WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 19 |

« Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова........................................viii От ...»

-- [ Страница 14 ] --

Метод оценки состояния цервикальной слизи. Цервикальная слизь — специфический секрет, вырабатываемый в шейке матки и изменяю щий свои свойства в течение менструального цикла, в частности под воздействием женских половых гормонов (эстрогенов).

В периовуляторный период слизь становится более водянистой, прозрач ной, похожей на яичный белок, тягучей. Во влагалище появляется ощу щение очень сильной влаги — «скользкие ощущения», на нижнем белье остаются сильно заметные мокрые пятна. Это период наибольшей фер тильности.

Наблюдения за изменениями цервикальной слизи полезны ещё и пото му, что, зная, какая слизь бывает в норме, женщина может быстро заме тить отклонения, вызванные воспалительным процессом.

722 Глава Правила использования метода.

По окончании менструации ежедневно до трёх раз в день необходимо определять характер цервикальной слизи: тщательно вымыть с мы лом руки и взять пробу слизи из влагалища. Возможно взятие пробы пальцем прямо с шейки матки.

Необходимо определить качество слизи (жидкая, клейкая, «сухая»).

Проверять консистенцию и тягучесть слизи, для чего можно просто развести пальцы.

Определять количество и цвет слизи.

Необходимо подробно записывать результаты исследования — отме чать консистенцию слизи (сухая, клейкая, похожая на крем, похожая на яичный белок), её тягучесть, наличие пятен на белье, ощущения во влагалище (сухо, влажно, скользко).

При отсутствии цервикальной слизи («сухие дни») зачатие невозможно.

Эффективность метода — 85–95%, а при правильном и регулярном при менении достигает 98%.

Симптомотермальный метод (наиболее точный). Это один из наиболее эффективных методов естественного планирования семьи, так как (в отличие от других методов) он учитывает не какой-то один показатель фертильности, а их совокупность.

Правило использования метода — необходима ежедневная оценка следу ющих показателей.

Базальная температура.

Состояние цервикальной слизи.

Изменение положения шейки матки и её консистенции.

Физиологические показатели овуляции:

– повышение чувствительности молочных желёз и кожи;

– появление боли, связанной с овуляцией, которая может быть ос трой, тупой, спастической. Причиной болевых ощущений может быть разрыв фолликула и, как следствие, раздражение брюшины;

– чувство тяжести внизу живота;

– кровянистые выделения из влагалища;

– вздутие живота и задержка воды в организме;

– повышение либидо;

– повышение работоспособности.

Эффективность метода при правильном выполнении теоретически мо жет достигать 93–98%, практически же использование метода и правиль ная интерпретация результатов возможны только после соответствующего консультирования.

Метод прерванного полового акта Это традиционный естественный метод планирования семьи, основным при нципом которого является то, что мужчина во время полового акта извлекает половой член из влагалища до того, как произойдёт эякуляция, в результате чего сперма не попадает во влагалище, и оплодотворение не происходит.

Показания.

Высокомотивированные к использованию метода пары, не желаю щие применять другие способы предохранения от беременности.

Пары, религиозные убеждения которых не позволяют им использо вать другие методы контрацепции.

Физиологическая контрацепция Необходимость в немедленной доступной контрацепции.

Пары, использующие метод прерванного полового акта как времен ный и непродолжительный способ перед использованием другого ме тода контрацепции.

Пары, нуждающиеся в повышении контрацептивной эффективности при использовании естественных методов контрацепции, спермици дов.

Половые партнёры, имеющие редкие половые сношения.

Преимущества метода.

Возможность использования в любое время.

Отсутствие необходимости какой-либо подготовки.

Отсутствие системного воздействия на организм партнёров.

Возможность сочетания с другими методами контрацепции (напри мер, естественными методами).

Отсутствие влияния на лактацию при грудном вскармливании.

Отсутствие материальных затрат при использовании метода.

Метод подразумевает вовлечение мужчины в планирование семьи, что приводит к установлению более близких отношений между парт нёрами и взаимопониманию.

Недостатки метода.

Необходимость высокой мотивации обоих партнёров к его исполь зованию.

Возможность попадания спермы во влагалище до эякуляции (особен но при повторных половых актах).

Вероятность снижения остроты и ощущения незавершённости сексу альных ощущений.

Незащищённость от ИППП.

Невысокая эффективность — 70–75%. При правильном и регулярном использовании метода прерванного полового акта его эффективность значительно возрастает (индекс Перля — 4).

Противопоказания.

Пары, нуждающиеся в высокоэффективной контрацепции (напри мер, в случаях, когда беременность представляет угрозу для здоровья женщины).

Партнёры с высоким риском заражения ИППП.

Пары, желающие использовать методы, не связанные с половым актом.

Мужчины, страдающие преждевременной эякуляцией и не способ ные её контролировать.

Мужчины с физическими или психическими расстройствами, при которых невозможно использовать этот метод.

Таким образом, несмотря на недостаточно высокую эффективность ме тода прерванного полового акта, этот способ могут использовать высо комотивированные пары, способные к его выполнению, при отсутствии риска заражения ИППП, редких половых контактах как самостоятельно, так и в сочетании с другими (естественными, барьерными) методами кон трацепции.

724 Глава Глава Женская хирургическая контрацепция Женская хирургическая контрацепция, или добровольная хирургическая стерилизация — хирургическая операция, приводящая к невозможности оплодотворения яйцеклетки и её транспорта в матку.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Женская добровольная хирургическая стерилизация является одним из наиболее распространённых в мире методов контрацепции. В настоящее время этот метод используют более 166 млн женщин.

ПРАВОВАЯ ОСНОВА МЕДИЦИНСКОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ Стерилизация по желанию пациентки разрешена в России с 1993 г. До этого хирургическое вмешательство с целью стерилизации проводилось исключительно по медицинским показаниям. В РФ операцию проводят в соответствии со статьёй «Медицинская стерилизация» Основ законода тельства Российской Федерации об охране здоровья граждан по приказу № 303 (1993 г.) Минздрава РФ «О применении медицинской стерилизации граждан». Приказом утверждена инструкция о порядке разрешения опера ции медицинской стерилизации граждан (на основании статьи 37 Основ об охране здоровья граждан). Из этой статьи следует, что «медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии меди цинских показаний и согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей».

В соответствии с этой инструкцией при наличии медицинских показа ний гражданину выдают заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения. Медицинскую стерилизацию лиц, страдающих психическими заболеваниями, осущест вляют только на основании судебного решения. Обязательным условием является то, что гражданин должен быть признан недееспособным.

При установлении медицинских показаний к хирургической стерили зации у женщин в условиях акушерско-гинекологического стационара в историю болезни (родов) заносят соответствующую запись, заверенную подписями врача той специальности, к области которой относится забо левание, лечащего врача и руководителя учреждения (отделения) здраво охранения.

Женская хирургическая контрацепция Перечень медицинских показаний для проведения медицинской стерилиза ции женщин (в соответствии с указанным выше приказом Минздрава РФ):

Сахарный диабет (тяжёлая форма).

Лейкоз.

Пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообраще ния II–III cтадии или лёгочной гипертензией.

Дыхательная недостаточность.

Хронический активный гепатит с признаками печёночной недоста точности.

Повторное кесарево сечение при наличии детей и др.

При наличии у женщин показаний, не предусмотренных настоящим пе речнем, вопрос о стерилизации решает комиссия в индивидуальном по рядке.

В соответствии со статьёй 37 «Основ об охране здоровья граждан», ме дицинскую стерилизацию проводят в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на ука занный вид деятельности. Для проведения стерилизации необходимо толь ко согласие лица, идущего на операцию.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЖЕНСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ Консультирование Целью консультирования является принятие женщиной обдуманного ре шения, основанного на свободном выборе. Необходимо предоставить объ ективную информацию и помогать пациенткам в принятии собственного решения.

Информация, необходимая пациентке для принятия решения о проведе нии стерилизации.

Она и её партнёр могут использовать другие доступные методы конт рацепции.

Женскую стерилизацию осуществляют путём хирургической операции.

Метод имеет свои недостатки и преимущества, включая небольшой риск неудачной операции.

В случае успешного проведения процедуры женщина уже не сможет иметь детей.

Женщина имеет право изменить своё решение в любой момент до про ведения операции.

Показания к стерилизации Желание полного предотвращения оплодотворения.

Медицинские показания вторичны. Они включают все противопоказа ния для наступления беременности (наряду с непереносимостью дру гих методов контрацепции).

Противопоказания к стерилизации В связи с возможностью выбора метода стерилизации, а также оптималь ных сроков её проведения противопоказаний к ней немного.

Сомнения женщины в необходимости процедуры.

Карцинома половых органов.

Выраженное ожирение.

Спаечная болезнь.

726 Глава Перитониты, сальпингиты и другие воспалительные заболевания тазо вых органов.

Опухоли кишечника и внутрибрюшные опухоли.

Заболевания сердца и лёгких, определяющих анестезиологический риск.

Вопрос о стерилизации умственно отсталых пациенток спорен и обсуж дается в специальной литературе.

Общие принципы и методы хирургической стерилизации Хирургическую стерилизацию относят к необратимым методам конт рацепции. После её проведения исключается наступление беременности.

В ряде случаев возможно восстановление фертильности после проведения микрохирургических операций. Основные требования к методам хирурги ческой стерилизации путём прекращения функционирования маточных труб: эффективность;

безопасность;

простота.

Трубы могут быть удалены хирургическим путём (частично или полно стью) или подвергнуты окклюзии путём коагуляции или наложения меха нических клипс, фиксаторов, пробок.

При перевязке труб различают метод стерилизации и хирургический до ступ. Оба данных фактора влияют на эффективность процедуры, тип и частоту осложнений.

Методы доступа к маточным трубам при хирургической стерилизации.

Лапароскопия. Лапароскопическую перевязку труб широко применяют во многих странах. Процедура малоинвазивна, практически не остав ляет рубцов на коже, возможно проведение операции в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии. Процедуру хорошо пе реносят пациентки, период реабилитации короткий.

Лапаротомия.

Минилапаротомия. Метод применяют как основное, самостоятельное оперативное вмешательство, которое выполняют под местной анесте зией непосредственно после нормальных родов или вне беременности.

Операцию можно производить в амбулаторных условиях, её эффек тивность, число интраоперационных и послеоперационных осложне ний, темпы реабилитации аналогичны показателям при использовании лапароскопической технологии. Поэтому трубную стерилизацию при минилапаротомии рассматривают как альтернативу лапароскопическо му методу.

Кольпотомия. Операцию с использованием этого доступа проводят только в стационаре. Доступ осуществляют через прямокишечно-ма точное пространство.

Преимущества метода:

– отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке;

– Экономическая выгода (нет необходимости в применении дорого стоящего оборудования);

– общедоступность (операция может быть выполнена в условиях лю бого гинекологического отделения).

Гистероскопия. Предприняты попытки трансцервикальной стерилиза ции, выполняемые с помощью гистероскопа. Метод трансцервикальной внутритрубной окклюзии не нашёл широкого применения. Электроко агуляция, коагуляция трубы различными химическими веществами и Женская хирургическая контрацепция тканевыми клеями оказались неэффективными по причине высокой частоты осложнений и неудач.

Хирургическая контрацепция после родов В настоящее время кесарево сечение является самой распространённой операцией в акушерстве. Женщина с оперированной маткой нуждается в надёжной и безопасной контрацепции. Несмотря на изменения законода тельства, добровольная хирургическая стерилизация (особенно в послеро довом периоде) не получила распространения.

Как правило, стерилизацию проводят под общей анестезией, но не ис ключают использование спинномозговой и перидуральной анестезии. На илучшим способом обезболивания считают местную анестезию по причине её безопасности, дешевизны, отсутствия поздних осложнений.

Осложнения хирургической стерилизации Осложнения возникают в результате создания доступа в брюшную по лость или в результате самой операции. Частота выраженных осложнений после проведения всех типов стерилизации составляет менее 2%. Общая летальность после трубной стерилизации составляет 3–19 на 100 000 про цедур. Следует различать ранние и поздние осложнения.

Ранние осложнения. Возникают в 1 случае на 2000 стерилизаций.

Кровотечение.

Повреждение кишечника.

Развитие послеоперационной инфекции.

Поздние осложнения:

изменения менструального цикла;

обильные кровотечения;

психические нарушения.

Частота наступления беременности (как неудача стерилизации) прибли зительно одинакова для всех методов. Ежегодно беременность наступает у 3–10% стерилизованных женщин.

728 Глава Глава Мужская контрацепция В последнее время значительно возрос интерес к мужской контрацепции.

Готовность мужчин применять те или иные методы контрацепции зависит от национальных обычаев и доступности средств контрацепции.

Требования, предъявляемые к контрацептивным средствам для мужчин Эффективность, соответствующая женским контрацептивам.

Приемлемость для обоих партнёров.

Доступность и невысокая стоимость.

Быстрота и обратимость действия.

Отсутствие побочных эффектов (в особенности отсутствие влияния на мужской облик, потенцию).

Отсутствие влияния на потомство.

Мужские методы контрацепции можно разделить на группы:

препятствующие созреванию сперматозоидов;

угнетающие сперматогенез;

препятствующие попаданию сперматозоидов в женские половые пути.

Возможностями эффективной и обратимой контрацепции обладают лишь женские методы. Методами контрацепции для мужчин остаются та кие способы, как периодическое воздержание, презерватив, прерванный половой акт, вазэктомия.

Вазэктомия Цель операции заключается в создании непроходимости семявыносящих протоков, надёжно предотвращающей миграцию сперматозоидов навсегда или на желаемый для пациента срок. Вмешательство проводят в амбула торных условиях. Правильно проведённая вазэктомия — один из самых надёжных методов контрацепции. Положительного результата достигают более чем в 99% случаев. Операция проводится амбулаторно.

Этапы операции.

Местным анестетиком инфильтрируют оба семенных канатика. Их расположение устанавливают пальпаторно через кожу мошонки и при необходимости проводят более глубокую местную анестезию.

Убедившись в эффективности анестезии, небольшими щипцами че рез кожу зажимают семенной канатик и производят разрез мошонки длиной 0,5–1 см.

Семявыносящий проток отделяют от оболочки и удерживают двумя зажимами. Затем из него вырезают участок длиной около 1 см и фик сируют его в формалине. Концы протока перевязывают и прижигают электрокоагулятором.

Мужская контрацепция Разрез мошонки ушивают непрерывным швом.

Точно такую же операцию производят с другой стороны.

Причины неэффективности метода.

Реканализация протока.

Исходное удвоение протока.

Неполное пересечение протока.

Вазэктомия — достаточно безопасная процедура, сопряжённая лишь с небольшими неудобствами для пациента. Операция, несомненно, предпоч тительнее аналогичных методов женской контрацепции.

Экспериментальные подходы Физические методы.

