WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

Н а правах рукописи

Романова Ольга Анатольевна

Оптимизация комплексного лечения угрожающих преждевременных родов на основе cтереофункциональных особенностей системы

«мать-плацента-плод».

14.01.01 - акушерство и гинекология

03.03.01 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград

2012 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства Здравоохранения  РФ.

Научные руководители:        доктор медицинских наук, профессор, директор  ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Министерства Здравоохранения РФ

Линде Виктор Анатольевич

                 доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Министерства Здравоохранения РФ

Боташева Татьяна Леонидовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ВолГМУ

  Жаркин Николай Александрович

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры нормальной физиологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ (г.Москва)

Радыш  Иван Васильевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «26» октября 2012 г. в … часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «____»______ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Значительный вклад в поддержание показателей перинатальной заболеваемости и смертности вносит невынашивание беременности, что существенно влияет на рост числа недоношенных детей (Савельева Г.М., 2006; Пересада О.А., 2009; Сидельникова В.М. с соавт, 2010), 60-75% из которых умирает на первом месяце жизни, а остальные имеют различные отклонения в показателях соматического здоровья в последующие периоды развития (Серов В.Н., 2008; Айламазян Э.К., 2009). На долю третьего триместра приходится от 25,6% до 30% невынашивания (Айламазян Э.К., 2009; Сидельникова В.М. с соавт., 2010). Для лечения угрожающих преждевременных родов используются многочисленные медикаментозные методы коррекции, не редко носящие избыточный характер. В литературе отсутствуют убедительные данные об отдаленных последствиях медикаментозной терапии (Жаркин А.Ф. с соавт., 1988; Радзинский В.Е., 2007).

Широко распространенное в акушерской практике представление о необходимости устранения любых форм маточной активности, на что и направлено медикаментозное воздействие у женщин с угрозой преждевременных родов, по-видимому, может явиться причиной ухудшения состояния плода при ее использовании у части беременных (Орлов В.И. с соавт, 2010; Heinrich J. et al., 1985), так как локальные маточные сокращения являются адаптивным механизмом маточно-плацентарной «помпы» и направлены на поддержание оптимального уровня кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (Думитру И. с соавт., 1981; Боташева Т.Л., 1999; Гамаева Р.А., 2010). В связи с этим представляет значительный интерес поиск и разработка немедикаментозных методов лечения угрожающего прерывания беременности с учетом необходимости не столько в устранении сократительной активности матки, сколько в их нормализации с учетом срока беременности.

Одним из эффективных, официально признанных в «Отраслевых стандартах объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (2001) методов лечения угрозы прерывания беременности является иглорефлексотерапия. Рефлекторная терапия предусматривает нормализацию процессов регуляции в нервной системе и опосредованно через нее – восстановление гомеостаза всего организма (Жаркин А.Ф. с соавт, 1988; Орлов В.И., 1989; Гаваа Лувсан, 2000; Песонина С.П. с соавт, 2000; Линде В.А., 2004; Хекер Х.У., 2009). Однако традиционные исследования по иглорефлексотерапии не учитывали парного доминантно-асимметричного принципа организации женской репродуктивной системы, опосредующего формирование механизмов адаптивности и резистентности женского организма и влияющего на характер течения беременности (Орлов В.И. с соавт., 1989; Хлопонина А.В, 1998; Боташева Т.Л. 1999; Орлов А.В., 2006;  Авруцкая В.В., 2008; Гамаева Р.А., 2010;  Гудзь Е.Б., 2012).

Экспериментальные и клинические данные последних лет показывают, что резистентность женской репродуктивной системы как вне, так и во время беременности во многом определяется выраженностью, направленностью, а самое главное – пространственной согласованностью морфофункциональных асимметрий мозга и аппарата репродукции. Особенности парной морфофункциональной организации женской репродуктивной системы, в частности, неадекватное соотношение исходной и гестационной асимметрий в процессе формирования функциональной системы «мать-плацента-плод» с последующим возникновением центро-периферической дезинтеграции, определяет снижение резистентности и повышают риск возникновения угрожающего прерывания беременности (Орлов В.И., 1989; Черноситов А.В., 2000; Боташева Т.Л., 2012). Опираясь на концепцию трех типов стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод» (декстральный, синистральный и комбинированный), представляет значительный интерес изучение адаптационных особенностей различных звеньев этой системы при проведении иглорефлексотерапии, поскольку именно преимущественное участие субкортикальных образований головного мозга (гипоталамуса, лимба, диэнцефальной ретикулярной формации и т.д.) в интегративной системе вегетативно-эндокринной регуляции позволяет считать патогенетически обоснованной акупунктуру при различных акушерских и гинекологических заболеваниях (Жаркин А.Ф. с соавт., 1988; Песонина С.П. с соавт, 2000; Линде В.А., 2004).

Поставленная для рассмотрения акушерская проблема угрожающего прерывания беременности и фундаментальная проблема стереоизомерии репродуктивных процессов при использовании иглорефлексотерапии требует системного подхода. В связи с вышесказанным была сформулирована цель настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения угрозы прерывания беременности с применением усовершенствованного метода иглорефлексотерапии на основе стереофункциональных аспектов адаптивных реакций функциональной системы «мать-плацента-плод».

Задачи исследования:

  1. Выявить механогистерографические особенности сократительной активности правых и левых отделов матки у женщин с физиологической и осложненной беременностью в зависимости от характера проводимой терапии угрозы ее прерывания и во взаимосвязи с латеральным поведенческим фенотипом.
  2. Установить характер реакций кардиореспираторной системы плода на различные формы маточных сокращений в процессе использования медикаментознго лечения и стандартной иглорефлексотерапии при угрозе преждевременных родов.
  3. Оценить состояние кровотока в правой и левой маточных, пуповинной и средней мозговой артериях плода у беременных с угрозой преждевременных родов в зависимости от плацентарной латерализации.
  4. Разработать новый метод комплексного лечения угрожающего прерывания беременности с использованием иглорефлексотерапии с учетом стереофункциональной специфики системы «мать-плацента-плод».
  5. Оценить влияние усовершенствованного метода иглорефлексотерапии угрозы преждевременных родов на сократительную активность матки, состояние кровотока в маточных артериях, пуповинной и средней мозговой артериях плода в зависимости от латерализации плаценты.
  6. Изучить особенности вегетативного обеспечения функций, гормональный профиль и психоэмоциональный статус беременных в зависимости от стереофункциональной специфики и характера проводимой терапии угрожающего прерывания беременности.
  7. Установить особенности биофизического профиля плода, исходы родов и состояние новорожденных в зависимости от характера проводимой терапии и расположения плаценты.

