WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Масалева Ирина Олеговна

КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ДО И ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

03.03.01 - физиология

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Курск 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Комиссаров Виктор Ильич

доктор медицинских наук, профессор Ласков Виталий Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Бобынцев Игорь Иванович

доктор медицинских наук, профессор Скороходов Александр Павлович 

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования  «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «____»_____ 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:  ул. К. Маркса, д. 3, г. Курск, 305041.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_____»___________________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Хмелевская И.Г.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Механизмы центральной нейродинамики в норме и их особенности в условиях патологических состояний, в том числе предоперационного стресса, являются актуальной темой исследования в современной физиологии и неврологии (Гусев Е.И., Крыжановский Г.Н., 2009). Изучение функционального состояния ЦНС здорового человека и поиск отличий, обусловленных адаптивными и дезадаптивными перестройками под влиянием патологических состояний, открывает возможности для разработки новых способов ранней диагностики нежелательных изменений и их эффективной коррекции.

В современном обществе высокую актуальность имеет проблема стресса, в том числе - предоперационного стресса (Самушия М.А., 2007; Спиридонов В.К., 2010). Массовый характер ЭСХЭ, в связи с высокой распространенностью хронического калькулезного холецистита, заставляет с большим вниманием отнестись к негативным факторам этого оперативного вмешательства, осуществляемого на фоне хронического патологического состояния. К отрицательному воздействию психоэмоциональных факторов, переживаемых больными в данных обстоятельствах, присоединяются также повреждающие влияния наркоза и длительное болевое воздействие (Шнайдер Н.А., Салмина А.Б., 2009).

Формирование новых эндогенных патогенетических механизмов в результате изменения афферентных потоков импульсации при гепатобилиарной патологии, холецистопатиях может вести к нарушениям интегративной деятельности нервной системы (Крыжановский Г.Н., 2000). Усиление или ослабление синаптической стимуляции служит основой для новых патологических интеграций в поврежденной нервной системе вследствие нарушения тормозных контролирующих механизмов. Дезинтеграция нервной деятельности - типовой патологический процесс, имеющий различные степень выраженности и характер, а также патогенетическое значение. Результатом изменений служит развитие нейровисцерального патологического синдрома (Крыжановский Г.Н., 2000; Гусев Е.И., Крыжановский Г.Н., 2009).

Общепризнанным информационным методом объективной оценки центральной нейродинамики служит ЭЭГ (Зенков Л.Р., 1996; Шарова Е.В. с соавт., 2010).

Однако физиологические особенности церебральных механизмов и их электроэнцефалографические характеристики при хроническом калькулезном холецистите, а также влияние на них ЭСХЭ изучены недостаточно. Несмотря на малую инвазивность и существующие преимущества перед полостными оперативными вмешательствами, ЭСХЭ сама по себе может нарушать центральную гемодинамику (Сапанюк А.И. с соавт., 2006).

Анализ данных литературы показывает, что влияние ЭСХЭ на функциональное состояние ЦНС у больных хроническим калькулезным холециститом не изучено.

В медицинской литературе не нашел пока должного отражения и вопрос о состоянии когнитивных функций и их динамики при хроническом калькулезном холецистите. Между тем работами A.M. Вейна (1991) и Э.В. Дудникова (2001) показано наличие  психовегетативных особенностей лиц с заболеваниями желчевыводящих путей.

В связи с этим логично ожидать существенных перестроек нейрофизиологических механизмов под влиянием заболевания и оперативного вмешательства. Эти перестройки могут иметь негативную направленность и нуждаться  в своевременной оценке и коррекции.

Таким образом, сравнительное исследование клинико-неврологических и электроэнцефалографических особенностей когнитивных и психоэмоциональных функций у здоровых лиц и у больных с хроническим калькулезным холециститом в пред- и послеоперационном периодах ЭСХЭ является весьма актуальным.

Изложенное определило цель нашего исследования и его задачи.

Цель работы: провести сравнительное исследование электрофизиологических, клинико-неврологических и нейропсихологических характеристик ЦНС у здоровых испытуемых и больных хроническим калькулезным холециститом до и после эндоскопической холецистэктомии и на этой основе разработать практические рекомендации по ведению больных.

