WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 19 |

« Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова........................................viii От ...»

-- [ Страница 4 ] --

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Нормализация гемостазиологических параметров.

Нормализация параметров иммунограммы (противовирусная иммуно модулирующая терапия, так как большинство пациенток с АФС — но сители ВПГ, цитомегаловируса, вируса Коксаки А и В, энтеровирусов).

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение Плазмаферез — эффективный способ лечения АФС, его эффекты свя заны с:

детоксикацией;

реокоррекцией;

иммунокоррекцией;

повышением чувствительности к эндогенным и медикаментозным ве ществам.

Показаниями к проведению ПА во время беременности являются:

высокая активность аутоиммунного процесса;

гиперкоагуляция, не соответствующая сроку беременности и не подда ющаяся коррекции медикаментозными препаратами;

аллергические реакции на введение антикоагулянтов и антиагреган тов;

активация бактериально-вирусной инфекции (хориоамнионит) во вре мя беременности в ответ на используемые дозы кортикостероидов;

обострение хронического гастрита и/или язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, требующее снижения доз стероидов или прекращения иммуносупрессивной терапии.

Эксфузия при плазмоферезе составляет 30% объёма циркулирующей плазмы за 1 сеанс (600–900 мл).

Плазмозамещение проводится коллоидными и кристаллоидными раство рами. Соотношение объёма удаляемой плазмы к объёму плазмозамещаю щих растворов составляет во время беременности 1:1,2 с использованием 10% раствора альбумина в количестве 100 мл.

Медикаментозная терапия В отделении профилактики и терапии невынашивания беременности НЦАгиП разработана и применяется схема ведения больных с АФС, вклю чающая следующие направления:

глюкокортикоиды в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами;

144 Глава назначение глюкокортикоидов совместно с ацетилсалициловой кисло той;

коррекция системы гемостаза антикоагулянтами и антиагрегантами;

монотерапия ацетилсалициловой кислотой;

монотерапия гепарином натрия;

высокие дозы иммуноглобулина внутривенно.

В настоящее время использование больших доз глюкокортикоидов (40– 60 мг в сутки) признано неоправданным в связи с высоким риском разви тия побочных эффектов, применяют их низкие дозы с целью предотвра щения тромбофилических реакций как у матери, так и у плода в связи с трансплацентарным переходом антифосфолипидных аутоантител.

Особое внимание уделяется коррекции гемостазиологических нарушений.

При гиперфункции тромбоцитов назначаются антиагреганты: дипиридамол (75–150 мг ежедневно) или ацетилсалициловую кислоту (81–100 мг в сутки).

Контроль гемостазиологических показателей целесообразно осуществлять 1 раз в 2 нед, во время подбора терапии чаще, по показаниям.

В случаях, когда патологическая активность тромбоцитов сочетается с гиперкоагуляцией в плазменном звене и появлением маркёров внутрисосу дистого свертывания крови патогенетически обосновано раннее примене ние малых доз гепарина натрия (по 5000 ЕД 2–3 раза в сутки подкожно).

Длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности ге мостазиологических нарушений.

Назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты 81–100 мг в сутки способствует потенцированию действия гепарина, предотвращает развитие гиперкоагуляции.

Назначение низкомолекулярных гепаринов остаётся одним из главных методов патогенетической терапии при АФС. При применении низкомоле кулярных гепаринов значительно реже развиваются гепарининдуцирован ная тромбоцитопения, остеопороз, геморрагические осложнения. Также низкомолекулярные гепарины не проникают через плацентарный барьер, ослабляют агрегацию тромбоцитов. Эти преимущества делают более безо пасным и обоснованным их применение во время беременности.

Основными препаратами, используемыми в акушерской практике, яв ляются эноксапарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция. В терапевтических целях оправдано применение препаратов 2 раза в сутки, так как период полувыведения составляет до 4 часов, однако эффект пре паратов сохраняется до суток. Применение низкомолекулярных гепаринов в низких дозах не требует такого строгого гемостазиологического контро ля, как при использовании гепарина натрия.

Дозы препаратов:

эноксапарин натрия:

профилактическая доза 20–40 мг 1 раз в сутки;

лечебная доза 1 мг на кг массы тела (распределение суточной дозы на 1 или 2 подкожных введения);

далтепарин натрия 2500–5000 МЕ 1–2 раза в сутки или 50 МЕ на 1 кг массы тела;

надропарин кальция:

профилактическая доза 0,3–0,6 мл (2850–5700 ME) 1–2 раза в сутки;

лечебная доза 0,01 мл (95 МЕ)/кг 2 раза в сутки.

Преждевременное прерывание беременности В ряде случаев, особенно у вирусоносителей, длительный приём глю кокортикоидов может вызывать хориоамнионит. В целях профилактики активации хронической инфекции используется внутривенное капельное введение иммуноглобулина нормального человеческого в дозе 25 мл через день трёхкратно в каждом триместре беременности или 10% раствора им муноглобулина в дозе 5 г двукратно с интервалом 1–2 дня.

Однако комплексная терапия кортикостероидами, иммуноглобулина ми, антикоагулянтами и антиагрегантами не всегда приводит к желаемому эффекту ввиду наличия в ряде случаев непереносимости лекарственных средств, недостаточной эффективности в используемых дозах, а также вследствие возникающих побочных эффектов. Кроме того, остаётся кате гория больных, резистентных к лекарственной терапии.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показания к госпитализации определяются стадией прерывания бере менности и выраженностью тромботических осложнений.

Хирургическую профилактику тромбоэмболий (установка кава-фильтра и др.) также проводят в условиях стационара.

ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Необходимость в хирургическом лечении возникает в случаях тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде. Вопрос о необходи мости хирургического лечения, в том числе о постановке кава-фильтра для профилактики тромбоэмболии легочной артерии, решается совместно с сосудистыми хирургами.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Во время беременности проводят:

Контроль за активностью аутоиммунного процесса (определение вол чаночного антикоагулянта, антифосфолипидных антител, антикардио липиновых антител, гемостазиологический контроль) с индивидуаль ным подбором доз антикоагулянтной, антиагрегантной и стероидной терапии.

Клинический анализ крови при антикоагулянтной терапии для свое временной диагностики тромбоцитопении проводят еженедельно в первые 3 нед, затем не реже 1 раза в 2 нед.

Ультразвуковая фетометрия для контроля темпов роста плода, количес тва околоплодных вод с 16 нед беременности фетометрия проводится 1 раз в 3–4 нед.

Обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путём, и их лечение во II триместре беременности.

Контроль за состоянием шейки матки.

Исследование функции печени и почек (определение протеинурии, уровня креатинина, мочевины, аланинаминотрансферазы, аспартат аминотрансферазы) во II и III триместрах.

Допплерометрия для своевременной диагностики плацентарной недо статочности и оценки эффективности проводимой терапии.

Кардиотокография с 33–34 нед для оценки состояния плода и выбора сроков и метода родоразрешения.

146 Глава Непосредственно перед родами и в родах проводят контроль гемостазио граммы. Роды ведут под кардиомониторным контролем в связи с наличием хронической внутриутробной гипоксии плода той или иной степени выра женности, а также повышенным риском отслойки нормально расположен ной плаценты, развития острой внутриутробной гипоксии плода на фоне хронической.

Необходимо тщательное наблюдение за состоянием родильниц, т.к.

именно в послеродовом периоде возрастает риск тромбоэмболических осложнений. Стероидная терапия продолжается в течение 2 недель пос ле родоразрешения с постепенной отменой. Контроль системы гемостаза проводят на 3-и и 5-е сутки после родов. При выраженной гиперкоагу ляции необходим короткий курс гепаринотерапии 10 дней 10 000–15 ЕД в сутки подкожно, назначение ацетилсалициловой кислоты до мг в сутки в течение месяца. У пациенток, получающих антиагреганты и антикоагулянты, лактация подавляется. При кратковременных изме нениях в системе гемостаза после родов, поддающихся медикаментозной терапии, кормление грудью может быть отсрочено на время лечения при сохранении лактации.

ПРОГНОЗ Пациентки с АФС, сопровождающимся сосудистыми тромбозами, требу ют гемостазиологического контроля и наблюдения у сосудистых хирургов и ревматологов, в том числе и после завершения беременности.

СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ К ХОРИОНИЧЕСКОМУ ГОНАДОТРОПИНУ К аллоиммунным факторам привычного выкидыша относят наличие ан тител к ХГЧ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ У женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, антитела к ХГЧ выявляются в 26,7% случаев. У 95% женщин с высокими титрами антител к ХГЧ беременность сопровождается угрозой прерывания в I триместре.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Антитела к ХГ, обладая высокой аффинностью, блокируют биологичес кий эффект хорионического гонадотропина и, в некоторых случаях, пони жают его концентрацию. Механизмы действия антител:

нарушение связывания ХГЧ с рецепторами жёлтого тела яичников;

прямое повреждающее влияние на клетки эмбриональной трофэкто дермы.

Антитела к ХГЧ перекрёстно реагируют с ЛГ и ФСГ, что связано с на личием общих антигенных детерминант. Подобные гормональные и ал лоиммунные нарушения ведут к раннему развитию ДВС синдрома (с 3– нед) и, как следствие, к угнетению гормонопродуцирующей и трофической функции трофобласта.

Преждевременное прерывание беременности Диагностика Антитела к ХГЧ определяют методом ИФА.

Лечение МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение пациенток с сенсибилизацией к ХГЧ состоит в коррекции тром бофилии низкомолекулярными гепаринами под контролем гемостазио граммы и назначении кортикостероидной терапии в дозах 5–15 мг в сутки в расчёте на преднизолон. Лечение должно начинаться в первом триместре беременности, так как пик выработки ХГЧ и как следствие антител прихо дится на первые недели беременности.

ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ТРОМБОФИЛИИ К генетически обусловленным тромбофилическим состояниям, приводя щим к привычному невынашиванию, относят:

дефицит антитромбина III;

мутация фактора V (Лейденовская мутация);

дефицит протеина С;

дефицит протеина S;

мутация гена протромбина G20210A;

гипергомоцистеинемия.

Обследование для выявления редких причин тромбофилии необходимо в случаях:

семейного анамнеза (тромбоэмболии в возрасте до 40 лет у родствен ников);

неясных эпизодов венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 40 лет;

рецидивирующих тромбозов у пациентки и ближайших родственников;

тромбоэмболических осложнений при беременности, после родов, при использовании гормональной контрацепции;

повторных потерь беременности, мёртворождения, задержки внутриут робного развития плода, отслойки плаценты;

раннего начала гестоза, развития HELLP-синдрома.

ДЕФИЦИТ АНТИТРОМБИНА III Антитромбин III — естественный антикоагулянт, на долю которого при ходится 75% всей антикоагулянтной активности плазмы. Он представляет собой гликопротеин с молекулярным весом 58 200, его содержание в плаз ме — 125–150 мг/мл. Первичная структура антитромбина III состоит из аминокислот.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота встречаемости этой патологии чрезвычайно варьирует у разных этнических групп. У европейского населения частота дефицита антитром бина III составляет 1:2000–1:5000. Среди пациентов с тромбоэмболически ми осложнениями частота дефицита антитромбина III составляет 3–8%.

148 Глава КЛАССИФИКАЦИЯ Наследственный дефицит антитромбина III может быть двух типов:

I тип — снижение синтеза антитромбина III вследствие мутации гена.

II тип – снижение функциональной активности антитромбина III, при его нормальной продукции.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Антитромбин III блокирует протромбиназу и инактивирует факторы ХIIа, XIa, Xa, IXa, VIIIa, калликреин и тромбин. В присутствии гепарина активность антитромбина III увеличивается более чем в 2000 раз. Дефицит антитромбина III наследуется аутосомно-доминантно. Большинство носи телей этой патологии являются гетерозиготами, гомозиготы погибают очень рано от тромбоэмболических осложнений. В настоящее время описано до мутаций гена, расположенного на длинном плече 1-й хромосомы.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления наследственного дефицита антитромбина III:

тромбозы глубоких вен ног, илеофеморальные тромбозы (артериальные тромбозы не характерны для этой патологии);

привычное невынашивание беременности;

антенатальная гибель плода;

тромбофилические осложнения после приёма оральных контрацепти вов.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Функциональная активность антитромбина III определяется по способ ности образца плазмы ингибировать известное количество тромбина или Ха-фактора, добавленного к образцу в присутствии или отсутствие гепа рина.

При низкой активности антитромбина III основные тесты коагуляции не изменены, тесты на фибринолиз и время кровотечения нормальные;

агрегация тромбоцитов в пределах нормы. При гепаринотерапии нет харак терного адекватного увеличения АЧТВ.

В норме уровень антитромбина составляет 85–110%. При беременности уровень антитромбина III несколько снижен (75–100%). Лимит нижнего уровня антитромбина III очень варьирует, поэтому необходимо учитывать не только его уровень, но и клиническую ситуацию. Однако при снижении уровня антитромбина III ниже 30% пациенты погибают от тромбозов.

Лечение Основу лечения дефицита антитромбина III составляет противотромбо тическая терапия.

Для этих целей используют:

свежезамороженную плазму (как источник антитромбина III);

низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия).

Преждевременное прерывание беременности При низком уровне антитромбина III гепарин не применяют в связи с низкой эффективностью и возможностью развития гепаринорезистентнос ти и гепарин-индуцированных тромбозов.

Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины, дозы их под бираются индивидуально под контролем гемостазиограммы. Критическими этапами являются второй и третий триместры беременности, когда растёт ко агуляционный потенциал крови, а уровень антитромбина III снижается.

ДЕФИЦИТ ПРОТЕИНА С Протеин С — естественный антикоагулянт, витамин К-зависимый гли копротеин, синтезируемый в печени в неактивной форме.

Активированный протеин С — сериновая протеаза, функция которой направлена на инактивацию Va и VIIIa факторов, что останавливает акти вацию тромбина. Он является важным регулятором активности тромбина на поверхности эндотелия. Протеин С активируется при взаимодейс твии тромбина с тромбомодулином. Активность протеина С усиливается его кофактором — протеином S.

В норме уровень протеина С составляет 65–145%. При беременности он повышается до 70–150%, в послеродовом периоде возрастает ещё больше.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Среди больных тромбозами и тромбоэмболиями частота дефицита про теина С составляет 10%.