Научная новизна исследования.

Впервые с позиции стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод» дана клиническая характеристика адаптивных реакций различных ее звеньев при использовании медикаментозной и иглорефлексотерапии в лечении угрозы преждевременных родов.

Установлен характер сократительной активности правых и левых отделов матки у женщин с угрожающими преждевременными родами в зависимости от латерализации плаценты и вида проводимой терапии.

Доказана взаимосвязь характера маточной активности у беременных с угрожающими преждевременными родами с показателями латерального поведенческого фенотипа, проявляющаяся в ее ранней трансформации при несовпадении вектора исходных и гестационных асимметрий.

Впервые оптимизирован метод иглорефлексотерапии с проведением латеральной стимуляции точек на ипсилатеральной по отношению к плаценте стороне.

Доказано, что усовершенствованный метод иглорефлексотерапии при его использовании у беременных с угрожающими преждевременными родами достоверно способствует усилению асимметрии маточного кровотока в правой и левой маточных артериях (с преобладанием снижения кривых скоростей кровотока в ипсиплацентарном сосуде), а также способствует увеличению интенсивности кровотока в пуповинной и средней мозговой артериях плода.

Выявлена нормализация деятельности вегетативной нервной системы женщин, улучшение показателей биофизического профиля плода, снижение числа осложнений беременности и родов, а также улучшение психоэмоционального статуса у пациенток, получавших иглорефлексотерапию с учетом стереофункциональной специфики женской репродуктивной системы.

Теоретическая значимость исследования.

Полученные результаты вносят вклад в изучение стереофункциональной специфики адаптивных реакций маточно-плацентарно-плодового комплекса, расширяют представление о механизмах формирования угрожающего прерывания беременности, способствуют разработке новых, более эффективных и безопасных методов лечения.

Практическая значимость исследования.

Материалы диссертационного исследования позволили разработать  эффективный безопасный метод лечения угрожающих преждевременных родов, предусматривающий сочетанное использование иглорефлексо- и медикаментозной терапии. При его использовании акупунктурная стимуляция биологически активных точек на стороне расположения плаценты приводит к инициации асимметричной (преимущественно правосторонней) формы маточной активности, имеющей адаптивную направленность, тогда как при общепринятом лечении блокируются любые формы маточных сокращений, что негативно влияет на состояние плода.

С учетом полученных положительных результатов от использования метода, а также с целью улучшения качества проводимой терапии, снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода у беременных с угрожающим прерыванием беременности он может быть использован в отделении патологии беременных, женских консультациях и перинатальных центрах.

Положения, выносимые на защиту.

1.        Усовершенствованный метод иглорефлексотерапии в лечении угрожающего прерывания беременности на основе стереофункциональной специфики системы «мать-плацента-плод» является эффективным и безопасным методом лечения, обеспечивающим максимальный терапевтический эффект при совпадении вектора латерального поведенческого профиля, плацентарной латерализации и латерализации точек акупунктурного воздействия.

2.        Усовершенствованный метод лечения угрожающего прерывания беременности сопровождается изменением стереофункциональной специфики сократительной активности матки и кровотока в маточно-плацентарном комплексе.

3.        Проведение латерального акупунктурного воздействия  обеспечивает достоверное улучшение психоэмоционального и гормонального статуса, нормализацию деятельности вегетативного отдела центральной нервной системы у беременных с угрожающими преждевременными родами, что сопровождается повышением адаптационного потенциала материнского организма, особенно в условиях правоориентированного типа функциональной системы «мать-плацента-плод».

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод комплексного лечения угрожающих преждевременных родов с помощью иглорефлексотерапии внедрен в работу ФГБУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития России, МЛПУЗ
«Родильный дом №5» г. Ростов-на-Дону, в работу гинекологического отделения и поликлиники НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.  Ростов-Главный ОАО «РЖД». Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедре акушерства и гинекологии Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции неврологов северо-западного федерального округа (Сыктывкар, 2009); V международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011); на V конгрессе по иммунологии и репродукции (г. Иваново, 2012); на заседании акушерско-гинекологического отдела и ученого совета №4 ФГБУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития России (Ростов-на-Дону, 2012).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, приоритетная справка, методические рекомендации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 196 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 35 рисунками. Библиографический указатель включает 400 работ, из них 249 отечественных и 151 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 299 первобеременных, проходивших плановые обследования в отделении патологии беременности и поликлиническом отделении ФГБУ «РНИИАП» Министерства здравоохранения РФ,  наблюдавшихся  в рамках программы «Акушерский мониторинг». На основании данных гормональных, биохимических, ультразвуковых и допплерометрических исследований были  сформированы четыре  основные клинические группы. В I клиническую группу вошли 78 женщин с угрозой прерывания беременности, получавших сочетанную терапию (стандартную медикаментозную и иглорефлексотерапию  (Жаркин А.Ф. с соавт., 1988). Во II -76 пациенток, получавших сочетанную медикаментозную и иглорефлексотерапию, по усовершенствованной нами методике, в которой  воздействие на точки акупунктуры МС-7, RP-6, TR-5, R-6 осуществлялась на ипсилатеральной (одноименной) по отношению к плаценте стороне. В III клиническую группу - 71 женщина с угрозой прерывания беременности, получавшая только стандартную медикаментозную терапию. В IV (контрольную группу) включены 74 беременных с физиологическим течением гестационного периода. Анализ результатов проводимой терапии в каждой клинической группе оценивался с учетом стороны расположения плаценты (правостороннее, левостороннее и амбилатеральное).

Все исследования осуществлялись после получения информированного согласия пациентки на проведение дополнительных методов исследования и лечения, а также заключения «Этического комитета».

