WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 19 |

« Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова........................................viii От ...»

-- [ Страница 9 ] --

Существенную помощь в диагностике причин гиперандрогении может оказать оценка результатов пробы с глюкокортикоидами, так называе мого малого дексаметазонового теста или пробы Лиддла. Проба осно вана на подавлении глюкокортикоидами секреции АКТГ и снижении секреции андрогенов надпочечников. В первый день в 8.00 производят забор крови для определения уровня кортизола, ДГЭА-С и 17-гидрок сипрогестерона в плазме крови, затем в течение 2 дней девочка при нимает дексаметазон. Суточная доза дексаметазона должна составлять 40 мкг/кг, а суточная доза преднизолона у девочек младше 5 лет — 10 мг/кг, с 5 до 8 лет — 15 мг/кг. На 3-й день утром в 8.00 снова про изводят забор крови для определения содержания кортизола, 17-гид роксипрогестерона, ДГЭА-С либо оценивают экскрецию 17-кетостеро идов, ДГЭА и андростерона в суточной моче. Возможен однократный приём препарата в 23 ч и взятие анализов в 8 ч утра следующего дня. В норме в ответ на приём препарата происходит снижение уровня 17-гид роксипрогестерона, ДГЭ-АС и тестостерона на 50% и более. Отсутствие динамики концентрации гормонов позволяет предположить наличие андрогенпродуцирующей опухоли.

Для проведения дифференциальной диагностики яичникового и надпо чечникового происхождения гиперандрогении у девушек с нарушением 422 Глава менструального цикла возможно проведение пробы с монофазными КОК и глюкокортикоидами Предпочтение следует отдать КОК, содержащим дезогестрел («Марвелон», «Регулон») или диеногест («Жанин»). При проведении пробы анализируют динамику содержания тестостерона и ДГЭА-С в сыворотке крови или 17-кетостероидов в суточной моче. У девушек с яичниковой формой гиперандрогении уровень ДГЭА-С на фоне приёма КОК не изменяется;

уровень тестостерона существен но снижается при приёме КОК, а на фоне приёма глюкокортикоидов мало меняется. При преимущественно надпочечниковой форме гипе рандрогении, наоборот, уровень тестостерона мало изменяется на фоне приёма КОК, а после приёма глюкокортикоидов показатели тестосте рона, так же как и ДГЭА-C, значительно снижаются.

Пробу с транквилизаторами, например хлордиазепоксидом, применяют для выявления роли психогенных факторов в изменении гормонально го профиля у больных с вторичной аменореей на фоне гипоталамо-ги пофизарной недостаточности (без потери и после потери массы тела).

В основу пробы положено свойство хлордиазепоксида подавлять чувс тво тревоги, напряжения, повышенной раздражительности. Препарат назначают по 2 таблетки в день (10–20 мг в сутки) в течение 5 дней. До и после пробы определяют секрецию ЛГ, ФСГ и биоэлектрическую ак тивность головного мозга. Пробу считают положительной, если после неё регистрируют повышение секреции ЛГ и ФСГ и улучшение пока зателей ЭЭГ. Можно предполагать, что под влиянием хлордиазепокси да нормализация соотношения катехоламинов обусловливает усиление секреции люлиберина.

При ведении больных с дисменореей наибольшую клиническую значи мость приобретают диагностические приёмы, позволяющие распознать заболевание, маской которого явились болезненные менструации. Пер вым среди этих приёмов следует отметить пробу с нестероидными проти вовоспалительными средствами (см. главу «Дисменорея у девушек»).

Наряду с результатами пробы с НПВС большое значение в оценке типа дисменореи имеет определение особенностей вегетативного статуса.

Оценку исходного вегетативного тонуса производят с учётом 93 клини ческих симптомов. Особенности вегетативного тонуса ЦНС можно уточ нить при заполнении карты симптомов. На основании подсчёта симптомов устанавливается диагноз «Нормотония», «Ваготония» или «Симпатикото ния». Диагноз «Нормотония» выставляют при наличии 6 ваготонических и симпатикотонических симптомов. «Ваготония» диагностируют при наличии более 6–10 симптомов, относящихся к проявлениям парасимпатического то нуса, и 2–3 симптомов, характерных для активации симпатического тонуса вегетативной нервной системы. «Симпатикотония» характеризуется наличием более 2 симпатикотонических и не более 6 ваготонических симптомов.

При сочетании дисменореи с ПМС в комплекс дополнительного обсле дования можно включить анализ «Дневника нейровегетативных и эмоцио нальных симптомов» менструального цикла. Вечером пациентка оценивает симптомы, которые испытывала на протяжении дня, и отмечает цифрами в соответствующей ячейке выраженность этих симптомов:

1 — слабая выраженность симптома;

2 — умеренно выраженный симптом;

Особенности обследования девочек 3 — сильно выраженный симптом.

Выбирая алгоритм обследования, врач всегда должен помнить о том, что перед ним находится ребёнок, который нуждается в быстрой, адекватной, но вдумчивой и бережной помощи.

424 Глава Глава Гипоталамический синдром пубертатного периода Гипоталамический синдром (диэнцефальный синдром) — симптомоком плекс, возникающий при поражении гипоталамической области и характе ризующийся вегетативными, эндокринными, обменными и трофическими расстройствами.

Гипоталамические расстройства занимают существенное место в структуре эндокринной, неврологической и гинекологической патологии и развивают ся преимущественно у лиц подросткового и репродуктивного возраста.

МКБ– Е23.3 Дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других руб риках.

Е24.0 Болезнь Иценко–Кушинга гипофизарного происхождения.

Е24.8 Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдро мом.

G93.2 Доброкачественная внутричерепная гипертензия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) у девочек воз никает чаще, чем у юношей (131,3 и 61,5 на 1000 человек соответственно);

встречают у 20–32% девушек с нарушениями менструального цикла.

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация ГСПП:

по этиологии:

первичный (возникший вследствие травм и нейроинфекций);

вторичный (связанный с ожирением);

смешанный;

по клиническому течению:

с преобладанием ожирения;

с преобладанием нейроэндокринных расстройств;

с преобладанием нейроциркуляторных нарушений;

с преобладанием симптомов гиперкортицизма;

по тяжести течения:

лёгкая;

средней тяжести;

тяжёлая форма;

по характеру течения процесса:

Гипоталамический синдром пубертатного периода прогрессирующее;

регрессирующее;

рецидивирующее.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГСПП рассматривают как дезорганизацию функциональных систем, на ходящихся под контролем лимбико-ретикулярного комплекса, который осуществляет интегративную функцию, обеспечивающую взаимодействие специализированных систем мозга при организации адаптивных реакций.

Причины и патогенез этих нарушений до конца не изучены. Единой точкой зрения учёных является представление о полиэтиологичности раз вития заболевания у подростков с конституциональной или врождённой недостаточностью гипоталамуса. Широкий спектр симптомов, возникаю щих при ГСПП, объясняют, в первую очередь, обширными функциями гипоталамуса. К ним относят непосредственный контроль за секрецией Гн-РГ, и, следовательно, за активностью желёз внутренней секреции, ме таболическими изменениями, функцией вегетативной нервной системы, температурной регуляцией, эмоциональными реакциями, половым и пи щевым поведением.

Наиболее значимые этиологические факторы, предрасполагающие к раз витию ГСПП:

гестозы у матери, сопровождающиеся ПН и угрозой прерывания бере менности;

внутриутробная гипоксия и гипотрофия;

родовые травмы;

длительно существующие очаги инфекции (хронические тонзиллит, бронхит, ОРВИ);

ожирение;

раннее половое созревание;

нарушение функции щитовидной железы.

В результате декомпенсации регулирующей активности гипоталамичес ких структур нарушается секреция Гн-РГ и гонадотропных гормонов гипо физа и, как следствие, синтез гормонов периферическими железами. Кро ме того, возникают вегетативно-сосудистые нарушения, мотивационные, эмоциональные и метаболические расстройства.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Профилактика ГСПП включает нормализацию массы тела, своевремен ную санацию очагов инфекции, повышение адаптивных возможностей ор ганизма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основные признаки ГСПП:

ожирение;

наличие багровых полос растяжения на коже (стрий);

вегетативные нарушения:

головные боли напряжения или по типу мигрени;

повышенная утомляемость;

колебания уровня АД и ортостатические коллапсы;

426 Глава повышенная потливость;

головокружения (иногда);

нарушения менструального цикла: маточные кровотечения, олигоме норея и аменорея;

гирсутизм;

нарушения сна;

эмоциональная лабильность, раздражительность, склонность к депрес сиям.

Выраженность перечисленных симптомов зависит от тяжести поражения гипоталамических структур.

Следует помнить о возможном сочетании ГСПП с разнообразной эндо кринной патологией (диффузный нетоксический зоб, синдром гиперпро лактинемии и др.).

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ После анализа анамнестических данных для подтверждения диагноза ГСПП необходимо провести обследование, включающее:

определение уровня ЛГ, пролактина, ФСГ, тестостерона, эстрадиола, ДЭГА С, кортизола, ТТГ, Т4, АКТГ (при необходимости) в сыворотке крови;

определение уровня глюкозы в плазме крови, взятой натощак. При нормальном уровне глюкозы проводят глюкозотолерантный тест с гли кемической нагрузкой, а при повышенном содержании глюкозы — тест с пищевой нагрузкой;

определение содержания в суточной моче 17-кетостероидов, 17-окси кортикостероидов и других метаболитов половых стероидов (при необ ходимости);

проведение УЗИ органов малого таза, щитовидной железы и надпочеч ников;

проведение обзорной рентгенографии черепа с проекцией на турецкое седло, кисти рук и лучезапястные суставы для определения костного возраста;

проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ), эхоэнцефалографии (Эхо ЭГ), реоэнцефалографии (РЭГ) или допплерометрии сосудов головно го мозга.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Болезнь и синдром Иценко–Кушинга.

Опухоль головного мозга.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) на фоне метаболического синдрома (избыточная масса тела в сочетании с инсулинорезистент ностью и acantosis nigricans).

Для дифференциальной диагностики используют дополнительные мето ды исследования: МРТ головного мозга и надпочечников, изучение суточ ного ритма гормонов, биохимических показателей крови.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ В зависимости от ведущих клинических проявлений подростков с ГСПП наблюдают невропатолог, эндокринолог или гинеколог, которые и назна чают соответствующее лечение.

Гипоталамический синдром пубертатного периода Лечение МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение Диета и нормализация массы тела с последующим закреплением до стигнутого эффекта на 6 мес и более.

Нормализация режима сна и отдыха.

Санация очагов инфекции.

Иглорефлексотерапия.

Медикаментозная терапия Терапия, направленная на улучшение мозгового кровообращения и биоэлектрической активности головного мозга.

Дегидратирующая терапия.

Витаминотерапия.

Гормонотерапия.

Суммарные данные по медикаментозной терапии ГСПП см. табл. 41-1.

Таблица 41-1. Медикаментозная терапия гипоталамического синдрома пубертатно го периода Группа пре- Показания Схемы терапии паратов Противосу- Нарушения цент- Карбамазепин внутрь 200 мг в день 3– дорожные ральных механизмов 4 нед, затем 200 мг на ночь 4–6 нед и ЛС регуляции репро- 100 мг на ночь 4–6 нед (длительность и дуктивной системы дозу препарата подбирают с учётом ди и функции гипота- намики ЭЭГ 1 раз в 20–30 дней) или ламических отделов Магния сульфат, 25% раствор, в/м по головного мозга 5 мл 1 раз в сутки, 5 инъекций через сутки + Витамины Поливитамины внутрь по 1 драже 2 раза в сутки, 1 мес или Пиридоксин в/м 1 мл 1 раз в сутки, инъекций через сутки, чередовать с тиа мином в/м 1 мл 1 раз в сутки, 10 инъек ций (курс лечения 20 дней) + Диуретики Спиронолактон внутрь 25–50 мг 1 раз в сутки, 2–4 нед или Ацетазоламид внутрь по 250 мг 2 раза в сутки, 3–4 нед (преимущественно у больных с внутричерепной гипертензи ей) + Ноотроп- Гинкго двулопастного листьев экстракт ные ЛС («Гинкго Билоба») внутрь по 1 таблетке 3 раз в сутки, 1–2 мес или Пирацетам внутрь по 200 мг 2 раза в сут ки, 1 мес 428 Глава Окончание табл. 41- Гестагены Нарушения менстру- Дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в ального цикла по типу сутки с 16-го по 25-й день менструаль олигоменореи при ного цикла, 1–6 мес или нормальном или слег- Прогестерон по 100 мг 3 раза в сутки с ка сниженном уровне 16-го по 25-й день менструального цик эстрадиола и индексе ла, 3–6 мес ЛГ/ФСГ< Монофаз- Нарушения менстру- Этинилэстрадиол+гестоден по ные КОК ального цикла по типу 20 мкг+75 мкг («Логест», «Линдинет олигоменореи на фоне 20») внутрь 1 раз в сутки с 1-го по 21-й выраженной гипоэст- день менструального цикла, 1 цикл, за рогенемии или абсо- тем с 8-го дня от начала менструально лютной гиперэстроге- подобного кровотечения 1 раз в сутки, немии и при индексе 21 день в течение 3–6 мес или ЛГ/ФСГ>2–2,5 Этинилэстрадиол+дезогестрел по 20 мкг+150 мкг («Мерсилон», «Нови нет») внутрь 1 раз в сутки с 1-го по 21 й день менструального цикла, 1 цикл, затем с 8-го дня от начала менстру альноподобного кровотечения 1 раз в сутки, 21 день в течение 3–6 мес Нельзя назначать гормональную терапию без предварительного лечения дисфункции диэнцефальных структур головного мозга. Длительное гор мональное лечение более 3–6 мес необоснованно. Высокодозированные КОК, содержащие более 30 мкг этинилэстрадиола в 1 таблетке, применять не рекомендуют.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.

Необходимость подробного исследования суточных ритмов гормонов.

Необходимость проведения гормональных проб.

Необходимость комплексной интенсивной терапии (особенно больным с выраженными эндокринными и неврологическими симптомами).

ПРОГНОЗ ГСПП протекает упорно, длительно, с рецидивами. При проведении длительной терапии в течение 0,5–1 года у 60% больных возможно восста новление менструального цикла. Прогностически неблагоприятными при знаками служат прогрессирование гирсутизма и инсулинорезистентности.

Вторичная аменорея и гипоменструальный синдром у подростков Вторичная аменорея — отсутствие самостоятельных менструаций свыше 6 мес после периода нормального или нарушенного менструального цикла.

Гипоменструальный синдром (ГМС) характеризуется редкими (более дней) и/или скудными менструациями.

Гипоталамический синдром пубертатного периода В подавляющем большинстве случаев ГМС и вторичная аменорея пред ставляют собой различные стадии (или тяжесть) течения единого патоло гического процесса, в связи с чем обе нозологические формы описаны в одной главе.

МКБ– N91 Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации.

N91.1 Вторичная аменорея.

N91.2 Аменорея неуточнённая.

N 91.4 Вторичная олигоменорея.

