WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 18 |

«Б. БОЙЧЕЕ В. КОМФОРТ И * К. ЧОКАНОВ ОПЕРАТИВНАЯ ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ ПОД РЕДАКЦИЕЙ Б. БОЙЧЕВА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО „МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛЬТУРА" СОФИЯ * 1961 В. BOYTCHEV В. CONFORTY * К. ...»

-- [ Страница 10 ] --

Обе мышцы резко отводят в стороны, обнажая этим глубокую часть области, со стоящую из m. rectus femoris. Последний отводят кнутри, обнажая в глубине переднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава (рис. 343, а). Если необходим более широкий доступ к суставу, можно поперечно или лестницеобразно (Бойчев) рассечь волокна т.

rectus femoris и отвернуть его концы кверху и книзу. При проникании вглубь необходимо помнить об a. circumflexa femoris, расположенной горизонтально под волокнами m. rec tus femoris.

Советуем артерию перевязать, сохраняя сопутствующий нерв.

Этот оперативный путь создает в достаточной степени удобный доступ к передней поверхности сустава и шейки бедренной кости и, следовательно, он удобен при опера циях этой части сустава (дренаж сустава, резекция головки и операции шейки). Однако он недостаточен для околосуставных хирургических операций (артродез'ов и операций на вертлужной впадине).

Доступы к тазобедренному суставу Доступ Schede Этот нуль оперативного доступа к передней поверхности сустава отличается от предыдущего только тем, что разрез идет по внутреннему краю m. sartorius и в глубине Рис. 342. Доступ Hueter'a а — разрез кожи;

6 — отведение m. rectus femorit. кнутри. В глу бине видна суставная капсула Рис. 343. Передний доступ а — после вскрытия полости сустава кнаружи от m. rcclus femoris CHuetcr);

a — кнутрн от m. rectus femoris (ScheuV) сустава доходит до внутреннего края m. recius femoris. проникая между mm. rectus femo ris и iliopsoas. Этот путь более опасен, так как разрез лроходит по соседству с большими кровеносными сосудами (рис. 343, б).

Передние оперативные доступы Доступ к тазобедренному суставу через m. tensor fasciae latae По к а з а н и я. Этот разрез удобен при открытой фиксации переломов шейки бедра и при эпифизеолизе.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

Т е х н и к а. Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis, ведут вниз между т.

sartorius и т. tensor fasciae latae, слегка поворачивают кнаружи и заканчивают на на ружной поверхности бедра, на 5—6 см ниже trochanter major (рис. 344, а). Рассекают ши рокую фасцию по ходу разреза кожи и в нижней части раны находят пространство между m. sartorius и т. tensor fasciae latae. Отделяют эти мышцы одну от другой, перевязы вая при этом веточки a. circumflexa femoris, если они встретятся на пути. Волокна т.

tensor fasciae latae рассекают поперечно в наиболее нижней части раны и под ними обна жают верхнюю часть m. vastus lateralis (рис. 344, б). После резкого отведения m. tensor fasciae latae вместе с лежащими под ним m. glutaeus medius кзади, а т. sartorius, т. гес tus femoris и т. iliopsoas кпереди, обнажают жировую ткань, покрывающую спереди капсулу сустава. По краю верхней границы m. vastus fibularis проводят разрез до кости (рис. 344, в), отслаивая мышцу от кссти, обнажая область, расположенную под большим вертелом. Капсулу сустава рассекают „Т" или „Z''-образным разрезом (рис. 344, г).

Доступ Marino-Zuco Ксжный разрез начинают от spina ilica ventralis, ведут по направлению к большо му вертелу, затем поворачивают книзу на протяжении 10—15 см по передне-наружной поверхности бедра.

После рассечения кожи проникают вглубь между m. tensor fasciae latae и т. sar torius. Рассекают начало m. tensor fasciae latae у ости и часть у гребня, отводя расширите лем мышцу в сторону. Таким образом обнажают достаточное пространство для работы в более глубоких слоях. В нижнем углу раны проникают между m. vastus lateralis и т.

rectus femoris, в верхнем углу, в глубине, находят передний край m. glutaeus medius и непосредственно под ним находят верхний край шейки бедра и большого вертела. До лотом отсекают последний вместе с прикрепленными к нему: в верхнем его полюсе боль шой и малой ягодичныд-и мыищал и и m. vastus lateralis — в его нижнем полюсе. Вертел вместе с прикрепленными к нему мышцами отводят кзади.

На внутренней стороне отпрепаровывают начало m. psoas и отсекают малый вертел вместе с этой мышцей. Приподнимают сухожильный отдел m. rectus femoris, обнажая почти всю передне-верхнюю часть капсулы и ее прикрепления к вертлужной ямке.

Капсулу рассекают по направлению шейки, проникая в полость сустава.

Передне-наружный доступ к тазобедренному суставу Этот доступ в последнее время получает все более широкое распространение, так как обеспечивает хорошую видимость передней и наружной поверхности сустава, а также верхней части бедренной кости. Он удобен при открытой фиксации переломов шейки, при открытых подвертельных остеотомиях по методу Me Murray-Putti-Ettore, при уда лении остеохондром нижней части шейки бедра и пр.

По л о же ние боль ног о. Больной лежит на спине, под седалище с опери руемой стороны подложена небольшая подушка.

Те х ник а. Делают немного дугообразный разрез кожи, начиная от spina ilica ventralis, ведя между m. tensor fasciae latae и m. sartorius, поворачивая дугообразно и кончая непосредственно под trochanter major приблизительно на 5 см ниже него. После отслоения кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию по ходу разреза кожи. Про никают между m. tensor fasciae latae, оставляя его с латеральной стороны, и m. sarto ius, который вместе с m. rectus fernoiis отводят в медиальную сторону. Если встретится спускающаяся веточка a. circumflexa femoris fibularis, накладывают две лигатуры и рас секают ее между ними. В нижней части раны приходится рассечь волокна m. tensor fas ciae latae. Таким образом обнажают начало m. vastus fibularis. Энергично отводя напря 422 Доступы к тазобедренному суставу Рис. 344. Передний доступ к тазобедренному суставу через m. tensor fasciae latae а — разрез кожи и fascia lata;

б—-проникание между т. sartorius (отведен расширителем) и m. tensor fascia latae, нижний конец которого рассечен;

в — m. tensor fascia latae вместе с m. glutaneus medius отводят кнаружи, a m. sartorius и m.

rectus femoris — кнутри, обнажая суставную капсулу;

г — полость сустава вскрыта, подвертельную область обнажают, отводят вниз m. vastus fibularis Боковые оперативные доступы гатедь фасции мышцы кнаружи, обнажают m. glutaeus medius, который также отводят кнаружи;

очищают капсулу от жировой ткани, расположенной перед ней, и от т. Ш opsoas, который отводят в медиальную сторону. Сустав вскрывают крестообразным или Т-образным разрезом.

Если необходимо обнажить и верхнюю часть бедра, проводят продольный разрез по задней части m. vastus fibularis, отслаивая последний от бедра субпериостально при помощи ножа и распатора.

Передне-наружный доступ к тазобедренному суставу по методу Watson-Jones Этот разрез удобен для открытой фиксации переломов шейки бедра и для откры той высокой остеотомии по методу Me Murray-Zanoli.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Общее, спинномозговое или местное.

Разрез кожи слегка дугообразен, повернут кверху и кзади. Начинают его прибли зительно на 2 см ниже и снаружи spina ilica anterior superior, ведут кнаружи, огибают trochanter major и заканчивают приблизительно в 5 см ниже его основания. После рас сечения подкожного жирового слоя необходимо найти интерстициальное простоэнство между m. glutaeus medius, заполняющим заднюю часть раны, и m. tensor fasciee latae, заполняющим переднюю часть раны. Это не всегда легко. Некоторые авторы рекомен дуют разделение этих мышц проводить посередине между spina ilica anterior superior и вертелом, ибо внизу m. tensor fasciae latae переходит в фасциальный отдел. Еще одно замечание, которое должно помочь хирургу при ориентировке: волокна m. glutaeus medius более грубые по сравнению с волокнами т. tensor fasciae latae. При разделении этих мышц наверху встречают веточку п. glutaeus superior, иннервирующую m. tensor fasciae latae, которую обязательно надо сохранить. После этого капсула обнажена, затем, применяя крестообразный разрез, вскрывают полость сустава. Если необходимо работать в под вертельной области, туда проникают или через m. vastus fibularis в нижней части раны или можно даже дезинсерировать проксимальный отдел мышцы. Для расширения поля можно отделить передние части m. glutaeus medius от trochanter major и отвести их квер ху или даже проделать остеотомию этой части вертела, к которой прикрепляются воло кна ягодичных мышц, приподнимая всю группу кверху.

2. Боковые оперативные доступы Наружный чрезвертеяьный доступ к тазобедренному суставу По к а з а ния. Этот разрез используют при восстановительных операциях тазо бедренного сустава, при артродезе и артропластике.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине, под седалище с опери руемой стороны положен.мешочек, наполненный песком.

Те х ник а. Разрез кожи, общей длиной 20 см, начинают от crista ilica приблизи тельно на 5 см выше spina ilica ventralis и ведут через середину trochanter major. По ходу разреза кожи рассекают фасцию, отслаивают ее и расширяют рану (рис. 345, а). Затем находят пространство между передним краем m. glutaeus medius и т. tensor fasciae la tae и проникают вглубь его (рис. 345, б}. Верхний участок внешней поверхности бедрен ной кости обнажают, дезинсерируя субпериостально m. vastus fibularis, a trochanter ma jor отсекают остеотомом и приподнимают кверху вместе с прикрепленными к нему мыш цами. Для более удобного отведения этого вертельно-мышечного лоскута кверху необ ходимо сзади разделить волокна m. glutaeus medius и т. glutaeus maximus (рис. 345, в, г).

В переднем углу раны отводят m. tensor fasciae latae и расположенные под ним т. rectus femoris и т. iliopsoas. После этого суставная капсула широко обнажена и можно вскрывать полость сустава.

Доступы к тазобедренному суставу Доступ Oilier Разрез кожи при этом доступе имеет дугообразную форму и огибает trochanter ma jor (рис. 346, а). После разреза кожи ее отслаивают и отворачивают кверху. Таким обра Рис. 345. Внешний чрезвертельный доступ к тазобедренному суставу а — разрез ножи;

б — разрез фаодии и обнажение мышечного слоя. Пунктиром показан разрез верхнего края m. vastus fibula ris;

в — проникание между передним краем т. glutaeus medius и задним краем т. tensor fascia latae (пунктир). Подьертельнан область бедренной кости оголена от m. vastus и fibularis;

г — лертел иссечен и приподнят. Капсула рассечена зом обнажают мышечную фасцию mm. glutaeus maximus и tensor fasciae latae. Ее также рассекают и отворачивают кверху. Обнажают trochanter major, резецируя его долотом, и отводят кверху вместе с прикрепленными к нему мышцами — mm. glutaei medius et Боковые оперативные доступы minimus. Для того, чтобы оперативная рана стала более широкой и глубокой, необхо димо спереди рассечь интерстициальную ткань между mm. tensor fasciae latae и glutaeus Рис. 346. Доступ Oilier" к тазобедренному суставу а — pa.'ipe:] кожи;

в — нскрытцс полости суетами medius, а сзади — косые волокна m. glutaeus maximus. M. piriformis, прикрепляющийся к-'/большому вертелу, очень короток и мешает раскрытию раны, потому его можно также рассечь, Обнаженную таким сбра:шм капсулу рассекают в верхнем полюсе, вскрывая по Лость сустава (рис. 346. »).

Этот доступ производят легко, не повреждая мышц, больших кровеносных сссудов и нервов и, в достаточной степени, обнажая сустав. Доступ удобен при артропластике и часто применяется в ортопедии.

Доступ Mathieu — Р. Р. Вреде на Кожу разрезают, начиная от границы между средней и передней третью crista os sis ilei, ведут по ней до spina ilica ventralis и оттуда поворачивают вниз, кончая ниже большого вертела (рис. 347, а). На этом уровне разрез слегка поворачивают горизонталь но и назад. Рассекают кожу и фасцию. Затем проникают вглубь между mm. tensor fas ciae latae, glutaeus medius и minimus и с внутренней стороны m. sartorius через вертикаль ную часть разреза. В горизонтальной части разреза рассекают фасции m. tensor fascia latae и т. glutaeus maximus и передние волокна последней мышцы. Mathieu отделяет мышцы от os ilium, а Вреден не отделяет. Образовавшийся лоскут поворачивают назад и вверх. Долотом и молотком резецируют большой вертел и вместе с прикрепленными к нему мышцами отводят также кзади и кверху. Обнажают суставную капсулу и участок передней поверхности расположенной под ней os ilium.

Доступ Zahradaiiek'a Это расположение оперативного разреза обеспечивает широкий доступ к суставу.

Разрез этого доступа имеет форму двузубца, у которого один зуб меньше. Разрез начинают от spina ilica ventralis, огибают большой вертел и кончают" позади него по направлению к tuber ischii или к spina ilica dorsalis caudalis. С середины этого дугооб разного разреза начинают и ведут вниз по наружной сторон'е бедра другой вертикальный 54 Оперативная ортопедия и травматология.

426 Доступы к тазобедренному суставу разрез длиной 8—10 см. После разреза кожи и подкожного слоя рассекают фасцию по ходу разреза кожи. Так обнажают большой вертел вместе с прикрепляющимися к нему мышцами. Между ягодичными мышцами и капсулой сустава проводят крепкий длинный Рис. 347.

а — доступ Mathieu к тазобедренному суставу;

б — доступ Р. Р. Врсдена к тазобедренному сустару инструмент, который играет роль ориентира при определении плоскости остеотомии вер тела. Последний вместе с мышцами остеотомируют тонким остеотомом и поднимают кверху. Капсулу освобождают от мышц в области головки бедренной кости. Затем от Рис. 348. Доступ Бойчева к тазобедренному суставу а — двустороннее отсечение trochanter maj or;

б — вскрытие полости сустава вертела книзу,походу кожного разреза, рассекают fascia lata. Обнаженную таким образом верхнюю часть m. vastus fibularis рассекают в продольном направлении по соседству с его задним краем. Распатором отслаивают мышцу от верхней трети диафиза бедра.

Отслоенную таким образом мышцу отводят вперед, обнажая верхнюю часть диафиза бедренной кости. Проводят косую остеотомию, начиная с середины резецированного вертела и кончая ниже trochanter minor в направлении сверху вниз и снаружи кнутри.

Остеотомию можно произвести или тонким и острым остеотомом, или автоматическим Задние оперативные доступы циркуляром (пневматическим или электрическим). Это действие дает возможность мобилизовать центральный фрагмент вместе с головкой. Только после этого вскрывают полость сустава и начинают его обработку. Этот доступ Zahradniiek'a является одним из наиболее удобных при открытых вправлениях врожденного вывиха тазобедренного сустава (см. рисунки к тексту об оперативном лечении врожденного вывиха тазобедрен ного сустава по методу Zahradnicek'a — рис. 406, а, б, в, г).

Доступ Бойчева Кожу, фасцию, покрывающие мышцы и tensor fascia latae рассекают по линии, на чинающейся от crista ilica, идущей к trochanter major и оканчивающейся на несколько (5—6) см ниже него. После расширения раны на дне находят trochanter major. Затем по той же линии рассекают mm. glutaeus medius et minimus до trochanter major, причем раз рез проходит и ниже него и охватывает часть волокон m. vastus lateralis. Долотом иссе кают от trochanter major два костных отломка — передний и задний—к которым сверху прикрепляются передние и задние части mm. glutaei medius et minimus'a снизу — пере дняя и задняя части m. vastus fibularis. Отведением этих мышц в стороны обнажают верхнюю поверхность бедренной шейки и os ilium над вертлужной впадиной до crista ossis ilei (рис. 348, а, б).

Этот доступ к суставу удобен при создании свода последнего и при внесуставном артродезе.

