WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 19 |

« Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова........................................viii От ...»

-- [ Страница 13 ] --

Местно: Фторурацил 5% мазь. Наносят на поражённый участок по 5 г на ночь в течение 5 дней с повторением курсов каждые 6–12 нед. Её использование может привести к полному излечению.

Рак вульвы III стадии. Для системной химиотерапии рака вульвы могут быть использованы все рекомендации по моно- и полихимиотерапии рака шейки матки.

Схема 1:

– Блеомицин 10 мг/м2 в/м 2 раза в неделю в течение 2–3 недель.

– Метотрексат 10 мг/м2 перорально 2 раза в неделю в течение 2– недель.

Курсы повторяют через 3 недели, проводят 4 курса.

Схема 2:

– Митомицин в/в 10 мг/м2 в первый день.

– Фторурацил в/в 1000 мг/м2 в виде 24-часовой инфузии, начиная че рез 30 мин после введения митомицина 3 сут.

Системная химиотерапия производными платины или фторурацилом способствует улучшению результатов лечения больных раком вульвы III стадии в комбинации с операцией и облучением.

Схема 3:

– Цисплатин 100 мг/м2 в/в капельно в первый день.

– Фторурацил 1 г/м2 в/в непрерывно в течение суток с первых по 5-е сутки. Курс повторяют через 3 недели. Число курсов зависит от эффективности проводимой терапии.

Эта комбинированная химиотерапия вызывает полную регрессию опу холи у 53–89% первично неоперабельных больных.

Рак вульвы IV стадии. Химиотерапия может быть рекомендована в ка честве одного из компонентов лечебного воздействия. У таких пациен ток также целесообразно использовать схему 3 (см. выше).

Рецидив рака вульвы. Также иногда применяют комбинированное воз действие, включающее химиотерапию (схема 3), облучение, операцию, хотя эффективность лечения незначительна.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Показано обследование женщин каждые 3 мес в первые два года, в по следующем осмотр 1 раз в год.

Рак влагалища Глава Рак влагалища По правилам, принятым Международной федерацией акушеров и гине кологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO), при одновременном выявлении плоскоклеточного рака шейки матки и влага лища наблюдение относят к раку шейки матки. При поражении раковой опухолью вульвы и влагалища устанавливают диагноз рак вульвы.

МКБ– C52 Злокачественное новообразование влагалища.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Первичный рак влагалища — сравнительно редкая патология среди он когинекологических заболеваний, частота его выявления составляет 1–3% всех случаев злокачественных новообразований гениталий у женщин. Зна чительно чаще — до 20% — встречают метастатическое поражение влага лища на фоне опухолей другой локализации.

Частота метастазирования опухолей во влагалище.

Рак эндометрия и хориокарцинома (24–55%).

Рак шейки матки (33%).

Рак мочевого пузыря и почек (5%).

Рак прямой кишки (2%).

Рак молочной железы (1%).

Рак яичников (1%).

Возраст пациенток с первичным раком влагалища варьирует от 17 до лет. Пик заболеваемости приходится на 60–70 лет. Такой разброс объясня ют наличием нескольких отличных механизмов развития этого состояния, а также особенностями клинического течения различных гистологических форм рака влагалища.

Меланома влагалища — ещё одна относительно редкая форма злока чественных новообразований влагалища, она составляет менее 0,5% всех злокачественных опухолей влагалища.

КЛАССИФИКАЦИЯ Международная клиническая классификация рака влагалища по крите рию TNM и стадиям FIGO представлена в табл. 73-1.

Формы рака влагалища Экзофитная.

Язвенная.



662 Глава Таблица 73-1. Международная клиническая классификация рака влагалища по кри терию TNM (1998) и стадиям Международной федерацией акушеров и гинекологов (1988, уточнена в 1995) Классификации рака влагалища Объём поражения TNM FIGO T0 Первичная опухоль не определяется Tis 0 Преинвазивная карцинома T1 I Опухоль ограничена влагалищем Опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не T2 II распространяется на стенки таза T3 III Опухоль распространяется на стенки таза Опухоль распространяется на слизистую оболочку T4 IVA мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза М1 IVB Отдалённые метастазы Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа NХ тических узлов Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатичес N ких узлов Верхние 2/3 влагалища N1 Метастазы в тазовые лимфатические узлы Нижние 2/3 влагалища N1 Метастазы в паховые лимфатические узлы с одной стороны N2 Метастазы в паховые лимфатические узлы с обеих сторон МХ Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов М0 Нет признаков метастазов Примечания: T — первичная опухоль;

N — регионарные лимфатические узлы;

М — отдалённые метастазы.

Инфильтративная.

Характер рака влагалища Первичный рак влагалища.

Вторичный рак влагалища.

Гистологические формы рака влагалища Плоскоклеточный.

Ороговевающий.

Неороговевающий.

Железистый.

Рак влагалища ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Факторы риска возникновения рака влагалища Хронические инфекции.

Инфицирование ВПЧ 2-го, 16-го и 18-го типов.

Хронический неспецифический вагинит.

Постменопаузальная гипоэстрогения (естественная или искусственная, приводящая к инволютивным, дистрофическим изменениям стенки влагалища).

Облучение и иммуносупрессия (местная и системная) у пациенток, по лучавших сочетанную лучевую терапию по поводу рака других органов малого таза или иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов.

Механические повреждения слизистой оболочки влагалища у пациенток с полным выпадением матки при использовании пессариев.

Реконструктивно-пластические операции в анамнезе.

Курение.

Рак шейки матки.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы Кровянистые выделения при половом акте — первый симптом. Наибо лее рано появляется при экзофитной форме опухоли.

Водянистые и сукровичные выделения, периодические кровотечения (при изъязвлении опухоли).

Боль (симптом появляется позднее).

Нарушение функции соседних органов.

Анемия, общая слабость, кахексия.

Осмотр Меланома влагалища обычно локализуется в нижней трети влага лища часто с тёмно-серой или синеватой пигментацией. Типичным признаком опухоли является изъязвление.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Кольпоскопия.

Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли.

Гистологическое исследование биоптатов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Первичный рак влагалища обычно дифференцируют со следующими за болеваниями:

пролежнями;

сифилитической и туберкулёзной язвой;

остроконечными кондиломами;

доброкачественными новообразованиями влагалища;

эндометриоидными гетеротопиями;

образованиями влагалища метастатического характера.

664 Глава Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Устранение опухоли.

Предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение проводят в условиях специализированного стационара.

Немедикаментозное лечение Лучевой — основной метод лечения рака влагалища.

Медикаментозная терапия Химиотерапия До недавнего времени химиотерапия рака влагалища проводилась ис ключительно с паллиативной целью в инкурабельных случаях. В насто ящее время при распространённом процессе лучевое лечение дополняют лекарственной терапией (цисплатин, блеомицин, фторурацил, доксору бицин, циклофосфамид). С появлением новых цитостатических лекарс твенных средств — таксанов изменилось мнение о химиорезистентности плоскоклеточных форм рака. При раке влагалища допустимо проведение химиотерапии не только в традиционных случаях (аденокарциноме, других злокачественных опухолях — лейомиосаркоме, рабдомиосаркоме, мелано ме), но и при плоскоклеточном раке влагалища с последующим хирурги ческим лечением или присоединением лучевой терапии.

Схема Паклитаксел в/в 175 мг/м2 в виде 3-часовой инфузии один раз в нед.

или Доцетаксел 100 мг/м2 в/в за один час один раз в 3 нед.

При плоскоклеточном раке in situ в случае невозможности применения лучевого или оперативного метода лечения можно использовать интрава гинальную химиотерапию мазью с фторурацилом. При клинически выра женном раке (наличие визуально определяемой опухоли) и невозможнос ти применить другие методы лечения также допустимо назначение мази с фторурацилом.

Схема Фторурацил. 5% мазь наносят во влагалище: 5 г на ночь 5 сут. Пов торные курсы осуществляют каждые 45 сут. Количество необходимых курсов определяют индивидуально в процессе лечения.

В комплексном лечении меланомы влагалища хорошо зарекомендовали себя различные химиотерапевтические схемы с включением одного из пре паратов нитрозометилмочевины.

Схема Ломустин 80 мг/м2 перорально в первый день.

Винкристин в/в 1,4 мг/м2 в первый и 8-й день.

Цисплатин в/в 30 мг/м2 в 3, 4, 5 и 6-й день.

Интервал между курсами составляет 6 нед. Количество курсов опре деляют индивидуально (обычно 4–6 курсов).

Рак шейки матки Глава Рак шейки матки МКБ– C53 Злокачественное новообразование шейки матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Рак шейки матки — одна из наиболее часто встречающихся опухолей женских половых органов, составляет 6% всех новообразований у женщин.

Наиболее часто это заболевание диагностируют в возрасте 48–55 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время применяют международную клиническую классифи кацию рака шейки матки по критерию TNM и стадиям FIGO.

T — первичная опухоль TX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 (FIGO: 0) — преинвазивная карцинома (сarcinoma in situ).

Т1 (FIGO: I) — рак шейки матки, ограниченный маткой (распростра нение на тело не учитывается).

T1a (FIGO: IA) — инвазия в строму не более 3,0 мм в глубину и 7, мм по горизонтали.

– Т1а1 (FIGO: IA1) — инвазия в строму не более 3,0 мм в глубину и 7,0 мм по горизонтали.

– Т1а2 (FIGO: IA2) — инвазия в строму до 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм*.

T1b (FIGO: IB) — клинически видимая опухоль, ограниченная шей кой, или микроскопическая опухоль больше T1a2/IA2.

– Т1b1 (FIGO: IB1) — клинически определяемая опухоль <4,0 см в наибольшем измерении.

– Т1b2 (FIGO: IB2) — клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении.

Т2 (FIGO: II) — опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.

T2a (FIGO: IIA) — без инвазии параметрия.

* Глубина инвазии не может быть более 5,0 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубину инвазии определяют как рас пространение опухоли от эпителиально-стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии.

Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывают.

666 Глава T2b (FIGO: IIB) — с инвазией параметрия.

Т3 (FIGO: III) — рак шейки с распространением на стенку таза и/или с вовлечением нижней трети влагалища, и/или гидронефроз, или не функционирующая почка.

T3a (FIGO: IIIA) — опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза.

T3b (FIGO: IIIB) — опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке.

Т4 (FIGO: IVA) — опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за преде лы малого таза*.

N — регионарные лимфатические узлы N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфати ческих узлов.

N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лим фатических узлов.

М — отдалённые метастазы М0 — нет признаков отдалённых метастазов.

M1 (FIGO: IVB) — отдалённые метастазы.

MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

Гистологические формы рака шейки матки Плоскоклеточный (более 90%).

Аденокарцинома (менее 10%).

Железистоплоскоклеточный (совсем редко).

Мелкоклеточный (совсем редко).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Факторы риска возникновения рака шейки матки Раннее начало половой жизни.

Частая смена половых партнёров.

Некоторые ИППП, нарушающие нормальный биоценоз влагалища.

Папилломавирусная инфекция, обусловленная ВПЧ 16-го и 18-го ти пов.

Урогенитальный хламидиоз.

Генитальный герпес.

Курение (активное или пассивное).

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Вакцинация девушек и юношей против ВПЧ высокого риска (внедря ется в клиническую практику).

Предупреждение инфицирования половых путей ВПЧ высокого риска.

Выявление и устранение предраковых состояний шейки матки.

* Наличия буллёзного отёка недостаточно для классификации опухоли как T4.

Рак шейки матки Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА На ранних стадиях рака шейки матки симптоматика очень скудная. Поз днее появляются следующие симптомы в различном сочетании: бели, боли, кровотечения.

Жалобы Кровотечения при раке шейки матки бывают мажущими или обиль ными. Могут возникать в результате незначительной травмы (сприн цевание, твёрдый стул, влагалищное исследование пальцем или зер калами, половой акт и так далее).

Бели. Обычно водянистые или окрашены кровью. Имеют вид мясных помоев, без запаха. При присоединении инфекции может появляться зловонный запах. Бели возникают при отторжении некротических участков.

Боли при раке шейки матки — поздний симптом, указывающий на вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения таза. Чаще всего пациенток беспокоят боли в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При инфильтра ции опухолью стенок таза боли могут появляться в нижних конеч ностях.

Бели, кровотечения и боли при раке шейки матки отличаются упорством и длительностью.

При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку по являются симптомы, связанные с поражением этих органов.

– Нарушения мочеиспускания.

– Атония кишечника.

– Примесь крови в моче и кале.

– Пузырно-влагалищные, пузырно-шеечные и влагалищно-кишеч ные свищи.

Осмотр шейки матки с помощью зеркал.

Анамнез.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Кольпоскопия.

Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли.

Гистологическое исследование биоптатов.

УЗИ, рентгеновская КТ и МРТ для оценки состояния лимфатических узлов.

Окончательный диагноз устанавливают на основании цитологического и гистологического исследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Первичный рак влагалища обычно дифференцируют со следующими за болеваниями:

саркомой шейки матки;

полипами;

668 Глава миомой;

остроконечными кондиломами;

эндометриозом;

твёрдым шанкром;

туберкулёзом.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Устранение опухоли.

Предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение проводят в условиях стационара.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Необходимость проведения лекарственной, лучевой терапии и опера ции.

ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Немедикаментозное лечение Хирургическое.

Стадия IА1: удаление шейки матки (конизация или ампутация).

Cтадия IА2: гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией.

Стадии IВ1: расширенная гистерэктомия (операция Вертгейма).

Лучевая терапия.

Стадия IВ2.

– Первый этап. Проводят предоперационное облучение.

– Второй этап. Расширенная гистерэктомия.

Стадия IIА.

– Первый этап. Проводят предоперационное облучение.

– Второй этап. Расширенная гистерэктомия.

Стадии IВ1, IВ2, IIА и IIВ: сочетанная лучевая терапия вместо опе рации Вертгейма (при отсутствии условий для её проведения). При наличии метастазов в регионарных и люмбальных лимфатических узлах после оперативного вмешательства целесообразно проводить повторную лучевую терапию.

