WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«ХИРУРГИЯ кисти И ПАЛЬЦЕВ П Е Р Е Р А Б О Т А Н Н О Е И Д О П О Л Н Е Н Н О Е И З Д А Н И Е Б. БОЙЧЕВ ВЛ. БОЖКОВ ИВ.МАТЕВ Е.ПАНЕВА-ХОЛЕВИЧ Д.РАНЕВ Я. ХОЛЕВИЧ П О Д Р Е Д А К Ц И Е Й Ч Л Е Н - К О Р. ...»

-- [ Страница 2 ] --

В застарелых случаях предпочтительнее производить вторичный шов только глубокого сгибателя, а при наличии дефекта — сухожильную пластику глубокого сгибателя с мостовидным трансплантатом по опи санному выше способу. Результаты и в этой, пятой зоне, в большой степени зависят от судьбы поврежденных нервов.

Разрыв сухожилий сгибателей на уровне червеобразных мышц — III зона На этом месте на протяжении неболее 1,5—2 см сухожилия распо ложены вне влагалищных каналов и покрыты паратеноном. Поэтому эту зону считают относительно благоприятной с точки зрения восста новления функций. Во многих случаях, однако, кожная рана недоста точно ориентирует об уровне повреждения, так как при сильном сги бании пальцев сухожилия могут оказаться перерезанными в костно фиброзном канале. Существуют анатомические варианты, при которых влагалищная оболочка достигает более проксимального места, чем дисталь ная ладонная складка. В подобных случаях повреждения сухожилий следует отнести к критической зоне (к зоне костно-фиброзного канала).

Пересечения нередко бывают множественными и сочетаются с повреж дениями нервов. При сравнительно гладких резаных ранах показан пер вичный шов. Сшивают отдельно поверхностный и глубокий сгибатели, изолируя место шва глубокого сгибателя соответствующей червеобраз ной мышцей.

Некоторые авторы, однако, предпочитают накладывать шов только на глубокий сгибатель (А. Пугачев, R. Clarkson, Heinzel). Можно при менять как снимаемые, так и внутренние неснимаемые швы. При мно жественных повреждениях и в этом случае мы предпочитаем исполь зовать шов Пугачева.

В том случае, если первичный шов не сделан, показан ранний вто ричный шов только глубокого сгибателя. Нередко вследствие ре тракции и дегенерации сухожилий устанавливается небольшой дефект, затрудняющий шов и требующий иммобилизации пальцев в гипер флексии. В подобных случаях Г. Пульвертафт рекомендует использо вать небольшой трансплантат из поверхностного сгибателя (рис. 48).

Мы предпочитаем накладывать прямой шов с удлинением глубокого сгибателя на границе между его мышечной и сухожильной частями, перерезая только сухожилие, но не затрагивая его мышечные волокна.

Через этот небольшой разрез сухожилие поверхностного сгибателя пришивают к сухожилию глубокого сгибателя. Иногда наблюдаются, хотя и редко, только повреждения поверхностного сгибателя ладони. В таком случае флексия пальца сохраняется. Однако при внимательном ис следовании устанавливают, что сначала начинает сгибаться дистальный межфаланговый сустав и затем уже проксимальный. В нормальном со Рис. 48. Мостовидный тран:плантат.

стоянии при непораженном поверхностном сгибателе сгибание начи нается с пястно-фалангового и проксимального межфалангового сус тавов. Наложение шва не считают абсолютным.

Разрыв глубокого сгибателя дистальнее места инсерции поверхностного сгибателя — I зона Это повреждение узнают по выпадению возможности сгибания в дистальном межфаланговом суставе. В двух проксимальных суставах сгибание полное и мякоть почти достигает ладони но не может сог нуться до дистальной межфаланговой складки (рис. 49). Уровень кож ной раны не всегда соответствует уровню повреждения сухожилия. В зависимости от положения пальца в момент ранения сухожилие может оказаться прерванным проксимальнее или дистальнее уровня раны боко ведение в таком случае зависит от находки. Рану расширяют боко выми разрезами, но не достигают проксимальнее первого межфаланго вого сустава. Влагалище сухожилия вырезают до того же уровня.

Затем поступают в зависимости от находки.

При перерезке сусожилия на расстоянии не более 1 см от его дуального места прикрепления, если проксимальный отрезок будет обнаружен в ране, гоказана реинсерция (Bunnell). Небольшая флек сионная контрактура, охватывающая в таком случае Детальную фа лангу, постепенно преодолевается. В связи с укорочением сухожилия иногда наступает небольшая гиперэкстензионная контрактура и сосед него пальца. Она вызвана относительным ослаблением действия поверх ностного сгибателя этого пальца. Такая контрактура также постепенно исчезает (рис. 50 а).

При расположенном более проксимально разрыве, если в ране обна руживаются оба отрезка показан первичный шов (снимаемый шов по Рис. 49. Клиническая диагностика разрыва глубокого сгибателя указательного пальца.

Беннелю или Вердану). В случае, если проксимальный отрезок зайдет за ножки поверхностного сгибателя, можно попытаться вывести его в рану путем сильного сгибания кисти и прижатия мышц предплечья. Мы не рекомендуем искать проксимальный отрезок вслепую, инструментом или же путем расширения разреза (рис. 50 б).

Если невозможно вывести проксимальный отрезок сухожилия. В рану, показан тенолиз дистального межфалангового сустава при флексии 25—30° (Spaak Furlone, Littler). Некоторые авторы (Graham, Posch) предпочитают 'вместо тенодеза производить артродез дистального меж фалангового сустава при сгибани 20° (рис. 50 в, г).

В застарелых случаях проксимальный отрезок, как правило, подтянут.

Вследствие этого наложения шва невозможно. Показан тенодез или артродез дистального межфалангового сустава.

Г Пульвертафт считает, что избранных случаях, когда сохранение сгибания в дистальном межфаланговом суставе особенно необходимо с учетом профессии больного показана свободная пластика глубокого сгибателя мостовидным трансплантатом через костно-фиброзный канал.

В большинстве случаев автор получал хорошие результаты. Однако подобная операция не лишена рисков ухудшения состояния (рис. 51 а, б, в, г).

Рис 50. Схемы различных операций при разрыве глубокого сгибателя, дистальнее ин серции поверхностного сгибателя а — реинсерция, б — наложение шва в — тенодез г — артрэдез Разрыв длинного сгибателя большого пальца — VI зона Повреждения длинного сгибателя большого пальца, как и осталь ных пальцев, можно разделить в зависимости от их локализации на пять зон: фаланговая зона, пястно-фаланговая зона, тенарная зона, зона карпального канала и зона предплечья. Наличие только одного сухожилия в костно-фиброзном канале и только одного межфаланго вого сустава являются предпоставками, на основании которых повреж дения длинного сгибателя большого пальца отделяют от повреждений остальных пальцев, и считают эту проблему относительно менее сложной.

При повреждениях на уровне фаланг показан первичный шов (сни маемый шов по Verdan, Bstech или Bunnell) или реинсерция с удли нением сухожилия проксимальнее лучезапястного сустава. На уровне сесамовидных косточек, где канал узок и стенки его более плотные, следует избегать первичного шва. Некоторые авторы считают, что все еще возможна реинсерция с удлинением в области предплечья.

Другие же допускают наложение первичного шва при широком вскрытии влагалища и удалении наружной сесамовидной косточки.

Рис. 51. Изолированное повреждение глубокого сгибателя, леченного методом свобод ной пластики а — состояние до операции — отсутствует сгибачие в дистальной фаланге, б — момент операции:ви ден трансплантат, проведенный между ножками поверхностного сгибателя, в, г — результат К длинному сгибателю большого пальца на уровне фаланг проникают через наружный разрез по нейтральной линии. Только если поврежден срединный дигитальный нерв, делают внутренний разрез (см. рис. 36).

В области тенара сухожилие расположено глубоко под мышечными брюшками. Проникание связано с травмированием мышц и опасностью повредить соответствующие двигательные нервные веточки. Согласно Holm u Embick, в таких случаях следует предпочитать вторичное вос становление с применением трансплантата. Однако, когда вследствие сопровождающих повреждений нервов необходимо широко раскрыть рану, сухожилие может быть сшито первично при помощи одного из неснимаемых внутренних швов и можно произвести вырезание фиброз ного канала на известном протяжении.

В области карпального канала и выше лучезапястного сустава по казан первичный шов (снимаемый или внутренний неснимаемый шов).

При застарелых повреждениях длинного сгибателя большого пальца на уровне фаланг показан вторичный шов, только в том случае, если оба отрезка его будут открыты без лишнего расширения разреза. Во всех остальных случаях (ретракция проксимального отрезка, дефект, повреждение в области тенара) показана сухожильная пластика.

Мы предпочитаем всегда, когда необходимо выполнить свободную сухожильную пластику длинного сгибателя большого пальца, произво дить ее в два этапа. Необходимым условием является наличие т.

palmans longus. На первом этапе дистальный конец этой мышцы сши вают с разрезанным над карпалным каналом сухожилием m. flexor pollicis longus. На втором етапе сухожилие m. palmans longus рассекают по середине предплечья, отсепаровывают дистально, проводят через ди гитальный канал и при помощи небольшого дополнительного разреза прикрепляют к дистальной фаланге.

Повреждения сухожилий разгибателей Имеются значительные анатомические и функциональные различия в сгибательном и разгибательном сухожильном аппарате руки. Разгиба тели на значительном протяжении снабжены паратеноном. Их объем движений меньше. Вследствие этих особенностей все сухожилия раз гибателей могут быть сшиты первично и можно ожидать хороших ре зультатов, при условии, конечно, что кожный покров надежен. Отсро ченный Первичный или вторичный шов также показан, когда концы отрезков находят без затруднений.

Ранения сухожилий разгибателей разделяют в зависимости от лока лизации на следующие четыре зоны:

I. Повреждение на уровне дистального межфалангового сустава Наблюдаются как закрытые, так и открытые разрывы сухожилия разгибателей в этой зоне, однако первые более характерны. Ввиду не которых различий в отношении патологоанатомических изменений и способов лечения рассмотрим их поотдельности.

Закрытые повреждения. Причиной является косвенная травма — встречный удар со стороны кончика пальца. Некоторые авторы счи тают, что предварительные дегенеративные изменения разгибателя спо Рис. 52. Способы иммобилизации пальца при разрыве сухожильно-апоневротического растяжения на уровне дистального межфалангового сустава а — по Беннелю ;

б — по Розову.

собствуют его разрыву. Типичное повреждение состоит в разрыве раз гибателя точно на уровне сустава. Концы его разволокнены. При неполных разрывах самые боковые волокна сохраняются, но смещаются немного в тыльном направлении. В некоторых случаях разгибатель сохраняет свою целость, но вырывается с небольшим кусочком кости из места прикрепления.

Типичным признаком повреждения разгибателя на уровне дисталь ного межфалангового сустава является согнутое положение дистальной фаланги и невозможность активного разгибания. При неполном разры ве наблюдается только умеренное выпадение разгибания дистальной "фаланги и сохраняется частичное активное разгибание. При дифферен циальном диагнозе у детей младшего возраста нужно иметь в виду эпифизиолиз со смещением дистальной фаланги в тыльном направлении.

Боковая рентгенография необходима для отличия разрыва сухожильно апоневротического растяжения от отрыва сухожилия вместе с кусоч ком кости или от эпифизиолиза. В застарелых случаях вследствие на рушенного равновесия мышц (действие межкостных мышц полностью переносится на среднюю фалангу) наступает умеренная гиперэкстензия в проксимальном межфаланговом суставе.

Лечение этого невинного на первый взгляд повреждения очень труд ное. Большинство авторов (Усольцева, Calberg) считают, что в свежих случаях (до истечения 10 дней после ранения) показано бескровное лечение — иммобилизация гипсовой повязкой с гиперэкстензией в дис тальном суставе и флексией в проксимальном межфаланговом суставе (Bunnell) или иммобилизация на шине, поддерживающей дистальный межфаланговый сустав в гиперэкстензии (Розов, Nicolas) (рис. 52 а, б).

Иммобилизацию следует поддерживать непрерывно в течение 45— Рис. 53. Техника Паневой для восстановления сухожильно-апоневротического растяже ния при его разрыве на уровне дистального межфалангового сустава а — при полном разрыве ;

б — при разрыве только в центральной части.

дней. Рекомендуемый Беннелем способ обеспечивает наилучшую фик сацию, но кроет в себе некоторую опасность ограничения разгибания в проксимальном межфаланговом суставе (Bоhler) вследствие склеро зирования боковых связок суставов.

Рис. 54. Снимаемый шов в виде восьмерки.

Некоторые авторы рекомендуют сочетать шинирование с чрезкожной фиксацией спицей Киршнера. В таком случае иммобилизация на шине длится 25 дней. Несмотря на все усилия, бескровное лечение не всегда приводит к излечению. Оперативное лечение показано в основ ном при застарелых случаях и неуспехе бескровного лечения. Шов дор сального сухожильно-апоневротического растяжения в этой области трудно осуществим вследствие разволокнения этого сухожилия. Боль шинство авторов (Iselin, Nicolas) рекомендуют сухожильную пластику.

Мы используем в качестве трансплантата половину толщи растя жения средней фаланги, поворачивая его в дистальном направлении (рис. 53, а). При неполных разрывах накладываем шов на растяжение, благодаря чему обе боковых полоски соприкасаются в средней линии (рис. 53, б).

Открытые повреждения. Предметом спешной сухожильной хирургии являются гладкие перерезания растяжения в этой области. Показан первичный шов. В этой области подходящими являются снимаемый шов в виде восьмерки или снимаемый шов по Беннелю (рис. 54). В после операционном периоде необходима иммобилизация на 25 дней, как и при бескровном лечении.

II. Повреждение на уровне проксимального межфалангового сустава Ранения дорсального сухожильно-апоневротического растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава в большинстве слу чаев бывают открытыми. Иногда, однако, наблюдаются и подкожные разрывы, в результате встречного удара по оси пальца. В обоих слу чаях может быть прервана только центральная часть растяжения (про должение сухожилия длинного разгибателя) или центральная часть вместе с обеими боковыми лентами (продолжение межкостных мышц).

Клиническая картина и лечение в обоих случаях различны, вследствие чего будут рассмотрены отдельно.

1. Разрыв средней части растяжения. Непосредственно после ра нения частично выпадает экстензия в проксимальном межфаланговом суставе. Позднее флексионная контрактура вследствие дизбаланса между длинными и короткими мышцами пальцев увеличивается. Боковые по лоски постепенно отдергиваются к ладони и превращаются в сгибатели проксимального сустава. Дистальный межфаланговый сустав находится в состоянии гиперэкстензии вследствие того, что экстензорное дей ствие межкостных мышц всецело падает на него. Наступает так на зываемая двойная контрактура В. Г. Вайнштейна. Сначала возможно выполнить пассивную коррекцию контрактуры. Позднее, однако, вслед ствие ретракции мышц пассивное разгибание проксимального межфа лангового сустава затрудняется. К этому иногда присоединяется боль вследствие артрозных изменений.

В свежих случаях показан первичный шов сухожилия вместе с кап сулой сустава (снимаемый шов в виде восьмерки, типичный снимаемый шов по Беннелю,-шов по Кюнео, Карону и др.). В застарелых случаях экстензию в проксимальном межфаланговом суставе можно восстановить, сближая обе боковых ленты друг к другу по тыльной стороне сустава по способу Вайнштейна (рис. 55 а, б, в). В случаях значительной дав ности трудно соединить боковые полоски, и существует опасность раз вития стойкой экстензорной контрактуры после операции. В таком случае показано пластическое восстановление с размещением боковых полосок по Матеву (рис. 56 а, б).

