WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Найданова Вероника Михайловна

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

03.03.01 - физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Курган – 2012

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:        Ерохин Александр Николаевич,

                                                       доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:        

Патюков Александр Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой нормальной физиологии

Колпаков Виктор Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой нормальной физиологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «___»______________2012 г. на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале научной библиотеки ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России, (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан «___»__________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор                        Дьячков А. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.



Актуальность проблемы. Нарушения внутрисердечной гемодинамики (НВСГ) являются весьма распространенным состоянием в популяции современного человека (Беленков Ю. Н. и соавт., 2000; Варакин Ю. Я., 2005; Воронков Л. Г., 2002; Гендлин Г. Е. и соавт., 2000; Маколкин В. И., 2009, 2010; Huber J. еt al., 2010).

Развитие НВСГ создает предпосылки для оперативной коррекции. Вместе с тем, оперативная коррекция, устраняя основной фактор НВСГ, не ликвидирует и даже усиливает такой фактор, как психоэмоциональное перенапряжение (Альхимович В .М. и соавт., 2002; Кассирский Г. И., Петрунина Л. В., Зотова Л. М., 1984).

Кроме этого, в стационарных условиях пациенты с НВСГ могут испытывать дискомфортное состояние вследствие «больничного стресса», что негативно отражается на уровне их вегетативного обеспечения и на функциональном статусе в целом (Аронов Д. М., 2010; Смычек В. Б., 2005; Сценарии развития медицины, 2009; Чазов Е. И. и соавт., 2007; Чернова С., Аверин Е., 2010; Штарик С. Ю., 2010).

Проблема реабилитации кардиохирургических больных занимает важное место в научных исследованиях и практике современной кардиологии и имеет существенное социально-экономическое значение (Кассирский Г. И., Писаренко Д. П., 2011; Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003).

Большую часть больных, оперированных на сердце, составляют пациенты, которым произведена хирургическая коррекция приобретенных (ревматических) пороков сердца: протезирование клапанов или их пластика (Королев Б. А. и соавт., 1980; Поплавская Л. М., 1996).

С начала восьмидесятых годов физическое состояние индивидуума, его эмоциональный, психологический и социальный статус начали объединять в понятие «качество жизни» (КЖ) (Кузнецова Н. В., Габинский Я. Л., 2011; Погосова Н. В. и соавт., 2010; Сыромятникова Л. И., 2009; Dumitrescu C., 2009; Eren M. et al., 2001). Существенное влияние на КЖ оказывает адекватная программа реабилитации, и от ее грамотной организации зависит дальнейшее КЖ пациентов (Шевченко Ю. Л. и соавт., 2009; Horstkotte D. еt al., 2004).

Жизненно важной для больных с пороками сердца является профилактика тромбообразования и тромбоэмболических осложнений (Баркаган З. С. и соавт., 2003; Киричук В. Ф. и соавт., 2005). При этом деятельность противосвертывающей системы крови зависит от множества факторов: особенностей питания больного, его физической активности, принимаемых медикаментов и от психоэмоционального статуса пациента (Баркаган З. С., Момот А. П., 2001; Eberhard F. Mammen, 1997).

Вследствие этого возникает необходимость оценки и регуляции функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) и психоэмоционального статуса, оказывающих значительное влияние на КЖ пациентов в постоперационном периоде. Следует учитывать, что медикаментозная коррекция психологического состояния и вегетативного обеспечения у больных после оперативного вмешательства на сердце является необходимым, но не достаточным для окончательного решения проблемы аспектом. В настоящее время существует много немедикаментозных методик, применяющихся для регуляции уровня вегетативного обеспечения и психоэмоционального состояния человека (Andrade-Baiocchi S. еt al., 2003; Baspinar О. et al., 2005). Одной из наиболее распространенных и стандартизированных методик является антистрессовая релаксация, которая рекомендована ВОЗ и широко применяется у здоровых людей (Фомин Ю. А., 2003).

Таким образом, исследование функционального состояния ВНС, особенностей взаимодействия свертывающей и противосвертывающей систем крови, оценка уровня КЖ у пациентов с последствиями НВСГ является актуальным и обусловило формулировку цели и задач настоящей работы.

Цель работы. Изучение особенностей функционального состояния вегетативной нервной системы и уровня качества жизни пациентов с нарушениями внутрисердечной гемодинамики и оптимизация процесса реабилитации данной категории больных посредством внедрения методики антистрессовой релаксации.

Задачи исследования:

  1. Исследовать тонус вегетативной нервной системы у больных с нарушениями внутрисердечной гемодинамики.
  2. Изучить уровень качества жизни у больных с нарушениями внутрисердечной гемодинамики.
  3. Исследовать динамику состояния противосвертывающей системы крови у данных больных в процессе стационарного лечения.
  4. Определить степень влияния антистрессовой релаксации на общий функциональный статус и состояние противосвертывающей системы крови у больных с нарушениями внутрисердечной гемодинамики в условиях стационарного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, который выявляется больше чем у половины больных с нарушениями внутрисердечной гемодинамики, является физиологической основой для развития характерного функционального состояния, именуемого как «больничный стресс».
  2. Проведение с согласия больного курса антистрессовой релаксации в течение стационарного лечения оптимизирует функциональное состояние пациентов, что выражается в статистически достоверном снижении уровня симпатикотонии, повышении уровня качества жизни и статистически достоверных положительных изменениях показателей, отражающих функциональное состояние системы гемостаза.

