WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«АКАДЕМИЯ НАУК СССР НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО КОМПЛЕКСНЫМ ПРОБЛЕМАМ ФИЗИОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ Б. В. ПЕТРОВСКИЙ М. И. ПЕРЕЛЬМАН Ю. Я. РАБИНОВИЧ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКОГО В ЭКСПЕРИМЕНТЕ ...»

-- [ Страница 4 ] --

Гистологические изменения бронхиальных артерий, наблю­ давшиеся в отдаленные сроки после аутотрансплантации легкого (с максимальным сроком наблюдения до 4'/г лет), не являлись Морфология аутотрансплантированного легкого Рис. 83. Бронхиальная артерия в аутогрансплантированном легком (745 дней после операции) Окраска фукселин + Ban Гизон, Х облигатными и встречались в различных сочетаниях только у ча­ сти животных. Следует полагать, что в развитии различных типов анастомозов и изменений стенки бронхиальных артерий после аутотрансплантации легкого играли определенную роль предше­ ствующий воспалительный процесс, степень и быстрота расправ­ ления аутотрансплантированного легкого, а также процесс образо­ вания и васкуляризации сращений между висцеральной и па­ риетальной плеврой.

Таким образом, рентгеноангиологические исследования показа­ ли, что восстановление сети бронхиальных артерий начиналось в раннем послеоперационном периоде за счет бронхиальных арте­ рий, существовавших в легком до аутотрансплантации. Восстанов­ ление происходило путем развития и прорастания мелких сосудов в области анастомоза бронха и образования сосудистых анастомо­ зов между бронхиальными сосудами левого главного бронха ауто­ трансплантированного легкого.

Образование анастомозов между сетью бронхиальных артерий и веточками межреберных артерий играло второстепенную роль, так как даже при незначительно выраженных плевральных ера Глава седьмая щениях также наблюдалось восстановление сети бронхиальных ар­ терий в ранние сроки после операции. Сеть бронхиальных артерий аутотрансплантпрованного легкого в отдаленные сроки после опе­ рации в качественном отношении не отличалась от бронхиальных артерий правого (интактного) легкого. Эти данные подтвержда­ ются работами, опубликованными в последние годы (Megevand et al., 1968;

Neveux et al., 1968;

Milhiet et al., 1969;

Bignon et al., 1970;

Pearson et al., 1970). Однако авторы наблюдали восстанов­ ление сети бронхиальных артерий лишь через месяц после ауто тоансплантации легкого.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКОГО При аутотрансплантации легкого полностью пересекались лим­ фатические сосуды корня легкого. Пересечение лимфатических со­ судов и нарушение оттока лимфы могли способствовать разви­ тию отека альвеолярной стенки и ухудшению функции аутотранс плантированного легкого (Eraslan et al., 1964). Лимфатическая система легкого после аутотрансплантации изучена мало.

R. R. Bradham et al. (1966), М. Mezzetti et al. (1969) после обна­ жения корня легкого и удаления лимфатических узлов не наблю­ дали развития отека легкого и обнаружили регенерацию лимфати­ ческих сосудов через 15—20 дней после операции. S. Eraslan et al.

(1964) исследовали лимфатическую систему у 15 собак после аутотрансплантации левого легкого путем введения голубого красителя в легкое при забое. Авторы обнаружили начало восста­ новления оттока лимфы с 7-го дня после операции, а на 12-й день определяли лимфатические сосуды в области шва бронха, по ко­ торым краситель распространялся в прикорневые лимфатические узлы. По данным И. Р. Вазиной (1964,1965), отток лимфы из аутотрансплантированного легкого восстанавливался в течение первых 15 дней после операции.

Для изучения изменений, происходящих в лимфатической си­ стеме легкого и в шве бронха в разные сроки после аутотрансплан­ тации, нами были проведены исследования на 50 препаратах лег­ ких собак, умерших или забитых в разные сроки (от 24 часов до года) после аутотрансплантации нижней доли левого легкого или гетеротопической аутотрансплантации доли легкого \ По срокам исследуемый материал распределялся следующим образом: 24 часа после операции —11;

2 дня — 4;

3—5 дней — 3;

6 дней — 5;

7— Исследования проведены на кафедре нормальной анатомии 1-го ММИ им И. М. Сеченова совместно с канд. мед. наук Л. 0. Рассохиной-Волковой.

Морфология аутотрансплантированного легкого дней — 6;

13 дней —2;

15 дней — 4;

17 и 20 дней — по 1;

1, 1'/2, 2 месяца — по 2;

2у2, 4, 4'/2 месяцев — по 1;

6 месяцев — 2;

9 и 12 месяцев — по 1 препарату.

Лимфатическая система интактного легкого состоит из лимфа­ тических капилляров и сосудов висцеральной плевры, а также лим­ фатических капилляров и сосудов, сопровождающих все развет­ вления бронхиального дерева, легочных артерий и вен.

Лимфатическая система висцеральной плевры собаки образо­ вана поверхностной сетью лимфатических капилляров и лимфа­ тическими сетями и сплетениями, расположенными в глубоких слоях плевры. Поверхностная лимфатическая сеть состоит из тон­ ких, равномерного калибра лимфатических капилляров, которые очень тесно связаны большим количеством анастомозов с глубоки­ ми лимфатическими капиллярами и сосудами плевры. В глубоких слоях плевры в одной плоскости располагаются мелкопетлистая и окружающая ее крупнопетлистая сети, а также лимфатические сплетения нескольких порядков, из которых выходят лимфатиче­ ские сосуды, направляющиеся к узлам корня легкого.

Разветвления бронхиального дерева и легочных сосудов на всем протяжении сопровождаются лимфатическими капиллярами и со­ судами. Из лимфатических капилляров периваскулярных и пери бронхиальных сетей формируются лимфатические сосуды, кото­ рые, анастомозируя между собой, создают периартериальные, перивенозные и перибронхиальные лимфатические сплетения.

Крупные лимфатические сосуды, выходящие из указанных выше сплетений, направляются к лимфатическим узлам корня лег­ кого.

Благодаря наличию связей между лимфатической системой висцеральной плевры и паренхимы легкого создаются анатомиче­ ские предпосылки для различного направления оттока лимфы, ко­ торые особенно могут проявиться в условиях патологии. Из повер­ хностных и глубоких лимфатических сетей и сплетений висце­ ральной плевры отток лимфы может осуществляться, с одной сто­ роны, через лимфатические сосуды, направляющиеся к корню легкого в самой плевре, а с другой стороны, через лимфатические сосуды, которые уходят из плевры, присоединяются к периброн хиальным и периваскулярным лимфатическим сетям и сплетени­ ям и в их составе достигают корня легкого. Отток лимфы из па­ ренхимы легкого может происходить, с одной стороны, по пери бронхиальным и периваскулярным лимфатическим сплетениям, а с другой — через лимфатическую систему висцеральной плевры по анастомозам между одиночными лимфатическими капилляра­ ми, сопровождающими мельчайшие разветвления бронхиального дерева и легочных сосудов с лимфатическими сетями и сплетени­ ями глубоких слоев висцеральной плевры.

I Глава седьмая Лимфатическая система аутотрансилантированного легкого.

В раннем послеоперационном периоде (с 1-го по 14-й день) лим­ фатическая система аутотрансилантированного легкого резко изменялась.

В первые сутки после операции поверхностная лимфатиче­ ская сеть, а также мелкопетлпстая и крупнопетлистая лимфатиче­ ские сети глубоких слоев висцеральной плевры были образованы расширенными лимфатическими капиллярами, из которых наблю­ дался выход инъекционной массы. В местах слияния лимфатиче­ ских капилляров мелкопетлистой и крупнопетлистой лимфатиче­ ских сетей располагались расширенные лакуны треугольной фор­ мы. Лимфатические сплетения глубоких слоев висцеральной плевры были образованы расширенными лимфатическими сосуда­ ми. На некоторых препаратах наблюдался выход инъекционной массы из лимфатических сосудов первого порядка, образующих крупнопетлистое сплетение. Одиночные лимфатические капилля­ ры, сопровождающие мельчайшие разветвления бронхиального дерева и легочных сосудов, были расширены, а в местах их соеди­ нения с лимфатическими капиллярами мелкопетлистой и крупно­ петлистой сетей глубоких слоев плевры наблюдался выход инъекционной массы. Перибронхиальные и перпваскулярные лим­ фатические сети и сплетения также были образованы расширен­ ными капиллярами и сосудами. В местах слияния перибронхиаль ных и периваскулярных лимфатических капилляров располага­ лись расширенные лакуны четырехугольной, прямоугольной и овально-вытянутой формы. На препаратах с инъецированными легочными артериями и венами в первые сутки после аутотранс плантации наблюдалось расширение кровеносного русла и выход инъекционной массы из кровеносных капилляров.

На 2-й день после аутотрансплантации капилляры и сосуды лимфатических сетей и сплетений расширены, виден выход инъек­ ционной массы из лимфатических капилляров и в меньшей степе­ ни лимфатических сосудов легкого.

Через 3 дня после операции сохранялось расширение лимфати­ ческого русла и продолжался выход инъекционной массы из лим­ фатических капилляров легкого (рис. 84, а). Однако наряду с этим встречались участки мелкопетлистой и крупнопетлистой лимфати­ ческих сетей, а также перибронхиальных и периваскулярных лим­ фатических сетей, образованные лимфатическими капиллярами нормального калибра. Отмечались участки крупнопетлистой лим­ фатической сети, где не наблюдалось выхода инъекционной массы.

В последующие дни первой недели и на протяжении второй недели (5—13-й дни после операции) происходило постепенное восстановление нормального строения лимфатической системы легкого: появлялись соответственно срокам все более и более об Морфология аутотрансплантированного легкого Р и с. 84. Лимфатическая система висцеральной плевры аутотранспланти­ рованного легкого и анастомоза бронха Инъекция синей массой Герота. Просветленные препараты, Х а —• висцеральная плевра аутотрансплантированного легкого через 3 суток после операции. Расширенные лимфатические капилляры. Выход инъекционной массы из лимфатических капилляров• в—г —• лимфатическая система в области шва брон­ ха через 6 суток после операции. Лимфатические капилляры и сосуды, врастающие в шов. Видны различной величины и формы слепые выросты лимфатических капил­ ляров и сосудов. В верхней части препаратов — нити шовного материала [1) ширные участки лимфатических сетей и сплетений, образованные лимфатическими капиллярами и сосудами нормального калибра, все реже наблюдался выход инъекционной массы из лимфатиче­ ских капилляров и совсем не наблюдался из лимфатических со­ судов. В ближайшем послеоперационном периоде (с 15-го по 60-й день) лимфатическая система аутотрансплантированного легкого полностью восстанавливалась.

В отдаленном послеоперационном периоде (от 60 дней до го­ да) лимфатическая система аутотрансплантированного легкого не отличалась от таковой противоположного (интактного) легкого и 208 Глава седьмая состояла из лимфатических капилляров и сосудов обычного калиб­ ра, выхода инъекционной массы не наблюдалось.

В области анастомоза бронха в течение первых нескольких дней после аутотрансплантации лимфатические капилляры и со­ суды заканчивались резко выраженной границей по линии разре­ за. Лимфатические сети и сплетения бронха, расположенные око­ ло шва, были образованы расширенными лимфатическими капил­ лярами и сосудами.

На 6-й день после аутотрансплантации наблюдалось массив­ ное врастание лимфатических капилляров и сосудов в шов из проксимального и дистального концов бронха (см. рис. 84, б — г).

Наряду с лимфатическими капиллярами обычного размера в об­ ласти шва встречались участки лимфатической сети, образован­ ные очень широкими лимфатическими капиллярами, в местах слия­ ния которых располагались лакуны разнообразной неправильной формы с резко колеблющимися размерами. Многие лимфатические капилляры заканчивались слепо. Расширенные лимфатические сосуды образовывали густые сплетения. На стенках лимфатических капилляров и сосудов находилось множество слепых выростов, чаще всего булавовидной формы. На 7—8-й дни после операции на­ блюдались единичные лимфатические капилляры и сосуды, прохо­ дящие через шов.

На 9-е сутки сеть лимфатических капилляров и сплетений лим­ фатических сосудов пересекала анастомоз бронха в толще его сли­ зистой оболочки, а лимфатические капилляры и сосуды мышеч­ ной и соединительнотканной оболочек врастали в шов (рис. 85, а).

Через 13—20 дней после операции в области шва бронха опре­ делялись лимфатические сети и сплетения, которые постепенно приобретали нормальное строение: размеры лимфатических ка­ пилляров и сосудов становились более равномерными, количество слепых выростов на стенках лимфатических капилляров и сосу­ дов уменьшалось, восстанавливалась характерная для лимфати­ ческой системы закономерность петлеобразования (см. рис. 85, б).

Так, на одном из препаратов через 20 дней после операции сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов, расположенные во всех слоях в области шва бронха, продолжались в лимфатические сети и сплетения проксимального и дистального концов бронха и не отличались от них по строению. Однако такое идеальное восстановление рисунка лимфатической системы в об­ ласти шва бронха встречалось не всегда даже Е отдаленном после­ операционном периоде. Например, через 3 мезгца 20 дней после операции сети и сплетения в области шва бронха были образованы лимфатическими капиллярами и сосудами неравномерного калиб­ ра. Контуры лимфатических сосудов были неровные, на их стен­ ках много слепых выростов (см. рис. 85, в).

Морфология аутотрансплантированного легкого Рис. 85. Лимфатическая система в области анастомоза бронха. Инъекция синей массой Герота. Просветленные препараты а — лимфатические капилляры и сосуды через 9 дней после аутотраисплантации легкого, проросшие через область шва бронха. Видны нити шовного материала (i), линия разреза (2), Х12;

б — мощные сплетения лимфатических сосудов в области шва бронха через 17 дней после аутотраисплантации легкого, Х20;

в — сеть лим­ фатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов в области шва бронха через 3 месяца 20 дней после аутотраисплантации легкого, Х20;

г — сеть лим­ фатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов через 9 месяцев после аутотраисплантации легкого в области шва бронха, X Через 9—12 месяцев после аутотраисплантации лимфатиче­ ские сети и сплетения в области шва бронха были образованы лим­ фатическими капиллярами и сосудами обычного калибра. Слепые выросты на стенках лимфатических капилляров и сосудов встре­ чались редко. Лимфатические капилляры, анастомозируя между собой, создавали петли, которые имели самую разнообразную фор­ му и размеры. Лимфатические сосуды создавали сплетения, не имевшие характерного для лимфатической системы рисунка (см.

рис. 85, г).

t4 Аутотрансплантация легкого 210 Глава седьмая Кровеносные капилляры и сосуды в области шва бронха в пер­ вые дни после аутотрансплантации прерывались четкой границей по линии разреза. На 5-й день кровеносные сети и сплетения, образованные расширенными кровеносными капиллярами и сосу­ дами, имеющие неравномерные калибры и слепые выросты на сво­ их стенках, врастали в шов и на 6 — 7-й день проходили линию анастомоза бронха.

Таким образом, в первые сутки после аутотрансплантации лим­ фатические сети и сплетения легкого состояли из расширенных лимфатических капилляров и сосудов, из которых наблюдался вы­ ход инъекционной массы. Восстановление лимфатической систе­ мы аутотрансплантированного легкого начиналось уже с 3-го дня после операции, когда появлялись участки сетей и сплетений, об­ разованные лимфатическими капиллярами и сосудами обычного ка­ либра;

выхода инъекционной массы из капилляров и сосудов ука­ занных выше лимфатических сетей и сплетений не наблюдалось.

При увеличении срока после операции в аутотрансплантиро ванном легком становилось больше участков с обычным строени­ ем лимфатических сетей и сплетений. В ближайшем послеопера­ ционном периоде (с 15-го по 60-й день) лимфатическая система аутотрансплантированного легкого полностью восстанавливалась.

