WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Козлова Ольга Сергеевна

Физиологические реакции организма детей на различные способы постановки туберкулиновых проб

03.03.01 физиология

14.01.16 фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

САМАРА 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских  наук, профессор

ПЯТИН Василий Федорович 

  доктор медицинских наук, профессор

БОРОДУЛИНА Елена Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ЯКУНИН Валерий Ефимович, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тольяттинский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра общей психологии, профессор.

доктор медицинских наук, профессор МОРОЗОВА Татьяна Ивановна, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования  «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра фтизиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, заведующая.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «12» декабря 2012 года в  1100 часов на заседании диссертационного совета  Д 208.085.03 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 «Б»

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан  «____»  _____________ 2012 года.

Ученый секретарь

доктор медицинский наук, профессор  В.А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Реакции человека на боль отражают сенсорные, когнитивные и психосоматические проявления. При этом одни и те же мозговые структуры (thalamus, anterior cingulate cortex, cerebellum, basal ganglia, and periaquaeductal gray) реагируют на болевой стимул и участвуют в контроле боли (Peyron et al., 2000). Исследование физиологических реакций у детей при боли представляет сложную проблему, особенно, на невербальном уровне их развития, а также имеет этические аспекты (Kankkunen, 2002; van Dijk et al., 2011).

Инъекции при медицинских манипуляциях наиболее частый источник ятрогенной боли у детей (Schechter et al., 2007). Боль вследствие инъекций является источником дистресса для детей, родителей, а также в сложной эмоциональной ситуации находится медицинский персонал (Taddio et al., 2009). В частности, тревожное поведение родителей существенно отражается на психофизиологическом состоянии детей и усиливает проявления дистресса во время болевой стимуляции (Williams  et al., 2009, 2011). Перенесенные в раннем детстве болевые ощущения оказывают долговременное влияние на процессы восприятия болевых раздражений в последующем (Hohmeister et al., 2010). Поэтому, примерно 25% взрослых испытывают при виде шприца страх, который, как правило, возник у них в детстве (Taddio et al., 2009).

К наиболее частому источнику боли и дистресса у детей относятся инъекции связанные с проведением иммунизация (Chambers et al., 2009). При вакцинации врачи пытаются изменить режимы инъекции, чтобы снизить у детей восприятие боли, а также повысить участие родителей в снятии детской тревожности. На это направлено создание микроигл или введение веществ без иглы, например, посредством спреев в носовые ходы (Dilli , 2009; Taddio et al., 2009, 2010). Применение психологических методов снижения проявлений дистресса у детей при выполнении иммунизации не дают положительных результатов (Chambers et al., 2009). Присутствие родителей при проведении болезненных для детей медицинских манипуляций, в том числе иммунизации, уменьшает лишь чувство страха у детей  (Cavender et al., 2004; Piira  et al., 2005; McCarthy et al., 2010).

Это свидетельствует о том, что внедрение в практику иммунизации, в равной степени в практику туберкулинодиагностики, безболевых приемов введения антигенов является наиболее оптимальным путем решения проблемы.

Объективные приемы физиологического исследования при боли обоснованы тем, что физиологические механизмы вегетативных функций взаимосвязаны с контролем боли. В частности, интегративные структуры регуляции гемодинамики и дыхания на стволовом уровне центральной нервной системы контролируются ноцицептивной синаптической афферентацией и симпатоактивирующими нейронами зоны А5 моста (Pyatin et al., 2007).

Актуальность проблемы обусловлена также увеличением заболеваемости туберкулезом у детей и подростков (Аксенова В.А., 2011). Основным методом выявления туберкулеза до 14 лет является туберкулинодиагностика - кожный аллергический тест с туберкулином (Митинская Л.А., 2004, приказы МЗ РФ №109 от 21.03.03. и 3 855 от 29.10.09). Применяемые сегодня устройства для постановки кожных проб имеют серьезные недостатки и не имеют сертификации. Недостатками способов является то, что при постановке проб часто (не менее 30%) возникают нарушения, связанные с техникой их постановки и применяемыми устройствами (Бородулина Е.А., 2011).

Исходя из важности решения проблемы боли у детей, в практике проведения туберкулинодиагностики нами было актуализировано физиологическое обоснование антистрессорных свойств традиционных методик введения туберкулина, а также относительно недавно предложенного метода «прик-тест» (Е.А.Бородулина, 2008).

Сохранением психофизиологического комфорта детей и повышение качества проведения туберкулинодиагностики является актуальной и междисциплинарной проблемой.

Цель исследования

Изучить физиологические реакции организма детей на различные способы постановки туберкулиновых проб в соотношении с результатами туберкулинодиагностики и выбрать оптимальный способ проведения туберкулинодиагностики у детей.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ показателей лицевой поверхностной электромиографии и параметров дыхательной активности у детей разного пола при разных способах постановки туберкулиновых проб, как физиологических коррелятов соматических реакций на локальное болевое раздражение разной интенсивности.

2. Исследовать особенности вегетативных реакций у детей разного пола при постановке туберкулиновых проб методом введения туберкулина внутрикожно шприцем и метода «прик-тест» по показателям кожно-гальванической реакции и частоты сердечных сокращений.