Использование ультразвука. Можно блокировать сперматогенез с по мощью ультразвука. Однако возникающие при этом изменения не обратимы, в силу чего ультразвук нельзя использовать в целях кон трацепции.

Тепловое воздействие. На сперматогенез и созревание сперматозоидов отрицательно влияет тепло. Нагревание яичек до температуры тела приводит к снижению количества и функции сперматозоидов.

Методы народной медицины. ВОЗ создала специальную комиссию для изучения средств народной медицины в Южной Америке и Азии, од нако не удалось обнаружить вещества, обладавшие эффективным кон трацептивным эффектом с отсутствием побочного действия.

Гормональная мужская контрацепция.

Принципы гормональной мужской контрацепции.

– Подавление выработки ЛГ и ФСГ.

– Элиминация внутритестикулярного тестостерона.

– Введение тестостерона для поддержания андрогенных эффектов.

Тестостерон — теоретически идеальное средство для гормональной мужской контрацепции. Этот гормон подавляет гипофизарную сек рецию ЛГ и ФСГ, вследствие чего клетки Лейдига, соседствующие с семенными канальцами, прекращают выработку тестостерона, и не обходимый для сперматогенеза уровень андрогенов в яичках резко уменьшается. В то же время экзогенно вводимый тестостерон обес печивает сохранность вторичных половых признаков.

Существуют этнические различия в чувствительности сперматогенеза к ингибирующему действию тестостерона. Азооспермия развилась все го у 2/3 лиц белой расы и у 90% китайских добровольцев.

Тестостерон в сочетании с гестагенами. Ежедневный приём 0,5 мг ле воноргестрела в сочетании с еженедельными инъекциями тестостеро на энантата приводит к более быстрому и выраженному подавлению сперматогенеза, чем одни только инъекции тестостерона энантата.

Тестостерон в сочетании с агонистами Гн-РГ. Гормональная мужская контрацепция предполагает подавление секреции гонадотропинов.

Для этой цели можно использовать агонисты гонадолиберина. При их длительном введении секреция ЛГ и ФСГ возрастает, но через некоторое время прекращается.

Тестостерон в сочетании с антагонистами Гн-РГ. В отличие от агонис тов гонадолиберина, антагонисты этого рилизинг-гормона обратимо 730 Глава блокируют рецепторы гонадолиберина, эффективно подавляя секре цию ЛГ и ФСГ и тем самым сперматогенез.

Иммунологическая мужская контрацепция. Исследования направлены на создание антифертильной вакцины, которая должна быть эффек тивной, действовать обратимо и не вызывать побочных явлений при кратковременном и длительном применении.

Заключение Среди экспериментальных методов мужской контрацепции наиболее перспективными с точки зрения эффективности, практичности и прием лемости являются гормональные. «Веймарский манифест» ведущих иссле дователей в области мужской контрацепции призвал фармацевтические фирмы к активной поддержке работ в этом направлении. Реализации таких программ можно ожидать в ближайшем будущем.

Глава Аменорея Аменорея — отсутствие менструаций — симптом различных органи ческих и функциональных нарушений репродуктивной системы, а также эндокринных и экстрагенитальных заболеваний, действия лекарственных препаратов, неблагоприятных факторов внешней среды.

МКБ- N91 Отсутствие менструаций;

скудные и редкие менструации.

N91.0 Первичная аменорея.

N91.1 Вторичная аменорея.

N91.2 Аменорея неуточнённая.

Е23.0 Гипопитуитаризм.

Е23.1 Медикаментозный гипопитуитаризм.

Е28.3 Первичная яичниковая недостаточность.

Q96 Синдром Тернера и его варианты.

Q97 Другие аномалии половых хромосом, женский фенотип, не класси фицированные в других рубриках.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота аменореи в популяции составляет 3,5%, а в структуре нарушений менструального цикла и репродуктивной функции — до 10%.

КЛАССИФИКАЦИЯ Первичная аменорея с задержкой или отсутствием полового развития Пороки развития гонад.

Дисгенезия гонад:

— типичная форма (синдром Шерешевского–Тернера) — 45, XO;

— «чистая» форма — 46, XX;

— стёртая форма — структурные аномалии половых хромосом;

— смешанная форма — 45,X/46,XY.

Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы:

конституциональная задержка полового развития;

изолированный гипогонадизм.

Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы:

ольфактогенитальная дисплазия (синдром Кальманна);

опухоли гипоталамуса и гипофиза.

Первичная аменорея без задержки полового развития Пороки развития влагалища и матки:

734 Глава гинатрезии;

аплазия матки.

Вторичная аменорея Маточные формы.

Яичниковые формы:

синдром резистентных яичников;

синдром истощения яичников;

аутоиммунные поражения яичников;

ятрогенные нарушения функции яичников.

Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы.

аменорея на фоне потери массы тела;

психогенная аменорея;

аменорея спортсменок;

синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (ятро генная форма);

синдром гиперпролактинемии.

Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы.

синдром «пустого» турецкого седла;

послеродовой гипопитуитаризм;

пролактиномы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Наиболее частая причина маточных форм вторичной аменореи — трав матические внутриматочные вмешательства и воспалительные процессы.

Аменорею на фоне потери массы тела чаще наблюдают у подростков, но возникает и у женщин репродуктивного возраста при использовании так называемой косметической диеты. В жировой ткани происходит экстраго надный синтез эстрогенов из андрогенов под влиянием Р450-ароматазы.

Уменьшение массы жировой ткани при голодании приводит к снижению синтеза белкового гормона — лептина. Уменьшение массы тела на 10% ведёт к снижению уровня лептина на 53% и, таким образом, к нарушению «диалога» между жировой тканью и передним гипоталамусом. Важна ско рость и степень потери массы тела — за 2–3–6 мес более чем на 15%.

Диагностика При опросе больных с первичной аменореей следует обратить внимание на:

развитие в детском и подростковом возрасте, психические заболевания в семье;

наличие тяжёлых хронических заболеваний;

чрезмерное снижение массы тела — более чем на 15%;

изнурительные физические нагрузки, соревнования.

При опросе больных с вторичной аменореей следует обратить внимание на:

возраст менархе;

менструальную и репродуктивную функцию;

перенесённые операции;

эстрогендефицитные симптомы;

вирилизацию, галакторею;

ожирение/дефицит массы тела;

эмоциональный стресс;

Аменорея приём лекарственных средств (нейролептиков, оральных контрацепти вов, андрогенов, глюкокортикоидов).

Важно установить причину аменореи (функциональной или органичес кой) и уровень поражения репродуктивной системы, так как терапевтичес кие подходы в основном зависят именно от причины и уровня поражения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Возрастные критерии первичной аменореи:

отсутствие менархе после 16 лет;

отсутствие вторичных половых признаков к 14 годам;

отсутствие менархе в течение 3 лет от появления вторичных половых признаков;

несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому воз расту (биологического — календарному).

Первичные аменореи с задержкой или отсутствием полового развития диагностируют, как правило, в подростковом периоде, хотя иногда — у женщин в возрасте 25 лет без обследования и лечения.

Основные диагностические критерии при дисгенезии гонад.

Характерная внешность, особенно при синдроме Шерешевского–Тер нера:

щитообразная грудная клетка;

широко расставленные соски гипопластичных молочных желёз;

вальгусная девиация локтевых и коленных суставов;

витилиго либо родимые пятна;

«шея сфинкса» с крыловидными складками;

косоглазие;

монголоидный разрез глаз;

опущение верхнего века;

деформация зубов и ушных раковин;

готическое нёбо.

Пороки сердца и мочевыделительных органов.

«Чистая» форма дисгенезии гонад, как правило, не сопровождается со матическими аномалиями развития.

При смешанной форме и наличии Y-хромосомы наблюдают симптомы гиперандрогении.

Гипогонадотропный гипогонадизм.

Необязательны соматические аномалии развития.

Для синдрома Кальманна характерна аносмия или гипосмия, возможна тугоухость, нистагм, церебральная атаксия.

Первичная аменорея без задержки полового развития.

Женский фенотип.

Пороки развития матки.

Синдром Рокитанского–Кюстнера — отсутствие матки при нормаль ных яичниках, обусловленное мутацией гена антимюллерова гормона или гена его рецептора.

Нарушение проходимости полового канала (гинатрезия):

шейки матки;

влагалища;

девственной плевы.

736 Глава Вторичная аменорея.

Маточные формы:

атрезия цервикального канала, сопровождающаяся циклическими бо лями;

внутриматочные синехии (синдром Ашермана).

Яичниковые формы аменореи.

Синдром истощения яичников.

Синдром резистентных яичников.

Синдром поликистозных яичников.

Овариэктомия у молодых женщин.

Гормонально-активные опухоли яичников.

Ятрогенные формы аменореи (химио-, рентгенотерапия и др.).

Метаболические нарушения:

остеопения или остеопороз;

дислипопротеидемия.

Первые два синдрома нередко объединяют общим названием «прежде временная недостаточность яичников».

Аменорея на фоне потери массы тела.

Наблюдают у девушек с волевым характером, отличниц, лидеров.

При осмотре — выраженная худоба, сухая кожа, дряблые молочные же лезы.

Совпадение начала аменореи со снижением массы тела.

Нервная анорексия.

Психическое расстройство, сопровождающееся настойчивым желанием похудеть, даже при нормальной массе тела.

Боязнь полноты.

Неправильное представление о собственном теле (дисморфомания).

Аменореи психогенная и у спортсменок.

Ведущий фактор — стресс, на фоне которого нередко наблюдают де фицит массы тела.

Послеродовой гипопитуитаризм (описан Шихеном в 1987 г.).

Кровотечение во время родов (800 мл — у каждой четвёртой, до 1 000 мл — у каждой второй, до 4 000 мл — у 2/3 женщин).

Фактор риска — гестоз.

При тотальном поражении — тяжёлые симптомы тиреоидной, надпо чечниковой и яичниковой недостаточности.

Аменорея после отмены КОК — функциональная гипогонадотропная аменорея или синдром «гиперторможения» гипоталамо-гипофизарной системы.

Аменорея в течение 3–6 мес.

Частота — менее 1% при применении низкодозированных КОК.

Наблюдают в единичных случаях при применении микродозированных КОК («Логест», «Мерсилон» и др.) и мини-пили;

Причины более длительной аменореи (свыше 6 мес):

предшествующая дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы (ановуляция, НЛФ и др.);

гиперпролактинемия как результат влияния этинилэстрадиола;

«малое» турецкое седло.

Аменорея ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Дисгенезия гонад.

Количественные и структурные аномалии половых хромосом — 45 X0, 47 XXX, мозаицизм, делеция, транслокация, 46 XY — при смешанной форме дисгенезии гонад.

Гипергонадотропный гипогонадизм.

При УЗИ вместо гонад — тяжи, фолликулярный аппарат не визуализи руется;

выраженная гипоплазия матки.

Проба с гестагенами — отрицательная.

Проба с эстроген-гестагенами в циклическом режиме — положитель ная.

Гипогонадотропный гипогонадизм.

Возможна мутация гена Гн-РГ рецептора, гена DAX-1, гена -субъеди ницы ЛГ и ФСГ.

Кариотип 46 XX.

Низкий уровень гонадотропинов и эстрадиола в крови.

УЗИ — яичники уменьшены в размерах, в биоптатах яичников опреде ляют примордиальные и преантральные фолликулы.

Проба с гестагенами — отрицательная.

Проба с эстрогенами и гестагенами в циклическом режиме положи тельная.

Проба с гонадотропинами — ультразвуковые признаки роста фолли кулов.

Первичная аменорея без задержки полового развития.

Гинекологическое исследование.

УЗИ.

Маточные формы вторичной аменореи.

УЗИ.

Гистеросальпингография.

Гистероскопия.

Яичниковые формы вторичной аменореи.

Низкий уровень эстрадиола и высокий уровень гонадотропинов.

УЗИ — яичники маленькие, фолликулы не просвечивают при синдро ме истощения яичников.

При лапароскопии в биоптатах яичников обнаруживают примордиаль ные и преантральные фолликулы.

Аменорея на фоне потери массы тела.

Снижение уровней ЛГ, ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови.

УЗИ — размеры яичников не изменены, фолликулярный аппарат чётко визуализируется.

Проба с прогестагенами положительная или отрицательная в зависи мости от длительности аменореи и степени гипоэстрогении.

Проба с эстроген-прогестагенами положительная.

Проба с Гн-РГ положительная.

Аменореи психогенная и у спортсменок — важно исключить органичес кие поражения гипофиза и ЦНС.

Рентгенография.

МРТ.

738 Глава Послеродовой гипопитуитаризм.

Спазм и тромбоз сосудов аденогипофиза (в тяжёлых случаях — не кроз).

При длительной аменорее (свыше 6 мес) необходимо дополнительное обследование для исключения органических поражений гипофиза.

Дополнительные методы исследования УЗИ половых органов, по показаниям — щитовидной железы, надпо чечников, молочных желез.

Определение уровня гормонов аденогипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, АКТГ) и половых гормонов (эстрадиол, тестостерон).

По показаниям — определение функции щитовидной железы (Т3, Т4) и коры надпочечников (кортизол, 17-гидроксипрогестерон, ДГЭА-С, ДГЭА), ГСПС.

Гистеросальпингография и/или гистероскопия с биопсией эндомет рия — при маточной форме вторичной аменореи.

Рентгенография черепа и турецкого седла.

Офтальмологическое исследование.

МРТ головного мозга с дополнительным контрастированием сосудис той сети позволяет обнаружить опухоли более 5 мм, гипоплазию или аплазию гипофиза и гипоталамуса, аномалии сосудов мозга, эктопию нейрогипофиза, отсутствие или недоразвитие обонятельных луковиц при синдроме Кальманна.

Маммография.

Лапароскопия и биопсия яичников.

Цитогенетическое исследование (определение кариотипа).

DXA.

Проверка обоняния.

Определение аутоантител к антигенам яичников.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Первым шагом обследования при аменорее всегда следует исключить бе ременность! (тест на -субъединицу ХГЧ, УЗИ).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ При необходимости к исследованию привлекают других специалистов – невропатологов, психиатров (нервная анорексия), эндокринологов и др.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ При первичной аменорее — гипогонадотропной с ЗПС выделяют следу ющие цели лечения.

Формирование женского фенотипа — индукция менструации: препара ты дву- или трёхфазные препараты ЗГТ до возраста менопаузы (50 лет).

Лечебный и профилактический эффект ЗГТ на ЦНС, сердечно-сосу дистую и костную системы.

Поддержание репродуктивной функции: используют агонисты Гн-РГ в пульсирующем режиме или стимуляцию овуляции препаратами гона дотропинов.

Аменорея МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение При кариотипе XY — удаление «гонад» с целью профилактики развития гонадобластомы.

При настоятельном желании женщины иметь потомство показано ис пользование современных репродуктивных технологий — донация ооци тов.

Восстановление фертильности возможно при использовании яйцеклетки донора. Весьма обнадеживающим представляется замораживание яйцекле ток или ткани яичника перед применением химио- и рентгенотерапии.

