WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«УДК 616.23-089 • ; ...»

-- [ Страница 2 ] --

На рентгенограммах грудной клетки хорошо видны конту Чрезмерное развитие рубцовой ткани обуслов ры трахеи. Сопоставляя рентгенограммы, сделанные на про ливалось также медленной транс тяжении года, мы наблюдали, что просвет оставался все вре мя одинаковым и через год рельеф просвета трахеи был ров плантата (5—6 месяцев). Этот очень важный воп ным.

рос должен стать предметом специальных исследо Общее состояние животного в период наблюдения остава ваний гистологов и патоморфологов. Необходимо лось хорошим.

выяснить закономерности роста грануляций и вы Опыт № Величина дефекта 40 мм, срок наблюдения 5 лет. Общее состояние собаки было очень хорошим, дыхание работать метод подавления чрезмерного их разрас все время свободное.

тания. Решение этой задачи позволило бы широко Рентгенограмма грудной полости показала, что через 7 ме внедрить в клинику закрытие циркулярных дефек сяцев после операции наступило небольшое затемнение в об тов трахеи фасцией, так как непосредственные по ласти задней стенки трахеи, свидетельствующее об образова нии в этом месте рубцовой ткани и некотором сужении трахеи. слеоперационные результаты во всех опытах были хорошими разрастание фиброзной ткани, с нашей рая в глубоких отделах имела точки зрения, является единственным препятстви- структуру, поверхностные же отделы ее состояли для практического применения этого метода. из грануляционной ткани. Старея, эти грануляции Что касается опыта № где смерть живот- образовывали фиброзную ткань. Чрезмерное обра ного наступила в результате прободения тантало- зование фиброзной ткани приводило иногда к суже вой сеткой стенки аорты, то он заслуживает вни нию просвета трахеи вплоть до стеноза.

мания с точки зрения предвидения таких осложне С краев дефекта слизистой трахеи на транс ний. Сетка должна быть ровной, без острых высту плантат надвигался эпителий. Ближе к слизистой Мы изготавливали сетки вручную, поэтому трахеи эпителий был многорядным, цилиндриче они были грубоватыми.

ским, мерцательным. По мере приближения к цент Мы установили, что при применении консерви- ральным отделам трансплантата характер эпите рованных фасции наступают лия менялся: становился однорядным цилиндри стенозы, поэтому было решено произвести опыты с ческим, кубическим и, наконец, плоским. Отдель аутотрансплантатами фасции в надежде на их луч ные участки центральных отделов трансплантата шее приживление. С этой целью были проведены оставались и покры следующие эксперименты.

ты грануляционной тканью.

Мы вырезали лоскут из апоневроза наружной Проводя эту серию опытов, мы ставили задачу косой мышцы живота и передней стенки влагали выяснить преимущества перед ща прямой мышцы живота (6X7 см )под местным гомотрансплантацией консервированной фасцией.

обезболиванием (60—80 мл 0,5% раствора ново Однако никакого преимущества аутотранспланта каина). После тщательной очистки лоскута от клет ции нам отметить не удалось. В обеих сериях опы чатки и мышечных волокон помещали его в 0,5% тов чрезмерное разрастание грануляций приводило раствор новокаина (10 мл), куда вливали 200 тыс.

к образованию фиброзной ткани, которая обуслов ЕД пенициллина. Дефект, образовавшийся на пе ливала значительное сужение просвета трахеи, редней стенке живота после взятия фасции, мы за вплоть до образования стеноза.

шивали послойно наглухо. Все остальные этапы Мы мысль, что если задняя стенка операции и послеоперационный уход были такими вновь образованной трахеи могла бы так же проти же, как в предыдущей серии опытов. Всего востоять рубцовому стяжению, как передняя и бо произведено 6 экспериментов со сроками наблюде ковые, то сужение за счет фиброзных наложений ния от 28 часов 365 дней.

привело бы к значительно меньшему стенозу даже Одно подопытное животное погибло через 28 ча при толщине последней до 4 мм со всех сторон (при сов после операции от передозировки наркоза.

диаметре трахеи мм) и свободный про Из 5 животных, выживших после операции, у двух свет трахеи был не менее мм. К такому за (опыты № развился стеноз в сроки ключению мы пришли позже, когда накопили до 98 и 130 дней после операции. У третьей собаки статочный опыт. К этому времени были уже нача (опыт № через 196 дней после операции ты эксперименты и с трансплантацией венозных просвет трахеи уменьшился на и только в опы •сосудов, укрепленных изнутри танталовыми сет тах № и (сроки наблюдения 182 и ками.

365 дней) у животных оставался достаточный про Желая завершить эксперименты различных свет трахеи, не вызывавший нарушения дыхания.

серий при одинаковых условиях, мы не изменили Макро- и микропрепараты показали аналогич формы танталовой сетки. В дальнейшем мы про ную картину: танталовая сетка замуровывалась водили эксперименты с сетками цилиндрической вновь образованной соединительной тканью, кото его нельзя рекомендовать для широкого формы с целью избежания задней стенки.

ского применения. Необходимы дальнейшие экс периментальные для (выяснения за Заднюю стенку такой сетки (которая должна кономерности процессов образования грануляци соприкасаться с пищеводом) делали плоской для онной ткани и разработка методов подавления из того, чтобы уподобить ее форме перепончатой лишнего ее образования.

части трахеи. На всех остальных этапах методика операции была подобна предыдущим. Всего было Закрытие циркулярных дефектов трахеи сво проведено 6 опытов. Все животные после опера- бодным лоскутом фасции, укрепленной изнутри танталовой сеткой цилиндрической формы, может ции выжили и находились под наблюдением быть рекомендовано как паллиативная операция дней до 2 лет. Однако у двух собак (опыты для восстановления дыхания при резких его на наступил стеноз, и они погибли от асфиксии через 582 и 653 дня после операции. рушениях вследствие поражения дыхательных пу Остальные 4 собаки находились под наблюдением тей злокачественными опухолями.

более двух лет, причем у двух из них через два года посмертные бронхограммы трахеи показали сужение просвета трахеи на 7з и по сравнению Закрытие циркулярного дефекта трахеи со здоровыми участками. При жизни животных консервированным дыхание у них было вполне удовлетворительным.

венозного сосуда, укрепленным изнутри За двумя собаками наблюдения ведутся третий танталовой сеткой год. Состояние животных хорошее, дыхание сво бодное. Судя по рентгенограммам, на участках Мы провели серию опытов по закрытию дефек трансплантата наступило незначительное сужение, тов трахеи в грудном отделе после циркулярной которое функционального нарушения дыхания не резекции на протяжении мм консервирован вызывает (рис. 19).

ными полых вен.

Результаты этих экспериментов свидетельству- Отрезки верхних и нижних полых вен длиной ют о том, что наши не до см консервировались в цитратной крови оправдались. Рубцовых втяжений на участке в течение дней при температуре В мо трансплантата не наблюдалось. Однако при бур- мент закрытия дефекта трахеи консервированный ном образовании грануляционная ткань постепен- отрезок полой вены надевался, как муфта, поверх но заполняла просвет вновь образованного участка сетки из танталовой проволоки. сетка трахеи. В ряде опытов (№ закрывала три четверти окружности трахеи, зад получены вполне удовлетворительные ре- няя же ее четверть оставалась свободной. Полно зультаты. Использование танталовой сетки цилин- стью цилиндрических сеток мы не делали, так как дрической формы существенно не изменило харак- образование рубцовых втяжений в области задней тера процессов заживления, но резко удлинило стенки при закрытии фасцией обнаружили позже, срок наступления стеноза (до дней). когда значительная часть экспериментов была про ведена и было решено завершить опыты с веноз Мы пришли к заключению, что результаты экс сосудами в более или менее одинаковых периментов по замещению дефектов трахеи сво условиях.

бодными лоскутами фасции, укрепленными танта ловыми сетками, можно считать удовлетворитель- В этой серии мы проводили эксперименты на ными. Однако применение этого метода вследствие собаках весом кг, так как полые вены са чрезмерного разрастания грануляционной ткани мых крупных собак соответствовали диамет приводит к стенозам, поэтому в настоящее время ру трахеи мелких животных.

ступило в его центральном отделе, а у верхнего и Мосле искусственного концов танталовой сетки разрастание Рубцовых тканей было дыхания и резекции грудного отдела трахеи сосуд, умеренным. Следует отметить, что и в этих участках разрас натянутый на сетку, надевался на интубатор, за тание рубцовой ткани в пределах задней стенки трансплан тата, где он не был укреплен сеткой, было больше, чем в пе тем на концы трахеи таким образом, чтобы она редней.

входила внутрь, а сосуд с сеткой располагался Посмертная бронхография показала, что в центральной снаружи ее;

концы трахеи прикреплялись к сетке части трансплантата наступило резкое сужение.

2—3 капроновыми швами. После этого концы сосу Представляет интерес опыт № (срок на да пришивались к адвентиции трахеи узловыми блюдения 103 дня). В данном случае трансплантат швами.

для гистологического исследования был взят сле Остальные этапы операции и послеоперацион дующим образом. В области трансплантата разре ный уход соответствовали описанным ранее.

зали трахею пополам (поперек) вместе с тантало Всего было произведено 12 экспериментов. Две вой сеткой, затем, вырезав всю область трансплан собаки погибли вскоре после операции. Одно жи тата, осторожно вытягивали одну за другой прово вотное (опыт № погибло в результате пере лочки, из которых состояла Таким образом, дозировки наркоза, а у другого (опыт № трансплантат сохранил все слои, и в отличие от наступила асфиксия вследствие закупорки трахеи препаратов предыдущих опытов, в этом слу сгустками крови и слизи.

чае мы имели возможность наблюдать не только Из 10 выживших собак (сроки наблюдения от ткани, проросшие кнутри от танталовой сетки, но 2 месяцев до 7 лет) у 4 наступил стеноз, у 6 состо и трансплантат, находящийся кнаружи от сетки яние было удовлетворительным. В части опытов (рис.20).

имело место некоторое сужение трахеи (от четвер на участке небольшого сте ти до половины диаметра) без нарушения акта ды ноза внутренняя поверхность трансплантата через хания.

103 дня /покрыта 'молодой грануляционной тканью, Одна собака (опыт № находится под на состоящей из круглых клеток;

глубже блюдением уже седьмой год. Состояние ее хоро ся более зрелая соединительная ткань с неболь шее, дыхание свободное.

шим количеством кровеносных сосудов. Под этим Прежде всего остановимся на описании экспе слоем находится широкая полоса зрелой соедини риментов, где наблюдались стенозы трахеи. Сте тельной ткани с неравномерным количеством кле нозы, явившиеся следствием разрастания грануля точных элементов, здесь запустева ционной ткани с последующим образованием ние некоторых сосудов. волокна розной ткани, наступили у 4 собак (срок наблюде набухшие, гомогенные. На уровне сетки, хорошо ния от 98 до 192 дней).

заметной по отверстиям, где ранее находились про волоки танталовой сетки, располагается неравно Опыт № Величина дефекта 35 мм, наблюдения мерной ширины кольцо из эластических волокон;

192 дня. Послеоперационное течение гладкое. Собака хорошо последние представляются грубыми принимала Временами отмечался кашель. Вводили эн дотрахеально пенициллин. Дыхание вначале было нормаль- ными сетями различной густоты. Между эластич ным, начиная с конца 5 месяца появилось стридорозное ды ными волокнами имеется небольшое количество хание, вначале при активных движениях (беге), а затем и в коллагеновых, а также гладких воло состоянии покоя. Через 192 дня после операции животное по кон в стадии атрофии. За эластической тканью ле гибло от асфиксии.

жит соединительная ткань адвентиции вены, кото Макроскопически на задней стенке наблюдается втяжение перепончатой части трахеи внутрь, причем края сетки разо рая находится в тесном контакте с паратрахеаль шлись и задний просвет увеличился до трети окружности.

ной клетчаткой средостения.

Трансплантат рубцово изменен и утолщен, резкое сужение на 6- В ряде давших удовлетворительные лось найти описания состояния искусственной тра результаты, имело место некоторое сужение про- хеи с благоприятными исходами в сроки более света трахеи в области трансплантата, которое, од- двух лет. В данном опыте мы наблюдали за жи вотными в течение лет.

нако, функционального нарушения дыхания не вызывало.

Опыт № Самка, вес 4,7 кг, среднего питания.

Опыт № Величина дефекта 40 мм. Через 365 дней 27.IX 1955 г. произведена операция — закрытие циркулярного операции макроскопически наблюдается следующее: дефекта трахеи величиной 40 мм отрезком консервированной нижней полой вены (гомотрансплантат). В после сетка танталовой проволоки покрыта довольно толстым операционный период состояние собаки средней тяжести. На слоем вновь образованной плотной ткани, но местами слегка протяжении 7 дней интратрахеально вводили пенициллин просвечивает. Поверхность ее на всем протяжении эпители 100 000 и внутримышечно — экмоновоциллин из расчета зирована.

15 000 ЕД на 1 кг веса. В последующие дни состояние живот Посмертная бронхография показала, что ближе к цент ного постепенно улучшалось. Дыхание все время было сво части трансплантата имеется сужение трахеи при бодное, о чем свидетельствуют рентгенограммы, произведен мерно на половину ее просвета, не вызывавшее при жизни ные в разные периоды после операции (рис. 22, А).

животного никаких функциональных расстройств.

На фотографии микропрепаратов под лупой наблюдалась В октябре 1960 г. собаке была произведена повторная опе почти равномерная толщина вновь образованных тканей во рация — удаление долей правого легкого и заполнение всех отделах трансплантата. На поперечном срезе в глубо- поролоном плевральной полости. Собака хорошо перенесла ких отделах хорошо определяются сохранившиеся эластиче- и эту операцию.

ские волокна, а на продольном срезе отчетливо виден эпите На рентгенограмме, через год после второй лий, наросший со стороны трахеи.

операции, видно, что на средней линии на уровне теней Микроскопически — трансплантат на всем протяжении по- IV ребер находится танталовая сетка. Половина длины сетки крыт однослойным многорядным цилиндрическим эпителием. на тень сердца. Справа на от 1 до Местами последний истончен и покрыт рядами клеток. VI ребра — равномерное, довольно плотное соответ На одном участке под эпителием, где имелись очаговые ственно участку, куда был вставлен поролон. С медиальной воспалительные процессы, видна молодая грануляционная стороны тень поролона наслаивается на тень сердца. Однако медиальный край поролона контурируется четко. Нижние ткань, за счет которой происходило утолщение трансплантата доли легкого и левая половина грудной полости без измене и постепенное сужение просвета трахеи. Кое-где встречаются ния.

умеренные инфильтраты, расположенные по ходу сосудов.

Под эпителием имеется волокнистая соединительная ткань с Наблюдение продолжалось 11 лет. Состояние собаки оста умеренным количеством сосудов и клеточных элементов. валось удовлетворительным;

27. VIII 1966 г. ее умертвили.

лагеновые волокна местами бледно окрашены и набухшие. На макропрепарате область трансплантата равномерно за В глубоких слоях расположены эластические волокна в виде полнена вновь образованной тканью, эпителизация полная широкой ленты. Они образовали густые войлокообразные (рис. Б). Сужения просвета трахеи в области вновь обра сплетения. зованной ткани не наблюдается. Макропрепарат подтверждает На другом препарате местами видны хорошо сохранивши- картину, наблюдавшуюся ранее на рентгенограммах, где хоро еся гладкие мышечные волокна. шо видны профильных снимках) равномерные контуры Опыт № Величина дефекта 35 мм. Срок наблюдения просвета в области искусственной трахеи — воздушный столб.

