WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Jay T. Bishoff, MD Louis R. Kavoussi, MD ATLAS OF LAPAROSCOPIC RETROPERITONEAL SURGERY ПЕРЕВОД 2002 г. ...»

-- [ Страница 3 ] --

РАСПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА Положение пациента зависит от типа подхода (экстраперитонеальный или трансперитонеальный). Если требуется выполнение цистоскопии и введение мочеточникового катетера, пациент сначала помещается в супинальное положение для выполнения цистоскопии гибкой оптикой, или в положение дорсальной литотомии, если используется жесткий цистоскоп.

Для пациентов с кистами, локализованными в передней части почки, предпочтителен трансперитонеальный подход. Пациент укладывается в 45 модифицированную позицию на боку. При положении пациента в 45 ° модифицированной латеральной позиции на боку под спину подкладывается валик для поддержки лопатки и приподнятого положения плеча. Бедра располагаются в более передне-заднем (прямом) положении, чтобы обеспечить лучшее положение живота. Подмышечнный валик подкладывается по мере необходимости. Применяется ряд пневматических компрессионных устройств, и ноги обкладываются прокладками и фиксируются к столу лейкопластырем. Руки могут быть сложена на груди, с подложенной подушкрй. Каждая рука сложена и фиксирована к столу широким бинтом. Альтернативно, ипсилатеральная рука (на стороне нефрэктомии) может быть сложена поверх подушки, а контралатеральная рука лежит вдоль бока пациента. Для фиксации бедер к столу используется широкая лента (рис. 8-2). У тучных пациентов более латеральная позиция позволяет жировой клетчатке опасть медиально, обеспечив лучшее обнажение ипсилатеральной стороны. Стол может быть слегка изогнут. Столы следует повернуть в обоих направлениях прежде чем обертывать простынями пациента, чтобы убедиться, что пациент достаточно хорошо фиксирован к нему. Обстановка операционной должна быть такой, чтобы хирург и ассистент находились с контралатеральной стороны (рис. 8-3). К патологическим изменениям, расположенным сзади, может быть легче подойти через ретроперитонеум. Если используется ретроперитонеальный подход, пациент помечается в полную позицию на боку, нижняя нога согнута, верхняя нога прямая (рис. 8-4). Между ногами прокладывается подушка. Используется подмышечный валик, и нижняя рука укладывается на подлокотник.

Рис}-2. Положение пациента зависит от типа подхода (экстраперитонеальный или трансперитонеальный). При трансперитонеальном подходе пациент укладывается в 45° модифицированную боковую позицию. При~ положении пациента в 45 ° модифицированной боковой позиции, и под спину подкладывается валик для поддержки лопатки и приподнятого положения плеча. Бедра располагаются в более передне-заднем (прямом) положении. Подмышечный валик подкладывается по мере необходимости. Применяется ряд пневматических компрессионных устройств, и ноги обкладываются прокладками и фиксируются к столу лейкопластырем. Руки могут быть сложена на груди, с подложенной подушкой. Каждая рука сложена и фиксирована к столу широким бинтом. Альтернативно, ипсилатеральная рука (на стороне нефрэктомии) может быть сложена поверх подушки, а контралатеральная рука лежит вдоль бока пациента. Для фиксации бедер к столу используется широкая лента.

Рис. 8-3. Во время трансабдоминальной процедуры операционная обставлена таким образом, чтобы хирург и ассистент находились на контралатеральной стороне (по отношению к стороне, на которой расположена киста). May о - стол для инструментов;

Tech - хирургический техник.

1 -анестезия;

2-хирург;

3-ассистент;

4-монитор.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ТРОАКАТА Трансперитонеальный подход После того, как весь живот полностью подготовлен и обернут простынями, устанавливается пневмоперитонеум иглой Вересса.

Накладываются троакары на переднюю часть пупка или латерально от прямой мышцы на уровне пупка. После установления пневмоперитонеума (15-20 мм рт. ст.) накладываются три троакара (рис. 8-6). Первый 10/12-мм порт устанавливается латерально от прямой мышцы на уровне пупка. Визуальный обтуратор, например, Visiport (AutoSuture, Норфолк, Коннектикут),и 0-градусная лапароскопическая линза позволяют хирургу разместить троакар под прямым контролем зрения. После того, как он установлен, накладывается второй 10/12-мм порт под прямым контролем зрения на пупок. Третий порт это 5-мм порт, установленный на средней линии посредине между пупком и мечевидным отростком. Каждый троакар фиксируется на месте 2- викриловым швом, клапаны портов смотрят напротив направления хирургической манипуляции;

это позволяет добиться максимальной мобильности троакара при использовании рабочих инструментов.

Четвертый порт часто бывает необходим для помощи при ретракции селезенки ли печени (в зависимости от стороны вмешательства). 3-мм порт может быть помещен в 5-мм троакар по средней линии или латерально сразу от средней линии.

Такое расположение не дает 2-мм инструменту мешать другим участкам портов. Тупой 2-мм зажим, введенный через 3-мм порт, может быть направлен на печень или селезенку (под прямым контролем зрения), к боковой стенке, чтобы безопасно поднять орган и облегчить иссечение.

Тучным пациентам часто бывает необходимо располагать порт более латерально, чтобы можно было получить доступ ко всем частям почки. Обычно пупочный и латеральный порт сдвигаются непосредственно латерально от пупка и латерально к прямой мышце. Верхний порт на средней линии может быть сдвинут так, чтобы он оставался на одной линии с участком 10/12 мм порта.

Рис. 8-4. А, Если используется ретроперитонеальный подход, пациент укладывается в полное боковое положение, нижняя нога согнута и верхняя прямая. Ноги прокладываются подушками, используется подмышечный валик, нижняя рука укладывается на подлокотник. Верхняя рука может быть сложена на подушке или помещена на приподнятый держатель. В, Конец почки приподнят, стол согнут. Пациент фиксирован к столу широкой лентой вдоль бедер и верхних конечностей. 1 -12-е ребро;

2 место1-го троакара;

3-подвздошный гребень.

Рис. 8-5. При ретроперитонеальном подходе операционная устроена таким образом, что хирург стоит за спиной пациента. Мауо - стол для инструментов;

Tech -хирургический техник.

1-анестезия;

2-хирург;

3-монитор.

Ретроперитонеальный подход Обычно при ретроперитонеальном подходе используются три троакара. Первый троакар - это 10/12-мм троакар, помещаемый по задней вспомогательной линии посередине между подвздошным гребнем и 12-м ребром. После выделения пространства в ретроперитонеуме в передней части (см. главу 9) и отодвигания брюшины медиально хирург размещает второй 10/12-мм троакар по передней подвздошной линии непосредственно на одной линии с первым троакаром. Это выполняется только после того, как будет четко видна передняя брюшная стенка за счет отодвигания брюшины медиально. Третий 5-мм троакар может быть расположен сверху над 10/12-мм троакаром на передней подмышечной линии (рис. 8-7). Опять-таки, он располагается под прямым контролем зрения за передней брюшной стенкой. Хирург должен не допустить расположения третьего троакара в надреберном положении, поскольку это может привести к нечаянному проникновению в плевральную полость.

Рис. 8-6. При трансабдоминальном подходе испоьзуется три троакара. Первый 10/12 мм порт помещается латерально к прямой мышце живота на уровне пупка. Визуальный обтуратор и 0-градусная линза делают возможным расположение под прямым контролем зрения. Второй 10/12 мм порт размещается под прямым контролем зрения на пупке. Третий порт - это 5-мм порт, который располагается на средней линии посередине между пупком и мечевидным отростком. В. Тучным пациентам часто бывает необходимо располагать порт более латерально, чтобы можно было получить доступ ко всем частям почки. Обычно пупочный и латеральный порт сдвигаются непосредственно латерально от пупка и латерально к прямой мышце. Верхний порт на средней линии может быть сдвинут так, чтобы он оставался на одной линии с участком 10/12 мм порта.

ОПЕРАЦИЯ Трансперитонеальный подход После фиксации троакаров пациент подкатывается максимально близко к хирургу. 30-градусная линза помещается через пупок, и лапароскопические щипцы хирург держит не доминирующей рукой. С левой стороны хирург отодвигает медиально нисходящую ободочную кишку, начиная от уровня селезеночного изгиба и следуя по линии Толдта до уровня сигмовидной кишки. С правой стороны ободочная кишка отодвигается вдоль линии Толдта до слепой кишки (рис. 8-8). Это может быть выполнено тупым и острым выделением с использованием электрокаутера по мере необходимости.

Рис. 8-7. При ретроперитонеальном подходе используются три троакара. 10/12-мм троакар размещается на задней вспомогательной линии посередине между подвздошным гребнем и 12-м ребром. После выделения пространства в ретроперитонеуме в передней части (см. главу 9) и отодвигания брюшины медиально второй 10/12-мм троакар размещается по передней подвздошной линии непосредственно на одной линии с первым троакаром. Это выполняется только после того, как будет четко видна передняя брюшная стенка за счет отодвигания брюшины медиально. Третий 5-мм троакар может быть расположен сверху над 10/12-мм троакаром на передней подмышечной линии 1-правая почка;

2-подвздошный гребень, 3-12-е ребро.

Рис. 8-8 С правой стороны хирург отодвигает нисходящую ободочную кишку медиально, начиная от уровня селезеночного изгиба и следуя вдоль линии Толдта до уровня сигмовидной кишки. Используется тупое и острое выделением с применением электрокар ера по мере необходимости. 1 -линия Толдта;

2-печень;

3-восходящая ободочная кишка.

На уровне селезенки рассекаются диафрагмально-ободочная, селезеночно-почечные и селезеночно-ободочные связки. Хирург использует лапароскопические щипцы для ретракции ободочной кишки медиально и для поднятия селезенки вперед по мере необходимости, в процессе разрезания связок (рис. 8-9). Это рассечение позволяет отодвинуть ободочную кишку медиально и дает доступ к верхнему полюсу. Селезенку можно оттянуть кверху, если это необходимо, 2-мм тупым инструментом.

При работе с правой стороны хирург аналогичным образом хирург убирает печеночный изгиб. Может потребоваться подъем печени через четвертый (3 мм) порт, расположенный выше 5-мм порта. Тупые 2-мм щипцы, введенные через этот порт под прямым контролем зрения к боковой стенке делает возможным безопасный подъем печени. Затем рассекаются ободочно почечные связки. Хирург должен быть крайне осторожным при выделении медиальных связок, поскольку очень близко тут располагается двенадцатиперстная кишка. При среднем полюсе или медиальных патологических изменениях часто необходимо бывает мобилизовать 12-перстную кишку с помощью манипуляции Кохера (рис. 8-10). Это должно быть сделано сочетанием тупого и осторожного острого выделения. Использования прижигания в этой области нужно избегать, поскольку повреждение 12 перстной кишки может привести к значительной болезненности или даже к смерти.

Рис. 8-9. В процессе левостороннего иссечения разрезаются диафрагмально-ободочные, селезеночно-почечные и селезеночно ободочные связки.

1-селезенка;

2-левая почка;

3-фасция Жерота;

3-почечная киста;

4-почечно-ободочные связки;

5-нисходящая ободочная кишка;

Рис. 8-10. С правой стороны ободочная кишка отодвигается, и может быть выполнена манипуляция Кохера, для полного обнажения почки.

1-почечная киста;

2-правая почка;

3-печень;

4-12-перстная кишка, 5-восходящая ободочная кишка;

После разделения ободочно-почечных связок визуализируется фасция Жерота. Почечная киста может быть идентифицирована через фасцию Жерота. Но для адекватной визуализации кисты может потребоваться и открытие фасции. Обычно киста выглядит как хорошо определенный синий купол, выпячивающийся с поверхности почки. Если киста локализуется спереди, ее точную локализацию определяют, удаляя соответствующую фасцию Жерота (рис. 8-11). Избыток перинефрической жировой клетчатки можно иссечь эндоскопическими ножницами с электроприжиганием. Киста осматривается визуально. Если есть сложности в определении ее точной локализации, можно сделать УЗИ во время операции, чтобы локализовать кисту. После визуального обследования киста аспирируется (рис. 8-12) через 5-мм порт с помощью лапароскопической аспирационной (пункционной) иглы для кист. Жидкость нужно послать на цитопатологический анализ.

Рис. 8-11. Почечная киста может быть идентифицирована через фасцию Жерота. Но для адекватной визуализации кисты может потребоваться и открытие фасции. Обычно киста выглядит как хорошо определенный синий купол, выпячивающийся с поверхности почки. Если киста локализуется спереди, ее точную локализацию определяют, удаляя соответствующую фасцию Жерота. Избыток перинефрической жировой клетчатки можно иссечь эндоскопическими ножницами с электроприжиганием. Киста осматривается визуально. Если есть сложности в определении ее точной локализации, можно сделать УЗИ во время операции, чтобы локализовать кисту.

1-почечная киста;

2-правая почка;

3-печень.

Рис. 8-12. После визуального осмотра киста аспирируется через 5-мм порт с помощью лапароскопической аспирационной (пункционной) иглы для кист. Жидкость нужно послать на цитопатологический анализ.

1 -аспиратор;

2-почечная киста;

3-правая почка;

4-печень.

На этом этапе кисту иссекают в месте ее соединения с паренхимой и посылают материал для патоморфологической оценки, используя замороженные срезы. Хирург иссекает кисту с использованием лапароскопических ножниц, чтобы охватить стенку (рис. 8-13). Для извлечения образца интактным используется 10-мм лпапроскопический зажим - ложка (8-14). Если стенка кисты слишком велика, чтобы ее можно было легко удалить через 10/12-мм троакар, ее следует поместить в лапароскопическую сумку для извлечения и удалять непосредственно через участок троакара в брюшной стенке, в интактном виде.

Основание кисты также тщательно исследуется, по мере необходимости берутся биопсийные образцы 5-мм лапароскопическими биопсийными щипцами (рис. 8-15). Нужно следить, чтобы не произошло случайного вхождения в коллекторную систему. Если подозревается какое-то повреждение, нужно сделать ретроградную инстилляцию метиленовой сини через предварительно введенный мочеточниковый стен. Если коллекторная система была нарушена, она должна быть закрыта и наложен дренаж (см.

главу 1). Гемостат проводится через маленький колотый разрез в боку и продвигается в брюшную полость под прямым контролем зрения. Накладывается дренаж. Джексона-Пратта через 10-мм участок троакара, и продвигается к открытому гемостать!, которых захватывает дренаж (рис. 8-16). Отверстия дренажа располагаются в зависимом положении, и избыток длины обрезается и удаляется. Ободочная кишка отодвигается назад за почку и прикрепляется к боковой стенке, чтобы снова "вернуть в забрюшинное пространство" почку и,дренаж (рис. 8-17).

Рис. 8-13. Стенка кисты поднимается щипцами, и для иссечения стенки кисты используются ножницы.

1-почечная киста;

2-правая почка;

3-печень.

Рис. 8-14. Стенка удаляется с помощью лапароскопической ложки.

1-стенка кисты;

2-основание почечной кисты.

Рис. 8-15. А. Основание кисты тщательно осматривается, получают образцы биопсии с помощью 5-мм лапароскопических биопсийных щипцов. В. При необходимости может использоваться коагуляция аргоновым пучком в основании кисты 1-биопсийные щипцы;

2-оснрвание кисты;

3-правая почка;

§[-коагулятор аргоновым ПУЧКОМ.