Формирование I, II и III клинических групп «угрожающее прерывание беременности» предусматривало использование следующих критериев включения (Ариас Ф., 1984; Сидельникова В.М., 2001):

1. наличие сократительной активности правых и левых отделов матки, выявляемой при механогистерографическом и ультразвуковом исследованиями;

2. состояние шейки матки при трансвагинальном ультразвуковом исследовании: длина цервикального канала  не менее 3см при закрытом внутреннем зеве;

3. изменение состояния шейки матки при бимануальном исследовании и осмотре шейки в зеркалах: (длина, консистенция, положение, состояние наружного и внутреннего зева) – укорочение шейки матки (не более 2,5 см);

4. субъективные  жалобы на регулярные боли внизу живота и спине.

Критериями исключения явились истмико-цервикальная недостаточность, многоплодная беременность, декомпенсация сопутствующей экстрагенитальной патологии, а также аномалии развития внутренних половых органов, доброкачественные опухоли женской репродуктивной системы.

Критериями включения в IV клиническую группу «физиологическая беременность» были отсутствие жалоб и признаков акушерской патологии при клиническом, ультразвуковом, допплерометрическом, гормональном и биохимическом исследованиях.

Рандомизация выборки проводилась с помощью метода "Монета" (Двойрин В.В., Клименков А.А., 2004). Соблюдались строгие условия времени проведения, последовательности и кратности исследований.

Верификация результатов лечения осуществлялась при комплексном анализе имевшихся у беременной ультразвуковых, допплерометрических исследований, анализе исходов родов и состояние новорожденных.

Регистрация сократительной активности матки проводилась при помощи наружной механогистерографии  параллельно с использованием двух кардиотокографов («Сономед-200», Россия, по реестру центра сертификации медицинских изделий ВНИИМП ТУ №9442-042-31322051-2006) с симметричных участков правых и левых отделов передней брюшной стенки на уровне пупочного кольца в течение 90 минут; одновременно  осуществлялась оценка функционального состояния кардиореспираторной системы плода.

Ультразвуковое исследование, оценка функционального состояния кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, изучение фетометрических показателей и исследование плацентарной латерализации осуществлялось при помощи двумерного ультразвукового и допплерометрического методов исследования на УЗ-приборе «Toshiba (Eccocee) SSA-340» (Япония), 3,5 МГц, с цветным допплеровским картированием (регистрационное удостоверение ФС № 2005/1686).

Для оценки гормонального статуса проводилось определение концентрации уровня эстриола, плацентарного лактогена, адренокортикостероидного гормона и кортизола.  Концентрацию эстриола в сыворотке крови определяли твердофазным иммуноферментным анализом с использованием тест-систем Delfia (Wallac Oy, Turku, Finland) (регистрационное удостоверение № ФСЗ 2009/05842 от 30.12.2009г.); для количественного определения концентрации плацентарного лактогена в негемолизированной сыворотке использован иммуноферментный анализ с помощью набора реагентов «uE3 kit», (Дельфия, Финляндия); для количественного определения адренокортикостероидного гормона  в плазме крови использован метод твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «ACTH ELISA» (Biomerica, США); для определения кортизола использован метод твердофазного иммуноферментного анализа  с помощью набора реагентов «Стероид ИФА – кортизол-01» (Россия).

Для определения исходного латерального поведенческого фенотипа был использован модифицированный тест Аннет (Порошенко А.Б., 1985, Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988).

Исследование функции вегетативного отдела центральной нервной системы осуществлялось при помощи ортоклиностатической пробы (Вейн А.М., 1998).

С целью изучения психологического статуса беременных в работе использована шкала  самооценки по Ч.Д. Спилбергеру и Ю.Л. Ханину (1976): данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня личностной и ситуативной (реактивной) тревожности. Интерпретация результатов: до 30 баллов низкая тревожность; 31-45 – умеренная тревожность; 46 и более – высокая тревожность.

Сеансы иглорефлексотерапии у женщин с угрозой прерывания беременности проводили в одно и тоже время суток во временном промежутке с 9 до 10 часов, 1 сеанс в день, не ранее чем через 1 час после приема пищи. По окончании процедуры беременная в течение 30 минут отдыхала на кушетке.

В I клинической группе проводился курс иглорефлексотерапии по Жаркину А.Ф. (1988). Во II клинической группе проводилось акупунктурное латеральное воздействие на биологически активные точки МС-7, RP-6, TR-5, R-6 справа или слева в зависимости от латерализации плаценты с экспозицией игл 30 минут. Выбор точек акупунктуры для модифицированного метода иглорефлексотерапии осуществляли на основании наиболее выраженных гемодинамических и контрактильных реакций со стороны маточно-плацентарно-плодового комплекса. Курс иглорефлексотерапии предусматривал 10 сеансов: 1-й сеанс: МС-7, RP-6  – латеральное акупунктурное воздействие на стороне расположения плаценты; 2-й сеанс: MC-6, P-7- симметричное акупунктурное воздействие; R-6 - латеральное акупунктурное воздействие на стороне расположения плаценты ; 3-й сеанс: VG-14, V-11, E-14 - симметричное акупунктурное воздействие; 4-й сеанс: VG-4, V-23, VB-26 - симметричное акупунктурное воздействие; 5-й сеанс: TR-5 - латеральное акупунктурное воздействие на стороне расположения плаценты, VB-13 - симметричное акупунктурное воздействие; 6-й сеанс: MC-7, RP-6 - латеральное акупунктурное воздействие на стороне расположения плаценты; 7-й сеанс: TR-5 - латеральное акупунктурное воздействие на стороне расположения плаценты, V-12 - симметричное акупунктурное воздействие; 8-й сеанс: VG-4, V-23, VB-26 - симметричное акупунктурное воздействие; 9-й сеанс: R-6 - латеральное акупунктурное воздействие на стороне расположения плаценты, P-7 - симметричное акупунктурное воздействие; 10-й сеанс: VG-14, V-11, GI-14 - симметричное акупунктурное воздействие.

Схема медикаментозной терапии для III клинической группы была разработана на основании «Отраслевых стандартов объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (2001). Схема медикаментозной терапии включала β-миметики (гинипрал), при наличии противопоказаний к их применению - сульфат магния; профилактика респираторного дистресс - синдрома плода (до 34 недель беременности); спазмолитики  (но-шпа); ангиотропная терапия (курантил) в стандартных дозировках , седативные препараты (настойка пустырника, валерианы).

