WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |

«Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва 1999 Оглавление Предисловие VII 11. Нейромышечная блокада 233 J. Hunter Список авторов IX 12. ...»

-- [ Страница 7 ] --

он действует посредством угнетения AV-проводимости и путем блокады Противовоспалительное дейст механизма повторного входа. Таким вие кортикостероидов вовлекает же образом он контролирует час- снижение проницаемости капилля тоту сокращения желудочков при ров для внутриклеточной жидкости, фибрилляции предсердий. Внутри- протеинов и химических медиаторов венное введение может привести воспалительного процесса. Угнета к снижению артериального давления ются миграция и фагоцитоз поли (вазодилатация), поэтому следует нуклеарных лейкоцитов. В высоких соблюдать осторожность при его дозах кортикостероиды предотвра применении у пациентов с низким щают повреждение ткани стабили выбросом, а также у тех, кто по- зацией лизосомных мембран;

это лучает инотропные агенты с отри- снижает выраженность аутолизиса цательным действием, например ди- и препятствует развитию местного зопирамид, хинидин воспалительного ответа. Примене и прокаинамид. ние кортикостероидов приводит к относительной лимфоцитопении, ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ обусловленной перераспределением НА ИММУННУЮ СИСТЕМУ в ретикулоэндотелиальной системе, Основные препараты, которые ис- и к цитолитическому действию, затрагивающему прежде всего по пользуются при острых пуляцию Т-лимфоцитов. Действие приводящих к активации иммунных 298 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 13.3. Глюкокортикоидные кортикостероиды Средняя Период полу Эквива- доза для Период существования Препарат лентная угнетения полураспада фармакологи ческого эф доза, мг в плазме, ч мг/день фекта, Гидрокортизон 20 15-30 1,5 8- Кортизон 25 20-35 1,5 8- Преднизолон 5 7,5 10 3 + 18- Преднизон 5 7,5-10 3 + 18- 4 7,5-10 3 + 18- Дексаметазон 0,75 1-1,5 5 + 36- 4 7,5-10 3 + 18- Бетаметазон 0,6 1-1,5 5+ • 36- ГГО-гипоталамо-гипофизарная ось На основании длительности угнетения ГГО.

на В-лимфоциты менее выражено, гочных капилляров послужило тео формирование антител нарушается ретической базой для использования при использовании больших доз.

кортикостероидов при респиратор Высокие дозы стероидов оказы- ном дистресс-синдроме взрослых.

вают инотропное влияние на сердце В эксперименте на животных сте и снижают системное и легочное роиды продемонстрировали свою сосудистое сопротивление. Повыша- эффективность на модели РДСВ.

ется капиллярный кровоток, и про- Вполне вероятно, препараты исходит мобилизация интерстици- следует применять на ранних ста альной жидкости и протеинов.

диях для достижения необходимого Использование кортикостерои- эффекта, что может иметь практи дов при септическом шоке имеет ческое значение в тех случаях, когда теоретическое обоснование вследст- респираторный дистресс-синдром вие понимания того, что воспали- вызван специфическим явлением, тельный процесс на ранних стадиях например легочной аспирацией. Од включает вазодилатацию и выра- нако имеющиеся данные предпола женный капиллярный отток, что гают, что кортикостероиды не улуч приводит к гиповолемии.

шают состояния пациентов с рес фин, вероятно, тоже участвует в ва- пираторным дистресс-синдромом, зодилатации и происходит из той же а их рутинное применение несет молекулы-предшественника, что и в себе риск инфекций.

АКТГ. Раннее применение высоких При острых аллергических реак доз кортикостероидов предположи- циях, в том числе при астматических тельно может нарушить высвобож- состояниях, кортикостероиды при дение АКТГ и Р-эндорфина. Однако меняются чаще. Интенсивная кор результаты клинических исследова- тикостероидная терапия должна ний весьма спорны. Отсутствуют проводиться в самые короткие сро доказательства какого-либо благо- ки (идеально ограничение предела приятного эффекта кортикостерои- ми 48-72 ч). В этом случае не тре дов при шоке.

буется постепенного снижения доз Влияние на проницаемость ле- или же возможно очень быстрое их ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ уменьшение, за исключением состоя- териях и кишечнике. В повседневной терапевтической практике нет соеди ний (таких, как астма), при которых осторожное снижение дозировки мо- нений, способных воздействовать как на так и на жет быть неизбежным. При астме Гистамин является всего лишь следует перейти на пероральный преднизолон по достижении адек- одним из медиаторов, участвующих в острой аллергической реакции.

ватного ответа. Дозировка должна Некоторые эффекты этих субстан постепенно снижаться в течение ций (например, гипотензия и брон 2 нед. Отсутствуют доказательства того, что очень высокие дозы силь- хоспазм) могут наиболее эффектив но адренали ных стероидов более эффективны, ном и другими Р-адренорецептор чем обычные дозы гидрокортизона ными агонистами. Антигистамин при острой аллергии.

При отеке мозга кортикостерои- ные агенты (например, хлорфенира ды (чаще всего дексаметазон) ус- мин, прометазин) склонны играть лишь вторую роль в лечении острой пешно используются для снижения повышенного внутричерепного дав- аллергии. Они наиболее эффективны ления, связанного с опухолями моз- при таких симптомах, как зуд, отек и высыпания, менее эффективны при га;

симптоматическое улучшение гипотензии и неэффективны при может быть достигнуто при отеке вследствие внутричерепной гипер- бронхоспазме, лихорадке и артрал тензии. В случае черепно-мозговой травмы кортикостероиды бесполез- Наиболее важным побочным эф ны. При мозговой малярии стероид- фектом антигистаминных препара ная терапия вредоносна. тов является седатация, хотя иногда Потенциальная опасность корти- они могут вызывать стимуляцию костероидов перевешивает ценность ЦНС (например, возбуждение или их использования в тех случаях, судороги), особенно у детей. Новое когда их эффективность сомнитель- поколение антигистаминных агентов на. Наиболее опасными являются имеет меньший седативный эффект, инфекции вследствие угнетения вос- например терфенадин.

палительного ответа. Непереноси- Все антигистаминные препараты мость глюкозы и желудочно-кишеч- обладают антихолинергическими ные кровотечения также представ- эффектами, которые часто приводят ляют определенный риск, который к сухости во рту и могут вызвать надо учитывать, хотя точная оценка тахикардию.

их клинической значимости отсутст вует. При использовании кортико- РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА стероидов у критически больных DePiro J. Т., R. L., Hayes P. E., Yee G.

пациентов необходимо эффективное Posey (eds.), 1992, антибактериальное прикрытие.

a pathophysiologic ap proach, 2nd edn. Elsevier, New York.

Антигистаминные агенты Dollery C. (ed.), Therapeutic drugs, 1, 2 and 1. Churchill Livingstone, Хотя существуют две отчетливые London.

популяции рецепто A., T.W., Nies A.S., Tay ров и термин «антигиста- lor P., 1990, The pharmacological basis of therapeutics, 8 th edn. New минные агенты» используется в от York.

ношении тех препаратов, которые Lewis L.D., T.G.K., 1994, избирательно блокируют гистами A textbook of clinical pharmacology, 3rd новые в бронхах, ар- edn. Hodder and Stoughton, London.

14. Местные анестетики Местноанестезирующие препараты зопасных агентов с одинаковой действуют, вызывая обратимый ароматической группы, блок передачи периферических нерв- присоединенной к амину промежу ных импульсов. Обратимый блок точной цепочкой (рис. 14.1). Про можно также вызвать физическими каин, синтезированный в 1904 г., факторами, включая давление и хо- явился первым существенным успе лод. Хотя сжатие нерва представ- хом, обеспечившим широкое исполь ляет исключительно исторический зование анестезиологических мето интерес, холод (вызываемый испа- дов с местнодействующими аген рением этилхлорида, прикладыва- тами. В практику было введено нием льда или использованием множество других препаратов, но ни криозонда) по-прежнему имеет ог- один из них не заменил прокаина раниченное применение.

в качестве стандарта вплоть до Многие препараты обладают открытия в сороковых годах лидо местным анестетическим действием каина.

(например, Р-блокаторы и антигис- Промежуточная цепочка лидока таминные агенты), но все препара- ина содержит амидную связь, что ты, известные как местные анесте- устраняет немало проблем, связан тики, происходят от ных с эстерной группой, присутст калоида, кустарника, произрастаю- вующей в старых препаратах. По щего в Южной Америке, Erythro- следующее производство других coca. Его местноанестезирую- амидных агентов с различным кли щие свойства были впервые проде- ническим профилем значительно монстрированы Koller, глазным хи- расширило возможности современ рургом из Вены. Хотя большинство ных местноанестезирующих препа основных анестезиологических ме- ратов.

тодов было описано в первые го- Механизм действия местных анес ды после открытия, местноанесте- тетиков состоит в блокировании зирующие препараты широко не мембранной деполяризации всех использовались, за исключением возбудимых тканей. Поскольку мест топического агента, ввиду их сис- ноанестезирующие препараты инъе темной токсичности, действия на цируются непосредственно в месте ЦНС, привыкания и аллергических действия, только периферические реакций.

нервы подвергаются действию дос Демонстрация физической струк- таточно большой концентрации для туры кокаина как эстера бензоевой существенного эффекта. Однако ес кислоты разрешила выработку бе- ли достаточное количество агента МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ циалов в — 70 мВ по сравнению с внешней стороной мембраны. При стимуляции нерва происходит быст рое повышение мембранного потен циала приблизительно до + 20 мВ, после чего следует немедленное вос Ароматическая j Промежуточная ! Амин становление уровня покоя. Эта пос группа цепочка !

ледовательность деполяризация/ре поляризация длится 1-2 мс и вы Рис. 14.1. Общая формула местных зывает потенциал действия, связан анестетиков.

ный с прохождением нервного им пульса.

достигает органов через циркуля- Потенциал покоя является сум цию, то наблюдаются более рас- марным результатом ряда факто ров, затрагивающих распределение пространенные эффекты.

ионов через клеточную мембрану.

Электрохимический и концентраци МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ онный градиенты изменяют ионную диффузию, которая впоследствии Нервная передача 14.2) регулируется полупроницаемой при Во время фазы покоя мембранного родой мембраны и действием нат потенциала периферического нерва риево-калиевого насоса.

волокно нерва имеет разницу потен- Деполяризация волокна является Потенциал повышается Потенциал падает 14.2. Явления, наблюдаемые при передаче нервного импульса по аксону.

302 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ натриевых каналов вызывает доста Мембрана нервного аксона точный физиологический стимул, который может в некоторых случаях химически опосредоваться. Импуль сы передаются по аксону, так как имеется местный ток между депо Натриевый канал ] ляризуемым сегментом нерва (кото рый имеет положительный заряд) MA Ионизи- Свободное и следующим сегментом (который рованный основание агент имеет отрицательный заряд). Изме нения вольтажа этим током вызы Рис. 14.3. Механизм действия местного вают конфигурационные сдвиги в анестетика (МА) Для пенетрации липидной натриевых каналах в следующем клеточной мембраны агент должен быть свободным от основной формы, тогда как сегменте, и таким образом потен для появления эффекта блока должна циал действия передается по нерву.

произойти реионизация Эффекты местных анестетиков результатом внезапного повышения (рис. 14.3) проницаемости мембраны для нат рия, который далее может диффун- Местные анестетики обычно вводят ся в кислом растворе как гидро дировать по электрохимическому хлоридная соль (рН около 5,0). Тре и концентрационному градиентам.

Натриевые ионы проникают в клет- тичные аминные группы превраща ются в четвертичные, становясь, ку через большие протеиновые таким образом, растворимыми в мембранные молекулы (известные воде и пригодными для инъекций.

как каналы), которые в состоянии После инъекции рН повышается покоя закрыты. Стимуляция нерва изменяет конфигурацию этих про- в результате буферирования в тка нях и часть препарата, определяемая теиновых молекул таким образом, рК, диссоциирует для образования что каналы открываются, позволяя свободного основания. Благодаря положительно заряженным ионам натрия проникать в клетку. Это по- растворимости в жирах свободные основания проходят через липидную вышает мембранный потенциал примерно до 20, когда электро- клеточную мембрану внутрь аксо на, где имеет место реионизация.

химический и концентрационный Реионизированная часть входит в градиенты натрия уравновешивают натриевые каналы и может просто друг друга и каналы закрываются.

Концентрационный и электрохими- соединяться с ними, так что ионы ческий градиенты создают благо- натрия не могут проникнуть в клет ку. В результате потенциал действия приятные условия для перемещения не генерируется или не передается, ионов калия для выхода из клетки и воссоздания потенциала. Относи- и возникает блокада проведения.

Так как ионизированная часть пре тельно небольшая (в сравнении с их парата является активной, а реиони общим количеством) часть ионов зация имеет место внутри клетки, принимает участие в этом обмене, и натриево-калиевый насос восста- индивидуальное рК препарата ока зывает небольшое влияние на ско навливает их распределение в фазу рость появления блокирующего эф фекта.

В окончаниях чувствительных нервов первоначальное открытие Помимо диффузии в нервах в МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ месте инъекции, препарат проникает в капилляры и удаляется кровото ком. В конце концов тканевая кон центрация падает ниже уровня в нервах, позволяя препарату диффун дировать из нерва и обеспечивая восстановление нормальной функ ции.

