WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КУРЗОВ

ЛЕОНИД ГЕННАДЬЕВИЧ

БИОХИМИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМАМИ

ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

03.01.04 – биохимия

14.01.15 – травматология и ортопедия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тюмень – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральском государственном университете физической культуры»

Научные руководители:

доктор медицинских наук  Сумная Дина Борисовна

доктор медицинских наук Атманский Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаповалов Пётр Яковлевич

Заведующий кафедрой гигиены с основами экологии

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская

академия» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук Мартель Иван Иванович

Заведующий научно-клинической лабораторией

травматологии ФГБУ Российский научный центр

«Восстановительная травматология и ортопедия»

им. академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Омск.

Защита диссертации состоится «____»__мая_2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (625023 г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. (625023 г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

Автореферат разослан «____»__________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного 

совета  Орлов С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Изучение липидного метаболизма, а также исследование взаимодействия системы «перекисного окисления липидов - антиоксидантной системы» (ПОЛ-АОС), особенно в группе больных пожилого и старческого возраста, остается актуальной, недостаточно изученной проблемой (А.А. Кишкун, 2008; В.Н. Мещанинов и соавт., 2010; Е.И. Львовская и соавт, 2010).

Продуктам радикального окисления липидов мембран, образующимся в большом количестве после травмы, принадлежит важная роль стресс-факторов, индуцирующих стресс-реакцию на клеточном уровне. Они оказывают повреждающее действие на ДНК, белки, липиды, вызывают деструкцию клеточных мембран и апоптоз, определяют соотношение между реактивностью и резистентностью организма, что крайне важно для восстановления после заболеваний и травм, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста (В.М. Лирцман, 2001; В.С. Гороховский, 2005; Пономарёв и соавт.,2005; С.Н. Лунева с соавт., 2006). Состояние баланса в системе ПОЛ-АОС во многом определяют течение восстановительного процесса после травм, заболеваний и оперативных  вмешательств (Н.А. Терехина, Ю.А. Петрович, 2005; В.А. Садова, 2008; С.Ю. Истомин, 2008; Е.А. Лавин, 2009; В.Г. Дрягин и соавт., 2009; М. Ю. Воронков, 2009; А.В. Финкель, 2009; У.Г. Осьмуха, Е.А. Поздняков, 2010).

В настоящее время отмечается неуклонный рост переломов шейки бедренной кости у пожилых людей (Н.В. Загородний, 2006). Для этой травмы характерны высокая (до 12-15%) первичная смертность, трудности оперативного лечения и прогрессирующая летальность в течение ближайшего времени (Н.В. Корнилов, 2003; П.В. Преснов, 2006; А.В. Рафаелян, 2006; А.В. Кривова и соавт.,2006; Р.З. Нурлыгаянов,2009). Консервативное лечение мало эффективное и по данным разных авторов приводит в 62-84% к летальному исходу в течение года (J. Callaghan, 2007; И.Ф. Ахтямов, 2010). При этом, наличие большого спектра различных фиксаторов и эндопротезов, отсутствие во многих клиниках традиций остеосинтеза и артропластики при повреждениях в области тазобедренного сустава привело не к улучшению результатов, а к появлению все большего количества осложнений и плохих исходов лечения (А.П. Барабаш и соавт., 2009; А.Г. Рыков,2009; С.И. Гильфанов, 2010; О.А. Кауц с соавт.,2010). Именно это всё делает актуальным создание единого протокола ведения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Биохимический статус пациентов играет не последнюю роль, определяя не только характер течения послеоперационного периода, но и оценку травматичности оперативного вмешательства, а, следовательно, и выбор более оптимального при всех равных условиях. Вопросы биохимической стороны диагностики и прогнозирования течения послеоперационного периода, определения наиболее оптимальных видов оперативного лечения: остеосинтеза или тотального эндопротезирования (ТЭП) после переломов шейки бедра, а также видов металлоконструкций у пациентов пожилого и старческого возраста остаются в настоящее время в тени. Все это и определяет актуальность избранной темы.

Цель исследования. Изучить изменения активности системы перекисного окисления липидов – антиоксидантной защиты у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами прокисимального отдела бедренной кости при различных видах оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Изучить особенности динамики активации системы перекисного окислении липидов при различных видах оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Изучить особенности изменения активности антиокислительной системы до и после различных видов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Выявить биохимические критерии благоприятного течения послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра.

4. С учетом исходного состояния показателей системы «ПОЛ-АОС» уточнить характер оперативного вмешательства у пациентов с различными типами переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов пожилого и старческого возраста в посттравматическом периоде при переломах шейки бедра происходит активация свободнорадикальных процессов с наибольшей выраженностью нарастания продуктов липопероксидации в сыворотке крови при переломах 31-В3 в сочетании с низким качеством кости.

