WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Беляев Эдуард Геннадьевич

Управление состоянием центральной гемодинамики на основе синдромальной оценки у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде

03.01.09 – математическая биология, биоинформатика

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России».

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор  Зарубина Татьяна Васильевна

доктор медицинских наук  Петрова Марина Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, заместитель директора

ИМИСС МГУ им. М.В.Ломоносова  Соколов Михаил Эдуардович

доктор медицинских наук,

профессор, заведующий кафедрой

анестезиологии и реаниматологии

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Свиридов Сергей Викторович

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования  "Юго-Западный государственный университет" (г. Курск)

Защита состоится «04» июня 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пироговапо адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «21» апреля 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор  Л.В. Губский

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Онкологические заболевания ежегодно уносят миллионы жизней и  являются одной из основных причин смерти людей во всем мире (Чиссов В.И., Давыдов М.И., 2008). Несмотря на интенсивное развитие лучевого, химиотерапевтического и других современных методов лечения онкологических заболеваний, метод хирургического лечения опухоли является на сегодняшний день основным (Чиссов В.И., Давыдов М.И., 2008).

Для радикального лечения онкологических заболеваний выполняются сложные хирургические операции, связанные с большим объемом удаляемых органов и тканей и кровопотерей. Это приводит к развитию выраженных изменений параметров центральной гемодинамики, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде (Лебедева Р.Н., 1979). Вследствие этого, вопрос адекватной своевременной коррекции нарушений центральной гемодинамики является одним из ключевых в лечении пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Успех комплексной интенсивной терапии, проводимой в раннем послеоперационном периоде, во многом зависит от правильной и своевременной оценки состояния системы кровообращения (Трещинский А.И., Глумчер Ф.С., 2004).

Мониторинг отдельных гемодинамических параметров не всегда позволяет врачу определить ведущий механизм развития нарушений в системе кровообращения и выбрать адекватную тактику лечения больного. Для этого целесообразно использовать синдромальный подход, позволяющий комплексно оценить состояние системы кровообращения и выделить основные варианты наблюдаемых гемодинамических нарушений.

Попытки создания синдромальных классификаций состояния центральной гемодинамики реанимационных больных неоднократно предпринимались ранее. В работах различных авторов были предложены варианты синдромальной оценки и схем медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений, выявленных у различных категорий пациентов. Эти классификации не получили широкого распространения в клинической практике ОРИТ для оперированных пациентов онкологического профиля по ряду причин, среди которых необходимость использования инвазивных параметров, отсутствие характеристик преднагрузки и др. Нерешенной остается проблема индивидуализации медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний.

Цели и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является создание комплексной классификации гемодинамических синдромов, наблюдаемых у больных онкологического профиля в периоперационном периоде и разработка схемы коррекции гемодинамических нарушений в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

  1. Описать гемодинамические синдромы у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде на основе неинвазивных параметров, характеризующих преднагрузку, сократительную функцию миокарда и постнагрузку.
  2. Разработать алгоритм синдромальной оценки  состояния центральной гемодинамики онкологических пациентов в периоперационном периоде и реализовать его в информационной системе отделения реанимации и интенсивной терапии.
  3. Оценить динамику состояния центрального кровообращения на основе выделенных синдромов до проведения хирургической операции и в течение раннего послеоперационного периода.
  4. Разработать индивидуализированную схему медикаментозной терапии для профилактики и лечения гемодинамических нарушений и оценить эффективность ее использования в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна.

Впервые в Российской Федерации разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм синдромальной оценки состояния центральной гемодинамики у больных онкологического профиля в раннем послеоперационном периоде.

На основе набора неинвазивных параметров, отражающих преднагрузку, постнагрузку и сократительную фукнкцию миокарда, выделены 12 гемодинамических синдромов, встречающихся у онкологических больных в периоперационном периоде.

Разработана схема медикаментозной коррекции синдромальных нарушений центральной гемодинамики на основе оценки состояния преднагрузки, постнагрузки и сократительной способности миокарда у данной категории больных.

Практическая значимость.

Разработанный алгоритм синдромальной оценки состояния центральной гемодинамики реализован в действующей информационной системе отделения реанимации и интенсивной терапии «ИНТЕРИС».

В повседневной клинической практике синдромальное заключение о состоянии центральной гемодинамики используется врачом-реаниматологом в процессе принятия решений при оценке тяжести состояния и выбора тактики ведения пациента.

Индивидуализация медикаментозной терапии, направленной на коррекцию гемодинамических нарушений,  позволила добиться статистически значимого уменьшения количества сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных.

Положения, выносимые на защиту

  1. Разработанная классификация гемодинамических синдромов на основе набора параметров, отражающих преднагрузку, постнагрузку и сократительную фукнкцию сердца, позволяет объективизировать оценку состояния центральной гемодинамики у больных онкологического профиля в раннем послеоперационном периоде.
  2. Реализация алгоритма синдромальной диагностики нарушений центральной гемодинамики в информационной системе отделения реанимации и интенсивной терапии «ИНТЕРИС» обеспечивает поддержку принятия врачебных решений в процессе периоперационного лечения онкологических пациентов.
  3. Предложенная схема медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений позволяет индивидуализировать проводимую терапию, что приводит к уменьшению количества сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных.

