WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

«АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Пра тичес ое р оводство Под реда цией члена- орреспондента РАМН профессора Б.Р. Гельфанда Мос ва Издательство «Литтерра» 2006 1 УДК [617 089.5 + 616 036.882] ...»

-- [ Страница 2 ] --

• чрезмерное введение солевых растворов при нарушении функции почек;

• цирроз печени;

• сердечная недостаточность;

• нарушение функции почек.

Симптоматика:

• образование отеков:

— отеки нижних конечностей;

—отек легких;

— асцит.

2. Клиническая физиология Терапия:

• лечение основного заболевания;

• диуретики;

• компенсация белкового дефицита.

Гипотоническая гипергидратация Гипотоническая гипергидратация («отравление водой») характеризуется избытком воды на фоне гипоосмоляльного синдрома.

Причины:

• ятрогенная — избыточное введение бессолевых растворов;

• повышение активности алкогольдегидрогеназ (АДГ).

Симптоматика:

• отек мозга;

• диарея;

• отеки;

• снижение концентрации Na плазмы.

Терапия:

• устранить гипергидратацию — осмодиуретики;

• раствор NaCl в/в до повышения его концентрации в плаз ме до 130 мэкв/л;

• гемодиализ.

2.17. Метаболизм и нутритивная поддержка Оценка нутритивного статуса Степени нарушения питания Показатель Норма Легкая Средняя Тяжелая Индекс массы тела >19 17—19 16—16,9 < Общий белок 67—83 60—66 50—59 < Альбумин > 35 30—35 25—29 < Преальбумин > 160 140—160 110—140 < Лимфоциты > 1800 1800—1500 1500—900 < Анестезиология и интенсивная терапия Примерный расчет потребности в энергии и белке Степень Энергия Белок/АК Примеры катаболизма (ккал/кг) (г/кг) Нет гиперкатабо Малая хирургия 25—35 0,8—1, лизма Большая хирургия, перито Умеренный нит, сепсис, черепно мозго 30—40 1,2—1, гиперкатаболизм вая травма, политравма Выраженный Тяжелые ожоги, панкпео 35— 1,5— гиперкатаболизм некроз, тяжелый сепсис и более Нормальные потребности взрослого Энергия 25—35 ккал/кг Вода 20—40 мл/кг Натрий 0,5—1,5 ммоль/кг Калий 0,3—1,0 ммоль/кг Фосфор 0,7—1,0 ммоль/кг Магний 0,1—0,3 ммоль/кг Кальций 0,3—0,5 ммоль/кг Потребности взрослого в водорастворимых витаминах Витамины Энтерально Парентерально Тиамин 1,2 мг 3 мг Рибофлавин 1,3 мг 3,6 мг Ниацин 16 мг 40 мг Фолиевая кислота 0,4 мг 0,4 мг Пантотеновая кислота 5 мг 15 мг Витамин В6 1,7 мг 4 мг Витамин В12 2,4 мкг 5 мкг Биотин 30 мкг 60 мкг Аскорбиновая кислота 90 мкг 100 мг 2. Клиническая физиология Потребности взрослого в жирорастворимых витаминах Витамины Энтерально Парентерально Витамин А 0,9 мг 1 мг Витамин D 15 мкг 5 мкг Витамин Е 15 мг 10 мг Витамин К 120 мкг 1 мг Потребности взрослого в микроэлементах Микроэлементы Энтерально Парентерально Селен 55 мкг 20—60 мкг Цинк 1 мг 2,5—5 мкг Хром 30 мкг 10—15 мкг Медь 0,9 мг 0,3—0,5 мг Марганец 2,3 мг 60—100 мкг Фтор 4 мг Йод 150 мкг Определены неточно Молибден 45 мкг Железо 18 мкг Макронутриенты (для взрослых) % от Макро Макси Максималь общей нутри Энергоценность ДК мальная ная скорость энер енты доза введения гии Белок 4 ккал/г = 16,7 кДж 15—20 0,8 2 г/кг/сут 0,1 г/кг/ч Глюкоза 4,1 ккал/г = 17,1 кДж 40—60 1,0 5 г/кг/сут 0,5 г/кг/ч Жиры 9 ккал/г = 37,6 кДж 30—50 0,7 1,8—2 г/кг/сут 0,1—0,15 г/кг/ч Глутамин — — — 0,3 г/кг/сут АК—0,1 г/кг/ч Анестезиология и интенсивная терапия Эквиваленты (электролиты) 1 ммоль натрия = 23 мг 1 г натрия =43,5 ммоль 1 ммоль калия = 39,1 мг 1 г калия = 25,6 ммоль 1 ммоль кальция = 40 мг 1 г кальция = 24,9 ммоль 1 ммоль магния = 24,4 мг 1 г магния =41 ммоль 1 ммоль хлорида = 35,5 мг 1 г хлорида = 28,2 ммоль 1 ммоль бикарбоната = 61 мг 1 г бикарбоната = 16,4 ммоль 1 г NaCl = 17,1 ммоль Na+ 1 г NaHCO3 = 12 ммоль Na+ 12 ммоль HCO3– 1 г КCl = 13,4 ммоль К+ 1 г Mg SO4 = 4 ммоль Mg Пересчет для наиболее важных веществ Азот ммоль/л = 0,713 мг/дл мг/дл = 1,401 ммоль/л Глюкоза ммоль/л = 0,0555 мг/дл мг/дл = 18,02 ммоль/л Калий ммоль/л = 0,251 мг/дл мг/дл = 3,91 ммоль/л Железо ммоль/л = 0,179 мкг/дл мкг/дл = 5,585 ммоль/л Креатинин ммоль/л = 88,4 мг/дл мг/дл = 0,01131 ммоль/л Лактат ммоль/л = 0,11225 мг/дл мг/дл = 8,9079 ммоль/л Мочевина ммоль/л = 0,1665 мг/дл мг/дл = 6,006 ммоль/л Оценка энергетических потребностей Оценка энергетических потребностей у критического больного может осуществляться расчетными способами или с помощью непрямой калориметрии. Наиболее просто оценить начальную энергетическую потребность у крити ческого больного как 25—35 небелковых килокалорий на кг в день. Существуют и более сложные формулы, такие как уравнение Харриса—Бенедикта, включающее в себя рост, вес, возраст и пол больного с добавлением так называемого стрессорного фактора.

2. Клиническая физиология Определение энергопотребности с помощью уравнения Харриса—Бенедикта ЕОО женщины = 665 + (9,5 МТ) + (1,8 Р) – (4,7 В), ЕОО мужчины = 66 + (13,7 МТ) + (5 Р) – (6,8 В), где: ЕОО — энергопотребность основного обмена (ккал/сут), МТ — фактическая масса тела (кг), Р — рост (см), В — возраст (в годах).

ДРЕ = ЕОО ФА ФП ТФ, где: ДРЕ — действительный расход энергии (ккал/сут), ФА — фактор активности, ФП — фактор повреждения, ТФ — температурный фактор.

Хирургическое вмешательство может добавить до 10%, тяжелая травма — до 30%, сепсис — от 20 до 50% и тяжелые ожоги — до 100%. Хотя в среднем расчетные методы довольно точно соответствуют реальному расходу энергии, но в каждом конкретном случае колебания могут быть от –30 до +50%, и никогда нельзя точно предугадать, ока жется ли потребность данного конкретного больного выше или ниже предсказанного уровня. Таким образом, допустимо отклонение в расчетах у критических больных на 20—30%.

Более точная оценка проводится для каждого больного путем непрямой калориметрии в условиях основного об мена (по потреблению кислорода и выделению углекисло ты). Существуют специальные блоки для аппаратов ис кусственной вентиляции легких (ИВЛ), позволяющие осу ществлять эти измерения.

2.18. Нормальный состав крови Натрий 136—144 ммоль/л Калий 3,8—4,6 ммоль/л Анестезиология и интенсивная терапия Продолжение Хлориды 98— 106 ммоль/л Кальций общий 2,2—2,6 ммоль/л Кальций ионизированный 1,14—1,3 ммоль/л Магний 0,75—1,25 ммоль/л Фосфат неорганический:

Взрослые 0,9—1,3 ммоль/л Дети 1,3—1,9 ммоль/л Аммоний 34—58 ммоль/л Бикарбонат:

Взрослые 22—27 ммоль/л Дети 20—23 ммоль/л Сульфат 50—150 ммоль/л Мочевина 2,9—6,5 ммоль/л Креатинин:

Взрослые 70—100 мкмоль/л Дети 30—100 мкмоль/л Глюкоза 4,7—6 ммоль/л Билирубин:

Общий 2,5—17 мкмоль/л Прямой 0—6 мкмоль/л Триглицериды 0,3—1,5 ммоль/л Холестерин 3,8—7,8 ммоль/л Общий белок 60—80 г/л Альбумины 35—50 г/л Глобулины 20—40 г/л Ig A 0,9—4,5 г/л Ig G 9,5—16,5 г/л Ig M 0,6—2 г/л ACT 28—224 нмоль/с/л АЛТ 28—224 нмоль/с/л 2. Клиническая физиология Окончание ЛДГ 1800—3200 нмоль/с/л Щелочная фосфатаза 139—360 нмоль/с/л Осмоляльность 280—295 мОсм/кг Амилаза 3,3—8,9 мг/с/л Псевдохолинэстераза 8—11 мг/л Холинэстераза 44—94 тыс. нмоль/с/л Клиренс креатинина 80—120 мл/мин Гаптоглобин 1000—1300 мг/л Лактат До 2 мэкв/л 2.19. Показатели гемокоагуляции Активированное частичное тромбопласти 45—55 сек новое время (АЧТВ) Время кровотечения (по Дюке) 1—4 мин Время кровотечения (по Иве) 1—6 мин Ретракция сгустка Нач. на 30—60 мин Время свертывания (по Ли—Уайту) 8—12 мин Фибриноген (плазма) 200—450 мг/100мл Продукты деградации фибрина Менее 10 ЕД Частичное тромбопластиновое время 22—37 сек Протромбиновое время 12,5—13 сек Тромботест (Оурен) 70—130% Тромбоциты 100—400 Потребление протромбина Более 80% в час Фибрин стабилизирующий (XIII) фактор 10—40 мг/л Анестезиология и интенсивная терапия 2.20. Гематологические показатели Мужчины 0,4—0,52 л/л Женщины 0,37—0,47 л/л Гематокрит Новорожденные 0,44—0,64 л/л Ребенок до 1 мес 0,33—0,44 л/л Мужчины 8,7—11 ммоль/л Гемоглобин Женщины 7,1—9,8 ммоль/л Новорожденные 6—9 ммоль/л Клеточный состав Мужчины 5,4 ± 0,8 106/мм Эритроциты Женщины 4,8 ± 0,6 106/мм Лейкоциты — 5000—10 000/мм Миелоциты — 0/мм Палочкоядерные 3—5% 150—400/мм Сегментоядерные 54—62% 3000—5800/мм Лимфоциты 25—35% 1500—3000/мм Моноциты 3—7% 285—500/мм Эозинофилы 1—3% 50—250/мм Базофилы 0—0,75% 15—50/мм Тромбоциты — 150 000—450 000/мм 0,1 — 1,5% Ретикулоциты — от числа эритроцитов 2.21. Эритроцит Среднее количество гемоглобина 1,6—2 фмоль Средний объем 80—96 фл Средняя концентрация гемоглобина 18,5—22,5 ммоль/л Средний диаметр клетки 7,5 ± 0,3 мкм 2. Клиническая физиология 2.22. Исследование системы гемостаза Активиро ванное Количество Время Протром частичное Нарушения тромбо крово биновое тромбо цитов течения время пластиновое время Тромбоцито Пролонги Уменьшено Нормальное Нормальное пения ровано Пролонги Ангиопатия Нормальное Нормальное Нормальное ровано Нарушение Пролонги функции Нормальное Нормальное Нормальное ровано тромбоцитов Дефицит Пролонги Нормальное Нормальное Нормальное VII фактора ровано Дефицит II, V Пролонги Пролонги Нормальное Нормальное или Х фактора ровано ровано Дефицит VIII Пролонги Нормальное Нормальное Нормальное или IX фактора ровано Болезнь фон Пролонги Пролонги Нормальное Нормальное Виллебранда ровано ровано Дисфибрино Нормальное Непостоянно Непостоянно Непостоянно генемия Афибрино Пролонги Пролонги Нормальное Непостоянно генемия ровано ровано Дефицит Нормальное Нормальное Нормальное Нормальное XIII фактора* * Методом диагностики служит лизис сгустка мочевиной.

Анестезиология и интенсивная терапия 2.22.1. Дифференциальная диагностика при кровотечении (время кровотечения нормальное) Протромби Пролонги Пролонги Пролонги Нормаль Нормаль новое время ровано ровано ровано ное ное Пролонги Пролонги Нормаль Пролонги Нормаль АЧТВ ровано ровано ное ровано ное Умень Нормаль Нормаль Нормаль Нормаль Тромбоциты шены ное ное ное ное Характер ДВС Дефицит Дефицит Болезнь Болезнь нарушений витамина К витамина К фон Вилле фон Вил Патология бранда лебранда печени Патология Патология печени печени Гепарин Дефицит Сепсис XIII факто Гепарин Дефицит Дефицит ра сверты VII факто VIII, IX, XI Кумарин вания или ра сверты факторов 2 анти Дефицит II, вания свертыва плазмина V факторов ния Кумарин свертыва Умеренные ния нарушения тромбоци X или фиб тов риноген 2.22.2. Влияние некоторых лекарственных препаратов на показатели свертывания крови Препарат Аспирин — — — Часы 1 нед Гепарин:

в/в Минуты 3—4 ч п/к 1 ч 4—6 ч Низкомолекуляр — — —/ —/ 12 ч 1—2 дня ный гепарин п/к Тромболитиче — Минуты — ские препараты Время кровотече ния Протром биновое время Активирован ное тромбо пластиновое время Активиро ванное время образования сгустка Время до на чала макси мального действия Время вос становления нормального гомеостаза после прове денной терапии 2. Клиническая физиология 2.23. Цереброспинальная жидкость Альбумин 0,1—0,32 г/л Сегментоядерные лейкоциты и лимфоциты Менее 8/ Эритроциты Хлориды 115—130 ммоль/л Общий белок 0,15—0,45 г/л Глюкоза 3,6—5,2 ммоль/л Лактат 1,1—1,6 ммоль/л Пируват 85—130 мкмоль/л Магний 1—1,5 ммоль/л Серотонин Менее 1 нг/л 2.24. Желудочный сок Объем 2000—3000 мл/24 ч Натрий 20—70 ммоль/л Калий 5—15 ммоль/л Хлор 80—160 ммоль/л рН 1,92—2, 2.25. Моча Компонент Концентрация Амилаза До120 г/(ч л) Кальций 2,5—7,5 ммоль/24 ч Хлориды 110—250 ммоль/24 ч Копропорфирин 0—120 нмоль/л Общий белок 0,02—0,1 г/24 ч Фосфаты 25—40 ммоль/24 ч Калий 25—100 ммоль/24 ч Натрий 130—200 ммоль/24 ч Креатинин 9—16 ммоль/24 ч Азот мочевины 330—580 ммоль/24 ч Клиническая фармакология 3.1. Препараты для общей анестезии 3.1.1. Ингаляционные анестетики Средства для ингаляционной анестезии Жидкие летучие Газообразные • Эфир* • Закись азота (N2O) • Фторотан • Ксенон (Xe) • Энфлуран (Этран) • Изофлуран (Форан) • Севофлуран • Десфлуран * Эфир в настоящее время не применяется.

Физико химические свойства ингаляционных анестетиков Мл пара Моляр Соотно Темпе Давле из 1 мл МАК*O2 МАК N2O ная шение ратура ние па Препарат жидко (%) (%) масса кровь/ кипения ров мм сти при (Да) газ ° C Hg 20° C 21° C Фторотан 0,75 0,29 197,39 2,3 50,2 243 Энфлуран 1,68 0,57 184,5 1,9 56,5 175 Изофлуран 1,15 0,50 184,5 1,43 48,5 250 — (Форан) Эфир 1,92 — 74,12 12,1 34,6 442 N2O — — 44 0,47 – 88,5 38 760 * Минимальная альвеолярная концентрация.

3. Клиническая фармакология 3.1.1.1. Жидкие летучие анестетики • Стадия анестезии лучше коррелирует с парциальным давлением, чем с концентрацией анестетика.

• Индукция длительна в том случае, если препарат хоро шо растворяется в крови.

• При повышении сердечного выброса время индукции увеличивается даже в том случае, когда коэффициент кровь/газ высок. Поэтому у пациентов в состоянии шо ка быстро достигается высокая концентрация препарата в мозге.

• Высокий коэффициент кровь/газ — медленная элими нация.

• Летучие анестетики угнетают чувствительность к угле кислоте, и дыхание стимулируется снижением парци ального напряжения кислорода.

• Дети менее чувствительны к угнетающему действию ле тучих анестетиков на дыхание. Исключение — ново рожденные, чувствительность которых, напротив, очень высока.

Минимальная альвеолярная концентрация • Снижается с увеличением возраста.

• Снижается при снижении температуры тела.

• Повышается при хроническом алкоголизме.

• Не зависит от пола, длительности анестезии, метаболи ческого ацидоза или алкалоза, гематокрита, напряжения кислорода или углекислоты.

Факторы, влияющие на минимальную альвеолярную концентрацию ингаляционных анестетиков Факторы Действие на МАК Возраст:

Молодой Пожилой Алкоголь:

Острая интоксикация Хроническое употребление Анестезиология и интенсивная терапия Окончание Факторы Действие на МАК Анемия:

Гематокрит < 10% Артериальное давление:

Среднее АД < 40 мм рт. ст.

Лекарственные препараты:

Барбитураты Бензодиазепины Кетамин Литий Опиоиды Клофелин Метилдопа Резерпин Амфетамин:

Острые явления Последствия хронического применения Кокаин Эфедрин Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) Верапамил Электролиты:

Гиперкальциемия Гипернатриемия Гипонатриемия РаО2 < 40 мм рт. ст.

РаСО2 > 95 мм рт. ст.

