WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«АКАДЕМИЯ НАУК СССР НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО КОМПЛЕКСНЫМ ПРОБЛЕМАМ ФИЗИОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ Б. В. ПЕТРОВСКИЙ М. И. ПЕРЕЛЬМАН Ю. Я. РАБИНОВИЧ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКОГО В ЭКСПЕРИМЕНТЕ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Аутотрансплантация нижней доли левого легкого с удалением верхней и сердечной долей (рис. 11). Производят боковую торако томию слева по V межреберью. После осмотра левого легкого вскрывают медиастинальную плевру. Перикард вскрывают по краю переходной складки, на 1—2 мм отступая от стенки легоч­ ных вен и легочной артерии. После рассечения аорто-легочной связки тупым и острым путем выделяют левую легочную арте­ рию, отделяют ее от верхней легочной вены. Легочную артерию берут на резиновую держалку.

Перевязывают и пересекают ветви легочной артерии к верхней и сердечной долям. Выделяют верхнюю и сердечную легочные вены, перевязывают их и пересекают. Выделяют левый главный бронх. Веточки бронхиальных артерий перевязывают и пересекают.

Пересекают веточки, идущие от блуждающего нерва. На левый трахеобронхиальный угол накладывают шов-держалку атравмати­ ческой иглой. Выделяют легочную артерию на всем протяжении до нижней доли. Нижнюю легочную вену выделяют путем отделения от ее основания медиастинальной перегородки. У основания ниж­ ней легочной вены вскрывают эпикард по дорзальнои стенке и Рис. 10. Закончена мобилизация нижней доли левого легкого Пунктиром показана линия пересечения элементов корня •А — артерия нижней доли, Б — нижнедолевой бронх, В — нижняя легочная вена Рис. 11. Схема аутотрансплантации нижней доли левого легкого с удале­ нием верхней и сердечной долей Слева — пересечение элементов корня. Клеткой заштрихована удаляемая легочная ткань, косыми линиями — аутотрансплантируемая доля;

справа — после аутотранс­ плантации;

А — артерия, Б — бронх, Б — вена 60 Глава вторая Рис. 12. Сшита задняя стенка анастомоза нижней легочной ее Рис. 13. Сшита задняя стенка анастомоза легочной артерии Методика и техника аутотрансплантации Рис. Ы. Закончены сосудистые анастомозы, сняты зажимы. Восстановлен кровоток в аутотрансплантированной нижней доле Л — анастомоз легочной артерии, В — анастомоз нижней легочной вены заканчивают мобилизацию нижней легочной вены. Выделяют ниж­ недолевой бронх и накладывают шов-держалку.

По окончании мобилизации левого легкого и нижней доли отключают левое легкое при интубации двупросветной трубкой или переводят однопросветную трубку в правый главный бронх. Произ­ водят удаление верхней и сердечной долей с циркулярной резек­ цией левого главного бронха.

На левую легочную артерию и нижнюю легочную вену накла­ дывают сосудистые зажимы и сосуды пересекают. Дополнительно иссекают фрагмент легочной артерии с перевязанными культями ветвей к верхней и сердечной долям. Пересечение артерии нижней доли производят в косом направлении. Этот прием необходим для лучшего сопоставления пересеченных концов легочной артерии и артерии нижней доли, которые имеют разные диаметры, во время аутотрансплантации.

Нижнюю долю извлекают из плевральной полости, промывают сосудистую систему легкого через лёгочную артерию физиологиче­ ским раствором. После этого нижнюю долю укладывают в плевраль­ ную полость.

62 Глава вторая Сопоставляют пересеченные концы нижней легочной вены и соединяют их П-образным выворачивающим швом (рис. 12). Концы легочной артерии и артерии нижней доли также соединяют П-об­ разным выворачивающим швом (рис. 13).

После этого снимают сосудистые зажимы и восстанавливают кровоток (рис. 14). Нижняя доля приобретает темно-красную ок­ раску, становится полнокровной.

С помощью нитей-держалок сближают и сопоставляют концы левого главного и нижнедолевого бронхов. Концы бронхов сшива­ ют узловыми орсилоновыми швами на атравматической игле с за­ хватыванием всех слоев стенки бронха. При 102 операциях был применен непрерывный обвивной шов бронха. Этот вид шва уско­ ряет соединение пересеченных концов бронха, однако узловой шов позволяет более тщательно сопоставить края бронха и дает луч­ шие результаты.

По окончании анастомоза бронха восстанавливают вентиляцию аутотрансплантированной нижней доль легкого. Долю расправляют и после проверки герметизма анастомоза заканчивают операцию.

Вводят антибиотики. Грудную клетку зашивают наглухо с удале­ нием воздуха через временный резиновый дренаж.

При аутотрансплантации нижней доли легкого время прекра­ щения кровотока в аутотрансплантированной легком 60—80 ми­ нут, время прекращения вентиляции 90—100 минут. Продолжи­ тельность аутотрансплантации доли легкого составляет около 1,5—2 часов.

Исследование методики и техники аутотрансплантации ниж­ ней доли легкого являлось подготовительным этапом для разработ­ ки принципиальной возможности гетеротопической аутотрансплан­ тации нижней доли правого легкого в левую плевральную по­ лость — на место удаленной доли или целого легкого.

ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ НИЖНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО НА МЕСТО УДАЛЕННОГО ЛЕВОГО ЛЕГКОГО Дальнейшим развитием техники аутотрансплантации доли легкого является разработанная в эксперименте гетеротопическая аутотрансплантация нижней доли правого легкого в левую плев­ ральную полость на место удаленной нижней доли (при сохраня­ емых верхней и сердечной долях) или на место удаленного лево­ го легкого.

Общим в методике в обоих случаях является первый этап опе­ рации — мобилизация нижней доли правого легкого, которую ис­ пользуют в качестве аутотрансплантата.

Методика и техника аутотрансплантации Производят боковую торакотомию справа по V межреберью.

Пересекают легочную связку. Вскрывают медиастинальную плев­ ру и перикард и выделяют нижнюю легочную вену и ветви от засердечной доли. В междолевой борозде выделяют артерию ниж­ ней доли. Ветвь легочной артерии к засердечной доле, а также ветви нижней легочной вены от засердечной доли перевязывают и пересекают.

Производят мобилизацию нижнедолевого бронха. Бронхиаль­ ные артерии перевязывают и пересекают;

артерию нижней доли перевязывают ниже места отхождения сегментарных ветвей к сердечной доле и пересекают. Нижнюю легочную вену пере­ вязывают и пересекают с образованием максимально длинной культи.

Нижнедолевой бронх прошивают аппаратом УАП-30 ниже бронха сердечной доли и пересекают. Удаляют нижнюю и засер дечную доли. Засердечную долю отделяют от трансплантата.

Сосудистую систему аутотрансплантата нижней доли промы­ вают через легочную артерию различными растворами с гепари­ ном, охлажденными до +4°. После этого аутотрансплантат поме­ щают в камеру для консервации и сохраняют до момента исполь­ зования в качестве трансплантата.

После плевризации и проверки герметизма культи бронха грудную клетку зашивают наглухо. Воздух из плевральной по­ лости удаляют через резиновый дренаж, который оставляют до конца операции.

Основным моментом операции является второй ее этап — соб­ ственно аутотрансплантации нижней доли правого легкого в ле­ вую плевральную полость. Он разработан в двух вариантах.

Первый вариант: аутотрансплантация нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленной ниж­ ней доли левого легкого (рис. 15). Производят боковую торакото­ мию слева по V межреберью. Пересекают легочную связку. Про­ изводят мобилизацию нижней доли с выделением артерии нижней доли, нижней легочной вены и нижнедолевого бронха. Наклады­ вают сосудистые зажимы на артерию нижней доли и нижнюю ле­ гочную вену и сосуды пересекают. Левый нижнедолевой бронх прошивают швом-держалкой и бронх пересекают. Нижнюю долю удаляют.

В плевральную полость укладывают аутотрансплантат ниж­ ней доли правого легкого. Нижнюю легочную вену и артерию нижней доли соединяют с веной и артерией трансплантата с по­ мощью П-образных выворачивающих швов. Снимают зажимы и восстанавливают кровоток в аутотрансплантированной доле лег­ кого. Левый нижнедолевой бронх сшивают с нижнедолевым брон­ хом аутотрансплантата доли узловыми орсилоновыми швами че 64 Глава вторая Рис. 15. Схема аутотрансплантации нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленной нижней доли Обозначения те же, что на рис. рез все слои стенки бронха. По окончании анастомоза легкое рас­ правляют и проверяют герметичность анастомоза.

В плевральную полость вводят антибиотики. Грудную клетку зашивают наглухо. Воздух из плевральных полостей удаляют че­ рез временные дренажи. После восстановления самостоятельного дыхания производят повторную проверку герметизма плевраль­ ных полостей и дренажи удаляют.

Второй вариант: аутотрансплантация нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленного левого легкого (рис. 16). Боковую торакотомию производят слева по V межреберью. Пересекают легочную связку. Вскрывают перикард и медиастинальную плевру. Выделяют левую легочную артерию и нижнюю легочную вену. Верхнюю и сердечную легочные вены перевязывают и пересекают. Выделяют левый главный бронх и прошивают швом-держалкой. На левую легочную артерию и ниж­ нюю легочную вену накладывают сосудистые зажимы и сосуды пересекают. Отключают левое легкое из вентиляции. Пересекают левый главный бронх и левое легкое удаляют.

Аутотрансплантат нижней доли правого легкого укладывают в плевральную полость. Нижнюю легочную вену и левую легочную артерию соединяют с веной и артерией трансплантата с помощью П-образных выворачивающих швов. Снимают зажимы и восста­ навливают кровоток. Левый главный бронх соединяют конец в конец с нижнедолевым бронхом аутотрансплантата с помощью узловых орсилоновых швов, проведенных через все слои стенки бронха с узелками вне просвета бронха. По окончании операции Методика и техника аутотрансплантации Рис. 16. Схема аутотрансплантации нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленного левого легкого Обозначения те же, что на рис. расправляют легкое и проверяют герметизм анастомоза бронха и легочной ткани. Грудную клетку зашивают наглухо. После вос­ становления самостоятельного дыхания производят повторную проверку герметизма плевральных полостей и удаляют временные резиновые дренажи. Гетеротопическая аутотрансплантация ниж­ ней доли правого легкого продолжается около 4—5 часов.

Впервые гетеротопическая аутотрансплантация нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленной доли или целого легкого была выполнена нами в 1964 г. Первое сообщение о методике и технике гетеротопической аутотрансплан­ тации нижней доли легкого сделано 29/III—68 г. на 1864-м засе­ дании Хирургического общества г. Москвы и области («Хирургия», 1968, 12, 125-126).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Закончив операцию, отключают наркозный аппарат и прекра­ щают искусственную вентиляцию кислородом. Через несколько минут начинает восстанавливаться самостоятельное дыхание. Вна­ чале редкие поверхностные, дыхательные движения становятся постепенно более глубокими, регулярными. Интубационную труб­ ку не удаляют, так как после восстановления самостоятельного дыхания производят спирометрию и бронхоспирометрию. После повторной проверки герметизма превральной полости удаляют ре­ зиновые дренажи.

5 Аутотрансплантация легкого Глава вторая В течение первого часа продолжают капельное внутривенное введение 0,85%-ного раствора хлористого натрия или 5%-ной глю­ козы с витаминами. Затем берут пробы крови для исследования, катетер из вены удаляют и рану зашивают.

По окончании функциональных исследований извлекают инту бационную трубку. При скоплении большого количества мокроты и слизи в трахее и бронхах производят бронхоскопию на операци­ онном столе с отсасыванием слизи и введением антибиотиков в трахею и бронхи. Животное переносят в сухое и теплое помеще­ ние и укладывают в специальную клетку на здоровый бок, чтобы улучшить вентиляцию аутотрансплантированного легкого.

Через сутки животных переводят в виварий. В течение 10— дней после операции вводят внутримышечно по 300 000 ед. бицил­ лина трижды в неделю и по 500 000 ед. стрептомицина ежед­ невно.

Антикоагулянты в послеоперационном периоде обычно не при­ меняют. Пункцию плевральной полости производят лишь по спе­ циальным показаниям — при подозрении на наличие жидкости или воздуха в плевральной полости — после рентгенологического ис­ следования, так как легочная ткань собаки очень нежная и легко может быть повреждена пункционной иглой.

В течение первого месяца животные находятся в теплом вива­ рии, а затем переводятся для длительного пребывания в открытые помещения на улице с утепленными будками. Следует отметить, что содержание в открытых помещениях животные переносят хорошо, прибавляют в весе.

МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ИНТАКТНОГО ЛЕГКОГО В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ Для подтверждения восстановления структуры и функции в отдаленные сроки после аутотрансплантации легкого или доли про­ изводят удаление интактного легкого.

Подготовку животных к операции проводят по обычной мето­ дике. За 10—15 дней перед операцией прекращают все обследо­ вания, улучшают рацион питания.

Операцию осуществляют обычно под внутримышечным мор фин-нембуталовым наркозом с искусственной вентиляцией легких кислородом по полузакрытому контуру.

Производят боковую торакотомию по V межреберью справа.

После вскрытия грудной клетки обращают особое внимание на плевральные сращения между верхней и нижней долями и медиа стинальной плеврой. Эти сращения осторожно пересекают при мо­ билизации правого (интактного) легкого, стараясь не повредить Методика и техника аутотрансплантации медиастинальной плевры во избежание двустороннего пневмото­ ракса в послеоперационном периоде.

После мобилизации всех элементов корня правого легкого про­ изводят пробу с пережатием правой легочной артерии. Если в те­ чение 5 минут состояние животного не ухудшается, то легочную артерию перевязывают и пересекают. Производят перевязку и пе­ ресечение легочных вен. Для ускорения операции правый глав­ ный бронх прошивают аппаратом УАП-30 и пересекают. После уда­ ления правого легкого культю правого главного бронха плевризи руют медиастинальной плеврой с помощью двух-трех швов.

После проверки герметизма в превральную полость вводят 500 000 ед. пенициллина и стрептомицина. Грудную клетку пос­ лойно зашивают. Воздух из плевральной полости удаляют с по­ мощью временпого резинового дренажа. Прекращают искусствен­ ную вентиляцию и переводят животное на самостоятельное дыха­ ние. Операцию производят в течение 30—40 минут с минималь­ ной кровопотерей. По окончании операции и восстановлении само­ стоятельного дыхания обследование животного начинают на опе­ рационном столе.

О ПРИМЕНЕНИИ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ ПРИ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКОГО ИЛИ ДОЛИ В литературе имеются сообщения о применении сшивающих аппаратов типа АСЦ-8 при аутотрансплантации легкого (Юта нов, 1963, 1964;

Guilmet et al., 1965;

Лацис, 1967) и при алло трансплантации легкого (Carpinisan et al., 1969;

Емельянов и со авт., 1970). В. Tesauro (1965, 1966) сшивал артерию и вену при ал лотрансплантации с помощью скобок аппаратом Накаяма.

Авторы применяли сшивающие аппараты для соединения пе­ ресеченных концов легочной артерии. Предсердно-венозный ана­ стомоз и анастомоз бронха выполняли с помощью ручного шва.

Авторы отмечали технические трудности при выполнении шва легочной артерии из-за коротких концов сосуда и хрупкости сосу­ дистой стенки.

При изучении проблемы аутотрансплантации легкого и его до­ ли в эксперименте нами были исследованы возможности примене­ ния сосудосшивающих аппаратов (АСЦ-8 и УС-18) при различных вариантах операций.

Как известно, сосудосшивающие аппараты для наложения ме­ ханического шва значительно сокращают время операции, обеспе­ чивают надежность и хорошую проходимость анастомозов. Основ­ ными противопоказаниями или ограничениями для применения сосудосшивающих аппаратов являются: значительная разница 5* OS Глава вторая диаметров концов сшиваемых сосудов, патологически измененные или очень короткие концы сосуда (Петрова, 1966).