В области шва бронха в первые несколько дней после аутотран­ сплантации лимфатические капилляры и сосуды заканчивались резко выраженной границей по линии анастомоза. С 6-го дня на­ блюдалось массивное врастание лимфатических капилляров и со­ судов в области шва, а на 7—8-й день отдельные лимфатические капилляры и сосуды пересекали шов. Через 9 дней после операции сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосу­ дов проходили через область шва бронха, соединяя между собой проксимальный и дистальный отделы лимфатической системы бронха.

Таким образом, проведенные морфологические исследования показали, что в первые дни после аутотрансплантации легкого раз­ вивались циркуляторные расстройства, связанные с пересечением нервов, бронхиальных и лимфатических сосудов. В раннем после­ операционном периоде (до 15 дней) наблюдались воспалительные явления и отек в ткани легкого и в прикорневой зоне на фоне де нервации и циркуляторных расстройств. В ближайшем послеопе­ рационном периоде восстанавливалось кровообращение по систе­ ме бронхиальных артерий и лимфообращение аутотрансплантиро­ ванного легкого. Иннервация восстанавливалась к 6-му месяцу после аутотрансплантации. В отдаленные сроки (с максимальным сроком наблюдения до 4'/г лет) наблюдалось восстановление структуры аутотрансплантированного легкого.

Глава восьмая О ВОЗМОЖНОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО СУЩЕСТВОВАНИЯ ЖИВОТНОГО С АУТОТРАНСПЛАНТИРОВАННЫМ ЛЕГКИМ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ИНТАКТНОГО ЛЕГКОГО Для изучения функции и компенсаторных возможностей ауто трансплантированного легкого или доли после операции применя­ лись различные пробы с отключением противоположного (интакт ного) легкого (отключение легкого при бронхоспирометрии, пере­ вязка противоположной легочной артерии, пересечение или отклю­ чение бронха интактного легкого). Однако наиболее убедительным доказательством восстановления структуры и функции легкого в отдаленные сроки после аутотрансплантащш являлась возмож­ ность операции удаления противоположного (интактного) легкого.

При удалении противоположного легкого происходило одномомент­ ное отключение большого объема функционирующей легочной ткани (55% при удалении правого легкого), операция сопровож­ далась массивной операционной травмой, смещением средостения, нарушениями гемодинамики.

Попытки удаления противоположного (интактного) легкого в отдаленные сроки после аутотрансплантащш (от 14 дней до 1 го­ да) в большинстве случаев оканчивались гибелью животных в бли­ жайшие дни после операции (Faber et al., 1959;

Linberg et al., 1961;

Yeh et al., 1962;

Hardy et al., 1963;

Nigro et al., 1963;

Shaw et al., 1964;

Mouritzen et al., 1967;

Vanderhoeft, 1967;

Okazaki, 1968).

Были высказаны мнения о несовместимости с жизнью животно­ го одноэтапного удаления интактного легкого, н началось осущест­ вление его поэтапного удаления путем множественных лобэктомий с различными промежутками времени между этапами операции, в течение которых происходила адаптация организма. Появились сообщения о выживании отдельных животных в течение длитель­ ных сроков после таких операций (Nigro et al., 1967).

В последующем появились сообщения о выживании единич­ ных животных при одномоментном удалении противоположного (интактного) легкого в отдаленные сроки после аутотранспланта­ щш (Haglin, 1965;

Савинский, 1965;

Wildevuur, 1967;

Перельман и соавт., 1968, 1970;

Shaw et al., 1968;

Ross et al, 1969;

Suzuki et al., 1969).

В табл. 10 представлены сводные данные о результатах одно­ моментного удаления противоположного (интактного) легкого в 14* 212 Глава восьмая Таблица Сводные данные резугътатов одномоментного удаления противоположного (интактного) легкого после аутотрансплантации у собак разные сроки после аутотрансплантации. Эти данные показывают, что после 948 аутотрансплантации легкого, выполненных различ­ ными авторами, лишь у 110 животных (11,6%) были произведе­ ны попытки удаления противоположного интактного легкого. Это объясняется тем, что очень много животных погибло после опера­ ции аутотрансплантации или у них возникли различные осложне­ ния, которые делали невозможным проведение операции удале­ ния противоположного (интактного) легкого.

Из 110 животных, которым в различные сроки после аутотранс­ плантации легкого было произведено удаление противоположного (интактного) легкого, погибли в ближайшие дни после операции О возможности длительного существования животного 94 (85,5%), выжили в течение длительных сроков 16 (14,5%) с максимальным сроком наблюдения 3 года и 3 месяца.

Из 260 аутотрансплантаций легкого или доли в наших экспери­ ментах в 3 случаях было произведено удаление правого (интактно го) легкого после аутотрансплантаций левого легкого, причем вы­ жили в течение длительных сроков 2 животных, а в 9 случаях бы­ ло произведено удаление противоположного (интактного) легкого после аутотрансплантаций доли легкого. Все эти опыты представ­ ляют значительный научный интерес, поэтому они выделены в спе­ циальную главу.

СОСТОЯНИЕ ЖИВОТНЫХ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЙ ЛЕВОГО И УДАЛЕНИЯ ПРАВОГО (ИНТАКТНОГО) ЛЕГКОГО Операция удаления правого (интактного) легкого в отдаленные сроки после аутотрансплантаций левого предъявляла особые тре­ бования к организму животного с аутотрансплантированным легким.

Для проведения опытов с удалением правого (интактного) легкого были использованы 3 собаки в отдаленные сроки (4 года, 3 года 9 месяцев и 1 год 3 месяца) после аутотрансплантаций лево­ го легкого. Операция и послеоперационный период у этих живот­ ных протекали без осложнений. Состояние животных в отдален­ ные сроки было хорошим. Они были подвижны, легко переносили быстрые пробежки до 100 м и ничем не отличались от нормаль­ ных здоровых животных.

При рентгенологическом исследовании легочные поля были прозрачными, смещения средостения не было обнаружено, имелись лишь небольшие плевральные сращения между диафрагмой и тканью легкого (рис. 86). При бронхографии не отмечалось суже­ ния в области анастомоза левого главного бронха, не наблюдалось также расширения и деформации бронхов аутотрансплантирован­ ного легкого. При рентгенокинобронхографии респираторные дви­ жения бронхов были обычными.

По данным киноангиопульмонографии, левая легочная артерия была хорошо проходима, сужения в области анастомоза не отме­ чалось, сосудистый рисунок аутотрансплантированного легкого был не изменен.

Таким образом, по данным клинико-рентгенологического ис­ следования состояние аутотрансплантированного легкого было хоро­ шим.

Эти животные были подвергнуты тщательному исследованию и анализу функции внешнего дыхания, изучению газов крови 214 Глава восьмая Рис. 86. Рентгенограмма через 3 года после аутотрансплантации левого легкого. Легочные поля прозрачные и кислотно-щелочного состояния (табл. 11,12, рис. 87, 88). По данным спирографического исследования, в отдаленные сроки пос­ ле аутотрансплантации левого легкого показатели суммарной функции внешнего дыхания не отличались от исходных показате­ лей до операции (р>0,05). При бронхоспирометрии у этих жи­ вотных функция внешнего дыхания правого (интактного) и лево­ го аутотрансплантированного легких нормализовалась и не отли­ чалась от исходных показателей перед операцией (р>0,05).

Процентное соотношение газообмена и вентиляции правого (интактного) и левого аутотрансплантированного легких в отда­ ленные сроки у этой группы животных не отличалось от исходных:

МОД - 53 : 47 % (до операции 51 : 49 %) ;

П0 - 53 : 47% (до опе­ рации 52,5 : 47,5 %).

По этим данным, газообмен в интактном и аутотрансплантиро ванном легких осуществлялся при высокой утилизации кислорода Табли ц а Показатели внешнего дыхания по данным спирографии и бронхоспирографии у собак до операции, в отдаленном периоде после аутотрансплантации левого легкого и после удаления правого (интактного) легкого п П ри меч а'и и е. В каждой графе столбиком указаны: М+т ±" ' Таблица 11 (продолжение) О возможности длительного существования животного Исходные После ауто-, „, (интактного) легкого данные трансплан- *"" ' (до one- тацнн (от 1, рацпиЛ до 4 лет) Рис. 87. Динамика показателей внешнего дыхания до и после аутотранс плантации левого легкого и после удаления правого (интактного) легкого А\ — левое легкое при отключенном правом;

А — левое {аутотрансплантироеанное) легкое при отключенном правом из каждого литра вентилируемого воздуха. Коэффициент использо­ вания кислорода правого (интактного) и левого аутотранспланти рованного легких был нормальным, КИОг справа 39,1, слева 38, (процентное соотношение 50,5 : 49,5) и соответствовал нормальным показателям у этих животных до аутотрансплантации левого лег­ кого (р>0,05). Следовательно, в отдаленные сроки после ауто­ трансплантации левого легкого газообмен и вентиляция, по данным наших исследований, приближались к исходным показателям, что свидетельствовало о восстановлении функции аутотрансплантиро ванного легкого.

Нормализация показателей газообмена и вентиляции в отдален­ ные сроки после аутотрансплантации левого легкого подтвержда­ лась результатами исследования газов периферической крови и кислотно-щелочного состояния (см. табл. 12).

Эти данные свидетельствовали о нормальном газообмене и со­ ответствовали средним показателям в отдаленные сроки у всей группы животных, перенесших без осложнений аутотранспланта цию левого легкого (р>0,05).

218 Глава восьмая Таблица Показатели газов крови и кислотно-щелочного состояния у собак до операции, после аутотрансплантации левого легкого, при пробе с отключением и после удаления правого (интактного) легкого п Примечание. В каждой графе столбиком указаны: М+т.

Перед операцией у этих животных была проведена функци­ ональная проба с отключением правого (интактного) легкого во время бронхосшгрометрии в течение 10 мин. При дыхании толь­ ко левым аутотрансплантированным легким показатели вентиля­ ции и газообмена повышались более чем в 2 раза. Показатели внешнего дыхания при дыхании только левым аутотранспланти О возможности длительного существования животного • правого (иитакпгпого) легкого, послеоперационный период рованным легким в отдаленные сроки были равны или немного превышали суммарные показатели при дыхании обоими легкими у этих животных (103—105%). Вентиляция и газообмен при ды­ хании только левым аутотрансплантпрованным легким были так­ же равны исходным показателям до операции при дыхании толь­ ко левым легким (/>>0,05).

220 Глава восьмая 2 После Час Д н и Г о д ы в ауто- г| удаления правого(нвтактпого) легкого ф осле g 1 транс « = план S тацип Рис. 88. Динамика показателей насыщения кислородом артериальной и ве­ нозной крови (НЬОгА и НЪОгВ) и кислотно-щелочного состояния артериаль­ ной крови до и после аутотрансплантации левого легкого и после удаления правого (интактного) легкого Д, Д, — дыхание обоими легкими;

А — дыхание только левым {аутотрансплантиро ваннъ ж) легким { В конце функциональной пробы с отключением правого (ин­ тактного) легкого производилось исследование артериальной и ве­ нозной крови. Отмечено снижение насыщения 02 артериальной крови (р<0,05), незначительное снижение насыщения 02 веноз­ ной крови (р>0,05), незначительное уменьшение артерио-веноз ной разницы по Ог (р>0,05). Изменялись показатели кислотно щелочного состояния: незначительно снижалось рН (р>0,05),.

повышалось рСОг (р<0,05), SB и BE не изменялись.

Следует отметить, что у 2 собак снижение насыщения Ог ар­ териальной крови при проведении пробы с отключением правого* (интактного) легкого было в пределах средних показателей, полу­ ченных у всей группы животных в отдаленные сроки после ауто­ трансплантации левого легкого (86,4±0,7%) и существенно не­ отличалось от этих же показателей у животных до операции (87+0,6%). В то же время у собаки № 16 при проведении про­ бы с отключением правого (интактного) легкого отмечалось зна­ чительное падение НЬОгАг (до 69%). Эта собака в дальнейшем:

О возможности длительного существования животного Рис. 89. Спирограмма и бронхоспирограмма до аутотрансплаптации левого легкого (а) и через 1 год 3 месяца после операции (б) погибла через 2 суток после удаления правого (интактного) легкого.

Анализ показателей функции внешнего дыхания в группе жи­ вотных, которые готовились к операции удаления правого (интакт­ ного) легкого, показал восстановление и нормализацию в отда­ ленные сроки после операции вентиляции и газообмена в ауто трансплантированном легком. При проведении функциональной пробы с отключением правого (интактного) легкого вентиляция и газообмен левого аутотрансплантированного легкого повыша­ лись более чем вдвое, соответствовали суммарным показателям при дыхании обоими легкими, однако компенсаторные возмож­ ности аутотрансплантированного легкого были несколько сниже­ ны, о чем свидетельствовали артериальная гипоксемия и гипер 222 Глава восьмая капния, которые развивались при отключении правого (интактно го) легкого. Несмотря на это, животные хорошо переносили отключение правого (интактного) легкого в течение 10 мин., без развития признаков дыхательной недостаточности (рис. 89).

Таким образом, на основании данных клинико-рентгенологи ческих и функциональных исследований было сделано заключе­ ние, что функция легкого в отдаленные сроки после аутотранс плантации у этих животных восстановилась и им может быть произведена операция удаления правого (интактного) легкого с возможностью длительного выживания после операции.

Состояние животных после удаления правого (интактного) легкого После окончания операции удаления правого (интактного) легкого состояние животных вначале было сравнительно тяже­ лым. Дыхание поверхностное, редкое. Однако в ближайшие часы после операции состояние улучшалось, дыхание углублялось, становилось ровным и спокойным.

Через 1,5 часа после операции показатели внешнего дыхания указывали на развитие выраженной гипервентиляции за счет увеличения дыхательного объема: МОД' составлял 160% по от­ ношению к аутотрансплантированному легкому при пробе с отключением (р<0,05). Газообмен в аутотрансплантпрованном легком, по данным ПОг, не изменялся (р>0,05). Увеличение вен­ тиляции при стабильных показателях П0 приводило к уменьше­ нию коэффициента использования 0 : КИОг составлял лишь 71,5% по отношению к аутотрансплантированному легкому при пробе с отключением (р<0,05). В результате ухудшения газообме­ на в единственном оставшемся аутотрансплантпрованном легком после удаления интактного возникали нарушения в газовом соста­ ве периферической крови и кислотно-щелочном состоянии.

В артериальной крови через час после операции отмечалось уменьшение НЬ02А до 80 ± 1,7% (исходное НЬ02А 93 ± 0,6%;

/?

снижалось рН до 7,21 (исходное 7,35±0,01;

/><0,05);

рСОг не изменялось и было равно 52 ± 7,0 мм рт. ст.;

стандартные бикарбонаты существенно не изменялись: SB 17 ± 2,1 мэкв/л, BE несколько повышалось: 10±3,2 мэкв/л. Эти данные свидетель­ ствовали о том, что через час после удаления правого (интактного) легкого у животных развивалась артериальная гипоксемия и явле­ ния метаболического ацидоза.

При рентгенологическом исследовании в ранние сроки после удаления правого (интактного) легкого легочное поле слева было прозрачным, в правой плевральной полости определялся воздух, средостение было незначительно смещено вправо (рис. 90).

О возможности длительного существования животного Рис. 90. Опыт № 65. Рентгенограмма через 1 год 3 месяца после аутотранс плантации левого и через 3 часа после удаления правого (интактного) легкого. Левое легочное поле прозрачное, в правой плевральной полости свободный воздух. Средостение несколько смещено вправо Через сутки после операции состояние животных улучшалось.

Однако в этот период в артериальной крови еще оставалась арте­ риальная гипоксемия: НЬ02А77±3,9% (р<0,05). Показатели кислотно-щелочного состояния начинали стабилизироваться.

Следует отметить, что первые часы и первые сутки после опе­ рации являлись наиболее тяжелыми для животного. При низких компенсаторных возможностях организма увеличение легочной вентиляции не устраняло явлений артериальной гипоксемии и метаболического ацидоза.