Системная токсичность Если значительное количество мест ного анестетика достигает тканей 20 30 45 сердца и мозга, оно вызывает не Время, мин который «мембраностабилизирую щий» эффект, как и в периферичес- Рис. 14.4. Плазменная концентрация лидокаина Концентрации показаны после ком нерве, что приводит к прогрес инъекции в поясничное экстрадуральное сирующему угнетению функции. Са пространство 400 мг лидокаина без мым ранним признаком системной адреналина Инъекция произведена в нулевое токсичности является потеря чувст- время, указаны фазы абсорбции, распределения и метаболизма вительности или покалывание в язы ке и в околоротовой области;

это обусловлено экспозицией достаточ- общей введенной дозы, скорости аб ного количества препарата в облас- сорбции, профиля распределения ти с богатым кровоснабжением.

в других тканях и скорости мета Пациент может чувствовать голово- болизма.

кружение, возбуждение, сонливость Абсорбция. Абсорбция в месте и(или) шум в ушах. Если концентра- инъекции зависит от кровотока: чем ция продолжает нарастать, проис- больше кровоток, тем быстрее воз ходит отключение сознания с воз- растает плазменная концентрация можным последующим (или пред- и тем выше ее пиковые значения. Из шествующим) развитием судорог.

обычно используемых мест введения Впоследствии могут развиться больших доз межреберные проме кома и апноэ. Сердечно-сосудистый жутки имеют наибольшее кровоснаб коллапс может быть обусловлен жение;

затем следуют экстрадураль прямым миокардиальным угнетени- ное пространство, плечевое сплете ем и вазодилатацией, но чаще он ние и места основных нервных бло бывает результатом гипоксемии, ков нижних конечностей. Наиболее вторичной по отношению к апноэ. медленная абсорбция наблюдается при инфильтрационной анестезии.

Внутривенная регионарная анес Факторы, влияющие на токсичность тезия представляет особый случай.

Наиболее частой причиной развития Если турникет снимается сразу пос угрожающей жизни системной ин- ле введения препарата, то большая токсикации является случайная внут- доза очень быстро попадает в цир рисосудистая инъекция, но это мо- куляцию. Через 20 мин после на жет быть обусловлено и абсолютной ложения турникета достаточное ко передозировкой. Изменения плаз- личество препарата диффундирует менной концентрации препарата из сосудов в ткани, в результате чего после инъекции (рис. 14.4) зависят от повышенная системная концентра 304 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Пространство гидролизирующихся препаратов или медленного у пациентов с ферментопатиями установления равновесия (сравните с суксаметониумом).

Пространство Амиды метаболизируются амида быстрого зами, локализующимися преимуще установления равновесия ственно в печени. Существенному замедлению скорости метаболизма обычно предшествует тяжелое гепа тоцеллюлярное заболевание, и ско рость выведения препарата, как Рис. 14.5. Распределение местного анестетика правило, в большей степени зависит после абсорбции из места введения от печеночного кровотока. Это име ет практическое отношение к ис ция становится ниже, чем концент- пользованию лидокаина в качестве рация после блока плечевого спле- антиаритмика. при кардиогенном тения. шоке, когда уменьшается печеноч Кровоснабжение может модифи- ный кровоток.

цироваться внутренними вазоактив- Связывание протеинами. Местно ными свойствами конкретного пре- анестезирующие препараты в раз парата или добавлением вазоконст- личной степени связываются про рикторов к раствору. Применение теинами. Как иногда полагают, пре последнего позволяет повысить без- параты с большей степенью связы опасную дозу на 50-100%. вания протеинами менее токсичны;

Распределение (рис. 14.5). После так как лишь небольшая часть их абсорбции местноанестезирующие общего количества в плазме нахо препараты быстро распределяются дится в свободной форме для диф и поступают в органы с хорошим фундирования в ткани и продуци кровоснабжением и высоким аффи- рования токсического эффекта. Од нитетом, например в мозг, сердце, нако значения протеинового связы внутренние органы и легкие. Урав- вания, которые определяются в ла новешивание в мышечных и жиро- бораторных условиях, по-видимому, вых тканях с низким кровоснабже- мало отражают динамическую си нием происходит медленнее, но вы- туацию, существующую во время сокое сродство жира к этим пре- фазы быстрой абсорбции. Более паратам обеспечивает поступление того, даже если препарат связыва большого количества лекарственных ется протеином, он остается доступ веществ в ткани. Легкие секвестри- ным для диффузии в тканях по кон руют (и, возможно, метаболизиру- центрационному градиенту, так как ют) местноанестезирующие препа- связанная часть находится в состоя раты, предупреждая тем самым по- нии равновесия с той частью пре ступление значительной части вве- парата, которая растворена в плаз денной дозы в коронарную и це- ме. Таким образом, значения про ребральную циркуляцию. теинового связывания не отражают Метаболизм. Как правило, эс- острой токсичности препарата.

терные препараты очень быстро Проникновение через плаценту.

разрушаются плазменной холин- В отношении механизмов и эффек эстеразой, поэтому системная ин- тов плацентарного трансфера мест токсикация возникает редко. Инток- ноанестезирующих препаратов, при сикация может наблюдаться при ис- меняемых у матери во время родов, пользовании некоторых медленно было высказано немало теоретиче МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ ских соображений. Местные анесте- ван от последующего смещения иг тики легко пересекают плаценту, как лы или канюли в сосуде.

и другие мембраны, но значение их Альтернативой является повтор действия является минимальным в ное аспирационное тестирование сравнении с эффектами, наблюда- после введения каждых мл емыми при традиционных методах раствора, а также медленное введе аналгезии и анестезии.

ние. За пациентом внимательно на Фетальные плазменные протеины блюдают с целью выявления ранних могут связывать некоторые препа- признаков интоксикации и в случае раты в меньшей степени, чем ма- подозрения прекращают введение теринские протеины, так что общая препарата. Особое внимание требу плазменная концентрация может ется при проведении блоков в об быть ниже у плода. Считается, что ласти головы и шеи, так как при такие препараты безопасны для этом очень небольшие дозы могут плода. Однако концентрация сво- вызвать серьезную реакцию в случае бодного препарата по обе стороны инъекции в сонную или вертебраль плаценты одинаковая, в результате ную артерию.

чего тканевая концентрация у ма- Передозировки можно избежать, тери и плода имеет более близкие учитывая поведение различных пре значения, чем плазменная концент- паратов при их введении в том или рация. Печень плода медленнее ме- ином месте. В большинстве прак таболизирует препараты, но при тических руководств указывается том условии, что роды не проис- соответствующий препарат и дози ходят сразу же после токсических ровка для каждого блока, и эти ре реакций, влияние лекарственных комендации следует выполнять.

веществ на плод бывает незначи- Часто указываются минимальные тельным.

безопасные дозы (для использова ния той или иной ситуации) для местных анестетиков с применением Предотвращение интоксикации вазоконстрикторов (и без них), од Особым и наиболее важным момен- нако такие рекомендации не прино том является предотвращение ин- сят реальной пользы, поскольку они токсикации вследствие случайной не учитывают различных вариаций, внутрисосудистой инъекции. Тща- обусловленных влиянием таких фак тельное аспирационное тестирова- торов, как место введения, общее ние жизненно необходимо и должно состояние пациента и сопутству повторяться каждый раз, когда пе- ющее применение общих анестети ремещается игла. Однако отрица- ков. Если используется одинаковая тельный результат теста не служит общая доза, изменения концентра абсолютной гарантией безопасности, ции препарата не влияют на ток особенно в случае использования сичность. У взрослых масса тела метода. Применяет- плохо коррелирует с риском инток ся начальная инъекция 2-3 мл сикации, поэтому лучше изменить раствора, содержащего адреналин дозу на основании оценки общего (1:200000);

повышение ЧСС в по- состояния пациента.

следующие 1-2 мин указывает на наличие внутрисосудистого введе Лечение ния препарата. Однако адреналин не является самым безопасным препа- Тщательность выполнения анесте ратом, и этот метод не гарантиро- зиологом профилактических меро 306 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ной интоксикацией, передозировкой приятии не имеет существенного вазоконстрикторов или проявления значения, в любом случае должны быть легко доступными средства ле- ми боязни. Некоторые аллергиче ские реакции возникают скорее на чения возможной интоксикации. В присутствие консерванта в растворе, случае возникновения апноэ следует поддерживать дыхание и использо- нежели на препарат как таковой.

вать кислородную маску и ИВЛ.

Судороги могут контролироваться Взаимодействие препаратов небольшими нарастающими дозами Имеют место взаимодействия с дру диазепама (2,5 мг) или тиопентала гими препаратами, хотя они редко (50 мг). Последний обычно более приводят к клиническим осложне доступен и действует быстрее. Для контроля судорог не следует при- ниям. Терапия антихолинэстераз ными препаратами при миотонии менять чрезмерные дозы, так как возможно обострение кардиореспи- или сопутствующее применение дру гих лекарств, гидролизируемых плаз раторной депрессии. Если несмотря на адекватную оксигенацию возни- менной холинэстеразой, повышает токсичность эфирных препаратов;

кает сердечно-сосудистый коллапс (что бывает проводится ле- может иметь место и конкуренция за чение адренергическими препарата- места протеинового связывания с амидами. Большее практическое ми с а- и р-свойствами, например значение имеет тяжелая седатация эфедрином (дробно по 5 мг).

антиконвульсантами (например, бен зодиазепинами), которые могут Дополнительные побочные эффекты маскировать ранние признаки ин токсикации. Эти препараты способ Местные анестетики удивительно ны даже предупреждать судороги, свободны от побочных эффектов, за исключением системной интоксика- так что в случае появления выра ции, являющейся результатом ин- женной реакции пациент может вне тенсивного фармакологического воз- запно потерять сознание.

действия. Осложнения, возникающие при использовании специфических препаратов, обсуждаются позднее, ФАРМАКОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ однако можно отметить две особен ПРЕПАРАТОВ ности, присущие всей этой группе.

Современные местноанестезирующие средства различаются по своему Аллергические реакции клиническому профилю (стабиль Аллергия к эфирам наблюдается от- ность, сила и длительность дейст носительно часто, особенно при ис- вия, токсичность и т.д.). Эти раз пользовании прокаина;

она обуслов- личия могут быть связаны с раз личиями в физико-химических свой лена наличием ствах.

кислоты, образующейся при гидро лизе. Большинство реакций было представлено кожными проявления Структура и химические свойства ми при введении препарата, но за местных анестетиков регистрированы и случаи фатальной анафилаксии. Аллергия к амидам Как было показано выше (см.

чрезвычайно редка, и большинство рис. 14.1), все местноанестезирующие таких реакций обусловлено систем- препараты имеют трехкомпонент МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ ную структуру с эстернои или амид- то бывает весьма сложным;

прос ной связью в центре. Ранее уже об- тым примером взаимосвязи струк тура-активность может служить суждалось важное влияние природы присоединение бутиловой группы к таких связей на метаболический путь и аллергенность. Эстерные со- молекуле мепивакаина, что в четыре раза повышает его силу и сущест единения также имеют короткий срок хранения в связи с их склон- венно увеличивает длительность действия. Изменения в структуре ностью к спонтанному гидролизу, изменяют также скорость (и про особенно при нагревании. Амиды дукты) метаболизма.

могут длительное время храниться без потери силы;

они нечувствитель ны к теплу, если не смешиваются с глюкозой для получения гиперба Дифференциальная блокада сенсорных рических спинномозговых растворов.

и моторных волокон Как правило, растворы амидов в глюкозе и растворы любых эстеров Нередко высказывается мнение, что могут подвергаться однократной аксоны небольшого диаметра, такие тепловой стерилизации и должны как С-волокна, более восприимчивы использоваться вскоре после авто- к блокаде местными анестетиками, клавирования. чем волокна большего диаметра. Но Ароматическое окончание в мо- если говорить об абсолютной чувст лекуле определяет жирораствори- вительности, то действительно спра мость, а амины влияют на водо- ведливо обратное: крупные волокна растворимость. Добавление других чувствительнее небольших. Однако органических групп к любой части волокна большого диаметра обычно молекулы повышает жирораство- более миелинизированы, чем мелкие римость и, следовательно, силу, по- волокна, и миелиновое покрытие скольку способность к проникнове- представляет значительный барьер нию жира через клеточные мембра- для диффузии препарата. Это озна ны возрастает. Длительность дейст- чает, что мелкие немиелинизиро вия увеличивается пропорционально ванные волокна быстрее блокиру степени белкового связывания, ко- ются большинством местных ане торое также является свойством стетиков. Это различие в скорости ароматической группы. Натриевые развития блокады можно использо каналы сформированы крупными вать клинически с целью получения белковыми молекулами, и препара- аналгезии с относительно слабой ты длительного действия связыва- моторной блокадой, поскольку ске ются этими протеинами в течение летные мышцы иннервируются бо более продолжительного периода. лее крупными и сильно миелинизи рованными волокнами. Таким обра Влияние местноанестезирующих агентов на кровеносные сосуды так- зом, для этой цели применяются же модифицирует их профиль. Ко- слабые растворы (например, 0,125% бупивакаин). Более новый препарат каин является вазоконстриктором, но большинство других агентов вы- ропивакаин вызывает, по-видимому, зывает некоторую степень вазоди- даже еще большее разделение сен латации, которая склонна к сокра- сорной и моторной блокады, поэто му он может быть препаратом вы щению длительности их действия бора при эпидуральном применении и повышению их токсичности.

в акушерстве, а также в послеопе Взаимодействие эффектов раз рационный период.

личных молекулярных структур час 308 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Клинические факторы, влияющие деленные вариации силы, длитель на профиль препарата ности действия и токсичности пре паратов. Свойства отдельных пре Повышение дозы препарата ускоря паратов описаны ниже и показаны ет начало действия и увеличивает в табл. 14.1.

его продолжительность. Доза может Более подробные сведения о со быть повышена посредством увели ответствующих объемах и концент чения либо концентрации, либо рациях местных анестетиков, обыч объема;

больший объем растворен но используемых при специфических ного препарата обычно более эф блоках, даны в главе 5 второго фективен.

