WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЕФИМОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ КОРЕШКОВ КОНСКОГО ХВОСТА У БОЛЬНЫХ С ПОЯСНИЧНОЙ МЕЖПОЗВОНКОВОЙ ГРЫЖЕЙ ДИСКА

03.03.01 – физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Курган – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном  учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор биологических наук  Щурова Елена  Николаевна

Официальные оппоненты:

Сашенков Сергей Львович - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО  «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации (г. Челябинск)

Цивьян Павел Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО  «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации (г. Екатеринбург), профессор кафедры нормальной физиологии.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации  (г. Омск)

Защита диссертации состоится «_____»_______________2012 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета ДM 208.079.01 при  Федеральном государственном бюджетном  учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации адресу: 640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦ «ВТО»  им. академика Г.А.Илизарова министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6.

Автореферат диссертации разослан «______»__________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Дьячков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 



Актуальность. Проблема поясничного остеохондроза в последнее десятилетие приобретает особую актуальность. Это связано с тем, что 40-80% работоспособного населения страдает болями в пояснично-крестцовой области  (В.А. Шустин, В.Е. Парфёнов, 2006; А.Б. Данилов, 2009). Боль в спине является одним из самых часто встречающихся патологических синдромов. По числу дней нетрудоспособности этот синдром занимает одно из первых мест, конкурируя с ОРЗ и травматизмом (П.А. Коваленко, М.С. Завьялов, А.П. Коваленок, 1999; В.А. Епифанов, 2004). Широкое распространение данной патологии, в том числе у лиц молодого и трудоспособного возраста, обусловливает большое социально-экономическое значение данной проблемы (R.J. Gatchel, 1999; О.С. Левин, 2004). Неврологические проявления остеохондроза позвоночника резко снижают работоспособность человека, нарушают его социальную адаптацию, ухудшают качество жизни, а в 10% случаев приводят к инвалидности (М.А. Якушин, 2001; Л.В. Бутина, 2002; А.Б. Данилов, 2010).

  Несмотря на достаточную изученность вопросов проявлений остеохондроза  позвоночника, данная проблема остаётся одной из актуальных в настоящее время. Это обусловлено нерешённостью ряда вопросов клиники, этиологии и патогенеза заболевания (Х.А. Мусалатов, А.Т. Аганесов, 1998; H.M. Mayer, 1999; D. Choy, 2000; В.А. Шустин, В.Е. Парфёнов, 2006;).

  В 20 – 35% случаев причиной выраженного болевого синдрома являются грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника (Л.В. Бутина, Е.В. Ширшова, 2002; В.М. Тюрников, 2007). Выпадение межпозвонковой грыжи диска  приводит к наиболее тяжелым, компрессионным проявлениям остеохондроза (М.А. Якушин, Н.Ю. Гилинская, 2002; В.В. Крылов, А.А. Гринь, 2009). Выпавший диск сдавливает дуральный мешок и спинномозговой корешок на своем уровне. Компрессия нервного корешка вызывает боль, иррадирующую в соответствующий дерматом, нарушение  чувствительности, снижение силы мышц нижней конечности (П. Дуус,1997; Ф.А. Хабиров, 2003).

В последнее время отмечается тенденция к увеличению удельного веса оперативных методов лечения патологии межпозвонковых дисков (А.Б. Данилов, 2009). 

  В патогенезе неврологических проявлений остеохондроза позвоночника важную роль играют нарушения, как артериального притока, так и венозного оттока на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника (В.П. Михайлов, 2004). Но в литературе нет единой точки зрения относительно кровообращения корешков конского хвоста. По мнению G. Lazorthes (1977) в этой области существует богатая артериальная сеть. Однако W.W. Parke (1981) считает, что комбинированные области анастомозов в конском хвосте, могут быть анатомической основной причиной нейроишемических проявлений, происходящих одновременно с дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника.

  В последние годы, в литературе достаточно активно обсуждается вопрос о состоянии кровотока компримированного корешка и влиянии динамики его кровоснабжения после декомпрессии на восстановление функции и выраженность болевого синдрома у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска (E.H. Щурова, А.Т. Худяев, 2000; Е.Н. Щурова, А.П. Шеин, 2000; В.И. Шевцов с соавт., 2001; S. Hida et al., 2003; S. Kobayashi et al., 2003; С.П. Миронов с соавт., 2006, 2008; Е.Н. Щурова, А.Т. Худяев, 2007; Y. Takamori et al., 2011). Однако роль сосудистого фактора в возникновении и купировании  нарушений  функции прилежащих корешков  остается малоосвещенной. А по данным различных авторов (O.P. Nygaard et al., 2000; Е.Н. Щурова, 2004) у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, функция прилежащих корешков довольно часто нарушена.

Цель исследования

Изучить состояние кровообращения компримированного корешка и корешков конского хвоста, прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта до и после оперативного удаления межпозвонковой грыжи диска в поясничном отделе позвоночника.

