WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«ХИРУРГИЯ кисти И ПАЛЬЦЕВ П Е Р Е Р А Б О Т А Н Н О Е И Д О П О Л Н Е Н Н О Е И З Д А Н И Е Б. БОЙЧЕВ ВЛ. БОЖКОВ ИВ.МАТЕВ Е.ПАНЕВА-ХОЛЕВИЧ Д.РАНЕВ Я. ХОЛЕВИЧ П О Д Р Е Д А К Ц И Е Й Ч Л Е Н - К О Р. ...»

-- [ Страница 3 ] --

Большая часть закрытых переломов трубчатых костей без смещения отломков представляют собой устойчивые переломы и не нуждаются в репозиции. Переломы проксимальных половинок этих костей удер живаются после смещения легче, тогда как переломы дистальных по ловинок сопоставляются труднее и выраженно склонны к смещению.

Перелом средних фаланг. Наступает чаще всего в результате пря мой травмы. Линия перелома идет в поперечном и реже в косом на правлении. Смещение фрагментов зависит от направления силы, выз вавшей перелом, и от расположения линии перелома в отношении места прикрепления поверхностного сгибателя. Линия перелома чаще расположена дистальнее этого места, и в таком случае отломки кос тей образуют типичный угол, открытый к тылу кисти (см. рис. 108).

Направленный к ладони верх угла осколков надавливает на сухожилия сгибателей. Размер угла зависит от силы удара «и уровня линии пере лома и иногда может быть свыше 90°. Когда перелом расположен про ксимальнее места прикрепления поверхностного сгибателя, отломки образуют открытый к ладони угол и концы их надавливают на тыль ный разгибатель пальца. Ладонный угол обычно меньше тыльного.

Перелом средних фаланг выражается клинически деформацией, которая может замаскировываться отеком и ограниченными движениями, выз ванными болью и сдавливанием сухожилий.

Переломы основных фаланг. Механизм смещения подобен механизму при переломе средних фаланг. Тыльный угол фрагментов еще более типичен. Проксимальный отломок кости сгибается под действием меж костных мышц (рис. 110). Смещение под углом, открытым к ладони, встречается очень редко, только в тех случаях, когда удар нанесен с ладонной стороны. Искривление и ротация при таких переломах обычно сильнее выражены, так как дистальное плечо отклонения длиннее, чем при средних фалангах, и нарушенное равновесие межкостных мышц проявляется сильнее.

Лечение устойчивых переломов. В таких случаях стремятся пред отвратить контрактуры и добиться полного восстановления функции, так как для этого существуют все условия. Рациональным лечением таких переломов является движение пострадавшего пальца. Пораженный палец фиксируют на 10—15 дней к соседнему при помощи двух рези новых или из липкого пластыря полосок (см. рис. 105). Таким образом осуществляется свобода движения при правильной ротации и направ ленности мякоти пальца к бугру ладьевидной кости. В первые дни движения более ограничены за счет преимущественно здорового пальца.

В дальнейшем постепенно активируется и пострадавший палец. Иногда при наличии очень сильной боли и отека руку можно иммобилизовать на 2—3 дня на гипсовой шине. Функциональное положение кисти быстро облегчает боль.

Лечение неустойчивых переломов. Обычно при вытягивании по оси пальца и надавливании на костный горб отломки костей выпрямляются.

На 3—4-ый день после перелома это выполняется труднее, и иногда необходимо дать непродолжительный общий наркоз. Чаще всего от ломки фиксируются, если пальцам придать функциональное положение, Рис. 110. Типичное смещение отломков и действие мышечных сил при переломе диа физов основной фаланги.

так как наступает мышечное равновесие. Иммобилизация пальца в функ циональном положении или в положении большого сгибания очень часто вызывает стойкие флексионные контрактуры проксимального меж фалангового сустава. Поэтому лучше обездвижить палец в положении сгибания пястно-фалангового сустава на 70—80° и 15—20° в межфаланго вых суставах, так как при этом положении также наступает расслабление мускулатуры сгибателей. Особое внимание следует обратить на пра вильную ротацию. Последняя будет точной тогда, когда палец займет параллельное и симметричное положение в отношении соседних паль цев, а кончик его направлен к бугру ладьевидной кости. Палец иммо билизуют на гипсовой или алюминиевой шине, включенной в круговую гипсовую повязку для ладони и предплечья (см. рис. 105). Иммобили зация длится 3—4 недели. За это время вокруг места перелома обра зуется фиброзное кольцо, не допускающее смещения отломков при движении. Костная мозоль видна обычно на рентгеновском снимке на 2-м месяце, а может и вообще не быть видимой, если сопоставление выполнено идеально и отслоение надкостницы незначительное. Сокра щение сроков иммобилизации может вызвать смещение отломков. Иногда после сопоставления отломки настолько устойчивы, что достаточно по ложить палец на мягкую подушечку на ладони и фиксировать обык новенным бинтом и липким пластырем. В других случаях отломки нельзя фиксировать и необходимо выполнить остеосинтез. Таковы, на пример, косые переломы, при которых необходима фиксация 2 попереч но проведенными спицами. Наружный фиксатор является эффективным средством функциональной иммобилизации при фрактурах в средней трети проксимальной и медиальной фаланги. Отломки костей задержи ваются вправленными, не ограничивая движений в соседних суставах.

Переломи пястных костей. Преобладают поперечные переломы в области средней трети, затем переломы в дистальной трети и шейке пястных костей. Поперечные переломы диафизов обыно вызваны прямой травмой и большая часть их бывает открытыми. В противовес фалан гам, в таких случаях угол смещения открыт к ладони. Он вызван на тягиванием межкостных мышц. На тыле кисти появляется небольшой горб, образованный торчащими концами отломков, а в дистальной части ладони нащупывается смещенная к ладони головка пястной кости. Отсутс твие нормальной выпуклости головки на тыльной поверхности кисти при сгибании пальцев кости являетстя патогномоническим признаком для пере Рис. 111. Исчезновение выпуклости головок пястных костей является патогномоничес ким признаком перелома пястных костей или запястно-пястных вывихов.

ломов пястных костей и запястно-пястных вывихов (рис. 111). Вследствие деформации общая длина луча уменьшается, что и приводит к укороче нию пальца. Тыльный костный горб надавливает на сухожилия разгиба теля, а горб на ладонной стороне — на сухожилия сгибателей. Способ ность пальца сгибаться нарушается главным образом за счет ограни ченной подвижности пястно-фалангового сустава, который приходит в состояние экстензии или гиперэкстензии. Для косых переломов диафи зов характерна выраженная патологическая ротация дистального отломка.

Лечение устойчивых переломов. Они не нуждаются в иммобили зации, за исключением первых нескольких дней при очень сильной боли. Палец оставляют подвижным, прикрепляя его к соседнему элас тическими или из липкого пластыря полосками. Особого внимания требуют И и V пястные косточки. Это крайние кости и им свой ствена большая свобода движения. Из всех трубчатых костей кисти псевдартроз чаще всего охватывает II метакарпальную кость. Это за ставляет быть сдержанными в отношении функционального режима.

Оправдано чаще всего накладывать гипсовую повязку при несмещенных переломах И и V метакарпальных костей.

Лечение неустойчивых переломов. Смещенные переломы вправляют вытягиванием пальца по его оси, надавливая на горб. При этом нужно оказывать противоположное натяжение на предплечье. Когда отломки склонны к смещению, их можно фиксировать при помощи спицы Кирш нера к соседней пястной кости. Дистальный отломок обычно более подвижен и его лучше укреплять двумя спицами. При вкалывании спиц пальцы должны быть согнуты, чтобы получить правильную ротацию.

Неустойчивые переломы иммобилизуют гипсовой повязкой, которая охватывает предплечье, ладонь и основную фалангу пальца. Абсолютно необходимо при переломе II и V пястных костей иммобилизовать ос новную фалангу. Лучезапястный и пястно-фаланговый суставы приводят в функциональное положение. Иммобилизация длится в среднем 4 не дели. Косые переломы II пястной кости нередко делают необходимым открытое сопоставление и фиксацию при помощи винта или спицами Киршнера.

Переломы шеек пястных костей. Такие переломы обычно бывают ре зультатом удара на головку пястных костей, при согнутой в кулак руке. Чаще всего поражается V пястная кость. Диагноз ставят на ос новании укорочения пальца, отсутствия нормальной выпуклости на тыльной поверхности кисти и ограниченной флексии в пястно-фалан говом суставе. Такие переломы трудно вправляются и легко смещаются в гипсовой повязке. При вправлении и иммобилизации применяют тех нику Ватсона-Джонса, при которой пястно-фаланговому и проксималь ному межфаланговому суставу придают положение сгибания в 90°.

Однако эта техника недостаточно эффективна и приводит к флексион ным контрактурам. Вправление производят вытягиванием пальца, к чему добавляют непосредственный нажим на головку кости с ладонной сто роны или косвенный нажим на согнутую основную фалангу. Правильно будет, если врач удовлетворится наличием остаточного волярного угла отломков в 20° и будет соответственно иммобилизовывать при 70°, 20° и 20° пястно-фаланговый и межфаланговые суставы. Если этот угол окажется больше или же отломки не удерживаются, необходимо про извести остеосинтез спицами, вводя их в закрытую или вскрытую об ласть перелома. При запущенных переломах V пястной кости, когда угол отломков больше и имеется стойкая гиперэкстензия основной фа ланги, экстирпация головки оказывает хороший функциональный эф фект и снимает боль.

Переломы основания I пястной кости. Этот перелом называют „пе реломом боксера", ввиду частоты распространения его среди боксеров.

Он вызывается ударом на головку пястной кости при согнутых в ку лак пальцах или, реже, при прямом ударе по основанию кости. Линия перелома обычно поперечная. На радиальной стороне у основания пястной кости появляется выпуклость. Абдукция большого пальца огра ничивается. Репозицию производят вытягиванием и отведением боль шого пальца, причем одновременно прижимают выпуклость, образовав шуюся вследствие перелома костей. Обычно вправление бывает резуль тативным и устойчивым, так как перелом локализован в области мета физа кости и в редких случаях нужно производить подкожное укреп ление отломков при помощи спиц (рис. 112). Иммобилизация длится 3—4 недели. Накладывают круговую гипсовую повязку на верхнюю часть предплечья до основной фаланги большого пальца включительно.

Большой палец отведен и пястно-фаланговый сустав и кисть находятся в функциональном положении.

Перелом Беннета. Такой перелом и вывих у основания первой пя стной кости встречается преимущественно у мужчин в наиболее ак Рис. 112. Переломы основания I пястной кости.

Большой палец иммобилизован в положении абдукции, но на рентгеновском снимке видно, что абдук ция происходит за счет гиперэкстензии пястно-фалангового сустава. Пястная кость не отведена и от ломки не вправлены. Такое лечение приводит к длительной болезненной контрактуре пястно-фалангового сустава.

Рис. 113. Лечение перелома и вывиха (перелома Беннета) путем прямого вытяжения и бокового нажима на основание пястной кости. Вместо прямого вытяжения можно при менить индиректное вытяжение при помощи полосок липкого пластыря.

тивном возрасте. По данным А. Шабунина, перелом Беннета состав ляет 4,8% всех закрытых переломов кисти. По данным Илиева (И-т скорой мед. помощи им. Н. И. Пирогова), 30,1 % закрытых переломов I пястной кости являются переломами Беннета. Наиболее частым меха низмом возникновения перелома бывает удар по оси I пястной кости при положении большого пальца в абдукции. Волярно-ульнарная часть основания пястной кости откалывается и остается на своем месте, а остальная часть кости под влиянием действия m. abductor pollicis longus перемещается по седловидной суставной поверхности большой многоугольной кости в проксимальном направлении, где и наступает ее вывих. Описанная типичная форма встречается по данным Постни кова в 73,33 % случаев. Клиническая картина сходна с картиной пере ломов основания пястной кости, поэтому точный диагноз ставится на основании рентгенографии.

Лечение. Большой палец вытягивают по длине. В то же время осно вание пястной кости прижимают к ульнарному отломку. При свежих переломах это почти всегда удается, но если выждать несколько дней — Рис. 114. Перелом и вывих по Беннету;

отломки сопоставлены консервативным путем — вытяжением и отведением большого пальца с нажимом на основание пястной кости;

фик сация отломков двумя спицами Киршнера, введенными через кожу.

удачный результат очень редок. Во что бы то ни стало нужно про извести вправление отломков — открытое или закрытое. Труднее всего задержать отломки. Они очень легко смещаются даже в хорошо моде лированной гипсовой повязке. Поэтому лучше иммобилизовать руку способом, указанным на рис. 113. Пястную кость подвергают постоян ному вытяжению в положении абдукции, а основание ее прижимают к ульнарному отломку при помощи мягкого резинового валика. Иммоби лизация длится в среднем 4 недели. Наиболее верный способ удер жания отломков — фиксация их спицами Киршнера. Одну спицу вводят через оба отломка, а другую — в косом направлении через метафизы I и II пястных костей. Спицы вынимают на 2-ом месяце (рис. 114).

Плохо сросшиеся переломы клинически выражаются жалобами и сла бостью кисти. Очень часто жалобы настолько значительны, что боль ной не может выполнять физической работы. Быстро развивается де формирующий артроз. Остеотомиями или клиновидными резекциями ос нования пястной кости не всегда удается прекратить боли. Артродез запястно-пястного сустава остается единственной операцией, которая в состоянии обеспечить это и восстановить силу кисти за счет мини мального ограничения аддукции большого пальца. Опасение значитель ного уменьшения подвижности его не оправдано (рис. 115 а, б, в).

Рис. 115 а, б, в. Подвижность большого пальца после артродеза I запястно-пястного сустава по поводу болезненного, плохо сросшегося перелома Беннета.

Околосуставные и внутрисуставные переломы Характер этих переломов определяется наличием отломка, покрытого хрящом, и наличием суставной полости. Такие отломки труднее ревас куляризуются, а синовиальная оболочка реагирует на них повышенным выпотом в полость сустава. Все это приводит к ограничению движений и стойкой тугоподвижности. Основной вид лечения околосуставных пере ломов — бескровное вправление, тогда как при внутрисуставных пере ломах чаще всего производят открытую репозицию.

Переломы головки. а. Околосуставные. Типичным примером такого повреждения является описанный выше перелом головки V пя стной кости. Подобен этому и механизм перелома фаланг. Смещение дистального отломка зависит от направления удара, вызвавшего перелом, причем в таких случаях чаще всего наблюдается дорсальное смещение го ловки. Вправление трудное и отломки легко смещаются. Поэтому в случаях, когда угол свыше 20°, необходимо проводить открытое вправ ление отломков.

К месту перелома проникают дорсо-латеральным доступом. Обычно достаточно фиксировать отломки косо проведенной тонкой спицей. Су став в положении сгибания в 30—40° иммобилизуют на волярной шине на 15—20 дней. При большем сгибании существует опасность стойких флексионных контрактур.

б. Внутрисуставные. Наиболее часты переломы мыщелков. Они возникают под действием прямого удара. Переломанный мыщелок сос кальзывает в проксимальном направлении и поворачивается вокруг своей поперечной оси. Точное вправление соглаживанием суставного порога обычно осуществляется при обнажении мыщелка. Затем мы щелок фиксируют введенной в поперечном направлении спицей. Палец иммобилизуют в положении легкой флексии, пока не спадет отек, а затем прикрепляют к соседнему пальцу полосками липкого пластыря на шине сроком на 3 недели. Раздробленные переломы головки фаланг лечат назначением ранних движений или производя первичный артродез в функциональном положении.

Переломы с двумя или тремя отломками можно вправлять открыто и фиксировать тонкими спицами.

