WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«ХИРУРГИЯ кисти И ПАЛЬЦЕВ П Е Р Е Р А Б О Т А Н Н О Е И Д О П О Л Н Е Н Н О Е И З Д А Н И Е Б. БОЙЧЕВ ВЛ. БОЖКОВ ИВ.МАТЕВ Е.ПАНЕВА-ХОЛЕВИЧ Д.РАНЕВ Я. ХОЛЕВИЧ П О Д Р Е Д А К Ц И Е Й Ч Л Е Н - К О Р. ...»

-- [ Страница 4 ] --

Длительное лечение физическими процедурами, включая и шинирование с эластической тягой, не всегда может предотвратить увеличение де формации. Если до одного года после перенесенного панариция и упор ного консервативного лечения не исчезнет или не уменьшится значи тельно тенденция пальца к сгибанию, необходимо оперировать. При операции применяют ульнарный доступ. Обычно обнаруживают, что поверхностный сгибатель и волярная капсула проксимального межфа лангового сустава рубцово изменены и сильно утолщены, причем сги батель нередко срастается с глубоким сгибателем. Поверхностный сги батель пересекают непосредственно у места его прикрепления к сред ней фаланге (если его тенотомировать на уровне проксимальной фа ланги, культя может срастись с основной фалангой и вызвать снова стойкое сгибание) и вместе с волярной капсулой удаляют. Волярные части коллатеральных связок пересекают. Если кожа ладонной стороны укорочена и натягивается при пассивном выпрямлении пальца, ее сле дует разрезать поперек на уровне проксимального сустава и получен ный открытый дефект закрыть ротационным лоскутом, отсепарован ным от кожи боковой поверхности пальца. Донорный участок закры вают свободным расщепленным кожным трансплантатом. После опера ции необходимо на 15—20 дней иммобилизовать кисть и затем в те чение нескольких месяцев проводить лечебную физкультуру, осущест вляя при этом эластическое шинирование пальца в положении экстен зии, так как тенденция пальца сгибаться еще остается. В случаях, ког да проводилась и кожная пластика с описанным выше ротационным лоскутом, склонность пальца сгибаться резко уменьшается.

Тендовагиниты Под названием тендовагинит объединяют ряд воспалительных и де генеративных заболеваний сухожилий и влагалищных каналов. Нель зя резко различить теносиновит (воспаление сухожилия и его обо лочки) от тендовагинита (воспаления только оболочки сухожилия), так как чаще всего идет речь о5 одном и том же заболевании в раз ных стадиях. Дегенеративные и воспалительные заболевания сухожи лий и их оболочек, хотя они имеют разную этиологию, на практике не всегда можно строго разграничить. При воспалительных тендоваги нитах всегда налицо более или менее выраженные дегенеративные из менения, а дегенеративные тендовагиниты всегда сопрождаются реак тивным воспалением (Strijthem).

Множественные тендовагиниты очень часто соучаствуют в общем заболевании серозных оболочек (ревматизм, сифилис и др.) и сопро вождаются выпотом в суставы.

Этиологические факторы этого заболевания разнообразны. Воспале ние может обусловливаться более или менее вирулентными бактериаль ными агентами (пиогенные тендовагиниты, ревматоидные тендовагини ты, туберкулезные и др.) или асептическим раздражением (травма, не выясненная причина). Асептическое воспаление чаще охватывает более длинные и более толстые сухожилия. Активность соответствующих мышц также играет известную роль. Именно поэтому тендовагиниты больше характерны для верхних конечностей, несмотря на то, что не редко поражают и нижние (ахиллово сухожилие, сухожилия группы мышц малоберцовой кости и др.).

Травматический тендовагинит чаще всего встречается среди работ ников, выполняющих одни и те же движения, требующие больших усилий, или множество быстрых однотипных движений, не требующих больших усилий, — пианистов, машинисток, столяров и др. (Belenger).

Согласно Tompson, тендовагиниты чаще встречаются при перегрузке нетренированных мышц. Непосредственная травма (Calberg), как и раз дражение сухожилия опухолью (фиброма, миома, экзостоз и др.) или шероховатость после перелома кости также могут быть причиной раз вития тендовагинита. Примером в этом отношении может быть тендо вагинит m. extensor pollicis longus вследствие трения сухожилия о ко стную шероховатость после перелома лучевой кости в типичном месте, приводящего иногда к патологическим трещинам.

Заболевание обычно локализуется в той части сухожилия, где оно меняет свой ход, т. е. в области костно-фиброзных каналов пальцев, карпальных каналов и др.

Гистологические исследования тендовагинитов, проведенные Strijthem при неспецифических тендовагинитах травматического характера, обнару живают наличие серозных, серозно-фиброзных и пролиферативных измене ний. Фиброзирование при стенозирующем тендовагините настолько сильно выражено, что местами в стенках влагалища находят бляшки гиалина.

Не существует стройной классификации тендовагинитов. В самых общих линиях их можно разделить на неспецифические и спе цифические.

Неспецифические тендовагиниты Крепитирующий тендовагинит Крепитирующий тендовагинит характерное заболевание для некото рых профессий как, например, пианистов, машинисток, прачек и др. Чаще болеют женщины. Болезнь начинается остро, обычно после усиленной работы. Характеризуется болью и припуханием по ходу радиальной группы мышц предплечья (экстензоры и абдукторы большого пальца, разгибателя кисти). При пальпации ощущаются тонкие крепитации.

Главный элемент лечения — отдых. После прекращения работы, вызвавшей воспаление, обычно наступает спонтанное излечение. Накла дывание гипсовой шины, обеспечивающей покой кисти и пальцев на 10 дней, приводит обычно к излечению. Некоторые авторы (Claessens et Faure, Calberg и др.) рекомендуют местное введение гидрокортизо на, гиалуронидазы, новокаина и др.

Применяются и тепловые процедуры (парафин, короткие волны и др.).

Редко производят оперативное лечение (вскрытие карпального канала).

По мнению Г. Кальберга (Calberg), вскрытие канала абдуктора боль шого пальца не приводит к излечению.

Стенозирующий тендовагинит Под этим названием М. Мильфорд (М. Milford) объединяет два за болевания — стенозирующий тендовагинит по ходу короткого разги бателя и длинного абдуктора большого пальца (болезнь де Кервена) и стенозирующий тендовагинит сгибателей пальцев или большого паль ца (щелкающий большой палец или щелкающие пальцы).

Болезнь де Кервена Заболевание впервые описано в 1896 г. де Кервеном (de Quervain).

Чаще болеют женщины в возрасте 40—60 лет. Начало обычно связано с усиленной работой мышц. Характеризуется появлением боли и при пухлости в области первого дорсального канала (канал m. extensor pol licis brevis и т. abductor pollicis longus). Функция кисти не нарушается.

Нет боли в области предплечья. Патогномоничен признак Финкельш тейна при фиксации большого пальца отклонение остальных четы рех пальцев вызывает сильную боль.

При вскрытии первого дорсального костно-фиброзного канала обнару живают утолщение, вызывающее иногда гиалинизацию стенки. Нередко обнаруживают 2 —3 дополнительных сухожилия, исходящих из брюшка мышцы длинного абдуктора большого пальца, которые прикрепляются в различных местах. Такую анатомическую вариацию Вердан (Verdan) и другие авторы считают первопричиной заболевания. В 75% случаев М. Мильфорд находил больше одного сухожилия, исходящего из тела абдуктора. Болезнь обычно хронифицируется и не излечивается спонтанно.

Лечение, как правило, оперативное. На ранней стадии (до истечения 6 недель после начала заболевания) можно попытаться провести кон сервативное лечение (покой и местное применение гидрокортизона). Опе рация состоит во вскрытии канала и эксцизии его передней стенки.

Если налицо дополнительные сухожилия, их следует удалить. Боль проходит сразу после операции. Иммобилизацию проводить не следует.

Щелкающие пальцы Чаще всего поражаются большой или III и IV пальцы. Не исключено заболевание всех пальцев.

Клиническая картина весьма характерна. Сначала больной испыты вает затруднение и боль при попытке выпрямить пораженный палец.

Позднее при попытке согнуть палец встречается препятствие. Больной вынужден разогнуть его другой рукой. На более зашедшей стадии мо жет наступить длительная остановка сгибания. Хотя и редко наблю дается остановка движения и в выпрямленном положении (рис. 216 а, б).

Рис. 216. Стенозирующий тендовагинит (щелкающие пальцы обеих рук) а — третий палец левой руки в согнутом положении, б — третий палец правой руки — в выпрямленном положении.

Место наличия препятствия —обычно проксимальный конец дигиталь ного канала (на уровне дистальной ладонной складки или под основной складкой большого пальца). В этом месте определяется при ощупыва нии небольшое утолщение, маленький узелок, смещающийся при сги бании и разгибании и вызывающий ощущение щелканья.

Причина щелканья — несоответствие между толщиной сухожилия и шириной проксимального края костно-фиброзного канала. Нами обнару живались утолщения как влагалищного канала, так и сгибателя. Pulvertaft описывает кольцевидное сужение сухожилия вследствие его сдавления.

Лечение. Физиотерапевтические средства лечения редко дают хоро шие результаты (Pulvertaft). Чаще необходимо проводить оперативное лечение. Делают разрез длиной 1 см параллельно кожной ладонной складке или у основания большого пальца. Вскрывают влагалище сги бателя и рассекают его по длине на протяжении около 1 см. Щелка нье сразу не прекращается. Нет надобности в иммобилизации после операции.

Клинической разновидностью этого заболевания, которая мало из вестна, является щелкающий большой палец у детей. Обыч но это заболевание появляется в возрасте от 1 до 3 лет. Некоторые авторы считают, что оно обусловливается врожденными причинами, а по мнению других — травмированием вследствие сосания большого пальца. Клинические признаки и лечение такие же, как при лечении этого заболевания у взрослых. Эластическая шина при этом заболева нии с целью исправления деформации противопоказана. Вместо осво бождения пальца наступает часто дорсальный подвывих межфаланго вого сустава. Вагинотомия приводит к полному излечению. Возраст ре бенка не является противопоказанием к операции.

Специфический тендовагинит Специфический тендовагинит представляет собой сравнительно ред кую локализацию внелегочного туберкулеза. Заболевание поражает одинаково часто все возрастные группы. Считают, что это одна из наиболее благоприятных форм туберкулеза, что касается общего со стояния больного. В отношении излечения и функции руки, однако, прогноз очень неблагоприятен. При нем поражаются некоторые из си новиальных сумок. Чаще всего процесс локализуется в ульнарной си новиальной сумке кисти (рис. 217 а, б).

Этиология и патогенез. Заболевание, соответствующее по клини ческим признакам специфическому тендовагиниту, было описано еще в XVIII веке (Cruveilhier). Однако этиопатогенез его изучен значительно' позже (Holitmann, 1896;

Garee, 1891). И до сих пор способ проникания туберкулезной микобактерии является спорным вопросом. Некоторые авторы (Morel-Fatio, Mourer), основываясь на отдельных наблюдениях, считают, что имеет место инфекция, проникающая непосредственно в синовиальные оболочки сухожилий при ранении, уколах и др. (мясники, фермеры и др.). Другие авторы (Besangon, Drouin) предполагают, что существует разновидность туберкулезной микобактерии, обладающая особым токсисом к синовиальным оболочкам. Третья группа авторов (Philip — Wiles) считает, что отдельного возбудителя не существует, а что идет речь о рассеивании имеющегося уже в организме в другом месте очага. Сочетание с туберкулезом в других органах установлено бо лее чем в /3 случаев (Холевич, Панева). Нередко обнаруживают спе цифический остеоартрит костей запястья. Остеоартрит может разви ваться раньше тендовагинита или быть его осложнением (Iselin).

Патологоанатомия. При операции во вздутых влагалищных сумках обнаруживают фиброзный экссудат с большим количеством рисопо добных телец или очаги казеозного распада. В далеко зашедших слу чаях преобладает фиброзирование, и только в отдельных участках обнаруживается серозно-фиброзный экссудат. В этих стадиях поражен ные сухожилия более или менее разрушены — истончены, удлинены, нередко местами прерваны. Если наличие казеозных очагов является почти точным доказательством специфического характера заболевания, то серозно-фиброзный выпот с наличием рисоподобных телец еще не Рис. 217. Схема, отражающая частоту поражения различных синовиальных сумок кисти при специфическом тендовагините (собственная статистика) а — ладонная сторона, б — тыльная сторона считают достаточным доказательством. Такая находка может быть и при тендовагинитах ревматоидного или травматического происхожде ния (Adams, Wiles). Доказательным является в большинстве случаев гистологическое исследование, однако иногда оно не выявляет наличия туберкулов. Поэтому всегда следует проводить инокуляцию подопыт ных животных и делать посевы микробов.

Клиническая картина. Главными клиническими признаками являют ся припухание, умеренная боль и затрудненная функция кисти. При поражении карпальных сумок характерен переход флюктуирующей жидкости ниже и выше карпального канала при нажиме. Боль обычно незначительная. Сильная боль и даже парезы в территории срединного нерва нередко наблюдаются при тендовагините локтевой карпальной сумки. В этом случае имеет место сдавление срединного нерва (запя стный синдром). Сначала движения сравнительно мало затруднены и эти затруднения обусловливаются припуханием. Впоследствии наступает ослабление или выпадение отдельных движений вследствие удлинения или разрыва сухожилий. При давности заболевания более 2—3 лет, как правило, сухожилия повреждаются. Образование свищей наблюдается сравнительно редко. Это более характерно для нерадикально опери рованных случаев.

