WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

«АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Пра тичес ое р оводство Под реда цией члена- орреспондента РАМН профессора Б.Р. Гельфанда Мос ва Издательство «Литтерра» 2006 1 УДК [617 089.5 + 616 036.882] ...»

-- [ Страница 5 ] --

• оперативное вмешательство — тромбэктомия из ЛА (при неэффективности тромболитической терапии или при массивной ТЭЛА). Тромбэктомии осуществляют в усло виях ИК или в условиях временной окклюзии полых вен (операция отчаяния).

Для тромболитической терапии используют препараты:

• стрептокиназы (целиаза, стрептаза, кабикиназа) — вво дят в дозе 350—500 тыс. ЕД в течение 15 мин в/в струй но. Затем в виде непрерывной инфузии по 100 000 ЕД/ч в течение 24—72 ч;

• урокиназы (урокиназа, укидан) — вводят болюсно в те чение 10—15 мин из расчета 450 ЕД/кг, затем в виде не прерывной инфузии в той же дозе в течение 8—24 ч.

6.1.12.5. Симптомы тромбоэмболии легочных артерий Признак/симптом Частота (%) Острая одышка 80— Тахипноэ > 20 в мин 75— Боли в грудной клетке 50— Непродуктивный кашель 50— Акцент II тона над легочной артерией 50— Хрипы при аускультации легких 50— Тахикардия > 100 в минуту 45— Лихорадка (38—39°С) 40— Кровохаркание 6. Сопутствующие заболевания 6.1.12.6. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений 6.1.12.6.1. Риск развития тромбоза глубоких вен после различных хирургических вмешательств (в порядке уменьшения частоты) 60—65% Протезирование тазобедренного сустава Ампутация бедра Протезирование коленного сустава Остеосинтез бедра Вмешательства при злокачественных опухолях брюшной полости Чреспузырная аденомэктомия Общая абдоминальная хирургия Аортоподвздошная реконструкция 20—25% Гинекологические вмешательства Трансплантация почки Торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце) Нейрохирургия Бедренно подколенное шунтирование Открытая менискэктомия 6.1.12.6.2. Факторы риска тромбоза глубоких вен голени и тромбоэмболии легочной артерии • ТЭЛА, тромбоз глубоких вен (ТГВ) в анамнезе.

• Варикозные вены.

• Онкологические заболевания.

• Характер и длительность операции.

• Послеоперационные осложнения.

• Общая анестезия.

• Возраст старше 40 лет.

• Ожирение.

• Дегидратация/полицитемия.

• Инфекция/сепсис.

• Лечение эстрогенами.

• Недостаточность кровообращения.

• Дыхательная недостаточность.

• Постельный режим.

• Травма.

• Послеродовой период.

• Тромбофилии.

Анестезиология и интенсивная терапия 6.1.12.6.3. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C. Samama и M. Samama, 1999, в модификации) Факторы риска Риск Связанные Связанные с операцией с состоянием больного I. Неосложненные вмеша тельства продолжительно стью до 45 мин (например, Низкий аппендэктомия, грыжесе А. Отсутствуют (IА) чение, роды, аборт, трансуретральная аденом эктомия и др.) II. Большие вмешательст В. Возраст более 40 лет ва (например, холецистэк Варикозные вены томия, резекция желудка Прием эстрогенов или кишечника, осложнен Недостаточность кровооб Умеренный ная аппендэктомия, кеса ращения (IB, IС, IIA, рево сечение, ампутация Постельный режим более IIB) матки, артериальная ре 4 дней конструкция, чреспузыр Инфекция ная аденомэктомия, остео Ожирение синтез костей голени и др.) Послеродовой период III. Расширенные вмеша тельства (например, гаст С. Онкологические рэктомия, панкреатэкто заболевания Высокий мия, колэктомия, экстир ТГВ и ТЭЛА в анамнезе (IIC, IIIA, IIIB, пация матки, остеосинтез Паралич нижних конечнос IIIC) бедра, ампутация бедра, тей протезирование суставов Тромбофилии и др.) 6. Сопутствующие заболевания 6.1.12.6.4. Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных (по E. Salzman и J. Hirsh, 1982) Частота осложнений (поданным объективных тестов) Степени риска Тромбоз вен Тромбоз прокси Смертельная легоч голени (%) мальных вен*(%) ная эмболия (%) Высокая 40—80 10—30 1— Умеренная 10—40 2—10 0,1—0, Низкая < 10 < 1 < 0, * Илиокавальный и подколеннобедренный сегменты.

В числе общих мер, которые также могут сыграть про филактическую роль, следует упомянуть: обеспечение адек ватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства — 27—29%), применение максимально ща дящей техники оперативного вмешательства, лечение дыха тельной и циркуляторной недостаточности.

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (Реополиглюкин, реомакродекс), дезагреган тами (в основном аспирин), обычным нефракционирован ным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами.

Определенное значение имеет метод анестезиологиче ского пособия. Имея в виду послеоперационные тромбоэм болические осложнения, предпочтительнее использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии.

Так, у пациентов с остеосинтезом бедра ее прим енение в4раза снижает опасность развития ТГВ по сравнению с комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Сокращение длительности постельного режима после различных хирургических вмешательств — один из дейст венных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций и Анестезиология и интенсивная терапия характер самого вмешательства должны предусматривать возможность активизации пациента уже спустя несколько часов после его завершения. У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической комп рессии нижних конечностей.

6.1.12.6.5. Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений Степени риска Способы профилактики Ранняя активизация больных* Низкая Эластическая компрессия нижних конечностей* НМГ (Клексан 20 мг) 1 раз в день п/к или Умеренная НФГ 5000 ЕД 2—3 раза в день п/к или длительная пре рывистая пневмокомпрессия ног НМГ (Клексан 40 мг) 1 раз в день п/к или Высокая НФГ 5000—7500 ЕД 3—4 раза в день п/к + + методы ускорения венозного кровотока Лечебные дозы НМГ или НФГ Особые случаи + парциальная окклюзия нижней полой вены (имплан тация фильтра, пликация) * Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения па циентов.

У всех больных с умеренным риском необходимо про филактическое применение прямых антикоагулянтов.

Традиционным является п/к введение низких доз (5000 ЕД 2—3 раза в день) обычного НФГ. В настоящее врем я в международной клинической практике предпочтение отда ется НМГ, т.к. многочисленные исследования показали, что они оказывают хорошее профилактическое действие, применять их удобнее, а число геморрагических осложне ний ниже. При умеренном риске широко используют малые дозы НМГ: 20 мг (0,2 мл) Клексана (эноксапарин натрия) раз в сутки под кожу живота, либо 2500 ME Фрагмина (дальтепарин натрия) 1 раз в сутки, либо 0,3 мл Фраксипа 6. Сопутствующие заболевания рина (надропарин кальция) 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают до операции и продолжают в течение 7—10 дней до полной мобилизации больного. Ингибирующая актив ность в отношении Ха фактора Клексана продолжается в течение 24 ч после однократной инъекции, у Фрагмина и Фраксипарина — 17 ч. Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезнове ния необходимости постельного режима.

Сочетание фармакологической профилактики и эласти ческой компрессии еще больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозным рас ширением вен нижних конечностей.

Всем больным с высоким риском в обязательном поряд ке должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ — не менее 5000 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен по вышаться в 1,5—2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений.

Дозы НМГ также требуют увеличения. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, Фрагмин — по 5000 ME 2 раза в сутки, Фраксипарин — 0,4 м л первые 3 дня, затем по 0,6мл в сутки (при массе тела пациента более 70 кг) под кожу живота. При этом контроля АЧТВ не требуется.

Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мера ми ускорения венозного кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).

Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, т.к. примерно в половине случаев ТГВ на чинает формироваться уже на операционном столе. Первая доза НФГ должна быть введена за 2 ч до начала хирурги ческого вмешательства. НМГ больным из группы умерен ного риска также вводят за 2 ч до операции. При высоком Анестезиология и интенсивная терапия риске развития тромбоза (например, у ортопедических больных) НМГ в более высокой дозе вводят за 12 ч до опе рации.

В ургентной хирургии, а также в случаях опасности зна чительного интраоперационного кровотечения гепариноте рапия может быть начата после завершения хирургического вмешательства, но не позже чем через 12 ч. В этом случае необходимо применять более высокие дозы НМГ.

Во врем я операции в таких случаях целесообразно использование средств ускорения венозного кровотока.

Применяются также низкомолекулярные декстраны, одна ко убедительных литературных данных, подтверждающих их эффективность для профилактики послеоперационных тромбозов, не имеется.

Сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с профилактическим назначением НМГ является, видимо, одним из наиболее эффективных способов предотвращения послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Вместе с тем оно несет в себе определенную опасность раз вития эпидуральной гематомы. Вот почему в таких случаях необходимо соблюдать определенные правила:

• спинальная или эпидуральная пункция возможна толь ко через 10—12 ч после начальной профилактической дозы НМГ;

• необходимо удалить, если возможно, эпидуральный ка тетер перед началом введения антикоагулянтов;

• если катетер остается на месте, его удаляют через 10—12 ч после последней дозы НМГ и за 2 ч до следующей;

• следует отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной/эпидуральной пункции;

• необходимо соблюдать осторожность при применении нестероидных противовоспалительных средств на фоне использования НМГ и регионарной анестезии (реко мендации FDA США).

Профилактически антикоагулянты после операции должны назначаться в течение не менее 7—10 дней, их введе ние необходимо вплоть до полной мобилизации пациента.

6. Сопутствующие заболевания В ряде случаев (после остеосинтеза и ортопедических вме шательств) риск развития тромбозов сохраняется до дней. Профилактическое введение НФГ и НМГ отменяют без назначения непрямых антикоагулянтов.

Необходимость длительной (в течение нескольких меся цев) фармакологической профилактики может потребовать использования непрямых антикоагулянтов (варфарин, син кумар или фенилин). Их применение в ближайшем после операционном периоде не оправдано из за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой час тоты геморрагических осложнений при лечебной дозировке (международное нормализованное отношение (МНО) — 2—2,5)1. В то же время подобный режим антикоагулянтной профилактики вполне осуществим в отдаленном послеопе рационном периоде. Доказана клиническая эффективность продолжительного применения (до 30—35 дней) эноксапа рина при артропластике тазобедренного сустава. Использо вание малых доз аспирина в качестве дезагреганта является эффективной мерой предотвращения артериального рет ромбоза. В отношении ТГВ профилактический эффект его также зарегистрирован, однако он существенно уступает та ковому при использовании антикоагулянтов и даже — элас тической компрессии.

Больные с высоким риском кровотечений как вследст вие нарушений свертывания крови, так и из за специфиче ских хирургических процедур должны получать механиче ские методы профилактики.

6.1.12.7. Лечение развившихся тромбозов глубоких вен ТГВ, развившийся в послеоперационном периоде в от сутствие профилактики либо несмотря на ее проведение, угрожает жизни пациентов массивной ТЭЛА. Эта опасность МНО = протромбиновое время больного / протромбиновое время нормальной плазмы. Величина MHO прямо пропорцио нальна степени антикоагуляции (Панченко Е.П., Добровольский А.Г. Тромбозы в кардиологии. М., 1999).

Анестезиология и интенсивная терапия реальна при тромбах флотирующего характера в подколен нобедренном и в еще большей степени илиокавальном сег ментах (так называемый эмболоопасный тромбоз). С другой стороны, протяженное поражение венозных магистралей в значительном проценте случаев чревато формированием тяжелой посттромбофлебитической болезни. Аналогичная ситуация складывается при необходимости проведения об щехирургического вмешательства на фоне острого ТГВ.

Поэтому при возникновении клинических признаков ТГВ следует применить объективные диагностические методы: ультразвуковое ангиосканирование и/или флебог рафию. Подтверждение диагноза ТГВ диктует необходи мость принятия эффективных мер для:

• прекращения прогрессирования тромбоза и его нараста ния в проксимальном направлении;

• профилактики ТЭЛА.

Первая задача решается путем назначения лечебных доз антикоагулянтов. Их использование начинают с болюсного в/в введения НФГ (5000 ЕД) с последующим подбором до зы по данным лабораторных анализов (АЧТВ). Важно, что бы терапевтический уровень достигался в пределах первых 24 ч. АЧТВ должно быть увеличено в 1,5—2,5 раза по срав нению с нормой. Оптимально использование п/к введения НМГ в подобранной по массе тела пациента дозе. Лечение непрямыми антикоагулянтами целесообразно начинать че рез 5—7 дней гепаринотерапии. В обычных условиях ле чение гепарином должно быть прекращено, когда MHO больного находится в пределах терапевтических границ (т.е. от 2 до 3), по крайней мере, 2 дня. Лечение оральными антикоагулянтами должно продолжаться не менее 3 меся цев с контролем МНО каждые 10—14 дней у больных с пер вым эпизодом венозного тромбоза и отсутствием сохраняю щихся факторов риска. Больных с повторным эпизодом ве нозного тромбоза надо лечить гепарином в том же терапев тическом режиме, как и больных с первым эпизодом ТГВ, однако оптимальная продолжительность лечения оральны ми антикоагулянтами должна быть не менее 6 месяцев.

6. Сопутствующие заболевания Подобранные дозы гепарина следует использовать в качестве лечения при особых клинических состояниях, та ких как тромбоз, развившийся во время беременности, когда лечение оральными антикоагулянтами противопока зано. Женщины, у которых во время беременности разви лась тромбоэмболия, должны получать терапевтические до зы гепарина (применение НМГ представляется предпочти тельным). Гепаринотерапия должна продолжаться в тече ние всей беременности независимо от того, находится пациентка в стационаре или дома. Преимуществом НМГ является возможность их амбулаторного применения. Ан тикоагулянтную терапию обычно продлевают на 4—6 не дель после родов, хотя оптимальная длительность этого ле чения еще не установлена. НМГ во время беременности следует назначать после тщательного взвешивания соотно шения риск/польза. Проведение тромболитической тера пии ТГВ практически невозможно из за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем пос леоперационном периоде. Подобный риск может быть оп равдан лишь в случаях угрожающей жизни больного мас сивной ТЭЛА.

В специализированных ангиохирургических отделени ях м ожет быть выполнена тром бэктом ия в случаях сег ментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на ма гистральных венах может устранить опасность массивной ТЭЛА и улучшить отдаленный прогноз венозного тромбоза.

Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная ха рактером и объемом первичного хирургического вмеша тельства и сопутствующими заболеваниями, позволяет при бегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе слу чаев.

При наличии эмболоопасного тромбоза в пред или после операционном периоде, а также необходимости выполне ния оперативного вмешательства на фоне ТГВ показана парциальная окклюзия НПВ (имплантация кава фильтра или пликация НПВ).

Анестезиология и интенсивная терапия 6.1.13. Жировая эмболия Симптомы жировой эмболии:

• артериальная гипоксемия (этот признак может быть единственным);

• острый респираторный дистресс синдром;

• нарушение функции ЦНС (двигательное беспокойство, кома, эпиприпадок);

• петехии (шея, предплечье, грудная клетка);

• коагулопатия;

• лихорадка.

6.2. Анестезия при сопутствующих заболеваниях легких 6.2.1. Бронхиальная астма Классификация форм бронхиальной астмы Адо—Булатова (1968) и Федосеева (1982):

• атопическая;

• инфекционно аллергическая;

• аспириновая (НСПВП);

• физического усилия;

• неврогенная;

• смешанная.

При длительности заболевания до 1 года преобладает атопический вариант, до 3 и более лет — инфекцион но аллергический вариант течения заболевания (трансфор мация атопической в инфекционно аллергическую).

6.2.1.1. Астматический статус Преобладание бронхообструкции над бронхоконстрикцией:

• обструкция нарастает постепенно, даже если началом послужил приступ (исключение — анафилактическая форма, в частности аспириновая — НСПВП астма);

• не помогает (или наступает ухудшение) применение 2 адреномиметиков, метаболиты которых являются 2 адреноблокаторами, — синдром «рикошета»;

6. Сопутствующие заболевания • обструкция наступает не только при бронхиальной астме, но и при хронических неспецифических заболеваниях легких, особенно в послеоперационном периоде, когда перегружена метаболическая функция дыхательной сис темы и угнетено дренирование трахеобронхиального комплекса.

