WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 


На правах рукописи

Авилова Надежда Дмитриевна

Мониторинг патогенов нижних дыхательных путей и их антибиотикорезистентности у онкологических больных, получающих цитостатическую терапию

03.02.03 микробиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата биологических наук

Москва — 2012

Работа выполнена на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Андрей Юрьевич Миронов


доктор медицинских наук, профессор

Сергей Дмитриевич Митрохин

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук,

Амерханова Аделаида

Михайловна

Заведующая лабораторией биологии бифидобактерий ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

доктор медицинских наук, профессор,

Червинец Вячеслав

Михайлович

заведующий кафедрой микробиологии и вирусологии с курсом иммунологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Защита состоится «_____» _________ 2012 года в 1000 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.046.01 при Федеральном бюджетном учреждении науки Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125212, г. Москва ул. Адмирала Макарова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФБУН Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Автореферат разослан «______»__________ 2012 года.

Учёный секретарь

Ольга Юрьевна Борисова

Диссертационного совета

доктор медицинских наук

Общая характеристика работы



Актуальность проблемы

Несмотря на прогресс медицинской науки и успехи практического здравоохранения к началу XXI столетия, проблема внутрибольничной инфекции (ВБИ) приобретает всё большую социальную значимость. Нозокомиальная пневмония, перитонит, сепсис и ряд других нозологических форм, нередко приводят к летальному исходу, несмотря на применение самых новых и высокоэффективных антибиотиков. Мировой опыт свидетельствует, что ВБИ возникают у 6-7% пациентов, госпитализированных в стационар [Венцель Р., 2004].

Ежегодно в РФ количество ВБИ составляет 2-2,5 млн. случаев [Онищенко Г. Г., 2006]. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает сроки пребывания пациента на больничной койке на 6-8 дней. В целом по стране ВБИ прибавляют 20 млн. койко-дней. Минимальный ущерб составляет ежегодно более 5 млрд. рублей [Гайнулин Ш. М., 2007].

Интенсивное и нередко необоснованное применение антибактериальных и противогрибковых химиотерапевтических препаратов ведёт к изменению видового спектра возбудителей ВБИ, селекции среди них полирезистентных штаммов, к генерализации инфекционного процесса и развитию сепсиса. На лечение одного такого больного расходуется до 30 тыс. долларов США [Рубин Р. Дж., 2000].Особенно остро проблема ВБИ стоит в онкологических стационарах. В мире ежегодно регистрируется около 10 млн. случаев злокачественных новообразований, и абсолютное число случаев заболевания  постоянно растёт. Снижение иммунного статуса у онкологических больных, особенности специфического лечения (лучевая терапия и химиотерапия), тяжесть оперативного вмешательства делает пациентов с опухолевыми заболеваниями группой риска по ВБИ [Дмитриева Н. В., 2000]. В конце XX века ВБИ являлась непосредственной причиной смерти у 87% больных лимфомами и у 93% больных солидными опухолями [Митрохин С. Д., 2003]. Особенно удручающими эти цифры оказываются, если вспомнить, что злокачественные новообразования — ведущая причина инвалидизации и смертности населения в развитых странах [Чиссов В. И., Дарьялова С. Л., 2000].

Этиология ВБИ различается не только в разных странах и регионах, но и в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и даже их подразделениях. Отличается и спектр антибактериальных препаратов, к которым чувствительны возбудители. В 70-80 годы ХХ века основной причиной развития ВБИ у онкологических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали Escherichia coli, клебсиеллы, энтеробактеры, псевдомонады [Ярбо Дж. У., 1985]. В конце ХХ столетия причиной более 65% ВБИ в онкологии являлись грамположительные кокки: стафилококки, стрептококки, энтерококки [Дмитриева Н. В., 1999]. В настоящее время отмечается тенденция к возврату грамотрицательных бактерий на утраченные ими лидирующие позиции в этиологии этих заболеваний [Давыдов М. И., Дмитриева Н. В., 2009].

Для борьбы с ВБИ постоянно разрабатываются новые виды и классы антибиотиков. Однако это не спасает положения, поскольку к ним у микроорганизмов быстро развивается устойчивость. Всё это заставляет искать новые подходы к профилактике и лечению ВБИ, использовать экологические и эпидемиологические методы инфекционного контроля [Венцель Р., 2004].

Выбор схем антибактериальной  и противогрибковой терапии ВБИ у онкологических больных, проявляющихся в виде госпитальной пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, перитонитов, сепсиса и других нозологических форм, в настоящее время приобрел ещё большую актуальность. Это обусловлено внедрением в медицинскую практику новых антибиотиков, увеличением количества видов и  штаммов микроорганизмов с приобретенной устойчивостью к антибактериальным препаратам, необходимостью для борьбы с антибиотикорезистентностью использовать комбинации антибактериальных препаратов [Давыдов М. И., Дмитриева Н. В., 2009].

Нельзя так же недооценивать роль отдельных представителей нормальной микрофлоры человека, как источника ВБИ в онкологическом стационаре [Митрохин С. Д., 2008].

