WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |

«Оглавление Список сокращений VI 13. Анестезия и интенсивная тера пия у детей 265 1. Водный, электролитный и кис- D. S. Arthur лотно-щелочной баланс 1 14. Анестезия в стоматологии 293 D.A.B. Turner S. ...»

-- [ Страница 9 ] --

ходимые препараты и оборудова ние, операционная и контур для обеспечения кровообращения долж АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ны находиться в МЕТОД Перед индукцией следует нало жить электроды для ЭКГ и начать В сердечной хирургии не существует ЭКГ-мониторинг. При местной ане какого-либо одного предпочтитель стезии устанавливают артериаль ного метода анестезии. Выбор спе ную и венозную (большого диамет цифического агента менее важен, ра) канюли. Необходима преокси чем метод и условия его примене генация легких.

ния, а также контроль его эффектов.

Для индукции могут использо ваться стандартные агенты в не Премедикация больших дозах (например, тиопен Наиболее важной частью предопе- тал, 1-3 мг/кг;

этомидат, 0,05 рационной подготовки является 0,2 мг/кг) или большие дозы опиои подробное объяснение пациенту то- дов (например, морфин, 1-4 мг/кг;

го, что его ожидает, а также ус- фентанил, 10-100 мкг/кг) в комби тановление полного взаимопонима- нации с бензодиазепинами для по ния и доверия к персоналу (сест- лучения бессознательного состояния.

ринскому и врачебному). Последний метод предполагает Большинство пациентов (особен- большую сердечно-сосудистую ста но с недостаточным сердечно-сосу- бильность, особенно в отсутствии дистым резервом) могут получать закиси азота, и может быть ценным предоперационную седатацию перо- у пациентов группы высокого риска.

ральным бензодиазепином (2-4 мг Может использоваться комбинация лоразепама или 20-40 мг темазе- этих методов;

сознание отключается пама). Особенно беспокойным паци- опиоидом в умеренной дозе, после ентам может потребоваться сильная чего гипноз продуцируется неболь седатация для предотвращения по- шой дозой индукционного агента.

вышения частоты сердечных сокра- При отключении сознания вво щений и артериального давления дят миорелаксант и начинают вен перед операцией. Вполне удовлет- тиляционную поддержку. Атракури ворительной является комбинация ум или векурониум может ассоци АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ ироваться с брадикардией, особенно поддержание стабильности частоты у пациентов с Р-блокадой. Предпоч- сердечных сокращений и артериаль тителен панкурониум. Целью явля- ного давления, особенно во время ется проведение трахеальной инту- грубокой проведе бации без сердечно-сосудистой сти- нии кожного разреза и стернотомии.

муляции, поэтому необходима адек- Перед стимуляцией следует допол ватная аналгезия/анестезия. Исполь- нительно ввести внутривенный зуется трахеальная трубка с ман- анальгетик или ингаляционный жеткой низкого давления и большо- анестетик. Могут потребоваться го объема. Продолжается проведе- большие дозы опиоидов;

эффектив ние вентиляции с положительным но добавление летучих анестетиков, давлением, обычно 50% закисью хотя их отрицательное инотропное азота в кислороде. действие может быть нежелатель Чрескожная канюляция подклю- ным у пациентов с недостаточной чичной или внутренней яремной функцией желудочков. Значимость вены осуществляется с помощью «коронарного обкрадывания» (пово многопросветного катетера, что рот крови от ишемизированной обеспечивает проведение монито- мышцы) при применении изофлю ринга и инфузии. Устанавливаются рана остается неясным. В двух об носоглоточный и периферический ширных исследованиях не удалось температурный датчики, а также показать какое-либо влияние основ мочевой катетер. Продолжается ме- ных анестетиков (в том числе изо ханическая вентиляция с использо- флюрана) на исход. Недавно было ванием дыхательной системы, вклю- описано проведение в этот период чающей увлажнитель воздуха и бак- внутривенной инфузии пропофола териальный фильтр. Перед индук- со скоростью 10 мг/кг в час в ком цией предварительно выявленные бинации с пациенты группы высокого риска Альтернативой углублению ане могут требовать более обширного стезии/аналгезии является противо мониторинга давления и минутного действие гипертензии с помощью объема;

соответствующие датчики вазодилататоров (1-2 мг фентол устанавливаются при местной анес- амина или инфузия нитропруссида тезии. Индукция осуществляется в натрия, 1-5 мкг/кг в минуту, или операционной при полной готовнос- нитроглицерина, 0,5- 5 мкг/кг в ми ти бригады к немедленному прове- нуту), а также лечение тахикардии дению операции. При установке Р-блокатором.

линий инвазивного мониторинга Газы артериальной крови, сыво следует обеспечить адекватную се- роточная концентрация калия, гема датацию.

токрит и активированное время свертывания (ABC) определяются в ходе операции при стабильном Поддержание анестезии состоянии пациента. Перед канюля перед началом шунтирования цией для установки линий шунта На этом этапе хирургической опе- в центральную вену при проверке ее рации производятся обработка кожи проходимости вводится гепарин пациента, кожный разрез и стерно- (300 ЕД/кг;

3 мг/кг). В некоторых томия, а также устанавливаются отделениях перед канюляцией хи канюли артериальной и венозной рург вводит гепарин непосредствен линий. Анестезиологическое обеспе- но в левое предсердие. Через 5 мин чение в этот период направлено на после введения гепарина повторяют определение ABC;

его значение чения восстановления перфузии должно превышать норму в 4 раза. миокарда) формируется проксималь Должен быть готов кардиоплегичес- ный анастомоз с помощью части кий раствор, который хранится при аорты, изолированной боковым за температуре жимом (рис. 19.7).

После завершения всех приготов лений начинается шунтирование и Сохранение миокарда циркуляция осуществляется по экст ракорпоральному контуру. Большинство методов кардиохирур гии требует неподвижного сердца с пустыми камерами. При шунти Поддержание анестезии ровании аорту пережимают между во время шунтирования аортальной канюлей и аортальным Обеспечение анестезии при искусст- клапаном, тем самым изолируя венном кровообращении осложняет- сердце от потока оксигенированной ся двумя факторами. Во-первых, ди- крови. Во время пережатия аорты люционный эффект первичных крис- риск ишемического повреждения таллоидов снижает концентрацию миокарда можно минимизировать ранее введенных препаратов. Во- посредством снижения миокардиаль вторых, при отключении легких ного потребления кислорода. В на шунтирование исключает ингаляци- стоящее время методы защиты мио онную анестезию. Следовательно, карда включают гипотермию для возможные методы включают при- снижения базального метаболизма менение болюсных и остановку сердца для сведения или бензодиазепинов, введение ле- к минимуму потребности миокарда тучего анестетика в газоток окси- в кислороде;

последнее достигается генатора или постоянную внутри- введением мл венную инфузию пропофола (3- идного кардиоплегического раство 6 мг/кг в час). Последний метод ра в область коронарных артерий.

приобретает все большую популяр- Выпускается немало различных кар ность. диоплегических растворов;

боль Возможно также введение допол- шинство готовых растворов содер нительных доз мышечного релак- жит калий и мембраностабилизи санта. После полного перехода на рующий агент, например прокаин ток крови через оксигенатор, а так- (новокаин). В последнее время в же прекращения выброса из желу- ряде центров для минимизации ише дочков вентиляция приостанавлива- мических и реперфузионных повреж ется. дений, а также для улучшения дос тавки кислорода и других веществ Операции обычно предшествует пережатие аорты для изоляции серд- к миокарду используется постоян ца и предотвращения обратного по- ная инфузия теплых кардиоплеги ческих растворов на основе крови.

тока. В случае проведения операции по поводу замены клапана соответ- Охлаждение достигается посред ствующий клапан обнажается, иссе- ством холодовой кардиоплегии и кается и вместо него вшивается но- подачи холодной жидкости С) вый. При операции аортокоронар- в перикардиальную сумку и в ка ного шунтирования с использова- меры сердца, если они уже открыты.

нием вены обычно сначала устанав- Если сердце охлаждается до °С, то оно выдерживает полную ише ливается дистальный анастомоз и (после снятия зажима для обеспе- мию в течение примерно 1 ч. В на АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ Аортальная Поперечное пережатие Кардиоплегия Венозный дренаж АКВШ Аортальная канюля Боковое пережатие Венозный дренаж АКВШ Рис. 19.7. Перекрестное пережатие, кардиоплегия и анастомозы (а, б).

стоящее время наиболее часто при- оценки оптимального перфузионно меняется метод с умеренной гипо- го давления не существует;

предпо термией тела (до 28-32°С) и мест- лагается, что жизненно важные ор ным охлаждением миокарда до ганы, особенно мозг, могут пов 18 °С. В случае продления периода реждаться, если среднее артериаль пережатия кардиоплегическое охлаж- ное давление составляет менее дение следует повторить, если на- 45 мм рт. ст.

блюдаются признаки сокращения После начала шунтирования сердца или температура сердца под- обычно отмечается выраженное сни нимается выше °С. жение периферического сопротивле ния и артериального давления, ко торое в большинстве случаев спон Перфузия во время шунтирования танно проходит через 5-10 мин.

При нормотермии для предупреж- Если этого не происходит, то арте дения неадекватной перфузии тканей риальное давление можно повысить требуется нагнетаемый поток в путем увеличения сосудистого со 2,4 л/мин из расчета на 1 м2. Дав- противления симпатомиметиками, ление, достигаемое внутри сосудис- например метоксамином (1-5 мг).

той системы, зависит от произво- Нередко системное сопротивление дительности насоса и системного во время шунтирования и после него сосудистого сопротивления. Единой возрастает в результате повышения концентрации катехол- введения хлорида калия по мере необходимости).

аминов. Если среднее артериальное давление превышает 100 ст., могут потребоваться вазодилатато Восстановление спонтанных ры.

сердечных сокращений Перфузию трудно оценить кли При удалении поперечного зажима нически, особенно у пациентов с ток оксигенированной крови в ко гипотермией. Некоторую полезную информацию может дать монито- ронарных артериях возобновляется, ринг диуреза и церебральной функ- вымывая кардиоплегический раствор и устраняя кислородный долг. Сер ции.

дечная активность обычно восста навливается спонтанно. У меньшин контроль ства пациентов она начинается с си Во время СЛШ должна поддержи- нусового ритма, но восстановление ваться адекватная антикоагуляция. обычно проходит через фибрилля Активированное время свертывания цию желудочков. Для перевода фиб определяется каждые 30 мин;

в слу- рилляции в синусовый ритм требу чае его уменьшения (когда оно со- ется внутренняя дефибрилляция, ко ставляет менее 480 с) назначаются торая бывает успешной лишь при дополнительные дозы гепарина. близких к норме значениях рН, сы вороточной концентрации калия, оксигенации и температуры. Для Доставка кислорода повышения температуры тела ис Необходим регулярный забор об- пользуется теплообменник оксиге разцов артериальной крови для ис- натора, но периферическая темпера следования газов и определения ге- тура часто бывает пониженной в матокрита. Перенос кислорода, кро- течение некоторого времени. Если ме адекватного напряжения кисло- спонтанное сокращение сердца не рода, зависит от концентрации ге- может поддерживаться, то в эпи моглобина. Гематокрит может сни- карде устанавливается водитель жаться до 20%, но его дальнейшее ритма для искусственного иниции уменьшение следует предупреждать, рования активности.

добавляя в систему шунтирования На этом этапе поддерживается так называемые упакованные клетки полный поток в шунте;

хотя сердце или кровь. сокращается, из желудочков выбра сывается лишь небольшое количест во крови. В это время рекомендуется Кислотно-щелочной баланс сделать паузу, удостовериться в том, что весь воздух вышел из камер Развитие метаболического ацидоза предполагает неадекватность перфу- сердца, подождать, пока внутренняя зии;

в случае необходимости (дефи- температура не превысит °С, и цит оснований > 8 ммоль/л) мо- дать сердцу отдых, прежде чем вновь подключить насос.

жет назначаться бикарбонат натрия.

Калий плазмы Окончание шунтирования Концентрация сывороточного калия Когда температура тела поднимает должна поддерживаться на уровне ся выше °С, нормализуются ме примерно 4,5 ммоль/л посредством таболические показатели и появля В регулярные сердечные сокра- преднагрузку (при давлении в левом предсердии 12-15 мм рт. ст.) с по | щения, предпринимаются попытки I установления спонтанного сердеч- мощью инфузии как можно боль шего количества оставшейся в кон ного выброса. Возрастающий объем | венозной крови направляется в пра- туре насоса жидкости. Улучшению вое предсердие позади экстракорпо- способствует введение вазодилата торов, например нитропруссида • ральной канюли при создании линии натрия или нитроглицерина. Если венозного возврата к насосу. Теперь кровь вновь проходит через легоч- сердечный выброс недостаточен, то возобновляют искусственное крово ную циркуляцию и механическая вентиляция возобновляется. Пода- обращение и ожидают определенное ется кислород, так как эффек- время, необходимое для восстанов ления сердечной деятельности.

тивность газообмена в легких на этом этапе неизвестна и в случае введения закиси азота любые ос тавшиеся пузырьки воздуха значи Низкий выброс тельно увеличатся в объеме.

Любая активность или выброс из Если сердце неспособно генериро левого желудочка специфически про- вать достаточный выброс для под является на кривой артериально- держания перфузии в организме го давления после комплекса QRS. после оптимизации преднагрузки, то При удовлетворительном сокраще- необходимо предпринять дальней нии миокарда поток, проходящий шие действия. Повышение сократи через насос, осторожно снижают и мости продуцируется инотропными сердце, получающее теперь весь ве- препаратами. Наиболее простым нозный возврат, достигает нормаль- способом является болюсное введе ного объема выброса. В этот период ние хлорида кальция, но чаще всего небольшие дозы эфедрина, адрена- применяется инфузия добутамина лина или хлорида кальция могут или допамина (2-20 мкг/кг в мину обеспечить временную инотропную ту). Адреналин (0,05-0,2 мкг/кг в стимуляцию. минуту) или, если ЧСС низкая, изо Артериальное давление- это наи- преналин (0,02-0,2 мкг/кг в минуту) более легко определяемый показа- могут быть показаны у некоторых тель успешности завершения шун- пациентов.

тирования, однако АД является Все эти препараты склонны про производным сердечного выброса и воцировать тахиаритмии;

адреналин периферического сопротивления. В и допамин в высоких дозах вызы случае сомнений относительно эф- вают также вазоконстрикцию. Все фективности насосной функции сле- они повышают потребность мио дует измерить сердечный выброс и карда в кислороде и могут спро вычислить периферическое сопро- воцировать инфаркт у пациентов с тивление. Периферическое сопротив- ишемической болезнью сердца. Аль ление при искусственном кровооб- тернативным подходом является об ращении постоянно возрастает, по- легчение МОС посредством умень этому последующее лечение многих шения постнагрузки с помощью ва пациентов в значительной мере на- зодилататоров. Как уже отмечалось, правлено на достижение перифери- уменьшение постнагрузки не только ческой вазодилатации и перфузии. снижает потребность в кислороде, Если шунтирование успешно за- но и (при недостаточности желудоч вершено, следует оптимизировать ка) увеличивает направленный в 396 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ аорту ток крови. Диастолическое Если с помощью этих фармако давление не должно чрезмерно сни- логических методов не удается обес жаться, чтобы доставка кислорода печить адекватный МОС, то можно в желудочек не подвергалась опас- использовать внутриаортальную бал ности. Инфузия жидкости может лонную помпу.