Беременность Температура тела:

Гипертермия (> 42° С) Гипотермия Функция щитовидной железы:

Гипертиреоидизм Не изменяется Гипотиреоидизм Не изменяется 3. Клиническая фармакология Действие ингаляционных анестетиков на системы органов Ингаляционный Дес Эн Фто Сево анестетик Изофлу флу флу ро N2O флу ран ран ран тан ран Эффект МАК (%)1 6 1,68 0,74 1,2 105 Коэффициент распре деления кровь/газ2 0,42 1,9 2,4 1,4 0,47 0, Сердечно сосудистая система:

АД — Сердечный выброс — — — — ЧСС — — ОПСС3 — — Центральная нервная система:

Кровоток ВЧД Судороги Печень:

Кровоток Метаболизм (%) 0,02 2—5 15—20 0,2 0,004 3— Нервно мышечная система:

Недеполяризующий блок Почки:

Клубочковая ? ?

фильтрация Почечный кровоток Мочеотделение ? ?

Анестезиология и интенсивная терапия Окончание Ингаляционный Дес Эн Фто Сево анестетик Изофлу флу флу ро N2O флу ран ран ран тан ран Эффект Дыхательная система:

РаСО2:

Отдых — Активность ЧДД Дыхательный объем МАК = % вдыхаемой концентрации, предупреждающий у 50% больных ответ на хирургический стимул.

Растворимость газа в крови при 37° С, менее растворимые газы имеют более быстрое начало действия.

ОПСС — общее переферическое сосудистое сопротивление.

Эффект ингаляционных анестетиков Изофлуран Показатель Эфир Фторотан Энфлуран (Форан) Периферическое == сопротивление Активность симпатиче — ской нервной системы Чувствительность == == == к катехоламинам Уровень глюкозы — Депрессия миокарда + + ++ + Диаметр бронхов — Бронхиальная секреция — — Внутричерепное давление Рвота ++ — — — Гепатотоксичность — + + — Аналгезия ++ — +? +?

3. Клиническая фармакология Фторотан (Флуотан, Галотан, Наркотан) Ингаляционный препарат без выраженного анальге тического эффекта не усиливает секреции слизистых ды хательных путей, не вызывает мышечной релаксации. Анес тетик потенцирует действие недеполязирующих мышечных релаксантов, угнетает секрецию во рту и в дыхательных путях. Обладает бронхолитическим действием, угнетает ды хание (снижает дыхательный объем, увеличивает частоту дыхания и задержку CO2).

Препарат обладает кардиодепрессорным действием:

снижает объем сердечного выброса без изменения частоты сердечных сокращений. Снижает общее периферическое сопротивление и АД. АД снижается преимущественно вследствие кардиодепрессивного действия препарата. По вышает возбудимость миокарда и вероятность развития аритмии. Повышает чувствительность миокарда к катехола минам. Мозговой кровоток возрастает, в некоторых случаях это сопровождается увеличением внутричерепного давле ния. Внутриглазное давление снижается.

Энфлуран (Этран) Обладает анальгетическим действием, вызывает выра женную мышечную релаксацию. Обладает выраженным кардиодепрессивным действием. Тахикардия, наблю даемая при использовании энфлурана (Этрана), обусловле на рефлексами с барорецепторов. Выраженное депрессор ное действие на дыхание и кровообращение. Не сенсибили зирует миокард к катехоламинам.

Увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное дав ление. Обладает нефротоксическим действием. Снижение АД обусловлено депрессией миокарда и вазодилатацией. На ЭЭГ обнаруживается эпилептиформная активность, хотя клини чески выявлено, что при низких концентрациях (0,5— 1,5%) препарат обладает антиэпилептическим действием.

Изофлуран (Форан) Изофлуран (Форан) — бесцветная жидкость, не раз лагающаяся на свету и не нуждающаяся в консерванте Анестезиология и интенсивная терапия для хранения. В клинически применяемых концентрациях не горюч и очень стоек при использовании с абсорбентом.

Обладает слегка едким, эфирным запахом.

Коэффициент распределения газ/кровь изофлурана (Форана) 1,38, так что ввод в наркоз и выход из него проис ходят быстро, но не так быстро, как при применении сево флурана (Севорана). По анестетической силе изофлуран (Форан) занимает промежуточное положение между фторо таном и энфлураном (Этраном).

При ингаляционной индукции изофлураном (Фораном) рекомендуется вначале использовать 0,5% концентрацию.

Концентрации от 1,5 до 3% обычно вызывают хирургиче ский уровень анестезии через 7—10 мин. Хирургический уровень анестезии может поддерживаться 1—2,5% изофлу рана (Форана) в кислородно закисной смеси. При исполь зовании изофлурана (Форана) в чистом кислороде концент рация должна быть увеличена на 0,5—1%. Для обеспечения анестезии при кесаревом сечении достаточно использовать 0,5—0,75% изофлурана (Форана) в кислородно закисной смеси. Для поддержания хирургического уровня анестезии у пожилых людей требуются более низкие концентрации препарата.

Мышечная релаксация при нормальном уровне анес тезии может быть достаточной для некоторых хирургиче ских процедур, но для усиления релаксации требуются зна чительно меньшие дозы мышечных релаксантов. Все мы шечные релаксанты совместимы с изофлураном (Фора ном). Изофлуран (Форан) потенцирует действие всех используемых релаксантов, однако эффект более выражен при применении недеполяризующих мышечных релаксан тов. Декураризация не влияет на релаксацию, вызванную самим изофлураном (Фораном).

В послеоперационном периоде только 0,17% изофлурана (Форана) можно обнаружить в виде метаболитов в моче.

Основным метаболитом изофлурана (Форана) является три фторацетиловая кислота, ионы фтора и небольшое коли чество фторорганических соединений. Уровень ионов фто ра повышается очень незначительно, быстро возвращаясь 3. Клиническая фармакология к норме после анестезии. Отсутствуют сообщения о наруше нии функции почек при применении изофлурана (Форана).

Изофлуран (Форан) раздражает верхние дыхательные пути, но не вызывает бронхоконстрикцию. При спонтанной вентиляции изофлуран (Форан) вызывает дозозависимое угнетение дыхания. Степень угнетения занимает промежу точное положение между таковым фторотана и энфлурана (Этрана). Депрессия легочной гипоксической вазоконст рикции выражена так же, как и у фторотана.

Анестетическая концентрация изофлурана (Форана) (1— 1,5 МАК) вызывает относительно небольшое снижение ударного объема (10—20%) и сердечного выброса. При этом отмечается некоторое увеличение ЧСС. Изофлуран (Фо ран) меньше, чем энфлуран (Этран), сенситизирует мио кард к катехоламинам.

Мозговой кровоток не изменяется при поверхностной анестезии, но имеет тенденцию к росту при глубокой. Как и другие галогенсодержащие препараты, изофлуран (Форан) должен с осторожностью применяться у пациентов с по вышенным внутричерепным давлением. Повышение внутри черепного давления может быть предотвращено или сниже но за счет гипервентиляции до анестезии и во время нее.

Изофлуран (Форан) вызывает угнетение ЭЭГ активности головного мозга, не вызывая при этом никаких судорожных изменений.

Сократимость матки под влиянием изофлурана (Фо рана) ингибируется в той же степени, что и под дейст вием фторотана. Однако было показано, что применение изофлурана (Форана) в небольших концентрациях (при мерно 1—1,2%) не влияет на кровопотерю при кесаревом сечении, так что этот препарат широко применяется в аку шерстве.

При использовании изофлурана (Форана), даже для длительных анестезий, не регистрировались случаи ток сического воздействия на печень. Изофлуран (Форан) за метно потенцирует действие недеполяризующих мышеч ных релаксантов.

Анестезиология и интенсивная терапия Противопоказаниями к применению изофлурана (Фора на) являются повышенная чувствительность к препарату и злокачественная гипертермия в анамнезе.

Возможные неблагоприятные реакции: аритмии, рост количества белых клеток крови, даже при отсутствии хи рургического стресса, незначительное увеличение уровня неорганического флюорида (в среднем 4,4 ммоль/л) в сы воротке крови во время и после анестезии изофлураном (Фораном). Так как этот уровень значительно ниже порого вых уровней нефротоксичности, то маловероятно, что ре гистрируемые уровни могут вызвать токсическое пораже ние почек. Не было сообщено ни об одном случае повреж дения почек при использовании изофлурана (Форана).

Побочные эффекты: как и в случаях применения других галогенсодержащих анестетиков, при проведении анесте зии изофлураном (Фораном) наблюдаются гипотензия и депрессия дыхания.

Нежелательные эффекты в период пробуждения (дрожь, тошнота и рвота) очень редки и сравнимы с частотой их возникновения при использовании других анестетиков.

Севофлуран (Севоран) Севофлуран (Севоран) совсем недавно зарегистрирован в России, но в США, Японии и странах Западной Европы уже более 10 лет активно применяется при анестезии.

Севофлуран (Севоран) занял прочное место в группе ин галяционных анестетиков благодаря целому ряду преиму ществ. К ним следует отнести его приятный запах и от сутствие раздражающего влияния на дыхательные пути, что позволяет применять его для индукции. Низкий коэффици ент распределения кровь/газ означает, что ввод в наркоз и выход из него происходят быстро. Севофлуран (Севоран) отлично переносится и имеет мало побочных эффектов.

Севофлуран (Севоран) применяется как в педиатрии, так и у пациентов всех групп, включая пациентов из групп по вышенного риска.

Возможность масочной индукции севофлураном (Се вораном) делает его очень удобным для применения в пе 3. Клиническая фармакология диатрии, где он позволяет избежать болезненных инъекций.

Применение высоких концентраций вызывает потерю со знания у детей в течение короткого времени — «индукция одного вдоха», что вполне сравнимо по времени с в/в ин дукцией анестезии. Ингаляционный вводный наркоз с ус пехом может быть использован и у взрослых.

Севофлуран (Севоран) позволяет быстро изменять глу бину анестезии, что делает наркоз более управляемым.

Быстрое и предсказуемое наступление пробуждения предполагает его широкое использование в амбулаторной анестезиологии.

Коэффициент распределения кровь/газ для севофлу рана (Севорана) составляет 0,6, что гораздо ниже показате лей других летучих анестетиков, приближаясь к значениям, полученным для закиси азота (0,47) и десфлурана (0,46).

Такое низкое значение коэффициента распределения предопределяет высокую скорость абсорбции анестетика из контура и его выведения из организма.

Использование низкопоточной анестезии по закрытому контуру позволяет снизить стоимость анестезии.

Влияние препарата на дыхательную систему сравнимо с эффектами других летучих анестетиков. Отмечается дозо зависимое угнетение дыхания, что проявляется увеличе нием РаСО2;

угнетается дыхательный ответ на гипоксию и гиперкарбию. Частота дыхания обычно увеличивается при снижении дыхательного объема.

Влияние севофлурана (Севорана) на сердечно сосудис тую систему сходно с таковым изофлурана (Фораном);

се вофлуран (Севоран) также не сенситизирует миокард к ка техоламинам. Под влиянием севофлурана (Севорана) про исходит снижение АД, при этом диастолическое давление снижается больше, чем систолическое. Частота сердечных сокращений остается практически без изменений. Севофлу ран (Севоран) в отличие от изофлурана (Форана) вызывает меньшее увеличение ЧСС при 1,2 МАК.

Севофлуран (Севоран) уменьшает метаболизм головно го мозга, адаптируя его к условиям ишемии. В связи с этим Анестезиология и интенсивная терапия севофлуран (Севоран) достаточно часто использутеся при неврологических операциях.

Севофлуран (Севоран) представляет собой не очень ста бильное соединение. При использовании препарата в за крытом контуре некоторая часть его разлагается. Также не большое количество газа разлагается при взаимодействии с адсорбентом;

2—6% газа подвергается биотрансформации организмом.

Не было описано никаких токсических реакций, связан ных с севофлураном (Севораном).

Десфлуран Десфлуран — фторпроизводное метилэтилового эфира, он галогенизирован только фтором, что определяет значи тельную стабильность молекулы. Анестетическая мощность десфлурана невелика, МАК составляет 6%. Один из наибо лее важных факторов — очень низкий коэффициент рас пределения кровь/газ — 0,46, что даже ниже коэффициента закиси азота. Следовательно, препарат очень быстро абсор бируется из легких с таким же быстрым последующим вы ведением.

В настоящее время десфлуран считается самым стойким из используемых летучих анестетиков при взаимодействии с адсорбентом. Это важно, т.к. в силу своей высокой стои мости десфлуран применяется исключительно для низко поточной анестезии по закрытому контуру.

Давление насыщенных паров десфлурана составляет 88,53 кРа при 20° С (664 mm Hg). Десфлуран при комнатной температуре испаряется исключительно быстро. Точка ки пения препарата равна 23,5° С. Сочетание такой низкой температуры кипения с очень высоким давлением насы щенных паров требует использования испарителя совер шенно новой конструкции.

Влияние препарата на сердечно сосудистую систему сходно с другими летучими анестетиками, в особенности — с изофлураном (Фораном). Наблюдается дозозависимое сни жение АД, миокард при этом не сенситизируется к катехо ламинам.

3. Клиническая фармакология Десфлуран также вызывает дозозависимое снижение со противления церебральных сосудов с очень небольшим уве личением церебрального кровотока (а соответственно — внутричерепного давления). В концентрации до 1,5 МАК.

При этом активность ЭЭГ снижается как и при использова нии изофлурана (Форана).

Так как десфлуран является крайне устойчивой моле кулой, количество препарата, подвергающееся биотранс формации, — 0,02%.

Препарат не пригоден для ингаляционного вводного на ркоза, т.к. десфлуран обладает довольно неприятным запа хом и вызывает раздражение дыхательных путей (кашель, задержка дыхания). При вводном ингаляционном наркозе десфлураном у 60% больных развивается кашель и ларин госпазм. Следует отметить, что бронхоспазм при этом не был отмечен ни в одном случае. Раздражение верхних дыха тельных путей приводит еще к одному нежелательному эф фекту: у небольшого количества больных (1—2%) резкое из менение вдыхаемой концентрации десфлурана больше чем на 1 МАК вызывает стимуляцию симпатической нервной системы как результат стимуляции верхних дыхательных путей. Клинически это проявляется в виде тахикардии, по вышении АД. Хотя такой эпизод, как правило, кратковре менен (до 3—5 мин), тем не менее у больных с нарушения ми сердечно сосудистой системы даже такой кратковре менный эпизод может привести к нежелательным последст виям. Поэтому, хотя десфлуран и не противопоказан для больных с ИБС, все же рекомендуется применять его в по добных случаях с осторожностью.

3.1.1.2. Газообразные анестетики Закись азота (N2O) Хранится в баллонах под давлением 50 бар (5000 кРа).

Представляет собой бесцветный газ со сладковатым запа хом;

молекулярная масса — 44;

t° кипения — 88° С. Не вос пламеняется, не поддерживает горение горючих веществ в отсутствие О2. После анестезии с использованием N2О Анестезиология и интенсивная терапия возможна диффузионная гипоксия длительностью до 10 мин (необходима ингаляция О2). N2О диффундирует из крови в полости (кишечник, плевральная, брюшная, синусы и т.д.), поэтому в податливых полостях возможно увеличение объема, в «жестких» — увеличение давления. При концент рации N2O до 75% во вдыхаемой смеси объем полости мо жет возрасти в 3—4 раза в течение 30 мин. При развитии воздушной эмболии объем эмболов удваивается за короткий промежуток времени. N2О является прямым депрессантом миокарда, но у здоровых пациентов этот эффект нивелиру ется опосредованно симпатоадреналовой стимуляцией (аналогично эффекту СО2). У пациентов с повышенным то нусом симпатоадреналовой системы и сниженной сократи тельной способностью миокарда N2O снижает МОК и АД.

N2О нарушает синтез витамина В12, этот эффект имеет значение при длительности анестезии > 8 ч. N2O воз действует на метаболизм фолиевой кислоты, нарушая синтез ДНК. Продолжительное воздействие может вызвать агранулоцитоз и аплазию костного мозга. Применение в течение 6 ч и более может привести к мегалобластной ане мии. Профессиональный контакт может вызвать миелоней ропатию.

Ксенон (Xe) Ксенон — одноатомный газ без цвета и вкуса. Хими чески индифферентен, биотрансформации в организме не подвергается. Дыхательные пути не раздражает. Выделяется через легкие в неизмененном виде. Обладает более мощным наркотическим потенциалом по сравнению с N2O;

сильнее N2O в 1,5—2 раза;

МАК — 50%. В концентрации 70—80% ксенон через 5—6 мин вызывает хирургическую стадию наркоза. Пробуждение через 2—3 мин с полным восстанов лением сознания.

Не влияет на проводимость и сократимость миокарда.

Показан пациентам с компроментированной сердечно сосудистой системой.

Недостаток — высокая стоимость (из 1000 м3 воздуха вырабатывается 83 см3 ксенона).

3. Клиническая фармакология 3.1.2. Внутривенные анестетики 3.1.2.1. Тиопентал натрия Барбитурат с быстрым началом действия, гипнотик.

Дозировка: 2—5 мг/кг.

Фармакология: быстрое распределение, медленное вы ведение (время полувыведения около 4 ч). Хорошо раст ворим в липидах, мало ионизирован, полностью метаболи зируется в печени, около 20% введенной дозы в час. Может вызвать освобождение гистамина. Не имеет анальгетиче ских свойств, снижает порог болевой чувствительности.

Противопоказания абсолютные: порфирия.

Противопоказания относительные: сердечная недос таточность, перикардит, обструктивные заболевания лег ких, выраженные нарушения функции легких, гиповоле мия, ишемия миокарда, шок, артериальная гипертензия, болезнь Аддисона.

Побочные эффекты: может вызвать кашель, икоту, ларинго и бронхоспазм. Повышает рефлексы с глотки.

Депрессия миокарда со снижением сердечного выброса.

Часто развивается угнетение дыхания и апноэ вскоре после введения.

Аритмии: наиболее часто желудочковые экстрасистолии.

При глубокой анестезии: дилатация периферических вен, снижение венозного возврата, гипотензия, нарушение функ ции печени, снижение уровня антидиуретического гормона в плазме крови и вследствие этого уменьшение мочеотде ления.

3.1.2.2. Метогекситал натрия (Бриетал) Физико химические свойства и фармакокинетика: мето гекситал натрия (Бриетал) является быстродействующим барбитуровым анестетиком ультракороткого действия.

