WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БАРУЛИН Александр Евгеньевич

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ДОРСОПАТИЙ И КОМПЛЕКСНАЯ КОРРЕКЦИЯ ИХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

03.03.01 - нормальная физиология

14.01.11 нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Волгоград 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор

КЛАУЧЕК Сергей Всеволодович

(ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Волгоград)

доктор медицинских наук, профессор

РЫБАК Вера Александровна

(ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Волгоград)

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

ИЛЛАРИОШКИН Сергей Николаевич

(Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр неврологии РАМН, г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор

КРАЮШКИН Сергей Иванович

(ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Волгоград)

доктор медицинских наук, профессор

ЗАХАРЬЕВА Наталья Николаевна

(ФГБОУ ВПО Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма, г. Москва)

Ведущая

организация:

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «__03__ » _декабря_2012г. в 10 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.06 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. ___________________________ .

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

Автореферат разослан «  »  ________________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доктор социологических наук, профессор М.Д. Ковалева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы исследования. Болевые синдромы в спине являются мультидисциплинарной проблемой. Для развитых стран дорсопатия по масштабам сравнима с пандемией и считается серьезной медицинской и социально-экономической проблемой (Гусев Е.И., 2007; Ходарев СВ. с соавт., 2007; Ноу D. с соавт., 2008). Важно, что выраженные болевые проявления дорсопатии наблюдаются в период активной трудовой деятельности и наряду с дезадаптивными синдромами входят в перечень прогрессирующих социально-зависимых и профессионально обусловленных изменений здоровья населения (Попелянский Я.Ю., 2003; Камчатнов П.Р., 2010; Петров В.И., 2011; Adams N. et al., 1997). Кроме того, неврологические проявления при дорсопатиях не только относятся к числу распространенных, но и к часто рецидивирующим заболеваниям (Заславский Е.С., 2001; Шостак Н.А., 2003). В исследованиях последних лет показано, что развитию дорсопатий наиболее подвержены лица молодого возраста (Ведяев Т.П. с соавт., 1989; Беликова Е.А., 2002; Палеев Н.Р. с соавт., 1990; Левит К., 2010; Иваничев Г.А., 2012). Это обусловлено наличием повышенных нагрузок в учебной или трудовой деятельности, приводящих к перенапряжению адаптационных механизмов, переутомлению и появлению различных функциональных расстройств (Судаков К.В., 1986-2008; Агаджанян Н.А., 1987-1998).

Причинами развития дорсопатий и их неврологических проявлений являются функциональные и дистрофические изменения в тканях опорно-двигательного аппарата с вовлечением как структур периферической и центральной нервной системы, так и вегетативной ее части. Длительное существование рефлекторных синдромов вызывает нарушение афферентации, антигравитационные реакции, нейротрофические изменения, что приводит к формированию стойкой неврологической симптоматики (Гусев Е.И., 2001; Штульман Д.Р., 2003; Ситель А.Б., 2007). Не менее важной проблемой является изучение особенностей течения сочетанной патологии, в частности рефлекторных нарушений при дорсопатиях и нейрогенных дыхательных дисфункциях. Актуальность данной проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости - 48-52% (Вейн A.M., 2001; Кукушкин М.Л., 2004; Хабиров Ф.А., 2008; Данилов А.Б., 2012).

Имеющийся широкий арсенал способов выявления вертеброгенной патологии демонстрирует, что нет единства подхода специалистов к разработке унифицированных методик донозологической диагностики и коррекции рефлекторных и мышечно-тонических болевых синдромов (Яхно Н.Н., 2001; Васильева Л.Ф., 2004; Patel A, Ogle A., 2001). Вероятней всего это объясняется отсутствием единых требований к их разработке с позиций доказательной медицины (Van Tulder M.W. et al., 2003). Кроме того, донозологическая диагностика должна быть экспрессивной, неинвазивной, обоснованной (Бобровницкий И.П., 2006). В связи с этим, представляется актуальным повышение точности донозологической диагностики изменений позвоночника, в частности с использованием принципов визуального и оптического анализа. В работах Попелянского Я.Ю. (2003), Ситель А.Б. (2006), Яхно Н.Н. (2007) отмечается, что современное лечение дорсопатий с неврологическими проявлениями преимущественно базируется на применении фармакотерапии и лишь незначительное внимание уделяется немедикаментозным методам, хотя их применение целесообразно на начальных этапах развития заболевания, когда отклонения носят обратимый, функциональный характер. Зачастую коррекция болей в области спины сводится к лечению алгии в месте ее локализации, что не предотвращает рецидивов заболевания и может приводить к хронизации болевых синдромов (Барвинченко А.А., Небожин А.И., 2006; Васильева Л.Ф., 2008).

Доказано существование тесной взаимосвязи между нормализацией биомеханических показателей позвоночника и конечностей с продолжительностью и исходом терапии у пациентов с дорсопатиями. В связи с этим наиболее перспективной формой немедикаментозной коррекции являются методы, основанные на принципах биологической обратной связи, позволяющие пациенту обучаться произвольному управлению функциями своего организма (Лобзин В.С.,1980; Легостаев Г.Н., 1996; Штарк М.М., 2009; Chez R.A., Jonas W.B., 1997; Nomura S., 2007). В настоящее время методы сопряженной биологической обратной связи для восстановления оптимального двигательного стереотипа не получили широкого распространения, а публикации по данной теме носят немногочисленный и весьма противоречивый характер.

Причиняемые страдания, затяжное, хроническое течение, трудность в подборе фармакотерапии делают актуальным поиск оптимальных путей ранней диагностики и немедикаментозной коррекции дорсопатий и их неврологических проявлений.

Цель исследования

Разработка концепции клинико-физиологического прогнозирования риска развития дорсопатий и научное обоснование системы превентивной коррекции и лечения неврологических проявлений на базе физиологических, биомеханических, клинико-неврологических механизмов их формирования.

Задачи

  1. Установить группу донозологических клинико-физиологических признаков риска развития неврологических проявлений при дорсопатиях с определением степени их значимости на основе метода экспертных оценок и средств дисперсионного анализа.
  2. Изучить механизмы формирования постурального дисбаланса и оценить степень его сопряжения с биомеханическим паттерном респираторной системы и психо-эмоциональными реакциями у лиц с неврологическими проявлениями при дорсопатиях.
  1. Выявить корреляции между степенью функциональных биомеханических изменений двигательного стереотипа, выраженностью функциональных нарушений биомеханики дыхательного акта и дисфункции структур вегетативной нервной системы, а также определить характер их влияния на хронизацию вертеброневрологических проявлений у лиц молодого возраста.
  2. Создать унифицированную систему донозологического прогнозирования риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений с комплексной оценкой индивидуальных и групповых клинико-физиологических признаков и определить граничные значения степени их выраженности для выделения лиц групп риска.
  3. Разработать комплексный метод вертеброневрологического скрининга с использованием принципа визуально-оптического анализа для объективизации клинико-биомеханических характеристик двигательного стереотипа, влияющих на формирование неврологических проявлений при дорсопатиях.
  4. Модернизировать оригинальный лечебно-диагностический компьютерный комплекс объективной диагностики и коррекции неоптимального дыхательного паттерна, участвующего в формировании психо-эмоциональных и вегетативных проявлений при дорсопатиях.
  5. Оценить степень вовлечения дыхательного паттерна в формировании неврологических проявлений дорсопатий с помощью моделирования функционального состояния с применением физиологических нагрузочных проб постуральной нагрузки и психоэмоционального перенапряжения.
  6. Разработать и апробировать мотивационно-поведенческую программу, направленную на коррекцию факторов риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений.
  7. Создать алгоритм восстановления измененных нейрофизиологических параметров опорно-двигательной, вегетативной и дыхательной систем, участвующих в формировании неврологических проявлений при дорсопатиях, основанной на принципе биологической обратной связи.
  8. Сопоставить клинико-психофизиологические эффекты в группах пациентов с вертеброневрологической патологией при проведении у них восстановления параметров опорно-двигательной, вегетативной и дыхательной систем способами традиционной физической реабилитации на фоне применения традиционной фармакотерапии.
  9. На основе предложенной концепции клинико-физиологического прогнозирования риска развития дорсопатий и созданного алгоритма восстановления разработать стратегию многофакторной профилактики вертеброгенной патологии у лиц молодого возраста.

Научная новизна исследования

Разработаны новые концептуальные подходы к прогнозированию риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений на основе факторометрии анамнестических, физиологических, неврологических и экспериментально-психологических критериев с комплексной оценкой индивидуальных и групповых клинико-физиологических признаков вертеброневрологической патологии.

С применением современных компьютерных технологий разработан оригинальный метод вертеброневрологического скрининга на основе визуально-оптического анализа и картографической регистрации биомеханических изменений двигательного стереотипа (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012616495 от 31.07 2012).

Впервые получены данные о степени сопряжения функциональных изменений двигательного стереотипа, нарушений биомеханики дыхательного акта и дисфункции вегетативной нервной системы, положенные в основу разработки оригинальных способов коррекции и лечения.

Создан оригинальный лечебно-диагностический программно-аппаратный комплекс, позволяющий оценивать параметры дыхательного цикла в режиме реального времени и обеспечивающий возможность реализации нескольких режимов коррекции дыхательного паттерна, базирующийся на принципе биологической обратной связи.

Разработан алгоритм лечения неврологических проявлений дорсопатий путем сопряжения параметров опорно-двигательной, дыхательной и вегетативной систем с применением «Программы синергической коррекции двигательного и дыхательных стереотипов».

Научно обоснована система многофакторной профилактики вертеброневрологической патологии у лиц молодого возраста, способствующая переходу из группы риска в группу здоровых при условии выполнения назначенных рекомендаций.

Практическая значимость

Разработанный диагностический комплекс, включающий систему донозологического прогнозирования риска развития неврологических проявлений при дорсопатиях на основе факторометрии, и систему вертеброневрологического скрининга, целесообразно внедрить в программу мероприятий регулярных медицинских осмотров для выявления вертеброневрологической патологии у лиц молодого возраста.

Предложенный способ расчета прогностических коэффициентов для оценки выраженности признаков дорсопатий и определение их границ у лиц группы риска позволяет использовать его как при донозологической диагностике, так и в научно-исследовательских целях для сравнительной оценки эффективности лечения.

Разработанные режимы проведения коррекции сопряженных двигательных и дыхательных дисфункций с использованием «Программы синергической коррекции двигательного и дыхательного стереотипов» с учетом индивидуальных особенностей организма обеспечивают высокую терапевтическую эффективность.

