WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКИЙ ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков Клиническая патопсихология Руководство для врачей и клинических психологов ...»

-- [ Страница 6 ] --

Своеобразные особенности обнаруживают больные це ребральным атеросклерозом при исследовании уровня притяза ний. Так, в начале опыта они обычно осторожно повышают слож ность выбираемых заданий, соразмеряя их со своими возможно стями. Иногда даже отмечается несколько заниженный уровень притязаний, так как больные испытывают опасения проявить свою несостоятельность. Они живо, эмоционально реагируют на каждое свое успешное или неуспешное решение. К концу опыта отмечается значительная истощаемость. Так, больной, успешно дойдя до 10-го или 11-го задания, не может его выполнить, а после этого уже не может выполнить и значительно более легкие задания — 2-е или 3-е. Больные становятся суетливыми, тревожная неуве ренность в своих возможностях часто заставляет их отказываться от дальнейшего выполнения задания.

С прогрессированием церебрального атеросклероза нарушения последовательности суждений сменяются стойким снижением уровня процессов обобщения и отвлечения. Преобладают реше ния заданий, в которых обнаруживается невозможность выделить существенные признаки, больные руководствуются второстепен ными признаками. Ассоциации носят конкретно-ситуационный характер. Существенно уменьшается словарный запас — это обна руживается при подборе слов-антонимов, в произвольном назы вании слов. В ассоциативном эксперименте увеличивается коли чество примитивных речевых реакций (особенно персевератор ных).

Иногда отмечаются явления митигированной (облегченной) эхолалии. Так, услышав вопрос, больной с резко выраженным це ребральным атеросклерозом прежде чем ответить, повторяет этот вопрос, несколько его трансформируя.

При атеросклеротическом слабоумии наблюдается не достаточность номинативной функции речи. Больные ис пытывают затруднения при назывании отдельных предметов. В случаях значительной выраженности этого явления можно гово рить об амнестической афазии, которая, как известно, может воз никать и при безынсультном течении заболевания. Иногда затруднения называния обнаруживаются при предъявлении боль ным относительно сложных и в оптико-гностическом отношении рисунков. Последнее наблюдается при глубоком атеросклероти ческом слабоумии.

Описанные изменения мышления наблюдаются при простом и галлюцинаторно-параноидном атеросклеротическом слабоумии.

Так называемое амнестическое слабоумие характеризуется нали чием в клинической картине корсаковского синдрома. При экспе риментально-психологическом исследовании в этих случаях от мечается резкое ослабление запоминания и особенно удержания.

Недостаточность удержания достигает степени выраженности фиксационной амнезии: через несколько минут больной не может назвать имя собеседника, хотя до этого несколько раз повторял его, стараясь запомнить.

Псевдопаралитическое слабоумие при церебральном атеро склерозе характеризуется грубыми расстройствами мышления, нарушением его критичности. Уровень процессов обобщения и отвлечения значительно снижен, колебания в достижениях во время эксперимента крайне незначительны. Расстройства критич ности мышления выступают даже при таких относительно не сложных заданиях, как чтение текстов с пропущенными словами (проба Эббингауза). Больные вставляют слова, часто не сообразу ясь со смыслом читаемой фразы, без связи с последующими пред ложениями. Допущенные ошибки корригируются с трудом. Боль ные беспечно относятся к исследованию и его результатам.

При выраженном атеросклеротическом слабоумии, проте кающем с псевдопаралитической симптоматикой, существенно меняется поведение больных при исследовании уровня притяза ний. В силу резкого нарушения критичности мышления эти боль ные совершенно не соразмеряют уровень притязаний со своими возможностями. Следующие одна за другой неудачи в выполне нии заданий их не обескураживают. Как правило, не выполнив очередное задание, больной тем не менее берет следующее, более сложное, и обычно не возвращается уже к более легким.

Своеобразные особенности приобретает атеросклеротическое слабоумие при наличии афатико-агностико-апрактических рас стройств (так называемое асемическое слабоумие). В этих случаях клиническая картина нередко напоминает клиническую картину при болезнях Пика и Альцгеймера. Поэтому клиницисты характе ризуют такие состояния как псевдоальцгеймеровские. В этих слу чаях экспериментально-психологическое исследование функций речи, гнозиса и праксиса оказывает существенную помощь в про ведении дифференциальной диагностики.

Последствия закрытой черепно-мозговой травмы Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая. По данным Ю. Д. Арбатской (1971), закры тые черепно-мозговые травмы составляют 90,4 % всех травмати ческих поражений головного мозга. Этим обстоятельством, а так же значительными трудностями, возникающими при врачебно трудовой (О. Г. Виленский, 1971) и судебно-психиатрической (Т.

Н. Гордова, 1974) экспертизе, объясняется и значение патопсихо логических исследований в отдаленный период закрытой череп но-мозговой травмы.

МКБ-10 относит последствия черепно-мозговой травмы к со стояниям, описываемым рубрикой F0 — Органические, включая симптоматические, психические расстройства (подрубрика F07. — посткоммоционный синдром и др.).

В течении черепно-мозговой травмы выделяют 4 стадии (М.

О. Гуревич, 1948).

I — начальная стадия наблюдается непосредственно после травмы и характеризуется потерей сознания различной глубины (от комы до обнубиляции) и разной длительности (от нескольких минут и часов до нескольких дней), что зависит от тяжести трав мы головы. По окончании этой стадии наступает амнезия, иногда неполная. В начальной стадии бывают нарушения кровообраще ния, иногда кровотечение из ушей, горла, носа, рвота, реже — су дорожные припадки. Начальная стадия длится до 3 суток. Разви вающаяся в это время преимущественно общемозговая симпто матика как бы скрывает признаки локального поражения головно го мозга. Функции организма в конце стадии восстанавливаются от филогенетически более старых к более новым, позже приобре тенным в онто- и филогенезе: вначале — пульс и дыхание, защит ный рефлекс, зрачковые реакции, затем появляется возможность речевого контакта.

II — острая стадия характеризуется оглушением, которое не редко остается, когда больной выходит из начальной стадии. Ино гда состояние больных напоминает опьянение. Эта стадия длится несколько дней. Общемозговая симптоматика идет на убыль, но начинают проявляться симптомы локального значения. Характер ны астенические признаки, резкая слабость, адинамия, головная боль и головокружения. В этой стадии отмечаются и психозы, протекающие в форме реакций экзогенного типа, — делирий, кор саковский синдром. При отсутствии экзогенных факторов, ослож няющих течение острой стадии, больной либо выздоравливает, либо его состояние стабилизируется.

III — поздняя стадия, которой свойственна неустойчивость состояния, когда еще не полностью исчезли симптомы острой стадии, а также нет еще полного выздоровления или окончатель ного оформления резидуальных изменений. Любые экзогенные и психогенные вредности приводят к ухудшению психического со стояния. Поэтому в этой стадии часты преходящие психозы и возникающие на астенической почве психогенные реакции.

IV — резидуальная стадия (период отдаленных последствий) характеризуется стойкими локальными симптомами вследствие органического поражения ткани головного мозга и функциональ ной недостаточностью преимущественно в виде общей астениза ции и вегето-сосудистой неустойчивости. В этой стадии опреде ляется течение заболевания по типу травматической церебрасте нии или травматической энцефалопатии. Вариантом последней Р.

А. Наджаров (1970) считает и травматическое слабоумие.

Начальной и острой стадиям черепно-мозговой травмы присущ регредиентный характер. Интеллектуально-мнестическая недос таточность в этих стадиях носит значительно более грубый харак тер, чем в дальнейшем. Это дало основания В. А. Гиляровскому (1946) говорить об особой псевдоорганической деменции, возни кающей вследствие черепно-мозговой травмы. Когда исчезают симптомы, обусловленные функциональными компонентами травматического поражения головного мозга, остается органиче ское ядро слабоумия, и течение заболевания на длительное время становится более стабильным.

В ряде случаев слабоумие у больных, перенесших черепно мозговую травму, носит прогредиентный характер.

Такое слабоумие Т. Н. Гордова (1974) обозначала как по следующее, в отличие от регредиентного (резидуального).

Иногда прогрессирование слабоумия можно заметить после нескольких лет стабильной клинической картины посттравмати ческого психического дефекта. По мнению М. О. Гуревича и Р. С.

Повицкой (1948), такое слабоумие не является собственно травма тическим, оно связано с дополнительными экзогенными вредно стями. В. Л. Пивоварова (1965) в случаях поступательного разви тия посттравматической деменции не придает дополнительным вредностям этиологического значения. Последние, по ее мнению, играют роль пускового механизма, вызывающего поступательное развитие травматического поражения головного мозга, существо вавшего и до того в компенсированном состоянии. По нашим на блюдениям (1976), картина деменции в этих случаях не соответст вует степени выраженности и характеру дополнительных пато генных факторов. Степень интеллектуального снижения значи тельно больше, чем можно было бы ожидать, исходя из оценки одной лишь атеросклеротической патологии или признаков алко голизма. Указанные вредности способствуют прогредиентности травматического слабоумия, но течение этой дополнительной па тологии также существенно видоизменяется под влиянием трав матической церебральной патологии. Происходит как бы своеоб разное двустороннее потенцирование идущих рядом патологиче ских процессов, отражающее присущий им патологический си нергизм. Так, в отдаленной стадии черепно-мозговой травмы при соединение начального церебрального атеросклероза способству ет резкому нарастанию деменции, а затем уже отмечается небла гоприятное течение сосудистого заболевания, без ремиссий, с час тичными острыми нарушениями мозгового кровообращения и злокачественной артериальной гипертензией.

Как всякое заболевание экзогенно-органического генеза, по следствия черепно-мозговой травмы характеризуются в первую очередь астенией, проявляющейся клинически и патопсихологиче ски повышенной истощаемостью, которую Б. В. Зейгарник (1948) называла кардинальным признаком посттравматических измене ний психической деятельности. Эта истощаемость обнаруживает ся при исследовании в патопсихологическом эксперименте интел лекта и его предпосылок. Посттравматическая мозговая патология крайне редко протекает без интеллектуалыю-мнестических нару шений. По наблюдениям Б. В. Зейгарник, такая интактность пси хики отмечается главным образом при проникающих ранениях задних отделов головного мозга.

Б. В. Зейгарник показала, что посттравматическая ис тощаемость не является однородным понятием. В ее структуре автор выделяет 5 вариантов.

1. Истощаемость носит характер астении и проявляется в сниже нии работоспособности к концу выполняемого больным зада ния. Темп интеллектуальной работоспособности, определяе мый с помощью таблиц Крепелина или поиска чисел в табли цах Шульте, становится все более медленным, на первый план выступает количественно определяемое ухудшение работоспо собности.

2. В некоторых случаях истощаемость носит не диффузный ха рактер, а принимает форму очерченного симптома, проявляет ся в виде нарушений какой-либо определенной функции, на пример в виде истощаемости мнестической функции. Кривая запоминания 10 слов в этих случаях носит зигзагообразный характер, известный уровень достижений сменяется спадом мнестической продуктивности.

3. Истощаемость может проявляться в виде нарушений мысли тельной деятельности. У больных отмечаются поверхност ность суждений, затруднения в выделении существенных при знаков предметов и явлений. Такого рода поверхностные суж дения носят преходящий характер и являются следствием ис тощаемости. Уже незначительное психическое напряжение оказывается для больного непосильным и приводит к выра женной истощаемости. Но такого рода истощаемость нельзя смешивать с обычной утомляемостью. При повышенной утом ляемости речь идет о нарастании, номере длительности иссле дования, количества ошибок и ухудшении временных показа телей. При этом же виде истощаемости происходит временное снижение уровня интеллектуальной деятельности. Уровень обобщения у больных в целом не снижен, им доступны доста точно дифференцированные решения отдельных довольно сложных заданий. Характерная особенность этого нарушения заключается в неустойчивости способа выполнения задания.

Адекватный характер суждений больных оказывается нестой ким. Выполняя какое-либо более или менее длительное зада ние, больные не удерживают правильный модус деятельности, верные решения чередуются с ошибочными, легко корригиру емыми в процессе исследования. Б. В. Зейгарник (1958, 1962) определила такой вид нарушений мышления как непоследова тельность суждений. Она обнаруживается главным образом при таких экзогенно-органических заболеваниях, как цереб ральный атеросклероз, и последствиях черепно-мозговой травмы.

4. Истощаемость может приближаться к повышенной психиче ской пресыщаемости. При длительной монотонной деятельно сти выполняемая обследуемым работа начинает тяготить его, изменяются скорость и ритм выполнения задания, появляются вариации в модусе деятельности: вместе предписанных инст рукцией значков обследуемый начинает рисовать другие, отхо дя от заданного образца. Пресыщаемость характерна и для здо ровых, но у перенесших черепно-мозговую травму она насту пает раньше и носит более грубый характер. Особенно четко этот вид истощаемости обнаруживается с помощью специаль ной методики для исследования пресыщения (A. Karsten, 1928).

5. В ряде случаев истощаемость проявляется в виде невоз можности образования самого психического процесса, в пер вичном снижении церебрального тонуса. В качестве примера Б. В. Зейгарник приводила периодически наступающие у больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, на рушения узнавания, когда показываемый обследуемому пред мет или его изображение определяются по родовому признаку.

Нарисованную грушу такой больной определяет словом «фрук ты» и т. п.

Повышенная истощаемость характеризует психическую дея тельность больных в отдаленный период черепно-мозговой трав мы и является признаком, чрезвычайно важным при отграниче нии такого рода болезненных состояний от внешне сходных, на пример, при необходимости дифференциальной диагностики ме жду симптоматической посттравматической и истинной эпилеп сией. Она обнаруживается при патопсихологическом исследова нии памяти, внимания, интеллектуальной работоспособности и мыслительной деятельности. Исследующий не может ограничить ся тем, что определяет наличие повышенной истощаемости в од ном из перечисленных видов деятельности больного в ситуации исследования;

он должен дать достаточно полную характеристику истощаемости в соответствии с приведенной типологией. Исто щаемость больше выражена в период, непосредственно следу ющий за начальной и острой стадиями, когда, по данным Б. В.

Зейгарник, еще четко не определился характер нарушений психи ческих функций, — пойдут они по регрессивному или прогреди ентному типу, что свидетельствует о динамичности самого нару шения. Истощаемость психических функций обнаруживается и в достаточно отдаленный период черепно-мозговой травмы, усили ваясь с присоединением патосинергических факторов, интеркур рентной соматической патологии.

