WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 11 |

«Оглавление Список сокращений VI 13. Анестезия и интенсивная тера пия у детей 265 1. Водный, электролитный и кис- D. S. Arthur лотно-щелочной баланс 1 14. Анестезия в стоматологии 293 D.A.B. Turner S. ...»

-- [ Страница 4 ] --

бу стетиков у детей отличается от та пивакаин 0,385-0,5% наиболее при кового у взрослых. По данным по годен для послеоперационной анал следних исследований, у детей в воз гезии. В том случае, когда цирку расте до 1 года и особенно у ново ляция в стопе нарушена, вероятно, рожденных могут отмечаться очень наиболее разумным шагом является высокие плазменные концентрации отказ от выполнения этого блока.

местного анестетика после введения стандартных доз, рассчитанных по Специфические ситуации массе тела. У детей старше 1 года плазменная концентрация стабиль Методы, применяемые у детей но ниже той, которая ожидается на Большинство методов, применяе основании данных, полученных у мых у взрослых, пригодны взрослых.

использования у детей, однако вви Препараты и дозы, используе ду характера большинства опера мые в педиатрической практике, по ций, проводимых у детей, и нежела казаны в табл. 5.5.

тельных трудностей, нередко возни кающих при кооперации с пациен Топическая анестезия том, обычно используется лишь ог раниченное число методов. Многие Внедрение в практику крема ЭСМА из них используются для послеопе- (эутектическая смесь местных ане МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ стетиков) позволяет проводить анес тезию интактной кожи. Крем остав ляют на коже по меньшей мере на час, наложив на обработанную по верхность водонепроницаемую по вязку. Этот метод особенно целесо образен перед венепункцией у детей.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Arthur D. S., McNicoll L. Local anaesthetic techniques in paediatric Journal of Anaesthesia, 1986, 58:760.

Cousins M. J., Bridenbaugh P. Neural blocka de in clinical anaesthesia and management of pain- Lippincott, 6. Анестезия при гинекологических, генитоурологических и ортопедических операциях Среди многих хирургических спе- Позиционирование больного циализаций, с которыми прихо Характерной чертой хирургических дится сталкиваться начинающему специальностей, охватываемых этой анестезиологу, гинекологическая, главой, является часто возникающая генитоурологическая и ортопеди необходимость помещения больно ческая хирургия нередко оказыва го в положение, отличающееся от ются камнем преткновения для но стандартного положения на спине.

вичка.

Независимо от позиционирования, Соприкасаясь впервые с анесте диктуемого спецификой операции, зией в какой-либо хирургической важно помнить, что индукция анес области, важно помнить некоторые тезии должна осуществляться в по правила, в равной степени примени ложении больного на спине, а в кон мые для всех этих областей.

це операции больной должен нахо 1. Небольшая операция не озна- диться либо в латеральном положе чает небольшой анестезии - процеду- нии, либо в каком-то ином положе ры типа цистоскопии или выскабли- нии, из которого его можно было бы вания полости матки требуют очень быстро повернуть на бок. Такая внимательного отношения к анесте- предосторожность необходима вви зии. ду возможной регургитации желу дочного содержимого при индукции 2. Знать свою или пробуждении и позволяет не можно составить адекватный план анестезии, не зная деталей предстоя- медленно предпринять соответству ющие меры для минимизации риска щей операции. В случае сомнений аспирации.

спрашивать.

3. Никогда не позволять себе спе- Полное литотомическое положе шить. Длинный список запланиро- ние и положение наи ванных непродолжительных опера- более часто используются при гине ций может подтолкнуть анестезио- кологических и генитоурологических лога к «срезанию углов» с целью операциях. Оба положения предпо ускорения процесса, особенно при лагают сгибание и разведение бедер, поторапливании со стороны энту- а также сгибание в коленях, более зиаста-хирурга. Старая пословица выраженное в литотомической пози «тише будешь» вряд ции. Если планируется операция с ли где-либо более уместна, чем в использованием подобного положе анестезиологии при небольших опе- ния, во время предоперационного рациях. осмотра следует выяснить, нет ли АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ограничения подвижности в этих су- дения добавочного нерва. При ис | ставах (например, вследствие остео- пользовании как литотомической артрита у пожилого пациента). Име- позиции, так и положения Тренде ющиеся поясничные боли могут усу- ленбурга отмечается тенденция к губиться при длительном пребыва- краниальному смещению диафраг нии в литотомическом положении, мы содержимым брюшной полости, ввиду чего может быть использова- что затрудняет спонтанное дыхание, на небольшая подкладка под пояс- особенно при очень продолжитель ницу для поддержания поясничного ных процедурах. Ситуация значи лордоза. При позиционировании ас- тельно ухудшается, если при лапа систент осторожно подтягивает па- роскопии индуцируется пневмопери циента вниз по операционному сто- тонеум;

данная проблема, а также лу, прежде чем поднять его ноги. повышение риска регургитации же В это время анестезиолог должен лудочного содержимого обсуждают тщательно поддерживать голову па- ся в этой главе позднее. Конечно, циента;

следует также убедиться в в том и другом положении у паци достаточности длины шлангов ды- ентов увеличивается венозный воз хательного контура, чтобы избежать врат Это может проявиться при случайной экстубации или рассоеди- опускании ног в конце операции, во нения. Нельзя забывать и о руках, время которой замещение жидкости так как они могут свеситься со стола было неадекватным;

гиповолемия при перемещении пациента. Обе но- может проявляться неожиданным ги следует поднимать (или опускать) падением кровяного давления и та одновременно во избежание повреж- хикардией, особенно в случае приме дения спинальных связок. В литото- нения субарахноидальной или экст мическом положении ноги поддер- радуральной анестезии. Это особен живаются специальными приспособ- но часто наблюдается при лениями;

это может привести к сдав- уретральной резекции предстатель лению общего малоберцового нерва ной железы и будет обсуждаться головкой малоберцовой кости. Во ниже.

избежание этого (и последующего Латеральное положение часто провисания стопы) подставки для применяется при операциях на бедре ног должны быть снабжены мягки- и почках. Поворачивание пациента ми прокладками;

ноги не следует на бок требует участия опытного разводить слишком широко. И на- помощника. Во время позициониро конец, под крестцом также помеща- вания пациента анестезиолог дол ется мягкая поддерживающая про- жен сосредоточить свое внимание кладка.

в первую очередь на контроле за Положение с опущенным голов- положением головы пациента. По ным концом или положение Тренде- окончании позиционирования его ленбурга (с подъемом ног или без внимание должно быть направлено него) часто используется при лапа- на следующее: недопущение чрез роскопических процедурах. Такое мерного сгибания шеи на бок;

ми позиционирование редко вызывает нимизацию сдавления нижних руки какие-либо проблемы;

если при этом и ноги;

предупреждение свисания используются плечевые упоры, пре- верхних руки и ноги (спереди от пятствующие сползанию пациента пациента);

обеспечение правильно со стола, их также необходимо снаб- го направления тораколюмбальной дить достаточно мягкими проклад- оси Стабильность в ками для предотвращения повреж- этом положении нередко представ 154 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ляет проблему, для решения кото- соединение дыхательного контура рой могут использоваться суппор- во избежание тракции интубацион ты, устанавливаемые впереди и по- ной трубки.

зади таза. Они должны быть снаб- Для поддержания верхней части жены мягкими прокладками;

у паци- грудной клетки и таза используют ентов мужчин следует убедиться в ся специальные подкладки;

это по том, что половой член не зажат зволяет избежать сжатия передней между суппортом и передней брюш- брюшной стенки, облегчая тем са ной стенкой. Спонтанное дыхание мым экскурсию диафрагмы. Необ в латеральном положении вполне ходимо поместить подкладки и под возможно, хотя обеспечение плотно- голеностопный сустав для преду го прилегания лицевой маски может преждения чрезмерного разгибания быть затруднено;

ввиду этого сле- и давления на дорсальную часть сто дует использовать ларингеальную пы. Голова пациента должна быть маску, если нет показаний к интуба- аккуратно повернута в сторону для ции трахеи.

визуального контроля за интубаци Положение пациента на животе онной трубкой и предотвращения может применяться при почечных давления на глаза. И наконец, ру и спинальных операциях. Хотя спон- ки могут оставаться вытянутыми танное дыхание при этом возможно, вдоль туловища, но часто бывает настоятельно рекомендуется прове- удобнее отвести их вперед, поместив дение вентиляции с положительным на специальные подставки. Локти давлением и использованием арми- должны быть согнуты во избежание рованной интубационной трубки, избыточного отведения плеча;

под минимизирующей риск перегиба.

них следует подложить мягкую про Трубка очень надежно фиксируется кладку для защиты ulnaris.

к лицу матерчатой лентой типа элас топласта;

глаза должны быть закры ты и защищены мягкой тканью, при крепленной пластырем. Подтверж Пациентки дение положения трубки (аускульта тивное или с помощью анализатора Пациентки, подвергающиеся гинеко двуокиси углерода) необходимо по- логическим операциям, обычно бы лучить после любого изменения по- вают моложе и сохраннее многих зиции тела интубированного паци- оперируемых по другому поводу.

ента. Перекладывание пациента на Однако среди пациенток, оперируе операционный стол должны осуще- мых по поводу рака или continence, ствлять по крайней мере четыре че- нередко встречаются и пожилые;

ловека: двое «подающих» и двое кроме того, в любом случае возмож «принимающих». Анестезиолог обя- ны сопутствующие заболевания, зан постоянно контролировать по- представляющие серьезную проб ложение головы для предупрежде- лему.

ния чрезмерной ротации. Перекла- Предоперационный визит к та дывание лучше всего выполнять при ким пациенткам особенно необхо минимальном количестве проводов дим ввиду возникновения у них тре и трубок на пациенте: запутываются вожного состояния, связанного с они легко, а распутать их непросто.

предстоящей операцией. Ведь мно Мониторинг следует приостановить гим из них предстоит впервые под (на как можно более короткий срок);

вергнуться операции и анестезии.

необходимо и кратковременное от- Важность доверительной беседы в АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ тоне с симпатич- типа выскабливания полости матки анестезиологом трудно пере- или лапароскопической стерилиза подобная беседа нередко ции.

от необходимости тяже лой премедикации перед небольшим Небольшие вмешательства | хирургическим вмешательством.

Существует немало данных, по- Выскабливание полости матки, уда что женщины, перенес- ление остатков плодного яйца и ва шие гинекологические операции, бо- куумное прерывание предрасположены к тошноте и это небольшие операции, выполня рвоте в послеоперационный период емые в литотомическом положении (ТРПП). При любых указаниях в и длящиеся обычно мин. Рас анамнезе на ТРПП или наличие ширение шейки матки является хи морской болезни профилактически рургически стимулирующей проце назначаются противорвотные сред- дурой, и для того чтобы избежать ства. Их назначение в послеопера- двигательной реакции и (или) ларин ционный период является разумной госпазма, необходим на удивление предосторожностью даже при не- глубокий уровень анестезии. Это больших вмешательствах, особенно особенно справедливо для выскаб сопряженных с расширением шейки ливания матки и вакуумного пре матки. рывания беременности, когда рас Многие гинекологические вмеша- ширяется шейка, находящаяся в со тельства осуществляются с целью стоянии полного закрытия. Необхо коррекции меноррагий, поэтому димость кратковременного обеспе предоперационное измерение кон- чения глубокой анестезии может центрации гемоглобина обязательно представлять проблему, так как все проводится практически во всех слу- используемые в настоящее время чаях. Пожилые женщины, подверга- ингаляционные анестетики вызыва ющиеся операции на органах малого ют дозозависимую релаксацию мат таза, особенно склонны к тромбозу ки, что может привести к продол глубоких вен (ТГВ);

в таких случаях жительному влагалищному крово необходимо предпринять соответст- течению после удаления остатков вующие профилактические меры. плодного яйца или вакуумного пре Для предупреждения ТГВ обычно рывания беременности. Вдыхаемые применяется гепарин в низких дозах концентрации, составляющие 1, (до и после операции), а также дози- МАК или меньше, оказывают не рованная компрессия голеней (спе- значительное влияние на матку при циальные чулки). Многие из более их использовании в течение 20 мин молодых пациенток принимают (или менее), но многие анестезио контрацептивные пилюли, что по- логи применяют небольшие болюсы вышает риск ТГВ пропорционально индукционных препаратов для под содержанию эстрогена в препарате. держания глубокой анестезии во В настоящее время рекомендуется время таких процедур. Для этих це прекращение приема эстрогенсодер- лей идеально подходит пропофол, контрацептивов за 6 нед до однако его следует применять с ос операции, если планируется вмеша- торожностью при удалении остат тельство на органах малого таза или ков плодного яйца, если имеет место на нижних конечностях;

эта предо- значительное кровотечение.

сторожность не является необходи- Обычно к концу процедуры уда мой при небольших вмешательствах ления плодного яйца или прерыва РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ния беременности гинекологи про- трудняет вентиляцию), возрастает сят ввести внутрижелудочное давление (повы стимуляции матки. Его введение шая риск регургитации) и усилива может стать причиной короткого ется диффузия двуокиси углерода в эпизода гипотензии. Эргометрин кровь (растет артериальное является более мощным стимулято- По этим причинам настоятельно ре ром, однако его лучше избегать;

комендуется (особенно новичкам) этот препарат применяется лишь проведение эндотрахеальной инту при абсолютной необходимости, так бации и Л, хотя некоторые опыт как, будучи сильным рвотным сред- ные практики во время лапароско ством, он может вызвать рвоту в пии применяют ларингеальную ма случае поверхностной анестезии, что ску.

очень опасно у пациентки, находя- Опытный гинеколог может завер щейся в литотомической позиции. шить лапароскопическое исследова Эргометрин способен вызвать зна- ние или стерилизацию за мин, чительное повышение кровяного в связи с чем может возникнуть давления вследствие вазоконстрик- проблема реверсии нейромышечной ции и, следовательно, противопока- блокады. При таких обстоятельст зан у пациенток с сопутствующим вах разумно применение умеренных заболеванием сердечно-сосудистой доз атракуриума или вакурониума системы. с мониторингом нейромышечной Расширение шейки матки может проводимости для подтверждения стать причиной послеоперационных адекватности реверсии. Возможно болей, однако в тех случаях, когда также дробное введение суксамето во время операции используется ния, однако этот метод сопряжен опиоид короткого действия, обычно с риском и его лучше оставить опыт бывает достаточно назначения не- ному анестезиологу.

стероидных препаратов, таких как Выраженность послеоперацион диклофенак или кеторолак. Пробу- ных болей при лапароскопической ждение после анестезии при удале- стерилизации часто бывает сюрпри нии остатков плодного яйца или зом для начинающих анестезиоло прерывании беременности может гов и, вероятно, является следствием сопровождаться глубокими эмоцио- пережатия фаллопиевых труб. В та нальными расстройствами, ввиду ких случаях нередко требуется на чего персонал восстановительного значение опиоидов. Может быть отделения должен быть подготовлен весьма эффективным и одновремен к доброжелательному общению с ное назначение нестероидных аналь пациентками. гетиков.

Даже в самых опытных руках лапароскопия может осложниться.