Внедрение результатов исследования.

Алгоритм синдромальной оценки состояния центральной гемодинамики внедрен и используется в повседневной клинической практике в отделении анестезиологии и реанимации Российского Научного Центра Рентгенорадиологии и отделении реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

Апробация.

Апробация работы состоялась 21.12.2011 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры медицинской кибернетики и информатики ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова и сотрудников сектора анестезиологии и реанимации хирургического отдела ФГБУ РНЦРР. Основные положения диссертации докладывались на заседании кафедры медицинской кибернетики и информатики РНИМУ им. Н.И. Пирогова и научно-практической конференции Российского Научного Центра Рентгенорадиологии в 2011 году.

Публикации.

По представленной теме опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК.

Объем  и структура работы.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений и библиографического указателя, который включает 94 отечественных и 66 зарубежных источника.

Материалы иллюстрированы 42 рисунками и 32 таблицами.

Содержание работы.

Во введении обосновывается актуальность темы, указаны цели, задачи, научная новизная и практическая значимость работы.

В первой главе представлен обзор данных литературы. Раскрыты физиологические и патофизиологические основы состояния центральной гемодинамики у оперированных больных онкологического профиля. Приводится описание параметров, характеризующих три основных звена гемодинамики: преднагрузку, постнагрузку и сократительную способность миокарда. Рассматриваются инвазивные и неинвазивные методы измерения параметров гемодинамики, подробно представлены основы метода тетраполярной реографии в различных модификациях, как основного метода, применяемого в иссследовании.

На основании данных отечественной и зарубежной литературы доказывается обоснованность более широкого применения неинвазивных методов для исследования состояния центральной гемодинамики у больных. Приведены подробные описания работ (Мишарев О.С., 1978; Шхвацабая И. К., 1981; Сидоренко Г.И., 1986; Долецкий А.С, 1988; Попов В.Г., 1989; Яковлева Е.Г., 1991; Уткин М.М., Батыров Ф.А., 2000), посвященных исследованиям центральной гемодинамики, проводившимся у различных категорий больных неинвазивными методами. Эти исследования выдвинули синдромальный подход как более целесообразный в оценке состояния центральной гемодинамики. Этими учеными предпринимались попытки создания классификации нарушений центральной гемодинамики у детей с гнойно-септическими заболеваниями, у детей, перенесших хирургические вмешательства, у больных, получавших хирургическое лечение по поводу туберкулеза легких, проводились работы по определению типов гемодинамики у здоровых людей. Рассматриваются корригирующие медикаментозные схемы, предлагаемые ими к применению у исследуемых групп пациентов.

Приводится описание информационных систем, применявшихся для оценки состояния центральной гемодинамики на определенных этапах развития компьютеризации сферы здравоохранения. Показаны положительные и отрицательные стороны различных систем, применявшихся и применяемых для мониторинга гемодинамики.

Результаты анализа отечественной и зарубежной литературы позволяют убедиться в актуальности проблемы оценки состояния центральной гемодинамики и своевременной коррекции ее нарушений. Работы по созданию комплексной классификации гемодинамических синдромов у больных онкологического профиля в периоперационном периоде, и  разработке схем коррекциии гемодинамических нарушений в раннем послеоперационном периоде у данной группы больных ранее никогда не проводились. Появление новых групп селективных препаратов, воздействующих на сердечно-сосудистую систему, совершенствование аппаратуры для неинвазивного мониторинга открыли широкий диапазон исследований по изучению состояния центральной гемодинамики и её медикаментозной коррекции.

Вторая глава посвящена описанию материалов и методов. Исследования центральной гемодинамики проведены у 144 пациентов, получавших хирургическое лечение по поводу онкологических заболеваний в ФГБУ «РНЦРР» с 2005  по 2009 год, до операции и в раннем послеоперационном периоде.

В исследование были включены пациенты от 18 лет до 85 лет с показаниями к проведению плановых объемных хирургических операций  по поводу подтвержденных онкологических заболеваний. Критериями исключения являлись наличие инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе в течение последних 6 месяцев, экстренный характер операции и наличие отдаленных метастазов. Преобладающую часть пациентов составили мужчины – 101 человек (70,1%), женщин было 43 человека (29,9%). Возраст больных от 18 до 82 лет. Средний возраст ± СКО составил  59,0 ± 12,1 лет.

В соответствии с нозологическими формами все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 85 пациентов, оперированных по поводу злокачественных образований в легких, вторую группу составили 59 пациентов, перенесших полостные хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний другой локализации (табл. 1,2). Пациенты групп были сопоставимы по полу и возрасту.

