WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Кобелев Максим Владимирович

ИЗМЕНЕНИЕ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО МЕТАБОЛИЗМА И

АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ЛИПИДОВ КРОВИ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ,

ИХ КОРРЕКЦИЯ АЛЬФА-ТОКОФЕРОЛОМ

03.01.04 – Биохимия

Автореферат

диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук

Тюмень – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном  учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор

Кадочникова Галина Дементьевна 

Официальные оппоненты:

Шаповалов Петр Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гигиены с основами экологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации.

Сумная Дина Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры биохимии ГБОУ ВПО «Уральский государственный университет физической культуры». 

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « 24 » мая 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации по адресу г.Тюмень,  ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « 20 »  апреля  2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета С.А. Орлов

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. В последнее десятилетие актуальной становиться проблема лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) [П.С. Ветшев и др., 2004; Г.Ю. Феденко и др., 2008]. По данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость ЖКБ за каждые 10 лет удвоилась, а по некоторым данным за последние 25 лет она выросла примерно в 2,8 раза [В.В. Стрижелецкий, 2004.].

В настоящее время хирургический метод сохраняет лидирующие позиции в лечении желчнокаменной болезни [Г.Ю. Феденко и др., 2008; П.С. Ветшев и др., 2004; С.А. Гордеев и др., 2008]. Основной операцией используемой для лечения неосложненного калькулезного холецистита является холецистэктомия, существующие способы её выполнения имеют свои показания и противопоказания [В.С. Савельев, 2006; А.Д. Тимошин и др., 2003]. Классическим методом оперативного лечения, так называемым золотым стандартом, с которым сравнивают эффективность и безопасность новых технологий, считают традиционную холецистэктомию (ТХЭ), преимущества которой – широкий обзор операционного поля, наименьшее число интраоперационных осложнений. Недостатки – значительное травматическое воздействие на ткани, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде. К преимуществам лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) можно отнести малую травматичность, возможность ревизии почти всей брюшной полости и выполнение сочетанных вмешательств. Однако, существуют многочисленные данные, где отмечается существенный риск нарушений функций дыхания при ЛХЭ как следствие напряженного карбоксиперитонеума, что может потребовать коррекции параметров искусственной вентиляции легких и других компонентов общей анестезии [С.Р. Добровольский и др., 2004; В.С. Савельев, 2006; M. Pelosi и др., 1993].

Существенную роль в развитии ЖКБ отводят свободно-радикальным процессам липидов. Одним из наиболее важных патогенетических механизмов, связанных с процессом пероксидации, является способность образующихся свободных радикалов взаимодействовать с фосфолипидами клеточных мембран. В результате наступают структурные изменения мембран, нарушается взаимосвязь функциональной активности системы пероксидного окисления липидов – антиоксидантной защиты (ЛПО–АОЗ), происходит накопление токсических продуктов окисления и изменение метаболизма липидов в клетке [С.С. Абидова и др., 2003; Т.С. Брюзгина и др., 1991]. Нарушение липидного обмена в мембранах характеризуется изменением соотношения между количеством фосфолипидов и холестерола, концентрация последнего значительно повышается [Е.Б. Бурлакова и др., 1985]. Существующая взаимообусловленность между скоростью окисления и изменением состава липидов рассматривается как физико-химическая основа гомеостаза процесса липидпероксидации [З.С. Баркаган и др., 1999; Е.Б. Бурлакова, 1980].

Оперативное лечение в свою очередь может вызвать дополнительную активацию ЛПО, как ответ организма на хирургический стресс [В.А. Бородач и др., 2002; П.С. Ветшев и др., 2002]. Было доказано, что активацию ЛПО могут индуцировать препараты, используемые для анестезии. Показано прямое воздействие анестетиков, выражающееся в их антиоксидантном или прооксидантном эффекте, и опосредованное влияние путем изменения метаболизма липидов, активности ферментов, уровня гормонов, кровоснабжения тканей и органов [А.И. Вислобоков и др., 2001; О.А. Долина и др., 1987; И.В. Косникова, 2004]. Операционный стресс, хирургическое вмешательство и его последствия, течение раневого процесса приводят к повышению интенсивности липидпероксидации на фоне истощения факторов антиоксидантной защиты [А.В. Александрович, 1993; Т.Д. Звягинцева и др., 1998; Е.В. Макаренко и др., 1989]. В литературе не достаточно освещены данные о влиянии хирургического доступа на процессы липидпероксидации и антиоксидантной защиты у оперируемых пациентов.

Очень значима степень нарушения функций жизненно важных органов непосредственно во время операции и в ближайшие часы после нее. К часто встречающимся периоперационным осложнениям относят тромбоэмболические осложнения [Н.В. Безручко и др., 2008; С.А. Шапошников и др., 2008], несмотря на проводимую тромбопрофилактику. Причины тромбоэмболических осложнений различны, среди них нарушения свойств сосудистой стенки, реологии крови, длительный карбоксиперитонеум, высокое инсуфляционное давление в брюшной полости  [С.А. Шапошников и др., 2008; C.M. Samama и др., 1998].

Знание динамики протекания процессов ЛПО и АОЗ во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, правильная оценка и своевременная коррекция этих изменений позволит избежать более глубоких нарушений в послеоперационном периоде.

Цель исследования. Изучить процесс окислительного метаболизма липидов мембран эритроцитов, тромбоцитов и плазмы крови у больных хроническим калькулезным холециститом при выполнении холецистэктомии в зависимости от выбора оперативного доступа и выявить возможность фармакологической коррекции процесса -токоферолом.

Задачи исследования.

  1. Исследовать изменение показателей системы ЛПО-АОЗ плазмы крови, мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных при лапароскопической холецистэктомии в периоперационный период.
  2. Определить особенности динамики показателей системы ЛПО-АОЗ плазмы крови, мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных при традиционной холецистэктомии в периоперационный период.
  3. Изучить особенности окислительного метаболизма липидов эритроцитов, тромбоцитов и плазмы крови при различных способах холецистэктомии, определить его взаимосвязь с выраженностью процесса ЛПО.
  4. Выявить эффективность использования -токоферола для коррекции равновесия в системе ЛПО-АОЗ липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных а зависимости от способа  холецистэктомии.
  5. Оценить результаты лечения и эффективность применения α-токоферола для коррекции окислительного  метаболизма липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных ЖКБ при различных способах холецистэктомии.

Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный анализ изменений в системе ЛПО-АОЗ в условиях лапароскопической и традиционной холецистэктомии интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Получены новые данные, существенно дополняющие сведения о характере окислительного  метаболизма липидов крови в зависимости от выбора способа  холецистэктомии.

       Впервые выявлен разнонаправленный эффект метаболического влияния способа холецистэктомии на этапах оперативного лечения. Окислительный метаболизм липидов характеризуется интраоперационным однонаправленным  изменением скорости окисления липидов и увеличением содержания  продуктов ЛПО, при одновременном снижении концентрации общих липидов. Указанные изменения наиболее выражены  в условиях ЛХЭ в сравнение с ТХЭ.

Полученные данные свидетельствуют о значительном угнетении процесса ЛПО в условиях анестезии с тиопенталом натрия на интраоперационном этапе, что подтверждается снижением скорости окисления липидов, динамикой изменений содержания фракций фосфолипидов  (увеличение) и холестерола (снижение), при сопряженном снижении коэффициента ОХС/ОФЛ. Установленный антиоксидантный эффект компонентов анестезии с тиопенталом натрия наиболее выражен в мембранных липидах, в сравнении с липидами плазмы.

Впервые показано, что процесс перфузии тканей в раннем послеоперационном периоде имеет существенные различия в динамике показателей ЛПО-АОЗ в зависимости от  варианта ХЭ. Метаболические изменения носят фазный характер с максимальной активацией ЛПО и снижением АОЗ на 3-сутки после операции в липидах эритроцитов, менее выраженные - тромбоцитов в условиях ЛХЭ. Указанные изменения носят более стабилизирующий характер в условиях ТХЭ. 