Препарат представляет собой белый порошок в смеси с кар бонатом натрия, добавляемого в качестве буфера, легко рас творяется в воде. Конечный 1% раствор (10 мг/мл) имеет рН от 10 до 11. Выпускается во флаконах по 500 мг. Хотя рас твор химически стабилен в течение 6 недель, производители Анестезиология и интенсивная терапия рекомендуют хранить его не более 24 ч, т.к. он не содержит антибактериальных консерваторов.

Дозировка: индукция — 1—1,5 мг/кг. Поддержание — повторные дозы примерно по 20—40 мг каждые 4—7 мин или непрерывная капельная инфузия со средней скоростью введения 3 мл 0,2% раствора в минуту (1 капля/сек).

Показания: вводный наркоз, особенно в тех случаях, когда желательно быстрое пробуждение. Обычно приме няется как анестетический агент для электроконвульсивной терапии, а также для поликлинической стоматологии и дру гих небольших процедур.

Противопоказания абсолютные: аналогичны таковым для остальных барбитуратов (больные с латентной или мани фестной порфирией и больные с известной гиперчувстви тельностью к барбитуратам).

Предостережения: одинаковы с перечисленными предосторожностями у тиопентала. Однако Бриетал являет ся подходящим для поликлинической практики. Его не следует применять у пациентов с заведомо известной эпи лепсией.

Бриетал вводится в/в в концентрации, не превышающей 1%. Более высокие концентрации значительно чаще вы зывают мышечные движения, нарушения дыхания и кровя ного давления. Обычная доза составляет от 1 до 1,5 мг/кг.

Данных по дозировке у детей не имеется.

По сравнению с тиопенталом натрия Бриетал в той же дозе примерно в 2 раза сильнее, а продолжительность его действия в 2 раза короче. Связывание с белками плазмы такое же, как и у традиционных барбитуратов. Препарат не концентрируется в жировых депо в такой степени, как другие барбитуровые анестетики. Клиренс из плазмы выше, чем у тиопентала натрия, а период полувыведения значи тельно короче (примерно 4 ч). Поэтому кумулятивные эф фекты Бриетала меньше и восстановление после него про текает быстрее, чем при применении тиопентала натрия.

В эксперименте этот препарат не обнаруживается в крови через 24 ч после введения. Введение Бриетала приводит к быстрому захвату его мозгом (в течение 30 сек), что быстро 3. Клиническая фармакология вызывает сон. Метаболизм протекает в печени путем деме тилирования и окисления. Выделение осуществляется поч ками путем клубочковой фильтрации.

Бриетал химически отличается от общепринятых барби туратов тем, что он не содержит серы. Анальгетический эф фект невелик.

Влияние на организм. Действие на ЦНС. Потеря созна ния происходит обычно в течение 15—30 сек. Восстанов ление после Бриетала происходит быстрее, чем после тио пентала натрия. Это происходит преимущественно благода ря более быстрому перераспределению. Заторможенность может присутствовать в течение нескольких часов. На ЭЭГ у пациентов отмечается эпилептиформная активность. Од нако в достаточных дозах Бриетал действует как антикон вульсант.

Сердечно сосудистая система. Отмечается меньшая ги потензия у здоровых пациентов, чем это имеет место у тио пентала натрия;

снижение АД опосредуется в основном посредством вазодилатации. ЧСС может слегка повышаться из за снижения барорецепторной активности. Сердечно сосудистые эффекты более выражены у пациентов с патоло гией сердца или гиповолемией.

Система дыхания. Имеет место умеренная гиповентиля ция. Может быть короткий период апноэ после в/в введе ния. Восстановление после бриеталового наркоза протекает быстро и гладко. Частота послеоперационной тошноты и рвоты низка, если препарат вводится натощак. В некоторых случаях после операции может появиться озноб.

Поскольку печень принимает участие в демитилирова нии и окислении Бриетала и барбитураты могут усиливать предшествующее угнетение кровообращения, тяжелое на рушение функции печени, тяжелая нестабильность сердеч но сосудистой деятельности и шок могут служить основа нием для выбора другого агента для вводного наркоза.

Возможно развитие психомоторного беспокойства.

Бриетал также обладает раздражающим эффектом на ткани, как и остальные барбитураты, из за выраженных ще лочных свойств.

Анестезиология и интенсивная терапия 3.1.2.3. Этомидат Короткодействующий препарат для индукции с быст рым началом действия. Пробуждение через 4—8 мин.

Быстрый метаболизм, незначительная посленаркозная депрессия, незначительно действует на сердечно сосудис тую и дыхательную системы. Не освобождает гистамин. Об ладает противоэпилептическим эффектом.

Дозировка: индукция — 0,2—0,4 мг/кг;

продолжительная инфузия: без ингаляции закиси азота — 0,1 мг/кг/мин в те чение 5—10 мин, в дальнейшем — 0,01 мг/кг/мин;

при ин галяции закиси азота — 0,01 мг/кг/мин в течение 5—10 мин, далее — 0,005 мг/кг/мин.

Показания: анестезия у больных с нарушениями функ ции легких, кардиологические больные с высокой степенью риска, аллергия, малые хирургические вмешательства, ре позиция переломов.

Противопоказания относительные: истощение надпочеч ников или угнетение выброса кортизола.

Побочные эффекты: непроизвольные движения, боль в месте инъекции;

после анестезии: кашель, рвота, гипер тензия, снижение уровня кортизола в плазме крови, бради кардия, не предотвращает реакций на интубацию трахеи.

3.1.2.4. Кетамин Препарат с выраженным гипнотическим и анальгетиче ским эффектом. Не угнетает дыхания, рефлексов с гортани.

Практически не угнетает сердечно сосудистую систему.

Анальгетический эффект более выражен при применении в дозе до 1 мг/кг. С увеличением дозы уменьшается анальге тический эффект и увеличивается гипнотический. Возмож но в/м и ректальное применение препарата.

Дозировка: моноанестезию кетамином применяют лишь в отдельных случаях, в частности в стоматологии, комбус тиологии и травматологии, чаще введение сочетают с бен зодиазепинами (сибазон, седуксен, мидазолам (Дормикум) /профилактика галлюциногенного эффекта/) или с дро перидолом. Показано введение атропина. В составе комби 3. Клиническая фармакология нированной анестезии препарат вводят для индукции (после предварительного введения 10—15 мг седуксена и 0,1—0,2 мг фентанила) в дозе 0,5—1,0 мг/кг. Для поддержа ния анестезии — 0,05—0,3 мг/кг через 15—25 мин. В/м — 10 мг/кг.

Показания (моноанестезия): болезненные перевязки, ма лые хирургические вмешательства, анестезия у детей.

Противопоказания относительные: артериальная гипер тензия, ишемия миокарда, эклампсия, высокое внутриче репное давление, эпилепсия, алкоголизм, психические заболевания, гипертиреоидизм, нарушения мозгового кро вообращения, выраженные нарушения функции печени.

Побочные эффекты: кататония, неприятные снови дения и галлюцинации, гипертония и тахикардия, гипер тонус мышц.

3.1.2.5. Натрия оксибутират Препарат для индукции, гипнотик. Кардиодепрессор ное действие практически отсутствует. Эффект развивается через 5—15 мин после в/в введения.

Дозировка: 50—60 мг/кг, для ускорения эффекта натрия оксибутират может быть введен в одном шприце с тиопен талом в дозе 1 мг/кг.

Показания: пациенты в состоянии шока или с выра женной гипотензией, пересадка почек, транспортировка тяжелобольного.

Побочные эффекты: значительное повышение перифе рического сосудистого сопротивления, непроизвольные дви жения, некоторое повышение АД, может быть угнетение дыхания.

3.1.2.6. Пропофол (Диприван) Фармакологическое действие: пропофол — средство для общей анестезии, гипнотик. Обладает кратковременным дей ствием, вызывает быстрое наступление медикаментозного сна и быстрое восстановление сознания.

Анестезиология и интенсивная терапия Фармакокинетика: препарат хорошо распределяется и быстро выводится из организма, метаболизируется главным образом в печени. Продукты метаболизма выво дятся с мочой.

Дозировка: для вводной анестезии независимо от наличия или отсутствия премедикации взрослым пациентам препа рат вводят из расчета 2—2,5 мг/кг массы тела. Пациентам старше 55 лет обычно требуются более низкие дозы.

Детям старше 8 лет пропофол вводят медленно в/в до появления клинических признаков наступления анестезии.

Средняя доза обычно составляет 2,5 мг/кг массы тела.

Для поддержания анестезии препарат вводят либо посредством постоянной инфузии, либо посредством пов торных болюсных введений. При постоянной инфузии ско рость введения препарата колеблется от 4 до 12 мг/кг/ч.

Для обеспечения медикаментозной седации при прове дении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) препарат вводят с помощью постоянной инфузии. Скорость введе ния препарата в данном случае составляет 0,3—4 мг/кг/ч.

Показания: вводная анестезия, общая анестезия: ин дукция и поддержание, седация при проведении регионар ной анестезии, управляемая седация без выключения со знания для анестезиологического обеспечения диагности ческих инвазивных вмешательств (гастроскопия, ларинго скопия и т. п.), обеспечение седативного эффекта при проведении ИВЛ.

Побочные эффекты: артериальная гипотензия и времен ное апноэ, иногда тошнота, рвота, в редких случаях — крат ковременные признаки анафилаксии.

Противопоказания: аллергические реакции на препарат в анамнезе.

Особые указания: пропофол не содержит антимик робных консервантов и может служить благоприятной сре дой для размножения микроорганизмов, поэтому при вве дении этого препарата необходимо неукоснительно соблю дать правила асептики.

После набора препарата в шприц введение следует на чинать незамедлительно.

3. Клиническая фармакология После 12 часового периода введения препарата необ ходимо полностью заменить инфузионную линию.

При угнетении сердечно сосудистой деятельности по казано применение симпатомиметиков и плазмозамеща ющих растворов.

Препарат не обладает достаточным ваголитическим эффектом, и его применение может сопровождаться разви тием брадикардии. С целью профилактики последней пока зано применение атропина.

В период родоразрешения препарат должен приме няться с осторожностью, т.к. он проникает через плацен тарный барьер и способен вызвать неонатальную депрес сию.

3.1.2.7. Анксиолитики (транквилизаторы) 3.1.2.7.1. Диазепам (Сибазон, Седуксен, Реланиум) Препарат из группы бензодиазепинов. Оказывает анк сиолитическое, седативное, снотворное, мышечно релак сирующее и противосудорожное действие.

Дозировка: премедикация — 5—10 мг за 1—1,5 ч до опе рации внутрь или в/м, индукция — 10—20 мг в/в.

Показания: премедикация, индукция.

Антагонист: флумазенил (Анексат).

3.1.2.7.2. Мидазолам (Флормидал, Дормикум) Короткодействующий водорастворимый препарат груп пы бензодиазепинов. Вызывает сон и седацию, антеградную амнезию. Оказывает противосудорожное и мышечно ре лаксирующее действие.

Дозировка: индукция — 0,15—0,2 мг/кг, седация — 0,05—0,15 мг/кг, ректальное введение — 0,2—0,4 мг/кг, эф фект через 10—30 мин.

Время полувыведения: 1,5—2,5 ч. Эффект уменьшается при сочетании с ксантинами.

Показания: индукция и поддержание анестезии, сон и седация, индукция у детей с врожденными синими порока ми сердца (в сочетании с кетамином — ректально).

Анестезиология и интенсивная терапия Побочные эффекты: снижение АД и некоторое угне тение дыхания. Мышечная релаксация может способст вовать обструкции дыхательных путей.

Антагонист: флумазенил (Анексат).

3.1.2.8. Антагонист бензодиазепинов — флумазенил (Анексат) Фармакологическое действие: конкурентный антагонист бензодиазепинов, быстро устраняет их снотворный и седа тивный эффект.

Фармакокинетика: связывание с белками плазмы со ставляет 50%, суммарный плазменный клиренс составляет 1 л/мин. Флумазенил (Анексат) практически полностью выводится с желчью. Период полувыведения составляет 50—60 мин.

Дозировка: при выводе из наркоза начальная доза 200 мкг в/в;

если через 60 сек желаемого эффекта достиг нуть не удалось, вводят повторную дозу препарата 100 мкг с последующей оценкой достигнутого эффекта. При необ ходимости препарат вводят повторно до суммарной дозы 1мг.

Показания: предназначен для устранения седации, вызванной бензодиазепинами, и используется при оконча нии общей анестезии, проводимой с применением бензо диазепинов;

устранении седативного действия бензодиазе пинов при кратковременных диагностических и терапевти ческих процедурах;

в качестве препарата для дифференци альной диагностики при потере сознания неизвестной этиологии (отравление бензодиазепинами, другими пре паратами, черепно мозговая травма);

передозировке бен зодиазепинов.

Побочные эффекты: при быстром введении препарата возможно появление чувства тревоги, страха, сердцебие ние, тошнота, рвота.

Противопоказания: повышенная чувствительность к пре парату.

3. Клиническая фармакология 3.1.2.9. Нейролептики 3.1.2.9.1. Бутирофеноны (дроперидол) Дроперидол — нейролептический препарат из группы бутирофенонов. Обладает выраженным противорвотным эффектом. Имеет отчетливый адренолитический эффект.

Предотвращает эффект катехоламинов (антистрессовый и противошоковый эффект). Обладает местноанальгетиче ским и антиаритмическим действием. Вызывает умеренную тахикардию и при отсутствии гиповолемии — умеренное снижение АД.

Дозировка: премедикация — 2,5—5 мг в/м или внутрь;

индукция анестезии — 0,15—0,3 мг/кг при нейролептанал гезии;

поддержание анестезии — 0,04—0,07 мг/кг.

Эффект длится 6—12 ч. Препарат метаболизируется в печени, выводится почками.

Противопоказания: паркинсонизм, спастический пара лич, судороги.

Побочные эффекты: экстрапирамидные расстройства, выраженная гипотензия у больных с гиповолемией, гипер пролактинемия.

3.1.2.9.2. Фенотиазины Основные эффекты: сонливость и апатия, противорвот ное действие, угнетение температурной регуляции (гипо термия), предотвращение мышечной дрожи, адренерги ческая блокада (гипотензия), ортостатическая гипотензия и периферическая вазодилатация. Умеренный антихолинэс теразный и антигистаминный эффект. Способствуют вну трипеченочному холестазу. У пациентов в состоянии гипо термии предотвращают фибрилляцию желудочков. Слабый диуретический эффект (снижение уровня антидиуретиче ского гормона), слабый миокардиодепрессорный эффект.

3.1.2.9.3. Аминазин Нейролептик фенотиазинового ряда.

Дозировка: внутрь 25—400 мг/сут, в/м до 100 мг/сут.

Противопоказания: гиповолемия, паркинсонизм.

Анестезиология и интенсивная терапия Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, та хикардия, мышечная гипотония, экстрапирамидные рас стройства, адренолитический эффект, гипотермия (цент ральная и отсутствие мышечной дрожи), антихолинергиче ский эффект и внутрипеченочный холестаз.

3.1.2.9.4. Левомепромазин (Тизерцин) Длительнодействующий нейролептик фенотиазинового ряда с выраженным седативным и анальгетическим эффек том.

Дозировка: премедикация у детей — 0,3—0,4 мг/кг внутрь;

интраоперационно — 0,3—0,4 мг в/в;

послеопера ционный период — 2—4 мг в/в (доза взрослого).

Противопоказания: сердечно сосудистая недостаточность (шок).

Побочные эффекты: длительная седация, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи, экстрапирамидные расстрой ства.

3.1.2.9.5. Дипразин (Пипольфен) Нейролептик фенотиазинового ряда с выраженной антигистаминной активностью.

Дозировка: внутрь 75 мг (до 500 мг/сут), в/м 50 мг (до 250 мг/сут).

Противопоказания: выраженная печеночно почечная не достаточность.

Побочные эффекты: сухость во рту, тошнота, анестезия слизистой рта при приеме внутрь, артериальная гипотензия.

Препарат следует с осторожностью применять у лиц, на ходящихся в состоянии алкогольного опьянения.

3. Клиническая фармакология 3.1.2.9.6. Свойства нейролептиков Препарат Фенотиазины Бутирофеноны Амина Дипра Левоме Галопе Дропе зин зин промазин ридол ридол Эффект Седация ++ +++ +++ +++ +++ адреноблокада ++ + ++ ++ + Холиноблокиру ++ +++ + ющий эффект Противосудорож ++ ++ ++ ный эффект Противорвотный ++ + ++ +++ ++++ эффект Антигистаминный + +++ ++ эффект Гипотермия ++ + +++ ++ Экстрапирамидные ++ + +++ + расстройства 3.1.2.10. Характеристика препаратов, применяемых для внутривенной анестезии Моле Доза Объем рН Клиренс куляр для распре Препарат рКа рас (мг/кг/ ная индукции деления твора мин) масса (мг/кг) (л/кг) Тиопентал 264,32 7,45 10,5—11 4—5 2,5 ±1 3,4±0, натрия Метогекситал 284,3 7,9 10—11 1 — 1,5 2,1±0,7 9,9±2, натрия Диазепам 284,74 3,4 6,2—6,9 0,3—0,5 1,86 0, Дроперидол 379,42 7,64 3,4 0,25 2,54 16— 1—2 в/в Кетамин 274,19 7,5 3,5—5,5 1—3 2—10 в/м Этомидат 244,9 4,24 4—7 0,2—0,4 4,6 13— Мидазолам 362,23 6,2 3,5 0,15—0,2 1,72 6— Пропофол 178,27 11,1 6,0 8,5 2,5 5—20 20— Анестезиология и интенсивная терапия Связы Раство Раство Метаболизм Путь эли Препарат вание римость римость и метаболиты минации (%) в липидах в воде Печень, со скоростью 16—24%/ч Тиопентал Раство 75—80 Высокая Почки натрия рим Тиопентал карбоксиловая кислота Метогекситал Раство натрия 73 Высокая — Фекалии рим (Бриетал) Низкая, Печень, десме 70% — до не тилдиазепам почки, Диазепам 98 Высокая раство (90% как ак римо тивный), гидро 10% — сти ксидиазепам фекалии 75% — почки, Умерен Дроперидол 85 90 Высокая Печень ная 22% — фекалии Печень: диме тилирование 91% — и гидрокси почки, Раство Кетамин Низкое Высокая лирование, рим норкетамин 3% — (1/3 как актив фекалии ный) 77,8% — Раство почки, рим, но Печень, Этомидат 76,5 Высокая неста гидролиз 12,9% — билен фекалии Конъюгация в печени до Мидазолам Раство 95 Высокая 4 гидрокси Почки (Дормикум) рим и 1 гидрокси метила Конъюгация Пропофол 98 Высокая Низкая в печени до Почки (Диприван) глюкоронида 3. Клиническая фармакология 3.1.2.11. Препараты для внутривенной анестезии — дозы для седации, индукции и поддержания анестезии Анестезия Седация Препарат Индукция Поддержание Индукция Поддержание (мг/кг) (мкг/кг/мин) (мг/кг) (мкг/кг/мин) Диазепам 0,3—0,6 — 0,04—0,2 — Этомидат 0,2—0,5 10—20 — — Кетамин 1—2 15—75 0,5—1 — Лоразепам 0,02—0,05 — 0,03—0,05 — Метогекситал 1—2 50—150 0,25—1 10— Мидазолам 0,2—0,6 0,25—2 0,01—0,1 — Пропофол 1,5—2,5 100—200 0,25—1 25— Тиопентал 3—5 30—200 0,5—1,5 — 3.1.3. Влияние препаратов, используемых для анестезии, на внутричерепное давление Препарат АД ВЧД ВПД1 ВК Барбитураты = Бензодиазепины = ?