При сшивании концов легочной артерии во время аутотранс­ нлантации с использованием сосудосшивающего аппарата типа АСЦ-8 возникают технические трудности вследствие образования очень короткого проксимального конца легочной артерии, который после пересечения сокращается до 0,5 см;

дистальный конец легоч­ ной артерии несколько длиннее, однако при наложении аппарата и разбортовке трудности возникают из-за крупной ветви легочной артерии к верхней доле и близости ткани легкого, которые меша­ ют наложению аппарата. Эти факторы осложняют сшивание пе­ ресеченных концов легочной артерии с помощью сосудосшиваю­ щего аппарата. Что касается раздельного сшивания вен при ауто трансплантации целого легкого сосудосшивающим аппаратом, то из-за коротких концов разбортовка их на аппарате и сшивание не представляются возможными.

Следовательно, механический шов с помощью сосудосшиваю­ щего аппарата АСЦ-8 в настоящее время не может быть реко­ мендован при аутотрансплантации целого легкого.

В двух экспериментах сосудосшивающие аппараты АСЦ- и УС-18 были применены при аутотрансплантации нижней доли левого легкого с удалением верхней и сердечной долей.

Сшивание пересеченных концов легочной артерии с помощью аппарата АСЦ-8 осуществляют без каких-либо технических труд­ ностей, так как концы легочной артерии при этом варианте опе­ рации имеют достаточную длину для разбортовки сосуда.

При пересечении нижней легочной вены при этой операции создаются короткие концы, которые не могут быть разбортованы на аппарате АСЦ-8. Сшивание с помощью аппарата УС-18 концов пересеченной нижней легочной вены также было затруднено. Оба животных погибли в ближайшие дни после операции. В области артериального шва отмечена полная состоятельность анастомоза, а в области венозного анастомоза обнаружен массивный тромб, полностью обтурирующий просвет вены и свисающий в просвет левого предсердия.

Таким образом, при аутотрансплантации нижней доли приме­ нение сосудосшивающих аппаратов АСЦ-8 и УС-18 дает неудов­ летворительные результаты из-за наличия коротких концов вены с тромбозом венозного анастомоза в послеоперационном периоде.

Сшивающий аппарат типа АСЦ-8 был применен в 7 опытах при гетеротопической аутотрансплантации нижней доли правого лег­ кого в левую плевральную полость на место удаленной нижней доли или целого легкого.

Несмотря на то что при этой операции имелись несколько бо­ лее длинные концы сосудов, также отмечены технические труд Методика и техника аутотрансплантации ности при сшивании концов пересеченных легочной артерии и вены, так как при разбортовке концов сосудов на аппаратах иног­ да повреждалась стенка сосуда, после прошивания отмечалось кровотечение, поэтому часто приходилось накладывать дополни­ тельные швы.

Следовательно, существующие в настоящее время модели со судосшивающих аппаратов АСЦ-8 и УС-18 могут быть примене­ ны при аутотрансплантации легкого и его доли только для соеди­ нения концов пересеченной легочной артерии при некоторых ва­ риантах операции, когда длина этих концов достаточна для разбор­ товки артерии.

Опыт успешного применения односкобочного сшивающего ап­ парата с иглообразными матрицами (СБ-2) при комбинирован­ ных резекциях бронха и легочной артерии в эксперименте (Пе рельман и соавт., 1968;

Петрова и соавт., 1972;

Rabinowitsch et al., 1973) позволяет нам рекомендовать применение этого аппара­ та при различных видах циркулярного шва бронха, в том числе и при аутотрансплантации легкого и его доли в эксперименте.

Глава третья МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТНЫХ Функциональные и морфологические исследования при ауто трансплантации легкого и его доли имеют важное значение для получения информации о состоянии функции и структуры легкого до и после операции.

В данной главе общеизвестные методы исследования приведе­ ны кратко, так как подробное изложение их дано в специальных руководствах. Более детально описаны методы исследования, раз­ работанные специально для решения ряда вопросов в наших экс­ периментах, или методики, по которым имеется сравнительно ма­ ло публикаций в литературе.

НАРКОЗ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ Проведение клинико-рентгенологических (бронхоскопия, рент­ генография, бронхография, ангиопульмонография) и функци­ ональных (спирография, бронхоспирографпя, бронхопневмотахо графия и т. д.) исследований осуществляют у собак только под нар­ козом. Для этих целей применяют внутримышечный морфин-тио пенталовый наркоз.

Для премедикации за 30—40 минут до наркоза вводят подкожно морфин (1 мл 1%-ного раствора на 1 кг веса), 1 мл 0,1%-ного ра­ створа солянокислого атропина и 0,5 мл 10%-ного раствора кофе­ ина. После введения морфина у животных возникает рвота, дефе­ кация и усиленная саливация, а затем они становятся вялыми, сонливыми.

Для проведения наркоза внутримышечно вводят тиопентал натрий в 5%-ном растворе (30 мг на 1 кг веса животного). Через 10—15 минут животные засыпают и могут быть взяты для исследо­ вания. Внутримышечный морфин-тиопенталовый наркоз по этой методике позволяет получить ровный поверхностный сон в тече­ ние 1 —1,5 час. (наркоз в стадии аналгезии или на I уровне хи­ рургической стадии). При проведении наркоза по этой методике введение тубуса бронхоскопа, эндотрахеальная и эндобронхиаль ная интубации осуществляются легко. Если исследование затяги Методика исследования животных вается и животное начинает просыпаться, то вводят дополнитель­ но внутримышечно дробными дозами тиопентал-натрий (5 мг на 1 кг веса животного). При проведении интубации под внутримы­ шечным морфин-тиопенталовым наркозом мышечные релаксанты не вводят, так как они могут исказить результаты, получаемые при исследовании функции внешнего дыхания.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологические исследования для контроля за изменения­ ми аутотрансплаптированного легкого и его доли, а также для изу­ чения топографических соотношений органов грудной полости по­ сле этих операций прижизненно осуществляют с помощью следу­ ющих методик: 1) рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях;

2) бронхоскопии с бронхографией в сочетании с рентгенотелевизионной бронхокинематографией;

3) ангиокино пульмонографии.

Все рентгенологические исследования производят под поверх­ ностным внутримышечным морфин-тиопенталовым наркозом.

Рентгенографию органов грудной клетки производят в прямой проекции при фиксации животного на спине на аппарате РУМ- при следующих технических условиях: 55 KV, 15 мА/сек.

Бронхоскопию с бронхографией проводят в рентгеновском ка­ бинете на аппарате РУМ-780 или на рентгенотелевизионной уста­ новке фирмы «Филлипс», снабженной кинокамерой, рассчитанной на применение 30 м рулонов 35-миллиметровой перфорированной флюорографической пленки типа РФ-3.

Животное укладывают на оперированную сторону. С помощью бронхоскопа Брюнингса осматривают трахею, главные бронхи, ли­ нию анастомоза, долевые бронхи и устья сегментарных бронхов.

После осмотра бронхиального дерева в устье левого главного брон­ ха вводят катетер.

В качестве контрастного вещества используют смесь 50%-ных водных растворов йодорганических веществ (кардиотраста или дийодона) и пищевого желатина — желйодон (Фельдман, 1966).

Контрастную смесь нагревают на водяной бане при температуре 37—40°, набирают в пластмассовый шприц и вводят через катетер.

В случае применения бронхокинематографии рентгенокино съемку со скоростью 24 кадра в секунду начинают с момента по­ ступления контрастного вещества в субсегментарные бронхи. По­ сле тугого заполнения субсегментарных и более мелких бронхов производят снимки в боковой и прямой проекциях при следующих технических условиях: 60 KV, 10 мА/сек. После окончания иссле­ дования контрастную массу удаляют из бронхов через катетер с помощью электроотсоса.

72 Глава третья Преимуществом применения у собак в качестве контрастных веществ водных растворов йодорганических соединений и пищево­ го желатина является возможность быстрого удаления рентгено контрастных частей (через 10 минут) и полного удаления в тече­ ние суток остатков введенной массы. Животные хорошо переносят бронхографию, контрастное вещество не остается в бронхах, и это позволяет повторять бронхографическое исследование с целью ди­ намического наблюдения.

Ангиокинопульмонографию производят также на рентгеноте левизионной установке фирмы «Филлипс» с кинокамерой. Рентге ноконтрастный зонд через бедренную вену под контролем экрана вводят в легочную артерию. В качестве контрастных веществ ис­ пользуют 70%-ный кардиотраст или 70%-ный дийодон. Киносъем­ ку производят со скоростью 48 кадров в секунду при следующих технических условиях: 40—45 KV, 10 мА/сек.

Методика посмертных рентгенологических исследований аутотрансплантированного легкого или доли Бронхография. Посмертную бронхографию осуществляют пос­ ле извлечения сердечно-легочного препарата. В качестве контраст­ ного вещества используют водную взвесь сернокислого бария, ра­ стертую в ступке до сливкообразной консистенции. Через трахею легкие раздувают воздухом, а затем с помощью воронки вводят в трахеобронхиальное дерево контрастную массу. Рентгенограм­ мы производят при следующих технических условиях: 125 kV, 10 мА/сек, расстояние от пленки до фокуса трубки 2 м. Снимки делают на пленку без усиливающих экранов.

Ангиография легочной артерии. Констрастное исследование ле­ гочной артерии производят на сердечно-легочном препарате, из­ влеченном из грудной полости. Выделяют ствол легочной артерии, через правый желудочек вводят специальный катетер с канюлей, который фиксируют в легочной артерии двумя лигатурами. В ка­ честве контрастного вещества используют йодолипол, который вводят через катетер под равномерным давлением. Рентгеногра­ фию осуществляют при тех же технических условиях, что и брон­ хографию.

Рентгеноконтрастное исследование бронхиальных артерий. Для изучения восстановления кровоснабжения аутотрансплантирован­ ного легкого по системе бронхиальных артерий производят по­ смертное рентгеноконтрастное исследование бронхиальных артерий.

Авторы, изучавшие бронхиальное кровоснабжение в экспери­ менте при различных операциях и аутотрансплантации легкого, использовали разные методы контрастирования бронхиальных ар Методика исследования животных терий (Щапк et al., 1966;

Milhiet et al., 1968;

Neveux et al., 1968;

Берестецкий, 1969;

Mills et al., 1970). Мы выбрали простую мето­ дику исследования бронхиальных артерий, которая позволяла по­ лучать хорошее контрастирование в различные сроки после опе­ рации.

После проведения комплекса функциональных и рентгенологи­ ческих исследований животное забивают быстрым внутривенным введением 2,0 10%-ного раствора тиопентала-натрия и 500 мг листенона, фиксируют на секционном столе в положении на спине.

Торакотомию производят путем пересечения реберных хрящей справа и слева с удалением грудины. Производят осмотр плевраль­ ных полостей, сращения не разделяют. Аорту перевязывают двумя лигатурами у места отхождения от сердца и над диафрагмой.

Далее перевязывают ствол легочной артерии и крупные ветви дуги аорты (кроме плечеголовной артерии, которую выделяют и берут на держалки).

Смесь для контрастного исследования бронхиальных артерий готовят следующим образом: 72 г углекислого свинца (основного), растертого в фар­ форовой ступке и просеянного через 4 слоя марли, размешивают, постепенно добавляя 30 мл воды;

в другой посуде заранее растворяют 5 г желатина в 20 мл воды, подогревая на водяной бане;

после этого смешивают углекислый свинец с раствором желатина.

• Контрастную смесь помещают в герметический сосуд, который постоянно встряхивают, и через систему, снабженную ртутным ма­ нометром, с помощью канюли, введенной в плечеголовную артерию, вводят в аорту под давлением 140 мм рт. ст. Давление поднимают постепенно и стабильно удерживают его на одном и том же уровне в течение 40 минут. После этого пережимают резиновую трубку от канюли, оставляют ее в аорте, а систему отключают.

Животное оставляют в прохладном помещении на 12 часов.

Контрастная масса, введенная в аорту, проникает в сосудистую систему, отходящую от аорты, до мельчайших разветвлений сосу­ дов и застывает. Через 12 часов удаляют сердечно-легочный ком­ плекс. Трахею и легкие отделяют от сердца и аорты. В области бифуркации трахеи и корней легких удаляют лимфатические узлы.

Рентгенограммы производят на аппаратах «Diagnomax» или «Durometa» с использованием микрофокуса трубки (3 мм2). Усло­ вия съемки следующие: 125 kV, lO мА/сек, расстояние от пленки до фокуса трубки 2 м. Снимки делают на пленку без усиливающих экранов. Полученные рентгенограммы изучают обычным путем и с применением лупы (Х2,5). Сравнивают сосудистую сеть ауто трансплантированного и интактного легких.

В одном наблюдении была произведена наливка сосудов ауто трансплантпрованного легкого 5%-ным раствором туши с желати Глава третья ном с последующим просветлением препарата в глицериновой батарее возрастающей крепости.

При изучении восстановления кровоснабжения по системе бронхиальных артерий после аутотрансплантации легкого посмерт­ ное контрастное исследование бронхиальных артерий, по нашему мнению, имеет ряд важных преимуществ по сравнению с прижиз­ ненной ангиографией по следующим соображениям: 1) при при­ жизненной ангиографии трудно контрастировать изолированно бронхиальные артерии, так как при этом наслаиваются межребер­ ные артерии, которые затрудняют интерпретацию снимка;

2) селек­ тивная ангиография бронхиальных артерий на живой собаке тех­ нически трудна из-за малого их калибра;

3) при контрастировании бронхиальных артерий аутотрансплантированного легкого на жи­ вой собаке очень трудно выявить бронхиальные артерии противопо­ ложной, интактной стороны, которые служат для сравнения. Поэто­ му для изучения восстановления кровоснабжения по системе брон­ хиальных артерий после аутотрансплантации легкого в экспери­ менте предпочитают посмертное контрастирование этих сосудов.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЫХАНИЯ, ГАЗОВ КРОВИ И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯ Для изучения функции аутотрансплантированного легкого и его доли использован комплекс современных методов исследования, который применяется в настоящее время в экспериментальной и клинической пульмонологии (Fleisch, 1956;

Bartels et al., 1959;

Комро и соавт., 1961;

Агапов, 1968;

Навратил и соавт., 1967;

Тели -ченас, 1968;

Ulmer et al., 1970).

Исследование функционального состояния легких было прове­ дено с применением спирографии и бронхоспирографии, электро­ миографии дыхательных мышц, бронхопневмотаграфии, а также с изучением рефлекса Геринга — Брейера. Одновременно изучали газы крови и кислотно-щелочное состояние.

Информация, полученная при применении этих методов, позволила дать оценку функционального состояния аутотрансплан­ тированного легкого и его доли до операции и на разных этапах послеоперационного периода, а также в условиях функциональ­ ных нагрузок и вмешательств на противоположном интактном легком.

Спирографию и бронхоспирографию производят под поверхност­ ным внутримышечным морфин-тиопенталовым наркозом на оте­ чественном бронхоспирографе закрытого типа модели СГ-1М. Ис­ следование под наркозом создает однотипные условия, которые могут быть неоднократно повторены и не зависят от воздействия Методика исследования животных окружающей среды на подопытное животное. Исследования произ­ водят в стандартном положении животного на спине с фиксиро­ ванной челюстью.

После интубации однопросветной трубкой к ней через переход­ ник подключают систему спирографа. После адаптации животного в течение 5—10 минут включают кимограф, воздуходувку и отмет­ чик времени, одновременно с этим дыхательные пути подопытного животного соединяют непосредственно с замкнутой системой ап­ парата, заполненной атмосферным воздухом. Спирографическую запись производят со скоростью продвижения бумажной ленты 50 мм/мин в течение 5—7 минут. После этого удаляют однопро светную трубку и производят интубацию двупросветной трубкой, меняют воздух в колоколах спирографов и подключают трубки к обоим спирографам.

Производят одновременную спирографическую регистрацию дыхания каждого легкого отдельно в течение 3—5 минут, затем от­ ключают правое (интактное) легкое на 7—10 минут. В случае не­ обходимости через 10—15 минут исследование повторяют после смены воздуха в колоколах спирографов.

