WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ М.И. Гульман, Ю.С Винник, СВ. Миллер, СВ. Якимов, Г.Э. Карапетян, О.В. Анишина, Д.В. Попов, Мешкова

О.С Атлас дренирования в хирургии УДК - 089.48(084.4) Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заведу­ ющий кафедрой хирургии Российского университета дружбы народов В.И. Малярчук доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 КрасГМА Е.А. Селезов М.И. Гульман, Ю.С. Винник, СВ. Миллер, СВ. Якимов, Г.Э. Карапетян, О.В. Анишина, Д.В. Попов, Мешкова О.С Атлас дренирования в хирургии. - Красноярск, 2004. - 76 с:50 рис.

-JLSH &еъ ч Печатается по решению Президиума Российской академии естественных наук Атлас посвящен вопросам дренирования, применяемого в гной­ ной хирургии, мягких тканей, брюшной полости и полых орга­ нов. В нем представлены показания к дренированию, основ­ ные характеристики дренажей, и рассмотрены наиболее рас­ пространенные и оригинальные методики и способы дрениро­ вания.

Атлас предназначен для студентов, клинических ординаторов и врачей хирурго!

©М.И. Гульман, Ю.С. Винник, СВ. Миллер, СВ. Якимов, Г.Э.

Карапетян, О.В. Анишина, Д.В. Попов, Мешкова О.С, 2004г.

Светлой памяти Константина Порфирьевича Замбржицкого посвящается Авторы глубоко признательны генеральному директору 000 «Знак» Ларисе Владимировне Замбржицкой за огромную помощь в издании монографии.

ВВЕДЕНИЕ Эффективность лечения хирургических больных во мно­ гом обусловлена адекватностью и полноценностью дрениро­ вания ран и полостей [1,3,17,29,32,44,82,83,121,143].

Вопросы, связанные с методиками дренирования, приме­ нением различных видов дренажей в медицине с давних вре­ мен привлекали внимание ученых и практических врачей [13,21,23,54,62,150].

Сравнительно недавно (около ста лет тому назад) единствен­ ным методом лечения осложненных форм аппендицита было вскрытие и дренирование брюшной полости [83]. С этой целью использовали различного рода трубки — полые стебли растений, трахеи птиц и мелких животных, а в последующем - стеклянные и каучуковые трубочки. Применяли также дренажи из гигроскопи­ ческих материалов (лен, пенька, мох, хлопок, корпия, морская губ­ ка), а позже широкое распространение получили асбест, гипс, марля, вата и лигнин. Исследования, проведенные рядом авторов, показали, что заживление ран протекает тем лучше, чем менее они подвергаются механическим повреждениям, которые вызва­ ны частой сменой повязок [2,5,22,81,84,98,111,123]. В 1912 г. Н.

Н. Петров в эксперименте на животных убедительно доказал, что уже через 6 часов марлевые тампоны превращаются в пропитан­ ные гноем пробки, препятствующие оттоку экссудата [44].

Благодаря дальнейшим разработкам ряда авторов было ус­ тановлено, что широкое дренирование гнойной раны и введе­ ние дренажей из резины обеспечивают хороший отток ранево­ го экссудата [9,12,40,43,57]. Эвакуация раневого отделяемого должна быть постоянной и надежной, что дает возможность производить перевязки значительно реже и, следовательно, уменьшить травмирование раны [17,20,55,73].

Таким образом, успех в лечении инфицированных ран в целом зависит от своевременного хирургического вмеша­ тельства, правильного выбора дренажно-ирригационной сис­ темы, оксигенации тканей [54,56,78,115,119].

Показания к дренированию Дренирование осуществляют с целью оттока серозно-гной ного экссудата при воспалительных процессах, декомпрессии полых органов, введения жидкостей, антибактериальных и дру­ гих химиопрепаратов, диагностики, контроля и профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде [27,28,35,38,46,64,93,124]. Занимая прочное место в лечении гнойных ограниченных полостей, дренажи и тампоны находят широкое применение в торакальной хирургии [39].

Значительные трудности возникают у хирургов при реше­ нии вопроса о дренировании и тампонаде брюшной полости, так как в каждом конкретном случае необходимо определить степень компенсаторных возможностей больного [52,65,66,70,80,120]. Большинство авторов приходят к выводу, что если ярко выражена иммунная реакция организма на вне­ дрение инфекции, отсутствуют признаки бактериальной токсе­ мии, ликвидирован очаг воспаления и устранены предпосыл­ ки для его возникновения (удалены девитализированные тка­ ни), то показания для установки дренажа самые минимальные [67,71,99,137]. И, наоборот, если поражение органов брюшной полости характеризуется обильным истечением экссудата, пе­ реходом его в гнойный, сроки операции по тем или иным при­ чинам пролонгированы — следует широко дренировать раны и серозные полости [79,88,114].

При наличии признаков воспаления забрюшинной клет­ чатки необходимо осуществлять ее дренирование, так как вос­ палительный процесс быстро распространяется по боковым каналам, в сторону средостения, нередко с прорывом гнойного экссудата в плевральную полость и перикард. Наиболее часто при разлитом перитоните возникают поддиафрагмальные абс­ цессы, что дает основание некоторым авторам рекомендовать дренаж поддиафрагмального пространства с профилактичес­ кой целью [39,70,87,142].

Дренирование забрюшинного пространства целесообраз но осуществлять внебрюшинно через дополнительные разрезы в поясничной области [29,46,91].

Спустя 3—4 суток после дренирования брюшной полости вокруг дренажа образуется канал, отграниченный гра­ нуляционной тканью, которая способна противостоять инфек­ ции [18,58,94].

При соответствующих показаниях с учетом возможного распространения инфекции показано дренирование с профи­ лактической целью сальниковой сумки, подпеченочной облас­ ти, полости малого таза, ложа удаленных или резецированных органов, участков вблизи наложенных анастомозов.

[3,83,85,114].

При перитонитах дренаж полых органов (илео-, аппенди ко- и цекостомия, гастростомия, холедохо- и холецистостомия) являются не только обязательным элементом операции, но под­ час и определяющим фактором в исходе лечения [74].

При отсутствии активной аспирации просвет трубки не­ редко заполняется фибрином, некротическими тканями, сгуст­ ками крови. Поэтому периодически необходимо проверять про­ ходимость дренажа. Этот контроль осуществляют сдавливани­ ем трубки или путем введения небольшого количества анти­ септической жидкости, раствора антибиотиков [48,50,105].

Эффективность дренирования во многом зависит от по­ ложения больного. При наличии гнойного поражения конеч­ ностей должна быть обеспечена иммобилизация [68,102,106].

Если дренаж находится в плевральной или брюшной по­ лостях, больным обычно придают фовлеровское положение (по­ лусидя), при котором скапливающийся экссудат оттекает по дре­ нажным системам. При таком положении создаются лучшие условия для работы сердца и легких [83].

По мнению ряда авторов, при глубоком дыхании и, осо­ бенно, при достаточной экскурсии диафрагмы, создается бо­ лее выраженный отток лимфы по d. thoracicus, благодаря чему из брюшной полости удаляется большое количество токсичес­ ких продуктов и микроорганизмов. Это обстоятельство дало основание некоторым хирургам рекомендовать лимфатикосто мию грудного лимфатического протока для лечения разлитого перитонита [3,88,114].

Виды дренажей и способы дренирования Различают три механизма действия дренажей.

Первый заключается в оттоке отделяемого в силу тяже­ сти, если дренаж находится в самой низкой точке гнойной полости при соответствующем положении тела больного в постели. Второй механизм рассчитан на капиллярные вса­ сывающие свойства дренажа. Третий механизм действия — активное дренирование гнойной раны. Принцип современ­ ного активного антибактериального дренажа заключается в длительном промывании раны антибактериальными раство­ рами, что обеспечивает механическое удаление гнойного эк­ ссудата, детрита и создает условия для непосредственного действия антибактериального препарата [54]. Другой разно­ видностью активного дренажа является аспирационный (или сифонный) дренаж, осуществляемый при помощи приспо­ соблений, создающих отрицательное давление в дренажной системе. Наиболее эффективно активное дренирование, сов­ мещающее длительное промывание раны с постоянной ва­ куум-аспирацией [50,75].

Для обеспечения эффективного дренирования имеют зна­ чение характер дренажа, выбор оптимального для каждого случая способа дренирования, положение дренажа в ране, использование определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микро­ флоры), поддержание дренажной системы в рабочем состоя­ нии с соблюдением правил асептики [6, 16,26,30,49,72,77,117].

