WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Хитаришвили Мария Васильевна

Совершенствование диагностики возбудителей периимплантитов с использованием молекулярно-генетических методов исследования

14.01.14 – Стоматология (мед. науки)

03.02.03 – Микробиология (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ПАНИН Андрей Михайлович

доктор медицинских наук, доцент НИКОЛАЕВА Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

Гончаров Илья Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России) профессор кафедры

реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО).

Быков Анатолий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор

(ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России) профессор кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии.

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Центральный научно–исследовательский институт стоматологии и челюстно–лицевой хирургии Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан _____ ________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                Ю.А. Гиоева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время одним из доступных широким слоям населения современных методов лечения частичного или полного отсутствия зубов является дентальная имплантация. Актуальной проблемой имплантологии являются осложнения, в том числе периимплантиты, сокращающие сроки функционирования имплантатов (Lindhe J., Meyle J.,2008). Известно множество причин дезинтеграции имплантата, являющихся основанием для последующего его удаления. Негативное воздействие могут оказывать образование гематомы над заглушкой внутрикостного элемента имплантата и ее нагноение; несоблюдение принципов атравматичного препарирования костного ложа, неадекватное закрытие операционной раны, травмирующие и вызывающие ишемию краев послеоперационной раны факторы, такие как рубцы и недостаточная глубина преддверия полости рта (Параскевич В.Л., 2011; Робустова Т.Г., 2003; Heasman P. et al., 2010). Причинами отторжения имплантата также может быть окклюзионная травма; нерациональная конструкция зубного протеза; неудовлетворительная гигиена полости рта (Блок М.С., 2011; Иванов А.С., 2011; Кулаков А.А., 2010; Миргазизов М.З. и соавт., 1985 - 2010; Annibali S. et al., 2011; Mombelli A., 2011; Uribe R. et al., 2004).

Существует точка зрения, что воспаление тканей, окружающих имплантат, вызывает определенная микрофлора (Brgers R. et al., 2010; Querynen M. et al., 2002, 2006). Различные пародонтопатогеные виды микробов могут участвовать в развитии воспаления в перимплантатных тканях. На заживление операционной раны после хирургического вмешательства влияет состояние общего и местного иммунитета (Робустова Т.Г., 1994 - 2011; Царев В.Н., 1993 - 2011; Heitz-Mayfield L.J., Lang N.P., 2010; Lee A., Wang H.L., 2010; Olivera M.A. et al., 2011; Pye A.D. et al., 2009). Сопутствующие системные заболевания у пациентов также могут оказывать негативное влияние на процессы остеоинтеграции и функционирования имплантатов. Так, при ишемической болезни сердца, патологии эндокринной системы часто выявляют нарушения иммунологической реактивности, как на клеточном, так и гуморальных уровнях, которые могут отражаться на течении послеоперационного периода и обусловливать, наряду с другими факторами, развитие воспаления (Koide M. et al., 2010).

В связи с этим поиск современных высокочувствительных методов диагностики возможных возбудителей периимплантитов, а также изучение ответных реакций организма, состояния иммунитета, позволит существенно повысить качество лечения с использованием имплантатов.

Анализ данных литературы показал отсутствие в РФ исследований, посвященных оценке роли в этиопатогенезе воспалительных процессов в тканях, окружающих имплантат ассоциаций пародонтопатогенных видов бактерий I (Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia) и II порядков (Prevotella intermedia, Treponema denticola, Parvimonas micra (Peptostreptococcus micros), Fusobacterium nucleatum / periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodens, Capnocytophaga spр. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena) и ответных реакций организма на их колонизацию, в том числе локальных проявлений таких факторов гуморального иммунитета, как про- и противоспалительные цитокины.

Учитывая выше изложенное, более глубокое раскрытие механизмов развития воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов с искусственными дентальными имплантатами, разработка доступных критериев ранней диагностики воспалительных процессов в периимплантатных тканях в период функционирования имплантатов, является актуальным направлением развития современной стоматологии. Это позволит дать практическому врачу научно обоснованный подход к тактике ведения таких пациентов, а также существенно повысить качество лечения с использованием имплантатов.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики периимплантитов на основе данных изучения микробной флоры и цитокинового профиля.

Задачи исследования

  1. Изучить стоматологический статус и состояние тканей пародонта у пациентов с периимплантитами.
  2. Определить видовой состав основных пародонтопатогенов (P. gingivalis, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia и T. denticola) и их ассоциаций с клиническими параметрами у пациентов с периимплантитами.
  3. Исследовать микробную флору в периимплантитных тканях при помощи тест системы Micro-I Dent plus (P. micra (P. micros), F. nucleatum / periodonticum, C. rectus, E. nodatum, E. corrodens, Capnocytophaga spр. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena).
  4. Провести оценку локального интерлейкинового профиля у пациентов с перимплантитами.
  5. Разработать алгоритм лабораторной диагностики периимплантита, на основе выявления клинических, микробиологических и иммунологических критериев и оценить его эффективность.

