WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 18 |

«Б. БОЙЧЕЕ В. КОМФОРТ И * К. ЧОКАНОВ ОПЕРАТИВНАЯ ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ ПОД РЕДАКЦИЕЙ Б. БОЙЧЕВА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО „МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛЬТУРА" СОФИЯ * 1961 В. BOYTCHEV В. CONFORTY * К. ...»

-- [ Страница 15 ] --

После этого с передне- внутренней стороны болынеберцовой кости извлекают кортикаль ную пластинку размером 3 на 7 см, внутренняя сторона которой параллельна гребню и расположена на 3 см кнутри от него. Если конечность нужно изогнуть кнутри, то на ниж ней границе извлеченной пластинки производят поперечную остеотомию болыпеберцр вой кости на внутренней ее половине, а на верхней границе — на наружной. Если изгиб нужно произвести кнаружи, поперечные полуостеотомии производят в обратном поряд ке — нижние кнаружи, а верхние кнутри. После этого делают продольную остеото мию заднего кортекса, которая должна связать обе поперечные остеотомии. Конечность деротируют, осью для ротации служит задняя линейная остеотомия, а передний разрез закрывают. Фиксируют фрагменты двумя кусочками проволоки или двумя винтами.

Если деротация на удается, производят остеоклазию или остеотомию малоберцо вой кости.

Ширина извлекаемой передней кортикальной пластинки зависит от желаемой сте пени деротации.

Кожу зашивают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до пальцев на два месяца.

Деротативную остеотомию при pes varus производят низко, в 5—6 см над голено стопным суставом.

Костнопластические остеотомии голени По к а з а н и я. Большие рахитические искривления голени.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине. Оперируемую конеч ность можно поместить в экстензионный аппарат Белера или на ортопедический опера ционный стол, устанавливая прямое пяточное вытяжение.

Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.

Различаем три вида техники костнопластических остеотомии голени: Чаклина, Рш> ti и Хаджистамова.

Техника Чаклина Производят слегка дуговидный разрез кожи. Середина его должна совпадать с уровнем наибольшей выпуклости кости. Достигнув кости, с помощью долота и молотка высекают на выпуклой ее поверхности продольный костный трансплантат вместе с пери остом, извлекают его и сохраняют в физиологическом растворе. Уже этим достигают известного исправления деформации. Затем через тот же разрез или через другой не большой наружный разрез оголяют и косо поднадкостнично остеотомируют малоберцо вую кость. Производят субпериостную стреховидную (по Репке) остеотомию болыпебер Операции на костях цовой кости. Корригируют форму кости, а трансплантат, взятый с выпуклой части боль шеберцовой кости, вводят в противоположную, вогнутую поверхность кости (рис. 570).

Зашивают периост, подкожную клетчатку и кожу.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль цев. Гипсовую повязку снимают через три месяца, и, если рентгеновый контроль пока зывает хорошее сращение кости, больному разрешают начать ходить — вначале на двух костылях, позже на одном, а затем и без опоры.

Техника Хаджистамова К большеберцовой и малоберцовой кости проникают через передний кожный раз рез, проходящий на 1 см кнаружи от большеберцовой кости. Из crista ant. et facies med.

tibiae высекают толстый костный трансплантат, начинающийся от tuberositas tibiae и Рис. 570. Костно-пластичес- Рис. 571, а. Костно-пласти кая остеотомия голени по ческая множественная остео Чаклину томия голени по Хаджи стамову — схема операции кончающийся под точкой наибольшей кривизны. Остальной передний участок больше берцовой кости освежают иссечением второго, меньшего костного трансплантата. После этого, в трех или больше местах, рассекают поперечно большеберцовую кость и исправ ляют искривление, располагая костные сегменты веерообразно. Иссеченные костные сегменты только своими верхушками касаются друг друга. Однако их подкрепляет боль шой костный трансплантат, который смещают вниз и одновременно прочно вклинивают в соответственно выдолбленный желоб в верхней части большеберцовой кости. Чтобы исправить деформации, необходимо, естественно, перерезать и малоберцовую кость в двух местах. Разрезы малоберцовой кости производят лестницеобразно в участке наи большей кривизны. Извлеченный кривой костный осколок соответственно оформляют и помещают в полость, образованную сверху на передней поверхности большеберцовой кости (рис. 571, а).

Большеберцовую кость депериостируют только в области костных отрезков I и II.

В остальных секторах она остается связанной с надкостницей и мягкими тканями. Остео томии производят лучше всего электрической дисковой пилой, особенно когда кость эбурнеированна. Операцию производят на экстензионном аппарате Белера, который ис пользуют для фрактур костей голени. В пяту предварительно вводят толстую экстен зионную спицу Киршнера, которую натягивают в экстензионной дуге. Последнюю свя зывают с винтом экстензионного аппарата. Таким образом, после окончания остеотомии, голень может быть вытянута на необходимую длину. Фрагмент закрепляют шелком или Укорочение голени проволокой в выдолбленном в верхней части большеберцовой кости желобе. Оператив ную рану плотно зашивают. На экстензионный аппарат Белера накладывают гипсовый сапог и в постели на Браунову шину налаживают скелетное вытяжение с грузом в 6 10 кг приблизительно на 30 дней. По истечении этого срока гипс и систему вытяжения снимают и голень фиксируют новой гипсовой повязкой, которая удерживает голень в правильном положении и, в то же самое время, позволяет больному производить актив ные движения в коленном и голеностопном суставах (рис. 571 6, в).

Техника Putti Производят продольный кожный разрез по наиболее выпуклой части большеберцо вой кости с легким изгибом в сторону. Достигнув до кости, у одного ее конца продольно рассекают надкостницу и отслаивают долотом вместе с частью кортикального слоя, так, чтобы по его внутренней поверхности осталось множество тонких костных пла стинок. Затем под кость вводят экартеры и производят две-три поперечные остео Рис. 571, б и в. Костно-пдастическая.множественная остеотомия голени по Хаджистамову б — рентгенографии перед и после операции;

и —фотосш-шки перед и после операции (случай Хаджистамова) томии. хМалоберцовую кость тоже остеотомируют. После этого исправляют деформацию, а периост вместе с костными осколками, приставшими к нему, помещают на остеотомиро ваннуго болыпеберцовую кость. Накладывают швы на кожу и делают гипсовую повяз ку на три.месяца. Мелкие костные пластинки, сросшиеся с периостом, обладают силь ной остеогенетичиой способностью, и консолидация наступает за очень короткий срок.

Укорочение голени (abrevatio cruris) По к а з а н и я. Различная длина ног. Эту разницу устраняют, укорачивая длин ную голень или удлиняя короткую. Верно, что укорочение бедра технически легче вы полнимо, но это вызовет значительное с.мещение уровня коленного сустава и даст пло хой эстетический эффект. Укорочение голени не должно превышать 5 см, чтобы план тарные мышцы стопы не потеряли своего тонуса.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а. Производят продольный, слегка дуговидный кожный разрез по передне-внутренней поверхности большеберцовой кости длиною 15-18 см. Надре зают периост и часть большеберцовой кости — около 8-10 см — обнажают распатором.

Под середину большеберцовой кости подводят пилу Gigli и перепиливают ее поперек на две части. После этого электрическим циркуляром или обыкновенной пилой срезают 83 Оперативная ортопедия и травматология Операции на костях столько сантиметров с внутренней половины проксимального фрагмента, сколько тре буется для укорочения кости. То же самое проделывают и с дистальным фрагментом, но от него удаляют наружную половину. Удаленные костные кусочки сохраняют в слег ка подогретом стерильном физиологическом растворе. Производят еще один небольшой наружный кожный разрез на границе между средней и нижней третью малоберцовой кости. Проникают между m. soleus, отводя его кзади, и малоберцовыми мышцами, от тягивая их кпереди, чтобы достичь малоберцовой кости. Достигнув ее, надрезают про дольно периост и обнажают кость на протяжении 2-3 см. Под защитой двух расшири телей Hass'a при помощи долота и молотка производят косую остеотомию кости так, что бы оба фрагмента могли скользить и расходиться. Сопоставляют освеженные поверх ности болынеберцовой кости друг против друга и положение фиксируют костодержате лем Lambotte, а во фрагменты завинчивают два-три винта (рис. 64). Костные кусочки, сохраняемые в физиологическом растворе,.мелко раздробляют и набивают с двух сто рон и сзади на остеотомированную болынеберцовую кость. Накладывают швы на обе раны. Кроме винтов, костные отрезки могут быть зашиты и проволокой.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю ногу с корсетом при согну том колене и легкой план/тарной флексии колена. Если через 8 недель на рентгене устанавливают наличие костной мозоли, гипс снимают и заменяют ортопедическим ап паратом с шарниром в колене. Начинают осторожные упражнения и физиотерапевти ческие процедуры. Через 4-6 месяцев больному можно разрешить ходьбу без аппарата.

Др у г а я т е х н и к а. После поперечной остеотомии большеберцовой кости производят вторую поперечную остеотомию, параллельную первой, на таком расстоя нии от нее, на которое хотим укоротить кость. Остеотомию малоберцовой кости произво дят способом, описанным выше. Достигают апозиции обоих плоскостей разреза больше берцовой кости и фиксируют их с помощью гвоздя Спи.жарного-Kuntscher'a, ко торый вводят сверху, точно ниже и кнаружи от tubercsitas tibiae (см. рис. 63). Около места сстеотсмии набивают костные стружки, как и при первой технике. Фиксацию с псмсщью пласткнки не особенно рекомендуют.

Удлинение голени (elongatio cruris) Удлинение голени производят редко. Оно показано при больших врожденных или пр иобретенных укорочениях всей конечности. Иногда оно служит этапом общего удли нения конечности — сперва удлинение бедренной кости и затем — голени.

Различают удлинение наружной фиксацией и удлинение скелетным вытяжением через пяту.

Удлинение посредством наружной фиксации Через наружный разрез сильно наклонно остеотомируют малоберцовую кость. По сле этого передним разрезом вскрывают большеберцовую кость и производят на ней длинную Z-остеотомию, каждый фрагмент прикрепляют двумя гвоздями, введенными перпендикулярно продольной оси тибии к внутренней поверхности большеберцовой ко сти через кожу. Ставят специальную аппаратуру Lambotte для наружной фиксации. На кладывают швы на рану.

Конечность иммобилизуют шиной. На следующий день начинают вытяжение, кото рое должно достигнуть своей максимальной силы к 15-му дню. Следует быть особенно внимательным к нарушениям со стороны нервов и кровеносных сосудов. Если замечают малейшие нарушения, вытяжение прекращают. С каждым истекшим днем нужно вы игрывать по нескольку миллиметров. Гвозди оставляют на 1-2 недели после вытяже ния, после чего их удаляют и конечность гипсируют. Больному следует вливать Penicillin.

Удлинение посредством скелетного вытяжения После прямой или лестницеобразной остеотомии малоберцовой и большеберцовой кости через последнюю вводят одну или две металлических широких проволочных пе тли, предохраняющих фрагменты от смещения в стороны.

Некроэктомия большеберцовой кости Устанавливают систему скелетного вытяжения через нижнюю треть болыпеберцо- вой кости и начинают вытяжение, контролируемое рентгеном. Не проводят вытяжения за пяту, так как энергичное вытяжение диастазирует голеностопный сустав. Систему скелетного вытяжения держат два месяца. После этого накладывают гипсовую повяз ку. Некоторые авторы при этих удлинениях одновременно удлиняют и ахиллово сухо жилие.

Трепанация болыыеберцовой кости По к а з а н и я. Острый остеомиэлит большеберцовой кости.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а. Производят продольный, дуговидный разрез кожи по передне внутренней поверхности голени. Разрез длиною 8-10 см с центром над больной обла стью кости. Разрезают фасцию и достигают периоста. Последний может быть „напряжен" набравшимся под ним гноем. В таком случае, при разрезании его гной вытекает под дав лением. Если периост спокоен, его срезают продольно и область кости, где будут рабо тать, депериостируют. Надкостницу отслаивают экономно, осторожно и атравмирующе, так как питание кости обеспечивается периостом, а оздоровительный процесс во многом зависит от орошения. Трепанацию кости следует производить сверлом, а не долотом, чтобы не тпавмировать кость. Просверливают несколько отверстий, достигающих до костномозгового канала. Если гной вытекает под большим давлением, показана более ши рокая трепанация. С этой целью в наиболее затронутой части кости просверлвают много близко расположенных отверстий, так, чтобы получить форму квадрата со стороной око ло 1—'1,5 см. Осторожно и по возможности атравматично извлекают кортикальный слой, ограниченный этими отверстиями. Чистят костномозговой канал и удаляют детритные массы. В рану свободно, не набивая, вводят вазелиновую пасту. Кожу зашивают не сколькими ситуационными швами, накладываемыми только в обоих углах раны. Се редину оставляют открытой, создавая свободный дренаж.

Конечность иммобилизуют глухой (без подкладки) гипсовой повязкой на шесть не дель. Если температура не падает, снимают гипс и ревизируют рану. Лечение антибиоти ками абсолютно показано.

Некроэктомия большеберцовой кости По к а з а н и я. Хронический остеомиэлит с секвестрами.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.

Те х н и к а. Производят продольный разрез по передней поверхности больше берцовой кости так, чтобы открыть как можно большее количество фистул. Разрезают фасцию и достигают до периоста, который обыкновенно утолщен. Последний иссекают продольно по всей длине больного участка и отслаивают от кости, отступя на 1,5-2, см в обе стороны. Затем определяют контуры четырехугольной крышки в кортикаль ном слое, которую нужно удалить, и по контурам ее сверлом на расстоянии 1 см друг от друга просверливают отверстия. Крышку удаляют легкими ударами молотка по острому остеотому. Просверливание отверстий уменьшает травматичность техники и опасность перелома или расщепления кости во время операции. Сняв крышку, удаляют все секве стры и тщательно очищают костномозговой канал при помощи кюреты. Если в кости имеются маленькие полости и каналы с гнойным содержимым, их обязательно кюрети руют маленькой кюретой. Края очищенной полости иссекают долотом и костными щипцами Люэра, осторожно, не отделяя, а гладко переходя ко дну полости в форме плоской та релки. Это очень важно для того, чтобы в дальнейшем не получить под краями задержки гноя и создать возможность грануляции со дна к поверхности. Если есть сомнение, что какая-либо полость не очищена или какой-либо секвестр не удален, необходимо сделать рентгенографию здесь же — на операционном столе, и, если снимки указывают на нали чие таковых, они должны быть очищены и удалены. Кожные фистульные каналы иссе кают, а если не удастся, кюретируют.

Операции на костях При слабых процессах, с маленькими секвестрами и небольшим количеством гноя, рану можно зашивать наглухо, при условии лечения антибиотиками. В противном слу чае, в нее вводят свободно, не-набивая, вазелиновую пасту или мазь Вишневского и на кладывают несколько ситуационных швов на оба полюса раны.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой до середины бедра. Над раной вы резают окно для перевязок. Если у больного нет температуры и болей, вазелиновую пас ту оставляют от трех до шести недель, после чего сменяют. При необходимости с.меняют и гипсовую повязку. Если позволяет состояние и если рана покрыта свежими грануля циями, ее можно закрыть вторично или отделением кожных краев и зашиванием их, или кожной пластинкой — на ножке или свободной.

Лечение антибиотиками показано за два дня перед операцией и несколько дней по сле нее.

Нагрузку разрешают только тогда, когда убедятся, что кость в состоянии выдер жать тяжесть тела.

Вариант. Открытая костная полость может быть заполнена, по Джанелидзе, мышеч ным лоскутом на ножке, взятым поблизости. Это рекомендуют только тогда, когда рана может быть зашита наглухо и когда есть возможность применить энергичное антибио тическое лечение.