192 дня. Послеоперационное течение гладкое. На макропрепа рате на участке трансплантата видна танталовая сетка, про свечивающая через вновь образованную ткань вследствие того, Таким образом, опыте № 114-А удалось соз что слой вновь образованной ткани очень тонкий (рис. А).

дать трахею, с которой собака про Поверхность трансплантата полностью эпителизирована.

жила лет. В течение этого дыхание бы На посмертной бронхограмме. сужения просвета трахеи в ло свободным. Этот случай, а также предыдущие области не наблюдалось (рис. Б). Микро удачные опыты свидетельствуют о том, что конеч скопическое исследование не производилось, трахея была оставлена в виде макропрепарата.

ный успех при комбинированной алло-, гомо- и алло-аутопластике зависит от характера развития Опыт № 114-А представляет особый интерес.

вновь образованной соединительной ткани: если Как было указано выше, в литературе нам не уда- оно идет менее бурно, то фиброз последующий S стеноз не развиваются. Трансплантат постепенно Однако следует учесть, что аутоинфекция и хрони эпителизируется. Процесс эпителизации при вели ческий воспалительный процесс имеют место во чине дефекта до 40 мм длится около 6 месяцев.

всех а между тем регенерация соедини Таким образом, результаты замещения цирку тельной ткани на участке вновь образованной тра лярных дефектов трахеи консервированными гомо хеи происходит по-разному. Это происходящее, на из венозных сосудов (с укрепле наш взгляд, свидетельствует о том, что характер нием их танталовыми сетками) в эксперименте мож тканевой реакции зависит и от других факторов, но считать удовлетворительными.

которые следует выявить, а также изыскать воз Эпителий нарастал на трансплантат со стороны можности активного воздействия на указанные про слизистой трахеи. При усиленном прорастании гра цессы. Для решения таких задач потребуются сов нуляции просвет ее резко уменьшался и наступал местные усилия хирургов, гистологов и др.

стеноз, который усиливался также вследствие руб цового втяжения задней стенки трансплантата на участке, где танталовая сетка отсутствовала.

Танталовая сетка замуровывалась грануляци онной тканью, из которой образовывалась грубо волокнистая фиброзная ткань со стороны просвета трахеи. Вновь образованная ткань эпителизирует ся, но процесс этот очень длительный и может быть неполным.

Стенозы, имевшие место в ряде опытов, зависе ли от избыточных грануляций и последующего фиброза;

этому способствовало также несовер шенство конструкции протеза (свободный проме жуток задней стенке сетки), что приводило к рубцовому втяжению трансплантата в просвет тра хеи.

Необходима разработка эффективных мер борь бы с гипергрануляцией и фиброзом, которые явля ются основным препятствием для применения это го метода в клинике.

Для укрепления трансплантата изнутри необ ходимо применять цилиндрические танталовые сетки.

Развитие образованной тка.ни в различных опытах происходило то бурно, то медленно. Бурное развитие приводило к сте нозу.

Необходимы глубокие гистохимические иссле дования, чтобы разгадать особенности регенера тивных процессов на участке трансплантата. Обще признано, что аутоинфекция дыхательных путей вызывает хронический воспалительный процесс.

дится шовным материалом во время операции, но АЛЛОПЛАСТИКА она не прочна, ибо, как было упомянуто выше, лю ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТОВ бые швы могут прорезаться. Вторичная фиксация ВНУТРИГРУДНОГО ОТДЕЛА осуществляется прорастающими вокруг трубки ТРАХЕИ тканями за счет того, что они, обрастая ее, плотно МОНОЛИТНЫМИ ПРОТЕЗАМИ к ней прилегают и тем самым в деленном положении. Если вторичная фиксация ИЗ ПОЛИМЕРОВ прочна, то трубка будет держаться долго. В этот процесс при обычных методах невозможно вме шаться, поэтому нет уверенности в длительности фиксации трубки.

Мы в ряде случаев после обширных участков трахеи в качестве временного протеза ис В последнее время в связи с широким примене монолитные трубки из пластмасс нием полимеров внимание большинства исследо (рис. 23), которые фиксировали шелковыми швами.

вателей привлекает аллопластика.

Однако протезные трубки рано или смеща Ряд зарубежных авторов, разочаровавшись в лись. Так, в опыте № протезная трубка через методах пластического закрытия обширных цир 15 дней после операции сместилась в проксималь кулярных дефектов трахеи различными тканями, ном направлении. На участке вновь созданной тра считает, что следует применять только аллопласти хеи из мышечно-надкостничного лоскута на ножке ку, укрепляя трубку из полимеров в просвете тра наступило сужение просвета трахеи вследствие со хеи на длительное время (Morfeit, Pressman кращения мышечного лоскута 24). Животное и погибло от асфиксии.

На протяжении последних лет накоплен В опыте № через 18 дней после операции некоторый опыт применения аллопластики для за протезная трубка сместилась в дистальном направ крытия дефектов трахеи. Выясни лении (рис. 25). Бронхоскопия показала, что про лось, что одной из самых трудных задач при алло тезная трубка свободно лежит в просвете дисталь пластике является фиксация протезов в дыхатель ного отдела трахеи. Попытка вставить ее на ных путях.

участок вновь образованной трахеи не увенчалась Daniel, который был одним из первых, заняв успехом. Трубку пришлось удалить. Рентгеногра шихся разработкой этой проблемы в эксперименте, фия показала, что участок вновь образованной укреплял натянутым поверх трахеи шелком встав трахеи резко сузился вследствие отсутствия ригид ленную в просвет трубку. Однако трубки часто сме ной основы 26). Животное погибло от асфик щались, и животные погибали от асфиксии. Другие сии. Посмертная бронхография выявила резкое авторы рекомендовали пришивать трубку к трахее, сужение просвета трахеи на всем протяжении вновь но швы все-таки прорезались, и трубка смещалась.

образованного участка.

При этом характер шовного материала не имел значения, так как любые швы могли прорезаться, В последующей серии опытов при пластике об чему также способствовало движение ширных циркулярных дефектов трахеи мышечно трахеи, особенно при приеме пищи (В. Д.

реберными лоскутами на ножке мы в качестве вре цев, Т. Т. Богдан, и Craigetal).

менного протеза использовали длинные хлорвини ловые трубки (рис. 27). Длинные протезные труб Мы разделяем мысль, высказанную В. Д. Ток ки облегчали борьбу с их послеопе манцевым, делении фиксации трубки на первич рационном периоде производили тщательный конт ную и вторичную. Первичная фиксация произво S роль за состоянием трубки (методом пальпации тезов при аллопластике. Для этого после предва через шейную область). При необходимости можно рительной торакотомии мы производили резекцию было корригировать положение трубки через брон грудного отдела трахеи на протяжении см хоскоп. Результаты этих опытов были опубликова трахеальных колец). Образовавшийся дефект ны (Ф. Ф. Амиров, 1958, 1960, 1962). Здесь же мы закрывали протезными трубками из хлорвинила, приводим только некоторые данные этих опытов.

полиэтилена и поликапролактама. Прочной фикса Результаты экспериментов показали, что дли- ции трубок на длительное время мы добивались тельное ношение длинных временных протезных следующим образом. Протезные трубки окутывали трубок месяцев) животные переносили впол- нейлоновой или капроновой сеткой. В средних от не удовлетворительно. Это навело нас на мысль о делах протеза сетку к трубке пришивали или при возможности осуществления аллопластики дыха- паивали, а на концах трубок сетку заворачивали в \> тельных путей. Прежде всего следовало разрабо- виде манжетки (рис. 28. а). Во время операции тать методику укрепления протеза в просвете тра- концы протезной трубки вставляли в просвет тра хеи «а длительное хеи и фиксировали к ней швами из супрамида или монолитного капрона 28, б), после чего ман Morfeit предложил два метода фиксации тру жетки отворачивали, прикрывая ими концы трахеи бок. Он рекомендует захватывать в швы окружа снаружи, и пришивали к адвентиции швами из ющие мышцы. Это, по его мнению, уменьшает супрамида или капрона 28, в).

опасность прорезывания;

мышцы как бы «аморти зируют». Следует отметить, что возможность ис Мы полагали, что манжетки будут препятство пользования такой методики имеется только в об вать смещению трубки вверх и вниз, прочно удер ласти шеи. Второй метод фиксации трубок заклю живая ее в просвете трахеи. Прикрытые сетчатой чается в применении для этой цели полиэтилено манжеткой ткани не сдавливались, поэтому пита вых колец, на внутренней поверхности которых ние концов трахеи не нарушалось, а следовательно, имеются острые выступы, прокалывающие стенку вторичного смещения трубки могло не произойти.

и в полиэтиленовые протез Окружающая клетчатка средостения, прорастая ные трубки, вставленные в просвет трахеи. На кон нейлоновую сетку, срасталась с адвентицией тра цах колец имеются отверстия, дающие возмож хеи, и сетка как бы «прошивалась» тканями. Сле ность стянуть их в нужной мере для достижения довательно, ее смещение в последующем станови плотного их прилегания к трахее. На наш взгляд, лось невозможным. Это в конечном итоге приводи полиэтиленовые кольца, сдавливая трахею, могут ло к окончательному закреплению протезной труб вызвать нарушение питания ее концов.

ки в просвете трахеи.

Все вышеприведенные данные свидетельствуют В двух опытах собаки погибли в ближайшие о том, что методы фиксации трубок при аллоплас дни после операции: в одном через 24 часа от на тике еще разработаны. Между тем пряженного пневмоторакса вследствие просачива перспективы использования аллопластики заман- ния воздуха (в этом случае вставленная в просвет чивы, и поэтому, на наш взгляд, прежде всего не трахеи трубка была Уже и поэтому на концах не обходимо разработать надежную методику фикса удалось достичь плотного прилегания к ней стенок ции трубок при аллопластике и выяснить реакцию трахеи), в другом животное погибло спустя 3 дня легочной ткани и дыхательных путей на длительное после операции (нижний конец трубки сместился нахождение в трахее и бронхах трубок из различ- в результате омертвения трахеальных колец, сдав ных полимеров.

ленных чрезмерно широкой трубкой). Эти ослож нения явились результатом несоответствия диамет Мы провели ряд экспериментальных исследова ра трубки просвету трахеи. В дальнейшем для до ний с целью разработки длительной фиксации про стижения прочной трубки (для ликвида- бранозной стенке трахеи была столь велика, что у ции просачивания воздуха и устранения сдавлива- собаки через 370 дней после операции развился ния трубкой стенок трахеи) мы с успехом пользо тяжелый стеноз. Животное было забито.

вались швами на перепончатую часть, которые на На аутопсии было обнаружено, что на задней стенке тра кладывали в поперечном направлении после пред хеи у верхнего края протеза располагался грануляционный варительной примерки трубки во время операции.

вал из вновь образованных тканей, выступавший в просвет Третья собака погибла от эпизоотии через пять трахеи до 12 мм при диаметре ее 20 мм (рис. 30). В просве те протеза и в дистальных отделах трахеи и в бронхах обна с половиной месяцев после операции, а ружено значительное количество слизисто-гнойной мокроты.

от бронхопневмонии на 15-й день после операции.

Слизистая дистальных отделов трахеи гиперемирована.

За выжившими животными в послеоперацион значительный стеноз просвета трахеи вслед ном периоде тщательно ухаживали. На протяже ствие разрастания грануляционной ткани на месте соприкос новения края протеза и слизистой трахеи.

нии первых дней интратрахеально вводили На взятых из участков трахеи выше и пенициллин и внутримышечно в течение дней ниже протеза, наблюдалась круглоклеточная инфильтрация в экмоновоциллин (из расчета 15 тыс. ЕД на слизистом и подслизистом слоях, причем она была более вы веса).

ражена в стенке трахеи, ниже участка аллопластики, и в стен ках бронхов. Отмечалась пролиферация слизистых желез, рас На протяжении первого месяца после операции тянутых из-за скопления в них слизи. Грануляционный вал, почти у всех животных наблюдался кашель, при обуславливавший сужение просвета трахеи у верхнего конца чем собаки с хлорвиниловыми трубками кашляли протеза, состоит из грубых соединительнотканных волокон.

сильнее. это зависело от того, что Со стороны слизистой трахеи он был покрыт цилиндрическим эпителием, расположенным в ряда. Причем ближе к краю протезы из хлорвинила были грубее полиэтилено грануляционного вала он имеет форму. Эпителий вых и поликапролактамовых (хлорвиниловые труб полностью не покрывает грануляционный вал 31), кото ки были толщиной в 2 мм, а полиэтиленовые и рый инфильтрирован значительным количеством лимфоцитов капролактамовые — в 0,3 мм).

с примесью лейкоцитов.

Сужение просвета трахеи хорошо было видно и на рент Таким образом, нам удалось в 23 случаях из генограмме, произведенной через 10 месяцев после операции 27 со сроками наблюдения от 15 дней до двух лет (рис. 32).

достичь длительной прочной фиксации трубок из В данном случае вживления концов протеза полимеров в просвете трахеи для закрытия с гладкими краями через 370 дней после операции ных циркулярных дефектов Как видно из рент генограммы опыта (срок наблюдения 360 не наступило. На задней стенке трахеи у со дней), трубка хорошо удерживается в просвете прикосновения ее с верхним краем образо трахеи 29), животное дышит свободно и со- вался грануляционный вал, суживавший просвет стояние его на протяжении всего периода наблюде- трахеи почти на ее первоначального диаметра.

ния удовлетворительное. Вследствие развития стеноза у животного была нарушена эвакуаторная функция трахеобронхиаль Однако на месте соприкосновения трахеи с про ного дерева, что обусловило бы задержку слизи тезной трубкой гладкого перехода слизистой на в дистальных отделах дыхательных путей и в даль протез достичь не удалось: из разросшейся слизис нейшем привело к неминуемой гибели животного.

той трахеи образовался валик большей или мень шей величины, в пределах которого длительно под- На наш взгляд, будет весьма полезным разо держивался воспалительный процесс. В ряде слу- брать также закончившийся гибелью живот чаев нарастающий грануляционный вал суживал ного через 24 часа после операции вследствие несо просвет трахеи примерно на одну четвертую часть стоятельности ее первоначального диаметра. В одном случае Опыт № Произведена циркулярная резекция внутри (опыт образованная ткань на мем грудного отдела трахеи с последующей аллопластикой создан ного дефекта монолитным протезом из с хеи, при этом старались захватить только ее ровными краями. При вставлении протеза выяснилось, что ди тицию. В конце операции при проверке герметич аметр его значительно меньше просвета трахеи. С трудом ности просачивания воздуха не наблюдали. Одна вставленные в просвет трахеи концы протеза пришиты к ней ко в ближайшем послеоперационном периоде тремя швами из монолитного капрона на иглах с стороны.

вследствие беспокойного поведения животного в Для герметичности в области анастомозов на период пробуждения от наркоза и резких дыхатель перепончатую стенку трахеи наложен шов в поперечном на ных движений, по-видимому, этот шов прорезался, правлении с обоих концов протеза, причем мы старались за вследствие сокращения мембранозной стенки хватывать в шов только адвентицию, не проникая в просвет трахеи. Проверка герметичности во время операции показала, трахеи образовалась щель между верхним краем что воздух по линии анастомозов не просачивался. Развернуты протеза и трахеей. Это, в свою очередь, обусловило сетчатые манжетки, которые прикрыли прилегающие к проте развитие эмфиземы средостения, напряженного зу отрезки трахеи и были подшиты к адвентиции ее несколь пневмоторакса и ателектаза легких, приведших кими швами. Область аллопластики тщательно укрыта отсе парованной ранее клетчаткой. животное к гибели.

Произведена плевризация. В плевральную полость введено Результаты экспериментов по применению мо 300 тыс. ЕД пенициллина и 500 тыс. ЕД стрептомицина. Опе нолитных протезов с гладкими краями с целью за рационная рана послойно ушита наглухо.