Рис. 8-16. А, Если проникли в коллекторную систему, она закрывается, и накладывается дренаж. Длбы. ввести дренаж, хирург проводит гемостат через маленький колотый разрез в боку и продвигает его в брюшную полость под прямым зрительным контролем. Затем он проводит 7-мм дренаж через участок троакара и продвигает его к открытому гемостату, используя троакар для направления дренажа. В, Отверстия дреназа располагаются в зависимом положении, избыток длины отрезается и удаляется.

1-дренаж;

2-правая почка;

3-печень;

4-гемостат;

5-хирургическая целлюлоза;

6-отрезанный край брюшины.

Рис. 8-17. Ободочная кишка отодвигается назад над почкой и прикрепляется к боковой стенке для "возвращения почки и дренаж в полость брюшины". Может использоваться лапароскопический степлер для грыжевых отверстий или наложен шов, для фиксации ободочной кишки к боковой стенке.

1-устройство для наложения скобок;

2-восходящая ободочная кишка, 3-печень.

Если нет признаков злокачественного процесса, паренхимальная поверхность стенки кисты может быть выжжена электроприжиганием либо коагулятором с аргоновым пучком.) В основание кисты может быть упакована хирургическая целлюлоза (например, Surgicel, Johnson& Johnson Inc., Арлингтон, Техас). Если отмечено злокачественное образование, должна быть выполнена частичная или радикальная нефрэктомия, что обсуждается с пациентом до операции. После завершения декортикации следует выполнить тщательный осмотр на предмет гемостаза. Дренаж обычно не требуется.

Ретроперитонеальный подход.

Этот подход используется при патологических изменениях заднего или нижнего полюса. Пациент располагается в полную боковую (латеральную) позицию, как описывалось выше. Хирург устанавливает первый порт по задней подмышечной линии между подвздошном гребнем и 12-м ребром, используя 0-градусную линзу и 10/12-мм порт, введенный через визуальный обтуратор, чтобы можно было располагать порт под прямым.контролем зрения в ретроперитонеуме. Нужно следить, чтобы не войти слишком сзади, во избежание нечаянного проникновения в поясничную мышцу или в квадратную мышцу поясницы с сопутствующим кровотечением. После того, как троакар установлен, накладывается пневморетроперитонеум, и идентифицируется передняя брюшная стенка с мягким выделением ретроперитонеальной жировой клетчатки. Хирург отодвигает брюшину медиально, "захватив" переднюю брюшную стенку. Второй 5-мм порт накладывается под прямым контролем зрения на передней подмышечной линии, как было описано выше. Третий 5-мм порт, может быть размещен выше второго порта под грудной клеткой.

Идентифицируются поясничная и квадратная мышцы, и фасция Жерота вскрывается лапароскопическими ножницами. При необходимости может использоваться 30-градусная линза. Фасция Жерота выделяется с помощью зажима и ножниц.

Перинефритическая жировая клетчатка используется для подъема почки, при этом можно легко видеть нижний полюс и заднюю поверхность (см. главу 9). После того, как киста была идентифицирована, ее содержимое аспирируется лапароскопической иглой, и стенка кисты иссекается. Стенка кисты может быть захвачена 10-мм лапароскопической иглой и протянута через 10/12 мм порт. Основание берется как материал для биопсии с помощью биопсийных лапроскопических щипцов.

Если есть какие-то подозрения на повреждение коллекторной системы, можно произвести ретроградную инъекцию метиленовой сини. Если повреждение распознано (то есть имеет место экстравазация красителя), его можно зашить с помощью лапароскопического устройства для наложения швов Endostitch (Autosuture, Норфолк, Коннектикут), или зашить вручную. Для выжигания основания можно использовать коагулятор с аргоновым пучком, для упаковки участка можно использовать хирургическую целлюлозу (Surgicel).

СООБРАЖЕНИЯ ПО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМУ УХОДУ И ОСЛОЖНЕНИЯ После операции дается две дозы антибиотика широкого спектра действия. Пациенты на 1 день после операции переводятся на жидкостную диету, которая затем расширяется по мере переносимости. Катетер из мочевого пузыря удаляется на 1-й послеоперационный день. Если есть какие-то подозрения на повреждение коллекторной системы, нужно оставить двойной стент на месте до 4 недель. В послеоперационной периоде должна проводиться дифференциальная диагностика с уриномой у любого пациента с лихорадкой (больше 38,5 °С), стойкой непроходимостью кишечника, болями в животе, тошнотой и рвотой, либо повышенным количеством лейкоцитов в крови со сдвигом влево. Утечку мочи помогает выявить компьютерная томография с назначением перорально или внутривенно контрастных веществ. Если выявлена утечка, нужно ввести снова катетер Фоли, и можно переустановить стент, по показаниям. Альтернативно, может быть наложена чрескожная нефростомическая трубка. Если ретроперитонеальный дренаж не был оставлен BQ время операции и развилась уринома, может потребоваться чрескожный дренаж скопления.

Ретроперитонеальные гематомы могут проявляться после операции В типичном случае пациент жалуется на значительную боль в животе и последующую непроходимость кишечника. По показаниям делается анализ форменных элементов крови.

Значительное большинство пациентов с ретроперитонеальными гематомами могут быть излечены консервативным путем с наблюдением и другими поддерживающими мерами (включая переливание крови). Изредка для выявления и лечения источника кровотечения может потребоваться артериография. Если конечное патологическое исследование выявляет злокачественный процесс, и показана нефрэктомия, лучше ее выполнить в течение первой недели после лапароскопического вмешательства, чтобы облегчить выделение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Почечные кисты - частая находка при ультразвуковом исследовании и КТ у пациентов старше 50 лет. Хотя был разработан ряд рентгенографических критериев для лучшего описания этих патологических изменений, многие остаются по-прежнему "неопределенными", Кроме того, многие почечные кисты проявляются какими-то симтптомами, вызывают боль, обструкцию и даже инфекцию.. Чрескожный дренаж оказался менее эффективным, чем хирургическое обследование.

Лапароскопия позволяет хирургу применить минимально инвазивный подход для обследования и лечения этой категории почечных патологических изменений. Киста в целом полностью может быть исследована под прямым контролем зрения и иссечена. Кроме того, можно выполнить декортикацию или марсупиализацию, не подвергая пациента открытой операции. Такой минимально инвазивный подход не только обладает диагностическими и терапевтическими достоинствами, но также укорачивает период послеоперационной болезненности и выздоровления пациента по сравнению с традиционными подходами открытой хирургии.

Список литературы.

9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ ПОЧЕК Стефен В Джекман.

Биопсия почек - решающее средство при постановке медицинского диагноза болезни почек. На гистологических данных основывается принятие решения о лечении и получение информации для прогноза. Чрескожная пункционная биопсия под контролем ультразвука - современный стандартный способ получения почечной ткани. Он обладает тем преимуществом, что можно выполнять под местной анестезией, в амбулаторных, условиях. К сожалению, частота значительных геморрагических осложнений достигает 5% (1). В тех случаях, когда чрескожная биопсия не удается, либо считается, что ее выполнение сопряжено со слишком высоким риском, пациенты традиционно направляются на открытую почечную биопсию. Эта процедура имеет преимущества достижения гемостаза и получения достаточного количества кортикальной ткани под прямым контролем зрения. Однако открытая почечная биопсия сопряжена с морбидностью из-за разреза и общей анестезии. Лапароскопическая биопсия почек объединяет преимущества открытой биопсии со сниженной, болезненностью амбулаторной операции, в которой используются всего два порта. Однако общая анестезия все же необходима.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, Показанием к биопсии почек является подозрение на болезнь почек, на способ лечения которой повлияют результаты гистопатологического анализа ткани. Показания к биопсии почек с прямой визуализацией включают три категории: неудачная чрескожная пункционная биопсия, сложная анатомия и высокий риск осложнений, связанных с кровотечением.

Анатомические факторы, которые могут сделать пациента непригодным для чрескожной биопсии, включают болезненную тучность, множественные двусторонние кисты, габитус, делающий невозможным положение пациента в нужной позиции, а также одиночная функционирующая почка. Риск геморрагического осложнения может перевешивать преимущества чрескожной биопсии у пациентов, получающий длительное. антЬкрагулянтное лечение, имеющих сопутствующую коагулопатию или отказывающихся "от переливаний крови в любых условиях. Лапароскопическая почечная биопсия противопоказана пациентам с нескорригированной коагулопатией, неконтролируемой гипертонией или неспособностью выдерживать общую анестезию.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Пациенты должны подвергаться рутинному скрининговому сбору анамнеза, физикальному обследованию и анализам крови, включая определение всех форменных элементов крови, основные метаболические показатели, показатели свертываемости (протромбиновое - время, активированное частичное тромбопластиновое время) и определение совместимости крови (с определением группы) со скринингом на антитела. Все выявленные проблемы должны быть оценены и скорригированы, - насколько это возможно, учитывая срочность проведения биопсии. Кроме того, пациентам Нужно сказать, чтобы они воздержались от приема аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 10 дней до операции.

Пациентам, которым проводится длительная антикоагулянтная терапия, необходимо наблюдение также их лечащего врача, нефролога или кардиолога. В идеале если пациент способен перенести прекращение антикоагулянтной терапии в течение недолгого времени, ему нужно.прекратить принимать варфарин за 4 или 5 дней до госпитализации, и ему нужно проверить протромбиновое время за день до оперативного лечения. Непосредственно перед операцией можно назначить свежезамороженную плазму, если это необходимо. Пациент, который не сможет перенести отмены антикоагулянтного лечения, тоже должен прекратить прием варфарина за 4-5 дней до операции, но он поступает в больницу за два дня до операции, где ему проводят лечение внутривенными коагулянтами. Это лечение можно прекратить за 6 часов до разреза. Для пациентов с нарушениями, связанными с кровотечением, до начала должны быть заготовлены от 2 до 4 единиц упаковок совместимой эритроцитарной массы.

Возобновление антикоагулянтного лечения после операции должно проводиться осторожно. В идеалу пациент может получить обычную пероральную дозу варфарина через 24 - 48 часов после хирургического вмешательства. Пациенты, которым нужно внутривенно вводить гепарин, должны быть под пристальным наблюдением, чтобы убедиться, что не наступила передозировка.

Пациенты с тромбоцитопенией, которая часто наблюдается при некоторых почечных заболеваниях, могут получать тромбоциты за 30 минут до разреза, чтобы довести число тромбоцитов до более 50 000клеток/мм3. При отсутствии симптоматического кровотечения дальнейшее переливание тромбоцитов не является необходимостью. Пациентам с уремией может быть полезно лечение десмопрессин ацетатом (DDAVP) для улучшения функции трбмбацитов.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА И ОБСТАНОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ Пациент помещается на 'операционный стол в положении лежа на спине, надеваются антиэмболические чулки и устройства для последовательной компрессии. Дается общий эндотрахеальный наркоз, после чего вставляется рото-гастральная трубка и уретральный катетер. Внутривенно вводится один грамм цефазолина как средство антимикробной профилактики.

Выбор почки для биопсии делается на основании главным образом специфических для конкретного пациента анатомических условий. Правосторонняя процедура может быть более удобной для хирургов-правшей, но биопсия левой почки может дать лучший угол работы из-за ее более высокого расположения. Техника в основном одинакова, независимо от оперируемой стороны.

После дачи общего наркоза, пациент осторожно переворачивается в полное боковое положение, пупок расположен на уровне перегиба стола. Стола полностью сгибается, для увеличения пространства между подвздошным гребнем и реберным краем.

Дополнительно по мере необходимости может быть поднят упор для почки. Голова тщательно поддерживаетоя упором для головы, сложенными простынями, и поддерживающим головным '.кольцом. Шейный " отдел позвоночника должен находится на одной прямой с грудным и поясничным отделами. Сразу под подмышечную впадину помещается подмышечный валик, руки следка разводятся. Под нижний локоть подкладывается пенка из пенопласта (упаковка для яиц), между руками кладут несколько подушек.

Верхняя часть тела и руки фиксируются к столу 3-дюймовым (в ширину) матерчатым пластырем. Для защиты кожи, верхнего локтя и сосков от прямого контакта с лейкопластырем используется полотенце или пенопластовые упаковки для яиц. Контакт с небольшой поверхностью кожи необходим для достаточной стабилизации пациента.

Рис. 9-1 А. Пациента укладывают в полное боковое положение, пупок располагается над разломом стола. Стол полностью сгибается, для увеличения пространства между подвздошным гребнем и реберным краем. Дополнительно по мере необходимости может быть поднят упор для почки. Голова тщательно поддерживается упором для головы, сложенными простынями, и поддерживающим головным кольцом. Под нижний локрть должна быть подложена пенка из пенопласта, между руками4 кладут несколько подушек. Грудная клетка, бедро, нижняя нога и руки фиксируются 3-дюймовым матерчатым лейкопластырем В. Шейный отдел позвоночника должен находится на одной прямой с грудным и поясничным отделами. Сразу под подмышечную впадину помещается подмышечный валик, руки следка разводятся. 1-12-е ребро;

2-место 1-го троакара;

3 подвздоный гребень.

Нижняя нога сгибается в бедре и в колене, и под лодыжку подкладывается прокладка. Верхняя нога оставляется выпрямленной, и между нею и нижней прокладывается одна или две подушки. Стандартный пластырь обертывается вокруг ног и стола на уровне колен. Таз фиксируется дополнительным матерчатым пластырем, для защиты гениталий тоже используется полотенце или яичные пенопластовые упаковки. На обнаженное верхнее бедно кладут подкладки для электрокаутера и коагулятора аргоновым пучком. Пациента можно побрить, обработать и обложить простынями как при любой операции, (рис. 9-1). Хирург стоит за спиной пациента, техник - на противоположной стороне. Стерильная простыня складывается, образуя карман для инструментов, и фиксируется к боку пациента со стороны хирурга. Для этой операции достаточно одного монитора (рис. 9-2).

Рис. 9-2. Хирург стоит позади пациента, техник (Tech) на противоположной стороне. Для этой процедуры достаточно одного монитора. Мауо - стол для инструментов.

1-хирург, 2-анестезия.

ОПЕРАЦИЯ Оборудование Для этой процедуры используется основной лапароскопический набор, включая 0-градусную и 30-градуную 10-мм линзы и обычные лапароскопические инструменты. Некоторые инструменты играют решающую роль для успешного проведения почечной биопсии. Используется- два порта: зрительный обтуратор, например, Visiport (Auto Suture,Норфолк, Коннектикут) или Optiview (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Цинциннати, Огайо), с 10-мм портом и стандартным 5-мм портом. Нужны также 5-мм двухзубчатый лапароскопический биопсийный зажим, коагулятор для аргонового пучка, ирригатор-аспиратор и окисленная регенерированная целлюлоза (например, Surgicel, Johnson& Johnson Inc., Арлингтон, Техас).