Кетамин Этомидат = = = Пропофол ?

Дроперидол Летучие анестетики Закись азота = ?

Наркотики Гиповентиляция Гипотермия ?

ВПД— внутричерепное перфузионное давление.

ВК — внутричерепной кровоток.

Анестезиология и интенсивная терапия 3.1.4. Влияние препаратов, используемых для анестезии, на дыхание Чувствительность Препарат Апноэ МОД ДО ЧД РаСО К гипок К CO сии Барбитураты ++ Бензодиазепины + Кетамин + = = = Этомидат + = ?

Пропофол + ?

Дроперидол = ? ? = = Летучие анестетики = Закись азота = ? ? ?

Наркотики ++ = 3.1.5. Фармакология мышечных релаксантов и связанных с ними препаратов 3.1.5.1. Сравнение недеполяризующих и деполяризующих миорелаксантов Особенности действия Недеполяризующие Деполяризующие Вызывают фасцикулярные Нет Да подергивания Угасание при повторной Да Нет стимуляции Посттетаническая Да Нет потенциация Действие антихолин Реверсия Потенциация эстеразы Антагонистическое Деполяризующие Недеполяризу взаимодействие препараты ющие препараты Деполяризующие миорелаксанты действуют как агони сты холинорецепторов, а недеполяризующие — как конку рентные антагонисты.

3. Клиническая фармакология 3.1.5.2. Тесты нервномышечной проводимости Занятые Тест Недостатки рецепторы (%) Дыхательный объем 80 Метод нечувствительный Длительный тетанус Нечувствительный, неудоб 75— 30 Гц ный Нечувствительный, неудоб Максимальная стимуля ный, требует информации 75— ция (Twich height) об исходном значении Twich пациента Жизненная емкость Нечувствительный и требует 70— легких сотрудничества пациента Четырехразрядная сти 70—75 Не очень чувствительный муляция (Train of four) Длительный тетанус 50 Очень болезненный 100 Гц Трудно оценить, если паци Инспираторное усилие ент не интубирован Поднятие головы Необходимо сотрудничест и сжимание кисти во пациента 3.1.5.3. Классификация мышечных релаксантов Деполяризу ющие миоре Недеполяризующие миорелаксанты лаксанты Ультракорот Короткого Среднего Длительного кого действия действия действия действия Сукцинил Миваку Алкуроний Анатруксо Метокурин, холин рий (Алоферрин), ний, Панкуроний (Листенон, (Мивак Атракурий Галламин, (Павулон), Дитилин) рон) (Тракриум), Диплацин, Пипекуроний Векуроний Доксакурий (Ардуан), (Норкурон), (Нуромакс), Тубокурарин Рокуроний (Эсмерон), Цисатракурий (Нимбекс) 3.1.5.4. Характеристика мышечных релаксантов Время Длитель Спонтанное Доза Доза для прекурари начала ность восста ЕД95 для интуба зации при интубации Препарат действия действия новление (мг/кг) ции трахеи с сукцинилхолином (мин) (мин) (мин) (мг/кг) (мг/кг) Ультракороткого действия Сукцинилхолин 1 5—10 20 0,5 1—2 — Короткого действия Мивакурий 1—3 15—20 25—30 0,07 0,2 0,02—0, Средней длительности действия Атракурий 2—4 20—35 40—60 0,23 0,6 0,05—0, Векуроний 2—3 20—35 40—60 0,05 0,1 0,01—0, Цисатракурий 2—4 20—35 40—60 0,05 0,15 0, Рокуроний 1—2 20—35 30—50 0,3 0,6 0, Длительного действия Тубокурарин 4—6 45—60 60—180 0,51 0,5—0,6 0,04—0, Метокурин 4—6 45—60 60—180 0,28 0,3—0,4 0,02—0, Панкуроний 4—6 45—60 60—180 0,07 0,1 0,01—0, Доксакурий 4—6 45—60 60—180 0,025 0,05—0,08 0, Пипекуроний 4—6 45—60 60—180 0,07 0,1 0,01—0, Анестезиология и интенсивная терапия 3.1.5.5. Дозирование мышечных релаксантов для поддержания миоплегии Доза мышечного релаксанта при поддержании анестезии Мышечный Инга N2О/опиоид Ингаляционный N2O/ релаксант ляционный (скорость анестетик опиоид Комментарий анестетик инфузии, (скорость инфу (мг/кг) (мг/кг) мг/кг/мин) зии, мг/кг/мин) Ультракороткого действия Быстрое начало и короткая продол жительность действия;

зависи Сукцинилхолин — — 50—100 30—50 мость от холинэстеразы плазмы;

по бочные эффекты — гиперкалиемия, брадикардия Короткого действия Зависимость от холинэстеразы Мивакурий 0,1 0,075 6—7 4— плазмы Средней длительности действия Не зависит от печеночного и почеч Атракурий 0,1 0,05 5—9 3—6 ного метаболизма, высвобождает гистамин в больших дозах Минимальное влияние на сердечно Векуроний 0,03 0,01 1—2 0,6—1,2 сосудистую систему, иногда отме чается брадикардия 3. Клиническая фармакология Окончание Доза мышечного релаксанта при поддержании анестезии Мышечный Инга N2О/опиоид Ингаляционный N2O/ релаксант ляционный (скорость анестетик опиоид Комментарий анестетик инфузии, (скорость инфу (мг/кг) (мг/кг) мг/кг/мин) зии, мг/кг/мин) Не происходит высвобождения Цисатракурий 0,03 0,02 2—3 1—2 гистамина при введении стандарт ных доз Наиболее короткое начало дейст Рокуроний 0,15 0,1 8—9 5—6 вия из всех недеполяризующих ми орелаксантов Длительного действия Ганглионарная блокада, выброс Тубокурарин 0,1 0,05 — — гистамина Побочные эффекты сравнимы Метокурин 0,07 0,04 — — с тубокурарином Побочное действие на кровооб Панкуроний 0,015 0,005 1—2 0,6—1, ращение, ваголитическое действие Минимальное влияние на кровооб Доксакурий 0,025 0,01 — — ращение Минимальное влияние на кровооб Пипекуроний 0,01 0,005 — — ращение Анестезиология и интенсивная терапия 3.1.5.6. Антихолинэстеразные препараты Характе Пик Длитель Доза ристика Доза антагониз ность дей атропина Метаболизм и комментарии ма (мин) ствия (мин) (мкг/кг) Препарат 30% метаболизируется печенью, дли тельность действия продлевается при по Эдрофоний 0,5—1, 1—3 45—60 7—10 чечной недостаточности, возможна стимуля (Тензилон) мг/кг ция или депрессия ЦНС, а также холинэрги ческий криз 50% метаболизируется печенью, длитель Неостигмин 0,03—0,07 ность действия пролонгируется при почечной (Простигмин, 7—10 55—75 15— мг/кг недостаточности;

может вызывать бради Прозерин) кардию и гипотензию, холинэргический криз 75% метаболизируется печенью, проникает Пиридостигмин через гематоэнцефалический барьер;

не ре 0, (Регонол, 10—13 80—130 154—20 комендуется использование в комбинации мг/кг Местинон) с атропином из за разницы во времени на чала действия Метаболизируется путем гидролиза. Метабо Внутрь литы выделяются с мочой. Применяют при ато 5—10 мг/сут;

нии кишечника, мочевого пузыря и мочеточни Дистигмин — — > 75 мин ков, периферическом параличе поперечно (Убретид) в/м — полосатой мускулатуры, myasthenia gravis.

500 мкг/сут Возможна брадикардия, рвота, диарея, подер гивание мышц языка и скелетной мускулатуры 3. Клиническая фармакология Анестезиология и интенсивная терапия 3.1.5.7. Антихолинэргические препараты Время Дейст Дейст начала Длитель Дейст Дейст вие на вие на Препарат дейст ность дей вие на вие на тонус секре вия ствия (мин) ЧСС ЦНС гладких цию (мин) мышц Легкая Атропин 1—1,5 15—30 седация Гликопир 4—5 120—240 Нет ролат 3.1.6. Опиаты 3.1.6.1. Типы опиоидных рецепторов Рецептор Эффект Агонист Антагонист Супраспинальная аналге зия, угнетение дыхания, миоз, гипотермия, бради эндорфин, µ (мю) кардия, эйфория, тормо метэнке Налорфин, µ жение барорецепторов, фалин, налоксон µ нарушение моторики кишеч морфин ника, каталепсия, развитие физической зависимости Спинальная аналгезия, Налоксон, тахикардия, тахипноэ, (дельта) Налорфин лейэнкефа дисфория, галлюцинации, лин мидриаз, тошнота Пентазоцин, Спинальная аналгезия, (каппа) динорфин, Налоксон дисфория, седация, миоз морфин Спинальная аналгезия, стрессаналгезия,угнете Налорфин, (сигма) Налоксон?

ние дыхания, гипертер пентазоцин?

мия, гипотензия 3. Клиническая фармакология 3.1.6.2. Фармакология опиоидных рецепторов Рецептор µ (мю)* (дельта) (каппа) (сигма) µ1 µ Эффект Супраспи Спиналь Спиналь Аналгезия — — нальные ные ные Психиче Дисфория/ ское Эйфория Седация — Седация галлюци состояние нация Зрачки Миоз — — Миоз Мидриаз Депрес Депрес Дыхание — — Тахипноэ сия сия Тошнота, Тошнота, ЖКТ Запор — — рвота рвота Мочевы Задержка — Задержка Диурез — деление Темпера Повыша — — — — тура ется Зуд, физиче Другие Зуд — — — ская зави симость Толерант Неболь Да — Да — ность шая Перекрест ная толе — µ Нет — рантность * Селективных µ агонистов в настоящее время нет.

Анестезиология и интенсивная терапия µ Рецеп тор Срод- Актив- Срод Актив Срод Актив Срод Актив ство1 ность2 ство ность ство ность ство ность Агонисты Морфин +++ +++ ++ ++ + + — — Фента ++++ ++++ + + — — — — нил Трама + ++ — — — — — — дол Агонисты антагонисты Пентазо ++ 0 — — +++ +++ +++ +++ цин Налбу ++ 0 — — +++ +++ ++ + фин Буторфа ++ 0 — — +++ ++ ++ ++ нол Бупре +++ + — — ++ — — — норфин Сродство: «+» — слабое, «++» — среднее, «+++» — высокое, «++++» — очень высокое.

Активность: 0 — нет активности, «+» — слабая, «++» — средняя, «+++» — высокая, «++++» — очень сильная.

3.1.6.3. Фентанил Синтетический короткодействующий морфиноподобный препарат. Липофилен не вызывает освобождения гистамина.

Дозировка: индукция — 0,0007—0,015 мг/кг при ИВЛ, 0,001 мг/кг — спонтанная вентиляция;

поддержание — 0,001—0,003 мг/кг каждые 20 мин.

Выраженное и непредсказуемое потенцирование при применении с ингибиторами МАО.

Побочные эффекты: снижение чувствительности к углекис лому газу, центральное угнетение дыхания, брадикардия, ригидность мышц, тошнота и рвота, повышение ВЧД, миоз, спазм сфинктеров, иногда кашель при быстром введении.

Антагонист: налоксон.

3. Клиническая фармакология 3.1.6.4. Пиритрамид (Дипидолор) Препарат с выраженным морфиноподобным эффектом.

Быстрое начало действия и длительность 4—6 ч.

Дозировка: индукция — 0,2—0,3 мг/кг при ИВЛ;

поддер жание — 0,1—0,4 мг/кг каждые 60 мин;

после операции — 0,2—0,4 мг/кг каждые 4—6 ч;

постоянное введение — 120 мг в 36 мл 5% глюкозы 1—2 мл/ч в/в.

Противопоказания: лечение ингибиторами МАО.

Побочные эффекты: снижение чувствительности к уг лекислоте, тошнота, рвота, спазм сфинктеров, повышение ВЧД, легкий и адреностимулирующий эффект.

Антагонист: налоксон.

3.1.6.5. Морфин Гидрофильный длительно действующий µ агонист.

Дозировка: премедикация — 0,2 мг/кг;

индукция — 0,05— 0,2 мг/кг;

поддержание — 0,05—0,2 мг/кг каждые 3—4 ч.

Показания: аналгезия, отек легких (кардиогенный).

Противопоказания: комбинация с ингибиторами МАО может быть опасной, легочное сердце, сердечная недоста точность.

Побочные эффекты: угнетение дыхания, повышение ВЧД, спазм сфинктеров, тошнота и рвота, слабый симпати котонический эффект.

Антагонист: налоксон.

3.1.6.6. Альфентанил Синтетический µ агонист. По сравнению с фентанилом в 4 раза меньшая анальгетическая активность, действие раз вивается в 4 раза быстрее и длится в 3 раза меньше (в зави симости от дозы). Для индукции применяют высокие дозы.

Вызывает более выраженную депрессию дыхания, тошноту и рвоту, чем фентанил.

Противопоказания: лечение ингибиторами МАО, при печеночной недостаточности необходим подбор дозы. Пре парат метаболизируется в печени, метаболиты выводятся почками.

Анестезиология и интенсивная терапия Побочные эффекты: угнетение дыхания, брадикардия, мышечная ригидность.

Антагонист: налоксон.

3.1.6.7. Суфентанил и ремифентанил Суфентанил—мощный синтетический µ агонист. Выра женная липофильность.

Противопоказания: лечение ингибиторами МАО, вы раженные нарушения функции печени.

Побочные эффекты: выраженная депрессия дыхания, мышечная ригидность, брадикардия, тошнота и рвота.

Антагонист: налоксон.

Ремифентанил (Ултива) — опиоидный анальгетик, селек тивный агонист µ опиоидных рецепторов. Характеризуется быстрым наступлением эффекта, короткой продолжитель ностью действия и отсутствием кумуляции после продол жительного введения. Период полувыведения — 3—10 мин, клиренс — 40 мл/мин/кг.

Дозировка: для вводного наркоза ремифентанил приме няют в сочетании с гипнотическими препаратами или общи ми анестетиками. Начальную болюсную дозу 0,5—1 мкг/кг вводят в течение 30 сек с последующей инфузией со скоро стью 0,5—1 мкг/кг/мин. Скорость инфузии ремифентанила для поддержания анестезии колеблется в диапазоне 0,5— 0,125 мкг/кг/мин. Инфузию ремифентанила проводят толь ко с помощью откалиброванного инфузомата.

Показания: в качестве анальгетического компонента при вводном наркозе и/или поддержании общей анестезии при различных хирургических вмешательствах.

Побочные эффекты: артериальная гипотензия, угнетенное дыхание, брадикардия, ригидность скелетных мышц, тош нота, рвота, ранние послеоперационные боли.

Антагонист: налоксон.

3.1.6.8. Трамадола гидрохлорид (Трамал) Мощный анальгетик опиоидного ряда, стимулиру ющий µ,, опиоидные рецепторы. Дополнительно уси ливается аналгезия за счет торможения нейронального за хвата норадреналина и серотонина.

3. Клиническая фармакология Дозировка: для обезболивания после операций — в/м 50—100 мг (до 400 мг/сут), при лечении хронической боли — 50 мг внутрь (до 400 мг/сут).

Показания: острая и хроническая боль, болезненные ди агностические и хирургические манипуляции.

Противопоказан в случае передозировки гипнотиков, анальгетиков, острой алкогольной интоксикации, лечения ингибиторами МАО.

Побочные эффекты: сухость во рту, тошнота, рвота. При использовании высоких доз возможно развитие угнетения дыхания и других побочных эффектов, свойственных опиатам.

3.1.6.9. Пентазоцин (Фортрал) Синтетический препарат из группы агонистов антаго нистов.

Дозировка: 15—30 мг в/в, 30—45 мг в/м или п/к.

Сочетание с µ агонистами, ингибиторами МАО, ал коголем, седативными препаратами и фторотаном усилива ет депрессию дыхания.

Противопоказания: нарушения вентиляции, травма че репа, высокое ВЧД, лечение ингибиторами МАО.

Побочные эффекты: повышение ВЧД, тошнота и рвота.

Антагонист: налоксон.

3.1.6.10. Налоксон Выраженный «чистый» антагонист без заметных аналь гетических свойств. Длительность действия — 30 мин.

Показания: передозировка (абсолютная и относитель ная) µ агонистов, агонистов антагонистов.

Побочные эффекты: тахикардия, вазоконстрикция, боль, тахипноэ, тошнота и рвота.

3.1.6.11. Налтрексон Длительно действующий антагонист. Длительность дей ствия — до 3 суток.

Показания: применяется при лечении опиатной зави симости. Не применяется при лечении острой передозиров ки опиатов. Большая продолжительность действия делает контроль над острым синдромом отмены более сложным и непредсказуемым.