Лапароскопия Троакар для инсуффляции газа мо Проблемы, связанные с положением жет перфорировать кишку, мочевой Тренделенбурга или Ллойда- Дей- пузырь или кровеносный сосуд, что виса, уже обсуждались ранее, но при делает необходимой экстренную ла лапароскопии они усложняются не- паротомию. Непреднамеренная вну обходимостью индуцирования пнев- трисосудистая инсуффляция газа моперитонеума путем инсуффляции приводит к гипотензии, тахикардии газа (обычно двуокиси углерода) в и массивному росту вентиляционно брюшную полость. При этом диа- перфузионных нарушений, которые фрагма оттесняется кверху (что за- проявляются резким падением кон АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ центрации двуокиси углерода. Наи- относительно мониторинга. Необхо более важным путем уменьшения дим тщательный контроль кровопо осложнений является их раннее рас- тери, а при планировании замести познавание, поэтому во время ин- тельной терапии следует учитывать суффляции необходимо уделять по- и концентрацию гемоглобина до вышенное внимание мониторингу. операции, так как эти пациенты ча При подозрении на неправильное сто бывают анемичными. При не положение инсуффлирующей иглы адекватном обезболивании после следует немедленно информировать операционные боли часто бывают хирурга, прекратить подачу закиси очень сильными;

многие опытные азота, так как она диффундирует практики в связи с этим отдают в газ, уже попавший в сосудистое предпочтение интраоперационной русло, и увеличивает его объем. Для комбинации общей и экстрадураль перехвата газа в правом сердце пред- ной анестезии. При соответствую лагается поворот пациента на левый щем наблюдении экстрадуральный бок. Однако этот прием, вероятно, блок может использоваться и для имеет ограниченное применение, послеоперационного обезболивания, ибо за время, необходимое для рас- но если это не удается, необходимо познавания осложнения, газ успева- регулярное введение опиоидов, луч ет попасть в легочную циркуляцию. ше всего в виде аутоаналгезии.

К счастью, двуокись углерода быст ро абсорбируется тканями, поэтому Экстренные операции последствия вызванной ею газовой эмболии обычно бывают менее се- Кроме уже упоминавшегося удале рьезными, чем при эмболии други- ния остатков плодного яйца, наибо ми газами.

лее частой причиной экстренной опе Все описанные выше вмешатель- рации в гинекологии является экто ства могут осуществляться амбула- пическая беременность. Разброс ва торно. Тема амбулаторной анесте- риантов ее течения колеблется от зии обсуждается в главе 10 этого нормоволемии с умеренными боля тома, и ее следует рассматривать, ми в животе до тяжелого шока и консультируясь с настоящей главой. значительного внутреннего кровоте чения. Разрыв и кровотечение при эктопической беременности могут Обширные вмешательства произойти в любой момент и внеш Диапазон обширных гинекологичес- не стабильное состояние пациентки ких вмешательств на органах мало- может внезапно ухудшиться;

серьез го таза и промежности весьма ши- ность такого варианта развития абдоминальной гистерэкто- нельзя недооценивать. Совместимая мии и операций по поводу выпаде- донорская кровь должна быть в до ний до радикальной вульвэктомии статочном количестве для экстрен и тазовой экзентерации. Последние, ных операций, так как при индукции как и некоторые другие вмешатель- анестезии может проявиться хорошо ства, осуществляемые при радикаль- скомпенсированная и скрытая ранее ном лечении злокачественных ново- гиповолемия. По крайней мере одна образований, часто сопровождаются канюля большого диаметра должна значительной кровопотерей;

это сле- быть установлена в крупной вене;

дует учитывать при предоперацион- быстрая последовательная индукция ной подготовке, обеспечении веноз- проводится в присутствии гинеко ного доступа и принятии решений лога, готового начать операцию.

В случае предполагаемой гиповоле- менной практике это обычно не мии в качестве индукционного аген- представляет проблемы. Гинеколо та следует использовать этомидат гический анестезиолог лишен забот или кетамин во избежание чрезмер- коллег из ЛОР-операционной, где ной депрессии миокарда. В худших из-за близости лазерного луча к тра случаях, когда большая кровопотеря хеальной трубке может произойти приводит к коллапсу, интубация воспламенение или обрыв манжеты.

трахеи и операция становятся ча- Эндометриальная резекция при стью реанимационного процесса и обретает все большую популярность не должны откладываться ради без- в качестве альтернативы гистерэкто надежных попыток стабилизации мии при меноррагии и выполняется сердечно-сосудистой системы. эндоскопически с применением диа Во многих центрах проведение термии или лазера. С точки зрения лапароскопии при подозрении на эк- анестезиолога эта операция во мно топическую беременность является гом напоминает трансуретральную рутинной практикой. В случае уже резекцию предстательной железы, за имеющейся кровопотери наложение исключением того, что пациентки, пневмоперитонеума может ухуд- подвергающиеся эндометриальной шить венозный возврат к сердцу, резекции, как правило, бывают мо что обусловит резкое падение кро- ложе и сохраннее. Может иметь вяного давления. В такой ситуации место неожиданно большая крово хирургу рекомендуется немедленно потеря, которую бывает трудно из приступить к мерить вследствие разведения оро После вскрытия брюшной поло- шающей жидкостью. Абсорбция сти обычно удается быстро остано- орошающей жидкости может при вить кровотечение;

возмещение кро- вести к гипонатриемии, понижению вопотери может затем производить- осмоляльности сыворотки и отеку легких;

при длительном лаваже хо ся более планомерно. Не следует лодной жидкостью может возник забывать о наклонности пациенток с гинекологическими кровотечения- нуть гипотермия. Эти проблемы об ми к развитию синдрома диссеми- суждаются ниже.

нированного внутрисосудистого Во все более расширяющейся об свертывания, ввиду чего скринин- ласти хирургии, занимающейся ис исследования свертывающей кусственным оплодотворением, ане системы должны предприниматься стезия может требоваться при дли регулярно до прекращения кровоте- тельных лапароскопических или чения и достижения полного конт- открытых вмешательствах. Метод роля над ситуацией. оплодотворения in vitro заключается в извлечении овоцита у пациенток после искусственно стимулирован Последние достижения ной овуляции. Процедура проводит Как и во многих других областях, ся под ультразвуковым контролем, в гинекологии все чаще применяется обычно трансвагинально и часто в лазерная техника. Существуют стро- условиях частичного затемнения, гие предписания относительно за- поскольку, как было установлено, щиты глаз в помещении, где исполь- флюоресцирующий свет ингибирует зуется лазер, и их нужно неукосни- овоцитарную функцию. Через не тельно выполнять. Разумеется, сле- сколько дней для имплантации эм дует избегать применения взрыво- бриона может потребоваться крат опасных анестетиков, но в совре- ковременная анестезия, после кото АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ рой пациентки пробуждаются обыч- могут быть связаны значительные но в положении на спине с опущен- колебания кровяного давления во ным головным концом для повыше- время индукции и хирургической ния шансов на успех имплантации. стимуляции.

ГЕНИТОУРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Цистоскопия чаще всего проводится у пожилых. Длинный список ожи Пациенты дающих запланированной цистоско В отличие от гинекологических боль- пии (многие пациенты лечатся ам ных, пациенты, подвергающиеся булаторно и не испытывают какого генитоуринарным операциям,- это либо напряжения в связи с предсто чаще всего пожилые мужчины, стра- ящей процедурой, уже ставшей для дающие сопутствующими заболева- них привычной) может усыпить бди ниями. Наиболее часто выполняе- тельность анестезиолога, вызвав у мой урологами операцией является него ложное ощущение безопасно цистоскопия, а также трансуретраль- сти. Тщательное изучение записей, ная резекция предстательной желе- оставленных предыдущими анесте зы. Цистоскопия нередко произво- зиологами, нередко вознаграждает дится у лиц, наблюдаемых по пово- ся обнаружением ценной информа ду рецидивирования опухоли моче- ции об успешном (или неуспешном) вого пузыря, иногда каждые 6 применении тех или иных методов, Гипертрофия предстательной желе- а также о возникавших ранее специ болезнь пожилых, которая фических проблемах. Не следует со редко проявляется ранее 55 лет. кращать предоперационное обследо Пациенты, подвергающиеся опе- вание таких пациентов;

регулярный рации на почках, и (в меньшей сте- прием ранее назначенных лекарств надо продолжить;

должны быть за пени) лица, страдающие рефлюксом мочи или обструкцией мочеточни- фиксированы наиболее важные сим ков, могут иметь нарушения почеч- птомы и проведены все необходи мые перед операцией исследования.

ной функции. Это следует выяснить Хорошее самочувствие пациента на до операции. Заболевание почек может сопровождаться гипертензи- протяжении последних 6 мес вовсе ей, поэтому соответствующее лече- не означает его сохранения на мо мент хирургического вмешательст ние должно быть оптимизировано ва. Премедикация редко требуется до операции. Необходимо помнить о возможности сопутствующей ише- пациентам, регулярно подвергаю щимся цистоскопии;

ее назначение мической болезни сердца.

Пациенты, страдающие инсулин- без необходимости может лишь за зависимым диабетом, могут нуж- труднить своевременную выписку амбулаторного пациента.

даться в операции на почках или хирургическом вмешательстве по От анестезиолога требуется обес поводу импотенции. Предопераци- печение соответствующего уровня онный контроль должен быть уста- анестезии: она должна быть доста новлен с помощью инфузии инсули- точно глубокой для выполнения не на и декстрозы по скользящей схеме обходимых инструментальных ма (см. главу 20, том 2). В этой группе нипуляций на уретре, но вместе с пациентов часто встречаются нару- тем не увеличивающей времени про шения автономной регуляции, с чем буждения пациента. Индукция про 160 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ пофолом идеальна для сохранных плотностью;

чаще всего применяет субъектов, но для лиц, страдающих ся 1,5% глицин, но иногда исполь сердечно-сосудистым заболеванием, зуется и дистиллированная вода. За предпочтительны более кардиоста- время орошения в циркуляцию мо бильные препараты типа этомидата.

жет поступить до 4- 5 л жидкости;

ее Но какой бы препарат не использо- общее количество зависит от ис вался, следует помнить, что время пользуемого инфузионного давле циркуляции рука- мозг у пожилых ния, венозного давления в предста людей больше и для индукции сна тельной железе, длительности опе им часто требуются меньшие дозы.

рации и от хирургического метода Следовательно, болюсные дозы на- и в среднем составляет 1,5-2 л. Не до вводить медленно, а интервал которое представление о количестве между дозами должен быть доста- абсорбированной жидкости может точным (с учетом времени цирку- быть получено путем сравнения ин ляции).

фузированного объема и выведенно Важно избежать обструкции вы- го объема, однако такое определе доха, так как она приводит к по- ние бывает весьма неточным.

вышению внутрибрюшного давле- Для синдрома характерна пере ния, что может препятствовать ди- грузка жидкостью;

это может при латации мочевого пузыря: следова- вести к повышению кровяного дав тельно, весьма целесообразно ис- ления, острой левожелудочковой пользование ларингеальной маски недостаточности, отеку легких и (ЛМ). Небольшая доза опиоида ко- мозга. Отек может усугубляться при роткого действия может облегчить перечисленных ниже состояниях.

установку ЛМ. Послеоперационные Дилюционная боли редко представляют проблему, Она патогномонична для ТУРП-син и назначения простых анальгетиков дрома;

при этом уровень натрия со обычно вполне достаточно.

ставляет ммоль/л или меньше.

Наряду с обострением отека легких и мозга гипонатриемия может про Трансуретральная резекция длевать эффекты недеполяризую предстательной железы щих мышечных релаксантов.

Этот цистоскопический метод прак- 2. Гемолиз. Хотя гемолиз может тически полностью заменил залоб- быть обусловлен исключительно ковую простатэктомию, поэтому падением осмоляльности сыворот современному анестезиологу редко ки, что чаще наблюдается в случае придется видеть старые операции, использования дистиллированной для которых характерно внезапное воды в качестве орошающей жид и частое возникновение обильного кости. Гемолиз может быть причи кровотечения при иссечении пред- ной анемии, почечной недостаточ стательной железы вслепую. ности и увеличения времени свер ТУРП имеет свои проблемы, но тывания с персистирующим крово наиболее важной из них является так течением из ложа предстательной называемый ТУРП-синдром. Во вре- железы.

мя операции хирург вынужден по- Признаки и симптомы ТУРП стоянно орошать мочевой пузырь синдрома обычно быстрее распо раствором, подаваемым под давле- знаются у бодрствующих пациен нием около 70 см вод. ст. Исполь- тов, способных пожаловаться на зуемый раствор должен быть непро- затруднения дыхания или головную водящим, с нейтральной визуальной боль. Характерны также тошнота, АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ |рвота и спутанность сознания. Пер- гностики ТУРП-синдрома у бодрст признаками синдрома у па- вующих пациентов, вероятно, дела под наркозом обычно бы- ет субарахноидальный блок мето повышение кровяного давле- дом выбора. Для полной эффектив и учащение пульса, а также (в ности блок должен распространять случае применения ИВЛ) возраста- ся от крестца до Это лучше : ние давления в дыхательных путях. всего достигается введением гипер При подозрении на ТУРП-син- барического раствора местного ане i дром следует немедленно информи- стетика в положении пациента сидя.

хирурга, как можно быстрее Осуществляется инъекция 2,5-3 мл i закончить операцию и уменьшить 0,5% раствора бупивакаина. После в/в инфузии. Необходим укладывания пациента на спину тен контроль сывороточных электроли- денция блока к недостаточно высо тов и концентрации гемоглобина. кому распространению может быть Послеоперационное назначение са- преодолена посредством уменьше луретиков способствует выведению ния поясничного лордоза при сгиба избыточного количества воды. В нии бедра или же путем осторожно тяжелых случаях при тщательном го и постепенного опускания голов наблюдении возможно введение ного конца стола. Большой объем инфузия) гипертонического солевого внутривенной инфузии редко явля раствора. В менее тяжелых случаях ется необходимым или рекомендуе инфузия 0,9% раствора хлорида нат- мым, так как он повышает риск рия осуществляется до нормализа- развития ТУРП-синдрома. Как по ции уровня натрия в плазме;

раст- казывают последние исследования, воры глюкозы применять не следу- частота возникновения головной ет. Пациенты с отеком легких или боли после ТУРП, при которой при мозга могут нуждаться в продлен- меняется спинальная анестезия, зна ной ИВЛ в условиях блока интен- чительно выше, чем это полагали сивной терапии. раньше. При применении игл типа Quincke следует выбирать 26-й ка Оценить кровопотерю при ТУРП либр (или меньше), но лучше и про нередко бывает весьма трудно ввиду сильного разведения крови ороша- ще использовать более толстую иг ющей жидкостью, и неопытный ане- лу карандашного типа (например, стезиолог часто недооценивает об- Sprotte).

щую кровопотерю. В целом крово- В случае проведения общей ане зависит от опыта хирурга стезии рекомендуются интубация и длительности вмешательства, и трахеи и ИВЛ. ТУРП может про анестезиологу следует ориентирова- должаться час или более, и поддер ться на клинические признаки, со- жание адекватного самостоятельно ветоваться с наиболее опытным пер- го дыхания у пожилого анестезиро соналом операционной и, если необ- ванного пациента в литотомическом ходимо, контролировать гемогло- положении может быть затруднено.

бин. Не следует забывать и о воз- Следует тщательно избегать повы можности гипотермии при примене- шения давления в дыхательных пу нии больших объемов холодной тях, так как это может привести орошающей жидкости. к усилению кровотечения из ложа Хотя до сих пор нет единого предстательной железы.