мещения обширных циркулярных дефектов Из плевральной полости откачали воздух, легкое распра вилось. Животное было переведено на самостоятельное дыха- грудного отдела трахеи позволяют нам сделать ние;

оно ровное, глубокое, свободное, 16 в 1 мин. На следу следующие выводы.

ющий день состояние животного стало крайне тяжелым: ды Монолитный протез с сетчаткой, внешней по хание поверхностное (30 в 1 мин.), пульс 160 в 1 мин., сла верхностью и свободными манжетками на краях бый, малый. В области операционной раны определялась под кожная эмфизема. При перкуссии грудной клетки — коро возможность при технике выпол бочный звук. На основании осмотра поставлен диагноз: за нения операции достигнуть прочной фиксации про крытый псевмоторакс предположительно вследствие несостоя теза. Имевшая место неудача в двух наших опы тельности швов в области анастомоза.

тах явилась результатом технической погрешности.

Произведена пункция плевральной полости. Откачали 500 см2 воздуха. Дыхание стало более глубоким и ровным При несоответствии диаметров трахеи и протеза (24 в 1 мин.). Однако в последующем вновь отмечалось на предпочтительно для аллопластики выбирать про растание пневмоторакса (напряженный пневмоторакс). На тез, диаметр которого меньше диаметра трахеи, и протяжении пяти часов мы четыре раза откачивали воздух.

с целью достижения герметичности на концах про Консервативные мероприятия, предпринятые в надежде на самопроизвольное закрытие дефекта дыхательных путей, не тезов необходимо накладывать шов на мембраноз дали положительного результата, и через 24 часа после опе ную стенку трахеи в поперечном направлении, про рации при явлениях нарастающего пневмоторакса животное водя его через все слои.

погибло.

Результаты наших наблюдений показали, что На аутопсии было установлено, что шов, наложенный на перепончатую стенку трахеи у верхнего конца протеза, про- протезы с гладкими краями не вживляются в сли резался, а сокращение ее привело к образованию меж зистую трахеи. Даже отдаленные сроки наблюде ду верхним краем протеза и задней стенкой трахеи. Через ния они свободно лежали в просвете трахеи, удер эту щель сквозь фиксирующую протез сетку, которая оста живаясь лишь фиксирующими сетками, пророс валась на месте, и просачивался воздух в окружающую клетчатку средостения и далее в плевральную полость.

шими окружающей соединительной тканью средо Животное погибло вследствие напряженного пневмоторак стения. На месте соприкосновения краев протезной са в результате несостоятельности швов у верхнего конца про трубки с трахеей вследствие постоянного взаимно теза.

го движения трахеи и протеза, механического тре ния эпителий погибает, при этом образуется ране В данном опыте во время операции, добиваясь вая зона, а аутоинфекция дыхательных путей обус герметичности между трахеей и концами протеза, лавливает и поддерживает в этих местах хрониче были наложены швы на перепончатую стенку тра воспалительный процесс, что свою очередь мы предполагали добиться прочного приводит к образованию грануляционных валиков края протеза >в слизистую трахеи.

большей или меньшей величины.

В эксперименте на 7 собаках для протезирова Чрезмерный рост грануляционной ткани может ния циркулярного дефекта трахеи мы применили привести к сужению просвета трахеи, вплоть до монолитные протезы из с ре выраженного стеноза. На подобное осложнение шетчатыми краями (рис. 33).

при использовании монолитных протезов с гладки- С целью выяснения правильности нашего пред ми краями указывают В. Д. Токманцев (1957), положения мы в двух опытах (№ и № 17-С) Т. Т. Богдан (1957), Pressman (1958) и др. Однако применили протезы, в которых только один край о попытках преодолеть этот недостаток монолит был решетчатым, а чтобы иметь ных протезов в литературе сообщалось. На наш возможность сопоставить результаты опыта в оди взгляд, необходимым для удовлетвори наковых условиях. Через 121 и 185 дней после опе тельного функционирования протеза, поставленно рации на аутопсии выяснилось, что решетчатые го для постоянного ношения дыхательных путях, края протеза были замурованы в слизистую, кото является вживление краев его в слизистую трахеи.

рая прорастала через на концах протеза При использовании протезов с гладкими краями и смыкалась над перегородками. Однако прораще слизистой негде зафиксироваться, а образующаяся ние слизистой было неравномерным по всей окруж раневая зона у краев протеза и аутоинфекция при ности протеза. Некоторые решетки были слегка водят развитию грануляционных валиков. По приподняты грануляционной тканью и не замуро этому мы поставили перед собой задачу: изменяя вывались в слизистую. На этих участках эпители края протеза, дать возможность слизистой трахеи зац'ия была незаконченной и наблюдался рост све прорастать их и фиксировать протез к трахее, то жих грануляций. Нижние концы протеза (гладкие) есть добиться вживления краев протеза в слизи свободно располагались в просвете трахеи. У места стую трахеи. С этой целью мы провели ряд экс соприкосновения его со слизистой имелся грануля периментов.

ционный валик высотой до 3 мм, что приводило к некоторому сужению просвета дыхательных путей.

Однако при жизни животных нарушения дыхания не отмечалось.

ЗАМЕЩЕНИЕ Для иллюстрации приводим выписку из прото ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТОВ кола опыта № ТРАХЕИ Опыт № 17-С. Произведена циркулярная резекция внутри ИЗ ПОЛИКАПРОЛАКТАМА отдела трахеи с последующим замещением дефекта С РЕШЕТЧАТЫМИ КРАЯМИ поликапролактамовым протезом, верхний конец которого был решетчатым, нижний — цельным. Послеоперационное течение Анализ результатов экспериментов предыду гладкое, операционная рана зажила первичным натяжением.

щей серии привел нас к мысли о необходимости по- Дыхание в течение всего периода наблюдения было свободным.

Через 185 дней после операции животное было забито для исков метода вживления края монолитного проте исследования. На макропрепарате мы наблюдали, что решет за в слизистую трахеи. Края протеза мы решили чатый край замурован слизистой, проросшей через сделать решетчатыми, мысль, что грану отверстия, вырезанные на нем. При этом некоторые решетки ляции, прорастая через отверстия решеток, будут полностью не замурованы и приподняты прорастающей гра нуляционной тканью (рис, 34). На месте соприкосновения ними замыкаться, а последующая эпителиза нижнего гладкого края протеза со слизистой трахеи цирку ция их поверхности приостановит дальнейшее лярно был расположен грануляционный валик, выступавший развитие грануляционной ткани. Таким образом, в просвет трахеи на 2 мм. Вновь образованная стенка трахеи вокруг протеза состоит из нежной тонкой соединительной всех участках над ней полностью замыкается. На некоторых ткани, которая хорошо проросла внешнюю фиксирующую сет участках решетки были покрыты очень тонким слоем грану ку протеза, толщиной до 2—3 мм.

ляционной ткани, поверхность которого была эпителизирова на, но решетки просвечивали через них. На наружной поверх Таким образом, результаты опытов по ности протеза его сетчатый слой хорошо замурован соедини казали, что наши предположения были правильны тельной тканью средостения, толщина которой местами состав ляет 3—4 мм. Сужения просвета трахеи в области анастомо ми, так как решетчатые края действительно про зов концов протеза с трахеей не отмечалось (рис. 37).

растали и замуровывались, хотя и не полностью, в то время как цельный, ровный край, как и в преж Анализируя результаты экспериментов, в кото них опытах, свободно располагался на слизистой и рых были применены с целью аллопластики обшир у края которого возвышался грануляционный вал.

ных циркулярных дефектов трахеи поликапролак С целью накопления определенного опыта мы тамовые протезы с решетчатыми краями, мы при произвели еще пять экспериментов, используя для шли к следующему заключению. На прижизненных аллопластики поликапролактамовые протезы с ре- трахеобронхоскопиях и рентгенограммах, а по шетчатыми краями обоих концов его. Одно живот- смертно на макропрепаратах трахеи мы наблюда ное погибло через 75 дней после операции от гной- ли, что слизистая действительно прорастала в от ного плеврита, развившегося в результате ранения верстия решеток на краях протеза и замуровывала грудной стенки (укуса другой собаки), их. Концы протеза бы погружались в операционной раны и занесения инфекции в плев- стую трахеи, в результате чего происходило «вжив ральную полость. Все остальные животные этой ление» протеза. Однако процесс вживления проис группы выжили и находились под наблюдением ходил неравномерно по всей окружности края про в течение 366 дней после операции. Результаты теза, что, на наш взгляд, зависело от неплотного этих опытов были близки к вышеописанному. прилегания решетчатых краев протеза к слизистой трахеи. При вырезывании решетки край протеза из Для иллюстрации приводим выписку из прото поликапролактама толщиной 0,3 мм значительно кола опыта № ослаблялся, в связи с чем уменьшалась плотность Опыт № 19-С. Произведена операция: циркулярная резек- прилегания его к слизистой трахеи. Поэтому, ес ция внутригрудного отдела трахеи с последующей аллопласти тественно, возникла мысль об укреплении решетча кой дефекта протезом с того края протеза с тем, чтобы решетки могли со решетчатыми краями. Послеоперационное течение гладкое, противляться воздействию растущих грануляций.

однако имело место нагноение операционной раны, которая в последующем зажила вторичным натяжением. В течение Это, на наш взгляд, будет способствовать их луч всего периода наблюдения дыхание животного было свобод шему замуровыванию в слизистую трахеи.

ным. Прижизненная трахеобронхография сухо-контрастным методом через 5 месяцев после операции показала, что конту ЗАМЕЩЕНИЕ ры трахеи ровные, сужения просвета трахеи на участке алло трансплантата не наблюдалось 35). На рентгенограмме, ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТОВ произведенной через 6 месяцев после операции, также было ТРАХЕИ видно, что контуры внутреннего просвета трахеи на месте расположения протеза ровные, сужения просвета дыхатель ИЗ ПОЛИКАПРОЛАКТАМА ных путей не наступило (рис. 36).

С РЕШЕТЧАТЫМИ КРАЯМИ, Через 270 дней после операции животное было забито для морфологического исследования. На макропрепарате мы на УКРЕПЛЕННЫМИ блюдали, что верхний край протеза, соответствующий мембра ТАНТАЛОВОЙ ПРОВОЛОКОЙ нозной стенке трахеи, замурован слизистой, проросшей окон чатые отверстия на краю протеза и сомкнувшейся над пере Как было указано выше, вырезывание отверстий городками решетки. В остальных местах как верхнего, так и у края значительно ослабляло его, вслед нижнего концов слизистая проросла все решетки, но не на ствие чего плотность прилегания протеза к слизи 7— стой трахеи уменьшалась, что обусловливало не Таким образом, результаты экспериментов этой равномерное прорастание слизистой в отверстия на серии показали, что танталовая решетка, укреп краю протеза. Чтобы этого, мы решили край протеза, быстро замуровывалась в к краю протеза с вырезанными решетками при слизистую трахеи. Это приводило к прочной фикса паивать танталовую проволоку, за ции края протеза к трахее, предотвращало повреж его пределы на 2—3 мм.

слизистой у места соприкосновения аллоим В эксперименте на 3 был испытан про плантата и трахеи и благоприятные тез С решетчатыми краями, укрепленный с одного для прорастания грануляций конца танталовой проволокой 38). Через 92 и в отверстия решетчатого края протеза.

181 день после операции на вскрытии выяснилось, В эксперименте на 25 животных мы произвели что танталовая решетка, укреплявшая нижние края протезирование внутригрудного отдела трахеи ал протеза, быстро замуровывалась лоимплантатами из оба решет крепляла его края к отрезкам трахеи, что позволя чатых края которых были укреплены танталовой ло слизистой прорастать и в отверстия, вырезанные проволокой. Три собаки погибли. Одна (опыт на краю протеза. Верхние же концы протеза, кото № — от острой асфиксии и остановки сердца рые не были укреплены танталовой проволокой, операционном столе, вследствие ранения непар как и в предыдущих экспериментах, прорастали ной вены и затекания крови в трахею;

вторая (опыт слизистой неравномерно по всей окружности края № 36-С) от передозировки протеза.

ществ через 5 часов после третье живот Приводим выписку из протокола опыта № 20-С.

ное № 22-С) погибло через 64 дня после операции от бронхопневмонии.

Опыт № 20-С. Произведена резекция внутригрудного от За выжившими собаками мы наблюдали дела трахеи с последующим замещением дефекта протезом из до 1095 дней. Во всех случаях удалось прочно за поликапролактама с решетчатыми краями, нижний конец ко фиксировать протез, его смещения не наблюдалось.

торого был укреплен танталовой проволокой.

Танталовая решетка, укреплявшая края Послеоперационный период протекал гладко, операцион ная рана зажила первичным натяжением. На протяжении все- замуровывалась слизистой, его концы к го периода наблюдения затруднения дыхания у не отрезкам трахеи, обусловливало равномерное наблюдалось. На рентгенограмме, произведенной через 90 дней «вживление» решетчатых краев протеза после операции, было видно, что контуры трахеи у нижнего тую трахеи. Рельеф слизистой, конца протеза ровные, хорошо проглядываются танталовые протеза, в большинстве случаев был гладким бо решетки;

у верхнего края протеза просвет трахеи несколь ко сужен (рис. 39). Последующая бронхоскопия подтвердила лее нежным, чем в предыдущих экспериментах.

образование значительного грануляционного вала у верхнего Однако следует отметить, что в трех опытах края протеза и смещение решетчатого края в трахеи, получили неудовлетворительные результаты (у кон так как он не был укреплен танталовой проволокой.

цов появился нарост из вновь образован Через 92 дня после операции животное было забито, На макропрепарате мы отмечали, что танталовая проволока, ной ткани, приведший к стенозу У укреплявшая нижний край протеза, на значительном протя животных наблюдался частичный стеноз жении замурована слизистой, местами она очень тонка. На первоначального диаметра трахеи). Однако этих участках танталовая проволока просвечивает через сли при жизни нарушения дыхания у них не было.

зистую. Слизистая равномерно проросла и в отверстия, вы резанные на краю протеза. Сужения просвета трахеи не от На наш взгляд, представляет определенный ин мечалось (рис. В области верхнего края протеза слизис терес разбор опыта, в котором к концу наблюдения тая проросла в отверстия, вырезанные на нем, однако вслед у развился значительный стеноз.

ствие слабости неукрепленного края протеза разрастающиеся грануляции на значительном участке, приподнимая решетчатый край суживали просвет трахеи.

Опыт 23-С. Произведена операция: циркулярная резек Для иллюстрации приводим выписки из прото ция внутригрудного отдела трахеи с последующей аллоплас колов опытов с хорошими и удовлетворительными тикой дефекта протезом из поликапролактама с решетчатыми результатами.

краями, укрепленными танталовой проволокой.

Послеоперационное течение без осложнений. Операционная Опыт № 26-С. Произведена циркулярная резекция внутри рана зажила первичным натяжением. В течение первых двух отдела трахеи с последующей аллопластикой де недель отмечался кашель с незначительным выделением мок фекта поликапролактамовым протезом с решетчатыми края роты. В последующем приступы его отмечались все реже и ми, укрепленными танталовой проволокой.

реже, и через два месяца после операции поведение животно Послеоперационное течение без осложнений, операцион го ничем не отличалось от поведения здоровых собак. Дыха ная рана зажила первичным натяжением. На рентгенограмме, ние было ровным, свободным, глубоким. Через 90 дней после произведенной через 360 дней после операции, контуры тра операции у собаки вновь стали появляться непродолжитель хеи ровные, сужения просвета трахеи на месте протеза не ные приступы кашля при интенсивной физической нагрузке отмечалось (рис. 43).