При спирографии и бронхоспирографии изучают следующие показатели:

частоту дыхания (ЧД), дыхательный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД), поглощение кислорода (ПОг), коэффициент использования кислоро­ да (КИ02). Частоту дыхания определяют подсчетом дыхательных циклов за 2—3 минуты с последующим делением на соответствующее число минут.

Дыхательный объем вычисляют путем умножения величины амплитуды од­ ного вдоха (выдоха), в мм, на коэффициент, обозначающий эквивалент 1 мм емкости аппарата (эта величина у спирографа СГ-1М составляет 20 мл воз­ духа). В случае неравномерного дыхания ДО находят умножением числа мм кривой записи вдоха (выдоха) за 2 минуты на коэффициент, обозначаю­ щий эквивалент 1 мм емкости аппарата, с последующим делением на час­ тоту дыхания за то же число минут. МОД вычисляют умножением ДО на ЧД за минуту. П02 определяют умножением высоты объема записи дыхания с начала и до конца исследования в мм на коэффициент, обозначающий эквивалент 1 мм емкости аппарата, с последующим делением на время ис­ следования в минутах. КИОг вычисляют путем деления количества ПОг (в мл за минуту) на величину МОД (в л за минуту).

При расчете сппрограмм все фактические показатели выра­ жают в абсолютных цифрах, приравнивая их к стандартным фи­ зическим условиям, т. е. к сухому газу при температуре 0° и 760 мм рт. ст., путем применения факторов пересчета (Сыркина, 1956;

Комро и соавт., 1961;

Агапов, 1968;

Навратил и соавт., 1967;

Теличенас, 1968). Это позволяет сравнивать полученные величины вне зависимости от разности температурных условий и атмосфер­ ного давления.

Глава третья При определении процентного соотношения участия каждого легкого суммированную величину вентиляции обоих легких при­ нимают за 100%. Вентиляцию и газообмен аутотрансплантпро ванной нижней доли легкого определяют путем вычисления про­ цента участия доли в общей вентиляции и газообмене после опе­ рации.

Функциональную пробу при бронхоспирографии производят путем отключения канала двупросветной трубки, относящегося к интактному легкому.

Эта проба, которую считают в определенной степени имитаци­ ей пульмонэктомии, позволяет выявить потенциальную способ­ ность организма перенести операцию удаления противоположно­ го, интактного легкого. Однако такая функциональная проба яв­ ляется большей нагрузкой, чем пульмонэктомия, так как при ее проведении интактное легкое отключается из вентиляции, но не прекращается кровоток по его сосудам. В связи с этим кровь, про­ текающая через сосуды интактного легкого, не обогащается кис­ лородом, создается «артерио-венозный шунт» больших объемов, снижается насыщение артериальной крови кислородом, и повы­ шается насыщение всей ее массы углекислотой. В ответ на изме­ нение в химическом составе крови дыхательный центр реагирует увеличением вентиляции и газообмена. Если компенсаторные возможности аутотрапсплантированного легкого достаточны, то вскоре показатели газового состава восстанавливаются или, сни­ зившись незначительно, устанавливаются на новом уровне, доста­ точном для обеспечения окислительно-восстановительных процес­ сов в организме.

При тщательном соблюдении методических условий проведе­ ния наркоза и исследования функции внешнего дыхания живот­ ные удовлетворительно переносят эту процедуру, несмотря на частые повторные исследования, особенно в раннем послеопера­ ционном периоде.

Бронхопневмотахография. Для исследования механических свойств легочной ткани и бронхиального дерева после аутотранс плантации легкого в эксперименте была использована бронхо­ пневмотахография, впервые примененная нами совместно с В. Д. Колесниковым и Ю. В. Кипренским для этой цели в 1964 г.

В отличие от общей пневмотахографии методика бронхопневмо тахографии дает возможность сравнивать показатели обоих лег­ ких, полученные в одинаковых условиях, и, таким образом, поз­ воляет выявить изменения механики дыхания после аутотранс плантации левого легкого.

Запись бронхопневмотахограмм производят с помощью уни­ версального пневмотахографа ПТ-1 (конструкции ВНИИМИО).

Под морфин-тиопенталовым наркозом в положении животно Методика исследования животных го на спине производят интубацию бронхов двупросветной трубкой.

В просвет пищевода вводят тонкий пищеводный зонд, снабжен­ ный тонкостенным надувным баллончиком. Зонд устанавливают таким образом, чтобы резиновый баллончик находился в нижней трети пищевода. Это наиболее удобное место, так как здесь мень­ ше передаются сердечные толчки, которые дают дополнительные волны на кривой внутрипищеводного давления и затрудняют ее расшифровку. После проверки правильности положения интуба­ ционной трубки и пищеводного зонда производят запись бронхоспи рограммы.

По окончании бронхоспирографии к одному из каналов дву­ просветной трубки присоединяют трубку пневмотахографа. Вви­ ду того, что диаметр трубки пневмотахографа намного больше, чем интубационной, нами был сконструирован специальный резино­ вый конус-переходник для соединения концов обеих трубок. Этот переходник обеспечивал плавный переход от более узкого диа­ метра интубационной трубки к более широкому трубки пневмо­ тахографа.

Вначале записывают пневмотахограмму аутотрансплантпро ванного легкого, затем интактного. После записи нескольких цик­ лов спокойного дыхания на скорости лентопротяжного механиз­ ма 12,5 мм/сек производят запись внутриальвеолярного давления методом кратковременных перекрытий воздушного потока. Сна­ чала несколько перекрытий делают на вдохе, а затем на выдохе.

Скорость движения ленты при этом 25 мм/сек. Последним запи­ сывают внутрипищеводное давление на скорости 50 мм/сек.

Для записи спокойного дыхания используют манометр М-20, внутриальвеолярного давления — манометр М-100, внутрипище­ водного — М-700 (цифры показывают максимально допустимые для каждого манометра давления в см вод. ст.). Во время записи спокойного дыхания и внутриальвеолярного давления второй канал интубационной трубки оставляют открытым. При записи внутрипищеводного давления второй канал трубки перекрывают на выдохе и только после этого устанавливают нулевую отметку датчика. Этим устраняют влияние на внутрипищеводное давление изменений внутриплеврального давления противоположной сто­ роны.

Ввиду того, что животное невозможно заставить сделать фор­ сированный вдох или выдох, применяют следующий прием: для получения форсированного вдоха оба канала интубационной труб­ ки перекрывают на выдохе и вновь открывают лишь на период следующего выдоха, и так повторяют 3—4 раза. При следующей попытке животного сделать вдох зажимы снимают, и животное делает несколько глубоких вдохов, которые и записывают пнев мотахографом. Для получения форсированного выдоха применяют 78 Глава третья тот же прием, только интубационную трубку пережимают в кон­ це вдоха.

Введение в дыхательные пути интубационной трубки изменя­ ет условия вентиляции и увеличивает сопротивление дыханию.

Но так как оба канала интубационной трубки имеют одинаковые диаметры, оба легких находятся в одинаковых условиях и показа­ тели пневмотахограммы, полученные в этих условиях, вполне со­ поставимы.

При оценке результатов исследования анализируют не абсо­ лютные цифры, а сравнивают показатели пневмотахограммы каж­ дого легкого в отдельности, записанные в идентичных условиях..

При сравнении все показатели правого (интактного) легкого при­ нимают за единицу. Это дает возможность выразить показатели пневмотахограммы аутотрансплантированного левого легкого в.

десятичных дробях, что, на наш взгляд, является весьма удобным.

Помимо наглядного представления о соотношении одних и тех же показателей в обоих легких это облегчает статистическую обра­ ботку полученного материала.

Пневмотахограммы представляют собой ряд кривых и ломаных линий, записанных световым лучом на специальную фотобумагу, чувствительную к ультрафиолетовой части спектра. Запись проявляют прп рассеянном дневном свете без применения проявляющих растворов.

По данным бронхопневмотахограммы определяют и рассчиты­ вают следующие показатели функции внешнего дыхания: макси­ мальные скорости воздушной струи на вдохе и выдохе при спо­ койном дыхании, частоту дыхания, объем вдоха и выдоха, ми­ нутный объем вентиляции, сопротивление дыханию воздухонос­ ных путей, максимальные скорости воздушной струи на вдохе п выдохе при форсированном дыхании, внутриальвеолярное давле­ ние, растяжимость и эластичность легких (Ulmer et al., 1970).

Для изучения динамической растяжимости легких использо­ ван метод К. V. Neergaard, К. Wirz (1927). В норме у человека величина растяжимости легких значительно колеблется и равня­ ется 0,11—0,33 л/см вод. ст. На величину растяжимости легких влияет помимо состояния легочной ткани величина самих легких.

Поэтому у мужчин растяжимость несколько больше, чем у женщин и детей (Cook et al., 1957). Эта же закономерность относится и к лабораторным животным (Agostoni et el., 1959).

Методика электромиографических исследований дыхания Исследования электрической активности дыхательных мышц про­ ведены для изучения функционального состояния дыхательного центра после аутотрансплантации левого легкого.

В каждом опыте обследование повторяют на одних и тех же бодрствующих животных при поверхностном внутримышечном Методика исследования животных морфин-тиопенталовом наркозе в фиксированном положении на спине.

Отведение биотоков от межреберных мышц осуществляют пла­ стинчатыми электродами (6 X 12 мм). Электроды накладывают симметрично справа и слева в 8-м и 9-м межреберьях по средней подмышечной линии на выбритую и обработанную спиртом и эфи­ ром кожу. Так как пластинчатые электроды занимают сравнитель­ но большой участок поверхности межреберья, то через эти элек­ троды передается импульсация как от инспираторных, так и от экспираторных мышц. Поэтому в зависимости от соотношения электрической активности в этих группах мышц регистрируют либо потенциалы действия инспираторных, либо потенциалы экс­ пираторных мышц. Для лучшего контакта и проводимости биото­ ков поверхность электродов смазывают специальной электролити­ ческой пастой.

Биотоки регистрируют на фотобумагу трехканальным электро­ миографом «ДИЗА». На первый канал отводят биотоки межребер­ ных мышц левой стороны, на третий — правой стороны, на вто­ рой — показания интегратора. Интегрированная электрическая ак­ тивность межреберных мышц правой и левой сторон отмечается в виде двух кривых. Для учета фаз дыхательного цикла одновре­ менно с помощью пневмографа на фотобумаге записывают дыха­ тельные движения грудной клетки.

Для получения более достоверной информации запись электро миограмм повторяют 2—3 раза и дополнительно проводят конт­ роль, изменяя положение датчиков-электродов. При анализе элек тромиограмм учитывают синхронность, частоту, продолжитель­ ность, форму и амплитуду залпов импульсов биопотенциалов.

Биотоки от межреберных мышц отводят как при дыхании воз­ духом, так и при воздействии специфических стимуляторов дыха­ ния 6%-ным СОг или 10%-ным Ог. Собаки в бодрствующем состоя­ нии дышат газовой смесью через маску с дыхательными клапана­ ми, под наркозом — через интубационную трубку. Газовые смеси, содержащие 6%-ный СОг или 10%-ный Ог, применяют в качестве функциональной нагрузки для выявления компенсаторных воз­ можностей дыхательного центра и аппарата внешнего дыхания после аутотрансплантации левого легкого.

Одновременно с регистрацией биопотенциалов инспираторных и экспираторных мышц учитывают частоту, глубину и минутный объем дыхания с помощью газовых водяных часов.

Методика исследования рефлекса Геринга — Брейера. Ауто­ трансплантации легкого сопровождается полным пересечением всех структур и нервных волокон корня легкого. При этом преры­ вается афферентный путь рефлекса Геринга — Брейера, который представляет особый интерес при изучении иннервации легкого, 80 Глава третья так как он является наиболее простым тестом для оценки функци­ ональной целостности афферентных нервных волокон блуждающе­ го нерва. Для исследования рефлекса Геринга — Брейера приме­ няются в настоящее время различные методы.

В. A. Portia et al. (1960), М. J. Trummei- et al. (1964, 1965), J. D. Hardy et al. (1966) и др. проводили изучение рефлекса Ге­ ринга — Брейера путем временной окклюзии бронха на высоте вдоха. Другие авторы (Peset et al., 1969) исследовали легочные рефлексы на вдыхание путем создания положительного давления на колокол бронхоспирографа. При этом оказалось, что интактное легкое реагирует на увеличение груза уменьшением частоты дыха­ ния, а при значительном увеличении груза паступает задержка дыхания до 1 минуты. W. L. Secrist et al. (1967) получали реф­ лекс Геринга — Брейера путем вдувания воздуха в легкое под давлением 20 см вод. ст. при бронхоспирометрии. Наиболее физи­ ологичным методом изучения рефлекса Геринга — Брейера в на­ стоящее время является методика кратковременного отключения бронха на высоте вдоха.

Рефлекс Геринга—Брейера воспроизводят под поверхностным внутримышечным морфин-тиопенталовым наркозом при интуба­ ции бронхов двупросветной трубкой. Вначале осуществляют брон хосппрографию с отключением противоположного (интактного) и аутотрансплантированного легких. Бронхоспирография позволя­ ет окончательно убедиться в правильном положении интубацион ной трубки с полным разобщением главных бронхов и герметиз мом системы.

На высоте вдоха производят кратковременное отключение лег­ кого путем пережатия одного из каналов интубацпонной трубки (на время, соответствующее одному вдоху и выдоху). В результа­ те возникает тормозной рефлекс Геринга — Брейера, выражаю­ щийся в остановке дыхания противоположного легкого на вдохе.

Механизм рефлекса следующий: происходит раздражение аффе­ рентных волокон блуждающего нерва, возникает импульс, который поступает в дыхательный центр, и рефлекторная дуга по диафраг мальному нерву заканчивается в диафрагме, вызывая ее расслаб­ ление, что обусловливает прекращение дыхания на один вдох, пос­ ле чего следует выдох. Если при кратковременном отключении легкого остановка дыхания не возникает или происходит лишь бо­ лее глубокий выдох, то это означает, что рефлекс Геринга — Брейе­ ра отсутствует. Обычно во время бронхоспирографии производят несколько повторных исследований у одного и того же живот­ ного.

Исследование насыщения крови кислородом и кислотно-ще­ лочного состояния. Взятие крови для исследования проводят без применения жгута и без предварительного введения наркотиче Методика исследования животных ских препаратов. Животных фиксируют на столе в положении на спине. После привыкания к окружающей обстановке и к пер­ соналу, особенно после повторных исследований, животные спокойно переносят необычную обстановку и процедуру иссле­ дования. Через 15—20 минут дыхание становится ровным и спо­ койным.

Артериальную кровь получают путем быстрой пункции бед­ ренной артерии ниже паховой складки в точке проекции сосуда, ориентируясь на его пульсацию. Для получения венозной крови пунктируют скакальную вену без применения жгута. У легко­ возбудимых собак пункцию сосудов производят под местной ане­ стезией 1%-ным новокаином в количестве 3—5 мл.

Взятие крови в количестве 5 —10 мл осуществляют шприцем в анаэробных условиях под вазелиновое масло. Кровь помещают в химически чистый пузырек под слой вазелинового масла и тщательно размешивают с 0,1 мл гепарина.

Взятие крови при проведении функциональной пробы с от­ ключением правого (интактного) легкого при бронхосппрогра фии производят в условиях морфин-барбитурового наркоза.

Для исследования функции аутотрансплантированной ниж­ ней доли производят пункции легочной артерии и нижней легоч­ ной вены до операции и после ее окончания на операционном столе. Пункцию легочных сосудов осуществляют иглой Дюфо со шприцем «Рекорд» под слой стерильного вазелинового масла без пережатия сосудов, непосредственно из потока протекающей крови. Пункцию нижней легочной вены производят на уровне сегментарной легочной вены.