N91.5 Олигоменорея неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Распространённость вторичной аменореи в популяции девочек до 18 лет составляет 4,8‰, а среди подростков 15–18 лет равна 8,3‰. ГМС встреча ют у 8,3‰ девочек до 18 лет и у 12,6‰ подростков 15–18 лет. В структуре гинекологической заболеваемости по данным обращаемости доля вторичной аменореи составляет 2,5%, ГМС — 4,3%, а среди подростков 15–18 лет — 3,8% и 7,7% соответственно.

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация вторичной аменореи и ГМС у подростков:

корковые формы:

психогенная аменорея;

аменорея на фоне потери массы тела;

подкорковые формы:

гипоталамическая дисфункция;

гипофизарные формы:

болезнь Симмондса;

синдром Шихена;

нарушения кровообращения;

опухоли гипоталамо-гипофизарной области, травмы;

аутоиммунный гипофизит;

гонадные формы:

выключение функции яичников (оперативное, лучевое);

вирилизирующие опухоли яичников;

истощение яичников;

маточные формы:

удаление матки;

туберкулёз матки;

внутриматочные синехии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В основе всех форм вторичной аменореи и ГМС лежит нарушение нор мального взаимодействия различных звеньев репродуктивной системы, инициированные различными причинами. К развитию вторичной амено реи у девушек наиболее часто приводит поражение следующих систем:

ЦНС и гипофиз:

дефицит секреции гонадотропинов вследствие:

430 Глава – потери или дефицита более 6% массы тела;

– стресса, хронической интоксикации, неврозов и реактивных со стояний;

– сопутствующей соматической патологии (заболевания печени, по чек);

– травм головы (в первые 6 мес после травмы);

гиперпролактинемия;

яичники:

СПКЯ;

синдром Тернера (мозаичный вариант);

первичная яичниковая недостаточность;

субтотальная резекция яичников (следствие перенесённых оператив ных вмешательств);

синдром преждевременного истощения яичников;

другие эндокринные органы:

неклассическая форма ВДКН;

дисфункция щитовидной железы:

– аутоиммунный тиреоидит;

– эндемический эутиреоидный зоб;

– диффузный токсический зоб;

сахарный диабет;

синдром или болезнь Иценко–Кушинга.

Патогенетические механизмы развития вторичной аменореи центрально го генеза связаны преимущественно с нарушением нейромедиаторного об мена в ЦНС и уменьшением выделения Гн-РГ или изменением ритма его секреции. Определённую роль играет и уменьшение количества жировой ткани (основного источника эстрогенов внегонадного происхождения), а также изменения функции основных органов эндокринной системы.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основное клиническое проявление вторичной аменореи — отсутствие менструаций в течение 6 мес.

При этой форме аменореи нарушения развития вторичных половых при знаков отсутствуют, так как пубертатный период протекает в соответству ющих норме возрастных пределах (12–16 лет).

Как правило, у девочек с предшествующими нарушениями ритма менс труаций имеются другие клинические симптомы заболеваний, приводящих к развитию вторичной аменореи. Так, при СПКЯ либо постпубертатной форме ВДКН наблюдают признаки гиперандрогенемии разной степени вы раженности: гирсутизм, прогрессирующий с менархе, сальность кожных покровов, юношеские угри.

При вторичной аменорее, возникшей на фоне ГСПП, девочки предъяв ляют жалобы на резкую прибавку массы тела, появление багровых полос растяжения на коже бёдер, живота, головные боли, повышенную утомляе мость (см. главу «Гипоталамический синдром»).

Вторичная аменорея при синдроме Тернера (мозаичном варианте) так же имеет свои особенности. Нередко менархе у этих девочек возникает в Гипоталамический синдром пубертатного периода сроки близкие к физиологическим, однако вскоре после нескольких менс труаций наступает стойкая аменорея. Имеющиеся у этих девочек стигмы дисэмбриогенеза (даже стёртые) помогают правильной постановке диагно за (см. главу «Задержка полового развития»).

Вторичная аменорея при синдроме преждевременного истощения яични ков обычно возникает у девочек с регулярным менструальным циклом на фоне сильного нервно-психического стресса, острой вирусной инфекции, а иногда и без видимых причин. Менархе у этой категории больных, как правило, наступает в срок. Особенностью вторичной аменореи в данном случае является наличие «приливов», аналогичных таковым у женщин в перименопаузе, резкие перепады настроения на фоне ярко-выраженных признаках дефицита эстрогенов. Кроме того, при УЗИ органов малого таза в яичниках не удаётся обнаружить фолликулярный аппарат, а гормональ ные показатели указывают на гипергонадотропную форму вторичной аме нореи.

Клиническая картина вторичной аменореи, развившейся на фоне потери массы тела, подчас очень неспецифична, так как девочки нередко скрывают от врача факт соблюдения диеты или голодания. Основными признаками вторичной аменореи или ГМС следует считать хронологическое совпаде ние потери веса и нарушения менструального цикла, диетическое (анорек тическое) поведение, характерологические особенности пациентки.

В этой связи обязательное условие ведения таких пациенток — тесный контакт с родителями больной, которые помогают выявить истинную при чину аменореи. Наиболее рациональным принципом терапии считается лечение (в основном психотерапевтическое) всей семьи.

В клинической картине вторичной аменореи, развившейся на фоне дру гой патологии эндокринной системы, ведущими оказываются признаки вы раженной дисфункции эндокринных органов.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Методы диагностики вторичной аменореи:

сбор анамнеза (обращают внимание на стрессы, травмы, смену места жительства, соблюдение диеты, голодание);

общий осмотр и гинекологическое обследование (выявляют дефицит либо избыточную массу тела, гиперпигментацию локтевых сгибов, шеи, паховых складок, гипоплазию матки, сухость, истончённость сли зистых вульвы и влагалища;

при персистирующей гиперандрогенемии отмечают цианотичные слизистые с множественными холестериновы ми бляшками, гипертрофированный клитор);

гормональное обследование:

определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, пролакти на, ТТГ, свободного Т4, антител к тиреоидной пероксидазе в сыво ротке крови;

исследование суточного ритма секреции гормонов: в 8.00 и 23.00 ч определяют содержание в сыворотке крови кортизола, 17-гидрокси прогестерона, ДГЭА-С;

биохимический анализ крови (определение печёночных ферментов, уровня билирубина, креатинина, холестерина, липидного спектра, электролитов и микроэлементов (магний, цинк, железо);

432 Глава исследование углеводного обмена: определение содержания глюкозы в плазме крови, проведение перорального теста толерантности к глюкозе (в дозе 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г) с одновременным оп ределением уровня иммунореактивного инсулина (исходно и на фоне перорального теста толерантности к углеводам);

проба с Гн-РГ (при низких значениях ЛГ, ФСГ) (см. главу «Особеннос ти обследования девочек»);

УЗИ органов малого таза;

рентгенограмма черепа и турецкого седла;

ЭЭГ;

МРТ гипофиза с контрастированием (при повышенном уровне пролак тина и при отрицательной пробе с Гн-РГ);

УЗИ щитовидной железы (при нарушенных показателях ТТГ, свобод ного Т4, а также при увеличении размеров щитовидной железы);

МРТ надпочечников (при повышении уровня в сыворотке крови 17 гидроксипрогестерона, ДГЭА-С и при нарушении ритма секреции кор тизола);

проба с синтетическим аналогом АКТГ (при повышенном уровне 17 гидроксипрогестерона и ДГЭА-С в сыворотке крови (даже при нор мальном уровне кортизола) см. главу «Особенности обследования де вочек»).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В первую очередь вторичную аменорею необходимо дифференцировать с физиологической вторичной аменореей, возникающей на фоне беремен ности. Также необходимо исключить объёмные образования в яичниках и надпочечниках, а уже после этого уточнять причину вторичной аменореи.

Особое внимание следует уделять выяснению уровня поражения репродук тивной системы.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Восстановление физиологических гормональных соотношений с учё том уровня поражения репродуктивной системы.

Устранение установленных в ходе обследования причин вторичной аменореи.

Нормализация нервно-психического статуса.

Нормализация массы тела.

Профилактика рецидивов ГМС и аменореи.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение вторичной аменореи на фоне потери массы тела Высококалорийная диета (2500–3000 ккал) с включением в пищу солё ных, пряных продуктов, повышающих аппетит.

Психотерапия.

Адаптогены: женьшень внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки, 1–2 мес.

Средства, возбуждающие аппетит, пищеварительные ферменты.

Психотропная терапия.

Гипоталамический синдром пубертатного периода Витаминотерапия.

При нормализации массы тела показана выжидательная тактика в тече ние 6 мес, затем возможно назначение антигомотоксических (гомеопати ческих) препаратов.

Если на фоне проведённого лечения менструальный цикл не восстано вился, назначают ЗГТ (особенно в случае остеопении):

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки, до возникновения закономерной менструальноподобной реакции.

В последующем в течение как минимум 2–3 мес ЗГТ проводят по следу ющим схемам:

Схема Эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки непрерывно + Дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки внутрь или прогестерон по 100 мг раза в сутки с 19-го по 28-й день индуцированного менструального цикла Схема Эстрадиол 2 мг 1 раз в сутки в течение 14 сут, затем эстрадиол+дидрогестерон 2 мг+10 мг («Жанин») 1 раз в сутки в течение 14 сут.

Схема Эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки в течение 9 сут, затем Эстрадиол+медроксипрогестерон 2 мг+10 мг («Дивина») внутрь в тече ние 12 сут, затем Эстрадиол внутрь 1 мг 1 раз в сутки в течение 7 сут.

В случае отсутствия эффекта проводят два курса стимулирующей терапии (кломифен по 50 мг с 5-го по 9-й день менструальноподобной реакции).

Лечение вторичной аменореи при нарушенной функции щитовидной железы При наличии субклинического или манифестного гипотиреоза на фоне аутоиммунного поражения щитовидной железы проводят заместительную терапию тиреоидными гормонами:

Левотироксин натрия внутрь 2–3 мкг/кг 1 раз в сутки утром натощак, за 20 мин до еды.

При субклиническом гипотиреозе либо эутиреоидном зобе при исключе нии аутоиммунного процесса в щитовидной железе назначают:

Калия йодид внутрь 200 мг 1 раз в сутки, 6–9 мес.

При нормализации показателей ТТГ возможно применение антигомо токсических препаратов.

Лечение вторичной аменореи при постпубертатной (неклассической) форме ВДКН Гидрокортизон внутрь 15–20 мг/(м2·сут), 3–12 мес (девочкам с открыты ми зонами роста), или Дексаметазон внутрь по 0,5–1 таблетке на ночь, 3–12 мес, или Преднизолон внутрь по 0,5–1 таблетке утром, 3–12 мес.

Обязателен контроль уровня 17-гидроксипрогестерона и ДГЭА-С в сы воротке крови каждые 2–3 мес. Длительность терапии зависит от степени тяжести ферментативного дефицита и эффективностью лечения.

Лечение вторичной аменореи при СПКЯ и ГСПП См. главы «Синдром поликистозных яичников у детей», «Гипоталами ческий синдром пубертатного периода».

434 Глава Лечение вторичной аменореи при стёртых формах дисгенезии гонад, при синдроме преждевременного истощения яичников См. главу «Задержка полового развития».

ПРОГНОЗ При центральных формах вторичной аменореи, не связанных с объём ными образованиями ЦНС, а также при других вариантах (на фоне потери массы тела, ГСПП, СПКЯ, неклассической формы ВДКН) при своевре менно начатой терапии прогноз благоприятный. При яичниковых формах вторичной аменореи прогноз по восстановлению самостоятельного регу лярного ритма менструаций неблагоприятный.

Вторичная аменорея и гипоменструальный синдром у подростков Глава Вторичная аменорея и гипоменструальный синдром у подростков Вторичная аменорея — отсутствие самостоятельных менструаций свыше 6 мес после периода нормального или нарушенного менструального цикла.

Гипоменструальный синдром (ГМС) характеризуется редкими (более дней) и/или скудными менструациями.

В подавляющем большинстве случаев ГМС и вторичная аменорея пред ставляют собой различные стадии (или тяжесть) течения единого патоло гического процесса, в связи с чем обе нозологические формы описаны в одной главе.

МКБ– N91 Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации.

N91.1 Вторичная аменорея.

N91.2 Аменорея неуточнённая.

N 91.4 Вторичная олигоменорея.

N91.5 Олигоменорея неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Распространённость вторичной аменореи в популяции девочек до 18 лет составляет 4,8‰, а среди подростков 15–18 лет равна 8,3‰. ГМС встречают у 8,3‰ девочек до 18 лет и у 12,6‰ подростков 15–18 лет. В структуре гине кологической заболеваемости по данным обращаемости доля вторичной аме нореи составляет 2,5%, ГМС — 4,3%, а среди подростков 15–18 лет — 3,8% и 7,7%, соответственно.

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация вторичной аменореи и ГМС у подростков:

корковые формы:

психогенная аменорея;

аменорея на фоне потери массы тела;

подкорковые формы:

гипоталамическая дисфункция;

гипофизарные формы:

болезнь Симмондса;

синдром Шихена;

нарушения кровообращения;

опухоли гипоталамо-гипофизарной области, травмы;

аутоиммунный гипофизит;

436 Глава гонадные формы:

выключение функции яичников (оперативное, лучевое);

вирилизирующие опухоли яичников;

истощение яичников;

маточные формы:

удаление матки;

туберкулёз матки;

внутриматочные синехии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В основе всех форм вторичной аменореи и ГМС лежит нарушение нор мального взаимодействия различных звеньев репродуктивной системы, инициированное различными причинами. К развитию вторичной амено реи у девушек наиболее часто приводит поражение следующих систем:

ЦНС и гипофиз:

дефицит секреции гонадотропинов вследствие:

– потери или дефицита более 6% массы тела;

– стресса, хронической интоксикации, неврозов и реактивных состо яний;

– сопутствующей соматической патологии (заболевания печени, по чек);

– травм головы (в первые 6 мес после травмы);

гиперпролактинемия;

яичники:

СПКЯ;

синдром Тернера (мозаичный вариант);

первичная яичниковая недостаточность;

субтотальная резекция яичников (следствие перенесённых оператив ных вмешательств);

синдром преждевременного истощения яичников;

другие эндокринные органы:

неклассическая форма ВДКН;

дисфункция щитовидной железы:

– аутоиммунный тиреоидит;

– эндемический эутиреоидный зоб;

– диффузный токсический зоб;

сахарный диабет;

синдром или болезнь Иценко–Кушинга.

Патогенетические механизмы развития вторичной аменореи централь ного генеза связаны преимущественно с нарушением нейромедиаторного обмена в ЦНС и уменьшением выделения Гн-РГ или изменением рит ма его секреции. Определённую роль играет и уменьшение количества жировой ткани (основного источника эстрогенов внегонадного проис хождения), а также изменения функции основных органов эндокринной системы.

Вторичная аменорея и гипоменструальный синдром у подростков Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основное клиническое проявление вторичной аменореи — отсутствие менструаций в течение 6 мес.

При этой форме аменореи нарушения развития вторичных половых при знаков отсутствуют, так как пубертатный период протекает в соответству ющих норме возрастных пределах (12–16 лет).

