WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 18 |
-- [ Страница 1 ] --

Б. БОЙЧЕЕ В. КОМФОРТ И * К. ЧОКАНОВ ОПЕРАТИВНАЯ ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ ПОД РЕДАКЦИЕЙ Б. БОЙЧЕВА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО „МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛЬТУРА" СОФИЯ * 1961 В. BOYTCHEV В. CONFORTY * К.

TCHOKANOV ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE OPERATOIRE Б. БОЙЧЕВ Б. КОНФОРТИ * К. ЧОКАНОВ ОПЕРАТИВНА ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ ПОД РЕДАКЦИЯТА НА Б. БОЙЧЕВ Второ преработено и допълнено издание ДИ „М е д и ц и и а и ф и з к у л т у р а" София * 1958 ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ Болгарская ортопедия и травматология обязана многим советской ортопедии и трав матологии. Почти все болгарские хирурги, работающие в этой области, широко поль зовались и пользуются сокровищницей советской медицинской науки. Книги Вредена, Фридлянда, Трегубова, Краснобаева, Тимофеева и др. имеют в нашей стране большой успех.

После Великой Отечественной войны в СССР было издано много ценных пособий по ортопедии и травматологии, которые привлекли внимание и вызвали большой инте рес среди наших молодых кадров. Опыт советских ортопедов и травматологов, отражен ный в книгах Приорова, Корнева, Зацепина, Гориневской, Чаклина и др., явился для нас руководящей линией.

Настоящая книга появилась в результате изучения опыта советских ортопедов и травматологов, достижений выдающихся западных ортопедов и, главным образом, на шего опыта и работы в области ортопедии и травматологии, получившей широкие прос торы развития после 9 сентября 1944 года.

Предлагаемое читателю второе издание нашей книги, по сравнению с первым, зна чительно дополнено и улучшено. Именно оно и переведено на русский язык, причем при переводе был сохранен стиль и форма изложения мысли авторов. Однако, и это второе издание все еще не такое, каким нам хотелось бы его видеть, несмотря на то, что при переработке были учтены все предложения и дополнения, сделанные рецензентами и отдельными коллективами врачей.

Мы считаем своим долгом высказать благодарность советским коллегам, рецензи ровавшим нашу книгу — проф. Языкову, проф. Островерхову и проф. Чаклину, кри тические заметки которых мы учли во втором издании.

Предоставляя нашу книгу в переводе на русский язык в руки советского читателя, мы просим всех направлять лично нам указания о замеченных ошибках и пропусках, что бы мы смогли учесть их в последующих изданиях книги.

Указания просим направлять по адресу: Болгария, София, ул. В. Коларов, дом № 3, профессору Бойчеву Б.

Проф. Б. Б о и ч е в ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ БОЛГАРСКОМУ ИЗДАНИЮ Первое издание нашей книги было хорошо встречено у нас и за рубежом. Оно было быстро исчерпако, и сразу же пришлось выпустить новое издание. Только лишь желание авторов улучшить свой труд и внести в него новые достижения в оперативной технике задержало выход этого нового, тщательно переработанного и дополненного издания. Оно, конечно, все еще не вполне отвечает задачам, которые авторы поставили перед собой.

Ортопедо-травматологическая оперативная техника идет быстрыми шагами вперед.

Каждый месяц вносятся все новые и новые предложения. Хотя мы следим довольно добросовестно за мировой литературой, все же, по понятным причинам, мы не в силах охватить всего нового. Мы выбрали из новых предложений то, что нам казалось явно приемлемым, или то, что при проверке путем нашего личного опыта убедило нас в хороших результатах.

При работе над новым изданием мы пользовались чрезвычайно большим числом консультаций, выслушали мнения ряда коллективов и отдельных товарищей и воспри няли все то, что является ценным для улучшения книги. Надо сказать, что врачи, поль зуясь нашим трудом, обнаруживали его недостатки и пропуски и давали нам чрезвычай но ценные указания.

Сердечно благодарим всех, кто помог нам ценными советами, и особенно коллекти вы обеих ортопедо-травматологических клиник при Высшем медицинском институте в Софии (ВМИ) и Институте специализации и усовершенствования врачей (ИСУЛ), сов местно с которыми мы подробно и углубленно обсуждали наш труд.

В медицинской печати у нас (Милев, Луканов) и за рубежом — в СССР (Языков, Островерхое), в Польше (Strzyrewski), в Чехословакии (Jaros), в Румынии (Woinea) и в США (Kaplan) — появились довольно обширные и очень лестные рецензии, в которых делались и некоторые критические замечания. Мы их также внимательно изучили и уч ли при работе над новым изданием.

Несмотря на это, нам кажется, что все же кое-чего не достает в нашей книге. На деемся, что в следующем издании она примет свой окончательный, в научном и техни ческом отношении, вид.

Всем, кто вложил свой вклад в улучшение второго издания, и в особенности А.Н.

Кыневу, ассистенту при Институте нормальной анатомии ВМИ. высказываем нашу сер дечную благодарность.

София, 3 августа 1957 г.

Ав т о р ы ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ БОЛГАРСКОМУ ИЗДАНИЮ Мое руководство „Практическая ортопедия и травматология" было задумано в трех частях: общей, специальной и третьей части, охватывающей ортопедию и травмато логию. Обе части вышли из печати давно, тогда как третья часть задержалась и выходит теперь, десятью годами позднее. Это случилось ввиду ряда обстоятельств. Во-первых, изменения, наступившие после 9-го сентября 1944 г., коренным образом изменили не только развитие всей нашей жизни, но оказали влияние и на развитие ортопедии и травматоло гии. Она из заторможенной и глухой специальности получила полное признание в соот ветствии с ее социальным значением как специальность, борющаяся за коррекцию физи ческих недугов с поражением органов движения, являющихся органами труда.

V Быстрый подъем ортопедии как отдельной специальности после 9-го сентября 1944 года в нашей стране выразился главным образом в создании кафедр и клиник при Высшем медицинском институте им. В. Червенкова, Институте специализации и усо вершенствования врачей, в создании специального Института восстановительной хирургии, протезирования и трудоустройства, специального отделения ортопедии и травматологии в городе Стара Загора, специальных больниц для больных с физически ми недостатками после церенесенного детского паралича в Банки и Момин проход, и в подготовке приблизительно 30 специалистов по ортопедии и травматологии, которые за ведуют соответствующими кабинетами в окружных больницах и компетентно руководят лечением больных в хирургических отделениях, с тенденцией оформления этих отде лений как самостоятельных.

В последнее время намечается организация клиники ортопедии и травматологии при Высшем медицинском институте им. И. П. Павлова в городе Пловдиве.

В созданных таким образом и хорошо оборудованных клинических базах начали работать с энтузиазмом молодые кадры. Была создана родная ортопедия и травматология.

Создались условия и для научного творчества. Ряд научных работ и оригинальных вкла дов обогатил нашу литературу. Нашим хирургам и ортопедам необходимо было иметь руководство, отражающее все ценные достижения болгарских авторов, чтобы пользо ваться им в ежедневной практике. Кроме того, оно было необходимо и для препо давания курса оперативной ортопедии и травматологии в ИСУЛ'е. Вот почему мы не могли больше откладывать издания обещанного третьего тома нашего руководства.

Когда я начал писать мою книгу, я был один. Теперь, после десятилетней деятель ности, я окружен ценными сотрудниками и хорошими учениками. Это привело к тому, что на титульной странице книги вместе с моим именем появилось и два новых име ни — Б. Конфорти и К. Чоканова, чего они вполне заслуживают.

Иллюстрации — доцента К. Чоканова.

Б. Б о и ч е в ВВЕДЕНИЕ Ортопедо-травматологическая деятельность значительно отличается от общей хирур гии. Требования полного соблюдения асептики здесь более строгие, так как приходится работать с тканями (суставы, кости), чрезвычайно чувствительными к инфекции и име ющими более слабую защитную силу против нее. Кроме того, органы движения, кото рые являются объектом ортопедо-травматологической оперативной интервенции, тре буют нежного, нетравмирующего подхода, так как они легко повреждаются. Грубая работа с мышцами, нервами, сухожилиями, а также и с костями дает несравненно более нежелательные осложнения, чем работа на других тканях, и часто является причиной неуспеха операции. Вот почему анатомическая, нежная и нетравмирующая оператив ная техника здесь имеет особое значение для исхода операции.

Большое разнообразие оперативных интервенций в ортопедии и травматологии и широкое поле деятельности обязывают хирурга-ортопеда-травматолога владеть в совер шенстве топографической анатомией, чтобы справиться со всеми возможными осложнениями. Не может быть хорошим оператором тот ортопед-травматолог, который не знает в подробностях анатомию и, в особенности, топографическую анатомию. Ввиду этого, перед описанием оперативных вмешательств по областям, мы сочли необходимым дать, хотя бы вкратце, основные анатомические данные.

Очень важным моментом в оперативном лечении является подготовка больного, а после операции — его функциональная перестройка. Здесь не стоит вопрос о непосредст венном перед- и послеоперативном лечении каждого оперированного, а о той большой подготовке к операции и о том длительном послеоперативном лечении ортопедотравмато логического больного, которое включается в, так называемое, комплексное лечение боль ных и от которого зависит почти на 90% хороший исход операции.

Так, задолго до применения оперативного лечения, надо использовать все возмож ности консервативного лечения. Перед тем как сделать, например, широкую резекцию — артродез стопы по поводу какой-либо деформации — можно значительно коррегиро вать деформацию стопы редрессацией в несколько этапов, а то, что останется некорре гированным, исправить по возможности наиболее экономной операцией. Таким обра зом, широкие резекции — артродезы — делаются более экономными, стопа не укорачи вается и в результате получается более хороший эстетический и функциональный эффект.

То же самое касается и послеоперативного лечения. Оно немыслимо без хорошо орга низованного отделения физиотерапии, механотерапии и лечебной физкультуры. Это ме тоды работы, которые внедрены в ежедневную деятельность советских больниц. В этом отношении мы довольно отстали. Следовательно, создание условий для указанного пост оперативного лечения является обязательным для ортопедо-травматологического лечеб ного заведения. Оно входит в состав комплексного оперативного лечения, и оператор дол жен применять его при участии помощников под непосредственным контролем. Это мо g Введение жно обеспечить только, если при ортопедическом отделении или клинике будет создан небольшой собственный физиотерапевтический центр. Вот почему на страницах настоя щей книги даны некоторые указания для такого рода лечения. Тоже самое можно ска зать и в отношении сйабжения наших больных ортопедическими аппаратами и проте зами. Немыслимо говорить о технике какой-либо операции (например, при последствиях детского паралича), не имея в виду возможную остаточную нетрудоспособность после операции, которая может быть успешно исправлена хорошо сделанным ортопедическим аппаратом. Также нельзя говорить о видах ампутаций, экзартикуляций и кинематичес ких операций, не принимая во внимание протезы, которые необходимы при этих слу чаях, чтобы больные могли двигаться, ходить, использовать свои конечности.

Независимо от того, что ортопед-травматолог должен иметь в виду большое число самых разнообразных оперативных методов и выбрать из них самый подходящий для данного случая — факт, который требует высокой теоретической подготовки — он дол жен уметь использовать многообразную техническую аппаратуру как во время операции, так и после нее. Быстрый темп развития ортопедии в течение последних 30 лет и очень большое разнообразие хирургических инструментов (внутренние протезы, пластинки, гвозди, винты, искусственные головки для тазобедренных суставов и целые суставы из акрилата) чрезвычайно осложняют деятельность современного ортопеда-травматолога, от которого требуется не только оперативная ловкость, мастерство и искусство руки, но и солидная теоретическая подготовка. Ортопед-травматолог должен суметь выбрать из множества ежедневных предложений (многие из которых без всякого значения) то, что является ценным, что не причинит вреда больному и что находится в гармонии с обоими основными принципами: primum non nocere (общим для всех медицинских наук) и сох ранение функции важнее сохранения формы (специальный для ортопедии и травмато логии).

Для соблюдения последнего принципа ортопед должен отлично знать физиологию движения человеческого тела в нормальном и патологическом состоянии и уметь предви деть возможности движения после оперативного вмешательства и только в таком слу чае приступить к операции.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ ОРГАНИЗАЦИЯ ОПЕРАТИВНОЙ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК Оперативная ортопедо-травматологическая работа проводится в операционном бло ке. Он должен быть устроен так, чтобы соответствовать требованиям современной хирур гической операционной и специфическим нуждам ортопедо-травматологической работы.

Для этой цели операционные залы должны быть довольно просторными, выходить на север, с рассеянным дневным светом, снабжены климатической инсталляцией, поддер живающей температуру на постоянном уровне, в среднем 20—24° С, и с хорошо Рис. 1. Общий вид операционной налаженной вентилляцией. Во всем блоке необходимо иметь хорошую и непрерываемую установку искусственного освещения. Стены операционных должны быть выстланы плитками, чтобы их можно было хорошо и быстро мыть. Плитки должны быть по возможности бледно-зеленого, серого или голубого оттенка, чтобы не раздражать глаз работающих (рис. 1).

Операционный блок Некоторые современные операционные залы устроены таким образом, что работа в них проводится только при искусственном освещении. В них имеется аппаратура для стерилизации воздуха и другие санитарные установки.

Операционный блок должен быть расположен в стороне от стационара. В нем дол жны быть предусмотрены два асептических операционных зала (3, 7), со стерилизацион ной комнатой (2) между ними, а также септический операционный зал (10} с отдельной Рис. 2. План операционного блока 1,3 — асептические операционные залы с амфитеатрам»;

2 — асептическая стерилизационная;

4, 5 — асептические предоперационные с умывальниками;

6 — темная комнатка - холл;

8 — сешическзя предоперационная комната с умывальником;

9—септическая стерил^зационная;

10— сеп тическая операци иная;

11—подготовительная комната, нар козная и гипсовый кабинет;

12 —рабочая комната сестры и раздевалка для врачей;

13 — ванная и туалет;

14 — склад (материальная комната).

стерилизационной (У). Каждая операционная имеет свою комнату для обработки рук (4, 5, 8}, комнату для проявления рентгеновских снимков (5), отдельный подготови тельный, наркозный и гипсовый кабинеты (11}, амфитеатр для набдюдения за ра ботой в асептических залах, рабочую комнату для сестер (12}, ванную с туалетной (13} и помещение для грязного белья (14} (рис. 2).

Ос в е ще ние. Естественный дневной свет недостаточен для работы в ортопе дической операционной. Лучше всего его усилить бестеневой подвижной электрической лампой, которая при движении может описывать своим концентрированным пучком лу чей круг диаметром в 2 метра. При наличии такой лампы нет надобности устанавливать больного под ней, а можно ее саму центрировать над операционным полем.

В некоторых случаях необходим рефлектор для бокового освещения, причем он должен быть подвижным — на штативе. Лампы должны быть снабжены особыми фильт рами, для поглощения тепловых лучей во избежание нагревания операционного поля.

Вс а с ыв а юща я на с о с на я а п п а р а т у р а. При некоторых ортопе до-травматологических операциях (laminectomia и др.) необходимо отсасывать кровь из операционного поля, что осуществляется при помощи небольшого электрического насоса или приспособления для образования вакуума текущей водой.

Ввиду этого, а также и других причин, во всяком операционном зале необходимо иметь кран для текущей воды.