Первую пробу крови берут после торакотомии под внутримышечным морфин-нембуталовым наркозом (стадия IIIi) при постоянной искусствен­ ной вентиляции Ог по полузакрытому контуру в ритме 15 сжатий дыхатель­ ного мешка в минуту. Эти пробы крови принимают условно за исходные, хотя они отражают изменения, возникающие в результате торакотомии.

Взятие второй пробы крови осуществляют через 10 минут после окон­ чания аутотрансплантации нижней доли и расправления легкого при искус­ ственной вентиляции легких 02 в указанном выше режиме.

Для изучения компенсаторных возможностей аутотрансплан­ тированной нижней доли непосредственно после окончания операции, при открытой грудной клетке, проводят пробы с от­ ключением аутотрансплантированной нижней доли и правого (интактного) легкого. Отключение осуществляют при обычном режиме искусственной вентиляции путем пережатия одного из каналов интубационной трубки. Взятие проб крови осуществля­ ют путем пункции грудной аорты иглой Дюфо в анаэробных ус­ ловиях под слой вазелинового масла. Определение насыщения 6 Аутотрансплантация легкого 82 Глава третья крови 02 производят кюветным способом на отечественном оксиге мометре модели 0-38 завода «Красногвардеец».

На основании полученных показателей насыщения кислоро­ дом артериальной (НЬОгА) и венозной (НЬ02В) крови вычисляют артерио-венозное различие по 02 (А — В).

При исследовании кислотно-щелочного состояния крови опре­ деляют с помощью микро-рН-метра Аструпа фирмы «Радиометр» (Дания) следующие показатели: концентрацию водородных ио­ нов (рН), парциальное давление углекислоты (рС02), стандарт­ ные бикарбонаты (SB), избыток оснований (BE) по принятым методикам (Агапов, 1968).

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Состояние системы свертывания крови оценивалось по следу­ ющим показателям: время свертывания крови по Ли-Уайту;

время рекальцификации плазмы по методу Хорна, а также по Бергергоф фу и Рока;

протромбиновое время по Квику;

тромбиновое время по Перлику;

толерантность плазмы к гепарину по Гормсену;

вре­ мя свободного гепарина по Сирмаи;

определение фибриногена и фибринолитической активности по методу Бидвелла в модифика­ ции Г. В. Андреенко;

тромбоэластография на аппарате Хартерта.

Мы применяли тромбоэластографический метод анализа актив­ ности первой, второй и третьей фаз свертывания крови по Хартеру, а также оценку максимальной амплитуды тромбоэластограммы и лизиса структуры сгустка по Г. А. Якунину и Г. Б. Волковойнову.

Об общей тенденции изменений свертывания крови судили по тром боэластографическому показателю (г+К), который характеризу­ ет три фазы свертывания крови (Филатов, Котовщикова, 1963).

Взятие крови для исследования производят перед операцией (из бедренной артерии). Во время аутотрансплантации левого лег­ кого взятие крови осуществляют путем пункции левого предсер­ дия в следующие моменты: после мобилизации элементов корня легкого, через 5 минут после внутривенного введения гепарина и к концу операции, перед зашиванием грудной клетки.

В опытах с аутотрансплантацией нижней доли левого легкого при удалении верхней и сердечной долей взятие крови произво­ дят путем пункции легочной артерии и нижней легочной вены до и после аутотрансплантации доли.

Методика исследования животных МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ, ЭЛЕКТРОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ, ГИСТОХИМИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТКАНИ ЛЕГКОГО Исследование морфологических изменении непосредствен­ но после аутотрансплантации легкого имеет важное значение для анализа результатов операции, а изучение структуры легкого в разные сроки после аутотрансплантации позволяет выявить причины функциональных нарушений.

Все павшие и забитые животные подвергались патологоанато мическому вскрытию. Во время вскрытия обращали внимание на состояние плевральной полости и аутотрансплантированного лег­ кого, исследовали анастомозы бронха и сосудов. Производили чер­ но-белую и цветную фотографию.

Биопсированный во время операции материал или легкое пос­ ле забоя животного фиксировали в нейтральном формалине (ча­ стично в растворе Карнуа). Для исследования вырезали участки аутотрансплантированного легкого из прикорневой и перифериче­ ских зон, участки стенки анастомозов бронха, легочной артерии и предсердно-венозного. После обработки материала производили заливку парафином.

Гистологические срезы окрашивали гематоксилином, гемато ксплин-эозином, применяли комбинированную окраску фукселн ном по Вейгерту с докраской по Ван Гизону, по Маллори, произво­ дили серебрение по Гомори, окраску толуидиновой синей при рН 5,6 и 3,6, азановой окраской по Гейденгайну, метиловым-зеле­ ным пиронином по Унна — Папенгейму.

Для изучения кровеносных сосудов аутотрансплантирован­ ного легкого, в том числе гладкомышечных клеток, наряду с ука­ занными выше гистологическими окрасками применяли серебре­ ние по Шульцу — Штёру, окраску галаминовым синим, железным гематоксилином по Гейденгайну, производили карпометрию ядер гладкомышечных клеток.

Для исследования нервных волокон и клеток в стенке бронха и легочной артерии на уровне 1—2 см дистальнее наложения анастомоза использовали методику импрегнации серебром по Билыиовскому — Грос.

Лимфатическую систему легкого и бронхов изучали методом внутритканевой инъекции синей массы Герота с последующим обезвоживанием препаратов в спиртах возрастающей концентра­ ции и просветлением толстых срезов в метиловом эфире салици­ ловой кислоты. Просветленные препараты изучали под бинокуляр­ ной лупой МВС-1. На 10 препаратах одновременно с лимфатиче­ ской системой были инъецированы кровеносные сосуды цветными наполнителями, приготовленными по типу массы Герота.

6* 84 Глава третья Проведено ферменто-гистохимическое изучение аутотрансплан тированного легкого до и после консервации различной продолжи­ тельности в случаях отсроченной аутотрансплантацни.

Для определения активности ферментов применяли питротет разолий синий, который давал окрашенный нерастворимый осадок диформазана в местах наибольшей активности ферментов (Пирс, 1962). Срезы приготовляли в криостате.

Исследовали активность и локализацию окислительно-восста­ новительных ферментов, имеющих отношение к циклу Кребса (циклу лимонной кислоты) — сукцинатдегидрогеназы, малатде гидрогеназы и глютаматдегидрогеназы;

к транспорту электро­ нов — НАД- и НАДФ-диафоразы;

к функции гликолиза — лак татдегидрогепазы;

а-глицерофосфатдегидрогеназы, алкогольдегид рогеназы;

к функции пептозного цикла — глюкозо-6-фосфатдегид рогеназы, а также неспецпфическпе фосфатазы — щелочную и кислую.

В аутотрансплантированном легком определяли также актив­ ность неспецифических эстераз, гидролизующих а-нафтилацетат, и липаз, гидролизирующих Твин-60 (Берстон, 1965;

Пирс, 1962).

Активность и локализацию ферментов исследовали в эпителии бронхов, эпителии слизистых желез, мышечных пучках бронхов, в клеточных элементах стенки бронхов, альвеолярных перегоро­ док и в альвеолярных макрофагах.

Производили также полярографическое изучение окисления и фосфорилирования митохондрий, выделенных из ткани легкого в различные сроки после консервации.

Легкое удаляли сразу же после введения собаке внутримышечно с целью релаксации листенона из расчета 50 мг на 1 кг веса. Затем легкое промывали ледяным раствором 0,9%-ного КС1 и хранили при температуре +2 ±1° в мар­ ле, смоченной КС1. Митохондрии из ткани легкого выделяли по методике Reiss с небольшими изменениями. 7 г измельченной ткани легкого гомогени­ зировали в 60 мл среды выделения, содержащей 0,25 М сахарозу, 0,01 М трис буфер и 0,001 М версена;

рН 7,4. Гомогенат фильтровали через капрон. Для осаждения ядер и клеточных оболочек гомогенат центрифугировали 3 ми­ нуты при 750 g. Для выделения митохондрий супернатант центрифугировали 8 минут при 20000 g. Митохондрии из 7 г ткани суспендировали в 0,5 мл сре­ ды, содержащей 0,3 М сахарозу и 0,02 М трис-буфер. Среда инкубации состоя­ ла из 0,01 М КН2Р04, 0,01 MgCl2, 0,007 M KC1, 0,24 М сахарозы, 0,64 мМ АТФ.

Субстратом окисления была 0,01 М янтарная кислота. В полярографическую ячейку, содержащую 1 мл инкубационной среды при температуре 26°, вво­ дили 0,06 мл суспензии митохондрий.

Скорость потребления кислорода суспензией митохондрий ре­ гистрировали полярографически, с помощью закрытого тонкой ре­ зиновой пленкой платинового электрода кларковского типа. Ско Методика исследования животных рости потребления кислорода митохондриями ткани легкого изме­ ряли в разных метаболических состояниях: втором (дыхание в среде с субстратом окисления — сукцинатом), третьем (дыхание в среде с субстратом окисления и акцептором фосфата-АДФ), четвертом (дыхание после превращения добавленной АДФ в АТФ) и при разобщении окисления фосфорилирования 2,4-ди нитрофенолом.

Электронно-микроскопические исследования проводили после консервации легкого с отсроченной аутотрансплантацпей. С этой целью кусочки легкого фиксировали в 2,5% -ном глютаральдегиде с последующей дофиксацией раствором четырехокиси осмия на фосфатном буфере (по Миллонигу). После обезвоживания в серии спиртов ткань заключали в эпоксидную смолу (Эпон 812). Срезы получали на ультратоме типа LKB-8000, докрашивали нитратом свинца (по Рейнольдсу) и просматривали под электронным мик­ роскопом типа JEM-7A при ускоряющем напряжении 80 кв.

Активность сурфактанта в аутотрансплантированном легком до и после консервации определяли по методу R.E.Pattle (1958).

С этой целью маленький кусочек легкого (2—4 мм3) сдавливали пинцетом в капле воздухонасыщенной воды на покровном стекле.

Пузырьки, выделенные из кусочка легкого, рассматривали в вися­ чей капле под микроскопом с окуляр-микроме гром при объекти­ ве X 40. Количество пузырьков в поле зрения было от 20 до 30.

Диаметры пузырьков (30—60 мк) отмечали на схеме. Через 20 минут эти пузырьки исчезали, отчасти уменьшались или оста­ вались неизменными в размере, а затем становились устойчивы­ ми. Подсчитывали отношение конечной площади поверхности пузырьков к начальной, которое называется показателем стабиль­ ности (ПС) пузырьков. Этот показатель отражал содержание сур­ фактанта в легком. Площадь поверхности пузырьков вычисляли по формуле S = яО2, откуда ПС пузырьков равнялся (D,/Z)2)2, где D\ — начальный диаметр пузырьков, D — конечный диаметр z пузырьков.

При статистической обработке материалов применяли методы, опубликованные в известных руководствах по медицинской стати­ стике (Хилл, 1958;

Ойвин, 1960;

Венчиков, 1963;

Каминский, 1964). Вычисления произведены на электронно-вычислительной машине «Наири».

Глава четвертая РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКОГО ИЛИ ДОЛИ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКОГО ИЛИ ДОЛИ Аутотрансплантация легкого или доли была произведена в опытах. Операции выполняли на взрослых беспородных собаках (средний возраст от 2 до 5 лет), вес животных колебался в преде­ лах от 7 до 26 кг. Средний вес животных, использованных в опы­ тах, был равен 18 кг (М ± га =18,0 ± 0,33 кг). Из 260 собак было 174 самца и 86 самок. В 248 опытах операции были выполнены сле­ ва, в 12 — справа.

При проведении экспериментов специальный отбор животных не осуществлялся. Однако на основании нашего опыта лучше пере­ носили операцию крепкие животные с хорошо развитой мускула­ турой, широкогрудые, в возрасте 2—5 лет, весом от 17 до 22 кг. В экспериментах предпочитали использовать молодых животных, ко­ торые лучше переносили операцию, при благоприятном исходе могли наблюдаться в течение длительного времени и при необхо­ димости могли быть оперированы на противоположном легком;

са­ мок изучали также в условиях значительных физиологических на­ грузок при беременности и родах.

Весь экспериментальный материал по аутотрансплантацпи легкого и его доли разделен на три группы в зависимости от вида операции. В I группу включены 73 эксперимента по аутотранс­ плантацпи левого легкого, во II группу — эксперименты по ауто­ трансплантацпи нижней доли левого легкого (16 опытов) и ауто­ трансплантацпи нижней доли левого легкого при удалении верхней и сердечной долей (113 опытов). В этих группах операции осу­ ществлялись в одной плевральной полости (190 операций слева, 12 — справа). В III группу включены эксперименты по гетерото пической аутотрансплантацпи нижней доли правого легкого в ле­ вую плевральную полость на место удаленной нижней доли (11) или левого легкого (47 опытов). В этой группе из 58 животных операции осуществлялись одномоментно путем двусторонних по­ следовательных торакотомий.

Все эксперименты с целью более детального изучения проана­ лизированы по трем периодам после операции: ранний послеопе­ рационный период — до 14 дней, ближайший — от 15 до 60 дней и отдаленный — свыше 2 месяцев. Это разделение было необходимо Результаты аутотрансплантации легкого или доли для анализа особенностей и осложнений послеоперационного пери­ ода, а также для изучения функциональных и морфологических изменений после аутотрансплантации легкого.

В табл. 3 приведены сводные данные всех опытов по аутотранс­ плантации легкого и его доли. В эту таблицу включены также экс­ перименты с отсроченной аутотрансплантацией (с консервацией легкого в течение 2 и 24 часов), хотя они специально будут про­ анализированы при рассмотрении вопросов, связанных с консерва­ цией легкого при аутотрансплантации.

Общие результаты 260 экспериментов представляются следую­ щими: 72 животных (28%) выжили в течение длительных сроков (из них 60 были забиты,) а 188 (72%) погибли в различные сроки после операции.

У 72 животных, которые перенесли операцию, проводился об­ ширный комплекс динамических клинических и функциональных наблюдений с максимальным сроком свыше 5 лет.

В раннем послеоперационном периоде (с 1-х по 14-е сутки) по­ гибло 171 животное (66% от общего числа оперированных).

В ближайшем послеоперационном периоде (от 15 до 60 дней) были забиты и умерли 28 животных (10,8% от общего числа опе­ рированных). В отдаленном послеоперационном периоде от 2 меся­ цев до 5 7г лет находились под наблюдением 46 животных (17,7% от общего числа оперированных). Из этих животных 2 сбежали из вивария, а 10 оставлены для дальнейшего наблюдения (максималь­ ный срок жизни в этой группе 5'/а лет) '.

Представляет интерес также общий анализ причин смерти животных после аутотрансплантации легкого или доли. 24 живот­ ных умерли во время операции или в первые сутки после операции от кровотечения и дефектов наркоза (12,7%). Смерть 10 из них была связана с первым периодом работы, когда осваивалась техни­ ка операции, наркоза, подбирался специальный инструментарий для осуществления пересадки легкого и его доли. Пять животных погибли во время одного из этапов отсроченной гетеротопической аутотрансплантации доли легкого с консервацией в течение 2 или 24 часов.

Основная причина смерти животных после аутотрансплантации легкого или его доли — тромбозы сосудистых анастомозов с разви­ тием инфаркта легкого (40,4%).

Воспалительные процессы (пневмонии) в аутотрансплантиро ванном легком и его доле были причиной смерти 26 животных (13,8%).

Одной из частых причин смерти после операции был пневмото­ ракс с коллапсом легких, что наблюдалось у 13,3% животных.

В настоящее время максимальный срок жизни достиг 7 лет.

88 Глава четвертая Таблица Результаты аутотрансплантации легкого и его доли (сводные данные) Продолжительность наблюдения после операции дни месяцы годы Операция 2—5 6—11 15—3 31—80 2—6 7—11 1 2 3 1 Аутотранспланта 15 щш левого легкого 73.17 13 3 3 2 4 2 Аутотранспланта ция нижней доли легкого 16 6 2 4 1 1 1 Аутотрансшганта ция нижней доли легкого при уда­ лении верхней и сердечной долей ИЗ 40 18 8 4 6 Аутотранспланта ция нижней доли правого легкого в левую плевраль­ ную полость на место удаленной нижней доли ле­ вого легкого 11 3 4 1 1 Аутотранспланта­ ции нижней доли правого легкого в левую плевраль­ ную полость на место удаленного левого легкого 47 8 2 Всего 260 61 71 37 20 10 И 9 13 1 3 * 2 собаки погибли от причин, не связанных с операцией.

