WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«АКАДЕМИЯ НАУК СССР НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО КОМПЛЕКСНЫМ ПРОБЛЕМАМ ФИЗИОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ Б. В. ПЕТРОВСКИЙ М. И. ПЕРЕЛЬМАН Ю. Я. РАБИНОВИЧ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКОГО В ЭКСПЕРИМЕНТЕ ...»

-- [ Страница 3 ] --

Таким образом, на основании бронхографии, рентгенотелеви зионной бронхокинематографии аутотрансплантированных легкого "и доли при динамическом наблюдении одних и тех же животных от 2 месяцев до 27г лет не отмечено изменений со стороны брон­ хиального дерева, деформации и бронхоэктазы отсутствовали, рее Рентгенологические и бронхологические исследования Рис. 34. Бронхограмма посмертная, через 4 месяца после аутотракспланта ции левого легкого Место анастомоза бронха указано стрелкой пираторные движения бронхов были обычными, нормальными.

В области анастомоза бронха сужений не отмечалось. Посмертное контрастирование бронхиального дерева подтвердило отсутствие анатомических и функциональных изменений аутотрансплантиро ванного легкого или доли.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ЛЕГКОГО ИЛИ ДОЛИ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ Рентгенологическое исследование сосудистой системы легкого или доли после аутотрансплантации осуществлялось с помощью ангиокинопульмонографии и путем посмертного контрастирования системы легочной артерии. Цель этих исследований состояла в изу­ чении сосудистой системы аутотрансплантированного легкого и состояния сосудистых анастомозов после операции.

124 Глава пятая Рис. 35. Ангиокинопулъмонограмма через 3 года 5 месяцев после ауто трансплантации левого легкого (контрастирована система левой легочной артерии) Место анастомоза легочной артерии указано стрелкой Всего было проведено 6 ангиокинопульмонографий, в 18 наблю­ дениях осуществлено посмертное контрастирование системы легоч­ ной артерии. Исследования проведены в сроки от 1 суток до 4 лет 7 месяцев после операции. У всех животных послеоперационный период протекал без осложнений, а результаты вскрытия и пато логоанатомического исследования показали состоятельность ана­ стомоза бронха и сосудистых анастомозов.

Аутотрансплантация левого легкого. Ангиокинопульмоногра фия, произведенная у 2 животных в сроки 10 месяцев и 3 года 5 месяцев после аутотрансплантации левого легкого, показала, что система легочной артерии равномерно заполнялась контрастным веществом, хорошо прослеживались сегментарные и субсегментар­ ные разветвления. Положение сосудов левого легкого было нор­ мальным. Сужения легочной артерии в области анастомоза не Рентгенологические и бронхологические исследования Рис. 36. Ангиограмма через 1 год 10 месяцев после аутотрансплантации левого легкого Место анастомоза легочной артерии указано стрелкой отмечалось. Венозная фаза кровотока была обычной (рис. 35).

А. И. Задорожный и соавт. (1970) отмечали замедление кровотока и некоторое запаздывание венозной фазы в ранние сроки после операции, но в отдаленные сроки после операции они уже не на­ блюдали этих изменений.

Посмертное контрастирование системы легочной артерии было произведено в 4 опытах в сроки от 2 лет до 4 лет 7 месяцев. Изу­ чение ангиограмм показало, что сосудистая сеть аутотрансплан тированного легкого контрастировалась четко, хорошо была видна сосудистая сеть системы легочной артерии до мельчайших развет­ влений. Сравнительное исследование сосудистой сети аутотранс плантированного левого легкого показало, что по диаметру сосудов и по характеру ветвления они не отличались от сосудистой сети правого (интактного) легкого. В области анастомоза легочной ар­ терии контур был ровный, сужения по линии анастомоза не отме­ чалось (рис. 36).

Эти данные свидетельствовали об отсутствии изменений со стороны сосудистой системы и анастомоза легочной артерии в от­ даленные сроки после аутотрансплантации левого легкого.

Глава пятая Рис. 37. Ангиокинопульмонограмма через 1 месяц после аутотранспланта ции нижней доли левого легкого при удалении верхней и сердечной долей Объяснения в тексте Аутотрансплантация нижней доли левого легкого. Ангиокино пульмонография после аутотрансплантапии нижней доли левого легкого была произведена в 3 наблюдениях в сроки от 1 до 13 меся­ цев после операции. При исследовании хорошо прослеживались нижнедолевые ветви легочной артерии как справа, так и слева.

Определялись сегментарные разветвления артерий на фоне доста­ точной пневматизации нижних долей. Отток крови от нижней доли левого и от правого легких происходил одновременно и равномер­ но. Венозная фаза кровотока была обычной (рис. 37).

Посмертное контрастное исследование системы легочной арте­ рии было произведено у 8 животных в сроки от 17 дней до 13 ме­ сяцев после операции.

Изучение ангиограмм показало, что сосудистая сеть аутотранс плантированной доли легкого хорошо контрастировалась;

сегмен­ тарные, субсегментарные ветви, а также ветви 3-го и 4-го порядков Рентгенологические и бронхологические исследования Рис. 38. Посмертная ангиограмма через 17 дней после аутотрансплантации нижней доли левого легкого при удалении верхней и сердечной долей Место анастомоза указано стрелкой прослеживались на всем протяжении. Сосудистый рисунок ауто^ трансплантированной нижней доли не отличался от сосудистой се­ ти правого (интактного) легкого (рис. 38). Сужения легочной ар­ терии в области анастомоза не наблюдалось, однако в 2 случаях отмечено конусовидное уменьшение величины просвета легочной артерии в области анастомоза, обусловленное разницей диаметров сшиваемых концов легочной артерии и нижнедолевой ветви легоч­ ной артерии при аутотрансплантации нижней доли. Макроскопи­ ческое исследование анастомозов легочной артерии и нижней ле­ гочной вены показало, что в отдаленные сроки после операции (максимальный срок наблюдения 13 месяцев) линия анастомоза ровная, сужения анастомозов не наблюдалось.

Аутотрансплантация нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленной доли или легкого.

Ангиокинопульмонография после гетеротопической аутотрансплан­ тации нижней доли была произведена в одном наблюдении через 6 месяцев после операции. При введении контрастного вещества в ствол легочной артерии одновременно заполнялись правая и ле­ вая легочные артерии. Сужения в области анастомоза легочной 128 Глава пятая Рис. 39. Ангиокинопулъмонограмма через 6 месяцев после гетеротопиче ской аутотрансплантации нижней доли правого легкого на место удаленного левого легкого а —• артериальная фаза,, артерии не определялось, контрастное вещество равномерно запол­ няло сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии.

Четко определялась венозная фаза кровотока. Отток крови от аутотрансплантированной нижней доли а от правого легкого проис­ ходил одновременно и равномерно. Левая нижняя легочная вена не была сужена в области анастомоза (рис. 39).

Посмертное констрастирование системы легочной артерии было проведено в 6 опытах со сроками наблюдения от 1 дня до 2 лет.

На ангиограммах сосудистая сеть легочной артерии была хорошо контрастирована, отмечалось четкое заполнение сегментарных, субсегментарных и более мелких ветвей. Сосудистый рисунок аутотрансплантированной доли не отличался от правого (интакт ного) легкого (рис. 40). В 4 наблюдениях анастомоз легочной Рентгенологические и бронхологические исследования Рис.39 (продолжение) б — венозная фаза артерии был хорошо проходим, линия анастомоза была ровная.

В 2 наблюдениях отмечалось небольшое сужение по линии анасто­ моза легочной артерии, обусловленное разницей диаметров сши­ ваемых концов легочной артерии и нижнедолевой легочной артерии аутотрансплантированной нижней доли. При макроскопическом изучении анастомозов легочной артерии и легочной вены в этих наблюдениях сужения сосудов по линии анастомозов не отмечалось, внутренняя поверхность сосудов была гладкая.

Таким образом, после аутотрансшгантации легкого и его доли при неосложненном послеоперационном периоде при ангиокино пульмонографии и при посмертном контрастировании системы, легочной артерии изменений сосудистого рисунка не наблюдалось, по диаметру, по характеру ветвления сосуды не отличались от 9 Аутотрансплантация легкого 130 Глава пятая Рис. 40. Посмертная ангиограмма через 20 месяцев после гетеротопиче ской аутотрансплантации нижней доли правого легкого на место удаленного левого легкого Место анастомоза легочной артерии указано стрелкой сосудов интактного легкого. М. Fiere et al. (1969), М. Noirclerc et al.

(1969) также наблюдали нормальный сосудистый рисунок после аутотрансплантации легкого. Сужения анастомозов легочной арте­ рии не наблюдалось, но при аутотрансплантации доли легкого отмечалось небольшое конусовидное сужение в области анастомоза, обусловленное разницей диаметров сшиваемых концов легочной артерии и нижнедолевой артерии аутотрансплантированной ниж­ ней доли легкого.

* Рентгенологические и бронхологические исследования после аутотрансплантации легкого или его доли позволили получить дополнительную информацию о состоянии аутотрансплантирован ного легкого. Установлено, что после таких операций при неослож ненном послеоперационном течении в отдаленные сроки не наблю­ далось существенных изменений в ткани легкого, в бронхиальной и сосудистой системах.

Глава шестая ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТИРОВАННОГО ЛЕГКОГО Изучение функции внешнего дыхания после аутотранспланта ции легкого имеет важное принципиальное значение в проблеме трансплантации легкого. Исследования функции внешнего дыхания аутотрансплантированного легкого показали, что в раннем после­ операционном периоде наблюдается значительное снижение функ­ ции (Nigro et al., 1963;

Reemtsma et al., 1963;

Faber et al., 1965;

Birch, 1968;

Noirclerc et al., 1969;

Wildevuur et al., 1970). В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде происхо­ дит постепенное восстановление функциональных показателей аутотрансплантированного легкого. Однако много спорного и нерешенного имеется в вопросах о роли различных факторов в патогенезе нарушения функции после аутотрансплантации, о степени и сроках восстановления функции аутотрансплантиро­ ванного легкого.

Исследования вентиляции и газообмена, газов крови и кис­ лотно-щелочного состояния до операции и в различные сроки после аутотрансплантации легкого или его доли позволили выя­ вить характер и степень изменения этих показателей и составить представление о функции аутотрансплантированного легкого и доли. Сопоставление клинико-рентгенологических и морфологи­ ческих изменений с результатами функциональных исследований позволило дать более подробную оценку состояния такого легкого и доли. Комплексное изучение аутотрансплантированного легкого помогло выявить причины нарушения вентиляции и газообмена, особенно в раннем послеоперационном периоде.

СОСТОЯНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ И ГАЗООБМЕНА, ГАЗОВ КРОВИ И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯ У НОРМАЛЬНЫХ СОБАК ДО ОПЕРАЦИИ Для сравнения изменений, возникающих после аутотранс­ плантации легкого или доли, с исходными показателями подопыт­ ные животные были подвергнуты комплексному функционально­ му исследованию до операции. Состояние этих животных было хорошим, возраст собак колебался от 2 до 5 лет, вес — от 12,5 до о* 132 Глава шестая Таблица Показатели функции внешнего дыхания у нормальных животных до операции (М— по данным исследования 69 собак) Методы яо2, НИОг ДО, мл МОД, л/мин исследования ЧД, в 1 мин мл/мин 105,6±2,3 41,7+0, Спирография 13,94+0,31 181,6+6,4 2,531±0, ±2,57 ±53,2 ±0,59 ±19,1 +5, Бронхоспирогра фия 13,74±0,29 102,3±3,2 1,406+0,038 58,2+1,4 41,4+0, Правое легкое ±2,4 ±26,6 ±0, ±11,6 ±4, Левое легкое 13,74±0,29 85,2+2,9 1,171+0,034 48,2+1,2 41,2+0, ±23,9 ±0, ±2, ±9,7 ±4, Левое легкое 12,52±0,29 208,9±7,7 2,615±0,074 105,4+2,4 40,3±0, при отключен­ ±2,41 ±64,0 ±0,615 ±19,9 ±4, ном правом Примечание. В каждой графе столбиком указаны: М ± т.

26 кг (М±т = 19,1+0,38 ). Данные спирографического и бронхо спирографического исследования представлены в табл. 7.

Средние спирографические показатели свидетельствовали о нор­ мальной функции внешнего дыхания. Нормальные цифры коэффи­ циента использования кислорода отражали высокую эффективность вентиляции. В процессе применения морфин-тиопенталового нар­ коза отмечено урежение дыхания у животных по сравнению с бодр­ ствующими, что связано с торможением дыхательного центра фар­ макологическими препаратами (морфий, тиопентал-натрий).

Методом бронхоспирографии до операции исследовано 69 собак.

Вентиляция и газообмен в левом и в правом легких не были нару­ шены. Вентилируемый воздух достаточно хорошо использовался в обоих легких. Соотношение правого и левого легких составляло в общей вентиляции 54,6:45,4 (±0,2), в газообмене — 54,7:45, (±0,2).

Подобные соотношения у нормальных собак приводятся и дру­ гими исследователями (Yeh et al., 1962;

Hutzschenreuter et al., 1965;

Benfield et al., 1966;

Eraslan et al., 1966 и др.).

Функция внешнего дыхания Исследование насыщения крови кислородом и кислотно-щелоч­ ного состояния было проведено в бодрствующем состоянии живот­ ных без применения наркотиков и анестетиков. Полученные пока­ затели были в пределах физиологических норм.

Для определения компенсаторных возможностей левого легкого, которое в дальнейшем было подвергнуто аутотрансплантации, про­ ведена физиологическая проба с выключением правого легкого.

При этом установлено, что вентиляция и газообмен левого легкого увеличивались в 2—2,3 раза. Удовлетворительные показатели ко­ эффициента использования кислорода и насыщения кислородом артериальной крови при дыхании одним левым легким подтверди­ ли, что оно способно обеспечить нормальную жизнедеятельность организма Отмеченное у здоровых собак снижение насыщения кислородом артериальной крови через 20—30 минут после введения морфия и тиопентала-натрия с 94,8+0,2% до 90,8+0,2% связано с побоч­ ным действием препаратов на дыхательный центр. Поэтому по­ добный уровень снижения насыщения кислородом артериальной крови, постоянно встречавшийся до операции, считался нормаль­ ным и служил исходным фоном для последующих сравнений этих показателей.

Полученные данные исследования вентиляции и газообмена* газов крови и кислотно-щелочного состояния у нормальных со­ бак до операции соответствовали средним показателям, приведен­ ным в литературе, и были использованы для анализа изменений после аутотрансплантации легкого или доли.

СОСТОЯНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ И ГАЗООБМЕНА, ГАЗОВ КРОВИ И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКОГО ИЛИ ДОЛИ Исследование функции внешнего дыхания, газов крови и кис­ лотно-щелочного состояния после аутотрансплантации левого лег­ кого было произведено у 15 собак весом от 14 до 26 кг. После­ операционный период у этих животных протекал без осложнений.

Данные клинико-рентгенологических и патоморфологических ис­ следований показали состоятельность сосудистых анастомозов и анастомоза левого главного бронха.

Результаты исследования вентиляции и газообмена, газов кро­ ви и кислотно-щелочного состояния у собак до и после аутотранс­ плантации левого легкого, перенесших без осложнений послеопе­ рационный период, представлены на рис. 41—44.

Ранний послеоперационный период. После окончания опера­ ции и прекращения искусственной вентиляции у животных Глава шестая Рис. 42. Динамика показателей насыщения кислородом артериальной (А) и венозной (В) крови у собак с аутотрансплантированным левым легким, перенесших без осложнений послеоперационный период Функция внешнего дыхания восстанавливалось самостоятельное дыхание. Состояние животных в первые часы после операции было сравнительно тяжелым. В те­ чение 1 часа после операции животные постепенно пробуждались от наркоза. Дыхание становилось регулярным, глубоким. Однако отмечалась одышка и легкий цианоз губ и языка.

Через 1 час после аутотрансплантации, по данным спирографи ческого исследования, отмечалась выраженная гипервентиляция и ухудшение газообмена в легких (по данным КИ0 ). Значитель­ ное увеличение минутного объема дыхания при почти неизменном поглощении кислорода приводило к резкому снижению КИ0.

