WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 19 |

« Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова........................................viii От ...»

-- [ Страница 8 ] --

Исследуемый материал, нанесённый на сухое, обезжиренное предметное стекло, должен быть обязательно высушен на воздухе. Подсушенное стекло (мазок) маркируют.

Влагалище. Взятие образцов проводят путём аспирации содержимого зад него свода или соскоба со слизистой оболочки. Аспирацию содержимого из заднего свода нужно проводить под визуальным контролем при исследо вании зеркалами, при этом необходимо использовать несмазанные зеркала и получать материал до пальцевого исследования.

Содержимое заднего свода влагалища представляет собой случайно на копленный пул из разных отделов половых путей, поэтому его исследо вание целесообразно проводить только как ориентировочное. При пато логических находках необходимо тщательное исследование материала из отдельных мест.

Материал из заднего свода может быть использован также для оценки микробиоценоза влагалища.

Образцы материала из влагалища берут до манипуляций на шейке. Со скабливание проводят сверху вниз в передней, задней и боковых стенках влагалища.

374 Глава При наличии опухоли в стенке влагалища производят пункцию тонкой иглой.

Эндометрий. Использование эндобраш позволяет легко и безболезнен но брать эндометриальные цитологические мазки при отсутствии необхо димости тракции или расширения цервикального канала. Перед взятием мазков эндометрия необходимо исключить возможность беременности, вагинита или цервицита. Все манипуляции на эндометрии можно прово дить только при условии полного излечения инфекций влагалища и шейки матки.

При обследовании некоторых женщин менопаузного периода использо вание эндобраш может оказаться неоправданным ввиду наличия стеноти ческих изменений канала шейки матки.

После наложения зеркал и обработки шейки матки антисептическим раствором мандрен эндобраш вытягивается так, чтобы его щётка полно стью исчезла внутри внешней части инструмента, а его колпачок, располо женный на дистальном конце, закрыл дистальную часть внешнего контура эндоброш. Затем инструмент плавно вводят в полость матки до тех пор, пока дистальный колпачок не достигнет дна матки (нанесённые на инстру менте метки помогают определить размеры полости матки). Перед началом взятия мазков наружную часть инструмента смещают вниз, освобождая на ходящуюся внутри щётку. Далее делают одно или два вращательных движе ния мандреном вправо или влево для получения соскобов со стенок матки.

После этого наружную часть инструмента смещают в исходное положение для сохранения полученного биологического материала и эндобраш пол ностью извлекают из полости матки. Полученный материал наносят на предметное стекло и фиксируют на воздухе.

Вульва. С вульвы материал берут при подозрении на рак. Область пора жения тщательно обрабатывают изотоническим раствором хлорида натрия или слабым дезинфицирующим раствором для удаления элементов воспа ления и некротических масс. Промокают салфеткой и делают соскоб шпа телем или каким-либо другим инструментом с несколько заостренными краями.

Цитологическое исследование эндометрия методом аспирации. У менстру ирующих женщин аспират из полости матки берут для исследования на 25–26-й день менструального цикла, у женщин пременопаузального воз раста, не имеющих регулярного цикла, аспират получают не ранее чем че рез 25–30 дней после кровянистых выделений. Обнаружение в препаратах из аспирата активно пролиферирующих клеток эндометрия в комплексных железисто-подобных структурах — цитологический признак гиперплазии эндометрия. Это исследование не даёт точного представления о гистоло гической структуре эндометрия, поэтому не рекомендуется использовать метод аспирационной цитологии у женщин, получающих гормональную терапию по поводу атипической гиперплазии эндометрия, в начале лече ния, т.е. через 3–4 мес от начала приёма гестагенов. У этого контингента больных аспирационная цитология может быть использована не ранее чем через 6 мес лечения после предварительных положительных результатов гистологического исследования соскоба эндометрия.

Применяют два способа получения клеточного материала для цитоло гического исследования эндометрия: сухую аспирацию и струйное ороше Методы обследования гинекологических больных ние. Сухую аспирацию производят с помощью шприца Брауна с внутри маточной канюлей. Аспирированное содержимое полости матки наносят на предметное стекло, готовят тонкий мазок и после окраски микроско пируют его. Струйное орошение полости матки выполняют изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением цитрата натрия (1 мл 10% цитрата натрия на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Орошение про изводят шприцем Брауна. Полученный смыв центрифугируют со скоростью 1000 об/мин, из осадка готовят цитологические мазки.

Исследование можно проводить методом «тканевых блоков», который является техническим продолжением аспирационного цитологического ис следования. Осадок после центрифугирования промывных вод помещают в 10% формалин на 10–15 мин и центрифугируют со скоростью 1500 об/мин.

Материал отстаивается в том же формалине 2–4 ч, затем надосадочную жидкость удаляют, а осадок помещают в 3% бактериальный агар, покры вают сверху 2–3 каплями агара и после застывания «блока» подвергают его гистологической обработке, применяя любые виды окраски.

Согласно определению ВОЗ, дисплазия — патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляются клетки с различ ной степенью атипии. Диспластические изменения, нарушение дифферен цировки могут возникать как в многослойном плоском эпителии влага лищной части шейки матки, так и в участках плоскоклеточной метаплазии и в железах эндоцервикса. Цитологические критерии, позволяющие ус тановить степень дисплазии, основаны на выраженности клеточных при знаков: – анизонуклеоз, – глыбчатое расположение ядерного хроматина, – дискератоз в клетках глубоких слоёв эпителия и анизонуклеоз, – много ядерность и вакуолизация в клетках поверхностных слоёв.

В связи с тем, что тяжёлую степень дисплазии считают прямым предшес твенником рака, при установлении цитологического диагноза дисплазии необходимо выполнение кольпоскопии с прицельной биопсией и обяза тельным исследованием канала шейки матки (радиоволновая эксцизия предварительной биопсии не требует, так как позволяет серийно исследо вать все удаленные ткани).

При воспалительном типе мазка показано повторное исследование после санации, а при подозрении на рак — биопсия. При остальных вариантах мазка показано наблюдение.

Если цитологическое заключение представлено в виде описания клеточ ного состава, то следует обращать внимание на характер строения описан ных клеток. Наибольшую диагностическую информативность в отношении дисплазии имеют следующие цитологические признаки: клеточный и ядер ный полиморфизм, выраженная анизохромия, высокий ядерно-цитоплаз матический индекс. Точный диагноз может быть поставлен с помощью гистологического исследования.

Морфологической формой предрака шейки матки является клеточная дисплазия. В зависимости от степени атипии клеток различают слабую дисплазию (CIN I), умеренную дисплазию (CIN II) и выраженную, или тяжёлую, дисплазию (CIN III).

По мере усиления дисплазии прогрессирует нарушение степени диффе ренцировки клеток и соотношения слоёв многослойного плоского эпите лия. Дифференциальная диагностика степени тяжести дисплазии может 376 Глава быть проведена по результатам морфологического исследования биоптата шейки матки.

ТКАНЕВАЯ БИОПСИЯ Биопсия — прижизненное взятие небольшого объёма ткани для микро скопического исследования в диагностических целях. В зависимости от способа взятия материала различают биопсию аспирационную, пункцион ную, эксцизионную.

Аспирационная биопсия — биопсия содержимого полых органов или по лостей организма, осуществляемая путём аспирации через иглу шприца или с помощью специальных инструментов.

При пункционной биопсии материал для исследования получают путем пункции.

Эксцизионную биопсию осуществляют путём иссечения кусочка ткани.

Биопсию шейки матки производят для морфологической верификации предполагаемого клинического диагноза.

Простая (неприцельная) биопсия может быть одиночной или множест венной. При одиночной неприцельной биопсии материал для исследова ния берут с поверхности эктоцервикса (наиболее подозрительные видимые участки) под визуальным контролем.

При множественной неприцельной биопсии взятие материала произво дят из четырёх квадрантов шейки матки (соответственно расположению 3, 6, 9 и 12 ч на циферблате) под визуальным контролем.

При пункционной биопсии материал берут с помощью толстой иглы из нескольких участков.

В случае прицельной биопсии материал берут из наиболее подозритель ных участков шейки матки после расширенной кольпоскопии. Её целе сообразно производить во вторую фазу менструального цикла, поскольку установлено, что клеточный состав стромы шейки матки и характер секре ции эпителия половых органов зависят от возраста и фазы цикла. Предва рительно проводят комплексное клинико-лабораторное обследование, как при обычных гинекологических операциях.

Исследование проводят в условиях асептики и антисептики, на гинеко логическом кресле. Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пуле выми щипцами, иногда по обе стороны от участка, подлежащего биопсии.

На границе здоровой и поражённой ткани скальпелем вырезают клиновид ный участок. Следует отметить, что использование скальпеля для взятия ткани является идеальным способом. Иногда биопсию производят с помо щью конхотома (диатермической петли). Однако при этом часто теряется архитектоника тканей. Почти неприемлемо иссечение участка тканей пет лёй электроножа. Изменения в тканях, возникающие под действием элек трического тока, часто затрудняют точную морфологическую диагностику.

Оптимальным является радиоволновой метод.

После иссечения ткани шейки матки скальпелем на рану накладывают кетгутовые швы. После взятия материала конхотомом или петлёй диатер мокоагулятора влагалище тампонируют с раствором антикоагулянта (ами нокапроновая кислота, фибрин, гемостатическая губка и др.). После ра диоволновой эксцизии дополнительных манипуляций не требуется.

Методы обследования гинекологических больных Полученный материал фиксируют в 10% растворе формальдегида и от правляют на гистологическое исследование. Согласно современным тре бованиям онкогинекологии, биопсия шейки матки во всех случаях должна быть прицельной.

Круговая биопсия — циркулярное удаление тканей шейки матки в области наружного маточного зева с захватом шеечного канала в пределах 1–1,5 см.

Производят специальным скальпелем или наконечником Роговенко и ра диоволновым ножом.

Конизация — разновидность круговой биопсии. Иссечение производят в пределах непоражённого эпителия эктоцервикса (если процесс не пе реходит на стенки влагалища) на глубину 2–2,5 см по ходу канала шейки матки. Выполняют как острым путём, так и путём электроконизации. Ко низация носит как диагностический, так и лечебный характер.

Показания к конусовидной биопсии:

поражение не визуализируется при кольпоскопии при положительных данных цитологии;

неудовлетворительная кольпоскопия при подозрительных на cancer in situ данных биопсии или цитологии;

определение cancer in situ при эндоцервикальном кюретаже;

расхождение данных цитологии и гистологии в образцах биоптата;

микроинвазия или подозрение на инвазию в образцах биоптата;

данные биопсии свидетельствуют об аденокарциноме шейки матки in situ.

Более подробно о новейших скрининговых технологиях выявления пато логии шейки матки см. в разделе «Патология шейки матки».

Аспирационный кюретаж стенок полости матки производят путём введе ния в полость матки специальной полой кюретки диаметром 3–5 мм со щелевидным отверстием на дистальном конце сбоку. Кюретку соединяют с вакуум-насосом или другим аппаратом, создающим отрицательное дав ление. Аспирационный метод получения эндометрия имеет существенные преимущества перед инструментальным выскабливанием матки, так как не травмирует ткани и может быть применён повторно на протяжении менс труального цикла. Проведение аспирационной биопсии и аспирационного кюретажа возможно в амбулаторных условиях.

Гистологическое исследование применяют для изучения структуры кле ток и тканей, полученных путём их биопсии или после удаления опера ционного материала. Для выявления гистологических особенностей срезы тканей окрашивают различными красителями и помещают в определённую среду с последующим микроскопическим исследованием структур. Гисто логическое исследование чрезвычайно важно для диагностики состояния шейки матки и эндометрия. Гистологическое исследование эндометрия, кроме того, является весьма точным методом оценки функции яичников.

Секреторный эндометрий, удалённый при выскабливании матки за 2– дня до начала менструации, с точностью до 90% указывает на произошед шую овуляцию. Однако достаточное для секреторной трансформации эн дометрия количество прогестерона может образоваться при относительно редком нарушении овуляции, так называемой лютеинизации неовулиро вавшего фолликула.

Удаление эндометрия для гистологической диагностики должно быть полным — удаляют весь функциональный слой. При подозрении на по 378 Глава липы, миоматозные субмукозные узлы выскабливание рекомендуется производить под визуальным гистероскопическим контролем. Частичное выскабливание эндометрия производят редко, единственным показанием является контроль за результатом лечения с целью стимуляции овуляции.

При сохранённом ритме цикла выскабливание производят за 2–4 дня до очередной менструации. Мелкоклеточная и лейкоцитарная инфильтрация, которая всегда сопровождает десквамацию эндометрия, при кровотечении может симулировать картину эндометрита. При подозрении на сопутству ющий эндометрит выскабливание проводят не позднее 10-го дня менстру ального цикла.

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Медико-генетические методы исследования проводят на базе специаль ных медико-генетических консультаций или отделений, и они необходимы в первую очередь пациенткам с нарушениями полового развития и менс труальной функции, привычным невынашиванием беременности малых сроков, бесплодием, нарушением строения наружных половых органов.

Медико-генетические методы включают:

определение полового хроматина и кариотипирование;

хромосомный анализ;

биохимические исследования для выявления наследственных наруше ний обмена веществ, связанных с энзимопатией;

составление генеалогической схемы, позволяющей оценить вероят ность появления определённых наследственных признаков у членов изучаемой семьи.

Маркёры хромосомных аномалий — множественные, нередко стёртые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменения полово го хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпите лия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.

Показания к исследованию кариотипа:

отклонения в количестве полового хроматина;

низкий рост;

множественные, нередко стёртые соматические аномалии развития и дисплазии;

пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные вы кидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе;

дисгенезия гонад.

ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ Зондирование полости матки (инвазивный метод диагностики) произво дят в условиях асептики и антисептики для определения: – проходимости канала шейки матки, – длины и конфигурации полости матки, – наличия в ней опухоли, шероховатостей (полипов), перегородки, а также – перед внутриматочными вмешательствами.

Противопоказания: – острые и подострые воспалительные заболевания влагалища, матки и её придатков, – распадающаяся раковая эрозия шейки матки, – подозрение на беременность.