Как известно, обе плевральные полости у собак разделены нежной, тонкой перегородкой, состоящей из двух листков плевры, легко подвижной и ранимой во время операции. Поэтому наиболее часто пневмоюракс с коллапсом легких был причиной смерти при разра­ ботке нового вида операции — гетеротопической аутотранспланта­ ции доли легкого из одной плевральной полости в другую (16 на Число опытов Результаты аутотрансплантации легкого или доли Состояние анас­ Исход томозов у заби­ Причина смерти операций тых животных -н Э с У ч ч 1§ 16 9 48* 5 9 4 3 23 7 3 2 13 1 1 2 13 1 6 1 3 8 35 1 69 3 5 1 42 12 5 31 2 2 7 4 2 1 1 5 5 36 1 12 9 8 5 1 2 12 15 173 15 25 21 76 2б| 9 3 53 5 ' блюдений из 25). Малейшее нарушение герметизма ткани легкого, анастомоза бронха или грудной стенки в послеоперационном пери­ оде приводило к гибели животных.

Одной из сравнительно частых причин смерти животных был отек легких (11,2%). В основном отек легких был причиной смерти животных после отсроченной аутотрансплантации легкого с кон забиты умерли во время операции дефекты умерли после операции кровотечения вскрытия не стеноз анасто­ моза вены наркоза тромбозы со­ было анастомозы состоятельны стеноз анасто­ моза бронха отек легких судистых ана­ стомозов пневмонии несостоятель­ моза бронха [ прочие ность анасто­ Глава четвертая сервацией в течение 24 часов. Несостоятельность анастомоза брон­ ха после аутотрансплантации легкого наблюдалась сравнительно редко (4,8%)- 7 животных погибли от прочих причин.

Таким образом, аутотрансплантация легкого и его доли — слож­ ное и травматичное вмешательство, после которого наблюдалась высокая летальность животных (72%, по данным наших экспери­ ментов).

РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО Всего было произведено 73 аутотрансплантации левого легкого.

После операции выжили в течение длительных сроков 18 живот­ ных (25%) (в эту группу включены 2 животных, которые погибли в отдаленные сроки от причин, не связанных с операцией). Погиб­ ли после операции 55 животных (75%).

Операция и ранний послеоперационный период. Во в ре мя опе ра ции погибли 9 животных: 5 от дефектов наркоза и 4 от кровотечения из сосудов легкого.

Анализ причин смерти животных от дефектов наркоза пока­ зал, что чаще всего причиной смерти являлась неадекватная вен­ тиляция при вскрытой грудной клетке и при проведении одноле гочного наркоза во время аутотрансплантации легкого. Примене­ ние обычной однопросветной трубки при проведении наркоза имело два серьезных недостатка: с одной стороны, при перемещении трубки в правый главный бронх резиновая манжетка перекрыва­ ла устье верхнедолевого и сердечного бронхов, и фактически нар­ коз осуществлялся при вентиляции одной нижней доли правого легкого;

с другой стороны, если трубка оставалась у карины, то во время операции она могла быть легко смещена и нарушался герметизм системы наркозного аппарата и легких. Все это приво­ дило к неадекватной вентиляции, гипоксии и остановке сердца во время операции.

Подобная причина смерти была отмечена в трех наших наблю­ дениях, особенно в первый период работы. Эти недостатки в неко­ торой степени были ликвидированы после создания сотрудником нашего института Ю. В. Кипренским универсальной двупросвет ной трубки с дискообразной манжеткой, однако при отключении левого легкого во время операции один канал этой трубки иногда оказывался недостаточным для проведения адекватной вентиля­ ции, особенно при перекрытии раздутой манжеткой устья правого верхнедолевого бронха, что явилось причиной смерти в одном случае. Лишь одна собака погибла во время наркоза от передози­ ровки наркотического вещества.

Кровотечения во время операции явились причиной смерти в 4 наблюдениях в начальном периоде освоения аутотранспланта Результаты аутотрансплантации легкого или доли ции легкого. Все эти кровотечения возникали в результате со­ скальзывания зажима типа Сатинского со стенки предсердия.

Позднее, когда для пережатия стенки предсердия начали приме­ нять специальный зажим типа Сатинского с насечкой (фирмы «Pil­ ling»), а концы бранш скреплять специальной лигатурой, соскаль­ зывания зажима со стенки предсердия не было отмечено ни в од­ ном наблюдении.

В первые сут к и после операции погибли 15 животных. Ос­ новная причина гибели — кровотечение из сосудов легкого (5 слу­ чаев), особенно при применении гепарина. Следует отметить, что свертывающая система крови собак обладает большими различи­ ями в индивидуальной чувствительности к гепарину, что обуслов­ ливает угрозу передозировки и вследствие этого смертельных кровотечений. В первые сутки после операции собаки погибли также от пневмоторакса с коллапсом легких (3 случая), отека лег­ ких (3) и тромбоза предсердно-венозного анастомоза (3).

Таким образом, во время операции и в первые сутки погибли 24 животных (33% всех оперированных). Основные причины смерти были связаны с техническими дефектами наркоза и опера­ ции.

В т ечение 2—5 дней после операции погибли 16 живот­ ных и 1 забито (22% всех оперированных). Основная причина смерти в этот период — тромбозы сосудистых анастомозов (13 со­ бак) с развитием инфаркта легкого. В 7 случаях отмечался тромбоз предсердно-венозного анастомоза. Тромботические массы распо­ лагались в левом предсердии и были фиксированы в области ана­ стомоза (4 случая), а в 3 случаях тромботические массы распола­ гались у устья одной из легочных вен, были фиксированы в обла­ сти анастомоза и полностью обтурировали просвет соответствую­ щей легочной вены. В 5 случаях отмечался тромбоз анастомозов легочной артерии и предсердно-венозного. Изолированный тром­ боз легочной артерии наблюдался лишь у 1 животного.

Одной из важных причин образования тромбов в области пред­ сердно-венозного анастомоза являлась сложность формирования анастомоза. Поскольку при создании анастомоза сшивалась стен­ ка левого предсердия с манжеткой из стенки левого предсердия с устьями легочных вен, фактически соединялись стенки предсер­ дия, состоящие в основном из мышечной ткани и содержащие ма­ ло эластических элементов. Во время создания анастомоза могло происходить подворачивание края мышечной стенки в просвет предсердия или разволокнение стенки при подтягивании краев.

После завершения анастомоза и восстановления кровотока эти участки могли быть источником образования тромбов по линии анастомоза. G. H. Stevens et al. (1969), F. J. Veith et al. (1970) так­ же считали, что выпячивание эндокарда или края стенки предсер 92 Глава четвертая дия по линии анастомоза может быть причиной тромбоза анасто­ моза, и обращали особое внимание на тщательность создания со­ судистых анастомозов при аутотрансплантации.

При восстановлении кровотока иногда отмечалось кровотечение между швами. В таких случаях, если консервативные мероприя­ тия не давали эффекта и кровотечение продолжалось, приходилось накладывать дополнительные узловые швы между швами анасто­ моза. Участки анастомоза в местах наложения дополнительных швов также могли быть одним из источников возникновения тром­ бозов. F. Largiader et al. (1966) для укрепления линии сосудистого шва применяли клей «Истман-910», что в ряде случаев позволяло избегать дополнительных сосудистых швов.

При микроскопическом исследовании через 2—5 дней у умер­ ших и у 1 забитого животного во всех случаях обнаружена воспа­ лительная реакция в области анастомозов, а также воспалитель­ ный процесс в области корня легкого (перибронхит, периартериит, перифлебит) и прикорневая пневмония. Следует отметить, что значительно выраженные воспалительные изменения в области корня также могли служить благоприятным фоном для возникно­ вения тромбоза сосудистых анастомозов после аутотрансплантации легкого.

Через 6—14 дней после операции погибли 12 (16,4% всех оперированных) и 1 собака была забита для исследования. В эти сроки тромбозы предсердно-венозного анастомоза также составля­ ли одну из основных причин смерти (6 случаев);

в 1 случае наблю­ дался тромбоз анастомозов легочной артерии и предсердно-веноз­ ного. В эти сроки часто возникали осложнения воспалительного характера. У 5 животных причиной смерти явилась двусторонняя пневмония, которая характеризовалась склонностью к абсцедиро ванию и некрозам.

При микроскопическом исследовании в эти сроки у погибших животных отмечались прикорневая пневмония, тромбоз мелких сосудов корня, лимфангоит корня и интерстиция, наблюдались ак­ тивизация септальных клеток и выход макрофагов в просвет аль­ веол. Отмечались также расширение слизистых желез главного и прикорневых бронхов оперированной стороны, резкий отек и раз рыхленность стенки последних, гнойный перибронхит и бронхит как в аутотрансплантированном, так и в правом (пнтактном) лег­ ком. В случае смерти животных в указанные сроки эпителизации раневой поверхности в области шва бронха не наблюдалось.

Всего во время операции и в раннем послеоперационном пе­ риоде погибли 52 собаки (71% всех оперированных), а 2 были забиты. Несостоятельность анастомоза бронха являлась редким осложнением и лишь в 2 случаях была причиной смерти живот­ ных после операции.

Результаты аутотрансплантации легкого или доли В ближайшем послеоперационном периоде (от 15 до 60 дней) были забиты 4 собаки. Погибли 2 собаки: одна от абсцедирующен пневмонии на 15-е сутки после операции, вторая через 44 дня пос­ ле операции от бронхоплевроторакального свища в области раны, пневмонии и истощения. На вскрытии у этого животного анасто­ мозы бронха и легочной артерии были состоятельны. В области предсердно-венозного анастомоза отмечалось сужение устья верх­ ней и сердечной вен до 1/3 просвета.

В отдаленном послеоперационном периоде (от 2 месяцев до 4 лет 7 месяцев) были забиты 10 животных, погибли 3. Одна со­ бака погибла через 144 дня после операции в результате разви­ тия бронхоплеврального свища в области анастомоза бронха и хро пической эмпиемы левой плевральной полости. Две собаки погиб­ ли от причин, не связанных с операцией: одна — через 1 год 6 ме­ сяцев после операции от послеродового перитонита и дру­ гая — через 4 года 7 месяцев от метастазов скиррозного рака молочной железы. Все анастомозы у этих животных были состо­ ятельны.

Анализ результатов аутотрансплантации левого легкого пока­ зал, что у 13 животных из 73 состояние сосудистых и бронхиаль­ ных анастомозов было хорошим, анастомозы проходимы, сужения их не наблюдалось (рис. 17). В то же время у 3 из забитых животных наблюдались в отдаленные сроки осложнения, связан­ ные с сужением анастомозов: в одном опыте через 2 месяца после операции отмечалось сужение анастомоза бронха на.4/5, а в дру­ гом — полный стеноз анастомоза бронха. У одной собаки через 1 год 3 месяца после операции был обнаружен полный стеноз в области устьев нижней и сердечной легочных вен при сохранив­ шейся проходимости верхней легочной вены.

13 упомянутых выше животных с неосложненным послеопе­ рационным течением после аутотрансплантации левого легкого и состоятельностью сосудистых и бронхиальных анастомозов были выделены в группу, на которой проведены функциональные и морфологические исследования после аутотрансплантации левого легкого, а у 3 животных из этих 13 в отдаленные сроки после операции было произведено удаление правого (интактного) лег­ кого.

РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ НИЖНЕЙ ДОЛИ ЛЕГКОГО Аутотрансплантация нижней доли легкого была произведена в 129 опытах. В эту группу включены 16 аутотрансплантации нижней доли и 113 аутотрансплантации нижней доли при удалении верхней и сердечной долей.

94 Глава четвертая Из 129 после операции выжили в течение длительных сроков 46 животных (35,7%). Из них 37 были забиты для исследования, в разные сроки, а 9 собак живы и находятся в настоящее время под наблюдением (с максимальным сроком до 5'/г лет). Погибли во время и после операции 83 собаки (64,3%).

Ранний послеоперационный период. В этой серии опытов во время операции погибла лишь 1 собака от передозировки нарко­ тического вещества. В первые сутки после операции погибли животных, из них 7 — от отека легких после аутотрансплантации нижней доли с консервацией в течение 24 часов. Подробный ана­ лиз причин смерти этих животных будет приведен в разделе, пос­ вященном консервации легкого. В 5 опытах животные погибли от пневмоторакса и коллапса легких в результате нарушения герме­ тичности анастомоза бронха или ткани легкого, в 2 опытах причи­ ной смерти было кровотечение из сосудов легкого, а в 2 животные погибли от передозировки наркотического вещества (нембутала);

тромбоз анастомоза легочной артерии явился причиной смерти лишь в 2 наблюдениях.

В течение 2—5 дне й после операции погибли 42 животных.

Основная причина гибели животных — тромбозы сосудистых ана­ стомозов, которые наблюдались в 33 опытах. Чаще всего отмечал­ ся тромбоз артериального и венозного анастомозов — 14 опытов, тромбоз только анастомоза нижней легочной вены имел место в 10 наблюдениях, тромбоз анастомоза легочной артерии — в 9.

Тромботические массы, располагавшиеся в области анастомоза артерии и вены, были фиксированы на всем протяжении или в от­ дельных участках, полностью обтурируя просвет сосуда. Как пра­ вило, тромбоз имел распространенный характер, тромботические массы определялись в крупных и мелких ветвях сосудов аутотранс плантированной доли легкого. При микроскопическом исследова­ нии наблюдалась картина геморрагического инфаркта с тромбозом крупных и мелких ветвей артерий и вен легкого, с периартериаль ным отеком и кровоизлияниями. В области анастомозов сосудов отмечались отек и кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация в толще стенки и в адвентиции сосудов, так что имелась возмож­ ность патогенетически связать тромбоз с предшествующим воспа­ лительным процессом в стенке сосудов.

В 5 случаях причиной смерти животных явилась пневмония, которая носила гнойный, абсцедирующий характер и, как правило, была двусторонней. При микроскопическом исследовании в обла­ сти анастомоза бронха наблюдались разлитые кровоизлияния, отек, диффузная лейкоцитарная инфильтрация в подслизистом слое и в адвентиции, которые часто сочетались с расширением лимфати­ ческих сосудов. В 3 наблюдениях животные погибли от несостоя­ тельности анастомоза бронха. Одна собака погибла от кровотечения.

Результаты аутотрансплантации легкого или доли В сроки от 6 до 14 дней после операции погибла 21 со­ бака, а 1 была забита. Тромбозы сосудистых анастомозов также были одной из основных причин смерти и наблюдались у 9 живот­ ных: у 5 — тромбоз анастомоза нижней легочной вены, у 1 — тром­ боз анастомоза легочной артерии и у 3— тромбозы анастомозов ле­ гочной артерии и вены.

Воспалительные осложнения в этот период также являлись од­ ной из основных причин смерти животных. Восемь животных по­ гибли от пневмонии, которая носила гнойный, абсцедирующий ха­ рактер. У 2 животных наблюдалась недостаточность анастомоза бронха с эмпиемой плевры. В 2 опытах животные погибли от наг­ ноения послеоперационной раны с образованием плевроторакаль ного свища и эмпиемы плевры.

При микроскопическом исследовании аутотраясплантирован ного легкого отмечались дистелектазы, отдельные скопления лей­ коцитов и диффузная лейкоцитарная инфильтрация стенок круп­ ных бронхов, интерстиция. В области анастомозов нижней легоч­ ной вены и легочной артерии наблюдались очаговые и диффузные лейкоцитарные и макрофагальные инфильтраты, отек стенки сосу­ дов. В области анастомоза бронха также отмечался отек, полно­ кровие сосудов стенки бронха и лейкоцитарные инфильтраты. Эти данные свидетельствовали о выраженном воспалительном харак­ тере изменений в тканях легкого и в области анастомозов в ран­ нем послеоперационном периоде.