6.2.1.2. Стадии развития обструкции • Компенсированная бронхорея — повышенная секреция мокроты и адекватный дренаж.

• Декомпенсированная бронхорея — повышенная секре ция и сниженный дренаж вследствие рефлюкса мокроты и потери влаги (значительное уменьшение количества мокроты при надсадном кашле).

• Обструкция бронхиол вследствие рефлюкса вязкой мок роты (сухой надсадный кашель).

6.2.1.3. Стадии астматического статуса 1 я стадия — функциональный обструктивный синдром.

2 я стадия — механический обструктивный синдром.

3 я стадия — астматическая (гипоксическая) кома.

6.2.1.4. Терапия астматического статуса • Прекратить введение адреностимуляторов (синдром «рикошета» — ухудшение состояния), если статус воз ник на фоне их бесконтрольного использования, или применить адреностимуляторы (если больной их не получал) в виде ингаляции.

• Кортикостероиды — лечебные дозы гидрокортизона или преднизолона, при крайне тяжелом состоянии доза метилпреднизолона может быть увеличена до 500 мл.

• Эуфиллин — 5—7 мг/кг болюсно на физиологическом растворе в течение 10—15 мин (тахикардия!), затем — постоянная инфузия 0,6—1 мг/кг (2,5 мл — 2,4% раство ра) в час до улучшения, затем в той же дозе еще 6—8 ч — поддерживающая терапия (максимальная суточная доза — 2 г).

Анестезиология и интенсивная терапия • Инфузионная терапия кристаллоидами + 30% препара тов, улучшающих реологию (низкомолекулярные крах малы и низкомолекулярные декстраны), под контролем показателей ЦВД, диуреза;

цель — ликвидация дефи цита ОЦК и реологических нарушений (стремиться кHt 30%).

• Гепарин до 15—20 тыс. ЕД/сут, т.е. 2,5 тыс. ЕД на 0,5 л инфузии.

• Вибромассаж (коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта).

• Оксигенотерапия (респираторная поддержка) ПДКВ до 10 см Н2О или НПД.

• Опасность ауто ПДКВ (необходимо добиваться абсо лютно пассивного выдоха!).

• Показания для ИВЛ:

— ЧДД 40 в мин (отсутствие альвеолярной вентиляции);

—тахикардия l 140 в мин;

— рСО2 > 60 mm Hg;

— pO2 < 40 mm Hg;

— pH < 7,3.

• При нарастании гиперкапнии (рСО2 > 60 mm Hg), под кожной эмфиземе, пневмомедиастинуме, невозможнос ти проведения лаважа дыхательных путей, инжекцион ной ИВЛ показано применение мембранного оксиге натора серии МОСТ 122 и лаваж трахеобронхиального дерева на этом фоне.

6.2.1.5. Анестезия у больных с бронхиальной астмой Предоперационная верификация бронхиальной астмы и оценка эффективности лечения:

• аускультация;

• исследование функции внешнего дыхания — снижение объема форсированного выдоха и максимальной объем ной скорости в м ом ент выдоха ниже 50% указывает на тяжелое или среднетяжелое течение бронхиальной астмы;

6. Сопутствующие заболевания • рентгенография грудной клетки (симптом «воздушной ловушки» — повышение воздушности легочной ткани, сужение тени сердца, уплощение диафрагмы);

• исследование газов крови (гипоксемия и гипокапния — симптом обструкции бронхов средней и тяжелой степени, гиперкапния, даже незначительная, указывает на сущест венный объем «воздушной ловушки» и может быть пред вестником угрожающей дыхательной недостаточности).

Плановая операция должна выполняться в период стой кой ремиссии заболевания. Разница между проведением анестезии у пациента с громким свистящим дыханием и у пациента без такового — это разница между опасным для жизни анестезиологическим экспериментом и спокойной анестезией без осложнений.

Если пациент с бронхиальной астмой в стадии обостре ния (остро протекающий бронхоспазм) нуждается в экстрен ной операции, показана предоперационная интенсивная терапия (см. 6.2.1.4 «Терапия астматического статуса»).

При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения продолжать и в периоперационном периоде. При необходимости допол нить ее антибактериальной терапией.

При длительном применении кортикостероидов во из бежание развития надпочечниковой недостаточности сле дует назначить дополнительные дозы этих препаратов до, во время и после операции.

Необходима адекватная премедикация (бензодиазе пины для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма).

Блокаторы Н2 рецепторов (ранитидин, циметедин) при менять нежелательно (блокада Н2 рецепторов в случае ак тивации H1 рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию).

Индукционные препараты: этомидат, пропофол, кета мин, мидазолам (Дормикум), ингаляционные анестетики.

Кетамин (единственный в/в анестетик, обладающий брон ходилатирующими свойствами) в сочетаниии с «корот кими» опиоидами — препарат выбора при нестабильной Анестезиология и интенсивная терапия гемодинамике у больных с бронхиальной астмой. Однако при высокой концентрации теофиллина в крови приме нение кетамина может вызвать судороги.

Интубацию трахеи выполнять на фоне достаточно глу бокой анестезии. По возможности шире использовать ла рингеальную маску.

Для поддержания анестезии лучше всего использовать ингаляционные анестетики, кроме галотана (сенсибили зирует сердце к аритмогенным эффектам аминофиллина и адреномиметиков). Можно применять и вышеперечис ленные в/в анестетики. Из опиоидов препаратом выбора является фентанил. Избегать применения релаксантов, вы зывающих высвобождение гистамина (тубокурарин, атра курий, мивакурий). Препаратом выбора являются векуро ний и пипекуроний.

Дыхательную смесь (особенно при длительных операци ях) необходимо подогревать и увлажнять.

Капнография во время операции позволяет выявить экс пираторную обструкцию дыхательных путей (замедление подъема восходящего колена кривой концентрации СО2).

ИВЛ проводят в режим е большого дыхательного объем а (10—12 мл/кг) и низкой частоты (8—10 в мин), относитель но низкая частота обеспечивает боульшую продолжитель ность вдоха и выдоха и более равномерное распределение газового потока в легких и позволяет предупредить возник новение «воздушной ловушки». Во время операции — про водить адекватную инфузионную терапию кристаллоидами.

Экстубация, выполненная до восстановления рефлексов дыхательных путей, предотвращает бронхоспазм при про буждении.

Регионарная анестезия с центральным симпатическим блоком ниже Т4 или блокады периферических нервных сплетений предпочтительнее общей анестезии (однако ре гионарные анестезии полностью не исключают возмож ность развития бронхоспазма).

Послеоперационное ведение пациента включает:

• респираторный контроль;

• применение увлажненного О2 (у астматиков ответ на СО не утрачен);

6. Сопутствующие заболевания • лечение бронхоспазма (сальбутамол 6—8 в ч, аминофил лин 0,5—0,8 мг/ч, кортикостероиды (по показаниям);

• обеспечение адекватной аналгезии;

• проведение адекватной инфузионной терапии.

6.2.1.6. Факторы, провоцирующие бронхоспазм в периоперационном периоде • Эмоциональный стресс.

• Применение препаратов, вызывающих выброс гистами на, адреноблокаторов.

• Интубация (экстубация) на фоне поверхностной анес тезии.

• Неадекватная (поверхностная) анестезия во время опе рации.

• Аспирационный синдром.

• Использование антихолинэстеразных препаратов.

• Мышечная дрожь, неадекватное послеоперационное обезболивание.

6.2.1.7. Клиника интраоперационного бронхоспазма • Свистящее дыхание.

• Повышение пикового давления вдоха.

• Уменьшение экспираторного дыхательного объема.

• Изменение формы кривой концентрации CO2 на капно грамме.

• Клинические признаки гиперкапнии.

6.2.1.8. Лечение интраоперационного бронхоспазма • Углубление анестезии.

• Исключение состояний, имитирующих бронхоспазм:

— обструкции эндотрахеальной трубки вследствие пере гиба;

— перераздувания манжетки;

— закупорки мокротой;

— интубации бронха;

Анестезиология и интенсивная терапия — недостаточной миоплегии;

—отека легких;

— пневмоторакса;

— эмболии легочной артерии.

• адреномиметики распыляют при помощи нибулайзе ра в инспираторное колено дыхательного контура или используют ингаляторы с дозированными аэрозолями;

• аминофиллин в/в (см. 6.2.1.4 «Терапия астматического статуса») (если больной получал теофиллин до опера ции, нагрузочную дозу уменьшают в 2—4 раза).

• Кортикостероиды в лечебных дозах.

6.2.2. Хронические обструктивные заболевания легких 6.2.2.1. Сравнительная характеристика обструктивных заболеваний легких Заболевание Хронический бронхит Эмфизема легких Симптомы Уменьшение диа метра дыхательных Механизм обструкции Уменьшение эластич путей, обусловленное дыхательных путей ности мокротой или воспа лением Одышка Умеренная Выраженная Объем форсированного Уменьшен Уменьшен выдоха за 1 сек РаО2 Заметно снижено Умеренно снижено РаСО2 Увеличено Норма или снижено Диффузионная способ Норма Снижена ность Признаки легочного Выражены Умеренно выражены сердца При физической Кашель Частый нагрузке 6. Сопутствующие заболевания Окончание Заболевание Хронический бронхит Эмфизема легких Симптомы Мокрота Обильная Скудная Низкое расположение Рентгенография Усиление легочного купола диафрагмы, грудной клетки рисунка повышенная воздуш ность легочных полей Эластическая тяга Норма Снижена Нормальное или не Сопротивление дыха Увеличено значительно увели тельных путей ченное Для возникновения Cor pulmonale Развивается быстро требуется много вре мени Прогноз Плохой Хороший 6.2.2.2.Предоперационная оценка состояния больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких Анализ клинико инструментальных данных, в т.ч. функ ции внешнего дыхания, газов артериальной крови, рентге нографии грудной клетки (снижение ОФВ < 50% от нормы соответствует компенсированной дыхательной недостаточ ности /одышка при физической нагрузке/, при ОФВ < 25% от нормы — тяжелая дыхательная недостаточность /одышка при незначительной физической активности/).

Выявление и лечение инфекции. Необходимо получение мокроты для проведения культуральных исследований и определение чувствительности к антибиотикам для подбо ра терапии. Наиболее часто выявляемыми микроорганиз мами являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilias influenzae.

Анестезиология и интенсивная терапия Лечение обструкции дыхательных путей в соответствии с тем и же принципам и, что и при бронхиальной астм е (2 агонисты, ингибиторы фосфодиэтилестеразы, антихо линэргические препараты).

Для улучшения отхождения мокроты показаны: физи отерапия, перкуссионный дренаж легких, отхаркивающие микстуры, иногда приходится прибегать к стероидам.

После короткого периода интенсивной предоперацион ной подготовки можно ожидать лишь весьма незначитель ного улучшения легочной функции (в отличие от брон хиальной астмы).

Курение должно быть прекращено за 7—8 недель до опе рации.

6.2.2.3. Анестезия у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких Методом выбора является регионарная анестезия. Про водниковая анестезия при операциях на верхних и нижних конечностях, низкая СА и ЭА при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях не имеют побочных респираторных эффектов и легочных осложне ний, связанных с общей анестезией. Высокие центральные блокады уменьшают легочные объемы, активность вспомо гательной дыхательной мускулатуры, подавляют кашель и не могут быть рекомендованы в виде моноанестезии. Однако при операциях на верхнем этаже брюшной полости и тора ко абдоминальных вмешательствах применение ЭА в каче стве компонента комбинированной анестезии в сочетании с эндотрахеальным наркозом и ПЭА в послеоперационном периоде обеспечивает хорошую послеоперационную анал гезию, безболезненное откашливание, снижает вероятность легочных осложнений.

Перед индукцией общей анестезии — обязательное про ведение преоксигенации, что предотвращает снижение SaO2.

В выборе анестетиков необходимо руководствоваться теми же принципами, что и при анестезии у пациентов с бронхиальной астмой (см. 6.2.1 «Бронхиальная астма»).

6. Сопутствующие заболевания Ингаляционные анестетики устраняют только обрати мый компонент обструкции — бронхоспазм;

экспираторная обструкция может сохраняться.

ИВЛ проводят в режиме большого дыхательного объема и низкой частоты, чтобы избежать «дыхательной ловушки».

Дыхательную смесь увлажняют.

Помимо регистрации SaO2 и капнографии, во время опе рации и ИВЛ необходим контроль газов крови. Рекоменду ется поддерживать РаО2 в промежутке от 60 до 100 мм рт.

ст., РаСО2 — до 50 мм рт. ст.

При невозможности поддерживать РаО2 > 60 мм рт. ст.

при FiO2 50% необходимо применение ПДКВ, однако нуж но помнить, что ПДКВ опасно разрывом булл.

При исходном ОФВ1 < 50% целесообразен перевод на продленную ИВЛ.

6.2.3. Рестриктивные заболевания легких 6.2.3.1. Причины рестриктивной патологии легких Причины острой рестриктивной патологии:

• отек легких;

• ОРДС;

• аспирация;

• нейрогенный отек;

• передозировка опиоидов;

• застойная миокардиальная недостаточность;

• плевральный выпот;

• пневмоторакс;

• увеличение средостения;

• пневмомедиастинум.

6.2.3.2. Хронические заболевания легких, ведущие к рестриктивным нарушениям • Саркоидоз.

• Пневмонит.

• Эозинофильная гранулема.

• Альвеолярный протеиноз.

• Фиброз легких.

Анестезиология и интенсивная терапия 6.2.3.3. Хроническая внелегочная патология, ведущая к рестриктивным нарушениям • Ожирение.

• Асцит.

• Беременность.

• Кифосколиозный анкилозирующий спондилит.

• Деформация грудной клетки.

6.2.3.4. Нейромышечные нарушения • Повреждение спинного мозга.

• Синдром Guillan—Barre (острый первичный идиопати ческий полирадикулоневрит).

• Миастения.

• Синдром Eaton—Lambert.

• Мышечная дистрофия.

• Плевральный фиброз.

• «Болтающаяся» грудная клетка.

6.2.3.5. Рестриктивные заболевания легких и анестезия • Растяжимость легких уменьшена.

• Легочные объемы снижены, однако ОФВ1/ФЖЕЛ оста ется нормальной.

• Работа дыхания увеличенная.

• Способность к эффективному откашливанию и удале нию мокроты снижена.

• Большой риск послеоперационных легочных осложнений.

• При острых заболеваниях легких, приводящих к рестрик тивным изменениям, плановые операции откладывают.

• Острая хирургическая патология в сочетании с острым заболеванием легких — это критическое состояние.

• При подготовке к экстренной операции необходимо максимально улучшить оксигенацию и вентиляцию пу тем активного лечения сопутствующей патологии (ку пирование отека легких, лечение сердечной недостаточ ности, удаление плеврального выпота или асцитической жидкости и т.д.).

• Выбор анестетика не имеет принципиального значения.

6. Сопутствующие заболевания • ИВЛ при сниженной растяжимости легких характеризу ется высоким пиковым давлением вдоха, что увеличива ет риск баротравмы. Давление в дыхательных путях не должно превышать 40 см Н2О. Дыхательный объем со кращают до 8—10 мл на кг, компенсаторно увеличивая частоту (до 14—18 в мин).

• Часто возникает необходимость в высоком FiO2 во вды хаемой смеси и ПДКВ.

• При тяжелом респираторном дистресс синдроме взрос лого для ИВЛ целесообразно использовать респирато ры, специально предназначенные для работы в ОИТ, а не наркозные аппараты, не обеспечивающие необхо димый режим вентиляции у этих больных.

6.2.4. Острый респираторный дистресс синдром 6.2.4.1. Причины острого респираторного дистресс синдрома • Шок.

• Сепсис.

• Полиорганная недостаточность.

• Острый панкреатит.

• Токсическое действие высоких вдыхаемых концентра ций кислорода.

• Отравление дымом.

• ДВС синдром.

• Применение некоторых лекарственных препаратов.

• Аспирация, в т.ч. воды, при утоплении.

• Жировая эмболия.

• Ушиб легких.

• Искусственное кровообращение.

6.2.4.2. Проявления острого респираторного дистресс синдрома • Прогрессирующая тахикардия.

• Артериальная гипоксемия, даже несмотря на ингаляцию кислорода.

Анестезиология и интенсивная терапия • Гиперкапния.