Научная новизна

В представленной работе впервые в РФ выявлена зависимость между клиническими и микробиологическими проявлениями воспалительных процессов в тканях пародонта при периимплантите, вызвавшем отторжение дентального имплантата.

Уточнена этиологическая роль A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia, P. intermedia и T. denticola, а также P. micra (P. micros), F. nucleatum / periodonticum, C. rectus, E. nodatum, E. corrodens, Capnocytophaga spр. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena) и установлена степень их участия в развитии острого и хронического воспаления в тканях пародонта у больных с периимплантитами.

Изучены взаимосвязи бактериальной нагрузки в различных участках зубодесневой борозды у больных с периимплантитами и экспрессии цитокинов (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-17A, TNF-, INF-).

Практическая значимость

Улучшение квалифицированной помощи пациентам с воспалительными осложнениями дентальной имплантации за счет более совершенной диагностики и более глубоких теоретических знаний развития и течения воспалительных процессов в периимплантитных тканях.

Определен видовой состав основных наиболее вирулентных, а также потенциальных пародонтопатогенов у людей с осложнениями дентальной имплантации.

Выявлены особенности локальной экспрессии провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных с периимплантитами.

Разработан алгоритм комплексной клинико-лабораторной, микробиологической и иммунологической диагностики воспалительных осложнений при дентальной имплантации.

Полученный массив данных может быть использован в качестве контроля для дальнейших исследований проблемы воспалительных осложнений дентальной имплантации.

Положения, выносимые на защиту

  1. Клиническими и рентгенологическими признаками дентального периимплантита являются: воспаление в периимплантатной зоне, подвижность и обнажение имплантата, наличие патологического костного кармана в области имплантата, рентгенологически резорбция костной ткани.
  2. Существует умеренная корреляционная связь выявления пародонтопатогенных видов бактерий I порядка (P. gingivalis, T. forsythia или A. actinomycetemcomitans) и II порядка (P. intermedia, T. denticola, P. micra, F. nucleatum / periodonticum, C. rectus, E. nodatum и Capnocytophaga spр.) и их ассоциаций со степенью выраженности клинических признаков периимплантита.
  3. Основной вклад в общее содержание цитокинов в периимплантитных тканях обусловлен концентрацией провоспалительных цитокинов IL-17A, IL-1 и противовоспалительных интерлейкинов IL-4 и IL-8.
  4. Разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностики периимплантита, на основе выявления клинических, микробиологических и иммунологических критериев и оценена его эффективность.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно участвовала в инструментально-лабораторном обследовании 42 больных, проведении операций хирургического лечения периимплантитов, удаления подвижных и поврежденных имплантатов, организации процесса обследования и дополнительных консультаций пациентов. Приняла активное участие в проведении молекулярно-биологических и иммунологических исследований. Автор самостоятельно анализировала материал и проводила статистическую обработку полученных данных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии, лаборатории молекулярно - биологических исследований НИМСИ и Клинико - диагностического центра ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ. Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, номер государственной регистрации 01200712904

Основные положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011); совместном заседании сотрудников кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ (протокол № 7 от 06 декабря 2011 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 161 странице машинописного текста. Работа иллюстрирована 48 рисунками и содержит 19 таблиц. Список литературы включает 44 отечественных и 162 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведено комплексное стоматологическое обследование 42 пациентов (25 женщин и 17 мужчин) в возрасте от 20 до 69 лет, обратившихся на кафедру факультетской хирургической стоматологии и имплантологии с осложнениями в области дентальных имплантатов, развившимися в период активного функционирования имплантатов. Из них в соответствии с критериями включения, не включения и исключения были отобраны 32 пациента (19 женщин и 13 мужчин), которым на основании данных клинического и лабораторного обследований был поставлен диагноз: периимплантит, ассоциированный с хроническим пародонтитом (МКБ-10; КОД- К.005) легкой или средней степени. По данным анамнеза, анкетирования и заключений общих специалистов у большинства пациентов (80 %) в анамнезе имелись сопутствующие соматические заболевания.

Клиническое обследование включало анализ жалоб, анамнеза, показателей, отражающих состояние больного и местных изменений, в том числе индекс кровоточивости при зондировании SBI (Mulleman H.R., Son S., 1971), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс РМА (Parma C., 1960), пародонтальный индекс PI (Russel A., 1956). Гигиеническое состояние полости рта оценивали индексом контактных поверхностей (API) и упрощенным индексом гигиены полости рта (OHI-s, Greene J.C., Vermillion J.R. 1960, 1964). Выявляли наличие инфильтрата и отека слизистой оболочки в области воспалительного процесса. Степень резорбции костной ткани в области имплантатов определяли при рентгенологическом исследовании с использованием ортопантомографии, прицельной рентгенографии, компьютерной томографии. С помощью градуированного зонда измеряли глубину патологического костного кармана в области имплантата, определяли наличие гнойного экссудата. При выраженной подвижности имплантата, а также при резорбции костной ткани более половины его длины проводили удаление дентального имплантата, кюретаж костной раны. Рану вели по йодоформной турундой.

