WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

ФЕДОРЕНКО МАРГАРИТА ГРИГОРЬЕВНА

Особенности противоинфекционного иммунного контроля к микробным антигенам при вторичном пиелонефрите у больных пневмониями

03.02.03 – микробиология 14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена на кафедрах микробиологии и вирусологии и госпитальной терапии медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Научные руководители:

Прокопенко Владимир Дмитриевич Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры микробиологии и вирусологии Дворников Владимир Евгеньевич Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры госпитальной терапии

Официальные оппоненты:

Грубер Ирина Мироновна Доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно- исследовательский институт вакцин и сывороток» им. И.И. Мечникова» РАМН,зав.лабораторией экспериментальной микробиологии Струтынский Андрей Вдадиславович Доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

Ведущая организация: Федеральное бюджетное учреждение науки Московский научно – исследовательский институт им. Г.Н. Габричевского

Защита диссертации состоится «___»________2012 в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.05 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан «___»________ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук, доцент О.Б. Гигани АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ В последние десятилетия инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания, несмотря на современные принципы антибактериальной терапии, неуклонно растут. По-прежнему в структуре заболеваемости огранов дыхания ведущую роль играют пневмонии.

Инфекционно-воспалительные заболевания нередко осложняются почечной патологией. Пневмонии, являясь инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания могут оказывать влияние на развитие почечной патологии [Короткова О.В. и соавт. 2008]. По мнению ряда авторов, присоединение почечной патологии к основному заболеванию утяжеляет его течение [Шавырин А.А. 1999, Тришина В.В. 2011].

Сопутствующие заболевания играют не последнюю роль в развитии поражения почек у больных инфекционно-воспалительными заболеваниями, в частности, пневмонией. Среди сопутствующих заболевания, ослабляющих резервные возможности организма, приоритетное значение имеют сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, эндокринная патология, септические процессы и другие. Их влияние на возникновение различных осложнений у больных пневмониями до конца не изучены.

Пиелонефрит до настоящего времени остается одним из частых заболеваний мочеполовой системы. Заболеваемость пиелонефритом заметно возросла, что связано с возросшей вирулентностью микроорганизмов, повышением их устойчивости к антибиотикам и другим противомикробным препаратам; важную роль в этом играет состояние иммунной системы макроорганизма [Бычкова Л.В.

2011, Политидис Р.Р. 2012].

Снижение иммунной реактивности в современных условиях связывают с ухудшением экологической обстановки, урбанизацией, повышением аллергопатологии, бесконтрольным приемом лекарственных препаратов.

Сопутствующие заболевания, снижение защитных механизмов организма приводят к частым осложнениям со стороны органов мочевыделения у больных инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания[Wouters E.F. et all. 2005].

В настоящее время до конца не изучены и не разработаны критерии раннего выявления патологии почек у больных с пневмониями, не найдена зависимость течения пиелонефрита у данной категории больных от состояния защитных сил макроорганизма. До настоящего времени до конца не изучена зависимость тяжести почечной патологии от Цель исследования:

Изучить влияние микробного антигена на иммунное состояние макроорганизма при вторичном пиелонефрите у больных пневмониями.

Задачи исследования:

1.Выявить группы риска по развитию пиелонефрита у больных пневмониями.

2. Оценить значение гуморального и клеточного иммунитета в развитии пиелонефрита у больных пневмониями.

3. Установить зависимость между микробным антигеном и степенью тяжестипоражения почек у больных пневмониями.

4.Провести корреляционную взаимосвязь между количественным значением микробного антигена и степенью нарушения гуморального и клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом.

5. Выявить наиболее распространенный этиофактор у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом.

6. Разработать рекомендации по диспансерному наблюдению за больными пневмониями, осложненными поражением почек.

Научная новизна:

Впервые у больных пневмониями, осложненными поражением почек, выявлена взаимосвязь между количественным значением микробного антигена и степенью нарушения гуморального иммунитета.

Впервые у больных пневмониями, осложненными поражением почек, выявлена взаимосвязь между количественным значением микробного антигена и степенью нарушения клеточного иммунитета.

Выявлены группы больных пневмониями, нуждающихся в диспансерном наблюдении.

Практическая значимость:

1.Впервые проведен анализ состояния иммунной системы у больных внебольничной пневмонией и определена необходимость назначения иммунокоррегирующих препаратов.

2.Выявлен наиболее распространенный этиофактор пневмонии и пиелонефрита, и определен, в соответствии с ним, оптимальный выбор антибактериального препарата.