Подобный доступ, но с большим расширением вниз, использовал Chandler при вне суставном артродезе тазобедренного сустдва.

3. Задние оперативные доступы Доступ Langenbeck'a Разрез кожи имеет длину 12—14 см и направление от spina ilica dorsalis к заднему краю trochanter major и заканчивается на бедре, на 4—5 см ниже вертела (рис. 349, а).

После разреза кожи обнажают волокна m. glutaeus maximus, которые или рассекают по Рис. 349. Задний доступ к тазобедренному суставу а — разрез кожи по Langenbeck'y;

6 —•проникание к суставу;

в—разрез кожи по Kocher'y длине волокон или тупым способом разъединяют. После отведения в стороны мышеч ных волокон обнажают в глубине второй, глубокий слой мышц. В его состав входят mm. glutaeus medius, piriforme, obturator internus, обе mm. gemelli и quadratus femoris.

Проникая вглубь между m. glutaeus medius и m. piriformis, попадают,прямо на зад нюю поверхность тазобедренного сустава (рис. 349, б).

Доступы к тазобедренному сустану Этот разрез можно продолжить книзу и рассечь при этом mm. piriformis вместе с обеими gemelli. Это расширяет оперативное поле и увеличивает возможность обзора задней поверхности капсулы сустава. При восстановлении рассеченных мышц необходимо прикреплять их в нормальных местах.

Подобен этому разрез Kocher'a. Разница состоит только в том, что разрез имеет немного дугообразную форму, выгнутую вперед, и в том, что для обнажения капсулы дезинсерируют trochanter major m. glutaeus medius от mi ni mus (рис. 349, в).

Задний доступ к тазобедренному суставу По к а з а ния. В последнее время этот доступ становится все более популяр ным в хирургии тазобедренного сустава. Очень часто его применяют при задних выви хах бедра, комбинированных с отломом вертлужной впадины, при артропластике и при удалении опухолей и инородных тел из заднего участка сустава и соседней области.

II о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе, под таз положена небольшая подушка.

Те х ника. Разрез кожи начинают приблизительно на 10—15 см ниже большого вертела, ведут по наружной поверхности бедра до верхушки большого вертела и отту да, слегка изгибая его вперед, поворачивают наверх к crista ilica, следуя приблизительно по переднему краю m. glutaeus maximus. Глубокую фасцию рассекают по ходу разреза кожи, затем расширяют рану (рис. 350, а). Находят пространство между m. glutaeus maximus и т. glutaeus medius и проникают вглубь его. Первую мышцу отводят энергич но вперед и в глубине, под ним, обнажают седалищный нерв, который необходимо беречь.

Проникают через жировой слой, покрывающий дно раны, доходя до пяти наружных ротаторов бедра, расположенных сверху вниз в следующем порядке: m. piriformis, т.

gemellus superior, m. obturator internus, m. gemellus inferior и т. quadratus femoris, при крепляющиеся к заднему краю вертела и верхнему отделу бедренной кости. Под сухо жилия четырех верхних ротатсров (без m. quadratus femoris) вводят зонд и рассекают их на расстоянии 1 см от места прикрепления (рис. 350, в, г). Отводят мышцы наверх и кну три, обнажая суставную капсулу. Последнюю рассекают „Т"- или „7"-образным раз резом (рис. 350, д).

Доступ Gibson'a По л о же н и е б о л ь но г о. Наиболее удобно положить больного на неопе рируемый бок. Для этой цели уместно положить его в специальную кровать, которая не позволит ему поворачивать тело во время операции. Нсли необходимо, можно исполь зовать подушки или мешочки, наполненные песком.

Те х ника. Разрез начинают в точке, расположенной на 6—7 см перед spina ilica posterior superior, непосредственно под crista ilica, ведут к переднему краю trochan ter major, продолжая затем книзу по внешней поверхности бедра на протяжении 15 см.

После разреза кожи и подкожного слоя рассекают глубокую фасцию по ходу кожного разреза, открывая широко оперативную рану. Находят дистальный край m. glutaeus maximus и тупым способом проникают вглубь около него, после чего всю мышцу отво дят кверху и кпереди. Таким образом обнажают вертел вместе с прикрепляющимися к нему мышцами. Находят пространство между m. glutaeus medius и т. periformis и про никают вглубь его. Затем для обнажения оперативного поля в глубине рассекают в поперечном направлении m. glutaeus medius и т. glutaeus minimus на расстоянии 1— см над их началом на вертеле. При этом необходимо оставить на нем достаточное количе ство волокон для более удобной реинсерции мышц в конце операции. Подхватывают эти мышцы расширителем, который уже оттягивает большую ягодичную мышцу, и от водят всю группу вперед. Для обнажения капсулы необходимо рассечь в поперечном направлении m. piriformis немного кнаружи от его начала на бедре. Если необходимо соз дать более широкое оперативное поле, на том же уровне можно рассечь и остальные наружные ротаторы, без m. quadratus femoris. После этого вся задняя поверхность капсулы сустава обнажена. Рассекая капсулу продольно или „Z''-образно, вскрывают полость сустава, делая его доступным для работы.

Задние оперативные доступы Модификация заднего доступа к тазобедренному суставу по методу Me Farland и Osborne Эти авторы считают, что невозможно целиком восстановить рассеченные среднюю и малую ягодичные мышцы, вследствие чего остается известная не/достаточность этих Рис." 350.' Задний доступ'к тазобедренному суставу а — разрез кожи и фасции;

6 — m. glutaeus maximus отнедс вверх;

пунктиром обозначена линия проникания между п quadratus femoris u m. glutaeus medius, остающимися сп реди, и жировым слоем, остающимся позади: ч —• седалищпь нерв обнажен под m. glutaeus maximus. обнажены такж наружные ротаторы бедра ;

t'— наружные ротаторы рассечен и повернуть! вксрх. Суставная капсула оонажена. Пунктнр( обозначен ее pa:tpe:i;

<> — по:юсть сустана некрыта мышц. Во избежание :>того неудобств;

!

авторы предлагают после отслаивания средней ягодичнсй мышцы от m. piritor mis не рассекать глубокие седалищные мы шцы, а продолжить разрез вниз через толщу m. vastus lateralis и после этого все мышцы: m. glutaeus medius. m. glutaeus minimus и переднюю часть m. vastus la teralis отделить от вертела и диафиза бед ренной кости л отвести вперед. Восстано вление мышц и таком случае проводится очень легко при сохранении нормальных анатомических соотношений. При сшивании мышц необходимо придать' конечности по ложение абдукции для уменьшения мышечного тонуса.

Доступы к тазобедренному суставу 4. Внутренний оперативный доступ Доступ Ludloff 'a Нога находится в положении максимальной абдукции. Разрез кожи, общей длиной около 10 см, идет посередине внутренней поверхности бедра — по очертаниям mm.

adductor longus и gracilis, начинаясь близ начала этих мышц на тазовых костях. После разреза кожи обнажают мышцы и отводят их в сто роны. На дне раны обнажают суставную капсулу (рис. 351). Этот доступ удобен при операции по по воду интерпозиции капсулы сустава, произошедшей во время вправления врожденного вывиха тазобед ренного сустава.

5. Комбинированные оперативные доступы Комбинируют передние и боковые оператив ные пути. Эта комбинация создает широкое опера тивное поле, нарушая в незначительной мере близ Рис.^351. Внутренний доступ к тазобе дренному суставу по Ludloff'y лежащие ткани.

Доступ Smith — Petersen'a Разрез кожи идет по передней трети crista ilica и, дойдя до spina ilica ventralis, поворачивает книзу, на переднюю поверхность бедра, в пространство между mm. ten sor fasciae latae и sartorius. Конец разреза находится на уровне trochanter major. После кожи по ходу кожного разреза рассекают фасцию. Затем проникают вглубь между mm.

sartorius и tensor fasciae latae и делят волокна этих мышц вплоть до их начала на spina ilica ventralis. Отделяют последнюю мышцу от места прикрепления на ости, а также небольшим ножом рассекают m. glutaeus medius на 1 см ниже гребня. Затем распатором отделяют волокна mm. glutaei medius et minimus от стенки os ilium и всю отделенную таким образом мышечную массу отводят кзади и книзу. Таким образом широко обна жают переднюю и верхнюю поверхность сустава. Этот способ не повреждает большие кровеносные сосуды и нервы.

Доступ Smith-Petersen'a II (расширенный) Этот доступ является расширением первого доступа того же автора, который ис пользуют при металлической артропластике тазобедренного сустава и при так называе мой ацетабулопластике, что означает иссечение переднего края вертлужной впадины.

Доступ к суставу осуществляется следующим образом:

Обнажают crista ossis ilei разрезом кожи, идущим от середины spina ilica ventralis до ости. От spina ilica ventralis разрез поворачивают вниз по наружному краю m. sar torius (рис. 352). После разреза кожи отслаивают от crista ossis ilei внешнюю ягодичную мышечную массу вместе с m. tensor fasciae latae. С внутренней поверхности от os ilium отделяютт. iliopsoas, аниже дезинсерируют m. sartorius от spina ilica ventralis. Спускаясь вниз по разрезу, проникают в пространство между m. tensor fasciae latae и т. sartorius.

Резко отводя эти мышечные группы в стороны, обнажают всю переднюю и внутреннюю поверхность os ilium. Отведению внутренней или подвздошно-поясничной группе мышц помогает гвоздь, вбитый на внутреннюю поверхность подвздошной кости. Это широкое раскрытие оперативного поля дает возможность осмотреть tuberculum ilicum, у которой берет начало m. rectus femoris. Последний рассекают в непосредственной близости с tu berculum ilicum и отводят вместе с внешней мышечной массой (m. tensor fasciae latae) в сторону, не отделяя ее от последней. Только после рассечения и отведения в сторону Комбинированные оперативные доступы m. rectus femoris открывается передняя часть капсулы и передний край вертлужной впадины. Следовательно, этот доступ создает все условия для резекции переднего края вертлужной впадины (так называемой ацетобулопластики), для широкого вскрывания сустава спереди и его обработки (см. рисунки в главе „Металлическая артропластика тазобедренного сустава).

Разрез кожи начинают на два поперечных пальца перед spina ilica dorsalis supe rior, ведут по направлению к trochanter major и передним. Достигнув вертела, поворачи вают разрез вниз по наружной поверхности бедра.

После разреза кожи разрезают fascia lata по переднему краю m. glutaeus maximus.

Находят в глубине trochanter major с прикрепляющимися к нему m. glutaeus medius et Рис. 352. Доступ Smith — Рис 353. Доступ Kocher'a к тазобедренно Petersen'a к тазобедренному му суставу суставу. Разрез кожи minimus. В нижнем углу раны виден m. vastus lateralis, сросшийся с наружной частью бедра. Отодвигая края раны, находят в глубине наружные ротаторы бедра: m. pyrami dalis, obturator и quadratus femoris.

Если резко повернуть бедро кнутри, вертел уходит под передний край разреза и на передний план выходят ротаторы бедра, при этом между mm. obturator internus и quad ratus femoris обнажается часть задней капсулы тазобедренного сустава. На заднем краю раны виден стоящий над ротаторами п. ischiadicus, а под ними — ветвь, интернирующая m. quadratus femoris.

В пространстве между двумя ротаторами производят артротомию сустава.

Если необходимо широко открыть сустав, например, при артропластике или вправ лении при luxatio coxae, отсекают trochanter major вместе с прикрепленными к нему дву мя ягодичными мышцами — средней и малой — и отводят все кверху. Затем рассекают наружные ротаторы, после чего вскрывают полость сустава продольным разрезом верх него полюса капсулы.

После этого вывих головки проходит легко и перед нами появляется вертлужная впадина. Головку вправляют обратно, флексируя бедро.

Доступ Rocher'a Этот доступ мало чем отличается от доступа Smith-Petersen'a. Он представляет со бой остеопластический, комбинированный путь. Состоит в отделении m. glutaeus medius от крыла подвздошной кости вместе с небольшим костным ломтем от crista ilica (рис.

353). Это позволяет впоследствии реинсерировать мышцы анатомически и остеопласти чески правильно, не нарушая их функцию.

Доступы к тазобедренному суставу Доступ Witman'a Разрез ко,жи начинают от spina ilica ventralis, ведут параллельно конечности книзу и на уровне 5 см ниже вертела поворачивают горизонтально и кзади. После кожи рас секают только апсневротическую часть m. tensor fasciae latae в пространстве между ним и m. sartorius и отводят в сторону кожно-мышечный лоскут. Таким образом обнажают область вертела. Если надо проникнуть в полость сустава, продолжают операцию способом Hueter. Иногда для удобства резецируют большой вертел и отводят его кверху. Этот доступ дает большое оперативное поле и хорошую видимость передней поверхности шей ки бедра и сустава.

Доступ Ombredanne'a Разрез кожи начинают от передней трети crista ilica, ведут к spina ilica ventralis, поворачивая затем книзу и кзади,к вертелу. Затем разрез ведут вниз по оси конечности, заканчивая в 5—6 см ниже большого вертела (рис. 354, а). После разреза кожи проникают Рис. 354. Доступ Ombredanne'a к тазобедренному суставу;

? углу разрез кожи, слева — плоскость рассечения фасции;

в — обнажение диафиза бедра;

в углу— его укоро чение, если это необходимо вглубь в том же направлении, между волокнами mm. tensor fasciae latae п glutaeus irrdius et minimus. На бедре рассекают fascia lata и при необходимости сгибательную группу мышц, по длине до начала диафиза кости. Затем резецируют trochanter major вместе с прик репленными к нему мышцами и отводят кверху. Края мышечной раны разводят в сто роны, получая очень широкое оперативное поле, расположенное на передне-боковой по верхности сустава supercilium'an в верхнем отделе бедра вместе с вертелом (рис. 354, б).

Доступ Хаджистамова Разрез кожи имеет Т-образную форму (рис. 355, а). Продольная часть разреза про ходит под crista ilica и идет книзу, по внутреннему краю m. sartorius. Поперечная часть раз реза берет начало под spina ilica ventralis и идет кнаружи и назад на протяжении 6 см Комбинированные оперативные доступы под верхушкой большого вертела. Проникают между mm. tensor fasciae latae и glutaeus medius (рис. 355, б). Начальные места мышц tensor fasciae latae, sartorius и rectus femo ris рассекают, отводят мышечные пучки вниз и обнажают широко переднюю поверхность тазобед ренного сустава. С внешней стороны os ilium под надкостнично отделяют мышцы glutaei medius et minimus. Затем отсекают trochanter major от его ос нования и вместе с прикрепленными к нему мыш цами отводят кзади (рис. 355, в). Таким образом обнажают и заднюю поверхность тазобедренного сустава. Отделяют от crista ilica фиброзное начало m. obi. abd. ext., проникают на внутреннюю по верхность os ilium и поднадкостнично отделяют т.

ilicus. Ниже осторожно отпрепаровывают мышеч ные пучки от суставной сумки и отводят их впе ред, обнажая передний участок тазобедренного сустава совершенно отдельно. Проводят тщатель ный гемостаз и оборачивают отдельные группы мышц, горячими компрессами. Целиком иссекают суставную сумку спереди, сбоку и сзади. Вправляют головку бедренной кости.

Рис. 355. Доступ Хаджистамова к тазобедренному суставу r а — Т-образный разрез кожи;

i — широкие черные линии показывают путь проникания вглубь;

тупо иходнт и пространство между m. glutaeus med. и mm. tensor fasciae latae, sartorius и rectus fcmoris, рассекая их рядом с их прикреплением;

затем отделяют glutaeus med. и min. вместе со всем вертелом;

в—обнажение сустана Наружный доступ к вертепу и верхней части бедра Этот доступ очень удобен при фиксации переломов шейки, при чрезвертельных переломах, остеотомии, при удалении содержимого кист и пр.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на ортопедическом столе, на спине или на здоровом боку.

:

55 Оперативная ортопедия и травматология Доступы к тазобедренному суставу Об е з б о л и в а ни е. Местное.