Обнаружение истощаемости, ее качественная характеристика и определение степени выраженности могут иметь важное экс пертное значение, способствовать уточнению нозологической ди агностики и индивидуального прогноза. О. Г. Виленский (1971) отмечает, что патопсихологическое исследование помогает уточ нить не только характер клинической симптоматики, но и функ циональный диагноз посттравматических состояний и даже имеет в ряде случаев решающее значение в определенной степени утра ты трудоспособности. С этой целью исследование у лиц, пере несших черепно-мозговую травму, автор производил с помощью специального набора методик (заучивание 10 слов, таблицы Кре пелина, метод совмещения по В. М. Когану, таблицы Шульте).

Все эти методики применялись для анализа колебаний уровня достижений при осуществлении длительной деятельности. Таким образом, в эксперименте создавалась ситуация, способствующая выявлению истощаемости и определению устойчивости модуса деятельности. В результате исследований О. Г. Виленским уста новлено, что общими особенностями динамики деятельности при посттравматических астенических состояниях являются кратко временные врабатываемость и упражняемость, быстро сменяю щиеся утомлением. По нашим наблюдениям, соотношения между врабатываемостью и упражняемостью, с одной стороны, и исто щаемостью — с другой, зависят от степени выраженности травматического поражения, посттравматической энцефалопатии.

Чем больше выражены энцефалопатические изменения, тем менее значительны проявления врабатываемости. Такой же параллелизм можно установить и между степенью интеллектуального сниже ния и нивелированием врабатываемости.

Выраженное травматическое слабоумие встречается не так уж часто. По данным А. Л. Лещинского (1943), травматическое слабо умие определялось у 3 из 100 лиц, перенесших черепно-мозговую травму, по Л. И. Ушаковой (I960), — у 9 из 176. Н. Г. Шуйский (1983) указывает, что травматическое слабоумие среди расстройств отдаленного периода составляет 3-5 %.

Если не считать случаев развития травматического слабоумия по патосинергическим механизмам, оно чаще является следствием тяжелых контузий мозга с переломом основания черепа и откры тых черепно-мозговых травм.

Р. С. Повицкая (1948) установила, что при закрытой травме головы преимущественно страдают лобные и лобно-височные от делы коры большого мозга. В результате этого нарушается дея тельность наиболее дифференцированных и позже сформирован ных в генетическом отношении систем головного мозга. По мне нию Ю. Д. Арбатской (1971), патология этих же отделов головно го мозга имеет большое значение в формировании посттравмати ческой деменции.

Клинические проявления посттравматической деменции дос таточно разнообразны: можно выделить варианты, оформляющие ся по типу простого слабоумия, псевдопаралича, параноидного слабоумия, характеризующиеся преимущественно аффективно личностными нарушениями. В. Л. Пивоварова выделяет 2 основ ных варианта синдромов посттравматического слабоумия: простое травматическое слабоумие с упорядоченностью поведения при наличии некоторой аффективной неустойчивости;

психопатопо добный синдром (сложный вариант слабоумия), при котором на блюдаются расторможенность влечений, истерические проявле ния, иногда — эйфория, дурашливость, повышенная самооценка.

В связи с этим в психологической диагностике посттрав матического органического синдрома важное значение приобрета ют исследования личности. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы чаще всего отмечается выраженными характерологическими изменениями при незначительном или уме ренном снижении интеллектуально-мнестической деятельности (характеропатический вариант органического психосиндрома, по Т.

Bilikiewicz, 1960).

В ситуации исследования эти больные чаще всего обна руживают выраженную аффективную лабильность (с ней в извест ной мере Б. В. Зейгарник связывала и истощаемость психических процессов).

Личностные проявления у больных, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму, отличаются большим разнообразием не только по клинической картине, но и по данным патопсихологи ческого исследования. Повышенный нейротизм сочетается с ин троверсией, но чаще с экстраверсией. При исследовании по мето дике Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн чаще всего отмечается по люсная самооценка — максимально низкая по шкалам здоровья и счастья, максимально высокая по шкале характера. На са мооценку больного накладывает отпечаток выраженная аффек тивная лабильность, крайне легко возникает самооценка ситуаци онно-депрессивного типа, особенно по шкале настроения. При псевдопаралитическом варианте слабоумия самооценка носит эй форически-анозогнозический характер.

В известной мере клиническим проявлениям соответствует ха рактерный для больного уровень притязаний. Так, при неврозо- и психопатоподобных проявлениях в клинической картине чаще всего наблюдается большая хрупкость уровня притязаний, при псевдопаралитических явлениях — ригидный тип уровня притя заний, не корригируемый уровнем истинных достижений.

Исследование особенностей личности по MMPI мы произво дили при относительной интеллектуальной сохранности больных.

Это исследование выявляло повышение истощаемости и быстрое наступление пресыщаемости. Какой-либо специфики, обуслов ленной черепно-мозговой травмой, при этом мы не обнаружива ли. Главным образом устанавливались особенности отношения больного к самому факту исследования и синдромологически оп ределялись присущие ему личностные изменения в виде ипохон дрических, гипотимических, психопатоподобных состояний и т.п.

Сходные данные получены нами и с помощью опросника Шми шека — часто отмечался сочетанный тип акцентуации. На фоне высокого среднего показателя акцентуации выделялись особенно высокие показатели по шкалам дистимии, возбудимости, аф фективной лабильности, демонстративности.

Алкоголизм Алкоголизм является экзогенным психическим заболеванием (токсикоманией), которое при постоянном или рецидивирующем течении приводит к формированию прогредиентного органиче ского психосиндрома и алкогольной деградации личности. Разде ление органического психосиндрома и личностного ущерба при алкоголизме носит условный характер, эти два психопатологиче ских синдрома тесно переплетены, их проявления опосредованно отражают роль как биологических, так и социальных факторов.

Разделение этих признаков носит в основном прагматический ха рактер, а в некоторых случаях отражает некоторую диссоциацию в степени их выраженности.

Из этого должен исходить патопсихолог, сопоставляя полу чаемые им данные с клинической характеристикой стадии заболе вания.

Различают три стадии алкоголизма.

I — начальная стадия характеризуется психической за висимостью от алкоголя, нарастанием толерантности к спиртно му, появлением палимпсестов, проявляющихся в частичном запа мятовании отдельных событий и своего по ведения в состоянии опьянения. В этой стадии совершается переход от эпизодического пьянства к систематическому.

II — развернутая стадия характеризуется неудержимым, компульсивным влечением к алкоголю. Толерантность к алкого лю достигает максимума. Формируется абстинентный синдром.

Появляется и физическая зависимость от алкоголя. Отмечаются выраженные нарушения сна. Возможны алкогольные психозы.

III — конечная стадия характеризуется снижением то лерантности к алкоголю и преобладанием физической за висимости от него по сравнению с психической. Наибольшей вы раженности достигают психические проявления абстинентного синдрома. Алкогольные психозы часты и обнаруживают тенден цию к протрагированному течению.

Понятие алкогольной деградации относится не только к за ключительной стадии алкоголизма. Ее первые проявления наблю даются в начале заболевания, а с течением алкоголизма они при обретают все более прогредиентный и необратимый характер.

В I стадии у больных алкоголизмом обнаруживаются измене ния в протекании познавательных процессов. Это главным обра зом относится к ослаблению памяти. Вначале более явным оказы вается снижение удержания в памяти, а затем запоминания. Ассо циативная память страдает обычно при наличии алкогольного слабоумия. Недостаточность механического запоминания (несмы словые звукосочетания) опережает ослабление логически-смыс ловой памяти.

Нарушения памяти во многом зависят от недостаточности внимания, его сосредоточения и особенно устойчивости. Во мно гом их характер определяется преобладанием в клинике функцио нальных или органически-деструктивных компонентов. Это нахо дит отражение в характере кривой запоминания 10 слов: в I и II стадиях алкоголизма она зигзагообразная, на фоне удовлетвори тельных достижений мнестической функции отмечаются ее спады;

в III стадии кривая запоминания носит торпидный, инертный ха рактер и отличается крайне невысоким уровнем достижений. Та кая динамика расстройств памяти отражает формирование орга нического психосиндрома.

Представляет интерес изучение явлений обратимости мнести ческой недостаточности на разных стадиях болезни, предприня тое В. А. Худиком (1980, 1983). Снижение интеллектуально мнестической деятельности у больных алкоголизмом автор изучал в момент поступления больного в стационар, после проведенного противоалкогольного лечения (через 45 дней), в условиях тера певтических ремиссий и рецидивов алкоголизма на протяжении лет В процессе лечения некоторое улучшение показателей мне стической деятельности наступало главным образом у больных в начальной стадии алкоголизма, при выраженной алкогольной де градации в процессе лечения показатели памяти улучшались мало и не достигали нормальных величин (рис. 36).

.

Такая же динамика отмечалась и при исследовании ин теллектуальной работоспособности по методике Крепелина: с прогрессированием заболевания снижалась продуктивность вы полнения больными задания, кривая уровня достижений носила все более торпидный характер (рис. 37). По оси ординат — количе ство сложений, по оси абсцисс — время в секундах), что отражает смену гиперстенической алкогольной церебрастении гипостени ческой формой.

Повышение показателей памяти, внимания, работо способности, происходящее в связи с проведенным курсом лече ния, отражает общее улучшение психической деятельности, что во многом зависит от уменьшения выраженности функциональных компонентов, участвующих в создании картины недостаточности познавательной деятельности в начальной стадии заболевания. В значительной мере улучшение этих показателей связано и с из менением в результате проведенного лечения отношения больно го к ситуации исследования, повышением его активности и стремлением показать лучшие результаты.

Для характеристики психического дефекта при алкоголизме важную роль играет определение степени выраженности и типа личностных изменений. Информативный материал дают экспери ментальные методики: личностный опросник Айзенка, исследова ние самооценки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн, а также наблю дение за больными в ситуации исследования, изучение присущего им уровня притязаний. В методику Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн для исследования больных алкоголизмом мы добавили шкалы «на строение», «семейное благополучие», «служебная карьера», «кон тактность (синтонность)», «отношение к алкоголю».

С помощью полученных результатов по патопсихологическим показателям можно выделить 4 основных типа личности больных алкоголизмом.

I — интровертированно-нейротический (неврозоподобный) тип. Этим больным присуще значительное увеличение показателя по шкале нейротизма, выраженная интровертированность, ситуа ционно-депрессивная самооценка со склонностью к самообвине нию, нестойкость, хрупкость уровня притязаний. Возникновение неврозоподобных проявлений связано как с интоксикацией и ее астенизирующим влиянием, так и с реакцией больного на измене ние его социального статуса и присущей ему системы отношений при известной сохранности критичности к своему состоянию и пессимистическими прогностическими установками, присущими ему вне состояний опьянения. Здесь существенную роль играет и усиление преморбидных личностных свойств больного.

II — экстравертированно-нейротический (психопатоподоб ный) тип характеризуется выраженной экстравертированностью, высоким показателем нейротизма. Здесь также часты неадекват ные ситуации, личностные реакции. Личностные изменения более стабильны и носят характер стойких аномальных поведенческих реакций. Хрупкость уровня притязаний в эксперименте сочетается с повышенной раздражительностью. При исследовании самооцен ки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн отсутствуют мотивы са мообвинения, интерпретации самооценки сводятся к отысканию и порицанию фрустрирующих факторов вне больного и его жизне деятельности. При этом типе личностных изменений в процессе исследования самооценки обнаруживаются своеобразные прояв ления механизма психологической защиты, сводящиеся к клише «все пьют» и «я не такой уж пьяница».

Клинически типы психопатоподобного поведения чаще всего оформляются как астенический, истерический, эксплозивный и апатический синдромы (А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971).

Однако апатический синдром скорее следует рассматривать как проявление стадии более глубокого поражения личности.

Экстравертированность таких больных выступает при клини ческом наблюдении и легко выявляется при специально постро енном патопсихологическом исследовании (Т. К. Чернаенко, 1970). Достаточно четко экстравертированность обнаруживается при исследовании по методике Айзенка. При этом она сочетается с высоким нейротизмом и повышенной коммуникативностью (по данным самооценки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн). В то же время следует отметить, что экстравертированность больного ал коголизмом необычна, она не только чрезмерна, как об этом пи шет Т. К. Чернаенко, но и изменена качественно, носит патологи ческий характер в связи с присущими этим больным изменениями системы потребностей и мотивов.

Описанные выше два типа личностных изменений при алко голизме выделяют большинство исследователей, использовав ших с этой целью метод MMPI (К. В. Борисова, 1971;

Л. Н. Соб чик, В. С. Гребенников, 1971;

Е. С. Меньшикова, 1980, 1981;

D.

М. Donovan, E. F. Chaney, М. К. О' Leary, 1978). При неврозопо добном варианте в профиле личности преобладает подъем по шкалам невротическим и тревоги, при психопатоподобном — по шкалам психопатии и депрессии (рис. 38).

III — экстравертированно-анозогнозический тип. Здесь экстраверсия становится малосодержательной, побудительным стимулом для экстравертированно оформленных личностных реакций оказываются совершенно несущественные факторы ок ружающей действительности. На первый план выступают алко гольная анозогнозия, беспечное отношение к своему настоящему состоянию и к будущему. Самооценка становится грубо неадек ватной. Особенно выражены механизмы психологической защи ты, приобретающие явно патологический характер и за ключающиеся в безоговорочной тенденции самооправдания.

Сама попытка окружающих усомниться в здоровье больного представляется ему неправомерной: «Непьющих я не встречал», «Были ссоры дома, у кого не бывает, но вообще и на работе, и до ма все нормально» (больной Ш., нанесший в состоянии опьянения жене ножевые ранения), «Я совсем рядом с самыми благополуч ными», «Когда выпью, спать ложусь, ни с кем не ругаюсь» и т. д.

Самооценка этих больных нередко очень противоречива, все они характеризуют себя как людей с выраженной синтонностью, но в то же время при исследовании опросником Шмишека отмечают у себя эксплозивность, возбудимость, аффективную лабильность.

В механизмах психологической защиты больных алкоголизмом Ю. Е. Рахальский (1977) выделяет две стороны: «внутренняя» объясняется первичными изменениями критичности, эмоциональ ности, воли;

«внешняя» связана с влиянием группы — компании алкоголиков, с принятой в ней аргументацией, оценочными сте реотипами.

Б. С. Братусь (1974) видит в «объяснениях» больных ал коголизмом не только проявления защитных личностных меха низмов. Основную причину их он усматривает в присущих этим больным изменениях мотивационной сферы. Алкоголь в глазах больного воспринимается уже не только как средство, удовлетво ряющее его личные потребности, но и как средство, необходимое для удовлетворения определенных потребностей всех людей. По этому к оправданиям больной алкоголизмом прибегает обычно при особых обстоятельствах после эксцессов или в связи с госпи тализацией, а в остальном его позиция относительно употреб ления спиртных напитков носит скорее наступательный характер.