Переломы основания. а. Околосуставные. Типичные вклинив шиеся переломы проксимальной и средней фаланги сходны по меха низму и характеру с переломами основания I пястной кости. Отломки располагаются под углом, открытым в сторону. Вправление таких пе реломов сравнительно нетрудно. Так как перелом устойчив, иммобили зация должна быть краткой. Палец фиксируют к соседнему пальцу на 2—3 недели.

б. Внутрисуставные — отламывание края основания.

Таковы наиболее частые внутрисуставные переломы фаланг. К ним от носится также и отрыв разгибателя вместе с отломком от основания конечной фаланги. Это результат непрямого удара — внезапного действия силы, направленной в перпендикулярном направлении к оси фаланги.

Кусочек кости отрывается вместе с частью капсулы при волярных повреждениях, или со связками — при боковых (рис. 116), и тогда развивается абнормная боковая подвижность фаланги. Лечение длится 15—20 дней. Сустав в положении сгибания в 30—40° иммобилизуют на гипсовой шине на 15 — 20 дней.

Когда иммобилизация не проводится своевременно, боли и отек могут длиться месяцами и движения надолго ограничиваются. Удаление Рис. 116. Неполный отрыв боковой связки с отламыванием края фаланги. Необходима иммобилизация на 3 недели.

Если палец не обездвижить, появятся длительный отек и боль в суставе, которые трудно излечиваются.

откломков, размерами более /5 ширины суставной поверхности, при водит к выраженной боковой неустойчивости сустава. При запущенных случаях удаление небольших отломков на уровне суставной щели может способствовать прекращению болей и отека.

Плохосросшиеся переломы трубчатых костей Такие повреждения являются не столько выражением бессилия хи рурга справиться со свежим повреждением, сколько недооцениванием тяжелых последствий, которые влекут за собой плохосросшиеся пере ломы кисти. Пострадавшие пальцы находятся в состоянии контрактуры.

Движения их ограничены. Трудоспособность кисти нарушена не только функциональным изолированием этих пальцев, но и тем, что постра давшие пальцы мешают здоровым (рис. 117).

Чаще всего наблюдается деформация под углом в сагиттальной плос кости. При повреждении фаланг — искривление обычно открыто в дор сальную сторону, а при повреждении пястных костей — в волярном на правлении. Такая деформация отражается функционально в основном на поврежденном суставе.

Особенно неприятны боковые искривления, как и сращение отломков в положении ротационного смещения. Небольшие размеры этих дефор маций, как, например, боковое искривление 5—10° и патологическая ротация на несколько градусов, меняют плоскость движения пальца.

При сгибании он скрещивается с соседними пальцами и тем самым нарушает их нормальную функцию. Боковые и ротационные дефор мации нуждаются в немедленном исправлении.

Лечение плохосросшихся трубчатых костей оперативное. Обычно проводят исправляющую остеотомию. При фиксации отломков спицами Киршнера очень часто наблюдается медленное сращение, особенно при остеотомии в средней трети кости. Поэтому лучше производить остео синтез трансплантатом из кортекса, ауто- или гомотрансплантатом (рис.

118 а, б). Трансплантат вводят в желоб на боковой стороне отломков.

Рис. 117. Минимальная патологическая ротация или боковэе искривление отломков при переломе трубчатых костей приводит к скрещиванию пальцев.

Необходимо учитывать нормальное дуговидное искривление трубчатых костей и оформлять желоба при волярном угле отломков в 15—20° (рис. 119). В противном случае репозиция не будет точной, как это имеет место при фиксации отломков прямым трансплантатом, введенным в медуллярный канал кости. Очень часто приходится производить допол нительный синтез II и V пястных костей спицами Киршнера, несмотря на то, что вклиненный трансплантат и пришитая сверху надкостница хорошо удерживают отломки. Гипсовую шину снимают на 10-ый день и палец на 2 недели прикрепляют на шине к соседнему пальцу. Ре зультаты операции в большой степени зависят от состояния мягких тканей и прежде всего сухожилий. Введение трансплантата из парате нона между костью и сухожилиями сгибателей может улучшить функ циональный результат.

Растяжение суставов пальцев Они возникают обычно после „встречного удара" пальца, поворота или бокового удара при выпрямленном суставе. Чаще сустав и кол латеральные связки частично разрываются. При полном разрыве связки наступает боковая неустойчивость сустава.

Рис. 118.

а — плохо сросшийся перелом основных фаланг III и IV пальцев с углом открытым в дорсальную сто рону ;

проведена корригирующая остеотомия и отломки фиксированы кортексным гомотрансплантатом;

б — через 3 года после операции, восстановлен полный объем движений пальцев.

Растяжение проксимального межфалангового сустава. Это наиболее частое растяжение. Клиническая картина типичная: веретенообразный отек сустава, сопровождаемый болью и ограничением подвижности. Не редко на эту травму не обращают достаточно внимания и недооцени вают ее вследствие отрицательной рентгеновской находки. Неприятные последствия объясняются двумя причинами:

1. Палец не иммобилизуют, а оставляют свободно подвижным. Такая тактика нередко приводит к появлению длительных болезненных сос тояний и ограничению подвижности.

2. Палец иммобилизуют в положении сгибания свыше 30—40°. В таких случаях очень велика вероятность, что разгибание будет ограни чено и могут наступить стойкие флексионные контрактуры.

Рис. 119. Наверху нормальное дуговидное искривление трубчатых костей кисти с вы пуклостью к ладонной стороне :

внизу слева, после введения трансплантата в медуллярный канал оба отломка образуют открытый в дорсальную сторону угол, вничу справа — вправление бывает точным, когда восстановлено физиоло гическое ладонное изгибание основной фаланги.

Рис. 120. Механизм разрыва ульнарной коллатеральной связки пястно-фалангового су става большого пальца (по Stener).

Иммобилизация должна длиться 10—15 дней. Гипсовая шина полезна даже тогда, когда пострадавший обратится за помощью через несколь ко недель после травмы.

Растяжение пястно-фалангового сустава большого пальца. По вреждение обычно охватывает ульнарную поверхность капсулы и уль нарную связку. Причиной повреждения бывает удар или сильный нажим на ульнарную поверхность большого пальца, находящегося в положении выпрямленного межфалангового и слегка согнутого пястно-фалангового суставов. Отек зачастую небольшой. Боль нарастает при радиальном отведении большого пальца. Сила захвата резко уменьшается.

На такое повреждение также не обращают достаточно внимания.

Могут наступить стойкие анатомические и функциональные изменения, которые сделают необходимым артродез сустава. Свежие растяжения лечат иммобилизацией большого пальца в функциональном положении.

Иногда, при более сильном ударе ульнарная коллатеральная связка полностью разрывается. Стенер (Stener) объясняет неуспешное консер вативное лечение таких случаев перебрасыванием разорванной связки на дорсальный апоневроз большого пальца и рекомендует раннее опе ративное лечение (рис. 120).

Вывихи пястно-фаланговых и межфаланговых суставов По сравнению с переломами фаланг эти повреждения встречаются очень редко. Смещения бывают обычно в дорсальном направлении. Они вызываются сильным ударом по ладонной поверхности фаланги, при разогнутом суставе.

Вывих пястно-фалангового сустава большого пальца. Этот вид, повреждений наиболее частый вид вывиха пястно-фаланговых сус тавов. Деформация настолько характерна, что трудно ошибиться. Боль шой палец укорачивается, он как бы „всунут" в кисть, пястно-фалан говый сустав в положении блокированной гиперэкстензии, а дистальная фаланга — в флексионной контрактуре (рис. 121). Трудности вправ ления обусловливаются сложностью патологоанатомической находки г головка пястной кости входит через отверстие капсулы между обоими брюшками м. flexor pollicis brevis, а сесамовидные косточки и основа фаланги располагаются на шейке.

Вправление производят следующим образом: большой палец вы тягивают в положении гиперэкстензии, т. е. увеличивают деформацию, освобождая тем самым головку пястной кости от ущемления. В следую щий момент на тыльную поверхность основной фаланги нажимают в дистальном направлении, чтобы она скользнула по головке и заняла свое место. Палец иммобилизуют на 20 дней в положении небольшой флексии основной фаланги. В случаях, когда не удается бескровное вправление вывиха, а также и при запущенных вывихах необходимо приступить к оперативному вмешательству. Предпочтительнее пользо ваться волярным доступом со штыковидным разрезом кожи. Сустав вправляется после пересечения покрывавших шейку поперечных волокон, связывающих обе сесамовидные косточки.

Вывих пястно-фалангового сустава указательного пальца. Эти по вреждения занимают второе место по частоте среди вывихов пястно фаланговых суставов. Механизм и патологоанатомическая находка очень сходны с картиной вывиха большого пальца. Головка пястной кости ущемляется в щели капсулы и основная фаланга располагается на ней.

Вправление производят так же, как и при вывихе большого пальца.

Иммобилизуют сроком на 3 недели при сгибании сустава до 30—40°.

В большинстве случаев нельзя освободить ущемленную головку пяст Рис. 121. Типичный дорсальный вывих пястно-фалангового сустава большого пальца ной кости бескровным способом и приходится прибегать к операции.

Предпочтительнее волярный доступ. Застарелые подвывихи пястно фалангового сустава указательного пальца создают очень большие за труднения при оперативном вправлении.

В таких случаях основную фалангу следует иммобилизовать в поло жении большей флексии.

Вывиха фаланг. Большая часть такого рода повреждений — дорсаль ные смещения. Палец утолщается вследствие увеличения его передне заднего диаметра. Движения сильно ограничиваются. При повреждении проксимального сустава дистальный приходит в положение флексионной контрактуры. Свежие случаи легко вправляются, но по истечении дней уже очень трудно вправить пострадавший палец бескровным спо собом. В некоторых случаях передняя капсула ущемляется между фа лангами и тогда раннее вправление возможно только оперативным путем. Палец иммобилизуют гипсовой шиной на 3 недели в положений флексии сустава до 30°. Часто остаются остаточные контрактуры и болезненность, особенно в случаях, когда вместе с капсулой отрыва ются кусочки кости от краев фаланг (рис. 122 а, б, рис. 123). Согласно Уильсону и сотр. (Wilson a. al.) максимальных результатов можно до стичь при переломе — вывихе проксимальных межфаланговых суставов;

если произвести открытое вправление и использовать спицы для скреп ления отломков.

Pиc. 122. Лучшим способом лечения застарелого волярного вывиха проксимального к межфалангового сустава (а) является артродез (б).

Рис. 123. Компрессионный артродез пястно-фалангового сустава по Г. Лазареву.

Вывихи запястно-пястных суставов Такие повреждения встречаются чаще, чем обычно считается. Вывихи преимущественно дорсальные и проявляются чаще всего как подвывихи.

Они являются результатом прямой травмы удара со стороны ладо ни и для вывиха имеет значение тяга разгибателей кисти. Нужно от метить, однако, что вывих IV пястной кости, к которой не прикреп ляется дорсальная мышца, встречается не реже вывиха остальных кос тей, и, следовательно, в механизме повреждения дорсальные разгиба тели кисти особой роли не играет.

Клиническая картина повреждения характерна. Основа пястной кости выступает кверху и образует „горб" на кисти, а головка сме щается в волярном направлении. Вследствие этого при сгибании руки в кулак ее не видно рядом с головками остальных пястных костей (см. рис. 111). Наступает экстензионная контрактура пястно-фаланго вого сустава, ограничение флексии и полная экстензия поврежденного пальца. Жалобы и функциональные повреждения выражены больше в пястно-фаланговых, а не в запястно-пястных суставах.

Вправление производят под общим наркозом при вытягивании пальцев и нажиме на основание вывихнутой кости. Гипсовой повязкой охватывают предплечье и кисть до дистальнои ладонной складки, а лучезапястному суставу придают функциональное положение. Иммоби лизация длится в среднем около полутора месяцев. При застарелых повреждениях лечение оперативное. При вправлении кости фиксируют спицами Киршнера. Нередко вправление бывает удачным после некото рого укорочения и операцию заканчивают как артродез запястно-пяст ного сустава.

Вывих запястно-пястного сустава большого пальца. В отличие от остальных запястно-пястных суставов вправление при этих повреж дениях происходит очень легко, однако смещения здесь также бывают чаще. Нередко наблюдается рецидивирующий или привычный вывих.

Поэтому лучше всего при свежих вывихах I пястную кость фиксиро вать ко II при помощи 1—2 спиц Киршнера. Привычные вывихи лечат оперативным путем. Беннель фиксирует сустав сухожильным трансплан татом, проведенным через каналы пястной и большой многоугольной кости, а по технике Слокума трансплантат должен пройти через сустав, т. е. создают внутрисуставную связку.

Техника Панево й-Х о л е в и ч. Производят дуговидный разрез ко жи. На дорсально-латеральную сторону сустава накладывают в поперечном направлении сухожильный трансплантат. Фиксируют его зигзагообразно к остаткам суставной капсулы. Оба свободных конца транспланта та прикрепляют к ладонной поверхности кисти снимаемыми швами.

Нитки завязывают на пуговице в области тенарной складки. Таким обра зом осуществляется вытягивание I пястной кости в направлении ладони (рис. 124 а, б, в).

Рис. 124 а, б, в Схематическое изображение операции Паневой при привычном вивихе запястно-пястного сустава бочьшого пальца с применением кожного разреза.

Рентгенография вывиха запястно-пястного сустава большого пальца, оперированного по технике Паневой.

Повреждения запястных костей Проксимальный ряд запястных костей имеет значительную свободу движений и играет роль шарикоподшипника между предплечьем и ки стью. Дистальный ряд костей принадлежит функционально к статиче ским пястным костям и связан с ними полуподвижными суставами.

Проксимальный запястный ряд повреждается гораздо чаще дистального.

Чаще всего повреждается наиболее подвижная кость — ладьевидная.

Башуров дает следующее распределение 298 переломов пястных костей по материалам ЛИТО:

Os naviculare — 125 Os trapezium — Os triquetrum — 83 Os hamatum — Os lunatum — 34 Os capitatum — b Os pisiforme — 24 Os trapezoideum — Перелом ладьевидной кости (os scaphoideum) Этот перелом занимает центральное место в травматологии кисти.

Некоторые авторы (Боичев, Конфорти, Чоканов и др.) сравнивают его с переломом шейки бедра, основываясь на сходном патомеханизме, затрудненном питании проксимального отломка и частоте развития псевдартроза. Медленное сращение перелома объясняется прежде всего тем фактом, что в большинстве случаев проксимальная половина кости снабжается кровью конечными сосудами, идущими от шейки или из нижней половины, а во-вторых, наличием дистракционных сил между отломками — проксимальный движется с проксимальным рядом запяст ных костей, а дистальный - с дистальным. Авторы, как Очкура, Штай ер и Лондон (Steyer, London), которые имели возможность наблюдать своих больных, сообщают, что почти все случаи свежего перелома ладье видной кости зарастают, если их иммобилизовать на достаточно долгий срок времени.

Механизмом перелома чаще всего бывает падение или удар кисти в положении дорсифлексии и радиальном отклонении кисти. Нередко сам шиловидный отросток вызывает перелом, ударяя среднюю часть кости при радиальной флексии лучезапястного сустава. Линия перело ма преимущественно поперечная или косая, чаще всего на уровне суже ния и реже в области бугорка или верхней трети кости.

В большом числе случаев первоначальное повреждение представляет собой щелевидное повреждение кости. В таком случае рентгеновский снимок, возможно, дает отрицательный результат. Постоянная боль в лучезапястном суставе, особенно при дорсифлексии и радиальном откло нении, или при нажиме по направлению оси I и II пястных костей, всегда вызывает сомнение на перелом ладьевидной кости. Рентгено графию нужно повторить через 2—3 недели и лишь тогда следует отбросить диагноз перелома.

