WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 18 |

«Б. БОЙЧЕЕ В. КОМФОРТ И * К. ЧОКАНОВ ОПЕРАТИВНАЯ ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ ПОД РЕДАКЦИЕЙ Б. БОЙЧЕВА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО „МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛЬТУРА" СОФИЯ * 1961 В. BOYTCHEV В. CONFORTY * К. ...»

-- [ Страница 2 ] --

1. Ко ясная пластика на ножке Для этой пластики используют расположенную вблизи дефекта кожу путем раз личной раскройки соседнего участка.

Во-первых, сюда относится так называемая Z-пластика, подробно разработанная советским хирургом Лимбергом (рис. 19).

Рис.* 19.

а — кожная пластина с перемещением треугольных^лоскутов;

6 — тяжелый порочный рубец, коррегированный серийным перемещением треугольных лоскуток кожи.

Рис. 20. Кожная пластика ослабляющими разрезами Затем следует пластика путем пересадки разных кожных лоскутов треугольной •и четырехугольной формы, связанных с остальной кожей посредством питающей их ножки (рис. 20). При использовании расположенной по соседству кожи лоскут вы Кожная пластика на ножке краивают целиком с подкожной жировой клетчаткой и внимательно зашивают, при чем следить надо преимущественно затем, чтобы не получилось натягивания и перерас тяжения кожного лоскута. Основным правилом в этих случаях является, во избежа ние ошибок, составление точного плана раскройки кожи еще до операции.

Другим способом является получение лоскута, расположенного поблизости на длинной педикулированной ножке с питающим его кровеносным сосудом или же на ножке в виде круглого стебля.

Применение стебельчатых лоскутов открыло новую эру в пластической и восста новительной хирургии. Неоспоримый приоритет в создании этого способа принадлежит советскому профессору В. П. Филатову. Ввиду особенной важности этого вида кожной пластики опишем подробно технику создания филатовского стебля.

Создание трубчатого кожного лоскута (стебля) по Филатову Для этой цели делают два параллельных кожных разреза такой длины и шири ны, какие необходимы для целей пластики. Мы должны стремиться сделать кожный разрез так, чтобы он был параллелен кровообращению в этой области. Кожные раз резы охватывают кожу и подкожную клетчатку до фасции. Желательно, чтобы ширина лоскута и его длина были в соотношении.1:3 или, максимум, 1:4.

Пространство между кожными разрезами от препаровывают полностью от фасции вместе с под кожной клетчаткой. Получается кожная лента с подкожной жировой клетчаткой, прикрепленная с двух концов,через которые она питается. Свобод ные края этой висящей ленты зашивают, и таким образом получается кожная трубка — трубчатый стебель по Филатову. Подлежащая, оставшаяся от крытой рана закрывается путем притягивания краев раны хорошо стянутыми швами.

Рис. 21. Кожныг стебельчатые лоскуты При этом оригинальном способе Филатова углы по Филатову (наверху) и по Недкову около краев стебля плохо сходятся и задний край (внизу) стебля приходится над местом, откуда взят лоскут, и трется о шов кожи. Вследствие этого, края раны мокнут и мацерируются. Чтобы избе жать этого недостатка, многие советские авторы предложили различные модификации.

Удачная модификация принадлежит Н. Недкову — сотруднику нашей клиники;

при ней делают по одному боковому дополнительному разрезу на обоих концах параллельных раз резов (рис. 21) и при зашивании этих разрезов они смещаются, что позволяет плотное Рис. 22. Модификация Е. М. Жака для создания трубчатого лоскута.

прилегание углов. Е. М. Жак предлагает следующую модификацию для создания лос кута, которая ясно представлена на рис. 22. Она разрешает вопрос о расхождении обоих швов, однако не вполне решает трудности, в связи с закрытием углов трубки.

7 Оперативная ортопедия и травматология Кожные операции Стебельчатый лоскут по Филатову спустя известное время (15—20 дней) отреза ется с одного конца и пришивается на желаемое место. Его можно, путем последова тельного пришивания свободного конца, перемещать на большие расстояния, поэтому его называют еще и путешествую щим лоскутом.

Прежде чем отрезать одно основание лоскута, надо прове рить состояние кровообращения в нем. Для этой цели ежеднев но прижимают эластичным пинце том (на 5—10—20 мин., до часа) то основание, которое предпола гают перерезать, причем одновре менно следят за кровообращением в лоскуте. Когда при этих при жиманиях окраска стебля быстро восстанавливается или вовсе не изменяется, он годен для пере садки. Самую пересадку не реко мендуют делать до истечения дней после его приготовления.

Стебельчатый лоскут Фи Рис 23. Кожные пластики на ножке.

латова является гениальным от крытием, которое произвело ре волюцию в пластической хирургии. Для ортопедии и травматологии он является не заменимым вспомогательным средством при борьбе с рубцами, с трудно заживающими ранами, а также при создании искусственных пальцев, кинематических каналов и т.д.

Помимо пластики путем применения филатовского стебля следует упомянуть так же и старые классические способы индийского и итальянского метода пластики кож ных дефектов, которые, однако, после открытия Филатова отошли на задний план (рис. 23).

Модификация итальянского способа кожной пластики по Холевичу Этот способ применяют главным образом после иссечения вициозных рубцов или для закрытия кожных дефектов после ранения руки и предплечья.

На соответствующей грудобрюшной области выкраиваются два кожных лоскута, один из которых имеет краниальное, а другой каудальное основание. Ширина лоскутов может быть до 30—35 см, т.е. равняться расстоянию от средней до аксиллярной линии, а длина — 12—15 см. Чтобы было обеспечено питание ло скута, наименьшая ширина должна быть хотя бы равной длине.

С обеих сторон каудальных углов лоскута прибавляются два ло маных разреза с открытыми один к другому углами в 90° (рис. 24).

После приподнимания лоскутов боковые треугольные поля у основания каудального лоскута закрывают путем придергивания кожи. Тогда каудальный лоскут переносят на место краниального без всякого напряжения. Боковые верхушки могут быть вырезаны совсем экономно. Для того чтобы раневая поверхность или полость не остались незакрытыми, противоположную основанию сторону Рис 24. Модификация каудального лоскута зашивают особым способом. Сначала подкож Холевича для покры ную клетчатку основания каудального лоскута пришивают к под тия по итальянскому способу— линии раз- кожной клетчатке основания краниального лоскута. После этого реза кожи.

кожу пришивают к соответствующей стороне кожного дефекта на руке. Швы накладывают таким способом, чтобы узлы ниток остались снаружи. Рекомендуется шить крепкими нейлоновыми нитками. Затем краниальный лоскут истончают по мере надобности и покрывают им место дефекта на руке (рис. 25).

Свободная пегссадка кожи Иногда, ввиду особой формы и расположения дефекта, можно сделать обратную раскройку, так чтобы лоскуты переменили свои места.

Если соблюдать упомянутые указания и не переходить срединную линию, никогда не наступит некроз лоскута.

Посредством этой модификации можно избежать самого существенного недоста тка итальянского способа — гранулирования, высыхания и инфицирования непокры Рис. 25. Техника Холевича — пришивание лоскута того основания лоскута. Трансплантат зарастает per primam. Кожа полностью сохра няет свою эластичность. Срок лечения сравнительно очень короткий. Нет надобности в послеоперативной гипсовой иммобилизации.

2. Свободная пересадка кожи Существуют три вида пластики со свободной пересадкой кожи: эпидермисная (способы Reverdin'a и Thiersch'a), кожно-эпидермальная (способ Яновича-Чайнс кого—1871 г.) и тотальная кожная (без подкожной жировой клетчатки). Наиболее известным из всех способов третьего вида пластики является „решетчатый" способ Джа нелидзе.

Эпидермальные трансплантации, а) По способу Reverdin'a. Этот метод исполь зуют, когда необходимо покрыть гранулирующую кожную поверхность. Он состоит в следующем: кожу, из которой выкраивают трансплантат, дезинфицируют только спир том (а не йодом). Место трансплантации должно иметь хорошие свежие грануляции и быть чистым от патогенных микробов. Иглой захватывают эпидермис, приподнимают кверху и острым ножом или кривыми острыми ножничками отрезают кусочек диамет ром 0,3—0,5 см и кладут его на гранулирующую рану (рис. 26). После закрытия раны между отдельными кусочками трансплантата оставляют незакрытыми небольшие участ ки раневой поверхности (т.е. трансплантат не покрывает всю область) и между отдель ными кусочками оставляют незначительную расщелинку для стока лимфы, сыворотки крови и других секреций. Рану оставляют открытой и защищают сеткой из марли, ко торая поддерживается проволочной рамкой (сделанной, например, из шины Крамера).

Операцию проводят при строгом соблюдении асептики.

б) По способу Thiersch'a. Этот способ пересадки кожи применяют для закрытия более крупных дефектов, для чего обычно выкраивают кожу с передне-наружной по верхности бедра. Техника операции следующая: место, откуда будет взят трансплан тат, обрабатывают чистым спиртом, а то место, куда будет пересажен трансплантат, подготавливают, причем грануляции соскабливают, а более крупные из них удаляют, Кожные операции кровотечение останавливают временным прижатием компрессом, намоченным горячим физиологическим раствором;

края кожи освежают.

При взятии трансплантата ассистент натягивает обеими руками один конец кожи бедра, а оператор натягивает ее левой рукой в противоположном направлении и особым ножом Thiersch'a (имеющим вид большой бритвы с одной-плоской стороной) делает тонкие срезы в виде ленты шириной 1,5—2 см и длиной в несколько сантиметров. По сле срезания каждую ленту кладут на подлежащую закрытию область. Ленты надо расположить на поверхности раны так, чтобы не было складок, и между лентами дол Рис. 26. Пересадка кожи по Reverdin'y Рис. 27. Пересадка кожи по Thiersch'y жны быть промежутки (рис. 27). Ленты следует срезать очень тонкие, прозрачные и при этом не захватывать глубоких слоев кожи. При срезании трансплантата кое-где может появиться капиллярное кровотечение.

Перевязку делают или путем прижимания марли с вазелином, или под каркасом, покрытым марлей — индиректная перевязка.

Эту пересадку можно применить на областях, которые функционально не обреме няются, или для временного покрытия ран в виде этапа к последующей кожной пластике.

Кожио-эпидермалъкая трансплантация по Яновичу- Чайнскому. Этот вид пере садки кожи до сих пор приписывался Davis'y неправильно, так как задолго до него — в 1871 году — был предложен Яновичем-Чайнским, в то время как Davis внедрил его лишь спустя 43 года Вот почему этот способ трансплантации кожи должен носить имя первооткрывателя.

Техника этого способа трансплантации кожи подобна технике способа Reverdin'a.

Разница в том, что трансплантаты здесь больше по размеру и толщине, так как охва тывают не только эпидермальный слой, но и часть дермы.

Те х н и к а. Кожу захватывают иглой, приподнимают кверху и ножницами отрезают от нее кусочек длиной 0,5—0,6 см. Таким образом, взятые кусочки кожи по лучаются более толстыми в центре и более тонкими по краям. На месте, откуда они взя ты, остаются ямки с кровоточащей поверхностью вследствие перерезания кровенос ных сосудов (так как при этом способе перерезают и немного более крупные ка пилляры).

Как класть трансплантаты на рану? Некоторые авторы кладут их непосредствен но на грануляции раны, а другие —небольшой кюреткой, размером с кожные кусочки — выдалбливают маленькие ямки в грануляциях и туда кладут трансплантаты так, чтобы они не выступали над уровнем грануляций. Оба способа одинаково применимы.

После пересадки трансплантатов опять делают защитную перевязку с каркасом из Крамеровсй шивы и марли.

Операции на фасциях За состоянием трансплантатов необходимо следить ежедневно.

Свободная тотальная трансплантация кожи — типа Джанелидзе. Свободная транс плантация цельной кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой отвергнута как неу дачная. Здесь будет идти речь о целостной трансплантации кожи без подкожной тка ни — тип Джанелидзе — как самой удачной. Ею можно замещать большие дефекты.

Она дает хорошие результаты и состоит в следующем: приготовляют кожный лоскут, освобожденный от подкожной жировой ткани. Длина лоскута должна быть равна г длине дефекта, который надо закрыть, а ширина— на /з меньше ширины дефекта.

Это делается с целью, чтобы при зашивании, когда решеточные отверстия, проделанные в лоскуте, раскроются в ширину, он смог растя нуться и хорошо закрыть дефект. Кроме того, дырочки в лоскуте служат для оттока ране вого секрета.

Как делают дырочки в так называемом „решете" лоскута? Для этой цели трансплантат натягивают по длине и по его продольной оси, параллельно складкам кожи, кончиком острого ножика прорезают небольшие дырочки в шах матном порядке. При растяжении лоскута в стороны дырочки расширяются, делаются эллипсовидными, а, таким образом, расширя ется и сам лоскут (рис. 28). Приготовленный таким образом лоскут пришивают к раневой поверхности.

При свободной тотальной пластике ко жи равномерное и плотное прижимание транс плантата к ране имеет большое значение для его пришивания. Лучше всего это прижима ние осуществляется при помощи резиновой губки, наполненной воздухом резиновой пер чатки или особого аппарата.

Рис. 28.

а — приготовление свободного кожного трансплантата Сказанное до сих пор касается свежих по Джанелидзе;

6 — перфорирование кожного транс ран и чистых грануляционных поверхностей.

плантата.

При старых грануляционных ранах результат зависит от цитограммы раны — наличие плазматических клеток Unna свидетельствует о том, что рана не годится для принятия трансплантата, и последний некротизирует.

Свободная тотальная трансплантация кожи по описанному способу Джанелидзе дает рубцы в участках решетки и окаймляется грубой кожей. Место, откуда взят транс плантат, следует закрыть при помощи соседних участков кожи или иным способом.

Во избежание этих неудобств предлагают пересаживать не тотальную, а субтотальн^ю l кожу ( l — / кожи) при помощи специального для этой цели инструмента — дерматома.

z При отсутствии такового кожу можно взять импровизированным из шприца валиком или, как это рекомендует и Джанелидзе, наворачиванием кожи на кровоостанавливающий зажим Кохера.

И. ОПЕРАЦИИ НА ФАСЦИЯХ Фасции являются хорошим материалом для целей восстановительной хирургии.

Самостоятельные интервенции (сутуры) на них делают чаще всего при их ранении и последующих мускульных грыжах. При некоторых заболеваниях фасций (например, болезни Dupuytren'a и ретракции fascia plantaris при pes excavatus) их необходимо удалять.

Кроме того, фасции используют как приезд очный материал. Множество, и притом са мых разнообразных, операций возможно производить, если их комбинировать с пере садками фасций (например, при ряде операций по поводу привычного вывиха плеча, над коленника и других — основной операцией является пересадка лоскута фасции) Операции на (Jjacunnk То же самое касается разнообразных видов артропластик в целях создания искусствен ных скрещивающихся связок колена для усиления сухожилий, для шва с фасцией и прочих.

Фасции, благодаря их трем плотным слоям, прочности и гладкости их, являют ся удобным материалом для подкладывания, завязывания и натягивания. Они пред ставляют собой нераздражающий автобиологический материал, который ничем не мо жет быть заменен.

Единственной областью, откуда можно взять достаточное количество поверхности фасции, считается fascia lata бедра.

Техника получения фасции с этой области следующая: наружным, слегка изог нутым кпереди разрезом бедра длиной 10—20 см, сообразно требованиям транспланта ции, обнажают широкую фасцию. Фасцию можно взять двумя способами: с неболь шим количеством подкожной жировой клетчатки или без нее. Обычно ее берут без подкожного слоя. Только некоторые авторы используют фасцию с небольшим коли чеством жира для целей артропла стики. Кроме того, трансплантаты бы вают свободными и на ножке.