Методы обследования гинекологических больных Исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря. Предварительно проводят бимануальное влагалищное исследование. Наружные половые органы и шейку матки обрабатывают раствором антисептика, как перед другими гинекологическими операци ями. Шейку матки обнажают зеркалами и переднюю губу её захватывают пулевыми щипцами. Подтягивая шейку матки пулевыми щипцами, вы прямляют ход шеечного канала и полости матки. Удерживая зонд тремя пальцами правой руки (большим, указательным и средним), вводят зонд в шеечный канал, а затем — в полость матки. У перешейка ощущается небольшое сопротивление. У дна матки зонд встречает препятствие. Целе сообразно отдельно измерять длину шейки и полости матки. Во избежание перфорации матки не следует применять какое-либо усилие при введении зонда, манипулировать следует осторожно, обходя препятствия.

Инструментальные методы УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА УЗИ внутренних половых органов — высокоинформативный неинвазив ный метод, для проведения которого практически не существует противо показаний.

Такие уникальные свойства УЗИ, как безопасность и возможность мно гократного применения, сделали его незаменимым не только в программах ведения гинекологических больных, но и при профилактическом массовом обследовании женского населения.

Эхография позволяет из общей когорты пациенток с гинекологической патологией выделить группы риска, подлежащие динамическому контролю и дополнительным методам обследования.

УЗИ внутренних половых органов осуществляют трансабдоминальным и трансвагинальным сканированием (ТАС и ТВС), которые могут быть применены как в отдельности, так и последовательно, дополняя друг друга.

В детской гинекологии наряду с ТАС в отдельных случаях используют и ректальный доступ УЗИ.

ТАС осуществляют через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре, поскольку в обычных условиях внутренние половые ор ганы женщины недоступны для визуализации вследствие активного отра жения ультразвуковых волн от содержимого петель кишечника. Наполнен ный мочевой пузырь создает эффект своеобразного «акустического окна» и, являясь эталоном анэхогенной структуры, используется для дифферен циально-диагностических целей. В ряде случаев за счёт сдавления им внут ренних половых органов нарушается нормальная топография, что можно отнести к недостаткам ТАС. Для наилучшего акустического контакта дат чика со сканирующей поверхностью на кожу передней брюшной стенки наносят звукопроводящий гель.

При ТВС значительно повышается разрешающая способность иссле дования благодаря применению трансдьюсеров (датчиков) более высокой частоты и непосредственного соприкосновения сканирующей поверхности последних с исследуемым органом или новообразованием.

Перед проведением ТВС необходимо полное опорожнение мочевого пу зыря, потому что даже умеренное его наполнение может помешать проведе 380 Глава нию исследования. С целью соблюдения правил асептики на влагалищный датчик надевают презерватив или специальный защитный чехол со звуко проводящим гелем. После завершения исследования гель с поверхности датчика удаляют антисептическим раствором. Для лучшей визуализации трансвагинальную эхографию осуществляют в горизонтальном положении на кушетке с несколько приподнятой тазовой областью с использованием специального валика, кулаков пациентки или на гинекологическом кресле.

Применение трансвагинального доступа значительно расширило диапа зон УЗИ, приблизив его по точности к морфологическому методу.

ТВС в сочетании с цветным допплеровским картированием (ЦДК) и допплерографией обеспечивает неинвазивную детальную оценку не толь ко структуры органа, но и его кровотока. Качественный и количественный анализ показателей внутриорганного кровотока позволяет характеризовать физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках in vivo в течение менструального цикла.

Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической ско ростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систоло диастолическое соотношение. Отклонение их абсолютных значений от нор мативных показателей может свидетельствовать о патологическом процессе.

Матка. Методика УЗИ позволяет оценить расположение тела матки, её размеры (длина, переднезадний размер, ширина), форму и внутреннюю структуру. Размеры тела матки у женщин репродуктивного возраста находят ся в достаточно широком диапазоне и зависят от предшествующих беремен ностей и родов. Отмечено, что роды приводят к увеличению всех размеров матки в среднем на 7–12 мм, тогда как искусственное прерывание беремен ности только к достоверному увеличению переднезаднего размера.

Кроме того, динамика размеров тела матки зависит от фаз менструального цикла: наименьшие — в конце пролиферативной фазы, наибольшие — не посредственно перед менструацией. У здоровых женщин репродуктивного возраста длина матки составляет 6–7 см при индивидуальных колебаниях от 5,5 см до 8,3 см;

переднезадний размер —3,6 (2,8–4,4) см;

ширина — 5, (4,6–6,2) см;

длина шейки матки — 2,5–3,5 см.

Превышение их диктует необходимость исключать миому, эндометриоз матки (аденомиоз), пороки развития, беременность или ошибочное вклю чение в измерение ткани яичника.

Наиболее типичная ультразвуковая картина миомы матки характеризу ется округлыми образованиями в структуре миометрия средней или пони женной эхогенности с чётко выраженной капсулой.

УЗИ с использованием ТВС при подозрении на эндометриоз матки сле дует проводить во вторую фазу менструального цикла (при 28-дневном менструальном цикле на 23–25 дни). При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных этапов развития эндометриоза, не обходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. Ультразву ковая картина аденомиоза характеризуется выраженной вариабельностью и зависит от степени его распространения.

Использование ЦДК помогает дифференцировать аденомиоз от миомы матки. В миоматозных узлах сосуды чаще регистрируются по периферии, в то время как для аденомиоза свойственен «рассыпной» тип васкуляризации.

Методы обследования гинекологических больных ЦДК и допплерографии отводится ведущая роль в диагностике такой редкой и грозной патологии, как артерио-венозные аномалии матки.

При УЗИ эндометрия оценивают его толщину, структуру и соответствие фазе менструального цикла. С этой целью измеряют переднезадний размер М-эхо (срединное маточное эхо).

На 3–4-й дни цикла М-эхо имеет толщину 1–4 мм и может выглядеть в виде тонкой гиперэхогенной полоски, гиперэхогенного образования неоднородной структуры или полностью анэхогенным образованием (полость матки, заполненная кровью).

На 5–7-й дни цикла (ранняя стадия пролиферации) отмечают некото рое утолщение М-эхо до 3–6 мм, его низкую эхогенность и однород ную структуру. Именно в это время можно отчётливо выявить такие патологические состояния, как полипы и гиперплазию эндометрия.

В конце 2-й нед (предовуляторные дни) менструального цикла увели чение толщины эндометрия достигает 8–15 мм. Структура эндометрия однородная и имеет несколько повышенную эхогенность.

Максимальное развитие эндометрия происходит в средней стадии сек реции, когда его толщина составляет 10–17 мм. В этот период возмож на диагностика следующих патологических состояний: хронический эндометрит, синехии, подслизистые миоматозные узлы или внутрима точная перегородка.

За несколько дней до менструации в толще эндометрия могут опреде ляться мелкие кистозные включения до 1–4 мм, которые подчас оши бочно расценивают как плодное яйцо.

Особого внимания заслуживает определение толщины М-эхо в постме нопаузальном периоде.

По мнению практически всех зарубежных и отечественных авторов, тол щина эндометрия в этот возрастной период не превышает 4–5 мм. Более того, считается, что передне-задний размер 4 мм отражает отсутствие ка кой-либо патологии эндометрия даже на фоне кровянистых выделений.

В случаях достижении 6–7 мм показано динамическое наблюдение (через 3–6 мес) с использованием дополнительных методов исследования, включая ЦДК. Толщину эндометрия 8 мм и более следует классифицировать как па тологическую и рекомендовать раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

В отдельных наблюдениях у здоровых женщин в постменопузе можно видеть расширенную до 2–10 мм и заполненную однородным жидкостным содержимым полость матки. При оценке состояния эндометрия в постме нопаузе необходимо учитывать и его качественную характеристику.

УЗИ используют для уточнения тактики ведения больных при выполне нии инвазивных процедур, а также для простого динамического наблюде ния и/или коррекции проводимой медикаментозной терапии.

Яичники. При УЗИ органов малого таза яичники определяются в непо средственной близости от матки в виде образований овоидной формы с характерными эхонегативными включениями, представляющими эхогра фическое изображение фолликулярного аппарата.

Размеры и структура яичников подвержены изменениям в зависимости от возраста, фазы менструального цикла и гормонального состояния женщины.

В связи с этим их эхографическое изображение является вариабельным.

382 Глава В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников в сред нем 30 мм в длину, 25 мм в ширину и 15 мм в толщину. На поперечных эхограммах они составляют 1/3–1/4 поперечника матки. В норме объём яичника не превышает 9,98 см3. Его объём вычисляют по формуле объёма эллипса: коэффициент 0,523 умножают на произведение трёх взаимно пер пендикулярных размеров (длины, ширины и толщины).

УЗИ дает уникальную возможность проследить за физиологическими из менениями, происходящими в яичниках в течение менструального цикла, а именно за созреванием фолликула, овуляцией, развитием и регрессом жёлтого тела.

При ТВС выявление фолликулов возможно на стадии граафова пузырька, т.е. при появлении в нём полости;

тогда он достигает 2–3 мм в диаметре (при ТАС фолликул выявляется при величине более 4–5 мм). Только с 8-го по 12-й дни удаётся окончательно идентифицировать доминантный фол ликул, который превышает в это время 15 мм в диаметре. Доминантный фолликул увеличивается в среднем на 2–3 мм в день, к моменту овуляции достигает в среднем 20 мм (18–24 мм).

Большинство авторов признают ультразвуковые прогностические при знаки овуляции, к которым относят:

наличие доминантного фолликула диаметром более 16 мм;

выявление в доминантном фолликуле яйценосного бугорка;

двойной контур вокруг доминантного фолликула;

фрагментарное утолщение, неровность внутреннего контура доминант ного фолликула.

Эхографически овуляция сопровождается либо полным исчезновением доминантного фолликула, либо уменьшением его размера с деформацией структуры стенок и резким изменением внутреннего содержимого — пре вращение в эхогенное образование — жёлтое тело. Характерный эхографи ческий признак овуляции — появление жидкости в дугласовом пространс тве. Формируемое в течение одного часа после овуляции жёлтое тело имеет меньшие, чем зрелый фолликул, размеры. Эхографическое изображение жёлтого тела меняется практически ежедневно, отображая происходящие в нём физиологические процессы.

При отсутствии наступления беременности возможны следующие исходы:

регресс в белое тело;

увеличение в размерах и персистенция в течение нескольких недель в виде кистозного жёлтого тела;

формирование кисты жёлтого тела.

В последних двух вариантах требуется динамическое УЗИ в течение пос ледующих двух или трёх менструальных циклов.

Разработанная ультразвуковая семиотика физиологических состояний в динамике как спонтанных менструальных циклов, так и на фоне различ ных видов гормонотерапии позволила использовать УЗИ в диагностичес ких целях для контроля за эффективностью проводимой терапии, включая программу ЭКО и ПЭ.

Роль УЗИ во вспомогательных репродуктивных технологиях:

определение числа развивающихся фолликулов;

оценка адекватности роста фолликулов и реакции эндометрия в ответ на стимуляцию;

Методы обследования гинекологических больных определение предовуляторного состояния фолликулов;

контроль за пункцией фолликулов и аспирацией ооцитов;

эхографическое наблюдение при переносе эмбриона в полость матки, а также при трансцервикальной катетеризации маточных труб со сторо ны полости матки для переноса в них гамет (GIFT);

выявление возможных осложнений, наиболее грозным из которых яв ляется синдром гиперстимуляции яичников;

диагностика ранних сроков беременности.

В постменопаузе наряду с фолликулярным резервом размеры яичников уменьшаются, что в ряде случаев затрудняет их визуализацию. Так, при ТАС снижается возможность обнаружения яичников на 30–50%, в то вре мя как при ТВС частота их выявления может достигать 80–90%.

По мере продолжительности постменопаузы размеры яичников прогрессив но уменьшаются и к концу первого года объём их составляет около 4,5 см3, после 5 лет — около 2,5 см3, свыше 10 лет — около 1,5 см3.

При выявлении у женщины в постменопаузе увеличения объёма яич ников более 5 см3 или асимметрично одного из них в 2 раза необходимо исключить его патологию.

Угасание стероидогенной функции яичников — процесс постепенный, и наличие единичных мелких фолликулов в течение первых пяти лет пост менопаузы не является патологическим процессом. Однако определённую настороженность должна вызывать их персистенция у женщин с продол жительностью постменопаузы более 5 лет.

Применение ЦДК и допплерометрии позволяет оценить физиологичес кие изменения состояния яичников в течение менструального цикла. У женщин в репродуктивном возрасте во время менструации и в фоллику лярную фазу выявляют кровоток с высокими показателями сосудистого сопротивления. После формирования жёлтого тела в области его неоваску ляризации появляются участки с низкорезистентным кровотоком.

Яичники женщин в постменопаузе практически полностью гиповаскуля ризированы, и при ЦДК определяются лишь сигналы от основных артери альных ветвей.

С помощью УЗИ возможно диагностировать патологические и физиоло гические процессы, сопровождающиеся увеличением размеров яичников:

развитие фолликула или появление функциональных кист, а также воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных опухо лей, поликистозных яичников.

Эхография играет важную роль в диагностике образований малого таза, которые выявляются при пальпации или только подозреваются при дву ручном гинекологическом исследовании.

Поскольку некоторые новообразования могут располагаться в областях, недоступных для мануального исследования, они могут быть случайно вы явлены при эхографии. В этих случаях сочетание УЗИ и двуручного иссле дования может обеспечить успешное выявление опухоли.

Использование ТВС имеет явные преимущества при оценке состояния матки и яичников у пациенток с избыточной массой тела и выявлении патологии в неувеличенных яичниках у женщин в постменопаузе.

При обследовании пациенток с образованиями малого таза эхография позволяет получить ценную клиническую информацию:

384 Глава окончательно установить факт наличия или отсутствия опухоли;

получить информацию о размерах, внутренней структуре и оценить ха рактер контуров образования;

уточнить, из какого органа исходит образование, и выявить анатомо топографические взаимоотношения между ними и другими органами малого таза;

провести общий осмотр для выявления признаков, свидетельствующих о малигнизации (асцит, наличие метастазов);

определить возможность проведения биопсии образования.

ЦДК представляется информативным в дифференциации доброкачест венных и злокачественных образований, а также в диагностике перекрута яичника. Данные о васкуляризации могут быть особенно полезны в сочета нии с оценкой морфологии патологических изменений в яичниках.