Таким образом, при аутотрансплантации нижней доли легкого ранний послеоперационный период также характеризовался высо­ кой летальностью животных (63,6% от всех оперированных). Ос­ новные причины смерти были связаны с тромбозом сосудистых ана­ стомозов и развитием воспалительных осложнений в ткани ауто трансплантированной доли и корня легкого. Следует полагать, что воспалительные явления в области корня легкого, развивавшиеся в раннем послеоперационном периоде, служили благоприятным фо­ ном для возникновения тромбозов сосудистых анастомозов, кото­ рые являлись самой частой причиной смерти животных в этот пе­ риод.

В ближайшем послеоперационном периоде были забиты 20 жи­ вотных, а погибла на 19-й день после операции лишь 1 собака от двусторонней абсцедирующей пневмонии. Из 20 забитых животных у 17 все анастомозы были состоятельны, а у 3 наблюдались суже­ ния и тромбозы анастомозов нижней легочной вены. При исследо­ вании 20 животных, забитых в ближайшем послеоперационном пе­ риоде, в области анастомоза бронха отмечалась эпителизация, ли­ ния анастомоза была ровной;

в области анастомозов артерии и вены сужения не наблюдалось, линия анастомоза гладкая, покрыта эндотелием, через который просвечивали нити орсилона (рис. 18).

Глава четвертая При микроскопическом исследовании в ткани аутотранспланти рованного легкого отмечались очаговые дистелектазы, некоторое утолщение межальвеолярных перегородок со скудной лейкоцитар­ ной инфильтрацией, в просвете бронхов клетки спущенного эпите­ лия с примесью единичных лейкоцитов и макрофагов.

В области анастомозов легочной артерии и вены определялся нежный коллагеновый рубец с хорошей васкуляризацией адвенти ции сосуда.

В области анастомоза бронха через 20 дней наблюдался очаго­ вый воспалительный процесс в стадии репарации, а через месяц воспалительные явления отсутствовали, отмечалась эпителизация рубца анастомоза.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде пос­ ле аутотрансплантации нижней доли стихали воспалительные яв­ ления в области корня легкого и анастомозов, заканчивалось фор­ мирование сосудистых анастомозов и анастомоза бронха.

В отдаленном послеоперационном периоде были забиты 17 жи­ вотных, а 8 оставлены для дальнейшего наблюдения (сроки на­ блюдения от 2 до 5V2 лет).

Исследование 17 забитых животных показало, что анастомозы бронха у всех животных были состоятельны, в области анастомоза определялся сформированный рубец, покрытый эпителием. Суже­ ния анастомоза легочной артерии не наблюдалось ни у одного жи­ вотного. Исследование анастомоза нижней легочной вены показа­ ло, что у 15 животных анастомоз был состоятелен, не сужен, а у 2 отмечалось сужение просвета анастомоза на 2/3 и 72.

31 животное с неосложненным послеоперационным течением и состоятельностью сосудистых и бронхиальных анастомозов было выделено в группу, на которой проведены функциональные и мор­ фологические исследования после аутотрансплантации нижней доли легкого, а у 8 животных в отдаленные сроки было произведе­ но удаление правого (интактного) легкого.

РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ НИЖНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО НА МЕСТО УДАЛЕННОЙ ДОЛИ ИЛИ ВСЕГО ЛЕГКОГО Гетеротопическая аутотрансплантации нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленной доли или целого легкого произведена у 58 животных.

Гетеротопическая аутотрансплантации нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленной нижней доли была произведена в 11 опытах, а на место удаленного левого легкого — в 47 опытах.

Рис. 17. Через 8 месяцев после аутотрансплантации левого легкого Вверху — предсердно-венозный анастомоз (видны устья легочных вен и линия шва анастомоза);

внизу — анастомоз легочной артерии Р и с. 18. Через 59 дней после аутотрансплантации нижней доли левого легкого при удалении верхней и сердечной долей а — анастомоз бронха {видны нити орсилона), вид сзади;

б — анастомозы легочной артерии {А) и нижней легочной вены (В) /' и с. 19. Рентгенограмма через 1 год 8 месяцев после гетеротопичеспой аутотрансплантации нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленного левого легкого Легочные поля прозрачны, смещения средостения не отмечается Рис. 20. Тот же опыт через 2 года 1 месяц после операции. Анастомоз левого главного бронха (указан стрелкой), вид сзади Рис. 21. Тот же опыт. Анастомозы легочной артерии и нижней легочной вены не сужены Рис. 22. Тот же опыт а — правое (интактное) легкое. Степки альвеол равномерной толщины, замыкаю­ щие пластинки бронхиол не гипертрофированы, респираторные каналы не расши­ рены;

б — аутотрансплантированное легкое, отмечается очаговое расширение рес­ пираторных бронхиол по типу хронической мелкоочаговой эмфиземы Окраска фукселин + Ван Гизон, X Результаты аутотрансплантации легкого или доли В этой группе осуществлялись операции с консервацией ниж­ ней доли правого легкого в течение 2 и 24 часов перед гетеротопи ческой аутотрансплантацией. Так как в этом разделе проводился анализ однотипной операции, то они объединены в одну группу не­ зависимо от сроков консервации.

Из 58 животных после гетеротопической аутотрансплантации выжили 10 (17,2%), погибли 48 (82,8%). Из 10 выживших живот­ ных были забиты 7;

2 собаки находятся в настоящее время под наблюдением, 1 собака сбежала из вивария через 1 год 3 месяца после операции.

Операция и ранний послеоперационный период. Гетеротопиче ская аутотрансплантация доли легкого осуществлялась путем дву­ сторонней последовательной торакотомии. Два животных погибли после I этапа операции на протяжении суток (при консервации до­ ли легкого в течение 24 часов) от двустороннего пневмоторакса и коллапса легких. В 3 наблюдениях животные погибли во время II этапа операции. В 2 случаях во время мобилизации сосудов корня левого легкого отмечалось кровотечение в результате повреждения стенки сосуда. Несмотря на то, что кровотечение было остановлено наложением шва, при дальнейшем проведении операции на фоне постанемической гипоксии наступила остановка сердца и смерть животного. Одно животное погибло от остановки сердца во время проведения II этапа операции, по-видимому, от передозировки нар­ котического вещества (нембутала). В дальнейшем, при проведе­ нии II этапа операции на следующий день, уменьшали дозу вводи­ мого наркотического вещества, и у нас не было больше случаев ги­ бели животных от передозировки наркотических веществ.

В первые с у т ки после операции погибли 28 животных. Ос­ новная причина гибели животных — двусторонний пневмоторакс и коллапс легких, которые наблюдались в 11 случаях. Частота этого осложнения связана с двусторонней торакотомией и рядом мани­ пуляций в области корней легких, сопровождавшимися частым пов­ реждением медиастинальной плевры. У собак при слабо выражен­ ной медиастинальной перегородке, которая состоит, лишь из сра­ щенных вместе двух плевральных листков, малейшее нарушение герметизма анастомоза или культи бронха, легочной ткани или грудной стенки в области операционной раны приводило к возник­ новению двустороннего пневмоторакса и коллапса легких.

При микроскопическом исследовании в аутотрансплантирован ном легком в случае гибели животных от двустороннего пневмо­ торакса отмечались дистелектазы, участки ателектазов, полнокро­ вие капилляров, местами периартериальные кровоизлияния, утол­ щение и набухание альвеолярных перегородок, а иногда отек.

В правом (интактном) легком также отмечались дистелектазы и ателектазы, резкое полнокровие и отек.

7 Аутотрансплантации легкого I Глава четвертая В области сосудистых анастомозов и анастомоза бронха наб­ людались явления острого серозного воспаления с отеком и кро­ воизлияниями в стенке сосудов и бронха.

В 3 случаях причиной смерти в первые сутки после операции был тромбоз сосудистых анастомозов, а в 2— геморрагический ин­ фаркт легкого без явлений тромбоза (при консервации в течение 24 часов). В 1 случае — кровотечение из сосудов легкого. В случаях при консервации легкого в течение 24 часов причиной смерти был отек легкого и острая легочно-сердечная недостаточ­ ность. Подробный анализ прпчин смерти этих животных будет дан в разделе консервации легкого.

Че ре з 2—5 дней после операции погибли 12 животных. Ос­ новные причины смерти в эти сроки связаны с тромбозом сосуди­ стых анастомозов — 4 (2 тромбоза анастомоза легочной артерии, 1 тромбоз нижней легочной вены и 1 тромбоз анастомозов артерии и вены) — и с развитием тяжелых, чаще двусторонних пневмоний, которые наблюдались у 4 животных. В 3 случаях причиной смерти был двусторонний пневмоторакс и коллапс легких. В 1 случае вскрытия не было.

При микроскопическом исследовании в области анастомоза от­ мечались явления острого воспаления, на фоне которого протека­ ли пневмонии и геморрагические инфаркты при тромбозе сосуди­ стых анастомозов.

Вс роки от 6 до 14 дне й после операции погибли 2 жи­ вотных: в одном случае от тромбоза анастомоза нижней легочной вены, в другом — от несостоятельности анастомоза бронха.

В ближайшем послеоперационном периоде были забиты 2 соба­ ки и 1 погибла на 25-й день от абсцедирующей пневмонии и эм­ пиемы плевры.

В отдаленные сроки после операции (от 1 до 2 лет) были заби­ ты 5 животных и 3 собаки оставлены для дальнейшего наблюдения (срок наблюдения 3 года). Одна из них сбежала из вивария.

Из 7 животных, которые были забиты в ближайшем и отдален­ ном послеоперационном периоде после гетеротопической аутотранс плантации нижней доли правого легкого в левую плевральную по­ лость на место удаленного легкого или доли, во всех случаях со­ судистые анастомозы и анастомоз бронха были хорошо проходимы.

Несмотря на высокую летальность, которая наблюдалась при разработке гетеротопической аутотрансплантации доли легкого, впервые удалось доказать принципиальную возможность выполне­ ния подобной операции в условиях проведения эксперимента на со­ баках. Животные, которые перенесли операцию, наблюдались нами до 2 лет и были забиты для исследования. В настоящее время животных находятся в хорошем состоянии с максимальным сроком наблюдения свыше 3 лет.

Результаты аутотрансплантации легкого или доли В качестве примера приводим следующее наблюдение.

ОПЫТ № 28а. Самец весом 17 кг.

16/V—68 г. аутотрансплантация нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленного левого легкого с консервацией трансплантата при температуре +4° в течение 2 часов.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Состояние живот­ ного после операции было хорошим. Систематически проводились рентгено­ логические и функциональные обследования.

При рентгенологическом исследовании через 1 год 8 месяцев после опе­ рации легочные поля прозрачны, смещения тени сердца и средостения не отмечалось (рис. 19). Забит 17/VI—70 г., через 2 года 1 месяц после операции.

При вскрытии аутотрансплантированная нижняя доля бледно-розовой окраски, воздушная. Имелись плевральные сращения.

Анастомоз левого главного бронха не сужен, отмечалась полная эпители зация, через слизистую просвечивали еле заметные нити шовного материа­ ла (черный орсилон) (рис. 20).

В области анастомозов легочной артерии и нижней легочной вены су­ жения но отмечалось. Заметны нити орсилона по линии шва (рис. 21).

При микроскопическом исследовании в аутотрансплантированном легком участки нормального раскрытия альвеолярной паренхимы чередовались с от­ дельными ацинусами, в которых отмечалась выраженная хроническая мел­ коочаговая эмфизема (рис. 22).

В области анастомоза бронха эпителий на всем протяжении был сохра­ нен, однако слой его был несколько тоньше, чем в прилежащих областях слизистой, не поврежденной при операции. Эластические волокна подслизи стой не регенерировали.

В области венозного шва имелся рубец, переходящий в фиброзное утол­ щение интимы.

Это наблюдение показало, что состояние животных при дли­ тельном наблюдении после операции оставалось хорошим. Ауто­ трансплантированная нижняя доля функционировала хорошо. При рентгенологических исследованиях смещения тени сердца и средо­ стения не наблюдалось. Анастомоз бронха и сосудистые анастомо­ зы были состоятельны. Альвеолярная структура легкого была нор­ мальной и не отличалась от интактного легкого. Местами отмеча­ лась хроническая мелкоочаговая эмфизема.

7* 100 Глава четвертая ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНА ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ТРОМБОЗОВ ВО ВРЕМЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКОГО В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Одной из основных причин смерти животных после ауто транс­ плантации легкого и его доли являлись тромбозы в области сосу­ дистых анастомозов с последующим развитием инфаркта легкого.

Причины возникновения тромбозов сосудистых анастомозов могли быть местными и общими. К местным причинам относились де­ фекты хирургической техники при соединении пересеченных кон­ цов сосудов: 1) плохое сопоставление эндотелия стенки сосудов с интерпозицией края стенки сосуда, мышцы или шовного мате­ риала;

2) длительное пережатие сосудов с повреждением интимы;

3) повторное наложение одиночных швов для остановки кровоте­ чения из области сосудистых анастомозов;

4) сужение просвета сосуда в области анастомоза, что могло вызвать замедление крово­ тока, завихрения и образование тромбов. Воспалительный процесс в области корня легкого и сосудистых анастомозов, который на­ блюдался в ближайшие дни после операции, также, по нашему мнению, мог являться благоприятным фоном для тромбоза сосу­ дистых анастомозов.

К общим причинам, способствующим тромбозу сосудистых анастомозов, относились изменения системы свертывания крови после аутотрансплантащш легкого.

У собак при аутотрансплантащш легкого отмечено повышение свертывающих свойств крови (Haglin, 1964;

Юфит и соавт., 1966;

Morino et al., 1968;

Герасименко и соавт., 1969). С. Е. Haggins (1959) установил, что тромбопластическая активность стенки ле­ гочных вен и левого предсердия выше, чем стенки легочной ар­ терии.

Эти факторы могли способствовать развитию тромбозов, осо­ бенно в области предсердно-венозного анастомоза.

J. J. Haglin (1964) показал, что у бабуинов тромбозы сосу­ дистых анастомозов встречались значительно реже, чем у собак.

У бабуинов свертываемость крови аналогична таковой у человека, в то время как у собак отмечалась склонность к гиперкоагуляции.

Вопрос о применении антпкоагулянтов при аутотранспланта ции легкого является спорным. Многие авторы не применяли этих препаратов( Juvenell et al., 1951;

Haggins, 1959;

Ютанов, 1963;

Ca винский, 1965;

Vuillard et al., 1969). Другие исследователи (Borrie Исследования системы свертывания крови проведены совместно с канд.

биол. наук Г. А. Якуниным (ЦНИЛ им. С. И. Чечулина 1-го ИМИ) и С. Е. Юфит (клиническая лаборатория ВНИИКиЭХ МЗ СССР).

Результаты аутотрансплантации легкого или доли et al., 1959;

Linberg et al., 1961;

Yeh et al., 1962;

Рабинович и соавт., 1964, 1965;

Haglin, 1964;

Guilmet et al., 1965;

Largiader et al., 1966;

Weis et al., 1966) перед удалением легкого вводили гепарин внут­ ривенно или непосредственно в легочную артерию, однако не смог­ ли избежать возникновения тромбоза сосудистых анастомозов, хотя F. Morino et al. (1968, 1969), S. Navarra et al. (1968) счита­ ют, что введение гепарина и низкомолекулярного декстрана вызы­ вает умеренную гипокоагуляцшо и способствует уменьшению чис­ ла тромбозов. Применение гепарина после аутотрансплантации легкого, по мнению М. Slim et al. (1964), А. N. Sharma et al.