Если трансплантат берут без жи ра, фасцию отделяют от подкожного слоя и тогда от нее иссекают необходи мый кусок. При взятии фасции таким образом следует быть очень осторож ным, чтобы не нарушить целости ло скута. Поэтому один ассистент вни мательно натягивает края перерезае мой фасции. При раскройке куска надо иметь в виду, что после его пере резания он сбегается, поэтому всегда следует брать кусок, плоскость кото рого на /3 больше необходимой для покрытия области (рис. 29).

После вырезания фасции кожу Рис. 29. Приготовление материала из fascia lata зашивают. Нас не должно смущать обстоятельство, что мышца остается без фасции. Большая мышечная грыжа, получаемая в таких случаях, неопасна;

более неприятны маленькие мышечные грыжи, так как в них ущемляется мышца.

Взятый кусок fascia lata может быть лоскутом в несколько сантиметров или иметь форму полоски. Во втором случае оба края фасции,откуда взята полоска, сшивают.

Взятый трансплантат, до применения его в ходе операции, кладут в теплый физио логический раствор. Если отрезок фасции используют для артропластики, правильно блестящую сторону фасции, т.е. ту, которая была в контакте с мышцей,- приложить к суставу.

Как мы уже подчеркнули, меньшее число авторов делают обратное. Они счи тают, что когда фасция взята с жиром, то последний, обращенный к суставу, будет смазывать пространство сустава и благоприятствовать его подвижности.

Вз я т и е л о с к у т а фа с ц и и п о к р ы т ы м с п о с о б о м. При взятии узких, длинных лент фасции можно использовать особый инструмент для под кожного вырезания трансплантата через небольшой разрез. Устройство этого инстру мента основывается на принципе тонзиллотома. При помощи этого инструмента рабо та проводится следующим образом: маленьким пятисантиметровым разрезом вскрывают нижний конец широкой фасции сбоку, в области коленного сустава. Затем приготовляют небольшой лоскуток на ножке, который вставляют в петлю инструмента и захватывают пинцетом Кохера. Путем вытягивания лоскута по оси конечности и вталкивания инстру мента в противоположное направление от fascia lata отделяют длинную полосу, не затрагивая при этом краев кожной раны. Затягиванием винта инструмента перерезают основание лоскута. Инструмент и лоскут выдергивают через кожную рану.

Операции на мышцах III. ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ Не существует такой ортопедической операции, при которой не были бы затро нуты мышцы или их сухожилия.

Оперативное вмешательство может не быть направленным непосредственно на мышцы и сухожилия, но даже тогда, когда оперируют кости и другие части тела, необходимо проходить через мышечную массу и индиректно оперировать и на мышцах, и, следовательно, необходимо иметь в виду и их. Основным принципом при операциях на мышцах должна быть „максимальная нежность при работе на них".

Мышечная ткань легко травмируется, кровоточит и некротизирует. Надо хорошо знать анатомию мышц с их кровеносной и нервной системой, чтобы избежать повреж дений их во время работы.

Правильнее всего делать разрезы на мышцах по длине волокон. Через волокна можно проникать двугмя способами: тупым — путем расщепления волокон, и ост рым — путем рассечения самой мышцы ножом. Когда работа ведется тупым способом, оперативную рану в мышце следует очень осторожно раскрывать зондом Кохера 'или обыкновенным анатомическим пинцетом. Работу проводят обеими руками двумя инстру ментами, которые сначала разделяют мышечные волокна по длине и лишь после это го подхватывают их по бокам раны и раскрывают ее. При большой массе мышц вме сто зонда Кохера или пинцета можно употреблять прямые элеваторы или даже оба ука зательных пальца рук. Работу пальцами по принципу надо избегать. Применяемые крю чки должны соответствовать размерам мышечной массы.

В ортопедии и травматологии очень редко приходится нарушать с лечебной целью целость поперечных мышечных волокон, за исключением случаев, когда вообще при ходится уничтожить функции некоторых мышц (например, перерезание м. subscapula ris при сильной внутренней ротации плеча, после аку шерского паралича или мио томия аддукторов тазобед ренного сустава при болез ни Little).

• Мышцы можно пере резать и в области сухожи лий, что и применяют ча ще всего. В таком случае мышца обычно дезинсери руется с периостом или без него на месте ее инсерции.

Кроме того, мышцу можно дезинсерировать с места ее прикрепления с кусочками кости или без них. Сказан ное одинаково относится к мышцам с сухожилиями и без них.

Шов мышц (myorrhap hia) — тонкий оператив Рис. 30. Разные виды швов на мышцах ный процесс. Чтобы быть уверенным в хорошем сра щении мышцы, надо, чтобы оба отрезанных конца ее были хорошо освобождены до здоровой мышечной ткани и обладали способностью сокращаться. Если один конец лишен нервного импульса, то после зашивания он не может принимать импульсы и пассивно расслабляется.

Вследствие того, что в мышце имеется множество нервных разветвлений и перерезанный нерв быстро прорастает в мышцу, в конце концов появляется мышечная деятельность. Однако, если основной нервный ствол, входящий в мышцу и несущий двигательные импульсы, поврежден и не восстановлен оперативным путем, тогда можно наблюдать появление характерного паралича периферического Операции на сухожилиях типа, который не ликвидируется при сшивании перерезанной мышцы, и поэтому при ходится восстанавливать и сам перерезанный нерв.

Мышцы сшивают обыкновенными нитками или кетгутом, отдельными швами, параллельно волокнам мышцы или П-образным швом (рис. 30). Напряжение в заши той мышце не должно быть большим, так как в противном случае нитки могут его не удержать, соскальзывают и мышечная рана раскрывается. Для уменьшения напряжения в зашитой мышце рекомендуется зашивать ее в наиболее расслаблен ном положении, вот почему при работе на флексорах суставы должны быть в значи тельной флексии, а для экстензоров — в максимальной экстензии.

Апоневротическую инсерционную часть мышцы пришивают к кости, наклады вая отдельные швы к периосту или через кость. Зашивание через кость более крепко.

Восстановить мышцу со старыми Рубцовыми изменениями можно лишь после иссечения фиброзного цикатрикса и следующего за этим наложения шва на мышцу.

При оперировании как на мышцах, так и на сухожилиях, следует обращать осо бенное внимание на технику самой операции. Здесь от оператора больше чем когда-либо требуется применение совершенной техники с максимальным щажением сухожилий и их оболочек. Это в особенности важно при работе на сухожилиях руки, где малейшая ошибка влечет за собой настоящие увечья.

Надо считаться как с влагалищем, в котором сколь зит сухожилие, так и с мезотендоном, откуда оно пи тается. Их надо щадить.

IV. ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ При операции на сухожилиях употребляют более нежные инструменты, а также и некоторые особые ин струменты (длинные расширители сухожильных вла галищ и подкожных туннелей, лопатки для освобожде ния сращений и дезинсерции, тенотомы и зонды для проведения сухожилий, гвоздики с широкими шляпками для фиксации сухожилий, тонкую проволоку для сши вания и др. (_рис. 31).

На сухожилиях делают следующие виды опера ций: рассечение, удлинение, укорочение, пересадку и тенодезы.

1. Шов сухожилий Шов сухожилий — тонкий оперативный акт, при котором надо избегать завязывания большого ко Рис. 31. Щипцы для работы личества узлов. Если все же при работе на некоторых на сухожилиях больших сухожилиях (как ахиллово) допускают срав нительно более грубое зашивание, то нежные сухожи лия, например, кисти и пальцев, нуждаются в тонкой технике при зашивании.

Основным правилом при сшивании сухожилий (в особенности при ранении су хожилий острым или иным предметом) является следующее: швы необходимо на ложить рано — в первые часы после ранения. Это правило не абсолютно только в отношении флексоров руки, когда место их ранения в области ладони. Первичный шов их является лишь мерой против ретракции центрального участка;

в данном слу чае рану рассматривают как первично инфицированную, и ее хирургическую обработку следует начать как можно раньше. Надо обработать всю рану вместе с сухожи лием и ни в коем случае только сухожилие. Мы должны постараться после шва сухо жилия зашить и его влагалища. Сухожилие шьют круглыми иглами и нитками или проволокой, а влагалище — самым тонким кетгутом.

Существует множество самых разнообразных способов для зашивания сухожи лий. Тут мы опишем самые обыкновенные и самые лучшие из них.

Шов сухожилий Самым обыкновенным является шов в виде буквы П. Нитка проходит через всю толщу отрезанного сухожилия сначала в одном его конце, а затем и через другой перерезанный конец. Второй шов накладывают параллельно первому. Оба шва затя гивают и завязывают. На рис. 32 в, г, е показаны разные варианты этого шва.

При другом способе оба конца сухожилия зашивают 3—4 раза перекрещиваю щимися стежками, как шнурки на ботинках, после чего свободные края ниток завя зывают (рис. 32, <3).

При этих швах узлы остаются на самом сухожилии. Во избежание этого швы сухожилия переплетают с, так называемым, внутренним завязыванием. Известно не сколько способов, причем для всех характерно то, что концы ниток выходят в плоскость Рис. 32. Разные виды техники сшивания сухожилий перерезанного сухожилия, и, когда их завяжут, узлы остаются скрытыми в раневой плоскости зашитого сухожилия (рис. 12, а, 6, ж). При других способах нитки прохо дят через раневые плоскости сухожилий и их завязывают отдельно, далеко от перере занного места.

Другим видом шва на сухожилии является шов, созданный Bunnell' ем.

Вообще сухожилия не переносят присутствия инородных тел. Хуже всего они пере носят кетгут. Шелковые нитки также вызывают реакцию и образование фиброзной тка ни, ограничивающей скольжение сухожилия. Проволока оказалась самым подходя щим материалом для шва, однако она должна быть сделана из сплава, совершенно инертного и нейтрального для организма — чтобы не вызывать никаких электролит ных процессов. Самым лучшим составом для такой проволоки является сталь с 18% хрома и 8%никеля и достаточным количеством молибдена для получения гомогенного сплава. Сухожилия относятся вполне терпимо к такой проволоке.

Другим преимуществом зашивания проволокой является то, что через 21 день (когда сухожилие срастется) проволоку можно вынуть, и в сухожилии не останется никакого инсрсдксго тела.

При сшивании сухожилий проволокой надо использовать обстоятельство, что ретрагируют только проксимальный конец сухожилия. Поэтому достаточно именно этот конец притянуть к дистальному и присоединить к нему, чтобы осуществить сращение.

Те х н и к а. Зашивание сухожилий конец в конец по способу ВшшеП'я произ водят следующим способом: берут достаточно длинный кусок проволоки для сухожиль ного шва и оба края ее вдевают в две прямые иглы. После этого одну из игл прово дят поперек через проксимальную часть сухожилия, на расстоянии около 2 см прокси мальнее поверхности среза. Берут вторую проволоку и зацепляют ее за первую прово локу у места прободения ею сухожилия так, что обе проволоки обхватывают друг дру га, как звенья цепи. Обе иглы продевают перекрещенно и косо через толщу сухожилия два раза так, что при втором проколе они выходят через поверхность среза, после чего обе иглы продевают параллельно друг другу по длине периферического фрагмента сухо жилия на протяжении 2—4 см, где иглы вместе с проволокой выводят на поверхность 8 Оперативная ортопедия и травматология Операции на сухожилиях сухожилия. Другую иглу проводят тоже поперек, через сухожилие и, начиная с этого момента, работу ведут обеими иглами одновременно. Делают по одному косому шву через сухожилие каждой иглой, так, чтобы они скрестились по середине его. Вто рым, таким же косым швом обе иглы, с обеими концами проволоки, выводят через середину поверхности среза центрального конца сухожилия и проводят их парал лельно друг другу по длине периферического фрагмента сухожилия на протяжении 2—4 см, где иглы вместе с проволокой выводят на поверхность сухожилия. Если ра бота ведется на ладони или в проксимальных частях пальцев, обе иглы проводят через кожу, чтобы вывести оба конца проволоки наружу, а если работа ведется на дистальных частях тыльной стороны пальцев, — иглы продевает через ноготь. Выве денные таким образом концы проволоки слегка притягивают и проверяют при этом, сом кнуты ли в достаточной степени оба конца сухожилия. Если оии сближены, оба конца 'Рис. 33. Зашивание сухожилий проволокой, которая вынимается по Bunnell.

проволоки вдевают в дырки обыкновенной пуговицы, слегка притягивают так, чтобы поверхности срезов обоих сухожильных фрагментов соприкасались одна с другой, и оба конца проволоки завязывают над пуговицей при достаточном натяжении, необхо димом для того, чтобы оба конца сухожилия были плотно прижаты друг к другу (рис. 33). Оба конца свободной проволочной петли, которая находится у проксимального конца шва, вдевают в прямую иглу, которую проводят через подкожную ткань и кожу на расстоянии 2—3 см проксимальнее разреза.

Проволоку оставляют на 21 день. По истечении этого срока пуговицу слегка при поднимают и под нею оба конца проволоки перерезают. Концы оставленной проксималь но петли придергивают, и при этой манипуляции проволока очень легко выдергивается.

В том случае, если встретятся затруднения, проксимальные концы петли продевают через резиновую трубку, которую слегка натягивают и фиксируют за верхнюю часть плече вой области. Проволоки выходят легко через сутки при равномерном вытягивании пет ли. Таким образом сухожилие оказывается сросшимся без какого-либо инородного те ла в нем.

В том случае, если сухожилие сшивают не конец с концом, а по длине, сторона со стороной, то достаточно продеть проволоку через кожу над проксимальным концом пе рерванного сухожилия и после этого волнообразным швом провести ее через обе со прикасающиеся одна с другой стороны сухожилия.Сделав 3—4 таких волнообразных шва, проволоку выводят опять через кожу над дистальным концом сухожилия.

Оба конца проволоки натягивают умеренно, что обеспечивает плотное смыкание обоих концов сухожилия. Проволоки фиксируют с помощью пуговиц над кожей. Через 21 день дистальную пуговицу слегка приподнимают, проволоку под нею перерезывают и, дергая слегка проксимальную пуговицу, без затруднения вытягивают проволоку.

Рассечение сухожилий (tenctomia) После сшивания сухожилий конечность иммобилизуют в гипсовой щине на 15—20 дней в таком положении, чтобы мышцы, сухожилия которых зашиты, бы ли расслаблены, а не натянуты. После удаления проволоки (спустя 21 день) назначают ванны, массажи и прочие физиотерапевтические процедуры, имеющие целью приве сти в движение пальцы.

Очень важно помнить, что во время операции следует употреблять не сухие мар левые салфетки для впитывания, а только смоченные физиологическим раствором.

Если при операции обнажают обширные части сухожилий, следует покрывать их па ратеноном или нежной тканью, заменяющей паратенон. В последнее время проводят успешные опыты использования обработанной пуповины. Некоторые сухожилия (более крупные) следует зашивать как можно скорее после повреждения. Что же ка сается флексоров пальцев, то многие авторы считают необходимым зашивать их пер вичным швом, а другие — придерживаются мнения, что надо накладывать вторич ный шов и то на 15—20 день после повреждения, когда рана уже хорошо заживет.

2. Рассечение сухожилий (tenotomia) Существует два вида тенотомий: закрытые — подкожные и открытые. Откры тые тенотомии следует предпочитать закрытым, так как при них оперативная ин тервенция более тонкая и дает возможность избежать возможных инцидентов (рассе чения кровеносного сосуда, неполного рассечения сухожилия, ранения соседних мяг ких частей).

И если все же в известных случаях можно применить подкожную тенотомию, например при ахилловом сухожилии или аддукторах бедра, то мы против применения Рис. 34. Закрытая подкожная тенотомия ахиллового сухожилия а —• поперечная;

6 — косая.

подкожной тенотомии m. sternocleidomastoideus'a при кривошее, так как в таких слу чаях не исключены возможности тяжелых поражений жизненно важных крове носных сосудов (в литературе описаны случаи смерти при ранении a. subclavia и v. ju gularis).

