WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЧЖАН ЛЭЙ 

КЛИНИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ  КУРИЛЬЩИКА

ТАБАКА

14.01.14 - «Стоматология» (мед. науки)

03.02.03 – «Микробиология» (мед. науки)

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Царёв Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:        

Вагнер Владимир Давыдович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, заместитель директора).

Пономарёва Анна Геннадьевна - доктор медицинских наук, профессор (НИМСИ ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярно-биологических исследований).

Ведущее учреждение – ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится ________________ 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова (127206 г.Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан ___________________2012 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент
  Дашкова Ольга Павловна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы и состояние вопроса. Курение табака – одна из наиболее распространённых вредных привычек человека, наносящая большой вред его соматическому здоровью (ВОЗ, 2012). Неслучайно борьба с курением входит в ранг государственных приоритетов, направленных на сохранение здоровья нации, практически во всех странах мира (ВОЗ, 2011, 2012). В РФ борьба с курением и его ограничение входят в число важнейших государственных задач (Медведев Д.А., 2011; Путин В.В., 2011, 2012).

В связи с высокой распространённостью курения, доля курильщиков на стоматологическом приёме достигает 25-30% (Боровский Е.В., 2005; Муртазина Ф.Ф., 2006). При этом объём оказываемой им стоматологической помощи очевидно больше в связи с высокими показателями стоматологической заболеваемости (Гринин В.М., 2007; Шилова Ю.Н., 2007). Однако, последний факт не всегда подтверждается исследователями, полагающими нередко наличие одинаковых показателей трудозатрат врачей, что до сих пор не даёт ясности в данном вопросе (Щеглов А.В., 2006; Перова М.Д., 2005).

Требуют уточнения особенности гендерных и возрастных различий стоматологической заболеваемости курильщиков табака, по поводу чего в литературе периодически возникают дискуссии (Курицына И.Ю., 2004; Перова М.Д., 2006; Воложин А.И., 2008).

До сих пор остаётся невыясненной роль микробиологических нарушений в полости рта у курильщиков табака и их возможное потенцирование развития стоматологической патологии, борьба с которыми способствовала бы улучшению комплексной диагностики состояния стоматологического здоровья курильщика табака и повышению эффективности оказываемой ему патогенетической и этиотропной помощи (Муртазина Ф.Ф., 2006; Зюзина Т.В., 2007). Всё вышесказанное обусловило актуальность настоящей проблемы.

Цель исследования – совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи пациентам – курильщикам табака.

Задачи исследования:

  1. изучить особенности стоматологической заболеваемости пациентов – курильщиков табака, оценить гендерные и возрастные различия заболеваемости;
  2. проанализировать роль факторов, обусловленных курением табака, на показатели стоматологического здоровья курильщиков;
  3. изучить особенности оказанной стоматологической помощи пациентам – курильщикам табака, оценить её эффективность;
  4. изучить особенности микробиоценоза рта у курильщиков табака, оценить их роль в развитии стоматологической заболеваемости;
  5. дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания стоматологической помощи курильщикам табака.

Научная новизна исследования. Установлены высокие показатели интенсивности кариеса зубов, тяжести гигиенического и клинического состояния тканей пародонта у курильщиков табака, их зависимость от факторов, вызываемых курением. Доказаны гендерные и возрастные различия стоматологической заболеваемости курильщиков. Оценена невысокая эффективность оказанной стоматологической помощи, доказаны тенденции радикализации в её оказании. Впервые подробно изучены особенности микробиоценоза рта у курильщиков, доказано преобладание пародонтопатогенов и вирулентных видов микробов на фоне высокой обсеменённости ротовой жидкости и десневой борозды. Впервые доказана роль курения в увеличении патогенности Tannerella forsithans, Aggregatibacter actinomycetemcomitans у курильщиков и потенцирование риска пародонтальной патологии.

Практическая значимость. Полученные данные способствуют совершенствованию диагностики стоматологической патологии у курильщиков табака, позволяют разработать на практике подходы к организации оказания помощи с учётом гендерных и возрастных различий заболеваемости. Установленные микробиологические нарушения способствуют более точной диагностике и патогенетической терапии, существенно повышают эффективность лечения патологии пародонта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть стоматологической заболеваемости курильщиков табака коррелирует со стажем курения, его интенсивностью, обладает выраженными гендерными и возрастными различиями.

2. Стоматологическая заболеваемость курильщиков табака характеризуется высокой интенсивностью кариеса зубов, его множественным характером, неудовлетворительным уровнем гигиены рта, высокой соматической заболеваемостью курильщиков и их крайне низкой профилактико-гигиенической мотивацией.

3. Особенности микробиоценоза рта у курильщиков заключаются в преобладании пародонтопатогенов и вирулентных видов микробов на фоне высокой обсеменённости ротовой жидкости и десневой борозды. Курение табака существенно увеличивает патогенность Tannerella forsithans, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, обладающих потенцированием риска пародонтальной патологии

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова, используются в учебном и лечебном процессе на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России.

Личное участие. Автором лично обследованы и проведено стоматологическое лечение 198 пациентов (97 курильщиков и 101 некурящих), лично выполнены процедуры забора материала и участия в микробиологической диагностике, оценка эффективности оказанной помощи. Автором произведена выкопировка данных первичной медицинской документации, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.