(бег). На рентгенограмме к этому времени отмечалось не Через 368 дней после операции собака была забита. На большое сужение у верхнего края протеза. При бронхоско макропрепарате мы наблюдали, что верхний край протеза пии — слизистая у верхнего края протеза гиперемирована, покрыт нежным пластом слизистой, через который просвечи покрывает грануляционный валик, выступающий в просвет вали замурованные ею танталовые решетки;

слизистая про трахеи до 2 мм.

росла в отверстия на краю протеза и сомкнулась над пере В дальнейшем явления стеноза нарастали. Через год после решеток. В области нижнего края протеза танта операции на рентгенограмме было заметно не только суже ловая проволока также замурована слизистой и лишь в не ние в области верхнего конца анастомоза, но и гораздо быст которых местах она просвечивает через тонкий слизистый рее прогрессирующее сужение у нижнего края протеза. Состо покров. Сужения просвета дыхательных путей не наблюдалось яние животного быстро ухудшалось, появилась одышка в по (рис. 44).

кое. Приступы кашля сопровождались выделением слизисто Опыт № 53-С. Произведена циркулярная резекция трахеи гнойной мокроты. Развился тяжелый стеноз трахеи. Трахео с последующим замещением дефекта монолитным протезом из бронхограмма, произведенная сухо-контрастным методом к поликапролактама с решетчатыми краями, укрепленными тан концу двадцатого месяца наблюдения, рельефно показывала таловой проволокой.

значительное сужение просвета трахеи у верхнего и нижнего Ранний послеоперационный период протекал типично краев протеза (рис. 41).

аллопластического замещения дыхательных путей: в течение На 604-й день после операции животное было забито.

двух недель после операции у животного отмечался кашель, макропрепарате (рис. 42) у верхнего края протеза обнаружен несмотря на профилактическое применение антибиотиков как нарост тканей, исходящий из передней и левой стенок трахеи внутримышечно, так и внутритрахеально. Затем в течение по высотой до 6 мм, суживающий просвет трахеи на две трети следующего месяца кашель начинался лишь в момент интен ее первоначального диаметра. У нижнего конца протеза рас сивной физической нагрузки (бег). В более поздние сроки полагался циркулярный грануляционный вал высотой до 7 мм, поведение оперированной собаки ничем не отличалось от пове суживающий просвет трахеи до трех четвертей ее первона дения здоровых. Дыхание не нарушалось на протяжении все чального диаметра.

го периода наблюдения. На рентгенограмме, произведенной через 700 дней после операции, контуры просвета трахеи были ровными, сужения на участке аллопластики не отмечалось В двух других случаях (опыты № 25-С и № 32-С) (рис. 45).

развитие стеноза наступило соответственно через Через 732 дня после операции животное было забито: на 276 и 243 дня после операции. Сужение дыхатель макропрепарате было видно, что верхний и нижний края про ных путей было до двух третей первоначального теза равномерно замурованы слизистой, несколько нарастав шей на внутреннюю стенку протеза. Сужения просвета трахеи диаметра трахеи. Животные были забиты для иссле у концов аллоимплантата не отмечалось.

дования.

Опыт № 40-С. Произведена циркулярная резекция внутри У остальных 22 собак сужение трахеи было либо отдела трахеи с последующим замещением дефекта незначительным, либо его не было вовсе. Тантало- монолитным протезом из поликапролактама с краями, укрепленными проволокой.

вая решетка, укреплявшая края протеза, покрыва Послеоперационный период протекал без осложнений, опе лась слизистой уже к третьему месяцу после опе рационная рана зажила первичным натяжением. Рентгено рации. Позднее слизистая ровным пластом замуро граммы, произведенные в различные сроки наблюдения (12, вывала концы протеза, фиксируя их к трахее. 24, 36 месяцев после операции), свидетельствовали о том, что просвета трахеи в области замещенного участка не помогут выработать соответствующие методы ак произошло (рис. 46). Через 1095 дней после операции собака тивного воздействия на процессы регенерации..

была забита;

посмертная бронхограмма показывала незначи Образование стеноза, как сказано выше, тельное сужение просвета трахеи у верхнего протеза.

Это также было подтверждено состоянием приживления про- зависело от избыточной грануляции в области ре теза на макропрепарате (рис. 47), мы наблюдали у верх шетчатых краев протеза. По мнению большинства него его конца незначительное возвышение слизистой трахеи авторов, ее обусловливает медленная эпителиза мм) над поверхностью края протеза, что ция. Так, в наших более ранних опытах при комби обусловливало небольшое сужение просвета дыхательных путей. При жизни животного дыхание было свободным.

нированной алло-, гомо- и аллоаутотранспланта ции циркулярных дефектов трахеи фасцией и стен венозных сосудов, укрепленных изнутри тан таловой сеткой, с краев дефекта была Нам удалось создать протез, который можно хорошей, а центральных отделах (1,5 см от края) постоянно носить в трахее, и края его относительно она иногда задерживалась, и усиленная грануляция удовлетворительно вживляются в слизистую тра с образованием фиброзной ткани приводила к сте хеи. Однако следует отметить, что в трех случаях нозу. Анализируя результаты этих опытов, мы при мы получили неудовлетворительные результаты:

шли к заключению, что край протеза следует де у концов протеза сформировался нарост вновь лать не очень широким см) для того, что образованных тканей, что привело к развитию сте бы он быстрее покрылся регенерирующим эпите ноза трахеи. У трех животных произошло частич лием. В наших протезах решетчатый край, который ное сужение трахеи (до первоначального изготовлялся вручную, достигал см, по но нарушения дыхания оно не вызы этому при создании протезов для аллопластики об вало.

ласти бифуркации трахеи мы учли это обстоятель Укрепление решетчатого края протеза тантало ство (о чем будет сообщено в соответствующей вой способствовало лучшему покрытию главе).

его слизистой трахеи. Но так как мы припаивали танталовую проволоку вручную, иногда края про Учитывая возможности бронхоскопии и медика тезов оказывались грубыми и неровными, из-за че ментозного воздействия на регенеративные процес го не все участки танталовой решетки равномерно сы и эпителизацию, мы считаем, что, по-видимому, покрывались слизистой трахеи и грануляционная можно стимулировать или приостанавливать их.

ткань на стыке краев протеза с трахеей развива лась неодинаково. В грануля ции и отставания эпителизации происходило значи- АЛЛОПЛАСТИКА ОБЛАСТИ тельное сужение просвета трахеи у краев протеза. БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ ПОСЛЕ ЦИРКУЛЯРНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЕЕ Мы считаем, что причиной образования стеноза В СОЧЕТАНИИ С ПРАВОСТОРОННЕЙ гипергрануляция и отставание эпителиза полностью объяснить это явление мы не смогли. По-видимому, определенную роль играет и механическая травма, наносимая краем протеза ИЗ ПОЛИКАПРОЛАКТАМА при движении которая если края протеза и аутоинфекция дыхательных. Накопив определенный опыт по аллопластиче путей, другие обстоятельства, (влияющие на про замещению внутригрудного отдела трахеи, цессы регенерации. Мы полагаем, что гистохимиче мы решили приступить к одному из наиболее слож ские исследования в этом направлении будут впол ных разделов реконструктивных операций на тра не оправданными, внесут ясность в этот вопрос и хее и области бифурка ции трахеи в сочетании с правосторонней пневмон ции трубки в правом главном бронхе требовалось мин. (опыты №46-С и имели место Этот вопрос литературе освещен крайне явления перегрузки правых отделов сердца и раз достаточно. Поэтому при проведении первых опы- витие • тов данной серии мы столкнулись с большими труд III вентиляция осуществлялась одним ностями.

правым легким при помощи чресплеврально прове Первая группа опытов была поставлена на 8 денной стерильной интубационной трубки, фикси собаках, которым производили резекцию области рованной кисетным швом в правом главном бронхе бифуркации трахеи в сочетании с правосторонней и подсоединенной к наркозному аппарату. На этом пневмонэктомией и с последующим замещением этапе проводилось иссечение области бифуркации созданного обширного циркулярного дефекта дыха- трахеи вместе с кольцами левого главного тельных путей монолитным протезом из поликапро- бронха и протезирование созданного дефекта. В лактама. Из цилиндрических протезов одинакового случае, когда фиксация протеза до диаметра мы вручную изготавливали протезы для двух часов (опыты № 43-С и № 47-С), к концу это замещения области бифуркации трахеи. Для это- го периода мы также отмечали развитие го к протезной трубке большего диаметра под уг- сосудистой недостаточности и развитие гипоксии.

лом припаивали трубку меньшего размера Особенно выраженными эти явления были в опы и диаметра, так как это ответвление предназнача- тах № 48-С и № где в результате смещения лось для соединения с левым главным бронхом интубационной трубки вентиляция осуществлялась (рис. 48). В последующем, встретив трудности при только двумя долями правого легкого.

проведении бронхоскопии, мы стали изготовлять из IV этап — фиксация протеза закончена. Вновь цилиндрического протеза умень переходили на леволегочную вентиляцию и удаля шая диаметр его бронхиального конца.

ли правое легкое. На этом этапе мы во всех слу Из 8 оперированных животных 7 погибли в бли- чаях отмечали ухудшение состояния животного жайшем послеоперационном периоде. Лишь одна (прогрессирование сердечно-сосудистой недоста собака выжила, и за ней мы наблюдали в течение точности, гипоксия, которые были выражены тем 545 дней после сильнее, чем дольше было из вентиля Анализ причин большинства летальных исходов ции левое легкое).

в этой серии опытов указал на недостаточность Таким образом, начиная со II этапа операции методики проведения операции, в частности, процес вплоть до удаления правого легкого, осуществля са интубации, вентиляции легких и обезболивания.

лась однолегочная вентиляция попеременно то пра Проследим последовательность выполнения эта вым, то левым легким. Это обстоятельство, на наш пов проделанных нами операций 49).

взгляд, обусловливало сброс неоксигенированной I этап — эндотрахеальная интубация, вентиля- крови в артериальное русло, что приводило ги ция обоими легкими. Осуществлялся доступ к тра- поксии и в большинстве случаев к хее и выделение бифуркации.

Для иллюстрации приведем протокол одного из II вентиляция осуществлялась одним ле опытов, закончившихся неудачно.

вым легким через оротрахеальную интубационную трубку. В пересеченный правый главный бронх Опыт № 43-С. Произведена циркулярная резекция области бифуркации трахеи в сочетании с правосторонней пневмонэк вставлялась стерильная интубационная трубка томией и последующим замещением дефекта протезом из по чресплеврально, причем в трубке было вырезано ликапролактама.

отверстие, соответствующее устью верхнедолевого Грудная полость вскрыта по V межреберью пересече бронха. На этом этапе операции, когда для фикса ния ребер. После блокады рефлексогенных зон грудной 104 раствором новокаина для лучшего доступа к области к возникновению фибрилляции сердца бифуркации, трахеи перевязали и перерезали непарную вену:

и смерти животного.

Правый блуждающий нерв после блокады осторожно отодви В опытах № 46-С, № 47-С, № 48-0, № 49-С и кнаружи. Тупо, частью выделили отдел трахеи и ее бифуркацию. Правый главный бронх ближе к № 51-0 смерть собак наступала часа бифуркации были пережат зажимом и пересечен по наружно после наложения швов на кожу при явлениях ост краю. При проведении леволегочной вентиляции через оро рой сердечно-сосудистой недостаточности и резко трахеальную трубку в периферический отдел правого главно выраженной гипоксии. Как указывалось выше, го бронха вставлена стерильная интубационная трубка без раздувной манжетки, с отверстием на конце для лишь в одном случае удалось получить удовлетво вого бронха. Трубка фиксирована к правому бронху шелко рительный результат.

вой лигатурой по типу кисетного шва, затем она была подсо Приведем выписку из протокола этого опыта.

единена к наркозному аппарату вместо оротрахеальной трубки.

С этого момента осуществлялась вентиля ция, левое легкое из акта дыхания было выключено. Про Опыт № 50-С. Произведена резекция области бифуркаций изведена резекция нижнего отдела трахеи в пределах 6 колец трахеи в сочетании с правосторонней пневмонэктомией и и левого главного бронха — 2 кольца. В культю левого глав следующей аллопластикой созданного монолитным ного бронха вставлен протез, который фиксировали тремя протезом.

швами из монолитного капрона на атравматических иглах.

интратрахеальный с управ Подобным же образом была произведена фиксация протеза с ляемым дыханием. Последовательность осуществления основ нижним трахеи. Затем к наркозному аппарату вновь ных операции была такой же, как и в вышеприведен была подключена оротрахеальная трубка вместо трубки, фик ном наблюдении.

сированной к правому бронху. Животное было переведено на Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первич леволегочную вентиляцию.

ным натяжением. В течение первого месяца после операции Таким образом, на протяжении всего периода фиксации наблюдался кашель, несмотря на и протеза (около двух часов) мы проводили вентиляцию одним мышечное введение антибиотиков. Дыхание при этом остава правым легким. момент перехода леволегочную вентиля лось свободным и глубоким. дней после операции цию состояние животного резко ухудшилось: тахикардия животное было забито для исследования.

достигала в 1 мин., отмечалось резкое выбухание пра На макропрепарате мы наблюдали, что решетчатые края вого отдела сердца. Произведена повторная анестезия рефлек протеза равномерно замурованы слизистой. У краев согенных зон грудной 0,25% раствором новокаина, образовались циркулярно расположенные грануляционные ва однако животного не улучшилось. Приступили к лики высотой до мм, которые несколько нарастали на легкого. В момент перевязки правой легоч внутреннюю поверхность аллоимплантата 50).

ной артерии внезапно наступила брадикардия (до 20 сокра щений сердца в 1 мин.), которая быстро сменилась фибрилля цией сердца. Начат сердца с предвари Многолетний опыт нашей лаборатории тельным рассечением сорочки. Произведена дефиб гг.) по экспериментальной разработке раз рилляция аппаратом типа ВЭИ. Фибрилляция личных восстановительных операций на от прекратилась, однако восстановить сердцебиения не удалось.

деле трахеи и бронхов свидетельствует о том, что по оживлению, проводимые в течение 2,5 часа, оказались погибло.

наиболее трудно осуществимыми являются опера тивные вмешательства на бифуркации трахеи, осо В приведенном случае при протезировании об- бенно сочетании с пневмонэктомией. Это объяс ласти трахеи осуществлялась длитель- няется сложными вза ная вентиляция одного правого легкого, которая имоотношениями бифуркации трахеи с сосудами привела к развитию резко выраженной гипоксии, корней легких, аортой, пищеводом, блуждающими а переход в последующем на вентиляцию одним ле нервами и сердечно-легочными Это вым легким более ее. Перевязка пра мнение разделяют авторы.

вой легочной обусловила перенапряжение Как было указано выше, олерациях на би правого отдела сердца, на наш взгляд, на фуркации трахеи наблюдаются наруше фоне предшествующей гипоксии миокарда привело ния газообмена и гемодинамики, что связано с трудностями обеспечения анестезии и легочной вен Последующие опыты по тиляции. Однако при осуществлении резекции би бифуркации трахеи мы проводили, придерживаясь фуркации трахеи в сочетании с правосторонней разработанных нами методов интубации, вентиля пневмонэктомией и последующим наложением тра ции и обезболивания. Результаты этих эксперимен хеобронхиального анастомоза мы (Ф. Ф. Амиров, тов были значительно лучше вышеописанных.

1958) из 14 экспериментов летальный исход наблю Мы произвели еще 30 резекций трахеи в соче дали лишь в двух случаях и то от побочных причин.

тании с правосторонней пневмонэктомией и после Во всех случаях, подходя к корню о, мы пред дующей аллопластикой созданных дефектов моно варительно перевязывали правую легочную арте литными протезами из поликапролактама. Для рию, что предотвращало сброс того чтобы решетчатые края протеза быстрее по венозной крови в артериальное русло, хотя этот крывались слизистой, мы делали их шириной момент мы не объясняли с позиций 0,7 см.