2. Полный разрыв сухожильного растяжения. Обычно имеет место открытое ранение. Палец сильно согнут в проксимальном межфалан Рис. 55. Техника Вейнштейна для восстановления сухожильно-аноневротического растя жения при разрыве его центральной части на уровне проксимального межфалангового сустава (по Розову).

говом суставе. Активная экстензия невозможна. Сустав "всегда открыт.

Гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе не наступает.

В свежих случаях на кладывают шов (по Кюнео, Карону и пр.) на растяжение. Отдельно следует накладывать швы на среднюю часть вместе с капсулой сустава и на каждую боковую полоску. В заста релых случаях показана сухожильная пластика по технике Фаулера (рис. 57). В случаях, когда наблюдается болезненная контрактура, иногда необходимо прибегнуть к артродезу сустава.

III. Повреждение на уровне пястно-фалагового сустава Разрыв сухожилий на этом уровне при резаных ранах наблюдается часто, ввиду того что сухожилия расположены над выступающими го ловками пястных косточек. Сустав также, как правило, бывает обна женным. Главным признаком является выпадение разгибания в пястно фаланговом суставе. Если оставить кисть в состоянии покоя на плос ком столе и заставить больного разогнуть соответствующий палец, он разгибает обе дистальные фаланги, но мякоть пальца не отделяется от опорной поверхности. Иногда одновременно с разрезом центральной части сухожилий прерываются и некоторые из боковых связок (vincu lum tendinum). Если они не будут восстановлены, сухожилие после шва смещается всторону. По принципу в таких случаях показан пер вичный шов сухожилия вместе с суставной капсулой (по Кюнео, Ка рону), снимаемый шов в виде восьмерки (по Беннелю и др.). Для вос становления боковой связки используют различные приемы — сво Рис. 56 а, б. Способ Матева для восстановления сухожильно-апоневротического растя жения при разрыве центральной части его на уровне проксимального межфалангового сустава.

Рис. 57. Сухожильная пластика по технике Фаулера при полном разрыве дорсального сухожильно-апоневротического растяжения на уровне I межфалангового сустава.

бодный трансплантат (Wheeldon) или поворот одной из соседних junc turae tendinum (Michon et Vichard).

В застарелых случаях показан вторичный шов.

После операции основную фалангу соответствующего пальца иммо билизуют в разогнутом положении.

IV. Повреждения на уровне пястной области и запястья Эти повреждения характеризуются некоторыми особенностями в за висимости от точного уровня разрыва. При перерезании разгибателей дистальнее juncturae tendinum ретракция менее значительна. При разрыве проксимальнее juncturae tendinum наблюдается значительная ретракция, которая в застарелых случаях делает очень трудным или даже невоз можным приближение концов. Особенно характерна значительная ре тракция проксимального отрезка при пересечении длинного разгибателя Рис 58.

Гомопластика при дефектах общего разгибателя пальцев.

большого пальца на уровне запястья. На уровне лучезапястного сус тава часто наблюдается одновременное рассечение всех четырех сухо жилии общего разгибателя пальцев.

Во всех свежих случаях, если кожный покрсв обеспечен, показан первичный шов (неснимаемые наружные швы — см. рис. 36). При по Рис.59. Способ иммобилизации кисти руки после наложения шва или пластики сухо жилий разгибателей.

вреждениях на уровне запястья соответствующие пястные каналы необ ходимо разрезать, оставляя небольшую кольцевидную связку, по воз можности расположенную дальше от шва.

В застарелых случаях со значительным придергиванием сухожилий необходимо использовать небольшие мостовидные сухожильные транс плантаты (ауто- или гомотрансплантаты) (рис. 58 а,б,в,г), фиксиро ванные к отрезкам путем переплетания (Pulvertaft, Bunnell), или же сопоставлять конец в конец и фиксировать их снимаемым проволочным швом. При разрыве длинного разгибателя большого пальца с дефектом в области запястья вместо пластики целесообразнее произвести транс позицию m. extensor carpi radialis longus В послеоперационном периоде при восстановлении разгибателей в области пясти и запястья необходимо иммобилизовать на более долгий срок (25—30 дней) в состоянии гиперэкстензии запястья и легкой (5—10°) флексии основных фаланг (рис. 59). После прекращения иммо билизации в некоторых случаях необходимо проводить длительное функ циональное лечение. Результаты обычно хорошие.

Повреждения нервов кисти и пальцев Кисть и пальцы иннервируются тремя нервами: n. medianus, n. ulnaris и n. radialis. N. medianus и n. ulnaris смешанные нервы. В области кисти n. radialis представлен ramus superficialis, являющийся чувствитель ной ветвью и расположенной на тыльной, нефункциональной стороне кисти. Двигательная часть n. radialis, описываемая в настоящей книге, несмотря на то, что она расположена высоко в предплечье и плече, представляет собой конечную ветвь нерва, органически связанную с движениями кисти и пальцев.

Нервы кисти и пальцев идут параллельно в непосредственной бли зости к сухожилиям. Вследствие этого изолированные поражения нер вов, как и сухожилий встречаются реже. Повреждения сухожилий обы чно сопровождаются повреждениями и соседних с ними нервов и, нао борот, когда пересечены нервы, следует ожидать повреждений и в рас положенных поблизости с ними сухожилий. Из всех поражений трех нервов наиболее тяжелые последствия для кисти вызывают поврежде ния n. medianus, ввиду нарушения чувствительности наиболее важных хватательных участков. Кисть остаеться „слепой" для предметов, ко торые она захватывает. Поражения n. ulnaris касаются преимуществен но нарушений силы кисти. Особенно тяжелы комбинированные повреж дения n. medianus, и n. ulnaris.

Восстановление функции после наложения шва на нервы продолжает быть трудной нерешенной проблемой. Все еще, например, в редких случаях наступает полное возвращение моторики и чувствительности после зашивания n. ulnaris в области лучезапястного сустава, несмотря на введение операционного микроскопа и интраневрального шва отдель ных пучочков.

Анатомия нервов кисти и пальцев Стволы нервов состоят из нескольких нервных пучков, каждый и» которых покрыт плотной оболочкой — периневрием. Общие диги тальные нервы имеют по два нервных пучка, а nn. digitales palmares— по одному. Пучки состоят из множества отдельных нервных волокон— аксонов, связанных друг с другом рыхлой эндоневральной соедини тельной тканью. Аксоны имеют три оболочки — неврилемму, шваннов скую и миелиновую. Последняя покрывает аксон непосредственно. Пе риневрий и эпиневрий, покрывающие снаружи нервный ствол, бога ты эластическими волокнами. Эти волокна и являются причиной того, что при перерезке нерва концы его отдергиваются друг от друга и за кручиваются вокруг своей продольной оси. При свежих повреждениях концы срезанного нерва легко соединяются, но с течением времени это осуществляется труднее, ввиду того, что эластическая ткань сокра щается стойко. В нервном стволе появляется дефект, несмотря на то, что нерв всего лишь был перерезан. Адаптация концов возможна лишь при сокращении соседних суставов.

В смешанных нервах двигательные и чувствительные волокна рас положены отдельными пучками. Они изменяют свое местоположение по ходу нерва. Так например, глубокая ветвь п. uinaris отходит от тыль ной поверхности общего ствола, но в проксимальном направлении сме щается ульнарно, и в области кисти занимает локтевой участок нерва.

Двигательные волокна n. medianus, идущие к тенарной мускулатуре, отходят в карпальном канале с радиальной стороны нерва, а в области лучезапястного сустава чаще всего располагаются на ладонной поверх ности нервного ствола. Спиралевидное расположение пучков играет важ ную роль в скручивании отрезков. Скручивание легче исправляется в свежих случаях, так как форма концов еще не изменена, а видимость сосудов в оболочках и отдельных пучках обоих отрезков совсем удо влетворительна. При застарелых случаях сосуды дистального отре зка видны хуже и ввиду наступивших дегенеративных изменений структура нервных пучков не столь отчетливо видна. Нужно иметь в виду, что правильно наложенный на эпиневрий шов не означает, что пучки в глубине правильно ориентированы. Некоторые из них могут оста ваться скрученными и неудачно ориентированными. С другой стороны, уст ройство нервного ствола не кабельное, а плексиформное. Исследования Сэндерланда (Sunderland) показали, что на разном уровне не только местоположение, но так же число и характер пучков в одном и том же нерве могут быть различными (рис. 60 а, б, в). Это тем более зат рудняет, а при более обширных дефектах делает даже невозможным наложение точного адаптационного шва на отдельные пучки в нервном стволе.

Кровоснабжение нервов осуществляется преимущественно за счет окружающих тканей. Эпиневрий содержит больше всего кровеносных и лимфатических сосудов. Артерии и вены образуют продольные спле тения среди отдельных пучков и внутри периневральных оболочек.

— Конечная чув ствительная ветвь для тенара _ ramus muscularis _ n. dilgtalis palmaris pollicis radialis _ n. digitalis palmaris pollicis ulnaris _ n. digitalis palmaris Indicls radialis n. digitalis palmaris communis II _ n. digitalis palmaris communis III ramus palmaris Рис. 60. Число и местоположение отдельных пучков срединного нерва на трех сосед них уровнях в области кисти и пальцев а — проксимальный конец поперечной карпальной связки ;

б — лучезапястная щель ;

в — на 4 с» проксимальное щели лучезапястного сустава (по С. Караганчевой) Основываясь на данных наполнения сосудистой сети пластмассовы ми жидкостями, Д. Смит (J. Smith, 1966) считает, что питание нервов осуществляется полностью из окружающей среды, причем сосуды про никают в мезоневрий. Учитывая, что кровоснабжение нервов осущест вляется преимущественно путем проникновения сосудов из окружаю щих тканей, при восстановлении целости их концов не следует произ водить обширное отсепаровывание, так как это приведет к ишемичес ким явлениям и деструкции нервных пучков.

Виды повреждений нервов 1. Закрытые повреждения. Они наступают после удара ту пым предметом, при придавливании отломками костей, опухолями и др или после растяжения нерва при искривлении костей. Некоторые из повреждений проходят быстро, продолжительность других дольше в зависимости от характера травмы и длительности действия поражающего фактора. Восстановление функции осу ществляется спонтанно (без операции), так как обычно целость нерва не нару шается, а поражаются внутренние структуры — аксоны и миели новые оболочки. В застарелых случаях очень часто не наступает полного восстано вления. Типичными для кисти являются закрытые компрессионные повреждения срединного нерва в карпальном кана ле, в области лучезапястного сустава вследствие вывиха полулунной кости или вызванные действием костных от ломков при переломе дистального конца лучевой кости, параличом двигательной ветви п. ulnaris при переломе hamulus ossis hamati, надавливанием ганглиона, аневризмы a. ulnaris или др., а также и повреждением n. radialis при переломе плечевой кости в области canalis hume romuscularis.

2. Открытые повреждения.

Рис. 61. Схематическое изображение Они чаще всего вызываются при поре пяти юн срединного и локтевого зах ножом или стеклом. Нерв может нервов.

быть прерван частично или полностью.

В последнем случае восстановление на ступает только после наложения шва. Типичны для кисти резаные ра нения n. medianus и n. ulnaris в области лучезапястного сустава, а также и двигательных нервов ладони и пальцев.

Седдон (Seddon) разделяет повреждения нервов на следующие три группы :

l ) neur ot mes i s — полный анатомический перерыв нерва;

2) axonot mesi s — повреждение охватывает аксоны, не нарушая це лости оболочек;

к этой группе относятся закрытые поражения нервов вызванные сильным ударом или длительным надавливанием;

восстанов ление наступает в течение нескольких месяцев;

3) neurapraxia — це лость аксонов не нарушена. Повреждены их миелиновые оболочки;

кли нически невропраксия выражается в виде быстропреходящего „функ ционального" повреждения нервов легкой травмой — контузией, стя гиванием и др. Восстановление наступает полностью через н еколько недель.

Для практики удобно разделять нервы ладонной стороны кисти на следующие 5 зон (рис. 61):

I зона — охватывает концевые разветвления дигитальных нервов в области дистальных фаланг.

II зона — также чувствительная. Включает в себя средние и основ ные фаланги, т. е. nn. digitales palmares proprii.

I11 з о н а — занимает середину ладони — от пястно-фаланговых суставов до дистального края карпального канала, где расположены общие дигитальные нервы, глубокая двигательная ветвь n. ulnaris, как и двигательные веточки о. medianus к мыщцам тенара.

IV зона — охватывает смешанные стволы п. medianus и n. ulnaris в карпальном канале и области лучезапястного сустава. Для этой зо ны характерно близкое соседство нервов с множеством сухожилий.

V зона — занимает участок проксимальнее IV зоны. Нервные ство лы лежат между брюшками мышц сгибателей.

Повреждения чувствительных нервов Перерыв чувствительного нерва приводит к утрате поверхностной чувствительности и потовой секреции в соответствующем участке ко жи. Чувство осязания, укола, боли и способность температурной диф ференциации исчезают. Вместе с тем прекращается и секреция пота, так как наряду с чувствительными пучками перерезаются и вегетатив ные волокна, связанные с потовыми железами. Кожа становится сухой, а позднее гладкой и блестящей. Наступают трофические нарушения — ногти становятся ломкими, изборожденными и деформируются, появ ляется гипотрофия мякоти кончиков пальцев пульпы и пр. Бесчувствен ность, сначала более обширная, уменьшается и в конце ограничавается автономной зоной, т. е. участок, который иннервируется только пере резанным нервом (рис. 62). В остальной части территории нерва нали цо гипестезия, так как в нее входят веточки и соседних нервов.

Нарушения чувствительности приводят к остеопоротическим измене ниям костей. Остеопороз представляет собой позднее проявление пов реждения и напоминает костную атрофию от бездействия. Неполные по вреждения срединного и локтевого нервов спровождаются нередко пя тнистым остеопорозом.

Исследования чувствительности. Такие исследования следует про водить несколько раз. Взор исследуемого отводят в сторону. Данные сравнивают с результатами, полученными на симметричных участках здоровой руки.

Некоторые из классических исследований, проводимых в неврологии, как например, чувство температурного различия, барестезия и др., не имеют здесь особого практического значения. Полную и точную кар тину чувствительности кисти и пальцев и соответствующей трудоспо собности можно получить на основании данных следующих исследо ваний :

1. Исследование чувства тактильности. Берут волосок (v. Frey) или ватный фитилек, длиной 4—5 см. При такой длине, даже если оказать более сильное давление, глубокие рецепторы не раздра жаются, так как волокна или фитилек изгибается. Нужно иметь в виду, что даже здоровая кисть не ощущает иногда легкого надавливания на мякоть пальцев.

2. Исследование чувства укола. Это проводится также при легком надавливании, причем палец исследуемого фиксируют так, что Рис. 62. Чувствительные зоны срединного и локтевого нервов. Черным цветом обозна чены автономные зоны обоих нервов.

бы исключить возможность движений в соседних суставах и раздраже ния суставных рецепторов. Это исследование позволяет быстро ориен тироваться о состоянии чувствительности.

3. Дискриминационный тест Вебера. Определяют наимень шее расстояние, при котором уколы двух остриев воспринимаются как два отдельных раздражения. Нормальные величины для мякоти паль цев — 2—4 мм. Но ответ исследуемого зависит еще от возраста, интел лекта, усталости и др.

4. Распознавание захваченных предметов без кон троля зрения („тактильная гнозия" по Е. Moberg). Это исследова ние играет важную роль при определении трудоспособности постра давшего. Когда кисть „видит" без контроля зрения, она годна для любой работы. Тест широко применяют при повреждениях ствола сре динного нерва.