Эволюция заболевания очень длительная, сопровождается ремиссиями и обострениями процесса. Последствия заболевания для руки особенно Рис. 218 а, б. Разрезы для доступа к синовиальным сумкам на ладонной и тыльной поверхности кисти.

тяжелые при поражении ладонных сухожилий. Общее состояние остается хорошим. РОЭ в хронических случаях может быть в грани цах нормы.

Лечение. Бескровное лечение с иммобилизацией оказалось в боль шинстве случаев безрезультатным (Pimm и Waugh). Некоторые авто ры (Miller, Lipin, Ginsburg) описывают успешные результаты при ле чении тендовагинитов иммобилизацией и стрептомицином. Iselin реко мендует бескровное лечение только в начальных стадиях легких слу чаев заболевания. Считают, что ввиду недостаточного кровоснабжения очага поражения эффект парентерального применения стрептомицина сомнителен.

Наиболее эффективным лечением специфического тендовагинита руки, по мнению большинства авторов (Bunnell, Iselin, Kanavel), является ра дикальное удаление всех поврежденных синовиальных сумок. Пим (Pimm) и Вог (Waugh) считают, что следует предпочитать раннее опе ративное лечение под защитой антибиотиков. Согласно другим авто рам, лучше выждать некоторое время, пока болезнь не хронифици руется, а к операции приступать после проведения предварительной подготовки антибиотиками. Синовэктомия при специфическом тендова гините руки деликатная и большая операция, особенно если затронуты синовиальные сумки сухожилий сгибателей. Доступы различные в за висимости от локализации повреждения (рис. 218 а, б). При пораже нии ульнарной синовиальной сумки кисти необходимо рассечь карпаль ную связку. Кроме того, иногда нужно перевязать поверхностную артериальную дугу по ходу IV пальца. Каждое сухожилие и срединный нерв отсепаровывают отдельно. Лишь тогда приступают к эксцизии всей массы измененных синовиальных оболочек „en block". После оконча ния эксцизии восстанавливают поврежденные сухожилия (укорочение, транспозиция и др.). Некоторые авторы (Iselin) считают, что при опе рации на сухожилиях по поводу специфического тендовагинита поя вляется меньше сращений, чем при травматических повреждениях.

После операции кисть иммобилизуют на 20 дней в функциональном положении. Рекомендуется начинать движения пальцев еще на 3—4-ый день. Оперативное лечение, как правило, сочетают с медикаментозным (стрептомицин, ПАСК, римифон и др.). Результаты хорошие. Функция кисти восстанавливается в большинстве случаев полностью или в зна чительной степени. Однако отмечены и рецидивы, составляющие от 10% (Холевич, Панева) до 63% (Iselin). По нашему мнению, недоста точная радикальность вмешательства и недиагностированный, специфи ческий остит запястных костей являются главными причинами реци дивов (рис. 219 а, б, в, г, д, е).

Хронический эволютивный полиартрит Хронический эволютивный полиартрит общее заболевание с невполне выясненной этиологией. Изменения в области кисти и пальцев весьма характерные. Они подробно описываются многими авторами (Small, 1950;

Steindler, 1951;

Vainio, 1953 и др.).

Идет речь о хроническом неспецифическом воспалении, начинаю щемся в синовии. Образуется грануляционная ткань, заполняющая су став и постепенно переходящая в окружающие ткани — капсулу, связки, сухожилия. Суставные поверхности постепенно разрушаются.

Наступают изменения и в близлежащих мышцах (атрофия, склероз).

В одной части случаев процесс приводит к фиброзному анкилозу суставов. В других случаях грануляционная ткань быстро охватывает и кости и очень скоро наступают анкилозы. Реже наблюдается абсорб ция окончаний костей (форма, описанная Bumet в 1906 г.), с разви вающейся затем разболтанностью суставов (рис. 220 а). Очень часто все три формы наблюдаются у одного и того же больного и даже на одной и той же руке (одни суставы припухшие и болезненные, другие — в положении анкилоза, третьи — разболтанные). Аналогичная проли ферация грануляционной ткани наблюдается нередко и во влагалищах сухожилий (ревматоидный тендовагинит).

Наступающие деформации обусловливаются, с одной стороны, пато логическими изменениями в суставах, а с другой, нарушением равно весия между длинными и короткими мышцами руки (Vainio). Прину дительное положение руки, вызванное болью при отсутствии необхо димого ухода в начальной стадии заболевания, также играет роль в возникновении деформаций.

Болезнь начинается исподволь, припуханием чаще всего пястно-фа ланговых суставов. Постепенно охватываются все суставы кисти. По сле начальной острой стадии воспалительный процесс хронифицируется и длится много лет, чередуясь с ремиссиями и обострениями. Кисть медленно и прогрессирующе деформируется.

Наблюдаются следующие наиболее характерные деформации:

1. Контрактура кисти. Впервые эта форма описана Bunnell (1948).

Нормально червеобразные и межкостные мышцы сгибают основные фаланги пальцев и разгибают остальные дистальные фаланги. Вслед ствие склероза и ретракции этих мышц пястно-фаланговые суставы находятся в положении стойкого сгибания, а межфаланговые — в ги перэкстензии. Очень часто к этому прибавляется передний подвывих пястно-фаланговых суставов. Он обусловливается, с одной стороны, перерастяжением или разрывом сухожилий общего разгибателя паль цев, проходящего непосредственно над суставной капсулой, а с дру гой, — действием поперечных волокон склерозированных межкостных мышц (рис. 220 б).

Существуют следующие разновидности контрактуры кисти:

а. Двойная контрактура. Она возникает при сочетании кон трактуры межкостных мышц с разрушением сухожилия общего раз гиба геля над проксимальным межфаланговым суставом. К флексии пястно-фалангового сустава тогда присоединяется тяжелая флексионная контрактура проксимального межфалангового сустава. Сохранившиеся неповрежденными боковые ленты дорсального сухожильного растяже ния постепенно соскальзывают к ладони. Таким образом межкостные мышцы превращаются из разгибателей в сгибатели проксимального межфалангового сустава. Гиперэкстензия в дистальном межфаланговом суставе увеличивается вследствие того, что все действие межкостных мышц переносится на этот сустав.

б. Деформация в виде лебединой шеи. При этой форме контрактура межкостных мышц сочетается с разрушением разгибателя над дистальным межфаланговым суставом. Конечная фаланга приходит в положение стойкого сгибания из-за наступившего неравновесия.

Гиперэкстензия в проксимальном межфаланговом суставе увеличивается, потому что все действие межкостных мышц переносится на вторую фалангу (рис. 220 в).

в. Ульнарное отклонение пальцев. Эта деформация, по мне нию М. Циммер (Zimmer), в 14,28% случаев сопровождается контрак турой межкостных мышц. Считают, что это вызвано наступающей не достаточностью боковых связок вследствие сильного припухания суста вов в экссудативной стадии заболевания. При этом наступает ульнарное смещение длинного разгибателя. Чаще всего деформация начинается с V пальца. Отклонение иногда настолько сильное, что трудно осуществля ется захват между кончиками большого пальца и остальными пальцами.

2. „Когтеподобная" деформация. Встречается этот вид поврежде ния сравнительно реже. Он напоминает контрактуру, наступающую вследствие паралича коротких мышц кисти. Пястно-фаланговые суста вы в положении гиперэкстензии, а проксимальные межфаланговые — во флексии. К этому присоединяется, как правило, сгибательная кон трактура кисти в лучезапястном суставе. По мнению Циммер, перво причиной является заболевание, начинающееся с проксимальных меж фаланговых суставов и лучезапястного сустава. Эти суставы приходят в положение контрактуры, из-за принудительного антиалгического положе ния. Отчасти в виде компенсации, отчасти вследствие мышечного неравновесия из-за удлинения пути экстензоров пястно-фаланговые су ставы попадают в гиперэкстензию.

3. Деформация вследствие разрушения суставных концов костей.

Она характеризуется укорочением, разболтанностью и утолщением пальцев. Очень часто разболтанность одного пальца сочетается с какой нибудь из описанных деформаций остальных пальцев.

4. Деформация большого пальца. Наиболее частая деформация боль шого пальца при хроническом полиартрите это флексионная контрак тура в пястно-фаланговом суставе, сочетающаяся с гиперэкстензией в межфаланговом суставе. Эта деформация обусловливается неравнове сием мышц вследствие разрушения экстензорного аппарата (короткий экстензор на уровне пястно-фалангового сустава).

Другой, хотя и редкой, деформацией является неустойчивость пяст но-фалангового и межфалангового суставов большого пальца вслед ствие деструкции концов костей. Она особенно неблагоприятно отра жается на функции кисти.

Поражение седловидного сустава нередко приводит к анкилозу в неправильном положении с дорсальным подвывихом.

К описанным деформациям часто прибавляются разрывы некоторых сухожилий длинных мышц (чаще всего длинного экстензора большого пальца или экстензоров пальцев).

Лечение. Бе с кров ное орт опе диче с кое лечение проводят с целью предотвращения или исправления контрактур. Руку обездви живают от кончиков пальцев до локтя в функциональном положении.

Шину снимают периодически на несколько часов в сутки для проведе ния функционального лечения.

Хиру рг иче с кое лечение а. Ранняя синовэкт омия.

Этот способ все чаще применяют при лечении хронического эволю тивного полиартрита кисти. Многие авторы считают (Lipscomb, Vainio, Marmor, Sbarbor), что таким образом устраняется основной патологи ческий субстрат (вилозный синовит), останавливается эволюция про цесса и предотвращаются тяжелые разрушения и деформации. Наилуч шие результаты отмечаются при синовэктомии пястно-фаланговых су ставов.

Ранняя синовэктомия показана также при ревматоидном тендова гините.

б. Хиру рг иче с ка я корре кция деформаций. При дефор мациях вследствие контрактуры коротких мышц рекомендуют прово дить следующие операции:

Те нолиз сухожилий раз г ибат еля, сочетанный в случае надобности с артролизом проксимального межфалангового сустава (Zimmer) и с тенодезом сухожилия разгибателя на основную фалангу (Fowler).

Ре з е кция косых волокон тыльного сухожильно-апоневроти ческого растяжения (Littler), дополняемая в тяжелых случаях с пере сечением поперечных волокон.

Ре з е кция г оловок пястных костей. Она показана в слу чаях, когда имеются вывихи в пястно-фаланговых суставах. Bunnell рекомендует фиксировать отломки временно при помощи спиц Кирш нера.

Арт роде з пястно-фаланг овых суставов. Показан редко в случаях, когда эти суставы тяжело повреждены, а межфаланговые сохранены.

Шов боковых частей тыльного сухожильно-апоневротического растяжения над прокс има льным ме жфа ла нг ов ым суставом показан при описанной двойной контрактуре вследствие разрушения разгибателя. Результаты не очень обнадеживающие. В тяжелых слу чаях предпочитают проводить артродез проксимальных межфаланговых суставов в функциональном положении (рис. 221 а, б, в).

При тяжелых ульнарных отклонениях пальцев показаны следующие оперативные вмешательства:

Перенесение собственных разгибателей II и V пальцев на радиаль ные межкостные мышцы (Bunnell). При повреждении III и IV пальцев переносят радиально сухожилия общего разгибателя. Результаты можно ожидать только в легких случаях повреждений.

Артродез пястно-фалангового сустава V пальца или соединение ос новных фаланг III и IV пальцев костным трансплантатом (Backahal и Myrin). Считают, что таким образом создается опора, препятствующая отклонению остальных пальцев (рис. 222 а, б, в).

Рис. 219.

а — типичный случай специфическою тендовагинита руки, давностью несколько лет ;

6 — кожный р азрез ;

в — вскрытие синовиальной сумки :

Рис. 219.

г — удаление синовиальных оболочек вместе с рисовидными тельцами ;

д, е — состояние кисти через два года после операции.

Рис. 220. Клинические разновидности деформированной руки при хроническом эволю тивном полиартрите а — форма Bumet (по Vainlo);

б — контрактура кисти ;

в — деформация в виде лебединой шеи.

Рис. 222. Эволютивный полиартрит кисти и пальцев с тяжелым отклонением пальцев в ульнарном направлении и патологическими вывихами а — состояние перед лечением ;

б, в — результат,после артропластической резекции пястно-фаланговых суставов. Суставов II и III пальцев и артродеза пястно-фаланговых суставов IV и V пальцев.

При исправлении когтеподобной деформации показаны следующие оперативные вмешательства:

Тенолиз или удлинение разгибателя и капсулотомия.

Артродез проксимального межфалангового сустава в функциональ ном положении. Показана эта операция при тяжелой флексионной контрактуре, препятствующей захвату.

Рис. 221. Схемы типичных оперативных вмешательств при деформациях кисти вследст вие эволютивного полиартрита а — деформация в виде лебединой шеи : пересечение косых волокон апоневроза ;

б — контрактуры и подвывихи пястно-фаланговых суставов ;

резекции головок пястных костей ;

в — двойная контрактура • перемещение боковых лет апоневроза в дорсальном направлении или артродез проксимального меж фалангового сустава.