3.Впервые найдена взаимосвязь между этиологическим фактором внебольничных пневмоний и уровнем снижения защитных сил организма.

Основные положения,выносимые на защиту 1. Больным, поступившим в стационар с внебольничными пневмониями с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, алкогольной интоксикацией необходимо проводить обследование на предмет выявления мочевой инфекции.

2. Изучение состояния клеточного иммунитета позволяет определить необходимость назначения иммуномодуляторов.

3. Больным внебольничной пневмонией с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической алкогольной интоксикацией необходимо диспансерное наблюдение у уролога в течение года после выписки из стационара.

4. Наиболее выраженное снижение защитных сил организма отмечается у пациентов, когда возбудителем заболевания являются хламидии и эшерихия коли.

Внедрение в практику Основные положения, выводы и рекомендации диссертации внедрены в педагогический процесс кафедры микробиологии и вирусологии и кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и используются при проведении лабораторных занятий и семинаров у студентов медицинского факультета РУДН.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ГКБ № 53 г.Москвы.

Апробация работы Материалы и основные положения диссертации изложены и обсуждены на совместном заседании кафедры микробиологии и вирусологии и кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и сотрудников ГКБ № 53 и Мединцентра ГлавУпДК при МИД России.

Публикации По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы в рекомендованных ВАК рецензируемых изданиях.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и включает введение, 3 главы (обзор литературы, описание материалов и методов исследования и их обсуждение), заключение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 162 (104 отечественных и 58 зарубежных) источников.

Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ Материалы и методы исследования Нами обследовано 158 больных с внебольничными пнемониями, поступивших в клинику кафедры госпитальной терапии в период с января 2008 года по март 20года. У всех больных проводилось прицельное выявление поражения почек.

В исследование включались пациенты от 18 лет и старше без наличия в анамнезе почечной патологии.

Критериями исключения являлись пациенты с наличием хронических заболеваний органов дыхания, патологии печени, декомпенсации кровообращения, со злокачественными заболеваниями.

Для уточнения характера поражения легких и почек проводились следующие лабораторно-инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки (при необходимости - рентгеновская томография легких), ультразвуковое исследование почек для выявления структурных изменений почек и мочевыводящей системы, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ мочи по методу Нечипоренко, биохимическое исследование крови (определение уровня креатинина, мочевины, общего, прямого и непрямого билирубина, холестерина, общего белка, трансаминаз, натрия, калия и глюкозы), посевы биоматериала (мочи и мокроты), по показаниям - внутривенная урография.

Также определялся уровень 2-микроглобулина (2-МГ) в моче, уровень иммуноглобулинов сыворотки крови (IgA, IgM, IgG ), CD3+CD4+лимфоциты.

Статистическую обработку полученных данных поводили с использованием базовых методов биомедицинской статистики. При этом использовались средства пакета прикладных программ, встроенного в программную среду Microsoft Excel’2007, а также система STATISTICA 6,0 (StatSoft). При первичной обработке полученных результатов определялись их основные характеристики: среднюю арифметическую и среднеквадратическое отклонение.

При оценке достоверности различий распределений использовали методы непараметрической статистики: критерий Колмогорова–Смирнова, а также критерий 2 и критерий Фишера (вариант точного метода Фишера) при сравнении дихотомических распределений. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости p<0,05.

Для оценки силы связи между двумя параметрами использовали коэффициент корреляции Пирсона - r.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У 56 пациентов с внебольничными пнемониями из 158 был выявлен пиелонефрит.

Распределение этих пациентов по полу и возрасту показано в таблице Таблица 1. Распределение больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом по полу и возрасту Мужчины Женщины Всего Возраст количество % количество % количество % До 20 лет 1 1,8 3 5,3 4 7,2 1- 30 лет 3 5,4 6 10,7 9 16,31 - 40 лет 5 8,9 8 14,3 13 23,41-50 лет 3 5,4 6 10,7 9 16,5 1- 60 лет 4 7,2 6 10,7 10 17,старше 60 лет 6 10,7 5 8,9 11 19,ИТОГО 22 39,4 34 60,6 56 1У 80 пациентов из 158 больных внебольничными пневмониями сопутствующих заболеваний выявлено не было, тем не менее, у 11 (13,8%) был выявлен пиелонефрит.