При обработке полученных результатов были использованы лог-линейный, многомерный дисперсионный анализ, средства анализа многомерных таблиц (Бейли Н., 1970; Афифи А., Эйзен С., 1982; Двойрин В.В., Клименков, А.А., 2004). Сравнение долей проводилось с использованием поправки Йетса на непрерывность. Обработка данных осуществлялась с использованием пакетов STATISTICA версии 6.0, EXCEL 2003 с надстройкой AtteStat, MedCalc и пакетом Deductor Studio Pro версии 5.2. Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95 и точности 0,05.

Результаты собственных исследований.

В соответствии с разработанной программой исследований последовательно осуществлялось изучение особенностей сократительной активности правых и левых отделов матки при физиологическом течении беременности. Было обнаружено, что при физиологическом течении беременности, независимо от ее срока и плацентарной латерализации, преобладала сократительная активность правых отделов матки (рисунок 1). При угрозе преждевременных родов преобладала двусторонняя сократительная активность матки (рисунок 2), которая, согласно данным литературы (патент на изобретение № 4729372/14 «Способ диагностики угрожающего состояния беременности»), является высоко достоверным механогистерографическим маркером угрожающих преждевременных родов, сочетающимся с динамикой нижнего сегмента и шейки матки.

В ответ на акупунктурное воздействие по стандартной методике, которое предусматривает симметричное воздействие на точки акупунктуры справа и слева, уже в конце первого сеанса нами отмечено снижение базального тонуса матки. Наибольшее значение, на наш взгляд, имеет тот факт, что у  93% женщин в I клинической группе двусторонняя маточная активность уже после 1 сеанса иглорефлексотерапии не регистрировалось (рисунок 3).

Рисунок 1. Особенности контрактильной активности правых и левых отделов матки в зависимости от латерализации плаценты у женщин с физиологическим течением беременности.

Примечание: обозначения: достоверность отличий p<0,05, *- показатели различных форм маточной активности в плацентарных подгруппах относительно подгрупп с правосторонней формой маточной активности.

Рисунок 2. Особенности контрактильной активности матки у пациенток с угрозой прерывания беременности  до лечения.

Примечание: обозначения: достоверность отличий p<0,05, *- показатели различных форм маточной активности в плацентарных подгруппах относительно показателей уровня двусторонней маточной активности.

При анализе частотно-амплитудных характеристик сокращений в обследуемой выборке,  независимо от плацентарной латерализации, сразу после акупунктурного воздействия по стандартной методике, регистрировалось уменьшение частоты, снижение амплитуды и  увеличение периода сокращений, как в правых, так и левых отделах матки. Через 20 минут после акупунктурного воздействия сокращения на обеих сторонах матки не регистрировались. Через три сеанса иглорефлексотерапии у подавляющего числа беременных отмечалось отсутствие маточных сокращений и в 27% случаев – ее правосторонняя латерализация.

Рисунок 3. Особенности контрактильной активности матки у пациенток с угрозой прерывания беременности после стандартной иглорефлексотерапии.

Примечание: обозначения: достоверность отличий p<0,05, *- показатели различных форм маточной активности в плацентарных подгруппах относительно подгрупп с отсутствием маточных контракций.

Системность онтогенетических и филогенетических процессов формирования морфофункциональных асимметрий находит своё отражение в признаках латерального поведенческого фенотипа, являющегося коррелятом межполушарных асимметрий. С целью сопоставления исходных поведенческих и гестационных асимметрий изучены показатели латерального поведенческого фенотипа в обследуемой выборке, которые сопоставлялись с латерализацией плаценты и формой маточных сокращений.

Согласно результатм лог-линейного и дисперсионного анализа было обнаружено, что двусторонняя форма маточной активности, которая сопровождала угрозу преждевременных родов, наиболее часто регистрировалась при контрнаправленности показателей фенотипа и плацентарной латерализации (критерий частной связи: Х=6.27328; df=2; р=0.04342) . При совпадении векторов исходной и гестационной асимметрии наиболее часто регистрировалась односторонняя маточная активность, как при физиологической беременности, так и у беременных с угрозой преждевременных родов (критерий частной связи: Х=3.51036; df=1; р=0.06098).

На следующем этапе исследования была изучена частота встречаемости  различных паттернов кардиотахограммы плода средней периодичности в зависимости от маточной активности и расположения плаценты. Установлено, что в ответ на повышение тонуса миометрия и появление двусторонних маточных сокращений  при угрозе преждевременных родов плод закономерно реагирует повышением базального ритма в среднем на 10±5 уд. в минуту. Кроме того, отмечалось увеличение числа патологических форм децелераций и снижение амплитуды мгновенных осцилляций.

При использовании медикаментозной терапии достоверного снижения частоты обнаружения патологических паттернов кардиоритма плода при изменении уровня маточной активности обнаружено не было, а в 12% случаев было зарегистрировано увеличение числа патологических паттернов кардиоритма плода, что свидетельствовало об ухудшении его состояния (р=0.04863) (таблица 1).

Таблица 1

Частота обнаружения различных паттернов кратковременной вариабельности кардиотахограммы плода в зависимости от метода лечения угрозы преждевременных родов (%)

Клинические группы

Акцелерации

Децелерации

Пикообразные

Ранние

Поздние

Вариабельные

до терапии, N=225

53

11

14

10

12

I группа

N=78

75*/

8

7*/

5

5

II группа

N=76

89

5

3

2

1

III группа

N=71

43*

18*

23*

10*

6*

IV группа

N=74

91

4

2

2

1

Примечание: обозначения:  *- достоверность отличий (р<0.05) частоты встречаемости паттернов средней периодичности кардиотахограммы плода в клинических группах относительно группы контроля (IV группа); - достоверность отличий (р<0.05) ) частоты встречаемости паттернов средней периодичности кардиотахограммы плода в клинических группах до и после терапии.

После курса иглорефлексотерапии по стандартной методике было выявлено достоверное снижение частоты децелераций и увеличение частоты акцелераций на кардиотахограмме плода, что свидетельствовало об улучшении его состояния, независимо от плацентарной латерализации.

Однако, полного исчезновения патологичеких паттернов кардиоритма плода не произошло, что свидетельствовало о проявлениях дистресса.