Те х ник а. Разрез кожи слегка изогнут. Начинают его на 5-см выше и немного впереди от большого вертела ведут книзу и назад, к задне-внешней части вертела, и оттуда продолжают вниз по внешней поверхности бедра на протяжении 10 или более см, в зави симости от того, какой участок бедра необходимо обнажить. Fascia lata рассекают сначала Рис. 356. а, б, в. Задний доступ к tuber ischii и подвер тельной области а — разрез кожи;

б — разрез фасции и проникание между m. glutaeus maximus и т. glutaeus medius;

e— седалищный нерв обнажают под отведенным m. glutaeus maximus. В глубине находят т. quadratus femoris. Пунктиром обозначен разрез верхней части m. vastus fibularis Комбинированные оперативные доступы в области разреза под вертелом, а затем над вертелом, точно по заднему краю m. tensor fasciae latae. Отводят края раны, обнажая по всей ширине пучок m. vastus fibularis. На ходят инсерцию этой мышцы точно под вертелом и поперечным разрезом отделяют воло кна от вертела. Затем находят инсерцию той же мышцы к crista femoris и приблизитель но на 1 см кнаружи от него отсекают волокна в продольном направлении до кости. Этот Рис. 356, г, д.

г — пунктиром обозначен разрез волокон гп. quadratus femoris спереди и сзади, чтобы можно было отвести эту мышцу вверх и обнажить tuber isehii;

д — га. quadratus femoris отведен вверх и tuber ischii обнажен, a m, vastus fibularis отведен вниз, чем обнажают подвертельнуго об ласть отдел мышцы наиболее узок, но, несмотря на это, рассечение может вызвать кровотече ние, которое необходимо сразу же остановить. Поэтому удобнее начинать рассечение свер ху и вести вниз, медленно, небольшими участками, чтобы была возможность при рассе чении сосуда остановить кровотечение сразу же, не давая сокращающимся мышцам по крыть его. Дезинсерированную таким образом мышцу отслаивают субпериостально рас патором от кости, обнажая последнюю. Кроме этого классического способа доступа к подвертельной области, существует способ, при котором можно продольно рассечь т.

vastus lateralis, проникнув вглубь между рассеченными волокнами. :

Операции на мышцах и сухожилиях Если необходимо вести работу на передней поверхности бедра и в межвертельной области, субпериостальное отслоение m. vastus fibularis продолжают и вперед, отслаивая при этом и m. vastus intermedius и отводя обе мышцы кнутри. Для обнажения основания шейки можно распатором отодвинуть кнутри прикрепление капсулы к linea intertrochan terica. Раскрытие можно увеличить еще более, рассекая рядом с вертелом передние во локна m. glutaeus minimus и отводя их кверху.

При закрытии раны помещают m. vastus fibularis на нормальное место и сшивают продольно рассеченные волокна параллельно crista femoris. Сшивают fascia lata, а за тем кожу.

Задний доступ к tuber ischii и подвертельной области По к а з а ния. Открытый седалищно-бедренный артродез тазобедренного сустава.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе, под таз положена подушка.

Те х ник а. Разре,з кожи начинают в 10—15 см ниже большого вертела, ведут по внешней поверхности бедра до верхушки большого вертела, откуда, слегка изгибая разрез вперед, продолжают кверху, к crista ilica, приблизительно по переднему краю т.

glutaeus maximus (рис. 356, а). Фасцию разрезают по всему ходу кожного разреза, после чего раздвигают края раны. Находят пространство между m. glutaeus maximus и т. glu taeus medius и проникают в глубь его (рис. 356, б). Первую мышцу отводят энергично назад, обнажая под ней вертельный отдел m. glutaeus medius и т. qudratus femoris. При поднимая большую ягодичную мышцу, обнажают под ней седалищный нерв, который необходимо защитить (рис. 365, в). Необходимо также точно знать ширину m. quadratus femoris. Волокна этой мышцы идут в поперечном направлении от tuber ischii до crista intertrochanterica femoris. Отделяют мышцу субпериостно от tuber ischii и межвертель ной области бедренной кости и отводят всю мышцу кверху (рис. 356, г, д~). Это действие не нарушает иннервации мышцы, ибо нервная ветвь, иннервирующая ее, входит в пу чок в его верхнем отделе. Отделяют поднадкостнично от бедренной кости верхнюю часть m. vastus fibularis, обнажая верхний участок кости (рис. 356, д). При закрытии раны сшивают мышцы в их нормальных местах.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ Подкожная тенотомия сгибателей тазобедренного сустава По к а з а ни я. Флексионная (сгибательная) контрактура тазобедренного сустава Об е з б о л ив а ние. Местное.

По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на спине, здоровая конечность максимально согнута в тазобедренном суставе, больная — выпрямлена.

Т е х н и к а. Двумя пальцами левой руки берут выпрямленные мышцы, располо женные около spina ilica ventralis (m. sartorius и m. tensor fasciae latae), и подкожно рас секают их тенотомом (рис. 357).

Придают ноге положение максимальной экстензии и задерживают его гипсовой повязкой. Если после тенотомии нет положительных результатов, применяют следующую операцию: открытое отделение сгибателей тазобедренного сустава.

Тенотомия приводящих мышц бедра По к а з а н и я. Аддукционная контрактура тазобедренного сустава (наиболее часто встречающаяся при morbus Little).

По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на спине, конечности по возмож ности максимально отведены.

Об е з б о л ив а ние. Местное — новокаином.

Те х ник а. Тенотомию приводящих мышц бедра можно произвести подкож ным или открытым способом.

Операции на мышцах и сухожилиях а. По д к о ж н а я т е н о т о ми я. После максимального отведения ноги и прощупывания выпрямленных приводящих мышц тазобедренного сустава на расстоя нии 2—3 см от основания бедра над мышцами вводят подкожно тенотом и, поворачивая его перпендикулярно к мышцам, разрезают последние. Натянутые волокна рассекают Рис. 357. Подкожная тенотомия сгибателей тазо- Рис. 358. Подкожная тенотомия аддукторов бедренного сустава бедра последовательно (рис. 358). После рассечения патологически увеличенный тонус мышц уменьшается и отведение ноги становится более возможным. На кожное отверстие от тенотомии накладывают марлю. Конечность в абдукции задерживают гипсовой повязкой, б. От к р ыт а я т е но т о мия. Проводят 5—6 см разрез кожи по ходу натя нутых мышц, обнажая их. Подводят под ними зонд Кохера, по которому рассекают мы шцы по возможности ближе к их началу на тазовом поя се. Перевязывают сосуды, затем сшивают кожу. Накла дывают абдукционную гипсовую повязку.

Миотомия внутренних ротаторов бедра по методу Durham'a Главными мышцами, вращающими бедро кнутри, являются передние волокна mm. glutaeus medius и mini mus и m. tensor fasciae latae.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на здоровом боку, слегка сгибая тазобедренный сустав и под прямым углом коленный сустав здоровой ноги и максимально выпрямляя больную ногу.

Об е з б о л и в а ни е. Местное.

Те х ни к а. Разрез кожи имеет косое направле ние, начинают его на 1 см выше верхушки trochanter Рис. 359. Миотомия внутренних major и ведут книзу и кпереди, причем середина его ротаторов бедра noDurham'y. Слева должна совпасть с уровнем переднего края вертела.

в углу показан разрез кожи Длина разреза приблизительно 6—8 см.

После разреза кожи и подкожной ткани разрезают по ходу кожного разреза т.

tensor fasciae latae, после чего обнажаются волокна mm. glutaei medius и minimus, при крепленные к большому вертелу. Под все волокна m. glutaeus minimus и передние во локна т. glutaeus medius проводят желобоватый зонд, конец которого выходит точно над верхушкой вертела (рис. 359). Рассекают эти волокна, затем прощупывают область, и, если встречают волокна с повышенным тонусом, также рассекают и их. После этого Операции на мышцах и сухожилиях нетрудно проделать вращение бедра кнаружи. Если края рассеченной fascia lata широко раскрыты и фасция в достаточной степени натянута, можно ее не сшивать, но если фас ция не натянута, ее необходимо сшить.

Если операции подверглась только одна нога, иммобилизуют ее пояснично-бедрен ной гипсовой повязкой, придавая бедру положение максимальной наружной ротации и абдукции менее, чем на 20°. Если операция проведена на обеих ногах, последние поме щают в гипсовые повязки от пальцев до верхней части бедра. Между повязками делают гипсовый мостик, поддерживающий ноги в положении отведения и поворота кнаружи.

Через 6—8 недель снимают повязки, назначая упражнения и физиотерапию.

Рассеченные при этой операции мышцы (glutaeus medius et minimus) играют роль не только внутренних ротаторов, но и абдукторов, вследствие чего предложенную Dur Ьат'ом операцию не считают очень рациональной.

В этих случаях мы предпочитаем деротативную подвертельную остеотомию.

Оперативное лечение пружинящего тазобедренного сустава (hanche a ressort) Пружинящий тазобедренный сустав характеризуется ненормальным резким пру жинированием в области тазобедренного сустава во время ходьбы или других движений сустава.

Существуют два вида пружинирования этой области: одно из них связано с пов реждениями внутри сустава (повреждение элементов сустава, суставная мышь и др.).

Вторая причина пружинирования связана с особым положением мышечно-сухожиль ного аппарата вокруг сустава, вследствие которого пружинирование возникает из-за внезапного сцепления большего вертела с натянутым сухожильно-мышечным пучком — tensor fasciae latae, передним краем m. glutaeus maximus, m. vastus fibularis.

По к а з а ни я. Пружинящий тазобедренный сустав, мешающий ходьбе и при чиняющий боль.

По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на боку.

Об е з б о л и в а н и е. Местное.

Те х ник а. В области большого вертела по оси конечности проводят слегка изо гнутый разрез, длиной 15 см. Для открытия причины шума и пружинирования сустав Рис. 360. Оперативное лечение пружинящего тазобедренного сустава а —- рассечение trochanter major;

б —• введение в оперативную рану нижней половины про дольно рассеченного m. tensor fasciae latae двигают в разные стороны. Если существуют видимые изменения, отстраняют их (фиб розная лента) и с большим натяжением сшивают фасцию. Иногда приходится рассечь фиброзный отдел fascia lata и задний лист ее ввести и фиксировать в щели, сделанной на trochanter major, сшивая сближенные остальные края раны (рис. 360, а, б).

Операции на мышцах и сухожилиях В других случаях фасцию надсекают лестницеобразно, а иногда даже целиком уда ляют. Если вертел имеет слишком большие размеры, можно его резецировать.

Из предложенных приблизительно двадцати методов ни один из них не получил прав абсолютной гражданственности;

видимо, наиболее правильно выбирать метод в зависимости от заболевания и существующего анатомического повреждения.

Поднадкостничное отделение сгибателей тазобедренного сустава По к а з а н и я. Флексионная контрактура тазобедренного сустава, наиболее ча сто появляющаяся после детского паралича.

По л о же н и е б ол ь ног о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Местное или общее.

Те х ник а. Разрез кожи длиной 12 см начинают от crista ossis ilii, ведут по spi na ilica ventralis и продолжают вниз по внешнему краю портняжной мышцы. После разреза кожи разрезают поверхностную фасцию. Гребень os ilium и ость оголяют, от Рис. 361. Поднадкостничнре отделение сгибателей тазобедренного сустава а — Spina Шсэ ventralis отсекают и начинают отслаивание ягодичных мышц;

б — ala ossis ilii освобождена, a spina ilica ventralis cranialis вместе с прикрепленными к ней мышцами пе ремещают вниз;

в — иссечение резко выступа ющей части crista ilica деляя прикрепление мышц неболь шим ножом и распатором. Части чно отделяют прикрёйления и mm. glutaei medius et minimus (их передние волокна) и m. tensor fas ciae latae, расположенные на на ружной поверхности крыла os ilium. С внутренней стороны от слаивают m. ilicus, а от гребня спереди — m. sartorius (рис. 361, а, б). Широкими расширителями Операции на мышцах и сухожилиях отводят края раны, после чего на дне ее рассекают m. rectus femoris, прикреп ленный к tuberculum ilicum. Придают конечности положение гиперэкстензии. Это положение аыводит часть крыла os ilium и spina ilica ventralis выше краев раны. Для того, чтобы сшивание раны прошло без напряжения, выступающие части костей резеци руют долотом и молотком. Кожу сшивают (рис. 361, е).

Если во время операции становится ясно, что суставная капсула склерозирована и это мешает выпрямлению, ее рассекают. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в положении гиперэкстензии. Операция дает отличные результаты.

Мышечные пластики тазобедренного сустава Мышечные пластики или, как еще говорят, пересадка мышц в тазобедренной обла сти — редкие оперативные вмешательства. Вследствие неудовлетворительного эффекта после операции, их не рекомендуют и заменяют другими видами вмешательств, чаще всего артродёзом, тазобедренного сустава. Пересадку мышц применяют при последствиях детского паралича, когда паралич охватывает один, максимум, два мускула из всей груп пы мышц этого сустава.

На первом этапе пересадки мышцы необходимо создать условия для правильного функционирования трансплантированной мышцы. В этом отношении прежде всего необ ходимо удалить контрактуры сустава. Известно, что в области тазобедренного сустава наиболее редко нарушается функция m. tensor fasciae latae, который, оставаясь непо врежденным, наиболее часто служит причиной контрактуры сустава. Следовательно, эту контрактуру необходимо удалить. Это можно сделать или путем тенотомии, или от ведением spina ilica книзу, или пересадкой этой мышцы.

Во-вторых, трансплантированной мышце необходимо придать правильное положе ние в зависимости от ее будущей функции.

В этом отношении различают два вида пластики мышц — д и р е к т н у ю и и н д и р е к т н у ю. При директной пластике мышцы перемещается один полюс (конец) последней на другое место кости. При индиректных пересадках мышечный трансплан тат прикрепляется к кости на новом месте или к парализованной мышце при помощи fascia lata или толстого шелкового шва. Мы предпочитаем первый способ.

А. ДИРЕКТНЫЕ ПЕРЕСАДКИ МЫШЦ Пересадка m. t ens or f a s c i a e l a t a e Метод Dickson'a По к а з а н и я. Паралич mm. glutaeus medius et minimus, сопровождаемый внут ренней ротацией и флексией конечности.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на боку.

Об е з б о л и в а н и е. Общее.

Те х ник а. Принцип операции состоит в использовании неповрежденного т.

tensor fasciae latae и перемещении его прикрепления спереди назад. Поступают следую щим образом:

Проводят крючкообразный разрез кожи, начиная от spina ilica dorsalis, ведя по crista ossis ilei и после spina ilica ventralis резко поворачивая вниз, на передне-наруж ную поверхность бедра. Длина разреза 15—20 см (рис. 362, а, верхний угол). После обна жения области отпрепаровывают с обеих сторон m. tensor fasciae latae и долотом отде ляют его прикрепление на spina ilica ventralis (рис. 362, а). Затем отводят мышцу книзу, оберегая входящие в ее волокна кровеносные и нервные ветви, расположенные на вну тренней поверхности мышцы и берущие начало от a. circumflexa femoris и п. femoralis.

Следующий этап операции состоит в просверливании туннеля под m. glutaeus me dius и апоневрозом т. glutaeus maximus в направлении spina ilica dorsalis cranialis, где при помощи желоба захватывают дезинсерированную часть m. tensor fasciae latae (рис. 362, б, в). Сшивают кожные края раны, накладывают гипсовую повязку на 30 дней, Мышечные пластики тазобедреннбго cycfafli придавая конечности положение максимальной абдукции. Через месяц назначают дви жения и ванны, еще через месяц разрешают ходьбу.