Это проявление характерных для больных алкоголизмом наруше ний иерархии мотивов и потребностей.

С механизмами патологической психологической защиты, не сомненно, связан своеобразный алкогольный юмор — плоский, грубый, циничный. Явления алкогольного юмора, характерной для этих больных бравады обнаруживаются в целенаправленной беседе с ними, но еще легче они выявляются при исследовании самооценки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн, иногда — с помо щью методики ТАТ.

Больной С. (II стадия алкоголизма) описывает картину ТАТ, на ко торой изображен профиль человека в оконном проеме, следующим об разом: «Студент К. Имел одну небольшую слабинку — любил выпить.

Обычно он делал это не в общежитии. Единственным неудобством таких гулянок было то, что возвращаться надо было через окно, что бы не попадаться сварливой вахтерше. Вот и сегодня студент К. не изменил своей привычке. Вдобавок ему еще и повезло — на этот раз окно было открыто. «Вот хорошо», — подумал студент К. Залез на окно, кровать была рядом...».

Здесь, помимо проявлений алкогольного юмора, обращает на себя внимание своеобразная агрессивная позиция рассказчика, его явное пренебрежение к лицам, мешающим пьянствовать, тенден ция показать конфликт со средой как проявление недостаточно обоснованной агрессии со стороны представителей среды, стрем ление уйти от конфликтной ситуации, обойти ее, уклонение от решения проблемы.

В юморе алкоголиков, как и в приведенном примере, часто ви ден элемент агрессивности, направленной против окружающих.

Этому явлению придает большое значение, в частности, при раз личении благодушия больных алкоголизмом и лиц, страдающих органической патологией лобных отделов головного мозга, Б. С.

Братусь (1974). Именно компонент агрессивности, по Б. С. Брату сю, придает алкогольному юмору мрачный характер. Высмеива ются близкие, сослуживцы, друзья, нередко перед случайным слу шателем беззастенчиво обнажаются интимные моменты семейной жизни больного. Более того, Б. С. Братусь отмечает, что больные алкоголизмом вовсе не обладают развитым чувством юмора. С углублением алкогольной деградации личности они испытывают все большие затруднения при необходимости понять смысл юмо ристического рисунка, шутку. Смешным в их глазах становится то, что не представляется смешным здоровому, и высмеивание этого «смешного» носит все более злой характер.

При исследовании алкогольного психического дефекта боль шое значение приобретает оценка сохранности у больного кри тичности. Критичность, которая С. Л. Рубинштейном (1946) рас сматривалась как вершинное образование личности, в патопсихо логии расценивается как важный критерий оценки психической деятельности (Б. В. Зейгарник, 1962, 1969;

И. И. Кожуховская, 1972, 1974). По Б. В. Зейгарник (1968), критичность является фак тором, свидетельствующим о личностной сохранности больных.

Различают (И. И. Кожуховская, 1972) три аспекта критичности: к своим суждениям, действиям и высказываниям;

к себе, к оценке своей личности;

к своим психопатологическим переживаниям.

Это деление критичности на различные виды в известной мере условно, например, оценка своей личности, несомненно, требует сохранности критичности к своим суждениям и т. п. Признавая взаимосвязанность перечисленных видов критичности, в условиях исследования и при подготовке заключения патопсихолог исполь зует эти категории для уточнения характера преимущественного нарушения критичности.

Характерные для алкоголизма изменения критичности прояв ляются в нарушениях критичности в мыслительной деятельности, обнаруживаемых с помощью предложенной нами совместно с В.

А. Худиком (1982) методики, улавливающей затруднения больно го в проверке и исправлении результатов своей деятельности и при анализе самооценки. С этой целью В. А. Худик (1983) само оценку больных алкоголизмом сопоставлял с объективной оцен кой по тем же показателям, производимой родственниками и близкими больного. Расхождения в самооценке и объективной оценке при использовании опросника Айзенка и методики Т. Дем бо — С. Я. Рубинштейн увеличивались по мере нарастания психи ческого дефекта. Установлено, что в течение заболевания нару шения самооценки выявляются раньше, чем расстройства критич ности в познавательной деятельности, еще до сформирования вы раженного алкогольного слабоумия. Нарушения критичности — важный объективный критерий алкогольной деградации.

IV — апатически-интровертированный тип является выра жением грубой алкогольной деградации личности и характеризу ется аспонтанностью в сочетании с «пустой» интровертированно стыо, свидетельствующей об утрате социальных контактов, об уходе от реальной действительности, о совершенном отсутствии интереса к происходящему.

Предлагаемая здесь систематика типов личностных изменений при алкоголизме не может, как и всякая другая, претендовать на исчерпывающий характер. Однако, учитывая то, что выделенные типы личностных изменений отражают картину алкогольной пси хической деградации не столько в поперечном сечении, сколько в динамике, они могут способствовать определению стадии заболе вания, степени и характера психического дефекта. Установление типа личностных изменений может быть использовано для психо терапевтической и реабилитационной работы, включающей и психокоррекционные занятия, проводимые психологом.

Для получения объективного представления о больном патоп сихолог сопоставляет обнаруженные у него личностные измене ния с данными об интеллектуально-мнестическом уровне. Дина мика этого уровня — от незначительных и в известной мере обрати мых нарушений памяти и отдельных корригируемых в процессе ис следования ошибочных суждений по типу недостаточной последо вательности до грубых проявлений алкогольного слабоумия с на рушениями критичности в мыслительной деятельности — характе ризует степень выраженности органически-деструктивных измене ний в головном мозге.

Патопсихологических исследований при алкогольных психо зах проводится мало. Такого рода исследование было предпринято в нашей лаборатории у больных с алкогольным делирием (И. Б.

Омелаенко, 1983). Для исследования использован как наиболее адекватный поставленной задаче метод Роршаха. Прослежена четкая динамика перцепции при сравнении показателей, получае мых с помощью метода Роршаха, на различных стадиях белой го рячки. В частности, на высоте психоза обнаруживались грубые расстройства восприятия — оптико-гностические, цветоо щущения, снижение аналитико-синтетических возможностей, хаотичность восприятия, элементы персеверации и конфабуляции.

В сфере личностных особенностей отмечался сдвиг к интровер сии, импульсивная, неуправляемая аффективность. Интерпрета ция изображений сводилась к алкогольной тематике, отмечался угрожающий характер воспринимаемых больным образов. По вы ходе из белой горячки на фоне восстановления перцептивной дея тельности обнаруживались остаточные явления психоза (затруд нения цветоощущения, явления неадекватного аффективного син теза), отмечался сдвиг в сторону экстратенсии.

МКБ-10 относит алкоголизм (в том числе и алкогольные пси хозы, алкогольную энцефалопатию и др.), наркомании и токсико мании к рубрике F1 — «Психические и поведенческие расстрой ства вследствие употребления психоактивных веществ». Диагно стика проводится не по нозологическому признаку, а синдро мально: выделяют острую интоксикацию, употребление с вред ными последствиями, синдром зависимости, состояние отмены, состояние отмены с делирием, психотическое расстройство, амнестический синдром, резидуальное психотическое рас стройство и психотическое расстройство с поздним (отставлен ным дебютом), другие психические и поведенческие расстрой ства, неуточнённые психические и поведенческие расстройства.

Умственная отсталость (олигофрении) Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характе ризуется нарушением способностей, проявляющихся в период со зревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способно стей. Умственная отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без него.

Умственная отсталость (олигофрении) является группой забо леваний различной этиологии, общим и типичным для которых является психическое недоразвитие. В первую очередь это прояв ляется в интеллектуальной недостаточности и характеризуется синдромом относительно стабильного, непрогрессирующего сла боумия. Однако интеллектуальная недостаточность не исчерпы вает всей картины олигофрении. У олигофренов отмечается недо развитие и других свойств — эмоциональности, моторики, вос приятия, внимания.

Олигофреническое слабоумие отличается от слабоумия вслед ствие приобретенных в зрелом или пожилом возрасте органиче ских заболеваний головного мозга. При последних происходит распад уже имевшихся психических свойств, а при олигофрении эти свойства не развиваются.

В первую очередь это относится к наиболее поздним в фило генетическом отношении проявлениям психической деятельно сти. Так, для олигофренов характерно недоразвитие, недостаточ ность понятийного, абстрактного мышления. Мышление олигоф ренов носит преимущественно конкретный характер. Эта особен ность олигофренического мышления различно выражена у разных больных и прямо связана с глубиной слабоумия.

В настоящее время в МКБ-10 вместо термина «олигофрения» употребляется понятие «умственной отсталости». По степени вы раженности выделяют легкую умственную отсталость, умеренную умственную отсталость, тяжелую умственную отсталость и глу бокую умственную отсталость. В легкую умственную отсталость включаются дебильность, легкая олигофрения, легкая умственная субнормальность и малоумие. Умеренная умственная отсталость включает имбецильность, умеренную умственную субнор мальность и умеренную олигофрению;

тяжелая умственная отста лость — тяжелую умственную субнормальность и тяжелую оли гофрению;

глубокая умственная отсталость — идиотию, глубокую умственную субнормальность и глубокую олигофрению. Для ка ждой категории умственной отсталости определены достаточно четкие диагностические критерии, включающие в себя и показа тели интеллектуального коэффициента: для легкой умственной отсталости он равен 50—69, для умеренной умственной отста лости —35—49, для тяжелой умственной отсталости — 20— 34 и для глубокой умственной отсталости — ниже 20.

Для достоверного диагноза должен устанавливаться по ниженный уровень интеллектуального функционирования, при водящий к недостаточной способности адаптироваться к повсе дневным запросам нормального социального окружения. Вы бранная диагностическая категория должна основываться на об щей оценке способностей, а не на оценке какой-либо отдельной области или одного типа навыков. Коэффициенты умственного развития должны использоваться с учетом проблем кросс культуральной адекватности, определяться по стандартизирован ным методикам, для которых установлены местные культураль ные нормы. Выбранные методики должны быть адекватными уровню функционирования и дополнительным специфическим неблагоприятным для функционирования условиям, в которых находится индивидуум, например, должны учитываться наруше ния экспрессивной речи, нарушения слуха, соматические факто ры. Обязательно должны использоваться и шкалы социальной зрелости и адаптации;

для этого могут быть использованы сведе ния, полученные при расспросе родителей или лиц, обеспечи вающих уход за больным, знающих способности индивидуума в повседневной жизни.

При невыполнении стандартизированных процедур обследо вания диагноз должен устанавливаться лишь как временный.

Указано, что определение интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной информации, включая клиниче ские данные, адаптивное поведение (с учетом культуральных осо бенностей) и продуктивность по психометрическим тестам.

Обычно объектом патопсихологического исследования оказы ваются дебилы. Идиоты специальным патопсихологическим ис следованиям, как правило, не подвергаются. В последние годы, в связи с созданием классов для обучения имбецилов, они стали подвергаться активным патопсихологическим исследованиям.

При обследовании дебилов важно не только установить факт интеллектуального недоразвития, но и определить глубину его.

Особенно часто этого требуют вопросы судебно-психиатрической и военной экспертизы.

Мышление олигофренов характеризуется недостаточностью уровня процессов обобщения и отвлечения. Суждения больных при решении экспериментальных заданий носят конкретно ситуационный характер. Они не могут отвлечься от конкретных, частных признаков и выделить существенные признаки, то есть недостаточным оказывается абстрагирование, возможность обра зования новых понятий.

Эти особенности олигофренического мышления явственно выделяются при исследовании рядом методик, особенно — клас сификации. В одну группу объединяются предметы, которые в представлении больного связаны с определенной, конкретной си туацией. Так, легко объединяются в одну группу предметы мебе ли, но нередко к ним обследуемые относят и чернильницу («она на столе стоит»), книгу («раз этажерка здесь, значит, и книгу сюда надо»). Крайне трудно для дебилов образование групп по более абстрактным признакам, например, выделение измерительных приборов. Еще более трудным представляется следующий этап классификации, требующий объединения ряда групп в более крупные, собирательные, когда приходится объединить отдельно живые существа, отдельно — растения, отдельно — неживые предметы. Обследуемые в этих случаях считают невозможным объединение в одну группу мебели, транспорта и инструментов, не понимают, как можно объединить вместе животных и людей.

Аналогичные данные получают при исследовании методикой исключения. Здесь также решения заданий носят конкретный ха рактер, опираются на выделение часто второстепенных, ситуаци онных связей. Так, объединяются в одну группу портфель, чемо дан и книга («книгу можно носить в портфеле и чемодане», «школьники пользуются либо портфелями, либо чемоданами — носят в них учебники»). Некоторые задания вообще представля ются обследуемым невыполнимыми. Так, о весах, очках, термо метре и часах испытуемые говорят, что они все разные и среди них нельзя выделить три предмета, имеющие что-то общее.

Недостаточность уровня процессов обобщения и отвлечения у дебилов в эксперименте выявляется при исследовании возможно сти определения понятий. Как правило, определение понятий проводится многословно, на основе второстепенных, несущест венных признаков. Так, определяя понятие «стол», больные ха рактеризуют его по материалу, из которого он сделан, по наличию четырех ножек, в лучшем случае по предназначению («чтоб ку шать или писать»), но никогда не указывают его родовых призна ков.

Характерные данные получают обычно при обследовании де билов методикой сравнения понятий. Если различие между поня тиями обследуемому еще удается установить (по внешним мало существенным признакам), то общее между ними они выделить не могут Например, больной Ш., уравнивая стол и стул, говорит: «Нет ниче го между ними общего, это разные вещи. А разница в том, что стол большой, а стул маленький. На стуле сидят, на столе пишут». При сравнении лошади и собаки: «Не знаю, что между ними общего. Лошадь кушает сено и на ней ездят, а собака ест мясо и на ней не ездят».

При сравнении дождя и снега: «Что же общего? Это разные вещи.

Дождь льет как из ведра, а снег пухом белым летит».

При исследовании методикой исключения дебилы также легко выполняют задания, если инструкция предусматривает исключить один, отличный от других, предмет, чем при необходимости ука зать три предмета, имеющих между собой что-то общее.

С. И. Храмцова (1965), проводившая исследования методикой сравнения понятия у детей-олигофренов, обнаружила у них, по мимо неспособности выделить главные черты понятий и соотне сти их с обобщающим понятием, следующее: сравнение прово дится по несоответствующим признакам: лыжи — коньки («Коньки острые, а лыжи деревянные»), недостаточно полное представление о вещах, измышления, свидетельствующие о ску дости сведений: лошадь — корова («Лошадь бегает, а корова мы чит. Корова дает молоко, а лошадь сено. Корова пасется, а лошадь нет»).