Впервые установлено, что антирадикальный и мембранотропный эффект α-токоферола проявляется на всех этапах исследования и более выражен в условиях ТХЭ,  сопровождается угнетением ЛПО, увеличением содержания ОФЛ и снижением коэффициента ОХС/ОФЛ. Эффект стабилизирующего влияния α-токоферола проявляется в большей степени в мембранных липидах, затем плазматических.

Выявленные метаболические сдвиги в системе ЛПО-АОЗ на этапах оперативного лечения позволяют определить адекватность анестезиологической защиты больного от хирургического стресса, возможность ограничивать гомеостатические и гемокоагуляционные сдвиги путем введения в протокол анестезии компонентов с антиоксидантными свойствами, а также прогнозировать возможные направления послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы. Полученные результаты показали разнонаправленный характер влияния варианта ХЭ на состояние системы ЛПО-АОЗ, что необходимо учитывать при хирургическом лечении холецистита с целью повышения компенсаторных возможностей организма.

Установленные нарушения процессов ЛПО-АОЗ в условиях холецистэктомии, дальнейшая активация на этапах лечения и их патогенетическая роль усиливают актуальность проблемы профилактики и коррекции этих нарушений антиоксидантами в период подготовки больного к операции, а так же во время операции и в ближайшее время после ее окончания.

Результаты исследования обращают внимание практикующих врачей на возможность ограничивать гомеостатические и гемокоагуляционные сдвиги путем введения в протокол лечения хирургических больных препаратов с антиоксидантной активностью, что обеспечивает более высокую гемодинамическую стабильность, нормализует метаболические процессы мембранных и плазматических липидов, улучшает АОЗ в клетке, снижает риск послеоперационных осложнений.

Полученные данные использованы при подготовке кафедрами биологической и аналитической химии ТюмГМА книги: «Окислительный метаболизм липидов крови при критических состояниях» (Тюмень: 000 «Печатник», 2010. - 88 с.).

По материалам исследования подготовлены и опубликованы методические рекомендации: «Анализ состояния системы липидпероксидации и антиоксидантной защиты крови при критических состояниях» (Тюмень, 2008. - 69 с.); «Состояние системы липидпероксидации крови у больных при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита в зависимости от выбора анестетика» (Тюмень, 2008. – 27 с.); «Использование эндогенных антиоксидантов у больных при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита» (Тюмень, 2008. – 35 с.).

Комплексный анализ состояния системы ЛПО-АОЗ клетки включен в рекомендательный протокол лечения больных при критических состояниях в отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ ТО ОКБ №2, ГБУЗ ТО ОКБ №1 (6 актов внедрения), а также используется в элективных курсах кафедр аналитической и органической химии, биологической химии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России (2 акта внедрения).

Положения, выносимые на защиту.

  1. Хирургическое лечение холецистита сопровождается разнонаправленным изменением показателей ЛПО-АОЗ крови, динамика и диапазон которых зависит от выбора варианта холецистэктомии и этапа оперативного лечения.
  2. Специфический эффект влияния способа холецистэктомии на состояние системы ЛПО-АОЗ (активация или угнетение) не имеет существенных различий интраоперационно, снижается в первые сутки после операции  и зависит от мембран клеток-мишеней (эритроцитов, тромбоцитов или плазмы крови). 
  3. Процесс перфузии тканей в раннем послеоперационном периоде, имеющий существенные различия в динамике показателей ЛПО-АОЗ от выбора способа холецистэктомии, характеризуется усилением ЛПО и снижением АОЗ на 3-сутки после операции в условиях ЛХЭ, в условиях ТХЭ установлен более стабилизирующий характер процесса.
  4. Активацию ЛПО можно уменьшить путем введения в протокол хирургического лечения α-ТФ, антирадикальный и мембранотропный эффект которого более выражен в условиях ТХЭ в сравнение с ЛХЭ.

Апробация работы. Результаты работы доложены на общем заседании кафедр аналитической и органической химии, биохимии, гигиены  (2012); конгрессе терапевтов "Урал-2009";  VI съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов северо-запада России (Санкт-Петербург, 2011); на Всероссийской научно-практической  конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2011); межрегиональных научно-практических  конференциях (Екатеринбург, 2009; Тюмень, 2009); 42-й и 45-й Всероссийских научных конференциях с международным участием студентов и молодых ученых (Тюмень, 2008, 2011).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 18 печатных работах, включая 5 статей в медико-биологических изданиях, рекомендованных ВАК для публикации диссертационных исследований, и два раздела в монографии «Окислительный метаболизм липидов крови при критических состояниях» - Тюмень: ООО «Печатник», 2010. - С. 18-28, 35-41.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, включает «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследований», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов», «Заключение», «Выводы» и «Список литературы» (233 отечественных и 70 зарубежных источников). Работа представлена 20 таблицами и иллюстрирована 27 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика групп исследования. Проведено комплексное обследование 127 больных калькулезным холециститом (женщины, возраст 45,2±4,4 года). Всем пациентам выполнена холецистэктомия в 2006-2010 гг. ГБУЗ ТО ОКБ №1. У 106 (83,5%) больных имелась сопутствующая патология: хронические обструктивные заболевания легких – 27 (21,3%), сахарный диабет – 24 (18,9%), ожирение – 95 (74,8%), ИБС – 86 (67,7%). Отбор пациентов в группы проводили на основании данных клинического обследования до операции, тестирования состояния системы ЛПО-АОЗ по показателям ЛПО эритроцитов: СО, ПИ, ДК и ОЛ. Окончательное формирование групп проводили в зависимости от варианта холецистэктомии и использования α-токоферола: 1-я группа (34 пациента) – ЛХЭ; 2-ая группа (32 пациента) – ТХЭ; 3-я группа (31 пациент) - ЛХЭ + α-ТФ; 4-ая группа (30 пациентов) – ТХЭ + α-ТФ. Назначали α-ТФ («Эвитол», фирма КРКА) в виде 20% раствора внутримышечно по схеме: 600 мг за 12 часов до операции; 200 мг – во время вводного наркоза; 200 мг – во время основного наркоза; далее в течение 5-ти суток  по 600 мг/сутки.  В протокол анестезиологического обеспечения всех исследуемых групп были включены следующие препараты: тиопентал натрия (не более 1000 мг за операцию), фентанил (5-10 мкг/кг в час), миоплегия поддерживалась ардуаном  (0,05-0,1 мг/кг в час). Тиопентал натрия, фентанил (подавляют процесс ЛПО), ардуан (нет данных о влиянии на ЛПО) [О.А. Долина и др., 2002; П.Г. Сторожук и др., 1999]. Длительность операции: 58,6±3,8 мин. Интраоперационных и послеоперационных осложнений в исследуемых группах не было. Группы больных ЖКБ сравнимы по возрасту, сопутствующим заболеваниям, уровню исследуемых показателей в предоперационном периоде.

Используемые приемы и методы. Кровь на исследование брали из периферической вены на следующих этапах: 1 – предоперационный, данные характеризуют исходное состояние системы ЛПО-АОЗ крови; 2 – интраоперационный (через 50,3 ± 3,4 мин. от начала операции), выявляется влияние компонентов анестезии на состояние системы ЛПО-АОЗ на фоне хирургического стресса; 3 - (1-е сутки),   4 - (на 3-и сутки) и 5 - (на 5-е сутки)  - послеоперационного периода, в течение которого возможно усиление ЛПО за счет процесса реперфузии тканей. Состояние окислительного метаболизма липидов (ЛПО и АОЗ) оценивали в эритроцитах, тромбоцитах и плазме крови. Липиды  эритроцитов и плазмы экстрагировали 10-кратным избытком смеси гептана и изопропилового спирта (1:1), тромбоцитов – 50-кратным избытком этой же смеси.

Показатели ЛПО определяли в гептановой  фазе [В.Н. Ушкалова и др., 1987]: скорость окисления (СО, мм3/мин), период индукции (ПИ, мин/мл) определяли при инициированном динитрилазобисизомасляной кислотой  окислении липидов и выражали ПИ как время поглощения пробой 25 мм3 О2, а СО - как угол наклона линейного участка кинетической кривой;  содержание диеновых коньюгатов (ДК, мкМ/мл) устанавливали по оптической плотности  (λ = 232 нм); общие липиды (ОЛ, мг/мл) - по величине оптической плотности (λ = 534 нм), после реакции с фосфорнованилиновым реактивом. Содержание фосфолипидов (ФЛ, мкМ/мл) - по реакции неорганического фосфора с  малахитовым зеленым (λ = 260 нм);  содержание СХС и ЭХС  (мкМ/мл) - по реакции с хлоридом железа (III) (λ = 540 нм) [В.С. Карпищенко, 2002].