Обязательным являлось выяснение наличия и длительности хронического пародонтита, характер проводимого лечения и его эффективность.

Клинико-лабораторные исследования заключались в определении в содержимом зубодесневой борозды и материала из области удалённых имплантатов видового состава некоторых представителей пародонтопатогенных бактерий молекулярно-генетическими и содержание интерлейкинов иммунологическими методами. Исследуемый материал был отобран из 39 патологических костных карманов в области подвижных имплантатов, 29 участков со стабильными имплантатами, 30 наиболее глубоких пародонтальных карманов и 30 участков зубодесневой борозды в области естественных зубов без клинических признаков пародонтита у этих же пациентов. Образцы для исследования доставляли в лабораторию молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ в течение 2-х часов. После центрифугирования образцов супернатант использовали для определения цитокинов, из осадка выделяли ДНК с помощью набора реагентов “Пробоподготовка Универсальная” (ООО НПФ “Генлаб”). Амплификацию маркеров пародонтопатогенных бактерий I порядка A. actinomycetemcomitans, T. forsythia (B. forsythus), P. gingivalis и пародонтопатогенов II порядка P. intermedia и T. denticola проводили в термоциклере “Терцик МС-2” (“ДНК-технология”, Москва) с помощью набора реагентов “Мультидент-5” (ООО НПФ “Генлаб”). Клонированные образцы ДНК анализировали гель-электрофорезом в 1,6 % агарозе после окрашивания бромистым этидием. Для амплификации ДНК пародонтопатогенов II порядка (P. micra (P. micros), F. nucleatum / periodonticum, C. rectus, E. nodatum, E. corrodens, Capnocytophaga spр. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena) использовали систему Мicro-IDent®plus компании Hain Lifescience (Германия). Амплифицированные образцы идентифицировали методом обратной гибридизации в соответствии с протоколом фирмы - производителя (Николаева Е.Н., 2011).

Концентрацию IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, TNF-, IL-17А и INF- в десневой жидкости определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа в десневой жидкости, отобранной с помощью бумажных эндодонтических штифтов стандартного размера (№ 30), используя набор реактивов HUMAN IL-17А (Hycult Bioteсh, The Netherlands) и наборы производства “Вектор - Бест” для других цитокинов. Объем десневой жидкости определяли по разнице весов бумажного штифта до и после пропитывания.

Статистическую обработку полученных цифровых данных проводили с помощью критерия Стьюдента и представляли в виде М ± , М – средняя арифметическая, а – половина доверительного интервала. Достоверность различий в частоте выявления ДНК пародонтопатогенов рассчитывали с помощью непараметрического критерия хи - квадрат (χ2)  с поправкой Yates на непрерывность выборки. В необходимых случаях, когда в группе сравнения было менее 5 наблюдений, использовали двусторонний точный критерий Фишера. Анализ связи (корреляции) нескольких признаков проводили, применяя непараметрический метод Спирмена. Различия считали статистически значимо достоверным при р < 0,05. Все расчеты проводили с помощью пакета программ STATISTICA 7.0 (Реброва О.Ю., 2006).

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое обследование. В различные периоды времени от 3 месяцев до 14 лет до обращения на кафедру пациентам были установлены 68 имплантатов (в среднем по 2,12 ± 0,68 имплантата). Среднее количество имплантатов, покрытых одиночными коронками, составило 2,00 ± 0,48 на одного пациента; имплантатов, покрытых мостовидными протезами – 0,88 ± 0,51; искусственных коронок и протезов – 9,89 ± 1,41. На одного пациента приходилось 1,22 ± 0,77 стабильных имплантатов и такое же количество подвижных имплантатов. На верхней челюсти было инсталлировано в 1,5 раза больше имплантатов – 41 (60 %), чем на нижней челюсти – 27 (40 %); в 1 квадранте в 2,3 раза больше, чем в 4 квадранте (р = 0,019).

При стоматологическом обследовании у всех пациентов наблюдали подвижность имплантата, кровоточивость при зондировании, резорбцию костной ткани более 1/2 длины имплантата. В области 70 % имплантатов наблюдали резорбцию костной ткани более длины имплантата и в области 30 % имплантатов на 1/3 длины (в 100 % случаев – горизонтальную и 50 % случаев – вертикальную). Глубина патологических костных карманов в области подвижных имплантатов составила 6,56 ± 0,42 мм. У 13 (100 %) мужчин и 13 (69 %) женщин отмечен отек слизистой оболочки. Наличие свищевого хода на слизистой оболочке определили у 9 (47 %) женщин, серозное отделяемое – у 6 (32 %) женщин и 3 (25 %) мужчин, гнойное отделяемое – у 6 (32 %) женщин и 6 (46 %) мужчин; увеличение регионарных лимфатических узлов – у 3 (16 %) женщин и 10 (77 %) мужчин, субфебрильную температуру тела – у 3 (16 %) женщин. Жалобы на дискомфорт и/или болевые ощущения предъявили все пациенты (табл. 1).