3.1.6.12. Характеристика опиоидных агонистов, агонистов антагонистов и антагонистов Связы Время Продол Период Ре Название вание с Путь Доза наступле житель полужиз цептор и Метаболизм препарата белком введения (мг) ния эффек ность дей ни (ч) эффект (%) та (мин) ствия (ч) Агонисты Альфентанил 92 1,5 µ+ В/в 3,5—8,5 Быстрое 0,2—0,3 Печень Печень, большие дозы применяются при анестезии;

0,05—0, Фентанил 65—90 1—4 µ+ В/м, в/в Быстрое 0,5—1 очень большие 0,025—0, (7 мг) для продолжи тельного действия (24—36 ч) µ+ Per os, в/м, 10—30 10—30 4—5 Печень, вызывает Морфин 10—34 2— + в/в, п/к 2,5—10 10—30 4—5 выброс гистамина Агонисты антагонисты Per os, в/м, Печень Бупренорфин 96 3 µ+ 0,3—0,6 5 в/в, п/к (минимально) Анестезиология и интенсивная терапия Окончание Связы Время Продол Период Ре Название вание с Путь Доза наступле житель полужиз цептор и Метаболизм препарата белком введения (мг) ния эффек ность дей ни (ч) эффект (%) та (мин) ствия (ч) + 1—4 10—30 3— Буторфанол 65—90 2,5—4 Печень + В/м, в/в 0,5—2 2—3 3— µ В/м, п/к, 0,15 10—15 3— Нубаин 60—70 3—6 Печень в/в 0,15 2—3 3— µ 50 15—30 Per os, в/м, Пентазоцин 35—64 2—3 30 15—20 2—3 Печень п/к, в/в 30 2—3 2— Антагонисты Печень, применя ются небольшие µ дозы препарата, В/м, в/в, Налоксон 46 0,5—1,3 0,4—0,8 1—4 — титруются п/к до восстановления самостоятельного дыхания 3. Клиническая фармакология Анестезиология и интенсивная терапия 3.2. Местные анестетики 3.2.1. Общая формула местных анестетиков 3.2.2. Классификация местных анестетиков Эфиры Амиды Бупивакаин Хлорпрокаин (Маркаин, Ропивакаин (Незакаин) Анекаин, (Наропин) Карбостезин) Дибукаин Тримекаин Кокаин (Нуперкаин) (Мезокаин) Про каин (Новокаин, Этидокаин Пиромекаин Женакаин, (Дуранест) Полокаин) Аметокаин Лидокаин Прилокаин (Тетракаин, (Ксилокаин, (Цитанест, Пантокаин, Лигнокаин, Ксилонест) Дикаин) Ксикаин) Мепивакаин Левобупивакаин, (Карбокаин, Бензокаин Артикаин Скандикаин, (Ультракаин) Миаверин) 3.2.3. Фармакологические и клинические характеристики местных анестетиков (физико химические, клинические) Характеристика Физико химические Клинические Отно Относи Анес Отно Латент ситель тельная тетиче рН рас Прони Дли сительная рКа ный ная мощ токсич ский твора цаемость тельность длитель период Препарат ность ность индекс ность Прокаин (Новокаин) 1 1 1 5—6,5 8,9 Средн. Средн. Кор. Хлорпрокаин (Незакаин) 2 0,75 3 2,7—4 8,7 Кор. Заметн. Оч. кор. 0, Лидокаин (Ксилокаин) 3 1,5 3 6,5 7,9 Кор. Заметн. Средн. 1,5— Прилокаин (Цитанест) 3 1,5 2 4,5 7,7 Кор. Заметн. Средн. 1,75— Мепивакаин (Карбокаин) 3 2 1,5 4,5 7,6 Кор. Умерен. Средн. 2—2, Бупивакаин 15 10 1,5 4,5—6 8,1 Умерен. Умерен. Длит. 6— (Маркаин, Анекаин) Тетракаин (Понтокаин) 15 12 1,25 4,5—6,5 8,6 Оч. длит. Плох. Длит. 6— Этидокаин (Дюракаин) 15 10 1,5 4,5 7,7 Кор. Умерен. Длит. 5— Ропивакаин (Наропин) 15 10 1,5 4—6 8,1 Кор. Умерен. Длит. 3— 3. Клиническая фармакология 3.2.4. Фармакологические и клинические характеристики местных анестетиков (концентрация раствора, максимальная разовая доза) Концентрация раствора (%) Характеристика Эпидуральная Симпа Блок Макси Местная Внутривенная тический больших мальная инфильтра регионарная Анестезия блок малых нервов и разовая ция анестезия Аналгезия (с моторным нервов сплетений доза Препарат блоком) Прокаин* (Новокаин) 0,5 1 1 2 1,5 3 Хлорпрокаин (Незакаин) 0,5 1 1 2 1,5 3 Лидокаин (Ксилокаин) 0,25—0,5 0,5 0,5 1—1,5 1 2 Прилокаин (Цитанеот) 0,25 0,5 0,5 1—2 1 2 Мепивакаин (Карбокаин) 0,25—0,5 0,5 0,5 1—1,5 1 2 Бупивакаин 0,125—0,25 0,125—0,25 0,25 0,375—0,5 0,25—0,375 0,5—0,75 (Маркаин, Анекаин) Тетракаин (Понтокаин) 0,1—0,15 0,1—0,15 0,25 0,15—0,3 0,2—0,4 0,3—0,5 2, Этидокаин (Дюракаин) 0,5—0,2 0,15—0,2 0,25 0,5—1 0,5—1 1—1,5 Ропивакаин (Наропин) 0,2—0,75 0,75 0,75 0,75 0,2 0,75—1 * Прокаин используется как референтный стандарт = 1.

Анестетический индекс = относительная мощность / относительная токсичность.

Анестезиология и интенсивная терапия 3. Клиническая фармакология 3.2.5. Безопасные дозировки* местных анестетиков Место введения Центральные блокады2 Межреберный Препарат Перифе блок3 с адре рические С адреналином 1: налином блоки1 Простой 200 000 1:200 Хлорпрокаин — 20 25 — Прокаин — 14 18 — Лидокаин 20 7 9 Мепивакаин 20 7 9 Бупивакаин 5 2 2 Тетракаин — 2 2 — Ропивакаин 5 3 —4 * Единица измерения — мг/кг.

Область с малой васкуляризацией.

Область со средней васкуляризацией.

Область с высокой васкуляризацией.

Ропивакаин не выпускается в смеси с адреналином.

3.2.6. Местные анестетики, используемые для спинальной анестезии Доза для Барич Длитель Препарат Концентрация взрослых ность ность (мин) 0,75% в 8,25% 9—15 мг Гипербар. 90— Бупивакаин глюкозе (1,2—2 мл) 0,5% 15 мг Изобар. 90— 5% на 10% Ультракаин 100—150 мг Гипербар. 100— декстрозе 0,5% в 5% 10—20 мг Гипербар.

глюкозе (2—4 мл) Тетракаин 0,5% 10—20 мг Изобар. 150— (2—4 мл) 0,1% 10 мг (10 мл) Гипобар.

Анестезиология и интенсивная терапия 3.2.7. Местные анестетики, используемые для эпидуральной анестезии Максимальная доза для взрослых Длитель Концент Препарат ность рация (%) Простой С адрена (мин) раствор лином m 800 мг m 900 мг Хлорпрокаин 2—3 30— (40 мл 2%) (30 мл 3%) m 300 мг m 500 мг Лидокаин 1—2 50— (30 мл 1 %) (50 мл 1%) m 300 мг m 500 мг Мепивакаин 1—2 60— (30 мл 1 %) (50 мл 1%) m 175 мг m 225 мг Бупивакаин 0,5 120— (35 мл 0,5%) (45 мл 0,5%) m 250 мг (30 мл 0,75%) Ропивакаин 0,75—1 — 180— 250 мг (25 мл 1 %) 3.3. Противоаритмические препараты Дифенин: 50—100 мг в/в медленно, повторно каждые мин (максимальная доза 1 г).

Показания: аритмии, вызванные применением сердеч ных гликозидов.

Применять с осторожностью при заболеваниях печени.

Лидокаин: 1,5 мг/кг струйно в/в;

120 мкг/кг/мин в виде капельной инфузии в течение 25 мин, 30 мкг/кг/мин в виде продолжительной инфузии в течение 25 мин, 30 мкг/кг/ мин в виде продолжительной инфузии.

Показания: желудочковые экстрасистолии, желудоч ковая тахикардия.

Противопоказания: АВ блокада II—III степени, аллергия.

Новокаинамид: 1,5 мг/кг в/в в течение 2 мин, 0,3 мг/кг/мин.

3. Клиническая фармакология Показания: желудочковые экстрасистолии, приступы желудочковой и пароксизмальной тахикардии, мерцание предсердий.

Противопоказания: синоатриальная и АВ блокада, вы раженная сердечная недостаточность, гипотензия, приме нять с осторожностью при нарушении внутрижелудочковой проводимости (при остро возникшей — противопоказан).

Дизопирамид (Ритмилен, Ритмодан): 2 мг/кг в/в в тече ние 5 мин (максимальная доза 150 мг).

Показания: желудочковые экстрасистолии, пароксиз мальные желудочковые и суправентрикулярная тахикардии.

Противопоказания: синоатриальная и АВ блокада, вы раженная сердечная недостаточность, глаукома, аденома предстательной железы, применять с осторожностью при синдроме слабости синусового узла, нарушениях внутриже лудочковой проводимости.

3.3.1. адреноблокаторы Атенолол (Тепармин): 50—100 мг 1—2 р/сут per os.

Таненолол (Карданум): 10 мг в/в, 50—100 мг 3—4 р/сут.

Ацебутолол (Сектраль): 12,5—50 мг в/в.

Пропранолол1 (Обзидан, Акоприл, Индерал): 1—10 мг в/в.

Пиндолол1 (Вискен): 0,4—2 мг в/в.

Окспренолол1 (Тразикор): 1—12 мг в/в.

Эсмолол (Бревиблок): 500 мкг/кг в течение 1 мин, затем инфузия 50—250 мкг/кг/мин.

3.3.1.1. Общие свойства адреноблокаторов Показания: приступы наджелудочковой пароксизмаль ной тахикардии, мерцание и трепетание предсердий, супра вентрикулярная и желудочковая экстрасистолия.

Побочные реакции: нарушения проводимости, кардио депрессивное и гипотензивное действие, бронхоспазм Неселективные блокаторы, остальные — селективные 1 бло каторы.

Анестезиология и интенсивная терапия (особенно неселективные адреноблокаторы), сонливость, обострение перемежающейся хромоты.

Нельзя резко отменять после длительного лечения — опасность развития коронарной недостаточности, аритмий.

3.3.1.2. Противопоказания для применения адреноблокаторов • Левожелудочковая недостаточность.

• Нарушения проводимости и блокады.

• Бронхиальная астма.

• Заболевания печени.

• Сахарный диабет.

• Брадикардия.

• Периферическая артериальная недостаточность.

• Хронические обструктивные заболевания легких.

3.3.1.3.Типы адреноблокаторов Селективные 1 блокаторы: действуют исключительно на сердце (отрицательный инотропный и хронотропный эффект), снижают уровень ренина плазмы, повышают ин тенсивность липолиза и ВГД, снижают АД и являются сред ствами профилактики повторного инфаркта миокарда.

Оказывают менее выраженное кардиодепрессорное дейст вие, чем неселективные блокаторы. Подавляют пред сердные и желудочковые эктопические очаги возбуждения, блокируют действие катехоламинов. Селективность — свойство, зависимое от дозы: при высоких дозах селектив ность воздействия снижается.

Неселективные (1 и 2) блокаторы: оказывают эффект на бронхи (бронхоконстрикция, вплоть до бронхиальной об струкции) и периферические сосуды, увеличивают продук цию лактата, снижают гликогенолиз (противодиабетиче ский эффект), уменьшают почечную перфузию.

блокаторы не следует сочетать с любыми препара тами, оказывающими отрицательное хроно и инотропное действие, особенно с верапамилом (Изоптином).

3. Клиническая фармакология 3.3.2. Антагонисты кальция 3.3.2.1. Антагонисты кальция с преимущественным влиянием на сердце Верапамил (Калан, Изоптин): 75—200 мкг/кг в/в.

Дилтиазем (Кардизем, Дилакор): 60 мг 3 р/сут per os, максимально — 360 мг/сут, 10—20 мг в/в.

Показания: стенокардия, пароксизмальная наджелудоч ковая тахикардия, пароксизмы мерцания и трепетания пред сердий, наджелудочковая экстрасистолия, артериальная ги пертензия, первые часы неосложненного острого инфаркта миокарда.

Противопоказания: кардиогенный шок, АВ блокада II—III степени, синоатриальная блокада, синдром WPW, синдром слабости синусового узла.

3.3.2.2. Антагонисты кальция с преимущественным влиянием на периферические сосуды Нифедипин (Адалат, Коринфар, Кордафен): 3—15 мкг/кг в/в.

Ломир (Исрадипин): при АГ назначают 5—20 мг per os.

В/в применяют при интраоперационной АГ, особенно в кардиохирургии, 0,6 мкг/кг/мин в течение 5—25 мин (до достижения терапевтического эффекта), затем поддержи вающая доза 0,1—0,2 мкг/кг/мин.

Показания: стенокардия, артериальная гипертензия (включая интраоперационную).

Противопоказания: кардиогенный шок, тяжелый аорталь ный стеноз, декомпенсированная сердечная недостаточ ность, повышенная чувствительность к препарату.

Нимотоп (Нимодипин): применяют сразу после наступ ления ишемии мозга не менее 5 дней, максимально — 14 дней. Первые 2 ч по 1 мг/ч ( 15 мкг/кг/ч). С 3 го часа — 2мг/ч ( 30 мкг/кг/ч) до 14 дней.

3.3.3. Препараты для устранения брадикардии Атропин: 0,02—0,03 мг/кг.

адреностимуляторы.

3.3.4. Препараты выбора для лечения аритмий Характер Препараты Альтернативные Примечания аритмии выбора препараты Верапамил или Применение дигоксина, верапамила и блокато Дигоксин, новока Фибрилляция блокаторы с ров может быть опасным у больных с синдромом инамид, хинидин или трепетание целью замедле Вольфа—Паркинсона—Уайта.

для длительной предсердий ния сокращения Для профилактики могут быть эффективны не желудочков1 профилактики большие дозы амиодарона Суправентрику Аденозин, Вера Эсмолол, другие У некоторых больных могут быть эффективными лярные тахикар памил3 или дилти блокаторы или кардиоверсия или электрическая стимуляция дии различной азем3 для прекра дигоксин для пре предсердий. Могут быть эффективны: хинидин, этиологии2 щения кращения блокаторы, верапамил, дигоксин, новокаинамид Нет данных, которые указывают на то, что длитель Желудочковая При отсутствии ное подавление этих нарушений ритма с помощью экстрасистолия симптоматики При наличии лекарственных препаратов предупреждает внезап или непродолжи лекарственная симптоматики ную смерть. У больных, перенесших инфаркт тельная желудоч терапия не по блокаторы миокарда, терапия блокаторами может умень ковая тахикардия казана шить риск летального исхода С целью длительного предупреждения этого нару Длительная желу Для ее быстрого Амиодарон, шения ритма могут быть эффективными блока дочковая тахикар купирования ли новокаинамид, торы, новокаинамид, хинидин, амиодарон, дизо дия4 докаин4 бретилий пирамид Анестезиология и интенсивная терапия Окончание Характер Препараты Альтернативные Примечания аритмии выбора препараты Амиодарон, Фибрилляция Лидокаин новокаинамид, — желудочков бретилий Прекращается самостоятельно, если прекратить введение дигоксина. Также может быть эффектив Желудочковая ным применение фенитоина. Необходимо избегать тахиаритмия, Лидокаин, кардиоверсии и применение бретилиума, кроме тех Лидокаин вызванная фенитоин случаев, когда отмечается фибрилляция или стой гликозидами кая желудочковая тахикардия. Применение бло каторов или новокаинамида может усилить сердеч ную блокаду О* Наиболее эффективным методом лечения является дефибрилляция. У больных с трепетанием предсердий может быть также эффективной стимуляция предсердий. Больным с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта и фибрилляцией предсердий при стабильности показателей гемодинамики должен быть назначен в/в новокаина мид. При нестабильности гемодинамики показана кардиоверсия.

Достижение ваготонического эффекта с помощью массажа каротидного синуса, покашливания, примене ния пробы Вальсальве или увеличение венозного возврата с помощью подъема ног должно быть использовано в первую очередь.

Верапамил и дилтиазепам противопоказаны больным, которые получают блокаторы в/в или у которых имеется застойная сердечная недостаточность, и должны применяться с осторожностью у больных, которые при нимают хинидин.

Наиболее эффективным методом лечения является дефибрилляция. Могут быть также эффективны удар кулаком по грудине, в/в введение лидокаина или их совместное применение.

3. Клиническая фармакология Анестезиология и интенсивная терапия 3.4. Сердечные гликозиды Насыщающая доза (полная терапевтическая) — количе ство препарата, позволяющее достичь оптимального эф фекта без развития признаков гликозидной интоксикации.

Поддерживающая доза — количество препарата, позво ляющее сохранить достигнутый эффект, обеспечивая ста бильность терапевтической концентрации гликозида.

Признаки достижения терапевтического уровня дигитали зации:

• переход тахикардии в нормосистолию;

• уменьшение клинических признаков недостаточности кровообращения (одышки, отеков, цианоза);

• переход тахисистолической формы мерцательной арит мии в брадисистолическую.

Факторы, способствующие развитию гликозидной интокси кации:

• почечная недостаточность;

• гипокалиемия, гиперкальциемия, гипомагниемия, ал калоз;

• НК III—IV функционального класса NYHA;

• инфаркт миокарда;

• пожилой возраст;

• гипотиреоз;

• гипоксия;

• гипертрофическая кардиомиопатия, синдром WPW, амилоидоз;

• синоатриальная и АВ блокада;

• комбинация с кордароном, хинидином, верапамилом и др.