Первичная аменорея без ЗПС.

Лечение хирургическое при нарушении проходимости полового кана ла, а также пластические операции.

При аплазии матки показано применение репродуктивных технологий:

яйцеклетки женщины, спермы мужа и перенос эмбриона в матку сур рогатной матери.

Вторичная аменорея.

Маточные формы — лечение хирургическое: зондирование, гистеро резектоскопия в предполагаемые дни менструации с иссечением си нехий, каутеризация или воздействие лазером. Иногда вмешательства приходится проводить повторно. При отрицательном результате пока зано использование суррогатной матки. При восстановлении менстру ального цикла и наступлении беременности возможны осложнения:

преждевременные роды, предлежание плаценты, кровотечение в пос леродовом периоде.

Яичниковые формы аменореи: при гормонально-активной опухоли яичников показано хирургическое лечение.

Аменорея на фоне потери массы тела: важно объяснить больной, что аменорея обусловлена потерей массы тела. Рекомендуют полноценное питание, витаминотерапию, особенно витамины группы В, С, Е.

Аменорея психогенная и у спортсменок: ликвидация стрессового фак тора.

Медикаментозная терапия Дисгенезия гонад.

При росте 140 см проводят стимуляцию роста — ЗГТ с помощью ре комбинантного гормона роста. Лечение проводит эндокринолог-педи атр в течение 6 лет.

При среднем росте — формирование женского фенотипа с помощью монотерапии «натуральными» эстрогенами:

начиная с 12–14 лет — низкие дозировки эстрогенов (0,3 мг конъ югированных эстрогенов, 0,5 мг эстрадиола);

в последующем — увеличение дозы эстрогенов наполовину (0,625 мг конъюгированных эстрогенов, 1,0 мг эстрадиола) с обязательным до бавлением прогестагенов, применение дву- или трёхфазных эстро ген-гестагенных комбинированных препаратов для ЗГТ («Дивины», «Фемостона 2/10», «Климена», «Климонорма» и др.).

Для профилактики метаболических нарушений (остеопении, остеопо роза, атеросклероза) ЗГТ назначают до возраста менопаузы.

740 Глава Вторичная аменорея.

Все формы яичниковой аменореи, кроме СПКЯ, гормонально-активных опухолей, требуют применения ЗГТ половыми гормонами до возрас та естественной менопаузы с целью профилактики преждевременного старения и метаболических нарушений. До 40–45 лет целесообразно применение 2–3-фазных комбинированных эстроген-гестагенных пре паратов или микродозированных КОК. В последующем показано при менение монофазной ЗГТ.

Аменорея на фоне потери массы тела: при отсутствии лечебного эф фекта восстановления массы тела и витаминотерапии в последующем показана ЗГТ с использованием двухфазных препаратов («Дивины», «Климонорма», «Климена», «Фемостона 2/10», «Премелла-цикла») в течение 2–3 мес. После увеличения размеров матки и М-эхо рекомен дуют использовать стимулирующую терапию: кломифеном в дозах не более 50–75 мг с 5–9-го дня цикла с последующим контролем роста фолликулов и М-эхо. Как правило, на фоне прибавления массы тела до возрастных нормативов эта терапия эффективна.

Аменорея психогенная и у спортсменок: уменьшение реакции на стресс с помощью психотерапии и «малых» транквилизаторов. При длитель ной аменорее (более 3–6 мес) показано применение низкодозирован ной ЗГТ. Для восстановления фертильности показана терапия, сти мулирующая гипоталамо-гипофизарную систему: агонисты Гн-РГ в импульсном режиме или препараты ФСГ и ЛГ.

Послеродовой гипопитуитаризм: показана циклическая ЗГТ, как пра вило, менструальный цикл редко восстанавливается. При симптомах тотального поражения (тяжёлой тиреоидной, надпочечниковой и яич никовой недостаточности) показана комплексная терапия.

Аменорея после отмены КОК — возможна ЗГТ в течение 2–3 мес.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Диагностические или лечебные манипуляции или необходимость опера тивных вмешательств.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ При первичной аменорее и задержке или отсутствии полового развития следует учитывать:

степень физического развития;

выраженность вторичных половых признаков;

наличие и выраженность симптомов эстроген-дефицита (нейровегета тивных, метаболических и др.);

семейный статус и необходимость восстановления фертильности;

качество жизни и психосоматическое состояние.

При дисгенезии гонад учитывают следующие факторы:

наличие или отсутствие Y-хромосомы;

рост больных;

МПКТ (денситометрия) — остеопения или остеопороз;

уровень холестерина, ЛНПН, триглицеридов;

психический статус и качество жизни;

восстановление фертильности.

Аменорея Долгосрочная тактика ведения больных с гипергонадотропной аменореей.

Заместительная комбинированная (эстрогены с прогестагенами) гор монотерапия в циклическом режиме до возраста менопаузы (около лет).

Ежегодное определение МПКТ (денситометрия), липидов крови, УЗИ молочных желёз.

Маммография после 40 лет — 1 раз в 2 года, после 50 лет — ежегодно.

УЗИ половых органов ежегодно.

Цитологическое исследование цервикальных мазков (PAP-тест) 1 раз в 1–2 года.

ПРОГНОЗ Зависит от характера (функциональное или органическое) и уровня по ражения нейроэндокринной системы.

При аменорее на фоне потери массы тела прогноз благоприятный для восстановления регулярных менструальных циклов и репродуктивной фун кции.

742 Глава Глава Дисфункциональные маточные кровотечения Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органической патологией внутренних половых органов и сосудов матки, а также с системными рас стройствами.

МКБ- N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Эпидемиологические данные о частоте ДМК отсутствуют.

20–30% женщин предъявляют жалобы на кровянистые выделения из по ловых путей патологического характера.

КЛАССИФИКАЦИЯ По этиологическому принципу выделяют:

органические кровотечения, обусловленные болезнями матки, яични ков и маточных сосудов;

дисфункциональные кровотечения;

кровотечения, обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (ко агулопатиями, циррозом печени, гипотиреозом);

ятрогенные кровотечения вследствие неблагоприятного влияния негор мональных и гормональных лекарственных средств (нарушение режима дозировки антикоагулянтов, непрерывный приём прогестагенов, КОК, депо-форм прогестагенов, ВМК с прогестагенами и т.д.).

ДМК подразделяют на:

овуляторные, как правило, регулярные кровотечения, которые могут сопровождаться ПМС и дисменореей;

ановуляторные — чаще нерегулярные и безболезненные.

ДМК наблюдают в различные возрастные периоды:

ювенильные кровотечения;

кровотечения репродуктивного возраста;

кровотечения в пери- и постменопаузе.

В период менархе и в перименопаузе наиболее часто отмечают анову ляторные ДМК, обусловленные нарушениями гипоталамо-гипофизарно яичниковой системы, тогда как в репродуктивном возрасте — овуляторные ДМК.

Дисфункциональные маточные кровотечения ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причинами ДМК служат гормональные и негормональные нарушения, приводящие к структурно-функциональным изменениям эндометрия.

Ановуляторные ДМК, как правило, связаны с гиперэстрогенией и недо статочным влиянием прогестерона, вследствие чего происходит усиление ангиогенеза, повышение ломкости сосудов эндометрия с последующим нарушением механизмов локального гемостаза, вазодилатации сосудов и увеличением кровотока, итогом чего становится длительная десквамация утолщенного эндометрия при недостаточной поддержке стромы.

Механизмы овуляторных ДМК до конца не ясны, при этом не отмечают нарушений секреции гипофизарных гормонов и половых стероидов. Эти ДМК могут быть связаны с нарушениями сосудистого гомеостаза и репа ративных процессов в эндометрии.

Основные звенья патогенеза овуляторных ДМК:

дисбаланс простагландинов — увеличение синтеза и соотношения ПГЕ и ПГF2, недостаточная вазоконстрикция маточных сосудов;

активация процессов локального фибринолиза в эндометрии;

повышение экспрессии медиаторов воспаления и увеличение актив ности протеолитических ферментов в эндометрии;

замедленная регенерация эндометрия;

дефицит эндотелинов и недостаточная вазоконстрикция;

увеличение содержания в эндометрии оксида азота — мощного вазоди лататора, антиагреганта, высвобождающегося из эндотелия сосудов;

усиление ангиогенеза и увеличение плотности сосудов эндометрия.

Диагностика Диагноз ДМК устанавливают после исключения других причин крово течения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Алгоритм обследования больных с маточными кровотечениями предус матривает клинико-анамнестическое обследование, включающее анализ характера менограмм и оценку жалоб больных, позволяющее уточнить ха рактер нарушений менструального цикла и величину менструальной кро вопотери.

В норме длительность менструального цикла варьирует от 21 до 35 дней, длительность менструального кровотечения составляет 3–7 дней, общая кровопотеря составляет 40–80 мл. Исходя из этого, клинически диагноз маточного кровотечения устанавливают при увеличении длительности кро вянистых выделений более 7 дней, кровопотере более 80 мл или наруше нии цикличности кровянистых выделений.

В зависимости от характера нарушений менструального цикла ДМК на блюдают:

меноррагии (гиперменорею) — регулярные, длительные (более 7 дней) и обильные (более 80 мл) маточные кровотечения;

метроррагии — ациклические (срединные, пред- и постменструальные) кровянистые выделения из половых путей;

менометроррагии — нерегулярные, длительные маточные кровотече ния;

744 Глава полименорея — регулярные маточные кровотечения с интервалом ме нее 21 дня.

Нередко ДМК сочетаются с дисменореей, при которой менструации не только обильные, но и болезненные. При длительном течении заболевания и выраженной кровопотере ДМК наблюдают железодефицитную анемию.

На начальном этапе обследования врачу необходимо решить 3 основные задачи:

уточнить источник кровотечения (маточное или не маточное);

выяснить генез кровотечения (органическое или дисфункциональное);

определить характер кровотечения — овуляторное или ановуляторное.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ Клинический анализ крови.

Биохимический анализ крови (определение уровня сывороточного же леза, билирубина, печёночных ферментов).

Развернутая коагулограмма.

Определение уровня -субъединицы ХГЧ для исключения осложнён ной беременности.

Кольпоскопия.

Трансвагинальное УЗИ (на 5–7-й день цикла или в динамике).

Анализ на дисбиоз половых органов.

Дополнительные методы обследования включают:

определение в сыворотке крови СА-125 (при обнаруженных опухолях и опухолевидных образованиях яичников);

гистеросальпингографию;

гидросонографию;

ультразвуковую цветовую допплерометрию органов малого таза;

МРТ органов малого таза;

ангиографию сосудов малого таза (при подозрении на аномалию их развития);

биопсию эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);

гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание (при внутриматочной патологии) с последующим морфологическим иссле дованием;

лапароскопию (при опухолях яичников).

Правильно проведённое лабораторно-инструментальное обследование позволяет поставить диагноз ДМК после исключения органических при чины кровотечений. Исследование функционального состояния гипофи зарно-яичниковой системы путём определения уровней гонадотропинов и половых стероидных гормонов позволяет уточнить диагноз ановуляторного или овуляторного ДМК.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику следует проводить между ДМК и сим птомами различных гинекологических заболеваний, сопровождающихся кровотечениями.

Патология влагалища — травма, инородные тела, атрофические коль питы.

Полипы эндометрия.

Дисфункциональные маточные кровотечения Гиперплазия эндометрия.

Рак эндометрия.

Хронический эндометрит.

Миома матки с центрипетальным или субмукозным расположением узла.

Аденомиоз.

Кисты и опухоли яичников.

Аномалии маточных сосудов — дисплазия и артериовенозные шунты.

Заболевания свёртывающей системы крови и осложнения беременнос ти — внематочная беременность, самопроизвольный выкидыш, тро фобластическая болезнь.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ 1-й этап — остановка маточного кровотечения: симптоматическая ге мостатическая терапия негормональными ЛС или гормональный ге мостаз.

2-й этап — медикаментозное или хирургическое лечение с целью про филактики рецидивов кровотечения.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение В случае отсутствия эффекта от гормонотерапии показано хирургическое лечение — аблация эндометрия или гистерэктомия.

Медикаментозная терапия С целью гемостаза и лечения овуляторных ДМК используют негормо нальные ЛС.

Нестероидные противовоспалительные средства. НПВС снижают син тез и изменяют баланс ПГ в эндометрии, ингибируют связывание ва зодилататора ПГЕ со специфическими рецепторами, усиливают агрега цию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Препараты уменьшают менструальную кровопотерю, а также дисменорею, головные боли, диарею, связанные с менструацией. На фоне терапии могут возникать нарушения со стороны ЖКТ. Наиболее эффективно использование:

мефенамовой кислоты 1500 мг в сутки;

флурбипрофена 200 мг в сутки;

напроксена 750 мг в сутки.

Ингибиторы фибринолиза снижают активность проактиваторов и ак тиваторов плазминогена, ингибирование превращения плазминогена в плазмин, снижение уровня фибринолиза. На фоне терапии отме чают выраженное уменьшение кровопотери, повышение уровня гемо глобина. Побочные эффекты дозозависимые — нарушения со стороны ЖКТ, головокружения, при длительном использовании в редких случа ях — увеличение риска тромбообразования. Используют:

транексамовую кислоту — 3–6 г в сутки;

аминокапроновую кислоту — 4–8 г в сутки;

аминометилбензойную кислоту – 750 мг в сутки.

ЛС, оказывающие ангиопротективное действие и улучшающие мик роциркуляцию. Механизм ЛС этой группы заключается в стимуляции 746 Глава образования тромбоцитов, увеличении синтеза тканевого тромбоплас тина, скорости образования первичного тромба, антигиалуранидаз ной активности. Наряду с этим отмечают повышение резистентности капилляров, снижение их проницаемости. К этой группе ЛС относят этамзилат — 1–2 г в сутки. Препарат эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими ЛС.

Наиболее рационально комплексное использование всех трёх групп ЛС.

Гормональная терапия: при отсутствии эффекта от негормональной ге мостатической терапии с целью остановки кровотечения проводят гормо нальный гемостаз, используют эстрогены, действующие на местные фак торы коагуляции, вызывающие быструю регенерацию и пролиферацию эндометрия.

Эстрогены:

перорально — эстрадиол 2 мг или конъюгированные эстрогены 0,625 мг по 1 таблетке каждые 4–6 ч до остановки кровотечения, с посте пенным снижением дозировки до 1 таблетки, длительность приёма 14 дней, с переходом на прогестагены (10–14 дней);

парентерально — конъюгированные эстрогены — в/в 20–25 мг до остановки кровотечения с переходом на указанную выше схему.

КОК (монофазные): по 1 таблетке каждые 4–6 ч, с постепенным сни жением дозировки до 1 таблетки, продолжительность приёма 21 день.