У дебилов значительно затруднено формирование ис кусственных понятий. Так, при исследовании по методике А. Ф.

Говорковой (1962) они могут отдельно выделить признаки, на ос нове которых формируется искусственное понятие, — форму, цвет. Но объединить оба эти признака и на этой основе выделить искусственное понятие они не могут. Такие же затруднения испытывают обследуемые олигофрены при классификации цветных фигур. Они проводят классификацию по отдельным признакам — форме, цвету и (с несколько большими затруднениями) величине, но провести классификацию по двум признакам (например, по форме и цвету) они не могут, так как для этого надо объединить два признака и игнорировать третий.

При необходимости выделения существенных признаков де билы нередко в качестве их выделяют второстепенные, необяза тельные. В ряде заданий решение обусловлено привычными ас социациями: деление — класс, игра — карты.

Ошибки при образовании аналогий у дебилов обусловлены не только трудностью установления логических отношений, но и известной инертностью психических процессов: последующее задание больной пытается решить по принципу предыдущей ана логии.

Образование пиктограмм оказывается возможным лишь при конкретном характере называемого для запоминания слова («вкусный ужин», «тяжелая работа»). Крайне трудными для опо средования являются абстрактные понятия («печаль», «развитие», «сомнение»).

У дебилов отмечается нарушение понимания переносного смысла пословиц и метафор. Иногда, наряду с пословицами и ме тафорами, переносного смысла которых больной обследуемый не понимает, могут быть отдельные, доступные ему, пословицы. Это определяется в значительной мере меньшей степенью их абст рактности и прежним опытом больного.

Иногда дебил, даже понимая переносный смысл пословицы, не соглашается с ней, так как возможны отдельные ситуации, как бы опровергающие пословицу. Отвлечение от этих конкретных ситуаций для олигофренов крайне затруднительно.

Споря со смыслом пословицы, обследуемые дебилы в ряде случаев обнаруживают проявления своеобразного «пустого» резо нерства. Его характеризует выраженная претенциозно-оценочная позиция обследуемого, стремление поучать при крайне скудном запасе знаний, ригидная личностная установка. Такое резонерство является компенсаторным, цель его — утверждение своего пре стижа в глазах окружающих.

При предъявлении обследуемому пословицы недостаточно фиксировать в протоколе непонимание им ее переносного смысла.

Следует обязательно убедиться, что это не обусловлено затрудне ниями в формулировании дебилом своей мысли. С этой целью проверяется, насколько смысл пословицы оказывается доступным обследуемому при воссоздании определенного контекста, кон кретной ситуации. Этот прием полезен при установлении степени дебильности.

Иногда дебилы не могут объяснить переносный смысл посло виц, но правильно подбирают к ним фразы из числа предъявлен ных исследующим. В этом варианте исследования фразы, которые больной должен отнести к соответствующим пословицам, служат как бы подсказкой, облегчают его задачу. Обнаружение этого яв ления свидетельствует о том, что перед нами больной с умерен ной, чаще легкой степенью дебильности, поскольку при выра женной дебильности этот вариант методики оказывается для больных более трудным, чем просто объяснение значения посло вицы.

Для дебилов затруднено понимание смысла рассказов сюжет ных рисунков. При глубокой дебильности больные вовсе не по нимают их смысла, при легкой степени — поверхностно переска зывают рассказ или описываемый рисунок, не проникая в заклю ченный в нем смысл.

Так, больной В. после подробного, близкого к тексту, пересказа «Колумбова яйца» заявляет: «Ничего особенного здесь нет. Он хотел доказать, что яйцо может стоять на столе, на плоской поверхности».

Еще более трудным для дебилов оказывается установление последовательности событий по серии рисунков. При глубокой дебильности обследуемые не в состоянии установить развитие сюжета даже по весьма несложной серии рисунков.

Они раскладывают рисунки в случайном порядке и описывают каждый отдельно. Причем описание нередко сводится к простому перечислению деталей. Иногда обследуемые в общих чертах улавливают сюжет, но отдельные рисунки они помещают непра вильно. Так, поняв, что на рисунках изображено бегство мальчика от волков, обследуемый первый рисунок помещает в конце серии:

«Мальчика сняли с дерева, волков прогнали и он опять пошел в школу». Разумеется, при легкой степени дебильности такие зада ния испытуемым выполняются без особого труда, но уже некото рое усложнение выявляет их несостоятельность. Явственно обна руживается несостоятельность таких больных при предъявлении серий рисунков Бидструпа, особенно когда последний рисунок серии объясняет смысл предыдущих. Дебилам не удается такого рода ретроспективный перенос. Вот как описывается дебилом од на из серий рисунков:

«Идет мужчина. Там коровы пасутся. Дерево стоит. Солнышко яр ко светит. Вдалеке дома виднеются. Ему жарко стало. Повесил он на дерево пиджак и шляпу. Разул ботинки и лег спать. Что-то хорошее ему снилось. Он спит и смеется-смеется. А потом проснулся. А потом к нему корова подошла и стала лизать ему ноги — он ведь был боси ком».

Этот же больной следующим образом передает содержание серии рисунков Бидструпа «Индивидуальность»:

«Идет мужчина. Как будто на работу. Навстречу ему идут трое мужчин. А вот он уже пришел с работы домой, заросший. Стоит около умывальника и смотрит в зеркало. Через некоторое время у него вы росла борода, и, когда он с ней пришел на работу, все сотрудники удивлялись и смеялись. А потом они все начали отращивать бороды и усы. Он, наверно, сказал, что такая мода пошла. Потом он побрился, постригся. Захотелось ему так. А все смотрят на него, удивляются:

«Чего он сбрил бороду?» И тогда удивлялись, когда он отпустил боро ду, и сейчас удивляются».

Крайне обстоятельно пересказывая отдельные рисунки, об следуемый все же не уловил основного — желание изображаемо го на них человека быть оригинальным.

Чем глубже выражена дебильность, тем беднее оказывается лексикон больного. Однако имеются описания дебилов, опери рующих при довольно быстром темпе речи кажущимся относи тельно большим словарным запасом (О. Е. Фрейеров, 1964;

Г. Е.

Сухарева, 1965). Анализ речевой продукции показывает, что за многословием этих больных скрывается в самом деле довольно бедный словарный запас — речь их изобилует штампами, часто неверно употребляются слова («пустая словесная абстракция», по Г. Я. Трошину). Это легко установить исследованием по методике подбора антонимов, когда проверяется не только словарный за пас, но и соответствие слов определенному содержанию.

О некоторых особенностях личности олигофренов позволяют судить исследования уровня притязаний. Обычно у здоровых об следуемых на выбор последующего задания влияет успех или не удача в решении выполняемого в настоящее время. У олигофре нов такая самооценка в процессе исследования не вырабатывается (Л. В. Викулова, 1965). Они совершенно бездумно берут попав шуюся под руку карточку и не проявляют какой-либо эмоцио нальной реакции на неудачу в выполнении задания. У олигофре нов с менее глубокой степенью дебильности уровень притязаний вырабатывается к концу исследования: вначале они совершенно не соотносят выбор сложности последующего задания с успехом или неудачей в решении настоящего задания и лишь в конце опы та начинают при успехе брать более трудные, а при неудаче — более легкие задания.

Нередко у олигофренов оказываются нарушенными внимание, восприятие, память. Внимание, особенно произвольное, отличает ся узким объемом. В пробе на запоминание такой больной назы вает, например, 4 слова. Ему повторно зачитывают все подлежа щие запоминанию слова. После этого больной называет уже дру гие 4 слова, но не может вспомнить называвшиеся им прежде сло ва. Внимание с трудом переключается с одного вида деятельности на другой, неустойчиво.

При выраженной дебильности восприятие недоразвитое, не достаточно четкое. Это относится к восприятию зрительных обра зов, когда обследуемые путают изображения похожих предметов, плохо различают цвета. При показе картинок дебилам трудно уловить целостное содержание, и поэтому они перечисляют от дельные детали рисунка.

Выраженность ослабления памяти часто соответствует степе ни слабоумия. Чем глубже дебильность, тем более заметна недос таточность памяти. Подтверждением этого служат данные, полу чаемые при исследовании дебилов методикой заучивания 10 слов.

Представляет интерес соотношение между механической и логи ческой памятью. При легкой дебильности нет существенной раз ницы между показателями, характеризующими оба вида памяти.

Зато при выраженной дебильности механическая память стра дает меньше. Глубоким дебилам опосредованное заучивание представляется очень трудным, а пробы на ассоциативную память даются труднее, чем заучивание 10 слов;

ассоциации в парах слов этими больными не улавливаются, и поэтому задание оказывается для них большим по объему (содержит 20 слов). Эта методика может быть использована в тех случаях, когда надо решить во прос о глубине интеллектуально-мнестической недостаточности, что имеет большое практическое значение, в первую очередь для экспертизы. Решается этот вопрос лишь при всестороннем иссле довании с привлечением как можно большего числа методик.

Кроме того, различные методики с этой целью должны использо ваться в нескольких вариантах — от более легких к более труд ным.

Существенное значение приобретает попытка исследующего корригировать суждения обследуемого. Возможность коррекции свидетельствует о более легкой степени дебильности.

В этом плане может оказаться полезным исследование по ме тодике обучающего эксперимента (А. Я. Иванова, 1965,1971), при котором внимание патопсихолога направлено в основном на опре деление эффективности подсказки в процессе исследования. В ос нове исследования лежит положение Л. С. Выготского (1934) о зо не ближайшего развития, характеризующей возможности умст венного развития ребенка и определяющейся переходом от того, что он умеет делать самостоятельно, к тому, что он в состоянии выполнить с помощью обследующего. В сущности, исследование уровня обобщения и отвлечения с помощью большинства патоп сихологических методик содержит элементы обучающего экспе римента.

Возможность перенесения обследуемым уже усвоенного опыта на выполнение аналогичных заданий приобретает особое значе ние в установлении степени выраженности дебильности. Возмож ность перенесения усвоенного опыта определяется с помощью самых различных методик.

Например, обследуемому предлагается сравнить понятие «стул» и «стол». При этом обнаруживается, что он не может сам определить их сходство. Исследующий подсказывает ему, что сравниваемые понятия являются предметами мебели. Сама под сказка здесь может носить многоступенчатый характер: вначале менее конкретный, и лишь при безуспешности ее обследующий спрашивает больного, в каких магазинах продаются сравниваемые предметы. Таким образом, обследуемому объясняется принцип нахождения общего между парой понятий. На следующем этапе исследования обследуемому предлагают для сравнения понятия «платье» и «пальто». Подсказка при этом носит такой характер:

«Что общего между ними? Это тоже предметы мебели?». В по следующем пары понятий объединяются по более абстрактному признаку (осадки, времена года, части суток). Таким образом, оп ределяется, насколько обследуемый обучаем в ситуации исследо вания и способен к абстрагированию.

Для патопсихологической диагностики дебильности нельзя ог раничиваться вербальными методиками, особенно связанными с уровнем общеобразовательных знаний. При таком проведении исследования за дебильность можно принять случаи педагогиче ской запущенности. Исследование обязательно должно включать невербальные методики, в значительно меньшей мере опираю щиеся на общеобразовательную подготовку обследуемого (куби ки Кооса, субтесты «цифровые символы», «недостающие детали», «сложение фигур» по Векслеру, проба на комбинаторику А. Н.

Бернштейна).

В. И. Лубовский (1981), подчеркивая известную неоп ределенность и противоречивость в понимании различными ис следователями понятия «невербальные методики», склонен отно сить к ним в соответствии с точкой зрения A. Anastasi (1961) тес ты деятельности и тесты, не требующие чтения, хотя их использо вание включает общение обследуемого с экспериментатором и словесную инструкцию. Понимая таким образом невербальные методики, B. И. Лубовский анализирует данные эксперимен тальных исследований, проведенных Г. Б. Шаумаровым (1980). С помощью детского варианта теста Векслера в адаптации А. Ю.

Панасюка (1977) проведено исследование у 2 групп детей — с задержкой психического развития и умственно отсталых. В дифференциальной диагностике наиболее значимыми оказались именно невербальные субтесты шкалы Векслера. Сопоставлению результатов по вербальным и невербальным субтестам у обследуе мых обеих групп автор придает не только диагностическое, но и прогностическое значение. Дифференциально-диагностическое и прогностическое значение невербальных заданий, по В. И. Лубов скому, можно усилить применением однотипных заданий разной сложности, что позволило бы учитывать помощь исследующего, подсказку. Следовательно, речь идет о введении в эти невербаль ные задания принципа обучающего эксперимента.

Л. 3. Захарченко (1987) при исследовании с помощью методи ки WAIS 168 юношей в возрасте старше шестнадцати лет, прохо дивших стационарную экспертизу на предмет определения со хранности социально-трудовой адаптации, установлено, что для разграничения групп здоровых лиц и обследуемых с пограничной умственной отсталостью, а также лиц с пограничной умственной отсталостью и легкой степенью дебильности наибольшее диагно стическое значение имеют особенности выполнения ими субтеста «Недостающие детали», предполагающего понимание и выявле ние отсутствующей детали в предлагаемой картинке. В основе такого умения существенное значение имеет собственный жиз ненный опыт испытуемого, его знания, способность к аналитико синтетической деятельности. По мере нарастания степени умст венного недоразвития увеличивается общее количество непра вильных ответов, появляется большое количество «замещающих» (дается ошибочный ответ), «отрицающих» («не знаю»), «псевдо утверждающих» («все есть» недостающих деталей в предлагаемом изображении обследуемый «не видит») ответов и ответов умолча нием («немых ответов» — словесная реакция отсутствует).

Обнаружение умственной отсталости может играть роль не только в экспертной практике, но и при решении вопросов психи атрической дифференциальной диагностики.

Больной К., 37лет, поступил в психиатрический стационар в связи с возникшим у него вербальным галлюцинозом и с предположительным диагнозом шизофрении. Галлюцинации прошли уже на второй день, однако рассудительное отношение к ним отсутствовало. Больной рассказывал о них с недоумением и отмечал, что они были приятны ему — успокаивали, утешали. При расспросе удалось выяснить, что появлению обманов слуха предшествовала психогения, больной волно вался из-за того, что его подросток-сын не пришел ночевать домой.