Анализ результатов. Математическую обработку полученных количественных данных проводили с помощью медико-биологической программы Biostat 4.03 (С.А. Гланц, 1998)  методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений, вычисляя среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней арифметической (m) и среднее квадратичное отклонение (). Достоверность отличий оценивали, вычисляя доверительный коэффициент Стъюдента (t) и степень вероятности (p). Взаимосвязи переменных анализировали методом ранговой корреляции Спирмена (rs). Различия  между сравниваемыми группами рассматривали как достоверные при значениях степени вероятности <0,05. Графический анализ результатов проводили в системе Microsoft Graf (приложение  WS Word 2003) с построением графиков, корректность которых характеризовали коэффициентами аппроксимации (R2).





РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика показателей состояния системы ЛПОАОЗ в мембранных липидах в зависимости от варианта холецистэктомии. Операционный стресс, хирургическое вмешательство и его последствия (ацидоз, гипоксия), течение раневого процесса приводят к повышению интенсивности ЛПО на фоне истощения факторов АОЗ, что свидетельствует о дисбалансе системы ЛПО-АОЗ. Полученные данные показали, что у больных при ЛХЭ (1-ая группа) изменения показателей (содержание ДК и ОЛ, величина СО и ПИ), отражающие состояние системы ЛПО-АОЗ в эритроцитах, носят фазовый характер в зависимости от этапа исследования (табл. 1).

На интраоперационном этапе содержание ДК в мембранах эритроцитов увеличивалось на 49,78% (р<0,01), в сравнении с предоперационным состоянием. Далее выявлено снижение концентрации ДК практически до исходного уровня (3-й этап). На 3 сутки после операции (4-й этап) вновь наблюдалось увеличение показателя на 18,15% (р<0,05) и на 5-е сутки величина ДК не имеет достоверных различий с исходным уровнем. Одновременно установлены нарушения в системе «липолиз - липогенез», на что косвенно указывало прогрессирующее снижение концентрации ОЛ к 5-м суткам в 2,05 раза (р<0,001) в сравнении с исходным уровнем, при этом не получено достоверной корреляции между исследуемыми показателями. Указанные изменения свидетельствуют о развитии тканевой гипоксии, универсальными механизмами которой являются – интенсификация процессов свободно-радикального окисления липидов, активация фосфолипазы А2 и анаэробный гликолиз.

Таблица 1

Динамика показателей состояния системы ЛПО–АОЗ липидов эритроцитов в условиях ЛХЭ и дополненной α-ТФ (M ± m)

Показатели

Этапы исследования

предопера

ционный

(1 этап)

интраопера

ционный

(2 этап)

послеоперационный

1-е сутки

(3 этап)

3-и сутки

(4 этап)

5-е сутки

(5 этап)

Стандартный протокол  (1-ая группа)

ДК, мкмоль/мл

2,27±0,12

3,40±0,12 c

2,33±0,11 с

2,75±0,09 а

2,30±0,11 a

СО, мм3/мин

0,28±0,011

0,16±0,013 c

0,32±0,008 c

0,41±0,009 c

0,31±0,011 b

ПИ, мин/мл

231,4±4,35

277,6±6,31а

226,7±4,39 а

179,3±5,47 a

219,2±6,01 a

ОЛ, мг/мл

4,21±0,15

3,32±0,12 a

2,85±0,12 a

2,33±0,11 a

2,05±0,13 a

Стандартный протокол + α-ТФ (3-ая группа)

ДК, мкмоль/мл

2,29±0,11

1,74±0,12 b

2,26±0,11 b

2,31±0,09

2,28±0,13

СО, мм3/мин

0,31±0,011

0,19±0,012 c

0,32±0,008 c

0,25±0,008 b

0,23±0,013

ПИ, мин/мл

227,4±4,32

253,8±6,12

221,2±4,53

244,3±5,62 c

245,7±6,15

ОЛ, мг/мл

3,89±0,15

4,54±0,13 a

3,93±0,11

3,43±0,11

2,92±0,14 a

Примечание: a) - p<0,05 b)- p<0,01  c)- p<0,001 в сравнении с предыдущим этапом.

Показатель СО на интраоперационном этапе изменяется разнонаправлено (снижение на 42,86%; р<0,01) в сравнении с показателем ДК. Выявленное обстоятельство может свидетельствовать об изменении фракционного состава фосфолипидов мембран эритроцитов в сторону компонентов, имеющих в своем составе меньше высших ненасыщенных жирных кислот, и служит подтверждением антиоксидантной активности компонентов анестезии с тиопенталом натрия. В раннем послеоперационном периоде (4-й этап) динамика СО и ДК не имеет различий (увеличением на 46,43% и 18,15%; р<0,05 соответственно).

Результаты исследований показали разнонаправленный характер изменения показателей ПИ и СО, более высокой скорости окисления соответствует наименьшее значение периода индукции (r = –0,98; p<0,05) с максимальными изменениями на 2-м этапе (повышение ПИ на 19,97 %; p<0,05 и снижение СО на 42,86%; р<0,01) и 4-м этапе (снижение ПИ на 22,52%; р<0,05 и повышение СО на 28,12%; р<0,05).  К 5-м суткам показатели ПИ и СО не имеют различий с дооперационными значениями.

Усиление ЛПО в раннем послеоперационном периоде (4-й этап) является следствием развития тканевой гипоксии при наложении карбоксиперитонеума и процесса реоксигенации. Этот факт является неблагоприятным для клетки и организма в целом, поскольку первичные продукты ЛПО являются наиболее токсичными и инициируют каскад окислительных реакций, которые приводят к истощению АОЗ клетки и дестабилизации морфофункциональной организации мембраны эритроцитов, что значительно ускоряет процессы дезинтеграции и гибели эритроцитов. Поврежденная популяция клеток утрачивает необходимую функциональную активность, усугубляя развивающиеся патологические изменения в организме.

Проведенные исследования состояния системы ЛПО-АОЗ в эритроцитах показали, что у больных 2-й группы в условиях ТХЭ, также как и при ЛХЭ в 1-й группе, динамика исследуемых показателей (содержание ДК и ОЛ, величина СО и ПИ) на интраоперационном этапе изменяется разнонаправленно, но с меньшей выраженностью при ТХЭ (табл. 2). На 1-е сутки (3-й этап) выявлена активация ЛПО, интенсивность которой сохраняется к 5-м суткам  и не достигает предоперационного уровня показателей (~ на 17% увеличение ДК, СО и снижение ПИ), в отличие от ЛХЭ. Выявленная динамика может свидетельствовать о более выраженном хирургическом стрессе при лапаротомии и снижение антиоксидантной  активности компонентов анестезии с тиопенталом натрия.

Динамика показателя ОЛ свидетельствует о менее выраженных нарушениях в системе «липолиз-липогенез» в условиях ТХЭ в сравнение с ЛХЭ, что подтверждается уменьшением содержания ~ в 2 раза меньшем диапазоне изменения (на 21,13% и на 51,42% соответственно) к 5-м суткам по отношению к 1-м. Выявленная динамика ОЛ указывает об активации липолиза и угнетении липогенеза в условиях ЛХЭ в большей степени в сравнение с ТХЭ, как результат более выраженной гипоксии.