Научная новизна. Впервые, с применением системного подхода, проанализирована сущность адаптивных изменений функциональных систем гомеостатического уровня у пациентов с НВСГ и обоснована целесообразность антистрессовой релаксации, как составной части необходимого внешнего звена саморегуляции физиологических функций организма этой группы больных. Возможность и целесообразность проведения антистрессовой релаксации доказана с учетом данных клинического обследования, кардиоинтервалографии, функционального состояния противосвертывающей системы крови, психофизиологического тестирования и определения уровня КЖ больных. Выявлены позитивные системные сдвиги в функциональном статусе пациентов с НВСГ под влиянием антистрессовой релаксации и охарактеризовано комплексное оздоровительное действие указанного немедикаментозного метода в целом на организм данного контингента больных в условиях, способствующих развитию «больничного стресса». С применением современных методов исследования, доказано, что антистрессовая релаксация является эффективным средством профилактики и предупреждения стрессового состояния у пациентов с НВСГ, как после оперативной коррекции, так и без нее.

Практическая значимость исследования. Разработан комплекс диагностических и корректирующих функциональное состояние больных с НВСГ мероприятий, который может успешно применяться при плановой периодической госпитализации пациентов с указанными патологическими изменениями в специализированных кардиологических и общеклинических подразделениях.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Международной научной школе для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии», Екатеринбург, ноябрь 2009 г.; III Международной научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения», Курган, 5-6 апреля 2011 г.; Юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 24 мая 2011; Международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию факультета физической культуры и спорта ЮУрГу, Челябинск, 2011; заочной Международной научно-практической конференции «Немедикаментозная оптимизация состояния человека», Тамбов, 26 сентября 2011; на конференции «Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования», Курган, 21 октября 2011 г.

Публикации. Материал диссертации опубликован в 8 печатных работах, из них 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований используются в лечебной работе ревмокардиологического отделения ГБУ «Курганская областная клиническая больница» (г. Курган, ул. Томина, 63), а также включены в программу кафедры анатомии и физиологии человека ГБОУ ВПО «Курганский государственный университет» (г. Курган, ул. Советская, 63).

Личный вклад автора. Автор имеет сертификат специалиста по терапии, что позволило непосредственно участвовать в обследовании и лечении больных с пороками сердца, самостоятельно дать клиническую оценку функционального статуса данных пациентов, проводить методику антистрессовой релаксации непосредственно у постели больного, кардиоинтервалографию в условиях госпитализации и сравнительный анализ пациентов с НВСГ. Авторский вклад в подготовке научных статей составляет 70-80 %. Диссертантом лично проведен набор материала, математическая обработка, оформление диссертационной работы, обобщение, формулирование выводов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, главы результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (206 источников, из них 126 отечественных и 80 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 11 таблицами и 21 рисунком. В конце работы дополнительно представлены 5 приложений с таблицами на 11 страницах.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Объект исследования: вегетативный, физический и психологический статус лиц с НВСГ до и после ее коррекции.

В исследовании в течение 2009-2011 годов принимали участие 108 пациентов, проходящих курс медикаментозного стационарного лечения в течение двух-трех недель в ревмокардиологическом отделении ГБУ «Курганская областная клиническая больница». Среди пациентов были мужчины и женщины в возрасте от 22 до 77 лет с ВПС и ППС. Одни пациенты проходили курс реабилитации после оперативной коррекции порока сердца. Другие – те, которые не нуждаются в оперативной коррекции порока сердца либо по медицинским показаниям операция им противопоказана, – курс консервативного лечения (первичный или повторный). Третьи – проходили обследование и лечение для дальнейшего направления на оперативную коррекцию порока сердца. При этом в исследовании принимали участие пациенты в различные периоды реабилитации после оперативной коррекции порока сердца (от одного месяца до нескольких лет).

Дизайн исследования:

Исследование когортное, проспективное, открытое.

Все пациенты были разделены на четыре группы:

  1. Группа – 34 человека в возрасте 52,9±2,4 (M±m) (из них 16 мужчин и 18 женщин), которым проводился курс медикаментозного лечения в течение двух недель после оперативной коррекции порока сердца и 10 сеансов антистрессовой релаксации.
  2. Группа – 32 человека в возрасте 48,4±2,5 (M±m) (из них 19 мужчин и 13 женщин), которым проводился курс медикаментозного лечения без оперативной коррекции порока сердца и курс антистрессовой релаксации.
  3. Группа – 18 человек в возрасте 49,1±2,4 (M±m) (из них 7 мужчин и 11 женщин), которым проводился только курс медикаментозного лечения после оперативной коррекции порока сердца.
  4. Группа – 24 человека в возрасте 53,5±2,3 (M±m) (из них 7 мужчин и 17 женщин), которым проводился только курс медикаментозного лечения без оперативной коррекции порока сердца.

Критерии включения.