Лечение. В редких случаях отломки кости смещаются и их легко вправить тогда, когда кисть вытягивают и придают ей функциональное положение. Иммобилизацию осуществляют сразу после постановки диагноза, независимо от того, когда установлен перелом - в первые дни или через несколько месяцев после травмы. Гипсовая повязка охватывает предплечье, ладонь до чистальной ладонной складки и боль шой палец с основной фалангой. Пальцы и конечная фаланга большого пальца остаются свободными, подвижными. Пальцу и кисти придают функциональное положение. Когда кисть отклонена в ульнарном напра влении, наступает расхождение отломков, а при радиальной девиации они прижимаются друг к другу, что благоприятствует сращению. Однако радиальная девиация нефизиологична для кисти и, кроме того, созда ется возможность смещения отломков шиловидным отростком. Вердан (Verdan) включает в иммобилизацию, и локтевой сустав, чтобы блоки ровать вращательные движения предплечья. По его мнению, враща тельные движения предплечья передаются ладьевидной кости через лучезапястный пучок lig. radiocarpeum palmare и нарушают иммобили зацию отломков. Свежие переломы cрастаются обычно за 2- 3 месяца.

Переломы проксимальной половины кости нуждаются в более длитель ной иммобилизации. Наиболее неблагоприятными оказались переломы в области проксимальной трети кости, так как маленький отломок нере дко подвергается некрозу вследствие тяжелых нарушений кровоснаб жения.

Лечение переломов ладьевидной кости считается законченным, когда рентгенологически устанавливается сращение отломков.

Псевдоартроз ладьевидной кости. Не у всех больных отмечаются серьезные жалобы при этом состоянии. Некоторые даже активно зани маются спортом и участвуют в состязаниях (рис. 125). Поэтому лече ние, которое проводится оперативным путем, определяется прежде всего местом жалоб и профессией больного и, во-вторых, жизненностью отломков и наличием артрозных изменений в суставе. Если имеются артрозные изменения, а больной работник, занимающийся физиче ским трудом, предъявляет выраженные жалобы, то разумнее всего произвести артродез лучезапястного сустава, несмотря на то, что жиз ненность отломков сохранена. Если же проксимальный отломок скле ротичен, боль незначительна и больной - работник умственного труда, целесообразнее не предпринимать операции. При сильной болезненно сти и наличии некротического проксимального отломка можно произ вести его удаление. Экстирпация проксимального запястного ряда нена дежная операция и менее „физиологическая", чем артродез лучезапяс тного сустава.

Лечение псевдоартроза стилоидэктомией Последний метод введен Барнардом (Barnard) и Стубинсом (Stubbins). При операции удаляется шиловидный отросток лучевой кости благодаря чему и исчезает небла гоприятный нажим на область перелома и отломки. Затем проникают ме жду сухожилиями m. extensor pollicis brevis и m. extensor carpi radialis longus и, после удаления надкостницы, мыщелка, иссекают его долотом и молотком. Придавая кисти положение максимального радиального откло нения, определяют, какую часть отростка необходимо иссечь. В указан ном выше положении радиальный край лучевой кости не должен касаться линии перелома. Значение стилоидэктомии в сращении псев доартроза ладьевидной кости еще не вполне выяснено. Однако польза удаления шиловидного отростка для создания хорошей видимости и условий проведения атравматической работы при остеопластике кости не подлежит сомнению.

Лечение псевдоартроза остеопластикой. Эта операция, описанная Матти (Matti) в 1936 г., применяется чаще всего и в настоящее вре Рис. 125. Псевдоартроз ладьевидной кости данностью 2 года.

Снимок Т Г. — чемпиона Болгарии и Балканского полуострова по мотоциклетному спрту.

мя является методом выбора при лечении псевдоартрозов ладьевидной кости. Необходимые условия: оба отломка должны быть жизненными и без артрозных изменении сустава. К кости проникают через анато мическую табакерку. С прибавлением иссечения шиловидного отростка создаются условия для прекрасной видимости. При помощи бора и кюретки проникают через дистальный отломок. Оба отломка выскабли вают и оформляют продольную полость. Матти заполняет и полость губчатой тканью, Муррей (Murrey) и Ситенко — кортикальным транс плантатом а Бойчев и Холевич накладывают яйцевидной формы спон гиозный трансплантат, взятый из метафиза лучевой кости. Руссе (Russe) выполняет операцию через волярный доступ, проникая к ладьевидной кости радиальнее сухожилия m. flexor carpi radialis. Мак Лохлин (Мс Laughlin) фиксирует отломки компрессионным винтом, не применяя трансплантатов.

Существенным правилом при операции является: не нарушать нали чной стабильности отломков. Не следует также широко выскабливать спонгиозную ткань, так как для закрытия полости придется брать более крупный трансплантат. Такое выскабливание оправдано в тех случаях, когда проксимальный отломок склеротичен. Псевдоартроз ну ждается' скорее всего в хорошей фиксации, чем в обширном транс плантате. Об этом свидетельствует успешное применение кортикаль ных гомотрансплантатов (рис. 126). Послеоперационная иммобилизация продолжается, пока на рентгеновском снимке не будет установлено сращение отломков кости. Гипсовую повязку накладывают так же, как и при свежих переломах.

Результаты удаления ладьевидной кости и замещение ее эндопро тезом из пластмассы или металла противоречивы (Agerholm и сотр.;

Рис. 126. Псевдоартроз ладьевидной кости.

Оба отломка прочно фиксированы корткальным гомотрансплантатом. Излечение наступило через 3 мес.

Agner). Логично ждать неблагоприятного исхода при введении в под вижный проксимальный пястный ряд свободного инородного тела.

Перелом трехгранной кости (os triquetrum) При переломе трехгранной кости повреждается тело или только тыльная часть кости. Последний вид повреждения наблюдается чаще всего и состоит в отрыве связки с кусочком дорсальной части кортекса.

Согласно Боннину (Вопшп) такой перелом возникает в результате падения на согнутую и отведенную в лучевую сторону кисть. Вей валка (Vejvalka) и Хорак (Horak) считают, что перелом трехгранной кости возникает косвенным путем — при ударе ее крючковидной костью.

Дорсальный отломок хорошо виден на боковом рентгеновском снимке.

Он располагается непосредственно над дорсальным рогом полулунной кости (рис. 127). Переломы тела трехгранной кости обычно стабильны и смещения отломков незначительны.

В обоих случаях повреждений руку иммобилизуют на 10—15 дней в функциональном положении лучезапястного сустава.

Перелом гороховидной кости (os pisiforme) Гороховидная кость обычно повреждается при прямом ударе. Кли ническая картина характеризуется отеком и болью в области гипоте нара. Жалобы возрастают при активном сгибании m. flexor carpi ulnans или пассивной гиперэкстензии лучезапястного сустава. Резкая боль воз Рис. 127. Самый частный перелом трехгранной кости.

Отломок, который виден непосредственно над дорсальным рогом полулуннои кости, оторван от дор сального кортекса трехгранной кости В данном случае перелом комбинирован с дорсальным вывихом дистального луче-локтевого сустава Рис. 128. Перелом гороховидной кости хорошо виден на боковом рентгеновском снимке при дорсифлексии и супинации в 135°.

никает при надавливании на гороховидную кость. Она хорошо видна на боковом рентгеновском снимке при дорсифлексии кисти и супинации (рис. 128). Смещения чаще всего не бывает, или оно незначительное.

Лучезапястный сустав иммобилизуют на месяц в положении слегка выраженнной дорсифлексии.

Перелом крючковидной кости (os hamatutn) Такие повреждения встречаются очень редко, однако заслуживают внимания ввиду того, что кость близко расположена от глубокой дви гательной ветви локтевого нерва. Последний проходит под крючко видным отростком кости. Иногда при опросе больного с дистальным повреждением локтевого нерва устанавливают, что он падал на ладонь кисти. В таких случаях нужно подозревать перелом крючковидного отростка крючковидной кости и сдавление нерва. На боковом рентге новском снимке крючковидный отросток виден наиболее отчетливо.

Лечение этого вида перелома оперативное. Отломок кости удаляют и освобождают придавленный нерв.

Перелом большой и малой многоугольных костей и головчатой кости Эти виды повреждений встречаются очень редко. Лечение перелома малой многоугольной и головчатой костей не требует особого вмеша тельства, так как отломки мало смещаются. Руку иммобилизуют на месяц в функциональном положении кисти, причем при переломе боль шой многоугольной кости гипсовая повязка должна охватить и боль шой палец. Переломы седловидной части большой многоугольной кости нужно идеально вправлять. Когда этого нельзя достичь бескровным путем, немедленно следует произвести открытое вправление и фикса цию 1 —2 тонкими спицами. При неточном сопоставлении возникает болезненный деформирующий артрит. При стойких изменениях запястно пястного сустава большого пальца с сильными жалобами производят артродез или удаляют большую многоугольную кость.

Перилунарные вывихи По данным Ашкенази 90% вывихов запястных костей составляют перилунарные повреждения. При этом вывихе проксимальный запяст ный ряд вместе с кистью смещается в дорсальную сторону, а полу лунная кость остается на своем месте. Волярные вывихи исключитель но редки. Дорсальное повреждение является результатом удара или падения на ладонь при экстензии кисти. Очень часто это сочетается с переломом ладьевидной кости, проксимальная половина которой ос тается на своем месте вместе с полулунной костью, а дистальная сме щается вместе с проксимальным запястным рядом. Это так назыв.

l uxat i o t r a ns s c a phope r i l una r i s. Вероятно, некоторые сме щенные переломы ладьевидной кости, проходящие через ее среднюю часть, представляют сабой самопроизвольно вправленные трансскафо перилунарные повреждения. Встречаются и другие сочетания перилу нарных вывихов: l uxati o pe r i s c a phol una r i s когда вместе с по лулунной костью на месте остается вся ладьевидная кость;

l uxat i o pe r i t r i q ue t r ol una r i s на месте остаются полулунная и трех гранная кость;

l uxat i o medi ocar pe a представляет собой сме щение всего дистального запястного ряда. Все указанные вывихи, как правило, бывают дорсальными и возникают по весьма сходно му механизму только с некоторыми различиями в положении кисти и силе удара. Luxatio perilunaris и luxatio transscaphoperilunaris — наиболее частые повреждения.

Перилунарный вывих характеризуется ступенчатой деформацией у основания кисти, вследствие чего дорсальная часть области лучеза пястного сустава проваливается внутрь.

Вправление производят при вытягивании кисти и противоположном вытягивании предплечья. В то же время надавливают на выступающий проксимальный ряд запястных костей в дистальном и волярном напра влениях. При свежих случаях вправление обычно легко осуществляется.

Нужно помнить, что репозиция не надежна и отломки очень склонны к смещению, вследствие чего кисть и предплечье надо фиксировать гипсовой повязкой при легкой дорсифлексии кисти. Пальцы оставляют свободно подвижными. Иммобилизуют на месяц. Застарелые случаи вправляют оперативно.

Остальные перилунарные вывихи характеризуются подобной клини ческой картиной и точный диагноз ставят на основании данных рентге нографии. Вправляют описанным выше способом. При luxatio transsca phoperilunaris сроки иммобилизации значительно длиннее — пока не наступит рентгенологически видимое сращение ладьевидной кости.

Вывих полулунной кости Обычно вывих полулунной кости наблюдается в ладонную сторону (рис. 129 а, б, рис. 130). Механизм вывиха настолько сходен с перилу нарным вывихом, что многие авторы, во главе с Белером, считают, что вывих полулунной кости всегда начинается как перилунарный вывих, при са мопроизвольной репозиции которого полулунная кость смещается волярно.

На рис. 129 а и 129 б показаны 2 рентгеновских снимка одного и того же больного. Первый сделан непосредственно после травмы, а второй позднее, при нашем осмотре больного. На первом снимке виден перилунарный подвывих и начальное волярное смещение полулунной кости. На втором снимке - вывих полулунной кости полный, а пери лунарный подвывих - - вправлен. В доказательство этого механизма можно привести и тот факт, что вывих полулунной кости нередко наблюдается вместе с переломом ладьевидной кости. Механизм этого комбинированного повреждения можно лучше всего объяснить перво начальным транснавикуло-перилунарным вывихом, который при впра влении на старое место выталкивает только полулунную кость. Инте ресно отметить далее, что Томпсон (Thompson) и сотр. наблюдали вывих ладьевидной кости при вправлении перилунарных вывихов. Аш кенази также утверждает, что вывих ладьевидной кости возникает на основании перилунарного вывиха.

В результате травмы полулунная кость смещается в ладонную сто рону и в то же время поворачивается вокруг своей поперечной оси.

Ротация может достичь 270°, т. е. спинной рог полулунной кости упрет ся в вентральную часть лучевой кости. В отличие от дорсальной связки волярная лучезапястная связка крепче и обычно не разрывается, благодаря чему питание полулунной кости нарушается незначительно.

Клиническая картина этих повреждений характерна. На ладонной стороне лучезапястного сустава появляется твердая опухоль. Пальцы находятся в положении флексионной контрактуры и движения их огра ничены. В области срединного нерва возникают сенсорные и двигатель ные нарушения, так как кость надавливает на нерв.

Вправление производят под общим наркозом. Кисть вытягивают в дистальном и дорсальном направлении, а предплечье в проксимальном.

Когда кости разойдутся, оператор большим пальцем должен прижать полулунную кость к ее месту. В свежих случаях обычно удается вправ Рис. 129.

а — рентгеновский снимок непосредственно после травмы Перилунарный подвывих полулунной кости и ее частичное смещение, б — через 20 дней перилунарный подвывих полностью вправлен самопроиз вольно, а вывих полулунной кости — полный ление. Лучезапястный сустав иммобилизуют на 3 недели в положении легкой флексии гипсовой повязкой.

Застарелые случаи лечат оперативно. Очень часто, несмотря на при менение прямого вытяжения через головки пястных костей, вправление оказывается неудачным и операцию заканчивают удалением кости. Это является результатом того, что или оперативное вмешательство оказы вается очень травмирующим, или же консистенция полулунной кости мягкая. Несмотря на то, что на рентгеновском снимке редко наблюдается асептический некроз, кровоснабжение кости нарушается. Очень часто после оперативного вправления возникают болезненные артриты с огра ничением движений. Эти последствия являются выражением нарушен ного питания полулунной кости нередко в результате дополнительной травмы кости во время операции.

Кровавое вправление производят дорсальным доступом в целях поща дить сохранившееся кровоснабжение полулунной кости с волярной стороны. Легче удалить кость с ладонной стороны. Проникают между сгибателями пальцев и t. flexor carpi ulnaris. Дистальнее нижнего края m. pronator quadratus находят проступающую кость. После удаления полулунной кости может остаться стойкая упорная болезненность в кисти, а сила ее во всех случаях уменьшается. Срединный нерв, одна Рис. 130. Застарелый вывих полулунной кости, кость сильно поражена остеопорозом;

больной под общим наркозом.

Видна характерная флексионная контрактура пальцев и отек лучезапястного сустава Косточка легко удаляется через волярный доступ.

ко, освобождается от прижатия и обычно функция его восстанавли вается полностью. Иногда, после вправления или удаления полулунной кости приходится производить вторую операцию — артродез лучеза пястного сустава, в результате чего жалобы прекращаются и кисть возвращает свою прежнюю силу.