Ретроперитонеальный абсцесс На коже отмечается расстояние посередине между подвздошным гребнем и концом 12-го ребра, примерно по задней подмышечной линии (рис. 9-3). На коже делается 10-мм поперечный разрез, и с помощью маленького изогнутого гемостата растягивается кожа и подкожный жир. О-градусная линза с источником света в положении "наготове" фокусируется на лезвии зрительного обтуратора (Visiport или Optiview) и размещается на разрезе. Удерживая оптический троакар перпендикулярно коже и направляясь приблизительно под углом 10 градусов вперед, хирург последовательно освещает лезвие под прямым контролем зрения, пока не войдет в ретроперитонеум. Для этого требуется пересечь подкожную жировую клетчатку и либо лимбодорсальную фасцию, либо мышцы бока (наружную и внутреннюю косые мышцы и поперечную- мышцу живота) в ретроперитонеальной жировой клетчатке (рис. 9-4). Если пройти слишком далеко вперед, можно попасть в полость брюшины или повредить кишку, если зайти слишком назад, это может повредить квадратную мышцу поясницы.или поясничную мышцу. После вхождения в ретроперитонеум Visiport убирается, оставляя позади 10-мм порт. Начинается инсуффляция двуокиси углерода под давлением 15-20 мм рт. ст. Для разработки ретроперитонеального пространства используется тупое выделение кончиком лапароскопа. Впереди брюшина отодвигается медиально, обнажая нижнюю сторону поперечной фасции (рис. 9-5). После того, как передним выделением была мобилизована брюшина медиально от передней подмышечной линии, 5-мм порт устанавливается под прямым контролем зрения на том же уровне, что и первый порт (рис.- 9-6). Затем с помощью лапароскопических ножниц и электрокаутера может выполняться разработка ретроперитонеального пространства. Сзади выделение продолжается до обнажения поясничной мышцы. Верхним пределом выделения является фасция Жерота на уровне нижнего полюса почки.

Открытый разрез в ретроперитонеальное пространство с баллонным выделением является альтернативой только что описанному методу, (см. главу 1). Баллон лучше всего располагать внутри фасции Жерота до инфляции, если это возможно, для наиболее эффективного доступа к почке.

Обнажение почки и взятие биопсии После того, как камера и рабочий троакар установлены и создано адекватное рабочее пространство, инструменты направляются в сторону от средней линии в нижнему полюсу почки (рис. 9-7). Почка локализуется пальпацией и острым выделением через фасцию Жерота. После вхождения в фасцию Жерота жировая клетчатка становится более темно-желтой, это помогает найти почку. У болезненно тучных пациентов или в других сложных ситуациях предоперационное чрескожное или ультразвуковое исследование во время операции может быть ценными способами для локализации почки (рис. 9-8).

После того, как фасция Жерота разрезана, околопочечный жир отодвигается в сторону, и обнажается область нижнего полюса, размером 2x2 см. Для взятия двух-трех образцов биопсии коры почек используются 5-мм двухзубчатые биопсийные щипцы (рис.

9-9). Образцы помещаются в солевой раствор и немедленно транспортируются в патологическое отделение для подтверждения того, что получено достаточное количество ткани. Замороженные срезы или грубый осмотр под препаровальной лупой подтвердит наличие почечной ткани.

Гемостаз и зашивание разреза Гемостаз достигается с помощью коагулятора с аргоновым пучком. Во время активации аргонового пучка важно продуть повышенное давление, создаваемое в ретроперитонеуме, потоком аргонового газа (рис. 9-10). После патологического подтверждения того, что полученного образца достаточно, давление инсуффляции понижается до 5 мм рт. ст в течение по меньшей мере 5 минут, и осматривается все забрюшинное пространство на предмет гемостаза. Персистирующее кровотечение из участка биопсии лечится повторной коагуляцией аргоновым пучком. На сочащиеся сосуды накладываются 5-мм скобки с :

помощью степлера, вместо электроприжигания или аргонового пучка, которые могут вызвать термальный ожог кишечника на другой стороне брюшины.

После того, как гемостаз был подтвержден и при низком давлении, участок биопсии закрывается окисленной целлюлозой (Surgicel), и прикладывается прямое давление (рис. 9-11). Затем инсуффляция прекращается, и 5-мм порт удаляется под прямым контролем зрения. Газ удаляется через 10-мм порт с помощью ручного надавливания на бок и дыхательными движениями большой амплитуды, которые обеспечивает анестезиолог. Если брюшина не перфорирована, слои фасции не требуется ушивать. Кожные разрезы орошаются, осматриваются на предмет гемостаза и ушиваются 4-0 абсорбируемой субэпидермальной нитью. Используется тинктура бензоина и накладываются стерильные кожные бинты.

ВОПРОСЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО УХОДА Рутинное послеоперационное наблюдение выполняется в зависимости от состояния здоровья пациента. Уделяется особое внимание контролю кровяного давления. Большинство негоспитализированных больных (то есть подвергшихся биопсии амбулаторно) могут быть выписаны в тот же день или на следующее утро. Им дается оксикодон и ацетаминофен для снятия болей, и даются рекомендации избегать чрезмерной активности в течение 6-8 недель.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Наиболее частым крупным,осложнением является геморрагия. Как уже обсуждалось, возобновление антикоагулянтной терапии должно быть очень осторожным. • Персистирующее снижение гематокрита или симптомы гиповолемии должны оцениваться методом компьютерной томографии. Поражение кишечника может проявляться лихорадкой, кишечной непроходимостью или лейкоцитозом. Лапароскопические повреждения кишечника могут проявляться атипично как боли только на месте расположения порта и неясную общую симптоматику;

КТ сканирование является Диагностическим методом первоначального выбора.

Гименес и сотр. (2) изучили 32 последовательных случая пациентов, подвергшихся лапароскопической биопсии поче.к. Они сообщают о 100% успехе в получении адекватного количества ткани для патогистологической диагностики. Средняя кровопотеря составила 26 мл, -время операции составило 1,5 часа, и время пребывания в больнице - 1,7 дня. К осложнениям относились нечаянная биопсия селезенки без последствий и одна 300-мл гематома, которая разрешилась без необходимости специального вмешательства. Удин пациент, принимавший терапию высокими дозами стероидов, умер из-за перфорировавшей пептидной язвы через 7 дней после операции. Шестнадцать пациентов (50%) лучились как амбулаторные больные.

КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ Лапароскопическая почечная биопсия - менее инвазивная альтеранатива открытой почечной биопсии в тех учреждениях, где доступно соответствующее оборудование и квалифицированный персонал. Многие пациенты могут получать лечение в амбулаторных условиях. Адекватная ткань, богатая клубочками, получается из поры почек, и гемостаз до ушивания раны достигается гемостаз под прямым контролем зрения.

Рис 9-3. На коже отмечается расстояние посередине между подвздошным гребнем и концом 12-го ребра, примерно по задней подмышечной линии. На коже делается 10-мм поперечный разрез, и с помощью маленького изогнутого гемостата раздвигается кожа и подкожный жир. После того, как брюшина отодвинута медиально, на передней подмышечной линии помещается второй троакар 1-участок второго троакара;

2-место первого троакара;

3-почка, 4 подвздошный гребень;

5-12-е ребро.

Рис. 9-4. Использование визуального обтуратора, например, Visiport (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) или Optiview (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Цинциннати, Огайо), позволяет продвинуть троакар через слои фасции в ретроперитонеальное пространство под прямым контролем зрения.

1-ободочная кишка;

2-нижний полюс почки;

3-брюшина;

4-заблюшинный жир;

5-околопочечный жир.

Рис. 9-5. А, Визуальный обтуратор удален, и для тупого отталкивания брюшины медиально используется 0-градусный лапароскоп, создавая рабочее пространство, достаточно большое, чтобы можно было разместить второй троакар. Инсуффляция помогает поддерживать созданное пространство. В, Во время этого выделения лапароскоп направлен в сторону брюшины и брюшной полости.

1-ободочная кишка;

2-брюшина;

3- 10-мм троакар;

4-забрюшинная жировая клетчатка. 5-газ.

Рис. 9-6. 5-мм троакар устанавливается под прямым контролем зрения, рабочие инструменты проводятся через этот порт. Камера может использоваться в помощь при выделении и часто прочищается, чтобы визуализация сохранялась.

1-5-мм троакар;

2-брюшина, 3-ободочная кишка.

Рис. 9-7. После того, как были наложены оба троакара, камера и ножницы отвернуты наружу от средней линии и направлены к нижнему полюсу почки.

1-брюшина, 2-почка;

3-12-е ребро;

4-камера.

Рис. 9-8. Фасция Жерота вскрыта ножницами. Введение камеры и инструмента в открытую фасцию Жерома и движения ими в противоположных направлениях увеличивает окно. Околопочечная жировая клетчатка раскрыта, обнажая паренхиму нижнего полюса почки.

1-фасция Жерота;

2-вид камеры, 3-брюшина;

4-околопочечная жировая клетчатка.

Рис. 9-9. 5-мм двухзубчатые биопсийные лапароскопические щипцы используются для взятие двух или трех образцов из нижнего полюса почки. Затем используется ирригатор-аспиратор для удаления всех сгустков.

1 -биопсийные щипцы, 2-вид камеры Рис. 9-10. Коагулятор аргоновым пучком используется для достижения гемостаза. Давление пневмоперитонеума понижается до 5 мм рт. ст, и осматривается место биопсии на наличие активного кровотечения, которое лечится повторной коагуляцией аргоновым пучком.

1-открытый порт;

2-коагулятор аргоновым пучком;

Рис. 9-11. Окисленная регенерированная целлюлоза (например, Surgicel, Джонсон и Джонсон), вводится через 5-мм троакар и помещается поверх области биопсии.

10. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ Джон Дж Паттарас Роберт Дж Мур.

Хирургия за последние годы стала свидетельницей взрыва в сфере лапароскопических подходов. Техники, разработанные и усовершенствованные первоначало для диагностических и экстирпативных процедур, стали настолько зрелыми, что появилась возможность применять их и для пластических операций. Разработка усовершенствованного инструментария для наложения швов сделала возможными ряд разнообразных реконструктивных операций на мочеточнике. Эта глава представляет лапароскопические техники, используемые для выполнения пиелопластики, реконструкции ретрокавального мочеточника, уретеролитотомии и уретеролизиса.

АНАТОМИЯ Для успешной лапароскопической реконструкции (восстановительной пластики) необходимо очень подробное знание анатомии мочеточника. Знакомство с ключевыми анатомическими пунктами и патологическими вариантами хода мочеточника играет основную роль.

Мочеточник может быть, описан рентгенологически как имеющий три сегмента: верхний (почечная лоханка до верхнего края крестца), средний (крестцовый сегмент) и нижний, или тазовый (выходящий за пределы крестца). С практической хирургической точки зрения, однако, мочеточник можно описать как состоящий из брюшного и тазового сегментов. Брюшной мочеточник идет от почечной лоханки до подвздошных сосудов, а тазовый сегмент мочеточника простирается от подвздошных сосудов до мочевого пузыря.

Мочеточник получает кровоснабжение в сегментальном распределении от почечной артерии, половой артерии, брюшной аорты и общей подвздошной артерии и, наконец, от ветвей внутренней подвздошной артерии. Питающие артериальные ветви подходят к мочеточнику медиально в верхнем отделе мочеточника и латерально в тазу. Достигнув мочеточника, артериальные сосуды идут внутри околомочеточникового адвентиция вдоль мочеточника в виде обширного сплетения (рис. 10-1).

Мочеточник является трубкой - продолжением почечной лоханки, которая идет вдоль передней поверхности поясничной мышцы, и пересекается с бедренно-половым нервом на уровне тела четвертого поясничного позвонка. Половые сосуды пересекают мочеточник в медиально-латеральном направлении там, где мочеточник входит в таз. Мочеточник продолжается в сторону верхнего края входа в таз, пересекает наружные подвздошные сосуды справа и общий подвздошный сосуд слева. В тазу он идет медиально и кзади от медиальной пупочной связки и сходит в мышцу детрузор сразу позади верхней пузырной артерии. Впереди правый мочеточник соседствует с конечной частью подвздошной кишки, слепой кишкой, аппендиксом и восходящей ободочной кишкой. Левый мочеточник впереди связан с нисходящей и сигмовидной отделами толстой кишки.

Забрюшинные образования, располагающиеся по средней линии, например, массивная лимфаденопатия и аневризма аорты, могут давить и латерально смещать мочеточник. Забрюшинный фиброз может вызывать сокращение и оттягивать мочеточник медиально. Другой важной структурой вблизи дистального отдела мочеточника у мужчин является семявыносящий проток, который тянется по боковой стенке таза впереди мочеточника, когда он выходит из внутреннего пахового кольца. У женщин порция мочеточника, примыкающая к мочевому пузырю, пересекается спереди маточной артерией, кругло связкой и широкой связкой. Эти структуры может понадобиться идентифицировать и пересечь, чтобы получить доступ к тазовой части мочеточника.

1-почечная;

2-половая;

3-аорта;

4-общая подвздошная;

Ъ-внутренняя подвздошная, 6-верхняя подвздошная;

7- средняя ректальная;

8-нижняя пузырная;

ОТБОР И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ Предоперационное обследование должно выявлять пациентов, не пригодных для лапароскопической операции. При определении этого огромную роль играет опыт лапароскописта. Критерии исключения использования лапароскопического подхода включают коагулопатии, внутриматочную беременность, тяжелое сердечно-легочное заболевание. Относительными противопоказаниями к лапароскопической хирургии являются обширные аневризмы брюшной аорты, и неоднократные прежние операции на брюшной полости или трансперитонеальные. Однако опытные лапароскописты успешно выполняют сложные лапароскопические процедуры и в этих ситуациях (1). Обширная ретроперитонеальная операция, особенно на мочеточнике или почечной лоханке, тоже может быть относительным противопоказанием к лапароскопическому подходу.

Лабораторные исследования планируются для каждого конкретного пациента по показаниям. Может быть сделан анализ мочи, посев мочи на культуру с определением микробной чувствительности и определение группы крови и скрининг. Пациентам рекомендуется прекратить прием аспирина или аспирино-подобных соединений (типа нестероидных противовоспалительных препаратов) по меньшей мере за 5 дней до операции.

Пациент не должен ничего принимать внутрь после полуночи накануне операции. До прибытия пациента в операционную можно ввести ему однократную внутривенную дозу цефалоспорина первого поколения или сочетания ампициллина и гентамицина.

Должны быть все рентгенологические снимки этой области, на которых видна локализация мочеточника на стороне операции.

ПИЕЛОПЛАСТИКА Показания и противопоказания.

Открытая пиелопластика рассматривается как "золотой стандарт" лечения обструкции мочеточниково-лоханочного соединения (UPJ) (рис. 10-2). В крупных сериях сообщается о доле успешных результатов до 99% (2). Однако болезненность и косметический дефект, сопряженный с разрезом бока, заставили урологов разработать менее инвазивные альтернативы восстановления UPJ (3). Эндоскопические ретроградные операции, такие как эндопиелотомия Acucise (прикладные медицинские исследования, Лагуна Хиллз, Калифорния) сделали операцию на UPJ амбулаторной процедурой, с сообщаемыми долями успешных результатов 70% до 80% и более высоким риском геморрагии по сравнению с открытым или лапароскопически подходами (3,4).

Лапароскопическая пиелопластика, введенная в 1993 году, была раззработана чтобы объединить пониженную болезненность лапароскопии с реконструкцией UPJ при прямой визуализации. Целью было сохранить успешность открытой процедуры и свести к минимуму морбидность. Этот подход был выполнен на детском и взрослом контингентах. Пациентам в возрасте 2,5 года была сделана успешная ампутирующая лапароскопическая пиелопластика (5). Лапароскопическая пиелопластика должна предусматриваться для пациентов с обструкцией UPJ в связи с:

•пересекающим сосудом •высоким расположением вхождения мочеточника •неудачными прежними эндоскопическими подходами •гидронефрозом высокой степени •маргинальной (<35%) дифференциальной почечной функцией.