Задачи исследования:

1.Изучить электроэнцефалографические, клинико-неврологические  и некоторые нейропсихологические характеристики у здоровых женщин, а также у больных с хроническим калькулезным холециститом до и после эндоскопической холецистэктомии и у пациенток с тем же диагнозом, лечившихся консервативно.

2.Получить и проанализировать пространственно-временные характеристики биоэлектрической активности головного мозга у здоровых женщин и больных с хроническим калькулезным холециститом в условиях предоперационного стресса, а также послеоперационного периода.

3.На основании сравнительного исследования выявить особенности неврологического статуса, когнитивной сферы, компьютерно-электроэнцефалографических характеристик у женщин с хроническим калькулезным холециститом в пред- и последоперационном периодах эндокопической холецистэктомии.

4.Уточнить характер и механизмы влияния эндоскопической холецистэктомии на электроэнцефалографические и клинико-неврологические характеристики у женщин с хроническим калькулезным холециститом.

5.Определить наиболее информативные электроэнцефалографические, клинико-неврологические и  нейропсихологические показатели, характеризующие функцию центральной нервной системы у женщин с  хроническим калькулезным холециститом в пред- и послеоперационном периодах эндоскопической холецистэктомии, и на этой основе усовершенствовать алгоритм обследования больных.

               Связь с планом НИР.

Работа проведена в соответствии с планом НИР Курского государственного медицинского университета (№ государственной регистрации 01200952878), а так же Проблемно-тематическим планом научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии Российской Федерации на 2011 г. (№ 339 «Обзора проблемно-тематического плана научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии Российской Федерации на 2011 год»).  

Научная новизна.

Впервые предпринято сравнительное изучение электроэнцефалографических, неврологических и нейропсихологических характерстик у здоровых женщин и женщин с хроническим калькулезным холециститом, в том числе до и после эндоскопической холецистэктомии. Впервые изучены выраженность и частота тревожно-депрессивных нарушений в пред- и послеоперационном периодах эндоскопической холецистэктомии. Разработан опросник для оценки глубины тревожных переживаний.

Получены новые сведения о  корреляционных пространственно-временных характеристиках биоэлектрической активности головного мозга, клинико-неврологических и когнитивных показателях женщин с хроническим калькулезным холециститом, находящихся на консервативном лечении, а также подвергающихся эндоскопической холецистэктомии.

Впервые выявлены и изучены механизмы влияния пред- и послеоперационного периода эндоскопической холецистэктомии на спектральные характеристики ЭЭГ, неврологический статус и показатели когнитивных функций у женщин с хроническим калькулезным холециститом.

               Практическая значимость.

               Установлено наличие электроэнцефалографических, клинико-неврологических и нейропсихологических особенностей у женщин с хроническим калькулезным холециститом, что позволило дать рекомендации по ведению больных в до- и послеоперационном периоде  эндоскопической холецистэктомии.

                       Определен характер влияния эндоскопической холецистэктомии на показатели спектральной мощности электроэнцефалограммы, неврологический статус, характеристики когнитивных функций, психоэмоциональную сферу, что создало основу для рекомендации мероприятий по профилактике когнитивной дисфункции и тревожно-депрессивных нарушений.

Обоснована целесообразность использования дополнительных методов оценки характеристик нейропсихологического и психоэмоционального статуса, а также компьютерной электроэнцефалографии у женщин с хроническим калькулезным холециститом в пред- и послеоперационном периодах эндоскопической холецистэктомии.  

  Положения, выносимые на защиту.

1. У здоровых испытуемых и страдающих хроническим калькулезным холециститом имеются возрастные особенности спектральной мощности и корреляции основных ритмов ЭЭГ левого и правого полушарий:

  а) в молодом возрасте для пространственной организации биоэлектрической активности головного мозга характерно наличие тесной корреляционной зависимости корковых зон;

  б) в зрелом возрасте корреляционная зависимость активности исследуемых зон  значительно снижена.

  2. Электроэнцефалографические особенности у женщин с хроническим калькулезным холециститом в пред- и послеоперационном периодах эндоскопической холецистэктомии не зависят от возраста и определяются увеличением спектральной мощности альфа-ритма в затылочной области, снижением - тета- и бета2-ритмов в теменной области левого полушария, а также усилением спектральной мощности альфа-ритма и снижением - бета1- и тета-ритмов правого полушария.