Для исправления деформаций большого пальца применяются чаще всего следующие методы:

Тенотомия коротких мышц. Показана при легкой контрактуре.

Артродез пястно-фалангового и межфалангового сустава в функцио нальном положении. Эта операция показана как при неустойчивости суставов, так и при тяжелых деформациях. При обширных костных дефектах иногда необходимо использовать костный трансплантат (Vainio).

Удаление большой многоугольной кости. Показано при анкилозе седловидного сустава в патологическом положении.

Помимо перечисленных операций необходимо иногда проводить и артродез кисти, восстановление прерванных сухожилий — транспози цию, шов или пластику (Jackson).

Вялый паралич кисти Наиболее частой причиной паралитических состояний руки в Болга рии является прогрессивная мышечная дистрофия фибулярного типа — болезнь Шарко-Мари, второе место занимает полиомиелит, а в Южной Америке и Индии — проказа.

При полиомиелите и мышечной дистрофии трофические нарушения и тугоподвижность суставов выражены слабее, так как чувствитель ность сохранена и это дает хорошие результаты при оперативном лечении.

Встречаются следующие три формы вялого паралича:

а. В виде изолированного паралича срединного нерва. Тенар атро фичен и сглажен. Нет оппозиции большого пальца.

б. В виде сочетанного повреждения срединного нерва и локтевого нерва. Повреждены почти все короткие мышцы. Ладонь плоская (рис. 223).

в. В виде полного или почти полного паралича мышц кисти.

Кисть висит, вялая, неживая. Эта форма встречается реже всего и то почти всегда в сочетании с параличом мышц предплечья и плеча.

Изолированное повреждение лучевого нерва при паралитических со стояниях кисти встречается исключительно редко.

Лечение вялого паралича хирургическое. Прежде всего имеют в виду пересадку мышц, которые рассматриваются в книге в главе о повреждении нервов. Результаты пересадки мышц при вялом параличе лучше, так как чувствительность сохранена (рис. 224, 225). Запущен ные случаи требуют предварительной реабилитации для преодоления контрактур. При восстановлении оппозиции большого пальца часто необ ходимо произвести капсулотомию запястно-пястного и межпястного суставов.

Тяжелую проблему представляет болтающаяся кисть вследствие ее обширного повреждения. Лечение проводят с целью восстановить элементарный захват — между кончиками большого, II и III пальцев.

Рис. 223. Двусторонний паралич срединного и локтевого нервов при болезни Шарко—Мари.

Активная оппозиция большого пальца правой кисти восстановлена перемещением поверхностного сгиба теля IV пальца.

Рис. 224. Восстановление оппозиции большого пальца (при поражении после полимиелита) путем пересадки m. flexor dig. IV superficialis.

М. flexor carpi ulnaris парализована, вследствие чего поверхностный сгибатель проводят вокруг гороховид ной кисти, как показано на рис. 225.

Рис. 225. При сопутствующем повреждении m. flexor carpi ulnaris поверхностный сги батель следует провести вокруг гороховидной кости.

Операцию проводят в несколько этапов. Проведение ее оправдано при наличии по меньшей мере 2 сохранившихся мышц предплечья, одна из которых используется в качестве разгибателя, а другая — сги бателя пальцев. На первом этапе необходимо создать артродез ки сти, а затем артродез большого пальца в положении оппозиции. В конце операции перемещают мышцы под таким напряжением, чтобы можно было осуществлять кончиковый захват между большим пальцем и некоторыми из остальных пальцев. Некоторые авторы (Seddon) ре комендуют в таких случах производить тенодез сгибателей пальцев, фиксируя их к лучевой кости, и в то же время восстанавливать активную дорсифлексию кисти при помощи пересадки мышц. Когда кисть разгибается, пальцы пассивно сгибаются, так как тенодезирован ные сухожилия укорачиваются. Операция не имеет особого практи ческого значения.

Контрактура Дюпюитрена Это нередкое заболевание очень подробно описано еще в 1832 г.

Дюпюитреном (Dupuytren). Он первый связывает его с изменениями ладонной фасции. Заболевание встречается чаще среди мужчин старше 40 лет (по некоторым статистикам до 3%).

Этиология. Причины возникновения контрактуры Дюпюитрена до сих пор еще не вполне выяснены. В одной части случаев начало за болевания несомненно связано с острой или хронической травмой.

Принято считать, что происходят небольшие разрывы фасции, которые служат поводом к гипертрофии и фиброзу (Karfik). Нередко заболева ние наблюдается у нескольких членов одной семьи. Наблюдаемое иногда сочетание контрактуры ладонной фасции с затвердеванием по дошвенной фасции, induratio penis plastica и др. указывает на консти туциональное предрасположение (особая реактивность соединительной ткани). Существуют и другие теории, такие, как эндокринная (большая частота заболевания среди диабетиков), нервная (расположение изме нений в области локтевого нерва, большая распространенность среди эпилептиков, больных сирингомиелией и пр.), теории, объясняющие это заболевание нарушениями развития (атавистический остаток m. flexor dig. brevis), авитаминозом Е и др.

Патологоанатомическим субстратом контрактуры являются ги пертрофия и фиброзное перерождение ладонной фасции и ее развет влений. Микроскопически фасция поврежденного участка утолщается на несколько сантиметров, становится беловатого цвета и уплот няется. При гистологическом исследовании в начальной стадии обнару живается соединительная ткань, богатая молодыми клетками, а в за старелых случаях — плотная соединительная ткань, бедная клетками и напоминающая рубцовую ткань. Утолщенные фасциальные волокна, прикрепляющиеся к основным фалангам, вызывают контрактуру пястно фаланговых суставов, а волокна, доходящие до средних фаланг, — контрактуры межфаланговых суставов. Реже фиброзные тяжи дости гают разгибательного растяжения и вызывают гиперэкстензионную контрактуру в дистальных межфаланговых суставах. Кожа обычно сращена с фасцией и уплотняется. Сосудисто-нервные пучки нередко значительно смещаются тяжами.

Клиническая картина. Первым признаком заболевания чаще всего бывает появление небольшого подкожного утолщения, расположенного в /3 случаев на уровне дистальной ладонной складки по протяжению IV и V пальцев, или одного из них. В остальных случаях поражается большее число пальцев и очень редко только III палец. Узелок слегка чувствителен при нажиме. Дальнейшее развитие может происходить различно быстро и в разной степени. В некоторых случаях оно очень медленно и даже прекращается, а в других — за несколько месяцев пальцы сгибаются. Эволюция в среднем длится от 1 до 3 лет. Прежде всего наступает флексионная контрактура в пястно-фаланговом суставе пораженного пальца, затем в проксимальном межфаланговом суставе и, наконец, развивается гиперэкстензия или реже экстензия в дисталь ном межфаланговом суставе.

Функция кисти нарушается в разной степени в зависимости от сте пени контрактуры и числа пораженных пальцев. В тяжелых случаях сильно выраженной контрактуры нередко к деформациям присоеди няется онемение или жжение в пальцах (в связи со сдавлением сосу дисто-нервных пучков) и растрескивание кожи.

Предложены разные схемы для обозначения степени контрактуры.

Мы используем схему Тюбиана, по которой контрактуры разделяются на 5 степеней: а) нулевая степень — без контрактуры;

б) первая степень — контрактура до 45° в трех суставах пальцев вместе;

в) вт ора я степень — контрактура до 90°;

г) т ре т ь я степень — контрактура до 135°;

д) четве рта я с т е пе нь — контрактура свыше 135°. Тяжесть заболевания зависит еще и от числа пораженных пальцев, а, по нашему мнению, и от диффузности процесса. Есть больные, у которых почти вся фасция и ее разветвления охвачены процессом в большей или меньшей степени, но без тяжелой контрактуры. У них оперативное лечение дает менее удовлетворительные результаты.

При дифференциальном диагнозе следует помнить о врожденной флексии пальцев (catnptodactilia), стенозирующем тендовагините (щелка ющие пальцы), рубцовых контрактурах, хроническом эволютивном по лиартрите, ишемической контрактуре собственных мышц кисти, невро генных или ишемических контрактурах.

Лечение. Бе с кровное лечение (гидрокортизон, витамин Е в боль ших дозах — 3 раза в сутки по 100 000 ЕД в течение месяца, гиалу ронидаза, физиотерапевтические процедуры и др.) показано в начальной стадии (без контрактуры) и в тех случаях, когда по той или иной причине оперативное лечение противопоказано.

Всегда при наличии контрактуры, которая прогрессирует, показано опе ра т ивное лечение. Нужно стремиться оперировать во второй или третьей стадии, пока контрактуры еще не стали очень, тяжелыми Противопоказаниями оперативного лечения являются сопровождаю щие тяжелые артритические изменения, синдром плечо-рука, тяжелый диабет и др. Пожилой возраст (старше 70 лет) — относительное про тивопоказание.

Рис. 226. Доступ к пальмарной фасции а — разрез по Матеву ;

6 — разрез по Mclndou ;

в — разрез по Karfik ;

2 — разрез по Summer-Koch Вuriаn, д — пластика путем смены противолежащих треугольных лоскутов по Limberg.

Операция состоит в удалении поврежденной части ладонной фасции.

Еще недавно обсуждался вопрос о том, какую часть фасции иссе кать. Мнения варьировали от фасциотомии (Adams, Hohman) до почти полной фасциэктомии. Сейчас общепринят метод частичной фасциэк томии — иссечение измененной части фасции и ее утолщенных отро стков.

При выборе доступа к фасции необходимо учитывать основные прин ципы хирургии кисти и пальцев (избегать продольных рубцов, пересе кающих поперечные складки, и узких лоскутов с необеспеченным пи танием). Выбор оперативной техники зависит от локализации и распро странения заболевания, возраста больного, состояния кожи и т. д.

Очень часто приходится применять местные пластические приемы для удлинения укороченной кожи. Некоторые авторы в тяжелых случаях после разгибания пальцев закрывают дефект свободным транспланта том (Брянцева, Iselin).

Мы пользовались следующими доступами:

а. От де ль ные не большие попере чные или з иг з аг ооб раз ные раз рез ы (По Mcindou, Матеву и др.). Эти доступы атрав матичны, однако оперативное поле сравнительно невелико, и необходимо' проводить подкапывание и экартирование кожи. Поэтому они удобны при не очень тяжелых и нераспространенных изменениях.

б. Широкое вскрыт ие при ис поль з ова нии лос ку т а на ножке, ра с положе нной на ульнарной стороне кисти (К а г f i к) с доба вле ние м косых или боковых ра з ре з ов или же сменой прот ивоположных т ре у г оль ных лоску тов на уровне пальцев. Этот доступ обеспечивает широкое оперативное поле. Он удобен для операций при контрактурах, поража ющих несколько пальцев.

в. Па льма рный лоскут на ра диа льном основании (Sum mer, Koch) с прибавлением треугольного лоскута с его ульнарной стороны, который затем ротируется на ладони, чтобы удлинить кожу (Burian). И этот способ комбинируют в зависимости от случая с допол нительными разрезами на пальцах. Он удобен при тяжелых контра ктурах, при поражении IV и V пальцев.

г. Пла с т ика путем смены прот ивоположных тре уг ольных лоскутов. Доступ удобен при контрактуре, сосредо точенной по протяжению только одного пальца (рис. 226 а, б, в, г, д).

Удаление измененной части фасции начинают с ее проксимального конца. Пересекают ее поперек, стараясь сохранить поверхностную артери альную дугу и постепенно отсепаровывают фасцию в дистальном на правлении. При экартировании сухожилий и сосудисто-нервных пучков обнажают вертикально расположенные волокна, идущие к пястным костям, и перерезают их. Надо быть особенно осторожными при ра боте у дистального края с ладони. В этом месте тяжи проходят в непосредственной близости с сосудисто-нервными пучками (рис. а, б, в). Если изменения охватывают и пальцы, необходимо отсепарэвы вать сосудисто-нервные пучки. Лишь после этого можно удалить без опасности тяжи.

После удаления измененной части фасции пястно-фаланговые суставы, как правило, полностью разгибаются, но межфаланговые в тяжелых и застарелых случаях нередко остаются в положении флексионной кон трактуры вследствие склероза боковых связок. Некоторые авторы реко мендуют в таких случаях пересекать боковые связки сустава. Мы счи таем, что это не всегда приводит к нужному эффекту и увеличивает опасность развития тугоподвижности после операции. Лучше удовле твориться разгибанием, достигнутым вследствие фасциэктомии.

После операции накладывают эластическую гипсовую компрессион ную повязку и ладонную гипсовую шину, доходящую до головок пястных костей. Руке на несколько дней придают высокое положение.

Первую перевязку делают на 2—3-ий день. При наличии гематомы произ Рис. 227. Удаление измененной части фасции (по Карфику) а — видна обнаженная фасция, б — отсепарованная фасция а — места наиболее частого повреждения сосудов и нервов водят отсасывание. Затем накладывают небольшую повязку и снимают шину. Умеренные движения пальцев разрешены еще в первый день. К 4-му дню при нормальном ходе объем движений должен быть полным (рис. 228 а, б, в).