КЛАССИФИКАЦИЯ Наследственный дефицит может быть двух типов:

I тип — снижение количества протеина С;

II тип — снижение активности протеина С при его нормальном уровне.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Врождённый дефицит протеина С обусловлен мутацией гена, распо ложенного на 2-й хромосоме. Известно более 150 мутаций гена. Очень часто дефицит протеина С сочетается с мутацией фактора V.

Дефицит протеина С наследуется аутосомно-доминантно. У гетерозигот уровень протеина С колеблется от 30 до 60%, у гомозиготных носителей протеин С практически не определяется, в связи с чем они погибают очень быстро (внутриутробно или после рождения).

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления дефицита протеина С:

привычная потеря беременности, мёртворождения;

венозные тромбозы и тромбоэмболии в молодом возрасте (20–30 лет) любых локализаций;

некрозы кожи, подкожной клетчатки (особенно при лечении непря мыми антикоагулянтами).

Артериальные тромбозы практически не наблюдаются.

150 Глава ДЕФИЦИТ ПРОТЕИНА S Протеин S — неэнзиматический кофактор протеина С, участвует в ина ктивации Va и VIIIa факторов, обладает своей независимой от протеина С антикоагулянтной активностью.

Протеин S, так же как и протеин С, витамин К-зависим и синтезирует ся в печени. В крови он находится в двух формах: свободной (30–40%) и связанной с протеином комплемента С4 (60–70%). В связанном состоянии он регулирует классический путь комплемента. В норме уровень протеина S в плазме составляет 80–120%. При беременности уровень протеина S (сво бодного и связанного) снижен до 60–80%, в послеоперационном периоде снижение более выражено.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота потери беременности составляет 16,5%, чаще наблюдаются мёр творождения.

КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют два варианта дефицита:

I тип — снижение уровня свободного протеина S, связанного с С4 в пределах нормы;

II тип — снижение уровней свободного и связанного протеина S.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Дефицит протеина S наследуется аутосомно-доминантно. Носители му тации гена чаще являются гетерозиготами, гомозиготы очень редки. Ген протеина S расположен на 3-й хромосоме. В настоящее время известно до мутаций гена протеина S.

Лечение У пациентов с дефицитом протеинов С и S обнаруживают рефрактер ность к гепарину и антиагрегантам. Однако при острых тромботических осложнениях применяют гепарин и низкомолекулярные гепарины. Как ис точник протеина С и S используют свежезамороженную плазму в сочета нии с гепарином.

МУТАЦИЯ V ФАКТОРА (ЛЕЙДЕНОВСКАЯ МУТАЦИЯ, РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ПРОТЕИНУ С) Мутация V фактора является наиболее частой генетической причиной тромбофилии у европейского населения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Риск тромбозов при резистентности к протеину С чрезвычайно ве лик. Среди больных с этим осложнением лейденовская мутация составляет 25–40%. При этой мутации риск тромбозов почти в 8 раз выше, чем без мутации, а при гомозиготном носительстве почти в 90 раз.

Тромбозы чаще возникают под действием провоцирующих факторов, од ним из которых является беременность. При отслойке плаценты лейденов скую мутацию обнаруживают в 25–50% случаев.

Преждевременное прерывание беременности ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Ген V фактора находится в I хромосоме, локализация рядом с геном анти тромбина. Мутация гена ведёт к замене аминокислоты аргинин на глутамин в позиции 506. Именно эта точка является местом действия активированно го протеина С на V фактор. Вследствие этого V фактор не взаимодействует с активированным протеином С, соответственно не происходит деграда ция Va и VIIIa факторов, что ведёт к тромбозам.

Осложнения При мутации V фактора возникает пожизненный риск тромбозов (повы шается с возрастом).

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностику лейденовской мутации V фактора чаще проводят путём оп ределения АЧТВ без активированного протеина С и с активированным протеином С. Лейденовскую мутацию диагностируют при незначительном изменении АЧТВ при добавлении активированного протеина С. Однако возможно повышение АЧТВ при сочетании с АФС. Поэтому более рацио нально проведение ПЦР-диагностики мутации.

Лечение Лечение зависит от клинической картины.

Острые тромбозы во время беременности: гепарин натрия в/в 10 000– 15 000 ЕД каждые 8–12 ч под контролем АЧТВ в течение 5–10 дней с учётом тяжести состояния, затем далтепарин натрия 5000–10 000 МЕ 2 раза в сутки, или надропарин кальция 0,4–0,6 мл 2 раза в сутки, или эноксапарин натрия 40–60 мг 2 раза в сутки.

Осложнённое тромбофилией течение беременности и тромбоэмболичес кие осложнения в анамнезе: гепарин внутривенно или низкомолеку лярные гепарины, но в меньших дозах, чем при наличии тромбоэмбо лических осложнений.

При отсутствии тромбоэмболических осложнений, но при наличии мута ции и тромбофилии низкомолекулярные гепарины назначаются в про филактических дозах в течение всей беременности.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ После родов проводят гепаринотерапию, назначают варфарин в течение 2–3 мес в связи с наибольшим риском тромбоэмболии.

МУТАЦИЯ ГЕНА ПРОТРОМБИНА Q20210A Протромбин или II фактор под действием X и Ха факторов переходит в активную форму, которая активирует образование фибрина из фибри ногена.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Мутация гена протромбина Q20210A среди наследственных тромбофи лий составляет 10–15%. Среди пациентов с глубокими тромбозами данную мутацию находят у 6–7% пациентов.

152 Глава Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Для мутации гена протромбина Q20210A характерны венозные тромбо зы различной локализации, риск которых увеличивается в сотни раз при беременности. При сочетании данной мутации с лейденовской возникают ранние тромбозы в возрасте 20–25 лет, с увеличением тромбоэмболических осложнений во время беременности и после родов.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностика мутации гена протромбина проводится методом ПЦР.

Лечение МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Ведение и лечение пациентов с дефектом протромбина не отличается от ведения пациенток с мутацией V фактора.

ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ Гипергомоцистеинемия является мультифакторным процессом с вовле чением генетических и негенетических механизмов. Причины гипергомо цистеинемии могут быть наследственными и приобретёнными. Наследс твенные факторы можно разделить на дефицит ферментов и дефицит транспорта.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Гомоцистеин образуется из метионина путём трансметиленовых реакций.

Ключевые ферменты в метаболическом пути превращения гомоцистеина — цистотионин-р-синтетаза и метилентетрагидрофолатредуктаза, кофакторами которых являются витамины В6 и В12 и субстратом — фолиевая кислота. В результате мутации генов этих ферментов нарушается метаболический путь превращения гомоцистеина, и его содержание в плазме увеличивается.

Снижение в пище витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты вызывает гипер гомоцистеинемию не только у гомозиготных носителей, но и у людей без мутации гена метилентетрагидрофолатредуктаза.

Процесс развития тромбофилии пока недостаточно изучен. Полагают, что гипергомоцистеинемия может вести к поражению эндотелия за счёт на рушения окислительно-восстановительных реакций, повышения уровня свободных радикалов и снижения уровня оксида азота за счёт влияния на активацию коагуляционных факторов (тканевого фактора и XII) и/или ин гибиторов.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При гипергомоцистеинемии во время беременности возникают:

привычные ранние потери беременности;

раннее начало гестоза;

Преждевременное прерывание беременности отслойка плаценты;

задержка внутриутробного развития.

Осложнения Гипергомоцистеинемия приводит к дефектам развития центральной нерв ной системы эмбриона.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Нормальное содержание гомоцистеина в плазме — 5–16 мкмоль/л. По вышение уровня гомоцистеина до 100 мкмоль/л сопровождается гомоцис теинурией.

Лечение МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Достаточное потребление фолиевой кислоты (не менее 4 мг в сутки), витаминов В6, В12.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Роль инфекционного фактора как причины привычного выкидыша в настоящее время широко дискутируется. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, что ведёт к спорадическому самопро извольному выкидышу. Однако вероятность реактивации инфекции в том же сроке с исходом в повторные потери беременности ничтожно мала.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ У женщин, страдающих привычным невынашиванием, вне беремен ности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован в 73,1% случаев, в 86,7% наблюдается персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии, что, безусловно, может служить причиной активации иммунопатологических процессов. Смешанная персистентная вирусная инфекция (вирус простого герпеса, Коксаки А, Коксаки В, эн теровирусы 68–71, цитомегаловирус) встречается у больных с привычным выкидышем достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Бактериально-вирусная колонизация эндометрия является, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защит ных сил организма (системы комплемента, фагоцитоза) полностью элими нировать инфекционный агент наряду с ограничением его распростране ния за счёт активации Т-лимфоцитов (Т-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов. В результате возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления моно нуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирую щих различные цитокины. Подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в предимплантационный период, 154 Глава необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения от торжения наполовину чужеродного плода.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Скрининг проводят с помощью ПЦР (качественная реакция для выяв ления гонореи, сифилиса, трихомонад, хламидий, вирусов), в отношении остальных инфекций этиологически значимыми можно считать при их ко личестве более 105 КОЕ/мл.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Для инфекционного генеза невынашивания беременности более харак терны поздние выкидыши и преждевременные роды. Около 40% прежде временных родов и около 80% случаев преждевременного излития около плодных вод обусловлены инфекционным фактором.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование вне беременности включает следующие методы:

Микроскопия мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму.

Бактериологическое (количественное) исследование отделяемого кана ла шейки матки.

ПЦР-диагностика для выявления хламидийной, гонорейной инфекций, трихомонадоносительства, вируса простого герпеса и цитомегаловируса.

Определение антител IgG и IgM к вирусу простого герпеса и цитомега ловирусу.

Биопсия эндометрия на 7–8-й день менструального цикла с проведе нием гистологического исследования, ПЦР диагностики и бактериоло гического исследования материала из полости матки.

Иммунный статус: субпопуляционный анализ Т-клеточного звена им мунитета с определением активированных NK клеток (CD56+, CD56+, CD16+).

Интерфероновый статус с определением индивидуальной чувствитель ности лимфоцитов к индукторам интерферона.

Определение уровней провоспалительных цитокинов в периферичес кой крови и/или отделяемом канала шейки матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз проводят с другими причинами невынаши вания.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Элиминация возбудителей.

Коррекция иммунореактивности.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ При выявлении инфекционного генеза привычного невынашивания бе ременности лечение проводится индивидуально подобранными препарата ми и включает:

Преждевременное прерывание беременности антибактериальную терапию во время менструации (строго на основа нии антибиотикограммы);

антимикотики;

системную энзимотерапию («Вобэнзим» по 5 драже 3 раза в день 2– нед);

иммуномодуляторы с учётом показателей интерферонового статуса («Имунофан», «Галавит», «Гепон», «Иммуномакс»);

восстановление нормального биоценоза.

При выявлении активной вирусной инфекции необходимо лечение «Па навиром» (5,0 мл в/в 5 раз), при частых рецидивах вирусной инфекции — валцикловиром.

Наступление беременности рекомендуют после нормализации показате лей после проведения лечения.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Если на фоне воспалительных изменений отмечаются проявления угрозы прерывания беременности, то показана госпитализация в стационар.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ При беременности необходим контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В амбулаторных усло виях первым методом оценки является микроскопия вагинального мазка.

При нормобиоценозе влагалища дополнительные исследования у пациен ток с ранними самопроизвольными потерями беременности не проводятся.

Если выявляется повышение уровня лейкоцитов в вагинальном мазке, на рушение состава микрофлоры (дисбиоз), то показано полное бактериоло гическое и вирусологическое обследование.

В первом триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора является иммуноглобулинотерапия (10% иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения по 50 мл в/в № 3 через день).

С I триместра беременности проводят профилактику ПН (метаболичес кие комплексы, нормализация параметров гемостаза, назначение «Актове гина»).

Во II и III триместрах беременности проводятся повторные курсы им муноглобулинотерапии, возможно применение «Имунофана» 1,0 в/м № через день, интерферона альфа-2. При выявлении патологической флоры по результатам обследования целесообразно проведение индивидуально подобранной антибактериальной терапии на фоне системной энзимотера пии с одновременным лечением ПН. Такая терапия может проводиться в условиях дневного стационара или в стационаре.

ПРОГНОЗ При своевременном адекватном лечении прогноз благоприятный.

156 Глава Глава Медицинский аборт на различных сроках РАННИЙ АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ АБОРТ Медицинский аборт — это искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт производится в медицинском уч реждении с информированного согласия женщины с обязательным оформ лением соответствующей медицинской документации.

МКБ– О04 Медицинский аборт.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Несмотря на успехи современных программ планирования семьи, про блема нежелательной беременности остаётся весьма актуальной. Каждый год в мире производится 53 млн абортов. Искусственное прерывание не желательной беременности является одним из наиболее значимых медико социальных факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктив ное здоровье женщин. Осложнения после абортов имеют место у каждой третьей женщины. При этом частота поздних осложнений (более тяжёлых) превышает частоту ранних (10–35% и 5–18% соответственно).

В России в 2004 году показатель абортов составил 106 на 100 родов. В последние годы в нашей стране доля абортов в структуре причин материн ской смертности равна 18%. На долю подростков приходится 10–11% всех артифициальных абортов.

Инструкция о порядке проведения операции искусственного прерыва ния беременности представлена в приложении 3 к приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 11.06.1996 г. № 242.

Искусственное прерывание беременности проводится по желанию жен щины до 12 нед беременности;

по социальным показаниям — до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ Медицинскими противопоказаниями к искусственному прерыванию бе ременности являются:

острые и подострые воспалительные заболевания женских половых ор ганов;

Медицинский аборт на различных сроках острые воспалительные заболевания любой другой локализации;

острые инфекционные заболевания.

Прерывание беременности возможно только после излечения этих забо леваний. При наличии других противопоказаний вопрос решается индиви дуально в каждом конкретном случае.

Предварительное амбулаторное обследование перед прерыванием бере менности в I триместре включает в себя:

сбор анамнестических данных;

бимануальное исследование с осмотром шейки матки в зеркалах;

определение степени чистоты влагалища;

клинический анализ крови;

общий анализ мочи;

определение группы крови и резус-фактора;

исследование крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С;

коагулограмму (по показаниям);

УЗИ органов малого таза;

осмотр терапевтом;

при необходимости консультацию других специалистов.

Искусственное прерывание беременности в амбулаторных условиях раз решается проводить:

в ранние сроки беременности при задержке менструации до 20 дней (мини-аборт);

до 12 нед беременности в стационарах дневного пребывания, органи зованных на базе профильных НИИ и больниц.