       Задачи исследования:

  1. Исследовать особенности функционального состояния больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска до оперативного лечения;
  2. Определить степень влияния типа грыжи и величины грыжевого выпячивания на состояние кровотока компримированного и прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста;
  3. Проанализировать влияние длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска;
  4. Определить влияние изменений кровотока компримированного корешка после удаления грыжи диска на степень восстановления температурно-болевой чувствительности в заинтересованном дерматоме, улучшение функции индикаторной группы мышц, выраженность болевого синдрома.
  5. Изучить влияние динамики кровотока корешков конского хвоста, прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта на состояние температурно-болевой чувствительности, максимальных моментов силы мышц нижних конечностей, болевого синдрома, стабилометрических показателей.

Положения, выносимые на защиту:

 

  1. Сосудистый фактор играет важную  роль в возникновении и купировании нарушений функции прилежащих корешков конского хвоста к зоне диско-радикулярного конфликта у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска;
  2. У  больных с поясничным остеохондрозом после удаления грыжи диска увеличение скорости  кровотока в корешках, прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта, как и в компримированном корешке, создает наиболее благоприятные условия для восстановления температурно-болевой чувствительности в заинтересованных дерматомах и улучшения функции индикаторных групп мышц, снижения интенсивности болевого синдрома.

Научная новизна исследования 

       Впервые проведено исследование кровообращения прилежащих корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска. Проанализировано влияние типа грыжи и величины грыжевого выпячивания на состояние кровотока компримированного и прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста. Установлено, что величина грыжевого выпячивания при срединных и парамедианных грыжах диска не влияет на абсолютные показатели скорости кровотока компримированного корешка до и после декомпрессии, однако прирост показателей скорости  кровотока после декомпрессии взаимосвязан прямой зависимостью с величиной грыжевого выпячивания. Впервые выявлено, что показатели скорости кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста, до декомпрессии и их прирост после декомпрессии взаимосвязаны с величиной грыжевого выпячивания. Определена роль длительности заболевания в особенностях состояния кровообращения корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска. Показано, что длительность заболевания оказывает выраженное влияние на показатели скорости кровотока компримированного корешка до декомпрессии  и величину прироста кровотока после декомпрессирующих  мероприятий. Показатели скорости кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста не взаимосвязаны с длительностью патологического процесса. Изучено влияние динамики кровотока корешков конского хвоста, прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта после удаления  грыжи диска на функциональное  состояние пациентов. Выявлено, что у больных с поясничным остеохондрозом после удаления грыжи диска увеличение кровотока в корешках, прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта, как и в компримированном корешке, создает наиболее благоприятные условия для восстановления температурно-болевой чувствительности в заинтересованных дерматомах и улучшения функции индикаторных групп мышц, снижения интенсивности болевого синдрома.

Теоретическая и практическая значимость исследования

  Проведенные исследования определяют роль сосудистого фактора в возникновении и купировании нарушений функции корешков,  прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта, выявляют степень влияния  типа грыжи и величины грыжевого выпячивания на показатели скорости кровотока компримированного и прилежащих корешков конского хвоста, показывают  особенности состояния кровообращения корешков конского хвоста при различной длительности заболевания у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

  Разработанный способ оценки резервов кровообращения корешков конского  хвоста (Патент 2444295) расширяет арсенал средств для интраоперационной оценки кровообращения корешков конского хвоста и обеспечивает повышение достоверности диагностики степени восстановления кровотока в зоне диско-радикулярного конфликта.

Оценка резервов кровообращения корешков конского хвоста, располагающихся в зоне диско-радикулярного конфликта, позволит целенаправленно проводить фармтерапию и планировать лечебно-реабилитационный процесс у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

  Апробация работы:

  Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган 2010), Международной научно-практической конференции «Физиологические механизмы адаптации человека»  (Тюмень 2010), на Юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Узбекистана (Хива 2010), на 86 конгрессе SOFCOT (Париж 2011), на обществе травматологов–ортопедов Курганской области (Курган  2011).

Публикации

По теме диссертации  опубликовано 6 научных работ, 2 из которых статьи в рекомендуемых ВАК журналах. Получен 1 патент РФ  на изобретение.

  Личный вклад автора.

Автором был проведен ретроспективный анализ архивного материала комплексных исследований 30 больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска. Диссертант исследовал состояние кровообращения корешков конского хвоста у 20 больных и принимал активное участие в подготовке и написании всех научных публикаций и докладов.

  Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116  страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка цитируемой литературы, содержащего 175  работ, из них иностранных авторов – 46. Данная работа  содержит 18  таблиц и 22 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты обследований 50 больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, в возрасте от 27 до 61 года (в среднем 44,7 ±1,6 лет). Мужчины и женщины составили 31 и 19 соответственно. Давность заболевания была от 4 месяцев до 14 лет (в среднем 5,6±1,0 лет). Срок последнего обострения находился в диапазоне от 1 до 12 месяцев (в среднем 4,2±0,7 месяцев).

  Локализация грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника была следующей: L3-4 - 2 пациента, L4-5 - 28 пациентов, L5 - S1 - 20 пациентов. Регистрировали компрессию корешков L4 – 4 пациента, L5 - 20 больных, S1 - 21 больных, L5 и S1 - 5 больных. В зависимости от расположения грыжевого выпячивания по поперечнику межпозвонкового диска были определены следующие типы грыж: 1) парамедианная – у 41 больных (82%); 2) срединная – 6 больных (12%); 3) фораминальная и задне-боковая – 3 больных (6%). Хирургическое лечение данной категории больных включало интерляминэктомию и удаление грыжи диска.