При этом процентное соотношение участия обоих легких в вен­ тиляции не было нарушено и составляло 46,6:53,4+0,3% (р>0,05). Однако газообмен в аутотрансплантированном легком был значительно снижен с компенсаторным повышением его в пра­ вом (интактном) легком, П0 соответственно 27,4:72,6 ±3,7% (р<0,05).

При проведении функциональной пробы компенсаторные воз­ можности аутотрансплантированного легкого были значительно снижены. В то время как вентиляция увеличивалась в 2,9 раза, газообмен возрастал в меньшей степени, в результате коэффициент использования кислорода в аутотрансплантированном легком сни­ жался в 3 раза по сравнению с исходными данными.

Изменения насыщения 02 и кислотно-щелочного состояния через 1,5 часа после окончания операции выражались в снижении НЬ02 артериальной и венозной крови, увеличении А—В разли­ чия по кислороду, в сдвиге рН в кислую сторону, незначитель­ ном увеличении рСОг, уменьшении стандартных бикарбонатов (р<0,05).

При проведении пробы с выключением (интактного) легкого и при дыхании аутотрансплантированным левым легким отмеча­ лось значительное уменьшение насыщения кислородом перифе­ рической артериальной крови с 87,0 ±0, 6% (до операции) до 68,8+1,44% (р<0,05).

Эти данные свидетельствовали о том, что через 1,5 часа по­ сле операции в результате снижения газообмена и недостаточных компенсаторных возможностей аутотрансплантированного лег­ кого развивалась артериальная и венозная гипоксемия и явления метаболического ацидоза.

Через 3,5 часа после аутотрансплантации отмечалось некото­ рое улучшение эффективности вентиляции в результате снижения суммарного минутного объема дыхания при сравнительно высоком показателе поглощения 02. Газообмен, по данным ПОг, в аутотранс­ плантированном левом легком несколько увеличился и соответ­ ственно снизился в интактном легком, процентное участие соот­ ветственно 34,5:65,5+2,1% (р<0,05).

136 Глава шестая Рис. 44. Динамика показателей насыщения кислородом артериальной кро­ ви при дыхании обоими легкими на фоне наркоза и при дыхании одним ле­ вым аутотрансплантированным легким у собак с неосложненным послеопе­ рационным периодом Функция внешнего дыхания Через сутки после операции по сравнению с первыми часами отмечалось улучшение вентиляции и повышение ее эффективно­ сти в обоих легких. Процентное участие в газообмене аутотранс плантированного левого легкого увеличилось и составило 35,6+2,7 % (/><0,05). Улучшение газообмена в аутотрансплантированном лег­ ком привело к уменьшению гипоксемии и метаболического ацидоза.

Однако при проведении физиологической пробы с выключением правого интактного легкого отмечалось снижение насыщения О артериальной крови до 72,4 ±2, 3%, что указывало на сохраняю­ щееся выраженное снижение компенсаторных возможностей ауто трансплантированного легкого.

Через 3 суток после операции состояние животных улучша­ лось. Исчезала одышка и цианоз слизистых. Собаки были активны, принимали пищу и воду, удовлетворительно переносили уличные прогулки. В этот период возрастала эффективность вентиляции аутотрансплантированного легкого и его участие в общем газооб­ мене (39,2+1,7%, по данным П0, /?<0,05). В артериальной и венозной крови наблюдались нерезко выраженная гипоксемия и остаточные явления метаболического ацидоза.

Спирография и бронхоспирография свидетельствовали о том, что к 8-му дню после операции показатели вентиляции и газообмена аутотрансплантированного левого легкого и правого (интактного) нормализовались и возвращались к исходным, процентное участие обоих легких в вентиляции и газообмене также было в пределах исходного уровня (р > 0,05). Показатели насыщения крови и кислотно-щелочного состояния к 8-му дню после операции нор­ мализовались.

Следовательно, к 8-му дню после аутотрансплантации левого легкого наблюдалось восстановление функции внешнего дыхания в покое и нормализация показателей насыщения артериальной крови О2 и кислотно-щелочного состояния. Однако компенсатор­ ные возможности аутотрансплантированного легкого при проведе­ нии функциональной пробы с отключением правого (интактного) легкого были снижены, о чем свидетельствовали низкие показа­ тели КИОг (/><0,05) и снижение насыщения Ог артериальной кро­ ви (НЬ02А2 77,4 + 0,6 %;

р < 0,05).

В ближайшем послеоперационном периоде (от 15 до- 60 дней) состояние животных было удовлетворительным. Рана заживала пер­ вичным натяжением. Собаки были подвижны, хорошо принима­ ли пищу. Однако при быстрых пробежках (на 30—50 м) у жи­ вотных возникала одышка, они быстро уставали.

При исследовании функции внешнего дыхания на 15-е сутки после аутотрансплантации левого легкого показатели вентиляции и газообмена — суммарные и отдельно каждого легкого — соответ­ ствовали исходному уровню. В аутотрансплантированном легком 138 Глава шестая наблюдалось адекватное поглощение кислорода при высокой эф­ фективности вентиляции. Соотношение участия легких в венти­ ляции и газообмене было в пределах исходных показателей.

Стабилизация показателей насыщения крови 02 и кислотно-ще­ лочного состояния подтвердила восстановление функции внешне­ го дыхания аутотрансплантированного левого легкого.

При дыхании одним аутотрансплантированным легким во время проведения функциональной пробы с отключением право­ го (интактного) легкого отмечалось увеличение вентиляции и га­ зообмена при высокой эффективности вентиляции. Эти показате­ ли приближались или превышали суммарные данные при дыха­ нии обоими легкими. Однако при этом отмечалось снижение насыщения кислородом артериальной крови до 80,9 + 0,6% (до операции 87,0+0,6%), что указывало на еще незавершенные про­ цессы восстановления компенсаторных возможностей аутотранс­ плантированного легкого.

К концу ближайшего послеоперационного периода состояние оперированных животных не отличалось от состояния нормаль­ ных. Они легко переносили нагрузки в виде быстрого бега на 50 м с хорошим восстановлением нормального ритма и глубины дыха­ ния после окончания бега. Через 60 дней после операции оба легких активно участвовали в вентиляции и газообмене. Процент­ ное участие аутотрансплантированного левого и правого (интакт­ ного) легких в общей функции внешнего дыхания соответствова­ ло исходным показателям (р > 0,05).

Насыщение крови кислородом и кислотно-щелочное состояние соответствовали исходным показателям. Проведение функцио­ нальной пробы с выключением правого (интактного) легкого на 60-й день после операции показало, что аутотрансплантирован ное левое легкое обеспечивало возможность длительного отключе­ ния интактного легкого при высоком уровне насыщения артери­ альной крови кислородом (НЬОгА2 88,0+0,6%;

р>0,05).

Таким образом, в ближайшем послеоперационном нериоде по­ казатели функции внешнего дыхания, насыщения крови кислоро­ дом и кислотно-щелочного состояния были нормальными. Функ­ циональная проба с отключением правого (интактного) легкого показала, что к концу ближайшего послеоперационного периода происходило восстановление компенсаторных возможностей ауто­ трансплантированного легкого.

Состояние животных в отдаленном послеоперационном периоде (от 100 дней до 4 лет) было хорошим. По внешнему виду и пове­ дению они не отличались от нормальных животных.

Спирографические и бронхоспирографические исследования в сроки от 100 дней до 4 лет показали, что суммарная функция внеш­ него дыхания, а также функция правого (интактного) и ауто Функция внешнего дыхания Pu t. 4a. Спирограмма и бронхоспирограмма до операции (а) и через 2 года после аутотрансплантации левого легкого (б) трансплантированного левого легких существенно не отличались от исходных. Газообмен в обоих легких происходил при высокой утилизации кислорода из каждого литра вентилируемого воздуха (по данным КИОг). Процент участия аутотрансплантированного левого легкого в общей вентиляции и газообмене соответствовал исходным показателям. Нормальный уровень насыщения крови кислородом и показатели кислотно-щелочного состояния при ды­ хании в покое и во время функциональной нагрузки (пробы с вы­ ключением интактного легкого) свидетельствовали о полноценном использовании вентилируемого воздуха в аутотрансплантированном легком (рис. 45).

Таким образом, в отдаленные сроки аутотрансплантированное левое и правое (интактное) легкие у животных с неосложненным послеоперационным периодом функционировали нормально, актив­ но участвуя в вентиляции и газообмене, обеспечивая нормальные показатели оксигенации и кислотно-щелочного состояния крови.

140 Глава шестая Состояние вентиляции и газообмена, газов крови и кислотно-щелочного состояния после аутотрансплантации нижней доли левого легкого Вопросам изучения вентиляции и газообмена после аутотранс­ плантации доли легкого посвящено сравнительно мало исследова­ ний. Так, J. R. Benfield et al. (1970) обнаружили, что после ау­ тотрансплантации доли легкого вентиляция и газообмен были снижены, постепенно функция доли улучшалась и стабилизирова­ лась к концу 5-й недели. По данным А. N. Sharma et al. (1966), нормализация вентиляции и газообмена происходила лишь через 3 месяца после операции. W. E. Adams et al. (1966) наблюдали восстановление П02 аутотрансплантированной доли лишь до 75% исходного уровня.

В отдаленные сроки поели аутотрансплантации доли легкого S. С. Nettlblad et al., (1964), J. R. Benfield et al. (1970) отмечали восстановление вентиляции и газообмена до нормальных показате­ лей, однако компенсаторные возможности доли были снижены, и при отключении противоположного интактного легкого поглоще­ ние Ог составляло лишь около 80% по отношению к исходному.

Исследования насыщения крови Ог и кислотно-щелочного со­ стояния при аутотрансплантации доли легкого почти не проводи­ лись. Лишь О. Gago et al. (1965) при исследовании животного через 6 месяцев после аутотрансплантации нижней доли во время торакотомии показали, что насыщение крови 02 в нижней легоч­ ной вене было ниже, чем в верхней легочной вене (интактной до­ ли), хотя и соответствовало нормальным показателям.

Исследование функции внешнего дыхания, газов крови и кис­ лотно-щелочного состояния после аутотрансплантации нижней до­ ли левого легкого при удалении верхней и сердечной долей было произведено у 30 животных, у которых послеоперационный пе­ риод протекал без осложнений. По данным патоморфологических исследований, во всех этих наблюдениях анастомозы бронха, ле­ гочной артерии и нижней легочной вены были хорошо проходимы, деформации и сужения не наблюдалось. Часть животных из этой группы были обследованы лишь однократно в отдаленном после­ операционном периоде во время подготовки к проведению опера­ ции удаления правого (интактного) легкого.

Функция аутотрансплантированной нижней доли левого легкого после окончания операции. Для оценки функционального состоя­ ния аутотрансплантированной нижней доли левого легкого сразу же после окончания операции при открытой грудной клетке были произведены у 20 животных пробы с выключением правого (ин­ тактного) легкого и аутотрансплантированной нижней доли левого легкого. Во время проведения этих проб производились пунк Функция внешнего дыхания ции грудной аорты для исследо­ вания газов крови и кислотно щелочного состояния (рис. 46).

После окончания аутотрансплан тации нижнюю долю легкого рас­ правляли и в течение 10 минут про­ водили равномерную вентиляцию обоих легких при стандартном режи­ ме (15 сжатий дыхательного мешка в 1 минуту). Во время операции и при проведении проб с выключе­ нием легких глубина наркоза соот­ ветствовала IIII. Путем пункции грудной аорты брали первую пробу крови (исходную). Для исследования состояния животного во время одно легочпого наркоза отключали на 5 минут аутотрансплантированную нижнюю долю левого легкого путем пережатия левого канала двупро свотной трубки или же однопросвет ную трубку перемещали в правый Рис. 46. Динамика показателей га­ главный бронх. После отключения зов крови и кислотно-щелочного со­ аутотрансплантированной нижней стояния при пробе с отключением доли в течение 5 минут производили аутотрансплантированной нижней повторно пункцию грудной аорты. доли и правого (интактного) легко­ го сразу по окончании аутотранс При проведении однолегоч плантации (пробы крови взяты ив ного наркоза на правом (интакт- грудной аорты) ном) легком состояние животно­ 1 — исходные данные;

2 — отключение аутотрансплантирован­ го не изменялось. Наркоз проте­ ной, нижней доли левого легкого;

кал спокойно. Слизистая языка 3 — отключение правого (интактного) легкого была розовой. Анализ артери­ альной периферической крови показал небольшое снижение насы­ щения кислородом артериальной крови, НЬОгА 86,6 ±1,9% (р>0,05). Показатели кислотно-щелочного состояния существенно не изменялись по сравнению с первой пробой. Эти данные свиде­ тельствовали о хорошей функции правого (интактного) легкого при выключении аутотрансплантированной нижней доли и о доста­ точных его компенсаторных возможностях.

После проведения этой пробы аутотрансплантированную нижнюю долю расправляли и осуществляли искусственную вентиляцию обоих легких в те­ чение 10 минут перед проведением следующей пробы.

Для изучения функции аутотрансплантированной нижней доли левого легкого производили отключение правого (интактного) легкого на 5 минут при искусственной вентиляции кислородом в обычном ритме.

Глава шестая Следует отметить, что при выключении правого (интактного) легкого наступали заметные изменения в клиническом состоянии животного. Уже через 2—3 минуты появлялся цианоз слизистой языка, тахикардия, в ряде случаев возникали судорожные сокраще­ ния диафрагмы. Все эти признаки свидетельствовали о развитии острой дыхательной недостаточности, и в связи с резким ухудшени­ ем состояния животного дальнейшее проведение пробы прекращали через 4—4,5 минуты. Только у единичных животных удалось осу­ ществить выключение правого (интактного) легкого в течение 5 минут. К концу проведения пробы производили третью пункцию грудной аорты.

Анализ периферической артериальной крови показал, что при отключении правого (интактного) легкого развивалась выраженная артериальная гипоксемия: НЬОгА 51,0+1,1% (р<0,05). Показа­ тели кислотно-щелочного состояния свидетельствовали о развитии дыхательного ацидоза.

Таким образом, при отключении правого (интактного) легкого после окончания аутотрансплантации доли легкого развивалась артериальная гипоксемия и дыхательный ацидоз, что свидетельст­ вовало о низких компенсаторных возможностях аутотранспланти рованной нижней доли левого легкого. Основными причинами сни­ жения функции аутотрансплантированной доли легкого сразу же после окончания операции являлись изменения, возникавшие в ткани легкого в связи с пересечением нервных путей, лимфати­ ческих сосудов и нарушением питания по системе бронхиальных артерий. Во время аутотрансплантации нижней доли производилось также удаление верхней и сердечной долей (20% функционирую­ щей легочной ткани). Кроме того, при отключении правого (ин­ тактного) легкого возникал физиологический шунт и большая часть крови проходила через сосудистую систему правого (интактного) легкого, не обогащаясь кислородом.

Исследования, проведенные в раннем послеоперационном пе­ риоде, показали, что функция аутотрансплантированной нижней доли также оставалась сниженной.

Ранний послеоперационный период. После окончания операции и прекращения искусственной вентиляции у животных восстанав­ ливалось спонтанное дыхание. Состояние животных в первые дни после операции было сравнительно тяжелым. В 1—3 сутки после операции они лежали в клетке, пищу принимали плохо, часто отмечался кашель. С 4—5-го дня после операции они становились более подвижными, начинали есть. В области раны в раннем после­ операционном периоде отмечалась отечность. На 8-е сутки после операции состояние животных улучшалось. Они были подвижны, активны. Однако пробежка на расстояние 20 м была для них уто­ мительна, вызывала одышку.