Искусственное прерывание беременности до 12 нед у женщин с отяго щённым акушерским анамнезом (рубец на матке, внематочная беремен ность, миома матки, хронические воспалительные процессы с частыми обострениями, аномалии развития половых органов и др.), при наличии экстрагенитальных заболеваний, аллергических состояний, а также в бо лее поздние сроки беременности производится только в условиях стацио нара.

Проведение операции искусственного прерывания беременности регла ментировано соответствующими методическими рекомендациями и долж но осуществляться с обязательным эффективным обезболиванием.

После искусственного прерывания беременности женщинам с резус-от рицательной кровью проводится иммунизация иммуноглобулином антире зус-Rh (D) человека.

Длительность пребывания в лечебном учреждении после аборта опреде ляется индивидуально в зависимости от состояния здоровья женщины.

В I триместре беременности для удаления плодного яйца из полости мат ки используют:

вакуум-аспирацию;

выскабливание стенок полости матки (дилатация шейки матки и кюре таж);

медикаментозный аборт.

Решение о методе прерывания беременности зависит от технических воз можностей, акушерского статуса, анамнеза, желания женщины.

158 Глава Вакуумная аспирация Вакуумная аспирация как метод эвакуации содержимого полости матки характеризуется минимальной травматичностью и незначительной часто той осложнений. Наконечники, используемые для вакуумной аспирации, диаметром от 5 до 12 мм изготавливаются из гибкого и ригидного пласти ка, а также из металла.

Методики вакуумной аспирации:

электрическая вакуумная аспирация (используется электрический на сос и канюли);

ручная (мануальная) вакуумная аспирация (содержимое удаляют с по мощью ручного шприца, служащего источником вакуума и резервуа ром для аспирата, объёмом 60 см3, оснащённого двумя клапанами).

При проведении электрической вакуумной аспирации после расширения канала шейки матки или без него (в зависимости от срока беременности) в матку вводят канюлю, осторожными круговыми движениями последова тельно обходят все стенки матки. Под действием отрицательного давления плодное яйцо разрушается и удаляется через канюлю и шланг.

Эффективность этого метода при прерывании беременности в первом триместре составляет 99,5%. Метод относительно безопасен, частота ос ложнений (кровотечения, перфорации тела матки, разрывов шейки матки, инфекции и др.) незначительна.

Выскабливание стенок полости матки (классический кюретаж, инструментальный кюретаж матки) Расширение шейки матки производят расширителями Гегара либо виб родилататором, выскабливание матки — металлической кюреткой.

Операция удаления плодного яйца кюреткой состоит из 3 этапов:

зондирование матки;

расширение канала шейки матки;

удаление плодного яйца кюреткой.

В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара № 4–12, петлевые кюретки № 6, 4, 2, абортцанг, пинцет, стерильный материал.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим рас твором во влагалище вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть шейки матки. После этого её захватывают пулевыми щипцами за перед нюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидя щему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточ нения положения матки и измерения длины её полости. Кривизна ма точного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11–12. Расширители вводят последовательно и несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки;

попытка фиксированного введения расши рителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки.

Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой Медицинский аборт на различных сроках осторожностью проходить внутренний зев и прекращать его движение сра зу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, следует вернуться к предыдущему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удержать расширитель в шейке матки в течение некоторого времени.

После расширения шейки матки удаление плодного яйца производят с помощью кюреток и аборцанга.

Аборцангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание начинают ту пой кюреткой № 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения её размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутрен нему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам производят отделение плодного яйца от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают.

В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании появля ется ощущение хруста, матка хорошо сокращается, кровотечение останав ливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности в 6–9 нед составляет 151±31 мл.

Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца можно конт ролировать с помощью УЗИ.

Медикаментозный аборт Альтернативу хирургическому прерыванию беременности составляет ме дикаментозный аборт.

Выполнение медикаментозного аборта рекомендуют до 9 нед беремен ности (63 дня от первого дня последней менструации) в связи с высокой частотой неудач метода и маточных кровотечений в более позднем сроке.

Для медикаментозного аборта применяются различные группы лекарс твенных средств:

синтетические аналоги простагландинов (повышают сократительную активность матки за счёт связывания со специфическими рецептора ми;

применяют мизопростол и др.);

антипрогестины (блокируют рецепторы прогестерона;

способны пре рвать беременность на любом сроке;

используют мифепристон);

цитостатики (подавляют деление клеток трофобласта, что приводит к отторжению плодного яйца;

используют метотрексат).

Возможно сочетание препаратов разных групп или монотерапия.

Применение мифепристона в сочетании с простагландинами — самый распространённый и изученный метод медикаментозного прерывания бе ременности. Это наиболее безопасное сочетание препаратов. Изолирован ное применение мифепристона часто приводит к неполному аборту (около 40%).

Мифепристон применяют до 9 нед беременности (63 дня от первого дня последней менструации) однократно в дозе 600 мг внутрь (по 3 таблетки) в присутствии врача. После приёма препарата женщина должна находиться под наблюдением врача в течение 2 ч. Через 36–48 ч назначают один из препаратов простагландинов (например, мизопростол) в дозе 400–600 мкг перорально однократно или 400 мкг с последующим уменьшением дозы до 160 Глава 200 мкг через 3–4 ч, вагинально 800 мкг. Через 8–12 дней после приёма мифепристона показан повторный осмотр. Эффективность метода около 90%.

Абсолютные противопоказания:

внематочная беременность или подозрение на внематочную беремен ность;

надпочечниковая недостаточность;

длительная кортикостероидная терапия;

нарушение свёртывающей системы крови;

декомпенсированная форма сахарного диабета;

почечная и печёночная недостаточность;

аллергия к препарату;

терапия антикоагулянтами;

миома матки больших размеров.

Относительные противопоказания:

миома матки малых размеров;

наличие рубца на матке (после оперативных вмешательств);

беременность на фоне внутриматочной контрацепции;

бронхиальная астма и другие бронхо-обструктивные заболевания;

сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, ИБС);

курение более 10 сигарет в сутки.

Клинически медикаментозный аборт проявляется:

появлением тянущих болей внизу живота, как правило, несильных и легко переносимых пациенткой;

кровяными выделениями из половых путей (во время аборта кровя ные выделения по обильности соответствуют месячным или немного их превосходят);

послеабортный период может характеризоваться кровянистыми выде лениями из половых путей.

Во время экспульсии плодного яйца могут отмечаться схваткообразные боли и усиление кровянистых выделений. После экспульсии плодного яйца кровянистые выделения продолжаются 9–13 дней. В редких случаях кровотечение продолжается до 67 дней после полного медикаментозного аборта.

Примерный план проведения медикаментозного аборта:

Критерии эффективности включают в себя:

отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки;

снижение концентрации -ХГЧ в сыворотке крови;

нормальные размеры матки;

отсутствие болезненных ощущений.

К наиболее тяжёлым побочным эффектам метода относят маточное кро вотечение. Средний объём кровопотери колеблется от 84 до 101 мл, воз растает с увеличением срока гестации. При применении простагландинов возникают побочные эффекты: боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, сыпь.

ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТА Осложнения после искусственного аборта, согласно определению ВОЗ, подразделяют на ранние (непосредственно во время операции), отсрочен Медицинский аборт на различных сроках ные (в течение месяца после операции) и отдалённые. Частота осложнений после искусственного аборта колеблется от 16 до 52%.

В МКБ–10 в разделе «Осложнения, вызванные абортом» выделяют:

O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абор том.

О08.1 Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом.

О08.2 Эмболия, вызванная абортом.

О08.3 Шок, вызванный абортом.

О08.4 Почечная недостаточность, вызванная абортом.

О08.5 Нарушения обмена веществ, вызванные беременностью.

O08.6 Повреждения тазовых органов и тканей, вызванные абортом.

O08.7 Другие венозные осложнения, вызванные абортом.

Изучение отдалённых последствий искусственного аборта показало его отрицательное влияние на детородную функцию: возможно возникновение вторичного бесплодия, трубной беременности, самопроизвольных абортов, привычного невынашивания. При прерывании беременности путём вы скабливания происходит удаление не только плодного яйца, но и одно временно травматизация базального слоя эндометрия, а также мышечного слоя матки.

Опасным осложнением хирургического аборта является перфорация матки. В настоящее время в связи с внедрением в широкую акушерскую практику вакуум-аспирации опасность перфорации матки во время аборта снизилась.

НАБЛЮДЕНИЕ Следует подчеркнуть, что все женщины после искусственного аборта нуждаются в реабилитации и эффективной контрацепции. В каждом кон кретном случае необходим индивидуальный подход в подборе контрацеп тива, который бы помог женщине восстановить и сохранить своё репро дуктивное здоровье.

ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПО МЕДИЦИНСКИМ И СОЦИАЛЬНЫМ ПОКАЗАНИЯМ МКБ- O04 Медицинский аборт.

В России от 15 до 20% артифициальных абортов производится во II три местре беременности.

Прерывание беременности во втором и третьем триместре производится только в условиях стационара.

Задача акушеров-гинекологов женской консультации – коллегиально определить показания для прерывания беременности, провести предвари тельное амбулаторное обследование женщины и направить в соответству ющий стационар.

В России прерывание беременности по социальным показаниям вы полняется до 22-недельного срока. Последние поправки в перечень неме 162 Глава дицинских показаний были внесены 11 августа 2003 г. — Постановление Правительства Российской Федерации № 485 «О перечне социальных по казаний для искусственного прерывания беременности».

ПОКАЗАНИЯ Немедицинскими (социальными) показаниями для прерывания беремен ности в России являются:

наличие инвалидности I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности;

наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;

пребывание женщины в местах лишения свободы;

беременность в результате изнасилования.

Прерывание беременности по медицинским показаниям выполняется при любом сроке беременности. Медицинскими показаниями для прерывания беременности являются все клинические ситуации, при которых пролон гирование беременности представляет серьёзную угрозу жизни и здоровью женщины. Кроме того, аборт выполняется по медицинским показаниям в случаях, когда перспективой исхода беременности является рождение не жизнеспособного либо неполноценного потомства. Показания определя ются в соответствии с Приказом МЗ РФ № 302 от 28 декабря 1993 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного преры вания беременности». Медицинскими показаниями к искусственному пре рыванию беременности являются:

Инфекционные и паразитарные болезни.

Туберкулёз — все активные формы.

Вирусный гепатит.

Сифилис.

ВИЧ-инфекция.

Краснуха и контакт с этой инфекцией — первые 3 мес беремен ности.

При других острых инфекционных заболеваниях, перенесённых в ранние сроки беременности, вопрос решают в индивидуальном по рядке.

Новообразования.

Наличие в настоящее время или в прошлом злокачественных ново образований всех локализаций.

Злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной тканей.

Болезни эндокринной системы.

Диффузный токсический зоб — тяжёлые формы и средней тяжести.

Токсический узловой зоб.

Врождённый приобретённый гипотиреоз — некомпенсированный.

Сахарный диабет обоих родителей.

Сахарный диабет инсулинорезистентный с наклонностью к кетоаци дозу.

Сахарный диабет, осложнённый микроангиопатией (ретинопатия, нефросклероз и др.) — тяжёлая форма.

Сочетание сахарного диабета с туберкулёзом в активной форме.

Медицинский аборт на различных сроках Сочетание сахарного диабета с резус-отрицательной кровью.

Повторная гибель детей с пороками развития у больных сахарным диабетом.

Гипертиреоз.

Гипопаратиреоз.

Несахарный диабет.

Хроническая недостаточность надпочечников, не купируемая глюко кортикоидами.

Синдром Иценко–Кушинга — активная форма.

Феохромацитома.

Болезни крови и кроветворных органов.

Гипопластическая или апластическая анемия.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, повторяющаяся при каждой беременности.

Серповидно-клеточная анемия.

Талассемия.

Острый лейкоз.

Хронический лейкоз.

Лимфогранолематоз.

Тромбоцитопения — со значительными кровотечениями либо с час тыми рецидивами.

Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейн–Геноха).

Психические расстройства (удостоверенные психоневрологическим уч реждением у матери или у отца будущего ребенка).

Психозы.

Невротические расстройства.

Расстройства личности.

Хронический алкоголизм — все формы.

Токсикомании (лекарственная зависимость).

Умственная отсталость.

Приём психотропных ЛС (антидепрессанты, нейролептики, транкви лизаторы, антиконвульсанты) во время беременности.

Болезни нервной системы и органов чувств.

Воспалительные болезни ЦНС.

Наследственные и дегенеративные болезни ЦНС.

Другие болезни ЦНС.

Рассеянный склероз — все формы.

Другие демиелинизирующие болезни ЦНС.

Эпилепсия — все формы.

Катаплексия и нарколепсия.

Воспалительная и токсическая невропатия — все формы.

Периодическая гиперсомния.

Мышечные дистрофии и другие виды миопатий.

Сосудистые заболевания головного и спинного мозга — тяжёлая форма.

Опухоли головного мозга и спинного мозга.

Подкорковые заболевания ЦНС (паркинсонизм).

Отслойка сетчатки.

Глаукома — все формы.

164 Глава Неврит зрительного нерва.

Частичная или полная атрофия зрительного нерва.

Тромбоз центральной вены сетчатки.

Гипертоническая ретино- и нейроретинопатия.

Застойный сосок зрительного нерва.

Осложнённая миопия.

Миопия высокой степени на единственном зрячем глазу.

Пигментная абиотрофия сетчатки.

Ангиоматоз сетчатки.

Гемианопсии.

Острые воспалительные заболевания роговицы и сосудистого тракта глаза.

Заболевания сетчатки во время предыдущих беременностей.

Синдром головокружения и другие болезни вестибулярного аппа рата.

Отосклероз — все формы.

Болезни слухового нерва при наличии прогрессирующего понижения слуха.

Глухота, глухонемота врождённая.

Болезни системы кровообращения.

Ревматические пороки сердца.

Врождённые пороки сердца.

Болезни миокарда, эндокарда и перикарда.

Нарушения ритма сердца.

При оперированном сердце.

Болезни сосудов.

Гипртоническая болезнь IIБ–III стадии, а также осложнённое тече ние беременности при более лёгких стадиях.

Болезни органов дыхания.

Любые хронические заболевания лёгких, сопровождающиеся лё гочно-сердечной недостаточностью, кровохарканьем, амилоидозом внутренних органов.

Хроническая пневмония III стадии.