Эл е к т р ич е с к о е оборудование. В операционном блоке должна быть гарантирована непрерывная подача электрического тока, необходимого для работы сте Гипсовый кабинет рилизационных аппаратов и освещения. Во избежание возможного перерыва в подаче тока к сети должен быть подключен автоматически включающийся соответствующий акку мулятор с токовыпрямительной лампой для постоянного заряжения аккумуляторов. На случай перерыва подачи электрического тока, стерилизационные аппараты должны быть приспособлены для использования пара, газа или, в крайней! случае, обыкновенного примуса. В таких случаях нельзя использовать только рентгеновский и другие электри ческие аппараты.

Ввиду применения в ортоиедо-травматологической оперативной технике разных ап паратов и электрических инструментов (электропилы, фрезов, насосов, рентгена), в опе рационной необходимо иметь множество, и то в разных местах, контактов для включения и обеспечения подачи постоянного тока. Ввиду того, что в ортопедо-травматологических операционных ведется работа, требующая большого расхода электричества, при напря жении к сети свыше 150 вольт (так например, в Софии оно местами 220 V), электроуста новка должна быть особо защищена во избежание возможных несчастных случаев.

Стерилизационная Она должна соответствовать всем условиям стерилизационной общей хирургии и находиться непосредственно рядом с операционными залами. Тут необходимо заметить, что обычные аппараты для стерилизации должны быть заменены более широкими и бо лее длинными, в соответствии с более крупными инструментами, которыми пользуются ортопеды и травматологи. Гвозди Kuntscher'a, экстракторы, клещи, костодержатели и клещи для проволоки, ввиду их больших размеров, не помещаются в маленькие стери лизаторы. Наиболее подходящими являются глубокие стерилизаторы длиной 65— см и шириной 40 см.

Кроме того, каждая современная ортопедическая операционная должна иметь ап парат для стерилизации сухим воздухом, в котором можно стерилизовать только -некоторые электрические аппараты и инструменты. В стерилизационной должны быть всегда наготове кипяток и теплый физиологический раствор. Кроме того, необхо димо иметь специальные кассеты для стерилизации инструментов парами формалина. Для большей уверенности их можно стерилизовать и в кипящем масле.

Гипсовый кабинет Гипсовый кабинет должен быть расположен в непосредственном или близком сосед стве с операционной. В нем накладывают оперированным все виды гипсовых повязок.

Комната должна быть достаточно просторной, чтобы в ней можно было, разместить впол не раскрытый ортопедический операционный сгол и чтобы еще оставалось свободное меСто для манипулирования около него. В гипсовом кабинете должен стоять шкаф для хранения приготовленных гипсовых бинтов, лонгет и ваты, а также инструментов для обработки гипсовой повязки (гипсовые ножницы, ножи и щипцы для' раздвигания и от гибания гипсовой повязки). Тут должны находиться также шины и скобы для изготовле ния мосто^идных гипсовых повязок и скобок для хождения.

Пол в'гипсовом :кабинете должен быть выстлан плитками, чтобы его можно было быстро и легко мыть. "Кроме того, в нем должен находиться умывальник с широким от ливом и краны с теплой и холодной водой. Для намачивания гипсовых бинтов необхо димы 2—3 глубоких таза или ведра. Необходим и специальный контакт для рентгена, чтобы во время наложения гипсовой повязки, или после этого, тут же можно быдо про вести рентгеновый контроль. Нужен еще и отдельный контакт для электрического суши теля или электрической печки.

Размеры помещения должны быть в среднем 5 на 6 м, а ширина двери должна быть 2 м для свободного прохождения ортопедического операционного стола с лежащим на нем больным при полной абдукции конечностей.

]4 О рентгеновской помощи в ортопедо-травматологической операционной Подготовительная комната Это комната, в которой проводится подготовка больного перед внесением его в операционную. В ней дают наркоз. Здесь не должно быть ничего, кроме набора для наркоза, кушетки и каталки, на которой начинают давать наркоз, и на которой больного ввозят в операционную. Иногда больному дают наркоз не на каталке, а непосредствен но на операционном столе, который после усыпления больного вносят в операционную;

вот почему дверь и этого помещения должна быть шириной 2 м.

О РЕНТГЕНОВСКОЙ ПОМОЩИ В ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ Ортопедо-травматологическое отделение должно пользоваться хорошо оборудован ным современной и мощной аппаратурой рентгеновским отделением, которое может быть центральным, т.е. обслуживать все или большую часть больничных отделений, или же собственным — для данного ортопедо-травматологического отделения. Задачей это го отделения является проведение обычных и специальных рентгеновских исследований в целях оказания по возможности наилучшей помощи хирургам в определении правиль ного и полного диагноза. Здесь надо подчеркнуть, что в последние годы в других стра нах весьма широко применяют костную томографию. В нашей стране эта область еще мало разработана. Для послойных снимков костей обычные, движущиеся в одном на правлении, томографы, применяемые для снимков легких, почти непригодны. Для томо графии костей лучше использовать томографы с круговым движением рентгеновской трубки и пленки или с ротационным движением больного и пленки. Большие перспек тивы для широкого применения в близком будущем имеет метод артериографии. Орто педо-травматологическое отделение должно иметь также и собственную, портативную рентгеновскую аппаратуру, применяемую как для снимков и осмотра лежащего в постели больного, так и, главным образом, для непосредственной рентгеновской помощи во время операции и других хирургических интервенций в операционной и гипсовом кабинете. Мощ ность портативных рентгеновских аппаратов—небольшая, аптидифузорной блендой нельзя пользоваться, и поэтому качество сделанных снимков, по крайней мере более плотных частей тела, не может быть высоким. Однако при помощи портативных аппаратов полу чаются вполне хорошие снимки тонких частей тела. Портативные аппараты можно применять также и для осмотров, так как при этом мощность аппарата не имеет значения.

Рентгеновская помощь в операционной имеет главной задачей не определение диаг ноза, что должно быть сделано еще перед тем, как больной ляжет на операционный стол, а контроль и уточнение хода операции в отношении положения фрагментов, металли ческих или костных средств фиксирования, инородных тел и т. д., а также фиксирование на пленке промежуточных и конечного положений после окончания интервенции. При этом указанные исследования и снимки надо делать быстро, чтобы не удлинять напрасно продолжительность операции, и, вместе с тем, необходимо принять все предохранитель ные меры, чтобы избежать опасности загрязнения оперативного поля. Существенным мо ментом при работе с аппаратом является необходимость защиты от рентгеновых лучей работающего персонала и самого больного.

Для осуществления максимальной скорости при приготовлении снимков, что осо бенно важно, когда в ходе одной операции необходимо сделать несколько снимков, тем ная комната должна быть расположена в непосредственной близости к операционному залу. Рекомендуется работать специальными быстродействующими химикатами, при по мощи которых снимок может быть проявлен и фиксирован в течение приблизительно одной минуты. Недостатком этих химикатов является обстоятельство, что они не стойки и их нужно приготовлять непосредственно перед употреблением.

При отсутствии быстрого проявителя можно добиться известного ускорения при менением свежих химикатов и теплых растворов. Однако при этом имеется опасность, что проявитель может оказаться слегка перегретым или снимок немного переэкспониро ванным. Все это отражается на качестве снимка.

Что касается асептичности, то обеспечить ее сравнительно легко. При стерильной хирургической интервенции рентгеновский лаборант кладет рентгеновскую кассетку в О рентгеновской помощи в ортопедо-травматологической операционной ] стерильный чехол, который ассистент держит раскрытым. Чехол закрывается затяги ванием тесьмы. Таким образом кассетка может быть поставлена на операционное поле, не загрязняя его. Надо следить, чтобы чехол не намок, так как жидкость может просо читься обратно и нарушить асептику. Во избежание этого хорошо подложить стериль "ное полотенце.

Сделав снимок, врач передает чехол вместе с кассеткой рентгеновскому лаборанту для проявления снимка. Каждый чехол может быть использован только один раз во вре мя одной операции. В зависимости от вида операции надо иметь в распоряжении соот ветствующее число готовых стерильных чехлов (в некоторых случаях до 10 штук и более).

При работе в операционной и гипсовом кабинете помимо рентгенографии час то применяется рентгеноскопия. Ввиду того, что работа ведется в стерильных условиях (например, при поисках чужого тела), необходимо принять меры, чтобы избежать загряз нения операционного поля экраном, и поэтому его можно поместить в стерильный чехол.

При рентгеноскопии необходимо затемнить помещение. При отсутствии такой воз можности, например в больничной палате, имеется два выхода из положения: или надо работать вечером, или надо использовать криптоскоп.

В каждой операционной надо иметь неготоскоп для толкования пленок или, по крайней мере, какое-либо приспособление для этой цели. Самой частой импровизацией является проволочный крючок для подвешивания пленок на одном из окон в зале.

Если фиксированному больному надо сделать снимки в двух направлениях, то же лательно работать двумя рентгеновскими аппаратами. Преимущество этого способа ра боты в том, что аппараты центрируют предварительно, не тратя времени для их устано вки во время операции. Кроме того, последовательные снимки имеют одинаковую цент ровку и их можно легче сравнивать. В-третьих, передвижение аппарата для каждого снимка представляет опасность с точки зрения асептики. Типичным случаем для работы двумя аппаратами является сковывание шейки бедренной кости.

Работа с рентгеновским аппаратом связана с опасностью подвержения действию рентгеновых лучей. Эта опасность существует как для работающего персонала, так и для самого больного, подвергнутого рентгеновской манипуляции. Рентгеновские поражения бывают общими и местными. Нас интересуют только местные поражения, которые, со своей стороны, делятся на острые и хронические. Острые получаются при однократном воздействии большой дозы рентгеновых лучей и могут наблюдаться у врачей и боль ных, в то время как хронические являются результатом кумулятивного действия лучей после долголетней работы с рентгеновским аппаратом и встречаются только у работаю щего персонала.

Острые местные поражения рентгеновыми лучами охватывают кожу и подлежащие ткани. По подобию термических ожогов мы делим их на I-ую, II-ую и III-ю степени, ха рактеризующиеся соответственно эритемой, пузырями и некрозом. Ожоги I-ой степени, как правило, заживают без видимых следов, в то время как ожоги II-ой и, в особенности, III-ей степени оставляют после себя большие рубцовые изменения на коже и подлежа щих тканях. Острая рентгеновская язва очень упорна и часто, несмотря на лечение, не зарастает. Переход рентгеновской язвы в хроническую является очень опасным состоя нием, ввиду невыносимо сильных болей и возможности вырождения ее в злокачественную.

Хроническое поражение кожи является результатом действия многократных ма лых доз рентгеновых лучей, полученных в течение нескольких лет. С уменьшением доз и удлинением межуточных интервалов эффект уменьшается. Однако, важно знать, что и небольшие дозы, выше известного предела, не безразличны, так как и они кумулируют.

Вот почему врач, в данном случае ортопед и травматолог, должен принимать все пре дохранительные меры, чтобы защитить тело, и в сообенности руки, от воздействия рент геновых лучей.

Хроническое местное рентгеновское поражение выражается т.н. рентгеновским дерматитом. Кожа делается сухой, атрофической, трескается, появляются рагады, а поз же гиперкератоз и бородавчатые наросты, которые впоследствии могут перейти в рентге новский карцином, который нередко бывает множественным. Рентгеновский дерматит обычно локализуется на пальцах, и в таком случае поражение охватывает также и ногти, которые теряют свой блеск, делаются ломкими и легко трескаются. Концы ногтя обла мываются и становятся зазубренными. Хронически пораженная кожа неустойчива и при 16 О рентгеновской помощи в ортопедс-травматологической операционной относительно незначительных добавочных механических, химических, термических или других раздражениях легко изъязвляется. Язвы эти очень часто невыносимо болезнен ны и трудно заживают.

Принято считать, что при одной рентгеновской манипуляции, напр. при репони ровании фрактуры, больной не должен получить на одно и то же место кожи больше г, т. е. приблизительно вдвое меньше необходимой дозы для получения эритемы. Доза эта зависит главным образом от напряжения, силы тока, продолжительности облучения и фокусного расстояния, причем она нарастает в геометрической прогрессии с увеличе нием напряжения и уменьшением фокусного расстояния, и в арифметической — с увели чением силы тока и длительности экспонации. Для практики важно знать, что не сле дует работать с напряжением выше 60—70 kV и силой тока больше 3—4 мА при соблю дении определенного минимального фокусного расстояния.

Для того чтобы иметь представление о дозе лучей, которые получает больной при разных условиях работы за единицу времени, приведем несколько примеров. Наиболее распространенный в нашей стране портативный аппарат „Кугель" Сименса дает при 7 см фокусного расстояния, т.е. после снятия тубуса и соприкосновения шара с кожей, около 1000 r за минуту при данных для графин, и около 300 г за минуту при данных для скопии.

Эти дозы соответствующим образом уменьшаются с удлинением фокусного расстояния, например, при установке тубуса фокусное расстояние увеличивается приблизительно в три раза, а доза уменьшается в 9 раз.

Не входя в подробности вычислений, скажем только, что допустимая доза в 100 r получится при работе с этим аппаратом в различное время в зависимости от фокусного расстояния. Уменьшать фокусное расстояние менее 30—35 см не рекомендуется, кроме как для получения снимков в зубоврачебной практике. Если проводить скопию на рас стоянии 50 см, т. е. на наиболее рекомендуемом расстоянии при работе с аппаратом „Ку гель", без фильтра и при данных для графии, доза 100 r получается приблизительно за 4 минуты. При фокусном расстоянии — 30 см 100 r получается менее чем за 1 / минуты, а при соприкасающемся с кожей больного тубусом (фокусное расстояние 22 см) при близительно за 45 секунд, в то время как при снятом тубусе и соприкасающейся с кожей больного трубе — менее чем за 10 секунд.

Вышеуказанные дозы вычислены при относительно неблагоприятных условиях ра боты, а именно при скопировании в условии данных для графии и при снятом добавоч ном фильтре. В случае, если работа проводится в условии данных для скопии, а делать скопию при данных для графии не разрешено, то необходимо уменьшить дозу в пропор ции 10:3, т.е. немного больше чем в 3 раза. Когда при работе употребляется добавочный фильтр 0,5 AI, доза уменьшается приблизительно на 70 % по сравнению с основной.

В заключение скажем, что рентгеноскопию можно проводить без опасности полу чения дозы выше 100 г на коже больного при данных для скопии (3 мА), при наличии добавочного фильтра (0,5 AI) и при отсутствии более значительных колебаний в напряже нии электрической сети, в течение следующих интервалов времени в зависимости от фо кусного расстояния: при 50 см фокусного расстояния в течение 20 минут, при 30 см фо кусного расстояния в течение приблизительно 7 минут, при 22 см фокусного рас стояния, т. е. при соприкосновении конечности с отверстием тубуса —около 3 / ми нут, а при соприкасающейся с кожей больного трубке без тубуса или при 7 см фокусного расстояния — около 30 секунд.