В качестве контрольной группы было обследовано 32 человека в возрасте от 20 до 60 лет без вертеброневрологической симптоматики.

  Проведение исследований разрешено комитетом по этике при ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития России».

  Исследование кровообращения корешков конского хвоста производили с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии (допплерограф «Минимакс-Допплер-К» фирмы «Минимакс» г. Санкт-Петербург) с применением интраоперационного датчика 20 мГц в режиме исследования микроциркуляции и перфузии мелких кровеносных сосудов. Для анализа кровотока использовались показатели: Vs - максимальная систолическая скорость (см/сек), Qs  - объемная скорость (мл/мин), Vm  - средняя скорость (см/сек), PI - индекс пульсации (Гослинга), RI – индекс сопротивления (Пурсело).

  До лечения, в ближайшие (от 9 до 21 дней,  в среднем 14,9±0,9 дней после операции) и отдаленные сроки (от 2,3 до 3 лет, в среднем 2,7±0,1 лет) после лечения проводили исследование интенсивности болевого синдрома, температурно-болевой чувствительности, силы мышц нижних конечностей и стабилометрические измерения.

  Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью цифровой рейтинговой (NRS – 5 баллов) и визуально-аналоговой (VAS – 100 баллов) шкал, позволяющих проанализировать боль в покое, при движении и ночью (H. Kendall, J. Spense, 1996; С.С. Павленко, Т.Б. Кукушкина, 1999). 

Температурно-болевую чувствительность изучали с помощью электрического эстезиометра с одновременной регистрацией температуры кожи («Termostar», фирмы «Nihon Kohden», Япония). Площадь контакта термодатчика составляла 1 см2, диапазон  изменения температуры колебался от 100 до 500, скорость увеличения температуры была 20/мин. Методической основой изучения температурно-болевой чувствительности являлась оценка температурного восприятия в ответ на локальное нагревание определенного дерматома, т.е. ограниченного участка кожи, иннервируемого кожными афферентами. Температурные ощущения распределялись по двум градациям: 1) «тепло»; 2) «боль от горячего».

Исследование силы мышц нижних конечностей осуществлялось на динамометрических стендах для бедра и голени. Динамометры были специально сконструированы в разное время в ла­боратории функциональных исследований ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова: для бедра в 1982 В.А. Щуровым с соавт. (В.А. Щуров, Б.И. Кудрин, А.П. Шеин, 1982); для голени в 1992 В.А. Щуровым (В.А. Щуров, 1992).  Стабилометрические исследования были проведены на ортопедическом компьютерном комплексе ORTO-SYSTEM («Биоимитатор», Санкт-Петербург).

  Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL-2007, программами непараметрической статистики и оценки нормальности распределения выборок AtteStat (Гайдышев И.П., 2004). 

Для оценки достоверности различия средних использованы t-критерий Стьюдента и, дополнительно непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых и сопряженных вариант. Степень взаимосвязи признаков оценивалась с помощью линейного коэффициента корреляции Пирсона. Принятый уровень значимости – 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

  1. Исследование функционального состояния больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска до оперативного лечения

  До оперативного вмешательства было проведено комплексное исследование больных, включающее анализ интенсивности болевого синдрома, состояния температурно-болевой чувствительности, силы мышц нижних конечностей и стабилометрических  показателей.

  При поступлении в стационар у всех больных c поясничной межпозвонковой грыжей диска (100%) был зарегистрирован болевой синдром различной степени выраженности. Температурно-болевая чувствительность нарушена в дерматоме компримированного корешка – в 96,4% случаев; в зоне конфликта – в 94,8% случаев; проксимальнее зоны конфликта – в 91,4% случаев, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс практически всех корешков конского хвоста. Нарушения температурно-болевой чувствительности проявлялись  в виде: повышения порогов болевой (на 2-8 градусов) и тепловой (на 3-8 градусов) чувствительности, либо в отсутствии тепловой чувствительности, и иногда болевой чувствительности. Исследование силы мышц нижних конечностей  у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска показало наличие снижения  максимального момента силы  не только индикаторной, но и других групп мышц  на конечности с корешковым синдромом. Кроме того, анализ состояния мышечной системы контралатеральной конечности, так же свидетельствовал о падении силового компонента. Максимальный момент силы разгибателей голени на конечности с корешковым синдромом снижен на 60,2% (р<0,05), на контралатеральной конечности – на  34,5% (р<0,05). Сила мышц сгибателей  голени  уменьшена на конечности с корешковым синдромом на 65,7% (р<0,05), на контралатеральной конечности  - на 46,8% (р<0,05). Максимальный момент подошвенных сгибателей стопы снижен на конечности с корешковым синдромом на  62,7% (р<0,05),  на контралатеральной конечности – на 41,5% (р<0,05). В меньшей степени происходит уменьшение силы мышц тыльных сгибателей стопы на конечности с корешковым синдромом (на 27,9%, р<0,05), на контралатеральной конечности  - этот показатель соответствует значениям контрольной группы. Анализ  функционального состояния индикаторных групп мышц  показал, что при компрессии корешка L5 максимальный момент  тыльных сгибателей стопы снижен на 26,2% (р<0,05), в случаях сдавления корешка S1 максимальные моменты подошвенных сгибателей стопы уменьшены  в большей степени  - на  67% (р<0,05).