потребоваться при вазодилатации Внутриаортальная баллонная пом для поддержания преднагрузки на па. Принцип работы помпы показан достаточном уровне. При остром на рис. 19.8. Если баллон в аорте синдроме низкого выброса вазоди- раздувается сразу после систолы, то лататоры обычно назначаются в до- диастолическое давление наполне полнение к инотропным агентам;

ния увеличивается и кислородный препараты могут иметь кумулятив- баланс миокарда улучшается. Раз ный эффект в повышении сердечного дувание также перемещает кровь из индекса, что позволяет снизить до- аорты и увеличивает периферический зировку инотропных агентов. Нит- поток. Баллон сдувается непосредст ропруссид натрия снижает как пред- венно перед систолой, что создает нагрузку, так и постнагрузку, но он низкое давление в аорте в начале может вызвать так называемое об- желудочкового выброса, снижая крадывание областей ишемизирован- постнагрузку (и следовательно, по ного миокарда. Нитроглицерин, яв- требление кислорода) с одновре ляясь в основном венозным дила- менным увеличением выброса. Этот татором, также уменьшает ишемию метод очень эффективен у некото миокарда посредством расширения рых пациентов с персистирующим сосудов сердца и коллатералей. В синдромом низкого выброса.

высоких дозах он может вызывать расширение артериол и снижать давление крови. Оба препарата ин Коагуляционный контроль вызываемую гипоксией легочную вазоконстрикцию и могут При удалении шунтирующих ка усугубить гипоксемию.

нюль остаточные эффекты гепарина Позднее в клиническую практику антагонизируются протамином. Про была введена группа препаратов, тамин назначается в дозе 1 мг (или сочетающих в себе инотропную и меньше) на каждые 100 единиц ге вазодилатирующую активность. Эти парина;

дозировка может титроваться препараты действуют посредством с использованием Препарат подавления сердечной фосфодиэсте- следует давать медленно, особенно разы III, снижая тем самым распад при наличии остаточной гиповоле циклической Милринон и мии или повышенного сосудистого часто исполь- сопротивления в легких. Протамин зуемые препараты этой группы. Они может быстро привести к системной улучшают работу сердца и являются гипотензии (в результате перифери мощными артериальными и веноз- ческой вазодилатации), но он спо ными дилататорами. При изолиро- собен также вызвать легочную вазо ванном использовании они могут констрикцию. В чрезмерных дозах улучшить баланс кислорода в мио- он имеет антикоагуляционные эф карде ослабленного желудочка, но фекты.

в сочетании с катехоламинами они Гепарин не является единствен значительно более эффективны бла- ным фактором, способным вызвать годаря их взаимодополняющему кровотечение во время шунтирова действию. ния и после него. Контакт крови АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ Помпа + Бедренная артерия Рис. 19.8. Внутриаортальная баллонная с пузырьками кислорода в оксиге наторе и с инородной поверхностью ПОСЛЕ ШУНТИРОВАНИЯ трубопроводов в контуре и отсосе Несмотря на предпринимаемые во приводит к потреблению факторов свертывания и тромбоцитов. По- время шунтирования меры защиты миокарда, сердце страдает от оп этому (если гепарин представляется удовлетворительно антагонизирован- ределенных расстройств функции и его сократимость снижается в те ным, а необъяснимое кровотечение сохраняется) следует провести пол- чение нескольких часов. Так, оно работает на нижней кривой ный скрининг свертывания, включая Старлинга (см. рис. 19.5) и требует оценку количества тромбоцитов.

Факторы свертывания могут заме- большей преднагрузки для проду щаться при инфузии свежезаморо- цирования такого же минутного женной плазмы и(или) криопреци- объема. Давление в левом предсер питата;

если число тромбоцитов ме- дии в 12-15 мм рт. ст. обычно яв нее 60 х используется тром- ляется оптимальным. Сократимость миокарда улучшается в первые 3-4 ч бомасса.

после шунтирования, и эта повы С хирургической точки зрения период после окончания шунтиро- шенная эффективность позволяет снизить преднагрузку.

вания- это время предупреждения кровотечения и закрытия грудной Кроме того, в течение несколь клетки с установкой дренажа. По- ких часов после операции перифе мимо поддержания бессознательно- рическая циркуляция остается в со го состояния пациента, анестезиолог стоянии вазоконстрикции. У па должен обеспечить эффективность циентов с удовлетворительной функ работы миокарда, кислородный ба- цией желудочков после шунтирова ланс и периферическую перфузию ния часто наблюдается гипертензия, наряду с коррекцией метаболичес- особенно при операциях на аорталь ких, биохимических, гематологичес- ном клапане или реваскуляризации.

ких или температурных наруше- Повышенная постнагрузка приводит ний. к дополнительному потреблению кислорода миокардом и имеет тен- ществляется эпикардиальная стиму денцию к уменьшению сердечного ляция;

традиционно устанавливают выброса. ся линии, обеспечивающие стимуля Снижение периферического сопро- цию желудочков. Стимуляция пред тивления и системного АД вазоди- сердий (при брадикардии) или по лататорами (например, нитроглице- следовательная АВ-стимуляция рином или нитропруссидом натрия) (при блокаде сердца) обеспечивает защищает анастомозы от поврежде- сохранение вклада предсердий в на ния, сокращает потребление кисло- полнение желудочков. Инфузия изо рода, повышает МОС (если пред- преналина, способная улучшить час нагрузка не уменьшается чрезмерно), тоту сокращений желудочка, исполь улучшает периферическую перфузию зуется в качестве временной меры.

и ускоряет согревание. Наджелудочковые аритмии. Пря мая подходящее лечение при вскрытой Другие аспекты ведения пациента грудной клетке. После закрытия после шунтирования груди возможными вариантами ле В этот период, помимо поддержания чения являются применение дигок сердечной функции и снабжения сина, проведение бета-блокады, наз тканей кислородом, анестезиолог начение верапамила, амиодарона или должен обеспечить нормальное те- аденозина.

чение восстановления пациента и Желудочковые аритмии. Порог как можно более быструю норма- развития аритмии снижается при лизацию (и поддержание) ряда пе- гипокалиемии, поэтому концент речисленных ниже параметров.

рация калия в плазме должна поддерживаться на уровне выше 4,5 ммоль/л. В случае сохранения 1. Температура желудочковых аритмий первым пре Внутренняя температура легко по- паратом выбора является лидокаин.

вышается при прохождении крови через оксигенатор. Однако эффек Перевод пациента в БИТ тивность согревания периферических после операции тканей зависит от массы тела па циента, скорости общего кровотока В послеоперационный период про и периферической перфузии. После ведение поддерживающих мероприя шунтирования часто отмечается тий и мониторинга, начатых во вре снижение внутренней температуры мя операции, как правило, продол ("afterdrop"). жается на том же уровне. Длитель ность их проведения зависит от реакции конкретного пациента на 2. Биохимический мониторинг операцию и скорости восстанов Обязательный мониторинг включа- ления.

ет определение газов крови, кислот- Перевод пациентов из операцион но-щелочного баланса, концентрации ной в БИТ нередко сопряжен с его сывороточного калия и гематокрита. перемещением по коридорам и подъемом (или спуском) в лифте. Во время перевода необходимо про 3. Сердечный ритм должать вентиляцию и мониторинг Сердечный блок. В случае предсерд- ЭКГ, артериального кислородного но-желудочковой диссоциации осу- насыщения и АД. Кроме того, при В транспортировке пациента необхо- жение постнагрузки и поддержание димо иметь работающие от акку- преднагрузки. Трансфузия крови муляторов инфузионные насосы для требуется в случае уменьшения ге обеспечения непрерывной инфузии матокрита до уровня ниже 35%.

вазоактивных препаратов. Перед Выход мочи может поддерживаться переводом пациента в отделение ин- диуретиками, но обычно имеет мес тенсивной терапии может потребо- то спонтанный диурез в ответ на ваться введение болюсной дозы кристаллоидную нагрузку, получа опиоида;

альтернативным вариан- емую в операционной. Следует тща том может быть продолжение ин- тельно контролировать концентра фузии пропофола. цию калия в плазме и корригиро вать ее отклонения.

У большинства пациентов ста ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ билизация состояния и восстановле ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ние адекватной периферической пер фузии наблюдаются в течение по Оборудование, используемое при следующих 3-4 ч, что позволяет лечении пациентов после операций на сердце, как и специальный пер- снизить уровень сердечно-сосудистой сонал в разных госпиталях различ- поддержки.

У меньшинства пациентов низ ны. В некоторых больницах таких кий сердечный выброс требует про пациентов ведут в общем отделении должения введения инотропных интенсивной терапии, тогда как в других имеется специальный кар- препаратов и вазодилататоров, а также использования (при необхо диологический БИТ. В последнее димости) ВАБП в течение некото время в некоторых центрах делались попытки решения проблемы огра- рого времени.

ниченного числа коек в БИТ путем Кровопотеря направления пациентов, подверга ющихся операции на сердце, в Кровопотеря должна тщательно анестезиологическое отделение вос измеряться. При чрезмерной крово становления с целью ранней эксту потере (300-400 мл/ч) может потре бации и быстрого снижения уровня боваться повторная операция. Оп зависимости.

ределенного внимания требует свер Но независимо от местонахож тывающая система крови;

в случае дения пациента после операции ему необходимости дополнительно наз должен быть обеспечен соответст начается протамин или факторы вующий уход. Обычно сразу же пос свертывания. Наиболее опасным ос ле операции возобновляется венти ложнением чрезмерного кровотече ляция легких, а также полный сер ния является тампонада сердца, ко мониторинг. Прин торая требует быстрой торакотомии ципы лечения на этом этапе ана и эвакуации крови из грудной клет логичны описанным для периода ки. При быстром ухудшении то анестезии после завершения шунти ракотомия должна проводиться рования.

в БИТ.

Контроль гемодинамики Вентиляция При поступлении пациента в БИТ В 60-е годы нашего столетия анес внимание должно быть направлено тезия морфином при операциях на на достижение вазодилатации, сни- клапанах сердца у пациентов со бой функцией желудочков вынужда- Активная терапия вазодилататорами ла к послеоперационному проведе- при согревании минимизирует сни нию вентиляции в течение 18-24 ч. жение температуры вследствие при Позднее целью послеоперационной менения сердечно-легочных конту вентиляции было исключение дрожи ров. Анестезиологические методы вследствие гипотермии, а также включают использование относи предотвращение гипоксемии и ги- тельно небольших доз фентанила перкапнии в период гемодинамиче- мкг/кг) или их замену аль ской нестабильности, часто наблю- фентанилом, а также замену панку даемой в первые несколько часов рониума атракуриумом или векуро после операции. Данная цель обыч- ниумом и применение ингаляцион но достигалась с помощью венти- ных агентов или инфузии пропофола ляции в течение ч;

во многих для поддержания анестезии. Ста больницах это остается повседнев- бильность гемодинамики достигает ной практикой. Таким образом, ся при этом значительно труднее, когда артериальное давление, пери- поэтому данные методы в настоя ферическая перфузия, внутренняя щее время применяются только и поверхностная температура удов- опытными анестезиологами.

летворительны, диурез достато- К сожалению, некоторые катего чен, кровопотеря составляет менее рии пациентов по-прежнему нужда 100 мл/ч, пациент находится в со- ются в продолжительной вентиля знании и способен поддерживать га- ции после операции на сердце. Прин зы артериальной крови на прием- ципы их ведения подробно излага лемом уровне при вдыхаемой кон- ются в главе 21 (том 2).

центрации кислорода 50% (или ме нее), показана попытка перехода к спонтанной вентиляции.

Аналгезия Если дыхательные объемы аде кватны и нет признаков дистрес- Применяемый анестезиологический са, трахея может быть экстубиро- метод определяет сроки проведения вана. послеоперационной аналгезии. Даже Однако успехи в развитии анес- при методах с высокими дозами тезиологических, хирургических и опиоидов в первые 2-3 ч после опе перфузионных методов побудили рации у пациентов обычно отмеча некоторые центры поставить себе ется определенная реакция, и оценка целью более раннее проведение функции мозга на этом этапе весьма экстубации. Трахея экстубируется полезна ввиду возможного повреж или на операционном столе, или в дения. Обезболивание достигается, первые 2 ч после операции при том как правило, с помощью внутривен условии, что состояние пациента со- ных опиоидов, вводимых болюсной ответствует описанным выше кри- дозой или при постоянной инфузии.

териям для экстубации. Это требует Традиционно это дополняется бен изменений во всей практике ведения зодиазепином, однако все чаще и пациентов при операциях на сердце. чаще используется инфузия пропо Периоды пережатия сосудов и шун- фола в низких дозах (1-2 мг/кг в тирования должны быть короткими. час). После прекращения инфузии Наложение зажимов с перерывами восстановление происходит быстро, при фибрилляции может быть более что облегчает раннюю экстуба необходимым, чем холодовая кар диоплегия и системная гипотермия. Методы регионарной аналгезии АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ не являются популярными в с частыми дефектами системы коагу ляции, однако сообщалось о при менении паутинную оболочку спинного моз га до начала шунтирования, а также о проведении анал гезии после операции.

Не менее важным, чем медика ментозная поддержка, является до стижение взаимопонимания и дове рия между пациентом и персоналом отделения.

20. Анестезия и сопутствующие заболевания Многие пациенты, подвергающиеся логический анамнез и исследование операциям, страдают сопутствующи- прошлых анестезиологических запи ми заболеваниями, в связи с чем они сей (если таковые имеются). Кроме могут получать медикаментозное того, могут потребоваться специаль лечение. Анестезия и операция мо- ные исследования в зависимости от гут изменять течение этих заболе- возраста и состояния здоровья па ваний;

вместе с тем происходящий циента, а также от характера хи патологический процесс сам по себе рургического вмешательства (см.

способен влиять на эффективность главу 18, том 1).

анестезии.

Целью анестезиологического ве дения таких пациентов является сле СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ дующее:

ЗАБОЛЕВАНИЯ 1) оценка масштабности медицин ской проблемы;

Общие принципы 2) обеспечение оптимизации состоя ния пациента за время, имеюще- Проведение анестезии у пациентов еся до операции (оно может ши- с сердечно-сосудистым заболеванием роко варьировать при проведе- предполагает применение ряда ос нии экстренных и плановых опе- новных принципов.

раций);

1. Должна постоянно поддержи 3) при проведении анестезии, а так ваться адекватная оксигенация.

же при послеоперационном веде 2. Сердечный выброс следует под нии пациента использовать пре держивать на уровне, обеспечи параты и методы, оказывающие вающем адекватную тканевую минимальное неблагоприятное перфузию.

влияние на терапевтическое со 3. Системное артериальное давле стояние.

ние должно быть достаточным Для достижения этих целей у для поддержания основной ор всех пациентов, готовящихся к опе- ганной перфузии и особенно для рации, собирается полный клиниче- обеспечения мозгового, коронар ский анамнез и проводится обсле- ного, почечного и печеночного дование. Особенно важное значение кровотока.

имеют анамнестические данные о 4. Необходимо поддерживать ба ранее проводившихся анестезиях и ланс кислородного снабжения о приеме лекарств, а также аллерго- миокарда и его потребности в АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ кислороде, минимизируя тем са- Таблица 20.1. Факторы, влияющие на снабжение и потребление кислорода мым риск периоперативной ише миокардом мии и инфаркта (табл. 20.1).

Это требует знания физиологи- Снабжение Коронарное перфузионное давление (диасто ческих механизмов, управляющих лическое сердечным выбросом, доступностью Артериальное напряжение кислорода и потреблением кислорода миокар Концентрация гемоглобина дом, а также регуляции, имеющей Коронарное сосудистое сопротивление обструкция место при болезненных состояниях.