Таблица 1. Клинические признаки у обследованных пациентов

Симптом

Число людей (доля в %)

женщин

мужчин

всего

боль и/или дискомфорт

19 (100)

13 (100)

32 (100)

отек слизистой оболочки

13 (68,7)

13 (100,0)

26 (81,3)

субфебрильная температура тела

3 (15,8)

0 (0)

3 (9,4)

увеличение регионарных лимфатических узлов

3 (15,8)

10 (76,9)

13 (40,6)

свищевой ход на слизистой оболочке

9 (47,4)

0

9 (28,2)

серозное отделяемое

6 (31,6)

3 (25,1)

9 (28,2)

гнойное отделяемое

6 (31,6)

6 (46,2)

12 (37,5)

На момент осмотра у 2 (11 %) из 19 пациенток и 1 (8 %) мужчины не было выявлено признаков пародонтита. У 10 (53 %) женщин и 8 (62 %) мужчин диагностирован пародонтит легкой степени тяжести, у 7 (37 %) женщин и 4 (31 %) мужчин – пародонтит средней степени тяжести (МКБ - 10; КОД - К.005). Гигиена полости рта у третьей части пациентов была удовлетворительной, у 70 % пациентов – неудовлетворительной. Так, средние значения гигиенического индекса OHI-s (4,22 ± 0,61 баллов) свидетельствовали о плохом уровне гигиены полости рта. Индекс РМА у большинства пациентов соответствовал средней степени тяжести воспаления десны (51,27 ± 6,31 %), а пародонтальный индекс средне - тяжелой степени патологии пародонта.

После проведенного клинического и клинико-лабораторного обследования и постановки диагноза – периимплантит – 39 имплантатов были удалены. Средние сроки функционирования утраченных внутрикостных имплантатов составили 64,5 ± 11,6 месяцев. Больше всего пациентов как со стабильными – 14 (47 %), так и удаленными имплантатами – 9 (28 %), было в возрасте от 51 до 60 лет. У 4 (13 %) человек в возрасте от 20 до 30 лет были утрачены все ранее установленные имплантаты.

В области 1-го квадранта было удалено 14 имплантатов, то есть 64 % от числа удаленных на верхней челюсти и 36 % от общего числа удаленных имплантатов. В позиции зуба 15 было удалено 5 имплантатов, что составило 23 % от числа удаленных на верхней челюсти и 13 % от общего числа утраченных имплантатов. В области зубов 36 и 37 было удалено по 4 имплантата (24 % от числа удаленных на нижней челюсти, 10 % от общего количества). В других участках было удалено от 1 до 3 имплантатов. На верхней челюсти сохранилось 19, на нижней – 10 имплантатов, то есть в 1,3 раза меньше, чем утраченных (р > 0,05). Структура дефектов зубных рядов по Кеннеди у 70 % пациентов соответствовала 2 классу и у 30 % – 1 классу (в среднем 1,7 ± 0,17). Глубина костного кармана около сохранившихся зубов в 33 % случаев достигала межзубных перегородок, 22 % более и 44 % 1/3 межзубных перегородок.

При проведении корреляционного анализа по Спирмену нами было установлено, что существует сильная корреляционная связь между возрастом пациентов и сроками отторжения имплантатов (r = 0,7775), умеренная корреляционная связь между возрастом пациента и глубиной пародонтальных карманов в области естественных зубов (r = 0,6456), а также с индексом PMA (r = 0,7004). С полом пациентов умеренно коррелировали степень адентии (r = 0,6352) и индекс гигиены OHI-s (r = 0,5994). Отмечена умеренная корреляционная связь между глубиной патологического костного кармана в области отторгнутых имплантатов и индексом OHI-s (r = 0,6037).