  • Мужчины и женщины в возрасте от 22 до 77 лет с ППС (ревматическими  клапанными пороками). I 05 – I 09 по МКБ-10.
  • Мужчины и женщины в возрасте от 22 до 77 лет с ВПС (дефектами клапанов, внутрисердечных перегородок). Q 21 – Q 23 по МКБ-10.

Критерии исключения:

  • Наличие у пациентов острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения, острой сердечной недостаточности, декомпенсации хронической сердечной недостаточности на момент исследования.
  • Наличие у пациентов онкологических и гематологических заболеваний.
  • Наличие у пациентов сахарного диабета в стадии декомпенсации.

Все пациенты отбирались в соответствии с критериями включения и исключения и подписывали форму добровольного информированного согласия на использование дополнительных методов обследования и коррекции своего функционального состояния после получения подробной информации о настоящем исследовании.

Антистрессовую релаксацию проводили у постели больного согласно рекомендации Всемирной организации здравоохранения 1 раз в день.

Статистическая обработка данных проводилась с применением пакета прикладных программ «AtteStat». При подсчете применяли парный и непарный t-критерий Стьюдента, парный и непарный критерий Уилкоксона. Различия считали достоверными при p<0,05 (Венчиков А.И., Венчиков В.А.,1974).

Методы исследования. Инструментальные и лабораторные методы исследования включали проведение кардиоинтервалографии; измерение систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС); определение показателей вегетативного равновесия: индекса Кердо и минутного объема крови (МОК) по Лилье-Штрандеру и Цандеру; определение показателей системы гемостаза (международное нормализованное отношение – МНО крови); допплерэхокардиографию (ЭхоКГ).

Методы психофизиологического тестирования включали тест Спилбергера-Ханина, тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), тест Вейна, миннесотский опросник исследования уровня КЖ больных хронической сердечной недостаточностью, тест уровня качества жизни SF-36.

В начале и в конце лечебного курса пациентам проводилась кардиоинтервалография (КИГ) (Мультановский Б. Л. и соавт., 2005). Исследование осуществлялось с помощью 5-минутных записей ЭКГ во II стандартном отведении (Баевский Р. М., Иванов Г. Г., 2001). При анализе КИГ рассчитывались следующие показатели: мода (Мо) — наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала; амплитуда моды (АМо) — число значений интервалов соответствующих Мо, и выраженное в процентах к общему числу кардиоциклов массива; вариационный размах (ДХ) — разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов R-R в данном массиве кардиоциклов; индекс напряжения (выражается в %): ИН = АМо/2*МО*ДХ и реактивность «Р»: отношение ИН2 – в положении стоя к ИН1 – в положении лежа (Р = ИН2/ИН1).

Для оценки влияния одного сеанса антистрессовой релаксации на функциональное состояние ВНС у больных с НВСГ измеряли уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений перед сеансом и через 5 минут после него. А затем определяли расчетные показатели, характеризующие тонус ВНС – индекс Кердо и минутный объем крови (МОК) – непрямым способом Лилье—Штрандера и Цандера (Вейн А. М., 2003). Индекс Кердо (ИК) определяли по формуле: ИК = (1 - ДАД / ЧСС)*100, где ДАД – диастолическое артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений. Количество единиц со знаком (-) означает преобладание ваготонии, а со знаком (+) симпатикотонии. При равновесии в состоянии вегетативной нервной системы этот показатель равен нулю. Отрицательный индекс Кердо указывает на более благоприятный, трофотропный, экономный для организма режим функционирования, положительный – свидетельствует о переходе на эрготропный, напряженный режим функционирования организма.

Минутный объем крови (МОК) вычисляли на основании подсчета редуцированного артериального давления. Для этого сначала определяли пульсовое артериальное давление (амплитуду артериального давления): ПД=СД–ДД, где ПД – пульсовое давление, СД – систолическое давление, ДД – диастолическое давление. Затем подсчитывали среднее динамическое давление (СДД) по формуле: СДД=(СД+ДД)/2. Затем вычисляли редуцированное артериальное давление (РАД): РАД=ПД/СДД*100, а далее – минутный объем крови: МОК=РАД*ЧСС. Величина в покое в среднем составляет 2,5-5,5 л. У здоровых испытуемых в среднем составляет 3273±966,51 мл (Вейн А. М., 2003).

В начале, середине и конце курса реабилитации всем пациентам производили определение международного нормализованного отношения – МНО крови (Гаранина Е. Н., Авдеева Н. А., 1994). В норме: МНО = 0,8 - 1,15.

Также всем пациентам однократно проводилась допплерэхокардиография (ЭхоКГ).

Для исследования психоэмоционального статуса в начале и в конце лечебного курса всем пациентам проводились следующие тестирования: определение показателей ситуативной и личностной тревожности с помощью теста Спилбергера-Ханина (Ванчакова Н. Т., 2000; Гафаров В. В. и соавт., 2010; Дерманова И. Б., 2002); тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН) – субъективная ценка самочувствия, активности и настроения (Ишков А. Д., 2004; Глезер М. Г., Сайгитов Р. Т., 2010; Головей Л. А., 2005); выявление уровня вегетативных нарушений по опроснику Вейна (Вейн А. М., 2003); исследование уровня КЖ больных хронической сердечной недостаточностью с помощью Миннесотского опросника (Chhor V. еt al., 2010; Либис Р. А. и соавт., 1999; Rector Th., Cohn J. 1992); исследование уровня качества жизни с помощью теста SF-36 (Недошивин А. О. и соавт., 2000; Ware J. E. еt al., 1998).