Материалы диссертации включены в лекционные курсы и находят применение на практических занятиях по нормальной физиологии и неврологии; используются в программе постдипломного образования врачей-неврологов в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». Предложенные алгоритмы и методы внедрены в неврологических отделениях ГУЗ «Волгоградская Областная клиническая больница № 1», ММУ №25, Клиники №1 ГОУ ВПО ВолгГМУ, МСЧ №40 Федерального медико-биологического агентства, Клинической больницы на ст. Волгоград-1 ОАО "РЖД", МУ ГБ Липецк-Мед г. Липецк, ГБУЗ «Городская поликлиника №2» г. Петрозаводск, МБУЗ ЦРБ Волгодонского района Ростовской области. Представленные в диссертации коррекционные программы могут быть включены в медико-организационные мероприятия по профилактике и лечению вертеброневрологических нарушений для повышения эффективности и качества оказания неврологической помощи.

Положения, выносимые на защиту

1. Факторометрический подход к ранжированию медицинских, социо-демографических, поведенческих и профессионально обусловленных причин позволяет на донозологическом этапе определять объекты для целенаправленной превентивной коррекции дорсопатий и их неврологических проявлений.

2. Предложены принципиально новые подходы к процедуре и оценке биомеханических показателей статики человека, с использованием визуально-оптического анализа, которые обеспечивают возможность непосредственного и дистанционного обследования пациентов с вертеброневрологической патологией.

3. Необходимость введения в алгоритм лечения дорсопатий и их неврологических проявлений сочетанного использования методов коррекции двигательного и дыхательного паттерна обосновано фактом межсистемного сопряжения опорно-двигательной, нервной и дыхательной систем.

4. Дополнительное введение в схему коррекции и лечения оригинальной мотивационно-поведенческой программы в комплексе с программой синнергической коррекции, на основе биологической обратной связи позволяет не только сократить сроки и повысить эффективность лечения, но и обеспечить возможность перевода параметров вертеброневрологического статуса человека в пределах групп здоровья в направлении от риска к норме.

5. Основой стратегии многофакторной профилактики вертеброневрологической патологии у лиц молодого возраста является комплексное использование блока клинико-физиологических критериев их прогнозирования на базе физиологических, биомеханических, клинико-неврологических параметров и персонификация программ функциональной коррекции двигательного и дыхательного стереотипа и лечения неврологических проявлений, основанных на принципах биологической обратной связи.

Апробация работы

Основные результаты исследований, выполненных по теме диссертации, доложены и обсуждены на: итоговых научно-практических конференциях Волгоградской медицинской академии (2000-2003); итоговых научно-практических конференциях с международным участием Волгоградского государственного медицинского университета (2003-2012); юбилейной научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.Е. Введенского (Волгоград, 2002); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Сталинградской битвы (Волгоград, 2003); научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии» (Волгоград, 2005); 10-й Международной конференции молодых учёных и студентов (Воронеж, 2009); 56-ой региональной научно-практической конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ (Волгоград, 2009); Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Пятигорск, 2010), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», (Казань, 2011); II Съезде терапевтов Юга России (Ростов, 2011), 8-ой ежегодной научно-практической конференции, посвящённой памяти академика А.М. Вейна «Вейновские чтения 2012» (Москва, 2012), XVIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Хроническая боль» (Кисловодск, 2012), V конгрессе неврологов, эпилептологов ЮФО РФ (Волгоград, 2012). Результаты исследований докладывались на заседаниях Волгоградского регионального общества неврологов 2002-2012, на научных сессиях ВолГМУ «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины (Волгоград, 2010-2012).

Апробация диссертации проведена на расширенной межкафедральной конференции с участием сотрудников кафедр нормальной физиологии, неврологии, патологической физиологии, общей гигиены Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры физиологии Волгоградской государственной академии физической культуры (апрель, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 62 научные работы, в том числе 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации материалов докторских диссертаций, 1 монография, 2 методических пособия для врачей. Компьютерная программа (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012616495 от 31.07 2012). Получено 5 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана по классическому типу. Изложена на 385 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением методов и организации исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 45таблиц и 63 рисунков. Список литературы включает 378 источников, в том числе 146 иностранных.

МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа выполнялась на кафедре нормальной физиологии и кафедре неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» с 2004 по 2012год. Объектом исследования явились 106 практически здоровых лиц и 418 человек группы риска развития вертеброгенной патологии, которые были отобраны по результатам вертеброневрологического скрининга из числа 2235 практически здоровых лиц. В исследовании также приняли участие 394 пациента с клиническими признаками неврологических нарушений при дорсопатиях. Возрастной диапазон варьировал от 18 до 35 лет. Все группы были стратифицированы по возрастному, гендерному признаку и соматотипам.

Клиническая часть исследования выполнялась на базе неврологического отделения ГУЗ «Волгоградская Областная клиническая больница № 1».

В качестве критерий включения для всех групп были показатели системы донозологического прогнозирования риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений с распределением на группу пациентов, группу риска развития дорсопатий и группу вертеброневрологически здоровых. Дополнительные критерии для группы пациентов: наличие мышечно-рефлекторных проявлений дорсопатий различных отделов позвоночника, подострый период заболевания. Общие критерии исключения: наличие органических заболеваний нервной системы, психических заболеваний, наличие травм головного мозга и позвоночника в анамнезе, соматические заболевания в стадии декомпенсации. Дополнительные критерии для группы пациентов: секвестрированные грыжи и грыжи дисков более 8мм; выраженная гипермобильность, спондилолистезы более 5мм; наличие деструктивных изменений в телах позвонков.

Изучение распространенности вертеброневрологических нарушений проводилось по данным проспективного сплошного обследования 2235 респондентов возрасте 18-35 лет. В дальнейшем исследование проводилось среди групп пациентов (394 человек) и лиц групп риска (418 человек), а также среди вертеброневрологически здоровых (106 человек). В ходе работы были применено моделирование функционального состояния, использованы физиологические, клинико-неврологические и инструментальные методы исследования. Оценка влияния факторов риска развития вертеброневрологической патологии среди лиц молодого возраста велась с использованием донозологической системы прогнозирования риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений.

Исследование психологических свойств личности осуществляли с помощью теста MMPI, в модификации Ф.Б. Березина с соавторами (1974). С помощью теста Спилбергера оценивались уровни реактивной и личностной тревожности (Ханин Ю.Л. 1976); для оценки уровня депрессии использовался вопросник Бека.

Вегетативный статус оценивался по влиянию симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на вариабельность сердечного ритма (Баевский Р.М., 1979-2009). С этой целью использовались показатели LF, HF, LF/HF. Спектральный анализ ВСР проводился программно-аппаратным комплексом «ВНС-СПЕКТР», Россия. Изучение вегетативных нарушений осуществлялось с использованием вопросника на выявление признаков вегетативных нарушений.

С применением оригинального компьютерного программно-аппаратного комплекса «ДиаТреК-М» оценивались временные характеристики дыхательного цикла, рассчитывались инспираторные и экспираторных дыхательные коэффициенты (Рац. предложение ВолГМУ № 34-2002 от 25.10.2002).

Состояние позвоночника и окружающих его мягких тканей изучалось методами вертеброневрологии и мануальной терапии (Васильева Л.Ф., 2007; Хабиров Ф.А. 2009; Иваничев Г.А., 2009). Определялись: функциональные блоки (ФБ) в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС), региональный постуральный мышечный дисбаланс, симметричность расположения крестцово-подвздошных суставов, выраженность сколиотической деформации, проводилась оценка разницы длины ног. Мобильность суставов оценивали в баллах по P. Beighton, F. Horan (1998).

Биомеханические нарушения исследовались оригинальным способом, реализованным через «Программу визуально-оптической диагностики биомеханических изменений статики человека» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012616495 от 31.07 2012). Компьютерная программа регистрирует биомеханические изменения в полуавтоматическом режиме с отражением результатов в диагностической карте.

Проводилось общеневрологическое обследование согласно Стандартам оказания медицинской помощи, оценивались клинические особенности заболевания (Яхно Н.Н., 2002; Гусев Е.И., 2007; Скоромец А.А., 2012). Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале - ВАШ (Association for the Study of Pain, 1986), оценка жизнедеятельности больных по опроснику Освестри (2009) с расчетом индекса ODI (%). Количественная оценка миогенного болевого синдрома с помощью балльной оценки (Хабиров Ф.А., 2009).

При обследовании пациентов применялись методы лучевой визуализации: обзорные рентгенограммы отделов позвоночника, компьютерная томография (КТ) для уточнения патологических изменений костных структур позвоночника, а изучение структурных изменений в межпозвонковых дисках, спинном мозге путём магнитно-резонансной томографии (МРТ). Стадию течения дегенеративного процесса в межпозвонковом диске оценивали на основании описанных в литературе изменений в замыкательных пластинках прилежащих тел позвонков (Modis М.Т., 1988; Kaiser M.S., 1990).

Моделирование функциональных состояний

Моделирование сочетанного воздействия на человека длительной статической и психо-эмоциональной нагрузкой определялось действием доминирующих факторов: вынужденным положением тела и эмоциональным нагрузочным тестом реализованным способом «зеркальной координометрии». Его исполнение требовало сопряжения тонкой сенсомоторной координации с позно-тонической нагрузкой шейного и грудного отделов (Клаучек С. В., 1998).





Программа немедикаментозной коррекции применялась как в группе риска, так и в группе пациентов и включала: авторскую мотивационно-поведенческую программу «Неврологическая Школа Здоровья Позвоночника» направленную на коррекцию факторов риска формирования дорсопатий и их неврологических проявлений. Формирование правильного двигательного и дыхательного стереотипа проводилось посредством разработанной «Программы синергической коррекции двигательного и дыхательного стереотипа» (ПСК) и модифицированного оригинального компьютерного программно-аппаратного комплекса «ДиаТреК-М» (Рац. предложение ВолГМУ № 34-2002 от 25.10.2002).

Программа лечебных мероприятий применялась в группе пациентов и включала: медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи при вертеброневрологической патологии. Проводились однократные процедуры мануальной терапии с применением мягкотканных техник: постизометрическая релаксация мышц и приемы мобилизации позвоночно-двигательных сегментов (Веселовский, 1991; Левит К, 1993; Лиев А.А., 1996; Иваничев Г.А., 2009). Длительность общего курса лечения составляла 18±3 дней. Наблюдение за динамикой психофизиологического и клинико-неврологического статуса пациентов и лиц группы риска до и после коррекционных программ продолжали в течение 6 месяцев путём вызова на кафедру и в клинику неврологии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ статистической обработки данных Statistica 6.0; программа Microsoft Excel for Windows 2000. Использовались методы вариационной статистики. Достоверность различий показателей между группами определяли по критерию Стъюдента (t) (Наследов А.Д., 2008). Для выявления силы влияния различных факторов использован метод дисперсионного анализа с использованием F-критерия Фишера. С целью оценки взаимосвязи факторов применен непараметрический метод – анализ таблиц сопряженности хи-квадрат Пирсона. Для оценки величины эффекта (силы связи между признаками) применялся критерий Крамера. Для определения принадлежности обследуемого к группе проводился кластерный анализ. С помощью метода бинарной логистической регрессии рассчитывалось вероятность наступления события в зависимости от значений независимых переменных, в частности исследовалась возможность перехода из одной рассматриваемой группы здоровья в другую (Ланг Т.А., 2011; Сесик М., 2011).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленными задачами была проведена разработка диагностической части настоящего исследования, основанная на поэтапной системе мониторинга индивидуальных и групповых признаков согласно принципам рекомендованным ВОЗ (рис. 1).