2. Степень нарастания продуктов липопероксидации в сыворотке крови  и динамика активации системы ПОЛ-АОС в послеоперационном периоде определяется характером перелома и травматичностью соответствующего ему оперативного вмешательства.

3. Изменения активности системы перекисного окисления липидов и адекватная реакция на данные изменения системы антиоксидантной защиты на ранних сроках оперативного вмешательства определяют течение послеоперационного периода в зависимости от качества кости и вида используемой металлоконструкции.

       Научная новизна. Впервые прослежена динамика активации перекисного окисления липидов и изменения антиокислительной активности сыворотки крови у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра в до- и послеоперационном периоде в зависимости от вида операции и качества кости; на большом клиническом материале доказано, что определяющими моментами при выборе вида оперативного лечения и типа металлоконструкций у пациентов пожилого и старческого возраста являются: тип перелома, качество костной ткани, исходная двигательная активность пациента, а также исходное состояние активности системы ПОЛ-АОС в предоперационном периоде; прослежены клинико-биохимические корреляции при различных видах хирургического лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра типа 31-В.

В результате выполненного клинико-биохимического исследования было доказано, что наиболее благоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у пациентов пожилого и старческого возраста, прооперированных в ранние сроки после получения травмы с переломами типа 31-В1, хорошим качеством кости, состоянием сбалансированности в системе «ПОЛ-АОС» на дооперационном этапе, прооперированных методом металлоостеосинтеза канюлированными винтами (КВ). Наиболее неблагоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у пациентов с плохим качеством кости и угнетением активности системы «ПОЛ-АОС» на дооперационном этапе с переломами 31-В2.2, прооперированными методом металлоостеосинтеза канюлированными винтами.

Благоприятное послеоперационное течением имеют пациенты пожилого и старческого возраста с исходным хорошим качеством кости, состоянием сбалансированности системы «ПОЛ-АОС», высокой исходной двигательной активностью пациентов, проперированных методом металлоостеосинтеза с использованием конструкции DHS при переломе 31-В2.1. Операция тотального эндопротезирования показана пациентам пожилого и старческого возраста с плохим качеством кости и пациентам со средним качеством кости и дисбалансом в системе «ПОЛ-АОС» при всех переломах 31-В, вне зависимости от подтипа.

       Практическая значимость. Проведённое исследование показало, что у пациентов пожилого и старческого возраста со «средним» качеством кости (по интегральной индексной оценке Singh, Barnett& B. Nordin) и низким уровнем показателей системы ПОЛ наиболее оптимальным оперативным вмешательством будет выполнение ТЭП ТС при переломах 31-В2 и 31-В1.

При тех же условиях, но оптимальных показателях ПОЛ предпочтительным будет при переломах 31-В1 и 31-В2.2 - остеосинтез КВ, З1-В2.1 – DHS.  Критериями выбора вида оперативного вмешательства при переломах 31-В являются подтип переломов, качество кости, двигательная активность пациентов и показатели активности системы «ПОЛ-АОС».

Разработанный алгоритм выбора оперативного вмешательства, основанный на определении качества кости, двигательной активности и исследовании биохимического статуса пациентов до операции позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений ближайшего и отдаленного периода (несращение, несостоятельность остеосинтеза, миграция металлоконструкций). Стандартизация рентгенологической укладки (патент на изобретение РФ № 98892 РФ), учёт индексов Singh и Е. Barnett & B. Nordin, позволяет объективизировать предоперационное планирование (выбор типа фиксации, дизайна импланта, размер компонентов протеза).

       Внедрение результатов в практическую работу. Основные положения данной работы внедрены в практику работы травматологических отделений ГБУЗ ОКБ № 1, ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска, НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» на ст. г. Челябинск. Используются в учебном процессе на кафедрах биохимии, травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «ЧелГМА Минздравсоцразвития России», кафедре биохимии ФГБОУ ВПО Урал ГУФК.

       Апробация работы. Основные положения работы доложены в 2007 г. на: научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма проблемы и поиски их решения, г. Омск и V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии, г. Москва; “New Technology in medicine and Experimental Biology”, Thailand; в 2008 г. на II съезде травматологов-ортопедов УрФО, г. Курган, и Конференции «Новые технологии в здравоохранении», г. Челябинск; Научно-практической конференции с международным участием «Остеопороз и остеоартроз – проблема ХХI века», г. Курган; в 2009 г. на Российской конференции «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии», посвященной 80-летию со дня рождения Р.И. Лифшица, г. Челябинск; XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Телль-Авив, и Третьем Западно-Сибирском симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», г. Тюмень; VII конференции иммунологов Урала. Всероссийской конференции с международным участием, г. Архангельск и IV Съезде физиологов Урала с международным участием, г. Екатеринбург; Всероссийской научно - практической конференции: «Вреденовские чтения», г. С-Петербург; Научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века», г. Москва; в 2010 году на IX Съезде травматологов ортопедов, г. Саратов; ХV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» и научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», г. С-Петербург; в 2011 г. на XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, г. Париж; Научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в лазерной медицине», г. Москва. Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедры биохимии ФГБОУ ВПО «Уральского государственного университета физической культуры», кафедры биохимии и кафедры травматологии и ортопедии ФГБОУ ВПО «Челябинской Государственной медицинской Академии».





       Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ в областных, региональных, республиканских изданиях, из них 15 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ (включая патент РФ на изобретение).

       Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в операциях, обследовании и динамическом наблюдении всех пациентов, участвовал в сборе материалов для проведения биохимических анализов и обработке полученных результатов.

       Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 7 глав (включая обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации - 224 страниц печатного текста, иллюстрирована 25 рисунками, 72 таблицами. Указатель литературы содержит 221 публикацию, из них 112 отечественных и 109 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

       Материалы и методы исследования. В исследовании произведен анализ результатов оперативного лечения 190 пациентов пожилого, старческого возраста и долгожителей, произведенного в первые трое суток после перелома проксимального отдела бедренной кости (31-В 1 - 31-В 3 согласно классификацией переломов AO/ASIF) на базе травматологического отделения МБУЗ ОКБ №3 с 2000 по 2011 гг. Выбор оперативного вмешательства (остеосинтез канюлированными винтами, DHS или ТЭП) основывался на качестве кости, двигательной активности пациентов до операции, типу и подтипу перелома 31-В. Оперативные вмешательства у пациентов I и II группы выполнялись по алгоритму представленному на рис. 1.

У пациентов III группы учитывая анатомию переломов и низкое качество кости (ИОК = 1-2 балла – 11 человек, ИОК = 3 балла – 19 пациентов) во всех случаях было выполнено эндопротезирование. Оценку качества кости производили по совокупности полуколичественных методов оценки снижения МПКТ (ИОК): индексам Singh (Singh et al., 1970) - для оценки атрофии губчатой ткани и Е. Barnett & B. Nordin (1960) - атрофии кортикальной ткани. При нормальных показателях качество кости рассматривали как хорошее (ИОК=0 баллам); при наличии хотя бы одного низкого показателя или пограничных значений – как среднее (ИОК=1-2 б.); при атрофии и губчатой и кортикальной кости – как низкое (ИОК=3 б.). Двигательная активность определялась по двум критериям: высокая (пациент полностью самостоятельно обслуживает себя, ходит в магазин, выполняет работу по дому) и низкая (редко выходит из дому, самостоятельно обслуживает себя только в рамках личной гигиены) активность.

В зависимости от типа перелома, все пациенты разделены на три группы: I группа – 31-В 1 (n = 23); II группа – 31-В 2 (n = 125); III группа – 31-В 3 (n = 42). В зависимости от качества кости все группы делились на подгруппы. Исключение составила III группа, в которой пациентов с хорошим качеством кости нами не было выявлено. В каждой группе пациентов, разделённых в зависимости от типа перелома и качества кости, нами было проведено дополнительное биохимическое обследование (в II и III группах отобраны методом случайной рандомизированной выборки по 20 человек из каждой группы для дополнительного биохимического исследования). Расширенное биохимическое обследование проведено у 118 пациентов и 25 человек без травмы в возрасте, соотвествующиему исследуемой группе, с учётом индентичных сопутствующих заболеваний. Исследования системы ПОЛ-АОС в исследуемых группах выполнялись в сроки: до операции, 1-3 сутки после операции (ПО), 4-7 сутки ПО, 8 -13 сутки ПО, 14-18 сутки ПО и включало определение продуктов ПОЛ в гептан-изопропанольных экстрактах сыворотки крови производилось спектрофотометрическим методом по Волчегорскому И.А. с соавт.(1989, 2000), конечных продуктов перекисного окисления липидов спектрофотометрическим методом по Львовской Е.И. и др. (1991), интенсивности аскорбат-индуцированного ПОЛ по Львовской Е.И. (1998).

Рис. 1. Алгоритм выбора оперативного вмешательства у пациентов с переломами типа -31 В 1-2

Дизаин исследования представлен в табл. 1 (кодировка подгрупп произведена в следующем порядке:  1-я цифра – номер группы; 2-я цифра – качество кости: «1» - хорошее (ИОК = 0 баллов), «2» - среднее (ИОК = 1-2 балла), «3» - плохое (ИОК = 3); 3-я цифра – вид металлоконструкции: «1» - канюлированные винты, «2» - DHS, «3» - эндопротез (ТЭП).