При патопсихологическом исследовании характерные для шизофрении расстройства мышления и аффективно-личностной сферы не были обнаружены, но были отмечены легкая недостаточность памяти, не устойчивость активного внимания, повышенная внушаемость, явле ния умеренно выраженной недостаточности уровня обобщения и отвлечения с тенденцией к конкретности суждений, излишней об стоятельности. При сравнении понятий недостаточность синтеза превалировала над слабостью анализа, до известной степени обсле дуемый обнаруживал способность воспринимать подсказку, был обуча ем. При исследовании с помощью кубиков Кооса выявлялась недоста точность конструктивного мышления.

Полученные при патопсихологическом исследовании данные объяснили своеобразие протекания психогенной реакции, почвой для которой послужила нерезко выраженная дебильность.

Пограничные нервно-психические расстройства К этой группе заболеваний относятся неврозы, психопатии и психические нарушения при соматической патологии. Их объеди няет промежуточное положение, которое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией или, с другой стороны, между психической и соматической патологией, грани цы между которыми часто трудно провести. Ю. А. Александров ский (1978) считает, что механизмы, определяющие границы нор мального и патологического в психической деятельности, имеют большой диапазон функциональных возможностей. Именно эту подвижность границ Н. И. Фелинская (1971) рассматривает в ка честве основного критерия выделения пограничных расстройств.

В частности, автор говорит о подвижности переходов между нор мой и патологией, между болезненными состояниями внутри са мих форм «малой психиатрии» и о подвижности взаимоотноше ний между личностью и психогенными ситуационными обстоя тельствами. С подвижностью границ связано и значительное мно гообразие проявлений нервно-психической патологии. П. Б. Ган нушкин (1933) не только показал большую динамичность погра ничных расстройств, но и выявил связь между значительностью диапазона психических нарушений, относимых к «малой» психи атрии, и индивидуальными особенностями лиц, у которых они наблюдаются;

он также установил факт уровневого формирования пограничной психической патологии.

В МКБ-10 пограничные нервно-психические расстройства включены в рубрики F4 — «Невротические, связанные со стрес сом и соматоформные расстройства», F5 — «Поведенческие син дромы, связанные с физиологическими нарушениями и физиче скими факторами», F6 — «Расстройства зрелой личности и пове дения у взрослых».

Многообразие форм пограничной психической патологии сви детельствует о значении патопсихологической диагностики для «малой» психиатрии. В не меньшей мере участие психолога тре буется и при нервно-психических пограничных нарушениях. Для успешного проведения психотерапии врач должен располагать углубленной индивидуально-личностной характеристикой боль ного, знать его преморбидные особенности, как происходило формирование его личности, каковы его взаимоотношения со сре дой, каков модус реакции больного на стрессовую ситуацию (не только в настоящее время, но и в прошлые жизненные периоды).

В связи с этим С. С. Либих (1974) исключительно высоко оцени вает значение для психотерапии медицинской психологии — как чисто патопсихологических исследований, так и с использованием методов социальной психологии. Последние успешно зарекомен довали себя в подборе групп больных по складывающимся между ними отношениям, в выборе наиболее подходящего для той или иной группы больных психотерапевта и т п.

Патопсихологическая диагностика при пограничных расстрой ствах — это в первую очередь диагностика личности. Не следует, однако, игнорировать и роль исследования особенностей познава тельной деятельности. Диагностика неврозов и психопатий всегда идет путем дифференцирования с неврозо- и психопатоподобны ми состояниями, возникающими в связи с процессуальными, ор ганическими или соматическими заболеваниями. Так, астениче ское состояние может быть обусловлено психогенной ситуацией, экзогенно-органическим поражением мозга вследствие черепно мозговой травмы, астенизирующим соматическим (инфекцион ным) заболеванием. Внешне напоминающая астеническую сим птоматика может быть существенно представлена в клинике нев розоподобной шизофрении. Наконец, астения является ведущим симптомом церебрального атеросклероза, и в его начальных ста диях совершенно необходимо провести дифференциальную диаг ностику между невротической астенией у пожилого человека и атеросклеротической церебрастенией. То же самое относится и к психопатическим синдромам — они могут быть следствием врож денных аномально-личностных особенностей или патологическо го развития, а могут быть клиническим проявлением шизофрении или органического процесса. Все это требует на первом этапе обследования больного решить вопросы нозологической диагно стики. Патопсихологическая диагностика здесь носит характер «негативной» или «позитивной», то есть она способствует реше нию вопроса об отсутствии или наличии нарушений познаватель ной деятельности и личностных особенностей, характерных для психического заболевания, которое может протекать с неврозо- или психопатоподобной симптоматикой.

Б. Д. Карвасарский (1980) указывает на то, что, хотя клиниче ский метод обследования больных неврозами включает то, что в своем развитии находит более полное выражение в основных су ществующих в настоящее время методических подходах к экспе риментальному изучению личности, он все же не может их пол ностью заменить. При этом автор подчеркивает следующие ос новные достоинства экспериментально-психологических методов:

изучение реакции личности проводится в контролируемых иссле дующим условиях, что позволяет при формальной классификации решений выделять воспроизводимые факты и сопоставлять дан ные, полученные в разных условиях и на разных обследуемых (принцип измерения);

заключение о личности объективизируется, так как экспериментальная методика включает не только правила получения данных о личности, но и правила их интерпретации в целях надежной воспроизводимости;

получаемые при таком ис следовании результаты могут мало зависеть от опыта, ква лификации, личностных особенностей исследующего;

эк сперимент позволяет наиболее полно, разносторонне характери зовать личность обследуемого.

Применения какого-либо одного экспериментального метода оказывается недостаточно для полного исследования личности.

Искусство патопсихолога заключается в удачном подборе в каж дом конкретном случае методов исследования и постоянном соот несении получаемых данных с клиникой.

Патопсихолог должен избегать фетишизации какого бы то ни было метода исследования личности. В настоящее время в этой об ласти мы, к сожалению, не располагаем еще совершенно безупреч ными методами. Тем не менее любой метод, если он приемлем по этическим соображениям, может быть использован для исследова ния личности при условии методологически верной квалификации получаемых с его помощью данных. В связи с этим для исследова ния личности в пограничной психиатрии могут быть использованы методы и методики, относящиеся к разным группам, то есть осно ванные на наблюдении, на анализе биографического материала, изучающие личность в деятельности, основанные на оценке и са мооценке, проективные. Все они в условиях патопсихологического эксперимента дополняют друг друга.

Личностные опросники в пограничной патологии при меняются широко, иногда психологи и клиницисты на их приме нение возлагают неоправдывающиеся надежды. Дело в том, что ни один личностный опросник сам по себе не дает результатов, значимых для нозологической диагностики. Как правило, боль шинство опросников позволяет исследующему определить уро вень нейротизма и высказать синдромологические предположе ния. Это относится и к наиболее простым опросникам (Айзенка), скрининг-опросникам и к наиболее сложным (MMPI). Однако и эти данные обладают значительной диагностической ценностью.

Нейротизм, по Н. J. Eysenck, свидетельствует о предиспозиции личности к пограничной патологии. Это в известной мере совпа дает с концепцией Г. К. Ушакова (1978), считавшего, что клини ческое качество пограничных расстройств обусловлено характе рологическим радикалом, типичным для преморбида данной лич ности, особенно демонстративно выступающим у акцентуирован ных личностей. Психическая травма, по Г. К. Ушакову, лишь пе ренапрягает деятельность дефицитарных систем, выявляя качест ва клинического радикала расстройств. Зависимость определен ных типов расстройств от некоторых свойств психической трав мы Г. К. Ушаков объясняет не собственно качествами психотрав мирующего фактора, а психологической близостью его к тому или иному характерологическому радикалу, присущему больному.

Применение личностного опросника позволяет определить тип невротического или неврозоподобного синдрома и в извест ной мере выраженность патологии.

Так, в ряде руководств по применению MMPI (цитируется по А. Кокошкаровой, 1983) указывается, что о легких неврозах гово рят, когда показатели невротической триады располагаются меж ду 70 и 80 Т-баллами, тяжелые неврозы характеризуются превы шением показателей невротических шкал уровня в 80 Т-баллов и присоединением подъема по шкале 7.

Подъем по шкале 3 с повышением показателя по шкале 1 и сни жением по шкале 2 («конверсионный зубец») характерен для исте рических синдромов. Пик по шкале 7 свойствен для больных с тре вожно-фобическим синдромом, при этом повышен показатель и по шкале 2, однако в отличие от больных с тревожно-депрессивными состояниями у больных с фобическими синдромами подъем по шкале 7 преобладает над подъемом по шкале 2. При тревожно фобических состояниях, в которых преобладают опасения за свое здоровье, и профиле личности обнаруживается также подъем по шкале 1.

Методика MMPI может существенно дополнить и объек тивизировать данные клинического наблюдения при исследовании психопатических личностей, особенно с асоциальными тенденция ми (рис. 39). Такое исследование оказывается полезным в эксперт ной работе. Изолированный пик по шкале 4 расценивается как про явление психопатии с асоциальными тенденциями. Таким обсле дуемым присуще пренебрежение общепринятыми нормами пове дения, моральными и этическими ценностями, игнорирование сло жившихся в данной среде форм поведения. О еще большей соци альной дезадаптации свидетельствует присоединение к пику на шка ле 4 высокого подъема по шкале 6 (рис. 40).

Исследование уровня притязаний при неврозах проводилось сотрудниками В. Н. Мясищева (1960). Так, при неврастении отме чена диспропорция между уровнем притязаний и внутренними ресурсами личности. У больных истерией отмечались как завы шенный уровень притязаний, так и отсутствие их. Первый вари ант был характерен для больных с агрессивно-стеническими ком понентами личности, второй — для больных истерией расслаб ленного, астено-абулического типа.

О хрупкости, неустойчивости уровня притязаний у психопати ческих личностей писали В. И. Бежанишвили (1967), Б. В. Зейгар ник(1971). Этаже особенность отмечена и нами (В. М. Блейхер, 1971, 1976). Психопатические личности в процессе исследования после нескольких неудач резко снижают свой уровень притяза ний, и лишь после удачного решения наиболее простых заданий вновь непомерно его повышают. Объяснение этого явления пред ложено Б. С. Братусем (1976). Различая идеальную и реальную цели в процессе деятельности, Б. С. Братусь считает, что хруп кость уровня притязаний у психопатических личностей обуслов лена не завышенной самооценкой, как это принято думать, а неумением развести во времени эти цели. Идеальная цель — та, что выходит за пределы выполнения отдельных заданий, реальная — достигаема в данных конкретных условиях. Психопатические личности, мало дифференцируя эти цели, видят в каждой ситуа ции как бы непосредственное испытание своего «Я».

Интересные данные для оценки личности больных с погра ничной психической патологией дают проективные методы.

Данные по применению при неврозах метода Роршаха доста точно противоречивы, и в этом существенную роль играют за труднения в измерении степени депрессии, тревоги, отсутствие четких границ между нормой и патологией, часто наблюдающие ся «смешанные» типы неврозов (Л. Ф. Бурлачук, 1979). Тем не менее отмечаются интересные ответы, характеризующие опреде ленную синдромологическую форму, например, высокая частота ответов с содержанием «смерти», «сна» и т. п. при конверсионной истерии, критика больным собственных ответов при обсессивном синдроме. Л. Ф. Бурлачук указывает на целесообразность изуче ния особенностей отдельных форм неврозов и их патогенеза в ас пекте апперцептивных изменений, а не поиска «общего невроти ческого синдрома». Только тогда, считает автор, ценность полу ченных результатов значительно возрастет, так как будет учтена специфика того или иного невротического проявления.

Интересные данные, характеризующие систему отношений больных неврозами, получены с помощью методики незакончен ных предложений Г. С. Соколовой (1971). Эти данные сопоставля лись с результатами клинико-психологических исследований по оценке лечащих врачей, и был отмечен высокий процент совпаде ний показателей. Авторами выделены системы отношений, отли чавшиеся наибольшей степенью нарушений (самооценка, жиз ненные цели, отношение к родным), что позволяло уточнить це ленаправленность психотерапевтической работы. Данную мето дику использовала для формирования групп больных в целях про ведения коллективной психотерапии Л. И. Завилянская (1977), распределявшая больных не по нозологической или синдромоло гической принадлежности, а по отличавшимся в наиболее выра женной форме системам отношений.

Характеристику реакции больного на стресс дает рисуночная методика Розенцвейга, позволяющая судить о фрустрационной толерантности больных неврозами и неврозоподобными состоя ниями. Л. И. Завилянская и Г. С. Гри-горова (1976) с помощью этой методики провели исследование у больных с неврозоподоб ными состояниями. При этом было обнаружено, что этим больным присущ низкий показатель групповой конформности. Это свиде тельствует о недостаточной адаптации личности больных к соци альному окружению и о высокой частоте конфликтных отноше ний со средой. Преобладали экстрапунитивные реакции, носящие характер осуждения внешней причины фрустрации, требования к окружающим разрешения ее. Особенно велико было количество экстрапунитивных реакций при астеноневротических расстрой ствах. Интрапунитивные реакции наблюдались при преобладании в клинической картине симптомов тревожной мнительности, на вязчивостей, снижения чувства реальности. Эти больные брали на себя в эксперименте ответственность за исправление фрустраци онной ситуации.

Импунитивные реакции преобладали у лиц психопатического склада с неврозоподобными синдромами. Фрустрирующая ситуа ция рассматривалась ими как малозначимая, доступная исправле нию, не связанная с чьей-либо виной. Это рассматривалось как попытка обследуемых уйти от разрешения фрустрирующей ситуа ции. У таких больных преобладал самозащитный тип реакций, при которых главную роль играет защита своего «Я», что свидетельст вует о слабости личности и согласуется с данными клинического наблюдения.

Реакции препятственно-доминантного типа были характерны для больных с обсессивно-фобической симптоматикой. У них крайне редко отмечался упорствующий тип реакции.

Данные, полученные с помощью методики Розенцвейга, до полнялись результатами анализа автобиографических данных и клинического расспроса. Использование характеристики наруше ний фрустрационной толерантности у больных с невротическими синдромами позволило Л. И. Завилянской (1975) разработать психотерапевтическую методику, которая основана на приемах аутогенной тренировки и заключается в моделировании фрустра ционных ситуаций по методу «последовательного приближения».

Тренировка фрустрационной толерантности может быть ис пользована и как метод психопрофилактики в пограничной пси хиатрии.

Патопсихологический эксперимент в соматической клинике отличается по своим задачам, хотя некоторые из них эквивалент ны общим задачам в патопсихологии.

Ориентировочно можно говорить о следующих основных за дачах патопсихологического исследования соматически больных.