5. Нингидриновая проба (Moberg, 1958). Это единственное объективное исследование функции осязания кисти и пальцев. Основы вается на тесной связи чувствительности и потовой секреции кожи.

Деятельность потовых желез управляется постганглионарными симпа тическими волокнами, включенными в периферические нервы. Поэтому при пересечении чувствительного нерва в соответствующем участке кожи наряду с анестезией наступает и ангидроз. Денервированные кож ные поля сухие и могут определяться пальпацией. Проба нингридри ном доказывает химическим путем наличие секреции пота, а отсюда, косвенно, и функции осязания. Данные получаются на обыкновенном листке бумаги и могут сохраняться долгое время, что говорит об их преимуществе перед другими подобного рода пробами — с йодом и крахмалом и с квинизарином. Пробу проводят следующим образом:

на полоску бумаги снимают отпечатки мякоти пальцев. Бумагу погру Рис. 63. Нингидриновая проба:

наверху— нормальные отпечатки мякоти большого пальца и остальных пальцев, в середине — вид отпечатков при пересечении срединного нерва и частичном повреждении локтевого нерва, половая се креция по боковым 5часткач кожи мякоти большого пальца с сутествляется посредством лучевого нер ва, внизу — отпечатки мяко и пальцев при оолгзненном повреждении срединного нерва — каузальгия сполным параличом мышц тенара и почти полное повреждение локтевго нерва, оперативная находка следующая неврома связывает оба края срединного нерва, из ствола лучевого нерва сохранены только отдельные волокна, повреждение на уровне лучезапястного сустава жают в 1%-ый раствор нингидрина в ацетоне, затем высушивают при комнатной температуре. В течение нескольких часов или дней на бу маге появляются темные точечки, расположенные в правильном поряд ке. Эти точечки представляют собой химически связанные с нингидри ном аминокислоты пота, вытекшего из потовых желез. Чтобы стойко сохранить отпечатки, их фиксируют в растворе Cu(NO3)2 в ацетоне. В автономной зоне пораженного нерва точечек на бумаге нет (рис. 63), так как там отсутствует секреция пота. По мере восстановления чув ствительности начинают появляться и первые точечки в отпечатках.

Существует известный параллелизм между чувствительной функцией и потовой секрецией, однако он не абсолютен. Секреция пота может нор мализоваться, но чувствительность не восстанавливается полностью. У детей нингидриновая проба является ценным средством для постановки диагноза повреждений нервов кисти и пальцев.

Как вос с т а на влив а е т с я чу в с т в ит е ль нос т ь после на ложе ния шва на нервы? Анестез ия переходит в прими тивную чувствительность — состояние, при котором укол вы зывает ощущение жжения, которое больной не может локализовать.

Кожа все еще сухая. Симптом Тиннеля становится положительным. За тем появляется защитная чувствительность — тактильное чувство ослаблено, укол вызывает гиперестезию, восстанавливается гру бое чувство температурных различий;

потовые железы начинают функ ционировать и нингидриновая проба становится положительной;

одна ко дискриминационное ощущение отсутствует;

кисть способна оборо няться от поражающих агентов и способна выполнять физическую ра боту, но не может „узнавать" предметы, без участия зрения. Затем наступает состояние рабочей чувствительности;

тактильное чувство, чувство укола и различия температуры практически восстанов лены. Тест Вебера положителен, но его величины выше, чем на сим метричных участках здоровой кисти. Нингидриновая проба нормализуется.

Кисть может распознавать захваченные предметы без контроля зрения и пригодна для выполнения любой работы. Независимо от всего этого, однако, объективно и субъективно чувствительность не равнозначна нормальной. Полное выравнивание наступает три нормостезии.

Симптом Тиннеля. Он заключается в постукивании по коже по ходу нерва дистальнее места повреждения. Симптом положителен, ког да появляется жгучая или стреляющая боль к периферии. Это ощуще ние связано с прорастанием аксонов в дистальном конце нерва, без восстановления их миелиновых оболочек. Исчезновение симптома считают признаком миелинизации аксонов и дальнейшего восстановления. Иног да, однако, чувствительность не улучшается, а в других случаях сим птом персистирует долгое время, без изменений состояния, как это наб людается, например, при болезненных повреждениях нервов.

Повреждения двигательных нервов Выпадения двигательной функции и деформации кисти и пальцев в большинстве случаев типичны и диагноз ставится сравнительно легко.

Иногда появляются трудности в связи с анатомическими вариациями и поэтому необходимо хорошо знать не только нормальную иннервацию мышц руки, но и частые отклонения. Такой случай показан на рис. 64, иллюстрирующем глубокий порез кисти. Чувствительность I, II и III пальцев нарушена, а функция мускулатуры тенара сохранена. Клиника указывает на неполное повреждение срединного нерва. Электрическое раздражение ствола локтевого нерва, однако, вызывает сокращения мышц тенара и оппозицию большого пальца, указывающего на то, что локтевой нерв посылает веточки к m. opponens и т. abductor pollicis brevis. При операции устанавливается, что срединный нерв полностью прерван.

Электродиагностика и электромиография. Через несколько дней после перерезания двигательного нерва наступает повреждение нейро мышечной связи и электрическое раздражение периферического окон чания нерва не вызывает сокращения мышечных волокон. К концу пер вой недели прямая стимуляция мышц фарадическим током вызывает частичную реакцию дегенерации. Полная реакция дегенерации в ответ на фарадический ток обычно наступает на 3-ей неделе после повреж дения. В дальнейшем мышечные волокна реагируют только на непос редственное раздражение гальваническим током. Это длится до конца второго или третьего года, когда обычно наступает полное фиброзное вырождение малых мышц кисти.

Электромиография дает тонкие и точные данные о состоянии мышц кисти и пальцев, в особенности при применении игольчатых электро Рис. 64. Клинический диагноз повреждения нервов — неполный разрыв срединного нерва, так как оппозиция большого пальца сохранена.

Однако при операции срединный нерв оказался полностью пересеченным, что указывает на вариации в иннервировании — из локтевого нерва отходят разветвления и к mm. abductor pollicis brevis et орро nens pollicis.

дов, вводимых в отдельные брюшка мышц (рис. 65). Таким образом ре гистрируется мышечная активность после наложения шва на двигатель ный нерв за несколько недель до появления видимых контракций. Элек тромиографическое исследование следует производить перед каждой реоперацией на двигательных нервах, чтобы проверить состояние мышц.

Иногда полученные сведения заставляют отложить повторное опера тивное вмешательство.

Поведение во время паралитического периода. Основной и наибо лее важной задачей этого периода является предотвращение появле ния контрактур и тренировка парализованных мышц до восстановления проводимости нерва. Эта задача осуществляется двумя путями:

а) активным воздействием на кисть и пальцы ЛКФ, массажем, тру долечением и электростимуляциями;

последние производят два раза в день в течение нескольких минут для каждой мышцы;

б) наложением шин, предотвращающих растяжение парализованных мышц, ставя их в наиболее благоприятное — функциональное положе ние. Рациональны и эффективны активные шины. Они фиксируют су ставы в желаемом положении, оказывая тем самым постоянное давле ние по направлению действия парализованных мышц. Активным элемен том шины является стальная гибкая проволока или резина. Шины дают возможность больному активно двигать пальцамч при сопротивлении гибкой эластичной тяги, которая замещает потерянную функцию.

Восстановление двигательных нервов. Это проходит через две фа зы: предклиническую и клиническую. Пре дклиниче с ку ю фазу Рис. 65. Через три месяца посте наложения первичного шва на срединный нерв в об ласти лучезапястного сустава ЭМГ m abductor pollicis brevis и m. opponens poliicis, по лученная при помощи игольчатых электродов, величины которой близки к нормальным.

доказывают и исследуют электромиографически, регистрируя первые биоэлектрические потенциалы в мышечных волокнах. Клиническая фаз а начинается с уменьшения контрактур и гипотрофии брюшков мышц, вслед за чем появляются непроизвольные дрожательные движе ния мышц и их активные сокращения. Дальнейшее восстановление учи тывают по двум показателям: а) по объему активных движений и б) по силе мышц.

Когда следует оперировать перерезанный нерв? По этому вопросу мнения расходятся. Некоторые авторы (Seddon, Merl D'Aubigne, Michon и Masse и др.) рекомендуют вторичное восстановление нервов. Они основываются на своем опыте, охватывающем около 10000 операций на периферических нервах во время Второй мировой войны, который, по их мнению, показывает, что вторичный шов дает более хорошие результаты, чем первичный. Эти же авторы подчеркивают, что при пер вичном восстановлении нельзя определить точный объем травматической ишемии нервных окончаний. Ишемические участки обычно не иссе каются полностью, что приводит к обширному фиброзу области и ухуд шает функциональные результаты. Наиболее подходящим моментом для наложения шва на нервы они считают период с 20- по 30-ый день после травмы. В это время фиброзные изменения в нерве уже оконча тельно оформлены и хорошо видимы. Преимуществом считается и на личие уплотненной эпиневральной оболочки, что облегчает техническое выполнение шва на нервах.

Что касается результатов восстановительных операций на нервах во время Второй мировой войны, то следует подчеркнуть, что различия между ранениями во время войны и в мирное время очень велики и, следовательно, выводы, относящиеся к одним, нельзя отнести за счет других. С другой стороны, клиника показывает, что иногда после немедленного наложения шва на гладко перерезанные дигитальные нервы чувствительность восстанавливается через 7— дней. Это явление можно объяснить, только согласившись, что настоящая валеровская деге нерация аксонов не наступает, и что ишемия концов нерва минимальна. Экспериментальные исследования Грабба (Grabb) недвусмысленно говорят в пользу первичного шва. Первичный шов нервов при резаных поражениях оправдан еще и тем, что в самом плохом случае он смо жет предотвратить скручивание и отдергивание концов нерва и таким образом будет способст вовать вторичному восстановлению. Имея в виду эти соображения, следует предпочитать Рис. 66. Освежение кон первичный шов и накладывать его при соот- цов нервов по Кларку.

Используют обыкновен ветствующих показаниях.

ную бумагу, которую мож При разрывно-контузионных и размозженных но захватить обыкновен ным москито зажимом.

ранениях или при ранах с кожным дефектом, как и при секреции или отеке раневого участка, наложение шва на нерв противопоказано. Наиболее подходящим момен том для вторичного шва является период между 25- и 30-ым днем по сле травмы. Позднее виды на функциональное восстановление умень шаются по мере отдаления дня операции со дня ранения. Опыт по казывает, что поздний шов нервов оправдан и в отдаленные сроки — через 5—6 лет после травмы. Двигательная функция обычно не вос станавливается, однако чувствительность и трофика кисти улучшаются почти во всех случаях.

От чего зависит результат при наложении шва на нервы? Неу довлетворительные результаты первичного шва нервов при резаных ра нах, то есть шва при наиболее благоприятных условиях, обусловливают ся следующими двумя главными причинами:

1. Скручиванием от дельных пучочков в обоих концах, вследствие чего двигательные и чувствительные пучки одного конца не совпадают с одноименными пучками другого. Ротация не имеет практи ческого значения при однородных нервах, и поэтому результаты шва Рис. 67. Наложение шва на срединный нерв в области кисти под диссекционным ми кроскопом при увеличении в 8 раз.

дигитальных нервов, поверхностной ветки лучевого нерва или глубокой ветви локтевого нерва лучше, чем результаты швов смешанных нервов.

2. Плохое освежение концов нервов. Под увеличительным стеклом видно, что многие из рассеченных лезвием бритвы нервных волокон разволокнены и закручены, а это значит, что большая часть их не совпадет с соответствующими пучками дистального конца. Вклю чение концов в парафиновые кубики или замораживание их (McKenzie и Woods) с целью получить более гладкий срез, приводит к возникно вению ишемических явлений и фиброзу нервных волокон (Edshage и Niebauer). Улучшенный способ освежения отрезков показан на рис. 66.

Результаты вторичного шва зависят также и от размера дефекта между концами, отдаленности операции от дня травмы и от состояния кожи и соседних тканей. Чем больше дефект между концами, тем меньше надежды на восстановление проводимости нервов. Рубцы вли яют неблагоприятно на шов нерва. Имеется, кроме того, определенная зависимость между уровнем повреждения и результатом. В противовес сухожилиям дистальные повреждения нервов более благоприятны, чем проксимальные. Это объясняется, с одной стороны, тем фактом, что при дистальных повреждениях регенерация аксонов более короткая и, следовательно, наступает быстрее, а, с другой, что аксоны, располо женные в периферических сегментах руки, являются однородными, чувствительными или двигательными. Результаты у детей значительно лучше, чем у взрослых.

В последние годы в хирургию нервов кисти и пальцев был введен диссекционный микроскоп (Smith) (рис. 67). Нервные структуры много кратно увеличиваются, причем создаются условия для более точного ориентирования однородных волокон и шва отдельных пучков внутри в нервном стволе. Сообщение о результатах микрохирургии нервных пучков противоречивы. По Брауну (Braun) они не лучше результа тов, получаемых после шва нервов обыкновенной техникой. С дру гой стороны, экспериментальными исследованиями Bora установлена более полная и более быстрая реиннервация мышц после интраневраль ного шва. Используемые в последнее время оболочки для изолирования шва от окружающих тканей, такие, как: пуповина (Н. Кючуков), ами нопластин (Chao Yi-ch'eng и сотр.), миллипормембрана, силиконовая пла стинка (Campbell), коллагеновая мембрана (Braun), также не привели к улучшению результатов.

Техника шва нервов Оператор работает в очках с увеличительными стеклами. Для шва используют атравматические иглы и самые тонкие шелковые нитки — 00000,000000, или еще тоньше. Концы нерва подхватывают нитками „держалками", проведенными через утолщенные окончания. Необхо димо свести до минимума отсепарирование отрезков, чтобы не нару шать излишне кровоснабжение нерва. При вторичном шве в рубцовой ткани трудно найти концы нерва и поэтому ищут их выше и ниже места повреждения. В технике шва основным моментом является ос вежение концов. Для этой цели используют самое тонкое лезвие брит вы и единственным плавным размахом, а не пиловидными движениями освежают концы нервов. Освежение происходит более гладко, если конец нерва слегка затянуть бумажной муфтой и разрезать через нее (см. рис. 66).

Оставив узкую полоску эпиневрия и перерезав пучки глуб же, можно достичь нежного соприкосновения аксонов при крепком шве эпиневрия. Достаточно освежать концы на 3—4 мм каждый, а в за старелых случаях — пока не появится здоровая нервная ткань, наблю даемая под увеличительным стеклом. Поверхности срезов осматривают внимательно под увеличительными стеклами или под операционным микроскопом. Находят одинаковые по размеру и виду нервные пучки и сопоставляют их друг против друга. Ориентации помогают также ви димые сосуды в оболочке нерва. Прежде всего накладывают два про тивоположных шва на эпиневрий, а затем и остальные. Аксоны не дол жны выступать из оболочек. Нужно провести очень точную адаптацию зпиневрия и, несмотря на это, пучки внутри нерва могут быть недоста точно хорошо ориентированными. Более точная адаптация наблюдается, если несколькими швами, выполненными шелковыми нитками 0 000 или еще более тонкими, фиксировать отдельные пучки внутри толщи нерва. Натяжение нерва после наложения шва должно быть нормаль ным или слегка увеличенным.

Рис. 68 а, б. Смешение локтевого нерва перед epicondylus medialis humeri — один из способов устранения дефекта нерва в области предплечья.