Мы указали дозы для разных фокусных расстояний только для примера, с целью предостеречь врача от работы с малыми фокусными расстояниями. Правила предохра нения требуют, чтобы работа проводилась, за исключением только особых случаев, при фокусном расстоянии 50 см. При уменьшении расстояния, действительно, получается бо лее светлый образ, но делать это опасно и не рекомендуется. Более хорошей видимости надо добиваться иным путем, а именно полной адаптацией. С другой стороны, снятие фильтра с трубки практически не отражается на качестве образа, так как фильтр задер живает преимущественно мягкие лучи, которые и без того не проходят через тело боль ного, и не способствует просвечиваемости, а только напрасно нагружает кожу.

При снимке сила тока аппарата „Кугель" равна 10 мА, следовательно, дебит немно гим более трех раз больше по сравнению с данными при скопии. Например, если сделать снимок с экспонацией в 5 сек и соприкасающимся с кожей тубусом, то кожа получит около 10r, если работать без фильтра, и около 7rг при работе с фильтром, Следовательно, ясно.

О рентгеновской помощи в ортопедо-травматологической операционной что опасность при графиях значительно меньше, если иметь в виду, что такая большая экспонация при таком маленьком фокусном расстоянии применяется очень редко.

При так называемых контактных графиях, когда отверстие рентгеновской трубки без тубуса соприкасается с кожей, получаемая доза также относительно невелика. При 2 секундной экспонации (а контактный снимок вряд ли когда-либо делается в течение бо лее 1 сек.) кожа получает около 30 г. При рентгенографии мандибуллярного сустава или надколенника по контактному способу обычно применяется экспонация в 0,5 секунды или получается доза около 8 г.

Допустимая доза лучей для работающего персонала, в целях избежания хроничес ких поражений, равна 0,05 г в день или 1,5 г в месяц, если воздействию лучей подверга ется все тело. Если облучению подвергается только часть тела, напр, рука, то считается, что доза может быть в 5 раз больше или 0,25 г в день. Если в данный день врач получит большее количество лучей, это можно компенсировать, если в следующие дни он не бу дет работать с рентгеновским аппаратом. Однако, при этом однократная доза не должна превышать 0,5 г в день для всего тела и соответствующе большей дозы для руки.

Для предохранения тела и рук врач должен соблюдать следующие правила:

1. Он должен работать с минимальным полем, чтобы лучи не могли проходить не посредственно на него рядом с экраном (экран сделан из свинцового стекла и задер живает лучи). Экран должен быть достаточно болыплм. При меньшем экране, или когда приходится работать на большом поле, врач должен надевать свинцовый передник.

2. Врач не должен подвергать незащищенную руку действию прямого пучка лу чей, в особенности, прежде чем пучок прошел через тело больного, т.е. ни в коем слу чае не должен просовывать свою незащищенную руку за больного со стороны трубы, так как там, в соседстве с трубкой доза лучей, непрофильтрованная через тело больного, все гда очень большая. Если врачу приходится манипулировать за экраном, то это надо делать по возможности вне прямого пучка (напр, при экстензии надо держать конечность за оба конца вне центрального пучка рентгеновых лучей), а если необходимо войти в пря мой пучок, тогда на руку должна быть надета свинцово-резиновая перчатка и манипули ровать ею надо со стороны экрана. Класть руку, даже и в перчатке, за тело больного не рекомендуется.

3. Просвечивание всегда надо проводить при возможно лучшей адаптации. Тогда нет необходимости увеличивать напряжение электричества или уменьшать фокусное рас стояние.

4. Ясно, что просвечивание не должно длиться дольше, чем это абсолютно необ ходимо.

5. Просвечивание не должно проводиться с данными для графин, и вообще скопи ровать надо только при 60 kV и 3 мА и только при исключительных случаях при 70 kV и до 4 мА.

6. Всегда надо работать с фильтром и фокусным расстоянием в 50 см, за исключением контактных снимков.

При соблюдении этих условий не может быть опасности поражения врача или больного рентгеновыми лучами.

В последнее время путем электронного усиления рентгеновского образа были соз даны новые аппараты, которые значительно повысят качество рентгеновской помощи в операционном зале. Недостатки классической рентгеновской операции, а именно: необ ходимость в адаптировании, опасность нарушения асептики и вредное воздействие рент геновых лучей на работающий персонал и больного при применений этих аппаратов—уст ранены или уменьшены в значительной степени. Ясность рентгеновского образа так ве лика, что просвечивание можно проводить при дневном свете и, следовательно, нет необ ходимости в адаптации. При том, видимость объекта при работе этих аппаратов в светлой комнате лучше, чем при старых аппаратах даже после адаптирования. Ясно, что вероят ность нарушения асептики при работе в светлом помещении значительно меньше. Не смотря на все это, предохранительные меры надо соблюдать. При электронном усилителе рентгеновский аппарат работает с более слабой силой электричества, ввиду чего врач и больной получают меньшие дозы лучей, а это позволяет соответствующим образом про длить время просвечивания без опасности поражения лучами.

С другой стороны, ввиду лушей видимости и разграничения большого ко личества подробностей, врач скорее ориентируется, и это сокращает время, необходимое 3 Оперативная ортопедия и травматология 18 Ортопедический инструментарий для осмотра. Более хорошая видимость имеет и то преимущество, что во многих случаях, когда мы были вынуждены делать снимки ввиду недостаточной видимости и невозмож ности верной скопической ориентировки, в будущем будет достаточно только просве чивание, а снимками будут фиксироваться лишь те межуточные и крайние положения, которые необходимы для документации хода и результата операции. Например, при впра влении врожденного вывиха тазобедренного сустава скопический контроль достаточно ориентирует хирурга, удачна ли репозиция или должна быть повторена. Таким образом, он в известном смысле будет репонировать под контролем глаза, а не только насщупь.

Снимок, по крайней мере в одной части случаев, будет необходим только для фиксиро вания достигнутого положения, а при улучшении в будущем рентгеновской техники коли чество таких случаев будет уменьшаться. Скопил приобретет перевес над графией.

Аппараты с электронным усилением рентгеновского образа могут найти применение при всех ортопедических и травматологических вмешательствах, включительно и при удалении инородных тел. Будущее развитие этих аппаратов расширит, вероятно, в зна чительной степени применение рентгеновских манипуляций во время оперативных вме шательств, а весьма вероятно, что большая ясность образа позволит реализовать и рентге новскую стереоскопию, что было до сих пор 'невозможно в большой степени,ввиду не способности человеческого глаза видеть стереоскопически при слабом освещении.

Надо ожидать, что во многих случаях новая рентгеноскопия сможет заменить рент генографию, а в некоторых областях ее результаты будут, вероятно, даже лучше, чем достижения рентгенографии, так как снимок фиксирует только отдельные моменты, ко торые не могут отразить в целом подвижность и функцию органа и, кроме того, челове ческий глаз легче улавливает объекты в движении, чем в покое. Естественно, что рент генография, как способ фиксирования находки и демонстрации случаев, не может быть заменена. Эти аппараты можно широко применять в полевых условиях, где неотложной задачей является помощь раненым, а документация может оставаться на заднем плане.

Аппараты с электронным усилением, может быть, также прекратят давно ведущийся спор, каким должен быть рентгенолог — специалистом в данной области или общим рентгенологом. Однако, вероятно, что уменьшение опасности воздействия рентгеновых лучей при работе с новыми аппаратами, а также удобства манипуляции в светлом поме щении позволят соответствующим специалистам взять в свои руки большую часть рент геновской диагностики своих больных.

Аппараты с электронным усилением рентгеновского образа поставят начало новой эры в рентгенологии, и, в частности, в рентгеноскопской технике и рентгеновской опе рации, т.е. оперирование под непосредственным контролем на рентгеновском экране по лучит значительно более широкое распространение.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ Ортопедический инструментарий бывает:

1. Общий хирургический 2. Чисто ортопедо-травматологический (рис. 3).

Хирургический инструментарий состоит из ножей, ножниц, анатомических и хирур гических пинцетов, гемостатических зажимов, зондов, обыкновенных крючков (экарте ров), иглодержателей, иголок.

В последнее время разнообразие ортопедического инструментария значительно увеличилось. К нему принадлежат:

До л о т а. Долото является ортопедическим инструментом в полном смысле это го слова. Каждая ортопедическая операционная должна быть снабжена большим ко личеством самых разнообразных долот (широких, узких,желобоватых, закругленных и специальных для артропластики.) Режущая их часть может быть сточенной с двух сто рон (остеотомы) или только с одной стороны (долото, в настоящем смысле этого слова).

Долота и остеотомы должны быть сделаны из твердой стали, и их надо всегда поддер живать острыми.

Мо л о т к и. Оператор должен всегда иметь _в распоряжении несколько молотков разной величины, ручки которых должны быть массивные и с нарезами, чтобы они не выскальзывали из руки.

Ортопедический инструментарий Т е н о т о м. Ножичек для разрезания сухожилий (Рис. 4).

Кр юч к и. Крючок для костей—это длинный, в несколько сантиметров, инстру мент с ручкой, оканчивающийся крепким крючком. Этот инструмент очень необходим при костных операциях (рис. 4).

Рис. 3. Костные инструменты.

а — изогнутый распатор;

б — элеватор;

в — прямой распатор;

г — прямое долото;

д — моло ток;

е —• костные кусачки Люэра Рис. 4. Крюч.ж зубчатый, тупой тгнотом;

крючок-однозубец и ножницы Бойчева.

Р а с п а т о р (отделитель периоста). Существуют прямые и изогнутые распаторы.

Эл е в а т о р ы — протекторы костей. Это инструменты, подобные плоской ло жечке, выгнутые в одной плоскости, которые подводятся под кость и служат для ее Ортопедический инструментарий приподнимания, предохраняя, вместе с тем,окружающие мягкие ткани от повреждения.

Различают две модели: Hohmann'a и Hass'a.

Ко с т ные щипцы — для фиксации костей или выдергивания их. Существует много видов костных щипцов, из которых чаще всего применяются фиксационные щип цы Lambotte, Farabeuf'a Lane и Бойчева (рис. 5).

Рис. 5. Костодержатели Lambotte (а, б, г), Lane (в) и Бойчева (д) Чаще всего употребляют щипцы Ламботта, так как ими можно широко обхватить кость, кроме того, они запираются, благодаря чему кости фиксируются крепче, а, кроме того, одна рука ассистента при этом освобождается.

На пиль ники. Для сглаживания краев костей и артикуляционных поверх ностей пользуются напильниками с крупными и мелкими зубцами. Это напильники сто лярного типа (не слесарного).

Ортопедический инструментарий Пе р фо р а т о р. Различают самые разнообразные модели костных перфораторов.

Они бывают ручные (Kirschner'a, Doyen'a) и электрические (Putti, De Martel'n).

Фрезы. Для оформления вертлужной впадины и головки бедренной кости пользуются ручными и электрическими фрезами. Следует предпочитать употребление пер вых, так как с ними лучше чувство меры и не приходится ожидать неприятных осложнений.

Рис. 6. Ложки — ножички Бойчева Классическими фрезами для вертлужной впадины и головки, от которых произошли все остальные, являются фрезы Murphy. Для вертлужной впадины Cruca также удоб на фреза, при применении которой получаются не мелкие стружки, а лентовидные, и их можно легко увидеть и удалить со дна вертлужной впадины. Микростружки, ко торые образуются при работе фрезой Murphy, являются очень мощным остеогенечи ческим материалом—их нельзя полностью удалить из сустава, а после увеличения их ко личества они блокируют сустав и компрометируют даже самую удачную операцию.

Кр ив ые к о с т н ые н о жи ч к и Бойче в а. Их делают трех размеров, с разным изгибом. Ими оформляют вертлужную впадину у детей, так как кость у них мягче и вертлужная впадина покрыта толстым хрящевым слоем. Ножичками Бойчева легче вырезать костные ломтики разных размеров в зависимости от надобности (рис. 6).

Щипцы для з а к р у т к и пр о в о л о к и. Это инструмент, которым за тягивается проволока после того, как ею фиксированы костные фрагменты. Сущест вует много моделей. Самый обыкновенный — это щипцы с приспособлением для фик сации проволоки в обеих браншах инструмента, которые при отдалении друг от друга натягивают проволоку, после чего инструмент закручивают около его продольной оси.

Эта модель имеет то неудобство, что проволока рвется, во избежание чего к этим щип цам прибавляют металлический цилиндрик с отверстием, вставляемый между костью и инструментом, через который проходит проволока. Тогда она закручивается по всей дли не, а не только в одном месте, и не рвется.

Существуют и другие подобные инструменты для той же цели — держать и закру чивать проволоку по одной линии.

Для остеосинтезов диафизов костей по методу Спижарного — Kimtscher'a мы поль зуемся гвоздями Kuntscher'a, которые бывают разной величины и длины в зависимости от кости, в которую предстоит вбить гвоздь. К ним имеется специальный инструментарий, ко Ортопедические аппараты торый служит для вбивания и удаления их. То же самое касается и гвоздей Smith—• Petersen'a.

Фридлянд предлагает специальный гвоздь-ложечку для остеосинтеза трубчатых костей.

Комбинации гвоздей с пластинками используют для фиксации пертрохантерных пе реломов. На соответствующем месте мы приведем несколько таких комбинаций и ин струментарий для работы с ними. Вообще, существует большое разнообразие инструмен тов, которые используют в работе при разных остеосинтетических операциях и других процедурах восстановительной хирургии.

Ап п а р а т ы для ц е н т р и р о в а н и я. При переломе шейки бедра, для того чтобы правильно вбить гвоздь Smith — Petersen'a или Рукосуева, надо предварите льно ввести в шейку хорошо центрированные проволочные спицы, по которым вводят сам гвоздь. Для этой цели в нем имеется специальное отверстие. Спицы вводят под кон тролем специальных аппаратов, среди которых чаще всего употребляют аппараты Кап лана и Vails — Lagomarsino.

Манипулирование этими аппаратами мы опишем при описании операции остеосин теза шейки бедра.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ Характер работы в ортопедо-травматологическом отделении требует применения ряда специальных сооружений и аппаратов;

некоторые из них мы опишгм здесь. Это специальные ортопедические столы, современные аппараты для наркоза, электрический всасывающий насос, бор- и фрезмашины, электронож, кислородные палатки и аппа раты для подачи кислорода — ресуситатор (оживляющий аппарат), шкафы и столы для хранения инструментария, гипсовых бинтов и пр.

Ор т о п е д и ч е с к и е с т ол ы. В практике используют самые разные модели.

Один из классиков ортопедии — Hass считает, что лучше всего работать на обыкновен ном устойчивом деревянном столе, к которому можно прикреплять разные пособия для экстензии конечностей. Ему подобен стол, предложенный Никифоровой, который, впро Рис. 7. Импровизированный стол Никифоровой для наложения гипсовых повязок.

чем, служит скорее как гипсовый, чем как ортопедический (рис. 7). Естественно, что к таким столам можно прибегать только в случае, если нет возможности использо вать современные ортопедо—травматологические столы.

Широкие возможности для фиксирования больного в самых разных положениях и проведения самых разнообразных ортопедических манипуляций и операций дает стол Putti (рис. 8). Такими столами оборудованы клиники ортопедии и травматологии при ВМИ в Софии и Институте специализации и усовершенствования врачей. Очень удобен для работы стол Albe;

— Compere, который, в сущности, является скорее травмато логическими, чем операционным. Устройство этих столов такое,что больного практически можно положить в любое необходимое положение и фиксировать таким образом, что Ортопедические аппараты бы можно было делать рентгенографию, не поднимая больного и не изменяя его положе ния (рис. 9).