Функция внешнего дыхания Рис. 47. Процентное участие правого (интактного) (заштрихованные стол­ бики) и аутотрансплантированной нижней доли левого (белые столбики) легких в общей вентиляции и газообмене у собак с неосложненным после­ операционным периодом А — минутный объем дыхания, Б — поглощение кислорода При бронхоспирографическом исследовании (на 8-е сутки после операции) в аутотрансплантированной нижней доле отмечалась ги­ первентиляция за счет увеличения ДО, снижение П0 и значитель­ ное снижение КИ0. В правом интактном легком также отмеча­ лась гипервентиляция, ПОг повышалось, КИОг несколько пони­ жался (р<0,05). При этом нарушалось процентное соотношение участия обоих легких в вентиляции и газообмене: МОД соответ­ ственно составлял для правого легкого 62,0±3,5%, а для ауто­ трансплантированной нижней доли левого легкого 38,0+3,5% (р < 0,05);

П0 соответственно 67,2 : 32,8 ± 3,5% (р < 0,05) (рис. 47).

Следовательно, в раннем послеоперационном периоде наблюда­ лось снижение вентиляции и газообмена в аутотрансплантирован­ ной нижней доле левого легкого и компенсаторное повышение этих показателей в правом (интактном) легком.

При проведении физиологической пробы с выключением пра­ вого (интактного) легкого отмечалась выраженная гипервентиля ция аутотрансплантированной доли за счет увеличения дыхатель­ ного объема (МОД составлял 4,460+0,448 л/мин., или 138% 144 Глаеа шестая Рис. 48. Динамика показателей газов крови и кислотно-щелочного состоя­ ния периферической крови после операции у собак, перенесших без ослож­ нений аутотрансплантацию нижней доли левого легкого до сравнению с общей спирометрией, р<0,05), при этом ПОг существенно не изменилось (р>0,05). Как правило, отключение удавалось осуществлять на короткие промежутки времени (не бо­ лее 5 минут), так как состояние животных ухудшалось в резуль­ тате развития симптомов острой дыхательной недостаточности, которая проявлялась в виде одышки, цианоза слизистых, тахи­ кардии до 150 в 1 минуту. Эти данные показали, что в раннем послеоперационном периоде при проведении пробы с выключением правого (интактного) легкого компенсаторные возможности ауто трансплантированной нижней доли легкого были снижены.

Несмотря на выраженную гипервентиляцию газообмен, по дан­ ным П02, не увеличивался, что свидетельствовало о недостаточной эффективности вентиляции аутотрансплантированной нижней доли левого легкого.

На 8-е сутки после операции отмечалось значительное сниже­ ние насыщения Ог в артериальной и венозной крови {.рис. 48).

Артериальная гипоксемия и явления метаболического ацидоза, которые наблюдались, по данным наших исследований, к концу раннего послеоперационного периода, свидетельствовали о нару­ шении функции внешнего дыхания и окислительно-восстанови Функция внешнего дыхания Рис. 49. Спирограмма и бронхоспирограмма через 8 дней после аутотранс плантации нижней доли левого легкого при удалении верхней и сердечной долей тельных процессов в организме животного после аутотранспланта ции нижней доли левого легкого.

Состояние вентиляции и газообмена в ранние сроки после ау тотрансплантации нижней доли левого легкого при удалении верх­ ней и сердечной долей иллюстрирует рис. 49.

В ближайшем послеоперационном периоде состояние живот­ ных улучшалось. Они становились подвижными, активными, хо­ рошо принимали пищу, у них прекращался кашель. Исчезала отечность в области раны, которая заживала первичным натяже­ нием. Однако при быстрых пробежках на 20 — 30 м у животных возникала одышка.

По данным спирографического исследования в ближайшем послеоперационном периоде отмечалась гипервентиляция за счет увеличения дыхательного объема и пониженная эффективность газообмена, по данным ПОг и КИОг.

По данным бронхоспирографии, процентное соотношение уча­ стия правого (интактного) н аутотрансплантированной нижней доли левого легких в вентиляции и газообмене к концу ближай­ шего послеоперационного периода (к 60-му дню после операции) приближалось к исходному: вентиляция, по данным МОД, 53,0 :

13 Аутотрансплаптация легкого 140 Глава шестая :47.0±1,9% (/?>0,05);

газообмен, по данным ПОг, соответствен­ но 54,4:45,6+2,9% (р>0,05).

При проведении пробы с выключением правого (интактного) легкого к концу ближайшего послеоперационного периода (на 60-й день) отмечалась лишь небольшая гипервентиляция, по дан­ ным МОД, 3,682 л/мин, или 115% по сравнению с общей спирог­ рафией (р>0,05);

газообмен, по данным П02, существенно не из­ менялся— 86,4 ±6,6 мл/мин, или 105% по сравнению с общей спирографией (р > 0,05). На 60-й день после операции отключе­ ние правого (интактного) легкого удавалось уже осуществлять в течение 10 минут.

Следовательно, к концу ближайшего послеоперационного пе­ риода (к 60-му дню после операции) отмечалась тенденция к нор­ мализации функции аутотрансплантированной нижней доли ле­ вого легкого по данным процентного соотношения участия обоих легких в вентиляции и газообмене и при проведении пробы с от­ ключением правого интактного легкого. Однако по данным спиро­ графии, в этот период отмечалась гипервентиляция и снижение газообмена, что можно объяснить недостаточной адаптацией ап­ парата внешнего дыхания к новым условиям вентиляции и газо­ обмена, возникшим после аутотрансплантации нижней доли лево­ го легкого с удалением верхней и сердечной долей (около 20% объема легочной ткани). В этот период определялись артериаль­ ная гипоксемия и явления метаболического ацидоза в перифери­ ческой крови, что являлось выражением пониженной дыхатель­ ной функции аутотрансплантированной доли легкого в процессе адаптации аппарата внешнего дыхания к новым условиям, возник­ шим после аутотрансплантации нижней доли левого легкого.

В отдаленном послеоперационном периоде начиная с 90 дней до 3 лет 3 месяцев после операции состояние животных было хо­ рошим. Они были подвижны, хорошо принимали пищу, перено­ сили длительные быстрые пробежки до 40—50 м, при этом возни­ кала лишь кратковременная одышка.

При спирографических исследованиях в отдаленные сроки по­ сле аутотрансплантации нижней доли левого легкого несмотря на некоторую гипервентиляцию доли, по данным МОД, имелась тенденция к нормализации;

в то же время КИОг был понижен, что указывало на сниженную эффективность вентиляции по срав­ нению с исходным уровнем (р<0,05).

Следовательно, в отдаленные сроки после аутотранспланта­ ции нижней доли левого легкого отмечалась дальнейшая тенден­ ция к нормализации показателей внешнего дыхания. Процентное соотношение участия правого (интактного) легкого и аутотранс­ плантированной нижней доли левого легкого в вентиляции и га­ зообмене в отдаленные сроки приближалось к исходным показа Функция внешнего дыхания Рис. 50. Спирограмма и бронхоспирограмма через 7 месяцев после ауто трансплантации нижней доли левого легкого при удалении верхней и сер­ дечной долей телям (р]>0,05). Однако при спирографии и при проведении про­ бы с выключением правого (интактного) легкого отмечалась ги первентпляция и низкий КИОг, что указывало на сниженную эф­ фективность вентиляции после аутотрансплантацпп нижней доли левого легкого (рис. 50).

В отдаленном послеоперационном периоде (начиная со дней после операции) происходила стабилизация показателей га­ зов крови и кислотно-щелочного состояния. Эти показатели нор­ мализовались и приближались к исходным (/>>0,05).

Изменения после аутотрансплантации нижней доли были более значительны, чем после аутотрансплантации целого легкого, и нор­ мализовались лишь в отдаленном послеоперацпонном периоде (начиная со 100 дней после операции).

Состояние вентиляции и газообмена, газов крови и кислотно-щелочного состояния после гетеротопической аутотрансплантации нижней доли левого легкого Исследование функции внешнего дыхания, газов крови и кис­ лотно-щелочного состояния после гетеротопической аутотрансплан­ тации нижней доли было произведено у 5 собак в отдаленном послеоперационном периоде (от 1 до 2 лет после операции).

Состояние животных в отдаленном послеоперацпонном перио­ де было хорошим. По внешнему виду и по поведению они не отли­ чались от здоровых, неоперированных животных. При рентгено 10* 148 Глава шестая Исходные 1 1,5 данные г о д ы После операции Рис. 51. Динамика показателей газов крови и кислотно-щелочного состоя­ ния периферической крови у собак, перенесших без осложнений гетерото пическую аутотрансплантацию нижней доли легкого, в отдаленном после­ операционном периоде логическом исследовании легочные поля были прозрачными, сме­ шения средостения не отмечалось.

Результаты спирографического и бронхоспирографического ис­ следований показали, что суммарная функция внешнего дыхания правого легкого (оставшихся верхней и сердечной долей), и аутотрансплантированной нижней доли слева существенно не от­ личались от суммарной функции правого и левого легких у нор­ мальных животных до операции.

Исследование насыщения Ог артериальной и венозной крови через 1 год после операции показало некоторое снижение по сравнению с исходными показателями: НЬСЬА 90+0,5%;

НЬ02В 76,8+3,0% (р<0,05) (рис.51).

Исследование функции внешнего дыхания правого легкого (ос­ тавшихся верхней и сердечной долей) и аутотрансплантированной нижней доли слева при бронхоспирографии через 1 год после опе­ рации свидетельствовало о том, что вентиляция и газообмен в пра­ вом легком и в аутотрансплантированной нижней доле слева суще Функция внешнего дыхания Рис. 52. Спирограмма и бронхоспирограмма через год после гетеротопиче ской аутотрансплантации нижней доли правого легкого в левую плевраль­ ную полость на место удаленного легкого ственно не отличались от исходных показателей (р > 0,05) и про­ исходили у животных при высокой утилизации кислорода из каж­ дого литра вентилируемого воздуха (по данным КИ0 ). Процент­ ное соотношение участия правого легкого и аутотрансплантирован­ нои нижней доли слева в вентиляции и газообмене было соответ­ ственно: МОД 55,5: 44,5±2,75% (р>0,05);

ПО2 56,2 : 43,8±5,0% (р>0,05).

Представление о функциональном состоянии аутотранспланти­ рованнои нижней доли было получено при выключении правого легкого (оставшихся верхней и сердечной долей) в течение 10 ми­ нут, при этом вентиляция и газообмен аутотрансплантированнои доли легкого увеличивались и составляли: МОД 300%, ПОг 226% от исходных показателей до отключения правого легкого. Однако коэффициент использования Ог понижался и составлял лишь 78% от исходного (р<0,05), что указывало на пониженную эффектив­ ность вентиляции. Соответственно с этим к концу проведения физиологической пробы с отключением правого легкого насыще­ ние Ог артериальной крови снижалось (рис. 52).

Следовательно, через год после гетеротопической аутотранс­ плантации нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленного левого легкого аутотрансплантировап Глава шестая пая доля восстанавливала свою функцию, по данным вентиляции и газообмена. Однако компенсаторные возможности аутотрансплан тированной нижней доли при проведении пробы с отключением правого легкого были снижены, о чем свидетельствовало снижепие коэффициента использования Ог и снижение насыщения Ог арте­ риальной крови.

При обследовании животных через 1,5 и 2 года после гетерото пической ауготрансплантации нижней доли в левую плевральную полость на место удаленного левого легкого показатели вентиляции и газообмена существенно не отличались от результатов, полу­ ченных через год после операции.

Через 1,5 и 2 года после операции насыщение артериальной крови Ог и показатели кислотно-щелочного состояния стабилизиро­ вались и не отличались от исходных (р>0, 05). Таким образом, показатели вентиляции и газообмена в отдаленном периоде после гетеротопической аутотрансплантации нижней доли правого лег­ кого в левую плевральную полость на место удаленного левого лег­ кого не отличались от показателей вентиляции и газообмена после аутотрансплантации нижней доли левого легкого.

ИССЛЕДОВАНИЕ МЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ i АУТОТРАНСПЛАНТИРОВАННОГО ЛЕГКОГО Для изучения восстановления функции внешнего дыхания после операции были исследованы вентиляция и механика Дыхания аутотрансплантированного легкого с помощью бронхопневмотахо графии.

С целью изучения соотношений показателей механики дыхания правого и левого легких в норме была произведена бронхопневмо тахография в контрольной группе из 3 животных. Изучение меха­ ники дыхания и вентиляции было произведено у 8 животных в сроки от 2 до 12 месяцев после аутотрансплантации левого легко­ го с помощью бронхопневмотахографии, спирографии, бронхоспи рографии и исследования газов крови. Результаты исследования представлены в табл. 8.

Кривая вдоха обоих легких в контрольной группе была в фор­ ме плато, а выдоха — в форме прямоугольного треугольника, что соответствовало норме. Максимальные скорости нормального вдо­ ха в контрольной группе в левом легком были ниже, чем в правом, а внутриальвеолярное давление несколько больше в левом легком, хотя разница здесь была незначительная. Бронхиальное сопро­ тивление у животных контрольной группы в левом легком на вдо Исследования проведены совместно с канд. мед. наук В. Д. Колесниковым и канд. мед. наук Ю. В. Кипренским.

Функция внешнего дыхания Таблица Показатели механики дыхания аутотрансплантированного левого легкого у собак, перенесших без осложнений послеоперационный период * Все показатели аутотрансплантированного левого легкого приведены по отношению к аналогичным показателям правого (интактного) легкого, принятым за единицу.

хе было меньше, а на выдохе больше, чем в правом легком. Рас­ тяжимость левого легкого была меньше, чем правого, и составляла 0,8 от величины растяжимости последнего (эта разница, по-види­ мому, связана с меньшим объемом левого легкого). Эластичность левого легкого больше, чем правого (соотношение 1,25 :1).

Функция внешнего дыхания подопытных животных, которым в дальнейшем была произведена аутотрансплантация легкого, до операции была нормальной. Частота дыхания была в пределах от 10 до 14 в минуту. Участие правого и левого легких в общей вентиляции составило в процентном отношении соответственно 53,5 : 46,5 ± 0,4%, в общем газообмене 54,2 : 45,8 ± 0,6%. При этом коэффициент использования Ог правого легкого равнялся 42,1, ле­ вого— 41,0. Насыщение артериальной крови 0,2 колебалось от до 96% (в среднем 95%).

Исследования механики дыхания у животных начинали через 2 месяца после операции, чтобы исключить влияние операционной травмы и изменений в раннем послеоперационном периоде со сто­ роны плевральной полости.

В сроки от 2—3 месяцев после аутотрансплантации левого лег­ кого кривая вдоха и максимальные скорости нормального вдоха, по данным пневмотахограммы, были идентичны данным, получен­ ным до операции в контрольной группе. На выдохе в левом легком максимальная скорость воздушной струи была несколько выше, чем в правом.

Внутриплевральное давление и бронхиальное сопротивление в аутотрансплантированном легком возросло в 2 раза. Аутотранс плантированное легкое по отношению к интактному стало более ригидным (растяжимость 0,52, эластичность 1,92).

152 Глава шестая, Рис. 53. Вронхопневмотахограмма и бронхоспирограмма через 7 месяцев после аутотрансплантации левого легкого (опыт № 27) У собак с аутотрансплантированным легким в сроки от 2 до месяцев после операции показатели внешнего дыхания и газов кро­ ви были близки к исходным. Насыщение артериальной Ог ко­ лебалось от 93 до 96% (в среднем 95%). Частота дыхания 10— в минуту. Процентное участие правого (интактного) и левого ауто трансплантированного легких в общей вентиляции и газообмене примерно соответствовало дооперационным данным, 54,1:45,9 ± Функция внешнего дыхания ±0, 8% и 54,2:45,8 ± 0,8% (/?>0,05). Нормальные показатели КИ0 для аутотрансплантированного (45,6) и для правого (интакт яого) легких (46,0) говорили об адекватной вентиляции и газооб­ мене в обоих легких.

Через 3—6 месяцев после аутотрансплаптации левого легкого, по данным бронхопневмотахографии, кривая вдоха и выдоха оста­ валась идентичной полученной в контрольной группе животных.