Внешняя компрессия Понимание эффектов внутривенных Частота сердечных сокращений и летучих анестетиков и мышечных релаксантов позволяет выбрать со- от миокардиаль ного потребления кислорода ответствующие препараты и мето ды. Обратимые факторы риска (на- Потребление Частота сердечных сокращений пример, сердечная недостаточность Сократимость или гипертензия) должны выявлять Напряжение стенки ся и устраняться до операции.

Артериальное давление Сократимость Предоперационная оценка Внешняя работа Сердечный выброс Артериальное давление Анамнез КДДЛЖ- давление Симптомы, предполагающие сер в левом желудочке дечно-сосудистое заболевание, вклю чают одышку, боли в груди, уча щенное сердцебиение, отек голеней риском периоперативного и перемежающуюся хромоту. Оцен- возникновения инфаркта и должна ка выраженности симптомов на ос- быть исследована и лечена перед новании анамнестических данных о плановой операцией. Может потре переносимости физической нагрузки боваться проведение коронарной наиболее полезна при определении артериографии. Предшествующее тяжести сердечно-сосудистого забо- тромбоэмболическое заболевание тре левания.

бует профилактических мероприятий, Анамнез заболевания и преды- например назначения низких доз ге дущие медицинские записи обычно парина или прерывистой компрес отражают природу и тяжесть забо- сии икроножных левания. Ряд факторов, связанных с анамнезом, клиническим обследо Конкурирующая лекарственная ванием и предполагаемой операцией терапия ассоциируется с повышенным рис ком периоперативных сердечных ос- Дигоксин. Его доза определяется ложнений, таких как инфаркт мио- на основании возраста, массы тела карда (см. табл. 18.4, том 1) На- и почечной функции;

она снижается пример, следует отметить дату пре- у пожилых пациентов, при наруше дыдущего инфаркта миокарда: пла- нии почечной функции, а также если новая операция не должна прово- плазменная концентрация дигоксина диться в течение 6 мес после этой превышает терапевтические границы.

даты. Нестабильная стенокардия Необходимо измерять сывороточ также может связываться с повы- ную концентрацию калия, особенно 404 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ при конкурирующем лечении диуре- Таблица 20.2. Блокаторы кальциевых каналов тиками, и отмечать появление симп В основном вазодилататоры нифедипин, ни томов интоксикации дигоксином, кардипин, амлодипин например тошноту и рвоту. Требует Вазодилататоры с отрицательным оценки ЧСС и ритм сердца. В случае ным эффектом дилтиазем превышения дозировки, особенно Вазодилататоры с отрицательным инотроп при сопутствующей гипокалиемии, ным и хронотропным действием верапамил могут возникать желудочковые арит мии или блокада сердца.

Диуретики. Следует проверять сывороточную концентрацию калия прекращение лечения перед опера и корригировать гипокалиемию. цией может ассоциироваться с при Антикоагулянты. При показа- ступом стенокардии, с инфарктом ниях к проведению длительной те- миокарда, аритмией или гипертен рапии осуществляется тщательный зией в период подготовки и про периоперативный мониторинг. За ведения операции. Перед индукцией 48 ч до операции отменяется вар- или (в случае чрезмерной брадикар фарин;

ежедневно определяется про- дии) во время операции можно тромбиновое время, к началу опе- ввести в/в атропин или гликопир рации оно не должно превышать ролат. Бета-блокаторы могут спо контрольных значений более чем в собствовать возникновению симп 1,5 раза. В случае его увеличения томов гипогликемии или маскиро показано введение витамина К, тог- вать ее признаки. Большинство па да как при экстренной операции или циентов в настоящее время лечатся возникновении обильного кровоте- длительно действующими кардио чения проводится переливание све- селективными препаратами, такими жезамороженной плазмы. После не- как атенолол или бисопролол, по больших операций прием варфарина лучаемыми один раз в день.

можно возобновить в первый же Блокаторы кальциевых каналов.

день;

после обширных операций ис- Эти препараты (табл. 20.2) блоки пользуется инфузия гепарина для руют медленный вход кальциевых поддержания антикоагуляции (при ионов, что способствует деполяри контроле протромбинового времени) зации. Верапамил, действующий до тех пор, пока не возобновится преимущественно на атриовентри лечение варфарином. Это позволяет кулярный узел, используется при ле быстро реверсировать антикоагуля- чении наджелудочковых тахиаритмий, цию с помощью протамина (1 мг на стенокардии, гипертензии и гипер каждые 100 единиц гепарина) в слу- трофической обструктивной кардио чае возникновения кровотечения. миопатии. Поскольку он повышает Протамин следует вводить медлен- АБ-блок, следует избегать его со но во избежание гипотензии;

в из- вместного использования с дигокси быточных дозах он сам является ном или бета-блокаторами, а также антикоагулянтом. с галотановой и энфлюрановой р-Адреноблокаторы. В большин- анестезией. Нифедипин, действующий стве случаев поддержива- главным образом на гладкие мыш ется на протяжении всего периопе- цы сосудов, применяется для лече ративного периода, хотя в случае ния стенокардии и гипертензии, а стойкой брадикардии (частота сер- также при феномене Рейно. Дил дечных сокращений менее 55 уд/мин) тиазем в том, что касается его дейст дозу блокатора снижают. Резкое вия, находится между верапамилом АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ и нифедипином. По имеющимся венах имеет прогностическое значе данным, риск миокардиальной ише- ние для периоперативной кардиаль мии повышается вследствие коро- ной летальности. Нередко встреча нарного обкрадывания при исполь- ющиеся гипертензия и сердечные зовании изофлюрана у пациентов, шумы требуют дальнейшей оценки получающих нифедипин. Нимодипин, перед операцией. Чаще всего слу являющийся преимущественно це- чайно выявленные перед операцией ребральным вазодилататором, при- сердечные шумы имеют аортальное меняется для предотвращения вазо- систолическое происхождение. Они спазма, связанного с субарахноидаль- могут быть следствием аортального ным кровоизлиянием.

склероза или стеноза. Особенно Ингибиторы ангиотензинконверти- важно выявление значительного фермента Эти пре- стеноза. Нормальный характер пуль параты вызывают вазодилатацию, са, нормальное пульсовое давление ингибируя превращение ангиотензи- и нормальный II тон сердца пред на I в ангиотензин II, мощный вазо- полагают низкую вероятность аор констриктор и стимулятор секреции тального стеноза.

альдостерона. Они применяются главным образом для лечения сер Дополнительные исследования дечной недостаточности, при кото рой снижение постнагрузки улучша- Кроме рутинного гематологическо ет функцию левого желудочка и сер- го и биохимического исследования, дечный выброс, а также при гипер- весьма важно проведение электро тензии. Они могут предрасполагать кардиографии, основного предопе к почечной недостаточности, осо- рационного метода диагностики бенно при наличии реноваскулярно- аритмий;

ЭКГ обеспечивает также го заболевания или при возникно- подтверждение признаков ишемиче вении гипотензии, и способны вы- ской болезни сердца и оценку тя зывать гиперкалиемию. жести кардиальной патологии, на пример гипертензии, легочного серд Присутствие вазодилататора или любого препарата, ограничивающе- ца и заболевания клапанного аппа рата. Однако ЭКГ при ишемическом го частоту сердечных сокращений заболевании часто бывает нормаль (по отдельности или в комбинации), неблагоприятно влияет на способ- ной;

в таких случаях ишемия может быть выявлена при нагрузочном ность пациента переносить эффекты анестетиков или острую гипово- тестировании. Проведение же 24-ча сового холтеровского ЭКГ-монито лемию.

ринга целесообразно при выявлении транзиторных изменений сегмента Обследование аритмий.

Предоперационное обследование и Рентгенография грудной клетки оценка сердечно-сосудистой системы дает информацию о размерах сердца включают измерение частоты сер- и его камер, состоянии сосудистого дечных сокращений и артериального русла легких и о признаках легоч давления, определение ритма сердца ного отека и инфекции.

и периферической перфузии, а также Эхокардиография применяется выявление признаков сердечной не- для диагностики поражения клапа достаточности. Было показано, что нов, выявления внутрисердечных наличие третьего сердечного тона тромбов и перикардиального выпо или повышение давления в яремных та, а также для оценки глобальной 27 406 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ или сегментарной сердечной функ- кардиологических препаратов обыч ции. Допплеровское исследование но не только не отменяется, но даже сердца позволяет оценить градиен- включается в премедикацию.

ты давления в области клапанов.

Катетеризация сердца и коро Анестезия нарная ангиография редко показаны перед рутинной некардиологической В практическом смысле она вклю операцией.

чает поддержание нормальной ЧСС, а также артериального давления, Предоперационное ведение достаточного для обеспечения коро нарной перфузии и оксигенации без Перед операцией осуществляется повышения работы сердца и, сле контроль сердечной недостаточности, довательно, потребности миокарда аритмии, гипертензии и стенокардии.

в кислороде. Необходимо избегать Обычное лечение сердечной недос чрезмерной миокардиальной депрес таточности диуретиками усиливает сии.

ся при применении ингибиторов Периоды высокого риска при АКФ, таких как эналаприл. Как проведении анестезии перечислены было показано, это смягчает симп ниже.

томатику и снижает смертность па циентов с дисфункцией левого же- 1. Индукция. Большинство ин лудочка (стадии JII и IV по клас- дукционных агентов является кар сификации Нью-Йоркской ассоциа- диоваскулярными депрессантами, ции кардиологов). Анемию корри- поэтому у пациентов с низким или гируют (переливанием крови, если фиксированным сердечным выбросом, необходимо) по крайней мере за 48 ч гипертензией или гиповолемией мо перед операцией;

при трансфузии жет иметь место гипотензия. Из потребоваться дополнитель- доступных в настоящее время пре ное прикрытие диуретиками. Кон- паратов этомидат оказывает наи центрация гемоглобина перед опе- меньшее депрессивное действие на рацией должна превышать 10 г/дл. сердечно-сосудистую систему;

про пофол или тиопентал может выз вать существенную гипотензию вследствие прямой миокардиальной При ИБС и гипертензии премеди- депрессии и снижения системного кация должна быть адекватной для сосудистого сопротивления. Из мно снижения тревоги у пациента. Впол- жества миорелаксантов атракуриум не удовлетворительным средством и векурониум вызывают наименьшие обычно бывает бензодиазепин, та- (и пренебрежимые) кардиоваскуляр кой как темазепам. У пациентов с ные эффекты. Введение опиоида низким или фиксированным сердеч- короткого действия (такого как аль ным выбросом (например, при мит- фентанил или фентанил) перед ин ральном или аортальном стенозе, дукцией анестезии позволяет сни констриктивном перикардите) или с зить индукционную дозу и может застойной сердечной недостаточ- ограничить гипертензивный ответ ностью премедикация должна быть на интубацию.

легкой;

у пациентов же группы вы- 2. Интубация. Трахеальная ин сокого риска иногда предпочтителен тубация часто ассоциируется с ги полный отказ от премедикации. пертензией и тахикардией.

Прием привычных для пациента 3. Послеоперационный период. Воз АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ вратная гипертензия часто возника- из легочной артерии для определе ет в сочетании с болью и перифе- ния насыщения смешанной венозной рической вазоконстрикцией. Необ- крови Дав ление заклинивания отражает ко ходима хорошая аналгезия, а также нечно-диастолическое давление в предельное внимание к оптимизации левом желудочке (основная детер внутрисосудистого объема.

минанта доставки кислорода к мио Чрезвычайно важен тщательный карду и его потребления), в то время мониторинг, обязательно включа- как сердечный выброс определяет ющий измерение ЧСС и артериаль- доставку кислорода к тканям.

ного давления, а также ЭКГ. Его гочно-артериальный катетер с воло проведение начинается до индукции конной оптикой позволяет осуществ и продолжается в течение ближай- лять постоянный мониторинг шего послеоперационного периода которая довольно четко отражает (при необходимости в блоке интен- сердечный выброс при состояниях сивной терапии). Наиболее часто с низкой циркуляцией и может быть используемым при анестезиологи- чрезвычайно полезной в операцион ческом мониторинге ЭКГ-отведением ной. Применение флотирующего ка является стандартное отведение П. тетера может существенно облег В конфигурации 5, полезной чить предоперационную оптимизацию для дифференциации аритмий (см. сердечной функции у пациентов с рис. 20.3, том 1), более эффективно тяжелой дисфункцией сердца.

выявляется ишемия миокарда, чаще всего возникающая в левом желу Гипертензия дочке. Обязательное применение пульсоксиметрии помогает избежать Нелеченая гипертензия ассоциирует периодов десатурации;

контроль кон- ся с повышенной периоперативной центрации двуокиси углерода в кон- летальностью и инвалидизацией, а це выдоха позволяет поддерживать также с увеличением риска цереб вентиляцию на уровне нормокапнии рального инсульта и инфаркта мио и дает возможность раннего выяв- карда. Даже умеренная гипертензия ления острых гемодинамических на- имеет важное влияние на долговре рушений. У пациентов группы вы- менную летальность. Так как арте сокого риска при проведении об- риальное давление с возрастом по ширных операций показаны арте- вышается, определить приемлемое риальная канюляция и измерение максимальное давление бывает не центрального венозного давления. легко, но плановая операция редко Установление флотирующего кате- предпринимается при диастолическом тера в легочной артерии показано давлении, превышающем в состоя у пациентов с тяжелым ишемиче- нии покоя мм рт. ст. Контроль ским заболеванием сердца, левоже- гипертензии обычно достигается лудочковой недостаточностью или при помощи тиазидных диуретиков шоком, а также у лиц, подверга- с возможным добавлением бета ющихся более обширным операциям блокаторов и(или) вазодилататоров, на сердце или сосудах. Такой ка- таких как блокаторы кальциевых тетер позволяет измерять давление каналов (например, нифедепин или в легочной артерии, окклюзионное амлодипин). Бета-блокаторы часто давление в легочной артерии (дав- противопоказаны при обструктивном ление заклинивания) и сердечный заболевании дыхательных путей, выброс, а также брать пробы крови дисфункции левого желудочка, за болевании периферических сосудов дурального блока. Этомидат имеет и брадиаритмии;

в таких случаях наименьшие сердечно-сосудистые эф предпочтительны периферические со- фекты, но при осторожном приме судорасширяющие блокаторы каль- нении допустим и тиопентал. Про циевых каналов. Ингибиторы АКФ пофол способен вызвать чрезмер могут использоваться при дисфунк- ную гипотензию. Кетамин в анесте ции или недостаточности левого же- зиологических дозировках противо лудочка. показан. При тяжелой гипертензии Если гипертензия оказывается следует избегать панкурониума;

же неожиданной предоперационной на- лательными релаксантами являются ходкой, операцию откладывают атракуриум и векурониум. Интуба (там, где это возможно), проводят ция трахеи может вызвать гипертен исследования и начинают лечение. зию, тахикардию и аритмии. Вве Эндокринные и почечные причинные дение быстродействующего опиоида факторы исключаются. Следует пом- (фентанил, 3-5 мкг/кг или альфен нить о возможных осложнениях ги- танил, 20 мкг/кг) перед индукцией пертензии (например, миокардиаль- смягчает этот ответ, а также умень ная ишемия, сердечная недостаточ- шает потребность в индукционном ность и нарушение почечной функ- агенте.