Кардиореспираторные реакции плода как до, так и после курса всех использованных в исследовании методик лечения значимо коррелировали с контрактильной активностью правых отделов матки (р=0.04232). При правостороннем расположении плаценты эта зависимость была наиболее выражена (р=0.01712).

Известно, что локализованные формы маточной активности участвуют в функционировании маточно-плацентарной «помпы», деятельность которой направлена на поддержание оптимального уровня кровотока и трансплацентарного обмена в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (Думитру И. с соавт., 1981). В связи с этим были изучены гемодинамические реакции матери и плода в ответ на различные виды терапии. После проведения курса сохраняющей терапии регистрировалось снижение показателей кривых скоростей кровотока в правой маточной артерии, что свидетельствовало об улучшении гемодинамических процессов в правых отделах матки.

Таким образом, на основании проведенных исследований выявлено, что как при физиологическом течении беременности, так и при угрозе ее прерывания имеют место стереофункциональные процессы, зависящие от соотношения вектора исходных и  гестационных асимметрий и оказывающие влияние на условия развития внутриутробного плода. Проведение сохраняющей терапии при угрозе преждевременных родов без учета этих особенностей не обеспечивает желаемого результата, о чем свидетельствуют показатели сократительной деятельности матки, кровотока в маточных и плодово-плацентарных артериях, кардиотахограммы и биофизического профиля плода. В связи с этим, нами разработан модифицированный метод иглорефлексотерапии, который учитывает выявленную функциональную асимметрию и основан на проведении акупунктурного воздействия с учетом фактора латерализации плаценты.

Одновременно регистрировалось снижение показателей кривых скоростей кровотока в пуповинной и средней мозговой артериях на 15% от исходного уровня, также свидетельствовавшее об улучшении фетоплацентарного и мозгового кровотока плода  (таблица 2).

Практическое применение усовершенствованного метода лечения во II клинической группе (76 пациенток) показало, что уже к концу второго сеанса на фоне снижения базального тонуса миометрия доминировали правосторонние маточные сокращения.

Таблица 2

Особенности гемодинамических реакций сосудов (S/D) маточно-плацентарно-плодового комплекса при различных видах акупунктурного  и медикаментозного воздействия у женщин с угрозой прерывания беременности в зависимости от плацентарной латерализации в III триместре беременности (М±m)


Стандартная  ИРТ

Модифицированная иглорефлексотерапия (ИРТ)

Медикаментозная терапия

Контрольная группа

Расположение плаценты

Сосуды

Показатели допплеро-метрии до терапии

После акупунктурного воздействия

После акупунктурного воздействия  справа МС-7, RP-6, TR-5, R-6

После акупунктурного воздействияслева МС-7, RP-6, TR-5, R-6

Правостороннее асположение плаценты

a.uteri dextra

2,07±0,02

1,79±0,03*/

1,32±0,03*/

1,49 ±0,02*/

1,92 ±0,02*/

1,66 ±0,03*/

a.uteri sinistra

1,88 ±0,03

1,84 ±0,02

1,81 ±0,04*

1,68 ± 0,03*/

1,87 ±0,03

1,86 ±0,02

a.umbilicalis

4,08 ±0,02

3,47 ±0,04*

2,59 ±0,06*/

3,77 ±0,04*

3,93±0,03*

2,53 ±0,04*/

а.cerebri

5,13 ±0,04

4,39 ±0,06*/

4,01 ±0,02*/

3,96 ±0,05*/

5,08 ±0,04

4,33 ±0,03*/

Левостороннее расположение плаценты

a.uteri dextra

2,13 ±0,03

1,84 ±0,02*/

1,28 ±0,03*/

1,49 ±0,03*

1,52 ±0,02*/

1,40 ±0,03*/

a.uteri sinistra

1,95 ±0,02

1,68 ±0,03*

1,61 ±0,03*

1,43 ±0,02*/

1,84 ±0,03*

1,24 ±0,02*

a.umbilicalis

3,69 ±0,05

2,85 ±0,04*

2,29 ±0,04*

2,92 ±0,07*

3,59 ±0,06

2,63 ±0,05*/

а.cerebri

4,11 ±0,04

4,02 ±0,03*

3,38 ±0,05*/

3,44 ±0,02*/

4,06 ±0,08

4,58 ±0,04*/

Амбилатеральное расположение плаценты

a.uteri dextra

2,12 ±0,06

1,83 ±0,02*

1,46 ±0,02*/

1,61 ±0,03*/

1,69 ±0,02*/

1,39 ±0,03*/

a.uteri sinistra

2,18 ±0,04

1,72 ±0,03*

1,53 ±0,03*

1,59 ±0,02*/

1,65 ±0,03*/

1,47 ±0,02*

a.umbilicalis

3,92 ±0,03

3,62 ±0,05*

2,76 ±0,06*/

2,81 ±0,03*

3,81 ±0,06*

2,41 ±0,03*/

а.cerebri

4,06 ±0,02

4,01 ±0,01*/

3,54 ±0,03*

3,62 ±0,07*

4,21 ±0,03*/

4,76 ±0,04*/

Примечание: обозначения:* - достоверность различий (p<0.05) одноименных ДПМ показателей у женщин до и после различных видов терапии в III триместре беременности; • - достоверность различий (p<0.05) одноименных ДПМ показателей у женщин в зависимости от плацентарной латерализации внутри группы при различных видах терапии в III триместре беременности.

При амбилатеральном расположении плаценты обнаруживалось  функциональное «поведение» миометрия, характерное преимущественно для правостороннего типа системы «мать-плацента-плод» (рисунок 4).

Применение модифицированной методики иглорефлексотерапии оказало специфическое влияние и на некоторые показатели кардиотахограммы плода в динамике наблюдения. Так, в зависимости от плацентарной латерализации, уже во время первого сеанса иглорефлексотерапии обнаружено снижение базального ритма на 2±0,5 уд. в мин, а в конце курса – на 3,3±0,6 уд. в мин при левосторонней плацентарной латерализации (р=0.03847).

При амбилатеральном расположении плаценты, напротив, после курса иглорефлексотерапии регистрировалось недостоверное увеличение базального ритма, а при правостороннем расположении плаценты его изменения отсутствовали (р=0.67524).

Рисунок 4. Особенности контрактильной активности матки у пациенток с угрозой прерывания беременности после модифицированной  иглорефлексотерапии.