Максимальная скорость вдоха несколько увеличивалась, а мак­ симальная скорость спокойного выдоха уменьшалась. Остальные показатели механики дыхания не изменялись по сравнению с контрольной группой животных и данными, полученными у опе­ рированных животных в сроки от 2 до 3 месяцев. Исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, бронхоспирометрия) у животных, проведенные в сроки от 3 до 6 месяцев, показали нор­ мальную функцию как аутотрансплантированного, так и интакт ного легких. Насыщение артериальной крови Ог было 95%. Частота дыхания колебалась от 11 до 13 в минуту. Процентное участие пра­ вого и левого легких в вентиляции и газообмене соответственно со­ ставляло 54,1:45,9+0,6% и 54,4:45,6±0,9% Q?>0,05). Коэффици­ ент использования кислорода для аутотрансплантированного и ин тактного легких был в пределах исходных данных.

В более поздние сроки наблюдения (от 6 до 12 месяцев) после аутотрансплантации левого легкого кривая спокойного вдоха и выдоха, по данным бронхопневмотахографии, продолжала оста­ ваться нормальной. Максимальная скорость вдоха и выдоха прибли­ жалась к исходным величинам. Альвеолярное давление и бронхи­ альное сопротивление несколько уменьшились по сравнению с пре­ дыдущими сроками наблюдения. Однако альвеолярное давление и бронхиальное сопротивление не нормализовались и остава­ лись высокими в фазе вдоха по сравнению с контрольной группой.

Растяжимость и эластичность паренхимы аутотрансплантирован­ ного легкого соответственно повышалась и увеличивалась (растя­ жимость 0,38, эластичность 3,22).

Форсированное дыхание записывали только в группе животных с наибольшими сроками наблюдения после операции (от 6 до 12 месяцев). Максимальная скорость воздушной струи и на вдо­ хе и на выдохе в аутотрансплантированном левом легком была меньше, чем в правом (интактном) легком (рис. 53). Это могло быть обусловлено меньшим объемом левого легкого, меньшим ди­ аметром левого главного бронха до операции, ригидностью стенки бронха в области анастомоза. Каждый из этих факторов способен был вызвать уменьшение максимальной скорости воздушной струи.

Исследования функции внешнего дыхания в отдаленном пери­ оде после аутотрансплантации левого легкого (в сроки от 6 до Глава шестая 12 месяцев) не выявило существенной разницы с исходными по­ казателями. Частота дыхания колебалась от 12 до 14 в минуту.

Участие правого и левого легких в вентиляции и газообмене со­ ставляли в процентном отношении соответственно 55,9 : 44,1 ± ±0, 9% и 56,6:43,4+1,2% (р>0,05). Коэффициент использо­ вания Ог для правого легкого равнялся 43,7, для левого 42,4. Насы­ щение артериальной крови в среднем было 95 % • Изучение функции внешнего дыхания методом спирографии, бронхоспирографии, исследования газов крови показало, что к 60-му дню после операции показатели вентиляции и газообмена, компенсаторные возможности аутотрансплантированного легкого нормализовались и приближались к исходным данным. Механи­ ческие же свойства ткани аутотрансплантированного легкого из­ менялись после операции, и, по нашим данным, не все из них имели тенденцию к нормализации в сроки наблюдения до 12 меся­ цев после операции. Возникающие нарушения механики дыхания аутотрансплантированного легкого (увеличение альвеолярного да­ вления, бронхиального сопротивления, эластичности, а также уменьшение растяжимости) в сроки наблюдения от 3 до 12 месяцев не восстанавливались, по-видимому, за счет развития морфологи­ ческих изменений в аутотрансплантированном легком и образова­ ния спаек в плевральной полости на стороне операции.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЫХАНИЯ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКОГО » При аутотрансплантации легкого возникает важный вопрос о механизмах приспособления легкого после пересечения нервных связей, когда дыхательный центр полностью лишен афферентной сигнализации. Прекращение афферентной информации от ауто­ трансплантированного легкого должно сказаться на функциональ­ ном состоянии дыхательного центра, а значит, и на регуляции де­ ятельности всего аппарата внешнего дыхания.

Изучая механизмы компенсации после пульмонэктомии в экс­ перименте и клинике, П. К. Анохин (1954 а, б), Е. Л. Голубева (1955, 1960) установили, что сразу после пульмонэктомии в дея­ тельности дыхательного центра наступают существенные измене­ ния, которые приводят к асимметрии в его работе. Это выражалось в том, что импульсация в диафрагмальном нерве увеличивалась на стороне операции и уменьшалась или не менялась на Исследования проведены совместно с докт. мед. наук А. М. Кулик в лабо­ ратории дыхания и кровообращения Института нормальной и патологиче­ ской филимлвеии АМН СССР.

Функция внешнего дыхания Рис. 54. Электромиограммы (ЭМГ) межреберных мышц собак после ауто грансплантации левого легкого при дыхании воздухом а —• ЭМГ на стороне правого (иитаптного) легкого;

б — ЭМГ на стороне ауто трансплантированного левого легкого;

в — интегрированная электрическая актив­ ность межреберных мышц правой {интактной) и левой [оперированной) сторон;

г — пневмограмма: подъем кривой — вдох, спуск — выдох.

ЭМГ зарегистрированы у собак в бодрствующем состоянии, электрическая актив­ ность усилена на стороне аутотрансплантированного легкого 156 Глава шестая интактной стороне. Через некоторый промежуток времени после пульмонэктомии наступали обратные соотношения: на интакт­ ной стороне импульсация в диафрагмальном нерве увеличивалась, а на стороне операции уменьшалась. По мнению Анохина и Голу бевой, при этом развивалось компенсаторное состояние дыхатель­ ного центра в виде вторичной асимметрии.

Для исследования особенностей регуляции дыхания у собак после аутотрансплантации легкого был использован электромио­ графический метод. Регистрация электрической активности экспи­ раторных и инспираторных межреберных мышц позволила полу­ чить достаточно подробное представление о функциональном со­ стоянии дыхательного центра после аутотрансплантации легкого (Рабинович и соавт., 1965;

Кулик и соавт., 1969).

Исследования проведены на 9 собаках в разные сроки (от до 250 дней) после аутотрансплантации левого легкого.

В ранние сроки после аутотрансплантации легкого потенциа­ лы действия обычно обнаруживали в экспираторных межреберных мышцах, в более поздние сроки — в инспираторных мышцах.

Усиленная электрическая активность этих мышц отмечалась как на стороне аутотрансплантированного, так и на стороне интактно го легких. Это указывало на повышенную возбудимость дыхатель­ ного центра, так как в норме, при спокойном дыхании, у собак ак­ тивность межреберных мышц была очень слаба и обнаруживалась лишь в инспираторных мышцах.

Общим для всех собак было то, что на стороне аутотрансплан­ тированного легкого электрическая активность межреберных мышц усиливалась больше, чем на стороне интактного легкого. Амплиту­ да импульсов и продолжительность залпов как инспираторных, так и экспираторных мышц была заметно больше на стороне аутотранс­ плантированного легкого (рис. 54). Эти различия были отчетливо выражены на кривых интегратора, отмечающего на всех электро миограммах интегрированную электрическую активность межре­ берных мышц правой и левой сторон. Отмеченные различия в ве­ личине электрической активности межреберных мышц интактной и оперированной сторон указывали на то, что аутотрансплантация левого легкого ведет к асимметрии в работе дыхательного центра вследствие частичной его деафферентации, вызванной денервацией одного легкого.

Для выяснения компенсаторных возможностей аппарата внеш­ него дыхания и реактивности дыхательного центра у собак с ауто трансплатированным левым легким им давали дышать гиперкап нической (6% С02) и гипоксической (10% 02) газовыми смесями в течение 3—5 минут.

Независимо от срока операции животные активно реагировали на гиперкапнию. Об этом судили не только по динамике электри Функция внешнего дыхания Таблица Суммарный минутный объем дыхания (МОД) у собак с аутотрансплан/пироеанным левым легким при гиперкапнии и гипоксии в % от исходного уровня Величина МОД к концу 5-й минуты при дыхании газовой- смесью Сроки после №№ Вес собак, операции, кг опытов дни 6% СОг ю% о 2 21,5 250 260 16 20,5 105 17 16,5 106 27 24,0 66 29 17,5 44 31 19,0 33 16,0 24 245 36 25, 2 200 37 17, 2 233 М±то=288,9±27,7 М±то=271±19, з=±70, 0 з=±7, ческой активности межреберных мышц, но и по увеличению ми­ нутного объема суммарной легочной вентиляции. Если принять исходный уровень легочной вентиляции за 100%, то к концу 5-й минуты дыхания гиперкапнической газовой смесью он увеличивал­ ся на 288,9 ± 27,7 (табл. 9).

Такое увеличение легочной вентиляции у собак с аутотранс плантированным легким свидетельствовало о том, что дыхатель­ ный центр обладает большой реактивностью, а аппарат внешнего дыхания — значительными резервами компенсации.

Однако более точное представление о функциональном состоя­ нии дыхательного центра при гиперкапнии дали данные динамики электрической активности межреберных мышц. При гиперкапнии электрическая активность инспираторных межреберных мышц резко усиливалась и на интактной, и на оперированной сторонах.

Это выражалось в значительном увеличении амплитуды потенци­ алов действия. При этом залпы импульсов либо укорачивались, что соответствовало частому дыханию, либо удлинялись, что со­ ответствовало редкому и глубокому дыханию (рис. 55). Залпы чаще всего приобретали форму квадрата либо треугольника, что указывало на максимальную синхронизацию импульсов и усилен­ ное возбуждение дыхательного центра (Голубева, 1960). Характер­ но, что у собак в более ранние сроки после аутотрансплантации легкого электрическая активность экспираторных межреберных 158 Глава шестая Рис. 55. ЗА// межреберных мышц собаки после аутотрансплантации левого легкого (собака № 27) при дыхании воздухом, гиперкапнической (6% СОг) и гипоксической (10% Ог) смесями Усиление электрической активности межреберных мышц больше выражено на стороне операции. Обозначения те оке, что и на рис. мышц при гиперкапшш не уменьшалась и не исчезала, как это бы­ вает в норме, а, наоборот, резко усиливалась. Часто в этих усло­ виях наряду с усилением электрической активности экспиратор­ ных межреберных мышц отмечалось такое же резкое усиление электрической активности инспираторных мышц на вдохе.

Аналогичные изменения электрической активности межребер­ ных мышц наступали у этих собак и при дыхании гипоксической Функция внешнего дыхания газовой смесью. При гипоксии, как и при гиперкапнии, на стороне аутотрансплантированного легкого амплитуда потенциалов дей­ ствия и продолжительность залпов были больше, чем на стороне интактного легкого. В этих условиях асимметрия в работе дыха­ тельного центра сохранялась в тех же соотношениях и была еще более выражена, чем при дыхании атмосферным воздухом.

Анализ электромиографических данных, полученных при ги­ поксии и при гиперкапнии, показал, что у собак с аутотрансплан тированным легким в этих условиях координационные отношения между электрической активностью инспираторных и экспиратор­ ных межреберных мышц нередко имели другой характер, чем у животных в норме. Из работ М. Е. Маршака и Т. А. Маевой (1961), М. Е. Маршака (1961, 1962), А. М. Кулик (1967) известно, что при геперкапнии и гипоксии у животных и людей усиление электриче­ ской активности инспираторных мышц сопровождалось снижением и даже полным торможением электрической активности экспира­ торных мышц. У многих собак с аутотрансплантированным легким, особенно вскоре после операции, при гиперкапнии и гипоксии наря­ ду с усилением электрической активности инспираторных мышц на вдохе также резко усиливалась электрическая активность экспира­ торных мышц на выдохе.

Подобные отношения между электрической активностью инспи­ раторных и экспираторных мышц отмечали Л. Л. Шик (1959), М. Е. Маршак и сотр. (1961) у животных и у людей при добавоч­ ном сопротивлении дыханию, при асфиксии, при тяжелой мышеч­ ной работе. Эти данные свидетельствовали о том, что когда к ап­ парату внешнего дыхания предъявлялись большие требования или когда возникала угроза удушения, то активность инспираторных и экспираторных мышц усиливалась, не соответствуя принципу последовательной реципрокности.

Усиление электрической активности экспираторных мышц у собак в ранние сроки после аутотравсплантации легкого являлось важной компенсаторной реакцией дыхательного центра. Активное участие в акте дыхания экспираторных мышц способствовало осу­ ществлению выдоха аутотрансплантированным легким, в кото­ ром, по данным бронхопневмотахографии, увеличивалось альвео­ лярное и бронхиальное сопротивление, уменьшалась растяжимость.

Все эти факторы, по-видимому, затрудняли пассивное спадение аутотрансплантированного легкого во время выдоха. В основе этих приспособлений, очевидно, лежали проприоцептивные рефлектор­ ные реакции межреберных мышц, наступающие вследствие изме­ нения объемов интактного и аутотрансплантированного легких (Глебовский, 1963;

Маршак, 1962).

Развивающаяся асимметрия в работе дыхательного центра пос­ ле аутотрансплантации легкого, очевидно, являлась следствием тех Глава шестая же причин, что и при пульмонэктомии: в дыхательный центр пере­ ставала поступать тормозящая афферентная информация из ауто трансплантированного легкого (Анохин, 1954;

Голубева, 1955, 1960).

Такая функциональная перестройка дыхательного центра име­ ла важное приспособительное значение, так как увеличение тону­ са межреберных мышц на стороне аутотрансплантированного лег­ кого способствовало улучшению в нем воздухообмена.

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКОГО И РЕФЛЕКС ГЕРИНГА — БРЕЙЕРА Согласно современным представлениям, рефлекс Геринга — Брейера — это дыхательный рефлекс с механорецепторов легких, возникающий при растяжении и спадении их во время каждого дыхательного акта, а также при прохождении воздуха по воздухо­ носным путям. Возбуждение от механорецепторов легких поступа­ ет к продолговатому мозгу по афферентным волокнам, которые проходят главным образом в стволах блуждающих нервов (Франк штейн, Сергеева, 1966).

Аутотрансплантацип легкого сопровождались полным пересе­ чением всех структур и нервных волокон корня легкого. При этом прерывался афферентный путь рефлекса Геринга — Брейера.

Рефлекс Геринга — Брейера и кашлевой рефлекс в сроки от 5 до 42 месяцев после аутотрансплантации легкого изучались мно­ гими авторами (Portin et al., 1960;

Hardy et al., 1964, 1965;

Show et al., 1964;

Trammer et al., 1964, 1965;

Suzuki et al., 1965;

Eraslan et al., 1966;

Noirclerc et al., 1966, 1968;

Jnoue et al., 1967;

Trimble et al., 1967;

Webb et al., 1967;

Okazaki, 1968;

Graf et al., 1968;

Edmunds et al., 1969;

Ito, 1969;

Nasseri et al., 1970;

Jones et al., 1973).

Чаще всего исследование рефлекса Геринга — Брейера проводи­ лось путем временной окклюзии бронха на высоте вдоха. Все эти исследователи не получили рефлекс Геринга — Брейера на стороне операции при повторных исследованиях, выполнявшихся по край­ ней мере до 32 месяцев после операции, и на основании этого де­ лали вывод о том, что после аутотрансплантации легкого не была достигнута полноценная функциональная регенерация афферент­ ных волокон блуждающего нерва. Эти авторы считали, что рефлекс Геринга — Брейера помогал регуляции дыхания, приводил к большей эффективности дыхания, но не являлся жизненно необ­ ходимым рефлексом, без которого было невозможно существование животного после аутотрансплантации легкого.

Другие авторы (Peset et al., 1969) исследовали легочные реф­ лексы на вдыхание путем создания положительного давления на Функция внешнего дыхания колокол бронхоспирографа. При этом оказалось, что интактное лег­ кое реагировало на увеличение груза уменьшением частоты дыха­ ния, а при значительном увеличении груза наступала задержка дыхания до 1 минуты. При исследовании животных после ауто трансплантации легкого (с максимальным сроком наблюдения до 27 месяцев) авторы не получили восстановления рефлекса на вдыхание.

R. Marshall et al. (1966) при проведении пробы на растяжение аутотрансплантированного легкого путем вдувания воздуха в лег­ кие через 45 месяцев после операции впервые обнаружили вос­ становление рефлекса Геринга — Брейера, в то же время кашле вой рефлекс не восстанавливался. В 1967 г. W. L. Secrist et al.

