WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«В.П. ХАРЧЕНКО, Д.С. САРКИСОВ, П.С. ВЕТШЕВ, Г.А. ГАЛИЛ-ОГЛЫ, О.В. ЗАИРАТЬЯНЦ Болезни ВИЛОЧКОВОИ ЖЕЛЕЗЫ Издательство «Триада-Х» Москва, 1998 Авторский коллектив выражает благодарность президенту ...»

-- [ Страница 3 ] --

Изменения истинной паренхимы вилочковои железы при ревмато­ идном артрите говорят о наличии хронической тимической недостаточ­ ности. На значение последней в патогенезе ревматоидного артрита ука­ зывают хорошие результаты лечения этого заболевания тимическими гормонами (Jacobs R. et al., 1984;

Franchimont P., Bolla К., 1985). По-види­ мому, как и при системной красной волчанке, поражение вилочковои железы играет роль способствующего фактора.

Относительно специфическими изменениями для ревматоидного ар­ трита являются обнаруженные продуктивные васкулиты, а при разви­ тии вторичного амилоидоза — отложения амилоида в стенках артериол.

Такое поражение сосудов усиливает атрофию истинной паренхимы и усугубляет хроническую тимическую недостаточность.

Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия) — органонеспецифическое аутоиммунное заболевание, которому свойствен­ ны прогрессирующий склероз соединительной ткани и сосудов, в ос­ новном микроциркуляторного русла, с преимущественным поражени­ ем кожи, скелетных мышц, сердца («склеродермическое сердце»), по­ чек («истинно склеродермическая почка») (Шальнев Б.И. и соавт., 1988;

Йегер Л., 1990;

Mathies H., 1983). Возможно развитие иммунокомплек сных васкулитов (Йегер Л., 1990;

Mathies H., 1983). Патогенез прогрес­ сирующего системного склероза (ПСС) связывают с иммунными нару­ шениями (см.табл. 8), причем, в отличие от других аутоиммунных бо­ лезней, повышена активность Т-супрессоров (Йегер Л., 1990). Боль­ шую роль играет гиперпродукция интерлейкинов и нарушение метабо Рис. 14. Изменения вилочковой железы у больных ревматоидным артритом.

а — продуктивный капиллярит, выраженный склероз ВПП.

Окраска гематоксилином и эозином. х400.

б — отложение амилоида в стенке артериолы вилочковой железы.

Окраска тиофлавином. х400.

ПО лизма коллагена (Йегер Л., 1990;

Mathies H., 1983). Аутоиммунная приро­ да заболевания некоторыми авторами подвергается сомнению (Йегер Л., 1990).

При прогрессирующем системном склерозе площадь всей паренхимы вилочковой железы в пределах возрастной нормы или несколько умень­ шена. Размеры истинной паренхимы без ВПП уменьшены во всех случаях, как и величина коры. Атрофия истинной паренхимы сопровождается расширением ВПП, лимфоидные фолликулы в наших наблюдениях от­ сутствовали.

Гистологически изменения вилочковой железы соответствуют IV-V стадиям акцидентальной инволюции. Характерен умеренно выражен­ ный склероз и гиалиноз стенок мелких сосудов (рис. 15а), склероз и липоматоз ВПП и междольковый стромы. В гиперплазированных ВПП выявляется много плазматических клеток (рис.156), однако отложений иммунных комплексов и иммуноглобулинов не обнаруживается.

Значение изменений вилочковой железы в патогенезе прогрессиру­ ющего системного склероза не ясно, особенно с учетом гиперактивно­ сти Т-супрессоров при этом заболевании. Ее поражение может служить лишь способствующим фактором, усугубляющим иммунные наруше­ ния. Важно отметить, что описанные при прогрессирующем системном склерозе изменения вилочковой железы неспецифичны, они могут на­ блюдаться не только при аутоиммунных заболеваниях, гиперплазия ВПП с лимфоидными фолликулами может быть, например, и при инфекци онно-аллергических болезнях, поэтому такие изменения не являются доказательством аутоиммунной природы прогрессирующего системно­ го склероза.

Узелковый периартериит (системный некротизирующий панарте риит) — скорее инфекционно-аллергическое, чем аутоиммунное забо­ левание, хотя включено в группу органонеспецифических аутоиммун­ ных болезней (Семенкова Е.Н., 1988;

Йегер Л., 1990). Характеризуется развитием моно- или полиорганныых иммунокомплексных деструк­ тивно-продуктивных панартериитов (нередко сегментарного типа) и вторичным поражением органов (инфаркты, кровоизлияния) (Семен­ кова Е.Н., 1988;

Йегер Л., 1990). Патогенез узелкового периартериита (УП) связывают с дисфункцией иммунной системы (см.табл. 8), про­ являющейся под влиянием инфекционных (например, вирус гепати­ та В), химических (лекарственные препараты) воздействий (Семенко­ ва Е.Н., 1988).

При узелковом периартериите размеры вилочковой железы в пре­ делах возрастной нормы или несколько меньше. Истинная паренхима, как и кора долек, во всех случаях атрофирована. ВПП умеренно расширены, не содержат лимфоидных фолликулов, с явлениями склероза и липома­ тоза. Иммуногистохимически выявляются отложения иммунных комплексов в стенках сосудов и в ВПП (рис. 16а), а также группы плазматических клеток с IgM и IgG. В некоторых наблюдениях обнаруживаются специфи­ ческие для узелкового периартериита изменения: выраженный концен­ трический склероз междольковых артерий с лимфо-макрофагальной ин­ фильтрацией утолщенных стенок сосудов (рис.166).

il l Рис. 15. Изменения вилочковои железы при прогрессирующем системном склерозе.

а — большое количество плазматических клеток в пределах внутридолькового периваскулярного пространства. Окраска гематоксилином и эозином. х400.

. uiunvnJi ntl UM И ЭОЗИНОМ б — склероз стенок сосудов и ВПП;

вверху — атрофированная долька паренхимы.

Окраска гематоксилином и эозином. х250.

Рис. 16. Изменения вилочковой железы при узелковом периартериите.

а — очаговые отложения С5-фракции комплемента в пределах ВПП.

Непрямой иммунофлюоресцентный метод. х400.

6 — выраженный концентрический склероз междольковой артерии.

Окраска гематоксилином и эозином. хЮО.

Рис. 17. Изменения вилочковой железы при дерматомиозите. Выраженная акцидентальная инволюция истинной паренхимы с коллапсом сети эпителиальных клеток, кистозно расширенное тимическое тельце. Склероз стенки мелкого сосуда, опустошение ВПП (хорошо видны границы, указанные стрелками).

Окраска гематоксилином и эозином. х250.

Обнаруженные изменения вилочковой железы указывают на наличие хронической тимической недостаточности, но эти изменения не специ­ фичны для аутоиммунных болезней. Они могут способствовать развитию иммунных нарушений, а поражение сосудов вилочковой железы должно усугублять дисфункцию этого органа и иммунные нарушения.

Дерматомиозит — органонеспецифическое аутоиммунное заболева­ ние, характеризующееся прогрессирующим негнойным воспалением по­ перечно-полосатых мышц, сердечной мышцы, реже поражаются также и гладкие мышцы (полимиозит), а в ряде случаев склеротические измене­ ния развиваются в коже (дерматомиозит). Возможны иммунокомплекс ные васкулиты (Йегер Л., 1990;

Mathies H., 1983). В основе патогенеза лежат иммунные нарушения (см. табл. 8) с ведущей ролью реакций кле­ точного типа (иммунопатологические реакции^гиперчувствительности замедленного типа) против мышечных клеток (Йегер Л., 1990). Нередко варианты полимиозита развиваются у больных со злокачественными опухолями при явном угнетении Т-системы иммунитета (Йегер Л., 1990).

В литературе описаны наблюдения дерматомиозита у больных с тимомами (вероятно, гормональнонеактивными), кроме того, известен спонтан­ ный полимиозит в сочетании с тимомой у определенных видов южно­ африканских грызунов (Шальнев Б.И. и соавт., 1988;

Henry К., 1981;

Hofmann W. et al., 1990).

При дерматомиозите все параметры вилочковои железы соответству­ ют нижней границе возрастной нормы, при морфо-функциональном ис­ следовании изменения истинной паренхимы отвечают критериям IV— V стадий акцидентальной инволюции, кора не определяется, ВПП, хотя и немного расширены, но не содержат лимфоидных фолликулов, наблю­ дается их склероз и липоматоз, а также умеренный склероз стенок мелких сосудов (рис.17).

Выявленные изменения указывают на умеренную хроническую ти мическую недостаточность. Поражение вилочковои железы и хрони­ ческая тимическая недостаточность могут способствовать развитию им­ мунных нарушений. Однако при анализе опухолей вилочковои железы в плане их связи с полимиозитом следует учитывать, что в большинстве наблюдений тимом в крови у таких лиц повышается титр аутоантител к антигенам поперечно-полосатых мышц (Janossy G. et al., 1986;

Berrih Aknin S. et al., 1987), поэтому связь патологии вилочковои железы с пато­ генезом отдельных вариантов дерматомиозита может быть сложнее.

2.5.3. Связь изменений вилочковои железы с особенностями клиники и лечения при ревматических заболеваниях Большинство больных ревматическими заболеваниями получают лече­ ние глюкокортикостероидами в высоких и сверхвысоких дозах (1000 мг преднизолона, вводимого одномоментно внутривенно,— пульс-терапия).

В настоящее время стали применяться также гормональные препараты вилочковои железы, в частности Т-тактивин, который представляет со­ бой комплекс иммуномодулирующих пептидов, вырабатаваемых пре­ имущественно эпителиальными клетками вилочковои железы, то есть включает разные тимические гормоны (Арион В.Я., 1982;

Лопухин Ю.М., 1982;

Арион В.Я. и соавт., 1984). Использование в качестве иммуности­ муляторов тактивина, тималина и других сходных препаратов в терапии заболеваний, сопровождающихся дефицитом тимических гормонов, оказалось весьма эффективным (Арион В.Я., 1982;

Хавинсон В.Х.,Мо­ розов В.Г., 1981). В эксперименте показано, что Т-тактивин усиливает пролиферацию, дифференцировку и эмиграцию Т-лимфоцитов вилоч­ ковои железы, его длительное применение приводит к расширению коры и, в большей степени, мозгового вещества, ослабляя влияние факторов, вызывающих акцидентальную инволюцию (Ковальская Н.И. и соавт., 1984;

Линднер Д.П. и соавт., 1985). Экспериментально и в клинике про­ демонстрировано, что Т-тактивин усиливает экспрессию Thy-I антиге­ на на костномозговых предшественниках Т-лимфоцитов, миграцию пре Т-лимфоцитов в вилочковую железу, функциональную активность всех популяций Т-лимфоцитов, нормализует соотношение Т-хелперы/Т-суп рессоры (Гриневич Ю.А., Чеботарев В.Ф., 1989). Так как сывороточная тимическая активность после введения Т-тактивина возрастает больше, чем этого следовало бы ожидать, то обсуждается вопрос о возможности индукции этим препаратом выработки эндогенных иммуномодулирую­ щих веществ, в том числе тимических гормонов (Гриневич Ю.А., Чебо тарев В.Ф., 1989). По мнению других авторов последнее маловероятно, так как в этом случае продукция тимических гормонов, наоборот, дол­ жна подавляться по принципу обратной связи (Shoham J. et al., 1982;

Bach J.-F., 1983). Однако доказательств ингибирования образования эндогенных тимических гормонов после применения Т-тактивина не получено (Гриневич Ю.А., Чеботарев В.Ф., 1989). Изменения в вилочко вой железе при иммунодепрессивнои и иммуностимулирующей терапии на примере системной красной волчанки изучены О.В. Зайратьянцем с соавт. (1990).

Математический анализ морфометрических показателей показал, что степень атрофии вилочковой железы усиливается по мере увеличения длительности основного заблевания. Длительность применения глюко кортикостероидов меньше влияет на пролиферацию лимфоцитов вилоч­ ковой железы, чем доза преднизолона. Особенно резко возрастает апоптоз лимфоцитов и снижается их пролиферационная активность в результа­ те пульс-терапии. Инфекционные осложнения на фоне массивной стероидной терапии заметного влияния на вилочковую железу не оказывали. Представляет интерес, что под влиянием терапии Т-тактиви ном исчезает зависимость морфометрических показателей вилочковой жлезы от длительности заболевания и дозы глюкокортикостероидов. Так, при системной красной волчанке наблюдается выраженная атрофия вилочковой железы со снижением продукции тимических гормонов, пропорциональная длительности заболевания и усугубляющаяся тера­ пией кортикостероидами. Влияние глюкокортикостероидов на вилочко­ вую железу заключается в усилении атрофии истинной паренхимы и в уменьшении размеров расширенных ВПП. Это влияние зависит больше от дозы преднизолона, чем от длительности лечения этим гормоном.

Применение Т-тактивина на фоне стероидной терапии ведет к некото­ рой нормализации структуры вилочковой железы, усиливая пролифера тивную активность лимфоцитов. Дольки приобретают округлую форму, в них реже встречаются очаги коллапса сети эпителиальных клеток, но кора не восстанавливается. Количество тималинсодержащих клеток не увеличивается, то есть заметного влияния на продукцию эндогенных тимических гормонов не происходит. Наблюдается увеличение размеров истинной паренхимы, но не ВПП, которые представлены в основном жировой тканью.

Обобщая сказанное, можно прийти к следующему заключению. Из­ менения стромы и ВПП вилочковой железы при ревматических болез­ нях имеют как общие, так и специфические для некоторых из этих забо­ леваний признаки. Это важно, во-первых, для морфологической диагно­ стики патологии вилочковой железы и самих аутоиммунных заболеваний, во-вторых — для понимания значения ее изменений в их патогенезе и, следовательно, разработки методов иммуномодулирующей терапии, показаний и противопоказаний для других методов лечения, например, операций тимэктомии.

Изучение наблюдений ревматических болезней выявляет выражен­ ную в разной степени атрофию истинной паренхимы вилочковой железы, особенно при ревматоидном артрите и узелковом периартериите, в соче­ тании с нормальной величиной или умеренной гиперплазией ВПП, кото­ рые, однако, как правило, не содержат лимфоидных фолликулов. При этом в большинстве случаев часть площади ВПП имеет строение, аналогичное Т-зависимым зонам лимфатических узлов, содержит боль­ шое количество лимфоцитов, макрофагов, интердигитирующих клеток, группы плазматических клеток, гранулоциты, а другая часть — склеро зирована и замещена жировой тканью. Лимфоидные фолликулы, мел­ кие, но с активными светлыми центрами, наблюдаются лишь примерно в 9% случаев. В базальной мембране рядом с лимфоидными фолликула­ ми обнаруживаются разрывы, а таких участках смешиваются клеточные популяции мозгового вещества и ВПП и формируются лимфо-эпите лио-мезенхимальные структуры, никогда не встречающиеся в нормаль­ ной вилочковой железе. Все эти изменения являются общими и незначи­ тельно отличаются от описанных при генерализованной миастении и аутоиммунных эндокринопатиях, однако при ревматических заболевани­ ях отмечаются и некоторые характерные особенности. Это изменения сосудов в ВПП и междольковых септах вилочковой железы — продуктив­ ные, реже деструктивные васкулиты, склероз стенок сосудов. Они свойственны в той или иной мере всем ревматическим болезням, но выявляются и изменения, специфические для каждого из этих заболева­ ний. При системной красной волчанке наблюдается интерстициальный иммунокомплексный волчаночный тимит, при ревматоидном артрите со вторичным амилоидозом — сочетание продуктивного васкулита и отложения амилоида в стенках мелких сосудов, при узелковом периарте­ риите — типичный для этой болезни папартериит с массивным склерозом всех слоев стенки сосудов и образованием узелков.

В заключение главы о роли и месте вилочковой железы при аутоим­ мунных болезнях, необходимо еще раз подчеркнуть следующие факты.

Действительно, судя по результатам исследования и данным лите­ ратуры, у больных аутоиммунными заболеваниями обнаруживаются те или иные изменения вилочковой железы.

Отмечая значение изменений вилочковой железы в патогенезе ауто­ иммунных заболеваний, прежде всего следует отметить ее облигатное вовлечение в патологический процесс. Это положение вытекает из са­ мого характера иммунных нарушений с дисфункцией преимуществен­ но Т-системы иммунитета и ослаблением супрессорных механизмов иммунной системы, которые контролируются вилочковой железой (Шальнев Б.И. и соавт., 1988, 1989).