3. Эндоскопическая холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита оказывает негативное влияние на функциональное состояние центральной нервной системы женщин в виде ухудшения нейропсихологических показателей, появления пирамидно-мозжечковой и вегетативной дисфункции, тревожно-депрессивных расстройств. При этом  вероятность когнитивной и неврологической дисфункции выше в зрелом возрасте по сравнению с молодым.

  4. Наиболее частым неврологическим синдромом пред- и послеоперационного периодов эндоскопической холецистэктомии является синдром вегетативной дисфункции, выявляемый у пациенток как молодого, так и зрелого возраста.

5. Подготовительный период к операции эндоскопической холецистэктомии у женщин с хроническим калькулезным холециститом, а также ранний послеоперационный период целесообразно дополнить методами оценки нейропсихологического, психоэмоционального статуса и компьютерной электроэнцефалографией в целях раннего выявления и коррекции нейрокогнитивной и вегетативной дисфункции. 

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и кафедры нормальной физиологии, а также неврологического отделения БМУ КОКБ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на итоговой научной сессии Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного отделения РАМН (Курск, 2007),  международных научных конференциях молодых ученых-медиков (Курск, 2008, 2010), заседаниях Курского филиала Всероссийского общества неврологов (02.10.2007 г., 04.04.2009г.). Содержание работы нашло отражение в 8 публикациях, из них 4 - в рецензируемом издании ВАК.

Диссертация апробирована на межкафедральной  научно-практической конференции с участием кафедр нормальной физиологии, неврологии и нейрохирургии, патофизиологии  и общей хирургии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России 11.11.2011 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ в центральной и местной печати, в том числе 4 из них – в изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в составлении плана и дизайна исследования, проведен подробный анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, проведено комплексное обследование 166 исследуемых, разделение их на группы; выборка критериев рандомизации. Лично автором проведено исследование неврологического, вегетативного и нейропсихологического статусов испытуемых при помощи неврологического осмотра, использования анкет РЦВП, шкалы депрессии центра эпидемиологических исследований США «CES-D», нейропсихологических тестов - «Краткая шкала исследования психического статуса» (MMSE), тест «Десяти слов» (А.Р. Лурия), «Батарея исследования лобных функций» (FAB), тест «таблицы Шульте», оценка и статистическая обработка полученных результатов с помощью программных пакетов STATISTICA v. 6.0 и Microsoft Office Excel 2007. Доля автора в сборе информации по теме диссертации составила 80%, в анализе и обобщении результатов работы – 80%.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, автором лично проведено исследование неврологического и нейропсихологического статусов, выявлена структура неврологических синдромов в [1], [3], [8] и когнитивная дисфункция у женщин с хроническим калькулезным холециститом после эндоскопической холецистэктомии в [4], [6], выполнены инструментальные1 диагностические процедуры, определена спектральная мощность ритмов и выявлена особенность пространственно-временной организации биоэлектрической активности головного мозга для группы женщин с хроническим калькулезным холециститом в предоперационном периоде - в [2], [5], проведена оценка причин тревожно-депрессивных расстройств у женщин с хроническим калькулезным холециститом в пред- и послеоперационном периодах ЭСХЭ и описаны особенности психовегетативного статуса - в [7].

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой материалов и методов исследования, двух глав с изложением собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (219 источников, из них 141 отечественных и 78 - иностранных авторов). Работа изложена на 149 страницах машинописи, иллюстрирована 17 таблицами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика обследованного контингента.  В основу работы положены данные комплексного электроэнцефалографического, клинико-неврологического и нейропсихологического исследования 166 женщин в возрасте от 20 до 59 лет.  Из их числа - 106 пациенток хирургического отделения с неосложненным калькулезным холециститом, которым была проведена ЭСХЭ (основная группа), 30 пациенток  гастроэнтерологического отделения с хроническим холециститом, лечившихся консервативно (группа сравнения) и 30 здоровых женщин  (контрольная группа). С учетом возрастных особенностей соматической, эндокринной и когнитивной сфер группы исследуемых женщин были поделены на две равные по численности подгруппы: молодого возраста (20-44 года) - подгруппа А и зрелого возраста (45-59 лет) – подгруппа Б.