Апробация работы. Результаты диссертации доложены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, факультетской терапевтической стоматологии, микробиологии, иммунологии и вирусологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России (ноябрь 2012 г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы, все - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 159 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 15 таблиц и 58 рисунков. Список литературы состоит из 211 источников, в том числе 131 – отечественных и 80 – зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование включены 97 пациентов курильщиков табака в возрасте 18-64 лет обоих полов (47 мужчин, 50 женщин, средний возраст 33,7+9,6 лет) и 101 некурящий пациент терапевтического стоматологического приёма (21 мужчина, 80 женщин, средний возраст 39,9+6,8 лет). Гендерные соотношения и возрастной состав обеих групп в целом совпадали, чтобы исключить возможное влияние возрастно-половых факторов на анализируемые параметры.

Специальные методы исследования включали в себя комплекс объективных показателей, характеризующих состояние зубов и околозубных тканей (для удобства математической обработки результатов применялись числовые выражения с помощью индексов). Распространенность и интенсивность кариеса оценивали по методике, рекомендованной ВОЗ, путём подсчёта индекса КПУ зубов. Изучали структуру индекса КПУ («кариозные, пломбированные, удаленные зубы»), в том числе у мужчин и женщин и по возрастным группам.

Состояние гигиены полости рта изучали с применением индикаторов зубного налета (5% раствор эритрозина розового, 2% раствор метиленового синего) путем подсчета универсального индекса гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону (УИГР). Состояние тканей пародонта изучали при помощи стандартных клинических методов обследования: внешний осмотр пациента, осмотр полости рта, зондирование и определение глубины зубодесневых карманов градуированным пародонтальным зондом. Распространенность и интенсивность воспалительных заболеваний пародонта оценивали с помощью пародонтального индекса Russel (ПИ). Оценку оказанной стоматологической помощи в группах курящих и некурящих пациентов проводили по индексу КПУ зубов, по анализу структуры КПУ, применяли также оценку уровня оказанной стоматологической помощи (по индексу УСП).

Методика бактериологического исследования

Данный этап исследований выполнялся при участии сотрудников кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ (заведующего кафедрой, профессора В.Н.Царёва, профессора Е.Н.Николаевой, доцента А.С.Носика и др.), за что автор приносит им искреннюю благодарность. Для бактериологического исследования проводили забор материала круговыми движениями стандартного тампона по слизистой преддверия ротовой полости (до применения химиотерапевтических препаратов или специальной гигиенической обработки) у 54 пациентов-курильщиков и 48 некурящих пациентов в возрасте от 22 до 50 лет. После забора материала тампон помещали в полужидкую питательную среду Эймса для последующей транспортировки. До транспортировки транспортную систему хранили при температуре 2-4°С. Транспортировку биологического материала осуществляли в охлаждённом состоянии в течение 1 часа. Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии.

Исследуемый материал отбирали до применения химиотерапевтических препаратов из участков в наиболее глубоком участке пародонтального кармана. Перед взятием образцов удаляли наддесневые отложения стерильными кюретками. Место отбора образца осушали с помощью стерильного шарика ваты. Используя стерильные пинцеты, вводили стерильный бумажный эндодонтический штифт стандартного размера (№ 30) в самый глубокий участок пародонтального кармана так, чтобы исключить контакт со слизистой, поверхностью эмали или коронкой зуба на 10 секунд, который затем помещали в стерильную пластиковую пробирку типа Eppendorf, содержащую 0,5 мл физиологического раствора. Перемешивали содержимое пробирки, удаляли зонд.

ДНК выделяли методом ускоренной пробоподготовки с помощью реактивов производства ООО «НПФ “Генлаб”» в соответствии с инструкциями фирмы производителя. Для этого пробирки с исследуемым материалом центрифугировали 10 мин при 10000 об/мин. Супернатант удаляли и добавляли в каждую пробу по 100 мкл “Реалекса” при тщательном перемешивании. После инкубации в течение 10 мин при 560 С перемешивали содержимое пробирок на вортексе в течение 5 сек. Инкубировали пробирки еще 10 мин при 990 С и, перемешав на вортексе в течение 5 сек, снова центрифугировали их 30 сек при 10000 об/мин. Супернатанты переносили в новые пробирки.        Перед проведением ПЦР исходную ДНК-полимеразу разводили буфером для разведения ДНК-полимеразы до конечной активности 1 ед./мкл, аккуратно перемешивали пипетированием. Вносили в полипропиленовые пробирки вместимостью 500 мкл по 19 мкл реакционной смеси, 1 мкл разведенной ДНК-полимеразы. Для предотвращения испарения реакционной пробы осторожно наслаивали по 25 мкл вазелинового масла. В пробирку, промаркированную ОК (отрицательный контроль) вносили 5 мкл ОК под масло. В пробирку, промаркированную ПК (положительный контроль) вносили 5 мкл ПК под масло. В пробирки, промаркированные порядковыми номерами, вносили под масло по 5 мкл ДНК, выделенной из исследуемого материала. Пробирки помещали в предварительно прогретый до +950 С программируемый термостат (амплификатор «Терцик МС-2», производитель “ДНК-технология”, г. Москва) и проводили амплификацию в режиме регулирования температуры “Матрица” по следующей программе: денатурация при +950С в течение 120 сек, 1 цикл; денатурация при +950С в течение 30 сек, отжиг при +600С в течение 30 сек, синтез при +720С в течение 40 сек, 33 цикла; синтез на конечной стадии при +720С в течение 240 сек, 1 цикл. Клонированные образцы ДНК анализировали гель-электрофорезом в 1,6 % агарозе после окрашивания бромистым этидием. Просмотр и фотографирование гелей проводили под ультрафиолетовым излучением, используя трансиллюминатор ТСР-25 М (Vilber Lourmat, Франция) при длине излучения 312 нм. В положительном контрольном образце должно быть видно 5 светящихся полос розового цвета, размерами 1000 п.н., 745 п.н., 512 п.н., 360 п.н., 197 п.н., соответствующих фрагментам геномов Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Actinobacillus actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis; в отрицательном контрольном образце вышеперечисленные полосы должны отсутствовать.