Рисунок 1. Схематичное изображение поэтапного мониторинга факторов риска.

На первом этапе была разработана донозологическая система прогнозирования риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений на основе факторометрического подхода к клинико-физиологическим, социально-демографическим, производственным и психо-социальным показателям. Анализ специальной литературы за последние 15 лет позволил сформировать перечень наиболее часто встречающихся факторов риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений. Согласно требованиям ВОЗ, факторы отбирались по принципу наибольшего воздействия на здоровье, возможности корректировки и изучения. В результате был сформирован блок из 107 вопросов, которые были распределены в пять групп. Группой экспертов, состоящей из 10 врачей-неврологов высшей квалификационной категории, имеющих специализацию по мануальной терапии и стаж работы не менее 10 лет, проведена экспертиза системы по способу Дельфи. В первом и втором турах была проведена оценка с ранжированием вопросов в 5 группах в порядке их обратной значимости, исключены шесть вопросов, ввиду их малой информативности. Представлены результаты согласованности экспертов, где рассчитывался коэффициент конкордации с использованием критерия X2 (табл. 1).

Средний коэффициент конкордации по всем группам составил 0,87. Это показывает достаточно высокую согласованность экспертов. Далее, на этапе определения прогностических коэффициентов было проведено обследование 2235 человек в возрасте от 18 до 35 лет (женщин 1285 и 950 мужчин).

Таблица 1.

Результаты согласованности экспертов при проведении экспертной оценки вопросов второго тура.

Показатель

Номер группе

1

2

3

4

5

Коэфф. конкордации (W)

0,85

0,89

0,91

0,87

0,87

Выборка была стратифицирована по возрастному, профессиональному составу и соматотипу. Для выявления силы влияния факторов на развитие вертеброневрологических нарушений был использован дисперсионный анализ, который позволил выделить 95 наиболее значимых факторов, сгруппированных по категориям. Это позволило разработать систему прогнозирования риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений для лиц трудоспособного возраста. На ее основе разработана шкала диапазонов риска, базирующихся на принципах выявления суммы всех прогностических коэффициентов. Границы нормы и патологии представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Границы чисел значений в группах здоровых, риска и патологии.

По итогам системы донозологического прогнозирования была разработана электронная версия. Создан информационно–аналитический портал «Донозологическая система прогнозирования риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений» и обеспечен к нему открытый доступ https://sites.google.com/site/neuromedtest/testy. Таким образом, реализуется доклиническое экспресс-обследование, направленное на выявление факторов риска развития неврологических проявлений при дорсопатиях.

Второе направление исследования было посвящено созданию системы вертеброневрологического скрининга (ВС) включающее разработку способа регистрации клинико-биомеханических характеристик двигательного стереотипа с использованием картографии и создание программного комплекса визуально-оптического анализа (ВОА) биомеханических изменений статики человека.

Разработка способа регистрации клинико-биомеханических характеристик двигательного стереотипа с использованием картографии

Целью данного этапа исследования явилось оптимизация технологии клинической диагностики, лечения и реабилитации вертеброгенной патологии. Проведен анализ специальной литературы, включающей и издания по смежным дисциплинам, таким как анатомия, физиология, биомеханика, травматология-ортопедия, мануальная терапия, ревматология, альгология, после чего был сформирован основной перечень диагностических тестов, обеспечивающий максимально полную регистрацию изменений в опорно-двигательной, мышечной и нервной системах, участвующих в формировании вертеброгенной патологии. По каждой позиции проводилась оценка: адекватности и методической правильности измерений; объема и доступности исследования анатомических зон; полноты включений функциональных проб; возможности интерпретации результатов исследования; адекватности диагностических критериев; формулирования протокола исследований; соответствия общепринятой терминологии; соответствия стандартам качества выполняемых исследований в данной нозологической группе.

Во втором туре с помощью принципа картографической регистрации результатов диагностических тестов, разработана карта биомеханических нарушений, позволяющая значительно повысить информативность, демонстративность большинства показателей исследования и являющаяся возможным инструментом практического здравоохранения как для донозологического скрининга вертеброневрологической патологии, так и для применения в условиях специализированных вертеброневрологических центров. Для достижения максимальной оптимизации учета полученных данных были использованы схематические приемы (анализ биомеханических изменений в целом и по регионам); табличные способы регистрации признаков, схемо-аналитические приемы количественного анализа (изучение площади болевого рисунка). Были созданы биомеханический и неврологический блоки. В первом блоке отмечаются статические и динамические показатели позвоночника и конечностей, функциональное состояние мышечных групп, отдельная часть посвящена характеристике нижних конечностей. Второй блок включает показатели болевых проявлений, чувствительных и двигательных нарушений. На этапе проверки валидности индикаторов, на выборке 100 человек, условно практически здоровых, были исключены 6 пунктов карты, отличающихся крайне низкой информативностью.

Разработка программного комплекса «Программа визуально-оптической диагностики биомеханических изменений статики человека»

Биомеханическое тестирование - это многоуровневая система обследования, направленная на выявление даже неярко выраженных биомеханических нарушений, которые при длительном мышечно-силовом дисбалансе приводят к формированию стойкой неврологической симптоматики. Применение ручных биомеханических измерений значительно затягивает процесс диагностики и требует специально обученного специалиста. При разработке способа была создана компьютерная «Программа визуально-оптической диагностики биомеханических изменений статики человека», основанная на способе ВОА нарушенного двигательного стереотипа. При оптической регистрации проводится анализ смещения границ регионов позвоночника и конечностей. Оценка смещения осей регионов позвоночника и конечностей проводится по анатомически выделенным ориентирам. Для статистической обработки фотоматериалов было разработано приложение, позволяющее производить автоматизированную обработку цифровых фотографий на ПК. Для верификации проводилось сравнение результатов измерения с эталонными метрологическими устройствами (поверочная линейка и поверочный угломер). Поверка показала, что точность измерения зависит непосредственно от качества получаемого цифрового изображения. Погрешность измерения линейных и угловых показателей при качестве изображения «BASIC» и разрешении 600*800 показывает отклонения в 12,8% результатов. В то время как, при качестве изображения «FINE» и разрешении 1024*728 и выше погрешность менее 2%, что указывает на необходимость использования ее для расчетов биомеханических параметров. На следующем этапе провели сравнение комплекса с традиционными средствами, применяемыми в практическом здравоохранении для определения антропометрических показателей. В исследования приняли участие 106 (45 женщин и 61 мужчина). В качестве инструментов гониометрии применялись: гониометр Гамбурцева и маятниковый гониометр. Полученные данные показали сопоставимость результатов, при этом временные затраты при применении разработанной методики значительно сократились. Результатом второго направления исследования явилась система ВС (Рац. предложение №23 от 05.05.2009, Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012616495 от 31.07 2012) позволяющая: объективизировать заключения врача об объёме движений и наличии ограничений в подвижности регионов позвоночника; оценивать эффективность и результативность методик лечебной физкультуры и физической реабилитации; оценивать эффективность профилактических мероприятий на любом этапе медицинской реабилитации. Применение предложенных методических подходов на этапах мониторинга отображено на рис. 3.

Рисунок 3. Включение разработанных методик в схему этапы системы мониторинга факторов риска развития вертеброгенной патологии.

По результатам второго направления исследования, обращает на себя внимание высокая частота встречаемости признака «кинематическая дисфункция грудных ПДС» в сочетании с повышенной тревожностью, указывающая на вовлечение в процесс дыхательной и вегетативной систем, подтверждающие единичные данные клинических работ о возможной структурно-функциональной взаимосвязи этих систем в формировании клиники вертеброневрологической патологии. Это создало предпосылки для углубленного изучения дыхательных нарушений при дорсопатиях с неврологическими нарушениями и поиск новых путей донозологической диагностики, превентивной коррекции и лечения.

Оценка возможности соотнесения обследуемых в группы здоровья по результатам разработанных методик первого и второго направлений исследований.

Для сравнения результатов деления исследуемой генеральной совокупности на группы здоровья по донозологической системе прогнозирования (ДСП) и по результатам ВС каждый испытуемый был отнесен к определенной, сформированной в результате обоих исследований, группе здоровья (табл.2)

Таблица 2.

Результаты сопоставления отнесения респондентов к группам здоровья по результатам разработанных методик первого и второго направлений исследований

Группы здоровья

ДСП

ВС

N=2235

%

N=2235

%

Вертебро-неврологиче-ски здоровые

Здоров

0

0,00

175

7,83

Группа риска

175

7,83

0

0,00

Группа риска

Здоров

0

0,00

0

0,00

Группа риска

1578

70,60

1578

70,60

Пациент

0

0,00

88

3,94

Пациенты с вертеброневрологичес-кими заболеваниями

Группа риска

88

3,94

0

0,00

Пациент

394

17,63

394

17,63

Результаты таблицы отражают, что 1578 чел. (70,60%) из 2235 чел. были отнесены в результате применения обоих тестов к группе риска, а 394 чел. (17,63%) к группе «пациент». Таким образом, 88,23% респондентов были отнесены к одной и той же группе здоровья и при применении анкетирования и при проведении измерения биомеханических показателей.

На следующем этапе исследования проведено формирование групп обследуемых для дальнейшего хода работы. Из генеральной совокупности 2235 человек в ходе статистического анализа была сформирована группа из 1012 обследуемых, стратифицированная по возрастно-половому составу и соматотипу, уровням поражения (между группой риска и группой с вертеброневрологической патологией). Это позволило найти баланс по основным характеристикам групп и уменьшить систематическую ошибку. Следующим этапом этого направления исследования явился анализ карт медицинских осмотров для исключения сопутствующей органической неврологической и соматической патологии, которая могла бы быть причиной возникновения нарушения биомеханики позвоночника. При анализе медицинской документации была выявлена низкая выявляемость нарушений осанки и других параметров статики обследуемых по сравнению с показателями предложенного нами ВС (табл. 3).

Таблица 3.

Распространенность признаков вертеброневрологической патологии по данным медицинских карт и вертеброневрологического скрининга.