В последнее время типичным является острое течение ВБИ у пациентов стационара, когда клиническая ситуация определяет необходимость принять немедленное решение по назначению адекватной терапии. В этом случае выбор антибиотика первого ряда, как правило, осуществляется эмпирически. В связи с тем, что идентификация микроба требует времени, целенаправленная терапия назначается отсрочено. При этом показания для эмпирического назначения антибиотиков и их выбор далеко не всегда оказываются достаточно обоснованными [Митрохин С. Д., 2002]. У больных с онкологической патологией выраженное разнообразие патогенов ВБИ, их множественная лекарственная устойчивость создают дополнительные трудности при лечении.

Экстренный выбор антибиотиков для проведения стартовой эмпирической антимикробной химиотерапии можно проводить «калькулировано» на основании обобщённых данных о видовом спектре и лекарственной чувствительности патогенов в конкретном ЛПУ и его подразделениях. Такая «калькулированная» своевременно назначенная терапия эффективна и обеспечивает вдвое меньшую летальность, чем коррекция лечения в более поздние сроки. Следовательно, формирование компьютерного банка данных из ежедневно получаемых в лаборатории результатов является особенно актуальной задачей в онкологических стационарах. Его используют при микробиологическом мониторинге для ретроспективной, проспективной и оперативной оценки эпидемической ситуации. Эта работа проводится в соответствии с методологическими возможностями лаборатории и задачами, формулируемыми совместно с врачом-эпидемиологом.

В связи с вышеизложенным, проведение мониторинга патогенов, вызывающих заболевания нижних дыхательных путей и уровня их антибиотикорезистентности у онкологических больных, получающих цитостатическую терапию и обоснование на его основе практических рекомендаций по рациональной антибиотикотерапии данных пациентов является актуальным и представляет важное значение для медицинской науки и практического здравоохранения.

Цель исследования: внедрение системы локального микробиологического мониторинга в отделениях терапевтического профиля онкологического стационара регионального уровня (г. Москва) и разработка на его основе практических рекомендаций по антимикробной терапии инфекций нижних дыхательных путей, осложнивших лечение пациентов, получающих цитостатическую (химио- и лучевую) терапию.

Задачи исследования.

  1. Внедрить систему локального микробиологического мониторинга в химиотерапевтических отделениях и отделениях лучевой терапии онкологического стационара регионального уровня (г. Москва).
  2. Провести микробиологический мониторинг онкологических больных, получающих цитостатическую терапию и имеющих клинические и лабораторно-инструментальные признаки инфекций нижних дыхательных путей в онкологической клинике регионального уровня (г. Москва).
  3. Определить активность широкого ряда антибактериальных и антимикотических препаратов в отношении приоритетных госпитальных патогенов, выделенных от данной группы онкологических больных.
  4. Исследовать динамику развития устойчивости приоритетных госпитальных патогенов к применяемым в отделениях химиотерапии и лучевой терапии антибактериальным и антимикотическим препаратам.
  5. Сопоставить и проанализировать полученные данные по мониторингу патогенов нижних дыхательных путей и их антибиотикорезистентности у больных, получающих цитостатическую терапию с аналогичными результатами больных, получивших хирургическое лечение.

Научная новизна работы

Впервые обосновано использование системы локального микробиологического мониторинга в отделениях онкологической клиники регионального уровня (г. Москва), где применяется цитостатическая терапия.

В ходе настоящего исследования выявлены различия в динамике распространения патогенов в отделениях терапевтического и хирургического профиля онкологического стационара. Указанные различия обосновывают необходимость разработки региональных рекомендаций по применению антибактериальных и антимикотических препаратов у тех онкологических больных с инфекцией нижних дыхательных путей, для которых цитостатическая терапия является основным методом лечения.

С использованием результатов локального микробиологического мониторинга представлена сравнительная характеристика ведущей госпитальной микрофлоры, выделяемой от больных с инфекциями нижних дыхательных путей, находившихся на лечении в химиотерапевтических отделениях и отделениях лучевой терапии онкологического стационара регионального уровня (г. Москва).

Определена активность широкого ряда антибактериальных и антимикотических препаратов в отношении приоритетных госпитальных патогенов, выделенных от онкологических больных с инфекциями нижних дыхательных путей, находившихся на лечении в химиотерапевтических отделениях и отделениях лучевой терапии онкологического стационара регионального уровня (г. Москва).

Изучена динамика развития устойчивости госпитальной микрофлоры, циркулирующей в отделениях, где проводится цитостатическая терапия, к современным антибактериальным и антимикотическим препаратам. Проведён сравнительный анализ полученных результатов с аналогичными результатами для хирургических отделений одного и того же онкологического стационара регионального уровня (г. Москва).





Практическая значимость работы

На основе полученных данных локального микробиологического мониторинга разработаны и внедрены в химиотерапевтических отделениях и отделениях лучевой терапии онкологического стационара регионального уровня (г. Москва) практические рекомендации по рациональному применению антибактериальных и антимикотических препаратов. Практические рекомендации позволяют рационально использовать широкий спектр антибактериальных и антимикотических препаратов для эффективного лечения инфекций нижних дыхательных путей у пациентов химиотерапевтических отделений и отделений лучевой терапии.