Для выделения культуры облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях использовали 5% кровяной гемин-агар, приготовленный на основе Вrain-Неагt Infusion фирмы Охoid с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл), с обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевый катализатор. Изолированные колонии бактерий в аэробных условиях получали используя 5%-ный кровяной агар на основе Вrain-Неагt Infusion, хромогенную среду М1353 фирмы Himedia, хромогенную среду для дифференциации грибов фирмы Himedia. После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества на скошенном Вгаn-Неагt Аgar или полужидкой среде Эймса получали чистые культуры бактерий. Культивирование в анаэробных условиях проводили до 7 суток, в аэробных - до 3 суток. Результаты количественного исследования выражались в колониеобразующих единицах – СFU/ml. Вид выделенных штаммов бактерий устанавливали с помощью изучения комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков. Окончательную идентификацию проводили по биохимическим свойствам. Для биохимической идентификации чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грам-отрицательных бактерий использовали тест-системы фирмы АРI (Франция) и Roche (Германия).

Собранные базы данных, содержащие информацию о характеристике респондентов и результатах исследований, подвергались статистической обработке с помощью пакетов STATGRAPHICS и STATISTICA FOR WINDOWS 1.1. по стандартным статистическим требованиям для медико-биологических исследований (Мерков А.М., 1978; Гланц С., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛУЧЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В исследование включено 97 пациентов – курильщиков табака, в том числе 50 женщин (51,5%) и 47 мужчин (48,5%). Небольшое преобладание женщин в выборке объясняется тем, что пациенты в исследование отбирались на терапевтическом стоматологическом приёме, на котором традиционно преобладают женщины. Средний возраст в данной группе составил 37,3+9,6 лет, в том числе женщин – 30,3+8,6 лет, мужчин – 37,3+9,1 лет.

Подавляющее большинство включённых в исследование пациентов имели большой стаж курения (в среднем 13,7+8,3 лет). Среднее количество выкуриваемых сигарет в день составило 7,4+2,9 штук, при этом у мужчин оно было достоверно больше, чем у женщин (8,1 сигарет и 6,7 сигарет соответственно, p<0,05). У мужчин также преобладали крепкие сорта табака, у женщин – лёгкие (p<0,05).

Средняя кратность приёмов пищи в сутки у мужчин и женщин была одинаковой (2,8 раз в сутки и 2,7 раз в сутки), в среднем 2,7 раз в сутки. При этом достоверных гендерных различий по кратности чистки зубов мы также не отметили, хотя женщины чистили зубы чаще мужчин (1,85 раз в сутки и 1,90 раз в сутки соответственно).

Частота применения лосьонов и ополаскивателей для обработки рта после курения у мужчин и женщин также различалась: из общего числа обследованных мужчин таковых было всего 8,6%, а женщин – 32,0% (почти в 4 раза больше). Последний факт свидетельствует о том, что женщины чаще мужчин следят за устранением негативных последствий курения (налёта, запаха изо рта); при этом на первое место, вероятно, надо поставить проблемы коммуникации, возникающие у курильщика после процесса курения (запах выкуренного табака при близком разговоре, поцелуе и т.д.). В среднем, частота использования лосьонов, ополаскивателей для рта у курильщиков составила 20,6% (лишь каждый пятый респондент), что является недопустимо малой величиной.

Показатели стоматологического здоровья также обнаружили гендерные различия у обследованных респондентов: среднее количество поражённых зубов (КПУ зубов) у пациентов-курильщиков табака составило 10,9+3,5 зубов, при этом у мужчин – 11,7 зубов, у женщин – 10,2 зубов; также у курильщиков отмечено большее количество кариозных полостей (по КПУ полостей): у мужчин – 20,9 полостей, у женщин – 15,4 полостей (в среднем 17,9+9,1 полостей) по сравнению с некурящими пациентами (p<0,05). Среднее различие между значениями КПУп и КПУз достигало 64,2% (у мужчин – 78,6%, у женщин – 50,9%), рис. 1-3.

Рис. 1. Показатели заболеваемости кариесом зубов по индексам КПУ зубов и КПУ полостей у пациентов – курильщиков табака в зависимости от стажа курения (абс.)

Рис. 2. Интенсивность кариеса зубов по индексу КПУз в группах курильщиков табака и некурящих пациентов (абс.)