  Таким образом, у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска,  кроме индикаторных группы мышц компримированных корешков, в патологический процесс вовлечены почти все мышцы нижних конечностей.

Результаты стабилометрических исследований показали, что у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, независимо от локализации грыжи диска наблюдается отклонение общего центра давления  назад. Исключение составляет группа больных имеющих компрессию корешков L5 и S1 с одной стороны. Во фронтальной плоскости, в большинстве случаев, общий центр  давления имел тенденцию к смещению в сторону противоположную конечности с корешковым синдромом. Площадь девиации проекции  общего центра давления  превышала показатели контрольной группы только у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска имеющих компрессию корешка S1, и компрессию корешков L5 - S1  с одной стороны.

Таким образом, у  больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска  до оперативного лечения характер нарушения температурно-болевой чувствительности, снижение максимальных моментов силы мышц нижних конечностей, изменение стабилометрических показателей может свидетельствовать о том, что нарушается не только функция компримированного корешка, но и прилежащих корешков конского хвоста.

  1. Влияния типа грыжи и величины грыжевого выпячивания на состояние кровотока компримированного и прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска

  Первым этапом анализа кровообращения корешков конского хвоста было исследование влияния типа грыжи и величины грыжевого выпячивания на степень изменения кровотока компримированного и прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков.

  Известно, что из всех разновидностей межпозвонковых грыж дисков в поясничном отделе позвоночника чаще всего встречаются два вида: парамедианная и срединная. Одной из особенностей этих грыж является то, что даже при минимальных размерах они контактируют с несколькими корешками. В наших исследованиях, были определены в 82% случаев – парамедианная, в 12% случаев – срединная  грыжи дисков.

Обобщение результатов проведенных исследований определило наличие неоднозначности влияния величины грыжевого выпячивания в позвоночный канал на показатели скорости кровотока различных корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

  Изучение взаимосвязи показателей скорости кровотока микроциркуляторного русла тканевого среза всего диаметра компримированного корешка и размеров грыжевого выпячивания определило, что абсолютные величины максимальной систолической и объемной скоростей кровотока до и после декомпрессии не зависели от величины грыжевого выпячивания.

а

б

Рис. 1. Влияние величины грыжевого выпячивания на прирост максимальной систолической (а) и объемной (б) скоростей кровотока компримированного корешка после декомпрессии у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

Однако прирост показателей скорости кровотока после декомпрессии находился в прямой зависимости от величины грыжевого выпячивания (рис. 1).

Чем больше размер грыжевого выпячивания, тем больше прирост показателей кровотока микроциркуляторного русла компримированного корешка после декомпрессии. При величине грыжевого выпячивания от 0,4 до 0,8 см, включительно, прирост показателей кровотока компримированного корешка после декомпрессии в среднем составлял 25,5±8,3% (р<0,05), а когда размер достигал 0,9 см  и  выше  - 144,3±20,5% (р<0,01).

Исследование влияния величины грыжевого выпячивания на показатели скорости кровотока корешков конского хвоста, прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта определило, что максимальная систолическая и объемная скорости кровотока до декомпрессии были взаимосвязаны с размером фрагмента грыжи выступающей в позвоночный канал (рис. 2).

a

б

Рис. 2. Влияние величины грыжевого выпячивания в позвоночный канал на показатели скорости кровотока корешков конского хвоста, прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта до декомпрессии: а – на максимальную систолическую скорость кровотока; б - на объемную скорость кровотока.

а

б

Рис. 3. Влияние величины грыжевого выпячивания в позвоночный канал на прирост показателей скорости кровотока корешков конского хвоста, прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта после декомпрессии: а - на прирост максимальной систолической  скорости  кровотока;  б -  на прирост объемной скорости кровотока.

После декомпрессии эта взаимосвязь отсутствовала (Vs - r=0,033, р>0,05; Qs - r= -0,030, р>0,05). Однако величина прироста показателей скорости кровотока после декомпрессии находилась в тесной взаимосвязи с размером  грыжевого выпячивания (рис. 3).

  В случаях, когда величина грыжевого выпячивания была в диапазоне значений от 0,5 до 0,8 см прирост показателей скорости кровотока прилежащих корешков после декомпрессии в среднем составлял 32,3±10,1% (р<0,01), при размере данной структуры 0,9 см и выше – 167,3±20,7% (р<0,01).

Следует обратить внимание на тот факт, что после декомпрессии прилежащих корешков прирост кровотока наблюдается при величине грыжевого выпячивания 0,7 см, а при декомпрессии компримированного корешка увеличение может наблюдаться и при меньшем размере фрагмента грыжи ( 0,5 см). Кроме того, при исследовании динамики показателей скорости кровотока компримированного корешка в 35,6% случаев отсутствовал прирост кровотока после декомпрессии, а при анализе изменений кровотока прилежащих корешков этот показатель был меньше и составлял 20,2%. Этот факт может быть обусловлен более выраженным повреждением микроциркуляторного русла компримированного корешка, чем прилежащих корешков конского хвоста.