ции) и контролировать нестабиль- Во многих случаях для поддер ную стенокардию и сердечную не- жания анестезии пригоден метод с достаточность перед операцией. Со- использованием закиси азота/кис ответствующие исследования могут лорода/опиоида/миорелаксанта. Ин включать рентгенографию, ЭКГ, галяционные анестетики обладают эхокардиографию и почек. Ан- выраженными кардиоваскулярными тигипертензивная терапия осущест- депрессивными эффектами и требу вляется на протяжении всего пери- ют осторожного применения. Одна оперативного периода, хотя может ко они подходят для небольших потребоваться снижение дозы бета- вмешательств с сохранением спон блокатора в зависимости от частоты танного дыхания. Во время опера сердечных сокращений в покое. ций часто имеет место узловой ритм, особенно при использовании гало тана, что может приводить к сни Анестезия жению сердечного выброса. В зави Необходима хорошая премедикация. симости от ЧСС для лечения арит Анестезиологическое ведение долж- мии может эффективно использо но быть направлено на предупреж- ваться в/в введение атропина или дение гипотензии и (что особенно гликопирролата или снижение вды важно) гипертензии. Тщательный хаемой концентрации галотана.

мониторинг артериального давле- Сниженная податливость левого ния и ЭКГ осуществляется постоян- желудочка и большая ригидность но: перед индукцией, во время анес- сосудистого дерева, которые наблю тезии и в послеоперационный пе- даются у гипертоников, делают та риод. Необходимо также тщательно ких пациентов более чувствитель контролировать кровопотерю и ными к небольшим изменениям быстро возмещать дефицит. Гипер- объема крови. Более того, бета-бло тоники особенно чувствительны к каторы предупреждают физиологи развитию гипотензии вследствие ческий ответ ЧСС на внутриопера индукции анестезии или установле- ционную кровопотерю, в то время ния субарахноидального или экстра- как вазодилататоры предотвращают АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ вазоконстрикцию. Поэтому важен следующий день после операции. В тщательный контроль потери крови некоторых случаях может потребо и жидкости, а также ЦВД;

необхо- ваться назогастральное введение или димо быстрое возмещение дефицита в/в инфузия. Предпочтительным пре жидкости во избежание нежелатель- паратом для инфузии является ла ной гипотензии. Следует избегать бетолол.

применения местных анестетиков с Любая гипотензивная терапия добавлением катехоламиновых ва- требует тщательного мониторинга артериального давления с низким Нередко имеет место послеопе- порогом при внутриартериальном рационная гипертензия, частично в измерении.

результате неадекватной аналгезии и частично вследствие перифериче Ишемическая болезнь сердца ской вазоконстрикции, возникающей при длительных операциях с потерей У 5% пациентов старше 35 лет наб тепла и кровотечением. Может су- людается бессимптомная У щественно повышаться плазменная пациентов с 3-месячным анамнезом концентрация адреналина. Гипертен- инфаркта миокарда проведение анес зия увеличивает работу миокарда тезии и операции сопряжено с 40% и его потребность в кислороде и риском повторного возникновения может вызвать субэндокардиальную инфаркта в периоперативный период.

ишемию или инфаркт у пациентов Этот уровень снижается до в с гипертрофией или расширением период от 3 до 6 мес и до 5% - после левого желудочка. Чрезвычайно 6 мес. Последние работы дают ос важна хорошая аналгезия;

при тща- нования полагать, что интенсивный тельном мониторинге продленная периоперативный мониторинг поз экстрадуральная аналгезия у пациен- воляет достичь значительного сни тов с леченой гипертензией вполне жения частоты реинфаркта (в сроки безопасна. менее 3 мес и 3-6 мес). Смертность Гипертензия должна корригиро- от послеоперационного инфаркта ваться быстро;

обычно эффективны миокарда составляет 40-50%. Пла внутривенные болюсные дозы лабе- новые операции, как правило, от талола, титруемого по 10-20 мг, с кладываются на срок 6 мес после последующей инфузией (в случае не- инфаркта (если они не являются обходимости). При наличии пери- экстренными).

ферической вазоконстрикции обыч- С повышенным риском периопе но эффективны вазодилататоры ративного инфаркта миокарда осо (глицеринтринитрат, 1-5 мг/ч, или бенно ассоциируется нестабильная гидралазин, болюсы по мг). стенокардия. Небольшие дозы аце Нифедипин может назначаться суб- тилсалициловой кислоты (300 мг в лингвально до тех пор, пока не оболочке или мг растворимого восстановится желудочно-кишечная препарата один раз в день) и сис функция. темная гепаринизация снижают час Если пациент получал предопе- тоту острого инфаркта миокарда в рационную терапию пероральными таких ситуациях. Стенокардия также бета-блокаторами, то перед опера- должна контролироваться бета-бло цией следует назначить длительно каторами и нитратами (в/в инфузия) действующий препарат, например перед операцией. Достоверные дан атенолол или бисопролол, а перо- ные о снижении частоты послеопе ральное лечение вазобновить на рационного инфаркта миокарда при 410 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ использовании местных или регио- ние артериального давления, кото нарных методов отсутствуют. рое сравнимо с наблюдаемым при Факторами, провоцирующими введении галотана.

возникновение инфаркта, являются Изофлюран вызывает меньшее те факторы, которые повышают снижение сердечного выброса, чем миокардиальную работу и, следова- энфлюран или галотан. Он является тельно, потребность в кислороде сильным вазодилататором и отно или снижают коронарный кровоток сится к причинным факторам коро (см. табл. 20.1). нарного обкрадывания у пациентов с ишемией миокарда. Хотя сущест вуют определенные разногласия от Анестезия носительно значимости такого влия Перед операцией левожелудочковая ния высоких доз изофлюрана, впол недостаточность должна быть про- не вероятно, что в низких концент лечена диуретиками, ингибиторами рациях (менее 0,5%) препарат не АКФ и нитратами. Необходима вызывает коронарного обкрадыва коррекция анемии, а также адекват- ния. Десфлюран увеличивает часто ная премедикация, устраняющая ту сердечных сокращений и может тревожность пациента. У некоторых вызвать повышение активности сим пациентов целесообразно включение патической нервной системы. Хотя оксигенотерапии в премедикацию. он не обусловливает появления фе Требования к анестезиологическому номена коронарного обкрадывания, ведению аналогичны таковым у па- существует некоторая насторожен циентов с гипертензией: постоянный ность в отношении применения это мониторинг, предупреждение тахи- го препарата у пациентов с ише кардии и брадикардии, поддержание мической болезнью сердца ввиду его нормотензии или легкой гипотензии хронотропного эффекта.

и тщательный выбор анестетика. Применение севофлюрана у па Бета-блокада должна поддерживать- циентов с ИБС представляется впол ся, что требует тщательного заме- не удовлетворительным, так как это щения жидкостных потерь и введе- позволяет избежать гипотензии.

ния конкурентных препаратов. Взаимодействие блокаторов каль Галотан угнетает сократимость циевых каналов с ингаляционными миокарда, а также миокардиальное анестетиками может вызвать серьез потребление кислорода, но коро- ную гипотензию (см. табл. 20.2).

нарный кровоток подавляется им в Следует поддерживать нормо пропорционально меньшей степени;

капнию, так как гиперкапния может следовательно, в низких концентра- спровоцировать аритмии, а гипо циях галотан переносится хорошо. капния вызывает периферическую и Однако высокая концентрация гало- коронарную вазоконстрикцию и сдви тана может вызвать чрезмерную гает кривую диссоциации оксигемо миокардиальную депрессию при глобина влево. Послеоперационный глубоком снижении сердечного вы- мониторинг, обезболивание и конт броса, повышении КДДЛЖ и ише- роль артериального давления долж мии миокарда. Эти эффекты могут ны быть скрупулезными.

потенцироваться бета-блокадой.

Энфлюран, помимо угнетения Сердечная недостаточность миокардиальной сократимости, ди латирует периферическую циркуля- Анестезия и операция у пациентов цию. В общем он вызывает сниже- с сердечной недостаточностью со АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ пряжены с повышенным риском ин- часто имеет место, когда у пациен валидизации и летальности. Необ- тов с хроническим обструктивным ходимо выяснить причину сердечной заболеванием дыхательных путей недостаточности и начать лечение наблюдается инфекционное обостре до операции. ние при гипоксемии. Необходимо Недостаточность левой полови- предоперационное лечение инфекции;

ны сердца приводит к легочному во время операции и после нее обя застою и отеку, а также снижает зательно поддержание дыхательных растяжимость легких;

при этом уве- путей, а также исключение гипок личивается работа дыхания и возни- семии.

кает гипоксемия. Признаки недоста- Кроме того, клинические приз точности включают тахикардию, наки бивентрикулярной недостаточ галопирующий ритм, митральную ности могут ассоциироваться с пе регургитацию, цианоз, тахипноэ, регрузкой солью и жидкостью, а крепитацию и хрипы. Ее причинные также с гипоальбуминемией, напри факторы включают ИБС, гипертен- мер при заболевании почек или зию, ревматическое заболевание серд- печени.

ца и застойную кардиомиопатию. Низкий субарахноидальный или Недостаточность может провоциро- экстрадуральный блок может быть ваться аритмиями, например фиб- целесообразным у некоторых па рилляцией предсердий. циентов с сердечной недостаточ При лечении используются вы- ностью, так как симпатическая бло сокие концентрации вдыхаемого кис- када обусловливает венодилатацию лорода (в тяжелых Л), и снижение преднагрузки;

однако диуретики, опиоиды и нитраты (при высокого блока следует избегать.

тяжелой недостаточности- инфузион ное введение). Целью лечения явля Шок ется оптимизация давления напол нения левого желудочка и сердеч- Операцию не следует проводить до ного выброса. Если недостаточность тех пор, пока не будет завершена спровоцирована аритмиями, их сле- адекватная подготовка пациента. В дует лечить, избегая использования случаях тяжелого кровотечения препаратов с отрицательным ино- иногда возможна лишь первоначаль тропным действием. ная предоперационная подготовка;

Правожелудочковая недостаточ- ее следует продолжить во время ность в основном является резуль- операции вплоть до полной оста татом легочной гипертензии. Обыч- новки кровотечения. Такие пациен но она обусловлена либо левосер- ты требуют адекватной оксигенации дечной недостаточностью, либо и вентиляции при регулярном из хроническим заболеванием легких мерении газов крови. Обязательный (легочное сердце). ЭКГ-признаки мониторинг, проводимый при под увеличения правого предсердия и готовке пациента и во время анесте желудочковой гипертрофии вызы- зии, включает прямое измерение ар вают подозрение на легочную ги- териального давления, ЧСС, ЦВД пертензию. Гипоксемия у таких па- и объема мочи. Обычно рекомен циентов приводит к значительному дуется определение градиента внут повышению легочного сосудистого ренней и поверхностной температу сопротивления, провоцируя право- ры в качестве полезного индикатора желудочковую недостаточность. Ост- периферической перфузии при шоке.

рая правосердечная недостаточность это измерение утрачивает свою ценность при септическом шо- реналина (небольшие болюсные инъекции или инфузия). Ведение ке, когда отсутствует вазорегуляция, шока обсуждается в главах и 21, и имеет ограниченную ценность при том 2.

определении волемического статуса в случае гиповолемического шока или при измерении сердечного вы- Аритмии (см. также главы 15 и 13, броса в случае кардиогенного шока.

том 1, и главу 22, том 2) Катетеризация легочной артерии Аритмии, наблюдаемые в предопе для измерения ДЗЛК и сердечного выброса, а также определения пе- рационный период, должны быть лечены до начала операции (кото ременных кислородного транспорта рую в случае необходимости следует чрезвычайно важна и для прямого проведения инфузионной и вазоак- отложить). Вероятно, наиболее час тивной лекарственной терапии у па- то встречающейся аритмией являет циентов с септическим или кардио- ся фибрилляция предсердий, кото рая обычно бывает следствием ИБС, генным шоком, который не удается быстро реверсировать путем вос- заболевания митрального клапана, гипертонической болезни или ти становления объема.

реотоксикоза. Вентрикулярный ритм необходимо контролировать с по Анестезия при шоке мощью дигоксина. При нормальном Перед индукцией анестезии обеспе- вентрикулярном ритме лечение ди чивается адекватный венозный доступ гоксином обычно начинают перед с установкой больших канюль (не операцией для предупреждения по менее двух;

канюля 14-го калибра вышения частоты желудочковых со или интродьюсер катетера легочной кращений во время операции.

артерии). Применяются минималь ные дозы индукционного агента.

Аритмии во время операции Этомидат ассоциируется с наимень шим сердечно-сосудистым расстрой Примерно у 12% пациентов, под ством, но другие препараты, такие вергающихся анестезии, развивают как тиопентал, могут использовать ся аритмии, но у лиц с ся в очень низких дозировках. Ме сосудистым заболеванием эта час тод закись тота возрастает до 30%. Лечение миорелаксанты с использованием может и не потребоваться в зави векурониума (или панкурониума) симости от природы аритмии и ее обычно наиболее пригоден. Основ влияния на сердечный выброс. Еди ным объектом внимания в опера ничные суправентрикулярные или ционной является поддержание кис вентрикулярные эктопические сокра лородного насыщения и адекватно щения, а также медленные супра го среднего АД. Иногда бывает не вентрикулярные ритмы не требуют возможным установление полного коррекции, если нет ухудшения сер гемодинамического контроля до дечного выброса.

операции, однако в любом случае На возникновение аритмий во такой мониторинг следует начать время операции влияет ряд факто как можно скорее;

после операции ров;

некоторые из них перечислены его необходимо продолжить в блоке ниже.

интенсивной терапии. При труднос тях коррекции гипотензии терапией 1. Спонтанная вентиляция. По первой линии является введение ад- вышенное напряжение двуокиси уг АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ лерода в артериях ) может Таблица 20.3. Диагностические признаки желудочковой тахикардии вызывать желудочковые Клинические 2. Вначале она вы Пушечные волны ЯВД означают ЖТ зывает тахикардию, а затем бради Изменчивость первого сердечного тона озна кардию.

чает 3. Анестезиологические препара- Часто в недавнем прошлом ИМ или ИБС ты. Циклопропан и галогенизиро Электрокардиографические ванные гидроуглероды, например Ритм обычно 120-250 уд/мин, чаще всего регулярный галотан, ассоциируются с повыше Широкие комплексы, характерные для ЖТ нием частоты желудочковых арит Независимая предсердная активность: зубцы мий, особенно при возрастании Р не связаны с QRS Слияние сокращений Интерферирование сокращений 4. Растворы мест Практическое соображение: для диагноза мо ных анестетиков, которые содержат жет потребоваться запись в 12 отведениях адреналин, могут провоцировать желудочковые аритмии, особенно у давление;

пациентов, анестезируемых галота дочковая тахикардия;

- инфаркт миокар ном при наличии повышенного да;

ИБС-ишемическая болезнь сердца.

. Максимум мкг адрена мл раствора) мо жет вводиться в течение любого Рефлекторные аритмии в целом 10-минутного периода (не более предотвращаются путем углубления 300 мкг в час). Вероятность связи анестезии. Лечение интраоперацион применения анфлюрана с адрена- ных аритмий зависит от природы лининдуцированными аритмиями нарушения ритма и вызванной им меньше, а изофлюран не сенсиби- гемодинамической декомпенсации.

лизирует миокард к Суправентрикулярные и вентрику 5. Гипокалиемия может ассоции- лярные тахикардии имеют различ роваться с желудочковыми арит- ную клиническую значимость и ле миями, особенно при применении чатся по-разному;

диагностические Гиперкалиемия замедля- признаки желудочковой тахикардии ет проведение через желудочки, показаны в табл. 20.3.

иногда с остановкой сердца.