Общими изменениями, характерными для всех аутоиммунных бо­ лезней, является гиперплазия ВПП нередко с наличием в них лимфоид­ ных фолликулов. Если в норме ВПП представлены лимфоидной тканью, сходной с Т-зависимыми зонами лимфатических узлов, то для аутоим­ мунных болезней характерно расширение Т-зависимых зон с особенно заметными посткапиллярными венулами с высоким эндотелием (место миграции Т- и В-лимфоцитов), избытком плазматических клеток, а также формирование В-зависимых зон — различной величины лимфоидных фолликулов. Кроме того, имеет место образование разрывов базальной мембраны ВПП на границах с мозговым веществом обычно рядом с лимфоидным фолликулом. В этих участках смешиваются клеточные популяции ВПП и медуллярной зоны и формируются особые лимфо эпителио-мезенхимальные структуры. Наиболее ярко описанные изменения выражены при 1-ой форме генерализованной миастении, диффузном токсическом зобе и идиопатической болезни Адцисона, то есть в сочетании с гиперплазией истинной паренхимы вилочковой железы.

При аутоимунных болезнях с поражением микроциркуляторного русла, а также в финале заболеваний развивается склероз и липоматоз ВПП, они становятся неотличимы от аналогично измененной междольковой стромы и не выглядят расширенными. Кроме общих изменений, в вилочковой железе обнаруживаются и некоторые характерные специфические особенности, свойственные только данной болезни, возникающие в пределах ВПП, стромы и сосудов. Дифференциально-диагностические признаки изменений вилочковой железы при аутоиммунных заболеваниях приведены в таблице 9.

Важно помнить, что объединяющая аутоиммунные заболевания ги­ перплазия ВПП вилочковой железы неспецифична для этих заболева­ ний, так как она наблюдается также при инфекционно-аллергических болезнях, а лимфоидные фолликулы могут обнаруживаться в ВПП и в норме, при генерализованной гиперплазии лимфоидной ткани в усло­ виях антигенной стимуляции. Ответ на вопрос, является ли поражение вилочковой железы причиной или следствием аутоиммунного заболе­ вания, менее однозначен. Тем не менее ясно, что дисфункция вилочко­ вой железы может лежать в основе иммунной недостаточности, свой­ ственной аутоиммунному заболеванию, но нельзя исключить возмож­ ность утраты естественной иммунологической толерантности непосред­ ственно к ее антигенам. Кроме того, иммунные и эндокринные нару­ шения должны неизбежно влиять на состояние вилочковой железы уже в ходе болезни, не говоря уже о воздействии разнообразных лечебных мероприятий, включая терапию иммунодепрессантами. Характер обна­ руженных изменений вилочковой железы при разных аутоиммуных за­ болеваниях фактически подтверждает эти предположения. Возникно­ вение аутоиммуных болезней у больных с опухолями вилочковой желе­ зы, после операций удаления вилочковой железы по разным показани­ ям, при чрезвычайно выраженной атрофии ее истинной паренхимы в результате далеко зашедшей акцидентальной инволюции или при врож­ денных аномалиях с Т-клеточными иммунными дефицитами свидетель­ ствует, что поражение вилочковой железы — одно из условий развития аутоиммунных заболеваний. В то же время, как видно из анализа на­ блюдений диффузного токсического зоба и идиопатической болезни Адцисона, на ее состояние влияют эндокринные нарушения, а при дру­ гих аутоиммунных болезнях — также и иммунные, сосудистые и про Таблица Дифференциально-диагностические признаки неопухолевых изменений вилочковой железы при аутоиммунных заболеваниях чие. Таким образом, дисфункция вилочковой железы должна рассматри­ ваться как один из факторов патогенеза аутоиммунных заболеваний, однако важно учитывать определенную модификацию ее изменений в ходе заболевания и его лечения. Казалось бы крайне гетерогенные, изменения вилочковой железы при аутоиммунных болезнях можно разделить на две группы: 1) патология вилочковой железы с ее повышенной гормональной активностью;

2) поражение вилочковой железы с развитием хронической тимической недостаточности. Неодинаковый характер поражения вилоч­ ковой железы при разных аутоиммунных болезнях и принципиальное различие в продукции тимических гормонов позволяют сделать вывод о неоднозначной роли и месте ее дисфункции в патогенезе этих заболева­ ний. Для большинства аутоиммунных болезней (эндокринопатии, за исключением диффузного токсического зоба, ревматические болезни) характерно развитие хронической тимической недостаточности (схема 16), для 1-ой формы генерализованной миастении — повышенная продукция тимических гормонов. Для диффузного токсического зоба гиперпродукция этих гормонов транзиторна и вызвана гипертиреозом, а при коррекции последнего быстро прогрессирует атрофия вилочковой железы и тимическая недостаточность, поэтому это заболевание нужно рассматривать отдельно.

Весьма различны и причины развития хронической тимической не­ достаточности, свойственной большинству аутоиммуных болезней. Она может быть врожденной (при различных аномалиях вилочковой желе­ зы), приобретенной (при ее атрофии, приобретенной тимомегалии, воз никновениии гормональнонеактивных тимом и других опухолей вилоч­ ковой железы, после операции тимэктомии) (см.схему 16). Атрофия вилочковой железы в результате ее акцидентальной инволюции разви­ вается под влиянием любых неблагоприятных воздействий на организм, начиная от эмоционального стресса и кончая инфекционными и про­ чими заболеваниями, представляя собой, по сути фазу истощения об­ щего адаптационного синдрома (Selye H., 1936). Можно предположить, что одна и та же причинаобусловливает срыв естественной иммуноло­ гической толерантности и атрофию вилочковой железы, например, ан­ тигенное воздействие при инфекционных заболеваниях. Неизбежным результатом хронической тимической недостаточности является иммун­ ный дефицит, врожденный или приобретенный, наличие которого рас­ сматривается как способствующий фактор в патогенезе аутоиммунных за­ болеваний. В ходе заболевания тимическая недостаточность усиливается (особенно при ревматических болезнях) как вследствие самой болезни, так и иммунодепрессивной терапии.

Это подтверждает концепцию о роли врожденной или приобретен­ ной дисфункции вилочковой железы с нарушениями дифференциров ки и функционирования Т-лимфоцитов в патогенез аутоиммунных за­ болеваний (Йегер Л., 1990;

Burnet F., Mackay I., 1962;

Gershwin M. et al., 1978;

Nicholson R., 1978;

Sell S., 1980), ясна морфологическая основа такой дисфункции и сущность — хроническая тимическая недостаточ­ ность. Представления о «лимфофолликулярной гиперплазии» вилочковой Схема 16. Патология вилочковои железы при аутоиммунных болезнях железы, «аутоиммунном тимите» должны быть отвергнуты, как не отра­ жающие сущности изменений вилочковои железы при аутоиммунных болезнях. Однако хроническую тимическую недостаточность можно рассматривать лишь как одно из условий развития аутоиммунных заболе­ ваний, пользуясь терминологией I.Mackay (1987), как способствующий фактор, так как такое состояние наблюдается не только при этих болезнях.

Поражение вилочковои железы при 1-ой форме генерализованной миастении принципиально отличается от обнаруженного при других аутоиммунных заболеваниях. 1-ая форма генерализованной миастении развивается у больных с повышенной эндокринной активностью вилочковои железы. Только у больных с этим заболеванием эффективна операция тимэктомии. Эти данные позволяют установить инициирующую роль (по терминологии I.Mackay (1987)) поражения вилочковои железы в патогенезе 1-ой формы генерализованной миастении. Конкретные механизмы ее участия в развитии болезни дискуссионны, но обращает на себя внимание то, что иммунный ответ возникает именно к аце тилхолиновым рецепторам. Наличие в ткани вилочковои железы миоид ных клеток с ацетилхолиновыми рецепторами, эпителиальных клеток с пептидами, перекрестно-реагирующими с аутоантителами к этим же ре­ цепторам, продукция вилочковои железой тимопоэтина, антиидиотипи ческие антитела к которому могут в принципе блокировать ацетилхолино вые рецепторы, указывает на возможность сенсибилизации лимфоцитов вначале к антигенам вилочковои железы с последующей генерализацией аутоиммунного процесса. «Аутоиммунный тимит» при этом также не воз­ никает, так как превалируют реакции нейтрализации и инактивации, для которых свойственно развитие не воспаления в органах-мишенях, а гиперпластических, атрофических или дистрофических изменений.

Возможно, что эндокринная гиперфункция вилочковои железы, про­ лиферация медуллярных эпителиальных клеток вокруг ВПП с разрывами их базальных мембран является следствием таких реакций.

Для описания изменений вилочковой железы при аутоиммунных бо­ лезнях следует указывать состояние ее истинной паренхимы, внутри дольковых периваскулярных пространств и отмечать специфические для данного заболевания изменения. Мы предлагаем пользоваться термина­ ми «гиперплазия с лимфоидными фолликулами» (или без лимфоидных фолликулов) или «атрофия вилочковой железы с лимфоидными фолли­ кулами» (или также, соответственно, без лимфоидных фолликулов), под­ разумевая под гиперплазией или атрофией изменения истинной парен­ химы железы. Желательно также указывать степень акцидентальной ин­ волюции, которая всегда имеется при аутоиммунных заболеваниях даже при возрастной норме объема истинной паренхимы вилочковой железы.

Для идиопатической болезни Аддисона корректно применение названия «приобретенная тимомегалия» (с лимфоидными фолликулами или без них). При наличии специфических для аутоиммунных заболеваний изме­ нений (интерстициальный волчаночный тимит, диабетическая микроанги опатия, васкулиты) их также необходимо упомянуть в диагнозе.

Изучение состояния вилочковой железы при аутоиммунных болез­ нях, понимание патогенеза этих изменений позволяет более точно про­ гнозировать результаты операции тимэктомии у больных генерализо­ ванной миастенией, эффективность применения иммунодепрессантов, обосновывает применение иммуномодулирующей терапии.

ГЛАВА МЕТАПЛАЗИЯ И ДИСПЛАЗИЯ ЭПИТЕЛИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Злокачественные новообразования, как правило, развиваются на фоне предшествующих изменений, чаще на основе хронических патологичес­ ких процессов продуктивного типа. Последние способствуют возникнове­ нию регенераторно-пролиферативной гиперплазии клеток эпителия с на­ рушением их созревания. Постепенно развивается диффузная, а затем оча­ говая множественная пролиферация незрелого эпителия. В пролифератах нарастает как структурная, так и клеточная атипия, т.е. развиваются при­ знаки анаплазии (Гольберт З.В. и соавт., 1985).

В современной литературе пролиферативные изменения в эпите­ лии с нарушением процессов созревания клеток именуются дисплази ей. В основном, выделяется три степени диспластических процессов по выраженности клеточной анаплазии.

Регенераторно-пролиферативный процесс может происходить и без нарастания клеточной атипии, путем изменения тканевой дифферен цировки эпителиальных клеток, т.е. замещения одного типа зрелых кле­ точных элементов другим, также зрелым. Этот процесс носит название метаплазии (Краевский Н.А. и соавт., 1993).

Метаплазия и дисплазия хорошо изучены и описаны во многих эпи­ телиальных органах. Независимо от того, в каком органе обнаружен диспластический процесс, клетки с признаками атипии отчетливо вы­ являются на общем фоне благодаря крупным размерам и нарушению ядерно-цитоплазматического отношения. Значительное увеличение раз­ меров клеток в сочетании с повышением интенсивности окраски ядра и цитоплазмы обусловливает сходство с элементами рака. Основным отличием является правильная структура хроматина, утолщение конту­ ров ядра за счет периферической концентрации хроматина. Ядрышки, как правило, единичные, иногда значительных размеров. Максималь­ ные изменения отмечаются в эпителиальных клетках при предраковой пролиферации, соответствующей тяжелой дисплазии — III степени.

Вилочковая железа также является эпителиальным органом. Осо­ бенность вилочковой железы состоит в том, что она является централь­ ным органом иммунной системы. Патологические процессы в ней не­ редко сопровождаются иммунной недостаточностью, а иммунодефици­ та и онкогенез, как известно, связаны между собой. Однако процессы метаплазии и дисплазии эпителия вилочковой железы ранее практичес­ ки не изучались, между тем их описание в этом органе имеет большое значение для понимания природы новообразований вилочковой железы, некоторых особенностей клинического течения последних.

Регенераторные процессы в вилочковой железе идут, в первую оче­ редь, на фоне хронических атрофических процессов, связанных с IV— V стадией акцидентальной инволюции, при некоторых аутоиммунных за­ болеваниях.

Известно, что первый тип миастении, преобладающий у детей и подростков и обозначаемый как ювенильная форма, отличается гипер­ плазией или нормальной величиной коры и мозгового вещества парен­ химатозных долек вилочковой железы. В большинстве наблюдений в мозговом веществе отмечается образование широких пластов эпители­ альных клеток, прилегающих к расширенным ВПП. Пласты эпители­ альных клеток содержат множество тимических телец с нарушением дифференцировки последних. Встречаются гигантские тельца-кисты с PAS-положительным содержимым и тельца «клеточного» типа, образо­ ванные скоплением медуллярных клеток с избыточным накоплением кератина.

Образование таких пластов связано, в первую очередь, со сдавле нием паренхимы вилочковой железы расширенными ВПП и коллапсом сети медуллярного эпителия, что подтверждается избытком в пластах тимических телец, появлением очагов перицеллюлярного фиброза, что напоминает IV фазу акцидентальной инволюции тимуса. Однако нельзя исключить и наличие пролиферации эпителиальных клеток, а избыточ­ ное накопление кератина в эпителиальных клетках можно расценить как плоскоклеточную метаплазию.

Второй тип миастении, который наблюдается обычно у больных старшей возрастной группы, характеризуется атрофией истинной па­ ренхимы вилочковой железы с уменьшением объема коры ниже возра­ стной нормы. Гистологически выявляются выраженные в различной степени склероз и липоматоз стромы, ВПП меньших размеров, в них реже встречаются лимфоидные фолликулы. При электронномикроско пическом исследовании в коре сокращается количество лимфобластов и клеток-«нянек», в эпителиальных клетках коры и мозгового вещества уменьшаются число и размеры вакуолей, во многих из них накаплива­ ется электронноплотный материал, что свидетельствует о снижении про­ дукции тимических гормонов.

При втором типе миастении, как и при первом, на границах ВПП и мозгового вещества формируются солидные пласты эпителиальных кле­ ток, но без избыточного образования тимических телец (рис. 18а). Наруша­ ется формирование тимических телец в медуллярной зоне, появляются железистоподобные и солидные пролифераты эпителия. Таким образом, второй тип миастении характеризуется истинной пролиферацией тимичес кого эпителия. Примерно в 7% наблюдений в клеточных пролифератах обнаруживается появление клеток с крупными гиперхромными ядрами, гипертрофированными ядрышками (рис. 186). Отмечается ядерный поли­ морфизм, встречаются единичные митозы (рис. 19а). Эти изменения можно расценить как диспластический процесс.

Изменения в вилочковой железе при аутоиммунных эндокрино патиях различны и зависят как от заболевания, так и от его стадии.

Гиперплазия истинной паренхимы и ВПП вилочковой железы с форми­ рованием эпителиальных структур на границе этих пространств и мозгового вещества, характерных для первого типа миастении, наблю­ дается при II—III стадиях тиреотоксикоза у больных с некомпенсиро­ ванным гипертиреозом, при атоиммунной болезни Аддисона. Атрофия истинной паренхимы с хронической тимической недостаточностью, как при втором типе миастении, встречается у всех больных аутоиммунной полиэндокринопатией и в финальных стадиях диффузного токсичес­ кого зоба.

Морфологическая картина, сходная с той, что встречается при вто­ ром типе миастении, т.е. сочетание атрофии паренхимы вилочковой желе­ зы с очаговыми пролифератами эпителиальных клеток, обнаруживает­ ся также при ревматических заболеваниях, особенно значительными эти изменения были при системной красной волчанке (рис. 196).

В 10% таких случаев отмечается дисплазия эпителиальных клеток различ­ ной степени от умеренной до выраженной.

При неаутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся IV— V фазой акцидентальной инволюции вилочковой железы, на фоне выра­ женной атрофии ее паренхимы также примерно в 10% наблюдений были обнаружены диспластические изменения в клеточных пролифератах (рис. 20а).

Следует отдельно коснуться вопроса о так называмых железистопо добных структурах, которые возникают в медуллярной зоне на фоне атро­ фии вилочковой железы как при аутоиммунных заболеваниях, так и в III—IV фазах акцидентальной инволюции вилочковой железы как у детей, так и у взрослых. Морфологически они характеризуются розеткоподобны ми скоплениями эпителиальных клеток, иногда единичными, реже — множественными, причем в центре имеется как бы полость, содержа­ щая обычно PAS-положительный материал (рис. 206). Электронно микроскопически эпителиальные клетки приобретают полярность, ядро сдвинуто к базальному полюсу, примыкающему к базальной мембране, а клеточная мембрана апикального полюса образует микроворсинки. С возрастом число таких железистоподобных структур возрастает. Мы полагаем, что образование этих структур следует рассматривать как нарушение регенерации эпителия вилочковой железы, которое может быть отнесено к метаплазии.

Таким образом, при морфологическом исследовании вилочковой же­ лезы у больных с аутоиммунными заболеваниями, наряду со специфи­ ческими изменениями, свойственными некоторым из этих заболеваний, выявляются общие неспецифические изменения двух типов, которые схе­ матично можно свести к гиперплазии истинной паренхимы вилочковой железы и ее атрофии.

Рис. 20. Метаплазия эпителия вилочковой железы при атрофических процессах.

а — плоскоклеточная метаплазия с умеренной дисплазией эпителия на фоне атрофического процесса. Окраска гематоксилином и эозином. х180.

б — железистоподобные структуры в тимической дольке на фоне акцидентальной инволюции вилочковой железы. Окраска гематоксилином и эозином. х180.

Атрофические изменения в вилочковой железе, развивающие­ ся при аутоиммунных заболеваниях, аналогичны изменениям, харак­ терным для IV—V фаз акцидентальной инволюции вилочковой железы.

Атрофия истинной паренхимы вилочковой железы, развитие ти мусзависимой иммунной недостаточности сопровождаются очаговой компенсаторной пролиферацией тимического эпителия. В 7—10% на­ блюдений такая пролиферация протекает с диспластическими измене­ ниями эпителиальных клеток, которые следует рассматривать как пре допухолевые.

ГЛАВА ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ) 4Л. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ В вилочковой железе развивается целый ряд разнообразных по строе­ нию и гистогенезу новообразований, большинство которых раньше обозна­ чалось общим термином — тимомы. В настоящее время термин тимома относится только к опухолям, развивающимся из эпителия паренхимы ви­ лочковой железы (Галил-Оглы Г.А. и соавт., 1980;

Rosai J., Levine G., 1976), а все многообразие опухолей вилочковой железы подразделяется на две большие группы: органоспецифические, гистогенез которых связан с ее эпителиальным компонентом, и органонеспецифические. К последним относятся лимфомы, новообразования нейроэндокринного генеза, мягкот канные (фибромы, липомы, варианты сарком), нейрогенные и гермино генные опухоли, а также тератомы (схема 17).

Общепринятых гистологических классификаций органоспецифи ческих опухолей железы нет. По мнению большинства исследователей, тимомами обозначаются опухоли, представленные эпителиальным и лимфоидным компонентами без или с незначительной атипией опухолевых клеток. Характерным для тимом является сохранение ВПП, отграниченных базальной мембраной с лежащими на ней опухолевыми клетками и содержащих лимфоциты, макрофаги, серозную жидкость, гиалиновые массы. Лимфоидный компонент тимом — это обычные для вилочковой железы Т-лимфоциты на разных стадиях дифференцировки, не подвергшиеся опухолевой трансформации. Они появляются и на­ капливаются в тимомах вследствие сохранения эпителиальными клет­ ками опухоли способности привлекать пре-Т-лимфоциты и в той или иной мере индуцировать их пролиферацию и созревание (Галил-Оглы Г.А. и соавт., 1986, 1988;

Sato V. et al., 1976;

Wick M. et al., 1982;

Verley J., Hollman К., 1985;

Kodama Т. et al., 1986;

Muller-Hermelink H. et al., 1986).

Опухоли с выраженной атипией эпителиальных клеток и инвазив ным ростом расцениваются как рак вилочковой железы (Галил-Ог­ лы Г.А. и соавт., 1988;

Wick М. et al., 1982;

Marino М., Muller-Hermelink H., 1985;

Verley J., Hollman К., 1985;

Lewis J. et al., 1987;

Wick M., Rosai J., 1990).

Однако степень злокачественности тимом не коррелирует с их гистологи­ ческим строением. Многие тимомы без заметной атипии эпителиальных клеток обладают инвазивным ростом и некоторые (около 5%) метастази руют в регионарные лимфатические узлы, легкие, значительно реже — в печень, кости, головной мозг (Bernatz P. et al., 1973;

Baud M. et al., 1981;

Needles В. et al., 1981;

Verley J., Hollman К., 1985;

Lewis J. et al., 1987). Для 5 Зак. отличия их от рака вилочковой железы предложено такие тимомы называть не злокачественными, а «инвазивными» или «метастазирующими» (Wick М., Rosai J., 1990). В то же время в группу рака вилочковой железы включают злокачественные опухоли из эпителия, без признаков органной специ­ фичности, содержащие лимфоциты или без них, например, варианты плоскоклеточного рака, аденокарциномы, недифференцированного рака и др. Раки вилочковой железы метастазируют в лимфатические узлы, легкие, печень, кости, надпочечники, головной мозг (Snover D. et al., 1982;

Wick M. et al., 1982;

Marino M., Muller-Hermellink H., 1985;

Muller Hermelink Н. et al., 1986;

Noriyma S. et al., 1989;

Wick M., Rosai J., 1990).

Они — крайне редкие опухоли, лишь в единичных случаях сочетаются с аутоиммунными заболеваниями (Wick M. et al., 1982;

Muller-Hermelink H.

et al., 1986;

Noriyma S. et al., 1989;

Wick M., Rosai J., 1990).

Предложено около 20 классификаций тимом, но ни одна из них не отвечает трем основным требованиям: учитывать гистогенез опухоли, ее клинические проявления (бессимптомное течение, аутоиммунные болез­ ни, иммунные дефициты) и иметь прогностическое значение в плане зло­ качественности опухоли. Это связано с выраженным многообразием гис­ тологического строения тимом, самих эпителиальных клеток как в опухо­ ли, так и в неизмененной вилочковой железе (Саркисов Д.С, 1982;

Галил Оглы Г.А. и соавт., 1988).

В качестве основных критериев выделения вариантов тимом в боль­ шинстве классификаций используется степень лимфоидной инфиль­ трации опухоли и морфология эпителиальных клеток (таблица 10).

Во многих таких классификациях под разными названиями выде­ ляются три основных варианта опухолей: лимфоидный, лимфо-эпите лиальный и эпителиальный. Критерием служит количество лимфоци­ тов — более 2/3, от 2/3 до 1/3 и менее 1/3 всех клеток опухоли (Галил Таблица Оглы Г.А. и соавт., 1986;

Levine G.,Rosai J., 1978;

Wick M., Rosai J., 1990).

Гистогенез тимом при этом не учитывается, но некоторые корреляции с клиникой и прогнозом выявлены. Так, для генерализованной миастении более характерны лимфо-эпителиальные и эпителиальные тимомы, практически не встречаются веретеноклеточные;

прогноз хуже для тимом с преобладанием эпителиального компонента, за исключением веретеноклеточных, почти всегда доброкачественных (Bernatz P. et al, 1973;

Baud М. et al., 1981;

Verley J.,Hollman К., 1985;

Maggi J. et al., 1986;

Wick M., Rosai J., 1990).

Трудности прогнозирования злокачественности тимом привели ряд авторов (Cohen I. et al., 1988;

Kornstein M., 1988) к предложению разли­ чать их в зависимости от степени инвазии, что хорошо коррелирует с прогнозом.

Таким образом, основными критериями в большинстве классифи­ каций тимом стали косвенные признаки — степень лимфоидной ин­ фильтрации и инвазии опухоли. Только в отдельных классификациях, наоборот, используется светооптическое и ультраструктурное сходство эпителиальных клеток с клетками неизмененной вилочковой железы.

I.Beszyak et al. (1984), учитывая стойкие различия между светлыми и темными эпителиальными клетками в неизмененной вилочковой желе­ зе и ее опухолях, предложили выделять светло- и темноклеточные ти момы. Однако основным критерием этой классификации осталась степень лимфоидной инфильтрации тимом и результаты ее использования мало отличаются от предложенной J.Rosai, G.Levine (1976).

Гистологическая классификация Г.А.Галил-Оглы с соавт. (1988) ос­ нована на ультраструктурном сходстве опухолевых клеток с клетками неизмененной вилочковои железы. При этом в вилочковои железе вы­ деляется 8 ультраструктурных типов эпителиальных клеток, четыре из которых принадлежат кортикальной зоне и четыре — медуллярной. Раз­ личаются тимомы с кортикально-клеточной дифференцировкой, с кор тико-медуллярной клеточной дифференцировкой и с медуллярно-кле точной дифференцировкой. Сложность при использовании данной клас­ сификации заключается в том, что для верификации типа опухоли в большинстве случаев требуется электронно-микроскопическое исследо­ вание.

Более удачной, по нашему мнению, является классификация M.Ma­ rino, H.Muller-Hermelink (1985), в основе которой лежит представление о происхождении эпителиальных клеток вилочковои железы из двух зародышевых листков: светлых клеток кортикальной зоны — из экто­ дермы, темных клеток медуллярной зоны — из энтодермы. Так как ти момами принято считать опухоли вилочковои железы с минимальной (умеренной) атипией эпителиальных клеток или вообще с ее отсутстви­ ем, то постулируется положение о сохранении основных признаков кор­ тикальных и медуллярных клеток в тимомах и, следовательно, возмож­ ность гистогенетической классификации тимом. Дифференциально-ди­ агностические признаки вариантов тимом: кортикально-клеточных, ме дуллярноклеточных и смешанноклеточных представлены в таблице 11.

Проведенный авторами клинико-морфологический анализ, правда на ограниченном материале, показал, что такое деление тимом пер­ спективно в плане прогноза и коррелирует с клиническими проявлени­ ями (Marino M., Muller-Hermellink H., 1985;

Muller-Hermelink H. et al., 1986). Кортикальные и смешанноклеточные тимомы с преобладанием кортикального компонента в большинстве своем инвазивные, могут ме тастазировать, они же преобладают у больных с генерализованной миас­ тенией. Медуллярно- и смешанноклеточные тимомы с преобладанием медуллярного компонента отличаются доброкачественным течением, про­ текают бессимптомно или сочетаются с иммунным дефицитом.

Основными недостатками указанной классификации являются сле­ дующие: отсутствие четких иммуногистохимических критериев выделе­ ния вариантов тимом;

неучтенность гормональной активности тимом.

Одни и те же антигены выявляются у светлых и темных эпителиальных клеток, причем не всегда те, которые были характерны для кортикаль­ ных и медуллярных клеток неизмененной вилочковои железы. Наше ис­ следование показало, что в тимомах ослаблена экспрессия HLA-DR ан­ тигенов, обычно свойственных светлым кортикальным клеткам, а тем­ ные клетки в опухолях не продуцируют тимических гормонов, в отличие от их аналогов в медуллярной зоне вилочковои железы. Наименее ясны прогноз и связь с клиникой при смешанноклеточных опухолях, которые составляют около половины всех тимом;

не ясны причины того, почему только опухоли из светлых эпителиальных клеток или с преобладанием последних могут быть злокачественными, а тимомы из темных клеток — всегда доброкачес­ твенные. Вызывает удивление высокая частота смешанноклеточных тимом, если рассматривать их как опухоли, развивающиеся сразу из производных двух зародышевых листков. Ни в каком другом органе подобные опухоли так часто не встречаются.

Как видно, в настоящее время не представляется возможным выде­ лить гистогенетические варианты тимом, основываясь только на внеш­ нем сходстве опухолевых эпителиальных клеток с их неизмененными аналогами в вилочковой железе. Тем более, что представления о проис­ хождении эпителиальных клеток вилочковой железы противоречивы.

Помимо мнения об их возникновении из разных зародышевых лист­ ков, существуют другие, доказывающие их единый гистогенез из так называемой прехордальной пластинки (Хлыстова З.С., 1987). Однако в классификации тимом полезно использовать наиболее устойчивые при­ знаки — сходство опухолевых клеток с кортикальными или медулляр­ ными, независимо от гистогенеза этих клеток. Это позволяет выделить в тимомах две субпопуляции опухолевых клеток — с кортикально-кле точной дифференцировкой и с медуллярно-клеточной дифференциров кой. Детализация гистологических, ультраструктурных или иммуногис тохимических критериев, пока нет четких маркеров, не конструктивна в связи с крайне широкой вариабельностью гистологического строения тимом и их эпителиальных клеток, причем нередко в пределах одной опухоли. Степень лимфоидной инфильтрации тимом также не может быть главным критерием, так как не коррелирует с характером роста и другими особенностями опухолей. Кроме того, верификация типа опухоли должна быть возможной уже при светооптическом исследовании.

Этим требованиям удовлетворяет следующая рабочая классифика­ ция тимом, совмещающая лучшие стороны классификаций Г.А.Галил Оглы и соавт. (1988), I.Beszyak et al. (1984) и M.Marino, H.Muller Hermelink (1985), согласно которой следует выделять тимомы:

светлоклеточные:

— с кортикально-клеточной дифференцировкой, — с медуллярно-клеточной дифференцировкой, темноклеточные:

— с кортикально-клеточной дифференцировкой, — с медуллярно-клеточной дифференцировкой, смешанноклеточные (из светлых и темных клеток).

Данная классификация основана на результатах проведенного кли нико-морфологического анализа 345 тимом и следующих критериях:

— тимомой является опухоль вилочковой железы, состоящая из двух компонентов: эпителиального (опухолевые клетки без или с минималь­ ной (умеренной) атипией) и лимфоидного (не подвергающиеся опухоле­ вой трансформации обычные для вилочковой железы Т-лимфоциты на разных этапах созревания);

— варианты тимом выделяются на основании светооптического и/ или ультраструктурного сходства эпителиальных клеток с кортикаль­ ными или медуллярными эпителиальными клетками неизмененной ви­ лочковой железы (однако не следует делать на этом основании заклю­ чение о гистогенезе этих клеток);

— учитывается гормональная активность тимом, косвенным призна­ ком которой является состояние сохранившейся ткани вилочковой железы;

— используются результаты клинико-морфологического анализа, вы­ явившего связь между выделенными вариантами тимом, их клиническим проявлением (развитием генерализованной миастении) и степенью зло­ качественности (судя по наличию инвазии и метастазов).

4.2. ТИМОМЫ 4.2.1. Общая клинико-морфологическая характеристика тимом Локализация тимом соответствует вариантам локализации нормаль­ ного тимуса. Наиболее часто опухоль располагается по средней линии в переднем средостении, однако в ряде случаев новообразование обнару­ живается в передне-верхних отделах или исключительно в верхнем сре­ достении. В редких случаях тимома может локализоваться в области шеи соответственно путям миграции анатомических закладок вилочко­ вой железы (Rosai J. et al., 1984). Встречаются также другие эктопические варианты расположения: в среднем средостении, у диафрагмы, в корне легкого или в легком. Примерно в 2/3 наблюдений опухоли представляют собой солитарный узел, расположенный в нижних отделах или в центре долей вилочковой железы, но у 1/3 больных наблюдается мультицентри ческий рост опухоли, в основном, в виде двух, реже — трех узлов, причем в разных участках органа.

В преобладающем большинстве случаев тимома представляет со­ бой образование округлой или овальной формы, ограниченное фиброз­ ной капсулой неравномерной толщины. Полностью инкапсулирован­ ная тимома имеет гладкую или слегка бугристую поверхность. Капсула часто содержит макроскопически заметные участки калышфикации. Ве­ личина узлов варьирует от микроскопических до 20 см, а в случаях с выраженным инвазивным ростом опухоль может занимать все средос­ тение. В наших наблюдениях размеры узлов колебались от 1 до 12 см, однако примерно в половине случаев диаметр опухоли не превышал 5 см.