Удаление верхней части малоберцовой кости По к а з а н и я. Остеомиэлит, опухоли, использование этой части кости, в каче стве остеопластического материала для других областей — радиуса, наружной лодыж ки, плечевой кости и др.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине или на здоровой стороне.

Об е з б о л и в а н и е. Общее, спинномозговая или местная анестезия.

Те х н и к а. Производят наружно-задний продольный разрез кожи от головки малоберцовой кости до уровня отсечения ее. В дистальную часть раны проникают ме жду малоберцовыми мышцами, которые отводят вперед и caput fibulare m. gastrocne mii, который экартируют кзади. Так достигают до кости, постепенно оголяя ее до го ловки. Здесь обязательно отпрепаровывают сухожилие m. biceps femcris и проходящий под ним п. fibularis. Последний осторожно отводят при помощи резиновой ленты, а мы шцу перерезают у головки. Разрезают надкостницу по всей длине удаляемого участка и кость депериостируют. С помощью долота и молотка перерезают малоберцовую кость на необходимом уровне. Фрагмент захватывают костодержателем FarabeuPa и отделяют от окружающих тканей снизу вверх, достигая головки. Головку экзартт-^улируют из сочленения ее с болыпеберцовой костью и фрагмент удаляют. Сухожилие m. biceps fe moris пришивают к фасции и к суставной капсуле. Так могут быть удалены даже верх 2 ние /3 кости. Производят тщательную остановку кровотечения и верхние /4 раны за шивают. В нижнюю, незашитую часть раны вводят резиновый дренаж, достигающий до периостного ложа. Если рана чистая, ее не дренируют.

Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой. Перевязывают каждые 2- дня, понемногу вытаскивая дренаж при всякой перевязке, до тех пор, пока не удалят его окончательно.

Лечение антибиотиками показано до и после операции.

Двухэтапная резекция малоберцовой кости Способ Бойчева По к а з а н и я. Хронический или острый остеомиэлит диафиза кости.

Мо т и в ы. Эту операцию предлагают, чтобы избежать заражения остальной части кости, что возможно при обыкновенной резекции. Операцию делают в два этапа.

Вначале производят двухполюсную резекцию небольших участков малоберцовой кости, и через 10-15 дней резецированные участки срастаются с фиброзной тканью и отде Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости ляют диафиз от эпифизарных зон, причем, удаляя диафиз, устраняют возможность за ражения их.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Местное или спинномозговая анестезия.

Те х н и к а. Операцию производят в два этапа.

I этап. Со стороны обоих полюсов малоберцовой кости делают 2-3-сантиметровые разрезы и, достигая кости, разрезают периост. Субпериостально вырезают участок кости величиною, приблизительно, в 2 см. Кожу зашивают (рис. 572, б}.

Рис. 572. Рентгенографии, показывающие двухэтапную резекцию малоберцовой кости по Бойчеву:

а — перед операцией;

б — после первого этапа;

v — двухполюсная частичная резе кция малоберцовой кости;

г— фотоснимок оперированной конечности II этап. Через десять дней производят полную субпериостную или надпериостную резекцию диафиза малоберцовой кости между двумя первыми полюсными резекциями.

Кожу зашивают, введя в рану Penicillin (рис. 572, в).

Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости Врожденные ложные суставы отличаются по своему естеству от травматичес ких, поэтому рассматривают и лечат их различно. Ни при каком-либо инйм состоянии сра щение не наступает с таким трудом, как при врожденных ложных суставах. Кроме то го, оперативные результаты в раннем детстве зачительно хуже, чем в более позднем воз расте, а с ростом организма наступают тяжелые деформации: искривления голени, pes calcaneus, серьезное отставание в росте конечности и др., которые еще больше ослож няют положение. Оперировать не следует ранее шестилетнего возраста. Если опера ция в этом возрасте окажется неудачной, повторный опыт нужно отложить до всту пления ребенка в подростковый возраст. До наступления этого возраста конечность помещают в специальный ортопедический аппарат, чтобы избежать дополнительных деформаций.

При больших деформациях и укорочении кости ортопед должен решить: 1) После зарастания ложного сустава с большим укорочением, можно ли выравнять конечности путем дополнительного укорочения здоровой ноги;

2) удобнее ли больному с собствен ной конечностью или, в конце концов 3) не удобнее ли всего для больного протез. В та ком случае можно решиться на ампутацию конечности.

Операции на костях Так как сращение фрагментов в области псевдоартроза наступает очень трудно, основной принцип этой операции — обеспечить достаточное количество костнопласти ческого материала, имеющего по возможности богатые остеогенетические свойства. То гда можно ожидать одновременно и стабильности, и остеогенетичности остеосинтеза.

Операций, предложенных для этих случаев, много. Мы остановимся только на не скольких наиболее удачных.

Различают три типа операций.

а) С педикулированными трансплантатами (на ножке), б) со свободными трансплан татами и в) комбинация двух методов.

А. ТЕХНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАНСПЛАНТАТА НА НОЖКЕ Метод Hahn'a-Huntigton'a-Codivilla Он состоит,, в использовании фибулы вместо тибии. При этой технике (а ее раз личные авторы делают с незначительными отклонениями) малоберцовую кость, перере зав в нижней и верхней ее части, остеосинтезируют с оставшимися частями болыпебер цовой кости (рис. 573).

Операцию можно производить в два этапа, первым сеансом присадив малоберцовую кость к верхнему или нижнему фрагменту тибии, а вторым — и к другому фрагменту.

Операция может быть произведена и одноэтапно. В этом случае подсаживают малобер цовую кость к болыпеберцовой кости и снизу, и сверху в один сеанс. После пересадки малоберцовая кость исполняет функцию большеберцовой кости и сильно утолщается.

По к а з а н и я. Эта операция применяется главным образом при больших псев доартрозах большеберцовой кости — врожденных или приобретенных.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.

Те х н и к а. Операцию производят с помощью 4 разрезов — двух верхних и двух нижних. Первый разрез — над верхним фрагментом в области большеберцовой ко сти. Этим разрезом открывают проксимальный фрагмент большеберцовой кости, на пе редней поверхности которого выдалбливают желоб, помещая в него проксимальную часть остеотомизированной фибулы. Вторым разрезом над фибулой вскрывают малоберцовую кость и перерезают ее с помощью долота и молотка или пилой Джили. Работать нужно осторожно, чтобы не повредить n.fibularis. Затем под мышцами делают туннель, прово дят через него малоберцовую кость и фиксируют ее в предварительно приготовленном желобе на передней поверхности тибии.

То же самое повторяют и внизу, около голеностопного сустава.

При технике С. Pais, которая будет описана ниже, для этой цели делают только два разреза. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 3-5 месяцев.

Техника Putti Основываясь на том, что выздоровление врожденного ложного сустава после опе раций, атакующих сустав, наступает очень трудно, V. Putti создал технику, которая во всех случаях, будучи хорошо обоснована биомеханически, дает хорошие результаты (рис. 573).

Те х ник а. Используют фибулу той же ноги. Обыкновенно она тоже псевдоар трозна. Берут из нее длинный участок, освежают оба его конца и взятый таким образом костный трансплантат помещают сзади на ложный сустав, так, чтобы закрыть откры тый кзади угол ложного сустава, превращая угол в треугольник. На это заднее плечо треугольника, образуемое штифтом, перемещаются силовые линии, и с течением времени он утолщается, а ложный сустав, освободившись от раздражения, зарастает. После того как костный штифт достаточно стабилизируется, станет толще, достигнув степени со лидной тибии, постепенно иссекают передний угловой псевдоартрозный участок и де формация исправляется.

Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости Техника Soeur'a Используют средний участок малоберцовой кости, если она цела. Средний уча сток фибулы, приготовленный на ножке, перемещают в место ложного сустава.

Б. ТЕХНИКА СО СВОБОДНЫМИ КОСТНЫМИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ Эти операции применяют тогда, когда предполагают произвести остеосинтез. Ко стные трансплантаты иногда берут из самой большеберцовой кости и скольжением или Hahn-Huntington-Codivilla Putti Lexer Рис. 573. Оперативное лечение ложного сустава большеберцовой кости поворотом используют их для соединения концов ложного сустава. Костно-пластичес кий материал можно получить из другой кости, взятой от другого человека — гомотранс плантат. В последнем случае кость сохраняют замораживанием или химическими сред ствами. Применяют массивные костные трансплантаты, с надкостницей или без нее, спонгиозные трансплантаты и комбинации обоих видов.

Кроме того, костные трансплантаты могут быть усилены и металлическим остео синтезом, около которого помещают свободный костный трансплантат (С. Pais). Для остеосинтеза со свободным костным трансплантатом предложены следующие техники:

1. Lexer, Henderson, Graziano, Pitzen и др. берут костный трансплантат длиною 10-15 см с передней поверхности одного из фрагментов большеберцовой кости. Про делывают желоб, проходящий через оба фрагмента тибии, и в него, скользя, помещают костный трансплантат, как мост над ложным суставом (рис. 573).

2. Gill делает то же, но трансплантат помещает не в желоб, а спускает его до ос веженной части дистального фрагмента. Он берет массивный трансплантат из внутрен него края большеберцовой кости (рис. 573).

3. Codivilla, Froehlich, Dujarier и многие другие используют в качестве остео синтетического материала множество трансплантатов, окружая ими освеженный лож ный сустав. Вышеупомянутые авторы рекомендуют остеотомию фибулы во всех случаях, если она здорова, и освежение ее краев, если она псевдоартрозна (рис. 573).

4. Hallock производит остеосинтез с помощью спонгиозных стружек, освежая лест ницеобразно область псевдоартроза и окружающее ее пространство (Рис. 573).

Операции па костях 5. Phemister, Hederson, Colonna, Delahye, Compere и др. вводят массивные кост ные трансплантаты, проходящие над местом ложного сустава, не обрабатывая и не ос вежая его. Трансплантаты фиксируют винтами (рис. 573).

Рис. 573, а. Оперативное лечение врожденного ложного сустава болынебер цовой кости (продолжение) 6. Moore и др. вводят в костномозговой канал костный штифт. В некоторых слу чаях для лучшего сращения Moore применяет наружную компрессию по длине кости (рис. 573).

Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости 7. Чаклин для этой же цели вводит в костномозговой канал массивный костный штифт и укрепляет его одним-двумя массивными трансплантатами, оставленными поднадкостнично.

8. Rocher использует два солидных костных трансплантата снаружи и Кюнчеров гвоздь интрамедулярно (рис. 573).

9. Boyd и Guilleminet делают то же, что Чаклин и Rocher, но заполняют место псевдоартроза спонгиозными стружками, а не внутрикостным штифтом или гвоздем.

При всех этих способах спереди широко открывают место ложного сустава и об ласть обрабатывают технически сообразно различным модификациям (рис. 573).

В. КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ Более новой и оригинальной, по нашему мнению, является техника С. Pais, пред ставляющая комбинацию свободного костного трансплантата с трансплантатом на нож Рис. 574. Способ Pais для лечения врожденного ложного сустава голени (костный элемент операции) ке. При ней используют фибулу вместо тибии по типу метода Hahn'a, Huntigton'a и Codivilla, дополняемого техникой Rocher'a — остеосинтез с помощью металлического гвоздя, подкрепленный свободными массивными костными трансплантатами.

Техника С. Pais Операцию производят в четыре этапа, заканчивая последний этап одновременно с другими или позднее.

Первый этап. Производят продольный разрез кожи над ложным суставом, очи щают фрагменты малоберцовой кости и их склерозированные края. В ^проксимальный фрагмент интрамедуллярно вводят гвоздь Кюнчера или подобный ему гвоздь Delital'a, проникающий и в дистальный фрагмент. Таким образом получают крепкий, скреплен 84 Оперативная ортопедия и травматология Операции на костях Рис. 575. Способ Pais для лечения врожденного ложного сустава голени Наверху —пересадка верхней части малоберцовой кости к большсберцовой кости;

внизу —• та же техника в нижнем участке Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости ный металлическим гвоздем, остеосинтез. Однако фрагменты оставляют отдаленными друг от друга (не сближают их) (рис. 574, 575).

Второй этап. Производят S-образный разрез над головкой малоберцовой кости.

Открывают фибулу. Необходимо найти и изолировать п. fibularis. После этого в наибо лее высокой части наружной поверхности большеберцовой кости дезинсерируют m.m.

tibialis anterior, extensor digitorum communis и fibularis longus, оголяя таким образом на ружно-верхне-переднюю поверхность большеберцовой кости и верхнюю часть мало берцовой кости. С помощью долота и молотка или пилы Джили ее остеотомируют непо средственно под головкой. На той же высоте, на которой остеотомирована фибула на открытой поверхности большеберцовой кости, делают отверстие, в которое вводят верх ний конец перерезанной малоберцовой кости. Несколькими ударами по пяте, в направ лении оси конечности, фибулу вбивают в предварительно приготовленное отверстие на большеберцовой кости. Это вбивание помогает устранить расстояние между фрагментами большеберцовой кости на месте освеженного ложного сустава, с другой стороны, помо гает соприкосновению фрагментов друг с другом (рис. 574 и 575).

Третий этап. Берут два массивных костных трансплантата из тибии другой конеч ности и помещают их на место ложного сустава после освежения кортекса и обоих кон цов тибии. Трансплантаты фиксируют проволокой (рис. 574 и 575).

Четвертый этап. Производят S-образный кожный разрез в области наружной ло дыжки. Вскрывают лодыжку и нижнюю поверхность большеберцовой кости. Делают остеотомию малоберцовой кости над лодыжкой и отверстие в наружной поверхности большеберцовой кости. В это отверстие вводят отрезанный проксимальный конец мало берцовой кости. Фиксируют кетгутом или, лучше всего, гвоздем или винтом. Это не обходимо потому, что малоберцовая кость может выскользнуть из отверстия. Послед ний этап операции может быть произведен и позднее из-за состояния больного во вре мя операции, если это окажется необходимым (рис. 574 и 575). Оперируя детей, нужно учитывать и эпифизарные зоны, как большеберцовой, так и малоберцовой кости. Чем меньше ребенок, тем необходимее четвертый этап производить позднее.

После операции конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 5-6 месяцев. Хо дить разрешают через 2-3 месяца. После того, как снимут гипсовую повязку, больной должен носить ортопедический аппарат 2—3 года, в за висимости от случая. Результаты не очень хороши. В об щем операция успешна в 55-60% случаях. Были отмече ны после операции и сравнительно поздние переломы тибии.

Остеопластическое восстановление больших костных дефектов большеберцовой кости по М. С. Жуховицкому Не о б х о д и м ые условия. Сохранность мяг ких тканей и функции голеностопного сустава.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозго вая анестезия.

Т е х н и к а. Производят дуговидный кожный разрез на передней поверхности большеберцовой кости.

Рис. 576. Способ Жуховицкого для Открывают место дефекта и очищают от заполняющих лечения врожденного ложного су става голени его мягких фиброзных тканей. Делают второй наруж ный разрез по ходу малоберцовой кости, на уровне нижней границы проксимального фрагмента тибии. Достигают до фибулы, проникая между фибулярными мышцами и наружной головкой m. gastrocnemius. Остеотомируют малоберцовую кость приблизительно на уровне 3 см над нижней границей проксималь ного фрагмента. Дистальный фрагмент перерезанной таким образом фибулы освобож дают от междукостной мембраны, перемещают кнутри и внедряют в костномозговой Операции на костях канал проксимального фрагмента большеберцовой кости. Затем берут большой массив ный трансплантат из другой большеберцовой кости или консервированный, соединяя им проксимальный и дистальный концы большеберцовой кости. Этот трансплантат может быть фиксирован двумя винтами—проксимально и дистально (рис. 576). Таким спосо бом создают хорошее соприкосновение между трансплантатом, малоберцовой костью и тибиальными фрагментами. Мягкие ткани зашивают послойно. Конечность иммобили зуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с корсетом на 5 месяцев.