3. Изучить особенности соотношения симпатической и парасимпатической регуляции и общую динамику вегетативного баланса у детей при проведении туберкулинодиагностики методом введения туберкулина внутрикожно шприцем и «прик-тест» по показателям вариабельности сердечного ритма. 

4. Выявить информативные, диагностические и дифференцировочные показатели при проведении пробы «прик-тест» по сравнению с внутрикожной пробой по показателям структуры инфильтрата (папулы) и оценить возможности применения пробы «прик-тест» для массовой туберкулинодиагностики.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Процедуре выполнения пробы «прик-тест» у детей соответствует низкая активация соматических функций, при этом фактор пола значим при оценке лицевой экспрессии на слабое болевое раздражение, поскольку имеют место достоверные различия мощности и амплитуды показателей ЭМГ у девочек и мальчиков.
  2. Фактор пола не проявляет своего значения при выполнении пробы «прик-тест» по показателям кожно-гальванической реакции, динамике частоты и глубины дыхания, но значим по данным физиологическим коррелятам при внутрикожном введении туберкулина, а частота сокращения сердца при всех пробах относится к наиболее важному физиологическому корреляту психофизиологического состояния в ходе выполнения туберкулинодиагностики.
  3. Уровень активации симпатической и парасимпатической нервной системы при проведении пробы «прик-тест» в меньшей степени отклоняется от фоновых значений и указывает при проведении туберкулинодиагностики с помощью этого метода на отсутствие стресса у детей.
  4. Проба «прик-тест» является достоверно информативной, имеет прямую корреляционную связь с результатами пробы Манту 2ТЕ, обладает диагностической специфичностью, ее проведение позволяет отбирать детей, нуждающихся в обследовании у фтизиатра.

Научная новизна исследования

В работе проведен сравнительный анализ пробы с введением туберкулина методом «прик-тест» по сравнению с пробой внутрикожного введения туберкулина (на примере пробы Манту) у детей с помощью изучения психофизиологических реакций организма на различные способы постановки проб. Определены субъективные, объективные отличия и структурные изменения кожи с применением ультразвукового сканирования кожи.

Впервые в условиях кратковременного болевого воздействия изучены соматические и вегетативные корреляты (электрокожное сопротивление, частота и глубина дыхания, частота сердечных сокращений, вариабельность сердечного пульса) психофизиологического состояния ребенка, сопровождающегося отрицательным эмоциональным фоном и тревожностью. Проведению пробы «прик-тест» соответствовали наименьшие по динамике физиологические корреляты психофизиологического состояния детей. Туберкулинодиагностика с использованием метода «прик-тест» сопровождается также минимальными реакциями вегетативной и соматической нервной системы у детей.

«Прик-тест» является слабым ноцицептивным стрессорным фактором, сопровождающимся развитием низкого по выраженности аффективно-мотивационного компонента боли по сравнению с туберкулиновой пробой, выполненной внутрикожно шприцом.

Обоснован метод применения накожной пробы с раствором сухого очищенного туберкулина «прик-тест», как стандартизированный.

Практическая значимость

Физиологические показатели кожно-гальванической реакции, дыхания, частоты сокращения сердца и вариабельности сердечного ритма можно применять в комплексе для оценки воздействия болевых стрессорных раздражителей на здоровье детей.

Физиологический комплекс Bio Pack легко адаптируется для проведения физиологических исследований в условиях процедурного кабинета и позволяет выполнять регистрацию физиологических коррелятов стресса у детей разного возраста и пола.

Полученные результаты позволят предложить для практического здравоохранения стандартизированную пробу «прик-тест» с минимальным ноцицептивным воздействием на кожу у детей и психологически комфортную, поскольку сопровождается незначительными проявлениями соматовегетативных показателей.

Туберкулиновая проба «прик-тест» повышает эффективность туберкулинодиагностики в первичном звене здравоохранения, уменьшает количество противопоказаний и повышает охват туберкулинодиагностикой детей.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей фтизиатров, педиатров, врачей общей практики.

Внедрение в практику результатов исследования

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по проведению туберкулиновых проб методом "прик-тест" применяются в ГУЗ СОПТД, детском отделении городского противотуберкулезного диспансера г. Самара. Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедрах физиологии, фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на  Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2008), заседаниях научно - практических обществ фтизиатров, педиатров Самарской области (2009, 2010, 2011, 2012), съезде фтизиатров 2011г., 1-ой Национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2012г.), на заседаниях Самарского отделения физиологического общества им. И.П.Павлова (Самара, 2011, 2012). 

Публикации

По теме проведенных исследований опубликовано 16 научных  работ, 12 из которых, в журналах рекомендованных ВАК для опубликования результатов кандидатских и докторских диссертаций.

       Научная новизна диссертационного исследования подтверждена одним патентом на изобретение

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 13 рисунками, содержит 3 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика обследованных пациентов и методы исследования», 2 глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 242 источника, из которых 185 иностранных автора.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ ГРУПП ДЕТЕЙ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных групп детей

Для решения поставленной цели и задач проведена постановка кожных туберкулиновых проб: пробы Манту с очищенным туберкулином в стандартном разведении 2ТЕ (внутрикожная проба шприцем) и проба «прик-тест» 120 детям методом случайной выборки в возрасте от 3-х до 15 лет (табл.1). Туберкулинодиагностика проводилась в процедурном кабинете ГБУЗ СОПТД г. Самара. Исследование было одобрено Комитетом по биоэтике при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Таблица 1

Нозологическая характеристика обследованных детей по полу и возрасту

Возраст

Мальчики

Девочки

Всего

абс./%

абс./%

абс./%

3-6 лет

30/25%

35/29,2%

65/54,2%

7- 14 лет

29/24,1%

26/21,7%

55/45,8%

Всего

59/49,2%

61/50,8%

120/100%

Пробы проводились каждому ребенку в один день. Туберкулиновая внутрикожная Проба Манту 2ТЕ проводилась и оценивалась согласно приказу от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ».