Медикаментозная терапия Химиотерапия.

Химиопрепараты усиливают эффективность лучевого воздействия.

Кроме того, они уменьшают число клеток, находящихся в фазе по коя, способствуя гибели опухолевых клеток, резистентных к лучевой терапии. Химиотерапию проводят больным с метастазами в тазовые и парааортальные лимфатические узлы. Новым направлением в химиоте рапии больных раком шейки матки является её применение в качестве неоадъювантной (до операции и лучевой терапии).

Применение неоадъювантной или адъювантной химиотерапии боль ных раком шейки матки IВ, IIА, IIВ, III стадий до настоящего времени является предметом дискуссий и дальнейшего исследования.

Рак шейки матки В качестве монохимиотерапии при IВ, IIА, IIВ, III стадиях рака шейки матки используют различные схемы лечения, проводимые врачом-он кологом в специализированных учреждениях. Применяют такие пре параты, как цисплатин, таксол, таксотер, фторурацил, иринотекан, топотекан.

Полихимиотерапия. В качестве полихимиотерапии используют ком бинации препаратов: цисплатин, фторурацил, блеомицин, паклитак сел, доцетаксел, метотрексат, ифосфамид.

При раке шейки матки IV стадии может быть предпринята попытка проведения химиотерапии, однако основным лечением является сим птоматическое.

Комбинированное лечение. Включает химиотерапию и облучение. Ста новится общепринятым стандартным методом терапии пациенток с местнораспространённым раком шейки матки.

Стадия IIВ – Первый этап. Проводят 2 курса химиотерапии с интервалом 2 нед (схемы см. выше).

– Второй этап. Спустя 2 нед начинают курс лучевой терапии.

– Третий этап. Через 2 нед после завершения лучевой терапии можно выполнить операцию Вертгейма.

Стадия III. Проводят сочетанную лучевую терапию, перед которой используются 2 курса полихимиотерапии с интервалом 2 нед.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Показано наблюдение и обследование женщин, излеченных от рака шей ки матки, каждые 3 мес в течение первых двух лет, затем 1 раз в год.

670 Глава Глава Рак яичников МКБ– С56 Злокачественное новообразование яичника.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Рак яичников составляет 4–6% злокачественных опухолей у женщин, за нимая седьмое место по частоте среди всех онкологических заболеваний и третье — среди онкогинекологических заболеваний. В большинстве эконо мически развитых стран мира рак яичников имеет самые высокие показа тели смертности среди всех злокачественных гинекологических опухолей, что связано с поздней диагностикой заболевания. По данным Междуна родного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируют более 160 000 новых случаев рака яичников, и более 100 000 женщин умирает от этого заболевания. В Российской Федерации ежегодно рак яичников выяв ляют более чем у 11 000 женщин. За последние 10 лет произошёл прирост заболеваемости на 8,5%.

КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время применяют международную клиническую классифи кацию рака яичников по критерию TNM и стадиям FIGO (1997).

T — первичная опухоль TX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Т1 (FIGO: I) — опухоль ограничена яичниками.

T1a (FIGO: IA) — опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асцитической жидкости и смыве из брюшной полости.

T1b (FIGO: IB) — опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в в асцитической жидкости и смыве из брюшной полости.

T1с (FIGO: IС) — опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разрывом капсулы, наличием опухолевого разраста ния на поверхности яичника, наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.

Т2 (FIGO: II) — опухоль поражает один или два яичника с распростра нением на таз.

Рак яичников T2a (FIGO: IIA) — распространение и/или метастазирование в матку и/или одну или обе трубы, нет опухолевых клеток в асцитической жидкости или в смыве из брюшной полости.

T2b (FIGO: IIB) — распространение на другие ткани таза, нет опу холевых клеток в в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.

T2с (FIGO: IIС) — опухоль распространяется на таз, есть опухолевые клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.

Т3 и/или N1 (FIGO: III) — опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтверждёнными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах.

T3a (FIGO: IIIA) — микроскопически подтверждённые внутрибрю шинные метастазы за пределами таза.

T3b (FIGO: IIIB) — макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем измерении.

T3с и/или N1 (FIGO: IIIС) — внутрибрюшинные метастазы за преде лами таза >2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регио нарных лимфатических узлах.

N — регионарные лимфатические узлы N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфати ческих узлов.

N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лим фатических узлов.

М — отдалённые метастазы М0 — нет признаков отдалённых метастазов.

M1 — (FIGO: IV) — отдалённые метастазы (исключая внутрибрюшин ные метастазы).

MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

Комментарий: метастазы в капсулу печени классифицируют как Т3/III стадия;

метастазы в паренхиме печени — как M1/IV стадия;

выявление опухолевых клеток в плевральной жидкости — как M1/стадия IV.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы (ранние стадии) встречаются редко.

Общая слабость.

Боли в животе без определённой локализации, периодические.

Тошнота, рвота.

Ощущение распирания в верхнем отделе живота.

Тяжесть внизу живота.

Жалобы (по мере роста опухоли).

Боли в нижнем отделе живота, подвздошных областях и пояснице приобретают постоянный характер.

Дизурические явления.

Жалобы, обусловленные нарушениями функции ЖКТ.

Жалобы (при прогрессировании опухоли).

672 Глава Увеличение живота в объёме за счёт роста опухоли и появления асци та (быстрое нарастание).

Одышка.

Субфебрильная температура.

Кровяные выделения из половых путей (при вовлечении в опухолевый процесс маточных труб и матки).

Осмотр.

Анамнез.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ультразвуковая томография с ЦДК.

Рентгеновская КТ.

МРТ.

Диагностическая лапароскопия (при неинформативности других мето дов обследования).

Цитологическое исследование.

Гистологическое исследование биоптатов.

Определение опухолевых маркёров (СА-125 и др.).

Степень распространения опухоли устанавливают на основании данных клинического обследования, результатов оперативного вмешательства и гистологического изучения биоптатов, полученных во время операции из различных участков брюшной полости. Правильное определение стадии опухолевого процесса даёт возможность выбрать оптимальную тактику ле чения и улучшить его результаты.

Однако при определении степени распространения опухолевого про цесса могут возникать значительные трудности, особенно при начальных стадиях заболевания. У каждого третьего больного с предполагаемой до операции I стадией заболевания и у каждого второго больного с пред полагаемой II стадией заболевания после операции нередко устанавлива ют более поздние стадии процесса. При целенаправленном обследовании почти у 30% больных злокачественными опухолями яичников I–II ста дии выявляют метастазы в забрюшинные лимфатические узлы различных локализаций. Следует отметить, что обнаружить такие метастазы бывает достаточно трудно. Поражённые узлы могут не увеличиваться, сохранять плотноэластическую консистенцию и относительно свободно смещаться.

Таким образом, несмотря на проведение операции, казалось бы, в полном объёме у пациенток с предполагаемыми ранними стадиями заболевания отмечают достаточно высокий процент рецидивов — до 23%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Рак яичников обычно дифференцируют со следующими заболеваниями:

лютеомой беременности;

гиперплазией стромы яичника и гипертекозом;

массивным отёком яичника;

единичной фолликулярной кистой и кистой жёлтого тела;

множественными фолликулярными кистами (поликистозными яични ками);

множественными лютеинизированными фолликулярными кистами и/ или жёлтыми телами;

Рак яичников эндометриоидными кистами яичника;

поверхностными эпителиальными кистами-включениями;

простыми кистами;

воспалительными процессами яичников;

параовариальными кистами.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Устранение опухоли.

Предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение Среди немедикаментозных методов лечения широко используют хирур гический и лучевой.

Хирургическое.

Лечение больных раком яичников ранних стадий.

Стадия I: экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника из срединного лапаротомного доступа. При этом произво дят обследование брюшной полости со взятием материала для цито логического исследования при наличии выпота или смывов с органов брюшной полости. При наличии подозрительных участков брюшины производят их иссечение для последующего гистологического иисле дования.

Стадия IА: возможно проведение органосохраняющей операции в объёме одностороннего удаления придатков матки с обязательной биопсией другого яичника со срочным гистологическим исследова нием и удаление большого сальника.

Показания: у молодых больных при раке яичников IА стадии (се розной, муцинозной или эндометриоидной высокодифференциро ванной аденокарциноме G1) при желании больной сохранить репро дуктивную функцию.

Лечение больных распространённым раком яичников. Стараются макси мально удалить первичную опухоль и её метастазы в брюшной полос ти (циторедуктивное вмешательство), так как это заметно улучшает выживаемость больных. Качество выполненного циторедуктивного вмешательства в значительной мере определяет последующий про гноз. Во время операции определяют стадию опухолевого процесса.

Обязательно проводят тщательное обследование брюшной полости с биопсией изменённых участков брюшины и цитологическим иссле дованием аспиратов и смывов. Критерии оценки риска рецидивиро вания рака яичника (табл. 75-1).

Показание к проведению комбинированных операций — возможность удаления основных масс опухоли при поражении соседних органов.

При этом резекцию тонкой или толстой кишки выполняют в 74% случаев, резекцию мочевыводящих путей — 15%, удаление селезён ки — 5%, резекцию печени — 5%. Нередко удаётся выполнить ре зекцию поражённой части кишки вместе с опухолью яичника и пол 674 Глава Таблица 75-1. Критерии оценки риска рецидивирования у больных раком яични ков Низкий риск рецидивирования Высокий риск рецидивирования Степень дифференцировки G1 и G Степень дифференцировки G3 (низкая) (высокая и умеренная) Капсула яичника интактна Капсула вовлечена в опухолевый процесс Отсутствие опухоли на наружной Наличие опухоли на наружной поверх поверхности яичника ности яичника Отрицательный цитологический Положительный цитологический резуль результат в биоптатах с брюшины тат в биоптатах с брюшины Асцит отсутствует Асцит имеется ностью восстановить проходимость кишечной трубки с наложением анастомоза, что удаётся сделать в 65% случаев. Увеличение объёма хирургического вмешательства за счёт удаления метастазов из стенки кишки и из её брыжейки улучшает функцию желудочно-кишечного тракта, следовательно, и состояние больной, облегчая в будущем пе реносимость химиотерапии.

Показания к расширенным операциям.

– Наличие метастатических забрюшинных лимфатических узлов. Их определяют при ультразвуковом исследовании, рентгеновской ком пьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.

– Отсутствие видимой опухоли в брюшной полости после операции стандартного объёма.

При расширенной операции удаляются тазовые, парааортальные, при необходимости и паховые лимфатические узлы. Частота по ражения удалённых лимфатических узлов достигает 78%, что сви детельствует о целесообразности выполнения хотя бы селективной лимфаденэктомии при наличии увеличенных лимфатических узлов.

Целесообразность выполнения более обширных циторедуктивных операций признают далеко не все авторы, поскольку современная химиотерапия является альтернативой хирургическому лечению.

Показание к отсроченной хирургической операции — невозможность выполнения оптимальной первичной циторедуктивной операции у пациенток с распространённым раком яичников. Хирургическое лечение проводят после нескольких курсов химиотерапии.

Оценка радикальности операции по размеру остаточной опухоли.

– Оптимальная циторедуктивная операция — отсутствие измеряемой остаточной опухоли при повышенном уровне СА-125, иногда на личие асцита и плеврита.

– Субоптимальная операция — остаточная опухоль не превышает 2 см в наибольшем измерении.

– Не оптимальная операция — остаточная опухоль более 2 см.

Лучевая терапия.

Применение адъювантной лучевой терапии при раке яичников являет ся предметом изучения и дискуссий. Планирование лучевого метода осу ществляют с учётом стадии заболевания, локализации и величины опухо Рак яичников ли, эффекта от проведённого лекарственного лечения и общего состояния пациентки. Эффективность лучевой терапии зависит от размеров опухоли и дозы облучения.

Показания – Наличие остаточной химиорезистентной опухоли при локализации её в малом тазу или забрюшинном пространстве.

– Поражение лимфатических узлов.

Методики проведения – Методика открытых полей и квадратов.

– Одновременное облучение малого таза и парааортальных зон.

– Последовательное облучение всего таза.

– Облучение одной пораженной опухолью зоны.

Медикаментозная терапия Химиотерапия.

От адъювантной химиотерапии можно воздержаться только при IА ста дии рака яичников (серозной, муцинозной или эндометриоидной высоко дифференцированной аденокарциноме G1). Использование химиотерапии в качестве основного лечебного воздействия для достижения выраженного эффекта носит название индукционная химиотерапия.

Первая линия химиотерапии — применение противоопухолевых пре паратов у ранее не получавших химиопрепараты больных. Стандар том первой линии химиотерапии при IC–IV стадиях являются схемы полихимиотерапии, включающие производные платины.

При назначении комбинированных платиносодержащих схем химио терапии её объём у этой категории больных может быть ограничен 3–4 курсами. Пожилым больным в качестве адъювантной химиоте рапии можно рекомендовать монотерапию мелфаланом (0,2 мг/кг в день с 1-го по 5-й день каждые 28 дней, 6 курсов).

Вторая и последующие линии химиотерапии — использование проти воопухолевых препаратов при отсутствии эффекта от применявших ся ранее схем лечения. Пятилетняя выживаемость больных раком яичников III стадии составляет 20–25%, а IV — не превышает 10%.

Несмотря на исчезновение всех признаков заболевания, у подавляю щего большинства больных в первые 2–3 года после окончания хи миотерапии первой линии следует ожидать прогрессирования забо левания, в основном за счёт появления внутрибрюшных метастазов из лимфатических узлов. Всем этим больным необходимо проводить химиотерапию второй линии.

Её проведение позволяет контролировать симптомы заболевания у большинства больных, в том числе и с опухолями, резистентными к платине, увеличивать продолжительность времени до прогрессирова ния злокачественного процесса и общую продолжительность жизни у больных с высокой чувствительностью к платине, но не приводит к излечению.