• Снижение легочной податливости.

• Снижение прозрачности легочной ткани (при R графии легких).

• Пневмония.

• Тромбоцитопения.

• Полиорганная недостаточность.

6.2.4.3. Лечение острого респираторного дистресс синдрома • Ингаляция кислорода.

• ИВЛ при РаО2 < 60 мм рт. ст. при дыхании 50% кисло родом.

• ПДКВ (может привести к снижению венозного воз врата).

• Диуретики.

• Инотропная поддержка.

6.2.4.4. Проявления аспирационной пневмонии • Артериальная гипоксемия.

• Тахипноэ.

• Бронхоспазм.

• Легочная вазоконстрикция.

• В течение 6—12 ч после аспирации рентгенологическая картина может оставаться в пределах нормы.

6.2.4.5. Проявления повреждения плевры и средостения • Выпот в плевральной полости.

• Пневмоторакс (выраженная боль в грудной клетке, одыш ка;

артериальная гипоксемия;

при развитии напряжен ного пневмоторакса — артериальная гипотензия).

• Увеличение границы средостения (синдром верхней по лой вены наиболее часто обусловлен опухолью).

• Острый медиастинит.

• Пневмомедиастинум (может развиваться после трахеос томии).

6. Сопутствующие заболевания 6.2.5. Острая легочная патология 6.2.5.1. Диагностика острой дыхательной недостаточности • Артериальная гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст., несмот ря на проведение огсигенотерапии).

• Гиперкапния (РаСО2 > 50 мм рт. ст.).

• Снижение функциональной остаточной емкости легких.

• Уменьшение податливости легких.

• Двусторонние диффузные затемнения при R графии грудной клетки.

6.2.5.2. Терапия острой дыхательной недостаточности • Оксигенотерапия (РаО2 необходимо поддерживать на уровне 60—80 мм рт. ст.).

• При необходимости интубация трахеи.

• Искусственная вентиляция легких (параметры устанав ливаются на основании газового состава артериальной крови и показателя рН).

• ПДКВ (при РаСО2 < 60 мм рт. ст. на фоне FiO2 — 0,5).

• Оптимизация внутрисосудистого объема жидкости (ре гистрация ЛКДЗ, мочевыделения, массы тела).

• Применение диуретиков (фуросемид).

• Инотропная поддержка сердечной функции (коррекция побочного эффекта ПДКВ).

• Санация дыхательных путей (бронхоскопия).

• Контроль инфекционных осложнений.

• Нутритивная поддержка.

• Профилактическое применение антацидов и/или Н2 анта гонистов.

Анестезиология и интенсивная терапия 6.2.6. Механизмы артериальной гипоксемии Клинико лаборатор ная картина Реакция РаО Механизмы РаО2 РаСО2 А аDО2 на ингаляцию артериальной кислорода гипоксемии Низкая вдыхаемая кон Норма Норма центрация О2 или Гиповентиляция Норма Увеличение соотношения Норма вентиляция/перфузия или (пневмония, ХОЗЛ) Внутрилегочное шунтиро Слабо повы Норма вание крови справа нале шается или или во (отек легких) отсутствует Ухудшение диффузии Норма (фиброз легких) или 6.2.7. Механизмы гиперкапнии Клинико лаборатор ная картина РаСО2 Vd/Vt А аDО Механизмы гиперкапнии Лекарственная передозировка Норма Норма Рестриктивная патология лег Норма или Норма или ких (фиброз) ХОЗЛ Нервномышечная патология Норма или Норма или 6.3. Заболевания нервной системы 6.3.1. Симптомы увеличения внутричерепного давления • Головная боль.

• Тошнота, рвота.

• Изменение психики.

• Нарушение сознания.

6. Сопутствующие заболевания • Артериальная гипертензия.

• Брадикардия.

• Смещение средней линии (> 0,5 см), выявленное при ультразвуковом сканировании или компьютерной томо графии.

6.3.2. Причины паралича Субарах Внутри Системная ноидальное черепное гипопер Эмболия Тромбоз крово крово фузия излияние излияние Часто отсут Гипертен Гипотензия Курение Курение ствуют зия Кровоиз ИБС ИБС Гипертен Коагулопа лияние Патология Патология зия тия Остановка перифери перифери Коагуло Лекарствен кровообра ческих со ческих со патия ные препа щения судов судов Лекарст раты Сахарный Сахарный венные Травма диабет диабет препараты Белокожие Белокожие Травма мужчины мужчины Внезапное, Постепенно Параллель Внезапное Часто пред часто прогресси но факто шествует во время рует рам риска ишемии натужива мозга ния Прогресси рует Головная Головная Бледность Головная Головная боль боль кожных боль боль Рвота Рвота покровов Быстрая Потеря Потоотде потеря сознания ление сознания Паралич Гипотензия КТ1 КТ КТ: снижен КТ: снижен КТ: снижен МРТ2 МРТ ная чувст ная чувст ная чувст витель витель вительность ность МРТ ность МРТ МРТ КТ — компьютерная томография.

МРТ— магнитно резонансная томография.

Диагностика Симптомы Начало Факторы риска Анестезиология и интенсивная терапия 6.3.3. Кома Причины развития коматозного состояния:

• церебральные:

—кровотечение;

—инсульт;

— опухоль головного мозга;

— абсцесс головного мозга;

— инфекция (энцефалит, менингит);

— ЧМТ (ушиб, сдавление головного мозга);

• нарушение метаболизма:

— аноксия или ишемия мозга;

— гипер или гипогликемия;

— истощение;

— полиорганная недостаточность;

— нарушение электролитного баланса;

— алкогольная интоксикация;

— лекарственная интоксикация (нейролептики, сно творные препараты и т.д.);

— гипотермия;

— отравление окисью углерода.

Перед проведением анестезии больному, находящемуся в коме, необходимо попытаться выяснить причину бессоз нательного состояния. С этой целью необходимо:

• выполнить рентгенограмму костей черепа, позвоночни ка, легких, ЭКГ;

• исключить возможность интоксикации барбитуратами, бензодиазепинами, алкоголем;

• исследовать кислотно основное состояние и газовый состав крови;

• исследовать уровень глюкозы крови, мочевины, элек тролитов, креатинина и т.д.;

• исследовать функцию печени и почек.

Оценка по шкале Глазго (см. 4.3.5) применяется в ка честве прогностического теста у больных с травмой головы, а также позволяет контролировать эффективность терапии.

Ежечасная оценка тяжести ком ы по шкале позволяет выявить тенденцию к улучшению или ухудшению состоя 6. Сопутствующие заболевания ния. Пациенты, состояние которых оценивается в 9 баллов и выше, имеют лучший прогноз, чем те, состояние которых оценивается в 8 баллов и ниже.

6.3.4. Принципы проведения анестезии при повреждении спинного мозга • Если имеет место повреждение шейного отдела позво ночника или оно предполагается, избегайте при прямой ларингоскопии избыточного выпрямления головы.

• Отсутствие компенсаторной сердечно сосудистой реакции может привести к постуральным реакциям, снижению ОЦК или повышению давления в дыхательных путях.

• Остерегайтесь гипотермии.

• Необходимость применения мышечных релаксантов (см. 3.1.5) зависит от оперативного доступа (применяет ся панкуроний, в течение первых 24 ч после поврежде ния применение сукцинилхолина безопасно, в дальней шем применения деполяризующих миорелаксантов сле дует избегать — риск фатальной гиперкалиемии).

• Предохраняйтесь от автономной гиперрефлексии (об щая анестезия против спинальной;

применяйте нитро пруссид натрия сразу же, как только в этом возникнет необходимость).

6.3.5. Проведение анестезии у больных эпилепсией • При проведении общей анестезии необходимо учиты вать эффект проводимой противосудорожной терапии.

• Выбор препаратов для проведения анестезии основыва ется на их действии на электрическую активность ЦНС:

— метогекситал — может активизировать эпилептиче ский очаг;

— кетамин — невозможно предсказать его действие;

— энфлуран (Этран) — обостряет и изменяет активность;

— атракурий — его метаболит лауданозин может прово цировать судороги.

Анестезиология и интенсивная терапия • Препараты, не вызывающие судорожной активности:

— барбитураты;

— бензодиазепины;

—опиоиды;

—изофлуран (Форан);

— фторотан;

—десфлуран.

• Необходимо учитывать возможность повышения ВЧД.

• Необходимо помнить о возможной начальной внутриче репной гипертензии (псевдотуморозный синдром).

6.4. Синдром сонного апноэ 6.4.1. Этиологические фaкторы и признаки синдрома сонного апноэ Этиологические факторы Симптомы Ожирение Бессонница Артериальная гипертензия Храп Артериальная гипоксемия Метание во время сна Гиперкапния Утренняя головная боль Полицитемия Дневная сонливость Наличие «легочного сердца» Снижение интеллекта 6.4.2. Терапия синдрома сонного апноэ • Обструктивное сонное апноэ:

— коррекция нарушенного носового дыхания;

— похудание;

— отказ от алкоголя и снотворных препаратов;

— создание постоянного положительного давления в носовых путях;

—трахеостомия;

— увулопалатофарингопластика.

• Сонное апноэ центрального генеза:

— отказ от алкоголя и седативных препаратов;

— электростимуляция диафрагмы.

6. Сопутствующие заболевания 6.5. Заболевания печени и желчевыводящих путей 6.5.1. Алгоритм исследования нарушений функции печени, развившихся в послеоперационном периоде • Проанализировать все применяемые лекарственные пре параты.

• Оценить все вероятные источники сепсиса.

• Определить концентрацию билирубина в плазме.

• Исключить наличие гематомы.

• Исключить гемолиз.

• Проанализировать возможные интраоперационные при чины (артериальная гипотензия, гипоксемия, гиповенти ляция, гиповолемия).

• Выявить внепеченочные нарушения (застойная сердеч ная недостаточность, эмболия легочной артерии, почеч ная недостаточность).

6.5.2. Печеночные функциональные тесты и дифференциальная диагностика Печеночная Щелочная Билирубин Трансаминазы Причины дисфункция фосфатаза Увеличение Гемолиз Предпече непрямой В норме В норме Рассасыва ночная фракции ние гематомы Вирусная В норме инфекция Внутрипече Увеличение или уве Лекарствен ночная Заметно прямой личена ные препараты (гепатоцел увеличена фракции незначи Сепсис люлярная) тельно Гипоксемия Цирроз Послепече Увеличение В норме или Камни в желч Заметно ночная прямой увеличена не ных протоках увеличена (холестаз) фракции значительно Сепсис Анестезиология и интенсивная терапия 6.5.3. Характеристика особенностей вирусного гепатита Тип Тип А Тип Б Тип С Тип Д Харак теристика Пути инфици Фекально Чрескожный, Чрескожный Чрескожный рования оральный половой Инкубацион ный период 20—37 60—110 35—70 60— (дни) HbSAg и Анти HVD Результаты IgМ в ранней анти НВс в поздней исследования стадии и IgG Анти HVC в ранней стадии и системы во время в течение стадии и при может быть антиген— выздорав 6 мес продолжении кратковре антитело ливания болезни менным 5—15% Сосущест 45% имеют Иммунитет имеют Неизвестно вует с антитела анти HBs типом Б Хроническая Не переходит Хроническая Сопутст форма Течение в хрониче форма вующая развивается скую форму в 10—40% с типом Б в 1—10% Вакцина Применение Предупреж гепатита Б;

гаммагло Неизвестно Неизвестно дение иммуногло булина булин Б Летальность m 0,2% 0,3—1,5% Неизвестно 2—20% 6. Сопутствующие заболевания 6.5.4. Симптомы острого вирусного гепатита Симптомы Частота (%) Симптомы Частота (%) Темная моча 94 Рвота Утомляемость 91 Головная боль Потеря аппетита 90 Дискомфорт в животе Тошнота 87 Обесцвеченный стул Лихорадка 76 Кожный зуд 6.5.5. Анестетики и лекарственные гепатиты • Фторотан (имеет два типа токсичности):

— неспецифический эффект препарата (наиболее веро ятно является следствием изменений печеночного кровотока, в результате чего возникает ухудшение ок сигенации гепатоцитов;

характеризуется преходя щим увеличением концентрации аминотрансфе разы);

— фторотановый гепатит (наиболее вероятен в результа те иммунного механизма из за формирования анти тел под действием метаболитов трифлуороацетилово го галлоидного соединения фторотана на печеночные микросомальные белки;

характерна метаболическая предрасположенность;

может приводить к летальному исходу).

• Энфлуран и изофлуран (Форан):

—неспецифический эффект препаратов (такой же, как у фторотана);

— гепатит (окисление галлоидных метаболитов этих анестетиков сходно с ацетилированием тех же самых печеночных белков в результате антигенного дейст вия метаболитов трифлоуроацетиловых галлоидных метаболитов фторотана;

между галогеновыми анесте тиками отмечается перекрестная чувствительность).

Анестезиология и интенсивная терапия 6.5.6. Дифференциальные признаки хронического гепатита Хронический Хронический персис Признаки активный гепатит тирующий гепатит Желтуха Всегда Редко Активность Значительно В норме аминотрансфераз увеличена Билирубин Увеличен В норме Гаммаглобулин Увеличен В норме Протромбиновое время Удлинено В норме % альбумина Уменьшен В норме HBs антиген 10—20% 10—20% 6.5.7. Осложнения цирроза печени • Портальная венозная гипертензия.

• Варикозное расширение вен пищевода.

• Асцит.

• Гипердинамические нарушения кровообращения.

• Кардиомиопатия.

• Анемия.

• Коагулопатия.

• Артериальная гипоксемия.

• Гепаторенальный синдром.

• Гипогликемия.

• Язва двенадцатиперстной кишки.

• Желчекаменная болезнь.

• Иммуносупрессия.

• Печеночная энцефалопатия.

6. Сопутствующие заболевания 6.5.8. Принципы проведения анестезии у больных с алкогольным поражением печени • Применение изофлурана (Форана) улучшает печеноч ный кровоток и оксигенацию печени.

• При применении в/в анестетиков необходимо учиты вать их кумулятивный эффект.

• Необходимо помнить, что у больных возможно наличие алкогольной кардиомиопатии.

• Необходимо учитывать функцию печени при выборе не деполяризирующих мышечных релаксантов.

• Необходимо применение растворов глюкозы.

• У больных с варикозно расширенными венами пищево да необходимо отказаться от манипуляций на пищеводе (введение желудочного зонда, ЭГДС и т.д.).

6.5.9. Причины идиопатической гипербилирубинемии • Синдром Gilbert (нарушение связывания билирубина в гепатоцитах;

отмечается в различной степени у 5—10% населения).

• Синдром Crigler—Najjar (врожденная негемолитическая желтуха в связи со снижением содержания или отсутст вия фермента глюкоронил трансферазы).

• Синдром Dubin—Johnson (конституциональная негемо литическая желтуха с липохромным компонентом).

• Наличие в послеоперационном периоде внутрипеченоч ного холестаза.

6.6. Заболевания желудочно кишечного тракта 6.6.1. Состояния, приводящие к дисфагии Причины:

• опухолевая стриктура пищевода;

• ахалазия;

Анестезиология и интенсивная терапия • диффузный спазм пищевода;

• лекарственный эзофагит;

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

• коллагенозы;

• химический ожог пищевода;

• дивертикул пищевода;

• инфекции пищевода (кандидоз).

Особенности анестезии:

• необходима предоперационная подготовка (коррекция гиповолемии и электролитных расстройств);

• профилактика гипотензии при индукции анестезии (вы бор препарата, снижение дозы анестетика);

• меры профилактики регургитации и аспирации (см. 7.4) во время индукции анестезии (в пищеводе может нахо диться значительное количество остатков пищи).

6.6.2. Причины кровотечения из верхних отделов желудочно кишечного тракта Причины Встречаемость (%) Язва двенадцатиперстной кишки Гастрит Варикоз Эзофагит Язва желудка Синдром Меллори—Вейса Инфаркт кишечника Идиопатическое 6. Сопутствующие заболевания 6.6.3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Необходимы меры профилактики регургитации и аспи рации (см. 7.4) (риск регургитации особенно высок у па циентов с ожирением).