тома.

Место инъекции также влияет на Кокаин скорость появления эффекта и дли тельность последнего (помимо по Кокаин не применяется в современ тенциальной токсичности). Начало ной анестезиологической практике, наблюдается почти сразу же после хотя он используется в ЛОР-хирур инфильтрации и прогрессивно за гии благодаря его вазоконстриктор держивается при субарахноидальной ному действию. Ввиду его исполь блокаде, блоке периферических нер зования в качестве наркотического вов и перидуральном блоке (пере средства его законное приобретение числены в порядке возрастания сте по разумной цене становится все пени задержки начала действия).

более трудным.

Наименьшая скорость отмечается Бензокаин при блокаде плечевого сплетения.

Требуемая доза и вероятная дли Это блестящий топический агент с тельность действия имеют тенден низкой токсичностью. Он не иони цию к увеличению, как и время на зируется, поэтому его использова чала эффекта.

ние ограничивается топическим Считается, что беременность и применением. Кроме того, механизм возраст повышают сегментарное действия препарата нельзя объяснить распространение при экстрадураль согласно вышеупомянутой теории.

ных формах анестезии. Для многих Зато, как полагают, бензокаин диф блоков у молодых, здоровых и фундирует в клеточную мембрану соких пациентов требуется большее (но не в цитоплазму) и либо вы количество препарата, как и у ал зывает расширение мембраны по коголиков, у тучных или излишне тому же пути, который предпола встревоженных пациентов (у по гается для общих анестетиков (см.

следних, возможно, ввиду главу 4, том 1), либо входит в нат они реагируют на любое движение риевые каналы во время липидной в оперативной зоне).

фазы мембраны. Но так или иначе, его механизм может быть связан также с действием других агентов.

Свойства отдельных препаратов Сравнение свойств различных пре Прокаин паратов возможно лишь с учетом всех вышеуказанных факторов. При Частота аллергических осложнений, эквипотентных концентрациях вряд напродолжительные сроки хранения ли имеются какие-либо реальные и короткое время действия прокаина различия в скорости возникновения обусловили его нечастое применение эффекта, однако существуют опре- в настоящее время.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Таблица Свойства отдельных местных анестетиков Препарат Эквива- Относи- Коэф- Белко- Основное при лент кон- тельная ность фициент вое свя- менение в анес центра- дли- разде- зыва- тезиологии в % тель- ления ние, % Англии ? Кокаин 1 0,50 Очень вы- 8,7 Не применяется сокая Бензокаин Не при- 2 Низкая 2,9 Топическое меняется в растворе Прокаин 2 0,75 Низкая 8,9 0,6 5,8 Не применяется Хлорпрокаин 1 0,75 Низкая 1 Не используется 9, в растворе Аметокаин 0,25 2 Высокая 8,5 80 76 Топическое Лидокаин 1 1 Средняя 7,7 3 64 Инфильтрация, нервные блоки;

экстрадуральное, топическое (эутактическая СМА) Мепивакаин 1 1 Средняя 7,6 1 77 Не используется в растворе Прилокаин 1 150 Низкая 7,7 1 55 Инфильтрация, нервные блоки;

РВА, топическое (эутактическая СМА) Бупивакаин 0,25 Средняя 28 95 Экстрадураль 8, ное, спинальное;

нервные блоки Этидокаин 0,5 2-4 Средняя 7,7 141 94 Не используется в растворе ?- информации нет.

Примечание. Все цифровые данные приблизительны ввиду наличия вариаций в публикуемых значениях.

Хлорпрокаин быстрое начало действия, чем у дру гих агентов, что может быть связано Это относительно новый эстер, ши- с относительно роко распространенный в США. По обусловливающей использование своему профилю он аналогичен про- сравнительно больших доз. Выска каину, от которого он отличается зывались некоторые сомнения отно лишь добавлением атома хлора. В сительно нейротоксичности хлор результате он в четыре раза быстрее прокаина (в связи с рядом сообще гидролизуется холинэстеразой и, по- ний о параплегии после случайной видимому, является менее аллерго- интратекальной инъекции), однако, генным. Как полагают, у него более как свидетельствуют имеющиеся 310 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ данные, осложнения вызываются не стезии верхних дыхательных самим препаратом, а содержащимся перед интубацией в сознании с при в растворе консервантом. менением фиброоптики.

Аметокаин Этот препарат (известный также как Этот агент практически аналогичен тетракаин) относительно токсичен лидокаину и в сравнении с ним, для эстеров, так как он очень мед- по-видимому, не имеет каких-либо ленно гидролизуется преимуществ или недостатков.

Он также обладает сильным дейст вием и является стандартным пре Прилокаин паратом для субарахноидальной анестезии в Северной Америке. Это недооцененный агент. Он экви Аметокаин имеет длительное дейст- потентен лидокаину, но фактически вие, но замедленное начало эффек- не имеет вазодилатационного дей тов. Он может применяться интра- ствия. Он метаболизируется или текально в гипербарических или секвестрируется в значительной ме изобарических растворах. Его ис- ре в легких и более быстро мета пользование в Великобритании ог- болизируется в печени. В результате раничивается местной анестезией. он имеет несколько большую дли тельность действия, значительно менее токсичен и является препара том выбора в случае высокого риска В повседневной практике он без- интоксикации. Он метаболизируется опасно и эффективно применяется до о-толуидина, который снижает при всевозможных местных анесте- гемоглобин;

следовательно, возмож зиологических процедурах, что сде- но возникновение лало его современным стандартом. хотя она наблюдается редко, если Он не имеет необычных свойств и только доза существенно не превы является также стандартным анти- шает 600 мг. Появляется цианоз, аритмиком. Лидокаин применяется когда конвертируется 1,5 г/дл гемо чаще всего для инфильтрационной глобина;

при этом эффективно не анестезии в концентрации 0,5-1,0% медленное лечение метиленовым си и для периферической нервной бло- ним (1 мг/кг). Фетальный гемогло кады, когда требуется немедленное бин является более чувствительным, начало действия. Его можно исполь- поэтому прокаин не следует исполь зовать для внутривенной регионар- зовать для экстрадуральной блока ной анестезии, хотя в таких случаях ды во время родов. Прилокаин при предпочтительнее прилокаин. Пяти- меняется в основном при инфиль процентный лидокаин применяется трации и при внутривенной регио при субарахноидальной анестезии, нарной анестезии.

хотя степень его распространения непредсказуема, а продолжительность Цинхокаин действия относительно невелика. В концентрации 1-2% лидокаин вы- Цинхокаин является первым амид зывает эпидуральную анестезию с ным агентом (два десятилетия до быстрым началом действия;

2-4% лидокаина). Это очень сильный и препарат используется многими токсичный препарат. Как и амето анестезиологами для местной ане- каин, он использовался главным об МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ разом для субарахноидальной анес- действующим, чем бупивакаин, и, тезии, но в настоящее время недо- по-видимому, представляет особый ступен для клинического примене- интерес в связи с более глубоким ния. влиянием на моторные, а не на сен сорные нервы;

обратимость эффекта Бупивакаин представляется возможной с по Внедрение бупивакаина представля- мощью других агентов.

ет значительное достижение в анес тезиологии. Что касается силы дей Ропивакаин ствия, его острая токсичность для ЦНС лишь немного меньше, чем Токсичность бупивакаина в отноше у лидокаина, но его большая про- нии сердечно-сосудистой системы должительность действия снижает побудила исследователей к поиску потребность в повторных дозах и, других длительно действующих следовательно, риск кумулятивной препаратов, не обладающих подоб интоксикации. ным эффектом. По химической Зарегистрированы смертные слу- структуре ропивакаин аналогичен чаи после случайного в/в введения бупивакаину (бутиловая группа, при больших доз бупивакаина;

в этой соединенная к амину, заменена про связи следует сказать, что данный пиловой группой). Препарат немно препарат может оказывать большее го слабее бупивакаина и вызывает токсическое влияние на миокард, блокаду несколько меньшей про чем другие местноанестезирующие должительности. В эквипотенциаль агенты. Это подтверждают некото- ных концентрациях ропивакаин, как рые экспериментальные данные, полагают, с меньшей вероятностью, однако для клинического появления чем бупивакаин, может стать при эффекта требуется быстрое внутри- чиной сердечного коллапса и арит венное введение очень больших доз мии, а в случае возникновения кар препарата. Бупивакаин может ис- диотоксического эффекта более ве пользоваться для местной инфиль- роятно успешное восстановление трационной анестезии, но только сердечной деятельности.

в небольших дозах ввиду его ток сичности. Препарат часто при Добавки меняется для блокады перифериче ских нервов, а также при субарах- Многие вещества добавляются к ноидальной и экстрадуральной анес- местным анестетикам в фармацев тезии, поскольку он имеет большую тических целях. Гидроксид натрия продолжительность действия.

и соляная кислота добавляются для В Великобритании 0,5% бупива- регулирования рН, хлорид каин является наиболее часто при- для тоничности, а глюкоза и вода меняемым препаратом при субарах- для изменения относительной плот ноидальной анестезии. Он может ности растворов. Консерванты, на использоваться в форме простого пример метилгидроксибензоат, до раствора или в виде гипербариче- бавляются в многоразовые флако ской смеси (см. главу 5, том 2). ны, и изготовители не рекомендуют использовать эти растворы для суб арахноидальных и экстрадуральных Этидокаин блоков. Другие добавки произво Это амидный дериват лидокаина. дятся для фармакологических це Он может быть даже более долго- лей.

РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вов и может обусловить констрик Вазоконстрикторы цию коронарных артерий. Он реко Добавление вазоконстрикторов к мендуется только для стоматологи растворам местных анестетиков за- ческой практики.

медляет абсорбцию, снижает ток сичность, увеличивает длительность Двуокись углерода действия и может привести к более выраженному блоку. Все это неже- Для ускорения возникновения бло лательные эффекты, однако вазо- кады некоторые местные анестези констрикторы не имеют универсаль- рующие препараты производятся в ного использования по ряду сооб- виде карбонированной соли в раство ражений. Они абсолютно противо- ре (при растворении двуокиси угле показаны для введения вблизи ко- рода под давлением). Смысл при нечных артерий (кольцевые блоки менения таких растворов состоит в пальцев и полового члена), а также том, что после инъекции двуокись для внутривенной регионарной ак- углерода снижает тканевый рН и тивности ввиду риска ишемии. приводит к образованию более Кроме того, теоретически су- ионизированных активных форм ществует опасность того, что при- препарата. Получены веские доказа менение вазоконстрикторов может тельства существенного улучшения, повысить риск перманентного нев- достигаемого при блоках с медлен рологического дефицита при ише- ным началом.

мизировании нервной ткани. Хотя приводимые доказательства доволь Декстраны но расплывчаты, многие анестезио логи полагают, что вазоконстрик- Было предпринято немало попыток торы не следует использовать, если продления действия местных анес имеется альтернативный метод про- тетиков путем их смешивания с лонгирования действия препарата декстранами, имеющими высокую или снижения его токсичности в молекулярную массу. Результаты конкретной клинической ситуации. недостаточно ясны, но очень высо Адреналин является самым силь- комолекулярные декстраны могут ным агентом. Он вызывает систем- быть эффективными, особенно в со ную интоксикацию, поэтому его четании с адреналином. Между дек следует применять с особой осто- страном и местным анестетиком рожностью, во всяком случае у па- могут образовываться «макромоле циентов с заболеванием сердца. Да- кулы», так что анестетический агент же у здоровых пациентов не следует может оставаться в тканях в течение использовать концентрации выше большого периода времени.

1 000, а максимальная доза не Гиалуронидаза должна превышать 0,5 мг. Взаимо действие с другими симпатомиме- В течение многих лет фермент гиалу тиками, в том числе с трицикли- ронидаза добавлялся к местным ческими антидепрессантами, может анестетикам для облегчения их рас иметь место, если адренергические пространения посредством разру препараты систематически исполь- шения тканевых барьеров. Однако зуются для лечения гипотензии. было получено немного данных, Фелипрессин является более без- свидетельствующих в пользу эффек опасным препаратом, хотя он вы- тивности и такого соединения, и эта зывает побледнение кожных покро- практика была забыта.

Е КИ Смеси ВЫБОР МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА При использовании локального ме Некоторые врачи намеренно смеши тода анестезиолог должен выбрать вают различные местные анестетики концентрацию, объем и природу не с целью получения сочетания их обходимого в данной ситуации преимуществ. Одна из таких смесей агента. Для лидокаина (его относи (иногда описываемых как «комби тельная сила показана в табл. 14.1) национные») представлена лидокаи требуются следующие концентра ном и бупивакаином;

целью являет ции:

ся достижение быстрого начала дей ствия, присущего первому препара инфильтрация кожи ту, и длительности эффекта, свойст внутривенная регионар- 0,5% венного второму, при однократном ная анестезия j введении. Другим преимуществом считается снижение токсичности малый нервный блок 1,0% смеси двух препаратов. Однако при плечевой смешивании токсичность местного крестцовый/бедренный 1,0-1,5% анестетика добавляется к уже име ющейся, так что использование «по экстрадуральный 1,5-2,0% ловинной дозы» каждого из двух субарахноидальный 2,0-5,0% препаратов не является благоприят ным.

Для получения более глубоких При комбинации эстера с ами- блоков с быстрым началом могут дом токсичность может увеличить- использоваться более высокие кон ся, поскольку амид замедляет гид- центрации. Объемы, требуемые для ролиз эстераз посредством ингиби- отдельных блоков, приведены в гла рования плазменной холинэсте- ве 5 второго тома, а взаимосвязь, разы. существующая между состоянием Предпочтительно использование больного и требуемым количеством катетерного метода для иницииро- препарата, обсуждалась выше.