Эффективность химиотерапии второй линии зависит от продолжи тельности интервала между окончанием химиотерапии первой линии и возникновением признаков прогрессирования заболевания. Чем этот интервал длиннее, тем больше шанс получения противоопухо левого эффекта при последующем лечении. Наличие рецидива за 676 Глава болевания, потенциально чувствительного к производным платины, предполагает обязательное включение в состав химиотерапии цис платина или карбоплатина. Возможно проведение химиотерапии второй линии теми же препаратами, которые были использованы при проведении химиотерапии первой линии, или комбинацией произ водного платины с новым противоопухолевым препаратом.

Иммунотерапия.

Комбинированное лечение Выбор варианта комбинированного лечения больных раком яичников зависит от выявленных клинико-морфологических факторов заболевания.

Сочетание хирургического метода и химиотерапии.

Первый этап — хирургическое вмешательство (удаление матки с при датками и резекция большого сальника).

Второй этап — адъювантная системная химиотерапия, которую сле дует начинать по возможности быстрее — уже на 10–12 сутки после операции.

Химиолучевая терапия. Более эффективна, чем их последовательное применение, однако при этом имеют место более выраженные побоч ные реакции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Необходимость проведения лекарственной, лучевой терапии и опера ции.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Стадии I и IA После проведения хирургического лечения без использования адьювант ной химиотерапии необходимо наблюдать за больной не реже 1 раза в 3 мес с проведением клинического, ультразвукового и иммунологического (определение уровня онкомаркеров в сыворотке крови) методов исследо вания.

Рак тела матки Глава Рак тела матки МКБ– С54 Злокачественное новообразование тела матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ В экономически развитых странах в последние годы отмечают значитель ное повышение частоты рака тела матки. Это заболевание составляет 13% всех злокачественных новообразований у женщин. Его чаще всего выявля ют у женщин в возрасте 55–60 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время применяют международную клиническую классифи кацию рака тела матки по критерию TNM и стадиям FIGO.

T — первичная опухоль TX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 (FIGO: 0) — первичная опухоль не определяется.

Тis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Т1 (FIGO: I) — опухоль ограничена телом матки.

T1a (FIGO: IA) — опухоль ограничена эндометрием.

T1b (FIGO: IB) — опухоль распространяется не менее чем на полови ну толщины миометрия.

T1с (FIGO: IС) — опухоль распространяется больше чем на половину толщины миометрия.

Т2 (FIGO: II) — опухоль распространяется на шейку, но не выходит за пределы матки.

T2a (FIGO: IIA) — вовлечены только эндоцервикальные железы.

T2b (FIGO: IIB) — инвазия в строму шейки.

Т3 и/или N1 (FIGO: III) — местное и/или регионарное распростране ние опухоли.

T3a (FIGO: IIIA) — опухоль прорастает в серозную оболочку мат ки и/или придатки матки (прямое распространение или метастазы) и/или раковые клетки в асцитической жидкости или промывных водах.

T3b (FIGO: IIIB) — опухоль распространяется на влагалище (прямое распространение или метастазы).

Т4 (FIGO: IVA) — опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки*.

* Наличия буллёзного отека недостаточно для отнесения опухоли к T4.

678 Глава N — регионарные лимфатические узлы N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфати ческих узлов.

N1 (FIGO: IIIC)— метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфа тические узлы.

NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лим фатических узлов.

М — отдалённые метастазы М0 — нет признаков отдалённых метастазов.

M1 (FIGO: IVB) — отдалённые метастазы, включая метастазы в за брюшинные лимфатические узлы (исключая метастазы во влагалище, тазовую брюшину и придатки матки, парааортальные и паховые лим фатические узлы).

MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

Гистологические формы рака тела матки Железистый (аденокарцинома).

Железисто-плоскоклеточный.

Плоскоклеточный (редко).

Мелкоклеточный (очень редко).

Макроскопическая форма рака тела матки Опухолевые разрастания в полости матки с разной глубиной инвазии, в виде крошащихся белесоватых масс диффузной или узловой формы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Факторы риска возникновения рака тела матки Патология женских половых органов.

Гормональный дисбаланс (ановуляция, гиперэстрогения, гормональ ноактивные опухоли яичников).

Отсутствие или малое количество родов.

Отсутствие половой жизни.

Экстрагенитальные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ.

Ожирение.

Сахарный диабет.

Гипертоническая болезнь.

Метаболический синдром.

Диэнцефальный синдром.

Использование лекарственных средств.

ЗГТ чистыми эстрогенами.

Длительное лечение тамоксифеном.

Диета с повышенным содержанием жиров.

Низкая физическая активность.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика — устранение факторов, являющихся причи ной возникновения рака тела матки.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы.

Маточные кровотечения в межменструальном периоде и в постмено паузе.

Рак тела матки Бели: обильные, водянистые и гнойные.

Боли в низу живота, схваткообразные.

При прорастании опухоли в соседние органы возникают симптомы нарушения их функции.

Двуручное гинекологическое исследование.

Анамнез.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Гистероскопия.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки и материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании канала и тела матки.

Гистологическое исследование материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании канала шейки матки и тела матки.

УЗИ, рентгеновская КТ и МРТ для оценки величины опухоли и состо яния лимфатических узлов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Рак тела матки обычно дифференцируют со следующими заболеваниями:

полипом эндометрия;

гиперплазией эндометрия;

подслизистой миомой матки.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Устранение опухоли.

Предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение проводят в условиях стационара (см. ниже).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Необходимость проведения лекарственной, лучевой терапии и опера ции.

ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Немедикаментозное лечение Хирургическое. Является основным методом лечения больных раком тела матки.

Простая экстирпация матки.

Экстирпация матки с придатками.

Лучевая терапия. В качестве дополнительного пред- или послеопераци онного воздействия при высоком риске рецидива заболевания.

Медикаментозная терапия Медикаментозную терапию проводят в специализированных онкологи ческих учреждениях в дополнение к хирургическому лечению в пред- и послеоперационных периодах, и она включает в себя различные схемы мо нохимиотерапии и полихимиотерапии, гормонального противорецидивно го лечения.

680 Глава Оценка эффективности химиотерапевтического воздействия Увеличение продолжительности жизни больных (основной критерий).

Устранение или ослабление клинических проявлений заболевания и его метастазов.

Уменьшение размеров первичной или рецидивной опухоли.

Исчезновение или уменьшение размеров метастазов.

Целесообразность применения гормональных препаратов для предуп реждения возникновения рецидивов и метастазов рака тела до конца не установлена. При генерализованном раке тела матки можно применить гестонорона капроат или медроксипрогестерон.

Факторы риска возникновения рецидива рака тела матки Распространённая стадия заболевания (выше II стадии).

Глубокая инвазия опухоли в миометрий (глубже 0,5 см).

Большие размеры опухоли.

Локализация опухоли в нижнем отделе матки.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Показано обследование женщин, излеченных от рака шейки матки, каж дые 3 мес в течение первых 2 лет, затем один раз в год.

Рак маточной трубы Глава Рак маточной трубы МКБ– С57.0 Злокачественное новообразование фаллопиевой трубы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Рак маточной трубы — редкая опухоль, его частота среди пациенток с онкогинекологическими заболеваниями варьирует от 0,11 до 1,18%. Сред ний возраст больных раком маточной трубы составляет 57 лет. Частота вы явления рака маточной трубы в различных стационарах зависит от целевой направленности деятельности учреждения, качества работы патологоанато мической службы, частоты поступления пациенток с запущенными стадия ми заболевания, когда выявить первичный очаг опухоли не представляется возможным.

КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время применяют международную клиническую классифи кацию рака маточной трубы по критерию TNM и стадиям FIGO.

T — первичная опухоль TX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 — первичная опухоль не определяется.

Тis (FIGO: 0) — преинвазивная карцинома (сarcinoma in situ).

Т1 (FIGO: I) — опухоль ограничена маточной трубой (трубами).

T1a (FIGO: IA) — опухоль ограничена одной трубой без прорастания серозной оболочки, асцита нет.

T1b (FIGO: IB) — опухоль ограничена двумя трубами, без прораста ния серозной оболочки, асцита нет.

T1b (FIGO: IB) — опухоль ограничена одной или двумя трубами, прорастает серозную оболочку, опухолевые клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.

Т2 (FIGO: II) — опухоль вовлекает одну или обе трубы и распростра няется на тазовые органы.

T2a (FIGO: IIA) — распространение и/или метастазы в матку и/или яичники.

T2b (FIGO: IIB) — распространение на другие структуры таза.

T2с (FIGO: IIС) — распространение на стенки таза (IIa или IIb) с наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.

682 Глава Т3(FIGO: III) — опухоль поражает одну или обе маточные трубы с имплантацией по брюшине вне таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлов.

T3a (FIGO: IIIA) — микроскопические метастазы по брюшине за пределами таза.

T3b (FIGO: IIIB) — макроскопические метастазы по брюшине до 2 см в наибольшем измерении.

T3с и/или N1 (FIGO: IIIС) — метастазы по брюшине более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатичес ких узлах.

N — регионарные лимфатические узлы N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфати ческих узлов.

N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лим фатических узлов.

М — отдалённые метастазы М0 — нет признаков отдалённых метастазов.

M1 — (FIGO: IVB) — отдалённые метастазы (исключая метастазы по брюшине).

MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Профилактика и лечение воспалительных заболеваний придатков матки.

Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина на ранних стадиях заболевания скудная.

Жалобы (при прогрессировании процесса).

Бели вначале имеют водянистый характер, затем становятся сукро вичными, гнойно-кровянистыми.

Боли внизу живота возникают при нарушении оттока содержимого и растяжении маточной трубы.

Общая слабость, повышение температуры тела и симптомы интоксика ции возникают при далеко зашедшем процессе.

Бимануальное исследование.

Анамнез.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ До операции правильный диагноз рака маточной трубы устанавливают редко.

Цитологическое исследование:

выделений из половых путей (при котором можно выявить раковые клетки);

аспирата из полости матки (отрицательный результат соскоба из полости матки при наличии раковых клеток в аспирате позволяет исключить рак эндометрия и с большой вероятностью подозревать наличие рака маточных труб).

Рак маточной трубы Гистологическое исследование биоптатов.

Ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная и магнитно резонансная томография.

Лапароскопия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Рак маточных труб обычно дифференцируют со следующими заболева ниями:

новообразованиями яичников;

поствоспалительными изменениями маточных труб с образованием сактосальпинкса;

неразвивающейся трубной беременностью.

Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Устранение опухоли.

Предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение Хирургическое.

Особенности оперативного вмешательства.

Достаточная длина разреза для полноценного обследования брюш ной полости.

Интраоперационное получение смыва из брюшной полости или забор асцитической жидкости с последующим срочным цитологи ческим исследованием.

Объём операции.

Стадия 0: экстирпация матки с придатками, иссечение большого сальника.

Стадия IA и IB: экстирпация матки с придатками, иссечение боль шого сальника, выборочная тазовая или парааортальная лимфаден эктомия.

Стадия IС: экстирпация матки с придатками, иссечение большого сальника, выборочная тазовая или парааортальная лимфаденэкто мия.

Стадия II–IV: экстирпация матки с придатками, иссечение боль шого сальника, выборочная тазовая или парааортальная лимфа денэктомия. При невозможности радикальной операции проводят циторедуктивную операцию (удаление максимально возможного объёма опухолевых тканей).

Лучевая терапия. Возможно проведение лучевой терапии на ста дии II–IV.

Медикаментозная терапия В комбинированной терапии рака маточной трубы любой стадии широко применяют противоопухолевые ЛС по схемам, используемым для лечения рака яичников.

684 Глава ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Необходимость проведения хирургического лечения. Лекарственная и лучевая терапия может быть проведена в амбулаторных условиях.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ После окончания первичного лечения больные раком маточной трубы должны постоянно находиться под наблюдением онкогинеколога. Реко мендуют каждые 3 мес помимо клинического и ультразвукового обследо вания определять в крови уровень опухолевого маркёра СА-125.

Глава Гормональная контрацепция ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Гормональная контрацепция пользуется большой популярностью в стра нах Западной Европы. Например, по данным за 2003 год в Англии данный вид контрацепции используют 22% женщин репродуктивного возраста, во Франции — 36%, в Германии — 48%, в Италии —23%, в то время как в Российской Федерации — 8,6%.

КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от состава и способа использования современные гормо нальные контрацептивы подразделяют на несколько групп.

Комбинированные эстроген-гестагенные.

Гестагенные:

пероральные.

парентеральные.

Используют следующие виды гормональных контрацептивов:

комбинированные оральные контрацептивы;

прогестагенные оральные контрацептивы (мини-пили);

парентеральные препараты (депо-препараты);

подкожные импланты (капсулы);

трансдермальные контрацептивные системы;

гормоносодержащие внутриматочные контрацептивы.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Каждая таблетка комбинированного орального контрацептива (КОК) со держит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген — этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве прогестагенного — различные синтетические прогестагены (прогестины).

Клинические особенности КОК Высокая контрацептивная надёжность.

Хорошая переносимость.

Доступность и простота применения.

Отсутствие связи с половым актом.

Адекватный контроль менструального цикла.

Обратимость ановуляторного эффекта.

Безопасность для большинства соматически здоровых женщин.

КОК могут быть использованы не только в целях предупреждения на ступления нежелательной беременности, но также в лечебных и профилак тических целях.

688 Глава Лечебные эффекты КОК Регуляция менструального цикла.

Устранение или уменьшение тяжести дисменореи.

Лечебное действие при предменструальном синдроме.

Устранение овуляторных болей.

Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии, дисфункциональных маточ ных кровотечений.

Уменьшение частоты ВЗОМТ.

Лечебное действие при гиперандрогенных состояниях.

Лечение эндометриоза.

Профилактические эффекты КОК Снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также коло ректального рака.

Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы.

Снижение риска развития железодефицитной анемии.

Снижение риска внематочной беременности.

Снятие «страха нежелательной беременности».

Возможность «отсрочки» очередной менструации, например во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.

Экстренная контрацепция.

Классификация КОК КОК подразделяют на группы по количеству эстрогенного компонента и в зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена.

По количеству эстрогенного компонента:

Высокодозированные — ЭЭ 50 мкг/сут.

Низкодозированные — ЭЭ не более 30–35 мкг/сут.

Микродозированные — ЭЭ 20–15 мкг/сут.