В настоящее время для дренирования гнойных ран приме­ няют резиновые и полихлорвиниловые трубки различного раз­ мера и диаметра, а также резиновые (перчаточные) выпускни­ ки и марлевые тампоны [47,54].

Сроки дренирования зависят от результатов конкретного клинического наблюдения. При лечении гнойной раны дрени­ рование показано в течение всей фазы воспаления;

очищение рапы и перелид ь фазу регенерации иочсриьшаил ciu нсиилиди мость [56,108]. Удаление или смена дренажа показаны при по­ явлении вокруг него воспалительных изменений. Замечено, что гораздо реже такие изменения развиваются в тех случаях, ког­ да дренаж выводится из раны через здоровые ткани [89,96,118,122].

Калибр дренажа избирают в зависимости от размеров по­ лости раны [4,73,83,110,128,130]. При небольших ранах, напри­ мер на кисти, удобны трубки небольшого диаметра (2-5 мм).

При глубоких обширных ранах показано использование дрена­ жей большого калибра (10-20 мм) (рис.1, 2, 3, 4). Отверстия на боковых поверхностях дренажа наносят во время операции в соответствии с размером и конфигурацией полости раны.

Рис. 1. Схематическое изображение дренажных силиконо­ вых трубок различных диаметров.

Рис.2. Схематическое изображение пластмассовых пере­ ходников для сбора дренажных систем.

Рис.3. Схематическое изображение многоканальной элас­ тичной дренажной полоски.

и Рис.4. Схематическое изображение многоканальных дре­ нажных трубок в поперечном сечении.

Дренирование ран Развитие гнойного раневого процесса происходит вслед­ ствие взаимодействия микрофлоры с макроорганизмом и воз­ никновения ответной реакции последнего на внедрение инфек­ ционного агента. Термин «инфекция», согласно общепринятым положениям, сложившимся в медицине, обозначает не только внедрение в организм какой-либо патогенной микрофлоры, но и осуществление ее жизнедеятельности, что вызывает разви­ тие комплекса реактивных процессов [7,10,53,60,90,104,126,138,147].

До недавнего времени широко распространенным было разделение всех микроорганизмов в зависимости от способно­ сти вызывать инфекционный процесс на три большие группы:

патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофит­ ные). При этом основная роль в развитии раневой инфекции отводилась патогенной микрофлоре, в исключительных случа­ ях — у словно-патогенной. Что касается сапрофитов, то счита­ лось, что они вообще не играют никакой роли в развитии гной­ ных осложнений и в худшем случае могут вызвать лишь бактериальное загрязнение раны. В настоящее время доказа­ но, что приведенное разделение микроорганизмов является ус­ ловным и инфекционный процесс может быть вызван не толь­ ко патогенной или условно-патогенной, но и непатогенной флорой. При этом в ряде случаев раневая инфекция, обуслов­ ленная сапрофитными микробами, может протекать очень тя­ жело и с большим трудом поддаваться химиотерапии [36,41,61,86,107,112,132,141,145].

Значительные изменения во взаимоотношениях микро- и макроорганизмов произошли после внедрения в широкую кли­ ническую практику антибактериальных препаратов. Примене­ ние указанных средств постепенно повлекло за собой карди­ нальную перестройку адаптационно-приспособительных меха­ низмов и биологических особенностей микроорганизмов, а также оказало значительное влияние на показатели реак­ тивности макроорганизма [15,19,31, 51,95,125,136]. В конеч­ ном итоге это послужило основной причиной все возрастаю­ щих трудностей лечения гнойно-септических заболеваний и ос­ ложнений [33,128,138]. Широкое применение мощных антибактериальных препаратов направленного действия, час­ то не адекватное клинической ситуации, повлекло за собой из­ менения в этиологической структуре раневой инфекции и об­ разование антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов.

Проблема заключается в том, что повышение резистентности микроорганизмов к антибиотикам требует увеличения дозы препарата или назначения более мощных антибиотиков, одна­ ко спустя некоторое время наступает очередной этап адапта­ ции микрофлоры [14,37,59,97,109,124,134].

Нельзя обойти стороной вопрос о так называемой внут рибольничной (нозокомиальной) инфекции, играющей зна­ чительную роль в снижении эффективности антибактериаль­ ной терапии [25,115,148]. Ю. Л. Шевченко и соавторы (1996) выделяют три основных вида инфекции, встречающейся в ста­ ционарах: внутрибольничная инфекция — обусловливает раз­ витие инфекционных заболеваний и осложнений, возникаю щих вследствие попадания в организм больничной микрофло­ ры во время пребывания больного в стационаре;

госпиталь­ ная инфекция — включает внутрибольничное инфицирова­ ние находящихся в стационаре лиц, а также все случаи ин­ фекционных заболеваний, развившихся в больнице, но обус­ ловленных попаданием патогенной микрофлоры еще на до­ госпитальном этапе, и, наконец, ятрогенные инфекции — раз­ виваются непосредственно в результате медицинских мани­ пуляций [ПО].

Основное место в формировании госпитальной инфекции принадлежит возникновению госпитальных штаммов микро­ организмов, которые развиваются вследствие адаптации к ус­ ловиям стационара и приобретения свойств антибиотикорези стентности [64,151]. Как показывает клиническая практика, уже в течение первой недели пребывания больного в стационаре происходит замена первичного микробного фона на госпиталь­ ный, в большинстве случаев уже устойчивый к антибиотикам.

При этом инфекция может распространяться как контактным, так и воздушно-капельным путем, причем в качестве носите­ лей могут выступать не только больные, но и медицинский пер­ сонал. Помимо этого происходит сложный процесс перекрест­ ного обмена штаммами как в больнице, так и на улице, транс­ порте и т.д., что также способствует развитию устойчивой мик­ рофлоры [115,133,144].

Особую опасность представляет возникновение инфекци­ онных осложнений раневого процесса на фоне сниженного по каким-либо причинам иммунитета, что быстро приводит к ге­ нерализации инфекции [ПО, 152].Полноценная и правильно проведенная первичная хирургическая обработка ран является ключевым звеном профилактики гнойных осложнений и зало­ гом успешного их лечения. При этом тщательное наблюдение и последующий контроль за состоянием раны, наряду с други­ ми лечебно-профилактическими мероприятиями, предохраня­ ют от возникновения вторичного нагноения (рис. 5) [11,24,103,149].

Рис. 5. Схема распространения воспалительного процес­ са в инфицированной ране [83]:

1 — гнойная рана;

2 — отек и инфильтрация кожи;

3 — лимфангоит;

4 — флегмона подкожно-жировой клетчатки;

— лимфаденит;

б —абсцесс;

7— тромбофлебит.

При гнойных ранах небольших размеров без затеков и кар­ манов рекомендуется использовать один сплошной перфориро­ ванный полихлорвиниловый дренаж (рис. 6, 7) или две трубки.

При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все слои раны и устанавливать трубки в подкожной клетчатке, межмышеч­ ных и параоссальных пространствах (рис. 8). При сложной кон­ фигурации раны, наличии гнойных затеков и карманов необходи­ мо отдельно дренировать каждую гнойную полость (рис. 9).

Рис. 6. Схема применения окончатого дренажа [29]:

а - общий вид;

б - введение дренажа в раневой канал;

в - про­ мывание раны через дренажную трубку;

г - извлечение дренажа.

Рис. 7. Активный открытый антибактериальный дренаж двумя трубками.

Рис.8. Послойное дренирование раны несколькими труб ками (схема) [54].

Рис. 9. Дренирование раны со сложной конфигурацией гнойной полости.

Длительный антибактериальный дренаж может использо­ ваться как открытая или закрытая дренажная система. Закры­ тые системы применяют для дренирования и промывания гер­ метически закрытых гнойных полостей;

они могут быть связа­ ны с различными отсасывающими системами. В настоящее время широко используются пластмассовые «гармошки» в сте­ рильной упаковке, работающие по принципу разряжения, соз­ даваемого при сжатии гармошки[54].