Эта операция не дает хороших результатов при полном параличе средней и малой ягодичных мышц, так как сила перемещенной мышцы гораздо меньше силы парализован Рис. 362. Пересадка m. tensor fasciae latae назад а — остеопластическое отделение начала m, tensor fasciae latae вместе с отломком spina ilica ventralis;

в углу показан разрез кожи;

6 — проведение m. ten sor fasciae latae через туннель под m. glutaeus и апоневрозом т. glutaeus maximus к spina ilica dor salis cranialis;

в —фиксация т. tensor fasciae latae к spina ilica dorsalis superior ных. Вот почему эта операция по казана только при неполных парали чах ягодичных мышц. Операция имеет целью создать сопротивление флексии тазобедренного сустава и внутренней ротации конечности, су ществующим при параличе обеих ягодичных мышц, что, как извест но, зависит и от контрактуры т.

tensor fasciae latae.

После операции наблюдают •улучшение походки и стабилизацию сустава, но в недостаточной степени.

Вариант. Бойчев предлагает вместо такого большого разреза использовать два небольших, из которых передний начинают от spina ilica ventralis, охватывая не большую часть края os ilium, и ведут книзу так же, как и первый разрез. Второй разрез небольшой и расположен только в области spina ilica dorsalis.

56 Оперативная ортопедия и травматология 442 Операции на мышцах и сухожилиях Пересадка m. tensor fasciae latae к сакро-люмбальной группе Метод Ober'a При этой пластике мышц используют две мышцы: tensor fasciae latae и часть сакро люмбальной группы мышц, расположенной около заднего края crista ilica.

По к а з а н и я. Паралич всех ягодичных мышц.

Об е з б о л ив а ние. Общее.

Те х ника. Сначала проводят паравертебральный разрез поясничной области на расстоянии 10 см от средней линии, точно над прощупываемой паравертебральной мус кулатурой. Разрез начинают на уровне II поясничного позвонка и кончают на spina ilica dorsalis cranialis. Затем из сакро-люмбальной мышечной массы образуют лоскут, шириной 6—8 см и толщиной 2—4 см, основа ние которого находится наверху по направлению к голове. Сво бодную часть лоскута дезинсерируют с небольшим количеством надкостницы от crista ilica, где, как известно, находится при крепление этих мышц.

Второй разрез начинают от spina ilica ventralis, слегка из гибают его к вертелу, но не доходя до него, и ведут к наружно му краю надколенника, заканчивая почти рядом с ним. После раз реза кожи и подкожного слоя отпрепаровывают брюшко т.

tensor fasciae latae в верхней части разреза, только в его участке около trochanter major. Эго делают для того, чтобы не нарушить целости кровеносных со судов и нервов, входящих в толщу брюшка мышцы. Затем рассекают продолжение мыш цы — fascia lata в форме фасциального лоску та на протяжении 30 см. Образованный таким путем лоскут состоит из мышечной части — т.

tensor fasciae latae и фасциальной части — fas cia lata.

Затем в массиве trochanter major просвер ливают горизонтальный широкий канал, иду щий по направлению спереди назад, диамет ром 1—2 см. Для того, чтобы увидеть заднее отверстие этого канала, необходимо придать Рис. 363. Пересадка т. tensor fasciae latae к конечности положение максимальной внут крестцово-поясничной массе мышц ренней ротации. Через этот канал проводят Наверху — проведение мышцы через канал в trochanter majnr (Ober);

внизу — проведение мышцы под ягоди- фасциальную часть лоскута m. tensor fasciae чными мышцами (Чаклип-Gro^es) latae. На следующем этапе операции дела ют подкожный туннель позади вертела в на правлении основания первого разреза на spina ilica dorsalis cranialis. Туннель де лают введением длинного корнцанга, кончик которого раскрывают при выведении об ратно, для того чтобы туннель получился достаточно широким. Через этот канал про девают фасциальный лоскут, сшивая его затем с периферическим концом сакро-люм бального лоскута. Сшивание проделывают при максимальном отведении бедра (рис.

363). Сшивают кожу и иммобилизуют конечность гипсовой повязкой на три недели. Так как fascia lata не устойчива в достаточной степени, рекомендуем укрепить ее нитками.

Вариант. В. Д. Чаклин и Groves на основании этого принципа создали сле дующую модификацию: созданный фасциальный лоскут из наружной части fascia lata, продевают не через trochanter major и подкожно, а под большой и средней ягодичной мышцей (рис. 363, внизу).

Эти же авторы предлагают следующую оперативную технику: прежде всего необ ходимо исправить флексионную контрактуру тазобедренного сустава, если она сущест вует. Затем продольным разрезом длиной 30 см, расположенным на наружной поверх ности бедра, доходят до fascia lata и выкраивают из нее лоскут, шириной 6 см и длиной, равной длине кожного разреза. Основание лоскута находится в направлении к trochan ter major и прикреплено к m. tensor fasciae latae.

Мышечные пластики Тазобедренного сустава Вторым разрезом обнажают сакро-люмбальную мускулатуру и от crista ilica отде ляют слой, шириной 5—6 см. Затем проводят подкожный туннель, соединяющий верх ний конец первого разреза с нижним концом второго, проводят через него фасциаль ный лоскут, сшивая свободные концы фасции и мышцы (Чаклин). Groves не отделяет сакрс-люмбальную мускулатуру, а проделывает в ней отверстие, через которое проходит фасция.

На 20 дней накладывают гипсовую повязку, придав конечности положение абдук ции и гиперэкстензии. Затем начинают массажи и движения.

Пересадка m. tensor fasciae latae на более низкий участок задней поверхности бедра Операция Legg и Loeffler По к а з а н и я. Неполный паралич средней ягодичной мышцы.

По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Местное.

Те х н и к а. Область обнажают разрезом, начинающимся от spina ilica ventralis, поворачивающим к большому вертелу и идущим вниз по наружной поверхности бедра.

Отпрепаровывают m. tensor fasciae latae и рассекают в области его перехода в широ кую фасцию. Затем придают конечности положение максимальной внутренней ротации и абдукции. На задней поверхности бедренной кости делают трепанацию в виде окош ка с крышкой, в которое помещают освобожденный периферический конец мышцы.

Loeffler для облегчения техники использует следующий метод: область обнажает тем же разрезом;

мышцу рассекает и отпрепаровывает по переднему краю вместе с fas cia lata. Затем придает конечности положение абдукции и максимальной внутренней ро тации. На заднем краю вертела делает щель, в которую вводит задний край рассечения фэсции, зашивая там его. Этот способ применяют при лечении пружинящего сустава, и он описан и иллюстрирован там.

На 20 дней помещают конеч ность в гипсовую повязку.

Пересадка m. s ar t or i us Способ R. Zanoli По к а з а н и я. Флек сионные контрактуры тазобед ренного сустава после детс кого паралича. Ограниченное разгибание сустава.

Об е з б о л и в а н и е.

Общее.

Те х н и к а. Обнажают spina ilica ventralis 20 сантимет ровым разрезом, начиная от т.

sartorius и ведя его по ходу мышцы. Вместе с небольшим фрагментом кости отделяют прикрепление этой мышцы к Рис. 364. Способ Zanoli для пересадки m. sartorius назад," на кости. После полного отслоения crista ossis ilei мышцы почти до середины бед ра широко раскрывают края раны в медиальную сторону, обнажая приводя щую группу мышц. Через последнюю тупым способом с помощью корнцанга делают тун нель, который проникает в заднюю часть бедра. Там делают второй разрез кожи. Через канал проводят m. sartorius. Затем,также подкожно, по направлению к crista ossis ilei проводят канал и в конце его разрезают кожу. Гребень освежают долотом и после про ведения мышцы под кожей остеопластически фиксируют ее конец к гребню (рис. 364).

На гиперэкстензированную конечность накладывают гипсовую повязку.

Операции на мышцах и сухожилиях Замещение парализ ованног о m. gl ut aeus maxi mus сг ибателями коленного сустава Способ Е. Spira Смысл операции состоит в превращении сгибателей коленного сустава из двусус тавных двигателей в односуставные. Операция состоит в отделении их прикрепления к болыпеберцовой и малоберцовой кости и присоединения к внутреннему, соответственно к наружному, мыщелку бедра. Кроме того, проксимальное начало этих сгибателей переме щают посредством lig. sacrotuberale от tuber ischii на верхнюю часть таза.

Операция имеет три этапа. Сначала работа идет в области коленного сустава, затем в области таза и, наконец, если необходимо, проводят коррекцию области колена.

Первый этап. По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе.

Об е з б о л и в а н и е. Общее, люмбальная анестезия или местное.

Те х ника. Двумя продольными разрезами — внутренним и внешним — по задней поверхности бедра в области коленного сустава обнажают сухожилие двуглавой мыш Рис. 365. Замещение парализованного m. glutaeus maximus ci ибателями колена. Способ Е. Spira а — разрез кожи;

6 — анатомическое соотношение lig. sacrotuberale со сгибателями колена;

в— отделение сгибателей от tuber ischii;

г — операция закончена /—5 lig. sacrotuberale, 2 — сгибатели колена цы снаружи и m. sartorius, m. semimembranaceus, m. semitendineus и т. gracilis внутри.

Все мышцы дезинсерируют и присоединяют освободившиеся концы к периосту наруж ного или внутреннего мыщелка.

Второй этап. Через несколько месяцев приступают ко второму этапу операции. Де лают алебардовидный (вилкообразный) разрез кожи, дугу которого начинают от trochan ter major и кончают на средней линии мошонки, под нижним краем m. glutaeus maximus.

Продольный разрез начинают ка уровне tuber ischii и ведут книзу по задней поверхности бедра (рис. 365. а). После разреза кожи и подкожного слоя рассекают fascia lata и от препаровывают фасциальное прикрепление m. glutaeus maximus к tractus iliotibialis.

Это дезинсерирование большой ягодичной мышцы проводят на протяжении 6 см квер xy.TJUK) мышцу вместе с ее сосудами и нервами отводят. Седалищный нерв выводят на ружу, обнажая таким образом tuber ischii. Присоединяют к последнему сгибатели колен ного сустава снизу и lig. sacrotuberale сверху (рис. 365, б). Небольшим долотом отделяют эти части от кости и сшивают освободившиеся концы (рис. 365, в). Резецируют неболь шой участок tuber ischii, толщиной 0,5 см, для предотвращения последующего сращения связки и мышц с костью (рис. 365, г). Послойно закрывают рану.

Третий этап. Его проводят тогда, когда необходимо проделать ревизию и коррек цию положения и прикрепления мышц в нижней части бедра. Двумя боковыми — внут Рассечение п. obturatorius ренним и внешним — задними разрезами обнажают сухожилия внутренних и внешних сгибателей коленного сустава и, если необходимо, прикрепляют их под соответствующим натяжением к обоим мыщелкам кости.

Движения назначают приблизительно через 8 недель после последней операции.

Перемещение большог о вертела вместе с мышцами вниз Операция Veau-Lamy По к а з а н и я. Недостаточность ягодичных мышц при врожденном вывихе та зобедренного сустава, существующая вследствие уменьшения расстояния между точ ками прикрепления мышц.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на здоровом боку.

Об е з б о л и в а н и е. Общее.

Те х ник а. Кнаружи большого вертела, по оси конечности, проводят 15-санти метровый разрез кожи. После разреза кожи и фасции обнажают trochanter major и ре зецируют его вместе с прикреплением mm,, glutaei medius et minimus. Затем придают конечности положение максимальной абдукций и помещают вертел на новом месте, рас положенном на верхней части диафиза бедра, ниже первоначального. Фиксируют транс плантированный вертел на новом месте винтом. Сшивают мягкие ткани и кожу.

Конечность в положении абдукции иммобилизуют гипсовой повязкой на месяц.

При врожденном вывихе тазобедренного сустава операция, как самостоятельное вмешательство, не дает удовлетворительного эффекта, но в комбинации с другой вос становительной операцией результаты значительно улучшаются, например, при операции Zahradnicek'a.

Б. НЕПРЯМАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ В этой области много работал F. Lange. Известно, что он предложил делать искус ственные сухожилия из шелка. К сожалению, плохие результаты встречаются настолько часто, что большинство авторов избегают этот способ. Мы описываем его для полной кар тины исторического развития ортопедии.

Например, можно использовать m. vastus fibularis в качестве абдуктора сустава, при этом необходимо отделить его прикрепление от верхней части бедра и соединить его посредством швов с crista ossis ilei.

То же самое относится к фиксации сакро-люмбального мышечного пучка к tro chanter major и т.д.

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ Рассечение п. obturatorius Nervus obturatorius можно найти в полости таза, до его выхода из membrana ob turans, или вне запирательной перепонки, на передне-внутренней поверхности бедра.

Внетазовое рассечение нерва проходит легче, и оно не связано с опасностью, но не обходимо найти разветвления, которые уже дал расположенный там нерв. Иногда после операции остаются нерассеченные ветви. Внутритазовое рассечение труднее и опаснее, однако, удается захватить весь ствол нерва, что является немалым преимуществом.

По к а з а ния. Спастическая контрактура мышц, приводящих бедро, или де зиннервация сустава вследствие болезненного артроза.

А. ВНЕТАЗОВОЕ РАССЕЧЕНИЕ По л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине, конечности умеренно отведены.

Об е з б о л ив а ние. Местное, 0,25—0,5°/ раствором новокаина.

444 Операции на мышцах и сухожилиях Замещение парализ ованног о m. gl ut aeus maxi mus сг ибателями коленног о сустава Способ Е. Spira Смысл операции состоит в превращении сгибателей коленного сустава из двусус тавных двигателей в односуставные. Операция состоит в отделении их прикрепления к болынеберцовой и малоберцовой кости и присоединения к внутреннему, соответственно к наружному, мыщелку бедра. Кроме того, проксимальное начало этих сгибателей переме щают посредством lig. sacrotuberale от tuber ischii на верхнюю часть таза.

Операция имеет три этапа. Сначала работа идет в области коленного сустава, затем в области таза и, наконец, если необходимо, проводят коррекцию области колена.

Первый этап. По л о же ни е б о л ь но г о. Больной лежит на животе.

Об е з б о л и в а н и е. Общее, люмбальная анестезия или местное.

Те х ник а. Двумя продольными разрезами — внутренним и внешним — по задней поверхности бедра в области коленного сустава обнажают сухожилие двуглавой мыш Рис. 365. Замещение парализованного m. glutaeus maximus ci ибателями колена. Способ Е. Spira а — разрез кожи;

б — анатомическое соотношение lig. sacrotuberale со сгибателями колена;

в— отделение сгибателей от tuber ischii;

г —• операция закопчена /—5 lig. sacrotuberale, 2 -— сгибатели колена цы снаружи и m. sartorius, m. semimembranaceus, m. semitendineus и т. gracilis внутри.

Все мышцы дезинсерируют и присоединяют освободившиеся концы к периосту наруж ного или внутреннего мыщелка.

Второй этап. Через несколько месяцев приступают ко второму этапу операции. Де лают алебардовидный (вилкообразный) разрез кожи, дугу которого начинают от trochan ter major и кончают на средней Линии мошонки, под нижним краем m. glutaeus maximus.

Продольный разрез начинают ка уровне tuber ischii и ведут книзу по задней поверхности бедра (рис. 365, а). После разреза кожи и подкожного слоя рассекают fascia lata и от препаровывают фасциальное прикрепление m. glutaeus maximus к tractus iliotibialis.

Эхе дезинсерирование большой ягодичной мышцы проводят на протяжении 6 см квер ху. Tjjjjo мышцу вместе с ее сосудами и нервами отводят. Седалищный нерв выводят на ружу, обнажая таким образом tuber ischii. Присоединяют к последнему сгибатели колен ного сустава снизу и lig. sacrotuberale сверху (рис. 365, б). Небольшим долотом отделяют эти части от кости и сшивают освободившиеся концы (рис. 365, в). Резецируют неболь шой участок tuber ischii, толщиной 0,5 см, для предотвращения последующего сращения связки и мышц с костью (рис. 365, г). Послойно закрывают рану.

Третий этап. Его проводят тогда, когда необходимо проделать ревизию и коррек цию положения и прикрепления мышц в нижней части бедра. Двумя боковыми — внут Рассечение п. obturatorius ренним и внешним — задними разрезами обнажают сухожилия внутренних и внешних сгибателей коленного сустава и, если необходимо, прикрепляют их под соответствующим натяжением к обоим мыщелкам кости.