С помощью молекулярно - биологических методов исследований мы провели оценку содержания наиболее вирулентных видов пародонтопатогенов (I порядка) и потенциально патогенных видов бактерий (II порядка) в различных участках зубодесневой борозды у обследованных нами пациентов (табл. 2). В содержимом патологических костных карманов чаще всего была выявлена ДНК пигментообразующих бактерий I порядка T. forsythia (62 %), реже - P. gingivalis (36 %) и A. actinomycetemcomitas (28 %). При этом частота идентификации P. gingivalis (36 %), P. intermedia (23 %) и T. denticola (26 %) в содержимом патологических костных карманов в области имплантатов была ниже, чем в пародонтальных карманах (60 %, 47 % и 50 %, соответственно), а T. forsythia (62 % и 63 %) и A. actinomycetemcomitas (28 % и 37 %) одинаковой. Содержание пигментообразующих бактерий P. gingivalis (14 %), P. intermedia (21 %) и T. forsythia (35 %) в области стабильных имплантатов было ниже, чем в участках с подвижными имплантатами. Частота выявления T. denticola, P. intermedia и A. actinomycetemcomitas в области естественных зубов без признаков пародонтита варьировала от 3 % до 7 % и соответствовала норме (по данным кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ), а P. gingivalis (13 %) и T. forsythia (23 %) превышала нормальные значения (Николаева Е.Н., 2011).

Частота выявления ДНК пародонтопатогенов II порядка F. nucleatum / periodonticum (62 %), C. rectus (39 %), E. nodatum (46 %) и Capnocytophaga spр. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena) (31 %) в периимплантитных тканях не отличалась от частоты их идентификации в содержимом пародонтальных карманов (60 %, 47 %, 40 %, и 43 %, соответственно), но ниже в 2 - 4 раза в участках со стабильными имплантатами и здоровыми зубами без признаков пародонтита. Частота определения P. micra (56 %) в содержимом патологических костных карманов в области имплантатов была ниже, чем в пародонтальных (80 %), но в 3 раза выше, чем в области стабильных имплантатов и естественных зубов без признаков воспаления. Представители вида E. corrodens отсутствовали как в участках с периимплантитами, так и со стабильными имплантатами. Частота ее идентификации в участках со здоровым пародонтом не превышала 3 %, а в содержимом пародонтальных карманов – 23 %. При этом в 3 (8 %) участках с отторгнутыми имплантатами не был выявлен ни один из изучаемых нами видов микробов. Они также не были выявлены в 3 (10 %) пародонтальных карманах, 5 (17 %) участках естественных зубов без признаков пародонтита и 13 (45 %) участках со стабильными имплантатами (табл. 2).

С помощью корреляционного анализа Спирмена было установлено, что существуют статистически достоверные умеренные корреляционные связи между наличием в периимплантитных тканях пародонтопатогенных видов бактерий F. nucleatum с P. gingivalis (r = 0,5021), P. intermedia (r = 0,5333), C. rectus (r = 0,6694) и E. nodatum (r = 0,7302). Наиболее сильная корреляция была выявлена между пародонтопатогеном II порядка F. nucleatum и I порядка T. forsythia (r = 0,8899).

Таким образом, нами установлено, что в периимплантитных тканях, воспалительные процессы в которых обусловили удаление дентального имплантата, в 90 % случаев с помощью молекулярно-биологических методов исследований можно выявить ассоциации пародонтопатогенных видов бактерий I порядка (P. gingivalis, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans) и II порядка (P. intermedia, T. denticola, P. micra (P. micros), F. nucleatum / periodonticum, C. rectus, E. nodatum, Capnocytophaga spр. (S. gingivalis, C. ochraces, C.

sputigena), но не E. corrodens, ассоциированных с развитием и прогрессиро- ванием пародонтита. При этом наличие в патологических костных карманах в области имплантатов T. forsythia, F. nucleatum, E. nodatum и Capnocytophaga spр. умеренно коррелировало с проявлениями боли и/или дискомфорта, отеком мягких тканей, положением отторгнутого имплантата в зубном ряду, глубиной пародонтального кармана в области естественных зубов. Увеличение лимфатических узлов умеренно коррелировало с выявлением T. denticola

Таблица 2

Частота выявления пародонтопатогенных видов бактерий I и II порядков у больных с периимплантитом

Порядок

Вид микробов

Количество пациентов, n (%)

Патологические

костные карманы

в области имплантатов

n = 39

Стабильные имплантаты

n = 29

Пародонтальные карманы

n = 30

Естественные зубы без признаков пародонтита

I

T. forsythia

24 (61,5 %)

10 (34,5 %)

19 (63,3 %)

7 (23,3 %)

P. gingivalis

14 (35,9 %)

4 (13,8 %)

18 (60,0 %)

4 (13,3 %)

A. actinomycetemcomitas

11 (28,2 %)

5 (17,2 %)

11 (36,7 %)

0 (0 %)

II

T. denticola

10 (25,6 %)

8 (27,6 %)

15 (50 %)

1 (3,3 %)

P. intermedia

9 (23,1 %)

6 (20,6 %)

14 (46,7 %)

2 (6,7 %)

P. micra

22 (56,4 %)

5 (17,2 %)

24 (80,0 %) *

5 (16,7 %)

F. nucleatum

24 (61,5 %)

4 (13,8 %)

18 (60,0 %)

10 (33,3 %)

C. rectus

15 (38,5 %)

3 (10,3 %)

14 (46,7 %)

4 (13,3 %)

E. nodatum

18 (46,2 %)

6 (20,6 %)

12 (40,0 %)

3 (10,0 %)

E. corrodens

0 (0,0 %)

0 (0,0 %)

7 (23,3 %)

1 (3,3 %)

Capnocytophaga (C.spp.)