(1966), A. Garzon et al. (1968), F. Morino et al. (1968), H. И. Ге­ расименко и соавт. (1969), E. H. Мешалкина и соавт. (1969), вы­ зывает гипокоагуляцию в послеоперационном периоде, но не исключает тромбоза сосудистых анастомозов. По мнению F. Lar­ giader et al. (1966), О. Arnar et al. (1967), Ch. R. H. Wildevuur (1967), P. Vuillard et al. (1969), улучшение результатов может быть достигнуто не применением антикоагулянтов, а совершен­ ствованием техники сосудистых анастомозов.

Нами было предпринято исследование изменений системы свертывания крови для определения их роли в патогенезе тромбозов сосудистых анастомозов, а также для изучения возможности при­ менения гепарина с целью предупреждения тромбозов во время аутотрансплантации легкого.

Исследования системы свертывания крови при аутотрансплан­ тации левого легкого [без применения гепарина) (табл. 4, рис. 23).

В качестве исходных показателей системы свертывания крови были приняты средние данные, полученные на основании иссле­ дований собак перед аутотраысплантацией левого легкого.

При исследовании системы свертывания крови к концу ауто­ трансплантации были обнаружены существенные изменения. Дан­ ные тромбоэластографии показали, что сокращалось время сум­ марного показателя (г + К),что указывало на ускорение процессов первой, второй и третьей фаз свертывания крови в среднем на 4,3 минуты (р<0,01). О повышении образования тромбопластина и тромбина свидетельствовало укорочение времени реакции в сред­ нем на 2,6 минуты (р < 0,01), а об увеличении скорости образова­ ния фибрина — уменьшение К в среднем на 1,7 минуты (р<0,01).

Максимальная амплитуда после окончания аутотрансплантации легкого была равна исходной.

Время реакции характеризует первую и вторую фазы сверты­ вания крови, т. е. образование тромбопластина и тромбина. Время образования сгустка соответствует началу третьей фазы сверты­ вания крови. Укорочение времени реакции и времени образования сгустка свидетельствовало о тенденции к гиперкоагуляции к кон­ цу аутотрансплантации легкого.

102 Глава четвертая Таблица Показатели системы свертывания крови до и после аутотрансплантации левого легкого О повышении свертываемости крови свидетельствовало также укорочение времени рекальцификации к концу аутотранспланта­ ции легкого в среднем на 161 секунду (р < 0,01) и незначительное уменьшение времени свертывания крови по Ли-Уайту, в среднем на 28 секунд (р>0,7). Толерантность плазмы к гепарину к концу аутотрансплантации повышалось в среднем на 155 секунд (р=0,05). Повышение толерантности плазмы к гепарину свиде­ тельствовало о понижении антисвертывающих и повышении тром богенных свойств крови к концу аутотрансплантации легкого.

Результаты аутотрансплантации легкого или доли Таким образом, исследова­ ния системы свертывания кро­ ви при аутотрансплантации ле­ вого легкого показали, что коа гуляционные свойства крови при этой операции повышались. Из­ менения в свертывании крови отмечались во всех фазах гемо коагуляции.

Исследования системы свер­ тывания крови при аутотранс­ плантации нижней доли левого легкого (без применения гепа­ До операции После рина) (табл. 5, рис. 24). В операции Рис. 23. Динамика изменений опытах произведены исследова­ показателей системы свертывания ния системы свертывания крови крови при аутотрансплантации при аутотрансплантации ниж­ левого легкого ней доли левого легкого с уда­ 1 — г + К;

2 — та;

лением верхней и сердечной 3 — время рекалъцифипации;

4 — свертываемость по Ли-Уайту;

долей. Изучение тромбоэласто 5 — толерантность п граммы и коагулограммы в притекающей к легкому гепарину и оттекающей крови до и после аутотрансплантации нижней доли левого легкого было произведено в пробах крови, взятых путем пункции легочной артерии и нижней легочной вены.

Исследования свертывания крови, притекающей к аутотране плантированной нижней доле левого легкого, показали, что по сравнению с пробами крови, взятыми после торакотомии, происхо­ дило усиление активации процессов первой, второй и третьей фаз свертывания, на что указывало уменьшение величины (г-\-К) на 1,2 минуты (р<С0,05), повышение скорости образования тромбо пластина и тромбина на 1,1 минуты (р<0,02), так как время реак­ ции укорачивалось на эту же величину, а также увеличивалась скорость образования фибрина на 0,27 минуты {р<0,001), макси­ мальная амплитуда тромбоэластограммы повышалась незначитель­ но и статистически недостоверно (р>0,05). Время рекальцифика ции, укорачивалось на 7%, а гепариновое время — на 4,5% (р>0,05), протромбиновое время не изменялось.

Следовательно, после аутотрансплантации нижней доли левого легкого также имелась тенденция к гиперкоагуляции, по данным исследования, крови, притекающей к легкому.

При исследовании свертывания крови, оттекающей от ауто трансплантированной нижней доли легкого, обнаружена актива­ ция процессов первой, второй и третьей фаз свертывания с уско­ рением их на 0,8 минуты (суммарный показатель r +К укорачи­ вался на 2,1 минуты, р<0,02). Образование тромбопластина и тром Глава четвертая Таблица о Показатели системы свертывания крови до и после аутотрансплантации нижней доли левого легкого с удалением верхней и сердечной долей Результаты аутотрансплантации легкого или доли Рис 24. Динамика показателей системы свертывания крови при аутотранс­ плантации нижней доли левого легкого с удалением верхней и сердечной долей Обозначения 1—5 см. на рис. 23;

6 — протромбиновое, 7 — гепариновое время бина повышалось на 0,7 минуты (j50,05). Время рекальцификации, активности факторов протромбинового комплекса и уровня тромбина сущест­ венно не изменялось.

Следовательно, анализ тромбоэластограммы показал, что в кро­ ви, оттекающей от аутотрансплантированного легкого, отмечалась тенденция к гиперкоагуляции, остальные показатели коагулограм мы существенно не изменялись.

Применение гепарина при аутотрансплантации левого легкого.

Исследования системы свертывания крови при аутотрансплантации легкого и его доли показали, что к концу операции наблюдалось повышение коагуляционных свойств крови, а также тенденция к гиперкоагуляции в крови, оттекающей от аутотрансплантирован­ ного легкого. Это могло быть одним из моментов, способствующих образованию тромбозов сосудистых анастомозов (Лакин, Шеметов, 1969).

Изучена возможность предупреждения образования тромбозов сосудистых анастомозов путем введения гепарина («Гедеон Рих­ тер», Венгрия) в бедренную вену непосредственно перед удалени­ ем легкого при аутотрансплантации.

Глава четвертая Таблица Показатели системы свертывания крови при аутотрансплантации левого легкого с внутривенным введением гепарина — 40 ед. на 1 кг веса животного Примечание. После введения гепарина кровь не свернулась (искусственная гемо­ филия) В первых 4 наблюдениях гепарин вводили из расчета 80 ед. на 1 кг веса животного. Однако эта доза оказалась высокой и вызы­ вала длительную «искусственную гемофилию». В результате 1 со­ бака из 4 погибла от кровотечения в плевральную полость после операции от передозировки гепарина.

Результаты аутотрансплантации легкого или доли Рис. 25. Динамика изменений показателей системы свертывания крови при аутотрансплантации левого легкого с внутривенным введением гепа­ рина (40 ед. на 1 кг веса животного) Обозначения см. па рис. Рис. 26. Тромбоэластограмма при применении гепарина во время ауто­ трансплантации левого легкого 1 — перед операцией, 2— после введения гепарина {«искусственная гемофилия»), 3 — после аутотрансплантации 108 Глава четвертая В последующих наблюдениях гепарин вводили из расчета 40 ед.

на 1 кг веса животного. Внутривенное введение этой дозы непос­ редственно перед удалением легкого вызывало резко понижение свертываемости крови — «искусственную гемофилию» — преиму­ щественно во время операции.

Анализ показателей тромбоэластограмм и коагулограмм пока­ зал, что к концу аутотрансплантации легкого у гепаринизирован ных животных свертываемость крови оставалась пониженной (табл. 6, рис. 25). Так, время реакции удлинилось на 1,7 минуты (р<0,05). Время образования фибрина увеличивалось на 2,5 минуты (р<0,05). Соответственно удлинялся r+К и уменьшалась макси­ мальная амплитуда на 0,6 (рис. 26).

Время свертывания крови по Ли-Уайту к концу операции пос­ ле введения гепарина удлинялось почти в 2 раза (р<;

0,01), а так­ же резко замедлялось время рекальцификации (р <0,01). Толе­ рантность плазмы к гепарину также понижалась в 2 раза (р<0,01).

Исследование фибриногена и фибринолитической активности после введения гепарина было произведено в 9 опытах. Эти иссле­ дования показали, что наряду с резким снижением активности свертывающих факторов крови отмечалось повышение фибриноли­ тической активности и понижалось количество фибриногена (в 7 опытах из 9).

Следовательно, при внутривенном введении гепарина во время аутотрансплантации легкого отмечалось снижение коагуляцион ных свойств крови и повышение фибринолитической активности, что могло способствовать уменьшению опасности тромбоза сосу­ дистых анастомозов и улучшению результатов при аутотрансплан­ тации легкого.

Так, в 10 наблюдениях при аутотрансплантации левого легко­ го без применения гепарина 5 животных погибли от тромбоза со­ судистых анастомозов, а в течение длительных сроков выжили только 2 собаки. При 37 опытах с внутривенным применением ге­ парина (40 ед. на 1 кг веса) только И животных погибли от тром­ боза анастомозов и инфаркта легкого. Выжили в течение длитель­ ных сроков после операции 14 животных.

Таким образом, применение гепарина и улучшение хирургиче­ ской техники могли способствовать уменьшению числа тромбозов и улучшению результатов операции, но не исключали полностью) опасность тромбозов.

Глава пятая РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И БРОНХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКОГО ИЛИ ДОЛИ Рентгенологические исследования после аутотрансплантации легкого и его доли позволяют получить дополнительную информа­ цию о состоянии и функции аутотрансплантированного легкого, особенно в раннем послеоперационном периоде. Данные, получен­ ные при рентгенологических исследованиях, помогают также в диагностике различных осложнений после операции.

В литературе имеется сравнительно мало сообщений о рентге­ нологических изменениях после аутотрансплантации легкого и его доли в эксперименте.

Ю. А. Власов и соавт. (1964), Ю. Я. Рабинович и соавт. (1964, 1965), М. J. Trummer et al. (1965), S. S. Siegelman et al. (1973) наблюдали в первые 10 дней после аутотрансплантации легкого с неосложненным послеоперационным течением понижение проз­ рачности, инфильтраты или диффузное затемнение на стороне опе­ рированного легкого. С. Tountas et al. (1966) отмечал постепенное просветление легочного поля на стороне аутотрансплантированно­ го легкого начиная с 20-го дня после операции.

Авторы считали, что одной из причин понижения прозрачно­ сти легочной ткани является отек аутотрансплантированного лег­ кого, который был связан с пересечением лимфатических и брон­ хиальных сосудов. S. H. Tsai et al. (1969) при рентгенологическом исследовании бабуинов после аутотрансплантации легкого также обнаружили понижение прозрачности на стороне операции в ран­ нем послеоперационном периоде.

В отдаленном послеоперационном периоде легочные поля были прозрачны, определялись лишь плевральные сращения и смещение средостения (Haglin, 1964;

Suzuki et al., 1965;

Фельдман и соавт., 1970).

Цель наших рентгенологических исследований состояла в изу­ чении изменений после аутотрансплантации легкого и его доли и в сопоставлении этих данных с результатами морфологических ис­ следований.

Глава пятая но РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКОГО ИЛИ ДОЛИ После аутотрансплантации левого легкого рентгенологические исследования проводились у всех животных для изучения измене­ ний после операции и осложнений, возникающих в послеопера­ ционном периоде. Анализ рентгенологических наблюдений прове­ ден в группе животных с неосложненным послеоперационным пе­ риодом (13 животных) и в двух группах с наиболее характерными осложнениями после аутотрансплантации легкого: пневмонией (5 животных) и тромбозом сосудистых анастомозов с инфарктом легкого (10 животных).

Неосложненный послеоперационный период. В раннем после­ операционном периоде рентгенологические исследования произво­ дились через 1, 3 и 7—10 дней после операции.

В первые сутки после операции при рентгенологическом иссле­ довании 2 животных отмечено наличие небольшого количества воз­ духа в обеих плевральных полостях. В подкожной клетчатке слева наблюдалось скопление воздуха в виде подкожной эмфиземы. От­ мечено усиление легочного рисунка слева, сопровождавшееся на­ личием мелкоочаговых теней.

Через 3 суток после операции при рентгенологическом иссле­ довании 3 животных у всех наблюдалась подкожная эмфизема и наличие небольшого количества воздуха в левой плевральной по­ лости. Легочный рисунок слева был нечеткий, усиленный, в ле­ гочной ткани отмечены очаговые затемнения типа очаговой брон­ хопневмонии.

Через 7 —-10 дней при рентгенологическом исследовании 5 животных воздух в плевральных полостях и подкожная эмфизе­ ма не определялись. Легочный рисунок слева был усилен, с нали­ чием мелкоочаговых теней. У 2 животных слева наблюдались ди сковидные ателектазы.

В ближайшем послеоперационном периоде при рентгенологи­ ческом исследовании через 15 дней после операции у 7 животных из 10 оставалось усиление легочного рисунка слева, и лишь у 2 — мелкоочаговые тени. Дисковидные ателектазы в левом лег­ ком разрешались, но отмечалось понижение прозрачности легоч­ ной ткани. У 8 обследованных животных наблюдались плевраль­ ные сращения слева. При рентгенологическом исследовании 9 жи­ вотных через 30 дней после операции у 5 легочные поля были прозрачны, а у 4 отмечалось усиление легочного рисунка слева.

Очаговые тени слева не определялись.

Через 60 — 100 дней после операции у 5 из 9 обследованных животных легочные поля были прозрачны, а у 4 отмечено неболь­ шое усиление легочного рисунка слева. У некоторых животных Рентгенологические и бронхологические исследования Рис. 27. Рентгенограмма через 4 года после аутотрансплантации левого легкого (легочные поля прозрачны, имеются плевральные шварты слева) наблюдались плевродиафрагмальные и плеврокостальные сраще­ ния слева.

При рентгенологическом исследовании 9 животных через 6 месяцев после операции легочные поля прозрачны. Слева у неко­ торых животных отмечены лишь плевральные сращения. Смеще­ ния средостения в отдаленные сроки не наблюдалось.

В отдаленные сроки после аутотрансплантации левого легкого у 7 животных легочные поля были прозрачны, лишь у некоторых слева определялись плевральные сращения (рис. 27).

В опытах № 16, 27 и 65 проводились динамические рентгено­ логические исследования через каждые 6 месяцев с максималь­ ным сроком наблюдения до 4,5 лет. Легочные поля у этих живот­ ных были прозрачны, смещения средостения не отмечалось. В ле­ вой плевральной полости определялись лишь плевральные сраще­ ния. В этих 3 опытах была произведена операция удаления пра­ вого (интактного) легкого.

Осложненный послеоперационный период. У 5 животных рентгенологическое исследование было произведено при пневмо Глава пятая нии, этот диагноз был подтвержден результатами вскрытия и ги­ стологического исследования.

При рентгенологическом исследовании в первые — третьи сут­ ки после операции слева отмечались усиление и нечеткость легоч­ ного рисунка. На фоне усиленного легочного рисунка отмеча­ лись множественные очаговые тени, причем чаще всего процесс носил двусторонний характер.

Рентгенологическое исследование при тромбозе сосудистых анастомозов было произведено у 10 животных, которые погибли в раннем послеоперационном периоде.

При рентгенологическом исследовании уже в первые сутки после операции наблюдалось интенсивное гомогенное затемнение всей левой половины грудной клетки. В правом (интактном) лег­ ком также отмечались изменения в виде усиленного легочного рисунка с наличием мелкоочаговых теней или гомогенного затем­ нения.