Так, в опыте № 16 через 4 года после аутотрансплантации левого легко­ го было произведено удаление правого (интактного) легкого. При обследова­ нии этого животного перед операцией и при проведении функциональной пробы с отключением правого легкого вентиляция увеличивалась на 111% (по сравнению с суммарным МОД правого и левого легких при спирогра­ фии), потребление 02 увеличивалось на 109% (по сравнению с суммарным Глава восьмая Рис. 91. Опыт № 65. Фото животного через 1 год 3 месяца после аутотранс плантации левого легкого и 8 дней после удаления правого (интактного) легкого П02 правого и левого легких при спирографии), коэффициент использова­ ния 02 не изменялся и был достаточно высоким. Однако при отключении правого (интактного) легкого в течение 10 минут отмечалось падение насы­ щения 02 в артериальной крови до 69% и явления дыхательного ацидоза.

Артериальная гипоксемия и дыхательный ацидоз, которые развивались при проведении пробы с отключением, свидетельствовали о низких компенсатор­ ных возможностях аутотрансплантированного легкого. В течение первых 2 суток после удаления правого (интактного) легкого эта собака погибла при прогрессирующих явлениях дыхательной недостаточности с развитием артериальной гипоксемии и метаболического ацидоза. На вскрытии у живот­ ного все анастомозы аутотрансплантированного легкого были состоятельны.

В опытах № 65 и 27 состояние животных на 3-й сутки после операции было удовлетворительным. Они ходили по клетке, при­ нимали пищу, реагировали на оклик. Показатели внешнего дыха­ ния через 3 суток после удаления правого интактного легкого свидетельствовали о том, что гипервентиляция уменьшалась и МОД составлял уже 131% по сравнению с показателями при от­ ключении правого интактного легкого (р>0,05), КИОг оставал­ ся низким и составлял лишь 73% (р<0,05). Bj артериальной кро­ ви оставалась артериальная гипоксемия — 83,5+0,5% (р<<0,05).

О возможности длительного существования животного Рис. 92. Тот же опыт. Рентгенограмма через 4 года 6 месяцев после ауто трансплантации левого и 3 года 3 месяца после удаления правого (интактно го) легкого. Левое легочное поле прозрачное. Верхняя доля левого легкого частично смещена вправо (мгдиастиналъная грыжа). Средостение смещено вправо На 8-е сутки после операции состояние животных было впол­ не удовлетворительным. Они были подвижны, принимали пищу, были спокойны на прогулке (рис. 91).

Вентиляция и газообмен аутотрансплантированного левого лег­ кого улучшались. Гипервентиляция, которая отмечалась в первые часы и сутки, по данным МОД, приближалась к исходным показате­ лям и составляла уже лишь 112% (р>0,05), КИОг повышался до 86% (р<0,05). В результате улучшения вентиляции и газообмена повышалось НЬОгА 89±4,0%;

р>-0,05;

отмечалась нормализация показателей кислотно-щелочного состояния и исчезновение явле­ ний метаболического ацидоза.

В ближайшем послеоперационном периоде состояние животных улучшалось, они становились активными, хорошо принимали пищу, послеоперационная рана заживала первичным натяжением. Функ 15 Аутотрансплантация легкого Глава восьмая ция внешнего дыхания аутотрансплантированного левого легкого к 15-му дню после удаления правого (интактного) нормализовалась, количественно н качественно была сходной с показателями венти­ ляции и газообмена, полученными при выключении правого (интактного) легкого перед повторной операцией. Высокие величины поглощения кислорода и коэффициента использования кислорода свидетельствовали о нормальной эффективности венти­ ляции в аутотрансплантированном легком.

Подтверждением восстановления функции внешнего дыхания аутотрансплантированного левого легкого на 15-е сутки после уда­ ления правого явилось исчезновение артериальной гипоксемии и стабилизация показателей кислотно-щелочного состояния.

Через 60 дней после удаления правого (интактного) легкого аутотрансплантированное левое легкое обеспечивало нормальную вентиляцию и газообмен и принимало активное участие в регуля­ ции окислительно-восстановительных процессов в организме.

После окончания систематического активного наблюдения через 8 месяцев после операции у собаки № 27 развилась злокачествен­ ная опухоль правой молочной железы с обширным метастазирова нием во внутренние органы. Несмотря на то что аутотранспланти­ рованное легкое было поражено множеством мелких и крупных (до 1 см в диаметре) метастазов, оно обеспечивало жизнедеятельность организма в этих необычных условиях. Подробные результаты патологоанатомического исследования этого животного будут при­ ведены ниже.

В отдаленные сроки после удаления правого (интактного) лег­ кого собака № 65 находилась под наблюдением в течение 3 лет 3 ме­ сяцев. Состояние этого животного при динамическом наблюдении было хорошим. Собака не отличалась по внешнему виду и по пове­ дению от нормальных животных. Однако при беге и при подъеме на 2-й этаж у нее возникала одышка, дыхание учащалось. При рент­ генологическом исследовании в отдаленные сроки левое легочное поле было прозрачным, верхняя доля левого легкого была частично смещена вправо по типу так называемой медиастинальной грыжи, средостение также было смещено вправо (рис. 92).

Функция внешнего дыхания аутотрансплантированного левого легкого в опыте № 65 исследована через 1 год, 2 года, 3 года 3 ме­ сяца и характеризовалась следующими показателями: ЧД 10—12 в минуту, ДО 225—252 мл, МОД 2,475-2,700 л/мин, П0 98- мл/мин, КИ0 — 36,6—39,7%. Эти данные убедительно показали, что в отдаленные сроки после удаления правого (интактного) лег­ кого вентиляция и газообмен аутотрансплантированного левого лег­ кого соответствовали результатам, полученным при отключении правого легкого, и суммарным данным при дыхании обоими легки­ ми (рис. 93). Насыщение артериальной крови Ог у этого животного О возможности длительного существования животного Рис. 93. Опыт Л5 65. Спирограмма, газы крови и кислотно-щелочное со­ стояние через 2 года и 3 года 3 месяца после удаления правого (интактного) легкого находилось в пределах 92—98%;

насыщение венозной крови 68— 75%;

артерио-венозная разница по 02 21—30%. Кислотно-щелоч­ ное состояние характеризовалось следующими показателями: рН 7,35—7,37;

С0 31—38 мм рт. ст.;

SB 17—19 мэкв/л;

BE— Р 5—8 мэкв/л.

Таким образом, наши исследования показали, что собаки в от­ даленные сроки после аутотрансплантации левого легкого сравни­ тельно хорошо перенесли удаление правого (интактного) легкого.

В ранние сроки после удаления интактного легкого ухудшался газообмен в аутотрансплантированном легком, в результате чего> развивалась артериальная гипоксемия и метаболический ацидоз Увеличение легочной вентиляции в раннем послеоперационном пе­ риоде являлось рефлекторной реакцией, направленной на устране­ ние явлений артериальной гппоксемии и метаболического ацидоза.

Изменения вентиляции и газообмена носили обратимый характер п исчезали к 15-му дню после операции по мере улучшения общего состояния животных. В отдаленные сроки (с максимальным сроком наблюдения до 3 лет 3 месяцев) аутотрансплантированное левое легкое поддерживало нормальный уровень вентиляции и газообме­ на. Об эффективности газообмена свидетельствовали нормальные 15* 228 Глава восьмая показатели насыщения Ог артериальной и венозной крови и кис­ лотно-щелочного состояния, которые соответствовали нормальным показателям у здоровых животных до операции и у животных в от­ даленные сроки после аутотрансплантации левого легкого при ды­ хании обоими легкими.

Животные могли существовать в течение длительных сроков при использовании только одного аутотрансплантированного легкого.

Функция этого легкого восстанавливалась и обеспечивала нормаль­ ный газообмен организма.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕВОГО И УДАЛЕНИЯ ПРАВОГО (ИНТАКТНОГО) ЛЕГКОГО Морфологические исследования животных после аутотрансплан­ тации левого легкого и удаления правого (интактного) в отдален­ ные сроки представляли значительный интерес по двум соображе­ ниям. С одной стороны, это был анализ изменений в аутотранс плантированном легком в отдаленные сроки (через 4 года и 4 года 7 месяцев после операции). С другой — изучение анатомических взаимоотношений органов грудной полости и морфологических из­ менений аутотрансплантированного легкого в отдаленные сроки после удаления правого (интактного) легкого.

Из 3 животных 1 собака (опыт № 16) погибла через 2 суток пос­ ле удаления правого (интактного) легкого, 1 (опыт № 27) — через 9'/г месяцев от раковой кахексии и метастазов рака молочной же­ лезы (по причине, не связанной с операцией) и 1 (опыт № 65) бы­ ла забита через 4 года 6 месяцев после аутотрансплантации и через 3 года 3 месяца после удаления правого (интактного) легкого в свя­ зи с окончанием наблюдения.

Так как каждое из этих наблюдений является уникальным и представляет интерес с различных позиций, приводим их все.

ОПЫТ № 16. Самец весом 20,5 кг.

6/1—64 г. аутотрансплантации левого легкого.

Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Жи­ вотное находилось под динамическим клинико-рентгенологическим наблюде­ нием до 4 лет.

29/1—68 г., через 4 года и 23 дня после аутотрансплантации левого лег­ кого, произведено удаление правого (интактного) легкого. После окончания операции и прекращения искусственной вентиляции восстановилось само­ стоятельное дыхание, собака проснулась после наркоза. Дыхание до 30 в ми­ нуту, спокойное.

30/1—68 г., на следующий день после операции, состояние тяжелое. Ле­ жит в клетке, пищу не принимает. Дыхание 36 в минуту, грудная клетка ак О возможности длительного существования животного тивно участвует в акте дыхания. Вечером состояние ухудшилось, дыхание с участием вспомогательных мышц. Появился цианоз слизистых.

31/1—68 г. собака погибла при явлениях нарастающей дыхательной не­ достаточности.

При аутопсии в правой плевральной полости обнаружено около 80 мл геморрагической жидкости с примесью хлопьев фибрина. Средостение сме­ щено вправо. Культя правого главного бронха герметична, к линии шва при­ паяна медиастинальная плевра. В левой плевральной полости множество плоскостных сращений. Ткань левого легкого воздушна, бледно-розовой ок­ раски, с поверхности разреза выделялась пенистая, серозно-кровянистая жидкость.

В трахее и левом главном бронхе пенистая серозно-кровянистая жид­ кость. Линия анастомоза левого главного бронха ровная, рубец нежный, внутренняя поверхность его блестящая, гладкая (рис. 94).

На посмертной ангиограмме сосудистый рисунок аутотрансплантирован ного легкого обычный. Анастомоз легочной артерии не сужен. По линии шва видна нить орсилона (рис. 95). Вскрыто левое предсердие. Устья легочных вен хорошо проходимы, линия предсердно-венозного шва нежная, еле за­ метная (рис. 96).

При микроскопическом исследовании в ткани аутотрансплантированно го легкого отмечалось полнокровие, расширение респираторных каналов, в просвете альвеол формирование гиалиновых мембран, состоящих из кле­ точного детрита, зернистых и волокнистых белковых масс (рис. 97, а). В про­ свете респираторных бронхиол зернистые белковые массы, местами единич­ ные лейкоциты (см. рис. 97, б). Изменений в структуре аутотрансплантиро ванного легкого не выявлено. В правом (интактном) легком полнокровие и дистелектазы.

В области анастомоза бронха эластические волокна не регенерировали, подслизистый слой утолщен. Эпителий слущен. В адвентицни бронха видно много артерий замыкающего типа.

В области анастомоза легочной артерии определялся коллагеновый ру­ бец, богато васкуляризированнып артериями мышечного типа, которые про­ никали до внутренней поверхности.

В области предсердно-венозного анастомоза плотный коллагеновый ру­ бец. Под эластическим слоем большое количество артерий мышечного типа.

Таким образом, на основании гистологических исследований из­ менений в структуре аутотрансплантированного легкого у этого жи­ вотного не выявлено. Сосудистые анастомозы и анастомоз бронха состоятельны. Аутотрансплантация левого легкого и удаление пра­ вого (интактного) были проведены без технических осложнений.

Однако животное погибло через 2 суток после операции от нараста­ ющей дыхательной недостаточности. При гистологическом исследо­ вании в ткани аутотрансплантированного легкого обнаружено рас­ ширение респираторных бронхиол и формирование в просвете аль Глава восьмая Рис. 94. Опыт № 16. Анастомоз бронха через 4 года 23 дня после ауто трансплантации левого легкого и 2 суток после удаления правого (интакт­ ного) легкого. Анастомоз не сужен (указан стрелкой). Справа культя пра­ вого главного бронха веол гиалиновых мембран, что являлось характерным при дыха­ тельной недостаточности.

Следует считать, что у этого животного, несмотря на полную состоятельность всех анастомозов и отсутствие изменении в струк­ туре аутотрансплантированного легкого, отмечались низкие ком­ пенсаторные возможности аутотрансплантированного легкого. Это выявилось при функциональном обследовании перед удалением правого (интактного) легкого. Несмотря на хорошее состояние жи­ вотного (это была крупная собака с хорошим физическим развити­ ем, которая в течение 4 лет содержалась в отличных условиях), длительный срок после аутотрансплантации легкого (4 года), пол­ ную состоятельность анастомозов в нормальную структуру ауто­ трансплантированного легкого, животное погибло через 2 суток пос-.

ле удаления правого (интактного) легкого от дыхательной недоста­ точности.

В 2 опытах животные благополучно перенесли удаление право­ го (интактного) легкого и наблюдались длительное время после операции.

О возможности длительного существования животного Рис. 95. Тот же опыт. Анастомоз легочной артерии (указан стрелкой). Еле заметна нить орсилона по линии шва. Сужения не отмечается Рис. 96. Тот же опыт. Предсердно-венозный анастомоз (вид со стороны левого предсердия). Устья легочных вен не сужены (указаны стрелками) 232 Глава восьмая Рис. 97. Тот же опыт а — эпителий бронхиолы слущен. На обнажившейся стенке пластинчатые отложе­ ния белковых зернистых масс {формирующиеся гиалиновые мембраны);

б — зерни­ стые белковые массы в просвете альвеол и респираторных бронхиол Окраска по Маллори, Х О возможности длительного существования животного Рис. 98. Опыт № 27. Посмертная ангиограмма через 4 года 7 месяцев по­ сле аутотрансплантации левого легкого и удаления правого (интактного).

Место анастомоза не сужено (указано стрелкой). Сосудистый рисунок ауто трансплантированного легкого нормальный. В ткани легкого видно множе­ ство плотных, округлых пятен (метастазы опухоли) Рис. 99. Тот же опыт. Анастомоз легочной артерии (указан стрелкой).

Линия шва ровная 234 Глава восьмая Приводим эти наблюдения.

ОПЫТ № 27. Самка весом 20 кг.

23/Ш—64 г. аутотрансплантация левого легкого. Операция и послеопе­ рационный период протекали без осложнений.

Через 3 года 9 месяцев (8/1—68 г.) произведено удаление правого (ин тактного) легкого. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Находилась под наблюдением 10 месяцев. Погибла 24/Х—68 г. от рака правой молочной железы с метастазами во внутренние органы и раковой кахексии.

При аутопсии аутотрансплантированное левое легкое увеличено в объ­ еме. Средостение смещено вправо. Имелись многочисленные сращения в ле­ вой плевральной полости, особенно по линии разреза грудной стенки. В тка­ ни аутотрансплантированн'ого легкого определялось множество белесоватых опухолевых узелков диаметром 1—1,5 см, плотных на ощупь, которыми было пронизано все легкое. Участки ткани легкого между ними имели нормаль­ ный вид, бледно-розовую, местами темно-красную окраску.

На посмертной ангиограмме легочная артерия в области анастомоза не сужена, сосудистый рисунок легкого нормальный (рис. 98). Легочная арте­ рия в области анастомоза не сужена. Линия анастомоза ровная, гладкая, по­ крыта интимой, сквозь которую были видны нити орсилона (рис. 99). Вскры­ то левое предсердие. Устья легочных вен хорошо проходимы, линия шва предсердно-венозного анастомоза еле заметна (рис. 100). Анастомоз левого главного бронха не сужен, рубец нежный, белесоватый (рис. 101).