Прогестагены: медроксипрогестерон 10 мг, норэтистерон 5 мг, про гестерон 100 мг, дидрогестерон 10 мг. По 1 таблетке каждые 6 ч, с постепенным снижением дозировки до 1 таблетки, продолжительность приёма 14–21 день.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ После остановки кровотечения тактика врача должна быть направлена на профилактику рецидивов ДМК. Используют как указанные выше негормо нальные ЛС, назначаемые в дни менструации, так и гормональные ЛС, к числу которых относят:

КОК (этинилэстрадиол+гестоден 30 мкг+75 мкг («Фемоден», «Лин динет-30»), этинилэстрадиол+диеногест 30 мкг+2 мг («Жаннин»), эти нилэстрадиол+дезогестрел 30 мкг+150 мкг («Марвелон», «Регулон») по 1 таблетке 21 день;

прогестагены (медроксипрогестерон 10 мг, норэтистерон 5 мг, прогес терон 100 мг, дидрогестерон 10 мг) по 1 таблетке в день во вторую предполагаемую фазу цикла, длительность лечения индивидуальна, внутриматочная левоноргестрел-рилизинг система;

антигонадотропные препараты (гестринон 2,5 мг 2 раза в неделю, дана зол 200 мг 2–3 раза в сутки) в течение 6 мес;

агонисты Гн-РГ (1 раз в 28 дней в течение 6 мес) — гозерелин 3,6 мг, лейпрорелин 3,75 мг, трипторелин 3,75 мг, бусерелин 3,75 мг или по 300 мг эндоназально 3 раза в сутки;

Использование ингибиторов фибринолиза позволяет снизить величину менструальной кровопотери на 45–60%, лечение НПВС — на 20–25%, этам зилатом — менее чем на 10%, монофазными КОК — примерно на 50%.

Применение антигонадотропных препаратов, агонистов Гн-РГ вызывает аменорею.

Дисменорея Глава Дисменорея Дисменорея (альгодисменорея) — нарушения менструального цикла, вы ражающиеся в схваткообразных, реже — ноющих болях внизу живота, в области крестца, поясницы во время менструации и сопровождающиеся комплексом вегетососудистых симптомов: тошнота, рвота, диарея, сла бость, головная боль, потливость, обмороки.

МКБ- N94.4 Первичная дисменорея.

N94.5 Вторичная дисменорея.

N94.6 Дисменорея неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота дисменореи составляет 43–90% у женщин в возрасте 14–44 лет, среди которых 10% нетрудоспособны от нескольких часов до 1–3 дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ Первичная (функциональная, эссенциальная, идиопатическая, не свя занная с анатомическими изменениями внутренних половых органов).

Вторичная (обусловленная патологическими процессами в органах ма лого таза).

Компенсированная (выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяется).

Декомпенсированная (нарастание интенсивности боли с каждым годом).

По интенсивности боли: лёгкая, умеренная и тяжёлая.

По степени тяжести I степень — менструальные боли слабо выражены;

очень редко нару шают повседневную активность, иногда требуя приёма анальгетиков;

системные симптомы отсутствуют.

II степень — менструации умеренно болезненные;

повседневная ак тивность нарушена;

анальгетики эффективно купируют боль;

еди ничные системные симптомы.

III степень — выраженная боль;

резкое нарушение активности;

веге тативные симптомы: головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и др.;

низкий эффект анальгетиков.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология Первичная дисменорея — мультифакторное заболевание, при котором отсутствуют органические изменения внутренних половых органов.

748 Глава При вторичной дисменорее выявляют органические заболевания: • наруж ный и внутренний генитальный эндометриоз • пороки развития матки и влагалища • воспалительные заболевания матки и её придатков • ми ома матки • опухоли матки и её придатков • спаечный процесс в малом тазу • синдром Алена–Мастерса • варикозное расширение тазовых вен в основании широкой связки, в собственной связке яичников.

Патогенез Дисменорея — болевой синдром, в основе которого лежит нарушение синтеза и обмена «тканевых гормонов»: простагландинов, тромбокса нов, лейкотриенов, простациклинов. Избыточное количество проста гландинов и тромбоксанов вызывает спастические сокращения мио метрия и сосудов матки, нарушается маточный кровоток, возникает ишемия матки и формируется стойкая боль.

Теория гормонального дисбаланса, согласно которой происходит уве личение продукции эстрогенов, усиливающих сократительную актив ность миометрия, и недостаток прогестерона, усиливающего действие простагландинов.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Профилактика заключается в соблюдении режима труда и отдыха, пол ноценном питании, умеренных физических нагрузках, также рекомендует ся ограничение жидкости и соли на кануне менструации.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основным клиническим признаком дисменореи является циклическая боль внизу живота, в области крестца и поясницы во время менструации.

Первичная дисменорея Характерны:

молодой возраст больных (16–25 лет), появление дисменореи через 1,5–2 года после менархе;

наличие вегетососудистых симптомов: тошнота, рвота, диарея, пот ливость, головная боль, обмороки;

отсутствие анатомических изменений при гинекологическом иссле довании;

характерные конституциональные особенности: астеническое тело сложение, тенденция к снижению массы тела.

Вторичная дисменорея Симптомы патологических состояний:

эндометриоз генитальный;

ВЗОМТ;

овариальные кисты;

полипы эндометрия;

спаечный процесс в малом тазу;

субмукозная миома матки;

синдром Алена–Мастерса;

ВМК;

варикозное расширение вен малого таза;

Дисменорея аноргазмия;

врождённые пороки мюллерова протока;

стриктура или стеноз канала шейки матки.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагноз устанавливают на основании данных ультразвукового, эндоско пического и обязательно патоморфологического исследования соскоба из полости матки.

УЗИ органов малого таза (предпочтительно трансвагинальное скани рование) позволяет обеспечить диагностику патологических состояний матки и её придатков.

Гистероскопия используется для диагностики внутриматочной патоло гии: аденомиоз, подслизистая миома матки и т.д.

Лапароскопия проводится для уточнения диагноза и позволяет вы явить:

наружный генитальный эндометриоз;

воспалительные процессы гениталий;

варикозное расширение вен органов малого таза и основания лист ков широких связок.

РЭГ, ЭЭГ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальную диагностику проводят с экстрагенитальными и ги некологическими заболеваниями, которые сопровождаются острой болью внизу живота:

перекрут ножки кисты яичника;

перекрут ножки параовариальной кисты;

разрыв кисты яичника;

нарушение кровоснабжения миоматозного узла;

острый сальпингоофорит;

перекрут ножки при субсерозной миоме матки;

острый аппендицит;

острый холецистит;

кишечная непроходимость;

острый дивертикулит;

острый цистит;

почечная колика;

острый пиелонефрит.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ При наличии стойкого болевого синдрома, неэффективности проводи мой терапии показана консультация: • уролога, • гастроэнтеролога, • трав матолога, • психиатра, • невролога.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Устранение болевого синдрома, нормализация деятельности вегетатив ной нервной системы;

устранение причин выявленной органической па тологии.

750 Глава МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение Иглорефлексотерапия: 2–3 курса.

Физиотерапевтические процедуры (гальванизация воротниковой зоны, эндоназальная гальванизация, бальнеотерапия, синусоидальные моду лированные токи и т.д.) с первого дня менструации (5–7 процедур).

Психотерапия.

Медикаментозное лечение НПВС: ацетилсалициловая кислота, или индометацин, или напроксен, или ибупрофен, или кетопрофен, или диклофенак, или мелоксикам, или монтелукаст, или зафирлукаст, или их комбинация при тяжёлой дисменорее: по 1 таблетке 2–3 раза в день в первые 2–3 дня менстру ации.

Гормонотерапия:

прогестагены во II фазу цикла (3–6 мес): прогестерон по 300 мг в сут ки или дидрогестерон по 10–20 мг в сутки или медроксипрогестерон по 150 мг в/м 1 раз в 3 мес или ВМК с левоноргестрелом;

КОК (3–6 мес).

Витаминотерапия: витамин Е по 300 мг в сутки, витамины группы В по 50–100 мг (3–4 мес).

Лечение психоневрологических нарушений:

Малые транквилизаторы: диазепам, клоназепам или медазепам.

Антидепрессанты: тианептин.

Хирургическое лечение: при вторичной дисменорее лечение проводится с учётом органической патологии, которая выявляется при уточнении диа гноза (лапароскопия, гистероскопия).

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Пациенты с дисменореей нуждаются в своевременном и правильном уточнении диагноза и подборе соответствующей терапии с учётом органи ческой патологии.

ПРОГНОЗ В случае первичной дисменореи прогноз благоприятный, при вторичной дисменорее прогноз зависит от тяжести заболевания, симптомом которого является дисменорея.

Синдром предменструального напряжения (предменструальный... Глава Синдром предменструального напряжения (предменструальный синдром) Синдром предменструального напряжения (предменструальный синд ром, ПМС) — циклическое изменение настроения и физического состо яния женщины, наступающее за 2–3 и более дней до менструации, нару шающее привычный образ жизни или работы и чередующееся с периодом ремиссии, связанной с наступлением менструации, и продолжающееся не менее 7–12 дней.

МКБ- N94.3 Синдром предменструального напряжения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота ПМС в популяции варьирует от 5 до 40%, увеличивается с воз растом и не зависит от социально-экономических, культурных и этничес ких различий. В среднем в различных странах частота ПМС среди женщин репродуктивного возраста не превышает 8,2–12%.

КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют следующие клинические формы ПМС:

психовегетативную;

отёчную;

цефалгическую;

кризовую;

атипичные.

В зависимости от выраженности клинических признаков ПМС выделяют степени:

лёгкую;

тяжёлую.

Выделяют также три стадии ПМС.

Компенсированная: симптомы заболевания с годами не прогрессируют и с наступлением менструации прекращаются.

Субкомпенсированная: тяжесть ПМС с годами усугубляется, симптомы исчезают только с прекращением менструации.

Декомпенсированная: симптомы ПМС продолжаются в течение несколь ких дней после прекращения менструации, причём промежутки между прекращением и развитием симптомов постепенно сокращаются.

752 Глава ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология и патогенез заболевания до конца не изучены. ПМС чаще наблюдают у женщин с регулярным овуляторным циклом.

Существует множество теорий возникновения ПМС:

нарушение функции системы гипоталамус–гипофиз–надпочечники;

гиперпролактинемия;

изменения обмена минералокортикоидов;

увеличение содержания простагландинов;

снижение уровня эндогенных опиоидных пептидов;

изменения обмена биогенных аминов и/или расстройства хронобиоло гических ритмов в организме.

По-видимому, определяющим является не уровень половых гормонов, который может быть нормальным, а колебания их содержания в течение менструального цикла.

Эстрогены и прогестерон оказывают значительное воздействие на ЦНС, причём не только на центры, регулирующие репродуктивную функцию, но и на лимбические структуры, ответственные за эмоции и поведение. При этом эффект половых гормонов противоположен. Эстрогены воздейству ют на серотонинергические, норадренергические и опиоидные рецепторы, оказывают возбуждающее действие и положительно влияют на настроение.

Прогестерон, точнее его активные метаболиты, воздействуя на ГАМК ергические механизмы, оказывают седативное действие, что у некоторых женщин может привести к развитию депрессии в лютеиновую фазу.

В основе патогенеза заболевания лежат нарушения центральных нейро регуляторных механизмов в ответ на гормональные сдвиги в организме, которые усугубляются под влиянием неблагоприятных внешних воздейс твий.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Профилактика заключается в соблюдении режима труда и отдыха, пол ноценном питании, умеренных физических нагрузках, также рекомендует ся ограничение жидкости и соли на кануне менструации.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основные симптомы классических форм ПМС (по Сметник В.П., Кома ровой Ю.А., 1988):

Психовегетативная:

раздражительность;

депрессия;

плаксивость;

обидчивость;

агрессивность;

онемение рук;

сонливость;

забывчивость.

Отёчная:

отёчность лица, голеней, пальцев рук;

Синдром предменструального напряжения (предменструальный... вздутие живота;

зуд кожи;

увеличение веса на 4–8 кг;

нагрубание и болезненность молочных желёз;

увеличение размера (более чем на 2 размера) обуви;

локальные отёки (например, отёки передней брюшной стенки или стоп, коленей).

Цефалгическая:

головные боли по типу мигреней;

головные боли напряжения;

сосудистые головные боли;

сочетанные формы головных болей.

«Кризовая» — синдром панических атак:

артериальная гипертония;

ощущение сдавления за грудиной;

парестезии в конечностях;

тахикардия;

озноб;

учащение мочеиспускания после окончания атаки.

При лёгком течении за 2–10 дней до начала менструации возникают 3– 4 из вышеперечисленных симптомов, причём только 1 или 2 из них значи тельно выражены.

Тяжёлая форма ПМС — за 3–14 дней до менструации начинают беспоко ить одновременно 5–12 из вышеперечисленных симптомов, причём более двух из них сильно выражены.

Атипичные формы ПМС.

Гипертермическая — циклическое повышение температуры тела до 37,2–38 °С в лютеиновую фазу цикла и снижение её с началом менс труации;

изменения в показателях крови, характерные для воспаления, отсутствуют.

Офтальмоплегическая форма мигрени — характеризуется циклическим гемипарезом в лютеиновую фазу цикла, односторонним закрытием глаза.

Гиперсомническая — циклическая сонливость в лютеиновую фазу цикла.

Циклические аллергические реакции, вплоть до отёка Квинке.

Язвенный гингивит и стоматит.

Циклическая бронхиальная астма.

Циклическая неукротимая рвота.

Циклический иридоциклит.

«Менструальная мигрень» — характеризуется приступами мигрени лишь в дни менструаций. Улучшение обычно отмечают с наступле нием беременности или при «выключении» менструации с помощью агонистов Гн-РГ.

Клинически выраженные симптомы отрицательно влияют на работоспо собность, обычную деятельность или взаимоотношения.

Основные диагностические критерии ПМС.

Симптомы зависят от стадии менструального цикла, возникают во вре мя последней недели лютеиновой фазы и прекращаются или становятся менее выраженными после начала месячных (необходимо подтвержде 754 Глава ние ухудшения тяжести симптомов в течение 5 дней перед месячными примерно на 30% по сравнению с 5 днями последующих месячных);

Наличие по крайней мере 5 из следующих симптомов при обязатель ном включении одного из первых четырех:

эмоциональная лабильность (внезапная печаль, слезливость, раздра жительность или злобность);

постоянная выраженная злобность и раздражительность;

выраженная тревожность или напряжение;

резко сниженное настроение, ощущение безнадёжности;

пониженный интерес к обычной деятельности;

лёгкая утомляемость или значительный дефицит энергии;

невозможность сосредоточиться;

заметное изменение аппетита, переедание;

патологическая сонливость или бессонница;

соматические симптомы, характерные для определённой клиничес кой формы ПМС.

Регистрируют симптомы строго циклического характера, которые пред почтительнее всего отмечать в специальном дневнике с ежедневным отра жением в нём симптомов заболевания в течение 2–3 циклов.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Психовегетативная форма:

рентгенография черепа;

эхоэнцефалография.