Другой метод, предложенный Н.Н. Каншиным (1974), зак­ лючается в дренировании раны двухпросветным дренажем и программированном промывании раны с одновременной до­ зированной вакуум-аспирацией (рис. 10) [44]. Канал большого диаметра служит для аспирации гнойного отделяемого, мик­ роирригатор - для постоянного орошения раны. Аспирация осу­ ществляется с помощью виброаспиратора. В соответствии с изложенными выше принципами, для дренирования гнойной раны в большинстве случаев используют систему постоянного «проточного» промывания раны антибактериальными раство­ рами (рис. 11). Длительное промывание обеспечивает доста­ точную механическую очистку раны от тканевого детрита (пос­ ле хирургической обработки гнойного очага), а использование антибактериальных растворов оказывает прямой подавляющий эффект на микрофлору [16,42,127,131,139].

Рис. 10. Антибактериальный дренаж двухпросветной труб­ кой с одновременной вакуум-аспирацией (КаншинН. Н., 1974).

1 - двухпросветная дренажная трубка (а - широкий про­ свет дренажа;

б - внутридренажныи микроирригатор);

2 - сосуд с жидкостью для постоянного орошения раны;

3 - переходная банка-сборник;

4 - виброаспиратор, сконструированный на ос­ нове виброкомпрессора.

Рис. 11. Активный антибактериальный дренаж. Длительное промывание раны антибактериальными растворами (схема).

Лечебный эффект дренажных систем зависит от техники оперативного вмешательства и правильности применения дренажа.

Рис. 12. Дренирование при панариции. Прямая (а) и боко­ вая (б) проекции [29].

Рис. 14. Дренирование при флегмонах срединного ладон­ ного пространства [29]:

а - подапоневротическая (надсухожильная) флегмона;

б - надапоневротическая флегмона;

в — подсухожильная флег­ мона.

Рис. 15. Дренирование флегмон области тенара и гипоте нара.

Рис. 16. Промывное дренирование при лечении гнойного тендовагинита.

Рис. 17. Проточно-промывное дренирование синовиаль­ ных влагалищ при гнойном тендовагините I и V пальцев [29].

Рис. 18. Проточно-промывное дренирование при U-образ ной флегмоне кисти с прорывом в пространство Пирогова Парона.

Рис. 19. Проточно-промывное дренирование тазобедрен­ ного сустава после артротомии.

в б Рис. 20. Проточно-промывное дренирование при гнойном гоните: а - при эмпиеме коленного сустава;

б - при поражении переднего верхнего заворота;

в - при поражении переднего вер­ хнего заворота в сочетании с препателлярным бурситом [29].

Рис. 21. Дренирование абсцессов и флегмон шеи [29].

1 - подчелюстная флегмона;

2 - флегмона сосудистого вла­ галища шеи;

3 - предтрахеальная флегмона;

4 - абсцесс пере­ днего средостения;

5 - бецольдовская флегмона;

6 - флегмона области бокового треугольника шеи.

Рис. 22. Дренирование флегмоны, расположенной под большой грудной мышцей [29].

— Рис. 24. Активное проточно-аспирационное дренирование Рис. 23. Дренирование ретростернального пространства при эмпиеме плевры [29].

при шейной медиастинотомии и одновременном вскрытии ниж­ него ретростернального пространства [29].

32 зз По мнению ряда авторов, для местного лечения гнойных ран перспективным является использование гелевых сорбен­ тов. Гелевые сорбенты представляют собой полимерные гра­ нулированные препараты, обладающие способностью образо­ вывать в водных растворах мягкие гели. Наиболее ценным свой­ ством гелевых сорбентов при лечении гнойных ран следует признать их способность поглощать жидкость. На кафедре опе­ ративной хирургии и топографической анатомии ВГМА В.Н.

Грязновым и соавторами (1990) разработан способ дренирова­ ния гнойной раны с использованием гелевых сорбентов зак­ люченных в полупроницаемую мембрану (рис. 25, 26) [34].

Рис. 25. Использование дренажа с гелевым сорбентом при небольшой полости раны: А — в начале дренирования;

Б - че­ рез несколько часов пребывания дренажа в раневой полости: - кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 - дно полости раны, 4 - края раны, 5 - дренажная капсула, 6 - гранулы гелевого сорбента, 7 гнойный экссудат (Грязнов В. Н. и соавт., 1990).

Рис. 26. Использование дренажа с гелевым сорбентом при выраженной полости раны: А - в начале дренирования;

Б - че­ рез несколько часов пребывания дренажа в полости раны: 1 кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 - собственная фасция, 4 - мыш­ цы, 5 - дренажная капсула, 6 - гранулы гелевого сорбента, 7 гнойный экссудат, 8 - края полости раны, 9 - дно раны (Грязнов В. Н. исоавт., 1990).

В Красноярской государственной медицинской академии разработан метод раневого диализа, основанный на избиратель­ ности действия полупроницаемой мембраны (Б.С.Граков, Е.А.Селезов, А.Г.Швецкий, 1988) (рис. 27). Благодаря способ­ ности полупроницаемой мембраны, с одной стороны, обеспе­ чивать устойчивую диффузию различных лекарственных ве­ ществ в ткани организма, а с другой - выводить токсические продукты, она нашла широкое применение в офтальмологии, травматологии, хирургии, урологии, колопроктологии, отола­ рингологии, комбустиологии (рис.28, 29) [32,46,63,69,92,93,99,129,135,147].

Рис. 27. Схема лечебного воздействия мембранного диа­ лиза ран [32].

Рис. 28. Полупроницаемая целлюлозная трубчатая мемб­ рана марки ТУ-606.

Рис. 29. Полупроницаемая мембрана, заполненная осмо­ тически активным диализатом.

В зависимости от способа закрытия раневой поверхности применяется три варианта размещения диализирующего дре­ нажа в ране (рис. 30):

1. После радикальной хирургической обработки очага гной­ ной инфекции мембранный дренаж с диализатом (осмоактив ный гель, антисептик, антибиотик, анестетик) укладывается на дно раны. Концы дренажа выводятся наружу через дополнитель­ ные разрезы кожи в стороне от операционной раны (рис. 30).

2. При выраженных регенеративных изменениях после ра­ дикального удаления очага инфекции образовавшаяся костно-мы шечная полость заполняется мембранным дренажем. В нижнем углу раны выводится наружу конец мембранного дренажа с мик­ ротрубкой.

3. При резко выраженном отеке и инфильтрации тканей в гнойно-некротических ранах, в случаях тяжелого нагноения, а также в случаях раневого сепсиса дренаж проводится через полость раны с заполнением всех раскрытых карманов и зате­ ков насквозь, концы дренажа выводятся за пределы раны с ис­ пользованием кощфразреза (рис. 31, 32).

Рис. 30. Схематическое изображение способов применения хи­ рургического варианта раневого диализа (Б.С. Граков и соавт., 1988).

Рис. 31. Установка мембранного диализатора в рану у боль­ ного К. с флегмоной плеча и предплечья (мембранный диали­ затор с помощью корнцанга проводится через всю рану и за­ полняется осомтически активным диализатом).

Рис. 32. Вид больного К. на вторые сутки раневого диали­ за (отмечается выраженное уменьшение отека тканей плеча и предплечья): 1 - концы мембранного дренажа;

2 - дополни­ тельные резиновые выпускники.

Для увеличения эффективности мембранно-контролируе мого лечения гнойных ран нами предложен способ непрерыв­ ного раневого диализа (приоритет № 2003109101 от 4.04.2003) (рис.33). Способ проточного раневого мембранного диализа позволяет ускорить заживление гнойных ран в эксперименте в среднем на 3-5 суток.

Рис. 33. Экспериментальная апробация проточного трансмембранного раневого диализа с использованием двухканального перистальтического насоса: 1 — приводя­ щий трубчатый микроирригатор;

2 - отводящий трубчатый микроирригатор;

3 - полупроницаемая мембрана, заполнен­ ная осмотически активным гидрогелем;

4 - перистальти­ ческий насос.

Дренирование брюшной полости.

Одним из важнейших мероприятий, направленных на де токсикацию организма, профилактику прогрессирования гной­ ного процесса при перитоните является дренирование брюш­ ной полости в раннем послеоперационном периоде (рис. 34).

Дренирование осуществляют с учетом сложной архитектони­ ки брюшной полости, законов распространения жидкости по карманам, синусам, каналам с целью создания оттока воспали тельного экссудата и введения лекарственных средств;

про­ ведения проточного или фракционного брюшного диализа;

от­ деления скапливающегося секрета (из печени, поджелудочной железы). Многочисленные литературные данные свидетельству­ ют о том, что выбор дренажа, доступы, из которых произво­ дится его установка, методы дренирования индивидуальны и во многом зависят от личного опыта хирурга [3,8,27,45,63,77,83,100,101,119,137].