Рис. 3. Интенсивность кариеса зубов по индексу КПУполостей в группах курильщиков табака и некурящих пациентов (абс.)

Уровень гигиены рта у курильщиков составил в среднем 2,27+0,64 баллов, что свидетельствует о плохой и неудовлетворительной гигиене рта (у мужчин хуже, чем у женщин - 2,44 баллов и 2,11 баллов). Стоит отметить, что, как правило, плохой уровень гигиены рта у курильщиков обусловлен их низкими мотивационными требованиями к сохранению своего стоматологического здоровья, большим количеством налёта курильщика и смол табачного дыма, откладывающихся на зубах и на дёснах (рис. 5).

Рис. 4. Соотношение значений индексов КПУз/КПУп в группах курильщиков табака и некурящих пациентов (абс.)

Рис. 5. Уровень гигиены рта в группах курильщиков табака и некурящих пациентов (значения индекса гигиены, баллы)

Установлены худшие показатели стоматологического здоровья у мужчин-курильщиков по сравнению с женщинами, что связывается нами, очевидно, с более интенсивными показателями курения (стаж курения, количество и кратность выкуривания сигарет, крепость табачных изделий), а также с меньшей мотивированностью ухода за полостью рта и уровнем своего стоматологического здоровья. При этом возраст начала курения у мужчин и женщин был примерно одинаковым (19,9 лет и 20,0 лет).

Отмечено существенное нарастание с возрастом и соответственно со стажем курения у обследованных лиц показателей соматической заболеваемости, которые составили в самой молодой возрастной подгруппе 18-24 лет 4,5%, затем через 10 лет – уже 23,8% и дальнейшее резкое нарастание: в возрасте 35-44 лет соматические заболевания отмечались уже у 80,0% респондентов данной возрастной группы, и у курильщиков старше 45 лет определялась уже 100%-ная соматическая заболеваемость. При этом у курильщиков регистрировались довольно серьёзные заболевания, которые традиционно отождествляются с длительным курением: гастрит и гастродуоденит (23,7%), язва желудка и двенадцатиперстной кишки (6,2%), диабет (5,2%), гипертоническая болезнь (4,1%), бронхит (9,3%). С возрастом имеет место гендерная перверсия: перераспределение долей респондентов разного пола – так, если в молодых возрастных группах отмечено явное преобладание женщин (в возрасте 18-24 лет – 72,7%, в возрасте 25-34 лет – 59,5%), то начиная с возраста 35 лет постепенно нарастает преобладание мужчин (в возрастной подгруппе 35-44 лет – 53,3% мужчин и 46,7% женщин, в возрасте 45-54 лет – 80,0% мужчин и 20,0% женщин, в возрасте 55-64 лет – 75,0% мужчин и 25,0% женщин). Вероятно, это объясняется тем, что под влиянием социальной и медицинской пропаганды женщины с возрастом чаще бросают курить (этому может способствовать выполнение женщинами социальной роли матери, протекание беременностей и т.д.). У мужчин этого не происходит, вероятно, из-за меньшего медицинского внимания, обусловленного традиционной социально-гендерной ролью мужчин в обществе. При этом вызывает большую настороженность тот факт, что в молодых возрастных группах отмечено существенное преобладание женщин.

Нами установлена и ещё одна неблагоприятная тенденция – увеличения с возрастом обследованных лиц и со стажем курения количества выкуриваемых сигарет: если в самой молодой возрастной подгруппе 18-24 лет этот показатель составил 6,7 сигарет в сутки, то в возрасте 35 лет – уже 7,3 сигарет в сутки, а в возрасте 45 лет и старше – он практически удвоился (12,1 сигарет в сутки).

У всех пациентов обнаружены нарастаемые с возрастом негативные тенденции сохранения своего стоматологического здоровья. Прежде всего отметим практически повсеместное пренебрежение курильщиками профилактических гигиенических средств ухода за полостью рта: применение специальных лосьонов и ополаскивателей для рта уже в самом молодом возрасте составило лишь 45,5%, а более чем половина лиц в возрасте 18-24 лет (54,5%) не применяли их. В дальнейшем эта тенденция только нарастала: в возрасте 25-34 лет не применяли специальные лосьоны и ополаскиватели для рта уже 78,6% респондентов, а в возрасте 35-44 лет – уже 100,0% лиц данной подгруппы (рис. 6). В дальнейшем показатели были чуть меньше, но всё равно очень высокими: в возрастной подгруппе 45-54 лет – 90,0%, в возрастной подгруппе 55-64 лет – 75,0%. Анализ показателей стоматологического здоровья показал, что у лиц-курильщиков табака отмечено существенное увеличение значений КПУп, указывающее на множественный характер кариозного процесса у курильщиков (то есть на одном зубе нередко определялись две, а то и три кариозные полости): в самой молодой возрастной подгруппе 18-24 лет среднее число кариозных полостей, приходящихся на 1 поражённый зуб, составило 1,28; в возрасте 25-34 лет – уже 1,39, в возрасте 35-44 лет – 1,60, а в возрасте 45-54 лет – даже 2,17 (в самой старшей возрастной подгруппе 1,48). Эта неблагоприятная тенденция, вероятно, обусловлена повышенной ретенцией налёта курильщика, обладающего повышенной липкостью к поверхностям зубов, а также, вероятно, изменениями защитных и реминерализующих свойств слюны у курильщиков. Но тем не менее, такой установленный нами факт наличия множественного распространения кариозных очагов у курильщиков требует дальнейшего изучения и повышенного внимания практикующих врачей к более активному применению мер гигиенического и профилактического характера у курильщиков.