Положения, выносимые на защиту

  1. Этиологическими агентами инфекций нижних дыхательных путей у онкологических больных в отделениях химиотерапии и лучевой терапии являются грибы рода Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. krusei), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli.
  2. Наиболее выраженные тенденции роста резистентности штаммов S. aureus выявлены в отношении ампициллина, эритромицина, клиндамицина, ципрофлоксацина. Рост резистентности штаммов грамотрицательных микроорганизмов выявлен в отношении фторхинолонов, аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов.
  3. Наиболее активными антимикотиками в отношении госпитальных штаммов Candida spp. являются вориконазол и амфотерицин В. Наиболее активными антибактериальными препаратами в отношении госпитальных штаммов S. aureus являются ванкомицин и фузидиева кислота. Наиболее активными антибактериальными препаратами в отношении госпитальных штаммов E. coli и P. aeruginosa являются карбапенемы.
  4. В популяции S. aureus, циркулирующей в терапевтических отделениях, удельный вес MRSA штаммов составил 20%, а в популяции S. aureus, циркулирующей в хирургических отделениях, аналогичный показатель был значительно выше - 55%.
  5. Уровень резистентности штаммов P. aeruginosa к антисинегнойным цефалоспоринам в отделениях терапевтического профиля был в 3,5 раза ниже, чем в отделениях хирургического профиля (8% и 28%, соответственно), но динамика накопления множественно устойчивых штаммов в популяции P. aeruginosa, циркулирующей в отделениях терапевтического профиля в 2,5 раза выше, чем в отделениях хирургического профиля.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу Московской городской онкологической больницы № 62 (МГОБ № 62) Департамента здравоохранения города Москвы и в учебный процесс на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (2 марта 2012 года, протокол № 6).

Результаты диссертационной работы были представлены на XIV форуме «Национальные дни лабораторной медицины России – 2010», 7 октября 2010 года, Москва; VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2010» 24-26 ноября 2010 года, Москва; XV форуме «Национальные дни лабораторной медицины России – 2011», 5 октября 2011 года, Москва.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 9 в рецензируемых изданиях, 1 статья в периодической печати, 4 в материалах съездов и конференций.

Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы включает 156 источников из них 52 отечественных и 104 зарубежных.

Диссертация содержит 29 таблиц, 15 рисунков.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Материалы.

Обследовано 319 пациентов онкологического стационара регионального уровня (г. Москва) с верифицированным диагнозом: пневмония, обострение хронического бронхита, обострение хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и др., страдающих злокачественными новообразованиями дыхательных путей и перенесших цитостатическую терапию, как самостоятельный вид противоопухолевого лечения, так и на этапах комбинированного или комплексного специфического лечения.

Виды и количество исследованного клинического материала представлены в табл. 1. От пациентов было выделено 564 штамма микроорганизмов. Из них 243 были изолированы в монокультуре, а 321 — в составе микробных ассоциаций. Грамотрицательных бактерий выделено 85 штаммов, грамположительных — 169 штаммов, грибов рода Candida — 310 штаммов.

Аналит собирали в стерильную посуду и доставляли в микробиологическую лабораторию не позднее двух часов с момента сбора.

Для оценки качества доставленных образцов мазки мокроты, окрашенные по Граму, микроскопировали при малом (х10) увеличении микроскопа, оценивая при этом правильность её сбора у больного по методу Murray/Washington(1975). Образцы, не отвечающие требованиям, браковались и в исследование не включались.

Таблица 1

Вид и объём клинического материала, поступающего на микробиологическое исследование в 2007-2009 г.

Материал

Количество

2007 г.

2008 г.

2009 г.

абс.

%

абс.

%

абс.

%

мокрота

61

36,7

56

37,3

61

39,6

бронхиальный лаваж

42

25,3

39

26,0

34

22,1

отделяемое плевральной полости

28

16,9

23

15,3

25

16,2


слизистая ротоглотки

23

13,9

21

14,0

21

13,6


отделяемое из трахеостомы

12

7,2

11

7,3

12

7,8


Всего:

166

100

150

100

154

100

Микробиологические методы исследования.

Посев на питательные среды и все дальнейшие исследования по выделению и идентификации, выросших на питательных средах, микроорганизмов проводились с использованием общепринятых отечественных и зарубежных методик (Приказ Минздрава СССР № 535 от 22.04.1985 г.; Mannual of Clinical Microbiology, 1999).

Для идентификации грамположительных аэробных и факультативно анаэробных кокков использовали биохимическую тест-систему «BBL CRYSTAL GPID». Для идентификации грамотрицательных аэробов, ферментирующих и не ферментирующих глюкозу — «BBL CRYSTAL E/NFID». Для идентификации нейссерий, моракселл, гемофильных палочек — «BBL Crystal N/HID». Тест-системы производства фирмы BDTM (США).

Штаммы условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), расценивали как этиологически значимые в концентрации >10-6КОЕ/мл, полученные с помощью инвазивных методов — в концентрации<10-3 КОЕ/мл [Митрохин С. Д., 2001].