Методика постановки пробы «прик–тест»: на кожу внутренней поверхности предплечья руки, после обработки кожи 70% спиртом, пипеткой наносится капля раствора сухого очищенного туберкулина PPD-L (в ампулу сухого туберкулина PPD-L добавляется 1 мл прилагаемого растворителя карболизированного раствора натрия хлорида), через которую проводили укол кожи индивидуальным скарификатором «прик-ланцет». Проба «прик-тест» и устройство для постановки кожных проб с туберкулином разработаны на кафедре фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета (патент № 83186, 2009г., регистрационное удостоверение № ФСР 2012/13794).

Результаты реакций на туберкулин оценивались через 72 часа. Отрицательный результат - отсутствие инфильтрата (папулы), сомнительный результат – гиперемия, папула 1-2мм, положительный – папула 3-9 мм, гиперергический – папула 10мм и более.

Методы физиологических исследований

Физиологические исследования у детей были проведены с использованием комплекса электрофизиологических исследований Biopac System Inc (США). В соответствии с общепринятой технологией по каждому из методов, регистрацию исследуемых параметров проводили до выполнения пробы и непосредственно во время ее выполнения. Регистрация параметров проводилась в положении сидя.

Поверхностная электромиография мышц лица у детей производилась по стандартной методике. Анализировали среднюю мощность интегрированной лицевой электромиограммы (ЭМГ) и ее амплитуду. 

Электрокожная проводимость. Два электрода, помещались у основания последней фаланги указательного и среднего пальцев. Электрокожная проводимость оценивалась в относительной величине – дельта микросименсах (µS).

Частота и глубина дыхания. Регистрировались частота и глубина дыхания, датчик дыхательного усилия закрепляли с помощью ремня вокруг груди ниже подмышек.

Электрокардиография. ЭКГ регистрировали во втором стандартном отведении до и после выполнения проб.

Вариабельность сердечного ритма (ВСР). Параметры ВСР регистрировали с помощью пульсоксиметра «Элокс-01» (Россия) в течение 5 минут в положении сидя. Датчик прибора помещали на дистальную фалангу указательного пальца левой руки. ВСР оценивалась статистическим и геометрическим методами с помощью программного обеспечения Elograf 3.0 (Россия) и программы Kubios HRV ver 1.1. (Финляндия).

Ультразвуковое сканирование кожного инфильтрата «папулы». Толщина эпидермиса, дермы, плотность дермального слоя (инфильтрата) в участках выполнения туберкулиновых проб проводилась с помощью ультразвукового сканирования на аппарате DUBtpm c частотой датчика 22 МГц.

Статистическая обработка результатов исследования

Все полученные данные оценивались с позиции доказательной медицины (Моисеев С.В., 1998; Флетчер Р., с соавт.. 1998; Власов В.В., 2001).

Проводилась проверка выборки на нормальность и однородность. Рассчитывались следующие показатели: среднее арифметическое значение (X), среднее квадратичное отклонение среднего арифметического значения (σ), уровень значимости Р (различия считались достоверными при Р<0,05) (Feinstein A.R., 1977; Gardner M.J., Altman D.G., 1989; Motulsky H., 1995; Swinscow T.D.V., 1996). В рамках математической статистики оценивали дисперсию среднего значения квадрата разности между значениями случайной величины и ее средним арифметическим значением (Шмойлова Р.А., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При внутрикожном введении туберкулина (проба Манту) отмечалась внешняя поведенческая реакция в 75,8% (91) случаях всех обследованных детей: дети волновались при виде шприца, плакали, прятали руку, родителям приходилось удерживать детей в 52,5% (63) случаев, что приводило к нарушению техники постановки пробы. В результате, подкожное введение туберкулина отмечено в 6,6%  (8) случаев, не полное введение объема туберкулина зарегистрировано в 10% (12). Имели место также случаи выпадения иглы со шприца 3,3% (4), неравномерное введение раствора 15% (18). В итоге, дефекты постановки проб были выявлены в 35% (42) случаев. Медицинский персонал испытывал трудности при внутрикожном введении туберкулина в 80% (96) случаев.