Пластическое замещение врожденного отсутствия большеберцовой кости малоберцовой костью Метод Putti По к а з а н и я. Aplasia tibiae congenita totalis et partialis, состояния после то тального удаления большеберцовой кости вследствие опухолей или других причин, очень широкие ложные суставы, при которых остаются только полюсы большеберцовой кости.

При врожденных состояниях следует иметь в виду, что очень часто голень значи тельно укорочена и стопа в положении equinovarus'a, так как она вытеснена малоберцо вой костью. Хирургическое лечение не предпринимают ранее шести месяцев после рож дения. Некоторые даже считают, что операцию не следует про изводить ранее двухлетнего возраста. Оперативное лечение этого состояния было задумано Putti в 1922 г. Идея состоит в замеще нии отсутствующей тибии фибулой. Позднее Hahn вводит эту опе рацию для больших недостатков тибии травматического или во спалительного происхождения (рис. 577).

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Общее для детей, а для взрос лых можно использовать спинномозговую анестезию.

Те х ник а. Операцию производят в два этапа.

I этап. Производят наружный крючкообразный кожный разрез, начинающийся на границе между средней и нижней тре тью бедра, ведут его мимо головки малоберцовой кости и закан чивают на передней поверхности голени на границе между ее средней и нижней третью. Рассекают fascia lata в бедренном участке раны. Находят m. biceps femoris и сзади него осторож но, чтобы не поранить, отпрепаровывают п. fibularis. Мышцу дезинсерируют от головки малоберцовой кости. Последнюю ос вобождают со всех сторон осторожно, чтобы не ранить огибаю щего ее п. fibularis. От внутренней поверхности головки необ Рис. 577. Пластическое ходимо отрезать суставную капсулу, интерпонированную между замещение врожденного нею и наружным мыщелком бедренной кости. Освобождают от отсутствия большеберцо всех мягких тканей верхнюю треть малоберцовой кости и, абду вой кости.малоберцовой костью по Putti цируя и сгибая голень, перемещают головку малоберцовой кости Г в fossa intercondyloidea. Из-за контрактуры.мягких 1гсаней голень не может быть выпрямлена полностью, а остается в 30-40° флексии. Сейчас открываются две возможности: оставить головку малоберцовой кости неосвеженной между мыщел ками, чтобы получить нечто подобное суставу, или освежить ее и фиксировать к осве женной поверхности fossa intercondyloidea, чтобы получить синостаз между обеими кос тями. Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль цев. Через 10—15 дней начинают постепенное и этапное выпрямление голени и варус ного отклонения стопы, посредством вырезания клинышков из гипсовой повязки и ред рессации. Если голень сильно укорочена, стопу иммобилизуют при наиболее возможном эквинизме. Через шесть месяцев гипсовую повязку заменяют специальным ортопеди ческим аппаратом, тоже поддерживающим стопу, если это необходимо, в сильном эк винизме, чтобы тяжесть тела приняли на себя головки метатарзальных костей.

Остеонластичсскос восстановление нижнего конца малоберцовой кости // этап. Вторую интервенцию предпринимают самое раннее через год после пер вой. Эта операция необходима, чтобы спаять нижний край малоберцовой кости с халу сом, а если талуса нет — с калканеусом. Производят передне-боковой продольный раз рез кожи (7 см) над уровнем голеностопного сустава у задней стороны кубоидной кости.

Рассекают фасцию, lig. transversum cruris и lig. cruciatum cruris. Нижнюю часть мало берцовой кости освобождают от всех прилежащих тканей и освежают, придавая ей слег ка заостренную клиновидную форму. На талусе, а если он отсутствует, на калканеусе делают долотом щель, в которую может быть вклинен нижний край малоберцовой ко сти и фиксирован двумя шелковыми швами или медленно резорбирующимся кетгутом.

Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль цев при полностью выпрямленном колене и стопе в максимальном эквинизме, если необходимо компенсировать укорочение конечности. Через три месяца больному раз решают ходить со специальным ортопедическим аппаратом, поддерживающим стопу в таком эквинизме, чтобы больной ступал на головки метатарзальных костей.

Через некоторое время малоберцовая кость значительно гипертрофируется, а иног да принимает форму, подобную большеберцовой кости.

Если флексия в колене не могла быть преодолена, показана со временем задняя капсулотомия коленного сустава и супракондилярная остеотомия бедренной кости.

Вариант I. Если сохранена дистальная часть большеберцовой кости, во время вто рого этапа освеженную нижнюю часть малоберцовой кости фиксируют 2-3 проволоками к освеженной дистальной части большеберцовой кости.

2. Если сохранена проксимальная часть большеберцовой кости, во время первого этапа ее фиксируют к освеженной верхней части малоберцовой кости.

Восстановление наружной лодыжки при полном отсутствии малоберцовой кости По к а з а н и я. Врожденное отсутствие малоберцовой кости по другим показа ниям — опухоли, тяжелые травмы и пр. Операцию не предпринимают ранее 16-18-лет него возраста больного. Однако до тех пор он должен носить специальный ортопедичес кий аппарат, предохраняющий стопу от искривления.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а. Производят дуговидный разрез кссти, начинающийся от верхне внутренней части большеберцовой кости, слегка изгибают кнаружи и достигают до ме ста наружной лодыжки. Из верхне-внутренней части большеберцовой кости берут кост ный трансплантат длиною 10 см и шириною 2 см. Трансплантат очищают от эндооста так, чтобы кортикальный слой отовсюду оставался чистым. Один койец трансплантата оформляют в виде фибулярной лодыжки. Затем освежают нижне-внутреннюю поверх ность большеберцовой кости и несколькими винтами фиксируют к ней трансплантат, так, чтобы конец, оформленный в виде лодыжки, спускался книзу приблизительно на 2,5 см под нижний край большеберцовой кости. Удаленные кусочки' эндооста остав ляют между большеберцовой костью и трансплантатом и рану послойно зашивают.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. Через три месяца последнюю заме няют ортопедическим аппаратом на шесть или более месяцев. В этот период больной на чинает ходить.

Вариант. Обнажив нижнюю часть тибии и талус, можно освежить тибию и ввести в щель, сделанную в талусе. Так получают артродез голеностопного сустава в пра вильном положении.

Остеопластическое восстановление нижнего конца малоберцовой кости По к а з а н и я. Состояния после удаления нижнего конца малоберцовой кости по поводу опухолей, после тяжелых травм, при остеомиэлитах и пр. Нужно помнить, что остеопластика требует абсолютной чистоты поля. Если область гноилась, необходимо Операции на костях выждать не менее трех месяцев после прекращения гноения, чтооы предпринять остео пластику и то под защитой антибиотиков.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.

Те х н и к а. Производят наружный продольный разрез кожи в области фибу лярной лодыжки, разрезают фасцию и перонеальные мышцы оттесняют кзади, а общий экстензор пальцев вместе с m. tibialis anterior отводят кпереди. Таким образом откры вают место отсутствующей нижней части малоберцовой кости, если она была ранее резе цирована. Если она не резецирована, ее освобождают от всех прилежащих тканей, начи ная сверху и продвигаясь вперед. Достигают лодыжки и там разрезают связки, при крепляющиеся к малоберцовой кости. Затем на желаемом уровне производят остео томию кости, захватывают костными щипцами Farabeuf а и извлекают. Ножом перере зают membrana interossea, работая им как бритвой по внутренней поверхности малобер цовой кости. Разрезают капсулу у дистального конца и удаляют резецированную часть.

Взятие костнопластического материала из проксимальной части малоберцовой ко сти должно быть выполнено в чистых перчатках и новым набором инструментов. Лучше всего в этом случае иметь'в распоряжении бригаду с другими инструментами. Произво дят наружный продольный кожный разрез, охватывающий приблизительно прокси мальную четверть малоберцовой кости. Кость обнажают, проникая между фибулярной мускулатурой и caput fibulare m. gastrocnemii в дистальной части раны. В проксималь ной части ее отпрепаровывают сухожилие m. biceps femoris и проходящий под ним п.

fibularis. Последний осторожно, с помощью резиновой ленты, оттесняют и сухожилие m. biceps femoris срезают у кости. Кость освобождают книзу, насколько необходимо, и там перерезают с помощью долота и молотка. Фрагмент захватывают костодержателем Farabeuf'a и начинают отделять его от прилежащих тканей снизу вверх, пока не достигнут головки. Последнюю экзартикулируют из тибиофибулярного сустава и трансплантат извлекают. Сухожилие m. biceps femoris подшивают к fascia lata и к капсуле тибиофибулярного сустава. Останавливают кровотечение и рану зашивают.

Полученный описанным способом трансплантат примеряют к месту отсутствую щей внизу части. Головку малоберцовой кости помещают со стороны талуса, как на ружную лодыжку. Если трансплантат хорошо прилегает, внутреннюю поверхность диафизарной его части и наружную поверхность прилежащей большеберцовой кости освежают и освеженные поверхности приставляют друг к другу. Фиксацию трансплан тата к большеберцовой кости осуществляют 1-2 винтами. Если было необходимо изъять всю малоберцовую кость, для костнопластического материала можно использовать проксимальную часть другой малоберцовой кости. Тщательно останавливают кровоте чение и рану зашивают послойно.

Ступню иммобилизуют гипсовой повязкой под прямым углом. Через три ме сяца гипс снимают и начинают упражнения и физиотерапевтические процедуры.

Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени Свежие переломы остеосинтезируют в том случае, если бескровное вправление их безрезультатно.

Остеосинтезы в таком случае производят с помощью металлических приспособле ний и без них. При безметаллическом способе остеосинтез кончается просто вправле нием или вклиниванием фрагментов или, самое большее, фиксацией их резорбирую щимся шелком, кетгутом, материалом из сухожилий кенгуру или другого какого-ни будь животного или костным трансплантатом. При способе с металлическими приспо соблениями применяют металлические остеосинтетические средства. Обыкновенно остеосинтезируют только болыпеберцовую кость.

А. ОСТЕОСИНТЕЗ БЕЗ ПОМОЩИ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ Техника этого остеосинтеза состоит в обнажении области перелома посредством разреза, параллельного передней поверхности большеберцовой кости, и вправлении перелома.

Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени Если костные фрагменты при вправлении вклиняются хорошо, остеосинтез с помощью шелка, кетгута или посредством пробивания отверстий в кортикальном слое не обязателен.

Швы на мягкие ткани.

Накладывают гипсовую повязку без подкладки, сейчас же разрезая ее до кожи.

Такой вид остеосинтеза идентичен с так называемым оперативным вправлением переломов.

Другой вид остеосинтеза при свежих переломах — остеосинтез с костным транс плантатом. Для этой цели используют какой-либо фрагмент из свободно лежащих час тей перелома или специальный осколок, взятый по соседству или на большом расстоя нии, который вводят в костномозговой канал для сращения. Этот вид остеосинтеза болыпеберцовой кости применим только при поперечных переломах.

Б. ОСТЕОСИНТЕЗ С ПОМОЩЬЮ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ БОЛЫНЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ По к а з а н и я. Переломы, которые не поддаются ручному вправлению, ко сые переломы с размещением фрагментов, раздробленные переломы.

По л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине с мешочком с пес ком под коленом.

Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а. Область открывают разрезом кожи, немного снаружи от crista tibiae. Разрез длиною 12—15 см слегка выпуклый кнаружи, с серединой над уровнем перелома. Продольно рассекают фасцию, а затем и надкостницу. Всю переднюю мы шечную группу отслаивают от болыпеберцовой кости и оттесняют кнаружи. Обна жают, по возможности, экономно концы фрагментов и посредством вытяжения и свя зывания достигают анатомического вправления, временно задерживая его костными клещами Lambotte или Lowmann'a. Фиксацию фрагментов можно производить не сколькими способами.

Посредством стягивания проволокой (cerclage) Этот метод удобен при косых переломах. Стягивание необходимо производить при помощи двух проволок, не менее, располагая их в нескольких сантиметрах одну от другой. После того как достигнуто анатомическое вправление, вводят проволоку под большеберцовую кость на 1-2 см под верхней границей перелома и оба конца ее за кручивают, затягивая в то же самое время до тех пор, пока не стянут хорошо фрагмен ты. Таким же образом поступают и на расстоянии 1-2 см над нижней границей пе релома (рис. 578). Щипцы, которые поддерживают оба фрагмента вправленными, уда ляют и, если перелом очень косой, между двумя проволоками закручивают и третью.

Затягивание посредством металлических лент по способу Putti-Parham И этот метод применяют только при косых переломах. Принцип операции тот же самый, что и при стягивании проволокой. И техника такая же, только вместо про волоки, используют гибкие металлические ленты, которые затягивают и фиксируют специальным инструментом. /Мы не одобряем эту технику, так как при ней наруша ется питание кости.

Фиксирование с помощью нескольких винтов И эта техника показана только при косых переломах. После вправления фраг менты фиксируют костными щипцами Lambotte или Lowmann'a, пробивают несколь ко (не.менее двух) отверстий через оба фрагмента. Отверстия должны распола гаться одно под другим и на расстоянии нескольких сантиметров между ними. Через эти отверстия плотно завинчивают винты через оба кортикальных слоя и снимают костные щипцы, чтобы зашить рану.

672 Операции ни костях Фиксация металлической пластинкой с винтами Эта техника показана при поперечных переломах, которые дают наибольший про цент незарастаний. Причина этого обстоятельства состоит в том, что вначале насту пает остеолиз краев обоих фрагментов, а если малоберцовая кость не сломана, она Рис. 578. Остеосинтез косого перелома бодъшеберцовой и малоберцовой костей посредством стягивания проволокой (ccrclage) не дает возможности тесного контакта фрагментов друг с другом и между ними раз вивается фиброзная ткань. Поэтому этот способ предпочитают при поперечных пере ломах, если малоберцовая кость здорова, производя косую остеотомию ее на не сколько сантиметров выше или ниже уровня перелома болыпеберцовой кости. Для этой цели делают небольшой боковой разрез, проникают между m. soleus и фибуляр ной мускулатурой до кости и косо остеотомируют ее. После того, как достигнуто ана томическое вправление фрагментов, на наружной поверхности болыпеберцовой кости кладут пластинку и фиксируют ее вместе с фрагментами щипцами Lambotte или Lowmann'a. Через отверстия на пластинке пробивают отверстия на обоих кортексах и ввинчивают винты через оба кортикальных слоя так, чтобы они показались не множко из противоположного кортикального слоя (рис. 579).

Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ипгвинальной складки до паль цев при легкой флексии в колене. Делают предварительно контрольные рентгено графии и, если они констатируют хорошее положение фрагментов, через четыре не дели гипс снимают, удаляют швы и накладывают вторую гипсовую повязку без под кладки. Через восемь недель удаляют и вторую гипсовую повязку и, если налицо хо рошая мозоль, больному разрешают ходить со специальным аппаратом с шарниром в колене. Нагрузку начинают вначале с костылями, постепенно увеличивая ее. Если Оетеосинтез при диафизарных переломах костей голени мозоль отсутствует, накладывают третью гипсовую повязку с железной скобой снизу и больному разрешают ходить с нею до тех пор, пока не образуется мозоль. Если через 4-5.месяцев после операции перелом не срастается, показана остеопластическая операция.

Оетеосинтез болыпсбсрцовой кости по Спижарному-Kiinstscher'y По к а з а н и я. Поперечные или слегка косые переломы голени с размеще нием фрагментов, ложные ее суставы, остеопластические операции (сегментарная ос теотомия с насаживанием всех фрагментов через костномозговой канал).

Закрытое закрепление переломов болыпеберцовой кости Пр е д в а р и т е л ь н а я п о д г о т о в к а. Переломы должны вправлять ся на аппарате Bohler'a или на ортопедическом операционном столе.

Рис. 579. Оетеосинтез поперечного перелома болыпеберцовой кости с по мощью металлической пластинки и винтов Об е з б ' о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.

Не о б х о д и м о е у с л о в и е. В операционной должен быть рентген.