При отсутствии других ортопедических столов можно использовать стол Бойчева.

Это комбинация обыкновенного гинекологического кресла с прикрепленными к нему экс Ряс. 8. Операционный стол Putti тензиош ыми пособиями. Так как каждое хирургическое отделение и каждая провин циальная больница имеют гинекологические кресла, то любой местный техник-слесарь Рис. 9. Травматологический стол Albee — Compere может легко сконструировать необходимые экстензионные пособия, которые, при надоб ности, можно присоединять к креслу и таким образом получить стол Бойчева, на котором можно делать как операции, так и гипсовые повязки (рис. 10).

Ап п а р а т для н а р к о з а. Каждая операционная должна быть, по возмож ности, снабжена современными специальными аппаратами для наркоза эфиром, закисью азота, циклопропаном и др. В случае, если нельзя доставить специальных аппаратов, то необходимо всегда иметь в операционных бутылки, полные кислородом и углекислотой.

Они необходимы как во время наркоза, так и в случаях некоторых „сюрпризов" со сто роны дыхания при глубоких наркозах. Эти бутылки можно использовать и в комбинации с более простыми аппаратами для наркоза, как например маской Ombredanne и др.

Эл е к т р и ч е с к и й в с а с ыв а ющи й на с ос. Это аппарат, который при пуске в действие создает умеренный вакуум, благодаря чему соединенная с насосом труб Ортопедические аппараты ка дает всасывающий эффект. Насос используют при работе в дифузнокровоточащих ме стах, где гемостаз при помощи лигатур или неудобен или невозможен. Особенно поле зен насос при работе на позвоночнике или в области спинного мозга.

Рис. 10. Ортопедический стол Бойчева приспособленный на гинекологическом кресле л Рис. 11. Электрические пилы Putti, Kirschner'a и пневматическая пила Бор- и фре з ма шины. Эти инструменты бывают ручными и электричес кими. В последнее время более частое применение находят электрические бор- и фрезма шины. Каждый операционный блок должен иметь хотя бы один набор бор- и фрезмашин Ортопедические аппараты для просверливания и перерезывания костей. Вместо дорогих наборов, ввозимых из за границы, каждый оператор может приспособить электрическую фрезмашину, исполь зуя для этой цели электрический пистолет, в конец которого вставляют специальные наконечники, необходимые для работы на костях (он тяжел и им трудно маневрировать), или обыкновенный зубоврачебный набор, который приспосабливают для работы на кос тях. Приспособленные таким образом аппараты могут полностью заменить импортные.

Наряду с электрическими бормашинами очень удобны и гораздо труднее портятся — пневматические (рис. 11). Для них, однако, в операционной необходимо иметь всегда в Рис. 12. Кислородная палатка распоряжении бутылку со сгущенным воздухом или специальный пневматический на сос. Приведение в движение пневматических аппаратов сгущенным воздухом очень опасно, так как они могут взорваться.

Эл е к т р о н о ж. Это аппарат, который используют и в общей хирургии и ко торый удобен тем, что при работе им значительно уменьшается число лигатур.

Ки с л о р о д н а я п а л а т к а, (рис. 12). Это приспособление состоит из двух частей: палатки, чаще всего прозрачной, которой обертывают больного вместе с тюфя ком, и командного столика, соединенного с одной стороны с палаткой, а с другой — с кислородной бутылкой. Командный столик сконструирован так, что кислород из бутыл ки проходит через резервуар со льдом для овлажнения и затем направляется в палатку.

Командный столик снабжен небольшим электромотором, поддерживающим воздух в пос тоянном движении и регулирующим температуру в палатке. Благодаря этому ценному 4 Оперативная ортопедия и травматология Ортопедические аппараты пособию больного можно держать в строго дозированной кислородной атмосфере, при определенной влажности и температуре — условиях, особо важных при шоковых сос тояниях, при состояниях острой гипоксемии и аноксемии или аноксии.

Ре с у с ит а т о р (рис. 13). Предназначение этого аппарата поддерживать дли тельное время искусственное дыхание. Он устроен так, что может работать как с плотно наложенной на нос и рот маской, так и с интратрахеалыюй интубацией. Для приведения Рлс. 13. Ресуситатор его в движение используется давление в кислородной бутылке. Выходящий под давле нием газ приводит в движение один эксцентр, благодаря чему получаются чередующие ся один за другим интервалы всасывания и выдувания. Особым регулятором можно определять ритм и глубину экскурсий. Таким образом, этим аппаратом можно долго под держивать искусственное дыхание со строго дозированным составом кислорода, угле кислоты, а также и определенный ритм и глубину дыхания. Аппарат этот очень ценен в борьбе с шоком и внезапно наступившими диспноэ и апноэ.

Ст олы для инс т р у ме нт о в. В каждой операционной должен находить ся большой стол для инструментов и два маленьких стола. На больших столах расклады вают по видам все необходимые инструменты, простерилизованные и покрытые большой простыней. Инструменты с этого стола могут обслуживать две или более операции. Все инструменты и аппараты, вынутые из стерилизаторов, кладут на этот большой стол и держат покрытыми. Когда необходимо скомплектовать инструментами маленькие столики, операционная сестра берет с большого стола все инструменты, необходимые для пред стоящей операции, Анестезия в ортопедии Для каждой более или менее большой операции необходимы два маленьких столика для инструментов. На одном из них раскладывают самые необходимые и обыкновенные инструменты, употребляемые при любой операции: скальпели, ножницы, кровоостанав ливающие зажимы, корнцанги, зонды, анатомические и хирургические пинцеты, тупые крючки (зеркала), элеваторы, острые крючки, иглодержатели, салфетки, цапки для сал феток, иглы, нитки, шприцы, раствор новокаина и др. На второй столик кладут специаль ные и более тяжелые инструменты, необходимые для соответствующей операции, и не которые более тяжелые аппараты, как: долота, щипцы Люэра, фиксационные костные щипцы (костодержатели), пластинки, винты, отвертки, гвозди Кюнчера, металлические шапки, фрезмашины, бормашины (дрели) и другие. Во время операции операционная сестра работает на этих двух столах.

Столик-шкаф для хранения гипсовых бинтов. В гипсовом кабинете при операционной надо иметь подвижной столик — шкаф на колесиках, в особых отделениях которого хранят гипсовые бинты, рассортированные по длине и ширине. В этом шкафу сохраняют также все инструменты, необходимые для гипсовой работы — ножи, гипсо вые ножницы, гипсовые ножницы Stille, щипцы, элеваторы, электрический циркуляр для разрезания гипсовых повязок, если таковой имеется, и др.

АНЕСТЕЗИЯ В ОРТОПЕДИИ В ортопедии и травматологии чаще всего используют общий эфирный наркоз. Под общим наркозом оперируют каждый большой сустав. Операции на тазобедренном, ко Рис. 14. Аппарат для наркоза ленном суставе, на плечевой кости (артропластика, кровавая репозиция и др.), бо лее крупные ампутации и экзартикуляции также требуют общего наркоза при примене нии специальных аппаратов (рис. 14).

Второе место в ортопедии по преимуществам и значению занимает местная анесте зия новокаином, которую обычно применяют в виде слабых (0,25—0,50%), средних (1—2%) и сильных (3—5%) растворов.

Методы Вишневского „футлярной анестезии" и „ползучего инфильтрата" требуют применения слабых растворов. При проводниковой анестезии непосредственно на нервах употребляют средние растворы, а при спинномозговой анестезии — сильные (3—5%).

28 Анестезия в ортопедии Спинномозговая анестезия является хорошим средством в ортопедии и травмато логии и позволяет спокойно работать на нижних конечностях. Мы применяем класси ческий способ этой анестезии. За несколько минут до ее применения мы вводим кардиа зол и эфедрин, как тоникумы периферической сосудистой системы, после чего проводим анестезию. Регионарную анестезию plexus brachialis мы используем реже. Техника этой анестезии описана в каждом руководстве общей хирургической техники.

Областную анестезию мы применяем на верхних конечностях, анестезируя ple xus brachialis над серединой ключицы.

Местная внутрикостная новокаиновая анестезия Это новый способ анестезии в ортопедии. Впервые он нашел применение в Совет ском Союзе. В нашей стране его начали применять недавно, но также с успехом.

Благодаря богатой кровеносной сети между костями конечностей и мягкими тка нями около них внутрикостное введение раствора новокаина нашло широкое применение в оперативной ортопедии и травматологии. Под внутрикостной местной новокаиновой анестезией можно делать любые ортопедические и травматологические интервенции на конечностях, при условии, что они не охватывают плечевую и тазобедренную области и длятся не менее 15 минут и не дольше 45—60 минут для верхней конечности и полутора часов — для нижней.

Новокаиновый раствор вводится в губчатый слой дистальных и проксимальных эпифизов длинных костей и пяточной кости, далеко от эпифизарной линии (для детей и подростков) и сосудисто-нервного пучка соответствующей конечности.

Самыми удобными анатомическими местами для введения раствора новокаина яв ляются следующие:

А. Для верхней конечности:

1. Головки первой и второй метакарпальных костей с их наружной поверхности на 0,5—0,7 см проксимальнее линии сустава.

2. Дистальный эпифиз радиуса и ульны на 0,5—1 см проксимальнее processus sty lo ides.

3. Олекранон.

4. Мыщелки плечевой кости.

Б. Для нижней конечности:

1. Головка первой метатарзальной кости, на 0,5 1 см проксимальнее линии сустава.

2. Пяточная кость (чаще всего с ее наружной стороны).

3. Лодыжки (чаще всего наружная).

4. Мыщелки болыпеберцовой кости (чаще всего внутренний).

5. Мыщелки бедренной кости (чаще всего наружный).

При травматологических открытых и закрытых ранениях в мирное или военное время, в отличие от ортопедической практики, применение раствора новокаина в указан ных анатомических областях в соответствии с локализацией травматологического про цесса требует небольших изменений. Это изменение диктуется нарушением целости кости и кровеносных сосудов конечности, что отражается на правильном распространении рас твора новокаина. Так, тогда как при ортопедической операции на нижней или верхней конечности новокаин можно ввести в любое из указанных мест, для травматологических заболеваний этого недостаточно. Введение новокаина в дистальный или проксимальный эпифиз переломленной кости не дает полной анестезии. Обычно она распространя ется до над- или подфрактурной линии. Для полной анестезии подлежащей оперативной интервенции конечности надо ввести раствор новокаина в дистальный эпифиз здоровой кости или в остальные здоровые кости пострадавшей конечности.

При вывихе новокаин вводят через дистальный эпифиз вывихнутой кости.

Инструментарий и средства для внутрикостной новокаиновой анестезин 1. Манжетка от аппарата для кровяного давления — для верхней конечности—и два жгута Эсмарха — для нижней конечности. Необходимость наложения двух жгутов яв Местная внутрикостная новокаиновая анестезия ляется в результате того, что второй жгут иногда приходится передвинуть дистальнее первого из-за стягивающей боли, причиняемой первым жгутом.

2. 0,25—0,50% раствор новокаина. Для продления его анестезирующего действия добавляют пол-ампулы 1% раствора адреналина на 100—150 мл раствора новокаина. При оперировании без наличия адреналина в новокаиновом растворе чувствительность ко нечности возвращается через 5—15 минут после снятия жгута, а при его наличии анесте зия продолжается 30—60 минут после снятия жгута.

В известных случаях к общему анестезирующему раствору можно прибавить про филактически пенициллин.

3. Игла Штрауса с мандреном или короткая люмбальная игла диаметром 0,8—1 мм.

4. Шприц емкостью 10 мл.

5. Тонкая игла для анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в месте, где предстоит пробивать кость.

Место наложения жгута определяется местом операции. Для хорошей анестезии конечности в оперативной практике установлено, что жгут надо накладывать в верхней трети или более проксимально к подлежащей оперативному вмешательству части конечности.

Этапы внутрикостной местной новокаиновой техники 1. После предварительной психической подготовки, необходимой при каждом под лежащем оперативному вмешательству больном, за 20—30 мин. до введения его в опера ционную, он получает соответствующее количество аналгетика: морфия, опия, панто пона, долантина и др.

2. Конечность, подлежащую оперативному вмешательству, поднимают кверху на 2—3—5 минут для оттока крови с периферии при одновременном массаже в прокси мальном направлении до места, где будет наложен жгут.

3. Жгут Эсмарха накладывают всегда на компресс из марли и стягивают до ис чезновения периферического пульса '—для верхней конечности шума на a. radialis, а для нижней — на a. dorsalis pedis. Манжетой на верхней конечности создают давление, ко торое на 40—50 мм ртутного столба выше артериального давления. Как манжету, так и жгут старательно завязывают, чтобы они сами случайно не развязались во время опе ративного вмешательства, что не опасно, но неприятно. Если во время операции больной жалуется, что жгут Эсмарха жмет, то его заменяют вторым, который накладывают более дистально и только после этого снимают первый.

4. Оперативное поле подготовляют известными средствами и способами — йод бензином, спиртом, настойкой йода и покрывают стерильными простынями.

5. Определяют анатомическое место анестезии. Тонкой иглой анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу 3—5—10 мл раствора новокаина.

6. Вводят анестезионную костную иглу вместе с мандреном в глубину на 0,5—1, О—1, 5—2,0 см в соответствии с возможностями анатомического места в губчатосги слоя.

Попадение иглы в него нетрудно узнать по легкому прониканию в глубину после прео доления сопротивления кортикалиса, а также по вытеканию'капли крови из иглы. В губчатый слой следует проникать только через одно единственное пункционное отверс тие в соответствующей кости. При наличии большего числа отверстий введенный раст вор новокаина, вместо того, чтобы разнестись по кровеносной сети конечности, накапли вается под мягкими тканями на месте его вливания, чем компрометируется внутрикост ная анестезия.

Вливание первых порций следует проводить медленно, во избежание сильной мест ной боли, появляющейся в результате быстро увеличивающегося внутрикостного давле ния. После преодоления боли вливание необходимого количества раствора новокаина продолжают нормальным темпом. Кроме установленных количеств раствора новокаина, указанных в таблице, его достаточность определяется появлением бледных, постепенно увеличивающихся и сливающихся пятен на йодированной коже и по вытеканию раствора из инъекционной иглы. Бледные пятна указывают на наполнение кожных кровеносных сосудов раствором новокаина и являются указанием, что вся область, расположенная дистальнее жгута, находится в полной равномерной анестезии.

Анестезия в ортопедии Таблица Для определения места жгута Эсмарха, анатомического места введения раствора ново каина и среднего его количества, необходимого для проведения оперативного вмешатель ства в соответствии с частью конечности, подлежащей операции Количество Часть конечности, подлежа Место накладывания жгута Анатомическое место Примеча 0,50% раствора щая оперативному вмешатель Эсмарха введения раствора новокаина ние ству новокаина в мм 1. Кисть руки Нижняя треть пред- Головка первой или 25— — плечья второй метакарпаль ной кости f 2. Кисть и предплечье Нижняя треть плеча Головка первой или вто- 60— рой метакарпальной ко сти, или дистальные эпифизы костей пред плечья 3. Кисть, предплечье, Верхняя половина пле- Как 11 (1) и (2) или 70—90 • — локтевой сустав и ча олекранон, или мы нижняя половина щелки плечевой кости плеча 4. Стопа Нижняя треть голени Головка первой мета- 45— тарзальной ко ли или пяточная кость 5. Стопа и голень Нижняя трб!Ь бедра Головка первой мета- 90— тар зальной кости, пя точная кость или лодыжки [ 6. Коленный сустав и Верхняя [ Мыщелки 100— нижняя половина треть бедра ! бедра бедра !