Требуется применение антагониста гистаминовых Н2 ре цепторов, например: ранитидин 150 мг вечером накануне операции, затем 150 мг при премедикации вместе с 30 мл 0,3 моль/л цитрата натрия за 5 мин до индукции (снижает риск пневмонита в случае аспирации).

6.6.4. Карциноидный синдром Карциноидный синдром возникает при высвобождении вазоактивных субстанций (серотонин, калликреины, гиста мин) из клеток карциноидной опухоли (чаще локализую щейся в тонком кишечнике).

6.6.4.1. Признаки карциноидного синдрома • Бронхоконстрикция: бронхиальная астма.

• Трикусписдальная регургитация и/или стеноз легочной артерии.

• Предсердные экстрасистолы и суправентрикулярная тахикардия, аритмии.

• Эпизодическая гиперемия или цианоз.

• Венозные телеангиоэктазии.

• Хронические абдоминальные боли и диарея.

• Гепатомегалия.

• Гипергликемия.

• Снижение концентрации альбумина в плазме.

6.6.4.2. Принципы проведения анестезии у больных с карциноидным синдромом В предоперационном периоде необходимо применение препаратов, блокирующих высвобождение вазоактивных субстанций (сандостатин, соматостатин, октреотид).

Анестезиология и интенсивная терапия Артериальная гипотензия может стимулировать высво бождение вазоактивных субстанций (необходимо избегать глубокой анестезии, а также препаратов, вызывающих освобождение гистамина и блокады периферической сим патической нервной системы).

Необходимо избегать применения препаратов, акти вирующих симпатико адреналовую систему (в т.ч. кетами на и катехоламинов).

6.7. Анестезия при сопутствующей патологии почек 6.7.1. Тесты функции почек Величина гломерулярной фильтрации:

• уровень азота мочевины (10—20 мг/дл;

зависит от харак тера питания, но когда > 50 мг/дл, то необходимо исклю чить нарушение функции почек;

наиболее частая внепо чечная причина увеличения азота мочевины — застой ная сердечная недостаточность);

• креатинин плазмы (0,7—1,5 мг/дл);

• клиренс креатинина (110—150 мл/мин);

• функция канальцевого аппарата;

• способность концентрировать мочу;

• экскрекция натрия;

• протеинурия;

• гематурия;

• осадок мочи;

• объем мочеотделения.

Клиренс креатинина — наиболее достоверный метод оцен ки почечной функции. Клиренс креатинина 40—60 мл/мин соответствует легкой (бессимптомной) степени почечной недостаточности, от 20 до 40 — средней (появление у паци ента жалоб) и < 25 мл/мин — явной почечной недостаточ ности с другими симптомами нарушения функции почек.

6.7.2. Диагностика острой почечной недостаточности Острый тубулярный Обструктивная Физиоло Прере некроз недостаточность Показатели гическая нальная олигурия азотемия Дети Взрослые Острая Хроническая Плотность мочи 1024 1016 1010 1000—1012 1015—1025 1010— Оомолярность мочи 750 500 250—350 300—350 450—700 300— (мОсм/л) Отношение осмоляр ности мочи к осмоляр 2 1,5 1 1,2 1,5 1, ности плазмы Мочевыделение 0,25 0,25—0,5 Варьирует Варьирует 0,5 1, (мл/кг/ч) Отношение азота мо 20:1 20:1 5:1 10:1 20:1 10: чевины к креатинину Отношение креатини на плазмы к креатини 40:1 40:1 10:1 10:1 20—40:1 10: ну мочи UNа (мэкв/л) 10 20 30—50 40 20 10— FENa* (%) 1 1 3 2 1 6. Сопутствующие заболевания Окончание Острый тубулярный Обструктивная Физиоло Прере некроз недостаточность Показатели гическая нальная олигурия азотемия Дети Взрослые Острая Хроническая Почечные Следы белка, Следы белка, Грубые канальцевые Следы белка, гиалиновые/ случайные зернистые клетки, грубые Осадок в моче гиалиновые тонкие тонкие Следы крови цилиндры, зернистые цилиндры зернистые зернистые гематурия пигментные цилиндры слепки цилиндры Рентгенологические параметры Размер почек Нормальный Нормальный Варьирует Варьирует Варьирует Уменьшенный Ранняя/ Продол Нефрограмма Ранняя Ранняя Задержана Задержана плотная жительная Чашечки Нормальные Нормальные Нормальные Нормальные Расширены Расширены Нет Значительное Экскреция Задержана Задержана Задержана Задержана задержки замедление Жажда Циркулятор Клинические Боль, Дегидра Умеренная ная недоста — — признаки лихорадка тация потеря веса точность * FENa — коэффициент относительной экскреции натрия = [Na мочи / Na плазмы] / [креатинин мочи / креатинин плазмы] х 100%.

Анестезиология и интенсивная терапия 6. Сопутствующие заболевания 6.7.3. Изменения различных систем и органов при хронической почечной недостаточности • Хроническая анемия:

— увеличение сердечного выброса;

— сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо и вниз.

• Коагулопатия:

— дисфункция тромбоцитов;

— системная гепаринизация.

• Изменения водно электролитного гомеостаза:

— гиперволемия;

—гиперкалиемия;

— гипермагниемия;

— гипогликемия;

— гипокальциемия.

• Метаболический ацидоз.

• Системная артериальная гипертензия:

— застойная сердечная недостаточность;

— истощение активности симпатической нервной сис темы на фоне терапии антигипертензивными препа ратами.

• Снижение противоинфекционной защиты:

— снижение активности фагоцитов;

— применение иммунодепрессантов.

6.7.4. Первичная патология почек • Гломерулонефрит (в конечной стадии наиболее частая причина ОПН у взрослых):

— острый нефротический синдром (стрептококковая инфекция у детей, протеинурия и артериальная ги пертензия);

—синдром Goodpasture (легочное кровотечение и гло мерулонефрит);

Анестезиология и интенсивная терапия — нефротический синдром (гипоальбуминемия ведет к развитию отеков и асциту, возможны эпизоды тром боэмболии) — терапия кортикостероидами;

— интерстициальный нефрит (аллергическая реакция на медицинские препараты).

• Поликистозная патология почек.

• Синдром Фанкони (полиурия, метаболический ацидоз, гипокалиемия).

• Синдром Бартера (гипокалиемия, гипохлоремический метаболический алкалоз, повышенная продукция про стагландинов).

• Ренальная артериальная гипертензия (патология со сто роны почек — наиболее частая причина вторичной арте риальной гипертензии).

• Уремическая нефропатия (наиболее вероятна у больных с миелопролиферативной патологией, а также у онколо гических больных, получавших химиотерапию).

• Гепаторенальный синдром (декомпенсированный цир роз печени в сочетании со снижением гломерулярной фильтрации).

6.7.5. ТУР синдром При трансуретральной резекции (ТУР) жидкость через ложе простаты может абсорбироваться в сосудистое русло.

В результате этого может развиться гемолиз с последующим повреждением почек.

Большой объем жидкости, попадающей в сосудистое русло, ведет к гипонатриемии, которая может служить причиной пролонгированного действия недеполяризующих мышечных релаксантов, развития отека легких и мозга, повышения АД, развития острой левожелудочковой недос таточности, остановки сердца, тошноты, рвоты, головной боли, судорог и комы.

Водная интоксикация может привести к брадикардии, увеличению систолического и диастолического АД, нерв ному возбуждению и депрессии.

6. Сопутствующие заболевания Гипонатриемию можно предупредить с помощью про ведения мониторинга концентрации натрия плазмы. При снижении натрия ниже 120 ммоль/л назначают в/в 20 мг фуросемида и 500 мл 1,8% раствор хлористого натрия.

Для коррекции гипонатриемии можно также применить 5% раствор хлористого натрия.

Проявление ТУР синдрома Сердечно сосудистая система Центральная нервная система Двигательное возбуждение Артериальная гипертензия Судороги Увеличение ЦВД Тошнота Брадикардия Нарушение зрения Ишемия миокарда Эпилептический припадок Шок Кома 6.7.6. Принципы выбора анестезии при трансплантации почек • Для компенсации хронической почечной недостаточно сти в дооперационном периоде необходим гемодиализ.

• У больных с сахарным диабетом необходимо в динамике определение концентрации сахара в крови.

• Предпочтение отдается регионарной анестезии (нет не обходимости в интубации трахеи, применении мышеч ных релаксантов, однако существует определенный риск при гиповолемии и коагулопатии).

• При проведении общей анестезии предпочтительно при менение изофлурана (Форана) и тракриума.

• При проведении инфузионной терапии отдается пред почтение 5% раствору глюкозы в сочетании с 0,48% рас твором хлористого натрия.

6.7.7. Осложнения после трансплантации почки • Остановка сердца (внезапная гиперкалиемия после сня тия сосудистого зажима).

Анестезиология и интенсивная терапия • Острое иммунологическое отторжение (может быть свя зано с ДВС синдромом).

• Гематома.

• Угнетение иммунного статуса (лихорадка, олигоурия).

• Лимфома.

6.8. Кровопотеря 6.8.1. Степени кровопотери I степень Легкая 10—20% исходного ОЦК 0,5—1 л II степень Умеренная 21—30% исходного ОЦК 1—1,5 л III степень Тяжелая 31—40% исходного ОЦК 1,5—2 л IV степень Крайне тяжелая > 40% исходного ОЦК > 2 л 6.8.2. Лечение кровопотери Кристаллоиды в объеме 200—300% 10— 15% ОЦК 500—750 мл от величины кровопотери Кристаллоиды и коллоиды в соотно 15—30% ОЦК 750—1500 мл шении 3:1, общий объем 300% от ве личины кровопотери Трансфузия компонентов крови в этих случаях противо показана!

Показанием для возможного начала переливания эрит роцитсодержащих сред при лечении острой кровопотери служит развившаяся анемия с критическими показателями крови: Hb — 65—70 г/л, Ht — 25—28%, объем кровопотери — 30—40% ОЦК.

При кровопотере в объеме, превышающем 40% ОЦК, наряду с вливанием эритроцитсодержащих сред следует на значить трансфузию СЗП, а при глубокой тромбоцитопении < 100 109/л — переливание концентрата тромбоцитов.

6. Сопутствующие заболевания Переливание свежезамороженной плазмы показано только для восполнения плазменных факторов свертывания.

Показателями адекватности проводимой инфузион но трансфузионной терапии служат почасовой диурез и ЦВД. До тех пор пока ЦВД не достигнет 10—12 см водн. ст., а почасовой диурез не составит > 30 мл/ч (> 0,5 мл/кг/ч), больному необходимо продолжать инфузионно трансфузи онную терапию.

При введении расворов на основе желатина возможна перегрузка жидкостью, поэтому расворы кристаллоидов вводят в ограниченном количестве. Растворы желатина вызы вают опосредованные гистамином аллергические реакции.

Основные проблемы при применении препаратов на ос нове декстрана (декстран 70 — Макродекс, Полиглюкин;

декстран 40 — Реомакродекс, Реополиглюкин) — высокая реактогенность и узкое терапевтическое окно. Рабочая до зировка декстранов — 1000 м л. Прим енение больших объемов растворов на основе высокомолекулярного декст рана способствует пролонгированию состояния гипокоагу ляции за счет их гепариноподобного действия (оказывают антитромбоцитарное действие), приводит к блокаде РЭС, а также возникновению «декстранового ожога почки». Кро ме того, инфузия декстранов в дозе > 20 мл/кг/сут затрудня ет определение группы крови.

Любая передозировка декстранов чревата тяжелыми ос ложнениями: легочными проблемами, дегидратацией тканей, отказом почек вследствие повышения вязкости мо чи, кровотечениями, повышением свертываемости крови в малых сосудах. Декстраны обладают антигенными свойст вами и могут вызвать как легкие, так и тяжелые анафилак тоидные и анафилактические реакции. Для предотвраще ния тяжелых анафилактических реакций перед инфузией декстрана 40 или 70 вводят декстран 1 (Промит);

он дейст вует как гаптен и связывает циркулирующие декстранспе цифические антитела.

Прим енение растворов альбум ина человека (5 и 25%) сегодня показано лишь в случае снижения общего белка сы воротки ниже 50 г/л.

Анестезиология и интенсивная терапия Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК) — Инфукол ГЭК 6 и 10% высокоэффективно восполняют ОЦК, не обладают антигенными свойствами и редко вызывают ана филактоидные реакции. Инфузия ГЭК в дозе до 1—2 л/сут не влияет существенно на свертываемость крови и время кровотечения.

Фракции ГЭК между 60 000 и 350 000 дальтон участвуют в восстановлении порозных стенок капилляров при остром травматическом поражении тканей и массивной кровопоте ре. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках повышенной проницаемос ти стенок капилляров.

6.9. Эндокринные заболевания 6.9.1. Сахарный диабет 6.9.1.1. Критерии диагноза сахарного диабета (Американская диабетологическая ассоциация, 1997) • Симптомы диабета: полиурия, полидипсия, полифагия, потеря в весе, повышение уровня глюкозы в плазме кро ви > 11,1 ммоль/л при случайном определении.

• Уровень глюкозы в плазме крови натощак (не менее 8 ч голодания) l 7 ммоль/л.

• Уровень глюкозы в плазме крови l 11,1 ммоль/л при проведении теста толерантности к глюкозе через 2 ч после приема 75 г глюкозы.

Примечание:

• уровень глюкозы в плазме крови натощак < 6,1 ммоль/л — норма;

• уровень глюкозы натощак l 6,1 < 7 ммоль/л — наруше ние толерантности к глюкозе;

• уровень глюкозы натощак l 7 ммоль/л — предваритель ный диагноз сахарного диабета.

6. Сопутствующие заболевания 6.9.1.2. Классификация сахарного диабета Инсулино Инсулино Признак зависимый независимый Возраст (годы) < 16 > Начало Внезапное Постепенное Полифагия Может быть Проявление Жажда асимптоматичным Полиурия Необходимость в экзо Да Не всегда генном инсулине Развитие кетоацидоза Да Не всегда Уровень глюкозы крови Колеблется широко Относительно стабилен Конституция Худой Полный Микроангиопатия Общая Встречается не часто Наличие других ауто Может отмечаться Нет иммунных болезней Выделяют:

• латентный или «скрытый» сахарный диабет (нарушение толерантности к глюкозе);

• патологический тест толерантности к глюкозе;

• предиабет (группы статистического риска) — тест толе рантности к глюкозе — в норме, но в анамнезе была ги пергликемия;

женщины, у которых при беременности — сазарный диабет (СД), а потом — норма;

родители страдают СД;

• явный диабет — инсулинозависимый (I тип), инсулино независимый (II тип):

— степень тяжести:

легкая;

средняя;

тяжелая;

Анестезиология и интенсивная терапия — состояние компенсации:

компенсация;

субкомпенсация;

декомпенсация.

Отдельно выделяют СД беременных: нарушенная то лерантность к глюкозе, впервые выявленная при бере менности. Характеризуется высокой частотой перинаталь ных осложнений и риском прогрессирования диабета в ближайшие 5—10лет.

Показания для проведения теста толерантности к глюкозе (в т.ч. у беременных):

• наличие диабета у родственников;

• спонтанные аборты в анамнезе;

• врожденные уродства у детей от предыдущих беремен ностей;

• рождение детей массой > 4,5 кг;

• ожирение;

• глюкозурия (после оценки уровня гликемии — полная реабсорбция при уровне до 8,88 ммоль/л);

• гликемия натощак l 6,1 < 7 ммоль/л.

Легкое течение — компенсация достигается только ди етой. Средняя степень тяжести — компенсация достигается диетой, п/о сахароснижающими препаратами или инсу лином. Тяжелое — компенсация достигается инсулинотера пией, имеют место поздние осложнения (микроангиопа тии, нейропатии).

Компенсация — под влиянием лечения достигается аглюкозурия и нормогликемия в течение суток.

Субкомпенсация — содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 ммоль/л, глюкозурия — не более 50 г/ сут при отсутствии ацетонурии.

Декомпенсация — уровень глюкозы > 13,9 ммоль/л, глю козурия > 50 г/сут, различная степень ацетонурии (кетоз).