3D/4D сканирование Применение матричных датчиков, внедрение новых принципов обработ ки нелинейных сигналов, а также специальных компьютерных программ позволили создать системы трёхмерного (3D) и четырёхмерного (4D) мо делирования изображения;

получать дополнительную информацию и во многом приблизиться к диагнозу, сопоставимому с таковым при МРТ. В гинекологической практике использование указанной методики несколь ко расширяет диагностические возможности при установлении пороков развития матки, в выявлении внутриматочной патологии и получении подробной анатомической картины у пациенток с недержанием мочи в постменопаузе. Кроме этого трёхмерная цветная ангиография при 3D/4D сканировании обеспечивает более чёткую визуализацию как крупных, так и мелких сосудистых структур органа.

Эхогистерография Метод эхогистерографии (ЭГГ) основан на введении жидкого контраста в полость матки, который создает акустическое окно в матке и позволяет точнее определять структурные изменения при гиперпластических процес сах эндометрия, пороках развития матки, миоме матки, аденомиозе и др.

Усовершенствование методики трансвагинального УЗИ посредством па раллельного контрастирования полости матки жидкостью в значительной степени улучшает диагностические возможности этого метода.

ЭГГ выполняют на 5–7-й или на 23–25-й дни менструального цикла при соблюдении условий и противопоказаний для проведения внутриматоч ных вмешательств. В качестве контрастной среды используют стерильный 0,9% раствор натрия хлорида, натрия лактата раствор сложный («Рингер лактат»), глицин или гиперэхогенный контраст, которые вводят в полость матки с помощью утеромата, обеспечивающего непрерывную подачу жид кости.

ЭГГ является динамической процедурой, т.е. изображение лучше всего оценивать в реальном времени. Наилучшее изображение и адекватное рас тяжение матки обычно получается при использовании минимального ко личества жидкости в объёме от 5 до 30 мл или 5–10 мл в минуту, вводимой в полость матки по катетеру диаметром 2–3 мм. В случае если матка не расширяется, можно использовать баллонный тип катетера и вводить жид кость медленнее. С целью профилактики осложнений обязателен контроль наличия пузырьков воздуха в системе трубок.

Методы обследования гинекологических больных ЭГГ в отличие от стандартного УЗИ позволяет более чётко определить локализацию, размер и степень интрамурального распространения субму козного узла, а также дать более достоверную оценку состояния эндомет рия. Удаётся выявить внутриматочные перегородки, полипы эндометрия и др. Контрастное вещество поступает в маточные трубы, а затем и в брюш ную полость. Появление жидкости в позадиматочном пространстве явля ется непрямым, но надёжным признаком проходимости маточных труб, по крайней мере одной из них.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Кольпоскопия Цель кольпоскопического исследования — изучение особенностей на ружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системы под увеличением (кольпоскоп) для повышения информативности клинических и цитологических данных. Метод основан на выявлении раз личий рельефа и сосудов в неизменённом и поражённом патологическим процессом эпителии.

Кольпоскоп состоит из бинокулярной оптической системы с осветите лем, позволяющей рассматривать объекты под увеличением в 10–30 раз.

Современные кольпоскопы оснащены дополнительными цветными филь трами (зелёный, фиолетовый, голубой, жёлтый) для более полной оценки характера эпителиального покрова и сосудистой сети.

Задачи кольпоскопии:

первичный и вторичный онкологический скрининг;

определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве;

обоснование необходимости дополнительных морфологических (цито логический, гистологический) методов исследования;

определение места и метода взятия материала для дополнительного ис следования (биопсия, конизация шейки матки);

определение метода лечения выявленной патологии;

оценка эффективности проводимой терапии;

диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска развития патологии шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также с фоновыми и предопухолевыми состояниями.

Кольпоскопию производят до бимануального исследования или других манипуляций.

Различают кольпоскопию простую (обзорную), расширенную, цветную (хромокольпоскопия) и люминесцентную.

Простая кольпоскопия. Осматривают шейку матки после удаления отде ляемого с её поверхности, без обработки какими-либо веществами. Об зорную (простую) кольпоскопию выполняют в начале исследования, она является сугубо ориентировочным исследованием. При простой кольпоскопии определяют форму и величину шейки матки, её поверх ность, наличие старых разрывов и их характер, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка;

оценивают ха рактер выделений;

берут материал для цитологического, бактериоско пического, бактериологического исследований.

386 Глава Расширенная кольпоскопия предполагает использование особых мар кёров для обработки шейки матки, что позволяет проводить эпители альные и сосудистые тесты. Для лучшей визуализации кольпоскопи ческой картины применяют цветные фильтры: голубой и жёлтый — для изучения эпителиального покрова, зелёный — для выявления сосудис той сети. Проводят её после простой кольпоскопии. На влагалищную часть шейки матки наносят 3% раствор уксусной кислоты. В результате действия уксусной кислоты происходит коагуляция как внеклеточной, так и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отёк эпи телия, набухание клеток шиповидного слоя, сокращаются подэпители альные сосуды, уменьшается кровоснабжение тканей. Действие прояв ляется через 30–60 сек после нанесения раствора на влагалищную часть шейки матки и продолжается 3–4 мин. Для получения сосудосужива ющего эффекта могут быть применены эпинефрин и норэпинефрин.

Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагнос тическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия. Поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Нормальные сосуды, в том числе сосуды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужаются и исчезают из поля зрения.

Определённую вспомогательную роль играет проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамоз ный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в тёмно-коричневый цвет — нормальное состояние шейки матки. При поражении эпителия из меняется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светлоокрашенным (йоднегативным), а проба считается положитель ной. Йоднегативны следующие эпителиальные структуры шейки матки:

призматический (цилиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий;

участки дисплазии;

элементы рака. Кроме того, не ок рашиваются участки истончённого сквамозного эпителия вследствие рез кого уменьшения толщины промежуточного слоя, клетки которого бога ты гликогеном, и воспалённая слизистая оболочка. Проба Шиллера даёт возможность точно определить локализацию и границы патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.

Хромокольпоскопия — модификация расширенной кольпоскопии — окраска влагалищной части шейки матки различными красителями с последующим кольпоскопическим исследованием.

Показательна проба с метиленовым синим. Неизменённый много слойный сквамозный эпителий окрашивается в светло-синий цвет, очаги дисплазии и раннего рака — в интенсивно-синий, а эктопи рованный призматический эпителий и участки истинной эрозии не окрашиваются.

Высокоспецифична гематоксилиновая проба. При этой пробе – не изменённый многослойный сквамозный эпителий становится не жно-фиолетовым, – призматический эпителий без метаплазии ок рашивается в нежно-синий цвет, – участки лейкоплакии выглядят бледно-белыми, – участки малигнизации окрашиваются в интенсив но-синий цвет. Применение хромокольпоскопии позволяет наряду с Методы обследования гинекологических больных уточнением патологического процесса определить наружные грани цы поражения.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование сли зистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволя ющего осматривать поверхность под увеличением в 160–280 раз. Благо даря этому можно осмотреть эпителиальный покров и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм. Метод позволяет изучить структуру тканей без нарушения целостности её клеток.

Перед осмотром шейку матки промывают изотоническим раствором на трия хлорида. Для окрашивания применяют 0,1% раствор толуидинового синего или гематоксилин. При люминесцентной кольпомикроскопии в качестве маркёра шейки матки применяют раствор акридина оранжевого.

Тубус кольпомикроскопа подводят вплотную к слизистой оболочке экто цервикса. Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхнос тных слоёв эпителия.

Метод недостаточно информативен для оценки состояния эндоцервикса и при ряде патологических состояний: стеноз влагалища, некротические из менения и геморрагический синдром со стороны тканей шейки матки. В отличие от гистологического метода невозможно провести дифференциаль ную диагностику карциномы in situ и инвазивного рака, так как для этого информации о морфологии поверхностного слоя эпителия недостаточно.

ЦЕРВИКОГИСТЕРОСКОПИЯ Цервикогистероскопия офисная — визуальное исследование стенок полос ти матки и цервикального канала при помощи оптических систем без рас ширения цервикального канала. Проводят без анестезии или под местным обезболиванием аппликацией раствора лидокаина на поверхность шейки матки в амбулаторных условиях.

Цервикогистероскопия офисная выполняется с помощью жёсткого гис тероскопа или фиброгистероскопа.

Жёсткий офисный гистероскоп — прибор, состоящий из жёсткого теле скопа с системой линз Hopkins и металлического корпуса. Телескоп имеет диаметр 3 мм и угол обзора 0 и 30 градусов. Металлический корпус с на ружным диаметром 4–5 мм оснащён каналом для притока жидкости или газа и операционным каналом (канал оттока) диаметром 1,5 мм, предна значенным для введения тонких гистероскопических инструментов.

Гибкий гистероскоп или фиброгистероскоп — прибор с волоконной опти кой, гибким дистальным концом, наружным диаметром 2,5–3,5 мм, углом обзора 100 градусов. Все части гистероскопа находятся в едином корпусе с каналом для притока жидкости или газа.

Для выполнения гистероскопии наряду с гистероскопом требуется сле дующая аппаратура:

источник света;

гистерофлатор с электронной подачей углекислого газа в строго задан ном режиме (максимальная скорость введения газа 90 мл/мин);

утеромат — аппарат для подачи жидкости в полость матки (максималь ная скорость подачи жидкости 400–450 мл/мин), позволяющий авто матически регистрировать количество израсходованной и потерянной жидкости для избежания водно-электролитных осложнений.

388 Глава Передача изображения с гистероскопа на экран монитора обеспечивает ся универсальной передающей телевизионной камерой.

Необходимое условие для проведения гистероскопии — растяжение по лости матки, которое может обеспечиваться газом или жидкими средами.

Наиболее доступны и часто используются в повседневной практике угле кислый газ, 0,9% раствор натрия хлорида или 5% раствор декстрозы (мо нополярная электрохирургия).

Показания к амбулаторной цервикогистероскопии:

патологические маточные кровотечения у пациенток перименопаузаль ного и постменопаузального периодов, обусловленные субмукозной/ интрамуральной миомой матки, полипами эндометрия, гиперплазией эндометрия, раком эндометрия, аденомиозом, ВМК;

бесплодие (первичное бесплодие, патологические изменения при мет росальпингографии, обследование перед ЭКО, привычные выкидыши), вызванное миомой матки, полипами эндометрия, синдромом Ашермана, облитерацией устьев маточных труб, аномалиями развития матки: внут риматочной перегородкой, двурогой маткой, удвоением матки и др.;

определение расположения ВМК и инородных тел в полости матки;

патология беременности (беременность на фоне ВМК;

эмбриоскопия;

определение локализации плаценты;

эктопическая беременность;

ос татки плодного яйца;

послеродовые кровотечения);

патология шейки матки (полипы цервикального канала;

осмотр границы многослойного плоского эпителия;

патология сосудов шейки матки);

контрольное исследование после оперативных вмешательств (гистеро резекции субмукозных узлов миомы;

консервативной миомэктомии;

кесарева сечения;

рассечения внутриматочной перегородки;

разделе ния внутриматочных синехий);

рак эндометрия: для определения распространённости процесса, конт роля эффективности лечения (при отказе от хирургического лечения);

контроль эффективности стерилизации (визуализация окклюзии ма точных труб).

Противопоказания к амбулаторной цервикогистероскопии:

абсолютные:

недостаточная квалификация хирурга;

неадекватный инструментарий;

неподготовленная пациентка;

распространённый рак шейки матки;

острые воспалительные заболевания органов малого таза;

относительные:

хронический цервицит и/или эндометрит;

активное маточное кровотечение;

стеноз шейки матки;

сопутствующая экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации.

Амбулаторная цервикогистероскопия позволяет проводить малые опера тивные вмешательства:

прицельная щипковая биопсия эндометрия с помощью биопсийных щипцов;

удаление единичных, мелких полипов эндометрия и эндоцервикса с применением гистероскопических ножниц и захватывающих щипцов;

Методы обследования гинекологических больных точечная электрокоагуляция оснований мелких полипов эндометрия и эндоцервикса пуговчатым монополярным электродом;

лазерная деструкция оснований мелких полипов;

извлечение ВМК.

Преимущества амбулаторной цервикогистероскопии:

малотравматична;

легко переносится больными;

не требует обезболивания;

не требует расширения канала шейки матки;

даёт возможность сразу установить характер внутриматочной патологии;

при необходимости позволяет выполнить малые оперативные вмеша тельства;

позволяет избежать госпитализации;

уменьшает стоимость лечения больных.

Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии вклю чают в себя осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия, воздушная эм болия), хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).

Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники ма нипуляций и операций.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенография черепа Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование фор мы, размеров и контуров турецкого седла — костного ложа гипофиза — позволяет диагностировать опухоль гипофиза. Признаки опухоли гипофи за: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров. Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной ги пертензии. Выявление гиперостоза — указание на метаболические наруше ния при нейроэндокринных синдромах.

При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгенологического исследования проводят КТ черепа.

Цервикогистеросальпингография Гистеросальпингография (цервикогистеросальпингография) рентгеноло гическое исследование матки и маточных труб после введения в их просвет рентгеноконтрастного вещества. В зависимости от уровня обтурации (на конечником инструмента) просвета канала шейки матки, полости матки и маточных труб различают: цервикографию, цервикогистерографию, церви когистеросальпингографию, гистеросальпингографию, сальпингографию.

Показаниями к гистеросальпингографии являются: аномалии и пороки развития половых органов;

опухоли и опухолевидные образования матки и придатков;

подозрение на туберкулёз половых органов;

генитальный эн дометриоз;

бесплодие и др. Исследование проводят на 5–7-й или 20–22-й дни менструального цикла в зависимости от цели исследования.

Противопоказания к гистеросальпингографии:

инфекционные заболевания;

390 Глава общие и местные воспалительные процессы;

воспалительные заболевания женских половых органов в острой и по дострой стадиях;

III–IV степень чистоты влагалища;

предположение о наличии беременности;

повышенная чувствительность к рентгеноконтрастным веществам.