вания блока дозой лидокаина и под- В идеале несколько препаратов держания его с помощью дозы бу- различной силы, длительности дей пивакаина, как только эффект ли- ствия и токсичности должны быть докаина начнет ослабевать. доступны для рационального выбо Более эффективной комбинацией ра, основанного на оценке необхо является эутектическая смесь мест- димой дозы и возможного риска ных анестетиков. Это смесь основ- интоксикации при конкретном блоке ных (неионизированных) форм ли- у данного пациента, с учетом ве докаина и прилокаина, которая при- роятной длительности операции.

готавливается в виде крема. Она Часто это невозможно сделать, является локальной формой анесте- главным образом по коммерческим тика, надежно пенетрирующего ин- соображениям. Например, в Англии тактную кожу. Правда, эффекта лидокаин и бупивакаин доступны в приходится ожидать до 1 ч, но эта полном диапазоне концентраций, но форма очень полезна в педиатри- другие препараты выпускаются очень ческой практике, особенно у детей, мало, кроме разведенного раствора нуждающихся в повторных вене- прилокаина. Особенно не хватает пункциях. Ее применение целесооб- растворов для спинальной анестезии.

разно у пациентов, подвергающихся Для периферических блоков лидо пересадке кожи. каин и бупивакаин могут безопасно 314 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ использоваться, если только отсут ствует относительно высокий риск интоксикации (например, при внут ривенной регионарной анестезии), когда прилокаин является препара том выбора. Когда требуются боль шие объемы, а более концентриро ванные растворы прилокаина не доступны, то один из двух агентов следует использовать в комбинации с адреналином.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Covino B.G., 1980, The mechanisms of local anaesthesia. In: Norman J., Whitman J. G.

(eds), Topical reviews in anaesthesia. John Wright, Bristol.

15. Основы физики для анестезиолога Применение физики в анестезиологии ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ Знание основ физики необходимо В настоящее время в медицине об для полного понимания функциони- щепринятой является международ рования многих анестезиологических ная система единиц (единицы СИ).

аппаратов. В этой главе отражены Исключение из общего правила со элементарные аспекты физических ставляют единицы измерения арте принципов, и мы надеемся, что у риального давления и (в меньшей читателя возникнет желание прочесть степени) единицы измерения давле некоторые из тех прекрасных книг, ния газов. Артериальное давление которые предназначены для анесте- обычно измеряется в миллиметрах зиологов, и глубже изучить предла- ртутного столба (мм рт. ст.). Дав гаемые здесь темы (см. «Рекомен- ление газа в баллоне также опре дуемая литература»). Для наиболее деляется со ссылкой на нормаль сложных видов анестезии при ин- ное атмосферное давление в мм тенсивной терапии или при прове- рт. ст., что равно 1,01 бар (или дении анестезии у критически боль- приблизительно 1 бар). Низкие ве ных пациентов могут требоваться личины давления обычно выража очень сложные методы измерения, ются в единицах СИ кПа, тогда как а понимание принципов работы более высокие выражаются в барах используемой измерительной ап- (100 кПа = 1 бар). Основные и про паратуры необходимо на более изводные единицы системы СИ да поздних этапах обучения анестезио- ны в табл. 15.1.

лога.

Фундаментальными величинами В этой главе не описываются все в физике являются масса, длина и физические законы, которые могут время.

вызвать затруднения на начальном Масса (т) определяется как ко этапе обучения (например, законы личество вещества тела. Единица магнетизма и света), основное вни- (кг), стандартом мание в ней сосредоточено на более которого служит платиновый бру простом материале, включающем сок, хранящийся в физической ла давление и поток газов и жидкостей, боратории мер и весов.

электричество и электрическую без- Длина (1) определяется как рас опасность. Однако сначала необхо- стояние между двумя точками. Еди димо остановиться на основных оп- ницей системы СИ является метр ределениях.

(м), который определяется расстоя 316 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 15.1. Физические величины Величина Определение Единица СИ Длина Единица расстояния 1 метр (м) Масса Количество вещества m килограмм (кг) Масса на единицу объема кг/м Р Время t секунда (с) Скорость Расстояние в единицу времени V м/с Ускорение Быстрота изменения скорости (v/t) а м/с Сила Придает ускорение массе (та) F (Н) м с"2) Вес Сила, оказываемая гравитацией W кг х 9,81 м/с на массу Давление Сила на единицу площади (F/a) Р Н/м Тенденция получать или Т Кельвин (К) или градус тепло Цельсия (°С) Работа Осуществляется при перемещении джоуль (Дж) (Нм) тела (сила х расстояние) Энергия Способность производить работу джоуль (Дж) (Нм) (сила х расстояние) Скорость осуществления работы р ватт (Вт) (Дж/с) (джоуль в секунду) это сила, необходимая для придания нием, занимаемым определенным массе в 1 кг ускорения в 1 м/с2:

числом световых волн.

Время (t) измеряется в секундах.

Определение стандарта основывает- 1 Н = ся на частоте резонанса атома цезия.

Вес- это сила земного притяже Из этих основных определений ния для тела. При свободном может быть выведен ряд единиц.

Скорость определяется расстоя- дении тела под влиянием силы при тяжения ускорение равно 9,81 м/с2:

нием, преодолеваемым за единицу времени:

Вес = масса х g = x g = Скорость (v) = (расстояние/время) м/с. = m x 9,81 м/с2.

Ускорение определяется как Импульс определяется как масса, быстрота изменения скорости: умноженная на скорость:

Ускорение (а) = (скорость/время) м/с2. Импульс m х v.

Сила необходима для сообщения Работа- это приложение массе ускорения: для перемещения объекта:

Сила = масса х ускорение = та. Работа = сила х расстояние = = х 1 = U Нм, или джоуль Единицей силы в системе СИ яв ляется (Н). Энергия- это способность произ ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА водить работу;

следовательно, она кинетическую энергию ее молекул, выражается в тех же единицах, что позволяя некоторым из них усколь и работа.

зать с поверхности при переходе в Мощностью является скорость парообразное состояние. В процессе осуществления работы. Единицей испарения происходит рандомизи системы СИ для мощности является рованная потеря жидкости молекул ватт, равный 1 Дж/с:

с большей кинетической энергией.

Поскольку такие молекулы облада Мощность = работа в единицу ют более высоким кинетическим времени = джоуль в секунду = ватт энергетическим состоянием, это (Вт).

приводит к снижению энергетичес кого состояния жидкости и ее ох Давление определяется как сила лаждению.

на единицу площади:

Столкновение при рандомизиро ванном движении молекул в газо Давление (Р) = сила/площадь = образном состоянии (или фазе) со = Н/м2 = (Па).

стенкой емкости ответственно за давление, вызываемое газом.

Поскольку паскаль- относитель но маленькая единица, в медицин Давление газа ской практике более принято ис пользовать килопаскаль (кПа). Существует три весьма важных для анестезиолога закона, определяющих поведение газов.

Закон Бойля гласит, что при по Вещества могут иметь твердую, стоянной температуре объем (v) жидкую или газообразную форму. данной массы газа изменяется об Эти формы, или фазы, отличаются ратно пропорционально его абсо друг от друга в соответствии с ран- лютному давлению (Р):

домизированным движением состав PV = ляющих их атомов или молекул.

В твердых веществах молекулы ос- Закон Чарльза гласит, что при циллируют вокруг фиксированной постоянном давлении объем данной точки, тогда как в жидких молекулы массы газа изменяется прямо про обладают большей скоростью и пе- порционально его абсолютной тем ремещаются более свободно;

по- пературе (Г):

этому они не имеют постоянной V = пространственной взаимосвязи с другими молекулами. Молекулы га- Согласно третьему газовому за за перемещаются даже с большей кону, при постоянном объеме аб степенью свободы.

солютное давление данной массы Газы и жидкости являются те- газа изменяется прямо пропорцио кучими. Жидкости неспособны сжи- нально его абсолютной температу маться и при постоянной темпера- ре:

туре занимают фиксированный объем, Р = повторяя форму емкости;

газы не имеют фиксированного объема и Сочетание трех газовых законов:

распространяются по всему прост PV kT.

ранству емкости.

Нагревание жидкости повышает 318 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Критическая температура Критическая температура вещест Поведение смеси газов в емкости та температура, выше ко описывается законом Дальтона для торой вещество не может быть сжи парциального давления. Он гласит, женным, несмотря на магнитуду что в смеси газов давление, вызы- давления.

ваемое каждым газом, эквивалентно Критическая температура для давлению, которое создавал бы этот кислорода — 118°С, для азота газ, если бы он один занимал ту же - °С и для воздуха - 141 Та емкость.

ким образом, при комнатной тем Таким образом, в баллоне со пературе баллоны с этими вещест сжатым воздухом при давлении в вами содержат газ. Напротив, кри 100 бар давление, создаваемое азо- тическая температура состав том, равно 79 бар (поскольку фрак- ляет 31 °С, а закиси азота °С.

ционная концентрация азота состав- Критическое давление соответствен ляет 0,79).

но составляет 73,8 и 72,5 бар;

при более высоком давлении баллоны с этими веществами содержат смесь газа и жидкости.

Гипотеза Avogadro Согласно этой гипотезе, равные Клиническое применение газовых объемы газов при одинаковой тем законов пературе и одинаковом давлении содержат равное количество моле- «Полный» баллон кислорода в ане кул.

стезиологическом аппарате содер Число количество жит сжатый кислород при давлении молекул в одном грамме молеку- 137 бар (2000 фунтов на кв. дюйм).

лярной массы вещества;

оно равно Если баллон с кислородом опорож 6,02 х 1023.

няется при постоянной температуре, В условиях стандартной темпе- объем содержащегося в нем газа ратуры и давления 1 г молекуляр- линейно связан с объемом газа, ос ной массы любого газа занимает тающегося в баллоне (по закону объем 22,4 л.

Бойля). На практике линейность не Эти данные полезны при вычис- соблюдается из-за снижения темпе лении, например, количества газа, ратуры в результате адиабатическо образующегося из жидкой закиси го расширения сжатого газа;

термин азота.

«адиабатический» означает измене Молекулярная масса закиси азо- ние состояния газа без изменения та составляет 44. Таким образом, тепловой энергии окружающей 44 г занимают объем 22,4 л среды.

при стандартной температуре и дав- Напротив, давление в баллоне лении (СТД). Если полный баллон с закисью азота остается относи содержит 3 кг жидкости, то тельно постоянным, поскольку бал при испарении всей жидкости полу- лон опорожняется до точки, при ко чается:

торой жидкость полностью испаря ется. Следовательно, имеется ли нейное убывание давления пропор ционально объему газа, остающего ся внутри баллона.

ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА Отношение заполнения горизонтальном положении не ме нее чем на 24 ч при температуре не Степень заполнения баллона с за- ниже 5 °С. Кроме того, перед ис кисью азота выражается как отно- пользованием баллона его надо не шение массы закиси азота в баллоне однократно перевернуть.

к массе воды, которую может вмес тить баллон. В норме баллон с за Определение давления в анестезии кисью азота имеет отношение за Хотя использование единиц СИ в полнения 0,67. Это не следует путать медицине общепринято, множество с объемом жидкой закиси азота в баллоне. «Полный» баллон с за- способов выражения давления про кисью азота при комнатной темпе- должает применяться, что отражает сложившиеся традиции и практику.

ратуре заполняется примерно до точки 90% внутреннего объема бал- Артериальное давление по-прежне лона, занимаемого жидкостью;

ос- му повсеместно выражается в мм тавшиеся 10% объема занимает га- рт. ст., так как определение пока зообразная закись азота. Такое не- заний ртутного столба является полное наполнение баллона являет- наиболее распространенным спосо бом измерения давления и использу ся необходимым, ибо термическое ется также для калибровки элект расширение жидкости в совершенно ронных приборов.

полном баллоне может привести к его взрыву. Аналогично этому, величины центрального венозного давления традиционно выражаются в милли Энтонокс метрах водяного столба (мм вод.

традиционное на Атмосферное давление (РВ) вы именование сжатой газовой смеси зывает давление, способное поддер 50% кислорода и 50% закиси азота.

живать столб ртути в Смесь сжимается в баллонах под (рис. 15.1).

давлением 137 бар (2000 фунтов на кв. дюйм). Закись азота не сжима 1 атмосферное давление = 760 мм рт. ст.

ется потому, что два газа смеси = 1,01325 бар «растворяются» друг в друге при = 750 торр высоком давлении. Другими слова = 1 абсолютная ми, присутствие кислорода снижает атмосфера (ата) критическую температуру закиси = 14,7 фунтов/кв.

азота. Критическая температура смеси — 7 °С. В результате охлаж = 101,325 кПа дения баллонов с энтоноксом до температуры ниже — 7 °С происхо При оценке давления необходи дит отделение жидкой закиси азота.

мо указать, принимается ли в расчет Использование таких цилиндров атмосферное давление. Так, водо приводит к первоначальному выхо лаз, работающий под водой на глу ду с высоким содержанием кис бине 10 м, может описываться как лорода и последующему выходу га испытывающий давление в 1 атм за, богатого гипоксической закисью или в 2 атм (2 ата).