Рис. 6. Частота применения лосьонов и ополаскивателей рта после еды в группах курильщиков табака и некурящих пациентов (%)

Таким образом, установлены существенные гендерные и возрастные различия в состоянии стоматологического здоровья у курильщиков табака, требующие разработки и принятия мер лечебного и профилактического характера, а также, вероятно, усиление пропагандистских мер, направленных на снижение распространённости курения и возможно более раннего отказа от этой вредной привычки. Это особенно важно в отношении работы с девушками и молодыми женщинами, которые довольно рано начинают курить, и сохранять здоровье которых особенно важно в части сохранения эффективного репродуктивного потенциала нации.

Приведённые данные показывают, что курение является неблагоприятным фактором, негативно воздействующим на состояние стоматологического здоровья курильщиков, в первую очередь на состояние твёрдых тканей зубов, на гигиеническое и клиническое состояние тканей пародонта. Усугубляет данную ситуацию такие факторы, как множественный характер кариозных очагов, неудовлетворительный уровень гигиены рта, высокая интенсивность курения, крайне низкая профилактико-гигиеническая мотивация курильщиков (в том числе неиспользование ими специальных лосьонов или ополаскивателей рта после курения). При этом, несмотря на совпадающие показатели частоты приёма пищи и чистки зубов, у курильщиков по сравнению с некурящими достоверно хуже были практически все анализируемые показатели стоматологического здоровья (интенсивность кариеса зубов, множественный характер кариеса, гигиеническое и клиническое состояние тканей пародонта).

Распространённость некариозной патологии в группе курильщиков составила 48,4%, что было значительно выше, чем в группе некурящих (39,6%). Лидирующее значение по частоте встречаемости у курильщиков занимает множественная трещина зубов (26,8%), распространённость которой была почти в 1,5 раза больше, чем в группе некурящих. На втором месте по распространённости – патологическая стираемость зубов (12,4%), частота встречаемости которой была в 1,6 раз выше, чем в группе некурящих. Частота встречаемости клиновидного дефекта была меньше, чем у некурящих пациентов (7,2% против 9,9%) и заметно меньше была частота встречаемости эрозии зубов (почти в 2,5 раз меньше – 2,1 и 4,9% соответственно). Таким образом, полученные сведения показали, что у пациентов-курильщиков табака значительно увеличивается распространённость таких некариозных заболеваний, как множественная трещина зубов и патологическая стираемость зубов (в 1,6 раз и 1,5 раз).

В целом, распространённость некариозных поражений, возникающих после прорезывания зубов, у пациентов-курильщиков была существенно выше, чем у некурящих пациентов – особенно это касалось таких видов, как патологическая стираемость зубов (больше в 1,5 раза) и множественная трещина зубов (в 1,5 раза). Однако, частота клиновидного дефекта и эрозии зубов у курильщиков была меньше, чем у некурящих.

Рис. 7. Частота разных видов некариозной патологии зубов в группах курящих и некурящих пациентов в зависимости от возраста (%)

Это особенно наглядно показано на рисунке 7, из материала которого видно, что распространённость некариозных заболеваний зубов у курильщиков табака в разных возрастных группах была достаточно высокой. И если в молодых возрастных группах она была сравнимой с таковыми показателями у некурящих пациентов (у последних даже несколько больше за счёт преобладания частоты эрозии зубов, которая достаточно редко встречалась у курильщиков табака), то в возрасте 35 лет и старше распространённость некариозных заболеваний зубов прочно лидирует у пациентов-курильщиков по сравнению с некурящими. Отметим также, что в возрасте старше 45 лет у пациентов-курильщиков она составила 100,0% (за счёт высокой распространённости прежде всего множественной трещины эмали), в то время как в группах некурящих пациентов аналогичного возраста она была в 2 раза ниже (50,0% и 66,7% соответственно).

При этом дальнейший анализ показал, что распространённость некариозных поражений зубов больше зависела не от возраста, а от стажа курения. Таким образом, установлено, что курение негативно влияет на состояние твёрдых тканей зубов, значительно потенцируя развитие некариозной патологии – такой, как множественные трещины эмали зубов и патологическая стираемость зубов. Данные виды некариозных поражений определялись уже на ранних этапах начала курения (при стаже курения до 5 лет) у молодых пациентов в возрасте 20-25 лет, в то время как у их некурящих сверстников данных видов патологии не определялось.

Анализ оказанной стоматологической помощи показал: у пациентов-курильщиков по сравнению с некурящими имеются меньшие количества запломбированных зубов и большие количества удалённых зубов, что говорит о дефектах в оказании стоматологической помощи и преобладании радикализации в лечебных мероприятиях. Интенсивные значения всех показателей-составляющих КПУ (кариозные, запломбированные, удалённые зубы) у пациентов-курильщиков были больше, чем у некурящих пациентов того же пола и возраста.

Показатель уровня оказанной стоматологической помощи (УСП) у пациентов-курильщиков составил всего 35,6%, что свидетельствует о явно недостаточном уровне оказанной стоматологической помощи (у некурящих 51,4% - удовлетворительный уровень оказанной помощи).