По л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине с голенью, помещен ной на специальный аппарат Bohler'a.

Те х н и к а. Производят пятисантиметровый разрез около tuberositas tibiae no внутреннему ее краю. Там пробивают кость и через трепанационное отверстие в кост 85 Оперативная ортопедия и травматология Операции на костях нолюзговой канал вводят ведущую проволоку в направлении к перелому. Когда проволока достаточно войдет внутрь, производят контрольную рентгеноскопию и рентгенографию. Если фрагменты вправлены, проволоку продвигают дальше и она свободно проходит место перелома, входя в периферический конец сломанной кости.

Делают новый контроль рентгеном и, убедившись, что проволока-водитель хорошо расположена в костномозговом канале, по ней, скользя, вводят гвоздь Kuntscher'a (рис. 580). Можно ввести и соответствующую пару гвоздей для более прочной фикса ции (для остеосинтеза тибии по методу Спижарного-Kunts cher'a есть специальные двойные гвозди).

После закрытия кожной раны накладывают гипсовую шину. Через десять дней после операции, если перелом попе речный, больной может нагружать конечность с легким гипсо вым аппаратом. Через 30 дней может ходить свободно.

Если при вправлении встречают препятствия и вправление произвести невозможно, закрытый остеосинтез не может быть осуществлен. Тогда прибегают к открытому закреплению пе релома.

Открытое закрепление переломов большеберцовой кости По к а з а н и я. Невправляемые поперечные и слегка косые переломы большеберцовой кости.

Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая ане стезия.

По л о же н и е б о л ь н о г о. На спине, свободно лежа на твердом столе (без аппарата Bohler'a).

Операцию проводят в два этапа.

I этап. Открытое вправление перелома. Место пораже ния открывают десятисантиметровым полулунным кожным раз резом над костным переломом. Субпериостально отпрепаровы вают костные отломки и, очистив их от костных кусочков и кро вяных масс или новой мозоли, адаптируют с помощью рыча Рис. 580. Остеосинтез гов, костных крючков или экартеров Hass'a.

большеберцовой кости по Спижарпому-Kii- II этап. Остеосинтез. Около tuberositas tibiae по наруж ntscher'y ному ее краю производят большой кожный разрез до кости.

Делают трепанационное отверстие и через него вводят прово локу-водитель в направлении диафиза кости. Когда проволока выйдет на линию перелома, фрагменты вправляют и проволоку продвигают так, чтобы она вошла в периферический фрагмент. Только после этого вводят специальный гвоздь Кйп tscher'a. Когда перелом с косым направлением, фрагменты могут соскользнуть и разой тись, тогда внутримедуллярный остеосинтез по Спижарному-Kimtscher'y комбинируют с серкляжем кости проволокой в одном или двух местах. Оперативную рану закрывают.

Остеосинтез при травматических ложных суставах большеберцовой кости В этом случае операция зависит от того, какой случай перед нами — обыкновенный ложный сустав без большого недостатка костной субстанции или налицо широкий лож ный сустав с отсутствием большого костного участка. В первом случае операция легче.

Остеосинтез в случаях без большого недостатка костной субстанции Наилучшим методом в этом случае считают метод Чаклина: внутримедуллярная костная фиксация, комбинированная с внемедуллярной.

Об е з б о л и в а н и е. Спинномозговая анестезия или общее.

Те х н и к а. Вскрывают область полулунным кожным разрезом над ложным суставом. Освежают края ложного сустава. Остеотомируют малоберцовую кость. После Ампутация голени этого взятый заранее из здоровой большеберцовой кости трансплантат вводят в костно мозговой канал, а часть его помещают на кость снаружи. Фиксируют кетгутом. Заши вают кожу и накладывают гипсовую повязку.

Варианты. Может быть применена техника перенесения костного трансплантата из соседних костей путем скольжения.

Бсйчев использует трансплантат, взятый из здоровой большеберцовой кости, вводя его в медуллярный желоб так, чтобы одним своим краем он торчал наружу. Этот же трансплантат подкрепляют еще одним или двумя транспланта тами, помещаемыми снаружи.

Некоторые авторы рекомендуют остеосинтезы с помощью Кюн черова гвоздя с костным трансплантатом или без него.

Остеосинтез в случаях с большим недостатком костной субстанции Единственный способ в этом случае — пересадка большого ко стного фрагмента или лучше всего, использование малоберцовой ;

кости, переносл ее на место большеберцовой, фиксируя концы кости к двум полюсам оставшейся тибии (операция Hahn'a).

Результаты этоц операции очень хорошие. Ее производят в два этапа, имплантируя вначале малоберцовую кость в верхнюю часть большеберцовой кости около tuberositas tibiae, а затем (спустя не сколько месяцев) имплантируют и дистальный участок. После опе рации конечность гипсируют на 3—4 месяца.

АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ Наиболее частые ампутации человеческого тела — ампутации голени с учетом всех индикаций сосудистого характера (Burger, старческие гангрены, артериосклероз), тяжелые инфекции, отморо Рис. 581. Различ жения, травмы, опухоли.

ные кожные разре Голень может быть ампутирована на любой высоте, но при зы при ампутации ампутациях необходимо сохранить как можно большую часть конеч голени ности, так как чем больше культя голени, тем легче передаются дви жения протезу. Может быть, только наиболее низкие ампутации в нижней трети не могут быть хорошо использованы. Но при современной протезной тех нике не является необходимым приспосабливать ампутационную культю к протезу, а протез должен быть приспособлен к культе. При ампутациях голени техника должна приспособиться к анатомическим особенностям области: незначительный мышечный слой впереди и мощный сзади с боков, при чем кожа впереди почти соприкасается с большеберцовой костью и отделена от нее только тонким подкожным слоем. Независимо от того, что верхушка культи не имеет контакта с протезом и не носит тяжести тела, все-таки она обязательно, на всякий случай, должна быть покрыта достаточно толстым слоем мышц.

Различают следующие виды ампутаций голени: циркулярные, эллипсовидные, с двумя лоскутами — передним коротким и задним длинным или передним длинным и задним коротки.м, боковые ампутации ракетным способом (рис. 581).

Ампутация с передним коротким и задним длинным лоскутами По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Общее, спинномозговая или местная футлярная анестезия.

Т е х н и к а. Операцию производят со жгутом Эсмарха. Делают два разреза:

один по ходу малоберцовой кости, а другой по внутреннему краю большеберцовой кости.

Достигают костей. Затем середины этих разрезов соединяют на передней поверхности Ампутация голени голени, а дистальные их концы соединяют на задней поверхности голени. После разреза мягких тканей получают два кожно-мышечных лоскута — передний короткий и задний длинный (рис. 582, а). Эти лоскуты приподнимают кверху и кости перепиливают у ос нования кожных лоскутов (рис. 582, б). Передний край отпиленной болыпеберцовой ко Рис. 582. Кожный разрез при ампутации голени с передним ко ротким и задним длинным лоскутом а — линия кожного разреза;

б — перерезание костей сти закругляют, а малоберцовую кость отпиливают на 1 см выше. Лигируют кровеносные сосуды, а нервы срезают на 2-3 см выше. Оба кожных лоскута пришивают друг к дру гу. Дренируют оба угла раны на два дня.

Циркулярные ампутации голени Эти ампутации производят в любом месте голени. Наиболее часто прибегают к ним в обстановке военного времени. Кожу разрезают и слегка оттягивают кверху, мышцы режут на высоте оттесненной кверху кожи. Разрезав мягкие ткани, рассекают membra na interossea, вводят салфетку или специальный металлический протектор, с помощью которых оттягивают мягкие ткани кверху. Кость рассекают несколько выше. Вначале Ампутация голени отпиливают большеберцовую кость, косо разрезая передний край, а затем малоберцовую кость, отрезая ее немного выше. Лигируют кровоточащие сосуды. Нервы отрезают выше.

Рану зашивают несколькими швами или оставляют совсем открытой (при ампута циях в военно-поЛёвых условиях). Обязательно дренируют на два дня.

Ампутации с эллипсовидным кожным разрезом Эта ампутация подобна циркулярной. Производят ее той же техникой, только вме сто кругового перерезания тканей — разрез наклонен кпереди или кзади, и поэтому по лучают кожно-мышечный лоскут на нижней части эллипса.

Ампутация с передним длинным и задним коротким лоскутами При этой ампутации поступают так: с двух сторон голени по ходу малоберцовой кости и по внутреннему краю большеберцовой кости производят два продольных кожных :

разреза, длиною в /з диаметра голени в этом месте. От середины этого разреза через мы шечный слой поперечно перерезают мышцы и оформляют короткий задний лоскут. Сое диняя верхушки обоих разрезом на передней по верхности голени, оформляют длинный передний лоскут. После этого оба лоскута приподнимают до основания боковых разрезов и кости „перепи ливают в этом месте. Лигируют сосуды, нервы срезают, как можно выше. Кожу зашивают. Дре нируют с обеих сторон на два дня.

Ампутации с боковым лоскутом Этот вид ампутации производят тогда, ког да задняя мышечная группа и a. tibialis posterior повреждены, а боковые мышечные слои и кожа здоровы. Если эти условия не налицо, этот спо соб не имеет никаких преимуществ перед цир кулярным и способом с передне-задним лоскутом.

Те х ник а. Оформляют кожный лоскут, производя на сагиттальной плоскости голени де сятисантиметровый разрез, который идет по пе реднему краю большеберцовой кости, поворачи вает в сторону и кзади голени и опять посереди не поднимается кверху. Оба верхних разреза сое диняют на внутренней поверхности голени. Таким Рис. 583. Ампутация голени с боковым образом получают большой наружный лоскут. Этот лоскутом лоскут необходимо осторожно отпрепарировать до а — линия разреза кожи;

б — оформпенис бокового лоскута его основания, сохранив в нем во что бы то ни стало целой и невредимой a. tibialis ante rior (рис. 583, а, б). Для этой цели, идя по наружной поверхности большеберцовой ко сти, достигают до membrana interossea. Осторожно отделяют располагающиеся на ней a. tibialis anterior, вены и нервы, которые должны остаться связанными с мышечным слоем. Продолжая дисецирование глубже, достигают до малоберцовой кости, от кото рой тоже отделяют мышцы. Отделив мышцы и от нее, оформляют солидный передне боковой продольный мышечный лоскут. A. tibialis необходимо лигировать у конца лос кута, так как она дает довольно горизонтальные разветвления к мышцам и, если перевязать ее выше, можно получить некроз лоскута. Затем перепиливают кости у основания лоскута, отсекая передний край тибии. Лигируют кровеносные сосуды. Нервы иссекают как можно выше. Лоскут пришивают кнутри и кожную рану зашивают. Дренируют на 2-3 дня. Неудобство этой операции в том, что при ней необходим длинный лоскут, который отгибают на 90°, чем нарушают его кровообращение.

Ампутация голени Ракетный способ Farabeuf'a % Этот способ применяют для ампутаций в верхней трети голени. Кожный ракетный разрез начинают от tuberositas tibiae, загибают книзу с одной стороны, проходят сзади на 4-5 см ниже, загибают с другой стороны и кончают там, где начали. Кожу и мышцы режут на одной высоте. Кость спиливают немного над верхушкой „ракетки". Лигируют сосуды, нервы иссекают немного выше и кожную рану зашивают несколькими швами.

При этом способе получают передний рубец на операционной культе. Рану дрени руют на два дня.

Закрытие кожных дефектов на вершине ампутационной культи Нередко ампутационные культи, особенно в военное время, долго не покрываются нормальной кожей и остаются с открытой раной, плохой тонкой кожей, которая часто изъязвляется и дает болезненный рубец. В таких случаях техника, предложенная двумя советскими авторами, Юсевичем и Фруминым (с незначительными различиями), наиболее целесообразна для закрытия дефекта. Она состоит в следующем:

Об е з б о л и в а н и е. Общее, спинномозговое, плексусное или местное сооб разно с местом операции.

Не о б х о д и мо е у с л о в и е. Если операцию производят при открытых ра- ' нах, рана должна быть предварительно подготовлена, так, чтобы она была бактерийно апатогенной.

Те х н и к а. Вначале эксцизируют поверхность раны на вершине культи. Если кость торчит, удаляют ее. Затем остальную рану покрывают кусочком кожи, взятым по соседству (рис. 481), или одним из описанных ниже способов.

Способ Юсевича Дефект на вершине ампутационной культи освежают. Затем производят 10—15 сан тиметровый продольный в направлении оси конечности кожный разрез, захватывающий кожу и подкожную клетчатку. После этого один из краев разреза рассекают перпендику лярно оси конечности. Раскрой этого разреза должен иметь такие размеры, чтобы полу чить лоскут, который смог бы покрыть кожный дефект. По вершине ампутационной куль ти лоскут отпрепаровывают, перемещают и покрывают кожный дефект.

Метод Фурмина Лоскут создают подобным способом, только разрез кожи на культе — эллипсовид ный с ножкой, обращенной к вершине культи. Эллипс не закрыт на месте кожной ножки.

После перемещения лоскута дефект хорошо покрывается.

Обе эти оперативные техники — отличное средство закрытия дефектов на вершине ампутационной культи и имеют большое практическое значение.

Тибио-фибулярвый синостоз при болезненной ампутационной культе голени Метод А. Ф. Бродского Иссекают рубцовую ткань шрама по краю культи и в глубине. Достигают обеих костей, открывая противолежащие их поверхности. Рассекают membrana interossea между костями кверху на протяжении 3-4 см. Обе кости по возможности сближают друг с Тибио-фибулярный синостоз при болезненной ампутационной культе голени другом. Из внутренних поверхностей обеих костей в периферийных их концах создают два костных лоскута, покрытых периостом, размером 1 на 2-3 см, оставляя их на пери остальной ножке. Обе пластинки поворачивают на 90° вокруг оси и сближают, ис. 584. Остеопластическая ампутация Брод ского для голени перекрещивая так, чтобы обе освеженных поверхности соприкасались. Перекрещенные пластинки фиксируют друг к другу толстым кетгутом (рис. 584). Если во время опе рации обнаружат болезненную неврому, иссекают ее.

Мягкие ткани зашивают кетгутом. Рану зашивают шелком. За 2-3 недели под вижность между костями исчезает, и боли больше не появляются.

После операции больному рекомендуют временно носить тонкий гипсовый колпак на культе для ее тренировки.

СТОПА,ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ И СУСТАВЫ СТОПЫ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ 1. Стопа. Стопа отграничена от голени циркулярной линией, проходящей немного проксимальнее лодыжек, и делится на несколько областей: тыл стопы — dorsum pedis, подошва стопы — planta pedis и область пальцев.

Дорзальная область стопы охватывает верх стопы вместе со всеми ее костями без фаланг. Она пОкрыта кожей, которая мягка и подвижна. Глубже следует fascia dorsi pedis. Между нею и кожей располагаются подкожные вены, образующие сравнительно богатую венозную сеть — rete venosum dorsale pedis, из которой формируется на фибу лярной поверхности и сзади фибулярной лодыжки v. saphena parva, а тибпально — v.

saphena magna. Кожные нервы следующие: сзади фибулярной лодыжки к фибулярной стороне стопы идет п. cutaneus dorsi pedis fibularis (продолжение n. suralis от п. tibialis), который чаще всего достигает фибулярной поверхности V пальца и разветвляется там.

N. п. cutanei dorsi pedis medius et tibialis —• конечные веточки n. fibularis superficialis (peroneus superficialis) — иннервируют основную часть dorsum pedis. Часто тибиальная сторона стопы иннервируется конечной веточкой n. saphenus (не n. femoralis), проходящей в этом случае за тибиальной лодыжкой. Фасция в области между двумя лодыжками подкреплена частично пересекающимися волокнами lig. cruciforme cruris (lig. cruciatum cruris). Проксимальная часть крестовидной связки имеет два слоя (поверхностный и глу бокий) и натянута от области sinus tarsi до передней поверхности malleolus tibiae, образуя три отдельных влагалища: наиболее тибиальное — для m. tibialis anterior, среднее — для т. ext. hallucis longus и фибулярное—для т. ext. dig. longus вместе с m. fibularis tertius, если она существует. За фибулярной лодыжкой, прикрепленные retinacula m.m. fibularium находятся сухожилия m.m. fibulares longus et brevis (peroneus longus et peroneus brevis).