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и прогестагена:

Монофазные — с неизменной на протяжении приёма ежедневной до зой эстрогена и гестагена.

Многофазные — с вариабельным соотношением эстрогена и прогес тагена в 21 таблетке одного цикла (в одной упаковке).

– Двухфазные — 2 вида таблеток с разным соотношением эстроген/ прогестаген.

– Трёхфазные — 3 вида таблеток с разным соотношением эстроген/ прогестаген.

Основная идея трёхфазности — снижение суммарной (цикловой) дозы прогестагена за счёт трехступенчатого увеличения его дозировки в течение цикла. При этом в первой группе таблеток доза прогестагена очень низ кая — примерно 1/3 от таковой в монофазном КОК. В середине цикла дозу несколько увеличивают, и лишь в последней группе таблеток она соот ветствует дозе в монофазном препарате. Надёжности подавления овуляции достигают за счёт увеличения дозировки эстрогена в начале или середине цикла приёма. Количество таблеток разных фаз отличаются в разных пре паратах.

Комбинированные оральные контрацептивы, зарегистрированные в РФ, представлены в табл. 78-1 и табл. 78-2.

Гормональная контрацепция Таблица 78-1. Комбинированные однофазные оральные контрацептивы Препарат Состав ЭЭ Гестаген Высокодозированные «Нон-Овлон» 50 мкг норэтистерон 1 мг «Овидон» 50 мкг левоноргестрел 0,25 мг Низкодозированные «Микрогинон» 30 мкг левоноргестрел 0,15 мг «Ригевидон» 30 мкг левоноргестрел 0,15 мг «Минизистон» 30 мкг левоноргестрел 0, «Фемоден» 30 мкг гестоден 0,075 мг «Марвелон» 30 мкг дезогестрел 0, «Регулон» 30 мкг дезогестрел 0, «Силест» 35 мкг норгестимат 0,25 мг «Диане-35» 35 мкг ципротерон 2 мг «Жанин» 30 мкг диеногест 2 мг «Ярина» 30 мкг дроспиренон 3 мг «Белара» 30 мкг хлормадинон 2 мг Микродозированные «Мерсилон» 20 мкг дезогестрел 0,15 мг «Новинет» 20 мкг дезогестрел 0,15 мг «Логест» 20 мкг гестоден 0,075 мг «Мирелль» 15 мкг гестоден 0,060 мг Таблица 78-2. Комбинированные многофазные оральные контрацептивы Препарат Состав ЭЭ Гестаген «Антеовин» 50 мкг (11 табл.) левоноргестрел 0,05 мг 50 мкг (10 табл.) левоноргестрел 0,125 мг «Триквилар» 30 мкг (6 др.) левоноргестрел 0,05 мг 40 мкг (5 др.) левоноргестрел 0,075 мг 30 мкг (10 др.) левоноргестрел 0,125 мг «Три-регол» 30 мкг (6 др.) левоноргестрел 0,05 мг 40 мкг (5 др.) левоноргестрел 0,075 мг 30 мкг (10 др.) левоноргестрел 0,125 мг «Тризистон» 30 мкг (6 др.) левоноргестрел 0,05 мг 40 мкг (5 др.) левоноргестрел 0,075 мг 30 мкг (9 др.) левоноргестрел 0,125 мг 690 Глава Окончание табл. 78- «Три-Мерси» 35 мкг (7 др.) дезогестрел 0,05 мг 40 мкг (7 др.) дезогестрел 0,1 мг 30 мкг (7 др.) дезогестрел 0,15 мг Комментарии: 1 — Германия;

2 — Венгрия;

3 — Нидерланды;

4 — Швейцария.

ЭЭ — этинилэтрадиол.

В целях контрацепции следует использовать низко- и микродозирован ные препараты. Высокодозированные КОК можно применять в целях кон трацепции только кратковременно (в случае необходимости увеличения дозы эстрогена). Кроме того, их используют в лечебных целях и для экс тренной контрацепции.

Механизм контрацептивного действия КОК Подавление овуляции.

Сгущение шеечной слизи.

Изменения эндометрия, препятствующие имплантации.

Механизм действия КОК в целом одинаков для всех препаратов и не зависит от состава препарата, дозы компонентов и фазности. Контрацеп тивное действие КОК обеспечивает, главным образом, прогестагеновый компонент. ЭЭ в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и тем самым обеспечивает «контроль цикла» — отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК. Кроме того, ЭЭ необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приёме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

Основные клинические различия между современными КОК (индивиду альная переносимость, частота побочных реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные эффекты и пр.) обусловлены свойствами входя щих в их состав прогестагенов.

Классификация и фармакологические эффекты прогестагенов По химическому строению синтетические прогестагены являются стеро идами.

Классификация прогестагенов по происхождению:

Естественные.

Синтетические.

Фармакологические эффекты прогестагенов:

Секреторная трансформация стимулированного эстрогеном (пролифе ративного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с прогестероновыми рецепторами эн дометрия.

Действие на другие органы-мишени прогестерона.

Отличия синтетических прогестагенов от естественного прогестерона.

Более высокое сродство к прогестероновым рецепторам синтетичес ких прогестагенов. Это вызывает в низких дозах эффект отрицательной обратной связи, блокирует выброс гонадотропинов и овуляцию, что лежит в основе их применения в пероральной контрацепции.

Взаимодействие с рецепторами некоторых других стероидных гормо нов — андрогенов, глюкокортикоидов и минералокортикоидов — и наличие соответствующих гормональных эффектов. Эти эффекты вы Гормональная контрацепция ражены относительно слабо, поэтому их называют «остаточными» (парциальными, или частичными). Синтетические прогестагены раз личаются по спектру (набору) этих эффектов. Некоторые прогестагены блокируют рецепторы и оказывают соответствующие «антигормональ ные» эффекты. Благоприятными для оральной контрацепции являются антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестаге нов, нежелательным — их андрогенное действие.

Побочные эффекты КОК Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приема КОК (у 10–40% женщин), в последующее время их частота снижается до 5–10%.

Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия.

Общие.

Головная боль, головокружение.

Дискомфорт в ЖКТ (тошнота, рвота, метеоризм).

Дискинезия желчевыводящих путей.

Напряжение молочных желёз (мастодиния).

Артериальная гипертензия.

Тромбофлебит, повышение свёртывающей способности крови.

Судороги в ногах.

Нервозность, раздражительность, депрессия.

Изменение либидо.

Прибавка массы тела.

Нарушения менструального цикла.

Межменструальные мажущие кровянистые выделения.

Прорывные маточные кровотечения.

Аменорея во время или после приёма КОК.

Если побочные эффекты сохраняются более 3–4 мес после начала приё ма и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьёзные осложнения (возникают крайне редко).

Тромбоз глубоких вен голеней.

Тромбоэмболия легочной артерии.

Для здоровья женщин риск серьёзных осложнений при приёме КОК с дозой ЭЭ 20–35 мкг/сут значительно ниже, чем при беременности. Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, гипертония) является отно сительным противопоказанием к приёму КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска полностью исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приёме КОК, так и при беремен ности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии.

В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не даёт представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При подозрении на наличие латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

Противопоказания к применению КОК Абсолютные противопоказания.

Тромбоз глубоких вен.

Тромбоэмболия легочной артерии (в том числе в анамнезе).

692 Глава Высокий риск тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболии.

– Обширное оперативное вмешательство, связанное с длительной иммобилизацией.

– Врождённые тромбофилии с патологическим уровнем факторов свёртывания.

Ишемическая болезнь сердца, инсульт.

Артериальная гипертензия с систолическим давлением 160 мм рт.ст. и более и/или диастолическим давлением 100 мм рт.ст. и более и/или с наличием ангиопатии.

Осложнённые заболевания клапанного аппарата сердца.

– Гипертензия малого круга кровообращения.

– Фибрилляция предсердий.

– Инфекционный эндокардит в анамнезе.

Совокупность двух и более факторов риска развития сердечно-сосудис тых заболеваний.

– Возраст более 35 лет.

– Курение (более 15 сигарет).

– Сахарный диабет.

– Артериальная гипертензия.

Заболевания печени.

– Острый вирусный гепатит.

– Хронический активный гепатит.

– Цирроз печени.

– Гепатоцеребральная дистрофия.

– Опухоль печени.

Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой.

Сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет.

Рак молочной железы.

Лактация первые 6 нед после родов.

Беременность.

Относительные противопоказания.

Артериальная гипертензия с систолическим давлением менее 160 мм рт.ст. и/или диастолическим — менее 100 мм рт.ст.

Подтверждённая гиперлипидемия.

Головная боль сосудистого характера или мигрень, появившаяся на фоне приёма КОК, а также мигрень без очаговой неврологической симптоматики у женщин старше 35 лет.

Желчнокаменная болезнь с клиническими проявлениями в анамнезе или в настоящее время.

Холестаз, ранее связанный с беременностью или приёмом КОК.

Системная красная волчанка, системная склеродермия.

Рак молочной железы в анамнезе.

Эпилепсия и другие состояния, требующие приёма антиконвульсантов и барбитуратов — фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала и их ана логов (антиконвульсанты снижают эффективность КОК, индуцируя микросомальные ферменты печени).

Приём рифампицина или гризеофульвина (влияют на микросомальные ферменты печени).

Гормональная контрацепция Лактация, послеродовый период без лактации до 3 нед.

Курение менее 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.

Состояния, требующие особого контроля при приёме КОК.

Повышение АД во время беременности.

Семейный анамнез (у родственников первой степени родства).

– Тромбоз глубоких вен.

– Тромбоэмболия.

– Смерть от инфаркта миокарда в возрасте до 50 лет.

Гиперлипидемия (необходима оценка наследственных факторов тром бофилий и липидного профиля).

Предстоящее оперативное вмешательство без длительной иммобилизации.

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей.

Неосложнённые заболевания клапанного аппарата сердца.

Мигрень без очаговой неврологической симптоматики у женщин моло же 35 лет, а также головная боль, начавшаяся на фоне приёма КОК.

Сахарный диабет без ангиопатии с длительностью заболевания менее 20 лет.

Желчнокаменная болезнь без клинических проявлений, состояние после холецистэктомии.

Серповидноклеточная анемия.

Кровотечения из половых путей неясной этиологии.

Тяжёлая дисплазия (CIN III) и рак шейки матки.

Состояния, затрудняющие приём таблеток (психические заболевания, связанные с нарушением памяти, и т.п.).

Возраст старше 40 лет.

Лактация более 6 мес после родов.

Интенсивное курение в возрасте до 35 лет.

Ожирение.

Восстановление фертильности После прекращения приёма КОК нормальное функционирование систе мы гипоталамус–гипофиз–яичники восстанавливается быстро. Более 85– 90% женщин способны забеременеть в течение первого года, что соответ ствует биологическому уровню фертильности. Приём КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный приём КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить приём КОК.

Кратковременный приём КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы гипоталамус–гипофиз–яичники, поэтому при отмене КОК происходит выброс гонадотропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название «rebound effect» (эф фект отмены). Его используют для лечения некоторых форм ановуляции.

В редких случаях после отмены КОК наблюдают аменорею, которая может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при их приёме. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами.

Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертиль ности, после прекращения приёма КОК может наблюдаться аменорея про должительностью более 6 мес (post-pill amenorrhoea, «синдром гиперторможе 694 Глава ния»). Частота и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивает риск, но может маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

Выбор КОК КОК подбирают женщинам строго индивидуально с учётом особеннос тей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Первые месяцы после начала приёма КОК являются периодом адаптации организма к гормональной перестройке. В этот период возможно появление межменструальных мажущих или, реже, прорывных кровотечений (у 30–80% женщин), а также других побочных эффектов, связанных с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин).

Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, показана смена контрацептива (после исключения других причин — органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственных взаимодействий). В настоящее время выбор препаратов достаточно велик для того, чтобы подобрать КОК большинству женщин, которым показан этот метод. Если женщина не удовлетворена препаратом первого выбора, то препарат второго выбора подбирают с учётом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у данной женщины.

Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК Ежегодное гинекологическое обследование, включающее кольпоскопию и цитологическое исследование.

Осмотр молочных желёз каждые полгода (у женщин, в анамнезе кото рых отмечены доброкачественные опухоли молочных желёз и/или рак молочной железы в семье), один раз в год проведение маммографии (у пациенток в перименопаузе).

Регулярное измерение АД при стабильном повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и более — прекращение приёма КОК.

Специальные обследования по показаниям (при развитии побочных эф фектов, появлении жалоб).

Нарушения менструальной функции. Необходимо исключить беремен ность и провести трансвагинальное УЗИ матки и её придатков. Если межменструальные кровянистые выделения сохраняются свыше трёх циклов или появляются при дальнейшем приёме КОК, необходимо ис ключить следующие состояния:

ошибку в приёме КОК (пропуск таблеток, несоблюдение схемы при ёма);

беременность, в том числе внематочную;

органические заболевания матки и придатков (миома, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки);

воспалительный процесс.

Отсутствие кровотечений отмены. Необходимо исключить приём КОК без 7-дневных перерывов, а также беременность. Если эти причины исключены, то наиболее вероятной причиной отсутствия кровотече ний отмены является атрофия эндометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что может быть обнаружено при УЗИ. Такое состояние носит название «немая менструация», или «псевдоаменорея». Оно не связано с гормональными нарушениями и не требует отмены КОК.

Гормональная контрацепция Правила назначения КОК Первичное назначение — с первого дня менструального цикла в течение 21 дня. Если приём начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы кон трацепции. В последующих циклах с 5–8 дня менструальноподобной реакции.

Назначение после аборта — сразу после аборта. Аборт в первом, втором триместрах, а также септический аборт относят к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.

Назначение после родов — при отсутствии лактации назначают не ра нее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначают, используют мини-пили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).

Переход с высокодозированных КОК (50 мкг ЭЭ) на низкодозированные (30 мкг ЭЭ и менее) — без 7-дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамо-гипофизарной системы из-за снижения дозы).

Переход с одного низкодозированного КОК на другой — после обычного 4–7-дневного перерыва.