Повреждения в области лучезапястного сустава Вывих дистального луче-локтевого сустава Изолированный вывих дистального луче-локтевого сустава встреча ется редко, но все же значительно чаще, чем диагностируется. Его пропускают, так как он проявляется чаще как подвывих. Смещение обычно бывает дорсальным (см. рис. 127). Механизмом травмы явля ется внезапная пронация кисти против сопротивления. При этом дви жении ощущается „треск" в области лучезапястного сустава, сопро вождаемый сильной болью. Когда вывих полный, при пронации головка локтевой кости видимо выступает над уровнем лучевой кости. Супина ция сопровождается болью, причем при легком нажиме и после „щел канья" головка вправляется. При подвывихе обычно нет феномена щелчка, однако боль при повороте кисти налицо. При осмотре устана вливается повышенная и болезненная подвижность нижнего конца лок тевой кости. Необходимо делать симметричные боковые рентгеновские снимки обеих кистей (рис. 131).

Это, невинное на первый взгляд повреждение может причинить инва лидизацию кисти в результате стойкой остаточной болезненности и слабости захвата в кулак. Поэтому лечение необходимо начинать как Рис. 131. Смещение головки локтевой кости в волярном направлении наблюдается очень редко.

можно раньше. Руку иммобилизуют гипсовым рукавом на 30 -40 дней.

Гипсовая повязка должна охватить руку от верхней половины плеча до дистальной ладонной складки. Локтевой сустав иммобилизуют в положении флексии 70-80°, кисть в функциональном положении, а всю руку в полной супинации. При этом положении головка локтевой кости стойко вправляется. Иммобилизация дает хорошие результаты, даже если ее начать через 10 - 15 дней после травмы.

В застарелых случаях, сопровождаемых болями и слабостью кисти, производят резекцию головки локтевой кости. Эта упрощенная опера ция всегда дает хорошие результаты и поэтому ее следует предпочи тать перед другими способами хирургического лечения.

Вывих лучезапястного сустава Это повреждение встречается очень редко. Тыльный вывих кисти наблюдается чаще ладонного. Механизм вывиха сходен с механизмом перелома Колеса, однако действующие здесь силы значительно больше.

Обычно отламываются оба шиловидных отростка. Связки тыльной по верхности кисти разрываются и разгибатели выходят из их остеофиб розных каналов. Сгибатели и срединный нерв растягиваются и прижи маются к волярному краю лучевой кости. Основная опасность этого повреждения кроется в нарушении кровообращения вследствие пере растяжения лучевой и локтевой артерий. Вправление производят под полным наркозом с вытягиванием по направлении оси и обычно оно бывает удачным. Накладывают гипсовый рукав на 1 месяц. Локоть фиксируют в положении флексии 80°, а кисть - в функциональном по ложении.

Открытые повреждения Открытые костно-суставные повреждения характерны для промыш ленного и транспортного травматизма руки. По данным Холевича, Ма тева и Божкова, 90,5% промышленных костно-суставных повреждений руки составляют открытые повреждения. По материалу Института ско рой помощи им. Н. И. Пирогова (Милев) из 1000 травм руки открытые повреждения составляют 21%.

Открытые повреждения вносят новый элемент в костную травму:

кожную рану и непосредственное повреждение функционально важных структур - сухожилий, сухожильных апоневрозов, сухожильных влага лищ, нервов.

Лечение этих повреждений более трудное, более сложное, и резуль таты хуже. При первичном лечении следует, разрешить дна вопроса:

вправить и скрепить крепко отломки костей и закрыть кожную рану.

Фиксацию костей осуществляют лучше всего спицами, Киршнера. При наличии кожного дефекта применяют кожную пластику. В зависимости от глубины дефекта используют свободные трансплантаты или транс плантаты на ножке. Последние показаны при наличии обнаженных по верхностей хрящей и сухожилий. Нужно стремиться всегда максимально сохранить имеющуюся кожу и не использовать отдаленный трансплан тат на ножке там, где можно применить свободный кожный трансплан тат. При рваных ранах в участках сухожильных влагалищ сухожилия восстанавливают во втором этапе лечения.

Первичный артродез показан в случаях открытых раздробленных переломов суставов.

Прочный остеосинтез костей при открытых повреждениях улучшает трофику тканей, расположенных дистальнее линии перелома, обеспечи вает солидное ложе для кожных трансплантатов и в большинстве слу чаев делает лишней иммобилизацию гипсовой повязкой. Устойчивый остеосинтез создает условия для раннего функционального лечения, т.

е. позволяет рано двигать пальцами и в этом отношении играет решающую роль в скором восстановлении трудоспособности постра давшего.

Фолькмановская ишемическая контрактура (синдром Фолькмана) Этот синдром впервые описан Фолькманом (Volkmann, 1871 г.). Во прос идет о наиболее частом осложнении надмыщелкового перелома плечевой кости, наступившего в результате переразгибания или после тяжелого перелома в области предплечья. Однако встречаются случаи ишемической контрактуры после высокого ранения плечевой артерии, после длительного наложения жгута, после эмболии, у больных гемо филией и др. 75% пострадавших — дети в возрасте моложе 15 лет.

Долгие дискуссии велись о роли циркулярной гипсовой повязки и тугой повязки в возникновении ишемической контрактуры. Согласно одним авторам (Judet), это осложнение почти всегда вызывается допу щенной грубой ошибкой в лечении (сдавливающая гипсовая или иная повязка), а по мнению других (Waston-Jones), роль гипсовой повязки преувеличена. На практике обычно имеют место переломы, сопровож дающиеся тяжелыми повреждениями мягких тканей (разрыв или тром боз плечевой артерии, обширный отек, гематома в переднем мышечном ложе), к которым присоединяется сдавливающая гипсовая повязка или иная циркулярная повязка. Чаще всего в первый момент повязка не бывает стягивающей. Она начинает сдавливать позднее из-за отека (тканей. Однако наблюдаются случаи, когда ишемический синдром на ступает без наличия циркулярной повязки.

Сдавление кровеносных сосудов приводит к временной артериальной ишемии. Изолированное повреждение тканей, включающихся в переднее мышечное ложе, объясняется некоторыми анатомическими обстоятель ствами — твердым основанием, плотным фасциальным покровом. Давле ние в этом закрытом пространстве настолько повышается, что сначала прекращается венозный отток, а затем и артериальный приток. Согла сно исследованиям Салмона (Salmon), изолированная ишемия переднего мышечного ложа наступает легче, если помимо разрыва плечевой ар терии наступает и сдавление аа. recurentes radialis et ulnaris. К меха ническому сдавлению несомненно присоединяется и рефлекторный спазм сосудов (Leriche). По мнению некоторых авторов (S. Bunnell, H. Bar ney, Broock), прекращения только венозного оттока достаточно, чтобы вызвать повреждения, подобные нарушениям при ишемическом синд роме. X. Юбермут (Ubermuth) считает, что первичное повреждение нер вов (перерастяжение, разрыв) играет существенную роль в патогене зе ишемического синдрома.

Лишение мышц предплечья доступа кислорода приводит к полной некротизации части их (мышечные ишемические инфаркты) и к некро биотическим изменениям в другой части, с наступающим затем медлен ным фиброзированием и утратсй их сократительной способности. В мышечных брюшках очень часто, даже спустя год и более после травмы обнаруживают очаги, заполненные густой бесструктурной жел товато-коричневой массой, покрытой плотной рубцовой тканью. Как правило, тяжелее всего страдают глубокие мышцы предплечья (m. fle xor digitorum profundus и m. flехor pollicis longus). Аналогичные ише мические изменения (от легкой дегенерации Валера до полного некро тизирования и следующего затем фиброзирования) наблюдаются в нервах предплечья. Ишемия поражает прежде всего срединный и затем локтевой нервы.

Клиника и эволюция. Первые признаки осложнения вызывают тре вогу. Боли, которые всегда сопровождают любую травму, не умень шаются, а становятся очень сильными, жгучими, и иррадиируют к дис тальным отделам конечности. Больной испытывает чувство сдавления и онемения руки. Пальцы припухает, становятся синими и немеют. Не много позднее они становятся бледными, холодными, бесчувственными и затвердевают полусведенными. Активные движения становятся не возможными. Нельзя также вызвать и пассивное разгибание пальцев.

Такая начальная контрактура обусловливается сильным отеком мышц.

Пульс на лучевой артерии не прощупывается. Обычно через 12 — часа ишемические повреждения настолько прогрессируют, что контрак тура неизбежна (рис. 132).

Вслед за острой стадией наступает период рубцевания. Боли посте пенно стихают и оток уменьшается, однако рука остается безжизнен Рис. 133 а, б. Схема фасциотомии при начальной фолькмановской ишемической кон трактуре.

ной и подвижной. Она постепенно становится тоньше. Пальцы и кисть сгибаются. К этому присоединяется пронационная контрактура пред плечья, а иногда и флексионная контрактура локтя. Нередко наблю даются и трофические расстройства (ломкость ногтей, сглаженность кожи, трофические язвы, разрежение костей и др.).

Начиная с 3-го по 6-ой месяц и даже до конца первого года, в бо лее легких случаях наблюдается постепенное восстановление чувстви тельности и некоторых из активных движении. Что касается контрак тур, то спонтанного улучшения без системного лечения не наступает.

После первого года особых изменений в состоянии обычно не наблю дается Контрактуры и нарушения активных движении пальцев, как правило тяжелее чем кисти. При стойком повреждении локтевого нерва наблюдается характерная гиперэкстензионная контрактура основных фаланг. Срединный нерв поражается в 85% случаев, а локтевой в 66% Очень часто чувствительность полностью или отчасти восста навливается а двигательный паралич остается. Пульс на плечевой ар терии прощупывается, но часто он реже, чем на здоровой руке. Арте риография нередко устанавливает непроходимость плечевой аретерии в области локтя и скудность сосудистой сети в переднем мышечном ложе В дифференциальнодиагностическом отношении следует учитывать рубцовые и рефлекторные контрактуры, истерическую контрактуру, кон Рис. 132. Начальный ишемический синдром.

Рис. 134. Аппарат с эластической тягой для постепенного преодоления контрактур.

Рис. 135. Перемещение книзу сухожилий сгибателей по Page и Scaglietti.

Рис. 136. Больной фолькмановской ишемической контрактурой, леченный дезинсерцией и перемещением книзу сгибателей пальцев и кисти по технике Page и Scaglietti.

а — состояние перед операцией ;

б, в — состояние после операции.

Рис. 137. Больной фолькмановской ишемической контрактурой, леченный по методу Сед дона.

а — состояние перед операцией Рис. 137. Больной фолькмановской ишемической контрактурой, леченный по методу Седона б, в, г — моменты операции;

Рис. 137. Больной фолькмановской ишемической контрактурой, леченный по методу Сед дона.

д, е — результаты.

трактуры, вызванные параличом срединного и локтевого нервов и атро фию Зудека.

Лечение ишемического синдрома в острой стадии. При первых, даже совсем незначительных, обеспокаивающих признаках необходимо принимать спешные меры, стараясь не пропустить даже минуты:

1. Полное расслабление повязки и поднятие руки кверху.

2. Разгибание локтевого сустава, если он был в согнутом положении, пока не появится пульс.

3. Введение сосудорасширяющих средств (ацетилхолина, папаверина и др.).

4. Новокаиновые блокады.

Если через полчаса — час, несмотря на принятые меры, состояние не улучшится, необходимо приступить к оперативному вмешательству.

Делают разрез кожи, начиная на 3—4 см выше локтевой складки и достигая ниже середины предплечья. Фасцию рассекают зигзагообразно, так, чтобы передняя стенка мышечного ложа полностью освободилась от сдавления. Выжидают еще несколько минут и, если пульсация лу чевой артерии не наступает, начинают проводить ревизию плечевой артерии. Когда артерия спастически сжата, достаточно ввести в ее стенку новокаин или произвести периартериальную симпатэктомию. При наличии тромбоза некоторые авторы рекомендуют вырезать сегмент ар терии. При настоящем состоянии сосудистой хирургии можно также иметь в виду тромбэктомию, сосудистый шов и пластику сосудов.

Если отломки кости сильно смещены, необходимо их сопоставить и в конце операции фиксировать через кожу спицей Киршнера. Затем на кладывают швы только на кожу. Если при закрытии кожи появляется натяжение, делают множество облегчающих разрезов в шахматном порядке через дермо-эпидермальный слой кожи на передней стороне предплечья (рис. 133 а, б).

Подобные меры следует принимать даже тогда, когда больной обра тится к врачу с опозданием на 2—3 дня, хотя в таких случаях шансы на предотвращение осложнений невелики.

Лечение ишемической контрактуры в стадии эволюции. Цент ральное место в первые несколько месяцев, когда заболевание эволюи рует, занимает бескровное лечение, проводимое при помощи корриги рующих аппаратов, физиотерапии, лечебной гимнастики и лечебной работы. Оно должно быть упорным, систематическим, длительным и проходить под контролем лечащего врача в лечебном учреждении.

Используют два вида аппаратов — с эластической тягой и с по степенно развертывающимся шарниром на уровне кисти (рис. 134).

Так как чувствительность обычно нарушена, аппараты должны иметь подкладку, а давление строго дозировать. К этим мероприятиям сле дует прибавить блокаду новокаином, назначение нивалина или диба зола, витамины, тканевую терапию, кортизон и др. Систематически про водимое бескровное лечение приводит иногда у детей и у взрослых при не очень тяжелых случаях к значительному улучшению состояния.

Лечение ишемической контрактуры в резидуальной стадии.

Как правило, лечение стойких последствий ишемического синдрома.

оперативное. Операция показана не ранее 7-го месяца после возникно вения контрактуры. В последние годы начали применять следующие основные оперативные методы:

1. Пе ре ме ще ние вниз сг ибателей пальце в и кист и (Page-Scaglietti). Операция состоит в дезинсерции всех флексоров от места их прикрепления на плечевой кости и на костях предплечья, после чего иссекают рубцовые ткани и освобождают мышцы. Такая операция показана при более легких случаях, когда активные движения пальцев не совсем нарушены (рис. 135 и 136 а, б, в).

2. Удаление инфа ркт а вмест е с рубцово изменен ными мышцами и пе ре ме ще ние с ох ра нивших с я мышц к дист альным от ре з ка м сухожилий г лу боког о сгиба теля пальцев и длинног о с г иба т е ля боль шог о пальца (Seddon). Эта операция показана в тех случаях, когда глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца полностью уничтожены.

В зависимости от распространения повреждений остальных мышц су ществуют различные вариации пересадки сухожилий, причем исполь зуют некоторые из сохранившихся сгибателей или же разгибателей кисти (Розов-Эпштейн, Parkes) (рис. 137 а, б, в, г, д, е).

Другие, сравнительно редко используемые способы состоят в уко рочении костей предплечья и удлинении сухожилий сгибателей.

Обычно одновременно с операциями на мышцах проводят ревизию нерва. Когда поражения обусловлены ишемией, а не первичной трав мой, редко наступает значительное улучшение после невролиза. К счастью, в большинстве случаев чувствительность отчасти сохраняется.

В самых тяжелых случаях некоторые авторы (Strange, H. Seddon) ре комендуют замещать поврежденную часть срединного нерва трансплан татом локтевого нерва. При стойком параличе малых мышц кисти (main en grife) нередко необходимы дополнительные оперативные вме шательства (тенодез, артродез большого пальца в положении оппозиции).

Ишемическая контрактура собственных мышц кисти Это малоизвестная клиническая разновидность ишемического синд рома, впервые описанная Беннелем (1948 г.). Обычно речь идет об осложнении тяжелой травмы в области ладони, вслед за которой на ступает обширное припухание, причем к нему нередко присоединяется сдавление гипсовой или иной повязкой. Описаны случаи ишемической контрактуры собственных мышц руки после разрыва обеих артерий (лучевой и локтевой артерий) в области предплечья и даже при травме в более проксимальном отделе конечности. Мы наблюдали интересный случай ишемической контрактуры собственных мышц руки после арте риальной эмболии.