При постановке пробы «прик-тест» не отмечалось внешних негативных реакций у детей. При постановке пробы дети вели себя спокойно, медицинский персонал не испытывал каких-либо затруднений и не было выявлено дефектов постановки. Дети и их родители наиболее положительно оценивали процедуру проведения пробы «прик-тест» (100%) (р < 0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка техники и субъективных ощущений 

при постановки  туберкулиновых проб

Исследуемый признак

Манту 2ТЕ

Абс.(%)

Прик-тест

Абс.(%)

р

Поведенческая реакция ребенка*

91 (75,8%)

0

p<0,001

Медицинский персонал испытывал трудности*

96 (80%)

0

p<0,001

Дефекты постановки*

42 (35%)

0

p<0,001

Физиологические реакции у детей при постановке туберкулиновых проб

При изучении показателей поверхностной электромиографии во время выполнения внутрикожной туберкулиновой пробы Манту 2ТЕ средняя мощность ЭМГ у всех детей увеличивалась на 0,045±0,01 мВ (p<0,01) относительно исходных значений. Причем, у девочек прирост данного параметра относительно фона составил 0,076±0,01 мВ (p<0,01), что было на 76%, т.е. на 0,058±0,01 мВ (p<0,001) больше, чем у мальчиков. По данным литературы повышение мощности поверхностной ЭМГ мышц лица человека связано с проявлением негативных эмоциональных реакций (Cacioppo et al, 2007).

Рис. 1. Изменение мощности поверхностной электромиограммы m. levator labii superioris  у детей при различных способах постановки туберкулиновых  проб.

Примечание: достоверность изменения параметра относительно фонового уровня - *- p<0,05; ** - p<0,01;  *** - p<0,001. Достоверность изменения параметра между группами и методами - †† - p<0,01;  ††† - p<0,001

При пробе «прик-тест» средняя мощность ЭМГ у всех обследованных детей увеличивалась на 0,015±0,005 мВ (p<0,05), что было на 67%, т.е. 0,03±0,007 мВ (p<0,01) меньше, чем при инъекции туберкулина шприцом. У девочек прирост мощности ЭМГ при пробе «прик-тест» был больше, чем у мальчиков на 63% (0,014±0,006 мВ, p<0,01). В целом, как у мальчиков, так и у девочек, прирост мощности ЭМГ при пробе «прик-тест» был на 55% (0,010±0,004 мВ, p<0,01) и на 71% (0,054±0,019 мВ, p<0,001) меньше, чем при туберкулиновой пробе шприцом соответственно (рис 1).

Методика выполнения туберкулиновой пробы «прик-тест» вызывает меньшую отрицательную психоэмоциональную реакцию, чем при внутрикожном введении туберкулина. По показателям мощности ЭМГ различие составляло 67%, по амплитуде ЭМГ - 66%. Нами выявлены достоверные различия в изменениях показателей поверхностной лицевой ЭМГ между группами мальчиков и девочек при выполнении указанных проб. У девочек средняя мощность ЭМГ и ее амплитуда были выше на 63% и 53% соответственно, чем у мальчиков.

Таким образом, выполнение пробы «прик-тест» вызывает меньшую активацию соматической лицевой мускулатуры по сравнению с процедурой проведения пробы Манту. Поэтому для детей проведение пробы «прик-тест» представляется меньшим стрессорным фактором.

Исследование кожно-гальванической реакции (КГР) у детей во время проведения туберкулиновой пробы шприцом выявило увеличение средней мощности сигнала у всех обследуемых детей на 1,705±0,45 µS (p<0,01) относительно исходного уровня. Причем у девочек прирост параметра составил 2,058±0,52 µS (p<0,01), что на 51% (1,057±0,68 µS, p<0,001) больше, чем  у мальчиков (рис. 2).

Рис 2. Изменение мощности сигнала кожно-гальванической реакции в группе обследуемых детей во время туберкулиновой пробы шприцом и прик-тест.

Примечание: достоверность изменения параметра относительно фонового уровня - *- p<0,05; ** - p<0,01. Достоверность изменения параметра между методами выполнения туберкулиновой пробы- †† - p<0,01.

Повышение средней мощности сигнала КГР свидетельствует об увеличении электрокожной проводимости, которое обусловлено активацией потовых желез, увеличивающих выработку электролитов в результате повышения симпатической активности.

Во время выполнения пробы «прик-тест», повышение средней мощности сигнала КГР у всех обследуемых детей происходило на 1,093±0,467 µS (p<0,05), что на 36% (0,612±0,459 µS, p<0,01) меньше, чем при инъекции шприцом (рис 2).

Не выявлено различия мощности сигнала КГР при пробе «прик-тест» между группами девочек и мальчиков. Однако, у девочек прирост мощности сигнала КГР во время пробы «прик-тест» был на 46% (0,944±0,51 µS, p<0,01) меньше, чем при пробе Манту.

Амплитуда сигнала КГР во время туберкулиновой пробы шприцом увеличивалась у всех обследуемых на 8,389±1,78 µS (p<0,001) относительно исходного уровня, причем у девочек прирост параметра составил 8,906±1,78 µS (p<0,001), что на 17% (1,55±1,56 µS, p<0,01) больше, чем у мальчиков.

При пробе «прик-тест» амплитуда КГР повышалась на 3,472±0,85 µS (p<0,01), что на 59% (4,917±1,32 µS, p<0,01) меньше, чем при инъекции туберкулина шприцом. У мальчиков и девочек прирост амплитуды сигнала КГР при прик-тесте происходил на 88% (6,505±2,74 µS, p<0,001) и на 46% (4,123±1,41 µS, p<0,01) меньше, чем при внутрикожной туберкулиновой пробе соответственно.