6. Сопутствующие заболевания 6.9.1.3. Тактика периоперационного ведения больных с сопутствующим сахарным диабетом Желательно выделять 5 групп хирургических больных:

• больные с легкой формой СД — обычная подготовка к операции, если дефицит массы тела > 20—25% от долж ного — компенсация энтерально парентеральным пита нием;

• больные, компенсация СД у которых достигается п/о пре паратами. Обратить внимание, какой дозой достигается компенсация — насыщающей (токсичность — консуль тация эндокринолога) или поддерживающей (правиль но). При выполнении полостных операций — перевод на простой инсулин за неделю до операции. Малые операции (если будет сохранена возможность приема пищи) выполняют при наличии состояния компенса ции от приема таблетированных средств;

• больные с СД средней степени тяжести или тяжелым, ком пенсация которого достигается введением инсулина.

Малые операции (сохранение возможности приема пи щи) проводят на обычной для больного инсулинотера пии. При выполнении полостных операций — перевод на простой инсулин;

• больные без диабетического анамнеза, т.е. больные, у ко торых диабет выявлен при поступлении в хирургическое отделение. Плановую операцию отменяют, полное об следование, лечение. При достижении компенсации больной попадает в одну из 3 вышеперечисленных групп;

• больные со скрытой инсулиновой недостаточностью — ла тентный СД и/или предиабет. Необходим мониторинг гликемии и глюкозурии, в раннем послеоперационном периоде и во время операции возможны гипергликемия и глюкозурия.

Общие положения:

• все операции у больных СД проводят только в ста ционаре;

• плановые операции выполняют утром в начале недели.

Анестезиология и интенсивная терапия У больных в состоянии компенсации:

• биогуаниды (глибутид и др.) отменяют за неделю до пла новой операции (опасность метаболического ацидоза);

• после полостных операций больные с СД должны на блюдаться в ОРИТ;

• при дефиците массы тела до 25—20% от должного необ ходимо энтерально парентеральное питание, содержа щее до 375 г глюкозы в сутки в соответствии с дозой ин сулина;

• чем выше гликозилированного Hb, тем больше угроза гипоксического повреждения органов и тканей во время операции;

• тяжелое течение СД сопровождается хроническим ДВС синдромом.

В дооперационном периоде необходимо:

• провести осмотр окулиста (глазное дно — зеркало мик роциркуляции), кардиолога, эндокринолога;

• добиться нормализации всех видов обмена — углевод ного, белкового и жирового;

• определить содержание гликозилированного Нb (не об ладает О2 транспортной функцией);

• при возможности:

— поддерживать уровень глюкозы крови между 5—10 ммоль/л;

— нормализовать нарушения водного баланса, добиться нормоволемии;

—наладить мониторинг уровня глюкозы крови в до и послеоперационном периоде;

— избегать гипо и гипергликемии.

Накануне и в день оперативного вмешательства необходимо:

• назначить обычную дозу инсулина на ночь накануне операции;

• начать введение 10% глюкозы, содержащей на каждый литр 10 ммоль калия хлорида и 8—32 ЕД инсулина со скоростью 125 мл/ч. Откорректировать дозу инсулина в соответствии с рекомендациями, приведенными ниже.

6. Сопутствующие заболевания Содержание глюкозы Введение «короткого» инсулина < 4 ммоль/л 8 ЕД/л 4—15 ммоль/л 16 ЕД/л < 15 ммоль/л 32 ЕД/л > 20 ммоль/л Пересмотреть В послеоперационном периоде необходимо определить концентрацию глюкозы крови и при необходимости про вести коррекцию выявленных нарушений.

6.9.1.4. Осложнения сахарного диабета • Кетоацидоз.

• Атеросклероз:

— цереброваскулярная форма;

— инфаркт миокарда;

—кардиомиопатия.

• Микроангиопатия:

—ретинопатия;

—нефропатия.

• Автономная нейропатия:

— ортостатическая гипотензия;

—тахикардия в покое;

— парез желудка (тошнота, рвота);

— импотенция;

— асимптоматическая гипогликемия;

—синдром внезапной смерти (может встречаться в п/о периоде).

• Сенсорная нейропатия:

— ночной дискомфорт в конечностях;

— синдром запястного канала.

• Синдром тугоподвижности сустава (трудно показать язык).

• Отечная склеродермия.

Анестезиология и интенсивная терапия 6.9.1.5. Коррекция гипергликемии в послеоперационном периоде с помощью постоянной инфузии инсулина • Ввести 50 ЕД инсулина в 500 мл физиологического рас твора (1 ЕД/ч = 10 мл/ч).

• Первоначальная скорость введения — 0,5—1 ЕД/ч.

• Регистрация концентрации глюкозы в крови при необ ходимости (обычно ежечасно) и выбор скорости введе ния инсулина согласно полученным результатам:

—< 3,7 м м оль/л — инфузию прекращают на 30 м ин.

В/в вводят 25 мл 50% раствора глюкозы. Концентра цию глюкозы в крови измеряют повторно через 30 мин;

— 3,7—5,5 ммоль/л — снижают скорость введения инсу лина на 0,3 ЕД/ч;

— 5,5—8,3 ммоль/л — скорость введения инсулина не изменяют;

— 8,3—10 ммоль/л — скорость введения инсулина уве личивают на 0,3 ЕД/ч;

— 10 ммоль/л — инфузию инсулина увеличивают на 0,5 ЕД/ч.

• Необходимо обеспечить достаточный уровень глюкозы (5—10 г/ч) и натрия (2—4 мэкв/ч).

6.9.1.6. Гипергликемическая, гиперосмоляльная, некетоацидотическая кома • Гиперосмоляльность > 330 мОсм/кг.

• Гипергликемия > 27,5 ммоль/л.

• Нормальный показатель рН крови.

• Осмотический диурез (гипокалиемия).

• Гиповолемия (гемоконцентрация).

• Нарушение функций ЦНС.

6. Сопутствующие заболевания 6.9.2. Патология щитовидной железы 6.9.2.1. Оценка функции щитовидной железы Тест Цель Общий уровень ти Определяется повышенный уровень более чем роксина в плазме (Т4) у 90% больных с гипертиреозом Тест позволяет внести ясность, изменяется ли Поглощение ренин уровень Т4, обусловленный дисфункцией щито трийодтиронина видной железы или изменением Т4 связанного глобулина Общий уровень Подтверждает диагноз гипертиреоидизма;

трийодтиронина может быть снижен при отсутствии гипотирео в плазме (Т3) идизма у больных с циррозом печени и уремией Уровень тиреости Подтверждает диагноз первичного гипо мулирующего гормо тиреоидизма;

может быть увеличен до сниже на (TSН) ния уровня Т Демонстрирует концентрационную емкость Радиоизотопное йода щитовидной железой, функционирующая сканирование щито ткань щитовидной железы малигнизируется видной железы редко Позволяет выявить отличие между кистами УЗИ (малигнизируются редко) и твердыми узлами (могут малигнизироваться) Антитела к компо Дифференциальный диагноз аутоиммунного нентам щитовидной тиреоидита (зоб Хашимото) и рака щитовидной железы железы 6.9.2.2. Дифференциальная диагностика дисфункции щитовидной железы Состояние Т4 RT3U Т3 TSH Гипертиреоидизм Норма Первичный гипертиреоидизм Вторичный гипертиреоидизм Беременность Норма Норма Анестезиология и интенсивная терапия 6.9.2.3. Признаки гипертиреоза Признак/симптом Частота (%) Зоб Тахикардия Тревога, страх Тремор Неустойчивая гипертермия Утомляемость Потеря в весе Глазные симптомы Слабость скелетной мускулатуры Фибрилляция предсердий 6.9.2.4. Терапия гипертиреоза • Антитиреоидные препараты:

—профитиоурацил;

— метимезон;

— блокаторы (пропранолол).

• Субтотальная тиреоидэктомия:

— при подготовке к операции применение антаго нистов;

— во время оперативного вмешательства возможно по вреждение возвратного нерва (дисфагия, аспирация);

— обструкция верхних дыхательных путей (трахеомаля ция, гематома);

— гиперпаратиреоидизм (гипокальциемия проявляется лярингоспазмом).

• Применение радиоактивного йода:

—позволяет ум еньшить риск анестезии и хирургиче ского вмешательства;

— для проведения терапии выбирают больных старше 40 лет.

6. Сопутствующие заболевания 6.9.2.5. Принципы проведения анестезии у больных с гипертиреозом • До оперативного вмешательства необходимо гипертире оз перевести в эутиреоидное состояние.

• Необходимо избегать применения антихолинэргиче ских препаратов в премедикации.

• До операции необходимо оценить состояние верхних дыхательных путей, степень их возможной обструкции увеличенной щитовидной железой (компьютерная то мография, ЛОР осмотр).

• Использование при индукции и поддержании анестезии препаратов с минимальным влиянием на сердечно со судистую систему.

• Наблюдение в послеоперационном периоде за призна ками тиреотоксического криза (регистрация температу ры тела, ЧСС, АД).

6.9.2.6. Признаки и симптомы гипотиреоза • Летаргия.

• Неустойчивость к холоду.

• Брадикардия.

• Периферическая вазоконстрикция.

• Атрофия коры надпочечников.

• Гипонатриемия.

6.9.2.7. Проявления гипотиреоза • Повышенная чувствительность к депрессантам.

• Гиподинамическая реакция со стороны сердечно со судистой системы, проявляющаяся:

— снижением частоты сердечных сокращений;

— снижением сердечного выброса.

• Ухудшение метаболизма лекарственных препаратов.

• Ухудшение реакции дыхательной системы на артериаль ную гипоксемию и гиперкапнию.

• Гипонатриемия.

• Гиповолемия.

• Замедленное опорожнение желудка.

Анестезиология и интенсивная терапия • Анемия.

• Гипогликемия.

• Недостаточность надпочечников.

6.9.3. Заболевания паращитовидных желез 6.9.3.1. Признаки гиперкальциемии, развившейся при гиперпаратиреоидизме Система органов Признаки и симптомы Нейромышечная система Слабость скелетной мускулатуры Мочекаменная болезнь Почки Полиурия и полидипсия Снижение гломерулярной фильтрации Анемия Артериальная гипертензия Сердечно сосудистая Увеличение интервала P—R система Укорочение интервала Q—T Боли в животе Рвота ЖКТ Пептические язвы Острый панкреатит Деминерализация Кости Патологические переломы Компрессия тел позвонков Сомноленция ЦНС Психозы Снижение болевой чувствительности Кальцификаты в виде полоски кератопатии Глаза Конъюнктивиты 6. Сопутствующие заболевания 6.9.3.2. Признаки гипокальциемии, обусловленной гипопаратиреоидизмом • Острая гипокальциемия, связанная с хирургическим удалением паращитовидных желез:

—парестезия вокруг рта;

— беспокойство;

— положительные симптомы Хвостека и Труссо;

— испираторный стридор.

• Хроническая гипокальциемия:

— повышенная утомляемость;

— слабость скелетной мускулатуры;

— удлинение интервала Q—T;

— катаракта.

6.9.4. Патология надпочечников 6.9.4.1.Признаки гиперадренокортицизма • Артериальная гипертензия.

• Гипокалиемия.

• Гипергликемия.

• Слабость скелетной мускулатуры.

• Остеопорозы.

• Ожирение.

• Гирсутизм.

• Нарушение менструального цикла.

• Плохое заживление раны.

• Повышенная восприимчивость к инфекции.

6.9.4.2. Признаки гипоадренокортицизма • Потеря веса.

• Слабость скелетной мускулатуры.

• Артериальная гипотензия, практически неотличимая от гиповолемического шока.

• Гиперкалиемия.

• Гипогликемия.

• Гиперпигментация ладоней.

Анестезиология и интенсивная терапия 6.9.4.3. Экскреция катехоламинов с мочой в норме и при феохромоцитоме Показатель Норма Феохромоцитома Общий метанефрин 0,1—1,6 мг 2,5—4 мг Ваниллинманделиковая кислота 1,8 мг 10—250 мг Общие катехоламины 4—126 мкг 200—400 мкг 6.9.4.4. Особенности проведения анестезии у больных с феохромоцитомой • Постоянное применение и антагонистов.

• В/в введение кортикостероидов.

• Постоянный инвазивный мониторинг АД.

• Индукция в анестезию и ее поддержание с помощью ин галяционных анестетиков.

• Использование недеполяризирующих релаксантов, ли шенных отрицательного воздействия на гемодинамику.

• Выполнение прямой ларингоскопии и интубации тра хеи на фоне глубокой медикаментозной седации.

• По возможности катетеризация легочной артерии.

• Мониторинг газового состава артериальной крови, кон центрации электролитов и глюкозы крови.

• Постоянный мониторинг гемодинамических показате лей и газообмена в послеоперационном периоде.

• Адекватная аналгезия после оперативного вмешательст ва.

6.9.5. Проявления акромегалии • Патология гипофиза:

— увеличение размеров турецкого седла;

—головная боль;

—ринорея.

• Избыточная секреция гормона роста:

— гигантизм;

6. Сопутствующие заболевания — гипертрофия мягких тканей: конечности, язык, над гортанник, голосовые складки;

— избыточность соединительной ткани (паралич воз вратного нерва);

— висцеромегалия;

— плохая переносимость глюкозы;

— артрит;

—остеопороз;

—гипергидроз.

• Слабость скелетной мускулатуры.

6.10. Метаболические и нутритивные расстройства 6.10.1. Степень ожирения Степень ожирения Избыточная масса тела превышает нормальную I На 15—20% II На 30—49% III На 50—100% IV > 100% 6.10.2. Побочные эффекты ожирения • Системная артериальная гипертензия.

• Гиперхолестеринемия.

• Гипертриглицеридемия.

• Сахарный диабет.

• ИБС.

• Кардиомегалия.

• Легочная гипертензия.

• Рестриктивные нарушения легких.

• Артериальная гипоксия.

• Синдром сонного апноэ.

• Жировая инфильтрация печени.

• Остеоартриты.

Анестезиология и интенсивная терапия 6.10.3. Принципы анестезиологического пособия у больных с ожирением • Тщательная предоперационная оценка состояния.

• Особенности индукции в анестезию:

— увеличен риск аспирации;

— уменьшена подвижность нижней челюсти и разгиба ние головы в шейном отделе (приготовиться к труд ной интубации);

— необходимо уменьшить рН желудочного сока с по мощью предварительного применения Н2 блокаторов;

— анестезию начинать на фоне ингаляции 100% кисло рода.

• Поддержание анестезии.

Необходимо помнить, что:

• из за жировой инфильтрации печени может быть увели чен метаболизм летучих анестетиков;

• техническое выполнение регионарной анестезии из за нечеткости анатомических ориентиров затруднено;

• у больных с ожирением болевой порог вдвое ниже, чем у людей с нормальной массой тела, что связано с дефици том эндогенных опиатов.

Особенности ИВЛ:

• большой дыхательный объем;

• положение на операционном столе на животе с опущен ным головным концом может еще больше снизить РаО2.

Осложнение в послеоперационном периоде:

• инфекционные осложнения (антибактериальная про филактика);

• тромбоз глубоких вен голени (профилактику ТГВ см.

6.1.12.6);

• респираторные нарушения — рекомендуется полусидя чее положение в постели (ранняя активизация, активная респираторная терапия).

6. Сопутствующие заболевания 6.10.4. Осложнения, связанные с полным парентеральным питанием • Гипергликемия.

• Некетонемическая, гиперосмоляльная, гипергликеми ческая кома.

• Гипогликемия.

• Гиперхлоремический метаболический ацидоз.

• Гиперволемия.

• Увеличение продукции углекислоты.

• Катетерный сепсис.

• Нарушение электролитного баланса.

• Нарушение функции почек.

• Нарушение функции печени.

• Венозный тромбоз.

6.11. Патология системы коагуляции 6.11.1. Причины нарушений гемокоагуляции • Врожденные:

—гемофилия А;

—гемофилия В;

— болезнь Виллебранда;

—афиброиногенемия;

— дефицит V фактора свертывания крови;

— дефицит XIII фактора свертывания крови;

— врожденные геморрагические телеангиоэктазии;

— дефицит протеина С;

— дефицит антитромбина III.

• Приобретенные:

— дефицит витамина К;

— лекарственно индуцированные кровотечения;

— массивная гемотрансфузия;

— период послеперенесенного искусственного кровооб ращения;

— синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;

Анестезиология и интенсивная терапия • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

• катетериндуцируемая тромбоцитопения.