12 (30,8 %)

5 (17,2 %)

13 (43,3 %)

9 (30,0 %)

Нет микробов

3 (7,8 %)

13 (44,8 %)

3 (10 %)

5 (16,7 %)

и F. nucleatum / periodonticum. Увеличенные значения глубины патологических костных карманов в области имплантатов умеренно коррелировали с частотой выявления P. intermedia, F. nucleatum / periodonticum и C. rectus. Умеренные корреляции также были выявлены между индексом гигиены OHI-s и наличием в периимплантитных тканях P. gingivalis, P. intermedia, P. micra и сильная корреляция с C. rectus. Значения индекса кровоточивости при зондировании (SBI) умеренно коррелировали с возрастом пациента, сроками отторжения имплантатов и наличием F. nucleatum / periodonticum. Сильные корреляционные связи были выявлены между наличием у пациента сопутствующих заболеваний и частотой выявления Capnocytophaga spр. и E. nodatum. Наличие в области имплантата серозного отделяемого сильно коррелировало с присутствием P. gingivalis и умеренно – с P. micra; гнойного отделяемого – с Capnocytophaga spр. и E. nodatum.

Таким образом, наличие в содержимом патологических костных карманов в области имплантатов P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola, P. intermedia, F. nucleatum / periodonticum, C. rectus, E. nodatum, F. nucleatum / periodonticum, C. rectus и Capnocytophaga spр. cтатистически достоверно значимо коррелировало с плохой гигиеной полости рта и клиническими проявлениями воспалительных процессов.

По мнению некоторых авторов исследования содержания цитокинов в десневой жидкости позволяют оценить активность процессов местного воспаления и иммунных механизмов защиты, уточнить характер и степень поражения тканей пародонта (Grska R. et al., 2003; Kebschull M., Papapanou P.N., 2011; Kinane D.F. et al., 2011) и, что наиболее важно, дают возможность проводить максимально индивидуализированное лечение больных. Для цитокинов характерна локальность проявления их эффектов. Поэтому следующий этап нашей работы заключался в изучении содержания цитокинов в различных участках зубного ряда у пациентов с периимплантитами.

В содержимом патологических костных карманов в области имплантатов (табл. 3) были определены наибольшие концентрации провоспалительного цитокина IL-1 64,7 ± 25,4 пг/мл, в пародонтальных карманах в 4,6 раза ниже, в участках со стабильными имплантатами и около естественных зубов без признаков пародонтита в 14 - 17раз ниже (р < 0,05). В участках с отторгнутыми имплантатами также были выявлены наибольшие концентрации провоспалительного цитокина IL-6 3,68 ± 1,22 пг/мл, в 2,4 раза больше, чем в пародонтальных карманах и в 123 - 184 раза, чем в области стабильных имплантатов и здоровых зубов. Уровни TNF- (3,34 ± 0,58 пг/мл) в содержимом патологических костных карманов в области имплантатов были в 1,7 раза выше, чем в пародонтальных карманах и в 3,5 - 3,9 раза, чем в области стабильных имплантатов и здоровых зубов, р < 0,05. Около отторгнутых имплантатов в среднем определяли 243,6 ± 84,8 пг/мл IL-17A, в других участках – в 3 - 7 раз меньше, р < 0,05. Средние значения IL-8 в содержимом патологических костных карманов составили 28,6 ± 1,8 пг/мл, в остальных исследованных участках – в 1,2 - 1,5 раза меньше, р < 0,05.

Статистически достоверной разницы в содержании противовоспалительного цитокина IL-4 мы не выявили: в содержимом патологических костных карманов около имплантатов 30,6 ± 3,0 пг/мл, в других участках в 1,1 - 1,4 раза меньше. Концентрация INF- в области отторгнутых имплантатов составила 62,4 ± 12,3 пг/мл, в остальных участках в 2 - 5,7 раз меньше, р < 0,05. Разница в содержании INF- в области стабильных имплантатов и участках со здоровыми зубами была статистически не достоверна. Суммарная концентрация IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, TNF-, IL-17А и INF- в содержимом патологических костных карманов в области имплантатов (436,82 ± 129,1 пг/мл) была статистически достоверно значимо выше в 2,4 раза, чем в содержимом пародонтальных карманов, и почти в 5 раз, чем в участках со стабильными имплантатами и здоровыми зубами. Основной вклад в общее содержание цитокинов у каждого пациента в исследуемых участках был обусловлен провоспалительными цитокинами IL-17A, IL-1 и противовоспалительными интерлейкинами IL-4 и IL-8.