Имелись множественные белесоватые метастазы опухоли в печень, поч­ ки, селезенку, в брыжейку тонкой и толстой кишки. Опухоль располагалась в подкожной клетчатке правой половины грудной клетки, имела размеры 12X8X8 см, на разрезе белесоватой окраски, мясистого вида, с участками некроза в центре.

При микроскопическом исследовании в аутотрансплантированном лег­ ком отмечалась диффузная, умеренно выраженная гипертрофия гладких мышц респираторных бронхиол и дистрофические их изменения (вакуоли­ зация, стирание контуров). Такие же дистрофические изменения отмечались в мышцах более крупных бронхов.

Ткань легкого находилась в состоянии дистелектаза, в пользу которого свидетельствовала также диффузная макрофагальная реакция. В венах от­ мечалось утолщение интимы, не превышающее возрастные изменения. В па­ ренхиме легкого диффузно рассеянные метастазы опухоли.

Несмотря на массивное метастазирование и диффузные дистелектазы, склероза, в том числе и в области гемато-воздушного барьера, не отмечалось.

Вокруг шва в стенке бронха очень узкая зона лимфоидного инфильтрата без нарушения топографии стенки бронха. Артерии в подслизистом слое в области наружной стенки бронха извитые, расширенные, с утолщенной стенкой.

В области анастомоза легочной артерии отмечалось резкое утолщение и гиалиноз интимы, под которым виден очень тонкий и ровный дефект соот Р и с. 100. Тот же опыт. Предсердно-венозный анастомоз (вид со стороны левого предсердия). Устья легочных вен не сужены Рис. 101. Тот же опыт. Анастомоз левого главного бронха не сужен (ука­ зан стрелкой). В окружающей легочной ткани множество метастазов рака 236 Глава восьмая ветственно месту шва, выполненный гиалиновыми массами. Клеточная реакция отсутствовала.

В области предсердно-венозного анастомоза коллагеновый рубец с оча­ говым утолщением интимы. В месте утолщения интима фуксинофильна, гиалинизирована, в ней проходили артерии мышечного типа. В правом (ин тактном) легком явления очаговой эмфиземы.

При исследовании опухоли обнаружена картина скиррозного рака мо­ лочной железы и метастазы опухоли аналогичного строения в легкие, пе­ чень, почки и другие органы.

На основании микроскопического исследования сделано заключение о том, что структура аутотрансплантированного левого легкого (в удалении от разрастаний метастатических узлов) и правого (интактного) не отлича­ лись от структуры легких контрольных собак этого же возраста.

Интерес этого наблюдения состоял в том, что через 3 года 9 ме­ сяцев после аутотрансплантации левого легкого животное благопо­ лучно перенесло удаление правого (интактного) и находилось под наблюдением 10 месяцев. Функциональные показатели аутотранс­ плантированного легкого были хорошие.

После окончания активного наблюдения у животного развился рак правой молочной железы с обширным метастазированием в лег­ кие и в паренхиматозные органы. Несмотря на поражение метаста­ зами значительной части паренхимы единственного аутотрансплан­ тированного легкого, оно обеспечивало жизнь животного, которое погибло от раковой кахексии. Анастомозы сосудов и бронха были состоятельны. Характер метастазирования рака молочной железы в аутотрансплантированное легкое не отличался от метастазирования данного вида опухоли в интактные легкие. Несмотря на массивное метастазироваыие и наличие дистелектазов, структура аутотранс­ плантированного легкого не отличалась от структуры легких конт­ рольных собак. Наблюдение имеет характер уникального биологи­ ческого эксперимента, подобных которому в литературе не опубли­ ковано.

Приводим следующее наблюдение.

ОПЫТ № 65. Самка весом 17,5 кг.

6/ХП—65 г. аутотрансплантация левого легкого. Операция и послеопе­ рационный период протекали без осложнений.

1/Ш—67 г., через 1 год 3 месяца, произведено удаление правого (интакт­ ного) легкого. Послеоперационный период протекал без осложнений.

17/VI—70 г. животное забито через 4 года 6 месяцев после аутотранс­ плантации левого легкого и через 3 года 3 месяца после удаления правого легкого.

При аутопсии аутотрансплантированное легкое увеличено в размерах примерно в 1,5 раза. Средостение смещено вправо. Остаточная полость спра­ ва имеет вид узкой щели шириной 2 см. Участки верхней и нижней долей Рис. 102. Опыт Л? 65, 4 года 6 месяцев после аутотрансплантации левого легкого, 3 года 3 месяца после удаления правого (интактного) легкого. Ана­ стомоз левого главного бронха (указан стрелкой) — вид сзади Рис. 103. Тот же опыт. Анастомоз легочной артерии (указан стрелкой).

Линия шва ровная Рис. 104. Тот же опыт. Предсердно-венозный анастомоз (вид со стороны левого предсердия). Устья легочных вен не сужены. Линия анастомоза ука­ зана стрелками Рис. 105. Тот же опыт. Структура аутотрансплантированного левого лег­ кого. Гипертрофия замыкательных пластинок, респираторной бронхиолы 1-го порядка Окраска фукселин + Ван Гизон, Х О возможности длительного существования животного Рис. 106. Тот же опыт. Микропрепарат а —• правое (интаптное) легкое. Альвеолы имеют чашеобразную форму, расправлен­ ные респираторные отделы (А) чередуются с участками физиологических ателекта­ зов (Б);

б — аутотрансплантированное левое легкое. Просвет респираторных отделов несколько расширен, альвеолы уплощены, физиологические ателектазы отсутствуют Окраска фукселин + Ван Гизон, Х частично смещены в правую плевральную полость по типу медиастинальной грыжи. В левой плевральной полости множество сращений, особенно в об­ ласти корня левого легкого. Местами плевра утолщена, белесовата. Ткань аутотрансплантированного легкого бледно-розовой окраски, на разрезе имеет нормальный легочный рисунок.

Просвет левого главного бронха в месте анастомоза не сужен, рубец нежный, поверхность рубца гладкая, блестящая, по линии шва видны нити орсилона. Слизистая бронха ниже анастомоза бледнее, чем слизистая трахеи (рис. 102).

Легочная артерия в области анастомоза не сужена;

рубец нежный, в стенке рубца видна нить орсилона (рис. 103).

Вскрыт просвет левого предсердия. Устья легочных вен хорошо прохо­ димы. Линия предсердно-венозного анастомоза ровная, еле заметна по нити орсилона, которая в отдельных участках видна сквозь интиму (рис. 104).

При микроскопическом исследовании в ткани аутотрансплантированно­ го легкого отмечалось равномерное увеличение количества клеточных эле­ ментов в стенке альвеол;

гипертрофия замыкательных пластинок респира­ торных бронхиол I порядка (рис. 105), небольшая эмфизема легкого, вы­ ражающаяся в умеренном уплощении альвеолярных мешочков и расшире 238 Глава восьмая нии просвета респираторных бронхиол, в ткани легкого отмечалось очень небольшое количество физиологических ателектазов (рис. 106, 107). Харак­ тер расправленности легкого в основном был нормальный.

Эти данные свидетельствовали о наличии признаков синдрома гипертро­ фированного легкого (Есипова и соавт., 1957;

Романова, 1971), который являлся своеобразной реакцией на удаление правого (интактного) лег­ кого.

В отдельных участках отмечалось увеличенное количество коллагеновых волокон среди гпадкомышечных волокон стенок респираторных бронхиол (склероз стенок). Эти изменения носили очаговый характер.

В отличие от интактного легкого обращала на себя внимание перестрой­ ка отдельных интерлобулярных вен с гипертрофией мышечной оболочки и склерозом интимы (рис. 108) на фоне резко извитого хода сосуда. Эти изме­ нения были выражены не во всех венах и в разной степени интенсивности (проявление посткапиллярной гипертонии), мелкие ветви легочной артерии не производили впечатления перестроенных. Подобные изменения вен встре­ чались редко, носили очаговый характер и ке зависели от состояния рас­ правленности паренхимы.

В отдельных участках интерстициальных прослоек отмечалась лимфоид ная инфильтрация, а также несколько увеличенное количество лимфоидных клеток в адвентииии мелких сосудов, но реакция носила очаговый характер.

В некоторых участках аутотрансплантированного легкого отмечался склероз плевры.

В крупных бронхах наблюдалась нормальная структура слизистых же­ лез, но в строме их было несколько увеличено количество лимфоидных эле­ ментов.

Слизистая в месте анастомоза бронха целая, эпителий цилиндрический, реснитчатый, подэпителиальные эластические мембраны выражены на всем протяжении, одинаковой толщины, слизистых желез немного, ацинусы их некрупные, просвет умеренно расширен. Хрящи различной величины, над­ хрящница тонкая, коллагеновая, с небольшой примесью эластических воло­ кон. В центре хрящи интенсивно окрашивались гематоксилином. Адвентиция тонкая, нежноволокнистая, в ней проходили извитые ветви бронхиальных артерий, часть из которых сужена, с гиперэластозом в области внутренней эластической мембраны.

В области анастомоза легочной артерии имелся коллагеновый рубец с шовным материалом в центре, вокруг шовного материала скрученные, интен­ сивно красящиеся эластические волокна (рис. 109). Интима легочной арте­ рии в одну сторону от шва утолщена, толщина ее в этом участке около 200 мк. Утолщение интимы состояло из коллагеновых волокон с примесью большого количества эластических. На границе средней и наружной оболоч­ ки проходили в значительном количестве артерии мышечного типа с гиперэластозом.

В области предсердно-венозного анастомоза имелся грубый фиброзный:

рубец с гиалинозом в центре. Вокруг него по ходу разреза эластических.

Рис. 107. Тот же опыт. Структура аутотрансплантированного левого легко­ го собаки. На фоне очагового дистелектаза отмечается расширение респира­ торных бронхиол 2-го и 3-го порядков Окраска фукселин 4- Ван Гизон, Х Рис. 108. Тот же опыт. Междольковая вена в аутотрансплантированном легком. Отмечается резкая извилистость и утолщение стенки вены в основ­ ном за счет фиброэластоза Окраска фукселин + Ван Гизон, Х Глава восьмая Рис. 109. Тот же опыт. Анастомоз легочной артерии. Отмечается утолще­ ние внутреннего слоя, вокруг шовного материала скопление дистрофически измененных, огрубевших, резко фукселинофилъных эластических волокон Окраска фукселин + Ван Тизон, Х волокон эластика скручена в комья, деформирована, интенсивно красилась фукселином. Отмечался гиперэластоз интимы по обе стороны от шва. К об­ ласти шва подходили мелкие артерии мышечного типа. Адвентиция рыхлая, в адвентиции по ходу лимфатических щелей и вокруг шовного материала образовались лимфатические фолликулы. Структурных изменений сердеч­ ной части венозной стенки за пределами анастомоза не отмечалось. Однако на расстоянии 2—3 мм от шва наблюдался склероз этой части.

Исследование иннервации аутотрансплантированного легкого показало, что через линию анастомоза бронха проходили пучки мякотных и безмя котных нервных волокон без признаков деструкции и реактивных измене­ ний (рис. 110, 111).

Таким образом, на основании гистологического исследования установлено, что через 4 года 6 месяцев после аутотранспланта ции левого легкого и через 3 года 3 месяца после удаления право­ го (интактного) в аутотрансплантированном легком в отличие от интактного отмечались изменения, характерные для компенса­ торной гипертрофии: умеренная степень эмфиземы легкого, уве­ личение количества клеточных элементов в стенках альвеол, отсутствие или малое количество физиологических ателектазов, О возможности длительного существования животного Рис. 110. Пучки нервных волокон, проходящие через шов левого главного бронха аутотрансплантированного легкого (4,5 года после операции) 1 — место шовного материала;

2 •— рубцовая ткань вокруг шовного материала Окраска по Билыиовскому — Грос, Х в отдельных участках отмечался склероз мышечной оболочки рес­ пираторных бронхиол.

Наблюдалась выраженная, хотя и очаговая перестройка вен, превышающая возрастные изменения. Это выражалось в том, что по сравнению с интактным легким была несколько утолщена ин­ тима мелких вен. Однако системных изменений мелких ветвей ле­ гочной артерии, свидетельствующих о выраженной гипертонии в малом круге, не найдено, лишь в отдельных ветвях легочной ар­ терии отмечалось некоторое утолщение медии на фоне некоторой извилистости эластических мембран, что не позволяло исключить их острого сокращения.

В области предсердно-венозного анастомоза имело место об­ разование фиброзного гиалинизированного рубца со склерозом предлежащей части сфинктера, что могло явиться причиной на­ рушения венозного оттока от легких.

В этом наблюдении в ткани аутотрансплантированного легкого отмечалась компенсаторная гипертрофия, которая являлась реак­ цией на удаление правого (интактного) легкого. Подобная гипер­ трофия была описана И. К. Есиповой и Е. В. Рыжковым (1957) при гистологическом исследовании единственного легкого, остав 1 6 Аутотрансплантация легкого Глава восьмая Рис. 111. Сплетения регенерировавших тонких нервных волокон в наруж­ ной оболочке стенки бронха аутотрансплантированного легкого через 4,5 года после операции Окраска по Билыиовскому — Трос, Х шегося после пульмонэктомии. В отдаленные сроки они обнару­ жили растяжение альвеол, расширение входов в альвеолы и почти полное отсутствие физиологических ателектазов. Эти изменения были расценены как компенсаторная реакция на удаление лег­ кого. Л. К. Романова (1971), изучая в эксперименте состояние оставшегося легкого после пульмонэктомии, обнаружила в нем яв­ ления компенсаторной гипертрофии.

В аутотрансплантированном легком в отдаленные сроки также наблюдалось развитие компенсаторной гипертрофии после удале­ ния правого (интактного) легкого. По-видимому, компенсаторная гипертрофия и раскрытие физиологических ателектазов в ауто­ трансплантированном легком имели важное резервное значение в восстановлении вентиляции и газообмена, особенно в первые дни после удаления интактного легкого, которые являлись наиболее тяжелыми после этой операции.

Структура аутотрансплантированного легкого в этом наблюде­ нии существенно не отличалась от таковой правого (интактного) легкого. Однако при гистологическом исследовании были обнару­ жены в отдельных участках утолщения интимы мелких вен, кото­ рые можно было объяснить нарушением венозного оттока в ре О возможности длительного существования животного зультате образования в области предсердно-венозного анастомоза фиброзного гиалинизированного рубца со склерозом предлежащей части сфинктера.

Анализ наблюдений длительного выживания животных после аутотрансплантаций левого и удаления правого (интактното) лег­ кого показал, что основой успешного осуществления этих опера­ ций являлись анатомическая состоятельность анастомозов сосудов и бронха, хорошие компенсаторные возможности аппарата внешне­ го дыхания, отсутствие выраженных структурных изменений в аутотрансплантированном легком, раскрытие физиологических ателектазов и развитие компенсаторной гипертрофии после уда­ ления интактного легкого.

СОСТОЯНИЕ ЖИВОТНЫХ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ НИЖНЕЙ ДОЛИ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО ПРИ УДАЛЕНИИ ВЕРХНЕЙ И СЕРДЕЧНОЙ ДОЛЕЙ И ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПРАВОГО (ИНТАКТНОГО) ЛЕГКОГО В предыдущем разделе было показано, что животные могут выжить в течение длительного времени после аутотрансплантации левого легкого и удаления правого (интактного). Вопрос о возмож­ ности длительного существования животного после аутотранс­ плантации нижней доли легкого и удаления правого (интактного) в настоящее время не решен.

В литературе отсутствуют специальные сообщения, посвящен­ ные изучению этой проблемы. Представляет исключительный ин­ терес лишь наблюдение К. М. Shaw, N. A. Burton (1964), которые произвели аутотрансплантацию левого легкого, но так как во вре­ мя операции произошел тромбоз верхней легочной вены, то были удалены верхняя и сердечная доли слева. Через 3 месяца авторы поэтапно, с промежутком в 10 и 38 дней, удалили справа нижнюю, верхнюю и сердечную доли. Только на одной аутотрансплантиро ванной левой нижней доле животное прожило 12 дней.