Были с большим успехом выполнены лапароскопические варианты ампутационной Хайнса-Андерсона, Фолей Y-V (6) и Фендеровская неампутационной пиелопластик. Обычно у пациентов с обструкцией UPJ можно наблюдать почечные камни. В этих случаях каменная болезнь лечится в процессе пиелопластики. Если их видно, когда открыта лоханка, камни- можно вытащить лапароскопическими ложками или щипцами. Камни, которые не видны сразу, можно удалить с помощью гибкого цистоскопа, проведенного через 10-мм троакар и корзинки без дна. В сложных случаях, когда камни не идентифицируются легко, можно использовать во время операции флюороскопию. Для профилактики разрыва швов все почечные камни должны быть удалены до начала реконструкции лоханки.

Предоперационное обследование Обследование пациентов, подвергающихся лапароскопической пиелопластике, должно включать диуретическое сканирование почки с MAG-3 (меркаптоацетил глицил-глицил-глицин) с.промывкой фуросемидом (Лазикс) и внутривенной уровнафией. (ВВУ).

Диуретическое сканирование почек идентифицирует значительную обструкцию и определяет дифференцильную почечную функцию путем документального определения период полувыведения вещества и относительного процента сохранности функции двух почек. ВВУ выявляет анатомию верхней части коллекторной ^системы, дает информацию о контралатеральной стороне и выявляет камни в почках. Ретроградная пиелограмма должна быть выполнена в момент лапароскопического вмешательства для определения отрезка обструкции и исключения заболевания ниже места обструкции в UPJ, если эти вопросы не были разрешены по данным предоперационной внутривенной пиелограммы.

Рис. 10-2. Обструкция мочеточниково-лоханочного соединения. А, внутривенная пиелограмма показывает расширенную почечную лоханку и проксимальную обструкцию. В на ретроградной уретерограмме подтверждается наличие обструкции в месте мочеточниково-лоханочного соединения.

Подготовка пациента Пациент поступает в больницу в день операции Подготовки кишечника или специальных манипуляций до операции не требуется.

Пациенту до операции следует дать цефалоспорин первого поколения. После наведения общей анестезии вводится рото гастральная трубка, и на нижних конечностях размещаются устройства последовательной пневматической компрессии. Затем выполняется цистоскопия гибкой оптикой и, по мере необходимости, ретроградная пиелография. Затем вводится внутренний мочеточниковый зонд с двойным кончиком, 7F. Стент должен быть на один размер (2 см) длиннее, чем измеренная соответствующая длина и должен располагаться в чашечке верхнего полюса, чтобы (1) облегчить закрытие почечной лоханки и (2) предупредить прямой контакт свернутой в пружинку проксимальной части стента с заново реконструируемым анастомозом.

Затем вводится катетер Фоли, прежде чем пациент не примет латеральное положение лежа на спине под углом 60 °. Пупок должен быть расположен над местом складывания стола в случае, если понадобится выполняться открытую пластику.

Подмышечный валик подкладывается под нижнюю руку, которая перпендикулярна пациенту. Руки затем складываются в позицию "мольбы" вблизи головы пациента и разделяются маленькой подушечкой (рис. 10-3). Контралатеральное (нижнее) колено согнуто под углом 90 ° и ипсилатеральная (верхняя) нога держится прямой, между ними проложены подушечки из пенопласта. На верхний плечевой пояс или руки и на бедра наложен широкий пластырь для фиксации пациента к операционному столу. Весь живот и бок от мечевидного отростка до гениталий, включая катетеры Фоли, выбриты и подготовлены к операции.

Рис. 10-3. Пупок должен быть расположен над местом складывания стола в случае, если понадобится выполняться открытую пластику. Подмышечный валик подкладывается под нижнюю руку, которая перпендикулярна пациенту. Руки затем складываются в позицию "мольбы" вблизи головы пациента и разделяются маленькой подушечкой. Контралатеральное (нижнее) колено согнуто под углом 90 ° и ипсилатеральная (верхняя) нога держится прямой, между ними проложены подушечки из пенопласта. На верхний плечевой пояс или руки и на бедра наложен широкий пластырь для фиксации пациента к операционному столу.

Хирургическая техника Операция выполняется через трансперитонеальный подход. Устанавливается пневмоперитонеум введением иглы Вересса в нижнюю часть брюшной полости непосредственно латерально от прямой мышцы на уровне переднего верхнего подвздошного гребня. Для пиелопластики используется три троакара на средней линии. После того, как будет достигнуто давление инсуффляции 20 мм рт ст, хирург помещает первый троакар с использованием 10-мм порта с визуальным обтуратором, делающим возможным вхождение в брюшинную полость под прямым контролем зрения в области пупка. Остальные троакары - это 10-мм порт, расположенный на середине расстояния между пупком и лонным сращением и 5-мм порт на середине между мечевидным отростком и пупком (рис. 10-4). используя 10-мм троакары на всех местах в начале операции можно накладывать швы и вводить камеру во всех местах, обеспечив максимальную гибкость. На 1,5 см внутри полости брюшины располагаются чехлы и фиксируются к коже швом 2-0. Хирург располагается с контралатеральной стороны стола (противоположная сторона от пораженной почки) и работает через нижний и надчревный порты. Ассистент стоит на той же стороне стола, что и хирург, и манипулирует камерой через пупочный порт (рис. 10-5).

Обструктивная гидронефротическая почка обычно может быть визуализирована как выпячивание латерально от ободочной кишки под брюшиной. Латеральный загиб брюшины, лежащий поверх почки, разрезается лапароскопическими биполярными ножницами от верхнего полюса до приблизительно 4 см под нижним полюсом (рис. 10-6). Хирург визуализирует этот маневр с помощью 30-градусной лапароскопической линзы. Ободочная кишка затем оттягивается медиально, медиальными подметающими движениями, для дальнейшего обнажения забрюшинного пространства. Если это необходимо, теперь вводится дополнительный 5-мм троакар на передней подмышечной линии (AAL) на уровне пупка для ретракции во время восстановления UPJ. Хирург идентифицирует поясничную мышцу и следует вдоль нее краниально, пока не встретит медиальный край фасции Жерота у нижнего полюса почки. Затем хирург идентифицирует мочеточник, оттягивая нижний полюс вверх и отметая мягкую ткань медиально к и ниже фасции Жерота в каудально-краниальном направлении.

Следует принимать меры, чтобы в периретеральной (околомочеточниковой) ткани не спрятались сосуды, снабжающие мочеточник. Половые сосуды находятся в тесной близости к нему и могут быть спутаны с самим мочеточником. Мочеточник обычно расположен больше кзади. Используя мягкое штриховое движение щипцами параллельно мочеточнику хирург может тупо выделить и определить мочеточник. Осторожная пальпация постоянного стента подтверждает, что эта структура является мочеточником, который может быть оттянут проксимально для выявления обструкции UPJ. UPJ и почечная лоханка мягко отделяются от пересекающих их сосудов и окружающей ткани.

Ампутирующая пиелопластика Хайнса-Андерсона Если встретился пересекающий сосуд, выполняется ампутирующая пиелопластика Хайнса-Андерсона. Пересекающий сосуд оставляется интактным. Передний пересекающий сегментный почечный сосуд может встретиться в тесной близости к UPJ. Этот сосуд, который может быть идентифицирован как причина обструкции, обнаруживается, по данным литературы, в от 25% до 67% случаев (8,9). В этой ситуации мочеточник должен быть перенесен вперед от этих сосудистых структур для анастомоза с почечной лоханкой. Хирург мобилизует лоханку кпереди и кзади, осторожно следя, чтобы не разорвать множество мелких сосудов в воротах почки. Затем ножницами он пересекает UPJ, следя, чтобы не сделать этат разрез "спиральным" или не повредить мочеточниковый стент.

Сначала почечная лоханка обводится разрезом выше участка стеноза, и затем через этот разрез проходит стент (рис. 10-7).

Нужно следить, чтобы не рассечь внутренний стент. Задняя стенка пересекается, освобождая мочеточник от почечной лоханки.

Затем мочеточник дистально от участка обструкции вырезается, и со стента убирается кольцо остаточной мочеточниковой ткани.

Проксимальная часть мочеточника с латеральной стороны на длину 1 см отодвигается (шпателируется) лапароскопическими ножницами. На верхушку шпателированного мочеточника накладывается стежок из 4-0 полиглактина, и затем прошивается наиболее свисающая часть уменьшенной почечной лоханки. После завязывания этого узла хирург проводит длинный постоянный шов (от стежка, наложенного на верхушку) под новым UPJ прямоугольными лапароскопическими щипцами, чтобы обнажилась поверхность для задней пиелотомии.

Фолей Y-V (6) и Фендеровская неампутационная пиелопластика Рис. 10-4. Расположение троакаров состоит из трех троакаров по средней линии. 10-мм троакар располагается на пупке. Второй порт (5 мм) располагается по середине между мечевидным отростком и пупком. Третий троакар (10 мм) локализуется посередине между пупком и лонным сращением.

Хирург закрывает краниальную часть пиелотомии несколькими прерывистыми 4-0 полиглактиновыми швами с использованием устройства для лапароскопического наложения швов Endostitch (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) (рис. 10-8). Он завершает задний ряд двумя или тремя дополнительными прерывистыми швами, возвращает стент в почечную лоханку и накладывает передние прерывистые швы. Прерывистые 4-0 швы используются для того, чтобы приладить передний сегмент почечной лоханки к шпателированному мочеточнику. Швы накладываются и завязываются интракорпорально, все узлы располагаются вне мочевого тракта. Endostitch обладает преимуществом более быстрого наложения стежков и более быстрого завязывания узлов по сравнению с обычными лапароскопическими методами наложения швов (рис. 10-9) (см. главу 2) (10).

После реконструкции анастомоза между почечной лоханкой и мочеточником избыток почечной лоханки иссекается (уменьшительная пиелопластика), и оставшаяся пиелотомия зашивается сплошным 4-0 полиглактиновым швом. Конец шва может быть фиксирован с помощью Lapra-Ty (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Цинциннати, Огайо), абсорбирующейся замыкающей скобкой, наложенной на конец шва вместо завязывания узла (рис. 10-10). Альтернативно можно наложить обычный или рыбацкий узел, чтобы фиксировать конец бегущего шва (рис. 10-11).

Рис. 10-5. Конфигурация операционной для лапароскопической операции на мочеточнике, чтобы можно было видеть процедуру всем членам хирургической бригады, хирург и ассистент стоят на стороне, противоположной стороне заболевания.

Операционная сестра или хирургический техник (Tech) стоит на другой стороне, помогая управляться с инструментами.

Рис. 10-6. После отгибания ободочной кишки идентифицируется мочеточник у нижнего полюса почки. Можно видеть пересекающий сосуд, который вызвал обструкцию на уровне мочеточниково-лоханочного соединения. 1-обструкция пересекающим сосудом;

2-правая почка;

3-печень;

4-мочеточник;

5-брюшина;

6-восходящая ободочная кишка.

Рис. 10-7. Ампутирующая пиелопластика Хайнса-Андерсона. А, Сделан разрез на расширенной лоханке, пересекающий мочеточниково-лоханочное соединение (UPJ) Нужно следить, чтобы не перерезать стент.

Рис. 10-7 (продолжение). В. Мочеточник и лоханка располагаются впереди пересекающего сосуда. Расширенная лоханка и стенозированное UPJ.

иссечены, и проксимальная часть мочеточника шпателирована. Первый шов наложен на верхушку шпателированного мочеточника до наиболее свисающей части почечной лоханки. С, мочеточниковый стент располагается в лоханке, и верхушка мочеточника сшита с лоханкой. D. Наложены отдельные стежки для завершения восстановления, и уменьшающая пиелопластика ушита.

Рис. 10-8. С помощью устройства для лапароскопического наложения швов Endostitch хирург может провести иглу из одной губки устройства к другой, переключая на рукоятке коленчатый рычаг.

Рис. 10-9. Паттерн наложения шва с помощью лапароскопического устройства для наложения швов Endostitch, которое дает возможность быстро завязывать внутрикорпоральные узлы. А-Е, этапы завязывания квадратного узла.

Рис 10-10. Устройство для скобок быстро орбирующиеся Lapra-Ty. В, ь на конец шва для завязывания. 1- рукоятка;

2-м;

3-ствол;

4- петля;

5 – спусковой крючок;

Рис. 10-11. "Рыбацкий узел" может быть связан с помощью лапароскопического устройства для наложения швов Endostitsh многократным проведением иглы (А) и конечным проведением ее через открытую петлю в основании шва (В, С).

Пиелопластика по ФолиУ-V После иссечения и обнажения почечной лоханки может быть выполнена пиелопластика по Фол и Y-V, если у пациента (1) нет пересекающего сосуда;

(2) маленькая почечная лоханка или (3) высоко расположено место впадения мочеточника в почечную лоханку (рис. 10-12). Используя лапароскопические ножницы хирург создает V-образный лоскут с широким основанием из передней лоханки. Вертикальный разрез в месте UPJ лапароскопическим ножом может облегчить этот маневр. Затем хирург шпателирует проксимальную часть мочеточника вперед на 1 см. Используя 4-0 полиглактиновый шов, хирург подшивает верхушку V-образного лоскута к верхушки шпатулированного мочеточникового разреза и делает внутрикорпоральный узлы с помощью Endostitch. Первой заканчивается нижняя стенка, Endostitch используется для наложения от двух до четырех прерывистых швов. Еще несколько прерывистых швов накладыватся начиная от верхушки к верхней лоханке для завершения анастомоза.

Неампутирующая пиелопластика по Фенгеру После выделения и обнажения почечной лоханки может быть выполнена пиелопластика по Фенгеру, по тем же показаниям, что и пиелопластика по Фоли Y-V. Принцип этой процедуры состоит в продольном разрезе и поперечном зашивании (рис. 10-13). Эта техника облаает преимуществом более короткого операционного времени из-за того, что нужно меньше внутрикорпоральных швов. Хирург делает продольынй разрез лапароскопическими ножницами из почечной лоханки дистально на 1 см ниже сегмента UPJ. Первоначальный пиелотомический разрез (сразу над UPJ) может быть сделан лапароскопическим ножом. Эта манипуляция облегчает разрез ножницами через UPJ. ПРОДОЛЬНЫЙ разрез затем зашивается поперечно по способу Хайнеке-Микулича над стентом одним - тремя прерывистыми 4-0 полиглактиновыми швами.

Наложение дренажа.

Через боковой 5-мм порт проводится маленький закрытый луковичный дренаж и осторожно вводится в ретроперитонеум, где он ложится сзади от вновь выполненного анастомоза. Хирург вводит дренаж через порт по средней линии, и затем вынимает из отдельного колотого разреза на боковой стенке с использованием маленького гемостата. Нужно попытаться дать дренажу выйти под загибом брюшины (рис. 10-14). Дренаж фиксируется к коже неабсорбируемыми стежками.

Рис. 10-12. Пиелопластика по Фоли Y-V.A, разрез делается в лоханке и продолжается вниз в мочеточник через место его впадения в лоханку. Создается V-образный лоскут с широким основанием со сторонами, равными по длине разрезу на мочеточнике. В. 4-0 рассасывающаяся полиглактиновая шовная нить проводится с помощью лапароскопического устройства для наложения швов Endostitch (Хирургическая корпорация США, Норфолк, Коннектикут) через верхушку V-образного и верхушку мочеточникового разреза. С. Внутри V-образный разрез зашивается сплошным швом. D. Передний разрез зашивается 4- рассасывающимся полиглактиновым швом, прерывтистым или непрерывным, завершая пластику.

Рис. 10-13. Неампутирующая пиелопластика. А, РАзрез делается над суженным сегментом обструкции мочеточниково лоханочного соединения. В, Накладываются два 4-0 абсорбируемых шва, один на верхней верхушке (A1), другой на нижней верхушке (А2) разреза.