* Дополнительно делают анестезию кожи по ходу кожного разреза При оперативной интервенции на верхней половине бедра, ввиду невозможности полной анестезии, приходится местно анестезировать кожу по ходу оперативного разреза 7. Через 3—7 минут после вливания последней порции новокаина наступает полное отсутствие болевой чувствительности и можно приступать к операции. Через 15—20 ми нут исчезает тактильная чувствительность, а к 25-ой минуте — глубокая проприоцептив ная и двигательная функция мышц.

8. После окончания операции жгут Эсмарха снимают медленно в течение 10 минут.

В это же время проводят гемостаз и зашивают мягкие ткани.

Реанимация Оперативная бригада При ортоиедо-травматологических операциях оперативная бригада должна быть довольно многочисленной. Большие машшуляционные требования, сложность вмешатель ств, необходимость, в большинстве случаев, в применении общего наркоза и частых пе реливаний крови требуют присутствия следующей минимальной оперативной бригады:

1. Непосредственно занятые интервенцией (стерильные) :

а) Оператор б) Ассистентов — двое-трое в) Сестра-инструментатор — одна 2. Обязательно занятые в связи с интервенцией;

а) Наркотизатор б) Реаниматор (переливание крови, заботы об оперированном).

3. Обслуживающий персонал в операционной: минимум два человека к бригаде и и один для гипса.

Подготовка больного к операции Первой задачей здесь является психологическая павловская подготовка больного к операции. Врач должен объяснить больному спокойно и понятным ему языком смысл и эффект операции и ободрить его. Больной не должен оставаться долго в больнице перед операцией, за исключением случаев, когда это необходимо в связи с подготовкой опери руемой области механотерапией. Кроме того, назначенную уже операцию не следует от кладывать, разве только в исключительных случаях.

Отсрочка операции и длительное беспричинное ожидание плохо влияют на психику больного и подавляют его нервную систему, которая, должна быть в наиболее полном равновесии, чтобы больной мог легче перенести оперативную травму, которая нередко бывает значительной. Перед операцией больной должен хорошо выспаться. Ерли он стра дает бессонницей, ему следует регулярно давать небольшие дозы брома или какого-ни будь другого снотворного. Таковы именно требования павловского отношения к больному.

Само собой разумеется, что перед операцией больной должен быть тщательно осмотрен терапевтом.

При местном исследовании больного надо прежде всего иметь в виду состояние ко жи в том месте, где будет проведена операция. Если она отечна, с кровоизлияниями или воспалена, операцию следует отложить на несколько дней. Больных, бывших длитель ное время в гипсе, следует освободить от него за несколько дней до операции. Больных надо выкупать, причем кожу вымыть несколько раз мылом с водой. Если на ней имеются струпики, их легко можно снять, если намазать на сутки подсолнечным маслом, которое их размягчит. За день — два до операции надо сделать спиртовый компресс на область, которую будут оперировать.

Когда суставы ригидны и требуется новая операция, при которой их вновь зафик сируют на продолжительный срок (чаще всего это бывает при ложных суставах), необ ходимо оставить данную область на 10—15 дней без гипсовой повязки, сделать серию массажей и мобилизацию суставов и после этого оперировать.

Если кожа над ложным суставом (обычно голени) окажется рубцэвой, атрофи ческой ц сросшейся с костью, обязательно сначала пересаживают новую кожу, с доста точным количеством жировой клетчатки, и лишь после этого оперируют кость.

РЕАНИМАЦИЯ Реанимация охватывает целый ряд мероприятий, целью которых является предот вращение наступления шока во время тяжелых хирургических вмешательств. Если шок наступил, задача реанимации вывести больного как можно скорее из этого опасного сос тояния. Надо помнить, что предотвращение шока всегда легче и успешнее, чем лечение уже наступившего.

32 Реанимация В последнее время реанимация придает такую уверенность хирургу, что благодаря ей уже регулярно делают с минимальной оперативной смертностью такие вмешательства, при которых в прошлом риск не оправдывал операции.

Реанимацией занимается специально определенный для этой цели врач или, еще луч ше, обученный анестезиолог, к которому в качестве технического помощника придан врач или подготовленная медицинская сестра.

Работа реаниматора не начинается с началом операции и не кончается с ее оконча нием. Психическая подготовка, а также создание уверенности у больного начинаются за 1—2 дня до операции и исполняются лечащим врачом и реаниматором. У очень исто щенных больных, которые будут подвергнуты оперативной интервенции, за несколько дней до этого начинают подготовку переливаниями крови (200 — 400 мл каждый день или через день), внутривенным или подкожным вливанием физиологического раствора или смеси из физиологического раствора и глюкозы (только внутривенно), люми нала и др.

Реаниматор не должен допускать на операционный стол больных с гемоглобином ниже 80 по Sahli и систолическим кровяным давлением ниже 100 мм ртутного столба, за исключением угрожающих жизни человека состояний.

Обыкновенными опасностями, с которыми приходится справляться реаниматору, являются следующие:

1. Резкое падение кровяного давления до 60 мм ртутного столба или ниже.

2- Тахикардия со слабо наполненным нитевидным или даже неощупываемым пульсом.

3. Тяжелая и острая кровопотеря во время операции.

4. Тяжелые нарушения в дыхании 5. Послеоперативная уремия в результате рефлекторного исключения из действия корковых нефронов, вследствие шокирующих моментов во время операции (напр, силь ное раздражение п. ischiadicus).

Мы остановимся на некоторых более важных мероприятиях, которые должен про водить реаниматор, чтобы избежать или преодолеть каждое из указанных осложнений.

1. Против резкого падения кровяного давления во время операции лучше всего действует вливание жидкостей, лучше всего крови, затем плазмы, а если их нет под рукой — физиологического раствора с глюкозой. Вливание крови или жидкостей будет полезно независимо от причины падения кровяного давления. Причины могут быть в сердце, или в периферических сосудах, или в тяжелой кровопотере. Во всех трех случаях переливание крови или кровозамещающих жидкостей является наилучшим средством улучшения состояния больного. При тяжелых оперативных вмешательствах у боль ных вливание жидкостей и реанимационные мероприятия начинаются до наркоза. После начала вливания ту же систему используют для усыпления больного внутривенными средствами (эвипан, пентотал и др.) и, когда больной уснет, приступают к интубации и наркозу при помощи аппарата. При наличии показаний к вливаемой жидкости можно прибавить и адреналин или, еще лучше, норадреналин (когда есть признаки наступив шей или наступающей периферической сосудистой слабости). Вся система для капель ного вливания должна быть готова и простерилизована еще до начала операции, так, чтобы в случае необходимости, одновременно с введением и закреплением иглы в вене больного можно было начать вливание жидкости.

Скорость вливания движется обычно между 60 и 120 каплями в минуту. Реаниматор должен зорко следить за ходом и развитием операции и непосредственно перед моментами, вызывающими шок у оперированного (остеотомии, выскабливание костей, вскрытие суставов, вбивание гвоздей и др.), усилить вливание и вообще реанимационные ме роприятия. Кровяное давление и пульс надо также контролировать каждые 5—10 мин., так, чтобы реаниматор мог следить в динамике за их развитием. При установлении нали чия обеспокаивающих симптомов (падение систолического кровяного давления ниже мм ртутного столба и тахикардия выше 110—120) реанимационные мероприятия надо усилить. В таких случаях прежде всего необходимо умеренно усилить скорость вливания жидкости. В случае, если реаниматор сочтет, что состояние больного очень опасно, он имеет право временно прекратить работу оператора для проведения интенсивных реани мационных мер, показанных для данного случая, и то, до тех пор, пока состояние боль ного не улучшится. При тяжелых случаях вливание жидкостей продолжают и после Реанимация операции один или несколько дней, в зависимости от надобности. В этих случаях удобнее сделать венесекцию, так как в противном случае игла очень часто закупоривается.

2. При осложнениях со стороны сердца, в основном, вливание жидкостей являет ся лучшим мероприятием. Сердечная деятельность может прекратиться во время опе г рации, В таком случае требуется быстрое введение / — / мг строфантина, который 8 вливают шприцем в резиновую трубку инфузионной системы непосредственно над иглой. В очень тяжелых случаях можно ввести адреналин и в мышцу сердца. В тер минальных случаях показано интраартериальное переливание крови ритмическими тол чками. Если все указанные мероприятия не дадут эффекта, реаниматор имеет право приказать оператору сделать верхнюю лапаратомию и начать непосредственный массаж сердца через диафрагму. В то же время больной должен получать и кислород, по воз можности, посредством интубации — ритмическими толчками.

3. Лучшим средством против острой кровопотери все же является переливание полноценной крови. Для того, чтобы реаниматор мог правильно направлять свои дей ствия, чрезвычайно важно знать, какое количество крови потерял больной. Это узнают двумя способами: или путем использования аспираторного насоса, в котором скаплива ется кровь, и в любой момент можно увидеть, какое количество крови потеряно, или же кровь впитывают губками или компрессами, и после этого их взвешивают. Так как в таких случаях окислительная поверхность крови резко уменьшена вследствие потери большого количества эритроцитов, уместно давать таким больным кислород и обклады вать их после операции грелками.

4. При тяжелых нарушениях со стороны дыхания показано давать кислород и угле кислоту (последнюю дают, чтобы раздражать дыхательный центр, если это необходимо).

Если дыхание остановится, надо немедленно приступить к искусственному дыханию.

Это всего лучше достигают особым аппаратом — ресуситатором, которым можно регу лировать как ритм, так и объем дыхательных движений. Ресуситатор можно применять с плотно прилегающей к лицу маской или с интратрахеальной трубкой. Во время наркоза кислород подают через аппарат для наркоза, где его смешивают в большей или меньшей пропорции с эфиром, углекислотой, закисью азота или подают в чистом виде. После переноса больного на койку, если имеются показания для кислородотерапии, ее поме щают в кислородную палатку, температуру, влажность воздуха и количество кислорода которой можно регулировать и дозировать при помощи специальных механизмов. Если нет таких сооружений, применяют обыкновенное искусственное дыхание, которое может длиться часами.

5. Вопрос о послеоперативных уремиях и ануриях немного более особенный. Этио патогенез этих состояний был отчасти выяснен лишь в последние 10—15 лет. Рефлектор ный характер их был бесспорно установлен рядом опытов на животных и наблюдениями над людьми. Например, было установлено, что при раздражении центрального окончания перерезанного седалищного нерва или plexus solaris'a по пути коры головного мозга получается особое отражение на почках. Нефроны кортикального слоя почек исключают ся из действия, а они составляют приблизительно 85% всех нефронов. Действуют только кжстамедуллярные нефроны — остальные 15% — в которых переход артериол в вени олы происходит более непосредственно, в результате чего кровь протекает через крове носную сеть этих клубочков гораздо быстрее. Вот почему кровь не может очиститься от всех токсических веществ, которые должны быть выделены через почки. В то же вре мя наблюдается сильный спазм "почечной артерии. У контрольных животных, паранеф ритические пространства которых были инфильтрированы новокаином, такая тяжелая картина не наблюдается. Это навело одного из авторов (Б. К.) на мысль, что при тяжело шокирующих операциях оправдано инфильтрирование паранефритических пространств новокаином.

Лечение послеоперативных уремии и анурии довольно сложно и должно быть инди видуализировано. В арсенал средств, которые имеются в распоряжении врача, входят вливание жидкостей, переливание эритроцитной массы, дача кислорода, а в тяжелых случаях можно прибегнуть и к перитонеальному диализу или к применению искусствен ной почки Кольфа.

В течение первых часов после операции могут возникнуть следующие три ослож нения, требующие проведения особых мероприятий:.

1. Эмболия, чаще всего, легких. С ней следует немедленно начать борьбу, на правленную против следующих явлений:

5 Оперативная ортопедия и травматология 34 Переливание крови а) Против спазма сосудов, обычно сопровождающего эмболию и часто являющегося причиной закупорки сравнительно более крупного сосуда маленьким эмболом, надо не медленно влить внутривенно Papaverin или Eupapaverin в дозе до 0,06.

б) Против нарушений со стороны дыхания и связанной с ними гипоксемией надо положить больного в кислородную палатку или дать ему кислород при помощи маски.

Если больного мучает тяжелый, болезненный кашель, дают успокаивающие рефлекс каш ля средства — Codein и др.

в) Эмболия часто сопровождается шоковыми явлениями. Они являются не столько результатом того обстоятельства, что один участок легких исключен из функции, сколько результатом рефлекторно наступивших нарушений, вследствие самой закупорки сосуда. Для борьбы с шоковыми явлениями при эмболии хорошо вводить 20 мл 0,5%-го раствора новокаина внутривенно и сделать вагосимпатическую блокаду по Вишнев скому в область шеи с той же стороны, где и эмболия.

2. Послеоперативный ацидоз. Наблюдается чаще всего у детей и является резуль татом гипохлоремии и голода. У больных бывает непрерывная рвота, вследствие чего они теряют много жидкости. Это состояние лечат ректальным или внутривенным введением жидкостей, главным образом физиологического раствора с глюкозой.

3. Послеоперативная гипертремия. И это осложнение наблюдают чаще всего у де тей. Французские авторы считают, что причиной этого осложнения является послеопе ративная полипептидемия. Однако, правильнее искать причину этого состояния в ЦНС, ввиду еще недостаточно развитого и определенного регуляторного влияния коры го ловного мозга на подкорку у маленьких детей. Эта гипертермия может быть упорной и протекать с очень высокой температурой (40—41°С). При борьбе с ней больных можно обертывать в холодные простыни, давать обыкновенные антипиретические средства, обильные количества жидкости и делать им холодные клизмы.

Короче говоря, реаниматор должен хорошо знать как нормальную, так и патоло гическую физиологию, фармакологию и фармакодинамику. Только тогда он сможет спра виться со столь разнообразными и тяжелыми состояниями, в которые иногда впадают оперированные.

Здесь указаны лишь некоторые из наиболее важных мероприятий. Реаниматор дол жен всегда иметь в виду наступающие осложнения, уловить их вовремя и принять со ответствующие и, при этом, энергичные меры. Старые, классические средства — согре вание тела, камфара и др. сердечные и периферические средства в таких случаях абсо лютно необходимы.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ В настоящее время нет сомнений в том, что переливание крови является наилуч шим и самым верным средством в борьбе против шока и при лечении состояний после острой и тяжелой кровопотери. В современных условиях с постоянно нарастающим трав матизмом самого различного происхождения — индустриального, строительного, транспорт ного и угрожающего военного — правильная травматологическая помощь буквально немыслима без знания правил переливания крови и без организации в больничных за ведениях приспособлений для ежедневных и массовых переливаний крови.

Советские научные медицинские работники накопили огромный опыт во время Великой Отечественной войны. Одним из разделов, получившим свое полное развитие во время войны, является раздел о переливании крови. Павловское учение, со своей стороны, помогает нам понять ряд феноменов и явлений и является мощным оружием в руках врача, стремящегося выяснить механизм действия при разных видах переливаний крови.