Рис. 34. Графическое изображение сроков восстанов­ ления перистальтики кишечника в зависимости от спосо­ бов дренирования: а - пассивное дренирование;

б - актив­ ное дренирование;

в - активное дренирование и этапные санации.

Наиболее широкое распространение среди практических хирургов получили схемы дренирования брюшной полости, предлагаемые А.А.Шалимовым с соавт [77,83]. При перито­ ните разного генеза и распространенности широко использу­ ются следующие схемы (рис. 35 - 43).

Рис. 35. Типичное дренирование брюшной полости из точек трубчато-перчаточными дренажами [76].

Рис. 36. Дренирование левого фланга брюшной полости [76].

Рис. 37. Дренирование брюшной полости при местноог раниченном перитоните аппендикулярного происхождения [76]:

1 - дренажная трубка, введенная в правый латеральный канал;

2 - наводящие швы на рану;

3 - перчаточно-трубчатый дренаж;

дренажная трубка вве­ дена в малый таз.

ШШЯШШЯЯШШЯИШШЯШШШН/ШЕ% Рис. 38. Завершающий этап дренирования правой под­ вздошной области [76].

Рис. 39. Дренирование брюшной полости перчаточно-труб чатым дренажем при аппендикулярном перитоните [76].

Рис. 40. Схема дренирования брюшной полости при мест но-ограниченном перитоните, являющемся осложнением ост­ рого холецистита [76]:

1 - контрапертура в правой подреберно-поясничной обла­ сти, через которую введен перчаточно-трубочный дренаж в под печеночное пространство к ложу удаленного желчного пузы­ ря;

2 - контрапертура в правой подвздошной области, через которую дренированы правый латеральный канал и малый таз.

Рис. 41. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните [76].

Рис.42. Варианты дренирования при разлитом перитони­ те для проведения перитонеального диализа [76].

Рис. 43. Дренирование брюшной полости при гнойном пан­ креатите, осложненном перитонитом [76].

Е.М. Юхтина и Л.А. Будник, проведя экспериментальную работу с дренажами из различных материалов, считают, что ре­ зиновые дренажи вызывают развитие асептического воспале­ ния и спаек, а иногда и формирование гнойника. Менее выра­ женная реакция отмечена вокруг хлорвиниловых и стеклянных трубок. Любой дренаж, введенный в брюшную полость, может стать обособленным от брюшной полости уже в течение пер­ вых 3 суток. Проведенные исследования показали, что марле вые тампоны функционируют до 24 часов, резиновые трубки до 2 суток, полихлорвиниловые - до 6-7 суток, силиконовые дренажи - до 12 суток [ИЗ].

Одной из наиболее актуальных задач абдоминальной хирургии является разработка методов дренирования при панкреонекрозе.

Существующие методы хирургического лечения деструк­ тивного панкреатита имеют строгие показания и призваны обес­ печить наиболее адекватные условия для дренирования брюш­ ной полости и забрюшинной клетчатки в соответствии с уста­ новленным диагнозом. Это подтверждают близкие по значе­ нию цифры летальности среди больных с гнойно-некротичес­ кими формами панкреонекроза при применении как «закрытых» (19,8%), так и «открытых» или «полуоткрытых» (21,2%) мето­ дов дренирующих операций [3].

Стабильно высокий уровень послеоперационной леталь­ ности, большое количество послеоперационных гнойных ослож­ нений (рис. 44), по мнению ряда исследователей, во многом объясняется несовершенством применяемых дренажей и дре­ нажных конструкций (рис. 45,46).

Рис. 44. Внутрибрюшное распространение гноя в сальни­ ковой сумке при гнойном панкреатите [29].

Рис. 45. Схема дренирования сальниковой сумки при ост­ ром панкреатите [76]:

1 - селезенка;

2 - желудок;

3 - сальниковая сумка;

4 - кон­ трапертура в левой подреберно-поясничной области;

5 - кон­ трапертура в правой подреберно-поясничной области;

6-7 контрапертуры в подвздошных областях.

Рис. 46. Дренирование абсцесса поджелудочной железы через оментобурсостому [76].

В последние годы широко применяют мягкие профильные дренажи, которые могут «приспосабливаться» к изгибам ранево­ го канала, не создают диастаза краев раны после их удаления, мень­ ше травмируют ткани [54,69,100,130,135]. Такими свойствами об­ ладают многослойные, гофрированные полоски из тонкого син­ тетического материала, полиэтиленовой пленки, перчаточной ре­ зины и т.п. Они имеют большую площадь поверхности, чем труб­ ки для оттока жидкости, а значит и более эффективны. При введе­ нии профильного дренажа в брюшной полости создаются про­ дольные складки, продолжающие по дренажному каналу есте­ ственные щели, образуемые складками брюшины, по которым в силу закона поверхностного натяжения (закон капилляра) проис­ ходит эвакуация избыточной жидкости. Таким образом, профиль­ ный дренаж будет работать лишь тогда, когда имеется скопление жидкости. Это недопустимо, поскольку предрасполагает к про грессированию перитонита или образованию межкишечного аб­ сцесса. Такие дренажные системы не способны существенно вли­ ять на циркуляцию перитонеального экссудата, содержащего ток­ сины, основная часть которых подвергается резорбции и в значи­ тельно меньшей степени эвакуируется наружу.

Отрицательный эффект существующих способов дрени­ рования, в том числе активных, проявляется также в больших потерях белка, факторов местного иммунитета, электролитов вместе с экссудатом, содержащим токсические вещества.

Значительное улучшение результатов хирургического ле­ чения острого деструктивного панкреатита было получено при использовании полупроницаемой дренажной системы. В.А.Фо­ кин (1990) предложил подводить дренаж из полупроницаемой мембраны к телу поджелудочной железы через сальниковую сумку [3]. Однако этот метод не позволяет осуществлять эф­ фективную детоксикацию в условиях продолжающегося ауто лиза поджелудочной железы и прогрессивного нарастания кон­ центрации токсических веществ в экссудате.

Д.В.Черданцевым исоавт. (1996) предложена схема непря­ мой электрохимической детоксикации при деструктивном панк реатите, включающая местное применение иммобилизованного на поливинилпироллидоне гипохлорита натрия путем диффузии через полупроницаемую мембрану. Установлена высокая дезин токсикационная эффективность метода, способность снижать ауто лиз поджелудочной железы. Эффективность антибактериального воздействия с помощью полупроницаемой мембраны и ее воз­ можности в профилактике гнойных осложнений острого панкре­ атита изучены О.В.Анишиной (2003) [3]. Показана возможность применения проточного трансмембранного диализа сальниковой сумки для регионарной детоксикации и снижения гнойных ос­ ложнений у больных панкреонекрозом (рис. 47, 48).

Применение проточного трансмембранного диализа сальни­ ковой сумки в комплексном лечении больных острым деструк­ тивным панкреатитом позволило ускорить восстановление мото­ рики ЖКТ в 1,8 раза по сравнению с традиционным лечением. В более ранние сроки приближались к норме значения показателей эндотоксикоза. Так, содержание молекул средней массы к пятым суткам после операции уменьшалось на 75,2% по сравнению с исходными значениями и в 2,5 раза по сравнению с аналогичным показателем группы с традиционным лечением.

Оценивая эффективность предложенного метода, следует отметить, что число послеоперационных осложнений сократи­ лось на 25,1%, средняя продолжительность пребывания боль­ ных в стационаре уменьшилась в среднем на 9,5 суток. Необхо­ димость проведения санационных релапаротомий на фоне про­ точного трансмембранного диализа сальниковой сумки была на 20,3% ниже по сравнению с традиционным лечением. Общая послеоперационная летальность уменьшилась с 28,7% до 21,7%.

Таким образом, метод проточного трансмембранного диа­ лиза сальниковой сумки является эффективным способом регио­ нарной детоксикации, позволяющий сократить продолжитель­ ность периода панкреатогенной токсемии, ускорить восстановле­ ние моторной функции ЖКТ, уменьшить частоту гнойно-септи­ ческих осложнений и летальность в послеоперационном перио­ де у больных с деструктивными формами острого панкреатита.

Рис. 47. Схема проведения проточного трансмембранного диализа сальниковой сумки у больных панкреонекрозом (1-ем­ кость с диализирующим раствором, 2-мембранный диализатор, 3- микроперистальтический насос, 4-емкость с отработанным диализатом;

стрелками показано направление движения диа лизирующего раствора).