Показатели

Данные мед. осмотров (%)

Данные ВС (%)

Расхождение

(%)

1. Нарушение осанки

28,45

58,71

30,26

2. Сколиотическая деформация позвоночника

12,54

43,18

30,64

В результате проведенного анализа медицинской документации и после получения информированного согласия на дальнейшее исследование из 1012 лиц, совмещенных по методу «копи-пар» были исключены из исследования 94 человека. Выборка составила 918 человек. С целью создания однородности групп проведен кластерный анализ по изучаемым признакам (рис.4). Для определения расстояния между объектами для построения диаграммы рассчитывалось Евклидово расстояние. На диаграмме рассеяния чётко прослеживается совокупность объектов разделения на три группы.

Рисунок 4. Диаграмма рассеяния признаков в группах.

Группа «здоровые» самая немногочисленная, в отличие от «группы риска», образующей диапазон, в котором концентрируется наибольшее количество наблюдений. Заштрихованные зоны на диаграмме показывают возможность перехода из одной группы в другую. В итоге все обследованные по результатам ДСП риска и ВС были распределены на 3 группы: 1-я группа — вертеброневрологически здоровые (106 человек); 2-я группа — группа риска (418 человек), 3-я группа — с вертеброгенной патологией (394 человека).

Третье направление исследования было посвящено динамическому анализу функционального взаимодействия биомеханических, дыхательных, вегетативных показателей при моделировании функционального состояния длительным вынужденным положением в сочетании с психо-эмоциональной нагрузкой («зеркальная координометрия») у лиц группы риска по дорсопатиям и в группе практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 35 лет. В группу риска вошли 104 человека (43 мужчины и 61 женщина) с наличием признаков дорсопатий. В группу контроля вошли 106 человек (46 мужчин и 60 женщин). Изучались показатели биомеханики позвоночника, кардиоинтервалографии (КИГ), функциональные показатели внешнего дыхания. При исследовании биомеханического статуса была использована оригинальная «Программа визуально-оптической диагностики биомеханических изменений статики человека». Исходно были выявлены следующие изменения: преобладание асимметрии осанки в группе риска в среднем на 48,5% выше, чем у лиц группы контроля. Также, в группе риска выявлено преобладание С-сколиотической деформации позвоночника над S-деформацией на 32,7%. Функциональная разница в длине ног также преимущественно отмечалась у исследуемых в группе риска - на 44,8% чаще. Смещение общего центра тяжести позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях выявлялось чаще у лиц группы риска (89,4%). В контрольной группе данный показатель составил 23,5%, что говорит об имеющихся изменениях в статодинамической сфере даже в отсутствии признаков дорсопатии. При проведении нагрузочной пробы происходили однонаправленные изменения в локомоторной сфере, но с разной степенью выраженности. В группе риска была выявлена высокая частота признака «кинетическая дисфункция грудных ПДС», она встречалась более чем в 65% от всех биомеханических нарушений. Неизменными показателями являлись: триггерные зоны, количество и расположение ФБ в ПДС. При изучении влияния нагрузочного теста на динамику смещения общего центра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскостях выявлена отчетливая тенденция к увеличению угла смещения. Так, в группе риска, его увеличение составило 36,7%, в то время как в группе контроля - 12,3% (р <0,05). Горизонтальные показатели (в сагиттальной и во фронтальной проекциях), также демонстрируют увеличение выраженности отклонений от исходных показателей по сравнению с вертикальными. Таким образом, они могут рассматриваться как ранний донозологический критерий развития дорсопатий. Также, при длительном вынужденном положении отмечается усиление кинетической дисфункции грудных ПДС, более выраженное в группе риска. При исследовании сегментарной подвижности в 74,5 % случаев в группе риска выявлена четкая зависимость между признаками «усиление кинетической дисфункции грудных ПДС» и расчетным показателем «вдох/выдох», а также включением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры (лестничных и трапециевидных мышц, малой грудной мышцы). Отмечена инверсия соотношения вдоха к выдоху и снижение пиковой длительности выдоха на 26,6%, что обусловлено повышением активности симпатического отдела нервной системы в процессе адаптации к нагрузке. Скорее всего, это объясняется малой интенсивностью импульсов от проприорецепторов мышц, сокращающихся в статическом режиме и подающих сигналы к высшим центрам регуляции.

Данные КИГ в группе риска демонстрируют тенденцию к повышению соотношения LF/HF, также свидетельствующего об относительном преобладании активности симпатической направленности. На симпатикотонию также указывали внешние вегетативные клинико-физиологические признаки (дермографизм, гипергидроз, признаки эмоциональной лабильности). Кроме того, большинство респондентов группы риска, при наличии признака нарушения «кинетическая дисфункция грудных ПДС», демонстрировали повышенный уровень тревожности (РТ - 36,2. ЛТ - 38,1). Вегетативный статус обследуемых группы контроля соответствовал состоянию симпатико-парасимпатического баланса. LF/HF характеризовался меньшим разбросом, чем в группе риска и в среднем до и после нагрузки составлял 1,11 и 1,24 усл.ед. соответственно. Под влиянием нагрузочной пробы более значимыми становятся межсистемные взаимодействия и, в частности, влияние на показатели КИГ дыхательных модуляций, через систему вагуса. Данные показатели являются косвенным признаком возрастающего влияния статических нагрузок на надсегментарные регуляторные центры.

При изучении системы внешнего дыхания использовался оригинальный программно-аппаратный комплекс «ДиаТреК-М», позволяющий регистрировать кинематические показатели экскурсии грудной клетки, оценивать параметры частоты дыхательных движений, длительность фаз вдоха, выдоха, паузы, инспираторного и экспираторного дыхательных коэффициентов. Согласно полученным данным ЧДД в покое в среднем по группе риска составляла 16,8 мин-1 по сравнению с 13,2 мин-1 в группе контроля, длительности фаз дыхательного цикла также имели достоверные различия (р<0,05). На фоне нагрузочной пробы в группах происходили однонаправленные изменения параметров дыхания (за исключением длительности паузы), однако степень реагирования на предъявляемую нагрузку была различной. Так, в группе контроля и группе риска на фоне нагрузочной пробы ЧДД увеличилась на 20,3% и 28,7% соответственно (р<0,05), а длительность фазы вдоха снизилась на 18,3% и 28,1% соответственно (р<0,05). Несомненно, что рост ЧДД связан со снижением экскурсии грудной клетки преимущественно в нижних отделах и вовлечением вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, а также и компенсацией увеличенной потребности в кислороде, как результат длительной статической нагрузки. Замечено, что при длительном вынужденном положении сидя, обследуемому периодически приходится делать глубокие вдох и выдох, что можно рассматривать как гипервентиляционные эквиваленты, что обусловлено необходимостью обновления воздуха в нижних отделах легких.

Полученные данные подтверждают наличие признаков дыхательной дизрегуляции у лиц группы риска и демонстрируют процесс формирования приспособительных механизмов внешнего дыхания, позволяющих обеспечивать адекватное поступление кислорода не только к мышцам постуральной группы, но и избежать проявлений синдрома обкрадывания менее функционально активных мышечных групп. С целью определения сопряжения признаков нарушения биомеханики, дыхательного акта, вегетативных характеристик и параметров эмоционального статуса был применен критерий согласия Пирсона (табл. 4). В результате анализа установлены тесные межсистемные и внутрисистемные взаимосвязи, особенно выраженные между дыхательными и двигательными параметрами.

Таблица 4.

Взаимосвязь признаков нарушения биомеханики, дыхательного акта и показателями сопряженных систем.

Показатели

Значение

статистики

Сила связи K

Сила взаимосвязи

ЧДД > 16 мин-1

160,29

0,62

сильная

LF/HF > 1,4 усл. ед.

213,20

0,71

сильная

ФБ комб. тип

72,98

0,42

относ. сильная

Кинетическая дисфункция грудных ПДС

110,88

0,52

относительно сильная

РТ > 35 усл. ед.

176,56

0,65

сильная

Это диктует необходимость включения в программы коррекции и лечения вертеброгенной патологии сочетанного метода восстановления дыхательного стереотипа. В дальнейшем, изучение эффективности разработанных мероприятий проводилось только в группах риска и пациентов.

Четвертое направление исследования было посвящено созданию немедикаментозной системы коррекции и сравнительной оценки эффективности разработанных методов. Система включала мотивационно-поведенческую программу «Неврологическая Школа Здоровья Позвоночника» и «Программу синергической коррекции статического и дыхательного стереотипов».

Разработка мотивационно-поведенческой программы

«Неврологическая Школа Здоровья Позвоночника» (НШЗП)

Программа представлена информационно-образовательным и практическим блоками. Она включала пять групповых занятий: два теоретических и три практических. При создании программы применялись мотивационно-поведенческие средства, направленные на формирование стойких установок, выполнение профилактических мероприятий. Информационно-образовательный блок был разделен на две части: общую и специальную. В общей части разъяснялось влияние подлежащих коррекции факторов риска развития дорсопатий, проводилось теоретическое бучение основам гигиены поз, навыкам «правильного» двигательного стереотипа в повседневных условиях; разъяснялись положения СанПиН по организации рабочих мест. Специальная часть предназначена для работы с пациентами, имеющими вертеброневрологическую патологию, и направлена на предоставление общих сведений о ведущих проявлениях заболевания, особенностях течения, правилах поведения при острой боли, возможностях самопомощи. Всем выдавались авторские методические пособия «Правила, которые помогут предотвратить появление болей в спине» и «Паспорт двигательной активности».

Коррекционный блок также включал общую и специальную части. Первая была направлена на отработку навыков правильного поведения при моделировании повседневных бытовых и рабочих ситуаций (подъем тяжестей и их перемещение, правильной организации рабочего места, правильного положения во сне и других). Вторая часть была разделена на превентивную коррекцию (для практически здоровых лиц и группы риска по данной нозологии) и комплекс физической коррекции двигательного стереотипа (для группы с вертеброневрологической патологией). Превентивная коррекция включала в себя комплекс неспецифических методик с применением принципов восстановления двигательной активности разработанной Harvard Medical School (2000). Комплекс специфической коррекции включал методики, базирующиеся преимущественно на кинезиотерапевтических технологиях и направленные на обеспечение поддержания мышечной силы и полного объема движений, контроль амплитуды движений, усиление проприоцептивной афферентации, тренировку координации и ловкости движений. Показано также, что регулярное выполнение таких коррекционных мероприятий обладает нейропротекционным потенциалом и способствует нейропластическим изменениям в головном мозге и замедлению дегенеративных процессов (Левин О.С., Иллариошкин С.Н., 2012). На этапе апробации методики НШЗП приняли участие 106 человек группы практически здоровых, 104 человека группы риска и 97 человек группы пациентов (вне обострения). Группы были разделены на подгруппы для возможности проведения сравнительного анализа эффективности разработанных мероприятий при их выполнении и невыполнении. Сравнительный анализ проводился по данным ВОА биомеханических изменений статики человека и индексу мышечного синдрома (Хабиров Ф.А., 2002). Показатели изучались в исходном состоянии, через 1 месяц после обучения и продолжения выполнения комплекса профилактических мероприятий, предложенных в программе НШЗП. Для оценки эффективности проводимых мероприятий применяли критерий Краскела-Уоллиса (табл.5).