Оборудование и инструменты: аппарат для измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений Microlife BP A-90 фирмы «Microlife AG» (Швейцария) (регистрационный номер 4990758), шестиканальный электрокардиограф KENZ Cardico 1205 Фирмы «Suzuken» (Япония) (регистрационный номер 8172037), ультразвуковой сканер с цветным допплером Toshiba Corevision PRO (для проведения ЭхоКГ) (регистрационный номер 0496783), термобаня и техпластин-тест для определения МНО (серия D 10804, Международный индекс чувствительности техпластина составляет 1,25).

Результаты исследований и их обсуждение.

В процессе проведения данного исследования было выявлено, что перед курсом стационарного лечения в группе пациентов, которым проводилось оперативное вмешательство, преобладали пациенты с симпатикотонией, а у тех пациентов, которым оно не проводилось, – с парасимпатикотонией. Хотя различия и не были достоверными (p>0,05), преобладание в первой группе пациентов с симпатикотонией было расценено нами как стрессогенное влияние оперативного вмешательства на вегетативный статус данной категории больных.

При этом было выяснено, что у 54 процентов больных в начале курса реабилитации отмечается повышенный тонус симпатического отдела ВНС (индекс напряжения в положении лежа больше 140 у. е.), что является физиологической основой для развития характерного функционального состояния, именуемого как «больничный стресс». После курса стационарного лечения отмечается усиление симпатикотонии у 56,5% нормотоников и 18,5% симпатикотоников. Проведение курса антистрессовой релаксации улучшает тонус ВНС у 78% нормотоников и 82% симпатикотоников. Результаты кардиоинтервалографии в различных группах больных представлены в таблице 1.

При статистическом анализе фактических данных достоверных различий в показателях групп прооперированных и неоперированных больных по указанным признакам не было выявлено, пациенты были объединены в две группы. В первую (опытную) вошло 66 пациентов в возрасте 50,7±1,8 лет, которым проводился курс медикаментозного лечения и 10 сеансов антистрессовой релаксации, а во вторую (контрольную) – 42 пациента в возрасте 51,6±1,7 лет, которым проводился только курс медикаментозной реабилитации. Достоверных различий между значениями возраста обеих групп выявлено не было (p>0,05).

Таблица 1.

Результаты кардиоинтервалографии во всех группах больных, (M±m)

Показатель

Прооперирован-ные с релаксацией (n=10)

Неоперирован-ные  с релаксацией (n=16)

Прооперирован-ные без релаксации (n=9)

Неоперирован-ные без релаксации (n=15)

В начале лечения

В конце лечения

В начале лечения

В

конце лечения

В

начале лечения

В

конце лечения

В начале лечения

В

конце лечения

Мода лежа, у.е.

0,87±

0,04

0,88±

0,03

0,94±

0,03

0,90±

0,03

0,85±

0,01

0,85±

0,03

0,91±

0,03

0,90±

0,03

Мода стоя, у.е.

0,74±

0,02

0,75±

0,02

0,79±

0,03

0,80±

0,03

0,72±

0,02

0,69±

0,01

0,81±

0,03

0,81±

0,03

Индекс напряжения лежа (ИН1), у.е.

248,9±

49,0

232,6±

82,6

207,4±

29,0*

160,1±

26,0*

134,9±

27,6

195,1±

52,6

212,4±

45,4

233,7±

79,8

Индекс напряжения стоя (ИН2), у.е.

276,0±

35,6

284,7±

80,1

213,2±

18,3*

172,7±

21,0*

246,9±

40,6

213,3±

45,2

249,2±

84,5

202,7±

35,1

Реактив-ность (ИН2/ ИН1)

1,3±

0,3

1,4±

0,3

1,5±

0,2

1,4±

0,3

2,2±

0,5

1,2±

0,1

1,7±

0,4

1,2±

0,2

* – достоверные изменения (p<0,05).

Индекс напряжения в положении лежа в опытной группе до лечения составил 223,4±25,7 у.е. (M±m), в положении стоя – 237,4±18,4 у.е. В контрольной группе соответственно – 183,3±30,7 у.е. и 248,4±54,1 у.е. (p>0,05). Реактивность до лечения в опытной группе составила 1,46±0,18, а в контрольной 1,87±0,31 (p<0,05). После курса реабилитации в опытной группе произошло достоверное снижение индекса напряжения в положении лежа до уровня 188,0±35,3 у.е. (M±m) (p=0,01) и в положении стоя – до 215,8±34,2 у.е. (p=0,01). Подобное изменение состояния ВНС в опытной группе оптимизирует ее трофотропную функцию и способствует переходу организма на энергетически более выгодный уровень функционирования. После лечения в опытной группе реактивность практически не изменилась и составила 1,45±0,19 (p>0,05). В контрольной группе достоверных изменений этих показателей не произошло, при этом по абсолютной величине индекс напряжения в положении лежа даже увеличился до 219,2±52,9 у.е., что говорит об усилении эрготропной функции ВНС, возможно, вследствие влияния «больничного стресса» (p>0,05). Кроме этого, произошло достоверное снижение реактивности до уровня 1,19±0,10 (p<0,05), что говорит об отрицательной динамике в функциональном состоянии ВНС данной группы больных.