Движения назначают приблизительно через 8 недель после последней операции.

Перемещение большог о вертела вместе с мышцами вниз Операция Veau-Lamy По к а з а н и я. Недостаточность ягодичных мышц при врожденном вывихе та зобедренного сустава, существующая вследствие уменьшения расстояния между точ ками прикрепления мышц.

По л о же ни е б о л ь но г о. Больной лежит на здоровом боку.

Об е з б о л и в а н и е. Общее.

Те х ника. Кнаружи большого вертела, по оси конечности, проводят 15-санти метровый разрез кожи. После разреза кожи и фасции обнажают trochanter major и ре зецируют его вместе с прикреплением mm.,g}utaei medius et minimus. Затем придают конечности положение максимальной абдукции1 и помещают вертел на новом месте, рас положенном на верхней части диафиза бедра, ниже первоначального. Фиксируют транс плантированный вертел на новом месте винтом. Сшивают мягкие ткани и кожу.

Конечность в положении абдукции иммобилизуют гипсовой повязкой на месяц.

При врожденном вывихе тазобедренного сустава операция, как самостоятельное вмешательство, не дает удовлетворительного эффекта, но в комбинации с другой вос становительной операцией результаты значительно улучшаются, например, при операции Zahradnicek'a.

Б. НЕПРЯМАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ В этой области много работал F. Lange. Известно, что он предложил делать искус ственные сухожилия из шелка. К сожалению, плохие результаты встречаются настолько часто, что большинство авторов избегают этот способ. Мы описываем его для полной кар тины исторического развития ортопедии.

Например, можно использовать m. vastus fibularis в качестве абдуктора сустава, при этом необходимо отделить его прикрепление от верхней части бедра и соединить его посредством швов с crista ossis ilei.

То же самое относится к фиксации сакро-люмбального мышечного пучка к tro chanter major и т.д.

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ Рассечение п. obturatorius Nervus obturatorius можно найти в полости таза, до его выхода из membrana ob turans, или вне запирательной перепонки, на передне-внутренней поверхности бедра.

Внетазовое рассечение нерва проходит легче, и оно не связано с опасностью, но не обходимо найти разветвления, которые уже дал расположенный там нерв. Иногда после операции остаются нерассеченные ветви. Внутритазовое рассечение труднее и опаснее, однако, удается захватить весь ствол нерва, что является немалым преимуществом.

По к а з а н и я. Спастическая контрактура мышц, приводящих бедро, или де зиннервация сустава вследствие болезненного артроза.

А. ВНЕТАЗОВОЕ РАССЕЧЕНИЕ По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине, конечности умеренно отведены.

Об е з б о л и в а н и е. Местное, 0,25—0,5% раствором новокаина.

\ Операции на нервах Те х ник а. I. Разрез кожи начинают от os pubis и ведут книзу на протяжении приблизительно 6 см. по внутренней поверхности бедра.

После рассечения кожи и подкожного жирового слоя доходят до соприкасающихся краев m. adductor longus и т. adductor brevis. Проникают вглубь между мышцами и на ходят в верхнем отделе раны переднюю ветвь п. obturatorius, идущего на верхней сто роне m. adductor brevis. Рассекают это разветвление. Затем отводят вперед короткую приводящую мышцу и между ней и addu ctor magnus находят заднее разветвление нерва, которое также рассекают.

При наличии мышечно-сухожильной контрактуры аддукторов мсжно произ вести тенотомию мышц.

Накладывают послойные швы.

Т е х н и к а II. (по А. С. Виш невскому). Этот способ обеспечивает це лость п. obturatorius accessorius, чем он удобен в тех случаях, когда необходимо дезиннервировать приводящие мышцы, оставляя ненарушенной иннервацию пе редней поверхности капсулы тазобедрен ного сустава.

По л о же н и е б о л ь н о г о.

Больной лежит на спине, оперируемая но га слегка отведена в сторону.

Об е з б о л и в а н и е. Местное.

Те х н и к а. Продольный разрез кожи начинают непосредственно под lig. inguinale, на границе внутренней и средней его трети, и ведут.книзу на про тяжении приблизително 10—'12 см. После разреза кожи и подкожного слоя рассека ют и перевязывают ветви vasa pudenda ext., после чего широко отводят края Рис. 366. Передняя внетазовая дезиннервация раны. Таким образом обнажают lamina тазобедренного сустава по Вишневскому superficialis fasciae latae, сливающуюся в этой области с fascia pectinea. По следнюю рассекают по линии, дугообразной сверху и параллельной прикреплению т.

pectineus к os pubis и проходящей затем по беловато-желтой интерстициальной ткани, расположенной между m. pectineus и т. adductor longus. Фасциальный лоскут отводят книзу и в сторону. Двумя пинцетами тупо проникают между этими мышцами и затем распатором субпериостально отделяют приблизительно /4 ширины прикрепления т.

pectineus к лобковой кости. Широко отводят обе мышцы, находя в глубине фасцию, покрывающую m. obturator externus, и просвечивающие сквозь нее веточки п. obtu ratorius. Делают дугообразный разрез этой фасции, повернутый основанием наверх, от препаровывают лоскут и отворачивают его. Таким образом обнажают vasa obturatoria и п. obturatorius, доступный уже для рассечения. Рассекают все разветвления нерва и иссекают по возможности большую их часть (рис. 366).

Сначала сшивают фасцию, покрывающую m. obturator externus, затем сближают мышцы и fascia pectinea, подкожный слой и кожу сшивают послойно. Этот метод опе рации трудный.

Б. ВНУТРИТАЗОВОЕ РАССЕЧЕНИЕ Способ Chandler Пр е д в а р и т е л ь н а я п о д г о т о в к а. Перед операцией необходимо осво бодить от содержимого мочевой пузырь.

По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на спине, в умеренно тренделен бурговом положении.

Рассечение п. obturatorius Об е з б о л и в а н и е. Взрослых оперируют под местной анестезией, 0,25—0,5% раствором новокаина, детей — под общим наркозом.

Те х ник а. Проводят дугообразный разрез по ходу нижней складки живота, над лобковой областью. Разрез имеет различную длину в зависимости от роста и пол ноты больного. Концы разреза должны находиться приблизительно на три поперечных пальца вне наружных краев прямых мышц живота. Если проводят операции на одной стороне, используют соответствующую половину разреза (рис. 367, а).

До с т у п. После разреза кожи и подкожного слоя проводят тщательный гем стаз. Обнажают передний лист влагалища прямой мышцы, рассекая затем продольно Рис. 367. Внутритазовое рассечение п. obturatorius а — разрез кожи;

б — проникание вглубь;

в — отыскивание нерва указательным паль цем;

г — охватывапие нерва и резекция его между двумя лигатурами внешнюю ее часть. Расширителем Roux отводят кнутри прямую мышцу и пальцем проникают в пространство, расположенное позади нее, доходят до лобковой кости и тупо отделяют от нее брюшину вместе с пузырем (рис. 367,-6].

В оформленную таким образом полость вводят две марлевые ленты и двумя уз кими, прямыми и глубокими расширителями отводят все ткани кверху. Пальцем про щупывают верхний край foramen obturatum, причем обычно при этой манипуляции можно прощупать и нерв, который как струна пружинирует под пальцем (рис. 367, в).

Ос н о в н о й мо ме н т о пе р а ции. Двумя пинцетами проникают в рыхлую соединительную ткань, расположенную вокруг верхнего края foramen obturatum, и во внешнем отделе последнего находят п. obturatorius перед его проникновением в fascia obturatoria. Внимание! Поблизости находятся а. и v. obturatoria и, что еще опаснее, а.

и v. ilica externa. Тупым крючком подхватывают нерв и тупо отделяют его от сопровож даюших сосудов. Инфильтрируют ствол нерва 1 мл2,5°/о раствора новокаина. Наклады вают две лигатуры на расстоянии приблизительно 2,5 см друг от друга и резецируют участок между ними (рис. 367, г).

Опа с но с т и. Единственной, но очень большой опасностью, является повреж дение одного из сосудов. Кровотечение в этой области обычно очень большое, и остано Операции на нервах вить его трудно. Необходимо иметь в виду различные варианты расположения крове носных сосудов. Если кровотечение невозможно остановить перевязкой, необходимо применить костный воск или оксидированную марлю.

После резекции нерва сшивают влагалище m. rectus abdominis. На кожу накла дывают швы.

Задняя дезиннервация капсулы тазобедренного сустава По к а з а ния. Болезненные артрозы, деформирующие тазобедренный сустав, с расположением болей преимущественно сзади.

Дезиннервацию осуществляют путем резецирования керва или нервов, иннерви рующих m. quadratus femoris.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе, под таз подложена небольшая подушка.

Об е з б о л и в а н и е. Местное, спинномозговая анестезия или общее (эфир).

Те х ника. Разрез кожи охватывает нижние две трети линии, соединяющей spina ilica dors'alis cranialis с серединой пространства между большим и малым верте лами. После разреза кожи и подкожного жирового слоя доходят до волокон m. gluta eus maximus, направление которых сов падает с направлением разреза. Тупо, пий цетом, разъединяют волокна, начиная от вертела и продолжая кверху. Края мышц резко отводят, один кверху, а другой книзу, обнажая таким образом жировой слой под m. glutaeus maximus. На внут реннем краю этого слоя находят и обна жают п. ischiadicus, отпрепаровывая его осторожно до нижнего края m. piriformis, из-под которого нерв выходит. Затем на ходят одну или две ветви нерва, выхо дящие из его вентральной поверхности, и рассекают концы их по возможности ближе к стволу п. ischiadicus (рис. 368).

Концы рассеченного нерва наматывают на кровоостанавливающий пинцет Koche г'а и выдергивают их. Из вентральной по верхности нерва берет начало небольшая ветвь, иннервирующая капсулу и m. quad ratus femcris, так что в этом отношении нельзя ошибиться. Сшивают разъединен ные мышечные волокна, подкожную жи ровую клетчатку и кожу.

Вариант операции. Анатомическое изу чение капсулы тазобедренного сустава показало, что волокна, иннервирующие ее заднюю поверхность, могут брать на чало от ветви, идущей к m. quadratus fe moris или от отдельных веточек, выходя щих из передней поверхности п. ischia Рис. 368 Задняя дезиннервация капсулы тазобедрен dicus. Кроме того, были описаны случаи, ного сустава когда эти нервы выходили из п. ischia / —m. quadratus femoris;

2— наружные ротаторы бедра;

3 —• dicus немного выше нижнего края т.

нервные разветвления, выходящие из седалищного нерва piriformis.

На основании этих наблюдений был предложен вариант операции, целью которой было обнаружение этих нервов в суставной капсуле, движение по их ходу вне сустава и высокое рассечение.

Те х ника. После проникания вглубь через m. glutaeus maximus не ищут п.

ischiadicus, а рассекают жировую ткань под мышцей и находят три ротатора, m. obtura Остеотомии тазобедренной области tor externus и оба gemelli. Прикрепление этих мышц разрезают вблизи вертела, отслаи вают мышцы от капсулы и отводят их кверху, защищая таким образом и седалищный нерв. Это отслоение мышц от капсулы удобнее всего проделать при помощи компресса.

Таким образом обнажают заднюю поверхность капсулы, ограниченную m. piriformis сверху и верхним краем т. quadratus femoris снизу. Нерв, иннервирующий эту мышцу, входит в нее в направлении перпендикулярном ее верхнему краю и может быть про щупан пальцем, так как он напоминает натянутую струну. Для того, чтобы освободить нерв, необходимо рассечь ножом расположенную над ним фиброзную ткань. После обна жения рассекают его на уровне мышцы и отводят кверху вместе с разветвлениями, иду щими от него к капсуле. Отпрепаровывание необходимо провести как можно выше и рассечь нерв там же или по возможности выше под m. piriformis. Затем находят нерв, иннервирующий m. gemellus inferior, и рассекают его таким же образом сначала внизу, идут по нему вверх и рассекают затем как можно выше. И этот нерв иногда дает ветви, идущие к капсуле сустава. В конце операции необходимо найти и рассечь чувствитель ную веточку, выходящую из п. ischiadicus немного выше выхода нерва m. quadratus femoris. Это разветвление не всегда существует. Встречается приблизительно в 20% случаев.

Рассеченные ротаторы сшивают на их месте, то же самое делают с разделенными волокнами m. glutaeus rriaximus, затем закрывают рану.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ Остеотомии тазобедренной области Существуют многочисленные остеотомии этой области. Можно сказать, что почти каждый более известный ортопед связал свое имя с новой остеотомией этой области.

Конечно, это разнообразие предложений свидетельствует в известной степени о слабо сти, о невозможности создать такую остеотомию, которая бы удовлетворила всем требо ваниям. И так как эти требования очень различны и возникают вследствие различных патологических состояний, становится ясно, что в сущности необходимо большое коли чество вариантов остеотомии, чтобы можно было удовлетворить всем требованиям.

По к а з а н и я. Врожденный вывих тазобедренного сустава, переломы или лож ный сустав шейки бедренной кости coxa vara или деформирующий артроз сустава (ан килозирование в неправильном положении).

В общей части этой книги были описаны виды остеотомии. Здесь мы опишем остео томии в связи с заболеваниями, при которых их применяют. Необходимо иметь в виду, что некоторые остеотомии применяют при лечении нескольких заболеваний.

А. ОСТЕОТОМИИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА При врожденном вывихе применяют два вида остеотомии: для коррекции и для опоры. Строгой разницы между ними нет, так как остеотомия для коррекции может одновременно создать опору или, точнее, коррегирующая остеотомия, исправляя де формацию и неправильное положение тазобедренного сустава, улучшает статику, по этому служит в качестве опоры.

По к а з а н и я. Остеотомии проводят на больных старше 15—20 лет, ибо остео томированные кости более младшего возраста при росте восстанавливают свою старую форму, и часто через 2—3 года после остеотомии невозможно ее обнаружить. Остеото мию применяют при высоких задних вывихах.

Различают следующие виды остеотомии (рис. 369):

Остеотомия Kirmissen'a Это коррегирующая остеотомия, при которой делают небольшой разрез кожи не много латеральнее большого вертела (рис. 369, а). Проникают вглубь и рассекают кость в горизонтальном направлении. Придают конечности положение небольшой абдукции и 57 Оперативная ортопедия и травматология Операции на костях гиперэкстензии, после чего накладывают гипсовую повязку от грудной клетки до паль цев ног на два месяца. Когда после сращения остеотомии ноги приблизятся, становится ясно, что они параллельны и лордоза нет.

Остеотомия Froelich'a Операция похожа на предыдущую, но производят ее ниже, точно на уровне пус той вертлужной впадины (рис. 369, б). Так как при этой остеотомии верхний фрагмент Рис. 369. Схема различных остеотомии при врожденном вывихе тазобедренного сустава а — Kirmisson;

б — I'roclich;

в — Schanz;

г — Lorenz-Bayer;

д — Mommsen;

е —Camera;

ок. — Albanese;

з — Radulesco;

и, к —• Бойчей получается длиннее, он ложится большей плоскостью на таз и создает известную опо ру конечности, несмотря на то, что остеотомия предложена в качестве коррегирующей.

Остеотомия Schanz'a Эта остеотомия низкая. Делают ее на уровне tuber ischii, который служит опорой бедра (рис. 369, в). Цель этой остеотомии создать опору бедра по отношению к тазу, чтобы уничтожить симптом Trendelenburg'a. Этого добиваются путем приближения участка бедра, находящегося на уровне tuber ischii к последнему. Таким образом при маятникообразном движении тазового пояса, последний встретит приближенное к нему бедро и остановится (рис. 369, в). Техника операции легкая, но необходимо уточнить место остеотомии, а затем придать конечности подходящее положение абдукции, прибли зительно на 45°. Так как существует тенденция к уменьшению или даже к полному исчез новению угла между фрагментами, рекомендуют через весь слой обоих фрагментов про деть широкие гвозди, которым дать возможность выйти из кожи и войти в гипсовую по вязку для того, чтобы можно было фиксировать угол специальными пластинками. После этой остеотомии всегда следует довольно тяжелое genu valgum впоследствии. Это явля ется ее главным недостатком (рис. 370).