Таблица 5.

Базисные темпы прироста признаков нарушения вертикальных и горизонтальных показателей биомеханики по критерию Краскела-Уоллиса.

Показатели

Здоровые

Группа риска

Пациенты

Вып.

N=51

Невып

N=55

Вып.

N=52

Невып

N=52

Вып.

N=48

Невып

N=47

Откл. центра тяжести (%)

-12.3

-2.2

-48.3

-5.4

-39.6

-6.4

Наруш. параллельности

границ регионов (%)

-19.2

-5.1

-64.1

-2.7

-55.7

-7.3

Из таблицы видно, что при выполнении мероприятий НШЗП во всех группах отмечалась положительная динамика (р<0,05), в отличие от динамики показателей при их невыполнении. Результаты, полученные в группе риска, демонстрируют не только возможности превентивной коррекции, но и вероятность перехода от 16,0 до 21,8% обследуемых в группу здоровых лиц. Такие же изменения происходили и по «индексу мышечного синдрома» во второй и третьей группах. Полученные результаты позволили нам включить НШЗП в немедикаментозную часть коррекции для повышения эффективности коррекционных и лечебных мероприятий.

Разработка «Программы Синергической Коррекции статического

и дыхательного стереотипа»

Для коррекции двигательного стереотипа с учетом уже примененных технологий в системе «НШЗП» была разработана программа физической коррекции двигательного стереотипа с использованием приемов постизометрической релаксации мышц, которая опиралась на способность мышечной ткани к расслаблению после предварительного статического неинтенсивного напряжения в натянутом состоянии (в течение 5-7с) с последующим растяжением (в течение 8-10с). Для усиления эффекта изометрическое напряжение сочеталось с движением глаз в направлении, противоположном стороне укороченных мышц (Баранцевич Е.Р., 2009; Хабиров Ф.А., 2010; Лиев А.А., 2012).

Сочетанная коррекция дыхательного паттерна проводилась с применением методов, реализуемых программно-аппаратным комплексом «ДиаТреК-М», базирующихся на принципах биологической обратной связи (Рац. предложение ВолГМУ № 34-2002 от 25.10.2002). Предварительные исследования позволили нам обосновать режим коррекционных воздействий путем чередования 10 процедур длительностью 15–20 минут физической коррекции двигательного стереотипа с 10 сеансами дыхательного БОС, длительностью 15–20 минут, основанными на оригинальном способе сенсомоторного управления дыханием. Результаты сравнительной оценки восстановления измененного дыхательного стереотипа методами сенсомоторного управления дыханием и традиционными дыхательными упражнениями статистически достоверно демонстрируют превосходство первого (Клаучек С.В., Рыбак В.А., Барулин А.Е., 2002-2012).

Сравнительная оценка эффективности методов коррекции двигательного и дыхательного стереотипа, вегетативных проявлений в группе риска.

На данном этапе анализировалась динамика показателей двигательного и дыхательного стереотипа и параметров вегетативной нервной системы, которые были выбраны нами ввиду того, что именно они преимущественно реагируют первыми. Были сформированы четыре подгруппы численностью 104, 103, 106 и 105 человек из группы риска, стратифицированные на основе оригинальной системы прогнозирования риска. Значения прогностических коэффициентов укладывались в границы от 1215 до 1415 усл.ед. Для характеристики психоэмоционального статуса обследуемых групп были использованы личностные тесты MMPI и Спилбергера. При анализе результатов теста MMPI отмечался слабовыраженный подъем относительно верхней границы условной нормы по первой (ипохондрия) и третьей (истерия) шкалам, а также достоверный подъем по второй шкале (депрессия) до 72,3 Т-баллов, с повышением до 69,7 Т-баллов по седьмой шкале (психастения). Показатели других шкал находились в пределах относительной нормы от 45 до 65 Т-баллов. Это свидетельствует о наличии в структуре личности обследуемых группы риска невротической направленности реакций, преимущественно конституционального генеза, обусловленного, по-видимому, недостаточностью физических и психических ресурсов. Средние показатели реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера по группам варьировали для РТ от 35,2 до 36,2, для ЛТ от 37,5 до 38,1. Такие результаты демонстрируют склонность этой группы пациентов воспринимать большой круг ситуаций, как угрожающие. Значения же по шкале РТ характеризуют повышенное напряжение и чувство беспокойства, что показывает преобладание в психоэмоциональной сфере тревожных проявлений.

Оценка активности вегетативной нервной системы проводилась с применением вопросника для выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А.М., 1998) и спектрального анализа кардиоритма (Баевский Р.М., 2009). По вопроснику, в исследуемых группах результаты колебались в интервале от 10 до 45 баллов, что указывает на значительный размах оценок, кроме того, они в подавляющем числе случаев не имели статистически значимых различий. В группе риска отмечалась тенденция к повышению такого спектрального показателя вариабельности сердечного ритма, как индекс LF/HF. Он варьировал в диапазоне от 1,34 до 1,56 усл. ед. Данные исследования с использованием программно-аппаратного комплекса «ДиаТреК-М» также подтвердили наличие признаков дыхательной и вегетативной дизрегуляции у лиц группы риска.

ВОА статики человека показал, что исходные показатели смещения центра тяжести по сагиттальной и (или) фронтальной оси в среднем по группам составили 5,8±0,32 и встречались более чем в 86,8% случаев. Нарушение «параллельности границ различных регионов» также демонстрировали среднюю степень выраженности отклонений от нормы и составляли 8,1±0,43, частота встречаемости признака составила 82,3%. Частота встречаемости показателя «кинетическая дисфункция грудных ПДС» в среднем по группам составляла 73,4%. При оценке мобильности суставов по P. Beighton, F. Horan было выявлена умеренная гипермобильность суставов, которая составляла 3,2±0,31. Локально-мышечные уплотнения определялись у 76,8% всех обследованных. Важным компонентом всех углубленных профилактических медицинских осмотров, в том числе и специализированных вертеброневрологических, является определение формы осанки. По результатам вертеброневрологического скрининга лишь 167 человек (39,9% от числа всех обследованных) имели нормальную осанку. Кроме того, была выявлена закономерность, что среди обследованных группы риска со сколиозом большая половина (57,6%) имеет нарушения формы таза: у 40,9% - косой таз, у 3,8% - скрученный, у 12,7% - кососкрученный таз. Необходимо отметить, что из 418 обследованных у 196 человек была выявлена функциональная разница длины нижних конечностей.

Для сравнительного анализа эффективности восстановления измененных параметров в группах использовались следующие методы коррекции: 1 группа - НШЗП+ПСК; 2 группа - ПСК; 3 группа – ЛФК+ТДУ+НШЗП; 4 группа – ЛФК+ТДУ. Для определения базисного темпа прироста показателей при сравнении методов коррекции в четырех рассматриваемых группах был применен критерий Краскела-Уоллиса. На рис. 5 представлены результаты сравнительной оценки эффективности восстановления биомеханических параметров и субъективной оценки обследуемого в группах риска. Как видно из рисунка, динамика показателя «Смещение центра тяжести по сагиттальной и (или) фронтальной оси» (отклонение более 5), показывает уменьшение его у 98,8% в первой группе, во второй – у 78,6%, в третьей – у 28,4% и четвертой – у 8,1% соответственно.

Показатель «Нарушение параллельности границ различных регионов» по сравнению с показателем до коррекции уменьшился у 95,3% человек по истечении шести месяцев выполнения всего комплекса мероприятий, во второй – у 59,5%, в третьей и четвертой – на 38,2% и на 9,0% соответственно. Динамика показателя «Кинетическая дисфункция грудных ПДС» по сравнению с показателем до коррекции уменьшился на 79,2% по истечении шести месяцев выполнения всего комплекса мероприятий, во второй его снижение составило 56,7%, в третьей – 23,3% и в четвертой – 5,3%. Показатель «субъективная оценка состояния-улучшение» по сравнению с показателем до коррекции не почувствовали 9,6% лиц в первой группе по истечении 6 месяцев выполнения всего комплекса мероприятий, во второй - 29,1%, в третьей – 50,9% и в четвертой – 80,0%.

На рис. 6 продемонстрировано, что в первой группе показатель ЧДД (более 16 мин-1) по сравнению с показателем до коррекции уменьшился на 12,9% по истечении шести месяцев выполнения всего комплекса мероприятий, во второй он составил 5,6%, в третьей и четвертой 2,5% и 10,1% соответственно. Более выраженная тенденция отмечается по показателю «экспираторный коэффициент»: по сравнению с показателем до коррекции он увеличился на 35,4% по истечении шести месяцев выполнения всего комплекса мероприятий, предусмотренных для первой группы, во второй - на 31,9%, в третьей – на 6,2% и в четвертой – на 4,3%. Это указывает на высокую эффективность сочетанного воздействия разработанных методик как по сравнению с раздельным их применением, так и при сравнении с традиционными способами. При оценке результатов лечения через 6 месяцев были показаны временные возможности сохранения достигнутых результатов. Из рис. 7 видно, что и показатель ЧДД, и показатель «смещения общего центра тяжести по сагиттальной и (или) фронтальной оси» по сравнению с показателем после коррекции увеличились во всех группах по сравнению с показателем после коррекции по истечении шести месяцев невыполнения всего комплекса мероприятий, предусмотренных для каждой группы. Такие же изменения прослеживаются и по другим наиболее важным показателям.

Таким образом, результаты (табл. 6) проведенных расчетов показывают, что для большинства показателей наиболее эффективными оказались сочетание разработанных методов коррекции (НШЗП+ПСК).

Таблица 6.

Сводная таблица.

Показатели

Значения статистики H

Убывание степени воздействия методов коррекции на результат

Вероятность 90% подтверждение гипотезы

РТ > 35 усл. ед

6,54

1, 2, 3, 4

Отклоняется

ЛТ > 37 усл. ед.

5,92

1, 2, 4, 3

Тест Бека > 10 усл. ед.

8,13

1, 2, 3, 4

Принимается

LF/HF более 1,4у.е.