  Таким образом, величина грыжевого выпячивания не влияет на абсолютные показатели скорости кровотока компримированного корешка до и после декомпрессии у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, однако прирост показателей скорости кровотока после декомпрессии взаимосвязан прямой зависимостью с величиной грыжевого выпячивания. Показатели скорости кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста  до декомпрессии и их прирост после декомпрессии взаимосвязаны с величиной грыжевого выпячивания. Величина грыжевого выпячивания при срединных и парамедианных грыжах диска в большей степени оказывает влияние на показатели скорости кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста, чем компримированного корешка.

  3. Влияние длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

У больных с поясничным остеохондрозом, в процессе удаления грыжи диска, максимальная систолическая, объемная и средняя скорости кровотока микроциркуляторного русла тканевого среза всего диаметра корешка (рис. 4 а, б, в) до декомпрессии были взаимосвязаны с длительностью заболевания. Чем больше длительность заболевания, тем выше показатели скорости кровотока компримированного корешка.

  Однако на  показатели скорости кровотока, прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста, длительность заболевания не оказывала  выраженного влияния (Vs - r=0,23, р>0,05; Qs - r= 0,21, р>0,05; Vm - r=0,22, р>0,05).

Исследование кровотока корешков конского хвоста после декомпрессирующих мероприятий также определило неоднозначность влияния длительности заболевания. Абсолютные значения показателей скорости кровотока как компримированного, так и прилежащих корешков после декомпрессии не были  взаимосвязаны с  длительностью патологического процесса.

а

б

в

Рис. 4. Влияние длительности заболевания на максимальную систолическую (а), объемную (б)  и среднюю  скорости кровотока (в) компримированного корешка до декомпрессии у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

Однако величина прироста показателей скорости кровотока компримированного корешка после декомпрессирующих мероприятий находилась в тесной  взаимосвязи с давностью заболевания (рис. 5). Чем больше длительность заболевания, тем меньше прирост кровотока после декомпрессии.

Рис. 5. Взаимосвязь длительности заболевания и прироста кровотока компримированного корешка после декомпрессии в процессе удаления  поясничной межпозвонковой грыжей диска у больных  с остеохондрозом  позвоночника.

  Следует заметить, что зависимость носила логарифмический характер. При увеличении давности заболевания от 2 мес. до 3 лет  происходило снижение прироста кровотока, а затем кривая выходила на плато. После 8 лет течения патологического процесса отсутствовал прирост кровотока корешка, через 10 лет после начала заболевания наблюдалось снижение кровотока после  декомпрессии. 

  Анализ влияния давности заболевания на прирост кровотока прилежащих корешков, определил отсутствие достоверной зависимости между этими показателями (Vs - r=-0,13, р>0,05; Qs - r= -0,20, р>0,05; Vm - r=- 0, 18, р>0,05).

  Таким образом, у больных  с поясничной межпозвонковой грыжей диска длительность заболевания оказывает выраженное влияние на показатели скорости кровотока компримированного корешка до декомпрессии и величину прироста кровотока после декомпрессирующих мероприятий, показатели скорости кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста не взаимосвязаны с длительность патологического процесса. Длительный анамнез заболевания приводит к повышению показателей скорости кровотока компримированного корешка до декомпрессии у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска. Чем больше длительность заболевания, тем меньше прирост кровотока компримированного корешка после декомпрессии в процессе удалении  межпозвонковой грыжи диска.

  1. Влияние изменений кровотока корешков конского хвоста после удаления  межпозвонковой грыжи диска на степень функционального восстановления больных с поясничным остеохондрозом

В процессе интраоперационного мониторинга корешков конского хвоста нам удалось измерить кровоток компримированного корешка у 40 больных, из них в 36 случаях проследить динамику до и после декомпрессии, и сопоставить  с состоянием температурно-болевой чувствительности в заинтересованном дерматоме, максимальным моментом индикаторной группы мышц, интенсивностью болевого синдрома.

  У 22 (61%) (I группа) из 36 больных мы наблюдали выраженный прирост показателей скорости кровотока после декомпрессии компримированного корешка (табл. 1). В 14 случаях (39%) (II группа) не наблюдалась динамика кровотока корешка (табл. 2). Нельзя не заметить, что во второй группе обследуемых показатели линейной, объемной и средней скоростей кровотока до декомпрессии были достоверно выше, чем в первой группе  пациентов.

Таблица 1

Показатели кровотока компримированного корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска (I группа) имеющих выраженную динамику после  декомпрессирующих мероприятий  (M±m)

Показатели кровотока

Этапы  наблюдения

До декомпрессии (n=22)

После декомпрессии  (n=22)

Vs (см/сек)

7,8 ± 0,4

15,0 ±1,4*

Qs  (мл/мин)

3,7± 0,2

7,3± 0,7*

Vm (см/сек)

3,7±0,4

6,0± 0,6*

PI

1,7±0,2

2,1± 0,3

RI

0,80±0,04

0,90±0,04

Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (p < 0,05).