С помощью корреляционного анализа мы проанализировали силу влияния разных факторов на показатели стоматологического здоровья курильщиков табака. Установлено, что, помимо влияния возрастного фактора и уровня гигиены рта (t=3,5, t=3,7), большое значение имели такие специальные факторы курения, как стаж курения (t=2,6), интенсивность курения – количество выкуриваемых сигарет в день (t=1,8). Меньшее значение имел факт крепости употребляемых табачных изделий (t=1,4); меньше всего отмечено влияние частоты применения лосьонов и ополаскивателей рта после курения. С другой стороны, на тяжесть поражения околозубных тканей у курильщиков табака достоверное влияние оказывали такие специальные факторы, как стаж курения (r=0,404), крепость употребляемых табачных изделий (r=0,430), интенсивность курения – количество выкуриваемых сигарет в день (r=0,303). Применение лосьонов и ополаскивателей рта после курения имело прямую корреляцию средней силы с уровнем тяжести поражения тканей пародонта у курильщика (r=0,327).

Микробиологический анализ показал наличие существенных качественных и количественных сдвигов в составе микробиоценоза полости рта, которые были особенно выражены в зависимости от увеличения стажа курения табака.

У пациентов курильщиков из основных стабилизирующих видов микроорганизмов только количества S. sanguis, Corynebacterium spp. и Veillonella spp. почти cоответствовали нормальным параметрам микробиоценоза полости рта (были несколько больше);  S. sanguis и Veillonella spp. выделяли у всех обследованных пациентов курильщиков в повышенном количестве. Причём у трети пациентов группы курильщиков данные виды выделяли в количествах, превышающих верхнюю границу нормы – 107 CFU/ml. Другой стабилизирующий вид – S. salivarius - определялся лишь у половины пациентов курильщиков.

Представителей некоторых важных стабилизирующих групп бактерий (в частности, лактобациллы) у обследованных пациентов курильщиков, даже с небольшим стажем курения, не удалось выделить вообще.

Существенной находкой в ротовой жидкости пациентов курильщиков является обнаружение определённых количеств энтерококков E. faecalis. Они обнаружены у 100% обследованных пациентов курильщиков в довольно высоком количестве (до 108 CFU/ml), в то время как у здоровых лиц частота выделения E. faecalis составляла 30,0%, а количество – не более 105 CFU/ml. При этом существенных различий между подгруппами пациентов курильщиков в зависимости от стажа курения установить не удалось – у всех пациентов данных групп отмечены высокие показатели колонизации Enterococcus faecalis, в несколько раз превышающие норму. Наиболее значимой отличительной чертой качественных изменений состава микробиоценоза полости рта у пациентов курильщиков, на наш взгляд, следует считать резкое увеличение частоты выделения вирулентных грам-отрицательных анаэробных видов (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, особенно Tannerella forsithans и Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), которые у практически здоровых лиц с интактным пародонтом не определялись даже с помощью ПЦР. У пациентов курильщиков Prevotella intermedia выделены у 60,0% лиц, а Porphyromonas gingivalis – у половины всех пациентов, причём в значительных количествах (от 103 до 107 CFU/ml). Данные виды отсутствовали у некурящих лиц.

К вирулентным видам, способным поддерживать воспалительный процесс в полости рта, следует также отнести Fusobacterium spp.,  Enterobacterium spp., которые в диагностически значимых количествах (102- 103 CFU/ml) довольно редко встречались в группе здоровых людей (от 5 до 20%). У пациентов курильщиков анаэробные палочки Fusobacterium spp. выделены у половины пациентов данной группы в среднем количестве 105 CFU/ml, что существенно (в 100 раз) превышает нормальные значения (103 CFU/ml). Что касается представителей семейства энтеробактерий, то в большинстве случаев они являются трансбионтами, которые в норме не свойственны ротовой полости. У обследованных нами пациентов курильщиков энтеробактерии выделены у трети лиц и в весьма значительном количестве (от 103 до 104 CFU/ml). У некурящих лиц они отсутствовали.

На основании полученных данных можно сделать заключение, что наличие фактора курения табака приводит к существенным, статистически достоверным изменениям состава микробиоценоза полости рта. Основными характеристиками этих изменений являются: а) вытеснение ряда стабилизирующих видов (лактобацилл, вейллонелл) при увеличении количества оставшихся (условно патогенных альфа-гемолитических стрептококков, энтерококков), б) колонизация слизистой оболочки полости рта вирулентными облигатно-анаэробными грам-отрицательными палочками группы бактероидов и фузобактерий, энтеробактериями, особенно Tannerella forsithans и Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans). 

При исследовании микробной флоры десневого кармана у пациентов курильщиков, взятой при заборе непосредственно из десневой борозды, установлена высокая частота микробной контаминации как резидентными (Streptococcus salivarius, Veillonella spp.), так и вирулентными видами группы бактероидов, фузобактериями и энтерококками. У практически здоровых лиц выделение микробов резидентной группы, по нашим данным, наблюдалось у 25% в количествах не выше 103 CFU/ml. Вирулентных видов обнаружено не было.

У пациентов курильщиков в десневой борозде обнаруживалось много вирулентной микрофлоры, а количество микробов-резидентов (Streptococcus salivarius, Veillonella spp.) было значительно больше, чем у некурящих лиц.