Непосредственно за лодыжкой расположена короткая фибулярная мышца, а за ней •— длин ная;

они скользят в собственных влагалищах. От мышечного слоя m. ext. digitorum longus отщепляется m. fibularis tertius (peroneus tertius), чье сухожилие, расширенное веерообразно, прикрепляется к основанию и проксимальной трети тела cssis metatarsum V. Под сухожи лиями длинных разгибателей пальцев расположены m.m. ext. digitorum et hallucis bre vis, начинающиеся от фибулярной и дорзальной поверхности corpus calcanei, дистальнее входа к sinus tarsi. В глубине и дистально находятся m.m. interossei, располагающиеся между метатарзальными костями. Кровеносным сосудом, снабжающим эту область кро вью, является a. tibialis anterior и ее продолжение — a. dorsalis pedis, имеющая обиль ные анастомозы с a. tibialis posterior и аа. plantares fibularis et tibialis, осуществляющие хорошее кровоснабжение dorsum pedis. Глубоко в пространстве между m. extensor hal lucis longus и т. tibialis anterior располагается a. et v. tibialis anterior вместе с n. fibularis profundus, который иннервирует здесь короткий разгибатель пальцев и большой палец ноги, а также чувствительные веточки голеностопного сустава и суставы стопы.

Стопа состоит из стопных костей — ossa tarsi, и плюсневых костей — ossa metatarsi.

Ossa tarsi расположены так: наиболее проксимально расположена таранная кость — ta lus. Ее головка — caput tali — обращена тибиально и сочленяется с вогнутой поверхностью ладьевидной кости стопы — os naviculare pedis. Ее вентральная выпуклая поверхность обладает 3-мя фасетками для трех клиновидных костей — ossa cuneiformia I, II и III.

Анатомические данные С дистальной стороны talus'a расположена пяточная кость — calcaneus, перед которой расположена os cuboides.

Плюсневых костей — ossa metatarsi — пять по счету. К каждой из ossa cuneiformia прилегает по одной плюсневой кости, а к os cuboides прилегают IV и V плюсневые ко сти. Так, начиная от malleolus tibiae, тибиальную сторону стопы образуют: collum tali, os naviculare pedis, os cuneiforme I, os metatarsum I, а фибуляр ную сторону: calcaneus, os cuboides, os metatarsum V.

Об л а с т ь по д о шв ы с т опы — planta pedis. Она по крыта кожей, роговой слой которой очень толст. Кожа иннер вируется веточками nn. plantares tibialis et fibularis (конечные ве точки п. tibialis), так же как и rami calcanei mediales (тоже веточки п. tibialis). Подкожная жировая клетчатка здесь обильна и разде лена на участки соединительнотканными волокнами, идущими к aponeurosis plantaris и calcaneus. Апоневроз стопы — aponeurosis plantaris — делится на три части: тибиальную, среднюю и фибу лярную, давая две перегородки в глубину между мышцами, обра зуя три ложа. Среднее ложе содержит короткий сгибатель паль цев — m. flexor digitorum brevis, длинный сгибатель пальцев — m. flexor digitorum longus, т. quadratus plantae, mm. lumbricales interossei plantares et dorsales, обе головки т. adductor hallucis и сухожилие т. fibularis longjjs. Дорзально под caput obliquum m.

adductor hallucis проникает a. plantaris fibularis, образующая arcus plantaris. С ней идет г. profundus n. plantaris fibularis.

Тибиальное ложе содержит a. et у. plantaris tibialis, m. abduc tor hallucis, m. flexor hallucis brevis и сухожилие m. flexcr hallucis longus.

Фибулярное ложе содержит: a., v. et n. plantaris fibularis, m.

abductor dig. V, m. flexor dig. V, brevis et opponens dig. V.

Об л а с т ь п а л ь ц е в. Пальцы тоже представляют со Рис. 585. Три оси бой самостоятельную область, и каждый палец имеет дорзальную и движения стопы план тарную поверхности. Артерии и нервы идут по обеим сторонам пальцев, а сухожилия — дорзально и плантарно.

2. Голеностопный сустав, верхний таранный сустав — art. talocruralis. Голено стопный сустав охватывает область, "имеющую следующие границы: проксимальную — J линия, огибающая со всех сторон низ нижней трети голени на 2—2 / см проксимальнее лодыжек;

дистальную — эллипсовидная линия, начинающаяся у места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, огибающая дистально тибиальную лодыжку, направляясь вперед по передней поверхности голеностопного сустава на высоте collum tali и после этого поворачивая дистально от фибулярной лодыжки в направлении к сво ему исходному месту.

Сустав образован вилкой голени, состоящей из дистальной суставной плоскости болынеберцовой кости и суставных плоскостей malleoli tibiae et fibulae. Балыпеберцовая и малоберцовая кости связаны здесь неподвижно посредством syndesmoSis tibiofibularis.

К этой вилке прилегает суставная поверхность trochlea tali. Суставные поверхности пред ставляют собой неправильные вырезки цилиндрических тел. Суставная сумка тонка и распространяется от края суставного хряща проксимальных костей до края суставного хряща trochlea tali. Тибиально и фибулярно фиброзный слой сумки укрепляется мощ ными связками, часть которых укрепляет также фиброзный слой между talus и calca neus. Тибиально располагается веерообразная связка — lig.deltoides, части которой —partes tibio navicularis, tibio talaris и tibio calcanearis — связывают malleolus tibiae с соответствую щими костями. Фибулярно натянуты три мощных связки: ligg. fibulotalare anterius, fi bulotalare posterius et fibulocalcaneare.

Движения в art. talocruralis совершаются только по одной оси, проходящей попе речно, через лодыжки. Когда сустав в покое, стопа располагается под прямым углом к голени. Из этого индифферентного положения производится дорзальное сгибание при близительно на 20—25° и плантарное сгибание на 30—35°.

Ни жн и й т а р а н н ый с у с т а в, с у б т а л а р н ый с у с т а в — art. ta localcaneonavicularis —^состоит из двух небольших камер, разделенных полностью одна 86 Оперативная ортопедия и травматология Доступы к стопе от другой посредством располагающейся между ними lig. talocalcaneare interosseum. В задней камере сочленяются только talus и calcaneus (art. talocalcanearis), а в передней ка мере— talus, calcaneus и naviculare pedis (art. talocalcaneonavicularis). Кроме частей lig.

deltoides et lig. fibulocalcaneare et lig. talocalcaneare interosseum, этот сустав укреплен lig.

talocalcaneare fibulare, talocalcaneare tibiale и talocalcaneare posterius. Последняя связка охватывает обеими ножками сухожилие m. flexor hallucis longus и легко находится при capsulotomia posterior, если продвигаться по нему. Важная связка — lig. bipartitum (bi furcatum), которую называют еще ключом к суставу Chopart'a. Ее части: pars calcaneona vicularis и pars calcaneocuboidea.

Движения в обеих камерах art. talocalcaneonavicularis производятся вокруг одной общей оси, имеющей направление от тибиально-дорзального к фибулярно-плантарному, проходящей через caput tali, collum tali, sinus tarsi, corpus calcanei и выходящей через фибулярную поверхность tuber calcanei. Вокруг этой оси производится супинация стопы (приподнимание тибиальной ее стороны) и пронация (приподнимание фибулярной сто роны) приблизительно до 15°.

Одновременно с супинацией производится приведение кончиков пальцев с план тарным сгибанием, а при пронации — отведение кончиков пальцев с дорзальным сгиба нием. Последние движения — дорзальнсе и плантарное сгибание усиливаются участием art. talocruralis.

ДОСТУПЫ К СТОПЕ Различаем передние — дорзальные, нижние — плантарные, боковые и задние пути доступа в глубину стопы.

1. Передние (дорзальные) доступы Передне-срединный доступ Производят прямой разрез длиной 4—5 см, начинающийся от середины между мыщелкового пространства, захватывающий несколько нижнюю часть голени и идущий прямо книзу к первому межпальцевому пространству до os naviculare. Разрез идет в глу бину, разрезая поверхностную фасцию и lig. crucifoime и проникает между mm. extensor digitorum longus и extensor hallucis longus (рис. 586). Последние оттягивают в стороны и под ними в рыхлой соединительной ткани, непосредственно на кости, находят a. tibi alis anterior. Ее можно перевязать или отодвинуть в сторону, чтобы проникнуть глубже к тало-круральному суставу, головке талуса и os naviculare (рис. 578). Если разрез рас ширить книзу и энергично раздвинуть края раны, можно получить широкое поле обоз рения. Один из вариантов этого доступа, когда разрез проходит между сухожилиями m. tibialis anterior и extensor hallucis longus. Между этими мышцами располагается а.

tibialis anterior. И при этом методе доступ к тало-круральному суставу, головке талуса и к os naviculare достаточно хорош. Его используют для лигирования a. tibialis anterior, для передней талэктомии, для переднего артродеза и артрориза сустава.

Передне-боковой доступ Его начинают низко на передней поверхности малоберцовой кости и как только достигнут ее основания у ее конца постепенно поворачивают кнутри, пока не достигнут os naviculare. Разрезав кожу, достигают сухожилий экстензоров, которые подхва тывают экартером и отводят кнутри (рис. 588 и 589)). Этот доступ дает возможность ра ботать около кубоидной кости и соседних ее участков. Он может быть использован для субталарного артродеза, а иногда и для талэктомии.

Передне-поперечный доступ Передне-поперечный доступ можно осуществить двумя путями: разрезом над сус тавом Chopart'a или разрезом над суставом Lisfranc'a. И в том, и в другом случаях раз резы ведут слегка дуговидно вперед от одной стороны стопы к другой.

Передние (дорзальные) доступы Рис. 586. Линии кожных разрезов Рис. 587. Передне-срединный до для доступов к го ступ к голеностопному суставу.

леностопному су Артерия с разгибателями пальцев ставу: передне-на отведена кнаружи, а сухожилие ружный, передне m. tibialis ant. отведено кнутри срединный Рис. 588. Передне-наружный до Рис. 589. Передне-внутренний до ступ к голеностопному суставу ступ к голеностопному суставу Доступы к стопе После разреза кожи и подкожной клетчатки разрезают сухожилия экстензоров, про изводят перевязку a. tibialis anter. и достигают соответствующего сустава, где будут работать. Выполнив операцию, сухожилия снова сшивают одно с другим. Передне-по перечный доступ открывает широкое поле для работы, но является очень травмиру ющим. Его можно использовать тогда, когда мы уверены, что a. tibialis posterior хоро шо сохранена. Находит применение при резекции этих суставов вследствие поражений туберкулезом.

2. Боковые доступы Наружный доступ Это пути проникновения к стопе, кубоидной и V метатарзальной кости, также и для вмешательств в субталарном пространстве. Для достижения пяточной кости в огра ниченном пространстве достаточен иногда низкий линейный разрез по наружному краю пяты. Для кубовидной кости делают разрез над самой костью перед сухожилием m. fi bularis brevis, а.-для доступа к V метатарзальной кости — разрез над нею сбоку.

Субталарный сустав вскрывают снаружи:

1. Р е т р о ф и б у л я р н ы м п у т е м. Разрез начинают по заднему краю ма лоберцовой кости в 3 см от ее нижнего полюса, поворачивая около него в горизон тальное направление и оканчивают у tuberculum V метатарзальной кости. Разрез от крывает обе фибулярные мышцы и нижнюю часть малоберцовой кости. Оперативное поле, открываемое разрезом, недостаточно для больших оперативных вмешательств.

2. Р а с ши р е н н ым р е т р о фи б у л я р н ы м пу т е м. При нем разрез на чинают тоже сзади лодыжки, продолжают книзу, огибая ее и производя широкую дугу, заканчивают к os naviculare. После разреза подкожной клетчатки достигают до фибу лярных мышц. Разрезают покрывающую их lig. calcaneofibulare, чем обнажают всю область.

Этот доступ дает возможность работать на субталарном суставе, кубовидной и ладье видной костях, на головке талуса и медиотарзуса.

Внутренний доступ Интервенции на внутренней стороне стопы производят часто. Здесь применяют следующие доступы:

1. Ре т р о ма л с о л я р ный ( т иб иа л ь ный) п у т ь. Это путь доступа к a. tibialis posterior за лодыжкой. Делают б см разрез сзади внутренней лодыжки между нею и ахилловым сухожилием. После разреза кожи попадают в жировую ткань и там отыскивают артерию.

2. Р а с ши р е н н ый м а л е о л о - м е т а т а р з а л ь н ы й д о с т у п. Этот доступ применяют тогда, когда хотят достичь всех костей стопы с внутренней ее сто роны. Его начинают по заднему краю тибиального мыщелка и, слегка огибая мыщелок, направляются к первой метатарзальной кости в направлении ее хода. Доступ обнажает все сухожилия с внутренней стороны и кости этой области и удобен для интервенции на них.

3. Плантарные доступы Эти доступы используют редко, так как они дают грубые рубцы, мешающие ходь бе. Применяют их только при перевязке кровеносных сосудов на стопе. При гнойных процессах все-таки иногда приходится прибегать к разрезам на неудобных местах. В та ких случаях производят наружный или внутренний плантарный разрез.

Наружный плантарный доступ Производят кожный разрез от середины передней части пяты к третьему межпаль цевому пространству. После разреза кожи достигают апоневроза и последний оттес няют кнутри вместе с m. flexor digitorum brevis. В глубине вскрывают сухожилие т.

flexoris digitorum longi и quadratus plantae, на котором расположен сосудисто-нервный пучок.

Задние доступы Внутренний плантарный доступ Производят подобный разрез внутренней стороны пяты до первого межпальцевого пространства. Разрезав апоневроз, в глубине между мышцами отыскивают сосудисто нервный пучок.

Сводообразный доступ к внутреннему краю подошвы стопы Его применяют главным образом для удаления fasciae plamaris. Разрез начинают по внутреннему своду стопы и после разреза кожи вскрывают плантарную фасцию, кото рую удаляют.

4. Задние доступы Задние доступы бывают: околоахилловы, чреспяточные и подковообразные. С помощью их достигают голеностопного и субталарного суставов и калканеуса сзади.

Околоахиллов доступ Полулунным или линейным разрезом около или над ахилловым сухожилием про никают глубоко к суставу. Вскрывают сухожилие, нижнюю заднюю поверхность боль шеберцовой кости, заднюю поверхность таранной кости с суставами и задне-верх нюю поверхность пяточной кости. Этот доступ удобен для работы на ахилловом сухожилии, для задней капсулотомии и заднего артрориза.

Рис. 590. Доступ к голеностопному Рис. 591. Линии суставу через калканеус.^[Задняя часть кожных разрезов пяты срезана и поднята кверху вместе для проникнове с ахилловым сухожилием, а сустав вскрыт ния ктарзометатар между m. flexor hallucis j longus и перо- зальной области неальными мышцами Доступ через ахиллово сухожилие При нем для достижения и более удобного открытия области, лестницевидно рас секают ахиллово сухожилие. После операции, разрезанное сухожилие зашивают.

Пути доступа к голеностопному суставу Чреспяточный доступ Этого доступа достигают следующим способом: разрезом сзади обеих лодыжек, как стремя огибающим пяту, разрезают кожу, достигая до калканеуса, у последнего разрезают tuber calcanei, с прикрепляющимся здесь ахилловым сухожилием и полученный лоскут поднимают кверху. Таким образом открывают подлежащие области (рис. 590).