Таблица 2

Показатели кровотока компримированного корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска (II группа) не имеющих динамику после  декомпрессирующих мероприятий (M±m)

Показатели кровотока

Этапы  наблюдения

До декомпрессии  (n=14)

После декомпрессии (n=14)

Vs (см/сек)

13,0 ± 1,5

13,1 ±1,6

Qs  (мл/мин)

6,2± 0,7

6,2± 0,8

Vm (см/сек)

8,4±0,9

7,8± 1,1

PI

1,6±0,1

1,7± 0,1

RI

0,85±0,03

0,82±0,02

При сопоставлении срока давности заболевания этих групп больных было определено, что в первой группе обследуемых давность заболевания была достоверно меньше, чем во второй. Так в первой группе давность заболевания составляла  2,1±1,3 лет (от 4 мес. до 10 лет), во второй группе – 9,1±2,1 лет (от 4 мес. до 14 лет) (р<0,05).

  Таким образом, более длительный срок заболевания с большим количеством курсов консервативной терапии способствовали компенсации в состоянии покоя, однако  резервы сосудистого  русла  корешка остаются  значительно сниженными относительно группы с меньшим  периодом  давности заболевания. В литературе неоднократно было отмечено, что длительная неэффективная консервативная терапия способствует развитию гипертрофических и оссифицирующих  процессов (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., Хорева Н.Е., 1999).

  Анализ функционального состояния пациентов до и после лечения показал на наличие особенностей в I и II группах обследуемых (табл. 3).

Таблица 3

Особенности динамики функционального состояния больных I и II групп после удаления  поясничной межпозвонковой грыжей диска (M±m)

Показатели

I группа больных (n=22)

II группа больных (n=14)

До

лечения

После  лечения

До

лечения

После лечения

Ближай-

ший

период

Отдален-

ный

период

Ближай-

ший

период

Отдален-

ный

период

Порог

боли  в заинтересо-ванном дерматоме

(град.)

46,8

±

0,8

42,7

±

1,9*

42,0

±

0,5*

45,3

±

0,8

45,0

±

0,7

47,5

±

0,3

ММС индикаторной группы мышц (Н*м)

62,8

±

10,4

--

101,8

±

6,2*

57,7

±

10,8

--

48,0

±

18,1

Оценка боли

(VAS, %)

%

55,7

±8,1

14,2±4,6*

-  74,5%

30,0±9,8*

-  44,2%

51,7

±8,3

14,1±5,8*

- 72,5%

46,3±12,4

-  10,5%

Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (p < 0,05). ММС – максимальный момент силы. % -  величина изменения, выраженная в процентах. Порог боли в норме составляет 42,4±1,2.

В первой группе больных в области заинтересованного дерматома порог болевой чувствительности снижался (на 1-5 градусов) у 67% больных в ближайший период наблюдения после лечения и у 56% больных в отдаленном периоде наблюдения.

У больных второй группы снижение порогов болевой чувствительности (на 2 градуса) наблюдалось в ближайший период наблюдения только в 33% случаев, в отдаленный период наблюдения уровень болевой чувствительности возвращался к исходному состоянию или ухудшался (повышение порогов боли на 2 градуса). Взаимосвязь величины прироста кровотока и величины изменения порога болевой чувствительности можно описать уравнением линейной регрессии (рис. 6). С увеличением прироста кровотока пороги болевой чувствительности снижаются.

Рис. 6. Взаимосвязь показателей прироста кровотока компримированного корешка и величины изменения порога болевой чувствительности в заинтересованном дерматоме у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

Рис. 7. Взаимосвязь показателей прироста кровотока компримированного корешка и величины изменения силы индикаторной группы мышц у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

Исследование индикаторной группы мышц компримированного корешка выявило, что в первой группе пациентов в 75% случаев максимальный момент силы увеличивался (на 62%, р<0,05). Во второй группе функция мышц либо оставалась на прежнем уровне, либо снижалась (табл. 3). Динамика кровотока  компримированного корешка после декомпрессии оказывала влияние на характер изменения максимального момента индикаторной группы мышц (рис. 7). 

Кроме того, в обследуемых группах больных (I и II группа) отличалась динамика  болевого синдрома в отдаленный период наблюдения. Через 2-3 года после удаления грыжи диска интенсивность болевого синдрома по шкале VAS снижена по сравнению с дооперационным уровнем в первой группе на 44,2% (р<0,05), во второй группе –  только на 10,5% (р<0,05) (табл. 3).

  Таким образом, наличие резервов кровообращения компримированного корешка создает наиболее благоприятные условия для его функционального восстановления и снижения интенсивности болевого синдрома у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска. 

  Исследование корешков конского хвоста, прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта, до и после удаления грыжи диска позволило отследить динамику изменений кровообращения корешков конского хвоста и сопоставить с изменениями показателей температурно-болевой чувствительности в дерматомах прилежащих корешков, функцией индикаторных групп мышц этих корешков,  болевым синдромом. В наших исследованиях было произведено измерение кровотока  прилежащих корешков (L5, S1, S2) в зоне диско-радикулярного конфликта у 30 больных, из них в 25 случаях удалось проследить динамику до и после декомпрессии.