В частности, у пациентов курильщиков частота выделения резидентных видов увеличивалась более чем в 2 раза. Так, Streptococcus salivarius выделяли у 60% пациентов, причём у 40% - в количестве, достоверно превышающем норму. Другой вид - Veillonella spp. - также выделяли у 80,0% пациентов, причём с существенным превышением нормы (105 -106 CFU/ml). Ещё более неблагоприятным с точки зрения персистенции воспалительного процесса следует считать выделение из содержимого десневых карманов вирулентной анаэробной флоры и энтерококков. В норме эти микробы не определялись или определялись очень редко.

У обследованных пациентов курильщиков в 40-60% случаев выделены вирулентные микробы пародонтопатогенной группы, что подтверждено с помощью ПЦР. Количество микробов данных видов было довольно значительным: Prevotella intermedia - 5 х 106 CFU/ml,  Porphyromonas gingivalis - 1 х 105 CFU/ml и Tannerella forsithans -  4 х 103 CFU/ml. Безусловно, в данном количестве они могут инициировать и поддерживать воспалительный процесс в полости рта. Довольно много выделялось фузобактерий, которые определяли у 80,0% пациентов курильщиков в среднем количестве  1 х 103 CFU/ml и об энтерококках (у 80,0% пациентов-курильщиков в среднем количестве 5 х 103 CFU/ml).

При анализе структуры и сообществ выделения бактерий данных видов у обследованного массива пациентов мы обратили внимание на то, что у 80,0% пациентов курильщиков выделены ассоциации трёх вирулентных анаэробных видов - Porphyromonas gingivalis,Tannerella forsithans и Fusobacterium spp., в том числе у 60,0% определяли ещё два вида - Prevotella intermedia и Enterococcus faecalis. У остальных 40% пациентов курильщиков выделяли только резидентные стрептококки и вейллонеллы, количество которых, однако, значительно превышало норму (для здоровых лиц) более чем в 80-100 раз (p<0,01).

Таким образом, составы микробной флоры ротовой жидкости и секрета десневых карманов у пациентов курильщиков существенно отличаются от наблюдаемого у практически здоровых некурящих лиц. В нашем исследовании установлена высокая частота выделения вирулентных анаэробных микробов из ротовой жидкости - Prevotella intermedia,  Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithans, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), Fusobacterium spp., а также  Enterococcus faecalis. Эти же виды определялись в секрете десневой бороздыоколоушной железы, как правило, в ассоциациях. Кроме того, у пациентов курильщиков в ротовой жидкости и содержимом десневых карманов значительно чаще, чем у здоровых некурящих лиц, определялись такие резидентные виды, как  Streptococcus salivarius и Veillonella spp. в большом количестве, достоверно превышающем норму (p<0,01). Таким образом,

  1. Ротовая жидкость у пациентов курильщиков обильно контаминирована представителями некоторых резидентных (Streptococcus salivarius и Veillonella spp.) и вирулентных анаэробных видов (Prevotella intermedia,  Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithans, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), Fusobacterium spp.), а также  энтерококками.
  2. Степень обсеменённости ротовой жидкости и содержимого десневой борозды у курильщиков является довольно высокой и составляет от 103 до 107 CFU/ml, что может обеспечивать длительное поддерживание воспалительного процесса и его обострения.
  3. Состав смешанной слюны (ротовой жидкости) у пациентов курильщиков отличается от практически здоровых некурящих лиц превалированием ряда микробных видов в избыточном количестве – вирулентных грам-отрицательных анаэробных палочек, вейллонелл, энтерококков.
  4. По данным микробиологического анализа у курящих пациентов в  80% случаях определяется Tannerella forsythia (Bacteroides forsythus) и Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), что значительно  выше, чем у некурящих пациентов p<0.01).

Курение табака как фактор увеличения патогенности T.forsythensis.

  Обращает на себя внимание, что доля позитивных проб с опредением патогенных концентраций данного микроорганизма достоверно повышена среди курильщиков в возрасте от 18 до 50 лет (соответственно 46,2% против 8,2%)  (p<0.01). Это различие отсутствует в возрастной  группе старше 70 лет, вероятно, из-за ведущей роли других инфекционных и возрастных факторов, а также потому что в группу некурящих попадали лица, не курившие на момент обследования.

Обращает на себя внимание также плохой и неудовлетворительный уровень гигиены рта у курильщиков, о чём подробно говорилось выше. Известно, что наличие T.forsythensis в зубном налете является одним из важных признаков неблагополучного состояния  десен и предвестником развития пародонтита.  Процент лиц, у которых определяли T.forsythensis в поддесневых пробах, был намного выше среди курильщиков, чем в контингенте некурящих (возрастная группа 18—50 лет). Повышенная частота кариеса в нашей выборке также коррелировала с курением табака, что совпадает с данными других исследователей.