Этот доступ можно улучшить, производя разрез, огибающий пяту не снизу, а сзади (Бойчев), чтобы щадить art. tibia I is posterior.

Подковообразный доступ Этот разрез производят для интервенции на нижней поверхности пяточной кости (шип пяты, остеомиэлит). Он огибает пяту со всех сторон в 2 см над подошвенной ее ча стью. После разреза кожи и подкожной клетчатки и отведения лоскута книзу, пята пол ностью открывается.

Иногда достаточно обнажить пяту только с одной ее стороны. В таком случае исполь зуют только одну часть этого разреза, охватывающую внутреннюю или наружную сто рону пяты и часть области сзади нее.

ПУТИ ДОСТУПА К ГОЛЕНОСТОПНОМУ СУСТАВУ 1. Передние доступы к суставу Они бывают срединными и боковыми (внутренними и наружными). Боковые доступы служат и для артротомии сустава.

Передне-срединный доступ Он описан в отделе доступов к стопе. В его верхнем полюсе вскрывают тало-кру ральный сустав и нижнюю переднюю поверхность большеберцовой кости (рис. 674).

Передне-наружный доступ Производят вертикальный кожный разрез длиной 5-6 см по переднему краю мало берцовой кости, спускаясь книзу на 1 см под нижним концом наружной лодыжки. Раз резают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, который здесь укреплен, и прони кают в lig. cruciforme. После расширения краев раны обнаруживают капсулу и рассе кают ее по длине кожного разреза. Сустав вскрывают в пространстве между наружной лодыжкой и наружной поверхностью таранной кости (рис. 588).

Передне-внутренний доступ Вертикальный кожный разрез длиною около 3-4 см проходит по переднему краю лодыжки большеберцовой кости. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, осторожно, чтобы разрез достиг книзу самое большее до ладьевидной кости, так как существует опас ность вскрыть влагалище m. tibialis anter. После разреза мягких тканей достигают суставной капсулы и вскрывают ее (рис. 589).

2. Боковые доступы к суставу Здесь опишем только чресфибулярный способ, так как другие описаны в отделе доступов к стопе (смотри стр. 684).

При этом доступе временно перерезают малоберцовую кость в 6 см от верхушки лодыжки. Разрез, применяемый в этих случаях, наружный и продольный, он идет по Перевязка сосудов малоберцовой кости с легким поворотом вперед, до тех пор пока не достигнет уровня верхушки лодыжки. После разреза кожи освобождают малоберцовую кость от мягких тканей, не депериостируя. Перерезают ее в 6-8 см от верхушки лодыжки и отгибают кни зу. Это дает достаточный доступ к наружной поверхности сустава.

3. Задние доступы к суставу Описание этого доступа находится на стр. 685 в отделе доступов к стопе.

Эти доступы к суставу одновременно являются и дренажными артротомиями.

ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ Перевязка a. dorsalis pedis А н а т о м и ч е с к и е д а н н ые. Эта артерия является продолжением a. ti bialis anter. на стопе. Она дает разветвления на тыл стопы, которые анастомозируют с артериями подошвы стопы, осуществляя, таким образом, общее кровоснабжение сто пы. Направление артерии от середины межлодыжечного пространства к середине пер вого междуметатарзального пространства. Проходит под lig. cruciforme и идет между сухожилиями mm. extensor hallucis longus и extensor digitorum longus (сухожилие вто рого пальца).

Т е х н и к а. Точно по линии направления артерии над центром тыла стопы про изводят четырехсантиметровый разрез кожи. Артерию, расположенную между m. ex tensor hallucis longus с внутренней стороны и m. extensor digitorum communis с наруж ной стороны, изолируют и перевязывают. Кожу зашивают.

Перевязка a. dorsalis pedis не дает никаких осложнений.

Перевязка артерий подошвы стопы Здесь различают две больших ветви: a. plantaris tibialis (па внутренней стороне стопы) и a. plantaris fibularis (на наружной стороне стопы).

Рис. 592. Наружный и внутренний доступ к плантарным со судам. В углу показаны линии кожных разрезов Для доступа к ним используют два разреза: по наружному и внутреннему краю сто пы (рис. 592). Разрезы начинают от пяты, которую резделяют на три части, и от средних Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях двух точек ведут линии с направлением — одну к первому межпальцевому пространству и другую — к третьему межпальцевому пространству. Разрезают кожу и в глубине дости гают a. plantaris fibularis (между наружным краем m. flexor digitorum brevis и т. abduc toris digiti У)-и art. plantaris tibialis (между m. flexor digitorum brevis и т. abductor hallu cis). Сосуды находят, изолируют и перевязывают.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ И ФАСЦИЯХ Удлинение и восстановление ахиллова сухожилия По к а з а н и я. Pes equinus, pes equinovarus, при которых применяются как самостоятельная операция или как вспомогательная операция при состояниях, требую щих оперативного вмешательства на медиотарзусе и субталарном суставе.

Различают подкожное и открытое удлинение сухожилия.

Подкожное удлинение сухожилия По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на боку, голень его помещают на подушку с песком.

Об е з б о л и в а н и е. Местное.

Т е х н и к а. Кожу у основания сухожилия прорезают тенотомом кнутри до кал канеуса. Тенотом проходит под кожей плоско и идет кверху и кнаружи так, чтобы но жичек был косо направлен к сухожилию. После этого ножичек поворачивают на 90°, так чтобы режущая поверхность его легла на сухожилие. Несколькими пилообразными движениями ножичка перерезают сухожилие. Недорезанные волокна разрывают ред рессатором, придав стопе положение сильной дорзальной флексии.

После этого ступню гипсируют в желаемом положении.

Вариант. Сухожилие разрезают из глубины к поверхности. Направление ножа то же, что и при первой технике. Эту технику не особенно рекомендуют, так как, приме няя ее, можно без надобности поранить некоторые кровеносные сосуды и сухожилия.

По д к о жн а я Z - п л а с т и к а. Ее производят следующим образом: вна чале двумя пальцами захватывают сухожилие (большим и указательным пальцами левой руки). Затем тонким тенотомом, вводимым перпендикулярно в сухожилие, перерезают одну половину сухожилия. Такую же процедуру повторяют в 4 см выше первой. При редрессации сухожилие растягивают (рис. 34).

Открытая тенотомия Ее производят иод местным обезболиванием. Ахиллово сухожилие вскрывают 7 8 сантиметровым разрезом кожи над ним. Рассекают его вилку и подхватывают элева тором. Затем производят лестницеобразное удлинение во фронтальной или в сагитталь ной плоскости. Длина Z-разреза сухожилия должна быть такой, какая необходима для удлинения и коррекции эквинизма. Обыкновенно высота Z-тенотомии должна быть больше, чтобы можно было хорошо зашить сухожилие. Сухожилие зашивают или сбоку, или конец с концом (рис. 35). Вилку зашивают над ним. Производят коррекцию и фикси руют на 20 дней гипсовой повязкой.

Пластическое восстановление ахиллова сухожилия По к а з а н и я. Удаление сухожилия по поводу опухолей, отсутствие большей части сухожилия вследствие больших травм и пр.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе, стопа висит точно на краю операционного стола.

Удлиненней восстановление ахиллова сухожилия Об е з б о л и в а н и е. Общее, спинномозговая или местная анестезия.

Те х ник а. Производят продольный задний разрез кожи по наружному краю ахиллова сухожилия, которое вскрывают по всей его длине от шероховатой части трех главой мышцы до tuber calcanei. Если вопрос касается опухоли, все сухожилие вместе с опухолью вырезают и удаляют. С наружной поверхности бедра берут ленту из fascia lata размером 20 на 6 см. Один из краев ленты на протяжении 4-5 см рассекают на три ча сти. Другой край рассекают на две ча сти на протяжении 6-7 см. Сверлом средней толщины проделывают попе речный туннель в tuber calcanei. Рассе ченный на три части конец ленты при шивают по целой ширине m. tricipitis surae, а обе ножки другого конца про водят крест на крест через костный канал, натягивают и пришивают друг к другу. Рану зашивают послойно.

Конечность на один месяц иммо билизуют гипсовой повязкой, придав стопе положение эквинуса. Потом по вязку снимают и начинают упражне ния и физиотерапевтические проце дуры.

Пластика при закрытых повреждениях Рис, 593. Техника Никитина при дефекте ахиллова ахиллова сухожилия по Г. Д. Никитину сухожилия По к а з а н и я. Обширные или запущенные повреждения ахиллова су хожилия, когда оба края, вопреки сгибанию в колене и эквинусу стопы, не могут быть сближены или когда при накладывании швов есть опасность, что нитки „прорежут".

Об е з б о л и в а н и е. Местное, спинномозговая анестезия или общее.

Те хника. Наружно-боковым разрезом длиною 15 см достигают ахиллова су хожилия. Поврежденные части удаляют, вычищают гематому. Уже обработанными, оба края сухожилия приближают друг к другу с помощью крепкой шелковой лигатуры. Из сухожилия наружной головки трехглавой мышцы голени отпрепаровывают прямоуголь ный лоскут на ножке в периферийной части, шириною */а ДО /а ширины сухожилия m. gastrocnemii. Этот лоскут перекидывают в периферийном направлении, покрывая дефект ахиллова сухожилия, пришивая единичными швами к центральному и периферий ному его концу. Угол, образованный в сухожилии caput lat. m. gastrocnemii, зашивают двумя швами и замаскировывеют (рис. 593).

Накладывают дорзальную гипсовую лонгету от колена до кончиков пальцев, при дав стопе положение эквинуса.

АВТОПЛАСТИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Техника В. А Чернавского По к а з а н и я. Травматические дефекты ахиллова сухожилия.

Об е з б о л и в а н и е. Местное (0,25% новокаином).

Те х н и к а. Производят продольный слегка дуговидный разрез между лате ральным краем ахиллова сухожилия и задним краем малой лодыжки.

Вскрывают сухожилие, удаляют дефект и рубцовые ткани. Оба края освежают.

Измеряют длину дефекта. От апоневроза трехглавой мышцы отпрепаровывают лоскут на ножке с заостренным центральным краем, длиною 10-12 см и шириною в 2-2,5 см.

Края обеих освеженных частей ахиллова сухожилия расщепляют продольно, выкроен 87 Оперативная ортопедия и травматология Операции на мышцах сухожилиях и фасциях ;

ный апоневротический лоскут перекидывают в периферийном направлении и пришивают кетгутом к расщепленному периферийному краю ахиллова сухожилия. Дефект апонев роза закрывают единичными кетгутовыми швами (рис. 594).

Отделенный апоневротичный лоскут пришивают периферийно и центрально к ахил лову сухожилию, после чего прикрывают эти швы расщепленными частями сухожилия, Рис. 594. Техника Чернавского при дефекте ахил- Рис. 595. Техника Ducroquet при дефекте лова сухожилия ахиллова сухожилия каждый отдельно в периферийной и центральной части. Как на опасность при этой опе рации следует указать на повреждение или попадание в шов п. cutaneus surae medialis.

Этот нерв идет рядом с v. saphena parva, и необходимо предварительно уточнить его положение.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от середины бедра до кончиков пальцев с легким экви нусом на три недели. Гипс снимают, снимают швы и накладывают новый гипс от колена до кончиков пальцев с походной скобой еще на 5 недель.

Существуют и другие техники восстановления ахиллова сухожилия. Ducroquet и Lescoeur просто перекидывают четырехугольный лоскут из прокси мальной части мышцы и пришивают его к ди стальной части (рис. 595). Mangini же откидывает книзу два параллельных четырехугольных лоскута Рис. 596. Техника Mangini при де (рис. 596).

фекте ахиллова сухожилия Вправление смещенных фибулярных сухожилий Встречаются смещения одного или двух фибулярных сухожилий вперед от на ружной лодыжки. Это состояние бывает врожденным (двухсторонним) и приобретен ным (односторонним) — после травмы и пр. При этом состоянии прибегают к опера тивному вмешательству только, если оно причиняет боль, если боль увеличивается или если вывих рецидивирует и всегда сопровождается болью.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине, с конечностью слег ка повернутой кнутри.

Об е з б о л и в а н и е. Местное.

Те х н и к а. Операцию делают со жгутом Эсмарха. Производят кожный раз рез длиной 10-12 см, проходящий сзади наружной лодыжки. Разрезают кожу и под кожную клетчатку, полученый лоскут отпрепаровывают в области наружной лодыж ки и поворачивают к передней поверхности голеностопного сустава. Так вскрывают спереди всю лодыжку. Ищут перед лодыжкой вывихнутые сухожилия и находят их.

Ложе сухожилий за лодыжкой очищают, смещенные сухожилия водворяют на место и восстанавливают шелковыми швами сухожильное влагалище над сухожилием. Таким Пластическое восстановление образом поступают при свежем вывихе сухожилия. Но при застаревших вывихах края ложа так сглажены, чго их невозможно сшить друг с другом, чтобы восстановить сухо жильное ложе. В таком случае прибегают к пластике с помощью фасции или периоста на ножке, взятого от наружной лодыжки. Эту пластинку периоста берут таким способом:

Разрезом длиною в 3-4 см посередине наружной поверхности лодыжки разрезают периост лодыжки. В двух полюсах этого раз реза делают поперечные разрезы до заднего края лодыжки. Отделяют кусочек от лодыж ки и поворачивают назад, чтобы покрыть су хожилия.

Ellis Jones для этой цели использует лос кут из tendo Achillis, проводя под ним вывих нутое сухожилие, и край лоскута пришивает к ямке на лодыжке (рис. 597).

Пластическое восстановление lig. collateralis fibularis голеностопного сустава по Копчеву По к а з а н и я. Болтающийся голе ностопный сустав вследствие разрыва lig. col laterale fibulare.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Боль ной лежит на спине с ногой в положении лег кой внутренней ротации.

Об е з б о л и в а н и е. Спинномозговая анестезия или общее.

Техника. Производят наружный кож- Рис. 597. Оперативная фиксация люкси ный разрез по Кохеру, начинающийся на гра- рованных перонеальных сухожилий ло скутом из ахиллова сухожилия нице между средней и дистальной третью го лени, проходящий под наружной лодыж кой к тылу стопы. Обнажают сухожилие m. tricipitis surae, осторожно, чтобы не по вредить п. suralis. Паратенон ахиллова сухожилия рассекают продольно и от него от Рис. 598. Метод Копчева для восстановления lig. collateralis fibularis. Подго товка области. Один канал проделан в калканеусе и два в фибуле. Создан лоскут на ножке у калканеуса из ахиллова сухожилия Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях препаровывают клиновидный сухожильный лоскут, длиною приблизительно 10-12 см, оставленный на ножке у tuber calcanei. Тонким шелком восстанавливают ахиллово сухожилие, а паратенон — тонким кетгутом. Затем вскрывают наружную лодыжку и внутреннюю сторону пяточной кости, отпрепаровывая фасци альный лоскут. Шилом средней толщины про бивают горизонтальный туннель, начинающийся от tuber calcanei, проходящий через пяточную кость и оканчивающийся вблизи proc. trochlea ris. Через наружную лодыжку проводят еще два вертикальных параллельных туннеля. Берут сухожильный лоскут и проводят его через пер вый горизонтальный туннель, сделанный в пя точной кости, и у выходного отверстия фикси руют сухожильную ленту субпериостально 2- тонкими шелковыми швами (рис. 598). Теперь ведущий конец сухожильного лоскута разделяют на две равных половины, вводя их по одной в каждый вертикальный туннель, пробитые в на ружной лодыжке. Стопе придают положение сильной дорзальной флексии и максимального вальгуса и ленты сухожильного лоскута натя гивают по возможности больше;

ведущие концы их поворачивают книзу и пришивают к самому стволу сухожильного лоскута (рис. 599). Восста новленную таким образом связку покрывают фасциальным лоскутом и кожу зашивают. Конеч Рис. 599. Метод Копчева — создание боко ность иммобилизуют гипсовым сапогом на вой лодыжечной связки. Ахиллово сухожи лие проведено через каналы и фиксировано дней.