Таблица 4

Показатели кровотока прилежащих корешков в зоне диско-радикулярного конфликта у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска имеющих выраженную положительную динамику (I группа) после декомпрессирующих мероприятий  (M±m)

Показатели кровотока

Этапы  наблюдения

До декомпрессии  (n=15)

После декомпрессии  (n=15)

Vs (см/сек)

9,1 ± 1,2

15,5 ±1,4*

Qs  (мл/мин)

4,3± 0,6

7,3± 0,7*

Vm (см/сек)

4,5±0,6

6,9± 1,0*

PI

1,5±0,1

2,3± 0,4*

RI

0,80±0,03

0,86±0,02

Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня

(p < 0,05).

  У 15 больных (I группа) наблюдалось увеличение показателей скорости кровотока после декомпрессирующих мероприятий (табл. 4), в 10 случаях (II группа) отсутствовала выраженная динамика показателей (Табл. 5). Анализ функционального состояния пациентов до и после лечения показал наличие особенностей в I и II группах  обследуемых  больных (Табл. 6).

Таблица 5

Показатели  кровотока дурального мешка и прилежащих корешков в зоне диско-радикулярного конфликта у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска не имеющих динамики (II группа) после декомпрессирующих мероприятий  (M±m)

Показатели кровотока

Этапы  наблюдения

До декомпрессии  (n=10)

После декомпрессии  (n=10)

Vs (см/сек)

13,4 ± 2,2

12,9 ±2,4

Qs  (мл/мин)

6,3± 1,1

6,0± 1,1

Vm (см/сек)

6,3±1,7

6,5± 1,8

PI

2,0±0,4

2,2± 0,5

RI

0,80±0,06

0,80±0,07

Таблица 6

Особенности динамики функционального состояния больных I и II групп после удаления  поясничной межпозвонковой грыжи диска  (M±m)

Показатели

I группа больных (n=15)

II группа больных (n=10)

До

лече-ния

После  лечения

До лечения

После лечения

Ближайший

период

Отдаленный

период

Ближайший

период

Отдаленный

период

Доля больных с уменьшением порога боли  в дерматомах L5, S1,  S2

(%)

---

56,3±3,1

83±4,2

---

54±2,9

50±3,8

ММС  мышц голени

(Н*м)

ТСС

ПСС

41,5±

  3,3

75,4±

10,3

--

--

52,0±3,9*

100,4±5,2*

41,2±10,1

75,3±14,4

--

--

34,8±6,8

74,2±11,6

Оценка боли

(VAS, %)

%

57,7±

5,2

9,8±3,3*

-  83,0%

24,2±9,8*

-  58,0%

75,0±10,1

22,5±10,8*

- 70,0%

65,1±10,0

-  13,0%

Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (p<0,05). ММС - максимальный момент силы, ТСС - тыльные сгибатели стопы, ПСС – подошвенные сгибатели стопы. % -  величина изменения, выраженная в процентах.

Температурно-болевая чувствительность в области дерматомов L5, S1, S2  или S1, S2 в первой группе больных улучшалась в ближайший период наблюдения у 56,3±3,1% больных, в отдаленный период – у 83±4,2% больных. Во второй группе снижение порогов болевой чувствительности непосредственно после операции наблюдалось у 54,2±2,9% больных, в отдаленный период наблюдения у 50±3,8% больных. Максимальный момент силы мышц голени (тыльные и подошвенные сгибатели стопы) в отдаленном периоде наблюдения у большинства больных (80% обследуемых) I группы увеличивался на 25-30% (р<0,05), во II группе выраженная динамика не наблюдалась.

  Так же в этих группах обследуемых отличалась динамика болевого синдрома в отдаленный период наблюдения. Через 2-3 года после удаления грыжи диска интенсивность болевого синдрома по шкале VAS снижена по сравнению с дооперационным уровнем в первой группе на 58% (р<0,05), во второй группе –  только на 13% (р<0,05).

Таким образом, наличие резервов кровообращения корешков конского хвоста, располагающихся в зоне диско-радикулярного конфликта, способствует их функциональному восстановлению и снижению интенсивности болевого синдрома  у больных  с поясничной межпозвонковой грыжей диска. 

Анализ стабилометрических показателей после удаления поясничной межпозвонковой  грыжи диска  показал отсутствие достоверной взаимосвязи с показателями кровотока корешков конского хвоста.  Однако было определено, что в 66,7% случаев наблюдалась положительная динамика стабилометрических показателей, возрастала устойчивость и  стабильность пациентов.