Клинические проявления гликозидной интоксикации:

• внесердечные — тошнота, рвота, диарея, слабость, нару шение зрения (чаще — видение в желтом цвете), голово кружение, головная боль, возбуждение;

• сердечные — укорочение Q—Т на ЭКГ, вогнутое смеще ние книзу сегмента ST, при сочетании с гипокалиемией (частое сочетание) — увеличение зубца U. Появление аритмий и блокад, чаще других — АВ блокады I сте 3. Клиническая фармакология пени, желудочковой экстрасистолии, укороченных рит мов АВ соединения.

Лечение гликозидной интоксикации:

• отмена препарата;

• атропин (синусовая брадикардия, АВ блокада);

• ликвидация гипокалиемии, унитиол 5% 5—10 мл;

• противоаритмические препараты:

— Дифенин — 100 мг в/в каждые 5 мин до восстановле ния ритма или появления признаков побочного дей ствия, затем per os 400—600 мг;

— Лидокаин — болюсно 100 мг в/в каждые 3—5 мин, с переходом на поддерживающую дозу 15 мкг/кг/мин;

— Анаприлин — от 20 до 120 мг/сут per os или в/в до 7 мг, со скоростью 1 мг/мин;

— Верапамил — 5—10 мг в/в в течение 2 мин.

Сердечные гликозиды:

• дигоксин: насыщающая доза — 0,75—1 мг в/в, поддержи вающая доза — 0,125—0,25 мг/сут. Показания: сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий;

• строфантин: относится к малостойким сердечным гли козидам, не кумулирует. Показания: острая сердечная недостаточность. Противопоказания: выраженные орга нические изменения миокарда, острый миокардит, эндо кардит, выраженный кардиосклероз. Дозировка: 0,5 мг в/в (до 1 мг/сут в/в), насыщающая доза — 0,6 мг;

• коргликон. Показания: острая и хроническая сердечная недостаточность, тахисистолическая форма мерцания предсердий. Противопоказания: см. строфантин. Дози ровка: 0,3—0,6 мг в/в (до 1,2 мг/сут в/в), насыщающая доза — 1,8 мг.

3.5. Катехоламины 3.5.1. Адренорецепторы 1. Вазоконстрикция, мидриаз, саливация, повышение тонуса сфинктеров, повышение моторики кишечника и мо Анестезиология и интенсивная терапия чевых путей, сокращение матки, снижение перфузии внут ренних органов и кожи.

2. Снижение тонуса и моторики кишечника.

1. Положительный инотропный и хронотропный эффект, сокращение времени проведения импульсов в миокарде, торможение моторики кишечника и его тонуса.

2. Вазодилатация, бронходилатация, положительное хронотропное действие, снижение тонуса и моторики ки шечника, мобилизация жира и гликогенолиз.

Дофаминергические рецепторы:

• DА1 — дилатация коронаров, почечных, мезентериаль ных, церебральных сосудов;

• DА2 — вазодилатация и подавление выброса норадре налина.

3.5.2. Адренергическая активность катехоламинов. Действие на рецепторы Препарат 1 2 ДА1* ДА Норадреналин ++++ ++++ 0 0 Адреналин ++++ ++++ ++ 0 Изопротеренол 0 ++++ ++ 0 Допамин + ++++ ++ ++++ ++++ Добутамин 0 ++++ ++++ 0 Допексамин ++++ +++ ++ * ДА — дофаминергические.

3.5.2.1. Допамин (Дофамин) Характеристика: оказывает прямое и адреномиме тическое действие, способствует выбросу норадреналина, стимулирует дофаминэргические рецепторы почек и ки шечника.

3. Клиническая фармакология Дозировка: 2—5 мкг/кг/мин — преобладает дофаминер гическая вазодилатация, повышается почечная перфузия;

5—20 мкг/кг/мин — преобладает стимуляция миокарда, положительный ино и хронотропный эффект;

более 20 мкг/кг/мин — преобладает адреностимуляция, пери ферический вазоспазм и тахикардия.

Максимальная доза: 40 мкг/кг/мин.

Показания: кардиогенный шок и синдром малого вы броса, особенно в сочетании с низким периферическим со противлением, олигурия, сердечная недостаточность.

Противопоказания: гипотензия, обусловленная гипово лемией.

Взаимодействие с другими препаратами: при применении на фоне фторотана, гиперкапнии или гипоксемии возмож на тахикардия. При сочетании с дифенином вызывает бра дикардию.

Побочные эффекты: аритмии, тахикардия и увеличение потребления кислорода миокардом, мидриаз, тошнота и рвота, ишемия миокарда, головная боль, одышка, сни жение перфузии кожи.

Длительная инфузия: с использованием автоматиче ского насоса.

Подготовка: 4 ампулы по 200 мг (20 мл) + 480 мл 5% рас твора глюкозы = 1,6 мг/мл.

Допамин Масса больного в кг — мкг/кг/мин Кап/мин Мл/ч Мг/ч 50 55 60 65 70 75 80 1 3 4,8 1,6 1,5 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 0, 2 6 9,6 3,2 2,9 2,7 2,5 2,3 2,1 2,0 1, 3 9 14,4 4,8 4,4 4,0 3,7 3,4 3,2 3,0 2, 4 12 19,2 6,4 5,8 5,3 4,9 4,6 4,3 4,0 3, 5 15 24,0 8,0 7,3 6,7 6,2 5,7 5,3 5,0 4, 6 18 28,8 9,6 8,7 8,0 7,4 6,9 6,4 6,0 5, 7 21 33,6 11,2 10,2 9,3 8,6 8,0 7,5 7,0 6, Анестезиология и интенсивная терапия Окончание Допамин Масса больного в кг — мкг/кг/мин Кап/мин Мл/ч Мг/ч 50 55 60 65 70 75 80 8 24 38,4 12,8 11,6 10,7 9,8 9,1 8,5 8,0 7, 9 27 43,2 14,4 13,1 12,0 11,1 10,3 9,6 9,0 8, 10 30 48,0 16,0 14,5 13,3 12,3 11,4 10,7 10,0 9, 11 33 52,8 17,6 16,0 14,7 13,5 12,6 11,7 11,0 10, 12 36 57,6 19,2 17,5 16,0 14,8 13,7 12,8 12,0 11, 13 39 62,4 20,8 18,9 17,3 16,0 14,9 13,9 13,0 12, 14 42 67,2 22,4 20,4 18,7 17,2 16,0 14,9 14,0 13, 15 45 72,0 24,0 21,8 20,0 18,5 17,1 16,0 15,0 14, 16 48 76,8 25,4 23,3 21,3 19,7 18,3 17,1 16,0 15, 17 51 81,6 27,2 24,7 22,7 20,9 19,4 18,1 17,0 16, 18 54 86,4 28,8 26,2 24,0 22,2 20,6 19,2 18,0 16, 19 57 91,2 30,4 27,6 25,3 23,5 21,8 20,3 19,0 17, 20 60 96,0 32,0 29,1 26,7 24,6 22,9 21,3 20,0 18, 3.5.2.2. Добутамин Синтетический 1 кардиоспецифический катехоламин (прямой), рецепторы. Стимуляция и 2 рецепторов практически отсутствует.

Дозировка: начальная доза — 2,5 мкг/кг/мин, макси мальная — 20 мкг/кг/мин.

Несовместим со щелочными растворами и блокато рами.

Длительная инфузия: введение с помощью автоматиче ского шприца — 1 ампула добутамина (250 мг) растворяется в 50 мл 5% раствора глюкозы = 5 мг/мл.

Показания: синдром малого сердечного выброса, кар диогенный шок, сердечная недостаточность, особенно без гипотензии. При кардиогенном шоке меньший вазопрес сорный эффект, чем при применении допамина.

3. Клиническая фармакология Противопоказания: гипертрофическая кардиомиопатия, фибрилляция предсердий, тахиаритмия, гипертензия.

Побочные эффекты: тошнота и рвота, головная боль, стенокардия, тахикардия и аритмия.

Масса тела в кг — мкг/кг/мин Мл/ч Мг/ч 50 55 60 65 70 75 80 85 90 1 5 1,7 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 1,0 0,9 0, 2 10 3,3 3,0 2,8 2,6 24 2,2 2,1 2,0 1,9 1, 3 15 5,0 4,6 4,2 3,9 3,6 3,3 3,1 2,9 2,8 2, 4 20 6,7 6,1 5,6 5,1 4,8 4,4 4,2 3,9 3,7 3, 5 25 8,3 7,6 6,9 6,4 6,0 5,6 5,2 4,9 4,6 4, 6 30 10,0 9,1 8,3 7,7 7,1 6,7 6,3 5,9 5,6 5, 7 35 11,7 10,6 9,7 9,0 8,3 7,8 7,3 6,9 6,5 6, 8 40 13,3 12,1 11,1 10,3 9,5 8,9 8,3 7,8 7,4 7, 9 45 15,0 13,6 12,5 11,5 10,7 10,0 9,4 8,8 8,3 7, 10 50 16,7 15,2 13,8 12,8 11,9 11,1 10,4 9,8 9,3 8, 11 55 18,3 16,7 15,3 14,1 13,1 12,2 11,5 10,8 10,2 9, 12 60 20,0 18,2 16,7 15,4 14,3 13,3 12,5 11,8 11,1 10, 13 65 21,7 19,7 18,1 16,7 15,5 14,4 13,5 12,7 12,0 11, 14 70 23,3 21,1 19,4 17,9 16,7 15,6 14,6 13,7 13,0 12, 15 75 25,0 22,7 20,8 19,2 17,9 16,7 15,6 14,7 13,9 13, 16 80 26,7 24,2 22,2 20,5 19,0 17,8 16,7 15,7 14,8 14, 17 85 28,3 25,8 23,6 21,8 20,2 18,9 17,7 16,7 15,7 14, 18 90 30,0 27,3 25,0 23,1 21,4 20,0 18,8 17,6 16,7 15, 19 95 31,7 28,8 26,4 24,4 22,6 21,1 19,8 18,6 17,6 16, 20 100 33,3 30,3 27,8 25,6 23,8 22,2 20,8 19,6 18,5 17, 3.5.2.3. Изопреналин (Новодрин, Изадрин) Селективный адренергический препарат, имеет вы раженный ино и хронотропный эффект. Вызывает также Анестезиология и интенсивная терапия периферическую вазодилатацию (включая сосуды почек и легких).

Дозировка (зависит от показаний): 1 мг в 500 мл 5% рас твора глюкозы, 5—35 капель/мин = 0,5—5 мкг/мин;

5 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы = 10 мкг/мл.

При применении для лечения брадикардии не следует добиваться увеличения частоты сердечных сокращений бо лее 60 в 1 мин.

Показания: выраженная брадикардия, III степень атрио вентрикулярной блокады, асистолия, приступы бронхиаль ной астмы.

Противопоказания: тахикардия, особенно на фоне при менения сердечных гликозидов.

Побочные эффекты: выраженное увеличение потребле ния кислорода миокардом, аритмии, тремор, приступ сте нокардии, беспокойство, рвота и гипергликемия.

3.5.2.4. Эфедрин Стимулирует и адренергические рецепторы, в т.ч.

центральные адренергические структуры. Увеличивает возбудимость миокарда, вызывает вазоконстрикцию пери ферических сосудов.

Дозировка: по 5—10 мг до достижения удовлетвори тельного эффекта.

Показания: гипотензия, особенно обусловленная вазо дилатацией вследствие спинальной или эпидуральной анес тезии, бронхоспазм.

Противопоказания: абсолютная гиповолемия. С осто рожностью препарат следует применять у пациентов с ги пертиреозом, диабетом и гипертензией, т.к. эффект в этих случаях непредсказуем.

Особенности: при совместном применении с фторота ном возрастает риск развития аритмии. С осторожностью препарат следует применять у больных, получающих анти гипертензивные препараты, сердечные гликозиды или три циклические антидепрессанты, дексаметазон.

Побочные эффекты: аритмии, страх, беспокойство, тош нота и рвота, стенокардия.

3. Клиническая фармакология 3.5.2.5. Адреналин Прямой мощный и более слабый адреностимулятор.

Дозировка: 1 мг в 10 мл физиологического раствора ос торожно в/в. По 1—2 мл до достижения эффекта. В менее острых случаях препарат вводится п/к. При длительной ин фузии — 1 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы, начальная ско рость — 20 капель в мин.

Показания: анафилактические реакции и шок.

Противопоказания: недавний инфаркт миокарда.

Побочные эффекты: увеличение частоты сердечных сокращений и потребления кислорода миокардом. Перифе рическая вазоконстрикция и увеличение сопротивления выбросу.

3.5.2.6. Норадреналин Прямой мощный стимулятор адренорецепторов и слабый адренорецепторов.

Дозировка: разовая доза — 0,1 мг в/в, длительная ин фузия — 0,1 мкг/кг/мин (дозировка подбирается индивиду ально). Для постоянной инфузии содержимое 4 ампул (4 мг) разводят в 200 мл инфузионного раствора, получают в 1 мл 0,02 мг или 20 мкг/мл норадреналина. 1 мл — 20 капель рас твора. Минимальная доза — 0,05 мкг/кг/мин, максималь ная — 0,2 мкг/кг/мин. Постоянную инфузию проводить в центральную вену (при введении в периферическую вену — опасность ишемии и некрозов).

Показания: различные формы шока, реанимация, в инт раоперационном периоде — непосредственно после удале ния феохромоцитомы, острая сердечно сосудистая недо статочность.

Противопоказания: при реанимации — никаких проти вопоказаний, ишемическая болезнь сердца, декомпенсиро ванная сердечная недостаточность, легочное сердце, бере менность (повышение сократимости матки), системная и ле гочная гипертензия (гемодинамическая перегрузка сердца).

Побочные эффекты: желудочковые нарушения ритма, фибрилляция желудочков, брадикардия (рефлекторная Анестезиология и интенсивная терапия обратная регуляция с барорецепторов аорты), редукция по чечного кровотока со снижением мочевыделения, легочная гипертензия.

3.5.2.7. Допексамин Допексамин — относительно новый катехоламин с пре имущественным действием на 2 и дофаминергические ре цепторы, значительно повышает сократительную способ ность миокарда, увеличивает сердечный выброс, улучшает спланхнический кровоток и функцию почек. Однако дока зательных исследований допексамина пока недостаточно, чтобы определить место этого препарата для гемодинамиче ской поддержки при септическом шоке.

3.5.3. Постоянная инфузия симпатомиметических препаратов Разведение Взрослые Дети Препарат (мл) (мкг/кг/мин) (мкг/кг/мин) Адреналин 2 мг/250 0,01—0,1 0,02—0, Норадреналин 2 мг/500 0,05—0,25 — Изопротеренол 1 мг/250 0,01—0,1 0,05—0, Допамин 200 мг/250 0,5—30 1— Добутамин 250 мг/500 0,5—30 — 3.6. Прочие препараты 3.6.1. Ингибиторы фосфодиэстеразы III Препараты с положительным инотропным действием, механизм которого иной, чем у сердечных гликозидов и ка техоламинов. Благодаря торможению активности третьей субфракции фермента, осуществляющего гидролиз цАМФ, в кардиомиоцитах увеличивается содержание последнего и 3. Клиническая фармакология Са++, а в гладкомышечные клетки сосудов поступление Са++ тормозится. В результате улучшаются систолическая и диастолическая функция желудочков, увеличивается УО и МОК, снижается ОПСС и потребность миокарда в О2.

Амринон: 0,8—3,5 мкг/кг/мин в/в, через 10 мин повто рить, далее — инфузия от 10 до 40 мкг/кг/мин.

Милринон: 0,05 мг/кг (болюс), затем 0,375—0,75 мкг/ кг/мин.

В настоящее время применяют эноксимон и пирокси мон. Кроме того, создан новый класс препаратов — кардио тонических вазодилататоров. К нему относятся: пимобен дан (по 10 мг 2 р/день, с последующим снижением дозы) и сульмазон.

3.6.2. Атропин Алкалоид красавки является М холиноблокатором.

Иногда вслед за тахикардией вызывает брадикардию вследствие атриовентрикулярной диссоциации. Снижает секрецию, подсушивает дыхательные пути, снижает аэро динамическое сопротивление. Расширяет зрачок, тормозит моторику ЖКТ и сократимость мочевого пузыря.

Дозировка: 0,03 мг/кг в/в, через каждые 3 мин доза мо жет быть повторена до суммарной — 2 мг.

Несовместим в одном шприце с гидрокарбонатом натрия, адреноблокаторами.

Противопоказания: глаукома, кишечная непроходи мость, заболевания сердца и легких.

Побочные эффекты: сухость во рту и глотке, сухость сли зистой дыхательных путей, брадикардия и тахикардия, мид риаз, покраснение кожи, лихорадка, эктопические очаги возбуждения в миокарде, фибрилляция сердца. Увеличива ет потребность миокарда в кислороде.

3.6.3. Аминофиллин (Эуфиллин) Производное ксантина, обладающее бронхо и спаз молитическим эффектом. Стимулирует дыхание через Анестезиология и интенсивная терапия центральные механизмы. Слабый диуретический эффект.

Положительный ино и хронотропный эффекты.

Дозировка: нагрузочная доза — 5—6 мг/кг в/в в течение 20 мин, могут быть тахикардия и нарушения ритма. Поддер живающая до максимальной дозы — 20 мг/кг/сут. Куриль щики требуют применения более высоких доз. При сердеч ной недостаточности дозу следует снижать до 10 мг/кг/сут.

Во время анестезии дозу необходимо снижать на 20% в свя зи с уменьшением клиренса.

Противопоказания относительные: свежий инфаркт миокарда, выраженная печеночная недостаточность.

Побочные эффекты: тошнота и рвота, тахикардия и аритмия.

3.6.4. Нитроглицерин Вазодилататор, особенно венозных сосудов. Обычно вызывает умеренное снижение АД и тахикардию. Снижает венозный возврат и уменьшает давление наполнения в ле вом желудочке, что повышает сократимость и снижает преднагрузку.

Дозировка: минимальная доза — 5—10 мкг/мин, макси мальная доза — 200—250 мкг/мин.

Нельзя резко прекращать введения из за развития фе номена «отдачи». Терапевтическая концентрация — 0,4— 2,7 нг/мл.

Препарат абсорбируется пластиковыми инфузионными системами. Следует использовать для его разведения стеклянные емкости.

Введение с помощью автоматического дозатора (инфу зомата) — 50 мг препарата в 500 мл 5% раствора глюкозы (концентрация 0,1 мг/мл).