Преодоление дефекта между концами нерва. Этого можно достичь несколькими способами:

1. Сгибание соседних суставов. Это самый легкий и чаще всего используемый в практике способ приближения концов нерва. При нудительное сгибание имеет определенные границы для каждого су става — для локтевого — 70—80°, для лучезапястного — 30—40°, а для пальцев — сгибание до функционального положения. При сгиба нии большего объема результаты резко ухудшаются, так как при раз гибании суставов шов натягивается и аксоны разрываются. Очень ча сто забывают, что облегченным положением для n. ulnans является разгибание, а не сгибание локтевого сустава.

2. Широкое отсепаровывание концов и их подтягива ние. Следует учитывать, что широкое отсепаровывание на расстоянии более 4—5 см нарушает кровоснабжение и приводит к фиброзным из менениям нервных пучков. Сильное подтягивание вызывает также на рушения в кровообращении нерва.

3. Смещение нерва для укорочения его пути. Таким об разом преодолевают дефекты локтевого нерва на кисти и предплечье.

Нерв смещают волярнее epicondylus, medialis humeri (рис. 68 а, б), что позволяет при согнутом локте сместить проксимальный отрезок в дис тальном направлении на 3—4 см.

Рис. 69. Обширный дефект срединного нерва. Поверхностная ветвь лучевого нерва пе ремешена и пришита к чувствительной части срединного нерва.

Рис. 70. Перемещение дорсального дигитального нерва на волярный при повреждении волярного нерва в области основной фланги.

4. Укоречение костей предплечья. Этот способ принимают во внимание при более обширных дефектах обоих нервов (срединного и локтевого). Укорочение более 5—6 см трудно компенсируется мыш цами. Они остаются вялыми, а сила и объем движения пальцев умень шается.

5. Сшивание дорсальных к волярным нервам. При об ширном дефекте срединного нерва поверхностную ветвь лучевого нер ва можно сместить и связать с чувствительным отделом срединного нерва (рис. 69). Таким же образом тыльные дигитальные нервы сме щают к ладонной поверхности пальцев и сшивают с дистальными кон цами n.n. digitales palmares proprii(рис. 70).

6. Использование свободной пластики нерва или пла стики трансплантатом на ножке.

Пластика нервов Обширные дефекты нервов можно успешно преодолевать, используя свободные трансплантаты. В отличие от сухожильной пластики, сво бодные аутотрансплантаты для пластики нервов найти значительно труднее. Трансплантат должен иметь известную толщину, а, с другой стороны, взятие его не должно вызывать функциональных нарушений.

Наиболее подходящими для этой цели донорами являются п. cutaneus antebrachii ulnaris и п. suralis. Трансплантат выполняет роль многока нального проводника, через который аксоны из центрального конца прорастают в дистальный. Из этого следует, что максимальное число аксонов может проникнуть в периферический отрезок, если диаметр трансплантата (или трансплантатов, когда их несколько) равен попе речнику центрального отрезка. Не имеет значения, каким будет донор — чувствительным или двигательным нервом, и каким концом будет на правлен трансплантат в дистальном направлении. Длина его должна пре вышать на 1/5—1/6 длину дефекта, так как трансплантат значительно сокращается. Питается трансплантат преимущественно за счет сосед них тканей (Hiller, 1951), поэтому ложе его должно хорошо орошаться кровью.

Для восстановления срединного и локтевого нерва используют бо лее толстые одиночные или несколько более тонких трансплантатов.

Одиночный трансплантат лучше прилегает к концам нерва и легче при шивается. Реваскуляризация его происходит, однако, труднее и обыч но осевой участок претерпевает фиброзные изменения. Проблему пред оставляет также нахождение такого трансплантата, за исключением слу чаев, когда имеется обширный дефект не только срединного нерва, но и локтевого нерва. Тогда часть локтевого нерва можно использовать для восстановления функционально более важного срединного нерва.

По мнению Седдона (Seddon), восстановление будет лучше, если транс плантат взять из дистального конца нерва. Такой трансплантат био логически подготовлен, шванновские каналы свободные, он имеет мень ше жизненных требований и, следовательно, реваскулизируется быстрее и легче. Когда поражены несколько дигитальных нервов, радиальные нервы можно восстановить трансплантатами, взятыми из поврежденных ульнарных нервов.

После пластики при повреждении ствола нерва наступает чаще всего частичное восстановление двигательной функции и защитной чувстви тельности. Такие же или сходные с ними результаты после шва нер вов можно ожидать при пластике малокалиберных, однородых нер вов, как например, дигитальных нервов, глубокой ветви локтевого нерва и др.

Трансплантат на ножке. В 1947 году была описана (Clair Strange) двухэтапная восстановительная операция срединного нерва при обширном дефекте в стволах обоих нервов — срединного и локте вого. При этой технике локтевой нерв используется для восстановле ния более важного с функциональной точки зрения срединного нерва.

На первом этапе сшивают вместе центральные концы нервов. Высоко над локтевым суставом пучки локтевого нерва перевязывают или пе ререзают, не нарушая целости эпиневрия и кровоснабжения нерва. Этим стремятся вызвать валеровскую дегенерацию будущего трансплантата (так называемый трансплантат, подверженный предварительной дегене рации) и открыть дорогу для прорастания аксонов из срединного нер ва через анастомоз в локтевой нерв.

Через 45 дней локтевой нерв пере секают непосредственно ниже места перевязки, поворачивают на 180° и подшивают к дистальному концу срединного нерва (рис. 71).

Результаты двухэтапной пластики срединного нерва при помощи биоло гически тренированного транспланта та не 'лучше результатов, наблю даемых после одноэтапной пластики нерва.

Гомопластика нервов. Экс периментальные исследования пока зывают, что, независимо от значитель ной клеточной реакции, аксоны из центрального отрезка прорастают че рез гомотрансплантат и внедряются в дистальный конец нерва (Sanders, Holmes). В разрез с эксперимен тальными исследованиями вступают данные клинического применения го мопластики (Barnes и сотр., Seddon).

Противоречивые результаты можно Рис. 71. Двухэтапное восстановление объяснить различной длиной гомо срединного нерва по Strange при по трансплантатов: при эксперименталь- мощи трансплантата на ножке, взятого из локтевого нерва.

ных исследованиях используют ко роткие трансплантаты — до 2—3 см, а в клинике—длинные, 10—20 и более см. Тканевая реакция организма против чужеродного антигена наступает не сразу, а несколько недель спустя после использования гомотрансплантата. Это время оказывается достаточным, чтобы аксоны прошли через короткие трансплантаты, но недостаточным для прохождения через более длинные. Реакция непере носимости ткани вызывает разрушение большей части трансплантата и перегораживает путь аксонам.

В последние годы появились сообщения об успешной гомопластике нервов при помощи длинных трансплантатов, заранее обработанных, чтобы уменьшить их антигенные свойства. В. Голованов использует замороженные трансплантаты, а Кямпбел и Белер (Campbell и Boehler) — замороженные и облученные несколькими миллионами рентгенов го мотрансплантаты. Экспериментальными исследованиями на животных доказано, что трансплантаты, подверженные комбинированной обработ ке—медленному замораживанию, облучению и консервированию до 6 мес, вызывают минимальную антигенную реакцию.

Протезирование нервов. Этот вопрос еще находится в сфере экспериментальных исследований, но на нем следует остановиться, так как он представляет собой значительное достижение и сулит большие перспективы как для нижней, так и для верхней конечности. В году бригада врачей и инженеров (Б. Огнев, В. Гудов, Н. Метальнико ва и Б. Жиров) сообщили результаты своих экспериментальных иссле дований, проведенных на собаках. Сегменты различной длины седалищ ного нерва были резецированы и оба конца нерва связаны с электро дами с микроскопическим сечением. Число электродов было сообра жено с толщиной нерва. Через 7—8 дней после операции животные двигались и свободно ступали на оперированную лапу. В ходе наблю дений до 4,5 мес. не было установлено различий между здоровой и оперированной конечностью.

Повреждения срединного нерва В области кисти и пальцев срединный нерв иннервирует m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, поверхностную часть m. flexor pol licis brevis и обе радиальные червеобразные мышцы. Чувствительная часть срединного нерва дает ветви для большей части ладони, для I, II и III и для радиальной половины IV пальцев. Почти в 5% слу чаев m. opponens m. abd. pol. brevis получают волокна и от локте вого нерва. Поэтому в некоторых случаях при полном разрыве средин ного нерва большой палец сохраняет активную оппозицию (см. рис. 64).

Вариации в чувствительной части нерва касаются обычно только IV пальца. Его ладонно-радиальная сторона, хотя и в редких случаях, мо жет также иннервироваться и локтевым нервом.

Наиболее частым открытым повреждением срединного нерва являет ся резаная рана в области лучезапястного сустава. Вместе с нервом повреждаются и сухожилия сгибателей кисти и пальцев. Рана обычно бывает поперечной. Ее следует расширить проксимально при помощи разреза по ладонно-радиальной стороне предплечья, а в дистальном направлении — по кожной складке между тенаром и гипотенаром.

Retinaculum mm. flexorum (lig. carpi) пересекают и не восстанавливают.

Вместе с нервом сшивают и сухожилия. Если повреждение в карпаль ном канале, лучше сшивать только глубокие сгибатели. У детей вос станавливают все сухожилия.

Восстановительный период после шва срединного нерва в лучезапя стном суставе длится несколько лет. Темпы восстановления быстрее всего в течение первого года. У большинства детей восстанавливается нормальная чувствительность и моторика на протяжении 1 —2 лет после операции. У взрослых исход не столь благоприятен. Восстановительный период длиннее, причем полезную функцию можно ожидать у 50-70% оперированных (Розов, Bunnel, McKenzie, Woods, Матев). Больные с повреждением срединного нерва нетрудоспособны. Они могут выполнять физическую работу при наличии защитной чувствительности. Когда шов наложен на срединный нерв в лучезапястной области, то присту пать к физической работе можно не ранее 3—4 месяцев после операции, когда начинает восстанавливаться и двигательная функция. Если же Рис. 72.

а — карпальныи синдром ;

утолщенный retinaculum flexorum надавливает на срединный нерв, б — re tinaculum flexorum рассечен ;

виден сплющенный нерв с поперечной бороздкой от надавливающей утол щенной связки.

по истечении 6 месяцев после операции нет данных на восстановление двигательной функции, нерв следует реоперировать.

Карпальныи синдром. Это наиболее частое закрытое повреждение срединного нерва, представляющее собой компрессионное повреждение нерва, вызванное сужением карпального канала. Сужение может быть обусловлено воспалительными изменениями с утолщением стенок или тканей в канале, размещенными переломами, вывихами, опухолями и др.

Синдром начинается онемением II и III пальцев. Характерны ночные боли в бласти канала I, II и III пальцев. Эти боли ишемического про исхождения, являющиеся результатом спазма сосудов срединного нерва.

С течением времени парастезии переходят в гипестезию по всей тер ритории нерва. Сила кисти постепенно уменьшается. Наступает гипо трофия мышц тенара.

Диагноз в первоначальном периоде ставится на основании харак терных жалоб. При надавливании на нерв у входа и выхода канала появляется иррадиирующая к пальцам боль. Болевые ощущения имеюгся также и при крайних положениях кисти, особенно при дорзифлексионном положении, так как давление в канале повышается.

В начале заболевания проводится консервативное лечение — иммоби лизуется на шине кисть в нейтральном положении на 20—30 дней, проводится лечение ультразвуком с гидрокортизоном и др. Если жалобы не отзвучат в течение 2- 3-х месяцев, во что бы то ни стало следует приступать к операции, прежде чем наступят гипестезия и гипотрофия мышц тенара. Операция состоит в пересечении retinaculum flexomm, благодаря чему повышенное давление в канале устраняется. Обычно обнаруживают сплющенный нерв, с поперечной бороздкой от надавли вающей части связки (рис. 72). При наличии анестезии ладони и пальцев и гипотрофии мышц полного функционального восстановления обычно не наступает.

Восстановительные операции при дистальных, стойких повреждениях срединного нерва 1. Хирургическое лечение двигательной недостаточности. Оно сво дится к восстановлению оппозиции большого пальца. Многочисленные оперативные техники можно разделить на две группы:

а. Мышечно-сухожильные операции, при которых сохра няются движения в запястно-пястном суставе большого пальца (Rcyle, Goldner a. Irwin, Steindler, Huber, Nicolaysen и др.).

б. Костные операции, стабилизующие большой палец в опреде ленной оппозиции. При этом жертвуют подвижностью запястно- пястного сустава (Thompson, Bunnell и др.).

Среди операций, при которых перемещаются мышцы, самый хороший результат можно ожидать от техники, разработанной Гольднером и Ирвином. В качестве двигателя используют поверхностный сгибатель IV пальца. Сухожилие пересекают у места прикрепления к средней фаланге и вытягивают в область лучезапястного сустава. Затем его перебрасывают через m. flexor carpi ulnaris, проводят по ладонной стороне через косой, подкожный канал и пришивают к ульнарной сто роне основной фаланги большого пальца (рис. 73). Успех транспозиции зависит от нескольких условий: отсутствия выраженной экстензорной контрактуры в запястно-пястном суставе большого пальца, хорошей функции поверхностного сгибателя и m. flexor carpi ulnaris, от состояния чувствительности. Результаты лечения кисти больного полиомиелитом, когда чувствительность сохранена, гораздо лучше, чем при травмати ческих случаях. Необходимо соблюдать важную техническую подроб ность: мышца-двигатель должна находиться под известным повышенным напряжением. Операция будет результатной, если под общим наркозом и в нейтральном положении лучезапястного сустава пересаженная мышца задерживает большой палец в положении оппозиции, а кончик его направлен к V пальцу. По методу Штейндлера используют длинный сгибатель большого пальца. Сухожилие расщепляют в длину на две Рис. 73. Восстановление активной оппозиции большого пальца перемещением поверхно стного сгибателя IV пальца (по Goldner и Irwin).

Рис. 74. Схема операции Штейндлера для восстановления оппозиции большого пальца.

части. Ульнарную часть оставляют на месте, а радиальную перемещают по тыльно-ульнарной стороне большого пальца (рис. 74, 75). Для вос становления оппозиции можно использовать также и m. abd. digiti V (Е. Huber, J. Nicolaysen).

Проксимальный конец мышцы отделяют от места прикрепления и пришивают к дистальной половине I пястной кости.

Костно-стабилизующие операции обычно применяют при более об ширных параличах, когда имеющимися мышцами нельзя достичь дина мического восстановления оппозиции (17). Чаще всего применяют мосто видный синостоз I и II пястных костей (см. рис. 84,в) (Thompson). При разболтанном запястно-пястном суставе операцию следует сочетать с артродезом сустава, так как большой палец склонен смещаться к уровню ладони.

2. Хирургическое лечение недостаточности чувствительности.

Используют ротационные лоскуты или лоскуты на нервно-сосудистой ножке (островковые лоскуты), взятые из соседних, нормально иннерви рованных участков кожи. Лоскуты перемещают в денервированную зону на функционально важные места — мякоть большого пальца, указательного и др. Если сохранен локтевой нерв, мякоть большого пальца можно сделать чувствительной при помощи островкового лоскута, Рис. 75. Результат операции Штейндлера у больного с повреждением срединного и лок тевого нервов.

взятого с ульнарной половины дистальной фаланги IV пальца (J. Littler R. Tubiana), или ракетовидного лоскута из тыльно-радиальной стороны указательного пальца (Холевич), в случае если поверхностная ветвь лучевого нерва сохранена. При стойком повреждении срединного и локтевого нервов, благодаря перемещению нормально иннервированных участков кожи тыла кисти на ладонную сторону кисти и пальцев, состояние значительно улучшается (Buck-Gramcko). Кожа ладони при обретает вид географической карты.