Таблица 1. Дизайн биохимического исследования

Тип перелома

I группа

II группа

III группа

Индекс качества кости (в баллах)

0

1-2

3

0

1-2

3

1-2

3

Вид хирургического вмешательства

Канюлиро­ванные винты (КВ)

ТЭП

КВ

DHS

КВ

DHS

ТЭП

ТЭП

Кодировка подгрупп*

1.1.1

1.2.1

1.3.3

2.1.1

2.1.2

2.2.1

2.2.2

2.3.3

3.2.3

3.3.3

Количество пациентов

6

12

5

6

6

16

17

20

11

20

Сроки выполнения исследования после операции (сутки)

До опера­ции

6

12

5

6

6

16

17

20

11

20

1 -3

6

12

5

6

6

16

17

20

11

20

4 - 7

6

12

5

6

6

16

17

20

11

20

8 - 13

5

11

5

6

6

16

16

19

11

19

14 - 18

-

-

4

-

5

-

5

18

11

19

Статистическая обработка материала включала вычисление среднего арифметического (М), ошибки средней (m). Показатель достоверности различий (р) определялся с помощью коэффициента Стьюдента при нормальном распределении. Если наблюдаемый количественный  признак  не  подчинялся  нормальному распределению, то использовали не параметрические критерии с использованием коэффициента  Уилкоксона. Вычислялся показатель линейной корреляционной связи Пирсона (г). Различия считались значимыми при р <0,05. Обработка материала производилась с помощью лицензионных программ STAT, Microsoft Excel на персональном компьютере.

Характеристика поступивших на лечение больных

Пациенты пожилого возраста составили (от 60 до 75 лет) – 53,7% (102 человека), старческого возраста (от 75 до 90 лет) – 42,1% (80 человек), долгожители – 4,2% (8 человека). При этом перелом шейки левого бедра имел место у 89 человек (46,8%); правого – у 101 пациентов (53,2 %). Относительное укорочение отмечено в 78,1 % случаев от 1,5 до 4 см, в 21,9 % укорочения не было или менее 1 см. В анамнезе во всех случаях имелась низкоэнергетическая травма: у 154 человек (81,1 %) отмечалась падение на улице или дома с высоты своего роста преимущественно на бок; у 31 пациента (16,3%) перелом наступил в момент падения во время вставания с кресла, стула; у 5 человек (2,6%) – при падении вовремя спуска по лестнице.

Оценка состояния пациентов по шкале Harris W.H. во всех группах была ниже удовлетворительной (I гр.- 40,8±11,6 балла, II гр. – 25,52±11,9 баллов, III гр. - 26,14±12,3 баллов). При этом средний бал у пациентов I группы достоверно отличается от других, в силу того что отличительной особенностью данных переломов является то, что они носят вколоченный характер и пациент при этом сохраняет способность к самостоятельной ходьбе. Распределение больных по возрасту, полу, типу и подтипу перелома представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных по возрасту, полу, типу, группе, подгруппе перелома

Возраст

Пол

Морфология перелома по типу, группе и подгруппе

I группа

II группа

III группа

В 1.1

В 1.2

В 1.3

В 2.1

В 2.2

В 2.3

В 3.1

В 3.2

В 3.3

61-75

М

1

2

2

6

8

8

1

4

4

Ж

2

3

3

14

13

17

-

3

11

76-90

М

2

1

-

7

9

5

-

-

1

Ж

2

3

1

7

11

14

-

5

12

> 90

М

-

-

-

1

1

-

-

-

1

Ж

-

-

1

2

2

-

-

-

-

Итого

7

9

7

37

44

44

1

12

29

Как видно из табл. 2 удельный вес трасцервикальных переломов во всех возрастных группах преобладает над другими типами переломов (65,2 %). При этом, для женщин пожилого и старческого возраста в равной степени характерны и субкапитальные переломы со значительным смещением  (31-В 3.3). Мы полагаем, что причина этого может быть в утяжелении степени остеопороза у этой категории больных от 2 типа (смешанного, с равной потерей обоих компонентов) к 4 типу (смешанного остеопороза с большей потерей кортикальной кости).

Признаки остеопороза по интегральному индексу выявлены у подавляющего числа пациентов – 116 человек (61,1 %); пограничное или среднее качество кости – 56 пациентов (29,5 %) и хорошее качество кости – 18 (9,4 %). Наибольший удельный вес пациентов с плохим качеством кости наблюдался при переломах типа 31-В 2.3 и 31-В 3.1. Хорошее качество кости в большей степени имело место у пациентов с переломами типа 31-В 1.1., но при этом удельный вес хорошего и среднего качества кости у пациентов с этими переломами достоверно не отличались. Равный удельный вес пациентов с пограничным и плохим качеством кости наблюдался при переломах 31-В 3.2. Наибольший удельный вес пациентов со средним качеством кости имел место при переломах 31-В 1.2.

Результаты исследования и их обсуждение

Предварительно разделив пациентов по группам с учетом видов переломов по классификации АО, а также с учетом качества кости и исходных биохимических показателей системы «ПОЛ-АОС» нами был проведен анализ влияния различных видов хирургического лечения (остеосинтез с использованием различных металлоконструкций: канюлированные винты и DHS и ТЭП) на клинико-биохимический статус пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде.