Показания: стенокардия, спазм коронарных сосудов, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и гипер тонический криз.

Противопоказания: гиповолемия.

Побочные эффекты: гипотензия, тахикардия, головная боль, особенно при быстром введении.

3. Клиническая фармакология Расчет скорости введения нитроглицерина (50 мг в 500 мл) Капли/мин Мл/ч Мг/ч Капли/мин Мл/ч Мг/ч 13 0,3 11 33 3, 26 0,6 12 36 3, 39 0,9 13 39 3, 4 12 1,2 14 42 4, 5 15 1,5 15 45 4, 6 18 1,8 16 48 4, 7 21 2,1 17 51 5, 8 24 2,4 18 54 5, 9 27 2,7 19 57 5, 10 30 3,0 20 60 6, 3.6.5. Нитропруссид натрия Прямой и быстродействующий периферический вазо дилататор. На свету коричневый раствор разлагается и при обретает синюю окраску, поэтому емкость с препаратом и система для инфузии должны быть закрыты от света. Мета болизируется с образованием токсичных цианидов.

Дозировка: обычно — 1—3 мкг/кг/мин, максимально — 8 мкг/кг/мин.

Эффект снижается или полностью устраняется под влиянием ингибиторов простагландинов, например индо метацина.

Введение с помощью автоматического насоса (инфузо мата). 100 мг препарата растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы (концентрация 0,2 мг/мл = 200 мкг/мл).

Показания: значительное повышение АД, управляемая гипотензия, аневризмы артерий, сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, пороки клапанов сердца.

Противопоказания: гиповолемия, дефицит витамина B12, сниженная функция печени, осторожно в родах (цианиды).

Анестезиология и интенсивная терапия Побочные эффекты: головокружение, головная боль, тахикардия, судороги.

Передозировка. Симптомы: гипоксия, метаболический ацидоз. Лечение: ингаляция кислорода, коррекция ацидоза, вдыхание амилнитрита или в/в нитрит натрия и введение тиосульфата натрия в/в.

Расчет скорости введения раствора нитропруссида натрия (100 мг в 500 мл) Масса в кг — мкг/кг/мин Кап/мин Мл/ч Мг/ч 50 55 60 65 70 75 80 85 1 3 0,6 0,2 0,18 0,17 0,15 0,14 0,13 0,13 0,12 0, 2 6 1,2 0,4 0,36 0,33 0,31 0,29 0,27 0,25 0,24 0, 3 9 1,8 0,6 0,55 0,5 0,46 0,43 0,40 0,38 0,35 0, 4 12 2,4 0,8 0,73 0,67 0,62 0,57 0,53 0,50 0,47 0, 5 15 3,0 1,0 0,91 0,83 0,77 0,71 0,67 0,63 0,59 0, 6 18 3,6 1,2 1,09 1,00 0,92 0,86 0,80 0,75 0,71 0, 7 21 4,2 1,4 1,27 1,17 1,08 1,00 0,93 0,88 0,82 0, 8 24 4,8 1,6 1,45 1,33 1,23 1,14 1,07 1,00 0,94 0, 9 27 5,4 1,8 1,64 1,50 1,38 1,29 1,20 1,13 1,06 1, 10 30 6,0 2,0 1,82 1,67 1,54 1,43 1,33 1,25 1,18 1, 11 33 6,6 2,2 2,00 1,83 1,69 1,5 1,47 1,38 1,29 1, 12 36 7,2 2,4 2,18 2,00 1,85 1,71 1,60 1,50 1,41 1, 13 39 7,8 2,6 2,36 2,17 2,00 1,86 1,73 1,63 1,53 1, 14 42 8,4 2,8 2,55 2,33 2,15 2,00 1,87 1,75 1,65 1, 15 45 9,0 3,0 2,72 2,50 2,31 2,14 2,00 1,88 1,76 1, 16 48 9,6 3,2 2,91 2,67 2,46 2,29 2,13 2,00 1,88 1, 17 51 10,2 3,4 3,09 2,83 2,62 2,43 2,27 2,13 2,00 1, 18 54 10,8 3,6 3,27 3,00 2,77 2,57 2,40 2,25 2,12 2, 19 57 11,4 3,8 3,45 3,17 2,92 2,71 2,53 2,38 2,24 2, 20 60 12,0 4,0 3,64 3,33 3,08 2,86 2,67 2,50 2,35 2, 3. Клиническая фармакология 3.6.6. Иммуноглобулины Пентаглобин — иммуноглобулин человека для в/в вве дения.

Состав: 1 мл раствора содержит: активно действующие компоненты — белки плазмы человека — 50 мг, из них им муноглобулин > 95% (иммуноглобулин М (IgM) — 6 мг, им муноглобулин А (IgА) — 6 мг, иммуноглобулин G (IGg) — 38 мг);

другие компоненты — моногидрат глюкозы (27,5 мг), ионы натрия (78 мкмоль), хлоридионы (78 мкмоль), вода для инъекций. Пентаглобин представляет собой бесцвет ный или светло желтый, прозрачный или слегка опалесци рующий раствор.

Форма выпуска: раствор для в/в введения. Ампула с со держимым 10 или 20 мл. Флакон для вливаний 50 или 100 мл.

Дозировка: зависит от иммунного статуса пациента и тя жести заболевания. Для ориентировки могут служить сле дующие рекомендации по дозировке: для новорожденных и грудных детей — ежедневно 5 мл/кг массы тела в течение 3 дней подряд, необходимость повторного курса зависит от клинического течения болезни;

для детей и взрослых:

терапия тяжелых бактериальных инфекций — ежедневно 5 мл/кг массы тела в течение 3 дней подряд, необходимость повторного курса зависит от клинического течения бо лезни;

заместительная терапия у пациентов с иммунодефи цитом и вторичным синдромом недостаточности антител — 3—5 мл/кг массы тела, в случае необходимости повторный курс после недельного перерыва.

Способ введения: перед введением пентаглобин нужно визуально проверить, не содержит ли раствор взвешенных частиц и не окрашен ли он. Непрозрачный или содержащий осадок раствор применять запрещается. Легкая опалесцен ция является свойством пентаглобина. Содержимое вскры тых ампул или флаконов следует сразу же использовать.

Из за риска бактериального загрязнения неиспользован ный раствор надо выбросить. Перед введением препарат надо подогреть до комнатной температуры или темпера туры тела.

Анестезиология и интенсивная терапия Пентаглобин следует вводить в/в со следующей ско ростью: новорожденным и грудным детям — 1,7 мл/кг массы тела/ч с помощью перфузора;

детям и взрослым — 0,4 мл/кг массы тела/ч, альтернативно: первые 100 мл 0,4 мл/кг массы тела/ч, после этого непрерывно 0,2 мл/кг массы тела/ч до достижения 15 мл/кг массы тела в тече ние 72 ч.

Масса Общая доза Скорость Длитель Возраст тела 1 й день введения ность вве (кг) (мл) (мл/ч) дения (ч) Новорожденный 3 15 5 Ребенок 20 100 8 12, Взрослый 70 350 28 12, Альтернативно: сначала 28 мл/ч — 3,5 ч, а затем 14 мл/ч — 68 ч.

Вышеуказанную скорость введения надо особо строго соблюдать у пациентов с гипоагаммаглобулинемией или агаммаглобулинемией (полный или частичный дефицит иммуноглобулинов), получающих иммуноглобулины в пер вый раз. Пациенты должны находиться под наблюдением минимум 20 мин после окончания вливания. Пентаглобин можно смешивать только с 0,9% раствором натрия хлорида.

Другие препараты добавлять в раствор пентаглобина нельзя, т.к. изменение концентрации электролита или значения рН может вызвать денатурацию или осаждение белка.

Показания: терапия бактериальных инфекций при одно временном использовании антибиотиков. Заместительная терапия у пациентов с иммунодефицитом или тяжелым вто ричным синдромом недостаточности антител (пациенты с иммунной недостаточностью или подавленной иммунной защитой).

Противопоказания: повышенная чувствительность к им муноглобулину человека, особенно в редко встречающихся случаях дефицита в крови иммуноглобулина класса А (IgА) и наличия антител против IgА.

Беременность и лактация: отсутствие риска применения данного препарата во время беременности не исследовалось 3. Клиническая фармакология в контролируемых клинических исследованиях, поэтому в период беременности и лактации его следует использовать с осторожностью, хотя длительный опыт медицинского применения иммуноглобулинов не позволяет ожидать ни какого вредного влияния на течение беременности, а также на плод и новорожденного. Введенные иммуноглобулины выделяются с материнским молоком и могут способство вать передаче защитных антител новорожденным.

Особенности: определенные тяжелые побочные явления могут зависеть от скорости введения, поэтому необходимо строго соблюдать рекомендуемую скорость введения. Боль ной в течение всей инфузии и по крайней мере 20 мин после ее окончания должен находиться под врачебным контролем с целью наблюдения за возможным появлением симптомов побочного действия.

Лабораторные исследования: после введения иммуногло булина возможно временное повышение титра различных пассивно введенных антител, что может привести к ложным положительным данным анализа при серологическом ис следовании.

Побочные эффекты: возможны такие побочные дейст вия, как озноб, головная боль, повышение температуры, тошнота, рвота, аллергические реакции, ломота в суставах и легкая боль в спине. В единичных случаях, прежде всего при высокой дозировке в/в иммуноглобулинов, описаны случаи появления признаков асептического менингита, та ких как сильная головная боль, тошнота, рвота, температу ра, ригидность затылка, светочувствительность и наруше ние сознания. Данные симптомы могут появляться в тече ние от нескольких часов до нескольких дней после инфузии и бесследно исчезают после окончания терапии.

У пациентов с известной склонностью к мигрени следу ет соблюдать особую осторожность. В единичных случаях, прежде всего у пациентов с уже имеющимся нарушением функции почек, может иметь место дальнейшее усугубле ние почечной недостаточности с повышением сывороточно го креатинина, вплоть до анурии. Появление этих симпто мов иногда наблюдается при введении больших объемов Анестезиология и интенсивная терапия иммуноглобулинов;

они бесследно исчезают после пре кращения терапии. В редких случаях в результате введения иммуноглобулина возможно понижение кровяного давления и в единичных случаях — анафилактический шок, даже если пациент при предыдущем введении препарата не проявлял чрезмерной чувствительности. Пациент должен инфор мировать врача обо всех проявлениях побочного действия.

При применении лекарственных препаратов из крови или плазмы человека вследствие передачи возбудителей ин фекционных заболеваний заражение последними нельзя полностью исключить. Это касается также возбудителей до сих пор неизвестной природы. Чтобы снизить риск пере дачи возбудителей болезней, по строгим критериям прово дится отбор доноров, тестируется и отбирается донорская плазма и контролируется пул плазмы. В производственный процесс включены стадии для удаления и/или инактивации возбудителей. В случае появления реакций непереносимос ти на препарат необходимо либо уменьшить скорость введе ния, либо прервать его до исчезновения симптомов. Если после прекращения вливания наблюдаются тяжелые побоч ные явления, то необходимо начать соответствующее лече ние. В случае анафилактических реакций или шока необхо димо проводить лечение в соответствии с правилами тера пии шока.

Лекарственное взаимодействие: пентаглобин нельзя при менять одновременно с глюконатом кальция, т.к. имеются подозрения, что у грудных детей одновременное примене ние может вызвать нежелательные явления. Живые вирус ные вакцины и введение иммуноглобулинов может отрица тельно влиять минимум 6 недель и до 3 месяцев на действие живых вакцин против таких вирусных заболеваний, как корь, краснуха, эпидемический паротит и ветряная оспа.

Общие указания: для изготовления пентаглобина использу ется исключительно плазма здоровых доноров, в которой не были обнаружены антитела к ВИЧ типа 1 и 2 (НIV), к виру су гепатита С (НСV), поверхностный антиген вируса гепа тита В (НbsAg), а также уровень фермента печени (транса миназы) не превышает нормальное граничное значение.

3. Клиническая фармакология Дополнительно к индивидуальному тестированию плазмы отдельных доноров на названные инфекционные маркеры контролю подвергается пул плазмы, перерабаты ваемый на пентаглобин. При этом вновь осуществляется тестирование на HIV и HCV антитела, а также на HbsAg, и пул плазмы идет в производство только при отрицатель ных результатах.

Пентаглобин изготавливают фракционированием эталоном на холоду. Для инактивации и удаления возмож ных вирусов контаминантов проводят обработку про пиолактоном и фильтрацию.

3.6.7. Дротрекогин альфа активированный (Зигрис) Лиофилизат для приготовления инфузионного раствора стерильный, от белого до почти белого цвета. Флаконы по и 20 мг.

Фармакологическое действие: рекомбинантный акти вированный протеин С. Оказывает антитромботическое действие путем ингибирования Va и VIIIa факторов сверты вания крови. Данные, полученные в условиях in vitro, ука зывают на то, что активированный протеин С оказывает не прямое профибринолитическое действие благодаря своей способности подавлять ингибитор активатора плазминоге на 1 (ИАП 1) и ограничивать выработку тромбин активи руемого ингибитора фибринолиза.

Кроме того, данные экспериментов in vitro указывают на то, что активированный протеин С обладает противовоспа лительным действием, обусловленным подавлением факто ра некроза опухолей, синтезируемого моноцитами, блоки рованием адгезии лейкоцитов к селектинам, а также огра ничением тромбин индуцированной воспалительной реак ции в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла.

Механизм, благодаря которому препарат снижает смерт ность пациентов, страдающих тяжелым сепсисом, до конца не выяснен. У пациентов, страдающих тяжелым сепсисом, инфузия дротрекогина альфа (Зигриса) в течение 48 или Анестезиология и интенсивная терапия 96 ч приводила к дозозависимому снижению уровня D ди мера и IL 6. По сравнению с пациентами, получавшими плацебо, у пациентов, получавших дротрекогин альфа (Зиг рис), наблюдалось более быстрое снижение уровня D диме ра, ИАП 1, уровня тромбин антитромбина, протромбина F 1,2, IL 6, более быстрое повышение уровня эндогенного протеина С и антитромбина, а также нормализация уровня плазминогена. Было установлено, что максимальное фар макологическое действие дротрекогина альфа (Зигриса) на уровень D димера наблюдается к концу 96 ч инфузии в дозе 24 мкг/кг/ч.

Фармакокинетика: дротрекогин альфа активированный (Зигрис) и эндогенный человеческий активированный про теин С инактивируются эндогенными ингибиторами проте азы плазмы. Концентрация активированного протеина С в плазме у здоровых людей и у пациентов с тяжелым сеп сисом обычно ниже уровня минимально определяемой концентрации.

Распределение и выведение: у пациентов с тяжелым сеп сисом инфузия дротрекогина альфа активированного (Зиг риса) в дозе от 12 до 30 мкг/кг/ч быстро создает Сss, которая пропорциональна интенсивности инфузии. Средняя Css, рав ная 45 нг/мл (от 35 до 62 нг/мл), достигалась в течение 2 ч от начала инфузии. Средний клиренс дротрекогина альфа ак тивированного (Зигриса) составляет 40 л/ч (от 27 до 52 л/ч).

У большинства пациентов концентрация дротрекогина альфа активированного (Зигриса) в плазме падала ниже предела количественного определения, равного 10 нг/мл, в течение 2 ч с момента прекращения инфузии. Плазменный клиренс дротрекогина альфа активированного (Зигриса) у пациен тов с тяжелым сепсисом был приблизительно на 50% выше, чем у здоровых людей.

Фармакокинетика в особых клинических случаях: у взрос лых пациентов с тяжелым сепсисом были выявлены мини мальные различия в значении плазменного клиренса дрот рекогина альфа активированного (Зигриса) в зависимости от возраста, пола, выраженности нарушений функции пече ни или почек, что не требует изменения дозы. В терминаль 3. Клиническая фармакология ной стадии почечной недостаточности у пациентов без сеп сиса, находящихся на гемодиализе, средний плазменный клиренс дротрекогина альфа активированного (Зигриса) при введении препарата не в дни проведения гемодиализа составлял 30 ± 8 л/ч. У пациентов без сепсиса, которым проводился перитонеальный диализ, плазменный клиренс дротрекогина альфа активированного (Зигриса) составлял 23 ± 4 л/ч. Такие показатели плазменного клиренса практи чески не отличались от показателей, наблюдавшихся у здо ровых людей (28 ± 9 л/ч) (n = 190). Оценка безопасности и эффективности применения Зигриса у детей с тяжелым сепсисом не проводилась, в связи с этим рекомендации по дозированию препарата отсутствуют. По всей видимости, показатели фармакокинетики дротрекогина альфа активи рованного (Зигриса) при дозе 24 мкг/кг/ч не различаются у детей и взрослых с тяжелым сепсисом.

Дозировка: Зигрис следует вводить в/в со скоростью 24 мкг/кг/ч, при этом продолжительность инфузии должна составлять 96 ч. После прерывания инфузии введение Зигри са следует возобновлять со скоростью 24 мкг/кг/ч. Увеличе ние дозы или болюсное введение Зигриса не рекомендуется.

Правила приготовления и введения препарата: содержи мое флакона 5 мг следует развести в 2,5 мл стерильной воды для инъекций, а содержимое флакона 20 мг — в 10 мл сте рильной воды для инъекций. Концентрация препарата в по лученном таким образом растворе составит приблизительно 2 мг/мл. Следует медленно добавлять воду для инъекций к содержимому флакона, не переворачивая и не встряхивая его, затем осторожно взболтать каждый флакон до тех пор, пока содержащийся в нем лиофилизат полностью не рас творится. Полученный раствор Зигриса должен быть допол нительно разведен стерильным 0,9% раствором натрия хло рида для в/в введения. Следует набрать соответствующее количество раствора Зигриса из флакона и добавить его в контейнер капельницы, содержащий 0,9% стерильный рас твор натрия хлорида. При добавлении Зигриса следует по возможности избежать взбалтывания раствора. Затем следу ет аккуратно перевернуть контейнер, чтобы гомогенизиро Анестезиология и интенсивная терапия вать раствор. Нельзя транспортировать контейнер с капель ницей с использованием механических систем доставки.