З а к р ыт ые п о д к о ж н ы е т е н о т о м и и делают специальным узким ножиком (тенотомом), режущая часть которого шириной 2—3 мм и длиной 2—3 см.

Те х н и к а. Очень маленьким разрезом ножика, в виде точки, достигают су хожилия, которое рассекают косо или поперек под контролем пальцев оператора, кото Операции на сухожилиях рый его придерживает. Рассечение можно произвести с поверхности вглубь или наобо рот, причем сухожилие подхватывают ножиком снизу и перерезают по направлению к коже. Само рассечение делают короткими движениями в передне-заднем направле нии (рис. 34,- а, б).

После этого производят коррекцию деформации (стопы, колена, газобедренного сустава) и новое положение фиксируют гипсовой повязкой на 1—2 месяца. За этот срок большие сухожилия, как ахиллово или сухо жилия аддукторов, срастаются, образуя крепкую фиброзную ткань.

От к р ыт а я т е н о т о ми я. Этот вид тенотомии производят,сделав на коже над соответ ствующим сухожилием продолговатый разрез, слег ка выпуклый латерально, угобы получить корот кий лоскут. Кожный рубец три этом разрезе впо следствии не совпадает с/ходом сухожилия и не допускает сращения кожи с самим сухожилием, что имеет особенное значение для его функции (рис.35).

Открытая тенотомия создает условия для бо лее точной работы на сухожилии. Ее можно сделать и лестницеобразно, в разных плоскостях. Кроме того, открытая тенотомия является этапом к пла стическим операциям на сухожилиях.

При ней можно щадить как влагалище сухо Рис. 35. Открытая удлиняющая тено томия ахиллового сухожилия.

жилия, так и его мезотенон.

3. Восстановление целости сухожилий Самым обыкновенным способом подобного восстановления является шов сухо жилия, т. е. обыкновенная tendorrhaphia. Однако, когда имеется также потеря суб станции, прибегают к замещению дефекта сухожилия несколькими способами: а) ма териалом, взятым от самого сухожилия;

б) свободным трансплантатом из сухожилия, Рлс. 36. Пластическое покрытие дефектов сухожилий Восстановление целости сухожилий fascia lata, кожи или другого сухожилия;

в) смещением инсерционного места сухожи лия вместе с костью;

г) путем создания искусственного сухожилия из шелка.

Приведем несколько примеров применения этих способов.

Сухожилие восстанавливают материалом, взятым от него самого, причем с одной или обеих сторон сухожилия отщепляют лоскуты на ножках, повернутые к дефекту.

Рлс. 37. Гармоне- Рис. 38,- Замещение дефекта сухожилия трансплантатом подобное удлине- а — куском из fascia lata и нитками;

б — только из fascia lata;

в — свобод ным трансплантатом из сухожилия ние сухожилия После отгибания лоскутов концы их зашивают и дефект заполняется. Для усиления и повышения устойчивости зашитого таким способом сухожилия можно провести шелковую нитку с одного конца до другого — от крепких частей сухожилия через слабые ло скуты (рис. 36).

Удлинить сухожилие можно также посред ством удлинения в виде гармони одного или обоих концов сухожилия (рис. 37).

Чтобы пополнить дефект сухожилия тран сплантатом из сухожилия, надо найти какое-ни будь сухожилие, не имеющее существенного зна чения, удалить его и пополнить им дефект. Для этой цели чаще всего можно использовать су хожилия mm. palmaris longus, peronaeus brevis и некоторые экстензоры пальцев ноги. Можно ис пользовать также сухбжилия теленка, но с мень шим эффектом. Концы трансплантата необ ходимо крепко и плотно пришивать к концам су хожилия. Само сшивание следует производить по одному из способов, описанных в технике сухо жильного шва.

Замещение дефекта сухожилия свободным трансплантатом из сухожилия, fascia lata или Рис. 39. Сухожильная пластика кожи является нелегким делом. В ряде случаев по Москову оно дает результаты, но сопряжено с опасностью растяжения трансплантата.

Пополнение дефекта трансплантатом из fascia lata осуществляется созданием труб ки из фасции, оба края которой пришивают к концам сухожилия. Для усиления транс плантата через трубку проводят толстую шелковую нитку, соединяющую оба конца сухожилия (рис. 38).

Операции на сухожилиях Техника пластики сухожилия кожей предложена Московым. Она состоит в соз дании из деэпидермированного слоя кожи лоскута над дефектом сухожилия, причем оформляют филатовский стебель наизнанку и концы его сразу пришивают к концам сухожилия. Трансплантат питается от подкожной ткани, оставленной на нем (рис. 39).

4. Укорочение сухожилий Как и при удлинении сухожилий, укорочение можно получить двумя спо собами — полным нарушением цело сти сухожилия и без нарушения его целости.

Существуют многочисленные, са мые разнообразные способы таких уко рочений, как это видно из приложен Рис. 40. Укорочение сухожилия ного рис. 40.

5. Удлинение сухожилий Эту операцию делают часто, причем чаще всего удлиняют ахиллово сухожилие.

По к а з а н и я. Врожденные деформации с контрактурами, синдром Little, посттравматические контрактуры и др.

Известны два способа удлинения сухожилий: а) с полным нарушением целости сухожилия;

б) без полного нарушения его целости.

В первом случае используют Z-образное удлинение сухожилия или его косое пе ререзание, а во втором случае его удлиняют как гармонь, надрезая с двух сторон и вы тягивая (рис. 37).

6. Тенодез Ограничение подвижности какого-либо сустава посредством парализации сухо жилий называется тенодез. Техника этой операции состоит в том, что один или нес колько парализованных сухожилий рас секают на несколько сантиметров цен тра льнее сустава, подвижность которого предстоит ограничить. Центральные уча стки сухожилия оставляют, а перифери ческие фиксируют на костях. Так, напри мер, при параличе экстензоров стопы, последние перерезают над голеностопным суставом и периферические их участки проводят через канал в нижней трети большеберцовой кости и там фиксируют при правильном положении стопы(техника Чаклина).

Чаще всего тенодезируют сухожи лия мышц tibialis anterior и peronaei.

Фиксирование сухожилий к кости производят самыми различными спосо бами: через туннель, под крышкой, под периостом, гвоздиком Codivilla и многими другими. На рис. 41 приведены наиболее часто применяемые способы.

Рис. 41. Фиксирование сухожилия Перевязка кровеносных сосудов V. ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ На кровеносных сосудах производят следующие оперативные вмешательства:

перевязки, наложение швов, трансплантацию, периартериальную симпатэктомию, опе рации на аневризмах и при эмболиях.

Здесь мы не будем подробно рассматривать хирургию кровеносных сосудов, а толь ко бегло припомним некоторые основные положения.

1. Перевязка кровеносных сосудов Эти перевязки бывают полными и пристеночными. Полной называется перевязка, •при которой полностью перевязывают кровеносный сосуд, и кровообращение в нем прерывается. Однако, если перевязывают только часть стенки кровеносного сосуда (на пример, небольшую рану кровеносного сосуда — чаще всего вены, защемленной гемо статическим инструментом, и дефект на которой завязан), то такую перевязку называют пристеночной (рис. 42).

Кроме этого, различают перевязку сосуда на месте повреждения (ligatura in loco laesionis) и перевязку кро веносного сосуда в специально выбранном для этой цели месте (ligatura in loco electionis).

Для перевязки кровеносных сосудов необходимы спе циальные инструменты: гемостатические зажимы, жело боватый зонд, анатомические и хирургические пинцеты, расширители, игла Dechamps'a, скальпель, ножницы, иглы, нитки.

Рис. 42. Перевязка стенки Техника перевязки сосудов на месте повреждения кровеносного сосуда простая. Кровоточащий сосуд захватывают гемостатичес кими зажимами и перевязывают ниткой.

Однако, для лигирования сосуда в специально выбранном для этой цели месте оператор должен хорошо знать анатомию и владеть точной оперативной техникой.

Наиболее важными индикациями для перевязки сосудов являются: кровотече ние и профилактика кровотечения.

Большие кровеносные сосуды перевя!зьГватот~С[снтрально двумя узлами- Когда перевязывают вены и артерии конечности, прежде всего накладывают лигатуру на артерию, а затем на вену, чтобы дать возможность крови оттечь и избежать кровопо тери, если придется удалить конечность.

Однако перевязки кроют в себе следующие опасности: 1) расслабления узла — вторичное кровотечение;

2) захватывания в лигатуру сопутствующего нерва;

3) ган грены конечности.

Процент гангрен, который дает перевязка сосудов, известен, поэтому хирурги все время борются за его снижение.Так например, В. А. Оппель предлагает одновременно с перевязыванием артерии перевязывать и одноименную вену, хотя она не повреждена.

Это делается в целях создания редуцированного кровообращения, которое дает луч шие результаты после перевязки артерий.

С той же целью можно применить удаление соответствующих симпатических узлов (П. А. Герцен и др.) или даже только футлярную инфильтрацию по Вишнев скому в сочетании с переливанием крови.

Те х ник а п е р е в я з к и к р о в е н о с н ых с о с у д о в в выбран ном ме с т е. Профессор П. Стоянов, который, будучи отличным анатомом, мастер ски преподавал технику наложения лигатур, описывает ее следующим образом: телу придают удобное положение и определяют ориентиры, затем определяют линию опе ративного разреза. Разрез делают на выбранном месте — ближайшем к искомой арте рии, причем кожу растягивают между пальцами левой руки. Остальные ткани щадят, а сосуды отыскивают в промежутках между тканями. Рану расширяют двумя расширителя ми, которые помощник удерживает, не натягивая, чтобы не изменить анатомических соотношений. Перерезают апоневроз и тупым путем, при помощи ручки скальпеля или зондом, проникают в мышечную щель или промежуток. При достижении сосу Операции на кровеносных сосудах дисто-нервного пучка захватывают складку его влагалища, рассекают его скальпелем, вводят в разрез желобоватый зонд 'и разрезают влагалище на протяжении еще 1 — Рис. 43. Техника отпрепариройиния кровеносного сосуда 2 см. Тупым способом через эту щель изолируют артерию. Вводят лигатурную иглу Дсшана, артерию перевязывают и только после этого перерезают ее между двумя ли гатурами (рис. 43).

Профилактическая неполная лигатура больших кровеносных сосудов по Хаджистамову Большие кровеносные сосуды могут быть повреждены при открытых и, в осо бенности, при огнестрельных переломах. Перевязка таких магистральных артерий,как а.

femoralis и a. poplitea, может привести к нежелательным осложнениям — гангрене конечности. При перевязке важных сосудов (a. carotis interna и a. carotis communis) можно получить осложнения со стороны мозга.

Чтобы избежать этого, Хаджистамов предлагает, так называемую, профилакти ческую неполную перевязку, состоящую в следующем: если артерия разорвана продоль но, стенку ее зашивают и на расстоянии несколь ких сантиметров проксимальнее этого шва наклады вают неполную лигатуру, которая не прерывает тока крови, а только уменьшает просвет сосуда, чтобы через него могло проходить количество крови, рав ное /3— V4 объема нормально протекающей через него крови. Немного выше этой неполной лигатуры проводят другую шелковую нитку, концы которой выводят через резиновую трубку из раны. Эту трубку прикрепляют ниткой к коже в вертикаль ном положении (рис. 44). После этого конечность Рис. 44. Профилактическая неполная иммобилизуют гипсовой повязкой.

перевязка по Хаджистамову Если шов на стенке артерии разойдется и начнется обильное кровотечение, любая сестра или даже санитар могут остановить его, натянув торчащую из резиновой трубки нитку. Затем гипс снимают, чтобы дать возможность хирургу окончательно спра виться с возникшим осложнением. В том случае, когда шов артерии не разойдет Шов артерий ся, резиновую трубку и продетую через нее толстую нитку вынимают в конце третьей недели. Таким образом могут быть избегнуты осложнения, как гангрены, гемоплегии и пр., находящиеся в связи с деффинитивной перевязкой больших сосудов.

2. Шов артерий Сшивают только более крупные артерии или же артерии, имеющие значение для питания конечности. Для сшивания артерий требуется соответствующий несло жный и не большой по численности, но довольно тонкий инструментарий. Швы на кладывают самыми тонкими круглыми иглами и нитками № 00. Иглы" и нитки хранят в стерильном парафине или вазелине. Шов артерий требует временного перерыва кро вообращения, достигаемого двумя способами: 1) центральный и периферический учас Рис. 45. Обыкговенный шов артерии Рис. 46. Техника зашивания поперечно прерванной артерии ток сосуда подхватывают марлевой лентой и при поднятии их кверху кровообращение а прерывается, что дает возможность работать бескровно на артерии (делается только при поражениях, не нарушивших целости артерии), или же 2) над и под местом пов реждения накладывают специальные эластические пинцеты, на бранши которых на деты резиновые трубочки, чтобы они не прижимали и не повреждали интиму сосуда, т. к. вследствие этого может образоваться тромбоз. При отсутствии мягких пинцетов накладывают временную лигатуру, причем под нитку, с обеих сторон кровеносного со суда, подкладывают кусочки марли, которые служат подкладкой лигатурной нитки и предохраняют сосуд or повреждения, а лигатура только его сжимает. Наложив шов, лигатуры перерезают и вынимают кусочки марли — артерия становится проходимой.

В зависимости от вида ранения сосуда различают два вида сосудистых швов: шов раненой стенки кровеносного сосуда и циркулярный сосудистый шов — при полном перерыве ствола артерии.

а. Шов п р о д о л ь н ы х л и н е й н ых или н е б о л ь ши х дыр ч а т ых ранений ар тер ии. Для этой цели делают временный гемостаз каким либо эластическим зажимом. Оба конца раны захватывают ниткой и непрерывным швом, прошивая все три слоя артерии, и при довольно сильном натяжении сшивают швами на расстоянии 2 мм один от другого (рис. 45). После наложения шва на артерию гемостатические зажимы снимают и временный гемостаз освобождают. Если же при этом появится хоть одна капелька крови между швами, на это место накладывают еще один дополнительный шов. Во время артериоррафии операционное поле промывают 2% раствором лимоннокислого натрия во избежание высыхания сосуда и случайного тромбоза.

б. Ци р к у л я р н ы й шов к р о в е н о с н о г о с о с у д а. При полном разрыве артерии приступают к зашиванию повреждения. Для этой цели, освежив и выровняв края кровеносного сосуда, прошивают их нитками в трех, одинаково отда 9 Оперативная ортопедия и травматология Операции на кровеносных сосудах ленных друг от друга местах периферических и центрального участков кровеносного сосуда. После этого область сшивания тщательно очищают от кровяных сгустков и лишь тогда начинают затягивать наложенные фиксационные швы. Когда при завя зывании ниток оба конца кровеносного сосуда соприкасаются, между нитками фикса ционных швов остаются три линейных отверс тия. Ассистенты держат нитки натянутыми, так чтобы концы сосуда соприкасались, а оператор сшивает его тонкой иглой и ниткой частыми стежками непрерывного шва, захватывающими всю толщу стенки сосуда. Следовательно, накла дывают три отдельных непрерывных шва от узла до узла (рис. 46). Окончив наложение швов, освобождают кровообращение и, если где-либо просачиваются капельки крови, непрерывный шов усиливают в этом месте отдельными допо лнительными стежками. Если, несмотря на это, между швами продолжают появляться капельки крови, шов можно усилить, обшивая кровенос ный сосуд кусочком, взятым от fascia lata (Kir schner) или веной (В. Л. Хенкин). Сапожников предлагает технику, при которой оба края раны отворачивают, как манжеты, и затем приступают к зашиванию артерии (рис. 47). Швы должны быть под натяжением. При зашивании сосуда необхо димо сделать периартериальную симпатэктомию.