У остальных 78 пациентов из 158 внебольничная пневмония была осложнена сопутствующей патологией, а именно:

• 23 пациента с сопутствующим сахарным диабетом - у 14( 60,9%) из н их выявлен пиелонефрит;

• 31 пациент с сопутствующей гипертонической болезнью - у 15 (48,3%) из них выявлен пиелонефрит;

• 24 пациента с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией - у 16 (66,7%) из них выявлен пиелонефрит;

70,0% 66,7% 60,0% 60,9% 50,0% 48,4% 40,0% 30,0% 13,8% 20,0% 10,0% 0,0% Диабет Гипертония Алкоголь без патологии Рисунок 1. Частота выявления пиелонефрита у больных внебольничными пневмониями с сопутствующей патологией и без.

Пиелонефрит статистически достоверно (p<0,05) чаще осложнял течение пневмонии у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической алкогольной интоксикацией по сравнению с пациентами без сопутствующей патологии.

При изучении результатов исследования проб мочи больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом была выявлена прямая, сильная и статистически достоверная (p<0,05) корреляционная связь между количеством лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу Нечипоренко) и уровнем 2микроглобулина (2-МГ) в моче – коэффициент корреляции 0,94.

250y = 3442,4x + 4761,R2 = 0,93200150100500 1 2 3 4 5 2-МГ мочи (мг/мл) Рисунок 2. Взаимосвязь количества лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу Нечипоренко) и уровнем 2-микроглобулина в моче больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом Уровень 2-МГ мочи в пределах 0.356–1.356 мг/л соответствовал уровню лейкоцитурии по Нечипоренко от 8000 до 9000 в 1 мл. Уровень 2-МГ мочи в пределах 1.864-4.784 мг/л соответствовал 10000-20000 лейкоцитов в 1 мл. У 6 (42,9 %) пациентов признаки мочевой инфекции были особенно выраженным, у этих же больных отмечены наиболее высокие показатели 2-МГ мочи и лейкоцитурии.

Степень повышения 2-МГ прямо пропорционально коррелировала с уровнем лейкоцитурии и свительствовала о канальцевых нарушениях.

Аналогичные данные получены при изучении результатов исследования проб мочи больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей артериальной гипертензией. Выявлена прямая, сильная и статистически достоверная (p<0,05) корреляционная связь между количеством лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу Нечипоренко) и уровнем 2-микроглобулина (2-МГ) в моче – коэффициент Лейкоциты в мл по Нечипоренко корреляции 0,90. Повышение уровня 2-МГ в моче, свидетельствующее о преимущественно канальцевом поражении почек, было выявлено у всех 15 больных.

y = 6952,5x + 3551,300R = 0,89250200150100500 1 2 3 2-МГ мочи Рисунок 3. Взаимосвязь количества лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу Нечипоренко) и уровнем 2-микроглобулина в моче больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей артериальной гипертензией y = 834,29x + 7803,180R2 = 0,22160140120100806040200 2 4 6 8 2-МГ мочи Рисунок 4. Взаимосвязь количества лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу Нечипоренко) и уровнем 2-микроглобулина в моче больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей алкогольной болезнью Повышение уровня 2-МГ в моче, свидетельствующее о преимущественно канальцевом поражении почек, было выявлено также у всех 16 больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей алкогольной болезнью. Однако в этой группе больных не удалось выявить статистически достоверной корреляционной связь Лейкоциты в мл по Нечипоренко Лейкоциты в мл по Нечипоренко между количеством лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу Нечипоренко) и уровнем 2микроглобулина (2-МГ) в моче – коэффициент корреляции 0,22.

У 11 больных из 80 пациентов с внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, без сопутствующей патологии в 100% случаев выявлена гипер 2-МГ мочи, прмо-пропорционально коррлирующая с лейкоцитурией и свидетельствующая о мочевой инфекции. Корреляционная связь сильная, статистически достоверная (p<0,05) – коэффициент корреляции 0,88.

y = 6332,4x + 1196,200R2 = 0,88180160140120100806040200 0,5 1 1,5 2 2,5 2-МГ мочи Рисунок 5. Взаимосвязь количества лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу Нечипоренко) и уровнем 2-микроглобулина в моче больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, без сопутствующей патологии.

. Показатели клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом.