мнения относительно оптимального Послеоперационное обезболива специфического метода анестезии ние при ТУРП может быть необхо при ТУРП, возможность ранней диа- димым, особенно в связи с раздра 162 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ жающим действием катетера на го метода сопряжено с риском пнев свежеоперированное ложе предста- моторакса, признаки которого мо тельной железы. У пожилых и осла- гут проявиться в течение суток после бленных пациентов дозы опиоидов операции;

некоторые практики на должны быть уменьшены. Может стаивают на немедленной рентгено применяться постоянное орошение графии грудной клетки, хотя это мочевого пузыря для профилактики вряд ли целесообразно, если коллапс обструкции катетера сгустками кро- легкого возникает с задержкой. Не ви;

в идеале орошающая жидкость следует забывать, что пневмоторакс должна быть согрета, а ее объем может быть результатом и собст надо регулярно контролировать во венно операции.

избежание ее абсорбции в больших количествах.

Другие операции Экстракорпоральная ударно-волно Операции на почках вая литотрипсия-неинвазивный ме Хотя в почечной хирургии приме- тод лечения почечнокаменной боле няются и лапароскопические мето- зни с помощью сфокусированной ды, открытые операции на почках ультразвуковой ударной волны, на осуществляются гораздо чаще. В правленной на пациента, помещен классическом варианте пациента ного в ванну с водой. В настоящее помещают в латеральное положение время эта технология усовершенст и сгибают операционный стол таким вована до уровня, позволяющего образом, что ноги и туловище опус- пациенту перенести данное вмеша каются, а кожа на боку натягивает- тельство при внутривенной седата ся. Это совершенно противоестест- ции и аналгезии. В некоторых кли венное положение может препятст- никах все чаще используется регио вовать венозному возврату и экс- нарная аналгезия, обычно эпиду курсии диафрагмы. ральная;

иногда может потребо Неизбежное латеральное сгиба- ваться общая анестезия. Венозный ние в области поясничного отдела доступ, мониторинг и позициони и нижней части грудного отдела по- рование больного представляют звоночника может привести к зна- здесь особую проблему, поэтому чительным болям в спине после проведение анестезии при таких операции. вмешательствах лучше предоста Пробуждение после операции на вить опытным анестезиологам.

почках может сопровождаться суще- Обрезание крайней плоти обыч ственной болезненностью. Это об- но выполняется амбулаторно, осо стоятельство делает предпочтитель- бенно у детей. Для послеоперацион ной регионарную аналгезию;

для ного обезболивания используются интра- и постоперационного обез- некоторые виды регионарных бло боливания применяют либо эпиду- ков;

каудальные инъекции обычно ральный, либо межреберный блок. эффективны, но сопутствующий ей Последний особенно рекомендуется моторный блок нижних конечностей для односторонней инцизии в по- может задержать выписку. Блок чечной хирургии;

2-3 мл 0,5% бу- дорсального нерва полового члена пивакаина вводят под нижний край является неплохой альтернативой, каждого из 6 нижних ребер, что хотя при нем иногда пропускаются обеспечивает прекрасную аналгезию волокна, снабжающие вентральную на срок до 10 ч. Использование это- часть препуциума.

АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ОРТОПЕДИЯ У пожилых пациентов кожа часто истончена, а подкожный жир атро фирован, что требует особого вни Пациенты мания в отношении возможного Ортопедические операции могут по- сдавления при позиционировании.

требоваться весьма широкому кругу Ведение пациентов с политрав пациентов. Многие из них молоды мой освещено в других разделах и здоровы, но значительная этой книги (см. главу том 2), но нет. Сопутствующие сердечно-сосу- особого упоминания заслуживают дистые и респираторные заболева- пожилые и ослабленные пациенты ния требуют тщательной оценки до (обычно женщины), поступающие операции. Особое внимание должно с переломом шейки бедра в резуль быть уделено влиянию остеоартрита тате падения. Есть основания пола и ревматоидного артрита у пациен- гать, что наилучший из возможных тов с заболеванием суставов. Обе исходов достигается в том случае, формы артрита могут затрагивать если эти пациенты оперируются в шейный отдел позвоночника;

это первые несколько часов после их способно привести к нестабильности поступления;

при этом анестезиолог атлантоаксиального сочленения с нередко сталкивается с дегидрати риском дислокации при интубиро- рованными пациентами, имеющими вании или позиционировании паци- неясное сознание и весьма ограни ента. Особую настороженность ане- ченные анамнестические данные.

стезиолога должен вызвать пациент, Хотя слишком большие задержки у которого при разгибании шеи воз- в подобных ситуациях вряд ли до никает парестезия рук;

в случае ка- пустимы, все же лучше дождаться ких-либо сомнений следует полу- получения результатов основных чить предоперационные рентгено- лабораторных исследований и опре граммы, выполненные при сгибании деленного возмещения жидкостных и разгибании, с комментариями потерь до начала операции. Леталь опытного рентгенолога. В случае ность среди пациентов этой группы подтвержденной нестабильности высока, и наиболее эффективным лучше всего избрать регионарный способом повышения выживаемости блок;

интубация трахеи должна является, по-видимому, усиление осуществляться внимания к любым мелочам.

анестезиологом, предпочтительно Пациенты, подвергающиеся про у пациента в сознании. Другие су- тезированию суставов или погруж ставы следует проверить в отноше- ному остеосинтезу, особенно пред нии объема движений, особенно те расположены к тромбозу глубоких из них, которые затрагиваются при вен, поэтому профилактическое на позиционировании пациента. При значение гепарина в низких дозах ревматоидном артрите возможны важно начать еще до операции.

системные поражения, в частности почек и легких, на что необходимо Протезирование суставов обратить внимание, равно как и на их лекарственную терапию (особен- Такие операции осуществляются в но стероидами). Многие из этих условиях строгой асептики, и ане пациентов принимают нестероидные стезиолог обязан неукоснительно противовоспалительные препараты, соблюдать меры предосторожности, у них следует спросить о наличии принятые в данном отделении. Опе симптомов раздражения желудка.

рации часто выполняются под по 164 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ логом с ламинарным потоком, при- пациентов часто применяется ауто чем анестезиолог и необходимое аналгезия. Регулярное назначение оборудование находятся за его пре- нестероидных противовоспалитель делами. Как правило, профилакти- ных препаратов существенно снижа чески назначаются антибиотики, и ет потребность в опиоидах.

анестезиолог должен проконтроли- Далее обсуждаются еще две те ровать их введение. мы, имеющие отношение к протези Протезирование тазобедренного рованию суставов: наложение тур сустава (наиболее частая из подоб- никета и применение костного це ных операций) выполняется в мо- мента.

дифицированном латеральном по ложении пациента, при этом особое Турникеты внимание следует уделить позици онированию пациентов, страдаю- Перед началом операции турникет обычно накладывается на руку или щих артритом. Хотя осуществление подобных вмешательств с использо- ногу для уменьшения кровоточиво ванием только регионарной анесте- сти операционного поля. Под турни кет обязательно помещают мягкие зии вполне возможно, длительность прокладки, особенно у худощавых операции, дискомфорт, связанный пациентов;

инфляционное давление с положением пациента на столе, и шум операционной делают наи- не должно превышать систолическое более чем на 100 мм рт. ст. (для более целесообразной комбинацию поверхностной анестезии и экстра- верхних конечностей обычно доста точно превышения в 50 мм рт. ст.).

дурального блока. Эпидуральный блок минимизирует стрессовую ре- Предельное время пережатия 2 ч;

в случае более длительной операции акцию на операцию и уменьшает турникет следует временно снять кровопотерю и послеоперационную и лишь затем продолжить опера боль.

Кровопотеря при таких операци- цию.

ях обычно служит достаточным ос- При использовании регионарной нованием для трансфузии. У паци- или местной анестезии давление тур ентов, подвергающихся протезиро- никета может вызвать значительную ванию тазобедренного сустава, кро- боль. Необходимо удостовериться в вотечение наблюдается на протяже- адекватности блокирования не толь нии всей операции, особенно во вре- ко зоны операции, но и области мя подготовки бедренной кости и наложения турникета (см. ниже).

вертлужной впадины;

при протези- Окклюзия турникетом одной или ровании коленного сустава значи- двух конечностей чревата тельный объем крови теряется в торными осложнениями. Обескров конце операции, в момент снятия ливание конечности уменьшает раз турникета. мер внутрисосудистого компарт При пробуждении и восстанов- мента, что по своему эффекту ана лении после протезирования тазо- логично болюсному введению боль бедренного сустава пациенты в пер- шого объема жидкости. Это обу вые 24 ч находятся в положении на словливает повышение кровяного спине с разведенными ногами для давления, а у предрасположенных минимизации риска дислокации. пациентов способно даже спровоци Послеоперационные боли бывают ровать левожелудочковую недоста более интенсивными при протези- точность. На практике это встреча ровании коленного сустава;

у таких ется редко, если только турникеты АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ не накладываются на обе ноги одно- мента в циркуляцию. Независимо от временно. Снятие турникета влечет причины падения давления гипово за собой реактивную гиперемию со- лемию следует скрупулезно корри ответствующей конечности и вре- гировать до введения цемента;

кро менную «потерю» части циркули- вяное давление необходимо тща тельно контролировать. Частота и рующего объема. Снятие турникета тяжесть гипотензии могут быть после длительной окклюзии приво уменьшены, если хирургом приме дит к попаданию в системную цир няется специальное устройство с куляцию продуктов анаэробного отверстием, позволяющим воздуху метаболизма. Последующее сниже покидать канал бедренной кости ние рН и повышение сывороточной в процессе цементирования.

концентрации калия могут стать причиной аритмий у предрасполо женных пациентов. Может повы Перелом шейки бедра ситься и внутричерепное давление, что имеет важное значение у паци- Пациенты, нуждающиеся в восста ентов, недавно перенесших черепно- новлении сломанной шейки бедра, мозговую травму. это, как правило, очень пожилые И наконец, при использовании и ослабленные люди. Их лечение мышечных релаксантов у пациентов направлено прежде всего на раннее с турникетом следует избегать при- восстановление способности двига менения препаратов типа атраку- ться. Может оказаться необходи риума, которые деградируют спон- мым проведение индукции анестезии танно. После прекращения действия в постели пациента.

предварительно введенной дозы по- Многие анестезиологи использу следующие болюсы (хотя они эф- ют спинальную анестезию в комби фективно парализуют остальную нации с легкой внутривенной седа часть тела) не влияют на изолиро- тацией и добавлением кислорода.

ванную турникетом конечность, ко- После небольшой дозы мидазолама торая будет шевелиться во время (обычно достаточно 1 мг) пациента операции, изумляя хирургов, а рав- осторожно поворачивают на бок но и анестезиолога! так, чтобы поврежденная конеч ность была сверху. Парамедиаль ный доступ нередко бывает более Костный цемент удобным в отношении направления Искусственный сустав может фикси- спинальной иглы, так как при этом роваться к естественной кости ме- удается избежать прохождения ча тилметакрилатным цементом. На- сто кальцифицированных межости ложение и затвердевание цемента стых связок;

к тому же он может часто сопровождаются резким паде- осуществляться без излишнего сги нием давления у ранее стабильных бания пациента. Доза в 2-2,5 мл пациентов. Это особенно выражено простого 0,5% бупивакаина обычно при введении цемента в канал бед- обеспечивает приемлемый блок;

во ренной кости при протезировании время операции могут вводиться тазобедренного сустава. Такая реак- небольшие дозы мидазолама, если ция может быть обусловлена воз- это необходимо.

душной эмболией в результате экзо- Общая анестезия является допу термической реакции цемента с от- стимой альтернативой. Следует из вердителем или же является прямым бегать препаратов с кардиодепрес следствием попадания частичек це- сивным действием;

индукционным РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ препаратом выбора обычно являет- 5. При ВВРА ни в коем случае ся этомидат. нельзя использовать бупивакаин.

После операции такие пациенты ВВРА наиболее эффективна при обычно чувствуют себя лучше (в полном предварительном обескров сравнении с дооперационным со ливании конечности. Часто исполь стоянием);

послеоперационная анал зуемый для этого бандаж Эсмарха гезия не должна быть слишком се может вызвать ощущение диском дативной, так как ранняя мобили форта при коррекции переломов. В зация пациента является важным этом случае обескровливание лучше фактором снижения летальности.

всего достигается путем поднятия поврежденной руки и сжатия арте Методы регионарной анестезии рии большим пальцем на время раз дувания турникета.

Ортопедическая хирургия особенно Турникет может вызвать диском благоприятна для использования форт и в том случае, когда процеду регионарных блоков. Спинальная ра длится более 20 мин. Возможно и эпидуральная анестезия подходит также использование двухманжето для операций на нижних конечно чного турникета, в котором прокси стях, а для верхних конечностей мальная манжета действует во вре весьма пригодна и местная анесте мя обеспечения блока, а дисталь зия. Небольшие вмешательства ни (теперь уже над же локтя включают иссечение кисты анестезированной зоной) на время сухожильного влагалища, репози собственно операции.

цию перелома запястья и несложные При вмешательствах выше локтя операции на руке. Они могут осу или более сложных операциях в ществляться при внутривенной ре нижней части руки может приме гионарной анестезии (блок няться блок плечевого сплетения.

Этот метод более подробно обсуж Немало приверженцев имеет аксил дается в главе 5 второго тома;

здесь лярный доступ, однако при нем мо же необходимо подчеркнуть ряд жет быть пропущен мышечно-кож важных моментов.

ный нерв, радиально иннервирую щий тыл кисти;

кроме того, веро 1. Безопасность ВВРА полно ятно возникновение турникетной стью зависит от правильности раз боли. Надключичный или межлест дувания турникета. Турникет сле ничный доступ с большей вероят дует тщательно проверить перед ностью обеспечивают полный блок, использованием и регулярно конт приемлемый для применения тур ролировать его состояние на про никета.

тяжении всей операции.

2. Внутривенный доступ должен быть установлен на неизолируемой Другие операции руке до введения местного анесте тика. Операции в области позвоночника 3. Желудок пациента должен представляют серьезное испытание быть пуст. для анестезиолога. У пациентов ча 4. Турникет нельзя снимать ра- сто наблюдается жестокий кифоско нее чем через 20 мин после введения лиоз с затруднением дыхания, они местного анестетика даже в случае могут иметь ограничение подвижно очень быстрого завершения опера- сти шеи или нестабильность шейно ции. го отдела позвоночника. Возможно АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ использование сидячего, коленно- стезиологического оборудования;

грудного или шезлонгового поло- анестезиолог должен располагать жения, а для минимизации крово- квалифицированной помощью под течения часто применяется управля- готовленного ассистента, а пациенту емая гипотензия. Во время коррек- необходимо иметь пустой желудок ции кифосколиоза может потребо- ввиду задержки эвакуации желудоч ного содержимого вследствие трав ваться пробуждение пациента для определения функции периферичес- мы.

ких нервов.

Небольшие ортопедические про цедуры часто проводятся в отделе нии неотложной помощи. Обычно они включают редукцию переломов и репозицию и могут осуществлять ся после однократного болюсного введения препарата для внутривен ной индукции. Важно, однако, не допускать упрощений при этих не больших вмешательствах. Должен быть в наличии полный набор ане 7. Анестезия в отоларингологии Ежегодно в Англии проводится СОВМЕСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ 270000 ЛОР-операций, что состав ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ляет примерно 5% рабочей нагрузки в отделениях анестезиологии. Обы- При совместном использовании ды чно пациенты бывают молодыми хательных путей возникают специ и здоровыми, а их пребывание на фические проблемы как для анесте больничной зиолога, так и для хирурга. Если ным (менее 3 дней). предполагается кровотечение, то Многие операции выполняют- дыхательные пути должны быть за ся в режиме «однодневного пре- щищены посредством использова бывания», что уменьшает необ- ния трахеальной трубки и тампо ходимость госпитализации паци- нады ротоглотки для предупреж ентов. дения скопления в глотке крови, Дети и молодые пациенты часто гноя и другого постороннего ма боятся предстоящей операции и ну- териала.