Отёчная форма:

измерение диуреза и количество выпитой жидкости в течение 3–4 дней в обе фазы цикла;

маммография в I фазу менструального цикла (до 8-го дня) — при бо лезненности и нагрубании молочных желез;

оценка выделительной функции почек (определение уровня в сыворот ке крови азота мочевины, креатинина и др.).

Цефалгическая форма:

эхоэнцефалография, реоэнцефалография;

оценка состояния глазного дна и периферических полей зрения;

рентгенография черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоноч ника;

магнитно-резонансная томография (по показаниям);

определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла.

«Кризовая» форма:

Измерение диуреза и количества выпитой жидкости.

Измерение уровня артериального давления.

Определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла.

Эхоэнцефалография, реоэнцефалография.

Оценка состояния глазного дна, полей зрения.

Магнитно-резонансная томография головного мозга.

В целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой:

определение содержания катехоламинов в крови или моче;

УЗИ или МРТ надпочечников.

Синдром предменструального напряжения (предменструальный... ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Необходимо проводить дифференциальную диагностику клинических симптомов, обусловленных ПМС, с хроническими заболеваниями, ухуд шающими своё течение во II фазе менструального цикла:

психическими заболеваниями (маниакально-депрессивным психозом, шизофренией, эндогенной депрессией);

хроническими заболеваниями почек;

классической мигренью;

опухолями головного мозга;

арахноидитом;

пролактин-секретирующей аденомой гипофиза;

кризовой формой гипертонической болезни;

феохромоцитомой.

Назначение терапии, направленной на уменьшение выраженности сим птомов ПМС, не приведёт к существенному улучшению состояния при вышеперечисленных заболеваниях.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Невропатолог: психовегетативнаяя цефалгическая, кризовая формы ПМС.

Психиатр: психовегетативная форма ПМС.

Окулист: цефалгическая форма ПМС.

Терапевт: кризовая форма ПМС.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Купирование либо смягчение и укорочение длительности патологичес ких проявлений.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение Перед началом фармакотерапии необходимо изменить стиль жизни (ди ету, работу, физические упражнения, отдых).

Медикаментозная терапия Фармакотерапию при ПМС проводят при неэффективности поведенчес ких мер.

Выделить преобладающие симптомы и доказать, что их развитие связано с фазой менструального цикла;

Применяют ЛС следующих групп.

Патогенетические ЛС.

Агонисты Гн-РГ применяют при тяжёлых формах ПМС.

Антигонадотропные ЛС.

Антиэстрогены.

Монофазные КОК.

Гестагены.

Эстрогены.

Симптоматические ЛС.

Психотропные ЛС:

756 Глава — анксиолитики;

— антидепрессанты.

НПВС.

Растительные и гомеопатические ЛС.

Мочегонные.

Схемы лечения:

бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 раза в сутки со 2-го дня менструального цикла 6 мес, или гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 суток 6 мес, или лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 суток 6 мес, или трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 суток 6 мес.

Одновременно с агонистами Гн-РГ назначают эстрогены, позволяющие уменьшить выраженность психовегетативных симптомов:

эстрадиол, гель, наносят на кожу живота или ягодиц 0,5–1,0 мг 1 раз в сутки, внутрь 2 мг 1 раз в сутки, пластырь приклеивают на кожу 0,05–0,1 мг 1 раз в нед, или эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки, или эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг 1 раз в сутки.

Антиэстрогены применяют при лечении циклической масталгии.

Тамоксифен внутрь 10 мг 1 р/сут 3–6 мес.

Монофазные КОК применяют при всех формах ПМС:

этинилэстрадиол+гестоден 30 мкг+75 мкг («Фемоден», «Линдинет-30») внутрь 1 раз в сутки с 1-го по 21-й день менструального цикла (1 цикл), затем с 8-го дня очередного менструального цикла, всего 3–6 циклов, или этинилэстрадиол+дезогестрел 30 мкг+150 мкг («Регулон», «Марвелон») внутрь 1 раз в сутки с 1-го по 21-й день менструального цикла (1 цикл), затем с 8-го дня очередного менструального цикла, всего 3–6 циклов, или этинилэстрадиол+диеногест 30 мкг+2 мг («Жаннин») внутрь 1 раз в сутки с 1-го по 21-й день менструального цикла (1 цикл), затем с 8-го дня очередного менструального цикла, всего 3–6 циклов или этинилэстрадиол+ципротерон 35 мкг+2 мг («Диане-35»)внутрь 1 раз в сутки с 1-го по 21-й день менструального цикла (1 цикл), затем с 8-го дня очередного менструального цикла, всего 3–6 циклов.

Гестагены:

дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раз в сутки с 11-го по 25-й день менс труального цикла, или левоноргестрел, внутриматочная система, вводят в полость матки на 4–6-й день менструального цикла однократно, или медроксипрогестерон в/м 150 мг 1 раз в 3 мес, или норэтистерон внутрь 5 мг 1 раз в сутки с 16-го по 25-й день менстру ального цикла;

прогестерон внутрь 200–300 мг в сутки в 2–3 приёма с 17-го по 26-й день менструального цикла.

Симптоматические ЛС назначают в зависимости от преобладающих кли нических проявлений.

Синдром предменструального напряжения (предменструальный... Психотропные ЛС применяют при выраженных эмоциональных нару шениях.

Анксиолитики:

— алпразолам внутрь по 0,25–0,5 мг 3 раза в сутки, или — диазепам внутрь по 5–15 мг в сутки в 1–3 приёма, или — клоназепам внутрь по 0,5 мг 2–3 раза в сутки, или — тетраметилтетраазабициклооктандион («Мебикар») внутрь 0,3– 0,6 мг 3 раза в сутки, или — медазепам внутрь по 10 мг 1–3 раза в сутки, или — тиоридазин внутрь 10–25 мг в сутки.

Антидепрессанты:

— сертралин внутрь 50 мг 1 раз в сутки, или — тианептин внутрь 12,5 мг 2–3 раза в сутки, или — флуоксетин внутрь 20–40 мг утром, или — циталопрам внутрь 10–20 мг утром.

НПВС и селективный агонист серотониновых (5НТ1D/1B) рецепторов золмитриптан применяют при цефалгической форме ПМС:

золмитриптан внутрь 2,5 мг 1 раз в сутки;

ибупрофен внутрь 200–400 мг 1–2 раз в сутки до купирования сим птомов, или индометацин 25–50 мг 2–3 раза в сутки или напроксен внутрь 250 мг 2 раза в сутки.

Растительные и гомеопатические ЛС эффективны при масталгии, ги перпролактинемии, психовегетативных нарушениях:

зверобоя травы экстракт внутрь по 1 драже 3 раза в сутки, или «Мастодинон» внутрь 30 капель 2 раза в сутки.

Мочегонные ЛС эффективны при отёчной форме ПМС:

спиронолактон внутрь 25–100 мг в сутки в 1–2 приёма.

Также используют:

бромокриптин внутрь 1,25–2,5 мг 1 раз в сутки, или каберголин по 0,25–0,5 мг 2 раза в нед, или хинаголид 75–150 мг 1 раз в сутки.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Оценку эффективности терапии проводят по менструальным дневникам с ежедневной оценкой симптомов в баллах:

0 — симптомов нет;

1 — беспокоят слегка;

2 — беспокоят умеренно, но не нарушают повседневную жизнь;

3 — тяжёлые симптомы, вызывающие обеспокоенность ими и/или их влиянием на повседневную жизнь.

Снижение интенсивности симптомов до 0–1 балла в результате лечения свидетельствует о правильности выбора терапии.

Побочные эффекты лечения: норэтистерон и левоноргестрел обладают анаболическим и незначительным андрогенным эффектом, их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками андрогенизации, ме таболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщи нам старше 45 лет.

758 Глава Глава Синдром поликистозных яичников Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — мультифакторная гете рогенная патология, характеризующаяся гиперандрогенией, хронической ановуляцией, увеличением и кистозными изменениями яичников, наруше ниями менструального цикла и бесплодием.

МКБ- Е 28.2 Синдром поликистозных яичников.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ СПКЯ встречается у 5–10% женщин репродуктивного возраста и у 20– 25% женщин с бесплодием. Среди женщин с эндокринным бесплодием частота СПКЯ достигает 50–60%. СПКЯ составляет 80–90% всех форм гиперандрогений.

КЛАССИФИКАЦИЯ Официальная международная классификация отсутствует.

По форме: центральная, яичниковая, смешанная (яичниково надпочечниковая).

Первичная и вторичная (на фоне ВДКН, ожирения и других нарушений).

С ожирением и без ожирения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Единого взгляда на этиологию и патогенез СПКЯ нет. СПКЯ рассматри вается как генетически детерминированное заболевание, в основе которого может лежать полиморфизм генов, ответственных не только за секрецию и действие гонадотропинов и инсулина, но и за ароматазную активность и стероидогенные энзимы биосинтеза андрогенов. В результате могут воз никать наследственно обусловленные ферментопатии, в основе которых лежит активация цитохрома Р450 и стероидогенеза в яичниках.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основная черта СПКЯ — многообразие клинических проявлений, кото рые условно можно представить в виде трёх основных групп.

Нарушения репродуктивной системы, проявляющиеся задержками или отсутствием самостоятельных менструаций, часто приводящими к бес плодию и невынашиванию беременности.

Синдром поликистозных яичников Кожные проявления андрогенизации в виде гирсутизма, акне, себореи и чернеющего акантоза, что рассматривается как дерматологический маркёр инсулинорезистентности.

Метаболические нарушения, которые проявляются абдоминальным ожирением, гиперинсулинемией, нарушениями углеводного и липид ного обмена.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностика основывается на клинической картине заболевания и на характерных морфологических изменениях в яичниках.

На Роттердамской конференции (2003 г.) были утверждены более уни версальные критерии, согласно которым диагноз СПКЯ может быть поставлен при наличии двух из указанных признаков:

гиперандрогения (клиническая или биохимическая);

хроническая ановуляция;

эхографические признаки.

Увеличение уровня ЛГ и индекса ЛГ/ФСГ более 2, хотя и не является универсальным признаком, но рассматривается как один из биохими ческих маркёров заболевания.

Эхографические критерии Адамса:

увеличение объёма яичников более 9 см3;

наличие гиперплазированной стромы;

не менее 8–10 фолликулов, расположенных по периферии яичника.

УЗИ органов малого таза (выявление указанных выше эхографических признаков).

Ультразвуковая цветовая допплерометрия (увеличение кровотока в стро ме яичников).

Клинико-анамнестическое обследование (оценка характера менструаль ного цикла, репродуктивной функции и клинических признаков анд рогенизации).

Гормональное обследование (определение в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, общего и свободного тестостерона, андростен диона, ДГЭА-С, 17-гидроксипрогестерона, кортизола, прогестерона).

Проба с АКТГ (тетракозактидом): при подозрении на ВДКН (см. главу «Методы обследования гинекологических больных»).

Расчёт индексов инсулинорезистентности на основе уровней глюкозы и инсулина натощак.

Глюкозотолерантный тест с количественной оценкой гликемического профиля и кривых секреции инсулина (диагностика нарушенной то лерантности к глюкозе и гиперинсулинемии) — проводится эндокри нологом.

Исследование липидного спектра крови.

МРТ при подозрении на опухоль яичников или надпочечников.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Неклассическая форма врождённой гиперплазии надпочечников.

Синдром Иценко–Кушинга.

Вирилизующие опухоли яичников и надпочечников.

760 Глава Исключение этих причин гиперандрогении основывается на:

определении вечернего уровня и суточной экскреции кортизола;

проведении функциональных проб (проба с АКТГ, ночной супрессор ный тест с дексаметазоном, двухдневный тест с высокими и низкими дозами дексаметазона), более подробно см. главу «Методы обследова ния гинекологических больных»;

МРТ.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Всем пациенткам с СПКЯ показана консультация эндокринолога для проведения дифференциальной диагностики, а также уточнения степени выраженности метаболических нарушений.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Регуляция ритма менструаций, профилактика гиперплазии эндометрия, уменьшение кожных проявлений андрогенизации и восстановление фер тильности.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Выбор терапии зависит от характера и выраженности различных симп томов заболевания, а также от заинтересованности женщины в беремен ности.

Немедикаментозное лечение При ожирении рекомендовано снижение массы тела: низкокалорийная диета, сочетающаяся с увеличением физической активности.

Медикаментозная терапия Терапию следует начинать с консервативного лечения.

При ожирении: сибутрамин (10–15 мг в сутки) или орлистат (360 мг в сутки).

Олигоменорея: гормонотерапию прогестагенами (медроксипрогестерон 10 мг или прогестерон 100 мг или дидрогестерон 10 мг) во вторую фазу цикла (14 дней), длительность терапии определяют индивидуально.

Без ожирения: может быть назначена системная терапия, направленная на уменьшение продукции андрогенов в железах. Используют КОК, содержащие прогестагены с антиандрогенной активностью или с отсут ствием андрогенного эффекта (этинилэстрадиол+диеногест 30 мкг+ 2 мг («Жанин»), или этинилэстрадиол+дезогестрел 30 мкг+150 мкг («Марвелон», «Регулон»), или этинилэстрадиол+ципротерон 35 мкг+ 2 мг («Диане-35»), или этинилэстрадиол+дроспиренон 30 мкг+3 мг («Ярина»).

Гирсутизм: КОК назначают в сочетании с антиандрогенами, блокирую щими андрогенные рецепторы и снижающими активность 5-редукта зы (ципротероном 10–50 мг/сутки или спиронолактоном 100 мг/сутки или флутамидом 250 мг/сутки). Для получения терапевтического эф фекта длительность терапии не менее 6 мес.

Пациенткам с выраженной гиперандрогенией, резистентным к начальной терапии, назначают агонисты Гн-РГ в виде ежемесячных инъекций в Синдром поликистозных яичников течение 6 мес: гозерелин 3,6 мг, или лейпрорелин 3,75 мг, или трипто релин 3,75 мг, или бусерелин 3,75 мг, или по 300 мг эндоназально 3 раза в сутки).

Рекомендуют назначение антидиабетических препаратов, повышающих чувствительность к инсулину, корригирующих гиперинсулинемию и гиперандрогению, так называемых инсулиносенситайзеров: препараты из группы бигуанидов — метформин (1500 мг/сутки), или препараты из группы тиазолидиндионов — пиоглитазон (30 мг/сутки), или розиглита зон (4 мг/сутки). Терапию можно проводить в течение 12 мес, в случае отсутствия беременности — в сочетании со стимуляторами овуляции.

Ановуляторное бесплодие.

Первая линия терапии — использование кломифена. Индукция ову ляции кломифеном более эффективна при достаточном уровне эст рогенов (эстрадиол 150 пмоль/л) и невысоком уровне ЛГ (15 МЕ/л).