Примечание: обозначения: достоверность отличий p<0,05, *- показатели различных форм маточной активности в плацентарных подгруппах относительно подгрупп с правосторонними маточными контракциями.

Амплитуда осцилляций кардиотахограммы плода после модифицированного метода лечения оказалась на 12% выше, чем до лечения и на 2 % выше, чем в I-й клинической группе (р=0.04963). Однако динамика этих изменений находилась в зависимости от латерализции плаценты – при левостороннем расположении плаценты амплитуда осцилляций снижалась, а при правостороннем – постепенно повышалась к концу курса лечения. Частота осцилляций также находилась в зависимости от расположения плаценты и продолжительности лечения – динамика носила волнообразный характер и была наиболее выражена при левостороннем расположении плаценты. Наиболее выраженные положительные изменения показателей кардиотокограммы были зарегистрированы в виде полного исчезновения патологических типов децелераций и увеличение амплитуды осцилляций в конце курса по модифицированной методике иглорефлексотерапии.

Не исключено, что обнаруженные реакции кардиореспираторной системы плода на фоне модифицированной иглорефлесотерапии обусловлены изменением плодово-плацентарного кровотока, поскольку наибольшая реактивность сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса была выявлена при использовании акупунктурного воздействия с учетом латерализации плаценты. Более того, наиболее выраженная корреляционная зависимость обнаружена при модифицированной иглорефлексотерапии с учетом фактора латерализации плаценты (р=0.02348).

Изучение интегративных процессов в системе «мать-плацента-плод» предполагает обязательное исследование вегетативного обеспечения функций.

После проведения курса терапии, независимо от плацентарной латерализации, отмечалось улучшение вегетативного статуса беременных (снижение на 35% числа пациенток с вегетативной лабильностью и на 43% - с вегетососудистой дистонией), однако максимальное улучшение вегетативного статуса зарегистрировано у беременных с латеральным воздействием (р=0.03247).

Улучшение адаптационных особенностей материнского организма при использовании модифицированной иглорефлексотерапии подтверждено  изменениями гормонального статуса беременных. Обнаружено достоверное снижение уровня кортизола в пределах диапазона нормы после курса иглорефлексотерапии  как по стандартной (р=0.03284), так и усовершенствованной (р=0.04291) иглорефлексотерапии, что свидетельствовало о снижении стрессированности женского организма. Кроме того, после проведения курса модифицированной иглорефлексотерапии было зарегистрировано повышение уровня эстриола в среднем на 17,4 % и плацентарного лактогена - на 19,6% в венозной крови беременных, указывающее на нормализацию функции плаценты.

Наряду с нормализацией деятельности вегетативной нервной системы пациенток и гормонального статуса, нами также зарегистрировано значительное улучшение их психоэмоционального состояния после проведения иглорефлексотерапии: в I клинической группе зарегистрировано снижение высокого уровня личностной тревожности в 1,8 по стандартной и в 2 раза - по модифицированной методикам иглорефлексотерапии. При использовании медикаментозной терапии в III клинической группе изменение уровня личностной тревожности было менее выражено – в 1,4 раза (с учетом поправки Йетса, р=0.04962).

Эффективность проводимой терапии осуществлялась при оценке особенностей течения беременности и родов, а также состояния новорожденных детей. При анализе биофизического профиля плода на фоне медикаментозной терапии было обнаружено улучшение его показателей у 83 % пациенток (р=0.04791); при использовании стандартной иглорефлексотерапии - у 93 %  (р=0.03215), а при проведении модифицированной иглорефлексотерапии - у 96 %  (р=0.03864). Наибольший терапевтический отклик получен у беременных с правосторонним расположением плаценты (р=0.01812). Было обнаружено, что гестозы (6,85%), многоводие (5,80%), маловодие (2,28%), плацентарная недостаточность (16,17%), задержка развития плода (6,68%), анемия (2,11%) в наибольшем числе случаев отмечались у женщин в III клинической группе (таблица 3).

Родами в срок беременность завершилась у 91,32% в I клинической группе, у 94,36%- во II, у  88,65 % в III и у 96 % - в IV клинической группе. Преждевременными родами беременность завершилась  в I клинической группе у 6,68% пациенток, во II - у 5,64% пациенток, в III - у 11,35% женщин в III клинической группе  соответственно.

 

  Таблица 3

Структура осложнений беременности у пациенток клинических групп

Клинические группы

І группа

n=78

ІІ группа

n=76

ІІI группа

N=71

IV группа

N=74

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Гестоз

II половины беременности

5

6,36*

5

6,34*

5

6,85*

2

2,7

Многоводие

3

3,95*

3

3,81*

4

5,80*/**

1

1,35

Маловодие

2

1,97

2

1,92

2

2,28

0

0

Плацентарная недостаточность

9

11,40*/**

8

10,45*/**

11

16,17*/**

0

0

Задержка развития плода

3

3,73**

3

3,64**

5

6,68**

0

0

Анемия

1

0,66*

1

0,63*

1

2,11**

0

0

Гестационный

пиелонефрит

3

3,07*/**

2

2,92*/**

4

6,33*/**

1

1,35

Примечание: обозначения: достоверность отличий (p< 0,05) одноименных показателей у беременных: * - I, II и III групп с группой сравнения; ** - I, II с III группой.

Главной системообразующей целью функциональной системы «мать-плацента-плод» является рождение здорового ребенка. В связи с этим, оценка функционального состояния новорожденных является верифицирующим фактором по отношению ко всему периоду гестации.  При оценке массы тела новорожденных наиболее высокие показатели отмечались у детей, рожденных у беременных с амбилатеральным расположением плаценты во II клинической группе, тогда как самые низкие значения массы тела – у женщин с левосторонним расположением плаценты, получавшим только медикаментозную терапию. При оценке по шкале Апгар наиболее благоприятные показатели отмечались у детей, рожденных от матерей с правосторонним расположением плаценты и получавших модифицированную иглорефлексотерапию, тогда как менее благоприятные показатели - при левостороннем расположении плаценты и медикаментозной терапии (таблица 4).