1. Выявление психической (личностной) предрасположенности к возникновению некоторых соматических, в первую очередь психосоматических, заболеваний. Здесь речь может идти как о своеобразных особенностях личности, присущих данному ин дивиду вообще и способствующих возникновению соматиче ской болезни, так и о временном состоянии, на фоне которого стрессовые факторы становятся патогенными, преодолевая механизмы психологической защиты. И в том, и в другом слу чае речь идет о выявлении факторов, приводящих к нарушени ям соматопсихической и психосоматической корреляции. Кли ницистам эти обстоятельства давно известны — подчеркивает ся роль особенностей личности в происхождении язвенной бо лезни, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца и т.

д., описана роль психогений в возникновении инфаркта мио карда. Следует отметить, что нередко наблюдающиеся у сома тически больных особенности личности отражают не только их преморбидные свойства, но включают и элементы дефор мации личности под влиянием болезни. Так, личностные пре морбидные особенности могут способствовать возникновению ипохондрических («ключевых», в понимании Е. Kretschmer) переживаний, под влиянием же болезни эти переживания ста новятся доминантными, как это мы часто видим при сомато генных ипохондрических состояниях. Дифференциация этих двух видов личностных особенностей — врожденных и при обретенных под влиянием болезни — не всегда возможна.

2. Изучение «внутренней картины болезни» (Р. А. Лурия, 1935), отражающей субъективную сторону заболевания. Под «внут ренней картиной болезни» Р. А. Лурия понимал все то, что ис пытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и общее самочувствие, само наблюдение, его представление о своей болезни, о ее причи нах, все то, что связано для больного с приходом к врачу. При этом во «внутренней картине болезни» автор различал сен ситивный уровень, характеризующийся изменением самоощу щения, и уровень интеллектуальный, определяющийся рассу дочно-логическим отношением больного к своему заболева нию. И. А. Кассирский (1970) рассматривал сенситивную часть картины болезни как совокупность субъективных ощущений, обусловленных конкретным болезненным процессом, тогда как интеллектуальная часть картины болезни выступает как «над стройка» над этими ощущениями, связанная со степенью вос приятия этих ощущений в зависимости от психического со стояния больного.

3. С помощью патопсихологических методов представляется воз можным получить объективную картину изменения некоторых сторон психической деятельности в связи с соматической па тологией. Это может оказаться полезным при решении ряда во просов. Так, обнаружение в эксперименте соматогенной асте нии позволяет исследующему следить за динамикой болезни по мере проведения лекарственной терапии. В то же время от сутствие в эксперименте данных о повышенной истощаемости при наличии полиморфных ипохондрических жалоб позволяет врачу заподозрить необходимость изменения первоначальной диагностики соматогенной патологии и предположить наличие у больного ипохондрической формы шизофрении, как это не редко бывает. Таких больных в начале заболевания часто на блюдают врачи соматического профиля (терапевты, хирурги, дерматологи и т. п.).

Улучшение некоторых показателей психологического иссле дования отражает изменение общего состояния больного. На пример, в процессе лечения больных, страдающих хрониче ской почечной недостаточностью, с использованием искусст венной почки, об улучшении их состояния и снижения уровня азотемии свидетельствуют повышение результатов корректур ной пробы и уменьшение проявлений истощаемости.

В ряде случаев соматическая патология приводит к возникно вению психических расстройств, которые должны учитываться при решении вопросов медико-социальной (трудовой) экспер тизы, социальной реадаптации этих больных и их профессио нальной ориентации. При этом речь может идти о рекоменда циях на длительное время или на какой-то определенный пери од, если изменения психических процессов являются времен ными, обратимыми. Примером последнего может служить ис следование восстановления активности психических процессов после амбулаторного сомбревинового наркоза, дающее врачу критерии для решения вопроса о длительности пребывания больного после операции в лечебном учреждении и о способ ности его ориентироваться в условиях уличного движения (Г.

Ю. Ингерман, 1975).

4. Психологическое исследование играет важную роль при по строении реабилитационной работы с соматическими больны ми. Реабилитация больного, перенесшего инфаркт миокарда, основанная на одних лишь медикаментозных средствах, не может быть полноценной. В комплексе реабилитационных ме роприятий неизменно должны учитываться психологические факторы — пессимистическая или оптимистическая установка больного, обусловленные болезнью изменения самооценки, пересмотр им значения ряда жизненных обстоятельств, изме нения всей, присущей больному, системы отношений.

Особенно велико значение психологических исследований для проведения психотерапии соматически больных. Ряд исследова телей подчеркивают роль психологического эксперимента для психотерапевтической практики (В. М. Блейхер, Л. И. Завилян ская, 1966, 1970, 1976;

М. С. Лебединский, 1971;

С. С. Либих, 1974).

Зарубежные психосоматики классической психоана литической школы рассматривают психосоматические за болевания как результат бессознательных влечений, инстинктов, агрессивных импульсов. Их подавление, затормаживание в циви лизованном обществе еще больше их заостряет и создает цепь от рицательных воздействий на организм. Зарубежными исследова телями была создана своеобразная концепция органной символи ки.

Психосоматики чрезвычайно расширяют круг психосоматиче ских болезней, так, некоторые из них считают заблуждением тен денцию вычленять психосоматические заболевания — все болез ни человека рассматриваются как психосоматические.

М. Bleuler выделил три группы психосоматических за болеваний.

I. Психосоматозы в узком смысле слова — гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, ишемическая бо лезнь.

II. Психосоматические функциональные расстройства — пограничные, функциональные, невротические. Сюда относятся сердечно-сосудистые реакции на психогению, потливость, заика ние, тик, нарушения деятельности кишечника, психогенная импо тенция.

III. Психосоматические расстройства в более широком, не прямом смысле слова, например наклонность к травмам, связан ная с индивидуальными личностными особенностями.

Один из основных факторов возникновения психосо матических заболеваний — наличие своеобразной почвы (консти туциональная предрасположенность и изменения телесной кон ституции под влиянием определенных периодических изменений в онтогенезе, болезней и т д.).

Роль личностного фактора в возникновении болезней человека признавали и сторонники нервизма, когда говорили о значении типов высшей нервной деятельности, но понимали они под этим общую психическую характеристику человека. Личности как осо бому конструкту психики, высшей ступени в психической иерар хии человека значения они не придавали.

Американские психосоматики разработали концепцию персо нального профиля личности больных, предрасположенных к пси хосоматическим заболеваниям. Так, различались:

• чрезмерно реагирующие лица, предрасположенные к язвенной болезни и ишемическим коронарным нарушениям;

• недостаточно реагирующие — язвенный колит, дерматиты, ревматические артриты;

• сдержанно реагирующие — гипертоническая болезнь, бронхи альная астма, мигрени, нарушения деятельности щитовидной железы.

Эти утверждения далеко не всегда подтверждались практикой, и на смену термину профиль личности пришел термин констел ляция личности.

Все это показывает необходимость дальнейшей разработки проблемы преморбидных особенностей личности у психосомати ческих больных. В значительной мере она окажется возможной, если изучение личности будет проводиться не сугубо эмпириче ски, а на основе определенной концепции. В качестве такой ба зисной концепции нами была избрана предложенная К. Leonhard теория личностной акцентуации. Обнаружение достоверно более высокой степени личностной акцентуации в преморбиде психосо матических больных свидетельствовало бы о роли личностной предрасположенности к этим болезням, позволило бы выделить зону повышенного риска и оказалось бы важным при лечении психосоматических заболеваний.

Критическое отношение к теоретическим концепциям совре менной психосоматической медицины, в основе которой лежат либо ортодоксально-фрейдистские теоретические схемы, либо модернизированные психоаналитические представления, вплоть до попыток синтезировать фрейдизм с учением И. П. Павлова, не противоречит признанию правомерности выделения психосомати ческих болезней. К этой группе относятся заболевания, в этиопа тогенезе которых особенно велико значение психических факто ров. Для отечественных исследователей остается совершенно не приемлемой позиция психосоматиков, основанная на фрейдист ском понимании бессознательного, при которой соматические болезни рассматриваются как проявление конверсии, регрессии, вытеснения, а симптомы их — как своеобразная символика орга нов. Однако, не принимая теоретических построений психоанали тически ориентированной психосоматической медицины, наши исследователи проявляют большой интерес к разработке вопросов клиники психосоматических заболеваний и изучению характер ных для них особенностей психики в личностном аспекте, так как именно личность является высшей ступенью в иерархии деятель ности центральной нервной системы. В. Н. Мясищев (1971) писал о персоногенных соматических заболеваниях, причем в их происхождении он отводил большую роль особенностям лично сти больного и наличию длительной патогенной ситуации, неред ко связанной с этими особенностями, чем острым психогениям.

В связи с вышесказанным встает вопрос о возможностях под хода к изучению личности. Ф. В. Бассин (1970) справедливо ука зывает, что мы не располагаем пока не только специально разра ботанными методами исследования психосоматических корреля ций, но даже и специальным понятийным аппаратом, необходи мым для проведения такого рода исследований. По мнению Ф. В.

Бассина, в основе методов психологического и клинического об следования больных, страдающих психосоматическими забо леваниями, должна лежать разработка таких понятий, как «психо логическая защита», «психологическая установка» в понимании школы Д. Н. Узнадзе, «сила Я». В настоящее время клинические психологи в исследовании психосоматических соотношений при бегают к традиционно используемым и тем не менее часто дис куссионным методам исследования личности.

Нами (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, С. М. Морозов, Н. Б.

Фельдман) было на основе положенной в основу концепции ак центуированных личностей К. Leonhard предпринято сравнитель ное изучение личностных особенностей больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, — как истинными психосо матозами, так и функциональными психосоматическими рас стройствами. Исследование проводилось опросниками Шмишека и Литтман — Шмишека. Изучались особенности акцентуации как в периоде выраженного психосоматического заболевания, так и в преморбиде.

При всех формах психосоматической патологии обнаружено повышение, значительное, среднего показателя акцентуации по сравнению со здоровыми обследуемыми контрольной группы.

Сравнивая показатели по отдельным типам акцентуации при различных заболеваниях, мы отмечали преимущественно акцен туацию черт аффективной лабильности, тревожности, циклотим ности (дистимичности), повышенной реактивности. Отмечено относительное сходство определяемых особенностей личности у больных язвенной болезнью, хронической коронарной недоста точностью и бронхиальной астмой. Кривые, отражающие средние уровни акцентуации у больных, примерно повторяют аналогичную динамику показателей у здоровых испытуемых с той разницей, что кривая контрольной группы располагается значи тельно ниже.

Большинству обследованных был присущ сочетанный (четы ре, пять и более) характер акцентуации. Полюсное распределение черт личности у обследованных почти не наблюдалось.

Следует отметить также явную роль этнических и социокуль туральных факторов (исследования проводились в Украине и среднеазиатском регионе).

Таким образом, наряду с сомнительностью выделения специ фических для определенных заболеваний профилей личности, была отмечена роль индивидуального профиля личности. Несо мненно и значение личностной акцентуации как фактора риска, предрасположенности к психосоматической патологии. Особен ности личности должны учитываться и при построении комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Знание конкретных личностных особенностей больного позво ляет рационально подключать к лечению средства, влияющие на его эмоционально-психический тонус (транквилизаторы, седатив ные, тонизирующие), и, что еще важнее, методы психотерапии.

Последняя должна исходить из групповых и индивидуальных личностных характеристик больных. Предварительное психоло гическое исследование личностных свойств больного способству ет отбору групп для коллективной психотерапии и усиливает ле чебный эффект в случаях, когда обнаруживает осведомленность врача о тех переживаниях и особенностях больного, о которых тот в предшествующей беседе не сообщал («методика опережения» Л.

И. Завилянской, 1987).

Разумеется, приведенные нами данные свидетельствуют о так называемых усредненных профилях личности больных, страдаю щих психосоматическими заболеваниями. Внутри каждой нозоло гической группы отмечается достаточное разнообразие, главным образом проявляющееся в количественном различии тех или иных показателей. При этом не исключено различие личностных характеристик отдельных больных и в качественном плане, что подтверждается анализом частоты акцентуации. Представляют интерес дальнейшая разработка групповых вариантов личностных характеристик внутри каждого психосоматического заболевания и сопоставление их с клиникой, с особенностями течения заболе вания.

Представляет практический интерес изучение у больных по граничными нервно-психическими расстройствами и психосома тическими заболеваниями механизмов психологической защиты (МПЗ). Л. М. Таукенова (1995), изучив группу больных невроза ми, установила у них ведущую актуализацию механизмов вытес нения, замещения и проекции, в то время как здоровые испытуе мые контрольной группы обнаруживали в качестве ведущих меха низмы интеллектуализации и отрицания. При этом, по ее мнению, состояние дезадаптированности характеризуется не столько от сутствием высоких оценок по интеллектуализации и отрицанию, сколько сверхнапряженным использованием механизмов другого полюса.

А. В. Штрахова (1997) на группе больных рецидивирующей формой язвенной болезни обнаружила преобладание механизмов компенсации (48,1 %), реактивных образований (22,6 %) и вытес нения;

у одной трети всех обследованных отмечалось сочетание этих МПЗ.

Для большинства больных хронической сердечной не достаточностью при ишемической болезни сердца оказались ха рактерными повышенные значения МПЗ отрицания и вытеснения, что может указывать на недостаточное осознание и, более того, активное исключение из сознания определенных, приносящих психологическую боль событий и фактов при их признании.

Больные ревматоидным артритом (М. И. Савельева, 1995) наи более часто актуализируют МПЗ реактивные образования, отрица ние и проекцию. При этом профиль МПЗ у таких больных в целом значительно сужен по сравнению с нормативной выборкой, что отражает существенное снижение адаптивных способностей боль ных. Это позволяет охарактеризовать больных ревматоидным арт ритом в психологическом плане как недостаточно осознающих, от рицающих фрустрирующие и вызывающие тревогу обстоятельства, которые очевидны для окружающих. Они склонны к отвержению, неприятию собственных эмоционально неприемлемых мыслей и предотвращению их с помощью развития у себя противоположных этим желаниям установок при снижении значимости для себя при чин, вызвавших психотравмирующую ситуацию. По мере увеличе ния длительности заболевания возрастает напряжение механизмов компенсации. Напряженность компенсации и вытеснения у боль ных ревматоидным артритом положительно связаны с эффектив ностью их комплексного лечения, что имеет существенное прогно стическое значение и должно стимулировать более активное при менение методов психотерапии как метода вторичной психопрофи лактики.

У больных хронической почечной недостаточностью, полу чающих гемодиализ, независимо от их пола и возраста, обнару жена большая, чем у здоровых лиц, напряженность МПЗ отрица ния, проекции и реактивных образований.