сообщили о результатах изучения легочных рефлексов у животных после аутотрансплантации легкого (рефлекс Геринга — Брейера получали путем окклюзии бронха на высоте вдоха или путем вду­ вания воздуха в легкое под давлением 20 см Н 0). У 8 животных из 14 восстановления рефлексов Геринга — Брейера не было об­ наружено в период от 4 до 57 месяцев. Однако у 6 животных из этой группы авторы отметили восстановление рефлекса на вдува­ ние, а у 3 из них — восстановление рефлекса на окклюзию бронха на высоте вдоха в сроки от 7 до 19 месяцев после операции. Авто­ ры отмечали, что рефлекс исчезал после блокады блуждающего нерва на шее на стороне операции. Этот факт, по мнению авторов, связывался с функциональной регенерацией афферентных воло­ кон блуждающего нерва, которые вызывали рефлекс Геринга — Брейера.

С. A. Ross (1969) получил восстановление рефлекса Геринга— Брейера через 9—12 месяцев после операции аутотрансплантации легкого у 4 животных из 9. G. E. Duvoisin et al. (1970) получили восстановление рефлекса Геринга — Брейера у 5 собак из в сроки от 9 до 12 месяцев после аутотрансплантации.

Таким образом, вопрос о восстановлении рефлекса Геринга — Брейера после аутотрансплантации легкого в настоящее время остается спорным. Многие авторы, не получившие данных о вос­ становлении рефлекса Геринга — Брейера, считали, что после ауто­ трансплантации не происходило полностью функционального вос­ становления афферентных волокон блуждающего нерва. Напротив, отдельные исследователи наблюдали восстановление рефлекса Ге­ ринга — Брейера в отдаленные сроки после аутотрансплантации, что рассматривалось как восстановление афферентной иннервации по блуждающему нерву, а некоторые отметили также восстанов­ ление эфферентных путей блуждающего нерва (Edmunds et al., 1969, 1971).

В нашем исследовании была изучена возможность восстанов­ ления иннервации аутотрансплантированного легкого и рефлекса 11 Аутотрансплантация легкого 162 Глава шестая Геринга — Брейера в отдаленные срою;

после операции, а также компенсаторные реакции аппарата внешнего дыхания после ауто трансплантации легкого.

В 4 опытах у здоровых контрольных собак (весом от 15 до 20 кг) пережатие одного из каналов двупросветной трубки на вы­ соте вдоха со стороны левого легкого вызывало задержку вдоха на правой стороне и наоборот. Под давлением воздуха в отключен­ ном легком происходило раздражение легочных рецепторов, сигна­ лы от которых по афферентным волокнам блуждающего нерва поступали в дыхательный центр. Из дыхательного центра возбуж­ дение следовало по эфферентным волокнам диафрагмельного нерва к диафрагмальной мышце и вызывало ее расслабление, наступаля остановка дыхания на вдохе — тормозной рефлекс Геринга Брейера (рис. 56).

Аналогичный эффект отмечался и в опытах на собаке при дву­ сторонней верхней билобэктомии с комбинированной резекцией бронха и легочной артерии без полной денервации легкого (рис. 57).

Во всех этих 5 контрольных опытах при данной методике ис­ следования наблюдался тормозной рефлекс Геринга — Брейера с обеих сторон.

Исследование рефлекса Геринга — Брейера после аутотранс плантации нижней доли левого легкого с удалением верхней и сердечной долей было произведено у 29 животных. Послеопераци­ онный период протекал без осложнений. Животные были обследо­ ваны в раннем послеоперационном периоде — до 14 дней (15 ис­ следований), в ближайшем послеоперационном периоде — от до 60 дней (11 исследований) и в отдаленном послеоперационном периоде — от 2 до 50 месяцев (24 исследования). При этом у животных было произведено по 1 исследованию, у 5—по 2, у 5— по 3 и у 2 собак — по 4 исследования в различные сроки.

После аутотрансплантации отключение на вдохе правого (ин тактного) легкого в разные сроки после операции вызывало задержку вдоха на оперированной стороне, т. е. в этом случае воз­ никал тормозной рефлекс Геринга — Брейера.

Отключение аутотрансплантированной нижней доли левого легкого на высоте вдоха не вызывало задержки вдоха на правой (интактной) стороне. Рефлекс Геринга — Брейера при этом от­ сутствовал. В этом случае в результате операции нарушался аф­ ферентный путь и прерывалась дуга рефлекса Геринга — Брейера.

Поэтому отключение аутотрансплантированного легкого не влияло на деятельность диафрагмальной мышцы и не вызывало остановки дыхания.

Все исследования, произведенные в сроки от 7 дней до 50 меся­ цев после аутотрансплантации нижней доли левого легкого путем Функция внешнего дыхания Рис. 56. Рефлекс Геринга — Брейера. Бронхоспирограмма неоперированного животного Объяснения в тексте Рис. 57. Рефлекс Геринга — Брейера. Бронхоспирограмма после двусторон­ ней верхней билобэктомии с комбинированной резекцией бронха и легоч­ ной артерии (нижняя легочная вена не пересекалась) Объяснения в тексте 11* 164 Глава шестая отключения левого главного бронха на высоте вдоха, показали, что рефлекс Геринга— Брейера не восстанавливался (рис. 58).

Наряду с этим гистологические исследования нервных структур в стенке бронха и легочной артерии аутотрансплантированного легкого показали, что пересечение корня легкого при аутотранс плантации приводило к гибели подавляющего большинства нерв­ ных волокон и части нервных клеток периферических вегетатив­ ных сплетений легкого.

В соответствии с литературными данными (Лашков, 1963) можно считать, что глубокой деструкции подвергались чувстви­ тельные и секреторные волокна системы блуждающего нерва, а также симпатические и спинальные волокна. В то же время часть нервных клеток в стенке бронха и легочной артерии ауто­ трансплантированного легкого сохранялась, что свидетельствовало о наличии морфологического субстрата местных рефлекторных реакций в аутотрансплантированном легком или его доле на ран­ них сроках после операции.

Восстановление нервного аппарата аутотрансплантированного легкого происходило в течение первых 6 месяцев после операции, о чем свидетельствовало прорастание пучков нервных волокон че­ рез линию анастомоза бронха и легочной артерии. Характерно то, что спустя 11—12 месяцев после операции нервные структуры в стенках бронха и легочной артерии аутотрансплантированного легкого не отличались от таковых у нормального животного. Не­ смотря, на это опыты показали, что рефлекс Геринга — Брейера не восстанавливался у животных и после 50 месяцев с момента опера­ ции. Это дало основание полагать, что, несмотря на морфологиче­ скую целость нервных волокон, в аутотрансплантированном легком не происходило полноценной афферентации органа.

Сопоставление данных физиологических и гистологических ис­ следований позволило сделать вывод, что нервные образования восстанавливались значительно позже, чем вентиляция и газооб­ мен аутотрансплантированного легкого. Опыты показали также, что дыхательный аппарат обладал значительными компенсатор­ ными возможностями, которые выявлялись уже в ранние сроки после операции. Это особенно ярко проявилось при изучении электрической активности дыхательных мышц. Оказалось, что электрическая активность межреберных мышц на стороне ауто­ трансплантированного легкого в ранние и более поздние сроки после операции значительно выше, чем на стороне интактного легкого. Кроме того, у оперированных животных в отличие от здоровых преобладала активность экспираторных мышц, особенно в ранние сроки после операции. Эти реакции носили приспособи­ тельный характер и способствовали более полноценному газообме­ ну в аутотрансплантированном легком.

Функция внешнего дыхания Рис. 58. Рефлекс Геринга — Брейера. Вронхоспирограмма через 3 года и 3 месяца после аутотрансплантации нижней доли левого легкого при удале­ нии верхней и сердечной долей Объяснения в текста Описанные выше компенсаторные реакции отмечались также при действии гиперкапнии и гипоксии. Так, при дыхании возду­ хом, содержащим 6% С02, электрическая активность дыхатель­ ных мышц усиливалась не только на интактной, но и на опериро­ ванной стороне, при этом электрическая активность дыхательных мышц сохраняла по-прежнему асимметричный характер. Анало­ гичная реакция дыхательных мышц возникала и в ответ на дыхание газовой смесью, содержащей 10% СЬ в азоте (рис. 59). Из­ вестно, что вентиляторный ответ на гипоксию осуществляется ис­ ключительно через хеморецепторы каротидной и аортальной реф­ лексогенных зон, а на гиперкапнию — через хеморецепторы и вследствие непосредственного действия на дыхательный центр.

Усиление электрической активности дыхательных мышц в этих 166 Глава шестая Рис. 59. ЭМГ межреберных мышц после аутотрансплантации левого легкого Усиление электрической активности межреберных мышц на стороне' ау^этрансплан тированного легкого Обозначения те оке, что и на рис. условиях указывало на то, что механизмы, ответственные за эту реакцию, сохранялись после аутотрансплантации легкого.

Таким образом, в отдаленные сроки после операции происходи­ ло восстановление иннервации и функции аутотрансплантирован ного легкого. Компенсаторные возможности аутотрансплантиро ванного легкого восстанавливались, и животные в отдаленные сро­ ки переносили длительное отключение правого (интактного) легкого. Лучшим подтверждением восстановления функции ауто трансплантированного легкого являлась возможность длительного существования животного на одном аутотрансплантированном лег­ ком после удаления интактного. В 3 опытах через 1,5—4 года по­ сле аутотрансплантации левого легкого было произведено удале­ ние правого (интактного) легкого. Две собаки благополучно пере­ несли операцию и находились под наблюдением с максимальным сроком до 3 лет 3 месяцев.

Функция внешнего дыхания Рис. 60. Схема регуляции дыхания после аутотрансплантации левого лег­ кого и удаления правого (интактного) легкого Полученные нами в экспериментах результаты и литературные данные паказали, что после аутотрансплантации легкого рефлекс Геринга — Брейера обычно не восстанавливался при максимальном сроке наблюдения до 50 месяцев после операции. Отсутствие ре­ флекса Геринга — Брейера после аутотрансплантации легкого сви­ детельствовало о том, что наблюдаемое восстановление нервного аппарата аутотрансплантированного легкого не являлось достаточ Глава шестая но полноценным. Рецепторы растяжения и спадения легких и их афферентные проводники оставались функционально разобщен­ ными.

В связи с этим возникал вопрос о роли рефлекса Геринга — Брейера в приспособительных реакциях аппарата дыхания и о ме­ ханизмах компенсации в случае отсутствия рефлекса Геринга — Брейера после аутотрансплантации легкого.

Современной физиологией подробно изучены рефлекторные ду­ ги, по которым осуществляется регуляция дыхания и рефлекс Ге­ ринга — Брейера. В настоящее время установлено, что помимо аф ферентации из легких по волокнам блуждающего нерва большое значение в саморегуляции дыхания имеет афферентация из реце­ пторов дыхательных мышц. Рефлексы с проприорецепторов дыха­ тельных мышц служат главным образом дополнительным, хотя и очень важным звеном в саморегуляции дыхания, осуществляющей­ ся все же в основном с рецепторов легких (Франкштейн, Серге­ ева, 1966).

Проприорецепторы межреберных мышц являются рецептора­ ми растяжения, и из них происходят афферентные нервные волок­ на, по которым импульсы поступают в задние рога спинного моз­ га, входят в спинальныи пучок и контактируют с двигательными клетками переднего рога. Эти двигательные нейроны и диафраг мальный нерв образуют афферентные части рефлекторной дуги.

После аутотрансплантации легкого, когда происходило пересече­ ние афферентных волокон блуждающего нерва, рефлексы с про­ приорецепторов дыхательных мышц, по-видимому, приобретали важное значение, как источник афферентной импульсации в само­ регуляции дыхания (рис. 60).

Следует полагать, что после пересечения волокон блуждающего нерва при аутотрансплантации легкого приспособительные реак­ ции аппарата внешнего дыхания при отсутствии рефлекса Герин га-Брейера обеспечивались рефлексами с проприорецепторов ды­ хательных мышц грудной стенки, с одной стороны, и гуморальными факторами — с другой, которые становились важнейшими механиз­ мами регуляции дыхания.

Глава седьмая МОРФОЛОГИЯ АУТОТРАНСПЛАНТИРОВАННОГО ЛЕГКОГО Морфологические изменения в аутотрансплантированном лег­ ком, которые возникают под влиянием временной ишемии и прек­ ращения вентиляции, в результате денервации, нарушения оттока лимфы и кровообращения по системе бронхиальных артерий, вы­ зывают нарушения функции аутотрансплантированного легкого.

Для решения проблемы пересадки легкого важно изучить морфо­ логические изменения, а также характер и сроки восстановления структуры легкого при аутотрансплантации, когда отсутствуют явления тканевой несовместимости.

В ранние сроки после операции (до 15-го дня) большинство авторов наблюдали в аутотрансплантированном легком значитель­ ные изменения, которые выражались в расширении и полнокро­ вии альвеолярных капилляров, мелких артериол и венул, наруше­ нии проницаемости сосудов с выпотом плазмы крови и диапедезом отдельных эритроцитов и лейкоцитов в просвет альвеол, отеком стенки альвеолы и интерстиция легкого;

выявлялись также уча­ стки дистелектазов, очаговые и диффузные инфильтраты, состоя-» щие преимущественно из лейкоцитов (Вазона, 1963, 1964;

Barnes et al., 1963;

Диденко, 1966, 1967;

Коган, 1967, 1971;

Авербах ж соавт., 1968;

Есипова и соавт., 1968, 1969). А. N. Sharma et al.

(1969) при биопсии в ранние сроки после операции наблюдали воспалительные явления в аутотрансплантированном легком. F. Les bros (1969) обнаружил изменения в противоположном интактном легком, которые он рассматривал как воспалительные, но не мог исключить влияния нарушения питания по системе бронхиальных артерий. По мнению многих исследователей, изменения в ауто­ трансплантированном легком постепенно исчезали к 15—30-му дню после операции.

Большинство авторов считали, что в отдаленные сроки после аутотрансплантации альвеолярная структура легкого нормальна (Barnes et al., 1963;

Вазина, 1964;

Диденко, 1966, 1967;

Рабино­ вич и соавт., 1966;

Sharma et al., 1966;

Есипова и соавт., 1968,.

1969;

Navarra et al., 1968). В то же время некоторые исследователи отмечали небольшие склеротические изменения с утолщением межальвеолярных перегородок в стенках части а ль Глава седьмая веол, а также адвентиции сосудов и бронхов (Вазина, 1964;

Ди денко, 1966, 1967;

Авербах и соавт., 1968;

Селезинка, 1968).

И. Р. Вазина (1963, 1965) через 3 месяца после аутотранспланта ции наблюдала гипертрофию мышечного слоя стенки мелких вен, перекалибровку артериол в мелкие артерии, появление сосудов типа замыкающих с внутренним продольным мышечным слоем.

Эта перестройка являлась компенсаторной и была направлена на уменьшение количества крови, поступающей в капиллярную сеть.

J. J. Haglin (1964), И. К. Есипова и соавт. (1967—1969), R. Т. Brownlee et al. (1969) у некоторых животных в отдаленные сроки после аутотрансплантации обнаружили фиброз и развитие рубцовой ткани в области предсердно-венозного анастомоза, кото­ рые появлялись, по мнению авторов, в результате оперативного повреждения манжетки предсердия, поскольку все миокардиаль ные пути пересекались при аутотрансплантации.

Таким образом, в настоящее время единое мнение о морфологи­ ческих изменениях после аутотрансплантации легкого отсутствует.

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТИРОВАННОГО ЛЕГКОГО Гистологическое исследование аутотрансплантированного лег­ кого на операционном столе (после восстановления кровотока, вентиляции и расправления легкого) показало, что ткань его воз­ душна, альвеолярные перегородки тонкие, просвет бронхов свобо­ ден, т. е. сразу же после аутотрансплантации ткань легкого при изучении в светооптическол! микроскопе имела нормальное стро­ ение и не отличалась от таковой интактного легкого.