шунта. Поэтому, на наш взгляд, смертельных исхо Три собаки погибли в ранние сроки после опе дов было значительно меньше, чем в вышеприве рации. Одна (опыт № 57-С) напряженного денной группе опытов и у других авторов.

пневмоторакса через 48 часов после операции Очевидно, что предварительная перевязка ле вследствие прорезывания шва, фиксировавшего гочной артерии необходима в тех случаях, когда протез к левому главному бронху. Другая (опыт проводимая интубация здорового бронха и венти № 58-С) гипоксии и острой сердечно-сосудис ляция остающегося легкого не препятствуют нало той недостаточности во время операции и третья жению трахеобронхиального анастомоза. В описан (опыт № 60-С) — через 7 дней после операции от ных же опытах, осуществляя обширную резекцию бронхопневмонии.

области бифуркации трахеи вместе с кольца Из 27 выживших животных 4 погибли в отда ми левого главного бронха и последующим проте ленные сроки после операции. Одна собака (опыт зированием созданного дефекта, мы пытались ис № 69-С) — от бронхопневмонии через 33 дня после пользовать удаляемое правое легкое для создания операции, другая (опыт № 75-С) — от гнойного наиболее благоприятных условий для фиксации плеврита через 15 дней после операции;

две собаки протеза, устраняя интубационную трубку из опе (опыты № 79-С и № 83-С) погибли от эпизоотии рационного поля. В связи с этим на протяжении через 90 и 96 дней операции.

всей операции мы получали вентиляцию только В двух случаях наблюдался частичный стеноз:

одним легким, что не обеспечивало адекватный га у одной собаки (опыт № 62-С) через 369 дней по зообмен. Поэтому мы вынуждены были изменить сле операции у верхнего края протеза тра последовательность этапов операции и приступить хеи сузился до 7з первоначального что, изучению сдвигов, насту однако, при жизни животного нару пающих при отключении одного легкого из венти шения дыхания не вызывало;

у второй собаки ляции, а также к разработке наиболее рациональ (опыт № 60-С) через 270 дней после операции у ной методики обезболивания, интубации и венти бронхиального края образовался нарост ляции при резекции области бифуркации трахеи в тканей, суживавший на 7з просвет левого главного сочетании с пневмонэктомией и последующей ал бронха. Несмотря на активные лечебные мероприя лопластикой созданного дефекта (Ф. Ф.

тия, это привело к нарушению дренажной функции Г. Н. Гиммельфарб, 1968). Краткое изложение трахеобронхиального дерева и выраженной дыха основных моментов обезболивания, интубации и тельной недостаточности. Предвидя гибель живот вентиляции при данных вмешательствах будет ного, мы забили его через 273 дня после операции.

представлено в соответствующей главе.

108 За: остальными собаками наблюдали в сро — коробочный звук. На основании осмотра от 754 дней. агноз: закрытый пневмоторакс предположительно вследствие несостоятельности швов в области Произведена На наш взгляд, представляет интерес пункция плевральной полости. Откачали 600 мл воздуха, животное погибло от несостоятельности швов.

чего состояние собаки несколько улучшилось. в дальнейшем вновь было отмечено нарастание пневмоторакса, Опыт № Произведена резекция бифуркации В течение трех часов два раза откачивали воздух, одна трахеи в сочетании с правосторонней пневмонэктомией по ко все консервативные мероприятия оказались безрезультат следующим замещением созданного дефекта монолитным про ными. Животное через 48 часов после тезом напряженного пневмоторакса..

,. Премедикация: растворы 1% солянокислого морфия.

На вскрытии обнаружено, что между и — сернокислого атропина (0,5).

цом протеза и задней стенкой левого бронха щелевид наркоз: 2% раствор гексенала (10,0), ное отверстие, которое образовалось в результате прорезыва интубация. наркоз:

ния швов и частичного протеза из просвета кислородный с управляемым дыханием респиратором ДП- вого главного бронха. Через это отверстие по. полуоткрытому контуру.

ющую протез сетку и просачивался воздух в _ по V без пересечения ребер.

клетчатку средостения и в плевральные полости..

Перед бифуркации трахеи внутривенно введено В приведенном случае бронхиальный конец протеза был 0,5 мл 0,1% раствора Проведена блокада рефлексо несколько больше главного бронха. был генных зон грудной полости 0,5% раствором новокаина. После с трудом вставлен в просвет бронха и фиксирован двумя выделения бифуркации трахеи перерезан правый главный швами, наложенными боковые стороны анастомоза. В бли и произведена его интубация через торакотомную рану.

жайшем послеоперационном периоде вследствие беспокойно Затем через рану левый главный бронх оротра го поведения животного и резких дыхательных движений, интубационной трубкой. Обе трубки подсоединены кашлевых толчков швы прорезались и протез выскользнул из к одному наркозному аппарату. двулегочном дыхании просвета бронха в наиболее податливом участке протез фиксирован к трахее, а при праволегочной вентиля в его мембранозной части. Это привело к просачиванию ции — к левому главному бронху. Диаметр бронхиального воздуха в плевральную полость, развитию напряженного пнев конца оказался несколько больше диаметра бронха.

моторакса и смерти животного от ателектаза оставшегося ле Он с трудом был вставлен в просвет левого бронха и фикси вого легкого.

рован двумя швами из монолитного капрона на атравматиче ских иглах, которые были наложены на боковые стороны ана Для иллюстрации хороших стомоза. При леволегочной вентиляции через оротрахеальную трубку удалено правое легкое. Произведена а ных результатов аллопластики области бифуркации после ушивания грудной стенки — отсасывание воздуха из трахеи сочетании с пневмонэкто грудной полости и тщательный туалет трахеобронхиального мией приводим выписки из протоков некоторых на дерева.

ших экспериментов.

Во время операции внутривенно перелито 200,0 мл про тивошоковой жидкости № 43 по рецепту Филатова. Введено Опыт № 64-С. Произведена аллопластика области бифур 20 мл 40% раствора глюкозы с 30 мг витамина й 5 ед.

кации трахеи в сочетании с правосторонней пневмонэктомией.

инсулина. Перед внутривенно введено 0,5 мл кор Премедикация: растворы 1% солянокислого морфина (7,0) и диамина, а мл масляного раствора камфары, сернокислого атропина (0,5).

Экстубация. Животное переведено на самостоятельное дыха Вводный наркоз:. 2% раствор (10,0), листенон — ние. Дыхание 28 в 1 мин., ритмичное, свободное. Пульс 20 мг. Эндотрахеальная интубация. Базисный наркоз: эфирно в 1 мин., среднего наполнения.

кислородный с управляемым дыханием На следующий день после операции состояние животного по полуоткрытому контуру.

дыхание 24 1 мин., свободное. Пульс ПО в 1 мин.

Ход операции: торакотомия V межреберью без пересе Пьет воду, от пищи отказывается. Временами грубый, лаю ребер. После блокады рефлексогенных грудной щий кашель. Внутритрахеально и внутримышечно введены лости раствором и внутривенного введения антибиотики, внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы с ви мл 0,1% раствора выделена бифуркация таминами, под кожу 2 мл масляного раствора камфары.

Перерезаны главный бронх и проведена его внутрира Через два дня после операции состояние животного край невая интубация. При праволегочной вентиляции резецирова не тяжелое. Дыхание поверхностное, 36 в 1 мин., пульс область трахеи. Через инту в 1 мин., малый. Под кожей в области операционной бационную трубку к протез два катетера, которые раны определяется эмфизема. При перкуссии грудной клет под контролем глаза введены в долевые бронхи левого лег ш кого. через тройник подсоединены к наркозному ап- зйстую трахеи. Лишь решетка просвечи парату. вает через нее. Сужения просвета дыхательных путей на участ ке аллопластики не отмечалось.

При вентиляции фиксировали протез к лево му главному бронху и к трахее. Герметичность у места соеди- Опыт № 59-С. Произведена резекция области бифуркации нения с трахеей достигнута наложением шва на мем- трахеи в сочетании с правосторонней пневмонэктомией и по стенку трахеи в поперечном направлении. Проводя следующим замещением созданного дефекта монолитным про тезом из леволегочную вентиляцию через оротрахеальную ную трубку, удалили правое легкое. Область аллопластики вводный и основной наркоз, а также основ укрыта окружающей клетчаткой средостения. Плевризация. ные моменты интубации, вентиляции и оперативного вмеша тельства были такими же, как и в вышеописанных наблюде Операционная рана послойно ушита наглухо. Произведено от ниях.

сасывание воздуха из плевральной полости и тщательный туа лет трахеобронхиального дерева.

Послеоперационное течение гладкое. Операционная рана Во время операции внутривенно введено 200 мл крови, зажила первичным натяжением. В течение 10 дней проводили у этого же животного за 4 дня до операции, 40 мл активное противовоспалительное лечение антибиотиками и 40% раствора глюкозы с 30 мг витамина и 5 ед. инсули- кристаллическим трипсином, растворенным в фосфатном бу на. Перед экстубацией внутривенно был введен 1 мл кор- фере, которые вводили внутритрахеально. В последующем диамина, а подкожно 2 мл масляного раствора камфары. через каждые 3 месяца повторяли такие курсы противовос палительной терапии. Животное находилось под наблюдением Экстубация. Через 30 мин. после наложения швов на кожу в течение 550 дней, и все это время дыхание было свободным.

дыхание животного свободное, пульс хорошего наполнения.

Послеоперационное течение гладкое. Рана на грудной клет- На рентгенограмме, произведенной через 550 дней после ке зажила первичным натяжением. В течение 12 дней после операции, хорошо видно (рис. 52), что контуры трахеи и ле операции животному ежедневно вводили внутритрахеально вого главного бронха ровные, сужения просвета дыхательных 500 тыс. ЕД стрептомицина и 10 мг кристаллического трип- путей не наблюдается. Через 550 дней после операции собака была забита. На макропрепарате (рис. 53) видно, что протез сина, растворенного в фосфатном буфере (рН-7,5). Кроме то хорошо фиксирован, слизистая проросла решетки на краях го, вводили по 500 тыс. пенициллина и протеза. Нижние решетки в области главного бронха покры 250 тыс. ЕД стрептомицина.

ты тонким слоем слизистой оболочки и просвечивают через В течение двух месяцев после операции у животного отме нее.

чался кашель, причем в первые две недели с выделением 40 мл мокроты. В последующие дни кашель появлялся только при чрезмерной физической нагрузке (бег). На 270-й день по- Анализ результатов вышеприведенных опытов сле операции животному была произведена прижизненная показывает, что производить аллопластику бифур бронхография йодолиполом. На бронхограмме контуры дыха кации трахеи в сочетании с правосторонней пнев тельных путей на участке аллопластики ровные, сужения не монэктомией довольно трудно. Поэтому результа отмечалось. Через 273 дня после операции животное было забито. ты, полученные нами в последней серии опытов, На макропрепарате мы наблюдали, что края протеза, можем считать удовлетворительными, хотя и укрепленные танталовой проволокой, замурованы в слизистую здесь имели место осложнения, особенно в ближай трахеи, местами она просвечивает через нее. Сужения дыха шем послеоперационном периоде.

тельных путей на участке протезирования не отмечалось.

Опыт № 52-С. Произведена аллопластика области бифур- При данном вмешательстве особое значение кации трахеи в сочетании с правосторонней пневмонэктомией.

следует придавать подготовке и всех Премедикация, вводный и основной наркоз, ход операции, этапов обезболивания и вентиляции. Ввиду тяже а также основные моменты интубации и вентиляции были та сти ближайший послеоперационный период требует кими же, как и в вышеописанном опыте.

особых методов ведения. что даже при Послеоперационное течение гладкое, операционная рана зажила первичным натяжением. В течение первых 10 дней послеоперационном течении отри после операции внутритрахеально животному вводили по цательное влияние на дыхание оказывают факто 500 тыс. ЕД стрептомицина и мг кристаллического трипси ры, связанные с операционной боль, на, растворенного в фосфатном буфере (рН-7,5). На протяже ограничение двигательных движений грудной клет нии всего периода наблюдения дыхание животного было сво бодным. Через 274 дня после операции собака была забита. ки в связи с болевыми ощущениями, накопление На макропрепарате (рис. 51) мы наблюдали, что края про слизи в трахеобронхиальном дереве, уменьшение теза, укрепленные танталовой проволокой, погружены в дыхательной поверхности после пневмонэктомии, а 8- также факторы, связанные с ингаляционным нар козом (неадекватная вентиляция, возможная заку К порка мелких бронхов в связи с недостаточным от ОБЕЗБОЛИВАНИЯ сасыванием слизи, расстройства, возникающие при И переходе от управляемого дыхания на самостоя АЛЛОПЛАСТИКЕ тельное).

БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ Учитывая это, мы в каждом опыте перед эксту В СОЧЕТАНИИ бацией производили тщательный туалет трахео С ПРАВОСТОРОННЕЙ бронхиального дерева. В 11 опытах с наиболее тя желым течением ближайшего послеоперационного На первом этапе методов аллоплас периода мы проводили длительную (4—6 часов) тики бифуркации трахеи с правосторонней пнев аппаратную вентиляцию легких с 'подачей неболь несмотря на технически правильное ших концентраций закиси азота с кислородом, то ведение операции, животные погибали как во вре есть проводили обезболивание по мя операции, так и в ближайшем послеоперацион В. Петровскому и С. Н. Ефуни (1964). После ном периоде.

прекращения вентиляции быстро восстанавлива Как показали наши дальнейшие исследования, лось адекватное спонтанное дыхание.

это зависело от недостатков обезболивания и обес Особое значение мы придавали комплексу печения легочной вентиляции, в результате чего в тивовоспалительных мероприятий (комбинация организме животного наступали тяжелейшие нару внутритрахеального введения антибиотиков с бу шения газообмена и гемодинамики во всем орга ферным раствором кристаллического трипсина).

низме и в особенности в малом круге кровообра В сочетания антибиотиков с ферментами щения.

удалось свести до минимума такое после Операции на трахее и бронхах требуют специ операционное осложнение, как пневмония — частый фических способов легочной вентиляции в связи с спутник операций на трахее и бронхах.

постоянно меняющимся объемом вентилируемой Применяя протезы с шириной решетчатого легочной ткани, герметичностью дыхательной края, вставляемого в просвет трахеи и бронха, системы. Анализируя данные газообмена и де равной см, мы получили относительно луч ятельности сердечно-сосудистой системы, мы шие результаты по сравнению с операциями с за шли к выводу, что при длительной однолегочной мещением внутригрудного отдела трахеи. Однако вентиляции наступает гипоксия с явлениями дыха в двух случаях мы все же наблюдали частичный тельного ацидоза. Правые отделы сердца стеноз дыхательных путей на участке аллопласти гаются значительным перегрузкам.

ки, который (опыт № 60-С) привел к нарушению ние правого сердца тем больше выражено, чем дренажной функции трахеобронхиального дерева и меньше объем вентилируемой легочной ткани значительному нарушению внешнего дыхания.

больше давление на вдохе.

Путем сравнения данных крови легочных вен вентилируемого легкого и пе риферической крови, а также других данных обмена удалось установить, что основные наруше ния в газообмене происходят в результате ления неоксигенированной крови из вентилируемо го легкого в артериальное русло (Ф. Ф. Амиров, Г. Н. Гиммельфарб, 1968).

премедикации во всех случаях, когда не применяли Попеременная вентиляция легких в острых опы умеренной нейроплегии, морфий (5 мг тах показала, что гипоксия с дыхательным аци на 1 кг) и атропин (0,3—0,8 мл 0,1% раствора), дозом более выражена при переходе на леволегоч которые вводили подкожно за 45 мин. до операции.