Рис. 47. Техника Сапожникова для сши Существует также и другой аппарат для сши вания поперечно прерванной артерии вания кровеносных сосудов—советского инженера а — без свободного трансплантата;

б — со сво бодным трансплантатом Гудова, который мы не имели возможности приме нить в нашей работе, но о котором имеется положительная оценка советских авторов.

Для зашивания артерий существуют и особые колечки с шипами из виталлиума, трубочки и протезы, на которые надевают и завязывают артерию, не сшивая ее. Надо отметить, что у этих способов, хотя еще не нашедших широкого применения, есть будущее.

После восстановления целости сосуда освобождают ток крови. При хорошем ре зультате под местом шва появляется пульсация и кровообращение восстанавливает ся — кожа приобретает вновь нормальную окраску, и конечность согревается. После операции конечность должна оставаться в течение известного срока неподвижной и у основания ее накладывают готовый к затягиванию жгут Эсмарха на случай расхож дения швов. Для предотвращения тромбозов рекомендуют применять до и после опе рации гепарин и другие противокоагулянты.

Если через 10—15 дней после операции все идет хорошо и нет нарушений, можно считать, что результат операции хороший.

3. Трансплантаты при дефектах артерий Вопрос этот, хотя и вышел из экспериментальных лабораторий и начинает при меняться в практике, все еще не разрешен окончательно. Для замещения недостающих частей артерии иногда используют артерии, но чаще всего вены соответствующего ка либра, зашитые в обратном направлении, чтобы клапаны их не препятствовали току крови. Биологические заместители предварительно консервируют в соответствующих жидкостях. В качестве заместителей артерий применяют также и трубочки из витал лиума. Подопытному животному уже удалось вставить аорту из виталлиума на про-, тяжении нескольких сантиметров (6—8). По последним сообщениям, этот опыт на шел применение и на человеке.

Лечение аневризм ' 4. Эмболэктомия Когда эмбол застрянет в какой-нибудь артерии, он становится источником патоло гического рефлекса, в результате чего наступает спазм не только в артерии около эмбо ла, но и во всей коллатеральной сети сосудов. И. П. Павлов учит, что, когда артери альные интерорецепторы принимают и передают патологические импульсы в головной мозг, в результате получается спазм сосудов.

В таких случаях, если мы не хотим потерять конечность больного, у нас нет другого выбора, кроме как оперировать и удалить эмбол из артерии. Это нелегкая операция,но характер ее в рамках возможностей каждого хорошего хирурга.

Прежде чем приступить к операции, надо поставить правильный диагноз и опре делить показания. Внезапная сильная боль, изменения температуры (холодная конечность), ишемия,и отсутствие периферического пульса являются главными симптомами, на ко торые следует обратить большое внимание.

. По истечении 12 часов эмболию не оперируют. Изменения в стенках сосудов на столько велики, что после эмболэктомии вновь образуется эмбол и происходят серьез ные изменения в тканях конечности. В таких случаях приходится резецировать артерию.

Те х н и к а э мб о л э к т о ми и. Эта операция требует строгой асептики,ме стного обезболивания, точной манипуляции и специальных тонких инструментов для операции на кровеносных сосудах.

Артерия должна быть широко обнажена. После нахождения места с эмболом артерию изолируют. На протяжении 8—10 см удаляют адвентицию (sympathectomia), чтобы прервать нервы сосуда. Делают временный гемостаз над и под эмболом, затем кровеносный сосуд вскрывают разрезом длиной 2—3 см. Некоторые авторы вскры вают артерию немного выше эмбола в здоровой части сосуда, а другие —непосредст венно над эмболом. Мы считаем, что правильнее вскрывать артерию немного выше эм бола. После этого проводят нитки только через muscular is и раскрывают его. Эмбол следует удалять пинцетом, который не должен касаться эндотелия сосуда. Для этой цели можно воспользоваться высасыванием при помощи шприца или катетера, или же, наконец, проталкиванием пальцами снизу вверх или струей 2% раствора лимоннокис лого натра.

После удаления эмбола сначала временно ослабляют центральный зажим, что бы ток крови смыл оставшиеся частицы тромба. Затем кровообращение снова преры вают. Артерию зашивают классическим способом через все слои ее стенки. В течение нескольких дней после операции необходимо делать периартериальные инфильтрации новокаином по Вишневскому для прерывания патологических рефлексов и чтобы из бегнуть спазмы артерии в оперированной области.

5. Лечение аневризм Различают артериальные, венозные и артерио-венозные аневризмы. Кроме того, их делят еще на истинные и сложные.

Ис т и н н ые а н е в р и з м ы представляют собой ограниченное расширение кровеносного сосуда, в образовании которого принимают участие все слои сосудистой стенки.

Ло жн ые а н е в р и з м ы (называемые еще травматическими) возникают в результате ранения сосудов. Вытекшая около сосуда или в его стенки (aneurysma dis secans) кровь образует гематому, которая, организовавшись, оформляет стенку аневриз мы. В ее центре сохраняется движение крови в коммуникации с раненым сосудом. Эта гематома пульсирует вместе с сосудом, и поэтому называется пульсирующей гематомой.

За 5—6 недель стенка ее превращается в плотную мембрану из соединительной ткани, выстланную эндотелием — травматическая аневризма становится оформленной и зрелой.

Аневризмы являются большим препятствием кровообращения в конечности и могут привести к расстройству ее питания. Артерио.-венозные аневризмы могут вызвать тяжелые общие явления. Так, смешивание артериальной крови с венозной кровью через некоторое время неминуемо отражается на работе сердца и может привести к тяжелой недостаточности его. Чем больше аневризма, тем больше нарушение. Неправиль Операции на кровеносных сосудах ную оксидацию крови при аневризмах трудно уравновешивать, разве только удалени ем аневризмы или усилением сердечной деятельности.

Каждая аневризма должна быть оперирована, но для этого надо выбрать подхо дящий момент. При каждой аневризме опасность ее внезапного разрыва постоянно угрожает жизни больного, а артерио-венозные аневризмы приводят сердце к тяжелой функциональной недостаточности. С операцией нужно торопиться, так как каждая ане вризма окружена сращениями, которые с течением времени увеличиваются, затвер девают и изменяют соотношения в этой области.

Однако пульсирующую гематому не следует опери ровать раньше 6—8 недель — срок за который оформ ляется как аневризма, так и коллатералии.

Перед операцией надо сделать пробу на развитие последних. Если она окажется положительной, можно оперировать более спокойно. Если коллатеральная сеть еще не создана, ее можно создать легкими и практиче скими методами.

Для проверки степени развития коллатералии, поль зуются удобной пробой С. И. Машковича, при которой больную конечность поднимают кверху и выжидают, пока она слегка побледнеет. Затем большим пальцем прижи мают основной ствол 'артерии и конечность опускают.

Если она порозовеет, это верный признак, что колла тералии уже образованы.

Если проба отрицательная, рекомендуют по несколь ко раз в день прижимать артерию выше места аневризмы Рис. 48. Прижимание a. subclavia в течение 10—15 дней. Ю. Ю. Джанелидзе предлагает универсальным компрессором Джанелидзе делать это специальным компрессором, укрепленным в гипсовой повязке (рис. 48).

Операцию по поводу аневризм следует проводить в обескровленной области. Неко торые хирурги рекомендуют производить ее при наложенном жгуте Эсмарха. Совет ские хирурги отвергают эту технику и оперируют только при обескровливании, прижи мая артерию очень близко к аневризме. С этой целью при такой операции необходимо прежде всего обнажить приводящий и выводящий из аневризлты кровеносный сосуд и затем временно прижать его соответствующими гемостатическими зажимами над аневризмой и под нею. Лишь после этого можно работать на самой аневризме.

Для лечения аневризм существует два вида операций: паллиативные и ради кальные.

1. Паллиативные методы лечения аневризм. Эти методы иногда дают хорошие результаты. Их цель замедлить кровообращение в аневризме и создать условия образо вания тромба и тромбозирования мешка. Мы приводим их описание для исторической справки, так как иногда может потребоваться их применение, в особенности, при не больших аневризмах.

Известны следующие методы этого вида:

а. Ме т о д А п е 1 ' я, который состоит в перевязке приводящего к аневризме центрального кровеносного сосуда непосредственно у аневризматического мешка, при чем между лигатурой и мешком не оставляют ни одного коллатерального сосуда (рис. 49).

б. М е т о д Н u n t е г ' а. Он подобен первому, но здесь лигатуру наклады вают выше — над одним или двумя коллатеральными сосудами.

в. Ме т о д Br a s d o r ' a противоположен методу АпеГя. При нем перевя зывают непосредственно под мешком выводящий из него конец артерии. ' г. Ме т о д Wa r d r o p ' a. Противоположный методу Hunter'a.

Чаще всего применяются методы АпеГя и Hunter'a. При этих методах создают ся хорошие условия для замедления кровообращения в аневризматическом мешке и для его тромбозирования.

д. Ме т о д A n t y l l u s'a. Этот метод состоит в перевязывании приводящего и выводящего кровеносного сосуда и рассечении аневризматического мешка с последую щей тампонадой. Последняя прижимает окружающие ткани и не только препят Лечение аневризм ствует развитию новых коллатералей, но затрудняет кровообращение и в существую щих уже коллатералях. Этот метод дает большой процент гангрен и маленький про цент выздоровлений. Вот почему он отвергнут.

е. Ме т о д Н. С. Ко р о т к о в а. Он является модификацией метода Anty lus'a, но при нем после перевязки приводящего и отводящего главного сосуда вместо тампонады перевязывают иглой и нитками все вливающиеся в аневризматический ме шок кровеносные сосуды сквозь самый мешок.

ж. Ме т о д и з о л я ц и и м е шк а (метод множественных лигатур), при котором мешок вообще изолируют от притока крови в него путем перевязывания всех кровеносных сосудов, которые входят и выходят из пего.

Если имеют место артерио-венозные аневризмы, то сперва обрабатывают артери альную систему, а затем — венозную.

2. Радикальные методы лечения аневризм. Цель этих методов полностью или час тично прервать ток крови в мешке или создать кровообращение, используя сам мешок, Рис. 49. Разные способы создания условий для тромбозировапия анев ризматического мешка а — АпеГя;

б — Hunter'a;

в — Brasdor'a;

г — Wardrop'a;

д — Antyllus'a оформляя из него кровеносный сосуд калибром нормального сосуда. Различают следу ющие методы:

а. У д а л е н и е а н е в р и з м ы и с о е д и н е н и е к р о в е н о с н о г о со с у д а к о н е ц в конец. Эта операция была бы идеальной, но она почти неосу ществима.

б. Сп о с о б Ma t a s'a, при котором путем наружной компрессии (Esmarch) пре рывают кровообращение, рассекают мешок и через него зашивают все приводящие сосуды, после чего мешок уменьшают. Стенки его стягивают отдельными швами та ким образом, чтобы не осталось никакой полости (рис. 50).

Некоторые авторы применяют временный гемостаз выводящего и приводящего сосуда.

Кроме этого метода, Matas применяет другой метод, при котором артерия создается из стенки самого мешка. Эту операцию он называет endoaneurysmorrhaphia reconstru ctiva. При ней из одного края стенки аневризмы создают канал, размеры которого оди наковы с размерами главного приводящего ствола на внутренней стенке мешка. Стен ку зашивают в два яруса. Эта техника довольно трудная (рис. 50).

Как это ни парадоксально, получается, что при артерио-венозных аневризмах мо жно произвести больше радикальных оперативных интервенций, чем при чистых арте риальных аневризмах. Приведем несколько способов, применяемых в этих случаях:

в. Ме т о д С. П. Ши л о в ц е в а, заключающийся в обнаружении соустия между артериальным и венозным мешком;

если оно не особенно широкое, его можно лигировать.

Модификацией этого метода является способ Сапожкова, при котором соустие между аневризматическими мещками прошивают тонкой иглой и перевязывают Операции на кровеносных сосудах крепкой ниткой, наподобие грыжевого мешка, а при более широком соустий приме няют матрацные швы.

г. Ме т од В. П. Ра д у шк е в и ч а — Da Cos t a. При нем за-щивают соустие между артериальным и венозным мешком — через венозный мешок, кото рый для этого вскрывают. Естественно, что предварительно делают временный Рис. 50. Способ Matas'a (I и II) для закрытия аневризматического Рис. 51. Способ Радушкевича— мешка Da Costa для отделения вено зного аневризматического мешка от артериального гемостаз приводящих и отводящих артерии и вены. После рассечения венозного мешка становится видно отверстие, ведущее к артериальному мешку. Его зашивают двухъярус ным швом. Вены перевязывают и стенками венозного мешка усиливают шов арте рии. Таким образом, жертвуя веной, спасают артерию (М. А. Сресели). Это один из лучших методов, дающий при правильном проведении отличные результаты.

Радикальными операциями можно считать как перевязку всех кровеносных сосудов, так и экстирпацию аневризматического мешка при артериальных и венозных, а также и при артерио-венозных аневризмах. Ее следует предпочитать при работе на сосудах, когда нет опасности гангрены.

После операций по поводу аневризмы надо принять меры против вторичного кро вотечения ;

у основания конечности надо наложить готовый к затягиванию резиновый жгут. Конечность должна быть иммобилизована. В первые дни после операции необхо дим постоянный дежурный санитар у койки больного.

6. Периартериальная симпатэктомия Эта операция на артериях состоит в удалении адвентиции сосуда с данного учас тка. При этом удаляют и находящиеся в ней симпатические нервы. Операцию произво дят при сосудистых нарушениях в конечностях (endarteriitis obliterans), при нарушении коллатерального кровообращения после перевязки какого-либо сосуда, при контрактуре Фолькмана, трофических язвах и нарушениях, замедленном сращении переломов и др.

Результаты этих операций непостоянные и нестойкие. Различают два вида пери артериальной симпатэктомии: оперативную и химическую.

1. Оперативная периартериальная симпатэктомия. Операцию производят под мест ным обезболиванием. После обнажения артерии, ее изолируют со всех сторон на про тяжении 6—8 см. После этого прорезают адвентицию артерии на протяжении 5— см и пинцетами захватывают ее края, которые удерживает один из ассистентов. Жело боватым зондом тупым способом со всех сторон артерии внимательно отслаивают адвен тицию от muscularis сосуда, стараясь при этом удалить адвентицию (рис. 52). Еще с самого начала работы на артерии и разреза адвентиции наступает спазм артерии, умень шающий ее калибр почти вдвое. Этот спазм длится в течение всей операции и не Операции на периферических нервах сколько часов (1—2) после операции. За ним следует расширение артерии и коллатераль ной сети около места симпатэктомии. К сожалению, и это расширение артерии непо стоянно, что является причиной, компрометирующей исход операции. Весьма вероятно, что уничтоженные путем симпатэктомии симпатические волокна восстанавливаются.

Опасности при симпатэктомии бывают ранними и поздними. Первые из них нас тупают в результате грубой техники, при ко торой можно повредить часть стенки арте рии. Вторые—плод появления вторичных ане вризм на месте симпатэктомии, тромбоза этого места и даже руптур. Главным образом во избежание последних осложнений некоторые авторы предлагают применить не оперативную, а, так называемую, периартериальную химичес кую симпатэктомию.

2. Периартериалъная химическая симпатэ ктомия. При ней артерию обнажают и сма зывают химическими веществами, безвредны ми для самой стенки сосуда и уничтожающими только нежное симпатическое сплетение. В ка честве химических препаратов используют:

абсолютный спирт, феноловую кислоту, сла бый раствор азотнокислого серебра и 3%-ый Рис. 52. Отслойка адвентиции при пери раствор трикрезола. артериальной симпатэктомии VI. ОПЕРАЦИИ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ В периферическом нерве различают следующие элементы: общую оболочку нер ва — epineurium externum, состоящую из соединительной ткани. Из этой оболочки в глубине нерва между отдельными нервными пучками расслаиваются ее разветвления, приобретающие свойства рыхлой соединительной ткани, богатой жировыми включе ниями и называемые epineurium internum. Кроме того, каждый нервный пучок по крыт отдельной пластинчатой оболочкой из соединительной ткани (perineurium), от ко торой между отдельными нервными волокнами отходят отростки, покрывающие сам нерв и его шваннову оболочку (endoneurium).