Гистоферментохимические исследования основных окислитель­ но-восстановительных ферментов, а также активности неспецифи­ ческих эстераз, гидролизирующих ос-нафтилацетат, и липаз, гид­ ролизирующих «ТВИН-60», не обнаружили изменений в качествен­ ной и количественной характеристике активности и локализации •ферментов в аутотрансплантированном легком по сравнению с кон­ трольным легким до операции (рис. 61). Это указывало на отсут­ ствие повреждения ткани легкого при немедленной аутотрансплан­ тации (время ишемии и прекращения вентиляции 1,5—2 часа).

Через сутки после операции в ткани легкого определялись участки дистелектазов, полнокровие капилляров, выход единич­ ных нейтрофильных лейкоцитов и белковой жидкости в просвет альвеол, имели место очаговые кровоизлияния. В прикорневой зоне легкого отмечался резкий отек интерстиция, расширение лимфа­ тических сосудов, кровоизлияния и очаговые скопления лейкоци­ тов (преимущественно нейтрофильных). Эти изменения, по-види Морфология аутотрансплантироеанного легкого 1> и с. 61. Неспецифические эстеразы после немедленной аутотранспланта ции легкого а — иитактное легкое;

б — аутотраисплаитированное легкое мому, отражали циркуляторные расстройства, связанные с пересе­ чением нервов, лимфатических сосудов и бронхиальных артерий.

Через 3 суток после операции в ткани аутотрансплантирован ного легкого отмечались участки дистелектазов, в некоторых аль­ веолах, особенно в прикорневой зоне, наблюдалось скопление нейтрофильных лейкоцитов и тонких нитей фибрина. В долевых и сегментарных бронхах определялась слизь с примесью лейкоци­ тов, слизистая этих бронхов была утолщена, отечна, в периброн хиальной клетчатке — нейтрофильная инфильтрация. На поверх­ ности плевры были видны выпавшие фибринозные массы с при­ месью лейкоцитов.

Через 5—10 дней после операции в аутотрансплантированном легком определялись участки дистелектазов, местами небольшие кровоизлияния. Межальвеолярные перегородки в эти сроки были полнокровными, местами определялось повышенное количество лейкоцитов в их толще и миграция их в альвеолы. Отмечался вы­ ход в просвет альвеол также альвеолярных макрофагов, последние были крупные, гиперхромные, зачастую с ядром неправильной формы. Имело место увеличение количества септальных клеток.

В долевых и сегментарных бронхах наблюдались отек и разрых I 172 Глава седьмая Рис. 62. Микропрепараты интактного (а) и аутотрансплантированного (б) легкого через 4 месяца после операции Окраска гематоксилии-зозгшом, X ленность стенки, явления бронхита и перибронхита. Отмечалось расширение слизистых желез бронхов с уплощением эпителия и заполнением просвета желез слизью, иногда с примесью лейкоци­ тов. Лимфатические щели перибронхиальной клетчатки корня легкого были резко расширены, местами отмечался лимфангоит с выпадением в просвете лимфатических сосудов фибринозно-лей коцитарных сгустков.

Эти данные указывали на развитие воспалительного процесса в области корня легкого (перибронхит, периартериит, ангиит лим­ фатических сосудов корня и интерстиция), который в ряде случаев принимал характер прикорневой пневмонии. В интактном легком отмечались также дистелектазы, а местами — явления очаговой пневмонии. Не исключено, что это воспаление было асептическим и отражало нарушение микроциркуляции (Чернух и соавт., 1973).

Через 11—21 день после аутотрансплантации воспалительные явления в ткани легкого и в прикорневой зоне уменьшались.

В альвеолярной паренхиме наблюдалась у некоторых животных диффузная макрофагальная реакция с набуханием и слущивани ем клеток альвеолярного эпителия, имеющих недифференциро­ ванный вид (крупное уродливое ядро, многоядерность и т. д.).

Морфология аутотрансплантированного легкого Рис. 63. Дистрофия и кистевидные изменения слизистых желез бронха через 44 дня после аутотрансплантации Окраска гематоксилин-эозином, X Наряду с клеточными скоплениями, располагавшимися в просве­ те альвеол и состоявшими в основном из макрофагов, нейтрофиль ных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов, по ходу бронхов и вен (в их адвентиции) отмечалось местами диффузное скопление лимфоидных элементов и плазматических клеток.

К концу первого месяца после операции определялось лишь некоторое утолщение межальвеолярных перегородок со скудной лейкоцитарной инфильтрацией. В ряде наблюдений, особенно пос­ ле аутотрансплантации нижней доли легкого, изменений в легком через месяц уже не определялось и по своему строению оно не отличалось от правого (интактного) легкого.

Через 2—4 месяца после операции аутотрансплантированное легкое приобретало вид, характерный для нормального легкого.

Стенки бронхов, интерстиций альвеолярных перегородок были ли­ шены какой-либо патологической клеточной инфильтрации. Струк­ тура респираторной ткани аутотрансплантированного легкого не отличалась от интактных легких (рис. 62).

Начиная с 2—11-суток после аутотрансплантации легкого от­ мечалось кистовидное расширение слизистых желез бронхов, не­ кробиоз клеток, отсутствие слизи в просвете желез. Через месяц Глава седьмая Рис. 64. Паренхима легкого через 22 месяца после аутотрансплантации 1 — тонкостенная вена;

2 — замыкателъные пучки в бронхиоле с нежными эла­ стическими волокнами.

Окраска фукселин + Ван Тизон, X после операции наблюдалась дедифференцировка клеток слизи­ стых желез, которые теряли цилиндрическую форму, принимали уплощенный вид с резко уплотненной протоплазмой, напоминая регенерирующие структуры (рис. 63).

В отдаленные сроки после операции (2—17 месяцев) отмеча­ лось резкое уменьшение числа слизистых желез в стенке бронха.

В их просвете можно было видеть ацидофильные массы, дающие отрицательную реакцию на метахромазию с тулоидиновой синью.

Между мелкими атрофичными пузырьками отмечался склероз подслизистой ткани бронха. В стенке долевых и сегментарных бронхов в отдаленные сроки отмечена атрофия слизистых желез наряду с мелкими островками обычных слизистых желез.

В отдаленные сроки после аутотрансплантации наблюдался склероз и утолщение субплевральной зоны легкого. В плевральных сращениях отмечалось большое количество артерий и вен различ­ ного диаметра, а также артерий замыкающего типа. В отдаленные сроки (от 2 месяцев до 4[/г лет) гистологическая структура ау тотраисплантпрованного легкого не отличалась от таковой интакт ного легкого (рис. 64). В стенке крупных бронхов отмечалась Морфология аутотрансплантированного легкого хорошая васкуляризация, артерии преимущественно мышечного типа, местами извитые. Выявлялись некоторое утолщение и скле­ роз адвентиции крупных бронхов.

Таким образом, гистологические исследования показали, что в первые сутки после аутотрансплантации легкого наблюдались циркуляторные расстройства, связанные с пересечением нервов, лимфатических сосудов и бронхиальных артерий, с нарушением проницаемости сосудистой стенки. В последующие дни в раннем послеоперационном периоде (до 15 дней) наблюдалась диффуз­ ная макрофагальная и лейкоцитарная инфильтрация ткани лег­ кого, что связано, по-видимому, с развитием воспалительных про­ цессов в прикорневой зоне и в ткани аутотрансплантированного легкого, на фоне денервации и циркуляторных расстройств. В бли­ жайшем послеоперационном периоде циркуляторные и воспали­ тельные явления в ауготрансплантированном легком исчезали.

В отдаленном послеоперационном периоде структура респира­ торной ткани и бронхов не отличалась от структуры интактного легкого. Наблюдался лишь склероз под слизистого слоя крупных бронхов и местами атрофия слизистых желез бронхов. В субплев­ ральной зоне легкого отмечались явления склероза с развитием обильной васкуляризации плевральных сращений.

Изменения в области анастомоза левого главного бронха При гистологическом исследовании анастомоза левого главно­ го бронха после аутотрансплантации легкого или его доли изуча­ лись восстановительные процессы в области анастомоза бронха и изменения в стенке бронха в различные сроки после операции.

Через 1—3 дня после аутотрансплантации легкого в стенке ле­ вого главного бронха в области анастомоза наблюдались расстрой­ ства кровообращения: кровоизлияния, гиперемия, стазы, резкая отечность тканей. Вблизи шва отмечалась десквамация эпителия.

На внутренней поверхности анастомоза имелись отложения фиб­ рина. Наблюдалась лейкоцитарная инфильтрация, особенно в ад­ вентиции бронха и в просвете желез, а также в подслизистом слое по краям раны, в просвете лимфатических сосудов между нитями свернувшегося фибрина. Имели место тромбоз мелких артерий и вен, явления флебита. Отмечалось также расширение слизистых желез главного и прикорневых бронхов, резкий отек и разрыхлен ность стенки последних, гнойный перибронхит и бронхит.

Через 6—10 дней после аутотрансплантации на фоне воспали­ тельной реакции в стенке бронха начиналась регенерация покров­ ного эпителия в области анастомоза, а также эпителия поврежден ных слизистых желез. При этом регенерирующие эпителиальные клетки были резко дедифференцированными, уродливой формы.

176 Глава седьмая Рис. 65. Анастомоз левого главного бронха через 2 года после аутотранс плантации левого легкого (вид сзади). Рубец ровный, поверхность его глад­ кая, местами видны нити орсилона гииерхромными. В области анастомоза развивалась грануляцион­ ная ткань с лейкоцитарной инфильтрацией стенки бронха. Ход ре­ генерации покровного эпителия зависел от выраженности и дли­ тельности воспалительного процесса в области анастомоза. Если воспалительный процесс стихал, то уже к 15-му дню после опера­ ции восстанавливалась целостность базальной мембраны и эпите­ лиального покрова. Однако эластические волокна в подслизистом слое не регенерировали. Эпителий, который наползал в процессе регенерации на свежую грануляционную ткань в области анасто­ моза бронха, был недифференцированным, состоял из нескольких слоев клеток, что соответствовало и литературным данным (Гар шин, 1939;

Выренков, 1965). Регенерировавший эпителий длитель­ ный период оставался более низким, чем в норме, и очень легко повреждался.

В стенке главного бронха в области анастомоза через 1 — 2 ме­ сяца после операции отмечалась умеренная фибробластическая ре­ акция с формированием нежного коллагенового рубца, а вокруг шовного материала — нежный перисклероз. Через 2 месяца после операции определялся склероз подслизистого слоя бронхов с ат­ рофией слизистых желез.

Морфология аутотрансплантированного легкого Рис. 66. Область анастомоза левого главного бронха через 22 месяца после операции Объяснения в тексте. Окраска фукселин + Ван Гизон, X Через 4—8 месяцев после операции отмечалась полная эпите лизация анастомоза бронха с нежным соединительнотканным руб­ цом по линии шва. Воспалительные явления вокруг шовного ма­ териала не определялись. В отдельных случаях наблюдалась лим фоидная инфильтрация с единичными гигантскими клетками вокруг обрывков шовного материала. В стенках крупных бронхов в области шва местами определялись выраженные дистрофические изменения хряща с очагами васкуляризации и кальциноза, а в не­ которых случаях — окостенение отдельных участков хряще­ вых колец.

В отдаленные сроки (через 1—4Vj года) после аутотранс плантации легкого или доли в области анастомоза бронха наблю­ далось полное восстановление структуры слизистой, характерной для интактного бронха. По линии анастомоза определялись отдель­ ные нити орсилона. Деформации или сужения бронха не отме­ чалось (рис. 65). Целостность подэпителиальной эластической мембраны в области шва бронха была нарушена, в подслизи стом слое отсутствовали эластические структуры. Это свидетель­ ствовало о том, что эластические волокна в отдаленные сроки не регенерировали. В области анастомоза отмечалась деформа 12 Аутотрансплантация легкого 178 Глава седьмая Рис. 67. Область анастомоза левого главного бронха через 22 месяца после аутотрансплантации Слизистые железы бронха умеренно расширены (]), в подслизистой лимфоидный инфильтрат [2]. Окраска гематоксилин-эозин, X ция хряща, а местами обнаружены участки окостенения хряща (рис. 66).

В подслизистом слое бронха даже в отдаленные сроки в неко­ торых наблюдениях отмечались редкие лимфоидные инфильтраты (рис. 67). В стенке бронха и в адвентпции часто наблюдались ан гиоматоз, множество артерий замыкающего типа, утолщение стен­ ки вен. Восстановительные процессы в области анастомоза бронха при аутотрансплантации доли легкого происходили так же, как и при аутотрансплантации целого легкого.

Таким образом, после аутотрансплантации легкого и его доли в области анастомоза бронха развивался воспалительный процесс в первые дни после операции, через 6—10 дней начиналась реге­ нерация эпителия. При неосложненном течении воспалительный процесс стихал к 15-му дню и наблюдалось восстановление эпите­ лиального покрова. Регенерировавший эпителий длительное вре­ мя оставался уплощенным. У нас имелись основания предполо гать, что это было связано с легкой повреждаемостью апикальных отделов регенерирующего эпителия бронхов. В области шва брон Морфология аутотрансплантированного легкого Рис. 68. Набухание гладкомышечных клеток и иг «flm *, 4 U артерии через 15 дней после аутотрансплаптации ' "'"** ^ ° * ° Серебрение по Шулъцу-Штёру, х ха формировался коллагеновый рубец а впкпет т™»™ ала-нежный перисклероз. В о Й ^ ы Г с ^ Т ^ о д Г Х наблюдался склероз подслизистого слоя с отсутствием эластиГ ских волокон. В области адвентиции отмечался S S 5 S L S 3 K " гиоматоз с развитием сосудов замыкающего тина. °Же с т в е нныи а н" Кровеносные сосуды аутотрансплантированного легкого ста^ГеоапиГпа НТ а ЦИЯ ЛеГК М И Д 0 Л И Э Т 0 с л о™ «осуди °Г° ~ Р Ц о с н о в н ы м и SL ' этапами которой являлись полноценная мобилизация сосудов легкого и соединение их пересеченных Z7 С Э Т И М ПР И а Т0 Т а нс 2зучен П З МР Н Р Г « У Р ™нта ии легкого бьши Ц изучены изменения в области сосудистых анастомозов а ТЯКЖР проведены исследования системы легочной арГерииц 'легочных вен аутотрансплантированного легкого легочных Л ГИЧе СКОе и с с л е в а н и ™,;

ГТ ° Д° е сосудистых анастомозов. В об­ т ласти анастомоза легочной артерии в первые 1-5 дней после П 1 а НТа ЦИИ В д а е Н Т Ш и в^злияни ;

? * ™*™ "суда наблю^ись ^ воизлияния, отек и лейкоцитарные инфильтраты. На внутренней 12* 180 Глава седьмая поверхности легочной артерии в области анастомоза определялись тонкие, нежные, преимущественно фибринозные тромботические наложения. Эластические мембраны вблизи шовного материала были раздвинуты, деформированы, местами отмечался их лизис и разволокнение.

Наблюдалась активная реакция vasa vasorum на месте опера­ тивного вмешательства: в первые дни после операции в них отме­ чались резкое расширение просвета мелких артерий и вен с истон­ чением их мышечной оболочки, краевое стояние лейкоцитов, лей кодиапедез. В дальнейшем (к 15—20-му дню после операции) в области рубца и в прилегающих участках эти сосуды перестраи­ вались в мышечные артерии, зачастую замыкающего типа, прони­ кали из адвентиции до интимального слоя.

К 15-му дню после операции воспалительные явления в обла­ сти анастомоза легочной артерии стихали. В области шва опреде­ лялось утолщение интимы с небольшими тромботическими насло­ ениями, коллагеновый рубец с обильной васкуляризацией, утолще­ ние адвентиции со склерозом, с наличием множества артерий замыкающего типа, а также мелких извитых артерий мышечно­ го типа.

К 30—40-му дню после аутотрансплантации в области сосуди­ стого анастомоза определялся нежный эндотелизированный кол­ лагеновый рубец, несколько выбухающий в просвет сосуда. Во­ круг шовного материала отмечалась макрофагальная реакция с ги­ гантскими клетками инородных тел.