ВЫВОДЫ

  1. У больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска до оперативного лечения характер нарушения температурно-болевой чувствительности, снижение максимальных моментов силы мышц нижних конечностей, изменение стабилометрических показателей может свидетельствовать о том, что нарушается не только функция компримированного корешка, но и прилежащих корешков конского хвоста;
  2. Величина грыжевого выпячивания при срединных и парамедианных грыжах диска не влияет на абсолютные показатели скорости кровотока компримированного корешка до и после декомпрессии у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, однако прирост показателей скорости кровотока после декомпрессии взаимосвязан прямой зависимостью с величиной грыжевого выпячивания.
  3. Показатели скорости кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста  до декомпрессии и их прирост после декомпрессии взаимосвязаны с величиной грыжевого выпячивания.
  4. Длительность заболевания оказывает выраженное влияние  на показатели скорости кровотока компримированного корешка  до декомпрессии  и величину прироста кровотока после декомпрессирующих  мероприятий;  показатели скорости кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста не взаимосвязаны с длительностью патологического процесса.
  5. Длительный анамнез заболевания приводит к повышению показателей  скорости кровотока компримированного корешка до декомпрессии у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска. Однако после декомпрессии чем больше длительность заболевания, тем меньше прирост кровотока  компримированного корешка.
  6. У больных с поясничным остеохондрозом после удаления грыжи диска увеличение скорости кровотока в корешках, прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта, как и в компримированном корешке, создает наиболее благоприятные условия для восстановления температурно-болевой чувствительности в заинтересованных дерматомах и улучшения функции индикаторных групп мышц, снижения интенсивности болевого синдрома.
  7. Сосудистый фактор  играет  важную роль в возникновении и купировании нарушений функции прилежащих корешков в области диско-радикулярного конфликта. Это необходимо учитывать при планировании лечебно-реабилитационного процесса больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Разработанный  способ  оценки  резервов  кровообращения  корешков конского  хвоста (Патент 2444295), расширяет арсенал средств для интраоперационной оценки кровообращения корешков конского хвоста и обеспечивает повышение достоверности диагностики степени восстановления кровотока в зоне диско-радикулярного конфликта;
  1. При отсутствии прироста кровотока корешков конского хвоста после декомпрессии у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска необходимо проводить целенаправленную патогенетическую терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Худяев А. Т. Исследование кровотока корешков конского хвоста в процессе удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска у больных с остеохондрозом позвоночника / А. Т. Худяев, Е. Н. Щурова, А. В. Ефимов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2010. Т. 9, № 2 (34). С. 49-55 (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).
  2. Щурова Е. Н. Исследование влияния величины грыжевого выпячивания в позвоночный канал на кровоток корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска / Е. Н. Щурова, А. В. Ефимов, О. Г. Прудникова // Фундамент. исслед. 2011. Ч. 2, № 10. С. 406-410 (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).
  3. Щурова Е. Н. Исследование особенностей функционального восстановления больных поясничным остеохондрозом после удаления межпозвонковой грыжи диска при наличии стеноза позвоночного канала. / Е. Н. Щурова, О. Г. Прудникова, А. В. Ефимов // Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием с элементами науч. шк. для молодёжи, посвящ. 90-летию со дня рождения заслуж. деят. науки РСФСР проф. Я. Л. Цивьяна. Новосибирск, 2010. С. 105-106.
  4. Щурова Е. Н. Влияние кровотока корешков конского хвоста на степень восстановления в чувствительной и двигательной сферах у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска / Е. Н. Щурова, А. В. Ефимов // Физиологические механизмы адаптации человека : материалы междунар. науч.-практ. конф. Тюмень, 2010. С. 305-308.
  5. Сравнительный анализ функционального восстановления больных с поясничным остеохондрозом после удаления межпозвонковой грыжи диска при наличии и отсутствии стеноза позвоночного канала / Е. Н. Щурова, О. Г. Прудникова, О. А. Куликов, А. В. Ефимов // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. Курган, 2010. С. 407-408.
  6. Щурова Е. Н. Показатели кровообращения компримированного корешка и степень его функционального восстановления у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска с различной длительностью заболевания /  Е. Н. Щурова, А. В. Ефимов // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 90-летию со дня рожд. акад. Г. А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». Курган, 2011. С. 459-460.

Патент

       

Пат. 2444295 Российская Федерация, МПК А 61 В 8/06. Способ оценки резервов микроциркуляторного русла корешков конского хвоста / Худяев А. Т., Щурова Е. Н., Куликов О. А., Ефимов А. В.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России. № 2010117151/14 ; заявл. 29.04.2010 ; опубл. 10.03.2012, Бюл. № 7. 7 с.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КТ

- компьютерная томография

ММС

- максимальный момент силы

ММСинд

- максимальный момент индикаторной группы мышц

МРТ

- магнитно-резонансная томография

МС

- момент силы

ОБС

- оценка болевого синдрома

ОКК

- объёмный капиллярный кровоток

ОЦД

- общий центр давления

ПБЧ

- порог болевой чувствительности

ПМК

- показатели  микроциркуляторного кровотока

ПСС

- подошвенные сгибатели стопы

РГ

- разгибатели голени

РНЦ «ВТО»

- Российский научный центр «Восстановительная

  травматология и ортопедия»

СГ

- сгибатели голени

ТСС

- тыльные сгибатели стопы

Dx*Dy

- площадь выравнивания проекции общего центра 

  давления

NRS

- цифровая рейтинговая шкала

PI

-индекс пульсации

Qs

-объемная скорость (мл/мин)

RI

-индекс сопротивления

VAS

- визуально-аналоговая шкала

Vm

-средняя скорость (см/с)

Vs

-максимальная систолическая скорость (см/с)

X(t)

- локализация проекции общего центра давления во

  фронтальном направлении

Y(t)

- локализация проекции общего центра давления в

  сагиттальном направлении






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.