№ Лейкоц. Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты кл/мкл % % кл/мкл % 4,50-11,50 · кл/мкл 25-40 1,0- кл/мкл 10*3 50-70 1,6- 4,8·10*3 2-8 0,16,9 4,8·10* 0,8·10*·10*3 ·10*3 0,8·10*1 4,1 22 0,9 10,5 0,8 2 0,2 3,8 81 0,7 24 0, 9 2 0,Лейкоциты в мл по Нечипоренко 3 4,5 18 0,8 22 1,0 2 0,4 4,2 29 1,2 21 0,9 5 0,5 5,0 28 1,4 26 1,3 8 0,6 4,3 28 1,2 28 1,0 7 0,7 3,5 20 0,7 26 0,9 2 0,8 4,3 28 1,2 42 1,8 5 0,9 4,2 26 1,1 24 1,0 7 0,10 4,4 32 1,4 19 0,9 5 0,11 3,7 22 0,8 19 0,7 2 0,12 3,7 24 0,9 22 0,8 2 0,13 4,6 37 1,7 22 1,0 11 0,14 4,2 43 1,8 21 0,9 7 0,У большинства (78,6%) пациентов 1-ой группы отмечалась статистически достоверная (p<0,05) лейкопения по абсолютным показателям; в 71,4% выявлена нейтропения. Обращает на себя внимание, что депрессия нейтрофиллов встречалась у всех пациентов с лейкопенией.

У пациентов 1–ой группы практически у всех отмечается угнетение клеточного иммунитета. Наиболее выраженное угнетение отмечается у пациентов с наиболее тяжелым течением пиелонефрита.

Лаборторные показатели больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей артериальной гипертензией № Лейкоц. Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты кл/мкл % % кл/мкл % 4,50-11,50 · кл/мкл 25-40 1,0- кл/мкл 10*3 50-70 1,6- 4,8·10*3 2-8 0,16,9 4,8·10* 0,8·10*·10*3 ·10*3 0,8·10*1 4,7 28 1, 19 0.9 4 0.2 4,7 30 1.4 15 0.7 2 0.3 4,5 27 1.2 18 08 20.4 4,6 28 1.3 41 1.9 4 0.5 4,4 25 1.1 18.2 0.8 60.6 5,3 28 1.5 40 2.1 9 0.7 4,0 23 0.9 15 0.6 8 0.8 6,4 36 2.3 44 0.8 0 0.9 4,3 23 1.0 21 0.9 7 0.10 5,0 32 1.6 28 1.4 120.11 7,2 67 4.8 32 2.3 141.12 7,9 71 5.6 41 3.2 131.13 8,0 75 6.0 46 3.7 90.14 4,2 31 1.3 19 0.8 2 0.15 5,1 33 1.7 18 0.9 6 0.У 10 больных пневмониями, осложненными пиелонефритом с сопутствующей гипертонической болезнью у 8 пациентов (80%) была выявлена статистически достоверная (p<0,05) относительная лимфопения, у 7 больных (70 % ) - абсолютная, что свидетельствует о недостаточности клеточного иммунитета. У 3 пациентов (30 % ) имела место относительная моноцитопения. У 3-х больных (30 %) отсутствовал лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг отсутствовал у 2-х больных (20 %).

Показатели клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, без сопутствующей патологии № пац-та Лейкоц.

Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты % кл/мкл % кл/мкл % кл/мкл кл/мкл 4,50-11,50 · 50-70 1,6-6,9 ·10*3 25-40 1,0-4,8·10*3 2-8 0,1-0,8·10*10*1 4...0 40 1. 6 30 1. 2 5 0. 2 4..6 61 2. 8 31 1. 4 8 0. 3 5.4 57 3. 1 46 2. 5 4 0. 4 7.0 49 3. 4 30 2. 1 3 0. 5 6.8 43 2. 9 29 2. 0 9 0. 6 4.0 42 1. 7 48 1..9 2 0. 7 6.0 50 3. 0 32 1.9 2 0. 8 7..5 33 2. 5 40 3. 6 4 0. 9 7..5 56 4. 2 49 3. 7 3 0. 10 8..0 38 3. 0 48 0. 9 5 0. 11 7..6 70 6. 0 37 2. 8 8 0. Исходя из данных вышеприведенной таблицы из 16 больных пневмониями, осложненными пиелонефритом без сопутствующей патологии была выявлена статистически достоверная (p<0,05) относительная и абсолютная лимфопения, свидетельствующая о недостаточности клеточного иммунитета у 7 пациентов (44 %).