Переход с мини-пили на КОК — в первый день очередного кровотече ния.

Переход с инъекционного препарата на КОК — в день очередной инъ екции.

Рекомендации пациенткам, принимающим КОК Уменьшить количество выкуриваемых сигарет или полностью отказать ся от курения.

Не пропускать приём таблеток, строго придерживаться рекомендован ного перерыва между циклами приёма.

Принимать препарат в одно и то же время (вечером перед сном), запи вая небольшим количеством воды.

Иметь под рукой «Правила забытых таблеток».

При продолжающихся межменструальных кровотечениях после 3-го цикла следует обратиться к врачу для установки причины их возник новения.

При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить приём таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для исключения беременности;

при подтверждении беременности следует немедленно прекратить приём КОК.

После прекращения приёма препарата беременность может наступить уже в первом цикле.

Одновременное применение антибиотиков, а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК.

При появлении рвоты (в течение 3 ч после приёма препарата) впос ледствии необходимо дополнительно принять ещё одну таблетку.

Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует исполь зования дополнительного метода контрацепции до очередной менстру альноподобной реакции.

При внезапной, локализованной, сильной головной боли, приступе миг рени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затруднённом ды хании, желтухе, повышении артериального давления свыше 160/100 мм 696 Глава рт.ст. необходимо незамедлительно прекратить приём препарата и об ратиться к врачу.

ПРОГЕСТАГЕННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (МИНИ-ПИЛИ) В состав мини-пили входят микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30% их дозы в комбинированных эстроген–гестагенных препаратах.

Механизм контрацептивного действия Уменьшение количества слизи канала шейки матки, повышение её вяз кости.

Изменения в эндометрии, препятствующие имплантации.

Замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе вследствие сниже ния сократительной активности маточных труб.

Подавление овуляции (у 25–30% пациенток).

Контрацептивная эффективность мини-пили — 0,3–9,6 беременностей на 100 женщин. Мини-пили являются надёжным методом контрацепции только у кормящих женщин. В других ситуациях следует использовать их только в том случае, если невозможно использовать более надёжные мето ды, например КОК.

Основные препараты мини-пили «Микролют». Самый низкодозированный препарат из данной группы контрацептивов (30 мкг левоноргестрела).

«Экслютон». В каждом драже содержится относительно высокая доза гормона (500 мкг линестренола).

«Чарозетта». Низкодозированный препарат (в одном драже содержатся 75 мкг дезогестрела).

Режим приёма мини-пили Препарат принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1-го дня менструального цикла. Поскольку при этом в большинстве случаев овуляция у женщин сохраняется, надёжная кон трацепция может быть достигнута только при тщательном соблюдении режима приёма препарата (отклонение во времени приёма не должно быть более 2 ч).

После родов, если женщина кормит грудью, приём препарата начинают через 6–8 нед после рождения ребёнка. Если женщина не кормит гру дью, то через 3 нед после родов.

Противопоказания к приёму мини-пили Беременность (высокий риск для здоровья женщины в случае наступле ния нежелательной беременности).

Злокачественные опухоли.

Кровотечения из половых путей неясной этиологии.

Гепатит острый и хронический активный.

Интенсивные головные боли, включая мигрень.

Тромбоэмболия.

Атеросклеротические поражения сосудов головного мозга и сердца.

Возможные побочные эффекты Нарушения менструального цикла.

Тошнота, рвота.

Депрессия.

Гормональная контрацепция Снижение либидо.

Увеличение массы тела.

Головная боль, головокружение.

Нагрубание молочных желёз.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ДЕПО-ПРЕПАРАТЫ) К депо-препаратам относят «Депо-Проверу», содержащую 150 мг мед роксипрогестерона.

Преимущества Длительное действие.

Удобство использования.

Высокая надёжность (отсутствие ошибок пользователя).

Недостатки Отсроченное восстановление фертильности.

Невозможность прекратить контрацептивную защиту в любое желае мое пациенткой время.

Необходимость регулярных обращений в клинику для повторных инъ екций.

ПОДКОЖНЫЕ ИМПЛАНТЫ (КАПСУЛЫ) Система «Норплант» состоит из шести цилиндрических силастиковых капсул, содержащих гестаген (левоноргестрел). Капсулы «Норпланта» уста навливают подкожно, на внутренней поверхности левого плеча с помощью простого троакара в форме веера. Каждая капсула имеет длину 34 мм, диа метр около 2,5 мм и содержит 36 мг левоноргестрела. Гормон диффунди рует сквозь полиметилсилоксановую (силастиковую) стенку с постоянной скоростью. В первые несколько месяцев после введения «Норпланта», ско рость диффузии левоноргестрела в окружающие ткани и кровь составляет 80 мкг/сут, но затем постепенно снижается и достигает 30–34 мкг/сут к концу первого года использования. Длительность действия до 5 лет.

ТРАНСДЕРМАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СИСТЕМЫ Трансдермальная контрацептивная система «Евра» является комбиниро ванным эстроген-гестагенным контрацептивом и представляет собой тон кий пластырь бежевого цвета, площадь контакта которого с кожей состав ляет 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэлгестромина. По дозам поступающих в кровь гормонов система «Евра» соответствует микродозированным КОК.

Пластырь можно наклеивать на одну из четырёх возможных зон (ягодицы, грудь [за исключением молочных желёз], внутреннюю поверхность плеча, нижнюю часть живота). В течение одного менструального цикла используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция.

Преимущества Высокая эффективность.

Отсутствие необходимости ежедневного приёма (однако необходимо еженедельное переклеивание пластыря).

Выделение минимальных доз гормонов.

698 Глава Отсутствие эффекта первичного прохождения через печень и желудоч но-кишечный тракт.

Быстрое восстановление фертильности после отмены.

Возможность применения у женщин различного возраста.

Возможность самостоятельного использования (без участия медицин ского персонала).

Небольшое количество побочных эффектов.

Недостатки Иногда пластырь может отклеиться.

Если потеря пластыря не замечена женщиной в течение 48 ч, возможно наступление беременности.

Возможность местных побочных реакций.

ГОРМОНОСОДЕРЖАЩИЕ ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ В настоящее время довольно широко используют новое внутриматочное средство «Мирена», которое сочетает высокую контрацептивную эффек тивность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМК.

Срок использования «Мирены» составляет 5 лет.

Показания к использованию Обильные и болезненные менструации.

Меноррагии при отсутствии органической патологии.

Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших женщин «Мирена» не является средством первого выбора.

Противопоказания Острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния.

Рак молочной железы.

Острый гепатит.

Цирроз печени в тяжёлой форме, опухоли печени.

Ишемическая болезнь сердца.

Общие противопоказания к применению ВМК.

Побочные эффекты и осложнения В течение первых 3–4 мес использования возможны изменения на строения, головная боль, масталгия, тошнота, появление акне.

Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12% пациен ток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют удаления ВМК.

Возможны нарушения менструального цикла (20% случаев):

ациклические маточные кровотечения.

олиго- и аменорея.

Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицит ной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом. После извлечения ВМК состояние эндометрия нормализуется в течение 1 мес.

Наблюдение за пациентками В течение первого месяца после введения «Мирены» необходимо не сколько раз проверять её нити и убедиться, что ВМК установлен пра вильно.

Повторные осмотры следует проводить не реже одного раза в 6 мес в течение 1 года, в последующем — 1 раз в год.

Гормональная контрацепция Следует обучить пациентку осуществлять после каждой менструации самообследование — пальпаторно проверять положение нитей ВМК.

При их отсутствии необходимо выполнить трансвагинальное ультра звуковое сканирование.

Необходимо объяснить пациентке, что при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделений из поло вых путей, изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.

ГОРМОНОСОДЕРЖАЩЕЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ КОНТРАЦЕПТИВНОЕ КОЛЬЦО «НОВАРИНГ» «НоваРинг» — принципиально новый метод контрацепции, использую щий влагалищный путь введения гормонов, что способствует достижению стабильного гормонального статуса и высокой контрацептивной эффек тивности при отсутствии первичного прохождения через печень и ЖКТ, минимальном системном влиянии на организм женщины и отличной пе реносимости.

Режим использования Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менс труального цикла. Женщина сама вводит и удаляет «НоваРинг». «Нова Ринг» вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, в течение трёх недель оно находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последую щих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой либо контрацепции.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Экстренная контрацепция — метод предупреждения беременности после незащищённого полового акта, когда требуется немедленная защита от не желательной беременности после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании. В этих и подобных случаях экстренную кон трацепцию можно рассматривать как реальную альтернативу аборту. Вмес те с тем её нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения незапланированной беременности. Экстренную контрацепцию называют ещё посткоитальной, или аварийной контрацепцией.

В настоящее время для экстренной контрацепции используют КОК, про гестагены, медьсодержащие ВМК.

Комбинированные оральные контрацептивы К методу экстренной контрацепции с помощью КОК относится метод Юзпе, который заключается в двукратном приёме таблеток, содержащих суммарно на приём 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела.

Режим приёма. Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищённого полового акта, вторую — через 12 ч после первой.

Противопоказания.

Беременность.

Состояния, при которых противопоказаны эстрогены.

Основные побочные эффекты.

Тошнота.

700 Глава Рвота.

Масталгия.

Кровотечение.

Экстренная контрацепция прогестагенами В качестве прогестагенной эктренной контрацепции используют препа рат «Постинор», содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела.

Режим приёма. Используют 2 таблетки «Постинора»: первую таблетку необходимо принять в течение 48 часов после незащищённого полово го акта, вторую — через 12 ч после первой.

Новым препаратом, содержащим 1,5 мг левоноргестрела, является «Эс капел», который рекомендуют принимать однократно не позднее 72 ч пос ле незащищённого полового акта.

Несмотря на высокую контрацептивную эффективность ЭК, постоянно применять данный метод нельзя — его можно применять только в экстрен ных случаях!

ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ КОМБИНИРОВАННЫМИ ОРАЛЬНЫМИ КОНТРАЦЕПТИВАМИ Общеизвестно, что расстройства, связанные с менструацией, и наруше ния менструального цикла являются одной из лидирующих причин ги некологической заболеваемости в мире. При этом на сегодняшний день основное лечение симптоматическое, которое почти никак не влияет на менструальный цикл и его гормональную регуляцию.

С целью лечения нарушений менструального цикла, снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном режиме приёма КОК, были предложены схемы пролонгированного режима их приёма.

В настоящее время в мире активно изучают и уже применяют в клиничес кой практике режим с большим числом активных таблеток, используемый для отсрочки менструальноподобной реакции и устранения симптомов от мены КОК. С этой цель было разработано несколько схем пролонгирован ного использования КОК:

схема короткого дозирования (позволяют увеличить интервал между менструациями и задержать наступление менструаций на 1–4 нед);

схемы длительного дозирования (разработаны для предотвращения на ступления менструаций на срок от 7 нед до нескольких месяцев для уменьшения частоты менструальных кровотечений в течение года).

Схема короткого дозирования показана при необходимости хирургичес кого лечения, а также при изменении образа жизни женщины (во время спортивных соревнований, командировок, поездок на курорт).

Показания Медицинские показания к применению схем длительного дозирования:

различные патологические нарушения, связанные с менструацией;

эндометриоз;

необходимость уменьшения кровотечений при анемии и т.д.

Потребность в надёжной контрацепции, длительные спортивные трени ровки, особенности профессиональной деятельности (актрисы, балерины и т.д.) требуют решений проблемы в связи с образом жизни. Очень часто у одной пациентки наблюдается сочетание различных причин для приме нения такой схемы.

Гормональная контрацепция Пеимущества Для использования в схемах длительного дозирования осенью года FDA зарегистрировал и рекомендовал к применению новый КОК «Seasonale», рассчитанный на применение в течение 91 дня. В течение дней в непрерывном режиме осуществляется приём таблеток, содержащих активные вещества (30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела), а в последующие 7 дней — приём плацебо. При использовании такой схе мы количество менструальноподобных кровотечений сокращается до 4-х вместо стандартных 13-и в течение года. Пролонгированный режим может также усовершенствовать схему приёма КОК, так как уменьшение числа перерывов снижает риск пропуска таблеток и повышает контрацептивную эффективность метода.

У женщин с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет и др.) пролонгированный режим способствует снижению колебаний уровня глю козы в крови.

При использовании ЛС, взаимодействующих с КОК (например, фе нитоин), пролонгированный режим может обеспечить более стабильный уровень препарата в крови. При пролонгированном режиме контрацепции уменьшаются нежелательные колебания уровней липидов в сыворотке кро ви. У женщин со склонностью к анемии пролонгированная контрацепция также может оказать положительное действие.

Имеются данные, что у большинства женщин, предпочитающих регу лярные кровотечения отмены на фоне приёма КОК, основной причиной такого решения были страх развития беременности, бесплодия и побочных эффектов, а также мнение, что менструация — это естественный процесс.

Однако показано, что максимальный риск забеременеть возникает при пропуске приёма таблеток, перед началом приёма или после 7-дневного ин тервала отмены гормонов. Если интервал отмены КОК составляет более дней, риск развития беременности также увеличивается, а при уменьшении интервала отмены гормонов — снижается. В течение следующих 7 дней в отсутствие приёма синтетических гормонов система отрицательной обрат ной связи перестаёт действовать, и уровень естественных гонадотропинов повышается, что вызывает рост фолликулов в яичниках. Показано, что при использовании низкодозированных КОК укорочение интервала отмены гор монов до 5 дней снижает вероятность активации яичников. Чем меньше продолжительность перерыва, тем более выраженным оказывается это дейс твие даже при использовании ультранизких доз КОК (этинилэстрадиола мкг и гестодена 60 мкг) и уменьшения продолжительности интервала отме ны гормонов до 4 дней. Таким образом, весьма вероятно, что при приёме 2-х упаковок КОК без перерыва эффективность контрацепции увеличится.