Остеотомия Lorenz—Bauer'a. так называемая бифуркация немецких авторов В сущности, эта остеотомия является модификацией остеотомии Froelich'a. Однако этот вид операции стремится поставить периферический фрагмент в вертлужную впа дину. Hass предлагает модификацию, при которой вместо горизонтального рассечения кости, как предлагает автор, проводят косую остеотомию, как это показано на рис. 369, г.

Остеотомии тазобедренной области Не изменяя основных принципов остеотомии, некоторые авторы предлагают раз личные модификации с целью создать более прочную опору и корригировать укорочение.

Различные предложения в этом отношении сделали Ugo Camera, Pierre Lance, Mommsen, Albanese, Бойчев, Козловский, Radulesco и другие.

Ugo Camera считает, что самая хорошая опора получается при расположении верхнего фрагмента в аддукционном положении. Для этого он захватывает большой Рис. 370. Двусторонний врожденный вывих тазобедренного сустава до и после двусторонней остеотомии по Schanz'y вертел прочным зубчатым инструментом и опускает его вниз. При наложении гипса конечность находится в абдукции.

Pierre Lance получает то же самое, используя специальный инструмент, который посредством проволоки, введенной над большим вертелом в качестве рычага, легче опу скает его книзу.

Mommsen предлагает при остеотомии делать зубец, как этр''показано на рис. 369, д.

Зубец делают на внешней поверхности бедренной кости. После отведения зубец входит в верхний фрагмент и мешает размещению. " " ' Albanese предлагает Z-образную остеотомию, избегая большого укорочения.

Остеотомия Бойчева ^ и ' ' ' '• Для того, чтобы после операции не наступило укорочение, Бойчегз ' ^едлагает лёст ницеобразную остеотомию (рис. 369, и). Эта операция дает небольшой удлинение конеч ности и одновременно опору таза. Кроме того, улучшая технику (рис. 369, к), Бойчев опу скает вниз вертел, увеличивая силу ягодичных мышц, которая ак нужна для борьбы с симптомом Trendelenburg'a. Автор делает операцию, используя разрез кожи, начинаю щийся naspinailica ventralis, идущий к trochanter major и поворачивающий книзу на протя жении 10 см по длине бедра. После разреза кожи по этой же линии рассекают m. ten sor fasciae latae. Оба края раны широко разводят. В глубине находят trochanter major и резецируют его вместе с мышечными прикреплениями. От середины разреза вертела начинают другой разрез кости, идущий книзу и кнутри до точки, расположенной не много ниже малого вертела. Точно по середине первого разреза изгибают разрез в виде лестницы. Этот лестницеобразный разрез делают небольшим долотом, а направление раз реза определяют несколькими отверстиями, проделанными фрезой. Затем выпрямляют конечность и помещают остеотомированные поверхности так, чтобы рассеченный верх ний край вертела лег на лестницу рассеченной кости. Временно резецированный вертел фиксируют винтом на остальной свободной верхней плоскости ступени центрального фраг мента. Угол, образующийся между верхним и нижним фрагментом, должен быть равен приблизительно 45°. Нижний край остеотомии должен совпасть с уровнем вертлужной впадины. Остеотомированные плоскости фиксируют.проволокой.

Операции на костях Другие остеотомии врожденного вывиха тазобедренного сустава Radulesco делает подобную остеотомию, но не лестницеобразно (рис. 369, а).

Козловский во избежание размещения на место остеотомии вводит трансплантат, взятый по соседству.

Остеотомии врожденного вывиха тазобедренного сустава на современном этапе раз пе ат витдя 9 Р ивной ортопедии начинают уступать место другим операциям, тем более, что щ& не всегда дают хорошие результаты. Их место занимают другие, более целесо образнее восстановительные операции: кровавое вправление, артропластика при по мощи головок из акрилата и даже артродез (при односторонних вывихах). В последнее время ортопеды довольно часто возвращаются к остеотомиям, считая, что последние легче разрешают некоторые проблемы статики и динамики вывихнутого сустава.

Совсем иным способом борется с симптомом Trendelenburg'a Икономов, который, подобно Schanz'y> хочет обеспечить опору верхней трети бедра еще в начале ступания Рис. 371, а. Схема ишиотомии по Рис. 371, б. Положение больного при ишиотомии по Икономову Икономову ноги. Для этой цели он, однако, остеотомирует не бедро, a tuber ischii, отводя один из фрагментов в сторону, укорачивает расстояние между ним и бедром и, следовательно, уничтожает раскачивание. Ниже приведено описание этой остеотомии.

Ischiotomia transtuberica по методу Икономова По к а з а н и я. Врожденный вывих тазобедренного сустава.

По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на здоровом боку, вывихнутый сустав согнут под прямым углом, а нога положена на подставку, расположенную рядом с операционным столом (рис. 371, б). Другое положение: больной лежит на животе, отве денные конечности свисают с операционного стола Об е з б о л и в а ни е. Общее.

Те х ника. Разрез идет по ходу os ischii и имеет длину в среднем около 15 см.

После разреза кожи и подкожного жирового слоя сразу же находят tuber ischii.

В заднем отделе раны виден m. glutaeus maximus, который отводят резко назад. Рассе кают седалищную кость по всей ее длине от прикрепления к Лобковой кости до spina ossis ischii. Долотом и молотком рассекают кость в продольном направлении, при этом ломают наружную половину и поворачивают ее под прямым углом ко внутренней. Обе половины остаются соединенными на месте их прикрепления к os pubis и в области spi na ossis ischii.

Из большеберцовой кости здоровой ноги берут массивный костный трансплантат, фиксируя его проволокой или шелком между двумя листами расслоенной седалищной кости так, чтобы угол между ними был равен 90°. В оставшиеся незаполненные места по Остеотомии тазобедренной области Рис. 371, в, г, д, е. Ишиотомия по Икономову в — разрез кожи и обнажение tuber ischii;

г — рассечение os ischii;

д — отведение в сторону и вверх наружной поло вины рассеченной седалищной кости;

е — фиксация трансплантата в пространстве между рассеченной седалищной костью Операции на костях мещают отломки спонгиозного слоя, взятые также из большеберцовой кости. Оператив ную рану закрывают послойно (рис. 371).

От поясницы до кончиков пальцев накладывают гипсовую повязку, придавая тазобедренному суставу положение 10° флексии и 20—30° абдукции. Гипсовую повязку не снимают в течение трех месяцев. Затем назначают физиотерапию и постепенную на грузку.

При тяжелых вывихах, сопровождаемых сильно выраженной флексионно-аддук ционной контрактурой и внутренней ротацией конечности, можно дополнительно сде лать и остеотомию, главным образом, для коррекции или же образовать свод, если го ловка бедренной кости не зафиксирована.

Б. ОСТЕОТОМИЯ ПРИ АРТРОЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И ПРИ АНКИЛОЗАХ В НЕУДОБНОМ ПОЛОЖЕНИИ Эти остеотомии имеют целью придать конечности правильное положение, ликвиди ровать боль, существующую из-за плохого центрирования сустава (деформирующий ар троз) и предотвратить вторичные осложнения, появляющиеся при неправильном сту пании конечности (scoliosis и др.). Остеотомии при этих заболеваниях самые обыкновен ные. Однако во всех случаях стараются создать хороший контакт отломков путем вкли нивания. Для этой цели особенно удобны следующие остеотомии: линейная, поперечная и косая, остеотомия с трансплантатом (по Козловскому), с зубцом и остеотомия по Кочеву.

Поперечная подвертельная остеотомия Об е з б о л и в а н и е. Местное, спинномозговая анестезия или общее.

По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на спине на ортопедическом столе.

Те х ник а. Делают наружный разрез от верхушки большого вертела на про тяжении 10 см книзу. Рассекают fascia lata и m. vastus fibularis и доходят до кости.

Рис. 372. Анкилоз тазобедренного сустава в положении аддукции до и после поперечной подвертельной остеотомии Плоскость сечения, которое необходимо произвести, поперечная и отстоит на че тыре поперечных пальца ниже верхушки большого вертела. Остеотомию проводят Остеотомии тазобедренной области долотом и молотком. Затем придают необходимое положение дисталыюму фрагменту и послойно сшивают рану. Конечность иммобилизуют пояснично-бедренной гипсовой Рис. 373. Снимки больной до и после поперечной подвертельной остеотомии анкилозирования тазобедренного сустава в аддукции повязкой на три месяца, по истечении которых назначают постепенную нагрузку, если проверочная рентгенограмма покажет удовлетворительное сращение. Остеотомирован ные поверхности можно фиксировать гвоздем Kimtscher'a, Фридлянда или обыкновен ной пластинкой, а также внутримедуллярным костным штифтом.

Эта остеотомия и.меет тот недостаток, что остается незаполненный клин, что может замедлить образование сращения (рис. 372 и 373).

Остеотомия при помощи зубца по методу Mommsen-Calve При этой остеотомии после обнажения бедра на наружной половине периферичес* кого фрагмента моделируют зубец. Для этой цели сначала просверливают четыре от верстия, имеющие латеро-медиалькое направление, пробивая только внешнюю кору на четырех углах зубца. Затем тонким и острым остеотомом подходящей ширины иссекают сначала зубец, а потом и остальную часть бедра. Ставя ногу в абдукцию, заставляют зу бец войти в медуллярный канал центрального фрагмента, что не допускает в дальнейшем размещения фрагментов. Иммобилизуют конечность в этом положении гипсовой повяз кой на три месяца.

Кдиновидная остеотомия Вырезают клин, угол которого равен углу деформации. При тяжелых деформа циях этот угол может иметь сравнительно большие размеры, что может значительно уко ротить конечность. Для избежания этого угол вырезанного клина должен быть равен половине угла деформации. Тот же клин помещают затем с противоположной стороны.

Овоидная остеотомия Цель овоидной остеотомии — дать возможность совершить коррекцию нескольких плоскостей одновременно — фронтальную и сагиттальную или комбинированную. Остео томию необходимо провести так, чтобы у дистального фрагмента не было возможности смещаться ad latum по отношению к проксимальному. Для этой цели овоидная поверх ность должна быть несимметричной, с более длинным зубцом с той стороны, откуда мож но ожидать размещения дистального фрагмента, так как размещения нижнего отдела бедра такие, что дистальный фрагмент уходит в дорзальную сторону. Овоидная плос 456 Операции на костях кость должна иметь такую форму, чтобы на проксимальном фрагменте получился зубец, выступающий назад, а на дистальном — вперед. Это не позволит дистальному фрагмен ту отодвинуться назад. Для проведения операции необходим набор, состоящий из долот с различными чЗвоидными плоскостями.

Остеотомия по Козповскому Эта операция является абдукционной, коррегирующей остеотомией, показания ко торой такие же, что и при других подобных операциях, но при этой операции вклинивают оба фрагмента при помощи костного трансплантата, взятого из наружной поверхности центрального фрагмента.

По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на спине, ноги вытянуты на фрак турном столе.

О б е з б о ли в а н и е. Общее, местное или спинномозговая анестезия.

Те х ник а. Разрез кожи линейный, длиной 10—13 см;

начинают его от боль шого вертела и ведут книзу.. После разреза кожи и подкожного жирового слоя разрезают fascia lata и проникают вглубь до кости через m. vastus fibularis. Рассекают продольно надкостницу и отслаивают ее края так, чтобы между ней и костью можно было ввести два расширителя Hass'a, которые подхватывают кость в том месте, где будет проделана остеотомия. Точно определяют уровень остеотомии и приступают к иссечению костного трансплантата, который берут из высту пающей наружной части бедренной кости и вертела. Нижний конец трансплантата должен находиться на уровне остеотомии, длина трансплантата — 6—8 см, толщи на — 1,5—2 см (равная толщине кости).

Долотом и молотком производят попере чную остеотомию бедренной кости точно на уровне нижнего конца ложа, из кото рого взят трансплантат.

После окончания остеотомии делают попытку отвести конечность на необхо димый угол. Если аддукторы препятст вуют абдукции, мышцы тенотомируют.

После этого абдукцию проводят легко, без препятствий. Аддуктируют бедро, Рис. 374. Остеотомия по Козловскому поворачивая таким образом перифери ческий фрагмент открытым медулярным каналом к ране. Вводят в канал один конец трансплантата, и после отведения бедра другой конец самостоятельно входит в открытый кнаружи спинномозговой канал (рис. 374). Рану зашивают послойно, конечность иммобилизуют пояснично-бедренной гипсовой повязкой в положении необходимой абдукции.

Через 3—4 цедели назначают лечебную физкультуру в постели. До конца 6-й не дели не разрешают нагрузку. Гипсовую повязку снимают не ранее, чем через три месяца после операции и при условии, что проверочные рентгенограммы показывают удовлет ворительное сращение;

больному разрешают постепенно начинать ходьбу при ношении ортопедического аппарата не менее года.

Остеотомия бедра по Кочеву Положение больного и обезболивание при этой остеотомии те же, что и при других коррегирующих остеотомиях бедренной кости.

Те х ник а. Делают наружный разрез кожи, длиной приблизительно 8 см, ведя его от вертела книзу. После разреза кожи и подкожного слоя разрезают fascia lata и че рез m. vastus fibularis проникают к кости. Продольно рассекают периост и там, где будет сделана остеотомия, целиком оголяют кость, вводя туда два расширителя Hass'a. Фре Остеотомии тазобедренной области зой, диаметром 1 см, делают отверстие в кости вплоть до костномозгового канала, в пре делах отверстия выгребают ложечкой костный мозг и той же фрезой просверливают в том же направлении отверстие на противоположной стороне кости. Таким образом по лучают что-то вроде канала или туннеля в кости. Тонким долотом или щипцами Liston'a или дальгреном заканчивают остеотомию на уровне диаметра туннеля. Таким образом обе плоскости сстеотомированной ко сти имеют седловидную форму и после исправления конечности вкли ниваются одна в другую, ке позво ляя смещение обоих фрагментов (рис. 375).

Накладывают послойные швы.

Последующее лечение то же, что и при остеотомии по методу Козловского. Эта остеотомия дает отличные результаты.

Остеотомия Репке Эта остеотомия также пресле дует цель так расположить фрагмен ты, чтобы не было размещения.

По л о же н и е больног о.

Больной лежит на спине на ортопе дическом столе, конечности умерен но выпрямлены. Рис. 375. Остеотомия бедра по Кочеву Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.

Те х ник а. Разрез кожи наружный, слегка дугообразный, выгнутый вперед.

Начинают его от trochanter major и ведут книзу на протяжении приблизительно 8 см.

После разреза кожи и подкожного слоя разрезают fascia lata и через m. vasms fibula ris проникают к кости. Продольно рассекают надкостницу там, где будет проделана ос теотомия. Отслаивают ее и вводят туда два расширителя Hass'a. Производят остеотомию.

Последняя должна быть в виде навеса и дать угол, направленный верхушкой к центру. Для точного исполнения остеотомии необходимо на трех углах треугольника просверлить сверлом три отверстия в кости и затем остеотомом и молотком отделить две стороны треугольника. Если угол рассечения очень большой, получается дугообразная (цилин дрическая) остеотомия, выпуклая кверху. Если точ но и правильно подобрано место остеотомии эпи физарного отдела кости, получают полную коррек цию и фрагменты не размещаются, вклинивание удовлетворительное. Если коррекции нет, а она нужна, можно провести тенотомию аддукторов (рис. 376).

Накладывают послойные швы.

Рис. 376. Остеотомия бедра по Репке Последующее лечение такое же, как и при других коррегирующих остеотомиях бедренной кости.