ную вентиляцию после длительной Так как вмешательства на трахеобронхиальном де Даже непродолжительная реве вызывают раздражение слизистой, то задачей ция устраняет эти нарушения. Поэтому в последу премедикации прежде всего является подавление ющих экспериментах мы старались максимально ее секреции.

длительное время вентилировать оба легких. Лучше всего разработаны способы эндобронхиальной ин тубации различными одноканальными и двухка нальными трубками при вмешательствах на глав ных бронхах. Применяя описанные в литературе способы интубации бронхов при ре зекции и аллопластике бифуркации трахеи, мы убедились целом ряде их недостатков. В острых опытах были разработаны наиболее рациональные методы интубации.

Так, в целях улучшения интуба ции правого главного бронха мы применили фто ропластовый удлинитель, предложенный Г. Н. Гим мельфарбом (рис. 54). В результате нам удалось вентилировать все доли правого лег кого, обеспечивая высокое насыщение крови кис лородом (98-99%).

Два способа интубации левого главного бронха через протез (трубка с дискообразной манжеткой и два катетера) в наибольшей степени удовлетво рили нас 55). Они позволяли проводить основные этапы аллопластики бифуркации трахеи Вышеуказанные дозы атропина, несмотря на при полноценной вентиляции, что раздражающее действие эфира, в достаточной сте обеспечивало стабильную гемодинамику и адекват пени угнетают деятельность слизистой трахеи ный газообмен.

и бронхов и слюнных желез. Поэтому мы не наблю Применяя ручное и аппаратное управление ды дали обильного слизеотделения и саливации.

ханием, мы убедились в преимуществах последнего, Вводный наркоз осуществляли внутривенным хотя вентиляция легких должна быть налажена введением раствора тиопентала натрия или таким образом, чтобы в любой момент можно было Перед интубацией /вводили мт бы перейти на ручное управление дыханием. При деполяризующих релаксантов (листенон, прочих равных условиях объемные респираторы син). Чаще этой дозы оказывалось вполне доста обеспечивают более контролируемую вентиляцию точно для выключения самостоятельного дыхания легких (Ф. Ф. Амиров, Г. Н. Гиммельфарб, 1968) на протяжении всего вмешательства.

Мы. провели сравнительную характеристику Наш опыт что достаточного обезболи нескольких современных способов обезболивания вания при вмешательствах на дыхательных путях на трахее и бронхах (табл.). Для трудного отдела достичь при В приведенном случае наиболее низкое насыщение артери крови кислородом наблюдалось при однолегочной вен ном поверхностном (I уровень хирургической ста правым легким. Однако в дальнейшем при подключе дии) эфирно-кислородном или хлороформном нар нии в вентиляцию левого легкого насыщение крови кислоро козе в потоке закиси азота с кислородом в усло дом вновь улучшилось (93%). После удаления правого легко полноценной вентиляции легких. Для снятия го животное выжило и наблюдалось в течение. 187 дней после операции.

рефлекторных реакций сердечно-сосудистой систе мы при главных бронхов, бифуркации, Анализ наших исследований показал, что углуб при их перевязке необходимо вводить внутривенно лять наркоз (до II уровня хирургической стадии) и атропин. Применение атропина для перед травматичными моментами при однолегоч премедикации, а также повторное внутривенное его ной вентиляции с отключением из вентиляции дру введение во время операции снимают раздража гого легкого нецелесообразно, так как это 'не только ющее действие эфира на слизистую трахеобронхи не предупреждает расстройств сердечно-сосудистой ального дерева. Однако такой же наркоз, но в деятельности, но и приводит к нарушениям газо условиях длительной однолегочной вентиляции не обмена.

предупреждает нарушений гемодинамики и газо обмена.

Приводим протокол опыта № 58, где был при менен углубленный наркоз.

Для иллюстрации приводим протокол опыта, когда на протяжении всей операции проводился Опыт № 58-С. Вес собаки 18 кг. Премедикация: морфин, поверхностный эфирно-кислородный наркоз.

атропин;

вводный наркоз — тиопентал натрия, для хеальной интубации — 30 мг листенона. Базисный наркоз:

Опыт № Вес собаки 16 кг. Премедикация: 1% рас эфирно-кислородный с управляемым дыханием респиратором твор солянокислого морфия (3,0), 0,1% раствор сернокислого ДП-2.

атропина (0,5).

В момент выделения бифуркации произведено углубление Вводный наркоз: 2% раствор гексенала (10,0), 20 лис наркоза, которое длилось 10 мин. После перерезки правого тенона.

главного бронха в него через рану введена интубационная Эндотрахеальная интубация: базисный трубка, а в верхнедолевой бронх — катетер. Трубка и катетер кислородный с автоматическим управляемым дыханием присоединены к одному наркозному аппарату (насыщение ратором ДП-2 по полуоткрытому контуру.

56).

Операция: плевральная полость вскрыта по V межреберью.

При праволегочном дыхании в момент мобилизации лево После выделения бифуркации трахеи перерезан правый глав го бронха произведено углубление наркоза (7 насыще ный бронх. Проведена его внутрираневая интубация стериль ние Далее, после перерезки левого главного бронха, ной интубационной трубкой без манжетки. праволегочной осуществлена его внутрираневая интубация. При двулегочном резецирован нижний отдел трахеи (6 трахеальных дыхании, в момент подшивания протеза к трахее, наркоз колец) левый главный бронх (2 кольца). В левый главный вновь углубили (8 мин. насыщение 93%). К левому бронху бронх стерильная интубационная трубка с узкой дис протез подшит при праволегочной вентиляции. Удалено пра кообразной манжеткой. Обе трубки подсоединены к одному легкое, леволегочное дыхание — углубление наркоза наркозному аппарату. При двулегочном дыхании протез фик сирован к трахее (насыщение крови 94%), при право Плевризация: во время операции перелито внутривенно к левому бронху (насыщение 76, 81%). Удалено 250 противошоковой жидкости № 43, внутривенно введено правое Тщательная плевризация. После ушивания 30 мл 40% глюкозы с 50 мг витамина и 6 ед. инсулина.

грудной клетки произведено отсасывание воздуха из плев При наложении швов на кожу внутривенно введен 1 мл полости и тщательный туалет трахеобронхиального кордиамина и подкожно 2 мл 20% масляного раствора камфа..........

ры. Релаксанты повторно вводились. Через 5 часов после время операции внутривенно перелито 200,0 противошо операции собака погибла при явлениях гипоксии и ковой жидкости № 43 по рецепту Филатова. Введено 20 мл сосудистой недостаточности.

раствора глюкозы 30 мг витамина и 5 ед. инсули на. Перед экстубацией внутривенно введено 0,5 мл кордиа Таким углубление наркоза при одно мина и подкожно 2 20% масляного раствора камфары.

Релаксанты повторно не вводились. легочной в данном случае привело к пластики бифуркации трахеи. Это дало возмож выраженному нарушению газообмена гибели жи ность последующих сериях опытов добиться луч вотного в раннем послеоперационном периоде.

ших результатов. Наш скромный опыт свидетель Нецелесообразно также в этих целях применять ствует о что успех восстановительных опера даже умеренную нейроплегию, поскольку послед ций на трахее и бронхах, особенно на бифуркации няя при часто наблюдающихся во время проведе трахеи, во многом зависит от разработки методов ния таких операций периодов гипоксии и гиперкап обезболивания, легочной вентиляции и методов нии приводит к длительному угнетению дыхания и интубации.

кашлевого рефлекса в ближайшем послеопераци онном периоде.

Так, в опыте № 60-С, где мы применили поверх ностный эфирно-кислородный наркоз в условиях умеренной нейроплегии (для премедикации в этом опыте мы использовали 0,6 мг/кг аминазина, 0,6 мг/кг димедрола и 0,4 мг/кг промедола) в бли жайшем послеоперационном периоде длительное время (5 часов) не восстанавливалось адекватное дыхание и кашлевой рефлекс. В результате ослаб ления последнего произошло скопление слизи в дистальных отделах трахеобронхиального дерева.

Несмотря на внутритрахеальное введение буфер ного раствора кристаллического трипсина со стреп томицином и отсасывание слизи из трахеобронхи ального дерева, животное погибло от бронхопнев монии 7-й день после операции.

Дальнейшие исследования по разработке мето дов анестезии при операциях на трахее и бронхах должны быть направлены на поиски новых компо нентов общего обезболивания (для премедикации, вводного наркоза, базисного анестетика). Дальней шему успеху в обеспечении легочной вентиляции при реконструктивных операциях на трахее и брон хах будет способствовать изучение с помощью со временных методов газового анализа, контрастной ангиографии легкого с применением рентгенокино графии, электрокимографии легких сдвигов в ле гочном кровообращении. Особое значение мы при даем изучению морфологических изменений в лег ких при бифуркации трахеи, главных бронхов.

Разработанная нами (Ф. Ф. Амиров, Г. Н. Гим мельфарб, А. А. Симонов) методика обезболивания позволила обеспечить полноценную анестезию, аде кватный газообмен на этапах операции алло от до 20 толщиной стенки 1 мм КОМБИНИРОВАННАЯ 57). Однако фиксация временных протезных АУТО-АЛЛОПЛАСТИКА трубок — очень трудная задача.

ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТОВ В связи с этим нами (Ю. А. Фурманов) была ТРАХЕИ И БРОНХОВ разработана оригинальная методика фиксации про С ПРИМЕНЕНИЕМ тектора просвете дыхательных путей П-образны ми швами разнородного шовного материала ПРОТЕКТОРОВ сущность которой заключается в том, что с каждой стороны протектора выводится две нити: одна кетгутовая, другая капроно вая. Концы их проводятся через стенку трахеи и связываются между собой на наружной ее поверх ности. В адвентиции трахеи оставляется узел из Комбинированная обширных разнородных нитей. После рассасывания кетгута циркулярных дефектов трахеи с хорошими узел распадается, однако капроновые нити прочно результатами в ряде случаев приводит к развитию удерживают протектор, так как они были замуро стенозов в области замещенного участка трахеи ваны в толще регенерировавших тканей перитрахе вследствие чрезмерного развития грануляционной альной клетчатки. Лишь при энергичном потягива ткани, которая, прорастая через сетчатую основу нии протектора при его извлечении из трахеи нити протеза, суживает просвет дыхательных путей продергиваются через толщу тканей и трахеальной (Ф. Ф. Амиров, 1956—1957;

Greenberg, 1958—1960;

стенки и удаляются вместе с 58).

Greenberg, 1962;

с 1963;

Н. С. Королева, М. Ю. Атаманюк и В эксперименте на собаках мы применили три Д Мелроуз, 1966—1967, и Кроме того, типа сетчатых протезов. В первых восьми опытах большинство авторов, применявших сетчатые про мы воспользовались для изготовления аллоимплан тезы, отмечали, что в области вновь образованных татов капроновой сетчатой тканью (арт. 21920).

стенок трахеи «а участке протезирования вследст Предварительные испытания этого материала по вие аутоинфекции дыхательных путей развивается казали, что он быстро замуровывается в толще со хронический воспалительный процесс, несмотря на единительной ткани. Однако первые операции на профилактическое применение противовоспали трахее привели к образованию стеноза после уда тельной терапии.

ления протектора — мягкая сетка не могла поддер живать просвет органа в прежнем состоянии в силу С целью ограничения роста соединительной тка недостаточной ригидности. Применение двуслойной ни через сетчатую стенку протеза в просвет трахеи, капроновой сетки также в большинстве случаев а также для предохранения внутренней поверхно давало неудовлетворительные результаты, так как, сти вновь образованной стенки трахеи от аутоин с одной стороны, протезы получались недостаточно фекции дыхательных путей многие отечественные ригидными, что приводило к спадению вновь обра и зарубежные ученые применяли протекторы. То зованных стенок трахеи после удаления протекто есть в просвет трахеи в область замещенного участ ра, с другой стороны — двойная сетка очень мед ка вставлялась ©ременная монолитная протезная ленно прорастала окружающей соединительной трубка и др., 1950;

Swift, 1952;

А. И. Гош тканью.

1958;

Ф. Ф. Амиров, 1958—1960;

В. Д. Ток манцев, 1957;

М. Ю. Атаманюк и Д. Г. Мелроуз, Для иллюстрации приводим протокол 1966—1967). В качестве протектора мы использо наших опытов.

вали полиэтиленовые трубки с наружным диамет 122 Опыт 33-Ф. Аллоимплантатом из капроновой сетки был форму, волокно не Своих качеств замещен циркулярный дефект в грудном отделе трахеи на про имплантации в организм.

тяжении четырех трахеальных колец.

Всего с использованием сетчатых имплантатов Состояние животного в ближайшие дни после операции было вполне удовлетворительным. Через 4,5 месяца после было проведено 38 операций аллопластики операции протектор был удален. Бронхоскопия и сухо-конт лярных дефектов трахеи и бронхов. Размер резе растная рентгенография не выявили нарушений вживления цированных участков в шейном отделе доходил до протеза. Однако к концу второго месяца после удаления про тектора у собаки развился тяжелый стеноз. Животное погиб- 10 хрящевых колец с соответствующим удалением ло от асфиксии на 200-й день после операции.

части задней стенки, в грудном отделе — до На макропрепарате мы наблюдали, что просвет трахеи в щевых колец, в стенке левого бронха — области протезирования на две трети его диаметра закрыт до двух колец, в области замещению отслоившимся участком сетки, не проросшей вновь образо ванными тканями. Микроскопически строение прилежащих к подвергалось до 5 хрящей грудного отдела и по зоне имплантации концов трахеи не отличается от более одному хрящу стенки главных бронхов.

отдаленных участков. Лишь местами в толще соединительной Срок пребывания протектора в просвете дыха ткани слизистой оболочки обнаруживаются рассеянные очаги тельных путей колебался от 2 до 5 месяцев. Наи инфильтрации, состоящие из лимфоцитов. На участках, приле жащих к имплантату, инфильтрация нарастает и распростра лучшие результаты были получены в эксперимен няется на все слои стенки, включая эпителий. На поверхности тах, где протектор извлекался через 4 месяца после вновь образованной ткани, покрывающей аллоимплантат со операции.

стороны просвета трахеи, эпителий обнаруживается в виде от дельных групп кубической формы клеток. В подлежащих сло- Процессы вживления упругих сетчатых имплан ях ткани вокруг волокон капрона наблюдается более выражен татов состояли в их равномерном проращивании ная инфильтрация. Здесь содержится большое количество на всем протяжении за счет регенерации окружа гигантских клеток инородного тела. Часть внутреннего слоя ющих тканей. Внутренняя поверхность вновь обра капроновой сетки не проросла вновь образованной соедини тельной тканью и в виде складки выпячивается в просвет тра зованной стенки была гладкая, так как повторяла хеи. Такая деформация протеза привела к резкому нарушению форму наружной поверхности протектора, который внешнего дыхания.

ограничивал разрастание грануляций в сторону просвета дыхательных путей. Ткани, исходящие из концов трахеи, быстро прорастали места анастомо Применение двухслойной капроновой сетки в зов их с аллоимплантатом и прочно закрепляли данном случае не привело к желаемым результа протез.

там. Она обеспечила достаточной ригидности, а Результаты морфологических исследований по внутренний ее слой не пророс вновь образованны казали, что регенерация дыхательных путей после ми тканями и сместился, закрывая просвет трахеи.