Повреждения локтевого нерва В области кисти и пальцев локтевой нерв иннервирует большинство малых мышц, включая все межкостные мышцы, червеобразные мышцы III, IV и группу мышц гипотенара. От чувствительной части нерва отходят ветви к ульнарной части ладони, ко всему V пальцу и к участкам IV, а иногда III пальца. В 20% случаев m. adductor pollicis и глубокое брюшко т. flexor pollicis brevis имеют двойную иннервацию, исходящую от локтевого нерва и от срединного нерва.

Низкое повреждение локтевого нерва нарушает преимущественно силу кисти и пальцев и некоторые из движений пальцев. Динамометрические исследования (динамометр больной берет основными фалангами) пока зывают, что сила захвата больной руки уменьшается до 10 раз по сравнению со здоровой. Паралич межкостных мышц приводит к исчез новению боковых движений пальцев и начальной флексии' основных фаланг. В нормальной руке пальцы начинаются сгибаться в пястно фаланговых суставах, после чего включаются и межфаланговые суставы.

При повреждении локтевого нерва наблюдаются обратные соотношения.

Это изменение нарушает захват. Возникшее неравновесие между меж костными мышцами и длинными мышцами (сгибателями и разгибателями) вызывает типичную контрактуру — „когтеподобные" IV и V пальцы.

Объем „когтеподобного" пальца зависит главным образом от состояния глубоких сгибателей. Когда они подвержены Рубцовым изменениям, „коготь" выражен сильнее, но если они прерваны или парализованы вследствие, например, высокого повреждения нерва, выраженность „когтя" слабая. Выраженность „когтя" зависит и от состояния сгиба телей кисти. Когда сила этих мышц ослаблена, выраженность увели чивается. При повреждении локтевого нерва II и III пальцы сохраняют начальную флексию в пястно-фаланговых суставах и не приобретают вид „когтя" благодаря червеобразным мышцам I и II, иннервируемых срединным нервом. Паралич m. adductor pollicis и глубок ой части m.flexor pol. brevis понижает силу основной фаланги большого пальца. При захвате пястно-фаланговый сустав приходит в состоянии гиперэкстензии, что вызывает функциональную немощь кисти. Нарушения чувствитель ности обычно охватывают V палец и не имеют особого значения для трудоспособности кисти и пальцев.

Локтевой нерв чаще всего поражается при резаных ранениях в области лучезапястного сустава. Обычно вместе с нервом оказываются прерван ными локтевая артерия и сухожилие m. flexor carpi ulnaris. Артерию перевязывают, а на сухожилиях накладывают шов. Результаты шва локтевого нерва хуже, чем при шве срединного нерва. Трудно восста навливается двигательная функция, особенно функция m. interosseus dorsalis I. В отличие от стволовых повреждений изолированные повреж дения глубокой двигательной ветви восстанавливаются очень быстро.

Больные с низким повреждением локтевого нерва могут выполнять тяжелую физическую работу, если основная фаланга большого пальца устойчива при захвате и выраженность „когтя" — умеренной степени.

О реоперации думают в тех случаях, когда спустя год после наложения шва не восстановлена двигательная функция, а чувствительность незна чительна.

Закрытые повреждения локтевого нерва Характерны повреждения на следующих трех местах:

1. В проксимальном канале локтевого нерв а, располо женном по дорсо-ульнарной стороне локтя. Чаще всего канал сужи вается после переломов epicondylus med. humeri или олекранона. Нерв придавливается отломком кости или утолщенным соединительнотканным сводом канала (рис. 76 а, б, в). При травматической вальгусной дефор мации локтя повреждение нерва возникает вследствие перерастяжения и воспалительных изменений.

Рис. 76. Синдром проксимального ульнарного канала а — два года назад, г. е. в возрасте 9 лет больной упал и получил перелом в области левого локтя;

на снимке виден низкий, размещенный надмыщелковый перелом плечевой кости ;

в таком положении конеч ность была иммобилизована, б — через 2 года, в области sulcus локтевого нерва имеется несколько неправильных костных образований, сужающнх проксимальный ульнарный канал ;

в —видна гипотрофия дорсальной межкостной мышцы I;

онемение V пальца ;

жалобы давностью 6 месяцев, когда родители заметили появление углубления в I пястном пространстве, при операции установлено, что нерв сжат и сплющен в проксимальном ульнарном канале.

Это повреждение, названное „синдромом проксимального канала лу чевого нерва", лечат оперативным способом. Канал вскрывают и выступ кости удаляют. При обширных фиброзных изменениях и деформациях канала нерв следует переместить перед epicondylus medialis humeri. При вальгусной деформации локтя проводят для лечения надмыщелковую корригирующую остеотомию плечевой кости или транспозицию нерва.

2. В дистальном канале локтевого нерва, расположенном в запястной области (канал Guyon). Нерв придавливают запястная связка и грушевидная кость вследствие наличия воспалительных изменений в соседних мягких тканях, опухолей и пр. Наступают нарушения чувст вительности ладонной стороны кисти и пальцев и двигательные пара личи. Чувствительность тыла кисти не нарушается, так как тыльная ветвь локтевого нерва отходит выше этого места и не затрагивается повреждением. Этот признак очень важен для определения уровня повреждения и уточнения диагноза. Лечение синдрома запястного канала локтевого нерва (канала Guyon) также оперативное. Вскрывают канал и удаляют причину придавливания нерва.

3. В участке, расположенном непосредственно ниже места отхода двигательной ветви локтевого нерва.

Это повреждение проявляется нарушением двигательной функции. Глу бокая ветвь сдавливается осколком кости вследствие перелома hamulus ossis hamati или тела оs hamatum, ганглионами, исходящими из соседних суставов, или аневризмой локтевой артерии. При любом изолировднном параличе двигательной ветви локтевого нерва, невыясненной этиологии или наступившего после падения с упором на кисть, необходимо про извести ревизию нерва.

Восстановительные операции при дистальных, стойких повреждениях локтевого нерва Цель операций восстановить двигательную и силовую недостаточность кисти и пальцев.

1. Восстановление сгибательной силы основной фаланги большого пальца. Этим предотвращается гиперэкстензия пястно-фалангового сустава и стабилизуется большой палец при захвате. Функциональное восстановление следует предпочитать перед артродезом пястно-фаланго вого сустава большого пальца.

Перемещение поверхностного сгибателя IV или V пальца на основную фалангу большого пальца. Техника М а т е в а. Кожные разрезы показаны на схемах (рис. 77). Поверхностный сгибатель IV пальца перерезают вблизи от проксимального межфаланго вого сустава и выводят в область лучезапястного сустава. Это действие облегчается, если сделать дополнительный кожный разрез по дистальной ладонной складке. При помощи зонда — бужа сухожилие проводят через карпальный канал параллельно и над m. flexor pollicis longus и вытягивают к основанию большого пальца. Расщепляют его на две половины и радиальную проводят через поперечный канал основной фаланги, пришивают затем к ульнарной полоске. Перемещенная мышца Рис. 77. Схематическое изображение операции по технике Матева для восстановления сгибания основной фаланги большого пальца при низком, стойком повреждении локте вого нерва Рис. 78.

а — низкое стойкое повреждение локтевого нерва, сила захвата значительно снижена вследствие гипер экстензии, в которой находится пястно-фаланговый сустав большого пальца, б — после перемещения поверхностного сгибателя IV пальца к основной фаланге, флексия пястно-фалангового сустава нормали зуется Рис. 79. Операция Беннеля для восстановления межкостных и червеобразных мышц при низком стойком повреждении локтевого нерва. Поверхностные сгибатели проводят по ходу червеобразных мышц и пришивают к боковым частям дорсального апоневроза.

Рис. 80. Восстановление межкостных и червеобразных мышц по Бранду. М extensor carpi radialis brevis удлиняют сухожильным транстантатом, который расщепляют на 4 полоски. Каждую полоску пришивают к радиальной стороне дорсального апоневроза пальцев.

Рис. 81. Поверхностный сгибатель пальцев может выпрямить межфаланговые суставы, если надавить на основные фаланги в тыльном направлении. У больного низкое стой кое повреждение радиального нерва с выраженным когтеподобным изменением IV и V пальцев.

Рис. 82. На этом принципе основана операция Матева, применяемая при параличе меж костных и червеобразных мышц. Поверхностные сгибатели перемещают со средних на основные фаланги.

Рис. 83 а, б. Состояние до и после перемещения поверхностных сгибателей на основ ные фаланги.

должна находиться под слегка повышенным напряжением. Руку иммо билизуют на 21 день на гипсовой шине в состоянии небольшого сги бания лучезапястного сустава и сгибания основной фаланги в 45° (рис. 78 а, б).

2. Восстановление начальной флексии основных фаланг IV и V пальцев с корригированием "когтя". Это осуществляют двумя спо собами, а именно: а. Замещением парализованных межко стных и червеобразных мышц с помощью здоровых мышц. Чаще всего используют поерхностные сгибатели IV и V пальцев (Bunnell). Сухожилия проводят через каналы червеобразных мышц и фиксируют к боковым частям дорсального апоневроза. Бранд (Brand) перемещает m. extensor carpi radialis brevis на апоневроз, удли ненный свободными сухожильными трансплантатами (рис. 79, 80).

б. Созданием самостоятельных сгибателей основных фаланг. Это упрощенный способ нормализации флексии пальцев и коррекции „когтя". Он основывается на принципе стабилизации основных фаланг в волярном направлении, при котором разгибатель пальцев са мостоятельно выпрямляет межфаланговые суставы.

в. Перемещение поверхностных сгибателей IV и V пальцев на основные фаланги. Техника Матева (рис. 81, 82,83 а, 6).

Делают два продольных разреза на боковых поверхностях основных фаланг. Проникают внутрь дорсальнее сосудисто-нервных пучков.

Дезинсерируют обе полоски поверхностного сгибателя и освобождают их вплоть до основания пальца. Одну полоску проводят через канал по середине основной фаланги и пришивают к другой. Мышцу оста вляют под слегка повышенным напряжением. Чтобы усилить действие обоих сгибателей в отношении сгибания пястно-фалангового сустава (улучшение момента мышечного действия), фиброзное влагалище в проксимальной половине основной фаланги рассекают. Руку иммобили зуют на дорсальной гипсовой шине на 21 день в состоянии легкого сгибания кисти и пястно-фаланговых суставов и разгибания межфа ланговых.

Стабилизации основных фаланг в состоянии сгибания можно достичь и пассивным путем — созданием ладонных связок пястно-фаланговых суставов или укорочением ладонной капсулы этих суставов (Zancolli).

3. Восстановление абдукции указательного пальца. Эта операция повышает силу захвата большого и указательного пальцев. Чаще всего используют m. extensor indicis, перемещая ее на радиальную сторону основной фаланги (Bunnell). Показания для восстановления абдукции указательного пальца весьма относительны.

Повреждения срединного и локтевого нервов в области лучезапястного сустава Комбинированное повреждение срединного и локтевого нервов встре чается очень часто и представляет собой одну из самых тяжелых травм в области кисти. Тяжесть повреждения вызывается обширностью по Рис. а, б — результаты восстановительною лечения при обширном дефекте кожи всех флексорных сухожи лий, средннною и лучевого нервов в области кисти после ожога электрическим током ;

последовательно были проведены: кожная пластика, сухожильная пластика сгибателей пальцев, чостовидный артродез большого пальца в положении оппозиции по Томпсону ;

восстановлен один из сгибателей кисти : ввиду обширных изменений дистальною конца срединною нерва пластика его не проводилась ;

восстановлена чувствительность ладонной стороны большого пальца при помощи пересадки лучевого сосудисто-нервного пучка с указательного пальца по Холевичу ;

о — мостовидный артродез большого пальца в положения оппозиции через 3 года после операции.

ражения — обоих нервов, сухожилий мышц сгибателей, а нередко и обеих артерий руки — радиальной и ульнарной. Чаще повреждение обусловливается поезами и, реже, размозжением или ожогом электри ческим током. Когда повреждение вызвано порезом, необходимо сшивать не только нервы, но и сухожилия, и одну из артерий, если повреждены обе артерии. Тяжелую проблему представляют электрические ожоги в этой области, так как они вызывают обширные дефекты кожи, сухо жилий и нервов. Лечение проводится в несколько этапов — некрэктомия, кожная пластика, чаще всего лоскутом с брюшной стенки, и, наконец, восстановление нервов и сухожилий. Обычно локтевой нерв не восста навливают, а используют в качестве трансплантата для срединного нерва. Очень часто приходится прибегать к артродезу большого пальца в положении оппозиции, так как восстановление двигательной функции срединного нерва оказывается недостаточным. Глубокие сгибатели вос станавливают общим блоком при помощи сухожильного трансплантата или же к их дистальным концам перемещают m. extensor carpi radialis longus (Parkes). M. flexor pollicis longus пересекают, если он стянут рубцами, чтобы исправить флексионную контрактуру конечного сустава.

Нет надобности восстанавливать активную деятельность мышцы. Стойкая экстензия дистальной фаланги I пальца в таком случае будет более полезной, так как она обеспечивает более обширную хватательную по верхность и более надежный захват. Один из сгибателей кисти сле дует восстановить, чтобы повысить силу захвата (рис. 84 а, б, в).

Повреждения лучевого нерва Лучевой нерв состоит из толстого двигательного и тонкого чувст вительного отделов. Чувствительный отдел отходит от ствола нерва в области canalis humeromuscularis, так что по протяжению нижней по ловины плечевой части руки и предплечья оба отдела имеют само стоятельный ход. Этим обусловливается основная причина высокого процента успешного восстановления после шва лучевого нерва. Двига тельная часть нерва иннервирует все разгибатели кисти и пальцев.

Повреждения чувствительной ветви. В области кисти чувствительная ветвь лучевого нерва расположена на радиальной стороне кисти и ра диальной половине тыла кисти. Типичны открытые повреждения ветви на радиальной стороне кисти и дистальной части предплечья. Повреж дение чаще всего вызывается порезом — ножом, осколком стекла или изредка скальпелем во время операции по другому поводу. В таких случаях необходимо немедленно наложить шов на нерв. Второе место занимает закрытое болезненное повреждение ramus superficialis после переломов в нижнем конце лучевой кости, известное под названием „синдром Турнера".

Больного беспокоит не бесчувственность, а состояние боли. Жгучая боль стреляющего характера по ходе нерва заставляет больного легко согласиться на предложенную операцию: фиброзированные ткани иссекают, а концы нервов освежают до здоровых тканей. Лучше не восстанавливать целость нерва, так как вероятность появления болей снова очень велика. Синдром Турнера лечат консервативно. Обычно боли исчезают постепенно. Благоприятное воздействие оказывают ин фильтрации новокаина в болезненные участки.

Двигательные повреждения лучевого нерва встречаются как повреж дения ствола или глубокой двигательной ветви нерва — n. interosseus posterior.

1. Повреждения ствола лучевого нерва. Клиническая картина характерна — кисть в состоянии сгибания и пальцы висят книзу. Отсутствуют активная экстензия и абдукция большого пальца, экстензия основных пальцев и экстензия кисти. Чаще всего ствол повреждается в области canalis humeromuscularis при переломе плечевой кости в средней трети. Нерв придавливается осколком кости, может быть поврежден при манипулятивном или оперативном вправлении или же охватывается костной мозолью. Закрытое повреждение ствола в этой области плеча нередко восстанавливается спонтанно. Поэтому прежде чем проводить ревизию нерва, необходимо выждать 3—4 месяца.