Таблица 1. Характеристика нозологических форм у обследованных больных, оперированных по поводу злокачественных образований в легких (группа 1)

Нозологическая форма

Количество

Процент

Рак легкого

68

80%

Прочие

17

20%

Всего

85

100%

У больных группы 1 в подавляющем большинстве случаев основной патологией являлся рак легкого, диагностированный у 80% больных. В группу прочих заболеваний вошли тератомы, тимомы, гемартро-хондромы, карциноид, которые были зафиксированы у 20% больных.

Таблица 2. Характеристика нозологических форм у обследованных больных, оперированных по поводу онкологических заболеваний внелегочной локализации (группа 2)

Нозологическая форма

Количество

Процент

Рак желудка

32

54,2%

Рак кишечника

12

20,3%

Прочие

15

25,5%

Всего

59

100%

У больных группы 2 доминирующей патологией являлся рак желудка, диагностированный у 54,2% больных, у 20,3% пациентов был диагностирован рак различных отделов кишечника. Прочие нозологические формы, включающие  онкологические заболевания пищевода, почек, мочевого пузыря, встречались у 25,5% больных.

У больных группы 1 в большинстве случаев были выполнены лобэктомии и билобэктомии, которые составили 57,6% от всех выполненных операций. В 25,9% случаев больным этой группы были выполнены пневмонэктомии (табл. 3).

Таблица 3. Виды хирургических вмешательств у обследованных больных, оперированных по поводу злокачественных образований в легких (группа 1).

Объем хирургического лечения

Количество

Процент

Пневмонэктомии

22

25,9%

Лоб-, билобэктомии

49

57,6%

Резекции легкого

5

5,9%

Прочие

9

10,6%

Всего

85

100%

У больных группы 2 в  30,5% случаев выполнялась резекция желудка, в 20,3% выполнялись гастрэктомии, в 20,3% - операции на кишечнике. В группу «Прочие» вошли вмешательства на пищеводе, почках, мочевом пузыре.  Простатэктомии и цистпростатэктомии были выполнены у 8,6% пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Виды хирургических вмешательств у обследованных больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу опухолей внелегочной локализации (группа 2)

Объем хирургического лечения

Количество

Процент

Гастрэктомии

12

20,3%

Резекции желудка

18

30,5%

Операции на кишечнике

12

20,3%

Простатэктомии, цистпростатэктомии

5

8,6%

Прочие

12

20,3%

Всего

59

100

У 91 пациента, пролеченного в ОРИТ с декабря 2005 по апрель 2008 года, в раннем послеоперационном периоде проводилась традиционная (принятая в данном ОРИТ) медикаментозная терапия, направленная на профилактику и коррекцию гемодинамических нарушений (группа А). В ходе выполнения нашего исследования была рекомендована схема медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений в раннем послеоперационном периоде в зависимости от наблюдаемого типа синдромальных нарушений центральной гемодинамики. Больные, пролеченные в ОРИТ с мая 2008 по декабрь 2009 года и получавшие медикаментозную терапию по рекомендованной схеме (53 пациента), составили  группу Б. За все время проведения исследования с декабря 2005 по декабрь 2009 года методики обследования пациентов, набор лекарственных средств и персональный состав отделения реанимации не изменились. Пациенты в группах А и Б были сопоставимы по полу, возрасту, нозологической форме, характеру хирургического вмешательства и тяжести состояния.

Регистрация параметров центральной гемодинамики проводилась методом тетраполярной реографии по Кубичеку с помощью реографического комплекса «МЕДАСС» РПКА-2-01, состоящего из двухканальной реографической приставки с частотой квантования 500 Гц и персонального компьютера со специальным программным обеспечением "Реодин-504". Паспортные и антропометрические данные пациентов вносились и сохранялись в базе данных этой программы для расчета гемодинамических параметров. Измерение артериального давления пациентов проводилось по методу Н.С. Короткова.

Исследования параметров ЦГД выполнялись однократно до операции и ежедневно в течение всего периода пребывания пациента в ОАИР в раннем послеоперационном периоде. Всего было выполнено 591 исследование. У пациентов группы 1 выполнено 353 исследования, у пациентов группы 2 - 238 исследований.  В группе А было выполнено 347 исследований, а в группе Б - 244 исследования.

В процессе статистической обработки данных использовались методы математической статистики: корреляционный анализ, частотный анализ, Т-критерий Стьюдента, критерий Пирсона 2 и непараметрический критерий Манна-Уитни.

Третья глава посвящена анализу результатов исследования параметров центральной гемодинамики, в которой приведено обоснование оригинальной классификации гемодинамических синдромов и индивидуализированной схемы медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде.

Для определения ведущего механизма развития сердечно-сосудистых нарушений у данной категории пациентов оценивалось состояние трех основных звеньев центральной гемодинамики, которые влияют на величину сердечного индекса: преднагрузку, постнагрузку и сократительную функцию миокарда.  Преднагрузка оценивалась по величине давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), постнагрузка – по величине систолического артериального давления (АДс) и общему периферическому сосудистому сопротивлению (ОПСС). Сердечный (СИ) и ударный индексы (УИ), индекс механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ) использовались для характеристики сократительной функции миокарда.