Доля лиц, курящих на момент обследования, была достаточно высокой в группе  молодых пациентов (18—25 лет), достигала максимума среди взрослых лиц зрелого возраста (30—50 лет) и существенно снижалась в старшей группе. В исследованной группе не обнаружено достоверных корреляций между наличием A. actinomycetem-comitans или P.gingivalis и заболеваниями зубов и десен. Наиболее информативные корреляции с клиническими параметрами показаны между наличием T.forsythensis в поддесневых пробах и стоматологическими индексами. Так, присутствие T.forsythensis у обследуемых достоверно коррелировало со всеми признаками зубной патологии, в том числе с индексом КПУ (r=0,655), суммой удаленных зубов и индексов гигиены Green-Vermillion OHI-S (r=0,706, r=0,746), а также с оценкой пародонтита по шкале Russel и индексом зубного камня (r=0,838). Эти клинико-микробиологические взаимосвязи могут отражать выраженную ассоциацию между наличием данного вида микробов и патологией десен, ведущей к накоплениям зубного камня, нарушению зубодесневого прикрепления и развитию хронического пародонтита.

Выраженность зубного налета и отложение зубного камня оказалось значительно повышенным у лиц, положительных по наличию  T.forsythensis в поддесневых пробах. Соответствующие различия достоверны для групп от 18 лет и старшеp0,05). Как известно, пациенты этих возрастных групп подвержены развитию прогрессирующих форм гингивита и пародонтита. Поэтому присутствие T.forsythensis в поддесневых пробах, возможно, является существенным фактором повышенного риска заболеваний десен и пародонта среди курящего взрослого населения.

ВЫВОДЫ:

  1. Курение табака является неблагоприятным фактором, негативно воздействующим на стоматологическое здоровье курильщиков, в первую очередь на состояние твёрдых тканей зубов, на гигиеническое и клиническое состояние пародонта (несмотря на совпадающие в целом с некурящими показатели частоты приёма пищи и чистки зубов), p<0,05. Значимо влияющие факторы: стаж курения (t=2,6), его интенсивность (t=1,8), в меньшей степени крепость табачных изделий (t=1,4).
  2. Установлены существенные гендерные и возрастные различия в показателях интенсивности кариеса зубов, тяжести гигиенического и клинического состояния тканей пародонта у курильщиков табака (p<0,05), усугубляющиеся множественным характером кариозных очагов, неудовлетворительным уровнем гигиены рта, высокой интенсивностью курения, возрастанием соматической заболеваемости курильщиков (в 2,5 раза) и их крайне низкой профилактико-гигиенической мотивацией (p<0,01).
  3. Распространённость некариозных поражений, возникающих после прорезывания зубов, у пациентов-курильщиков была существенно выше, чем у некурящих пациентов (патологическая стираемость зубов и множественная трещина эмали - в 1,5 и 1,6 раз), определяющихся уже при стаже курения до 5 лет у пациентов 20-25 лет (p<0,05).
  4. В структуре оказанной стоматологической помощи курильщикам табака преобладают тенденции радикализации на фоне значимо высокой (по сравнению с некурящими) потребности в пломбировании и удалении зубов (p<0,05). Уровень оказанной помощи по индексу УСП свидетельствует о явно недостаточном оказании помощи (35,6% против 51,4% у некурящих).
  5. Ротовая жидкость и содержимое десневой борозды курильщиков в отличие от некурящих обильно контаминированы представителями некоторых резидентных (Streptococcus salivarius и Veillonella spp.) и вирулентных анаэробных видов, а также пародонтопатогенов (Prevotella intermedia,  Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithans, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), Fusobacterium spp.) (p<0,01), а степень обсеменённости является довольно высокой и составляет от 103 до 107 CFU/ml (p<0,05).
  6. Курение табака является фактором увеличения патогенности Tannerella forsythensis и Aggregatibacter actinomycetemcomitans, определяющимися у курильщиков в 80,0% случаев и обладающих существенным потенцированием риска развития пародонтальной патологии (p<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

  1. Врачам-стоматологам необходимо активно пропагандировать здоровый образ жизни в части отказа или недопущения курения табака с акцентированием внимания на вредности курения, активно выявлять курящих пациентов и брать их на диспансерное наблюдение как имеющих повышенный риск развития стоматологических заболеваний.
  2. В связи с установленными высокими показателями стоматологической заболеваемости и неудовлетворительным уровнем гигиены рта у курильщиков рекомендуется не реже 2 раз в год производить профессиональную гигиеническую чистку рта с удалением налёта курильщика и с полированием поверхности зубов.
  3. Пациентам-курильщикам в части повышения мотивации соблюдения стоматологического здоровья рекомендуется частое использование индикаторов мягкого зубного налёта для контроля гигиены рта и её возможной коррекции.
  4. В связи с установленным у курильщиков высоким риском развития пародонтальной патологии шире включать в стоматологическую диагностику методы микробиологического исследования, а в лечении пародонтальных заболеваний – применять антимикробные средства, эффективные в отношении пародонтопатогенов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Чжан Лэй, Гринин В.М., Царёв В.Н. Клинико-микробиологические аспекты стоматологического здоровья у курильщиков табака //Стоматология для всех, 2012, № 2,- С.20-22.
  2. Чжан Лэй, Гринин В.М., Царёв В.Н. Многофакторный анализ определения уровня стоматологического здоровья у курильщиков табака //Российский стоматологический журнал, 2012, №3,- С.41-44.
  3. Чжан Лэй, Гринин В.М., Царёв В.Н. Влияние фактора курения на гигиенические и клинические показатели стоматологического здоровья //Dental Forum, 2012, №4,- С.45-46.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.