Как правило, у девочек с предшествующими нарушениями ритма менс труаций имеются другие клинические симптомы заболеваний, приводящих к развитию вторичной аменореи. Так, при СПКЯ либо постпубертатной форме ВДКН наблюдают признаки гиперандрогенемии разной степени вы раженности: гирсутизм, прогрессирующий с менархе, сальность кожных покровов, юношеские угри.

При вторичной аменорее, возникшей на фоне ГСПП, девочки предъяв ляют жалобы на резкую прибавку массы тела, появление багровых полос растяжения на коже бёдер, живота, головные боли, повышенную утомляе мость (см. главу «Гипоталамический синдром»).

Вторичная аменорея при синдроме Тернера (мозаичном варианте) так же имеет свои особенности. Нередко менархе у этих девочек возникает в сроки близкие к физиологическим, однако вскоре после нескольких менс труаций наступает стойкая аменорея. Имеющиеся у этих девочек стигмы дисэмбриогенеза (даже стёртые) помогают правильной постановке диагно за (см. главу «Задержка полового развития»).

Вторичная аменорея при синдроме преждевременного истощения яични ков обычно возникает у девочек с регулярным менструальным циклом на фоне сильного нервно-психического стресса, острой вирусной инфекции, а иногда и без видимых причин. Менархе у этой категории больных, как правило, наступает в срок. Особенностью вторичной аменореи в данном случае является наличие «приливов», аналогичных таковым у женщин в перименопаузе, резкие перепады настроения на фоне ярко выраженных признаков дефицита эстрогенов. Кроме того, при УЗИ органов малого таза в яичниках не удаётся обнаружить фолликулярный аппарат, а гормональ ные показатели указывают на гипергонадотропную форму вторичной аме нореи.

Клиническая картина вторичной аменореи, развившейся на фоне потери массы тела, подчас очень неспецифична, так как девочки нередко скрывают от врача факт соблюдения диеты или голодания. Основными признаками вторичной аменореи или ГМС следует считать хронологическое совпаде ние потери веса и нарушения менструального цикла, диетическое (анорек тическое) поведение, характерологические особенности пациентки.

В этой связи обязательное условие ведения таких пациенток — тесный контакт с родителями больной, которые помогают выявить истинную при чину аменореи. Наиболее рациональным принципом терапии считается лечение (в основном психотерапевтическое) всей семьи.

В клинической картине вторичной аменореи, развившейся на фоне дру гой патологии эндокринной системы, ведущими оказываются признаки вы раженной дисфункции эндокринных органов.

438 Глава ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Методы диагностики вторичной аменореи:

сбор анамнеза (обращают внимание на стрессы, травмы, смену места жительства, соблюдение диеты, голодание);

общий осмотр и гинекологическое обследование (выявляют дефицит либо избыточную массу тела, гиперпигментацию локтевых сгибов, шеи, паховых складок, гипоплазию матки, сухость, истончённость сли зистых вульвы и влагалища;

при персистирующей гиперандрогенемии отмечают цианотичные слизистые с множественными холестериновы ми бляшками, гипертрофированный клитор);

гормональное обследование:

определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, пролакти на, ТТГ, свободного Т4, антител к тиреоидной пероксидазе в сыво ротке крови;

исследование суточного ритма секреции гормонов: в 8.00 и 23.00 ч определяют содержание в сыворотке крови кортизола, 17-гидрокси прогестерона, ДГЭА-С;

биохимический анализ крови (определение печёночных ферментов, уровня билирубина, креатинина, холестерина, липидного спектра, электролитов и микроэлементов (магний, цинк, железо);

исследование углеводного обмена: определение содержания глюкозы в плазме крови, проведение перорального теста толерантности к глюкозе (в дозе 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г) с одновременным оп ределением уровня иммунореактивного инсулина (исходно и на фоне перорального теста толерантности к углеводам);

проба с Гн-РГ (при низких значениях ЛГ, ФСГ) (см. главу «Особеннос ти обследования девочек»);

УЗИ органов малого таза;

рентгенограмма черепа и турецкого седла;

ЭЭГ;

МРТ гипофиза с контрастированием (при повышенном уровне пролак тина и при отрицательной пробе с Гн-РГ);

УЗИ щитовидной железы (при нарушенных показателях ТТГ, свобод ного Т4, а также при увеличении размеров щитовидной железы);

МРТ надпочечников (при повышении уровня в сыворотке крови 17 гидроксипрогестерона, ДГЭА-С и при нарушении ритма секреции кор тизола);

Проба с синтетическим аналогом АКТГ (при повышенном уровне 17 гидроксипрогестерона и ДГЭА-С в сыворотке крови (даже при нор мальном уровне кортизола) см. главу «Особенности обследования де вочек»).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В первую очередь вторичную аменорею необходимо дифференцировать с физиологической вторичной аменореей, возникающей на фоне беремен ности. Также необходимо исключить объёмные образования в яичниках и надпочечниках, а уже после этого уточнять причину вторичной аменореи.

Особое внимание следует уделять выяснению уровня поражения репродук тивной системы.

Вторичная аменорея и гипоменструальный синдром у подростков Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Восстановление физиологических гормональных соотношений с учё том уровня поражения репродуктивной системы.

Устранение установленных в ходе обследования причин вторичной аменореи.

Нормализация нервно-психического статуса.

Нормализация массы тела.

Профилактика рецидивов ГМС и аменореи.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение вторичной аменореи на фоне потери массы тела Высококалорийная диета (2500–3000 ккал) с включением в пищу солё ных, пряных продуктов, повышающих аппетит.

Психотерапия.

Адаптогены: женьшень, 1–2 мес.

Средства, возбуждающие аппетит, пищеварительные ферменты.

Психотропная терапия.

Витаминотерапия.

При нормализации массы тела показана выжидательная тактика в тече ние 6 мес, затем возможно назначение антигомотоксических (гомеопати ческих) препаратов.

Если на фоне проведённого лечения менструальный цикл не восстано вился, назначают ЗГТ (особенно в случае остеопении):

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки, до возникновения закономерной менструальноподобной реакции.

В последующем в течение как минимум 2–3 мес ЗГТ проводят по следу ющим схемам:

Схема Эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки непрерывно + Дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки внутрь или прогестерон по 100 мг раза в сутки с 19-го по 28-й день индуцированного менструального цикла.

Схема Эстрадиол 2 мг 1 раз в сутки в течение 14 сут, затем эстрадиол+дидрогестерон 2 мг+10 мг («Жанин») 1 раз в сутки в течение 14 сут.

Схема Эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки в течение 9 сут, затем Эстрадиол + медроксипрогестерон 2 мг/10 мг внутрь в течение 12 сут, затем Эстрадиол внутрь 1 мг 1 раз в сутки в течение 7 сут.

В случае отсутствия эффекта проводят два курса стимулирующей терапии (кломифен по 50 мг с 5-го по 9-й день менструальноподобной реакции).

Лечение вторичной аменореи при нарушенной функции щитовидной железы При наличии субклинического или манифестного гипотиреоза на фоне аутоиммунного поражения щитовидной железы проводят заместительную терапию тиреоидными гормонами:

440 Глава Левотироксин натрия внутрь 2–3 мкг/кг 1 раз в сутки утром натощак, за 20 мин до еды.

При субклиническом гипотиреозе либо эутиреоидном зобе при исключе нии аутоиммунного процесса в щитовидной железе назначают:

Калия йодид внутрь 200 мг 1 раз в сутки, 6–9 мес.

При нормализации показателей ТТГ возможно применение антигомо токсических препаратов.

Лечение вторичной аменореи при постпубертатной (неклассической) форме ВДКН Гидрокортизон внутрь 15–20 мг/м2 в сутки, 3–12 мес (девочкам с откры тыми зонами роста), или Дексаметазон внутрь по 0,5–1 таблетке на ночь, 3–12 мес, или Преднизолон внутрь по 0,5–1 таблетке утром, 3–12 мес.

Обязателен контроль уровня 17-гидроксипрогестерона и ДГЭА-С в сы воротке крови каждые 2–3 мес. Длительность терапии зависит от степени тяжести ферментативного дефицита и эффективностью лечения.

Лечение вторичной аменореи при СПКЯ, ГСПП и гиперпролактинемии См. главы «Синдром поликистозных яичников у детей», «Гипоталами ческий синдром пубертатного периода», «Гиперпролактинемия».

Лечение вторичной аменореи при стёртых формах дисгенезии гонад, при синдроме преждевременного истощения яичников См. главу «Задержка полового развития».

ПРОГНОЗ При центральных формах вторичной аменореи, не связанных с объём ными образованиями ЦНС, а также при других вариантах (на фоне потери массы тела, ГСПП, СПКЯ, неклассической формы ВДКН) при своевре менно начатой терапии прогноз благоприятный. При яичниковых формах вторичной аменореи прогноз по восстановлению самостоятельного регу лярного ритма менструаций неблагоприятный.

Маточные кровотечения пубертатного периода Глава Маточные кровотечения пубертатного периода Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения в период неустойчивости репродуктивной системы и пере хода к зрелому типу её функционирования, обусловленные нарушением циклической продукции половых стероидных гормонов и отторжения эн дометрия с момента первой менструации до 18 лет.

При определении типа маточного кровотечения у девочек-подростков, так же как и у женщин репродуктивного возраста, учитывают клинические особенности маточных кровотечений (меноррагия, полименорея или мет роррагия).

Меноррагия (гиперменорея) — маточное кровотечение у больных с со хранённым ритмом менструаций, продолжительностью кровяных выделе ний более 7 дней и кровопотерей >80 мл;

при этом наблюдают незначи тельное количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, а в менструальные дни развиваются гиповолемические расстройства и железо дефицитная анемия средней или тяжёлой степени.

Полименорея — маточное кровотечение, возникающее на фоне регуляр ного укороченного менструального цикла (<21 дня).

Метроррагия и менометроррагия — маточные кровотечения, не имеющие регулярного ритма, часто возникающие после периода олигоменореи и ха рактеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скуд ных или умеренных кровяных выделений.

МКБ– N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота МКПП в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста колеблется от 10 до 37,3%. МКПП составляют более 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу. Почти 95% всех влагалищных кровотечений пубертатного периода обусловлены МКПП.

Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочек-подростков в первые 3 года после менархе.

КЛАССИФИКАЦИЯ Официально принятой международной классификации МКПП не су ществует. В зависимости от функциональных и морфологических измене ний в яичниках выделяют:

442 Глава овуляторные маточные кровотечения;

ановуляторные маточные кровотечения.

В пубертатном периоде наиболее часто встречают ановуляторные крово течения.

В зависимости от уровня эстрогенов МКПП разделяют на:

гипоэстрогенные;

нормоэстрогенные;

гиперэстрогенные.

В зависимости от клинико-лабораторных особенностей МКПП различа ют по формам:

типичные (эстрадиолзависимые);

атипичные (эстрадиолнезависимые).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Неблагоприятные факторы, провоцирующие МКПП:

эмоциональные и физические перегрузки;

нарушения витаминного и минерального баланса;

бактериальная или вирусная инфекция.

Основным триггером в развитии МКПП является психологический стресс на фоне неблагоприятного психологического климата в семье или школе, потери родственников, перемены места жительства, повышенных умствен ных нагрузок (например, параллельное обучение в нескольких школах).

Ведущая причина МКПП — незрелость репродуктивной системы в сро ки, близкие к менархе. У девочек-подростков с МКПП возникает дефект отрицательной обратной связи между яичниками и гипоталамо-гипофи зарной областью ЦНС. Характерное для периода полового созревания уве личение уровня эстрогенов не приводит в подобных случаях к уменьшению секреции ФСГ, что, в свою очередь, вызывает стимуляцию роста и разви тие сразу нескольких фолликулов. Сохранение более высокой секреции ФСГ служит фактором, тормозящим выбор доминантного фолликула из множества одновременно созревающих полостных фолликулов и его раз витие. Отсутствие овуляции и выработки прогестерона жёлтым телом со здаёт состояние хронического влияния эстрогенов на органы-мишени, в том числе на эндометрий.

Когда пролиферирующий эндометрий переполняет полость матки, на от дельных участках возникают нарушения питания с последующим локаль ным отторжением и кровотечением.

Кровотечение поддерживается повышенным образованием простаглан динов в длительно пролиферирующем эндометрии. Продолжительное от сутствие овуляции и прогестеронового влияния существенно повышает риск МКПП, тогда как бывает достаточно одной случайной овуляции для временной стабилизации и более полноценного отторжения эндометрия без возникновения кровотечения.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Доказательные данные о профилактике МКПП отсутствуют. В целях предупреждения развития МКПП целесообразно выделять группы дево чек-подростков, имеющих риск длительного сохранения ановуляторных менструальных циклов. В их число входят:

Маточные кровотечения пубертатного периода девочки, у которых менструации появились в возрасте старше 13 лет;

подростки с нарушениями питания (нервная или психогенная анорек сия и булимия, резкое снижение массы тела);

девочки, переживающие или пережившие сильный психический стресс;

подростки, профессионально занимающиеся спортом в течение первых лет после менархе.

ДИАГНОСТИКА Методы диагностики МКПП.

Анамнез.

Физикальное обследование и сопоставление степени физического и полового созревания по Таннеру с возрастными нормативами.

Оценка менструального календаря (меноциклограммы).

Уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторная диагностика и дополнительные методы обследования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Кровяные выделения из половых путей при МКПП могут быть:

длительными коричневатыми с периодическим усилением до ярких выделений;

длительными с короткими светлыми промежутками;

длительными циклическими.

Кроме собственно маточных кровотечений ведущую роль в клинической картине играют астенические расстройства: слабость, головокружение, го ловные боли, быстрая утомляемость, раздражительность.

Достаточно часто при МКПП выявляют следующие сопутствующие за болевания:

дискинезия и воспаление желчевыводящих путей;

дисфункция ЖКТ;

аллергические заболевания.

Осложнения Наиболее тяжёлые осложнения МКПП — синдром острой кровопоте ри, который, однако, редко приводит к летальному исходу у соматически здоровых девочек, а также анемический синдром, выраженность которого определяют интенсивностью МКПП и его длительностью.

Летальность девочек-подростков с МКПП чаще всего обусловлена ост рыми полиорганными нарушениями в результате тяжёлой анемии и гипо волемии, осложнениями переливания нативной крови и её компонентов, развитием необратимых системных нарушений на фоне хронической же лезодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные исследования Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов (прово дят всем больным с МКПП).

Гемостазиограмма (АЧТВ, протромбиновый индекс, активированное время рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволят ис ключить грубую патологию свёртывающей системы крови.

444 Глава Определение в сыворотке крови больной -ХГЧ у сексуально активных девушек.

Микроскопия мазка (окраска по Граму).

Бактериологическое исследование и ПЦР-диагностика хламидиоза, го нореи, микоплазмоза в соскобе со стенок влагалища.