аллопластики их сеткой из моноволокна прибли Анализируя результаты экспериментов с ис жается к органному типу. Полностью пользованием протезов из капроновой мы тканями протез становится каркасом для вновь убедились, что она ввиду малой не от образованной стенки. В слоях последней отмечает вечает требованиям протезирования обширных ся плотная соединительная ткань, доходящая по дефектов дыхательных путей. В связи с этим в по мере созревания до полного Ближе к про следующих экспериментах аллопластику циркуляр свету органа и при длительных ных дефектов трахеи мы осуществляли сетчатыми сроках наблюдения (до 2 лет) мы обнаруживали протезами из капронового сита — упругой ткани, ткань с ориентацией волокон сплетенной из монолитного капронового моново трахеи. Участки регенерировавшего локна 10), а также протезами из лавсанового эпителия 'имели форму мерцательного, а в ряде слу моноволокна толщиной 0,4 мм (рис. 59). Такие чаев по виду мало чем отличались от дыхательного протезы очень упруги, сохраняют приданную им эпителия неповрежденных участков.

Микроскопически на поверхности прилежащих В иллюстрации приведем протоколы трахеи отмечаются участки многорядного кубического эпите некоторых из наших опытов.

лия. В месте бывшего дефекта слой тоньше, со держит значительное количество коллагеновых волокон, сре ди которых обнаруживаются места расположения сеток (в ви Опыт № Дефект в шейном отделе трахеи размером де отверстия). В прилежащих хрящевых пластинках имеются в два хрящевых кольца и часть задней стенки той же протя дистрофические изменения, а по периферии — размножение женности замещены циркулярным протезом из сита на хрящевых клеток.

этиленовом протекторе. Послеоперационное течение гладкое.

Нарушения дыхания у животного не наблюдалось. Через пять месяцев после операции из просвета трахеи удален протектор, Таким образом, в данном эксперименте со сро и новая стенка органа начала функционировать самостоя ком наблюдения 556 дней удалось сформировать тельно.

искусственную трахею из сетчатого протеза, стен При сухо-контрастной рентгенографии места аллопластики ки которого вновь образованной соедини через 5 месяцев после операции обнаружилось, что контуры стенок трахеи в области замещенного участка ровные, суже тельной тканью. Со стороны просвета она была по ния ее просвета не наблюдалось. Бронхоскопические исследо крыта эпителием.

вания подтвердили полноценное проращение врастающими в него тканями. На макропрепарате (рис.

Опыт № 43-Ф. Животному произведена операция протези было обнаружено, что полностью пророс на всем рования дефекта в грудном отделе трахеи на протяжении протяжении. По внешнему виду и цвету покрывающих его трахеальных колец. Послеоперационный период протекал без тканей не отличим от прилежащих отрезков трахеи.

осложнений. Протектор удален через 4 месяца после опера Микроскопическое изучение неповрежденных участков тра- * ции. При бронхоскопии обнаружено, что поверхность аллоим хеальной стенки на границе с имплантатом, а также на неко плантата ярко-красная, переход стенок трахеи в протез про тором удалении от него показало, что все слои их имеют обыч исходит гладко. Рентгенография через 9 месяцев после.

ное строение. Вновь образованная соединительная ткань, за рации 62) подтвердила полную проходимость протеза и ключающая в себе волокна имплантата, на всем протяжении отсутствие сужения на участке аллопластики.

покрыта многорядным мерцательным эпителием. Последний Собака была забита через 553 дня после операции. На мак ничем не отличался от эпителия на неповрежденных участ ропрепарате обнаружено полное проращивание сетчатого ках и в некоторых местах был тоньше. Зона соедини имплантата окружающими тканями. Последние гладким слоем тельной ткани, находящаяся непосредственно под эпители выстилают его поверхность, которая без видимой границы пе ем, состояла из нежных продольно ориентированных коллаге реходит в прилежащие неповрежденные участки органа.

новых волокон. В более глубоких слоях волокна становились Гистологическое изучение участков неповрежденной трахе грубыми, здесь наблюдалось меньше сосудов и клеток соеди альной стенки вблизи имплантата показало, что эпителий нительной ткани. Местами отмечались небольшие очажки круг здесь атипичен, так как имеет характер многослойного плос локлеточной инфильтрации. В местах непосредственного при кого. В подэпителиальной соединительной ткани располага легания соединительнотканных волокон к нитям сита опреде лись очаги круглоклеточной инфильтрации, здесь же опреде лялось незначительное количество гигантских клеток.

ляется большое количество тонкостенных кровеносных сосу Опыт № 34-Ф. Собаке произведена аллопластика дефекта дов, переполненных кровью. Хрящ и железы не обнаружива на протяжении 4 хрящевых колец в грудном отделе ют видимых Эпителий, покрывавший соединитель двуслойным аллоимплантатом из капронового сита.

ную ткань над имплантатом, также имел характер много Состояние животного после операции быстро нормализо слойного плоского. Под ним определялась очень узкая про валось. Собака хорошо ела, была подвижной, кашля и рвоты слойка мало дифференцированной соединительной ткани, бо не было. Дыхание было свободным, глубоким. Удаление про лее глубокие слои ее инфильтрированы лимфоцитами, причем тектора через 4 месяца после операции прошло без осложне инфильтрация уменьшалась направлению к центру им ний. Бронхоскопия через полгода после удаления протектора плантата. Более глубокие слои новообразованной соедини показала, что протез скрыт проросшими в его поры тканями, тельной ткани поверхность их внешне не отличается от прилежащих участ ков трахеальной стенки, просвет трахеи в области замещенно Диализ результатов опытов по протезированию го участка не сужен.

циркулярных трахеи показывает, что Через 556 дней после операции животное было забито.

На макропрепарате (рис. 61) мы наблюдали, что просвет тра упругость эластичность стенки протезов из моно хеи на участке аллоимплантата свободен, сужения его не бы литных волокон также значительная ло. Слизистая оболочка восстановилась на всем протяжении, величина их ячеек не только способствуют их пол но на отдельных участках поверхность ее неровная.

12?

прорастанию грануляционной тканью, Опыт № 44-Ф. Произведена аллопластика левого главно го бронха после циркулярной резекции его на протяжении од но и в дальнейшем предохраняют новообразован ного хрящевого кольца. Послеоперационное течение гладкое, ную стенку дыхательных путей от сужения. Приме операционная рана зажила первичным натяжением. Через нение протекторов, удаляемых после прорастания 1,5 месяца после операции состояние собаки внезапно резко протезов и эпителизации их внутренней поверхно ухудшилось — появилась резкая одышка, стридорозное дыха ние. Срочной бронхоскопией было установлено, что протектор сти, надежно защищает участок аллопластики от в просвет трахеи, повернулся в поперечном направле сужения.

нии и прикрыл устья обоих бронхов.

Данные литературы свидетельствуют о том, что Протектор был извлечен, а в левый бронх ввели любые дефекты пределах главных бронхов мож и произвели рентгенографию, Сужения просвета бронха на снимке не обнаружено. Состояние животного после удаления но ликвидировать, производя их резекцию с после протектора было вполне удовлетворительным, дыхание сво дующим наложением анастомозов конец в конец бодным.

или конец в (Б. В. Петровский, М. И. Перель Через 3,5 месяца после операции животное было забито.

ман и А. П. Кузьмичев, 1966;

О. М. Авилова, На макропрепарате вновь образованный участок левого глав Проводя эксперименты по аллопла- ного бронха представлялся гладким слоем ткани, проросшей через ячейки протеза. Отмечается крайне незначительное су стике главных бронхов, мы рассматривали их как жение просвета бронха (до его первоначального диаметра).

этап протезирования бифуркации трахеи. Всего Гистологические исследования показали, что новообразован мы поставили 10 опытов на собаках со сроками на ная ткань в области замещенного участка покрыта на всем протяжении многорядным мерцательным эпителием. В толще блюдения от 9 до 204 дней. В пяти случаях был ткани отмечается незначительная лимфоцитарная инфильтра применен протез из капроновой сетки, в пяти — из ция. Край протеза из капронового сита подпирает ближайший капронового моноволокна («сито») с протекторами.

к месту бывшего дефекта хрящ, который соответственно из менил свое расположение и находится под углом 45° к оси Из 10 животных погибли 5, трем из которых был бронха. Над хрящевой глыбкой образовалось скопление мало применен лоскут сальника на ножке, проведенный дифференцированной ткани. Покрывающий ее эпителий вна через диафрагму грудную полость для окутыва чале истончается и постепенно исчезает. В связи с этим обра ния вшитого протеза. Одна собака (опыт № 39-Ф) зовавшаяся складка сетчатого каркаса протеза на вершине своей не эпителизировалась.

погибла на девятые сутки от перфорации стенки желудка и перитонита вследствие ущемления пе- Опыт № 53-Ф. Произведена аллопластика циркулярного де фекта в стенке левого главного бронха на протяжении двух редней стенки желудка в отверстии, сделанном на хрящевых колец. Послеоперационное течение гладкое, дыха диафрагме для проведения сальника в грудную ло ние не нарушалось. Через три месяца после операции произ лость. Две собаки (опыты № 40-Ф и № 42-Ф) по ведена бронхоскопия, установившая отсутствие протектора в от непроходимости кишечника вследствие устье левого главного бронха. В зияющем просвете было об наружено умеренное количество легко удаляемой слизи.

ущемления в одном случае петли тонкой кишки в Через 182 дня после операции собака была забита. На мак отверстии на диафрагме через 38 дней после опера ропрепарате обнаружено незначительное рубцовое сужение ции, в другом — ущемления пилорического отдела просвета левого главного бронха (не более первона желудка через дней после операции. В опыте чального диаметра). Аллоимплантат пророс окружающими тканями на всем протяжении. Непроросшим остался лишь № 46-Ф смерть наступила через 1,5 месяца после край протеза у верхнего анастомоза (где имело место частич операции от передозировки гексенала при подго ное сужение просвета). Легкие воздушны, без признаков вос животного к извлечению протектора. В опыте палительных изменений. Микроскопически обнаружено, что № 36-Ф собака погибла на 45-й день от эпизоотии. эпителизации поверхности, обращенной в просвет органа, не произошло. На наш взгляд, это было связано с ранним от Во всех этих случаях на вскрытии мы отмечали, хождением протектора и развитием хронического воспалитель что находился на месте в хорошем состоя процесса на участке протезирования.

нии. У 2 из 5 выживших собак мы наблюдали сме щение протектора. На наш взгляд, разбор этих Смещение протектора в вышеприведенных слу опытов представляет интерес.

чаях произошло вследствие резких движений жи 9— вотного и пульсации ствола аорты, располагающе АЛЛОПЛАСТИКА гося в непосредственной близости от замещенного БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ участка левого главного бронха, а также, видимо, КОМБИНИРОВАННЫМ из-за технической погрешности, допущенной нами СЕТЧАТЫМ ПРОТЕЗОМ при фиксации протектора.

В остальных трех на С ПРОТЕКТОРОМ ходился на месте до его извлечения (4 месяца).

К этому времени сетчатый имплантат полноценно прорастал окружающей соединительной тканью средостения и поверхность его покры валась эпителием на значительном 'протяжении.

Обнадеживающие результаты вышеприведен Для иллюстрации приводим протокол ных экспериментов побудили нас к созданию про из опытов, завершившихся успешно.

теза бифуркации трахеи. В доступной нам литера Опыт № Произведена аллопластика циркулярного туре мы не встречали работ, посвященных протези дефекта левого главного бронха на протяжении двух хряще рованию области бифуркации с сохранени вых колец. Послеоперационное течение гладкое, нарушения ем обоих легких.

дыхания не наблюдалось. извлечен через 4 месяца после операции.

Мы отказались от применения протеза, повто Бронхоскопия после удаления протектора показала, что ряющего форму бифуркации трахеи. Фигурным протез пророс на всем протяжении, сужения просвета бронха был лишь причем бронхиальные ответ не отмечалось. Через 204 дня после операции собака была за вления его были сведены под углом 25—30° бита. На макропрепарате мы наблюдали, что просвет левого главного бронха свободен (рис. 63), сужения его не отмеча 64). Это позволяло приблизить их общую лось. Сетчатый протез полностью пророс тканями, структура окружность по протяжению к окружности его не выявлялась.

го отдела Последнее обстоятельство обес Микроскопически — аллоимплантат проращен фиброзной беспрепятственное удаление фигурного тканью с признаками созревания. На поверхности, обращенной в сторону просвета бронха, обнаруживается узкий слой гра- протектора после врастания сетчатого цилиндриче нуляционной ткани, покрытой многорядным кубическим эпи ского протеза. Протектор укрепляли в грудном от телием. Эпителизация развивалась под протектором.

деле трахеи двумя П-образными разнородными швами, как было описано выше, каждый главный На основании экспериментов, проведенных на бронх фиксировали к ответвлениям двумя кетгуто трахее и бронхах, нам удалось накопить значитель выми швами. Сетчатый протез цилиндрической ный опыт производства аллопластических опера формы сшивался конец в в верхней ций, улучшить технику их проведения и части с грудным трахеи, нижней — по но утвердиться в мысли, что ригидной общей окружности с главными надеты образуемого участка трахеи должно быть сито из ми на протектор. Внутренние стенки сши моноволокна. Все эти обстоятельства обусловили вались между собой двумя-тремя швами. Сшива возможность перехода к более сложным экспери ние протеза с краями дефекта производилось узло ментам — аллопластике бифуркации трахеи.

выми, часто расположенными швами, проведенны ми строго Всего нами произведено 10 операций замещения области бифуркации трахеи. Из них в одном слу чае (опыт № 49-Ф) произошло частичное смещение 9* годаря применению такого лечения гибели живот с последующим развитием напряжен ных от воспаления легких мы не наблюдали.

ного пневмоторакса и ателектаза легких, что при Периодически проводившиеся в послеопераци вело животное гибели через 6 дней после опера онном периоде бронхоокопические и рентгенологи ции. В трех опытах 54-Ф, № № 53-Ф) ческие исследования позволяли представить карти у животных развилась пневмония и они погибли ну имплантата окружающими тканя соответственно на и 61-й дни после операции.

ми. На первых этапах послеоперационного наблю Для иллюстрации приводим протокол дения при бронхоскопии проверялось положение этих случаев.

протектора, состояние трахеальной стенки у его Опыт № 54-Ф. Произведена аллопластика бифуркации тра краев, наличие в просвете протектора скоплений хеи. Послеоперационное течение гладкое, дыхание не наруша слизи, которая и очищалась с его поверхности.

лось. Через три месяца после операции протектор удален, Через 4 (месяца после операции эндоскопическими после чего у собаки развилась пневмония и животное погибло на 102-й день после вмешательства. На вскрытии было обна- щипцами протектор захватывался за край и уда ружено, что в легких с обеих сторон множественные пневмо лялся. В дальнейшем во время бронхоскопии мож нические очаги, на срезе из альвеол выделяется пенистая но было судить о степени имплантата, слизь. На макропрепарате области бифуркации трахеи наличия сужений просвета органа. Грануляции в (рис. 65) мы наблюдали, что аллоимплантат пророс почти на всем протяжении, грануляции ярко-красного цвета. Микроско- ячейках протеза постепенно бледнели, поверхность пически эпителий в отдаленных от участках орга аллоимплантата к концу месяца после удаления на имеет нормальное строение. В подлежащих слоях обнару протектора обычно уже не отличалась от живается умеренная инфильтрация лимфоцитами. По направ жащих участков слизистой трахеи.

лению к зоне аллопластики толщина эпителиального пласта несколько уменьшается. Вблизи места протезирования слой Методом сухого контрастирования (А. И.

эпителия состоит из одного ряда клеток, имеющих кубиче 1957) было обследовано 30 оперированных скую форму. Лишь в некоторых участках слой двухряден.