Патологоанатомическае изменения аналогичны изменениям при фолькмановской контрактуре, однако они поражают только собствен ные мышцы руки.

Рис. 138. Ишемическая контрактура собственных мышц кисти.

а — начальное состояние ;

б, в, г — результат после пересечения косых волокон апоневроза и мышц тенара.

Очень редко наблюдается контрактура коротких мышц одновременно с ишемическим синдромом Фолькмана на предплечье.

Клиническая картина. Обеспокаивающие признаки (сильное опуха ние, цианоз пальцев, бесчувственность) локализуются в области кисти.

Беннель рекомендует, наряду с другими спешными мерами (снятие стягивающей повязки, помещение конечности в высокое положение, блокады и сосудорасширяющие средства), проводить оперативную ре визию — рассекать перимизий каждой мышцы в отдельности. Нам уда лось предотвратить у одного нашего больного контрактуру коротких мышц кисти рассечением пальмарной фасции и эвакуацией гематомы.

В резидуальной стадии клиническая картина очень харак терна. Большой палец в положении сильной аддукции. Основная фа ланга — в флексии, а дистальная — в гиперэкстензии. Первая пястная кость подтянута к ладони и обездвижена в этом положении. Активная и пассивная экстензия, абдукция и оппозиция большого пальца невоз можны. Основная фаланга остальных пальцев находится в положении сгибания, а вторая и третья чрезмерно разогнуты. Активное и пассив ное сгибание обеих дистальных фаланг затруднены. Оно становится возможным только при сильном сгибании основной фаланги (рис. а, б, в, г).

Лечение ишемической контрактуры собственных мышц кисти в ре зидуальной стадии оперативное. В более легких случаях отсла ивают и перемещают в дистальном направлении проксимальные инсер ции поврежденных мышц (Bunnell). В тяжелых случаях показаны пересечение косых волокон тыльного экстензора, эксцизия первой меж костной мышцы и аддуктора большого пальца и дезинсерция остальных мышц тенара. Первую пястную кость фиксируют временно в положе нии оппозиции двумя спицами Киршнера. В очень тяжелых случаях Бен нель рекомендует после эксцизии мышц в первом межпальцевом про странстве заполнять полость трансплантатом из дермо-жировой клет чатки на временной питающей ножке, используя одномоментный фила товский лоскут.

Синдром Зудека Этот синдром описывается под различными наименованиями: как ат рофия Зудека, дистрофия Зудека, болезненный посттравматический ос теопороз, острая травматическая атрофия кости и пр. Болезненный про цесс чаще всего локализуется на кисти. Заболевают преимущественно женщины в возрасте 40—50 лет. У детей этот синдром неизвестен.

Этиология. Травма и воспалительные процессы являются наиболее частыми предшествующими моментами в истории заболевания. Иногда существует очень странное несоответствие между тяжестью травмы или воспаления, с одной стороны, и наступившими после них измене ниями всех тканей кисти, с другой. Нам приходилось наблюдать тяже лую форму синдрома Зудека после вывихов, уколов острым предметом, а у одной больной — после банального тендовагинита абдуктора боль шого пальца. Все это, наряду с фактом, что большинство заболев ших — женщины в возрасте 40—50 лет, является указанием на нали чие известной предрасположенности, связанной с нарушением вегета тивного или гормонального равновесия. Производит впечатление эмоцио нальная лабильность больных.

Все это, конечно, не касается большого числа больных, у которых ясно, что наиболее частой причиной возникновения синдрома Зудека оказалось неправильное или ошибочное лечение повреждений кисти и незнание основных принципов реабилитации заболевшей кисти. Болез ненные манипуляции при первичном обслуживании больного, плохие повязки, нефизиологическое положение при иммобилизации, допускание возможности боли и отека и недооценивание роли ранних активных движений, все это верный путь к развитию синдрома Зудека. После прекращения иммобилизации очень отягощающим фактором являются горячие процедуры, болезненность и грубая „реабилитация" пассивными движениями и массажем (L. Btihler, R. Watson-Jones, К- Zobel). О при чине возникновения синдрома Зудека ничего нельзя сказать. Травма — только повод, а остальные факторы являются решающими элементами в патогенезе (Н. Breitenfelder). Флегмоны ладони кисти у пожилых жен щин, особенно при неправильном лечении, часто осложняются синдро мом Зудека. К этому присоединяется очень часто дополнительное фиброзное сужение волярного карпального канала и возникновение син дрома сдавления срединного нерва.

Патофизиология. Существует много теорий для объяснения разви тия заболевания (гуморальные, гормональные, неподвижность, возник новение ацидоза и др.). Ввиду того, что явления при синдроме Зуде ка похожи на каузальгию, а также вследствие того, что на них хоро шо влияет блокада симпатического нерва, в настоящее время принято считать, что идет речь о симпатико-невро-васкулярных рефлексных из менениях (Watson-Jones).

Каждая травма в большей или меньшей степени вызывает наруше ние вегетативной нервной системы и сосудодвигательного механизма. Од нако благодаря компенсаторным механизмам организма, правильному лечению и успешным восстановительным мероприятиям эти явления проходят и наступает целесообразная реакция излечения. При длитель но действующих раздражителях - боль, инфекция или отек, наруше ние приобретает постоянный характер. Повышенный тонус симпатичес Рис. 139.

кого нерва фиксируется, становится независимым от первоисточника раздражения (и вызывает сужение мелких кровеносных сосудов). На ступает стаз и кислородное голодание. Нарушается обмен тканей. Воз никает ацидоз тканей. Процессы дегенерации преобладают над процес сами регенерации, что и приводит к разрастанию соединительной тка ни. Все это дополнительно раздражает симпатический нерв. Создается порочный круг (рис. 139). Вскоре все элементы порочного круга прио бретают самостоятельное значение и влияют друг на друга. Поражение охватывает и костную систему, где застой вызывает известную пятни стую костную атрофию. Таким образом наступают тяжелые анатоми ческие и функциональные расстройства, выраженные в фиброзировании скользящего аппарата сухожилий, затвердевании суставов, рарефикации костей и нарушениях трофики.

Клиническая картина. Клинические явления динамичны и зависят от этапа развития болезненного процесса. Течение классически проходит че рез три фазы, определенные в начале нашего века самим Зудеком. Он раз личает: острую фазу, фазу дистрофии и фазу атрофии. Все еще существуют разногласия в понимании этих фаз. Зудек считает, что первая фаза пред ставляет собой физиологическое „оздоровительное воспаление", так как в этот период еще нет ничего патологического, а имеется лишь стре мление к выздоровлению. Другие авторы во главе с Г. Блумензатом (G. Blumensaat) считают, что с самого начала эта фаза патологична.

Может быть поэтому имеются все еще выраженные различия в ста тистиках относительно частоты заболевания при костно-суставных пов реждениях (от 0,3 до 20%). И. Бонне (Bonnet) различает фазу вазоди Рис. 140.

латации, фазу лабильной сосудистой реакции и фазу постоянной вазо констрикции.

После вправления перелома или вывиха или после обработки пора ненной кисти при правильной иммобилизации ее, рано начатых движе ниях и при высоком положении кисти боли постепенно исчезают, кро воподтек рассасывается, отек исчезает и кожа приобретает нормаль ный вид и тургур.

При существующем предрасположении и неправильном лечении, од нако, могут наступить проявления, несовместимые с нормальным ходом заболевания. Боль и отек не исчезают — они снова появляются или увеличиваются. Очень характерна пассивная гиперемия. Кожа гладкая, теплая, покрасневшая, блестящая и напряженная. Потоотделение по вышено. Боль напоминает каузальгию. Больные становятся психически неспокойными, фиксируют внимание на кисти и предохраняют ее от прикосновения при движениях.

Недели через две появляется бледность и цианоз кожи. Отек сохра няется или же слегка уменьшается. Боль может распространиться квер ху и постепенно охватить всю конечность до плеча, которое становит ся болезненным, отекает и деревенеет (синдром плечо—рука). Суставы руки также деревенеют и наступают контрактуры. Кожа совсем сгла жена. Пальцы становятся веретенообразными, а кости — изборожден ными и хрупкими. Увеличивается волосатость кисти. Такое состояние может длиться различное время — от 2 до 4 и более месяцев (рис. 140).

Постепенно отек и боль исчезают. Кожа становится тонкой, атрофич ной и бледной. Пальцы деревенеют. Кисть очень чувствительна к ко лебаниям температуры, не может переносит холодной воды и влажно го воздуха. Вся верхняя конечность утрачиваеть свою силу и мышцы ее слабеют. Это делает больного нетрудоспособным, особенно для руч ного труда.

Рентгенологическая картина заболевания очень характерна. Для него типичен пятнистый остеопороз, наступающий в дистальных метафизах пястных костей и фаланг. Межсуставные пространства сужаются. Кон туры метафизов становятся очень четкими, как бы нарисованными ка рандашом. По мере развития атрофического процесса структура кости становится стекловидной.

Прогноз. Синдром Зудека серьезное заболевание и, если его не ле чить своевременно и правильно, приводит к инвалидности. В первую и вторую фазу состояние обратимо и может привести к хорошему исходу.

Однако даже несколько лет спустя после полного клинического излече ния сила захвата значительно ослаблена и трудоспособность понижена.

Фаза атрофии — уже тяжело инвалидизирующее состояние, на кото рое нельзя оказать большого влияния.

Профилактика и лечение. Г. Блумензат предлагает следующую так тику для профилактики и лечения синдрома Зудека:

A. Лечение основного заболевания.

1. Компетентное первоначальное лечение.

2. Поддержка компенсаторных механизмов организма устранением усиливающихся и стойких раздражений.

Б. Раннее лечение.

1. Раннее распознавание синдрома.

2. Профилактический охват угрожаемых синдромом Зудека больных.

B. Лечение заболевания в период развернутой клинической картины.

1. Общие физические мероприятия.

2. Влияние на симпатическую нервную систему.

3. Медикаментозное лечение.

4. Влияние на гормональную регуляцию.

Приведенная наглядная схема полезна, но проведение ее требует по дробного изучения индивидуальных особенностей больного и его забо левания. Поэтому нет шаблонов при лечении. Они даже особенно вредны.

Профилактика основывается прежде всего на соблюдении основных принципов реабилитации кисти и пальцев. Главная задача лечения за ключается в разрыве порочного круга и расчленении его элементов.

Это выполняется по указанному на рис. 139 способу. Где точно бу дет прерван этот круг, безразлично, лучше всего разорвать его в не скольких местах. Лечение очень ответственно и требует непосредствен ного близкого и ежедневного контакта с больным. Поэтому лучше все го проводить лечение в стационарной обстановке, чтобы можно было полностью контролировать режим больного. Активность должна быть очень точно установлена и дозировку ее следует педантично соблю дать. Малейшая ошибка может резко привести к обратному резуль тату лечения. Особенно надо заботиться и о поддержании хороше го психического состояния и спокойствия больного. Нужно вниматель но объяснить ему, что содействие с его стороны играет решающую роль в излечении. Даже небольшой успех нужно учитывать и подчер кивать перед больным. Это поможет повысить его самочувствие и все лить веру в лечение. Удобным способом является умело проводимая трудотерапия. Постепенное повышение умения и выносливости и вовле чение пострадавшей кисти в какую-нибудь определенную и направлен ную работу, имеющую практическое значение, лучше всего демонст рирует больному эффект лечения и поощряет его продолжать содей ствовать врачу.

Горячие процедуры и массаж переносятся плохо.

Лечение требует терпения, так как оно длится долгое время. В те чение всего периода лечения больной действительно нетрудоспособен.

Раннее вынуждение к неконтролированному труду, даже в условиях трудоустройства, может причинить большой вред и стать причиной стойкой инвалидности.

Каузальгия Под этим названием описывается синдром, характеризующийся нали чием сильной, постоянной и спонтанно возникающей боли после частич ного или полного разрыва периферического нерва. Боль жгучая и отя гощается под влиянием внешних и эмоциональных стимулов. Налицо сосудодвигательные и трофические изменения. Ввиду того, что боль успокаивается и дополнительные нарушения изменяются в положитель ном направлении вследствие прекращения симпатических импульсов, заболевание относят к группе симпатических дистрофий. Каузальгичес кий синдром представляет собой состояние, сходное с другими заболе ваниями симпатического происхождения, такими как, например, дистро фия Зудека, синдром „плечо—рука", трофический отек и рефлекторный артериальный спазм (A. Steindler).

Причиной каузальгии обычно является травма с частичным или пол ным разрывом периферического нерва, чаще всего срединного или лок тевого. Когда налицо полный паралич, сопровождаемый каузальгией, всегда обнаруживают неврому, связывающую оба конца прерванного нерва. Очень редко каузальгия возникает при полном разрыве нерва и расхождении его концов ( W. Nordenbos).

Боль наступает непосредственно после ранения, в первые дни или несколько недель. Боль бывает постоянной, сильной и жгучей. Она распространяется диффузно на дистальный отдел конечности, незави симо от зоны пораженного нерва, и усиливается под влиянием различ ных раздражителей — прикосновения, постукивания, тряски, эмоциональ ных нарушений и др. Больной прячет руку и нередко даже не позво ляет исследовать ее. Болезненность усиливается при высыхании кожи и согревании. Первые недели вид руки нормальный, но затем наступают видимые изменения. Кожа слегка краснеет, становится сухой, отечной и теплой. Температура кожи повышается. Позднее кожа становится холодной, бледной, синюшной, потной, тонкой и блестящей. Пальцы истончаются, ногти становятся ломкими и подгибаются.

С течением времени болезненность может распространиться в прок симальном направлении или даже на симметричную конечность. Боль ные становятся эмоционально неустойчивыми и раздражительность их повышается. Иногда наблюдались попытки самоубийства. При тяжелых и длительных каузальгиях боль может фиксироваться в центральной нервной системе. Тогда заболевание становится неизлечимым (Turek).

Выпадение двигательной функции наблюдается часто (вследствие разрыва нервов), но обычно это трудно выявить из-за болезненности, которая затрудняет исследование и проведение тестов.

Лечение следует начинать как можно раньше. Консервативное лече ние не дает успешных результатов. Применяют обезболивающие меди каменты. Покоем и приданием конечности высокого положения умень шается отек. Местная и проводниковая инфильтрация новокаина дает непродолжительный результат или же остается безуспешной. Самое хорошее средство лечения каузальгии — блокада ganglion cervicothora cicum. Лериш рекомендует проводить артериальную симпатэктомию подключичной артерии.

При неуспехе консервативных мероприятий немедленно нужно перей ти к хирургическому лечению. Нерв восстанавливают швом. Если прер ван кровеносный сосуд, необходимо резецировать его. При наличии невромы нужно удалить ее и наложить шов на оба конца нерва. В более тяжелых случаях наряду с этим следует проводить и симпатэк томию. В наиболее запущенных случаях следует помнить о возможно сти применения кордотомии или лоботомии.

Ожоги кисти и пальцев Термические ожоги Ожоги пальцев и кисти встречаются сравнительно часто, так как эти части рук всегда открыты, их используют в борьбе с огнем, а также при вспыхивании горючих веществ лицо закрывают руками.

Среди лечившихся в отделении ожогов и пластики при Институте ско рой медицинской помощи им. Н. И. Пирогова в Софии за период с 1964 по 1966 г. 1150 больных у 610 были ожоги кистей и пальцев, самостоятельные или в сочетании с ожогами других частей тела. Опе ративное лечение пришлось провести у 130 из них.