В последнее время наши познания обогатились и в отношении многообразия спо собов реагирования организма на различные виды и способы переливания крови: капель ное, микроструйное, струйно-артериальное, внутрисердечное, внутрикостное и пр.

Это дает возможность врачу в каждом отдельном случае прибегать к наиболее подходя щему для него способу. Так например, если нет особых показаний для струйного пере ливания крови (кровопотеря), такое переливание крови может привести к рефлектор ной анурии, как это было бесспорно доказано Петровым. Вот почему каждый ортопед и Определение групп крови травматолог должен знать как разные способы переливания крови, так и способ опреде ления групповой принадлежности крови. Он должен уметь определять как способ пере ливания крови, необходимый в данном случае, так и момент его прекращения.

Определение групп крови Это исследование можно сделать или на предметном стекле, или в пробирке. Для ежедневной практики в клиниках техника исследования на предметном стекле быстрее и практичнее. Для этой цели необходимы: стандартные сыворотки А, В и О, физиологи ческий раствор, предметные стекла или фарфоровые пластинки, игла Франка, спирт, вата, капельница и тонкие палочки для размешивания — стеклянные или деревянные.

Стандартная сыворотка А содержит ^-агглютинины, стандартная сыворотка В содержит а-агглютинины, а стандартная сыворотка О — оба вида агглютининов. Последняя слу жит контролью. Стандартные сыворотки должны быть свежими. Если их долго не при меняли в работе, то их годность следует проверить с кровью кого-нибудь, чья группа крови известна. Агглютинация должна наступить в первые 30 секунд, иначе стандарт ные сыворотки считают ненадежными.

Техника определения. На белый стол кладут предметное стекло или специальную фарфоровую пластинку. Приготовляют ампулы с тремя стандартными сыворотками — А, В и О и на стекле делают отметки: слева А,посередине В и справа О. Приготовляют и три палочки для размешивания, по одной для каждой капли, и кладут их против места для соответствующих капель на стекле. Для каждой стандартной сыворотки, если она налита во флаконы, надо иметь отдельную капельницу. Приготовив все необходимое, берут отдельной капельницей по одной капле от каждой стандартной сыворотки и ка пают на отмеченное место на стекле. К каждой из этих капель прибавляют по одной ка пле крови, взятой из пальца или мочки уха. Капельки крови и стандартных сывороток перемешивают отдельными палочками до получения гомогенных розовых капель. Ко личество стандартной сыворотки в капле должно быть приблизительно в 10 раз больше, чем количество крови. Стекло раскачивают во все стороны в течение 5 минут. Обычно уже через полминуты наступает агглютинация — в некоторых каплях заметно, что гомо генность нарушается и появляются небольшие скопления слипшихся красных кровя ных шариков. Однако это следует делать в течение 5 минут, так как. агглюти нация может наступить в одной из капель скорее, а в другой медленнее. Для большей уверенности даже рекомендуют по истечении пяти минут капнуть по одной капле физиоло гического раствора и покачать стекло снова несколько раз и лишь тогда окончательно отчитывать результат. Физиологический раствор устраняет псевдоагглютинацию (если такая существует) и усиливает настоящую агглютинацию. В результате в тех каплях, где произошла агглютинация, красные кровяные шарики скучились в несколько больших или во множество маленьких групп, окруженных бесцветной жидкостью, а в тех каплях, где агглютинация не наступила, гомогенный розовый цвет сохранился. Стандартная сы воротка А содержит [3-агглютинины и не агглютинирует эритроцитов собственной А группы и группы О, а агглютинирует эритроциты групп В и АВ. Стандартная сыворотка В содержит а-агглютинины и не агглютинирует эритроцитов собственной (В) группы и группы О, а агглютинирует эритроциты групп АиАВ. Следовательно, при отчете работы результаты могут быть следующими:

1. Отсутствие агглютинации во всех трех каплях. Это указывает, что исследованная кровь относится к группе О (рис. 15, а).

2. Отсутствие агглютинации в капле со стандартной сывороткой А и наличие та ковой в обеих других каплях. Исследованная кровь принадлежит к группе А (рис. 15, б).

3. Отсутствие агглютинации в капле со стандартной сывороткой В и наличие та ковой в обеих других каплях. Исследованная кровь принадлежит к группе В (рис. 15, в).

4. Агглютинация наступает в трех каплях. Исследованная кровь — группы АВ (рис. 15, в).

Каким образом осуществляется контроль стандартной сывороткой О? Так как она содержит оба агглютинина — аи (3,она должна агглютинировать в случае, если агглюти нация наблюдается в любой из других двух капель. Она не дает агглютинации только в Переливание кропи случае, если ни в одной из трех капель не происходит агглютинации. В противном слу чае, надо искать причину ошибки.

Капельный метод можно использовать только при вполне ясных результатах. Если существует хотя бы малейшее сомнение, результат надо проверить при помощи пере крестного метода и со стандартными эритроцитами.

При каждом переливании крови следует обязательно сделать, помимо всего, непо средственную пробу на совместимость между сывороткой реципиента и эритроцитами пе реливаемой крови. Эту пробу делают следующим способом: берут 1—2 мл крови реци пиента в сухую пробирку и сейчас же центрифугируют ее в течение 2—3 минут. Таким образом отделяют эритроциты от сыворотки. Берут одну каплю последней и помещают Рис. 15, Рис. 15, в Отсутствие агглютинации в каплях со Отсутствие агглютинации во всех каплях.

стандартной сывороткой А, однако, агглю Исследуемая кровь принадлежит к груп пе 0 ( ft тинация устанавливается в каплях со стан Лз дартной сывороткой Ви с контрольной стандартной сывороткой 0. Исследуемая кровь принадлежит к группе A (^J) Рис. 15,8.

а — отсутствие агглютинации во второй капле со стандартной сывороткой В,, наличие агглю тинации в каплях со стандартной сывороткой А и с контрольной стандартной сывороткой 0;

исследуемая кровь причадлежит к группе В (а);

6 — агглютинация наблюдается во всех каплях;

исследуемая кровь принадлежит к группе АВ (0).

ее на предметное стекло. К ней прибавляют капельку крови из банки или от донора. Ес ли не наступит агглютинации, значит кровь совместима, а если наступит — кровь не совместима. Если нет центрифуги, надо выждать, пока не отделится сгусток в пробирке.

Над ним остается сыворотка, из которой берут необходимую каплю для указанной пробы.

При каждом переливании крови надо подробно расспросить реципиента, делали ли ему переливания крови в прошлом и как он их перенес. У женщин важно, как они пере носили беременность. Это может дать указания на известную Rh-несовместимость, кото рая иначе может быть пропущена. При сомнительных данных необходимо определить наличия Rh-фактора и, если он отсутствует, следует переливать Rh-отрицательную кровь.

В сомнительных случаях, когда нет возможности определить фактор, лучше перелить Rh-отрицательную кровь, которую всегда надо иметь среди остальных флаконов с кровью.

Источники ошибок при определении групп крови При-определении групп крови можно сделать ошибку и счесть верными резуль таты реакции, которая, в сущности, неправильна. Существуют, так называемые, псевдо положительные и псевдоотрицательные реакции, при которых получается впечатление наличия агглютинации или отсутствия ее, несмотря на то, что существуют условия для обратного явления. Рассмотрим по отдельности разные виды ошибок:

Псевдоположительные реакции наступают, когда существует псевдоагглютинация.

Она может быть результатом:

1. Низкой температуры (ниже 10° С) в помещении, где проводится работа. Темпе ратура должна быть между 15—25° С.

Техника переливания крови 2. Образования, так называемых, „монетных столбиков" из эритроцитов. Однако, если капнуть каплю физиологического раствора, они исчезают.

3. Краевой псевдоагглютинации, являющейся в результате высыхания капли по ее краям, где красные пятнышки состоят из засохшей крови.

4. Старой суспенсии эритроцитов.

Псевдоотрицательные реакции наступают при следующих условиях:

1. Если работа проводится при температуре выше 30° С.

2. Если титр и активность стандартных сывороток понижены, чаще всего в резуль тате их длительного и неправильного хранения. Поэтому, когда работают с не вполне свежими стандартными сыворотками, их годность должна быть проверена кровью, груп па которой известна. По той же причине результаты реакции не следует отчитывать окон чательно до истечения, по крайней мере, 5 минут.

3. Если исследование проводится с большим количеством 1крови, больше допусти мого. Выше было сказано, что кровь должна составлять /10 до /20 объема стандартной сыворотки. Если крови взято больше (а это чаще всего допускаемая ошибка), то смеши вают две одинаковые капли крови и стандартной сыворотки — эритроциты абсорбируют сывороточные агглютинины, не давая агглютинации.

4. При слабой чувствительности эритроцитов. Такими они бывают у новорожден ных и особенно у недоношенных детей.

5. При изогемолизе, который маскирует агглютинацию и препятствует ей. Это бы вает при применении очень свежих стандартных сывороток. Их следует выдерживать по крайней мере одну неделю.

6. При свертывании крови. При нагревании до 37° С агглютинация исчезает, а коагглютинация усиливается.

7. Если результат отчитывают очень быстро — до истечения, по крайней мере, 5 минут.

В конце концов, могут быть допущены ошибки чисто технического характера. Стан дартные сыворотки можно спутать или капли размешать одной и той же палочкой и пе ренести стандартные сыворотки из одной капли в другую. Недостаточно хорошо вымы тые и высушенные стекла, пипетки, капельницы могут также стать источником оши бок. Отмечалась также ошибочная запись данных и размен этикеток.

Работа в связи с переливанием крови крайне ответственна, так как ошибки, допу щенные при ней, могут быть фатальными. Поэтому необходимы большое внимание и сосредоточенность при определении группы крови и переливании ее Техника переливания крови Переливание крови можно производить по директному и индиректному способу.

При директном переливании кровь донора вливают непосредственно в вену реципиента, причем время от времени аппарат промывают раствором цитрата натрия, чтобы избе жать образования сгустков. Перелитая таким способом кровь обладает целым рядом ка честв: она всегда свежая, полноценная и неизменная. Техника непосредственного перели вания крови, однако, трудна, так как требует большого числа хорошо обученного пер сонала. Она неудобна во время операции, так как переливание не может быть точно до зировано по каплям, а, кроме того, аппаратура, необходимая для этой техники, сложная и ее трудно поддерживать. При непосредственном переливании крови опасность воз душной тромботической эмболии значительно больше. Ввиду этого в настоящее время директный метод переливания не применяется и заменяется индиректным.

Для того чтобы перелить кровь, надо каким-либо способом оказать давление на пе реливаемую кровь. Давление должно быть выше венозного давления, чтобы кровь мог ла войти в вену. Этого можно достичь двумя способами: при одном способе применяют аппараты, большинство из которых можно использовать и при непосредственном перели вании крови. Аппараты эти самые разнообразные, но чаще всего употребляют аппарат Tzank'a, Ое1ескег'а, Jouvelet и Henry, Капитанова и Алтынкова. Кровь в этих аппаратах ничем не прикрыта, находится в контакте с окружающим воздухом, и не исключена воз можность воздушной инфекции. Второй способ — закрытый. При нем кровь закрыта в особых стерильных флаконах, называемых „банкой". Если при первом способе перели 38 Переливание крови вание производят шприцем, при помощи которого преодолевают венозное давление ре ципиента, то при втором способе давление преодолевают, высоко поднимая флакон, и таким образом кровь вливается в вену благодаря собственному давлению.

Закрытая аппаратура для переливания крови состоит из следующих частей:

1. Флакона для крови вместимостью 500 мл, закупоренного плотной резиновой проб кой с двумя отмеченными кружками, через которые можно вкалывать иглы. Дно фла кона охвачено металлическим кольцом с ручкой, подобной дужке ведра, на которой фла кон можно подвесить отверстием вниз.

2. Иглы длиной 8—12 см и диаметром 1 мм, которая служит для введения воздуха над уровнем крови, в перевернутом флаконе. На эту иглу надевают короткую резиновую трубочку, а в нее вставляют стеклянную трубку, в которую вкладывают немного ваты для фильтрования воздуха.

3. Короткой широкой иглы для прокалывания второго отверстия пробки, через которое кровь течет к вене реципиента.

4. Короткой эластичной резиновой трубки, которую надевают на короткую иглу.

5. Фильтра, который может быть сделан из чулка или тонкой стальной сетки.

Под ним находится стеклянная капельница. Все это помещено в стеклянный цилиндр, вытянутый с обоих концов.

6. Резиновой трубки длиною 1,5—2 м.

7. Винтового зажима для регулирования скорости переливания.

8. На конец длинной резиновой трубки прикрепляют конус-наконечник, посред-' ством которого аппаратуру соединяют с введенной в вену реципиента иглой.

Вся эта аппаратура должна быть положена в металлическую коробку, простерили зована и завернута в стерильное полотенце, и таким образом всегда быть готовой к упо треблению. Описанная закрытая аппаратура имеет несколько существенных преимуществ и качеств, о которых следует упомянуть. Прежде всего, в ней полностью обеспечено сохранение стерильности переливаемой крови или другой жидкости. Так как в аппара туре имеется фильтр, то не существует опасности тромботической эмболии, вслед ствие того, что вливание крови происходит под давлением самого столба крови, и при условии, что система хорошо заполнена жидкостью в начале трансфузии, нет опасности возникновения и воздушной эмболии. Однако, самым важным преимуществом является то, что эта система позволяет очень точно дозировать скорость переливания и даже от считывать число капель в минуту, что невозможно при открытых системах. Дозировку регулируют при помощи винтового зажима. Имеет также некоторое значение и то об стоятельство, что переливание крови по этому способу может произвести только один человек и притом не специалист.

Техника переливания крови при помощи закрытой системы Основными моментами такого переливания крови являются следующие:

1. Монтирование аппаратуры.

2. Заполнение аппаратуры переливаемой жидкостью так, чтобы в ней не было ни капли воздуха.

3. Пунктирование вены и соединение аппаратуры с введенной в вену иглой.

4. Фиксация конечности в шину.

5. Дозировка скорости переливания.

Монтирование аппаратуры. Сначала подготавливают кровь, нагревая ее до ко мнатной температуры. После этого отвинчивают бакелитовый колпачок флакона, стерильным инструментом снимают покрывающую пробку металлическую пластинку и вновь завинчивают колпачок из бакелита. Через одно из неполных отверстий в резино вой пробке, которое служит для поддерживания воздушного давления в флаконе, вво дят длинную, толстую иглу. Иглу следует взять такой длины, чтобы, когда флакон пере вернут вверх дном, конец ее торчал над уровнем крови. Теперь берут всю остальную часть аппаратуры, заканчивающуюся на одном конце короткой толстой иглой, которую втыкают во второе несквозное отверстие на пробке флакона. Подвешивают флакон на стойку на высоте около 1—1,5метров над уровнем вены, в которую будет вливаться кровь. Флакон можно подвесить при помощи сетки или специального металлического кольца так, чтобы горлышко флакона было перевернуто вниз.

Техника переливания крови Заполнение аппаратуры. При заполнении аппаратуры кровью нижний ее конец ус танавливают на уровне капельницы при открытом винтовом зажиме. Кровь непрерывно заполняет трубку и выгоняет воздух. По появлению капли крови на конусе-наконечнике судят о заполнении аппаратуры кровью и тогда винтовой зажим затягивают до конца.