Бронхиальная астма, протекающая с частыми астматическими состо яниями.

Астматическое состояние, не купирующееся в течение нескольких дней.

Бронхоэктатическая болезнь, протекающая с лёгочно-сердечной не достаточностью или дыхательной недостаточностью II–III стадии.

Обострение бронхоэктатической болезни в I триместре беремен ности.

Состояние после пневмонэктомии или лобэктомии, сопровождаю щееся лёгочно-сердечной недостаточностью.

Стеноз трахеи или бронхов.

Болезни органов пищеварения.

Стеноз пищевода.

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, ослож нённая стенозом привратника или кровотечением.

Медицинский аборт на различных сроках Хронический активный гепатит с признаками активности печёноч ного процесса или печёночной недостаточности.

Острая жировая дистрофия печени.

Желчекаменная болезнь с частыми обострениями.

Болезнь Крона в стадии обострения.

Неспецифический язвенный колит, осложнённый токсической дила тацией толстой кишки, профузными поносами, массивными кишеч ными кровотечениями.

Нарушения всасывания в кишечнике.

Грыжа брюшной стенки.

Спаечная болезнь кишечника.

Кишечные свищи.

Доброкачественные опухоли ЖКТ.

Болезни мочеполовой системы.

Острый гломерулонефрит.

Любая форма хронического гломерулонефрита в стадии обострения.

Хронический гломерулонефрит гипертонической, нефротической и смешанной формы.

Любая форма гломерулонефрита с хронической почечной недоста точностью.

Хронический пиелонефрит, протекающий с хронической почечной недостаточностью.

Пиелонефрит единственной почки.

Двусторонний гидронефроз, развившийся до беременности.

Гидронефроз единственной почки.

Гидронефроз, сопровождающийся азотемией или пиелонефритом.

Единственная почка (врождённая или оставшаяся после нефрэкто мии), с резким снижением её функции, особенно при наличии азо темии или АГ, а также при туберкулёзе, пиелонефрите или гидроне фрозе единственной почки.

Поликистоз почек, осложнённый пиелонефритом, АГ, хронической почечной недостаточностью.

Стеноз почечной артерии (реноваскулярная гипертензия).

Острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии.

Свищи с вовлечением женских половых органов и состояния после операций по поводу них.

Осложнения беременности, родов и послеродового периода.

Пузырный занос, в том числе перенесённый ранее (не менее 2 лет).

Поздний токсикоз беременных, развившийся после 20 нед беремен ности и не поддающийся лечению в стационаре.

Чрезмерная рвота беременных, не прекращающаяся при стационар ном лечении.

Аномалия костного таза, практически исключающая возможность родов живым плодом через естественные родовые пути. При нали чии указанных изменений женщинам следует обязательно разъяснить возможность иметь живого ребенка путём абдоминального кесарева сечения в конце беременности.

Декомпенсированая плацентарная недостаточность с критическим состоянием плода, не поддающаяся терапии.

166 Глава Хорионэпителиома.

Болезни кожи и подкожной клетчатки.

Пузырчатка вульгарная.

Дерматозы беременных — тяжёлые формы.

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Дерматомиозит.

Анкилозирующий спондилит.

Остеохондропатии.

Ампутация руки, кисти (всей или 4 пальцев).

Ампутация ноги, стопы (полная).

Диффузная болезнь соединительной ткани с высокой активностью процесса (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит).

Врождённые пороки развития и наследственные заболевания.

Врождённая патология, установленная методами пренатальной диа гностики.

Высокий риск рождения ребенка с врождённой наследственной па тологией (моногенные и хромосомной этиологии, неблагоприятные факторы внешней среды) при отсутствии адекватных методов прена тальной диагностики.

Приём ЛС, обладающих эмбрио- и фетотоксическим действием, во время беременности, подтверждённый документально лечебным уч реждением.

Физиологические состояния.

Состояние физиологической незрелости — несовершеннолетие.

Состояние угасания функции репродуктивной системы женщины — возраст 40 лет и больше.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Противопоказаниями для искусственного прерывания беременности яв ляются:

острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов специфической и неспецифической этиологии;

общие инфекционные заболевания и воспалительные процессы в ос трой стадии;

гипертермия неясной этиологии.

Предварительное амбулаторное обследование перед прерыванием бере менности во II триместре включает в себя:

сбор анамнестических данных;

бимануальное исследование и осмотр шейки матки при помощи зеркал;

исследование крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, гепатит В и С;

определение группы крови и резус-фактора;

определение степени чистоты влагалища;

клинический анализ крови и мочи;

определение свёртывающей системы крови;

УЗИ матки и плода (определение срока беременности, наличия сердце биения плода, локализации плаценты);

осмотр терапевтом;

при необходимости консультация других специа листов.

Медицинский аборт на различных сроках МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО II ТРИМЕСТРЕ В настоящее время предложены различные методы прерывания беремен ности во II триместре. Из них можно выделить 5 основных методов:

применение простагландинов (интраамниальное, экстраамниальное, парентеральное, влагалищное);

амниоинфузия гиперосмолярных растворов, в основном 20% раствора натрия хлорида;

дилатация и эвакуация (до 16 нед беременности);

гистеротомия (абдоминальная или вагинальная);

комбинированные методы.

Крайне нежелательно одномоментное хирургическое опорожнение мат ки из-за высокого риска травматических осложнений. Наличие плаценты и крупных частей плода затрудняют, а иногда делают невозможным их кускование в полости матки, а ограниченные возможности расширения шейки матки затрудняют полное удаление элементов плодного яйца.

Основная тенденция в разработке методов прерывания беременности во II триместре — обеспечение необходимых условий их максимальной безо пасности, ограничение оперативных вмешательств, стремление к разумно му консерватизму.

«Безопасный аборт». Оптимальным вариантом искусственного аборта в эти сроки является метод, при котором аборт максимально приближен по течению к родовому акту, не сопряжён с манипуляциями на беременной матке. Это так называемый неинвазивный управляемый аборт во II три местре беременности. Условно он может быть обозначен как «безопасный» аборт. Для его успешного проведения необходимо обеспечение двух пос ледовательных этапов:

1) подготовки (созревания) шейки матки;

2) возбуждения сократительной активности матки, как правило с исполь зованием простагландинов.

ОСЛОЖНЕНИЯ Прерывание беременности любым из существующих методов представ ляет определённую долю риска из-за возможных осложнений. Частота ос ложнений при искусственном прерывании беременности во II триместре в 3–4 раза выше таковой при аборте в ранние сроки независимо от метода.

Наибольшая частота осложнений наблюдается при искусственном преры вании в 17–20 нед беременности.

Все осложнения, связанные с прерыванием беременности, подразделяют на ранние и поздние, на общие и специфические, связанные с применени ем конкретной методики.

Среди общих осложнений во время операции и в раннем послеопераци онном периоде наиболее часто встречается маточное кровотечение, свя занное с гипотонией матки, остатками элементов плодного яйца в полости матки, значительно реже – нарушением функции свёртывающей и проти восвёртывающей систем крови (в основном при внутриутробной гибели плода), травматическими повреждениями шейки матки, стенок влагалища.

Кроме того, причиной кровотечения может быть попадание иглы в пла центу или крупный сосуд при интраамниальном введении медикаментов.

168 Глава К поздним осложнениям относят инфекционно-воспалительные (эндо метрит, эндомиометрит, сальпингоофорит, перитонит, сепсис, образование цервико-вагинальных свищей). Предрасполагающими факторами служат:

воспалительные заболевания гениталий в анамнезе;

длительный безводный период;

нарушенный биоценоз влагалища;

длительное нахождение погибшего плода в полости матки.

Возможно сочетание кровотечения и воспалительного процесса.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ В послеоперационном периоде для подавления возможной лактации (при начальных признаках лактостаза) назначают бромокриптин по 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Женщинам с резус-отрицательным фактором крови в течение 72 ч внутримышечно вводят одну дозу иммуноглобулина человека антирезус Rho. Для своевременного выявления осложнений пре рывания беременности необходим ультразвуковой контроль инволюции матки, оценка состояния яичников.

Важное значение имеет реабилитация после прерывания беременности:

профилактика инфекционных осложнений и восстановление микробиоце ноза, оптимизация функции яичников (достижение двухфазного менстру ального цикла), контрацепция.

ПРОГНОЗ Последствиями аборта являются изменение характера менструального цикла, нарушение репродуктивной функции (опасность невынашивания, внематочной беременности, бесплодия, резус-иммунизации).

Преждевременные роды Глава Преждевременные роды Согласно определению ВОЗ, преждевременными роды называют в слу чае рождения ребёнка с 22-й до 37-й нед беременности (т.е. с 154 до дней от первого дня последней менструации).

В нашей стране преждевременными родами принято считать роды, про изошедшие с 28-й по 37-ю нед беременности (с 196 до 259 дней от первого дня последней менструации). Cамопроизвольное прерывание беременности в сроках от 22 до 27 нед выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам, а ребёнок в случае смерти не регистрируется в показателях перинатальной смертности, если он не прожил 7 дней и более после родов. Это обуславливает определённые различия в статистических данных российских и зарубежных авторов.

МКБ– О60 Преждевременные роды.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота преждевременных родов составляет 7–10% от всех родов, причём 9–10% детей рождаются до 37 нед, 6% до 36 нед, 2–3% до 33 нед. Причины перинатальной смертности в 50–70% случаев обусловлены осложнениями, связанными с маловесностью новорождённых. В течение последних 30 лет частота преждевременных родов остаётся стабильной, однако отмечается улучшение прогноза для новорождённых в связи с развитием неонатальной медицины. В зарубежной литературе отдельно выделяют группы новорож дённых весом от 2500 до 1500 г (англ. low birth weight infants;

новорож дённые с низкой массой тела) и весом менее 1500 г (very low birth weight infants;

новорождённые с экстремально низкой массой тела). Последние составляют группу риска по развитию параличей, тяжёлых неврологичес ких расстройств, слепоты, глухоты, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем. В данной группе наиболее высокая смертность. Согласно данным британских авто ров, выживаемость детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, благода ря успехам неонатальной службы составляет около 85%, однако 25% из них имеют тяжёлые неврологические нарушения, 30% — расстройства слуха и зрения, 40–60% испытывают трудности в обучении и образовании.

КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют клинически:

угрожающие преждевременные роды;

170 Глава начинающиеся преждевременные роды;

начавшиеся преждевременные роды.

В плане тактики ведения родов важно различать:

самопроизвольные преждевременные роды:

начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плод ном пузыре;

начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности;

индуцированные преждевременные роды (в ситуациях, требующих за вершения беременности по жизненным показаниям со стороны матери или здоровья плода).

Показания к индуцированным преждевременным родам:

со стороны матери:

тяжёлая экстрагенитальная патология, при которой пролонгирование беременности опасно для здоровья женщины;

осложнения беременности (тяжёлое течение гестоза, гепатоз, поли органная недостаточность и т.д.);

со стороны плода:

пороки развития плода, не совместимые с жизнью;

антенатальная гибель плода;

прогрессивное ухудшение состояния плода по данным КТГ, доппле рометрии, требующее родоразрешения, реанимационных мероприя тий и интенсивной терапии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Факторами риска преждевременных родов являются:

низкий социально-экономический уровень жизни женщины;

возраст (младше 18 и старше 30 лет);

неблагоприятные условия труда;

интенсивное курение (более 10 сигарет в день);

употребление наркотиков (особенно кокаина);

отягощённый акушерский анамнез (наличие одних преждевременных родов в анамнезе увеличивает их риск при последующей беременности в 4 раза, двух преждевременных родов — в 6 раз).

К развитию преждевременных родов приводят:

внутриутробная инфекция (хориоамнионит);

преждевременное излитие околоплодных вод, сопровождающееся хо риоамнионитом или без него;

ИЦН;

отслойка нормально- или низкорасположенной плаценты;

факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплод ная беременность, макросомия при диабете);

пороки развития матки, миома матки (нарушение пространственных взаимоотношений, ишемические дегенеративные изменения в узле);

инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бак териурия);

хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости;

травмы;

Преждевременные роды экстрагенитальные заболевания, нарушающие метаболические процес сы у беременной и приводящие к внутриутробному страданию плода (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболе вания сердца, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л);

наркомания, интенсивное курение.

Около 40% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекцией. Среди детей, рождённых до 30 нед беременности, гистологически верифицированный хориоамнионит отмечен в 80% случа ев. При хориоамнионите увеличивается частота неблагоприятных перина тальных исходов (перинатальной смертности с 3% до 13%, респираторного дистресс-синдрома с 16% до 34%, инфицирования с 7% до 17%).

Патогенетические механизмы развития преждевременных родов связаны с:

повышением уровня провоспалительных цитокинов при инфекциях;

выбросом кортикотропин-рилизинг гормона ввиду развития ПН при стрессах;

тромбофилическими нарушениями и развитием отслойки плаценты;

активацией рецепторов окситоцина, выбросом интегринов.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Пренатальное наблюдение за беременной, своевременная диагностика и коррекция возникающих нарушений (лечение инфекции, ИЦН, тром бофилии, компенсация экстрагенитальной патологии) направлены на предотвращение рождения глубоко недоношенного ребёнка. К профилак тическим мероприятиям также относят рациональную предгравидарную подготовку, профилактику плацентарной недостаточности с ранних сро ков беременности, а также внедрение высокотехнологичной медицинской помощи на уровне всей популяции. В целях предотвращения преждевре менных родов при определении Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, Streptocоcci gr. B и бессимптомной бактериурии доказана эффективность антибактериальной терапии.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При угрожающих преждевременных родах женщина предъявляет жалобы на тянущие, ноющие боли внизу живота и в пояснице, ощущение давле ния, распирания в области влагалища, промежности, прямой кишки, воз можно учащённое безболезненное мочеиспускание, что может быть при знаком низкого расположения и давления предлежащей части. Регулярная родовая деятельность отсутствует, регистрируются отдельные сокращения матки. Возбудимость и тонус матки повышены.

При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, длина шейки матки более 1,5–2 см, наружный зев либо закрыт, либо у повтор нородящих женщин пропускает кончик пальца, в ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпиру ется в верхней или средней трети влагалища.

Важен динамический контроль за беременной женщиной по возможнос ти одним специалистом ввиду индивидуальных особенностей шейки матки у каждой пациентки. При наличии динамики в виде размягчения, укоро 172 Глава чения шейки матки, а также раскрытия цервикального канала речь идет об начинающихся преждевременных родах.