Рис. 10-13 продолжение. С, верхний и нижние границы разреза сближаются. D лоханка зашивается прерывистыми отдельными швами.

Рис. 10-14. Наложение дренажа. А. Гемостат продвигается через маленький колотый разрез в боку. Гемостат проходит под разрезанным краем брюшины. Дренаж проводится через один из троакаров, который продвигается в живот возможно дальне и помогает направлять дренаж к гемостату. В,, Гемостат используется для того, чтобы вытащить дренаж из бокового разреза и затем дренаж можно обрезать до нужной длины и поместить под восстановленным мочеточниково-лоханочным соединением (UPJ). 1 -дренажная трубка (дренаж);

2-мочеточник;

3-почечная вена.

Послеоперационный уход В операционной вынимается носо-гастральная трубка. Катетер в мочевом пузыре оставляется на месте на 48 часов. За пациентом наблюдают в течение от 8 до часов после удаления катетера из мочевого пузыря, чтобы следить за выходом из дренажной трубки. Если выход из дренажной трубки не увеличивается, дренаж вынимают, и пациента выписывают из больницы. Если выход из трубки увеличивается после удаления катетера из мочевого пузыря, это, возможно, свидетельствует об утечке из анастомоза;

тогда катетер обратно вводят в мочевой пузырь. Дренажную трубку можно удалять, если дренаж становится пренебрежимо маленьким, или величина креатинина в дренажной жидкости равна величине сывороточного креатинина (то есть креатинин дренажной жидкости = креатинину перитонеальной жидкости).

В ночь после операции больного переводят на чисто жидкостную диету, затем диета все больше приближается к обычной по мере ее переносимости. Для адерватного воздействия на микробов мочи вводятся внутривенные антибиотики в течение часов;

затем пациента переводят на пероральные препараты. Пероральный антибиотик дается до тех пор, пока не будет удален стент, через 4-6 недель после операции. Анастомоз исследуется рентгенологически методом внутривенной пиелографии через месяца после удаления стента. через 6 месяцев после операции делается катамнестическое диуретическое почечное сканирование, и результаты сравниваются с результатами предыдущего исследования. После этого ежегодно выполняют ВВУ, УЗИ или почечное сканирование.

Послеоперационный осложнения В литературе приводятся сообщения о шести осложнениях, пять из которых являются минимальными, на более чем операций. Крупным осложнением является адинамическая непроходимость кишечника, которая поддается лечению с повторной госпитализацией и консервативной терапией (6). Другое осложнение связано с зажимом дивертикула кишечника, который сразу же распознается и впоследствии резецируется эндососудистым степлером GIA, без неблагоприятных последствий (6).

Послеоперационное сужение дистальной части мочеточника успешно лечится баллонной дилатацией (12), тяжелая боль после баллонной калибровки UPJ при удалении стента у двух пациентов (такая калибровка больше не проводится) и тромбофлебит в передней кубитальной вене тоже приводятся среди сообщений о малых осложнениях (6).

Если имеет места утечка из анастомоза и остается не дренированной, может образоваться уринома. Это осложнение обычно поддается лечению дренажом катетером в мочевом пузыре или чрескожным дренажом. Изредка может происходить утечка мочи в брюшинную полость^ с развитие в результате перитонита, который лечится катетерным дренажом мочевого пузыря, но может также потребовать лапароскопического введения или повторного введения дренажной трубки в забрюшинное пространство.

ЦИРКУМКАВАЛЬНЫЙ МОЧЕТОЧНИК Показания и предоперационное обследование Аномальное развитие нижней полой вены может приводить к циркумкавальному мочеточнику. Это состояние возникает, когда задние кардинальные вены плода не регрессируют, так что нижняя полая вена находится впереди перед мочеточником, смещая мочеточник медиально. Обструкция может появиться там, где нижняя полая вена лежит на мочеточнике. Если эта обструкция расположена ниже третьего поясничного позвонка, она приводит к обструкции мочеточника (рис. 10-15)., Для коррекции этой врожденной аномалии используется процедура, аналогичная ампутирующей пиелопластике.

Рис. 10-15. Циркумкавальный мочеточник. А, На отсроченной пленке при внутривенной пиелографии видна обструкция верхнего отдела мочеточника со значительным гидронефрозом. В., ретроградная уретерограмма показывает аномальный ход мочеточника под полой веной.

Хирургическая техника После дачи общего наркоза вводится рото-гастральная трубка. В мочеточник вводится 7F мочеточниковый стент с двойным кончиком, и его положение контролируется флуороскопически. Часто для того, чтобы преодолеть обратную S-образную деформацию ретрокавального мочеточника нужен гидрофильный провод. Размещение троакара такое же, как используется при ампутирующей пиелопластирке. У худощавых пациентов может использоваться три 10-мм троакара по средней линии в следующих местах: пупок, середина расстояния между пупком и мечевидным отростком и середина расстояния между пупом и лонным сращением.

От нижнего полюса почки до подвздошных сосудов разрезается соответственный загиб брюшины (рис. 10-16). Почечно ободочные связки разрезаются (рис. 10-17).

Рис. 10-16. С правой стороны линия Толдта остро рассечена. После раскрытия полости брюшины ободочную кишку можно отогнуть медиально. 1 -линия Толдта;

2-восходящая ободочная кишка;

3-печень.

Рис. 10-17. Почечно-ободочные связки могут быть идентифицированы путем медиальной тракции ободочной кишки, и остро рассекаются. 1-правая почка;

2-печень;

3-восходащая ободочная кишка.

Ободочная кишка отгибается к средней линии медиальным штриховым движением. Часто для обнажения проксимальной части мочеточника и полой вены требуется выполнение маневра Кохера (рис. 10-18). Верхняя часть ретрокавального мочеточника имеет атипичный ход. Она располагается намного медиальнее и ближе к нижней полой вене (IVC). На уровне поясничных позвонков циркумкавальный мочеточник обычно проходит позади IVC. Поднимая нижний полюс почки вверх и латерально, можно облегчить локализацию ретрокавального мочеточника (рис. 10-19).

Мочеточник освобождается от окружающих его тканей на 3 см над и 3 см под пересекающей IVC. Мочеточник рассекается на см выше пересечения мочеточника IVC. Дистальная часть мочеточника переносится из положения позади IVC в положение впереди и медиально от IVC. Нижний сегмент мочеточника затем латерально шпателируется на 1 см (рис. 10-20). Анастомоз прошивается, как было уже описано в разделе лапароскопической ампутирующей пиелопластики. Этот маневр часто оказывается более легким, чем лапароскопическая реконструкция IPJ, из-за избыточной длины ретрокавального очеточника.

Анастомоз дренируется закрытым сосущим дренажом. Послеоперационный уход и осложнения такие же, как было описано для пиелопластики.

Рис. 10-18. Когда обнаруживается, что 12-перстная кишка закрывает вид почечной лоханки и мочеточника, выполняется маневр Кохера для выполнения мобилизации кишки, обнажающей нижнюю полую вену.

1 -правая почка;

2-печень;

3-восходящая ободочная кишка.

Рис. 10-19. Нижний полюс почки локализуется и поднимается щипцами, в то время как идентифицируется лоханка и мочеточник, а затем нижняя полая вена (IVC). 1 -мочеточник;

2-брюшина;

3-правая почка;

4-печень;

Рис. 10-20. Мочеточник мобилизуется и рассекается. Свободные концы дистального мочеточника выделяются от нижней полой вены и шпателируются. Для сближения мочеточника используется 4-0 рассасывающийся шовный материал. Избыточный мочеточник или лоханка могут по мере необходимости иссекаться.

1 -мочеточник;

2-стент.

Осложнения.

Мочеточник следует тщательно отделять у нижнего полюса почки от полой вены. Серьезное кровотечение может возникнуть, если в процессе выделения мочеточника повреждается полая вена. Использование кончика ирригатора-аспиратора и подъем мочеточника могут помочь предотвратить эту проблему. Для адекватного обнажения полой вены должны быть мобилизованы ободочная кишка и 12-перстная кишка, и нужно принимать меры предосторожности для профилактики повреждения этих сегментов кишки.

УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ Показания При наличии развитой технологии уретероскопии, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL) и медикаментозной терапии, открытые операции по поводу удаления камней проводятся редко. Показаниями к уретеролитотомии является неудача следующих менее инвазивных техник:

•неудача локализации или доступа к камню;

•невозможность сфокусировать ударные волны;

•неудачная попытка фрагментировать большой камень или плотно сидящий камень.

После появления хольмиевого лазера большинство мочеточниковых камней (включая плотно сидящие камни) могут быть фрагментированы, тем самым снижается потребность в выполнении уретеролитотомии. Открытая уретеролитотомия может потребоваться в редких случаях наличие мочеточниковых стриктур, врожденных аномалий или искусственного отведения мочи (13-15).

Предоперационная оценка До операции должна быть проведена ВВУ для четкого выявления анатомии мочеточников. Если на ВВУ дистальный мочеточник визуализируется недостаточно, нужно сделать ретроградную уретерограмму в операционной, чтобы исключить сопутствующую стриктуру. Лапароскопическая уретеролитотомия была успешно выполнена пациентам со стриктурами мочеточников (15).

Техника операции Пациент укладывается в супинальную позицию, и дается общий наркоз. После интубации вводится назо-гастральная или рото гастральная трубка. Выполняется гибкая цистоскопия, и под флюоросокическим контролем проводятся манипуляции за камнем 0,035-дюймовым гибким кончиком или гидрофильным проводником. По проводнику проводится стент 7F с двойным гибким кончиком-проводником и располагается в почечной лоханке;

затем вводится катетер Фоли. Если это необходимо, на уровень камня может быть вставлен катетер с открытым концом, чтобы удобнее была направлять кончик проводника за камень. Если невозможно провести ретроградныый проводник или стент, вводится наружный мочеточниковый катетер вверх до крупного мочеточникового камня и проводится через кончик Council катетера мочевого пузыря, который затем фиксируется к Y-образному адаптеру (рис. 10-21).

Используется флюороскопический операционный стол. Пациента располагают на столе в соответствии с локализацией камня.

Для камня в верхней половине мочеточника пациент занимает латеральную декубитальную (на спине) позицию;

если камень локализован в нижней половине мочеточника, пациент находится в супинальном положении.

Устанавливается пневмоперитонеум с помощью иглы Вересса, расположенной (1) латерально от прямой мышцы спины у пациентов, находящихся в латеральной декубитальной позиции на боку или (2) на пупке у пациентов в супинальной позиции.

Для это операции используются три троакара по средней линии. На пупок устанавливается 10-мм порт. Затем под прямым контролем зрения ставятся два дополнительных порта, 5-мм порт посередине между пупком и мечевидным отростком, и второй 10-мм порт посередине между пупком и лонным сращение (рис. 10-22). Если камни расположены в нижних отделах мочеточника, пациент оставляется в супинальном положении и используется такая же конфигурация расположения троакаров. Можно поместить дополнительный 5-мм троакар по среднеключичной линии, в помощь при ретракции. Хирург разрезает линию Толдта, как было описано выше, начиная примерно от предполагаемого расположения камня. Ободочная кишка отгибается медиально, обнажая забрюшинное пространство. Затем идентифицируется мочеточник и локализуется камень, мягким поперечным штриховым движение параллельно мочеточнику, атравматическими щипцами. Может быть видно проксимальное расширение мочеточника из-за обструкции камнем, и камень может вызывать выпячивание мочеточника. Если локализация камня затруднительно, может понадобиться флюороскопия или рентгенографическое исследование для уточнения локализации настоящий момент. После того, как камень был локализован, делается продольный разрез ножницами или лапароскопическим ножом. Камень "выдавливается" через уретеротомию и вынимается из полости брюшины, где он либо подхватывается щипцамиОложкой, либо попадает в сумку для захвата (рис. 10-23).

Затем уретеротомия снова сближается с мочеточниковым стентом 4-0 полиглакиновым швом. Накладыеватся несколько отдельных стежков на отрезке от 3 до 4 см (рис. 10-24). Если разрез в длину меньше 1 см, уретеротомию можно оставить открытой, чтобы зажила рака вокруг стента;

мы, однако, склонны зашивать уретеротомию только что описанным образом.

Лапароскопическая уретеролитотомия может выполняться также и ретроперитонеальным доступом. Техника создания экстраперитонеального пространства отличается в зависимости от локализации камня (бок или таз) и от того, используется ли закрытый или открытый метод.

Послеоперационный уход Прежде экстубации вынимается рото-желудочная трубка. Катетер Фоли удаляется на второй день после операции. Величина жидкого креатинина в дренажной жидкости определяется на 1-й день после операции. Дренаж удаляется, когда (1) объем дренажной жидкости становится пренебрежимо малым и (2) уровень креатинина в дренажной жидкости равен уровню креатинина в сыворотке. Вставание и обычная диета назначаются в день операции. В течение суток даются парентерально антибиотики, затем пациента переводят на профилактический пероральные препараты, которые дают, пока не удалят стент на неделю после операции. ВВУ нужно проводить через 3 месяца для оценки правильного заживления участка уретеротомии.

Рис. 10-21. Если невозможно провести стент или катетер выше уровня камня, нужно продвинуть до камня катетер с открытым концом. Катетер для мочевого пузыря с кончиком Council можно провести по катетеру с открытым концом и надуть в мочевом пузыре. С помощью Y адаптера, прикрепленного к катетеру мочевого пузыря, можно добиться дренажа мочи и манипулировать проводником через катетер с открытым концом, пока камень не будет удален.

1-камень почки;

2-мочеточниковый катетер;

3-мочевой пузырь;

3-катетер мочевого пузыря.

Осложнения К возможным осложнениям лапароскопической уретеролитотомии относятся стриктура мочеточника, образование фистул, инфекция и уринома. Результаты проспективных исследований операций при плотно сидящих камнях мочеточника свидетельствуют, что уретеролитотомия (открытая или лапароскопическая) сопряжена с низкой частотой образования стриктур (16).

Рис. 10-22. Расположение троакаров при лапароскопическом подходе к проксимальному камню мочеточника. Установлены три катетера по средней линии. 10-мм порт наложен на пупок. Затем устанавливаются два дополнительных 5-м и 10-мм порта устанавливаются под прямым контролем зрения, на пупке и посередине между пупком и мечевидным отростком.

УРЕТЕРОЛИЗИС Показания Идиопатический ретроперитонеальный фиброз, или болезнь Ормонда, является доброкачественным фиброзным процессом, который обволакивает мочеточник и крупные сосуды. Фиброзная оболочка приводит к обструкции, результатом чего является гидронефроз, боль и ухудшение функции почек. Рентгенологический признак этого процесса состоит в гидронефрозе и сильном медиальном отклонении мочеточников от средней линии (рис. 10-25). Такие заболевания, как воспалиетльная болезнь кишечника, эндометриоз, лучевая терапия, лекарственная терапия (то есть метисергид) и злокачественный процесс могут приводить к вторичному ретропритонеальному фиброзу. Целью уретеролизиса является (1) освобождать мочеточник от вынужденного положения, тем самым сохраняя почечную функцию, облегчая обструкцию, и (2) предупреждать рецидив обструкции, размещая мочеточники внутриперитонеально.

Рис. 10-23. В мочеточнике делается разрез сразу ниже уровня камня. Мочеточник сразу под камнем обычно тонкий и не удерживает достаточно хорошо шов. Камень можно попытаться сбросить в отверстие сделанное в здоровом мочеточнике, и затем вынуть. Крупные камни вынимаются прямо щипцами-ложкой, или могут помещаться в небольшую сумку для извлечения камней.