В качестве нормальных значений гемодинамических параметров мы применяли диапазоны, рекомендованные Г.И.Сидоренко для методики, реализованной в использованном нами приборе (табл. 5).

Таблица 5. Нормальные значения гемодинамических параметров по Г.И.Сидоренко.

Параметр

Диапазон нормы

Единица измерения

СИ

2,2        –        4,0

л/мин/м2

УИ

35        –        55

мл/уд/м2

ИМРЛЖ

3,0        –        5,5

кг*м/мин/м2

АДс

90        –        140

мм рт.ст.

ОПСС

1200        –        2000

дин*с/см5

ДНЛЖ

12        –        20

мм рт.ст.

Для визуального анализа состояния центральной гемодинамики пациента была использована шестиосевая полярная диаграмма, на каждом луче которой откладывалась величина одного из шести  выбранных гемодинамических параметров. Параметры, характеризующие преднагрузку, постнагрузку и сократительную способность миокарда были расположены в определенной части диаграммы. Слева находились показатели сократительной функции миокарда, вверху и правее - показатели постнагрузки, а справа внизу - преднагрузки. Две концентрические окружности соответствовали нижней и верхней границе нормы параметров (рис. 1).

Рисунок 1. Схема представления параметров, характеризующих преднагрузку, постнагрузку и сократительную функцию миокарда, на полярной диаграмме.

В основу оценки состояния центральной гемодинамики больного нами была положена классификация типов кровообращения, предложенная  И.К.Шхвацабая. В соответствии с данной классификацией тип центральной гемодинамики определяется как нормо-, гипо- или гиперкинетический, в зависимости от величины СИ (Шхвацабая И.К., 1981). При нормокинетическом типе кровообращения все параметры, характеризующие преднагрузку, постнагрузку и сократимость миокарда находятся в пределах нормы.

Гипокинетический тип ЦГД характеризуется  снижением СИ, в то время как УИ и ИМРЛЖ могут находиться в пределах нормы или быть сниженными. ДНЛЖ находится в диапазоне нормальных значений. Показатель постнагрузки ОПСС находится в пределах нормы или повышен, АДс остается в норме (рис. 2а).

Гиперкинетический тип гемодинамики характеризуется повышенным СИ. Значения показателей сократимости миокарда УИ и ИМРЛЖ могут находиться в пределах нормы или быть повышенными. ДНЛЖ находится в диапазоне нормальных значений. Показатель постнагрузки ОПСС находится в пределах нормы или снижен, другой параметр постнагрузки АДс остается в норме (рис. 2б).

Рисунок 2. Графический портрет гипокинетического (а) и гиперкинетического (б)  типа центральной гемодинамики.

В процессе исследования было отмечено большое количество гемодинамических ситуаций, при которых на фоне «классических» гипокинетического и гиперкинетического типов ЦГД было зафиксировано увеличение показателей преднагрузки, постнагрузки или их сочетанное повышение. Эти ситуации были выделены нами в самостоятельные типы кровообращения, которые получили название гипо- или гиперкинетического типа с повышенной преднагрузкой, постнагрузкой и  пред- и постнагрузкой.

Гипокинетический тип с повышенной преднагрузкой сочетает сниженный СИ с повышенным значением ДНЛЖ. АДс не превышает пределов нормы. ОПСС может находиться в пределах нормы или быть повышенным (рис. 3а).

Гипокинетический тип с повышенной постнагрузкой сочетает в себе показатели сократимости миокарда, характерные для «классического» гипокинетического типа с одновременным увеличением выше нормы ОПСС и АДс. В то же время, ДНЛЖ находится в диапазоне нормальных значений (рис. 3б).

При гипокинетическом типе с повышенной пред- и постнагрузкой снижение СИ сочетается с одновременным увеличением как показателей постнагрузки ОПСС и АДс, так и показателя преднагрузки ДНЛЖ (рис. 3в).

Рисунок 3. Графический портрет гипокинетического типа с повышенной преднагрузкой (а), гипокинетического типа с повышенной постнагрузкой (б) и гипокинетического типа с повышенной пред- и постнагрузкой (в) .

Гиперкинетический тип с повышенной преднагрузкой, наряду с увеличенным СИ, характеризуется выходом ДНЛЖ за верхнюю границу нормального диапазона. Значения других параметров, характеризующих сократимость миокарда, УИ и ИМРЛЖ могут находиться в пределах нормы или быть повышенными. Показатель постнагрузки ОПСС находится в пределах нормы или снижен. Параметр постнагрузки АДс остается в пределах нормы (рис. 4а).

Гиперкинетический тип с повышенной постнагрузкой сочетает высокий СИ с выходом АДс за верхнюю границу нормального диапазона. При этом, ОПСС может оставаться в пределах нормы или быть сниженным. Величина параметра преднагрузки ДНЛЖ не превышает нормальных значений (рис. 4б).