6.11.2. Показатели системы гемокоагуляции Минималь Состояние Концент ный уровень, Период фактора свер рация обеспечива Фак полу тывания в до Синоним фактора ющий хирур тор распада норской крови в плазме гический (ч) (4° С, 21 день (мкг/мл) гемостаз хранения) (% от нормы) I Фибриноген 2500—3500 95—120 50—100 Не изменяется II Протромбин 100 65—90 20—40 Не изменяется Тромбо III — — — — пластин IV Кальций — — — — Период V Проакцелерин 10 15—24 5—20 полураспада 7 дней VII Проконвертин 0,5 4—6 10—20 Не изменяется Антигемофи Период VIII лический 15 10—12 30 полураспада фактор 7 дней Фактор IX 3 18—30 20—25 Не изменяется Кристмаса Фактор X Стюарт— 10 40—60 10—20 Не изменяется Провера Плазменный предшествен Период XI ник тромбо < 5 45—60 10—20 полураспада пластина 7 дней плазмы Фактор XII < 5 50—70 0 Не изменяется Хагемана Фибринста XIII билизирую 20 72—120 1—3 Не изменяется щий фактор 6. Сопутствующие заболевания 6.11.3. Оценка свертываемости крови до операции • Анамнез (выяснить, имели ли место нарушения свер тываемости крови во время предыдущих оперативных вмешательств).

• Осмотр (наличие петехий, экхимозов).

• Данные лабораторных исследований (исследования вы полняются в том случае, когда они показаны):

— определение количества тромбоцитов (время крово течения из кожного дефекта может не соответствовать времени кровотечения из других частей тела);

— определение протромбинового времени (12—14 сек);

— определение частичного тромбопластинового време ни (25—35 сек);

— определение тромбинового времени (12—20 сек);

— тромбоэластография (позволяет определить функцию прокоагулянтов и тромбоцитов).

6.11.4. Концентрация фактора VIII, необходимая для гемостаза Концентрация фактора VIII Характеристика повреждения (% от нормального значения) Спонтанное кровотечение 1— Травма 4— Гемартроз и кровотечение в глубокие 10— скелетные мышцы Обширные оперативные вмешательства > 6.11.5. Причины разития ДВС синдрома • Тяжелые травматические повреждения.

• Геморрагический шок.

• Выраженная внутричерепная травма.

• Обширные оперативные вмешательства.

• Отслойка плаценты.

Анестезиология и интенсивная терапия • Ожоги.

• Гемолитические трансфузионные реакции.

• Злокачественная гипертермия.

• Длительное искусственное кровообращение.

• Граммотрицательный сепсис.

• Продукты злокачественной опухоли.

• Змеиный яд.

6.11.6. Компоненты трансфузионной терапии • Переливание эритроцитарной массы (применяется толь ко для увеличения кислородной емкости крови).

• Переливание тромбоцитарной массы (показана только при доказанной тромбоцитопении и нарушении функ ции тромбоцитов;

1 доза тромбомассы увеличивает ко личество тромбоцитов на 5000 клеток в мм3).

• Переливание свежезамороженной плазмы (применяется только при доказанном дефиците прокоагулянтов).

• Переливание криопреципитата (применяется при высо кой концентрации VIII фактора и фибриногена).

• Восстановление объема циркулирующей плазмы:

— применение раствора альбумина;

— переливание плазменных белков;

— переливание растворов декстрана;

— переливание растворов крахмала;

— переливание кристаллоидных растворов (3—4 мл на каждый мл потерянной крови).

6.11.7. Осложнения гемотрансфузии • Передача вирусной инфекции.

• Трансфузионные реакции:

— аллергия (кожные высыпания, зуд, повышение тем пературы тела);

— лихорадка (повышение температуры тела выше 38° С;

терапия с помощью антипиретиков);

— гемолитическая реакция (переливание разногрупп ной крови, внутрисосудистый гемолиз, артериальная гипотензия, синдром внутрисосудистого диссемини рованного свертывания).

6. Сопутствующие заболевания • Нарушение метаболизма.

• Появление микроагрегатов в системе циркуляции.

• Подавление иммунного статуса.

6.12. Скелетно мышечные заболевания 6.12.1. Признаки миастении гравис • Птоз и диплопия (наиболее общие первоначальные симптомы).

• Слабость мускулатуры глотки и гортани (высокий риск аспирации).

• Асимметрическая слабость мускулатуры на конечности (атрофия отсутствует).

• Кардиомиопатия.

• Гипотиреоидизм.

6.12.2. Лечение миастении гравис • Антихолинестеразная терапия (пиридостигмина бромид).

• Иммуносупрессивная терапия — глюкокортикостероид ная (преднизолон, метилпреднизолон).

• Иммуносупрессивная терапия — цитостатическая (аза тиоприн, циклофосфан и циклоспорин).

• Тимэктомия и лучевая терапия.

• Сорбционные методы.

• Иммуностимулирующая и иммуномодулирующая тера пия (препараты иммуноглобулина).

• Неспецифическая терапия, усиливающая действие па тогенетических средств.

6.12.3. Принципы проведения анестезии у больных с миастенией гравис • Предоперационная подготовка:

— избегайте назначения опиоидов;

— проинформируйте больного о возможной ИВЛ в пос леоперационном периоде.

Анестезиология и интенсивная терапия • Мышечные релаксанты:

— возможное изменение фармакологического эффекта применяемого препарата, которое может быть связа но с самой болезнью.

• Индукция анестезии:

— для индукции применяйте короткодействующие в/в гипнотики;

— интубацию трахеи выполняйте на фоне сохраненного самостоятельного дыхания.

• Поддержание анестезии:

— применяйте летучие анестетики;

— для мышечной релаксации применяйте препараты короткого или среднего действия.

• Послеоперационный период:

—имейте в виду, что тонус скелетной мускулатуры мо жет внезапно уменьшиться.

6.12.4. Сравнительные признаки миастенического синдрома и миастении гравис Проявление Миастенический синдром Миастения гравис Проксимальная слабость Слабость экстраокуляр конечностей (ноги > рук), ной, бульбарной и лицевой физическая нагрузка уве мускулатуры;

утомление Проявление личивает мышечную силу, при физической нагрузке, общие мышечные боли, мышечные боли не харак рефлексы отсутствуют или терны, рефлексы нормаль снижены ные Половые Мужчины страдают чаще, Женщины страдают чаще, различия чем женщины чем мужчины Сопутст Небольшая клеточная кар вующая Тимома цинома в легких патология Чувствительность к сукци Устойчивость к сукцинилхо Ответ на нилхолину и недеполяри лину, чувствительность к введение зующим мыщечным релак недеполяризирующим мы мышечных сантам, плохая чувстви шечным релаксантам, чув релаксантов тельность к антихолинэсте ствительность к антихолин разным препаратам эстеразным препаратам 6. Сопутствующие заболевания 6.12.5. Нарушения со стороны скелета и сердечно сосудистой системы, обусловленные синдромом Марфана • Высокое расположение небных дужек.

• Кифосколиоз.

• Спонтанный пневмоторакс.

• Отслойка сетчатки.

• Митральная регургитация (выявляется с помощью ЭхоКГ).

• Расслоение грудного отдела аорты (профилактически применяются антагонисты).

6.12.6. Принципы проведения анестезии у больных с кифосколиозом • Необходимо провести оценку выраженности деформа ции скелета:

— проведение легочного функционального теста;

— исследование газового состава артериальной крови.

• Интраоперационные проблемы:

— необходимо поддерживать удовлетворительную окси генацию;

— необходимо помнить, что закись азота может увели чивать сосудистое сопротивление малого круга крово обращения;

— возможны признаки злокачественной гипертермии.

• Хирургическая коррекция дефекта позвоночника:

— возможно развитие артериальной гипотензии;

— необходимо вовремя диагностировать повреждение спинного мозга (тест при пробуждении, соматосен сорный индуцированный потенциал).

• Проблемы послеоперационного периода:

— необходимо обеспечить адекватную ИВЛ.

Анестезиология и интенсивная терапия 6.13. Алкоголизм 6.13.1. Проблемы, обусловленные алкоголизмом • Нейропсихические нарушения:

— психиатрические нарушения (депрессия);

— нарушение питания (синдром Вернике—Корсакова);

— абстинентный синдром;

— психическая дегенерация;

— церебральная атрофия.

• Сердечно сосудистые нарушения:

— дилятационная кардиомиопатия;

— нарушение сердечного ритма;

— артериальная гипертензия.

• Нарушения со стороны ЖКТ и печени:

—эзофагит;

—гастрит;

— панкреатит;

— цирроз печени (портальная гипертензия с развитием варикознорасширенных вен и кровотечения).

• Проявления со стороны мускулоскелетной системы и кожи:

—звездчатые ангиомы;

— миопатия;

—остеопороз.

• Проявления со стороны эндокринной системы и мета болические нарушения:

— снижение концентрации тестостерона в плазме (им потенция);

— снижение глюконеогенеза (гипогликемия);

—кетоацидоз;

— гипоальбуминемия;

—гипомагниемия.

• Проявления со стороны крови:

— тромбоцитопения;

—лейкопения;

—анемия.

6. Сопутствующие заболевания 6.13.2. Абстинентный синдром при алкоголизме • Раннее проявление (через 6—8 ч после снижения в кро ви концентрации алкоголя):

— генерализованный термор;

— гиперактивность вегетативной нервной системы;

— бессонница;

—тревожное возбуждение.

• Делирий (развивается через 2—4 дня после прекраще ния приема алкоголя;

развивается у 5% больных и жиз ненно опасен):

— галлюцинации;

—драчливость;

— гипертермия;

—тахикардия;

— артериальная гипотензия/гипертензия;

— эпилептический припадок.

• Терапия:

— диазепам (5—10 мг в/в каждые 5 мин до достижения успокоительного эффекта);

— эсмонол до достижения ЧСС < 100 в мин;

— коррекция электролитных (магний) и метаболиче ских (тиамин) нарушений;

—лидокаин;

—изоляция от общества.

Осложнения анестезии 7.1. Острые проблемы во время анестезии 7.1.1. Осложнения интубации трахеи • Интубация пищевода.

• Эндобронхиальная (правосторонняя) интубация.

• Аспирация.

• Обструкция дыхательных путей.

• Отсутствие герметичности системы «аппарат—больной».

• Отек гортани.

• Эрозии трахеи.

• Паралич голосовых связок.

• Вегетативные рефлексы (профилактика — атропин 1 мг в/в, местная анестезия глотки 10% раствором лидокаина).

7.1.2. Пневмоторакс Механизмы развития:

• разрыв легочных альвеол с распространением воздуха по периваскулярным пространствам;

• повреждение висцеральной плевры и поступление воз духа в плевральную полость;

• повреждение париетальной плевры с поступлением воз духа из соседних анатомических структур.

Гемодинамические эффекты:

• нарушение венозного притока;

• снижение сердечного выброса;

• артериальная гипоксемия;

• артериальная гипотензия.

7. Осложнения анестезии Симптоматика:

• ослабление дыхания, голосового дрожания;

• увеличение сопротивления в контуре вдоха;

• цианоз;

• тахикардия;

• рентгенологические данные.

Терапия:

• неотложная пункция плевральной полости с последу ющим ее дренированием;

• при подозрении на пневмоторакс ингаляцию закиси азота прекратить!

7.2. Анафилактические и анафилактоидные реакции во время анестезии Анафилактические реакции развиваются у сенсибили зированных к конкретном у веществу пациентов как ре зультат реакции антиген—антитело. Наиболее часто вызы вают: антибиотики, яды насекомых, местные анестетики, некоторые продукты (цитрусовые и др.).

Анафилактоидные — возникают вследствие непо средственного высвобождения агрессивных медиаторов.

Наиболее часто вызывают: рентгенконтрастные вещества, салицилаты, НСПВП, коллоиды и препараты для паренте рального питания.

Клиническое проявление анафилактических и анафи лактоидных реакций практически не отличается.

7.2.1. Возможные механизмы • Выброс гистамина из циркулирующих базофилов, не за висящий от дозы применяемых препаратов (не связан с их предварительным введением).

• Активация комплемента и выброс на этом фоне гистамина.

• Реакция гиперчувствительности, зависящая от предше ствующего введения препарата.

Анестезиология и интенсивная терапия Извращенная чувствительность к применяемым препара там или их растворителям может быть следствием:

• идиосинкразии, в т.ч. врожденной;

• аллергии, гиперчувствительности, анафилаксии или вы броса гистамина на первое или повторное введение пре парата;

• анафилактической реакции в виде гиперчувствитель ности (клинически аналогична анафилаксии, только без образования антител). В этом случае у больных может отмечаться лихорадка, бронхоспазм, экзема и аллерги ческая реакция на другие препараты.

7.2.2. Наиболее частые признаки анафилактических и анафилактоидных реакций • Кожные:

—эритема;

— отек (особенно век);

— сыпь (крапивница);

—зуд.

• Сердечно сосудистые:

—тахикардия;

— артериальная гипотензия.

• Дыхательные:

—бронхоспазм;

— лярингоспазм;

—цианоз.

• Абдоминальные:

— боль в животе;

— явления перитонизма;

— кишечная колика.

• Повышение температуры.

Анафилактический шок (как правило, критическое со стояние с максимально выраженными перечисленными признаками) — полиорганная недостаточность, развива ющаяся вследствие повреждения жизненно важных органов медиаторами агрессии, выделяющимися при анафилакти ческеских/анафилактоидных реакциях.

7. Осложнения анестезии Терапия:

• немедленно прекратить введение препарата, вызвавшего реакцию;

• струйное введение инфузионных растворов до стабили зации гемодинамических показателей;

• при бронхоспазме эуфиллин 240—300 мг в/в (до 6 мг/кг) в течение 10—15 мин на физиологическом растворе, за тем капельно 0,4—0,7 мг/кг/ч;

• преднизолон 20—30 мг/кг в/в;

• антигистаминные препараты в случае развития отека гортани или кожной сыпи;

• адреналин 0,5—1 мг в/в;

• при необходимости — интубация трахеи, ИВЛ;

• в случае остановки сердечной деятельности — сердечно легочная реанимация.

Некоторые препараты, применяемые в анестезиологиче ской практике, обладают гистаминогенным эффектом и могут спровоцировать аллергическую реакцию. К ним относятся:

• барбитураты (введение препаратов этой группы иногда приводит к появлению сыпи, возможна также анафи лактическая реакция);

• недеполяризующие мышечные релаксанты (минималь ный гистаминогенный эффект у гипекурония);

• пропанидид (эпонтол, сомбревин);

• местные анестетики эфирного типа.

7.2.3. Диагностика анафилактических реакций при проведении регионарной и общей анестезии Система Симптомы Объективные признаки Кашель Хрипы в легких Чихание Обструкция дыхательных путей Дыхательная Одышка Отек гортани система Снижение легочной податливости Молниеносный отек легких Острый респираторный дистресс синдром (СОПЛ) Анестезиология и интенсивная терапия Окончание Система Симптомы Объективные признаки Дезориентация Потоотделение Гипотензия Головокружение Помутнение сознания Сердечно Недомогание Тахикардия сосудистая Боли в грудной Аритмия система клетке Снижение системного сосудистого сопротивления Легочная гипертензия Остановка кровообращения Сыпь Зуд Кожный Гиперемия Жжение покров Отек вокруг рта Покалывание Отек вокруг глаз 7.2.4. Препараты, применяемые для лечения анафилаксии Действие на Фармакологиче Показания Препарат рецептор ский эффект к применению Катехоламины Вазоконстрикция Бронходилатация -агонист Первоначальная Адреналин Уменьшение осво -агонист терапия бождения медиато ров Бронхоспазм, рефрак Бронходилатация терный к проводимой Изопроте- Уменьшение осво- терапии -агонист ренол бождения медиа- Легочная гипертензия торов Нарушение функции правого желудочка Увеличение систем- Гипотензия, рефрак Норадре- -агонист ного сосудистого терная к проводимой налин -агонист сопротивления терапии 7. Осложнения анестезии Окончание Действие на Фармакологиче Показания Препарат рецептор ский эффект к применению Ингибиторы фосфодиэстеразы Бронходилатация Уменьшение осво- Прогрессирующий Эуфиллин — бождения медиа- бронхоспазм торов Дилатация легоч Амринон — Легочная гипертензия ных сосудов Положительное Эноксимон Дисфункция правого — инотропное Милринон желудочка действие Антигистаминные препараты Дифенгид Конкурентное инги рамин Н1-антаго- Все формы анафилак бирование гиста Хлорфени- нист сии мина рамин Циметидин Н2-антаго- Применяется в сочета Ранитидин — нист нии с Н1-агонистами Фамотидин Кортикостероиды Угнетает метабо- Бронхоспазм или гипо- Гидрокор — лизм арахидоновой тензия, рефрактерные тизон кислоты к проводимой терапии Усиление -адре Метилпред- Острая поздняя фаза — нергического низолон реакции эффекта 7.2.5. Принципы терапии анафилактического шока во время анестезии Терапия первой очереди:

• прекратить введение антигена;

• обеспечить проходимость дыхательных путей, наладить ингаляцию 100% кислорода;

• прекратить введение всех анестетических препаратов;

Анестезиология и интенсивная терапия • катетеризировать вену, лучше центральную, начать ин фузионную терапию (2—4 л кристаллоидных/коллоид ных растворов (25—50 мл/кг) при гипотензии) до стаби лизации гемодинамических показателей;

• применение адреналина (5—10 мкг в/в при гипотензии, необходимую дозу подбирают с помощью титрования;

при коллапсе 0,5—10 мг препарата вводят в/в1, при от сутствии венозного доступа — в трахею);

• кортикостероиды (0,25—1 г гидрокортизона или 1—2 г метилпреднизолона /25 мг/кг/)2.