Лечению ожогов кисти и пальцев нужно уделять особое внимание и, когда они сочетаются с ожогами другой части тела, оказывать пре имущество, так как руки одна из самых сложных и наиболее функцио нальных частей опорно-двигательного аппарата. Своевременная и хорошо выполненная хирургическая обработка, правильное применение откры того или закрытого метода лечения, сочетаемого с ранней реабили тацией, и своевременная операция на раневых поверхностях в боль шинстве случаев позволяет предохранить кисти и пальцы от появления контрактур или же, если они и разовьются при тяжелом ожоге, то они слабее выражены и их легче исправить.

Хирургическая обработка. Открытый и закрытый методы лечения Хирургическую обработку обожженной кисти и пальцев нужно про водить в асептической обстановке, и то как можно скорее после ожога, то есть до появления обширного отека тканей. Обработка должна быть исключительно щадящей, так как ее проводят на поврежденных тканях и существует опасность уничтожения сохранившихся здоровых элементов кожи и подкожной клетчатки, которые впоследствии могут вызвать эпителизацию ран. Обожженные поверхности тщательно очи щают от посторонних тел, для чего лучше всего обильно промывать их сывороткой или же делать ванны в антисептическом растворе. Если возможно, разорванные пузыри экономно вырезают, невскрывшиеся лунктируют, отсасывают содержимое и вводят в них 0,5—1 мл раствора пенициллина и стрептомицина. При наличии глубоких циркулярных ожогов, склонных к сухому некрозу и образующих сдавливающие манжеты, необходимо наблюдать за кровообращением и своевременно лроизводить некротомии (рис. 141), так как существует опасность тя желой ишемии тканей. При подходящих условиях (возможность непре рывного надзора, поддержание кистей в функциональном положении, обеспечение подходящей температуры, возможность оттока секретов, предохранение от инфекции и т. д.) лечение можно продолжать далее по открытому методу. Исходя из того обстоятельства, что указанные мероприятия трудно осуществляются, особенно при обширных ожогах и в амбулаторной обстановке, и что при открытом и закрытом методах лечения поверхностные ожоги излечиваются за один и тот же срок времени (1—2 недели после ожога), мы предпочитаем закрытый метод лечения, сочетаемый с ранней гидротерапией, когда лечение прово дится в больничной обстановке.

Закрытый метод лечения имеет ряд преимуществ:

1. Предохраняет раны от инфекции.

2. Лучше осуществляет и поддерживает функциональное положение кисти и пальцев.

3. Дает возможность выполнить известную компрессию в целях предотвращения отека.

4. Позволяет ранее разграничить поверхностные ожоги от глубоких.

5. Отторжение некротических масс происходит скорее.

6. Более удобен для амбулаторного лечения и для транспортировки больных.

Закрытый метод осуществляется нами следующим образом: после хирургической обработки на обожженные поверхности накладывают марлевые салфетки, пропитанные мазью, рецепт которой приводится ниже, и каждый палец заворачивается отдельно.

Rp. 01. lecoris Bal. Perv. aa 1, Vit. „A" 3500 E Vit. „D " 3500 E Chlorocid 0, Vaselini 97, M.D.S. Наружное.

Пальцам придают функциональное положение, причем большой палец, противопоставляют остальным. Особое внимание необходимо обратить на коммиссуру между I и II пальцами, которая очень часто поражается ожогом и склонна к укорочению. Такое положение кисти осуществля ется применением валиков из марли или пластических материалов, а затем укрепляется бинтом. На бинт накладывают 1—2 гипсовых на мотки, чтобы обеспечить прочность повязки (рис. 142, 143, 144, 145).

Наложенная таким образом повязка в зависимости от тяжести ожога и условий лечения больного может не меняться 5—10 дней;

в этот срок острый период проходит, поверхностные ожоги заживляются и остаются ожоги III-А, III-Б и IV степени, которые подлежат оперативному лечению.

Открытый метод лечения нами применяется только при ожогах I степени, при которых в последнее время используем пленкообразую щие вещества. Применение красок и медикаментов противопоказано, так как образуются корочки и создаются условия для развития местной инфекции.

Оперативное лечение свежих ожогов Хорошие результаты оперативного лечения обусловливают следую щие факторы:

1. Правильная предоперационная подготовка.

2. Выбор времени для операции.

Рис. 141. Тяжелый ожог руки с проведенной некротомией.

Рис. 142. Ожог тыльной поверхности кисти и пальцев I, II и III-А степеней.

Рис. 143 и 144. Та же кисть после хирургической обработки и наложения мазевой по вязки.

Рис. 145. Кисть после окончательной перевязки.

Рис. 146. Ожог левой кисти Ш-Б степени. Видно проведение поздней кровавой некрэк томии.

Рис. 147. Правая кисть того же больного с ожогами III-А и II-Б степени.

Рис 148 и 149. После пластической операции функции обеих кистей полностью восста новлены.

Рис. 150. Глубокий ожог правой кисти с поражением сухожилий и суставов.

Рис. 151. Глубокий ожог правой кисти с поражением сухожилий и суставов.

Рис. 152, 153 и 154 Покрытие раневых поверхностей свободными кожными трансплан татами и фиксация суставов спицами Киршнера.

3. Подходящий оперативный метод и технически правильно выпол ненная операция.

4. Своевременная активная реабилитация перед и после операции.

Предоперационная подготовка больных проводится переливанием крови, плазмы и водно-солевых растворов, причем лучше всего опери ровать, когда гемоглобин составляет более 70%, общий белок выше 5,80% и электролитный баланс нормален. Для преодоления фиброзной реакции, исправления анемического синдрома и нормализации недо статка белков проводят гормонолечение кортикоидными гормонами (кортансил) в малых дозах — для взрослых 0,005 мг 3 раза в день, а для детей — 0,0025 мг также 3 раза в день, которое следует начинать в период до операции (непосредственно после отторжения некротических тканей) и продолжать в послеоперационный период до заживления последних ран. Для борьбы с отеком и во избежание склероза тканей проводят гидротерапию и раннюю мобилизацию. Мно гие авторы (С. Arzt и др.) рекомендуют раннюю некрэктомию и сле дующую за тем раннюю или отсроченную пластику. По нашему мне нию, раннюю кровавую некрэктомию (на 1—4-ый день) с следующей за тем ранней или отсроченной пластикой следует проводить только при четко ограниченных ожогах, поражающих только кожу тыльной сто роны кисти и то в области пясти (рис. 146, 147, 148, 149). Ранние некрэктомии, если нельзя определить глубину поражения, таят в себе две опасности: 1) недостаточную радикальность, приводящую к опо рочению оперативного результата;

2) повреждение сухожилий и су ставов, расположенных непосредственно под кожей, которая на тыльной стороне кисти имеет более тонкий пласт подкожной ткани. Бактериальная флора в ране не имеет существенного значения для хорошего исхода оперативного лечения. Следует избегать операций только при общей или местной инфекции. В таких случаях мы рекомендуем ванны из антисептических растворов (2—3 раза в день), компрессы или мокрые повязки с 0,5%-ным нитратом серебра, хорошо действующим на грам отрицательные и нечувствительные к антибиотикам бактерии, в сочета нии с мазевыми повязками, содержащими антибиотики широкого спектра действия и кортизон. Наличие гемолитических стрептококков в ране также является противопоказанием для операции. На них хорошо дей ствует подкисленный физиологический раствор:

Rp. Ser. artificialis 1000, Glycerini 160, Ac. acetici 16, Наиболее подходящим для операции сроком является интервал от 15- до 35-го дня после ожога в зависимости от процента пораженной поверхности, нуждающейся в оперативном лечении. Когда необходимы этапные операции при обширных ожогах, всегда преимущество дается кисти. Трансплантат всегда хорошо приживляется, когда операция про изводится в эти сроки, так как общее состояние больного уже вос становлено и рана биологически подготовлена принять трансплантат.

Неоправданы опасения некоторых авторов (Artz) развития туго подвижности в суставах оперированных в эти сроки больных. Воз никшую тугоподвижность в суставах больных с ожогами без прямого повреждения костей, сухожилий и суставов можно полностью преодо леть проведением активной и своевременной до- и послеоперационной реабилитации.

Оперативная техника. При выполнении операции лучше всего выскоблить грануляции, так как в таком случае приживление транс плантата будет лучше, фиброзная реакция слабее выражена и сморщи вание трансплантата не наступает. Когда непосредственно под грану-, ляциями находятся обнаженные сухожилия, выскабливание должно быть очень осторожным и осуществляться таким образом, чтобы под ними сохранить тонкий фиброзный слой. Этот слой послужит покровом сухожилий и предохранит от сращения с трансплантатом. При закрытии раневых поверхностей нельзя использовать небольшие кожные лоскуты типа Ревердена, Дейвис-Яновича, Чайнски, „почтовые марки" или тонкие эпитело-дермальные трансплантаты по Тиршу, так как они приводят к плохим функциональным и косметическим результатам. При опера тивном лечении кисти гомопластику не применяют, так как при гисто лизе трансплантата наступает сильная фиброзная реакция, ухудшающая функциональные результаты (Петров и Ранев). Мы использовали при операции большие аутотрансплантаты, предварительно производя экс цизию краев раны и затем пришивая трансплантаты к ним и между ними. Питание трансплантатов в таких случаях более хорошее, раз витие фиброзной ткани слабее выражено, а функциональный и косме тический результаты гораздо лучше. При глубоких поражениях с охва том сухожилий, суставов и костей необходимо иссечь пораженные сухожилия, а суставы фиксировать в физиологическом положении — при флексии 30° при помощи спиц Киршнера, проводя при этом ре зекцию суставного хряща (I. A. Monkrief) или без таковой, с целью создать анкилоз в благоприятном положении, чтобы сохранить отчасти функцию кисти. Для закрытия ран в таких случаях используют сво бодную кожную пластику (рис. 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159).

При ожогах пальцев IV степени иногда необходимо произвести ам путацию. Последняя должна быть экономной, лучше всего гильотин ного типа, с последующей свободной или несвободной пластикой для закрытия дефекта. Если имеется сохранившаяся кожа, то ее можно использовать для закрытия дефекта. Когда повреждена вся тыльная сторона кисти, используют отдельный трансплантат для пясти и по одному для каждого пальца, сшивая их друг с другом по линии пяст но-фаланговых суставов. Если кожа между пальцами сохранена, иссе кают здоровую кожу в форме треугольника, так как на этом месте развивается характерная синдактилия (рис. 160, 161). Трансплантаты должны быть толщиной от 0,3 до 0,7 мм в зависимости от возраста больного и быть физиологически натянутыми. Для определения их раз меров необходимо взять размер раны на кисти, сжатой в кулак (рис. 162, 163, 164, 165, 166, 167). По нашему мнению, ожоги III-А степени на тыльной стороне кисти, более глубокие и имеющие меньше сохранив шихся островков эпителия и кожных придатков, необходимо опери ровать (Д. Ранев). При длительном консервативном лечении ран такие ожоги также могут эпителизироваться, но это происходит с участием нежного эпителия, склонного к образованию трещин, изъязвлений и келоидов, приводящих к контрактурам (рис. 168, 169, 170, 171, 172).

Кожа ладонной стороны кисти толще, вследствие чего в этой об ласти спонтанное заживление глубоких ожогов наблюдается чаще.

Поэтому в этой области не применяют ранней некрэктомии. Суще ствуют две тактики оперативного лечения: а) ранняя операция с при менением свободного кожного трансплантата на гранулированную по верхность и б) выжидание спонтанного излечения, несмотря на появ ление контрактур, которые позднее иссекают и дефект закрывают сво бодным кожным трансплантатом. Некотсрые авторы (To'rd Skoog) счи тают, что результаты второй тактики, особенно у детей, бывают лучше.

Мы придерживаемся первой тактики, хотя и убеждены в менее ус пешных результатах ранней операции, так как считаем, что наступаю щие при ней контрактуры выражены слабее. Во-вторых, после опера ции на раневой поверхности создаются возможности проводить раннюю мобилизацию кисти, а это предохраняет мышцы и суставы от склеро зирования. Спустя непродолжительный период времени в следующий этап дополнительно иссекают рубцы и проводят кожную пластику.

Немедленно после полного приращения трансплантата необходимо на чать лечебную физкультуру и затем физиотерапию и бальнеолечение (рис. 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181).

Последствия ожогов кисти и пальцев. Виды конграктур При неправильном лечении свежих ожогов кисти и пальцев на месте термической травмы развивается рубцовая ткань, появляются гипертро фические рубцы и келоиды, которые могут причинить самые разно образные деформации, обусловливающие в основном три вида контрак тур: 1) сгибательные контрактуры;

2) разгибательные контрактуры;

3) комбинированные контрактуры. В зависимости от того, какая часть кисти затронута при этих видах контрактур — локтевая или лучевая, могут развиться локтевые или лучевые отклонения, которые еще больше отягощают наступившие при ожогах дефгкгы.

Клиническая характеристика. Факторы, определяющие тя жесть контрактур. Тяжесть контрактур кисти определяется сле дующими более существенными факторами: 1) видом агента, вызвав шего термическую травму;

2) глубиной и обширностью ожога;

3) спо собом лечения свежих ожогов;

4) какая поверхность кисти повреждена;

5) временем, прошедшем после ожога;

6) возрастом больного. Значе ние всех перечисленных факторов известно. Поэтому остановимся только на тех факторах, которые имеют более существенное отношение к кли нической картине и показаниям хирургического лечения. В большинстве случаев ожогов кисти повреждения локализуются на коже и подкожной клетчатке, вследствие чего сначала только в этих тканях наступают процессы фиброзирования. Позднее в нею вовлекаются сосуды, нервы,.

сухожилия, мышцы, суставы и кости, где происходят склеротические процессы, приводящие к сокращению и ригидности перечисленных тканей. Если изменения выражены очень сильно, могут наступить под вывихи или вывихи суставов. Необходимо подчеркнуть, что у детей, особенно в раннем возрасте, такие деформации, включительно и отста вание в развитии кисти, при одних и тех же повреждениях гораздо сильнее выражены, чем у взрослых, так как дети находятся в периоде роста (у грудных детей с увеличением веса на 1 кг кожа увеличива ется на 800 сма).Поэтому нельзя выжидать, чтобы рубец, гипертрофический рубец или келоид полностью развились морфологически (что длится от 6 мес. до 3 лет), то есть чтобы они „созрели" (Iselin, Чер венаков), а необходимо оперировать не позже 1—2 мес. после ожога.

Вследствие анатомических особенностей тыльной и ладонной поверх ности кисти при одинаковых остальных условиях тыльная поверхность страдает сильнее (Iselin, Червенаков, Холевич) (вследствие отсутствия толстого подкожного слоя и плотной фасциальной перегородки), про цессы распространяются вглубь и вызывают более тяжелые дефор мации. На ладонной стороне кисти подкожная жировая клетчатка раз вита сильнее и имеется толстая фасция, которая обычно ограничивает ожоги в коже и подкожной ткани, и поэтому контрактуры бывают меньшими. Исключение составляют дети, у которых ограниченные и поверхностные ожоги ладонной стороны кисти могут вызвать тяжелые деформации вследствие перечисленных выше особенностей детского возраста.

Классификация контрактур. Сгибательные контрактуры.

В зависимости от глубины повреждения контрактуры делят на: 1) кож ные ;

2) кожные с поражением небольшого слоя подкожной клетчатки;

3) кожные с поражением всего слоя подкожной клетчатки;

4) контрак туры с повреждением всех глубоколежащих тканей (Матев). По об ширности поражений их можно, по нашему мнению, локализовать в следующих областях: 1) на ладони;

2) на ладони и кисти;

3) на ла дони и пальцах;

4) на ладони, кисти и пальцах;

5) на ладонной по верхности пальцев.