Исследование дыхательных реакций выявило, что выполнение туберкулиновой пробы внутрикожной инъекцией увеличивает у детей частоту дыхания на 44% (11,12±0,74 мин-1, p<0,01) относительно состояния покоя. Выполнение пробы «прик-тест» вызывало увеличение частоты дыхания у всех обследуемых детей только на 8% (2,0±0,66 мин-1, p<0,05) относительно фонового уровня, что на 82% (9,12±0,70 мин-1, p<0,001) меньше, чем при инъекции туберкулина шприцом. У мальчиков и девочек увеличение частоты дыхания при выполнении пробы «прик-тест» происходило на 67% (3,01±1,69 мин-1, p<0,001) и на 85% (9,78±0,69 мин-1, p<0,01), меньше, чем при внутрикожной туберкулиновой пробе соответственно.

Глубина дыхания при введении туберкулина внутрикожно у всех обследованных детей возрастает на 141% (p<0,001) относительно фона. При пробе «прик-тест» увеличение глубины дыхания относительно фона у всех детей составляло 59% (p<0,01), что на 82% (p<0,01) меньше, чем при пробе шприцом.

Исследование частоты сердечных сокращений выявило, что выполнение туберкулиновой пробы шприцом увеличивало ЧСС на 15% (14,2±3,4 уд/мин, p<0,01) в двух группах обследуемых детей относительно фонового уровня. Прирост ЧСС у мальчиков происходил на 8% (7,04±2,95 уд/мин, p<0,01), а у девочек на 18% (17,27±3,63 уд/мин, p<0,01), что на 10% (10,23±3,29 уд/мин, p<0,01) больше, чем у мальчиков.

Во время пробы «прик-тест» прирост ЧСС составил 11% (9,85±3,28 уд/мин, p<0,01), на 4% (4,35±3,34 уд/мин, p<0,05) меньше чем при внутрикожной туберкулиновой пробе. У мальчиков и девочек увеличение ЧСС при данном воздействии составлял 14% (11,2±4,55 уд/мин, p<0,01) и 10% (9,28±3,4 уд/мин, p<0,01) что на 6% (4,16±3,75 уд/мин, p<0,05) больше и на 8% (7,99±3,52 уд/мин, p<0,05) меньше, чем при туберкулиновой пробе с помощью шприца соответственно.

Выполнение внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с помощью шприца и пробы «прик-тест» сопряжено с развитием у детей комплекса физиологических реакций, обусловленных восприятием боли, которое проявляется в сенсорном и аффективно-мотивационном компонентах. В работе выявлены различия реакций электрокожной проводимости, дыхательных ответов и ЧСС при постановке пробы Манту и пробы «прик-тест». Прик-тест, как метод введения туберкулина, сопровождался менее выраженной активацией механизмов сенсорного и аффективно-мотивационного компонентов боли.

Полученные данные свидетельствуют о том, что метод выполнения туберкулиновой пробы «прик-тест» вызывает менее выраженные  психофизиологические ответные реакции у обследуемых детей, чем внутрикожное введение туберкулина.

Сердечный ритм подвержен постоянной флуктуации, под влиянием нейро-гуморальных регуляторных механизмов. В результате вариабельность сердечного ритма (ВСР) отражает активность механизмов вегетативного контроля работы сердца и является информативным методом анализа функционального состояния человека.

Длительность кардиоинтервалов у девочек была на 14% (0,101±0,30 с, p<0,05) меньше, чем у мальчиков. Поэтому частота сердечных сокращений у мальчиков в состоянии покоя была на 13% (11,5±4,25 уд/мин, p<0,05) меньше, чем у девочек.

Также в состоянии покоя имеет место различие значений параметра NN50 между двумя группами обследуемых детей. В частности, величина NN50 у мальчиков на 52% (29,32±12,06 ед., p<0,001) больше, чем у девочек. Это свидетельствует о преобладании симпатических влияний на регуляцию сердечной деятельности у девочек в состоянии покоя и парасимпатических влияний на таковую у мальчиков.

Таблица 3

Динамика параметров вариабельности сердечного ритма до и во время туберкулиновой пробы, выполненной методиками по Манту и прик-тест

Пара-метр

Пол

Фон

Инъекция шприцом

Фон

Прик-тест

NN (мс)

0,701±0,039

0,578±0,038***

0,691±0,039

0,631±0,039***†††

0,600±0,019‡

0,488±0,012***

0,599±0,016

0,543±0,013***†††

SDNN (мс)

0,056±0,005

0,043±0,006

0,053±0,008

0,051±0,007

0,041±0,004‡

0,045±0,007

0,040±0,003

0,038±0,004

RMSSD (мс)

50,83±6,68

40,06±10,25

49,81±8,49

44,74±10,33

40,24±4,05

37,93±9,05

38,64±3,16

32,68±3,72

RRti (отн. ед.)

0,087±0,008

0,059±0,006**

0,074±0,009

0,066±0,005*

0,069±0,006

0,055±0,003**

0,066±0,004

0,054±0,004*

TINN (мс)

236,43±20,59

209,29±50,96

229,64±33,42

218,57±29,65

210,00±19,94

192,81±26,45

171,56±10,09

170,94±16,18

СИМ (уе)

2,86±0,62

4,86±1,60

4,14±0,93

3,14±0,73††

4,56±0,63‡

4,94±0,73

3,88±0,42

3,50±0,45

Примечание: данные представлены в виде среднего значения параметра и его стандартной ошибки (M±m). - группа мальчиков - группа девочек. Достоверность изменения параметра относительно фонового уровня - * - p<0,05; ** - p<0,01. Достоверность изменения параметра между методами постановки туберкулиновой пробы - † - p<0,05;  †† - p<0,01. Достоверность изменения параметра между группами - ‡ - p<0,05.