Таблица 2

Динамика показателей состояния системы ЛПО–АОЗ липидов эритроцитов в условиях ТХЭ и дополненной α-ТФ (M ± m)

Показатели

Этапы исследования

предопера

ционный

(1 этап)

интраопера

ционный

(2 этап)

послеоперационный

1-е сутки

(3 этап)

3-и сутки

(4 этап)

5-е сутки

(5 этап)

Стандартный протокол  (2-ая группа)

ДК, мкмоль/мл

2,35±0,13

2,11±0,11

2,95±0,12 c

2,76±0,13

2,71±0,12

СО, мм3/мин

0,35±0,007

0,26±0,009 b

0,51±0,009 c

0,47±0,008

0,41±0,007

ПИ, мин/мл

219,3±4,21

183,4±3,39a

155,8±4,07a

138,1±5,01

180,8±4,77 b

ОЛ, мг/мл

4,12±0,12

4,23±0,13

4,29±0,09

4,31±0,11

3,05±0,13 b

Стандартный протокол + α-ТФ (4-ая группа)

ДК, мкмоль/мл

2,41±0,13

2,28±0,11

2,31±0,12

2,27±0,13

2,39±0,12

СО, мм3/мин

0,33±0,007

0,28±0,009 a

0,39±0,009 b

0,30±0,008a

0,26±0,007

ПИ, мин/мл

229,5±4,21

233,4±3,39

183,1±4,07a

225,9±5,01b

257,6±4,77a

ОЛ, мг/мл

4,05±0,12

3,44±0,13a

3,51±0,09

4,42±0,11b

4,58±0,13

Примечание: a) - p<0,05 b)- p<0,01  c)- p<0,001 в сравнении с предыдущим этапом.

Особенности влияния хирургического доступа на процесс липидпероксидации, установленные в мембранах эритроцитов, сохраняются и при воздействии на тромбоцитарные мембраны (табл. 3 и 4). Одновременно не получено достоверных различий в тромбоцитах между данными показателей 5-го этапа в сравнении с исходным уровнем в группах сравнения, кроме содержания ОЛ. В условиях ЛХЭ показано снижение ОЛ (на 41,44%; р<0,01), в отличие от недостоверного изменения показателя в условиях ТХЭ.

Таблица 3

Динамика показателей состояния системы ЛПО–АОЗ липидов тромбоцитов

в условиях ЛХЭ и дополненной α-ТФ (M ± m)

Показатели

Этапы исследования

предопера

ционный

(1 этап)

интраопера

ционный

(2 этап)

послеоперационный

1-е сутки

(3 этап)

3-и сутки

(4 этап)

5-е сутки

(5 этап)

Стандартный протокол  (1-ая группа)

ДК, мкмоль/мл

2,86 ±0,13

3,57±0,11 b

2,99±0,12 a

3,69 ±0,13 b

2,29 ±0,12 b

СО, мм3/мин

0,44± 0,007

0,37 ±0,009a

0,48 ± 0,009b

0,86 ± 0,008 c

0,51 ±0,007 c

ПИ, мин/мл

148,3 ± 4,21

152,5 ± 3,39

139,1± 4,07

87,4 ±5,01 b

149,8 ±4,77 c

ОЛ, мг/мл

5,31±0,12

4,41±0,13 a

3,84±0,09 a

3,54 ±0,11

3,11 ±0,13 a

Стандартный протокол + α-ТФ (3-ая группа)

ДК, мкмоль/мл

2,79±0,12

2,21±0,11 a

2,45±0,13

2,68±0,12

2,81±0,121

СО, мм3/мин

0,69±0,008

0,41±0,009c

0,35±0,012 a

0,26±0,009b

0,27±0,012

ПИ, мин/мл

167,4±4,41

178,6±3,37

158,1±4,56

239,2±4,26 c

230,5±4,41

ОЛ, мг/мл

3,75±0,11

3,84±0,11

3,76±0,12

2,96±0,13a

2,45±0,13 a

Примечание: a) - p<0,05 b)- p<0,01  c)- p<0,001 в сравнении с предыдущим этапом.

Полученные данные изменения показателей ЛПО свидетельствуют о более высоком антиоксидантном потенциале в мембранах тромбоцитов при ТХЭ, в сравнении с ЛХЭ. Предполагается, что связь между липидпероксидацией и гемостазом реализуют тромбоциты через изменение синтеза простагландинов, соединения антиоксидантного типа ограничивают гемокоагуляционные сдвиги при гипероксидации, снижая при этом частоту тромбических осложнений.

Дополнение α-ТФ в протокол хирургического лечения больных при различных вариантах холецистэктомий выявило различия в характере и глубине изменений показателей ЛПО-АОЗ на этапах исследования в сравнении с 1-й и 2-й группами. Необходимо отметить, что в условиях холецистэктомии α-ТФ проявляет выраженный антирадикальный эффект, на что указывают отсутствие статистически значимых изменений содержания ДК в мембранах эритроцитов, уменьшение СО на 2-м, а также на 4-м этапах, при сопряженном повышении ПИ на этапах исследования и в сравнении с 1-м этапом. Наиболее стабилизирующая динамика установлена для показателей ЛПО в условиях ТХЭ. Дополнительным подтверждением служит прогрессирующее повышение содержания ОЛ к 5-м суткам до предоперационных значений, в отличие от ЛХЭ, где показано снижение показателя на 24,94% (р<0,05).

Таблица 4

Динамика показателей состояния системы ЛПО–АОЗ липидов тромбоцитов

в условиях ТХЭ и дополненной α-ТФ (M ± m)

Показатели

Этапы исследования

предопера

ционный

(1 этап)

интраопера

ционный

(2 этап)

послеоперационный

1-е сутки

(3 этап)

3-и сутки

(4 этап)

5-е сутки

(5 этап)

Стандартный протокол  (2-ая группа)

ДК, мкмоль/мл

2,73±0,13

2,98±0,11

2,82±0,12

3,15±0,13

2,86±0,12

СО, мм3/мин

0,38±0,007

0,22±0,009 c

0,45± 0,009 c

0,41± 0,008

0,33±0,007 b

ПИ, мин/мл

154,3±4,21

238,1±3,39c

149,7±4,07b

153,4±5,01

181,1±4,77 a

ОЛ, мг/мл

5,17±0,12

4,93±0,13

5,08±0,09

5,11±0,11

5,03±0,13

Стандартный протокол + α-ТФ (4-ая группа)

ДК, мкмоль/мл

2,56±0,13

2,31±0,11

2,29±0,12

2,49±0,13

2,63±0,12

СО, мм3/мин

0,32±0,007

0,26±0,009 a

0,29±0,009

0,30±0,008

0,28±0,007

ПИ, мин/мл

223,6±4,21

233,4±3,39

230,1±4,07

229,5±5,01c

235,7±4,77

ОЛ, мг/мл

4,93±0,12

5,23±0,13

5,28±0,09

5,31±0,11

5,49±0,13

Примечание: a) - p<0,05 b)- p<0,01  c)- p<0,001 в сравнении с предыдущим этапом.

В тромбоцитах антирадикальный эффект α-ТФ более выражен, чем в эритоцитах в условиях ЛХЭ, что проявляется снижением показателя СО (60,81%; р<0,001), повышением ПИ (на 37,72%; р<0,05) к 5-м суткам в сравнение с 1-м этапом. При этом получены недостоверные изменения показателей в условиях ТХЭ. Активация липолиза сохраняется в тромбоцитах при ЛХЭ (снижение ОЛ на 34,67%; р<0,05), в отличие от ТХЭ, где не получено достоверных различий в сравнении с 1-м этапом.

Анализ полученных данных свидетельствует, что дополнительное назначение α-ТФ пациентам при выполнении ХЭ позволило уменьшить влияние операционного стресса на гомеостатические сдвиги в организме.

Динамика показателей состояния системы ЛПОАОЗ в липидах плазмы крови в зависимости от варианта холецистэктомии. Проведенные исследования состояния системы ЛПО-АОЗ липидов плазмы крови в зависимости от варианта холецистэктомии пациентов 1-ой и 2-ой групп показали, что изменение показателей имеют некоторые различия в сравнении с мембранными липидами (табл. 5 и 6). Следует обратить особое внимание на однонаправленное изменение показателя СО (повышение на 29,41% и 61,92%, соответственно при ЛХЭ и ТХЭ), в отличие от мембранных липидов, где установлено его снижение при всех вариантах холецистэктомии на интраоперационном этапе. Отличительной особенностью ЛПО в плазме является прогрессирующее снижение (примерно в 2 раза, р<0,01) содержания ОЛ в группах сравнения к 5-му этапу в сравнении с предоперационным уровнем. Выявленный факт, вероятно, можно объяснить многократно большей растворимостью тиопентала натрия в липидном слое мембран клеток крови, чем в плазме, что и обусловливает снижение антиоксидантного эффекта на интраоперационном этапе.