Рис. 1. Динамика индекса Кердо в опытной и контрольной группах (темные столбцы – опытная группа, n=66, светлые – контрольная, n=42; M±m)

При анализе исходного функционального состояния ВНС было выявлено, что до лечения индекс Кердо в опытной группе составил 4,9±2,3 у.е. (M±m) (медиана – 2,3, максимум – 50,0, минимум – (-36,4) у.е.), а в контрольной группе – (-6,9)±3,0 у.е. (медиана – (-5,4), максимум – 25,0, минимум – (-47,1) у.е.). Таким образом, перед лечением в опытной группе (у тех пациентов, которые соглашались на проведение антистрессовой релаксации) преобладали пациенты с симпатикотонией, а в контрольной (у тех, которые отказывались от проведения релаксации) – с парасимпатикотонией (p<0,05) (рис. 1). Это обстоятельство дало основание полагать, что пациенты сами интуитивно определяли потребность в дополнительных методах коррекции своего функционального состояния.

При анализе влияния одного сеанса антистрессовой релаксации на тонус ВНС было выявлено, что исходно индекс Кердо составил 4,9±2,4 у.е. (M±m); медиана – 2,3 у.е., максимум– 50,0, минимум – (-36,4) у.е., что соответствовало в целом уровню симпатикотонии. После сеанса антистрессовой релаксации произошло статистически значимое снижение индекса Кердо до уровня эйтонии – (-0,9)±1,9 у.е.; медиана составила – (-0,8) у.е., максимум – 27,1, минимум – (-37,9) у.е. (p<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика индекса Кердо под влиянием одного сеанса антистрессовой релаксации (темный столбец – до курса, светлый – после курса реабилитации, n=66; M±m)

Достоверные изменения под влиянием одного сеанса антистрессовой релаксации произошли со следующими показателями: частота сердечных сокращений (ЧСС), амплитуда артериального давления (АмАД), среднее артериальное давление (АДср), редуцированное артериальное давление (АДред) и минутный объем крови (МОК). Так, ЧСС снизилась с 81,5±1,6 уд. в мин. до 73,7±1,2 уд. в мин. (на 9,5% от исходного уровня), АмАД – с 51,9±2,1 мм рт.ст. до 41,0±2,5 мм рт.ст. (на 21% от исходного уровня), АДср – со 102,3±2,1 мм рт.ст. до 94,1±1,4 мм рт.ст. (на 8% от исходного уровня), АДред – с 50,5±1,6 ммрт.ст. до 41,1±4,7 мм рт.ст. (на 19% от исходного уровня), МОК – с 4114,0±159,5 мл до 2997,6±373,5 мл (на 28% от исходного уровня) (p<0,05). Разность МОК в начале и конце курса реабилитации составила 1136,4±445,1 мл.

Таким образом, динамика показателей, отражающих функциональное состояние ВНС в покое, в опытной группе свидетельствует о переходе на энергетически более выгодный уровень функционирования, что подтверждает позитивное влияние одного сеанса антистрессовой релаксации на функциональное состояние больных с НВСГ.

При анализе динамики показателя «международное нормализованное отношение» (МНО) крови из выборки были исключены пациенты, получавшие антикоагулянты. Соответственно анализ осуществлялся среди 72 пациентов, разделенных на опытную и контрольную группу. В первую (опытную) вошло 40 пациентов, которым проводился курс медикаментозного лечения и 10 сеансов антистрессовой релаксации, а во вторую (контрольную) – 32 пациента, которым проводился только курс медикаментозной реабилитации. Уровень МНО в опытной группе исходно составил 1,26±0,05 у.е. (M±m), а в контрольной – 1,34±0,04 у.е. (p>0,05).

Таким образом, в обеих группах больных не выявлено нарушений системы гемостаза (уровень МНО находится в границах диапазона нормы 0,8-1,5 у.е.).

Рис. 3. Динамика показателя МНО в опытной и контрольной группах больных (темные столбцы – опытная группа, n=40, светлые – контрольная, n=32; M±m)

В опытной группе показатель МНО через неделю (после 5 сеансов антистрессовой релаксации) повысился до 1,40±0,05 у.е. (на 11,1% от исходного уровня) (p<0,05). За этот промежуток времени в контрольной группе было отмечено снижение этого показателя до 1,32±0,04 у.е., что говорит об ухудшении деятельности противосвертывающей системы крови, возможно, вследствие стрессогенного влияния больничной обстановки. Различия между показателями обеих групп остались статистически незначимы (p<0,05). После окончания курса в опытной группе МНО достиг 1,51±0,06 у.е. (увеличился на 7,8% от исходного уровня) (p<0,05) и превысил по абсолютной величине уровень МНО в контрольной – 1,39±0,03 у.е., хотя различия и не были статистически значимыми (p>0,05) (рис. 3).