На 3 — 8-е сутки определялось интенсивное гомогенное затем­ нение левого легкого, а в 3 опытах наблюдалось смещение тра­ хеи и срединной тени влево за счет уменьшения объема левого легкого. Тромбозы сосудистых анастомозов сопровождались, как правило, развитием пневмонии в правом (интактном) легком, что отображалось в виде усиленного нечеткого легочного рисунка с наличием очаговых теней или гомогенного затемнения.

При рентгенологическом исследовании дифференциальная ди­ агностика пневмонии и тромбоза в ряде случаев вызывала затруд­ нения. Клиническое состояние животных при тромбозе было бо­ лее тяжелым, чем при пневмонии, у всех животных наблюдался кашель с выделением слизисто-кровянистого секрета.

Рентгенологические исследования при аутотрансплантации доли легкого с удалением верхней и сердечной долей проводились для изучения изменений в грудной полости в ближайшем и отдален­ ном послеоперационных периодах, связанных с особенностями этой операции.

Рентгенологические исследования после аутотрансплантации доли легкого были проведены у 15 животных с неосложненным пос­ леоперационным периодом в сроки от 15 дней до 4 лет. Из них 9 животных в дальнейшем были забиты, а 6 животных находятся под наблюдением и в настоящее время.

Через 15 дней после аутотрансплантации доли легкого при рентгенологическом исследовании в верхнем отделе левой плевраль­ ной полости соответственно удаленной верхней доле имелось скоп­ ление небольшого количества воздуха;

ткань аутотрансплантиро ванной нижней доли была прозрачна, однако отмечалось усиление легочного рисунка. Средостение не было смещено, левый купол ди­ афрагмы был приподнят.

ИЗ Рентгенологические и бронхологические исследования При рентгенологическом исследовании 7 животных через 60— 120 дней после операции воздух в верхнем отделе левой плевраль­ ной полости не определялся. У всех животных наблюдалось смеще­ ние части верхней доли правого легкого в верхний отдел левой плев­ ральной полости — явления так называемой медиастинальной гры­ жи. Левое нижнее легочное поле было прозрачным, усиления легоч­ ного рисунка не отмечалось. Наблюдалось незначительное смеще­ ние средостения влево, контур тени сердца был четкий. У 4 живот­ ных левая половина диафрагмы была приподнята, у некоторых жи­ вотных отмечались плевродиафрагмальные и плевроперикардиаль ные сращения. Изменений со стороны правого (интактиого) легко­ го не наблюдалось.

Рентгенологическое исследование 6 животных через 6 месяцев после аутотрансплантации доли легкого показало наличие у всех животных сформированной медиастинальной грыжи за счет смеще­ ния части верхней доли правого легкого в левую плевральную полость. Так же как и в более ранние сроки, наблюдалось незначи­ тельное смещение средостения влево, смещение кверху левой поло­ вины диафрагмы, наличие плевродиафрагмальных сращений. Ле­ гочные поля были прозрачны, патологических изменений со сто­ роны аутотрансплантированной нижней доли левого легкого не от­ мечалось.

Исследование 2 животных через год после операции, а 1 живот­ ного — через 4 года показало наличие тех же изменений, которые были обусловлены нарушением нормальных топографических отно­ шений органов грудной полости, связанных с аутотрансплантацией нижней доли левого легкого при удалении верхней и средней долей.

Рентгенологических изменений в аутотрансплантированной доле легкого в отдаленные сроки не отмечено (рис. 28).

Рентгенологическое исследование после аутотрансплантации нижней доли левого легкого без удаления верхней и сердечной до­ лей показало нормальные топографические соотношения органов грудной полости.

Рентгенологические наблюдения при гетеротопической ауто­ трансплантации доли легкого были проведены у 9 животных в сро­ ки от 15 дней до 2 лет. Цель этих исследований состояла в изуче­ нии изменений в грудной полости после двусторонней последова­ тельной торакотомии с аутотрансплантацией нижней доли легкого на место удаленного целого легкого или доли, а также в исследова­ нии аутотрансплантированной доли легкого. Исследования были проведены у животных с неосложненным послеоперационным пе­ риодом.

При рентгенологическом исследовании через 15 дней после ге­ теротопической аутотрансплантации доли легкого смещения средо­ стения не отмечалось, положение диафрагмы было обычное. В верх 8 Аутотрансплантация легкого Глава пятая Рис. 28. Рентгенограмма через 4 года 2 месяца после аутотрансплантации нижней доли левого легкого при удалении верхней и сердечной долей Объяснения в тексте нем отделе левой плевральной полости наблюдалось небольшое скопление воздуха соответственно месту расположения верхней доли. В правом легком и в аутотрансплантированной нижней доле определялись участки с усиленным легочным рисунком. Через ме­ сяц после операции смещения средостения не отмечалось, но имел­ ся усиленный легочный рисунок справа ы слева.

При рентгенологическом исследовании 5 животных через 6— 8 месяцев после операции смещения средостения не наблюдалось, положение диафрагмы было обычным. Наблюдалось частичное сме­ щение части правой верхней доли в верхнем отделе в левую плев­ ральную полость, т. е. явления медиастинальной грыжи. Легочные поля в эти сроки были прозрачны, изменений со стороны аутотранс алантировапной доли легкого не наблюдалось. У 3 животных рентге­ нологические исследования были произведены через год после опе­ рации. Смещения средостения не отмечено, контур сердца был чет­ ким, у 2 животных левая половина диафрагмы была слегка припод Рентгенологические и бронхологические исследования Рис. 29. Рентгенограмма через 1 год 8 месяцев после гетеротопической аутотрансплантации нижней доли правого легкого в левую плевральную по­ лость на место удаленного левого легкого (легочные поля прозрачны, сме­ щения средостения не определяется) нята, имелись плевральные сращения. Изменений со стороны ауто трансплантированной доли легкого не наблюдалось.

Исследования 3 животных через 1,5—2 года после операции по­ казали, что в отдаленные сроки после операции смещения средосте­ ния не наблюдалось, у всех животных имелось смещение части верхней доли правого легкого в левую плевральную полость.

Легочные поля были прозрачными, легочный рисунок нормальным (рис. 29).

После гетеротопической аутотрансплантации нижней доли пра­ вого легкого на место удаленной нижней доли левого легкого было произведено рентгенологическое исследование 3 животных через 1,5—2 года после операции. У этих животных смещения средосте­ ния не наблюдалось и отсутствовало перемещение части верх­ ней доли правого легкого в левую плевральную полость. Легочные поля были прозрачными, изменений со стороны аутотранспланти рованнон доли легкого не отмечалось (рис. 30).

а* Глава пятая Р и с. 30. Рентгенограмма через 1 год 11 месяцев после гетеротопической аутотрансплантации нижней доли правого легкого в левую плевральную по­ лость на место удаленной нижней доли (легочные поля прозрачны) Таким образом, в отдаленные сроки после гетеротопической ау­ тотрансплантации доли легкого смещения средостения и изменений со стороны аутотрансплантнрованного легкого не наблюдалось.

Перемещение части правой верхней доли в левую плевральную полость было связано с нарушением нормальных топографиче­ ских соотношений органов грудной полости после гетеротопической аутотрансплантации доли легкого и подвижностью краниального отдела медиастинальной перегородки у собаки.

БРОНХОСКОПИЯ ПРИ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКОГО Бронхоскопические исследования после аутотрансплантации легкого показали в большинстве случаев, что при неосложненном послеоперационном течении анастомоз бронха уже через 15— 30 дней после операции имел нормальный вид, но в просвете бронха отмечалось наличие слизистого секрета (Рабинович и соавт., 1964, Рентгенологические и бронхологические исследования 1966;

Haglin, 1964;

Савинский, 1965;

Селезинка, 1968;

Noirclerc et al., 1969).

Бронхоскопия после аутотрансплантации легкого и его доли применялась нами с диагностической и лечебной целью. При брон­ хоскопии оценивали состояние слизистой трахеи и бронхов, осу­ ществляли контроль за состоянием анастомоза бронха, производили осмотр швов, выявляли грануляции по линии шва, проходимость анастомоза, учитывали количество и характер секрета, поступаю­ щего из долевых и сегментарных бронхов.

Диагностическая бронхоскопия часто сочеталась с лечебными мероприятиями. При наличии выделения большого количества сли зисто-гнойной жидкости из просвета долевых и сегментарных бронхов производили отсасывание жидкости и введение растворов антибиотиков в бронхи;

при наличии грануляций производили при­ жигание их 30%-ным раствором азотно-кислого серебра, в ряде случаев через бронхоскоп удаляли нити орсилона, которые прорезы­ вались по линии шва.

Бронхоскопия предшествовала бронхоспирографическому иссле­ дованию животного. После бронхоспирографии, перед извлечением двупросветной трубки, производили орошение бронхиального дерева оперированного легкого раствором антибиотиков. В отдаленные сроки бронхоскопия производилась одновременно с бронхографией или с кинофотобронхографией.

Всего было произведено 80 бронхоскопических исследований в сроки от 8 дней до 3 лет после аутотрансплантации легкого.

При бронхоскопии в раннем послеоперационном периоде (до дней) наблюдалась гиперемия слизистой трахеи и бронхов на сторо­ не операции. В области шва бронха были видны нити орсилона, мес­ тами кровоизлияния в стенку бронха вблизи шва. Иногда отмеча­ лось небольшое сужение бронха в области анастомоза, по-видимому, в результате развития отека. Ниже анастомоза в просвете долевых и сегментарных бронхов наблюдалось скопление серозной жидко­ сти, которая иногда приобретала слизисто-гнойный характер, а в ряде случаев — слизисто-кровянистый. Выделение жидкости из просвета бронхов аутотрансплантированного легкого было особен­ но значительным в первые дни после операции. Через 3—4 недели после операции выделение секрета постепенно уменьшалось и пре­ кращалось.

Через 30—60 дней после операции отек в области анастомоза бронха не наблюдался. Слизистая бронхов аутотрансплантированно­ го легкого имела бледно-розовую окраску. Через 3—4 месяца пос­ ле операции линия рубца анастомоза была ровная, гладкая, покры­ тая эпителием. По линии шва были заметны нити орсилона. Выде­ лений жидкости из просвета бронхов аутотрансплантированного легкого не отмечалось.

Глава пятая В отдаленные сроки после операции (с максимальным сроком наблюдения до 3 лет) наблюдалась эпителизация анастомоза, ли­ ния шва была ровная, нити орсилона были различимы с трудом, так как они не выступали в просвет бронха, деформации хрящей бронха не отмечалось, слизистая бронха была бледно-розовой окрас­ ки, обычного строения.

Таким образом, после аутотрансплантации легкого и его доли формирование анастомоза бронха при отсутствии осложнений про­ исходило в течение первого месяца после операции.

БРОНХОГРАФИЯ ПРИ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКОГО ИЛИ ДОЛИ Бронхография и бронхокинематографстя позволяют производить динамическое наблюдение за состоянием анастомоза бронха и брон­ хиального дерева после аутотрансплантации легкого и его доли. При бронхографии и бронхокинематографии в отдаленные сроки после аутотрансплантации легкого обнаружено нормальное строение бронхиального дерева, которое не отличалось от противополож­ ного интактного легкого (Рабинович и соавт., 1964, 1966;

Савин ский, 1965;

Suzuki et al., 1965;

Vanderhoeft, 1967;

Navarra et al,.

1968;

Gayrard et al., 1971, и др.). В то же время бронхи ауто трансплантированного легкого, особенно в ранние сроки после опе­ рации, были более инертными, а на интактной стороне калибр брон­ хов изменялся при дыхательных движениях (Gayrard et al., 1969;

Noirclerc et al., 1969). С помощью бронхографии распознавались различные осложнения в области анастомоза бронха (Haglin, 1964;

Morinoetal., 1968).

Бронхография и бронхокинематография производились нами при аутотрансплантации легкого и его доли для изучения состоя­ ния анастомоза бронха и бронхиального дерева после операции.

Было произведено 12 бронхографий у 5 животных в сроки от месяцев до 27 лет. В 3 опытах было произведено по 2 исследова­ ния в промежутках от 6 до 9 месяцев, а в 2 — по 3 исследования в промежутках от 5 до 28 месяцев. Одновременно у этих же живот­ ных проведено 11 рентгенотелевизионных бронхокинематографи ческих исследований.

Послеоперационный период у этой группы животных проте­ кал без осложнений, а последующее вскрытие показало состоятель­ ность всех анастомозов аутотрансплантированного легкого.

При бронхографии в сроки от 2 до 4 месяцев (3 исследования) происходило равномерное заполнение контрастным веществом брон­ хиального дерева аутотрансплантированного левого легкого. Поло­ жение бронхиального дерева было нормальным, диаметр и углы Рентгенологические и бронхологические исследования Рис. 31. Вронхограмма через 10 месяцев после аутотрансплантации левого легкого Объяснения в тексте ветвления долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов бы­ ли обычными. В области анастомоза бронха сужения не отмеча­ лось. Рентгенотелевизионное бронхокинематографическое иссле­ дование в эти сроки показало равномерное заполнение бронхи­ ального дерева, хорошую подвижность бронхов на вдохе и выдохе, отсутствие сужения в области анастомоза левого главного бронха.

Бронхографические исследования через 5—7 месяцев после опе­ рации (4 исследования) показали, что изменений со стороны брон­ хиального дерева по сравнению с более ранними сроками не обна­ ружено. При бронхокинематографии респираторные движения бронхов были нормальными, выведение контрастного вещества из бронхов было обычным.

Через 9—13 месяцев после аутотрансплантации левого легкого при бронхографическом исследовании (3 исследования) также отме­ чено равномерное заполнение бронхиального дерева. Рисунок брон­ хиального дерева был нормальным и не отличался от рисунка более Глава пятая Рис. 32. Опыт № 27. Аутотрансплантация левого легкого, бронхограмма а — через 2 месяца, б — через 2 года 6 месяцев после операции ранних сроков исследования. Деформации и развития бронхоэктазов не обнаружено. Сужения в области анастомоза левого главного бронха не отмечено (рис. 31). При бронхокинематографии диаметр, длина и углы ветвления бронхов при дыхании были обычными, сужения в области анастомоза не отмечалось, выведение контраст­ ного вещества из бронхов было обычным.

В опыте № 27 бронхологическое исследование было произведено через 2 года 6 месяцев после аутотрансплантации левого легкого.

При бронхографии контрастное вещество равномерно заполняло долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи. Диаметр брон­ хов, длина и углы ветвления их были нормальными. В области анастомоза левого главного бронха сужения не отмечалось. При Рентгенологические и бронхологические исследования Рис. 32. (продолжение) сравнении бронхограммы этого же животного, произведенной через 2 месяца после операции, каких-либо изменений за 28 месяцев на­ блюдения со стороны бронхиального дерева аутотрансплантиро ванного легкого не отмечено (рис. 32).

На бронхограмме через 6 месяцев после аутотрансплантации нижней доли левого легкого с удалением верхней и сердечной долей положение бронхиального дерева аутотрансплантированной нижней доли нормальное, деформации бронхиального дерева не определя­ лось. В области анастомоза отмечался конусовидный переход левого главного бронха в нижнедолевой, обусловленный неравномерностыо диаметров сшиваемых концов бронхов. Сужения в области анасто­ моза бронха не определялось (рис. 33).

122 Глава пятая Р и с. 33. Бронхограмма через 6 месяцев после аутотрансплантации нижней доли левого легкого при удалении верхней и сердечной долей Объяснения в тексте Посмертное контрастирование бронхиального дерева, произве­ денное в 2 опытах со сроками наблюдения от 15 дней до 4 меся­ цев, выявило полное соответствие полученных данных с результа­ тами прижизненной бронхографии. Положение бронхиального дерева правого и левого легких было нормальным. Диаметр доле­ вых, сегментарных, субсегментарных бронхов, длина и углы их ветвления в аутотрансплантированном легком не отличались от этих же показателей в правом (интактном) легком. Деформаций и бронхоэктазов не отмечалось. По линии анастомоза левого главного бронха наблюдалась еле заметная неровность контура, сужения в области анастомоза бронха не отмечалось (рис. 34).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.