Соответственно размерам колеблется и вес опухоли, но в большинстве случаев он находится в переделах 140—290 г.

Консистенция опухолей от мягкой до плотно-эластичной. Неболь­ шие инкапсулированные узлы имеют, как правило, более плотную кон­ систенцию, в отдельных случаях — хрящевидную.

Вид тимом на разрезе различный, ткань опухоли серо-розового цвета, с мелкими кистами, плотными серыми прослойками, реже — слоистая, или с очагами бурого, желтого или черного цвета. Такими же пестрыми на разрезе выглядят раки вилочковой железы.

Фиброзные прослойки, разделяющие основной узел на узлы и дольки различной величин, являются одним из самых характерных макроско­ пических признаков тимомы. Не менее характерным признаком явля­ ется наличие кистозных полостей, чаще небольших размеров. Эти по­ лости заполнены бесцветной или слегка желтоватой жидкостью. В круп­ ных тимомах кистообразование связано с дистрофическими изменени­ ями, в таких кистах могут обнаруживаться свертки крови или детрит различного происхождения. В подобных случаях также часто обнару­ живаются очаги кальцификации. Микроскопические кисты обнаружи­ ваются нередко и в ткани вилочковой железы, примыкающей к опухо­ ли, или локализуются в субкапсулярных отделах новообразования, имея при этом строение простых тимических кист.

В отдельных случаях целостность фиброзной капсулы тимомы мо­ жет нарушаться, в тех участках, где капсула отсутствует, опухоль ин­ тимно спаяна с прилежащими тканями за счет инвазивного роста ново­ образования. Характер роста опухоли оказывает существенное влияние на прогноз, так как даже хорошо дифференцированные тимомы, ин­ фильтрирующие капсулу, склонны к рецидивированию и иногда к внут риторакальному метастазированию. По степени выраженности инва­ зивного роста клиническая стадия заболевания определяется следую­ щим образом (Monden Y. et al., 1984):

I стадия — полностью инкапсулированная опухоль без инвазии кап­ сулы;

II стадия — инвазия элементов опухоли в капсулу, окружающую жи­ ровую клетчатку и/или медиастенальную плевру;

III стадия — инвазия элементов опухоли в прилежащие органы:

легкое, перикард, крупные сосуды;

IV стадия — плевральная или перикардиальная дессиминация опу­ холи, интраторакальные органные метастазы.

По клинической симптоматике можно выделить три группы боль­ ных: 1) больные с бессимптомно протекающей тимомой;

2) больные с наличием клинических признаков синдрома сдавления соседних орга­ нов;

3) больные с сопутствующими синдромами или с сочетанием син­ дрома сдавления и сопутствующих синдромов.

Сопутствующие синдромы в виде аутоиммунных заболеваний сопро­ вождают 40% опухолей тимуса (Вишневский А.А., Адамян А.А., 1977;

Лайсек Р., Барчи Р., 1984;

Oosterhuis H., 1984;

Verley J., Hollman К., 1985;

Lewis J. et al., 1987). Наиболее часто наблюдается генерализованная миастения, реже — другие аутоиммунные заболевания, в частности, си­ стемная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, идиопатическая болезнь Аддисона, диффузный токсический зоб, гемоли­ тическая анемия и др. Частота опухолей вилочковой железы у больных генерализованной миастенией составляет 5—20% по данным разных авторов (Lisak R, Барчи Р., 1984;

Lisak R., 1984;

Oosterhuis H., 1984). По нашим данным, она составила 12,7% (253 случая из 2000 наблюдений).

Несомненно, что развитие заболевания в большинстве случаев связано с опухолями вилочковой железы. На это указывает их необычайно высокая частота при генерализованной миастении, повышение титра аутоантител к антигенам мышечных клеток и ацетилхолиновым рецепторам у боль­ ных с тимомами даже без клинических проявлений заболевания, положительный эффект операции тимомэктомии (Вишневский А.А, Адамян А.А, 1977;

Ветшев П.С., 1991;

Lisak R, Барчи Р., 1984;

Lisak R., 1984;

Oosterhuis H., 1984). Однако иногда генерализованная миастения может развиться еще при неопухолевом поражении вилочковой железы, а опухоль возникнуть уже в ходе болезни. Так, например, мы наблюдали двух больных с небольшими тимомами, обнаруженными в операционных биоптатах вилочковой железы, а операции проводились после многолетней лучевой и иммунодепрессивной терапии по поводу генерализованной миастении с неопухолевым поражением вилочковой железы.

4.2.1.1. Гистологические особенности тимом Независимо от гистологического типа, тимомы имеют ряд общих при­ знаков, весьма варьирующих по своей выраженности и количественному соотношению. К ним относятся: 1) фиброзная капсула;

2) отходящие от капсулы фиброзные перегородки, разделяющие опухолевую паренхиму на дольки;

3) лимфоцитарная инфильтрация опухоли различной степени выраженности;

4) образование между опухолевой паренхимой и стенкой сосудов расширенных периваскулярных пространств, повторяющих стро ение ВПП неизмененной вилочковой железы;

5) кисты и участки микро кистозной дегенерации;

6) очаговые скопления ксантомных клеток и крис­ таллов холестерина;

7) структуры, напоминающие тельца Гассаля.

Фиброзная капсула имеет различную толщину, образована грубово локнистой, нередко гиалинизированнои соединительной тканью, может содержать микрокальцинаты (рис. 21а,б).

Фиброзные перегородки связаны с капсулой и отходят от нее вглубь опухоли, разделяя ее на дольки. Количество перегородок значительно колеблется. Они обычно образованы фиброзной, в том числе гиалинизи­ рованнои, тканью (рис. 21 в). Но могут быть представлены рыхловолок нистой соединительной тканью, иногда богато васкуляризованной, на­ поминающей грануляции. Нередко отмечается инфильтрация перегоро­ док лейкоцитами различного типа (рис. 21 г). Опухолевые дольки имеют различную величину и форму, в основном, они округлые или овальные, но во многих случаях форма их неправильная. Опухолевая паренхима при отсутствии инвазивного роста четко отграничена от капсулы и фиброз­ ных прослоек.

Степень выраженности лимфоцитарной инфильтрации опухоли мо­ жет быть различной — от незначительной до интенсивной, когда эпители­ альные клетки среди лимфоцитов обнаруживаются с трудом (рис.22). Вы­ раженность лимфоцитарной инфильтрации иногда колеблется и в пред­ елах одного новообразования. Как уже было сказано, лимфоциты в тимо мах не отличаются по своей гистологической и электронномикроскопи ческой характеристике от лимфоцитов, локализующихся в других лимфо идных органах. В тимомах с медуллярно-клеточной дифференцировкой большинство лимфоцитов по своим размерам и гистологическому строе­ нию можно отнести к категории малых и средних. Они имеют небольшое темно-окрашенное ядро и узкий ободок нечетко различимой в гистологи­ ческих препаратах цитоплазмы. В тимомах с кортикально-клеточной диф­ ференцировкой лимфоциты более крупных размеров, по своей гистоло­ гической характеристике они относятся к лимфобластам. Эти лимфоциты имеют крупное округлое светлоокрашенное ядро с мелкими гиперхром ными ядрышками и светлую базофильную цитоплазму, иногда встреча­ ются митозы. В отдельных новообразованиях этот вид лимфоцитов может преобладать, и в гистологических препаратах их трудно отличить от округ­ лых светлоокрашенных эпителиальных клеток.

Расширенные периваскулярные пространства выполнены коагулиро­ ванной белковой массой (рис. 23а) или заполнены лимфоцитами (рис. 236), эритроцитами, ксантомными клетками. Некоторые периваскулярные про­ странства могут быть полностью замещены гиалинизированнои фиброз­ ной тканью. Центрально расположенный сосуд обычно небольших разме­ ров и является капилляром или посткапиллярной венулой. В одних случаях периваскулярное пространство имеет щелевидную форму, в других оно резко расширено и весьма напоминает кистозное образование. Опухоле­ вая паренхима отграничена от периваскулярных пространств сплошным Рис. 22. Тимома с большим количеством лимфоцитов.

Окраска гематоксилином и эозином, xl 10.

рядом эпителиальных клеток, лежащих на базальной мембране, что хо­ рошо видно при электронно-микроскопическом исследовании (рис. 24аб).

При гистологическом исследовании этот ряд периферических опухолевых клеток нередко имеет палисадообразное расположение.

Кисты разнообразной величины и формы, чаще щелевидные, встре­ чаются в различных участках опухоли, но лучше они бывают выражены в капсуле (рис. 25а), междольковых перегородках и субкапсулярных отде­ лах. Кисты выстланы цилиндрическим, кубическим или уплощенным эпи­ телием (рис. 256). Признаков железистой секреции в клетках выстилки не обнаруживается. Эпителиальная выстилка некоторых кист может образо­ вывать сосочковые структуры. В просвете кист иногда обнаруживаются эозинофильные бесструктурные массы (рис. 25в).

Участки кистозной дегенерации, связанные с дистрофическими и некротическими изменениями в опухоли, также могут иметь различную величину и форму. Просвет их чаще свободен, но в отдельных случаях может содержать бесстуктурные массы, разрушенные клетки или эрит­ роциты. От расширенных периваскулярных пространств эти участки от­ личаются отсутствием центрально расположенного сосуда, а от истин­ ных кист — отсутствием эпителиальной выстилки.

Довольно типичной чертой микроскопического строения тимом яв­ ляется наличие макрофагов (рис. 26а), рассеянных среди эпителиальных клеток. На светооптическом уровне макрофаги можно отличить от эпите­ лиальных клеток по следующим признакам: ядра их в несколько раз боль­ ше ядер эпителиальных клеток, а в цитоплазме, как правило, обнаружи Рис. 23. Внугридольковые периваскулярные пространства в тимомах.

а — периваскулярное пространство выполнено коагулированной белковой массой.

Окраска гематоксилином и эозином. х140.

б — лимфоциты в периваскулярном пространстве.

Окраска гематоксилином и эозином. х120.

Рис. 24. Сохранение гематотимического барьера в тимомах.

а — сплошной ряд эпителиальных клеток вокруг периваскулярных пространств.

Окраска гематоксилином и эозином. х160.

б — то же при электронно-микроскопическом исследовании. ЭК — эпителиальные клетки, К — капилляр, БМ — базальная мембрана. Элекгроннограмма. х8500.

«% -'«*»* fi -*i« ' Рис. 25. Разнообразные кисты в тимомах.

а — кисты в капсуле, выстланные уплощенным эпителием.

Окраска гематоксилином и эозином. хЮО.

б — киста в паренхиме опухоли, выстланная кубическим эпителием.

Окраска гематоксилином и эозином. х140.

в — бесструктурные массы в просвете кисты. Окраска гематоксилином и эозином. х80.

вается зернистость — фагоцитарные частицы. При электронно-микро­ скопическом исследовании эти виды клеток имеют достаточно харак­ терные различия. Во многих тимомах макрофаги нередко встречаются в виде очаговых скоплений клеток типа ксантомных — крупных, с пенистой цитоплазмой, содержащей липиды (рис. 266). Эти скопления могут располагаться в расширенных периваскулярных пространствах, под капсулой, а также в паренхиме опухоли, в зоне отложения кристаллов холестерина (рис. 27а). Выпадение кристаллов холестерина сопровожда­ ется также формированием гранулем инородных тел (рис. 276). В дальнейшем такие участки подвергаются обызвествлению, в них откла­ дываются микрокальцинаты (рис. 27в). Помимо этого в паренхиме опухо­ лей обнаруживаются микрофокусы некрозов или кровоизлияний раз­ личной давности с признаками рубцевания и скоплением в этих зонах гемосидерофагов.

Типичные тельца Гассаля в тимоме практически не встречаются. До­ вольно редко обнаруживаются атипичные тельца, имеющие небольшие размеры и идентифицирующиеся по наличию ороговевающих эпители­ альных клеток, собирающихся в концентрические структуры (рис. 28).

Иногда в центре таких структур отмечается кистообразование с накоп­ лением в просвете кист роговых чешуек или кератиновых масс. Не­ сколько чаще встречаются гассалоподобные тельца без четких признаков Рис. 26. Макрофагальные реакции в тимомах.

а — макрофаг (Мф) среди эпителиальных клеток веретенообразной формы.

БМ — базальная мембрана. Д — десмосомы. Электроннограмма. х9000.

б — очаговое скопление ксантомных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х140.

Рис. 27. Макрофагальные реакции в тимомах (продолжение).

а — ксантомные клетки и отложение кристаллов холестерина в паренхиме опухоли.

Окраска гематоксилином и эозином. х140.

| б — формирование гранулем инородных тел.

Окраска гематоксилином и эозином. х120.

в — микрокальцинаты в опухоли.

Окраска гематоксилином и эозином, xl 10.

< Рис. 28. Мелкие атипичные тельца Гассаля.

Окраска гематоксилином и эозином. х180.

ороговения эпителиальных клеток. Необходимо отметить, что в тимомах эпителиальные клетки веретенообразной формы могут собираться в кон­ центрические структуры, напоминающие тельца Гассаля, однако при диф Таблица Дифференциально-диагностические признаки тимом, карциноидов и лимфом вилочковой железы (по М. Marino, H. Muller-Hermelink, 1986;

М. Wick, J. Rosai, 1990) Признаки тимомы карциноиды лимфомы Светооптические:

— лобулярность опухоли + + — — 4 инфильтрация капсулы лимфоцитами расширения ВПП с серозной — — жидкостью или гиалиновыми массами + — — микрокисты в опухоли + — розетки и псевдорозетки + + Электронно-микроскопические:

4- — перицеллюлярная базальная мембрана + ± десмосомы + ± — тонофиламенты + ±" 4- — нейроэндокринные гранулы Иммуногистохимические:

±2) 4 эпителиальный мембранный антиген ± ± ± — антигены цитокератинов ± — нейрон-специфическая энолаза + — — хромогранин + 4 общий лейкоцитарный антиген могут встречаться в отдельных клетках тимом;

выявляются у части клеток некоторых лимфом.

ференциальной диагностике следует учитывать, что такие же структуры формируют и веретеноклеточные новообразования, имеющие неэпители­ альную природу. Поэтому идентифицировать тельца Гассаля следует только по наличию в клетках признаков ороговения.

Дифференциальный диагноз некоторых разновидностей тимом с дру­ гими опухолями иногда бывает очень труден. Основные критерии для диагностики тимом представлены в таблице 12.

4.2.2. Светлоклеточные тимомы Светлые эпителиальные клетки обнаруживаются как в кортикальной, так и в медуллярной зоне неизмененной вил очковой железы. Поэтому мы различаем светлоклеточные тимомы с кортикально-клеточной дифферен цировкой и светлоклеточные тимомы с медуллярно-клеточной диффе ренцировкой.

По нашим наблюдениям светлоклеточные тимомы составили 58,8% изученных тимом. Новообразования обычно достигали больших разме­ ров. На разрезе ткань опухолей дольчатого строения, серо-белого цвета с очагами кровоизлияний и некроза, кистами различной величины. 23% из них были мультицентрическим, 48% — инвазивными.

4.2.2.1. Светлоклеточные тимомы с кортикально-клеточной дифференцировкой Эта разновидность составила 79% изученных светлоклеточных ти­ мом. В кортикальной зоне вилочковой железы светлые клетки, в основном, расположены под капсулой и вокруг капилляров, образуя непрерывный эпителиальный слой с хорошо развитой базальной мембраной, отграни­ чивающий лимфоциты от фиброзной ткани и периваскулярных пространств.

При ультраструктурном исследовании опухолевые эпителиальные клетки, характерные для светлоклеточных тимом с кортикально-клеточной диф­ ференцировкой, имеют овальную или веретенообразную форму, длинные цитоплазматические отростки. Ядра клеток вытянутой формы, размерами 5—10 мкм, часто с инвагинациями. Хроматин преимущественно мелког лыбчатый, отмечается его умеренная маргинация. Цитоплазма умеренной плотности, содержит профили ШЭР, развитый аппарат Гольджи, вакуоли различной величины, отдельные небольшие пучки тонофиламентов. Как и в неизмененной вилочковой железе, эти клетки окружены хорошо развитой непрерывной базальной мембраной. Охватывая капилляры своими отростками, опухолевые клетки образуют вокруг них сплошной эпителиальный слой, повторяя тем самым ультраструктурную организацию гемато-тимического барьера (рис. 29а). Лимфоциты, преимущественно крупные, располагаются в ячейках между отростками опухолевых клеток.