Сокращение интервала отмены гормонов до 4-х дней ранее рекомендова ли проводить при подозрении на мальабсорбцию или на фоне длительного приёма ЛС, нарушающих функцию печени. Хорошо известно, что одно временный приём КОК с некоторыми препаратами может снижать эффек тивность их контрацептивного действия. Нарушение активности контра цептивных стероидов может происходить по двум механизмам. Некоторые препараты, например барбитураты или рифампицин, могут индуцировать цитохром Р450 (CYR)-зависимые ферменты, участвующие в метаболизации этинилэстрадиола и прогестагенов. При этом скорость инактивации стерои 702 Глава дов может усиливаться, а их уровень в сыворотке крови — снижаться. Ряд ан тибиотиков могут влиять на кишечно-печёночный обмен этинилэстрадиола, разрушая флору кишечника, гидролизующую конъюгаты этинилэстрадиола, что способствует реабсорбции свободного этинилэстрадиола. Поскольку со кращение интервала отмены до 4 дней вызывает значительное подавление созревания фолликулов, при приёме даже ультранизких доз КОК (15 мкг этинилэстрадиола) и ЛС, влияющих на эффективность стероидов, можно рекомендовать полное исключение перерыва в приёме гормонов. Уровни этинилэстрадиола во время лечения ультранизкими дозами КОК состав ляют половину от уровней, наблюдаемых при приёме КОК, содержащих мкг этинилэстрадиола. Как и в случае индукции ферментов (например, ри фампицином), среднее снижение уровня этинилэстрадиола и прогестагенов в сыворотке не превышает 50%, и непрерывный приём КОК, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола, обеспечивает достаточное контрацептивное дейс твие — вероятно, даже более значительное, чем при обычной схеме приёма высокодозированных КОК. Этой группе пациентов следует рекомендовать непрерывный режим приёма КОК, а не повышение ежедневной дозы.

ПРИМЕНЕНИЕ СХЕМ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ С ЛЕЧЕБНОЙ ЦЕЛЬЮ Эндометриоз Подавление синтеза эстрогенов в яичниках под действием КОК может снижать в тканях эстрогенное влияние, поскольку этинилэстрадиол стиму лирует пролиферацию слабее, чем эстрадиол.

Непрерывное лечение комбинированным препаратом, содержащим мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, при рецидивирующих болях в области таза, после хирургического лечения эндометриоза, сопровож давшегося клиническими проявлениями, приводит к значительному сни жению выраженности дисменореи, диспареунии, а также к повышению качества жизни и степени сексуальной удовлетворённости пациенток.

Лейомиома матки При приёме КОК риск развития лейомиомы матки снижается, что под тверждено результатами УЗИ и гистерэктомии. При лейомиоме матки ле чение КОК не оказывало статистически значимого влияния на размер или объём полости матки, но снижало продолжительность менструальных кро вотечений и повышало показатель гематокрита.

Синдром поликистозных яичников При СПКЯ непрерывное лечение монофазными КОК вызывает более выраженное подавление выработки андрогенов в яичниках, чем при стан дартных схемах лечения, что повышает терапевтический эффект.

При приёме КОК по обычным схемам синтез андрогенов во время ин тервалов отмены может вновь повышаться. Однако требуется проведение дополнительного клинико-лабораторного обследования пациенток в связи с возможностью сочетания СПКЯ с различными факторами риска заболе ваний сердечно-сосудистой системы.

Дефицит железа и железодефицитная анемия Дефицит железа обнаруживают почти у 10% молодых женщин, а железо дефицитную анемию — у 2,2%, причём уровень недостатка железа корре лирует с выраженностью и продолжительностью менструаций.

Гормональная контрацепция Снижение частоты и интенсивности менструаций или кровотечений от мены может улучшить общее клиническое состояние пациенток, поэтому при патологических маточных кровотечениях после исключения органи ческих причин заболевания могут быть рекомендованы схемы с продлён ным циклом приёма КОК.

Предменструальный синдром и дисменорея Почти 30% фертильных женщин предъявляют жалобы на боли в низу живота, в молочных железах, отёчность, депрессивные состояния, повы шенную раздражительность во второй фазе менструального цикла, которые исчезают в течение менструации. Во время применения КОК в соответс твии со стандартной схемой «21/7» клинические проявления развиваются чаще именно во время 7-дневного интервала отмены препаратов. В ряде исследований показано, что использование непрерывного режима приёма КОК приводит к уменьшению клинических симптомов, связанных с отме ной гормонов.

Влияние на эндометрий В большом количестве исследований было показано, что правильное применение КОК снижает частоту развития гиперплазии и рака эндомет рия на 50–60%, а защитное действие коррелирует с продолжительностью лечения. Непрерывное лечение КОК, вызывающее постоянное и глубо кое подавление выработки эстрогенов яичниками, усиливает подавляющее действие прогестагенного компонента на эндометрий.

Фертильность Во многих случаях глубокое подавление активности яичников, вызыва емое КОК, может приводить к аменорее;

при этом эстрогенной недоста точности не возникает, поскольку снижение уровня эстрадиола компен сируется наличием экзогенного эстрадиола. Существующие к настоящему моменту данные позволяют утверждать, что длительное применение КОК по его завершении не оказывает неблагоприятного влияния на фертиль ность.

РИСК В исследовании Million Women Study различий в отношении риска раз вития рака молочной железы между схемами с последовательным и не прерывным назначением эстрогенов/прогестерона не выявлено. Защитное действие КОК в отношении доброкачественных заболеваний молочной железы коррелирует с продолжительностью лечения и активностью про гестагена.

Риск развития тромбоэмболических осложнений оказывается наиболее высоким в течение первых шести циклов терапии, что обусловлено влия нием предрасположенности;

при этом продолжительность лечения играет менее значимую роль.

Метаболические влияния КОК в значительной мере зависят от состава препарата. Показатели формулы крови при приёме разных КОК могут как повышаться, так и снижаться.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ В некоторых исследованиях пациентки достаточно часто отказывались от лечения при использовании схем с продлённым циклом в связи с появ 704 Глава лением нерегулярных маточных кровотечений и «мажущих» кровянистых выделений. В то же время в некоторых работах показано, что многие жен щины спокойно относятся к возникновению кровотечений отмены и ма жущих выделений при условии исчезновения проблем, связанных с менс труацией и/или эндометриозом, и уменьшения количества менструальных кровотечений в год.

При сопоставлении побочных эффектов традиционно применяемых схем приёма КОК и пролонгированного режима контрацепции при использо вании одних и тех же препаратов не было выявлено различий по частоте и характеру развивающихся побочных эффектов (болезненности в молочных железах, тошноты, тревожности, изменения массы тела).

Внутриматочная контрацепция Глава Внутриматочная контрацепция Внутриматочная контрацепция — один из наиболее распространённых эффективных методов предупреждения нежелательной беременности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин используют различные виды внутриматочных контрацептивов (ВМК), которые по по пулярности уступают только гормональным пероральным контрацептивам.

В России данный метод контрацепции по частоте использования занимает первое место (по данным Минздрава РФ, в 2002 г. 14,56% женщин репро дуктивного возраста использовали различные виды ВМК).

КЛАССИФИКАЦИЯ ВМК подразделяют на медикаментозные и немедикаментозные.

Немедикаментозные (инертные, или нейтральные) изготавливают из по лиэтилена с добавлением сульфата бария.

Медикаментозные содержат медь или гестагены.

Механизм контрацептивного действия В эндометрии при использовании ВМК развивается так называемое асеп тическое воспаление вследствие реакции на инородное тело, характери зующееся лимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией эндометрия, наличием плазматических клеток, повышением проницаемости сосудистой стенки, наиболее выраженными в местах прилегания ВМК к участкам эндо метрия. Кроме того, наблюдают несоответствие морфофункциональных из менений эндометрия фазе менструального цикла, что характерно для НЛФ.

До настоящего времени нет единой точки зрения на механизм действия ВМК.

Теории действия ВМК:

Теория абортивного действия.

Теория асептического воспаления.

Теория энзимных нарушений и подавления функциональной актив ности эндометрия, что делает невозможным имплантацию оплодо творённой яйцеклетки.

Теория ускоренной перистальтики маточных труб и сперматотокси ческого действия ионов меди.

По-видимому, нельзя рассматривать ту или иную теорию как превалиру ющую, так как в осуществлении контрацептивного действия ВМК играют роль несколько механизмов.

Преимущества внутриматочных контрацептивов Высокая эффективность.

Отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины.

706 Глава Быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК.

Отсутствие связи с половым актом.

Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

Экономическая выгода:

ВМК вводят однократно на длительный срок;

низкая стоимость метода.

Нет необходимости в регулярном приёме таблеток.

Отсутствие необходимости ежедневного контроля за применением, что необходимо при приёме пероральных контрацептивных средств.

Недостатки внутриматочных контрацептивов Боли внизу живота, особенно в течение первого года применения ВМК.

Обильные менструации, которые могут привести к возникновению же лезодефицитной анемии.

Относительно высокий риск развития воспалительных заболеваний ор ганов малого таза (ВЗОМТ) в первые недели после введения ВМК.

Необходимость проверки контрольных нитей ВМК после каждой менс труации, так как может произойти его экспульсия.

Ограниченная возможность применения у молодых нерожавших женщин.

Противопоказания к применению внутриматочных контрацептивов В соответствии с рекомендациями ВОЗ противопоказания подразделены на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

Острые, подострые и часто рецидивирующие ВЗОМТ.

Злокачественные образования тела матки или шейки матки.

Кровотечения из половых путей неясной этиологии.

Предполагаемая или существующая беременность.

Относительные противопоказания:

ВЗОМТ в последние 12 мес, в том числе венерические заболевания;

эндоцервицит, вагинит на момент осмотра.

Нарушения менструального цикла (гиперполименорея, менометрор рагия, дисменорея).

Гиперплазия и полипоз эндометрия.

Множественная миома матки с наличием узлов, деформирующих по лость матки и затрудняющих введение ВМК.

Эндометриоз шейки матки, матки и яичников.

Врождённые пороки развития матки (двурогая или седловидная мат ка, гипоплазия матки).

Деформация шейки матки и стеноз канала шейки матки.

Внематочная беременность в анамнезе.

Повторные экспульсии ВМК.

Инфекционно-воспалительные осложнения после прерывания бере менности в течение последних 3 мес.

Наличие нескольких половых партнёров.

Экстрагенитальные заболевания.

– Анемия, коагулопатия или приём антикоагулянтов в настоящее время.

– Хронические воспалительные заболевания с частыми обострения ми, в том числе туберкулёз.

Внутриматочная контрацепция – Ревматическая болезнь сердца, подострый эндокардит, пороки клапанного аппарата сердца.

– Тяжёлые формы аллергии, особенно к меди, болезнь Вестфаля– Вильсона–Коновалова.

– Лечение иммунодепрессантами.

Обследование женщин до введения внутриматочных контрацептивов Перед введением ВМК необходимо провести соответствующее медицин ское обследование.

Сбор анамнеза с целью исключения возможных противопоказаний к введению ВМК.

Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища и шейки матки.

Общий анализ крови и мочи.

Детальное обследование на ИППП, в том числе обследование на сифи лис, ВИЧ, гепатиты В и С.

Расширенная кольпоскопия.

УЗИ органов малого таза.

Время и методика введения внутриматочных контрацептивов Время введения внутриматочных контрацептивов.

По данным экспертов ВОЗ, ВМК можно вводить в любой день менс труального цикла.

Общепринятым временем для введения ВМК считают 4–8-й день менструального цикла, когда слизистая оболочка матки менее рани ма, а канал шейки матки приоткрыт, что облегчает введение ВМК.

Менструация является надёжным признаком отсутствия беременнос ти. Кровянистые выделения, возникающие сразу после проведения процедуры, не вызывают дискомфорта у пациентки, так как менстру ация ещё продолжается.

ВМК может быть введён сразу или в течение 4 дней после искусст венного или самопроизвольного прерывания беременности при от сутствии признаков воспаления или кровотечения. Если в указанные сроки это не осуществлено, то введение ВМК рекомендуют отложить до наступления очередной менструации.

Возможно одновременное прерывание нежелательной беременности и введение ВМК в полость матки. ВМК также может быть введён после родов или в послеродовом периоде (в течение 48 ч после родов), однако риск экспульсии при этом повышается. Если в указанное время ВМК не введён, то процедуру следует произвести через 4–6 нед после родов.

Этапы введения внутриматочного контрацептива.

Влагалищное исследование и зондирование полости матки.

ВМК в асептических условиях при помощи проводника вводят в полость матки, оставляя контрольные нити во влагалище, которые помогают контролировать положение ВМК в полости матки и свое временно диагностировать его экспульсию. Как правило, введение ВМК не вызывает болевых ощущений, не нуждается в обезболива нии. Женщины хорошо переносят процедуру.

Введение ВМК допустимо при I и II степени чистоты влагалища. Жен щинам, у которых диагностированы воспалительные заболевания половых органов, III или IV степень чистоты влагалища, показано детальное об следование и этиотропное лечение с обязательным последующим конт 708 Глава рольным обследованием. Рекомендовать введение ВМК женщинам, про шедшим лечение по поводу ВЗОМТ, можно только спустя 6–10 мес при отсутствии хронизации и рецидивирования воспалительного процесса.

Наблюдение за пациентками, использующими внутриматочные контра цептивы В течение первой недели после введения ВМК не рекомендуют поло вую жизнь и интенсивную физическую нагрузку.

Первый контрольный осмотр врач производит через 7–10 дней, чтобы проверить наличие нитей, убедиться, что ВМК установлен правильно, и разрешить половую жизнь без использования дополнительного мето да контрацепции. Также проводят УЗИ с целью уточнения расположе ния ВМК в полости матки.

Следующий осмотр проводят через один месяц, в дальнейшем — не реже одного раза в 6 мес, затем — ежегодно с выполнением бактерио скопического исследования отделяемого шейки матки. УЗИ рекомен дуют производить по показаниям.

Необходимо обучить пациентку после каждой менструации пальпаторно проверять наличие нитей, чтобы не пропустить экспульсию ВМК. При отсутствии нитей необходимо провести УЗИ органов малого таза.

Экстренная контрацепция с помощью медьсодержащих ВМК Эффективность данного метода составляет 1 беременность на 5000 слу чаев использования.