Рисунок 4. Графический портрет гиперкинетического типа с повышенной преднагрузкой (а), гиперкинетического типа с повышенной постнагрузкой (б) и гиперкинетического типа с повышенной пред- и постнагрузкой (в).

При гиперкинетическом типе с повышенной пред- и постнагрузкой величины СИ, ДНЛЖ и АДс находятся за пределами верхней границы нормы. При этом ОПСС может быть сниженным или оставаться в пределах нормы (рис. 4в).

В процессе визуального анализа полученных полярных диаграмм мы достаточно часто наблюдали гемодинамические ситуации, при которых показатель СИ соответствовал нормальным значениям, но при этом отмечались различные сочетания признаков развития гипокинетического типа гемодинамики: снижение УИ,  ИМРЛЖ, повышение ОПСС, ДНЛЖ. Также отмечались ситуации, при которых на фоне нормального СИ отмечались признаки, характерные для гиперкинетического типа кровообращения: повышение УИ и ИМРЛЖ, снижение ОПСС. Подобные гемодинамические ситуации в большинстве случаев в последующие сутки послеоперационного периода трансформировались в гипокинетический и гиперкинетический тип кровообращения соответственно. Поэтому мы выделили такие сочетания параметров в самостоятельные типы гемодинамики, которые получили соответствующие названия: формирующийся гипокинетический и формирующийся гиперкинетический. При формирующихся типах СИ всегда находится в пределах нормального диапазона.

При формирующемся гипокинетическом типе показатели сократительной функции миокарда УИ и ИМРЛЖ снижены оба или один из них. Показатели преднагрузки и постнагрузки могут быть в норме. При этом нужно отметить, что существует вариант, когда рассматриваемый тип гемодинамики фиксируется при повышении ОПСС на фоне нормальных показателей УИ и ИМРЛЖ. Сочетанное повышение показателей ОПСС и ДНЛЖ на фоне сниженного УИ также характерно для формирующегося гипокинетического типа ЦГД (рис. 5а).

Рисунок 5. Графический портрет формирующегося гипокинетического типа (а) и формирующегося гиперкинетического типа (б) гемодинамики.

При формирующемся гиперкинетическом типе УИ и ИМРЛЖ повышены оба или один из них. С этими изменениями часто сочетается снижение ОПСС. Существует вариант, когда рассматриваемый тип фиксируется при сниженном ОПСС на фоне нормальных показателей УИ и ИМРЛЖ (рис. 5б)

Рисунок 6. Графический портрет смешанного нестабильного типа гемодинамики.

Во время исследования мы столкнулись с достаточно редкой гемодинамической ситуацией, для которой был характерен одновременный выход УИ и ОПСС за нижнюю границу нормального диапазона. При этом величина СИ оставалась в нормальных пределах на уровне достаточном для поддержания артериального давления. Наблюдаемая компенсация происходила за счет увеличения ЧСС. Часто эта ситуация приводила к быстрому истощению и срыву адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы с развитием тяжелых гемодинамических осложнений. Этот тип ЦГД был назван смешанным нестабильным (рис. 6).

Таким образом, была разработана синдромальная классификация, которая позволяет определить один из 12-ти возможных типов кровообращения у пациентов онкологического профиля в раннем послеоперационном периоде.

Для того, чтобы количественно выразить степень гемодинамических нарушений мы объединили выделенные типы ЦГД в 5 групп (0, 1, 2, 3, 4). В группу 0 с отсутствием каких-либо нарушений ЦГД был отнесен только нормокинетический тип гемодинамики. Группу 1 составили формирующиеся гипокинетический и гиперкинетический типы кровообращения. В группу 2 вошли сформированные гипокинетический и гиперкинетический типы гемодинамики. В группу 3 были объединены гипокинетический и гиперкинетический тип кровообращения в сочетании с повышением показателей либо преднагрузки, либо постнагрузки. В группу 4 были отнесены типы ЦГД с наибольшими отклонениями от нормального функционирования системы кровообращения: гипокинетический и гиперкинетический типы кровообращения с сочетанным повышением показателей преднагрузки и постнагрузки, а также смешанный нестабильный тип центральной гемодинамики.

Анализ полученных наблюдений показал, что в предоперационном периоде доминирующее положение занимали  типы гемодинамики, входящие в группы 0 и 1 (табл. 6). На первые сутки послеоперационного периода отмечалось значительное уменьшение с 26 до 4% количества наблюдений гемодинамических типов из группы 0 и увеличение доли с 11 до 29% наблюдений типов кровообращения из групп 3 и 4 (табл. 6). Увеличение доли наблюдений типов из групп 3 и 4 в 1-е сутки послеоперационного периода по сравнению с предоперационными исследованиями, является статистически значимым (р = 0,001) (табл. 6)

Таблица 6. Соотношение групп гемодинамических типов (0, 1, 2, 3, 4) по результатам исследований у всех обследованных больных в периоперационном периоде.