Имело место набухание мышечных элементов и гибель некото­ рых из них вблизи места рассечения сосудистой стенки. В легочной артерии аутотрансплантированного легкого дистальнее анастомоза было произведено кариометрическое изучение гладкомышечных клеток средней оболочки легочной артерии и ее ветвей. При этом обнаружено, что уже в первые дни после операции происходило статистически достоверное увеличение поперечных размеров глад­ комышечных клеток и их ядер, что было связано с набуханием указанных клеток (рис. 68). Это набухание ядер и цитоплазмы определялось с первого дня после аутотрансплантации и достигало максимума к 15-му дню, захватывая крупные и мелкие сосудистые ветви. После 2—3-й недели набухание гладкомышечных клеток постепенно исчезало. По-видимому, этот феномен был связан с на­ рушением лимфооттока в аутотрансплантированном легком, наблюдавшимся после пересечения лимфатических сосудов корня в первые 8—10 дней после операции. По мере восстановления лимфатической сети и лимфооттока набухание гладкомышечных клеток постепенно исчезало.

В отдаленные сроки (от 6 месяцев до 4 '/г лет) после ауто­ трансплантации легкого и доли в области анастомоза легочной Рис. 69. Анастомоз легочной артерии через 660 дней после аут от ране план­ тации легкого Рис. 70. Анастомоз легочной артерии через 660 дней после аутотрансплан тации. Нежный коллагеновый рубец с артериями в толще его Окраска фукселин 4- Ван Гизон, X Глава седьмая ^ y \ J \ j • I Р и с. 7}'. Предсердно-еенозный анастомоз через 745 дней после аутотранс­ плантации легкого. Вид со стороны полости левого предсердия. Видна глад­ кая блестящая внутренняя поверхность с просвечивающей черной орсило новой нитью по линии анастомоза. Устья легочных вен не сужены артерии определялся коллагеновый, хорошо васкуляризированный рубец с утолщением интимы за счет разрастания соединительной ткани, который выбухал в просвет сосуда в виде небольшого валика (рис. 69). В толще рубца наблюдалось много сосудов замыкающего типа, которые проникали до внутренней поверхности сосуда (рис. 70). Через 4!/г года после операции в области анастомоза легочной артерии определялись остатки шовного материала (орся лона), вокруг него имелось скопление дистрофически изменен­ ных, огрубевших, резко фукселпнофильных эластических во­ локон.

В области пре д с е рд но- в е ноз ног о анастомоза в пер­ вые дни после аутотрансплантации наблюдались кровоизлияния и отек в стенке левого предсердия и вен, а также лейкоцитарные инфильтраты. Воспалительные явления, имевшиеся в течение первых 15 дней, постепенно стихали. В области анастомоза форми­ ровался коллагеновый рубец с небольшим утолщением интимы за счет соединительной ткани, с обильной васкуляризацией рубца сосудами преимущественно замыкающего типа (рис. 71, 72). Во­ круг шовного материала в течение длительного времени наблюда Морфология аутотрансплантированного легкого Рис. 72. Предсердно-венозный анастомоз через 660 дней после операции.

Нежный коллагеновый рубец. Эластические структуры в рубце отсутствуют Окраска фукселин + Ван Гизон, X лась лимфоидная инфильтрация и обилие мелких артерий мышеч­ ного типа (до 4'/г лет).

В отдаленные сроки после операции (от 6 месяцев до 4'/г лет) в области предсердно-венозного анастомоза определялся коллаге­ новый рубец с утолщением интимы и образованием «валика», вы бухающего в просвет сосуда, с деформацией эластических стру­ ктур и обильной васкуляризацией сосудами мышечного типа (рис. 73).

Гистологические изменения в системе внутрилегочных развет­ влений легочной артерии и легочных вен. Гистологические иссле­ дования показали, что после аутотрансплантации легкого или доли наблюдалась системная реакция мелких внутридольковых вен.

В ранние сроки после аутотрансплантации (до 14 дней) вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений наблюдался спазм внутридольковых артерий и вен.

Через различные сроки после аутотрансплантации легкого или доли (от 1 месяца до 4 '/г лет), несмотря на отсутствие сужения или тромбоза устьев легочных вен и левого предсердия, у некото­ рых животных определялись морфологические признаки постка 184 Глава седьмая Рис. 73. Предсердно-венозный анастомоз через 4 года 6 месяцев после аутотрансплантации легкого. Внутренняя оболочка утолщена, в ней виден гиалинизир о ванный рубец. Эластический слой в рубце не регенерировал Окраска фукселин + Ban Гизон, X пиллярной гипертонии малого круга кровообращения. В этих опы­ тах внутридольковые вены имели резко гофрированную эласти­ ческую мембрану, отмечалось утолщение субинтимального слоя, между эластической мембраной и эндотелием было видно отложе­ ние пикринофильных масс, а также появление новообразованных мышечных волокон, что характерно для венозной гипертонии при митральном пороке. В результате этого просвет вен значительно суживался (рис. 74).

Исследование стенки левого предсердия у устья легочных вен показало, что во всех случаях были пересечены миокардиальные пласты, окружавшие устье легочных вен. В области миокардиаль ных жомов определялся фиброзный рубец с деформацией эласти­ ческих структур и утолщением мышечных клеток венозного жома (Есипова и соавт., 1967—1969).

Проведенные в последние годы исследования (Гурфинкель и др., 1961) показали, что нарушение функции миокардиальных жомов левого предсердия у устья легочных вен у человека приво­ дило к повышению сопротивления внутриорганных вен легкого.

Это имело компенсаторное значение в предотвращении обратного Морфология аутотрансплантированного легкого Рис. 74. Гипертрофия стенки мелкой внутридолъкоеой вены аутотрансплан­ тированного легкого через 17 месяцев после операции Окраска гематоксилин-эозином, X тока крови из левого предсердия в капилляры легкого. Любая г даже лишенная осложнений аутотрансплантация легкого или его доли сопровождалась перерезкой миокардиальных жомов. Отсюда возникала возможность осложнения операции развитием гиперто­ нии малого круга, на что указывали физиологические данные (Nigro et al., 1963;

Pain et al., 1967;

Navarra et al., 1968;

Matilla et al, 1970).

J ИННЕРВАЦИЯ АУТОТРАНСПЛАНТИРОВАННОГО ЛЕГКОГО Исследование изменений нервной системы аутотрансплантиро­ ванного легкого и процесса восстановления его иннервации имеет важное значение в проблеме пересадки легкого. Несмотря на то, что иннервация легкого после аутотрансплантации изучалась многими авторами, в вопросе о восстановлении иннервации ауто­ трансплантированного легкого имеется много спорного (Faber et al., Исследования проведены совместно с канд. мед. наук Ю. И. Денисовым Никольским в Институте морфологии АМН СССР.

Глава седьмая 1959;

Portin et al., 1960;

Диденко, 1965—1967;

Suzuki et al., 1965;

Eraslan et al., 1966;

Hardy et al., 1966;

Есипова и соавт, 1967, 1969;

Коган, 1967, 1971;

Nigro et al, 1967, 1968;

Graf et al, 1969;

Ito, 1969;

Bliimcke et al, 1969, 1971). Так, отсутствует единое мнение о характере нарушения нервного аппарата аутотрансплан тированного легкого, о сроках и степени восстановления нервных структур после операции.

При аутотрансплантации полностью пересекались нервные элементы корня легкого. Это, несомненно, отражалось на функции и структуре аутотрансплантированпого легкого. По мнению J. D. Hardy et al. (1966), пересечение волокон блуждающего нерва при аутотрансплантации оказывало более значительное влияние на функцию легкого, чем пересечение бронхиальных кровеносных и лимфатических сосудов.

В опытах J. D. Hardy et al. (1968) через 1—2 недели после аутотрансплантации легкого отмечались набухание и дегенерация нервных волокон в стенке главного бронха. Е. Faber et al. (1959) не обнаружили восстановления нервных волокон в ранние сроки после аутотрансплантации легкого. S. Bliimcke et al. (1969) пока­ зали, что в аутотрансплантированном легком сохранялась местная автономная иннервация бронха, в то время как ее связи с симпа­ тическими и парасимпатическими центрами прерывались. Ch. Su­ zuki et al. (1965) наблюдали в стенке бронха аутотрансплантиро ванного легкого нервные узлы и безмякотные вегетативные нерв­ ные проводники. Однако авторы не обнаружили мякотных нервных волокон и их окончаний. S. L. Nigro et al. (1967, 1968) полагали, что трансплантация приводит к деструкции эфферентных и аффе­ рентных нервов ниже уровня пересечения. При этом в корне легкого сохранялись нервные узлы и небольшое число нервных волокон. В. И. Диденко (1965—1967) считал, что аутотрансплан тация легкого приводила к полному нарушению связей с централь­ ными отделами нервной системы. Однако в аутотрансплантирован­ ном легком клетки I и II типов по Догелю сохраняли свою структу­ ру, что свидетельствовало о сохранности элементов местных рефлек­ торных дуг. Автор отмечал, что в отдаленные сроки (6—10 меся­ цев) после операции происходило восстановление иннервации аутотрансплантированного легкого путем прорастания нервных волокон в дистальном направлении.

S. Blumcke et al. (1969, 1971) на основании комплексного мор­ фологического изучения структуры нервного аппарата аутотранс­ плантированного легкого у собак показали, что наряду с деструк­ цией части нервных клеток и волокон в составе перибронхиального и периартериального сплетений располагаются нормальные нерв­ ные проводники. В узлах перибронхиального сплетения наблюда­ лись группы нормальных вегетативных нейронов, в составе кото Морфология аутотрансплантированного легкого рых обнаружено содержание катехоламинов. Авторы пришли к заключению, что аутотрансплантация нарушает связи легкого с центральной нервной системой. Тем не менее в составе периброн хиальных сплетений сохраняются нервные структуры, которые могут обеспечивать местные рефлекторные реакции.

Большинство авторов в отдаленные сроки после аутотрансплан тации легкого (начиная с 6 месяцев) обнаружили регенерацию нервных волокон, растущих через анастомоз бронха. Однако, не­ смотря на гистологические признаки регенерации нервов (с мак­ симальным сроком наблюдения до 35 месяцев), авторы не наблю­ дали восстановления рефлекса Геринга — Брейера (Portin et al., I960;

Eraslan et al., 1966;

Hardy et al, 1966, 1968;

Есипова и соавт., 1968, 1969;

Graf et al., 1969;

Ito, 1969).

Анализ данных, полученных в наших опытах, свидетельство­ вал о том, что после аутотрансплантации легкого вследствие пере­ сечения центробежных и центростремительных путей развивался комплекс деструктивно-пролиферативных изменений нервного ап­ парата в стенке бронха и легочной артерии. Начальные проявле­ ния таких изменений были отмечены уже на 3-й сутки после операции.

Они выражались в развитии массового распада мякотных и без мякотных нервных волокон в составе пучков, расположенных в наружном слое стенки бронха и легочной артерии, а также в окру­ жающей клетчатке (рис. 75, а, б). Здесь можно было наблюдать начальные проявления дегенеративных изменений (аргирофилию и варикозности по ходу отдельных нервных волокон), а также ко­ нечный этап этого процесса (распад волокон на грубые, интенсивно окрашенные серебром фрагменты).

В составе мелких нервных узелков стенки бронха и легочной •артерии аутотрансплантированного легкого определялись отдель­ ные нервные клетки в состоянии «раздражения» и деструкции.

В первом случае их цитоплазма окрашивалась серебром в интен­ сивно черный цвет, отростки были резко извилисты и в некоторых случаях имели натеки нейроплазмы в их конечных отделах (см.

рис. 75, в).

К 7 — 10-му дню после операции дегенеративные изменения нервных структур достигали максимума. Следует отметить, что мякотные нервные волокна поражались в большей степени, чем безмякотные. Так, на 10-е сутки удавалось наблюдать пучки без мякотных нервных волокон, лишенные внешних признаков пато­ логических изменений. В то же время определялись нервные клет­ ки в состоянии глубокой дегенерации. Нейрофибриллярная сеть цитоплазмы таких клеток становилась бесструктурной, перикари он окрашивался серебром в гомогенный серый цвет, контуры ядра бледнели, и оно как бы растворялось в цитоплазме нейрона. В то 188 Глава седьмая Рис. 75. Элементы нервной ткани при аутотрансплантации Окраска по Билъшовскому-Грос а — нервные клетки в стенке бронха правого (интактного) легкого (норма) и ок ружауощие их пучки тонких мякотных и безмякотных нервных волокон, X 250;

б — нервный узел в стенке левого главного бронха через 3 суток после ауто Морфология аутотрансплантированного легкого трансплантации левого легкого. Дегенеративные изменения нервных плеток и во­ локон, X 120;

в — нервный узелок в стенке легочной артерии аутотрансплантиро­ ванного легкого через 3 суток после операции. Натек нейроплазмы в области кон­ цевых ветвлений дендритов {указано стрелкой), X 250;

г — нервные клетки в стен­ ке бронха через 10 месяцев после аутотрансплантации. Синаптическое окончание в области ветвления бенЭрита клетки I типа Догеля (указано стрелкой), X 190 Глава седьмая же время часть нервных клеток сохраняла неизмененной структу­ ру цитоплазмы и ядра, а выявленные в первые сутки после опера­ ции реактивные изменения большинства нейронов и их отростков постепенно исчезали.

Эти данные указывали на то, что после аутотрансплантации легкого происходила гибель мякотных, некоторых безмякотных нервных волокон, а также части нервных клеток в стенке бронха и легочной артерии.

Основываясь на литературных данных относительно источни­ ков иннервации (Забусов, 1941, 1944;

Годинов, 1947;

Куприянов, 1959;

Лашков, 1963), можно полагать, что в данном случае погиба­ ли все идущие в легкое афферентные волокна спиналыюго и бульбарного происхождения, постганглионарные симпатические, а также пре- и частично постганглионарные парасимпатические во­ локна системы блуждающего нерва. Однако это не приводило к полной денервации аутотрансплантированного легкого, ибо сохра­ нялась часть вегетативных нейронов в стенке бронха и легочной артерии дистальнее места их пересечения. По данным многих ис­ следователей (Сергиевский, 1955;

Куприянов, 1959;

Колосов, 1962, 1972;

Милохин, 1969), такие интрамуральные нейтроны способны обеспечивать рефлекторные реакции местного значения.

К концу первого месяца после аутотрансплантации в стенке бронха и легочной артерии полностью завершались процессы рас­ пада поврежденных нервных волокон и единичных нервных кле­ ток. На препаратах, полученных через 14 суток, отмечено появле­ ние признаков восстановления нарушенных нервных структур.

Выявлялись тонкие, слабо окрашивающиеся серебром нервные во­ локонца, несущие на концах небольшие утолщения («колбы ро­ ста»). Регенерирующие волокна в большом количестве появлялись в области анастомоза и постепенно распространялись по стенке бронха и легочной артерии в дистальном направлении (рис. 76, а).

Через 1,5 месяца после аутотрансплантации отмечалось вос­ становление иннервации в стенке левого главного бронха ниже анастомоза. В стенке бронха были видны мякотные и безмякотные нервные волокна. Мякотные волокна были интенсивно окрашены серебром, в некоторых местах их контур неравномерный, имелись разволокнения (см. рис. 76, б).

При исследовании нервных узлов в стенке бронха ниже анасто­ моза были видны нормальные нервные клетки и растущие мякот­ ные волоконца с «колбами роста» на концах.

Через 4—6 месяцев после аутотрансплантации в стенке левого главного бронха ниже анастомоза определялись нормальные мя­ котные и безмякотные нервные волокна. На некоторых безмякот­ ных нервных волокнах отмечались варикозные утолщения (см.

рис. 76, в).

Морфология аутотрансплантированного легкого Исследование нервных клеток в стенке бронха через 10 меся­ цев после аутотрансплантации показало, что нейроны имели нор­ мальную структуру с многочисленными отростками, по характеру ветвления которых можно было считать, что данные клетки отно­ сились к I типу Догеля. Структура цитоплазмы и ядра этих кле­ ток не отличалась от таковых у нормальных животных. Около тела нервных клеток и у основания их отростков определялись синапти­ ческие окончания в виде мелких колечек и пуговок (см. рис. 75, г).