Определение чувствительности этиологических значимых микробов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам проводили стандартизированным диско-диффузионным методом (Kirby&Bauertest, KBT), согласно общепринятым методикам (МУК 4.2.1890-04 от 04.03.2004, МЗ РФ; CLSI (США), 2002, 2003, 2004). При определении чувствительности использовали стандартизированные качественные диски фирм Bio-RadTM и BDTM(США). Для интерпретации полученных результатов антибиотикограмм использовали анализатор «OSIRIS» фирмы Bio-Rad Laboratories (США). Система контроля качества, заложенная в компьютерную программу анализатора, работает в соответствии со стандартами CLSI (США) и отечественными МУК 4.2.1890-04, МЗ РФ, что помогает избежать методических ошибок при учёте результатов антибиотикограммы. Внутренний контроль качества определения чувствительности к антибиотикам осуществляли с использованием тест-штаммов (АТСС), рекомендуемых МУК 4.2.1890-04 МЗ РФ.

Резистентность к метициллину (оксациллину) и другим β-лактамным антибиотикам у выделенных штаммов S. aureus проводили методом скрининга [Дехнич А. В., 1999]. Выявление β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) у грамотрицательных бактерий проводили с помощью фенотипических методов [Эйдельштейн М. В., 2001].

Идентификацию выделенных дрожжевых грибов осуществляли с использованием тест-системы “ Ауксоколор” фирмы Bio-Rad Laboratories (США). Исследование чувствительности проводили с использованием тест-системы “Фунгитест” фирмы Bio-Rad Laboratories (США). 

В качестве контроля использовался тест-штамм Candida albicans ATCC 10231.

Статистическая обработка.

Ввод, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью «Системы микробиологического мониторинга «МИКРОБ» [Скала Л. З., со авт., 2000], а также с применением методов вариационной статистики, рекомендованных для медико-биологических исследований [Гланц С., 1999], на персональной ЭВМ Pentium IV. Результаты обработаны при помощи пакета программ Microsoft Excel 7.0 для Windows 98. Показатели представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и её стандартной ошибки (М±m). Достоверность различий средних величин оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента. Для выявления степени взаимосвязи между изучаемыми параметрами использовался 2-критерий. «Нулевая гипотеза» об отсутствии различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Микробный пейзаж нижних дыхательных путей онкологических больных, получающих цитостатическую терапию

Результаты микробиологического исследования отделяемого нижних дыхательных путей, полученного от больных, получающих цитостатическую терапию как основной метод лечения основного заболевания и у которых в ходе проводимого лечения диагностирована инфекция нижних дыхательных путей, представлены в табл. 2 и на рис. 1.

Грибы рода Candida выделенные в микробных ассоциациях составили 77,3%, а в монокультуре 22,7%.

Таблица 2

Видовой состав микробных ассоциаций

Микробные ассоциации (состав)

Количество ассоциаций, %

2007 год

2008 год

2009 год

Candida spp. и S. aureus

35

37

39

S. aureus и P. aeruginosa

30

40

35

Candida spp.и E. coli

21

13

19

Candida spp. и S. aureus и P. aeruginosa

17

11

5

E. faecalis и P. aeruginosa и Klebsiella spp.

9

9

11

Всего:

  • культур  564

203

173

188

  • монокультур  243

88

74

81

  • ассоциаций 321

115

99

107

  1. Грибы рода Candida.
  2. Грамположительные бактерии.
  3. Грамотрицательные бактерии.

Рис. 1. Микрофлора отделяемого нижних дыхательных путей.

Как видно из представленных на рис. 1 данных, в пуле микроорганизмов, выделенных из отделяемого нижних дыхательных путей онкологических больных, получающих цитостатическую терапию, преобладали грибы рода Candida, составившие 55% всех клинических изолятов. Массивная антибактериальная терапия способствует развитию грибковой суперинфекции в бронхах и лёгких. На долю грамположительных бактерий приходилось 30% всех клинических культур, доля грамотрицательных бактерий составила только 15% всех клинических изолятов.

Таблица 3

Видовой состав грибов рода Candida, выделенных от больных с инфекцией нижних дыхательных путей

Микроорганизмы

Количество штаммов

абс.

%

Candida albicans

146

47

Candida tropicalis

71

23

Candida krusei

53

17

Candida glabrata

28

9

Candida kefyr

6

2

Candida sake

6

2

Всего:

310

100

Среди грибов рода Candida преобладали следующие виды: C. albicans (47%), C. tropicalis (23%) и С. krusei (17%).

Таблица 4

Видовой состав грамположительных бактерий, выделенных от больных с инфекцией нижних дыхательных путей

Микроорганизмы

Количество штаммов

абс.

%

Staphylococcus aureus

86

52

Streptococcus группы viridans

48

28

Streptococcus pneumoniae

14

8

Staphylococcus epidermidis

12

7

Enterococcus faecalis

9

5

Всего:

169

100

В пуле грамположительных бактерий преобладали штаммы Streptococcus группы viridans и Staphylococcus aureus, которые вместе составляли 80% от всего пула грамположительных бактерий. Удельный вес штаммов S. aureus составлял более 50%.

Таблица 5

Видовой состав грамотрицательных бактерий, выделенных от больных с инфекцией нижних дыхательных путей

Микроорганизмы

Количество штаммов

абс.

%

Pseudomonas аeruginosa

45

53

Escherichia coli

20

23

Klebsiella spp.