У 2-х пациентов (13 %) имела место относительная моноцитопения. Лейкоцитоз отсутствовал у 4-х больных (25 %), палочко-ядерный сдвиг отсутсвовал у 3 больных (19 %). У больных пневмониями не осложненными пиелонефритом таких нарушений клеточного иммунитета, как снижение уровня лимфоцитов и моноцитов, отсутствие лейкоцитоза выявлено не было.

Состояние гуморального иммунитета у пациентов оценивалось по уровню иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови.

Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови у больных пневмониямиосложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом.

Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом.

/№ Ig A Ig M Ig G 0.9 – 4.5 г/л 0.6 – 2.5 г/л 8.0 -20.0 г/л 1 2.5 1. 0 9.2 3. 0 1.8 11.3 2. 2 1. 9 15. 4 2.8 3. 7 16. 5 1. 9 2. 0 13. 6 1. 5 1. 7 14. 7 1. 3 1. 7 10. 8 1. 4 0.8 13.9 1. 5 1.2 10.10 0.9 0.7 9. 11 1. 0 0. 6 9. 12 0. 9 0. 8 8.13 1.0 0. 7 8.14 0. 9 0.6 8. Как видно из выше изложенного, у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом, отмечается снижение уровня IgA ( 0. 9-1. 0г/л) у 5 (35,7%) пациентов, у них же на нижней границе нормы определялся IgM ( 0.6-0.8г/л), IgG в пределах (8.5-9.0 г/л). У остальных (64,3%) пациентов уровень иммуноглобулинов находился в пределах нормы,но оставался невысоким: IgA –(1.3-3.0)г/л, IgM-(0,8-3,7) г/л, IgG - (9. 0-16. 0) г/л.

Таким образом, у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом, потенциал гуморального иммунного ответа на воспалительный процесс низкий, причем у больных с более тяжелым течением инфекционно-воспалительного заболевания (№ 10-№ 14) он более снижен.

Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей гипертонической болезнью.

/№ Ig A Ig M Ig G 0.6 – 4.5 г/л 0.4 – 2.4 г/л 6.0 -20.0 г/л 1 2.7 2.2 11.2 3.0 2.0 11.3 2.5 1.6 12.4 3.1 1.4 12.5 3.2 2.0 12.6 3.4 1.4 14.7 2.9 1.3 13.8 2.0 1.6 13.9 0.7 0.9 11.10 0.8 0.6 8.11 0.6 0.7 7.12 0.6 0.5 8.13 0.8 0.4 7.14 0.7 0.8 7.15 0.6 0.6 6.Как видно из выше изложенного, у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей гипертонической болезнью отмечается снижение уровня IgA ( 0. 6-0.8г/л) у 7 (46,7%) пациентов, у 4 из них на нижней границе нормы определялся IgM ( 0.4-0.6г/л), IgG в пределах (6.4 - 7.5 ) г/л. у 4 из них. У остальных 8 (64,3%) пациентов уровень иммуноглобулинов находился в пределах нормы,но оставался невысоким: IgA –(2.0 – 3.4) г/л, IgM -(1.3-2.2) г/л, IgG - (11.013.5) г/л.Таким образом, у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом,с сопутствующей гипертонической болезнью, потенциал гуморального иммунного ответа на воспалительный процесс низкий, причем у больных с более тяжелым течением инфекционно-воспалительного заболевания (№ 9-№ 14) он более снижен.

Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей алкогольной интоксикацией /№ Ig A Ig M Ig G 0.6 – 4.5 г/л 0.4 – 2.4 г/л 6.0 -20.0 г/л 1 3.3 1.5 12.2 3.2 1.6 14.3 2.8 1.0 11.4 3.0 2.1 12.5 2.7 2.1 13.6 2.6 1.6 12.7 3.2 1.8 13.8 2.7 1.7 16.9 2.3 1.5 7.10 1.9 1.4 6.11 1.4 1.0 6.12 1.2 1.1 7.13 1.1 0.6 6.14.1.0 0.5 5.15 0.6 0.8 5.16 0.8 0.6 5.У больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей алкогольной интоксикацией отмечалось снижение уровня IgA ( 0.

6-1.2г/л) у 5 (31,2%) пациентов, у 4 из них на нижней границе нормы определялся IgM ( 0.6-0.8г/л), IgG в пределах (6.3-7.0 г/л). У остальных 11 (68.8%) пациентов уровень иммуноглобулинов находился в пределах нормы.

Таким образом, у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей алкогольной интоксикацией потенциал гуморального иммунного ответа на воспалительный процесс низкий, причем у больных с более тяжелым течением инфекционно-воспалительного заболевания (№ 12-№ 16) он более снижен.

Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом,без сопутствующей патологии.

/№ Ig A Ig M Ig G 0.6 – 4.5 г/л 0.4 – 2.4 г/л 6.0 -20.0 г/л 1 3.8 2.2 14.2 4.0 2.4 16.3 3.6 1.7 17.4 4.0 2.3 8.5 3.7 0.9 12.6 2.9 1.3 10.7 1.3 1.9 9.8 1.5 1.7 7.9 2.2 О.9 6.10 2.4 1.2 6.11 0.8 0.7 6.У больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, без сопутствующей патологии. отмечается снижение уровня IgA (0.8г/л) у 1 ( 9% ) пациента, у него же на нижней границе нормы определялся IgM (0,7г/л), IgG (6.г/л ) г/л. у 4 из них. У остальных 8 (64,3%) пациентов уровень иммуноглобулинов находился в пределах нормы,но оставался невысоким: IgA –(2.0 – 3.4) г/л, IgM (1.3-2.2) г/л, IgG - (11.0-13.5) г/л.У больных пневмониями, осложненными пиелонефритом,без сопутствующей патологии потенциал гуморального иммунного ответа на воспалительный процесс низкий.

Таблица.Показатели СD3+СD4+ лимфоцитов у пациентов внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутсвующим сахарным диабетом (1) гипертонической болезнью (2), хронической алкогольной интоксикацией (3) и без сопутствующих заболеваний(4) № CD3+CD4+ CD3+CD4+ CD3+CD4+ CD3+CD4+ % кл/мкл % кл/мкл % кл/мкл % кл/мкл 36-55 400-1400 36-55 400-1400 36-55 400-1400 36-55 400-141-ая группа 2-ая группа 3-ья группа 4-ая группа 1 86 2400 50 1100 38 900 46 92 54 1350 37 540 47 1200 44 123 60 1340 45 620 44 970 50 154 78 2320 41 420 45 900 44 8 5 71 1400 52 1500 43 1100 33 106 76 1830 39 700 38 730 41 117 77 1920 45 970 39 856 37 48 89 2400 59 1650 44 850 30 99 65 1200 32 330 38 700 32 810 54 530 35 380 35 360 36 411 71 1450 34 350 31 530 33 312 49 630 29 310 35 413 47 450 39 314 53 600 35 4315 34 4316 3Для уточнения состояния клеточного иммунитета у больных внебольничными пневмониями определяли уровень CD3+CD4+ лимфоцитов.

Анализируя показатели CD3+CD4+ лимфоцитов у пациентов 1-ой группы с внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарныи диабетом, у 6 (42,9%) отмечалось значительное снижение CD3+CD4+ лимфоцитов ( 320-410 кл/мкл ), у 5 пациентов из них он был ниже 400 кл/мкл. У (35,7%) пациентов из 1-ой группы отмечалась активация показателей CD3+CD4+ лимфоцитов, которые находились в пределах (1830-2400)кл/мкл. Активация показателей клеточного иммунитета рассматривалась нами как начальная ступень недостаточности иммунитета.

Со снижением уровня CD3+CD4+ лимфоцитов прямо пропорционально коррелировали значения иммуноглобулинов А, М, G. Снижение уровня CD3+CD4+ лимфоцитов параллельно со снижением значений иммуноглобулинов А, М, G расценивается как показатель ослабления противоинфекционной защиты организма, что особенно отмечено у пациентов № 9 - № 14. Как отмечено выше, у этих пациентов тяжелее протекала мочевая инфекция.

Анализируя показатели CD3+CD4+ лимфоцитов у пациентов 2-ой группы с внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей гипертонической болезнью, у 7 (33,3%) отмечалось значительное снижение CD3+CD4+ лимфоцитов (310-410 кл/мкл), у 5 пациентов из них он был ниже 400 кл/мкл. У (33,3%) пациентов из 2-ой группы отмечалась активация показателей CD3+CD4+ лимфоцитов, которые находились в пределах (1500-1650 кл/мкл). Активация показателей клеточного иммунитета рассматривалась нами как начальная ступень недостаточности иммунитета.

Со снижением уровня CD3+CD4+ лимфоцитов прямо пропорционально коррелировали значения иммуноглобулинов А, М, G. Снижение уровня CD3+CD4+ лимфоцитов параллельно со снижением значений иммуноглобулинов А, М, G расценивается как показатель ослабления противоинфекционной защиты организма, что особенно отмечено у пациентов № 9 - № 15. Как видно выше, у этих пациентов тяжелее протекала мочевая инфекция; покезатели лейкоцитурии по Нечипоренко находились в пределах 13000 – 23000 в 1 мл.