Большая часть маленьких кровеносных сосудов находится в эпиневрии, а мень шая — в пери- и эндоневрии.

Только п. ischiadicus имеет отдельный кровеносный сосуд, сопровождающий его почти на всем протяжении.

Периферические нервные стволы имеют, помимо анатомического, и собственное гистологическое строение, которое мы здесь не будем рассматривать. Однако, надо ска зать, что каждый периферический нерв является смешанным: он содержит двига тельные, чувствительные и вегетативные волокна (Григорович). С другой стороны, на до также подчеркнуть наличие большого анатомического вариабилитета нервов, ко торый надо иметь в виду при операциях, и на который школа Шевкуненко обращает особое внимание.

Во время операции можно распознать нервы по следующим особенностям:

а) По их анатомическому местоположению.

б) По их бледно-розовой серебристой окраске.

в) По их цилиндрической форме и твердости при прощупывании.

г) По тому, что захватывание пинцетом одной из центральных ветвей вызывает боль, а возможно и сокращение соответствующей, иннервируемой его мышцы.

д) По тому, что после его перерезания видно характерное строение нерва в виде провода, составленного из пучков.

Различают следующие травматические повреждения нервов:

1. Нарушение целости нерва, которое может быть: а) полным и б) частич ным (периферическим и центральным).

72 Операции на периферических нервах 2. Внутриствольные повреждения, которые бывают: a) contusio, б) compres sio, в) elongatio, distractio (растяжение), г) ранения (инородные тела, кровоизлияния).

После нарушения целости нерва (частичного или полного) на местах перерыва со стороны центральной части нерва образуется так называемая неврома — опухолевид ное утолщение нерва, вследствие разрастания аксонов центрального конца. При пол ном нарушении целости образуется неврома всего нерва, а при частичном — образу ется боковая неврома. При нарушении целости только центральных волокон нерва обра зуется внутриствольная неврома (внутренняя неврома).

Контузии нерва являются повреждениями, выбывающими временные нарушения.

Компрессии могут быть вызваны внезапной сильной травмой или частым повторе нием травм, как это можно наблюдать при наличии костной мозоли при переломах костей.

Перерастяжения дают внутренние кровоизлияния или разрывы нервов с соот ветствующими нарушениями В результате повреждения нерва могут появиться поражения самых различных степеней — от незначительных нарушений движения или чувствительности до пол ного паралича или анестезии.

При исследовании нервов гальваническим током можно установить уменьшение или полное отсутствие реакции на раздражение этим видом электричества. По прин ципу, невозбудимость гальваническим током абсолютна в случаях полного пере рыва нерва.

Однако, в парализованной мышце невозбудимость в отношении гальванического тока является очень редким феноменом, встречающимся только в случаях со старыми повреждениями нерва, когда дегенерировавшая мышца уже потеряла всякую мы шечную (контрактильную) структуру и превратилась в обыкновенный соединительно тканный тяж.

Типичная реакция дегенерации при перерыве нерва имеет следующие характер ные черты: невозбудимость нерва гальваническим и фарадическим током, невозбудимость мышцы фарадическим током, слабая возбудимость гальваническим током в двигатель ной точке — с полюсной инверсией и медленным сокращением.

Одновременно с указанными изменениями двигательной функции начинаются из менения чувствительности с участками анестезии, гипостезии и гиперестезии, которые имеют огромное диагностическое значение, в особенности при частичном нарушении целости нерва.

В виду того, что не всегда легко поставить диагноз нервных поражений, необхо димо просить содействия невролога, чтобы правильно поставить диагноз, дать правиль ные указания для лечения и следить за его эффективностью, и чтобы таким образом хи рург получил возможность применить наиболее правильную терапию.

По к а з а н и я к о п е р а т и в н о м у в ме ша т е л ь с т в у на нер вах. Во-первых, сюда относятся все травматические повреждения с полным или час тичным нарушением целости нерва, а во-вторых—компрессии нервов костной мозо лью, экзостозами и другими. В-третьих, сюда относятся все спастические параличи, при которых необходимо прервать ненужный нервный импульс.

Оперативному лечению подлежат также болезненные невралгии, невромы и каузалгии.

Дезиннервация сустава является вмешательством, при котором нарушают целость нервов при болях в суставах.

Что касается того, когда предпринять вмешательство на пораженном нерве, то это зависит от вида поражения. Считают, что травматические случаи надо оперировать в кратчайшие сроки (Лебеденко — через два-три месяца, Григорович — одну неде лю — один месяц спустя поражения, Чаклин — в некоторых случаях немедленно).

Мнение Forster'a о том,что надо выжидать 4—6 месяцев, отвергается. При позднем оперировании имеется риск, что все ткани окажутся измененными и трудно поправи мыми. Мы — сторонники ранней операции.

Ин с т р у м е н т а р и й. Он должен быть тонким: иглы — нежные, малень кие и круглые;

глазные пинцеты, ножницы и скальпели — очень острые и нежные (лезвия безопасной бритвы). В качестве специальных инструментов следует упомянуть применяемые в таких случаях специальные поднимающие крючки, электроды для про верки нерва фарадическим током? удобные для стерилизации и др.

Освобождение нерва от окружающей его ткани и сращений (neurolysis) Обезболивание при операции на нервах бывает различным. Например, при уда лении обтураторного нерва в животе экстраперитонеально необходим общий наркоз.

В других случаях следует предпочитать местную инфильтрационную анестезию по Виш невскому. Местную анестезию проводят 0,25—0,50% раствором новокаина. Нерв ин фильтрируют под эпиневрием 2—3%-ым раствором, только когда работают непосред ственно на нем или когда предстоит его разрезание.

Операция на нерве требует тонкой техники и хорошего знания анатомического хода и топографического соотношения нерва. На коже надо определить проекцию нерва, что представляет собой также и линию оперативного разреза. Если нерв поверх ностный и существует опасность сращения с кожей (напр. п. ulnaris за локтем, п. fibu laris под головкой малоберцовой кости), кожный разрез—в отличие от разреза для лигатуры артерий и вен — делают слегка дуговидно изогнутым в сторону от оператив ной линии, чтобы над нервом образовался кожный лоскут, а рубец пришелся не непо средственно над нервом, а в стороне от него.

Поиски нерва, охваченного цикатрисной тканью или костной мозолью, начатые прямо в самой рубцовой ткани, сопряжены с опасностью поранения или даже рассе чения его. Во избежание этого, рекомендуем обнажить оба конца нерва вне сращения и мозоли и постепенно освобождать его от рубцовой ткани.

Как мы уже сказали, операции на нервах требуют щадящей и тонкой техники.

Нерв не следует травмировать. При необходимости в перевязке следует употреблять нитки или кетгут № 00. При сшивании нерва накладывают швы только на его наруж ную оболочку, и то только самыми тонкими нитками.

На нервах предпринимают следующие оперативные вмешательства:

1. Освобождение нерва от окружающих его тканей или сращений — neurolysis.

2. Рассечение нерва — neurotomia.

2. Шов нерва — neurorrhaphia.

4. Соединение двух разных нервов—neuroanastomosis.

5. Трансплантация нервов — neurotransplantatio.

6. Растяжение нервов — elongatio nervi, neuroelongatio.

7. Выдергивание нервов — neuroexeresis.

1. Освобождение нерва от окружающей его ткани и сращений (neurolysis) По к а з а ния. Сращения вблизи нерва или в самом нерве. Сращения эти могут состоять из мягких тканей или кости. В обоих случаях при освобождении нерва тре буется особенно щадящая техника.

Различают: наружный невролиз (neurolysis externa) и внутренний невролиз (neu rolysis interna или endoneurolysis). При первом случае нерв освобождают от сраще ний, находящихся около него, а во втором — от сращений, находящихся между отдель ными нервными пучками.

На р у жный не в р о л и з (neurolysis externa). При нем после обнажения нерва около сращений, атакуют его в самих рубцах. Внимательно, с большим умением и тонкими инструментами следует освободить нерв от них. Если мы убедимся, что это невозможно, можно принять следующее решение: рассечь нерв выше и ниже руб ца, полностью удалить рубец и восстановить целость нерва, сшивая периферическую и центральную части. Если при этом окажется, что нерв стал короче и сближение кон цов его невозможно, это можно преодолеть, придавая конечности подходящее поло жение. В случае, когда и это не поможет, следует прибегнуть к укорочению кости путем вырезания сегмента из нее — главным образом при работе на верхних конечностях. Пос ле произведенного остеосинтеза укороченные края нерва уже можно сблизить, и тог да нерв зашивают конец в конец. Трансплантаций нервов не рекомендуют делать, так как результаты их гораздо хуже, чем при зашивании нервов. Их можно применять только, если нет другого разрешения.

Если при этих манипуляциях окажется, что нерв все еще окружен сращениями, ко торые, несмотря на их отделение, снова охватят нерв после операции, то рекомендуют защитить нерв мышцей, фасцийной оболочкой, веной? а в крайнем случае — и подкож }0 Оперативная ортопедия и трашмтологиц 74 Операции на периферических нервах ной жировой клетчаткой. Однако, последняя, если ее взять на ножке или свободно, быстро некротизирует и дает начало новому рубцу из соединительной ткани.

Вн у т р е н н и й н е в р о л и з (neurolysis interna, endcneurolysis). Эту опера цию производят редко. Для этой цели рассекают периневрий нерва и внимательно от деляют нервные пучки один от другого. В данном случае неприятно то, что после опе рации в нерве снова образуются сращения.

2. Рассечение нерва (neurotomia) По к а з а н и я, а) Нетерпимые боли в результате невритов, сдавливания нер ва или фантомные боли от невромы после ампутации, б) Спазмы и контрактуры невро генного происхождения (напр, morbus Little). Когда хотят уничтожить чувствитель ную или двигательную функцию какого-нибудь нерва (напр, рассечение п. phrenicus).

Техника операции состоит в обнажении нерва, изолировании его и рассечении резким движением острого скальпеля. Нерв предварительно инфильтрируют 2—5% — ым раствором новокаина. Рассечение производят легче всего лезвием безопасной брит вы, фиксированным в кровоостанавливающем зажиме Кохера.

Так как нередко после обыкновенного рассечения нерв может восстановиться, причем аксоны центрального конца направятся и к периферическим, найдут их и про растут в них, предлагают во избежание всего этого заменить простое рассечение нерва резекцией большей или меньшей его части.

Этот вариант невротомии — так называемый neuroexeresis — состоит в рассечении нерва и вырывании его периферической части. Чаще всего это производят с п. phre nicus и нервами, расположенными около суставов, при их дезиннервации (тазобедрен ный сустав, коленный, голеностопный и другие).

3. Шов нервов (neurorrhaphia) По к а з а н и я. Травматическое поражение нервов. Нарушение целости нер ва в результате схватывания его рубцовой тканью, костной мозолью или опухолью и невозможность его изолирования в первых двух случаях. В таких случаях нерв рассе кают, охваченную часть удаляют, после чего его сши вают конец в конец. Нейроррафию применяют и в слу чаях пересадки нерва от одного разветвления к другому.

Нейроррафия (шов нерва) — тонкая операция, ко торую надо делать маленькими, тонкими инструмента ми. Шов нервов надо производить шелковыми нитками № 00, а иногда и кетгутом (когда существует опасность инфекции). Мы не будем описывать здесь разные тех ники шва нерва. Скажем только, что мы сторонники одной из них, а именно шва периневрия и то шелком.

После перерезания нерва лезвием безопасной бри Рис. 53. Шов на периферичес твы, отдельными швами в двух противоположных местах ком нерве захватывают периневрий центрального участка. Те же самые нитки проводят и через периневрий перифери ческого участка. Тогда оператор и ассистент одновременно, постепенно подтягивают нитки, пока оба конца не сблизятся, и тогда их завязывают. Затем с обеих сторон нер ва между первыми нитками накладывают дополнительно еще 2—4 шва, и после их стягивания можно считать, что нерв зашит. В шве не должно оставаться никакой щели, так как через нее могут выйти невроны (рис. 53).

В том случае, если после перерезания нерв укоротился и оба его конца нельзя сбли зить, поступают по одному из нижеописанных способов.

При частичном повреждении нерва следует удалить этот частично поврежденный участок. После этого восстанавливают нерв, так называемым, способом частичного шва нерва, состоящим в следующем:

Выше и ниже места повреждения нерва производят по одному поперечному над резу, которым рассекают только поврежденные пучки. Затем продольным разрезом Растяжение нервов (neuroelongatio) иссекают поврежденный участок. Дефект нерва заполняют, соединяя перерезанные концы пучков, а неперерезанные загибают в сторону в виде петли.

При военновременных огнестрельных ранениях шов нерва должен быть эле ментом первичной обработки раны. В докладе на Первом научном съезде болгарских хирургов один из нас (Бойчев) защищал точку зрения, что „нерв в огнестрельной ране надо шить. Более того — его можно шить и в нагноившихся ранах. Только при силь но инфицированных ранах этого нельзя применять". Нерв сильно устойчив в отно шении инфекции, что дает нам основание отстаивать эту точку зрения. С другой сторо ны, даже если после зашивания нерв не срастется, по крайней мере между его кон цами не получится такого большого расстояния, которое могло бы осложнить после дующее вмешательство.

Чтобы увидеть результаты сшивания нерва, необходимо подождать несколько месяцев (6—8). Если по истечение этого срока не появятся признаки даже хотя бы и слабой функции, надо считать, что вмешательство неэффективно. Чаще всего это бывает в результате отсутствия непосредственного контакта между концами нерва или беспорядочного роста аксонов центрального конца около швов и вне нерва и оформле ния невромы. В таком случае, можно обдумать вопрос о реоперации.

4. Соединение двух нервов (neuroanastomosis) К этому виду вмешательства прибегают редко. Экспериментально оно дает резуль таты (Тенев), но у человека это вмешательство не дает эффекта.

Принцип этого вмешательства состоит в использовании здорового нерва (цели ком или частично), пересаживаемого на парализованный нерв.

В будущем оперативная техника может быть даст нам что-либо более поощряю щее в этой области, однако, ее состояние в настоящее время не дает нам права реко мендовать этот вид оперативного вмешательства, вот почему мы здесь о нем только упомянем.

5. Пересадка нерва (neurotransplantatio) По к а з а н и я. Нарушение целости нерва с большой потерей нервной ткани, причем прерванные концы (центральный и периферический) находятся на большом расстоянии друг от друга, и во время вмешательства их нельзя сблизить.

В таких случаях прибегают к нервному трансплантату, используя для этого какой либо нерв с мало существенной функцией и"всецело перенося его на дефект нерва. Та кими нервами являются п. musculocutaneus brachii, n. cutaneus femoris, n. intercosta lis и др.

Следует сейчас же добавить, что результаты при пластике нервов гораздо хуже, чем при нейроррафии. Вот почему в случаях с утратой части нерва следует обсудить все возможности наложения шва, прежде чем приступать к трансплантации.

В целях улучшения результатов были предложения использовать (но, к сожа лению, безуспешно) в качестве трансплантатов нервы других, недавно умерших лю дей, консервированные нервы, взятые от людей и животных и даже спинной мозг кролика и кошки (Cosset и Bertrand).

Все эти опыты представляют больше теоретический, чем практический интерес и не введены в оперативную практику.