Рис. 48. Проведение проточного трансмембранного диа­ лиза сальниковой сумки у больной, оперированной по поводу панкреонекроза.

Дренирование полых органов В последние годы многими авторами на большом кли­ ническом материале доказано, что осложнения со стороны ана­ стомозов возникают за счет флоры кишечника, проникающей в зону анастомоза из просвета кишки [74,140,143]. При работе на открытой кишке микрофлора, контактирующая с брюшиной, •погибает в течение часа за счет высокой бактерицид но сти брю­ шины. В дальнейшем, начиная с 6—8 часа после операции, микрофлора проникает в зону анастомоза через кишечные швы и инфицирует прилегающую брюшину. Инфицирование дос­ тигает максимума к концу вторых суток после операции, а на третьи сутки микробная проницаемость швов снижается.

Таким образом, важным профилактическим мероприятием для снижения числа осложнений со стороны анастомоза долж­ на быть санация просвета кишки в зоне анастомоза. На этом основан способ профилактики осложнений при операциях на толстой кишке, заключающийся в фиксации во время опера­ ции к задней губе анастомоза «палочки» на основе 15%-ного поливинилового спирта, содержащей 0,5 г резорцина и 0,5 г фурацилина. «Палочка» фиксируется кетгутом «00» к задней губе анастомоза со стороны просвета кишки, затем формиру­ ется передняя губа анастомоза. Санация просвета кишки в зоне анастомоза происходит за счет диффузии антисептиков в тече­ ние 3—4 суток [74].

Наряду с положительными данный способ имеет и ряд отрицательных сторон. Для эффективной санации просвета полых органов необходимо применять антибиотики различ­ ного спектра действия и антисептики;

при данном способе это невозможно из-за их разрушения в процессе изготовле­ ния «палочки» из поливинилового спирта. Кроме того, диф­ фузия лекарственных препаратов происходит неравномерно:

вначале нарастает до пика концентрации, а в последующем — убывает. Поэтому в зоне анастомоза невозможно поддер­ живать оптимальную и постоянную концентрацию антибак териальных препаратов, чтобы получить максимальный эф­ фект санации.

Необходимо отметить, что одним из факторов, препят­ ствующих нормальному течению раневого процесса, является активация процесса фибринолиза, нарушающая «склеивание» тканей в ране. С учетом этого фактора предложен способ про­ филактики недостаточности анастомоза смазыванием тканей анастомоза 5%-ной аминокапроновой кислотой во время опе­ рации. 1акое однократное смазывание позволило авторам уменьшить количество осложнений со стороны анастомозов, однако однократность воздействия, очевидно, не позволяет использовать эффект полностью.

Опыт применения полупроницаемых мембран для лече­ ния ран с успехом используется в хирургии желудочно-кишеч­ ного тракта. Для этой цели формируется устройство (рис. 49, 50), состоящее из стандартной двухпросветной трубки, на ко­ торой герметично фиксируется отрезок целлюлозной трубча­ той оболочки. Созданная таким образом полость сообщается с внешней средой через узкий канал двухпросветной трубки, заг­ лушённый на одном из концов и имеющий под оболочкой 2— 3 отверстия. Во втором конце канала фиксируется отрезок под­ ключичного катетера с заглушкой. Через него в полость мемб­ ранной оболочки вводятся лекарственные вещества [74].

На операционном столе при наличии анастомоза в верх­ них отделах желудочно-кишечного тракта устройство вводит­ ся через нос, при анастомозе в дистальных отделах — через анус. Располагается оно так, чтобы мембранная оболочка на­ ходилась в зоне анастомоза. За счет своей эластичности обо­ лочка после заполнения лекарственным раствором принимает форму данной области и интимно прилегает к слизистой обо­ лочке кишки. Через микропоры оболочки лекарственный ра­ створ постепенно диффундирует в просвет между ней и слизис­ той, и во всей зоне контакта поддерживается постоянная кон­ центрация лекарственных веществ.

Всасывание раствора слизистой оболочкой и, соответ ственно, его повторное введение происходит через 4—6 часов.

Через широкий канал двухпросветной трубки происходит эва­ куация кишечного содержимого либо введение питательной смеси (если устройство находится в верхних отделах желудоч­ но-кишечного тракта), а через узкий канал вводится лекарствен­ ный раствор.

Рис. 49. и Рис. 50. Схема использования трансмембранно­ го диализа в колопроктологии (Н.В. Наумов и соавт., 1999).

Заключение Опыт лечения больных в хирургической клинике, много­ численные экспериментальные исследования доказывают, что определяющим фактором в профилактике и лечении раневой инфекции является радикальность хирургической обработки раны. Независимо от того, производится ли обработка раны пульсирующей струей антисептического раствора или кавити рующим ультразвуком, применяется ли вакуумирование раны или ее обработка С02-лазером, цель обработки заключается в удалении некротизированных тканей;

снижении бактериальной обсемененности, создании оптимальных условий для регене­ рации.

При невозможности радикальной хирургической обработ­ ки требуется использование активного дренирования (вакуум дренаж) или дренирования с одновременным лаважем раны ан­ тибактериальными препаратами.

Хороший эффект детоксикации раны дает местное приме­ нение сорбентов. Сорбенты аккумулируют токсические продук­ ты, вазоактивные вещества и продукты метаболизма, однако они работают только «на себя» и требуют частых перевязок с заменой сорбента.

Дегидратация тканей раны имеет существенное значение в профилактике вторичной деструкции и в локализации объе­ ма повреждения тканей. Мази на гидрофильной основе обла­ дают высокой дегидратирующей способностью, которая, од­ нако, не регулируется и зависит от состава входящих в мазь полиэтиленоксидов.

Способ раневого диализа с помощью дренажа из полупро­ ницаемой мембраны обеспечивает непрерывную детоксикацию тканей раны, дегидратацию в любом заданном объеме, а также непрерывную равномерную диффузию в ткани лекарственных веществ. Вместе с тем в ране создаются оптимальные условия для сохранения и активации естественных механизмов анти­ микробной защиты, очищения и регенерации. Использование диализирующих дренажей позволяет проводить местное лече­ ние без перевязок путем замены диализирующего раствора в полости мембранного дренажа, что делает лечение атравматич ным и безболезненным.

В настоящее время на теоретических и клинических ка­ федрах КрасГМА проводятся исследования по разработке но­ вых лекарственных составов для диализа, созданием широко­ го набора мембран различной формы и размера, стандартных упаковок, включающих все необходимые для мембранного дре­ нирования, использованием новых видов мембран, в которых сочетается высокая прочность и большая производительность.

Список литературы 1. Август В.К., Хусаинов ИИ. Профилактика гнойно-септи­ ческих осложнений в хирургическом отделении // Мето­ дическое пособие. Ульяновск, 1995. 20 с.

2. Аничков И.П., Волкова К.Г., Гаршин ВТ. Морфология за­ живления ран.— М.: Медгиз, 1951.— 123 с.

3. Анишина О.В. Проточный трансмембранный диализ саль­ никовой сумки и энтеральная озонотерапия в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом:

Дисс.... канд. мед. наук. -Красноярск, 2003.-150с.

4. Антипенко B.C. Первичная хирургическая обработка раны как восстановительная операция // Хирургия. - 1970. - № 9. -С 97-102.

5. Аптасаров Э.А., Жамалов С.А., Амимжанов А.К. и др. // Актуальные вопросы хирургической инфекции. Семипа­ латинск, 1991. -С. 16-17.

6. Афиногенов Г.Е. и др. Предупреждение формирования ле­ карственной устойчивости популяций бактерий примене­ нием биологически активных веществ. // Антибиотики. 1984. -№б. -С. 417-420.

7. Баженов Л.Г., Исхакова НИ. Микробиологическая диаг­ ностика гнойно-воспалительных процессов, вызванных строго анаэробными микроорганизмами. // Лабораторное дело. - 1989. - №6. -С. 37-42.

8. Баженов СМ., Кузьмин Е.С, Боровой В.Н., Кузьмина Е.В.

Особенности заживления гнойной раны при использова­ нии плазменной хирургической установки: Эксперимен­ тально-морфологическое исследование // Актуальные про­ блемы стоматологии. Смоленск, 1997. С. 80—84.

9. Балябин НА. Патология современных острых гнойных ин­ фекций. // Труды 30-го Всесоюзного съезда хирургов. Минск, 1981.-С. ПО.