Проведение различных по длительности, травматичности и сложности оперативных вмешательств в условиях имеющегося у пациентов пожилого и старческого возраста снижения активности антиоксидантной системы, посттравматического иммунодефицита и явлений остеопороза, приводящих к метаболической перестройке, дизадаптации, интенсификации процессов ПОЛ создают значительные трудности в выборе наиболее оптимальных видов хирургического вмешательства у данной категории больных. Уже доказанным фактом является то, что чем раньше после травмы оперируются пациенты пожилого и старческого возраста, тем больше шансов они имеют сохранить жизнь и способность к самообслуживанию, улучшить качество своей дальнейшей жизни, так как только ранняя активизация пациентов данной возрастной группы позволяет избежать таких грозных осложнений, как нозокомиальные пневмонии и ТЭЛА. Поэтому в свои исследования мы включили только пациентов, прооперированных в ранние сроки после получения травмы. В свете поставленных задач нами была изучена динамика изменения содержания изопропанол и гептанрастворимых первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ и уровня суммарной антиокислительной активности (АОА) до и после различных видов хирургического лечения. Уровень АОА тканей является интегральным показателем, отражающим содержание в ней различных антиоксидантов.

Как известно, уровень индуцированного ПОЛ указывает на сохранность ненасыщенных жирных кислот, являющихся субстратами ПОЛ и таким образом отражает результат совместного действия различных антиоксидантов. Динамика изменения индуцированного ПОЛ, позволяет косвенно судить о суммарной АОА.

Как показали наши исследования, общей реакцией на различные оперативные вмешательства была активизация процессов ПОЛ в послеоперационном периоде. Для 1-3 суток послеоперационного периода при всех видах оперативных вмешательств было характерным (p<0, 05) повышение всех категорий изопропанол- и гептанрастворимых продуктов ПОЛ в сыворотке крови у всех пациентов пожилого и старческого возраста, как по сравнению с дооперационным периодом, так и с группой контроля. Наибольшее нарастание содержания в сыворотке крови всех категорий изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ (p<0, 05) выявлено в 1-3 сутки после операции у пациентов, перенесших операцию ТЭП при переломах типа 31-В 2 и 31-В 3 как по сравнению с группой контроля (в 4,36-5,24 раза), так и по сравнению с дооперационным периодом (в 1,75-2,56 раза). При данном виде оперативного вмешательства при «низком и среднем качестве» кости повышение содержания всех категорий продуктов ПОЛ сохранялось длительно до третьей недели послеоперационного периода (рис. 2).

Операция остеосинтеза с использованием конструкции DHS вызывает меньший подъем в сыворотке крови всех категорий липопероксидов, по сравнению с операцией ТЭП. Максимальное увеличение продуктов ПОЛ (p<0, 05) в сыворотке крови отмечается также в 1-3 сутки после операции как по сравнению с  группой контроля (в 2,39-3,2 раза), так и по сравнению с дооперационным уровнем (в 1,46- 1,62) и снижение их содержания в сыворотке крови происходит в значительной степени уже к 4-7 суткам, и к 8-10 суткам их уровень достигает дооперационных значений, хотя значений контрольной группы не достигает даже к 14-16 суткам. При операции остеосинтеза с использованием конструкции DHS не выявлено достоверных различий от качества кости «хорошего» и «среднего», уровень увеличения содержания липопероксидов в сыворотке крови более значительно зависел от исходного дооперационного состояния «сбалансированности» в системе ПОЛ-АОС. При исходно высоких уровнях повышения содержания липопероксидов в сыворотке крови на фоне низкой активности системы АОС отмечался более длительный и значительный период повышения активности системы ПОЛ, что сопровождалось длительным субфибрилитетом, сохранением отека в послеоперационной области, замедлением заживления послеоперационных ран и удлинением сроков госпитализации.

Рис. 2. Содержание ИРПП в сыворотке крови у пациентов до и после тотального эндопротезирования (отношение оптических плотностей в изопропанольной фазе Е 232/Е 220)

У пациентов с исходно низкой активностью системы ПОЛ, развивающейся на фоне Т-клеточного иммунодефицита и угнетения АОС восстановительные процессы протекали более длительно и в данной группе пациентов в сроки до 6 месяцев выявлялось замедление регенерации и незавершенное сращение переломов, в связи с чем пациентам в дальнейшем проводилось ТЭП (рис. 3).

Рис. 3. Содержание ИРПП в сыворотке крови у пациентов до и после остеосинтеза DHS (отношение оптических плотностей в изопропанольной фазе Е 232/Е 220)

Операция остеосинтеза с использованием КВ не вызывает выраженного и длительного дисбаланса в системе «ПОЛ-АОС». Нарастание всех категорий продуктов ПОЛ, наиболее выражено изопропанолрастворимых, происходит максимально (p<0,05) на 1-3 сутки в 1,46-1,5 раз по сравнению с дооперационным уровнем и в 1,97-2,3 раза по сравнению с группой контроля и снижается в ближайшем послеоперационном периоде, позволяя быстро восстанавливать двигательную активность пациентов с выпиской из стационара на 10 сутки (рис. 4, 5).