1 -мочеточник;

2-стент;

3-камень в почке.

Рис. 10-24. Уретеротомия зашивается несколькими отдельными 4-0 рассасывающимися швами.

1 -мочеточник;

2-стент.

Рис. 10-25. Ретроперитонеальный фиброз. А. Левосторонняя ретроградная уретерограмма, можно видеть медиальное смещение среднего сегмента мочеточника. В, правосторонняя ретроградная уретерограмма, можно вито медиальное смешение мочеточников в той же области, что и на левой стороне. С, Компьютерная томография, виден участок плотного фиброза, который вызывает обструкцию мочеточника.

Предопреационное обследование Для правильной оценки выраженности ретроперитонеального фиброза и исключения возможности злокачественного образования, хирург должен получить результат абдоминально-тазовой компьютерной томографии (КТ) с пероральными или внутривенными контрастными агентами. Ретроперитонеальные злокачественные образования должны быть обследованы методом пальцевого ректального исследования, определением простат-специфического антигена, тестом с гваяколом и рентгенографией грудной клетки. Женщинам тоже нужно выполнить обследование полости таза и груди методом маммографии.

Даже при наличии КТ сканирования нужно делать еще и ВВУ, чтобы лучше картировать ход мочеточников. Для оценки остаточной функции почек и количественной оценки степени обструкции выполняется диуретическое почечное сканирование (MAG-3). Ретроградная пиелография, выполняемая непосредственно перед операцией, тоже помогает картировать ход мочеточников и исключить дистальную обструкцию.

Подготовка пациента Механическая подготовка кишечника не является рутинно необходимой. До операции следует давать цефалоспорин первого поколения. Предоперационная подготовка аналогично таковой при пиелопластике (описано выше). После дачи общего наркоза вводится рото-гастральная трубка, катетер Фоли и надевают носки с пневматической компрессией.

Техника операции.

Сначала с помощью гибкого цистоскопа вводятся постоянные мочеточниковые стенты, и пациент располагается как для выполнения лапароскопической пиелопластики. Ассистент может манипуляровать стентом, в то время как хирург наблюдать за движением. В настоящее время стали доступны световые и инфракрасные стенты, которые облегчают идентификацию и определение хода мочеточника. Если предполагается использовать двусторонний подход, пациента можно расположить в супинальной позиции, и вращать хирургический стол таким образом, чтобы кишечник под собственной тажестью отодвинулся от операционного поля.

Затем с помощью иглы Вересса устанавливается пневмоперитонеум, либо через пупок, когда пациент находится в су пинал ьном положении, либо латерально к ипсилтеральной прямой мышце, как было описано выше. Используя визуальный обтуратор хирург размещает 10-мм троакар на пупке. Под прямым контролем зрения хирург устанавливает два дополнительных 10-мм троакара, один посередине между пупком и мечевидным отростком, и другой по средней линии между пупком и лонным сращением (рис. 10-26). Затем хирург наблюдает на тюлостью брюшины, включая все видимые органы, на предмет признаков грубого злокачественного процесса. Хирург использует щипцы или зажим Бэбкока, чтобы оттянуть ободочную кишку медиально, и загиб брюшины (белая линия Толдта разрезается на уровне подвздошных сосудов). Разрез затем продолжается краниально до печеночного изгиба с правой стороны или селезеночного изгиба слева. Дистально разрез проводится медиально до медиальной пупочной связки. Мягкое штриховое движение щипцами или ножницами освобождает ободочную кишку и мобилизует ее медиально, обнажая поясничную мышцу.

Рис. 10-26. Размещение троакаров при лапароскопическом уретеролизе. Используются три 10-мм порта по средней линии. 10-мм троакар устанавливается на пупке. Второй порт локализуется посередине между мечевидным отростком и пупком. Третий троакар локализуется посередине между пупком и лонным сращением.

Нужно идентифицировать проксимальную часть мочеточника, не затронутую фиброзным процессом, который может достигать даже места мочеточниково-лоханочного соединения UPJ. Дистально можчеточник может быть обнаржуен рядом с мочевым пузырем, непосредственно медиально от медиальной пупочной связки. Мы предпочитаем начинать иссечение мочеточника проксимально на уровне UPJ (рис. 10-27). Всегда важно помнить о возможности аномальных анатомических соотношениях у оттянутого мочеточника с полой веной либо с аортой. После того, как эти взаимоотношения были выявлены, необходимо взять несколько биопсийных образцов окружающей ткани для замороженных срезов или постоянного патологического исследования, с целью исключить неопластический процесс. После того, как мочеточник был четко идентифицирован, ассистент оттягивает периуретеральные ткали латерально, а хирург расчищает окно вокруг и позади мочеточника. Используя прямоугольный щипцы хирург проводит 4-дюймовый кусок пупочной ленты вокруг освобожденного участка и закрепляет концы вместе, используя 9-мм скобку. Пупочная лента помогает осуществлять ретракцию мочеточника при дальнейшем выделении, и она прочнее, чем сосудистая петля (рис. 10-28) Рис. 10-27. После того, как ободочная кишка отогнута, идентифицируется проксимальный отдел мочеточника. Методом острого рассечения мочеточник освобождается по диаметру выше уровня фиброза.

1 -фиброз;

2- мочеточник.

Рис. 10-28. Тракция с помощью прикрепленного скобками 6-см куска пупочной ленты помогает при выделении. После того, как мочеточник поднят, для открытия плотного фиброза, окружающего мочеточник, используются ножницы.

Сочетание острого иссечения и тупого выделения используется для отделения и «вылущивания» мочеточника из плотной фиброзной рубашки. Использование электрокаутера должно быть минимальным. Необходимо предпринять все попытки для обеспечения максимального кровоснабжения мочеточника. Нужно отметить половые сосуды в тесной близости от мочеточника.

Эти сосуды нужно свободно выделить от мочеточника и, если это необходимо, наложить на них скобки и пересечь. Тщательное иссечение продолжается до тех пор, пока мочеточник не будет освобожден и мобилизован от почечной лоханки до места ниже фиброзного процесса (обычно сразу под подвздошными сосудами).

После освобождения мочеточника хирург мобилизует его и перености а полость брюшины, чтобы сблизить снова медиальный и латеральный резаные края задней части брюшины позади мочеточника. Этот маневр выполняется для выделения мочеточника из фиброзного процесса и с целью профилактики возможной последующей обструкции. Края брюшины могут сближаться либо с помощью степлера для закрытия грыж, проведенного через пупочный порт, либо непрерывным абсорбирующимся швом (рис. 10 29).

Если желательно выполнить обертку сальником, можно ввести эндососудистый степлер GIA для расщепления сальника на отрезок, достаточный для свободного расположения вокруг мочеточника. Затем можно наложить скобки на сальник, скрепив его с самим собой, 9-мм скобками или прерывистым 3-0 полиглактиновым швом (рис. 10-30).

Послеоперационный уход Рото-гастральная трубка удаляется сразу после операции. Катетер мочевого пузыря и пневматические компрессионные носки не "снимаются, пока пациент не начнет самостоятельно ходить. Парентеральные антибиотики обычно даются в течение 24 часов, затем пациента переводя на пероральный препарат выбора как профилактическую меру вплоть до удаления стентов.

Жидкостная диета назначается в день операции либо в 1 -й послеоперационный день, в зависимости от длительности операции;

диета расширяется по мере переносимости. Через 2-3 дня после операции выполняется ВВУ для оценки хода мочеточников.

Если мочеточники остаются смещенными латерально, стенты удалятся. Наблюдение с помощью ВВУ выполняется на 3, 6 и месяцы. Пациент может не ограничивать свою активность после удаления стентов.

Осложнения Повреждение мочеточника возможно в процессе сложного и обширного иссечения его, необходимого для освобождения этой структуры из фиброзной рубашки. Эти повреждения обычно идентифицируются в процессе операции прямой визуализацией уретрального стента. Уретеротомий должны быть зашиты 4-0 абсорбируемым швом.

Рекуррентная обструкция из-за ретроперитонеального фиброза или ишемическое повреждение мочеточников тоже возможно.

Следовательно, пациенты должны подвергаться регулярным катамнестическим обследованиям с измерением уровня креатинина в сыворотке и УЗИ почек.

Рис. 10-29. Сближение брюшины кзади скобками или швом помещает мочеточник внутрь брюшины.

1 -освобожденный мочеточник;

2-сшитые фиброзные края.

Рис. 10-30. Лоскут сальника от поперечной ободочной кишки может накладываться на мочеточник, чтобы удержать его от захвата фиброзным процессом и обструкции.

1-мочеточник;

2-сальник.

КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ Отдаленные результаты лапароскопической хирургии мочеточника оказались равными результатам аналогичных открытых операций. Однако лапароскопическая хирургия требует значительной лапароскопической квалификации. Рост лапароскопической хирургии мочеточников будет продолжаться под влиянием потребностей со стороны пациентов, по мере распространения лапароскопической квалификации и усовершенствований лапароскопического инструментария.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

11. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ: ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬЫНЙ И РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ПОДХОДЫ Блейк В Гамильтон После первоначального сообщения в 1992 году (2) лапароскопическая адреналэктомия стала хирургическим лечением выбора для большинства пациентов с опухолями надпочечников. Первоначальный скепсис привол к появлению множества работ во всем мире, описывающих технику лапароскопической адреналэктомии и ее преимуществ над открытой хирургией (2-5).

Усовершенствования техники и достижения в технологии инструментария, такие как ультразвуковые лапароскопические зонды (6) и иглоскопы (7) успешко способствовали совершенствованию лапароскопической хирургии надпочечников (8-10). По мере накопления опыта время операции стало сравнимым с временем выполнения открытых операций. Во множестве исследований на группах больных, которые уже достигли значительных величин, было показано, что лапароскопический подход к опухолям надпочечников безопасен и эффективен. Сегодня лапароскопическая адреналэктомия по праву стала новым стандартом хирургического удаления большинства адреналовых опухолей.

ПОКАЗАНИЯ.

Лапароскопическая адреналэктомия пригодна для удаления большинства опухолей надпочечников. Эти опухоли можно классифицировать на функциональные и нефункциональные (табл. 11-1). Нефункциональная опухоль надпочечника проявляется как случайная находка при компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансном сканировании (ЯМР), проведенных по другому поводу. Основанием для удаления нефункциональной опухоли является размер надпочечникового образования;

патологическое изменение, крупное (>5см) на момент постановки диагноза быстро увеличивающееся в размерах по данным последовательных обследований с большей вероятностью может быть злокачественным.

Метастатические патологические изменения от не надпочечниковых первичных опухолей включены в категорию нефункциональных опухолей. Эти опухоли могут быть неотличимыми от доброкачественной аденомы на предоперационных изображения;

наиболее часто они являются метастазами из легких, груди, почки или кожи (меланома). Если опухоль является одиночным метастазом, адекватным будет ее лапароскопическое удаление, хотя польза для пациента должна быть тщательно взвешена. Пока в литературе существует описание только нескольких относительно мелких серий по удалению таких опухолей.

Функциональные опухоли надпочечников вырастают из различных клеток коры и мозгового вещества надпочечников, и проявляются самым различным образом (см. табл. 11-1). Поскольку эти опухоли относительно редки, часто они обнаруживаются далеко не сразу. Диагностика и обследование таких различных патологических состояний выходит рамки настоящей главы, но его можно найти в стандартных текстах по заболеваниям надпочечников (11). Периоперационное лечение различных заболеваний является решающим элементом в ведении пораженных пациентов, и им нельзя пренебрегать.

Таблица 11-1. Показания к лапароскопической адреналэктомии Функциональные опухоли надпочечников Альдостерон-секретирующие опухоли (синдром Конна) Кортизол-секретирующие опухоли (синдром Кушинга) Вирилизирующие опухоли Феохромоцитома Нефункциональные опухоли надпочечников Случайно обнаруживаемые образования в надпочечниках > 5 см Образования в надпочечниках <5 см но увеличивающиеся в размерах при последовательных определениях Одиночные метастазы от первичной не надпочечниковой опухоли (например, груди, легких, почки, кожи).

_ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Чрезмерный размер является относительным противопоказанием для лапароскопической адреналзктомии, и еще ведутся споры относительно верхней границы размера надпочечников, которая еще подлежит лечению лапароскопическим подходом. Адреналовые массы крупнее см технически сложнее удалять, и они с большей вероятностью являются адренокортикальной карциномой. Есть случаи, когда более крупные образования является, вероятно, доброкачественными, и могут быть удалены лапароскопически, но это довольно редко. Одна группа хирургов использует 15 см как верхний предел (12);

но большинство хирургов все же предпочитают подходить с лапароскопических позиций к опухолям меньше 8 см. Адренокортикальные опухоли успешно лечатся лапароскопически. Как и при открытом иссечении, необходимо следить за тем, чтобы опухоль надпочечника минимально травмировалась, получать широкие края и избегать возможного рассеивания опухоли.

Прежде проведенные операции могут быть относительным противопоказанием для лапароскопической адреналэктомии, поскольку обширные рубцовые изменения могут усложнить процедуру. Выбор между трансперитонеальным или ретроперитонеальным лапароскопическим подходом расширяет возможности для пациентов с прежде проведенными операциями, и часто эти пациенты могут подвергнуться лапароскопической процедуре.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Предоперационое консультирование должно освещать стандартные факторы риска, связанные с операцией а также специфический риск повреждения селезенки или печени, почек и крупных сосудистых структур. Должна быть обсуждена возможность перехода от лапраоскопии к открытой процедуре, с учетом личного опыта хирурга в планируемой операции.

Назначаются внутривенно антибиотики широкого спектра в начале операции и далее в течение суток. После дачи общего наркоза рекомендуется ввести катетер Фоли и рото-гастральную трубку. Пациент с феохромоцитомой должен получать соответствующее препаратами, блокирующими лечение альфа-адренергические рецепторы, в течение нескольких недель до операции, как описывается в стандартных учебниках. Как часто подготовки к операции рекомендуется консультация с анестезиологом. Пациенты с гллюкокортикоид-продуцирующими опухолями должны получать гидрокортизон во время операции.

Поскольку функция контралатеральной надпочечниковой железы обычно подавляется избыточной функцией опухоли, часто в течение от нескольких недель до нескольких месяцев после операции требуется заместительное лечение кортизолом.

Пациентам с альдостерон-секретирующими опухолями в течение нескольких недель проводится контроль повышенного давления и коррекция гипокалиемии.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА И КОНФИГУРАЦИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ Трансперитонеальный подход.

При трансперитонеальной адреналэктомии пациента укладывают в модифицированное положение на боку, 20-30 градусов от вертикали. Для удержания пациента в таком положении можно использовать приспособления в виде бобовидной сумки. Бок пациента лежит прямо над местом сгиба стола, и стол слегка изогнут. Нижняя рука вытянута и лежит на стандартном подлокотнике, сразу каудально от подмышечной впадины лежит подмышечный валик. Верхняя рука лежит на туловище и поддерживается упором Краузе (пращевидным), двойным подлокотником или несколькими подушками. Верхняя рука должны быть вытянута адекватно, чтобы не было ненужного напряжения в верхнем плечевом суставе. Под локти и запястья обеих рук подложены прокладки. На ноги надеты последовательные пневматические компрессионные устройства, которые слегка согнуты, между ними проложены подушки, а под нижнюю ступню и лодыжку подложен пенопласт. На бедра и грудную клетку наложены широкие полосы. пластыря для фиксации пациента к столу (рис. 11 1). Операционный стол теперь можно наклонять латерально, чтобы изменить положение тела пациента во время операции. Мои коллеги и я обычно вводим иглу Вересса, когда пациент лежит слегка более супинально, затем возвращаем его в исходную позицию, после того как установлены все порты.