Фасцио-тенотомии стопы Подкожная фасцио-тенотомия стопы По к а з а н и я. Pes excavatus.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Боль ной лежит на животе, со стопой в сильной дорзальной флексии.

Т е х н и к а. С внутренней стороны проникают тенотомом в основание пяты пе ред подошвенной поверхностью пяточной кости. Несколькими пилящими движениями перерезают fascia plantsris у места ее при крепления к spina calcanei. После перереза ния ее проникают тенотомом еще глубже, разрезая и прикрепляющийся под нею flexor digitorum brevis (рис. 600). После этого ступню редрессируют руками и исправляют деформацию. Чтобы получить хороший ре зультат, нужно полностью устранить экскава Рис. 600. Подкожная фасция и тенотомия стопы цию степы и последнюю загипсировать на месяц в полгжении почти pes planus. Осто рожно с бр ща" ься с артериями!

Вариант. Можно произвести только тенотомию fasciae jlantaris. Тогда операцию за канчивают только перерезанием фасции, не проникая тенотомом в глубину и не перерезая короткого флексора пальцев.

Фасцио-тенотомии стопы Плантарная фасция может быть перерезана тенотомом не только у основания пяты, но и впереди, например, в середине стопы или немного перед нею. В этом случае теното мию следует ПРОИЗВОДИТЬ осторожно, не вбивать ножи в глубину, преследуя толь ко перерезание плантарной фасции.

Открытая фасцио-тенотомия стопы Пока з а ния. Pes excavatus.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Боль ной лежит на животе со стопой в положе нии сильной дорзальной флексии, чтобы хорошо натянулась фасция.

Об. е з б о л и в а н и е. Местная или спинномозговая анестезия. У детей общая анестезия.

Те х н и к а. Производят подковооб разный разрез, начинающийся на наружной стороне стопы, немного впереди пяты, оги бают ее и заканчивают у внутреннего ее края. Наружная часть разреза несколько короче внутренней (рис. 601, а). После раз реза кожи и подкожной клетчатки образуют кожный лоскут, который поворачивают кни зу. Подлежащий m. flexor digitorum brevis отрезают у места его прикрепления к пяточ ной кости и распатором отделяют от ниж ней поверхности калканеуса (рис. 601,6, в).

После всего этого, редрессируя руками, ус траняют экскавацию стопы.

Швы накладывают только на кожу.

После корригирования сустав фиксируют гипсовой повязкой на один месяц.

Удаление fasciae plantaris и дезинсерция плантарных мышц при рех excavatus Это операция, которую чаще всего при меняют в комбинации с другими, сухожиль- Рис. 601. Удаление fasciae plantaris и отделение плантарных мышц от места прикрепления ными или костными операциями стопы.

а — линия разреза кожи;

б — вырезание фасций;

в — от По л о же н и е б о л ь н о г о. Боль деление плантарных мышц от пяточной кости ной лежит на спине со стопой, изогнутой кнаружи.

Об е з б о л и в а н и е. Для детей — общий эфирный наркоз, для взрослых — общая, спинномозговая или местная анестезия. Оперируют со жгутом Эсмарха.

Т е х н и к а. Кожный разрез — внутренний линейный, слегка выпуклый квер ху, длиною приблизительно 8 с.ч. Начинают его у заднего краяшЬепз calcanei, поворачи вают по краю пяты и продолжают вперед к внутренней стороне стопы (рис. 601, а). По сле разреза кожи проникают между подкожной клетчаткой и fascia plantaris по всей ее ширине. Затем поперечно рассекают всю фасцию там, где она переходит к плантарной поверхности калканеуса. Ощупывают пальцем и, если некоторые волокна остались не разрезанными, они дают ощущение натянутых струн;

их тоже рассекают. Фасцию пол ностью удаляют. Следующий шаг — дезинсерция трех плантарных мышц, прикрепля ющихся к пяточной кости, расположенных изнутри кнаружи в следующем порядке: т.

abductor hallucis, т. flexor digitorum brevis и т. abductor digiti quinti. Дезинсерцию про изводят, проникая между мышцами и передне-плантарной поверхностью пяточной ко Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях сти ножом, острие которого направлено кзади и слегка кверху. Легкими пилящими дви жениями продвигаются к tuber calcanei, ощущая все время, пока перерезают места при крепления мышц, легкий контакт между ножом и костью. Этим разрезом следует ох ватить и калканеокубсИД1 ую область, чтсбы перерезать и lig. calcaneocuboidem plantare, которая часто бывает сморщена и вызывает экскавацию с наружной стороны стопы.

Если нож двигают вплотную к кости, нет опасности повредить плантарные сосуды и нер вы. Но не следует, однако, переходить и в другую крайность, отщепляя кусочки кости, которые позднее могут дать начало болезненным оссификациям (рис. 596, б, в).

После дезинсерирования мышц насильственно придают стопе правильное положе ние, зашивают рану и на стопу накладывают гипсовую повязку на четыре недели.

Пересадка сухожилий на стопе Пересадки сухожилий на стопе — интервенции, часто производимые в ортопеди ческой практике. Они показаны главным образом при лечении ранее перенесенного вя лого детского паралича, при посттравматических параличах, врожденной косолапости и иногда при спастическом детском параличе, для восстановления мышечного равновесия.

К пересадкам сухожилий можно приступать только тогда, когда имеется в доста точном количестве мышечный материал для использования и когда стопа предвари Рис. 602. Схемы, показывающие Рис. 603. Пересадка m. tibialis ante соотношения между плантарными rioris к наружному краю стопы. Ука мышцами и сводом степы заны три разреза и проведение са мого сухожилия через подкожный туннель тельно выправлена редрессирующими манипуляциями или какой-либо операцией на кос тях стопы. Не следует забывать, что при пересадке мышцы утрачивают приблизительно около 20% своей работоспособности. При отсутствии достаточно здоровых мышц лучще прибегать к артродезирующим операциям стопы.

Пересадка сухожилий на стопе Пересадку одного сухожилия на другое, парализированное, следует производить только после строгой оценки случая, чтобы не компрометировать операцию. Перед опе рацией нужно учесть мышечный баланс и предвидеть, каким он будет после задуманной интервенции.

Иногда, чтобы усилить эффект мышечной или сухожильной пересадки, можно по мочь и операциями на скелете — чаще всего артроризами, реже артродезами.

Пересадки производят под Эсмарховым гемостазом при общем, спинномозговом или местном обезболивании.

Возможности мышечно-сухожильных пересадок на стопе большие. Остановимся на следующих:

Перемещение m. tibialis anterior на тыл стопы По к а з а н и я. Pes equinus.

Т е х н и к а. Операцию производят тремя разрезами.

Первый — по внутреннему краю стопы у места прикрепления m. tibialis anterioris. Он параллелен стопе и проходит над первой кунеиформенной костью и основанием первой метатарзальной кости. Длина его — 3-4 см. Некоторые авторы предпочитают делать этот разрез наклонным по ходу сухожилия мышцы. Вариации в первом кожном разрезе не имеют особого значения. Обнажив мышцу, ее отделяют от места ее прикрепления с кусочком кости.

Второй кожный разрез, длиною 3-4 см, идет по середине передне-нижней поверх ности голени, непосредственно над голеностопным суставом, параллельно оси конеч ности. После разреза кожи отыскивают наружный край болыпеберцовой кости и около него перерезают апоневроз. Первая мышца, располагающаяся непосредственно у кос ти — m. tibialis anterior. Сухожилие мышцы подхватывают зондом и периферийный разрезанный конец его извлекают из раны.

Третьим кожным разрезом обнажают область над кубовидной костью в направлении 4-го пальца. Создают над кубовидной костью небольшой субпериостный туннель. Затем второй и третий кожные разрезы соединяют подкожно туннелем, через который прово дят отрезанный m. tibialis anterior и пришивают к новому его месту подпериостно к ку бовидной кости. Несколькими швами прикрепляют его и к окружающим тканям (рис. 603). Его можно также фиксировать и к os cuneiforme III.

Оперативную рану зашивают. Накладывают гипсовую повязку при дорзальной флексии на один месяц, после чего начинают применять физиотерапию.

Перемещение m. tibialis anterior к наружному краю стопы По к а з а н и я. Паралич перонеальных мышц при сохраненном m. tibialis ante rior, pes equinovarus.

Не о б х о д и м ые у с л о в и я. Чтобы операция имела эффект, деформация должна быть легко исправима или, если это условие отсутствует, следует сначала корри гировать деформацию редрессацией или какой-либо костной операцией, а затем уже произвести пересадку. В этом случае цель пересадки — не только удержать коррекцию, но и постоянно ее корригировать.

Те х н и к а. Она почти такая же, как и при пересадке мышцы на тыл стопы при конской стопе. Разница здесь состоит в некоторых технических моментах.

1. Первый и второй кожные разрезы могут быть соединены в один большой паз рез, через который можно видеть все сухожилие мышцы, а также и влагалище экс тензоров пальцев над lig. cruciatum (рис. 604).

2. Сухожилие m. tibialis anterioris можно провести под lig. cruciatum и во влагалище экстензоров, проникая во влагалище над связкой и выводя его из него под связкой.

3. Перемещение сухожилия следует производить немного кнаружи и кпереди на тыле стопы, т.е. на головку V метатарзальной кости или, если сухожилие на достигает до нее, тогда его перемещают на внутренний край ossis cuboidei (рис. 605).

4. Для сокращения срока лечения оперативное исправление деформаций может быть (но не обязательно) комбинировано с перемещением сухожилия.

Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях Если операция состоит только в пересадке сухожилия, гипсовую повязку накла дывают на один месяц, если же она комбинирована с клиновидной резекцией, артроде зом или какой-либо другой костной операцией, гипсовую повязку накла дывают на 3-4 месяца.

Пересадка га. tibialis anterioris к ахиллову сухожилию По к а з а н и я. Паралич т.

tricipitis surae, pes talus.

Те х н и к а. Производят раз рез, длиною 5 см над местом при крепления m. tibialis anterioris по внут Рис. 604. Пересадка сухожилия m. tibialis anterioris Рис. 605. Снимок стопы, на к наружному краю стопы при помощи одного которой m. tibialis anterior общего разреза над пересаживаемой мышцей. С была пересажена к наруж боков дана техника самой фиксации сухожилия ному краю стопы. Ясно ви к кости и периосту дно натянутое сухожилие пересаженной мышцы ренней стороне стопы. Обнажив, мышцу перерезают близко у кости. Затем делают второй разрез длиною 15 см по передне-наружной поверхности голени. Разрезав фасцию, находят мышцу и вытягивая ее из места прикрепления, поворачивают кверху. В глубине ее ложа находят membrana interossea. Отделив от нее кровеносные сосуды и нервы, отводят их при помощи экартеров в стороны вместе с общими разгиба телями пальцев, и блестящая мембрана становится полностью обозримой. В последней, между обеими костями, проделывают окно, высотою приблизительно около 6 см. Ту пым инструментом проделывают туннель к ахиллову сухожилию, обнажаемому третьим разрезом сзади, над ним. Сухожилие m. tibialis anterioris проводят через туннель и приши вают через ахиллово сухожилие к пяточной кости при стопе в положении эквинизма.

Накладывают гипсовую повязку на один месяц.

Перемещение m. extensor hallucis longus на os cuboides По к а з а н и я. Паралитическая конская стопа.

Те х н и к а. Операцию производят тремя небольшими кожными разрезами. Пер вый (4 см) — в середине тыла стопы по линии от середины голеностопного сустава к первому пальцу, точно по ходу сухожилия разгибателя большого пальца. Разрезав кожу, попадают непосредственно на сухожилие, его узнают, потягивая центрально. Тогда боль шой палец разгибается^ и сухожилие перерезают на этой высоте.

Второй разрез производят по передней поверхности голени, непосредственно над голеностопным суставом. Разрезав кожу, находят наружный край болыпеберцовой ко сти и рассекают апоневроз. Первое сухожилие у края тибии — это сухожилие m. tibi Пересадка сухожилий на стопе alis anterioris, а второе сухожилие — сухожилие m. extensoris hallucis longi. При потяги вании конец перерезанного сухожилия начинает двигаться. Небольшим усилием его вы тягивают из оперативной раны и заворачивают в марлевую салфетку.

При технике, применяемой нами, эти два момента операции различны. Вначале мы делаем разрез над голеностопным суставом, вскрываем фасцию и тянем мышцу, разгибающую большой палец. При этом способе мышцу легко узнают. Пригибая боль шой палец книзу и подергивая сухожилие центрально через разрез, мы натягиваем мы Рис. 606. Использование m. extensoris hallucis longi при параличе т. tibialis anterioris а — проксимальный конец т. extensoris hallucis longi пришивают к сухожилию m. tibialis anterioris, а дистальный конец — к m. extensor digitorum communis;

6 — сухожилие га. extensoris hallucis longi фиксируют к os naviculare или к os cuneiforme I et II на тьпе стопы. Дистальную часть отрезанного сухожилия пришивают к сухожилию разгибателя второго пальца шцу, как струну, под кожей, благодаря чему она становится не только осязаемой при ощу пывании, но и видимой. Тогда наш второй разрез по краю стопы над натянутым сухожи лием становится очень точным, и открытие сухожилия осуществляется чрезвычайно легко.

Третий разрез производят над os cuboides по внутренней ее стороне, непосредственно у m. extensor digit! V.

Затем оба кожных разреза — над голеностопным суставом и над кубоидной костью соединяют подкожно и через туннель проводят сухожилие дезинсерированного m. ex tensor hallucis, выведенного на кубоидную кость.

При дорзальной флексии стопы сухожилие прикрепляют к os cuboides любым спосо бом фиксации сухожилия к кости.

Оперативную рану зашивают. Накладывают гипсовую повязку при дорзальной флексии на один месяц.

Перемещение m. extensoris hallucis longi на головку первой метатарзапьной кости По к а з а н и я. Pes valgus (паралич m. tibialis anterioris et posterioris).

Те х ни к а. Производят разрез, длиною 8-10 см над первой метатарзальной костью до основания первой фаланги. Вскрывают m. extensor hallucis по всему протяже 88 Оперативная ортопедия и травматология Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях нию кожной раны. Затем отделяют m. extensor hallucis longus от его места прикрепле ния к фаланге и откидывают кверху. В области около головки первой метатарзальной кости делают,туннель в направлении от тыла стопы к подошве. Через этот туннель вы водят сухожилие так, чтобы конец его вошел в костный туннель плантарно, а вышел дорзально, и пришивают к периосту. Не пришивают оба конца, чтобы не изменить напра вления сухожилия, которое должно сохранить направление к внутренней плантарной части стопы.

Дистальную часть перерезанного сухожилия пришивают к m. extensor hallucis bre vis и к соседним мягким тканям, чтобы получить плантарную флексию первой фаланги.

Накладывают швы на кожу. Гипс накладывают на один месяц.

Вариант. Сухожилие m. extensoris hallucis longi проводят во влагалище т.

tibialis anterioris и оба сухожилия пришивают одно к другому. Техника подобна той, ко торую Biesalsky применяет для m. fibularis (№ 9 из описанных техник).

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ЭКСТЕНЗОРОВ ПАЛЬЦЕВ НА ГОЛОВКИ МЕТАТАРЗАЛЬНЫХ КОСТЕЙ Техника Ugo Camera Операция Ugo Camera состоит в перемещении мест прикрепления экстензоров пальцев стопы от фаланг на головки метатарзальных костей, что производят через внутри костный туннель. Сухожилия фиксируют друг к другу.

По к а з а н и я. Pes equinus, pes excavatus.

Т е х н и к а. Операцию производят в полном виде с фиксацией к I, III и V ме татарзальным головкам или только частично к I и III или только к V метатарзальной кости.