ждаются в терпеливом отношении Методы, основанные на инсуф к ним. У некоторых из них отме- фляции летучих анестетиков без чаются атопические реакции в анам- интубации и защиты трахеи, в на незе, что влияет на выбор преме- стоящее время применяются редко дикации и анестезиологического и поэтому здесь не описываются.

метода. Иногда роторасширитель Boyle Более пожилые пациенты могут Davis сдавливает трахеальную труб иметь гипертензию или ИБС и тре- ку, вызывая частичную обструкцию буют тщательного предоперацион- дыхательных путей. Во время ИВЛ ного обследования. это определяется по снижению рас Плавная анестезия и проходи- тяжимости и повышению инфляци мость дыхательных путей необхо- онного давления, а у пациентов со димы, поскольку кашель и натужи- спонтанным умень вание приводят к венозному застою, шению движений резервуарного который может сохраняться во вре- мешка.

мя операции и вызывать повышен- В конце процедуры необходимо кровоточивость. удалить тампоны и очистить глотку Частично обструкция дыхатель- от крови и гноя перед экстубацией ных путей может привести к гипо- трахеи, которая проводится в боко ксемии, гиперкапнии и слишком лег- вом положении пациента с опущен кой анестезии. ным АНЕСТЕЗИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ гетические препараты (если они не назначались раньше), так что ребе Ежегодно в Англии осуществляется нок при пробуждении не чувствует 80 000 аденотонзиллэктомий, при- боли. Трахеальная экстубация осу чем их частота у детей в возрасте до ществляется в латеральном положе 15 лет составляет 8:1000. Пятнад- нии пациента со слегка опущенным цать лет назад эта частота состав- головным концом после тщательной ляла 40%. В 1968 г. было зарегист- аспирации крови из глотки.

рировано 6 смертей;

смертность, Экстубация трахеи выполняется составлявшая ранее 000, в на- либо при глубокой анестезии, либо стоящее время снизилась до менее после полного пробуждения пациен 1:100000. та;

в первом случае анестезиолог Обычно перед тонзиллэктомией должен продолжать контроль и за проводится премедикация. Малень- щиту дыхательных путей. После ким детям она назначается чаще все- операционная рвота наблюдается го в виде сиропа (эффективен три- часто.

мепразин- 1,5 мг/кг или диазепам- Кровопотеря во время тонзилл 0,2 мг/кг). Многие анестезиологи эктомии обычно не измеряется, од комбинируют это с пероральным нако она может быть весьма ощу назначением 20 мкг атропина до тимой.

максимальной дозы в 600 мкг (но не Все большее число детей до 3 лет в жаркую погоду) для уменьшения (масса тела до 15 кг) поступает для саливации во время операции. У все тонзиллэктомии по поводу синд большего числа детей тонзиллэкто- рома апноэ во сне. Эта группа па мия осуществляется в день направ- циентов требует особого внимания, ления на операцию, поэтому преме- поскольку трансфузия крови необ дикация у них может не проводиться. ходима им уже при кровопотере бо У большинства детей внутривен- лее 100 мл. Многие из этих детей ная индукция выполняется после должны получать внутривенную ин применения специальной пасты фузию до тех пор, пока не станет (крем EMLA);

некоторые дети, од- возможным самостоятельный прием нако, могут предпочесть ингаляци- жидкостей.

онную индукцию. Кроме того, ин галяционная индукция может стать Кровотечение после операции необходимой в случае плохого ве нозного доступа. Интубация через Диагноз обычно ставится на осно рот облегчается при использовании вании клинических признаков гипо суксаметония или же проводится бледности и при глубокой анестезии летучими потливости. Глотание не является агентами;

поддержание проходимо- редким и сопровождается рвотой с сти дыхательных путей может быть большим количеством крови. Ане трудным из-за респираторной об- стезия в таких случаях вызывает струкции, вызванной увеличенными трудности, поэтому миндалинами. ного анестезиолога должна быть Релаксация, обеспечиваемая сук- предусмотрена.

саметонием, может помочь хирургу, Необходимы в/в инфузия и пе гильотинирующему миндалины (в реливание крови. После подготовки противоположность диссекции) пе- пациента укладывают на бок, го ред достижением гемостаза. ловной конец стола опускают и по В конце операции дают аналь- зиционируют отсос. После преокси РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ генации вводят небольшие дозы тиопентала (2-3 мг/кг), а затем да ют суксаметоний (1 мг/кг) и при- Операционная микроскопия револю меняют давление на перстеневидный ционизировала лечение заболеваний хрящ, хотя это может затруднять глотки. Ларингоскоп Kleinsasser ларингоскопию. Альтернативно мо- удерживается на груди при помощи жет использоваться газовая индук- подставок, а операционный микро ция галотаном в кислороде, а также скоп позволяет провести детальное отсасывание из глотки и эндотра- исследование и оценку гортани.

хеальная интубация, выполняемые Предлагается премедикация пе при глубокой галотановой анесте- тидином и прометазином в случае зии. При хирургическом контроле за отсутствия признаков обструкции кровотечением желудок освобожда- дыхательных путей. Наиболее попу ют через назогастральный зонд. В лярный метод включает использо конце процедуры трахея экстубиру- вание трубки Coplan (внутренний ется в положении ребенка на боку. мм, длина- 31 см;

изго Следует подчеркнуть, что индук- тавливается из мягкого пластика с ция анестезии тиопенталом никогда манжеткой объемом в мл). Ане не должна осуществляться без аде- стезию индуцируют тиопенталом с кватной предварительной подготов- последующим введением недеполя ки пациента и восстановления внут- ризующего миорелаксанта;

голосо рисосудистого объема крови. вые связки спрыскивают 3 мл 4% лидокаина, что способствует плав ной анестезии и минимизации риска возникновения ларингоспазма после УДАЛЕНИЕ МИНДАЛИН экстубации. Альтернативно приме Аденоидэктомия часто сочетается няется нанесение на голосовые связ с тонзиллэктомией или исследова- ки (в конце процедуры) 3% кокаина, нием уха под наркозом. Премеди- что имеет дополнительное преиму кация аналогична таковой при тон- щество в отношении снижения кро зиллэктомии, а анестезия индуци- вотечения в местах биопсии.

руется ингаляционным или спо- Трубку Coplan вводят через нос собом. Рекомендуется интубация или рот. Легкие вентилируют 66% трахеи через рот под глубокой ане- закисью азота в кислороде с добав стезией или с применением суксаме- лением летучего агента или аналь тониума для ее облегчения;

тампо- гетика. Трубка небольшого диамет нада глотки осуществляется хирур- ра не затрудняет обзора операцион гом. Аденоиды удаляют кюреткой, ного поля хирургом и обеспечивает и постназальное пространство там- хороший доступ к гортани. Манжет понируют для достижения гемоста- ка предотвращает загрязнение тра за. Через 3 мин эти тампоны уда- хеи кровью или гноем.

ляют;

затем, удалив тампоны из В конце процедуры глотку очи глотки, пациента поворачивают на щают с помощью отсоса под пря бок и экстубируют трахею. мым визуальным контролем, ан Аденоидэктомия без тонзиллэк- тагонизируют миорелаксанты и томии все чаще выполняется амбу- экстубируют трахею в положении латорно. Достаточным анальгети- пациента на боку. Для сведения к ком для таких пациентов может минимуму риска гипоксемии при быть ректально введенный параце- появлении гортанного стридора тамол. вводят кислород.

АНЕСТЕЗИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ Другие методы, используемые зиотерапия, так как она облегчает при ларингоскопии, включают сле- очищение от секретов перед опера дующее: цией и после нее.

При наличии респираторной об 1) топическая аналгезия гортани струкции следует избегать опиоид инсуффляцией и галотана ной и седативной премедикации. Ес через тонкий катетер;

ли предполагается интубация в со 2) нейролептаналгезия в сочета знании, то для успешной топической нии с топической аналгезией;

анестезии рта и глотки требуется 3) вентиляция Вентури с при добавление антихолинергического помощи инжектора Sanders, гипноз агента. Существует риск механичес поддерживается нарастающими до кой обструкции при индукции ане зами быстро метаболизирующегося стезии;

следовательно, при исполь индукционного агента.

зовании в/в агентов их необходимо У детей микроларингоскопия вводить медленно в минимальных осуществляется с использованием дозах до наступления бессознатель спонтанного дыхания через ротовую ного состояния. Если после этого трахеальную трубку (на один раз- легкие пациента могут вентилиро мер меньше, чем обычно). Гортань ваться с помощью маски, следует спрыскивают определенным количе- ввести суксаметониум для облегче ством лидокаина с целью предупре- ния интубации трахеи;

если же нет, ждения послеоперационного ларин- то анестезию медленно углубляют Иногда хирург требует закисью азота и галотаном до уров обзора гортани без трубки;

в таких ня, при котором возможна ларинго случаях трубку удаляют при глубо- скопия. Если имеются какие-либо кой анестезии, что позволяет про- сомнения в способности пациента вести исследование в ургентных си- поддерживать проходимость дыха туациях или при вентиляции Венту- тельных путей после потери созна ри через операционный микроскоп. ния, то не следует использовать в/в индукцию даже при наименьших до зах Вместо этого следу ет применить ингаляционный метод;

при наличии прогрессивного ухуд Частота карциномы гортани соста- шения обструкции дыхательного вляет 3-4 на человек. Мно- тракта осуществляется интубация гие опухоли поддаются радиотера- с сохранным сознанием. Необходи пии, поэтому операции по поводу мо иметь набор трахеальных тру удаления опухоли проводятся отно- бок, поскольку просвет трахеи мо сительно нечасто. Основную проб- жет сужаться как на уровне голосо лему для анестезиолога представ- вых связок, так и ниже. Трахеальная ляет обструкция дыхательных путей интубация может быть более труд опухолью;

алкоголь и курение яв- ной в случае проведения предопера ляются этиологическими фактора- ционной радиотерапии, способной ми, способными повлиять на ане- снизить подвижность дна стезию.

Респираторная функция должна Мониторинг ЭКГ и артериаль оцениваться перед операцией, хотя ного давления осуществляется в ане ее трудно точно определить при на- стезиологической комнате до индук личии обструкции дыхательных пу- ции анестезии, которая поддержива тей. Всегда проводится грудная фи- ется с помощью контролируемой РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вентиляции закисью азота в кисло- 1) трудности при интубации:

2) потеря тепла в результате роде с добавлением летучего агента и опиоидного анальгетика. Индуци- обширной хирургической рованная гипотензия часто исполь- ции, длительность операции и боль шая кровопотеря;

зуется для облегчения рассечения шеи (см. главу 16, том 2). При вы- 3) пневмоторакс при поврежде нии плевры во время диссекции;

делении гортани важно проверить 4) разрыв трахеи с последую наличие стерильной трахеальной щими трудностями вентиляции и трубки и необходимых коннекторов медиастинальной эмфиземой.

перед рассечением трахеи. Легкие пациента в течение 2 мин вентили руются 100% кислородом, трахеаль- ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ная трубка оттягивается в глотку, Лазер используется для отсечения трахея рассекается и вторая трубка быстро вводится в трахею и надеж- полипов или опухолей связок, а также для срочного конт но закрепляется. Эта трубка должна роля кровотечения. Существуют две тщательно позиционироваться в укороченной трахее для предотвра- анестезиологические проблемы, из щения случайной однолегочной ане- ложенные ниже.

1. Повреждение трахеальной стезии.

трубки. Установлено, что присутст В конце операции остаточная нейромышечная блокада антагони- вие кислорода в ларингоскопической зируется и трахеальная трубка за- трубке из ПВХ может привести к ее воспламенению при высокой интен меняется ларингостомной или сивности лазерного луча. Использо хеостомной трубкой. Адекватное увлажнение весьма необходимо пос- вание трубок из ПВХ с алюминие ле операции. Питание пациента осу- вым покрытием не устраняет полно стью эту опасность. Внедрение в ществляется через назогастральный практику гибких трубок из нержа веющей стали с манжеткой для на зального или перорального введе ния в значительной мере разрешает ФАРИНГОЛАРИНГЭКТОМИЯ эту проблему. Для дополнительной Фаринголарингэктомия проводится безопасности манжетки наполняют при опухолях посткрикоидной обла сти. Гортань и глотка удаляются, 2. Повреждение сетчатки. Со мобилизируется желудок и произво- гласно рекомендациям при дится анастомоз позади трахео- проведении процедур весь персонал должен надевать защитные очки для Имеется два хирургических до- предотвращения повреждений сет ступа: при одном из них после лапа- чатки.

ротомии желудок проводится через средостенный тракт, который фор ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ НОСА мируется тупой диссекцией;

при дру гой, наиболее часто используемой Подготовка носа местным процедуре желудок мобилизуется анестетиком через торакоабдоминальный разрез для анастомозирования на шее. Та- В 1942 г. описал метод топи ким образом, может возникнуть ряд ческой анестезии носа кокаином как проблем: альтернативу спринцеванию и АНЕСТЕЗИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ понаде носа. Отмечались преимуще- помещения марлевого тампона, ко ства его метода: минимальный дис- торый удерживает раствор в поло комфорт для пациента во время под- сти носа для максимального эффек готовки;

низкий риск кокаиновой та. Преимущество этого метода со интоксикации;

и бескровное опера- стоит в отсутствии необходимости ционное поле. В 1952 г. Curtiss мо- очень точного введения раствора.

дифицировал метод ниже приводится описание его упрощен Анестезиологические методы ного варианта.

при операциях в области носа Пациент лежит на спине с полно стью разогнутой шеей (голова на Адекватная премедикация необхо конце каталки) и поддерживается дима и может назначаться перораль ассистентом. При введении загнутой но или внутримышечно. Желательна иглы ее кончик на- плавная индукция, позволяющая из правляется вдоль основания носа. бежать кашля и натуживания. Для Когда угол иглы достигнут, ее кон- облегчения трахеальной интубации чик направляют в сторону крыши можно использовать деполяризую носа и вводят 2 мл раствора в место щие и недеполяризующие миорелак соприкосновения. Процедуру повто- санты. Перед интубацией гортань не ряют во второй ноздре. Пациент спрыскивают местным анестетиком, остается в таком положении в тече- так как желательно полное возвра ние 10 мин;

не рекомендуется гло- щение ларингеальных рефлексов по тать раствор, который может до- сле операции в максимально корот стичь глотки. Затем пациента уса- кий срок.

живают и он сплевывает остаток Анестезия может поддерживать раствора. ся с помощью спонтанной или конт Аналгезия продуцируется при ролируемой вентиляции в зависимо аккумуляции кокаина в области сти от длительности операции. Не клинонебного узла, блокируя таким обходимо использовать непереги образом основную чувствительную бающиеся трахеальные трубки и иннервацию носа, включая передний тампонировать гортань 2-дюймо решетчатый нерв. Columella при выми тампонами для предотвраще этом не затрагивается, поэтому тре- ния проникновения в глотку крови, буется отдельная инъекция. Арте- гноя или детрита. Наличие тампо риальное кровоснабжение носа со- нады следует отметить письменно провождает иннервацию, поэтому на повязке, удерживающей трубку, имеет место констрикция кокаином, для напоминания о необходимости что обеспечивает хороший гемостаз. удаления тампонов в конце опера Подготовка носа описанным спо- ции.