Надо следить, чтобы чашка под капельницей не переполнилась, так как это может в даль нейшем затруднить регулировку скорости переливания крови.

Венепункция. Руку следует уложить в удобное положение, так как переливание мо жет длиться и часами. На плечо над локтем накладывают резиновый жгут или пневма тическую манжетку. Выбиргют подходящую иглу, лучше всего иглу Штрауса № 16 или 18. По введении в вену иглу соединяют с конусом-наконечником, находящимся на ниж нем конце аппаратуры. Винтовой зажим постепенно развинчивают, пока не начнут ка пать капли.

Фиксирование конечности и аппаратуры. Конечность фиксируют бинтом в шине Крамера с подкладкой или гипсовой лонгете. Под иглу подкладывают плоскую подуше чку из марли и иглу, а также резиновую трубку, фиксируют к волярной поверхности предплечья несколькими лентами из липкого пластыря.

Регулирование скорости переливания. Достигается оно расслаблением или затягиванием винтового зажима и отсчитыванием количества капель, выделяющихся в минуту. За исключением больших кровопотерь, трансфузию производят со скоростью 50—120 ка пель в минуту. Очень быстрое переливание крови может вызвать даже анурию со всеми ее последствиями. За состоянием реципиента, как и за аппаратурой, следует внимательно наблюдать в течение первых 10—15 минут трансфузии, чтобы установить, не даст ли больной каких-либо неприятных реакций, нет ли какого-либо дефекта в аппаратуре.

Прекращение капания может быть результатом следующих причин:

1. Игла, через которую поступает воздух в флакон не выступает над поверхностью крови. В таком случае ее надо ввести вглубь до конца.

2. Игла, через которую всасывается кровь в аппаратуру, закупорена сгустком. Для ее откупорки иногда достаточно взболтнуть флакон. Если это не поможет, иглу следует прочистить мандреном.

3. Игла в вене уперлась своим устьем в стенку вены. Небольшое приподнимание иглы подкладыванием марлевой салфетки или поворот иглы по ее оси поправляет поло жение.

4. Если игла в вене закупорена сгустком, ее откупоривают мандреном, а если она вышла из вены, ее следует снова ввести в вену.

После трансфузии всю систему надо проверить, вымыть, а иглы хорошо продуть.

Шелковый фильтр простирывают в воде с мылом, а металлический —промывают обиль ным количеством воды. Если на нем есть сгустки, их удаляют 10 °/0 нашатырного спирта и после этого фильтр длительно промывают сильной струей воды. Очистив систему, ее снова стерилизуют вместе с коробкой и заворачивают в стерильное полотенце. Таким образом она готова для нового употребления.

Некоторые соединяют аппаратуру не с флаконом, а с открытым стерильным ир ригатором, в который налита кровь. Однако это превращает переливание крови из за крытого способа в открытый и, помимо всего, не особенно приятно с точки зрения ассоциаций, вызываемых у больных.

В случае, если не удается ввести пункционную иглу в вену, прибегают к венесек ции. Чаще всего ее делают в передней области локтя, но можно ее сделать и в области vena jugularis externa или vena saphena externa. Для этого необходимы: скальпель, нож ницы, 2 пинцета, 2 сосудистых зажима Кохера или Тирье, кетгут, нитки, иглы, игло держатель, шприц и новокаин. После местного обезболивания на плечо накладывают резиновый жгут и делают косой разрез, пересекающий передний локтевой сгиб. Нахо дят подходящую вену, отпрепаровывают ее со всех сторон и под нее проводят две нит ки. Дистальную нитку завязывают и ею фиксируют вену до тех пор, пока в нее не введут подходящую иглу (лучше всего Штрауса — JV° 16 или 18). Как только потечет кровь из иглы, резиновый жгут расслабляют и присоединяют аппаратуру к игле. Проксимальную лигатуру завязывают около иглы, чтобы фиксировать ее в вене. Кожу зашивают от дельными швами.

При исключительных состояниях и при наступившей клинической смерти обычное переливание крови остается безрезультатным, потому что сердце находится в состоянии 40 Переливание крови полной недостаточности и перелитая кровь только раздувает вену. В таких случаях по казано внутриартериальное переливание крови под высоким давлением. Внутриартери альное переливание крови было сделано впервые С. П. Коломниным в прошлом сто летии. В. А. Неговскому мы обязаны современными исследованиями в связи со значе нием этого переливания при исключительных состояниях.

Техника внутриартериального переливания крови Аппаратура состоит из того же флакона, как при обычном переливании крови, ко роткой, толстой иглы, через которую нагнетают воздух под давлением. Эту иглу соеди няют посредством резиновой трубки, другим своим концом соединенной со стеклянным тройником, в котором находится фильтр из ваты. От второй ветви стеклянного тройни ка к манометру ведет резиновая трубка, а к третьей присоединена трубка, соединенная с насосом, применяемым и для аппаратов для измерения кровяного давления. Вторая, длин ная и толстая игла воткнута через второе отверстие в пробке, причем конец ее достигает дна флакона. Эта игла соединена с резиновой трубкой, на конце которой имеется конус наконечник, на который надевается введенная в артерию реципиента игла. Всю аппара Т за УРУ> исключением резинового балона и манометра, предварительно стерилизуют.

Само переливание крови производят чаще всего в a. brachialis или в a. radialis, или в a. feinoralis. Более опытным врачам удается проникнуть в артерию пункцией. Если это не удается, артерию—чаще всего a. brachialis — находят точно под lacertus fibrosis. Вво дят иглу и соединяют ее с аппаратурой, которая должна быть полностью закрытой, для получения повышенного давления. При этом игла должна быть повернута острием по направлению к сердцу, а часть артерии под ней прижимают тампоном, чтобы кровь могла направиться к сердцу. Переливание производят быстро (150—200 мл в минуту) при об щем количестве 250—500 мл при давлении 150—180 мм ртутного столба. Когда в фла коне останется совсем немного крови, иглу резко выдергивают из артерии и место в течение 5—10 минут зажимают стерильной марлей, пропитанной спиртом, чтобы избе жать образования гематомы в мягких тканях. Если этой трансфузией удастся восстано вить сердечную деятельность, продолжают ее капельным вливанием в вену. Во время внутриартериального переливания крови рекомендуется ввести и 1 мг адреналина, кото рый расширяет коронарные сосуды и улучшает питание миокарда.

Этот вид переливания крови под нагнетанием сопряжен с опасностью воздушной эмболии. Во избежание этого надо следить за хорошим наполнением аппаратуры кровью до начала переливания ее, причем его надо прекратить раньше, чем влита вся кровь — небольшое количество ее должно остаться во флаконе.

При очень тяжелых состояниях можно перелить кровь под нагнетанием непосред ственно в сердце.

Переливание крови при кровопотере Кровопотери могут быть острыми, когда они развиваются быстро — в течение ми нут или нескольких часов, подострыми, когда они развиваются медленнее — в течение нескольких дней, и хроническими, когда больной теряет небольшие количества крови, которые сами по себе не приводят практически ни к какой опасности, но такие ежеднев ные кровопотери постепенно приводят к развитию анемии организма.

Нарушения, наступающие в результате острых и подострых кровопотерь, находят ся в связи, с одной стороны, с потерей жидкости (гемодинамический фактор), а с дру гой — с потерей эритроцитов (анемический фактор).

В то время как первый фактор приводит к уменьшению минутного объема и общим расстройствам цйркулядии, второй приводит к тканевой гипоксии, которая может ока заться фатальной для некоторых органов (мозг, сердечная мышца). Патофизиологические механизмы при острой кровопотере наглядно приведены в схеме Гунчева, где выяснен процесс включения нервной системы, как регулятора при этих опасностях. Именно бла годаря рефлексным механизмам можно, хотя и временно, компенсировать потерю крови и обеспечить питание нервной ткани, которая не может преодолеть аноксию, длящуюся дольше 6—8 минут.

Переливание крови при кровопотере При этом приспособлении наблюдаются следующие процессы:

1. Приток тканевой жидкости в кровообращение, вызванный чисто рефлектор ным путем, благодаря чему преодолевается уменьшение общего содержания жидкости в крови. В результате этого кровь разжижается и количество гемоглобина снижается, но систолический объем восстанавливается, и тонус периферических сосудов значительно улучшается. Это оправдывает случаи, когда при отсутствии крови для трансфузии начи нают переливание физиологического раствора с глюкозой.

2. Выведение депонированной крови из, так называемых, депо крови (селезенки, печени, подкожной ткани и пр.), чтобы увеличить содержимое в кровеносных сосудах, остающихся расширенными. Кроме того, наступает сужение кровеносных сосудов в тех органах, которые легче переносят гипоксемию, с тем, чтобы органы, трудно переносящие ее, могли лучше снабжаться достаточным количеством крови.

3. Вазоконстрикторный рефлекс, который своим появлением помогает приспособля емости сосудов к уменьшенному объему циркулирующей крови, а также и поддержанию необходимого давления.

4. Ускорение пульса. Сердечные контракции, следуя быстро одна за другой, помо гают более быстрому обращению крови.

Брайцев и Спасокукоцкий обратили внимание на обстоятельство, что при острых кровопотерях не так важно количество потерянной крови, как „степень декомпенсации кровообращения", как они его называют. Разные организмы различно реагируют при одной и той же кровопотере, и даже один и тот же организм по-разному реагирует при различных его состояниях. Голод, усталость, охлаждение, а также и артериосклероз, воспалительные очаги, недавно перенесенные заболевания понижают порог декомпенса ции кровообращения. При этих состояниях даже небольшие кровопотери могут дать глу бокий, иногда даже фатальный эффект. Из сказанного становится ясным, что совершен но неправильно, с точки зрения физиологии, утверждать, что потеря 30—50% или ка кого-либо другого процента крови в отношении общего количества ее вызывает смерть.

При одних состояниях (переохлаждение, голод и пр.) потеря 30% всего количества крови может быть роковым, в то время, как при других состояниях (кровопотеря из кро воточащей язвы) может быть потеряно 50% всего количества крови и, несмотря на это, организм может компенсировать и преодолеть эту кровопотерю.

Оценку состояния больного при острой кровопотере проводят клиническим и лабо раторным путем. Знакомство с клинической картиной и ее динамикой важно для опреде ления наилучшей тактики в лечении. Больной лежит с бледными кожей и слизистыми оболочками. Эта бледность особенно ярко подчеркнута, если больной находится одно временно в состоянии шока. Кожа теряет свой тургор, становится вялой и сухой, но при шоковом состоянии она может быть и влажной. Черты лица обостряются, глаза прова ливаются, появляется жажда. Все это является результатом дегидратации тканей. Боль ной жалуется на головокружение и шум в ушах. Пульс — ускоренный, слабого напол нения. При тяжелой кровопотере может стать нитевидным. При этом, чем перифернее расположена артерия, тем больше выражены изменения в ее пульсациях. Позже всего теряется пульс в каротидных артериях. Тогда уже действительно наступает анексия моз га, больные становятся сначала возбужденными и неспокойными, а позже — вялыми, апатичными, теряют сознание, начинается кратковременная агония и наступает смерть.

Изменения пульса, с одной стороны, наступают в результате опорожнения сосудов от их содержимого, а, с другой, — в результате поражения миокарда вследствие гипо ксии, которой он подвержен.

Вначале дыхание учащенное и глубокое, а позже становится поверхностным и неравномерным. При тяжелых кровопотерях наступает диспноэ. Для этого состояния характерна зевота.

Наиболее важными лабораторными исследованиями являются исследования гемо глобина, картины красной крови и гематокрита.Последний показывает соотношение между форменными элементами и плазмой крови. При потерях крови, в особенности при внут ренних кровоизлияниях, исследования крови следует производить каждые несколько часов. Если число эритроцитов падает непрерывно и прогрессивно, это показывает, что кровотечение не остановлено и, может быть, чтобы остановить его, придется прибегнуть к вмешательству хирурга.

6 Оперативная ортопедияи травматология 42 Переливание крови при кровопотсре Если гемоглобин снизится до 40°/0, следует предпринять переливание крови, а ес ли он снизится до 30—20°/0, то это должно быть сделано спешно. Показания к гемотран сфузиям, однако, лучше всего и правильнее всего определяются объективным и общим состоянием больного: ускорение пульса, падение кровяного давления и процента гемо глобина, уменьшение количества эритроцитов, учащение дыхания или диспноэ, пониже ние температуры, апатия или необычная возбужденность — все это симптомы, указыва ющие врачу на необходимость переливания крови.

Переливание крови при острых кровопотерях Переливание крови является, может быть, самым важным мероприятием в комплек сном лечении острых кровопотерь. При отсутствии крови она может быть заменена дру гими жидкостями, как плазма, физиологический раствор и др. Переливанием крови стремятся не только заменить потерянную кровь. Как уже было сказано выше, перели тая кровь обладает также и стимулирующим действием. Современные взгляды на фи зиологию и патофизиологию кровообращения, основанные на учении И. П. Павлова, а также непосредственные наблюдения из практики помогли рассеять ряд механисти ческих взглядов и, кроме того, выяснить и эти процессы. Опыты, проведенные с ме чеными эритроцитами консервированной крови, недвусмысленно показали, что эрит роциты консервированной крови живут около 25—30 дней в крови реципиента, т.е.

длительность их жизни почти такая же, как и эритроцитов самого реципиента. Пере ливание крови, в сущности, является своеобразной гомотрансплантацией жидкой ткани — крови. Так как кровь практически орошает все части организма, то она, в известной степени, является средой для клеток этого организма. Ввиду этого, перели вание крови может изменить в большей или меньшей степени внутреннюю среду орга низма. Это зависит от количества и качества крови, а также и от быстроты ее влива ния. Организм реагирует посредством интерорецепторов, которые очень чувствительны к малейшим изменениям, наступающим в организме. Особенно чувствительны интеро рецепторы, которые находятся в стенках кровеносных сосудов. Тип нервной системы и состояние реактивности коры головного мозга также оказывают влияние на то, как будет реагировать организм. Таким образом можно объяснить, почему переливание несовместимой крови во время наркоза не столь фатально, как в состоянии бодрство вания. Сила раздражителя также имеет значение для реакции. Поэтому перелива ние несовместимой крови, проведенное капельным путем, не протекает так бурно, как при быстром переливании.

Результаты и реакции при переливании крови в значительной мере зависят и от общего состояния больного, состава самой крови и способа вливания— внутривенного или интраартериального, быстрого или медленного. Внутривенное вливание возможно, если кровь нагнетать под давлением приблизительно равным физиологическому веноз ному давлению, т.е. 18—20 мм ртутного столба. Чтобы преодолеть сопротивление при интраартериальном переливании крови, вливаемая кровь должна находиться под давле нием 100—160 мм ртутного столба.

Кровотечения и кровопотери могут быть результатом травм, заболеваний, но мо гут быть и искусственными — вызванными с определенной лечебной целью. Тяжесть кровопотери зависит от количества потерянной крови и от скорости кровопотери.