В работе изучена динамика параметров ВСР при выполнении стандартной пробы Манту и пробы «прик-тест» (табл. 3). Во время выполнения пробы Манту 2ТЕ шприцом у всех обследуемых детей происходит уменьшение средней длительности кардиоинтервалов на 18% (0,117±0,016 с, p<0,001) относительно исходного уровня.

Результаты проведенного исследования выявили изменение параметров ВСР у детей при проведении туберкулинодиагностики внутрикожной инъекцией и «прик-тест», что соответствует общей физиологической закономерности реагирования регуляторных механизмов деятельности сердечно-сосудистой системы на ноцицептивное и психоэмоциональное воздействие. Нейрофизиологическая основа реакций ВСР  при проведении указанных проб может быть опосредована возбуждающими синаптическими взаимодействиями между ноцицептивной сенсорной системы и вегетативными стволовыми интегративными структурами.

Соотношение баланса парасимпатического и симпатического звеньев в вегетативной регуляции ВСР представляет собой результат этих комплексных регуляторных взаимодействий. Основной закономерностью взаимодействия центральных механизмов ноцицептивного и психоэмоционального контроля у детей по данным ВСР при пробе «прик-тест» является сохранение преимущественно влияния блуждающего нерва на регуляцию сердечной деятельности, практически как в исходном состоянии. Нами не выявлено достоверного различия в динамике ВСР по большинству показателей между группами девочек и мальчиков. Наконец, что самое важное, активация центральных механизмов взаимодействия между ноцицептивным и психоэмоциональным контролем на сердечную деятельность была в меньшей степени выражена при проведении пробы «прик-тест» по сравнению с внутрикожной инъекцией.

Следовательно, анализ данных динамики вегетативного баланса на основе методики ВСР у детей при туберкулинодиагностике, выполненной пробами Манту и «прик-тест», позволил на основе результатов объективных методов исследования доказать, что методика «прик-тест» не сопряжена с развитием психоэмоционального стресса у детей. 

Сравнительный анализ местной кожной реакции изучаемых туберкулиновых проб у детей

При постановке пробы Манту с 2ТЕ отрицательные результаты были у 25% (39) детей (уколочная реакция), результаты «прик-тест» также были отрицательные. Пробы Манту, результат которых были оценены как сомнительные,  (наличие гиперемии или папула до 5 мм) выявлены у 7,5% (9) детей, при оценке пробы «прик-тест» у этих детей результаты были отрицательные  (отсутствие реакции и следов укола).

У всех детей с положительными пробами Манту с 2ТЕ (72) нами выявлена разная степень выраженности местной реакции. Средний размер папулы был 11,2± 5,1 мм. При этом папула размером 5-9 мм идентифицирована в 18,1% (13), размером 9-12мм - в 58,3% (42), размером 13-16мм - в 12,5% (9), а размером 17-19 мм - в 11,1% (8) случаях. При изучении результатов пробы «прик-тест», положительные результаты были  у 87,5% (63) детей, положительно реагирующих на пробу Манту с 2ТЕ. У всех детей с инфекционным характером чувствительности отмечены положительные результаты со средний размер папулы 6,4±1,2 мм. При внутрикожном введении туберкулина (проба Манту) отмечается большой разброс результатов проб по сравнению с методикой «прик-тест». При этом степень выраженности инфильтрата соотносилась с выраженностью папулы пробы Манту с 2 ТЕ (R= 0,62 при р<0,05). В случаях послевакцинной аллергии размер папулы был менее 3 мм.

Таким образом, при оценке информативности накожных туберкулиновых проб, можно отметить, что проба «прик-тест» является достаточно информативной, имеет прямую корреляционную связь с пробой Манту 2ТЕ.

Одним из факторов, влияющим на оценку пробы является выраженность папулы, ее форма, наличие перифокальной гиперемии. По всем этим показателям в работе был проведен сравнительный анализ.

При положительных результатах пробы Манту с 2ТЕ перифокальная гиперемия была выявлена в 52,8% (38) случаев, неправильная форма папулы в 40,2% (29). По результатам пробы «прик-тест» незначительная перифокальная гиперемия установлена у трех детей 4,2%, неправильная форма папулы в двух случаях 2,7% (табл. 4).

Таблица 4

Оценка характера местной реакции при различных способах постановки туберкулиновых проб  у детей с положительными результатами проб (n=72)

Признак

Манту

абс./%

Прик

абс./%

ОШ

95% ДИ

p

Размер папулы (мм)

11,2±5,1

6,4±1,2

5,60*

3,95

7,25

<0,01


Наличие гиперемии

38/52,8

3/4,2

25,7

7,4

89,3

<0,001


Неправильная форма папулы

29/40,2

2/2,7

23,6

5,4

103,9

<0,001


Примечание: ДИ – доверительный интервал

*  Разница размеров проб.

При изучении качественных характеристик и структурных, послойных изменений кожи при ультразвуковом сканировании кожи у детей выявлены  средние значения на интактном участке кожи: толщина эпидермиса 136,3 ± 17,2µm; толщина дермы 1112± 121µm; плотность дермы 28±8,2µm.