Для выполнения гистеросальпингографии используют водорастворимые [натрия амидотриозат («Урографин»), йогексол («Омнипак»)] рентгено контрастные вещества. Более информативна гистеросальпингография под рентген-телевизионным контролем, позволяющая наблюдать процесс кон трастирования полости матки и маточных труб в динамике и производить по ходу исследования рентгеновские снимки.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ — вариант рентгенологического исследования, позволяющий полу чить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ даёт полное пространс твенное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определённого слоя, позволяя таким образом судить о характере поражения. При КТ изображения изучаемых структур не накладываются друг на друга. КТ даёт возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составля ет 0,5–1 см.

КТ области турецкого седла остаётся основным методом дифференци альной диагностики между функциональной гиперпролактинемией и про лактинсекретирующей аденомой гипофиза.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МРТ основана на явлении ядерного магнитного резонанса, которое воз никает при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещённого в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей.

Безвредность метода обусловлена тем, что сигналы магнитного резонанса не стимулируют каких-либо процессов на молекулярном уровне.

По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает преимущес твами: отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одно временно множество срезов исследуемого органа.

ПЕРТУБАЦИЯ Пертубация — метод исследования проходимости маточных труб путём введения в полость матки, маточные трубы и в брюшную полость углекис лого газа. Применяется в основном для обследования женщин, страдаю щих бесплодием.

Пертубацию обычно производят в первую фазу менструального цикла, так как в этот период слизистая оболочка матки и труб тонкая и не мешает Методы обследования гинекологических больных прохождению газа. Кроме того, в этот период риск попадания газа в сосу дистую сеть является наименьшим. Рекомендуется использовать углекис лый газ, который быстро растворяется в крови.

Противопоказания к пертубации:

наличие общей или местной инфекции;

III–IV степень чистоты влагалищного мазка;

повышенные показатели СОЭ и лейкоцитов в крови;

кровянистые выделения из цервикального канала;

ранее чем через 2 мес после грязелечения и 4 мес после обострения воспалительного процесса половых органов.

Пертубацию выполняют амбулаторно. Во влагалище вводят зеркала, после соответствующей обработки шейку фиксируют пулевыми щипцами, специальный наконечник или канюлю Шульца вводят в полость матки таким образом, чтобы был плотно закрыт цервикальный канал. Не следует перед процедурой зондировать матку во избежание травм с последующей возможностью попадания газа в сосуды. Газ вводят постепенно, следя за тем, чтобы давление не превышало 200 мм рт.ст. Во время процедуры про изводят аускультацию брюшной полости;

при попадании воздуха в брюш ную полость прослушивается характерный шум.

Кимографическая пертубация — пертубация с одновременной графичес кой регистрацией сократительной активности маточных труб. Показания и противопоказания и условия проведения те же, что при пертубации. Регис трацию производят с помощью специального пишущего устройства.

Выделяют несколько видов кимографических кривых при пертубации, свидетельствующих об определённом состоянии труб.

1. Трубы свободно проходимы: газ начинает поступать в брюшную полость под давлением 50–80 мм рт.ст. Перистальтика труб хорошая. При аус культации трубный шум выслушивается с обеих сторон брюшной по лости. Положительный френикус-симптом появляется после введения 70–100 мл газа, если больная приняла вертикальное положение.

2. Спазм маточных труб: максимальное давление остаётся на одних и тех же цифрах (100–140 мм рт.ст.) в течение длительного времени, резкое его падение отмечают после введения спазмолитиков. Перистальтика регистрируется после падения давления, так же как и френикус-сим птом.

3. Атония маточных труб: газ свободно проникает в брюшную полость, максимальное давление ниже, чем в норме (40–60 мм рт.ст.), перис тальтика вялая. Френикус-симптом появляется быстро и хорошо вы ражен.

4. Затруднённая проходимость труб (стеноз): характерны высокие цифры максимального давления (160–180 мм рт.ст.), которые постепенно на чинают снижаться, но минимальное давление остается выше 100 мм рт.ст. Перистальтика почти не выражена. Френикус-симптом слабо выражен.

5. Непроходимость маточных труб: давление непрерывно возрастает, все время оставаясь на высоких цифрах (160–200 мм рт.ст.). При аускуль тации шум в брюшной полости не выслушивается. Болезненность в процессе пертубации локализуется в низу живота, френикус-симптом отрицательный, перистальтика отсутствует.

392 Глава Кимографическая пертубация — метод выявления функционального со стояния матки и труб. Особенно ценная информация может быть получена при сопоставлении данных пертубации и гистеросальпингографии.

Глава Организация гинекологической помощи детям и подросткам Согласно формулировке статьи № 1 Конвенции о правах ребёнка (1989) «ребёнком является каждое человеческое существо до достижения 18-летнего возраста, если по закону, применимому к данному ребёнку, он не достигнет совершеннолетия ранее». Ребёнок имеет право на охрану здоровья с момен та зачатия, поэтому к контингенту, обслуживаемому в системе специализи рованной гинекологической помощи детям и подросткам, относят девочек в возрасте от 0 до 18 лет (17 лет, 11 мес и 29 дней). По рекомендации ВОЗ к подросткам относят всех лиц в возрасте от 10 до 20 лет (19 лет 11 мес и дней), поэтому акушеры-гинекологи могут оказывать специализированную гинекологическую помощь девочкам-подросткам в возрасте 18 и 19 полных лет, если они изъявляют желание находиться под наблюдением и получать лечение в кабинетах гинеколога детского и подросткового возраста.

Амбулаторная гинекологическая помощь детям и подросткам предусмат ривает:

профилактику и диагностику нарушений формирования репродуктив ного здоровья;

раннее выявление онкологических и гинекологических заболеваний и их осложнений;

оказание лечебной и реабилитационной помощи больным.

Амбулаторно-поликлиническую помощь детям подросткового возраста осуществляют врачи детских поликлиник (отделений) по территориальному принципу в системе единого медицинского обслуживания детей от 0 до лет включительно. Другие амбулаторно-поликлинические учреждения (кон сультативно-диагностические центры, центры планирования семьи и репро дукции, реабилитационные учреждения и др.) должны решать специальные вопросы охраны здоровья, оказывать консультативную помощь, осуществлять углублённое диагностическое обследование, а при наличии соответствующей материальной базы — лечение и реабилитацию (приказ Минздрава РФ № 154 от 05.05.1999 г.). Сохранение специализированных кабинетов в подрост ковых и молодёжных центрах, центрах планирования семьи и репродукции продиктовано появлением у современных подростков проблем, связанных с нежелательной беременностью, необходимостью подбора контрацепции, про филактики и лечения инфекций, передаваемых половым путём (ИППП).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ Согласно приказу № 60 Минздрава РФ (1995) профилактические меди цинские осмотры девочек акушером-гинекологом проводят в год менархе (11–12 лет), а также в 14–15, 16 и 17 полных лет.

396 Глава Однако высокая частота воспалительных заболеваний с хроническим те чением и возрастающая частота выявления пороков развития половых ор ганов у девочек дошкольного и школьного возраста диктует необходимость профилактических осмотров девочек акушером-гинекологом перед поступ лением в дошкольное образовательное учреждение (в возрасте 3 года), за год до поступления (в возрасте 6 лет) и непосредственно перед поступле нием в образовательные учреждения начального общего, основного обще го, среднего (полного) общего образования (в возрасте 7 лет).

Объём исследований в процессе профилактического осмотра зависит от возраста девочки, но всем девочкам следует произвести оценку соответ ствия степени физического развития и полового созревания паспортному возрасту, визуальное и пальпаторное исследование молочных желёз. По показаниям проводят ректоабдоминальное гинекологическое исследование девственниц или влагалищное исследование девочек, приобретших опыт сексуальных контактов (см. ниже «Инструктивно-методические указания по направлению девочек к врачу акушеру-гинекологу, ведущему специали зированный приём»).

В случае выявления беременности врач кабинета гинекологии детско го и подросткового возраста должен оценить состояние беременной. При желании юной пациентки прервать беременность врач должен обследо вать её в соответствии с общепринятыми стандартами и направить на ис кусственный аборт в соответствии со сроком беременности. Беременных подростков, желающих пролонгировать беременность, следует направлять для дальнейшего наблюдения в женскую консультацию, проконтролировав взятие их на диспансерный учёт.

В соответствии с приказом Минздрава РФ № 60 (1995) «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольно го и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов» профилактические осмотры необходимо проводить в условиях:

медицинского кабинета дошкольного учреждения;

школы (модель А);

детской поликлиники (модель Б);

по смешанному варианту (модель В): в условиях медицинского каби нета дошкольного учреждения или школы (доврачебный/доврачебный) + педиатрический приём в условиях поликлиники (специализирован ный/педиатрический) + специализированный.

Выбор модели организации профилактических осмотров определяется конкретными условиями на местах — обеспеченностью медицинскими кадрами, в том числе врачами-специалистами, оснащённостью медицинс ких кабинетов образовательных учреждений, отдалённостью детских садов и школ от поликлиники, транспортом и т.д.

Данные профилактических осмотров должны быть занесены в медицин скую карту ребёнка для образовательных учреждений дошкольного, на чального общего, основного общего, среднего (полного) общего образова ния, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов (форма № 026/у–2000). В 14–15, 16 и 17 лет по результатам медицинского осмотра в этих картах предусмотрено внесение данных об ограничении деторождения и особенностях репродук тивного поведения.

Организация гинекологической помощи детям и подросткам Профилактические осмотры детей в детских дошкольных учреждениях, школах включают в число посещений независимо от места проведения: в стенах поликлиники (кабинета) или непосредственно в детских дошколь ных учреждениях, школах, колледжах, техникумах и училищах (учреждени ях). При этом необходимо сделать соответствующую запись о проведённой работе в медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у-87), истории развития ребёнка (форма № 112/у) или медицинской карте ребён ка (форма № 26/у) в соответствии с приказом Минздрава РФ № 545 от 13.11.2003 г. «Об утверждении инструкций по заполнению учётной меди цинской документации».

При оценке состояния здоровья детей по результатам профилактических осмотров анализируют показатели патологической поражённости и забо леваемости.

На основании профилактических осмотров и обращаемости гинеколог детского и подросткового возраста должен определить группы диспансер ного наблюдения. В их число должны быть включены:

девочки с нарушением физического развития и полового созревания (I группа диспансерного наблюдения);

девочки с гинекологическими заболеваниями (II диспансерная груп па);

девочки с хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной патологией (III диспансерная группа).

Динамическое наблюдение больных девочек призвано обеспечить свое временное предупреждение доклинических форм нарушений формирова ния репродуктивной системы девочек I группы, предупреждение наруше ний становления репродуктивной системы у девочек II группы и у больных III группы с компенсированным течением хронических заболеваний, спо собных повлечь подобные нарушения. Динамическое наблюдение особен но важно для оценки эффективности лечения и реабилитации девочек с частыми обострениями декомпенсированных хронических заболеваний органов репродуктивной системы.

Девочек, достигших 18-летнего возраста, состоящих по поводу гинеко логического заболевания на диспансерном учёте в кабинете гинеколога детского и подросткового возраста, необходимо передать под наблюдение врачами женской консультации, оформив «Переводной эпикриз на ребёнка, достигшего возраста 18 лет» [приложение 2 к приложению 3 приказа № Минздрава РФ (1999)].

Детский гинеколог обязан в полном объёме осуществлять санитарно просветительную работу в районе. При наличии в районе центров плани рования семьи и репродукции большую часть просветительской работы следует поручить сотрудникам этого учреждения. Занятия должны содер жать корректные сведения о медицинских аспектах режима дня, учёбы, отдыха, питания, физической подготовки, общей и интимной гигиены, об основах физиологии и патологии репродуктивной системы женщины, включая проблему беременности и регуляции рождаемости у подростков.

Санитарно-просветительную работу следует проводить не только с девоч ками с учётом их возраста, но и с персоналом детских воспитательных и образовательных учреждений, а также с родителями.

398 Глава ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ВРАЧА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА, ОКАЗЫВАЮЩЕГО СПЕЦИЛИЗИРОВАННУЮ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ Гинекологическую помощь детям до 18 лет оказывают в рамках специ альности «акушерство и гинекология» (14.00.01) вне зависимости от конк ретного места работы врача (детская поликлиника или больница, сельская амбулатория и участковая больница, женская консультация, родильный дом, центр планирования семьи и репродукции, подростковый или мо лодёжный центр, санаторий-профилакторий, специализированный каби нет, гинекологический стационар и др.).

Согласно положению о враче акушере-гинекологе, обслуживающем детей и подростков, на эту должность назначают врача, окончившего медицинс кий институт по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», прошед шего послевузовскую подготовку по акушерству и гинекологии детского и подросткового возраста [приложение № 7 к приказу № 186 Минздрава РСФСР (1991)]. В соответствии с требованиями приказа врач акушер-ги неколог, оказывающий специализированную помощь детям и подросткам, обязан:

принимать участие совместно с педиатром и подростковым врачом в организации и проведении профилактической работы среди девочек в возрасте от 0 до 18 лет;

организовывать своевременную диагностику и проводить лечение ги некологических заболеваний у девочек;

обеспечить диспансерное наблюдение и проведение комплекса лечеб но-оздоровительных мероприятий у гинекологических больных;

рекомендовать наиболее щадящее прерывание беременности при выяв лении нежеланной беременности у подростков с обязательной последу ющей реабилитацией репродуктивной системы. При желании пролон гировать беременность направить подростка в женскую консультацию для постановки на учёт по беременности, проконтролировать обраще ние подростка в рекомендованное лечебно-профилактическое учреж дение;

проводить санитарно-просветительную работу в целях формирования правильного отношения к семье, материнству и профилактики наступ ления незапланированной беременности;

проводить экспертизу заболеваемости детей и подростков, анализ при чин и последствий абортов у них;

разрабатывать и осуществлять конкретные мероприятия, направленные на оздоровление контингента сексуально активных девочек-подростков.

Врач акушер-гинеколог, работающий в системе оказания специализи рованной гинекологической помощи детям до 18 лет, может осуществлять свою деятельность в государственном медицинском учреждении, а также, при наличии лицензии, в негосударственном медицинском учреждении (малое, акционерное, коллективное предприятие, кооператив) или в по рядке частной практики. Назначение и увольнение акушера-гинеколога детского и подросткового возраста осуществляют приказом руководителя учреждения в соответствии с действующим законодательством РФ.