собом обеспечивает проведение лю- Пациента укладывают, припод бой операции и избавляет от необ- няв головной конец на 10°, и, прежде ходимости применения методов чем приступить к операции, прове управляемой гипотензии для конт- ряют все соединения дыхательной роля хирургического кровотечения. системы. Проводится ЭКГ-монито У анестезированного пациента ринг для определения наличия арит возможна еще большая модифика- мий, часто возникающих при опе ция предложенного метода: препа- рациях на лице. По окончании опе рат разводится в 20 мл раствора;

рации удаляют тампоны, очищают в каждую ноздрю вводится по мл глотку и поворачивают пациента на (при запрокинутой голове) после бок для экстубации трахеи.

174 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Воздуховод Guedel устанавли- становления нормальной активно вается перед удалением эндотрахе- сти слизистой оболочки проводятся альной трубки для обеспечения про- антральные промывания и внутри ходимости дыхательных путей при носовые анастомозы. При операции хирургическом тампонировании по- Caldwell Luc радикальная антросто лости носа. Применение сформиро- мия производится через рассечение ванных носовых тампонов (с внут- щеки над резцом.

ренним просветом) улучшает про- При всех этих процедурах защи ходимость дыхательных путей, од- та дыхательных путей обеспечивает нако такая тампонада приемлема не ся тампонадой глотки и ротовой трахеальной трубкой. Этмоидэкто для всех процедур.

мия может потребовать гипотензив Большинство анестетиков при ной анестезии.

назальных процедурах поставляется через сформированную ротовую Максиллэктомия трахеальную трубку во избежание соединения частей дыхательного Удаление верхней челюсти при опу контура в области операционного холи является обширным вмеша тельством, требующим гипотензив ной анестезии для уменьшения кро Носовое кровотечение вотечения;

поэтому рекомендуется Для остановки носового кровотече- ЭКГ-мониторинг с использованием ния может потребоваться хирурги- отведения 5. Для точного изме ческое вмешательство, включающее рения артериального давления осу тампонаду полости носа или ществляется канюляция лучевой ар назального пространства или лиги- терии. В конце операции в полость рование верхнечелюстной артерии. верхней челюсти вводится тампон Среди пациентов часто встреча- или обтуратор;

сначала формирует ются пожилые люди, имеющие ги- ся модель при быстрой установке пертензию и тяжелую седатацию пластикового компонента in situ, в барбитуратами или бензодиазепи- результате чего дополнительные нами, что устраняет необходимость обломки могут попасть в глотку.

дальнейшей премедикации. Перед Обычно через неделю пациент ане вводным наркозом необходимо вос- стезируется второй раз для установ становить объем крови. Проблемы, ления постоянного протеза.

связанные с кровотечением из верх них дыхательных путей и с желуд ком, содержащим заглатываемую Миринготомия кровь, сходны с проблемами, воз никающими при кровотечении во Исследование уха вместе с миринго время тонзиллэктомии, поэтому томией и введением трубочек часто здесь используются аналогичные проводится у детей со средним сек анестезиологические методы. реторным отитом. Эта операция может выполняться в амбулаторных Придаточные пазухи носа условиях. У боязливых детей часто Бактериальная инфекция придаточ- проводится премедикация триме ных пазух носа имеет место при празином или диазепамом. Для ин нарушении работы механизма само- дукции используется внутривенный очищения, когда происходит нако- или ингаляционный метод;

анесте пление секрета и наблюдается за- зия поддерживается спонтанной стой в слизистой оболочке. Для вос- вентиляцией через лицевую маску АНЕСТЕЗИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ нитрина (нитроглицерина) или нит только при миринготомии;

если же ропруссида натрия.

осуществляется и аденоидэктомия, Среднее ухо является замкнутой то необходима оральная интубация полостью, и закись азота быстро трахеи. Использование закиси азота диффундирует в эту полость, вызы значительно повышает давление в среднем ухе, особенно при сочета- вая повышение давления. Максима льное давление достигается пример нии с ИВЛ, что может изменить месторасположение барабанной пе- но через 40 мин после индукции. Как полагают, это несет в себе опреде репонки.

ленный риск в отношении дислока Операции на среднем ухе ции пересадки. Такие осложнения Для обеспечения отсутствия крови заставили некоторых авторов реко в поле микроскопа требуется отно- мендовать использование смеси кис сительная гипотензия. Для операций лорода с азотом вместо смеси кис на среднем ухе необходима плавная лорода с закисью азота.

анестезия. Кашель, натуживание или Перевязка уха в конце операции напряжение повышает венозное сопровождается перемещением го давление, обусловливая кровоточи- ловы. Это следует учитывать ане вость, которая может сохраняться стезиологу, который должен наблю некоторое время. Препараты для дать за процедурой с целью преду премедикации могут назначаться преждения нежелательных движе перорально. После индукции анесте- ний, способных привести к смеще зии тиопенталом используется сук- нию трахеальной трубки. Если на саметоний для облегчения интуба- рушена функция лабиринта, может ции, при которой применяется не- быть необходимым назначение про гнущаяся ротовая трубка;

трахею тиворвотного средства для контро и гортань спрыскивают лидокаи- ля послеоперационной рвоты и го ном, что помогает пациенту легче ловокружения.

переносить присутствие трубки. Ги пертензивный ответ на интубацию РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА может быть ослаблен альфентани Chambers ENT лом. Достаточное снижение артери mo W.S., D.J., Smith G. (eds).

ального давления часто достигается Anaesthesia, 2nd Blackwell при использовании закиси азота в Scientific Publications, 1994.

Hospital Inpatient Inquiry Series MB4, 27.

кислороде с галотаном, энфлюра DHSS Offise of Population Censuses and ном или изофлюраном в комбина Surveys, Welsh Offise, ENT Microfiches ции с недеполяризующим мышеч 24, 25.

ным релаксантом и ИВЛ. Неболь- Hunton J., V. H. Metal tube for ear, nose and throat carbon dioxide laser surgery шие дозы бета-блокатора для сни Anaesthesia, 1985, 40: 1210.

жения частоты сердечных сокраще Morrison J. D., Mirakhur R. E., Craig H. J. L.

ний нередко служат эффективным Anaesthesia for eye, ear, nose and throat дополнительным средством. Подъ- surgery, 2nd edn- Edinburgh: Churchill Li vingstone, 1985.

ем головного конца на 10° способ Puttick N.. Van der J. H. The effect of pre ствует венозному оттоку. В случае on the incidence of postoperative применения индуцированной гипо vomiting in children after ENT surgery. 9 тензии необходимы ЭКГ и тщатель- Anaesthesia and Intensive Care, 1987, 15:

158.

ный контроль артериального давле Van der Spek A. L., Spargs P. M., Norton M. L.

ния. Для получения относительной The physics of lasers and implications for гипотензии может использоваться their use during airway surgery- British инфузия лабеталола, глицерилтри- Journal of Anaesthesia, 1988, 60: 709.

8. Анестезия в офтальмологии Пациенты, нуждающиеся в офталь- длительность (табл. 8.2). У пожилых мологических операциях, часто пред- пациентов, как правило, предпочти ставляют экстремальные края воз- тельна местная анестезия. При этом растного спектра. И в неонатальной, стрессовая реакция на операцию вы и в гериатрической анестезии су- ражена меньше, к тому же исклю ществуют свои специфические проб- чаются такие осложнения, как пос лемы. Часто бывают необходимы леоперационная спутанность созна повторные анестезии с короткими ния, тошнота, рвота и задержка интервалами между ними. Анесте- мочи. Более молодые пациенты ху зиологический метод может влиять же переносят местную анестезию, на внутриглазное давление, и ква- поэтому у большинства из них при лифицированное проведение мест- меняется общая анестезия.

ной или общей анестезии прямо свя зано с успешностью исхода опера- УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ции. Важное значение имеют полное ВНУТРИГЛАЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ взаимопонимание и четкое взаимо действие хирурга и анестезиолога. Для большинства внутриглазных Возможный риск и шансы на успех операций необходимы обезболивание следует тщательно оценить и в со- и обездвижение глаза. За исключе ответствии с этим избрать анесте- нием операций по поводу глаукомы, зиологическую тактику. зрачок должен быть расширен, а В офтальмологической хирургии внутриглазное давление понижено.

может быть выделен ряд специали- Широкое использование опера заций, а выполняемые операции ционных микроскопов позволяет подразделяются на интраокулярные хирургам накладывать очень тонкие и экстраокулярные (табл. 8.1);

каж- и прочные швы с большей точностью, дая из них предъявляет определен- чем раньше. Снизился риск расхож ные требования к анестезиологиче- дения краев раны вследствие после скому обеспечению. операционного применения приема Вальсальвы.

ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ Внутриглазное давление Многие офтальмологические вме шательства могут осуществляться Существуют определенные дневные как при местной, так и при общей колебания ВГД, но в норме анестезии. На выбор метода влияют среднее значение на мм рт. ст.

тип операции и ее предполагаемая превышает атмосферное давление.

АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Давление в состоянии покоя выше Таблица 8.2. Предпочтительный метод анестезии при наиболее часто выполняемых 22 мм рт. ст. рассматривается как офтальмологических операциях аномальное. В случае повышенного ВГД резкое снижение давления при Местная анестезия разрезе глазного яблока может при Катаракта вести к выдавливанию его содержи- Глаукома Небольшие экстраокулярные пластические мого. В редких случаях катастро операции фическое экспульсивное кровотече Лазерная дакриоцисториностомия ние приводит к полной потере со Небольшие вмешательства в области перед держимого глазного яблока. него сегмента Общая анестезия Операции у детей Контроль внутриглазного давления Операции по поводу косоглазия Обширные окулопластические операции Факторы, контролирующие ВГД, Дакриоцисториностомия аналогичны факторам, влияющим Перфорирующая кератопластика на внутричерепное давление, по- Коррекция травмы глазницы Проникающее ранение глаза скольку и те, и другие затрагивают Операции на сетчатке и стекловидном теле изменения * объема в полужестком контейнере. К этим факторам от носятся наружное давление, общий цируемого в орбиту, передается на объем артериальных и венозных глазное яблоко и повышает ВГД.

сосудов (хориоидальный объем) и При проведении общей анестезии объемы водянистой и стекловидной следует избегать давления лицевой жидкости (рис. 8.1).

маской, ретракторами и т. п.

Наружное давление Венозное давление Давление сжатия закрытых глаз или Венозный застой увеличивает сосу объема местного анестетика, инъе дистый объем внутри глаза и умень шает дренаж жидкости через шлем 8.1. Категории офтальмологических мов канал, что вызывает повышение операций ВГД. При анестезии на венозное давление влияют главным образом Офтальмологическая специализация Педиатрия положение пациента и перемежа Окулопластика ющееся внутригрудное давление.

Сетчатка и стекловидное тело Подъем головного конца стола на Передний сегмент вызывает значительное снижение Глаукома Нейроофтальмология Экстраокулярные операции Кашель, икота и обструкция ды Глазное яблоко и глазница хательных путей вызывают мгно Брови и веки Лакримальная система венное повышение венозного давле Мышцы ния, что немедленно сказывается на Конъюнктива ВГД. Прерывистая вентиляция с по Роговица (поверхность) ложительным давлением обуслов Интраокулярные операции ливает некоторое повышение веноз Радужная оболочка и передняя камера ного давления (вторично по отно Хрусталик и катаракты Стекловидное тело шению к увеличению среднего внут Сетчатка ригрудного давления), но оно ком Роговица (на всю толщину) пенсируется контролем артериаль ного РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Роговичный эндотелий Задняя камера Роговица •—Конъюнктива канал Реснитчатое тело Сетчатка Склера Центр вена и артерия сетчатки Твердая Зрительный нерв Пространство Мягкая оболочка Рис. 8.1. Поперечный разрез глазного яблока Жирными стрелками показан поток водянистой жидкости ской нормы поддерживают нормаль Газы артериальной крови ное ВГД. Резкий подъем систоли Артериальное является важной ческого артериального давления детерминантой хориоидального со- выше уровня нормальной ауторегу судистого объема и ВГД. Снижение ляции увеличивает хориоидальный ведет к сужению хориоидаль- объем крови, а следовательно, и ных и уменьшению ВГД.

ВГД. Падение кровяного давления Разрастание приводит к про- ниже нормального физиологическо порциональному и линейному по- го уровня уменьшает ВГД, однако вышению ВГД. При увеличении в пожилом возрасте, когда арте может также повышаться риальная емкость снижена, реакция венозное давление. Ги- бывает непредсказуемой.

поксемия обусловливает интраоку лярную вазодилатацию и рост ВГД.

Водянистый и стекловидный объемы Артериальное давление Уменьшение водянистого или стек Стабильные показатели кровяного ловидного объема снижает ВГД.

давления в пределах физиологиче- Для снижения стекловидного объема АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ эффект отмечается через 2 мин после иногда используются осмотические введения, однако уже через 5 мин диуретики;

ацетазоламид уменьшает давление возвращается к исходным продукцию значениям. Как полагают, этот эф фект обусловлен повышением тону натрия (haelon) са экстраокулярных мышц и интра В настоящее время гиалуронат нат- окулярной вазодилатацией. Предва рия используется в качестве мягкого рительное назначение небольших вязкого ретрактора во время опе- доз недеполяризующих миорелак раций. Он может усиливать эффект сантов не обеспечивает надежного общей анестезии, контролируя вы- блокирования этой реакции. Проб пячивание стекловидного тела и лемы, связанные с применением сук компенсируя небольшие изменения саметония у пациентов с проника ВГД. Гиалуронат натрия является ющим ранением глаза, обсуждаются дорогостоящим вязкоэластичным ниже.

полисахаридом с высокой молеку- Недеполяризующие миорелаксан лярной массой;

его не следует сме- ты не оказывают существенного шивать с ферментом гиалуронида- прямого влияния на ВГД.

зой, так как они несовместимы.

Препарат, инъецированный хирур Ингаляционные анестетики гом во время разреза, помогает поддерживать форму передней ка- Галотан, энфлюран и изофлюран меры и рабочего поля. снижают внутриглазное давление.

Закись азота не влияет на внутри глазное давление, если в глазном Влияние анестетиков на ВГД яблоке отсутствует воздух или сер ный гексафлюорид (более подробно Премедикация это обсуждается ниже;

см. раздел Препараты, используемые для пре- «Операции на сетчатке»).

медикации, слабо влияют на внут риглазное давление, поэтому часто Опиоиды применяемые анксиолитики и про тиворвотные средства могут назна- Опиоиды вызывают умеренное по чаться как обычно. нижение ВГД в отсутствие значи тельной вентиляторной депрессии.

Они могут быть причиной Препараты для индукции и рвоты в послеоперационный пе Большинство препаратов для внут- риод и редко требуются для после ривенной индукции, за исключением операционного обезболивания в глаз кетамина, снижает внутриглазное ной хирургии.

давление и может использоваться по обычным клиническим показаниям.

Методы общей анестезии В случае планирования интраоку лярной операции лучше воздержать Премедикация ся от применения кетамина.