  Средний возраст  в основной  группе - 46±11лет, в группе сравнения -40±13 лет, в контрольной группе - 39±11 лет (р>0,05 между всеми группами).

  Из числа обследованных исключались лица с соматическими, психическими заболеваниями и последствиями черепно-мозговых травм, которые могли стать причиной неврологической дисфункции, а также с  оперативными вмешательствами в анамнезе.

  Работа проведена на базе кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России и отделений общей хирургии и гастроэнтерологии Курской областной клинической больницы..

Методы исследования.

Всем пациенткам проводилось электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование, в основной группе дважды (до ЭСХЭ и после нее). Регистрировали фоновую ЭЭГ (3 мин.), затем ЭЭГ с функциональными пробами (3 мин.). Использовался 16-канальный аппаратно-программный комплекс Мицар-ЭЭГ-201 фирмы «Мицар» (РФ). Регистрировалась ЭЭГ монополярно стандартным способом по международной системе «10-20%» в 16 отведениях.

Анализировалась спектральная мощность альфа-, бета1-, бета2-, дельта- и тета-ритмов для левого и правого полушарий с расчетом средних значений показателей.

Для  оценки пространственно-временных отношений ЭЭГ  вычисляли коэффициент  линейной  корреляции  между  средними значениями спектральной мощности ритмов по всем  сопоставлениям  в  каждом полушарии. Оценку достоверности средних значений коэффициентов корреляции ЭЭГ в каждом из диапазонов проводили по критерию Стьюдента при р=0,05.

Оценка неврологического статуса дополнялась объективизацией вегетативной дисфункции анкетами РЦВП. Наличие депрессивных проявлений регистрировали по «Шкале депрессии центра эпидемиологических исследований США» (CES-D). Для оценки глубины тревожных переживаний разработали опросник «Причины тревожных переживаний до и после холецистэктомии» (ПТП). Когнитивные функции изучали с помощью тестов: «Краткая шкала исследования психического статуса» (MMSE), теста десяти слов (А.Р. Лурия), «Батареи исследования лобных функций» (FAB), таблиц Шульте.

Статистическая обработка данных и графические построения осуществлялись с помощью программных пакетов STATISTICA v. 6.0 и Microsoft Office Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

  По данным спектрального анализа ЭЭГ левого полушария для лиц молодого возраста, показатели у здоровых испытуемых и больных группы сравнения демонстрировали значительное сходство. Однако у представительниц основной группы для большинства левополушарных отведений в предоперационном периоде были  характерны особенности в виде снижения спектра мощности бета1-ритма и усиления дельта-ритма (рис. 1).  В послеоперационном периоде особенности спектральной плотности мощности ритмов сохранялись. 

  бета1-ритм  дельта-ритм

Рис. 1. Средние значения спектральной мощности бета1- и дельта-ритмов ЭЭГ левого полушария в группах молодого возраста

Примечание:

Анализ показателей спектральной мощности ЭЭГ правого полушария для лиц молодого возраста также не выявил различий между группами здоровых испытуемых и сравнения; в основной группе обнаружены отклонения в диапазонах альфа- и бета1 – ритмов: усиление спектра мощности альфа-ритма в отведениях Р4, Т6, О2 и снижение бета 1- ритма в отведениях Fp2, F8 и Р4 (рис. 2). После операции у больных основной группы молодого возраста в правом полушарии отмечалось незначительное усиление мощности тета-ритма и уменьшение - альфа- и дельта-ритмов.

Результаты анализа спектральной плотности мощности ЭЭГ правого полушария до и после операции ЭСХЭ в динамике были более информативными, чем левого (рис. 3). Это обстоятельство может быть связано с образно-чувственным характером восприятия правого полушария в условиях предоперационного стресса.

Выявленные при компьютерной ЭЭГ особенности спектральных характеристик биоэлектрической активности головного мозга у пациенток молодого возраста с хроническим калькулезным холециститом в пред- и послеоперационном периоде ЭСХЭ, вероятнее всего, отражают активацию ЦНС в результате психоэмоционального напряжения и тревожных переживаний в связи с оперативным вмешательством. Это заключение подтверждается результатом применения разработанной нами шкалы для оценки тревожных  переживаний: больные основной группы имели широкий спектр тревожных расстройств, преимущественно мотивированных, которые, видоизменяясь, сохранялись и в раннем послеоперационном периоде. 