Терапия второй очереди:

• инфузия катехоламинов (первоначальная доза);

• адреналин 4—8 мкг/мин (0,05—0,1 мкг/кг/мин)3;

• норадреналин 4—8 мкг/кг/мин (0,05—0,1 мкг/кг/мин)3;

• изопротеренол 0,5— 1 мкг/мин3;

• антигистаминные препараты (0,5—1 мг/кг дифенгидра мина);

• бикарбонат натрия (0,5—1 мэкв/кг при прогрессиру ющем ацидозе или гипотензии);

• при бронхоспазме — эуфиллин 240—300 мг (до 6 мг/кг) в/в в течение 10—15 мин на физическом растворе, затем постоянная инфузия 0,4—0,7 мг/кг/ч.

7.3. Послеоперационная тошнота и рвота 7.3.1. Факторы, предрасполагающие к возникновению послеоперационной тошноты и рвоты Связанные с пациентом:

• женский пол;

• беременность;

• дети;

Увеличение дозы показано при отсутствии ожидаемого эф фекта или при спинальной или эпидуральной анестезии.

При наличии реакции освобождения комплемента в качестве пре парата выбора можно рекомендовать метилпреднизолон.

Можно рекомендовать высокие дозы.

7. Осложнения анестезии • хирургическая операция в дни менструации и овуляции;

• послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) в анамнезе;

• укачивание в транспорте в анамнезе;

• парез ЖКТ;

• предоперационное беспокойство.

Связанные с хирургическим вмешательством:

• дети:

— хирургия среднего уха;

—глазная хирургия;

—грыжесечение;

— тонзиллэктомия;

—аденоидэктомия;

—отопластика;

— орхиопексия;

• взрослые:

— лапароскопическая гинекологическая хирургия;

— экстракорпоральная ударно волновая литотрипсия;

—аборт;

— хирургия головы и шеи;

— гастроинтестинальная хирургия;

—хирургия уха.

Встречаемость ПОТР уменьшается при уменьшении вре мени операции.

Связанные с анестетиками:

• премедикация опиоидами;

• некорректная масочная вентиляция;

• ингаляционная анестезия;

• анестезия N2O — опиоид релаксант;

• индукция и поддержание кетамином;

• индукция этомидатом;

• применение антихолинэстеразных (прозерин) препаратов.

Связанные с послеоперационным периодом:

• боль;

• головокружение;

• изменение положения;

• гипотензия;

• введение опиоидов;

• ранняя выписка;

• ранний прием жидкости и пищи.

Анестезиология и интенсивная терапия 7.3.2. Возможные последствия рвоты в послеоперационном периоде • Аспирация.

• Асфиксия.

• Попадание микрофлоры желудка в дыхательные пути.

• Нарушение гемодинамики:

—аритмия;

— рефлекторная остановка сердца;

— артериальная гипотензия.

• Повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления.

• Расхождение швов операционной раны.

• Кровотечение.

• Дегидратация и нарушения электролитного баланса.

• Невозможность п/о приема лекарств.

• Истощение.

• Увеличение длительности постельного режима.

7.3.3. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты • Неспецифичного действия:

— бензодиазепины (могут оказывать противорвотное действие, обусловленное седативными свойствами);

— антигистаминные препараты;

— бутерофеноны (дроперидол в дозе 10 мкг/кг).

• Специфичного действия:

— метоклопрамид (менее эффективен, чем дроперидол);

— 5НТ3 блокаторы (ондансетрон, трописетрон, дола сетрон, гранисетрон).

7.4. Аспирация желудочного содержимого в трахею 7.4.1. Профилактика аспирации Предположить наличие синдрома полного желудка можно:

• при приеме пищи или жидкости менее чем за 6 ч до операции;

7. Осложнения анестезии • у беременных в последний триместр беременности;

• у роженниц непосредственно после родов;

• после недавней травмы;

• при развитии острого живота (включая аппендицит);

• при рефлюкс эзофагите и/или ожоге пищевода;

• при нарушении функции ЦНС;

• при нарушении проходимости ЖКТ (пептические язвы, стеноз привратника, желудочно кишечные кровотече ния);

• при нарушении эвакуаторной функции желудка, связан ной с применением лекарственных препаратов (в т.ч. нар котических анальгетиков);

• при кардиоспазме 3—4 степени;

• при нарушении глотательного рефлекса;

• при дивертикуле пищевода или глотки;

• при сахарном диабете (декомпенсация).

7.4.2. Профилактика аспирации при вводной анестезии • Если возможно, применяют местную анестезию.

• Интубация на фоне сохраненного сознания.

• Быстрая индукция.

• Перед индукцией в/в введение церукала.

• Оро или назогастральный зонд с удалением содержи мого желудка. После проведения этой процедуры зонд необходимо удалить.

• Приподнять головной конец операционного стола.

• Оксигенация 100% кислородом на фоне сохраненного спонтанного дыхания как минимум в течение 3 мин.

• Прекураризация недеполязирующими релаксантами (2 мг панукорониума или адекватной дозы любого другого препарата этой группы). После введения препарата не обходимо выждать 3 мин до наступления фармакологи ческого эффекта.

• Быстрая в/в индукция с применением адекватной дозы сукцинилхолина.

Анестезиология и интенсивная терапия • До интубации трахеи и раздувания манжетки на интуба ционной трубке ИВЛ маской желательно не проводить из за опасности раздувания желудка.

• Прием Селлика во время интубации трахеи.

7.4.3. Диагностика аспирации • Наличие содержимого желудка в трахее.

• Появление дополнительных дыхательных шумов при аускультации легких.

• Повышение сопротивления вдоху.

• Артериальная гипоксемия или увеличение A aDO2.

• «Снежная буря» при рентгенографии легких.

7.4.4. Мероприятия при аспирации • Прекратить поступление желудочного содержимого в ротоглотку — прием Селлика.

• Интубировать трахею.

• Удалить инородные тела из трахеи.

• Коррегировать метаболический ацидоз.

• Провести интенсивные физиотерапевтические процедуры.

• Стероидные гормоны (300—500 мг преднизолона).

• Антибактериальная терапия.

• Провести трахеобронхиальный лаваж щелочными рас творами (раствор гидрокарбоната натрия 1%) или фи зиологическим раствором порциями по 10—15 мл.

7.5. Остановка сердечной деятельности 7.5.1. Причины остановки сердца • Тяжелый декомпенсированный ацидоз (pH < 6,9).

• Гипо/гиперкалиемия или гипокальциемия.

• Тяжелая интоксикация (цианиды, щелочные фосфаты).

• Травматическая гипотермия.

• Гипотермия на фоне гипоксии.

• II и III степень АВ блокады.

• Тяжелая гиповолемия.

• Воздушная эмболия.

7. Осложнения анестезии • Анафилактический шок.

• Изменение положения тела непосредственно после ин дукции у больных с выраженной гиповолемией и гипер вентиляцией.

• Слишком быстрое введение в центральную вену барби туратов, сукцинилхолина, прозерина.

• После в/в введения деполяризующих релаксантов у боль ных с сепсисом, уремией, множественной травмой или ожогами.

• Тотальный спинальный блок.

7.5.2. Мероприятия при остановке сердца 7.5.2.1. Расширенные мероприятия по поддержанию сердечной деятельности при фибрилляции желудочков (Протокол Американской кардиологической ассоциации) В присутствии очевидцев Без очевидцев Определить пульс;

если пульс Определить пульс;

если пульс отсутствует, то отсутствует, то Прекордиальный удар Определить пульс;

если пульс отсутствует, то СЛР1 до подготовки дефибриллятора По монитору определить ритм, если ФЖ2 или ЖТ Дефибрилляция 200, 300 и 360 Дж При отсутствии пульса — продолжение СЛР Анестезиология и интенсивная терапия Обеспечить венозный доступ Адреналин (1:10 000) по 1 мг в/в струйно каждые 3—5 мин По возможности интубировать трахею Дефибрилляция Лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно Дефибрилляция Орнид 5 мг/кг Дефибрилляция Орнид 10 мг/кг Магния сульфат 1 —2 г Дефибрилляция Новокаинамид 20—30 мг/мин Дефибрилляция СЛР — сердечно легочная реанимация.

ФЖ — фибрилляция желудочков.

ЖТ — желудочковая тахикардия.

Может быть применена доза до 0,1 мг/кг.

Дефибрилляция после каждого введения адреналина;

используют наименьшую энергию разряда, которая была эффективна при первой удачной дефибрилляции.

В случае успеха — инфузия со скоростью 1 —4 мг/мин.

При достижении эффекта — инфузия со скоростью 1 —2 мг/мин.

Если налажен в/в доступ и имеются показания, ввести как можно раньше.

Максимальная доза равна 17 мг/кг;

при купировании аритмии, возник новении артериальной гипотензии или расширении комплекса QRS на 50% введение прекращают;

при хорошем эффекте инфузия со скоро стью 2 мг/кг/ч.

7. Осложнения анестезии 7.5.2.2. Расширенные мероприятия по поддержа нию сердечной деятельности при желудочковой тахикардии и тахикардии с широким, узким или неопределенного вида комплексом QRS Пульс Пульс есть отсутствует Лечить Широкий или неопределен Узкий комплекс QRS как ФЖ ного вида комплекс QRS Неста Cтабильная Cтабильная Нестабильная бильная гемодинамика гемодина гемодинамика гемодина мика мика Лидокаин Кардиоверсия 1—1,5 мг/кг 50 Дж Аденозин Кардиоверсия 6 мг 100 Дж Аденозин Кардиоверсия 12 мг 200 Дж Новокаинамид Кардиоверсия 20—30 мг/кг 300 Дж Кардиоверсия Орнид 360 Дж 5—10 мг/кг Возможно Возможна добавление кардиоверсия новокаинамида или орнида Анестезиология и интенсивная терапия 7.5.2.3. Расширенные мероприятия по поддержанию сердечной деятельности при асистолии Если характер нарушений ритма неясен и возможна ФЖ, проводить дефибрилляцию так же, как и при ФЖ Если возникла асистолия Катетеризировать вену Адреналин (1:100 000) по 1 мг в/в струйно каждые 3—5 мин По возможности интубировать трахею Атропин по 1 мг в/в струйно каждые 3—5 мин Возможна ЭКС Возможно применение натрия гидрокарбоната (1 мэкв/кг в/в) 7.5.2.4. Расширенные мероприятия по поддержанию сердечной деятельности при электромеханической диссоциации Сохранена электрическая активность на ЭКГ без пульса (отсутствуют сокращения желудочков) СЛР, катетеризация вены, интубация трахеи Необходимо определить основную причину:

гиповолемия (восполнение ОЦК) напряженный пневмоторакс (пункция плевральной полости) гипоксемия (кислород) тампонада сердца (перикардиоцентез) гипокалиемия (препараты калия) метаболический ацидоз (натрия гидрокарбонат) передозировка лекарственных средств (антидоты, поддержи вающая терапия) обширный инфаркт миокарда (гепарин, тромболитики и др.) Адреналин (1:10 000) по 1 мг в/в струйно каждые 3—5 мин 7. Осложнения анестезии 7.5.2.5. Расширенные мероприятия по поддержанию сердечной деятельности при суправентрикулярной тахикардии Нестабильная гемодинамика Стабильная гемодинамика Синхронизированная Приемы раздражения кардиоверсия 75—100 Дж блуждающего нерва Синхронизированная Аденозин кардиоверсия 200 Дж 6 мг в/в Синхронизированная Аденозин кардиоверсия 360 Дж 12 мг в/в Устранить возможные причины Верапамил 2,5—5 мг в/в Фармакотерапия + электриче Верапамил 2,5—5 мг в/в ская кардиоверсия (в течение 5—10 мин) Электрическая кардиоверсия, дигоксин, адреноблокаторы, ЭКС Анестезиология и интенсивная терапия 7.5.2.6. Расширенные мероприятия по поддержанию сердечной деятельности при брадикардии Редкий сердечный ритм (< 60 в мин) Механизм Синусовая АВ блокада АВ блокада АВ блокада или II степени II степени III степени узловая (тип Мобитца I) (тип Мобитца II) Жалобы или симптомы Жалобы или симптомы Нет Есть Есть Нет Наблюдение Атропин 0,5—1 мг Жалобы и симптомы сохраняются Нет Да Атропин повторно АВ блокада II АВ блокада (тип Мобитца II) II степени Жалобы и симптомы сохраняются или III степени (тип Мобитца I), синусовый или узловой ритм Трансвенозная ЭКС Трансвенозная Наблюдение Наружная чрескожная ЭКС, если ЭКС трансвенозная пока невозможна Временные меры:

Дофамин 5—20 мкг/кг/мин Адреналин 2—10 мкг/кг/мин Изадрин 2—10 мкг/кг/мин 7. Осложнения анестезии 7.5.2.7. Расширенные мероприятия по поддержанию сердечной деятельности при желудочковой эктопии Оцените необходимость неотложного подавления желудочковых эктопических очагов возбуждения Исключите устранимые причины Определите содержание К+ в сыворотке крови Выявите возможную связь с сердечными гликозидами Установите наличие брадикардии Исследуйте возможное влияние других лекар ственных средств Лидокаин 1 мг/кг в/в При отсутствии эффекта повторять в/в введение лидокаина по 0,5 мг/кг каждые 2—10 мин (до желаемого эффекта или до достижения общей дозы 3 мг/кг) При отсутствии эффекта — новокаинамид 20 мг/мин в/в (до желаемого эффекта или до достижения общей дозы 1000 мг) Если нет эффекта, при отсутствии противопоказаний в/в ввести орнид 5—10 мг/кг в течение 8—10 мин При отсутствии эффекта возможна ЭКС Как только подавлены желудочковые эктопические очаги, следует в/в вводить препараты в следующих дозах:

после лидокаина 1 мг/кг — лидокаин капельно 2 мг/мин после лидокаина 1 —2 мг/кг — лидокаин капельно 3 мг/мин после лидокаина 2—3 мг/кг — лидокаин капельно 4 мг/мин после новокаинамида 20 мг/мин — новокаинамид капельно 1 —4 мг/мин (следить за его концентрацией в крови) после орнида 5—10 мг/кг — орнид капельно 2 мг/мин Анестезиология и интенсивная терапия 7.6. Воздушная эмболия 7.6.1. Причины воздушной эмболии • Пункция центральной вены при гиповолемии и низком ЦВД.

• Нейрохирургические вмешательства, выполняемые в по ложении пациента сидя.

• Кардиохирургические вмешательства.

• Лапароскопические операции (непреднам еренная пункция иглой Вереша сосуда и нагнетание в него газа под давлением).

7.6.2. Диагностика воздушной эмболии • Цианоз.

• Внезапное снижение ЕтCO2 на капнограмме.

• Снижение SaO2 и умеренная гиперкапния при исследо вании газов крови.