Производят три разреза. Первый длиною около 8 см с центром над головкой пер вой метатарзальной кости. Он идет по dorsum pedis по ходу m. extensoris hallucis longi.

Отпрепаровывают кожу и подкожную клетчатку. Открывают и отпрепаровывают сухо жилие m. extensoris hallucis longi. Сухожилие отделяют на 1 см проксимальное места его прикрепления, пришивая остальную часть сухожилия к сухожилию m. extensor hal lucis brevis, чтобы избегнуть неприятного провисания большого пальца вследствие пе ревеса флексорной мускулатуры стопы. Периост ossis metatarsalis I надрезают немножко проксимальнее ее головки и отслаивают распатором, после чего экартируют двумя ма лыми экартерами Hass'a. Ручным бором проксимальнее головки метатарзальной кости делают костный туннель, через который проводят сухожилие с помощью толстой шел ковой лигатуры. Проведение лигатуры осуществляется быстрее и удачнее, если через туннель проводят двойную проволоку, к которой привязывают лигатуру. Направление сухожилия -— снаружи-кнутри. Проведя через туннель, сухожилие вшивают само в се бя шелком, причем один ассистент предварительно прижимает головку первой метатар зальной кости немного сильнее желаемой коррекции.

Второй разрез ведут по ходу III метатарзальной кости длиною 8 см с центром над головкой кости. Вскрывают сухожилия m. extensoris digitorum longi ко II и III пальцам.

Отпрепаровывают его поднадкостнично проксимальнее головки III метатарзальной кости.

На этом месте, тоже через костный туннель, проводят в перекрещивающихся в канале направлениях оба сухожилия. Ассистент корригирует эквинизм и arcus plantaris trans versus в желаемой степени, а проксимальные части обоих сухожилий, хорошо натянув, вшивают одну в другую.

Третий разрез производят по ходу ossis metatarsi V. При нем подобную интервенцию производят с сухожилиями длинных экстензоров четвертого и пятого пальцев, делая костный туннель в V метатарзальной кости. Все три разреза зашивают послойно в глу бине кетгутом, а кожу шелком или crin de Florence. Во время фиксации сухожилий до окончания операции и наложения гипса один ассистент непрерывно поддерживает кор рекцию стопы. Конечность иммобилизуют гипсовым сапогом на 2г/2 месяца, после чего приступают к механотерапии и ваннам.

Эти операции хорошо корригируют конскую стопу, а иногда и pes excavatus и в значительной степени спадение arci plantaris transversi. Для этого, однако, необходимо натянуть перемещаемые сухожилия до такой степени, чтобы они хорошо выступали сквозь кожу.

Пересадка сухожилий на стопе Перемещение m. extensoris digitorum longi k os cuboides По к а з а н и я. Pes excavatus в легкой степени.

Те х н и к а. Предварительно производят плантарную тенотомию и посредством редрессации корригируют свод стопы. Затем S-образным разрезом открывают нижнюю переднюю часть голени и тыл стопы почти до пальцев. Обнажают сухожилия четырех крайних экстензоров и перерезают их дистально. Вторым разрезом над кубовидной костью по наружному краю стопы открывают кость. В ней проделывают туннель сверху вниз к planta pedis.

После того как проделают этот костный туннель, делают второй, подкожный, ко торый соединяет разрез над кубовидной костью с верхней частью первого разреза над го леностопным суставом. Через этот туннель проводят сухожилия m. extensoris digitorum longi к II, III, IV и V пальцам. Два из них проводят через туннель в кубоидной кости и, проведя их через туннель, соединяют с остальными двумя на внутренней поверх ности кости.

Дистальные части четырех перерезанных сухожилий пришивают через мягкие тка ни к коротким разгибателям пальцев, чтобы избежать отвисания последних.

Перемещение m. fibularis longi на тыл стопы По к а з а н и я. Конская стопа.

Ан а т о мо - фи з и о л о г и ч е с к и е д а нные. M. fibularis longus — про натор стопы и мышца, увеличивающая вальгус. Отсутствие ее функции выражается в отсутствии пронации стопы. Она проходит под наружной лодыжкой вместе с m. fibula ris brevis, пересекая его у места прикрепления последнего к tuberositas ossis metatarsi quinti, поворачивает за нее и направляется по planta pedis, проходя почти поперечно под lig. plantare longum и под всеми мышцами стопы, непосредственно до кости и при крепляясь к внутреннему краю стопы за tuberositas ossis metatarsi primi.

Те х н и к а. Операцию производят с помощью трех разрезов: 1) По заднему краю малоберцовой кости;

2) Над кубовидной костью непосредственно под лодыжкой;

3) В области tuberositas ossis metatarsi quinti. Последние два разреза сравнительно близ ки один от другого, параллельны, и, для технического удобства, мы их соединяем раз резом, перпендикулярно связывающим середины двух разрезов. Эта модификация дает широкий доступ и легче выполнима.

Первым разрезом длиною до 10—15см, начинающимся в 2см над наружной лодыж кой с направлением кверху, вскрывают мышечное ложе за малоберцовой костью. Что бы отличить длинную фибулярную мышцу от короткой, используют то обстоятельство, что сухожильная часть длинной перонеальной мышцы значительно длиннее сухожильной части короткой и мышечная часть короткой мышцы спускается книзу почти до вер хушки лодыжки.

Второй (наш) разрез длиною в 5—6 см начинается за основанием V метатарзальной кости, идет косо слегка кверху по тылу стопы. Ни в коем длучае он не должен прохо дить вдоль линии 4-го пальца. В нижнем полюсе этого разреза находят и разрезают проходящее под planta pedis сухожилие m. fibularis longi, вытягивают его через пер вый разрез и мышцу мобилизуют у верхнего края раны. Там, огибая малоберцовую кость, делают подкожный туннель с направлением тоже к верхнему краю (к середине тыла стопы) второго кожного разреза. Через туннель проводят сухожилие мышцы и пришивают к кубовидной кости.

Некоторые авторы рекомендуют проводить сухожилие через membrana interossea.

Эта техника, однако, рискованна, так как сухожилие может срастись с membrana interos sea и потерять свою функцию.

Прикрепление сухожилия к кубовидной кости производят различными способами, описанными в общей части.

Зашивают кожную рану. Накладывают гипсовую повязку при дорзальной флек сии на один месяц.

700 Операции на мышцах сухожилиях и фасциях ПЕРЕМЕЩЕНИЕ М. FIBULARIS LONGI НА ВНУТРЕННЮЮ СТОРОНУ СТОПЫ Техника Biesalsky, Mayer, Erlacher По к а з а н и я. Паралич обеих тибиальных мышц — pes valgus.

Те х ни к а. Операцию производят с помощью трех кожных разрезов. Первым, длиной 4,5 см, открывают место прикрепления m. tibialis anterioris у внутреннего края стопы. После разрезания кожи рассекают влагалище мышцы. Второй разрез, длиной 5—6 см, производят но передней поверхности голени на 4—5 см выше голеностопного сус тава. Это обыкновенное место для обнажения m. tibialis anterioris, extensor hallucis longi и т. extensoris digitorum — всех из переднего мышечного ложа. Этот разрез используют, если встречают трудности при проведении сухожилия. Третий разрез — крючкообраз ный— длиннее всех (12—14 см) — захватывает наружную нижнюю треть голени, огибает на 2—3 см наружную лодыжку до перехода m. fibularis longi под стопу, т.е. в 2 см за основанием V метатарзальной кости.

После широкого раскрытия кожной раны обнажают septum intermusculare меж ду экстензорной группой и фибулярной группой. Обе мышечные группы покрыты отдель ными апоневрозами, которые соединяются в перегородку.

Двумя параллельными septum intermusculare cruris anterior 7—8 сантиметровыми разрезами рассекают апоневрозы, осторожно разрезая апоневроз экстензионной группы, как можно ближе к краю болыпеберцовой кости. Затем m. fibularis longus вытягивают кверху, а оба соседних края разреза фасции приближают один к другому и зашивают, чтобы она служила скользящей подкладкой m. fibularis longi, который помещают над нею. После этого ту же мышцу направляют ко второму разрезу и вводят во влагалище m. tibialis anterioris, достигая до места ее прикрепления, где и фиксируют ее.

Проведение пересаживаемого сухожилия через влагалище парализованного m. tibialis anterior производят посредством тонкого зонда с отверстием на кончике, введенного через влагалище от периферии к центру. Сухожилие мышцы можно провести и под кожно.

Кожу зашивают и накладывают гипсовую повязку в положении варуса на один месяц.

Перемещение m. fibularis longi на первую кунеиформенную кость По к а з а н и я. Паралич m. tibialis anterioris и последующий pes valgus.

Те х ник а. Производят пятисантиметровый кожный разрез, идущий по на ружному краю стопы с центром над os cuboides. Разрезав кожу и подкожную клетчат ку, находят сухожилие m. fibularis longi, которую в этой области узнают по тому, что ее сухожилие лежит под сухожилием m. fibularis brevis и поворачивает кнутри под ко сти стопы. Сухожилие подхватывают крючком и разрезают по возможности глубже.

Затем делают второй кожный разрез длиной 7-—8 см по передне-наружной поверхности нижней трети голени. Посредством его тоже вскрывают m. fibularis longus, периферий ный конец которого вытягивают.

Третьим разрезом, длиной тоже 7—8 см, произведенным над os cuneiforme I no ходу m. tibialis anterioris, вскрывают мышцу и ее влагалище. Затем проделывают подкож ный туннель между вторым и третьим кожным разрезом и через него проводят сухожи лие m. fibularis longi. Как только сухожилие покажется в третьем кожном разрезе, его проводят во влагалище m. tibialis anterioris через щель между двумя его сухожили ями и сшивают друг с другом, фиксируя пересаженное сухожилие за здоровые ткани и периост кунеиформенной кости.

Сухожилие m. fibularis longi можно не проводить через влагалище m. tibialis anterior, а прямо пересадить в туннель в первой кунеиформенной кости или просто к ее надкостнице.

Пересадка сухожилий на стопе Обращение m. fibularis long! из пронаторной и вальгусной мышцы во флексор и супинатор В данном случае имеем в виду не настоящую пересадку мышцы, так как ее инсер ционные точки не изменяются. Операцией мы изменяем только путь мышцы.

По к а з а н и я. Паралич m. tibialis posterioris с pes valgus.

Те х н и к а. Производят небольшой кожный разрез по наружному краю сто пы около os cuboides. Этим разрезом открывают сухожилие m. fibularis longi, которое является вторым подлежащим сухожилием в этой области (первое — сухожилие m. fibu laris brevis, прикрепляемое к основанию V метатарзальной кости). Сухожилие m. fibu laris longi перерезают у места его поворота кнутри, к подошве.

Затем производят второй кожный разрез в 2—3 см на внутреннем крае стопы около os naviculare. Дистальный конец перерезанного сухожилия m. fibularis longi вытяги вают через второй кожный разрез.

Третий кожный разрез производят на передне-наружной поверхности нижней трети голени. Посредством его вскрывают проксимальный край сухожилия m. fibularis lon gi в мышечной его части и вытягивают перерезанный его конец.

Затем второй и третий разрез соединяют подкожным туннелем и через него про водят дистальный конец перерезанного сухожилия. Оба конца перерезанного сухожилия снова соединяют и сшивают во второй оперативной ране при положении стопы в дор зальной флексии и супинации.

После закрытия оперативной раны накладывают на 20—30 дней гипсовую повязку.

Кроме этой техники, применяют еще и следующий способ: вначале отделяют дисталь ное место прикрепления сухожилия и вытягивают его через разрез около os cuboides;

затем это сухожилие вытягивают и через передний разрез в нижней трети голени и, только тогда, проводят через кожный туннель у os naviculare по наружному краю стопы, где и фиксируют (Бойчев).

Перемещение m. tibialis posterioris к основанию III метатарзальной кости По к а з а н и я. Pes equinovarus с параличей m. tibialis anterior.

Те х н и к а. Операцию производят тремя кожными разрезами.

Первый, длиной 4—5 см, производят по внутреннему краю стопы с центром над os naviculare. После разреза кожи лигируют венозную сеть и широко экартируют края раны, что дает возможность ясно видеть широкую инсерцию m. tibialis posterior к вы пуклой части ossis navicularis, и дезинсерируют ее с кусочком кости.

Второй кожный разрез начинают в 2-х см над и сзади внутренней лодыжки и ве дут кверху на протяжении 10—12 см.

После перерезания кожи и апоневроза вблизи задне-внутреннего края больше берцовой кости вскрывают мышечное ложе m. tibialis posterioris, m. flexoris hallucis lon gus и т. flexor digitorum longus. Распознают мышцу посредством подтягивания ее через первый разрез, причем движения ее заметны во втором разрезе. После того, как дос таточно высоко (приблизительно на 5—6 см) отделят и мышечный ее слой, тупым корн цангом прободают membrana interossea, осторожно, чтобы корнцанг вышел впереди под кожей, но не проколол ее.

Третий разрез производят посередине тыла стопы, непосредственно над головкой III метатарзальной кости. Этот разрез, длиной в 4 см, расположен по продольной оси стопы. После экартирования экстензоров пальцев в стороны достигают до кости и там подпериостно готовят ложе для пересадки. Тогда ручку длинного корнцанга поднимают кверху, при этом кончик его опускается книзу, и нажимают, образуя подкожный тун нель к третьему кожному разрезу. Через полученный таким способом туннель кончиком корнцанга вытягивают лигатуру, которая поможет проведению сухожилия m. tibialis posterioris к месту его новой инсерции.

Так как этот путь длинен, некоторые авторы прибегают к четвертой инцизии, про изводимой на передней нижней поверхности голени на высоте прободения membranae in terossea и позволяющей более свободное манипулирование при проведении сухожилия через туннель. Пересаженное сухожилие пришивают к кости.

702 Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях Вариант. Чтобы избежать опасности сращения сухожилия с membrana inte rossea и компрометирования операции, некоторые авторы не проводят пересаживаемое сухожилие через membrana interossea, а огибают им болыдеберцовую кость подкожно в 2—3 см над внутренней лодыжкой.

Накладывают гипсовую повязку на один месяц.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ MM. TIBIALIS POSTERIOR ET FIBULARIS LONGUS К ПЯТОЧНОЙ КОСТИ Метод Putti По к а з а н и я. Паралич m. triceps, pes talus.

Те х ник а. Операцию производят тремя кожными разрезами. Один проходит над внутренним краем os naviculare, другой — над processus styloides V метатарзальной кости, а третьим открывают сзади ахиллово сухожилие. Этими разрезами вскрывают места прикрепления m. tibialis posterior, m. fibularis longus и tendo achili. Первую де зинсерируют от места ее прикрепления к os naviculare, а вторую на месте, где она исче зает в planta pedis. Затем производят горизонтальный туннель через толщу пяточной кости сзади. Он должен проходить по возможности кзади. Дезинсерированные сухо жилия вытаскивают назад, через задний, проходящий через ахиллово сухожилие, раз рез и проводят через туннель: одно снаружи-кнутри, а другое изнутри-кнаружи. Концы сухожилий зашивают, а ахиллово сухожилие укорачивают. Стопе придают положение легкого эквинуса и иммобилизуют гипсовой повязкой на один месяц.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ MM. TIBIALIS POSTERIOR, FLEXOR DIGITORUM LONGUS ИЛИ М. FLEXOR HALLUCIS LONGUS И ОБЕИХ MM. FIBULARES К ПЯТОЧНОЙ КОСТИ По к а з а н и я. Паралич m. triceps surae. Pes talus.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больного укладывают на живот.

Те х н и к а. Производят продольный 10—15 сантиметровый разрез над ахил ловым сухожилием и, достигнув его, разрезают в 1 см от пяточной кости и отгибают квер ху. Затем с двух сторон разреза изолируют за лодыжками внутри m. tibialis posterior," flexor digitorum или flexer hallucis longus и снаружи обе mm. fibularis longus et brevis.

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.