животных (включая опыты по аллопластике цир Подэпителиальная соединительная ткань умеренно инфиль кулярных дефектов трахеи), в некоторых случаях трирована, входящие в ее состав тонкие коллагеновые волок на обнаруживают тенденцию располагаться параллельно по исследования повторялись раза. Распыляемый верхности трахеи. Эпителий над имплантатом также состоит в просвет трахеобронхиального дерева порошок из одного ряда кубической формы клеток (рис. 66), подлежа сернокислого бария оседал на стенках щие ему нежные коллагеновые волокна строго ориентированы и давал на рентгенограммах четкие очертания ме по длиннику трахеи. В непосредственной близости к волокнам имплантата соединительная ткань носит фиброзный характер. ста имплантации и прилежащих отрезков трахеи и бронхов. Своевременное обнаружение отклоне Остальные 6 собак выжили, за ними велось на ний в течение приживления имплантатов в несколь блюдение в сроки от 30 дней до года после опера ких опытах позволило принять меры и ликвидиро ции. Учитывая вышеприведенные осложнения, по вать воспалительный процесс.

слеоперационное лечение животных мы начинали Приводим протоколы некоторых из наших опы уже в первые часы после вмешательства. Наряду тов.

с симптоматической терапией основное значение придавалось комплексу противовоспалительных Опыт № 50-Ф. Произведена аллопластика бифуркации мероприятий. Животные в течение 7—10 дней после трахеи. Послеоперационное течение было гладким, нарушения операции ежедневно внутримышечно получали дыхания не отмечалось. Протектор был удален через 3 меся ца после операции. После его извлечения собака находилась 1 млн. пенициллина и 0,5 г стрептомицина, а под наблюдением еще 4,5 месяца, затем она была забита.

также внутритрахеально через трахеотомическую На макропрепарате было обнаружено полное проращение канюлю или специальный до 1 г протеза окружающими тканями с незначительным сужением стрептомицина и 10 кристаллического трипсина, просвета дыхательных путей у бронхиального анастомоза (рис. 67). Микроскопическое изучение аллоимплантата и не растворенного в фосфатном буфере с рН-7,5. Бла ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ посредственно прилежащих к нему тканей показало, что мно горядный мерцательный эпителий в зоне, несколько, отдален ПРИ АЛЛОПЛАСТИКЕ ной от участка протезирования, имеет обычную ТРАХЕИ И БРОНХОВ Соединительная ткань слизистой оболочки, хрящи и тиция не обнаруживают заметных отклонений в своем строе нии. Вся внутренняя поверхность замещенного участка покры та регенерировавшим эпителием (рис. 68). По структуре он был многослойным мерцательным и отличался от подобного на неповрежденных участках органа лишь меньшей и более светлой окраской ядер.

;

Нити капронового моноволокна были плотно замурованы соединительной тканью. В последней можно выделить две зоны — более глубокую, состоящую из нежной соединительной ткани со строгой ориентацией геновых волокон по оси органа, и поверхностную, окружаю щую имплантат, представленную плотной соединительной Учитывая трудность операций при аллопласти тканью, носящей фиброзный характер. Находящиеся в ке дыхательных путей, считаем необходимым спе зоне грубые волокна располагались между ни циально остановиться на возможных осложнениях.

тями сита в различных направлениях. Между ними находи Помимо осложнений, присущих резекции и лось небольшое количество Гигантские клетки инородных тел не обнаруживались.

пластике трахеи и бронхов вообще (недостаточ ность швов, стеноз и деформация анастомозов, ате лектазы, пневмонии), при аллопластике наблюда образом, разработанная нами (Ю. А. Фур ются специфические осложнения (смещение про манов) аллопластики циркулярных де тезных трубок и их отторжение, нарушение дре фектов дыхательных путей комбинированными сет нажной функции трахеобронхиального дерева чатыми протезами с протекторами позволяет в экс вследствие недостаточной эпителизации перименте осуществить такое сложное оперативное поверхности вновь образованной стенки дыхатель как аллопластика области бифур ных путей). Поэтому особую актуальность приоб кации трахеи. Однако учитывая, что некоторых ретают вопросы, связанные с качеством и видом из наших экспериментах, хотя и единичных, отме •протеза, методикой его фиксации в дыхательных чалось смещение протектора, на наш взгляд, необ путях, лечебными направленными ходимы дальнейшие поиски еще лучшей методики на предотвращение скопления слизи в фиксации его в дыхательных путях.

отделах трахеобронхиального дерева.

В перспективе настоящих исследований мы пред Многие авторы при применении монолитных полагаем идти по пути расширения границ резек протезов из полимеров получили неудовлетвори ции дыхательных путей с протезированием созда тельные результаты вследствие несовершенной фик ваемого дефекта до возможных пределов. Основ сации их дыхательных путях. Происходило сме ным к этому является развитие у щение протезной трубки со всеми вытекающими от животных в ближайшие сроки после аллопластики сюда грозными последствиями. Разработанный на пневмонии, опасность которой воз ми манжетный метод фиксации аллоимплантата растает по удлинения зоны пластики. Борьба обеспечивает надежное укрепление его просвете осложнениями в на трахеи. При несоответствии диаметров трахеи и ряду с морфологическими и гистохимическими ис протеза предпочтительно для аллопластики изби следованиями трахеобронхиального дерева и ле рать протез, диаметр которого меньше диаметра гочной ткани после аллопластики дыхательных пу трахеи, и с целью достижения герметичности на тей — цель наших ближайших исследо концах протеза необходимо накладывать на мем ваний.

бранозную стенку трахеи швы на ческих веществ в наших опытах, особенно в началь правлении, проводя их через все слои.

ный период работы, явилась причиной довольно час Опыт применения монолитных протезов с цель тых осложнений.

ными краями свидетельствует о том, что они не Иногда во время операции может лопнуть на вживляются в слизистую трахеи. На месте сопри дувная манжетка интубационной трубки. Тогда косновения краев протезной трубки с трахеей подающаяся в главный бронх газовая смесь час вследствие постоянного взаимного трения эпителий тично возвращается по трахее назад и, следова погибает, при этом образуется раневая зона. Ауто тельно, легкие не попадает достаточного количе инфекция дыхательных путей обусловливает и под ства кислорода. Интубационную же трубку менять держивает в этих местах хронический воспали по ходу операции очень сложно, так как грудная тельный процесс, который, в свою очередь, приво полость открыта и требуется непрерывная вентиля дит к чрезмерному росту грануляционной ткани на ция легких. Если при этих условиях увеличить ко стыке протеза и отрезков трахеи. В конечном итоге личество подаваемой газовой смеси, то сильная ее это приводит к сужению просвета трахеи, вплоть до струя вдувает слизь в мелкие бронхи и бронхиолы.

выраженного стеноза.

В этих случаях через ротовую полость следует хо Чтобы избежать этих осложнений, мы предло рошо затампонировать отверстие в гортани и тем жили монолитные протезы с решетчатыми краями, самым воспрепятствовать обратному току газовой укрепленные танталовой которые по смеси.

зволяли в большинстве случаев избегать этих ос Иногда при неправильном тампонировании га ложнений.

зовая смесь попадает через ротоглотку и пищевод Осуществление наркоза с управляемым дыха р желудок. Во избежание этого тампонирование одна из труднейших задач при операциях необходимо начинать с области глотки. При по на трахее и бронхах. При этом применяется длин вреждении изолирующей манжетки вдуваемая га ная интубационная трубка, которая проводится до зовая смесь через дефект трахеи или бронха мо главных бронхов, а операциях на бифуркации жет попасть также в плевральную полость и занес трахеи — катетеры вставляются в долевые бронхи.

ти в нее инфекцию. Поэтому при указанных усло В момент операции производится раздельная инту виях область дефекта следует прикрыть стерильной бация, следовательно, воздух и наркотическое ве салфеткой, обильно смоченной раствором пеницил щество подаются непосредственно через главные лина, и принять меры к быстрому восстановлению или долевые бронхи. Необходимо этом строго целости дыхательных путей.

следить за давлением, под которым газовая смесь Интубационная трубка и некоторые наркоти подается в дыхательные пути, так как при чрез ческие вещества раздражают дыхательные пути, мерном давлении может быть повреждена парен что усиливает отделение слизи, которая может по хима легких.

в глубокие отделы дыхательных путей. По Газовая смесь в легкие подается через длинную этому по ходу операции и в конце ее следует через ннтубационную трубку, которая, в свою очередь, тонкий катетер, вставленный в интубационную • связана с трубками, идущими от аппарата трубку, отсасывать слизь а по венного дыхания. В связи с этим наступить ходу операции и в ближайшем послеоперационном так называемое парадоксальное дыхание, когда об периоде применять медикаментозные средства, газовой смеси осуществляется плохо. Учитывая уменьшающие саливацию.

это обстоятельство, следует подавать газовую смесь Наиболее грозное осложнение — недостаточ с достаточным количеством кислорода, а также сле ность швов и связанное с этим просачивание воз дить за глубиной наркоза. Передозировка наркоти духа в средостение, в результате чего образуется эмфизема. В дальнейшем воздух может прорвать анальгетический наркоз по Б. В. Пет в плевральную полость и вызвать напряженный ровскому, С. Н. (1964). Этот метод предот пневмоторакс. Для избежания этого шовную ли вращает развитие послеоперационного шока и пре нию следует тщательно проверять, а при необходи дупреждает тяжелые расстройства гемодинамики и мости накладывать дополнительные швы или укреп газообмена.

лять свободной пластикой различными тканями.

При использовании танталовых сеток необходи Неприятным осложнением является мо перед операцией тщательно их осмотреть, что ние в клетчатку средостения в связи с бы не было острых выступов и концов, которые бронхиальных сосудов. Выделяя трахею и бронхи могли бы повредить окружающие органы и особен из окружающих необходимо тщательно но кровеносные сосуды. В одном из наших опытов перевязывать поврежденные сосуды. Клетчатку сре животное погибло от кровотечения в связи с по достения и ее сосуды следует по ща вреждением танталовой сеткой дуги аорты.

дить, так как из них в послеоперационном Мы остановились на осложнениях, непосредст осуществляется питание трансплантата.

венно связанных с операциями на дыхательных Наиболее частое после путях. Однако могут иметь место осложнения пневмония, в борьбе с которой очень эффективно виде воспаления и расхождения швов грудной профилактическое интратрахеальное анти стенки, плеврита, и т. д. Для их про биотиков, а также, по показаниям, введение в мы ввели внутримышечно и интратра хею ферментов (трипсин) с целью хеально антибиотики.

разжижения слизи и облегчения ее эвакуации.

Тщательный послеоперационный уход и наблю Закупорка дыхательных путей сгустками крови' дение также способствуют предупреждению многих и слизи может привести к ателектазу отдельных осложнений.

участков легкого, вплоть до асфиксии. При заку На основе анализа всей нашей работы мы вы порке трахеи дыхание становится напряженным, нуждены констатировать, что в ходе нашей работы сокращаются все дыхательные мышцы, имели место досадные ошибки и осложнения. Неко только движение грудной клетки, а воздух в легкие торые ошибки были поняты нами на последних не попадает. В этих случаях необходимо немедлен этапах работы. Поэтому мы пытались возможно но произвести бронхоскопию и удалить сгусток.

тщательнее анализировать их для того, чтобы об При очень тяжелом состоянии животного требует-' легчить путь будущим исследователям и клиницис ся экстренное вмешательство. Необходимо вскрыть, там и оградить их от допущенных нами ошибок.

грудную полость, произвести бронхотомию и на-' Мы уверены, что экспериментаторы и клиницисты чать искусственное дыхание через интубатор, встав в дальнейшем добьются значительно лучших ре ленный в просвет бронха. После ликвидации угро зультатов.

жающего состояния выясняются и устраняются причины, вызвавшие закупорку трахеи.

тяжело протекает ближайший после операционный период после реконструктивных опе раций области бифуркации трахеи. В целях борь бы с наступающими при этом нарушениями дыха ния и сердечно-сосудистой деятельности, на наш взгляд, эффективен способ длительной автоматической вентиляции легких с подачей не больших концентраций закиси азота в потоке кис ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ роваться при температуре выше i00°, что давало возможность придать протезу необходимую форму ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ и достаточную ригидность.

НА ТРАХЕЕ И БРОНХАХ Наиболее хорошо разработанными в экспери менте операциями, проложившими себе путь кли ническую хирургию, являются резекция грудного отдела трахеи и бронхов с последующим анасто мозом конец в конец, а также резекция бифурка ции. Широкое внедрение этих методов в клинику позволило осуществить ряд сложных реконструк тивных операций на дыхательных путях при ряде заболеваний (доброкачественные и злокачествен Анализ данных литературы и наблюде ные опухоли, стенозы туберкулезной и иной этио ний дает возможность сделать вполне определен логии), которые до последнего времени считались ные выводы о современном состоянии восстанови неоперабельными (Б. В. Петровский, М. И. Перель тельных операций на трахее и бронхах и о возмож ман и др., 1969). Дальнейшее широкое 'внедрение ности их внедрения в клиническую практику, а так этих операций клиническую практику зависит от же наметить развития эксперимен умелой и своевременной диагностики изолирован тальных исследований в этом направлении.

ных поражений дыхательных путей.

Результаты экспериментальных исследований и Однако следует заметить, что возможность при •первых клинических наблюдений дают право ут менения метода анастомоза трахеи и бронхов конец верждать, что метод закрытия оконча в конец ограничены. При дефектах, превышающих тых дефектов трахеи и бронхов свободными ауто мм, возникает необходимость осуществлять и гомотрансплантатами стенок сосудов, кожи, фас сложные пластические операции.

ции, перикарда и другими тканями может быть Пластические операции, направленные на за широко внедрен в клиническую практику.

крытие обширных циркулярных дефектов свобод При дефектах на трахее более ными трансплантатами, укрепленными изнутри тан 15X20 мм и на бронхах более 10X10 мм транс таловыми сетками, на данном этапе, наряду с хо плантат изнутри следует укреплять сеткой. С этой рошими результатами, в ряде случаев приводят целью следует изготовить устойчивые, плотные сет к стенозу. Исходя из результатов наших экспери ки из нераздражающих ткани полимеров и нала ментов, метод комбинированной аллопластики не дить их фабричное производство. Что касается может быть еще рекомендован с полной уверен танталовых металлических сеток, то следует заме ностью для клинического применения, хотя перво тить, что при условии наличия хороших сеток из начальные результаты во всех опытах были вполне полимеров применение первых можно ограничить.

удовлетворительными.

Применявшиеся нами нейлоновые сетки были не Применение протектора с целью ограничения сколько слабыми и недостаточно сопротивлялись излишнего роста грануляционной ткани следует стяжению.

считать вполне оправданным и рассматривать В целях комбинированной аллопластики цир как дальнейший этап развития комбинирован кулярных дефектов трахеи и бронхов нами ной аллопластики. Дальнейшие исследования в (Ю. А. Фурманов) были успешно применены сетки этой области должны быть направлены на дости из капронового и лавсанового моноволокна. Лав жение прочной фиксации протектора на необходи сановые сетки обладают способностью стабилизи мое время, а также, на наш взгляд, необходимо добиться, чтобы протектор не препятствовал про цессу эпителизации вновь образуемых стенок тра хеи.

Учитывая успешное развитие химии полимеров, новых композиций, близких по молеку лярному составу к тканям живого организма, так же по-прежнему остается заманчивой идея созда ния монолитных Наиболее трудным на пути разрешения этой проблемы являлось дости жение прочной фиксации протезов. Предложенный нами манжетный метод в основном эту задачу. Дальнейшие экспериментальные исследова ния должны быть направлены на улучшение вжив ляемости краев протеза соединяемые отрезки трахеи и бронхов, а также на детальные выяснения морфологических изменений и функционального состояния легких при длительном пребывании мо нолитных протезов в дыхательных путях.

Отдельные случаи применения в клинической практике аллопластики свидетельствуют о том, что насущные потребности опережают наши возмож ности. Поэтому дальнейшие исследования в области аллопластики трахеи и бронхов весьма актуальны.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.