Нередко встречается имитация клеток-«нянек», когда отростки одной опу­ холевой клетки полностью окружают лимфоцит (рис. 296).

Рис. 29. Ультраструктура светлоклеточных тимом с кортикально-клеточной дифференцировкой.

а — овальные эпителиальные клетки с небольшим количеством тонофиламентов (Тф) в цитоплазме образуют непрерывный слой вокруг капилляра (К). Электроннограмма. х9500.

б — имитация клеток-«нянек»: лимфоциты (Л), окруженные опухолевыми клетками.

Электроннограмма. xl 1000.

Гистологическое строение светлоклеточных тимом с кортикально клеточной дифференцировкой довольно разнообразно, причем может раз­ личаться и в пределах одной опухоли. Опухоли построены из эпителиаль­ ных клеток овальной и/или веретенообразной формы, диффузно смешанных с лимфоцитами (рис. 30а). Эпителиальные клетки формируют беспорядочную сеть, реже небольшие по протяженности пучки и пласты, но всегда по периферии долек и вокруг периваскулярных пространств образуют непрерывный слой (рис. 306). Клетки опухоли в 2—3 раза крупнее малого лимфоцита, имеют довольно мономорфные овальные или вытянутые ядра. Ядрышки мелкие, непостоянные. Цитоплазма скудная, слабоацидофильная, границы ее плохо очерчены.

Степень лимфоидной инфильтрации варьирует от умеренной до ми­ нимальной, хотя в отдельных участках опухоли лимфоцитов может быть много и они маскируют эпителиальный компонент. В составе лимфо идного компонента преобладают лимфобласты и клетки типа ранних лимфоцитов. Кроме лимфоцитов, выявляются немногочисленные PAS положительные макрофаги.

Атипия (минимальная или умеренная) была выявлена в 22% наблю­ дений, причем чаще в инвазивных опухолях. Количество лимфоцитов в изученных наблюдениях не коррелировало с наличием атипии или инва­ зии.

Строма светлоклеточных тимом с кортикально-клеточной диффе­ ренцировкой представлена разной ширины соединительнотканными про­ слойками, чаще гиалинизированными, а также различного вида и раз­ меров периваскулярными пространствами. Последние могут быть в виде узких щелей с единичными лимфоцитами и макрофагами, либо расши­ рены и заполнены белковой жидкостью, гиалиновыми массами, лим­ фоцитами, либо быть склерозированы и не содержащими лимфоцитов.

В расширенных ВПП примерно в 30% наблюдений встретились лимфо идные фолликулы со светлыми центрами, не отличающиеся от описан­ ных при неопухолевых изменениях вилочковой железы у больных ге нерлизованной миастенией. Нередко в толще соединительнотканных прослоек или непосредственно в ткани опухоли сохраняются дольки вилочковой железы вместе с тимическими тельцами, причем последние часто обызвествлены. В самой опухолевой ткани тимические тельца не встречаются. Практически постоянно в строме и паренхиме опухолей встречаются разных размеров кисты.

Окружающая опухоли ткань вилочковой железы была атрофирова­ на в 25% случаев, слабо атрофирована (сохранены островки коры, рас­ ширены ВПП с лимфоидными фолликулами) — в 50% и была с призна­ ками гиперплазии истинной паренхимы и ВПП (с лимфоидными фол­ ликулами) — в 25% наблюдений. При гормональнонеактивных тимомах всегда отмечалась атрофия сохранившейся вокруг опухоли ткани ви­ лочковой железы.

Иммуногистохимически в большинстве изученных светлоклеточ­ ных тимом с кортикально-клеточной дифференцировкой экспрессия HLA DR антигенов была оценена только в I—II балла по 3-балльной шкале, Рис. 30. Светлоклеточная тимома с кортикалыю-клеточной дифференцировкой.

а — светлые эпителиальные клетки диффузио смешаны с лимфоцитами.

Окраска гематоксилином и эозином. х140.

б — непрерывный слой светлых эпителиальных клеток по периферии пласта.

Окраска гематоксилином и эозином. хЮО.

причем в отдельных опухолях HLA-DR антигены практически не выявля­ лись у эпителиальных клеток. Полипептиды тималина были обнаружены в большом количестве в 25% светлоклеточных тимом, в умеренном — в 45% и не выявлялись в 30%. После обработки срезов тимом сывороткой крови больных генерализованной миастенией, взятой у них до операции, во всех случаях отмечалась фиксация IgM и IgG на мембранах опухолевых клеток.

Разновидностью светлоклеточной тимомы с кортикально-клеточной дифференцировкой является тимома из клеток-«нянек». По нашим дан­ ным тимомы из клеток-«нянек» составили 5% от всех изученных свет­ локлеточных опухолей, хотя примерно в одной трети этих новообразо­ ваний в отдельных участках можно было обнаружить группы клеток «нянек». Клетки-«няньки» отличаются крупными размерами, оптически светлой цитоплазмой, в которой видны крупные вакуоли (рис.31), содержащие до 100 лимфоцитов, причем могут наблюдаться как митозы лимфоцитов, так и их апоптоз. Образование вакуолей, связано, как пола­ гают, с гипотонической фиксацией тканей: при изотонической фикса­ ции вакуоли не появляются и лимфоциты плотно охвачены цитоплазмой эпителиальных клеток (Muller-Hermelink Н. et al., 1986). Лимфоидная инфильтрация в этой тимоме хорошо выражена, в составе лимфоидного компонента — лимфобласты и Т-лимфоциты на разных стадиях диффе ренцировки, макрофаги. Продукция полипептидов тималина в 4-х изу­ ченных в этом плане опухолях была высокой или умеренной, a HLA-DR антигены выявлялись в отдельных клетках.

4.2.2.2. Светлоклеточные тимомы с медуллярно-клеточной дифференцировкой Светлоклеточные тимомы с медуллярно-клеточной дифференциров­ кой составили 16% наблюдений. Светлые клетки округлой или полиго­ нальной формы в неизмененной вилочковой железе образуют небольшие пласты вблизи телец Гассаля или непосредственно окружают эти тельца.

Ядра клеток округлой, овальной или бобовидной формы, размерами до мкм в диаметре, с маргинальной конденсацией хроматина. Цитоплазма хорошо развита, с многочисленными органеллами, содержит много то нофиламентов, собирающихся в широкие разветвленные пучки. Базальная мембрана вокруг этик клеток непостоянна. Среди описанных клеток на периферии телец Гассаля можно встретить и клетки с крупной интраци топлазматической вакуолью, внутренняя поверхность которой имеет мик­ роворсинки. Ядра таких клеток оттеснены к периферии, в цитоплазме содержатся пучки тонофиламентов.

В новообразованиях опухолевые клетки, сходные со светлыми клет­ ками медуллярной зоны, сохраняют тенденцию к формированию ком­ плексов и пластов. При ультраструктурном исследовании округлые, овальные или полигональные клетки с короткими редуцированными отростками соединяются посредством хорошо развитых десмосом (рис. 32а). Местами выявляется базальная мембрана. Размеры этих клеток Рис. 31. Тимома из клеток-«нянек»: крупные опухолевые клетки с лимфоцитами в цитоплазме.

Окраска гематоксилином и эозином. х200.

в 3—4 раза больше лимфоцита. Ядра с крупными глыбками хроматина, гипертрофированным ядрышком. В цитоплазме большие количество по­ лирибосом, развитый гладкий и шероховатый эндоплазматический рети кулум, много митохондрий, пучки тонофиламентов. Кроме того, почти во всех случаях в клетках можно обнаружить признаки железистоподобной дифференцировки: мелкие внутриклеточные железистые просветы, микроворсинки на поверхности клеток (рис. 326), коллабированные небольших размеров железистые просветы, образованные соседними клетками.

При гистологическом исследовании опухоли отличаются формиро­ ванием более или менее обширных пластов из крупных клеток (рис. 33а). Клетки кубоидальной, округлой, овальной или полигональной формы. Ядра клеток также округлые или овальные, с четким хроматином, плохо заметным ядрышком и хорошо контурированной ядерной мембра­ ной. Нередко отмечаются признаки ядерной атипии. Цитоплазма опухоле­ вых клеток от скудной до обильной, граница ее чаще неотчетливая, окраска может быть более темной или светлой, но чаще интенсивно эозинофильная.

Разновидностями светлоклеточных тимом с медуллярной дифферен цировкой являются опухоли с очень светлыми крупными клетками, гис­ тологически весьма сходные с гипернефроидным раком, и опухоли из полиморфных клеток с большими ядрами и обильной ацидофильной ци­ топлазмой, сходные с онкоцитомой или параганглиомой.

Рис. 32. Ультраструктура светлоклеточных тимом с медуллярно-клеточной дифференцировкой.

а — овальная эпителиальная клетка с хорошо развитой цитоплазмой и частично редуцированными отростками. Крупное ядро с гипертрофированным ядрышком.

Электроннограмма. х 10000.

б — железистоподобная диффсренцировка в опухолевой клетке: внутриклеточный железистый просвет с микроворсинками (Мв).

Электроннограмма. х12500.

Лимфоидная инфильтрация светлоклеточных тимом с медуллярно клеточной дифференцировкой минимальная. Периваскулярные простран­ ства расширены (рис. 336), могут содержать лимфоциты (рис. ЗЗв). Отчет­ ливо видна склонность эпителиальных клеток к муфтообразной агрегации вокруг периваскулярных пространств.

Граница между опухолевой паренхимой и фиброзными прослойка­ ми четкая. Фиброзные прослойки, разделяющие опухоль на дольки, в большинстве случаев гиалинизированы (рис. 34а). Даже в тех случаях, когда прослойки образованы рыхлой волокнистой соединительной тканью, в них отмечаются довольно обширные фокусы гиалиноза. В опухолях часто встречаются кисты различного типа (рис. 346) Все исследованные нами опухоли этой группы отличались инва зивным ростом (рис. 34в). В них также отчетливо выражены свойственные тимомам очаговые дистрофические и деструктивные изменения: участки некрозов и кровоизлияний, микрокистозная дегенерация (рис. 35а), выпа­ дение кристаллов холестерина (рис. 356), очаговые скопления ксантомных клеток и макро- и микрокальцинаты (рис. 35в).

Иммуногистохимически обнаруживается минимальное содержание полипептидов тималина, слабая экспрессия HLA-DR антигенов.

4.2.3. Темноклеточные тимомы Темноклеточные тимомы встретились только в 2,1 % наблюдений. Мак­ роскопически это опухоли плотной консистенции, слоистого вида, серо белого цвета. Все они были инкапсулированы, инвазии не наблюдалось.

Мультицентрической была только одна такая опухоль.

Светооптическими и электронно-микроскопическими критериями выделения темноклеточных тимом было сходство опухолевых эпители­ альных клеток с темными эпителиальными клетками вилочковой желе­ зы. Клетки этого вида встречаются как в корковой, так и в медуллярной зоне. Темные клетки в корковой зоне имеют звездчатую или веретенооб­ разную форму и длинные цитоплазматические отростки, контактирую­ щие друг с другом посредством десмосом и образующие широкопетли­ стую сеть, в ячейках которой располагаются лимфоциты. Ядра и цитоп­ лазма клеток имеют высокую электронную плотность. В цитоплазме со­ держатся профили ШЭР, лизосомоподобные включения, липидные капли, набухшие митохондрии, немногочисленные тонофиламенты.

Снаружи клетки окружены хорошо выраженной непрерывной базальной мембраной.

Темные клетки медуллярной зоны сходны с аналогичными клетка­ ми кортикальной зоны, но имеют несколько больший объем цитоплаз­ мы. Их цитоплазматические отростки частично редуцированы, не обра­ зуют замкнутую сеть. Они не образуют и замкнутого отграничительного барьера вокруг сосудов, в расширенных периваскулярных пространствах содержаться макрофаги и лейкоциты.

«'ис. 33. Светлоклеточные тимомы с медуллярно клеточной дифференцировкой.

а — пласты крупных светлых клеток в опухоли. Окраска ! гематоксилином | и эозином. х120.

• б — расширенные | периваскулярные | пространства I в светлоклеточной ' тимоме. Окраска гематоксилином и эозином. х180.

в — лимфоциты в периваскулярных пространствах.

Окраска гематоксилином и эозином. xllO.

Рис. 34. Светлоклеточные тимомы с медуллярно клеточной диффере н цировкой (продолжение).

а — гиалинизированные фиброзные прослойки, разделяющие опухоль на дольки. Окраска гематоксилином и эозином. х140.

б — мелкие кисты в паренхиме опухоли, выстланные кубическим эпителием. Окраска гематоксилином и эозином. х200.

в — инвазивный рост опухоли. Окраска гематоксилином и эозином, xl Рис. 35. Дистрофические и деструктивные изменения в светлоклеточных тимомах с медуллярно-клеточной диффере! щировкой.

а — микрокистозная дегенерация паренхимы опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. хЮО.

б — выпадение кристаллов холестерина.

Окраска гематоксилином и эозином, х 140.

в — микрокальцинаты в паренхиме опухоли.

Окраска гематоксилином и эозином. х!20.

Несмотря на сложность разграничения темных клеток кортикаль­ ной и медуллярной зон, при ультраструктурном исследовании можно выделить два варианта темноклеточных тимом. В первом случае опухоли образованы веретенообразными клетками с длинными цитоплазма тическими отростками, простирающимися на значительное расстояние и образующими широкопетлистую сеть, содержащую лимфоциты (рис. 36а). Ядра клеток овальной или вытянутой формы с маргиналь­ ной конденсацией хроматина. Объем цитоплазмы небольшой, органелл немного: короткие профили ШЭР, митохондрии, небольшие пучки тонофиламентов. Хорошо выражена базальная мембрана. В опухоли мно­ го сосудов капиллярного типа. Тела клеток и их отростки образуют вокруг них сплошной эпителиальный слой, повторяя организацию гематотимического барьера (рис. 366). Этот вариант строения можно отнести к темноклеточной тимоме с кортикально-клеточной диффе ренцировкой.

Для второго варианта темноклеточных тимом также характерны клет­ ки веретенообразной формы, но с большим объемом цитоплазмы, содер­ жащей развитый гладкий и шероховатый эндоплазматический ретикулум, липидные включения, мелкие осмиофильные вакуоли, митохондрии. Ядра клеток вытянутой формы, с глубокими инвагинациями, количество хро­ матина вариабельно, нередко обнаруживается гипертрофированное яд­ рышко. Цитоплазматические отростки небольшой протяженности (рис. 36в), контактируют посредством десмосом. Базальная мембрана непостоянна, лучше выражена в эпителиальных клетках, окружающих сосуды. Ультра­ структурная организация таких опухолей более соответствует темнокле точным тимомам с медуллярно-клеточной дифференцировкой.

При гистологическом исследовании темноклеточные тимомы состо­ ят из эпителиальных клеток овальной и/или веретенообразной формы, диффузно смешанных с лимфоцитами. Лимфоидная инфильтрация вари­ абельна — от незначительной до умеренной, преобладают малые лимфоциты. В различных участках опухоли ее строение может быть различ­ ным. Как правило, веретенообразная форма клеток лучше выражена в участках с небольшим количеством лимфоцитов. По особенностям гистологического строения можно выделить две разновидности темнокле­ точных тимом — из мелких клеток и из крупных клеток. Первую можно отнести к темноклеточным тимомам с кортикально-клеточной диффе­ ренцировкой, вторую — с медуллярно-клеточной дифференцировкой.

4.2.3.1. Темноклеточные тимомы с кортикально-клеточной дифференцировкой Темноклеточная тимома с кортикально-клеточной дифференциров­ кой, или веретеноклеточная тимома из мелких клеток, образована не­ большими по размеру (в 2—3 раза крупнее малого лимфоцита) мономор фными веретенообразными клетками с овальными или вытянутыми уме Рис. 36. Ультраструктура темноклеточных тимом.

а — веретенообразные клетки кортикального типа с длинными цитоплазматическими отростками образуют широкопетлистую сеть.

БМ — базальная мембрана.