Динамика показателя МНО в опытной группе была более выраженной и проявила однонаправленную тенденцию к повышению, но в пределах, не выходящих за границы диапазона нормы (0,8 – 1,5 у.е.).

Всем пациентам в процессе курса реабилитации проводилось допплерэхокардиографическое обследование (ЭхоКГ) с расчетом скоростных и объемных параметров. При статистическом анализе фактических данных выяснилось, что достоверных различий между пациентами, которым проводилась антистрессовая релаксация, и теми, которым она не проводилась, по данным ЭхоКГ не наблюдается. В силу этого обстоятельства анализ осуществлялся среди двух групп больных: тех, кому проведена оперативная коррекция порока сердца, и тех, кому она не проводилась. Статистически достоверные различия между данными ЭхоКГ среди прооперированных и неоперированных больных наблюдались последующим показателям: амплитуда раскрытия аортального клапана (в норме больше 14 мм) и степень митральной регургитации (в норме 0-1 степени). При этом в группе прооперированных больных амплитуда раскрытия аортального клапана достоверно больше, чем в группе неоперированных больных (17,3±0,7 мм и 14,5±0,6 мм соответственно, p<0,05), а степень митральной регургитации – достоверно меньше (2,0±0,1 у.е. 2,4±0,2 у.е. соответственно, p<0,05). Это говорит о положительном влиянии оперативной коррекции порока сердца на состояние внутрисердечной гемодинамики.

Уровень ситуативной тревожности в опытной группе перед курсом реабилитации составил 48,1±1,3 баллов (M±m), а в контрольной – 46,6±1,7 баллов (p>0,05), уровень личностной тревожности – 49,2±1,1 баллов – в опытной и 48,8±1,4 баллов – в контрольной (p>0,05). После курса реабилитации уровень ситуативной тревожности в опытной группе снизился до 38,7±0,9 баллов, что явилось статистически значимым по сравнению с исходным значением (p<0,05). В контрольной группе уровень ситуативной тревожности также статистически достоверно снизился – до 44,4±1,6 баллов. Следует отметить, что после курса реабилитации уровень ситуативной тревожности в опытной группе стал достоверно ниже, чем в контрольной (p<0,05).

Кроме того, различия в уровне ситуативной тревожности между опытной и контрольной группами в конце лечения стали статистически значимыми (p<0,05). Сравнение массивов разности уровней личностной тревожности в опытной и контрольной группах в исходном периоде и после окончания реабилитации показало статистически значимое различие (p<0,05).

Уровень самочувствия в опытной группе перед курсом составил 34,8±1,6 баллов (M±m), а в контрольной – 40,6±1,9 баллов (p<0,05), уровень активности – 40,9±1,4 баллов – в опытной и 42,5±1,5 баллов – в контрольной (p>0,05), уровень настроения – 44,1±1,6 баллов – в опытной и 46,7±1,6 баллов – в контрольной (p>0,05). После курса реабилитации уровень самочувствия в опытной группе повысился до 47,3±1,4 баллов (на 36% от исходного уровня), что явилось статистически значимым по сравнению с исходным значением (p<0,05). В контрольной группе уровень самочувствия также статистически достоверно повысился – до 44,6±1,7 баллов. Следует отметить, что если исходно в опытной группе уровень самочувствия был статистически значимо ниже, чем в контрольной, то в конце курса реабилитации различия стали статистически незначимы (p>0,05).

После курса реабилитации уровень активности в опытной группе повысился до 50,0±1,4 баллов (на 22% от исходного уровня), что явилось статистически значимым по сравнению с исходным значением (p<0,05). В контрольной группе уровень активности также статистически достоверно повысился – до 45,8±1,3 баллов.

В конце курса реабилитации уровень настроения в опытной группе повысился до 54,2±1,3 баллов (на 23% от исходного уровня), что явилось статистически значимым по сравнению с исходным значением (p<0,05). В контрольной группе уровень настроения также статистически достоверно повысился – до 49,1±1,6 баллов. При этом в конце лечения уровень активности и настроения в опытной группе стал достоверно выше, чем в контрольной (p<0,05).

Все это подтверждает позитивное влияние антистрессовой релаксации на уровень самочувствия, активности и настроения больных с НВСГ.

Уровень вегетативных нарушений по опроснику Вейна в опытной группе перед курсом реабилитации составил 40,3±1,7 баллов (M±m), а в контрольной – 41,2±2,3 балла (p>0,05). После курса реабилитации данный уровень в опытной группе снизился до 33,0±1,6 баллов, а в контрольной – до 37,6±2,1 баллов (p<0,05). Но при этом, если исходно различия в уровне вегетативных нарушений между опытной и контрольной группами были статистически незначимы, то в конце лечения данный уровень в опытной группе оказался достоверно ниже, чем в контрольной (p<0,05).