Таблица 3

Содержание интерлейкинов в различных участках зубодесневой борозды у пациентов с периимплантитами, пг/мл

Цитокин

Естественные зубы без признаков пародонтита

n = 30

Пародонтальные карманы

n = 30

Стабильные

имплантаты

n = 30

Патологические

костные карманы

в области имплантатов

n = 32

IL - 1

4,6 ± 2,1

(2,5 – 6,7)

13,96 ± 3,31*

(10,65 – 17,27)

3,8 ± 2,0

(1,8 – 5,8)

64,7 ± 25,4*

(39,3 – 90,1)

IL - 4

26,5 ± 2,3

(25,2 – 28,8)

27,5 ± 2,3

(25,2 – 29,8)

21,2 ± 6,8

(14,4 – 28,0)

30,6 ± 3,0

(27,6 – 33,6)

IL - 6

0,02 ± 0,02

(0 – 0,04)

1,56 ± 0,22*

(1,34 – 1,78)

0,03 ± 0,26

(0 – 0,29)

3,68 ± 1,22*

(2,46 – 4,9)

IL - 8

18,7 ± 5,0

(13,7 – 21,7)

23,7 ± 4,3

(19,4 – 28,0)

20,64 ± 6,0

(14,64 – 26,64)

28,6 ± 1,8*

(26,8 – 30,4)

IL - 17 A

26,6 ± 18,3

(13,3 – 79,9)

82,2 ± 25,6

(56,6 – 107,8)

36,3 ± 25,9

(10,4 – 62,2)

243,6 ± 84,8*

(158,8 – 328,4)

TNF -

0,85 ± 0,55

(0,30 – 1,40)

1,92 ± 0,88

(1,04 – 2,80)

0,96 ± 0,50

(0,46 – 1,46)

3,34 ± 0,58*

(2,76 – 3,92)

INF -

13,57 ± 2,15

(11,42 – 15,72)

31,7 ± 3,1

(28,6 – 34,8)

10,9 ± 3,1

(7,8 – 14,0)

62,4 ± 12,3

(50,1 – 74,7)

всего

91,06 ± 45,42

(55,94 –  146,78)

182,54 ± 39,71*

(142,83 – 222,25)

93,88 ± 44,56*

(49,32 - 138,44)

436,82 ± 129,1*

(307,72 – 258,2)

Итак, в условно здоровых участках зубодесневой борозды содержание провоспалительных цитокинов составило 55 % от общего количества цитокинов, незначительно превышая содержание противовоспалительных цитокинов. При этом, в ответ на поступающие в зубодесневое соединение патогенные микробы, сохранялись адекватные локальные иммунные реакции в тканях пародонта. Тем не менее, в участках с признаками пародонтита, общая концентрация цитокинов увеличилась в результате повышения продукции IL-1, IL-6, TNF-, IL-17А и незначительного INF-, но не IL-4 и IL-8. Отмечено также возрастание процентного содержания IL-6 и INF- в общем пуле цитокинов. В участках с периимплантитами увеличение общего содержания IL-1, IL-6 и IL-17А происходило еще более активно, в меньшей степени TNF- и INF-, как и снижение содержания IL-4 и IL-8.

Полученные нами результаты, согласуются с данными других авторов (Duarte P.M. et al., 2009; Candel-Mart M.E. et al., 2011; Nowzari H., Botero J.E. et al., 2008; Vieira R.F. et al., 2011).

Таким образом, в десневой жидкости больных с периимплантитами наблюдались значимые изменения как общего количества цитокинов, так абсолютного и процентного содержания каждого из них, как в периимплантитных тканях и пародонтальных карманах естественных зубов, так и в участках со стабильными имплантатами или естественных зубов без признаков пародонтита, что скорее всего связано с нарушением функциональной активности местной иммунной системы зубодесневого прикрепления.

Полученные нами данные могут быть полезны для определения вклада локальных этиологических факторов на чувствительность организма к заболеванию и могут иметь значение для клинической диагностики, что позволит повысить эффективность патогенетического лечения воспалительно-деструктивных заболеваний тканей пародонта, в том числе в области искусственных дентальных имплантатов.