Е. Б. Клубова (1995), изучая больных хроническим алкоголиз мом, показала статистически достоверное преобладание у них ме ханизма отрицания и малую представленность механизма компен сации. Выраженность анозогнозических реакций на болезнь, представленных анозогнозическим типом отношения к болезни, положительно связана с возрастанием величины защитного меха низма отрицания.

Экспериментальных исследований механизмов психо логической защиты у больных шизофренией немного. Описаны в качестве ведущих в группах больных вялотекущей шизофренией с преимущественно неврозоподобной симптоматикой механизмы проекции и регрессии, наименее выражен механизм реактивных образований.

Большое количество работ, преимущественно зарубежных ав торов, посвящено изучению роли особенностей личности в воз никновении и протекании ишемической болезни сердца, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, ревматоидного полиартрита, тиреотоксикоза, а в последние годы — опухолевых заболеваний. В связи со все еще недостаточной представленно стью систематизированного материала по вопросам психоонколо гии остановимся на этом более подробно.

Важнейшим показателем оценки эффективности лечения в он кологии является выживаемость больных (Н. Schipper, M. Levitt, 1985);

этот показатель научно обоснован, поддается более или менее точному измерению и прослеживанию и интегративно от ражает различные стороны жизни и деятельности пациентов. В реализации последних, в свою очередь, значимое место занимают факторы, определяющие психическое состояние пациента, его психологический настрои, его реакции и поведение в связи с за болеванием. Вопрос этот крайне актуален, так как в настоящее время «выздоровление от рака... не чудо, а факт» (Psychological and social cures next for..., 1985), и знание механизмов и законо мерностей влияния психических особенностей и психологическо го состояния пациентов на развитие у них опухолевого процесса может позволить внести определенный вклад в лечебно реабилитационный процесс в онкологии.

В анализе проблемы соотношения психических особенностей больных и течения опухолевого процесса целесообразно выделить три аспекта рассматриваемого вопроса:

1) исследование связи индивидуальных психических осо бенностей больных и течения опухолевого процесса без учета их состояния и особенностей до обнаружения болезни;

2) исследование связи индивидуальных психических осо бенностей больных и течения опухолевого процесса с учетом их состояния и особенностей до обнаружения болезни;

3) исследование возможного модифицирующего влияния психо логического (эмоционального) стресса на индивидуальные психические особенности онкологических больных и течение опухолевого процесса.

1. Исследование связи индивидуальных психических особен ностей больных и течения опухолевого процесса без учета их со стояния и особенностей до обнаружения болезни. Подавляющее большинство исследователей указывают на то, что депрессия, чув ство беспомощности, незащищенности в ситуации болезни, потеря веры в будущее способствуют прогрессированию заболевания и его возможному неблагоприятному исходу (Cancer and mood..., 1984;

Н. J. Eysenck, 1985;

К. W. Pettingale, Т. Morris, S. Greer, J. L.

Haybittle, 1985;

B. A. Stoll, 1983;

M. Watson, 1988;

С Welnstock, 1984). Механизм реализации подобных психических особенно стей связывают с их опосредованным влиянием на нейроиммуно логический ответ (L.Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M. Kroc zek, 1991), особенно посредством увеличения содержания корти зола, приводящего к уменьшению клеточной иммунной защитной реакции (В. Н. Fox, 1984;

С. Welnstock, 1984). Однако указанные ме ханизмы не являются универсальными, и различные индивиду альные качества могут по-разному влиять на нейро-иммунологический ответ (L. Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M. Kroczek, 1991).

Неоднозначна и оценка роли депрессии в возможной динами ке развития уже имеющегося опухолевого процесса. Наряду с указанным выше мнением о ее негативной роли, имеются работы, в которых, напротив, депрессия перечисляется в ряду факторов, характерных для долгоживущих больных (J. Edwards, С. Di Clemente, M. L. Samuels, 1985). Анализируя такое расхождение мнений, можно предположить, что в различных исследованиях речь идет о различных типологических вариантах депрессии — тоскливой и апатической в случае неблагоприятного течения за болевания и тревожной при хорошей выживаемости, однако ра бот, в которых сопоставлялись бы течение заболевания и его ис ход и типология депрессивных проявлений, не имеется.

К особенностям больных, сопутствующим неблагоприятному протеканию опухолей, относят также стоическое приятие заболе вания (Н. J. Eysenck, 1985;

К. W. Pettingale, Т. Morris, S. Greer, J. L.

Haybittle, 1985), преобладание экстравертированности личности и низких показателей нейротизма (Н. J. Eysenck, 1985).

К числу индивидуальных психических особенностей, облегчающих протекание опухолевого процесса и способствующих выживанию больных, относят следующие: так называемые «негативные» лично стные качества — враждебность, тревогу, малую социализирован ность (J. Edwards, С. Di Clemente, М. L. Samuels, 1985);

«дух проти воборства» и отрицание заболевания (Н. J. Eysenck, 1985;

Р. К. Wet tingale, T. Morris, S. Greer, J. L. Haybittle, 1985);

«боевой дух» (Cancer and mood, 1984);

агрессивный настрой, свободное выражение сво их эмоций или же отрицание своего заболевания (В. A. Stoll, 1983);

большую ипохондричность и более низкие показатели самоконтроля (А. Н. Schmale, R. Cherny, G. Morrow, M. Henrichs, 1983);

дух сопро тивления, стремление преодолеть болезнь (М. Watson, 1988);

гнев и враждебность (Н. J. Eysenck, 1985).

Таким образом, видно, что с благоприятным течением болез ни и выживанием положительно коррелируют стенические чер ты и отрицательно — астенические.

Развитие у пациента опухолевого процесса, по мнению боль шинства авторов, сопровождается, особенно в случае выздоров ления при плохом первоначальном прогнозе, глубокими изменениями в саморазвитии, воле (R. Р. С. Rijke, 1985), при этом личностные качества и стресс могут определять тот или иной про гноз заболевания (В. Н. Fox, 1984). Индивидуальные психические особенности больных (преимущественно — особенности их эмо ций) могут действовать на опухолевый процесс как прямо, так и косвенно (Chr. Hurny, 1984). Имеются, однако, и работы, в кото рых роль индивидуальных психических факторов на течение опу холей считается до настоящего времени не установленной (В. R.

Cassileth, E. J. Lusk, D. S. Miller, L. L. Brown, С. Miller, 1985), не достаточно определенной (В. Н. Fox, 1984). В этой связи подчер кивается необходимость исследований длительно выживших больных с целью установления присущих им индивидуальных психологических особенностей, могущих играть определенную саногенную роль в процессе выживания, но таких работ фактиче ски нет (В. L. Andersen, 1994).

Большинство исследований, описанных выше, проводилось на примере опухолей молочной железы, легких, яичка.

Нами (В. М. Блейхер, С. Н. Боков) было проведено комплекс ное клинико-психологическое исследование группы больных обоего пола со злокачественными новообразованиями различных локализаций (лимфогранулематоз, шваннома, глиобластома спинного мозга, рак мочевого пузыря, гипернефрома, рабдомио саркома мягких тканей бедра, лимфосаркома, рак молочной желе зы) в возрасте от 22 до 68 лет. У двух третей больных диагностиро валось не менее III стадии опухолевого процесса;

генерализация болезни с наличием отдаленных метастазов имелась у 12 % ис следованных (не включая пациентов с опухолями системы крови).

Все больные получали соответствующее стадии и тяжести их за болевания специфическое комплексное лечение.

Анализ медицинской документации всех больных и данные их объективного обследования позволили установить, что у них от сутствовали сопутствующие заболевания внутренних органов и нервно-психические расстройства, не связанные с наличием он кологической патологии. Для полного исключения возможности влияния на результаты исследования посторонних факторов из материала при окончательном анализе были исключены все пациенты с подозрением на гипертоническую болезнь.

Изучение уровня алекситимии в группе диагностировало ее показатели в интервале от 58 до 84 баллов, средний показатель со ставил 70,87 + 2,29 баллов. Не обнаружено зависимости показателя по шкале алекситимии от локализации опухоли, пола и возраста больных, а также от времени, прошедшего от момента обнаруже ния больными опухоли до их обращения за медицинской помо щью. Клинически определяемый тип отношения пациентов к за болеванию тоже не был связан каким-то определенным образом с выявленными показателями алекситимии.

2. Исследование связи индивидуальных психических особен ностей больных и течения опухолевого процесса с учетом их со стояния и особенностей до обнаружения болезни. Работы, анали зирующие рассматриваемый вопрос именно с такого подхода, в конечном итоге в определенной мере пытаются установить воз можную связь индивидуальных психических особенностей лично сти и предрасположенности ее к возникновению онкологических заболеваний;

разумеется, эти же особенности оказывают и небла гоприятное влияние при уже развившемся опухолевом процессе.

Об индивидуальных психических особенностях пациентов, гипотетически предрасполагающих к возникновению и неблаго приятному течению опухолевого процесса, писали еще врачи древности. Подробный обзор этим работам до 1987 года в отече ственной литературе приводится в монографии К. П. Балицкого и Ю. П. Шмалько (1987). Обобщая результаты всех исследований, можно говорить о том, что депрессия, постоянно сниженное на строение, чувство упадничества, безнадежности, бесперспектив ности, «меланхолия», «нервное истощение» и т. п. могут вы ступать в качестве факторов, предрасполагающих к воз никновению опухолей и утяжеляющих их течение. Ряд таких ра бот, в силу их особой значимости, заслуживает отдельного изло жения.

Анализ длительного (17 летнего) динамического наблюдения за большой группой пациентов (2020 человек), у которых перво начально при помощи MMPI были обнаружены признаки депрес сии, показал, что в дальнейшем риск заболеть раком у них оказал ся в два раза выше, чем у лиц, у которых при первоначальном об следовании признаки депрессии не были обнаружены (R. В. Shek elle, R. В. Raynor, A. M. Ostefeldetal, 1981).

Другие авторы также указывают на то, что в большинстве слу чаев развитию опухоли предшествует так называемая эссенциаль ная депрессия (Psychologie et cancer, 1990). В реализации опухоле предрасполагающего действия таких депрессий доказано значе ние связи между функционированием клеток — киллеров иммун ной защиты и личностными особенностями (В. Е. Martinez, M. M.

P. Barreto, 1990). В практическом отношении важно учитывать, что не все депрессии являются предрасполагающим к опухоли состоянием: депрессии, возникающие в рамках психических рас стройств, не влияют на частоту возникновения у таких больных злокачественных новообразований (N. J. R. Evans, J. A. Baldwin, D. Gath, 1974;

Т. Niemi, J. Jaaskelainen, 1978;

P. Revidi, 1983). Ве роятно, это связано с различным уровнем депрессивных рас стройств при истинных психических нарушениях (более глубо кий, вплоть до психотического, уровень) и при депрессивных со стояниях, предрасполагающих к развитию опухолей (менее глу бокий, ближе к невротическому, уровень). Возможно, при этом играет также значение и типологическая характеристика депрес сии.

Интегративным итогом исследований в данном направлении стало создание гипотезы о так называемом типе личности С, свой ственном людям, предрасположенным к возникновению онколо гических заболеваний (Н. Н. Блинов, В. А. Чулкова, 1996;

L. Te moshok, 1987;

М. Weiner, 1988). Тип этот характеризуется такими качествами, как хорошая социабельность, приспособленность к жизни, старательность, дисциплинированность, уравновешен ность, реалистичность, рассудительность, гармоничное отношение к окружающему миру, достаточная подчиняемость, хороший кон троль своих эмоций и чувств на фоне их скрытого накопления и не отреагирования. Эти люди поверхностно и несерьезно относятся к своему здоровью, не умеют расслабляться, выражать свои чувства и требования (алекситимический радикал), особенно эмоции гнева, раздражения, обиды, злости (A J. Cunningham, 1988;

С. Wood, 1985).

Подобные представления можно считать, несомненно, продуктив ными, однако они на сегодняшний день являются в значительной степени умозрительными, так как не объясняют механизмов, осу ществляющих влияние личностных черт на развитие болезни, а именно эта задача всегда является основой для практической меди цины (Н. Д. Былкина, 1997).

3. Исследование возможного модифицирующего влияния пси хологического (эмоционального) стресса на индивидуальные пси хические особенности онкологических больных и течение опухо левого процесса. Актуальность этого подхода заключается в том, что психологический стресс может существенным образом моди фицировать течение опухолевого процесса, изменяя текущее пси хическое состояние пациента.

Эмоциональный стресс может изменять течение опухолевого процесса как в сторону саногенеза, вплоть до выздоровления, так и в сторону прогрессирования, причем последнее (во всяком слу чае — судя по имеющимся научным публикациям) встречается абсолютно чаще. В литературе последних лет удалось обнаружить только одну работу (С. Welnstock, 1984), в которой описывается случаев рака четвертой стадии, выздоровление при которых на ступило после сильного положительного эмоционального пе реживания, причем первые признаки улучшения появились в пе риод от 1 дня до 8 недель. В подавляющем же большинстве науч ных исследований стрессу отводится роль опухолестимулирую щего фактора, углубляющего развитие депрессии, чувства безна дежности, беспомощности, дезадаптацию (К. П. Балицкий, Ю. П.

Шмалько, 1987;

Н. Н. Блинов, В. А. Чулкова, 1996;

G. Angelini, С.

Nebbia, A. Crosignani, G. Francesetti, M. Gece, A. Meluzzi, 1994;

Н.

J. Eysenck, 1985;

P. Governa, A. Bianchi, L. Santamaria, 1989;

J. E.

Hughes, 1985;

D. R. Miller, 1984;

H. Selye, 1982;

С Welnstock, 1984).

Реализация такого взаимодействия стресса осуществляется через сложные взаимосвязи нервной, эндокринной и иммунной систем, приводя в конечном итоге к снижению степени иммунной защиты организма (К. П. Балицкий, Ю. П. Шмалько, 1987;

P. Governa, A.

Bianchi, L. Santamaria, 1989;

L. Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M.

Kroc-zek, 1991;

J. E. Hughes, 1985;

B. E. Martinez, M. M. P. Barreto, 1990;

D. R. Miller, 1984;

H. Selye, 1982;

С Welnstock, 1984). По мне нию Chr. Hurny (1984) и Н. Selye(1982), в реализации такого влия ния имеют значение также и развивающиеся под влиянием стресса сосудистые нарушения, приводящие к дегенеративно дистрофическим изменениям в тканях.