7

8

Proteus spp.

7

8

Enterobacter spp.

4

5

Serracia spp.

2

3

Всего:

85

100

В пуле грамотрицательных бактерий преобладали штаммы Pseudomonas аeruginosa и Escherichia coli, которые вместе составляли 76% от всего пула грамотрицательных бактерий. Удельный вес P. аeruginosa составлял более 50%.

Проведённый микробиологический мониторинг показал, что проблемными патогенами в отделениях химиотерапии и лучевой терапии онкологического стационара регионального уровня (г. Москва) у онкологических больных с инфекцией нижних дыхательных путей являются грибы рода Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. krusei), S. aureus, P. аeruginosa и E. coli.

В проведённом ранее исследовании (Соколов А. А., 2009) было показано, что в пуле микробов, выделенных из отделяемого нижних дыхательных путей онкологических больных хирургического профиля, преобладали грамотрицательные бактерии — 44%, грибов рода Candida было выделено 33%, грамположительных бактерий выделено 23%.

Таким образом, приоритетными патогенами нижних дыхательных путей у больных, находящихся в хирургических отделениях онкологического стационара регионального уровня (г. Москва) оказались грамотрицательные бактерии и грибы рода Candida. Родовой и видовой состав этих патогенов представлен в табл. 6 и 7.

Таблица 6

Родовой и видовой состав грамотрицательных бактерий, выделенных от больных с инфекцией нижних дыхательных путей

(Соколов А. А, 2009)

Микроорганизмы

Количество штаммов

абс.

%

Pseudomonas аeruginosa

249

55

Klebsiella spp.

68

15

Proteus spp.

63

14

Escherichia coli

36

8

Enterobacter spp.

23

5

Serracia spp.

14

3

Всего:

453

100

Таблица 7

Видовой состав грамположительных бактерий, выделенных от больных с инфекцией нижних дыхательных путей

(Соколов А. А., 2009)

Микроорганизмы

Количество штаммов

абс.

%

Streptococcus группы viridans

114

48

Staphylococcus aureus

85

36

Staphylococcus epidermidis

21

9

Enterococcus faecalis

17

7

Всего:

237

100

Как видно из представленных данных, в хирургических отделениях онкологического стационара регионального уровня (г. Москва) среди грамотрицательных бактерий преобладали P. аeruginosa, Klebsiella spp, Proteus spp. Среди грамположительных бактерий чаще всего выделялись зеленящие стрептококки (28%) и S. aureus (52%). Среди грамотрицательных бактерий, выделенных от больных, получивших цитостатическую терапию, в числе приоритетных патогенов, кроме P. аeruginosa (53%), была E. coli (23%), тогда как в группе больных, получивших лечение хирургическим методом, на втором месте (после P. аeruginosa) располагались Proteus spp. и Klebsiella spp. (табл. 8).

Таблица 8

Приоритетные патогены нижних дыхательных путей у онкологических больных

Терапевтические отделения

Хирургические отделения

Грибы:

Candida albicans

Candida spp.

Candida tropicalis

Candida krusei

Грамположительные бактерии:

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

Streptococcus группы viridans

Streptococcus группы viridans

Грамотрицательные бактерии:

Pseudomonas аeruginosa

Pseudomonas аeruginosa

Escherichia coli

Klebsiella spp.

Proteus spp.

Таким образом, родовой и видовой состав проблемных патогенов, выделяемых в тех отделениях, где проводят цитостатическую терапию, отличается от отделений хирургического профиля одного и того же онкологического стационара. Этот факт, несомненно, должен учитываться при разработке алгоритмов рациональной антимикробной химиотерапии в данных подразделениях онкологической клиники.

Устойчивость приоритетных патогенов нижних дыхательных путей онкологических больных получающих цитостатическую терапию к антимикробным препаратам

Мониторинг динамики устойчивости ведущих патогенов нижних дыхательных путей у больных с онкологической патологией к современным антимикробным препаратам показал:

  • среди госпитальных штаммов С. albicans отсутствовали штаммы устойчивые вориконазолу и амфотерицину В;
  • 5% штаммов С. albicans в конце периода мониторинга демонстрировали свою устойчивость к флуконазолу и 35% к итраконазолу;

Рис. 2. Динамика устойчивости штаммов C. albicans к применяемым антимикотикам

  • среди госпитальных штаммов С. tropicalis отсутствовали штаммы устойчивые к вориконазолу и амфотерицину В;
  • 9% штаммов С. tropicalisв конце периода мониторинга демонстрировали свою устойчивость к флуконазолу и 55% к итраконазолу;
  • среди госпитальных штаммов С. krusei отсутствовали штаммы устойчивые к вориконазолу;
  • 37% штаммов С. krusei в конце периода мониторинга  оказались устойчивы к амфотерицину В, 55% — к флуконазолу; все штаммы были устойчивы к итраконазолу;
  • Среди госпитальных штаммов S. aureus отсутствовали штаммы, устойчивые к ванкомицину и фузидиевой кислоте; 84% штаммов S. aureus в конце периода мониторинга были устойчивы к ампицилину, 20% — к оксациллину, 21% — эритромицину, 22% — к клиндамицину, 23% — к гентамицину, 25% —ципрофлоксацину (рис. 3).