Таблица 5

Сравнительный анализ результатов ультразвукового сканирования папулы (µm).

Признак

Проба Манту с 2ТЕ

Прик тест

Толщина эпидермиса

147,4± 27,2

143±12,9

Толщина дермы*

2454±947,4

2148±209,2

Плотность дермы*

14,7±6,02

17,1±2,4

Примечание  * р<0,05 при сравнении с результатами пробы Манту 2ТЕ

При сканировании положительных результатов в местах введения туберкулина (образовавшейся папулы) выявлено, что у инфильтрата, полученного на месте внутрикожного введения туберкулина (проба Манту с 2 ТЕ), плотность кожи снижена, размеры глубины инфильтрата неравномерные, выходят за дермальный слой. Инфильтрат, полученный на месте «прик-тест» отличался четкой формой, отмечалось толщина эпидермиса (143±12,9µm), толщина дермального инфильтрата меньше и в среднем составляет 2148±209,2µm, плотность инфильтрата 17,1±2,4µm При сравнительном анализе толщины эпидермиса, отмечено, что при пробе Манту и «прик-тест» разница в толщине эпидермиса не отмечена. В папуле пробы Манту с 2ТЕ отмечается снижение плотности дермы, при этом изменения в дермальном слое более выражены, чем в пробе «прик-тест», что возможно связано с большим повреждением дермы при внутрикожной инъекции (р<0,05) (табл. 5).

Таким образом, при сравнительной оценке диагностической значимости накожных туберкулиновых проб, выявлено, что проба «прик-тест» является достоверно информативной и имеет прямую корреляционную связь с применяемой пробой Манту 2ТЕ.

Выводы

  1. При выполнении туберкулиновой пробы внутрикожной инъекцией шприцом и «прик-тест» достоверно различаются показатели ЭМГ мышц лица у детей, в частности, различие по мощности ЭМГ составляло 67%, а по амплитуде ЭМГ - 66%. При этом у девочек средняя мощность и амплитуда ЭМГ были выше на 63% и 53% соответственно, чем у мальчиков, что указывает на меньшую активацию соматического компонента психофизиологических реакций у детей при процедуре выполнения пробы «прик-тест».
  2. Во время выполнения пробы «прик-тест» увеличение показателей средней мощности и амплитуды сигналов КГР у всех обследуемых детей было меньше, чем при внутрикожном введении туберкулина на 36% и 59% соответственно, что свидетельствует о  низкой активации симпатической нервной системы у детей при постановке пробы «прик-тест».
  3. Респираторные ответы у обследованных детей по показателям частоты и глубины дыхательных движений при постановке пробы «прик-тест» в среднем на 82%  меньше, чем при внутрикожном введении туберкулина при пробе Манту.
  4. Показатели ВСР при пробе «прик-тест» отражают сохранение соотношения парасимпатического и симпатического компонентов вегетативного баланса на уровне, аналогичному состоянию покоя, что имеет место в исходном состоянии в группах мальчиков и девочек, но указывают на меньшую степень активации симпатической нервной системы у детей при проведении пробы «прик-тест» по сравнению с внутрикожным введением туберкулина при пробе Манту.
  5. При исследовании психосоматических реакций детей и процедурных дефектов туберкулинодиагностики выявлена прогрессивная тенденция уменьшения частоты развития отрицательных эмоциональных реакций у детей, дефектов введения туберкулина последовательно при пробе Манту – «прик-тест». При пробе Манту внешние проявления отрицательного эмоционального состояния у детей встречались в 75,8% случаев и таковые отсутствовали при пробе «прик-тест».
  6. Проба «прик-тест» является достоверно информативной и имеет прямую корреляционную связь с применяемой пробой Манту 2ТЕ, обладает лучшими качественными характеристиками и диагностической специфичностью. Явление перифокальной гиперемии, идентифицированное при пробе «прик-тест» в 4,2%, при  пробе Манту с 2ТЕ - в 55,5% случаев.

Практические рекомендации

Для оценки воздействия болевых стрессорных раздражителей на здоровье детей  можно использовать физиологические показатели кожно-гальванической реакции, дыхания, частоты сокращения сердца и вариабельности сердечного ритма.

Для проведения физиологических исследований в условиях процедурного кабинета можно использовать физиологический комплекс Bio Pack, который легко адаптируется и позволяет выполнять регистрацию физиологических коррелятов стресса у детей разного возраста и пола. 

Для минимального ноцицептивного воздействием на кожу у детей и психологического комфорта можно предложить для практического здравоохранения стандартизированную пробу «прик-тест».

Туберкулиновая проба «прик-тест» повышает эффективность туберкулинодиагностики в первичном звене здравоохранения, и повышает охват туберкулинодиагностикой детей.

У детей при проведении массовой туберкулинодиагностики, уменьшения количества противопоказаний и для повышения качества  использовать метод «прик-тест».