10. Белоцкий СМ., Снастина Т.И. Возможности иммунодиаг­ ностики гнойной инфекции // Журн. микробиол. 1984. - № 8- С. 17-24.

11. Берлин Л.Б. Морфология кожи после ожогов и свободной пересадки. Л.: Медицина, 1966. - 124 с.

12. Бондаренко Н.М., Головченко Н.Н. Применение низкочас­ тотного ультразвука в комплексном лечении острых гной­ ных заболеваний пальцев и кисти // Хирургия. - 1985. - № 5. - С. 38-40.

13. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. М.:

Медицина, 1996. -286 с.

14. Булынин В.И. Применение гипербарической оксигенации в многопрофильной хирургической клинике // Гипербари­ ческая оксигенация в хирургической клинике: Сб. науч. тр.

Воронеж, 1989. С. 4-9.

15. Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Новый способ лечения инфицированных, длительно незаживающих ран гидропрессивная озоновая обработка// Международная кон­ ференция «Раны и раневая инфекция». Москва, 1993. - С. 4.

16. Булынин В.И., Ермакова А.И., Глухов А.А., Мошуров И.П.

Применение метода гидропрессивного озонового воздей­ ствия при лечении гнойных ран: Методические рекомен­ дации, утвержденные МЗРФ. Воронеж, 1996. - 17 с.

17. Бурденко Н.Н. Обозрение современных способов лечения ран // Собр. соч. Москва, 1952. - Т. 2. - 220 с.

18. Виноградов В.В., Воробьева Н.Ф. Тучные клетки. - Ново­ сибирск: Наука, 1973. - 128 с.

19. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги. - Л.: Медицина, 1981.-427 с.

20. Вишневский Л.А., Костюченок К.М., Маршак A.M. Лече­ ние ран и раневая инфекция (обзор литературы) // Мед. реф.

журн. IV, 1974.-№1.-С. 1-12.

21. Военно-полевая хирургия // Под ред. К.М. Лисицына, Ю.Г.

Шапошникова. - М.: Медицина, 1982. - 336 с.

22. Водянов Н.М. Профилактика и лечение осложнений при восстановительных операциях после кожной пластики // Ортопелия, травматология и протезирование. - 1976. - № 12.-С. 59-60.

23. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М.: Мед гиз, 1941.-544 с.

24. Галанкин В.Н., Боцманов В.К. О путях заживления ран, нанесенных углекислотным лазером // Архив пат. - 1984. № 9. - С. 48-56.

25. Генчиков Л.А., Прозоровский СВ., Гагаев Г.Г. Эпидемио­ логические аспекты антибиотикорезистентных госпиталь­ ных микроорганизмов // Антибиотики. - 1984. - № 2. - С.

99-104.

26. Глухов А.А. К оценке антимикробного действия озона при местном его применении // Актуальные вопросы экспери­ ментальной и клинической медицины: Сб. науч. работ.

Воронеж, 1995.-С. 11-12.

27. Глухов А.А., Глянцев В.П., Мошуров И.П. Применение новых технологий при лечении раневого процесса // Во­ ронежская областная клиническая больница: специ­ ализированная медицинская помощь: Сб. науч. статей.

Воронеж, 1996. - С. 360—364.

28. Голубев В.Г. Хирургическое лечение воспалительных за­ болеваний женских половых органов. Киев: Здоровья, 1975.

-178 с.

29. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руковод­ ство для врачей. - М.: Медицина, 1996. - 416 с.

30. Гостишев В.К. Энзимотерапия неспецифической хирурги­ ческой инфекции: Авто-реф. дис....д-ра мед. наук. - М., 1972.

31. Гостищев В.К., Хохлов A.M., Байгоров Э.Х. и др. Низко­ частотный ультразвук при первичной хирургической об­ работке гнойных ран мягких тканей // Хирургия. - 1985. № 5. - С. 29—33.

32. Граков Б.С., Селезов Е.А., Швецкий А.Г. Полупроницае­ мые мембраны в лечении и профилактике хирургической инфекции (управление раневым процессом). - Красноярск:

Изд-во Краснояр. ун-та, 1988. - 160 с.

33. Григорьев В.В., Зайцева К.К., Косачев И.Д. Морфология заживления огнестрельной раны после первичной хирур­ гической обработки в эксперименте // Арх. пат. - 1983. - № 8. - С. 64-72.

34. Грязнов В.Н., Чередняков Е.Ф., Черных А.В. Использова­ ние гелевых сорбентов в экспериментальной и клиничес­ кой хирургии. Воронеж, 1990. - 88 с.

35. Даценко Б.М., Белов С.Г., Тамм Т.И. Гнойная рана. - Киев, 1985. - 123 с.

36. Дербенев В.А. Первичный шов гнойной рапы, обработан­ ной С02-лазером: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1983.-24 с.

37. Елисеенко И.И., Скобелкин O.K., Брехов К.И. Морфоло­ гия гнойной раны при лечении углекислотным лазером // Арх. пат. 1984. - № 9. - С. 56-92.

38. Ермолов А.С., Юрченко СВ., Дасаев Н.А. Декомпрессия желчевыводящих путей для подготовки больных с обтура ционной желтухой и холангитом к радикальной операции.

// Хирургия. - 1994. - № 9. - С 24-28.

39. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Погодина А.Н., Владими­ рова Е.С Огнестрельные ранения груди и живота // Все­ российская науч.-практ. конф. хирургов: Материалы конф.

Калуга, 1996. - С 23.

40. Затолокин В.Д., Шкляров С.З., Лемешко СИ. Цитологи­ ческое обоснование энзимотерапии и наложения вторич­ ного шва у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей // Материалы Всесоюз. конф.: Местное лечение ран.

М., 1991.-С. 72.

41. Золтан Я. Пересадка кожи: Пер. с венг. Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1984.-303 с.

42. Изатулин В.Г. Влияние пролактина на морфологию очага острого асептического воспаления в подкожной соедини­ тельной ткани. // Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Но­ восибирск, 1986. - С. 26.

43. Камаев М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение. - М.: Ме­ дицина, 1970.-159 с.

44. Каншин Н.Н., Максимов Ю.М., Валенко А.В. Постоянная аспирация в профилактике нагноения послеоперационных ран // Вестн. хир. 1983. - № 7. - С. 15—18.

45. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная трав­ матология костей и суставов. - М.: Медицина, 1985. - 384 с.

46. Капсаргин Ф.П. Использование раневого трансмембран­ ного диализа и внутривенного лазерного облучения крови в лечении первичного острого гнойного пиелонефрита:

Автореф. дис.... канд. мед. наук. -Красноярск, 2000. - 22 с.

47. Карлов В.А., Думчев В.А. Раны и раневая инфекция. Вып.1.

Вопросы морфологии и метаболизма раневого процесса:

Научный обзор.— М., ВНИИМИ, 1975. - 117с.

48. Коган А.С., Куликов Л.К., Морозов С.А. и др. Лечение гной­ ных ран некрэктомией и иммобилизированными протео литическими ферментами // Хирургия. - 1984. - № 11. - С.

54-58.

49. Конторщикова К.Н. Гипоксия и окислительные процессы // Озон в биологии и медицине. Н. Новгород, 1992. - С. 50 54.

50. Костюченок Б.М., Карлов В.А., Герасимов М.В. и др. Ва­ куумная обработка гнойных ран // Сов. мед. - 1984. -№ 2. С. 108-112.

51. Костюченок Б.М., Карлов В.А., Голобородько В.А. и др.

Обработка гнойной раны пульсирующей струей антисеп­ тика // Хирургия. - 1982. - № 8. - С. 16-19.

52. Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лече­ ние воспалительных заболеваний придатков матки. М.: Ме­ дицина, 1984.- 187 с.

53. Кузин М.И., Белоцкий СМ., Костюченок Б.М. и др. Т- и В системы иммунитета при острой гнойной хирургической инфекции. // Клин. мед. 1981. - № 5. - С. 81-85.

54. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция:

Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1990. - С.592.

55. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Карлов В.А. Раневая инфек­ ция // Хирургия. - 1980. - № 12. - С. 83-84.

56. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Карлов В.Л. Актуальные вопросы хирургической обработки ран // Хирургия. -1985.

-№5. -С. 152-155.

57. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Колкер ИИ. Общие прин­ ципы лечения гнойных ран // Вестн. АМН СССР. - 1983. № 8. - С. 45-49.