При начинающихся преждевременных родах отмечают схваткообразные боли внизу живота и в пояснице или регулярные схватки с интервалом от 3 до 10 мин. При влагалищном исследовании: шейка матки менее 1,5 см, канал шейки матки проходим для 1 см и более, при прогрессировании родовой деятельности шейка матки сглаживается и раскрывается, нижний сегмент развёрнут.

Начавшиеся преждевременные роды проявляются регулярными схватка ми и раскрытием шейки матки более 3–4 см. Как правило (но необязатель но), подтекают околоплодные воды. Регистрируются регулярные маточные сокращения через каждые 3–5 мин.

Диагностика основывается как на жалобах беременной, так и на объек тивной оценке сократительной активности матки и динамического измене ния состояния шейки матки при проведении влагалищного исследования.

При угрожающих или начинающихся преждевременных родах возможна тактика, направленная на пролонгирование беременности.

При начавшихся преждевременных родах, подтекании околоплодных вод, признаках инфекции, наличии тяжёлой экстрагенитальной патологии целесообразна активная тактика ведения родов (отказ от дальнейшего про лонгирования беременности).

Преждевременный разрыв плодных оболочек приводит к излитию около плодных вод.

При разрыве плодных оболочек неизбежно происходит инфицирование полости матки, однако риск инфекционных осложнений у новорождённо го выше, чем у матери. Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестацион ного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности.

Осложнения Возможно рождение незрелых маловесных детей. Отмечается прямая за висимость между сроком прервавшейся беременности и частотой пери натальной заболеваемости и смертности — чем меньше срок, том чаще осложнения.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Динамический ультразвуковой контроль длины шейки матки, раскрытия канала шейки матки.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ При наличии экстрагенитальных заболеваний — консультация соответ ствующего специалиста.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Пролонгирование беременности до сроков, при которых присутствуют все признаки зрелости плода, если позволяет состояние фетоплацентарной системы.

Преждевременные роды МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение При угрозе преждевременных родов показан постельный режим, физи ческий и половой покой. Также назначают растительные седативные ле карственные средства (отвар пустырника, валерианы).

Медикаментозная терапия Всем беременным в сроке при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов в 28–34 нед гестации показана антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикои дами, способствующая созреванию сурфактанта лёгких плода.

Эффект антенатальной профилактики дистресс-синдрома плода доказан, его польза для новорождённого превосходит потенциальный риск и выра жается в снижении:

перинатальной заболеваемости и смертности;

частоты развития респираторного дистресс-синдрома;

частоты внутрижелудочковых и перивентрикулярных (околожелудоч ковых) кровоизлияний;

частоты некротического энтероколита.

При сроке беременности более 34 нед профилактика респираторного дистресс-синдрома не показана.

При преждевременном излитии околоплодных вод в сроках до 32 нед глюкокортикоиды должны использоваться при отсутствии признаков хо риоамнионита.

Помимо хориоамнионита противопоказаниями к глюкокортикоидной те рапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжёлые формы диабета, нефропатии, активная форма туберкулёза, эндо кардит, нефрит, остеопороз, недостаточность кровообращения III степени.

Рекомендуемые схемы приёма.

2 дозы по 12 мг бетаметазона в/м через 24 ч.

4 дозы по 6 мг дексаметазона в/м через 12 ч.

3 внутримышечных введения дексаметазона в сутки по 4 мг в течение 2 дней.

Пероральное назначение дексаметазона по 2 мг (4 таблетки) 4 раза в сутки в первый день, по 2 мг 3 раза в сутки во второй день, по 2 мг раза в сутки в третий день.

Оптимальная длительность профилактики — 48 ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов отмечается через 24 ч после начала терапии и продолжается 7 дней. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 нед и от сутствии признаков зрелости лёгких плода.

С целью снижения тонуса матки во II и первой половине III триместра беременности показаны ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин с 14 до 32 недель беременности, в свечах по 50–100 мг, курсовая доза — мг), пероральный приём симпатомиметиков по 5 мг 6 раз в день. Вместе с тем в настоящее время популярность данной группы препаратов снижается в связи с тяжёлым побочным профилем для матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Угрожающие или начавшиеся преждевременные роды.

174 Глава Преждевременное излитие околоплодных вод.

ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг 4 раза в сутки или инфузии магния сульфата 25% раствор 20,0 мл в 200,0–400,0 5% раствора декстрозы).

Селективные 2-адреномиметики (фенотерол и гексопреналин) эффек тивны с 25-й до 36-й недели беременности в связи с появлением к ним рецепторов в миометрии. Оба препарата назначают сначала в виде инфузий по 0,5 мг (5 мл) после предварительного приёма блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг). Рекомендуются инфузии фенотерола или гексопреналин в течение 2 дней для проведения про филактики респираторного дистресс-синдрома плода при угрожающих преждевременных родах.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Проводят профилактику ПН, дистресс-синдрома плода, осуществляют контроль за состоянием плода (по биофизическому профилю плода).

ПРОГНОЗ Выживаемость недоношенных новорождённых определяется рядом фак торов:

гестационным сроком;

массой тела при рождении;

характером предлежания (смертность при тазовом предлежании в 5– раз выше, чем при головном в случае ведения родов через естественные родовые пути);

способом родоразрешения;

характером родовой деятельности (фактор риска — быстрые роды);

наличием преждевременной отслойки плаценты;

тяжестью внутриутробного инфицирования плода;

полом (девочки обладают большей способностью к адаптации);

прогноз для детей хуже при многоплодной беременности.

Переношенная беременность Глава Переношенная беременность Переношенная беременность — беременность, продолжающаяся 42 нед и более (294 дня) от первого дня последней менструации, при этом ребёнок рождается с признаками перезрелости, а также обнаруживают характерные изменения в плаценте.

МКБ– 048 Переношенная беременность.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота переношенной беременности в популяции составляет 4–14%.

Перинатальная смертность по сравнению со своевременными родами воз растает в 2–10 раз в связи с большей зрелостью головного мозга плода и низкой устойчивостью к гипоксии. К факторам риска развития перено шенной беременности относят:

возраст старше 30 лет;

позднее наступление менархе;

эндокринные нарушения (инфантилизм, гиперандрогения, синдром поликистозных яичников, нарушения жирового обмена);

доброкачественные заболевания молочных желёз;

заболевания сердечно-сосудистой системы, почек;

перенашивание в анамнезе.

КЛАССИФИКАЦИЯ Традиционно в России принято различать переношенную беременность и пролонгированную беременность, когда после 42 нед рождается доно шенный ребёнок без признаков перезрелости. Пролонгированная беремен ность не рубрифицируется по МКБ–10. Нередко за пролонгированной бе ременностью скрывается неправильно определённый гестационный срок.

За рубежом чётко разграничены термины «перенашивание» (англ. postterm pregnancy) и «перезрелость плода» (postmaturity). Первый термин отражает временной фактор (42 нед и более), второй — физический статус плода.

Чаще переношенная беременность сопровождается перезрелостью плода, однако термины «переношенность» и «перезрелость» не являются сино нимами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология и патогенез перенашивания не установлены.

176 Глава СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Профилактика переношенной беременности представляет определённые сложности в связи с отсутствием данных о причинах её возникновения.

С профилактической целью для повышения активности матки накануне родов (39–40 нед) применяют:

массаж сосков и ареол молочных желёз (не менее 3 часов в день;

реф лекторное повышение уровня эндогенного окситоцина);

смещение плодного пузыря в области внутреннего зева (каждые 2 дня в условиях стационара;

повышение образования эндогенных проста гландинов). Однако существует опасность преждевременного вскрытия плодного пузыря.

Эффект от указанных методов развивается в течение 5–8 дней.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерных клинических признаков нет. При незначительном пере нашивании женщина может отмечать снижение двигательной активности плода (проявление декомпенсированной хронической фето-плацентарной недостаточности).

Для постановки диагноза значение имеет точное определение срока бе ременности и выявление признаков перезрелости как со стороны плода, так и со стороны плаценты.

При обследовании обнаруживают:

отсутствие признаков готовности организма женщины к родам при до ношенной беременности и прогрессирования беременности:

увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода и гипертонуса нижнего сегмента матки, высокое расположение предле жащей части плода;

отсутствие биологической готовности шейки матки к родам (при ис следовании на 38–40 нед обнаруживают незрелую или недостаточно зрелую шейку матки);

признаки функциональной надостаточности плаценты (маловодие):

уменьшение окружности живота на 5–10 см при целом плодном пу зыре после 40-й нед беременности;

отсутствие прибавки в весе или снижение массы тела беременной на 1 кг и более.

Осложнения При переношенной беременности повышается частота осложнений в ро дах в послеродовом периоде. К ним относят:

длительный патологический прелиминарный период;

преждевременное или раннее излитие околоплодных вод;

аномалии родовой деятельности;

повышенная частота кровотечений в последовом и раннем послеродо вом периодах;

повышение частоты кесаревых сечений;

родовой травматизм вследствие дистоции плечиков плода, макросомии при плохой способности головки к конфигурации и т.д.

Переношенная беременность Отмечают рост неонатальной заболеваемости и смертности в связи с:

родовыми травмами;

аспирацией мекониальными водами;

хронической гипоксией плода.

Наиболее неблагоприятный исход родов отмечается у маловесных детей с перенашиванием более 1 нед.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Для постановки диагноза большое значение имеет определение срока беременности. Наиболее точный метод — по первому дню последней менс труации (при регулярном цикле). Также наименьшее расхождение в сроках наблюдается при расчёте по данным УЗИ, выполненного в I триместре.

УЗИ:

уменьшение толщины плаценты, наличие в ней петрификатов и кист;

маловодие;

изменение характера околоплодных вод (мелкодисперсная эхопо зитивная взвесь — примесь сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса, иногда мекония);

отсутствие прироста биометрических параметров плода при динами ческом наблюдении (возможно, на фоне макросомии);

утолщение костей черепа;

снижение двигательной активности плода.

Допплерометрическое исследование: снижение маточно-плацентарно го и плодово-плацентарного кровотока.

УЗИ и допплерометрию после 40 нед беременности необходимо про водить не реже, чем 2 раза в неделю для своевременного выявления выше указанных признаков.

Кардиотокографическое исследование:

монотонность ритма.

Интегральный показатель состояния плода (ПСП):

0–1,0 балл — плод здоров;

1–2,0 балла — начальные признаки гипоксии плода;

более 2,0 баллов — выраженное страдание плода.

Цитологическое исследование влагалищных мазков: преобладание III и IV цитотипа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Необходимо дифференцировать переношенную и пролонгированную бе ременность.

Признаки перезрелости новорождённого (синдром Беллентайна–Рунге):

отсутствие пушковых волос;

отсутствие казеозной смазки;

повышенная плотность костей черепа;

узость швов и родничков;

удлинение ногтей;

зеленоватый оттенок кожи;

сухая «пергаментная» кожа;

«банные» ладони и стопы;

178 Глава снижение тургора кожи;

слабая выраженность слоя подкожно-жировой клетчатки.

Новорождённого считают переношенным, если обнаруживают два при знака и более.

Лечение Ведение женщин с переношенной беременностью осуществляют в аку шерском стационаре.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Эффективное родоразрешение с благоприятным прогнозом для матери и новорождённого.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение При переношенной беременности могут применять немедикаментозные методы для:

подготовки шейки матки к родам (палочки ламинарий и их синтети ческие и механические аналоги);

родовозбуждения (амниотомия и др.).

Медикаментозная терапия С целью подготовки незрелой шейки матки к родам используют проста гландины.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При сроке беременности 40 нед и более необходима госпитализация в стационар для уточнения срока беременности, контроля за состоянием плода и решения вопроса о методах и сроках родоразрешения.

ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Ведение беременности при перенашивании зависит от состояния плода, зре лости шейки матки и срока гестации и сводится к следующим принципам:

при удовлетворительном состоянии плода, «зрелой» шейке матки и от сутствии противопоказаний к родам через естественные родовые пути показано родовозбуждение;

при удовлетворительном состоянии плода, незрелой шейке матки и от сутствии противопоказаний к родам через естественные родовые пути проводят подготовку шейки матки к родам;

при ухудшении состояния плода показано родоразрешение путём кеса рева сечения в экстренном порядке;

при перенашивании беременности в сочетании с другими неблагопри ятными факторами [возраст первородящей старше 30 лет, отсутствие готовности шейки матки к родам, рубец на матке, предлежание пла центы, крупный или гипотрофичный плод;

тазовое, поперечное, косое предлежание плода, хроническая внутриутробная гипоксия, отягощён ный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцирован ная беременность, осложнённые предыдущие роды, плодоразрушающая операция и мёртворождения в анамнезе)] показано родоразрешение путём операции кесарева сечения в плановом порядке.

Переношенная беременность НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ В женской консультации осуществляют наблюдение за беременными, от носящимися к группе риска по перенашиванию.

ПРОГНОЗ Прогноз напрямую зависит от длительности перенашивания. После 42-й недели беременности с увеличением срока возрастает риск перинатальной за болеваемости и смертности (гипоксическая и механическая травма нервной системы, риск инфекционных осложнений), а также родовой травматизм.

180 Глава Глава AB0 и резус-иммунизация (сенсибилизация) Гемолитическая болезнь плода и новорождённого развивается вследствие несовместимости организмов матери и плода по различным эритроцитар ным антигенам. Гемолитическая болезнь наиболее изучена и занимает ве дущее место среди клинических форм иммунопатологии беременности.

Известно более 10 изосерологических систем эритроцитарных антиге нов. В подавляющем большинстве случаев гемолитическую болезнь плода и новорождённого вызывает сенсибилизация матери антигенами системы резус и AB0. Значительно реже она возникает при несовместимости крови матери и плода по другим эритроцитарным антигенам.

МКБ– O36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской по мощи матери.

O36.1 Другие формы иммунизации, требующие предоставления меди цинской помощи матери.

P55 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого.

P55.0 Резус-иммунизация плода и новорождённого.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ 95% всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью по резус-фактору.

Частота гемолитической болезни вследствие несовместимости крови по системе AB0 равна 1:200–256 родов.