Хирург и ассистент стоят с вентральной стороны от пациента. Техник стоит на противоположной стороне, и два монитора расположены таким образом, чтобы все члены хирургической бригады могли наблюдать за операцией (рис. 11 -2).

Рис. 11-1. При трансперитонеальном подходе пациент укладывается в модифицированное положение на боку, на 20-30 градусов от вертикали. Бок лежит непосредственно над разломом стола, стол согнут. Руки и ноги пациент тщательно обложены прокладками и фиксированы. Широкая лента матерчатого пластыря фиксирует бедра и грудную клетку.

Рис. 11-2. Обстановка операционной при трансперитонеальном подхода к лапароскопической адреналэктомии. Мауо - стенд с инструментами;

Tech -техник. 1 -ассистент;

2-монитор;

3-анестезия;

4-хирург.

Ретроперитонеальный подход Поза пациента аналогична таковой при трансперитонеальном подходе, за тем исключением, что пациент располагается в полной боковой позиции. Бок находится прямо над разломом стола, пациент на бобовидной сумке. Рекомендуется мягкое сгибание стола для открытия пространства между 12-м ребром и подвздошным гребнем. Когда стол согнут, голова опущена, с формированием поверхности на операционном уровне. Обе руки вытянуты перед пациентом, как было описано выше, и осторожно подложен подмышечный валик. Положение ног такое же, как и при трансперитонеальном подходе, (рис. 11-3).

При ретросперитонеальном подходе хирург и ассистент стоят за спиной пациента (рис. 11-4).

Рис. 11-3. При ретроперитонеальном подходе, пациент располагается в полной боковой позиции. Бок находится прямо над разломом стола, пациент на бобовидной сумке. В тех случаях, когда пространство между 12-м ребром и подвздошным гребнем очень узкое, рекомендуется мягкое сгибание стола. Когда стол согнут, голова опущена, с формированием поверхности на операционном уровне. Обе руки вытянуты перед пациентом, как было описано выше, и осторожно подложен подмышечный валик.

Рис. 11-4. Конфигурация операционной при ретроперитонеальном подходе к подходе к лапароскопической адреналэктомии.

Мауо - стенд с инструментами;

Tech - техник. 1 -монитор;

2-анестезия;

3-хирург РАЗМЕЩЕНИЕ ТРОАКАРОВ Трансперитонеальный подход Левосторонняя адреналэктомия При левосторонней адреналалэктомии сначала вдоль реберного края располагаются три порта, не обязательный четвертый порт иногда вводится для дополнительной ретракции. Первичный участок локализуется на два пальца ниже реберного края по среднеключичной линии. В латеральном положении большинство пациентов имеют в этом месте небольшое углубление. В качестве первичного лапароскопического порта используется 10-мм порт. Вторичные порты тоже устанавливаются сразу под реберным краем. 5-мм порт локализуется медиально и краниально, как раз латерально от прямой мышцы живота;

этот порт используется первоначально для ретракции и орошения-аспирации. Другой 5-мм порт располагается латерально и каудально от первичного порта, для ножниц, диссекторов и устройства для наложения скобок (рис. 11-5). Если сложности анатомического строения или трудности при выделении требуют использования четвертого порта, он помещается латерально. Определенная гибкость в использовании портов позволяет хирургу оптимально видеть надпочечник, сдвигая лапароскоп в соответствии с анатомией и строением тела. Порты должны быть фиксированы к коже во избежание того, чтобы из нечаянно не выдернули во время операции.

Рис. 11-5. При трансперитонеальной левосторонней адреналэктомии сначала три порта располагаются вдоль реберного края по среднеключичной линии. 10-мм порт используется в качестве первичного лапроскопического порта. Вторичные порты локализуются медиально и краниально, сразу латерально от прямой мышцы живота Этот порт преимущественно используется для ретракции и орошения-аспирации. 5-мм порт располагается латерально и каудально от первичного места введения троакара, для введения ножниц, диссекторов и устройства для наложения скобок.

Правосторонняя адренапэктомия При правосторонней трансперитонеальной адреналэктомии всегда необходимы четыре порта, поскольку на протяжении всей операции нужно оттягивать печень. Как и при левосторонней операции, первоначальный 10-мм порт устанавливается на среднеключичной линии. Нужно следить, чтобы попасть на этот участок в каудальном направлении, чтобы не проколоть печень при первичном вхождении. Верхне-медиальный порт это обычно 10-мм порт, для введения крупного пропеллерного ретрактора, хотя может использоваться также и 5-мм ретрактор. Третий порт 10-мм, и обычно используется для лапароскопа. Четвертый (латеральный) порт может быть 3-мм или 5-мм. Хирург может менять использование портов 1 и 3, при первоначальном иссечении, и порты 2 и 4, когда медиальный порт используется для ретракции печени (рис. 11-6).

Рис. 11-6. При правосторонней трансперитонеальной адреналэктомии всегда необходимы четыре порта, поскольку на протяжении всей операции нужна активная ретракция печени. Как и при левосторонней операции, первоначальный 10-мм порт устанавливается на среднеключичной линии. Верхне-медиальный порт это обычно 10-мм порт, для введения крупного пропеллерного ретрактора, хотя может использоваться также и 5-мм ретрактор. Третий порт 10-мм, и обычно используется для лапароскопа. Четвертый (латеральный) порт может быть 5-мм. Хирург может чередовать использование портов 1 и 3, при первоначальном иссечении, и порты 2 и 4, когда медиальный порт используется для ретракции печени Ретролеритонеальнй подход Расположение портов при ретроперитонеальном подходе для правосторонней и для левосторонней адреналэктомии одинаковое. Первичный участок представляет собой 2-см разрез, расположенный между кончиком 12-го ребра и подвздошным гребнем. После пальцевого выделения для формирования ретроперитонеального пространства здесь используется порт Хассона. Обычно рутинно используются два дополнительных порта, а четвертый порт является не обязательным. Лапароскоп располагается в первичном порте. Второй порт расположен на 3 - 4 см медиально, и слегка выше первичного участка на передней подмышечной линии, нужно следить, чтобы не попасть на загиб брюшины. Третий порт располагается позади первичного участка, сразу под углом, образованным 12-м ребром и вертикально ориентированными параспинальными мышцами (рис. 11-7);

этот маневр позволяет камере расположиться между двумя рабочими портами, оптимизируя ориентацию, задний порт не должен располагаться слишком близко к поясничной мышце, чтобы не ограничивать диапазон движений. Эти порты могут быть 5-мм или 10-мм, в зависимости от предпочтений хирурга и доступности инструментов.

Мы используется 5-мм порты, через которые проводятся иссекающие инструменты, отсос и устройство для наложения скобок. Факультативный четвертый порт, который может использоваться для ретракции, располагается на передней подмышечной линии, примерно на 5 - 67 см ниже рабочего порта. Альтернативой является использование двух передних подмышечных портов и пропускание участка заднего порта (рис. 11-8).

Рис. 11-7. При размещении троакаров при ретроперитонеальном подходе первоначальный участок представляет собой 2-см разрез, расположенный между кончиком 12-го ребра и подвздошным гребнем. После пальцевого выделения для формирования ретроперитонеального пространства здесь устанавливается порт Хассона. Обычно рутинно используются два дополнительных порта, а четвертый порт является не обязательным. При право- и лево сторонней операции размещение портов одинаковое. Лапароскоп устанавливается в первичном порте. Второй порт расположен на 3 - 4 см медиально, и слегка выше первичного участка на передней подмышечной линии. Третий порт располагается позади первичного участка, сразу под углом, образованным 12-м ребром и вертикально ориентированными параспинальными мышцами;

этот участок позволяет дает возможность располагать камеру между двумя рабочими портами, достигая оптимально ориентации. Задний порт не должен располагаться слишком близко к поясничной мышце, чтобы не ограничивать диапазон движений инструмента. Эти порт могут быть 5- и 10-мм, в зависимости от предпочтений хирурга и доступности инструментов. Не обязательный четвертый порт, который может использоваться для ретракции, размещается по передней подмышечной линии, примерно на 5-7 см ниже рабочего порта.

Рис. 11-8. Альтернативой является использование двух портов по передней подмышечной линии и отказ от заднего участка порта.

ОПЕРАЦИЯ Трансперитонеальный подход Левосторонняя адреналэктомия С помощью двуокиси углерода создается пневмоперитонеум способом, который зависит от предпочтений хирурга. Полость брюшины и участки троакара сначала осматриваются на наличие повреждений, связанных с доступом. Идентифицируются анатомические опорные точки, достигается ориентация.

Первоначальным этапом является мобилизация ободочной кишки. С левой стороны существуют значительные селезеночно диафрагмальные связки между селезеночным изгибом и брюшной стенкой. Изогнутыми щипцами и каутерными ножницами хирург рассекает эти связки. Затем он разрезает линию Толдта вдоль нисходящей ободочной кишки и отодвигает ободочную кишку медиально. Этот латеральный разрез продолжается вверх вдоль селезенки, так что селезенка освобождается и по действием собственного веса падает в надпочечную ямку 9рис. 11-9). Разрез должен проходить вблизи селезенки во избежание повреждения диафрагмы. Затем селезенка мобилизуется поперечным разрезом с помощью электроприжигания поверхностных связок с поперечной ободочной кишке, которая лежит поверх левой почки (рис. 11-10). Разрезание этих связок позволяет ободочной кишке и селезенке отпасть от верхнего полюса почки. Достаточная мобилизация выполняется, когда обнажаются почечные ворота.

Следующей задачей является идентификация надпочечников. Левый надпочечник сидит на верхнем полюсе левой почки. Левая надпочечниковая вена обычно спускается по нижне-медиальной стороне надпочечника к левой почечной вене (рис. 11-11). Нет необходимости полностью обнажать почечные сосуды, поскольку надпочечниковая вена может быть рассечена вблизи надпочечниковой железы. В случае сложности выделения, или при феохромоцитоме, однако, появляется необходимость идентифицировать надпочечниковую вену, на раннем этапе операции, в месте, где она соединяется с левой почечной веной.

После того, как надпочечниковая вена была идентифицирована, осторожное выделение сосудов с помощью прямоугольного диссектора обнажает достаточный отрезок вены. Накладываются стандартные лапароскопические скобки (две проксимально, одна дистально - и вена рассекается (рис. 11-12).

Рис. 11 -9. При левосторнней адреналэктомии боковой разрез продолжается вверх вдоль селезенки, так что селезенка высвобождается и может упасть медиально. Разрез делается вблизи селезенки, чтобы не повредить диафрагму.

Рис. 11-10. Дополнительная мобилизация селезенки выполняется с помощью поперечного разреза через селезеночно ободочные связки.

1 -селезенка;

2- селезеночно-ободочные связки;

3-надпочечник;

4-левая почка.

Рис. 11-11. Анатомия левого надпочечника. 1-аорта;

2-почечная вена;

3-нижняя надпочечниковая артерия;

4-средняя надпочечниковая артерия;

5-верхняя надпочечниковая артерия;

6-надпочечник;

7-левая почка.

Рис. 11-12. После того, как была идентифицирована надпочечниковая вена, вблизи почечной вены накладываются две скобки, и одна скобка к надпочечнику, и вена разрезается. 1 -селезенка;

2-надпочечник;

3-левая почка;

4-надпочечниковая вена.

Характерный золотистый цвет надпочечника можно спутать с окружающей желтой жировой тканью. Тщательное и упорное выделение приведет к правильной идентификации адреналовой железы. Селезеночные сосуды проходят вблизи левого надпочечника. Пульсации селезеночной артерии делают ее опознавательным ориентиром;

для предупреждения повреждения поджелудочной железы выделение не должно проводиться медиально от этой артерии. Когда края надпочечников четко идентифицированы, выполняется полное иссечение. Надпочечник хрупок и легко начинает кровоточить при неловком обращении. Мы предпочитаем "отсекать пациента от надпочечника". Это может быть сделан о путем скорее подъема или толкания надпочечника, вместо его захватывания щипцами. Электроприжигание эффективно рассекает многие мелкие питающие сосуды. Остальная часть выделения состоит в освобождении надпочечника от его ложа. Мелкие артерии могут быть пережаты скобками, и хирург должен быть очень осторожен с дополнительными вариантами вен (рис. 11-13). Вьщеленная надпочечниковая железа помещается в коммерческую сумку для извлечения и вынимается через самый крупный участок порта (рис. 11-14). Места портов зашиваются стандартным образом фасциальным швами - все, кроме 5-мм участков (см. главу 3).

Рис. 11-13. После того, как вена лигирована и рассечена, выполняется выделение надпочечника. Это может быть выполнено подниманием или опусканием надпочечника, а не захватом его щипцами. Электроприжигание эффективно рассекает множество мелких кровоточащих сосудов. Остальная часть выделения состоит в освобождении надпочечника от его ложа. Изредка дополнительных аномальные вены могут потребовать наложения скобок. 1-селезенка;

2-надпочечник.

Рис. 11-14. Выделенный надпочечник помещается в коммерческую сумку для извлечения и удаляется через самый крупный участок порта. 1 -селезенка;

2-левый надпочечник.

Советы ПРИ левосторонней трансперитонеальной адреналэктомии •Селезенка должна быть агрессивно мобилизована, чтобы обнажилась супраренальная ямка.

•выделение должно выполняться латерально от сосудов селезенка.

•лапароскопическое УЗИ может помочь правильно локализовать надпочечник среди перинефритического жира.

•Левая надпочечниковая вена обнаруживается у нижнемедиального края надпочечника.

Правосторонняя адреналэктомия.

Выделение выполняется вниз вдоль восходящей ободочной кишки и медиально сразу под печенью, пока ободочная кишка не отодвинется, обнажая почку. Печень мобилизуется от ее связок с брюшной стенкой вверх вдоль ее латеральной СТОРОНЫ, линия выделения проходит близко к печени, во избежание повреждения диафрагмы (рис. 11-15). Ретракция печени, необходимая для того, чтобы достаточно обнажить надпочечник и выполнить выделение, может быть достигнута с помощью пропеллерного ретрактора через самый медиальный порт (рис. 11-16).

Рис. 11-15. При правосторонней адреналэктомии выделение выполняется вниз вдоль восходящей ободочной кишки и медиально сразу под печенью, пока ободочная кишка не отодвинется, обнажая почку. Печень мобилизуется от ее связок с брюшной стенкой вверх вдоль ее латеральной стороны, линия выделения проходит близко к печени, во избежание повреждения диафрагмы.

Рис. 11-16. Ретракция печени необходима для того, чтобы достаточно обнажить надпочечник и выполнить выделение. Это может быть достигнуто с помощью пропеллерного ретрактора через самый медиальный порт.

Правый надпочечник располагается вблизи нижней полой вены (IVC) (рис. 11-17). Если надпочечник идентифицирован правильно, выделение может выполняться прямо вдоль края надпочечника. У медиальной стороны надпочечника идентифицируется короткая надпочечниковая вена, обнажаемая прямоугольным диссектором, и разделяется между скобками или, в случае широкой вены, рассекается эндососудистым степлером GIA (рис. 11-18). Альтернативно, IVC может быть обнажена выше порот почки. Внимательное определение локализации почки облегчает ориентацию. На задне-латеральной стороне IVC может быть идентифицирована и обнажена надпочечниковая вена. Могут встречаться варианты вен с дополнительными венозными веточками, отходящими от правой почечной вены или даже от печеночных вен (13). Эти вены не должжны быть пропущены при выделении.