азота. Следовательно, при исполь Во избежание путаницы при об зовании баллонов, подвергающихся суждении сжатых газов в баллонах низкой температуре, рекомендуется используется термин «давление в предварительно расположить их в камере». Он означает разность дав 22 320 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 10,33 м Рис. 15.1. Простой барометр, описанный Торичелли ртутью, водой ления содержимого баллона и ок- таким образом, чтобы обеспечивать ружающего давления. Так, полный механизм выхода газа при дости баллон с кислородом имеет давле- жении давлением установленного ние в камере 137 бар, но его со- уровня. Так, анестезиологическая держимое имеет давление в аб- система может иметь выпускной солютных бар. клапан, работающий на 35 кПа и расположенный на задней стороне аппарата между испарителем и ды Клапаны выпускных устройств хательной системой. Современные Клапан Heidbrink является обыч- вентиляторы могут содержать кла ным компонентом многих анесте- пан давления, который установлен зиологических дыхательных систем. на 7 кПа. Гораздо меньшее давление В дыхательной системе Magill ане- устанавливается на выпускных кла стезиолог может изменять силу панах, входящих в анестезиологиче пружины (пружин) и, следовательно, скую систему удаления отработан контролировать давление внутри ных газов;

они могут работать при системы (рис. 15.2). В состоянии давлении в 0,2-0,3 кПа.

равновесия сила, оказываемая пру жиной, равна силе газа внутри сис Клапаны, понижающие давление темы:

(регуляторы давления) Сила (F) = Давление газа (Р) х х Площадь диска (а). Клапанные регуляторы давления в анестезиологических аппаратах вы Современные анестезиологиче полняют две важные функции.

ские системы содержат разнообраз ные выпускные клапаны, в каждом 1. Они снижают высокое давле из которых сила устанавливается ние сжатых газов до приемлемого ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА уровня (работают как клапаны, по Сила пружины F нижающие давление).

2. Они сводят к минимуму Площадь диафрагмы А флюктуацию давления внутри анес тезиологического аппарата, которая требует частого флуометрического контроля.

Современные анестезиологические аппараты рассчитаны на работу с входным давлением газа в 3-4 бар давления Р (в Англии обычно 4 бар). Госпи- давления Р тальная система снабжения газами Рис. 15.3. Простой клапан, понижающий давление.

также работает при давлении в 4 бар и, следовательно, не нуждается в регуляторах давления между госпи В отсутствие напряжения пружи тальной линией подачи газов и ны отношение между сниженным анестезиологическим аппаратом. В давлением (р) и высоким давлением противоположность этому содер (Р) весьма приблизительно равно жимое баллонов всех медицинских отношению площади седла клапана газов, за исключением циклопропа (а) и диафрагмы (А):

на (т. е. кислород, закись азота и р/Р = а/А.

имеет гораздо большее дав ление. Таким образом, баллоны с Напряжение пружины создает этими газами требуют наличия кла силу устраняющую эффект за панов, понижающих давление меж крытия клапана. Так, р может по ду баллоном и флоуметром.

вышаться при увеличении силы Принцип работы снижающего пружины.

давление клапана самого простого Без пружины простой регулятор типа показан на рис. 15.3. Газ под давления имеет тот недостаток, что высоким давлением проходит через пониженное давление уменьшается клапан, отжимая гибкую диафрагму пропорционально падению давления вперед, в результате чего отверстие в баллоне. Прибавление силы пру закрывается и поступление газа из жины в значительной мере умень источника с высоким давлением шает (но не устраняет) эту пробле прекращается.

му;

для ее преодоления новейшие регуляторы давления снабжены до Пружина, полнительной закрывающей пружи вызывающая ной.

Показанный на рис. 15.4 регуля тор S60 М (ВОС) является широко используемой в Англии современ ной моделью. Следует отметить, что высокое давление тяготеет к за крытию клапана.

_ Площадь диска А Давление Р Регуляторы давления «по требованию» Это регуляторы, в которых поток Рис. Клапан понижения давления. газа возникает при приложении 322 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ с помощью чувствительных элект рических датчиков, аналогичных ис пользуемым для измерения внутри сосудистого давления.

Измерительные устройства для определения давления в анестезио логических вентиляторах обычно включают простые анероидные при боры, работающие по принципу ме хов (рис. 15.7), тогда как давление газа (например, в медицинских га зовых баллонах) измеряется с по мощью прибора Bourdon (рис. 15.8).

Жидкости В анестезиологической практике из мерение давления жидкости требу ется при оценке циркуляции. Прос той манометр, наполняемый водой, часто используется для определения центрального венозного давления Рис. 15.4. Современный клапан, (см главу 20, том 1). Измерение регулирующий давление регулятор S артериального давления осуществ м ляется множеством различных спо собов.

Сфигноманометрия На верх пираторного усилия на выходе сис нюю конечность накладывают сдав темы. Клапан Энтонокса имеет ливающую манжетку и давление по двухступенчатый регулятор;

прин вышают вплоть до прекращения цип его действия показан на рис.

кровотока в плечевой артерии. Дав ление внутри манжетки измеряется Измерение давления в потоке простым ртутным манометром или анероидным манометром. Ток за Газы манжеткой определяется различны Самый простой метод измерения ми путями:

давления газов - измерение с по- а) пальпация лучевой артерии;

мощью манометра, показанного на б) плечевой артерии;

рис. 15.6. Манометр может запол- в) с помощью допплеровского няться водой для измерения низкого флоуметра на лучевой арте давления;

для измерения высокого рии (метод используется глав давления используется ртуть, кото- ным образом в педиатрической рая обладает плотностью, в 13,6 ра- практике);

за превышающей плотность воды.

г) с помощью пальцевой пле Ясно, что жидкостные манометры тизмографии;

непригодны для измерения давления д) посредством специальной двой газов и жидкостей в большинстве ной манжетки, входящей в клинических ситуаций.

комплект прибора, называемо В анестезиологической практике го осциллотонометром.

давление газов может измеряться 2. Прямое измерение давления ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА Клапан безопасности Гофрированная трубка Пружина Диафрагма Первая ступень снижения Вторая ступень снижения I давления (атмосферная) Фильтр Взаимонезаменяемые клапан баллона и скоба Чувствительная Клапан второй диафрагма ступени (копьевой тип) Клапан первой ступени Баллон с газом Рис. 15.5. Двухступенчатый регулятор давления (по требованию) Entonox.

электронным датчиком, соединен- формуле, называются ньютоновски ми жидкостями, и является ным посредством наполненного жидкостью столба с канюлей в ар- стоянным для каждой жидкости.

Однако некоторые биологические териальной системе.

Эти клинические методы измере- жидкости являются неньютоновски ния артериального давления описа- ми. Первым примером может слу жить кровь;

ее вязкость изменяется ны в главе 20 первого тома.

со скоростью кровотока (в резуль тате изменения распределения кле Ток жидкостей и газов ток), а в консервированной Вязкость определяется как свойство жидкостей или газов, которое об условливает их сопротивление пото ку. Коэффициент вязкости оп ределяется как Сила х Градиент скорости.

Площадь В этом контексте градиент ско рости равен разности скоростей мо лекул различных газов или жидкос тей при ее делении на расстояние между молекулами Единицей коэффициента вязкости является 15.6. Простой жидкостный манометр для измерения давления Р.

Жидкости, соответствующие этой 324 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Давление Рис. 15.8. Измерительный прибор типа Давление Bourdon Рис. 15.7. Простой анероидный Повышение давления приводит к натяжению измерительный прибор спиральной металлической трубки со временем (кровь «утоньшается» Ламинарный поток при хранении).

Ламинарный поток в трубе показан С повышением температуры вяз на рис. 15.9, а. В этой ситуации рав кость жидкостей уменьшается, а номерное движение жидкости осу вязкость газа увеличивается.

ществляется таким образом, что молекулы в центре потока переме щаются с наибольшей скоростью, тогда как скорость молекул, контак тирующих со стенкой трубы, может быть практически нулевой. Линей ная скорость аксиального потока может вдвое превышать среднюю скорость потока.

Факторы, определяющие поток в трубе, описываются формулой Хагена- Пуасейя:

где поток, Р- градиент давления в трубе, трубы, кость жидкости и трубы.

Данная формула применима к В неньютоновских жидкостях, таких Градиент скорости = как кровь, повышение скорости по тока может изменить вязкость в свя Рис. 15.9. Схематическое изображение зи с изменением дисперсности кле ламинарного потока (а) и градиент скорости ток в плазме.

(б) ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА Турбулентный поток При турбулентном потоке жидкость больше не перемещается упорядо а хаотично образует водово роты и завихрения, как показано на рис. 15.10. Хотя вязкость влияет на 15.10. Схематическое изображение ламинарный поток, следует заме турбулентного потока.

тить, что она неприменима к тур булентному потоку, на который влияют изменения плотности.

На рис. видно, что отно шение между давлением и потоком на определенном участке является линейным в пределах определенных границ. Однако с повышением ско рости достигается точка (критическая точка, или критическая скорость), при которой ламинарный поток сменяется турбулентным. Критиче ская точка зависит от ряда факто ров, исследованных физиком Рей нольдсом. Эти факторы объединены формулой, используемой для опре деления числа Рейнольдса:

Число Рейнольдса = vpr/r|, где скорость, Рис. 15.11. Взаимоотношения давления и потока в жидкости являются линейными до и критической точки, выше которой поток Исследования с цилиндрически становится турбулентным ми трубами показали, что если чис ло Рейнольдса превышает 2000, то вполне вероятен турбулентный по Применение в анестезиологической ток, тогда как величина ниже практике обычно ассоциируется с ламинар ным 1. В верхних дыхательных путх при обструкции любой степени тя Поток жидкостей через отверстие жести поток неизбежно бывает тур булентным;

таким образом, при ды Возле отверстия диаметр потока хательных усилиях достигается мень превышает его длину. Скорость ший дыхательный объем, чем при протекания потока через отверсти ламинарном потоке. Выраженность зависит от следующего:

турбулентного потока может сни 1) квадратный корень разности жаться при уменьшении плотности давления через отверстие;

газа;

в общей клинической практике 2) квадрат диаметра отверстия;

применяется скорее обогащенный 3) плотность потока, так как при гелием кислород, нежели только его прохождении через отверстие кислород (плотность кислорода со неизбежно имеется некоторая сте- ставляет 1,3, а плотность пень турбулентности. 0,16).

326 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Большие объемы газов могут изме ряться сухим газометром, инстру ментом, используемым для измере ния объемов в домашних газопро водах.

Для измерения объема газа при анестезии наиболее пригоден респи рометр Райта (см. главу 20, том 1).

ИЗМЕРЕНИЕ ПОТОКА Флоуметры В конструкции анестезиологических флоуметров используются описан ные выше принципы потока газов.

10 20 Существуют два типа флоуметров:

Скорость пол л/мин с изменяемым отверстием (постоян Рис. 15.12. Сопротивление потоку газа ное давление) и с фиксированным в трахеальных трубках различного диаметра отверстием (изменяемое давление).

диаметр Флоуметры с фиксированным 2. В анестезиологической дыха отверстием тельной системе резкое изменение диамета трубы или деформация ее Единственным широко применяемым стенки может быть причиной смены в анестезиологической практике ламинарного потока турбулентным. флоуметром с фиксированным от Таким образом, трахеальные и дру- верстием является прибор Бурдона гие дыхательные трубки должны для измерения давления в области иметь гладкую внутреннюю поверх- отверстия, после которого перепады ность, плавные изгибы, без сужений, давления незначительны. Следова а также как можно больший диа- тельно, скорость потока пропорцио метр и как можно меньшую длину. нальна давлению в проксимальном 3. Сопротивление дыханию го- (по отношению к фиксированному) раздо больше в случае использова- отверстии, поэтому измерительное ния трахеальной трубки небольшого устройство может калиброваться в диаметра (рис. 15.12). единицах потока.

Флоуметры с изменяемым ИЗМЕРЕНИЕ ГАЗОВОГО ОБЪЕМА отверстием Они могут быть шариковыми Спирометры или бобинными, как показано на Спирометры могут подразделяться рис. 15.13. Самым распространен на сухие (например, «Виталограф») ным в анестезиологии является бо и влажные (например, спирометр бинный флоуметр, который часто «Бенедикт Рот»). Спирометры обоих связывается с торговым наименова указанных типов измеряют объемы нием ротаметр. Определение значе газов в пределах нескольких литров. ний производится по центру шарика ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА или по верхнему краю бобины в соответствующих типах флоумет ров.

В ротаметре бобина имеет не большие насечки, обеспечивающие ее вращение. Вращение уменьшает ошибку, обусловленную трением бобины о стенки трубы. Для сни жения электростатического заряда и уменьшения прилипания бобины флоуметрические трубки в некото рых современных моделях покрыты 15.13. Бобинный (слева) и шариковый тонким слоем оксида олова.

(справа) флоуметры в схематическом Давление на бобину остается от изображении для показа заострения труб.

носительно постоянным, генерируя силу, равную силе действующей на нее тяжести. По мере возрастания Пневмотахограф Флейша (рис.

скорости потока бобина поднимает- включает серию параллель ся по трубе и размер кольца между ных трубочек, которые генерируют бобиной и стенкой трубы увеличи- ламинарный поток даже при измен вается. При низких скоростях по- чивой или высокой скорости потока;

тока узкое кольцевое пространство изменение давления через трубочки между бобиной и стенкой повторяет определяется с помощью различных размеры трубы. При высоких ско- датчиков давления. Основной проб ростях потока ширина кольца ве- лемой данного устройства является лика относительно высоты бобины конденсация водяных паров;

для ее и кольцевое пространство формиру- предупреждения ламинарный резис ет отверстие. Таким образом, при тор может окружаться нагреватель низких скоростях потока ным элементом. Кроме того, нагре газа определяет расположение бо- вание поддерживает постоянную бины, тогда как при более высоких температуру, которая предотвраща скоростях влияние плотности на газ ет ошибки, обусловленные измене становится более значимым. Следо- ниями вязкости газов.

вательно, флоуметры должны ка либроваться для каждого отдельно го газа.

Пиковый флоуметр Райта зави сит от принципа изменяемого от верстия.