Разгибательные контрактуры. В зависимости от глубины процесса их делят на: 1) кожные;

2) кожно-подкожные;

3) контрак туры, охватывающие все подлежащие ткани. В отношении обширности процессов эти контрактуры могут локализоваться: 1) в области пясти на тыльной стороне кисти;

2) на тыльной стороне запястья;

3) на тыльной поверхности пальцев;

4) на тыльной поверхности запястья и пальцев;

5) только на тыльной поверхности пальцев.

При комбинированных контрактурах обычно наблю дается сочетание описанных процессов. При всех видах контрактур в них могут вовлекаться и боковые поверхности описанных областей.

Перечисленные изменения в связи с глубиной и обширностью процессов имеют большое значение, ввиду того что:

1. Определяют тяжесть контрактур, которые могут варьировать от очень легких, вызывающих эстетические дефекты, до очень тяжелых, приводящих к полному выпадению функции кисти.

Рис. 156 и 156. Глубокий ожог левой руки того же больного с поражением сухожилий и суставов.

Рис. 157. Покрытие раневых поверхностей свободными кожными трансплантатами и фик сация суставов спицами Киршнера.

Рис 158 и 159. Результат операции обеих рук.

Рис. 160. Видна характерная синдактилия левой кисти вследствие допущенных ошибок в технике пластической операции.

Рис. 161. Видна характерная синдактилия левой кисти вследствие допущенных ошибок в технике пластической операции.

Рис. 162 и 163. Ожог III-Б степени на тыльной поверхности руки.

Рис. 164 и 165. Правильно выполненная пластическая операция свободными кожными трансплантатами.

Рис. 166. Послеоперационные результаты.

Рис. 167. Послеоперационные результаты.

Рис. 168 и 169. Ожог левой руки III-A степени и правой — III-Б степени.

Рис. 170. Правая рука оперирована. Левая рука эпителизировалась спонтанна, но впо следствии образовалась келоидная ткань.

Рис. 171 и 172. Результаты операции левой и правой руки.

Рис. 173. Ожог ладони III-Б степени.

Рис. 174. Результат после операции.

Рис. 175 и 176. Тяжелый ожог руки III и IV степени.

Рис. 177. Результат после первой операции — свободной кожной пластики.

Рис. 178 и 179. Результаты после разделения пальцев.

Рис. 180. Результат через 4 года.

2. Позволяют планировать правильно оперативное лечение и давать точные показания для наиболее подходящей пластической восстанови тельной операции на данном этапе лечения контрактуры.

Оперативное лечение контрактур. Пл а н и р о в а н и е пл а с т и ческих вос с т а новит е ль ных операций. Порядок различных пластических восстановительных операций на различных тканях кисти должен быть следующим: 1) удаление кожного дефекта;

2) операции на костях;

3) операции на суставах;

4) операции на сухожилиях и мышцах. Указанные оперативные вмешательства обычно выполняются в несколько этапов, но в подходящих случаях их можно провести и одновременно. Нервы, сосуды, а очень часто и мышцы, при ожогах обычно только укорачиваются, причем укорочение относительно и его можно преодолеть проведением подходящей, упорной реабилитации.

Основные принципы выполнения пла ст иче ских вос с т а новит е ль ных операций. При проведении пластических вос становительных операций необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Радикальное иссечение вглубь и вширь всех патологически изме ненных тканей (рубцов, гипертрофических рубцов, келоидов, иссекать очень натянутую и перламутрового цвета кожу, склонную к изъяз влению кожу, фиброзно-измененную кожу, склонную к образованию трещин кожу и т. д.). Очень неправильно оставлять в глубине или по поверхности перечисленные патологически измененные ткани и накла дывать на них или пришивать к ним лоскуты и свободный кожный трансплантат, так как процессы фиброзирования в толще тканей про должают блокировать подлежащие ткани, а рубцы по краям лоскута или трансплантата вызывают образование новых контрактур.

2. При иссечении измененных тканей необходимо соблюдать сфор мулированные Беннелем правила: а) не делать разрезов, перпендику лярных нормальным линиям сгибания кисти;

б) линии разрезов должны быть не прямыми, а ломанными (рис. 182 а, б, в);

в) когда изменен ные ткани охватывают всю ладонную или тыльную поверхность кисти и пальцев, рубцы следует иссекать за так называемыми „нейтральными" линиями (граница между тыльной и ладонной поверхностями кисти) во избежание контрактур вследствие рубцов около лоскута или свобод ного кожного трансплантата (рис. 183 а, б). При старых контрактурах даже после очень радикального иссечения патологически измененных тканей не всегда можно добиться полной коррекции. Применять не нужное насилие в таких случаях опасно, так как это может привести к разрыву мышц, суставных связок, суставных капсул, нервов и сосу дов. В послеоперационном периоде мы проводим упорную реабили тацию с целью закрепить и развить достигнутый успех, а затем при дополнительной операции исправляем, если это возможно, остальные контрактуры. Для покрытия полученных кожных дефектов можно использовать все методы свободной и несвободной пластики.

Опе ра т ивное лечение сг ибательных конт ракт ур. При сгибательных контрактурах самые хорошие результаты дает приме нение местной пластики („Z" - пластика и использование ротационных лоскутов — Iselin, Лимберг, Матев). К сожалению, показания ее очень ограничены из-за недостаточных кожных рессурсов в области дефектов на поврежденной кисти. Хорошие результаты также получаются при применении сочетания несвободной со свободной кожной пластикой.

Этот вид операций позволяет использовать почти весь арсенал методов пластической восстановительной хирургии. В-третьих, при отсутствии показаний к применению перечисленных выше методов применяется свободная кожная пластика, причем толщина трансплантатов может варьировать от 0,3 до 0,7 мм в зависимости от возраста больного. У детей раннего возраста можно использовать кожную пластику со всей толщиной кожи, которая, если она приживляется успешно, дает несом ненно самые хорошие анатомические, функциональные и эстетические результаты (рис. от 184 до 201).

При тяжелых контрактурах, охватывающих и подлежащие ткани, используют некоторые методы несвободной кожной пластики, а именно:

итальянский метод, метод Зонтага, филатовский стебель, перекрестную кожную пластику и т. д. Использование этих методов дает возмож ность осуществлять вмешательство немедленно или позднее на подле жащих тканях.

Оперативное лечение разгибательных контрактур При этих контрактурах, помимо кожи, обычно повреждена и подкож ная ткань.

Поэтому в таких случаях рядко применяют для закрытия дефек та свободную кожную пластику. Самые хорошие результаты полу чают при применении метода Я. Холевича, при котором нет недо статков других методов несвободной кожной пластики (мацерация кожи, расхождение швов, оставление грануляционной поверхности, рубцовые некрозы, нехватка пластического материала и др.) и которые создают очень хорошие условия для операции на подлежащих тканях (удлинение сухожилия, капсулотомия, артропластики, остеотомии, пере садка мышц и др.) (рис. 202, 203, 204, 205, 206).

Оперативное лечение комбинированных контрак тур. При комбинированных контрактурах применяют некоторые из перечисленных методов кожной пластики в зависимости от показаний той или иной пластической восстановительной операции.

Показания к ампутации пальцев. Ампутировать пальцы при очень тяжелых контрактурах можно только после очень тщатель ной оценки положения. Показаниями для этого обычно бывают тяже лое нарушение трофики, повреждения сухожилий, суставов, костей и др. Чаще всего ампутируют IV и V пальцы, стремясь в таких случаях использовать их ткани для пластических операций в других областях поврежденной ожогом кисти.

Лечение контрактур кисти в большинстве случаев очень длительная процедура и требует большого понимания и доверия хирурга и боль ного. Это помогает успешному проведению всех этапов консерватив ного и оперативного лечения и реабилитации в целях получить наи лучшие анатомические, функциональные и эстетические результаты, а у детей дает возможность правильному развитию поврежденных кистей.

Электроожоги Электрические ожоги кистей и пальцев встречаются реже термичес ких и вызываются преимущественно профессиональными травмами. Сте пень повреждения зависит в основном от следующих факторов: ампе ража, вольтажа проводника и сопротивления тканей. Обычно они на ступают при прикосновении к проводам, по которым протекает ток высокого напряжения. Считают, что ожог вызывается вольтажем—не посредственно или вследствие воспламенения одежды, тогда как ампе раж причиняет смерть. Значение имеет также сопротивление тканей, которое распределяется по степеням от более сильного к более сла бому сопротивлению их: кости, жировая ткань, мышцы, кровь и нервы.

Чем сильнее сопротивление кожи, тем сильнее местные поражения и, наоборот, чем меньше сопротивление кожи, тем обширнее поражения внутренних органов. Кровеносные сосуды и мышцы являются очень хорошими проводниками, чем и объясняются большие поражения сосу дов и мышц. Соприкосновение провода с ладонной поверхностью кисти опаснее, чем с тыльной поверхностью, так как в первом случае насту пает сгибание пальцев с последующим захватом провода, тогда как во втором случае внезапно наступает разгибание пальцев и провод обычно отбрасывается в сторону.

Классификация и эволюция. Местные изменения в области кистей и пальцев обусловливаются в основном деструкциями, вызываемыми высокой температурой, полученной в результате контакта с проводом, по которому течет ток высокого напряжения, а также и образованием тромбов в кровеносных сосудах. К этим изменениям применима клас сификация термических повреждений с той оговоркой, что в большин стве случаев наступают тяжелые ожоги III и IV степени, иногда дово дящие до обугливания конечности. Эволюция электрических ожогов довольно длительная. При начальном осмотре нередко еще нельзя получить полного представления об обширности и глубине изменений, что становится очевидным лишь через 24—36 часов после ожога. Это вызвано дополнительными тромбозами около места ожога и в подле жащих тканях. Образующаяся корочка зачастую сухая или же эдема тозная, беловатого цвета и напоминает гангрену тканей. Кожа около нее отечна и покрыта пузырями, полными мутной жидкостью. В боль шинстве случаев глубокие поражения гораздо более тяжелые, чем по верхностные, и существует опасность кровоизлияний, вызываемых раз рывом пораженных сосудов.

Лечение. Местные поражения обрабатывают по принципам, описанным при лечении термических ожогов. Нередко, однако, после первичной обработки и наложения повязки необходимо иммобилизовать кисть на гипсовой шине, чтобы придать ей функциональное положение. При более глубоких ожогах нужно быть готовыми провести гемостаз нало жением жгута Эсмарха и соответствующими инструментами. Одним из спорных вопро.сов лечения местных поражений является срок про ведения некрэктомий. Большинство авторов считает, что их следует производить после демаркации некротических тканей. До этого срока назначают ванны в антисептических растворах и повязки с антибиоти ческими мазями. В зависимости от степени поражения оперативное ле чение проводится по одному из методов свободной и несвободной кожной пластики (рис. 207, 208, 209, 210).

Лучевые ожоги Лучевые ожоги преимущественно профессиональные. Чаще всего они наблюдаются у людей, работающих с рентгеновской аппаратурой, как, например, — ортопеды-травматологи, рентгенологи, фтизиатры, ин женеры, и у больных, подвергающихся лечению по поводу, чаще всего, злокачественных новообразований. По своей сути ожоги, вызванные рентгеновыми лучами, близки к электрическим ожогам, так как при обоих видах ожогов сначала трудно определить глубину поражения.

При ожогах рентгеновыми лучами, однако, процесс развивается очень медленно и начинается обычно после короткого или более длинного периода -от 3-4 недель до 10-15 лет.

Классификация и эволюция. Предложено много классификаций ожо гов, вызываемых рентгеновыми лучами, которые сходны с классифика циями термических ожогов. Так, например, Дюфурмантель, Поляков и др. предлагают трехстепенную классификацию, а Вишневский и Шрей бер - четырехстепенную, которой придерживаемся и мы. По этой классификации ожог I степени, когда кожа покрасневшая и отечная.

При лучевых ожогах II степени поражение кожи по всю ее толщу не наступает, а появляются покраснение, отек и пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Кожные придатки (фолликулы, саль ные и потовые железы) сохранены. Эпителизация ран возможна как с периферии, так и с центра. Изменения I и II степени объединяются обычно под названием радиодерматиты.

При лучевых ожогах III степени повреждается вся толща кожи, ко торая сначала краснеет и припухает, покрывается пузырями, полными мутной жидкостью. Позднее некротическая кожа очень медленно де маркируется.

При ожогах IV степени поражены и расположенные в глубине ткани.

Последние две степени объединяют под названием радионе кроз ы.

Развитие лучевых ожогов кистей и пальцев проходит через четыре фазы (P. Lagrot). В первую фаз у больные жалуются на зуд и боли в области мякоти и тыльной стороны последних двух фаланг пальцев.

Кожа там краснеет, начинает шелушиться и появляются мелкие телан гиэктазии. На ногтях появляются стрии и наступает деформация. Когда кожа в этих участках начинает рубцеваться, обычно она сухая и де пигментирована. Этот период, как правило, длится год. Если облуче ния продолжаются, процесс переходит во вт ору ю фазу, которая бывает двоякой: склеротически-атрофический и гиперкератотической в виде бородавок. Этот период может длиться годами. Если процесс продолжается, наступает т рет ья фаза, при которой склеротически атрофическая форма переходит в атонические язвы, склонные к рубце Рис. 181. Результат через 4 года.

Рис. 182 а, 6, в. Неправильно выполненный разрез на тыльной поверхности левой кисти.

Правильно Еыполненный разрез на тыльной поверхности правой кисти.

Рис. а — неправильно выполненная пластика ;

б — правильно выполненная пластика.

Рис 184 Сгибатетьная контрактура во время операции.

Рис 185 и 186 Начало операции Рис 187 Отсепаровывание сосудов Рис. 188 и 189. Разрез по ладонной поверхности и свободная кожная пластика.

Рис. 190. Окончание операции.

Рис. 191. Ранние результаты операции.

Рис. 192. Отдаленные результаты.

ванию и частым рецидивам. А при гиперкератотической форме появля ются обширные веррукозные разрастания, образуются большие трещины, склонные к кровоточивости. В этой фазе больные предрасполо жены к панарициям, ногти их деформируются и становятся ломкими, начинают также деформироваться и пальцы. Четвертая фаза эволюции про цесса характеризуется злокачественным перерождением, причем чаще всего развиваются спиноцеллюлярные карциномы.

Лечение. Лечение лучевых ожогов консервативное и оперативное.

При консервативном лечении применяют самые разнообразные анестетические, витаминозные и антибиотические мази. Результаты, однако, неудовлетворительные. Iselin описывает хорошие результаты лечения первых двух фаз заболевания методами тканевой терапии — пе ресадкой плаценты. Единственное правильное лечение — хирурги ческое, при котором в зависимости от фазы процесса можно исполь зовать разные методы свободной и несвободной кожной пластики (рис. 211, 212). Большое значение имеет и профилактика. При малей ших данных на рентгеновские ожоги кистей и пальцев лучше всего прекратить работу с рентгеновской аппаратурой.

Химические ожоги Химические ожоги кистей и пальцев чаще всего профессиональные и наступают при работе в лабораториях и на заводах. Они вызываются чаще всего действием щелочей, кислот, фосфорных соединений и маг нием и др. Повреждения кожи и подлежащих тканей являются ре зультатом вредного действия химического агента и подобны термиче ским поражениям. В действительности же повреждающий эффект хи мического агента иногда обусловлен развитием тепла. От разъедающего действия химических агентов кожу предохраняют кератиновый роговой слой и поверхностные жиры. Если эти барьеры преодолеются, насту пают глубокие ожоги, зависящие от коррозионного действия вещества, концентрации раствора и длительности воздействия.