Определение уровня гормонов крови, в том числе ТТГ и свободного Т для уточнения функции щитовидной железы, эстрадиола, тестостеро на, 17-гидроксипрогестерона, ДГЭА-С, ЛГ, ФСГ, инсулина, С-пептида для исключения СПКЯ, суточного ритма кортизола для исключения врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН), пролактина (не менее трёх раз) для исключения гиперпролактинемии, прогесте рона в сыворотке крови на 21-й день (при 28-дневном менструальном цикле) или на 25-й день (при 32-дневном менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера маточного кровотечения.

Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, билирубин, моче вина, сывороточное железо, трансферрин).

Тест толерантности к глюкозе при СПКЯ и избыточной массе тела (ИМТ 25 кг/м2 и более).

Инструментальные исследования Вагиноскопия — позволяет оценить состояние слизистой влагалища, эстрогенную насыщенность и исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразований влагалища и шейки матки.

УЗИ органов малого таза.

Признаки гиперэстрогении:

девственная плева полнокровная;

складчатость слизистой влагалища выражена;

шейка матки цилиндрической формы;

симптом зрачка положительный;

обильные прожилки слизи в кровяных выделениях;

размеры матки увеличены, в яичниках — крупнокистозные (1–3,5 см в диаметре) включения по данным УЗИ.

При гиперэстрогенном типе МКПП вероятность наличия типичных форм равна 32%, атипичных — 68%.

При типичной гиперэстрогенной форме МКПП концентрация эстрадио ла может превышать норму в 1,5 раза;

объём матки нормальный или не сколько больше нормы, размеры шейки матки увеличены;

объём яични ков также больше нормы с отчётливой асимметрией. Толщина эндометрия соответствует секреторной фазе нормального менструального цикла (1,1– 1,5 см);

концентрация ЛГ значительно превышает нормальные показате ли при уровне ФСГ на верхней границе нормы;

концентрация кортизола снижена.

При атипичной гиперэстрогенной форме МКПП концентрация эстрадиола также высока, значительно уменьшен объём матки при нормальных раз мерах шейки матки;

толщина эндометрия соответствует пролиферативной фазе менструального цикла;

ЛГ превышает параметры нормативных, но меньше, чем при типичной форме. Атипичная гиперэстрогенная форма схожа с нормоэстрогенным типом МКПП, но концентрация эстрадиола повышена.

Маточные кровотечения пубертатного периода Признаки гипоэстрогенемии:

девственная плева тонкая;

слизистая влагалища бледно-розового цвета;

складчатость слизистой влагалища слабо выражена;

шейка матки субконической или конической формы;

кровяные выделения без примеси слизи;

размеры матки уменьшены, утолщение эндометрия умеренное (0,8– 1,0 см) или отсутствует, множественные мелкокистозные включения (0,3–0,6 см в диаметре) в обоих яичниках по данным УЗИ.

Признаки нормоэстрогенемии:

данные осмотра и вагиноскопии идентичны таковым при гиперэстро генном типе МКПП;

размеры матки уменьшены, яичники увеличены в объёме с мелкокис тозными изменениями, возможны ретенционные кисты, капсулы яич ников утолщены по данным УЗИ.

При нормоэстрогенном типе МКПП вероятность наличия типичных форм равна 51%, атипичных — 49%.

У девочек с типичной нормоэстрогенной формой МКПП объём матки су щественно уменьшен, толщина эндометрия соответствует секреторной фазе менструального цикла (1,0±0,4 см), яичники увеличены, но симметричны.

Уровень ЛГ повышен, но ниже, чем при атипичной форме.

У подростков с атипичной нормоэстрогенной формой МКПП размеры тела и шейки матки нормальные;

эндометрий по толщине соответствует проли феративной фазе менструального цикла (0,7±0,2 см), яичники увеличены и асимметричны;

содержание эстрадиола в плазме крови ниже нормы и показателей у больных с типичной формой.

Концентрация пролактина, тестостерона и ФСГ во всех группах находит ся на нормальном уровне.

Критерии диагноза МКПП Продолжительность кровяных выделений из влагалища менее или бо лее 7 дней на фоне укорочения (менее 21–24 дней) или удлинения (более 35 дней) менструального цикла.

Кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная кровопо теря по сравнению с обычными менструациями.

Наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделе ний.

Отсутствие структурной патологии эндометрия.

Подтверждение ановуляторного менструального цикла в период воз никновения маточного кровотечения:

монофазная базальная температура;

уровень прогестерона в сыворотке венозной крови на 21–25-й день менструального цикла менее 9,5 нмоль/л;

отсутствие преовуляторного фолликула по данным УЗИ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диагноз МКПП ставят после исключения следующих патологических состояний:

самопроизвольное прерывание беременности (у сексуально активных девушек);

446 Глава болезни матки (миома, полипы эндометрия, эндометриты, артериове нозные анастомозы, эндометриоз, наличие внутриматочного контра цептивного средства, крайне редко аденокарцинома и саркома матки);

болезни влагалища и шейки матки (травма, инородное тело, неоплас тические процессы, экзофитные кондиломы, полипы, вагиниты);

болезни яичников (СПКЯ, преждевременное истощение яичников, опухоли и опухолевидные образования);

заболевания крови (болезнь Виллебранда и дефицит других плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа — идиопатическая тромбоци топеническая пурпура, тромбастения Гланцмана, болезнь Бернара–Су лье, болезнь Гоше, лейкемия, апластическая анемия, железодефицит ная анемия;

эндокринные заболевания (гипотиреоз, гипертиреоз, аддисонова бо лезнь, синдром/болезнь Иценко-Кушинга, гиперпролактинемия, пост пубертатная форма ВДКН, опухоли надпочечников, синдром пустого турецкого седла, мозаичный вариант синдрома Шерешевского–Тёрне ра);

системные заболевания (печени, хроническая почечная недостаточ ность, гиперспленизм);

ятрогенные причины (ошибки приёма препаратов, содержащих женс кие половые стероиды или глюкокортикоиды, длительное применение высоких доз НПВС, антиагрегантов и антикоагулянтов (варфарина), психотропных средств, антиконвульсантов;

химиотерапия).

Осложнения беременности у сексуально активных подростков Жалобы и данные анамнеза позволяют исключить прерывающуюся бе ременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки менструации (менструальный цикл более 35 дней), реже при укорочении менструального цикла (менее 21 дня) или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менстру альном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желёз, тошноту. Кровяные выделения, как правило, обильные со сгустками и с кусочками тканей, нередко болезненные. Тест на беременность положи тельный (в сыворотке крови больной определяют -cубъединицу ХГЧ).

Дефекты свёртывающей системы крови В целях исключения дефектов свёртывающей системы выясняют данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей), а также анамнез жизни (носовые кровотечения, удлинённое время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникнове ние петехий и гематом). Маточные кровотечения, развившиеся на фоне болезней системы гемостаза, как правило, имеют характер меноррагий и возникают с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кро воподтеки, петехии, желтизна окраски ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна) и лабораторные методы исследования (общий анализ крови, гемостазиограмма, тромбо эластограмма, определение основных факторов свёртывания) позволяют подтвердить нарушение системы гемостаза (табл. 43-1).

Маточные кровотечения пубертатного периода Таблица 43-1. Диагностические признаки коагулопатий у девушек с МКПП Тест Аномальный результат Предположительная причина Количество тромбо- Менее 150 000/мкл Тромбоцитопеническая цитов пурпура Протромбиновое время Более 17 сек Дефицит факторов свёр тывания: фибриногена, II, VII, X Активированное час- Более 34 сек Дефицит факторов свёрты тичное тромбопласти- вания: фактора Виллебран новое время да, II, V, VIII, IX, X, XI, фибриногена Время кровотечения Более 9 мин Сосудистые аномалии, тромбоцитопатии (тром бастения Гланцмана) или болезнь Виллебранда Полипы шейки и тела матки Маточные кровотечения, как правило, ациклические с короткими свет лыми промежутками, выделения умеренные, нередко с тяжами слизи.

При УЗИ часто определяют гиперплазию эндометрия с гиперэхогенным образованием в полости матки различных размеров. Диагноз подтвержда ют данными гистероскопии и гистологическим исследованием удалённого эндометрия.

Аденомиоз Маточное кровотечение на фоне аденомиоза сопровождается выра женной дисменореей, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ, выполняемого в первую и вторую фазы менструального цикла, и гистероскопии, проводимой больным с выражен ным болевым синдромом при отсутствии эффекта от медикаментозной те рапии.

Воспалительные заболевания органов малого таза Как правило, маточное кровотечение имеет ациклический характер, воз никает после переохлаждения, незащищённых, особенно случайных или неразборчивых, половых контактов у сексуально активных подростков на фоне обострения хронических тазовых болей. Характерны боли внизу жи вота, дизурия, гипертермия, обильные патологические бели вне менструа ции, приобретающие на фоне кровотечения резкий неприятный запах. При ректоабдоминальном исследовании (как правило, болезненном) пальпиру ют увеличенную в размерах размягчённую матку, определяют пастозность тканей в области придатков матки. Данные бактериологического исследо вания (микроскопия мазков с окраской по Граму, микробиологический посев содержимого заднего свода влагалища), ПЦР-диагностика отделя емого влагалища на наличие гонококков, хламидий, трихомонад способс твуют уточнению диагноза.

448 Глава Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище Для диагностики необходимо обязательное выяснение анамнестических данных и проведение вульвовагиноскопии.

Синдром поликистозных яичников При МКПП у девочек с СПКЯ наряду с жалобами на избыточный рост волос, угри обыкновенные на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бёд рах имеются указания на позднее менархе и прогрессирующие нарушения менструального цикла по типу олигоменореи.

Гормонпродуцирующие опухоли яичников МКПП может стать первым симптомом эстрогенпродуцирующих опухо лей или опухолевидных образований яичников. Уточнение диагноза воз можно после определения объёма и структуры яичников по данным УЗИ и уровня эстрогенов в сыворотке венозной крови.

Нарушение функции щитовидной железы МКПП возникают, как правило, у больных с субклиническим или кли ническим гипотиреозом. Больные с МКПП на фоне гипотиреоза предъ являют жалобы на зябкость, отёчность, увеличение массы тела, сниже ние памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ щитовидной железы с определением объёма и структурных особенностей позволяют выявить её увеличение. При осмотре больных отмечают нали чие сухой субиктеричной кожи, пастозности тканей, одутловатости лица, глоссомегалию, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. После определения содержания ТТГ и свободного Т4 уточняют функциональное состояние щитовидной железы.

Гиперпролактинемия Для исключения функциональной или опухолевой гиперпролактинемии, как причины МКПП, необходимо провести осмотр и пальпацию молочных желёз с уточнением характера отделяемого из сосков, определить содержа ние пролактина в сыворотке венозной крови, выполнить рентгенографию костей черепа или МРТ головного мозга с прицельным изучением разме ров и конфигурации турецкого седла.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Консультация эндокринологом — при подозрении на заболевания щи товидной железы (клинические симптомы гипотиреоза или гиперти реоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).

Консультация гематологом — при дебюте МКПП с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, выявлении удлинения времени кровотечения.

Консультация фтизиатром — при МКПП на фоне длительного стойко го субфебрилитета, при ациклическом характере кровотечений, часто сопровождающихся болевым синдромом, отсутствии патогенного ин фекционного агента в отделяемом мочеполового тракта, относитель ном или абсолютном лимфоцитозе в клиническом анализе крови, по ложительном результате туберкулиновой пробы.

Консультация терапевтом — при МКПП на фоне хронических сис темных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, лёгких, сердечно-сосудистой системы.

Маточные кровотечения пубертатного периода Консультация психотерапевтом — для психотерапевтической коррек ции всех больных с МКПП с учётом особенностей психотравмирую щей ситуации, клинической типологии, реакции личности на болезнь.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического син дрома.

Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндо метрия.

Терапия анемии.

Коррекция психического состояния больных и сопутствующих заболе ваний.

I этап лечения — остановка кровотечения Выбор метода гемостаза зависит от общего состояния больной, объёма кровопотери и уровня гемоглобина.

Лечение начинают с симптоматической гемостатической терапии, при меняемой в течение 3–5 дней.

Симптоматическая гемостатическая терапия У больных с маточным кровотечением на первом этапе лечения целе сообразно использовать ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (тра нексамовая кислота или аминокапроновая кислота). Интенсивность кро вотечения снижается за счёт уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту назначают внутрь в дозе 4–5 г в те чение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г в течение первого часа, затем капельное введение по 1 г в час в течение 8 ч. Суммарная су точная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития ДВС-синдрома, а при одновременном применении эс трогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений. Препарат можно применять в дозе 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й день менструации, что уменьшает объём кровопотери на 50%.

Активаторы образования тромбопластина — этамзилат в/м или в/в по 1,5 г в сут 3–5 дней. В сочетании с этамзилатом можно назначать метилэрго метрин (производные алкалоида спорыньи), однако при подозрении на нали чие полипа эндометрия или миомы матки от назначения этого препарата лучше воздержаться из-за возможности усиления кровяных выделений и возникновения болей внизу живота.

Поливалентные ингибиторы протеаз плазмы крови: апротинин — по 140 АТpE/(кг·сут);

при острых состояниях в первые дни – по 40 000–80 000 ЕД или апротинин каждые 2–3 ч по 100 000 ЕД, по мере улучшения дозу уменьшают.

НПВС за счёт подавления активности циклооксигеназы первого и второ го типа регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продук цию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии и уменьшают объём кровопотери во время менструации на 30–38%.

Ибупрофен назначают по 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза 1200– 3200 мг) в дни меноррагий. Для мефенамовой кислоты стартовая доза 450 Глава составляет 500 мг, затем назначают по 250 мг 4 раза в день. Однако уве личение суточной дозы может вызвать нежелательное увеличение про тромбинового времени и повышение содержания лития в плазме крови.

Эффективность НПВС сопоставима с эффективностью аминокапроно вой кислоты и КОК. В целях повышения эффективности гемостатичес кой терапии оправдано и целесообразно сочетанное применение НПВС и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпро лактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Физиотерапия гальванизация синокаротидной зоны;

вибрационный массаж паравертебральных зон;

эндоназальная гальванизация;

эндоназальный электрофорез ионов кальция;

электростимуляция рецепторов шейки матки импульсными токами низкой частоты;

лазерная терапия;

иглорефлексотерапия.

Гормональный гемостаз Показания к гормональному гемостазу:

отсутствие эффекта от симптоматической терапии;

тяжёлая анемия на фоне длительного кровотечения;

рецидивирующие кровотечения в отсутствие органических заболеваний матки.

Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления уровня гемоглобина.

Для остановки профузных и ациклических маточных кровотечений ис пользуют монофазные КОК. Наиболее часто применяют низкодозирован ные КОК с прогестагенами третьего поколения — дезогестрел 150 мкг или гестоден 75 мкг («Марвелон», «Регулон», «Жаннин», «Ригевидон»). Этинил эстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогес тагены — стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия.

Доказана высокая эффективность применения низкодозированных мо нофазных КОК по 0,5 таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза. Основанием этому послужили данные о том, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3–4 ч после перорально го приёма препарата и существенно уменьшается в последующие 2–3 ч.

Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза меньше традиционно используемой дозы. В последующие дни суточную дозу КОК снижают по 0,5 таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки приём препарата про должают с учётом уровня гемоглобина. Как правило, продолжительность первого цикла приёма КОК должна быть не менее 21 дня, считая от дня начала гормонального гемостаза. В течение первых 5–7 дней приёма КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия;

при продолжении лечения эндометрий регрессирует без кровотечения.

При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни боль ной кровотечения препаратами выбора являются коньюгированные эстроге Маточные кровотечения пубертатного периода ны. Таблетированные формы конъюгированных эстрогенов назначают по 0,625–3,75 мг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения с посте пенным понижением дозы в течение последующих 3 дней до 1 таблетки (0,625 мг) в сутки. Также можно использовать препараты, содержащие на туральные эстрогены (эстрадиол) по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг в сутки. После остановки кровотечения назначают прогестагены.

У больных с обильным кровотечением эффективен приём высоких доз прогестагенов: медроксипрогестерон по 5–10 мг, прогестерон по 100 мг или дидрогестерон по 10 мг каждые 2 ч или 3 раза в день в течение су ток до прекращения кровотечения. При меноррагиях медроксипрогестерон можно назначать по 5–10–20 мг в сутки во вторую фазу цикла (в случаях с НЛФ) или по 10 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла (в случаях овуляторных меноррагий). У больных с ановуляторными маточ ными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во вторую фазу менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов.

Прогестерон назначают в таких случаях в суточной дозе 200 мг в течение 12 дней. Гестагенный гемостаз показан лишь больным с гиперэстрогенным типом МКПП.

Даназол у девочек с МКПП используют очень редко из-за выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение волос, повыше ние сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма).

В табл. 43-2 представлены данные об эффективности гемостатической терапии при МКПП.

Таблица 43-2. Эффективность эмпирической терапии при МКПП Лекарственные средства Особенности применения, эффективность Этамзилат Эффективен в 46% случаев Ингибиторы перехода плазми- Эффективны при профузных маточных ногена в плазмин (транексамо- кровотечениях вая кислота, аминокапроновая кислота) НПВС Эффективны при меноррагиях и острых гиперэстрогенных кровотечениях, не свя занных с коагулопатиями Даназол Эффективен, но является препаратом ограниченного выбора из-за выраженных побочных эффектов Низкодозированные монофаз- Эффективны для коррекции менструаль ные КОК с гестагенами тертьего ного цикла при ациклических маточных поколения (30/35 мкг этинилэст- кровотечения радиола + дезогестрел/гестоден) Конъюгированные эстрогены, Эффективны для коррекции менструаль эстрадиол ного цикла при ациклических маточных кровотечениях 452 Глава Окончание табл. 43- Прогестагены (медроксипрогесте- Эффективны при 21-дневной схеме приёма рон, прогестерон, дидрогестерон, При профузных кровотечениях эффек норэтистерон) тивны медроксипрогестерон в дозе 30 мг в сутки, норэтистерон по 15 мг в сутки, прогестерон по 300–600 мг в сутки и дид рогестерон по 20–30 мг в сутки не менее 3 нед Неэффективны в малых дозах во вторую фазу менструального цикла и при профуз ном кровотечении Достоверно доказано, что при применении НПВС, монофазных КОК и да назола кровопотеря у больных с меноррагиями существенно уменьшается.

Продолжение кровотечения на фоне правильно проведённого гормо нального гемостаза — показание для проведения гистероскопии и уточне ния состояния эндометрия.

II этап лечения — регуляция менструального цикла, профилактика рецидива кровотечения, коррекция сопутствующих заболеваний Выбор препарата проводят с учётом типов и форм МКПП.

Гормональная терапия При гиперэстрогенном типе МКПП наиболее эффективными препара тами являются КОК. Возможно их назначение и при нормоэстрогенных и гипоэстрогенных типах МКПП, но вероятность нерегулярных менстру аций в последующем высока. КОК желательно принимать с первого дня менструального цикла, но возможно и с пятого дня. Продолжительность гормональной терапии должна составлять не более 3 мес. Можно исполь зовать как низкодозированные КОК («Марвелон», «Регулон», «Фемоден», «Реигвидон»), так и микродозированные препараты («Мерсилон», «Нови нет», «Логест», «Линдинет»). Вне кровотечения с целью регуляции менс труального цикла можно также назначать конъюгированные эстрогены по 1 таблетке 0,625 мг в сутки в течение 21 дня с обязательным добавлением гестагенов в течение 12–14 дней во вторую фазу моделированного цикла.

Терапию прогестагенами нежелательно проводить больным с гиперэст рогенным типом МКПП (из-за большой вероятности рецидивов) и паци енткам 11–14 лет.

При атипичных формах МКПП возможно назначение любых лекарствен ных средств, включая гормональную терапию, а при типичных формах МКПП наилучшего эффекта достигают с помощью негормональных препаратов. На значение КОК и прогестагенов в этом случае часто приводит к рецидиву ма точного кровотечения. Негормональную терапию проводят не менее 3 мес.

Витаминотерапия Глутаминовая кислота по 0,5 г 3 раза в день, фолиевая кислота по 1 мг 3 раза в сутки в предполагаемую вторую фазу менструального цикла, аскорбиновая кислота по 50 мг 3 раза в сутки в предполагаемую вторую фазу цикла.

Гомеопатическая терапия «Коэнзим композитум», «Убихинон композитум» в/м или «Милайф» по 1 таблетке 2 раза в день.

Маточные кровотечения пубертатного периода Терапия, направленная на улучшение состояния ЦНС Винпоцетин 1–2 мг в сутки, циннаризин 8–12,5 мг 1–2 раза в сутки, пентоксифиллин по 10 мг/сутки, глицин по 50–100 мг 2–3 раза в сутки, пирацетам по 50–100 мг 1–2 раза в сутки. С этой же целью используют так же «Валерианохель» по 10 капель 3 раза в сутки, «Нервохель» по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Антианемическая терапия Всем больным с МКПП для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии показано назначение препаратов железа (желе за сульфат+аскорбиновая кислота, железа [III] гидроксид полимальтозат).

Суточную дозу железа сульфата подбирают с учётом уровня гемоглобина в сыворотке крови. Критерием правильного подбора и адекватности ферро терапии при железодефицитной анемии служит наличие ретикулоцитарно го криза — троекратное повышение количества ретикулоцитов на 7–10-й день приёма железосодержащего препарата. Антианемическую терапию назначают на 1–3 мес и более. Пациентам с сопутствующей патологией ЖКТ соли железа следует принимать с осторожностью.

Противомикробную терапию проводят при рецидивах или длительных (более 2 мес) и анемизирующих кровотечениях, выявлении после разде льного диагностического выскабливания патогенной микрофлоры или условно-патогенной микрофлоры в недопустимых концентрациях. Анти бактериальную терапию проводят с учётом чувствительности флоры влага лища или канала шейки матки к антибиотикам.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Обильное (профузное) маточное кровотечение, некупирующееся меди каментозной терапией.

Угрожающее жизни снижение гемоглобина (ниже 70–80 г/л) и гема токрита (ниже 20%).

Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки под контролем гистероскопа у девочек проводят очень редко. Для выполнения данной операции существуют строгие показания:

острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;

наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндомет рия и/или канала шейки матки.

В случае необходимости удаления кисты яичника (эндометриоидной, дер моидной, фолликулярной или кисты жёлтого тела, персистирующей бо лее 3 мес) или уточнения диагноза больным с объёмным образованием в области придатков матки показано проведение лечебно-диагностической лапароскопии.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Пациентки с МКПП нуждаются в постоянном динамическом наблюде нии 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла. Затем частоту контрольного обследования можно ограничить до 1 раза в 3–6 мес. УЗИ 454 Глава органов малого таза проводят не реже 1 раза в 3–6 мес. Все больные долж ны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечения.

Пациенток необходимо информировать о целесообразности коррекции и поддержания оптимальной массы тела (как при дефиците, так и при избы точной массе тела), нормализации режима труда и отдыха.

Для выявления патогенной или условно-патогенной микрофлоры в ко личествах, превышающих нормальный уровень, после раздельного диа гностического выскабливания проводят следующие мероприятия.

Антибактериальная терапия с учётом чувствительности к антибиотикам причинно-значимой микрофлоры влагалища или канала шейки матки.

Одновременно для профилактики дисбактериоза назначают противо грибковые препараты.

Коррекция пищевого поведения (калорийное и разнообразное питание с достаточным количеством животного белка).

Соблюдение режима труда и отдыха, закаливание.

Коррекция осанки (при необходимости).

Немедикаментозная противорецидивная терапия: иглорефлексотера пия, магнитотерапия, электропунктура.

Санация очагов инфекции.

Витаминотерапия.

Терапия, направленная на улучшение функции ЦНС.

Антигомотоксическая терапия.

Гормональная терапия.

Период реабилитации в случае успешного лечения начинается с восста новления ритма менструации и завершается появлением овуляции. Общая продолжительность периода реабилитации — от 2 до 6 мес.

ПРОГНОЗ Большинство девочек-подростков благоприятно реагируют на медика ментозное лечение, и в течение первого года у них формируются полно ценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.

У девочек с МКПП, получающих терапию, направленную на торможение формирования СПКЯ в течение первых 3–5 лет после менархе, рецидивы маточных кровотечений наблюдают крайне редко. Прогноз при МКПП, связанных с патологией системы гемостаза, или при системных хроничес ких заболеваниях зависит от степени компенсации имеющихся нарушений.

Девочки с сохраняющейся избыточной массой тела и рецидивами МКПП в возрасте 15–19 лет должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия.

Дисменорея у девушек Глава Дисменорея у девушек С современных нейрофизиологических позиций термином «дисмено рея» обозначают широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокрин ных, психических и эмоциональных отклонений, ведущим проявлением которых является болевой синдром, обусловленный патологическим на коплением накануне менструации в эндометрии продуктов деградации арахидоновой кислоты (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов и монооксикислот), усиливающих афферентацию импульсов, раздражающих болевые центры в ЦНС.

МКБ– N94.4 Первичная дисменорея.

N94.5 Вторичная дисменорея.

N94.6 Дисменорея неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота дисменореи колеблется от 43 до 90%. 45% девушек страдают тяжёлой формой дисменореи, у 35% наблюдают симптомы средней степе ни тяжести и лишь у 20% больных — лёгкой степени.

КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют:

первичную (функциональную) дисменорею;

вторичную (приобретенную, органическую) дисменорею.

Если у больной, страдающей первичной дисменореей, в процессе даль нейшего наблюдения обнаруживают анатомические изменения со стороны половых органов, то выставляют диагноз вторичной дисменореи.

Ю.А. Гуркин (2000) выделяет следующие формы дисменореи:

генитальную (первичную и вторичную);

экстрагенитальную (соматический или психоневрогенный вариант);

смешанную.

В.Н. Прилепская и Е.А. Межевитинова (1999) также выделяют:

компенсированную форму — выраженность и характер заболевания со временем не меняются;

некомпенсированную форму — характерно нарастание интенсивности боли с годами.

Э. Делигеороглу и соавт. (1997) предлагают классифицировать заболева ние по степеням тяжести:

456 Глава 0 степень — отсутствие в менструальные дни болей, влияющих на пов седневную активность;

I степень — слабовыраженные боли во время менструации, очень редко приводящие к снижению активности девушки;

II степень — повседневная активность снижена, редко отмечается про пуск занятий в школе, так как обезболивающие ЛС оказывают хоро ший эффект;

III степень — болевой синдром максимально выражен, двигательная активность резко снижена, анальгетики малоэффективны, наличие ве гетативных симптомов (головная боль, быстрая утомляемость, тошно та, рвота, диарея).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Первичная дисменорея представляет собой циклический патологический процесс, возникающий с менархе или спустя 1,5–2 года после установле ния овуляторных циклов. Обязательным атрибутом функциональной дис менореи служит отсутствие органической патологии со стороны половых органов. Вторичная дисменорея — один из ярких клинических симптомов органической патологии органов малого таза. Возможными причинами возникновения вторичной дисменореи служат:

наружный и внутренний эндометриоз (аденомиоз);

пороки развития матки и влагалища;

сальпингиты, эндометриты;

миома матки;

опухоли придатков;

спаечный процесс в малом тазу;

стеноз шейки матки;

внутриматочная патология (полипы, субмукозная миома, синехии), инородное тело в полости матки (ВМК);

аномалии развития сосудов и брыжейки яичников.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У современных девушек дебют дисменореи в 75% случаев совпадает с менархе, и лишь у каждой четвёртой больной симптомы дисменореи воз никают спустя 1–4 года после менархе.

Основным проявлением дисменореи служит болевой синдром. Ежемесяч ное ожидание боли отражается на общем самочувствии, эмоциональной и психической деятельности девушек. При опросе больных часто выявляют семейные случаи дисменореи — наличие дисменореи у матери или у бли жайших родственниц.

При преобладании симпатического вегетативного тонуса девушки помимо болезненных ощущений предъявляют жалобы на:

боли в сердце и сердцебиение;

изменение настроения (внутренняя напряжённость и тревога, неуверен ность, навязчивые страхи, пессимизм вплоть до развития депрессии);

интенсивную головную боль по типу мигрени;

Дисменорея у девушек нарушение работы кишечника (кишечные колики за счёт спазма арте риол и запоры);

нарушение сна вплоть до бессонницы;

общую слабость и головокружение;

повышение температуры тела с ознобом или внутренней дрожью;

повышенную потливость и появление красных пятен на шее в виде «сосудистого ожерелья»;

тошноту;

учащение мочеиспускания;

чувство жара.

При осмотре отмечают бледность кожных покровов и акроцианоз, рас ширение зрачков.

При преобладании парасимпатического типа реагирования на менструаль ную боль развёртывается иная клиническая картина. Пациентки предъяв ляют жалобы на:

вздутие живота и поносы;

заметную прибавку массы тела накануне менструации;

отёки лица и конечностей;

снижение работоспособности;

сонливость;

появление зуда или аллергических реакций;

понижение температуры тела и АД;

рвоту и повышенное слюноотделение в момент приступа болей;

повышенную зябкость в момент приступа болей;

приступы удушья, сопровождающие боли;

судороги и обмороки в момент приступа болей;

появление пассивно-оборонительных поведенческих реакций.

При осмотре отмечают бледность кожных покровов, сужение зрачков, уменьшение ЧСС.

Важно отметить, что у большинства современных девушек выявляют сме шанные вегетативно-эмоциональные реакции. Достаточно редко, но на иболее тяжело менструации протекают у астенизированных девушек с пси хопатическими личностными особенностями (ипохондрия, обидчивость и плаксивость, приступы раздражительности и агрессивности, сменяющиеся подавленностью и апатией, ощущения тревоги и страха, нарушения глуби ны и продолжительности сна, непереносимость звуковых, обонятельных и вкусовых раздражителей).

Каждая вторая девушка страдает нейропсихической, каждая пятая — це фалгической или кризовой формой предменструального синдрома (ПМС).