Ламинарный резистор Пневмотахограф является инстру ментом для измерения скорости по тока посредством определения па дения давления через ламинарное сопротивление (т. е. сопротивление, Нагревательный элемент при котором возникает ламинарный Рис. 15.14. Пневмотахограф Флейша.

328 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Измерение потока жидкости Существует ряд методов измерения кровотока.

1. Плетизмография конечности.

Этот простой метод измерения кро вотока в конечности влечет за собой Индуцированное временную окклюзию венозного от тока в конечности;

последующее по вышение объема крови в конечности Кровоток связано с артериальным притоком.

Такое повышение объема можно Рис. 15.15. Правило левой руки (правило вычислить либо по объему переме- Фарадея) электромагнитной индукции по принципу, лежащему в основе щений в водном контейнере, либо по электромагнитного флоуметра увеличению охвата конечности, ко торое определяется с помощью ртутно-резинового измерительного 250 мл/мин прибора натяжения.

5 л/мин = (20 - 15) мл/дл 2. Принцип Фика. Этот принцип может использоваться при измере 3. Электромагнитный нии кровотока в различных органах, Этот инструмент оперирует на ос включая сердце, мозг, печень и поч нове принципа электромагнитной ки. Общий МОС можно определить, индукции. При продвижении крови используя принцип Фика примени через магнитное поле (которая яв тельно к легким.

ляется проводником электричества) Его суть состоит в том, что ко вызывается электрический потен личество вещества или метчика, циал, пропорциональный скорости поглощенного или выделенного ор движения крови. Потенциал образу ганом в единицу времени, равно ется в плоскости перпендикуляра к продукту кровотока в данном ор магнитному полю и направлению гане и разности концентраций ве кровотока согласно правилу правой щества в органе:

руки Фарадея (рис. 15.15).

4. Ультразвуковые флоуметры.

Количество Эти приборы обеспечивают качест = Поток х (А — V) разность Время венную, но не количественную ин концентраций, формацию о потоке.

где А артериальная, 5. Методы разведения красите МОС может вычисляться лей и термодилюции. В клинической при определении потребления кис- практике эти методы используются лорода ) спирометром и содер- для измерения МОС (см. главу 20, жания кислорода в образцах арте- 1).

риальной ) и смешанной ве нозной ) одновременно из и ИНЖЕКТОРЫ артерий. Таким образом:

Инжекторы часто называют прибо рами Вентури, хотя принципы, управ ляющие таким устройством, были сформулированы Бернулли в 1778 г., Типичные значения:

ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА на 60 лет раньше Вентури. Этот принцип схематически показан на рис. 15.16. При прохождении жид кости через сужение отмечается по вышение ее скорости;

ниже сужения скорость уменьшается до исходного уровня. В точке А энергия жидкости является как потенциальной, так и кинетической, но в точке В коли 15.16. Принцип Бернулли. Объяснения чество кинетической энергии значи- в тексте тельно больше из-за повышения скорости. Так как общее энергети ческое состояние должно оставаться постоянным, потенциальная энергия в точке В уменьшается, что отра жается в снижении давления. Вклад Вентури в инжектор лежит в конст рукции трубы после места сужения.

Для оптимального функционирова ния необходимо, чтобы жидкость Рис. 15.17. Засасывание жидкости сохраняла ламинарное течение в та инжектором Вентури.

кой трубе. В трубе Вентури мини мальное давление отмечается в об ласти максимального снижения и 2. Небулайзеры. Они использу постепенное расширение диаметра ются для засасывания воды из ре трубы после сужения может инду зервуара. Если правильно располо цировать субатмосферное давление жить отверстие для засасывания в дистальном конце трубы (рис. 15.17).

воздуха, то вода может распыляться Инжекционный принцип можно до состояния тумана при высокой наблюдать в анестезиологической скорости газа.

практике в ряде ситуаций.

3. Миниатюрные аппараты для отсасывания.

1. Терапия кислородом. В насто 4. Кислородный тент.

ящее время доступны несколько ти 5. Газовый привод вентилятора пов кислородных масок, обеспечи (рис. 15.18).

вающих обогащение воздуха кис лородом. При достаточном потоке Засасываемый газ кислорода (обычно превышающем 4 л/мин) отмечается значительное засасывание воздуха. Это приводит к превышению общим по током пикового инспираторного по тока у пациента, что обеспечивает постоянную концентрацию вдыха Несущий емого кислорода и предотвращает увеличение мертвого пространства аппарата, которое всегда сопровож дает использование устройств с низ ким потоком кислорода (см. главу 3, том 2).

Рис. 15.18. Простой инжектор.

330 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 1 Ртутный стеклянный термо метр.

2 Термистор. Это полупровод ник, который демонстрирует сниже ние электрического сопротивления при повышении температуры.

3. Термопара. Она основывается Рис. 15.19. Эффект Coanda на эффекте Seebeck. При соединении двух металлических проводников в кольцо продуцируется разность по Эффект Coanda тенциалов, пропорциональная раз Эффект Coanda описывается как фе- ности температур в двух соедине ниях. Для измерения температуры номен, при котором газ, протекая через трубу с двумя трубками Вен- одно соединение необходимо дер жать при постоянной температуре.

тури, склонен проходить по одному или второму ответвлению. Принцип используется в анестезиологических вентиляторах (называемых жидкост Теплоемкость ными вентиляторами), поскольку применение небольшого давления Теплоемкость количество тепла, требуемое для повышения дистальнее сужения может заставить температуры тела на 1 °С;

в системе газ изменить направление (рис.

единиц СИ теплоемкость выражает ся в джоулях на кельвин.

ТЕПЛО И ТЕМПЕРАТУРА Специфическая теплоемкость Температура является мерой спо Специфическая теплоемкость суб собности тела получать или терять станции есть энергия, требуемая для тепло. энергия, которая повышения температуры 1 кг суб может быть передана от одного тела с большей температурой к другому- станции на 1 К. Таким образом:

с более низкой температурой. Теплоемкость = Масса х Специ фическая теплоемкость.

Специфическая теплоемкость раз личных субстанций представляет Термометрия определенный интерес для анесте зиологов, так как им часто прихо В системе СИ единицей измерения дится иметь дело с поддержанием температуры является кельвин (К).

температуры тела у пациентов без Нулевой точкой отсчета на шкале сознания является точка абсолютного нуля (О К, или — 273,15 °С), а верхней точ- Теплопотеря пациента происхо точка воды (темпера- дит при следующих процессах: 1) тура, при которой вода присутству- кондукция;

2) конвекция;

3) радиа ция;

4) испарение.

ет одновременно в твердом, жидком и парообразном состоянии);

эта Специфическая теплоемкость га точка соответствует 273,16 К, или зов почти в 1000 раз меньше, чем 0,01 °С. у жидкостей. Следовательно, увлаж Температура в клинической прак- нение вдыхаемых газов является тике измеряется одним из перечис- более важным методом сохранения тепла, чем согревание сухих газов;

ленных ниже методов.

ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА кроме того, использование увлаж- от окружающего давления, но оно ненных газов минимизирует очень возрастает при повышении темпера большую энергетическую потерю с туры.

испарением жидкости из дыхатель- Точка кипения жидкости это та ных путей. температура, при которой давление Кожа человека действует как ее насыщенных паров становится почти совершенный радиатор;

ра- равным окружающему давлению.

диационные потери у чувствитель- Так, на графике, представленном на ных пациентов можно снизить с по- рис. 15.20, точка кипения каждой мощью отражающей алюминиевой жидкости при одной фольги («пространственное одеяло»). температура, при которой давле ние насыщенных паров составляет 101,3 кПа.

ИСПАРЕНИЕ И ИСПАРИТЕЛИ Испарители В жидкости молекулы находятся в состоянии постоянного движения Существует два типа испарителей:

из-за взаимного притяжения ван дер-ваальсовыми силами. Некото- 1) испарители «Drawover»;

рые молекулы способны развивать 2) испарители «Plenum».

достаточную для ускользания от В испарителях первого типа газ этих сил скорость и при условии проходит через испаритель при ды близкого нахождения к поверхности хании пациента, создавая субатмо жидкости могут переходить в паро сферное давление. В испарителях образное состояние. Повышение второго типа газ принудительно температуры жидкости увеличивает проталкивается через испаритель ее кинетическую энергию, поэтому давлением источника свежего газа.

все большее количество молекул пе Следовательно, сопротивление га реходит в пар. Поскольку быстро зовому потоку в испарителях «Dra двигающиеся молекулы переходят в wover» чрезвычайно мало, а сопро парообразное состояние, общая ско тивление в испарителях «Plenum» рость оставшихся молекул снижает может быть достаточно высоким ся;

таким образом, энергетическое для предупреждения их использова состояние и, следовательно, темпе ния в качестве испарителей «Drawo ратура жидкой фазы уменьшаются.

ver», хотя в этом нет нужды.

Количество тепла, требуемое для Принципы работы обоих уст превращения единицы массы жид ройств сходны. Если мы рассмот кости в пар без изменения ее тем рим простейшую форму испарителя пературы, называется теплом испа 15.21), то отметим, что кон рения.

центрация (С) анестетика в смеси В закрытом сосуде, содержащем газа у выходного отверстия зависит жидкость и газ, достигается состоя от ряда факторов, перечисленных ние равновесия, при котором коли ниже.

чество молекул, покидающих жид кость, равно количеству молекул, 1. Давление насыщенных паров возвращающихся в жидкую фазу.

анестетической жидкости в испари Поэтому концентрация паров при теле. Так, высоколетучие агенты определенной температуре называ (такие как диэтиловый эфир) при ется насыщенной. Давление насы сутствуют в гораздо более высокой щенных паров жидкости не зависит концентрации, чем менее летучие 332 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 15.20. Взаимосвязь давления паров и температуры для различных анестетических агентов.

агенты (т.е. с более низким давле- обычным механизмом, посредством нием насыщенных паров), такие как которого анестезиолог контролиру галотан.

ет концентрацию на выходе испа 2. Температура жидкого анесте- рителя.

тического агента, поскольку это оп- 4. Площадь поверхности анесте ределяет давление его насыщенных тического агента в испарителе. Если паров.

площадь поверхности во время ис 3. Отношение разделения, т.е.

пользования относительно мала, то скорость потока газа через камеру ток газа через камеру испарения испарения (Fv) в сравнении с об- может быть слишком быстрым для ходным путем (F-Fv). Регуляция достижения полного насыщения га отношения разделения является за над жидкостью молекулами анес тетика.

5. Длительность использования.

По мере испарения жидкости в ка мере испарителя ее температура и, следовательно, давление насыщен ных паров снижаются. Это приво дит к уменьшению концентрации анестетика в смеси, покидающей выходной порт.

6. Потоковые характеристики камеры испарения. В показанном испарителе простого типа газ, про ходящий через камеру испарения, Жидкий анестетик может недостаточно смешиваться с при температуре Т °С парами вследствие расслоения газо Рис. Простой тип испарителя. вого потока из-за плохой конструк ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА ции устройства. Этот недостаток за- то время как в испарителе Drager висит от потока. Vapor 19 аналогичную функцию вы полняет металлический прут.

Современные анестезиологиче В испарителе Halox и испарителе ские испарители преодолевают все типа «Медный чайник» измеряется вышеперечисленные проблемы. Под температура внутри испарителя и держание полного насыщения мо скорость потока подбирается по ка жет достигаться увеличением по либровочной шкале. Кроме того, верхности испарения. В моделях ис снижение температуры в испарителе парителей Тес это достигается с по типа «Медный чайник» минимизи мощью фитилей, которые помеща руется конструктивным методом;

он ются в жидкий анестетик, что обес включает большую массу меди, ко печивает очень большую площадь торая обеспечивает значительную поверхности. Эффективное испаре теплоемкость и эффективное прове ние и предотвращение расслоения дение тепла от анестезиологического потоков газа при прохождении через аппарата, к которому прикреплен камеру испарения достигается обес испаритель.

печением прохождения газа по кон центрической спирали, которая об Обратное давление (помповый кладывается матерчатыми фитиля эффект) ми. Другим методом обеспечения полного насыщения является пузырь Некоторые вентиляторы с газовым ковое прохождение газа сквозь жид приводом (например, Manley) вызы кий анестетик через туфовый диск.

вают существенное повышение дав Этот метод используется в испари ления на входе и задней панели теле а также в испарителе анестезиологического аппарата. Это типа «Медный чайник». В этих ис давление бывает наивысшим во парителях окончательная концент время фазы вдоха в вентиляторе.

рация определяется смешиванием Если простейший испаритель, пока известного потока свежего газа с занный на рис. 15.21, прикрепить к измеренным потоком полностью задней панели, то повышенное дав насыщенного пара.

ление во время вдоха сожмет газ в испарителе;

некоторое количество газа в области входного порта ис Температурная компенсация парителя будет вытеснено в камеру Испарители с температурной ком- испарения, где к нему будет добав пенсацией обладают механизмом, лено большее количество пара. Сле вызывающим повышение потока довательно, имеются волнообразные через камеру испарения (т.е. увели- колебания анестетической концент чивается отношение разделения) по рации в конце дыхательного цикла.

мере снижения температуры анесте- Этот эффект минимален при ис тика. В испарителях Тес имеется пользовании эффективных испари биметаллический игольчатый конт- телей (т. е. таких, которые полностью роль (посредством сгибания) клапа- насыщают газ в камере испарителя), на, который изменяет поток через потому что газ в порте выхода уже выходной порт камеры испарения. насыщен парами. Однако при сни В испарителях О и Ohio в ре- жении давления в конце вдоха не гулирующем клапане используется которое количество газа идет ретро механизм мехового типа (укороче- градно из порта вдоха и смешива ние при снижении температуры), в ется с проходящим газом. Таким 334 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ образом, возможно все-таки вре- испарения связана с влажностью менное повышение общей концент- окружающего газа, и разность двух рации паров в газовом снабжении температур является мерой окру пациента. Способы преодоления жающей влажности;

относительная этих проблем: 1) включение одно- влажность получается табличным направленного клапана в выходной способом.