6. Растяжение нервов (neuroelongatio) Само название манипуляции указывает на ее сущность. Она нашла место в руко водстве оперативной ортопедии и травматологии только благодаря тому, что о ней упо миналось еще как о средстве лечения ишиаса. Вытяжение нерва может быть этапом для сближения концов его после резекции. В прошлом после оперативного обнаже ния нерв растягивали при помощи особого аппарата. При этом методе растягиваются отдельные нервные пучки, что, собственно, и является целью вмешательства.

Мы не можем рекомендовать этот способ лечения.

76 Операции на костях VII. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ Главной областью хирургической активности ортопедов и травматологов являются кости. Знание техники оперативного вмешательства на костях является одним из ос новных обязательств каждого ортопеда. Тут необходимо отметить, что ряд гениаль ных хирурюв обогатил ценными вкладами оперативную технику на костях и, что впол не справедливо, имя Н. И. Пирогова занимает первое место среди них. Еще и году великий русский хирург первый дает указания о костнопластических операциях и предлагает свою гениально задуманную костнопластическую ампутацию голени с кож ным лоскутом, в котором остается часть кости пяты. По'сле него Barton, Oilier, Lan genbeck и другие авторы вносят новые вклады в костную оперативную хирургию.

Главная заслуга в этой области принадлежит целой плеяде русских и советских хирур гов. Имена Турнера, Вредена, Ситенко, Богораза, Португалова, Фридлянда, Прио рова, Чаклина и других советских хирургов и ортопедов связаны с современным прог рессом ортопедии и травматологии благодаря их многочисленным и ценным практи ческим вкладам.

Ввиду особых заслуг следует перечислить имена: Codivilla, Putti, M. Murrey, Ombredanne, Zahradnic'ek, Lance, Lorenz, которые часто встречаются в нашей книге.

Несмотря на то, что наши отечественные ортопеды и травматологи активно вклю чились в борьбу за оздоровление наших больных лишь в последние два десятилетия, им удалось добиться целого ряда и то немалых успехов в костной патологии, наиболее ценные из которых мы постарались отразить в настоящей книге.

Ос н о в н ые п р и н ц и п ы пр и о п е р а ц и я х на ко с т я х. Опера ции на костях требуют прежде всего соблюдения строжайшей асептики. Кроме того, каждая костная операция прежде всего нуждается в соблюдении точного оператив ного плана, выработанного перед операцией. Операции на костях производят специаль ным инструментарием, без которого они технически неосуществимы. Широкое обнаже ние области является также условием для более слабого травмирования тканей. Недо пустимо считать, что маленький разрез, маленькое обнажение области операции даст возможность репозировать фрактуру или произвести какую-либо иную ортопедичес кую операцию. Часто результаты такого подхода оказывались неудовлетворительны ми. Именно поэтому мы его не рекомендуем. В связи с этим, возникает вопрос о правиль ном оперативном доступе к костям. Чтобы 'не допустить ошибок в этом направлении, хирург-ортопед должен отлично знать хирургическую анатомию оперативной об ласти, а также и пути доступа до костей.

Кости, хотя и твердые, требуют осторожного обращения, так как в твердой кости есть много мягких тканей, которые надо щадить (периост, кровеносные сосуды, костный мозг, нервные рецепторы).

В целях хорошей видимости области операции и во избежание кровотечения на до почти всегда оперировать при наложении жгута (для конечностей) или хорошем ге мостазе (.на других частях тела). Во всех случаях периост надо щадить и не травмиро вать, особенно при его отслаивании. Поэтому, надо стремиться сохранить его целым, так чтобы после операции он мог покрыть кость. Различают подпериостное и надпе р и ос тн о е оперирование костей. Как одно, так и другое имеют свои показания, которые надо иметь в виду. Когда операцию делают подростку, надо всегда считаться с хря щем роста, который ни в коем случае нельзя повреждать, так как впоследствии это приводит к деформации и укорочению конечности. Когда кровотечение из перерезан ных костей значительно, остановку его можно ускорить несколько минутной тампона дой намоченной в горячем физиологическом растворе марлей, путем накладывания ку сочка мышцы, или же покрывают кровоточащую поверхность кости твердым воском.

Свободные от периоста фрагменты при закрытых переломах можно использовать как строительный материал—костный трансплантат без периоста. Однако, если эти сво бодные костные отломки находятся в огнестрельной ране, их надо удалить при ее пер вичной обработке. При операциях на костях плотно прилегающие костные фрагмен ты зарастают гораздо быстрее, что не следует забывать при оперировании.

Важным моментом при операциях на костях является и техника работы долотом.

Когда требуется нанести сильные, смелые удары на кость, надо держать долото всей ладонью — метакарпальное держание долота (рис, 54, а).

Трепанация костей (trepanatio ossis) Если необходимо тонкое оформление кости или надо получить костные стружки и пр., долото следует держать пальцами руки — дигитальное держание долота (рис. 54, 6).

Ин с т р у м е н т а р и й для к о с т н ых о пе р а ций. В его состав вхо дят следующие инструменты: распаторы, долота—прямые, изогнутые, желобова Рис. 54. Способ 'держания долота а — при грубой работе на кости;

б — при тонкой работе на кости тые и др.), молоток, перфораторы (ручные или электрические), пила Gigli, кусачки Люэра, костодержатели, кюретки, экартеры (расширители) для костей (Hass'a и Hohmann'a) и др.

На костях производят трепанации, остеотомии, резекции, остеосинтез, трансплан тации и пр.

А. ТРЕПАНАЦИЯ КОСТЕЙ (TREPANATIO OSSIS) Трепанация — это хирургическая интервенция, при помощи которой вскрывают костную полость — костномозговой канал, кисту, остеит, череп, синус (фронтальный, этмоида льный).

Те х н и к а о п е р а ц и и. После обнажения области достигают до кости.

Расширителями отодвигают в стороны мышцы и получают хорошую видимость кос ти. Покрывающий ее периост разрезают по длине кости и обнажают. Затем долотом и молотком или же при помощи перфоратора иссекают из кортикалиса часть кости, размеры которой варьируют в зависимости от случая и, таким образом, обнажают кост номозговой 'канал (рис. 55). Величина отверстия зависит от поражений. При этих опе рациях следует соблюдать принцип: вскрывать шире, без углов, плоскостным отверс тием, которое при гнойных случаях не допустит задержки гнойных материй. Если тре панацию производят только с целью обнаружения ограниченного абсцесса, секвестра или инородного тела, то трепанационное отверстие в кости может быть меньших раз меров, но достаточных для широкого дренажа.

Расширить отверстия можно не только долотом и молотком, но и кусачками Лю эра. Мертвую грануляционную ткань выгребают кюреткой. При гемотогенных остео миэлитах отверстие делают как можно более широким. Эти вмешательства называют sequestrectomia или necrectomia.

В случаях, когда очаг очень хорошо вычищен, по рекомендации советского хиру рга Джанелидзе, его можно заполнить мышечным лоскутом, взятым поблизости (рис. 56).

Когда трепанация сделана по поводу гематогенного хронического или травмати ческого огнестрельного остеомиэлита, край раны после операции можно зашить. Че рез один из полюсов вводят катетер, через который вливают 2—3 раза в день по 50 000— 100 000 ME пенициллина.

Трепанацию костей по поводу острых гнойных воспалительных процессов лечат открытым способом или закрытым — при помощи глухой гипсовой повязки. В мир_ Трепанация костей (trepanatio ossis) ной обстановке позволяется зашивание раны, но при условии орошения ее пеницилли ном через катетер.

Как мы уже сказали, кости трепанируют не только при гнойных процессах, но и по другим поводам. Так например, трепанируют костные кисты, вычищают их и заполняют дефект солидной или спонгиозной костью. Кожу закрывают наглухо.

Рис. 55. Плоскостная некроктомия кости при остеомиэлите Рис. 56. Заполнение костной полости Рис. 57. Секвестрэктомия после некрэктомии лоскутом из мышцы а — удаление секвестра;

б — орошение полости пенициллином через катетер после зашивания Когда трепанируют кость в целях удаления из нее инородного тела, поступают следующим образом: сперва локализируют инородное тело. Затем его атакуют из само го близкого к нему пункта, чтобы не повредить важных в функциональном и жизнен ном отношении органов. Иногда вторая причина заставляет нас направиться к ино родному телу не с самого близкого места, а с самого безвредного. При удалении ино родных тел вводят профилактически противостолбнячную сыворотку.

Хронические остеомиэлиты с одним — двумя ясно ограниченными секвестрами не нуждаются в большой инцизии и раскрытии. Когда костный склеп секвестра уже Рассечение кости (osteotomia) оформлен, Корнев рекомендует вскрыть только сам склеп, удалить секвестр, слегка очи стить кюреткой его стенку, не нарушая демаркационной линии и оставить зарасти его per secundam (рис. 57).

Туберкулезные оститы широко удаляют, в очаг вводят Streptomycin и рану все гда закрывают наглухо.

Прежде заполняли дефект кости стерильным вазелином, рыбьим жиром и раз ными смесями. В настоящее время эти способы уже не применяются. Единственно удо бной для этой цели оказалась смесь Вишневского. Она состоит из: Xeroformium 3,0;

Fix liquida 3,0;

Ol. Ricini 100,0.

Б. РАССЕЧЕНИЕ КОСТИ (OSTEOTOMIA) Остеотомией называется оперативное нарушение целости кости. Ее цель — при дать новую форму кости, а отсюда — и области, в которой ее производят. Однако, ос теотомию иногда применяют не только в целях коррегирования какой-либо дефор мации. Наоборот, в некоторых случаях при помощи остеотомии создают искусствен ную деформацию, выгодную в функциональном отношении. Так называемая надмы щелковая остеотомия бедренной кости, при помощи которой стремятся создать рекур вацию в области колена, для перенесения центра тяжести тела перед ним — в случаях паралича m. quadriceps femoris, является созданием новой деформации, которая, одна ко, функционально весьма удобна при этом виде паралича. То же самое можно сказать и об остеотомиях при врожденном вывихе тазобедренного сустава.

Для получения хороших результатов, остеотомия должна быть предварительно уточнена в математическом и функциональном отношении. Следовательно, проведение остеотомии без соблюдения биомеханических принципов, без предварительного изуче ния возможных исходов, является ошибочным (А. П. Николаев).

Остеотомии производят долотами, циркулярными пилами, дуговыми пилами и проволочными пилками типа Gigli. Однако, чаще всего эти операции делают долотом (остеотомом).

Р а з л и ч а ют п о д н а д к о с т н и ч н у ю и ч р е з н а д к о с т н и ч н у ю (надпериостную) остеотомию. Первую производят под периостом, причем целость кости нарушается, но периост остается целым в виде муфты, за исключением того участка, под которым прошло долото. При надпериостных остеотомиях периост перерезают циркулярно вместе с костью. Кроме того, остеотомии бывают еще з а к р ыт ыми (подкожными) и о т к р ыт ыми (рис. 58). При подкожных остеотомиях делают Рис. 58. Остеотомия а — подкожная;

б — открытая небольшой разрез кожи, достаточный, чтобы через него прошло долото, которое на правляют к кости и вслепую (не видя кости) рассекают ее. При открытой остеотомии делают широкий разрез кожи и мышц, обнажают кость и тогда производят под или надпериостную остеотомию. Для облегчения техники остеотомии, по ее линии можно проделать перфоратором или шилом отверстия, охватывающие два противополож ных кортикалиса. Тогда долото легче перерезает кость и исключаются нежелательные направления остеотомии.

Рассечение кости (osteotomia) Само перерезание кости может быть осуществлено двумя способами: по прямой или закругленной плоскости. Отсюда и названия обоих видов остеотомии — линейная и дуговидная, и комбинации обоих видов.

Ли н е й н а я о с т е о т о ми я. Она может быть поперечной, косой и лест ничной.

Перерезание кости при линейной остеотомии производят пилой, электрическим циркуляром, проволочной пилкой Gigli или безразлично какими остеотомами, не отда вая предпочтения никакому из них.

Ду г о в и д н а я ос т е от омия. При ней одна из двух остеотомированных плоскостей закруглена вы пукло, а вторая закруглена вогнуто, как в суставах.

Дуговидную остеотомию можно производить в одной плоскости (цилиндрическая -остеотомия, подобная пло скостям коленного сустава) или в двух и более плоско стях (сфероидная остеотомия) (рис. 59, а, б, в, г).

Эти разновидности остеотомии (в частности, послед няя) дают большую возможность для коррекции де Рис. 59. Техника остеотомии формаций путем скольжения остеотомированных поверх а — поперечная;

6 — косая;

в — лес ностей во всех плоскостях, причем они всегда остаются тничная;

г — сфероидная в контакте одна с другой.

Остеотомии эти производят соответствующими долотами — широкими и узкими, прямыми и желобоватыми, т.н. артропластическими долотами.

Особым видом остеотомии является остеотомия Brandes. Ее производят, заранее проделав в кости несколько отверстий по линии остеотомии, и затем выполняют руч ным способом остеоклазию с коррекцией.

В соответствии с поставленными перед нами задачами мы делим остеотомии на:

1) остеотомии для коррекции деформаций, 2) остеотомии для деротации, 3) остеото мии удлинения или укорочения и 4) остеотомии для опоры.

1. Остеотомии для коррекции Эти остеотомии применяют для коррекции искривлений после переломов костей или после анкилоза суставов в неудобном положении, а также и при искривлениях костей вследствие рахита.

Такая остеотомия сможет дать хороший результат, если предварительно учесть угол искривления и уточнить технику вмешательства. Учесть угол искривления не трудно — это угол, заключенный между продолжением оси центрального фрагмента и продолжением оси периферического. Чтобы уточнить эти отклонения, надо сделать два снимка — прямой и боковой, и только тогда уточнить искривление, так как оно почти никогда не бывает в одной плоскости. При остеотомиях для коррекции ис пользуют все виды остеотомии — поперечные, косые, лестничные и закругленные.

Кроме них существует много других видов, чаще всего производных, и то в самых разнообразных комбинациях. Их мы рассмотрим позже. Лучше всего использовать самые обыкновенные разновидности остеотомии. Коррегирующие остеотомии приме няют в отношении анатомического деформитета и для улучшения функции.

Т е х н и к а к о р р е г и р у ющи х о с т е о т о м и и. Сюда входят:

1. Линейная поперечная остеотомия. При ней кость рассекают поперек. Это вме шательство состоит из шести оперативных этапов:

а. До с т у п к с ке л е т у. Это можно сделать маленьким кожным разрезом (подкожная или закрытая остеотомия) или кожным разрезом больших размеров (от крытая широкая остеотомия). В первом случае кожу рассекают на протяжении около 2 см, долото направляют параллельно кости, пробивают им вслепую мышцу и, достиг нув кости, поворачивают долото на 90°. Лишь тогда рассекают кость несколькими уда рами молотка. При этой остеотомии работают без контроля зрения, а только наощупь.

Закрытая остеотомия всегда чрезнадкостничная. В настоящее время ее не очень реко мендуют. Лучше и безопаснее открытая широкая остеотомия. При ней после кожного разреза мышцы перерезают продольно, после чего их подхватывают расширителем.

Ротаторная остеотомия (закручивающая, скручивающая остеотомия) б. Об н а же н и е к о с т и. Различают наднадкостничную и поднадкостнич ную остеотомии. При первой — кость очищают только от мышц, после чего ее рас секают. При второй — периост кости рассекают продольно по кости. После этого рас патором отслаивают периост от кости и вводят между ними специальный экартер-за щитник Hass'a или Hohmann'a, а затем уже перерезают кости.

в. Ра с с е ч е н и е кос т и. Производят его одним из вышеописанных инс трументов. Обычно кость рассекают не совсем полностью, а оставляют небольшую часть кортикалиса, которую доламывают путем остеоклазии. Это делают из предосто рожности, чтобы не поранить находящиеся в глубине мягкие ткани (кровеносные со суды, нервы). Делают гемостаз. При внимательной работе кость можно перерезать и полностью.