Режим использования. ВМК вводят в матку в течение 5 дней после не защищённого полового акта.

Противопоказания.

Нерожавшие женщины.

Пациентки с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов, в первую очередь ИППП, повышенный риск ко торых возникает при наличии большого числа половых партнёров и случайных половых связей.

Возможные побочные реакции и осложнения при использовании внутрима точных контрацептивов Осложнения, связанные с введением ВМК, чаще наблюдают у пациен ток с нарушением менструального цикла в анамнезе, хроническими ВЗОМТ в стадии ремиссии и при недоучёте противопоказаний к введению ВМК.

Осложнения внутриматочной контрацепции принято делить на 3 группы:

осложнения, возникающие в момент введения ВМК, в процессе контрацеп ции и после извлечения ВМК. Наиболее частыми из возможных осложне ний являются болевой синдром, экспульсия ВМК, ВЗОМТ и кровотечения.

Осложнения, возникающие в момент введения внутриматочного контра цептива.

Разрыв шейки матки.

Маточное кровотечение.

Перфорация матки. Осложнение возникает редко, как правило, из-за неправильной техники введения ВМК и недоучёта противопоказа ний к его применению. Перфорация матки может быть частичной и полной. При подозрении на перфорацию следует незамедлительно произвести гистероскопию. При отсутствии такой возможности ре комендуют выполнить УЗИ и рентгенографию органов малого таза.

Внутриматочная контрацепция После этого решают вопрос о тактике ведения пациентки. При час тичной перфорации возможно удаление ВМК влагалищным путём, при полной перфорации показано оперативное лечение — ушивание перфорационного отверстия, а иногда ампутация матки преимущест венно с помощью лапароскопического доступа.

Вазовагусный рефлекс (коллапс).

Осложнения, возникающие в процессе контрацепции.

Болевой синдром и экспульсия внутриматочного контрацептива. Незна чительные боли в нижних отделах живота могут появляться сразу после введения ВМК, но они прекращаются через несколько часов или после лечения. Боли в межменструальном периоде и во время менструации наблюдают в 9,6–11% случаев.

Экспульсию ВМК и болевой синдром чаще наблюдают у молодых не рожавших женщин, что обусловлено повышенной сократительной активностью матки. Частота экспульсий зависит от типа ВМК и составляет 6–16% при использовании медьсодержащих ВМК, а на фоне применения левоноргестрелсодержащей внутриматочной сис темы «Мирена» — 2,9–6,5%. С возрастом, увеличением числа родов и абортов их частота снижается. Экспульсия чаще происходит в тече ние первых дней или 1–3 мес после введения ВМК. При этом боль обычно не купируется при применении анальгетиков и спазмолити ков. Если боль носит интенсивный и постоянный характер, то сле дует думать о значительном растяжении полости матки при несоот ветствии её размеру спирали либо о таком грозном осложнении, как перфорация стенки матки (частичная и полная).

В дифференциальной диагностике причин болевого синдрома основ ную роль отводят УЗИ и гистероскопии, позволяющим точно опре делить положение ВМК в полости матки или за её пределами.

Воспалительные заболевания органов малого таза. На фоне медьсодер жащих ВМК ВЗОМТ (возникают в 3,8–14,3% случаев) могут про являться в виде эндо- и экзоцервицитов, эндометритов, пельвиопе ритонита или тазового абсцесса. Следует учитывать, что чаще всего воспалительный процесс связан с обострением ранее имевшегося хронического заболевания половых органов. Если воспалительный процесс возникает в течение 20 дней после введения ВМК, его мож но связать с введением ВМК, если — через 3 мес и более, его следует рассматривать как вновь возникшее заболевание. Вопрос об удале нии спирали и проведении антибактериальной терапии решают ин дивидуально для каждой женщины.

Самое грозное воспалительное осложнение — формирование ту боовариального гнойного образования. Как правило, это осложнение возникает при длительном использовании ВМК (6–7 лет и более).

Менометроррагии. После введения ВМК первые 5–10 дней у женщин, как правило, появляются незначительные или умеренные кровянис тые или серозные выделения, не требующие специального лечения;

только в некоторых случаях (2,1–3,8%) возникает необходимость в лечении. Возможно появление межменструальных кровянистых вы делений (в 1,5–24% случаев), которые чаще возникают у женщин с нарушением менструального цикла, а также при наличии искусст 710 Глава венных абортов в анамнезе. Вопрос о назначении терапии решают индивидуально. Если обильное кровотечение во время менструации сопровождается болью и не прекращается на фоне медикаментозной терапии, ВМК следует удалить.

Наступление беременности. Несмотря на то что ВМК признаны высо коэффективными, в 0,5–2% случаев может наступить беременность.

При этом значительно увеличивается частота самопроизвольных абортов, даже если женщина желает сохранить беременность. При близительно в 1/3 случаев наступление беременности связывают с полной или частичной экспульсией ВМК.

Осложнения, возникающие после извлечения внутриматочного контрацептива.

Хронические эндометриты и сальпингоофориты.

Бесплодие.

Внематочная беременность.

Показания к удалению внутриматочных контрацептивов Желание женщины.

Истечение срока использования.

Менопауза (год спустя после последней менструации).

Медицинские показания:

Беременность.

Боли.

Кровотечение, угрожающее жизни женщины.

ВЗОМТ, острые или обострение хронических.

Рак тела матки или шейки матки.

Перфорация матки или частичная экспульсия ВМК.

Методика извлечения внутриматочных контрацептивов ВМК рекомендуют извлекать во время менструации с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Перед удалением предварительно производят влагалищное исследование.

Шейку матки обнажают в зеркалах, затем её и влагалище обрабатывают любым антисептиком. Контрольные нити ВМК захватывают корнцан гом или пинцетом и, медленно потягивая, извлекают его. При отрыве нитей проводят гистероскопию.

Эффективность внутриматочных контрацептивов Добавление меди и серебра в стержень ВМК позволило снизить частоту возможных осложнений в 2–9 раз. В то же время повысилась контрацеп тивная эффективность медьсодержащих ВМК — по данным ВОЗ, она со ставляет 93,8%. Эффективность различных медьсодержащих ВМК в зави симости от длительности использования представлена в табл. 79-1.

Эффективность инертных ВМК составляет 91–93%, гормонпродуци рующих ВМК — 99,8%. В настоящее время наиболее эффективными и приемлемыми ВМК являются медьсодержащие: «T Cu-380 A» («золотой стандарт»), «Multiload Cu-375», а также гормональная рилизинг-система «Мирена».

Восстановление фертильности после извлечения внутриматочных контра цептивов Фертильность у большинства женщин после удаления ВМК восстанав ливается в течение первого года: частота запланированных беременностей в течение 12 мес достигает 72–96%.

Внутриматочная контрацепция Таблица 79-1. Эффективность различных медьсодержащих внутриматочных контра цептивов Эффективность различных видов внутриматочных контрацептивов в зависимости от длительности их применения Вид ВМК Индекс Перля Длительность применения T Cu-200 2,3 3 года Nova-T 3,3 5 лет Multiload Cu-375 1,4 5 лет T Cu-380 A 0,3 5 лет Таким образом, внутриматочная контрацепция является высокоэффек тивным методом предупреждения нежелательной беременности. Эффек тивность ВМК достигает 99,8%, она не оказывает системного отрицатель ного влияния на организм, проста в применении, её можно использовать длительно, а фертильность восстанавливается достаточно быстро после удаления контрацептива. Появление принципиально новых видов ВМК расширяет возможности надёжной контрацепции с минимальными побоч ными реакциями.

712 Глава Глава Барьерные методы контрацепции Барьерные методы контрацепции — все способы контрацепции, которые механически препятствуют попаданию спермы в канал шейки матки и/или способствуют химической инактивации спермы во влагалище.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Барьерные методы контрацепции менее популярны, чем пероральные гормональные контрацептивы и ВМК. Согласно статистическим данным, их используют 30–35% женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ Барьерные методы контрацепции классифицируют по половой прина длежности и характеру.

По половой принадлежности.

«Мужские» — презерватив.

«Женские»: диафрагма;

шеечный колпачок;

женский презер ватив;

спермицидные средства в различных формах: влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены.

По характеру.

Механические: мужской и женский презервативы;

диафрагма;

шеечный колпачок.

Химические: спермицидные средства, вводимые во влагалище в различных формах: влагалищные таблетки;

капсулы;

свечи;

пасты;

пены.

Барьерные методы контрацепции, сочетающие механические и химичес кие составляющие: презервативы, импрегнированные спермицида ми;

влагалищные тампоны и губки, пропитанные спермицидной субстанцией.

Индекс Перля (число беременностей у 100 женщин в течение года при менения метода) — при использовании барьерного метода контрацепции в среднем составляет 5–28. Кроме контрацептивного эффекта, использова ние барьерных методов контрацепции позволяет, в известной степени, не только предотвратить ИППП, но и снизить риск их последствий.

МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Мужской презерватив При регулярном использовании презервативов (не менее 6 мес) риск воз никновения ИППП снижается в 2 раза. Индекс Перля — 15.

Барьерные методы контрацепции Преимущества метода.

Защита от ИППП (размеры пор в презервативах не превышают 3–4 нм, в то время как ВИЧ имеет размеры около 80 нм).

Простота применения.

Возможность его применения как дополнительного метода.

Отсутствие системного воздействия на организм партнёров.

Доступность метода, безрецептурная продажа.

Низкая стоимость.

Недостатки использования презервативов.

Недостаточно высокая контрацептивная эффективность (3–14 бере менностей на 100 женщин в течение первого года применения).

Необходимость мотивации обоих партнёров к использованию метода.

Возможность появления местной аллергической реакции на латекс или любрикант.

Возможность снижения сексуальных ощущений при половом акте.

Вероятность разрыва («сползания») презерватива.

Рекомендации по применению.

Не открывать упаковку презерватива при помощи острых предметов.

Не хранить презервативы в тёплом месте, вблизи обогревателей, ис точников света и повышенной влажности.

Не использовать презерватив при нарушении герметичности упаковки.

Не следует использовать презервативы, срок хранения которых пре вышает 5 лет, даже если они хранились в идеальных условиях.

Недопустимо пользоваться презервативом, если высохла смазка, из менились цвет и консистенция материала.

Начинать использование презерватива с самого начала полового акта.

Использовать презерватив однократно.

Не использовать жиросодержащие составы и кремы (пищевые жиры, детский крем, вазелин) для смазки презерватива, поскольку это раз рушает целостность изделия.

Для предупреждения соскальзывания презерватива и с целью повы шения эффективности метода извлекать половой член из влагалища сразу после эякуляции в состоянии эрекции.

При соскальзывании презерватива или его разрыве во время полово го акта необходимо использовать метод экстренной контрацепции.

Факторы, влияющие на прочность презервативов.

Срок хранения.

Качество упаковки.

Условия хранения.

Женский презерватив (фемидон) В последние годы появились презервативы для женщин. Фемидон длин нее и шире мужского презерватива, его производят из эластичного поли уретана. Фемидон — цилиндр длиной 15 см и диаметром 7 см, один из концов которого закрыт и содержит фиксирующее кольцо.

Женский презерватив вводят во влагалище до полового акта. Из-за недо статочной информированности населения и несовершенства конструкции фемидоны пока не получили широкого распространения в России. Ис пользуя фемидон, женщина в меньшей степени зависит от партнёра, при этом значительно уменьшается вероятность заражения партнёров ИППП.

714 Глава Эффективность женских презервативов выше мужских — индекс Перля не превышает 7.

Диафрагма Диафрагма — куполообразная полусфера, изготовленная из латекса, диа метром от 50 до 105 мм с пружинящим ободком. Женщина самостоятельно вводит диафрагму во влагалище до начала полового акта таким образом, что бы ободок находился в сводах влагалища, а купол покрывал шейку матки.

Диафрагму рекомендуют применять в сочетании со спермицидами, что значительно повышает эффективность метода в связи с уменьшением ве роятности контакта шейки матки со спермой и спермицидным действием на сперматозоиды, проникшие через ободок дифрагмы. Контрацептивная эффективность диафрагмы при сочетании со спермицидными средствами составляет от 4 до 17 беременностей на 100 женщин в год. Без сочетания со спермицидными средствами эффективность метода ещё ниже.

Преимущества.

Отсутствие связи с половым актом (диафрагму можно вводить за 6 ч до полового акта).

Возможность многократного использования одной и той же диафраг мы при постоянном половом партнёре.

Отсутствие системного воздействия на организм женщины.

Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

Недостатки.

Относительно невысокая контрацептивная эффективность.

Необходимость мотивации к использованию метода.

Необходимость подбора размера диафрагмы врачом в зависимости от объёма влагалища и величины шейки матки.

При неправильно подобранном размере диафрагмы возможно сдав ливание ободком уретры, что может затруднить пассаж мочи и повы шает вероятность воспалительных процессов.

Вероятность возникновения местных аллергических реакций на ла текс и/или спермициды.

Диафрагма не предупреждает заражение ИППП.

Рекомендации по применению.

Опорожнить мочевой пузырь и вымыть руки.

Проверить, нет ли в диафрагме или колпачке отверстий, растянув диафрагму и посмотрев на свет или наполнив водой.

Перед введением выдавить небольшое количество спермицидного крема в полусферу диафрагмы.

Ввести диафрагму или колпачок можно в одной из следующих по зиций:

– одна нога поднята на стул или сиденье туалета;

– лёжа на спине;

– на корточках.

При правильном введении диафрагма должна быть расположена между задней поверхностью лобкового сочленения и задним сводом влагалища. Таким образом, она покрывает переднюю стенку влага лища и шейку матки.

Диафрагму нужно вводить во влагалище не ранее чем за 6 ч до по лового акта.

Барьерные методы контрацепции Если половой акт состоялся более чем через 6 ч, необходимо ввести дополнительную дозу спермицида во влагалище. Перед каждым повтор ным половым актом необходимо вносить дополнительную дозу крема.

Диафрагму можно оставлять во влагалище как минимум на 6 часов после последнего полового контакта, но не более чем на 24 ч. Не рекомендуют проводить спринцевание.

Удаляют диафрагму потягиванием пальцем за передний край её ободка.