порт;

2) конструирование камеры 3. Гигрометр Regnault. Он со прохода и камеры испарения, кото- стоит из тонкой серебряной трубки, рые имеют одинаковые объемы, так содержащей эфир, и термометра, что газ в каждой из них будет сжи- измеряющего температуру эфира.

маться и расширяться одинаково;

Воздух нагнетается через эфир для 3) конструирование длинной выход- инициирования испарения, охлаж ной трубы для камеры испарения дая тем самым серебряную трубку.

таким образом, чтобы ретроградный Когда контактирующий с трубкой ток из камеры испарения не мог газ насыщается водяными парами, достигнуть канала прохода (как в он конденсируется в виде влаги на испарителях Mark светлом серебре. Температура, при которой это происходит, известна как точка росы. Относительная ВЛАЖНОСТЬ И УВЛАЖНЕНИЕ влажность рассчитывается на осно вании этой температуры по таб Абсолютная влажность есть масса лицам.

водяных паров, присутствующих в данном объеме газа. Относительная Увлажнение в дыхательных путях влажность есть отношение массы водяных паров в данном объеме га Поступающий в респираторный за к массе, требуемой для насыще тракт воздух полностью насыщается ния этого объема при одинаковой в трахее при температуре °С. В температуре.

таких условиях давление насыщен Относительная влажность В) ных паров воды составляет 6,3 кПа может выражаться как: ОВ = Име (47 мм рт. ст.);

это представляет ющееся давление пара/Давление на фракционную концентрацию в 6,2%.

сыщенного пара. В повседневной Концентрация воды составляет практике относительная влажность 44 мг/л. При °С насыщенные во может измеряться с помощью пе дяные пары содержат 2,4% паров, речисленных ниже приборов.

или 18 мг/л. Таким образом, имеет 1. Волосяной гигрометр. Он дей- ся существенная возможность поте ствует по принципу удлинения во- ри воды и тепла пациентом при вентиляции легких сухими газами.

лоса при повышении влажности;

длина волоса контролируется стрел- Существует три способа увлаж кой. Это простое устройство может нения вдыхаемых газов: 1) тепловой устанавливаться на стене. Разумнее увлажнитель (водный испаритель);

всего измерять влажность в пределах 2) небулайзер;

3) конденсаторный 15-85% относительной влажности. увлажнитель (известный также как 2. Влажный и сухой «луковичный» обменный увлажнитель тепла и гигрометр. Сухой термометр изме- влаги).

ряет действительную температуру, Увлажнитель с паровой водной а понижен- баней является простым устройст ную в результате охлаждающего вом для нагревания воды до 45-60°С.

эффекта испарения воды. Скорость Подобные устройства имеют ряд ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА потенциальных проблем, включая циальное давление любого газа инфекцию, если температура воды должно снижаться.

падает ниже °С, ожоги дыхатель- Обычно под термином «напря ных путей пациента при темпера- жение» понимается парциальное га туре выше 60 С (такие высокие тем- зовое давление, создаваемое в раство пературы могут использоваться для ре молекулами газа.

предотвращения роста бактерий) и конденсирование водяных паров в Коэффициент растворимости анестезиологических дыхательных трубках. Эти устройства имеют Коэффициент растворимости примерно 80% эффективность. это объем газа, который растворя Некоторые небулайзеры основа- ется в единице объема жидкости при ны на эффекте системы Вентури: данной температуре при том усло поток газа засасывает воду, которая вии, что он находится в состоянии распыляется на множество мелких равновесия с жидкостью при дав капелек. Ультразвуковые небулай- лении в 1 атм.

зеры работают при оседании рас- Коэффициент растворимости Ost пыленных капелек на поверхности, объем газа, растворя вибрирующей с частотой 2 МГц. ющийся в единице объема жидкости При этом частицы воды разбивают- при данной температуре. Так, ко ся на чрезвычайно мелкие капли. эффициент растворимости Основная проблема небулайзеров- не зависит от давления.

возможное перенасыщение водой Коэффициент вдыхаемых газов и водная перегруз- отношение количества вещества в ка пациента. одной фазе к его количеству в дру Конденсаторный увлажнитель (или гой фазе;

каждая фаза пребывает искусственный нос) может состоять в состоянии равновесия при иден из простых проволочных петель, тичном объеме. Как и в случае с вставляемых между трахеальной коэффициентом Ostwald, необходи трубкой и анестезиологической ды- мо определить температуру, а не хательной системой. В последнее давление. Коэффициент разделения время были предложены новые ув- применим к двум жидкостям, а ко лажнители, сконструированные из эффициент разделению свернутой гофрированной бумаги. между газом и жидкостью.

Эффективность этих мерно 70%.

И Если поместить две различные жид кости или два разных газа в два РАСТВОРЫ ГАЗОВ сосуда, разделенные непроницаемой Газовый закон Генри гласит: при перегородкой, которую затем уда данной температуре количество га- лить, то произойдет постепенное за, растворенного в воде, прямо смешивание в результате кинетиче пропорционально парциальному дав- ской активности каждой молекулы.

лению газа в состоянии равновесия Это показано на рис. 15.22. Зако с жидкостью. При нагревании жид- ном, управляющим этим процессом, кости и повышении температуры является закон Фика о диффузии, парциальное давление ее паров уве- который гласит: скорость диффузии личивается. Поскольку окружающее вещества через единицу площади давление остается постоянным, пар- пропорциональна концентрационному 23 веществ. Однако биологические мембраны обычно бывают полу проницаемыми, т. е. они позволяют проход некоторых субстанций, оста ваясь непроницаемыми для других.

Это показано на рис. 15.23. На рис. 15.23, а первоначально равные объемы воды и раствора глюкозы разделены полупроницаемой мемб раной. Молекулы воды свободно проходят через мембрану и разво дят раствор глюкозы (рис.

С помощью гидростатического дав ления (рис. 15.23, в) можно предот Рис. 15.22. Диффузия жидкостей. вратить процесс перехода молекул воды;

так, давление (Р) равно ос а- жидкости X и Y отделены перегородкой;

жидкостей после удаления мотическому давлению, вызываемо перегородки му раствором глюкозы.

Вещества в разведенном раство градиенту. Согласно закону Грэма ре ведут себя в соответствии с га (применим только к газам), ско- зовыми законами. Так, 1 г молеку рость диффузии газа обратно про- лярной массы растворенного веще порциональна квадратному корню ства занимает 22,4 л растворителя его молекулярной массы. и вызывает осмотическое давление На рис. показано смеши- в 1 бар при 273 К. Здесь применим вание жидкостей X и Y после уда- и закон Дальтона: общее осмоти ления перегородки. Существуют, ческое давление смеси растворов однако, биологические мембраны, равно сумме осмотического давле разделяющие газы, или мембраны, ния, вызываемого каждым вещест разделяющие газ и жидкости. вом по отдельности.

На скорость диффузии газов мо- Осмотическое давление раствора жет влиять природа мембраны. В зависит от количества растворенных легких альвеолярная мембрана яв- частиц в 1 л. Так, молярный раствор ляется влажной и поэтому может вещества, которое ионизируется на рассматриваться как водная пленка. две частицы, вызывает осмотическое Таким образом, диффузия газов давление, вдвое превышающее дав через альвеолярную мембрану зави- ление, создаваемое молярным раство сит не только от свойств диффузии, ром неионизирующегося вещества.

описанной выше, но и от раство- Термин «осмолярность» отража римости газов в водной пленке. По- ет осмотическое давление, создава скольку является высокораст- емое всеми веществами в жидкости.

воримым по сравнению с кислоро- Таким образом, это сумма отдель дом, он легче диффундирует через ных молярностей каждой частицы.

альвеолярную мембрану, несмотря Термин «осмоляльность» опре на больший градиент парциального деляет количество осмолей на 1 кг давления для кислорода. воды или другого растворителя (тогда как осмолярность выражает Осмос ся в осмолях на 1 л растворителя).

В приведенных выше примерах Таким образом, осмолярность мо мембраны проницаемы для любых жет незначительно отличаться от ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА осмоляльности в результате изме нений плотности, которые обуслов лены влиянием температуры на объем, хотя в биологическом смыс ле это различие ничтожно мало В системе кровообращения вода и большинство ионов свободно про ходят через эндотелиальный эпите лий, но плазменные протеины не проникают в интерстициальную жидкость Термин «онкотическое давление» используется при описа нии осмотического давления, вызы ваемого одними плазменными про теинами Онкотическое давление плазмы относительно мало (при мерно 1 мосмоль/л) в сравнении с общим осмотическим давлением, создаваемым плазмой (примерно 300 мосмоль/л) ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТЬ Рис. 15.23. Схематически представленное осмотическое давление Каждый день анестезиолог контак тирует с большим количеством обо- и глюкоза помещены в два отсека разделенные полупроницаемой мембраной, рудования, работающего в основ б- при установлении равновесия вода ном на электрическом токе, это обо проходит в отсек глюкозы для рудование включает в себя мони уравновешивания осмотического давления, торы, некоторые вентиляторы, ас- в-магнитуда осмотического давления устраняется гидравлическим давлением Р, пираторы, дефибрилляторы и аппа прилагаемым к глюкозе для предотвращения ратуру для диатермии движения воды в отсек глюкозы В то время как полное освоение такого оборудования и режимов его работы может зависеть от деталь- ности анестезиолога и пациента в ного знания электроники, аппарату- операционной ра как таковая может безопасно ис- В Англии электроснабжение осу пользоваться по типу «черного ящи- ществляется в основном от источ ника тока в 240 В и частотой в ка» (т е внутренности ящика могут оставаться загадкой, но анестезио- 50 Гц, а в лог должен быть знаком с контро- НО В и 60 Гц Такие величины на лем работы и возможными неис- пряжения потенциально опасны, хо правностями или, как в случае с за- тя риск связан главным образом писывающими устройствами, при- с током, проходящим по телу па циента чинами артефактов) В этой короткой главе невоз Напряжение можно изложить подробно принци- Ток (I) = — (закон Ома) Сопротивление (R) пы действия электричества и элект роники, однако необходимо подчер При оценке переменного тока кнуть некоторые элементы, способ необходимо заменить сопротивле ные привести к снижению безопас ние импедансом, поскольку импе 23* 338 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ учитывает наличие емкости и щего к короткому замыканию на сопротивления. Постоянный ток не корпусе, ток течет в землю и на проходит через емкость;

сопротив- пряжение разряжается.

ление емкости обратно пропорцио- 2. Оборудование II класса. Оно нально частоте переменного тока. не имеет защиты заземлением. Ка Если повышающийся электриче- бель питания имеет только фазу и ский ток при 50 Гц проходит через ноль и является кабелем с «двойной тело, то сначала возникает ощуще- изоляцией». Корпус обычно сделан ние подергивания при силе тока в из непроводящих материалов.

1 мА. Повышение тока усиливает 3. Оборудование III класса. Оно боль и вызывает спазм мышц до тех снабжается от источников с очень пор, пока сила тока в мА не низким напряжением, продуцируемым приведет к аритмиям и фибрилля- вторичным трансформатором, рас ции желудочков. положенным на некотором расстоя Повреждение ткани переменным нии от прибора. Напряжение не гоком также связано с плотностью превышает 24 В переменного тока тока;

ток, проходящий через неболь- или 50 В постоянного тока. Элект шую площадь, более опасен, чем рические согревающие одеяла в этом ток, проходящий через гораздо смысле вполне безопасны.

большую площадь. Другие факто ры, связанные с вероятностью воз никновения фибрилляции желудоч Изолирующий контур ков, включают длительность прохо да тока и его частоту. Радиочастоты Все современное мониторное обо (той же величины, что используются рудование использует изолирующие в диатермии) неспособны вызвать трансформаторы. Поэтому пациент фибрилляцию сердца. подсоединяется только ко второму Из закона Ома следует, что сила контуру трансформатора, который тока зависит от силы сопротивления не заземлен. Таким образом, даже току. Обычно для снижения риска в случае попадания пациента между серьезных повреждений током анес- контуром с током вторичного тезиологи в операционных носят ан- трансформатора и землей не проис тистатическую обувь, а пол в по- ходит передачи тока в землю.

мещении сделан из антистатическо го материала. Это обеспечивает большее сопротивление (см. ниже).

Микрошок Существует три типа электро изоляции, предназначенной для ми- Большая часть энергоснабжения нимизации риска формирования па- может индуцировать ток в других циентом или анестезиологом части контурах или блоках инструментов.

электрического контура между фа- Результирующий электрический ток зовым проводником какого-либо называется током утечки и может блока оборудования и землей. пройти в землю через пациента или анестезиолога. Хотя токи очень ма 1. Оборудование I класса. Боль- лы, они могут представлять проб шинство питающих кабелей имеют лему для пациентов с кардиостиму три провода (фаза, ноль и земля). ляторами или внутрисердечными Земля присоединяется ко всем про- мониторными катетерами, запол водящим частям, и в случае непра- ненными изотоническим раствором вильного использования, приводя- хлорида натрия.

ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА Международная электротехниче- точки его возгорания. Это коли ская комиссия разработала реко- чество тепла называется актива мендации (принятые Британским ционной энергией.

институтом стандартов), определя ющие уровни допустимых утечки и токов в пациенте от разных типов электрического медицинского Современные летучие анестетики оборудования. (галотан, энфлюран и изофлюран) не воспламеняются и не взрываются ни в кислороде, ни в воздухе при комнатной температуре.