альфа-ритм  бета1- ритм

Рис. 2. Средние значения спектральной мощности альфа- и бета1-ритмов ЭЭГ правого полушария в группах молодого возраста

Примечание:

левое полушарие правое полушарие

Рис. 3. Средние значения спектральной мощности ритмов ЭЭГ левого и правого полушарий у испытуемых основной группы молодого возраста до и после операции

По данным спектрального анализа ЭЭГ левого и правого полушарий у лиц зрелого возраста, показатели у здоровых испытуемых и больных группы сравнения существенно не различались. Вместе с тем в основной группе в предоперационном периоде в большинстве отведений левого полушария возросла спектральная мощность бета1-ритма и альфа-ритма. Подобного феномена не наблюдалось в других группах. В правом полушарии спектральная плотность мощности альфа-ритма увеличилась, а  тета-ритма – понизилась (рис. 4, 5) .

левое полушарие правое полушарие

  Рис. 4. Средние значения спектральной мощности альфа - ритма ЭЭГ левого и правого полушарий в группах зрелого возраста

Примечание:

  левое полушарие правое полушарие

 

  Рис. 5. Средние значения спектральной мощности тета-ритма левого и правого полушарий в группах зрелого возраста

Примечание:

После операции на ЭЭГ левого полушария пациенток зрелого возраста основной группы отмечается снижение спектральной мощности альфа-ритма и дельта-ритма, усиление тета-, бета1-, бета2-ритмов, в правом полушарии были выявлены уменьшение альфа- и дельта-ритмов, усиление бета1- и тета-ритмов (рис. 6). Однако, даже усиливаясь, параметры тета-активности не достигают таковых у здоровых лиц, что указывает на сохранение высокой тревожности после операции СЭСХЭ.

Тот факт, что у больных группы сравнения как молодого, так и зрелого возраста показатели спектральной мощности тета-ритма соответствовали таковым у здоровых испытуемых, можно рассматривать как доказательство того, что обнаруженные сдвиги спектральной плотности мощности ЭЭГ связаны не с патологией испытуемых, а отражают характер психоэмоционального состояния больных хроническим холециститом, находящихся в стрессовой ситуацией в связи  с подготовкой к оперативному лечению.

  левое полушарие  правое полушарие

  Рис. 6. Средние значения спектральной мощности ритмов ЭЭГ левого и правого полушарий у испытуемых основной группы зрелого возраста до и после операции

В послеоперационном периоде у больных основной группы по-прежнему сохраняется состояние тревожности и психоэмоционального напряжения.

Спектральный анализ ЭЭГ был дополнен исследованием корреляции показателей спектральной мощности проекционных зон коры. Сопоставление средних значений спектральной мощности ритмов ЭЭГ левого и правого полушарий лиц молодого возраста выявило у здоровых испытуемых и у пациенток группы сравнения тесную корреляционную зависимость по большинству отведений, что отражает физиологический характер системной организации функций.

Для правого полушария головного мозга у молодых пациенток основной группы характерно усиление сопряженности по показателям спектральной плотности мощности альфа- и бета2-ритмов (рис. 7). Вместе с этим  у них же в обоих полушариях головного мозга отмечалось существенное ослабление связей исходной композиции пространственно-временных взаимоотношений изучаемых структур между показателями спектральной мощности тета- и дельта- ритмов (рис. 8, 9). После ЭСХЭ указанные особенности сохранялись.

  альфа-ритм бета2-ритм

  Рис. 7. Характеристика функциональной сопряженности структур правого полушария у лиц молодого возраста по альфа- и бета2-ритмам.

Примечание:  а - здоровые испытуемые (контрольная группа); б - группа сравнения; в - основная группа.

  левое полушарие правое полушарие

 

  Рис. 8. Характеристика функциональной сопряженности структур левого и правого полушарий у лиц молодого возраста по тета-ритму.

  Примечание:  см. рис. 7.

  левое полушарие правое полушарие

Рис. 9. Характеристика функциональной сопряженности структур левого и правого полушарий у лиц молодого возраста по дельта-ритму.

Примечание:  см. рис.7.