После использования диафрагму следует вымыть водой с мылом.

Показания к применению.

Нежелание или невозможность применения других методов контра цепции и мотивация к использованию Д.

Невысокий риск наступления беременности (редкие половые кон такты, поздний репродуктивный период и перименопауза, послеро довый [не раннее 6 недель после родов]).

В сочетании с ритмическим методом контрацепции.

Противопоказания.

Воспалительные заболевания мочевыводящих путей.

Затруднения при введении диафрагмы, в том числе при рубцовых изменениях и стриктурах влагалища, рубцовых послеродовых изме нениях шейки матки.

Опущение матки и стенок влагалища, ректо- и/или цистоцеле.

Ранее 2 нед после аборта и 6 нед после родов.

Шеечные колпачки Шеечные колпачки предназначены для предотвращения попадания спер матозоидов в канал шейки матки. Они состоят из мягкой резины и имеют форму широкого напёрстка с максимальным размером в самой широкой части (до 31 мм). Шеечные колпачки надевают на шейку матки, они удер живаются на месте за счёт присасывающего эффекта, закрывая тем самым доступ в полость матки. Шеечный колпачок, заполненный на одну треть спермицидом, вводит сама женщина или врач на 36–48 ч. Контрацептивная эффективность метода недостаточно высока — индекс Перля достигает 17.

Преимущества.

Отсутствие связи с половым актом (колпачок можно вводить за не сколько часов до полового акта).

Возможность многократного использования колпачка.

Отсутствие системного воздействия на организм женщины.

Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

Недостатки.

Относительно невысокая контрацептивная эффективность.

Необходимость мотивации к использованию метода.

Необходимость подбора размера колпачка врачом в зависимости от длины шейки матки.

Колпачок не предупреждает заражения ИППП.

Рекомендации по применению.

Шеечные колпачки на одну треть наполняют спермицидным сред ством, вводят во влагалище в сложенном состоянии и прижимают к шейке матки. Необходимо добиться создания вакуумного простран ства между шейкой матки и колпачком для достижения присасыва ющего эффекта.

716 Глава Шеечные колпачки вводят до полового акта и оставляют на шейке матки как минимум на 6–8 ч, но не более 36–48 ч.

Извлечение колпачка проводят следующим образом: необходимо на давить на ободок колпачка и нарушить герметичность его прилега ния, после чего извлечь пальцем.

После извлечения колпачок моют с мылом, промывают и вытирают.

Показания.

Нежелание и/или невозможность применения других методов конт рацепции и мотивация к использованию шеечных колпачков.

Невысокий риск наступления беременности [редкие половые контак ты, поздний репродуктивный период и перименопауза, послеродо вый период (не ранее 6 нед после родов)].

В сочетании с ритмическим методом контрацепции при мотивации к использованию метода.

Противопоказания.

Затруднения при введении шеечного колпачка, в том числе при руб цовых изменениях и стриктурах влагалища, рубцовых послеродовых изменениях шейки матки.

Воспалительные заболевания влагалища, шейки матки, эндометритах.

Ранее 2 нед после аборта и 6 нед после родов.

Контрацептивные губки Контрацептивные губки препятствуют проникновению сперматозоидов в канал шейки матки, механически задерживая сперму и одновременно выделяя спермицидное вещество. Наиболее часто губки изготовлены из полиуретана, пропитанного спермицидом (бензалкония хлорид, нонокси нол). Индекс Перля составляет 14–20.

Преимущества.

Простота применения.

Недостатки.

Относительно низкая контрацептивная эффективность.

Контрацептивные губки не предупреждают заражения ИППП.

Рекомендации по применению.

Ввести контрацептивную губку непосредственно перед применением.

При правильном введении губка полностью перекрывает шейку матки.

Контрацептивную губку необходимо оставить во влагалище на 6–8 ч после полового акта, но не более 24 ч, после чего её извлекают.

Показания.

Нежелание и/или невозможность применения других методов конт рацепции.

Невысокий риск наступления беременности (редкие половые кон такты, поздний репродуктивный период и перименопауза, послеро довый период [не ранее 6 нед после родов]).

В сочетании с ритмическим методом контрацепции при мотивации к использованию метода.

Противопоказания.

Наличие аллергических реакций на компоненты коллагеновой губки.

Инфекционно-токсический шок в анамнезе.

Ранее 2 нед после аборта и 6 нед после родов.

Барьерные методы контрацепции ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ (СПЕРМИЦИДЫ) Спермициды — химические агенты, инактивирующие сперму во влага лище и препятствующие её прохождению в матку.

Компоненты спермицидов Химическое вещество, инактивирующее сперматозоиды. Одним из на иболее распространённых в настоящее время активных ингредиентов является бензалкония хлорид. Кроме того, существуют контрацептивы, в которых в качестве активного компонента используют ноноксинол-9, октоксилон и другие компоненты.

Основа, ответственная за распространение спермицида во влагалище.

Формы спермицидов: желе пены тающие свечки пенящиеся свечки пенящиеся таблетки растворимые плёнки губки.

Кремы и желе применяют как отдельно, так и вместе с механическими женскими контрацептивными методами (диафрагмой или цервикальным колпачком). Такое сочетание позволяет обеспечивать контрацептивный эффект до 6 ч от начала использования. Пены (аэрозоли) используются отдельно. Действие пены начинается немедленно после введения и эффект продолжается около 1 ч.

Спермицидные свечки и таблетки начинают действовать примерно через 10 мин, так как необходимо время для растворения или вспенивания свеч ки или таблетки. Эффект продолжается не более 1 ч.

Контрацептивная губка обладает сочетанным действием: механическим и химическим — предохраняет от попадания спермы в канал шейки матки, задерживает сперму в губке и выделяет спермицидное вещество, содер жащееся в губке. Губки состоят из полиуретана, импрегнированного бен залкония хлоридом, ноноксинолом. При использовании таких губок нет необходимости дополнительно вводить спермицид при повторных половых контактах.

Преимущества.

В известной степени предохранение от ИППП и отсутствие систем ного воздействия на организм женщины.

Возможность использования в любой жизненный период сексуально активной женщины, в том числе у сексуально активных девушек подростков, кормящими матерями, женщинами в позднем репродук тивном возрасте и перименопаузе.

Возможность применения в течение продолжительного времени.

Возможность сочетания с другими методами контрацепции, в том числе и барьерными механическими средствами (колпачки, диафраг мы, презервативы).

Могут быть использованы в качестве любриканта.

Недостатки.

Необходимость соблюдения 10–15-минутного интервала перед каж дым половым актом (при использовании свечей, таблеток и плёнок).

Отсроченное проведение гигиенических процедур (туалет наружных половых органов и влагалища можно осуществлять не ранее 6 ч после полового акта).

Ограничения к использованию.

Анатомические особенности, затрудняющие введение препарата (сте ноз, стриктуры влагалища и др.).

718 Глава Острые воспалительные заболевания наружных половых органов.

Побочные эффекты.

Раздражение слизистых оболочек половых путей.

Аллергия на спермицид.

Способ применения спермицидов Свечи или таблетки. Вводят во влагалище вдоль задней стенки как мож но дальше так, чтобы свечка (таблетка) разместилась на шейке матки или очень близко от неё. Экспозиция составляет 10–15 мин перед по ловым актом для растворения свечки (таблетки).

Пена. Необходимо сильно встряхнуть флакон, затем заполнить аппли катор пеной и ввести его как можно глубже во влагалище. Контрацеп тивный эффект развивается сразу. Спермициды необходимо использо вать при каждом половом акте.

Таким образом, несмотря на меньшую контрацептивную эффективность в сравнении с другими современными контрацептивными средствами, барьерные методы можно с успехом применять у мотивированных к их использованию пар как самостоятельно, так и в сочетании с другими кон трацептивами.

Физиологическая контрацепция Глава Физиологическая контрацепция Естественные методы контрацепции основаны на физиологических осо бенностях фертильной (когда может наступить беременность) и нефертиль ной (когда беременность крайне маловероятна) фаз менструального цикла, а также на лактационной аменорее и методе прерванного полового акта.

Информированность женщины о наиболее вероятном времени овуляции (а значит, и возможности наступления беременности) в ходе менструаль ного цикла позволяет избежать непланируемой беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ Существует несколько групп методов физиологической контрацепции: ос нованные на определении дня овуляции, лактационной аменореи, пре рванного полового акта.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ Условия для использования физиологической контрацепции Регулярный менструальный цикл.

Отсутствие желания использовать другие методы контрацепции, в том числе по религиозным или этическим убеждениям.

Пары, имеющие к физиологической контрацепции стойкую мотива цию, готовые избегать половых сношений несколько дней в течение каждого цикла и тщательно наблюдать, записывать и интерпретировать признаки фертильной фазы.

При наличии всех вышеперечисленных условий эти способы могут применять половые партнёры и в ситуациях, когда современные конт рацептивные методы им недоступны.

Преимущества Возможность использования как с целью контрацепции, так и при за интересованности женщины в наступлении беременности.

Отсутствие побочных эффектов.

Методы контрацепции бесплатны.

В реализации методов принимает участие партнёр.

Повышение уровня самопознания женщины (супругов).

Большее удовлетворение от сексуального контакта после воздержания в «опасный период» (у некоторых пар).

Недостатки Необходимость постоянного и ежедневного ведения наблюдений за фертильной фазой менструального цикла (не менее 3–4 циклов).

720 Глава Трудности в определении фертильной фазы для женщины/пары в пер вые месяцы использования методов (например, в интерпретации со стояния цервикальной слизи).

Определённые обязательства обоих партнёров, необходимость воздер жания или использование прерванного полового акта, барьерных ме тодов контрацепции на протяжении фертильной фазы.

Зависимость от условий жизни, графика работы (ночные смены), со путствующих состояний и заболеваний, сопровождающихся изменени ем температуры тела, и так далее.

Отсутствие защиты от ИППП.

Нередко неуверенность в эффективности применяемых методов.

Методы, основанные на определении дня овуляции Существует несколько основных способов определения дня овуляции, а следовательно, дней возможного зачатия и «безопасных дней»: иммуно ферментные тесты на овуляцию, календарный (ритмический) метод, тем пературный метод, метод оценки состояния цервикальной слизи, симпто мотермальный метод.

Иммуноферментные тесты на овуляцию: бытовые тест-системы, позволяю щие определить день овуляции (по анологии с тест-системами на беремен ность). Наиболее популярный — «Frau-test» для определения овуляции.

Календарный (ритмический) метод основан на определении фертильной фазы при ежедневных наблюдениях за длительностью менструального цикла. Использовать этот способ можно только при регулярном менс труальном цикле.

Правила расчёта фертильного периода («опасных дней»).

Необходимо проследить за продолжительностью как минимум 3–4, а иногда и 6 менструальных циклов (в зависимости от регулярности менструаций).

От количества дней в самом длинном из циклов необходимо отнять (для большей уверенности можно вычитать 8–10 дней). Таким образом определяют последний фертильный день цикла.

Значение «11» получено следующим образом: после овуляции до на ступления менструации в фертильном цикле проходит 12–16 дней (в среднем 14), и в целях большей безопасности и повышения эффек тивности метода к среднему числу добавляют ещё несколько дней.

Недавние исследования установили, что продолжительность жизне деятельности яйцеклетки составляет 20 ч. Это позволяет сократить длительность «опасного периода».

От количества дней в самом коротком цикле отнимают 18 (для повы шения эффективности можно вычитать 19–21 день). Так вычисляют первый фертильный день цикла. Эту цифру определяет продолжи тельность жизнеспособности сперматозоидов в половых путях жен щины (до 4–6 сут, в среднем 5 сут).

Например, известно, что самая малая продолжительность менструального цикла определённой женщины составляет 27 дней, а самая большая — день. 27–18=9. Значит, с 9-го начинаются фертильные дни менструального цикла. Они продолжаются до 20-го дня менструального цикла (31–11=20).

Таким образом, фертильный период для данной женщины с 9-го по 20-й день менструального цикла.

Физиологическая контрацепция Очевидно, что в фертильные дни необходимо избегать половых сноше ний или использовать дополнительные методы контрацепции (прерван ный половой акт, барьерные методы). Эффективность метода составляет 85–90%. Необходимо отметить, что чем регулярнее менструальный цикл, тем меньшее время отводится на фертильные дни и наоборот.

Температурный метод — способ определения фертильной фазы по из менениям базальной (ректальной) температуры. В первой (фоллику лярной) фазе цикла вплоть до овуляции температура невысокая — не превышает 36,4–36,8 °С. Перед овуляцией температура снижается, а сразу после овуляции повышается на 0,3–0,7 °С (до 37,1–37,5 °С). Если ежедневно измерять температуру и записывать её в виде графика, то можно с определённой точностью установить день овуляции.

Рекомендации для измерения температуры.

Измерять температуру можно не только в прямой кишке, но также во рту или во влагалище. Можно выбрать любой из этих способов, но при этом всегда использовать именно его с экспозицией не менее 5 мин.

Необходимо измерять температуру в одно и то же время каждое утро, не вставая с постели, и сразу записывать показания. Во время менстру ации продолжать измерения температуры.

Измерять температуру нужно после непрерывного сна продолжитель ностью не менее 3 ч.

Использовать всегда один и тот же термометр.

Измерять температуру необходимо как минимум на протяжении 3 мес.

Базальная температура понижается за 12–24 ч до овуляции, а после овуляции она повышается в среднем на 0,3–0,7 °С.

«Опасным» можно считать период от начала менструального цикла до тех пор, пока базальная температура не повысится и будет повышена в те чение 3 последовательных дней (яйцеклетка через 3 дня (по современным данным через 20 ч) после овуляции теряет способность к оплодотворению, и наступление беременности невозможно).

Поскольку базальная температура реагирует на различные факторы, ин терпретация показателей базальной температуры требует особого внима ния. Поэтому необходимо делать особые отметки об этих факторах. К ним относят: заболевание с повышением температуры;

употребление спирт ного накануне;

стрессы;

бессонная ночь.

При регулярном и правильном применении метода индекс Перля сни жается до 3,5.

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 19 |





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.