Рис. 11-17. Анатомия правого надпочечника. Надпочечник на правой стороне прилежит к нижней полой вене (IVC)., а правая надпочечниковая вена обычно отходит от задне-боковой поверхности IVC.

1-надпочечник;

2-правая почка;

3-нижняя надпочечниковая артерия;

4-средняя надпочечниковая артерия;

5- верхняя надпочечниковая артерия;

6-нижняя полая вена.

Рис. 11-18. А, Медиальная поверхность надпочечника, идентифицирована короткая надпочечниковая вена, обнаженная прямоугольным диссектором, и рассечена между скобками. IVC, нижняя полая вена. В, альтернативно, надпочечниковая вена может быть рассечена с помощью эндососудистого степлера GIA.

После того, как рассечена главная надпочечниковая вена, остальная часть выделения выполняется с помощью каутеризации мелких сосудов, питающих надпочечник. После рассечения надпочечниковой вены надпочечник отделяется от края полой вены.

Затем освобождаются нижние связки с верхним полюсом почки (рис. 11-19). Наконец, пересекаются задне-боковые связки. Когда железа полностью освобождена, она помещается в сумку для извлечения и вынимается через самый крупный участок порта.

Участки зашиваются стандартным способом.

Советы ПРИ правосторонней трансперитонеальной адреналэктомии •Печень должна быть агрессивно мобилизована от ее латеральных связок и активно приподнята пропеллерным ретрактором •надпочечник лежит близко к нижней полой вене (IVC) •Ранняя локализация помогает локализовать надпочечниковую вену.

•Близкое выделение к IVC может фактически предупредить нежелательное повреждение.

•Короткая правая надпочечниковая вена обычно проходит поперек и слегка сзади от IVC.

Рис. 11-19. После рассечения главной надпочечниковой вены остальное выделение выполняется путем прижигания мелких сосудов, питающих надпочечник. После выделения надпочечниковой вены надпочечник отсекается от края полой вены. Затем освобождаются нижние связки с верхним полюсом почки. 1 -печень;

2-надпочечник;

3-левая почка.

Ретроперитонеальный подход.

Общие соображения Через первичный разрез выполняется выделение с расщеплением мышц, с обнажением с помощью S-образных ретракторов.

Хирург подтверждает вхождение в ретроперитонеальное пространство, вставив один палец и пальпируя внутреннюю поверхность 12-го ребра вверху и подвздошный гребень внизу. Затем он тем же пальцем идентифицирует поясничную мышцу и начинает отодвигать все впереди расположенные структуры. Хирург может также сформировать ретроперитонеальное рабочее пространство с помощью самодельного устройства с баллонным катетером (используя прямой катетер или палец в хирургической перчатке) или коммерческий расширительный баллон (система PBD, Origin Medsystems, Менло Парк, Калифорния). Баллон, смонтированный на троакаре, вводится сзади вдоль брюшной стенки и краниально в связи с разрезом.

Этот маневр мобилизует почку и перинефритический жир от задней стенки (рис. 11-20). Баллонное выделение должно выполняться вверх чтобы освободить заднюю поверхность надпочечника. Затем фиксируется порт Хассона, и создается пневморетроперитонеум с помощью двуокиси углерода под давлением 15 мм рт. ст. Накладываются и фиксируются дополнительные порты.

Основным принципом при ретроперитонеальном походе является поддержание правильной ориентации. Вместо того, чтобы видеть почку и надпочечник сверху (как при открытом трансперитонеальном обзоре), мы подходит к почке сзади, и смотрим на нее со стороны нижнего полюса. Высокое баллонное выделение позволяет хирургу быстрее получить доступ к надпочечнику.

Первоначальный вид может быть неясным, но можно и нужно идентифицировать ключевые опорные точки. Поясничная мышца легко наблюдается и служит указателем для ориентации в лонгитудинальном направлении. Многие случайные участки ткани около поясничной мышцы, которые закрывают поле зрения, должны быть убраны в стороны или рассечены, для обеспечения четкого обзора. Проводя иссечение медиально, хирург идентифицирует крупные сосуды, когда они проходят параллельно волокнам поясничной мышцы. Он может обнаружить почечные сосуды, идентифицируя пульсацию, расположенной позади почечной артерии, хотя обнажение этих сосудов не всегда необходимо. Почку может быть относительно сложно идентифицировать, если тут слишком много околопочечного жира. Если пациент худощав, и надпочечниковое образование выступает, локализация интересующего участка может проводиться непосредственно. Небольшое образование в середине жира может, однако, представлять значительные сложности для обнаружения;

в подобных случаях может помочь УЗИ во время операции.

Рис. 11-20. А, Хирург также сформировать ретроперитонеальное рабочее пространство с помощью самодельного устройства с баллонным катетером (используя прямой катетер или палец в хирургической перчатке) или коммерческого расширительного баллона (система PBD, Origin Medsystems, Менло Парк, Калифорния). Баллон, смонтированный на троакаре, вводится сзади вдоль брюшной стенки и краниально в связи с разрезом, для мобилизации почки и перинефритического жира от задней стенки.

В. Баллон заполняется солевым раствором, чтобы сформировать рабочее пространство.

Левосторонняя адреналэктомия После выполнения первоначального выделения и идентификации опорных точек, локализуется образование в надпочечнике.

Поскольку часто позади надпочечника жировая ткань скудна, золотистый цвет надпочечника легко заметить. Иссечение должно выполняться краниально вдоль поясничной мышцы к верхнему полюсу почки. Мы обычно приближаемся к надпочечнику со стороны латерального угла, и затем находим надпочечниковую вену вдоль нижнемедиального края, где она может быть обнажена, пережата скобками и рассечена. Если локализация надпочечника затруднена, или если образование представляет собой феохромоцитому, хирург может найти надпочечниковую вену, сначала идентифицируя левые почечные сосуды и локализуя место соединения надпочечниковой вены с левой почечной веной (рис. 11-21). Поскольку надпочечниковая вена имеет тенденцию проходить вдоль медиальной поверхности почки, выделение должно выполняться строго сзади, чтобы почка и надпочечник не выпали вниз из поля зрения. После рассечения надпочечниковой вены хирург может отделить остальную часть железы, помня о том, что следует скорее поднимать и подталкивать, чем захватывать ткань надпочечника.

После того, как надпочечник полностью мобилизован, лапароскоп вводится через один из вторичных портов, чтобы железу можно было удалить через самый крупный разрез (первичный участок). Железа помещается в сумку для извлечения и вынимается. Участки портов зашиваются стандартным способом.

Правосторонняя адреналэктомия Правосторонняя адреналэктомия несколько более сложна при ретроперитонеальном подходе, из-за расположения надпочечниковой железы и отрезка надпочечниковой вены в связи с IVC (рис. 11-22). Применимы общие принципы ретроперитонеальной лапароскопии.

После выполнения первоначального выделения и идентификации опорных точек, локализуется образование в надпочечнике.

Поскольку часто позади надпочечника жировая ткань скудна, золотистый цвет надпочечника легко заметить. Иссечение проводится краниально вдоль поясничной мышцы, с очень тщательной и внимательной ориентацией. Почка удерживается спереди ее собственными связками или с помощью опционального ретрактора. Прежде чем можно будет подойти к надпочечниковой вене должен быть локализован надпочечник. Полеззной может быть идентификация и иссечение IVC над почечными сосудами. Правая надпочечниковая железа лежит несколько медиальнее почки, чем левая железа, и верхний полюс почки может мешать обнажению железы. После того, как надпочечник был локализован, он мобилизуется и поднимается кпереди, обнажая надпочечниковую вену, которая затем может быть обнажена, пережата скобками и рассечена. Как и при других подходах, остальная часть железы мобилизуется электроприжиганием и удаляется в сумку для извлечения Участки портов зашиваются вышеописанным способом.

Советы по ретроперитонеальной адреналэктомии •должны быть идентифицированы ключевые опорные ориентиры : поясничная мышца, почка (и сосуды ворот) и крупные сосуды •Хирург может локализовать надпочечник, зная его положение относительно этих опорных ориентиров.

•Лапароскопическое УЗИ может помочь локализовать надпочечник в перинефритическом жире.

•Линия выделения должна идти сзади вдоль поясничной мышцы, так что почка сохраняет свои передние связки.

•Левая надпочечниковая вена короткая, и лежит поперечно и медиально от надпочечниковой железы.

Дополнительные советы и варианты Может быть использован гармонический скальпель вместо электрокаутера, для большей часты выделения вокруг надпочечника.

УЗИ во время лапароскопической операции особенно полезно, если опухоль мала или спрятана в большом количестве жировой ткани. Хирург должен всегда быть внимателен к вспомогательным или аберрантным венам, даже после того, как основная надпочечниковая вена была фиксирована. Обычно не идентифицируются никакие значительные артерии. При выделении надпочечника артериальные снабжающие веточки разделяются электроприжиганием в случае мелких сосудов и между скобками для более крупных сосудов. Медиальное выделение всегда более важно. Когда надпочечник освобожден и сдвинут от основных структур медиально, риск от аберрантных сосудов уменьшается.

Рис. 11-21. К левому надпочечнику подходят со стороны ретроперитонеума. После завершения первоначального иссечения и идентификации опорных ориентиров должно быть локализовано образование в надпочечнике. Поскольку часто позади надпочечника жировая ткань скудна, золотистый цвет надпочечника легко заметить. Иссечение должно выполняться краниально вдоль поясничной мышцы к верхнему полюсу почки. Мы обычно приближаемся к надпочечнику со стороны латерального угла, и затем находим надпочечниковую вену вдоль нижнемедиального края, где она может быть обнажена, пережата скобками и рассечена. Если локализация надпочечника затруднена, или если образование представляет собой феохромоцитому, хирург может найти надпочечниковую вену, сначала идентифицируя левые почечные сосуды и локализуя место соединения надпочечниковой вены с левой почечной веной 1-аорта;

2-левая почка;

3-надпочечник;

4-левая почечная артерия;

5-левая почечная вена. 6-передняя (поверхность);

7-задняя (поверхность);

8-поясничная мышца Рис. 11-22. С правой стороны расположение надпочечниковой железы и отрезка надпочечниковой вены делает выделение при ретроперитонеальном подходе более сложным. Иссечение проводится краниально вдоль поясничной мышцы, с очень тщательной и внимательной ориентацией. Почка удерживается спереди ее собственными связками или с помощью опционального ретрактора. Прежде чем можно будет подойти к надпочечниковой вене должен быть локализован надпочечник.

Полезной может быть идентификация и иссечение IVC над почечными сосудами, но это может оказаться очень сложным. Правая надпочечниковая железа лежит несколько медиальнее почки, чем левая железа, и верхний полюс почки может мешать обнажению железы с правой стороны.

1 -надпочечник;

2-правая почка;

3-нижняя полая вена;

4-поясничная мышца;

5-правая почечная артерия;

6-правая почечная вена.

ВОПРОСЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО УХОДА.

По окончании операции носо-гастральная трубка может быть удалена. Катетер Фоли можно вынуть на 1-й после операционный день. Пациент получает антибиотики широкого спектра в течение 24 часов. Необходимости в дренаже раны нет. Самый важный аспект послеоперационного ухода состоит в лечении специфических эндокринологических проблем, если таковые возникают.

Специфические схемы лечения выходят за рамки настоящей книги, но могут назначаться хирургом или хирургом вместе с эндокринологом.

ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения лапароскопической адреналэктомии могут быть классифицированы как связанный с доступом, внутриоперационные и послеоперационные. (14). Связанные с доступом осложнения такие же, как и при всех других лапароскопических процедурах.

Геморрагия брюшной стенки встречается редко, если порт был установлен тщательно, и может быть выявлена осмотром участков портов по окончании операции. Повреждение кожного нерва возможно, но менее вероятно, чем при открытой операции, из-за мелких разрезов. Повреждения внутренностей иглой Вереса остаются спорной областью, раздаются голоса в защиты открытого (Хассоновского) и закрытого (Вересса) доступов. Мы находим, что игла Вересса вполне безопасна для большей части пациентов.

Осложнения во время операции состоят преимущественно в кровотечении. При трансперитонеальном подходе должны быть идентифицированы органы, расположенные в полости брюшины. Обоснованное использование электроприжигания вокруг внутренностей должно помочь избежать большинства повреждений. Хирург всегда должен следить, чтобы удерживать активированный конец электрокаутера в поле зрения, во избежание неожиданного термического повреждения, не видимого во время операции. При ретроперитонеальных процедурах хирург должен помнить о локализации относительного расположения внутрибрюшинных структур. Повреждение, особенно термическое повреждение, может произойти со структурами, которые при этом подходе не видны. Ретракторы могут повредить печень или селезенку, если накладываются и удерживаются недостаточно осторожно, поскольку эти структуры часта находятся вне поля зрения. Также очень важно сохранять правильную ориентацию.

Хирургическое выделение, отклоняющееся от правильного поля, может привести к повреждению поджелудочной железы, селезенки или других структур.

Кровотечение - это, возможно, наиболее неприятная проблема при адреналэктомии. Близость крупных сосудов, почечных сосудов и сосудов селезенки делает адреналэктомию крайне сложной процедурой. Правильная идентификация структур и ориентация уменьшают этот риск. Тщательное и осторожное выделение в этих участках является основным показателем квалификации лапароскописта. IVC -самый выдающийся "друг-недруг" лапароскопического хирурга. Идентификация IVC и тщательное выделение вдоль ее может быть очень полезным, как и при открытой хирургии.

Надпочечник сам богат сосудами и хрупок. Как уже заявлялось ранее, железу никогда нельзя прямо захватывать щипцами. Она легко перекручивается, и повреждение с разрывами приводит к персистирующему сочению, которое делает продолжение выделения невозможным. Лучше оттягивать окружающие ткани прочь от надпочечниковой железы или путем тупого поднимания или подталкивания железы, чтобы лучше ее обнажить.

Наконец, надпочечник может быть сложно локализовать. У пациентов с развитой перинефритической жировой тканью и при маленьких размерах надпочечника может быть сложно обнаружить искомое образование. Ценным инструментом для прямого выделения через жировую ткань в надпочечнику является УЗИ во время операции (6). Золотисто-оранжевый цвет надпочечника - полезный ключ, но он может сливаться быть трудно различимым под слоем желтоватой жировой ткани. Послеоперационные осложнения обычно малые и включают длительную непроходимость кишечника, лихорадку, раневую инфекцию и проблемы с участком порта. Они встречаются редко и обычно ограничены. Небольшой процент пациентов имеют длительные нервно мышечные проблемы из-за положения во время операции или повреждения кожных нервов. Степень этих проблем неясна. Не выявленное повреждение кишки или отсроченное кровотечение могут быть обнаружены в послеоперационном периоде, но в нашей практике мы с этим не сталкивались.

КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ Лапароскопическая адреналэктомия - приемлемое осложнение лапароскопической технологии. Сообщения различных учреждений во всем мире позволяют сделать вывод, что она может выполняться безопасно и эффективно, и операционное время сопоставимо со временем при открытых операциях (3,4,15). Как и при большинстве лапроскопических процедур, время выздоровления значительно короче, косметические результаты благоприятнее, чем при открытом хирургическом подходе.

Лапароскопический подход заменил открытую надпочечниковую хирургии по поводу опухолей надпочечника в большинстве учреждений.

Список литературы.

12. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ПРОЦЕССА Джей Т Бишофф.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.