В настоящее время также не является окончательно решенным вопрос о максимально допустимом объеме резекции легкого у со­ бак. Основными критериями при решении этого вопроса считается выживаемость животных после операций и полноценность компен­ саторных и восстановительных процессов в оставшемся легком.

Специальные исследования, проведенные Н. П. Бисенковым (1966, 1967), показали, что собаки способны переносить двусторон­ ние этапные и одномоментные резекции 2/3, 3Л и даже 85% легоч­ ной ткани. Однако если объем резекции превосходил 2/з общего объема легочной ткани, резко увеличивалась летальность живот 16* Глава восьмая ных. По мнению Л. К. Романовой (1971), допустимым пределом резекции легких, при котором можно рассчитывать на преоблада­ ние процессов истинной гипертрофии в оставшемся легком и кото­ рый совместим со сравнительно продолжительной жизнью живот­ ного, следует считать 60% исходного объема легочной ткани.

Н. П. Бисенков (1966) полагал, что физиологически допусти­ мым объемом вмешательств, при котором все животные сохраня­ ли жизнеспособность, являлась двухэтапная резекция 2/3 легочной ткани (66%). Гибель животных, особенно после одномоментных обширных резекций легких, наступала преимущественно в ранние сроки и происходила, как правило, при явлениях острой дыхатель­ ной и сердечно-сосудистой недостаточности. При увеличении объ­ ема резекции до 75% летальность животных резко увеличивалась и выживали единичные из них.

R. F. Carlson et al. (1951) полагали, что возможно сохранение жизни животного при наличии лишь левых верхней и сердечной долей (20% объема легочной ткани). А К. М. Shaw et al. (1968) сообщили, что 1 собака выжила после обширных резекций при со­ хранении одной правой верхней доли (15% объема легочной тка­ ни) и прожила 4 года без явлений дыхательной недостаточности.

Нижняя доля легкого у собаки составляет 25% объема легоч­ ной паренхимы. Если при аутотрансплантации нижней доли лево­ го легкого удалялись верхняя и сердечная доли, то во второй этап удалялось, правое (интактное) легкое, которое составляет 55%, следовательно, двухэтапно удалялось 75% объема легочной ткапп.

Для подтверждения восстановления структуры и функции аутотрансплантированной нижней доли легкого у 9 животных в отдаленные сроки после операции (от 3 месяцев до 1 года 3 меся­ цев после аутотрансплантации) нами было произведено удаление правого (интактного) легкого.

В отдаленном послеоперационном периоде состояние живот­ ных после аутотрансплантации нижней доли левого легкого при удалении верхней и сердечной долей было хорошим. По внешнему виду и поведению они не отличались от нормальных животных.

При рентгенологическом исследовании легочные поля были про­ зрачными, отмечалось лишь смещение части верхней доли право­ го легкого в левую плевральную полость по типу медиастиналь ной грыжи (рис. 112).

Результаты исследования внешнего дыхания, газов крови и кислотно-щелочного состояния в отдаленные сроки после аутотранс­ плантации нижней доли и после удаления правого (интактного) легкого представлены в табл. 13, 14 и рис. 113, 114.

По данным спирографического исследования этой группы жи­ вотных в отдаленные сроки после аутотрансплантации нижней доли левого легкого показатели суммарной функции внешнего ды Таблица Показатели внешнего дыхания по данным спирографии и бронхоспирографии у собак в отдаленном периоде после аутотрансплантации нижней доли левого легкого и удаления правого (интактного) легкого Исходные данные После удаления правого (в отдаленные сроки после аутотрансплантации нижней легкого доли левого легкого) броихоспирография Показатели левая (аутотранс спирография левая (аутотранс- плап тиро ва > тая) 1 час 3 часа 5 часов правое плаптироваиная) нижняя доля при легкое нижняя доля отклоненном правом легком ЧД 6 6 6 6 6 в 1 мин 17,0±4,35 16,0±4, 12,1±1,03 10,7±0,99 10,7±-0,99 10,7±1,71 15,5+2, ±8, ±6, ±2,53 ±2,42 ±2,42 ±4, ДО, 6 6 6 6 мл 134±14, 229±44 148±13,4 289±46 245±63,5 261± 238,5±29, ±36 ± ±108 ±32,9 ± ±71, мод, 6 6 6 6 6 л/мин 2,530±0,3 1,430±0,318 2,850+0,316 4,020+0, 1,540±0,33 3,070+0,376 3,560±0, ±0,74 ±0,82 ±0,784 0, ±0,925 ±0, ПОа, 6 6 6 4 мл/мин 83±8,66 37,5±4,26 81,7±11,6 71,7±5 90+ 53,25±9,5 73,9±6, ±21,3 ±10,5 ±28,6 ±10, ±23,3 ±16, 6 6 кио3 4 33,2±2,24 30±4,85 29,8±4, 36,1±3,98 25,3±2,76 31,5+ 23,6+1, ±5,08 ±11,9 ±10, ±6, ±9,8 ± п Примечание, В каждой графе столбиком указаны: М + т Глава восьмая Рис. 112. Рентгенограмма через 1 год 3 месяца после аутотрансплантации нижней доли левого легкого. Левое легочное поле прозрачное. Средостение несколько смещено влево хания соответствовали средним результатам исследования венти­ ляции и газообмена у собак после аутотрансплантации нижней доли и указывали на некоторое снижение эффективности вентиляции по сравнению с исходным уровнем по данным КИОг (р<0,05).

При бронхоспирометрии в отдаленные сроки после аутотранс­ плантации нижней доли левого легкого вентиляция по данным МОД приближалась к исходному уровню (р>0,05), в то же время П составляло лишь 79% от исходного уровня (р<С 0,05), в резуль­ тате этого отмечалась сниженная эффективность вентиляции по данным КИ0 у этой группы животных {р<С 0,05).

Процентное соотношение участия в вентиляции и газообмене обоих легких в отдаленные сроки после операции у этой группы животных приближалось к исходным показателям: вентиляция по данным МОД правого (интактного) легкого 52,0 + 6,54% (р > 0,05), аутотрансплантированной нижней доли левого легкого 48+6,54% (р>0,05);

газообмен по данным П0 соответственно 57,25+3,68% и 42,75+3,68% (р>0,05).

При проведении функциональной пробы с отключением право­ го (интактного) легкого вентиляция и газообмен в аутотранс О возможности длительного существования животного Таблица Показатели газов крови и кислотно-щелочного состояния в отдаленные сроки после аутотрансплантации нижней доли левого легкого и удаления правого (интактного) легкого плантированной нижней доле повышались. Однако вентиляция аутотрансплантпрованной доли легкого по данным МОД увеличива­ лась в 2 раза, а газообмен по данным П02 лишь в 1,5 раза, в ре­ зультате эффективность газообмена по данным КИ02 не изменя­ лась. Показатели внешнего дыхания при дыхании аутотрансплан­ тпрованной нижней долей левого легкого были равны или немного превышали суммарные показатели при дыхании обоими легкими в этой группе собак (90—126%, р > 0,05).

248 Глава восьмая Рис. 113. Динамика пока­ зателей внешнего дыхания после аутотрансплантации нижней доли левого легко­ го при удалении верхней и сердечной долей и после удаления правого (интакт­ ного) легкого А — левая аутотрансплантиро ванпая нижняя доля при от­ ключенном правом легком Рис. 114. Динамика пока­ зателей насыщения кисло­ родом артериальной и ве­ нозной крови (НЬОгА и НЬОгВ) и кислотно-щелоч­ ного состояния артериаль­ ной крови в отдаленные сроки после аутотрансплан­ тации нижней доли левого легкого и после удаления правого (интактного) О возможности длительного существования животного Рис. 115. Опыт № 99. Аутотрансплантация нижней доли левого легкого при удалении верхней и сердечной долей. Спирограмма и бронхоспирограм ма через 1 год 3 месяца после операции Следовательно, при проведении пробы с выключением правого (интактного) легкого вентиляция и газообмен увеличивались при дыхании только аутотрансплантированнои нижней долей левого легкого до показателей, полученных при спирографии и дыхании обоими легкими, однако компенсаторные возможности доли легко­ го были понижены (по данным КИОг). Животные переносили удовлетворительно временное выключение правого (интактного) легкого без развития явных признаков дыхательной недостаточно­ сти (цианоза слизистых, учащения и углубления дыхания и т. д.).

Эти показатели свидетельствовали о восстановлении функции внешнего дыхания и удовлетворительной функции аутотрансплан­ тированнои нижней доли левого легкого. Однако, по данным спи­ рографии и пробы с отключением правого (интактного) легкого отмечалась гипервентиляция и низкий КИ0, что указывало на пониженную эффективность вентиляции (рис. 115).

В отдаленные сроки наблюдения у этих животных отмечалась стабилизация показателей газов крови и кислотно-щелочного со­ стояния. Эти показатели нормализовались и приближались к ис­ ходным (р>0,05).

Таким образом, данные клинико-рентгенологических исследо­ ваний, изучения функции аутотрансплантированнои нижней доли, результаты проведения пробы с выключением правого (интактно­ го) легкого позволили нам произвести в этой группе животных удаление правого (интактного) легкого для выяснения функцио­ нальной ценности аутотрансплантированнои нижней доли левого легкого и компенсаторных возможностей организма.

250 Глава восьмая Состояние животных после удаления правого (интактного) легкого Все 9 животных перенесли операцию удаления правого (интакт­ ного) легкого. При перевязке правой легочной артерии и уда­ лении легкого изменений в сердечной деятельности и в состоянии животного не отмечалось. Операцию заканчивали при дыхании од­ ной аутотрансплантированнои нижней долей левого легкого при постоянной искусственной вентиляции Ог в обычном ритме.

После окончания операции через 5—10 минут прекращали ис­ кусственную вентиляцию 02 единственной аутотрансплантирован­ нои нижней доли левого легкого и животное переводили на само­ стоятельное дыхание, которое обычно появлялось через 2—3 мину­ ты. Вначале оно было поверхностным и еле заметным, но затем углублялось. Состояние животных сразу же после окончания опе­ рации было тяжелым, имелся цианоз слизистой губ и языка, дыха­ тельные движения становились глубокими с участием вспомога­ тельных дыхательных мышц. Через 1 час после окончания опера­ ции производили спирометрию и взятие артериальной и венозной крови из бедренной артерии и вены.

После удаления правого (интактного) легкого вентиляция и газообмен аутотрансплантированнои нижней доли увеличивались в 2 раза (р<0,05) по сравнению с показателями аутотрансплан­ тированнои нижней доли, полученными при бронхоспирометрии.

Эти показатели соответствовали данным при функциональной пробе с выключением правого (интактного) легкого (р>0,05) и при дыхании обоими легкими. Одцако в результате выраженной гипервентиляции эффективность газообмена аутотрансплантиро­ ваннои нижней доли по данным КИСЬ понижалась (КИОг— 25,3, или 76% от общей спирографии, р — 0,05).

Исследование НЬОгА показало значительное снижение:

78,4 ± 3,4% (до операции 93,7 + 1,4%, р<0, 05);

отмечалось также снижение НЬ02В: 57,5+7,5% (до операции 65,5+3,2%, однако р > 0,05).

Следовательно, через 1 час после пульмонэктомии при само­ стоятельном дыхании аутотрансплантированнои нижней долей левого легкого в результате понижения эффективности газообме­ на развивалась артериальная гипоксемия и явления дыхательно­ го ацидоза. Эти данные указывали на низкие компенсаторные возможности организма в условиях дыхания одной аутотрансплан­ тированнои нижней долей левого легкого.

Через 3 часа после удаления правого (интактного) легкого в результате развития артериальной гипоксемии и дыхательного ацидоза дыхательный центр реагировал дальнейшим увеличением вентиляции аутотрансплантированнои нижней доли левого легко О возможности длительного существования животного Рис. 116. Опыт № 99. Спирограммы через 1 и 3 часа после удаления пра­ вого (интактного) легкого го (по данным МОД, 3,560 ± 0,417 л/мин, или 250% по сравнению с показателями доли, полученными при бронхоспирометрии;

р < 0,05) и газообмена (по данным П0, 71,7 ± 5,0 мл/мин, или 190% по сравнению с показателями доли, полученными при брон­ хоспирометрии;

р<0,05). В результате непропорционального уве­ личения вентиляции и ГЮ2 эффективность газообмена не увели­ чивалась и оставалась на низких цифрах (КИОг 31,5;

/>>0,05).

Низкая эффективность газообмена приводила к дальнейшему уве­ личению артериальной и венозной гипоксемии и дыхательного ацидоза.

Эти факты указывали на то, что после удаления правого (ин­ тактного) легкого аутотрансплантированная нижняя доля левого легкого не могла обеспечить достаточную эффективность газообме­ на (рис. 116). Состояние большинства животных ухудшалось, у них развивались явления дыхательной недостаточности.

При спирографии через 5 часов после операции отмечено даль­ нейшее увеличение вентиляции, по данным МОД, и незначитель­ ное увеличение газообмена, по данным П0. В результате этого •эффективность газообмена при дыхании аутотрансплантирован ной нижней долей левого легкого не повышалась (р>0,05) и оста Глава восьмая валась низкой. У животных нарастали выраженные явления дыха­ тельной недостаточности, дыхание было глубоким, с участием вспомогательных мышц.

Через 5 часов после операции прекращались исследования и животные просыпались после наркоза. Они были беспокойны, ды­ хание глубокое, с участием вспомогательных дыхательных мышц.

При рентгенологическом исследовании в эти сроки отмечалось усиление легочного рисунка и смещение средостения вправо.

Через 8—10 часов после операции животные передвигались по комнате, некоторые из них самостоятельно дошли из операцион­ ной до клетки вивария (расстояние около 100 м). Однако состояние их было тяжелым, так как усиливались явления дыхательной не­ достаточности, у некоторых отмечался цианоз слизистых. Из 9 жи­ вотных 7 погибли в сроки от 10 до 20 часов после операции при явлениях дыхательной недостаточности и развития прогрессиру­ ющего отека аутотрансплантированной нижней доли. Лишь в опытах животные прожили 24 и 30 часов.

В опыте № 42а собака прожила 24 часа после удаления правого (ин тактного) легкого при дыхании одной аутотрансплантированной нижней до­ лей и умерла при явлениях дыхательной недостаточности и нарастающего отека доли. Гетеротопическая аутотрансплантация нижней доли у этого животного была произведена с консервацией в течение 2 часов при +4° и давлении 02 2 ата, время ишемии и прекращения вентиляции в доле легко­ го — 3 часа 30 минут. Тот факт, что через год после отсроченной аутотранс плантации животное прожило в течение 24 часов после удаления интактно го легкого, свидетельствовал о восстановлении функции аутотрансплантиро­ ванной доли легкого.

В опыте № 99 через 5 часов после операции животное проснулось и ста­ ло совершать самостоятельные передвижения по лаборатории. Через 8 часов после операции собака была отведена в клетку вивария (расстояние 100 м).

На следующий день, через 24 часа после операции, состояние собаки было средней тяжести;

она самостоятельно дошла до операционной (100 м с подъ­ емом на 2-й этаж), однако при этом отмечались признаки дыхательной недо­ статочности (учащение и углубление дыхания, участие в дыхании вспомога­ тельных мышц). При рентгенологическом исследовании определялось уси­ ление легочного рисунка слева и смещение средостения вправо. Через 24 часа после удаления правого (интактного) легкого у животного обнару­ жена артериальная гипоксемия и явления дыхательного ацидоза. Состояние животного через 26 часов после операции было тяжелым, так как незначи­ тельная нагрузка (передвижение на 50—100 м) вызывала учащение дыха­ ния с участием вспомогательных мышц. Через 28 часов после операции со­ бака поела мясо, выпила воды. Произведена фотосъемка собаки на улице (рис. 117). Через 30 часов после операции собака умерла при явлениях про­ грессирующей дыхательной недостаточности и отека аутотрансплантирован­ ной доли легкого.