Результаты оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена, как пра вило, хорошие. Некоторые инциденты во время операции (пересечение нервов и сосудов) или послеоперационные осложнения (гематомы, ин Рис. а — контрактура Дюпюитрсна IV степени, б,в — результат оперативною лечения фекции, некроз лоскутов, атрофия Зудека) могут скомпрометировать результаты и даже ухудшить состояние. Рецидивы контрактуры вслед ствие распространения процесса на новые участки фасции наблюдают ся по данным различных статистик у 7—12 % оперированных.

Асептический некроз полулунной кости Болезнь Kinbock Это заболевание впервые было описано Кинбеком (Кinbock) в 1910 г.

Встречается оно чаще среди работников физического труда в возрасте от 20 до 30 лет. Правая рука поражается в несколько раз чаще левой.

Амнестически около 30% больных дают сведения о предшествующей травме (Welfling). В других случаях устанавливают хронические мик ротравмы в связи с профессией. Согласно некоторым авторам, у людей, у которых головка локтевой кости расположена на несколько санти метров проксимальнее нормального места, существует врожденная пред расположенность к этому заболеванию. Hulten описывает такую ана томическую вариацию у 74% больных асептическим некрозом полу лунной кости. Эта вариация устанавливается только у 14% здоровых.

Анатомические особенности полулунной кости объясняют легкое на рушение кровоснабжения этой кости при одномоментной или хрони ческой травме. Она покрыта с четырех сторон хрящом. Мелкие сосу ды проникают в нее только со стороны волярного и дорсального апо физов через соответствующие связки. Разрыв этих связок приводит к прекращению кровоснабжения. Согласно Leriche, наступающая при срав нительно легкой травме вазоконстрикция также может привести к ише мии и некрозу этой небольшой кости. Другие авторы подозревают в некоторых случаях хроническую инфекцию или микроэмболии.

На рентгеновском снимке, полученном вскоре после травмы, пред шествующей асептическому некрозу, иногда обнаруживают перелом полулунной кости. В стадии эволюции заболевания устанавливают из менения рентгенологической картины, характерные для асептических некрозов. Сначала тень кости немного более плотная. Затем кость Рис. 229. Схема операции Person.

Рис. 230. Схема операции Graner.

фрагментируется и деформируется. Характерны уплощения по продоль ной оси и расширения кости в стороны и в передне-заднем направле нии. Костная структура на поздних стадиях восстанавливается посте пенно, но деформация остается. В глубоко зашедших случаях к этому присоединяются артрозные изменения лучезапястного и межзапястных суставов.

Клинические признаки заболевания - боль и припухание, яснее выра женные на тыльной стороне кисти. Движения (в частности дорсальная флексия) умеренно ограничены. Характерна боль при нажиме на полулун ную кость с дорсальной или ладонной стороны кисти или же по про тяжению III пальца. Эволюция заболевания, как и всех асептических некрозов, длится 1—2 года, но в дальнейшем жалобы не прекраща ются вследствие деформации кости и вторичного артроза.

Лечение. Согласно некоторым авторам (Bunnell), иммобилизация кис ти в период эволюции болезни на 6 —8 месяцев может привести к удов летворительному восстановлению костной структуры и прекращению жалоб. Испытан ряд других способов лечения, как, например, прокаи новые блокады (Welfling), перфорация пораженной некротизированной кости с целью обеспечить быструю реваскуляризацию, заполнения ау тотрансплантатами или гомотрансплантатами и пр. При наличии зна чительной деформации некоторые авторы рекомендуют удалять кость.

После этой операции больной почти всегда продолжает жаловаться, что обусловливается нарушением конгруентности лучезапястного сус тава и вторичным артрозом. Сделаны были попытки также применить алопластику эндопротезом из пластмассы или металла (Agerhorm и Goodfellow), однако результаты оказались неудовлетворительными.

Person, основываясь на наблюдениях Hulten, предлагает лечить асеп тический некроз полулунной кости удлинением дистального конца лок Рис. 231. Случай болезни Кинбека, оперированного по методу Graner а — перед операцией, б — после операции.

тевой кости на несколько миллиметров (рис. 229). Результаты в случаях оказались весьма обнадеживающими. Этот же автор пытался изменить соотношение обеих костей предплечья путем укорочения лу чевой кости, но отказался от этой техники, ввиду неблагоприятного отражения ее на вращательные движения (пронацию и супинацию).

Другой оригинальный оперативный метод предлагают Graner и сотр.

Речь идет о межзапястном артродезе при одновременном замещении полулунной кости головкой головчатой кости. Головчатую кость рас секают в поперечном направлении. Проксимальную часть ее перемещают до уровня артикуляционной поверхности первого запястного ряда. Об разовавшийся дефект заполняют аутотрансплантатом. Вставляют неболь шие трансплантаты между головкой головчатой кости и расположен ными рядом мелкими костями (рис. 230). Мы применяли этот метод с небольшими изменениями в технике у 10 больных. Только в двух слу чаях установили при контрольном осмотре полное обезболивание кисти (рис. 231 а, б).

При наличии очень тяжелых артрознЫх изменений необходимо про изводить артродез лучезапястного сустава.

Описывается асептический некроз ладьевидной кости (Preiser, 1910 г.), но это заболевание встречается гораздо реже, чем асептический нек роз полулунной кости и на нем не будем останавливаться.

Синдром плечо-рука При этом синдроме одновременно и односторонне повреждаются плечо и рука. Заболевание часто диагностируют неправильно как бур сит, периартрит, инфекционный артрит, синдром „Scalenus anticus" и др.

(Steinbrocker).

Причины заболевания самые разнообразные. Иногда этиология его неясная. В Болгарии Разбойников и Стоянов описали в 1959 г. карти ну синдрома плечо-рука при хронической коронарной болезни и инфар кте миокарда. Павлов и Боснев наблюдали проявления синдрома при туберкулезе легких. Gagliardi и сотр. описывают трех больных с под дельтоидным бурситом с обызвествлениями, леченных рентгеновским облучением, у которых впоследствии развилась типичная картина син дрома плечо-рука. Наиболее частой причиной, однако, является травма.

Нередко это незначительные ранения или повреждения, сопровождае мые длительной болью, нелеченные своевременно и правильно.

Evans в 1949 г. подчеркнул ясно рефлекторный характер заболе вания, при котором основную роль играет симпатическая нервная система.

Возникает синдром на основании нарушения симпатической функции, вызванного расположенным на периферии раздражителем. Этот раздра житель может находиться в самой конечности, в легком, в сердечной мышце, в позвоночнике и др. Создается порочный круг, очень напоми нающий механизм при атрофии Зудека. Роль симпатического нерва подтверждается хорошими лечебными результатами блокады симпати ческой нервной системы (Steindler).

Клиническая картина. Наиболее типичным признаком синдрома пле чо-рука является боль. Она возникает остро или постепенно, охваты Рис. а — синдром плечо-рука у больного после ранения плечевой части руки;

виден отек и тугоподвижность плечевого сустава ;

б — трофоневротическнй отек руки у того же больного.

вает плечо и руку и сопровождается отеком, затвердеванием суставов и трофическими нарушениями. Эволюция синдрома проходит через три фазы. В ранней — первой фазе — характерными признаками явля ются боль в плече и руке, вслед за чем развиваются отек и туго подвижность. Кожа розовеет, натягивается и становится гладкой. Нет видимых рентгенологических изменений в костях. Эта стадия длится от 3 до 6 месяцев. Вторая фаза, которая длится още 3—6 меся цев, характеризуется постепенным успокоением болей. Отек на тыле кисти исчезает, но затвердевание руки прогрессирует. Кожа становит ся бледно-синюшной, потной, тонкой и атрофичной. Третью фазу считают необратимым состоянием. Трофические нарушения углубляют ся. Плечо и пальцы сильно тугоподвижны (рис. 232 а, б). Рентгено графически устанавливают сильно выраженные остеопороз или стекло видную костную структуру. Рука становится слегка цианотичной и припухает, она становится сверхчувствительна к изменениям темпера туры. Трудоспособность резко нарушается.

С дифферециальнодиагностической точки зрения следует иметь в виду следующие три заболевания: ревматоидный артрит, ос теоартроз шеи и синдром „Scal enus anti cus". Распростра нение отека в подкожной клетчатке, неограниченного на околосустав ной поверхности, говорит против ревматоидного артрита. Отсутствие болезненности и чувствительности плечевого нервного сплетения над клю чицей — против синдрома „Scalenus anticus". Труднее отдифференцировать от шейного остеоартроза. И при нем имеется боль, иррадиирующая через плечо к руке, однако нет изменений в окраске кожи и ее трофике.

Боль не жгучая, а невралгического характера. Нет и отека.

Основной задачей лечения синдрома является прекращение боли.

Этого можно достичь применением медикаментов и физиотерапевти ческих процедур. Тепловые процедуры осложняют состояние больного.

Проводят дозированные активные движения в положении разгрузки, перед ними необходимо сделать легкий, успокаивающий массаж. Если обычные средства успокоения болей не дают результатов, нужно бло кировать симпатический нерв. Это почти всегда дает положительный эффект и, как было сказано, доказывает роль симпатического нерва.

Блокада дает результаты только в первые две фазы заболевания. По этому лечение следует начинать своевременно.

После прекращения болей и улучшения трофики активные движения плеча и руки значительно увеличиваются в объеме. При помощи средств лечебной физкультуры и дозированной трудотерапии можно в значи тельной степени преодолеть тугоподвижность и контрактуры суставов.

В том случае, если блокада симпатического нерва останется безрезуль татной, необходимо оперативное лечение—с импа т э кт омия.

Спастический паралич кисти Деформация кисти и пальцев представляет узловую проблему спас тического церебрального паралича. Трудности лечения обусловливают ся центральным характером заболевания, отсутствием этиологической направленности и сопутствующими нарушениями психики и интеллекта больного. Так как возможности предвидеть послеоперационный резуль тат ограничены, приступать к хирургическому лечению можно только после тщательного уточнения показаний. Необходимо учитывать сле дующие основные положения: а) если отсутствуют произвольные дви жения кисти и пальцев, мало вероятности, что операция вызовет какую-нибудь активную подвижность;

б) пересадка мышц при наличии атетоза очень часто приводит к обратным деформациям;

в) при опера ции надо ставить скромные задачи для разрешения — улучшить форму кисти, помочь восстановлению элементарного захвата или перенести имеющиеся движения пальцев на более полезный с функциональной точки зрения сегмент;

г) не следует исправлять выгодные для боль ного деформации, как например, флексионную контрактуру кисти, ко торая помогает выпрямлять пальцы, или ульнарное отклонение луче запястного сустава, при котором палец выводится из ладони;

д) наибо лее результатны более упрощенные операции — удлинение или укоро чение сухожилий, мио- и тенотомии.

Основными деформациями спастической кисти являются:

1. Пронация кисти.

2. Флексионная контрактура кисти с ульнарным отклонением.

3. Флексионная контрактура пальцев обыкновенная или контрактура типа лебединой шеи (см. рис. 201).

4. Флексо-аддукторная контрактура большого пальца — так назы ваемая контрактура „большой палец в ладони".

Пронаторная контрактура к и с т и уменьшается при пере резании дистального места прикрепления m. pronator teres к лучевой кости в сочетании или без миотомии m. pronator quadratus. В некото рых случаях следует провести, кроме того, перемещение extensor carpi ulnaris на дистальный конец лучевой кости или на локтевой сгибатель кисти — к сухожилиям короткого и длинного лучевых разгибателей кисти.

Небольшие ф лекс о-у ль н арн ые деформации кисти можно исправить стойко только тенотомией локтевого сгибателя кисти. Более тяжелые сгибательные контрактуры корригируются успешно удлинением сгибателей, а наиболее тяжелые деформации лучезапястного сустава — артродезом, производя на предварительном оперативном этапе удли нение сгибателей кисти и пальцев. Самым подходящим местом для удлинения сгибателей является их мышечно-сухожильная часть. Прокси мальный конец сухожилия освобождают, и при пассивном выпрямлении Рис. 233. Удлинение сухожилий сгибателей в сухожильно-мышечной области.

пальцев сухожильная полоса скользит в дистальном направлении, ос таваясь связанной с брюшком мышцы. Очень часто можно не накла дывать швов на удлиненное таким образом сухожилие (рис. 233).

Дезинсерация с дистальным смещением сгибателей для исправления флексионной контрактуры кисти и пальцев Эту операцию описал Page в 1923 г. для коррекции ишемической контрак туры кисти и пальцев. По нашему опыту и опыту иностранных авторов (Inglis a. Cooper, Swanson) эта операция оказалась очень эффективной при спастически согнутой кисти. Кожный разрез идет по ульнарнои стороне нижней трети плеча и почти по всему предплечью. Фасцию предплечья пересекают поперечным разрезом в области локтя вместе с lacertus fibrosus. Постепенно, подхватывая зажимами отдельные мышеч ные пучки, отсекают все мышцы сгибатели, прикрепляющиеся к лок тевому надмыщелку (медиальному) плеча, к локтевой кости, межкост ной перепонке и к лучевой кости. Локтевой и срединный нерв отво дят и наблюдают за ними в течение всей операции. Освобожденную от проксимальных инсерций мышечную массу перемещают на 5-6 см дистальнее, причем она остается прикрепленной на стволах и ветвях срединного и локтевого нервов и на обоих центральных сосудах — локтевой и лучевой артериях. В отличие от лечения контрактуры Фоль кмана в этом случае нет надобности перемещать локтевой нерв во лярнее локтевого надмыщелка. Предплечье и кисть иммобилизуют на 25 дней в гипсовой шине при положении дорсифлексии кисти и слегка согнутых пальцах.