Анализируя показатели CD3+CD4+ лимфоцитов у пациентов 3-ей группы с внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с хронической алкогольной интоксикацией, у 6 (37,5%) пациентов отмечалось значительное снижение CD3+CD4+ лимфоцитов (320-400 кл/мкл ), у 5 пациентов из них он был ниже 400 кл/мкл. Активации показателей CD3+CD4+ в 3-ей группе пациентов выявлено не было.

Со снижением уровня CD3+CD4+ лимфоцитов прямо пропорционально коррелировали значения иммуноглобулинов А, М, G. Снижение уровня CD3+CD4+ лимфоцитов параллельно со снижением значений иммуноглобулинов А, М, G расценивается как показатель ослабления противоинфекционной защиты организма, что особенно отмечено у пациентов № 10, №12 - № 14. Как отмечено выше, у этих пациентов тяжелее протекала мочевая инфекция.

Анализируя показатели CD3+CD4+ лимфоцитов у пациентов 4-ой группы с внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, без сопутствующих заболеваний, у 2 (18,1%) отмечалось значительное снижение CD3+CD4+ лимфоцитов ( 350; 480 кл/мкл ).У 2 (18,1%) пациентов из 4-ой группы отмечалась незначительная активация показателей CD3+CD4+ (1480;1511) кл/мкл.

Со снижением уровня CD3+CD4+ лимфоцитов прямо пропорционально коррелировали значения иммуноглобулинов А, М, G. Снижение уровня CD3+CD4+ лимфоцитов параллельно со снижением значений иммуноглобулинов А, М, G расценивается как показатель ослабления противоинфекционной защиты организма, что особенно отмечено у пациентов № 10 - № 11. Как отмечено выше, у этих пациентов тяжелее протекала мочевая инфекция:

16000 и 18000 соответственно лейкоцитов в 1 мл мочи по Нечипоренко.

Этиологический профиль уроинфекции у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом.

1-ая группа 2-ая группа 3-ья группа 4-ая группа № 1 Stertptococcus Staphylococcus Klebsiella Stertptococcus pneumoniae aureus pneumoniae pneumoniae 2 Stertptococcus Klebsiella Staphylococcus Stertptococcus pneumoniae pneumonia, E.coli epider pneumoniae 3 E.coli, Klebsiella Stertptococcus Stertptococcus Staphylococcus pneumoniae pneumoniae pneumoniae epider.

4 Stertptococcus Klebsiella Klebsiella Klebsiella pneumonia,E.coli neumoniae, pneumoniae pneumoniae Stertptococcus pneumoniae 5 E.coli, Staphylococcus Staphylococcus Stertptococcus aureus Stertptococcus epider pneumoniae pneumoniae Klebsiella pneumoniae 6 Klebsiella Staphylococcus Staphylococcus Klebsiella pneumoniae epider epider pneumoniae, E.coli 7 E.coli Chlamydia Stertptococcus Stertptococcus Stertptococcus pneumoniae pneumoniae pneumoniae pneumoniae 8 Chlamydia Klebsiella E.coli E.coli pneumonia, E.coli pneumoniae 9 Chlamydia Klebsiella E.coli E.coli pneumoniae pneumoniae 10 Chlamydia E.coli Proteus miradilis E.coli pneumonia, E.coli 11 Mycoplasma Chlamydia E.coli E.coli pneumoniae pneumoniae 12 Mycoplasma E.coli, Chlamydia E.coli pneumoniae pneumoniae 13 Mycoplasma E.coli E.coli pneumonia 14 E.coli,Mycoplasma Chlamydia Chlamydia pneumoniae pneumoniae pneumoniae 15 E.coli E.coli 16 Chlamydia pneumoniae Причиной пиелонефрита в нашем исследовании, в первую очередь, являлась E.coli у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующими заболеваниями: с сахарным диабетом в 28,5% случаев в виде моноинфекции и в 21,4% случаев в виде микст-инфекции; с гипертонической болезнью – в 20% и 20% соответственно; с сопутствующей ХАИ – в 25% и 18,8% соответственно; у пациентов без сопутствующих заболеваний – в 18,8% и 9%, сответственно. В ситуациях, где этиофактором пиелонефрита являлась E.coli, пиелонефрит протекал тяжело, и у этих пациентов мы определяли низкую иммунорезистентность.