8,28

1, 2, 3, 4

ЧДД

6,54

1, 4, 2, 3

Отклоняется

Экспир коэф

11,67

1, 2, 3, 4

Принимается

Биомеханика

Вертикальные показатели

8,54

1, 2, 3, 4

Горизонтальные показатели

9,26

1, 2, 3, 4

Кинетическая дисфункция грудных ПДС

8,54

1, 2, 3, 4

Субъективная оценка состояния (улучшение)

12,69

1, 2, 3, 4

Примечание: H- табличное значение

  Малоэффективными оказались мероприятия в четвертой группе (ЛФК+ТДУ), особенно в отношении биомеханических показателей. Скорее всего, это объясняется крайне низкой специфичностью традиционной ЛФК.

Пятый этап. Изучение особенностей коррекции статодинамических нарушений позвоночника, дыхательных и вегетативных показателей в группе с вертеброневрологической патологией разработанным комплексным методом коррекции с биологической обратной связью по сенсомоторным и респираторным показателям. В представленной популяции (394 человека) были представлены преимущественно люди, связанные с работой в неудобном статическом положении (служащие и учащиеся). Возрастной диапазон пациентов варьировал от 18 до 35 лет, и в среднем по группам составлял - 32,4±0,8 лет. Половые особенности обследуемых отличались преобладанием лиц женского пола. Группа пациентов характеризовалась наличием подострых дорсопатий с мышечно-рефлекторными синдромами. Люмбалгия, люмбоишиалгия – у 23,8% пациентов, болевые синдромы шейно–воротниковой области (цервикалгия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия) – у 9,9%, заднебоковой поверхности грудной клетки (торакалгия) – у 26,9%, области крупных суставов (плечелопаточный периартроз) – у 12,9%. Признаки поражения периферической нервной системы (вертеброгенная радикулопатия) обнаружены у 13,6% пациентов. Чаще всего выявлялись вертеброгенные поражения корешков С6, С7, L5 и S1. Длительность заболевания колебалась от 0,9 до 7,2 лет и в среднем составляла 4,7±0,5 года с частотой обострений в среднем 1–2 раза в год. Исходно выраженность болевого синдрома (ВАШ) варьировала в диапазоне от 4,9 до 5,9. Индекс мышечного напряжения статистически достоверно не отличался по группам и составил 7,6 усл. ед.

Показатели биомеханики позвоночника, полученные с помощью программного комплекса ВОА, демонстрировали исходно более высокие показатели по «смещение центра тяжести по сагиттальной и (или) фронтальной оси» (8,3±0,41) чем в группах риска (5,8±0,32). Показатель «Нарушение параллельности границ различных регионов» демонстрировал ту же зависимость и составлял в группе пациентов - 13,2±0,57 и 8,1±0,43 в группе риска. Частота встречаемости показателя «кинетическая дисфункция грудных ПДС» в среднем по группам составляла 82,3%. Локально-мышечные уплотнения определялись практически у каждого обследуемого. При оценке мобильности суставов по P. Beighton, F. Horan было выявлена умеренная гипермобильность суставов, которая составляла 5,3±0,24. Встречались нарушения формы таза: у 40,1% - косой таз, у 4,1% - скрученный, у 12,9% - кососкрученный таз.

Средние оценки реактивной и личностной тревожности у представителей в подгруппах варьировала: РТ в пределах 41,6–42,8; ЛТ 44,7–46,1; что свидетельствует о повышенном психоэмоциональном напряжении и преобладании чувства беспокойства со склонностью драматизировать свое состояние. Показатели по тесту Бека в подгруппах (16,7–17,4) демонстрируют преобладание умеренно выраженных депрессивных проявлений в психоэмоциональной сфере.

Анализ влияния болевого синдрома на повседневную активность каждого больного с помощью опросника Освестри показал исходно индекс ответов ODI 32,3±19,2% (мужчины – 36±21,4%; женщины – 30±17,9%).

При проведении тестирования по вопроснику на выявление признаков вегетативных изменений результаты в подгруппах пациентов отличались от результатов лиц группы риска меньшим разбросом и высоким средним баллом, при этом статистических различий между подгруппами пациентов не отмечалось. Одним из наиболее чувствительных, оказался показатель «соотношения LF/HF» КИГ, который характеризовался превышением верхней границы «условной нормы» и варьировал в диапазоне от 1,51 до 1,84 усл. ед., что свидетельствует о преобладании влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Функцию внешнего дыхания исследовали с использованием комплекса «ДиаТреК-М». В среднем по группам отмечается изначально повышенная ЧДД. В подгруппах она колебалась от 17,8 до 18,3 мин-1. Выявлена изначально более высокая инверсия дыхательных коэффициентов с укорочением длительности паузы до 0,35 по сравнению с группой риска 0,42. Коэффициент вариации по вдоху в группах демонстрирует высокую степень рассеянности признака, тем самым подтверждая достаточно высокую нестабильность дыхательного паттерна практически у всех обследованных лиц. Полученные данные демонстрируют наличие признаков дыхательной дизрегуляции у пациентов.

У всех больных рентгенологически выявлен остеохондроз шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника I, II стадий по классификации Зекера. При МРТ исследовании, более чем в половине случаев, МР-картина грыжевого выпячивания (величина и локализация) не соответствовала выраженности клинических проявлений и в данном исследовании не коррелировала с длительностью заболевания и обострениями. Необходимо отметить, что из 394 обследованных, у 196 человек была выявлена функциональная разница длины нижних конечностей.

В процессе углубленного вертеброневрологического обследования с нейровизуализацией были исключены еще 18 человек, которые не соответствовали критериям включения. В итоге выборка составила 376 человек. В дальнейшем были сформированы четыре подгруппы численностью 94, 92, 95 и 95 человек из группы пациентов.

Для сравнительного анализа эффективности восстановления измененных параметров в группах использовались следующие методы коррекции:

1 группа – ТМТ+НШЗП+ПСК; 2 группа – ТМТ+ПСК; 3 группа – ТМТ+НШЗП+ЛФК+ТДУ; 4 группа – ТМТ+ЛФК+ТДУ.

В дальнейшем был применен критерий Краскела-Уоллиса для определения базисного темпа прироста показателей при сравнении методов коррекции в рассматриваемых группах.

Из рис. 8 видно, что в первой группе показатель «смещения центра тяжести по сагиттальной и (или) фронтальной оси» по сравнению с показателем до лечения уменьшился у 91,9% по истечении шести месяцев выполнения всего комплекса мероприятий, в то время как во второй - у 53,7%, в третьей - у 18,7% и в четвертой - лишь у 1,2%. Динамика темпа прироста показателя «Нарушение параллельности границ различных регионов» по сравнению с показателем до лечения уменьшилась у 92,2% человек в первой группе по истечении шести месяцев выполнения всего комплекса мероприятий, во второй - у 61,8%, в третьей – у 31,0% и наименьшая динамика прироста составила в четвертой – 11,0%.

Показатель «кинетическая дисфункция грудных ПДС» демонстрировал такую же тенденцию снижения. Что немаловажно, по субъективной оценке эффективности пациенты также отдали предпочтение первому методу. Анализ интенсивности болевого синдрома и его влияние на повседневную активность (опросника Освестри) показал, что динамика до и после проведенных лечебных мероприятий во всех группах статистически достоверно отличалась от исходных показателей, хотя наиболее выраженная была в первой группе. При этом, в сравнении с результатами через 3 и 6 месяцев разрыв между группами увеличился, что еще раз демонстрирует более высокую эффективность сочетанного применения ПСК+НШЗП. При отдельном рассмотрении влияния различных методов лечения (рис. 9) в четырех группах по дыхательным показателям видно, что показатель ЧДД (более 16 мин-1) демонстрирует в первой группе уменьшение прироста по истечении шести месяцев выполнения на 12,9% по сравнению с показателем до лечения, во второй - на 14,9%, на 10,9% и 8,4% в третьей и четвертой соответственно.

Показатель «экспираторный коэффициент» также демонстрирует возвращение показателей внешнего дыхания к физиологической норме.

Изучение показателей неврологической группы признаков (рис. 10) указывает на преобладание большей положительной динамики по признакам «чувствительные расстройства» и «индекс миогенного синдрома». В то время как по признакам «S oбщ. болевой зоны». «снижение и(или) выпадение рефлексов» прослеживается примерно одинаковая динамика, что говорит о направленности разработанных методов на нормализацию мышечно-силового баланса и снижение избыточного мышечного напряжения. Хотелось бы отметить умеренно выраженную динамику по показателю «болезненность и напряженность паравертебральных мышц», с отчетливой тенденцией к преобладанию в группах, где применялись оригинальные методы коррекции.

На рис. 11 представлена динамика показателей «ЧДД более 16 мин-1» и «смещение общего центра тяжести» при выполнении и невыполнении назначенных мероприятий в группах. Изменения четко носят разнонаправленный характер и показывают необходимость не только выполнения коррекционных процедур, но и обязательное повышение мотивационной составляющей при переходе со стационарного на амбулаторный этап долечивания, где наиболее высок процент отказа от продолжения лечения. Скорее всего, это обусловлено уменьшением интенсивности боли и восприятием этого признака пациентом как полного выздоровления.

Таблица 7.

Сводная таблица в группах пациентов.

Показатели

Значение статистики

Сила связи K

Сила взаимосвязи

ЧДД выше 20 в мин

190,74

0,71

сильная

ФБ Комбинир форма

102,09

0,52

относительно сильная

Нарушение биомеханики позвоночника

190,59

0,71

сильная

Соотношение LF/HF

113,27

0,55

относительно сильная

РТ

63,53

0,41

относительно сильная

Чувствительные расстройства

73,73

0,44

относительно сильная

Укорочение лестничной, малой грудной мышцы

102,74

0,52

относительно сильная

Выраженность болевого синдрома 0-3 (ВАШ)

30,11

0,28

средняя

Выраженность болевого синдрома 4-7 (ВАШ)

26,31

0,26

средняя

Таким образом, результаты проведенных расчетов (табл. 7)показывают, что методы лечения, применяемые в четырех группах, оказывают различное воздействие на результат по всем показателям. Для большинства показателей наиболее эффективными оказались методы лечения, применяемые в первой группе, достаточно эффективными – методы лечения во второй группе, менее эффективными – в третьей и малоэффективными – в четвертой.