О возможности длительного существования животного Рис. 117. Опыт № 99. Собака через 1 год 3 месяца после аутотранспланта ции нижней доли левого легкого и через 28 часов после удаления правого интактного легкого Анализ опытов с удалением правого (интактного) легкого по­ казал, что при дыхании только аутотрансплантированной нижней долей животные могли существовать лишь в течение коротких сро­ ков после операции (с максимальным сроком наблюдения до часов). У них развивалась тяжелая дыхательная недостаточность с явлениями отека аутотрансплантированной нижней доли.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ НИЖНЕЙ ДОЛИ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО И УДАЛЕНИЯ ПРАВОГО (ИНТАКТНОГО) ЛЕГКОГО Как уже сказано выше, удаление правого (интактного) легко­ го было произведено у 9 животных в отдаленные сроки после ауто трансплантации нижней доли левого легкого при удалении верх­ ней и сердечной долей. Все животные погибли в течение первых суток после операции, двое из них — через 24 и 30 часов при явле­ ниях острой дыхательной недостаточности и отека легких.

При аутопсии в правой плевральной полости определялось 50—100 мл серозно-геморрагической жидкости со сгустками крови и свертками фибрина, имелось смещение средостения вправо, ме 254 Глава восьмая Рис. 118. Респираторная бронхиола 1-го порядка. На стенке бронхиолы фор­ мируются гиалиновые мембраны Окраска по Маллори, Х стами кровоизлияния в клетчатку средостения в области корня правого легкого. Культя правого главного бронха была герметич­ на у всех животных. В левой плевральной полости отмечалось большое количество сращений в области корня аутотранспланти рованной нижней доли и между легким и грудной стенкой по ли­ нии послеоперационного разреза.

Аутотрансплантированная нижняя доля была увеличена в объе­ ме, темно-красного цвета, с отдельными участками бледно-розовой окраски, с пониженной воздушностью, плотновато-тестоватой кон­ систенции. На разрезе структура аутотрансплантированной доли была сохранена, ткань легкого полнокровна, отечна, пятнистой окраски, участки темно-красного цвета чередовались с бледно-ро­ зовыми, с поверхности разреза из просвета мелких и крупных бронхов стекала в большом количестве пенистая жидкость. В про­ свете трахеи н главного бронха — пенистая серозная жидкость.

Во всех наблюдениях просветы левого главного бронха в месте анастомоза не были сужены, определялся нежный рубец. Анасто­ мозы легочной артерии были состоятельны также во всех 9 наблю­ дениях, сужения по линии анастомоза не наблюдалось. Анастомо­ зы нижней легочной вены были состоятельны в 8 наблюдениях, О возможности длительного существования животного Рис. 119. Опыт № 99. 1 год 3 месяца после аутотрансплантации нижней доли левого легкого, 30 часов после удаления правого (интактного) легкого.

Анастомоз левого главного бронха (указан стрелкой, вид сзади) лишь в одном опыте обнаружено сужение просвета вен,ы на 72 ди­ аметра за счет образования сращений между краями анастомоза.

При микроскопическом исследовании в аутотрансплантиро ванной нижней доле основная масса легочной паренхимы находи­ лась в состоянии выраженного дистелектаза, отмечалось резкое полнокровие капилляров. Наблюдались утолщение и отек межаль­ веолярных перегородок, периартериальный отек. Просвет вен сред­ него и более мелкого калибра в ряде наблюдений был сужен, тогда как адвентиция резко разрыхлена и местами отслоена от сокра­ тившейся средней оболочки, что указывало на возможно острый характер сужения вен. Крупные бронхи и бронхи среднего калиб­ ра были спазмированы, их слизистая в виде глубоких складок вы­ бухала в просвет бронха. В стенке мелких бронхов местами отме­ чалась лейкоцитарная инфильтрация. В просвете респираторных каналов были видны в небольшом количестве эритроциты, лейко­ циты, а также в значительном количестве белковая жидкость, свернувшиеся белковые массы. Местами отмечалось формирова­ ние гиалиновых мембран (рис. 118).

В аутотрансплантированной доле легкого на фоне полнокровия и отека встречались очаги начинающейся серозной пневмонии.

Глава восьмая В ткани аутотрансплантированной доли не обнаружено хрониче­ ских изменений структуры легкого.

В удаленном правом (интактном) легком в большинстве слу­ чаев не обнаружено структурных изменений, кроме участков дис­ телектаза и полнокровия капилляров у некоторых животных, что было связано с травмой легкого во время пульмонэктомии.

ОПЫТ № 99. Самка весом 18,5 кг.

4/XI—68 г. аутотрансплантация нижней доли левого легкого с удалени­ ем верхней и сердечной долей. Послеоперационный период протекал бея осложнений.

19/П—70 г., через 1 год 3 месяца 15 дней, произведено удаление правого (интактного) легкого.

Погибла через 30 часов после операции при нарастающих явлениях ды­ хательной недостаточности.

При аутопсии в правой плевральной полости обнаружено около 30 мл серозно-геморрагической жидкости и небольшое количество сгустков крови.

В области культи правого главного бронха участки кровоизлияний. Средо­ стение несколько смещено вправо.

Аутотрансплантированная нижняя доля левого легкого увеличена в •объеме, с пониженной воздушностью, пастозная. Структура легкого сохране­ на, с поверхности разреза стекала пенистая жидкость.

В левом главном бронхе пенистая серозная жидкость. Анастомоз левого главного бронха не сужен. По линии шва видны нити орсилона, рубец неж­ ный, его внутренняя поверхность гладкая (рис. 119).

Легочная артерия в области анастомоза не сужена, видна нить орсилона по линии шва. Анастомоз нижней легочной вены не сужен, линия шва ров­ ная (рис. 120).

При микроскопическом исследовании в аутотрансплантированном лег­ ком основная масса легочной паренхимы в состоянии дистелектаза. Крупные бронхи и бронхи среднего калибра спазмированы, их слизистая в виде глу­ боких складок выбухала в просвет бронха, суженного примерно на половину диаметра. Мышечные слои бронхов фуксинофильны. В просвете дистелекта тичных респираторных каналов белковая жидкость (рис. 121). Просвет вен •среднего и более мелкого калибра также сужен, что указывало на возможно острый вазоконстрикторный характер сужения вен. В венах хорошо про­ сматривался мышечный слой, слегка фуксинофильный, подчеркнутые эласти­ ческие мембраны.

В области анастомоза бронха эластические волокна в подслизистом слое отсутствовали. Слизистая бронха эпителизирована, подслизистая раз­ рыхлена, в ней имелась редкая лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация.

Вокруг шовного материала также имелись скопления лимфоидных клеток.

Бронхиальные артерии широкие, мышечного типа, ветви их определялись преимущественно в адвентиции, однако более мелкие ветви видны также в подслизистом слое.

О возможности длительного существования животного Рис. 120. Тот же опыт. Анастомозы легочной артерии (А) и нижней легоч­ ной вены (В). Видны нити орсилона. Анастомозы не сужены В области венозного шва имелась деформация эластических волокон с образованием гиперэластозных участков, по линии шва определялся колла геновый рубец. В основании рубца были видны артерии мышечного типа.

В области шва легочной артерии отмечалась деформация («кучерявость») эластических мембран с участками дегенерации эластических волокон. Инти­ ма в месте рубца была слегка утолщена, коллагенизирована. В адвентиции определялось множество артерий мышечного типа.

В этом опыте животное погибло от развития острой дыхатель­ ной недостаточности и отека аутотрансплаитированной нижней до­ ли. Морфологические изменения были расценены как результат гипервентиляции, имел место отек легкого на фоне спазма бронхов дистелектаза и сужения вен, отмечалось выраженное переполнение капилляров кровью.

17 Аутотрансплантация легкого 258 Глава восьмая Р и с. 121. Тот же опыт. Аутотрансплантированная нижняя доля. В просве­ те бронха среднего калибра белковый сверток с включением в его толщу клеточных элементов, в окружающей паренхиме легкого отек Окраска по Маллори, Х Таким образом, морфологические исследования после ауто трансплантации доли легкого и удаления правого (интактного) легкого показали, что, несмотря на состоятельность сосудистых анастомозов и анастомоза бронха, в ткани легкого развивались дистелектазы, отек межальвеолярных перегородок, в просвете рес­ пираторных каналов появлялись в значительном количестве бел­ ковая жидкость, свернувшиеся белковые массы, местами в брон­ хах отмечалось формирование гиалиновых мембран. У некоторых животных на фоне полнокровия и отека встречались очаги начи­ нающейся серозной пневмонии. Хронических изменений в струк­ туре аутотрансплантированного легкого у этих животных не обна­ ружено. Описанные морфологические данные были характерны для синдрома дыхательной недостаточности, которая развивалась после удаления правого (интактного) легкого.

Аутотрансплантированная нижняя доля составляет 25% всего объема легочной паренхимы. Следовательно, в этой группе живот­ ных удалялось в два этапа 75% всего объема функционирующей легочной паренхимы. Остающиеся 25% в виде аутотранспланти О возможности длительного существования животного рованной нижней доли не были в состоянии обеспечить вентиля­ цию и газообмен, особенно в первые часы после удаления правого (интактного) легкого, и у животных развивалась дыхательная не­ достаточность. Однако сам факт существования животных на од­ ной аутотрансплантированной функционирующей доле в течение 24 и 30 часов (опыты № 42а и 99) свидетельствовал о том, что функция доли легкого после аутотрансплантации восстанавли­ валась.

Поэтому нельзя утверждать, что полностью исключена возмож­ ность длительного существования животных на одной аутотранс­ плантированной нижней доле. Следует полагать, что в более отда­ ленные сроки после аутотрансплантации доли легкого (свыше лет) у крепких животных, у которых при функциональном иссле­ довании будут получены хорошие результаты, при высоких ком­ пенсаторных возможностях аутотрансплантированной нижней доли легкого можно будет рассчитывать на длительное выживание после удаления правого (интактного) легкого.

Н. П. Бисенков (1967, 1968), изучая возможность длительного выживания животных после обширных резекций легочной ткани (свыше 75 %), предложил для улучшения результатов при выпол­ нении пульмонэктомпи операцию шунтирования малого круга кровообращения путем соединения легочной артерии и легочной вены удаляемого легкого. По данным автора, эта операция дала ободряющие результаты при обширных двусторонних резекциях легкого: уменьшалась перегрузка остаточного русла легочной ар­ терии, и значительно снижался гипертензионный синдром, увели­ чивалась пропускная способность малого круга, что способство­ вало лучшему проявлению компенсаторных возможностей организ­ ма. В результате этого снижалась послеоперационная летальность и сохранялось вполне удовлетворительное состояние выживших животных.

Возможно, что применение шунтирования малого круга крово­ обращения при удалении правого (интактного) легкого у живот­ ных в отдаленные сроки после аутотрансплантации нижней доли левого легкого позволит обеспечить длительное выживание живот­ ных после этой операции. Следует также полагать, что если произ­ водить удаление интактного легкого поэтапно, то в аутотранс­ плантированной доле возникнет гипервентиляция и постепенная адаптация к увеличивающейся функциональной нагрузке, что позволит собакам после полного удаления интактного легкого вы­ жить в течение длительного времени на одной аутотранспланти­ рованной доле.

17* Глава девятая КОНСЕРВАЦИЯ ЛЕГКОГО С ОТСРОЧЕННОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ Сохранение жизнеспособности органа перед трансплантацией имеет важное значение в проблеме пересадки. Для сохранения лег­ кого в эксперименте изучались различные методы: гипотермия, со­ четание гипотермии и гипербарической оксигенации, применение гипотермии с перфузией и вентиляцией легкого. Использовались разные режимы консервации. Однако в настоящее время многие вопросы применения различных методов сохранения легкого и ма­ ксимально допустимых сроков консервации окончательно не ре­ шены. При увеличении сроков консервации в легком возникали не­ обратимые изменения, которые снижали его функциональную пол­ ноценность и делали его непригодным для трансплантации.

В связи с этим приобретает особое значение определение фун­ кциональной и морфологической полноценности легкого при консер­ вации. С этой целью были изучены возможности комплексного применения функциональных, морфологических и гистохимиче­ ских методов исследования ткани легкого в этих условиях. Луч­ шим критерием полноценности легкого является использование его после различных сроков консервации непосредственно для пе­ ресадки, выживание животных и восстановление функции. Отсро­ ченная аутотрансплантация позволяет изучить функцию и струк­ туру легкого в отдаленные сроки после консервации.

В условиях аллотрансплантации объективная оценка резуль­ татов консервации легкого затруднена разнообразными проявле­ ниями реакции отторжения, интоксикацией иммунодепрессивны ми веществами, а также гибелью трансплантата и животного в результате развития тканевой несовместимости. Успешная ауто­ трансплантация легкого после консервации с восстановлением его структуры и функции является, по нашему мнению, наиболее убедительным подтверждением полноценности легкого.

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА КОНСЕРВАЦИИ ЛЕГКОГО Изучение консервации легкого в наших экспериментах было проведено при сохранении легкого в течение 2 и 24 часов в усло­ виях умеренной гипотермии +4° и при сочетании умеренной ги­ потермии с повышенным давлением 02 до 2 ата.

Консервация легкого с отсроченной аутотрансплантацией В настоящее время созданы различные аппараты для консерва­ ции жизненно важных органов и тканей, которые позволяют обес­ печить длительное сохранение органа при определенных условиях температуры, давления газа, а также сочетать эти условия с одно­ временной перфузией органа (Blumenstock et al., 1962;

de Bono, 1966;

Largiader et al., 1966;

Лопухин и др., 1969;

Петровский и др., 1969).

Во Всесоюзном институте клинической и экспериментальной хирургии МЗ СССР под руководством канд. технических наук М. М. Дерковского (1969) были изготовлены и испытаны при кон­ сервации различных органов, в том числе и легких, портативная и стационарная модели аппаратов для консервации органов (рис. 122).

Основная часть аппаратов — рабочая камера, куда помещают консерви­ руемый орган. В этой камере могут быть созданы заданная температура и давление кислорода или другого газа. Охлаждение осуществляют с помощью холодильного агрегата. Кислород или газовая смесь поступают в герметич­ но закрытую камеру через редуктор. Заданное давление в камере устанав­ ливают редуктором и предохранительным клапаном.

Аппараты работают от электросети переменного тока, а в переносной модели предусмотрено включение аппарата в электросеть автомобиля. Кро­ ме того, в переносной модели имеется портативный баллон для создания по­ вышенного давления кислорода.

Аппарат приводится в рабочее состояние (снижение температуры в ка­ мере до +4°) через 30—40 минут после включения в электросеть и обеспечи­ вает однородную температуру по всей поверхности охлажденного органа.

Температура в рабочей камере после выключения холодильного устройства может поддерживаться в течение 1,5 часа в пределах, не превышающих 0,5° заданной температуры, за счет таяния льда, образовавшегося на испарителе.

Консервацию легкого в течение 2 часов изучали при гетеро топичеекой аутотрансплантации нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленного легкого или до­ ли. После мобилизации и удаления из плевральной полости ниж­ ней доли правого легкого производят промывание через систему легочной артерии охлажденными до +4° растворами полиглюкина или физиологическим с гепарином (1000 ед. на 50 мл раствора) под давлением 15—20 см вод. ст. Промывание производят для уда­ ления элементов крови из сосудов до появления жидкости, слабо окрашенной в розовый цвет. Легкое помещают в рабочую камеру аппарата для консервации во влажной среде, обкладывая салфет­ ками, смоченными физиологическим раствором.

Консервацию осуществляют в течение 2 часов при температу­ ре +4° или при сочетании +4° и повышенного давления кисло­ рода 2 ата. В это время экспериментатор зашивает торакотомиче 262 Глава девятая скую рану справа, укладывает животное на правый бок, произво­ дит боковую торакотомию слева и удаляет левое легкое или ниж­ нюю долю.

После окончания консервации легкое извлекают из камеры, помещают в левую плевральную полость и производят аутотранс плантацию на место удаленного легкого или доли. Согревание легкого происходит при комнатной температуре. Промывание лег­ кого после консервации не производят.

Особенность экспериментов с консервацией легкого в течение 2 часов и отсроченной аутотрансплантацией состоит в том, что операцию осуществляют одномоментно. Продолжительность ее около 5 часов. В течение всей операции производят наркоз с ис­ кусственной вентиляцией легких Ог по полузакрытому контуру.