Наилучшие результаты дает операция остеосинтеза с использованием КВ при «хорошем» качестве кости, но возможно и хорошее восстановление при «среднем» качестве кости на фоне исходного состояния «сбалансированности»  в системе «ПОЛ - АОС».

Рис. 3. Содержание ИРПП в сыворотке крови у пациентов до и после остеосинтеза DHS (отношение оптических плотностей в изопропанольной фазе Е 232/Е 220)

Рис. 4. Содержание ИРПП в сыворотке крови у пациентов до и после остеосинтеза канюлированными винтами (отношение оптических плотностей в изопропанольной фазе Е232/Е220)

Рис. 5. Уровень аскорбат-индуцированного ПОЛ (АОА I) в сыворотке крови у пациентов до и после остеосинтеза канюлированными винтами (в процентах)

При исходно низких значениях активности АОС (ниже группы контроля), возникает более выраженный подъем всех категорий липопероксидов в послеоперационном периоде. У наших пациентов это возникало на фоне подавления функции и уменьшении количества регуляторных Т-клеток. При этом снижение CD3+ более, чем на 50% до операции и нарастание их снижения на 3-5 сутки после операции сопровождалось дисбалансом в системе ПОЛ-АОС и замедлением регенерации костной ткани, а в 4 из 6 случаев привело к несращению и последующему проведениюТЭП.

Активность АОС во всех исследуемых группах пациентов на 1-3 сутки после операции снижалась, наиболее значительно в группах пациентов с низким качеством кости и при операциях ТЭП. Ее активности было явно недостаточно для подавления роста ПОЛ в раннем послеоперационном периоде. Наиболее вялая, «инертная» активизация аскорбатиндуцированного ПОЛ с увеличением активности АОА I и АОА II выявлена в группе пациентов с «плохим» качеством костной ткани, перенесших ТЭП (рис. 6). Быстрый и более значительный подъем АОА сыворотки крови после операции остеосинтеза с использованием конструкции DHS является, вероятно, результатом мобилизации ее резервной мощности в послеоперационном периоде, что позволяет при достаточно травматичном оперативном вмешательстве скомпенсировать нарастание активности системы ПОЛ в ответ на травму и последующее хирургическое вмешательство (рис. 7). Это позволяет использовать данный вид операции при переломах типа 31-В2.1 у пациентов не только с «хорошим», но и со «средним» качеством костной ткани.

Отметим, что у пациентов, которым проводилась антиоксидантная терапия и применение лазеротерапии на дооперационном этапе с целью повышения антиоксидантной активности и ликвидации иммунологического дисбаланса, послеоперационный период протекал более благоприятно (Д.Б. Сумная, В.Г. Дрягин, Л.Г. Курзов, И.А. Атманский, 2007; 2011).

Рис. 6. Уровень аскорбат-индуцированного ПОЛ (АОА I) в сыворотке крови в процентах до и после ТЭП

Рис. 7. Уровень аскорбат-индуцированного ПОЛ (АОА I)  в сыворотке крови в процентах до и после DHS

Таким образом, после проведенного клинико-биохимического анализа в до и послеоперационном периоде после разделения пациентов в зависимости от вида оперативного лечения, типа металлоконструкций  при различных типах  переломов и качестве костной ткани,  а также исходного состояния активности системы ПОЛ-АОС в предоперационном периоде было выявлено, что:

- при переломах 31-В 1 и 31-В 2.2 у пациентов с хорошим качеством кости (ИОК = 0 баллов) или средним качеством кости (ИОК = 1-2 балла), высокой двигательной активностью сбалансированности в системе «ПОЛ-АОС» на дооперационном этапе операцией выбора является остеосинтез тремя канюлированными винтами;

- при переломах 31-В 2.1 у пациентов с хорошим качеством кости (ИОК = 0) или средним качеством кости (ИОК = 1-2 балла), высокой двигательной активностью сбалансированности в системе «ПОЛ-АОС» на дооперационном этапе операцией выбора является остеосинтез DHS;

- при переломах 31-В 2 – В 3 у пациентов с средним качеством кости (ИОК = 1-2 балла) или низким качеством кости (ИОК = 3 балла), низкой двигательной активностью, дисбалансом в системе «ПОЛ-АОС» на дооперационном этапе операцией выбора является тотальное эндопротезирование.