В связи с тем что в состав Зигриса не входят антибак териальные консерванты, раствор для в/в введения следует готовить сразу после разведения Зигриса во флаконе. Если флаконы с разведенным Зигрисом не используются немед ленно, их можно хранить при комнатной температуре от до 30° С. Однако эти флаконы должны быть использованы в течение последующих 3 ч.

В/в введение должно быть завершено в течение 12 ч с момента приготовления в/в раствора. Перед применением раствор следует тщательно осмотреть на предмет наличия видимых взвешенных частиц и изменения окраски раство ра. При использовании насоса для в/в введения раствор Зигриса обычно разводится в 0,9% растворе натрия хлорида до концентрации от 100 до 200 мкг/мл.

При использовании шприцевого насоса для введения препарата раствор Зигриса обычно разводится до концент рации от 100 до 1000 мкг/мл.

В случае когда Зигрис вводится в низких концентрациях (менее 200 мкг/мл) с низкой скоростью (менее 5 мл/ч), ско рость инфузии в первые 15 мин должна составлять около 5 мл/ч. Зигрис следует вводить через отдельный в/в порт или через выделенный просвет многопросветного цент рального катетера. Через этот же порт можно вводить только 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера д/и, декстро зу или смесь декстрозы и физиологического раствора.

Не было выявлено несовместимости между раствором Зигриса и стеклянными капельницами, а также капель ницами и шприцами, изготовленными из поливинилхлори да, полиэтилена или полиолефина.

Показания: сепсис, сопровождающийся острой полиор ганной недостаточностью (ПОН), с высоким риском смерти.

Противопоказания: продолжающееся внутреннее крово течение;

недавно перенесенный (в течение 3 предшествую щих месяцев) геморрагический инсульт;

недавно перене сенная (в течение 2 предшествующих месяцев) внутриче репная операция, операция на спинном мозге или тяжелая 3. Клиническая фармакология черепно мозговая травма;

травма, сопровождающаяся вы соким риском развития угрожающих жизни кровотечений;

наличие эпидурального катетера;

внутричерепные опухоли/ образования или признаки мозговой грыжи;

выявленная повышенная чувствительность к дротрекогину альфа акти вированному (Зигрису) или другим веществам, входящим в состав препарата.

Беременность и лактация: отсутствуют данные о возмож ном повреждающем действии Зигриса на плод и о его влия нии на репродуктивную функцию. Назначать Зигрис при беременности следует только при наличии строгих показа ний. Отсутствуют данные о возможности выведения Зигри са с молоком матери. Однако в связи с вероятностью побоч ных реакций со стороны ребенка следует принять решение о прекращении грудного вскармливания или применения препарата, учитывая важность продолжения лечения дан ным препаратом для матери.

Использование в педиатрии: безопасность и эффектив ность применения Зигриса у новорожденных (гестацион ный возраст 38 недель) и у детей в возрасте до 18 лет не изу чались. Данные об эффективности Зигриса у взрослых па циентов с тяжелым сепсисом и высоким риском смерти не могут быть экстраполированы на детей с тяжелым сепсисом.

Особенности: с особой осторожностью (в связи с по вышенным риском развития кровотечений) следует на значать Зигрис при сопутствующем лечении гепарином (l 15 ЕД/кг/ч);

при количестве тромбоцитов < 30 000 106/л (даже если число тромбоцитов увеличилось после трансфу зии);

при протромбиновом времени INR > 3;

после (в тече ние 6 недель) недавно перенесенного желудочно кишечно го кровотечения;

если в течение 3 дней перед назначением Зигриса проводилась тромболитическая терапия;

при прие ме в течение 7 предшествующих дней п/о антикоагулянтов или ингибиторов рецепторов гликопротеина Пb/IIIa, аце тилсалициловой кислоты в дозе > 650 мг/сут или других ан тиагрегантов;

при наличии в анамнезе (в течение 3 пред шествующих месяцев) ишемического инсульта;

при нали чии внутричерепных сосудистых аномалий или аневризм, Анестезиология и интенсивная терапия геморрагического диатеза;

при тяжелом хроническом забо левании печени;

при любых других состояниях, при кото рых высок риск развития кровотечений или могут возник нуть трудности остановки кровотечения, обусловленные его локализацией.

Каждый пациент, которому предполагается назначение Зигриса, должен быть тщательно обследован, а ожидаемый эффект от лечения должен быть сопоставим с возможным риском применения препарата. При возникновении клини чески значимых кровотечений следует немедленно прекра тить инфузию Зигриса. Продолжать использование других препаратов, влияющих на систему свертывания крови, сле дует, соблюдая особую осторожность. При достижении адекватных показателей гемостаза можно продолжить введение Зигриса. Лечение Зигрисом должно быть прекра щено за 2 ч до хирургического вмешательства или других процедур, связанных с повышенным риском развития кро вотечений. При достижении адекватных показателей гемо стаза введение Зигриса может быть начато спустя 12 ч после объемных инвазивных процедур и хирургических операций или возобновлено немедленно после неосложненных менее инвазивных вмешательств.

У большинства пациентов с тяжелым сепсисом присут ствует коагулопатия, которая обычно связана с увеличени ем АЧТВ и протромбинового времени (ПВ). Зигрис может увеличивать АЧТВ в различной степени. В связи с этим зна чение АЧТВ не может использоваться для оценки выражен ности коагулопатии в ходе инфузии Зигриса. На значения ПВ Зигрис оказывает минимальное влияние, поэтому вели чина ПВ может использоваться для оценки выраженности коагулопатии у данной категории больных. Как и при при менении других белковых препаратов, при применении Зигриса существует вероятность потенциальной иммуно генности. Частота образования антител у пациентов, полу чавших Зигрис, не была достоверно определена в связи с тем, что чувствительность методов анализа недостаточно высока для выявления всех случаев выработки антител. По вторно Зигрис не назначался. Не было выявлено различий 3. Клиническая фармакология в эффективности и безопасности применения препарата у пациентов пожилого возраста и пациентов более молодого возраста.

Побочные эффекты: со стороны системы кроветворения наиболее часто — кровотечение (3,5%), чаще всего раз вивающееся во время инфузии. Серьезные кровотечения (любые внутричерепные, угрожающие жизни или кровоте чения, требовавшие переливания l 3 упаковок эритроци тарной массы в день в течение 2 дней) встречались с часто той 2,4%. У пациентов, получающих Зигрис для лечения тя желого сепсиса, отмечается множество реакций, которые могут быть следствием тяжелого сепсиса и могут быть связаны или не связаны с лечением Зигрисом. В ходе кли нических исследований не было выявлено других побочных реакций, обусловленных лечением Зигрисом и не про являющихся кровотечением.

Лекарственное взаимодействие: у пациентов, страдаю щих тяжелым сепсисом, изучение взаимодействия Зигриса с другими лекарственными препаратами не проводилось.

Следует соблюдать осторожность при использовании Зиг риса в комбинации с другими лекарственными препара тами, оказывающими влияние на гемостаз. Сопутствующее применение низких доз гепарина с профилактической целью не влияло на безопасность применения Зигриса.

Передозировка. Симптомы: развитие или усиление кровотечения. Лечение: немедленное прекращение инфузии препарата и установление тщательного контроля за имею щимися или возможными кровотечениями. Антидоты не известны.

3.6.8. Препараты для парентерального питания 3.6.8.1. Аминостерил N ГЕПА 8% Состав: 1 л раствора содержит: L изолейцина 10,4 г, L лейцина 13,09 г, L лизина моногидрата 9,71 г (L ли зина 6,88 г), L метионина 1,1 г, ацетилцистеина 0,7 г Анестезиология и интенсивная терапия (L цистеина 0,52 г), L фенилаланина 0,88 г, L треонина 4,4 г, L триптофана 0,7 г, L валина 10,08 г, аргинина 10,72 г, L гистидина 2,8 г, аминоуксусной кислоты 5,82 г, L ала нина 4,64 г, L пролина 5,73 г, L серина 2,24 г, ледяной ук сусной кислоты 4,42 г.

Общее содержание аминокислот — 80 г/л, общее со держание азота — 12,9 г/л, pH = 5,7—6,3. Титр по NaOH — 12—25 ммоль/л. Теоретическая осмолярность составляет 770 мОсм/л.

Дозировка: для в/в вливания. Если нет других указаний, то назначают по 1—1,25 мл/кг веса в час, что составляет 0,08—0,1 г аминокислот на 1 кг веса тела больного в час.

Максимальная доза — 1,5 г аминокислот на кг веса тела в сутки, т.е. 1300 мл/сут при весе больного 70 кг.

Показания: парентеральное введение аминокислот (Аминостерил N ГЕПА 8%) при тяжелых нарушениях функции печени (печеночная недостаточность) с или без нарушений функций мозга (энцефалопатией), терапия на рушений функций печени (печеночная кома).

Противопоказания: нарушения обмена аминокислот, ги пергидратация, гипокалиемия, гипонатриемия, нарушения функции почек (почечная недостаточность), тяжелые нару шения функции сердца (сердечная недостаточность).

Применение Аминостерил N ГЕПА 8% целесообразно только в рамках приведенных показаний.

О результатах применения препарата у беременных и де тей не сообщается.

Побочные эффекты: в/в введение Аминостерил N ГЕПА 8% может приводить к увеличению выделения кислоты желудочного сока и к обострению язвы, поэтому нужно предварительно проверить необходимость профилактиче ского введения Н2 антагонистов.

Необходим контроль уровня электролитов сыворотки крови (ионограмма), водного баланса и состояния кис лотно щелочного равновесия. Электролиты и углеводы на значать сбалансированно и вводить по возможности раз дельно с препаратом.

3. Клиническая фармакология Длительность применения: Аминостерил N ГЕПА 8% применяют, пока требуется парентеральное питание, т.е.

пока необходима терапия.

3.6.8.2. Вамин Вамин 14 б/эл. (Vamin 14EF).

Состав: 1 л содержит: аланин 12 г, аргинин 8,4 г, аспа рагиновая кислота 2,5 г, валин 5,5 г, гистидин 5,1 г, глицин 5,9 г, глутаминовая кислота 4,2 г, изолейцин 4,2 г, лейцин 5,9 г, лизин 6,8 г, метионин 4,2 г, пролин 5,1 г, серин 3,4 г, тирозин 170 мг, треонин 4,2 г, триптофан 1,4 г, фенила ланин 5,9 г, цистин 420 мг.

Фармакологическое действие: раствор для парентераль ного питания. Содержит 18 аминокислот, в связи с чем при его введении достигается положительный азотистый баланс в раннем послеоперационном периоде. 1 л препарата обеспечивает умеренно повышенную потребность в белке (85 г/сут). Общий азот — 13,5 г/л. Общая энергетическая ценность — 350 ккал, pH раствора — 5,6. Осмолярность — 810 мОсм/л.

Дозировка: взрослым препарат вводят в дозе 1 л в тече ние 24 ч. Максимальная скорость инфузии — 1 л за 8 ч.

Показания: парентеральное питание пациентов с уме ренно повышенной потребностью в белке (особенно в тех случаях, когда ограничено введение жидкости).

Противопоказания: выраженные нарушения функции печени, тяжелая уремия (при отсутствии возможности проведения диализа).

Особенности: с целью обеспечения оптимальной ути лизации вводимых аминокислот необходимо увеличение энергетической ценности раствора, что достигается за счет одновременного введения раствора глюкозы и изотони ческой жировой эмульсии. При использовании данного метода снижается риск развития тромбофлебита.

Побочные эффекты. Со стороны ЖКТ: редко — тошнота.

Местные реакции: тромбофлебит в месте инъекции.

При превышении рекомендуемой скорости введения воз можны: рвота, покраснение кожи, усиление потоотделения.

Анестезиология и интенсивная терапия 3.6.8.3. Аминосол Форма выпуска, состав и упаковка Раствор для инфузий 1 л (600 ккал) 1 л (800 ккал) L валин 1,6 г 3,2 г L изолейцин 1,4 г 2,8 г L лейцин 2,2 г 4,4 г L лизин-хлорид 2 г 4 г L метионин 2,2 г 4,4 г L треонин 1 г 2 г L триптофан 500 мг 1 г L фенилаланин 2,2 мг 4,4 мг L аргинин 5 г 10 г L гистидин-хлорид моногидрат 1,62 г 3,24 г L аланин 17,1 г 34,2 г Глицин 10 г 20 г L орнитин L аспартат 500 мг 1 г L пролин 3,5 г 7 г Сорбитол 100 г 100 г L яблочная кислота 3,395 г 6,79 г Na+ 30 ммоль 30 ммоль K+ 25 ммоль 30 ммоль Cl– 55 ммоль 60 ммоль Рибофлавин 5 натрия фосфат 2 мг 2 мг Декспантенол 10 мг 10 мг Пиридоксина гидрохлорид 2 мг 2 мг Никотинамид 15 мг 15 мг Общие аминокислоты 50,82 г 100,64 г Общий азот 8,46 г 16,92 г Осмолярность 1250 мОсм 1695 мОсм Энергетическая ценность 600 ккал 800 ккал 3. Клиническая фармакология Фармакологическое действие: комбинированный пре парат для парентерального питания. Имеет оптимальное соотношение незаменимых и заменимых аминокислот 1:1.

Все аминокислоты находятся в L форме, что обеспечивает возможность их прямого участия в биосинтезе белков. Со держит все 8 незаменимых аминокислот, а также условно заменимые L аргинин и L гистидин. L аргинин способст вует превращению аммиака в мочевину, связывает токсич ные ионы аммония, которые образуются при катаболизме белков в печени. L яблочная кислота является энергети ческим источником для синтеза мочевины. Главным ис точником энергии служит сорбитол, который фосфорили руется в печени во фруктозо 6 фосфат. Сорбитол и фрукто за являются инсулиннезависимыми источниками энергии, при использовании которых не возникает опасность разви тия гипергликемического ацидоза. Ион натрия — основной катион внеклеточной жидкости, который вместе с анионом хлорида является основным элементом для поддержания гомеостаза. Ион калия — основной катион внутриклеточ ной жидкости, добавление которого в инфузионный рас твор при общем парентеральном питании способствует до стижению положительного баланса азота в организме. Ни котинамид играет важную роль в окислительных процессах, участвует в промежуточных процессах метаболизма и в син тезе белка, оказывает положительное влияние на липидный спектр крови. Декспантенол участвует в метаболизме угле водов, глюконеогенезе, катаболизме жирных кислот, а так же в синтезе стерола, стероидных гормонов и порфина. Пи ридоксин является составной частью многих ферментов и коферментов. Он играет значительную роль в процессах ме таболизма углеводов и жиров, необходим в синтезе порфи рина, гемоглобина и миоглобина.

Фармакокинетика: вводимые парентерально аминокис лоты используются в организме в процессе синтеза белка.

Не использованные в этом процессе аминокислоты подвер гаются дезаминации с образованием мочевины, которая затем выводится с мочой. T1/2 аминокислот (у здоровых людей) составляет 5—15 мин. При быстром увеличении концентра Анестезиология и интенсивная терапия ции аминокислот в крови они могут выводиться с мочой в неизмененном виде, не успевая биотрансформироваться.

Рибофлавин в организме биотрансформируется в фер мент флавинмононуклеотид, а затем в флавинаденинди нуклеотид. Метаболиты рибофлавина на 60% связываются с белками плазмы. Рибофлавин выделяется с мочой, частич но в форме метаболитов. При высоких концентрациях ри бофлавина в плазме крови большая его часть выводится в неизмененном виде.

Никотинамид биотрансформируется в печени с обра зованием N метилникотинамида. Никотинамид и его ме таболиты выводятся с мочой.

Пиридоксин биотрансформируется в печени в активные метаболиты пиридоксальфосфат и пиридоксаминофосфат, которые выделяются с мочой. Около 2% от введенной дозы пиридоксина выводится с желчью.

Сорбитол первоначально метаболизируется в печени до фруктозы, но может метаболизироваться сразу до глюкозы.

Дозировка: устанавливают индивидуально, с учетом состояния пациента.

Взрослым препарат применяют в виде медленной в/в ин фузии (скорость введения 20—30 капель/мин) в дозе 30 мл/кг массы тела в сутки, что соответствует 3 г сорбитола/кг/сут.

Инфузию следует проводить медленно, т.к. быстрое вве дение аминокислот приводит к быстрому выведению их в неизмененном виде из организма.

Показания: парентеральное питание (частичное или пол ное с добавлением жировых эмульсий) при невозможности энтерального питания, при тяжелых заболеваниях органов пищеварения (обструкция ЖКТ, синдром мальабсорбции, воспалительные заболевания кишечника, панкреатит, ки шечные свищи), при травмах, ожогах, сепсисе, злокачест венных опухолях, в пред и послеоперационном периоде.

Противопоказания: нарушение синтеза протеинов, выраженные нарушения функции почек, выраженные на рушения функции печени, тяжелые формы сердечной недо статочности, непереносимость фруктозы, отравление мета нолом, гиперкалиемия, ацидоз.

3. Клиническая фармакология Беременность и лактация: данные о возможности приме нения препарата при беременности и в период лактации не предоставлены.

Особенности: с осторожностью следует назначать препа рат при сепсисе, при артериальной гипертензии неясного генеза, при заболеваниях печени, а также больным, кото рым необходимо ограничить введение жидкости.

При назначении препарата следует учитывать, что входящий в состав препарата аргинин может вызвать уменьшение концентрации фосфора и увеличение кон центрации калия в плазме крови, особенно у больных са харным диабетом. Поэтому назначение Аминосола боль ным сахарным диабетом любого типа возможно только на фоне инсулинотерапии.

Побочные эффекты. Со стороны пищеварительной сис темы: повышение активности ферментов печени. Местные реакции: раздражение кожи в месте введения препарата, тромбофлебит. Аминокислоты могут вызывать изменение состава крови и повышение содержания аммиака в крови.

Во время проведения в/в инфузии: возможно возникно вение тошноты, рвоты, болей в животе, чувства усталости, крапивницы, артериальной гипертензии, тахикардии, па рестезий, нарушений дыхания, повышение потоотделения и температуры тела, цианоза.

Лекарственное взаимодействие: одновременное введе ние аргинина с тиазидными диуретиками и аминофилли ном увеличивает содержание инсулина в крови.

При одновременном применении аргинина со спироно лактоном возможна тяжелая гиперкалиемия.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.