AB0 СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ Развитие гемолитической болезни плода и новорождённого при гетероспе цифической беременности чаще наблюдают при наличии у матери 0(I) груп пы крови, у отца (и плода) — A(II) группы, так как A-антиген обладает более сильными антигенными свойствами. Этот факт, по-видимому, можно также объяснить более высоким титром анти-A антител по сравнению с титром анти-B антител. Кроме того, молекулярная масса -частицы у лиц с 0(I) группой крови в 5 раз меньше, чем у лиц с группой крови B(III). Следова тельно, при сочетании групп крови матери и плода 0-A материнские анти-A антитела будут проникать через плаценту намного легче, чем при сочетании B-A. Групповые антигены системы AB обнаруживают в эритроцитах заро дыша на ранних стадиях его развития с 5-6-й нед беременности.

AB0 и резус-иммунизация (сенсибилизация) Агглютинационная активность антигенов A и B новорождённого в 5 раз меньше, чем у взрослого человека. Групповые изоагглютинины и (в отличие от антигенов A и B) появляются в значительно более позднем периоде индивидуального развития. Различают две категории групповых антител-агглютининов:

естественные, возникающие в процессе формирования организма;

иммунные, появляющиеся в результате иммунизации антигенами A или B.

Помимо гемагглютининов, в сыворотке крови здоровых людей присут ствуют групповые гемолизины, но в невысоком титре;

чаще они образуются при AB0-изоиммунизации. Гемолизины более активны, чем гемолизины. Появление иммунных антител может быть вызвано либо переливанием несовместимой крови, либо беременностью и родами (или абортом).

Известно, что многие вакцины в связи с особенностями питательных сред, на которых выращивают микробные культуры, содержат фактор A.

Поэтому сенсибилизация женщин с I (0) или III (B) группой крови возникает достаточно часто ещё до беременности и вне связи с гемотранс фузией и может быть вызвана в этих случаях повторными профилактичес кими вакцинациями.

ИММУНИЗАЦИЯ ДРУГИМИ ЭРИТРОЦИТАРНЫМИ АНТИГЕНАМИ Другие изосерологические системы крови, с которыми могут быть связа ны те или иные формы иммунопатологии беременности, — системы Kell cellano (Kk), Duffy [Fy(a)-Fy(b)], Kidd (Jk), MNS, Pp, Lutheran (LauLub).

Антигены системы Кеll формируются в эритроцитах зародышей на ран них стадиях развития на 6-7-й нед.

Система антигенов Kell сложная и содержит примерно 21 антиген. На иболее иммуногенный — Kell-1(К), встречающийся у 9% населения. Его противоположность — Kell-2(k) встречается у большинства населения. Ан титела анти-Kell-1 обычно появляются в результате переливания несовмес тимой по Kell крови. В большинстве стран мира, в том числе в России, этот антиген не тестируют при переливании крови. Антитела редко, но могут возникать и после родов. Частота Kell-1 сенсибилизации среди акушерских пациентов составляет 0,1%. У сенсибилизированной к Kell-1 женщины при Kell-1 положительной крови мужа риск родить ребёнка с гемолитической болезнью составляет 50%.

Гемолитическая болезнь при Kell-1 сенсибилизации может быть такой же тяжёлой, как и при резус-сенсибилизации, но имеет свои особенности.

Отсутствие параллелизма между тяжестью заболевания и уровнем ан тител даже при 1-й беременности, протекающей при Kell-1 сенсиби лизации. Возможна тяжёлая форма заболевания при низком уровне антител.

Анемия плода и новорождённого при Kell-гемолитической болезни не связана с гемолизом эритроцитов. По уровню билирубина в около плодных водах невозможно определить степень тяжести гемолитичес кой болезни. Анемия плода связана с уникальной способностью ан 182 Глава тител подавлять эритропоэз плода. В связи с этим отмечены случаи вторичных анемий у детей. Амниоцентез и определение оптической плотности (ОП) билирубина при Kell-сенсибилизации в околоплодных водах не имеет диагностической ценности.

Антигены других систем эритроцитов появляются при следующих сроках развития, МNSs — на 5-6-й или 7-8-й нед, Рр — на 6-7-й, Duffy — на 10-14-й и Kidd — на 17-й нед.

РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ Резус-фактор — система аллогенных эритроцитарных антигенов челове ка, независимая от факторов, обусловливающих группы крови (системы AB0), и других генетических маркёров.

КЛАССИФИКАЦИЯ Насчитывают 6 основных антигенов Rh. Для обозначения этой системы антигенов в равной мере используют 2 номенклатуры:

номенклатуру Винера;

номенклатуру Фишера–Рейса.

Согласно номенклатуре Винера, антигены Rh обозначают символами Rh, rh’, rh”, Нr, hr’, hr”;

согласно номенклатуре Фишера–Рейса, исполь o о зуют буквенные обозначения: D, С, Е, d, с, е. В официальной номенк латуре Международного общества переливания крови гаплотипы системы Rh в настоящее время обозначают по системе Фишера: гаплотип Cde как R1, cDE — R2, CDE — Rz, cDe — Ro, Cde — r’, cdE — r”, CdE — Ry, cde — r.

Нередко используют 2 номенклатуры одновременно. В этом случае сим волы одного из обозначений помещают в скобки, например: Rh (D).

o ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Синтез антигенов Rh контролируется генами короткого плеча 1-й пары хромосом. Наличие на мембране эритроцита Rh кодируется шестью гена ми, сцепленными по три на одной хромосоме. Аллельными являются пары генов, контролирующие антигены D–d, С–с и Е–е.

Таким образом, известно шесть генов, контролирующих синтез резус фактора, и существует по крайней мере 36 возможных генотипов системы резус. Однако фенотипически может обнаруживаться меньшее число анти генов (пять, четыре, три), что зависит от числа гомозиготных локусов у ин дивидуума. Антиген Rh (D) — основной антиген в Rh, имеющий наиболь o шее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена Rh (D) выделяют резус-положительный тип крови. Кровь людей, o эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицатель ному типу. Антиген Rh (D) в 1,5% случаев встречается в слабо выраженном o генетически обусловленном варианте — разновидности Du.

Антиген Rh (D) неравномерно распространён среди представителей от o дельных рас. По мере продвижения по Евразии с запада на восток частота его существенно падает. У европейского населения частота встречаемости лиц с резус-отрицательным типом крови составляет 15% (у басков — 34%), AB0 и резус-иммунизация (сенсибилизация) а у монголоидных рас — около 0,5–2%;

у негроидов — 7%. Подавляющее число жителей Азии являются носителями антигена Rh (D), поэтому сре o ди беременных азиаток иммунологические конфликты по Rh встречаются гораздо реже, чем среди беременных европеек. Аллельным к гену антигена Rh (D) является ген антигена Hr (d). Существование антигена Hr (d) не o o o доказано, так как к нему не получена соответствующая антисыворотка.

Есть данные, что аллоантитела к эритроцитарным антигенам присутству ют у 3–5% всех обследованных беременных.

Приблизительно 1–1,5% от всех беременностей у резус-отрицательных женщин осложняется эритроцитарной сенсибилизацией в процессе геста ции. После родов доля сенсибилизированных женщин возрастает до 10%.

Эта частота существенно снижается при широком использовании имму ноглобулина человека антирезус Rh [D].

o СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Открытие, внедрение и практическое использование иммуноглобули на человека антирезус Rh [D] — одно из самых крупных достижений в o акушерстве за несколько последних десятилетий. Использование иммуно глобулина человека антирезус Rh [D] в Великобритании с 1969 г. проде o монстрировало поразительный успех — количество смертельных случаев гемолитической болезни плода снизилось с 46 на 100 000 родов перед 1969 г.

до 1,6 на 100 000 в 1990 г. Риск иммунизации в антенатальном периоде резус-отрицательных женщин снижается на 80%. С внедрением рутинной антенатальной профилактики потери плода в Великобритании составили 0,04% от всех резус-отрицательных женщин, беременных резус-положи тельными плодами.

Механизм действия. Доказано, что если антиген и антитело к нему инъе цировать вместе, то не отмечается иммунологического ответа при условии адекватной дозы антител. По тому же принципу иммуноглобулин человека антирезус Rh [D](антитело) защищает от иммунологической реакции, когда o резус-отрицательная женщина подвергается действию резус-положитель ных [D(+)] клеток плода (антиген). Иммуноглобулин человека антирезус Rh [D]не обладает отрицательным воздействием на плод и новорождённо o го. Иммуноглобулин человека антирезус Rh [D] не защищает от сенсиби o лизации другими антигенами системы резус (помимо кодируемых генами D, C и Е), но риск гемолитической болезни плода, вызванный антителами к антигенам системы Kell, Duffy, Kidd, значительно ниже.

Профилактика во время беременности Доказано, что риск изоиммунизации в течение 1-й беременности со ставляет 1,5%. Двукратное введение иммуноглобулина человека анти резус Rh [D] уменьшает его до 0,2%.

o Все резус-отрицательные неиммунизированные беременные (отрица тельный анти-D титр), когда отец плода резус-положительный, в и 34 нед гестации должны получать профилактически по 100 мкг ( МЕ) иммуноглобулина человека антирезус Rh [D].

o В течение первых 72 часов, в случае, когда рождается резус-положи тельный ребёнок, беременные с отсутствием антител должны дополни тельно получать ещё 100 мкг (500 МЕ) иммуноглобулина человека ан 184 Глава тирезус Rh [D], что снижает риск изоиммунизации при последующей o беременности до 0,06%.

Если профилактика во время беременности в сроке 28 нед не была проведена, то контролируют уровень антител и при их отсутствии вводят дозу в 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Rh [D] в первые o 72 ч после родов.

В США используют следующую схему профилактики: в 28 нед неим мунизированной женщине вводят 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Rh [D], 2-й раз вводят иммуноглобулин человека антирезус o Rh [D] в той же дозе в первые 72 ч после родов при рождении резус- o положительного ребёнка.

Назначение иммуноглобулина человека антирезус Rh [D] резус-отри o цательным, неиммунизированным женщинам во время беременности необходимо после проведения процедур, сопровождающихся опаснос тью плодово-материнской трансфузии.

Искусственное прерывание беременности или самопроизвольный аборт при сроке более 7 нед.

Эктопическая беременность.

Эвакуация пузырного заноса.

После амниоцентеза (особенно трансплацентарного), биопсии хори она, кордоцентеза.

Кровотечение во время беременности, обусловленное преждевремен ной отслойкой нормально расположенной плаценты или предлежа нием плаценты.

Закрытая брюшная травма матери (автокатастрофа).

Наружный поворот при тазовом предлежании.

Внутриутробная гибель плода.

Случайное переливание Rh(+) крови резус-отрицательной женщине.

После трансфузии тромбоцитов.

При сроке беременности до 13 нед доза иммуноглобулина человека антирезус Rh [D] составляет 50–75 мкг, при сроке более 13 нед — o 300 мкг.

Введение анти-Rh (D) иммуноглобулина о Иммуноглобулин человека антирезус Rh [D] вводят в дельтовидную или o ягодичную мышцу, строго внутримышечно, в противном случае при по падании в подкожную жировую клетчатку всасывание будет отсроченным.

Стандартная доза — 300 мкг (1500 МЕ) иммуноглобулина человека анти резус Rh [D] предотвращает сенсибилизацию при плодово-материнском o кровотечении в объёме 30 мл цельной резус-положительной крови, или 15 мл эритроцитов плода.

Коррекция дозы антирезус иммуноглобулина Требуется при подозрении на значительное кровотечение от плода к матери.

С помощью теста Клейхауэра–Бетке устанавливают количество фе тальных эритроцитов в материнском кровяном русле. Если объём кро вотечения от плода к матери не превысил 25 мл, вводят 300 мкг имму ноглобулина человека антирезус Rh [D] (стандартная доза), при объёме o трансфузии 25–50 мл — 600 мкг.

AB0 и резус-иммунизация (сенсибилизация) Непрямой тест Кумбса выявляет свободно циркулирующие анти-D ан титела или Rh-иммуноглобулин. Если введено необходимое количество иммуноглобулина человека антирезус Rh [D], то на следующий день не o прямой тест Кумбса — положительный (избыток свободных антител).

Анти-Rh (D) иммуноглобулинопрофилактика после родоразрешения о Каждой резус-отрицательной неиммунизированной женщине, родив шей резус-положительного ребёнка, необходимо ввести 300 мкг ( МЕ) иммуноглобулина человека антирезус Rh [D] в течение 72 ч после o родов. Если иммуноглобулин человека антирезус Rh [D] вводили в 28 и o 34 нед по 100 мкг, то после родов достаточно ввести ещё 100 мкг, про верить наличие фетальных эритроцитов по методу Клейхауэра–Бетке и, если тест положительный, рассчитать вводимую дополнительно дозу с учётом кровотечения от плода к матери.

Если резус-принадлежность ребёнка не может быть определена или её не определяли, профилактика необходима в тех же дозах в первые 72 ч после родов.

Оценка объёма плодово-материнской трансфузии после родов по Клей хауэру–Бетке является обязательной для коррекции дозы иммуногло булина человека антирезус Rh [D] во многих странах (Великобритания, o США, Канада, Франция, Ирландия), так как до 0,3% женщин имеют объём фетоматеринской трансфузии больше чем 15 мл, который не бу дет нейтрализован 300 мкг (1500 МЕ) иммуноглобулина человека анти резус Rh [D].

o Показания к увеличению дозы иммуноглобулина человека антирезус Rh [D]:

o кесарево сечение;

предлежание плаценты;

преждевременная отслойка плаценты;

ручное отделение плаценты и выделение последа.

Возможные причины неэффективности иммунопрофилактики:

Введённая доза иммуноглобулина слишком мала и не соответствует объёму плодово-материнского кровотечения.

Доза введена слишком поздно. Иммуноглобулин человека антирезус Rh [D] эффективен, если используется в пределах 72 ч после родов o или воздействия резус-положительных клеток на организм матери.

Пациентка уже была иммунизирована, но уровень антител меньше, чем необходимо для лабораторного определения.

Введён нестандартный иммуноглобулин человека антирезус Rh [D] o (недостаточной активности) для нейтрализации фетальных эритро цитов, проникших к матери.

Другие методы профилактики. Эффективность в профилактике и ле чении гемолитической болезни плода плазмафереза, начиная с ранних сроков беременности, иммуносупрессии прометазином, преднизолоном, рутинной десенсибилизирующей терапии не доказана. Целесообразность применения этих методов подлежит дальнейшему изучению. Есть рабо ты западных авторов по использованию высоких доз иммуноглобулина (из расчёта 0,4–1 г на кг массы женщины) с 20-й нед беременности для профилактики и лечения резус-иммунизации, но эффективность данного метода не доказана.