ВЫВОДЫ

  1. Для 1-3 суток послеоперационного периода при всех видах оперативных вмешательств было характерным достоверное (p<0, 05) повышение всех категорий изопропанол- и гептанрастворимых продуктов ПОЛ в сыворотке крови у всех пациентов пожилого и старческого возраста, как по сравнению с дооперационным периодом, так и с группой контроля.
  2. Наибольшее нарастание содержания в сыворотке крови всех категорий изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ (p<0, 05) выявлено в 1-3 сутки после операции у пациентов, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах типа 31В2  и 31В3 по сравнению с дооперационным периодом (в 1,75-2,56 раза). При данном виде оперативного вмешательства при «низком и среднем качестве» кости повышение содержания всех категорий продуктов ПОЛ сохранялось длительно (до третьей недели послеоперационного периода).
  3. Операция остеосинтеза с использованием конструкции DHS вызывает меньший подъем в сыворотке крови всех категорий липопероксидов, по сравнению с операцией ТЭП. Максимальное увеличение продуктов ПОЛ (p<0, 05) в сыворотке крови отмечается также в 1-3 сутки после операции по сравнению с дооперационным уровнем (в 1,46- 1,62 раза) и снижение их содержания в сыворотке крови происходит в значительной степени уже к 4-7 суткам, и к 8-10 суткам их уровень достигает дооперационных значений, хотя значений контрольной группы не достигает даже к 14-16 суткам.
  4. Операция остеосинтеза с использованием канюлированных винтов при переломах 31В1 и 31В2 не вызывает выраженного и длительного дисбаланса в системе «ПОЛ-АОС». Нарастание всех категорий продуктов ПОЛ, наиболее выражено изопропанолрастворимых, происходит максимально (p<0, 05) на 1-3 сутки в 1,46-1,5 раз по сравнению с дооперационным уровнем и снижается в ближайшем послеоперационном периоде, позволяя быстро восстанавливать двигательную активность пациентов с выпиской из стационара на 10 сутки.
  5. Активность АОС во всех исследуемых группах пациентов на 1-3 сутки после операции снижалась, наиболее значительно в группах пациентов с низким качеством кости и при операциях ТЭП. Наиболее длительная (адекватное нарастание только к 14-18 суткам) активизация аскорбатиндуцированного ПОЛ с увеличением активности АОА I и АОА II выявлена в группе пациентов с «плохим» качеством костной ткани после ТЭП.
  6. Прогностическими клинико-биохимическими критериями благоприятного течения послеоперационного периода при операциях остеосинтеза и ТЭП у пациентов, прооперированных в ранние сроки после переломов шейки бедра являются: состояние сбалансированности в системе «ПОЛ-АОС» на дооперационном этапе; хорошее или среднее качество кости и высокая исходная двигательная активность пациентов.
  7. При сбалансированности в системе «ПОЛ-АОС» на дооперационном этапе, хорошем или  среднем качестве кости, высокой двигательной активности у пациентов с переломами 31 В 1 и 31 В 2.2 операцией выбора является остеосинтез тремя канюлированными винтами; с переломами 31 В 2.1 - остеосинтез DHS.
  8. При наличии дисбаланса в системе «ПОЛ-АОС» на дооперационном этапе, низкой двигательной активности пациентов, среднем и низком качестве кости у пациентов с переломами 31В (независимо от подтипа перелома) операцией выбора является тотальное эндопротезирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У всех пациентов пожилого и старческого возраста в посттравматическом периоде отмечается угнетение антиоксидантной системы, наиболее выраженное ее подавление является прогностически неблагоприятным в плане развития послеоперационных осложнений и увеличения длительности периода стационарного лечения.
  2. Выполнение оперативного лечения в сроки от 1-3 суток и свыше 14 суток после травмы, основанное на учёте сроков достижения состояния сбалансированности в системе «ПОЛ-АОС» позволяет уменьшить риск возможных осложнений и сократить сроки стационарного лечения пациентов.
  3. При переломах 31-В2 у пациентов с хорошим качеством кости  в сроки от 1 до 3 суток после травмы предпочтительны операции с использованием канюлированных винтов или DHS, в остальных случаях операцией выбора является тотальное эндопротезирование.
  4. Контроль уровня содержания продуктов ПОЛ и активности антиоксидантной системы позволяет проводить планирование видов оперативного лечения и прогнозирование течения послеоперационного периода.
  5. При выполнении рентгенограмм для проведения предоперационного планирования целесообразно использовать «универсальный держатель стопы» для стандартизации рентгенологической укладки.