Флексионно-аддукторная контрактура большого пальца — одна из характерных деформаций спастической кисти Она является результатом неравновесия между длинными и короткими мыш цами в пользу флексоров и аддукторрв. При попытке движения для захвата большой палец уходит в кисть и остается „скрытым" под ос тальными пальцами (рис. 234). В самых легких случаях больным удает ся освободить большой палец и вынуть его из кисти, производя сги бание и отведение кисти в ульнарном направлении, причем длинный сгибатель разгибается, а оба разгибателя и длинный аддуктор нагяги Рис 234 Типичная деформация кисти при спастическом параличе.

Рис. 235. Результат тенотомии дистального конца межкостной тыльной мышцы I и при водящей мышцы большого пальца при деформации „большой палец в ладони".

Пястная кость остается в ладони, а пястно-фаланговый сустав большого пальца в положении тойкой гиперэкстензии ваются. Более тяжелые формы лечат оперативно. Для коррекции де формации применяют разные операции: артродез кисти в ульн.рном отклонении (Goldner), резекцию глубокой ветви локтевого нерва, мио тенотомию приводящей мышцы большого пальца и m. interosseus dor salis I, удлинение длинного сгибателя большого пальца, перемецение некоторых из лучевых мышц кисти на разгибатели и длинный абдук тор большого пальца и др. (Меженина, Отрезов, Gorynski, Swaison).

Пересечение глубокой ветви локтевого нерва вызывает еще большее увечье спастической кисти. Мио-тенотомия приводящей мышцы боль шого пальца и межкостной тыльной мышцы I, проведенная в области пястно-фалангового сустава, вызывает стойкую гиперэкстензию сустава.

Рис. 236 а, б. Схема операции Матева для исправления флексо-аддукторной контрак туры большого пальца.

Большой палец отводится, но пястная кость его остается в ладони (рис. 235). Самые надежные результаты дает артродез запястно-пястно го (Икономов, Gorynski) или обоих суставов (запястно-пястного и пяст но-фалангового) (Pollock). При этих операциях жертвуется подвижнос тью большого пальца.

Операция по Матеву для исправления деформации „большой палец в ладони". Делают кожный разрез по складке у основания тенара. Сухожилия сгибателей в комплекте отводят уль нарно и достигают приводящей мышцы большого пальца. Под защи той зонда или москито-зажима отсепаровывают приводящую мышцу, короткий сгибатель и дистальные 2/3 части короткой отводящей мыш цы большого пальца от места их прикрепления и всю массу мышц смещают дистально, стараясь не нарушить целости сосудисто-нервных пучков. В глубине кисти находят глубокую ветвь локтевого нерва и сопровождающие его сосуды (рис. 236 а, б). Через этот же доступ частично пересекают межкостные тыльные мышцы I. Через второй раз рез кожи по радиальной стороне кисти укорачивают сухожилия длин Рис. 237 а, б. Результаты операции — большой палец выведен из ладони вместе с пястной костью.

Пястно-фаланговыи сустав сохраняет физиологическое Моложение. Состояние перед операцией показано на рис. Рис. 238. Деформация пальцев „лебединая шея".

Рис. 239. Тенодеэ поверхностного сгибателя к основной фаланге с временной фикса цией проксимального межфалангового сустава при помощи спицы Киршнера при деформа ции „лебединая шея" (по Swanson).

ной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца или длинный лучевой разгибатель кисти перемещают к I пястной кости.

Таким образом усиливают абдукцию большого пальца. Когда надо, удлиняют длинный сгибатель большого пальца. Накладывают гипсовую шину на 25 дней, причем большой палец должен быть отведенным.

Затем еще на 2 месяца его оставляют на ночь в этом же положе нии, используя для зтого марлевый шарик. В результате операции боль шой палец выводится из ладони вместе с пястной костью, но без ар тродеза сустава, и уже не причиняет гиперэкстензионной контрактуры пястно-фалангового сустава (рис. 237 а, б).

Техника Swanson для тенодеза поверхностного сгибателя при деформации „лебединая шея".

Через боковой доступ проникают к влагалищу сгибателя, рассекая его продольным разрезом. Иссекают проксимальный конец капсулы и хрящевую пластинку проксимального межфалангового сустава. Удаля ют vmculum breve и периост с корковым слоем из участка на шейке основной фаланги. Сухожилие поверхностного сгибателя фиксируют в приготовленном ложе при помощи снимаемого проволочного шва в положении сгибания сустава 20—40° (рис 238, 239). Сустав укрепляют дополнительно спицей Киршнера на 8—10 недель.

Врожденные пороки развития кисти и пальцев Описываются исключительно разнообразные врожденные пороки раз вития кисти и пальцев — от небольших отклонений от нормы, имею щих только косметическое значение, до тяжелых дефектов, исключаю щих возможность самообслуживания и трудовой деятельности. Очень часто эти пороки развития являются частью более обширных аномалий, охватывающих весь опорно-двигательный аппарат и другие органы и системы. Большое разнообразие их не позволяет создать стройную клас сификацию. Большинство описанных до сих пор пороков развития можно отнести к следующим группам:

1. Гипоплазии и аплазии (недоразвитие большого пальца, отсутствие большого пальца, клешня рака и др.).

2. Гиперплазии (полидактилия, макродактилия, трифалангизм большого пальца и др.).

3. Д и с п л а з и и (сросшиеся между собой пальцы, деформированные нальцы и др.).

Ниже будут рассматриваться только некоторые характерные для кисти врожденные аномалии, в частности такие, которые представляют интерес с точки зрения восстановительной хирургии.

Синдактилия Это наиболее частая врожденная аномалия развития кисти. По Bun nell, она встречается раз на 3000 новорожденных, а согласно данным McCollum — раз на 2000 новорожденных. Согласно этому автору, в 66% случаев аномалия наблюдается у мальчиков. Нередко передается по наследству. Дейвис и Жерман (Davis и German) установили семейную обремененность в 18% случаев. Дейвис описывает семью, в которой в поколениях подряд синдактилия передавалась как по женской, так и по мужской линии. Согласно А. Монтагю (Montagu), причина возник новения синдактилии — задержка развития. Нормальное разделение пальцев происходит на VII неделе внутриутробного развития. Если к этому времени нарушится нормальное развитие, то пальцы не разделяются и в дальнейшем продолжают расти связанными. Чаще всего срастают ся III и IV пальцы. Нередки, однако, синдактилии между всеми уль нарными пальцами. Очень редко наблюдается синдактилия между боль шим и указательным пальцами. Существуют разновидности также в от ношении уровня сращения. В одних случаях соединены только осно вания пальцев, в других — пальцы соединены на всем протяжении, аиногда — только кончиками (акросиндактилия). С практической точки зрения важно отличать перепончатые синдактилии, при которых в меж пальцевых пространствах имеется широкая кожная складка, от плотных синдактилии, когда пальцы плотно сращены друг с другом. В послед Рис. 240. Схема кожного разреза при лечении синдактилии.

нем случае иногда обнаруживают слияние костей, а также аномалии сухожилий, нервов и сосудов. Ногти также могут быть соединены, так что образуется общая ногтевая пластинка. В отличие от амниотической синдактилии при врожденной синдактилии нет ни борозд, ни ампутаций.

Лечение. Большинство авторов (McCollum, Kanavel) считают, что опе ративное разделение пальцев не следует предпринимать раньше 4—6 летнего возраста ребенка. Раннее разделение кроет в себе опасность Рубцовых деформаций и рецидивов. Даже когда разделение выполнено в дошкольном возрасте, очень часто приходится производить повтор ную операцию через несколько лет, чтобы устранить синдактилию у основания пальцев, которая развивается с возрастом ребенка. Как ис ключение, нужно оперировать в более раннем возрасте, только тогда, когда один из пальцев искривляется вследствие неодинаковой длины их (Davis, German).

Основные принципы оперативного лечения синдактилии сле дующие :

а. Никогда нельзя отделять одноэтапно обе стороны одного и того же пальца. Это таит в себе опасность пересечения обеих ладонных артерий и развития затем некроза пальца.

б. Основание межпальцевого пространства необходимо обязательно покрыть полноценной кожей.

в. Следует избегать продольных рубцов перед нейтральной линией пальца.

Оперативная техника при перепончатой синдактилии следую щая:

С дорсальной стороны у основания пальцев выкраивают четырех угольный лоскут с проксимальным основанием. Межпальцевое про странство разделяют зигзагообразным или спиралевидным разрезом, так чтобы каждому тыльному лоскуту соответствовал ладонный лоскут с противоположной основой (рис. 240). После смены лоскутов швы по боковым поверхностям пальцев становятся зигзагообразными, а меж пальцевое пространство закрыто полноценной кожей.

В том случае, если после разделения пальцев наступит натяжение кожи, производят множество мелких, длиной 1—2 мм разрезов в шах матном порядке в дермо-эпидермальном слое кожи, пока не исчезнет напряжение. Также, когда операция выполнена в раннем детском воз расте, с целью отсрочить реоперацию межпальцевое пространство углу бляют немного больше.

При синдактилиях с плотно соприкасающимися пальцами кожный разрез делают таким же способом. После разделения пальцев тыльным лоскутом закрывают основание межпальцевого пространства. Дефекты на боковых поверхностях пальцев покрывают свободными кожными трансплантатами (кожей во всю толщину).

Спорным является вопрос о пользе разделения пальцев, которые имеют общий скелет.

Симфалангизм Это аномалия, при которой межфаланговые, а иногда и пястно-фа ланговые суставы одного или большего числа пальцев отсутствуют.

Анкилоз в большинстве случаев бывает костным и реже — фиброзным.

Заболевание нередко сочетается с общим укорочением пальца (брахидак тилия). Френд и Слободи (Frend a. Slobody) считают, что во время внутри утробного развития суставы оформляются благодаря истончению кости в соответствующем месте. Если в этот период наступит нарушение развития, возникает симфалангизм. Когда движения пястно-фаланговых суставов сохранены и имеется оппонирующий большой палец, симфа лангические пальцы принимают участие в хватании и функция кисти считается удовлетворительной. Нет надобности проводить оперативное лечение. Более тяжело нарушена хватательная способность, когда и пястно-фаланговые суставы неподвижны. В таких случаях, по мнению некоторых авторов, показана артропластика пястно-фаланговых суста вов. Хватательную функцию можно улучшить также путем остеото мии в месте отсутствующих межфаланговых суставов с последующим остеосинтезом в функциональном положении.

Камптодактилия Этим наименованием называют врожденную флексионную контрак туру пальцев. Чаще всего повреждены IV и V пальцы обеих рук (рис. 241). На первый взгляд контрактура обусловена укорочением ко жи. Однако попытка исправить этот дефект кожной пластикой не дает результатов. Настоящая причина оказывается в более глубоко распо ложенных тканях (сухожилия, капсулы суставов). Согласно некоторым Рис. 241. Врожденная камптодактилия V пальца обеих рук.

более новым исследованиям, здесь имеет место неправильность арти кулирующих поверхностей. Оперативное лечение не показано.

Клинодактилия Этим названием обозначают врожденные боковые отклонения паль цев. Обычно они касаются одного или большего числа пальцев. Дви жения не нарушены. При сильно выраженной деформации показана остеотомия или в крайнем случае — артродез.

Полидактилия Это очень упорный, наследственный порок развития. Встречаются семьи, в которых во многих поколениях подряд обнаруживают случаи полидактилии. Боане (Boinet) описывает арабское племя, у которого Рис. 242. Двусторонняя полидактилия — раздвоение пальцев.

шестипалость была настолько частой, что дети, родившиеся с 5-ью пальцами, считались ненормальными.

Чаще всего идет речь об одном дополнительном пальце, располо женном с лучевой, реже с локтевой, стороны кисти. Однако имеют ся описания случаев с 2, 3 и даже 5 дополнительными пальцами (Savi ard). Интересен порок развития, названный зеркальной кистью, при ко торой вместе большого пальца имеется още 4 (от II до V) вполне раз витых пальца. Случаи варьируют также и в отношении степени раз двоения (рис. 242). Оно может охватывать только дистальную фалан гу, обе фаланги, все три фаланги или весь луч. Дополнительный палец, может быть нормальным или же представлять собой рудиментарный отросток. При раздвоенных пальцах основание соответствующей фа ланги обычно общее. Обе дистальных части отклонены в сторону и почти одинаково развиты, так что трудно сказать, какой из пальцев дополнительный.

Лечение полидактилии оперативное. Небольших размеров рудиментар ные дополнительные пальцы можно удалять еще в грудном возрасте.