Проводимое при общей анесте 6. Рефлекторные аритмии склон зии лечение суправентрикулярной ны к возникновению во время по тахикардии (СВТ) заключается в верхностной анестезии в результате следующем:

симпатической или парасимпатиче 1) массаж каротидного синуса;

ской стимуляции. Они включают 2) внутривенное введение мкг тахиаритмии, например в ответ на аденозина;

ларингоскопию и интубацию (умень 3) (25- 50 Дж) пря шается бета-блокаторами), желу мым током при наличии гемо дочковые аритмии вследствие уда динамической декомпенсации;

не ления зубов (частично блокируется обходима общая анестезия;

при инфильтрацией местным анестетиком) трепетании предсердий показана и брадиаритмии, например при также синхронизированная дефиб окулокардиальном рефлексе или в рилляция прямым током;

ответ на перитонеальную тракцию 4) при отсутствии (предотвращается или корригирует 5 мг верапамила, титруемого в/в;

ся атропином или 414 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 5) при обусловленной сепсисом или 1) при полном сердечном блоке;

рефрактерной 2) при блокаде II степени (вариант объем плюс амиодарон, 300 мг в/в типа Мобитц 2);

в виде инфузии в течение 20 мин, 3) при блокаде I степени с бифас затем 900 мг в течение суток;

цикулярным блоком (блок пра 6) при тиреотоксикозе или феохро- вой ножки пучка с левым перед (в пос- ним или задним полублоком);

леднем перед альфа- 4) при синдроме слабости синусо блокадой). вого узла (см. ниже).

Внутривенный верапамил не сле Решение относительно показаний дует назначать пациентам, ранее или противопоказаний для долго получавшим бета-блокаторы, так временной стимуляции может быть как это может привести к рефрак принято кардиологом по окончании терной асистолии. Роль аденозина, ближайшего послеоперационного пе применяемого интраоперационно, риода. Во время анестезии осуществ пока не вполне ясна. Он использу ляется постоянный ЭКГ-мониторинг, ется в качестве лечебного средства при этом следует иметь пейсмекер при СВТ и при диагнозе постоянной в полной готовности и принять не широкой комплексной тахикардии.

обходимые меры для исключения ЖТ обычно реагирует на в/в ли нежелательной кровопотери или ва докаин мг с последующей зодилатации ввиду отсутствия воз инфузией), но в случае его неэффек можности компенсаторного увели тивности можно попробовать бре чения тилиум или амиодарон. Лечение Следует избегать диатермии (ес электрошоком проводится как мож ли это возможно), так как она мо но раньше, особенно если ЖТ со жет нарушать функцию пейсмекера.

провождается декомпенсацией. Дру Там, где она неизбежна, диатерми гие лечебные мероприятия включа ческую пластинку помещают как ют коррекцию гиперкапнии, гипок можно дальше от генератора пей семии или гипокалиемии, а также смекера или применяют биполяр снижение концентрации вдыхаемого ную диатермию. Временные генера галотана.

торы и постоянные генераторы, ра ботающие по запросу, наиболее час то подвергаются отрицательному Блокада сердца влиянию. При необходимости ис Степень дефицита проводимости пользования диатермии водители определяется перед операцией по ритма по запросу перед операцией данным, полученным в 12 отведе- должны переводится в режим фик ниях ЭКГ или при 24-часовой ре- сированной частоты. Во время гистрации в случае отсутствия чет- уретральной простатэктомии «ре ких ЭКГ-признаков. Пациентам, жущий» ток может влиять на пей имеющим синкопальные приступы смекер, тогда как «коагулирующий» или сердечную недостаточность, по- ток такого эффекта не имеет. При казана длительная стимуляция. некоторых может иметь Если пациент с сердечным бло- место реверсирование. При диатер ком идет на операцию без водителя мии следует использовать только ритма, то предоперационная уста- короткие разряды;

порог пейсмекера новка временной пейсмекерной ли- обязательно проверятся после опе нии показана в следующих случаях: рации. При наличии только блокады АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ первой степени нет необходимости врожденно двустворчатого клапана.

во временной стимуляции;

следует При ревматической болезни сердца избегать применения препаратов, аортальный стеноз встречается ред замедляющих АВ-проводимость (на- ко в отсутствие митрального забо пример, бета-блокаторы, дигоксин, левания и обычно сочетается с ре верапамил, галотан).

гургитацией. Основанием для пред положительного диагноза является определение периодического систо Синдром слабости синусового лического шума и низкого пульсо узла вого давления, а также клинические Этот термин охватывает ряд дефек- и ЭКГ-признаки левожелудочковой тов проводимости, которые затра- гипертрофии. Аортальные систоли гивают синоатриальный узел: от си- ческие шумы у пожилых пациентов нусовой брадикардии до остановки часто приписываются аортальному синусового узла.

склерозу, а степень стеноза оцени блок может ассоциироваться с воз- вается при дальнейшем исследовании.

никновением СВТ (так называемый Медленно нарастающий низкообъем синдром тахикардии- брадикардии).

ный пульс при пониженном пуль У пациентов с синкопальными эпи- совом давлении, уменьшенной ин зодами показана долговременная тенсивности II тона сердца и на стимуляция. Синусовая брадикардия личии щелчка характерен для сте обычно поддается терапии атропи- ноза, а признаки левожелудочковой ном, в то время как при полном гипертрофии на ЭКГ обычно ука синоатриальном блоке атропин ус- зывают на тяжелый стеноз. Эхокар коряет ритм узлового ускользания.

диография при допплеровском мо В группе пациентов с ниторинге кровотока облегчает диаг брадикардией показана временная ностику и оценку. На рентгенограм стимуляция для проведения анесте- ме грудной клетки размеры сердца зии и операции, так как лечение остаются нормальными до поздних тахикардии, например, бета-блока- стадий заболевания, в то время как торами, блокаторами кальциевых симптомы стенокардии, синкопаль каналов или дигоксином может ные состояния при нагрузке и лево спровоцировать тяжелую брадикар- желудочковая недостаточность ука зывают на прогрессирование забо левания.

У пациентов с аортальным сте Заболевание клапанов сердца нозом повышается периоперативная Как при аортальном, так и при мит- летальность: аритмии наблюдаются ральном стенозе отмечается низкий часто и ассоциируются с провоци и фиксированный сердечный выброс, рованным снижением сердечного не оставляющий резерва для ком- выброса. Кислородный баланс мио пенсаторных изменений частоты карда нарушается при уменьшении сердечных сокращений или сосудис- коронарного перфузионного давле того сопротивления. ния и субэндокардиального крово тока, а также при повышении же лудочковой постнагрузки. Успешное Аортальный стеноз ведение требует точного поддержа Изолированный аортальный стеноз ния ЧСС, артериального давления наиболее часто ассоциируется с каль- и миокардиальной сократимости.

цификацией, нередко на поверхности Брадикардия вызывает снижение 416 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ сердечного выброса из-за фиксиро- Пациенты с митральным стено ванного ударного объема;

тахикар- зом, которые готовятся к операции, дия уменьшает время, доступное для часто получают дигоксин, диурети заполнения коронарных артерий;

ки и антикоагулянты. Необходим следовательно, необходимо избегать предоперационный контроль фиб как тех, так и других нарушений рилляции предсердий, а также ле ритма. чение отека легких и проведение ан Вазодилатация вызывает тяже- тикоагулянтной терапии (см. главу лую гипотензию, так как сердечный 6, том 1). Во время анестезии очень выброс не может существенно по- важен контроль частоты сердечных вышаться;

коронарное перфузион- сокращений. Тахикардия снижает ное давление снижается при возник- диастолическое наполнение желу новении гипотензии. дочков, а следовательно, и сердеч Все индукционные анестетики ный выброс, в то время как бра должны применяться с предельной дикардия также приводит к умень осторожностью. Препаратом выбо- шению сердечного выброса из-за ра является этомидат, а релаксан- ограниченного ударного объема. Как том или веку- и при аортальном стенозе, препа рониум. Ингаляционные анестетики, раты, обусловливающие вазодила угнетающие желудочковую сокра- тацию, могут вызвать тяжелую ги тимость (галотан, энфлюран), также потензию.

могут существенно уменьшать сер- Вследствие исходно существующей дечный выброс;

кроме того, галотан легочной гипертензии пациенты предрасполагает к аритмиям. Изо- особенно чувствительны к гипоксе флюран обусловливает вазодилата- мии, включая преходящие эпизоды.

цию и вызывает снижение диасто- И ацидоз, и гипоксемия являются лического давления и коронарного мощными легочными вазоконстрик перфузионного давления. Оптималь- торами, способными вызвать пра ным анестезиологическим выбором вожелудочковую недостаточность.

является метод с использованием Таким образом, при назначении опиоида и релаксанта. Кровопотеря опиоидных анальгетиков необходи должна возмещаться без задержек. ма особая осторожность;

кроме то Очень важен интенсивный монито- го, следует избегать обструкции ды ринг, включающий измерение внут- хательных путей.

риартериального давления и (при тяжелом заболевании) окклюзион Аортальная регургитация ное давление в легочной артерии.

Острая аортальная регургитация, обусловленная, например, инфек Митральный стеноз ционным эндокардитом, быстро Обычно он бывает проявлением приводит к недо ревматического поражения сердца. статочности и требует срочной за Характерные признаки стеноза вклю- мены клапана даже при наличии не чают фибрилляцию предсердий, ар- разрешенной инфекции.

териальную эмболию, отек легких, Хроническая аортальная регур легочную гипертензию и правосер- гитация многие годы может оста дечную недостаточность. Острый ваться бессимптомной. Наблюдает отек легких может следовать за воз- ся расширение левого желудочка с никновением фибрилляции пред- последующим развитием левожелу сердий. недостаточности.

АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Пациенты с легкой или умерен- ширяющих препаратов. Желательно аортальной регургитацией без некоторое повышение частоты сер недостаточности дечных сокращений, если нет со массивной дилатации желудоч- путствующего стеноза.

хорошо переносят анестезию.

[Желательно некоторое повышение Инфекционный эндокардит (приблизительно до [поскольку это уменьшает дилата- Заболевание вызывается преимуще 1 цию левого желудочка. Брадикардия ственно группой зеленых стрепто вызывает растяжение желудочка, и кокков, иногда грамотрицательными ее следует избегать. организмами или энтерококками и терапия повышает общий также стафилококками, особенно направленный вперед поток посред- после операций на сердце или при ством снижения постнагрузки, по- лекарственной зависимости. В не этому она целесообразна при тяже- скольких случаях эндокардит был лой аортальной регургитации;

анес- вызван burnetii. В группу тезия изофлюраном может быть риска входят пациенты с ревмати вполне благоприятной. Требуется ческим или врожденным заболева проведение тщательного мониторин- нием сердца, включая асимптомати га, предпочтительно с измерением ческие поражения (например, дву окклюзионного давления в легочной створчатый аортальный клапан).

артерии, если необходимо избегать Инфекция вызывается транзиторной тяжелой бактериемией, наиболее часто после удаления зубов или вследствие ге нитоурологического исследования Митральная регургитация или операции.

Острая митральная регургитация При любом хирургическом вме чаще всего бывает обусловлена ин- шательстве у пациентов группы рис фекционным эндокардитом или ин- ка проводится профилактика анти фарктом миокарда с дисфункцией биотиками. Соответствующие схемы сосочковых мышц или разрывами даны в Приложении Шв. При опе сухожильных нитей. В результате рациях на сердце в схему следует возникает острый отек легких и тре- включить флюклоксациллин или аль буется экстренная замена клапана. тернативный антистафилококковый Левожелудочковая недостаточность агент.

при расширении желудочка может вызвать функциональную митраль ную регургитацию.

Роль локальной и регионарной Хроническая митральная регур анестезии гитация чаще всего сопровождается митральным стенозом. При чисто У соответствующих пациентов с митральной регургитации наблюда- сердечно-сосудистым заболеванием ется расширение левого предсердия удовлетворительная анестезия при при минимальном повышении дав- низком риске побочных эффектов ления. Степень регургитации может может быть обеспечена локальной снижаться при уменьшении разме- инфильтрацией, блоками перифери ров левого желудочка и сопротив- ческих нервов или блоками сплете ления выброса из левого желудочка. ний. Однако растворы местных Следовательно, целесообразно при- анестетиков, которые содержат ад менение инотропных и сосудорас- реналин, могут вызвать тахикардию, 41 поэтому их следует избегать у па- РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ циентов с тяжелым сердечно-сосу Успешность анестезиологического дистым заболеванием.

ведения пациента с респираторным Пациенты, подвергающиеся опе заболеванием зависит от точности рации в области нижних отделов оценки природы и степени функцио брюшной полости, на органах таза нального нарушения, а также влия или нижних конечностях, могут быть ния операции на легочную функцию.

удовлетворительно анестезированы с помощью низких субарахноидаль ных или экстрадуральных блоков. Оценка При более высоких блоках симпа Анамнез тическая блокада вызывает вазоди Из шести кардинальных симптомов латацию, снижая преднагрузку и легочных заболеваний мок постнагрузку. Хотя контролируемая рота, кровохарканье, одышка, хри вазодилатация может оказывать пы и боль в груди) одышка является благоприятное влияние при ИБС, наилучшим показателем функцио гипертензии и сердечной недоста нального расстройства. Для опреде точности, пациенты, получающие ления степени ограничения физиче экстрадуральную или субарахнои ской активности при одышке необ дальную анестезию, должны очень ходимо выяснить ряд специфических тщательно наблюдаться в отноше вопросов. Одышка в состоянии по нии их позиционирования, предна коя или при минимальной физиче грузки жидкостью и замещения ской нагрузке четко указывает на жидкости во избежание нежелатель тяжелое заболевание. Продуктивный ной гипотензии. Это может пред кашель с гнойной мокротой свиде ставлять особую проблему у па тельствует об активной инфекции.

циентов с нелеченой гипертензией, Хроническое выделение обильной низким сердечным выбросом, кон мокроты может указывать на брон стриктивным перикардитом, тяже хоэктазы. Анамнестические данные лым заболеванием клапанов или с о злоупотреблении курением или о фиксированной частотой сердечных профессиональном контакте с пылью сокращений в результате сердечного могут предполагать легочную пато блока или лечения бета-блокатора логию.

ми. Однако пациенты с застойной Важное значение имеет деталь сердечной недостаточностью могут получать пользу от снижения пред- ный медикаментозный анамнез. Дли тельная стероидная терапия в тече нагрузки вследствие симпатической ние 3 мес перед операцией делает блокады, а пациенты с заболеванием периферических пери- необходимым усиленное предопера ционное прикрытие высокими доза ферической вазодилатации.

ми и может вызвать гипокалиемию Высокий субарахноидальный или и гипергликемию. Применение брон экстрадуральный блок противопо ходилататоров продолжается в те казан пациентам с сердечно-сосу чение периоперативного периода.

дистым заболеванием. Вообще анес Пациенты с легочным сердцем мо тезиологам с небольшим опытом в гут получать дигоксин и диуретики.

регионарной анестезии следует воз держиваться от проведения субарах Обследование ноидальных и экстрадуральных бло кад у пациентов с тяжелым Необходимо полное объективное сосудистым заболеванием. исследование;

особое внимание уде АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 41 ляется выявлению признаков обст- Бактериальная культура. Ее по рукции дыхательных путей, повы- лучение имеет важное значение у шенной работы дыхания и активной пациентов с хроническим заболева инфекции (поддающейся предопера- нием легких или с подозрением на ционному лечению), а также симп- острую инфекцию.

томов правосердечной недостаточ- Легочные функциональные тесты ности. Отмечается наличие ожире- (см. Приложение VIII). Пиковая ния, цианоза или одышки. Кроме скорость потока на выдохе, форси того, простые приемы с форсиро- рованный объем выдоха за 1 с и ванным форсированная жизненная емкость растянутую фазу выдоха;

целесооб- легких могут легко определяться разно и простое нагрузочное тести- у постели больного. Отношение рование. снижается при обст руктивных заболеваниях легких и остается нормальным при рестрик тивных заболеваниях. При наличии Исследования обструктивного заболевания тест Рентгенография грудной клетки. Пред- повторяют через 5-10 мин после операционная рентгенограмма груд- применения бронходилатирующего ной клетки является слабым инди- аэрозоля, ибо он служит индикато катором функциональных наруше- ром обратимости процесса.