2. Повреждения n. i nt er os s eus posteri or. Двигательная недостаточность большого и остальных пальцев такая же, как и при повреждении ствола, но кисть сохраняет активную дорсифлексию, благодаря нормальной функции радиальных разгибателей. Веточки нерва к mm. extensores carpi radiales не нарушаются, так как они отходят проксимальнее отделения заднего межкостного нерва. Повреждение нерва чаще всего наблюдается в верхней трети предплечья вследствие порезов. В большинстве случаев повреждение нерва остается незаме ченным, и состояние диагностируют как разрезание разгибателей боль шого и остальных пальцев. Подобных ошибок можно избежать, если уровень и размеры раны сопоставить с обширностью двигательных повреждений. Разрезанные концы нерва находят в глубине мышц раз гибателей недалеко от membrana interossea. Восстанавливают целость нерва и пересеченных мышц. В застарелых случаях всегда необходимо попытаться наложить шов на нерв.

3. Синдром п. i nt erosseus ant eri or. Сравнительно редко встречается изолированный паралич волярного межкостного нерва, ветви срединного нерва. Это повреждение было описано Кило и Невином (Kiloh и Nevin) в 1952 году как неврит срединного нерва. Клинически оно выражается отсутствием активного сгибания конечных фаланг большого и указательного пальцев вследствие выпадения функции длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя указатель ного. Паралич охватывает также частично глубокий сгибатель III пальца, как и m. pronator quadratus. Повреждение может наступить спонтанно или после травмы в верхней части предплечья — перелом лучевой кости и сдавление нерва или разрыв окружающих мягких тканей и охват нерва рубцами и др. (Spinner). Первоначальное лечение спонтан ных параличей консервативное. Если в срок до 2—3 месяцев не на ступит восстановление, область следует вскрыть и провести ревизию нерва. При стойких повреждениях прибегают к размещению мышц:

m. brachioradialis или m. palmaris longus пришивают к длинному сгиба телю большого пальца, сухожилие глубокого сгибателя указательного пальца фиксируют к той же мышце IV или III пальца в области пред плечья.

Восстановительные операции при стойких повреждениях лучевого нерва Необходимо восстановить: экстензию кисти, экстензию основных фаланг пальцев, экстензию концевой фаланги и абдукцию большого Рис. 85. Схематическое изображение одного из наиболее часто применяемых сочетаний мышечно-сухожильных перемещений при стойком повреждении лучевого нерва.

М. flexor carpi radlalis остается на месте. Необходимо наличие по меньшей мере одного сгибателя ки сти, чтобы пальцы могли полностью разгибаться.

Рис. 86. Когда отсутствует длинная ладонная мышца, в качестве двигателя длинного абдуктора большого пальца и короткого разгибателя его можно использовать радиаль ную половину сухожилия.

Ульнарная половина этой мышци служит в качестве стабилизатора кисти в волярном направлении.

пальца. Операциями выбора являются мышечно-сухожильные переме щения. Успешное восстановление зависит от соблюдения следующих четырех главных условий:

1. Проводить мышцы через подкожные каналы, ход которых должен быть как можно короче и расположен ближе всего к ходу парализо ванных мышц.

2. Использовать здоровые мышцы, синергисты парализованных.

3. Перемещенные мышцы должны находиться в состоянии слегка повышенного напряжения.

4. Оставить один сгибатель кисти, так как разгибание пальцев нуждается в стабилизации лучезапястного сустава в волярном напра влении.

Результативнее всего следующее сочетание мышечно-сухожильных перемещений: m. pronator teres пересаживают на mm. extensores carpi Рис. 87.

а - стойкое повреждение лучевою нерва в облает плечевой кости руки;

б, в - результат операции;

перемещены m. pronator teres, т. flexor carpi ulnaris и радиальная половина т. flexor carpi radialis;

перемещенная часть лучевого сгибателя кисти хороши видна при сжатии руки в кулак ;

г — сгибание в лучезапястном суставе стойко ограничено, так как сократительная способность разгибателей переме щенных мышц меньше, чем нормальная сократительная способность разгибателей пальцев и кисти.

radiales, чем восстанавливают состояние разгибания лучезапястного сустава (Jones);

m. flexor carpi ulnaris перемещают к сухожилиям общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца (Тихо нович), а. m. palmaris Iongus к короткому разгибателю и длинному абдуктору большого пальца (рис. 85). При отсутствии m. palmaris абдукцию можно восстановить успешным перемещением радиальной половины сухожилия m. flexor carpi radialis к короткому разгибателю и длинному абдуктору большого пальца (рис. 86). В результате описан ного сочетания мышечно-сухожильных перемещений можно полностью восстановить разгибание кисти и пальцев и абдукцию большого пальца.

Сила захвата, по сравнению с силой перед операцией, увеличивается.

Активное сгибание кисти во всех случаях остается ограниченным, так как перемещенные мышцы обладают меньшей сократительной способ ностью, чем мышцы разгибатели пальцев и кисти в нормальных усло виях (рис. 87 а, б, в, г).

При стойких повреждениях п. interosseus posterior операция ограничи вается восстановлением двигательной недостаточности всех пальцев.

Ампутации при ранениях пальцев и кисти Показания. Стремление сохранить целость кисти или, если это не возможно, спасти, по крайней мере, те ее части, которые обеспечивают хватательную функцию, является ведущим началом при обработке тя желых ранений в этой области. Ампутация, рекомендуемая иногда с целью ускорения лечения и предотвращения осложнений, в настоящее время совершенно неоправдана. Абсолютным показанием для ампутации является только полная девитализация пораженной части. Это касается прежде всего большого пальца. При тяжелом повреждении одного из остальных пальцев следует обдумать вопрос строго и объективно.

Сильно деформированный, бесчувственный и с нарушенной трофикой палец может помешать функции кисти. В таком случае оправдана первичная ампутация. Не следует однако пренебрегать и эстетической стороной вопроса. У молодых женщин и при некоторых специальных профессиях можно предпочесть сохранить поврежденный палец, даже когда он немного затрудняет функцию кисти.

При множественных повреждениях, как правило, показан максималь ный консерватизм. Иногда допустимо пожертвовать какой-нибудь ме нее ценной в функциональном отношении частью кисти, чтобы восста новить другую, очень важную для хватательной способности часть (см. рис. 30).

При ампутированных уже пальцах или частях кисти соблюдается общий принцип обеспечения максимальной длины ампутационной культи. Сле дует иметь в виду, однако, что болезненные и изъязвляющиеся ампу тационные культи приводят к увеличению нетрудоспособности. При наличии подобной перспективы, когда идет речь о одном из ульнарных четырех пальцев, можно предпочесть укорочение.

Вторичные ампутации приходится производить чаще всего в связи с инфекционными осложнениями (Л. Г. Фишман) и реже — при очень тяжелых необратимых повреждениях.

Техники и уровни ампутаций в области кисти и пальцев При ампутации отдельных пальцев в основном рекомендуется ис пользовать ладонный кожный лоскут или по крайней мере больших размеров ладонный и меньших размеров — тыльный лоскут. Это об стоятельство однако не должно быть ведущим и обусловливающим уровень ампутаций. Не всегда, когда кожи не хватает для покрытия конца ампутационной культи, разрешено укорачивать скелет кисти» только чтобы обеспечить ладонный лоскут. В таких случаях очень часто для закрытия дефекта мы используем боковые и тыльные ло скуты кожи или кожнопластические способы. Это особенно в силе в отношении верхушечных ампутаций. Нас восхищал идеальный вид ам путационной культи, получаемый при использовании множества непра вильных, разорванных лоскутов, прикрепляемых один к другому над кончиком соответствующей фаланги, без всякого натяжения, только лишь несколькими нежными мелкими швами.

Когда берут решение проводить укорочение или пластическое за крытие помимо уровня ампутации, учитывают пораженный палец, воз раст, профессию и пр. На практике закрытие местной кожей ценой небольшого укорочения можно предпочесть на уровне средней или проксимальной фаланги одного из четырех ульнарных пальцев. Однако никогда укорочение не следует выполнять за счет ликвидации под вижного сустава.

Кровеносные сосуды и нервы ампутационной культи следует вос станавливать отдельно. Сосуды перевязывают тонким кетгутом или шелком (00000—000 000), а нервы перерезают немного проксимальнее и погружают в мягкие ткани. Небрежное отношение к чувствительным нервам пальцев нередко бывает причиной болей в ампутационной культе.

По мнению большинства авторов (М. Iselin, В. Rank, A. Wakefield и др.), сухожилия при ампутациях на уровне пальцев не следует приши вать к верхушке ампутационной культи. После соответствующего на тяжения их перерезают по возможности проксимальнее. От этого функция сохраненной части пальца не нарушается, так как каждая фаланга имеет собственные двигатели. Прикрепление сухожилий к вер хушке ампутационной культи может стать причиной контрактур, а иногда неблагоприятно отражается и на функции остальных пальцев.

При экзартикуляциях в межфаланговых суставах желательно не только удалить суставной хрящ, но также истончить утолщенную часть кости. Таким образом можно избежать образования шаровидной культи, которая не эстетична на вид и мешает при возможном косметическом протезировании. Е. Усольцева, однако, считает, что сохранение сустав ного хряща обеспечивает большую подвижность кожи на верхушке ампутационной культи. Мы всегда истончаем утолщенный край фа ланги, оставляя немного хряща на ее кончике.

При ампутациях на уровне пястно-фаланговых суставов используется, как правило, ракетовидныи кожный разрез. Если поврежден III или IV палец, головку соответствующей пястной кости и небольшую часть основной фаланги необходимо сохранить. В противном случае соседние пальцы наклоняются друг к другу. Некоторые авторы (В. В. Горенев ская, Л. Г. Фишман) с целью обеспечить более эстетический вид кисти в подобных случаях резецируют дистальную часть пястной кости. Мы сомневаемся в целесообразности подобного поведения, за исключением тех случаев, когда распространение поражений этого требует. Резекция дистальной части пястной кости может быть имеет известное преиму щество перед пястно-фаланговой дезартикуляцией с эстетической точки зрения, но сужение ладони отрицательно отражается на силе хватания.

При ампутациях II или V пальца в проксимальной части основной фа ланги или через пястно-фаланговый сустав некоторые авторы (P. Clark son) рекомендуют так называемую косметическую реампутацию через проксимальную треть пястной кости. Другие авторы (Iselin), однако предпочитают и в этом случае сохранять ширину ладони. По нашему мнению у работников физического труда следует избегать применения косметической реампутации. У работников нефизического труда такая реампутация допустима только после того, как больному объяснят, что он выиграет с точки зрения эстетики и что утратит с точки зре ния трудоспособности.

При дезартикуляции в пястно-фаланговых суставах всех пальцев и при ампутациях через пястные кости следует избегать укорочения ске лета вследствие недостаточности кожи. Когда местных тканей недо статочно для покрытия ампутационной культи, показана местная кож ная пластика или пластика при помощи лоскута с отдаленного места.

При всех ампутациях на этом уровне мы пришиваем сухожилия к вер хушке ампутационной культи. Этим обеспечивается более хорошая подвижность кисти и создается больше возможности для будущих ре конструктивных операции.

Болезни и недостатки ампутационных культей Ампутированные на различных уровнях пальцы, хотя и утрачивают свою прежнюю умелость, в большей или меньшей степени участвуют в хватательно-познавательной функции руки. Функциональная годность ампутационной культи зависит не только от уровня ампутации, но и от ее качеств. Культя должна быть безболезненной, цилиндрической или слегка конической формы, обладать хорошей чувствительностью;

соседние суставы должны иметь хорошую подвижность. Необходимо соблюдать важное требование — верхушка культи должна быть по крыта устойчивой и подвижной в отношении подлежащей кости кожей.

Ряд недостатков и заболеваний ампутационных культей уменьшает их Рис. 88. а, б, в, г. Коническая ампутационная культя большою пальца. Лечение пере мещением островкового лоскута на сосудисто-нервной питающей ножке с дорсальной поверхности указательною пальца.

значение с функциональной точки зрения. В таких случаях они явля ются дополнительной причиной уменьшения трудоспособности. Непол ноценные ампутационные культи обычно бывают результатом ослож нений и ошибок при спешной обработке ранений.

Чаще всего встречаются следующие недостатки ампутационных куль тей в области кисти и пальцев:

1) неполноценный кожный покров (тонкий, сросшийся с костью ру бец, болезненный или изъязвляющийся рубец и др.);

2) коническая или шаровидная форма;

3) рубцовые контрактуры;

4) болезненный синдром.

При лечении болезней и недостатков ампутационных культей мы руководствуемся тем же принципом разумного консерватизма. В каж дом случае, когда остаток пальца может быть полезным для функции кисти в целом, реампутация противопоказана. В зависимости от случая применяются тот или иной из перечисленных уже при обработке ра нений кончиков пальцев и циркумферентных обнажений способы пла стической хирургии (рис. 88 а, б, в, г).

Лечение болезненного синдрома остается все еще не вполне разре шенной проблемой. Бескровное лечение (новокаиновые блокады, вита мин В, сонная терапия, психотерапия и пр.) и хирургическое лечение (иссечение порочного рубца, резекция неврона, изолирование нерва раз личными способами, пересечение rami communicantes симпатического нерва и даже вмешательства на центральной нервной системе) приме нялись с очень непостоянными результатами. С практической точки зрения важно знать, что при выраженном болезненном синдроме ре конструктивные операции противопоказаны. Реампутация также не является методом лечения этого осложнения;

она может привести даже к ухудшению состояния.

Реплантация руки или части руки В литературе описываются курьезные случаи сохранения отдельных пальцев, удерживающихся на совсем небольшой питающей ножке (Н.

Nicholes). Описано также приживление ампутированных на уровне дис тальной фаланги пальцев, немедленно пришитых обратно при соблю дении точной адаптации местных тканей, без наложения шва на сосуды (Блохин и Никитина). Реплантация конечностей посредством шва сосу дов была осуществлена прежде всего в экспериментальных условиях (Лапчинский, Snyder и сотр.). Вскоре после этого были описаны пер вые случаи успешной аутотрансплантации после свежих ампутаций верхней конечности на уровне предплечья или кисти (Malt и Khann, Ch'en и сотр., Ramirez и сотр.). Усовершенствование шва мельчайших кровеносных сосудов в последние годы поставило на повестку дня вопрос о реплантации частей кисти или отдельных пальцев. Успешные эксперименты в этом направлении проводили Urchel a. Roth, Bunke и др.

Большинство авторов на основании собственных клинических наблю дений считает конечным сроком реплантации 3 часа. Путем охлажде ния ампутированной части и перфузии сосудов этот срок удалось значительно удлинить (Лапчинский).

Техника реплантации ампутированной кисти, со гласно имеющемуся в настоящее время опыту, следующая:

После внимательной тщательной механической очистки и дезинфек ции кожи все раздавленные ткани иссекают. Сосуды ампутированной части промывают антикоагулянтами. Концы костных фрагментов уко рачивают настолько, чтобы можно было провести адаптацию мягких тканей без всякого напряжения. Проводят остеосинтез по одному из известных способов. Накладывают швы на 1—2 тыльных подкожных вены. Затем накладывают шов на магистральные артерии. Соответ ствующие глубокие вены не зашивают. Для швов сосудов в большин стве описанных до сих пор случаев употребляют очень тонкую шел ковую нитку (000 000—0000000). Некоторые авторы (Nacayama, Urchel и Roth, Ch'en Chyng Wei) рекомендуют механический шов при помощи специальных механических колечек или муфточек из пластмассы.