Когда пальцы раздвоены и имеют общий эпифиз, лучше выждать по крайней мере до 4—5-летнего возраста. Перед операцией необходимо подробно исследовать функциональную годность каждой части раз двоенного пальца и сделать рентгенографию. Лишь после этого можно принять правильное решение, какой из двух пальцев ампутировать. По мнению Барски (Barsky), когда обе части симметрично отклонены и раз виты неполностью, показано оформление одного, нормальных разме ров пальца путем слияния освеженных в продольном направлении фа ланг. Подобную технику предлагает и К. Карчинов (рис. 243 и а, б, в, г).

Трифангализм большого пальца. Это редкая врожденная аномалия. Встречается иногда фамильно (Abramowitz). Редко является объектом операции, так как функции руки при этом не нарушается.

Рис. 243. Схема оперативного лечения раздвоенного большого пальца.

Макродактилия В одной части случаев гипертрофия поражает только мягкие ткани, а в другой — имеет место настоящий гигантизм с параллельным раз витием скелета и мягких тканей. Чаще всего поражаются II и III паль цы (рис. 245 а, б, в, г). Эта аномалия не очень эстетична по виду.

Кроме того, палец огромных размеров мешает функции остальных пальцев.

Лечение оперативное. Когда аномалия охватила один только палец, многие авторы рекомендуют ампутацию (Le Fevre, Iselin). При гипер трофии только мягких тканей некоторые авторы делают поэтапную эксци зию, а при настоящем гигантизме—уменьшают размеры путем иссечения части мягких тканей и резекции одного сегмента скелета (Barsky, Mouly и Debeyre).

Арахнодактилия Речь идет о необыкновенно длинных пальцах с разболтанными суста вами (рис. 246). Функция руки не нарушена. Оперативное лечение не показано.

Рис. 244. Случай раздвоения большого пальца.

а — состояние перед операцией ;

б — состояние после операции ;

в, г — рентгенографии перед и после операции.

Рис. 245. Макродактилия а, б — состояние перед лечением ;

в, г — состояние после ампутации III пальца и перемещение II паль ца на место III пальца Амниотическая болезнь Согласна Омбредану (Ombredann) под этим наименованием объеди няют несколько различных аномалий — амниотические борозды, ам ниотические ампутации, амниотические синдактилии и амниотические Рис. 246. Арахнодактилия.

пятна, которые встречаются отдельно друг от друга или все вместе.

Объединяет их этиологический момент — образование внутриматочных тяжей вследствие заболевания амниона.

Амниотические пятна и амниотические ампутации редко бывают объектом хирургического лечения.

Амниотические синдактилии подлежат оперативному раз делению по тем же признакам, как и плотные врожденные синдакти лии. Однако в этих случаях необходимо приступать к оперативному лечению раньше, во избежание искривления пальцев (рис. 247).

Амниотические борозды могут быть одиночными или мно жественными, поражая отдельные пальцы, пясть или лучезапястную об ласть. Степень стягивания очень разнообразна — от некруговых по верхностных борозд, которые не вызывают нарушений кровообраще ния, до глубоких круговых борозд, достигающих кости. В тяжелых случаях дистальный сегмент припухает вследствие застоя лимфы, как при слоновости.

Леченая круговых глубоких борозд, нарушающих кровообращение, следует проводить как можно раньше, еще в грудном возрасте. Более легкие формы — неполные или поверхностные борозды — можно не оперировать или же оперировать только с эстетической целью в более старшем возрасте. Основным принципом оперативного лечения амнио тических борозд является иссечение рубца и превращение оперативного разреза из кругового в зигзагобразный путем смены противоположных треугольных лоскутов (рис. 248 а, б). Как правило, операция прово дится1 в два этапа. На каждом этапе удаляют половину тяжа. Таким образом можно избежать опасности ухудшения циркуляции в дисталь ном сегменте. В результате оперативного лечения постепенно спадает отек и улучшается трофика дистального сегмента.

Рис. 247. Амниотическая болезнь — амниотические борозды, амниотические ампутации, амниотическая синдактилия.

Аплазия большого пальца Эта аномалия встречается нередко. Обычно отсутствует весь первый луч (большой палец вместе с первой пястной костью и тенарная мус Рис. 248. Схема оперативного лечения амниотических борозд а — выкраивание противоположных треугольных лоскутов ;

б — состояние после перемены мест проти воположных треугольных лоскутов.

кулатура), к этому присоединяется нередко и недоразвитие лучевой стороны предплечья (manus vara). Несмотря на тяжесть аномалии, люди с таким пороком развития в значительном числе случаев приспосабли Рис. а — пятпалая кисть без большого пальца и аплазия большого пальца и лучевой кости (manus vara) ;

б, в — состояние после полицизации радиального пальца левой кисти.

Рис. г, д — рентгенографии до и после операции ваются к работе. Они могут полностью обслуживать себя самостоятельно и выполнять несложную работу. Большое число авторов (Edger ton, Zrubecky, Matheus и др.) рекомендуют для улучшения хватательной способности производить полицизацию указательного пальца. При этой операции диафизную часть пястной кости резецируют так, чтобы пя стно-фаланговыи сустав занял место седловидного сустава. Большой палец отводят в сторону и поворачивают так, чтобы он мог хорошо противопоставляться остальным пальцам. Межпальцевое пространство покрывают лоскутом, взятым с тыльной поверхности кисти.

Интересную разновидность аплазии большого пальца представляет собой пятипалая кисть без большого пальца. Конечный радиальный палец напоминает V палец. Он имеет три фаланги. Нет те нарной Мускулатуры. В таком случае полицизация абсолютно показана.

Она дает удовлетворительные с функциональной и косметической то чек зрения результаты (рис. 249 а, б, в, г, д).

Гипоплазия большого пальца Этот порок развития может быть различной степени. Согласно Бар ски существует две клинические разновидности. При одной из них боль шой палец сравнительно хорошо развит, имеет сгибательное и разги бательное сухожилия, однако отсутствует тенарная мускулатура и часть пястной кости. В таком случае улучшить оппозицию можно, если про извести мышечную транспозицию (рис. 250 а, б).

При второй клинической разновидности гипопластически измененный палец расположен более дистально и более дорсально, недалеко от основания II пальца. В подобных случаях этот же автор рекомендует двуэтапное хирургическое лечение.

Рис. 250. Гипоплазия большогопальца а — перед лечением ;

б — после пересадки мышц.

На первом этапе большой палец транспонируют на сосудисто-нервной питающей ножке более проксимально, а на втором этапе производят костную или костно-суставную пластику (трансплантацию плюснево-фалан гового сустава) для замещения недостающей части скелета.

Клешня рака — mantis lobster По данным Бича и Йенсена (Bitch и Jensen) этот порок развития на блюдается на 90 000 новорожденных один раз. Он может быть одно или двусторонним. Иногда аномалия сочетается с расщеплением и сто пы. Существуют две клинических разновидности. При более легкой форме отсутствует третий луч. Между II и IV пальцами образуется различной глубины щель. К этому нередко присоединяется синдакти лия, клинодактилия и другие пороки развития сохранившихся пальцев (рис. 251). При второй клинической разновидности отсутствуют сред ние три пальца. Сохранены только I и V пальцы. Они обычно проти вопоставляются друг другу, так что хватательная функция удовлетво рительна.

Показания к оперативному лечению при первой разновидности отно сительны. Если большой палец хорошо противопоставляется, оправдано Рис. 251. Клешня рака — manus lobster.

зашивание щели, чтобы восстановить целость ладони. На втором этапе можно произвести коррекцию деформаций пальцев и разделить синдактилию. При недостаточном противопоставлении большого пальца оперативное лечение противопоказано, так как приближение и разъеди нение частей расщепленной кисти единственный способ хватания.

При второй клинической разновидности показано иногда удлинение (Z-пластика) складки между обоими пальцами с целью обеспечить боль шее раскрытие клешни.

Монодактилия, адактилия, брахидактилия и др. пред ставляют собой редкие аплазии кисти, не подлежащие хирургическому лечению.

Опухоли кисти и пальцев На кисти и пальцах, как нераздельной части тела человека, могут развиться все виды опухолей за исключением специфических для нерв ной системы новообразований. Появление, развитие и исход опухолей пальцев и кисти с патологоанатомической точки зрения ничем не от личается от опухолей остальных частей тела. Их специфика объясняет ся больше особой почвой (высокодифференцированные ткани, подвиж ные части), на которых они развиваются, и небольшими пространствен ными возможностями, которые они имеют.

Следует отметить, однако, что многими авторами подчеркивалась редкость типичных опухолей кисти и пальцев, как доброкачественных, так и злокачественных.

Meller описывает только 36 случаев опухолей кисти и пальцев на ма териале 36 144 случаев, Gurtl — 26 из 16 500 случаев, a Redi — только 5 случаев на 10 000 больных.

Различают следующие виды опухолей пальцев и кисти, представлен ные в соответствии с самой простой классификацией:

1. Доброкачественные:

а) мягких тканей;

б) костей.

2. Злокачественные:

а) мягких тканей;

б) костей.

3. Метастатические опухоли:

а) мягких тканей;

б) костей.

Доброкачественные опухоли Доброкачественные опухоли мягких тканей пальцев и кисти К ним относятся разные доброкачественные новообразования, исходя щие из эпителия, потовых желез, сальных желез и соединительной ткани мышц, сухожилий и сухожильных влагалищ, суставных капсул, нервов и кровеносных сосудов. Некоторые из них в полном смысле слова не являются опухолями, однако, благодаря своему опухолеподоб ному виду, они будут рассмотрены в этой главе.

Verrucae — бородавки Бородавки в основном располагаются на тыльной стороне кисти и пальцев. Они представляют собой доброкачественные папилломатозные разрастания округлой формы, твердые, выступающие над кожей, раз мерами от 2 до 4 мм в диаметре. В центральной части бородавки имеется несколько папилломатозных отростков. Наощупь они безбо лезненны, но если их расковырять, начинают кровоточить и тогда луч ше видны папилломатозные образования.

Лечение состоит в прижигании электрическим током или облучении рентгеновыми лучами.

Ганглии Это округлой формы опухолевые образования, располагающиеся чаще всего на тыльной поверхности кисти. Обычно размеры их около 1 см.

Наощупь образования мягкие, эластичные и слегка подвижные. Покры вающая их кожа свободная, не сросшаяся с образованием. Они исхо дят из наружного слоя суставной капсулы или из наружного слоя су хожильного влагалища (рис. 252). Кистозное образование заполнено му козной массой — в результате перерождения перисиновиальной ткани капсулы и сухожилия. Стенка кисты состоит из фиброзной соединитель ной ткани.

Этиологическим моментом считается травма.

Эти образования встречаются не только на тыльной поверхности кисти, но, реже, и в области запястья и ладонной поверхности кисти, где могут вызвать сдавление срединного нерва. Иногда опухоли при нимают крупные размеры и приводят к деформациям. Особых функ циональных нарушений ганглии не причиняют. Никогда не вырождаются злокачественно.

Лечение. Оперативное удаление считают наиболее радикальным ме тодом лечения ганглиев. Несмотря на то, что ганглий отделен тонкой мембраной от суставной капсулы (следовательно не является грыжевым выпячиванием сустава, как это считали когда-то), вскрытие ее имеет известное значение. Шов на капсулу не накладывают. Зашивают только кожу. Возможно излечение и путем прорыва ганглия при внезапном резком ударе или же путем введения в него клаудена или гидрокорти зона после удаления мукозного содержания при помощи толстой иглы.

Липомы Это опухоли из жировой клетчатки. Образования мягкие, подкожные Они не всегда строго ограничены и располагаются на ладонной поверх ности кисти. Нередко размеры их бывают значительными. Липомы мо гут проникнуть между пястными костями и достичь тыльной поверхно сти кисти. Кисть становится более широкой, мясистой, мягкой, пухлой, пальцы также расширяются. Сначала функция кисти почти сохранена, но позднее все больше и больше нарушается. Пальцы утрачивают воз можность производить тонкие движения.

В дифференциальнодиагностическом отношении нужно помнить о туберкулезном тендовагините. Характерно, что липомы не вызывают крепитаций и пальпаторной зернистости, обусловленных наличием рисо подобных телец, которые появляются при туберкулезном тендо вагините. Липомы никогда не проходят через карпальный канал, что наблюдается очень часто при туберкулезном тендовагините.

Лечение состоит в удалении опухоли.

Фибромы Это более редкие опухоли кисти и пальцев. Они локализуются глуб же и покрыты нормальной подвижной кожей. Исходят эти образования из фасций кисти и пальцев. Средние размеры этих опухолей — 1— см. Фибромы довольно твердые образования и могут, надавливая на какой-нибудь нерв, вызвать невралгические боли. Чаще всего они рас полагаются на хватательной поверхности кисти, так как исходят из ла донного апоневроза (рис. 253).

Лечение — оперативное удаление.

Ксантомы Ксантомы — инкапсулированные опухоли,гроздевидной структуры и размерами от 1 до 3 см. Локализуются ксантомы обычно на ладонной стороне кисти около основания пальцев. Исходят они чаще всего из влагалищ сухожилий сгибателей. При гистологическом анализе обнару живают клетки, содержащие липоидное вещество, среди которых на ходят гигантские клетки и пенистые клетки, располагающиеся в сое динительнотканной строме.