Для премедикации пациентов с пред операционным беспокойством часто Мышечные релаксанты назначаются перорально бензодиазе Суксаметоний повышает внутриглаз- пины короткого действия;

амбула ное давление;

его максимальный торным пациентам премедикация не требуется. У пожилых пациентов ренная гипервентиляция снижает бензодиазепины следует применять и обеспечивает отличные ус с осторожностью, так как они могут для операции. Кроме того, стать причиной спутанности созна- может использоваться подъем го ния. От инъекционной премедика- ловного конца стола на Мо ции необходимо воздерживаться у ниторинг концентрации в конце детей, особенно если предполагается каждого выдоха и использование использование более одного анесте- стимулятора периферического нерва тика. Антихолинергические препа- гарантированно избавляют от воз раты, как правило, не применяются никновения кашля или напряжения для премедикации. Они скорее мо- в тот период, когда глаз вскрыт.

гут потребоваться при операциях на Используется меньшее количество сетчатке или по поводу страбизма, анестетика, поэтому по окончании однако в случае необходимости их операции пациент просыпается быст можно ввести внутривенно после рее. Спонтанная вентиляция обычно индукции.

не используется, так как в этом слу чае необходим более глубокий уро вень анестезии, что может привести Индукция к ретенции гипотензии и за Индукции может предшествовать медлению пробуждения.

введение опиоидных анальгетиков До недавнего времени при ин короткого действия, таких как фен- траокулярных операциях рутинно танил или альфентанил. Они позво- применялась интубация трахеи. Для ляют снизить дозу препаратов, не- интубации и поддержания необхо обходимых для индукции и поддер- димы недеполяризующие миорелак жания анестезии, и смягчить сер- санты, однако кашель и напряжение дечно-сосудистую реакцию на инту- при экстубации остаются пробле бацию трахеи. Широко используется мой, не имеющей легкого решения.

пропофол благодаря непродолжи- Для преодоления этой проблемы ре тельности его действия, приятному комендуется продолжение подачи протеканию индукции и ослаблению ингаляционного анестетика до пол послеоперационной тошноты. У по- ной реверсии остаточного нейро жилых пациентов целесообразно мышечного блока либо применение применение этомидата ввиду его в/в лидокаина.

кардиостабильности, снижения ВГД В настоящее время все больше и быстрого восстановления. Частая и больше анестезиологов использу боль в месте инъекции и непроиз- ют при офтальмологических опера вольные движения в определенной циях ларингеальную маску, мышеч мере обесценивают эти преиму- ные релаксанты и ИВЛ. Установка щества. Тиопентал представляет маски значительно легче введения удовлетворительную альтернативу интубационной трубки, при этом как у взрослых, так и у детей.

практически исключаются пробле мы, связанные с возникновением кашля, напряжения и ларингоспазма Обеспечение проходимости после операции. Ларингеальная дыхательных путей маска должна быть тщательно ус и поддержание анестезии тановлена и фиксирована для При интраокулярных операциях обеспечения беспрепятственной вен большинство анестезиологов пред- тиляции. Предпочтительна ларин почитают применение ИВЛ. Уме- геальная маска с армированной АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ трубкой. Необходимо позаботиться давления лицевой маской. Если ин о поддержании достаточного уровня тубация не удается, а вентиляция анестезии и мышечной релаксации через лицевую маску неадекватна, то во избежание реакции на нарастающая гипоксемия и гипер ную маску. Не следует применять капния могут повредить глазу боль ларингеальную маску у пациентов ше, чем однократная доза сукса с риском аспирации;

для защиты метония.

дыхательных путей у них исполь- В остальном анестезиологическое зуется интубационная трубка с ман- обеспечение не отличается от тако жетой. К этой группе пациентов от- вого при других интраокулярных носятся лица с болезненной туч- операциях. Экстубация проводится ностью, реф- в латеральном положении пациента люксом и грыжей пищеводного от- после почти полного его пробуж верстия диафрагмы. дения.

Проникающая травма глаза Операции на сетчатке Анестезиологическое обеспечение При операциях на сетчатке в боль пациента с проникающей травмой шинстве случаев применяется общая глаза и полным желудком создает анестезия. Пациенты чаще принад дилемму. Предпочтительна быстрая лежат к более молодой возрастной и последовательная индукция при группе, а хирургическое вмешатель трахеальной интубации, но приме- ство может быть продолжительнее нение суксаметония теоретически операции на переднем сегменте гла противопоказано, так как при этом за. Пациенты, вынужденные длитель повышается ВГД, что приводит к ное время оставаться на операцион выдавливанию содержимого глаза. ном столе, могут испытывать зна Иногда бывает возможным перене- чительный дискомфорт и беспокой сение операции на несколько часов, ство. Местная анестезия должна однако этого времени может не хва- быть методом выбора только у па тить на эвакуацию желудочного со- циентов с сопутствующей патоло держимого ввиду замедления про- гией или при кратковременных вме цесса после травмы. Здесь могут шательствах в области сетчатки.

помочь препараты, облегчающие Мониторинг в таких случаях являет эвакуацию желудочного содержимо- ся необходимой предосторожностью, го, например метоклопрамид. При так как местная анестезия не обеспе выборе мышечного релаксанта для чивает надежного блокирования интубации следует сопоставить риск окулокардиального рефлекса. Хирург дальнейшего повреждения глаза с может легко добавить местный жизнеугрожающей опасностью ле- анестетик, если действие последнего гочной аспирации. Если предпола- начнет ослабевать.

гается трудная интубация, то при Исследование глазного дна, витр обычном методе быстрой и после- эктомия и лазерная терапия осу довательной индукции суксаметоний ществляются в условиях затемнения, можно заменить большой дозой не- поэтому анестезиолог должен убе деполяризующего мышечного ре- диться в достаточности освещения лаксанта (для этих целей наиболее для безопасного проведения анесте пригоден рекурониум). Во время зии. Во время лазерной терапии весь преоксигенации необходимо пред- персонал, находящийся в операцион охранять поврежденный глаз от ной, обязан надеть защитные очки.

13- Тракция экстраокулярных мышц и пациента на 360° во время операции.

перекос глазного яблока при его В клиниках, располагающих спе фиксации складкой склеры могут циальными вращающимися опера стать причиной тяжелой вагальной ционными столами, при применении брадикардии или даже асистоличе- этого метода в отдельных случаях ской остановки сердца. У молодых вместо силикона может использо людей окулокардиальный рефлекс ваться газ. Анестезиологические и более выражен. Может потребовать- хирургические особенности процеду ся профилактическое применение ры должны быть учтены.

атропина или гликопирролата. Хи- В случае последующего приме рургическая стимуляция должна быть нения закиси азота при проведении остановлена до восстановления сер- анестезии по каким-либо другим, не дечного ритма. Полезно звуковое связанным с оперированием глаза мониторирование ЧСС, позволя- причинам у пациента с интраоку ющее хирургу осуществлять аудио- лярными тампонирующими пузырь контроль. ками существует опасность уве В конце операции по фиксации личения их объема. В подобных слу сетчатки хирург часто инъецирует чаях необходима предварительная в глаз серный гексафлюорид консультация офтальмолога.

или перфлюоропропан тампонирования сетчатки. Несколь МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ кими минутами раньше анестезио лог прекращает подачу закиси азота, Серьезные реакции на местную ор продолжая поддерживать наркоз битальную анестезию наблюдаются смесью воздуха, кислорода и инга- редко, однако они хорошо известны.

ляционного анестетика. Длительная Необходимость проведения тщатель внутривенная инфузия пропофола ного мониторинга в настоящее вре может служить удобной альтерна- мя вполне очевидна. Опытный анес тивой. Закись азота в случае не- тезиолог, имеющий специальную своевременного прекращения ее по- подготовку для проведения орби дачи во время операции уравнове- тальной местной анестезии, может шивается с тампонирующим газом, обеспечить высокий уровень состоя но в конце вмешательства она «вы- ния пациента, быстрое выполнение мывается» и снижает давление в пу- анестезии и прекрасные условия для зырьке газа. При проведении инъек- операции. Необходимой предпосыл ции или ингалируемая кой к этому служит детальное зна смесь анестетиков по своему составу ние анатомии глаза (рис. 8.2).

должна быть как можно ближе к комнатному воздуху. Как только Прикладная анатомия глазницы пациент пробуждается, его повора чивают на живот с целью создания Сведение век и зажмуривание конт давления в зоне прикрепления сет- ролируются скуловой ветвью лице чатки.

вого нерва обеспечивающего Использование силиконового мас- моторную иннервацию m. orbicularis ла в качестве тяжелого посредника ЭТОТ нерв выходит из foramen для обеспечения нужного положения spinosum кпереди от сосцевидного сетчатки после ее специфической отростка и позади дольки ушной фиксации или больших разрывов в раковины. Он проходит сквозь тол значительной мере избавляет от не- щу околоушной железы до мыщелка обходимости продольной ротации нижней челюсти, затем поверхност АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ SR Верхняя глазничная щель Зрительный нерв LR IR Общее сухожильное кольцо Рис. 8.2. Анатомия правой глазницы: взаимоотношения четырех прямых мышц и верхушки конуса с нервами, снабжающими глазницу.

Мышцы: поднимающая веко;

косая;

прямая;

прямая;

прямая;

прямая. Нервы: V;

V;

Т-блоковидный IV;

ветвь глазодвигательного III н.;

V;

ветвь III н.;

VI.

но идет до кости и раз- прямую, нижнюю прямую и ветвляется в глазнице. нюю косую мышцы. N. abducent (VI) Движения глаза обеспечиваются выходит из верхней глазничной ще шестью экстраокулярными мышца- ли под нижней ветвью п. oculomo ми. Контролирующие их моторные torius и иннервирует боковую пря нервы исходят из черепа через верх- мую мышцу.

нюю глазничную щель. Общее су- Чувствительность глазного яб хожильное кольцо формирует фиб- лока обеспечивается глазной частью розную основу для четырех прямых п. (V). Непосредственно мышц в конусе глазницы. N. troch- перед вхождением в глазницу этот learis (IV) выходит через верхнюю нерв разделяется на три ветви:

глазничную щель, минуя общее су- frontalis и Пос хожильное кольцо, и иннервирует ледняя обеспечивает чувствительность верхнюю косую мышцу. Все осталь- всего глазного яблока;

она выходит ные моторные нервы проходят из верхней глазничной щели между внутри общего сухожильного коль- верхней и нижней ветвями глазодви ца и находятся внутри конуса. Глаз- гательного нерва и проходит через ной отдел п. oculomotorius (III) раз- общее сухожильное кольцо. Два деляется на верхнюю и нижнюю длинных цилиарных нерва дают ветви еще до выхода из верхней ветви, идущие к цилиарному ган глазничной щели. Верхняя ветвь ин- глию;

короткие цилиарные нервы нервирует верхнюю прямую мышцу передают чувствительность с рого и мышцу, поднимающую верхнее вицы, радужной оболочки и цилиар веко. Нижняя ветвь имеет три от- ной мышцы. С боковых отделов ветвления, иннервирующие среднюю конъюнктивы чувствительность час 184 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тично передается через п. lacrimalis, ционные показатели INR находятся а с конъюнктивы верхнего века- в пределах терапевтической нормы.

через п. frontalis. Оба нерва лежат У некоторых пациентов ввиду на вне конуса. личия хронических заболеваний при Конусом называется область, об- менение общей анестезии сопряжено разуемая четырьмя прямыми мыш- с высоким риском, однако предпо цами и задней поверхностью глаз- лагаемая операция может ного яблока. Мышцы исходят из их жизнь. В этой группе не следует фиброзного кольца, перекидывающе- отрицать шанс на проведение опе гося через верхнюю глазничную рации при местной анестезии. Ус щель. Через общее сухожильное ловия операции могут оказаться да кольцо проходят a. ophtalmica, две леко не идеальными. Кратковре части п. nasociliaris и менное вмешательство может осу cent. Через кольцо могут также про- ществляться в полусидячем положе ходить верхняя и нижняя глазные нии пациента.

вены. Тонкая мембрана окружает Премедикация обычно не требу глазное яблоко от оптического нер- ется, но в случае необходимости ее ва до склерокорнеального соедине- следует провести своевременно, что ния, отделяя его от глазничного жи- бы обеспечить стабильную седата ра и образуя вместилище, в котором цию пациента к началу операции.

оно движется. Влагалища прямых Особая осторожность необходима мышц различным образом соеди- при подборе дозы бензодиазепинов няются между собой в перимизиуме, для пожилых пациентов. Существу создавая комплекс, формирующий ет опасность, что при чрезмерной стенки конуса. Четко определя- седатации пациент может уснуть во ющиеся и медиально утол- время операции. В этом случае вне щения образуют сдерживающие запное (и непредсказуемое!) пробуж связки, а нижнее гамакообразное дение может привести к попытке утолщение формирует подвешива- нечетко осознающего происходящее ющую связку Локвуда. пациента сесть. Приемлемой аль тернативой является назначение не большой дозы (0,1 мг/кг) морфина Отбор пациентов для местной за 30-60 мин до операции. После анестезии такой дозы пациент бывает спокой ным и отстраненным, он комфорт Большинство пожилых пациентов, которые при первом общении с оф- нее ощущает себя лежа, к тому же подавлен кашель. Тошнота обычно тальмологом получили подробные разъяснения относительно предсто- не представляет проблемы, а блок цилиарного ганглия служит доста ящего вмешательства, принимают точной защитой от любых цент вариант местной анестезии и могут даже предпочесть его общей анесте- ральных мейотических эффектов морфина.

зии. Для местной анестезии обычно не подходят молодые пациенты и ли ца с психической нестабильностью Аксиальная длина и движения или с физическими недостатками, ме глаза шающими сохранять неподвижность длительное время. Терапия варфа- Уточнение аксиальной длины глаз рином не рассматривается как аб- ного яблока при предоперационном солютное противопоказание для осмотре следует считать хорошим местной анестезии, если предопера- правилом. У всех пациентов, гото АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ При ведении панически настроенных вящихся к установке искусственного пациентов иногда бывает непрохо хрусталика, осуществляется ультра димой внутривенная седатация.

звуковое исследование, при котором данное измерение обязательно ре гистрируется. При высокой степени миопии повышается риск перфора- Методы местной анестезии ции глазного яблока, поэтому в слу- при внутриглазных операциях чае определения аксиальной длины Топическая анестезия глазными кап более 25 мм следует быть особенно лями 1% аметокаина или другими внимательным. Пациенты, которым предстоит операция по поводу глау- топическими местными анестетика ми может использоваться при не комы, обычно не подвергаются больших операциях на конъюнкти ультразвуковому сканированию, но ве, если нет необходимости в аки и увеличение аксиальной длины у них встречается редко. Следует про- незии глазного яблока. Она также верить и зафиксировать экстраоку- применяется для анестезирования лярные движения и функцию лице- конъюнктивы перед выполнением вого нерва. Известны попытки вы- периконъюнктивальных инъекций.

полнения блокады лицевого нерва у пациентов с сопутствующим па раличом Белла. Описаны случаи Экстраконусная и интраконусная миопатии одной или нескольких анестезия экстраокулярных мышц после не Существует множество методов и преднамеренного введения местного компонентов, используемых для до анестетика в мышцу.

стижения акинезии и аналгезии глазного яблока. Анестезиолог дол Условия проведения местных жен изучить их под наблюдением блокад глаза опытного практика.