ВЫВОДЫ

  1. Концептуальной основой донозологической диагностики и превентивной коррекции неврологических проявлений дорсопатий является комплексное использование блока клинико-физиологических критериев их прогнозирования на базе физиологических, биомеханических, клинико-неврологических параметров и персонифицированных программ функциональной коррекции двигательного и дыхательного стереотипов, лечения неврологических проявлений на принципе биологической обратной связи.
  2. Базисным в установлении причинно-следственной связи выраженности неврологических проявлений дорсопатий и силы влияния ведущих этиологических факторов на этапе их раннего определения является факторометрический подход на основе дисперсионного анализа с установлением прогностических коэффициентов в группах пациентов (факторный вес – от 1418 до 1622), риска (1213-1418) и здоровых лиц (1009-1213).
  3. Внедрение системы вертеброневрологического скрининга на основе оригинального метода визуально-оптического анализа статики человека и картографического способа регистрации вертеброневрологических проявлений позволяет улучшить диагностику дорсопатий и их неврологических проявлений более чем на 35% по сравнению с данными медицинских осмотров.
  4. Сочетанное использование на донозологическом этапе факторометрического и вертеброневрологического скрининга в репрезентативной для лиц молодого возраста выборке повышает точность стратификации групп: патологии (21,7%); риска (46,4%) и вертеброневрологически здоровых (31,9%).
  5. Ведущими предикторами развития неврологических проявлений при дорсопатиях являются углометрические показатели смещения границ горизонтальных и вертикальных осей регионов позвоночника и конечностей в сагиттальных и фронтальных плоскостях, позволяющие судить о пространственных нарушениях расположения тела, степени мышечно-силового дисбаланса, усугубляющегося при длительных статических нагрузках. Усредненные суммарные показатели границ нормы и патологии, отклонение горизонтальных показателей в сагиттальной и во фронтальной плоскостях составляют для групп пациентов более 12, риска более 8; смещение вертикальных показателей в сагиттальной и во фронтальной плоскостях для групп пациентов более 8, риска более 5.
  6. Моделирование функционального состояния минимальной двигательной активности с длительным вынужденным положением тела в сочетании с эмоциогенной нагрузкой свидетельствует о модификации не только двигательного паттерна, но и об изменении параметров внешнего дыхания, показателей вегетативной реактивности, демонстрирующих межсистемное сопряжение опорно-двигательной, нервной и дыхательной систем.
  7. Внедрение предложенной системы донозологического прогнозирования риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений позволило улучшить результаты выявляемости ранних донозологических признаков на 30,2%, что дает возможность включить ее в систему профилактических медицинских осмотров.
  8. Включение в алгоритм профилактики и лечения оригинальной мотивационно-поведенческой программы «Неврологическая Школа Здоровья Позвоночника» позволяет снизить влияние факторов риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений в среднем на 34% и улучшить результаты превентивной коррекции на 28,3% по сравнению с традиционными способами профилактики.
  9. Коррекция двигательного и дыхательного стереотипа посредством разработанной программы синергической коррекции приводит к уменьшению избыточной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, урежению ЧДД и возвращение экспираторного коэффициента к норме, способствуя увеличению адаптационных способностей организма.
  10. В результате проведения коррекционных и лечебных мероприятий с применением разработанных методик показана временная возможность сохранения достигнутых результатов и, с помощью метода бинарной логистической регрессии, продемонстрирована возможность перехода из группы риска в группу здоровых при условии выполнения назначенных рекомендаций.
  11. В результате комплексного исследования функций опорно-двигательной, нервной и дыхательной систем при различных функциональных состояниях сформированы концептуальные подходы к клинико-физиологическому прогнозированию риска развития, диагностики и лечения дорсопатий и их неврологических проявлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Верифицированная система вертеброневрологического скрининга может быть использована для оценки наличия и степени выраженности признаков дорсопатий и их неврологических проявлений и дает возможность выявления как доклинических, латентных, так и манифестных форм данной патологии.

2. Разработанные прогностические коэффициенты и их граничные значения для группы риска предоставляют возможность самообследования с использованием телемедицинских технологий, а его результаты позволяют определять принадлежность к группе здоровья и могут служить отправной точкой для практического врача при планировании мер по профилактике, лечению и оздоровлению лиц с вертеброневрологической патологией.

3. Программа визуально-оптического анализа состояния локомоторной сферы дает возможность изучения биомеханических изменений не только статики в целом, но и отдельно - по каждому региону. Это позволяет повысить точность оценки баланса мышц регионов позвоночника и конечностей, обеспечить наглядность смещения осей регионов позвоночника и конечностей и сократить время вертеброневрологического обследования.

4. Внедрение в практику оригинальной мотивационно-поведенческой программы «Неврологическая Школа Здоровья Позвоночника» снижает воздействие факторов риска дорсопатий и способствует совершенствованию мероприятий по превентивной коррекции  и профилактике.

5. Использование предложенного алгоритма лечения с использованием принципа синергии двигательного и дыхательного стереотипа приводит к уменьшению степени выраженности неврологических проявлений, что позволяет сократить сроки лечения и реабилитации дорсопатий.

6. Высокая информативность и повторяемость результатов оценки биомеханики позвоночника и конечностей позволяют сократить до минимума лучевую нагрузку при рентгенологическом обследовании, формализировать результаты обследования у больных с вертеброневрологической патологией, улучшить важные для страховой медицины показатели эффективности диагностики и лечения.