• Артериальная гипотензия.

• Признаки перегрузки правых отделов сердца — увеличе ние ЦВД и давления в легочной артерии.

• «Шум работы м ельничного колеса» при аускультации сердца.

7.6.3. Терапия возушной эмболии • Действия хирурга:

— предупредить дальнейшее поступление воздуха.

• Действия анестезиолога:

— прекратить подачу N2O;

— начать ингаляцию 100% кислорода;

— увеличить скорость инфузии жидкости для увеличе ния ЦВД;

— попытаться аспирировать воздух из инфузионной магистрали, центральной вены, камер сердца;

— уложить больного на левый бок с опущенным голов ным концом (положение Дюранта способствует сме щению «воздушного замка»);

— при остановке кровообращения — сердечно легочная реанимация.

7. Осложнения анестезии 7.7. Злокачественная гипертермия Злокачественная гипертермия, как правило, появляется совершенно неожиданно. Этот синдром не является бо лезнью терморегуляции, но представляет собой синдром гиперметаболизма. Предположительный диагноз злока чественной гипертермии может быть поставлен и без симп тома гипертермии: если ожидать повышения температуры тела, можно потерять драгоценное время, которое уже не вернуть.

7.7.1. Роль препаратов для анестезии в развитии злокачественной гипертермии Триггерные препараты Безопасные препараты Сукцинилхолин Барбитураты Векуроний Бензодиазепины Панкуроний Опиоиды Декаметоний Закись азота Диэтиловый эфир Нестероидные недеполяризующие миоре Галотан лаксанты Энфлуран Все местные анестетики Изофлуран (Форан) Этомидат Дезфлуран Пропофол Севофлуран (Севоран) Кетамин 7.7.2. Симптомы, указывающие на возможное развитие злокачественной гипертермии • Тахикардия неясной этиологии.

• Значительное увеличение дыхательного объема и часто ты дыхания у больных с сохраненным спонтанным ды ханием.

• Резкий подъем концентрации углекислого газа на фоне ИВЛ и перегрев адсорбера углекислоты наркозного ап парата.

• Гипоксемия, пятнистый цианоз.

Анестезиология и интенсивная терапия • Ригидность скелетной мускулатуры, особенно жеватель ных мышц, даже несмотря на введение сукцинилхолина.

• Метаболический и респираторный ацидоз.

• Повышение температуры тела.

7.7.3. Терапия • Немедленно прекратить введение всех триггерных пре паратов.

• Гипервентиляция легких 100% кислородом.

• Катетеризировать центральную вену для проведения адекватной инфузионной терапии и измерения ЦВД.

• Ввести дантролен в/в 2—3 мг/кг. Общая доза вместе с повторными введениями препарата может составить до 10 мг/кг и более.

• Коррекция метаболического ацидоза в/в введением 1—3 мэкв/кг НСО3–.

• Активное охлаждение пациента. Вводить в/в охлаж денный физиологический раствор по 15 мл/кг каждые 10 мин 3 раза, выполнять лаваж полостей тела холодны ми растворами, лед на голову, шею, в пах.

• Коррекция гиперкалиемии в/в введением концентриро ванных растворов глюкозы с инсулином (0,5 г/кг глюко зы и 0,15 ЕД/кг инсулина), затем СаСl2 2—5 мг/кг.

• Лечение аритмии в/в введением новокаинамида (1 мг/кг/мин до 15 мг/кг) или лидокаина (1 мг/кг). Бло каторы кальциевых каналов в сочетании с дантроленом противопоказаны.

• Установить уретральный катетер. Поддерживать адек ватный диурез (не менее 1 мл/кг/ч) в/в введением ман нитола 0,5 г/кг (во флаконе с дантроленом содержится маннитол в количестве 150 мг на каждый мг дантролена) или фуросемида (0,5—1 мг/кг).

• Катетеризировать артерию для проведения инвазивного гемодинамического мониторинга и анализа артериаль ной крови.

• Мониторировать кислотно основной статус организма.

Газы крови, концентрацию сывороточных электроли 7. Осложнения анестезии тов (Na+, K+, Ca++, Cl–, P) (каждые 10 мин), уровень кре атинфосфокиназы, состояние гемостаза (коагуляционные тесты).

• Коррекция возможной коагулопатии.

Когда миновала острая фаза, показан перевод пациента в отделение интенсивной терапии, где необходимо про должить введение дантролена 1 мг/кг каждые 6 ч в течение 24—48 ч, мониторинг газов крови, уровня креатинфос фокиназы, электролитов, миоглобина в сывротке и моче;

проводить коагуляционные тесты каждые 6 ч до их нор мализации. Постоянно следить за температурой тела.

7.8. Гемотрансфузионные реакции С целью профилактики гемотрансфузионных реакций необходимо ознакомиться с инструкцией по переливанию кро ви и ее компонентов (приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.2002).

• Показаний для переливания цельной крови нет (компо ненты).

• Переливание компонентов должно рассматриваться как трансплантация чужого органа, не являющаяся без опасной для реципиента.

• Лечение острой кровопотери объемом до 30% ОЦК осу ществляется только инфузией кристаллоидов и коллои дов в объеме 200—300% от кровопотери. Трансфузия компонентов крови противопоказана.

• Показанием для начала трансфузионной терапии (эритросреды) служит анемия (помнить о всех видах ос модилюции!) с показателями крови: Hb — 65—70 г/л, Ht — 25—28%, объем кровопотери — 30—40% ОЦК.

• Переливание СЗП показаны только для восполнения плазменных факторов свертывания.

Анестезиология и интенсивная терапия 7.8.1. Острые гемолитические реакции Признаки трансфузии несовместимой крови во время опе рации:

• артериальная гипотензия;

• тахикардия;

• кровоточивость тканей;

• уртикарная сыпь;

• в дальнейшем развитие желтухи и олигоурии у 5—10% больных;

• появление свободного гемоглобина в плазме.

Во избежание развития гемотрансфузионной реакции:

• строго соблюдать инструкцию по переливанию крови и ее компонентов, утвержденную МЗ РФ № 363 от 25.11.2002.

Обязательно определить группу крови донора и реципи ента;

• необходимо провести тест на совместимость крови до нора и реципиента до гемотрансфузии. При подозрении на гемотрансфузионную реакцию необходимо:

— немедленно прекратить гемотрансфузию;

— направить переливаемую кровь и кровь больного в ла бораторию для исследования.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить:

• с анафилактической реакцией на другие лекарственные препараты;

• с острой гемолитической анемией;

• с инфекционно токсическим шоком.

7.8.2. Терапия • Немедленно прекратить гемотрансфузию.

• Применить большие дозы преднизолона для остановки реакции антиген—антитело.

• Быстрая инфузия коллоидных растворов (полиглюкин) или маннита.

• Увеличение вдыхаемой концентрации кислорода для коррекции артериальной гипоксемии.

7. Осложнения анестезии • Форсировать диурез введением маннита (10% раствор в объеме 500 мл) или фуросемида 100 мг.

• Коррекция нарушений кислотно основного состояния и электролитного баланса.

• При развитии ДВС синдрома — инфузия свежезаморо женной плазмы и тромбоцитарной массы.

7.8.3. Гипертермическая реакция при гемотрансфузии Диагностика:

• гипертермия;

• повышенное потоотделение.

Терапия:

• прекратить гематотрансфузию;

• жаропонижающие препараты;

• инфузионная терапия.

7.8.4. Аллергические реакции на гемотрансфузию Аллергические реакции встречаются в 1—2% случаях всех гематрансфузий.

Диагностика:

• кожная сыпь;

• непродуктивный кашель;

• бронхоспазм;

• гипотония, вплоть до анафилактического шока;

• спастические боли в животе;

• диспептические расстройства;

• потеря сознания.

Особенности анафилактического шока: отсутствует повы шение температуры тела, немедленное развитие (после вве дения нескольких мл крови или плазмы).

Причина: дефицит IgA у реципиентов.

Профилактика: тщательный сбор трансфузионного анам неза, при осложненном — использование аутокомпонентов, Анестезиология и интенсивная терапия при отсутствии такой возможности — переливать только от мытые эритроциты.

Терапия:

• прекратить гематрансфузию;

• антигистаминные препараты;

• при развитии анафилактического шока — терапия (см. соответствующий раздел).

7.9. Смерть мозга Необходимость в исключении смерти мозга возникает:

• при глубокой коме;

• при отсутствии спонтанного дыхания.

Для подтверждения смерти мозга необходимо ответить на следующие вопросы:

• какова глубина ком ы (оценить по шкале Глазго) (см.

4.3.5);

каково ее происхождение;

• выяснить, не является ли нарушение дыхания и соз нания следствием применения лекарственных препара тов (мышечных релаксантов, наркотических анальгети ков, седативных препаратов и т.д.);

• имеются ли стволовые нарушения (см. ниже);

• сохранена ли терморегуляция;

• превышает ли ректальная температура 34° С;

• положителен ли тест апноэ (см. ниже);

• есть ли электрическая активность на ЭЭГ;

• сохраняются ли выявленные нарушения через 6 ч при повторном исследовании функции мозга.

Для проверки стволовых рефлексов необходимо ответить на следующие вопросы:

• есть ли реакция зрачков на свет;

• сохранен ли корнеальный рефлекс;

• сохранен ли нистагм при термическом раздражении ба рабанной перепонки;

• имеется ли реакция на стимуляцию краниальных нервов;

• сохранен ли небный и кашлевой рефлекс;

• положителен ли апноэ тест.

7. Осложнения анестезии Методика апноэ теста: началом теста считается момент повышения парциального давления углекислого газа в арте риальной крови выше 45 мм Hg на фоне ИВЛ 100% кис лородом в течение 10 м ин (если им еется возм ожность, в дыхательную смесь добавляется углекислый газ в 5% кон центрации).

После 10 минутной вентиляции 100% кислородом ИВЛ прекращают. Налаживают постоянную ингаляцию 100% кислорода через интубационную трубку со скоростью га зотока 6 л/мин.

Продолжительность апноэ 10 мин.

7.10. Осложнения при случайных внутриартериальных инъекциях Признаки:

• появление болей сразу же после инъекции;

• задержка фармакологического эффекта после введения препарата;

• бледность кожных покровов дистальнее места введения препарата из за развития артериального спазма;

• в более поздние сроки появление дистрофии, атрофии или даже некроза тканей.

Терапия:

• медленно ввести 10—20 мл 0,5% раствора лидокаина;

• применение вазодилататоров (компламин, папаверин), которые вводят в просвет артерии;

• промыть просвет сосуда физиологическим раствором;

• для профилактики тромбоза — введение гепарина;

• удалить инъекционную иглу или катетер из артериаль ного русла с предварительным введением в просвет со суда кристаллоидного раствора;

• симпатическая блокада (проводниковая, эпидуральная или спинномозговая анестезия).

Анестезиология и интенсивная терапия 7.11. Осложнения, связанные с неисправностью или некомпетентным использованием аппаратуры, затруднением при проведении специальных приемов 7.11.1. Снабжение анестетиками и газами Неисправности, недочеты Возможные осложнения Отсоединение элементов дыхательного кон тура, перегиб шлангов, неправильное присо единение элементов дыхательного контура Утечка, негерметичность дыхательного Нарушение газообмена контура (гипоксия, гиперкапния, гипероксия, гипокапния) Нарушение работы или неправильная уста новка газоснабжения (неисправные ротамет Передозировка ры или неверная дозировка газов, неправиль ингаляционных ное присоединение к центральному газо анестетиков снабжению, опорожнение баллонов с газа Недостаточная ми, прекращение центрального глубина анестезии газоснабжения или недостаточное давление в системе) Послеоперационные дыхательные ослож Остановка респиратора нения Опорожнение испарителя Вредные эффекты ИВЛ Нарушение калибровки испарителя на гемодинамику Неисправность или неправильная сборка кла панов, негерметичность клапанов Неправильный выбор параметров вентиля ции Неправильный уход за дыхательными путями 7. Осложнения анестезии 7.11.2. Эндотрахеальный метод наркоза Возможные Неисправности, недочеты осложнения Нарушение газообме Затрудненная интубация или невозможность ее на (гипоксия, гипер выполнения капния) Неправильное положение трубки (слишком глу Обструкция ды бокое введение, выход из трахеи, интубация хательных путей пищевода, однолегочная интубация) Непроходимость трубки (перегиб, инородное тело, перераздувание или грыжа манжетки) Невозможность соединение трубки с адаптером Травма слизистой Самопроизвольная или преждевременная экс ротоглотки, гортани, тубация повреждение минда лин, дужек, зубов;

Поломка ларингоскопа (дефект лампочки, замка аспирация слизи, клинка) крови, инородных тел Неверный выбор размера клинка Оставление тампонов или салфеток в ротовой полости 7.11.3. Разрешение возможных проблем и трудностей, связанных с применением ларингеальной маски Проблемы Возможные причины Решение проблемы и трудности Очень поверхностная Вынуть ЛМ и углубить анестезия анестезию Реакция на установ ку ларингеальной Неправильная уста маски (кашель, мы новка ларингеаль Вынуть и снова установить шечное напряжение, ной маски (ЛМ), ее ЛМ, при необходимости спазм) край находится на углубить анестезию голосовых связках Анестезиология и интенсивная терапия Продолжение Проблемы Возможные причины Решение проблемы и трудности Недостаточное Вынуть ЛМ и снова по разгибание головы пытаться установить в шейном отделе при большем разгибании позвоночника головы Манжета ЛМ недо Вынуть ЛМ, проверить статочно опорож опорожнение манжеты и нена или плохо хорошо ее смазать Невозможно ларин смазана геальную маску опустить вниз по Уплощение края ма языку.

Изучите внимательно ски или некоррект Никогда не делайте инструкцию по установ ное давление на ничего с силой!

ке ЛМ твердое небо Отодвинуть маску указа тельным пальцем, при не Наличие аденоидов, значительном препятст опухоли или спаек вии отодвинуть его паль цем и попытаться устано вить ЛМ повторно В зависимости от ситуа ции углубите анестезию Очень поверхност или мышечную релакса ная анестезия цию. Повторная установка ЛМ из за развития гипок сии противопоказана Невозможность вентиляции после Проверьте черную полос постановки ЛМ и ку, которая должна распо раздутия баллон ЛМ повернулась лагаться посередине чика (полная об в крайнюю или верхней губы. При необхо струкция верхних заднюю позицию димости аккуратно изме дыхательных путей) ните положение ЛМ ЛМ сильно опусти Аккуратно поднимите ЛМ лась глубоко в глотку до восстановления прохо или ЛМ очень ма димости верхних дыха ленькая тельных путей 7. Осложнения анестезии Продолжение Проблемы Возможные причины Решение проблемы и трудности Из за неправильной Выньте и снова устано установки ЛМ ото вите ЛМ двинут надгортанник Размер ЛМ выбран Корректно выбирайте неправильно размер ЛМ Невозможность вентиляции из за ЛМ согнута или пло Выньте и снова устано отсутствия хо установлена вите ЛМ герметичности гортани или бес Проверьте давление в плодные попытки Баллончик ЛМ манжете. Не переразду вдоха недостаточного вайте ее для улучшения объема герметичности Постоянно перед уста Баллончик ЛМ про новкой ЛМ проверяйте пускает воздух герметичность манжеты Уменьшите давление на вдохе (уменьшить ДО, ввести дополнительную Большое давление дозу мышечных релак на вдохе сантов). По мере умень шения давления утечка воздуха прекратится В результате плохой Легкие больного техники установки Выньте и снова устано частично раздува ЛМ отодвинут над вите ЛМ ются, есть утечка гортанник газовой смеси мимо ЛМ Неправильная Выньте и снова устано позиция ЛМ вите ЛМ Не используйте ЛМ у боль ных со сниженными легоч ными объемами. При С каждым вдохом бронхоспазме возможно изменяется ДО применение ЛМ при усло вии использования небольшого ДО Анестезиология и интенсивная терапия Продолжение Проблемы Возможные причины Решение проблемы и трудности Слюна или смазка Полностью освободите манжеты ЛМ при ее баллончик, углубите анес постановке попала тезию, санируйте трахею в гортань и снова установите ЛМ Никогда не применяйте ЛМ при полном желудке. Опус тите головной конец опера ционного стола вниз и по верните, по возможности, голову больного набок.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.