Препарат назначают по 50–100 мг в сутки с 5-го по 9-й (или с 3-го по 7-й) день цикла, с динамическим контрольным УЗИ, для оценки диаметра доминантного фолликула и толщины эндометрия.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффек та, недостаточной эстрогенной насыщенности. Препараты выбо ра: менотропины или урофоллитропин 150–225 МЕ/сутки с 3–5-го дня цикла, в течение 7–15 дней. При высоком риске синдрома ги перстимуляции — рекомбинантный ФСГ фоллитропин альфа 100– 150 МЕ/сутки в течение 7–15 дней. Адекватность дозы гонадотропи нов оценивают по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут ки).

— При медленном росте дозу увеличивают на 75 МЕ.

— При чрезмерном росте дозу снижают на 75 МЕ.

— При наличии зрелого фолликула диаметром 18–20 мм, толщине эн дометрия не менее 8 мм терапию гонадотропинами прекращают, назначают гонадотропин хорионический 10 000 ЕД однократно.

— После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла прогестагенами (дидрогестерон 20–30 мг/сутки или прогес терон 200–300 мг/сутки).

При высоких уровнях ЛГ показана индукция овуляции гонадотропи нами совместно с применением Гн-РГ (лейпрорелин, трипторелин, бусерелин).

При отсутствии эффекта показано оперативное лечение в объёме ла пароскопической каутеризации или резекции яичников. Оперативное лечение рассматривается как важное дополнение к терапии, которое должно проводиться при отсутствии эффекта от консервативных мето дов лечения, особенно у пациенток с нормальной массой тела и высо ких уровнях ЛГ.

При использовании указанных выше методов лечения у большинства больных с СПКЯ наступает беременность, при её отсутствии произ водят ЭКО и ПЭ, которые можно рассматривать как последний этап лечения бесплодия.

762 Глава ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Необходимость оперативного лечения.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ После лечения (родов) необходима профилактика рецидива СПКЯ, что важно, учитывая риск развития гиперплазии эндометрия. С этой целью наиболее предпочтительно назначение монофазных КОК («Марвелон», «Фемоден», «Диане-35», «Мерсилон»). При плохой переносимости КОК назначают гестагены во вторую фазу цикла (дидрогестерон по 20 мг или медроксипрогестерон по 10–20 мг с 16-го по 25-й день цикла.

ПРОГНОЗ Несмотря на высокий эффект стимуляции овуляции и преодоления бес плодия, при СПКЯ полного излечения не происходит, и примерно через 5 лет отмечается рецидив клинической симптоматики.

Преждевременная недостаточность яичников Глава Преждевременная недостаточность яичников Преждевременная недостаточность яичников развивается вследствие снижения примордиального пула в результате недостаточного образования фолликулов в период развития яичников или из-за их ускоренной гибе ли (атрезии). Данный симптомокомплекс характеризуется первичной или вторичной аменореей, симптомами гипоэстрогении и повышением уровня гонадотропинов (ФСГ 40 МЕ/л) у женщин в возрасте до 40 лет.

МКБ- Е28.3 Первичная яичниковая недостаточность.

N83.3 Приобретённая атрофия яичников и маточной трубы.

E28.8 Другие виды яичниковой дисфункции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота встречаемости преждевременной недостаточности яичников по разным данным составляет 1–3%. Ежегодное число случаев в США у жен щин в возрасте 15–29 лет составляет 10 на 100 000 населения, в возрасте 30–39 лет — 76, в возрасте 40–44 года — до 881 на 100 000. В структуре первичной аменореи преждевременная недостаточность яичников состав ляет 10–28%, а у женщин с вторичной аменореей встречается в 4–18%.

КЛАССИФИКАЦИЯ Независимо от этиологического фактора, приведшего к преждевремен ной недостаточности яичников, выделяют фолликулярный и афолликуляр ный типы патологии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Преждевременная недостаточность яичников — многофакторный син дром, обусловленный хромосомными аномалиями, генетическими нару шениями, ферментопатиями, инфекционными и ятрогенными факторами.

В большинстве случаев (52%) природа патологии идиопатическая. Истин ную причину заболевания выявляют у 30% больных.

Основные причины Дефекты хромосом (синдром Тернера;

синдромы ломкой Х-хромосомы).

Генные дефекты (мутации рецепторов ФСГ, ЛГ, генов foxl2, bmp15).

Ферментопатии (галактоземия).

Инфекционные (перенесённые эпидемический паротит, краснуха).

764 Глава Ятрогенные (оперативное вмешательство на яичниках, химио- и радио терапия).

Аутоиммунные, включая полигландулярный аутоиммунный синдром.

Идиопатические.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы Вазомоторные расстройства: приливы жара;

повышенная потли вость;

головные боли;

тахикардия;

артериальная гипертензия.

Эмоционально-вегетативные расстройства: раздражительность;

сла бость;

беспокойство;

депрессия;

снижение памяти;

снижение либидо.

В 70% случаев пациентки предъявляют жалобы на бесплодие (первичное или вторичное). В то же время у 50% пациенток до развития клиничес кой картины заболевания наблюдались беременности.

Характер менструаций. Начало заболевания проявляется нарушением регулярности ритма менструаций по типу олигоаменореи, в отдельных случаях происходит внезапное прекращение менструаций.

Осмотр Женщины правильного телосложения (исключение — синдром Терне ра), удовлетворительного питания, с хорошо развитыми вторичными половыми признаками.

Молочные железы хорошо развиты, часто наблюдается железисто-кис тозная мастопатия.

Резко снижена функция яичников: симптом «зрачка» отрицательный;

КПИ = 0–10%.

У большинства больных при бимануальном гинекологическом обследо вании находят уменьшение размеров тела матки.

Осложнения:

снижение минеральной плотности костной ткани (остеопения, остео пороз);

нарушения липидного спектра крови;

сердечно-сосудистые заболевания.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Оценку овариального резерва проводят с помощью пассивных и инстру ментальных методов.

Пассивные методы:

снижение концентрации антимюллерова гормона;

снижение концентрации ингибинов А и В (1,7–7,5 раз) по сравне нию с их содержанием у женщин репродуктивного возраста и со хранённым ритмом менструации;

снижение уровня ингибина В (менее 45 пмоль/л) наблюдается на на чальных этапах заболевания, когда уровень ФСГ ещё не изменён.

Инструментальные методы Трансвагинальная эхография органов малого таза с ЦДК яичникового кровотока:

Преждевременная недостаточность яичников — резкое уменьшение объёма яичников (менее 2 см3);

— уменьшение числа антральных фолликулов (до 5 и менее);

— при ЦДК выявляется повышение индексов сопротивления сосу дистого русла в яичниковой артерии и её стромальных ветвях. Сни жение скорости кровотока в яичниковых артериях может служить маркёром гипоэстрогении и уменьшения овариального резерва.

Лапароскопия с последующей биопсией яичниковой ткани (при гис тологическом исследовании биоптатов яичников в ряде случаев мо гут определяться фолликулы).

Генетическое обследование — наследование по доминантному типу (отцовской и/или материнской линии) с неполной пенетрантностью.

Возможные причины:

— поражение короткого плеча Х-хромосомы (Xq);

— синдром Тернера (45ХО) — фолликулы в яичниках истощаются ещё до наступления половой зрелости;

— особенности в распределении ряда аллелей генов класса II главно го комплекса гистосовместимости (HLA).

Маммография — изменения структуры молочных желёз (фиброзно жировая инволюция).

Денситометрия — у каждой второй женщины с преждевременной не достаточностью отмечается изменение минеральной плотности кост ной ткани по типу остеопении или остеопороза.

Уровень ЛГ и ФСГ в 9–12 раз превышает нормативные показатели (бо лее 40 МЕ/л) для женщин репродуктивного возраста. Нормативные показатели:

ЛГ (МЕ/мл) I фаза — 0,5–12,8;

овуляторный пик — 32–60;

II фаза — 0,6–8.

ФСГ (МЕ/мл) I фаза — 2,7–10;

овуляторный пик — 12–30;

II фаза — 1,7–6,5.

Гипоэстрогения — концентрация эстрадиола в плазме крови ниже, чем в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла у здоровых жен щин, и практически соответствует уровню содержания у молодых жен щин после овариэктомии.

Формируется стойкое андрогендефицитное состояние (у 60% больных уровень тестостерона значительно снижен).

Полигландулярный синдром — в патологический процесс (наравне с яичниками) вовлекаются: надпочечники — относительное снижение концентрации ДГЭА-C;

щитовидная железа — уровень ТТГ превы шает нормативные показатели у 25% пациенток.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Исключение аденомы гипофиза: рентгенография черепа и турецкого сед ла;

КТ или МРТ.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Эндокринолог — при подозрении на полигландулярный синдром.

Травматолог-ортопед — для оценки плотности костной ткани при дли тельной гипоэстрогении.

766 Глава Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Коррекция ранних и поздних обменных нарушений, обусловленных де фицитом половых гормонов;

устранение обменных нарушений: снижения минеральной плотности костной ткани, изменений липидного спектра крови, а также лечение сердечно-сосудистых заболеваний.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение. Важна психологическая поддержка женщин с бесплодием, особенно первичным.

Медикаментозное лечение Проводя ЗГТ, следует не забывать об основных принципах её назначения с учётом того, что пациентки находятся в репродуктивном периоде.

Использовать натуральные эстрогены в дозировках, обеспечивающих поддержание их концентрации в плазме крови на уровне ранней фол ликулярной фазы менструального цикла.

Важен циклический режим назначения (сочетание эстрогена и гес тагена), при этом надо обеспечить в плазме крови физиологическое соотношение эстрогенов (эстрадиол/эстрон), характерное для данного возрастного периода жизни.

Индивидуальный подбор ЛС для минимизации побочных эффектов.

Для профилактики остеопороза и сердечно-сосудистой патологии ЗГТ в любом возрасте должна проводиться в непрерывном режиме и не менее 5 лет.

Рекомендуют назначать:

эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки, 14 сут + (эстрадиол+дигидростерон 2 мг+10 мг («Фемостон 2/10») внутрь 1 раз в сутки, 14 сут) или эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки, 11 сут + (эстрадиол+ципротерон 2 мг+1 мг («Климен») внутрь 1 раз в сутки, 10 сут), затем перерыв 7 сут.

Перед проведением ЗГТ пациенткам необходимо пройти следующее об следование:

общий анализ крови;

биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин);

липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, коэффициент атерогенности);

гемостазиограмма;

цитологическое исследование мазков шейки матки (мазок по Папа николау);

маммография;

измерение минеральной плотности костной ткани (денситометрия).

Женщинам, имеющим устойчивую симптоматику дефицита андрогенов (снижение либидо, апатия), следует назначать препараты половых гормо нов с гестагенным компонентом, обладающим андрогенной активностью:

эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки, 9 сут, затем эстрадиол+медрокси прогестерон 2 мг+10 мг («Дивина») внутрь 1 раз в сутки, 12 сут, затем эстрадиол внутрь 1 мг 1 раз в сутки, 7 сут.

Преждевременная недостаточность яичников При вовлечении в патологический процесс щитовидной железы (наря ду с препаратами половых гормонов) назначают левотироксин натрия в дозе 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела.

Назначение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов моло дым женщинам нецелесообразно в связи с множественными проявле ниями симптомов выключения функции яичников с превалированием вегетососудистой дистонии;

восполнение дефицита половых гормонов проводят натуральными эстрогенами.

Хирургическое лечение. Проводят лапароскопию с биопсией яичников для оценки овариального резерва.

ПОКАЗАНИЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Необходимость лапароскопии с биопсией яичниковой ткани.

Наличие патологии эндометрия.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Постановка на диспансерный учёт для возможности своевременного ле чения. Наблюдение длительное — вплоть до возраста естественной мено паузы.

ПРОГНОЗ Благоприятный прогноз обеспечивается ранним выявлением заболева ния и назначением ЗГТ.

768 Глава Глава Постовариэктомический синдром МКБ- N95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой.

M80.1 Остеопороз после удаления яичников.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Неуклонный рост числа гинекологических заболеваний, требующих опе ративного лечения, у женщин репродуктивного возраста и в пременопаузе, быстрое развитие эндоскопической хирургии — основные причины зна чительного роста оперативных вмешательств на матке и придатках в пос ледние десятилетия. Гистерэктомия в России составляет около 40% сре ди всех хирургических вмешательств в гинекологии. В США в последние 10 лет ежегодно производят более 600 000 гистерэктомий, причём в 40–50% случаев одновременно удаляют придатки матки. Наибольшее количество операций производят женщинам в возрасте 40–49 лет. После овариэкто мии у 60–91% пациенток уже в первые месяцы развивается постовариэк томический синдром, приводящий к существенному снижению качества жизни пациенток.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Хирургическое выключение функции яичников, произведённое до воз раста естественной менопаузы, ведёт к резко возникающему дефициту по ловых гормонов сразу после оперативного вмешательства.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Необходимо проведение оценки гормонального статуса. Профилактика заключается в раннем начале ЗГТ, особенно при овариоэктомии в репро дуктивном возрасте.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинический синдром, развивающийся после овариэктомии, характери зуется развитием психовегетативных и метаболических нарушений.

Вазомоторные симптомы возникают уже в первые дни после оператив ного вмешательства у 72–91% пациенток. Приливы жара с обильным потоотделением — наиболее ранние и специфичные симптомы «вы ключения» функции яичников.

Постовариэктомический синдром Головные боли, головокружение, приступы сердцебиения в покое, па рестезии, слабость и быстрая утомляемость возникают в первые меся цы после удаления яичников у 42–68% пациенток.

Нервно-психические расстройства:

эмоциональная лабильность;

раздражительность;

нарушения сна;

нарушения аппетита;

аффективные расстройства.

В 20–36% развивается андрогендефицитный синдром:

астения;

снижение или утрата либидо;

снижение мышечного тонуса и тургора кожи;

депрессия;

резкое снижение трудоспособности и качества жизни.

Боли в области сердца наблюдают у каждой второй пациентки:

52,8% — давящие;

45,1% — колющие;

45,2% — острые пронизывающие;

39,3% — сжимающие боли;

38,3% — сочетание разнообразных по характеру болевых ощущений.

Преимущественная локализация болевых ощущений — область верхушки сердца (67,4%) или локализация слева от грудины в IV–V межреберье (29,1%). Редко отмечалось возникновение болей за грудиной (4,2%).

К наиболее частым факторам, провоцирующим появление кардиалгий, пациентки относили эмоциональные нагрузки (78,2%) и физическое напряжение (21,8%). Особенности болевого синдрома по длительности, разнообразию локализации и зон иррадиации, условиям купирования (резистентность к эффекту нитратов) соответствовали неишемической кардиалгии. Боли в области сердца примерно в половине случаев со провождались разнообразными вегетативными реакциями в различных сочетаниях — покраснением или побледнением кожи, потливостью, головной болью, шумом в ушах, обильным мочеиспусканием, серд цебиением, дрожью, одышкой, ощущением дискомфорта и тяжести в грудной клетке, чувством нехватки воздуха без признаков нарастающей левожелудочковой недостаточности.