ний;

тем не менее она необходима Более полное исследование вклю по ряду причин.

чает измерение ФОЕЛ, остаточного объема и общей емкости легких, од 1. Как основа оценки послеопера нако их результаты редко имеют ционных рентгенограмм.

значение для определения клиниче 2. Для выявления локализованного ской тактики ведения.

поражения легких и плевры, ко Измерение газов крови. Оно по торое не было обнаружено при казано у пациентов с хроническим клиническом обследовании (на респираторным заболеванием, кото пример, новообразование, коллапс, рые подвергаются серьезным опера уплотнение, выпот).

циям, также при наличии подозре 3. Для выявления предшествующего ний на острую Кроме генерализованного заболевания того, анализ газов целесообразен легких у пациентов с острыми при получении значительно изме легочными симптомами (напри ненных результатов функциональ мер, легочный фиброз, эмфизема).

ных легочных тестов, например, при ЭКГ. Она может выявлять пра- обструктивных заболеваниях, когда составляет менее 1,5 л. По вопредсердную или желудочковую гипертрофию (легочный Р во II от- вышение служит прогности ческим вероятности ведении;

доминирование зубца в развития легочных осложнений в III отведении и в которая послеоперационный период. При часто ассоциируется с ишемической 6,7 кПа (50 мм рт. ст.) или болезнью сердца.

высоких значениях плановая Гематология. Полицитемия воз ИВЛ может быть необходимой даже никает вторично по отношению к после небольшой операции. Сочета хронической гипоксемии, тогда как ние низкого предоперационного анемия усугубляет тканевую гипок и одышки в состоянии покоя сию. Лейкоцитоз может указывать с высокой вероят на активную инфекцию.

420 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ностью применения вен- рис. 3.3, том 2). Осложнения, вклю тиляции после операций на брюш- чая ателектазы и пневмонию, наб людаются приблизительно у 20% ной таких пациентов. Очевидно, что у пациентов с предшествующим рес Эффекты анестезии и операции пираторным заболеванием риск ос Пригодность состояния пациента с ложнений после операций в области респираторным заболеванием для верхней части живота гораздо выше, проведения анестезии и операции чем после операций на конечностях, от типа и объема операции. в области головы, шеи или нижней Влияние анестезии как таковой на части живота.

дыхательную функцию бывает обыч но небольшим и краткосрочным, но Лапароскопические операции у пациентов с тяжелой патологией оно может нарушать баланс в сто- Применение лапароскопических ме рону дыхательной недостаточности. тодов при проведении холецистэк Наблюдаемые эффекты включают томии, фундопликации и других аб раздражение слизистой оболочки доминальных операций значительно анестетиками, паралич дыхательно- снизило послеоперационную респи го эпителия, инфицирование при ас- раторную заболеваемость;

в резуль пирации или трахеальной интубации тате пациенты с тяжелым заболе и угнетение дыхания миорелаксан- ванием легких, которые подверга тами, опиоидными анальгетиками ются подобным вмешательствам, или ингаляционными анестетиками. обычно не нуждаются в послеопе Кроме того, анестезия сопровожда- рационной вентиляторной поддерж ется снижением ФОЕЛ, особенно у ке. Причины снижения заболеваемости пожилых людей и у пациентов с включают относительное ослабление ожирением, что приводит к закры- или отсутствие послеоперационной тию базальных дыхательных путей боли и сохранение легочных объе и шунтированию крови через невен- мов после операции. Применение тилируемые области этих методов у пациентов с хрони усиливающийся ин- ческим заболеванием легких следует гибированием вазоконстрикторного поощрять. Тем не менее сердечно рефлекса. легочная функция может оказаться При восстановлении после анес- значительно скомпрометированной тезии остаточные концентрации во время операции, поэтому у па анестетиков ингибируют гипервен- циентов с тяжелым сердечно-сосу тиляционную реакцию как на гипер- дистым заболеванием рекомендует капнию, так и на гипоксию, так что ся разумное использование инвазив без тщательного мониторинга (на- ного мониторинга.

пример, пульсоксиметрии) могут возникнуть серьезная гипоксемия и Хронические обструктивные гиперкапния.

заболевания дыхательных путей После операции в области груди или верхней части брюшной полости Хронический бронхит характеризу снижение ФОЕЛ более выражено и ется наличием продуктивного кашля сохраняется в течение дней при в течение по крайней мере 3 мес за параллельном увеличении разницы два предшествующих года. Обст между альвеолярным и артериаль- рукция дыхательных путей вызыва ным кислородом (см. ется бронхоконстрикцией, отеком АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ бронхов и гиперсекрецией слизистой лататоры, обструкция дыхательных оболочки. В послеоперационный пе- путей может быть уменьшена с по риод при задержке мокроты могут мощью аминофилли иметь место легочные ателектазы на (225 мг 2 раза в день) и саль и пневмония. Хронические заболе- бутамола (200 мкг) или ингаляции вания дыхательных путей могут 40 мкг (два вдоха) ипратропиума.

быть разделены на две группы: Уменьшение обструкции дыхатель бронхиальные (blue bloaters) и эм- ных путей иногда достигается с по физематозные (pink puffers), хотя на мощью стероидов.

практике у большинства пациентов 3. Рентгенография грудной клет наблюдается смешанная патология. ки позволяет исключить спонтанный Первая группа характеризуется ги- пневмоторакс или эмфизематозные поксемией, гиперкапнией и право- буллы.

желудочковой недостаточностью, 4. Оценка вентиляторного от тогда как пациенты последней груп- вета пациента на двуокись углерода пы обычно имеют выраженную может быть получена путем серий одышку. ных измерений газов крови при раз личных уровнях фракции вдыхаемо го кислорода ). Это позволяет Предоперационное ведение выявить зависимых от гипоксической стимуляции, до про Предоперационное ведение включа ведения операции.

ет в себя ряд мероприятий.

5. Лечение сердечной недоста 1. Выявление и лечение активной точности. Бивентрикулярная недо инфекции. Для лечения обычно ис- статочность, обусловленная сопут пользуется амоксициллин, коамо- ствующей ИВС и легочным сердцем, ксиклав или цефуроксим;

наиболее часто осложняет хроническое забо часто выявляемыми организмами левание легких. Показаны диурети являются Streptococcus ки, хотя определенное значение мо и influenzae. Необходи- гут иметь нитраты и дигоксин.

мо получение мокроты для культу- 6. Снижение массы тела перед ральных исследований и определе- плановой операцией у тучных па ния чувствительности к антибиоти- циентов с респираторным заболева кам для точного подбора терапии. нием поощряется.

Для улучшения отхождения мокро- 7. В идеале курение должно быть ты полезны физиотерапия и увлаж- прекращено по крайней мере за нение вдыхаемых газов. 6 нед до плановой операции.

2. Лечение обструкции дыхатель Премедикация. При наличии тя ных путей. Некоторые пациенты от желого заболевания следует избегать вечают на бронхорасширяющую те назначения опиоидов. При обильной рапию либо (напри секреции целесообразно использо мер, сальбутамол) и антихолинерги вание атропина. Для устранения ческим препаратом (например, бро тревоги вполне удовлетворителен мид ипратропиума), либо ингиби темазепам.

тором фосфодиэстеразы (напри мер, аминофиллин). Предшествующая бронхорасширяющая терапия должна Регионарная анестезия продолжаться в течение всего пе риоперативного периода;

у пациен- Регионарная анестезия при опера тов же, не получающих бронходи- циях в области головы и шеи или на 28 422 РУКОВОДСТВО по АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ФОЕЛ, что приводит к меньшим конечностях не имеет респиратор легочным осложнениям.

ных побочных эффектов и избавляет от осложнений, сопряженных с об Общая анестезия щей анестезией. Для блокады пле При наличии тяжелого хроническо чевого сплетения у таких пациентов го обструктивного заболевания воз предпочтителен аксиллярный доступ, избавляющий от возможных ослож- можны два варианта ведения.

нений пневмоторакса, которые ас- 1. Плановая спонтанная венти ляция. Она предполагает примене социируются с супраклавикулярным доступом, а также с блокадой диа- ние минимальной седатации, исклю фрагмального нерва при межребер- чение опиоидной аналгезии и под ном доступе. Аналогичное преиму- держание спонтанной вентиляции, щество имеет низкая субарахнои- обычно с помощью лицевой или ла дальная или экстрадуральная анес- рингеальной маски. Переносимость трахеальной интубации улучшается тезия при операциях в нижней части при орошении гортани раствором живота и на органах таза. Однако местных анестетиков. Аналгезия луч если блок достаточно высок для ше всего обеспечивается местным влияния на межреберные мышцы, то или регионарным методом.

снижается скорость пикового потока 2. Плановая ИВЛ. Запланирован на выдохе и ухудшается способность ная прерывистая вентиляция с по к эвакуации мокроты. Заболеваемость, ложительным давлением осуществ обусловленная общей анестезией ляется при анестезии и в течение при таких операциях, в целом низка, и какое-либо значительное преиму- некоторого времени (вариабель щество регионарного метода, вероят- но) после операции, по крайней мере но, возможно лишь при выражен- до прекращения действия миорелак сантов и анальгетиков. Это также ном респираторном расстройстве.

Седатация у таких пациентов долж- позволяет обеспечивать оптималь ную аналгезию, не опасаясь воз на сводиться к минимуму.

никновения индуцированной опиои При операциях в верхней части живота и в области груди, при ко- дами вентиляторной депрессии.

Этот метод обычно предпочти торых происходят более глубокие и продолжительные изменения рес- телен, если перед опера цией превышает кПа (50 мм пираторной функции, не отмечается рт. ст.) или если планируется об связи экстрадуральной анестезии с ширная торакальная или абдоми более низкой заболеваемостью по нальная операция. В период подго сравнению с общей анестезией.

Преимущества исключения ингаля- товки и проведения операции инфу ционных анестетиков, миорелаксан- зионная терапия должна осуществ тов и опиоидов нивелируются влия- ляться с осторожностью. После опе рации происходит задержка соли нием экстрадуральной блокады на и воды в организме, что в сочетании дыхательные мышцы, в результате которого снижается жизненная ем- с излишне энергичным введением в/в жидкости, а возможно, и сни кость легких. Однако использование экстрадуральной аналгезии в после- жением сердечного выброса может обусловить повышение содержания операционный период обеспечивает безболезненное откашливание мок- воды в легких, которое в свою роты. Более того, она может ос- очередь способно вызвать закрытие лабить послеоперационную гипок- небольших дыхательных путей, а также гипоксемию.

семию при уменьшении снижения АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Повышен риск пневмоторакса, зию и спровоцировать правожелу особенно если используется высокое дочковую недостаточность.

инфляционное давление.

Аналгезия. Следует использовать (если это возможно) простые не опиоидные анальгетики и(или) мест ные или регионарные методы. Не Послеоперационное ведение стероидные противовоспалительные Послеоперационное ведение пациен- препараты, такие как диклофенак и та с тяжелым хроническим обструк- кеторолак, полезны при снижении тивным заболеванием дыхательных потребности в опиоидах после об путей осуществляется в отделении ширных операций и могут быть высокой зависимости или в блоке достаточны сами по себе после не интенсивной терапии.

больших операций. При физиотера Плановая послеоперационная ИВЛ пии и болезненных процедурах це обеспечивает адекватную оксигена- лесообразно применение 50% закиси цию, аналгезию без респираторной азота в кислороде (энтонокс). Опиоид депрессии, эвакуацию секретов с ные анальгетики лучше применять помощью физиотерапии, трахеаль- (в случае необходимости) в неболь ного отсасывания и (при необходи- ших в/в дозах, например мости) волоконно-оптической брон- 2 мг, под прямым наблюдением за хоскопии. До восстановления спон- больным или в виде аутоаналгезии.

танного дыхания можно оптимизи- После операции необходимо про ровать сердечный выброс и пери- должать физиотерапию и лечение ферическую перфузию и осуществить бронходилататорами и антибиоти коррекцию перегрузки жидкостью. ками. Доксапрам в виде инфузии Если у пациента нет предшествующей (2 мг/кг в течение 30 ч) мо легочной инфекции, то проведение жет значительно снизить выражен плановой контролируемой вентиля- ность послеоперационного альвео ции в течение 24 ч обычно бывает лярного коллапса и инфекции, хотя достаточным. Проведение аналгезии данные об этом весьма противо с помощью регионарной (например, речивы.

паравертебральной или экстраду- Метод чрескожной перстнещито ральной) блокады часто позволяет видной пункции с введением в тра быстрее восстановить спонтанное хею трубки небольшого диаметра дыхание, когда заканчиваются рес- (мини-трахеотомия) позволяет осу пираторно-депрессивные эффекты ществлять аспирацию секрета, со анестетиков и миорелаксантов.

храняя при этом способность па Кислород. При спонтанной вен- циента кашлять и говорить. Однако тиляции требуется подача контро- сообщалось о ряде потенциально лируемого потока кислорода в 24 опасных осложнений, включающих или 28% с помощью при тяжелое кровотечение, что значи частом определении газов артериаль- тельно поубавило энтузиазма в от ной крови для обеспечения адекват- ношении этого метода.

ного (< 8 кПа) без чрезмерной Применение вентиляции с по ретенции углерода < стоянным положительным давлением 7,5-8 кПа). При помощи через плотно прилегающую лице метра можно титровать для вую маску у пациентов на спонтан достижения около 90°/о2. Ги- ном дыхании повышает ФОЕЛ, а поксемия может ухудшить у прооперированных пациентов с ле существующую легочную гипертен- гочным заболеванием снижает час 424 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тоту ателектазирования. Этот метод дуральнои анестезии, так как она может снижать потребность в ИВЛ, вызывает дальнейшее снижение хотя он плохо переносится многими жизненной емкости легких.

пациентами.

Бронхоэктазы Рестриктивные легочные заболевания Пациенты должны госпитализиро К этой категории заболеваний от- ваться за несколько дней до опе носится целый ряд состояний, затра- рации для регулярного проведения гивающих легкие и грудную стенку. постурального дренажа. Соответст Легочные заболевания включают вующие антибиотики назначаются саркоидоз и фиброзирующий аль- на основании бактериологического веолит, тогда как кифосколиоз и исследования мокроты. При одно анкилозирующий сторонней локализации поражения сят к поражениям грудной стенки. следует изолировать легкое с по Функциональные легочные тесты мощью двухпросветной трубки.

обнаруживают снижение как так и ФЖЕЛ при нормальном от Бронхиальная карцинома ношении и уменьше нии ФОЕЛ и общей емкости легких.

Пациенты с бронхиальной карцино При вентиляции с определенным мой часто страдают сопутствующим дыхательным объемом происходит хроническим бронхитом. Кроме то закрытие небольших дыхательных го, часто встречаются инфекция и путей с последующим шунтирова- коллапс легких дистальнее опухоли.

нием и гипоксемией. Растяжимость Пациенты с бронхиальной карцино легких или грудной стенки снижает- мой могут иметь миастенический ся;

следовательно, увеличивается синдром (см. главу 4, том 1), в то работа дыхания и уменьшается спо- время как овсяноклеточные опухоли собность к кашлю и удалению мок- способны секретировать ряд гормо роты. Риск послеоперационной ле- нов, среди которых наиболее часто гочной инфекции возрастает.