Таблица 5

Динамика показателей состояния системы ЛПО–АОЗ липидов плазмы крови в условиях ЛХЭ и дополненной α-ТФ (M ± m)

Показатели

Этапы исследования

предопера

ционный

(1 этап)

интраопера

ционный

(2 этап)

послеоперационный

1-е сутки

(3 этап)

3-и сутки

(4 этап)

5-е сутки

(5 этап)

Стандартный протокол  (1-ая группа)

ДК, мкмоль/мл

2,21±0,11

2,65±0,11 b

2,43±0,14

3,5±0,14 c

2,38±0,13 c

СО, мм3/мин

0,17±0,007

0,22±0,009 b

0,19±0,008 a

0,39±0,010 c

0,18±0,008 c

ПИ, мин/мл

265,3±3,37

235,2±4,41

252,1±5,68

173,8±4,05 c

253,4±4,25 c

ОЛ, мг/мл

5,02±0,12

4,36±0,13

3,71±0,15 a

3,26±0,09

2,93±0,13

Стандартный протокол + α-ТФ (3-ая группа)

ДК, мкмоль/мл

2,41±0,11

2,12±0,11

2,36±0,12

2,55±0,14

2,39±0,12

СО, мм3/мин

0,21±0,009

0,23±0,009

0,17±0,011b

0,11±0,011 c

0,13±0,009 a

ПИ, мин/мл

232,1±3,19

233,4±4,45

261,2±5,24

294,5±4,62

279,6±4,28

ОЛ, мг/мл

4,52±0,14

5,73±0,15 b

5,15±0,13

4,28±0,12 a

3,64±0,12 a

Примечание: a) - p<0,05 b)- p<0,01  c)- p<0,001 в сравнении с предыдущим этапом.

Величина периода индукции в плазме крови разнонаправленно изменяется в сравнении с показателями ДК и СО на этапах исследования, при этом динамика изменения ПИ более сходна с таковым в эритроцитах. В целом следует отметить достоверное снижение антиоксидантного потенциала на 5-е сутки в сравнении с предоперационным состоянием.

Сравнительный анализ окислительной стабильности мембранных и плазматических липидов на интраоперационном этапе показал (2-ой этап), что наибольший диапазон изменений характерен для липидов эритроцитов, затем тромбоцитов и плазмы, вне зависимости от варианта холецистэктомии. При этом важно отметить, что направление изменений стабилизирующего характера на состояние системы ЛПО–АОЗ в раннем послеоперационном периоде, в большей степени проявляется при ТХЭ.

Таблица 6

Динамика показателей состояния системы ЛПО–АОЗ липидов плазмы крови в условиях ТХЭ и дополненной α-ТФ (M ± m)

Показатели

Этапы исследования

предопера

ционный

(1 этап)

интраопера

ционный

(2 этап)

послеоперационный

1-е сутки

(3 этап)

3-и сутки

(4 этап)

5-е сутки

(5 этап)

Стандартный протокол  (2-ая группа)

ДК, мкмоль/мл

2,35±0,11

2,13±0,11

2,19±0,14

2,33±0,14

2,18±0,13

СО, мм3/мин

0,21±0,007

0,34±0,009c

0,19±0,008 c

0,38±0,010 c

0,37±0,008

ПИ, мин/мл

233,4±3,37

181,7±4,41b

242,9±5,68c

179,4±4,05 c

180,5±4,25

ОЛ, мг/мл

5,11±0,12

4,18±0,13 a

4,08±0,15

2,93±0,09 b

2,34±0,13 b

Стандартный протокол + α-ТФ (4-ая группа)

ДК, мкмоль/мл

2,36±0,11

2,12±0,11

2,28±0,14

2,11±0,14

2,17±0,13

СО, мм3/мин

0,25±0,007

0,21±0,009a

0,17±0,008 a

0,22±0,010 b

0,27±0,008 a

ПИ, мин/мл

259,7±3,37

246,1±4,41

254,2±5,68

243,3±4,05

225,4±4,25

ОЛ, мг/мл

5,05±0,12

4,38±0,13 a

4,23±0,15

4,86±0,09 a

4,97±0,13

Примечание: a) - p<0,05 b)- p<0,01  c)- p<0,001 в сравнении с предыдущим этапом.

Дополнительное введение α-ТФ при ХЭ приводит к снижению активности ЛПО на всех этапах исследования, наиболее выраженные изменения установлены в условиях ТХЭ, в сравнение с ЛХЭ. Указанные изменения характеризуются снижением содержания ДК и СО, повышением ПИ, снижением ОЛ в меньшем диапазоне  при сравнении показателей в 1-й и 2-й группах.

Динамика показателей окислительного метаболизма липидов в зависимости от варианта холецистэктомии. Исследование процесса липидпероксидации показало, что специфические различия влияния способов холецистэктомии более выражены в послеоперационном периоде. В то же время, на 3-и и 5-е сутки исследования для большинства показателей системы ЛПО-АОЗ выявлен однонаправленный характер динамики, имеющиеся различия касаются в большей степени диапазона изменений.

В мембранах эритроцитов в условиях ЛХЭ установлен интраоперационно более высокий уровень ОФЛ (в 1,83 раза; p<0,05), который не имеет достоверных различий с уровнем ОФЛ на послеоперационном этапе (табл. 7). Указанные факты отражают разнонаправленное изменение фракций ФЛ: увеличение ФЭА - на 31,21% (p<0,05), ФХ – на 48,47% (p<0,01), ЛФХ - на 79,17% (p<0,01) в сравнении с предоперационным состоянием. Выявлено интраоперационное снижение ОХС и его фракции (СХС на 27,84%, ЭХС на 52,73%), в ранний послеоперационный период показано повышение ОХС, что привело к повышению коэффициента ОХЛ/ОФЛ ~ в 3 раза в сравнении с исходным уровнем. Указанное обстоятельство свидетельствует о деструктивных изменениях в мембранах, как внутреннего слоя (ФЭА), так и наружного (ФХ), и отражает резко возросшую потребность клеток в антиоксидантном потенциале для их нормального функционирования в послеоперационном периоде. При ЛХЭ в эритроцитах установлена слабая корреляционная зависимость с положительным вектором между ФЛ (ФЭА+ФХ) и ДК (r = 0,58; р<0,05), при этом не найдено корреляционной зависимости с показателем СО.  Холестерол относится к трудноокисляемым компонентам липидов, поэтому повышение концентрации холестерола, а соответственно и увеличение коэффициента ОХС/ОФЛ, приводит к ослаблению корреляционной зависимости между указанными показателями.

Таблица 7

Динамика показателей липидного состава эритроцитов в зависимости от способа холецистэктомии (M ± m)

Показа

тели

(мкМ/мл)

Этапы исследования

предопера

ционный

(1 этап)

интраопера

ционный

(2 этап)

послеопера

ционный

1-е сутки

(3 этап)

послеопера

ционный

3-и сутки

(4 этап)

послеопера

ционный

5-е сутки

(5 этап)

ЛХЭ (1-ая группа)

ОФЛ

0,735 ±0,002

1,345±0,004 c

0,794± 0,003 c

0,637±0,002 a

0,781±0,003 a

ФЭА

0,173±0,002

0,227±0,001c

0,168±0,002b

0,135±0,002 a

0,182±0,002 b

ФХ

0,262 ± 0,003

0,389 ± 0,002c

0,279 ± 0,003 b

0,224±0,002 a

0,251±0,003

ЛФХ

0,048±0,002

0,086±0,001 c

0,044±0,002 c

0,032±0,002 b

0,039±0,002 a

СХС

2,256±0,025

1,628±0,018 b

2,441±0,015c

2,342±0,016

2,344±0,018

ЭХС

1,633±0,09

0,772±0,007 b

3,071±0,014 c

5,782±0,021 c

1,867±0,011 c

ОХС

3,889±0,018

2,400±0,016 b

5,512±0,017 c

8,124±0,017 c

4,211±0,016 c

ТХЭ  (2-ая группа)

ОФЛ

0,797±0,002

1,439±0,004 c

0,906±0,008 b

1,833±0,003 c

0,894±0,002 c

ФЭА

0,163±0,002

0,278±0,001c

0,220±0,002a

0,256±0,002 a

0,206±0,001 a

ФХ

0,211±0,001

0,268±0,001b

0,153±0,001c

0,326±0,001c

0,187±0,001 c

ЛФХ

0,062±0,001

0,113±0,002c

0,075±0,001c

0,091±0,001 b

0,046±0,001 c

СХС

2,209±0,025

0,982±0,018 c

2,759±0,015c

3,727±0,016c

2,181±0,014 c

ЭХС

1,543±0,09

1,233±0,007 a

4,317±0,014 c

5,253±0,01 a

4,317±0,014 a

ОХС

3,752±0,018

2,215±0,016 c

7,706±0,017c

8,98±0,017 a

6,498±0,015 b

  Примечание. а) - р<0,05; b)  -  р<0,01;  c) - р<0,001  по сравнению с предыдущим этапом.