Группа

Сутки

до операции

(n=126)

1-е *

(n=133)

2-е

(n=101)

3-4-е

(n=81)

5-6-е

(n=100)

7 и более

(n=50)

0

32 (26%)

6 (4%)

8 (8%)

12 (15%)

15 (15%)

6 (12%)

1

62 (49%)

69 (52%)

52 (51%)

39 (48%)

41 (41%)

22 (44%)

2

18 (14%)

20 (15%)

19 (19%)

12 (15%)

22 (22%)

11 (22%)

3

9 (7%)

20 (15%)

15 (15%)

12 (15%)

15 (15%)

8 (16%)

4

5 (4%)

18 (14%)

7 (7%)

6 (7%)

7 (7%)

3 (6%)

* статистически значимое увеличение доли наблюдений типов групп 3 и 4 по сравнению с предоперационными исследованиями

Начиная со вторых суток послеоперационного периода, доля  наблюдений  нормокинетического типа (группа 0) постоянно повышалась, достигнув к концу раннего послеоперационного периода 12-15% от всех наблюдений (табл. 6). Начиная со вторых суток послеоперационного периода, доля наблюдений типов гемодинамики из групп 3 и 4 стабилизировалась и на протяжении всего последующего периода составляла порядка 22%. Типы кровообращения, входящие в группы 1 и 2, на протяжении послеоперационного периода значительных изменений не претерпели (табл. 6).

Сравнение типов ЦГД пациентов в группе 1 (злокачественные образования в легких) и группе 2 (онкологические заболевания другой локализации) не выявило различий в распределении типов кровообращения, как до операции, так и на протяжении всего послеоперационного периода. Несмотря на это, нами были выявлены статистически значимые различия у больных этих групп в величинах УИ на 1-е и 2-е сутки и в величинах АДс и ДНЛЖ на 5-6-е сутки послеоперационного периода (табл. 7).

Таблица 7. Статистически значимые различия в величинах отдельных параметров ЦГД в группе 1 и в группе 2.

Параметр ЦГД

Сутки после операции

Среднее значение параметра и стандартное отклонение

Т-критерий Стьюдента, p

n

Группа 1

n

Группа 2

УИ  (мл/уд/м2) 

1

79

29,3 ± 11,7

54

34,0 ±12, 5

0.03

2

58

30,2 ± 11,9

43

35,0 ±10,6

0.04

АДс  (мм.рт.ст)

5-6

66

128,4 ±11,6

34

141,7 ±21,4

0.002

ДНЛЖ (мм рт.ст)

5-6

66

20,5±4,9

34

18,8 ±3,1

0.032

В процессе выполнения исследования была разработана и апробирована схема медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений, в зависимости от определенного типа кровообращения пациента (табл. 8). Врачу были рекомендованы фармакологические группы препаратов, оказывающих прямое или косвенное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Конкретный препарат врач-реаниматолог назначал из имеющихся в наличии в отделении.

Таблица 8. Рекомендованная схема медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений у онкологических пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Тип центральной гемодинамики

Группы фармакологических препаратов

Условия применения

Нормокинетический

-

-

Формирующийся гипокинетический

Кардиотонические средства

ДНЛЖ выше нормы

Ингибиторы АПФ

АДс выше нормы

Гипокинетический

Кардиотонические средства

Во всех случаях

Ингибиторы АПФ

АДс выше нормы

Гипокинетический с повышенной преднагрузкой

Кардиотонические средства

Во всех случаях

Ингибиторы ФДЭ

Во всех случаях

Ингибиторы АПФ

АДс выше нормы

Гипокинетический с повышенной постнагрузкой

Кардиотонические средства

Во всех случаях

Ингибиторы АПФ

Нитраты (в мин.дозе)

Гипокинетический с повышенной пред- и постнагрузкой

Кардиотонические средства

Во всех случаях

Ингибиторы ФДЭ

Ингибиторы АПФ

Нитраты (в мин.дозе)

Смешанный нестабильный

Кардиотонические средства

Во всех случаях

Ингибиторы АПФ

Диуретики

Формирующийся гиперкинетический

– блокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов

АДс выше нормы

Ингибиторы ФДЭ

ДНЛЖ выше нормы

Гиперкинетический

– блокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов

ЧСС более 110/мин

М-холиноблокаторы

ЧСС менее 60/мин

Гиперкинетический с повышенной преднагрузкой

Ингибиторы ФДЭ

Во всех случаях

– блокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов

ЧСС более 110/мин

М-холиноблокаторы

ЧСС менее 60/мин

Гиперкинетический с повышенной постнагрузкой

Наркотические анальгетики

Выраженный болевой синдром

Гипнотики, дроперидол

Психомоторное возбуждение, п/о тошнота и рвота

– блокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов

ЧСС более 110/мин

М-холиноблокаторы

ЧСС менее 60/мин

Гиперкинетический с повышенной пред- и постнагрузкой

Ингибиторы ФДЭ

Во всех случаях

Наркотические анальгетики

Выраженный болевой синдром

Гипнотики, дроперидол

Психомоторное возбуждение, п/о тошнота и рвота

– блокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов

ЧСС более 110/мин

М-холиноблокаторы

ЧСС менее 60/мин

Часть назначений зависела только от типа ЦГД пациента, использование другой части определялось дополнительными условиями применения. Кроме того, независимо от типа кровообращения во всех случаях стойкой гипертензии применялись органические нитраты, а во всех случаях стойкой гипотензии пациент получал -адреномиметики.