При выявлении Chlamydia pneumoniae в 2-х случаях у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом, в 1ом случае при сопутствующей гипертонической болезни, в 3-х случаях при сопутствующей ХАИ и 1-го случая в отсутствии сопутствующих заболеваний пиелонефрит протекал особенно тяжело и клинически и по лабораторным показателям.

Stertptococcus pneumoniae, Klebsiellapneumonia, Staphylococcusepider также являлись одной из частой причины пиелонефрита, мочевая инфекция приотекала менее тяжело по сравнению, когда этиофактором, являлась E.coli.

ВЫВОДЫ 1 Клеточный иммунитет более глубоко страдает у больных внебольничными пневмониями с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической алкогольной интоксикацией и осложняется вторичным пиелонефритом.

2. Гуморальный иммунитет более глубоко страдает у больных внебольничными пневмониями с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической алкогольной интоксикацией и осложняется вторичным пиелонефритом 3. Степень нарушения гуморального и клеточного иммунитета у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, выше, где возбудителем пиелонефрита является E.coli, Chlamydia pneumoniae 4. Наиболее распространенным этиофактором вторичного пиелонефрита у больных внебольничными пневмониями является E.coli(41,0%) как в монокультуре (23,3%), так и в ассоциации с другими возбудителями.

5. Больные, перенесшие внебольничную пневмонию, осложненную пиелонефритом, с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая алкогольная интоксикация) нуждаются в наблюдении врача-иммунолога в течение полугода после выписки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При поступлении в стационар всем больным с внебольничными пневмониями при наличии у них сопутствующих сахарного диабета, гипертонической болезни, хронической алкогольной интоксикации необходимо проводить прицельное обследование почек на предмет выявления пиелонефрита..

2.Пациентам внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, необходимо в течение года диспансерное наблюдение у уролога.

3 Пациентам внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, необходимо в течение года диспансерное наблюдение у врача - иммунолога.

4. Антибактериальную терапию вторичного пиелонефрита следует начиннать с антибактериальных препаратов, к которым чувствительна E.coli.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Федоренко М.Г., Тришина В.В., Бычкова Л.В. Роль ХОБЛ в развитии почечной патологии./ Изд-во РУДН, Вестник РУДН № 2. 2011- С.-39-2. Федоренко М.Г., Тришина В.В., Бычкова Л.В., Билибина С.В. Оценка риска развития полиорганной недостаточности при остром некротическом панкреатите. Изд-во «Логос пресс», Земский врач. №3. 2012-С.- 22- 3. Федоренко М.Г., Тришина В.В., Бычкова Л.В., Билибина С.В.,Аманбоев А.Ж.

Особенности влияния ХОБЛ на развитие почечной патологии в идентифицировании характера поражения почек с использованием специфических маркеров. / Изд-во РУДН, Вестник РУДН № 2. 2012 –С.-29-Федоренко Маргарита Григорьевна ( Россия ) Особенности противоинфекционного иммунного контроля к микробным антигенам при вторичном пиелонефрите у больных пневмониями В работе на материале исследования 158 больных, поступивших в клинику с внебольничными пневмониями, проведено целенаправленное изучение характера поражения почек, изучен видовой состав возбудителей мочевой инфекции, состояние клеточного и гуморального иммунитета пациентов. Проведены параллели между видовым составом возбудителей мочевой инфекции и степенью угнетения иммунитета у больных внебольничными пневмониями с поражением почек.

Выявлены группы риска больных внебольничными пневмониями по развитию осложнений со стороны мочевой системы.

Продемонстрирована необходимость диспансерного наблюдения за пациентами внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, в течение года после выписки из стационара.

Fedorenko Margarita Grigorjevna ( RUSSIA ) Characteristics of anti-infectious immune control over bacterial antigens in pneumonia patients with secondary pyelonephritis The research was based on 158 cases of in-patients with community acquired pneumonia and aimed at diagnosing the type of renal pathology, ethiology of urinary tract infections and the state of cellular and antibody-mediated immunity. The link was established between bacterial type, causing urinary tract infections and the degree of immune suppression in patients with community acquired pneumonia with renal complications.

The risk groups of patients with community acquired pneumonia and renal complications were established.

The necessity of out-patient monitoring of patients with community acquired pneumonia with secondary pyelonephritis for at least a year after hospital discharge was demonstrated.

!




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.