Электроннограмма. х9500.

б — повторение структуры гематотимического барьера.

К — капилляр.

Электроннограмма. х9500.

в — веретенообразные клетки медуллярного типа с короткими цитоплазматическими отростками.

Электроннограмма. х 12000.

6 Зак. ренно гиперхромными ядрами (рис. 37а). Цитоплазма скудная, слабоаци­ дофильная, границы клеток неразличимы. Лимфоцитов в опухоли мало, встречаются опухоли практически без лимфоцитов. Опухолевые клетки складываются в идущие в разных направлениях переплетающиеся тяжи и пучки (рис. 376), расположение которых иногда напоминает рисунок «муара» (рис. 37в), а также образуют железистоподобные или розеткопо добные структуры. Последние могут быть единичными или занимать довольно большой объем опухоли, образовывать очаговые скопления (рис. 38а). Формируется железистоподобные или розеткоподобные струк­ туры радиально расположенными веретенообразными клетками, среди которых встречаются отдельные эпителиальные элементы кубовидной или полигональной формы (рис. 386). Клетки частоколом ограничивают центральные отделы розеток, заполненные ацидофильными неокрашива­ ющиеся муцикармином гомогенными массами. По-видимому, эти струк­ туры в опухоли являются редуцированными ВПП, однако сосуды в них не всегда различимы. Описанные структуры являются отличительной особенностью данной разновидности тимом. При их преобладании последняя может иметь сходство с нейрогенной опухолью, карциноидом, метастазом рака щитовидной железы.

Строма темноклеточных тимом по сравнению со светлоклеточными отличалась менее выраженным гиалинозом соединительнотканных про­ слоек и узкими ВПП, не содержащими лимфоидные фолликулы.

Иммуногистохимически в 3-х исследованных веретеноклеточных тимомах из мелких клеток эпителиальные клетки практически не экспрес сировали HLA-DR антигены и не содержали полипептидов тималина.

Окружающая опухоль ткань вилочковой железы во всех наблюде­ ниях была атрофирована и не содержала лимфоидные фолликулы в уз­ ких ВПП.

4.2.3.2. Темноклеточные тимомы с медуллярно-клеточной дифференцировкой Темноклеточные тимомы с медуллярно-клеточной дифференци­ ровкой, или веретеноклеточные тимомы из крупных клеток, состоят из упорядоченных широких тяжей компактно расположенных вере­ тенообразных клеток (рис. 39). Ядра этих клеток палочковидной формы, с заостренными концами, напоминают ядра фибробластов. Цитоплаз­ ма слабоацидофильная, степень выраженности ее различная, границы нечетко контурированы. Фибробластоподобные клетки формируют пуч­ ки, идущие в поперечном и продольном направлении, могут складываться в рисунок «муара». В отдельных полях зрения опухолевые клетки группируются вокруг сосудов, образуя муфтообразные структуры.

То, что крупные веретенообразные клетки образуют гистологические структуры, свойственные мезенхимальным новообразованиям, затрудняет верификацию гистологического диагноза. Веретеноклеточ ная тимома из крупных клеток в различных участках может напоминать Рис. 38. Темноклеточная тимома с кортикально-клеточной дифференцировкой (продолжение).

а — розеткоподобные структуры в опухоли.

Окраска гематоксилином и эозином. х140.

б — эпителиальные клетки кубовидной формы, формирующие железистоподобные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х180.

Рис. 39. Темиоклеточная тимома с медуллярно-клеточной дифференцировкой:

широкие тяжи веретенообразных клеток с палочковидными ядрами.

Окраска гематоксилином и эозином. х!60.

Рис. 40. Ультраструктура смешанноклеточной тимомы: темные веретенообразные клетки (ТК) с длинными цитоплазматическими отростками, окружающими лимфоциты (Л), и крупные светлые эпителиальные клетки (СК).

Электроннограмма. х12000.

ангиоперицитому, лейомиому, фиброзную гистиоцитому. Диффе­ ренциальный диагноз облегчается в тех случаях, когда, наряду с веретенообразными клетками, обнаруживаются солидные скопления полигональных клеток со слегка просветленной цитоплазмой и округлым пузырьковидным ядром. Эти клетки имеют отчетливое сходство с эпителиальными клеточными элементами других разновидностей ти мом с медуллярно-клеточной дифференцировкой. Особенно важно обнаружение переходных форм между веретенообразными и полигональными клетками. В некоторых участках веретенообразные клет­ ки могут формировать концентрические слоистые структуры, напоми­ нающие тельца Гассаля, но кератиновые массы в них отсутствуют.

Лимфоциты в опухоли встречаются лишь в виде небольших скопле­ ний. Прослойки фиброзной стромы, разделяющей опухоль на дольки, в тимомах этого типа, отчетливо не выражены. Периваскулярные простран­ ства расширены, могут содержать макрофаги и лейкоциты. Очаговые скоп­ ления ксантомных макрофагов можно обнаружить и в паренхиме опухоли.

В дифференциальной диагностике веретеноклеточных тимом с дру­ гими новообразованиями средостения решающая роль принадлежит электронномикроскопическому исследованию. Отличить веретенокле точные тимомы от мезенхимальных новообразований можно и с по­ мощью метода импрегнации серебром по Футу. Аргирофильные во­ локна в веретеноклеточной тимоме, как и в других ее видах, выявля­ ются только по ходу фиброзных перегородок и вокруг сосудов. В са­ мой паренхиме опухоли аргирофильные волокна единичные и беспо­ рядочно разбросаны среди эпителиальных клеток. В противополож­ ность этому в фибросаркоме отмечается обильная равномерная сеть аргирофильных и коллагеновых волокон. Лейомиома имеет более не­ жный, ажурный, аргирофильный каркас за счет того, что аргирофиль­ ные волокна, наподобие футляра оплетают каждую клетку.

4.2.4. Смешанноклеточные тимомы Смешанноклеточные тимомы составили 39,1% всех исследованных тимом. Макроскопически они не отличались от светлоклеточных. Муль тицентрическими были 27,4%, инвазивными — 50,3% таких опухолей.

Диагноз смешанноклеточной тимомы ставится при наличии в опу­ холи в разных сочетаниях двух типов эпителиальных клеток — светлых и темных (рис. 40). Темные клетки веретенообразные, небольшие по раз­ меру, с отростчатой цитоплазмой, образуют своеобразную сеть, в ячей­ ках которой располагаются лимфоциты. Светлые клетки более крупные с короткими отростками или полигональные, имеют тенденцию к обра­ зованию комплексов и пластов.

Эта группа тимом, по-видимому, неоднородна. Встречаются отдель­ ные опухоли с участками органоидной дифференцировки: по перифе­ рии дольки располагаются преимущественно светлые эпителиальные клетки с большим количеством лимфоцитов, имитирующие кору, а в центре — в основном темные эпителиальные клетки с меньшим коли чеством лимфоцитов, что напоминает мозговое вещество дольки вилоч ковой железы, но без тимических телец (рис. 41). Такие опухоли, как правило, не инвазивны.

В большинстве смешанноклеточных опухолей эпителиальные клетки образуют беспорядочную сеть. Количество лимфоцитов в этой разно­ видности тимом, как правило, большое или умеренное.

В смешанноклеточных тимомах с умеренным количеством лимфо­ цитов лимфоциты диффузно перемешаны с хорошо различимыми скоп­ лениями эпителиальных клеток, как правило, не образующих заметных пластов (рис. 42). Лимфоциты и эпителиальные клетки распределены в опухолевой паренхиме более или менее равномерно, хотя, особенно при отчетливом дольчатом строении опухоли, встречаются дольки, содер­ жащие большое количество лимфоцитов, и дольки, представленные почти исключительно светлыми эпителиальными клетками, сходные со светлоклеточными тимомами с медуллярно-клеточной дифференциров кой. Обнаружение таких долек на периферии опухоли, особенно в со­ четании с инвазией капсулы является плохим прогностическим при­ знаком и указывает на большую вероятность рецидива.

Мелкие веретенообразные темные клетки в таких тимомах распо­ ложены беспорядочно среди лимфоцитов, но могут также группиро­ ваться в небольшие тяжи.

Периваскулярные пространства расширены. Светлые округлые эпи­ телиальные клетки формируют вокруг них сплошной слой, отграничи­ вая периваскулярное пространство от паренхимы опухоли. Этот гисто­ логический признак является весьма характерным и отличает данную опухоль от злокачественной лимфомы в тех случаях, когда определить эпителиальную природу клеток на светооптическом уровне в других участках затруднительно.

Наиболее часто встречающимся вариантом смешанноклеточной тимомы является преимущественно лимфоидная тимома по терми­ нологии некоторых авторов (Саркисов Д.С, 1982;

Lattes R., 1962;

Rosai J., Levine G., 1976;

Besznyak I. et al., 1984). Опухоль содержит большое количество лимфоцитов, среди которых рассеяны то оди­ ночные, то небольшими группами более крупные светлые клетки, напоминающие макрофаги. Определить эпителиальную природу этих клеток на светооптическом уровне очень трудно. Несколько лучше эти клетки идентифицируются в цитологических мазках-отпечатках с опухоли или в полутонких срезах (рис. 43а). Их форма и величина подвержена значительным колебаниям. Клетки могут быть овальны­ ми, округлыми или полиэдрическими, они обычно в 3—4 раза круп­ нее малого лимфоцита. Ядра клеток мономорфные, умеренно гипер хромные, чаще с хорошо заметным ядрышком. Цитоплазма обиль­ ная, плохо контурирующаяся, слабоацидофильная. В отличие от макро­ фагов эпителиальные клетки не содержат инородных включений. Эпи­ телиальная природа светлых опухолевых клеток более отчетливо выяв­ ляется в тех случаях, когда они лежат не по одиночке, а образуют не Рис. 41. Органоидная дифференцировка в смешанноклеточной тимоме.

К — имитация коры, М — мозгового вещества.

Окраска гематоксилином и эозином, xl 10.

-'V »Ц?

Рис. 42. Смешанноклеточная тимома с умеренным количеством лимфоцитов, равномерное распределение эпителиальных клеток.

• Окраска гематоксилином и эозином. х160.

большие группы или гнездные скопления, островки или тяжи. Обнару­ живаются подобные структуры преимущественно вблизи фиброзных пе­ регородок или по периферии новообразования.

Темные веретенообразные отростчатые опухолевые клетки рассея­ ны среди густой лимфоцитарной инфильтрации и при светооптических методах исследования в данной разновидности тимом обычно не выявля­ ются.

Строма и ВПП смешанноклеточных тимом аналогичны описанным для светлоклеточных тимом, в 56% наблюдений в расширенных ВПП были сформированы лимфоидные фолликулы. Окружающая лимфоцитарные тимомы ткань вилочковой железы была атрофирована только в 3,8% на­ блюдений.

Помимо эпителиальных опухолевых клеток и лимфоцитов в смешан­ ноклеточных тимомах встречаются и разнообразные крупные типичные макрофаги. Много клеток типа ксантомных с обильной светлой пенистой цитоплазмой, заключающей в себе клеточный детрит. Эпителиальные клет­ ки и макрофаги, рассеянные среди лимфоцитов, имитируют картину «звез­ дного неба», являющуюся характерным признаком этого варианта тимо­ мы (рис. 436). Однако ориентироваться только на этот признак при диффе­ ренциальной диагностике не следует, так как картина «звездного неба» весьма характерна и для некоторых вариантов злокачественных лимфом.

Более важным диагностическим признаком смешанноклеточной ти­ момы являются участки светлоклеточной медуллярно-клеточной диффе ренцировки (рис.43в). При малом увеличении микроскопа они напомина­ ют зародышевые центры фолликулов лимфатического узла: светлые, хорошо контурирующиеся на фоне густой лимфоцитарной инфильтрации округлые участки от 0,5 до 2 см в диаметре. При большем увеличении лимфоциты в этих участках расположены более редко, видны крупные светлые клетки. От зародышевых центров очаги медуллярно-клеточной дифференцировки отличаются тем, что в них лимфоциты только зрелые, типа малых или средних, отсутствуют лимфобласты, большие лимфоциты, митотически делящиеся клетки, макрофаги с инородными включениями в цитоплазме, капилляры с гиалинизированными стенками, а также нет «короны» из малых лимфоцитов вокруг светлых центров.

При дифференциальной диагностике этого варианта тимомы с лим фосаркомой следует обращать внимание на характерные для тимом при­ знаки: наличие фиброзных перегородок, расширенные периваскулярные пространства. Инфильтрация капсулы и окружающей медиастинальной клетчатки характерна для поражения вилочковой железы злокачествен­ ной лимфомой. При инвазивных тимомах такая инфильтрация только сопутствует инвазии эпителиальных клеток. Сохранившиеся в перифери­ ческих отделах новообразования тельца Гассаля также чаще встречаются при злокачественных лимфомах. Для дифференциальной диагностики с ретикулосаркомой большое значение имеет импрегнация азотнокислым серебром по Футу: в смешанноклеточных тимомах, как и в других разно Рис. 43. Смешанноклеточная тимома с большим количеством лимфоцитов.

а — среди лимфоцитов видны крупные эпителиальные клетки.

Полутонкий срез. Окраска толиудиновым синим. х200.

б — картина «звездного неба».

Окраска гематоксилином и эозином, xl 10.

в — очаги медуллярно-клеточнои дифференцировки в смешанноклеточной тимоме.

Окраска гематоксилином и эозином, xl 10.

видностях тимом, аргирофильные волокна внутри долек единичные, ос­ новная масса их располагается по ходу фиброзных прослоек и вокруг сосудов. В ретикулосаркомах аргирофильные волокна оплетают каждую клетку.

Иммуногистохимически смешанноклеточные тимомы отличались ши­ роким диапазоном экспрессии антигенов HLA-DR, но во всех опухолях выявлялись полипептиды тималина (I—III балла).

4.2.4.1. Полиморфноклеточные тимомы Часть смешанноклеточных тимом с умеренным количеством лимфо­ цитов отличалась выраженным полиморфизмом строения, большую часть опухолевых клеток нельзя было отнести ни к светлым, ни к темным, хотя имелись участки, сходные со светлоклеточными тимомами и участки тем ноклеточного строения. Все эти опухоли отличались выраженной атипией опухолевых клеток (рис. 44а). ВПП в опухолях с признаками атипии чаще были небольших размеров (рис. 446), редко содержали лимфоидные фол­ ликулы. В этих же опухолях отмечалось, как правило, низкое содержание тималина. Окружающая опухоли ткань вилочковой железы также была атрофична в большинстве наблюдений. 62% таких опухолей были инва зивными.

4.2.4.2. Гранулематозная тимома В 4-х случаях тимомы имели особое строение. Эту разновидность сме­ шанноклеточных полиморфноклеточных тимом называют гранулематоз ной, или гигантоклеточной, тимомой (Саркисов Д.С., 1982;

Katz A., Lattes R., 1969). Она отличается нодулярным строением. Дольки окружены широкими гиалинизированными септами. Встречаются очаги некроза, склерозированные участки. Паренхима представлена сетью и переплетаю­ щимися тяжами полиморфных клеток с признаками как светлых, так и темных эпителиальных, небольшим количеством лимфоцитов, макрофа­ гов, интердигитирующих клеток. Многие эпителиальные клетки атипич­ ны или дистрофически изменены. Обычно ближе к центру долек распола­ гаются группы двухядерных и трехядерных клеток, либо клетки с поли­ морфными многолопастными ядрами, причем ядрышки в них не опреде­ ляются (рис. 45).

Исследование с антисывороткой к полипептидам тималина, показав­ шее наличие тимических гормонов в части многоядерных полиморфных клеток, позволяет отнести их к эпителиальным. Таким образом, изучен­ ные нами гранулематозные тимомы не имеют отношения к лимфоме Ход жкина, к которой, по мнению ряда авторов (Katz A., Lattes R., 1969;

Muller-Hermelink H. et al., 1986;

Otto H., 1984) их следует относить. Однако, в вилочковой железе возможно также и развитие различных лимфом, в том числе и лимфогранулематоза (Muller-Hermelink H. et al., 1986), что требует дифференцировки с тимомами, особенно гигантоклеточными.

Рис. 44. Полиморфноклеточные тимомы.

а — полиморфизм и атипия опухолевых клеток.

Окраска гематоксилином и эозином. х120.