Исследование показало, что в опытной группе после курса медикаментозной реабилитации и антистрессовой релаксации у пациентов статистически достоверно повысился уровень КЖ по всем восьми шкалам теста SF-36. Так, по шкале GH, отражающей общее состояние здоровья в настоящий момент, уровень повысился с 48,8±2,0 до 60,0±2,1 баллов (p<0,05) (M±m); по шкале PF – физическое функционирование – с 48,7±2,6 до 62,3±2,9 баллов (p<0,05); по шкале RP – влияние физического состояния на ролевое функционирование – с 15,3±3,2 до 35,2±4,0 баллов (p<0,05); по шкале RE – отражающей эмоциональное влияние на ролевое функционирование с 33,2±3,2 до 56,8±3,5 баллов (p<0,05); SF – социальное функционирование – с 44,8±1,3 до 59,1±1,9 баллов (p<0,05); BP – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью – с 47,4±2,5 до 60,2±3,0 баллов (p<0,05); Vt – жизнеспособность –  с 46,3±2,5 до 56,7±2,3 баллов (p<0,05); MH – общий показатель положительных эмоций – с 51,6±1,9 до 62,5±2,1 баллов (p<0,05). Такая устойчивая и однонаправленная динамика показателей уровня КЖ свидетельствует о том, что курс реабилитации адекватен адаптивным возможностям организма пациентов и способствует переходу на новый более высокий в функциональном отношении уровень в целом.

В контрольной группе после курса медикаментозной реабилитации у пациентов статистически достоверно повысился уровень КЖ по семи шкалам теста SF-36 (всем, кроме шкалы BP – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью). Так, по шкале GH уровень повысился с 53,7±2,8 до 60,3±2,6 баллов (p<0,05) (M±m); по шкале PF – с 58,4±3,0 до 59,7±3,6 баллов (p<0,05); по шкале RP – с 17,0±4,5 до 22,3±4,6 баллов (p<0,05); по шкале RE – с 52,5±5,8 до 56,9±5,4 баллов (p<0,05); SF – с 45,5±1,5 до 51,2±1,6 баллов (p<0,05); BP – с 59,6±3,6 до 61,8±3,4 баллов (p>0,05); Vt – с 49,0±2,5 до 56,0±2,7 баллов (p<0,05); MH – с 59,9±2,5 до 62,7±2,5 баллов (p<0,05).

Различия в уровне КЖ между опытной и контрольной группами в начале и в конце курса реабилитации оказались статистически незначимы только по шкалам GH и Vt.

Исходно различия в уровне КЖ по шкалам RP и SF между опытной и контрольной группами были статистически незначимы, но в конце курса реабилитации суммарный счет по этим шкалам в опытной группе оказался достоверно выше, чем в контрольной, что говорит об улучшении уровня качества жизни (p<0,05).

При этом если исходно суммарный счет теста по шкалам PF, RE, BP и MH в опытной группе был достоверно ниже, чем в контрольной, то в конце курса реабилитации различия в уровне КЖ по этим шкалам между опытной и контрольной группами стали статистически незначимы (p>0,05).

Таким образом, антистрессовая релаксация позитивно влияет на уровень КЖ больных с НВСГ по тесту SF-36, улучшая его по следующим шкалам: PF – физическое функционирование, RP – влияние физического состояния на ролевое функционирование, RE – отражающей эмоциональное влияние на ролевое функционирование, SF – социальное функционирование, BP – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью и MH – общий показатель положительных эмоций.

ВЫВОДЫ.

  1. Повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы в начале курса реабилитации отмечается более чем у половины пациентов с нарушениями внутрисердечной гемодинамики.
  2. При стационарном лечении данных пациентов уровень симпатикотонии увеличивается у 56,5% нормотоников и 18,5% симпатикотоников, что является физиологической основой для развития «больничного стресса».
  3. В процессе стационарного лечения отмечается повышение уровня качества жизни пациентов с нарушениями внутрисердечной гемодинамики. При этом проведение курса антистрессовой релаксации усиливает эффект медикаментозного лечения, что отражается в статистически достоверном повышении уровня качества жизни в опытной группе по сравнению с контрольной по шкалам теста RP и SF (в 2,3 раза и на 32% от исходного уровня соответственно).
  4. Курс антистрессовой релаксации статистически достоверно повышает уровень самочувствия, активности и настроения пациентов с нарушениями внутрисердечной гемодинамики (на 36%, 22% и 23% от исходного уровня соответственно), что способствует повышению уровня качества жизни этой категории больных.
  5. При исследовании состояния противосвертывающей системы крови у пациентов с нарушениями внутрисердечной гемодинамики нарушений системы гемостаза не выявлено (уровень МНО находится в границах диапазона нормы 0,8-1,5 у.е.). В то же время курс антистрессовой релаксации приводит к статистически достоверному увеличению показателя МНО (на 19,8% от исходного уровня), который увеличиваясь, не переходит границы диапазона нормы, что отражает переход функционального состояния противосвертывающей системы крови на энергетически более выгодный уровень функционирования и позволяет контролировать систему без дополнительного назначения антикоагулянтов.
  6. Проведение одного сеанса антистрессовой релаксации статистически достоверно снижает в покое такие показатели, как индекс Кердо (с 4,9±2,4 у.е. до (-0,9)±1,9 у.е.), частоту сердечных сокращений на 9,5% от исходного уровня, амплитуду артериального давления на 21% от исходного уровня, редуцированное артериальное давление на 19% от исходного уровня и минутный объем крови на 28% от исходного уровня. Это свидетельствует о переходе функционирования вегетативной нервной системы на энергетически более выгодный уровень.
  7. Курс антистрессовой релаксации из 10 сеансов статистически достоверно снижает уровень тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы у 78% нормотоников и 82% симпатикотоников, что является физиологической основой снижения уровня «больничного стресса».
  8. Антистрессовая релаксация является эффективным немедикаментозным способом коррекции функционального состояния пациентов с нарушениями внутрисердечной гемодинамики и способствует повышению уровня здоровья данной категории больных, выполняя роль дополнительного звена саморегуляции тонуса вегетативной нервной системы в условиях стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. С целью выявления вегетативных дисфункций при медикаментозном стационарном лечении больных с нарушениями внутрисердечной гемодинамики рекомендуется проводить оценку тонуса вегетативной нервной системы посредством кардиоинтервалографии.
  2. Для комплексной характеристики функционального состояния больных с нарушениями внутрисердечной гемодинамики в процессе стационарного лечения рекомендуется использовать пакет психофизиологических тестов (тест Спилбергера-Ханина, САН, опросник Вейна).
  3. Повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, повышение уровня тревожности, снижение самочувствия и появление признаков вегетативной дисфункции являются показаниями для проведения курса антистрессовой релаксации, которая проводится у постели больного под контролем лечащего врача.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