отмечается адренокортикотропный Анестезия вызывает небольшое гормон, обусловливающий возник дополнительное снижение легочных новение синдрома Кушинга, и анти объемов и хорошо переносится па- диуретический гормон (АДГ), про циентами, если удается избежать ги- дуцирующий дилюционную гипонат поксемии. Однако в послеоперацион- риемию (синдром несоответствующей ный период может наблюдаться секреции АДГ).

неадекватная базальная вентиляция с задержкой мокроты, частично в Туберкулез результате боли, опиоидной аналге зии и остаточных эффектов анесте- Туберкулез следует заподозрить у тиков. Высокие концентрации кис- пациентов с персистирующей легоч лорода могут использоваться без ной инфекцией, особенно если она риска респираторной депрессии. Па- сопровождается кровохарканьем и циентам с тяжелым заболеванием потерей массы тела. В случае ак может потребоваться кратковремен- тивного патологического процесса ная механическая вентиляция для все анестезиологическое оборудова обеспечения адекватной аналгезии и ние стерилизуется после его исполь удаления мокроты. У таких пациен- зования во избежание передачи ин тов следует избегать высокой экстра- фекции другим пациентам.

АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Бронхиальная астма пример аминофиллин. У пациентов, получающих теофиллиновую тера Это распространенное заболевание, пию, контролируется плазменный поражающее все возрастные группы, уровень препаратов. В случае необ характеризуется реккурентной гене ходимости проводится лечение ле рализованной обратимой обструк гочной инфекции. Соответствующая цией дыхательных путей, которая схема применения бронходилатато вызывается спазмом бронхиальных ров в предоперационный период гладких мышц, отеком бронхов и включает ингаляцию 200 мкг (2 вдо закрытием просвета бронхов сли ха) сальбутамола с 4-6-часовым ин зистой пробкой. Астма может клас тервалом, возможно, в сочетании с сифицироваться как внешняя (при пероральным аминофиллином (фил которой определяется внешний ал мг 2 раза в день.

лерген) и внутренняя. Внутренняя Пациенты с внутренней астмой астма чаще всего развивается у иногда хорошо реагируют на анти взрослых, является более хрониче холинергический препарат бромид ской и длительной и нередко требует ипратропиума (40 вдоха при продолжительной стероидной тера ингаляции). Доза бронходилататора пии.

включается в премедикацию за 1 ч до индукции анестезии.

Предоперационное ведение Пациенты с тяжелой астмой, ко торые получают топическую или Настоящее состояние наблюдаемого системную стероидную терапию или патологического процесса оценива не реагируют на традиционное ле ется на основании ряда данных.

чение бронходилататорами, требу ют системной стероидной терапии 1. Анамнез. Отмечаются частота для прикрытия во время анестезии и тяжесть приступов, а также фак и в послеоперационный период. Пе торы, провоцирующие приступы, и ред операцией можно назначить данные лекарственного анамнеза.

преднизолон мг в день), а 2. Обследование. Отмечаются на в первый послеоперационный день личие или отсутствие хрипов, уве гидрокортизон (100 мг 4 раза в день).

личение фазы выдоха, перерастяже После восстановления способности ние, признаки инфекции.

к глотанию назначается эквивалент 3. Функциональные легочные тес ная доза перорального преднизоло ты. Перед ингаляцией бронходила на (табл. 20.4);

дозу постепенно таторов и после нее определяется скорость пикового потока на выдохе или При тяжелом за Таблица 20.4. Эквивалентные дозы болевании может потребоваться анализ газов крови.

Глюкокортикоид Доза, мг Плановая операция должна про водиться только при хорошо конт Бетаметазон ролируемой астме. Для достижения Ацетат кортизона контроля используется один или не Дексаметазон сколько препаратов: 1) Гидрокортизон Метилпреднизолон бета-2-адренорецепторные агонисты, Преднизолон например сальбутамол;

2) стероиды Преднизон (системно или при ингаляции);

Триамцинолон 3) ингибиторы фосфодиэстеразы, на 426 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ снижают по мере уменьшения тя- ма следует ввести 125-250 мг ами нофиллина или 125-250 мкг сальбу жести астмы.

тамола (медленная в/в инъекция под должна включать контролем ЭКГ). Дозу следует сни седативный препарат (например, диазепам) и атропин для блокиро- зить, если пациент получает перо ральную терапию теофиллином.

вания рефлекторного вагусного бронхоспазма. Вполне удовлетвори- После этого инфузия аминофиллина тельными препаратами для преме- (до мг/кг в час) или саль бутамола, возможно, в сочетании дикации являются также петидин и с введением сальбутамола через не прометазин.

булайзер при вентиляции с положи тельным давлением (раствор 50 Анестезия 100 мкг на 1 мл воды) осуществля Все ингаляционные анестетики яв- ется до тех пор, пока не появится ляются бронходилататорами и, сле- улучшение. Одновременно назнача довательно, хорошо переносятся. ют 100-200 в/в гидрокортизона, Бронхоконстрикция может прово- хотя это не дает немедленного эф цироваться трахеальной интубацией фекта. В тех случаях, когда острый или хирургической стимуляцией при бронхоспазм не удается устранить поверхностной анестезии. Гортань другими препаратами, успешно ис и трахею следует оросить раствором пользуется и в/в кетамин.

местного анестетика;

должна под- Послеоперационное ведение вклю держиваться адекватная глубина чает в себя строгий респираторный анестезии. Лучше избегать примене- контроль, лечение бронхоспазма, ния препаратов, ассоциирующихся обеспечение адекватной аналгезии, с выбросом гистамина (атракуриум применение увлажненного кислоро и морфин);

предпочтительны веку- да и физиотерапии. Сальбутамол рониум и петидин или фентанил. лучше всего вводить посредством Следует также избегать использова- ингаляции (2,5 мг в 2,5 мл физиоло ния бета-блокаторов. При контро- гического раствора каждые 4-6 ч), лируемой вентиляции увеличение а аминофиллин- при в/в инфузии фазы выдоха необходимо, если име- (0,5-0,8 мг/кг в час). Если пациент ются признаки тяжелой обструкции получает пероральную терапию дыхательных путей;

время вдоха теофиллином, дозу следует снизить.

должно быть достаточным для ис- У астматиков ответ на не ут ключения нежелательно высокого рачивается, поэтому высокие кон инфляционного давления. Возмож- центрации вдыхаемого кислорода ным осложнением пневмо- переносятся ими хорошо.

торакс, который требует раннего выявления и быстрого дренирования.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ При длительной вентиляции необ ЗАБОЛЕВАНИЯ ходимо увлажнение дыхательных газов.

Дисфагия Возникновение бронхоспазма мо жет быть обусловлено легко устра- Пациенты с дисфагией, обусловлен няемыми факторами, такими как ной опухолевой стриктурой пище поверхностная анестезия или раз- вода или ахалазией, могут иметь дражение эндотрахеальной трубкой;

серьезные расстройства питания и их необходимо корректировать. В водного баланса. Недостаток жид случае персистирования бронхоспаз- кости и электролитов корригируется АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ перед операцией;

дозы анестетиков хрящ следует соответственно снизить во зонд следует удалить.

избежание гипотензии при индукции Пациенты с тяжелой рвотой и анестезии. Так как в пищеводе мо- диареей также представляют опре жет находиться значительное коли- деленную проблему в отношении чество остатков пищи, следует при- водного и электролитного истоще нять обычные меры предосторож- ния. Все пациенты этой группы тре ности для предупреждения регурги- буют соответствующего замещения тации и аспирации во время ин- жидкости и электролитов перед опе дукции. рацией;

объем и состав зависят от уровня мочевины в крови, опреде ления электролитов и измерений Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Проведение субарахноидальной Существует риск регургитации и ин и экстрадуральной анестезии в слу галяции желудочного содержимого, чае подозрения на значительную по особенно у пациентов с ожирением терю жидкости не рекомендуется.

и в литотомическом положении.

Кроме обычных мер предупрежде ния аспирации, введение антагонис ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ та гистаминовых например ранитидина мг вече- Анестезия и операция могут отри ром накануне операции, затем 150 мг цательно влиять на печеночную при премедикации) вместе с 30 мл функцию даже у прежде здоровых 0,3 моль/л цитрата натрия за 5 мин пациентов. Имеющаяся у пациента до индукции, может снизить риск дисфункция печени может оказывать пневмонита в случае возникновения влияние на течение анестезии, на аспирации. пример на метаболизм анестетиков.

Предоперационная оценка долж на быть направлена на выявление Непроходимость кишечника желтухи, асцита, отеков и признаков Главной анестезиологической проб- печеночной недостаточности (энце лемой в этой группе пациентов яв- фалопатия с флоппирующим тремо ляется крайнее истощение запасов ром). Рутинные исследования в пред электролитов и жидкости с соответ- операционный период включают ствующим риском сердечно-сосу- скрининговое исследование коагу дистого коллапса при индукции ляции, измерение концентрации ге анестезии, а также повышенный риск моглобина, определение количества рвоты и ингаляции желудочного со- лейкоцитов и тромбоцитов, а также держимого. Для эф- концентрации сывороточного били фективного опорожнения желудка рубина, щелочной фосфатазы, транс перед индукцией используется ши- аминаз, мочевины, электролитов, рокопросветный назогастральный протеинов (включая альбумин) и са зонд. Быстрая последовательная хара крови. Проводится также скри индукция с применением давления нинговое исследование крови на ви на перстневидный хрящ обязатель- русный гепатит. Следует принять на, но доза индукционного агента необходимые меры защиты персо должна быть тщательно подобрана. нала операционной от возможного Как полагают, для обеспечения бо- заражения.

лее эффективного давления на перст- Особую важность для анестезио При наличии портальной гипертен лога представляет ряд перечислен зии наблюдается тромбоцитопения.

ных ниже проблем.

Перед операцией следует назначить 1. Кислотно-щелочной и водный витамин К, а во время операции баланс. У многих пациентов имеет давать свежезамороженную плазму место перегрузка жидкостью. Гипо- для обеспечения свертывания;

при альбуминемия приводит к отекам этом необходим регулярный конт и асциту и предрасполагает к отеку роль коагуляции. Переливание тром легких. Вторичный гиперальдосте- боцитной массы для прикрытия опе ронизм обусловливает задержку рации показано в случаях тяжелой натрия (хотя концентрация натрия тромбоцитопении (количество тром в плазме может быть низкой) и ги- боцитов менее 50 х или при покалиемию. Мочегонная терапия, наличии открытого кровотечения у часто включающая спиронолактон, пациентов с тромбоцитопенией.

также может влиять на плазменную 4. Метаболизм лекарств. Нару концентрацию калия. При печеноч- шение печеночной функции замедля ной недостаточности может наблю- ет элиминацию препаратов, вклю даться комбинация респираторного чая индукционные анестетики, и метаболического алкалоза, кото- опиоидные анальгетики, бензодиазе рая сдвигает кривую диссоциации пины, суксаметониум, местные анес оксигемоглобина влево, что ухуд- тетики и многие другие. Поскольку шает оксигенацию тканей. длительность действия многих из 2. Гепаторенальный синдром. Он этих препаратов определяется преж может определяться как острая по- де всего перераспределением, увели чечная недостаточность, развива- чение продолжительности действия ющаяся у пациентов, страдающих может оставаться незаметным, пока хронической печеночной недостаточ- не будет введена следующая доза.

ностью. Пациенты с желтухой име- Изменение концентрации плазмен ют риск развития послеоперацион- ных протеинов влияет на связывание ной почечной недостаточности. Она препаратов и может способствовать может провоцироваться гиповоле- резистентности к d-тубокурарину и мией. Меры профилактики включа- панкурониуму при печеночной недо ют адекватную предоперационную статочности.

гидратацию (при в/в инфузии по Кроме того, целый ряд препа меньшей мере в течение 12 ч перед ратов оказывает токсическое влия операцией) и тщательный монито- ние на печень. Галотан редко ас ринг диуреза во время операции и социируется с послеоперационным после нее. Внутривенное введение гепатитом, обычно в тех случаях, мл 20% рекоменду- когда он применяется более одного ется непосредственно перед опера- раза в течение * нескольких недель.

цией и показано после операции, Механизм, по всей вероятности, об если почасовой диурез ниже 50 мл. условлен индукцией редуктивных Необходим тщательный ферментов печени, которые в при сосудистый мониторинг. сутствии гипоксии вызывают повы 3. Проблемы кровотечения. В ре- шение гепатотоксичных редуктивных зультате снижения абсорбции вита- метаболитов. Однократная анесте мина К уменьшается продукция зия галотаном безопасна у пациен факторов свертывания И, VII, IX тов с заболеванием печени при ус и X. Кроме того, сокращается про- ловии, что сердечный выброс и пе дукция фактора V и фибриногена. ченочный кровоток не угнетаются чрезмерно. Галотан не следует при- рованной парацетамолом печеноч менять в течение 3 мес после пре- ной недостаточности может быть дыдущей галотановой анестезии или полезным даже позднее назначение при указаниях в анамнезе на не- N-ацетилцистеина;

получены пред объяснимую желтуху или аномаль- варительные данные о его эффек ные результаты печеночных тестов тивности при других формах ско после любой предшествующей анес- ротечной печеночной недостаточ тезии галотаном. В случае возник- ности.

новения послеоперационной желту хи следует исключить другие при Проведение анестезии чинные факторы заболевания, преж де чем поставить диагноз галота- При серьезных нарушениях пече нового гепатита. ночной функции премедикация не 5. Печеночная недостаточность. проводится. В остальных случаях У таких пациентов все седативные желательна легкая премедикация препараты должны применяться с особой осторожностью, так как они Печень особенно чувствительна усиливают энцефалопатию. Все к гипотензии и гипоксии. Во время опиоиды и бензодиазепины элими- анестезии поддерживается стабиль нируются печенью. Бензодиазепины ный (насколько возможно) сердеч являются, вероятно, лучшими седа- ный выброс. Необходимо быстрое тивами при использовании в не- возмещение кровопотери;

поддер больших дозах;

при этом мидазолам жание общего баланса жидкости становится препаратом первого вы- осуществляется с помощью мони бора. Пациенты с печеночной не- торинга ЦВД. Препараты, оказы достаточностью требуют ведения в вающие депрессивное влияние на условиях БИТ с инвазивным гемо- сердечный выброс или кровяное динамическим мониторингом через давление, включая ингаляционные катетер в легочной артерии и тща- анестетики и бета-блокаторы, следу тельным мониторингом метаболиз- ет применять с особой осторож ма, водного и электролитного об- ностью во избежание нежелательно мена. Гипогликемии, обусловленной го снижения печеночного кровотока.

истощением печеночного депо гли- Векурониум и атракуриум явля когена, можно избежать с помощью ются миорелаксантами выбора бла инфузии глюкозы;

следует ограни- годаря стабильности их чить потребление натрия. Необхо- сосудистых эффектов и непродол димо избегать применения амино- жительности их действия;

предпоч кислот, жировых эмульсий и фрук- тение может быть отдано атраку тозы. Пациенты весьма уязвимы в риуму, поскольку его элиминация не отношении инфекционных осложне- зависит от почечной и печеночной ний, поэтому должен осуществлять- функции. Опиоидные анальгетики ся постоянный бактериологический следует применять с особой осто контроль. Часто требуется ИВЛ, рожностью, если не планируется уменьшающая риск, связанный с вентиляционная поддержка в после применением седативных агентов.