Пациента подготавливают так же, Практически применяются два как для общей анестезии;

его со- различных метода: экстраконусная, стояние оптимизируется. Пациенту или перибульбарная, анестезия и ин разрешается оставить зубные про- траконусная, или ретробульбарная, тезы и слуховые аппараты на месте;

анестезия. При обоих методах мо персонал должен проявлять добро- жет использоваться чрескожный или желательное отношение к пациенту. периконъюнктивальный доступ. В У всех пациентов обеспечивается некотором смысле эти два метода венозный доступ. Жизненно важно, аналогичны эпидуральной и суб чтобы полный набор оборудования арахноидальной анестезии. Интра для сердечно-легочной реанимации конусная анестезия предусматривает был доступен для немедленного ис- введение анестетика в жировую пользования;

медицинский персонал, клетчатку, окружающую блокируемый участвующий в проведении местных нерв, в то время как экстраконусная блокад, должен быть знаком с ме- методика основывается на диффузии тодами реанимации. Настоятельно через фасциальный слой. Более не рекомендуется контроль данных давнее введение в практику перико пульсоксиметрии, неинвазивного из- нусных методов базировалось на мерения кровяного давления и ЭКГ том предположении, что с их по в трех отведениях как перед началом мощью удастся снизить частоту ос блокады, так и во время операции. ложнений, однако эти ожидания не 186 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ оправдались. Периконусная анесте- Гиалуронидаза и местные анестетики зия по сравнению с требует более длительного времени Многие исследования показывают, для достижения той же степени аки- что добавление гиалуронидазы к незии и аналгезии. местному анестетику, используемо При выполнении всех глазничных му для глазничной блокады, повы блоков взгляд пациента должен быть шает эффективность блока. При до устремлен четко вперед. Это обеспе- бавлении гиалуронидазы местный чивает несовпадение направления анестетик, введенный менее глубоко продвигаемой иглы с осью оптиче- (а значит, и более безопасно), диф ского нерва. фундирует к верхушке орбиты, бло Инъекция производится на глу- кируя соответствующий нерв до бину не более 31 мм от края глаз- места его появления. Оптимальной ницы, что позволяет избежать до- является доза в 5 единиц гиалуро стижения иглой верхушки глазницы;

нидазы на каждый миллилитр мест среднее расстояние от височного ного анестетика.

края глазницы до оптического от- Добавление адреналина верстия составляет 50 мм. Вероят- к вводимому составу вполне допус ность прокола зрительного нерва тимо, так как это увеличивает плот или повреждения других важных ность и длительность блока и может структур возрастает с увеличением снизить частоту кровотечения. При глубины инъекции. Калибр иглы наличии медицинских противопока должен быть наименьшим из допус- заний такое добавление может не тимых в данном случае с учетом производиться.

удобства ведения иглы. На практике Высокая концентрация местного используются в анестетика увеличивает диффузию и 25-го или 27-го калибра;

более тон- эффективность, но вместе с тем по кими иглами трудно манипулировать, вышает риск генерализованной сис а введение более толстой иглы бо- темной интоксикации и местной лезненное и к тому же чревато по- миотоксичности. Высокие концент вреждениями. Как правило, приме- рации необходимы для эффективной няются остроконечные иглы, так как периконусной анестезии.

иглы со слепым концом причиняют При кратковременных вмеша сильную боль при введении и вы- тельствах приемлема смесь 2% ли зывают вазовагальные синкопы.

докаина с адреналином и гиалуро Анестезиологу следует постоянно нидазой, но обычно добавляется использовать и также более длительно действующий же объема и иглу одного и же местный анестетик. Подходящей диаметра, что позволяет ощущать комбинацией для периконусной анес сопротивление введению. Сопро- тезии является состав, включающий тивление правильно выполняемому равные объемы 0,75% бупивакаина введению минимально.

и 4% лидокаина, тогда как для При проведении блокады шприц анестезии приемлемы с иглой следует держать как каран- равные объемы 0,5% бупивакаина даш при письме, а рука, держащая и 2% лидокаина. Лидокаин менее шприц, должна постоянно находить- токсичен и ускоряет возникновение ся в плотном контакте со щекой блока;

бупивакаин увеличивает дли пациента. Это поможет избежать тельность блока и обеспечивает пос смещения иглы в случае неожидан- леоперационную аналгезию.

ного движения пациента. Наиболее пригодна свежеприго АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ товленная смесь анестетиков, кото- рант ввиду риска повреждения тро рая не содержит консервантов;

луч- хлеарного аппарата и возникнове ше использовать заранее приготов- ния кровотечения. По окончании ленные комбинации. инъекции в течение 10 мин при После орбитальной инъекции ос- меняется специальное устройство торожное надавливание пальцами и для снижения давления, после чего массирующие движения способству- проверяется уровень акинезии. Мо ют дисперсии анестетика и снижают жет потребоваться дополнительная ВГД. Экстраокулярный объем умень- инъекция.

шается еще больше при использо вании устройств для снижения дав- Интраконусная ретробульбарная ления, таких как баллон анестезия Важно, чтобы подобное устройство применялось не менее 20 мин при Блок лицевого нерва давлении, не превышающем 35 мм рт. ст. При таком давлении гаран- Большинство анестезиологов пред тированно сохраняется кровоснаб- почитают начинать с блокады ли жение глазного яблока. Баллон сле- цевого нерва, так как при этом ос лабляются глазничные мышцы и по дует снять непосредственно перед следующая внутриконусная инъек операцией. Низкое ВГД улучшает условия операции, однако его эф- ция проводится в отсутствие их сжимающего действия. Лицевой нерв фект весьма непродолжителен.

может блокироваться в любом мес те на всем его протяжении к глаз Экстраконусная перибульбарная нице;

описано множество различных анестезия методов блокады. Самый простой Эти методы основаны на примене- из них основан на использовании нии относительно больших объемов в качестве ориентиров наиболее вы и высоких концентраций местного ступающей части скуловой кости, анестетика вне конуса. Для диффу- а также середины расстояния между зии смеси местных анестетиков че- козелком уха и латеральным краем рез соединительные ткани, окружа- глазницы. Иглу 25-го калибра дли ющие конус, требуется определенное ной 30 мм на 5-миллилитровом время. Поверхностное распростра- шприце, содержащем смесь местных нение анестетика обеспечивает бло- анестетиков, направляют вниз пер кирование терминальных волокон пендикулярно скуловой кости, затем лицевого нерва в месте их вхожде- оттягивают от надкостницы и осу ния в глазницу. Большинство пери- ществляют аспирацию;

3-5 мл вво бульбарных методов включает про- дят со стороны латерального края ведение двух начальных инъекций глазницы. Осторожный массаж об (приблизительно по 5 мл каждая) разовавшейся припухлости способ местного анестетика. Глубина инъек- ствует распространению местного ции не должна превышать 31 мм;

анестетика и позволяет убедиться используются иглы 25-го калибра в отсутствии кровотечения.

или тоньше. Наиболее безопасными местами инъекций являются нижне Интраконусная инъекция височный квадрант и середина ме диального угла глазной щели. При После завершения блока лицевого выборе места инъекции не следует нерва возможно выполнение интра использовать верхненазальный квад- конусной инъекции (рис. 8.3). У па РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Экватор глазного яблока SR LR Зрительный нерв Рис. 8.3. Внутриконусная инъекция выполняется в точке между нижним краем боковой прямой мышцы и нижней прямой мышцей прямая М, LR- боковая прямая М, прямая М усиливая тем самым блок в целом циента, глядящего прямо вперед, анестезиолог пальпирует указатель- Одномоментная местная анестезия ным пальцем выемку между глаз- с интраконусной и подглазничной инъекциями эффективна у пациентов, ным яблоком и нижнелатеральным не имеющих сколько-нибудь выра краем глазницы, осторожно смещая глазное яблоко кверху. Тонкую рет- женного блефароспазма.

робульбарную иглу, закрепленную на 5-миллилитровом шприце с мест КРОВОТЕЧЕНИЕ ным анестетиком, вводят перпенди Кровотечение является серьезным кулярно до тех пор, пока кончик осложнением как интраконусной, иглы безопасно не пройдет экватор глазного яблока. Далее кончик про- так и экстраконусной анестезии;

его ходит в верхнемедиаторном направ- частота составляет 0,1-3% Вероят лении и проникает в конус при ми- ность его возникновения выше у па циентов с сосудистым заболеванием.

нимальном сопротивлении. После Несмотря на это, окончательный ре аспирации очень медленно вводят зультат операций в отношении зре 3-4 мл местного анестетика. Иглу извлекают с изменением направле- ния не намного хуже, чем при не осложненной анестезии. Кровотече ний в порядке, обратном введению Последние 1-3 мл местного анесте- ние может быть артериальным или венозным, скрытым или явным.

тика вводят непосредственно под Экстравазация крови в периорби мышцы глазницы, где препарат, распространяясь, блокирует терми- тальные ткани увеличивает их объем и повышает давление. Оно передает нальные волокна лицевого нерва, АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ ся на глазное яблоко, повышая толстые. Вероятность кровотечения внутриглазное давление и создавая при глубокой интраорбитальной трудные и опасные условия для инъекции выше, чем при поверх интраокулярной хирургии. ностной. Нижневисочный квадрант Венозное кровотечение обычно менее васкуляризирован, а поэтому проявляется заметным кровоподте- и менее опасен в отношении крово ком и повышением внутриглазного течения. Инъекции с помощью ранее давления. Может оказаться возмож- рекомендовавшихся игл со слепым ным временное уменьшение внутри- концом (например, игла Аткинсо глазного давления посредством паль- на) более болезненны, провоцируют цевого массажа или с помощью вазовагальные синкопы и чреваты устройства для снижения давления, повреждением кровеносных сосудов.

что позволит безопасно продолжить Имеет своих приверженцев метод операцию. Прежде чем принять ре- с использованием жидкого шение о продолжении операции или местного анестетика, вводимого при о ее перенесении на несколько дней, медленной инъекции по мере про целесообразно провести измерение движения иглы. Может уменьшить и регистрацию ВГД. вероятность кровотечения и добав Артериальное кровотечение яв- ление адреналина к вводимой смеси.

При любой инъекции целесообразно ляется более серьезным осложнением, плотное пальцевое прижатие глаз требующим незамедлительных мер, ницы сразу же после извлечения иг направленных на его прекращение и снижение существенно повышен- лы, так как это снижает тенденцию к кровоточивости.

ного кровяного давления. Путем плотного пальцевого прижатия обыч но удается остановить кровотечение, ЦЕНТРАЛЬНОЕ но как только это достигается, не РАСПРЕДЕЛЕНИЕ обходимо определить, не снижается ли ВГД ценой ухудшения крово Механизм снабжения сетчатки. Совместно с офтальмологом следует рассмотреть Твердая мозговая оболочка образу возможность проведения латераль- ет трубчатое покрытие зрительного ной кантотомии, внутривенного нерва при его вхождении через зри введения ацетазоламида или манни- тельное отверстие. Это покрытие тола или даже выполнения пара- спаяно с эпиневрием зрительного центеза.

нерва и распространяется до склеры, что потенциально обеспечивает суб дуральное распространение местно Профилактика кровотечения го анестетика к мозгу. Центральное Возникновение кровотечения более распределение происходит в том вероятно у пациентов с повышен- случае, если инъекция производится ным кровяным давлением, поэтому после перфорации кончиком иглы перед операцией необходимо опти- оболочек зрительного нерва. Даже мизировать контроль гипертензии.

небольшой объем, введенный под Чем меньше делается инъекций в оболочки зрительного нерва, может глазницу, тем ниже риск поврежде- попасть в центральную нервную ния кровеносных сосудов. Следует систему и(или) через зрительный пе избегать режущих/подрезающих дви противоположный глаз, жений иглы Более тонкие иглы что чревато опасными для жизни травмируют меньше, чем более пациента последствиями. Время про I 190 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ явления симптомов варьирует, но Лечение центрального распределения любое значительное последствие Лечение остается симптоматическим обычно развивается в первые мин на протяжении всего срока действия после инъекции. В течение этого времени (начиная с момента выпол- местного анестетика. В случае при нения блока) не рекомендуется на- менения длительно действующих крывать лицо пациента, находяще- местных анестетиков лечение может проводиться в течение 60-90 мин.

гося на операционном столе.

Иной и довольно редкий меха- При этом осуществляется интенсив ный мониторинг. Для лечения бра низм центрального распределения действует в случае канюляции зри- дикардии необходимы антихолинер гические препараты. Описаны ред тельной артерии кончиком иглы.

кие случаи асистолии, когда требу Вводимый ретроградно местный ются внутривенное введение адре анестетик, достигнув ответвления артерии, может направиться к моз- налина и продолженный массаж сердца. Респираторная депрессия гу. При этом механизме признаки токсического поражения централь- или апноэ могут потребовать вен тиляторной поддержки и оксигено ной нервной системы развиваются терапии. Судороги купируются с почти мгновенно;

к тому же обычно имеет место кровотечение в глаз- помощью тиопентала натрия или путем перехода к общей анестезии.

ницу.

После стабилизации жизненно важ ных функций возможно продолже ние запланированной операции под Признаки и симптомы общим наркозом, при этом следует центрального распределения учитывать, что пациент будет нуж Симптоматика центрального рас- даться в интенсивном наблюдении пределения варьирует и зависит от и лечении до полного прекращения того, какая часть центральной нерв- действия местного анестетика.

ной системы подвергается воздейст вию местного анестетика. Ввиду Профилактика центрального анатомической близости зрительно распределения го нерва к среднему мозгу чаще всего затрагивается именно эта об- Во время проведения интра- или ласть. Описанный спектр различных экстраконусной инъекции взгляд па признаков и симптомов включает циента должен быть направлен пря сердечно-сосудистую и дыхательную мо вперед (рис. 8.4). При этом зри систему, температурную регуляцию, тельный нерв расслаблен и лежит рвоту, преходящую гемиплегию, афа- вне пути продвигаемой иглы. В слу зию и генерализованные судороги. чае случайного соприкосновения иг Паралич противоположно располо- лы с нервом, находящимся в таком женных глазодвигательного и бло- положении, повреждение или пер кового нервов с амаврозом (потерей форация его оболочек маловероят зрения) патогномоничен для рас- ны (в силу расслабленности струк пределения в центральную нервную туры нерв скорее всего сдвинется систему, которое должно быть за- в сторону). При каком-либо изме подозрено у любого пациента, чьи нении положения глазного яблока, ответы на вопросы после блокады т. е. при любом другом направлении стали менее вразумительными, чем взгляда, нерв напрягается, что зна до ее проведения. чительно уменьшает возможность АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Экватор глазного яблока Ось вращения В 8.4. направлен прямо вперед, направлен вверх или вверх и внутрь, направленное вниз или вниз и наружу яблока и расчетом силы интраоку его смещения в случае контакта с лярных линз. Аксиальная длина иглой. Наиболее опасным является нормального глазного яблока со направление взгляда вверх или в сторону, так как в этом случае на- ставляет 20-24 мм. При высокой степени миопии аксиальная длина пряженный нерв «подставляется» под продвигающуюся из нижневи- значительно больше и достигает 25-35 мм;

у таких пациентов необ сочного квадранта иглу. Как и при профилактике кровотечения, не сле- ходимо соблюдать особую осторож ность. У пациентов, готовящихся к дует вводить иглу слишком глубоко, операции по поводу миопии, ак до места соединения зрительного сиальная длина обычно не измеряет нерва с его оболочками при выходе из зрительного отверстия. Полез- ся. Пункция заднего сегмента глаз ным правилом может служить от- ного яблока часто бывает двойной, тягивание иглы на 1 мм после до- при этом кончик иглы во время инъекции находится в глазнице и стижения максимальной глубины местноанестезирующий блок может введения перед инъекцией местного анестетика. Если при введении кон- быть вполне достаточным. Прокол чик иглы оказывается в соприкосно- распознается обычно во время опе рации, когда обращает на себя вни вении с оболочкой нерва, этот прием мание исключительная мягкость позволяет переместить его в более глазного яблока. При операциях по безопасное место.