При объективном исследовании обращают на себя внимание множест венные проявления синдрома дисплазии соединительной ткани:

со стороны кожных покровов:

сосудистая сеть на груди, спине, конечностях за счёт тонкой кожи;

повышение растяжимости кожи (безболезненное оттягивание на 2– 3 см в области тыла кисти, лба);

геморрагические проявления (экхимозы и петехии при пробах «щип ка» или «жгута»);

внутрикожные разрывы и полосы растяжения (стрии);

458 Глава симптом «папиросной бумаги» (остающиеся на местах ссадин, ран, ветряной оспы участки блестящей, атрофированной кожи);

со стороны костной ткани:

деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная);

патология позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина);

патология конечностей (арахнодактилия, гипермобильность суста вов, искривление конечностей, плоскостопие);

со стороны сердечно-сосудистой системы:

пролапс митрального клапана;

варикозное расширение вен (функциональная недостаточность кла панов, нарушение кровотока);

со стороны органов зрения:

миопия.

При ведении больных с дисменореей большую клиническую значимость приобретают диагностические приёмы, позволяющие распознать заболева ние, маской которого явились болезненные менструации.

Проба с нестероидными противовоспалительными средствами НПВС оказывают антипростагландиновый эффект. Главным механизмом действия НПВС является блокирование синтеза и активности циклоокси геназ 1 и/или 2 типа, которые способствуют превращению арахидоновой кислоты в эйкозаноиды. Кроме прямого действия на синтез простагланди нов, эти средства увеличивают уровень эндогенных соединений, снижаю щих болевую чувствительность (эндорфинов).

Проба с НПВС даёт возможность выбрать наиболее рациональные пути последующего обследования больных.

Приём препарата по определённой схеме позволяет не только снять про явления дисменореи, но и с большой долей достоверности диагностировать гинекологическое заболевание, явившееся причиной этой патологии.

Схема проведения пробы Пациентке предлагают самостоятельно оценить выраженность болевых ощущений по 4-балльной системе на фоне пятидневного приёма НПВС, где 0 баллов — отсутствие боли, а 3 балла — максимально выраженная боль. Для более точной оценки боли на шкале обезболивающего эффекта НПВС пре дусмотрены десятичные значения. Можно также использовать классическую визуальную аналоговую шкалу с распределением делений от 0 до 10 баллов.

При появлении сильно раздражающих, но ещё переносимых болевых ощущений, приближенных к максимуму, пациентка отмечает исходные показатели на шкале интенсивности боли. В первый день пробы динамику изменения боли оценивают через 30, 60, 120 и 180 мин после приёма пер вой таблетки, а затем — каждые 3 ч перед приёмом следующей таблетки до наступления сна. В последующие 4 дня пациентка должна принимать препарат по 1 таблетке 3 раза в день и оценивать выраженность боли одно кратно в утренние часы. Наряду с последовательным заполнением болевой шкалы пациентка параллельно фиксирует данные о переносимости препа рата и особенностях вегетоневротических и психоэмоциональных проявле ний дисменореи.

Оценка результатов пробы Врачебную оценку обезболивающего эффекта препарата целесообразно производить на 6-й день пробы.

Дисменорея у девушек Быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений дисменореи в первые 3 ч после приёма препарата с сохранением поло жительного эффекта в последующие дни позволяет с высокой степенью достоверности говорить о первичной дисменорее, обусловленной функцио нальной гиперпростагландинемией. Подобные результаты пробы позво ляют ограничить спектр обследования больных анализом данных ЭЭГ и определением психоэмоциональных личностных особенностей.

Сохранение, а в ряде случаев и усиление болей на 2–3-й день обильной менструации с последующим ослаблением их интенсивности к пятому дню пробы более характерно для пациенток с дисменореей, обусловленной ге нитальным эндометриозом.

В случае, когда после приёма первой таблетки девушка указывает на за кономерное уменьшение интенсивности боли, а при дальнейшем выполне нии пробы отмечает сохранение болезненных ощущений до конца приёма препарата, в качестве основной причины дисменореи можно предположить наличие воспалительного заболевания органов малого таза.

Отсутствие обезболивающего эффекта НПВС на протяжении всей пробы, в том числе и после первой таблетки, позволяет предположить недостаточ ность или истощение противоболевых компонентов системы ноцицепции.

Подобное состояние наблюдают при пороках половых органов, связанных с нарушением оттока менструальной крови, а также при дисменорее, обус ловленной нарушениями обмена лейкотриенов или эндорфинов.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При подозрении на вторичную дисменорею необходимо провести УЗИ органов малого таза в первую и вторую фазу менструального цикла или МРТ половых органов, а также направить пациентку в стационар для вы полнения диагностической гистероскопии или лапароскопии в соответ ствии с предположительным диагнозом.

В комплекс обследования девушек с дисменореей целесообразно вклю чить эхокардиографию и определение уровня магния в плазме крови. Со гласно полученным данным, у 70% больных с дисменореей пубертатного периода выявляют выраженную гипомагниемию.

Важным диагностическим этапом служит определение уровня эстроге нов и прогестерона в дни, предшествующие ожидаемой менструации (на 23–25-й день при 28-дневном менструальном цикле).

У больных с лёгкой степенью дисменореи, как правило, нормальное соот ношение эстрадиола и прогестерона. Электроэнцефалографические данные свидетельствуют о преобладании общемозговых изменений с признаками дисфункции мезодиэнцефальных и стриопаллидарных структур мозга.

У пациенток с дисменореей средней степени выраженности стероидный профиль характеризуется классическим вариантом НЛФ — нормальной продукцией эстрадиола и сниженной секрецией прогестерона во второй фазе менструального цикла. Данные ЭЭГ свидетельствуют о множествен ных проявлениях перераздражения симпатического тонуса вегетативной нервной системы с общемозговыми изменениями и признаками дисфунк ции срединно-стволовых структур мозга.

У больных с тяжёлой дисменореей уровень эстрадиола превышает нор мативные параметры, а содержание прогестерона может соответствовать 460 Глава нормативам лютеиновой фазы менструального цикла. В клинике дисме нореи помимо боли преобладают признаки парасимпатического влияния вегетативной нервной системы, проявляющиеся на ЭЭГ общемозговыми изменениями с признаками дисфункции диэнцефально-стволовых струк тур мозга.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Эндометриоз представляет собой одну из наиболее часто встречающихся причин дисменореи. При наружном эндометриозе боли имеют ноющий характер, часто иррадиируют в область крестца и прямой кишки. Нередко приступы очень сильных болей сопровождаются развитием картины «ос трого живота», тошнотой, рвотой и кратковременной потерей сознания.

При внутреннем эндометриозе (аденомиозе) боли возникают, как правило, за 5–7 дней до менструации, нарастают по интенсивности к 2–3-му дню, а затем постепенно уменьшаются по интенсивности к середине цикла. Про грессивно увеличивается количество теряемой крови. Для эндометриоза также характерен небольшой подъём температуры тела во время менстру ации, увеличение СОЭ. У девушек, имеющих сексуальные отношения, па тогномоничным признаком служит диспареуния.

Дисменорея может служить одним из самых ранних симптомов пороков развития матки и влагалища, сопровождающихся односторонней задержкой оттока менструальной крови (замкнутый добавочный рог матки или влага лище). Характерные признаки: начало дисменореи с менархе, прогрессиру ющее нарастание болей как по выраженности, так и по продолжительности с максимумом их интенсивности через 6–12 мес, сохранение одной и той же локализации и иррадиации болей из месяца в месяц.

Дисменорея может быть обусловлена врождённой недостаточностью со судистой системы органов малого таза, более известной как варикозное расширение тазовых вен или синдром яичниковой вены. Однако существует мнение, что нарушение гемодинамики в венозной системе матки пред ставляет собой результат психопатических или психических нарушений у предрасположенных людей.

Одной из редких причин дисменореи является дефект заднего листка широкой связки матки (синдром Аллена–Мастерса).

В генезе болевого синдрома, проявляющегося транзиторной или посто янной дисменореей, важную роль могут играть функциональные или эндо метриоидные кисты яичника, а также фиксированное нарушение топогра фии половых органов вследствие спаечного процесса.

Дисменорея, обусловленная воспалительными заболеваниями внутренних половых органов неспецифической и туберкулёзной этиологии, имеет су щественно различающиеся черты.

При хроническом сальпингите нетуберкулёзной этиологии боль ною щего или тянущего характера, возникает за 1–3 дня до начала менструа ции и усиливается в первые 2–3 дня. Часто сопутствует менометроррагия.

Детальный опрос пациентки позволяет уточнить, что менструации стали болезненными не сразу после менархе;

их появлению предшествовало пе реохлаждение или перенесённое воспаление различной локализации, и аналогичные боли возникают также вне менструаций. При воспалительных процессах имеет значение натяжение спаек, образующихся между брю Дисменорея у девушек шинным покровом матки и соседними органами. Воспаление, начавшись в одном из отделов полового тракта, распространяется на другие участки.

В результате возможны разные сочетания таких форм, как сальпингоофо рит, эндометрит, тубоовариальные образования, пельвиоцеллюлит, пель виоперитонит.

Для дисменореи, обусловленной хроническим генитальным туберкулё зом, более специфичны другие признаки. Характерны общее недомогание, учащение приступов ноющих немотивированных болей в животе без чёт кой локализации (особенно в весеннее или осеннее время года), болезнен ность менструаций с менархе, нарушения менструального цикла по типу гипоменореи, опсоменореи, аменореи или метроррагии. Эти нарушения обусловлены свойством туберкулёзных токсинов поражать регулирующие половые центры и нейтрализовать половые гормоны.

Дисменорея часто сопутствует состоянию, именуемому аппендикуляр но-генитальным синдромом. Считают, что у каждой третьей девушки одно временно с острым аппендицитом возникает воспаление придатков мат ки (чаще всего катаральный сальпингит, реже — периоофорит и гнойный сальпингит, ещё реже оофорит). Таким образом, в 33% случаев аппенди цита имеются предпосылки для формирования аппендикулярно-гениталь ного синдрома.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Купирование болевых ощущений.

Коррекция вегетативного тонуса и психического статуса.

Восстановление и коррекция нарушений менструального цикла, нор мализация гормональных параметров.

Устранение либо облегчение симптомов основных органических при чин дисменореи (генитального эндометриоза, острых и хронических воспалительных процессов в органах малого таза).

Немедикаментозное лечение Важными условиями успешного лечения служат:

соблюдение режима труда и бодрствования;

регуляция пищевого рациона с увеличением потребления в перименс труальные дни легко усваиваемых и богатых витаминами продуктов и исключением продуктов на основе молока и кофе;

повышение общего тонуса занятиями лечебно-оздоровительной гим настикой.

Возможно применение индивидуальной или коллективной психотера пии. Доказан хороший эффект от воздействия на триггерные точки (аку пунктура, иглорефлексотерапии, магнитотерапия). Рефлексотерапия более эффективна в сочетании с ЛФК, диетой, психотерапией.

В лечении дисменореи актуальным остаётся применение преформиро ванных лечебно-физических факторов: диадинамотерапии, флюктуориза ции, амплипульстерапии.

Медикаментозная терапия Базовая терапия любой формы дисменореи должна включать комбиниро ванное назначение антиоксидантов и препаратов, содержащих соли магния.

462 Глава Терапия антиоксидантами Доказано, что витамин Е наряду с уменьшением интенсивности пере кисного окисления ненасыщенных жирных кислот, из которых образуются простагландины, участвует в процессе мобилизации эндорфинов из гипо таламо-гипофизарных структур и стенок кишечника. Витамин Е применя ют в непрерывном режиме в дозе от 200 до 400 мг в сутки.

Терапия солями магния Магний активирует более 300 ферментативных реакций, ингибирует про стагландинсинтетазу, участвует в синтезе всех известных нейропептидов в головном мозге. Этот макроэлемент оказывает общее тонизирующее и успокаивающее действие, положительно влияет на тонус сосудов, обладает мочегонным эффектом, способствует активному выделению желчи, обла дает противомикробными свойствами, снижает содержание холестерина в крови и тканях, предупреждает образование конкрементов в почках. Маг ний необходим для нормальной работы витаминов группы В.

Из магнийсодержащих лекарственных веществ препаратом выбора для больных с дисменореей служит комплекс магния лактата дигидрат+магния пидолят+пиридоксина гидрохлорид («Магне-В6»). Пиридоксина гидрохло рид обеспечивает лучшее усвоение магния в кишечном тракте, лучшее про никновение и удержание магния внутри клетки. Профилактическую дозу (1 таблетка 3 раза в день) следует назначать больным при наличии клини ческих симптомов хронического дефицита магния, но при нормальном его содержании в плазме крови. У больных с гипомагниемией и выраженными проявлениями магниевого дефицита необходимо назначать препарат в ле чебной дозе по 2 таблетки 3 раза в день. Препарат принимают непрерывно в течение 4 мес курсами 2 раза в год длительно.

Терапия НПВС У пациенток с дисменореей лёгкой степени тяжести, сохранённым рит мом менструаций и ненарушенным соотношением эстрадиола и прогесте рона в конце менструального цикла оправдано назначение НПВС по 1 дозе препарата 1–2 раза в сутки в первый день болезненной менструации.

При средней степени тяжести функциональной дисменореи, сочетаю щейся с проявлениями ПМС, целесообразно начинать принимать препарат за 1–3 дня до менструации по 1 таблетке 2–3 раза в день.

Больным с тяжёлыми проявлениями дисменореи необходимо принимать по 3 таблетки в сутки в течение всех дней болезненной менструации.

В настоящее время представлен широкий спектр НПВС: ацетилсалици ловая кислота, индометацин, ибупрофен, рофекоксиб, напроксен, параце тамол, кетопрофен, диклофенак и многие другие. Эти препараты служат средством выбора для молодых девушек, не желающих использовать КОК для лечения дисменореи, а также в тех случаях, когда эти препараты про тивопоказаны.

Терапия гестагенами У пациенток, страдающих дисменореей лёгкой и средней степени, с кли ническими признаками ваготонии, НЛФ при нормальном уровне эстра диола в состав терапии включают гестагены. Как известно, под влиянием прогестерона снижается выработка простагландинов не только в эндомет рии, но и в нервно-мышечных структурах, ЦНС и прочих тканях. Добав ление прогестерона к терапии дисменореи приводит к исчезновению не Дисменорея у девушек только боли, но и многих других симптомов, способствуя восстановлению нормального соотношения прогестерона и эстрадиола в лютеиновую фазу цикла. Тормозящее действие прогестерона на сократительную активность миофибрилл обусловливает уменьшение или исчезновение болезненных маточных сокращений. Из числа гестагенов наиболее оптимально исполь зование аналогов натурального прогестерона.

Дидрогестерон в отличие от других синтетических прогестагенов полно стью лишён эстрогенных, андрогенных, анаболических эффектов, минера локортикоидной и глюкокортикоидной активности, не влияет на липид ный спектр крови и систему гемостаза.

По данным литературы, эффективность лечения зависит от суточной дозы прогестерона. У больных, принимавших препарат по 10–15 мг/сут, дисменорея купировалась в 60–80% случаев, в дозе 20 мг/сут — более чем у 90% пациенток.