операционный период. Петидин При печеночной коме ИВЛ обяза- может быть предпочтительнее мор тельна;

следует рассмотреть воз- фина;

в ближайший послеоперацион можность проведения мониторинга ный период его лучше первоначаль внутричерепного давления даже при но титровать по обезболивающему наличии коагулопатии. При индуци- ответу при небольших в/в дозах (на Таблица 20.5. Измерения мочи при преренальной и ренальной недостаточности Определяемый Недостаточность параметр преренальная ренальная Специфическая плот- Высокая 1,020 1,010-1, ность Натрий Высокий >40 ммоль/л Низкий <20 ммоль/л Отношение М-П Мочевина Высокое >20 Низкое < Креатинин Высокое >40 Низкое < Высокое >2,1 Низкое < пример, 20 мг). Следует избегать осмоляльности а использования нестероидных проти- также экскреции мочевины и элект вовоспалительных препаратов.

ролитов с мочой (табл. 20.5).

Необходима контролируемая вен- Предварительная анестезиологи тиляция для поддержания нормаль- ческая оценка пациентов должна ного, так как гипокапния ас- быть направлена на выявление ряда социируется с уменьшением пече- специфических проблем, требующих ночного кровотока. Всегда следует коррекции перед проведением анес избегать гипоксемии;

в послеопера- тезии.

ционный период осуществляется мо Баланс жидкости. При острой ниторинг кислородной сатурации (с почечной недостаточности перегруз анализом газов крови, если необхо ка жидкостью иногда бывает вне димо).

запной и некомпенсируемой. При хронической недостаточности пере ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК грузка может контролироваться с Почечная дисфункция имеет ряд помощью диуретической терапии важных для анестезии моментов, или диализа. Бивентрикулярная сер поэтому ее всесторонняя оценка не- дечная недостаточность и гипертен обходима перед проведением даже зия могут быть результатом пере очень небольших хирургических грузки и должны корригироваться вмешательств. до индукции анестезии. Это может Перед любой обширной опера- потребовать проведения диализа или гемофильтрации.

цией, а также у всех пожилых или потенциально нездоровых пациен- У пациентов с нефротическим тов проводятся измерения уровня синдромом гипоальбуминемия при электролитов и концентрации моче- водит к отеку и асцитам. У таких вины в крови;

предоперационное пациентов часто снижен циркули определение повышенной концентра- рующий объем крови, поэтому при ции мочевины в крови может быть индукции анестезии следует соблю первым указанием на почечную па- дать особую осторожность во из тологию. Тяжесть почечной дис- бежание гипотензии.

функции может в дальнейшем оце- 2. Электролитные расстройства.

ниваться при измерении концентра- При почечной недостаточности наб ции сывороточного креатинина и его людается задержка натрия, которая клиренса, определении отношения через повышение секреции АДГ свя АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ зывается с задержкой воды, отеком требности) в зависимости от и гипертензией. уровня сахара в крови.

Гипонатриемия также типична в. Применение бикарбоната нат для заболевания почек. Она обус- рия для частичной коррекции ме ловлена либо потерей натрия через таболического ацидоза.

почки или желудочно-кишечный г. Проведение гемодиализа или тракт, либо перегрузкой жидкостью гемофильтрации. Первое более вследствие дилюционной гипонат- эффективно для быстрого пони риемии. Способность почечных ка- жения сывороточной концентра нальцев к сохранению натрия может ции калия, но в экстренных си быть сниженной (например, при туациях в БИТ общего профиля пиелонефрите, анальгетической неф- легче провести гемофильтрацию.

ропатии или при восстановлении д. Применение ионообменных после острой почечной недостаточ- смол (например, 15 г сульфоната ности);

кроме того, потеря натрия кальция 2 раза в день перорально может быть следствием терапии ди- или 30 г в клизме) обеспечивает уретиками, а также рвоты или ди- долговременный контроль при ареи. Дилюционная гипонатриемия хронической почечной недоста обусловлена введением несоответст- точности.

вующих жидкостей (5% глюкоза) Следует избегать применения и(или) неадекватной секрецией АДГ. суксаметония у пациентов с гипер После трансуретральной простатэк- калиемией ввиду способности пре томии гипонатриемия может быть парата провоцировать выброс калия результатом абсорбции глициновой из мышечных клеток. При нормаль орошающей жидкости. Определение ной дозировке можно ожидать по причинного фактора гипонатриемии вышения до 0,6 ммоль/л.

включает измерение осмоляльности У пациентов, получающих моче мочи и концентрации натрия.

гонную терапию, часто наблюдается Гиперкалиемия типична для по- гипокалиемия. Такие пациенты тре чечной недостаточности, часто она буют предоперационного измерения наблюдается в сочетании с метабо- сывороточной концентрации калия лическим ацидозом. Она вызывает и (если необходимо) его замещения.

замедление миокардиального про- Гипокалиемия ассоциируется с раз ведения и (в отсутствие соответст- дражением желудочков, в частности, вующего лечения) ведет к асисто- у пациентов, получающих дигок лической остановке сердца.

В тех случаях, когда концентра- Ретенция фосфата и истощение ция калия в сыворотке превышает запасов витамина D 6 ммоль/л или наблюдаются изме- ксихолекальциферол) при хрониче нения на ЭКГ, осуществляется быст- ской почечной недостаточности ве рая коррекция гиперкалиемии. дут к гиперпаратиреоидизму. Разви а. Введение 10% хлорида каль- тие паратиреоидной аденомы при ция (до 10-20 мл) для антагони- водит к гиперкальциемии (тертиар зирования сердечных эффектов ный паратиреоидизм).

гиперкалиемии осуществляется 3. Сердечно-сосудистые эффекты.

под контролем ЭКГ. Гипертензия может возникать по б. Введение 50 мл 50% глюкозы ряду причин. Увеличение содержа и 12 ЕД растворимого инсулина ния ренина в плазме вследствие с последующей инфузией 20% снижения перфузии юкстагломеру глюкозы с инсулином (по по- лярного аппарата приводит к гипер мозга и (отчасти) дефицитом эрит тензии через повышенную секрецию ропоэтина. У них также отмечается ангиотензина и альдостерона.

Ретенция жидкости также вызы- повышенная частота желудочно вает гипертензию, повышая цирку- кишечных кровотечений и, следова лирующий объем крови. И наобо- тельно, может присутствовать желе рот, гипертензия иного происхожде- зодефицитный компонент. Такие пациенты обычно хорошо компен ния приводит к нарушению функции почек. Необходимо установить точ- сированы при повышенном минут ном объеме сердца;

избыточной ную причину гипертензии у таких пациентов и назначить соответст- предоперационной гемотрансфузии вующее лечение. Анестезия у па- следует избегать.

циентов с гипертензией обсуждается 6. Другие факторы. Пациенты с в начале этой главы. хронической почечной недостаточ Возникновение как легочного, ностью часто имеют плохое пита так и периферического отека может ние. Они обычно чувствительны к быть обусловлено сочетанием пере- инфекциям. Пациенты с пересажен грузки жидкостью, гипертензивного ной почкой и иммуносупрессивным заболевания сердца и гипопротеине- состоянием особенно чувствительны мии. Перед операцией следует про- к оппортунистическим патогенам, вести лечение сердечной недостаточ- например к Pneumocystis carinii. Па ности. Уремия способна вызвать пе- циенты, постоянно находящиеся на рикардит и геморрагический выпот гемодиализе, иногда являются но в полость перикарда, что может сителями антигена гепатита В, вви ухудшить сердечный выброс и по- ду чего персонал операционной требовать аспирации. Хороший конт- должен соблюдать необходимые роль уровня мочевины в крови при меры предосторожности.

помощи гемодиализа или гемофиль- 7. Лекарственная терапия. Мно трации часто предотвращает такие гие пациенты с почечным заболева осложнения и чрезвычайно важен нием получают диуретики, антиги для их разрешения. пертензивные препараты, включая 4. Неврологические эффекты. бета-блокаторы и дигоксин. Дозы Уремия вызывает сонливость с раз- препаратов, экскретируемых почка витием комы. Электролитные на- ми (например, дигоксин и амино рушения и быстрое перемещение гликозидные антибиотики), следует жидкости (например, при диализе) снижать;

для определения соответ также могут влиять на уровень соз- ствующей дозировки очень важен нания, вызывая отек мозга. У таких контроль плазменной концентрации.

пациентов следует с особой осто- Нестероидные противовоспали рожностью использовать седатив- тельные препараты, широко исполь ные препараты, включая морфин, зуемые как для лечения артритов, так как экскретируемые почками так и в качестве анальгетиков, ока метаболиты аккумулируются. Кро- зывают значительное влияние на ме того, у пациентов с уремией мо- функцию почек. Они ингибируют жет иметь место сочетанная мотор- продукцию вазодилататора-проста ная и сенсорная периферическая гландина в почках, снижая тем са невропатия. мым гломерулярный кровоток и 5. Гематология. Пациенты с хро- экскрецию натрия, что может ока нической почечной недостаточностью заться критическим фактором у па страдают нормохромной анемией, циентов с сепсисом или шоком, а обусловленной угнетением костного также у лиц, подвергающихся АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ рации, связанной с большой крово- фистулы конечности (у пациентов на потерей. Их применение у пациентов гемодиализе);

следует предусмотреть этой группы риска должно быть ог- защиту шунта во время операции.

раничено. Необходим тщательный мониторинг Ингибиторы АКФ расширяют артериального давления и ЭКГ;

у постгломерулярные артериолы в поч- пациентов с клинической перегруз ках, снижая тем самым гломеруляр- кой жидкостью показано измерение фильтрационное давление. Сле- ЦВД. Внутривенные жидкости сле довательно, они могут спровоциро- дует вводить с осторожностью и вать почечную недостаточность у в некоторых случаях титровать их пациентов с У пациен- по данным ЦВД. Необходимо из тов, получающих такие препараты, бегать чрезмерного введения нат должен осуществляться тщательный рия, а растворы, содержащие калий, контроль, а также адекватное заме- абсолютно противопоказаны при щение жидкости во избежание ги- почечной недостаточности. У па потензии. Ингибиторы АКФ могут циентов с анемией в предоперацион также вызывать гиперкалиемию, ный период следует быстро заме особенно у пациентов с почечной щать интраоперационную крово дисфункцией. потерю.

При почечной недостаточности необходимо с осторожностью при Анестезия менять препараты, выделяемые преи Легкая премедикация бензодиазепи- мущественно через почки. В анесте нами или опиоидными анальгети- зиологической практике это касается ками вполне достаточна. Неболь- главным образом миорелаксантов.

шие процедуры, например установ- Атракуриум (элиминация которого ление сосудистого доступа для ди- не зависит от почечной и печеночной ализа, наиболее удовлетворительно функции и который имеет мини осуществляются при регионарной мальные сердечно-сосудистые эф анестезии: блок плечевого сплете- фекты) является миорелаксантом верхней конечности и ком- выбора. Все другие миорелаксанты бинированный бедренный и седа- в определенной степени зависят от лищный нижней конеч- почечной элиминации и не должны ности. использоваться. Кроме того, многие Пациенты с острой почечной не- препараты, включая морфин, конъю достаточностью и пациенты, нахо- гируются в печени перед экскрецией дящиеся на длительном диализе при с мочой. В зависимости от актив хронической почечной недостаточ- ности метаболи ности, могут нуждаться в диализе та эти препараты могут иметь по перед операцией для коррекции бочные эффекты после повторных жидкостной перегрузки, кислотно- доз. Морфин-6-глюкуронид, актив щелочных расстройств и гиперка- ный метаболит морфина, накапли лиемии. В идеале здесь должна быть вается при почечной недостаточнос некоторая отсрочка в проведении ти и может обусловливать увели операции для коррекции нарушений чение длительности клинических эф коагуляции. фектов после введения морфина.

В/в канюля для индукции и ин- Энфлюран частично метабо фузии жидкостей должна устанавли- лизируется до ионов фтора, которые ваться на противоположной относи- отрицательно влияют на концентра тельно артериовенозного шунта или ционную способность почек посред ством действия на дистальные ка- потерь, которое титруется по пока нальцы, поэтому у пациентов с тя- зателям давления заклинивания в желым поражением почек его сле- легочной артерии, а также поддер дует использовать с особой осторож- жание сердечного выброса (сердеч ностью. Изофлюран, подвергающий- ный индекс 4,5 л/мин/м2) и среднего ся минимальному метаболизму в АД (80 мм рт. ст.).

организме, в настоящее время яв- Ценность других мер, таких как ляется ингаляционным агентом вы- использование осмодиуретиков (ман бора при заболеваниях почек, хотя нитол, 100 мл 20% раствора в те пригоден и десфлюран, метаболизи- чение 15 мин) или салуретиков (фу рующийся в еще меньшей степени. росемид, болюсное или инфузион ное введение), весьма сомнительна.

Маннитол по-прежнему рекоменду Послеоперационная почечная ется пациентам с желтухой и риском недостаточность развития гепаторенального синдро Это довольно частое осложнение у ма, а также пациентам с рабдомио пациентов, подвергающихся обшир- лизом. В некоторых случаях олигу ным операциям с большой крово- рической острой почечной недоста потерей, а также у лиц, оперируемых точности, когда не удается добиться по поводу травмы, и у пациентов диуреза путем восполнения потерь с сепсисом. Меры профилактики по- жидкости, представляется достаточ чечной недостаточности у таких па- но эффективной начальная ударная циентов включают тщательный конт- доза в/в фуросемида с последующим роль сердечно-сосудистого статуса, ее поддержанием.

в том числе ЦВД и диуреза, предуп- Послеоперационная так реждение гипотензии и адекватное же может иметь постренальные при замещение жидкости и крови. Во чинные факторы. Пациенты с уве многих случаях, например у пациен- личенной предстательной железой тов с исходно существовавшей по- особенно подвержены развитию ост чечной дисфункцией, шоком, сепси- рой задержки мочи. Исследование сом или заболеванием печени, тре- для исключения полного мочевого буется установка катетера в легоч- пузыря, а также катетеризация долж ной артерии для оптимизации сер- ны всегда проводиться у пациентов дечного выброса и доставки кисло- с анурией в послеоперационный пе рода, а также для контроля вазо- риод. В более сложных случаях це активной медикаментозной терапии. лесообразно проведение ультразву Для предупреждения почечной недо- кового исследования брюшной по статочности в таких случаях часто лости.

рекомендуются низкие дозы допа мина (2-5 однако их ЗАБОЛЕВАНИЯ эффективность не доказана, и при СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ менение препарата может затруднить ситуацию, вызвав диурез посредст Ревматоидный артрит вом стимуляции допаминергических рецепторов почечных канальцев. Ревматоидный артрит является муль Единственным средством, доказав- тисистемным заболеванием;

причем шим свою эффективность в предуп- существует ряд важных для анесте реждении и раннем лечении острой зии моментов, которые следует учи почечной недостаточности, является тывать при предоперационной оцен адекватное восполнение жидкостных ке состояния пациента.

АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. Проблемы с дыхательными 6. Стероидная терапия. Многие путями. Воспалительный процесс пациенты получают длительную может затрагивать височно-нижне- стероидную терапию и требуют уси челюстной сустав, что затрудняет ленного стероидного прикрытия в ларингоскопию и интубацию. Мо- периоперативный период (см. ниже).

жет иметь место тугоподвижность Они более чувствительны к инфек (или подвывих) шейного отдела по- ции в послеоперационный период.

звоночника и, не- Рутинное предоперационное об стабильность, особенно когда па- следование включает полный анализ циент анестезирован и парализован. крови, мочевины и электролитов, При наличии осиплости голоса или рентгенографию грудной клетки и стридора следует заподозрить во- шейного отдела позвоночника, а влечение перстне-черпаловидного со- также ЭКГ. В некоторых случаях членения. могут потребоваться другие иссле 2. Дыхательная функция. Пора- дования, например функциональные жение реберных хрящей вызывает легочные тесты.

ограничение их подвижности, что снижает жизненную емкость легких.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.