б — внутридольковое периваскулярное пространство, содержащее лимфоциты, в полиморфноклеточной тимоме.

Окраска гематоксилином и эозином. х140.

Рис. 45. Гранулематозная тимома. Атипичные клетки с полиморфными ядрами.

Окраска гематоксилином и эозином. х!20.

В заключение повторим, что основываясь на чрезвычайно полиморф­ ных признаках эпителиальных клеток тимом и не имея четких иммуногис тохимических критериев, преждевременно говорить о гистогенетических вариантах тимом. Однако, используя предложенную рабочую классифика­ цию тимом, в которой органоспецифические опухоли вилочковой железы делятся на светлоклеточные и темноклеточные с кортикально-клеточнои и медуллярно-клеточной дифференцировкой, а также смешанноклеточные тимомы, можно сделать следующие выводы:

использование такой классификации позволяет выявить корреля­ ции с клиническими проявлениями, степенью злокачественности и пос­ леоперационным прогнозом;

97,7% тимом отличаются преобладанием или присутствием опухо­ левых клеток типа светлых;

светло- и смешанноклеточные опухоли чаще отличаются мульти центрическим ростом (23% и 11,3% соответственно);

смешанноклеточные тимомы с полиморфизмом эпителиальных кле­ ток (полиморфноклеточные тимомы) и светлоклеточные тимомы с ме­ дуллярно-клеточной дифференцировкой, как правило, прорастают в ок­ ружающие органы и дают внутриорганные метастазы, их следует расце­ нивать как инвазивные, или злокачественные, тимомы;

как потенциально инвазивные и склонные к рецидивированию после оперативного удаления (потенциально злокачественные) следует рас­ сматривать смешанноклеточные тимомы и светлоклеточные тимомы с кортикально-клеточнои дифференцировкой, за исключением опухолей с хорошо выраженной органоидной дифференцировкой;

темноклеточные тимомы отличаются доброкачественным течением.

Таким образом, можно проследить тенденцию к росту степени злока­ чественности: тимомы темноклеточные —> смешанноклеточные с ор­ ган оидной дифференцировкой — > светлоклеточные с кортикально клеточной дифференцировкой (из клеток-«нянек» и другие) —> смешан­ ноклеточные тимомы — > смешанноклеточные тимомы с клеточным по­ лиморфизмом и гранулематозные тимомы — > светлоклеточные тимомы с медуллярно-клеточной дифференцировкой. Степень злокачественности мало зависела от наличия атипии опухолевых клеток и количество лимфоцитов в тимоме.

Выявленная зависимость степени злокачественности тимом от све тооптических и ультраструктурных признаков опухолевых эпителиаль­ ных клеток, по-видимому, не случайна и может быть объяснена как с позиции двойного (экто-эндодермального), так и унитарного гистогене­ за эпителия вилочковой железы. Если верна концепция двойного проис­ хождения этих клеток, то, следовательно, темные эпителиальные клетки в результате опухолевой трансформации становятся внешне сходными в ряде случаев со светлыми и опухоли из них попадают в группы полимор фноклеточных, смешанноклеточных и светлоклеточных, с тенденцией с инвазивному росту и метастазированию. Согласно версии о едином про­ исхождении клеток вилочковой железы, они в этом органе по мере диф ференцировки проходят стадии: светлые клетки мозгового вещества — > светлые клетки коры —> темные клетки коры —> темные клетки мозго­ вого вещества —> клетки тимических телец (финальная фаза, клетки с избытком кератина, светооптически сходны со светлыми). Наименее диф­ ференцированными, таким образом являются светло-, полиморфно- и смешанноклеточные тимомы. Эта концепция лучше первой позволяет объяснить высокую частоту смешанноклеточных тимом.

Гормональноактивными являются светло- и смешанноклеточные тимомы, реже — смешанноклеточные тимомы с полиморфизмом опухо­ левых клеток. Темноклеточные тимомы гормонов не продуцируют. Кос­ венным признаком гормональной активности может служить состояние сохранившейся ткани вилочковой железы, окружающей опухоль, за ис­ ключением тех случаев, когда тимома достигает уже крупных размеров или, благодаря инвазивному росту, вытесняет всю ткань железы. При гормональноактивных тимомах ткань вилочковой железы гиперплазиро вана или ее состояние соответствует возрастной норме, а при опухолях, не продуцирующих тимические гормоны, она атрофирована. Это объяс­ няется тем, что избыток тимических гормонов приводит к увеличению числа лимфоцитов, их пролиферативной активности в ткани вилочковой железы, как это продемонстрировано в экспериментах с введением экзо­ генных тимических гормонов (Ковальская Н.И. и соавт., 1984;

Линд нер Д.П. и соавт., 1985). Синдром генерализованной миастении сопро­ вождает светло- и смешанноклеточные тимомы. Как правило, эти опухо­ ли гормональноактивны, для них характерно ослабление экспрессии HLA DR антигенов эпителиальными опухолевыми клетками, частое присут­ ствие в опухоли лимфобластов, а также лимфоидные фолликулы в рас­ ширенных ВПП (1/3 случаев).

Прогноз после операции тимомэктомии достоверно лучше при тем ноклеточных тимомах, хуже — при светлоклеточных, что связано с более высокой злокачественностью последних. В плане хирургического лечения генерализованной миастении эффект операции лучше при гормонально активных тимомах и хуже при тимомах, не продуцирующих гормоны, и прочих опухолях вилочковой железы.

4.3. РАК ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ В группу раков вилочковой железы входят опухоли из эпителиальных клеток, потерявшие признаки органоспецифичности. Все эти новообразо­ вания характеризуются обычными признаками злокачественности: выра­ женной анаплазией клеток, их полиморфизмом, большим количеством митозов. За небольшим исключением, они отличаются быстрым ростом, прорастают в окружающие органы, дают имплантанты по плевре и пери­ карду, метастазируют.

В вилочковой железе встречаются различные варианты плоско­ клеточного рака, аденокарциномы, недифференцированного рака и др.

(Snover D. et al., 1982;

Wick M. et al., 1982;

Wolfe J. et al., 1983;

Marino M., Muller-Hermellink H., 1985;

Swinborne-Sheldarke K. et al., 1985;

Muller Hermelink H. et al., 1986;

Noriyma S. et al., 1989;

Wick M., Rosai J., 1990).

Hofmann W. et al.(1985) предложили выделять следующие разновиднос­ ти раков вилочковой железы:

плоскоклеточный рак, веретеноклеточный рак, недифференцированный (анапластический) рак, лимфоэпителиальный рак, светлоклеточный рак, мукоэпидермоидный рак.

Наиболее часто встречающейся разновидностью рака вилочковой железы является плоскоклеточный рак. При ультраструктурном иссле­ довании плоскоклеточная дифференцировка (наличие тонофиламентов в цитоплазме клеток, десмосомальные контакты, наличие базальной мем­ браны) обнаруживается во всех типах клеток неизмененной вилочко­ вой железы. Наиболее сильно она выражена в эпителиальных клетках, окружающих и формирующих тельца Гассаля.

Как и в других органах, следует различать высоко, умеренно и ма лодифференцированные варианты плоскоклеточного рака вилочковой железы. Высоко дифференцированный плоскоклеточный рак этого орга­ на некоторыми авторами обозначается как «эпидермоидная тимома» и выделяется из группы раков вилочковой железы. Основанием для тако­ го выделения является некоторое отличие клинического течения: име­ ются наблюдения длительного (до нескольких лет) существования эпи дермоидной тимомы в виде солитарного узла с незначительными тем­ пами роста. На наш взгляд, учитывая наличие выраженных гистологи ческих признаков злокачественности и возможность прорастания в приле­ жащие органы, это выделение не оправдано с клинической точки зрения и вносит путаницу в терминологию опухолей вил очковой железы.

При гистологическом исследовании высоко дифференцированный плоскоклеточный рак вилочковой железы состоит из различной вели­ чины комплексов крупных клеток, образующих типичные плоскоэпи­ телиальные пласты (рис. 46а). Клетки полигональные, типа шиповатых, с хорошо различимыми признаками ороговения. Ядра клеток полиморф­ ные, различные по величине и окраске, с четкой ядерной мембраной и гипертрофированными ядрышками. Митотические фигуры обычно легко обнаруживаются. Цитоплазма хорошо выражена, разной степени ацидо­ филии, с четкими границами и межклеточными мостиками. В пластах встре­ чаются дискератические, паракератические клетки, иногда спирально рас­ положенные и формирующие раковые «луковицы», роговые «жемчужины» и «завитки», нередко напоминающие тельца Гассаля. В толще клеточных пластов могут образовываться кистозные образования, иногда с наличием внутренней выстилки из уплощенных клеток. Просвет таких кист заполнен лейкоцитами, эритроцитами, ксантомными макрофагами с обильной пе­ нистой цитоплазмой.

Основные критерии высоко дифференцированного плоскоклеточ­ ного рака — это сохранение вертикальной анизоморфности, наличие четких межклеточных мостиков и ороговения в опухолевых клетках.

Эти признаки едва заметны в мало дифференцированных плоскокле­ точных раках. Умеренно дифференцированные опухоли занимают проме­ жуточное положение между высоко и мало дифференцированными плос­ коклеточными раками.

В отдельных случаях высоко дифференцированный плоскоклеточ­ ный рак может иметь сходство с так называемыми базально-клеточны ми опухолями. Особенностью этой разновидности плоскоклеточного рака является медленно прогрессирующее течение. Опухоль состоит из пластов, клетки которых, в особенности периферические, имитируют базальные клетки эпидермиса, однако в отдельных участках наблюда­ ются типичные зоны ороговения.

Другим вариантом плоскоклеточного рака является веретеноклеточ ный рак, характериризующийся бифазностью строения: одним из его ком­ понентов является типичный плоскоклеточный рак, второй — состоит из клеток веретенообразной формы. В опухоли нередко можно обнаружить и переходы от плоскоклеточных структур к веретеноклеточным. Слож­ ности возникают в тех случаях, когда явно плоскоклеточный компонент совсем не выражен, а веретеноклеточный отличается клеточным полимор­ физмом с большим количеством атипических митозов. Такие опухоли необходимо дифференцировать с различными видами сарком.

Недифференцированные раки образованы опухолевыми клетками с овальными или округлыми пузырьковидными ядрами и четкими яд­ рышками. Границы клеток не определяются, элементы опухоли распо­ лагаются в виде синцития и не образуют мостовидных структур. В опу Рис. 46. Рак вилочковой железы.

а — типичные плоскоэпителиальные пласты с наличием раковых «луковиц» и роговых «жемчужин». Окраска гематоксилином и эозином. х180.

б — атипичные клетки с большим количеством тонофиламентов в цитоплазме.

Электроннограмма. х 15000.

„v шилло встретить и веретеновидные клетки, некоторые с гиперхром ными ядрами. Элементы опухоли образуют скопления неправильной формы или тяжи в богатой лимфоцитами строме. При электронномикроскопи ческом исследовании в опухолевых клетках, как правило, обнаруживают­ ся признаки плоскоэпителиальной дифференцировки (рис. 466).

Лимфоэпителиальный рак — это неороговевающий или недифферен­ цированный рак, в строме которого много лимфоцитов, не являющихся опухолевыми. Лимфоциты могут маскировать эпителиальный компонент опухоли. В некоторых случаях новообразование приобретает сходство со злокачественной лимфомой.

Светлоклеточный рак — это редкий вариант недифференцирован­ ного рака, образованными крупными светлыми клетками с оптически пустой или пенистой цитоплазмой. Клетки не имеют ни плоскоэпите­ лиальной, ни железистой дифференцировки.

Для мукоэпидермоидных раков характерно разрастание комплек­ сов мелких клеток (типа базальных) и крупных светлых клеток с опти­ чески пустой цитоплазмой (типа шиповидных). Могут быть и низко дифференцированные участки со слабо выраженной вертикальной ани зоморфностью. Ороговение, как правило, не наблюдается. Третьим обя­ зательным компонентом мукоэпидермоидного рака является наличие в толще эпидермальных пластов мукоцитов — клеток, дающих положи­ тельную реакцию при окраске на слизь (муцикармином, ШИФ-реакти вом). Поскольку слизьпродуцирующие клетки в неизмененной вилоч­ ковой железе отсутствуют, наличие первичного мукоэпидермоидного рака вилочковой железы является спорным. Более вероятным является прорастание этой опухоли из трахеи или главных бронхов. Во всех слу­ чаях при наличии в опухоли двух компонентов (светлого и темного) необходимо проводить окраску на слизь.

Строма плоскоклеточных раков, как правило, хорошо развита. Плас­ ты опухолевых клеток окружены различной ширины прослойками, об­ разованными либо рыхловолокнистой соединительной тканью, инфиль­ трированной различного типа лейкоцитами, либо гиалинизированной фиброзной тканью. Как и различные виды тимом, раки вилочковой железы содержат морфологически зрелые лимфоциты, количество ко­ торых может быть от незначительного до выраженного. Чаще они обра­ зуют очаговые скопления в соединительнотканных прослойках.

Важным диагностическим моментом для отличия первичного рака вилочковой железы от метастазов плоскоклеточного рака другой лока­ лизации в лимфатические узлы средостения является доказательство тесной связи новообразования с тканью железы. В редких случаях в серийных срезах можно обнаружить и прямую связь опухолевых клеток с атипичным тельцем Гассаля.

ГЛАВА ОРГАНОНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ В области вилочковой железы может возникать большая группа но­ вообразований, макроскопически сходных с тимомами, но гистогенети чески не связанных с паренхимой этого органа. Такими новообразовани­ ями прежде всего являются карциноидные опухоли, злокачественные лимфомы, семинома, гемангиоперицитома и некоторые другие.

Отличить тимомы от этих опухолей на светооптическом уровне в ряде случаев чрезвычайно сложно. Однако лечебная тактика при тимо мах и других новообразованиях переднего средостения различна, в свя­ зи с чем вопросы дифференциальной диагностики приобретают прин­ ципиальное значение. В решении этой проблемы большое значение играют электронная микроскопия и другие современные методы мор­ фологической диагностики, в частности, иммуноморфология.

5Л. КАРЦИНОИДЫ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Карциноиды вилочковой железы известны давно. Раньше эти опухоли обозначались как «тимомы карциноидного типа» и только в 1972 г. J.Rosai и E.Higa исключили это новообразование из группы тимом на основании обнаружения в клетках нейросекреторных гранул, подчеркнув полную аналогию с карциноидами других локализаций.

В настоящее время на основании гистохимических, электронно микроскопических и иммуноморфологических данных показана гисто генетическая связь карциноидов вилочковой железы с особой популя­ цией клеток, располагающихся во всех зонах долек вилочковой железы.

Особенно много их в медуллярной зоне. Эти клетки содержат аргиро фильные гранулы и относятся к дифффузной эндокринной системе (APUD системе), они принимают участие в регуляции деятельности различных структур вилочковой железы и ее взаимодействия с другими органами и системами, а также, по некоторым данным, могут прини­ мать участие в процессах дифференцировки Т-лимфоцитов.

Развитие карциноидов вилочковой железы обычно не сопровожда­ ется гиперпродукцией серотонина и гистамина. Однако известны сооб­ щения, в которых речь идет о карциноидах вилочковой железы, сочета­ ющихся с синдромом Иценко-Кушинга. По данным G.Levine, J.Rosai (1978) этот синдром встречается не так уж редко (в 17 из 58 наблюде­ ний). В настоящее время считается, что в 25—30% случаев при карци­ ноидах вилочковой железы обнаруживаются различные эндокринные нарушения (Черемных А.А., 1976), описан ряд случаев сочетания кар циноида вилочковой железы с множественными эндокринными нару шениями других локализаций: гиперпаратиредизмом, синдромами Золлин гера-Элиссона и Кушинга, медуллярным раком щитовидной железы.

На материале J.Rosai, G.Levine (1976) среди больных с карциноида ми вилочковой железы отмечено преобладание лиц мужского пола.

Анализ литературы позволяет прийти к мнению, что для этой локализа­ ции карциноида преобладание мужчин является характерным, количе­ ство мужчин среди больных составляет примерно 95%. Возраст боль­ ных колеблется 01 20 до 84 лет, но чаще это заболевание наблюдается у лиц молодого возраста. Продолжительность заболевания от момента выявления опухоли до операции может достигать 4—9 лет.