  Таблица 4

Исходы родов, средняя масса плода и состояние новорожденных в различных клинических группах в зависимости от плацентарной латерализации и типа проводимой терапии

Расположение

плаценты

Средняя масса новорожденных

±m), г

Исходы родов

(оценка по шкале Апгар)

7

< 7

Стандартная ИРТ 78 чел (I группа)

Правостороннее

3250±145*

88 %

12 %

Левостороннее

2790±195/*/**

86 %

14 %

Амбилатеральное

3360 ±215/*/

85%

15 %

Модифицированная ИРТ 76 чел (II группа)

Правостороннее

3642±205*

93 %

7 %

Левостороннее

3283±211/*/**

91 %

9 %

Амбилатеральное

3906 ±204/*/

90%

10 %

Медикаментозная терапия 71 чел (III группа)

Правостороннее

3120±135*

87 %

13 %

Левостороннее

2730±208/*

84 %

16 %

Амбилатеральное

3340±228/*

86 %

14 %

Физиологическое течение беременности 74 чел (IVгруппа)

Правостороннее

3595±239*

96 %

4 %

Левостороннее

3010±230/**

92 %

8 %

Амбилатеральное

3699 ±232/*/

94 %

6 %

Примечание: обозначения: -достоверность различий (p<0,05) средних показателей в зависимости от плацентарной латеразизации в одноименных клинических группах;

*- достоверность различий (p<0,05) средних показателей при правостороннем расположении плаценты в различных клинических группах;

**-достоверное различие (p<0,05) средних показателей при левостороннем расположении плаценты в различных клинических группах;

-достоверное различие (p<0,05) средних показателей при амбилатеральном расположении плаценты в различных клинических группах.

Анализ осложнений у новорожденных детей позволил выявить их меньшее число в группе детей, матери которых получали иглорефлексотерапию (рисунок 5).

Рисунок 5. Осложнения, выявленные у новорожденных различных клинических групп.

Примечание: обозначения: * достоверность отличий (p < 0,05) осложнений у  новорожденных при различных видах терапии относительно клинической группы с ИРТст.

  ИРТ ст – иглорефлексотерапия стандартная;

  ИРТ мод – иглорефлексотерапия модифицированная.

Полученные результаты свидетельствуют о существовании достоверной взаимосвязи между характером течения беременности, латерализацией сократительной активности и  гемодинамических процессов в правых и левых отделах матки. Доказано, что при латеральной стимуляции биологически активных точек акупунктуры с учетом фактора плацентарной латерализации в маточно-плацентарно-плодовом комплексе инициируются функциональные процессы, сопровождающиеся усилением правосторонней асимметрии маточно-плацентарного кровотока и сократительной  активности матки, а также улучшением состояния плода.

Таким образом, использование иглорефлексотерапии с учетом латерализации плаценты при лечении угрожающих преждевременных родов является эффективным безопасным методом, который способствует снижению показателей перинатальной и детской заболеваемости.

ВЫВОДЫ

  1.   Характер сократительной активности правых и левых отделов матки у здоровых беременных зависит от латерализации плаценты, что необходимо учитывать при выборе тактики иглорефлексотерапии: при общем доминировании функциональной активности правых отделов матки, ипсилатеральные по отношению к плаценте маточные сокращения регистрируются чаще в среднем на 32%. Вероятность возникновения асимметричной (односторонней) формы маточной активности при физиологическом течении беременности подтверждается совпадением вектора исходных (латеральный поведенческий фенотип) и гестационных (плацентарная латерализация) асимметрий, тогда как  при угрожающих преждевременных родах отмечается их контрнаправленность.
  2. Во II-III триместрах беременности отмечается асимметрия гемодинамических процессов в правых и левых отделах матки, обусловленная латеральным расположением и функционированием плаценты: у 93% женщин в ипсилатеральной по отношению к плаценте маточной артерии выявлены более низкие (в 1,3 раза), чем в противоположном сосуде  значения кривых скоростей кровотока, что необходимо учитывать при выборе тактики акупунктурного воздействия у женщин с угрозой прерывания беременности:
  3. В процессе лечения угрожающего прерывания беременности происходит снижение уровня двусторонней (изометрической) маточной активности у 90% пациенток при использовании медикаментозного лечения и стандартного метода иглорефлексотерапии, а к концу курса терапии  регистрируется  подавление всех форм  маточной активности, что сопровождается сохранением нарушений гемодинамических процессов в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и наличием патологических паттернов на кардиотахограмме у 89% плодов.
  4. Модифицированная иглорефлексотерапия с учетом фактора плацентарной латерализации способствует нормализации гемодинамических процессов в маточно-плацентарно-плодовом комплексе у 98% беременных, что обусловлено усилением асимметрии сократительной активности и кровотока в правых и левых отделах матки, увеличением интенсивности кровотока в маточной артерии на стороне расположения плаценты на 25%, улучшением показателей кривых скоростей кровотока в пуповинной и средней мозговой артериях плода в среднем на 20%.
  5. Иглорефлексотерапия, проводимая по модифицировнной методике, при которой учитывается фактор плацентарной латерализации у женщин с угрозой прерывания беременности, обеспечивает снижение числа беременных с проявлениями вегетативной лабильности на 35%, вегето-сосудистой дистонией - на 43%, способствует проявлению нормальной адаптации у всех пролеченных беременных, снижению уровня тревожности у них в 2,3 раза.
  6. Усовершенствованный метод иглорефлексотерапии в лечении угрожающего прерывания беременности вызывает снижение в крови уровня кортизола на 23, 2%, повышение уровня эстриола на 17,4 % и плацентарного лактогена на 19,6% по сравнению с исходным уровнем.
  7. Восстановление гормонального баланса, повышение стрессустойчивости и устранение вегетативной дисфункции у беременных 2-й клинической группы способствовало нормализации биофизического профиля плода у 96% пациенток, снижению числа осложнений во время беременности и в родах - в 1,5 раза, неврологических осложнений у новорожденных - до 8%.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения эффективности лечения угрожающих преждевременных родов, снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода, снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности предусматривается проведение модифицированной иглорефлексотерапии, в процессе которой акупунктурное ипсилатеральное воздействие на точки МС-7, RP-6, TR-5, R-6 осуществляется в зависимости от латерализации плаценты с экспозицией игл 30 минут на протяжении 10 сеансов. Для этого перед проведением иглорефлексотерапии при помощи ультразвукового исследования определяют область преимущественно расположения плаценты относительно сагиттальной плоскости.