Мышцы адаптируют нежно при помощи нескольких небольших кетгу товых швов. В зависимости от случая сухожилия и нервы можно шить первично или вторично. Ramirez и соавт. рекомендуют всегда произ водить множество мелких насечек на коже и фасции.

В послеоперационном периоде рекомендуется придавать верхней ко нечности высокое положение, вводить прокаин в целях борьбы со спазмом сосудов, осуществлять антикоагулянтную, гипербарную тера пию и пр.

Восстановительные операции после ампутаций Восстановление ампутированных пальцев, в частности большого пальца, представляет собой деликатную проблему, остающуюся пред метом обсуждений в литературе и в настоящее время. Опыт все больше заставляет на практике применять этот вид операций, которые еще недавно некоторые авторы считали мало перспективными.

Кожно-костная реконструкция пальцев Этот способ, заключающийся в удлинении ампутационных культей путем перенесения кожи и кости с отдаленных мест, был предложен Николадони (С. Nicoladoni, 1897). В течение нескольких десятилетий этот метод не нашел широкого применения. Лишь после Второй ми ровой войны появились сообщения, в которых описывались результаты более обширных исследований (Б. В. Парин, В. Н. Блохин). Несмотря на достигнутые успехи, многие авторы еще несколько лет назад отно сились скептически к отдаленным результатам, вследствие того, что чувствительность восстановленных таким образом пальцев была неудо влетворительной.

Особенно актуальным стал вопрос о кожно-костной реконструкции большого пальца в последние несколько лет, после открытия так на зываемых „островковых чувствительных лоскутов". Местная пластика с перенесением островка кожи на сосудистой питающей ножке из давна применялась в лицевой хирургии (R. Gersuni, J. Esser). E. Моберг (Е. Moberg, 1955) высказывает мысль о включении чувствительных нервов в питающую ножку островкового лоскута. На практике эта идея была осуществлена Дж. Литтлером (J. Littler, 1960), а затем Р. Тюбиа ной (R. Tubiana) и Дюпарком (Duparc) и другими авторами. Они успешно перенесли кожу с сохраненной чувствительностью с ладонной поверхности III или IV пальца на большой или указательный палец.

Немного позднее были описаны и другие возможности восстановления чувствительности большого пальца, при которых использовались чув ствительные нервы тыла кисти (Я. Холевич, 1962).

К о ж н о-к остная реконструкция большого пальца по казана при ампутации на уровне пястно-фалангового сустава или через первую пястную кость. Сохранение седловидного сустава и хотя бы части мышц тенара являются важным условием для достижения хорошего функционального результата.

Операцию проводят в 4 или 5 этапов. Первые 2 или 3 этапа вклю чают в себя перенесение филатовского стебля на ампутационную культю. Можно использовать стебель на двух основах (Б. В. Парин) или на одной основе (В. Н. Блохин). Важно избежать циркулярного рубца у основания реконструированного пальца (сильное косое перере зание или зигзаговидная линия шва).

Следующий этап лечения проводят через 2—3 месяца. Он состоит в имплантировании костного трансплантата и моделировании пальца.

Мы используем массивный трансплантат, повернутый под углом в 15° на уровне пястно-фалангового сустава. Таким образом большой палец отклоняется немного в радиальном направлении. Это облегчает хвата ние кончиком пальца. Мы считаем особенно полезным использовать повернутый трансплантат, когда сохранившаяся часть пястной кости находится в положении аддукционной контрактуры. При сохраненной абдукции используем прямой трансплантат. Проксимальную часть транс плантата прочно вклиняют в медуллярный канал первой пястной кисти.

Необходимо в достаточной степени иссечь подкожную клетчатку фи латовского стебля. Таким образом обеспечивают более хороший эсте тический результат и избегают чрезмерную подвижность кожи, так как это мешает хватанию. Если трансплантат достаточно прочно вкли нен, то в послеоперационном периоде иммобилизация гипсовой повяз кой не нужна.

На последнем этапе лечения восстанавливается чувствительность большого пальца одним из следующих способов:

1. Способ Литтлера. Донорной областью является ульнарная сторона мякоти III и IV пальца. Обнажают соответствующий сосудисто нервный пучек при помощи разреза по нейтральной линии пальца, продолжая его зигзагообразно по ладони. Ладонную дигитальную арте рию к соседнему пальцу перевязывают недалеко от разветвления общей пальцевой артерии. Общий пальцевый нерв расщепляют по длине.

Тогда островковый лоскут отсепаровывают на собственной сосудисто нервной ножке вплоть до уровня поверхностной артериальной дуги Рис. 89. Схема техники Литтлера для перенесения островкового лоскута на сосудисто нервной питательной ножке.

Лоскут проводят через подкожный туннель и пришивают в соответ ствующее ложе на кончике большого пальца (рис. 89).

2. Способ Холевича. Его можно применять в зависимости от случая в одной из следующих 4 разновидностей :

а. Перемещение сосудист о-н ервного пучка. Делают слегка зигзагообразный разрез на тыльно-радиальной поверхности ука зательного пальца. Окружающую кожу подкапывают в субэпидермаль ном слое почти так же, как при взятии свободного трансплантата.

Оформляется сосудисто-нервный пучок, содержащий одну или несколько веточек лучевого нерва, соответствующие тыльные дигитальные арте риолы и несколько мелких вен. Пучек отсепаровывают до паратенона тыльного сухожильно-апоневротического растяжения как единый ло скут, достигая вблизи места, где лучевая артерия проходит между мышцами первого межпальцевого промежутка. Оформленный таким образом сосудисто-нервный пучок перемещается в субдермальный тун нель на передне-внутренней поверхности большого пальца. Эта опе рация не представляет никакой опасности и технически легко выпол нима. Восстановление чувствительности происходит постепенно, однако тонкая стереогностическая чувствительность остается отчасти нарушен ной (рис. 90).

б. Перенесение ракетовидного лоскута на сосуди сто-нервной питающей ножке с тыльной поверхности Рис. 90. Схема первого варианта способа Холевича для восстановления чувствительно сти большого пальца (перемещение сосудисто-нервного пучка).

Рис. 91. Схема техники для перенесения ракетовидного лоскута.

указательного пальца (рис. 91). При очерчивании лоскута рас секают только дермо-эпидермальный слой кожи. Сосудисто-нервную питающую ножку отсепаровывают таким же способом, как при первой разновидности этого способа. Ракетовидный лоскут переносят в соот ветствующее ложе на передне-внутренней поверхности большого пальца.

Его чувствительность сохраняется полностью. Около лоскута чувстви тельность восстанавливается постепенно и то в удовлетворительной степени. При применении этого способа рубец филатовского стебля Рис. 92 а, б, в, г. Случай восстановления чувствительности большого пальца переме щением ракетовидного лоскута.

должен быть на передне-внутренней поверхности будущего большого пальца, а не на задне-внешнеи (рис 92 а, б, в, г).

в. Перемещение островкового лоскута с тыльной по верхности указательного пальца (рис. 93 а, б). В таком случае на конце сосудисто-нервного пучка, который оформляют таким Рис. 93 а, б. Схема островкового лоскута с тыльной поверхности указательного пальца.

же способом, как при описанных выше первых двух разновидностях оставляют небольшой кожный островок Питающую ножку проводят через подкожный туннель и островковыи лоскут пришивают на соот ветствующее ложе на кончике большого пальца. Перемещенная таким образом кожа обладает нормальной чувствительностью, а чувствитель ность по ходу питающей ножки постепенно восстанавливается в удо влетворительной степени Вследствие значительной ширины сосудисто нервной питающей ножки существует известный риск того, что сосу дисто-нервный пучок в подкожном туннеле будет сдавлен и тем самым наступит нарушение питания кожною островка г Перенесение большою островкового лоскута с тыльно-р адиальной стороны указательного пальца.

У этого лоскута две сосудисто-нервных питающих ножки — тыльная, содержащая те же мелкие сосуды и нервы, как и в первых трех раз новидностях, и ладонная, включающая в себя тыльную ветвь ладонного дигитального нерва и радиальную ладонную дигитальную артерию указательного пальца (рис. 94). Чтобы оформить ладонный сосудисто нервный пучок, расширяют разрез по нейтральной линии у основания указательного пальца и по тенарной складке. Кожу ладонной поверх ности отсепаровывают поверхностно, не поражая веточек пальцевой артерии, идущих к тыльной поверхности кисти. Обнажают ладонный пальцевой нерв и его тыльную ветку. Последнюю отделяют по длине Рис. 94. Схема островкового лоскута с тыльной поверхности указательного пальца на двух питающих ножках.

от общего ствола до уровня дистальной ладонной складки. Ладонную пальцевую артерию перевязывают на уровне дистального межфаланго вого сустава и отпрепаровывают таким образом, чтобы включить ее в питающую ножку островкового лоскута. Создают подкожный туннель в первом межпальцевом промежутке, через который проводят обе пи тающих ножки.

Островковый лоскут пришивают в соответствующем ложе на пе редне-внутренней стороне большого пальца. Донорную поверхность закрывают свободным трансплантатом. Таким образом восстанавли вается чувствительность как кончика, так и всей хватательной поверх ности большого пальца, без нарушения чувствительности ладонной по верхности донорного пальца (рис. 95 а, б, в, г, д, е).

Восстановление остальных пальцев, кроме большо го, посредством кожно-костной реконструкции показано при тяжелых повреждениях руки, когда сохранен только первый луч или хотя бы одна часть его (первая пястная кость вместе с мышцами тенара). В таких случаях стереогностика, по необходимости, остается нарушенной.

Если упомянутые принципы при перенесении филатовского стебля со блюдаются и реконструированные пальцы не длиннее 6 см, можно ожидать, на основании исследований В. Н. Блохина и других авторов, что основные виды чувствительности (тактильный, болевой, чувство тепла и холода) будут восстановлены удовлетворительно.

Использование местных лоскутов при кожно-костной реконструкции большого пальца. Способы восстановления большого пальца при использовании кожи по соседству не утратили своего зна чения, несмотря на то, что в этом направлении мало исследований проводится после открытия островковых чувствительных лоскутов.

X. Джилис мобилизует кожу кончика ампутационной культи и встав ляет под нее костный трансплантат, не длиннее 1,5-2 см. Донорную п оверхность покрывают свободным кожным трансплантатом (рис. 96).

Я. Холевич использует для создания ладонной поверхности большого пальца тыльно-радиальный лоскут на дистальной основе, отсепаровы в ая его в два или три этапа. Дефект на тыльной поверхности кисти Рис. 95. Случай восстановления чувствительности большого пальца при перемещении островкового лоскута с тыльной поверхности указательного пальца на двух питающих ножках а— начальное состояние ;

б — момент операции — продольное отделение тыльной веточки от общего ствола собственного лучевого дигитального нерва указательного пальца ;

в, г — результат;

, д, е — нин гидриновая проба показывает полное сохранение потовыделения, а, следовательно, и чувствительности островкового лоскута и мякоти донорного пальца.

покрывают филатовским стеблем (рис. 97 а, б, в). Ив. Матев исполь зует два лоскута по соседству. Первым он покрывает ладонную, а вторым — тыльную поверхность большого пальца. Этот автор в двух случаях добился значительного удлинения ампутационной культи при помощи дистракционного аппарата после соответствующей остеотомии первой пястной кости (рис. 98 а, б, в, г).

Рис. 96. Схема техники Джилиса для удлинения ампутационной культи большого пальца.

Полицизация Идея этого остроумного способа, состоящего в перемещении одного из ульнарных пальцев без прекращения кровоснабжения и иннервации его на место большого пальца', принадлежит Хермонпре (Hermonprez, 1887). Повторно подобная операция была выполнена Хульсманом (Huls mann) лишь в 1918 году. Дальнейшее развитие этой проблемы свя зано с именами Noesske, J. Perthes, S. Bunnell, Б. В. Парина, Шушкова, A. Hilgenfield, J. Littler и др. Благодаря им полицизация постепенно утвердилась как наиболее эффективный способ восстановления боль шого пальца. Однако после открытия островковых лоскутов энтусиазм уменьшился. Многие авторы (Б. В. Ларин, В. Н. Блохин, Verdan и др.) теперь считают, что жертвовать вполне сохранившимся пальцем для восстановления большого пальца — неоправдано. Перемещение части пальца, однако, в некоторых случаях все же остается наиболее целе сообразным способом улучшения хватательной способности руки после ампутации большого пальца.

Для полицизации наиболее частно применяется техника Хильген фильда-Шушкова. Она позволяет перенести любой из средних трех Рис. S7. Реконструкция большого пальца путем местной и несвободной пластики по Холевичу.

а б — отсепарирование тыльного лоскута, в — вид реконструированного большого пальца Рис. а — модель метода восстановления большого пальца путем постепенного удлинения пястной кости;

б,в — юноша 17 лет, состояние перед лечением и год спустя после окончания лечения, наступило удлинение I пястной кости вместе с мягкими тканями на 3,5 см пальцев или часть одного из них на место большого пальца. А. Хиль генфильд рекомендует полицнзировать III палец, а Шушков — IV па лец Техника операции следующая:

Прежде всего отсепаровывают волярную питающую ножку, включаю щую в себя мостик кожи шириной около 1 см, соответствующие су Рис. 99 а, б. Схема техники Хильгенфильда для полицизации III пальца (по Из лену).

хожилия сгибателей и ладонные сосудисто-нервные пучки. Собствен ные пальцевые артерии к сюседним пальцам перевязывают, а общие пальцевые нервы расщепляют в продольном направлении до уровня поверхностной артериальной дуги. Затем делают разрез около основ ной фаланги, оставляя с тыльной стороны небольшой лоскут для за крытия пястной косги. Соответствующее сухожилие разгибателя пере секают как можно выше. Палец мобилизуют полностью, так чтобы он повис на своей ладснной питательной ножке. Затем переносят его на место большого пальца, делая дополнительный поперечный разрез до верхушки ампутацюнной культи. Основную фалангу вклиняют в оста ток первой пястной кости, с: целью заменить ее недостающую часть.

Разгибатель пальца-донора сшивают с обоими разгибателями большого пальца, а длинный сгибатель большого пальца, если он будет обнару жен в ране, пришшают к длинному, сгибателю перемещенного пальца.

В противном случае сшивание сгибателей производят спустя 2 месяца, через небольшой разрез над запястьем (рис. 99 а, б).

Некоторые авторы (Littler)) считают, что перемещение указательного пальца имеет преимущества перед перемещением III или IV пальца.

Способ Литтлера состоит в перемещении указательного пальца на место большого пальца нa двух питающих ножках — ладонной, включаю щей в себя сухожилие сгибателей и ладонные сосудисто-нервные пучки, и тыльной ножке, в которую входят несколько мелких вен.

Считают, что таким образом можно избежать опасности нарушения ве нозного оттока. Кожный разрез широко раскрывает первый межпаль цевый промежуток и верхушку ампутационной культы. Мы применяли Рис. 100 а, б. Схема способа Литтлера для полицизации указательного пальца (моди фицированный).

этот способ с той разницей, что указательный палец проводили через туннель в первом межпальцевом промежутке (рис. 100 а, б;

рис. а, б, в).

Перемещение одного из ульнарных пальцев на место соседнего Ампутация III или IV пальца проксимальнее пястно-фалангового су става, как известно, приводит к наклону соседних пальцев друг к дру гу. Чтобы избежать этого недостатка, Беннель рекомендует переме щать II палец на место III или V палец на место IV пальца. Е. Пикок (Е. Реасоск) описывает свой значительный опыт и удовлетворительные результаты при применении этого метода.

Делают эллипсовидный разрез над ампутационной культей, который продолжают по тыльной поверхности кисти. Часть кожи межпальце вого промежутка эксцизируют. Пястную кость отрезают у основания, удаляя при этом часть прикрепленных к ней мышц. Соседний палец вместе с его пястной костью перемещают на проксимальный фрагмент.