Сравнение степени гемодинамических нарушений у больных группы А (традиционная медикаментозная терапия) и у больных группы Б (рекомендованная схема) в предоперационном периоде не выявило статистически значимых различий (табл. 9). В дальнейшем в группе Б происходило увеличение доли наблюдений типов гемодинамики из групп 0 и 1, прежде всего за счет увеличения  количества наблюдений нормокинетического типа. В группе А доля наблюдений типов кровообращения из групп 0 и 1 неуклонно снижалась и происходило увеличение доли типов гемодинамики из группы 2 (табл. 9).

Таблица 9. Соотношение групп гемодинамических типов (0, 1, 2, 3, 4) до операции, на 1-е, 3-4-е и 5-6-е сутки послеоперационного периода у больных в группах А (традиционная терапия) и Б (рекомендованная схема).

Группа

Сутки

до операции

1-е

3-4-е

5-6-е*

Группа А

n=73

Группа Б

n=53

Группа А

n=83

Группа Б

n=50

Группа А

n=44

Группа Б

n=37

Группа А

n=57

Группа Б

n=43

0

15

(20.5%)

17 (32%)

5

(6%)

1

(2%)

5 (11.3%)

7

(19%)

5 (8.8%)

10 (23.3%)

1

42 (57.5%)

20 (38%)

38 (46%)

31 (62%)

19 (43.2%)

20 (54%)

21 (36.8%)

20 (46.5%)

2

8

(11%)

10 (19%)

12 (14.5%)

8

(16%)

9 (20.5%)

3 (8.1%)

17 (29.8%)

5 (11.5%)

3

5 (6.9%)

4 (7.5%)

15 (18%)

5

(10%)

8 (18.2%)

4 (10.8%)

9 (15.8%)

6

(14%)

4

3 (4.1%)

2 (3.5%)

13 (15.5%)

5

(10%)

3 (6.8%)

3 (8.1%)

5 (8.8%)

2 (4.7%)

* статистически значимое снижение частоты наблюдений типов кровообращения с гемодинамическими нарушениями (группы 3 и 4) в группе Б по сравнению с группой А

У пациентов, составивших группу А, доля типов кровообращения из групп 3 и 4 на протяжении всего послеоперационного периода составляла примерно от всех наблюдений. У пациентов, составивших группу Б, число наблюдений типов гемодинамики из групп 3 и 4 не превышала 19%. На пятые-шестые сутки послеоперационного периода было выявлено статистически значимое (p=0,018) снижение частоты наблюдений типов кровообращения с выраженными нарушениями гемодинамических параметров (группа 3 и 4) у пациентов из группы Б по сравнению с больными из группы А.

В ходе проведения исследования учитывалось количество сердечно-сосудистых осложнений, развившихся у онкологических пациентов в раннем послеоперационном периоде, к которым относились инфаркты миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность и гемодинамически значимые аритмии (рис. 7).

Группа А (n=91)  Группа Б (n=53)

Рисунок 7. Соотношение доли сердечно-сосудистых осложнений у больных, получавших традиционную (Группа А) и рекомендованную (Группа Б) медикаментозную терапию в раннем послеоперационном периоде.

У больных из группы А сердечно-сосудистые осложнения были зарегистрированы в 15 случаях (16%), а у больных из группы Б они наблюдались только дважды (4%). Наблюдаемые различия являются статистически значимыми (р=0,044). Для выявления наличия (отсутствия) статистически достоверных различий использовался критерий Пирсона 2. Таким образом, применение рекомендованной схемы медикаментозной коррекции параметров центральной гемодинамики привело не только к уменьшению степени выраженности гемодинамических нарушений, но и к реальному уменьшению количества послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у данной категории больных.

На основе результатов проведенного исследования в рамках информационной системы «ИНТЕРИС» был создан специализированный модуль оценки состояния центральной гемодинамики у онкологических больных. Результаты измерения параметров ЦГД заносятся в базу данных «ИНТЕРИС» и хранятся вместе с другими количественными данными пациента. Наряду с построением полярной диаграммы, на экран выводится синдромальное заключение, которое формируется с помощью разработанного алгоритма оценки состояния центральной гемодинамики пациента в раннем послеоперационном периоде. Результаты исследования могут сохраняться и/или распечатываться для помещения в историю болезни пациента. Врач реаниматолог использует полученную информацию при принятии решений в процессе формирования медикаментозных назначений на основе разработанной схемы (рис. 8).