ВЫВОДЫ

  1. Стоматологический статус и состояние тканей пародонта у 90 % пациентов с периимплатитами, обусловивших удаление имплантатов, характеризуются умеренным прогрессированием воспалительно-деструктивных процессов, сопровождающихся неудовлетворительной гигиеной полости рта (OHI-s и PMA) и средне - тяжелой степенью патологии пародонта.
  2. Методами генодиагностики установлена взаимосвязь выявления с высокой частотой вирулентных видов бактерий (P. gingivalis, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia и T. denticola) и их ассоциаций с клиническими признаками периимплантита. Частота идентификации P. gingivalis, P. intermedia и T. denticola в патологических костных карманах в области имплантата ниже, чем в пародонтальных карманах естественных зубов, а T. forsythia и A. actinomycetemcomitas одинакова.
  3. Частота выявления пародонтопатогенов II порядка F. nucleatum / periodonticum, C. rectus, E. nodatum и Capnocytophaga spр. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena) одинакова как в периимплантитных тканях, так и содержимом пародонтальных карманов; содержание P. micra (P. micros) в патологических костных карманах в области имплантатов ниже, чем в пародонтальных карманах естественных зубов.
  4. Суммарная концентрация IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, TNF-, IL-17А и INF- в содержимом патологических карманов в области имплантата и уровней каждого из них статистически достоверно значимо выше, чем в содержимом пародонтальных карманов естественных зубов, участках со стабильными имплантатами, десневой жидкости из участков со здоровыми зубами. Основной вклад в общее содержание цитокинов, обусловлен концентрацией провоспалительных цитокинов IL-17A, IL-1 и противовоспалительных интерлейкинов IL-4 и IL-8.
  5. Разработан алгоритм лабораторной диагностики периимплантитов, на основе выявления клинических, микробиологических и иммунологических критериев и обоснована высокая его эффективность.

Практические рекомендации

  1. В целях увеличения сроков использования дентальных имплантатов при диспансерном наблюдении рекомендуется проведение исследования по определению пародонтопатогенных бактерии I и II порядков в области установленных дентальных имплантатов , а также в области зубодесневой борозды естественных зубов для профилактики и лечения воспалительных осложнении.
  2. Рекомендуется регулярное обследование пациентов на наличие провоспалительных цитокинов IL-17A, IL-1 и противовоспалительных интерлейкинов IL-4 и IL-8 в десневой жидкости в области имплантатов и естественных зубов с целью выявления возможного воспалительного процесса в области дентальных имплантатов.

Анализ зубных рядов и окклюзии


















ПЦР -идентификация

пародонтопатогенов I порядка

ПЦР -идентификация пародонтопатогенов II порядка


клинические изменения


стабильное состояние







P. gingivalis,

T. forsythia

и /или

А. actinomy-cetemcomitans

(+)

P. gingivalis, T. forsythia

и /или

А. actinomy-cetemcomitans

(-)

P. intermedia,

T. denticola,

P. micra, F. nucleatum / periodonticum,

C. rectus,

E. nodatum,

E. corrodens, Capnocytophaga spр. (+)

P. intermedia, T. denticola,

P. micra, F. nucleatum / periodonticum,

C. rectus,

E. nodatum,

E. corrodens, Capnocytophaga spр. (-)


Рентгенологическое

обследование








Содержание IL1, IL-17A,

IL-4 и IFN- в десневой жидкости





IL1 + IL-17A >

IL-4 + IFN-

IL-4 + IFN- >

IL1 + IL-17A



Соблюдение гигиены и медикаментозное лечение


Кюретаж


Алгоритм лабораторной диагностики периимплантитов, ассоциированных с пародонтопатогенными видами бактерий I и II порядков

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Николаева Е. Н., Козлова М. В., Ипполитов Е. В., Царёва Т. В.,

Хитаришвили М. В. Алгоритм диагностики и прогнозирования возможных осложнений внутрикостной имплантации зубов у пациентов с хроническим пародонтитом на основании мониторинга микробиологических и иммуногенетических параметров // Стоматолог. – 2011. – № 6. – С. 47 – 49.

  1. Царев В.Н., Николаева Е.Н., Козлова М.В., Ипполитов Е.В., Чувилкин В.И., Царева Т.В., Хитаришвили М.В. Совершенствование алгоритма диагностики пародонтита и прогнозирования возможных осложнений внутрикостной имплантации зубов на основании мониторинга микробиологических и иммуногенетических параметров // Образование, наука и практика в стоматологии. – 2011. – C. 211 – 212.
  2. Николавева Е.Н., Царев В.Н., Панин А.М., Хитаришвили М.В.,

Царева Т.В // Dental forum. – 2012. - №2 (43). – С. 5-9.

  1. Хитаришвили М.В., Сайкова С.В., Царева Т.В. Изучение экспрессии пародонтопатогенных бактерий I и II порядка у пациентов с периимплантитами / XXXIII Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ // Dental Forum. – 2011. - № 3 (39). - С. 134.
  2. Николаева Е.Н., Чувилкин В.И., Панин А.М., Царёв В.Н., Царёва Т.В., Хитаришвили М.В. Экспрессия пародонтопатогенных бактерий 1 и 2 порядков у пациентов с периимплантитами // Dental Forum. – 2011. - № 4 (40). - С. 10 – 12.
  3. Хитаришвили М.В., Николаева Е.Н., Царев В.Н., Панин А.М., Чувилкин В.И., С.В. Сайкова, Царева Т.В. Исследование распространенности инфекционных агентов у пациентов с периимплантитами // Стоматология для всех. – 2012. - №2. – С. 16-19.








© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.