Консервацию легкого в течение 24 часов изучали при ауто­ трансплантации левого и нижней доли правого легкого, а также при гетеротопической аутотрансплантации нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленного лево­ го легкого.

При отсроченной аутотрансплантации легкого с консервацией в течение 24 часов после удаления легкого или доли проксималь­ ные концы легочных сосудов и стенки левого предсердия заши­ вают через край непрерывным обвивным швом с оставлением длинных концов нитей по краям шва. Проксимальную культю бронха также зашивают непрерывным П-образным или обвивным швом с оставлением длинных концов нитей по краям шва.

Культю бронха плеврпзируют медиастинальной плеврой. В плев­ ральную полость вводят антибиотики. Грудную клетку зашивают наглухо, прекращают искусственную вентиляцию, и животное после восстановления самостоятельного дыхания помещают в пос­ леоперационную клетку.

Параллельно производят промывание удаленного легкого или доли через систему легочной артерии охлажденными до +4° ра­ створами полиглюкина с гепарином (1000 ед. гепарина на 50 мл раствора) или гепаринизированным раствором Рингера — Локка с 10%-ным желатинолем под давлением 15—20 см вод. ст. для удаления крови из сосудов. Легкое помещают в аппарат для кон­ сервации на 24 часа.

На следующий день производят реторакотомию под наркозом с искусственной вентиляцией кислородом. В плевральной полости, как правило, обнаруживают серозно-геморрагическую жидкость и сгустки фибрина, а в области культей бронха и сосудов — отло­ жения фибринозных пленок. Находят оставшиеся после наложе­ ния швов концы нитей и с их помощью производят мобилизацию культей бронха и сосудов. Снимают швы с культи бронха, на со­ суды накладывают сосудистые зажимы, срезают линию шва с Консервация легкого с отсроченной аутотрансплантацией Рис. 122. Аппараты для консервации органов в условиях гипотермии и по­ вышенного давления кислорода а — переносная модель;

б — стационарная модель 264 Глава девятая краем сосуда и после вскрытия просвета сосуда производят его промывание физиологическим раствором с гепарином.

Извлекают легкое из аппарата для консервации и укладывают в плевральную полость. Аутотрансплантацию производят путем соединения пересеченных концов сосудов и бронха по обычной методике. Следует подчеркнуть, что аутотрансплантация после консервации в течение 24 часов технически более трудна из-за отека стенки сосудов и укорочения их концов.

Гетеротопическую аутотрансплантацию нижней доли правого легкого в левую плевральную полость па место удаленного лево­ го легкого с консервацией в течение 24 часов производят по обыч­ ной методике.

ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЫТОВ Консервация легкого и влияние длительного прекращения кро­ вотока и вентиляции при отсроченной трансплантации могли быть наиболее полно изучены в условиях аутотрансплантации.

При благоприятном течении послеоперационного периода и длительном выживании животного после отсроченной аутотранс­ плантации представлялось возможным изучить восстановление функции и структуры легкого после операции.

Все 260 аутотрансплантации легкого или доли были разделены на 3 группы в зависимости от времени прекращения вентиляции и кровотока, сроков и способов консервации легкого (табл. 15).

I группа. Немедленная аутотрансплантация. В эту группу вклю­ чено 186 наблюдений, при которых аутотрансплантацию легкого или доли производили непосредственно после извлечения из пле­ вральной полости и удаления из легкого остатков крови путем про­ мывания через систему легочной артерии гепаринизированпым раствором, охлажденным до +4°. Эту процедуру осуществляли в те­ чение 8—10 минут. После этого легкое помещали в плевральную полость и производили аутотрансплантацию по описанным выше методикам. Время прекращения кровотока и вентиляции было рав­ но примерно 1,5—2 часам.

Консервацию легкого в этой группе опытов не производили, а время ишемии и прекращения вентиляции было минимальным по сравнению с опытами, в которых осуществляли отсроченную аутотрансплантацию. Поэтому группа животных, которым была произведена немедленная аутотрансплантация без консервации, использована для сравнительной оценки с результатами опытов с консервацией легкого. В эту группу включены 71 аутотрансплан­ тация левого легкого, 4 аутотрансплантации нижней доли и 111 аутотрансплантации нижней доли легкого при удалении верх­ ней и сердечной долей.

Таблица Результаты опытов с консервацией и отсроченной аутотрансплантацией легкого и его доли 266 Глава девятая II группа. Отсроченная аутотрансплантация легкого с кон­ сервацией в течение 2 часов. Эта группа из 46 опытов включала в себя гетеротопические аутотрансплантации нижней доли пра­ вого легкого в левую плевральную полость на место удаленной нижней доли (11 операций) или целого легкого (35 операций).

После мобилизации и извлечения нижней доли правого легкого в 12 опытах доля легкого находилась во влажной среде при +20°.

В 22 опытах доля сохранялась во влажной среде в аппарате для консервации при +4°, а в 12 — при +4° и давлении 02 2 ата.

После сохранения легкого при различных условиях в течение 2 часов производили отсроченную аутотранснлантацию в левую плевральную полость на место удаленной доли или целого легко­ го. Время прекращения кровотока и вентиляции З'Д—4 часа.

III группа. Отсроченная аутотрансплантация легкого с кон­ сервацией в течение 24 часов. В эту группу включено 28 наблю­ дений, общим для которых являлась консервация легкого в тече­ ние 24 часов. Консервацию производили при температуре +4° (24 опыта) или при +4° и давлении Ог 2 ата (4 опыта).

Отсроченная аутотрансплантация легкого с консервацией в тече­ ние 24 часов была выполнена при аутотрансплантации левого лег­ кого (2 наблюдения), аутотрансплантации нижней доли легкого (14) и при гетеротопическои аутотрансплантации нижней доли легкого в левую плевральную полость на место удаленного левого легкого (8). Время прекращения вентиляции и кровотока 25 часов.

Операции отличались по гравматичности, по количеству уда­ ленной и аутотрансплантированной легочной ткани. В частности, при аутотрансплантации нижней доли правого легкого производи­ лось удаление засердечной доли (которая использовалась для биопсии), что составляло лишь 5% всей функционирующей па­ ренхимы легкого, а для консервации и аутотрансплантации ис­ пользовалась нижняя доля (25% объема легочной ткани). Эта опе­ рация была наименее травматичной. В то же время при гетеротопическои аутотрансплантации удалялась нижняя и засердечная доли правого легкого (30% объема легочной ткани), а при левосторонней торакотомии удалялось все левое легкое (45% объема легочной ткани). Следовательно, после окончания операции у животного оставались 25% объема интактной легочной ткани (верхняя и сердечная доли правого легкого) и аутотранс плантированная нижняя доля правого легкого в левой плевраль­ ной полости (25% объема легочной ткани). Эта операция была наиболее травматичной (двусторонняя торакотомия, удаление до­ ли легкого справа и всего левого легкого), и после нее оставалось меньше всего ткани легкого по сравнению с другими операциями.

Эти данные будут специально рассмотрены при анализе результа Консервация легкого с отсроченной аутотрансплантацией тов каждой группы опытов, так как они имели важное значение в оценке результатов отсроченной аутотрансплантации с консерва­ цией легкого в течение 24 часов.

Результаты опытов с отсроченной аутотрансплантацией легкого при консервации в течение 2 и 24 часов В I ( контрольной) г руппе опытов была произведена не­ медленная аутотрансплантация легкого или доли без консерва­ ции. После немедленной аутотрансплантации выжило и было за­ бито 51 животное из 186 (27%), погибли, в основном в раннем послеоперационном периоде, 117 животных (63%). Основными причинами смерти животных в этой группе являлись тромбозы со­ судистых анастомозов (66 случаев), пневмонии (20), двусторонний пневмоторакс и коллапс легких (9), несостоятельность анастомоза бронха (8). Ути причины смерти были обусловлены осложнениями со стороны сосудистых анастомозов и воспалительными явлениями в ткани аутотрансплантированного легкого.

Группа животных после немедленной аутотрансплантации лег­ кого являлась контрольной. С данными этой группы было проведе­ но сравнение результатов после отсроченной аутотрансплантации легких с консервацией в течение 2 и 24 часов при различных мето­ дах консервации.

Во II г руппе было произведено 46 опытов с консервацией легкого в течение 2 часов и отсроченной аутотрансплантацией. Из 46 животных 10 выжили и были забиты в отдаленные сроки после операции (22%), погибли во время и в ранние сроки после опера­ ции 36 (78%).

Основными причинами смерти животных в этой группе явля­ лись двусторонний пневмоторакс и коллапс легких (14 случаев), тромбозы сосудистых анастомозов (7), пневмонии (5), отек легких (3), инфаркт легкого без тромбоза сосудистых анастомозов (3).

Отсроченная аутотрансплантация с консервацией легкого в те­ чение 2 часов производилась при гетеротопической аутотрансплан­ тации доли легкого из одной плевральной полости в другую на место удаленной доли или целого легкого. Эта операция сопровож­ далась вскрытием двух плевральных полостей и часто осложнялась двусторонним пневмотораксом и коллапсом легких, которые были наиболее частой причиной смерти животных в раннем после­ операционном периоде.

Таким ооразом, тромбозы сосудистых анастомозов и пневмонии, которые являлись самыми частыми причинами смерти при немед­ ленной аутотрансплантации легкого, уступали место двустороннему Глава девятая Рис. 123. Отсроченная аут от ране плантация нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленной доли с консервацией лег­ кого в течение 2 часов при +4° и давлении Ог 2 ата. 2 года 17 дней после операции. Анастомозы легочной артерии (А) и легочной вены (В) не сужены пневмотораксу и коллапсу легких, который являлся характерным осложнением после операций, сопровождавшихся вскрытием обеих плевральных полостей. При отсроченной аутотрансплантации лег­ кого с консервацией в течение 2 часов в 6 случаях животные по­ гибли от отека легкого и инфаркта аутотрансплантированной доли, связанных с консервацией легкого, без тромбоза сосудистых ана­ стомозов.

Отсроченная аутотрансплантация с консервацией легкого в те­ чение 2 часов производилась, как уже сказано, при различных условиях консервации. В группе, где консервация легкого осу­ ществлялась при +20°, из 12 животных выжили 3, погибли 9^ в случаях консервации легкого при +4" из 22 животных выжили 5, погибли 17;

в опытах с консервацией при +4° и давлении 02 2 ата из 12 животных выжили 2, погибли 10.

Приводим наблюдение отсроченной аутотрансплантации доли легкого с консервацией в течение 2 часов.

Консервация легкого с отсроченной аутотрансплантацией ОПЫТ № 17а. Самец весом 17 кг.

29/П—68 г. произведена отсроченная гетеротопическая аутотранспланта ция нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленной нижней доли левого легкого.

Удаленная нижняя доля правого легкого была промыта через систему легочной артерии охлажденным до +4° гепаринизированным раствором по лиглюкина и в течение 2 часов находилась в камере для консервации при +4° и давлении О» 2 ата.

После аутотрансплантации доли произведена пункция легочной артерии и вены. Насыщение крови в вене 90% HbCv, в легочной артерии 64% НЬ (до операции соответственно 92 и 62% НЬОг). Эти данные свидетельствовали об удовлетворительной функции аутотрансплантированной доли после кон­ сервации ее в течение 2 часов.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В хорошем со­ стоянии животное находилось под наблюдением 2 года 17 дней. Забито 17/111-70 г.

При аутопсии в левой плевральной полости обнаружены плевральные сращения. Аутотрансплантированная нижняя доля воздушная, бледно-ро­ зовой окраски.

В области сосудистых анастомозов сужения не обнаружено. По линии анастомозов видны нити орсилона, интима гладкая (рис. 123).

В области анастомоза левого нижнедолевого бронха сужения не отме­ чалось, рубец ровный, гладкий, ниже анастомоза слизистая бронха несколько бледнее, чем вышележащие отделы (рис. 124).

При микроскопическом исследовании в аутотрансплантированной лег­ ком отмечались мелкие участки дистелектазов, структура межальвеолярных перегородок не нарушена. По своей структуре ткань легкого не отличалась от таковой интактного.

Это наблюдение показывает, что, несмотря на высокую леталь­ ность, животные, выжившие после отсроченной аутотрапспланта ции с консервацией легкого в течение 2 часов при + 4° и давле­ нии 02 2 ата, находились в отдаленные сроки в хорошем состоя­ нии, а структура аутотрансплантированного легкого не отлича­ лась от структуры интактного.

Существенной разницы в результатах опытов с отсроченной аутотрансплантацией легкого при консервации в течение 2 часов в зависимости от различных условий консервации ( + 20°, +4°, +4° и 2 ата 0 ) отметить не удалось.

При сравнении результатов отсроченной аутотрансплантации с контрольной группой (после немедленной аутотрансплантации) отмечалось ухудшение результатов (уменьшение числа выживших животных и увеличение летальности после операции) за счет развития осложнений, связанных с особенностями операции (уве­ личение числа двусторонних пневмотораксов и коллапсов легких) Глава девятая Рис. 124. Тот же опыт. Анастомоз левого нижнедолевого бронха (вид сзади).

Сужения не отмечается и с консервацией легкого в течение 2 часов (отек легкого, инфаркт легкого).

В III г руппе было произведено 28 опытов с консервацией легкого в течение 24 часов и отсроченной аутотрансплантацией.

Из 28 животных 2 выжили в течение длительных сроков (7%), 5 погибли во время операции и 21 — в раннем послеоперациопиом периоде (93%).

Основной причиной смерти животных после операции в этой группе был отек легких (17 животных);

от тромбоза сосудистых анастомозов погибли 2 животных и от пневмонии — 1.

По данным других авторов (Bucheri et al., 1960;

Hardy et al., 1963;

Blumenstock et al., 1965;

Largiader et al., 1965;

Garzon et al.r 1968;

Hino et al., 1968;

Альперин и соавт., 1970), при отсроченной аутотрансплантации легкого с консервацией в течение 24 часов в условиях гипотермии и при сочетании гипотермии и гипербариче­ ской оксигенации также отмечалась высокая смертность и выжи­ вали единичные животные. Основными причинами смерти жи­ вотных в течение первых суток после операции были отек легких и геморрагический инфаркт без тромбоза сосудистых анастомозов.

Консервация легкого с отсроченной аутотрансплантацией Рис. 125. Рентгенограмма через 10 месяцев после отсроченной аутотранс плантации нижней доли правого легкого с консервацией в течение 24 часов при -\-4°. Легочные поля прозрачные. Справа плевральные сращения Отсроченная аутотрансплантацин с консервацией легкого в течение 24 часов осуществлялась при +4° и при +4° и 2 ата 02 При консервации легкого в течение 24 часов при +4° из 24 жи­ вотных выжили 2, остальные 22 погибли во время операции и в раннем послеоперационном периоде;

при консервации с темпера­ турой + 4° и давлении 02 2 ата 2 животных погибли во время опе­ рации, а 2 — в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, при отсроченной аутотрансплантацин легкого с консервацией в течение 24 часов отмечалась высокая леталь­ ность.

Однако сам факт выживания 2 животных в течение длитель­ ных сроков после отсроченной аутотрансплантацин легкого с консервацией в течение 24 часов свидетельствовал о принципи­ альной возможности такого срока консервации легкого с после­ дующей аутотрансплантацией. Приводим одно из этих наблю­ дений.

ОПЫТ № 109. Самец весом 25 кг.

21/V—69 г. произведена отсроченная аутотрансплантацин нижней доли правого легкого.

: Глава девятая Нижняя доля после удаления была промыта через систему легочной ар­ терии гепаринизированным раствором Рингера — Локка с желатинолем, охлажденным до +4°. Легкое было уложено в камеру для консервации во влажной среде при +4° на 24 часа.

Через 24 часа при реторакотомии выделены культи правого нижнедоле­ вого бронха, правой нижнедолевой легочной артерии и нижней легочной венк. Наложены зажимы. Сняты швы, закрывающие просветы сосудов и бронха. Трансплантат извлечен из камеры. Легочная артерия и нижняя ле­ гочная вена сшиты непрерывными выворачивающими П-образными швами.