Рис. 3. Динамика чувствительности штаммов S. aureus к применяемым антибиотикам.

  • 11% штаммов P. aeruginosa в конце периода мониторинга демонстрировали свою устойчивость к имипенем/циластину, 21% — к меропенему, 22% — к цефепиму, 25% — к цефтазидиму, 36% — к амикацину, 41% — к тикарциллин/клавуланату и 50% — к ципрофлоксацину (рис. 4);

Рис. 4. Динамика чувствительности штаммов P. aeruginosa к применяемым антибиотикам.

  • Среди госпитальных штаммов E. coli отсутствовали штаммы устойчивые к карбапенемам;
  • 19% штаммов E. coli в конце периода мониторинга демонстрировали свою устойчивость к цефепиму, 23% — к цефтриаксону, 29% — к цефуроксиму, 34% — к гентамицину и амикацину, 39% — к амоксициллин/клавуланату, 40% —к ципрофлоксацину.

Рис. 5. Динамика устойчивости штаммов E. coli к применяемым антибиотикам.

Результаты изучения (путём сопоставления) динамики резистентности грамположительных и грамотрицательных проблемных патогенов нижних дыхательных путей, выделяемых от онкологических больных, получающих цитотатическую терапию или хирургическое лечение, показали следующее:

  • Как в отделениях хирургического профиля, так и в отделениях терапевтического профиля в популяции S. aureus, являющегося проблемным патогеном нижних дыхательных путей онкологических больных, выявлены штаммы, обладающие устойчивостью к метициллину/оксациллину — MRSA штаммы. В популяции S. aureus, циркулирующей в хирургических отделениях, их удельный вес составил на момент начала мониторинга 33%, а в популяции S. aureus, циркулирующей в терапевтических отделениях, их удельный вес составлял на момент начала мониторинга всего 14%. Таким образом, эпидемическая ситуация с распространением множественно устойчивых штаммов S. aureus в отделениях, где проводилась цитостатическая терапия, оказалась более благоприятной, чем в отделениях, где больным оказывалось хирургическое вмешательство.
  • В отделениях онкологического стационара регионального уровня (г. Москва), где основным методом лечения онкологической патологии являлась химиотерапия и/или лучевая терапия, накопление MRSA штаммов в популяции S. aureus происходило в 2 раза медленнее, чем в хирургических отделениях той же клиники.
  • За три года мониторинга удельный вес MRSA штаммов в отделениях с цитостатической терапией вырос всего на 6+2% и составил 20+2%, а в отделениях с хирургическим методом лечения он оказался выше на 12+3% и составлял 55+4%. Разница в удельном весе MRSA штаммов в изучаемых нами популяциях S. aureus была статистически достоверна (p<0,005).
  • Проблемным грамотрицательным патогеном инфекций нижних дыхательных путей в сравниваемых отделениях являлась P. aeruginosa.
  • Уровень резистентности штаммов P. aeruginosa к антисинегнойным цефалоспоринам в отделениях терапевтического профиля на момент мониторинга оказался в 3,5 раза ниже, чем в отделениях хирургического профиля (8% и 28%, соответственно). Кроме того, уровень резистентности штаммов P. aeruginosa, циркулирующих в отделениях хирургического профиля к защищённым карбоксипенициллинам, к фторхинолонам и карбапенемам так же оказался более высоким, чем в отделениях, где проводилась цитостатическая терапия.
  • Таким образом, эпидемическая ситуация с распространением множественно устойчивых штаммов P. aeruginosa в отделениях, где проводилась цитостатическая терапия, на момент начала мониторинга, также оказалась более благоприятной, чем в отделениях, где больным оказывалось хирургическое вмешательство.
  • Однако, анализ динамики накопления в популяциях P. aeruginosa штаммов с множественной лекарственной устойчивостью показал, что в отделениях, где основным методом лечения онкологической патологии являлась цитостатическая терапия, накопление таких штаммов в популяции P. aeruginosa происходит быстрее, чем в отделениях хирургического профиля той же клиники. Особенно, это проявилось в отношении цефалоспоринов III-IV поколения, защищённых карбоксипенициллинов и фторхинолонов. Разница в удельном весе множественно устойчивых штаммов в популяциях P. aeruginosa была статистически достоверна (p<0,005).

Выявленные различия в динамике резистентности проблемных грамположительных и грамотрицательных патогенов инфекций нижних дыхательных путей можно объяснить различиями в тактике антимикробной химиотерапии, проводимой врачами-хирургами с одной стороны и врачами-химиотерапевтами и врачами-радиологами с другой. Учитывая тот факт, что в практике хирурга нежелательным осложнением операции наиболее часто является нагноение операционной раны, хирурги, как правило, в послеоперационном периоде назначают для терапии раневой инфекции антистафилококковые препараты (полусинтетические пенициллины, пенициллиназостабильные пенициллины, цефалоспорины I-II поколения, линкозамины и др.). В практике химиотерапевта/радиолога нежелательным осложнением проводимой химиотерапии и/или лучевой терапии является развитие фебрильной нейтропении. Химиотерапевты и радиологи для лечения данного жизнеугрожающего состояния, как правило, назначают фторхинолоны, цефалоспорины III-IV поколения и карбапенемы.