Эта опухоль обычно не вызывает никаких особых нарушений функ ций (рис. 254, 255).

Пигментные пятна и пигментные опухоли Это обычно врожденные изменения кожи. Они бывают плоскими или возвышающимися над уровнем кожи, покрытые в большинстве случаев волосками. Считают, что каждое пятно является потенциально злока чественным и может выродиться в меланосаркому. Лечение выжидатель ное и, если образование локализовано в области, подверженной трению, необходимо оперировать. При оперативном удалении необходимо быть очень осторожными, т. е. иссекать глубоко до здоровой ткани или вообще (если локализация опухоли не вызывает опасения и эстетичес кого дефекта) не оперировать.

Гемангиомы Это сосудистые врожденные пороки развития, расположенные в мяг ких тканях. Нередко они просвечивают сквозь кожу. Наиболее частая локализация этих образований — тенар, основание большого пальца и тыльная сторона кисти. Образования тестовидной консистенции, мягкие наощупь. Иногда они заполнены флеболитами, которые можно прощу пать. Редко они более твердые и инфильтрированы. Характерным при знаком является боль. Pertusi и другие авторы считают, что боль обу словлена прижатием нервных окончаний или большой ветви нерва опу холевой массой. Когда опухолевая масса проникает в какой-нибудь из суставов, подвижность его нарушается. Чаще всего поражаются неко торые суставы большого пальца или I запястно-пястный сустав. В по следнем случае нарушается оппозиция большого пальца.

Постановка диагноза облегчается наличием флеболитов, которые при рентгеноскопии дают характерные тени (рис. 256).

Лечение трудное. Экстирпация не всегда радикальна и иногда при ходится ампутировать весь сегмент.

Гломусовая опухоль Это также опухоль кровеносной системы. Нормальные гломусовые тельца представляют собой артерио-венозные анастомозы. Они играют роль при регуляции тепла. Гипертрофия этих нормальных образований называется гломусовой опухолью. Последняя имеет в диаметре несколько миллиметров. Локализуется в 70% случаев на верхних ко нечностях. 30% опухолей располагаются в области кисти и предплечья.

Реже их обнаруживают на ладонной стороне I и II фаланг. Когда гло мусовая опухоль расположена под ногтевой пластинкой, ввиду отсут ствия пространства для развития между нижней стороной ногтевой пластинки и верхней поверхностью фаланги, опухоль может вызвать разъединение концевой фаланги (рис. 257). Характерным признаком яв ляется сильная боль, особенно при надавливании. Нередко при нажиме на гломусовую опухоль больному становится дурно (Кош). Подробно изучил гломусовые опухоли Masson. Поэтому это образование назы вают также опухолью Masson. Masson установил, что помимо артерио венозного анастомоза в гломусовой опухоли участвуют также и нерв ные элементы, вследствие чего эту опухоль он называет а н г и о-н е в р о м о й. В опухоли имеется множество вегетативных и нервных окон чаний, обусловливающих ее исключительную болезненность. Возможно и злокачественное перерождение опухоли.

Лечение — оперативное.

Эпидермоидные или имплантационные кисты Обычно такие кисты бывают результатом имплантации эпителия в глубокие слои кожи при уколе или ранении. Хотя и редко, наблю дается расположение эпидермоидных кист и в костях — как правило, в дистальной фаланге (рис. 258).

Рис. 252. Ганглион, исходящий из влагалища сухожилий разгибателей.

Рис. 253. Фиброма, исходящая из ладонного апоневроза.

Рис. 254. Ксантома в области ладони, исходящая из влагалища сухожильных сгибате лей. Фотоснимок во время операции.

Рис. 255. Вид удаленной опухоли.

Рис. 256. Гемангиома на кисти руки. На рентгенографии видны флеболиты.

Рис. 257. Гломусовая опухоль, разъевшая концевую фалангу.

Рис. 258. Эпидермоидная киста у основания концевой фаланги.

Рис. 259. Хондрома основной фаланги III пальца — перед операцией.

Рис. 260. Тот же случай оперативного удаления хондромы и заполнения полости спон гиозным костным трансплантатом.

Рис. 261. Рак кожи тыльной поверхности кисти.

Рис. 262. Рак в подногтевом ложе большого пальца.

Рис. 263. Остеогенная саркома, исходящая из большой многоугольной кости.

Описываются имплантационные кисты и после ампутации пальцев.

Лечение. Лечение состоит в оперативном удалении кисты и заполне нии полости.

Доброкачественные опухоли костей кисти и пальцев К доброкачественным опухолям костей кисти и пальцев относятся кисты костей, энхондромы, остеомы и миелоплаксные опухоли.

Кисты костей Кисты кости в области кисти и пальцев встречаются очень редко. Опи сываются лишь отдельные случаи. Они локализуются в метафизарных зонах фаланг.

Клинические признаки — слабая болезненность, ограничение по движности соседних суставов, а при патологическом переломе — боль и выпадение функции.

Лечение состоит в выскабливании и заполнении полости костными трансплантатами.

Хондромы и энхондромы Эти опухоли очень сходны между собой. Многие авторы делят их только по локализации — внутри кости или вне ее. Образования пред ставляют собой хрящевые опухоли, исходящие, по мнению Стринг, ис ключительно из отделившихся хрящевых клеток эпифизарного хряща фаланг и из оссифицирующихся ядер маленьких костей кисти.

Различают множественные и одиночные формы. Некоторые авторы считают, что множественные хондромы склонны к злокачественной де генерации. Такое явление действительно наблюдалось, но редко. По этому в основном мы считаем хондромы кисти доброкачественной опу холью типичной гистологической структуры. Нередко наблюдаются па тологические переломы костей.

Рентгенологическая картина характерна как для энхондромы, так и для хондромы. Кость чаще всего симметрично утолщается, реже де формируется (рис. 259, 260).

Лечение состоит в удаление опухоли. При наличии энхондромы про изводят трепанацию и выскабливание. Остаточную полость заполняют костными стружками. Иногда при значительном распространении опухо лей приходится удалять всю фалангу или пястную кость и заполнять место трансплантатом. Допускается артродез соседних суставов паль ца в удобном физиологическом положении, используя для этого мас сивный трансплантат.

Рецидивы возможны даже и при хорошо выполненной операции, но они наблюдаются не часто.

Остеомы Остеомы представляют собой опухоли с твердой консистенцией. Ча ще всего в области кисти локализуется эбурнеирующая остеома и сов сем редко — спонгиозная форма остеомы. Поражения охватывают чаще всего пястные кости. Первый случай остеомы пястной кости, излечен ный после удаления кости и замещения ее костным трансплантатом в нашей стране, описан Руменовым. Остеомы не рецидивируют.

Миелоплаксная опухоль Миелоплаксные опухоли сравнительно редко локализуются в области кисти и пальцев. Они выражаются в кистозном раздувании кости, при пухлости мягких тканей и вызывают у больного слегка выраженное чувство тепла и боли. Функция кисти в большей или меньшей степени нарушается. Когда опухоль увеличивается значительно, кость легка ломается и опухолевые массы проникают в мягкие ткани.

В нашей практике мы наблюдали только один единственный случай, закончившийся злокачественным перерождением опухоли.

Злокачественные опухоли кисти и пальцев Злокачественные опухоли мягких тканей кисти и пальцев Рак кожи Первичный рак кожи наблюдается редко. Это опухоли, локализую щиеся только на тыльной стороне кисти. Начинаются как гиперкератоз и постепенно изъязвляются. Опухолевые массы распространяются как по поверхности кожи, так и вглубь ее. Некротические ткани отторгаются и образуются широкие и глубокие язвы с приподнятыми краями (рис.

261). Язвы инфицируются и издают неприятный запах.

Типичную локализацию эпидермальных злокачественных опухолей ки сти представляет подногтевое ложе большого пальца — carci noma subungual e (рис. 262).

Лечение заключается в обширной эксцизии до здоровых тканей или ампутации с удалением лимфатических узлов в локтевой складке и под мышкой.

Саркомы Эти опухоли также очень редкие. Вначале появляются в виде при пухлости, которая быстро увеличивает свои размеры. Сначала они очень напоминают фибромы и имеют почти одинаковую с ними начальную локализацию — располагаются в фасциальной соединительной ткани.

Однако за несколько месяцев размеры их очень увеличиваются. Функ ция кисти нарушается. Кисть деформируется. В этой стадии больные испытывают сильные боли.

Реже встречается так наз. параосальные саркомы, исходящие из периоста костей кисти. Эти опухоли стоят на грани между мягки ми и остеогенными опухолями.

Лечение оперативное — удаление опухоли.

Ангиосаркома Капоши Этот вид саркомы исходит из соединительнотканных элементов кро веносных сосудов. Kaposi (1872 г.) описывает ее следующим образом:

„На коже появляются темно-красные узлы с гладкой поверхностью и губчатой структурой. Руки и ноги — любимая локализация этой опу холи. Изменения могут спонтанно исчезнуть и на их месте остаются пигментные рубцы. Заболевание чаще всего встречается среди мужчин в возрасте около 40 лет, главным образом в Восточной Европе".

Гистологическая картина опухоли разная в зависимости от стадии наблюдения. Данное здесь описание сделано в самых общих чертах. В первой стадии обнаруживают множество капилляров. В клет ках эндотелия этих капилляров устанавливают множество митотичес ких фигур. Стенки сосудов утолщены, а просвет его расширен. Лим фатические сосуды расширены и образуют кисты. Между капиллярами имеются соединительнотканные пучки с продолговатыми клетками с ядрами веретеновидной формы. Одни авторы считают их опухолевыми клетками, а другие просто соединительнотканными клетками (Кош, Ruffani и др.).

Одним из характерных признаков опухоли служит появление темных пятен пигментного гемосидерина. Они являются результатом распада эритроцитов в соединительной ткани.

Нередко наблюдаются метастазы.

Прогноз часто бывает плохим.

Лечение проводится мышьяковистыми препаратами.

Синовиома Синовиома (саркома, саркоэндотелиома) представляет собой опухоль, которая ведет свое начало из сухожильных влагалищ и суставных кап сул. Клинически выражается опухолью мягкой консистенции с нечет кими контурами. Склонна к рецидивам. Метастазирует редко. Встре чается чаще в молодом и детском возрасте.

При дифференциальном диагнозе следует отличать ее от с п е ц и фиче ског о т е ндова г инит а и т у бе рку ле з ног о синови та. Синовиома проявляется в редких случаях и как доброкачественное новообразование.

Лечение состоит в экстирпации, а в далеко зашедших случаях и при рецидивах — в ампутации.

Злокачественные опухоли костей кисти и пальцев Саркома Это почти единственная костная опухоль, которая первично наблю дается в костях кисти. К счастью, в этой области саркома встречается очень редко. Характеризуется клиническими признаками других злока чественных опухолей костей — быстрым развитием, болями и др. (рис.

263).

То же самое можно сказать и о хондросаркоме.

Доброкачественная хондрома и миелоплаксная опухоль также могут вырождаться злокачественно, как было сказано выше.

Метастатические опухоли Метастатические опухоли кисти и пальцев встречаются исключитель но редко и поэтому имеют небольшое практическое значение. Герин собрал из литературы 30 случаев метастазов в области кисти. Конечно, эта цифра не соответствует действительности. В недавно изданных тру дах относительно опухолей костей руки Martinelli и Marconi описывают еще 2 случая, a Lochovski и Pavlansky из Чехословакии сообщают еще об одном случае метастазов в полулунную кость при легочном раке.

Это опухоли небольших размеров иногда без внешних признаков.

При рентгеноскопии по поводу неопределенных болей обнаруживается очаг разрушения, а гистологическое исследование показывает, что идет речь о метастазе. Таким образом можно выяснить природу первичной опухоли и, если она не была выявлена, установить ее наличие.

Реабилитация При хирургии кисти и пальцев, может быть больше всего, чем где бы то ни было, важно понять, что операция является лишь одним звеном во всей программе восстановления. Каждый хирург, лечащий повреждения кисти и пальцев, обязан знать, каковы возможности хорошо проведенного восстановления и взять на себя ответственность при осуществлении мероприятий по реабилитации. Хирург, оперировавший кисть и пальцы, и после операции должен отвечать за работу бригады реабилитатора.

Развитие физической терапии в последние годы направлено преиму щественно на использование активных движений и упражнений. Актив ные произвольные движения являются наиболее важным лечебным методом при реабилитации. Благодаря таким движениям наиболее ра ционально и физиологически восстанавливаются утраченные подвиж ность, сила и координация в результате иммобилизации при параличах, повреждениях костей, суставов и сухожилий. Используются свободные движения, упражнения с чужой помощью и при сопротивлении, груп повые движения, использование предварительной контракции антаго нистов, синергическое действие мышцы, нервно-мышечное проприоцеп тивное облегчение и др.

Сразу следует сказать, что особенно важно точно дозировать дви жения. Упражнения не должны вызывать боли, отека, цианоза и ощу щение онемения после их окончания.

Любую активную деятельность, особенно в начальных стадиях при неустойчивом сосудодвигательном механизме и нестойком анатомиче ском восстановлении, необходимо непосредственно контролировать.