Рисунок 8.  Экранная форма модуля синдромальной оценки состояния центральной гемодинамики в информационной системе отделения реанимации и интенсивной терапии ИНТЕРИС. (Фамилия и инициалы пациента вымышлены)

В настоящее время разработанный модуль оценки состояния центральной гемодинамики широко используется в повседневной клинической практике не только ОРИТ, но и всего лечебно-профилактического учреждения. Практически все онкологические больные, которым планируется проведение объемных хирургических вмешательств, проходят предоперационное исследование центральной гемодинамики. Результаты исследования учитываются при принятии решения о планировании проведения хирургической операции или необходимости дополнительной подготовки пациента.

Выводы.

  1. Для оценки состояния центральной гемодинамики у пациентов онкологического профиля в раннем послеоперационном периоде были выбраны шесть неинвазивных гемодинамических параметров, характеризующих преднагрузку (ДНЛЖ), сократительную функцию миокарда (СИ, УИ, ИМРЛЖ) и постнагрузку (АДс, ОПСС).
  2. На основе шести гемодинамических параметров было выделено 12 синдромов, отражающих состояние кровообращения и степень выраженности гемодинамических нарушений у оперированных пациентов с онкологической патологией, и разработан диагностический алгоритм.
  3. В 1-е сутки после операции наблюдается увеличение количества пациентов с выраженными нарушениями параметров центральной гемодинамики по сравнению с предоперационным периодом. В течение раннего послеоперационного периода постепенно увеличивается доля  наблюдений нормокинетического типа ЦГД, которая к его окончанию достигает 12-15% от всех наблюдений. Наблюдаемая динамика аналогична у пациентов со злокачественными образованиями в легких и у больных с онкологическими заболеваниями другой локализации.
  4. Разработана и апробирована индивидуализированная схема медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений на основе оценки состояния преднагрузки, постнагрузки и сократительной способности миокарда. Эффективность применения схемы подтверждена статистически достоверным снижением частоты встречаемости гемодинамических расстройств и развития сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде.
  5. Обеспечено использование предложенной методики оценки и коррекции состояния центральной гемодинамики в клинической практике на основе разработанного алгоритмического и программного обеспечения специализированного модуля оценки состояния центральной гемодинамики в информационной системе отделения реанимации и интенсивной терапии «ИНТЕРИС».

Практические рекомендации

Выделение двенадцати типов кровообращения при исследовании центральной гемодинамики в послеоперационном периоде у онкологических больных необходимо для целенаправленной медикаментозной профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде.

Для оценки состояния центральной гемодинамики по разработанному нами алгоритму желательно пользоваться специальным модулем информационной системы отделения реанимации и интенсивной терапии «ИНТЕРИС». Можно использовать сам алгоритм, приведенный в приложении к диссертации.

Больные с нормокинетическим типом кровообращения не нуждаются в проведении специальной медикаментозной коррекции в послеоперационном периоде. Рекомендован контроль состояния центральной гемодинамики в течение первых семи дней послеоперационного периода.

У больных с формирующимся гипокинетическим или гиперкинетическим типом гемодинамики медикаментозная коррекция показана только при изменении показателей преднагрузки или постнагрузки.

Гипокинетический и гиперкинетический тип кровообращения в сочетании с повышенной преднагрузкой, постнагрузкой или их сочетанном повышении нуждается в системной медикаментозной коррекции, требует ежедневного мониторинга состояния центральной гемодинамики до восстановления нормальных показателей гемодинамических параметров.

Выявлен наиболее опасный с точки зрения развития послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы тип кровообращения – смешанный нестабильный, характеризующийся сочетанным снижением ударного индекса и общего периферического сосудистого сопротивления. При наличии этого типа кровообращения у больного в послеоперационном периоде рекомендована комплексная терапия сердечно-сосудистой недостаточности с ограничением объема инфузии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

  1. Коррекция нарушений центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных /Беляев Э.Г., Петрова М.В., Швырев С.Л., Зарубина Т.В. //Вестник РНЦРР. 2011. №11.
  2. Использование информационной системы «ИНТЕРИС» для синдромальной оценки нарушений центральной гемодинамики у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде /Беляев Э.Г., Петрова М.В., Швырев С.Л., Зарубина Т.В. //Информационно-измерительные и управляющие системы. Информационные технологии в медицине. 2011. т.9. №12. с. 63-67.
  3. Беляев Э.Г., Швырев С.Л. Синдромальная оценка состояния центральной гемодинамики онкологических больных с помощью информационной системы «ИНТЕРИС». // НПК «Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины». с. 24.
  4. Беляев Э.Г., Швырев С.Л. Индивидуализация оценки и коррекции параметров центральной гемодинамики у реанимационных больных онкологического профиля в раннем послеоперационном периоде. // Сборник «Информационные технологии и общество – 2010» Турция, Кемер,  01 - 08 октября 2010 г., с. 112.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.