Анализируя влияние психологического стресса на течение опу холевого процесса, нельзя оставить в стороне и мнения, опреде ленным образом отличающиеся от изложенного. Так, в частности, В. Н. Fox (1984), сопоставляя102 научные публикации по данной проблеме, приходит к заключению, что есть основания считать, что психосоциальные факторы, включая стресс, влияют на про гноз рака, однако имеющихся на сегодняшний день данных недос таточно для определенных выводов. В ряде исследований не об наружено какого-либо статистически значимого влияния стресса и психосоциальных факторов вообще на течение болезни и выжи ваемость опухолевых больных (В. R. Cassileth, E. J. Lusk, D. S.

Miller, L. L. Brown, С. Miller, 1985;

M. Joffres, D. M. Reed, A. M. J.

Nomura, 1985;

T. J. Priest-man, S. G. Priestman, С Bradshaw, 1985), причем особого внимания заслуживает второе исследование, так как оно выполнено на очень большом материале (4581 испытуе мый) и включало в себя анализ значительного количества теоре тически могущих быть стрессовыми факторов.

Подобного рода неопределенность и расхождения во мнениях, на наш взгляд, могут определяться тем, что во всех рассмотрен ных выше исследованиях в качестве стрессовых выступали имен но теоретически возможные факторы, а не проводился анализ — сопоставление стресса и выживаемости с учетом индивидуальных личностно значимых для конкретного больного факторов, в ре зультате чего удалось бы избежать «обезличивания» протекания эмоционального стресса у конкретного пациента. В противном же случае вполне могло происходить уравнивание и взаи мопоглощение индивидуальной значимости стрессовых факторов при их статистическом анализе, так как один и тот же фактор мо жет быть стрессовым для одного больного и индифферентным для остальных.

Резюмируя все написанное выше, можно прийти к за ключению, что имеющиеся на сегодняшний день в литературе сведения позволяют лишь говорить о том, что с большой вероят ностью существуют значимые взаимосвязи между индивидуаль ными психическими особенностями больных и течением опухо левого процесса. Эти особенности, реализуясь через нейроэндок ринную систему, приводят к определенному изменению функ ционирования иммунной системы организма и тем самым к той или иной модификации течения опухолевого процесса, что необ ходимо учитывать в осуществлении лечебно-реабилитационного процесса в онкологии.

Патопсихологические исследования в детской и подростковой психиатрии Патопсихологическое исследование детей и подростков при меняется в следующих целях.

1. Психологические показатели, полученные экспериментально, выявляют симптомы, слабо выраженные клинически, и тем самым облегчают дифференциальную диагностику.

2. Патопсихологическое исследование помогает уточнить струк туру и степень интеллектуального дефекта, имеющегося у ре бенка или подростка;

специфической для такого исследования является задача прогноза обучаемости ребенка и практических выводов из такого прогноза (С. Я. Рубинштейн, 1970).

3. Данные, полученные в начале лечения и на разных его этапах, помогают судить об адекватности и эффективности проводи мой терапии.

4. В процессе исследования обогащаются представления о значе нии отдельных социальных и эмоциональных моментов в раз витии заболевания.

5. Специфической для патопсихологического исследования в подростковом возрасте является диагностика типов психопа тий и акцентуаций характера в случаях пограничных форм психической патологии или при психических заболеваниях, существенно не исказивших преморбидный тип (А. Е. Личко, 1979).

6. Проведение патопсихологического исследования способствует установлению лучшего контакта с больным ребенком. В про цессе исследования при этом могут решаться такие задачи, как преодоление застенчивости, создание уверенности в своих си лах. Таким образом, психологическое исследование выполняет психотерапевтическую функцию.

Проведение патопсихологического обследования ребенка от личается тем, что позиция экспериментатора не бывает беспри страстной, как обычно при работе со взрослыми. При исследова нии следует стремиться к установлению эмоционально насыщен ного контакта, созданию у ребенка заинтересованности в том, чтобы исследование продолжалось дальше, повторялось в про цессе лечения.

Патопсихологическое исследование у детей младшего дошко льного возраста носит чаще всего игровой характер. Для исследо вания ребенку предоставляется возможность выбора одного из нескольких наборов игрушек, предназначенных для тематической игры. Протоколируется выбор игрушек, правильность их исполь зования, организация и ход игры, наличие сюжета, вхождение в роль, фантазирование, речевое сопровождение, длительность иг ры, причина окончания (Н. М. Уманская, 1976).

Выделяются различные по сложности виды игровых действий:

адекватные манипуляции — действия с полифункциональными предметами для исследования их физических свойств;

неадекват ные манипуляции — действия со специализированными игруш ками без учета их функциональных свойств;

предметные дейст вия, учитывающие функциональные свойства игрушек;

заме щающие действия, содержащие перенос функциональных свойств одного предмета на другой;

отражение действия в речи без дви гательной реализации.

При использовании игрового эксперимента могут быть полу чены ценные данные. А. С. Спиваковская (1972) отмечает прису щие детям с органическим поражением головного мозга снижение уровня игр, неспособность к разыгрыванию ролей, детальное вос произведение отдельных действий с тенденцией к застреванию на отдельных действиях, малое количество замещающих действий, носящих предметный характер, бедность речевого сопровожде ния. В. А. Новодворская (1972), изучая особенности игры умст венно отсталых детей, отметила свойственное им снижение коли чества уровней игровых действий. Раскрывая содержание понятия игрового действия, автор приводит пример усложнения действия «укол»: прикосновение одним предметом («шприцем») к больно му — линейно построенное действие;

набирание в «шприц» ле карства, усаживание больного на стул — двухуровневое действие;

приготовление лекарства, набирание его в «шприц», произведение «укола» — трехуровневое действие. Параметр уровневого строе ния игровых действий может быть интерпретирован как показа тель возможности планировать свои действия. В норме преобла дают трехуровневые действия.

Для детей, больных шизофренией, Л. С. Спиваковская считает характерными такие особенности игры, как сосуществование элементов сюжетно-ролевой игры и неадекватных манипуляций с предметами, нестойкость сюжетов, расхождение между речевым сопровождением с действиями ребенка, нестойкость избранных замещений, расширение круга возможных заместителей.

Необходимо изучение возможности участия ребенка в коллек тивных играх. Во время проведения игр отмечается отношение к правилам игры, активность, способность выполнять определен ную роль, целенаправленность игры, ее длительность, наличие стремления к доминированию или подчиняемость, характер эмо циональных реакций.

Для выявления характера эмоциональных реакций на проиг рыш нами (И. В. Крук, 1983) была предложена настольная игра с программируемым выигрышем. Последовательность проигрышей и выигрышей ребенка задается до начала игры порядком склады вания карточек в двух наборах. Применение методики позволяет определить толерантность к отрицательным эмоциям.

Инструкции к экспериментально-психологическим методикам, предлагаемым дошкольникам для исследования внимания, сенсо моторной сферы, способности к осмысливанию сюжета, даются в форме приглашения к игре в кубики (первые 6 заданий методики Кооса), игре фигурками (доски Сегена), картинками (метод ком бинирования картин — складывание картинки, разрезанной на части, установление последовательности событий, объяснение сюжетных картин).

У детей 3—6 лет целесообразно начинать исследование с тех методик, которые не требуют словесных ответов на вопросы.

Складывание досок Сегена дает информацию об уровне развития наглядно-действенного мышления, о зрительно-пространственной ориентировке, моторике ребенка. При исследовании фиксируются способ выполнения задания — зрительное соотнесение деталей с формой паза или способ «проб и ошибок» (рациональных и нера циональных).

Протоколируется оказываемая ребенку дозированная помощь в виде вербальных инструкций и демонстрации частичного или полного складывания фигур. Независимо от объема помощи, по требовавшейся для успешного выполнения задания, ребенок обычно испытывает удовольствие от того, что справился с ним, иногда он по собственной инициативе снова вынимает и заново вставляет вкладки, просит дать ему такое же задание.

Похвала исследующего способствует преодолению страха пе ред неправильным ответом и делает более информативными при меняемые в дальнейшем вербальные методики. Необходимость игровой ситуации наиболее выражена при обследовании детей младшего дошкольного возраста, а также в начале работы с деть ми старших возрастных групп, обнаруживающих признаки пси хического недоразвития различного генеза.

Для детей старшего дошкольного и младшего школьного воз раста ситуация патопсихологического исследования является ва риантом одной из наиболее распространенных моделей взаимоот ношений ребенок —посторонний взрослый, так как в ней взрос лый «экзаменует», а ребенок демонстрирует свои знания, умения и способности.

Если у ребенка в анамнезе имеются указания на трудности в усвоении программы обучения детского сада или школы, иссле дование необходимо начинать с доступных для него заданий, так как первая неудача может привести к возникновению привычной негативной эмоциональной реакции на свою несостоятельность и к снижению уровня деятельности в процессе дальнейшего иссле дования. Напротив, легкость, с которой будут выполнены первые задания, похвала исследующего помогут преодолеть сло жившийся в предшествующей учебной деятельности пато логический стереотип.

Приступая к патопсихологическому обследованию подростка, необходимо добиться его доверительного отношения. Ситуация исследования не должна восприниматься подростком как «про верка ума», ситуация экзамена. Подростки, страдающие невроза ми, могут расценить патопсихологическое исследование как не нужное, не имеющее отношения к лечению. Чрезмерная легкость заданий позволит подростку заподозрить исследующего в пре небрежительном отношении к его способностям. Поэтому иссле дование должно начинаться с такого объяснения его целей, кото рое подростка удовлетворит. Например, можно сказать, что ис следование предназначено для выявления переутомления в ре зультате напряженной учебы. Если у обследуемого имеется стой кое негативное отношение к учебе, исследующий может выдви нуть в качестве цели исследования определение скорости реакции, сославшись на применение таких же методик при отборе лиц для определенных престижных в глазах подростка профессий (води теля, летчика). Переход к применению личностных опросников целесообразен после установления доброжелательных отношений между подростком и исследующим.

Наиболее широко в детской психиатрии применяются психо логические методики для диагностики умственного развития.

В. И. Лубовский (1999) приводит в качестве основных методо логических принципов диагностики психического развития сле дующие:

1) комплексный подход к диагностике (психологическое обсле дование представляет органическую часть данных, рассматри ваемую вместе с данными других специалистов), 2) качественный анализ показателей, получаемых при примене нии диагностических заданий, 3) системный подход к построению исследования и рас смотрению его результатов, 4) динамический подход — построение диагностического обсле дования с учетом возрастных особенностей ребенка и особен ностей его текущего состояния, 5) выявление потенциальных возможностей ребенка.

Диагностика недостатков развития включает в себя три этапа.

Первый этап — скрининг, выявление отклонений в развитии без точной их квалификации.

Второй этап — собственно дифференциальная диагностика, определение типа (вида, категории) нарушения развития и, как следствие этого, направленности обучения ребенка (подростка), вида образовательного учреждения для него.

Третий этап — раскрытие индивидуальных способностей ре бенка (подростка), характеристика его познавательной деятельно сти, эмоционально-волевой сферы, работоспособности, которые должны приниматься во внимание при индивидуальной коррек ционно-развивающей работе.

Использование психометрических методик («Станфордская ревизия шкалы интеллекта Бине — Симона», шкала развития Ге зелла, шкала Векслера для детей и др.) вызывает у ряда исследо вателей возражения..

В первую очередь речь идет о необходимости критического отношения к интеллектуальному коэффициенту, получаемому при таких исследованиях. Ставится под сомнение возможность прогностической интерпретации получаемых данных (Б. В. Зей гарник, С. Я. Рубинштейн, 1983).

Д. Н. Исаев (1982) подчеркивает, что большая часть стандар тизованных психометрических методик показывает не столько одаренность детей, сколько их развитие, находящееся под влия нием условий воспитания и, в широком смысле, культуры, в ко торых они воспитываются.

Многие задания психометрических шкал адресуются к школь ным знаниям и выявляют их, а не природные способности.

В. И. Лубовский (1999) пишет о том, что широко известные и применяемые психологами нашей страны системы тестов, соз данных за рубежом (детские тесты Векслера, Станфорд — Бине и др.), переведенные и адаптированные к нашим условиям, не ре шают задачи дифференциальной психодиагностики;

необходимо определить возможность и границы применения отдельных мето дик.

Использование психометрических методик обязательно долж но дополняться применением методик, позволяющих получить качественные характеристики отдельных психических процессов.

При этом необходимо помнить о тесном взаимодействии всех психических процессов — восприятия, памяти, мышления.

Для исследования зрительного восприятия применяются кар тинки с изображением предметов, сюжетные картинки.

При нарушениях восприятия, умственной отсталости узнава ние силуэтных, контурных, незавершенных, перечеркнутых или наложенных друг на друга рисунков затруднено. Рассказ по сю жетной картинке, после того как картинка убрана, позволяет су дить о наблюдательности.

При анализе рассказов следует учитывать 3 стадии восприятия, выделенные A. Binet и W. Stern (цитируется по М. П. Кононовой, 1963): предметную стадию, на которой описание ограничивается перечислением вещей;

стадию действия, на которой указываются действия изображенных на картинке лиц;

стадию отношений, на которой отмечаются отношения между предметами и лицами — пространственные, временные, причинные. A. Binet и W. Stern считали, что предметная стадия характерна для детей 7 лет, ста дия действия — для детей 7—10 лет, стадия отношений — для детей 11—12 лет. М. П. Кононова (1963) указывает, что стадии вос приятия могут быть пройдены в более короткий срок. Рассказы, составляемые одним ребенком, могут в самых различных пропор циях сочетать черты всех стадий восприятия. Характер пересказа во многом определяется инструкцией, которая дана ребенку.

Рассказ по сюжетной картинке дает информацию о характере восприятия, речевом развитии ребенка, его словарном запасе, на личии или отсутствии аграмматизмов, а также, что очень важно, о способности к осмысливанию сюжета, об умении определить ос новное содержание картинки.

Для исследования внимания у школьников могут быть исполь зованы те же методики, что и у взрослых, — корректурная проба, отыскивание чисел с помощью таблиц Шульте. У дошкольников с этой целью применяется методика Пьерона — Рузера (М. П. Ко нонова, 1963), вариант методики В. М. Когана в модификации Э.

А. Коробковой (Т. В. Терехова, 1976).

Методика Пьерона — Рузера представляет собой вариант за дания на подстановку (субституцию) знаков. Используется бланк с 10 строчками разных фигур (по 10 в строчке), которые нужно заполнить различными значками по образцу. При обработке дан ных учитывается то, как ребенок заполняет фигуры (старательно или небрежно), с какого времени он начинает работать по памяти, без опоры на образец, отмечается время, необходимое для запол нения 1 строки (или количество знаков, просмотренных за 1 мин), время выполнения всего задания, количество ошибок.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.