Список публикаций по теме диссертации

          1. Барулин А.Е. Применение метода сенсомоторного управления дыханием для коррекции дыхательной дисфункции при синдроме вегетативной дистонии / В.А. Рыбак, С.В. Клаучек, А.Е. Барулин // Вестник ВолГМУ. Волгоград, 2003. №9. – 0,3 п.л.
          2. Барулин А.Е. Функциональные аспекты комплексной диагностики хронических болевых синдромов / О.В. Курушина, А.Е. Барулин // Вестник РУДН, 2009, Серия: Медицина, 2009. № 4.- 0,3 п.л.
          3. Барулин А.Е. Психофизиологические аспекты формирования хронических болевых синдромов / В.А.Рыбак, А.Е.Барулин, О.В.Курушина, А.А.Саранов // Вестник ВолГМУ. 2010. № 2. - 0,3 п.л.
          4. Барулин А.Е. Выявление функциональных нарушений в локомоторной сфере при острой боли в нижней части спины / А.Е.Барулин, О.В.Курушина, В.А.Рыбак, А.А.Саранов // Вестник ВолГМУ. 2010. № 3. - 0,4 п.л.
          5. Барулин А.Е. Влияние болевых установок на результаты лечения алгического синдрома / О.В. Курушина, А.Е. Барулин // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2010. № 4. - 0,2 п.л.
          6. Барулин А.Е. Оптимизация способа диагностики дорсопатий с использованием принципа факторометрии / А.Е. Барулин // Вестник РУДН. 2010 - 0,2 п.л.
          7. Барулин А.Е. Коррекция болевых и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом / В.А.Рыбак, О.В.Курушина, А.Е.Барулин, А.А.Саранов // Вестник ВолГМУ. 2010. № 4.- 0,3 п.л.
          8. Барулин А.Е. Лечение болевых проявлений при предменструальном синдроме / О.В.Курушина, А.Е.Барулин // Профилактическая и клиническая медицина, 2011, №3 - 0,2 п.л.
          9. Барулин А.Е. Гендерные особенности болевых установок пациентов с хроническими алгическими расстройствами / А.Е.Барулин О.В.Курушина // Профилактическая и клиническая медицина, 2011, №3, - 0,2 п.л.
          10. Барулин А.Е. Клинико-физиологическое прогнозирование развития неспондилогенных дорсопатий у лиц молодого возраста с синдромом психо-социальной дезадаптации / А.Е.Барулин О.А.Можарова Е.П.Черноволенко // Саратовский научно-медицинский журнал том8 №2, приложение (Нервные болезни), 2012 0,4 п.л.
          11. Барулин А.Е. Боль в спине: гендерные особенности. / А.Е.Барулин, О.В.Курушина // Саратовский научно-медицинский журнал том8 №2, приложение(Нервные болезни),  2012 0,4 п.л.
          12. Барулин А.Е. Комплексный метод оценки факторов риска развития вертеброгенной патологии / А.Е.Барулин // Вестник ВолгГМУ. 2012. №3 - 0,3 п.л.
          13. Барулин А.Е. Модели взаимоотношений врача и пациента с хронической болью в неврологической практике / О.В.Курушина, А.Е.Барулин, К.А.Сарангова // Биоэтика, 2012, №3 – 0,4 п.л.
          14. Барулин А.Е. Болевые установки и психофизиологический статус пациентов с дорсалгиями /А.Е.Барулин, О.В.Курушина // Здоровье семьи – 21 век, 2012 - 0,3 п.л.
          15. Барулин А.Е. Немедикаментозная коррекция панических атак с гипервентиляционным синдромом, методом биологической обратной связи / А.Е.Барулин // Мат. Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. М.,2000. №2 (12). – 0,1 п.л.
          16. Барулин А.Е. Биологическая обратная связь в лечении гипервентиляционного синдрома / А.Е.Барулин // Мат. 59-й конференции студентов и молодых ученых. Волгоград, 2001.– 0,1 п.л.
          17. Барулин А.Е. Оптимизация способа диагностики гипервентиляционного синдрома / А.Е.Барулин // Тезисы VII Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. Волгоград, 2002. – 0,1 п.л.
          18. Барулин А.Е. Коррекция гипервентиляционного синдрома методом навязанного ритма дыхания / А.Е.Барулин, М.В.Кружилина // Мат. 60-й юбилейной открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых и специалистов ВМА. – Волгоград, 2002. – 0,1 п.л.
          19. Барулин А.Е. Немедикаментозная коррекция гипервентиляционного синдрома методом сопряженного адаптивного биоуправления / А.Е.Барулин, М.В.Кружилина // Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.Е.Веденского. Волгоград, 2002. – 0,1 п.л.
          20. Барулин А.Е. Унификация оценки наличия и степени выраженности дыхательных нарушений у лиц с гипервентиляционным синдромом и лиц группы риска / А.Е.Барулин // Актуальные проблемы современной ревматологии. Волгоград, 2002. - 0,2 п.л.
          21. Барулин А.Е. Коррекция дыхательных нарушений при синдроме вегетативной дистонии методом сенсомоторного управления дыханием / А.Е.Барулин // Мат. 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ. - Волгоград, 2003. - 0,1 п.л.
          22. Барулин А.Е. Коррекция дыхательных дисфункций при синдроме вегетативной дистонии с помощью биологической обратной связи / А.Е.Барулин // Мат. научно-практической конференции, посвященной 60-летию Сталинградской битвы. Волгоград, 2003. – 0,2 п.л.
          23. Барулин А.Е. Способ оценки наличия и степени выраженности гипервентиляционного синдрома с использованием принципов субъективного шкалирования / А.Е. Барулин // Сб. трудов конференции молодых ученых, Волгоград, 2004 - 0,2 п.л.
          24. Барулин А.Е. Состояние сегментарной вегетативной регуляции у больных первичной фибромиалгией / О.В.Курушина, В.А.Рыбак, Я.Х.Бабушкин, А.Ф.Сажин, А.Е.Барулин // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии», Волгоград, 2005, - 0,2 п.л.
          25. Барулин А.Е. Первичные головные боли: клиника, диагностика, лечение / А.Е.Барулин, В.А.Рыбак, В.В.Мирошникова, Я.Х.Бабушкин, А.Ф.Сажин, Н.В.Матохина, О.В.Курушина, И.Е.Гордеева, С.С.Бушкова // Учебно-методическое пособие для студентов высших медицинских учебных заведений, 2006. - 4,5 п.л.
          26. Барулин А.Е. Вторичные цефалгии, клиника, диагностика, лечение / А.Е.Барулин, В.А.Рыбак // Лекарственный вестник, №6(22), т.3, июнь, 2006. - 0,4 п.л.
          27. Барулин А.Е. Транскраниальная электростимуляция в профилактике и лечении синдрома вегетативной дистонии у зарубежных студентов / В.А.Рыбак, О.В.Курушина, Н.В.Матохина, А.Е.Барулин, И.Е.Гордеева // Избранные лекции ученых ВолГМУ с аспектами доказательной медицины.  Изд. ВолГМУ, Волгоград, 2008. – 0,3 п.л.
          28. Барулин А.Е. Комплексный подход к диагностике хронических болевых синдромов / А.Е.Барулин, О.В.Курушина // Сб. трудов 10-й Международной конференции молодых учёных и студентов, Воронеж, 2009. - 0,1 п.л.
          29. Барулин А.Е. Донозологическая диагностика развития вертеброгенных заболеваний нервной системы у лиц молодого возраста способом визуально-оптической диагностики / А.Е.Барулин, В.А.Рыбак // Бюллетень Волгоградского центра РАМН, 2009. - 0,4 п.л.
          30. Барулин А.Е. Разработка способа визуально-оптической диагностики патобиомеханических изменений статики человека / А.Е.Барулин // Сб. трудов 67-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 2009 - 0,1 п.л.
          31. Барулин А.Е. Оценка социально-психологического статуса пациентов с хроническими болевыми синдромами в области спины / О.В.Курушина, А.Е.Барулин // Сб Актуальные проблемы современной ревматологии, Волгоград, 2009 - 0,2 п.л.
          32. Барулин А.Е. Коррекция патобиомеханических нарушений двигательного стереотипа у лиц молодого возраста при неспондилогенных дорсалгиях с использованием метода биологической обратной связи / А.Е.Барулин, О.В.Курушина // Сб. Актуальные проблемы современной ревматологии, Волгоград, 2009 - 0,2 п.л.
          33. Барулин А.Е. Оптимизация способа диагностики и лечения неспондилогенных дорсалгий / А.Е.Барулин, В.А.Волк // Сб. Актуальные проблемы современной ревматологии, 2009 - 0,1 п.л.
          34. Барулин А.Е. Определение морфофункциональных особенностей биомеханики позвоночника, участвующих в формировании дорсалгий у лиц молодого возраста визуально-оптическим способом / А.Е.Барулин // Сб. работ 56-ой региональной научно-практической конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ, 2009 - 0,3 п.л.
          35. Барулин А.Е. Коррекция болевых проявлений при подострой люмбоишиалгии мануальной терапией в сочетании с локальным холодовым воздействием в амбулаторной практике / А.Е.Барулин, И.Е.Гордеева // Сб. Актуальные проблемы современной ревматологии, 2010 - 0,1 п.л.
          36. Барулин А.Е. Диагностика и лечение болевого синдрома в верхней конечности по данным опроса врачей неврологов / А.Е.Барулин, Я.Х.Бабушкин, И.Е.Гордеева // Сб. Актуальные проблемы современной ревматологии, 2010 - 0,1 п.л.
          37. Барулин А.Е. Комплексная коррекция двигательных и алгических проявлений в позднем периоде ишемического инсульта / А.Е.Барулин, О.В.Курушина, Н.В.Матохина // Мат. Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» Пятигорск, 2010 - 0,1 п.л.
          38. Барулин. А.Е. Современные подходы к комплексной диагностике хронических алгических проявлений при дорсопатиях / О.В.Курушина, А.Е.Барулин // Сб. мат. 57-й конференции  «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области», Волгоград, 2010 - 0,3 п.л.
          39. Барулин А.Е. Боли в спине: современные подходы к диагностике и лечению / А.Е.Барулин, О.В.Курушина, Я.Х.Бабушкин // Лекарственный вестник, № 4(36), 2009 - 0,5 п.л.
          40. Барулин А.Е. Абузусные головные боли. / А.Е.Барулин, О.В.Курушина, В.А.Рыбак // Лекарственный вестник, 2010 №4, - 0,5 пл.
          41. Барулин А.Е. Боли в шее, плече и руке. / А.Е.Барулин, О.В.Курушина, В.А.Рыбак // Волгоград, 2010 - 7 п.л.
          42. Барулин А.Е. Болезнь одна - причин много / А.Е.Барулин, В.А.Рыбак // Доктор Петров, 2010 - 0,3 п.л.
          43. Барулин А.Е. Функциональное состояние биомеханических показателей позвоночника у лиц молодого возраста г. Волгограда / А.Е.Барулин // Мат. XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 2011 - 0,1 п.л.
          44. Барулин А.Е. Анализ состояния дыхательного паттерна у лиц с дорсопатиями / А.Е.Барулин, Т.Н.Сарычева // Мат. XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 2011 - 0,1 п.л.
          45. Барулин. А.Е. Оценка выраженности неврогенных дыхательных дисфункций у лиц с миофасциальными болевыми проявлениями при дорсопатиях / А.Е.Барулин О.В.Курушина // Российский журнал боли, 2011, №2 (31) - 0,2 п.л.
          46. Барулин А.Е. Динамика распространенности болевых синдромов у жителей Волгоградской области / О.В.Курушина, А.Е.Барулин // Российский журнал боли, 2011, №2 (31), - 0,2 п.л.
          47. Барулин А.Е. Нейрофизиологические подходы в клинической диагностике поясничных дорсопатий / А.Е.Барулин, А.И.Рязанцев // Сб. Актуальные проблемы современной ревматологии. Волгоград, 2011 - 0,1 п.л.
          48. Барулин А.Е. Социо-демографические предикторы риска развития дорсопатий / А.Е.Барулин, О.В.Курушина // Сб. Актуальные проблемы современной ревматологии, Волгоград, 2011 - 0,1 п.л.
          49. Барулин А.Е. Применение транскраниальной электрической стимуляции головного мозга для коррекции немоторных проявлений болезни Паркинсона / А.Е.Барулин, Т.Н.Сарычева, В.А.Рыбак, О.В.Курушина // Руководство для врачей по материалам 2-го Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений. Москва, 2011 - 0,3 п.л.
          50. Барулин А.Е. Возможности объективизации биомеханических нарушений позвоночника у лиц с дорсопатиями с использованием современных компьютерных технологий / Сб. научных трудов 4 научно-практической конференции неврологов Северо-западного федерального округа с международным участием, Сыктывкар, 2011 - 0,1 п.л.
          51. Барулин А.Е. Мышечно-силовой дисбаланс у лиц молодого возраста с алгическими проявлениями в области спины / А.Е.Барулин, Е.П.Черноволенко, О.А.Можарова // Тез. научно-практической конференции "Спортивная медицина. Здоровье и физическая культура", Сочи, 2012 - 0,3 п.л.
          52. Барулин А.Е. Тревожно-депрессивный синдром и функциональные стато-динамические перестройки при неспондилогенных дорсопатиях / А.Е.Барулин, О.А.Можарова, Н.С.Можаров, Е.П.Черноволенко // Тез. научно-практической конференции "Спортивная медицина. Здоровье и физическая культура", Сочи, 2012 - 0,3 п.л.
          53. Барулин А.Е. Нейрофизиологическое обоснование оригинального способа регистрации биомеханических изменений позвоночника для верификации дорсопатий / А.Е.Барулин, О.В.Курушина // Тез. международной конференции «Дни науки», Прага, 2012 - 0,3 п.л.
          54. Барулин А.Е. Распространенность алгических проявлений при болезни Паркинсона / Курушина О.В. Барулин А.Е., Радюк М.А.// Тезисы международной конференции «Дни науки», Прага, 2012 - 0,3 п.л.
          55. Барулин А.Е. Современные аспекты лечения болей в спине / А.Е.Барулин, О.В.Курушина // Русский медицинский журнал , 2012. Т. 20. № 10.  - 0,5 п.л.
          56. Барулин А.Е. К вопросу о дифференциальной диагностике синкопальных состояний в практике врача-невролога / А.Е.Барулин, Я.Х.Бабушкин, Н.В.Матохина // Мат. 5 Конгресса неврологов-эпилептологов ЮФО РФ Волгоград, 2012 – 0,1 п.л.
          57. Барулин А.Е. Боли в спине. (Лечить или не лечить) / А.Е.Барулин, О.В.Курушина // Методическое пособие для врачей, Волгоград, 2012 - 3 п.л.
          58. Барулин А.Е. Как избежать болей в спине / А.Е.Барулин // Методическое пособие для врачей, Волгоград, 2012 - 3 п.л.
          59. Барулин А.Е. Болевые синдромы у лиц, перенесших инсульт / А.Е.Барулин, О.В.Курушина, Х.Ш.Ансаров // Мат. Конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2012 - 0,1 п.л.
          60. Барулин А.Е. Медикализация болевых синдромов у студентов Волгоградской области / О.В.Курушина, А.Е.Барулин // Российский журнал боли. 2012. - №1. 0,2 п.л.
          61. Болевые синдромы у пациентов с болезнью Паркинсона // А.Е.Барулин, О.В.Курушина, Т.Н.Сарычева // Российский журнал боли. 2012.- №1 0,2 п.л.
          62. Барулин А.Е. Использование Кортексина в комплексной терапии немоторных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона. / А.Е.Барулин, О.В.Курушина, М.А.Радюк // Мат. Всероссийского съезда неврологов. Н. Новгород, 2012 - 0,1 п.л.

Список условных сокращений

ПСК – программа синергической коррекции

НШЗП – неврологическая школа здоровья позвоночника

ТДУ – традиционные дыхательные упражнения

ТМТ – традиционная медикаментозная терапия

ФБ – функциональное блокирование

ВОА – визуально-оптический анализ

ВС - вертеброневрологический скрининг

ДСП – донозологическая система прогнозирования

ПДС – позвоночно-двигательный сегмент

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

Барулин Александр Евгеньевич

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ДОРСОПАТИЙ И КОМПЛЕКСНАЯ КОРРЕКЦИЯ ИХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать  г. Формат 60х4/16

Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Усл печ.л.2

Тираж 100 экз.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета

400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.