Таким образом, в ситуации ожидания операции молодыми людьми стрессорная ситуация сопровождается не только перестройкой спектральной мощности ЭЭГ с активацией функционального состояния ЦНС, но и резким нарушением, ослаблением корреляции исследуемых зон коры головного мозга, определенной «автономизацией» их деятельности.

Анализ корреляционной зависимости между средними значениями спектральной мощности ЭЭГ левого и правого полушарий головного мозга у лиц зрелого возраста дал иные результаты. Так, для больных основной группы в до- и послеоперационном периодах оказалась характерна тесная корреляционная зависимость большинства сопоставлений по мощности альфа- и дельта-ритмов в обоих полушариях и бета1-, бета2- и тета-ритмов – парвого полушария (рис. 10). Ни у больных группы сравнения, ни у здоровых лиц подобной тесной корреляции не выявлено (рис. 10). Усиление корреляции в этом случае обусловлено, по-видимому, более консервативным характером связей в организации мозговой деятельности, чем у молодых людей. Значительную роль в перестройке взаимоотношений играют лобные зоны, теснота связи которых с остальными проекциями значительно выше.

  левое полушарие правое полушарие

   

  Рис. 10. Характеристика функциональной сопряженности структур левого и правого полушарий в группах зрелого возраста (альфа-ритм)

  Примечание: см. рис. 7.

Сопоставление внутриполушарных взаимоотношений спектральных  характеристик ЭЭГ левого и правого полушарий до и после ЭСХЭ не выявило различий корреляционных связей.

Таким образом, у больных основной группы как зрелого, так и молодого возраста обнаруживаются различные, но специфичные особенности композиции функциональных взаимоотношений изучаемых зон отведения ЭЭГ. Эти особенности логично расценивать как важные дополнительные характеристики системной деятельности мозга, которые могут быть использованы как показатели тревожности и психоэмоционального напряжения (с учетом возраста человека).

Следует отметить, что, несмотря на щадящий характер эндоскопического вмешательства, у больных формируются устойчивые изменения пространственно-временных соотношений биоэлектрической активности корковых структур головного мозга.

       По данным неврологического исследования, у пациенток основной группы  молодого и зрелого возрастов после ЭСХЭ выявлена пирамидно-мозжечковая дисфункция, которая была более выражена в подгруппе зрелого возраста, чем у молодых больных, а также у пациентов зрелого возраста из группы сравнения (табл. 1, 2). Это подтверждало результаты электрофизиологического исследования и свидетельствовало о негативном воздействии ЭСХЭ на функции ЦНС.

Таблица 1

Характер и частота неврологических нарушений у лиц молодого возраста в группах основной (до и после операции ЭСХЭ), сравнения и контрольной  (в %)

Неврологические

синдромы

Подгруппы

До ЭСХЭ

После ЭСХЭ

1

2

3

4

5

6

1

Синдром пирамидной недостаточности

0,0

16,0

Р3-4<0,001

0,0

0,0

2

Синдром легкой координаторной дисфункции

0,0

3,4

Р3-4<0,001

0,0

0,0

2.1. Атаксия в позе Ромберга

0,0

3,9

Р3-4<0,001

0,0

0,0

2.2. Мимопопадание при координаторных пробах

0,0

3,0

Р3-4<0,001

0,0

0,0

Примечание:  1А – основная группа, молодой возраст; 2А – группа сравнения,  молодой возраст; 3А – контрольная группа, молодой возраст (здоровые)

Вегетативная дисфункция определялась у подавляющего большинства больных основной группы как молодого, так и зрелого возраста; степень ее выраженности также преобладала в основной группе (рис. 11). 

По данным нейропсихологического тестирования, у пациенток основной группы в подгруппах молодого и зрелого возраста до и после ЭСХЭ было выявлено снижение внимания, зрительной и слухоречевой памяти. Изменения когнитивных функций были более выражены после операции, причем у пациенток зрелого возраста.

Оценка  по шкале депрессии (CES-D) в основной группе до проведения ЭСХЭ позволила  выявить значительную динамику доли пациенток с депрессивными проявлениями до и после операции: соответственно 62% и 34%. Таким образом, частота депрессивных нарушений после операции снизилась почти в 2 раза, что не позволяет объяснять когнитивные нарушения и ЭЭГ-особенности с позиций наличия депрессии.