При помощи 2 спиц Киршнера проводят остеосинтез (рис. 102 а, б, в, г.).

Перемещение пальцев стопы Этот способ также предложен Николадони (1897). Его использовали для восстановления как большого пальца (перенесение большого паль ца или II пальца стопы), так и некоторых из остальных пальцев.

Даже и теперь большинство авторов имеют одиночные случаи приме нения этого метода. Больше всего случаев (18) описывает П. Кларксон (Clarkson).

Операцию выполняют в два этапа. На первом этапе перерезают тыль ные 2/3 окружности донорного пальца вместе с сухожилием и кос тями. Освеженную верхушку ампутационной культи кисти пришивают к образованной ране.

Второй этап состоит в рассечении кожного мостика и подошвенных сосудов донорного пальца. Таким образом его окончательно переме щают на кисть. Несмотря на сшивание сухожилий, в суставах переме щенного пальца редко наблюдается активная функция. Нервы, как пра вило, не сшивают.

Мы проводим предварительную биологическую тренировку, состоя щуюся в рассечении тыльной кожи и тыльных кровеносных сосудов донорного пальца. Таким образом создается возможность для компен саторного расширения подошвенных сосудов (в частности вен) и нет опасности венозного стаза после первого этапа операции.

Пересадка пальцев стопы обеспечивает хороший косметический эффект, когда ампутации выполнены дистальнее середины второй фа ланги некоторых из четырех ульнарных пальцев. Путем дополнитель ного моделирования мякоти пальца можно улучшить косметический эффект. Такая операция, однако, оправдана не у всех больных с ампу тированными на этом уровне пальцами, а лишь в избранных случаях (у девушек, артистов и др.). Чувствительность реконструированных таким способом пальцев восстанавливается в удовлетворительной сте пени. Недостаток способа заключается в мучительном положении, в котором должен находиться больной в течение 20—30 дней. Наблю дались параличи седалищного нерва вследствие чрезмерного натяже ния его (рис. 103 а, б, в, г, д).

Фалангизация Идея оформлять пальцы путем разделения межпястных промежутков принадлежит П. Южье (P. Hugier, 1858). У больного с ампутирован ным большим пальцем он расщепил первый межпястный промежуток и сшил края раны. Очень многие авторы впоследствие внесли свой вклад в способы покрытия кожей (R. Klapp, Альбрехт, Б. В. Пирин), в обеспечение более глубокого и более широкого межпальцевого проме жутка (J. Perthes, Шушков) и пр.

Рис. 101. Случай полицизации указательного пальца.

а — фотоснимок во время операции ;

б, в — результат.

Рис. 102. Перемещение II пальца на место III пальца а — схема операции ;

б, в — рентгенографии до и после операции ;

г — результат.

Фалангизация I пястной кости показана при ампутации всех пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов или у основания проксималь ных фаланг (Б. В. Парин). По мнению некоторых авторов, хвататель в, г, д Рис. 103. Перемещение пальцев со стопы.

а, б — схема операции ;

8, г, д — случай восстановления II и III пальцев таким способом.

ную способность можно улучшить таким образом и тогда, когда по следние один или два пальца сохранились.

Основные разновидности оперативной техники, которые, мы считаем на основании собственного опыта, применяются чаще всего, следующие:

1. Способ Альбрехта. Его можно предпочесть при наличии остатков основных фаланг, где необходимо немного углубить межпаль цевое пространство. Выкраивают два противоположных треугольных лоскута со средним разрезом по ходу межпальцевой складки. Место прикрепления m. adductor pollicis перемещают более проксимально, а часть m. interosseus primus иссекают. Благодаря смене лоскутов меж пальцевое пространство становится глубже на 1,5—2 см.

2. Фа ла нг из а ция I пястной кост и с у д а ле ние м вто рой пяст ной кост и и части мышц, з а полняющих меж пальцевый промежут ок. Эта операция показана в случаях ам путации пальцев через пястно-фаланговые суставы. Все же результат будет лучше, если хотя бы небольшая часть основной фаланги боль Рис. 104. Фалангизация первой пястной кости по Холевичу.

а, б — схема операции.

шого пальца сохранена. Предложены различные способы местной пла стики для покрытия межпальцевого промежутка (Klapp, Ларин и др.).

Мы используем чаще всего пятиугольный лоскут с тыла кисти, кото рым покрываем первую 'пястную кость и межпальцевое пространство.

Наружную часть третьей пястной кости покрываем свободным транс плантатом. Удаляем II пястную кость, поперечную часть абдуктора и I межкостную мышцу. Сухожилия II пальца, перемещаем на I пястную кость (рис. 104 а, б, в, г, д). Фалангизация I пястной кости приводит к значительному улучшению способности хватания и особенно пока зана при двусторонней ампутации всех пальцев.

Некоторые авторы (Щипачев, Tubiana) рекомендуют при ампутации всех пальцев создавать кисть с тремя пальцами из пястных костей, удалив для этого II и IV пястные кости. Мы высказываем сомнение относительно целесообразности этого вида фалангизации, так как в косметическом отношении состояние кисти ухудшается.

Ротационная остеотомия V пястной кости Операция эта показана, когда сохраняются только большой и V палец, но хватание кончиками пальцев невозможно вследствие наруше ния оппозиции (затвердевание седловидного сустава, разрушения те Рис. 104 Фалангизация первой пястной кости по Холевичу.

е, г, д — случай.

парных мышц). Пятую пястную кость остеотомируют в проксимальной трети и дистальный фрагмент поворачивают настолько, чтобы осущест вить хорошее противопоставление кончиков пальцев. В таком положе нии проводят остеосинтез при помощи двух спиц Киршнера.

Повреждения костей и суставов кисти и пальцев Повреждения костей и суставов кисти и пальцев имеют свой соб ственный облик, несмотря на то, что и для них общие принципы трав матологии действительны. Характерный облик обусловливается разли чиями в форме, структуре и кровоснабжении отдельных костей, дви гательной сущностью и задачами кисти и пальцев и, не на последнем месте, непосредственной близостью костей к самым нежным структу рам — сухожилиям, влагалищам сухожилий и нервам. Кровоснабжение фаланг и пястных костей осуществляется таким же образом, как и длинных трубчатых костей. Однако запястные кости имеют очень мало надкостницы и довольно обширные хрящевые поверхности. Сосуды проникают в костную ткань через несколько определенных мест. Это приводит к существенным различиям в патогенезе повреждения и от клонениям в процессе сращения костей.

Небольшие остаточные деформации костей приводят к значительному уходшению общей функции руки. Угловое отклонение на несколько градусов или патологическая ротация отломков трубчатых костей ста новится причиной того, что поврежденный палец при сгибании перекре щивается с соседними здоровыми пальцами и нарушает их функцию.

Именно поэтому вправление повреждений должно быть совершенно точ ным. С другой стороны, функциональные результаты находятся в тесной зависимости от состояния окружающих тканей и, прежде всего, от сухо жилий и их влагалищ. Это значит, что даже при идеальном сопоставле нии костных отломков может не наступить полное функциональное вос становление, если скользящий аппарат сухожилий стойко поврежден.

Устойчивые и неустойчивые переломы. Подобное разделение повреж дений костей имеет существенное значение для способа лечения.

Устойчивыми переломами являются вклинившиеся или неполные пере ломы или переломы с частичным разрывом надкостницы, без смещения или с совсем незначительным смещением, при которым мышцы агони сты и антагонисты находятся в равновесии. По данным Дж. Джеймса (J. James), из 196 переломов основных или средних фаланг почти по ловина были устойчивыми. Устойчивые переломы лечат преимущественно движениями пальцев.

При неустойчивых переломах мышцы выведены из состояния равно весия и отломки костей в большей или меньшей степени размещены.

Такие повреждения лечат иммобилизацией. Р. Пульвертафт (R. Pulver taft) даже считает, что при большом числе неустойчивых переломов.

Рис. 105. Шинирование поврежденного пальца к соседнему полосками липкого пластыря при некоторых устойчивых переломах трубчатых костей кисти.

Рис. 106. Самый частый способ иммобилизации при переломе трубчатых костей — средней и основной фаланг и пястной кости.

Способность проксимального межфаланговогэ сустава сгибаться понижена за счет пястно-фалангового сустава (см. текст).

основных фаланг следует обездвижить и соседние пальцы. В отличие от переломов дистальных половин переломы в проксимальных частях фаланг и пястных костей чаще бывают устойчивыми.

Общие принципы лечения. Костно-суставные переломы кисти и паль цев лечат 3 основными способами:

1. Лечение движением. Пальцы и кисти остаются свободно подвижными или же пострадавший палец прикрепляют к соседнему резиновой лентой или липким пластырем (рис. 105). Такое функцио нальное шинирование обеспечивает правильную ротацию пострадавшего пальца. Свободный двигательный режим является основным способом лечения устойчивых переломов фаланг и пястных костей.

Рис. 107. Наружный фиксатор для некоторых переломов диафизов средней или основной фаланги.

2. Сопоставление отломков и иммобилизация внеш ними средствами. Иммобилизуют на гипсовых шинах или при помощи круговой гипсовой повязки, внешнего фиксатора (рис. 106, 107) или повязки из полоски липкого пластыря. Таким образом лечат большую часть закрытых неустойчивых переломов. Повязка из полоски липкого пластыря очень эффективное средство для изолированного обездвиживания суставов при некоторых внутрисуставных поврежде ниях и посттравматических болезненных состояниях.

3. Сопоставление отломков и фиксация спицами Киршнера (рис. 108 а, б, в, г, д). Таким образом лечат большинство открытых, смещенных и некоторые закрытые неустойчивые переломы, а также все открытые множественные костно-суставные повреждения кисти и пальцев. Отломки костей фиксируют одной или двумя перекре щенными спицами. Отломки пястных костей можно фиксировать к сосед ним пястным костям. Спицы не следует проводить через суставы, так как это вызывает развитие травматических артритов и очень часто — стой кую тугоподвижность. Конец спиц скрывают под кожей. Если кончики их торчат наружу, образуются каналы до кости, по которым про никает микробная флора. Скрытые под кожей спицы должны быть достаточной длины, чтобы их можно было нащупать и легко удалить Для фиксирования мелких костей и мелких отломков вместо спиц.

Киршнера можно использовать иглы для шприца.

Рентгенологический контроль. Единственным надежным объектив ным способом контролирования сопоставления являются рентгеновские снимки. В период сращения фаланг и пястных костей они не играют Рис. 108.

а — ранение мясорубкой, оторван указательный палец;

III и IV пальцы размозжены, сухожильный апоневроз разорван и частично повреждены сухожилия сгибателей, б — перелом средних и основных фаланг III, IV и V пальцев, сметены только отломки средних фаланг III и IV пальцев;

Рис. 108.

в — после сопоставления отломков и фиксации спицами Киршнера, наложен первичный шов на тыльный аноневроз III и IV пальцев, г, д — состояние через 3 месеца после первичной операции ведущей роли. По истечении определенного срока иммобилизации, лальцы освобождает независимо от того, имеется ли костная мозоль на рентгеновском снимке, или нет. Удлинение иммобилизации до по явления костной мозоли считают грубой ошибкой. Однако в отношении запястных костей, как например, ладьевидной или полулунной, рентге нологический контроль сохраняет свою ведущую роль с начала до конца лечения. Лечение считается завершенным лишь тогда, когда на снимке видно сращение отломков. В случаях повреждения запястных костей следует использовать увеличенные рентгеновские снимки.

Повреждения пястных костей и фаланг Переломы дистальных фаланг Эти переломы чаще всего бывают результатом прямой травмы — прижатия, падения тяжелого груза на концевую фалангу и др. Клини чески они выражаются болями, вздутием мякоти и очень часто гема томой под ногтем. Боль в состоянии блокировать движение в дисталь ном суставе. На рентгеновском снимке линия перелома видна на уров не дистального бугорка, в середине фаланги или в верхней трети, лроксимальнее места прикрепления глубокого сгибателя. Чаще направ ление полоски перелома поперечное. Смещение обычно не бывает боль шим, кроме случаев, когда перелом произошел в проксимальной трети и дистальный фрагмент согнут глубоким сгибателем.

Лечение. При переломе tuberositas distalis нет надобности в иммоби лизации, за исключением периода сильной болезненности. Когда пере ломы расположены более проксимально, обездвиживают дистальную и среднюю фалангу на 20 дней при помощи повязки из липкого пластыря, придав конечной фаланге положение небольшой флексии. Полоски лип кого пластыря накладывают по длине и спиралевидно вокруг фаланг.

Трудовой режим пострадавшего обычно не нарушается. При вздутии мякоти пальцев и очень сильной боли можно сделать небольшую де компрессивную инцизию по боковой поверхности фаланги или рассечь ногтевую пластинку, при наличии гематомы под ногтем. Наличие такой гематомы превращает перелом в открытый. Это следует иметь в виду при обсуждении вопроса о проведении профилактики против столбняка.

Переломы конечной фаланги зарастают очень медленно, иногда мед леннее переломов ладьевидной кости. На рентгеновском снимке, полу ченном на III-ем месяце, нередко нельзя установить костной мозоли, особенно при переломах в дистальной половине кости. В таких случаях фрагменты окончательно срастаются спустя 4 — 6 месяцев после травмы Остаточные деформации наблюдаются редко. Обычно они не нарушают, трудоспособности пальца. В очень редких случаях переломы конечной фаланги не срастаются.

Открытые переломы. Это типичные переломы с раздроблением конечной фаланги, чаще всего являющиеся результатом промышленных травм — раздавливания прессом или иной металло- или деревообраба тывающей машиной. Из всех промышленных поражений костей и су ставов кисти и пальцев 65% составляют повреждения дистальной фаланги, причем большинство из них бывают открытыми (Я. Холевич, Ив. Матев, Вл. Божков). На рентгеновском снимке видно множество мелких осколков, расположенных на расстоянии друг от друга, кото Рис. 109. Открытый перелом tuberositas phalangis distalis со множеством мелких от чомков, которые оказываются прочно фиксированными между собой и к соседним каням.

Лучше такие отломки не удалять.

рые в сущности оказываются прочно фиксированными к соседним мягким тканям и их очень трудно удалить. Такие кусочки, особенно если они исходят от шероховатого tuberositas phalangis distalis, не нужно удалять (рис. 109). При открытых поперечных переломах через проксимальную половину фаланги отломки срастаются быстрее, если их связать при помощи 1—2 тонких спиц. В данном случае такую тактику предпочитают, даже если спицы будут проведены через су став. Удаление более крупного дистального фрагмента приводит к искривлению ногтевой пластинки в волярном направлении.

Повреждения трубчатых костей Трубчатые кости кисти и пальцев — пястные кости, средние и основные фаланги — прочно связаны друг с другом, образуя продоль ные ряды — лучи. Непосредственно на них расположены сухожилия сгибателей и разгибателей. Основные и средние фаланги расположены вместе с сухожилиями в узких кожаных чехлах, и поэтому травмати ческий отек, ограниченный узким пространством, прижимает мягкие ткани между костями и кожей. Трубчатые кости изогнуты дуговидно.

Обе их половинки образуют угол в 10—20°, открытый к ладонной стороне. Эта особенность имеет важное значение при оценке угла сме щения и при репозиции. Пальцы движутся в строго определенных соседних плоскостях, пересекающихся в вертикальной линии, прове денной кверху от бугра ладьевидной кости. Сопоставление фрагментов будет точным, когда кончик согнутого пальца направлен к этому бугру.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.