Все эти виды остеотомии можно комбинировать с артродезом сустава винтом, про ходящим через большой вертел, шейку бедренной кости, сустав и доходящим до верт лужной впадины. Это дает возможность комбинировать лечение аддукционно-флекси онного положения конечности вместе с артродезом сустава, что очень удобно. После такого вмешательства оперированный должен находиться в гипсовой повязке 3—4 ме сяца, а ходьбу разрешают только после 6-го месяца. Для артродеза сустава необходимо применить 2—3 винта.

58 Оперативная ортопедия и травматология 458 Операции на костях Динамическая остеотомия бедренной кости по методу Gruca Это Z-образная межвертельная остеотомия, при которой верхний отломок повора чивают в горизонтальное положение. Таким образом получается Т-образная остеото мия. Во время операции удаляют головку бедренной кости, а нижняя остеотомированная часть упирается в нижний полюс вертлужной впадины (рис. 377).

В. ОСТЕОТОМИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ ШЕЙКИ БЕДРА При ложном суставе шейки бедра применяют два вида остеотомии: подвертельную Me Murray — Putti — Ettore и клиновидную Pauwels.

Остеотомия Me Murray—Putti—Ettore Цель операции — рассечь бедро на уровне ниж него края фрактурной линии и, переводя бедро в аб дукцию и отводя периферический отломок кнутри, к полости таза, соединить перелом или псевдартроз по середине. В верхнем отделе бедра создают три от ломка: головку и вертел, поддерживаемые.на сере дине шейки третьим отломком бедра следующим способом (рис. 378).

Делают рентгенограммы двух проекций и по ним определяют точную плоскость сечения. Часть нижней поверхности шейки ни в коем случае не долж Рис. 377. Динамическая остеотомия бедра но Gruca на входить в плоскость сечения, так как это может помешать правильному перемещению диафизарного отломка кнутри.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на ортопедическом столе на спи не в той же позе, как и при вправлении перелома шейки бедра.

Обе з бол ив а ние. Местное.

Те х ник а. Проводят 12-ти сантиметровый наружный продольный разрез кожи от большого вертела книзу. Подле разреза кожи рассекают fascia lata и m. vastus fibu laris, а в области проектируемой остеотомии разрезают и надкостницу, отслаивая ее распатором от кости. Для полного раскрытия поля необходимы расширители Hass'a или лучше Blount'a (согнутые).

Затем из точки, расположенной на наружной поверхности бедра, на уровне ма лого вертела вводят проводник-ориентир и ведут его в направлении снаружи кнутри и немного косо снизу вверх, выводя его точно над малым вертелом. Рентгенологически проверяют положение ориентира и, если оно удовлетворительное, долотом и молотком проводят остеотомию по этой линии. После окончания остеотомии проводник-ориентир удаляют, абдуцируют бедро и давят на центральный конец периферического отлом ка, помещая его остеотомированную плоскость под головкой и шейкой. Рану зашивают послойно. Если трудно удержать остеотомированный периферический отломок, придают конечности положение абдукции.

На три месяца накладывают пояснично-бедренную гипсовую повязку. После уда ления повязки делают несколько проверочных рентгенограмм и, если сращение удов летворительно, больному разрешают ходить сначала на костылях, затем — с палкой и в конце курса лечения (обычно через шесть месяцев после операции) — без палки.

Варианты операции. 1. Три отломка фиксируют металлическими фиксаторами, вследствие чего гипсовая иммобилизация становится лишней (рис. 379).

Для определения плоскости сечения вводят первый проводник, затем через точку, расположенную немного центральнее первого, через вертел и шейку вводят второй про водник, попадая в головку бедренной кости (если шейка очень короткая, этого можно Остеотомии тазобедренной области не делать). Для проверки положения проводников-ориентиров делают две рентгенограм мы в различных проекциях. Если это положение удовлетворительное, через вертел и шейку до головки бедренной кости вводят один или два гвоздя или два винта. Сове туем центрировать направление гвоздей к полюсу головки, т.е.

располагать их под углом. Ос теотомируют кость в плоскости первого проводника, отводят конечность, нажимая в то же время на центральный конец периферического отломка до тех пор, пока плоскость остеото мии не передвинется кнутри, под шейку и головку. Положе ние периферического отломка иногда удается увидеть непо Рис. 378. Остеотомия по Me Murray •—• Putti — Ettore средственно, в противном же случае его проверяют ощу пыванием или рентгенограммами. Если отломки занимают хорошую позицию, их фиксируют двухлопастной пластинкой для остеосинтеза Moore-Blount, согнутой по середине под углом 30°. Часть пластинки вводят в толщу вертела через линию остеото мии, располагая ее между двумя гвоздями или винтами, и то до тех пор, пока конец пластинки не покажется на верхушке большого вертела. Обычно это легко сделать, нада вливая на дистальный отломок по направлению к тазу. При отведении бедра длинное плечо пластинки располагается по ходу бедренной кости, где ее фиксируют тремя вин тами. После правильно проделанной операции угол между осью вертела и осью бедрен ной кости должен быть не менее 150°.

Кроме этого способа металлического фиксирования отломков существует много мо дификаций: фиксирование винтом и пластинкой, гвоздем и пластинкой, проволокой и др.

Ниже описаны некоторые варианты.

Иммобилизация гипсовой повязкой после фиксации обычно непродолжительна, а при прочной фиксации отломков даже не необходима. Упражнения четырехглавой мы шцы назначают по возможности раньше.

Приблизительно через две недели после операции начинают упражнения против со противления. Оперированному разрешают са диться и поворачиваться, если эти движе ния не причиняют ему боли. Через восемь недель после операции начинают осторож ную нагрузку конечности на костылях. Дви жения и нагрузку обычно разрешают через шесть месяцев после операции.

2. Маг ! по - Z u с с о рекомендует производить открытую остеотомию, а не за крытую, как это обычно делают. Кроме то го, автор удаляет из дистального отломка Рис. 379. Остеосинтез подвертельной клин, основание которого повернуто кнару остеотомии жи, что способствует хорошей репозиции пло скостей при подходящей абдукции (рис.380).

Те х ник а. Разрез слегка дугообразный. Начинают его от spina ihca ventralis, ведут между m. tensor fasciae latae и m. sartorius, поворачивают дугообразно и кончают непосредственно под trochanter major, приблизительно на 5 см ниже. После отведения кожи и подкожного слоя рассекают фасцию по ходу кожного разреза. Проникают вглубь между m. tensor fasciae latae, расположенным на латеральной стороне разреза, и m. sartorius, который вместе с m. rectus femoralis отводят в медиальную сторону. Если встречают восходящую ветвь a. circumflexa femoris fibularis. ее перевязывают и рассе кают. В нижнем отделе раны приходится рассечь волокна m. tensor fasciae latae. После этого начало т. vastus fibularis обнажено. Энергично отводя кнаружи тензор, обнажают Операции На костях m. glutaeus medius, отводя ее также кнаружи;

освобождают капсулу от жировой ткани, расположенной перед ней, и от m. iliopsoas, который необходимо отвести в медиальную сторону. Вскрывают сустав, рассекая капсулу крестообразным разрезом, и находят место перелома или псевдартроза, освежают поверхности перелома, если необходимо, запол няют костными отломками простран ство между фрагментами, после че го освобождают верхнюю часть бед ра ножом и распатором от близлежа щего m. vastus fibularis. Делают под вертельную остеотомию в плоско сти, которая является продолжением нижней границы шейки на бедре.

После остеотомии из дистального от ло.мка иссекают клин, основание ко торого повернуто кнаружи и угол верхушки равен 30°. Сопоставляют отломки так, чтобы верхняя поверх Рис. 380. Подвертельная остеотомия по Marino — Zucco ность дистального отломка плотно легла на нижнюю поверхность вер тельного отломка и передвинулась кнутри до соприкосновения с головкой. Для того, чтобы получить это положение, вслед ствие клиновидной резекции, необходимо приблизительно на 30—40° отвести ногу.

Фиксируют это положение винтом, введенным через вертел, головку и пластинку, со единяющую вертел с периферическим отломком (рис. 380).

На три месяца иммобилизуют всю конечность от поясницы гипсовой повязкой, после удаления которой назначают физиотерапевтические процедуры.

3. Ко н фо р т и и Ив а нов предлагают способ, похожий на технику Marino Zucco. Доступ при этом способе тот же. Разница — в плоскости остеотомии. Авторы предлагают плоскость, не являющуюся продолжением нижней границы шейки бедра, а на ходящуюся под углом приблизительно 4 5° по отношению к бедру снаружи-кнутри. Таким образом внутренний угол остеотомии расположен на нижней границе шейки. Затем из про ксимального отломка вертела удаляют клин, угол которого при вершине равен 45° и по вернут кнутри, причем наиболее наружную часть клина не отсекают, а оставляют на вер теле как зубец. После перемещения бедра кнутри и абдукции конечности перифериче ский отломок плотно ложится на освежен ную поверхность вертела и поддерживает го ловку снизу. Висящий книзу зубец поддержи вает снаружи периферический отломок и не позволяет ему сдвинуться в этом направлении.

Фиксируют это положение винтом, введенным через верхушку вертела косо книзу и кнутри Рис. 381. Способ подвертельной остеотомии так, чтобы винт охватил всю толщу перифери Конфорти и Иванова ческого отломка (рис. 381). После операции иммобилизуют всю конечность гипсовой повяз кой, которую не снимают в продолжение 3 месяцев. Обычно за это время образуется прочная мозоль между вертелом и периферическим отломком остеотомированного бедра, а также и на месте перелома. Затем назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтиче ские процедуры.

Клиновидная остеотомия по Pauwels'y По к а з а ния. Эта операция представляет собой одну из возможностей восста новления статики тазобедренного сустава при ложном суставе шейки бедра.

Цель операции состоит в изменении соотношений шейки и головки бедра таким об разом, чтобы разделяющая их плоскость перелома или псевдартроза превратилась из Остеотомии тазобедренной области вертикальной в горизонтальную или полугоризонтальную. После этого при нагрузке и ходьбе отломки не смогут скользить вверх и вниз по плоскости перелома, а будут уда ряться (рис. 382).

До операции необходимо на рентгенограммах уточнить место для взятия клина и его угол.

По л о же н и е б о л ь н о го. Больной лежит на ортопедическом столе на спи не;

небольшой валик положен под седалище оперируемой стороны.

Об е з б о л ив а ние. Общее, местное или спинномозговая анестезия.

Те х н и к а. Делают 10-ти сантиметровый разрез кожи, начиная от верхушки вертела и ведя его вниз по внешней стороне бедра. После разреза кожи и подкожного слоя разрезают fascia lata, проникают вглубь между волокнами m. vastus fi bularis и доходят до вертела и верхней части диафиза бедра, которые умеренно оголяют. В массив вертела вбивают по возможности крепче плотный гвоздь. Та кой же гвоздь вбивают в диафиз бедра, ниже уровня остеотомии. Затем из про странства между обоими гвоздями при помощи остеотома и молотка удаляют клин, основание которого повернуто кна ружи. Размеры клина должны соответ ствовать предварительно рентгенологиче ски определенным размерам. После уда ления клина конечности придают поло жение абдукции приблизительно на 45°, соприкасая тем самым резецированные плоскости. Фиксируют гвозди между со бой посредством проволоки, пластинки или вводят их в гипсовую повязку, так как часть их торчит вне раны. Для точ Рис. 382. Клиновидная остеотомия Pauwels'a ности операции необходимо, чтобы пло скости введения гвоздей были параллель ны плоскостям клина и после его удаления, при соприкосновении отломков плоскости гвоздей должны стать параллельными. Рану зашивают послойно, всю конечность по мещают в гипсовую повязку на три месяца.

Г. ОСТЕОТОМИЯ ПРИ COXA VARA И COXA VALGA При этих остеотомиях получают одновременно и стабилизацию и коррекцию.

Остеотомия при coxa vara При coxa vara применяют обыкновенные поперечные, косые, овоидные остеото мии, а также остеотомии с зубцом или резецирование клина. При этих заболеваниях опус кание вертела вниз проходит трудно, и поэтому для фиксации отломков необходимо мак симально абдуктировать конечность после операции или применить металлические плас тинки или гвозди. Можно привести при этих заболеваниях остеотомию по Pauwels'y.

Остеотомия при coxa valga Делают ту же остеотомию, но после нее конечность аддуктируют, а не абдукти руют. Особенно удобно после остеотомии фиксировать отломки металлическими соеди нителями.

Гипсовая повязка на 2—3 месяца.

Делают и остеотомию по Pauwels'y, но при помощи клина, основание которого по вернуто кнутри. Отломки фиксируют пластинкой.

Операции на костях Д. ДЕРОТАТИВНЫЕ ОСТЕОТОМИИ Обычно это поперечные остеотомии, при которых после деротации конечности до необходимого положения отломки фиксируют гвоздем Kuntscher'a или пластинкой и винтами.

Е. ОСТЕОТОМИИ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ Чаще всего это чрезвертельные остеотомии. При них остеотомия имеет направление снаружи и сверху книзу и кнутри под малый вертел. Операцию необходимо начинать на внешней поверхности trochanter major для изолирования отводящего действия mm.

glutaeus medius et minimus. Затем после рассечения кости применяют скелетное вы тяжение за мыщелки бедра и постепенное увеличение груза до тех пор, пока конечность не получит необходимых размеров. Обычно удается удлинить конечность на 2-3-4 см.

Если необходимо коррегировать деформацию, придают конечности, находящейся в сис теме вытяжения, необходимое положение, наиболее часто абдукции и небольшой флексии.

Коррегирующая остеотомия флексионного анкилоза тазобедренного сустава под прямым углом по W. Dega По к а з а н и я. Флексионная контрактура тазобедренного сустава, после вос палительного происхождения и существующая очень давно.

Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.

По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на спине, в положении выпрям ленного лордоза.

Те х н и к а. Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis, ведут в направлении большого вертела, поворачивая затем на наружную поверхность бедра и ведя там про дольно. Разрезают кожу и подкожный слой. Доходят до fascia lata и рассекают ее в поперечном направлении ниже боль шого вертела, обнажая поднадкостнично центральный конец бедренной кости. Сле дует отделение мышечных прикреплений в подвертельной области, после чего бед ренная кость становится подвижной. Не посредственно под большим вертелом до лотом или пилой Джили производят по перечную остеотомию бедра. Если для борьбы с контрактурой мешают короткие размеры m. tensor fasciae latae, т. iliopsoas или аддукторов, их или дезинсерируют или лестницеобразно удлиняют. Если опу сканию бедра мешает m. rectus femoris, удлиняют и его. Тенотомию аддуктором можно сделать и подкожно. Дефлекти Рис. 383. Способ остеотомии по Dega при резких руют остеотомированную бедренную кость флексионных положениях тазобедренного сустава и помещают ее на заднюю поверхность большого вертела, а удлинение получают путем предварительно отсеченной пластинки из этой части большого вертела, связанной с костью периостным мостиком. После остеотомии наклоняют пластинку назад до 90°.

Фиксируют бедренную кость к вертелу проволокой из виталлиума (рис. 383). Послойно закрывают оперативную рану. Иммобилизуют всю конечность гипсовой повязкой на три месяца, в течение которых наступает сращение вертела с бедренной костью.

Артродез тазобедренного сустава ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Передняя капсулотомия при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава Эту операцию, предложенную Putti, никогда не проводят самостоятельно. Ее ком бинируют с отсечением прикрепления сгибателей тазобедренного сустава. Технически эта операция является продолжением операции удлинения сгибателей тазобедренного сустава. Когда после рассечения сгибателей тазобедренного сустава или отсечения их прикреплений становится ясно, что конечность невозможно исправить и что капсула по крыта фиброзной, неподдающейся движению тканью, рассекают последнюю кресто образным разрезом, после чего сразу же сустав и конечность выпрямляются. Таким образом получают небольшую переднюю сублюксацию. Рану зашивают и накладывают гипсовую повязку на месяц.

Артротомия по поводу дренажа тазобедренного сустава Наиболее удобный дренаж тазобедренного сустава осуществляют после резекции головки кости и двойных отверстий спереди и сзади.