  1. Найданова В. М. Коррекция функционального состояния организма человека посредством антистрессовой релаксации / В. М. Найданова // Тезисы Международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии» Международной научной конференции «Инновационные технологии в реальном секторе экономики» Заседания Экспертного Совета по программе «УМНИК». – Екатеринбург, 2009. – С. 162-164.
  2. Найданова В. М. Функциональное состояние вегетативной нервной системы и уровень качества жизни у больных с нарушением внутрисердечной гемодинамики / В. М. Найданова, А. Н. Ерохин // Материалы III Международной научно-практической конференции (5-6 апреля 2011 г.). – Курган, 2011. – С. 66-67.
  3. Найданова В. М. Влияние антистрессовой релаксации на функциональное состояние больных с нарушением внутрисердечной гемодинамики / В. М. Найданова, А. Н. Ерохин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции молодых ученых 24.05.2011 г. / под ред. А. В. Силина, И. Ю. Стюф. – Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2011. – С. 36-38.
  4. Найданова В. М. Антистрессовая релаксация в комплексной реабилитации больных с нарушением внутрисердечной гемодинамики / А. Н. Ерохин, В. М. Найданова // Психолого-педагогические и медико-биологические проблемы физической культуры, спорта, туризма и олимпизма: инновации и перспективы развития: материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию факультета физической культуры и спорта: в 3 ч. / под научн. редакцией Е. В. Быкова, В. Д. Иванова. – Челябинск: Издательский центр ЮУрГУ, 2011. – Ч. 2. – С. 62-64.
  5. Найданова В. М. Оценка влияния однократной и курсовой антистрессовой релаксации на функциональное состояние вегетативной нервной системы у пациентов с нарушением внутрисердечной гемодинамики / В. М. Найданова, А. Н. Ерохин // Немедикаментозная оптимизация состояния человека: мат-лы Междунар. заочной науч.-практ. конф.; М-во обр. и науки РФ, ФГБОУ ВПО «Тамб. гос. ун-т им. Г.Р. Державина». Тамбов : Издательский дом ТГУ им. Г.Р. Державина, 2011. – С. 85-87.
  6. Найданова В. М. Уровень вегетативного обеспечения у больных с нарушением внутрисердечной гемодинамики в условиях «больничного стресса» и его коррекция / В. М. Найданова // Материалы конференции «Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования» (21 октября 2011 г.). – Курган, 2011. – С. 91-93.
  7. Найданова В. М. Динамика функционального состояния больных с нарушением внутрисердечной гемодинамики в процессе медикаментозной реабилитации и курса антистрессовой релаксации / В. М. Найданова, А. Н. Ерохин // Врач-аспирант. 2011. №4.2 (47). С. 296-301.
  8. Найданова В. М. Немедикаментозная коррекция функционального состояния вегетативной нервной системы у больных с нарушением внутрисердечной гемодинамики /В. М. Найданова, А. Н. Ерохин // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 2; URL: www.science-education.ru/102-5848 (дата обращения: 26.03.2012).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АД

- артериальное давление

ВНС

- вегетативная нервная система

ВОЗ

- Всемирная организация здравоохранения

ВПС

- врожденный порок сердца

ДАД

- диастолическое артериальное давление

ИН

- индекс напряжения

КИГ

- кардиоинтервалография

КЖ

- качество жизни

ЛТ

- личностная тревожность

МЗ и СР РФ

- Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МНО

- международное нормализованное отношение

МОК

- минутный объем крови

НВСГ

- нарушения внутрисердечной гемодинамики

ППС

- приобретенный порок сердца

САД

- систолическое артериальное давление

СДЦ

- сосудодвигательный центр

СТ

- ситуативная тревожность

ЧСС

- частота сердечных сокращений

ЭКГ

- электрокардиография

ЭхоКГ

- допплерэхокардиография






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.