Таблица 2

Характер и частота неврологических нарушений у лиц зрелого возраста в группах основной (до и после операции ЭСХЭ), сравнения и контрольной  (в %)

Неврологические

синдромы

Группы

До ЭСХЭ

После ЭСХЭ

1

2

3

4

5

6

1

Синдром пирамидной недостаточности

0,0

37,3

Р3-4<0,05*

13,3

Р3-5<0,05*

Р5-6<0,05*

0,0

2

Синдром легкой координаторной дисфункции

0,0

23,0

Р3-4<0,05*

9,0

Р3-5<0,05

Р5-6<0,05*

0,0

2.1. Атаксия в позе Ромберга

0,0

22,0

Р3-4<0,05*

9,0

Р3--5<0,001*

Р5-6<0,05*

0,0

 

2.2. Мимопопадание при координаторных пробах

0,0

20,0

Р3-4<0,05*

9,0

Р3-5<0,001*

Р5-6<0,05*

0,0

2.3. Нистагм

0,0

2,0

0,0

0,0

Примечание: 1Б  – основная группа, зрелый возраст; 2Б  – группа сравнения,  зрелый возраст; 3Б  – контрольная группа, зрелый возраст (здоровые)

 

  Рис. 11. Средние значения балльных оценок вегетативной дисфункции по данным «Вопросника» и «Схемы» у пациенток молодого и зрелого возраста основной группы до и  после ЭСХЭ (в сравнении с данными групп сравнения и контрольной)

Примечание: см. табл. 1, 2.

Таким образом, установленные нами особенности ЭЭГ у больных основной группы коррелируют с достоверно более высокой частотой у них микроочаговой неврологической симптоматики, синдромом вегетативной дисфункции и тревожно-депрессивными нарушениями. Результаты исследования указывают на существенные перестройки функционального состояния ЦНС под влиянием негативных факторов ЭСХЭ, прежде всего – тревожных переживаний. Это следует учитывать при проведении обследования пациенток с калькулезным хроническим холециститом в пред- и послеоперационном периодах и построении лечебно-профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

  1. Пространственно-временная организация биоэлектрической активности головного мозга у здоровых и страдающих хроническим калькулезным холециститом женщин имеет общие закономерности в виде высокой степени корреляции показателей спектральной плотности мощности основных ритмов электроэнцефалограммы в молодом возрасте и низкой степени корреляции – в зрелом возрасте.

  2. Для пред- и послеоперационного периода эндоскопической холецистэктомии у женщин, предпринятой по поводу хронического калькулезного холецистита, характерны особенности функционального состояния церебральных структур, не зависящие от возраста и сопровождающиеся: в предоперационном периоде увеличением спектральной плотности мощности альфа-ритма и снижением спектральной плотности мощности тета-ритма, в послеоперационном периоде - снижением спектральной плотности мощности альфа-ритма и увеличением спектральной плотности мощности тета-ритма. Эти сдвиги спектральных характеристик ЭЭГ касаются височно-теменных и лобных отведений.

3. Пред- и послеоперационный периоды эндоскопической холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита у 39% женщин сопровождается ухудшением когнитивных функций в виде снижения слухоречевой, зрительной памяти и внимания, более выраженными после операции у лиц зрелого возраста; фактором риска выступает зрелый возраст больных.

4. Изменения неврологического статуса у женщин, страдающих хроническим холециститом и подвергающихся эндоскопической холецистэктомии, зависят от возраста больных и операционного периода. Наиболее часто – в 36 % случаев – отклонения обнаруживаются у пациенток зрелого возраста в послеоперационном периоде в виде синдромов вегетативной дисфункции (81,7%), пирамидной недостаточности (37,3%)  и мозжечковых нарушений (23,0%). 

5. Данные оценки психоэмоциональной сферы, высокая частота и выраженность психовегетативных нарушений указывают на ведущую роль тревожных расстройств в генезе перестроек центральной нейродинамики с изменением характеристик спектральной плотности мощности альфа-ритма (уменьшение) и тета-ритма (усиление), происходящую под влиянием эндоскопической холецистэктомии.