г. К о р р е к ц и я д е фо р м а ц и и. Ее делают вручную, учитывая искрив ление во всех его различных плоскостях, уточненных на рентгенограммах перед опера цией. Фиксацию коррекции можно достигнуть и остеосинтезом.

д. З а к р ыт и е о и е р а т и в н о и ра ны. Рану зашивают послойно — мышцы, апоневроз, подкожную ткань, кожу.

е. И м м о б и л и з а ц и я. После остеотомии накладывают гипсовую повяз ку на три месяца. В первые 15 дней проводят рентгеновский контроль.

О с л о ж н е н и я. Смещение фрагментов. Во избежание смещения гипсовую повязку следует хорошо моделировать или, при возможности, остеосинтезировать остео томию в нужном положении. В качестве осложнений могут появиться нагноения или псевдартроз.

2. Косая линейная остеотомия. Отмечают, что эта остеотомия, производимая в целях коррекции деформаций, имеет два преимущества перед поперечной линейной остеотомией:

1) при ней после перерезания кости создается широкая площадь соприкосновения и 2) она дает возможность удлинения кости. Известно несколько вариантов этого вида остеото мии, требующих более тонкой техники, и, следовательно, являющихся непосильными для хирурга не ортопеда (например—Z остеотомия и пр.). Описание многих из этих остеотомии мы приведем в тех разделах, где они лучше всего применимы.

3. Клиновидная остеотомия. Клиновидная остеотомия является комбинацией из двух косых остеотомии или из одной косой и одной поперечной. Техника этих остеото мии не сложна, но требует точного определения подлежащего удалению клина. Здесь скорее можно говорить о клиновидной резекции кости, чем о клиновидной остео томии, так как, в сущности, при ней делают две линейные остеотомии с разным нак лоном в отношении друг друга и затем удаляют полученный свободный костный клин.

Иногда последний можно взять с одной (конвексной) стороны и вставить в другую (конкавную), в результате чего кость не теряет свою длину, в то время как при клино видной остеотомии она укорачивается.

При больших искривлениях можно получить хороший результат, если сделать две клиновидные остеотомии выше и ниже искривления.

Клинья можно брать из самых разных мест, в соответствии с дефектом кости. При тяжелых случаях, однако, хорошо приготовить план операции на макете, вырезанном из бумаги.

4. Сфероидная, полукружная остеотомия. Р. Р. Вреден впервые предлагает эту остеотомию для коррекции анкилозов тазобедренного сустава. Эту коррекцию, как уже было сказано, делают желобоватым долотом, и она дает хороший результат, так как после остеотомии поверхности очень хорошо прилегают друг к другу. Выпуклая и вог нутая поверхность остеотомии хорошо совпадают. Эта остеотомия удобна при наличии губчатой кости, в особенности в толще большого вертела бедренной кости и в мыщел ках около колена (фемур, тибия).

2. Ротаторная остеотомия (закручивающая, скручивающая остеотомия) Ее делают редко. Целью этой остеотомии является получение правильного поло жения в отношении поворота конечности и освобождение ограниченных контракту рой движений. Примеры: остеотомия бедра при анкилозе тазобедренного сустава во внутренней или наружной ротации, последствия акушерского паралича с сильной вну П Оперативная ортопедия и травматология Рассечение кости тренней ротацией руки (делают деротативную остеотомию плечевой кости), наружная ротация ноги при сильном наклоне шейки бедренной кости кпереди.

Ротационную остеотомию делают поперечно. Она является поперечной линейной остеотомией. Для правильного проведения этой остеотомии необходимы два условия:

она должна быть поперечной и степень ротации следует тщательно уточнить..

Первое условие легко достигнуть, распиливая кость проволочной пилкой Gigli или электрической фрезой точно поперек.

Второе условие требует предварительного определения угла ротации и задержки деротации после остеотомии. Для этой цели Ombredanne предлагает перед операцией вбить перпендикулярно в кость два гвоздя под таким углом между ними, который необходим для коррекции ротации. Между этими гвоздями производят остеотомию, после чего делают деротацию до тех пор, пока гвозди не придут в одну плоскость. Их включают в гипсовую повязку или фиксируют особой пластинкой. В настоящее время остеосинтез по Спижарному — Kuntscher'y облегчает как удерживание фрагментов, так и деротацию.

Деротации иногда можно достичь косой или лестничной остеотомией.

3. Остеотомия для удлинения или укорочения Уд л и н е н и е. Существует несколько способов удлинения кости. Самый обык новенный из них следующий: перерезают кость под большим наклоном, вместе с пери остом, после чего подвергают скелетному вытяжению, периферический фрагмент—для вытягивания, с одной стороны, и с другой, центральный фрагмент — для контр экстензии. Увеличением экстензии получают необходимое удлинение. До настоящего времени отмечено самое большое полученное удлинение до 7 см (техника по методу Put ti). Больные трудно переносят эту операцию.

Богораз предлагает косую сегментную остеотомию для удлинения конечности.

Она имеет перед единичной косой остеотомией то преимущество, что при ее помощи Рис. 60. Сегментная косая Рис. 61. Поперечная сегмент- Рис. 62. Удлиняющая двой остеотомия по Богоразу ная остеотомия по Springer'y ная лестничная по Хахутову мож^то коррегировать одновременно и искривление конечности. Этот вид остеотомии удобен, так как его можно осуществить несколькими небольшими кожными разре зами (рис 60).

Springer вводит свою сегментную остеотомию, которая требует широкого откры тия области, и поэтому является более рискованной. Она служит больше для коррек ции деформаций, чем для удлинения (рис. 61).

Остеотомия для опоры Лестничная остеотомия Хахутова дает достаточное удлинение, но технически она более трудная (рис. 62). То же самое можно сказать и о лестничной остеотомии Бойчева в области вертела.

Ук о р о ч е н и е. С целью выравнивания конечностей иногда прибегают к уко рочению патологически измененных или даже здоровых конечностей. Этого достигают несколькими способами.

Рис. 64. Укорачивающая лест Рис. 63. Укорачивающая ос ничная остеотомия теотомия с последующей фик сацией металлическим гвоздем Kuntscher'a Укорочение пока еще получают легче всего иссечением фрагмента из диафиза кости и остеосинтезом ее гвоздем Kuntscher'a по методу Спижарного — Kuntscher'a (рис.

63). Другой техникой для укорочения является лестничная (рис. 64) и косая остеотомия.

4. Остеотомия для опоры Эти остеотомии применяют только в области тазобедренного сустава. Целью их является нахождение места опоры для проксимального конца бедра в тазу. Показа ния к этой остеотомии: врожденный вывих тазобедренного сустава, coxa vara и лож ный сустав шейки бедра. Остеотомии можно применять на бедре и на тазе (tuber ischii).

В этих случаях используют разнообразные техники (линейную, дугообразную, ко сую, лестничную и др.) с очень различными предложениями для положения фраг ментов. Опишем чаще всего применяемые техники.

1. Остеотомия верхней трети бедренной кости для опоры. Эти остеотомии бывают самыми различными в зависимости от поставленной цели. Так, при врожденном вы вихе тазобедренного сустава они имеют задачей создать опору вывихнутой ноге в тазе, независимо от задачи коррекции направления конечности. При ложном суставе шей ки бедра целью является после остеотомии подпереть псевдартроз в его центре (Me Mur ray — Putti — Ettore) или изменить направление линии ложного сустава из вертикаль ного в горизонтальное (Pau we Is).

Ввиду этих двух задач, остеотомии для опоры имеют самые разнообразные тех ники и модификации. При врожденных вывихах тазобедренного сустава опору мож но получить тремя способами:

1. Остеотомия создает опору путем соприкасания проксимального фрагмента с os ilium (остеотомия Frohlich'a, Lance).

2. Опору создают главным образом в углу остеотомии (остеотомия Schanz'a).

3. Операция создает опору в двух точках путем раздвоения фрагментов, из кото рых дистальный вбивают в ацетабулум (остеотомия-бифуркация Lorenz — Bayer'a).

ОстеосинтезЫ При псевдартрозе шейки бедра и coxa vara опору можно получить двумя спо собами:

а) Если остеотомия создаст опору псевдартрозу в его центре (остеотомия Me Mur ray — Putti — Ettore).

б) Если при ее помощи изменится линия псевдартроза из вертикальной в гори зонтальную (абдукционная субтрохантерная остеотомия и клиновидная остеотомия Pauwels).

2. Остеотомия таза для опоры бедра. Идея этого вида остеотомии принадлежит Ил. Икономову, который считает, что разрешение вопроса об опоре надо искать не только в остеотомии бедра, но и в остеотомии таза. Исходя из принципа Schanz'a о при ближении бедренной кости к tuber ischii, Икономов, путем остеотомии и поднятия по следнего, также приближает таз к бедру и создает хорошую опору конечности. Пре имущества остеотомии Икономова перед низкой остеотомией Schanz'a состоят в том, что избегаются послеоперативные genua val ga, и что остеотомия tuber ischii не исклю чает последующую операцию на самом суста ве. Об этих остеотомиях — см. главу о тазе.

В. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ Резекции костей бывают: частичные (при которых не нарушают длину кости), расширенные (при которых нарушают це лость кости, но сохраняют часть ее) и пол н ы е (когда удаляют всю кость). Их делят еще на чрезнадкостничные и наднад костничные.

Ч а с т и ч н а я ре з е к ц и я. При ней удаляют один участок кости, не нару шая и не раздробляя кость в целом. Так, например, частично резецируют crista ossis ilei, экзостозы пяточной кости, ограничен ные патологические проявления (остит тро хантера). Техника операции проста. Дости Рис. 65. Резекция кости гнув места резекции, иссекают его долотом а — частичная;

б — расширенная;

в — полная (рис. 65, а).

Р а с ши р е н н а я р е з е к ц и я. Здесь нарушают целость кости и удаляют больший или меньший сегмент ее. Можно удалить всю кость без эпифизов и без близ ких к суставу участков (рис. 65, б).

По л н а я р е з е к ц и я. Ее делают, удаляя всю кость, что равнозначно ех tirpatio ossis (рис. 57, б).

Г. ОСТЕОСИНТЕЗЫ Оперативное соединение костей называют остеосинтезом. Оно почти совпадает со старым термином „шов кости".

В настоящее время делят остеосинтезы на три большие группы:

1. Остеосинтезы органически резорбируемым материалом (кетгут, нитки из сухо жилия кенгуру, свежая и консервированная кость).

2. Остеосинтез металлическими средствами (проволока, винты, скобки, гвозди, пластинки).

3. Смешанные остеосинтезы, при которых используют комбинацию из средств пер вых двух групп.

По к а з а н и я. Остеосинтез костей предпринимают преимущественно по пово ду переломов (свежих или застаревших). Речь идет о случаях с неправильно сросши-.

мися или вообще несросшимися переломами (замедленное сращение или псевдар троз). В первых случаях перелом сначала рефрактурируют, а затем остеосинтезируют.

Остеосинтезы Для большего уточнения показаний рассмотрим и так называемые абсолютные и относительные показания.

А б с о л ют н ы м и п о к а з а н и я м и считают те, которые всегда требуют остеосинтеза. Так например, перелом надколенника с расхождением отломков, перелом локтевого отростка требуют только оперативного вправления. Сюда можно включить также и все переломы, при которых опыт вправления бескровным способом, по одной или другой причине, оказывался неудачным (чаще всего в результате интерпозиции мягких тканей).К абсолютным показаниям к кровавой репозиции перелома надо причи слить и те случаи, когда, вместе с фрактурой, поражения нанесены и нервам (придав ливание, ущемление, разрыв) или существуют поражения существенного кровеносного сосуда. Плохо сросшиеся переломы, с большими деформациями и укорочениями, так же нуждаются в оперативном лечении (остеотомия с остеосинтезом). Каждый лож ный сустав считают абсолютным показанием к оперативному остеосинтезу.

От н о с и т е л ь н ым и являются те показания, которые не требуют от орто педа обязательного остеосинтеза.

Так например, возраст может быть относительным показанием к лечению неко торых переломов у ребенка — fractura colli femoris можно не оперировать и лечить только ортопедическими средствами, в то время как тот же перелом у взрослых тре бует, в очень большом проценте случаев, оперативного лечения.

К относительным показаниям следует отнести также и те переломы, при которых к оперативному остеосинтезу приступают с эстетической целью, как, например, перелом ключицы или тибии, когда они срослись с известной деформацией, которая, однако,не дает функциональных изменений.

Открытые переломы также надо считать случаями с относительным показанием для остеосинтеза. В известных случаях ортопед может прибегнуть к остеосинтезу, а в других — нет. Как ему поступить — по первому способу или по.второму — вопрос, ко торый он сам должен решить. В настоящее время, под защитой мощных антибиоти ков и при возможности применить идеальную первичную обработку раны, остеосин тез в некоторых случаях открытых переломов не противопоказан в мирновременной об становке. Однако, он абсолютно противопоказан при открытых огнестрельных ранениях, в военно-полевых условиях, когда обстановка не дает возможности применить другого лечения, кроме первичной обработки без остеосинтеза, без зашивания раны, при строгой иммобилизации.

Пр о т и в о п о к а з а н и я к остеосинтезу бывают двоякого рода: общие и местные. К общим относятся: тяжелое состояние больного, шок, диабет, новообразо вания. Воспаление кожи около места перелома и глубоких тканей является местным про тивопоказанием. При последнем, чтобы быть уверенным в асептике операции, надо выждать, в зависимости от случая, несколько дней и даже около месяца после выздо ровления и лишь тогда оперировать.

Ус л о в ия, н е о б х о д и м ые для о с т е о с и н т е з а. Прежде чем предпринять остеосинтез, следует сделать несколько рентгеновских снимков в различ ных направлениях для ориентировки в расположении костных фрагментов. После этого надо проверить состояние кожи и, только если она здорова, можно приступить к операции.

Перед остеосинтезом надо точно определить путь доступа к кости и выбрать тот, который в данном случае будет меньше всего травмирующим.

Следует также предварительно выбрать средства для остеосинтеза. Учитывая факт, что часто во время самой операции, в соответствии с открытыми новыми положе ниями, приходится изменять план остеосинтеза, — надо иметь наготове, под рукой у опера тора, несколько видов средств для остеосинтеза.

Ин с т р у м е н т а р и й. Остеосинтез является сложной хирургической опера цией, которая обязательно требует наличия богатого инструментария. Оператор может попасть в неудобное положение, если он не учел этого обстоятельства.

Во-первых, налицо должны быть хорошие и удобные расширители. Они дол жны быть крепкими и разной конструкции: многозубые, однозубые и плоские. Кроме того, необходимы, так называемые, протекторы-экартеры (как например, расширители Hass'a и Hohmann'a (рис. 66) и все инструменты для операций на костях), люэры, до лота, молотки, перфораторы, шила с отверстием, рычаги, крючки, распаторы и пр.

Остеосинтезы Особенно необходимыми инструментами при этой операции являются костодержате ли Lambotte, костные щипцы Farabeuf'a и др.

Помимо обыкновенного костного инструментария, существует и более специаль ный, в соответствии с требованиями одного или другого вида остеосинтеза. Например, Рис. 67. Металлические гвозди Ktintscher'a;

экстрактор для гвоздей и инструмент Рис. 66. Экартеры Hass'a Pfrim для пробивания отверстий в кости и Hohmann'a для остеосинтеза по методу Спижарного-Kimtscher'a существует специальный инстру ментарий (рис. 67), а также для остеосинтеза шейки бедра по методу Smith—Peter sen'a (рис. 66) и по методу Moore—Blount'a и др. (рис. 68).

Разнообразие новых инструментов и средств для остеосинтеза так велико, что их невозможно перечислить в одной книге. Несмотря на это, мы постараемся, в каждом конкретном случае, описывая разные техники по областям, их упомянуть и показать.