58. Кузин МИ, Шимкевич Л.Л., Костюченок Б.М. и др. Изу­ чение факторов гемостаза грануляционной ткани гнойных ран // Сов. мед. - 1981. - № 4. -С. 67-72.

59. Кузьмина Е.В. Применение плазменного потока аргона в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно лицевой области и шеи: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Смоленск, 1997.-20 с.

60. Куконков В. А. Применение окислительных методов и кож­ ной пластики в лечении гнойных ран: Дисс.... канд. мед.

наук. -Красноярск, 2003. - 150с.

61. Кулиев Р.А. Применение низкочастотной ультразвуковой кавитации при лечении острых гнойных заболеваний у детей // Хирургия. - 1985. - № 7. - С. 100-104.

62. Курбангалеев СМ. Гнойная инфекция в хирургии: Прин­ ципы и методы лечения. М.: Медицина, 1985. - 272 с.

63. Лака А. А. Лечение повреждений, нанесенных железнодо­ рожным транспортом с использованием трансмембранно­ го диализа: Дисс.... канд. мед. наук. -Красноярск, 1991. 187с.

64. Ланчини Д., Паренти Ф. Антибиотики: Пер. с англ. - М.:

Мир, 1985.-272 с.

65. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А. Иммунотерапия хи­ рургического сепсиса // Хирургия. - 1997. - № 1. - 4 с.

66. Малышев В.В., Стрижков B.C. Антистрессорный эффект пролактина. //Бюлл. эксперим. биол. и мед. -1984. - № 1. с. 31-34.

67. Маянский Л.Н., Галиуллин А. Н. Реактивность нейтрофи ла. Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1984. - 159 с.

68. Мелешевич А.В. Профилактика и лечение гнойно-воспа лительных осложнений травм кисти: Дис.... д-ра мед. наук.

-Москва, 1996. -32 с.

69. Мембраны-95. Российская конференция по мембранам и мембранным технологиям. - М.: Изд. АН РФ, 1995. - 205с.

70. Милонов ОБ., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеопе­ рационные осложнения и опасности в абдоминальной хи­ рургии. - М: Медицина, 1990. - 246 с.

71. Мовэт Т. Воспаление, иммунитет и гиперчувствительность:

Пер. с англ. - М.: Медицина, 1975. - 560 с.

72. Мошуров И.П. Применение метода гидропрессивного озо­ нового воздействия при лечении ран: Автореф. дис.... канд.

мед. наук. - Воронеж, 1995. - 25 с.

73. Мошуров И.П., Глухов А.А. Озоновоультразвуковая тера­ пия гнойных ран // Новое в диагностике и лечении заболе­ ваний: Сб. науч. тр. - Воронеж, 1994. - С. 132-133.

74. Наумов Н.В., Швецкий А.Г., Рункелов Н.В., Наумова Е.Б.

Полупроницаемая мембрана в колопроктологии. - Красно­ ярск: Сибмед, 1999. - 90 с.

75. Охотский В.Н., Каулен ДР., Клопов Л.Г. Применение ме­ тода вакуумирования при первичной хирургической обра­ ботке открытых повреждений конечностей // Сов. мед. 1973. -№ 1.-С. 15-18.

76. Орлов АН. Дренирование и тампонирование брюшной по­ лости. -Красноярск, 2000. - 116с.

77. Пашутин СБ. Белоцкий СМ.. Диковская Е.С и др. Лим­ фоциты с рецепторами для антигена при лекарственной аллергии // Журн. микробиол. - 1985. - № 8. - С. 84-87.

78. Перетягин СП. Гипоксия и окислительные процессы. - Н.

Новгород, 1992. - С. 92—98.

79. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. М.: Медици­ на, 1976.-278 с.

80. Персианинов Л.С, Растригин Н.Н. Неотложная помощь в аку­ шерстве и гинекологии. Ташкент: Медицина, 1983. -243 с.

81. Перцев ИМ., Гунько В.Г., Петру сенко ВВ. и др. Новые возможности местного лечения ран, осложненных анаэ робной инфекцией // Материалы Всесоюз. конф.: Местное лечение ран. М, 1991. - 176 с.

82. Петров В.И. Свободная пересадка кожи. Л.: Медицина, 1964.-278 с.

83. Поляков Н.Г. Дренирование в хирургии. - Киев: Здоровье, 1978. - 127 с.

84. Росс Р. Заживление ран. - В кн., Молекулы и клетки. Пер.

с. англ. Вып. № 5. - М.: Медицина, 1970. - с. 134-152.

85. Савельев B.C., Филимонов М.И., Василенко Ю.В., Капра­ нов С.А. Тактика лечения больных калькулезным холецис­ титом, осложненным механической желтухой. Хирургия.

- 1995.-№ 1. -С. 23-25.

86. Савельев B.C., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Септичес­ кий шок у хирургических больных // Хирургия. - 1976. - № 6. - С. 76-82.

87. Савельева Г.М., Антонова ГЛ. Острые воспалительные за­ болевания внутренних половых органов женщин. - М.: Ме­ дицина, 1987. - 156 с.

88. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. - М.: Медицина, 1979. 38 с.

89. Саркисов Д.С., КостюченокБ.М., Музыкант ЛИ. и др. Мор­ фология гнойной раны в процессе лечения в регулируе­ мой среде // Арх. пат. - 1981. - № 8. - С. 83-89.

90. Саркисов Д.С, Пальцын А.А., Колокольчикова КГ и др.

Электронно-радиоавтографическое изучение инфициро­ ванной раны человека // Арх. пат. - 1984. - № 9. - С. 16-24.

91. Сахаутдинов В.Г., Мурзанов М.М., Тимербулатов В.М. // Съезд хирургов Украинской ССР, 15-й: Тезисы докладов. Киев, 1984. - С. 53-54.

92. Сборник трудов Всероссийской научной конференции "МЕМБРАНЫ-98". М.: Изд. РАН, 1998. - 265с.

93. Селезов Е. А. Профилактика и лечение раневой инфекции при открытых и огнестрельных переломах трубчатых костей с ис­ пользованием диффузионно-разделительных мембранных процессов: Дисс.... докт. мед. наук. - Л., 1986. - 297 с.

94. Серов ВВ., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. - М: ""Ме­ дицина", 1981. -с. 312.

95. Скобелкин O.K., Брехов Е.И., Корепанов В.И. Примене­ ние лазера в хирургии//Хирургия. -1983. -№3. -С. 15-18.

96. Смольянников А.В., Саркисов Ц.С, Пальцын А.А. Новые данные к проблеме гистогенеза опухолей соединительной ткани // Арх. пат. - 1984. - № 1. - С. 3-13.

97. Сычев Г.М. Экспериментально-клиническая разработка эк­ страокулярного трансмембранного диализа: Автореф. дисс.

... канд. мед. наук. - Красноярск, 1988. - 23 с.

98. Тараненко Л.Д., Бондарев В.И., Нефедов Г.П. и др. Опыт применения сорбента СКН-ПС в лечении гнойных ран // Клин. хир. - 1984. - №1.- С. 44-46.

99. ТолстыхП.И., ГостищевВ.К., ВасильковаЗ.Ф., ЮсуфМ.И.

// Съезд хирургов Украинской ССР, 15-й: Тезисы докладов.

- Киев, 1984. - С. 58-59.

100.Федоров В.Д., Буриев ИМ., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология Москва, "Медицина", 1999г., 203с.

101. Федоров ЮЛ., Желтиков Н.С., Сергиенко В.И. и др. При­ менение лазерной доплеровской флоуметрии при пересадке поджелудочной железы // Применение лазерной-доплеров ской флоуметрии в медицинской практике. Материалы перв. Всерос. симп. М. 1996. - С. 87-89.

Ю2.Фенчин К.М. Заживление ран. -Киев: Здоровье', 1979. с. 168.

103. Фукс Б.Б. Биохимия и гистохимия ран кожи // Очерки по проблеме регенерации. - М.: Медицина, 1966. - С. 56 -74.

104. Хаитов РМ., Щельцина Т.Л., Бутаков А.А. и др. Иммуномо дулятор «Полиоксидоний» в профилактике и лечении гной­ ной хирургической инфекции//Хирургия. -1997. - № 1. - 49с.

105. Холодов А.Ф., Джус М.И., Швыдкий С.С. и др. Лечение постинъекционных флегмон методом активного дрениро­ вания // Клин, хир.- 1984. - № 1. - С. 75-76.