Терапия комбинированными оральными контрацептивами Пациенткам с тяжёлой формой дисменореи при высоком уровне эстра диола с преобладанием парасимпатического тонуса в качестве обязательно го компонента лечебного воздействия назначают монофазные КОК, содер жащие 20 мкг этинилэстрадиола. Подобные препараты помогают снизить гиперактивность яичников и сбалансировать простагландинзависимые реакции в организме больных с дисменореей накануне и в дни менструа ций.

Противовоспалительная терапия У девушек с воспалительными процессами в первую очередь следует ис ключить их туберкулёзную этиологию с последующим комплексным ле чением воспалительного процесса с учётом возбудителя инфекционного процесса и использованием физиотерапии.

Терапия эндометриоза Терапия наружного генитального эндометриоза у девушек — более слож ная задача, нередко требующая оперативного лечения. Внутренний эндо метриоз у девушек встречают достаточно редко. При выявлении этого за болевания проводят эффективное лечение агонистами Гн-РГ (депо-формы трипторелина, бусерелина, гозерелина) в течение 3–4 мес с подключением низкодозированных монофазных КОК на последнем месяце лечения аго нистами Гн-РГ. Приём КОК продолжают до того времени, когда больная захочет беременеть.

Суммарные данные по медикаментозной терапии дисменореи см. табл. 44-1.

Таблица 44-1. Медикаментозная терапия при дисменорее Группа препа- Показания Схемы терапии ратов Антиоксиданты Первичная дисме- Витамин Е внутрь 200–400 мкг в норея (купирование сутки, непрерывно длительно болевого синдрома и профилактика развития вегетатив ных и трофических расстройств) 464 Глава Продолжение табл. 44- Средства, со- Наличие клини- Магния лактата дигидрат+магния держащие соли ческих симпто- пидолят+пиридоксина гидрохлорид магния мов хронического («Магне-В6») внутрь по 1 таблетке дефицита магния 3 раза в день, в течение 4 мес, 2 раза при нормальном в год его содержании в плазме крови Выраженные про- Магния лактата дигидрат+магния явления дефицита пидолят+пиридоксина магния, гипомагни- гидрохлорид(«Магне-В6») внутрь по емия 2 таблетке 3 раза в день, непрерывно в течение 4 мес, 2 раза в год НПВС Первичная дис- Ацетилсалициловая кислота, или менорея лёгкой индометацин, или ибупрофен, или степени тяжести, рофекоксиб, или напроксен, или сохранённый ритм парацетамол, или кетопрофен, или менструаций и диклофенак внутрь по 1 таблетке нормальное соотно- 1–2 раза в день в первый день болез шение эстрадиола и ненной менструации прогестерона Первичная дисмено- Ацетилсалициловая кислота, или ин рея средней степени дометацин, или ибупрофен, или рофе тяжести, сочетаю- коксиб, или напроксен, или парацета щаяся с проявлени- мол, или кетопрофен, или диклофенак ями ПМС внутрь по 1 таблетке 2–3 раза в день за 1–3 дня до начала менструации Тяжёлые прояв- Ацетилсалициловая кислота, или ления первичной индометацин, или ибупрофен, или дисменореи рофекоксиб, или напроксен, или парацетамол, или кетопрофен, или диклофенак внутрь по 3 таблетки в сутки в течение всех дней болезнен ной менструации Гестагены Дисменорея лёгкой Дидрогестерон внутрь по 10 мг и средней степени 1–2 раза в сутки с клиническими во вторую фазу цикла признаками ваго тонии, НЛФ при нормальным уровне эстрадиола Монофазные Тяжёлая форма Этинилэстрадиол+гестоден по КОК дисменореи на фоне 20 мкг+75 мкг («Логест», «Линдинет избыточного уровня 20») внутрь 1 раз в сутки с 1-го по эстрадиола 21-й день менструального цикла Дисменорея у девушек Окончание табл. 44- Агонисты Гн-РГ Внутренний эндо- Депо-формы трипторелина или метриоз бусерелина или гозерелина по 1 инъекции 1 раз в 28 дней в течение 3–4 мес + Монофазные КОК на последнем месяце лечения с продолжением их приёма до того времени, когда боль ная захочет беременеть ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Необходимость хирургического обследования и лечения.

Наличие тяжёлых форм дисменореи с преобладанием выраженных ве гетативных и психопатических реакций.

ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Хирургическое лечение у девушек с дисменореей следует проводить в стационарах, имеющих эндоскопический оперативный блок. Лапароско пия показана больным со следующей патологией:

стойкая, не поддающаяся консервативной терапии дисменорея (для уточнения причины заболевания);

наружный генитальный эндометриоз, в том числе эндометриоидные кисты яичников;

пороки развития матки и влагалища (добавочный рудиментарный рог матки, удвоение матки с аплазией одного из влагалищ).

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ В процессе первого года наблюдения целесообразно динамическое на блюдение 1 раз в 3 мес. В дальнейшем при благоприятном течении забо левания желательно проводить контрольное обследование больной 1 раз в 6 мес до совершеннолетия (18 лет), после чего девушку с подробной вы пиской о результатах динамического обследования и лечения передают под наблюдение врачей, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь взрослым женщинам.

466 Глава Глава Эндометриоз у девочек МКБ– N80 Эндометриоз.

N80.0 Эндометриоз матки.

N80.1 Эндометриоз яичников.

N80.2 Эндометриоз маточной трубы.

N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины.

N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.

N80.5 Эндометриоз кишечника.

N80.6 Эндометриоз кожного рубца.

N80.8 Другой эндометриоз.

N80.9 Эндометриоз неуточнённый.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ В структуре гинекологической заболеваемости эндометриозу отводят третье место после воспалительных процессов и миомы матки. Согласно сводным данным, частота эндометриоза варьирует в широких пределах — от 1% до 50%. Необходимо отметить, что эндометриоз — диагноз гистоло гический. В связи с этим установить действительную его частоту чрезвы чайно сложно, так как не во всех случаях диагноз «эндометриоз» верифи цируют гистологическим исследованием макропрепарата, и в то же время не всем больным эндометриозом проводят хирургическое вмешательство.

До относительно недавнего времени считалось, что эндометриоз у под ростков — явление крайне редкое. Однако установлено, что своевременное применение лапароскопии в группе подростков, страдающих хронически ми тазовыми болями, позволяет в 38–65% наблюдений обнаружить очаги генитального эндометриоза. У подростков в основном встречают малые формы наружного генитального эндометриоза, являющиеся причиной стойкого болевого синдрома. Гораздо реже, чем у взрослых, можно на блюдать аденомиоз или эндометриоидные кисты яичников. Вместе с тем достаточно часто эндометриоз выявляют у девочек с аномалиями развития влагалища и матки, в том числе аденомиоз рудиментарных маток и маточ ных тяжей при наличии нефункционирующего эндометрия.

КЛАССИФИКАЦИЯ См. главу «Эндометриоз».

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ См. главу «Эндометриоз».

Эндометриоз у девочек Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Заподозрить генитальный эндометриоз у пациенток, не живущих поло вой жизнью, можно на основании клинико-анамнестических данных и результатов бимануального ректоабдоминального исследования. При по дозрении на генитальный эндометриоз гинекологический осмотр необхо димо проводить как в первую фазу менструального цикла, так и накануне менструации.

В предменструальные дни при эндометриозе имеет место отёчность и бо лезненность тканей в области внутренних половых органов, напряжение и резкая болезненность (пронизывающая острая боль) крестцово-маточных связок, брюшины в области широких связок матки и позади-маточного пространства. Эндометриоидные кисты, как правило, достаточно больших размеров (более 4 см), спаяны с задней поверхностью матки. Движения за шейку матки могут быть болезненны, сама матка малоподвижна;

при внутреннем эндометриозе размеры матки могут быть увеличены. При ис следовании в первую фазу менструального цикла (на 5–7-й дни) данная симптоматика исчезает.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Основным методом диагностики малых форм наружного генитального эндометриоза является лапароскопия с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала.

Более подробно см. главу «Эндометриоз».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику наружного генитального эндометриоза при наличии болевой симптоматики следует проводить в первую очередь с хроническим воспалительным процессом в области придатков матки и первичной дисменореей, обусловленной гиперпростагландинемией. Хро нический воспалительный процесс в придатках матки характеризуется:

отсутствием цикличности болей;

одинаковыми данными гинекологического осмотра, независимо от фазы менструального цикла, в которую проводится исследование;

отсутствием характерной резкой болезненности в местах типичного расположения эндометриоидных гетеротопий (крестцово-маточные, широкие связки матки, брюшина позади-маточного пространства).

В сложных клинических случаях выполняют диагностическую лапаро скопию.

Эндометриоидные кисты яичников следует дифференцировать с другими опухолями и опухолевидными образованиями яичников, прежде всего с кистой жёлтого тела: для эндометриоидных кист характерно отсутствие из менений эхоструктуры при динамическом обследовании в различные фазы менструального цикла.

Дифференциальную диагностику внутреннего эндометриоза (редко встреча ющегося у подростков) при его узловой форме проводят с миомой матки, а при диффузной — с воспалительным процессом в матке. При УЗИ мож но выявить следующие особенности эндометриоидных очагов: отсутствие 468 Глава окружающей соединительнотканной капсулы, что во многом способствует акустической дифференциации узлов аденомиоза с миомой матки. На эхо грамме узлы эндометриоза в стенках матки определяю в виде образований неправильной формы, без чётких контуров и с большей эхоплотностью, чем у неизменённого миометрия.

Наиболее информативным и неинвазивным методом исследования для постановки правильного диагноза является МРТ.

Лечение См. главу «Эндометриоз».

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Необходимость проведения инвазивных методов диагностики.

Хирургическое лечение заболевания.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Наблюдение показано до момента реализации репродуктивной функции.

Нарушения полового развития Глава Нарушения полового развития ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ Преждевременное половое созревание (ППС) — нарушение развития де вочки, проявляющееся одним или всеми признаками половой зрелости в возрасте, который на 2,5 и более стандартных отклонения ниже среднего возраста их появления в популяции здоровых детей. В настоящее время в большинстве стран мира половое созревание расценивают как преждевре менное при наличии любых его признаков у девочек белой расы до 7 лет и негроидной расы до 6 лет жизни.

МКБ– Е30.1 Преждевременное половое созревание.

Е30.8 Другие нарушения полового созревания.

Е30.9 Нарушение полового созревания неуточнённое.

Е22.8 Другие состояния гиперфункции гипофиза.

Q78.1 Полиостозная фиброзная дисплазия.

Е25.0 Врождённые адреногенитальные нарушения, связанные с дефици том ферментов.

Q87.1 Синдромы врождённых аномалий, проявляющиеся преимущест венно карликовостью.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ППС встречают у 0,5% девочек в популяции. Среди всей гинекологичес кой патологии детского возраста ППС составляют 2,5–3,0%. У 90% дево чек полная форма ППС обусловлена патологией ЦНС, в том числе на фоне объёмных образований мозга (45%). Полиостозную фиброзную дисплазию (синдром Олбрайта) выявляют у 5%, эстрогенпродуцирующие опухоли яичников — у 2,6% девочек с ППС. Преждевременное телархе встречают у 1% девочек в возрасте до 3 лет;

при этом оно в 2–3 раза превышает частоту истинных форм ППС. Преждевременное половое оволосение у девочек встречают в 10 раз чаще, чем у мальчиков, однако точные данные о его распространённости отсутствуют. Частота ВДКН при дефиците 21-гидрок силазы составляет 0,3% в популяции детей в возрасте до 8 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ Официально принятой классификации ППС не существует.

В настоящее время выделяют:

гонадотропинзависимое (центральное или истинное) ППС;

гонадотропиннезависимое (периферическое или ложное) ППС.

470 Глава Согласно МКБ–10 гонадотропинзависимое ППС обозначают как пре ждевременная половая зрелость центрального происхождения. Гонадо тропинзависимое ППС всегда бывает полным, так как проявляется всеми признаками половой зрелости и ускоренным закрытием зон роста у дево чек младше 8 лет при сохранении физиологической скорости созревания других органов и систем.

Больные с гонадотропиннезависимым ППС в соответствии с причиной заболевания имеют изосексуальные или гетеросексуальные проявления.

Классификация ППС представлена в табл. 46-1.

Таблица 46-1. Классификация преждевременного полового созревания Гонадотропинзависимое Гонадотропиннезависимое (ложное) ППС (истинное) ППС Изосексуальное Гетеросексуальное Полное первичное ППС: 1) Частичное ППС: 1) Частичное ППС:

1) идиопатическое а) преждевременное изо- а) преждевременное 2) церебральное лированное телархе пубархе:

3) синдром врождённых б) преждевременное изо- – на фоне нелеченой аномалий, проявляю- лированное пубархе ВДКН;

щийся преимущественно в) преждевременное те- – на фоне развития карликовостью (синдром лархе и менархе: опухоли, секретиру Рассела–Сильвера) – при синдроме Ван- ющей андрогены или Вик–Громбаха;

АКТГ – при синдроме Олбрайта;

2) Полное вторичное – на фоне развития ППС опухоли, секретирующей эстрогены, ХГЧ или гона дотропины;

2) Полное вторичное ППС СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Ранняя диагностика врождённого дефицита ферментов стероидогенеза надпочечников, генетическое консультирование и уточнение наличия мутаций в генах CYP21, CYP17 с учётом данных семейного анамнеза.

Динамическое наблюдение недоношенных девочек, новорождённых, девочек в течение первых 4 лет жизни у детского гинеколога.

Контроль массы тела у детей, склонных к ожирению, особенно в семьях с отягощённым анамнезом (сахарный диабет, метаболический синдром).

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Цели диагностики ППС:

определение формы заболевания (полная, частичная);

выявление характера ППС (гонадотропинзависимого и гонадотропин независимого);

определение источника избыточной секреции гонадотропных и стеро идных гормонов.

Нарушения полового развития Обязательные методы обследования для всех девочек с ППС:

сбор анамнеза;

физикальное обследование и сопоставление степени физического и по лового созревания по Таннеру с возрастными нормативами;

измерение АД у девочек с гетеросексуальным ППС.

Общие жалобы для всех больных с ППС — появление вторичных поло вых признаков у девочек в возрасте до 8 лет.

Для полных форм ППС центрального генеза характерно:

преждевременное появление всех признаков зрелости репродуктивной системы;

ускорение линейного роста и дифференцировки скелета (опережение костного возраста более чем на 2 года) либо закрытие зон роста у дево чек младше 8 лет при сохранении физиологической скорости созрева ния других органов и систем;

некоторые изменения психического статуса (насильственный смех при гипоталамических гамартомах, расторможенное поведение).

Для пациенток с полными формами ППС периферического генеза характер на извращённая последовательность появления признаков полового созре вания. В норме первый симптом начала полового созревания у девочек — нагрубание молочных желёз и увеличение их размеров, затем возникает половое оволосение, и лишь после этого наступает менархе. При ВДКН у девочек сначала появляется вторичное половое оволосение, а при фолли кулярных кистах яичников вслед за увеличением размеров молочных желёз возможно появление менархе.