Это является морфологическими фактами, указывающими на вис становление нормальной структуры периферических вегетативных нейронов легкого и их связей с нервными центрами.

Через 10 месяцев после аутотрансплантации легкого нервный аппарат стенки бронха и легочной артерии не отличался от таково­ го у нормального животного (см. рис. 76, г). Лишь в некоторых случаях были отмечены разрастания безмякотных нервных волокон в области шва бронха, которые формировали структуру типа невром.

При исследовании стенки бронха в отдаленные сроки (через 4'/2 года после аутотрансплантации левого легкого) обнаружены пучки нервных волокон, которые проходили линию рубца анасто­ моза бронха. В состав этих пучков входили мякотные и безмякот ные нервные волокна. Признаков деструкции или реактивных из­ менений этих волокон не отмечалось (см. рис. 77, а). Кроме ука­ занных пучков нервных волокон в зоне шва имелись многочислен­ ные одиночные тонкие нервные волокна, которые в отдельных уча­ стках образовывали густую сеть (см. рис. 77, б). Их направле­ ние было разнообразно, часто менялось и они прослеживались в краниальном направлении. Комбинация сгруппированных соедини­ тельнотканных элементов и тонких вьющихся нервных волокон создавала структуры типа мелких невром (см. рис. 77, в).

По ходу отдельных нервных пучков, следующих через область шва бронха в направлении аутотрансплантированного легкого, имелись одиночные нервные клетки и группы клеток округлой формы. Их отростки входили в состав нервных пучков. Вокруг тел нервных клеток были видны элементы перицеллюлярного аппара­ та и синаптические контакты (см. рис. 77, г). Структуры нервных клеток и синаптических аппаратов были неизмененными.

Таким образом, после пересечения нервных волокон корня лег­ кого при аутотрансплантации развивались дегенеративно-проли феративные изменения, которые сопровождались гибелью мякоти ных, некоторых безмякотных нервных волокон, а также части нервных клеток в стенках бронха и легочной артерии. Аутотранс плантация не вызывала полной денервации легкого, так как ча­ стично сохранялись интрапульмональные нервные клетки и их свя­ зи, что могло обеспечить местные рефлекторные реакции. Одноврё 192 Глава седьмая Рис. 76. Элементы нервной ткани при аутотрансплантации Окраска по Билъшовскому-Грос а — регеперируюгцее нервное волокно с «полбой роста» на конце в стенке левого главного бронха через 14 дней после аутотрансплантации левого легкого, Х400;

б —• нервные волокна в стенке левого главного бронха через 44 дня после ауто Морфология аутотрансплантироеанного легкого трансплантации. Местами отмечается неровность контура и разволокнеиие нервных волокон, X 500;

в — варикозные утолщения безмякотных нервных волокон в стенке бронха через 4 месяца после аутотрансплантации, X 500;

г — регенерировавшие нерв­ ные волокна дисталънее анастомоза левого главного бронха аутотрансплантироеан­ ного легкого через 10 месяцев после операции, X 13 Аутотрансплантаиия легкого 194 Глава седьмая Р и с. 77. Элементы нервной ткани при аутотрансплантации, 4,5 года после операции Окраска по Бильшовскому-Грос а — пучок нормальных нервных волокон в составе нервного сплетения наружной оболочки стенки главного бронха аутотрансплантироеанного легкого, X 250;

б — сеть регенерировавших нервных волокон разного калибра в среднем слое стенки Морфология аутотрансплантированного легкого главного бронха более густая по сравнению с нормой, X 250;

в — наружный слой стенки главного бронха аутотрансплантированного легкого. Густая сеть нервных волокон. В ее составе преобладают тонкие безмякотные проводники. Они образуют густые переплетения типа невром;

X 250;

г — пучок нервных волокон в средней обо­ лочке стенки бронха аутотрансплантированного легкого. Рядом с пучком распола­ гается группа вегетативных нейронов с перицеллюлярными аппаратами {1). Пато­ логические изменения не определяются, X 13* 196 Глава седьмая менно с процессами распада и рассасывания поврежденных нерв­ ных волокон и клеток происходила регенерация нервных волокон, которые прорастали через линию анастомоза бронха.

Через 4—6 месяцев после аутотрансплантации в стенке бронха были видпы нормальные мякотные и безмякотные нервные волок­ на. В отдаленные сроки после аутотрансплантации легкого (с мак­ симальным сроком наблюдения до 4'/г лет) определялись нормаль­ ные нервные волокна и клетки в стенке бронха, которые в отдель­ ных участках образовывали густую сеть. Отмечалось местами фор­ мирование мелких невром в области шва бронха. Патологических изменений в структуре нервных клетов и в синаптических контак­ тах в отдаленные сроки не наблюдалось.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ДОЛИ ЛЕГКОГО Операция аутотрансплантации сопровождалась полным пере­ сечением всех элементов корня легкого, нервов, лимфатических и бронхиальных сосудов. При аутотрансплантации легкого соединя­ лись пересеченные концы бронха, легочной артерии и легочных вен или стенки левого предсердия. Бронхиальные артерии при этом не соединялись, так как восстановление бронхиальных артерий во время аутотрансплантации представляло определенные техниче­ ские трудности и могло удлинить операцию. Поэтому необходимо было изучить степень опасности пересечения бронхиальных арте­ рий и сроки восстановления кровообращения по ним.

Анатомия бронхиальных артерий изучена в настоящее время достаточно подробно (Бисенков, 1951;

Notkovich, 1957;

Стебель ский, 1959;

Максимук, 1963;

Федорова, 1966). Бронхиальные ар­ терии питают бифуркацию трахеи, стенки бронхов, адвентицию легочной артерии и легочных вен, висцеральную плевру, лимфа­ тические узлы, а также многочисленные нервные окончания и ганглии, которые располагаются в стенке бронха (Verloop, 1948).

Отсутствует единая точка зрения на изменения, возникающие после перевязки или пересечения бронхиальных артерий. F. H. El­ lis et al. (1951) считали, что прекращение кровотока по бронхи­ альным артериям может вызвать изъязвления и образование ин­ фарктов в стенке бронха. В экспериментах G. M. Bogardus et al.

(1958) перевязка и пересечение бронхиальных артерий па одной стороне с последующей контралатеральной пульмонэктомией рез­ ко снижала время выживания животных. Авторы полагали, что многие неудачи при аутотрансплантации легкого связаны с пере­ сечением бронхиальных артерий. 15 то же время J. Borrie et al.

(1958), J. Hardy et al. (1963) после перевязки и пересечения брон Морфология аутотрансплантированного легкого хиальных артерий не обнаружили заметного нарушения функции легкого. В опытах М. Mezzetti et al. (1969) после перевязки и пе­ ресечения бронхиальных артерий при операции «обнажения кор­ ня легкого» обнаружено восстановление кровоснабжения по брон­ хиальным артериям через 30 дней после операции.

Исследованию бронхиальных артерий в последние годы уделя­ ется большое внимание в эксперименте и клинике (Русанов и со авт., 1970;

Milhiet et al., 1968). В настоящее время разработаны методы прижизненной селективной ангиографии бронхиальных артерий в эксперименте (Nordenstrom, 1966). Селективная ангио­ графия бронхиальных артерий находит все большее применение в диагностических и лечебных целях в клинике (Williams, 1962;

Рабкин и соавт., 1968). При применении прижизненной ангиогра­ фии бронхиальных артерий после аутотрансплантации легкого Ch. Suzuki et al. (1965), N. Blank et al. (1966) обнаружили рас­ пространение бронхиальных артерий вдоль бронхов. В то же вре­ мя P. Vuillard et al. (1967) при прижизненной ангиографии брон­ хиальных артерий не установили четкого восстановления сети бронхиальных сосудов аутотрансплантированного легкого.

В то время как большинство исследователей при аутотрансплан­ тации легкого игнорировали факт перевязки и пересечения брон­ хиальных артерий, другие авторы (Linberg et al., 1961) считали, что пересечение бронхиальных артерий и денервация являются факторами, отрицательно влияющими на выживание животных после аутотрансплантации.

В настоящем исследовании изучено восстановление кровоснаб­ жения по системе бронхиальных артерий после аутотранспланта­ ции нижней доли левого легкого с удалением верхней и сердечной долей у 10 животных в раннем послеоперационном периоде (до дней) при помощи заполнения кровеносных сосудов массой типа Герота с последующим просветлением препаратов, а у 14 живот­ ных — в сроки от 15 дней до 22 месяцев путем рентгеноконтраст ного исследования. Послеоперационный период у этих животных протекал без осложнений.

В раннем послеоперационном периоде через 15 дней после ауто­ трансплантации нижней доли левого легкого контрастное исследо­ вание бронхиальных артерий было произведено у 3 животных. У из них в области левого главного бронха, проксимальнее бронхиаль­ ного анастомоза, были обнаружены веточки бронхиальных артерий, которые подходили к линии анастомоза, однако по линии анасто­ моза бронха и дистальнее бронхиальные артерии не были контра стированы (рис. 78).

Напротив, в третьем наблюдении на 15-е сутки после операции в области анастомоза бронха были обнаружены слаборазвитые тонкие сосуды, отдельные из которых проходили линию анастомоза Глава седьмая Рис. 78. Рентгенограмма через 15 дней после операции. Бронхиальные ар­ терии в аутотрансплантированной нижней доле левого легкого не контрасти руются Рис. 79. Начало восстановления сети бронхиальных артерий в аутотранс­ плантированной нижней доле левого легкого (15 дней после операции) Морфология аутотрансплантированного легкого бронха и соединялись с сосудистой сетью внутрилегочной части бронха. Таким образом, здесь уже на 15-е сутки выявлено восста­ новление кровоснабжения по системе бронхиальных артерий ауто трансплантированиой нижней доли левого легкого (рис. 79). При анализе этого наблюдения следует отметить, что при макроскопи­ ческом исследовании в области корня аутотрансплантированной нижней доли и анастомоза бронха было обнаружено много сраще­ ний и плотноватых увеличенных лимфатических узлов, которые были интимно сращены с левым главным бронхом в области ана­ стомоза. По-видимому, в этом наблюдении в раннем послеопераци­ онном периоде развился значительный воспалительный процесс в области корня легкого и анастомоза бронха, который способство­ вал раннему восстановлению сети бронхиальных артерий ауто­ трансплантированного легкого.

При исследовании лимфатических сосудов в области анастомоза бронха (что детально будет изложено в следующем разделе) на 6—7-й день после операции наряду с лимфатическими сосудами были контрастированы кровеносные сосуды, которые врастали в шов и на 9-й день проходили линию анастомоза бронха. Эти дан­ ные свидетельствовали о том, что при микроскопическом исследова­ нии признаки восстановления бронхиальных артерий определялись в более ранние сроки, чем при рентгеноангиологическом исследова­ нии.

При гистологическом исследовании бронхиальных артерий ауто­ трансплантированного легкого в течение первой недели отмечались расширения и извитость артерий в связи с нарушением оттока.

Дистальнее анастомоза бронха бронхиальные артерии оставались умеренно полнокровными.

В ближайшем послеоперационном периоде (от 15 до 60 дней) было произведено исследование восстановления кровоснабжения по системе бронхиальных артерий у 5 животных.

Через 20 дней после операции в области левого главного брон­ ха, проксимальнее анастомоза, при контрастном исследовании бы­ ли видны веточки бронхиальных артерий, которые распространя­ лись на линию анастомоза бронха, образуя многочисленные ана­ стомозы и нежную сосудистую сеть. Эти веточки проходили линию анастомоза бронха и соединялись с сосудистой сетью внут­ рилегочной части нижнедолевого бронха и с бронхиальными арте­ риями сегментарных бронхов аутотрансплантированного легкого.

В 2 наблюдениях через 20 дней после операции мы обнаружили восстановление бронхиальных артерий аутотрансплантированной нижней доли левого легкого (рис. 80).

Через месяц после операции в области анастомоза левого глав­ ного бронха с нижнедолевым определялись крупные и мелкие iuсточки бронхиальных артерий, образующие сосудистую сеть.

200 Глава седьмая Внутрилегочные веточки бронхиальных артерий были также хоро­ шо выражены, распространялись по ходу сегментарных бронхов, образуя многочисленные анастомозы, соединяющие все более мел­ кие ветви, доходящие до края легкого (рис. 81).

Через 45 дней после операции в области анастомоза бронха и дистальнее были видны крупные веточки бронхиальных артерий, которые образовывали сосудистую сеть, внутрилегочно распростра­ няясь по ходу сегментарных бронхов, анастомозируя между собой.

При гистологическом исследовании к концу 1-го месяца после аутотрансплантации, по мере развития анастомозов между дисталь ными и проксимальными отделами бронхиальных сосудов в прикор­ невой зоне, по ходу субплевральных соединительнотканных про­ слоек, а также в сращениях между висцеральной и париетальной плеврой отмечалось формирование замыкающих артерий и, по-ви­ димому, артериовенозных анастомозов. Структурная перестройка системы бронхиальных артерий в этот период выражалась в суже­ нии их просвета, складчатости эластических мембран и разраста­ нии интимы. В некоторых бронхиальных артериях отмечались под эндотелием сочные продольные гладкомышечные клетки типа мио эпителиальных. Следовательно, в ближайшем послеоперационном периоде после аутотрансплантации нижней доли левого легкого происходила полная реваскуляризация аутотрансплантированного легкого за счет прорастания сосудов через линию анастомоза брон­ ха и соединения этих сосудов с бронхиальными артериями ауто­ трансплантированного легкого, а также путем образования анасто­ мозов с веточками межреберных артерий грудной стенки по плев­ ральным сращениям.

В отдаленном послеоперационном периоде (ет 60 дней до 2 лет после операции) обследованы 6 животных.

На 60—70-й день после операции в аутотрансплантированном легком, по линии анастомоза и дистальнее, были видны ветви бронхиальных артерий, их мелкие веточки пересекали линию анастомоза бронха. Долевые и сегментарные веточки бронхиаль­ ных артерий распространялись по бронхам, образуя перибронхи­ альную сеть. В области сращений с грудной стенкой отмечались участки с развитой сосудистой сетью за счет анастомозов системы межреберных артерий с веточками бронхиальных артерий.

Через 90 дней после аутотрансплантации ь области анастомоза бронха были видны многочисленные сосуды, которые пересекали линию анастомоза, соединялись с долевыми ветвями бронхиальных артерий, образуя обширную сосудистую сеть. Долевые артерии, анастомозируя внутрилегочно между собой, распространялись по сегментарным бронхам, образуя перибронхиальную сеть, которая сопровождала эти бронхи до их конечных разветвлений в ткани легкого.

Морфология аутотрансплантированного легкого Рис. 80. Начало восстановления сети бронхиальных артерий в аутотранс­ плантированной нижней доле левого легкого (20 дней после операции) Рис. 81. Сеть бронхиальных артерий аутотрансплантированной нижней доли левого легкого (30 дней после операции). В области анастомоза бронха видны, крупные и мелкие веточки бронхиальных артерий Глава седьмая Рис. 82. Сосуды в плевральных сращениях (652 дня после аутотрансплан­ тации легкого). Наливка тушью с желатином 1 — грудная стенка;

2 — аутотрансплантированное легкое В сращениях между аутотрансплантированным легким и груд­ ной стенкой в отдаленные сроки было обнаружено множество крупных сосудов, которые представляли собой систему анастомо­ зов между ветвями межреберных артерий и системой бронхиаль­ ных артерий аутотрансплантированного легкого. При заполнении •системы межреберных артерий тушью с желатином эти анастомо­ зы определялись в виде извитых тонких сосудов, которые в боль­ шом числе проходили в плевральных сращениях (рис. 82). Эти со­ суды также принимали участие в реваскуляризации аутотранс­ плантированного легкого.

При гистологическом исследовании в отдаленные сроки после аутотрансплантации отмечалось некоторое утолщение стенок бронхиальных артерий (рис. 83). В адвентиции бронхов были видны крупные извитые стволы бронхиальных артерий, местами напоминающие артерии замыкающего типа, с формированием циркулярного и продольного мышечных слоев.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.