Атрофические изменения соединительной ткани:

сухость кожи;

снижение тургора и истончение кожи;

сухость и ломкость волос, ногтей;

остеопороз.

Сердечно-сосудистые заболевания:

артериальная гипертензия;

атеросклероз.

Мочеполовые расстройства.

Неспецифические симптомы:

боли в мышцах, суставах, остеоартриты;

атрофические конъюнктивиты, ларингиты;

770 Глава ксеростомия;

раннее развитие глаукомы.

Продолжительность постовариэктомического синдрома варьирует в зна чительных пределах. Лишь у 19,5% пациенток вазомоторные симптомы имеют тенденцию к обратному развитию в течение первого года после операции. У большинства женщин эти симптомы сохраняются в течение 3–5 и более лет.

Последствия дефицита половых гормонов после билатеральной овари эктомии:

нейровегетативные симптомы;

аффективные расстройства;

прибавка массы тела;

косметические проблемы (сухость и истончение кожи, быстрое появле ние морщин, ломкость ногтей, выпадение волос);

повышение частоты сухих конъюнктивитов, хронических ларингитов, сухость в полости рта (ксеростомия) и т.д.;

заболевания мочеполовых путей;

сексуальные расстройства;

остеопороз;

пародонтоз, выпадение зубов;

повышение частоты сердечно-сосудистых заболеваний значительно раньше по сравнению с неоперированными женщинами соответству ющего возраста.

Остеопороз отличает скудная симптоматика. Заболевание характеризу ется переломами, развивающимися в местах с повышенным содержанием губчатой кости: компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела лучевой кости и лодыжек. Основные жалобы у больных, независимо от длительности хирургической менопаузы, — боль в крестце и поясничной области, усиливающаяся при физической нагрузке и ходьбе, общая слабость, повышенная утомляемость. Пациентки нередко отмечают чувство тяжести между лопатками, необходимость отдыха в течение дня в положении лёжа. Болевой синдром усиливается по мере прогрессирования остеопороза: возникают интенсивные, не прекращающиеся в покое боли в позвоночнике, области таза, большеберцовых костей. Чаще причиной резкого усиления болевого синдрома выступают микропереломы трабе кул, возникающие после поднятия тяжести, неловкого движения. По мере развития деформаций тел позвонков нарастает мышечная слабость, изме няется осанка, формируется кифоз грудного отдела позвоночника («горб вдовы»). Ограничиваются движения в поясничном отделе позвоночника, уменьшается рост.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обязательные исследования.

Гинекологическое исследование.

УЗИ органов малого таза.

Маммография.

УЗИ молочных желез.

Остеоденситометрия.

Коагулограмма.

Постовариэктомический синдром Желательные исследования.

Определение концентрации гормонов: ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ДГЭА-С, при необходимости — свободного Т4, ТТГ.

Биохимическое исследование крови: глюкоза, кальций, неорганичес кий фосфор, ЩФ, общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромом преждевременной недостаточности яичников.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Травматолог-ортопед — для оценки плотности костной ткани при дли тельной гипоэстрогении.

Кардиолог — для выявления сердечно-сосудистых осложнений.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Замещение полностью утраченной функции яичников.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение Иглорефлексотерапия.

Использование физических факторов: гальванизация зоны воротника, шейно-лицевая, эндоназальная;

электротранквилизация.

Ежедневные физические упражнения (прогулки пешком, плавание, комплекс физических упражнений) для поддержания мышечного тонуса;

профилактики разрушения костной ткани;

в комплексной терапии аффективных нарушений после билатераль ной овариэктомии;

для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы;

для уменьшения симптомов синдрома постовариэктомии;

снижения стресса;

улучшения сна;

уменьшения количества жировой ткани;

улучшения общего самочувствия.

Отказ от вредных привычек: курения, злоупотребления алкоголем, кофе.

Медикаментозная терапия Заместительная гормональная терапия.

Факторы, определяющие выбор режима ЗГТ.

Интактная матка или гистерэктомия.

Показания к оперативному вмешательству, данные гистологического исследования.

Преобладающий симптом в клинической картине (остеопороз, мочепо ловые расстройства, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.д.).

Ориентация женщины на менструальноподобную реакцию или её от сутствие на фоне ЗГТ.

Возраст женщины.

772 Глава Основные типы препаратов для ЗГТ.

Препараты, содержащие эстрогены (монотерапия).

Эстрадиол 2 мг в сутки внутрь.

Эстрадиол трансдермально (гель) 0,75–1,5 мг 1 раз в сутки на кожу нижней части живота.

Эстрадиол трансдермально (пластырь) 0,05 мг в cутки — 1 пластырь наносят на кожу 1 раз в неделю. Лечение проводят непрерывно или трехнедельными курсами.

Комбинация эстрогенов с прогестагенами (циклически или непрерыв но).

Комбинация эстрогенов с андрогенами.

Типы прогестагенов, используемых для ЗГТ.

Прогестерон и прогестероноподобные соединения.

Микронизированная форма прогестерона (per os и вагинально).

Синтетические соединения, структурно родственные с прогестеро ном:

— дидрогестерон;

— производные прегнана (образованы из 17-ацетооксипрогестеро на);

— медроксипрогестерон;

— мегестрол;

— ципротерон;

— хлормадинон;

— медрогестрон.

Производные норпрегнана (образованы из молекулы прегнана при отщеплении метильной группы у атома С19):

— демегестон;

— промегестон;

— номегестрол.

Производные 19-нортестостерона.

Этинилированные прогестагены.

— Эстран-дериваты:

- норэтистерон;

- норэтиндрон;

- норэтинодрел;

- линестренол;

- этинодиол.

— Гонан-дериваты (третье поколение прогестагенов):

- левоноргестрел;

- дезогестрел;

- гестоден;

- норгестимат;

- диеногест.

Производное спиронолактона:

дроспиренон.

Выбор гормонотерапии в зависимости от объёма оперативного вмеша тельства.

Постовариэктомический синдром Овариэктомия: комбинация эстрогенов с прогестагенами (циклически или непрерывно).

Высокая надвлагалищная ампутация матки с придатками: комбинация эстрогенов с прогестагенами в непрерывном режиме либо тиболон.

Гистерэктомия (тотальная/субтотальная) + овариэктомия: монотера пия эстрогенами. У пациенток с андрогендефицитом предпочтителен трансдермальный путь введения эстрогена.

Терапия аффективных расстройств Антидепрессанты: предпочтение отдают группе селективных ингибито ров обратного захвата серотонина — пароксетину, флуоксетину, цита лопраму, сертралину.

Терапия остеопороза См. главу «Постменопаузальный остеопороз».

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Тяжёлое течение постовариэктомического синдрома, не поддающееся те рапии в амбулаторных условиях.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Мониторинг терапии осуществляют через 3, 6 мес, далее — ежегодно.

Оптимальная длительность терапии определяется индивидуально. Опти мальный возраст проведения терапии — до 50–55 лет.

ПРОГНОЗ Прогноз благоприятный на фоне сбалансированной (по составу и по ко личеству) ЗГТ.

774 Глава Глава Метаболический синдром Метаболический синдром (МС, синдром X, синдром инсулинорезис тентности) — совокупность метаболических нарушений, включающая из быточную массу тела с формированием абдоминального ожирения, ин сулинорезистентности, дислипидемии и/или артериальной гипертензии.

Возможны и другие симптомы МС: микроальбуминурия, нарушения сис темы гемостаза.

МКБ- E65–E68 Ожирение и другие виды избыточности питания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота МС в зависимости от критериев включения несколько различ на. Однако чётко установлена зависимость от возраста. В США МС был диагностирован у 6,7% обследованных в возрасте 20–29 лет, у 43,6% — 60– 69 лет и у 42% — от 70 лет и старше. По данным исследования ВОЗ (MON CA) в популяции г. Новосибирска в возрасте 25–64 лет частота МС соста вила 40%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология неизвестна. Существует несколько теорий, указывающих на роль следующих факторов развития МС:

повышения тонуса симпатической нервной системы;

инсулинорезистентности;

гиперандрогении;

дефицита инсулиноподобного фактора роста;

роли провоспалительных цитокинов (ФНО-, C-реактивного белка, ИЛ-6, ИЛ-10).

Метаболический синдром — предстадия сахарного диабета 2 типа, отли чается от последнего отсутствием стабильной гипергликемии, поскольку инсулинорезистентность на этой стадии подавлена за счёт гиперинсули немии. Снижение массы тела путём увеличения двигательной активности и адекватной диеты уменьшает риск развития сахарного диабета 2 типа на 30–50% даже на этой стадии.

Влияние половых гормонов на жировую ткань.

Эстрогены:

увеличение активности липопротеинлипазы в бедренно-ягодичной области;

Метаболический синдром накопление липидов для обеспечения запасов энергии в период бе ременности и лактации.

Прогестерон:

рецепторы к прогестерону обнаружены в абдоминальной подкожной жировой клетчатке;

участвует в регуляции обмена жировой ткани;

конкурирует с глюкокортикоидами за их рецепторы в адипоцитах в поздней лютеиновой фазе, повышает расход энергии;

в постменопаузе отсутствие прогестерона объясняет замедление ме таболизма.

Регуляция эстрогенами продукции лептина адипоцитами происходит по механизму положительной обратной связи. Лептин — белковый гормон, синтезируемый жировыми клетками, сигнализирует в мозг о пороге насы щения, о достаточности энергии в организме.

Половые гормоны определяют характер распределения жировой ткани:

эстрогены и прогестерон влияют на локализацию жира в ягодично-бедрен ной области (гиноидное), андрогены — в абдоминальной (андроидное).

Кроме того, жировая ткань является местом экстрагонадного синтеза и метаболизма эстрогенов при участии Р450-ароматазы.

Абдоминальное и особенно висцеральное ожирение — фактор риска сер дечно-сосудистых заболеваний, что обусловлено специфическими анато мо-физиологическими свойствами такой жировой ткани. Она лучше крово снабжается, метаболически наиболее активна, а адипоциты имеют высокую плотность -адренорецепторов (стимуляция которых ведёт к липолизу) при относительно низкой плотности -адренорецепторов и инсулиновых ре цепторов (их стимуляция подавляет липолиз).

Интенсивный липолиз в жировой ткани абдоминально-висцеральной области приводит к увеличению содержания свободных жирных кислот в системном кровотоке, из-за чего возникает характерное для абдоминально го ожирения нарушение метаболизма: инсулинорезистентность, повыше ние уровня глюкозы, инсулина, ЛПОНП и триглицеридов в крови.

При инсулинорезистентности окисление липидов не подавлено и, соот ветственно, происходит выделение большого количества свободных жир ных кислот из жировых клеток. Кроме того, избыток свободных жирных кислот активирует глюконеогенез, ускоряет синтез и нарушает элиминацию ХС-ЛПОНП и триглицеридов, что сопровождается снижением уровней ХС-ЛПВП. Дислипопротеидемия, в свою очередь, усугубляет состояние инсулинорезистентности, о чем свидетельствует, например, уменьшение количества рецепторов к инсулину в тканях-мишенях при увеличении со держания ХС-ЛПНП.

Взаимосвязь между артериальной гипертензией и гиперинсулинемией объясняют:

усилением реабсорбции натрия в почках (антидиуретическим эффектом);

стимуляцией симпатической нервной системы и продукции катехола минов;

усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток сосудов и измене нием концентрации ионов натрия в эндотелии сосудов.

При менопаузальном МС на фоне дефицита половых гормонов сниже на концентрация белка, связывающего половые стероиды, что приводит к 776 Глава росту содержания свободных андрогенов в кровотоке, которые могут сами по себе снижать уровень ЛПВП и вызывать инсулинорезистентность и ги перинсулинемию.

При ожирении и инсулинорезистентности происходит активация фак торов провоспалительной реакции [ФНО, ИЛ-6, ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1), свободные жирные кислоты, ангиотензиноген II], что ведёт к эндотелиальной дисфункции, оксидативному стрессу, вос палительному каскаду цитокинов, способствуя атеросклеротическим изме нениям и развитию инсулинорезистентности.

Взаимосвязь между системой гемостаза и инсулинорезистентностью объ ясняют прямой зависимостью между уровнем инсулина и активностью факторов VII, X и (ИАП-1): инсулин стимулирует их секрецию.

Все компоненты метаболического синдрома: инсулинорезистентность, дислипопротеидемия, гиперактивность симпатической нервной системы — взаимосвязаны, но каждый из них обязательно связан с абдоминальным ожирением, которое считают ключевым признаком метаболического син дрома.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА В качестве скрининга необходимо определение массо-ростовых показа телей во время профилактических осмотров.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Выделение МС клинически значимо, поскольку это состояние, с одной стороны, принципиально обратимо, а с другой — лежит в основе патогене за не только сахарного диабета 2 типа, но и эссенциальной АГ и атероскле роза, т.е. заболеваний, которые в настоящее время выступают основными причинами смерти.

Кроме того, по числу входящих в МС основных факторов риска развития ИБС (верхнего типа ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, ги перлипидемии, АГ) его определяют как «смертельный квартет». МС вклю чает следующие основные компоненты:

инсулинорезистентность;

гиперинсулинемию и высокий уровень C-пептида;

нарушение толерантности к глюкозе;

гипертриглицеридемию;

снижение уровня ЛПВП и/или повышение уровня ЛПНП;

абдоминальный (андроидный, висцеральный) тип ожирения;

АГ;

гиперандрогению у женщин;

часто, но не всегда — повышенное содержание гликированного гемо глобина и фруктозамина, микроальбуминурия, нарушение пуринового обмена, полицитемия, гипернатриемия.

МС может манифестировать любым из перечисленных состояний, все компоненты синдрома наблюдают не всегда.

Абдоминальное ожирение — основной клинический симптом метаболи ческого синдрома.

Метаболический синдром Довольно часто нарушается менструальный цикл по типу олигоменореи, метроррагий, ановуляции. Нередко выявляются поликистозные яичники.

Осложнения Ожирение повышает риск:

сердечно-сосудистых заболеваний;

обструктивного апноэ во сне (храпа);

сахарного диабета;

остеоартрита;

артериальной гипертонии;

патологии печени;

рака прямой кишки;

психологических проблем;

рака молочной железы.

Апноэ обструктивное во сне наблюдают у 60–70% людей с ожирением.

Характерны сонливость днём, сердечная аритмия, ишемия миокарда, син дром гипервентиляции, лёгочная гипертензия, сердечно-сосудистая недо статочность, инсульт.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Наличие ожирения определяют с помощью индекса массы тела (ИМТ) — отношения массы тела (в кг) к росту (в м2). Согласно классификации ВОЗ, при ИМТ, превышающем 25 кг/м2, фиксируют избыточный вес, а при 30 кг/м2 и более — ожирение, при 40 кг/м2 и более — тяжёлое ожирение. ИМТ не даёт информации о количестве и характере распре деления жировой ткани.