поводу катаракты хирургу рекомен дуется заканчивать вмешательство Пункция глазного яблока извлечением внутриглазных линз и Пункция глазного яблока является наложением вдвое большего коли серьезным осложнением местной чества швов, чем обычно. Без извле анестезии при офтальмологических чения линз иногда невозможно рас операциях. Это осложнение описано смотреть повреждения заднего сег как при интраконусной, так и при мента глаза. Можно ожидать, что экстраконусной блокаде, а также след иглы, прошедшей через стекло после местной анестезии при не- видное тело, зарубцуется. Если руб больших операциях, например на цовая ткань не иссекается, это мо веке. В случае соблюдения необхо- жет привести к контрактуре и от димой осторожности это осложне- слойке сетчатки, что чревато пе ние возникает очень редко. Склера риодическим и внезапным возник является довольно плотной струк- новением полной слепоты повреж турой, и перфорировать ее нелегко. денного глаза.

Прокол глазного яблока наибо лее вероятен при высокой степени Повреждение зрительного нерва миопии у лиц, перенесших фиксацию сетчатки, у пациентов с задней ста- Это осложнение, к счастью, наблю филомой или запавшими глазами дается редко;

причиной его возник и узкой глазницей (рис. 8.5). новения обычно бывает обструкция Глазное яблоко может иметь центральной артерии сетчатки, ко различную длину, а торая является первой и наимень личную форму. Большинство пациен- шей ветвью глазной артерии. Эта тов, готовящихся к операции по по- ветвь отходит от глазной артерии на воду катаракты, подвергаются уль- том ее участке, который лежит под тразвуковому исследованию с изме- зрительным нервом. Она проходит рением аксиальной длины глазного короткое расстояние в дуральной АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Аксиальная длина Хомут, наложенный вокруг глазного яблока 8.5. глазное яблоко;

высокой степени;

склеры.

194 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ оболочке нерва и в 35 мм от края чения проходимости дыхательных глазницы проникает в центральную путей могут использоваться как эн часть нерва, где и идет до сетчатки.

дотрахеальная трубка, так и ларин Кровотечение из артерии в ограни- геальная маска;

возможно сохране ченное пространство оболочек зри- ние самостоятельного дыхания или тельного нерва может привести к применение Л. Тракция компрессии и обструкции кровото- окулярных мышц или давление на ка. В случае достаточно быстрого глазное яблоко может через окуло выявления осложнения возможно кардиальный рефлекс провоцировать проведение хирургической деком- брадикардию. При мониторинге пуль прессии нерва.

са должен использоваться четкий звуковой сигнал, слышимый хирур гом. Лечение брадикардии заключа Экстраокулярная миопатия ется во временном прекращении Непреднамеренное введение местных стимуляции и в/в введении атропи анестетиков продолжительного дей- на. Операции по поводу стробизма ствия в тело любой экстраокуляр- ассоциируются с частым возникно ной мышцы может вызвать ее дли- вением тошноты и рвоты в после тельную слабость. Место введения операционный период, поэтому про следует выбирать в стороне от этих филактическое назначение противо рвотных средств весьма целесооб разно.

Если при коррекции косоглазия Вазовагальные синкопы планируется наложение послеопера Их возникновение более вероятно ционных направляющих швов, сле у молодых и эмоционально напря- дует избегать применения препара женных пациентов после глазных тов продолжительного действия, блокад. Эту реакцию, в частности, которые влияют на мышечный то может вызвать болезненная инъек- нус.

ция слепозаканчивающейся иглой Косоглазие и птоз являются (например, игла Аткинсона). Перед признаками прогрессирующего син началом любого блока следует дрома наружной офтальмоплегии.

обеспечить надежный сосудистый Пациенты с этим синдромом могут доступ. Осуществляется симптома- иметь серьезную кардиальную и тическое лечение, включающее на- респираторную декомпенсацию, что значение кислорода, внутривенное сопряжено с высоким анестезиоло введение антихолинергических пре- гическим риском. У этих пациентов паратов и опущение головного кон- целесообразно предоперационное вы ца стола. Дифференциация с цент- полнение функциональных легочных ральным распределением проводит- тестов.

ся на основании исследования зре- Миастения также может прояв ния и экстраокулярных движений ляться птозом и стробизмом.

противоположного глаза.

Для лечения стробизма иногда применяется инъекция ботулиничес ЭКСТРАОКУЛЯРНЫЕ кого токсина. Для детей, подверга ющихся этой процедуре, подходя ОПЕРАЦИИ щим анестетиком является кетамин, Операции по поводу косоглазия так как он не снижает силу мышц;

хирурги проверяют силу мышц во Такие операции лучше выполнять при общей анестезии. Для обеспе- время операции.

АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Исследование под наркозом (ИПН) ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ У детей может оказаться необходи- Пациенты с заболеванием глаз часто повторное исследование под получают системную или местную наркозом. Если целью ИПН являет- медикаментозную терапию, что измерение ВГД, как это бывает представляет потенциальную проб в случае врожденной глаукомы но- лему для анестезиолога. Пальцевое ворожденных, метод анестезии сле- окклюзирование слезного канала в Дует обсудить с хирургом. Ингаля- момент закапывания мощных глаз масочная анестезия часто ных капель уменьшает их системную является достаточной, однако хи- абсорбцию.

может предпочесть измерение является анти ВГД еще при поверхностной анесте- мускариновым препаратом с дли 3ии, т.е. прежде чем ВГД снизится тельностью действия 24 ч;

1 % капли под действием наркоза. Внедрение используются перед операцией для в практику безболезненной установ- расширения зрачка и паралича ци ки венозного доступа с использова- лиарных мышц. Избыточная сис нием крема темная абсорбция вызывает появле сделало внутривенную ин- ние токсических эффектов, анало дукцию методом выбора у боль- гичных наблюдаемым при передо шинства детей. Идеально примене- зировке атропина. Особенно чувст ние ларингеальной маски. Кетамин вительны к препарату молодые и не понижает ВГД, но действует дли- очень пожилые пациенты.

тельно и после операции может вы является альфа-ад зывать галлюцинации и ночные ренергическим стимулятором пря кошмары;

его следует оставить для мого действия со слабыми бета особых случаев. эффектами;

2,5% или 10% капли используются для расширения зрачка.

Системные эффекты могут выра (ДЦР) жаться повышением возбудимости Открытая ДЦР обычно выполняется миокарда и гипертензией. Может под общим наркозом, так как она иметь место опасное взаимодейст часто бывает билатеральной и мо- вие с ингибиторами моноаминокси жет осложняться кровотечением. дазы.

Ввиду возможного затекания крови Адреналин используется хирурга в носоглотку необходимо исполь- ми интраоперационно в растворе зование эндотрахеальной трубки и для уменьшения кровоточивости.

тампонады полости рта. Носовой Системная абсорбция может быть ход (или оба) перед операцией сле- значительной. Необходима осторож дует обработать кокаиновой пастой ность при использовании галотана.

или каким-либо другим подходящим Тимолол или другие бета-блока вазоконстриктором. Хирург может торы применяются топически для осуществлять инфильтрацию зоны лечения глаукомы. Системная аб операции адреналином, что нужно сорбция может быть значительной.

учитывать при применении галота- Возможно обострение астмы и хро на. Использование лазера при ДЦР нического обструктивного заболе существенно снизило частоту крово- вания дыхательных путей. Необхо течений, и если не планируется от- димы те же предосторожности, что крытая операция, то предпочтитель- и при системном применении бета f но проведение местной анестезии. адренергических блокаторов.

РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Йодид (йодид фос- бого внимания требуют пациенты фолина) является мощным антихо- с сердечно-сосудистым заболеванием.

линэстеразным препаратом, редко При назначении маннитола в виде использующимся для лечения глау- инфузии перед операцией устанав комы. Он истощает запасы псевдо- ливается мочевой катетер.

холинэстеразы, увеличивая тем са- Ацетазоламид, ингибитор карбо мым длительность действия сукса- ангидразы, используется при меди метония. каментозном лечении глаукомы. Его токсин А эффек- основное действие заключается в тивен при лечении многих нейро- снижении продукции жидкости и мышечных состояний, включая стро- улучшении ее дренирования. Его бизм. Его необратимое связывание ценность при операциях вызывает с холинергическими рецепторами сомнения, так как применение пре нервных окончаний вызывает умень- парата приводит к увеличению шение силы скелетных мышц. Функ- интрахориоидального сосудистого ция не восстанавливается до тех пор, объема. Врожденная глаукома ле пока не сформируются новые мо- чится ацетазоламидом и повторны торные концевые пластинки. При ми операциями. Серьезным послед местном введении в экстраокуляр- ствием такого лечения может быть ную мышцу(ы) токсин быстро и метаболический ацидоз;

ввиду этого прочно связывается с тканями;

новорожденные, у которых плани обычно используемые дозы не вы- руется анестезия при операции по зывают системных побочных эф- поводу глаукомы, требуют особого фектов. внимания. Любая респираторная Маннитол- это осмотический ди- депрессия, вызванная седативами, уретик, снижающий объем жидкости опиоидами или анестезией, снижает стекловидного тела. Инфузия в дозе компенсаторный респираторный ал до 1,5 г/кг проводится перед опера- калоз. Перед анестезией целесооб цией в течение 30-45 мин. Вначале разно проведение исследования га происходит повышение объема цир- зов крови.

кулирующей крови, а ние диуреза и снижение объема кро ви. Могут иметь место колебания гемодинамики. При одновременном применении препарата с индукцией общей анестезии отмечается гемо динамическая нестабильность. Осо 9. Анестезия в радиологии, радиотерапии и психиатрии Последние успехи в области радио- дения. Психически неполноценные логии и появление нового дорого- пациенты могут игнорировать вы стоящего оборудования, требующе- полнение требований относительно го специальной окружающей обста- предоперационного голодания. Сле новки, обусловили рост числа анес- довательно, пациент может иметь тезий, проводимых вне операцион- полный желудок и не иметь пре ной. медикации.

4. Анестезиологическая помощь и поддержание готовности анесте зиологического оборудования неред Общие моменты ко далеки от идеальных. Следова тельно, анестезиолог должен осо Многие проблемы, возникающие в бенно внимательно проверять рабо отделении радиологии, блоке радио тоспособность анестезиологического терапии и психиатрической больни аппарата, замену пустых газовых це, имеют сходные черты.

баллонов (только самые современ 1. Отделения радиологии, радио- ные системы снабжены газопро терапии и компьютерной томогра- водами) и наличие запасных ла фии в большинстве госпиталей рингоскопических клинков и ба спроектированы без учета интересов тарей.

анестезиологии. Анестезиологические 5. Сотрудничество анестезиоло аппараты часто соперничают за га с радиологом, радиотерапевтом место с громоздким оборудованием, или психиатром может быть не и имеющиеся условия обычно да- удовлетворительным при недоста леки от оптимальных. точном понимании необходимых 2 Мониторное оборудование не требований.

всегда бывает легкодоступным и 6. Условия для восстановления часто является самым устаревшим часто бывают неадекватными, по в госпитале. Клиническое наблюде- этому присутствие анестезиолога во ние может быть ограничено недо- время восстановления пациента мо статочным освещением. жет быть необходимым. Следова 3. Подготовка пациента может тельно, он должен быть хорошо быть неадекватной, так как пациент знаком с аппаратами для отсасы поступает из отделения, где персо- вания и дополнительной подачи нал недостаточно хорошо знаком кислорода в помещении для восста с предоперационными схемами ве- новления пациентов.

14 АНЕСТЕЗИЯ ПРИ яркость каждой зоны пропорцио нальна значению абсорбции.

РАДИОЛОГИЧЕСКИХ При одной ротации источника ПРОЦЕДУРАХ излучения получается один попереч За последние годы традиционная ный срез (или «сечение»). Серии сре роль отделения радиологии измени- зов обычно производятся с интер лась. К привычному использованию валами в 7 мм, хотя они могут быть рентгенографии добавились новые больше или меньше в зависимости неинвазивные диагностические ме- от целей исследования. Сканеры тоды. С внедрением метода магнит- первого поколения выдавали один ного резонанса (ранее называемого срез за 4,5 мин, тогда как новейшие ядерно-магнитным резонансом) и сканеры делают это всего за 2-4 с.

компьютерной томографии (КТ) сни зилась роль ангиографии и пневмо Анестезиологическое ведение в диагностической неврологии. Хотя главным объектом Для взрослых пациентов не требует клинической заинтересованности в ся ни седатации, ни анестезии. Од этих методах является мозг, их при- нако маленькие дети и пациенты менение распространяется на иссле- с помрачением сознания, деменцией дования поражений в грудной и или возбуждением могут нуждаться брюшной полостях. Основным тре- в анестезии для предупреждения бованием этих методов является движений, искажающих изображение.

почти полная неподвижность па- Присутствие анестезиолога может циента;

следовательно, при прове- потребоваться также при наблюде дении подобных исследований у де- нии за критически больными па тей, у критически больных или пло- циентами из БИТ в отделении КТ хо кооперирующих пациентов мо- сканирования.

жет потребоваться анестезия. Общая анестезия предпочтитель нее седатации в ситуациях с потен циальными проблемами дыхания Компьютерная томография или при критически важном контро (КТ-сканирование) ле внутричерепного давления. По скольку голова пациента при КТ Общие принципы сканировании не захватывается, ин В настоящее время компьютерная тубация трахеи является обязатель томография наиболее широко ис- ной. Процедура сканирования тре пользуется в неврологической прак- бует лишь неподвижности пациента тике. КТ-сканирование обеспечивает и его способности переносить тра получение серий томографических хеальную трубку. В случае высокого аксиальных «срезов» при исследова- ВЧД необходима искусственная вен нии головы и(или) тела. Каждое тиляция для индукции гипокапнии изображение получается в результа- и снижения мозгового кровотока.

те компьютерной интеграции раз- Приемлема методика, использу личий коэффициентов радиационной ющая пропофол/тиопентал, закись абсорбции между различными нор- азота, кислород и миорелаксанты мальными тканями или между нор- при интубации трахеи и легкой ги мальными и патологически изме- первентиляции. Анестезиологические ненными тканями. Изображение ис- осложнения включают перегиб тра следуемой структуры генерируется хеальной трубки (особенно при катодной лучевой трубкой, причем крайней степени запрокидывания АНЕСТЕЗИЯ В РАДИОЛОГИИ, РАДИОТЕРАПИИ И ПСИХИАТРИИ головы, которая требуется для ос- направлении. При прекращении им мотра задней ямки), гипотермию в пульса ядра возвращаются к своей педиатрической практике и острую первоначальной ориентации, испус компрессию ствола мозга в случае кая энергетические волны, улавли чрезмерного запрокидывания голо- ваемые электродом. Длина магни вы при наличии инфратенториаль- 2 м, 500 кг.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.