Для частичных форм ППС характерно:

преждевременное пубархе — изолированное развитие вторичного ово лосения. Изолированное пубархе может возникать на фоне аномально го строения наружных гениталий. Для большинства таких детей харак терна гиперпигментация кожных покровов. С первых месяцев жизни у этих больных отмечают существенное ускорение физического развития.

Степень костной дифференцировки значительно опережает ускорение линейного роста, зоны роста могут быть близки к закрытию уже к 9–10 годам. При выраженном дефиците минералокортикоидов у детей уже в первые недели жизни, до появления симптомов андрогенизации, развивается гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз, потеря жидкости.

Дегидратация усугубляется частой массивной рвотой. При незначи тельной минералокортикоидной недостаточности у ребёнка можно на блюдать лишь избыточную потребность в соли, но стресс или тяжёлое интеркуррентное заболевание могут привести к развитию криза;

преждевременное телархе — изолированное увеличение молочных желёз. При этом состоянии признаки эстрогенизации отсутствуют:

ареолы молочных желёз бледно-розового цвета, железа не напряжена, при пальпации безболезненная, слизистые влагалища бледно-розовые, складчатость слизистой не выражена, девственная плева тонкая, выде ления из половых путей скудные;

размеры матки и яичников соответ ствуют возрастным нормативам.

Клинические проявления полиостозной фиброзной дисплазии (синдро ма Олбрайта):

волнообразное течение ППС;

472 Глава множественная фиброзная остеодисплазия;

географические пятна «кофейного» цвета на кожных покровах;

овариальные кисты;

разнообразная эндокринная патология.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, эстрадиола, тестосте рона, 17-гидроксипрогестерона, ДГЭА-С, кортизола, свободного Т4 и свободного Т3. Однократное определение ЛГ и ФСГ малоинформатив но в диагностике ППС.

Проведение гормональных проб, стимулирующих и подавляющих про дукцию стероидных гормонов. Следует подчеркнуть, что проведение всех гормональных проб осуществляют в условиях стационара или ста ционара дневного пребывания.

Проба с агонистами Гн-РГ (см. главу «Особенности обследования девочек»).

Малую пробу с глюкокортикоидами проводят девочкам с прежде временным пубархе при выявлении повышенного содержания 17 гидроксипрогестерона и/или ДГЭА-С и тестостерона в венозной крови (см. главу «Особенности обследования девочек»).

Пробу с синтетическим АКТГ короткого или пролонгированного действия (тетракозактидом) проводят при обнаружении повышенно го содержания в плазме крови 17-гидроксипрогестерона, ДГЭА-С и пониженном либо нормальном уровне кортизола, в целях исключе ния неклассической формы ВДКН. Пробу необходимо проводить в условиях стационара, так как возможно резкое повышение АД и раз витие аллергических реакций после введения препарата. Принципы проведения пробы см. в главе «Особенности обследования девочек».

У больных с изолированным преждевременным пубархе при повы шении исходного уровня 17-гидроксипрогестерона на 20–30% или более чем на 6 стандартных отклонений от исходного уровня можно предположить неклассическую форму ВДКН. Уровень стимулиро ванного 17-гидроксипрогестерона, превышающий 51 нмоль/л, явля ется патогенетическим маркёром неклассической формы ВДКН.

Биохимическое исследование содержания в венозной крови натрия, калия, хлора у больных с признаками гетеросексуального ППС.

УЗИ внутренних половых органов с оценкой степени зрелости матки и яичников, молочных желёз, щитовидной железы и надпочечников.

Рентгенография левой кисти и лучезапястного сустава с определением степени дифференцировки скелета (биологического возраста) ребёнка.

Сопоставление биологического и хронологического возраста.

Электроэнцефалографическое и эхоэнцефалографическое исследова ние с выделением неспецифических изменений, наиболее часто сопро вождающих ППС на фоне органических и функциональных наруше ний ЦНС: появление патологического ритма, ирритация подкорковых структур, повышение судорожной готовности.

МРТ головного мозга в Т2-взвешенном режиме показано всем девочкам с развитием молочных желёз до 8 лет, появлением полового оволосения до 6 лет при уровне эстрадиола в сыворотке крови свыше 110 пмоль/л в Нарушения полового развития целях исключения гамартомы и других объёмных образований третьего желудочка мозга и гипофиза. МРТ забрюшинного пространства и над почечников показано девочкам с преждевременным пубархе.

Цитогенетическое исследование — определение кариотипа.

Молекулярное генетическое обследование в целях выявления специфи ческих дефектов гена-активатора ферментов стероидогенеза (21-гид роксилазы), системы HLA у девочек с гетеросексуальным ППС.

Офтальмологическое обследование, включающее осмотр глазного дна, определение остроты и полей зрения при наличии признаков, харак терных для синдрома Олбрайта.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику — определение формы ППС — про водят в специализированных центрах, куда и должна быть направлена де вочка.

Варианты ППС, между которыми следует проводить дифференциальную диагностику:

гонадотропинзависимое ППС:

идиопатический (спорадический или семейный);

неопухолевый вариант заболевания;

опухолевый вариант;

гонадотропиннезависимое ППС (изосексуальное):

преждевременное изолированное телархе;

преждевременное изолированное менархе;

преждевременное пубархе;

синдром Ван-Вик–Громбаха;

синдром Олбрайта;

эстрогенпродуцирующие опухоли (гранулезоклеточная, лютеома), фолликулярные кисты яичников и надпочечников;

гонадотропиннезависимое ППС (гетеросексуальное):

ППС на фоне ВДКН;

ППС на фоне андрогенпродуцирующей опухоли яичника (аррено бластома, тератома) или надпочечника.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТАМИ Показана консультация эндокринолога.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Регресс вторичных половых признаков, подавление менструальной функции у девочек.

Подавление ускоренных темпов костного созревания и улучшение рос тового прогноза.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение гонадотропинзависимого ППС Основным патогенетически обоснованным видом медикаментозной те рапии гонадотропинзависимого ППС является использование длительно 474 Глава действующих агонистов Гн-РГ, способствующих быстрой десенсетитиза ции гонадотрофов гипофиза, снижению уровня гонадотропинов и в конеч ном итоге к снижению уровня половых стероидов.

Показания к терапии агонистами Гн-РГ:

гонадотропинзависимый характер ППС (максимальный уровень ЛГ на стимуляцию агонистами Гн-РГ >10 МЕ/л);

быстрое прогрессирование клинических проявлений заболевания (ус корение костного возраста более чем на 2 года и ускорение скорости роста более 2 стандартных отклонений за предшествующий заболева нию год);

появление других признаков полового созревания у детей с частичны ми формами гонадотропиннезависимого ППС;

наличие повторных менструаций у девочек в возрасте до 7 лет;

вторичная активация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при ВДКН (в сочетании с глюкокортикоидами).

Использование агонистов Гн-РГ для улучшения конечного ростового прогноза целесообразно при костном возрасте не выше 11,5–12 лет. Эф фект терапии агонистами после окостенения зон роста (12–12,5 лет) не только слабо выражен, но и может оказаться неблагоприятным.

У детей с массой тела более 30 кг применяют полную дозу депо-фор мы трипторелина — 3,75 мг, при массе тела ниже 30 кг используют /2 дозы. Препарат вводят в/м 1 раз в 28 дней до возраста 8–9 лет. Возмож но трансназальное использование агониста Гн-РГ короткого действия — бусерелина. Суточная доза составляет 900 мкг для детей с массой выше 30 кг или 450 мкг с массой ниже 30 кг (по 1 впрыскиванию 3 раза в сутки).

Если симптомы ППС не купируются, то можно увеличить суточную дозу до 1350 или 900 мкг/сут (по 2 впрыскивания 3 раза в день) соответствен но массе тела ребёнка. Достоверную положительную динамику клиничес ких симптомов заболевания отмечают в течение первых 6 мес терапии.

Контроль эффективности терапии проводят через 3–4 мес после её начала путём повторного выполнения пробы с агонистами Гн-РГ. Терапия явля ется обратимой. Повышение гонадотропинов и половых гормонов до ис ходных значений происходит спустя 3–12 мес после последней инъекции, восстановление менструальной функции у девочек возникает через 0,5– 2 года после прекращения лечения. При длительном использовании в ред ких случаях возможно развитие повреждения эпифизов бедренных костей.

Доказательные данные, подтверждающие целесообразность медикамен тозной терапии при выявлении объёмных образований ЦНС (кроме ги поталамической гамартомы), гормональноактивных опухолей надпочечни ков, яичников, а также фолликулярных кист яичников, персистирующих более 3 мес, отсутствуют.

Лечение гонадотропиннезависимого ППС (изосексуального) Преждевременное телархе.

Данные, подтверждающие целесообразность медикаментозного лечения преждевременного изолированного телархе, отсутствуют. Показано ежегод ное наблюдение и временное воздержание от прививок из-за возможности увеличения молочных желёз после их выполнения.

При изолированном телархе на фоне сниженной функции щитовидной железы (при синдроме Ван-Вик–Громбаха) назначают патогенетическую Нарушения полового развития заместительную терапию тиреоидными гормонами. Согласно международ ному стандарту расчёт суточной дозы следует проводить с учётом площади поверхности тела. При таком расчёте суточная доза левотироксина натрия у детей до года составляет 15–20 мкг/м2, а старше 1 года — 10–15 мкг/м2/сут.

Левотироксин натрия назначают в непрерывном режиме, утром натощак за 30 мин до еды, под контролем уровня ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови не реже 1 раза в 3–6 мес. Критериями адекватности лечения яв ляются нормальные показатели ТТГ и Т4, нормальная динамика роста и торможение костного возраста, исчезновение кровяных выделений из по ловых путей, обратное развитие вторичных половых признаков, отсутствие запоров, восстановление пульса и психического развития.

Преждевременное пубархе Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность медикаментозного лечения преждевременного изолированного пубархе.

Важно выполнять профилактические мероприятия, направленные на фор мирование стереотипа здорового питания и предупреждение излишней массы тела:

сокращение в рационе продуктов с высоким содержанием рафиниро ванных углеводов и насыщенных жиров. Общее количество жиров в суточном рационе не должно превышать 30%;

борьба с гиподинамией и поддержание нормальных массо-ростовых со отношений с помощью регулярных физических упражнений;

исключение умственных и физических нагрузок в вечерние часы, соб людение продолжительности сна в ночное время суток не менее 8 ч.

Синдром Олбрайта Патогенетическая терапия не разработана. При частых массивных кровотечениях возможно применение ципротерона в суточной дозе 70– 150 мг/м2. Препарат оказывает антипролиферативное влияние на эндо метрий, что приводит к прекращению менструаций, но не предотвращает образование кист яичников. При рецидивирующих фолликулярных кис тах яичников используют тамоксифен в суточной дозе 10–30 мг, кото рый способен связывать ядерные рецепторы и контролировать содержание эстрогенов у больных с синдромом Олбрайта. Использование препарата более 12 мес способствует развитию лейкопении, тромбоцитопении, сни жению активности сосудистой стенки, развитию ретинопатии. Препаратом выбора служит ингибитор ароматазы первого поколения — тестолактон.

За счёт угнетения ароматазы у детей снижается конверсия андростендио на в эстрон и тестостерона в эстрадиол. Препарат назначают в дозе 10– 20 мг/кг/сут внутрь, через 4 нед доза может быть увеличена до 40 мг/(кг·сут).

Препарат отличается высокой токсичностью, поэтому его применение у детей ограничено.

Лечение гонадотропиннезависимого ППС (гетеросексуального) Гетеросексуальный тип ППС на фоне ВДКН без признаков потери соли Наиболее эффективно начинать лечение до 7-летнего возраста. При ле чении детей с ВДКН следует избегать применения препаратов с длитель ным сроком действия (дексаметазон) и рассчитывать дозу используемого препарата в эквиваленте гидрокортизону. Начальные суточные дозы глю кокортикоидов должны в 2 раза превышать дозу кортизона, обеспечиваю щую полноценное подавление продукции АКТГ.

476 Глава Для девочек до 2 лет начальные суточные дозы преднизолона составляют 7,5 мг/м2, в возрасте 2–6 лет —10–20 мг/м2, старше 6 лет — 20 мг/м2. Под держивающая суточная доза преднизолона для девочек до 6 лет составляет 5 мг/м2, старше 6 лет — 5–7,5 мг/м2.

В настоящее время препаратом выбора лечения вирильной формы ВДКН у девочек старше 1 года является кортизон — полный аналог естественного гидрокортизона. Препарат назначают по 15 мг в сутки в два приема детям до 6 лет и по 10 мг/м2 девочкам старше 6 лет. Для максимального подавления секреции АКТГ глюкокортикоиды следует принимать после еды, обильного запивая жидкостью. 2/3 суточной дозы выпивают утром и 1/3 дозы — перед сном. Терапию проводят пожизненно. Уменьшение дозы глюкокортикоидов осуществляют постепенно только после нормализации лабораторных пока зателей. Контроль минимально эффективной поддерживающей дозы глю кокортикоидов проводят по уровню 17-гидроксипрогестерона и кортизола в крови, взятой в 8 ч утра, а минералокортикоидов — по активности рени на плазмы крови. При закрытых зонах роста кортизон следует заменить на преднизолон (4 мг/м2) или дексаметазон (0,3 мг/м2).

Важно обратить особое внимание родственников девочки на то, что на фоне стресса, острого заболевания, оперативного вмешательства, смены климата, при переутомлении, отравлении и других нагрузочных для орга низма ситуациях следует принимать удвоенную дозу препарата. Необходи мо предложить родственникам приобрести для девочки браслет с указани ем диагноза и максимально эффективной дозы гидрокортизона, которую следует вводить в угрожаемых жизни случаях.

Гетеросексуальный тип ППС на фоне ВДКН с признаками потери соли В младенческом возрасте и при сольтеряющей форме ВДКН рекоменду ют использовать флудрокортизон — единственный синтетический глюко кортикоид для замещения минералокортикоидной недостаточности.

Терапия проводится с учётом активности ренина плазмы крови. Началь ная суточная доза препарата составляет 0,3 мг. Всю суточную дозу препа рата следует принимать в первую половину дня.Затем в течение нескольких месяцев дозу уменьшают до 0,05–0,1 мг в сутки. Поддерживающая суточная доза для детей до 1 года составляет 0,1–0,2 мг, старше 1 года — 0,05–0,1 мг.

При заболевании средней и тяжёлой степени выраженности рекомендуют утром принимать гидрокортизон в таблетках по 15–20 мг вместе с 0,1 мг флудрокортизона, а после обеда — только гидрокортизон в дозе 5–10 мг.

В суточный рацион девочек с сольтеряющей формой ВДКН необходимо включить 2–4 г поваренной соли.

При гетеросексуальном типе ППС на фоне ВДКН с вторичной акти вацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси следует сочетать глюко кортикоиды и агонисты Гн-РГ — депо-форму трипторелина по 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней до возраста 8–9 лет.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Проведение гормональных проб.

Объёмные образования в головном мозге — для оперативного лечения в специализированном стационаре нейрохирургического профиля.

Объёмные образования в надпочечниках, гормональноактивные обра зования в яичниках и в печени — для оперативного лечения.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.