В клинической практике наиболее простой и распространённый спо соб — вычисление отношения окружности талии к окружности бёдер.

Если этот показатель >0,8, диагностируют андроидное (абдоминаль ное) ожирение. Выделяют подкожно-абдоминальное и висцеральное ожирение при избытке жира в висцерально-мезентериальной области.

При отношении окружности талии к окружности бёдер <0,7 ожирение называют гиноидным, оно характеризуется избытком жира на бёдрах.

Для получения полной картины ожирения используют различные мето дики:

рентгеновскую денситометрию;

МРТ;

взвешивание под водой;

биоэлектрический импеданс.

14 апреля 2005 г. Международная диабетическая федерация представила но вые общепринятые диагностические критерии метаболического синдрома.

Центральное ожирение: окружность талии 94 см у мужчин и 80 см у женщин.

Сочетание как минимум с двумя из следующих отклонений.

Повышенные уровни триглицеридов — более 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).

Пониженные уровни ЛПВП:

— менее 1,04 ммоль/л (40 мг/дл) — у мужчин;

— менее 1,29 ммоль/л (50 мг/дл) — у женщин.

АД >130/85 мм рт.ст.

Гипергликемия натощак 5,6 ммоль/л (100 мг/дл).

778 Глава Установленный ранее диагноз сахарного диабета или нарушения то лерантности к глюкозе.

С 1995 г. принято выделять менопаузальный МС, который характеризу ется быстрой прибавкой массы тела (5–10 кг) за короткий период времени (6–12 мес) с наступлением менопаузы. Основной триггер в развитии этого заболевания — дефицит половых гормонов. На фоне ЗГТ препаратами по ловых гормонов симптомы обратимы. В остальном патогенез менопаузаль ного МС подобен МС.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Психолог, невропатолог: контроль лечения антидепрессантами.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Безопасное снижение массы тела, восстановление репродуктивных фун кций при их нарушении.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Для эффективного лечения метаболического синдрома необходимо:

формирование и поддержание внутренней мотивации пациентки к снижению массы тела;

постоянный контакт с пациенткой с постановкой и согласование про межуточных целей лечения и контроля их достижения.

Немедикаментозное лечение Обучение больных.

Рациональное гипо- и эукалорийное питание.

Повышение физической активности.

Изменение образа жизни.

Оперативное лечение, направленное на уменьшение объёма желудка.

Медикаментозная терапия Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадренали на (сибутрамин) по 10–15 мг в сутки: вызывает быстрое возникновение и пролонгирование чувства насыщения и, как следствие, уменьшение объёма потребляемой пищи. Начальная доза сибутрамина 10 мг в сут ки. При потере массы тела менее 2 кг в течение 4 нед дозу увеличивают до 15 мг в сутки. Препарат противопоказан при артериальной гипер тензии.

Препарат периферического воздействия — орлистат ингибирует фер ментативные системы кишечника, снижая количество свободных жир ных кислот и моноглицеридов в тонком кишечнике. Наиболее эффек тивная дозировка — 120 мг 3 раза в день. Наряду со снижением веса на фоне лечения ксеникалом отмечены нормализация или достоверное снижение артериального давления, уровня общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов, что свидетельствует об уменьшении риска раз вития сердечно-сосудистых заболеваний. Ксеникал обладает хорошей переносимостью и безопасен.

Антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серо тонина показаны больным с тревожно-депрессивными расстройства ми, паническими атаками и невротической булимией:

Метаболический синдром флуоксетин — суточная доза от 20 до 60 мг в течение 3 мес или флувоксамин по 50–100 мг в сутки в течение 3 мес.

Патогенетическая медикаментозная терапия менопаузального МС — заместительная гормонотерапия.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Снижение массы тела в конечном итоге способствует снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, рака, профилактике сахарно го диабета 2 типа, снижению частоты апноэ и остеоартрита. Механизмы достижения конечного результата после снижения массы тела довольно сложные и включают:

нормализацию обмена липидов;

снижение АД, концентрации инсулина, провоспалительных цитоки нов, риска тромбообразования, оксидативного стресса.

Поскольку у женщин репродуктивного возраста, страдающих МС, не редко наблюдают олигоменорею, как правило, снижение массы тела на 10% и более способствует нормализации менструальных циклов у 70% женщин и восстановлению овуляции — у 37% женщин без гормональных препаратов. ЗГТ при ММС способствует снижению массы тела, уменьше нию индекса окружность талии/окружность бёдер, нормализации уровня инсулина и липидного спектра крови.

ПРОГНОЗ Сохраняющийся избыток массы тела повышает риск сердечно-сосудис тых заболеваний, поражения опорно-двигательного аппарата, а также не которых акушерских и гинекологических заболеваний (гиперплазия эндо метрия, ДМК, слабость сократительной деятельности матки в родах).

780 Глава Глава Климактерический синдром Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных измене ний организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический синдром — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нерв но-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими рас стройствами.

Преждевременная недостаточность яичников — прекращение менструа ции до 40 лет.

Ранняя менопауза — прекращение менструации в 40–44 года.

МКБ- N95.1 Менопаузальное и климактерическое состояние у женщин.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Менопауза наступает в среднем в возрасте 50 лет.

Климактерический синдром различной степени выраженности наблю дают у 80% женщин, постменопаузальный остеопороз — у 35–40%, моче половые нарушения — у 50–80% (в зависимости от возраста), заболевания сердца и сосудов — более чем у 50%.

КЛАССИФИКАЦИЯ В климактерии выделяют следующие фазы.

Пременопауза — период от первых менопаузальных симптомов до пос ледней самостоятельной менструации.

Менопауза — последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников (дату устанавливают ретроспективно, а именно после 12 мес отсутствия менструации).

Перименопауза — период, объединяющий пременопаузу и 1 год после менопаузы.

Постменопауза — период от менопаузы до 65–69 лет. Принято выде лять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В течение 30–35 лет репродуктивного периода жизни организм женщи ны функционирует в условиях циклического воздействия различных кон Климактерический синдром центраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на различные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. В климак терии возрастные изменения доминируют в репродуктивной системе и ха рактеризуются постепенным снижением и последующим «выключением» функции яичников.

Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условные и индивидуальные, однако они отражают морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Состояние гипергонадотропного гипогонадизма, раз вившегося на фоне возрастного снижения и «выключения» функции яич ников, сопровождается различными нейроэндокринными изменениями, в частности изменением функции гипоталамической и лимбической систем, нарушением секреции гормонов.

Клинические симптомы изменения функции гипоталамической систе мы в менопаузе — приливы и повышенная потливость, гипертензия и/или ожирение. Эмоциональные нарушения, беспокойство, депрессия, бессон ница, болевой синдром, когнитивные расстройства отражают нарушения функции лимбической и других систем.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Менструальные циклы могут варьировать — от регулярных овуляторных или ановуляторных (укороченных) до длительных задержек менструаций, возможно их чередование с длительными и обильными менструациями.

С клинической точки зрения важно выделение перименопаузы, так как именно в этот период ещё возможны колебания уровней эстрогенов в кро ви, что обусловливает «предменструальноподобные ощущения» (нагруба ние молочных желез, тяжесть внизу живота, в пояснице и др.) и/или при ливы и другие симптомы климактерического синдрома.

У большинства женщин в климактерии возникают различные клиничес кие симптомы эстроген-дефицитного состояния, так называемые климак терические расстройства. По характеру и времени появления эти расстройс тва делят на ранние, средневременные (спустя 1–3 года постменопаузы) и поздние обменные нарушения (спустя 5 и более лет постменопаузы).

Ранние симптомы.

Вазомоторные симптомы:

— приливы жара;

— ознобы;

— повышенная потливость;

— головные боли;

— артериальная гипо- или гипертензия;

— учащённое сердцебиение.

Эмоционально-вегетативные симптомы:

— раздражительность;

— сонливость;

— слабость;

— беспокойство;

— депрессия;

782 Глава — забывчивость;

— снижение концентрации и внимания;

— снижение либидо;

— формикации.

Средневременные симптомы.

Урогенитальные:

— сухость во влагалище;

— диспареуния;

— зуд и жжение;

— уретральный синдром;

— цисталгии;

— недержание мочи.

Изменения кожи и её придатков:

— сухость, ломкость ногтей;

— морщины;

— сухость и выпадение волос.

Поздние симптомы.

Постменопаузальный МС:

— атеросклероз;

— АГ;

— дислипидемия;

— инсулинорезистентность.

Неврологические симптомы:

— снижение когнитивной функции;

— снижение памяти, зрения, слуха.

Костно-мышечные симптомы:

— oстеопороз;

— oстеоартрит.

Большая гамма климактерических расстройств в значительной степени обусловлена генитальной и экстрагенитальной локализацией рецепторов к эстрогенам и прогестерону (см. табл. 92-1).

Таблица 92-1. Органы-мишени для половых гормонов Репродуктивные Нерепродуктивные Половые пути Головной мозг Гипоталамус и гипофиз Сердечно-сосудистая система Молочные железы Костно-мышечная система Соединительная ткань Мочеиспускательный канал и мочевой пузырь Кожа и волосы Толстая кишка Печень: метаболизм липидов, регуляция синтеза ГСПГ, конъюгация метаболитов Диагностика климактерического синдрома не представляет сложностей:

диагноз устанавливают на основании характерного для эстроген-дефицит ных состояний симптомокомплекса.

Климактерический синдром ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Для периода перехода к менопаузе (пременопаузы) характерна вариа бельность концентрации гормонов в плазме, поэтому исследование эндо кринных показателей, кроме ФСГ, в этот период не обладает диагности ческой ценностью.

Климактерий характеризуется следующими гормональными критериями:

низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (менее 30 нг/мл);

высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1;

индекс эстрадиол/эстрон <1;

относительная гиперандрогения или гипоандрогения;

низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови;

низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б.

В первые 1–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь еди ничные фолликулы, но в последующем они полностью исчезают.

Необходимый спектр обследования в амбулаторной практике.

Балльная оценка симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Купермана (модифицированного менопаузального индекса Е.В. Уваровой).

Определение гормонального профиля — ФСГ, ЛГ, эстрадиола и тес тостерона, ТТГ, свободного Т4, пролактина (по показаниям).

Биохимический анализ крови — креатинин, ЩФ, АСТ, АЛТ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды.

Липидный спектр крови — ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, Лп(а), индекс ате рогенности.

Измерение АД и пульса.

Коагулограмма.

Маммография.

Цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Па паниколау).

Ультразвуковое исследование с использованием вагинального датчика.

Критерием отсутствия патологии эндометрия в постменопаузе служит толщина М-эхо 4–5 мм. Толщина эндометрия более 5 мм — показание для проведения вакуум-кюретажа с гистологическим исследованием соскоба или стационарной гистероскопии с раздельным выскаблива нием.

Остеоденситометрия (DXA).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Климактерий — физиологический период жизни женщины и не требу ет проведения дифференциальной диагностики. При атипичном течении климактерического синдрома (более 5 лет, тяжёлых и кризовых формах) необходимо исключить:

заболевания щитовидной железы;

заболевания надпочечников;

опухоли яичников, молочных желёз;

опухоли поджелудочной железы;

пролактиному.

784 Глава ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Невропатолог, уролог, кардиолог, травматолог — в зависимости от дли тельности постменопаузы.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Так как большинство заболеваний в климактерии возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение ЗГТ. Цель ЗГТ — фармакологически заменить (восполнить) гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов.

Важно достичь оптимальных концентраций гормонов в крови, которые бы улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.

Основные принципы ЗГТ.

Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индиви дуальная оценка соотношения польза/риск.

Использование минимальных эффективных дозировок, уменьшение дозировки в постменопаузе.

Индивидуальный выбор препарата.

Используют только натуральные эстрогены (эстрадиол) и их аналоги.

Доза эстрогенов небольшая и соответствует таковой в ранней фазе про лиферации у молодых женщин.

Перед терапией проводят специальное обследование, во время терапии — ежегодный контроль состояния эндометрия и молочной железы.

Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранён ной матке) предотвращает развитие гиперплазии эндометрия.

Всех женщин следует информировать о возможном эффекте кратковре менного и длительного дефицита эстрогенов, положительном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ.

Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных препаратов.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Принято выделять кратковременные и долговременные показания для гормонотерапии. Кратковременные показания (терапевтическое воздейс твие на симптомы):

нейровегетативные;

косметические;

психологические;

урогенитальные.

Долговременные показания (профилактика и лечение):

остеопороз;

урогенитальные расстройства.

В настоящее время данных об эффективности ЗГТ в профилактике сер дечно-сосудистых заболеваний нет.

Показания к применению ЗГТ.

Ранняя и преждевременная менопауза (40–45 лет).

Климактерический синдром Искусственная менопауза (хирургическая, рентгенотерапия).

Наличие климактерических расстройств (приливов жара, потливости, бессонницы, сердцебиения, слабости, раздражительности, нервознос ти, подавленного настроения).

Атрофические изменения мочеполовых путей, следствие которых — су хость во влагалище, диспареуния, учащённое и непроизвольное мочеис пускание. При назначении терапии только по поводу этих расстройств выбирают местные низкодозированные средства.

Профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия климактерических симптомов.

Показания для парентерального введения эстрогенов при ЗГТ:

нечувствительность к оральной ЗГТ;

заболевания печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечная маль абсорбция;

расстройства коагуляции, высокий риск венозного тромбоза;

гипертриглицеридемия до лечения и на фоне приёма препаратов;

гиперинсулинемия;

артериальная гипертензия;

повышенный риск образования камней в жёлчных путях;

курение;

мигренозные головные боли (мигрень);

инсулинорезистентность и снижение толерантности к глюкозе.

Ограниченные показания к ЗГТ.

Возраст старше 65 лет (при первичном назначении).

Исключительно для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или деменции при отсутствии климактерических расстройств.

Режимы ЗГТ Монотерапию эстрогенами или прогестагенами рекомендуют только женщинам с удалённой маткой.

Эстрогены назначают прерывистыми курсами в течение 21–28 дней с недельными перерывами или в непрерывном режиме.

Пероральные препараты:

— эстрадиол по 2 мг в сутки;

Парентеральные формы:

— накожный пластырь двух размеров, выделяющий 0,05 мг или 0,1 мг эстрадиола в сутки (используют 1 раз в неделю);

— накожный гель с эстрадиолом по 0,5 и 1 мг для ежедневного нане сения на кожу живота или ягодиц (выпускают в пакетиках) и гель, содержащий эстрадиол в дозе 1,5 мг для ежедневного применения, выпускаемый во флаконах;

— эстриол по 0,5 и 1 мг (крем и шарики) для вагинального приме нения.

Монотерапия прогестагенами.

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.