Показания и противопоказания для переливания крови при кровопотерях и шоковых состояниях Как только кровяное давление снизится ниже 80 мм ртутного столба в систоле и ниже 40 мм ртутного столба в диастоле, необходимо сделать переливание крови. Это счи тают абсолютным показанием. Если больной перенес тяжелую кровопотерю, необходимо, прежде чем начать переливание крови или одновременно с ним, найти кровоточащий сосуд, чтобы сделать окончательный гемостаз инструментом или лигатурой. В том слу чае, если это сделать не удастся, показаны небольшие переливания крови с корот кими интервалами. Если кровоточащий сосуд не перевязан или не захвачен, надо следить за тем, чтобы систолическое кровяное давление не превысило 100 мм ртутного столба, Показания и противопоказания для переливания крови при кровопотерях ибо в противном случае кровотечение может возобновиться. В этих случаях перелитая кровь действует не только как заместитель потерянной крови, но и как гемостатическое средство. В очень тяжелых случаях, когда пульс нельзя прощупать и систолическое кро вяное давление снизилось до 35—40 мм ртутного столба, внутривенное переливание кро ви остается безрезультатным. Если в таком состоянии больного приступить к перелива нию больших количеств крови, он может внезапно умереть при переполнении кровью правого предсердия и сильном расширении вен. Поэтому при таком состоянии показано интраартериальное переливание крови.

При шоковых состояниях без кровопотери, или если она незначительная, насту пает, вместе с тем, некоторое сгущение крови.Поэтому переливание полноценной кро ви в таком случае необязательно. Достаточно перелить плазму, которая поможет норма лизации кровяного давления и сможет стимулировать и иммобилизовать депо крови, восстановить тонус сосудов и уменьшить их проницаемость.При шоке, сопровождаемом тяжелой кровопотерей, следует перелить достаточное количество полноценной крови.

При таких состояниях нельзя действовать по шаблону. Количество перелитой крови и скорость переливания диктуются глубиной шока, степенью кровопотери, общим состоя нием больного и реакциями, которые наблюдаются во время самого переливания крови.

Не следует забывать, что остальные средства борьбы с шоком: согревание больного, успокаивание боли, шинирование сломанных конечностей, дача жидкостей через рот, своевременная хирургическая помощь и пр. — не только помогают общему улучшению состояния больного, но также и уменьшают количество крови, необходимое для вы ведения раненого из тяжелого состояния, в которое он впал, и для восстановления его кровообращения. В этих случаях лучше всего использовать специальную аппаратуру для переливания крови с приспособлениями для капельного и струйного переливания крови. Это даст возможность врачу быстро маневрировать, если придется изменять скорость переливания крови, только путем изменения высоты, на которой подвешен со суд над уровнем реципиента. При обыкновенных условиях кровь надо вливать со ско ростью 60—120 капель в минуту. При этой скорости за 3 часа больной получает от г/ до 1 литра крови. Если после получения такого количества крови больной выйдет из шокового состояния, то дальше ему следует переливать кровозамещающие и проти вошоковые жидкости, используя ту же аппаратуру. Она может остаться в действии даже 24 часа и дольше, причем за сутки можно влить 4, 8, 10 литров жидкости.

Во время переливания крови врач должен постоянно следить за пульсом и кро вяным давлением. Это даст ему возможность оценивать эффективность переливания крови. Если при переливании крови систолическое давление не повысится, а диастоли ческое повысится, значит манипуляция неэффективна и, в таком случае, следует свое временно перейти к интраартериальному переливанию крови.

При переливании крови никогда не следует выпускать из вида общего состояния больного, степени декомпенсации кровообращения, о которой судят по кровяному дав лению, пульсу и по гемограмме, остыванию больного, его истощению, нервно-психи ческому напряжению, по величине и характеру травмы и кровопотери, по тому, голо ден он или сыт и пр.

Единственным абсолютным противопоказанием к переливанию крови в травма тологии является ранение, сопровождаемое коммоционно-контузионным синдромом.

В таком случае кровяное давление повышается, а пульс замедляется и усиливается. При закрытых ранениях черепа циркулирующая в кровеносных сосудах кровь увеличивает свой объем, ввиду того, что депо крови мобилизуется в результате повышенного вну тричерепного давления и раздражения головного мозга. В таких случаях переливание крови может принести вред;

а поэтому целесообразнее вызвать кровопотерю. При от крытых ранениях черепа, в особенности, если они требуют хирургического вмеша тельства, полезно переливать небольшие количества 'крови. Относительным противо показанием к переливанию больших количеств крови является кровотечение из боль шого кровеносного сосуда, не контролируемого гемостатическим зажимом или лига турой. В таком случае не следует производить и артериальное переливание крови. В ка честве общих противопоказаний для переливания крови можно перечислить следую щие болезненные состояния: отек легких, декомпенсация сердца при сердечном пороке, инфаркт миокарда, распространенный тромбофлебит, инфаркт легкого и недостаточ ность печени.

44 Травматический шок ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Все жизненные функции организма подавляются во время травмы, если насту пит шок. В развитии шока разграничивают три стадии: эретическую, торпидную и третью (последнюю) стадию, при которой наступает тяжелое истощение нервной сис темы. Некоторые авторы говорят и о четвертой стадии, граничащей с агонией. При шоке наступают резкие нарушения в распределении крови в сосудах и депо. В резуль тате этого наступают тяжелые расстройства гемодинамики. Некоторые называют это состояние „внутрисосудистой геморрагией". При этом состоянии большая часть крови задерживается в депо. Тонус кровеносных сосудов значительно падает, что обусло вливает сильное замедление тока крови. Так как при этих состояниях стенки кровенос ных сосудов становятся особенно проницаемыми, плазма начинает просачиваться на ружу сквозь стенки сосудов. Все это приводит к сгущению крови, процент гемогло бина и число эритроцитов повышаются, что в некоторых случаях, если шок сопровож дается кровоизлиянием, может ввести врача в заблуждение.

Для объяснения сущности шока существует много гипотез. Однако, все мнения по этому вопросу могут быть обобщены в три гипотезы: гуморальную, токсическую и неврогенную. Согласно современным взглядам, шок является реакцией организма, вы званной реакцией коры головного мозга на идущие с периферии болевые импульсы.

Несмотря на то, что травматический шок очень часто комбинируется с острой крово потерей, оба эти состояния следует хорошо разграничивать одно от другого. При чис том шоке, а также и при шоке в результате ожогов, исследования крови показывают увеличение процента гемоглобина и эритроцитов и положительную пробу Van Slyke.

При чистой кровопотере, (когда она не сопровождается шоком) наблюдается обрат ное — уменьшение гемоглобина (так называемая гидремическая фаза острой кровопо тери) и уменьшение числа эритроцитов;

наступает своеобразное сгущение крови. Ко гда ш?к комбинируется с кровопотерей, результаты исследования крови могут ввести врача в заблуждение, так как они могут не показать значительных отклонений от нормы.

Шок характеризуется некоторыми классическими симптомами, впервые описанны ми Н. И, Пироговым: бледность слизистых и кожи со слабым синюшным оттен ком;

больные обливаются холодным потом, взгляд их безучастен, они медленно реаги руют на задаваемые вопросы, апатичны, дыхание их неравномерно, пульс — мягкий, нитевидный, зрачки расширены. Сознание больных сохранено, но они относятся к бо ли с известным безразличием и безучастием. Если шок комбинирован с острой и тяже лой кровопотерей, быстро наступает декомпенсация. Вот почему открытые травмы, ком бинированные с кровопотерей, протекают очень тяжело. Таким образом объясняется и большой процент смертности в результате военновременных травм, где к вышеука занным факторам надо прибавить и другие наносящие вред моменты, как сильное ох лаждение, значительную кровопотерю, бессонницу, усталость, нервное напряжение и пр. Багдасаров показал, что одно лишь переливание крови уменьшило смертность в результате шока с 40 на 20%. При кровопотере, чем больше кровопотеря, тем глубже бывает и шок. Восстановление потерянной крови само по себе помогает преодолеть шо ковое состояние.

ПОСЛЕОПЕРАТИВНЫЙ ПЕРИОД Этот период мы делим на ранний и поздний. Ранний период охватывает первые две недели после операции, а поздний начинается спустя две недели после операции.

Во время послеоперативного периода прежде всего следует бороться с возмож ным послеоперативным шоком. В число средств борьбы входят: применение болеуспо каивающих средств (прежде всего, морфий, бром), согревание больного, физиологи ческий раствор и в особенности переливание крови.

Необходимо учитывать возможность появления жировой эмболии и меры борь бы с ней. Если жировая эмболия выражается так называемыми малыми жировыми кризисами, то абсолютный покой места, откуда идет вторжение капелек жира в кр вообращение, и поддержка затрудненного дыхания сердечными средствами и вдых нием кислорода могут спасти больного.

Послеоперзтивный период В тех случаях, когда жировая эмболия массивная и у нас не имеется средств для борьбы с ней, приходится лишь более энергично применять вышеуказанные меропри ятия (возможно и искусственное дыхание).

После операции на тазобедренном суставе и на костях таза могут, хотя и редко, наступить явления пареза кишок. В таком случае клизмы, Prostigmin и теплые компрессы на живот легко восстанавливают утерянную перистальтику.

Воспаление оперированной области также считается ранним осложнением после операции. Надо быть внимательным в отношения глубоких нагноений. Даже при от сутствии воспаления кожи и раны—сухой язык, температура выше 38°С, боль и изну ренность являются признаками, которые достаточно явно свидетельствуют в пользу того, что в глубине развивается какой-то процесс. Вопрос может быть разрешен пункцией.

С введением пенициллина мы столкнулись с другим, не менее неприятным, явле нием — бессимптомным нагноением, являющимся результатом уменьшенной, но не ликвидированной вирулентности инфекции в ране. Мы слишком надеемся на пеницил лин, и часто вопросы асептики ставятся недостаточно резко. Это является „модной ошиб кой". Мы впрыскиваем несколько сот тысяч единиц пенициллина перед операцией и несколько миллионов единиц после нее. При этих условиях инфекция не может вспых нуть со всей силой. Нагноение получается минимальное — принимает незначительные размеры. Если образуются абсцессы, то они дают характерные признаки не горячих абс цессов, а асептических (фиксационных абсцессов по терминологии старых авторов).

Естественно, что такое состояние вводит нас в заблуждение и не позволяет свое временно установить нагноение и дренировать его. Поэтому следует быть бдительным в отношении любого малейшего проявления со стороны оперированного места.

Во время послеоперативного периода особое внимание надо уделить состоянию ко нечности в гипсовой повязке. Необходимо следить за пальцами и при первом тревожном сигнале раскрыть гипсовую повязку и то таким образом, чтобы была видна кожа на протяжении всей конечности. Для удобства хорошо применять после операции гип еовую лонгету, а спустя несколько дней (после снятия швов) — деффинитивную по вязку. Если после операции наложена циркулярная гипсовая повязка, непосредствен но после этого следует рассечь ее по всему протяжению. Даже легкая синюшность является сигналом возможного развития гангрены. В наблюдение над конечностями надо включить как сестер, так и санитаров. Надо применять принцип: „Когда больной жалуется, он всегда прав".

После наложения гипсовой повязки, необходимо проверить на рентгене состоя ние костей. Ввиду опасности смещения рентгеновые проверки производят каждые 10—15 дней.

Если больной жалуется, что гипсовая повязка жмет, то на этом месте обязательно надо вырезать окно и найти причину, -вызывающую жалобу.

Чувство напряжения во всей гипсированной конечности или икроножной мыш це является серьезным сигналом для рассечения гипса. Иногда оно появляется в ре зультате начального флебита и требует внимательного отношения.

За пятками и крестцом требуется очень тщательный уход, так как там чаще все го появляются раны от пролежней.

Пролежни у пожилых больных и у больных с парезами встречаются часто, вви ду чего этих больных следует рано начинать двигать, а места, находящиеся под давле нием, растирать по 3—4 раза в день спиртом (спиртовые фрикции).

Предотвращение возможной пневмонии у пожилых больных должно быть также одной из забот в послеоперативный период. Дыхательная гимнастика, сердечные сред ства, пенициллин — являются средствами для борьбы с ней.

Более поздний послеоперативный период кроет в себе опасности поздних смещений костей или суставов, появления парезов, ригидностей, инфекций под гипсом, разбал тывания суставов и пр. Следует учитывать все эти возможные осложнения и старать ся их предотвратить.

Помимо осложнений, которые могут появиться в поздний послеоперативный пе риод, следует иметь в виду также и те мероприятия, применение которых необходимо для полного функционального восстановления больного (так называемые кинезитера певтические мероприятия).

46 Кинезитерадия КИНЕЗИТЕРАПИЯ Работа хирурга ортопеда-травматолога не исчерпывается только работой в опера ционном зале. Даже самая лучшая операция не даст хорошего результата, если она не сопровождается перед- и послеоперативным лечением больного, имеющим целью восста новление функции оперированного органа. Длительная болезнь уничтожила какую-то функцию, уничтожила данный стереотип больного (например, правильную походку или правильные движения и функции руки). Для их создания необходимо возобновить эти заглохшие стереотипы, воссоздать функцию. Вот почему перед операцией следует:

1) психически подготовить больного к операции и 2) подготовить область, которую пред стоит оперировать, для того чтобы послеоперативные мероприятия нашли благоприят ную почву.

Вот почему мы должны объяснить больному цель операции, близкие и далекие ее результаты и участие больного в лечении. Также необходимо мобилизовать активно и пассивно конечности, привести в движение суставы. Контрактуры должны исчез нуть. Для этой цели необходимы систематические массажи, как перед операцией, так и после нее. Массажи надо комбинировать с пассивным и, особенно, с активным движениями. Целью первого движения — показать, что деформацию можно преодо леть. Его, однако, надо быстро заменить активным движением. Опытный методист должен старательно проводить правильную лечебную физкультуру. Теплые ванны и движения под водой являются особенно хорошими перед- и послеоиеративными средствами в ортопедии и травматологии.

Хорошо оборудованная ортопедическая клиника или отделение должны обяза тельно иметь кинезитерапевтический центр. Он должен быть хорошо оснащен аппа ратами, ваннами и обеспечен персоналом и, тем самым, удовлетворять современным требованиям ортопедии и травматологии.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТКАНЯХ КОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ Любая ортопедическая операция требует разрезания кожи. Разрез следует де лать перпендикулярно к плоскости кожи. Его надо начинать перпендикулярным пве Рис. 16. Техника правильного разреза кожи Рис. 18. Цапки Димитрова для фиксиро Рис. 17. Ограничение операционного поля стериль вания компрессов при ограничении опера ными компрессами, фиксированными скобками ционного поля Мишеля дением скальпеля, после чего скальпель наклоняют по ходу разреза и под конец опять выпрямляют. Таким образом, получается одинаково глубокий разрез (рис. 16).

Кожные операции Всегда после разрезания кожи открытое операционное поле ограничивают сте рильными компрессами, которые фиксируются разными способами: нитками, цапками, скобками Мишеля (рис. 17) или цапками Димитрова (рис. 18).

Настоящих ортопедо-травматологических операций на коже немало. Кожная пластика также находит частое применение в травматологии — при закрытии больших кожных дефектов после травм, ожогов, после ампутаций, при больших огнестрель ных ранах, при иссечении неправильных рубцов и пр.

Для закрытия кожных дефектов используется кожа с соседних или же с более далеких участков. Помимо этого различают: 1) кожную пластику на ножке и 2) сво бодную кожную пластику.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.