Ожоги щелочами Эти ожоги чаще всего обусловлены действием щелочи натрия, ще лочи калия и извести — окиси кальция. Изменения тканей наступают вследствие трех действий: омыления жиров, извлечения большого ко личества воды из клеток, растворения и соединения белков ткани с химическим агентом и образования щелочных протеинатов. Таким обра зом щелочи могут проникать вглубь и, в отличие от ожогов кисло тами, вызывать очень сильные боли.

Ожоги кислотами Эти виды ожогов чаще всего вызываются серной, соляной и азотной кислотами. Они дегидратируют клетки и свертывают белки, образуя кислотные протеинаты. При ожогах кислотами ткани приобретают раз ную окраску: при ожоге серной кислотой — зеленовато-черный цвет, при ожоге азотной кислотой — желтый цвет, соляной кислотой — желто-коричневый и т. д.

Ожоги фосфором При контакте с кожей фосфор образует фосфорную кислоту, кото рая повреждает кожу, как и подлежащие ткани. Для такого рода ожогов характерно, что, пока частицы фосфора находятся в контакте с воздухом, они продолжают оказывать свое повреждающее действие.

Классификация химических ожогов такая же, как и термических.

Эволюция зависит от характера химического агента.

Лечение химических ожогов. Общий принцип лечения химических агентов — как можно скорее удалить химический агент с кожи. Этого можно достичь обмыванием обильным количеством воды.

При ожогах щелочами затем необходимо промыть пораженные участки 1%-ым раствором уксусной кислоты.

При ожогах кислотами обмывают такие участки раствором двуугле кислой соды. В дальнейшем лечение продолжают методами, описан ными при лечении термических ожогов.

При ожогах фосфором применяют 1%-ый раствор сернокислой мед ной соли, которая превращает фосфор в медный фосфид (соединение черного цвета, легко выделяющееся из тканей). Однократного примене ния медного сульфата достаточно, так как при вторичном применении он оказывает токсическое действие. Мазевых повязок не следует накла дывать, ввиду того, что фосфор растворяется в жирах и может прони кать вглубь тканей. При наличии более глубоких поражений следует прибегать к оперативному лечению. Для этого используют один из ме тодов кожной пластики.

Заболевания кисти и пальцев Нагноительные заболевания Почти 30 лет прошло с тех пор, как Флеминг открыл пенициллин и положил начало эре антибиотиков. Итоги относительно частоты и характера нагноительных заболеваний кисти и пальцев за этот период свидетельствуют о том, что антибиотики благоприятно воздействуют на инфекцию. На Симпозиуме по хирургии кисти руки и пальцев, ко торый состоялся в Вене в 1965 году, участники из Австрии, Швейца рии, ФРГ, Великобритании и Болгарии единодушно признали, что как число, так и тяжесть нагноительных заболеваний руки уменьшились.

Несомненно, вирулентность гноеродных микроорганизмов притупилась.

Уже на протяжении ряда лет не было случая смерти от инфекции руки.

Несмотря на все это, панариции и флегмоны кисти и пальцев продол жают оставаться проблемой как в отношении профилактики, так и в отношении лечения.

Значительная часть нагноительных заболеваний кисти и пальцев на ступает после незначительных травм — царапин или уколов, о которых зачастую больные и не помнят. Воспалительный процесс начинается внезапно и быстро переходит из серозного в гнойный. Приблизительно в 95% случаев возбудителями являются грамположительные микроор ганизмы, среди которых преобладает золотистый стафилококк, устой чивый к пенициллину (рис. 213).

Лечение нагноительных заболеваний кисти и пальцев включает в себя четыре основных момента:

1. Применение антибиотиков широкого спектра действия, таких, как эритран, тетраолеан и др., чувствительность к которым гноеродных микроорганизмов обычно высока. После вскрытия гнойника опреде ляют, в зависимости от посева и антибиограммы, вид антибиотика, ко торый следует принимать больному.

2. Иммобилизация кисти и пальцев в функциональном положении и приподнятие их в высоком положении, в целях облегчить венозный и лимфатический отток.

3. Назначение тепла, лучше влажного, в виде согревающих компрес сов из разведенного 20—30° спирта.

4. Вскрытие очага и удаление гноя с последующим дренированием раны. Иссечение очага и закрытие сплошным швом кожи (Vilain), как Рис. 193. Отдаленные резултьтаты.

Рис. 194. Сгибательная контрактура.

Рис. 195, 196. Различные методы свободной и несвободной кожной пластики.

Рис. 197, 198. Различные методы свободной и несвободной кожной пластики.

Рис. 199 и 200. Различные методы свободной и несвободной кожной пластики.

Рис. 201. Результаты после операции.

Рис. 202. Гипертрофические рубцы на обеих кистях и разгибательная контрактура боль шого пальца правой руки.

Рис. 203. Рентгенография кистей и пальцев.

Рис. 204, 205 и 206. Результат операции — покрытие дорсальной поверхности кистей свободными кожными аутотрансплантатами и исправление контрактуры большого пальца.

Рис. 207. Электрический ожог правой кисти с поражением сухожилий сгибателей и нер вов.

Рис. 208. Гранулирующая раневая поверхность.

Рис. 209. Покрытие раны свободным кожным аутотрансплантатом.

Рис. 210. Та же кисть после покрытия дефекта филатовским стеблем.

Рис. 211. Лучевой ожог тыльной поверхности кисти и пальцев.

Рис. 212. Результаты пересадки кожи по соседству.

бы оно ни было заманчивым, весьма опасно, даже когда гнойник неве лик, строго ограничен и расположен в мякоти пальца.

Когда приступать к операции? Многие авторы считают, что нужно оперировать сразу после постановки диагноза (Klapp и Beck и др.).

Krotschek придерживается другого еще более решительного мнения — Рис. 213. Остеомиелит всех фаланг, пястных и запястных костей у больного диабетом Выделен гемолитический золотистый стафилококк, устойчивый к пеницилину, эритрану, эритромицину и другим антибиотикам широкого спектра действия.

оперировать как только появится упорная боль. Он утверждает, что во всех случаях обнаруживал гнойный некротический очаг. Противопо ложного мнения придерживается Гордон (Gordon), считающий, что опера цию следует откладывать на возможно более поздний срок. Наиболее правильное мнение где-то по середине и его разделяют большинство авторов — операцию надо производить, когда появится гнойная коллек ция, причем это время совпадает обычно с первой „бессонной ночью".

Указывая на фазовость развития процесса, Фишман подчеркивает, что в серозной стадии необходимо проводить консервативное лечение, а в гнойной — оперативное. Этот автор дает следующую таблицу, составленную по данным Усольцевой, для различий в симптомах се розной и гнойной стадии (см. стр. 202).

Как оперировать? Операцию производят под общим или проводни ковым наркозом. Кожные разрезы идут по нейтральным линиям, по складкам или параллельно им (рис. 214, 215). К очагу проникают самым коротким и легким доступом, не затрагивая непораженные сухожилия и сосудисто-нервные пучки. Разрез следует делать достаточно широ ким. Гной отсасывают и удаляют некротические ткани. Рану дрени руют. Эффект дает и длительный отсасывающий дренаж. Нельзя до пускать вторичного инфицирования раны, так как это приводит к хронифицированию и углублению гнойного процесса. Для ускорения заживления рекомендуется промывать полость физиологическим раство ром и раствором антибиотиков.

Симптомы Серозная стадия Гнойная стадия Боль жжение и ощущение рас- пульсирующая тяжения Краснота яркая бледная в центре Припухание ограниченное разлитое Нарушение функции в области очага в области очага и прок симальнее Температура иногда субфебрильная повышенная с ремиссиями Лимфатические узлы увеличенные и болезнен иногда болезненные ные Кровь без особенностей выраженные изменения Кожные вены без особенностей расширенные Рис. 214. Пунктирной линией указаны кожные разрезы, применяемые при лечении гной ных заболеваний кисти и пальцев.

Паронихия Паронихия представляет собой воспаление тканей около прокси мального края ногтя. Женщины болеют чаще мужчин. Наиболее ча стой причиной этого заболевания является неаккуратное и глубокое срезание ногтя и кожицы около ногтя. Паронихия начинается покрас нением кожного края, припуханием его и зудом. Образуется характер ный красного цвета валик около ногтя. Боль незначительная до уме ренной, а может и вообще отсутствовать, так как секреция легко находит исходное отверстие для оттока. Сначала гной скапливается между проксимальным краем ногтя и тонким кожным покровом, а за тем подтекает под ногтевую пластинку и приподнимает ее. Нагноение длится долго, месяцами. Обычно ноготь деформируется. В начальной стадии воспаления конечные две фаланги пальца следует обездвижить на несколько дней, в течение которых обеспечить влажное тепло. Под кожную складку ногтя вводить порошок антибиотика — эритран или биомицин. Пока гнойный процесс не распространился глубоко под ног тевую пластинку, заболевание можно излечить выскабливанием кар Рис. 215. Разрез типа „рыбий рот" вызывает образование неправильного рубца и нару шает чувствительность мякоти пальца.

машка, образованного между проксимальным краем ногтя и надлежа щей кожицей, и заполнением полости антибиотиков широкого спектра действия. На более поздних стадиях эта тактика не дает результатов.

Необходимо удалить отслоившуюся приподнятую часть ногтевой пла стинки и выскоблить грануляционную ткань. В таких случаях ноготь обычно надолго остается деформированным.

Гнойное воспаление мякоти пальцев — felon Некоторые характерные черты развития и симптоматологии felon обусловливаются особенностями анатомического устройства мякоти.

Продольные соединительнотканные перегородки делят жировую клет чатку на множество долек, что и придает мякоти плотную консистен цию. В коже и подкожной клетчатке имеется обилие нервных развет влений — конечных веточек дигитальных нервов и чувствительных телец. Такие структурные особенности определяют клинические про явления воспаления — сильную боль, напряжение и вздутие (бомбаж) мякоти. Гнойный процесс постепенно распространяется из одной дольки в другую и образует больших размеров полости, однако долго задер живается в пределах подкожной клетчатки.

Очаг инфекции склонен больше проникать вглубь, чем распростра няться в подкожную клетчатку средней фаланги.

Как следует вскрывать гнойный очаг в мякоти пальца? Про дольный и косой разрезы по ладонной стороне, так же, как разрез по краю мякоти с одного конца до другого — так называемый разрез „рыбий рот", одинаково плохие. После них остается неправильный ру бец и нарушается чувствительность мякоти пальцев. Нет необходи мости делать также разрезы с обеих сторон мякоти. Достаточен один дуговидный разрез кожи, предпочтительнее по ульнарной стороне (функциональной стороной мякоти являетея радиальная). Нужно про никнуть широко в подкожную клетчатку, чтобы раскрыть соединитель нотканные перегородки и дать возможность гною свободно истечь.

Когда гнойный процесс поражает и кость, ее следует выскоблить или пристенно иссечь часть кортекса. В этот период радикализм в от ношении кости не нужен. При хронических свищевых формах, однако, такое лечение оказывается очень часто недостаточным. Необходимо более широко резецировать конечную фалангу пальца. Если процесс еще не охватил и суставную полость, осноьание фаланги оставляют, так как из этого остатка, иногда и у взрослых, регенерируется в из вестной степени соответствующая фаланга.

Ограниченные подкожные нагноительные заболевания Ограниченные подкожные гнойники появляются всюду на кисти и пальцах — на средних и основных фалангах, на ладони или на тыльной поверхности кисти.

Гнойный процесс на пальцах очень склонен распространяться вглубь к сухожилиям и костям, тогда как инфекции ладонной стороны кисти больше распространяются вширину по ходу фасциальных пространств.

Ограниченные гнойные воспаления в межпальцевых складках, например, могут проникать через каналы червеобразных мышц в среднее ладонное пространство, а оттуда в карпальный канал и пространство Пирогова— Раrоnа.

Разрезы при ограниченных нагноительных заболеваниях представлены на рис. 214. Не нужно делать два параллельных разреза по боковым поверхностям средних и основных фаланг и подкапывать кожу в виде моста, под который проводить дренаж. Достаточно произвести один разрез, предпочтительнее по ульнарной стороне пальца.

Лимфангит—целлюлит Это тяжелое инфекционное заболевание кисти и пальцев, к счастью, встречается реже. Оно вызывается сильновирулентными микроорганиз мами, прежде всего гемолитическим стрептококком. Входными ворота ми инфекции служат невинные уколы или царапины, чаще между паль цами, чем на ладони. Заболевание начинается легким покраснением места травмы, затем мягким отеком пальцев и кисти. Далее развитие идет бурно, нарушает общее состояние больного — наступает недомогание, озноб, температура повышается. Инфекция распространяется по лимфно му пути. На коже предплечья появляются продольные красные полоски, представляющие воспаленные лимфатические сосуды. Лимфатические узлы в подмышечных ямках припухают и становятся болезненными.

Лечебные мероприятия включают постельный режим, покой, иммоби лизацию руки в высоком функциональном положении, согревающие ком прессы. С самого начала следует назначать антибиотики широкого спектра действия. Диагноз этого гнойного заболевания кисти и паль цев очень важен с точки зрения правильного лечения. В отличие от ограниченных воспалительных процессов при этом заболевании инцизии обычно не приводят к улучшению состояния, а даже могут вызвать его ухудшение, так как гнойной коллекции вообще не образуется. Опера тивное лечение можно предпринимать только в случае нагноения регио нарных лимфатических узлов. Иногда в месте входных ворот инфек ционного возбудителя появляется гнойный пузырек, вокруг которого имеется каемка покрасневшей кожи. Пустулу следует вскрыть и уда лить гной.

Гнойное воспаление сухожильных влагалищ Обширность поражения, как и тяжесть инфекции и ее последствий зависят главным образом от вирулентности возбудителя инфекции, от своевременного и эффективного хирургического лечения и от структу ры сухожильных влагалищ. В тех случаях, когда ульнарная и радиаль ная сумки не связаны анатомически друг с другом, как это имеет мес то почти у 2С% людей, процесс нагноения может не распространиться из одной сумки в другую. Дигитальные влагалища II, III и IV пальцев обычно самостоятельны, и поэтому гнойное воспаление трудно может распространиться с одного пальца на другой.

Чаще всего наблюдается изолированное поражение одного из ди гитальных влагалищ. Заболевание ульнарной или дигитальной сумки встречается реже. Гнойный теносиновит проявляется клинически флюк туирующим отеком по ходу пораженного сухожилия, болью и ограни ченностью движений, как и симптомами общего характера — недомо ганием, высокой температурой и др., типичными для гнойно-воспали тельного процесса.

Решающим для исхода заболевания является своевременное хирур гическое лечение. Его следует начать на 2-ой или позднее всего на 3-ий день от начала заболевания. Влагалище вскрывают широко. Луч ше всего сделать два разреза — один в верхней, другой в нижней части. Таким образом создается возможность и благоприятные условия для дренирования канала, а также для промывания влагалища физио логическим раствором и внесения антибиотиков. При своевременном и хорошо проведенном лечении подвижность пальца восстанавливается.

Вторичные инфекции пагубно отражаются на состоянии кисти и инва лидизируют ее надолго. Флексионные контрактуры пальцев после гной ного синовита носят прогрессирующий характер, несмотря на примене ние физиотерапии и шин. Оперативное лечение таких остаточных де формаций трудное и нередко имеются рецидивы.

Флексионные контрактуры пальцев после панарициев Такие контрактуры чаще всего наблюдаются в проксимальном меж фаланговом суставе. Они имеют прогрессивный характер и медленно приводят среднюю фалангу к сгибанию до 90—100°, а иногда и более.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.