Таблица 8

Коэффициенты отношений фракций ОХС/ОФЛ в зависимости

от  способа ХЭ (M ± m)

Группа

Этапы исследования

предопера

ционный

(1 этап)

интраопера

ционный

(2 этап)

послеопера

ционный

1-е сутки

(3 этап)

послеопера

ционный

3-и сутки

(4 этап)

послеопера

ционный

5-е сутки

(5 этап)

эритроцитов

ЛХЭ

4,46±0,03

1,68±0,02 c

7,19±0,03

12,75±0,02 c

5,39±0,03 c

ТХЭ

4,71±0,03

1,54±0,02 c

7,81±0,03 b

4,89±0,02b

7,27±0,03c

тромбоцитов

ЛХЭ

15,9±0,03

7,95±0,02c

21,01±0,02c

31,04±0,03c

16,05±0,02c

ТХЭ

20,68±0,03

7,36±0,02c

15,91±0,02c

15,29±0,02

16,48±0,02

плазмы крови

ЛХЭ

10,13±0,03

6,28±0,03c

13,96±0,002c

13,29±0,003

18,39±0,002c

ТХЭ

9,65±0,03

4,13±0,03c

8,52±0,02c

6,30±0,02b

10,68±0,02c

При изучении показателей, отражающих обмен ФЛ и ХС в мембранах эритроцитов в условиях ТХЭ, не получено существенных различий в динамике показателей в сравнении с ЛХЭ. Однако изменения были более выраженные на всех этапах исследования в условиях ТХЭ. Наблюдается увеличение уровня ОФЛ на интраоперационном этапе в 1,81 раза (р<0,01), на третьи сутки - 2,3 раза (р<0,01) по сравнению к исходному уровню. На 5 сутки происходит восстановление уровня до исходного состояния.  В условиях  ТХЭ установлены максимальное снижение ХС и его фракций на интраоперационном этапе и повышение на 3 сутки послеоперационного периода в 2,4 раза (р<0,01).

Разнонаправленный характер изменения содержания ОХС и ОФЛ при обоих вариантах холецистэктомий приводит к фазному изменению коэффициента ОХС/ОФЛ на этапах операции с тенденцией увеличения к 5-му этапу в большей степени в условиях ТХЭ (табл. 8). Выявленная динамика изменений коэффициента ОХС/ОФЛ на этапах операции свидетельствует о сохранении интенсивности ЛПО в эритроцитах групп сравнения.

При исследовании липидной фазы мембран тромбоцитов при ЛХЭ (табл. 9) не получено различий в динамике показателей в сравнении с эритроцитами, однако, изменения носили менее выраженный характер. Диапазон изменений (от 26% до 75%) зависит от этапа исследования и характеризуется разнонаправленным изменением содержания фракций ФЛ (увеличением) и ХС (снижением). Указанная тенденция сохраняется  к 5-му этапу в сравнении с 1-м, что обеспечивает не достоверное изменение коэффициента ОХС/ОФЛ.

Таблица 9

Динамика показателей липидного состава тромбоцитов в зависимости от способа холецистэктомии (M ± m)

Показа

тели

(мкМ/мл)

Этапы исследования

предопера

ционный

(1 этап)

интраопера

ционный

(2 этап)

послеопера

ционный

1-е сутки

(3 этап)

послеопера

ционный

3-и сутки

(4 этап)

послеопера

ционный

5-е сутки

(5 этап)

ЛХЭ (1-ая группа)

ОФЛ

0,253±0,003

0,353±0,002 b

0,228±0,005 b

0,185±0,002 a

0,282±0,003 c

ФЭА

0,054±0,001

0,071±0,002b

0,043±0,004c

0,032±0,001 b

0,067±0,002 c

ФХ

0,067± 0,002

0,0985±0,001c

0,067± 0,001­­b

0,053±0,002 a

0,075±0,001 c

ЛФХ

0,015±0,001

0,018±0,002 a

0,017±0,002

0,014±0,001 a

0,011±0,001 a

СХС

1,521±0,015

0,911±0,016c

1,345±0,011c

1,211±0,012

1,403±0,014 a

ЭХС

2,647±0,009

1,913±0,011b

3,256±0,007c

4,532±0,006 c

3,122±0,008 b

ОХС

4,168±0,015

2,824±0,014b

4,601±0,018

5,743±0,016b

4,525±0,017 a

ТХЭ

ОФЛ

0,224±0,003

0,384±0,002c

0,248±0,005b

0,357±0,002 c

0,256±0,002 b

ФЭА

0,052±0,001

0,087±0,002c

0,053±0,004c

0,087±0,002 c

0,049±0,001 c

ФХ

0,062±0,002

0,095±0,002c

0,063±0,001c

0,094±0,002 c

0,051±0,001 c

ЛФХ

0,012±0,001

0,015±0,001b

0,013±0,001

0,017±0,002 b

0,012±0,001b

СХС

1,707±0,015

0,546±0,016c

1,134±0,011c

1,632±0,013 c

0,819±0,012 c

ЭХС

2,925±0,009

1,979±0,011b

2,513±0,007b

3,844±0,010 c

3,402±0,009

ОХС

4,632±0,015

2,825±0,014c

3,947±0,018c

5,476±0,013

4,221±0,016

Примечание. а) - р<0,05; b)  -  р<0,01;  c) - р<0,001  по сравнению с предыдущим этапом.

Изучение окислительного метаболизма  в условиях ТХЭ не выявило существенных различий в динамике показателей ФЛ на этапах исследования при одновременном более выраженном изменении СХС (снижение на 52,63%; р<0,001), недостоверных различиях ЭХС и ОХС в группах сравнения по отношению к 1-му этапу. Полученные данные имеют положительное прогностическое значение на течение послеоперационного периода. Степень интенсивности процессов ЛПО в данном случае может служить маркером структурной целостности и функциональной активности клеток, так как повышение агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов тесно сопряжено с изменениями липидного состава и активацией процессов ЛПО в их мембранах.

Исследование метаболизма липидов плазмы крови (табл. 10) показало, что стрессорный ответ организма при ЛХЭ вызывает однотипное изменение параметров, как и в мембранных липидах. Установлено интраоперационое увеличение ОФЛ и его фракций (диапазон изменений от 15% до 57%), при сопряженном снижение ХС и его эфиров (диапазон изменений от 26% до 35%). Указанные изменения наименее выражены в плазме, значения которых в 1,5 – 2 раза (р<0,01) меньше по сравнению с мембранными липидами. В раннем послеоперационном периоде выраженность изменений в липидах плазмы значительно увеличивается, что совпадает по направленности показателей, соответствующих динамике в мембранных липидах. Коэффициент отношения ОХС/ОФЛ в липидах плазмы прогрессирующе увеличивается к 5-му этапу (на 81,54%; р<0,01).  Таблица 10

Динамика показателей липидного состава

плазмы крови в зависимости от способа холецистэктомии (M ± m)

Показа

тели

(мкМ/мл)

Этапы исследования

предопера

ционный

(1 этап)

интраопера

ционный

(2 этап)

послеопера

ционный

1-е сутки

(3 этап)

послеопера

ционный

3-и сутки

(4 этап)

послеопера

ционный

5-е сутки

(5 этап)

ЛХЭ (1-ая группа)