Юб.Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Савзян Г.Г. Гнойные заболе­ вания пальцев и кисти. - М.: Геликон, 1996. - 148 с.

107. Черкасская PC, Нестерова СМ. Микробиологическая ха­ рактеристика гнойной раны при лазерном облучении. // Хи­ рургия. - 1994. - № 6. - С. 32-35.

108. Чернух A.M. Воспаление. - М.: Медицина, 1979. - 448 с.

Ю9.Шаргородский А.Г., Забелин А.С, Полякова ВВ. и др.

Применение лазеров и плазменной хирургической уста­ новки в комплексном лечении больных с вос­ палительными заболеваниями челюстно-лицевой облас­ ти // Материалы III съезда Стоматологической ассоциа­ ции, Москва, 9—13 сентября 1996: Стоматология: Спец.

выпуск. 1996. - С. 40—41.

110. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н. Алгиогенный сепсис. М.: Медицина, 1996. - 310 с.

111. Шехтер А.Б., Берченко Г.Н., Николаев А.В. Заживление ран как ауторегуляторный процесс. - Архив патологии. - 1977.

-№5. -с. 25-38.

112. Шимкевич Л.Л., Амирасланов Ю.А., Титова М.И., Розен фельд М.А Изучение гемокоагуляции у больных с локаль­ ной гнойной инфекцией методами микрокалориметрии и спектрофотометрии // Клин. мед. - 1978. - № 11. - С 107 111.

113. Юхтина Е.М., Будник Л.А. Дренирование брюшной поло­ сти // Хирургия. - 1984. - № 8. - С.59-62.

114. Явися A.M. Использование диффузионно-разделительных процессов на полупроницаемой мембране в лечении пе­ ритонита: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Красноярск, 1993.-28 с.

115. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничной инфекции. Л.: Медицина, 1989. - 165с.

116. Advances in inflammatory research. //Ed. G. Weissman. - New York: Raven Press. - 1983 - Vol.5. - P. 107-146.

117. Bhalla D.K., Rasmussen R.E., Daniela D.S. // Toxicol, appl.

Pharmacol. - 1993. - Vol. №2. - P. 177-186.

118. Biologic basis of wound healing // Ed. L. Menaker. - New York - London:

- Harper and Row, 1975. - 344 p.

119. Bitter R. A. Some properties of chemical mediators in connection with hemostasis // Thromb. Res. -1983. - Vol. 32. - P. 393-408.

120. Brook J. Beta-lactamase-Producting bacteria in pelvic inflammatory desease // Infection in surgery. -1992. - Vol. 2. - P. 5-12.

121. Burnakis T.G., Hildenleunandt N.B. Pelvis inflammatory desease:

A review with emphasis on antimicrobial therapy // Rev. Infect.

Dis. - 1989. -Vol. 8. -P. 86-116.

122.Chemolaxis and inflammation. 2-nd ed. - Edinburg London Melburne New York: Chirchill Livingstone, 1982. - 362 p.

123. Current topics in inflammation and infection //Ed. Majno G. et al.Baltimor - London: Williams and Wilkins, 1982. - 242 p.

124. DelvinR.B.,MckinnonK.L., Noah Tetal. // Amer. J. physiol. 1994. - Vol. 266, №6. - Pt. 1. - P. 1612-1619.

125. Ditter R.A. Some properties of chemical mediators in connection with hemostasis // Thromb. Res. - 1983. - Vol. 32, № 4. - P.

393-408.

126Figueroa-Damian R. et al. Infections ginecoobstricas por bacterias anaerobias // Ginecol. obstet. Мех. -1992. - Jun. 60. P. 162-170.

127. Finegold S. Host factors predisposing to anaerobic infections / / FEMS Immunol. Med Microbiol. - 1993. - Vol. 6, № 2-3. - P.

159-163.

128.Finegold S.M. Anaerobik infektion // Surg. clin. N. Amer. 1980. - Vol. 60, № l -. 49-64.

p 129Gotch F.A. Dialysis of the future. Kidney International (Suppl.24):S100-Sl04, 1988.

130. Granger A and Vichek D: An overview of the basic features of the AN69 membrane. Proceedings of the First American AN Membrane Scientific Exchange, 1982. - p. 5-13.

131. Gupta R. A short history of neuropathic arthropathy // Clin.

Orthop. 1993. -Nov/269/: 43-9.

132. Guo C.Y. et al. The effect of pamidronate therapy on bone turnover and bone mineral density in patients with diabetic Charcot neuro-arthropathy // Diabetic Medicine. Supply 3 to Vol. 13.-Issue 4, 1996.

133Hazbun M.E., Hamilton R, Holian A. et al. // Amer. J. resp.

cell, molec. Biol. - 1993. - Vol. 9, № 5. - P. 568-572.

134. Howes E., Soou G., Harveu S. The healing of wound as determined by tensile strength // J. A. M. A. - 1929. - Vol. 92. P. 42-45.

135. J. of Appl. Polymer Sci.: Appl. Polymer Symposium. Proceedings of Plasma Polymerization and Plasma Interactions with Poolymer Materials. 199th National Meeting in Boston. Ed. H. Yasuda.

1990. V.46.

136. Kindwall E. Uses of hyperbaric oxygen therapy in the 1990 S.

deve // Clin. J. Med. - 1992. - Vol. 59, №5. - P. 517-528.

137. KlenermanL. The Charcot joint in Diabetes //Diabetic Medicine.

1996.-Vol. 13. -P. 52-54.

138.Kolowski M. et al. Rapid preliminary diagnosis of anaerobic bacterial infections//Med. Dosw. Mikrobiol. - 1992. - Vol. 44, № 1-2. -P. 61-67.

139. Leukotrienes and other lipoxygenase products // Ed. Samuelsson B. et al. New York: Raven Press, 1982. - 365 P.

HO.Lickhaupt H., Ahrens A. Anaerobic infektionen im Kopf// Halsbereich. HNO. - 1993. - Vol. 41, №4. - P. 222-229.

141.Muhvich K. et al. Evalution of antimicrobials combined with hyperbaric oxygen in a mouse model of doctridial myonecrosis // J. Trauma. - 1994. Vol. 3, № 1. - P. 7-10.

142. Nenet L., Bost P. E., Bonanchand J. The Future of antibiotherapy and antibiotic research. London, 1981. - 508 p.

143. Peacock K., Van Winkle W. Surgery and biology of wound repair.

Philadelphia: Saunders, 1970. - 615 p.

144.Pearsell N., Weiser R. The macrophage. - Philadelphia: Lea a Febiger, 1970.-223p.

145. Pernice С II Ozone in medicine: Proceeding of the nine ozone world congress. New York, 1989. - P. 114-133.

146.Progress in Membrane Science and Technology. Book of Abstracts "Euromembrane 97". 3th International Symposium. The Netherlands: University of Twente press.

1997.

«• 147. Qepahani P. Skin, Soft-tissue and skeletal infections // Antimicrobial chemotherapy London. -1983. -P. 227—240.

148. Ross R. Connective tissue cells, cell proliferation and synthesis of extracellular matrix-a review // Philos. Trans. R. Soc. Lond.

(Biol.). - 1975. - Vol. 271, N 912. - P. 247-259.

149. Ross R. The fibroblast and wound repair // Biol. Rev. (Cambr.).

- 1968.- Vol. 43,Nl.-P.51-95.

150. Schilling J.A. Wound Healing // Surg. Clin. N. Amer. -1976. Vol. 56, N4. -P. 859-875.

151Tankezsleu C.G., Fitzgerald R.S. et al. // J. appl. phyziol. 1993. - Vol. 75, № 6. - P. 2613—2619.

152. Thurston G.B. Parameters for blood rheology // Biorheology. 1978. -Vol. 15, N 5-6. - P. 456-464.

Оглавление Введение Показания к дренированию 7- Виды дренажей и способы дренирования 9- Дренирование ран 12- Дренирование брюшной полости 40- Дренирование полых органов 57- Заключение 60- Список литературы 62- Гульман М.И., Винник Ю.С, Миллер СВ., Якимов СВ., Карапетян Г.Э., Анишина О.В., Попов Д.В.

Атлас дренирования в хирургии Отпечатано в тип. «Енисей-Знак» г. Красноярск, ул. Ленина, тел. 65-14-84, 27-95- Подписано в печать 20.04.2004г.

Бумага офсетная, Гарнитура Times.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.