186 Глава Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Резус-иммунизация во время беременности — появление у беременной женщины резус-антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эрит роцитарных резус-антигенов.

Проходя через плацентарный барьер, резус-антитела разрушают эритро циты плода, вызывая гемолитическую анемию и, как следствие, желтуху.

В результате возникает компенсаторное экстрамедуллярное кроветворе ние, очаги которого локализуются преимущественно в печени плода, что приводит к нарушению её функций. Развиваются портальная гипертензия, гипопротеинемия, водянка плода, т.е. комплекс нарушений, называемый эритробластозом плода.

Резус-положительные лица могут быть гомозиготными (DD) и гетерози готными (Dd), что имеет следующее практическое значение.

Если отец гомозиготен (DD), что отмечают у 40–45% всех резус-поло жительных мужчин, то доминантный ген D всегда передаётся плоду.

Следовательно, у резус-отрицательной женщины (dd) плод будет Rh положительным в 100% случаев.

Если отец гетерозиготен (Dd), а это около 55–60% всех Rh-положи тельных мужчин, то плод может быть резус-положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецес сивного гена.

Расчёты показывают, что у резус-отрицательной женщины при бере менности от резус-положительного мужчины в 70% случаев плод резус положительный. Определение гетерозиготности отца представляет опре делённые трудности и не может быть внедрено в рутинную практику.

Поэтому беременность резус-отрицательной женщины от резус-положи тельного мужчины подлежит ведению как беременность резус-положи тельным плодом.

Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на попа дание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой кро ви, либо после родоразрешения резус-положительным плодом. Наличие в крови резус-отрицательных лиц антирезус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору.

Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка антител класса IgM. При повторном попадании резус антигенов в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция иммуноглобулинов класса IgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны проникать через плацентарный ба рьер. В половине случаев для развития первичного иммунного ответа до статочно попадания 50–75 мл эритроцитов, а для вторичного — 0,1 мл.

Резус-иммунизация во время первой беременности Резус-иммунизацию до родов наблюдают у 1% резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом.

Риск резус-иммунизации возрастает с увеличением срока беременнос ти. Эритроциты проникают через плацентарный барьер в течение I триместра у 5% беременных, в течение II триместра — у 15% и в конце III триместра — у 30%. Однако в подавляющем большинстве случаев AB0 и резус-иммунизация (сенсибилизация) количество попадающих в кровь матери клеток плода невелико и недо статочно для развития иммунного ответа.

Риск возрастает при использовании инвазивных процедур и при пре рывании беременности. Плодово-материнское кровотечение при ам ниоцентезе во II и III триместрах наблюдают у 20% беременных, а при самопроизвольных или искусственных абортах — у 15% женщин.

Резус-иммунизация во время родов Иммунизация матери — следствие попадания эритроцитов плода в кро воток матери во время родов. Однако и после родов изоиммунизация раз вивается лишь у 10–15% резус-отрицательных женщин, рожающих резус положительных детей.

Факторы, влияющие на иммунизацию при первой беременности и первых родах Объём плодово-материнской трансфузии: чем большее количество антигенов попадает в кровоток, тем выше вероятность иммунизации.

При плодово-материнском кровотечении:

менее 0,1 мл вероятность иммунизации составляет менее 3%;

0,1–0,25 мл — 9,4%;

0,25–3,0 мл — 20%;

при кровотечении более 3 мл — до 50%.

Несовпадение матери и плода по системе AB0. Если беременная имеет группу крови 0, а отец A, B или AB, то частота резус-изоиммунизации снижается на 50–75%.

Травматизация плаценты при амниоцентезе в течение данной беремен ности, а также кровотечения при нормальном и низком расположении плаценты, ручном отделении плаценты и выделении последа, кесаре вом сечении.

Генетические особенности иммунного ответа: около трети женщин не иммунизируются резус-антигеном во время беременности.

У повторнобеременных риск изоиммунизации возрастает при самопро извольном и/или искусственном аборте, операции по удалению плодного яйца при внематочной беременности.

Факторы иммунизации, не связанные с беременностью переливание резус-несовместимой крови (по ошибке или без определе ния резус-фактора);

использование одного шприца двумя наркоманами.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА Сенсибилизация организма матери усиливается по мере продолжающе гося действия антигена и нередко приводит к развитию гемолитической болезни плода и новорождённого.

Из всех клинических форм гемолитической болезни, развивающейся в результате несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, наиболее часто и наиболее тяжело протекает гемолитическая болезнь при резус-несовместимости.

При гемолизе в организме у плода образуется билирубин в высокой кон центрации. Развивается гемолитическая анемия и как результат — стиму ляция продукции эритропоэтина. Когда продукция костным мозгом эрит 188 Глава роцитов не может компенсировать деструкцию эритроцитов, начинается экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезёнке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. В связи с очага ми экстрамедуллярного кроветворения происходит:

обструкция портальной и пуповинной вен, стимулирующая порталь ную гипертензию;

нарушение белковосинтезирующей функции печени и как следствие снижение коллоидно-осмотического давления крови, результатом чего является отёк.

Тяжесть анемии плода зависит от количества циркулирующих антител класса G, сродства материнских IgG к плодовым эритроцитам, плодовой компенсации анемии. Тяжесть анемии не обязательно пропорциональна водянке плода.

КЛАССИФИКАЦИЯ Гемолитическую болезнь плода и новорождённого (синоним — эритро бластоз плода) классифицируют по трём степеням в зависимости от тяжес ти гемолиза и способности плода компенсировать гемолитическую анемию без развивающихся гепатоцеллюлярных поражений, портальной обструк ции и генерализованного отёка.

Гемолитическая болезнь лёгкой степени тяжести Половина всех больных плодов имеют лёгкие поражения.

Плоды имеют слабую анемию при рождении, концентрация гемо глобина в крови пуповины 120 г/л или выше (норма к родам 160– 180 г/л), и билирубин не угрожающе высокий (менее 3,5 мг/дл или 60 мкмоль/л). В норме к сроку родов должен быть менее 2 мг/дл или 34 мкмоль/л.

В неонатальный период уровень непрямого билирубина сыворотки крови плода редко превышает 20 мг/дл или 340 мкмоль/л, т.е. уро вень, при котором происходит его накопление в тканях с развитием ядерной желтухи. Гемоглобин редко бывает ниже 80 г/л.

Гемолитическая болезнь средней степени тяжести 25–30% больных плодов имеют среднетяжёлую форму гемолитичес кой болезни.

Пренатальное лечение может включать внутриутробное переливание эритроцитарной массы (как правило, однократно).

Анемия среднетяжёлая: концентрация гемоглобина 70–120 г/л.

В неонатальном периоде необходимы заменное переливание крови и фототерапия для предотвращения осложнений: • высокого уровня непрямого билирубина в крови, • накопления билирубина в нейро нах, • глубоких невральных поражений: билирубиновой энцефалопа тии, глухоты.

Тяжёлая гемолитическая болезнь 20–25% поражений плода расценивают как с тяжёлой анемией.

Уровень гемоглобина в пуповине ниже 70 г/л характеризует тяжёлую анемию.

Пренатальное лечение, включающее внутриутробное переливание эритроцитарной массы, необходимо для пролонгирования беремен ности до тех пор, пока плод не станет жизнеспособным.

AB0 и резус-иммунизация (сенсибилизация) Водянка плода — генерализованные отёки — развивается, если плод не получает трансфузии. Водянка плода появляется при падении концентрации гемоглобина более чем на 70 г/л по сравнению с нормой, которая в зависимости от гестационного возраста составляет 120–180 г/л.

Водянку плода характеризуют следующие признаки:

– генерализованный отёк: отёк кожи на голове, отёк конечностей, плевральный и перикардиальный выпот, асцит;

– гепатоспленомегалия и гепатоцеллюлярные нарушения — основ ные причины водянки плода. Печёночная циркуляция нарушена островками эритропоэза;

обструкция портальной и пупочной вен приводит к портальной гипертензии;

– застойная сердечная недостаточность может быть, а может и от сутствовать;

– экстрамедуллярный эритропоэз развивается в нескольких органных системах;

время созревания эритроцитов ограничено, лишь немно го незрелых форм эритроцитов появляется в фетальной циркуля ции;

– ворсины плаценты отёчны и увеличены, плацентарный кровоток значительно снижен.

В отечественной практике используют систему оценки тяжести гемоли тической болезни новорождённого, представленную в табл. 18-1.

Таблица 18-1. Система оценки тяжести гемолитической болезни новорождённого Основные клинические I степень II степень III степень признаки тяжести тяжести тяжести Анемия 150 149–100 Концентрация Hb в (>15 г%) (15,1–10,0 г%) (10 г%) пуповиной крови, г/л Желтуха 85,5 85,6–136,8 136, Концентрация били- <5,0 мг%) (5,1–8,0 мг%) (8,1 мг%) рубина в пуповинной крови, мкмоль/л Отёчный синдром Пастозность Пастозность и Универсальный подкожной клет- асцит отёк чатки Гемолитическая болезнь при AB0-несовместимости редко бывает тяжё лой. Это обусловлено тем, что экспрессия антигенов A и B слабо разви та у плода, эти антигены широко представлены в тканях, растворимы в жидкостях организма и связывают антитела, ограничивая их поступление в кровоток плода. Кроме того, естественные иммуноглобулины анти-А и анти-В нередко класса IgM и не проникают через плаценту.

По данным американских исследователей, несмотря на профилактику резус-сенсибилизации, гемолитическая болезнь по другим эритроцитар ным антигенам продолжает встречаться, так как нет методов профилакти ки сенсибилизации к этим антигенам. В США у женщин репродуктивного возраста после внедрения в практику анте- и постнатальной профилактики резус-сенсибилизации изоиммунизация встречается в 1,1% от всех бере менностей. Из них анти-D — в 25%, анти-Kell — в 28%, анти-С — в 7%, 190 Глава анти-Duffy — в 7%, анти-Kidd —в 2%, анти-Е — в 18%, анти-c — в 6%, анти-MNS — в 6% и анти-Lutheran — в 2% наблюдений.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Скрининг состоит из определения группы крови и резус-фактора. Его необходимо проводить всем женщинам, планирующим беременность. Если женщина резус-отрицательна, проводят исследование группы крови и ре зус-фактора партнёра. Если партнёр резус-положительный, рекомендуется наблюдение за течением беременности с ранних сроков у специалиста аку шера-гинеколога.

Диагностика Диагностика включает тщательный сбор и анализ данных анамнеза.

Изучение группы крови, резус-фактора супругов, резус-антител.

Оценка анамнестических факторов риска резус-иммунизации (табл. 18-2).

Факторы риска, связанные с предыдущими беременностями:

– внематочная беременность;

– прерывания беременностей (самопроизвольный выкидыш, искус ственный аборт, антенатальная гибель плода);

– инвазивные процедуры в течение предыдущих беременностей (ам ниоцентез, кордоцентез);

– кровотечения в течение предыдущих беременностей (отслойка нор мальной и низко расположенной плаценты, травмы живота, таза);

– особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследова ние послеродовой матки, ручное отделение плаценты и выделение последа);

– проведение профилактики резус-иммунизации в течение предыду щих беременностей или в послеродовом периоде (каким препара том, в каких дозах);

Факторы риска, не связанные с беременностью: • гемотрансфузии без учёта резус-фактора, • использование одного шприца наркоманами.

Таблица 18-2. Оценка анамнестических факторов риска резус-иммунизации Факторы риска иммунизации Риск иммунизации Самопроизвольный аборт 3–4% Искусственный аборт 2–5% Внематочная беременность <1% Беременность доношенного срока до родоразрешения 1–2% Роды (при совместимости по AB0-системе) 16% Роды (при AB0-несовместимости) 2–3,5% Амниоцентез 1–3% Переливание резус-положительной крови 90–95% Информация о предыдущих детях или исходах предыдущих беремен ностей.

Тяжесть гемолитической болезни у предыдущего ребёнка.

В связи с возрастающим риском для плода при последующей бере менности важно выяснить, в каком гестационном сроке проявились AB0 и резус-иммунизация (сенсибилизация) признаки гемолитической болезни у предыдущего ребёнка и тяжесть гемолитической болезни.

Особенности терапии предыдущего ребёнка, что косвенно указывает на степень гипербилирубинемии и анемии, в частности проводилось ли заменное переливание крови (сколько раз) или фототерапия.

Оценка резус-иммунизации беременной Если мать и отец резус-отрицательны, нет необходимости в дальней шем динамическом определении уровней антител.

В случае, когда резус-отрицательная беременная имеет резус-положи тельного партнёра и положительные результаты скрининга на резус антитела, следующим этапом должно стать определение титра анти тел.

Информация о предыдущих титрах антител очень важна для решения вопроса, имелась ли иммунизация до настоящего момента или она раз вилась в настоящее время.

Редкая причина сенсибилизации (около 2% от всех случаев), также называемая «бабушкиной теорией», — сенсибилизация резус-отрица тельной женщины при рождении, обусловленная контактом с резус положительными эритроцитами её матери.

Определение класса антител: IgM (полные антитела) не представляют при беременности риска для плода;

IgG (неполные антитела) могут вызывать гемолитическую болезнь плода, поэтому при их обнаружении необходимо определение титра антител.

При наличии предшествующей иммунизации гемолитическая болезнь плода может развиться и при первой беременности.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Наиболее распространённая методика выявления антител — прямая и непрямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки. Об активности антител принято судить по их титру, однако титр и активность не всегда совпадают. Определение уровня антител необходимо проводить в одной и той же лаборатории.

На основании различия серологических свойств антитела делят на «пол ные», или солевые, агглютинины и «неполные».

«Полные» антитела характеризуются способностью агглютинировать эритроциты, находящиеся в солевой среде. Они обычно выявляют ся на ранних стадиях иммунного ответа и относятся к фракции IgM.

Молекулы «полных» антител обладают большими размерами. Их от носительная молекулярная масса равна 1 000 000, что препятствует их прохождению через плацентарный барьер. Поэтому эти антитела не играют большой роли в развитии гемолитической болезни у плода.

«Неполные» антитела (блокирующие и агглютинирующие) реагируют с эритроцитами в коллоидной среде, в сыворотке, в альбумине. Они относятся к фракциям IgG и IgA. «Блокирующие» антитела обладают способностью сенсибилизировать эритроциты без их агглютинации.