Выводы:

  1. Необходимо внедрение и использование системы локального микробиологического мониторинга в работе химиотерапевтических отделений и отделений лучевой терапии онкологических стационаров любого уровня.
  2. Проблемными патогенами в отделениях химиотерапии и лучевой терапии онкологического стационара регионального уровня (г. Москва) являются грибы рода Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. krusei), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli.
  3. Выявлены изменения в этиологической структуре патогенов, циркулирующих в отделениях химиотерапии и лучевой терапии онкологического стационара регионального уровня (г. Москва), характеризующиеся увеличением роли представителей грибов рода Candida, вследствие применения массивной антибактериальной терапии у больных, получающих цитостатическую терапию как основной метод лечения.
  4. В популяции S. aureus удельный вес MRSA штаммов, циркулирующих в отделениях цитостатической терапии, составил 20%,  в то время как  для отделений хирургического профиля одной и той же онкологической клиники он равнялся 55%.
  5. Проблемным патогеном среди энтеробактерий в отделениях цитотастической терапии являлась E. coli, тогда как в отделениях хирургического профиля одной и той же онкологической клиники ими оказались Proteus spp. и Klebsiella spp.
  6. Уровень резистентности штаммов P. aeruginosa к антисинегнойным цефалоспоринам в отделениях цитостатической терапии оказался в 3,5 раза меньше, чем в отделениях хирургического профиля (8% и 28%, соответственно), однако, динамика накопления множественно устойчивых штаммов в популяции P. aeruginosa, циркулирующих в отделениях цитостатической терапии оказалась в 2,5 раза выше, чем в отделениях хирургического профиля.