ОФЛ

0,635±0,003

0,850±0,004 b

0,744±0,002

0,913±0,003 a

0,721±0,002 a

ФЭА

0,110±0,001

0,173±0,002c

0,081±0,002c

0,154±0,002 c

0,132±0,001 a

ФХ

0,188±0,001

0,269±0,002c

0,284±0,002

0,396±0,002 c

0,203±0,002 c

ЛФХ

0,075±0,002

0,115±0,003 c

0,085±0,001 b

0,134±0,002 c

0,087±0,001c

СХС

1,914±0,018

1,278±0,016c

3,414±0,013c

4,705±0,010c

5,848±0,012 b

ЭХС

5,370±0,008

3,941±0,009b

7,322±0,011c

7,428±0,007

7,409±0,013

ОХС

7,284±0,017

5,219±0,015b

11,736±0,019c

12,133±0,014

13,257±0,016

ТХЭ

ОФЛ

0,812±0,003

1,573±0,007c

0,954±0,010c

1,625±0,004 c

1,157±0,003 b

ФЭА

0,132±0,001

0,175±0,002b

0,098±0,002c

0,186±0,002 c

0,151±0,001 a

ФХ

0,168±0,001

0,365±0,002c

0,172±0,002c

0,389±0,002 c

0,187±0,001 c

ЛФХ

0,072±0,001

0,153±0,002c

0,134±0,002

0,191±0,001c

0,102±0,001 c

СХС

2,522±0,018

4,245±0,016c

4,943±0,013a

4,352±0,015

4,797±0,014

ЭХС

5, 312±0,008

2,256±0,009c

3,193±0,011c

5,892±0,008 c

7,561±0,011 b

ОХС

7,834±0,017

6,501±0,015a

8,136±0,019b

10,244±0,015 b

12,358±0,016a

Примечание. а) - р<0,05; b)  -  р<0,01;  c) - р<0,001  по сравнению с предыдущим этапом.

Физико-химические свойства мембран во многом определяются жирнокислотным составом фракций фосфолипидов. Мембраны клеток, формирующие различные органы, существенно не отличаются по фосфолипидному составу. Поэтому исследование мембран, особенно эритроцитарных, вполне отражает состав фосфолипидов в любом органе, в том числе и гепатоцитов печени. На восстановление структуры и функции мембран, повышение активности гепатоцитов печени, как положительный результат выбора варианта ХЭ, указывает положительная динамика холестеролсинтезирующей функции печени, что подтверждается повышением в эритроцитах коэффициентов  в условиях ЛХЭ и ТХЭ: ФХ/СХС (недостоверно), ФЭА/СХС (недостоверно и на 27,31%), ЭХ/СХС (на 54,43% и в 2,84 раза), ФЭА/ФХ (недостоверно и на 42,56%) , а также снижение ЛФХ (на 18,75% и 25,81%) в сравнении с 1-ми сутками (табл. 7, 11).

Таблица 11

Коэффициенты отношений фракций фосфолипидов эритроцитов в зависимости от  способа ХЭ (M ± m)

Отношения фрак

ций

Группа

Этапы исследования

предопера

ционный

(1 этап)

интраопера

ционный

(2 этап)

послеопера

ционный

1-е сутки

(3 этап)

послеопера

ционный

3-и сутки

(4 этап)

послеопера

ционный

5-е сутки

(5 этап)

ЭХС/

СХС

ЛХЭ

0,516±0,011

0,474±0,008

1,258±0,013c

2,469±0,011c

0,796±0,012b

ТХЭ

0,698±0,009

1,256±0,011c

1,565±0,011b

1,409±0,014

1,979±0,013c

ФЭА /

СХС

ЛХЭ

0,077±0,001

0,139±0,011c

0,069±0,01c

0,058±0,002a

0,078±0,002b

ТХЭ

0,074±0,002

0,283±0,011c

0,079±0,001c

0,089±0,002

0,094±0,003

ФХ/

СХС

ЛХЭ

0,116±0,011

0,239±0,012c

0,114±0,009c

0,096±0,001a

0,107±0,009

ТХЭ

0,096±0,001

0,273±0,011c

0,055±0,001c

0,087±0,002c

0,086±0,001

ФЭА/

ФХ

ЛХЭ

0,660±0,012

0,584±0,012

0,602±0,011

0,603±0,011

0,725±0,012a

ТХЭ

0,773±0,013

1,037±0,013c

1,438±0,012b

0,785±0,011c

1,102±0,012c

  Примечание. а) - р<0,05; b)  -  р<0,01;  c) - р<0,001  по сравнению с предыдущим этапом.

Специфичность варианта доступа, выражающаяся в разном диапазоне изменения показателей окислительного метаболизма липидов, проявлялась в мембранных и плазматических липидах крови на всех этапах исследования. Установленный характер изменения ФЛ и ХС в плазме и мембранах клеток крови свидетельствует об активном обмене между ними жирнокислотными компонентами и холестеролом. Это факт может рассматриваться как компенсаторный процесс, необходимый для нормализации функций мембран, который способствует снижению активности ЛПО, путем регуляции состава липидов мембран клетки.

Как показали исследования, окислительный стресс и активация фосфолипаз являются одним из ведущих механизмов окислительного метаболизма мембранных и плазматических липидов. Дополнение α-ТФ протокола хирургического лечения больных оказывает корригирующее влияние на состояние системы ЛПО-АОЗ и усиливает мембранотропный эффект в мембранных и плазматических липидах крови, что позволяет рекомендовать их включение в комплексную интенсивную терапию  хирургических больных.