Подготовку акушера-гинеколога, работающего в системе оказания специ ализированной гинекологической помощи детям до 18 лет, осуществляют в государственных медицинских учреждениях, имеющих лицензию на право Организация гинекологической помощи детям и подросткам образовательной деятельности соответствующего профиля. В настоящее время оправдала себя система подготовки кадров для оказания гинеколо гической помощи девочкам в институтах и на факультетах усовершенство вания врачей, кафедрах акушерства и гинекологии, в профильных научно исследовательских институтах и научных центрах, имеющих лицензию на указанную образовательную деятельность.

Аттестацию врача акушера-гинеколога, работающего в системе оказания специализированной гинекологической помощи детям до 18 лет, осущест вляют на общих основаниях в соответствии с приказом № 33 Минздрава РФ (1995) и дополнениями, указанными в приказе № 79 (1998) «Об утверждении Положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с вы сшим образованием в системе здравоохранения РФ». Переподготовку детско го гинеколога для подтверждения имеющейся квалификационной категории проводят каждые 5 лет по программе переподготовки врача акушера-гинеко лога. Это особенно важно в связи с быстрым развитием и активным внедре нием новых технологий в практику детской гинекологической помощи.

Работа врача регламентирована «Положением о враче акушере-гинеколо ге, обслуживающем детей и подростков». Указанные в этом документе зада чи детского гинеколога могут варьировать с учётом места его работы (дет ская поликлиника или больница, подростковый или молодёжный центр, женская консультация, центр планирования семьи, гинекологический ста ционар). Особое место в системе специализированной помощи девочкам занимает врач акушер-гинеколог, консультирующий девочек в крупных детских больницах, где нет специализированного гинекологического отде ления. Вне зависимости от формального места работы (поликлиника или стационар) врач осуществляет консультативную, диагностическую и лечеб ную работу в непрофильных отделениях в полном объёме. Врачи акушеры гинекологи, ведущие специализированный гинекологический приём детей до 18 лет в центрах планирования семьи и репродукции, помимо основного регламента деятельности, должны осуществлять информационно-обучаю щую работу по вопросам профилактики абортов, контрацепции и др.

Согласно приказу № 154 Минздрава РФ (1999) «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» предполагается осу ществить поэтапный перевод медицинского обеспечения детей в возрасте с 15 до 17 лет включительно в детские амбулаторно-поликлинические учреж дения путём прекращения передачи их в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети.

Согласно приказу № 371 Минздрава РФ (2001) «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тыс. чело век» форма расчёта количества ставок для врачей акушеров-гинекологов, обслуживающих детей до 18 лет, изменилась. В настоящее время в штатные нормативы медицинского персонала детских поликлиник, входящих в со став городских и детских городских больниц, а также медико-санитарных частей со стационарами вводят 1,25 должностей врача акушера-гинеколога на 10 000 детей до 17 лет 11 мес 29 дней, прикреплённых к поликлинике.

На каждую должность акушера-гинеколога, обслуживающего детей до лет, согласно приказу № 50 (2003), положена 1 должность медицинской сестры и 1 должность санитарки врачебных кабинетов.

400 Глава ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ КАБИНЕТА ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ Медицинская сестра кабинета детской гинекологии должна:

проводить опрос пациентов, предварительный осмотр и антропометрию;

осуществлять медицинские манипуляции, предусмотренные в програм ме специализированной помощи детям (ассистенция при врачебных манипуляциях, выполнение назначенных врачом влагалищных манипу ляций);

подготавливать инструменты;

оформлять медицинскую документацию, направления на анализы и консультации;

проводить патронаж на дому.

Особенностью работы медицинской сестры в кабинете гинеколога детско го и подросткового возраста является необходимость общения не только с детьми и подростками, но и с их законными представителями, желательно родителями, или с сексуальными партнёрами девочек-подростков. Меди цинская сестра должна уметь корректно опросить девочку в целях выяс нения особенностей полового созревания, гинекологических заболеваний, половых контактов, контрацепции, взаимоотношений в семье и в школе.

Это, естественно, требует от медицинской сестры высокого профессиона лизма, а также определённых психологических навыков ведения беседы с детьми и подростками в доброжелательно-деликатной и доступной для понимания манере с учётом индивидуальных особенностей девочки и её законных представителей. Медицинская сестра должна владеть навыками сбора анамнеза (уточнение семейного анамнеза и социально-бытовых ус ловий жизни ребёнка, уметь оценить психологические особенности жизни ребёнка). При опросе пациентки медицинская сестра подробно описывает перенесённые заболевания и операции в критические периоды формиро вания репродуктивной системы. Гинекологический осмотр и забор мазков содержимого влагалища у девочек врач осуществляет только в присутствии медицинской сестры, а у девочек в возрасте младше 15 лет — в присутствии законного представителя. Кроме того, медицинская сестра, общаясь после врачебной консультации с пациенткой, ещё раз объясняет все назначе ния врача, порядок проведения необходимых обследований, намечает и уточняет даты консультаций врачей смежных специальностей. При про филактических осмотрах медицинская сестра заполняет соответствующую медицинскую документацию, проводит предварительный осмотр, антропо метрию девочки (измерение роста и веса) и ассистирует врачу при гинеко логическом осмотре.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОЧЕГО МЕСТА Для эффективной работы врача акушера-гинеколога, оказывающего специализированную гинекологическую помощь детям до 18 лет, адми нистрация лечебно-профилактического учреждения должна предоставить рабочий кабинет, состоящий как минимум из двух смежных комнат. В пер вой комнате работает медицинская сестра, располагается картотека. Здесь должны быть созданы условия для беседы с родителями или официальным представителем ребёнка и для проведения антропометрии. Вторая комна та является врачебным кабинетом. При возможности выделения третьей Организация гинекологической помощи детям и подросткам комнаты в ней проводят ультразвуковую диагностику и/или малые хирур гические манипуляции.

Ниже представлен список оборудования, инструментов и материалов, необходимых для обеспечения работы кабинета гинекологии детского и подросткового возраста:

кресло гинекологическое, желательно мобильное, с электрической ре гулировкой высоты, положения спинки и сиденья, с ёмкостью для сек реторных выделений, с подколенниками и стременами для ног;

кушетка;

светильник гинекологический галогеновый напольный;

пеленальный столик;

манипуляционный столик;

ростомер;

весы напольные электронные медицинские;

тазомер;

сантиметровая лента;

перчатки резиновые стерильные или одноразовые и напалечники сте рильные;

влагалищные зеркала Симпсона детские № 1, 2, 3, 4 и зеркала-подъём ники (влагалищные по Отту № 1, 2, 3 и желобоватые детские № 1, 2, 3), влагалищные зеркала Куско с кремальерой детские № 1, 2, 3 с учё том количества девочек, нуждающихся в осмотре влагалища и шейки матки в течение 1 дня;

корнцанги детские изогнутые 228 мм повышенной стойкости, корн цанги детские прямые, желобоватые зонды, ложки гинекологические двусторонние Фолькманна, гинекологический пинцет, одноразовые палочки или щёточки для взятия мазков, медицинские шпатели — не менее 10 штук каждого наименования;

зонд маточный с делениями, двусторонний пуговчатый зонд, пуговча тый зонд с ушком, ножницы — по 1 штуке каждого наименования;

щипцы влагалищные для инородного тела по Терруну детские, атравма тические, с поворачивающими браншами диаметром 3 мм — 1 штука;

стерильные резиновые уретральные катетеры № 1 и 2 — не менее 4 штук;

одноразовые шприцы (20 мл) не менее 10 штук для промывания влага лища;

предметные обезжиренные стёкла для нанесения мазков;

стерильные ватные тампоны;

стерильные детские вагиноскопы или вагиноскопы по Хоффманну– Хуберу диаметром 8, 9,5, 11, 13 мм;

источник холодного света и волоконно-оптический световод;

кольпоскоп;

ультразвуковой аппарат (желательно);

отдельные ёмкости:

для замачивания:

– отработанных перчаток (№ 1);

– напалечников (№ 1);

– металлических инструментов и вагиноскопов (№ 2);

для хранения:

– металлических инструментов и вагиноскопов (№ 1);

402 Глава – дезинфицирующих растворов (№ 3 по 5 л каждый — для 4% рас твора «Лизетола» или 1% раствора «Хлорамина», для 10% раствора «Гигасепта» и пр.);

– дистиллированной воды (№ 1 на 5 л);

ёмкости для обработки 2% раствором «Тералина» горизонтальных по верхностей (№ 1), стен (№ 2) и пола (№ 2);

швабры для мытья стен (№ 1) и пола (№ 2) с маркировкой «Кабинет гинеколога детского и подросткового возраста»;

тряпки для мытья пола, стен, стерильная ветошь для обработки гори зонтальных поверхностей;

жидкое мыло с дозаторами либо мыльный и спиртовой растворы для обработки рук персонала;

инструкции с правилами дезинфицирующей обработки и уборки по мещения;

Аптечка «АнтиВИЧ» для профилактической обработки кожи и сли зистых при контакте с биологическими материалами (кровью, мочой, слюной) пациентки;

вспомогательные материалы:

менструальные календари;

возрастные стандарты физического развития и полового созревания девочек;

возрастные эхографические нормативы размеров матки и яичников;

возрастные нормативы содержания гормонов в плазме крови у девочек;

наглядная схема регуляции репродуктивной системы и строения по ловых органов девочек;

моющиеся игрушки ярких расцветок.

Кабинет следует организовывать в амбулаторно-поликлиническом учреж дении, имеющем, как минимум, возможность проведения ультразвуковой диагностики различной гинекологической патологии, пороков развития половых органов и беременности, а также обладающем лабораторной базой для обследования девочек на инфицированность ВИЧ, вирусом гепатита и возбудителем сифилиса. Учитывая значимость широкого использования в практике детского гинеколога высокотехнологичных методов обследования и лечения больных детей, кабинеты гинекологии детского и подросткового возраста целесообразно размещать при полноценно оснащённых профиль ных лечебных учреждениях, имеющих в своём распоряжении современную лабораторную и инструментальную базу. К таким лечебно-профилактичес ким учреждениям относят центральные клинические больницы, клини ко-диагностические центры, центры планирования семьи и репродукции, перинатальные центры, подростковые и молодёжные центры, клинические базы кафедр, научно-исследовательских учреждений и научных центров, разрабатывающих проблему охраны репродуктивного здоровья населения.

ГРАФИК РАБОТЫ График работы врача акушера-гинеколога, медицинской сестры и сани тарки, согласно приказу № 186 Минздрава РСФСР (1991), планируют с учётом необходимости обеспечения как самого приёма или консультаций в стационаре, так и проведения профилактической, санитарно-просвети тельной работы и патронажа на дому. Режим работы должен обеспечивать Организация гинекологической помощи детям и подросткам доступность амбулаторной специализированной помощи девочкам в воз расте до 18 лет с учётом их занятости и занятости их родителей. Практика показывает, что наиболее рационален график работы врача с чередованием вечерних и утренних часов работы (с 8.00 до 14.00 или с 12.00 до 20.00).

Согласно регламенту работы акушера-гинеколога, оказывающего специ ализированную помощь, норма нагрузки на приёме в амбулаторно-поли клиническом учреждении составляет две пациентки в час, а норма нагрузки при проведении профилактического осмотра — три пациентки в час. Учи тывая, что регламент работы врача кабинета гинекологии детского и под росткового возраста официально не утверждён, детские гинекологи могут использовать указание, представленное в приказе № 60 Минздрава (1995) «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономичес ких нормативов». Как следует из приказа, за 20 мин профилактического осмотра акушер-гинеколог должен:

собрать анамнез (1 мин);

осмотреть наружные половые органы (30 с);

оценить вторичные половые признаки (30 с);

осмотреть молочные железы (1 мин);

произвести ректальное исследование матки, придатков матки и сводов малого таза (5 мин);

произвести взятие мазка из влагалища на флору (4 мин);

выполнить забор материала из влагалища для посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (4 мин);

оформить документацию (4 мин).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ АКУШЕРОМ-ГИНЕКОЛОГОМ, ОКАЗЫВАЮЩИМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ Больные могут быть направлены на консультацию врачами смежных специальностей, врачами акушерами-гинекологами женских консультаций и других специализированных учреждений акушерско-гинекологического профиля. В приложении № 8 к приказу Минздрава № 186 от 15.11.1991 г.

представлены «Инструктивно-методические указания по направлению де вочек к врачу акушеру-гинекологу, ведущему специализированный при ём». Ниже представлены ситуации, при которых девочек необходимо на правлять к акушеру-гинекологу, ведущему специализированный приём:

поступление в школу;

достижение возраста 11–12 лет и 14–15 лет;

после 15 лет — ежегодно;

жалобы на бели (обильные, патологического вида выделения);

начало менструальной функции даже при отсутствии жалоб;

боли в животе в любом возрасте;

изменение формы и величины живота;

появление признаков полового развития (рост молочных желёз, волос на лобке) до 8 лет;

отсутствие вторичных половых признаков в 12–13 лет;

отсутствие менструации в возрасте старше 14–15 лет;

нарушения менструального цикла;

перерыв в менструациях более чем на 3 мес;

патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия и др.);

404 Глава нарушение строения наружных половых органов, т.е. вид наружных гениталий, не соответствующий женскому полу;

ожирение II–III степени или дефицит массы тела более чем на 10% в период полового созревания;

оволосение по мужскому типу;

задержка физического развития;

низкорослость, высокий рост;

состояние после лапаротомии по поводу аппендицита, перитонита и др.;

декомпенсированная форма хронического тонзиллита, тонзиллэктомия в пубертатном возрасте (в год первой менструации);

ревмокардит;

туберкулёз;

длительно текущие экстрагенитальные заболевания (эндокринные, ал лергические, инфекционные и др.).

Девочкам с впервые заподозренными заболеваниями или функцио нальными нарушениями, а также с подозрением на изменение характера течения болезни, уровня функциональных возможностей, появление ос ложнений по результатам профилактического медицинского осмотра ком плексную оценку состояния здоровья не дают. В таких случаях необходи мо провести диагностическое обследование. После получения результатов обследования выносят уточнённый диагноз и дают комплексную оценку уровня здоровья;

при этом фиксируют наличие хронических заболеваний или пороков развития и определяют степень их компенсации. Система комплексной оценки состояния здоровья основана на четырёх базовых критериях:

1) наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или хрони ческих заболеваний (с учётом клинического варианта и фазы течения патологического процесса);

2) уровень функционального состояния основных систем организма;

3) степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воз действиям;

4) уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.

ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ Комплексную оценку состояния здоровья каждого ребёнка или подрост ка с формализацией результата в виде отнесения к одной из «групп здоро вья» дают с обязательным учётом всех перечисленных критериев (приказы Минздрава СССР № 60 (1983) и Минздрава РФ № 621 (2003).

В зависимости от состояния здоровья дети могут быть отнесены к следу ющим группам здоровья:

I группа — девочки с соответствующим календарному возрасту физи ческим, психическим и половым развитием, не имеющие анатомичес ких дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений.

В эту группу могут быть включены дети:

развитые соответственно возрасту, но имеющие отдельные стигмы, не требующие коррекции;

с патологическими привычками;

с повышенным генетическим семейным, социальным или экологи ческим риском (подгруппа внимания);

Организация гинекологической помощи детям и подросткам II группа — девочки, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные на рушения. В эту группу следует отнести детей:

нуждающихся в краткосрочном врачебном наблюдении (менее 6 мес) и в общих оздоровительных мероприятиях (выздоравливающие, пос ле выписки из стационара, дети с начальными проявлениями рахита, гипотрофии, анемии);

с общей задержкой физического развития без эндокринной патоло гии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития);

с дефицитом или избытком массы тела;

часто и/или длительно болеющих острыми респираторными заболе ваниями;

с физическими недостатками, доступными коррекции (умеренная миопия, косоглазие, плоскостопие, аномалии прикуса, начальный кариес зубов, энурез);

с последствиями травм или операций при сохранности соответству ющих функций;

с пограничными состояниями и проявлениями диатезов;

с увеличением щитовидной железы;

с функциональными шумами в сердце;

с минимальной мозговой дисфункцией;

с условиями проживания в семьях повышенного медицинского риска;

III группа — девочки, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохранёнными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания. В эту группу следует отнести дево чек:

с физическими недостатками и с нетяжёлыми проявлениями наслед ственных заболеваний;

с последствиями травм и операций при условии компенсации соот ветствующих функций;

степень компенсации не должна ограничи вать возможность обучения или труда ребёнка, в том числе подрост кового возраста;

с прогностически благоприятными заболеваниями (хронический тон зиллит, задержка физического, психического и полового созревания, с преждевременным половым созреванием);

с прогностически тревожными заболеваниями (компенсированные, врождённые пороки развития, неврозы, синдромы повышенной хими ческой, радиационной чувствительности, аллергические заболевания);

IV группа — девочки с хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями. В эту группу должны быть отнесены девочки:

с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограничен ными функциональными возможностями, так как, возможно, разви тие осложнений основного заболевания или основное заболевание требует поддерживающей терапии;

с физическими недостатками, последствиями травм и операций с не полной компенсацией соответствующих функций, что в определён ной мере ограничивает возможность обучения или труда ребёнка;

с 406 Глава хроническими заболеваниями и врождёнными пороками с периоди ческой функциональной декомпенсацией;

с приобретёнными заболеваниями, требующими повторных госпита лизаций (рецидивирующие болезни);

с наследственной патологией, требующей постоянного лечения (ВДКН, гемофилия, сахарный диабет, гипотиреоз);

с постоянной, но неполной инвалидностью;

V группа — девочки, страдающие тяжёлыми хроническими заболевани ями с редкими клиническими ремиссиями, с частым или непрерывно рецидивирующим течением. В эту группу следует относить детей:

с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей ор ганизма;

с наличием осложнений основного заболевания, требующих посто янной терапии;

дети-инвалиды, требующие постоянного ухода и применения меди цинских технологий (с онкологическими заболеваниями, болезнями с плохим прогнозом, дети на гемодиализе);

с физическими недостатками, последствиями травм и операций с вы раженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.

Всем детям, независимо от того, к какой из групп здоровья они отнесены, ежегодно проводят скрининговое обследование, по результатам которого опре деляют необходимость прицельного обследования и дальнейшего наблюдения.

Детям I и II групп здоровья проводят профилактические медицинские осмотры в полном объёме в сроки, определённые действующими норма тивно-методическими документами.

Девочкам, отнесённым к III–V группам здоровья, профилактические медицинские осмотры проводят в соответствующие возрастные периоды.

Кроме того, контроль состояния их здоровья и оценка эффективности ле чебных и реабилитационных мероприятий осуществляют на основании ре зультатов диспансерного наблюдения гинекологом, специализирующимся на оказании помощи детям и подросткам.

Результаты комплексной оценки состояния здоровья могут в определён ной степени (в качестве скрининга) помогать решать прикладные специ альные задачи в отношении состояния здоровья детей — отнесение к опре делённым группам для занятия физической культурой, спортивный отбор, решение экспертных вопросов в отношении профессионального выбора, военной службы и др.

ВОЗРАСТНАЯ ПЕРИОДИЗАЦИЯ ЖИЗНИ РЕБЁНКА Важность уточнения особенностей состояния здоровья и развития в кри тические периоды жизни требует использования классификации возраст ных периодов жизни ребёнка. Детские врачи используют классификацию возрастной периодизации жизни, основанной на различиях психосомати ческого развития ребёнка (см. табл. 39-1).

С учётом современных знаний о возрастной динамике содержания гор монов, обусловленной структурными изменениями отдельных органов, классификацию основных периодов формирования репродуктивной систе мы женщины можно представить следующим образом (см. табл. 39-2).

Организация гинекологической помощи детям и подросткам Таблица 39-1. Возрастная периодизация жизни ребёнка Название Возрастной Некоторые характерные возрастные события периода интервал Период 1–28 дней Период вскармливания ребёнка молозивом новорож- Начало ускорения роста в длину дённости Частое снижение массы тела Период 28 дней – 1 Начало питания «зрелым» молоком младенчес- год Прорезывание первых молочных зубов (с 6 мес) тва Период максимальной интенсивности ростового процесса, начало выпрямления тела (формирова ния изгибов позвоночника), сидение, стояние и первые шаги Начало познавательного развития (осматривание и узнавание), подражание, призывающие жесты «Детская» речь Период ран- 1–3 года Завершение прорезывания первой генерации зубов него детства Падение интенсивности роста Узнавание картинок, фантазирование, одушевле ние предметов, выбор объекта привязанности и выделение образа «Я» Взрослая речь.

Период пер- 4–7 лет Первый ростовой скачок вого детства Начало прорезывания постоянных зубов Первые проявления полового диморфизма и нача ло половой идентификации (осознание пола) Проявление символического мышления, освоение пространства и понятия последовательности времени Усвоение основ этики и группового поведения Осознанное упорство Ведущая деятельность — сюжетно-ролевая игра Период вто- 8–11 лет Прорезывание постоянных зубов (кроме третьих рого детства моляров —«зубов мудрости») Начало развития вторичных половых признаков (по ловое созревание) и активизация ростового процесса Переход от наглядно-образного к логически-опе ративному мышлению, истинные волевые акты и социальная адаптация Развитие внимания и произвольной памяти Избирательное рисование и перспектива Подростко- 12–15 лет Пубертатный спурт — второй (истинный) росто вый период вой скачок. Половое созревание и усиленный рост тела в длину. Крупнейшие морфофункциональные сдвиги, затрагивающие все системы организма. В самом начале — словесное выражение абстракт ного мышления. Интенсивное интеллектуальное развитие (самоанализ, самовоспитание), высокая половая идентификация, личностная и эмоцио нальная нестабильность 408 Глава Окончание табл. 39- Юношеский 16–20 лет Окончание интенсивного роста и формирования период организма (дефинитивное состояние) Начало периода стабилизации личности, самооп ределения и формирования мировоззрения;

при этом часто социальная активность выражается в деструктивных проявлениях Таблица 39-2. Основные этапы формирования репродуктивной системы женщины Название периода Возрастной интервал Внутриутробный период:

1) эмбриональный;

От зачатия до 35 дней (8,5–9 нед) 2) плодный От 8,5–9 нед до рождения Период новорождённости До 28 дней после родов Период младенчества С 28 дней до 1 года Период детства:

1) раннего детства С 1 до 3 лет 2) среднего детства С 3 до 6 лет 3) позднего детства С 6 до 8 лет Период полового созревания:

1) препубертатный С 8 лет до менархе 2) I фаза (подростковый период) С менархе до 16 лет 3) II фаза (юношеский период) С 16 до 18 (20) лет Особенности обследования девочек Глава Особенности обследования девочек Особенности анатомии и физиологии половых органов девочек застав ляют врача использовать специальные методы исследования, не применя емые в общей гинекологической практике.

Осмотр стенок влагалища и шейки матки в зеркалах с помощью светово локонной оптики, гистероскопия и гистерография без нарушения целост ности девственной плевы требуют от врача акушера-гинеколога специаль ных навыков. Кроме того, в структуре гинекологической заболеваемости девочек существует патология, выявляемая только в детском возрасте (пре ждевременное половое развитие, различные формы гермафродитизма, по роки развития матки и влагалища, сращения малых половых губ).

Общее обследование проводят по методике, принятой в педиатрии. Оно включает уточнение жалоб, анамнеза жизни и заболевания и общий осмотр с оценкой соответствия физического и полового развития региональному возрастному нормативу.

СБОР АНАМНЕЗА Кроме паспортной части особое внимание необходимо уделить сбору се мейного и личного анамнеза. Семейный анамнез можно собрать только в процессе беседы с родственниками пациентки, желательно с матерью.

Оценка личного анамнеза включает в себя выяснение следующих данных:

рост, масса тела и общее состояние при рождении;

условия жизни девочки с момента рождения до настоящего времени;

особенности питания;

физические, психологические и эмоциональные нагрузки;

время возникновения и характер перенесённых острых инфекционных и хронических экстрагенитальных заболеваний, травм и их осложне ний, оперативных вмешательств;

контакты с больными туберкулёзом, СПИДом и прочими социально опасными болезнями;

возраст и последовательность появления вторичных половых призна ков, в том числе менархе;

ритм, продолжительность и обильность менструаций, общее состояние до и во время менструаций (тошнота, рвота, боли в нижних отделах живота, их иррадиация);

при наличии указаний на нарушение ритма и характера менструаций — возраст возникновения отклонений, возможные спровоцировавшие его причины, тип нарушения (метроррагия, меноррагия, олигоменорея, 410 Глава аменорея и т.д.) и применяемая ранее терапия с обязательной оценкой их эффективности;

у больных с маточными кровотечениями — наличие эпизодов крово течения из носа, дёсен, лёгкость образования кровоподтеков, наличие заболеваний кроветворных органов и печени, любой патологии свёр тывающей системы крови у родственников, что может указывать на нарушение системы гемостаза у обратившейся за помощью больной.

ОБЩИЙ ОСМОТР Оценка общего состояния больной.

Оценка состояния ротоглотки и миндалин;

Оценка состояния кожных покровов (окраска, пигментация, стрии, угри, гипертрихоз).

Измерение пульса, АД, температуры тела.

Выявление наличия стигм.

Антропометрия Для оценки физического развития измеряют массу тела, рост, окруж ность грудной клетки и размеры таза, фиксируют особенности распреде ления и степень развития подкожно-жировой ткани. Рост стоя измеряют ростомером;

окружность грудной клетки — сантиметровой лентой, распо лагаемой на уровне нижних углов лопаток и мечевидного отростка грудины под молочными железами. Для измерения основных наружных размеров костного таза (межвертельного, межгребневого, межостистого размеров и наружной конъюгаты) используют тазомер.

Для определения дефицита или избытка массы тела наиболее часто ис пользуют ИМТ Брея.

Индекс Брея (кг/м2) = масса тела (кг) рост (м) При оценке динамики роста и массы тела детей используют возрастные нормограммы и перцентильные таблицы. Преимуществом данного мето да является исключительная простота и удобство использования таблиц перцентильного типа, которые позволяют быстро и наглядно определить степень соответствия индивидуальных антропометрических параметров возрастным нормативам. За условно нормальные величины для данного пола и возраста принимают значения, попавшие между 3-м и 97-м перцен тилями, т.е. охватывающие 94% всего популяционного ряда. Значения 50-й перцентили принимают за наиболее характерные данные для конкретной возрастно-половой группы здоровых детей. При индивидуальном показате ле ниже 3-й перцентили говорят о дефиците роста или массы тела, а также о дисплазии костного таза, выше 97-й перцентили — о высокорослости или избытке массы тела. Перцентильные таблицы упрощают определение гармоничности физического развития ребёнка. Для этого оценивается со ответствие коридоров индивидуального значения роста и массы ребёнка.

Следует отметить, однако, что оценку физического развития ребёнка в динамике наблюдения удобнее производить, используя массо-ростовые повозрастные диаграммы со стандартными отклонениями.

У девочек-подростков с избыточной массой тела для дифференцирован ной диагностики алиментарно-конституционального и эндокринного ожи рения показательно определение типа распределения подкожного жира (андроидное или гиноидное) и подсчёт отношения окружности талии к Особенности обследования девочек окружности бёдер. Для андроидного типа телосложения характерно пре имущественное отложение жира в области передней брюшной стенки и плечевого пояса, а для гиноидного — в области бёдер и ягодиц. Соотноше ние окружности талии к окружности бёдер в популяции здоровых девочек подростков не должно превышать 0,85.

Оценка степени полового развития Степень полового развития определяют с учётом выраженности разви тия молочных желёз, особенностей распределения и интенсивности оволо сения, наличия и характера менструаций. Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет расценивают как преждевременное половое развитие, отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития.

Степень полового развития выражается формулой: Ма, Ах, Р, Ме, где Ма — молочные железы, Ах — подмышечное оволосение, Р — лобковое оволосение, Ме — характер менструального цикла.

Международная система определения стадий полового созревания по Таннеру, широко используемая зарубежными и отечественными эндокри нологами и зарубежными гинекологами, предлагает оценивать только два основных признака: развитие молочных желёз и оволосение лобка. Логика подобной оценки бесспорна, так как основана на факте существования за кладки молочной железы и волосяных фолликулов, находящихся в стадии покоя до периода полового созревания.