При положительной пробе «прик-тест», наличии папулы 5мм и более направлять на консультацию к фтизиатру.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Амосова Е.А., Крюкова А.М., Козлова О.С., Ахмерова Т.Е. Факторы риска инфицирования детей микобактериями туберкулеза // Туберкулез и болезни легких.-2011. - № 4. - С. 33.
  2. Бородулина Е.А., Амосова Е.А., Козлова О.С., Ахмерова Т.Е. Прик-тест при массовой туберкулинодиагностике // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4.- С. 66-67.
  3. Галилей М.В., Бородулин Б.Е., Ахмерова Т.Е., Козлова О.С. Факторы риска инфицирования микобактериями туберкулеза у детей с персистирующими инфекциями // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4.- С. 97-98.
  4. Козлова О.С., Королев В.В., Бородулина Е.А., Пятин В.Ф., Ахмерова Т.Е. Особенности психофизиологических реакций организма детей при различных способах постановки туберкулиновых проб // Туберкулез и болезни легких.- 2011. - № 4 - С. 176-177.
  5. Титова С.С., Амосова Е.А., Ахмерова Т.Е., Козлова О.С., Бородулина Е.А. Инфицирование микобактериями туберкулеза у детей с синдромом диспепсии //Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 5.- С. 177 – 178.
  6. Бородулин Б.Е., Ахмерова Т.Е., Козлова О.С., Бородулина Е.А., Амосова Е.А. Диагностика инфицирования Micobacterium tuberculosis и туберкулиновая чувствительность у детей с персистирующими инфекциями // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2011. - № 2. (25). - С. 34-39.
  7. Borodulin B.E., Borodulina E.A., Kozlova O.S., Povolyaeva L.V. "Differential diagnosis of outpatient pneumonia and infiltrative pulmonary tuberculosis by the Diaskintest®"(Дифференциальная диагностика пневмонии и инфильтративного туберкулеза диаскинтестом) // ERS Amsterdam. - 2011 Congress. - Abstract no 296.
  8. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Козлова О.С., Скворцова Е.С. Прик-тест – метод скрининговой диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза у детей // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом (Материалы Всероссийской научно-практической конференции под ред. профессора П.К. Яблонского) - СПб., - 2011.- С. 338-340.
  9. Бородулина Е.А., Козлова О.С., Королев В.В., Пятин В.Ф., Логинова Л.Н. Вегетативные реакции аффективно-мотивационного компонента боли у детей при выполнении туберкулинодиагностики разными методами // Медицинский альманах. - 2011. - № 6 - С. 201-204.
  10. Бородулин Б.Е., Ахмерова Т.Е., Козлова О.С., Бородулина Е.А, Амосова Е.А. Функциональное состояние иммунной системы у детей с персистирующими инфекциями при инфицировании Mycobacterium tuberculosis // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2011. - № 4 (27). - С. 28-33.
  11. Козлова О.С., Бородулина Е.А., Королев В.В., Пятин В.Ф., Амосова Е.А. Оценка психофизиологического напряжения организма детей при различных способах постановки туберкулиновых проб // Туберкулез и болезни легких. - 2012.- № 1.- С. 46 – 49.
  12. Бородулина Е.А., Козлова О.С., Королев В.В., Пятин В.Ф., Амосова Е.А. Туберкулинодиагностика по пробе Манту  и с использованием методики «прик-тест» и особенности вегетативного баланса у детей при их проведении // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 1.- С. 39 – 44.
  13. Бородулина Е.А., Козлова О.С., Середина Ю.П., Королев В.В., Пятин В.Ф., Амосова Е.А. Особенности вегетативного баланса при туберкулинодиагностике по методу Манту и ПРИК // Казанский медицинский журнал -№ 3.- 2012.- С. 23-29.
  14. Козлова О.С. Поверхностная электромиография в оценке способа постановки туберкулиновых проб. // Аспирантский вестник.- Самара, 2012. – С. 95-98.
  15. Бородулина Е.А., Козлова О.С., Середина Ю.П., Глухова Э.В. Туберкулинодиагностика у детей до 6 лет: особенности и проблемы // Материалы 1-го Конгресса Ассоциации «Национальная ассоциация фтизиатров» Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской Федерации. – Спб., 2012.- C.74-76.

Изобретения

1. Устройство для постановки кожных проб с аллергенами. Патент на полезную модель № 110993 от 1 февраля 2011г. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е. Козлова О.С., Амосова Е.А., Ахмерова Т.Е., Бородулин Б.Б.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

Абс. – абсолютное количество пациентов

ВСР - вариабельность сердечного ритма

КИ - кардиоинтервал

NN (с) – длительность кардиоинтервала (КИ)

STDNN (мс) – стандартное отклонение КИ

ЧСС (уд/мин) – частота сердечных сокращений

STDНR (уд/мин) – стандартное отклонение ЧСС

NN50 (ед.) – количество пар КИ, различающихся более чем на 50 мс

RMSSD (мс) – квадратный корень из среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных кардиоинтервалов

RRti (отн. ед.) – триангулярный индекс

СИМ (у.е.) – индекс активности симпатической системы в регуляции сердечного ритма

ПАР (у.е.) – индекс активности парасимпатической системы в регуляции сердечного ритма

ИНБ (у.е.) – индекс напряжения регуляторный систем (по Р.М. Баевскому)

TINN (мс) – индекс триангулярной интерполяции гистограммы КИ 

SpO2 (%) – степень сатурации оксигемоглобином артериальной крови

МБТ – микобактерии туберкулеза

Мед/ мл – международных единиц активности в 1мм

мм- миллиметр

ТЕ - туберкулиновые единицы

ЭМГ - электромиограмма




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.