ВЫВОДЫ

  1. Метаболическое влияние варианта холецистэктомии на липиды эритроцитов и тромбоцитов у больных при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита сопровождается однонаправленным изменением показателей ЛПО-АОЗ на интраоперационном этапе: повышением содержания первичных продуктов липидпероксидации, уменьшением концентрации общих липидов, увеличением периода индукции, снижением скорости окисления липидов. В тоже время для липидов плазмы крови установлено снижение периода индукции и повышение скорости окисления.
  2. В раннем послеоперационном периоде влияние варианта холецистэктомии на окислительный метаболизм липидов эритроцитов, тромбоцитов и плазмы крови у больных при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита сопровождается разнонаправленным изменением показателей ЛПО-АОЗ, имеющие максимальное увеличение или уменьшение на 3-и сутки. Метаболические изменения носят фазный характер, более выраженные в направлении стабилизации в условиях ТХЭ в сравнении с предоперационным уровнем.
  3. Хирургический стресс в сочетании с влиянием способа холецистэктомии активируют нарушения в системе «липолиз - липогенез» в клеточных мембранах и плазме крови, разнонаправлено изменяют содержание фосфолипидов и холестерола. На интраоперационном этапе не выявлено существенных различий в зависимости от способа холецистэктомии, специфические метаболические нарушения липидного обмена проявляются в раннем послеоперационном периоде и более выражены в мембранных липидах в условиях ЛХЭ, по сравнению с ТХЭ.
  4. Окислительный метаболизм и липолиз на этапах исследования в условиях ТХЭ вызывают наименьшие деструктивные изменения в липидах тромбоцитов, более выраженные - эритроцитов и плазмы крови, в сравнении с ЛХЭ.
  5. Антирадикальный и мембранотропный эффект α-токоферола при хирургическом лечении холецистита при ТХЭ на всех этапах операции сопровождается выраженным угнетением ЛПО, более широким диапазоном изменений содержания фракций ФЛ и холестерола в мембранных и плазматических липидах, в отличие от метаболического эффекта α-ТФ в условиях ЛХЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Учитывая наличие изменений в состоянии системы ЛПО-АОЗ при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита, целесообразно проводить профилактику α-токоферолом на этапе подготовки больных и во время операции, а также в послеоперационном периоде.
  2. Необходимо обратить внимание врачей на возможность ограничения гомеостатических и гемокоагуляционных сдвигов путем введения в протокол хирургического лечения больных α-токоферола, что обеспечит более высокую гемостатическую стабильность, нормализует метаболические процессы мембранных и плазматических липидов, улучшит антиоксидантную защиту в клетке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кадочникова Г.Д. Эффекты альфа-токоферола на окислительный метаболизм липидов эритроцитов в условиях анестезии с пропофолом / Г.Д. Кадочникова, С.Л. Галян, М.В. Кобелев, В.В. Тихонова // Материалы медико-фармацевтической научно-практической конференции УралФО «Актуальные вопросы лекарственного обеспечения населения УралФО в системе дополнительного лекарственного обеспечения». - Тюмень, 2006. - С. 153–158.
  2. Галян С.Л. Влияние альфа-токоферола на липидпероксидацию эритроцитов в условиях анестезии с пропофолом / С.Л. Галян, Г.Д. Кадочникова, М.В. Кобелев, В.В. Тихонова // Материалы медико-фармацевтической научно-практической конференции УралФО «Актуальные вопросы лекарственного обеспечения населения УралФО в системе дополнительного лекарственного обеспечения». - Тюмень, 2006. - С. 148–153.
  3. Кадочникова Г.Д. Влияние компонентов анестезии на процесс липидпероксидации крови у хирургических больных / Г.Д. Кадочникова, М.В. Кобелев, О.З. Мустаев//Материалы Всероссийской научно-методической конференции «Пути и формы совершенствования фармацевтического образования. Создание новых физиологически активных веществ».–Воронеж, 2007.–С.149–151.
  4. *Кобелев М.В. Окислительный метаболизм липидов мембран эритроцитов в зависимости от выбора протокола анестезии при лапароскопической холецистэктомии / М.В. Кобелев, А.В. Финкель, Г.Д. Кадочникова, А.В. Махнев, Н.С. Бессонова // Медицинская наука и образование Урала.  – Тюмень, 2008. - № 5. – С. 62–64.
  5. Кадочникова Г.Д. Влияние компонентов анестезии на развитие окислительного метаболизма липидов эритроцитов в раннем послеоперационном периоде при холецистэктомии / Г.Д. Кадочникова, М.В. Кобелев, В.Н. Немцов, Т.Д. Журавлева // Актуальные проблемы фармацевтической помощи в современных условиях. - Тюмень, 2008. – С. 135-138.
  6. Финкель А.В. Влияние выбора анестетика на развитие окислительного стресса при хирургическом лечении желчекаменной болезни / А.В. Финкель, Г.Д. Кадочникова, С.Л. Галян,  М.В. Кобелев, Н.С. Бессонова // Вестник интенсивной терапии. - Москва, 2008. - № 5. - С. 104-106.
  7. Бессонова Н.С. Сравнительная оценка влияния компонентов анестезии на развитие окислительного стресса при хирургическом лечении желчекаменной болезни / Н.С. Бессонова, М.В. Кобелев, А.В. Финкель // Материалы 42-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». - Тюмень, 2008. - С. 31-32.
  8. Кобелев М.В. Воздействие анестезиологических препаратов на липидпероксидацию мембран эритроцитов при холецистэктомии / М.В. Кобелев, Н.С. Бессонова, А.В. Финкель // Материалы 42-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». - Тюмень, 2008. - С. 37-38.
  9. Кадочникова Г.Д. Метаболические эффекты компонентов анестезии на липолиз в эритроцитах / Г.Д. Кадочникова,  Н.С. Бессонова, А.В. Финкель, М.В. Кобелев // Межрегиональный сборник материалов научно-практической конференции «Фармацевтическая наука, образование и практика: реалии и перспективы развития». – Тюмень, 2009. – С. 194–198.
  10. Кадочникова Г.Д. Оценка эффектов компонентов анестезии на процесс липидпероксидации в эритроцитах / Г.Д. Кадочникова,  М.В. Кобелев, Н.С. Бессонова, А.В. Финкель // Межрегиональный сборник материалов научно-практической конференции «Фармацевтическая наука, образование и практика: реалии и перспективы развития». – Тюмень, 2009. – С. 198–201.
  11. *Кадочникова Г.Д. Влияние комбинированной анестезии с использованием изофлурана на процесс липидпероксидации эритроцитов при лапароскопической холецистэктомии / Г.Д. Кадочникова, А.В. Финкель,  В.А. Петров, М.В. Кобелев, Н.С. Бессонова // Материалы V съезда ассоциации анестезиологов-реаниматологов северо-запада России. - Эфферентная терапия. - Санкт-Петербург, 2009. – Т. 15. - № 1-2. – С. 63-65.
  12. Кадочникова Г.Д. Окислительный метаболизм липидов эритроцитов в условиях анестезии с изофлураном / Г.Д. Кадочникова, А.В. Финкель, В.А. Петров, М.В. Кобелев, Н.С. Бессонова, Н.С. Киянюк // Материалы конгресса терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». – Тюмень, 2009. – С. 63-64.
  13. *Кадочникова Г.Д. Исследование процессов липероксидации в эритроцитах и плазме крови в условиях анестезии с пропофолом и тиопенталом натрия / Г.Д. Кадочникова, А.В. Финкель, М.В. Кобелев, А.В. Махнев, В.А. Петров // Медицинская наука и образование Урала.-Тюмень, 2010.–№ 2.–С.62–64.
  14. Кобелев М.В. Исследование процессов липидпероксидации крови в условиях анестезии с пропофолом или тиопенталом натрия / М.В. Кобелев, А.В. Махнев // Глава в монографии  С.Л. Галян, Г.Д. Кадочникова, Т.Д. Журавлева «Окислительный метаболизм липидов крови при критических состояниях». – Тюмень: ООО "Печатник", 2010. - С. 18-28.
  15. Бессонова Н.С. Исследование влияния анестезии с тиопенталом натрия на метаболизм липидов / Н.С. Бессонова, М.В. Кобелев, В.А. Петров // Глава в монографии С.Л. Галян, Г.Д. Кадочникова, Т.Д. Журавлева «Окислительный метаболизм липидов крови при критических состояниях». – Тюмень: ООО "Печатник", 2010. - С. 35-41.
  16. *Кобелев М.В. Активность процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной активности липидов крови при анестезии пропофолом или тиопенталом натрия / М.В. Кобелев, Г.Д. Кадочникова, А.В. Финкель // X Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - Вестник Российской Военно-медицинской академии. – Санкт-Петербург, 2011. - № 1 (33). – С. 424-425.
  17. Кобелев М.В. Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная активность липидов крови при анастезии тиопенталом натрия и пропофолом / М.В. Кобелев, Д.А. Мальцев, Д.И. Бояринцев // Материалы 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». – Тюмень, 2011. – С. 35.
  18. *Кадочникова Г.Д. Оценка влияния кетамина и тиопентала натрия на окислительный метаболизм липидов крови / Г.Д. Кадочникова, Н.С. Бессонова, М.В. Кобелев, В.А. Петров, Т.Ю. Ильиных // Материалы VI съезда ассоциации анестезиологов-реаниматологов северо-запада России. - Эфферентная терапия. - Санкт-Петербург, 2011. – Т. 17. - № 3. – С. 42–43.

( * -  публикации в журналах, рекомендованных ВАК)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

α-ТФ –

альфа-токоферол

ОХС  –

общий холестерол

АОЗ  –

антиоксидантная защита

ПИ  –

период индукции

ДК  –

диеновые конъюгаты

СО  –

скорость окисления

ЖКБ –

желчнокаменная болезнь

СХС  –

свободный холестерол

ЛПО –

липидпероксидация

ФХ  –

фосфатидилхоин

ЛФХ –

лизофосфатидилхолин

ФС  –

фосфатидилсерин

ОЛ  –

общие липиды

ФЭА –

фосфатидилэтаноламин

ОФЛ –

общие фосфолипиды

ЭХС –

эфиры холестерола

ТХЭ  –        –

традиционная

холецистэктомия

ЛХЭ –

лапароскопическая

холецистэктомия

АКМ – активные кислородные метаболиты

Кобелев Максим Владимирович

ИЗМЕНЕНИЕ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО МЕТАБОЛИЗМА И

АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ЛИПИДОВ КРОВИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ,

ИХ КОРРЕКЦИЯ АЛЬФА-ТОКОФЕРОЛОМ

03.01.04 – Биохимия

Автореферат

диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.03.2012
Формат 60х84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф.
Тираж 100. Зак. № 04/13.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027

Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2.

Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.