Ма т е р и а л ы д л я о с т е о с и н т е з а и в н у т р е н н е г о пр о т е з а. Здесь надо отметить, что для остеосинтезов и внутренних протезов используют толь ко такие материалы, которые абсолютно безвредны и индифферентны для организма человека. По качеству самыми луч шими оказались испытанные до сих пор: нержавеющая сталь, Vital Hum — сплав, состоящий из 65% кобальта, 30% хрома и 5% молиб дена, акрилитные смолы и некото рые резорбирующиеся соединения Рис. 68. Металлическая пластинка Moore-Blount'a магния. Последние, введенные впер для остеосинтеза транстрохантерных переломов вые советскими авторами Троицким и Дихно в виде остеосинтезирую щих гвоздей, несомненно, имеют огромное будущее, так как они, сыграв свою роль в организме в целях прочного остеосинтеза, рассасываются и исчезают, не оказывая на организм никакого вредного влияния.

Среди металлов, кажется, Vitallium является наиболее устойчивым и безвред ным. Смолы являются также удобным материалом для внутритканевых протезов.

Все пластинки, гвозди, металлические колпаки (Smith—Petersen'a, Kuntscher'a, Спижарного, Фридлянда, Рукосуева и др.) делают из нержавеющей стали или ви таллиума, а искусственные головки бедра — из виталлиума или акрилитной смолы. Ис кусственные суставы делают также из смолы.

Те х ник а о с т е о с инт е з а : Различаем следующие виды остеосинтеза.

1. Перевязка или лигатура кости (cerclage) При этом способе кость завязывают кетгутом, нитками, проволокой или особы ми металлическими лентами. Кость охватывают со всех сторон этими материалами и стя гивают ими. Этот способ можно применить только при очень косых переломах, при Остеосинтез с помощью скобы псевдартрозах, края которых обработаны по способу называемому „русский замок", т.е.

с пазом и клином (рис. 69). Такую лигатуру делают ив тех случаях, когда кость остео синтезируют трансплантатом, который таким образом можно задержать.

Техника завязывания костей несложная. После достижения кости и вправления перелома под костью проводят нитку или проволоку и завязывают ее. Существуют са мые разнообразные способы перевязки проволокой или металлической лентой, а также и множество инструментов для проведения их под костью и для их затягивания. На рис. 70 и 71 приведены наиболее употребимые из них. На тех же рисунках видны и некоторые лигатуры костей. Неудобство этих лигатур состоит в том, что они неред ко вызывают остеолитические процессы, заканчивающиеся тяжелым осложнением —псевд артрозом. Это — в особенности касается остеосинтеза при по мощи металлических лент. При чиной этого является наруше ние кровоснабжения кости.

Рис. 71. Лигатура кости лен Рис. 69. Техника остеосинтеза при Рис. 70. Лигатура кости той Putti — Parham'a помощи т. н. „русского замка" проволокой (cerclage) Подвидом этого остеосинтеза является так называемый серкляж надколенника — схватывание сломанного надколенника. Серкляж надколенника можно сделать про волокой, ниткой, лентой из фасции или сухожилием кенгуру.

2. Шов кости При этом остеосинтезе костный шов не охватывает со всех сторон кость, а про ходит через нее, соединяя оба фрагмента. Для этой цели делают в каждом из костных фрагментов по два отверстия и, проведя через них проволоку, связывают эти фраг менты.

Этот вид остеосинтеза применяют как при поперечных, так и при косых перело мах. При последних его можно применять, но при поперечных он нестабилен, соскаль зывает, и его следует избегать.

3. Остеосинтез с помощью скобы Этот способ редко применяют — для него необходимы специальные скобы. При этом остеосинтезе, после вправления перелома (чаще всего поперечного или немного косого, с отломом кости или без него), его фиксируют одной скобой. Размеры скоб самые различные.

Скобу можно использовать, кроме этого способа, и для целей остеосинтеза в ком бинации с костной лигатурой. Для этой цели перелом прежде всего соединяют скоба ми, а над ними, охватывая кость, затягивают проволочные лигатуры (рис. 72). Таким образом получается двойная фиксация, имеющая те преимущества, что при ней избе гается циркулярное стягивание кости с проистекающими из него неприятными ослож нениями как: плохая циркуляция, некроз и несращение костей. Французы называют этот Остеосинтез „аграфаж".

Остеосинтезы 4. Остеосинтез с помощью гвоздей и винтов Этот способ остеосинтеза является одним из наиболее часто применяемых и счи тается довольно удобным. Он применим главным образом при частичных переломах ме та- и эпифизарных частей костей, при переломах шейки бедра и пр. Кроме того, вин ты можно применять и для фиксации костных трансплантатов при остеосинтезе трансплантатом (рис. 73).

Для остеосинтеза употребляют самые различные гвозди и винты. Толщина некоторых из них 1—2 мм, длина — не сколько сантиметров. Некоторые гвозди круглые, другие тре угольные, третьи — как гвозди для остеосинтеза шейки бедра — могут быть двухлопастными по Рукосуеву или трехлопастными по Smith — Petersen'y (рис. 74).

Винты также бывают самыми разнообразными, но ос новных типов два — в зависимости от способа направления винта: слесарные винты — одинаковой толщины, с мелкими нарезами, не выступающими над их общей поверхностью (рис. 75, б), и б) столярные винты — слегка заостренные.

Рис. 72. Остеосинтез Рис. 73. Фиксация костного транс- Рис. 74. Материалы для ос кости скобами и про- плантата винтами при остеосинтезе теосинтеза шейки бедра волочными лигатурами |/ — трехлопастный гвоздь Smith — Petersen'a;

6—двухлопастный гвоздь Рукосуева;

в — экстрактор гвоздей Smith — Petersen'a Нарезы могут выступать и над его поверхностью;

эхе нарезы с большим закруглен ным наклоном (рис. 75, б).

Имеется множество моделей винтов, которые мы не можем здесь полностью описать. На рис. 73, 75, 76, 77 показаны чаще всего употребляемые винты и способы их применения.

Здесь надо подчеркнуть, что при помощи винтов можно получить идеальное сближение плоскостей фрактуры, и иногда само завинчивание может сыграть роль впра вления фрагмента путем притягивания его к массиву кости (рис. 76).

Следует также упомянуть особые винты с двумя концами (болтами), из которых один неподвижный (головка), а другой подвижный и состоит из винта с шайбой.

Эти винты слесарного типа очень удобны для остеосинтезов, в случаях, когда необходи Внутрикостномозговой остеосинтез мо применение довольно большой силы для стягивания фрагментов (напр., мыщелков бедренной кости и большеберцовой, вилки стопы) или двух пластинок одним и тем же винтом (рис. 77).

Рис. 75. Слесарный (а) и Рис. 76. Остеосинтез Рис. 77. Остеосинтез столярный (б) вид вин- при помощи винта пластинками и болто тов для остеосинтеза выми винтами с шай бами 5. Остеосинтез наружными фиксаторами костей через кожу Этот способ фиксации предложен Lambotte, Putti, Ombredanne, Jouvara и др.

Он не находит достаточного количества сторонников и постепенно перестает применяться.

Остеосинтез путем наружной фиксации костей осуществляют следующим спо собом: после открытия перелома фрагменты вправляют. Через кожу вводят перпен дикулярно в кость 2—4—6 гвоздей, которые должны находиться приблизительно на одной оси и на одинаковом расстоянии друг от друга. Введенные через кожу винты должны до половины торчать над нею. Их присоединяют специальным приспособле нием (винтами) к металлической скобе (рис. 78, а, б). Эту сложную аппаратуру поддер живают, пока кость не зарастет.

Так как при этом способе в отверстие около гвоздя может проникнуть инфек ция и дать начало тяжелому травматическому остеомиэлиту, а также может получить ся отдаление фрагментов остеолиза, этот способ не нашел достаточного числа сторон ников. Однако, иногда наружную фиксацию фрагментов достигают спицей Киршнера.

Этот способ не так опасен ввиду применения тонкой спицы, причем вводят не больше двух таких спиц и покрывают их гипсовой повязкой.

Остеосинтез при помощи наружных фиксаторов можно сделать, не вскрывая место перелома. Для этой цели вбивают в, проксимальный и дистальный фрагменты сломанной кости 1—2 гвоздя и, при помощи их и особых приспособлений к гвоздям, вправляют и задерживают перелом. В качестве примеров таких аппаратов приведены аппараты Stader'a и Lambotte.

6. Внутрикостномозговой Остеосинтез Этот Остеосинтез бывает двух видов — при помощи биологического материала и при помощи металла.

К первой группе принадлежит остеосинтез слоновой костью, куском кости, све жей замороженной или умерщвленной костью, а ко второй группе — остеосинтезы по 12 Оперативная ортопедия и травматология Остеосинтезы Спижарному — Kuntscher'y, гвоздем Kimtscher'a, спицами Киршнера, зондом Фри длянда, гвоздем Бойчева, скрученными проволоками Недкова, длинными винтами для фиксации локтевого отростка, входящими глубоко в костномозговой канал локте вой кости и др.

Принимая во внимание биомеханику внутрикостномозгового остеосинтеза, мы де лим его на стабильный и нестабильный. Единственно остеосинтез гвоздем Kimtscher'a Рис. 78. Остеосинтез путем наружной фиксации костей Рис. 79. Интра- и эк страмедуллярный ос а — схема фиксации по Lambotte;

б — аппарат Steider'a теосинтез костными трансплантатами по Чаклину является стабильным в полном смысле этого слова, так как он, после его правильного применения, не допускает никакого движения отломков. Благодаря этой характер ной черте, после операции остеосинтезированная конечность не нуждается в иммобили зационной гипсовой повязке.

Способы остальных, цитированных выше, авторов как и интрамедуллярный диа физарный остеосинтез биологическим материалом не создают стабильный остеосинтез и нуждаются после операции в строгой иммобилизационной гипсовой повязке.

Те х н и к а о с т е о с и н т е з а б и о л о г и ч е с к и м м а т е р и а л о м.

Здесь вопрос касается остеосинтеза диафиза костей, так как только там имеется костно мозговой канал. Установив место перелома, который должен быть поперечным или с очень малым наклоном, края кости освежают и в костномозговой канал вводят кост ный фрагмент (или кусок слоновой кости) шириной в диаметр костномозгового канала и длиной 5—8 см. Чтобы он не провалился в костномозговой канал только одного из фрагментов кости, применяют разные способы придергивания нововведенного фраг мента для удержания его посередине перелома. Самый простой из них состоит в завя зывании фрагмента посередине кетгутом или проволокой, концы которых выводят за костные отломки. При подтягивании нитки или проволоки до линии перелома кост ный внутримозговой трансплантат помещается в центре перелома.

Кроме этого способа рекомендуют также вырезать паз в кортикалисе кости у ко стномозгового канала, по которому вводят отломок по оси какала. После соединения краев кости небольшой внутрикостномозговой фрагмент должен занять-такое положе Остеосинтез металлической пластинкой ние, чтобы связывать оба отломка. Затем зашивают мышцы и кожу и накладывают гипсовую повязку.

Чаклин, предлагает комбинировать внутрикостномозговую фиксацию с экстра медуллярной надкостной, субпериостной фиксацией трансплантатом. Технику эту мы опишем в главе о костных трансплантатах (рис. 79).

7. Остеосинтез металлической пластинкой Этот вид остеосинтеза применяют часто. Для этой цели предлагали самые разно образные виды металлических пластинок (пластинки Lambotte, Lane, Климова, Mari no-Zuco и др.). Пластинки эти фиксируют винтами, проволокой или автоматически шплинтом (Климов) (рис. 80, 81, 82). Кроме того, в целях остеосинтеза перелома мо Рис. 80. Остеосинтез металлической пластинкой и винтами Рис. 81. Остеосинтезная пла стинка Marino-Zuco жно использовать одну пластинку, накладываемую с одной стороны, или две пла стинки — с двух противоположных сторон. Когда фиксируют две пластинки, их соединяют проволокой или особыми винтами, имеющими с одной стороны винт с гай кой (рис. 77).

Остеосинтез металлическими пластинками можно комбинировать с костным транс плантатом. В таком случае, с одной стороны кости перелом фиксируют пластинкой, а с противоположной — костным трансплантатом. Эту же комбинацию можно исполь зовать для о'стеосинтеза шейки бедренной кости (рис. 83), но в таком случае гвоздь и трансплантат располагают рядом.

К сказанному о технике остеосинтеза пластинками надо прибавить, что она тре бует богатого инструментария. Некоторые авторы рекомендуют при остеосинтезе плас тинками, а также и при других видах остеосинтеза, работать преимущественно только инструментами и в оперативной ране ничего не трогать непосредственно руками. Такое предложение вполне разумно и выполнимо. Его следует предпочитать, так как при нем травматизация тканей минимальна, а опасность инфекции — незначительна.

При остеосинтезе пластинками, а также и винтами, пластинку следует прикреп лять инструментом Lambotte'a или другим подобным инструментом. Все отверстия для винтов надо делать перфоратором, более тонким, чем толщина винтов. Ни в коем слу чае не следует стараться ввинчивать винт, для которого не сделано отверстие перфора Скелетное вытяжение костей тором. Винты должны быть достаточно длинными и захватывать оба противополож ных кортикалиса кости. Когда остеосинтез производят в губчатой части кости, винты Рис. 82. Пластинка Климова должны быть достаточно длинными. Хорошо, если винты завинчиваются в разном направлении, тогда они не смогут выскочить.Когда остеосинтезируют косой перелом вин Рис. 83. Комбинированный остеосинтез шейки бедренной Рис. 84. Неправильное сое кости металлическим трехлопастным гвоздем и костным динение гвоздем трансплантатом тами, их надо ввинчивать не поперек фрактурной линии, а перпендикулярно оси кости.

Это не допустит смещения (рис. 84).

Винт при завинчивании, пока он еще не вошел достаточно глубоко в кость, сле дует придерживать пинцетом. Это позволяет оператору завинтить винт отверткой. Упо требляемые при остеосинтезе пластинки следует хорошо адаптировать к кости, а вин ты затягивать в достаточной мере.

Д. СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ КОСТЕЙ Скелетное вытяжение костей осуществляется при помощи тонкой стальной спи цы, которую проводят подкожно через всю кость, к которой прикрепляют металли ческую дугу, натягивающую спицу. Скелетное вытяжение применяют на разных Скелетное вытяжение костей уровнях сегмента конечности. Чаще всего его делают через мыщелки бедренной кости, через tuberositas tibiae, через пяту или локтевой (экстензионное лечение переломов) и отросток (рис. 85). Скелетное вытяжение можно применять для длительного натягивания для кратковременной экстензии при ручном вправлении переломов с целью получить боль шую силу при вытяжении — например, при вправлении голени.

Как в одном, так и в другом случае, дли экстензии необходимы: спица, дуга для ске летного вытяжения, сверло (перфоратор) (рис. 86), веревка, груз или экстензионный аппарат, а иногда и шина, на которой будет уложена конечность.

При скелетном вытяжении надо обра щать внимание на то, чтобы спица проходила через толщу костей, чтобы места выхода спи цы или гвоздя на коже были строго защищены стерильной повязкой. Спица должна быть натянута в дуге, как струна, чтобы она не Ряс. 85. Скелетное вытяжение чере:) могла сгибаться и вызывать, таким обра олекранон зом, пролежней на мягких тканях. Кроме того, после вытяжения необходимо создать абсолютный покой экстензированному месту и возможность для мобилизации остальных частей тела больного.

Рис. 86. Инструментарий для скелетного вытяжения а — ручной перфоратор;

б — электрический перфоратор;

в — иглы;

г — скобы Самым частым показанием для скелетного вытяжения служат: переломы кос тей, вывихи, состояния после операции для артропластики.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.