2. Латеральная стимуляция точек акупунктуры осуществляется на стороне расположения плаценты: при правостороннем расположении – справа, при левостороннем – слева, при амбилатеральном – ориентиром для акупунктурного воздействия служит более низкий допплерометрический показатель кривых скоростей кровотока в одной из маточных артерий.

3. Акупунктурное воздействие проводится в одно и тоже время ежедневно (1 сеанс в день), в первой половине дня (с 9 до 14 часов) в течение 10 дней, не ранее чем через 30 минут после приема пищи.

4. Курс иглорефлексотерапии предусматривает 10 сеансов: 1-й сеанс: МС-7, RP-6 – латеральное акупунктурное воздействие на стороне расположения плаценты; 2-й сеанс: MC-6, P-7- симметричное акупунктурное воздействие; R-6 - латеральное акупунктурное воздействие на стороне расположения плаценты ; 3-й сеанс: VG-14, V-11, E-14 - симметричное акупунктурное воздействие; 4-й сеанс: VG-4, V-23, VB-26 - симметричное акупунктурное воздействие; 5-й сеанс: TR-5 - латеральное акупунктурное воздействие на стороне расположения плаценты, VB-13 - симметричное акупунктурое воздействие; 6-й сеанс: MC-7, RP-6 - латеральное акупунктурное воздействие на стороне расположения плаценты; 7-й сеанс: TR-5 - латеральное акупунктурное воздействие на стороне расположения плаценты, V-12 - симметричное акупунктурное воздействие; 8-й сеанс: VG-4, V-23, VB-26- симметричное акупунктурное воздействие; 9-й сеанс: R-6 - латеральное акупунктурное воздействие на стороне расположения плаценты, P-7 - симметричное акупунктуное воздействие; 10-й сеанс: VG-14, V-11, GI-14 - симметричное акупунктуное воздействие.

5. Перед проведением сеанса иглорефлексотерапии беременная должна находиться в спокойном психологическом состоянии, в положении тела «полулежа», с приподнятым головным концом 450 по отношению к горизонтальной плоскости.

6. Использование иглорефлексотерапии целесообразно проводить совместно со стандартной медикаментозной терапией. В случае неэффективности медикаментозной терапии, а также при лекарственной аллергии возможно использование акупунктурного воздействия в виде монотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Романова О.А. Особенности контрактильной активности матки во II - III триместре беременности в зависимости от стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод» при использовании иглорефлексотерапии в лечении угрожающего прерывания беременности. /Романова О.А., Линде В.А., Боташева Т.Л., Александрова Е.М., Железнякова Е.В.// Современные проблемы науки и образования.2012.№3. Режим доступа: http://www.science-education.ru/103-6367.
  2. Романова О.А. Гемодинамические реакции маточно-плацентарно-плодового комплекса при использовании иглорефлексотерапии в лечении угрожающих преждевременных родов в зависимости от стереофункциональной специфики стстемы мать-плацента-плод./ Романова О.А., Боташева Т.Л., Гимбут В.С., Александрова Е.М., Капустин Е.А.// Современные проблемы науки и образования 2012.- № 4. Режим доступа: http://www.science-education.ru/104-6798.
  3. Романова О.А. Стереофункциональные аспекты регуляции функции внешнего дыхания, кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, газового состава и кислотно-щелочного состояния материнской крови при физиологической и осложненной беременности. Гейбатова Л.А., Боташева Т.Л., Романова О.А., Палиева Н.В., Александрова Е.М., Капустин Е.А. Современные проблемы науки и образования 2012.- № 4. Режим доступа: www.science-education.ru/104-6800.
  4. Романова О.А. О причинах самопроизвольного прерывания беременности в  I триместре. / Линде В.А., Романова О. А., Лебедева Н.Е. // «Проблемы репродукции».- Москва.- №2.- 2009.- С.87-89.
  5. Романова О.А. Иглорефлексотерапия в лечении угрозы прерывания беременности в первом триместре. / Романова О.А., Линде В.А., Гимбут В.С. // «Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион».-  Ростов-на-Дону - 2011.- С. 127-129.
  6. Романова О.А. Возможности чжень-дзю терапии в лечении угрозы невынашивания беременности в первом триместре. / Романова О.А., Линде В.А., Баранцевич Е.Р. // «Медлайн-экспресс». - С-Петербург. - №5 (199).- 2008. - С. 33-35.
  7. Романова О.А. Чжень-дзю терапия в лечении угрозы невынашивания беременности в первом триместре. / Линде В.А., Баранцевич Е.Р., Романова О.А. // «Актуальные проблемы неврологии» Материалы II региональной научно-практической конференции неврологов северо-западного федерального округа РФ. - Сыктывкар. – 2009. – С. 19-21.
  8. Романова О.А. Чжень-дзю терапия рвоты беременных. / Линде В.А., Баранцевич Е.Р., Романова О.А. // «Актуальные проблемы неврологии» Материалы II региональной научно-практической конференции неврологов северо-западного федерального округа РФ. Сывтывкар. -  2009.- С.62-63.
  9. Романова О.А. Терапия угрозы прерывания беременности в I триместре с использованием акупунктуры. / Романова О.А., Линде В.А., Баранцевич Е.Р. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии.- Красноярск.- 2009.- С.96-100.
  10. Романова О.А. Дифференцированный подход к тактике ведения беременных с угрозой преждевременных родов. / Друккер Н.А., Авруцкая В.В., Погорелова Т.Н., Романова О.А., Некрасова М.Г. // Материалы V международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции. Спец. Выпуск».-  Москва. – 2011. - С. 52-53.
  11. Романова О.А. Способ лечения угрожающего прерывания беременности во 2-3 триместре беременности. Романова О.А., Линде В.А., Боташева Т.Л., Александрова Е.М., Железнякова Е.В. // Приоритетная справка на изобретение №2012136159 от 27.08.2012.
  12. Романова О.А. Использование иглорефлексотерапии в комплексном лечении угрозы прерывания беременности с учетом стереофункциональных особенностей системы «мать-плацента-плод». /Романова О.А., Линде В.А., Боташева Т.Л., Авруцкая В.В., Железнякова Е.В., Александрова Е.М., Капустин Е.А. // Методические рекомендации.- Ростов-на-Дону.- 2012.- №4.- 15с.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.