Список основных опубликованных по теме диссертации научных работ

  1. Сумная Д.Б. Энергетический обмен, перекисное повреждение и защитная роль актовегина в остром периоде черепно-мозговых и сочетанных травм / Д.Б.Сумная, Е.И.Львовская, … Л.Г. Курзов // Материалы зональной научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма проблемы и поиски их решения» / Под ред. А.Ю. Савченко, А.Г. Калиничева. - Омск, 2007. – С. 39-43.
  2. Сумная Д.Б. Состояние клеточного иммунитета до и после тотального эндопротезирования при переломах шейки бедра/Д.Б.Сумная, М.Ю.Воронков, В.Г.Дрягин, Л.Г.Курзов // Материалы научно-практической конференции с международным участием « Остеопороз и остеоартроз – проблема ХХI века». - Курган, 2009. С.64-66.
  3. Дрягин В.Г. Асептическая нестабильность после эндопротезирования тазобедренного сустава. / В.Г. Дрягин, И.А. Атманский, … Л.Г. Курзов // Вестник травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина. -2009.- .№1.- С. 25-28.
  4. * Дрягин В.Г. Прогностическое значение динамики клеточного иммунитета в программе реабилитации пациентов с переломами шейки бедра после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / В.Г. Дрягин, М.Ю. Воронков, Л.Г. Курзов и др. //International Journal on Immunoreabilitation. Международный журнал по иммунореабилитации.- 2009. – Т.11, № 1. – С. 102.
  5. Дрягин В.Г. Дисбаланс в системе «перекисное окисление липидов-антиоксидантная система» как фактор, способствующий развитию асептической нестабильности эндопротезов после тотального эндопротезирования по поводу коксартроза / В.Г. Дрягин, С.Ю. Истомин, … Л.Г. Курзов // Материалы Российской конференции,посвященной 80-летию со дня рождения Р.И. Лифшица, приуроченная к 65-летию Челябинской государственной медицинской академии. «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии»: – Челябинск, 2009.-С. 113-115.
  6. Дрягин В.Г. Иммунологический статус у пациентов пожилого и старческого возраста при остеоартрозах и травматических повреждениях  тазобедренного сустава до и после тотального эндопротезирования / В. Г. Дрягин, Д. Б.Сумная, И. А. Атманский, Л. Г. Курзов //Материалы Российской научно-практической конференции. Терапевтические проблемы пожилого человека.- Санкт-Петербург.- Профилактическая и клиническая медицина. СПЕЦИАЛЬНЫЙ ВЫПУСК.- 2010.- С. 82.
  7. Курзов Л.Г., Дрягин В.Г., Сумная Д.Б., Атманский И.А. Иммунологические изменения при остеоартрозах и травматических повреждениях тазобедренных суставов до и после тотального эндопротезирования / Л.Г.Курзов, В.Г. Дрягин., Д.Б. Сумная, И.А. Атманский // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2010. - Вып.8.- С. 118-121.
  8. Воронков М.Ю. Клинико-биохимическое обоснование оптимальных сроков эндопротезирования при переломах шейки бедра/ М.Ю. Воронков., В.Г. Дрягин, … Л.Г. Курзов // Сборник тезисов IX Съезда травматологов ортопедов: В 3 томах. Том I / Под редакцией академика РАН и РАМН С.П. Миронова, д.м.н., профессора И.А. Норкина. – Саратов: Издательство «Научная книга»; ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», 2010 г. - С. 342-343.
  9. * Курзов Л.Г. Низкоинтенсивная лазеротерапия перед тотальным эндопротезированием для ликвидации дисбаланса в системе «перекисное окисление липидов –антиоксидантная система» и профилактики нестабильности имплантов //Лазерная медицина. – 2011.- Т.15, вып.2. –С.33-34.
  10. * Дрягин В.Г. Эндопротезирование тазобедренных суставов с использованием RM чашки / В.Г. Дрягин, Д.Б. Сумная, И.А. Атманский, Л.Г. Курзов // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура»-2012. -№ 8 [267], Вып. 30 – С. 118-122.
  11. * Курзов Л.Г. Частные вопросы влияния хирургического лечения на клинико-иммунно-биохимический статус пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра (ППОБ) / Л.Г. Курзов, Д.Б. Сумная, И.А. Атманский, В.Г. Дрягин // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура»-2012. -№ 8 [267], Вып. 30 – С. 123-125.

(* - публикации в журналах, рекомендованных ВАК)

технические решения, выполненные на уровне изобретений

Патент на полезную модель № 98892 РФ Устройство для коррекции ротационного положения конечностей при выполнении рентгенограмм у пациентов с переломом шейки бедренной кости / В.Г.Дрягин, И.А.Атманский, М.Ю. Воронков, Курзов Л.Г., Д.Б.Сумная от 04.05. 2010, опубл. 10.11.2010. Бюл. №31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиокислительная активность

АОС - антиоксидантная система

ПО – после операции

ТЭП -  тотальное эндопротезирование

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ИОК - интегральная оценка качества кости

Продукты ПОЛ:

  ГРВП - вторичные гептанрастворимые

  ГРПП - первичные гептанрастворимые

  ГРКП - конечные гептанрастворимые

  ИРВП - вторичные изопропанолрастворимые

  ИРКП - конечные изопропанолрастворимые

  ИРПП - первичные изопропанолрастворимые

КУРЗОВ ЛЕОНИД ГЕННАДЬЕВИЧ

БИОХИМИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМАМИ

ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

03.01.04 – биохимия

14.01.15 – травматология и ортопедия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 1.03.2012 г.

Формат 60х84 1/16. Бумага офсетная.

Усл.печ.л.1,0. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Печатник»

Лицензия ПД № 17-0027

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.