6. Обследование женщин зрелого возраста с хроническим калькулезным холециститом в предоперационном периоде эндоскопической холецистэктомии целесообразно дополнить нейропсихологическим тестом «Батарея исследования лобных функций», опросником «Причины тревожных переживаний до и после холецистэктомии», а также опросниками Российского центра вегетативной патологии для выявления вегетативной дисфу нкции и компьютерной электроэнцефалографией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные изменения в неврологическом статусе больных хроническим калькулезным холециститом диктуют необходимость проведения неврологического исследования до и после операции ЭСХЭ в целях выявления очаговой неврологической симптоматики и разработку профилактических мероприятий, направленных на их коррекцию и предупреждение развития в послеоперационном периоде.

2. В связи с развитием послеоперационной когнитивной дисфункции, особенно у пациенток зрелого возраста, рекомендуется проводить  нейропсихологическое тестирование в данной группе больных до и после операции и разработать мероприятия по профилактике нарушений.

3. Учитывая значительную долю тревожно-депрессивных расстройств у пациенток до и после ЭСХЭ, алгоритм ведения больных хроническим калькулезным холециститом, направляющихся на операцию ЭСХЭ, следует дополнить компьютерной ЭЭГ и мероприятиями психологического сопровождения.

4. В связи с высокой частотой вегетативных нарушений у пациенток с калькулезным холециститом перед операцией ЭСХЭ целесообразно применение опросника Российского центра вегетативной патологии для объективности синдрома вегетативной дисфункции и проведения лечебно - профилактических мероприятий в целях их коррекции.

СПИСОК  РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Масалева, И.О. Когнитивные характеристики и их особенности у пациентов с острым калькулезным холециститом / И.О. Масалева //  Университетская наука: Взгляд в будущее. Сборник трудов 72-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. Российский симпозиум «Закономерности интеграции физиологических функций в норме и их дезинтеграции в патологии». В 3-х томах. – Курск: КГМУ, 2007. - Т. I. - C. 125-126.

2.Масалева, И.О. Клинико-неврологические и электроэнцефалографические особенности у больных после эндоскопической холецистэктомии / И.О. Масалева //  Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской гос. медицинской академией им. Н.Н.Бурденко и Курским гос. медицинским университетом /под ред. проф. И.Э. Эсауленко и проф. А.И. Лазарева. – Воронеж, 2007. – Том. I. – С. 65-68.

3.Масалева, И.О. Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности у женщин после эндоскопической холецистэктомии / И.О. Масалева // Вестник РГМУ. Журнал Российского госуд. мед. университета.  2008. - № 2 (61). С. 311.

4. Масалева, И.О. Изменение спектральных характеристик ЭЭГ больных хроническим калькулезным холециститом до и после эндоскопической холецистэктомии / И.О. Масалева, В.И. Комиссаров, В.Б.Ласков // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2011. - №2. - С.60-66.

5. Масалева, И.О. Причины тревожных переживаний у больных хроническим холециститом до и после эндоскопической холецистэктомии / И.О. Масалева, В.Б.Ласков // Журнал «Фундаментальные исследования». 2011. - №9. - С. 270-274.

6. Масалева, И.О. Характеристика неврологического статуса и когнитивных функций у больных хроническим калькулезным холециститом до и после эндоскопической холецистэктомии / И.О. Масалева // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2011. - № 3. - С. 97-103.

7. Масалева, И.О. Оценка причин тревожных переживаний у женщин с хроническим холециститом в пред- и послеоперационном периодах эндоскопической холецистэктомии / И.О. Масалева //  Психология здоровья и болезни: клинико-психологический подход: Материалы Всерос. научно-практической конференции с международным участием. – Курск: ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. - С. 230-234.

8. Масалева, И.О. Динамика неврологического статуса при операции эндоскопической холецистэктомии / И.О. Масалева // Университетская наука: Взгляд в будущее.  Материалы итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 76-летию Курского государственного медицинского университета. В 3-х томах. - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. - Т. III. - С. 28-32.

Список сокращений

БМУ КОКБ  - Бюджетное медицинское учреждение «Курская областная 

клиническая больница»

РЦВП - Российский центр вегетативной патологии

ЦНС - центральная нервная система

ЭСХЭ - эндоскопическая холецистэктомия

ЭЭГ  - электроэнцефалография, электроэнцефалограмма


1 Автор приносит свою благодарность Львовской Т.Н. - врачу функциональной диагностики БМУ КОКБ за помощь в проведении электроэнцефалографического исследования.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.