Если необходимо провести одну только артротомию, можно использовать или перед ний доступ Hueter'a или задний — Langenbeck'a. Однако мы настаиваем на необходи мости сочетать дренажную артротомию сустава — в особенности при огнестрельных ра нениях — с удалением головки.

По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Спинномозговая анестезия или общее.

Те х ник а. Сначала проникают к суставу спереди по методу Hueter'a. После вскрывания полости сустава острым долотом рассекают шейку бедренной кости и мак симально поворачивают конечность кнаружи. При этом головка остается в вертлужной впадине;

ввинчивают в нее экстрактор с винтом, как ввинчивают штопор в пробку, и широким желобоватым долотом, помещенным между головкой и впадиной, рассекают lig. teres femoris. После этого нетрудно удалить головку. Если вокруг головки вслед ствие воспалительного процесса образовались спайки, ее можно рассечь долотом на не сколько отломков, удаляя их затем самостоятельно. После удаления головки небольшим ножом рассекают заднюю поверхность капсулы около шейки и через это место и мышцы длинным корнцангом проводят туннель в направлении назад и кнаружи. Кожу над корн цангом рассекают ножом, после чего канал готов. Помещают в него широкий резино вый дренаж, соединяющий полость сустава с внешней средой. Подобный дренаж, но бо лее узкий, помещают спереди через разрез, который можно использовать для периоди ческого введения пенициллина. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.

Если необходимо провести только заднюю артротомию, поступают так, как это указано в описанном доступе к суставу по Langenbeck'y Артродез тазобедренного сустава Предложено очень много способов артродеза тазобедренного сустава. Ниже опи сываем только те способы, которые имеют несомненное значение в практике хирурга ортопеда. Постараемся вкратце дать варианты, которые иногда приходится применять из-за особенности случая.

Артродез тазобедренного сустава может быть внутрисуставным, внесуставным или смешанным. Наиболее частым показателем является туберкулез сустава. Подробности показаний даны в общей части.

А. ВНУТРИСУСТАВНОЙ АРТРОДЕЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА По к а з а н и я. Широкие, стабилизированные разрушительные процессы (хро нический деформирующий артроз), туберкулез, болтающийся сустав после детского па ралича, врожденный или травматический односторонний вывих. Не рекомендуем де лать операцию детям младше 15-летнего возраста.

Операции на суставах В настоящее время не рекомендуют делать эту операцию при туберкулезных пора жениях сустава,Так как всегда существует риск рецидива затихшего воспалительного про цесса этой области, вмешательство необходимо проводить под защитой антибиотиков.

Обычно комбинируют внутрисуставной артродез с внесуставным.

Те х ник а. Наиболее удобными доступами к суставу являются внешний U-об разный (Oilier) или передний подвздошно-бедренный (по Smith — Petersen'y или по Hueter'y). После вскрытия полости сустава удаляют всю некротическую ткань, выгре бают хрящевую поверхность впадины вплоть до спонгиозного слоя. Удаляют также хря щевой слой головки вплоть до спонгиозного слоя. Обе освеженные поверхности костей сближают и рану закрывают. Если головка и большая часть шейки нежизнеспособны, их резецируют, оголяют и освежают большой вертел. Освеженные поверхности вводят в освеженную впадину. Накладывают швы на оперативную рану.

Фиксируют конечность гипсовой повязкой, придавая ей положение 15° абдукции и 20° флексии, а стопе среднее положение между наружной и внутренней ротацией. Гип совая повязка охватывает туловище от сосков, всю оперированную конечность и здо ровую до коленного сустава. Через три месяца снимают гипс, назначают проверочные рентгенограммы и, если наступило удовлетворительное сра щение, накладывают новую гипсовую повязку, в которую здоровая конечность не входит. Разрешают ходьбу. Эта повязка иммобилизует конечность в продолжение 3—4 ме сяцев. Обычно за это время образуется прочное сращение костей у взрослых. Через 4—6 месяцев после операции разрешают ходьбу с ортопедическим аппаратом, который охватывает тело от груди до пальцев оперированной ноги.

Этот аппарат необходимо носить до получения прочной мозоли. Взрослых необходимо регулярно проверять через определенный интервал времени в продолжение одного года, а детей — в продолжение нескольких лет, так как у детей иногда появляются поздние флексионные и аддук ционные контрактуры. Последние исправляют путем под вертельной остеотомии.

Закрытый внутрисуставной артродез тазобедренного сустача по Вредену По к а з а н и я. Туберкулезный коксит и деформи рующий артроз.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

Об е з б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.

Те х ник а. На наружной поверхности бедра, точно Рис. 384. Металлический внутрисуставной артродез над trochanter major делают разрез кожи длиной 3—5 см.

тазобедренного сустава, ком После разреза кожи, подкожного жирового слоя, фасции бинированный с укорочени и m. vastus fibularis доходят до кости, в которую вводят ем бедра и остеосинте проводник, двигая его через вертел, шейку и головку так зом по Спижарному— Кйп tscher'y. В данном случае же, как и при переломах шейки бедренной кости. Положе показанием является высо ние проводника проверяют двумя рентгенограммами и, если кий врожденный вывих оно удовлетворительно, длинной, цилиндрической фрезой с тазобедренного сустава у каналом просверливают канал по его ходу, в который взрослого затем входит проводник. Канал должен пройти и через вертлужную впадину.

В просверленный через шейку, головку и вертлужную впадину канал легкими уда рами молотка вводят соответствующих размеров костный штифт, взятый из большебер цовой кости. В продолжение всей операции конечность должна быть фиксирована в том положении, в котором она останется после артродеза.

Артродез тазобедренного сустава Рану зашивают послойно, конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, нало женной ка всю конечность на три месяца. По истечении этого срока делают контроль ные рентгенограммы и, если артродез налицо, разрешают ходьбу, сначала с ортопедичес ким аппаратом, а позднее и без него, В настоящее время ортопеды не применяют способа Р. Р. Вредена при туберку лезных кокситах. Метод „загвоздки" сустава этого автора, разновидностью которого Рис. 385. Внутрисуставной артродез тазобедренного сустава посредством костного трансплантата и металлического гвоздя является вышеописанный случай, не принимается. Однако, как способ лечения дефор мирующего артроза, операцию принимают и применяют.

Внутрисуставной артродез тазобедренного сустава металлическим фиксатором II о к а з а и и я. Болезненный деформирующий артрит тазобс дрен того сустава.

Сублюксация сустава, сопровождаемая артрозными изменениями.

По л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на ортопедическом столе на спи не;

операционный стол наклонен немного в сторону.

Об е з б о л и в а н и е. Местное.

Те х н и к а. Разрез кожи продольный, десятисантиметровый, расположен в об ласти вертела. После рассечения фасции обнажают наружную поверхность trochanter major. Через последний к своду вертлужной впадины в различном направлении вво дят 2—3 винта. Они проходит через суставную полость, и их ввинчивают в вертлужную нпадину. До этого необходшю придать конечности положение.максимальной аддукции.

Ноли это невозможно, поступают так, как предложи;

! Конфорти для преодоления ад дукции (см. стр. 469) или совершают подвертельную остеотомию. Во время завинчива ния винтон аддукция исправляется. Фиксировать остеотомии можно одним из предло -9 Оперативная ортопедии п трлпчитодпгпн 466 Операции на суставах женных способов: клином, сковыванием гвоздем Kumscher'a, металлическими пластин ками, прикрепленными сбоку или посредством системы из металлической пластинки и винта. Этот метод разрешает проделать одновременно артродез и остеосинтез посредст вом единной системы (рис. 384, 385).

Б. ВНЕСУСТАВНЫБ АРТРОДЕЗЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Существует много способов внесуставного артродеза тазобедренного сустава. Ниже описываем те из них, которые дают наилучшие результаты.

Подвздошно-вертельный артродез Albee Те х ник а. Разрез имеет дугообразную форму. Начинают его приблизительно на 1 см позади'spina ilica ventralis, ведут вниз и вперед и заканчивают на 1 см ниже trochanter major.

Проникают между волокнами ягодичных мышц, доходя до подвздошной кости.

В то же время обнажают вертел, на котором вырезают два вертикальных желоба. На наружной поверхности подвздошной кости, посередине между crista ilica и сводом верт лужной впадины делают два окошка, открытые в дистальном направлении, на рассто янии 5 см. Точно измеряют длину необходимых костных трансплантатов, которые бе рут или от большеберцовой кости или от crista ilica. Для удобства можно взять один трансплантат и разделить его продольно на две одинаковые части (удобнее проделать Рис. 386. Внесуставной подвздошно-вертельный артродез тазо бедренного сустава только трансплантатом по Albee это электрической циркулярной пилой). Затем вводят оба трансплантата в желоба боль шого вертела с одной стороны и в окошки подвздошной кости — с другой, причем на этих концах оформляют соответствующие углы (рис. 386 и 387). Необходимо для проч ности места соединения костей заполнить костными отломками. Рану закрывают послойно.

Тот же автор предложил новый способ, однако приоритет способа принадлежит Putti.

Лртродез тазобедренного сустава Подвздошно-вертельный артродез по Putti Т-образньш разрезом, расположенным на crista ossis ilei, и вертикальным разрезом, идущим от гребня до trochanter major через ягодичные мышцы, обнажают os ilium и trochanter major. Из наружной поверхности os ilium берут костный трансплантат, длиной 8 см, и, проводя его вниз над суставом, вбивают в tro chanter major (рис. 388, 389).

Следует тщательный гемостаз. Ткани сши вают послойно. Накладывают швы на кожу.

Гипсовая повязка на четыре месяца.

Способ по Hass-Ilibbs'y По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине.

Те х ник а. Разрез идет от crista ilica на 5 см позади spina ilica ventralis cranialis книзу, приблизительно на 8 см дистальнее большого вертела.

Продольно разрезают глубокую фасцию.

Отводят в медиальную сторону волокна m. tensor fasciae lata и тупо проникают между волокнами mm. glutaei medius и minimus к капсуле сустава.

У основания "вертела рассекают надкостницу бедра и отслаивают ее в медиальном направле нии. Долотом резецируют вентральные /4 верте ла и приблизительно 5 см коркового слоя бедра, не отделяя прикрепления мышц и периоста. Рас секают на небольшом участке капсулу, обнажают Рис. 387. Внесуставной подвздошно-вер проксимальную часть шейки и оголяют эту часть тельный артродез тазобедренного сустава Рис. 388. Внесуставной подвздошно-вертельный артродез тазо Рис. 389. Вцесуставной под бедренного сустава по Putti вздошно-вертельный артродез тазобедренного сустава по Putti Операции на суставах от коркового слоя. Частыюдвздошной кости, включительно и свод вертлужной впадины, приподнимают долотом, не нарушая прикреплений мышц и надкостницы. Поворачивают Рис. 390. Внесуставной артродез тазобедренного сустава с приподниманием большого вертела кверху вертел таким сбразсм, чтобы его нижняя часть всшла в приподнятое окошко подвздош ной кссти, а основание плстно легло на сголенную псверхнссть спонгиозного слоя шей ки. Если существует возможность, сшивают надкостницу трансплантированной кости с периостом бедра в дистальном конце артрсдеза и в области окна подвздошной ко ти на проксимальном участке.

При оперативной технике по Hass'y вертел только приподнимают кверху (рис. 390).

Артродез no Badgley Разрез кожи ведут сначала по crista cssis i l i i. а после spina ilica ventralis — про дольно по передне-боковой поверхности бедра. После рассечения кожи субпериостно Рис. 391. Внесуставной артродез тазобедренного сустава по Badgley ti — иссечение пластинки из ala ossis i l l i i ;

i> —рассечение подвздошной кости и подготовка ;

нело 6а н trochanlcr major;

<,•— ннсдеппе костной пластинш! и рассечен'пую подн.уюшпую кость и п »<с;

юб на trochanler major отделяют прикрепление мышц на наружной и внутренней стороне ala cssis illii. В пе реднем отделе разреза отделяют прикрепляющиеся мышцы к spina ilica ventralis и в Артродсз тазобедренного сустава глубине, между m. tensor fasciae latae и mm. sartorius и rectus femcris доходят до шейки бедренной кости и trochanter major.

Посредством долота резецируют вентральную треть ala ossis ilii (рис. 391, a), a остальную часть подвздошной кссти рассекают посередине на два листа. На передней поверхности вертельной части бедра и шейки оформляют желоб так, чтобы можно бы ло поместить подвздошный трансплантат в рассеченную часть ala ossis ilii и в желоб, придавая при этом конечности желаемый угол абдукции (рис. 391, б, в). Суставные по верхности можно освежить, не нарушая соотношения головки с вертлужной впадиной (не вывихивая головку бедренной кости из вертлужной впадины). Остатками костной ткани заполняют места около трансплантата, а также и освеженный сустав.

Рану зашивают послойно. Гипсовал повязка на три месяца.

Коррегирующий артродез по Конфорти П о т' а з а н и я. П-рочкые положения бедра, главным образом флексионные ад дукционкые, при качы.аюшемся фиброзном анкилозе, когда калицо показания артро деза сустава.

По л о же н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на ортопедическом столе на спи не. Небольшая подушка, наполненная песком, положена под седалище оперируемой стороны.

Об е з б о л и в а н и е. Общее, проводниковое, одновременная реанимация.

Те х ник а. Разрез кожи представляет собой комбинацию разрезов Oilier и Smith-Petersen'а. Начинают его на границе средней и передней трети crista ilica, ве дут вниз до spina ilica ventral'.s, на правляя оттуда к точке, расположен ной приблизительно на 1 —2 попереч ных пальца под верхушкой большого вертела, и кончая между вертелом и tuber ischii. После разреза кожи и под кожного слоя разрезают фасцию и проникают в интерстицкальное ирс, стракство между m. tensor fasciae latae, расположенным кнутри и впереди, и m. glutaeus medius, расположенным кнаружи и сзади. Затем отделяют всю ягодичную группу открыла псдвздош псй кссти и резецируют долотом вер хушку вертела. В я мзжвертельная сб Рис. 392. Коррегирующий артродез тазобедренного ласть открыта. Освобождают верхнюю сустава по Конфорти часть кости от мышечной массы m. vas tus fibularis и электрической циркуляр ной пилсй производят остеотомию по линии наружной границы шейки так, чтобы плос кость остеотомии захватила и малый вертел. Затем необходимо иссечь костный клин из ди стального отдела кости таким образом, чтобы при абдукторкой деформации, комбинирован ной с наружной ротацией, основание клина было повернуто наверх и вперед (рис.392).

Угол клина необходимо предварительно определить на рентгенограммах. Освежают верхнюю поверхность шейки, коррегируют положение ноги, сопоставляя при этом плотно костные фрагменты;

клин располагают сверху, определяя место отверстия, которое необходимо сделать в подвздошной кости. Если при абдукции встречают со противление сверхрастянутых аддукторов, их тенотомируют. Долотом делают отвер стие на обозначенном месте подвздошной кости и помещают клин таким образом, чтобы его заостренное основание вошло в костное окно. Соединяют костные фрагменты одним или двумя винтами, а резецированную крышку из вертела фиксируют поверх клина (рис. 393). Отверстие подвздошной кости заполняют небольшими костными отломками.

Раны закрывают послойно, пришивая ягодичные мышцы к краю мышц живота и к m. tensor fasciae latae, соединяя затем подкожную клетчатку и кожу-отдельно. Всю конечность от поясницы помещают в гипсовую повязку, которую не следует снимать Операции на суставах до образования крепкого сращения. Иногда, хотя и редко, для этого необходимо 6— месяцев. Повязку снимают после третьего месяца и, если рентгенограммы показывают отсутствие достаточно крепкой мозоли, сразу же накладывают новую повязку, кон тролируя состояние тканей через каждые 45 дней.

Второй способ. Если нет противопоказаний к вскрытию полости сустава, иссе кают вертел вместе с костным ломтем верхней стороны шейки и головки. Костный Рис. 393. Рентгенограммы, показывающие коррегирующий артродез тазобедрен ного сустава по Конфорти — до операции;

б — непосредственно после операции;

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.