I стадия:

Ма1 — молочные железы не пальпируются, ареолы бледно окрашены, диаметром <2 см;

Р1 — незначительное пушковое оволосение лобка, не отличающееся от оволосения живота.

II стадия:

Ма2 — молочная железа выступает над поверхностью грудной клетки за счёт появление железистой ткани, увеличивается диаметр ареолы;

Р2 — редкие слабо пигментированные волосы в основном вдоль боль ших половых губ.

III стадия:

Ма3 — молочная железа и ареола выступают единым конусом, появ ляется окрашивание ареолы;

Р3 — оволосение распространяется на лобок, волосы темнеют, гру беют, вьются.

IV стадия:

Ма4 — ареола интенсивно пигментирована, выступает в виде второго конуса над тканью молочной железы;

Р4 — оволосение занимает всю область лобка, но отсутствует на внут ренней поверхности бедер.

V стадия:

Ма5 — молочная железа приобретает полусферическую форму, выбу хает только сосок, ареола не выступает за контур железы;

Р5 — вид и количество волос не отличаются от таковых у взрослых лиц, распределение в форме треугольника с основанием сверху.

Следует отметить, что нередко у девочек III стадия развития незаметно сменяется V стадией развития молочных желёз. В общей сложности пере 412 Глава ход от II к V стадии занимает около 4 лет, но у некоторых здоровых детей этот период сокращается до 2 лет или удлиняется до 6 лет. Весь период от начала появления молочных желёз до полной зрелости занимает от 1,5 до 7 лет. Это средние сроки, вполне допустимы индивидуальные колебания в сроках полового созревания. При необходимости полезно ориентироваться на сроки полового созревания родителей.

Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет расценивают как преждевременное половое развитие, отсутствие вторич ных половых признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития.

При оценке динамики полового созревания важно учитывать синхрон ность его стадий. Характерна строгая последовательность развития вторич ных половых признаков у девочек. Вначале развиваются молочные железы (телархе), затем появляется половое оволосение (пубархе), и только после этого появляются менструации (менархе).

Процесс формирования молочной железы по литературным данным начинается в возрасте 9–10 лет (рост сосков и пигментация околососко вых кружков). В 10–11 лет начинается рост молочных желёз, в 11–13 лет возникает пигментация сосков и увеличение молочных желёз, которое у большинства девочек завершается в 14 лет. Волосы на лобке появляются в 11 лет, в среднем через 6–8 мес после начала роста молочных желёз, а завершение оволосения лобка происходит в 14–15 лет. Полное развитие оволосения лобка занимает 2,5–3 года. Оволосение подмышечной области (аксилярхе) начинается через 1,5–2 года после оволосения лобка и достигает максимума развития к 17–20 годам. Первая менструация — менархе — по является в 12–14 лет через 2 года после начала развития молочных желёз и через 6 мес после начала подмышечного оволосения. Иногда менархе возникает при слабом оволосении лобка и подмышечных впадин, что, как правило, обусловлено семейной или врождённой низкой чувствительнос тью волосяных фолликулов к андрогенам.

В случае обнаружения у девочки повышенного роста волос в нетипичных для женщин местах определяют гирсутное число по сумме индифферент ного (степень оволосения предплечий и голеней) и гормонального чисел (степень оволосения остальных 9 областей тела), используя 4-балльную шкалу Ферримана–Галвея. Оволосение считают избыточным при величине гирсутного числа более 12 баллов.

Суммарная хронология физического развития и полового созревания представлена в табл. 40-1.

Таблица 40-1. Хронология биологического развития девочек в периоде полового созревания Возраст, Характеристика признаков лет 8–9 Быстрое увеличение окружности таза, округление ягодиц, появ ление жировой ткани на бёдрах 9–10 Ускорение роста костей таза, пигментация околососковых круж ков, выбухание соска (Ма2), быстрое увеличение размеров матки и яичников Особенности обследования девочек Окончание табл. 40- Начало роста молочных желёз (Ма2-3), отложение жира в области бёдер и ягодиц, дальнейшее увеличение яичников, смещающихся в полость малого таза 10–11 Появление волос на лобке (Р2) в среднем через 6–8 мес после начала роста молочных желёз, развёртывание костей таза, увели чение молочных желёз до Ма3-4, увеличение наружных и внутрен них половых органов, пубертатный скачок роста и массы тела, формирование платонического и эротического влечения 12–13 Менархе, появление зреющих и зрелых фолликулов в яичниках, располагающихся у маточных углов, дальнейшее увеличение матки и яичников, появление выраженного угла между шейкой и телом матки, прогрессирование лобкового оволосения (Р3-4), появление волос в аксилярной зоне (Ах2-3) 13–14 Увеличение массы тела превалирует над приростом длины тела, скачок поперечных размеров таза, увеличение молочных желёз до Ма4-5, оволосения до Р4-5 и Ах3-4, увеличение матки, появление регулярных, но ановуляторных циклов, повышение сексуального влечения, степени самокритичности к физическому «Я» (кризис идентичности и дисморфомания) 14–16 Прекращение роста конечностей, удлинение позвоночника, ста билизация массы тела, продолжение роста костного таза, форми рование грушевидной матки и цикличности созревания эндомет рия, более частая констатация овуляторных циклов, возможное появление угревой сыпи, снижение тембра голоса, повышение интеллектуального самосознания, неустойчивость социального поведения 17–18 Остановка роста в длину, преобладающее увеличение прямых размеров костного таза, завершение полового созревания, приоб ретение взрослого внешнего вида, стереотипов психосексуального поведения и навыков социального общения ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При осмотре наружных половых органов оценивают линию роста волос на лобке: по женскому типу — горизонтальная линия роста волос;

по муж скому типу — в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер, оценивают форму и размеры клитора, больших и малых половых губ, особенности девственной плевы и наруж ного отверстия уретры. Обращают внимание на окраску кожи половых губ, цвет слизистой оболочки преддверия влагалища, характер выделений из половых путей. Полнокровная девственная плева, отёчность вульвы, малых половых губ, розовая их окраска в любом возрасте (детство или период полового созревания) свидетельствует о гиперэстрогении, тогда как гипо плазия наружных половых органов, тонкость, бледность и сухость слизис той оболочки вульварного кольца — о дефиците эстрогенных влияний.

В ряде случаев при гинекологическом исследовании девочек приходится прибегать к зондированию влагалища. Этот метод широко используют для 414 Глава измерения глубины влагалища при уточнении типа аномалии его развития, при оценке эффективности кольпоэлонгации, в целях обнаружения и оп ределения места расположения инородного тела во влагалище.

Вагиноскопия — информативный метод обследования девочек с наруше ниями ритма и характера менструаций, с воспалительными заболеваниями матки и её придатков, с вульвовагинитами, жалобами на кровяные выделе ния из половых путей, с указаниями на травмы и при подозрении на ино родное тело влагалища. Осмотр стенок влагалища и шейки матки следует производить, используя специальные тубусы или детские зеркала разных размеров (от 0 до 5) с освещением. Беспокойным девочкам дошкольного возраста вагиноскопию рекомендуют производить под кратковременным общим наркозом.

После осмотра вульвы и влагалища из заднего углубления за девственной плевой или из заднего свода влагалища берут мазок на стекло для опре деления числа лейкоцитов, количества и характера микробных ассоциа ций, наличия «ключевых» клеток, мицелия грибов. По показаниям берут материал отделяемого влагалища для микробиологического исследования и определения степени чувствительности флоры к антибиотикам. Забор содержимого влагалища для проведения ПЦР-диагностики хламидиоза, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и прочих инфек ций, передаваемых половым путем, берут из канала шейки матки или из углубления за девственной плевой.

Гинекологический осмотр заканчивают двуручным ректоабдоминальным исследованием, которое в соответствии с современными требованиями ги гиены работы врача акушера-гинеколога обязательно надлежит произво дить в стерильных перчатках. На палец, вводимый в прямую кишку, мож но, кроме того, надеть напалечник. У девочек раннего детского возраста в процессе осмотра следует вводить в прямую кишку не указательный палец, а мизинец. Для уменьшения диагностических ошибок ректоабдоминальное исследование целесообразно производить после очистительной клизмы, которую назначают девочке накануне, перед осмотром. Прощупывание через прямую кишку области расположения влагалища облегчает обнару жение инородного тела, опухолевидного образования или порока разви тия влагалища, позволяет уточнить наличие разрывов девственной плевы.

В спорных вопросах определение целостности девственной плевы можно произвести в коленно-локтевом положении девочки.

Выполнение стандартного гинекологического исследования девочек тре бует от акушера-гинеколога некоторого навыка, так как в детстве до лет матка имеет цилиндрическую форму, что обусловлено отсутствием угла между шейкой и телом матки, а яичники расположены у стенок малого таза на плоскости входа в костный таз. По мере взросления девочки яич ники опускаются в малый таз, матка приобретает грушевидную форму, по является угол между шейкой и телом матки. Обнаружение цилиндрической формы матки у девочек пубертатного возраста свидетельствует о половом инфантилизме. Нередко матка у девочек препубертатного и пубертатного возраста отклонена к боковой стенке костного таза. У больных с синдро мом дисгенезии гонад из-за существенного недоразвития матки по средней линии определяют эластичное на ощупь уплотнение цилиндрической фор мы. При аплазии матки и влагалища (синдроме Рокитанского–Кюстнера) Особенности обследования девочек матки вообще нет, либо она представлена одним или двумя мышечными валиками.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ В настоящее время гинекологический осмотр девочек целесообразно до полнить УЗИ внутренних половых органов. В последние годы в практику работы детских гинекологов внедрён метод УЗИ-допплерографии, позволя ющий определить состояние сосудов параметров кровотока в них, а значит, своевременно выявить нарушения кровообращения. Исследование сосудов — безболезненный метод диагностики, не имеющий побочных эффектов, лу чевой нагрузки и противопоказаний.

При оценке размеров матки и яичников следует учитывать нормативы календарного и биологического возраста исследуемой пациентки. Знание эхографических особенностей развивающихся внутренних половых органов в каждом возрастном периоде позволяет диагностировать различные типы нарушений полового созревания, а также врождённые пороки развития.

Единство эмбрионального происхождения мочеполовой системы диктует необходимость обязательного проведения УЗИ почек в случае обнаруже нии аномалии строения внутренних половых органов, а также мочеполово го синуса. Такая же тактика разумна и при обнаружении пороков мочевы водящих органов. Развитие пороков развития матки в большинстве случаев сочетается с патологией почек (аплазия или дистопия, патологическая под вижность или уменьшение размеров одной почки).

Несоответствующие возрастной норме линейные параметры матки и яичников свидетельствуют о нарушении полового созревания — о пре ждевременном половом созревании или о его задержке.

Помимо исследования органов малого таза, УЗИ используют для уточне ния состояния развития молочных желёз. Для выполнения этого исследо вания необходимо иметь линейный и конвексный преобразователь с час тотой 7,5 и 10 мГц с глубиной проникновения не менее 15 мм, коротким фокусом и широким полем обзора. Использование преобразователей 5 мГц не позволяет адекватно оценить изменения в молочных железах девочек подростков.

Для оценки функционального состояния репродуктивной системы сле дует проводить комплексное обследование, которое наряду с УЗИ включа ет оценку результатов рентгенологических, электроэнцефалографических методов исследования, определения уровней гормонов в сыворотке или плазме периферической крови, экскреции гормонов и их метаболитов с мочой, проведение функциональных стимуляционных и супрессивных проб и топическую диагностику заболеваний.

Современные акушеры-гинекологи должны уметь разбираться в резуль татах таких инструментальных методов диагностики, как электроэнцефа лография (ЭЭГ) и исследование биоэлектрической активности мозга. С помощью ЭЭГ выявляют органические и функциональные заболевания головного мозга. ЭЭГ помогает уточнить локализацию патологического очага при органических поражениях головного мозга, тяжесть общих из менении функционального состояния мозга, провести дифференциальную диагностику сосудистых поражений и объёмных процессов головного моз га, а также оценить динамику и прогноз локальных и общих изменений 416 Глава электрической активности головного мозга. Большое значение данные ЭЭГ имеют у детей с эпилептиформными синдромами на ранних стадиях при отсутствии клинических симптомов. ЭЭГ у детей имеет свои особенности в каждом возрасте, что обусловлено последовательностью формирования ос новного ритма, характеризующего зрелость мозга, — -ритма. Тенденцию к стабилизации этого ритма наблюдают к 14 годам, тогда как стабильный характер ЭЭГ приобретает к 16–17 годам. Изменения на ЭЭГ, появляю щиеся с возрастом, коррелируют с уровнями секреции гонадотропных гор монов и андрогенов. Метод используют для оценки эффективности прово димой терапии нейротропными, психотропными и противосудорожными препаратами. Так, при нейроэндокринных синдромах в патологический процесс вовлекаются подкорковые ядерные структуры, что на ЭЭГ про является пароксизмальными вспышками высокоамплитудных колебаний, отражающих симптомы раздражения стволовых и таламических структур.

Сопоставление данных ЭЭГ с клиническими и гормональными данными помогает уточнить уровень поражения репродуктивной системы и облегча ет выбор лечебного воздействия.

Рентгенологические методы исследования Большое значение для диагностики гинекологических заболеваний име ет рентгенологическое исследование кистей рук. Этот метод обследования позволяет выявить нарушения темпа и последовательности окостенения кисти, на которые влияют гормональные воздействия, а также факторы наследственности и питание. Существуют специальные атласы и табли цы, позволяющие определить величину «костного» возраста девочки по наличию зон окостенения и состоянию синостозов между эпифизами и метафизами костей рук с последующим сопоставлением с паспортными данными.

Не менее важный метод исследования в диагностике гинекологических заболеваний у девочек — рентгенография черепа и турецкого седла. Она позволяет судить о строении костей свода черепа, а также о форме и ве личине турецкого седла, т.е. косвенно — о величине гипофиза. Величину турецкого седла сопоставляют с величиной черепа. При эндокринных за болеваниях центрального генеза, нередко сопровождающихся нарушением менструальной функции, отмечают более или менее выраженные измене ния черепа (остеопороз или утолщение костей черепа и др.). При врождён ной неполноценности турецкого седла наблюдают малые его размеры, при опухолях гипофиза — увеличение или расширение входа или дна турецко го седла. При злокачественных опухолях происходит разрушение спинки турецкого седла соответственно направлению роста опухоли. При анали зе рентгенограммы черепа следует обращать внимание также на наличие пальцевых вдавлений — признаков повышения внутричерепного давления, гидроцефалии или перенесённой нейроинфекции.