Резус-сенсибилизация определяется при титре 1:4 и более. При первой беременности, осложнившейся резус-сенсибилизацией, титр антител мож но использовать для оценки риска гемолитической болезни плода.

192 Глава По данным ряда авторов, существует корреляция между временем по явления антител и их титром и тяжестью заболевания только при первой беременности, при которой выявлена сенсибилизация. При повторных бе ременностях с резус-иммунизацией эта связь полностью отсутствует. Су дить о тяжести поражения плода при резус-конфликте на основании титра антител можно с некоторой уверенностью лишь во время беременности, при которой антитела появились впервые.

Значительный риск для плода — внутриутробная смерть в 10% случа ев возникает при титре антител 1:16 и более и указывает на необходимость амниоцентеза.

Титр непрямой пробы Кумбса 1:32 и более является клинически значи мым. Критический уровень титра должен быть определён для каждой лабо ратории (критический уровень означает, что в результате гемолитической болезни не произошло гибели плода за одну неделю до родов, если титр не превышал данных значений). По данным разных авторов критический уровень антител колеблется в пределах 1:16–1:32 и выше.

Многие исследователи также рекомендуют не только учитывать крити ческий уровень антител, но при определении антител сохранять каждый образец сыворотки и исследовать его с последующим анализом крови, что бы знать динамику титра, что имеет прогностическую значимость для ис хода первой резус-конфликтной беременности.

С другой стороны, титр антител у женщин с гемолитической болезнью плода в анамнезе не имеет клинического значения и не должен учитывать ся при определении показаний к амниоцентезу. Как правило, тяжесть про явлений гемолитической болезни плода при последующей беременности выше, чем при предыдущей, и сроки её развития опережают таковые при предыдущей беременности.

Титр антител у матери в совокупности с данными акушерского анамнеза позволяет прогнозировать тяжесть гемолитической болезни плода во время беременности приблизительно в 62% случаев.

При использовании амниоцентеза и ультразвуковой диагностики точ ность прогнозирования повышается до 89%.

В стадии разработки находятся методики определения резус-фактора плода антенатально (во время беременности) по циркуляции в крови ма тери плодового резус D-гена методом полимеразной цепной реакции. При успешном внедрении методики появится возможность не предпринимать диагностических, профилактических и лечебных мероприятий у матерей, плоды которых резус-отрицательны.

Неинвазивные методы оценки тяжести состояния плода Ультразвуковая диагностика Возможности ультразвуковой диагностики при резус-иммунизации ма тери ограничены случаями наличия ранних признаков водянки — мно говодия, гепатоспленомегалии и случаев выраженного генерализован ного отёка.

При отсутствии водянки нет достоверных критериев, которые позволи ли бы обнаружить признаки тяжёлой анемии у плода.

Ультразвуковые признаки выраженной водянки плода:

гидроперикард (один из ранних признаков);

AB0 и резус-иммунизация (сенсибилизация) асцит и гидроторакс, в сочетании с многоводием — очень неблаго приятный прогностический признак;

кардиомегалия;

отёк кожи головы (особенно выражен) и кожи конечностей;

плохая сократимость и утолщённые стенки желудочков сердца;

увеличение эхогенности стенок кишечника из-за отёка его стенок;

гипертрофированная и утолщённая от отёка плацента, структура пла центы гомогенна;

необычная поза плода, известная как «поза Будды», при которой поз воночник и конечности плода отведены от раздутого живота;

общая сниженная двигательная активность, что характерно для пло да, страдающего тяжёлой гемолитической болезнью.

О тяжести заболевания можно судить по следующим проявлениям ге молитической болезни плода, получаемым при измерении отдельных структур плода:

диаметр вены пуповины (расширение более 10 мм), в том числе уве личение диаметра внутрипечёночного отдела пуповинной вены;

вертикальный размер печени (более 45 мм);

толщина плаценты (более 50 мм — поздний признак заболевания);

увеличение скорости кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость изменяется обратно пропорционально уровню фетального гемоглобина).

До обнаружения нарушений состояния плода динамический ультра звуковой контроль проводят еженедельно, при выявлении поражений плода — ежедневно или через день.

В некоторых ситуациях ультразвуковой метод — единственно возможный для наблюдения за состоянием плода. В частности, при • подтекании око лоплодных вод, • отсутствии технических возможностей для проведения амниоцентеза и кордоцентеза, • загрязнении околоплодных вод кровью или меконием, • отказе пациентки от инвазивных процедур.

Допплерометрия Допплерометрическая оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плода обладает 100% чувствительностью, но даёт 12% ложно положительных результатов в прогнозировании анемии плода средней и тяжёлой степени. При анемии отмечают значительное повышение скоро сти кровотока в средней мозговой артерии, коррелированное с тяжестью анемии. Увеличение скорости кровотока более чем в 1,7 раза по сравне нию со средним нормальным для данного гестационого срока указывает на тяжёлую анемию у плода, в 1,3 раза — на анемию средней степени тяжести.

Кардиотокография При среднетяжёлой и тяжёлой анемии у плода изменяются показатели при КТГ — одном из ключевых методов оценки состояния плода.

В большинстве случаев ультразвуковая диагностика, оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии в совокупности с амниоцентезом и КТГ (после 32 нед гестации) позволяет выработать правильную тактику ведения пациентки.

План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня перинатальной службы в данном учреждении, в частности для проведения внутриматочных гемотрансфузий и выхаживания недоношенных детей.

194 Глава ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ При наличии экстрагенитальной патологии — консультация соответству ющих специалистов.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Ведение беременности у неиммунизированных женщин Титр антител необходимо определять • ежемесячно до 32 нед гестации, • 2 раза в месяц — с 32 до 35 нед, • с 35 нед — еженедельно.

В случае обнаружения резус анти-D-антител при любом сроке бере менности пациентку следует вести как беременную с резус-иммуниза цией.

При отсутствии изоиммунизации беременной вводят иммуноглобулин человека антирезус Rh [D] в 28, 34 нед беременности и в первые 72 ч o после родов.

Если в 28 нед гестации не проведена профилактика иммуноглобули ном человека антирезус Rh [D], то необходимо определять антитела с o вышеуказанным интервалом и при отсутствии иммунизации решить вопрос о профилактике в послеродовом периоде.

Ведение беременности у резус-иммунизированных (сенсибилизированных) женщин При выявлении иммунизации в значимых титрах у ранее не иммунизиро ванной беременной следующий этап диагностики — амниоцентез. Амнио центез позволяет диагностировать степень тяжести гемолитической анемии у плода, так как концентрация билирубина в околоплодных водах отражает интенсивность происходящего гемолиза.

Показания к проведению амниоцентеза у ранее не иммунизированной беременной:

титр антирезус-антител равен или превышает критический или нарастание титра антител в динамике: при следующем исследовании на два последовательных разведения, даже если титр не достигает критического уровня.

Показания к проведению амниоцентеза у ранее сенсибилизированной беременной с наличием в анамнезе рождения ребёнка с гемолитичес кой болезнью новорождённых или антенатальной гибелью плода.

У беременной с наличием в анамнезе рождения ребёнка с гемоли тической болезнью при любом титре антител ведение беременности определяется инвазивными методами оценки состояния плода (ам ниоцентез, кордоцентез).

Если в анамнезе есть антенатальная гибель плода или гибель ново рождённого, либо рождение тяжелобольного ребёнка, первый амнио центез выполняют за 10 нед до ожидаемого срока неблагоприятного исхода.

Необходимость в амниоцентезе до 18–20 нед беременности возника ет редко, так как внутриматочные трансфузии на этих сроках мало эффективны. Но если антитела достигают критического уровня пос ле этого срока, первый амниоцентез выполняют немедленно после выявления критического титра антител.

AB0 и резус-иммунизация (сенсибилизация) Амниоцентез повторяют с интервалом от 1 до 4 нед, в зависимости от предшествующего уровня антител и наличия в анамнезе водянки плода или рождения мёртвого ребёнка.

Метод выбора — проведение амниоцентеза под ультразвуковым контро лем для предотвращения травматизации плаценты или пуповины. В слу чае травмы возникает плодово-материнское кровотечение, что увеличивает степень иммунизации.

Полученную амниотическую жидкость (10–20 мл) быстро переносят в тёмный сосуд и после центрифугирования и фильтрования отправляют на спектрофотометрический анализ.

Спектрофотометрия — метод, используемый для идентификации и коли чественного анализа веществ на основе измерения оптической плотности (ОП) раствора при различных длинах волн.

В норме изменение ОП амниотической жидкости (в зависимости от длины волны проходящего света) представлено плавной кривой с максимальным поглощением в коротковолновой части спектра. При повышенной концен трации билирубина в амниотической жидкости показатели ОП дают пик поглощения на длине волны 450 нм, причём размер пика пропорционален содержанию пигмента. Величина отклонения — дельта ОП 450 — разница между полученным показателем и величиной ОП на графике поглощения нормальной амниотической жидкости на той же длине волны (450 нм).

Дельта прямо пропорциональна росту концентрации производных билиру бина в околоплодных водах.

Примеси, снижающие пик и искажающие вид кривой: • кровь даёт ос трые пики при 415 нм, 540 нм и 580 нм, • меконий даёт пик поглощения при 412 нм.

Предложены и используют различные системы для оценки спектрофо тограмм — шкала Лили, шкала Фреда и др. Эти системы позволяют оп ределить тяжесть заболевания у плода и выбрать правильную тактику ве дения пациентки: консервативного ведения, досрочного родоразрешения или внутриутробных трансфузий. Однако по шкале Лили можно успешно прогнозировать тяжесть гемолитической болезни только в III триместре беременности, во II триместре метод обладает низкой чувствительностью.

Кроме того, можно диагностировать либо очень тяжёлые поражения плода, либо слабые, начальные признаки.

Метод Лили. Выделяют 3 прогностические зоны по шкале Лили:

Зона I (нижняя зона). Плод обычно не имеет повреждений и рожда ется с концентрацией гемоглобина пуповинной крови выше 120 г/л (норма 165 г/л). Подобная ситуация не требует досрочного родораз решения.

Зона II (средняя зона). Досрочное родоразрешение не проводят, пока концентрация билирубина не повысится до границы опасной 3-й зоны, либо плод не достигнет 32 нед беременности. Концентрация гемоглобина пуповинной крови обычно составляет 80–120 г/л. До срочное родоразрешение показано в следующих случаях:

– лёгкие плода «зрелые»;

– предыдущая внутриутробная смерть плода произошла в те же сроки;

– резкое повышение дельта ОП 450 до 0,15 и выше.

196 Глава Зона III (верхняя зона). Возможна антенатальная гибель плода в те чение 7–10 дней. Должна быть проведена трансфузия крови, а при отсутствии такой возможности — родоразрешение. Концентрация ге моглобина в пуповинной крови обычно меньше 90 г/л.

Опускающаяся кривая ОП 450 нм после второго или третьего исследова ния — хороший прогностический признак. Если показатели дельты 450 нм попадают в зону I, дальнейшие вмешательства не требуются.

Метод Фреда. Используют общее значение ОП при длине волны 450 нм, а не показатель дельты 450 нм (табл. 18-3).

Таблица 18-3. Состояние плода и показатель ОП амниотической жидкости при длине волны 450 нм Градация Показатель Концентрация би- Состояние плода ОП 450 нм лирубина амниоти ческой жидкости, мг/л 1+ 0,02–0,20 до 2,8 Нормальное или небольшие поражения 2+ 0,20–0,34 2,8–4,6 Есть поражения, но нет угро зы плоду 3+ 0,35–0,70 4,7–9,5 Угрожающее состояние, возможно нарушение жизне деятельности 4+ >0,70 >9,5 Угроза гибели плода Концентрация билирубина является непрямым показателем гемолиза и анемии у плода. Более точную информацию даёт кордоцентез, целесооб разный в сложных диагностических ситуациях, когда решается вопрос о необходимости родоразрешения.

Пробы крови из пуповины берут с использованием аспирационной иглы, вводимой трансабдоминально под ультразвуковым контролем.

Метод позволяет определить следующие лабораторные показатели:

группа крови и резус-фактор плода;

гемоглобин и гематокрит;

антитела, связанные с фетальными эритроцитами (прямая реакция Кумбса);

билирубин;

ретикулоциты;

сывороточный белок.

Если плод резус-отрицательный, дальнейшее исследование на протя жении беременности не нужно. Данный метод исследования особенно важен у женщин с предшествующей резус-иммунизацией, когда уро вень антител не может служить критерием оценки тяжести гемолити ческой болезни плода (при высоких титрах антител плод, тем не менее, может быть резус-отрицательным).

При кордоцентезе возможно определение гематокрита — непосред ственного показателя анемии у плода, более точного, чем исследова ние амниотической жидкости, при котором степень тяжести анемии определяется косвенно по продукции билирубина.

AB0 и резус-иммунизация (сенсибилизация) Во время II триместра гематокрит крови плода существенно инфор мативнее кривой Лили: при показателях в зонах I или II плод может иметь тяжёлую анемию, длительность пребывания показателя в зоне III не имеет прямой корреляции с тяжестью фетальной анемии.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ В сроках беременности более 34 нед пациентки с дельта ОП 450 нм в зоне III или уровнем фетального гематокрита ниже 30%, а также с ультразвуковыми признаками водянки плода должны быть родоразре шены.

В гестационном сроке менее 34 нед при аналогичных показателях тре буется либо внутриматочная гемотрансфузия, либо родоразрешение.

Окончательное решение принимают, основываясь на оценке зрелос ти лёгких плода, данных акушерского анамнеза, данных о нарастании уровня билирубина в амниотической жидкости и возможностей пери натальной службы. Если нет условий для проведения внутриматочных гемотрансфузий, следует назначить профилактику респираторного дис тресс-синдрома глюкокортикоидами в течение 48 ч. Родоразрешение может быть предпринято спустя 48 ч после введения 1-й дозы глюко кортикоидов. Необходимо помнить, что после введения глюкокортико идов происходит снижение показателей дельты 450 нм, при этом врач не должен считать это признаком улучшения течения заболевания.

Если срок гестации менее 34 нед, лёгкие плода «незрелые» и есть воз можность для проведения внутриматочных гемотрансфузий, то в усло виях специализированного стационара приступают к их проведению.

Таким образом, выбор тактики ведения беременности в настоящее время определяется сроком гестации, «зрелостью» лёгких плода и возможностями лечебного учреждения для проведения внутриматочных гемотрансфузий и выхаживания недоношенных детей.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.