При этом опыт показал, что наиболее полезный способ проведения упражнений следующий — „понемногу, почаще". Очень полезны для восстановления силы захвата и координации разные виды игр, не тре бующие применения большой силы и напряжения.

Кисть представляет собой сложный орган с его ловкостью и силой захвата. Ввиду того, что кисть используется для функциональных потребностей, надо хорошо понимать, что функциональная деятель ность — наиболее подходящий метод восстановления. При трудо терапии используют подходящие трудовые процессы дял восстанов ления силы, движений и функции, профессиональную ориентировку и предпрофессиональную подготовку. Одна из самых важных задач тру дотерапии заключается в оказании помощи больному усвоить опреде ленные врачом двигательные задания. На ранней стадии восстановления от больного надо требовать, чтобы он хотя бы минимально пользо вался кистью в целях приобрести уверенность после тяжелого ра нения. Так например, в первые недели после шва нервов или вос Рис. 264.

становления сухожилий налицо болезненность в области оперативного поля и отсутствие чувствительности и силы. Больной не может поль зоваться инструментами. В таких случаях полезно ткать, вязать, вы делывать кожу и др. (рис. 264, 265). Но как только будет возможно, надо ввести такие виды деятельности, которые не только будут интересны больному, но помогут восстановлению угасших двигатель ных стереотипов. Нужно стремиться использовать занятия, близкие к профессии больного и представляющие для него любимые занятия.

Для этого необходимо знать интересы, умение, способности, талант больного при манипулировании различными пособиями и инстру ментами.

Результаты трудотерапии при восстановлении функции зависят от тщательной оценки состояния и потребностей больного. Поэтому необходимо внимательно проводить тесты для трудотерапии и функ ционального восстановления.

Другая задача трудотерапии заключается в том, чтобы помочь больному стать независимым при выполнении повседневных обязанностей.

Инвалиды с тяжелыми повреждениями верхних конечностей должны научиться самостоятельно есть, одеваться и писать и др. Для этого Рис. 265.

нередко необходимо изготовлять индивидуальные вспомогательные при способления, которые могут быть сделаны находчивым трудотерапевтом.

Главная задача массажа при повреждении кисти заключается в смягчении рубцов мягких тканей. Уменьшаются сращения около сухо жилий, благодаря применению растирания в продольном, поперечном и круговом направлении и нежных, постепенных пассивных растяжений.

Кроме того, массаж проводится для уменьшения отека.

Применения тепла в разных видах имеет целью уменьшить силу болей, преодолеть спазм и улучшить кровообращение. В принципе, можно сказать, что „энергичное" тепло (более 38 С) оказывает отри цательное влияние на поврежденную кисть и ввиду и без того нару шенного сосудодвигательного механизма может привести к серьезным трофоневротическим расстройствам. Такие явления мы наблюдали и при применении лечения ультратермом. Чаще всего предпочитают мягкое тепло в виде ванн в воде, нагретой до 37°С, используя вместе с тем эту среду для проведения подводной гимнастики.

Электро- и светолечение при повреждении кисти и пальцев не имеет широкого применения. Электрические стимуляции мышц про водят при нормальной иннервации мышц, функция которых снижена вследствие боли, а также и в тех случаях, когда мышцы денервированы и нужно улучшить их трофику.

Предоперационная реабилитация кисти и пальцев Прежде чем приступить к составлению плана операции, иногда не обходимо провести курс восстановления в целях улучшить состояние.

Нередко после такого курса нам приходилось коренным образом изменять план операции. Необходимо усилить мышцы. Кроме того, в этот период больной обучается тому, что от него будут требовать после операции. Это особенно важно соблюдать при подготовке к пе ресадке мышц. В предоперационных планах особое место занимает за бота о коже, трофика, тургур и эластичность которой имеют важное значение в будущей деятельности кисти.

Восстановление после операции Отек кисти и пальцев одна из наиболее частых причин неблагопри ятного исхода операции. В особенно плохом положении находится в этом отношении пострадавшая кисть, размозженная или контуженная.

Венозный и лимфатический застой приводят к отложению фибрина на скользящих поверхностях сухожилий и суставов. Отек сопровождается болью, что в свою очередь вызывает защитный спазм мышц и увели чивает застой крови. Боль может быть следствием также и неправиль ного лечения или иммобилизации и вызвать нарушение трофики без каких-либо иных предшествующих причин.

Для предотвращения боли и отека после ранений или операции до статочно поднять кисть кверху и обеспечить необходимый покой. В первые 24—48 часов боль нужно снимать анальгетиками. Если же боль продолжается, нужно постараться найти причину этого (тугая повязка, гематома, инфекции и др.).

Иммобилизация создает благоприятные условия для процесса репара ции и ее следует проводить на определенный срок. Кисть нужно по местить в физиологическое положение. Только при особых показаниях (шов нервов под напряжением, разгрузка некоторых сухожилий после восстановления их целости) можно с оговоркой нарушить это правило.

Иммобилизацию кисти не следует проводить очень долго. Ею нужно охватить лишь необходимое минимальное число суставов и позволять остальным выполнять свободные движения.

Ранние и безболезненные движения всех непораженных травмой или операцией отделов верхней конечности являются наилучшим стимуля тором кровообращения и самым успешным средством против боли и отека.

После окончания этого, непосредственно следующего за ранением или операцией, периода необходимо внимание направить на функциональ ное восстановление в зависимости от вида и тяжести поражения органов.

При повреждении периферийных нервов в план восстанов ления входят следующие элементы:

А. В стадии паралича:

1. Поддержание полного объема движений в суставах, проведе нием пассивных движений.

2. Предотвращение опасности перерастяжения парализованных мыщц и появления контрактур под действием сохранившихся антагонистов.

Для этого используют шины (рис. 266, 267, 268).

3. Поддержание тонуса и силы непораженных мышц проведением упражнений при сопротивлении.

Б. В стадии реиннервации:

В течение всего периода отсутствия чувствительности больных пред охраняют от ранения или ожогов, в особенности при работе с ин струментами, режущими предметами, при курении, от горячих радиа торов и др. В сырую и влажную погоду обязательно носить перчатки.

Для нерва, восстановленного швом, в среднем необходимо 3—4 не дели покоя. При этом нередко, ввиду наличия дефекта нерва, необхо димо облегчить напряжение в месте шва и лучезапястному суставу и пальцам приходится придавать нефизиологическое положение (напр.

сильная волярная флексия при восстановлении срединного или локте вого нерва). После снятия иммобилизующей гипсовой повязки луче запястный сустав находится в волярно-флексионной контрактуре, а пальцы — в экстензорной. Преодолевать эти состояния нужно внима тельно, осторожно, дозированно и медленно. Сначала начинают с лег ких движений с оказанием помощи и переходят на более отдаленных стадиях к преодолению их применением мягко-эластических тяг.

Немедленно, как только появятся признаки реиннервации, начинают активные движения. По мере прогрессирования восстановления упраж нения становятся все сложнее и сложнее, и включают в себя новые группы мышц. На этой стадии очень полезным оказывается электро миографический контроль.

Обычно очень много внимания уделяют восстановлению двигатель ной функции и мало, даже совсем игнорируют восстановление чувст вительности. Чаще всего появляется чувство предохранения в отноше нии боли и температуры. Необходимо, однако, восстановить и так тильное чувство, благодаря которому осмысливаются восприятия формы, материала, тяжести и плотности и направляются и понимаются в более высоко расположенных центрах мозга. Для тренировки стереогностики больного обучают аналитически исследовать детали предмета, после чего он их синтезирует в понятие или образ. Таким образом он учится распознавать их без визуального контроля и связывает психический образ с действительным.

Обычный шов сухожилий сгибателей, прерванных на уровне кисти или предплечья, требует короткой и без всяких особенностей физической терапии. Обычно через 4 недели позволяются нагрузки.

Рис. 266. Наложение шины при параличе срединного нерва для приведения большого пальца в положение оппозиции.

Рис. 267. При помощи шины пястно-фаланговые суставы проводятся в положение функ ционального сгибания.

Рис. 268. Паралич лучевого нерва. Наложена твердая, из подходящего материала шина для лучезапястного сустава.

При восстановлении прерванного сухожилия свободным транспланта том иммобилизация длится в среднем 3 недели. После снятия гипсовой повязки обнаруживают обычно легкое дрожание в дистальном меж фаланговом суставе и активную флексию (5—10°) в проксимальном.

На этой стадии больному запрещается разгибание пальца, даже если Рис. 269.

оно вызывается нормальным действием сохранившегося разгибателя.

Начинают проводить активные движения для флексии каждого отдель ного сустава при поддержке (рис. 269). Позволены легкий захват, шитье, вязанье, тканье. На 6-ой неделе можно употребить больше силы при упражнениях, в трудотерапии — обработка дерева, металлов, можно копать, играть ракеткой с широкой круглой ручкой. Интен сивное обучение можно начинать после 8—9 надель, если нет ослож нений. Не раньше 5-ой недели можно начать массаж при наличии сращений на кисти и пальцах.

Обычно поврежденные разгибатели на тыльной поверхно сти кисти восстанавливаются быстро. При данных на наличие сращения сухожилия с мозолью переломанной кости необходимо провести от слаивающий массаж.

Принципы восстановительных процедур после перелома костей кисти не имеют никаких особенностей. Продолжительность иммобилиза ции в таких случаях должна быть как можно короче. Конечный ре зультат зависит от того, поражен ли переломом сустав. Наступающий затем почти неизбежно остеоартрит при внутрисуставных переломах обычно влечет за собой длительные жалобы и становится причиной для проведения восстановительных операций (артропластика, артродез).

Размозжения представляют собой наиболее тяжелые поврежде ния, причиняющие инвалидность кисти. Повреждения мягких тканей с развитием впоследствии фиброза приводят к так наз. „окоченению" кисти с утратой движений и деформацией суставов, нарушением кро вообращения и к появлению твердых рубцов. Нередко они сопровож даются переломами костей. Если имеются серьезные смещения, необхо димы сопоставление отломков и остеосинтез спицами Киршнера в це лях избежать иммобилизации гипсовой повязкой, так как в этих случаях Рис. 270.

она имеет роковое последствие. После отзвучания острых болей сле дует начинать упорные, дозированные активные движения с постепен ным увеличением нагрузки. Нередко необходимо применять шины, чтобы избежать контрактур.

Основные принципы реабилитации больных с ампутированными частями кисти основываются на возможностях, которые можно предоставить больному для того, чтобы он смог попробовать выпол нить различные профессиональные движения и действия (рис. 270, 271).

Утрата одного из пальцев или большого пальца приводит к понятной психической реакции, обусловленной косметическим дефектом и функ циональной негодностью. Таких больных нужно направлять в центры реабилитации, где у них быстрее восстанавливается уверенность в улучшении их состояния. Нередко приходится изготовлять для них протезы или другие приспособления. Их надо умело придумать, причем очень полезно обсудить вид этих приспособлений с самим больным.

Протез должен быть простым, крепким и приспособленным именно для данной специальной цели.

Конечная цель реабилитации — возвращение больного к работе и к нормальным условиям личной жизни. Различные по тяжести и размерам ранения и заболевания кисти и пальцев после окончания лечения и ме дицинской реабилитации позволяют разделить больных на разные группы:

1. Вполне излеченные и годные для своей предыдущей личной, про фессиональной и общественной жизни.

Рис. 271.

2. Восстановившиеся полностью клинически, но все еще нетрудоспо собные выполнять прежнюю работу вследствие утраты трудового умения, выносливости и ловкости, присущих профессии.

3. Стойко и тяжело инвалидизированные, негодные для выполнения прежней профессии, но имеющие потенциальные возможности переуст роиться и приспособиться к новой профессии.

4. Стойко и тяжело инвалидизированные, перед которыми на перед ний план выступает проблема самообслуживания и независимости в личной жизни.

При хорошо проведенном лечении и реабилитации состояние боль шинства больных восстанавливается полностью. Они снова возвраща ются к прежней профессии.

Однако часть больных нуждается в особом подходе. Не будучи не трудоспособными, они должны выждать еще некоторый период вре мени, чтобы снова приспособиться к трудовой среде и восстановить свои трудовые навыки. Такие больные нуждаются во временном трудоустройстве на сходную с их профессией работу с умень шенной нагрузкой и длительностью. Здесь они будут работать под наблюдением трудотерапевта, трудового психолога и мастера-специа листа, которые в дальнейшем решат, когда практически больной может возвратиться к полноценному труду. Обычно для этого должны пройти несколько недель.

Другая группа больных с более серьезными повреждениями и осо бенно с ампутациями не могут вернуться к прежней работе. Они нуж даются в стойком трудоустройстве. Это можно сделать не посредственно (если инвалид обладает достаточной профессиональной компетенцией для выполнения другого вида работы) или же после специального обучения. Очень важное условие при этом — выработать наиболее рациональную реабилитационную программу для больных этой группы — нужно предварительно оценить их физическое и пси хическое состояние, определить уровень интеллекта, желание содей ствовать, скрытые таланты и пр. Это — задача и обязанность компе тентного врача, психолога, социального работника и профессионального советника. Эта реабилитационная бригада должна найти лучший способ разрешения этого вопроса и стремиться сохранить (или даже улучшить) экономическое и социальное положение инвалида.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.