Практические рекомендации

  1. Для повышения эффективности терапии бронхо - лёгочных инфекций у онкологических больных, получающих для лечения основного заболевания специфическую противоопухолевую химиотерапию и/или лучевую терапию, и снижения экономических затрат, связанных с использованием малоэффективных антибиотиков, а также с целью уменьшения селекции устойчивых штаммов микроорганизмов необходим мониторинг патогенов инфекций нижних дыхательных путей и уровня их антибиотикорезистентности.
  2. Для оптимизации антимикробной терапии онкологических больных с госпитальной инфекцией нижних дыхательных путей, получающих  специфическую противоопухолевую химиотерапию и/или лучевую терапию, рекомендуется:
  • Антимикробную терапию проводить в режиме комбинированной терапии.
  • Карбапенемы, гликопептиды, вориконазол являются препаратами резерва и не должны назначаться как препараты первого ряда, за исключением жизнеугрожающих состояний.
  • В отношении инфекций нижних дыхательных путей грибковой этиологии препаратом первого ряда является флуконазол.
  • В отделениях с высоким уровнем цикуляции штаммов C. krusei, препаратом первого ряда является вориконазол.
  • Итраконазол не является препаратом первого ряда из-за высокого уровня резистентности к нему грибов рода Candida.
  • При инфекциях нижних дыхательных путей стафилококковой этиологии важно знать уровень распространения в отделении терапевтического профиля онкологического стационара MRSA штаммов.
  • При низком уровне распространения MRSA штаммов препаратами первого ряда могут быть цефалоспорины I-II поколения, защищённые полусинтетические пенициллины или фторхинолоны.
  • При высоком уровне распространения MRSA штаммов линкозамиды, макролиды и фторхинолоны не имеют преимуществ перед β-лактамными антибиотиками. Препаратом выбора в этих случаях являются ванкомицин или линезолид.
  • В отношении инфекций нижних дыхательных путей, вызываемых P. aeruginosa, препаратами первого ряда могут быть антисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефтазидим) и цефалоспорины IV поколения (цефепим) в монотерапии или комбинации с аминогликозидами III поколения (амикацин).
  • Фторхинолоны (ципрофлоксацин) и карбоксипенициллины (тикарциллин) не являются препаратами выбора при эмпирической антибактериальной терапии из-за высокого уровня резистентности к ним госпитальных штаммов P. aeruginosa.
  • В случае инфекций нижних дыхательных путей, этиологическим агентом которых являются энтеробактерии (например, E. coli) важно знать уровень распространения в отделении терапевтического профиля онкологического стационара штаммов энтеробактерий-продуцентов β-лактамаз широкого, а главное, расширенного спектра (БЛРС)
  • В случае выявления высокого уровня штаммов-продуцентов БЛРС цефалоспорины II-III поколений не могут применяться в качестве препаратов первого ряда.
  • В случае выявления высокого уровня штаммов-продуцентов БЛРС препаратами первого ряда могут являться защищённые полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, или цефалоспорины IV поколения.
  • Из аминогликозидов предпочтительнее использовать амикацин, так как он более активен в отношении госпитальных штаммов энтеробактерий по сравнению с гентамицином.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Митрохин С.Д., Значение имипенема и цефепима в эмпирической терапии инфекционных осложнений после радикальных операций по поводу инвазивного рака мочевого пузыря/ Митрохин С.Д. Гордеев Ю.Н., Соколов А. А., Забазный Н.П., Авилова Н. Д. // Антибиотики и химиотерапия. - 2004. - том 49, № 8-9. - С. 48-51.
  2. Митрохин С.Д., Значимость локального (регионарного) микробиологического мониторинга при лечении госпитальных инфекций у больных с онкологической патологией/Митрохин С.Д. Соколов А. А., Авилова Н. Д. // Антибиотики и химиотерапия. - 2005. - том. 50, № 5-6. - С. 24-28.
  3. Соколов А. А., Применение антибиотиков широкого спектра действия в терапии инфекционных осложнений после радикальных операций по поводу инвазивного рака мочевого пузыря/ Cоколов А.А. Митрохин С.Д., Минаев В.И., Гордеев Ю.Н., Авилова Н. Д., Амосов Ф.Р. // Российский онкологический журнал. - 2005. - №4. - С. 39-42.
  4. Соколов А. А.,Обоснованность применения мупироцина (дерматологическая форма) при профилактике госпитальных инфекций у онкологических больных, ассоциированных с золотистым стафилококком/ Соколов  А. А Митрохин С. Д., Авилова Н. Д. // Тез.докл. VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии».- М., 2005. - С. 19-20.
  5. Соколов А. А., Обоснованность применения цефоперазона/сульбактама в лечении госпитальных инфекций у онкологических больных, ассоциированных с грамотрицательными бактериями/ Соколов А. А., Митрохин С.Д., Авилова Н. Д. // Тез.докл.VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии».- М., 2005. - С. 20.
  6. Соколов А. А., Обоснованность применения новой лекарственной формы итраконазола в терапии нозокомиальных грибковых инфекций у онкологических больных/ Соколов А. А.,  Митрохин С.Д., Авилова Н. Д // Тез.докл.VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии».- М., 2005. - С. 20-21.
  7. Митрохин С.Д., Трёхлетний опыт применения цефоперазона/сульбактама (Сульперазон) для лечения госпитальных инфекций в условиях специализированного (онкологического) стационара/ Митрохин С.Д.,  Соколов А. А.,Авилова Н. Д. // Антибиотики и химиотерапия. - 2006. том. 51, №1. - С. 14-17.
  8. Минаева Н.З., Arcobacter новый этиологический агент нозокомиальных инфекций?/ Минаева Н.З.,  Минаев В.И., Соколов А. А., Митрохин С.Д., Авилова Н. Д. // Антибиотики и химиотерапия. - 2006. том 51, № 2. - С. 18-22.
  9. Авилова Н. Д., Микробиологический мониторинг патогенов гнойно-септических заболеваний у онкологических больных/ Авилова Н. Д., Миронов А. Ю., Митрохин С. Д. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2007. - № 2. - С. 26-33.
  10. Авилова Н. Д., Оптимизация антибактериальной фармакотерапии госпитальных инфекций у онкологических больных на основе данных локального микробиологического мониторинга/ Авилова Н. Д., Миронов А. Ю., Митрохин С. Д. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2007. - № 2. - С. 34-40.
  11. Миронов А. Ю., Микробиологический мониторинг патогенов госпитальных инфекций и их антибиотикорезистентности в онкологическом стационаре регионального уровня/ Миронов А. Ю.,  Митрохин С. Д., Соколов А. А., Зубков М. М., Авилова Н. Д. // Клиническая лабораторная диагностика. 2010. - № 9. С. 31.
  12. Миронов А. Ю., Мониторинг госпитальных штаммов стафилококков и их резистентности к антибиотикам/ Миронов А. Ю.,  Жилина С. В., Дмитренко О. А., Поликарпова С. В., Авилова Н. Д.// Сб. трудов VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2010». – М., 2010. – том 2. – С. 416-419.
  13. Миронов А. Ю., Микробиологический мониторинг патогенов и их антибиотикорезистентности у больных гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) кожи и мягких тканей/ Миронов А. Ю.,  Жилина С. В., Дмитренко О. А., Поликарпова С. В., Авилова Н. Д. // Клиническая лабораторная диагностика. 2011. - № 9. С. 40-41.
  14. Миронов А. Ю., Микробиологический мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей и их антибиотикорезистентности / Миронов А. Ю., Жилина С. В., Дмитренко О. А., Авилова Н. Д. // России, 2011, специальный выпуск, № 2 (5). – С. 204- 205.

Список сокращений:

CLSI — Clinical and Laboratory Standards Institute (Институт клинических и лабораторных стандартов);

CNS–коагулазонегативные стафилококки;

MRSA — метициллин резистентные Staphylococcus aureus;

VIAагар — ванкомицин-имипенем-амфотерицин агар;

АТСС — Американская коллекция типовых культур;

БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж;

БЛРС — β-лактамазы расширенного спектра;

ВБИ — внутрибольничные инфекции;

ЖСА — желточно-солевой агар;

ИМП — инфекции мочевыводящих путей;

КОЕ/мл — колониеобразующие единицы в миллилитре;

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение;

МБЛ — металло-бета-лактамаза;

НГОБ — неферментирующие грамотрицательные бактерии;

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии;

СМММ — система микробиологического мониторинга «Микроб»;

УПМ — условно-патогенные микробы.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.