Восстановлен кровоток. Пересеченные концы бронха сшиты непрерывным швом орсилоном на атравматической игле. Во время наложения шва бронха серозная жидкость из просвета нижнедолевого бронха выделялась в неболь­ шом количестве. Легкое расправлено, операция окончена.

Послеоперационный период протекал тяжело, в течение 3 дней собака.лежала в клетке, не принимала пищу, иногда отмечался кашель. Постепен <но состояние животного улучшилось, рана зажила первичным натяжением.

В отдаленном послеоперационном периоде состояние собаки было хоро­ шим. Она не отличалась по поведению от здоровых животных. При рентге­ нологическом исследовании правое нижнее легочное поле было прозрачным.

•Отмечались лишь небольшие плевральные сращения справа (рис. 125).

При функциональном исследовании через 10 месяцев состояние ауто трансплантированнои нижней доли было удовлетворительным, однако при •отключении левого (интактного) легкого и при дыхании одной аутотранс плантированной долей в течение 10 минут отмечалась артериальная гипо ксемия, что свидетельствовало о снижении компенсаторных возможностей аутотрансплантированной нижней доли.

Животное было забито 17/Ш—70 г.

При аутопсии в правой плевральной полости обнаружены сращения.

Аутотрансплантированная нижняя доля бледно-розовой окраски, воздушная, без уплотнений в легочной ткани.

При посмертной ангиографии сосудистый рисунок доли сохранен и не отличался от левого (интактного) легкого, сужения в области ана­ стомоза легочной артерии не обнаружено (рис. 126).

В области анастомозов легочной артерии и нижней легочной вены су­ жения не отмечалось, линия анастомоза ровная, интима гладкая, блестя­ щая, видны нити орсилона (рис. 127). В области анастомоза правого ниж­ недолевого бронха сужения не выявлено (рис. 128).

При микроскопическом исследовании в аутотрансплантированной лег­ ком отмечались участки дистелектазов, которые чередовались с воздушными участками (рис. 129).

В области шва легочной артерии и вены нежный фиброзный рубец.

В стенке анастомоза бронха явления хронического воспаления.

При гистохимическом исследовании основных окисдительно-восстанови тельных ферментов активность и локализация их в ткани аутотранспланти рованного и интактного легких была одинакова.

Рис. 126. Тот же опыт. Посмертная ангиограмма. Сосудистый рисунок ауто трансплантированной нижней доли не изменен. Место анастомоза не сужено (указано стрелкой) Рис. 127. Тот же опыт. Анастомозы легочной артерии и нижней легочной вены (указаны стрелками). Линия анастомозов ровная, интима гладкая, блес­ тящая. Видны нити орсилона Рис. 128. Тот же опыт. Анастомоз правого нижнедолевого бронха (вид сзади). Анастомоз не сужен (указано стрелками) Рис. 129. Тот же опыт а — левое {интактное) легкое. Структура легкого нормальна;

б — аутотранспланти~ рованное легкое. Воздушные участки чередуются с очаговыми дистслектазами.

Окраска фукселин + Ban Гизои, ХЗО Консервация легкого с отсроченной аутотрансплантацией ФУНКЦИЯ ЛЕГКОГО ПОСЛЕ ОТСРОЧЕННОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ При консервации легкого важное значение имеет сохранение функции и жизнеспособности органа, что позволяет его исполь­ зовать для последующей трансплантации.

Для оценки функционального состояния легкого при консерва­ ции ряд авторов рекомендовали временное включение легкого в кровообращение реципиента путем подсадки на периферические сосуды (Лопухин и соавт., 1969;

Годзоева, 1970). Однако боль­ шинство оценивали функциональное состояние легкого после от­ сроченной аутотрансплантации или аллотрансплантации с по­ мощью изучения вентиляции и газообмена (Hardy et al., 1963, 1968;

Garzon et al., 1968;

Hino et al., 1968;

Veith et al., 1969, 1971;

Yaegashi, 1969;

Альперин и соавт., 1970;

Мешалюш и др., 1970;

Рабинович и соавт., 1970;

Ютанов, 1970;

Karlson et al., 1970).

В опытах F. J. Veith et al. (1969) была показана удовлетвори­ тельная функция аутотрансплантированного легкого после консер­ вации при +4° в течение 5 часов. После отсроченной аутотранс­ плантации с консервацией легкого при гипотермии ( + 4°) или при сочетании гипотермии и гипербарической оксигенации в тече­ ние 24 часов отмечалось сразу же после операции значительное снижение вентиляции и газообмена. Поглощение 02 сния;

алось на 30—50%, а КИ0 снижался более чем в 2 раза (Hardy et al., 1963;

Garzon et al., 1968;

Hino et al., 1968;

Yaegashi, 1969;

Альперин и др., 1970). В то же время, по данным К. Е. Karlson et al. (1970), вентиляция и газообмен понижались после отсроченной аутотранс­ плантации с консервацией в течение 24 часов не больше, чем при обычной аутотрансплантации.

По данным R. Т. Brownlee et al. (1969), в отдаленные сроки (до 2 лет) после отсроченной аутотрансплантации с консервацией в течение 6 часов вентиляция и газообмен нормализовались.

Ряд авторов указывают, что в первые 2—3 недели после от­ сроченной аутотрансплантации с консервацией в течение 24 часов функция легкого оставалась сниженной, а в дальнейшем отмеча­ лась тенденция к нормализации. Однако полного восстановления не происходило. В отдаленные сроки (до 2 лет) вентиляция и газо­ обмен оставались сниженными на 15—20% (Савинский, 1965;

de Bono, 1966;

Goldstein et al., 1968;

Karlson et al, 1969;

Мешал кин и др., 1970).

Таким образом, при применении в течение коротких сроков (2— 6 часов) различных методов консервации (гипотермия, сочетание гипотермии и гипербарической оксигенации) большинство живот­ ных выживало, а функция легкого имела тенденцию к нормали 18 Лутотранспдантация легкого 274 Глава девятая зацип. После отсроченной ауто­ трансплантации с консервацией в течение 24 часов выживали единичные животные, а функ­ ция легкого оставалась снижен­ ной. При попытках удаления противоположного легкого в от­ даленные сроки у выживших животпых после отсроченной аутотрансплантации с консерва­ цией в течение 24 часов все животные погибали в течение ближайших 3—5 часов в резуль­ тате развития легочной гипер тензии и недостаточности пра­ вого сердца (Hino et al., 1969).

Эти данные свидетельствова­ ли о том, что вопрос о функцио­ нальной полноценности легкого после консервации в течение 24 часов и о восстановлении функции легкого в отдаленные сроки после отсроченной ауто­ трансплантации остается спор­ ным и окончательно не решен.

В наших исследованиях была изучена функция аутотранс Рис. 130. Динамика показателей га­ плантированной нижней доли зов крови и кислотно-щелочного со­ после консервации в течение 2 и стояния после аутотрансплантации 24 часов сразу же после оконча­ нижней доли легкого без консерва­ ции и с консервацией в течение ния опрации и в отдаленные сро­ и 24 часов ки после аутотрансплантации.

В — кровь из нижней легочной вены Для оценки функции ауто (артериальная);

трансплантированной нижней А — кровь из легочной артерии (веноз­ ная) доли после отсроченной ауто­ 1 — без консервации;

трансплантации с консервацией 2 — консервация 2 часа:

в течение 2 и 24 часов было 3 — консервация 24 часа произведено исследование газов и кислотно-щелочного состояния притекающей и оттекающей крови путем пункции легочной арте­ рии и нижней легочной вены на операционном столе (рис. 130).

Пункции производились до и после аутотрансплантации при от­ крытой грудной клетке и стандартном режиме вентиляции обоих легких кислородом (15 сжатий дыхательного мешка в минуту), при глубине наркоза IIIь Консервация легкого с отсроченной аутотрансплантацией Исследования газов крови и кислотно-щелочного состояния были произведены во время 54 опытов при немедленной аутотранс­ плантации нижней доли левого легкого (контрольная серия). Кон­ сервация легкого в этих опытах не производилась. При исследова­ нии крови, оттекающей от аутотрансплантированной нижней доли левого легкого (артериальная кровь), отмечалось незначительное снижение насыщения Ог, 90,7 + 0,88% (исходное после торако томии 92,0±0,53%;

р>0,05). В венозной крови, притекающей к аутотрансплантированной нижней доле, насыщение крови сни­ жалось, 63,0 ±1,34% (р<0,05). Артерио-венозная разница по кислороду после немедленной аутотрансплантации также снижа­ лась, 28,0 ±1,49% (р<0,05).

Анализ этих данных показал, что после немедленной аутотранс­ плантации нижней доли левого легкого отмечалась незначитель­ ная гипоксемия. Показатели кислотно-щелочного состояния суще­ ственно не изменялись, кроме небольшого снижения напряжения С02 в артериальной крови, оттекающей от аутотрансплантирован ного легкого.

Следовательно, в условиях наркоза, сразу же после немедлен­ ной аутотрансплантации нижней доли левого легкого, при участии в вентиляции обоих легких функция аутотрансплантированной нижней доли несколько понижалась, но кровь, проходящая через капилляры аутотрансплантированной доли, оксигенировалась удов­ летворительно.

Исследования газов крови и кислотно-щелочного состояния до и после отсроченной аутотрансплантации с консервацией легкого в течение 2 часов были произведены в 27 опытах.

При исследовании крови, оттекающей от аутотрансплантиро­ ванной нижней доли (артериальная кровь), после консервации в течение 2 часов отмечалось снижение насыщения Ог, 89,9+0,9% (исходное 93,1 ±0,6%;

р<0,05);

в венозной крови, притекающей к доле, также отмечалось снижение насыщения Ог, 57,8+2,1% (исходное 64,3±1,7%;

/?<0,05);

увеличивалась артерио-венозная разница по кислороду, 31,0±2,24% (исходное 29,8+1,77%;

р<0,05).

В артериальной крови отмечалось снижение рН, 7,16 ±0, (исходное 7,24 ±0,01;

/?<0,05), небольшое повышение рСОг, 47,2+3,3 мм рт. ст. (исходное 44,4±2,2;

р>0,05), снижение SB, 15,5±0,46 мэкв/л (исходное 17,1 ±0,51;

/><0,05), повышение BE,— 11,3+0,64 мэкв/л (исходное —9,1 ±0,53;

/?<0,05).

Анализ изменений показателей газов крови и кислотно-щелоч­ ного состояния после отсроченной аутотрансплантации доли лег­ кого с консервацией в течение 2 часов показал, что функция доли легкого понижалась, о чем свидетельствовали артериальная и ве­ нозная гипоксемии, увеличение артерио-венозной разницы по кис 18* 276 Глава девятая лороду, явления метаболического ацидоза. Эти изменения были статистически достоверны (р<0,05).

После отсроченной аутотрансплантации легкого с консерва­ цией в течение 24 часов исследование газов крови и кислотно щелочного состояния было произведено в 13 опытах. Взятие пер­ вой пробы крови (исходной) осуществлялось после торакотомии.

Вторая проба крови производилась после окончания отсроченной аутотрансплантации с консервацией в течение 24 часов.

После аутотрансплантации легкого с консервацией в течение 24 часов в артериальной крови, оттекающей от аутотранспланти рованного легкого, отмечалось значительное снижение насыщения 0, 77,2+1,58% (исходное 93,9 + 0,79%;

/;

<0,05), снижение в венозной крови, 49,3±2,62% (исходное 71,6+3,94%, р<0,05), увеличение артерио-венозной разницы по 02, 27,8 + 2,8% (исход­ ное 19,0±1,16;

/?<0,05). В артериальной крови, оттекающей от аутотрансплантированного легкого, рН не изменялось, 7,20 ± 0,01 (р>0,05);

увеличивалось рСОг, 42,0±2,36 мм рт. ст. (р< 0,05);

снижалось количество стандартных бикарбонатов: SB 13,2 ± ±1,42 мэкв/л (р<0,05);

снижался избыток оснований: BE — 14,9+1,45 мэкв/л (р<0,05).

Анализ показателей насыщения крови 02 свидетельствовал о значительной артериальной и венозной гипоксемии, увеличении артерио-венозной разницы по 02, а также о явлениях метаболиче­ ского ацидоза.

Следовательно, после отсроченной аутотрансплантации доли легкого с консервацией в течение 24 часов, по данным исследова­ ний крови, оттекающей от аутотрансплантированной доли легкого, отмечалось значительное снижение функции. Оно было обуслов­ лено ухудшением диффузии газов через альвеолярно-капилляр щую мембрану в результате отека альвеолярной стенки, который возникал после консервации легкого в течение 24 часов.

При сравнении изменений показателей газов крови и кислотно щелочного состояния после немедленной аутотрансплантации и после отсроченной аутотрансплантации с консервацией в течение 2 и 24 часов следует отметить, что после консервации функция аутотрансплантированного легкого снижалась, особенно значи­ тельно после консервации в течение 24 часов.

В отдаленные сроки (через 10 месяцев) после отсроченной ау­ тотрансплантации нижней доли правого легкого с консервацией при +4° в течение 24 часов было произведено детальное функци­ ональное исследование в опыте № 109 (рис. 131).

Суммарная функция правого легкого (с аутотрансплантирован­ ной нижней долей) и левого (интактного) по результатам спиро графического исследования характеризовалась следующими пока Консервация легкого с отсроченной аутотрансплантацией Рис. 131. Опыт № 109. Аутотрансплантация нижней доли правого легкого с консервацией при -\-° в течение 24 часов. Спирограмма и бронхоспирот грамма через 10 месяцев после операции зателями: ЧД 15 в 1 минуту, ДО 243 мл, МОД 3,640 л/мин, ПО\ 108 мл/мин, КИ0 29,6.

Сравнение этих показателей с исходными до операции указы­ вало на гипервентиляцию (МОД составлял 144% от исходного), поглощение кислорода при этом не изменялось. Эффективность газообмена, по данным КИОг, была несколько снижена (71% от исходного). Несмотря на небольшую гипервентиляцию и снижение эффективности газообмена при дыхании обоими легкими, газы кро­ ви и кислотно-щелочное состояние соответствовали исходным по­ казателям и характеризовались следующими данными: НЬ02А 92%;

НЬ02В 87%;

рН 7,32;

С0 38 мм рт. ст.;

SB 19 мэкв/л;

Р BE —7 мэкв/л.

При бронхоспирографии было произведено сравнительное изу­ чение вентиляции и газообмена аутотрансплантированной нижней доли правого легкого и левого (интактного) легкого. Вентиляция и газообмен в аутотрансплантированной нижней доле правого лег­ кого были несколько снижены: МОД 1,620 л/мин (46% от обще­ го);

ПОг 54 мл/мин (43%) от общего). Соответственно отмечалось снижение эффективности газообмена по данным КИОг 33,3.

(46,5% от общего).

Компенсаторные возможности аутотрансплантированой нижней доли правого легкого были относительно устойчивы в покое и зна­ чительно снижались при проведении пробы с отключением левого Глава девятая {интактного) легкого. Показатели вентиляции и газообмена ауто трансплантированной нижней доли правого легкого при отключе­ нии левого были следующими: МОД 3,560 л/мин (или 98% по сравнению с исходным при дыхании обоими легкими), ПОг "90 мл/мин (89%), КИОг 25,2 (85%). Отмечалось значительное снижение насыщения артериальной крови Ог при проведении про <5ы с отключением;

до отключения НЬ02А! 85%, через 5 минут после отключения НЬОгАг 55%, что подтверждало данные о сни •жении эффективности газообмена при дыхании только аутотранс шлантированной нижней долей правого легкого.

Таким образом, в отдаленные сроки после отсроченной ауто трансплантации нижней доли правого легкого (с консервацией в течение 24 часов при температуре +4°) вентиляция и газообмен доли были снижены. Компенсаторные возможности аутотранс плантированной нижней доли при проведении функциональной пробы с отключением левого (интактного) легкого также были снижены, что подтверждалось снижением насыщения Ог артери­ альной крови при проведении этой пробы.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.