Клиническая симптоматика карциноида вилочковой железы неспе­ цифична, за исключением тех наблюдений, которые сопровождаются эндокринопатиями, и обусловлена сдавлением окружающих органов.

Нередко опухоль обнаруживается случайно при рентгенологическом ис­ следовании. Важно подчеркнуть, что у больных с карциноидами вилоч­ ковой железы отсутствуют характерные для тимом сопутствующие син­ дромы в виде аутоиммунных заболеваний, таких как генерализованная миастения и других.

Дооперационная диагностика карциноида вилочковой железы пред­ ставляет значительные трудности. Клиницисты в большинстве наблю­ дений ограничиваются диагнозом «опухоль средостения» или «тимо ма». Определенное значение может играть трансторакальная пункция вилочковой железы с последующим цитологическим исследованием по­ лученного материала. Цитологические критерии дифференциальной ди­ агностики карциноидных опухолей изучены достаточно полно.

Однако окончательная диагностика возможна только при гистоло­ гическом исследовании операционного материала, а в некоторых слу­ чаях — после применения дополнительных морфологических исследо­ ваний, таких как гистохимия, электронная микроскопия.

Карциноид вилочковой железы является медленно растущим зло­ качественным новообразованием. Складывается впечатление, что это заболевание протекает менее благоприятно, чем тимомы. Так, по мате­ риалам J.Rosai et al. (1972), среди 19 карциноидов в 7 случаях опухоли были инкапсулированными и в 3 из них отмечены гематогенные мета­ стазы. Основным прогностическим критерием является наличие или отсутствие инфильтративного роста. Особенно неблагоприятен прогноз при комбинации карциноида вилочковой железы с новообразованиями других эндокринных органов (гипофиза, паращитовидных желез, под­ желудочной железы, надпочечников).

Интерес представляют данные, приведенные в работе G.Levine, J.Ro­ sai (1978). Авторы подчеркивают, что неблагоприятный прогноз отме­ чен в группе больных, у которых наблюдается синдром Кушинга: у 40% этих больных отмечено метастазирование. У больных без этого синдро­ ма метастазы выявлены в 30%, тогда как тимомы, согласно данным литературы, метастазируют значительно реже (около 8%).

Учитывая неблагоприятный прогноз при карциноидах вилочковой железы в настоящее время рекомендуется проводить в послеопераци онном периоде лучевую терапию, особенно если опухоль обладает инва зивным ростом. Тотальное удаление опухоли в сочетании с лучевой и хи­ миотерапией по данным Grinquette et al. (1979) приводило в 57,1% случаев к полному выздоровлению.

Размеры и вес опухоли могут варьировать в широких пределах, одна­ ко чаще встречаются новообразования диаметром 4—6 см. В большинстве случаев карциноид имеет вид инкапсулированного узла округлой или оваль­ ной формы, нередко плотно спаянного с окружающими тканями. Повер­ хность узла чаще гладкая, но иногда может иметь бугристый вид, однако на разрезах дольчатость строения, столь свойственная тимомам, отчетли­ во не выделяется. Характерной чертой является наличие мелких очагов некроза и кровоизлияний, которые, как правило, отсутствуют в инкапсу­ лированных тимомах.

Гистологически опухоль состоит из мономорфных округлых, оваль­ ных или слегка полиэдрических клеток, которые по размерам меньше опухолевых элементов в светлоклеточных тимомах. Опухолевые клетки имеют округлые округлые гиперхромные ядра, содержащие 1—2 ядрыш­ ка. Ядра располагаются в центре клетки и окружены эозинофильной, иногда мелкозернистой, плохо контурированной цитоплазмой. Фигуры атипических митозов не характерны для карциноидов вилочковой желе­ зы, хотя в опухолях, обладающих инфильтративным ростом, они могут быть довольно многочисленными.

Разнообразие гистологической картины карциноидов вилочковой железы связано с разнообразием группировок опухолевых клеток. В одной и той же опухоли можно встретить солидно-альвеолярные (рис. 47а), криброзные (рис. 476), лентовидные (рис. 47в) и трабекулярные структу­ ры. Типичной чертой карциноида является формирование розеток (рис. 48а), в просвете которых можно обнаружить рыхлые эозинофиль ные массы, не окрашивающиеся муцикармином. Все эти структуры, как известно, обнаруживаются и в карциноидах других локализаций.

Опухолевые структуры окружены соединительнотканными прослойка­ ми, содержащими большое количество сосудов синусоидного типа.

Фиброзные прослойки разделяют опухоль на дольки различной вели­ чины (рис. 486). Лимфоциты в карциноидах вилочковой железы отсут­ ствуют.

Иногда в опухолях находят участки, состоящие из веретенообразных клеток с вытянутыми ядрами (рис. 48в). Встречаются и карциноиды, прак­ тически полностью образованные веретенообразными клетками. Верете­ нообразные клетки располагаются также в участках опухоли, богатых ро зеткообразными структурами, по соседству с последними. Такое сочета­ ние весьма характерно для карциноидов вилочковой железы. Однако в целом веретенообразный карциноид очень трудно отличить от темнокле точной тимомы с кортикально-клеточной дифферепцировкой.

Для дифференциальной диагностики карциноида вилочковой желе­ зы и тимомы следует применять окраску азотнокислым серебром по мето­ ду Гримелиуса, при которой в цитоплазме клеток карциноида выявляют Рис. 49. Дифференциальная диагностика карциноидов вилочковой железы.

а — аргирофильные гранулы в цитоплазме опухолевых клеток.

Окраска по Гримелиусу. х200.

б — нейросекреторные гранулы в цитоплазме опухолевой клетки.

Электроннограмма. х18000.

ся аргирофильные гранулы (рис. 49а). Гистологический диагноз можно подтвердить электронно-микроскопическим исследованием. Ультраструк­ тура клеток карциноида изучена достаточно полно. Характерно наличие комплексов полигональных или округлых клеток с четкими контурами и хорошо развитой цитоплазмой, богатой органеллами. Ядро центрально рас­ положено, округлой или овальной формы, с ровными контурами и дис­ персным распределением хроматина. Между соседними клетками имеются десмосомоподобные контакты. Комплексы опухолевых клеток окружены подобием базальной мембраны. Во многих опухолевых комплексах встре­ чаются железистоподобные просветы, формирующих их клетки имеют треугольную форму с вершинами, обращенными в просвет, свободная поверхность обычно гладкая. Отличительным признаком карциноидной опухоли является присутствие во всех клетках большого количества спе­ цифических электронно-плотных нейросекреторных гранул, ограниченных двухконтурной мембраной, весьма разнообразных по величине, форме и электронной плотности. В клетках карциноидов вилочковой железы преоб­ ладают округлые гранулы диаметром 70—150 нм (рис. 496). Тонофиламенты в клетках карциноидов отсутствуют.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что карциноид вилочко­ вой железы по своему гистогенезу относится к опухолям нейроэндокрин ной природы, о чем свидетельствует его морфологическое единство с кар циноидами других локализаций, сходство особенностей клинического те­ чения и прогноза. Необходимость выделения карциноидов вилочковой железы из группы тимом обусловлено различной лечебной тактикой при этих заболеваниях.

5.2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Злокачественные лимфомы — большая группа новообразований, ис­ ходящих из лимфоидной ткани. В вилочковой железе, которая фактически является центральным лимфоидным органом, также развиваются злока­ чественные лимфомы.

Многообразие злокачественных лимфом значительно различается по клиническому течению, прогнозу и реакции на лечение. Среди них выде­ ляют лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и лимфосаркомы (неход жкинские лимфомы).

5.2Л. Злокачественные лимфомы неходжкинского типа Традиционно злокачественные лимфомы считаются системными за­ болеваниями, поражающими преимущественно лимфоидные органы, од­ нако около 20% злокачественных лимфом возникают изолированно в от­ дельных органах (экстранодальные поражения).

В переднем средостении могут возникать все виды злокачественных лимфом неходжкинского типа (Yousem S. et al., 1985). По данным разных авторов (Бакулев А.Н., Колесникова Р.С, 1967;

Петерсон Б.Е., 1971;

Пирогов А.И. и соавт., 1979;

Бабский В.И.,Забелин В.А., 1988) они составляют от 5,6 до 10% всех опухолей переднего средостения. При этом, как видно из работ некоторых авторов (Sunderstrom С, 1975;

Rosai J., Levine G., 1976), новообразование может первично поражать вил очковую железу или же вначале локализоваться в лимфатических узлах переднего средостения с последующим вовлечением ткани вилочковой железы. В связи с этим C.Sundstrom (1975) подразделил злокачественные лимфомы вилочковой железы на первичные и вторичные.

При локализации злокачественной лимфомы в области вилочко­ вой железы очень часто возникают трудности в плане дифференциаль­ ной диагностики новообразования с тимомами, особенно с варианта­ ми, содержащими большое количество лимфоцитов.

Злокачественные лимфомы вилочковой железы наблюдаются оди­ наково часто у мужчин и у женщин. Возраст варьирует в широких пре­ делах. Вместе с тем отмечается некоторая связь между полом и возрас­ том больных и видом злокачественной лимфомы. Так среди больных с лимфобластной лимфомой по данным G. Levine, J.Rosai (1978) преоб­ ладают мужчины более молодого возраста (20—30 лет).

Клиническая симптоматика злокачественных лимфом вилочковой железы неспецифична. Миастения или какие-либо другие сопутствую­ щие синдромы отсутствуют. В начальном периоде заболевания опухоль может быть обнаружена случайно при рентгенологическом исследова­ нии. В дальнейшем клиническая симптоматика у этих больных пред­ ставлена синдромом сдавления, характерно быстрое распространение процесса на окружающие ткани. При генерализации процесса обнару­ живается поражение периферических лимфоидных органов (перифери­ ческих лимфатических узлов, селезенки), опухолевая инфильтрация внутренних органов.

Рентгенологическая картина зависит от локализации и распростра­ ненности опухоли. Обычно это неоднородная, реже гомогенная, тень в области переднего средостения, которая часто выступает и в обе поло­ вины грудной клетки за счет распространения на разные группы лим­ фатических узлов. Контуры тени нечеткие, с полициклическими конту­ рами. Иногда могут обнаруживаться очаги обызвествления.

По клиническому течению и прогнозу злокачественные лимфомы вилочковой железы не отличаются от злокачественных лимфом других локализаций. Многие авторы подчеркивают, что при оценке факторов прогноза при неходжкинских лимфомах нельзя ориентироваться толь­ ко на гистологические данные. Приходится учитывать и другие прогно­ стические факторы (возраст, стадию, наличие интоксикации и др.).

Макроскопически злокачественные лимфомы вилочковой железы имеют, как правило, вид неинкапсулированного узла неправильной фор­ мы. Размеры опухолевого узла, удаленного при хирургическом вмеша­ тельстве, могут достигать 10 см в диаметре, а в некоторых секционных наблюдениях опухоль занимает все переднее средостение. Консистен ция новообразования колеблется от мягкой до плотно-эластичной, на разрезе ткань опухоли беловатая, серо-розовая, иногда с очагами не­ крозов и кровоизлияний. В некоторых случаях в ткани новообразова­ ния обнаруживаются кисты. Фиброзные прослойки, наблюдаемые в тимомах, выражены слабо или вообще отсутствуют. Опухолевая ткань часто врастает в плевру, легочную ткань, перикард.

При гистологическом исследовании желательно выявить остатки неизмененной ткани вилочковой железы, чтобы можно было достовер­ но высказаться о ее поражении. Они сохраняются чаще в периферичес­ ких, субкапсулярных отделах. О поражении вилочковой железы свиде­ тельствует и обнаружение в новообразовании остаточных структур, таких как тельца Гассаля, эпителиальных кист. Следует учитывать, что тельца Гассаля могут быть как типичные, так и «абортивные» (рис. 50аб), мелкие с почти полным отсутствием роговых чешуек.

Пролиферирующие опухолевые клетки образуют сплошную солидную массу. По характеру клеточного состава злокачественные неходжкинские лимфомы вилочковой железы не отличаются от лимфом других локализа­ ций. Он может быть мономорфным, либо смешанным в зависимости от морфологического варианта опухоли. При неходжкинских лимфомах вы­ сокой степени злокачественности отмечается атипия ядер, патологичес­ кие митозы, кариорексис.

Деление лимфом на различные морфологические типы связано с неодинаковым подходом к лечению и оценкой прогностических факто­ ров. Например, современная химиотерапия может быть весьма эффек­ тивной при агрессивных типах злокачественных лимфом и оказаться неэффективной при лимфомах низкой степени злокачественности. В связи с широким спектром биологического поведения лимфом необхо­ дима максимально точная диагностика их морфологического типа. Вме­ сте с тем характерная черта этих новообразований — возможность из­ менения морфологического типа лимфомы с соответствующей динами­ кой клинической картины заболевания.

Трудности дифференциальной диагностики неходжкинской лим­ фомы с лимфоцитарной тимомой возникают особенно часто, так как нет четких различий между опухолевыми клетками в дифференциро­ ванной лимфосаркоме и зрелыми лимфоцитами в тимоме. Кроме того, для обоих новообразований характерна картина «звездного неба». В этих случаях необходимо электронномикроскопическое исследование: в лим фосаркомах светлые клетки являются макрофагами, в цитоплазме ко­ торых видны обломки опухолевых лимфоцитов, тогда как в тимомах светлые клетки имеют эпителиальную природу, содержат тонофиламен ты, образуют межклеточные соединения типа десмосом. От тимом зло­ качественные лимфомы отличаются также распространением опухоли на окружающие ткани, отсутствием утолщеннной капсулы с участками гиалиноза и кальцификатами, отсутствием фиброзных прослоек в опу­ холи.

Рис. 50. Злокачественные лимфомы вилочковой железы.

а — сохранившееся тельце Гассаля среди опухолевых лимфобластов.

Окраска гематоксилином и эозином. х160.

б — абортивное тельце Гассаля в злокачественной лимфоме.

Окраска гематоксилином и эозином. х140.

5.2.2. Лимфогранулематоз вилочковой железы Лимфогранулематоз вилочковой железы (лимфома Ходжкина вилоч­ ковой железы), согласно литературным данным, занимает первое место среди злокачественных лимфом этой локализации (Bergh N. et al., 1978), причем значительно чаще наблюдается изолированное поражение вилоч­ ковой железы. Высказывается даже мнение, что лимфограггулематоз, пер­ вично возникающий в вилочковой железе, протекает более благоприятно, чем при других локализациях, особенно если речь идет о склеро-нодуляр ном варианте (Null J. et al, 1977;

Bergh N. et al., 1978).

Длительное время это новообразование обозначалось как «гранулема тозная тимома». Впервые мнение о том, что его следует рассматривать как лимфогранулематоз вилочковой железы, было высказано B.Castleman в году. В дальнейшем велась большая дискуссия, является ли данное пораже­ ние вилочковой железы разновидностью лимфогранулематоза или эпите­ лиальной опухолью — гранулематозной тимомой. В настоящее время при­ знается самостоятельное существование обеих нозологических форм.

Возраст больных лимфогранулематозом с изолированным пораже­ нием вилочковой железы колеблется от 13 до 58 лет, но преобладают лица молодого возраста. По литературным данным заболевание одина­ ково часто возникает у мужчин и у женщин, хотя на нашем материале лимфогранулематоз вилочковой железы все же чаще наблюдался у женщин.

По клинической картине больных можно разделись на три группы.

В первой группе (40—56%) заболевание протекает бессимптомно. Во второй группе наблюдается клиническая симптоматика, обусловленная сдавлением и прорастанием окружающих органов. Больные жалуются на чувство тяжести и боли за грудиной, кашель, одышку, охриплость голоса.

В третьей группе наблюдаются симптомы, характерные для лимфогрануле­ матоза других локализаций: субфебрилъная температура, кожный зуд, слабость, потливость, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Рентгенологическое исследование, судя по данным литературы, не позволяет отличить лимфогранулематоз от тимомы.

Прогноз при этом заболевании более благоприятный, чем при других формах злокачественных лимфом средостения. Так, пятилетняя выживае­ мость, по данным разных авторов, находится в пределах 70—80%. Плохим прогностическим признаком при лимфогранулематозе вилочковой желе­ зы является врастание опухоли в легочную ткань, а также синдром сдав ления верхней полой вены.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.