Краниография может быть отнесена к числу рутинных, но достаточно информативных методов уточнения особенностей ликвородинамики и внутричерепной гемодинамики (как артериальной, так и венозной), вы явления нарушений остеосинтеза при гормональном дисбалансе в периоде полового созревания, перенесённых внутричерепных воспалительных про цессов. Немаловажно, что метод доступен и не требует сложной аппара туры. Перед исследованием у пациенток следует уточнить дату последнего Особенности обследования девочек выполнения аналогичного исследования и ознакомиться с заключением о его результатах.

Из рентгенологических методов исследования большое значение в прак тике детского гинеколога имеет определение минеральной плотности кост ной ткани (МПКТ).

МПКТ выражается в г/см2 т.е. представляет собой количество кальция в г, содержащееся в 1 см2 поперечного среза кости или в 1 см3 (в случае трехмерного измерения). Для определённого возраста и пола в единице минерализованного костного объёма содержание кальция является посто янной величиной.

Имеющиеся в настоящее время данные о накоплении костной минераль ной массы в детском и подростковом возрасте свидетельствуют о том, что в периоды максимального роста длины тела у подростков возникает транзи торное снижение собственно костной плотности при нарастании минераль ных компонентов;

при этом эти показатели могут значительно варьировать в зависимости от возраста. Установлено, что наибольшее накопление объё ма костной массы происходит в возрасте 11–14 лет. У девочек наибольшее увеличение объёма костной массы совпадает с III–IV стадией полового со зревания по Таннеру. Увеличение МПКТ становится выраженным к 14– годам, достигая своего пикового значения к 18-летнему возрасту. За весь пубертатный период объём и плотность костной массы увеличиваются на 30–40% и к концу подросткового периода составляет около 80–90% за счёт так называемых «пиковых» значений в отдельных участках скелета. В воз расте 15–18 лет устраняется физиологический дисбаланс МПКТ различных отделов скелета, наблюдающийся в детском возрасте, когда минеральная плотность кости в позвоночнике ниже, чем в других частях скелета.

Показания к проведению денситометрии у девочек-подростков:

дефицит эстрогенов, другие виды гипогонадизма;

необходимость подтверждения низкой костной массы у лиц с дефор мациями позвоночника или остеопенией, выявленной рентгенологи чески;

подозрение на асимптоматический гиперпаратиреоз;

лечение глюкокортикоидами с целью контроля эффективности профи лактических или лечебных воздействий по поводу остеопении.

Для диагностики гипогонадного и стероидного остеопороза следует при бегать к денситометрии позвонков. Допустимо использование рентгено денситометрии костей предплечья, при этом основное внимание следует уделять ультрадистальному участку. В диагностике всех других видов остео пороза существует настоятельная необходимость оценки состояния шейки бедренной кости, перелом которой представляет наибольшую опасность.

Исследование пяточной кости оказалось ненадёжным в диагностике сис темного остеопороза. Результаты существенно зависят как от степени и вида физической активности пациента, так и от локальных патологических процессов (например, диабетической остеоартропатии).

В настоящее время существуют четыре типа технологий измерения МПКТ.

Все они достаточно точны и способны предсказывать риск переломов:

моноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (SXA);

двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), включая периферическую DXA;

418 Глава радиографическая абсорбциометрия;

количественная КТ, включая периферическую количественную КТ.

Для измерения МПКТ с помощью моно- и двухэнергетической рентге новской абсорбциометрии (SXA и DXA) и радиографической абсорбцио метрии используют разновидности рентгеновской абсорбциометрии.

В настоящее время наиболее изученной и популярной системой в мире является применение двухфотонной денситометрии (DXA). В системе DXA используют, в отличие от SXA, два пучка рентгеновских лучей высокой и низкой энергии. Методика DXA признана «золотым стандартом» в диа гностике остеопороза (см. главу «Менопаузальный остеопороз»).

Компьютерное обеспечение прибора для остеоденситометрии у детей снабжено референтными базами — нормативными значениями по возрасту и половому различию. Согласно методическим разработкам Международ ного общества клинической денситометрии у детей в возрасте до 20 лет для диагностики состояния МПКТ используют только Z-критерий, который учитывает вариабельность показателей плотности кости среди здорового населения в зависимости от возраста. Z-критерий выражается в единицах стандартного отклонения и характеризует МПКТ обследуемого ребёнка по отношению к средневозрастной норме детей того же пола.

При оценке степени МПКТ важно учитывать, что у детей, не накопив ших пиковую массу костной ткани, применять термины «остеопения» и «остеопороз» не совсем корректно. Поэтому в педиатрии по МПКТ опре деляют умеренный и выраженный дефицит минерального состава костной ткани.

На основании этого критерия, согласно определению ВОЗ, устанавлива ют диагноз:

норма: Z-критерий >1 стандартного отклонения;

умеренный дефицит МПКТ: Z-критерий <1 стандартного отклонения но >2,5 стандартного отклонения;

выраженный дефицит МПКТ: Z-критерий <2,5 стандартного отклоне ния в сочетании с одним переломом и более.

В последние годы детские гинекологи получили возможность применить томографическое исследование для диагностики патологии репродуктив ной системы. Этот метод нашел достойное применение для диагностики не только опухолей или патологических образований ЦНС, но и пороков развития половых органов, опухолей матки и яичников, генитального эн дометриоза.

Для уточнения уровня поражения репродуктивной системы и диффе ренциальной диагностики проводятся гормональные пробы, основанные на стимуляции или подавлении функции яичников, надпочечников или гипо таламо-гипофизарной области. Большинство гормональных проб проводят в условиях стационара.

Стимуляционные пробы Стимуляционные пробы проводят при подозрении на снижение эндо кринной функции гипофиза и яичников.

Пробу с гестагенами используют для определения реактивности эн дометрия при первичной и вторичной аменорее: ежедневный приём таблетированных форм прогестагенов (дидрогестерон, прогестеон, норэтистерон, линэстренол) или ежедневное внутримышечное введение Особенности обследования девочек 1 мл 1% масляного раствора прогестерона в стандартной суточной дозе в течение 6–8 дней.

Возникновение менструальноподобной реакции через 2–5 дней после отмены препарата расценивают как положительную пробу, можно кон статировать достаточную или умеренную эстрогенизацию организма и одновременно исключить маточную форму аменореи. Отрицательная проба (отсутствие менструальноподобной реакции) свидетельствует о слабой пролиферативной трансформации эндометрия вследствие вы раженной недостаточности эстрогенных влияний или при рефрактер ности рецепторного аппарата слизистой оболочки матки органической или врождённой природы.

Проба с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (Гн-РГ) применяют для определения способности гипофиза синтезировать гонадотропины.

Пробу проводят в утренние часы после полноценного сна. Поскольку секреция гонадотропинов имеет импульсный характер, исходные зна чения ЛГ и ФСГ следует определить дважды — за 15 мин и непосред ственно перед введением препарата. Базальную концентрацию рассчи тывают как среднеарифметическую двух измерений. Для проведения пробы используют однократное подкожное введение 100 мкг агонистов Гн-РГ (трипторелина, бусерелина, лейпрорелина, гонадорелина) или интраназальное распыление 150 мкг бусерелина. Оценку содержания ЛГ в венозном кровотоке после введения агониста Гн-РГ проводят через 15, 30, 45, 60 и 90 мин. Оценивают различия между средней арифмети ческой двух исходных величин секреции ЛГ и максимальную величину содержания ЛГ после стимуляции агонистами Гн-РГ. Максимальный уровень подъёма ЛГ возникает, как правило, через 30 мин после вве дения препарата, а ФСГ — через 60–90 мин. Повышение секреции ЛГ более чем в 2 раза от исходных значений указывает на достаточные резервные и функциональные возможности гипофиза. Запаздывание повышения секреции ЛГ или более низкий уровень ответа характерны для гонадотропной недостаточности гипофиза.

Пробу также используют для определения клинического варианта ППС девочек. Повышение ЛГ и ФСГ более чем в 10 раз от исходного уровня либо подъём уровня ЛГ до 10 МЕ/л и более указывает на развитие пол ного гонадотропинзависимого (истинного) ППС. Кроме того, критери ем стартовавшего пубертата служит повышение уровня ЛГ до 10 МЕ/л и более в ночные часы (в 3–4 ч ночи). Преимущественное повышение ФСГ при сохранении минимально определяемых значений ЛГ свиде тельствует об отсутствии гонадотропинзависимого ППС, но является патогномоничным признаком изолированного преждевременного те лархе. У детей с другими частичными формами ППС ЛГ и ФСГ после пробы остаются на уровне, характерном для детей в возрасте до 8 лет.

Пробу с гонадотропинами (менотропинами) проводят девушкам с пер вичной или вторичной аменореей для уточнения функциональных воз можностей яичников. В 1 мл всех указанных препаратов содержится 75 МЕ ФСГ и 75 МЕ ЛГ. Соотношение ФСГ/ЛГ, равное 1, считают оптимальным для стимуляции фолликулов. После определения исход ного уровня эстрогенов и состояния яичников по данным УЗИ в/м вводят один из этих препаратов по 150 МЕ в день 2 дня подряд, за 420 Глава тем по 250–300 МЕ в день 3–5 дней. Пробу считают положительной при появлении признаков эстрогенизации по тестам функциональной диагностики и уровню эстрадиола в сыворотке крови или в суточной порции мочи, при увеличении объёма яичников в 2 раза и более по данным УЗИ. Контрольные исследования на фоне пробы следует про водить ежедневно, что позволит заметить признаки возможной гипер стимуляции яичников и отменить введение препарата.

Для определения резервов гонадотропных гормонов в гипофизе можно применить пробу с кломифеном. Кломифен связывается с эстрогенза висимыми рецепторами в гипоталамической области и в яичниках. В малых дозах препарат усиливает секрецию гонадотропинов и стимули рует овуляцию. При малом, но достаточном содержании в организме эндогенных эстрогенов кломифен оказывает умеренный эстрогенный эффект, тогда как при высоком уровне эстрогенов препарат оказывает антиэстрогенное действие. Уменьшая рецепторный эффект эндогенных эстрогенов, он способствует увеличению секреции гонадотропинов.

Кломифен назначают по 50 мг в день в течение 5 дней, начиная с 5-го дня цикла. Пробу расценивают как «положительную» при умеренном повышении уровня ЛГ и ФСГ в сыворотке крови в дни приёма и пико вом увеличении секреции гонадотропинов спустя 3–5 сут после отме ны препарата. Повышение содержания гонадотропинов только на фоне приёма кломифена указывает на недостаточные резервы гипофиза, а полное отсутствие их подъёма свидетельствует о нарушениях гипотала мической регуляции функции репродуктивной системы.

У больных с неклассическим вариантом ВДКН (в нашей стране ранее это заболевание называли адреногенитальным синдромом) и при за труднениях в интерпретации базального уровня стероидных гормонов необходимо провести пробу с синтетическим АКТГ (тетракозактидом).

Пробу необходимо проводить в условиях стационара, так как возможно резкое повышение АД и развитие аллергических реакций после введе ния препарата. Тетракозактид («Синактен») вводят подкожно, в/м или в/в в дозе 0,25–1 мг или 0,2 мг/м2 поверхности тела после забора веноз ной крови для определения исходного уровня стероидов в 8–9 ч утра.

При введении препарата короткого действия пробу оценивают через и 60 мин. После введения тетракозактида пролонгированного действия повторный забор венозной крови производят через 9 ч.

В последние годы принят международный стандарт диагностики неклас сического ВДКН. Дефицит 21-гидроксилазы устанавливают, если уро вень 17-гидроксипрогестерона (как базального, так и стимулированного синтетическим АКТГ) более чем на 2 стандартных отклонения превы шает его содержание у здоровых девочек пубертатного возраста. Пато генетическим маркёром классической формы ВДКН служит базальный уровень 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови, более чем в 10 раз превышающий нормативные возрастные показатели. Генетический маркёр мутации гена-активатора синтеза 21-гидроксилазы — CYP21 (делеция, конверсия гена на псевдоген, нарушения сплайсинга, точечные мута ции). Патогенетические маркёры неклассической формы заболевания — базальный уровень 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови > нмоль/л, а стимулированный уровень 17-гидроксипрогестерона в сы Особенности обследования девочек воротке крови >51 нмоль/л. Генетический маркёр — точечные мутации гена СYP 21.

При проведении пробы с тетракозактидом можно ориентироваться на индекс дискриминации:

Д = [0,052 (17-гидроксипрогестерон2)] + [0,005 (кортизол1) (17 гидроксипрогестерон1)] — [0,018 (кортизол2) (17-гидроксипрогес терон2)], где Д — индекс дискриминации, кортизол1 и 17-гидроксипрогестерон1 — исходные уровни кортизола и 17-гидроксипрогестерона, кортизол2 и 17-гидроксипрогестерон2 — уровни гормонов через 9 ч после введе ния тетракозаксида. При нормальной функции коры надпочечников этот рассчитанный показатель (Д) не превышает 0,069, что отражает преобладание выработки кортизола (конечного продукта) над 17-гид роксипрогестероном (предшественником) в условиях стимуляцион ной пробы.

Супрессивные пробы Супрессивные пробы применяют для выявления источника повышенной продукции гормонов периферических желёз и гипофиза.

При гиперпролактинемии, как изолированной, так и на фоне гиперго надотропных состояний, сохраняющихся у больных с выключенными яичниками (дисгенезия гонад, состояние после оперативного удаления яичников) на фоне приёма ЗГТ или КОК может быть применена проба с допаминомиметиками (каберголином, бромокриптином или хинаголи дом). Эти препараты относят к группе специфических агонистов дофа миновых рецепторов гипоталамуса, тормозящих секрецию пролактина передней доли гипофиза. Приём препаратов способствует нормализа ции уровня пролактина при функциональной гиперпролактинемии и микроаденоме гипофиза и не сопровождается изменением секреции гормона при больших размерах опухоли.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.