И Масла и смазочные материалы изготавливаются на нефтяной осно Хотя за последние 20-30 лет при ве и представляют собой прекрасное менение взрывоопасных анестетиков топливо. В присутствии значительно снизилось, эфир по давления кислорода, закиси азота прежнему часто используется во или сжатого воздуха эти легко многих странах. Кроме того, в опе воспламеняемые вещества могут рационной могут утилизироваться спонтанно возгораться;

данное яв другие легковоспламеняющиеся аген ление называется дизелированием ты, например спирт для обработки (по аналогии с дизельным топли кожи. Поэтому анестезиолог должен вом). Поэтому масла и смазки не иметь ясное представление о риске должны использоваться при подаче возникновения пожара в операцион сжатого воздуха, закиси азота или ной.

кислорода.

Возгорание происходит в том Хирургический спирт легко воз случае, когда топливо подвергается горается на воздухе, а при наличии воспламенению. Большие пожары кислорода или закиси азота риск отличаются от воспламенения быст повышается. Другие неанестетиче рой и более опасной скоростью воз ские воспламеняемые вещества горания материала. Возгорание ста включают метан в кишечнике (ко новится взрывом в том случае, если торый может воспламеняться при воспламенение происходит доста диатермии во вскрытом кишечнике), точно быстро для образования вол бумажные повязки и пластик, нахо ны давления, которая в свою оче дящиеся в редь вызывает звуковую волну. Ес Эфир на воздухе горит медленно ли эти волны давления обладают голубоватым пламенем, но его сме достаточной энергией для воспла си с кислородом или закисью азота менения топлива, то возгорание бы всегда взрывоопасны. Предполага вает чрезвычайно сильным и назы ется, что если отменить применение вается детонацией.

эфира за 5 мин до воздействия ис Возгорание включает три ком точника возгорания, то возгорание понента:

выдыхаемого пациентом газа мало 1) топливо;

вероятно при условии использова 2) кислород или другое вещест- ния открытого контура после отме во, способное поддерживать горе- ны эфира.

ние;

Стоихиометрическая концентра 3) источник возгорания, т. е. ис- ция топлива и окисляющего точник тепла, достаточного для это концентрация, при которой все поднятия температуры топлива до взрывоопасные пары и агенты пол 340 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ностью утилизируются. Поэтому Статическое электричество большинство сильных реакций име Статические заряды возникают на ет место в стоихиометрических сме непроводящих материалах, таких сях;

по мере смещения концентрации как резиновые матрасы, пластико топлива в сторону от стоихиомет вые подушки и простыни, шерстя рического ранжира реакция посте ные одеяла, нейлоновые и териле пенно ослабевает до тех пор, пока не новые чулки, резиновые покрытия будет достигнут уровень (граница стульев и непроводящие части анес возгорания), при котором воспла тезиологических аппаратов и дыха менения не происходит.

тельных систем.

Для эфира границы возгорания составляют 2-82% в кислороде, воздухе и 1,5-24%-в за киси азота. Стоихиометрическая кон- Диатермия центрация эфира в кислороде со Диатермическое оборудование ста ставляет 14%;

существует риск взры ло неотъемлемым элементом хирур ва эфира в кислороде при концент гической практики. Однако его не рации В воздухе стоихио следует использовать в присутствии метрическая концентрация эфира взрывоопасных агентов.

составляет 3,4%, поэтому взрыва не происходит.

Другие источники возгорания Поддержание горения Следует помнить, что по мере уве- 1. Неисправное электрическое оборудование.

личения концентрации кислорода 2. Тепло от эндоскопов, термо повышается вероятность возгорания коагуляторов, лазеров и др топлива и превращения реакции из 3 Электрические искры от пере возгорания во взрыв.

Закись азота поддерживает горе- ключателей моторов, рентгеновских установок и др.

ние. Во время лапароскопии имеется риск перфорации кишечника и вы хода метана или водорода в пери тонеальную полость. Следователь Предотвращение накопления но, использование закиси азота для статического заряда пневмоперитонеума при проведении этой процедуры не рекомендуется;

Следует использовать антистатиче предпочтительно применение ские проводящие материалы вместо поскольку он не поддерживает го- непроводящих материалов. Сопро рения (кроме того, он гораздо более тивление антистатических материа растворим в крови, чем закись азо- лов должно быть между 50 и та, что уменьшает риск газовой 10 кОм/см.

эмболии).

Все материалы должны обеспе чивать утечку статического заряда через пол операционной. Однако ес Источники возгорания ли электропроводность пола слиш Двумя основными источниками воз- ком высока, то имеется риск пора горания в операционной являются жения током человека при его по статическое электричество и диатер- падании между источником тока и мия.

землей. Следовательно, пол в ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА рационной нужно делать с сопро- ричества снижается при поддержа тивлением 25-50 кОм при измере- нии относительной влажности ат нии между двумя электродами на мосферы на уровне выше 50%.

расстоянии 1 м. Это обеспечивает постепенный разряд статического электричества в землю. Персоналу РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА следует носить обувь из проводя W.W., Jones 1987, Physics for the щего материала (каждый ботинок, anaesthetist, 4th edn. Blackwell Scientific туфля или др. с сопротивлением Publications, Oxford.

между МОм). Parbrook G.D., Davis P.D., Parbrook 1985, Basic physics and measurement in anaesthe Влажность облегчает утечку ста sia, 2nd edn. Heinemann, London.

тических зарядов по поверхности Sykes M.D., Hull J., 1981, пола. Риск искрения от разряда ак Principles of clinical measurement, 2nd edn.

кумулированного статического элект- Blackwell Scientific Publications, Oxford.

16. Анестезиологическое оборудование Значение четкого понимания и проч- краткое описание аппаратов, кото ного знания анестезиологом работы рые используются для доставки га всего анестезиологического обору- зов от их источников к легким па дования, применяемого в повсе- циента. Совершенно ясно, что де дневной практике, невозможно пе- тальное описание эквивалентных реоценить. Хотя первичная нерабо- моделей, выпускаемых всеми изго тоспособность оборудования нечас- товителями, невозможно в рамках то рассматривается в обзорах, по- этой главы. Поэтому основное вни священных анестезиологической за- мание здесь будет сосредоточено болеваемости и летальности, недос- лишь на важнейших моментах и не таточное знание функциональных котором наиболее распространенном особенностей оборудования отража- оборудовании.

ется в этих обзорах как причина Анестезиологическое оборудова заболеваемости и летальности. Это ние принято последовательно опи особенно важно в отношении вен- сывать от источника газового снаб тиляторов, где в результате незна- жения до точки доставки газа к па ния работы оборудования пациент циенту. Эта последовательность по может подвергаться риску гипоксе- казана в табл. 16.1.

мии и (или) гиперкапнии.

Анестезиологу совершенно необ ГАЗОВОЕ СНАБЖЕНИЕ ходимо удостовериться в четком функционировании оборудования, Основное снабжение прежде чем начать работу с пациен анестезиологическими газами том. В некотором отношении ру тинная проверка анестезиологиче- В большинстве современных госпи ского оборудования напоминает про- талей имеется трубопроводная сис верочные действия пилота перед по- тема медицинских газов и вакуума летом самолета. Нежелательные яв- (ТСМГВ). Это избавляет от необ ления во время анестезии развива- ходимости иметь большое коли ются с большой скоростью, и чество баллонов в оперблоке. Обыч столкновении с ними (в случае воз- но в резерве находится лишь не никновения внезапной катастрофы) сколько баллонов, которые присо анестезиолог должен быть заранее единены к анестезиологическим ап уверен, что оборудование, которое паратам.

он намерен использовать, функцио- Преимуществами ТСМГВ явля нирует правильно.

ются снижение расходов, Целью этой главы является необходимости транспортировки бал АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ Таблица 16.1. Классификация 4) гибкие шланги, соединяющие анестезиологического оборудования, конечные выходы и анестезиологи описанного в настоящей главе ческие аппараты;

5) соединения между гибкими Снабжение газами шлангами и анестезиологическими От источников за пределами операционной аппаратами.

Из баллонов в операционной (вместе с соединениями) Ответственность за 1-3-й разде Анестезиологические аппараты лы лежит на инженерном и фарма Блоки цевтическом отделах. Внутри опера Баллоны ционной анестезиолог частично от Понижающие клапаны Флоуметры ветствен за проверку функциониро Испарители вания разделов 4 и 5 (см. выше).

Элементы безопасности анестезиологических аппаратов Основное хранилище Анестезиологические дыхательные системы Кислород Вентиляторы Аппаратура, используемая для удаления от В небольших госпиталях кислород работанных анестезиологических газов может доставляться ТСМГВ из не Аппаратура, используемая для соединения скольких соединенных между собой пациента с анестезиологической дыхательной баллонов. Однако в крупных госпи системой талях система доставки начинается Ларингоскопы от хранилища жидкого кислорода.

Анестезиологические маски и воздуховоды Жидкий кислород хранится при Трахеальные трубки температуре примерно С Дополнительная аппаратура для воздушных под давлением 10,5 бар в гигант путей ских Щипцы умных изолированных испарителях Гортанные пульверизаторы (ВИИ). Некоторое количество тепла Бужи Роторасширители проходит из окружающей среды че Стилеты рез изолирующий слой между двумя Катетерные наборы стенками хранилища, повышая ис парение и давление внутри камеры.

Давление поддерживается на по лонов и избавление от нежелатель стоянном уровне посредством пере ных сюрпризов в связи с прекра дачи газообразного кислорода в щением подачи газа из баллона. Од трубопровод (через обогревающее нако были опубликованы некоторые устройство). Однако если давление сообщения о смертельных случаях превышает 17 бар, то открывается и заболеваниях вследствие непра клапан безопасности и выпускается вильного соединения шлангов с ис излишний кислород. При недоста точниками газов.

точном поступлении кислорода, ис ТСМГВ включает пять отделов:

паряющегося с поверхности ВИИ, снижается давление и открывается 1) основное хранилище;

клапан, который обеспечивает пода 2) распределение трубопроводов чу жидкого кислорода в испаритель, по госпиталю;

откуда газ поступает в трубопровод.

3) концевые выводы, обычно Агрегаты для получения жидкого расположенные на стене или потол кислорода располагаются на неко ке оперблока и других помещений;

344 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тором расстоянии от зданий госпи- насоса (что может привести к на таля ввиду риска пожара. Даже при рушениям в его работе) впоследст наличии в госпитале агрегата для вии не подтвердились.

выработки жидкого кислорода не обходимо иметь резервный запас Концевые выводы баллонов с кислородом на случай С 1978 г. в Англии проводилась недостаточного снабжения.

Концентраторы кислорода. В по- стандартизация концевых выводов, следнее время кислородные кон- но универсального стандарта нет.

центраторы используются для снаб- Наиболее часто в операционных жения госпиталей, и вполне вероят- можно видеть семь типов концевых выводов. Выводы имеют цветовую но, что их применение в будущем увеличится. Концентратор кислоро- маркировку, а также взаимонезаме да основан на способности искусст- няемые соединения, специфичные венного зеолита поглощать молеку- для каждого газа.

лы азота. Такие устройства не про 1. Вакуум (желтого цвета). Не изводят чистого кислорода, но обходимо поддержание давления на обычно его концентрация превыша выводе не менее 53 (400 мм ет 90%;

остальная часть состоит из рт. ст.), что обеспечивает свободный азота, аргона и других инертных воздушный поток по меньшей мере газов. Для бытового использования в 40 л/мин.

существуют небольшие концентра 2. Сжатый воздух (черно-белого торы.

цвета) при 4 бар. Используется для дыхательных систем и вентилято Закись азота ров.

3. Воздух (черно-белого цвета) Закись азота и Энтонокс могут при 7 бар. Используется только в доставляться из соединенных вместе качестве привода для пневматиче баллонов так же, как в случае с ских инструментов и обычно при кислородом.

меняется в ортопедических опера ционных.

Медицинский сжатый воздух 4. Закись азота (голубого цвета) при 4 бар.

Сжатый воздух поступает в ТСМГВ 5. Кислород (белого цвета) при из блока баллонов. Требуется ме 4 бар.

дицинское качество газа, так как 6. Система удаления отработан промышленный сжатый воздух мо ных газов. Имеется большое разно жет содержать мелкие частицы масла.

образие выводов системы удаления отработанных газов из операцион Трубопроводный медицинский вакуум ной. Пассивные системы рассчитаны на работу со стандартным 30-мил Он обеспечивается работой большо лиметровым коннектором.

го вакуумного насоса, который де лает выхлоп через фильтр и глу- Какой бы современной ни была шитель. Для этого предназначено устанавливаемая трубопроводная сис отверстие на уровне крыши, откуда тема или какие бы ремонтные ра газы идут в атмосферу. Выражав- боты ни проводились в уже дейст шиеся ранее опасения относительно вующей системе, уполномоченный возможности растворения летучих член фармацевтической бригады анестетиков в смазке вакуумного обязан протестировать получаемый АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ из выводов газ с помощью кисло- потока, то аппарат не следует ис родного анализатора. Неправильная пользовать.

работа смесителя кислорода с воз- 5. Установить в рабочее поло духом может привести к поступлению жение кислородный сигнализатор сжатого воздуха в кислородный («тревога») в случае отсутствия ав трубопровод и образованию томатики.

сической анестетической смеси. Вви- 6. Отключить кислород. Убе ду этого следует рутинно исполь- диться в полном опускании бобины зовать кислородный анализатор во на дно трубки. Убедиться в работо время анестезии. способности кислородного сигнали затора тревоги. Если кислородный флоуметр регистрирует какой либо Проверка газоснабжения аппарата поток при открытом закисно-азот ном баллоне, то аппаратом не сле Перед каждой анестезиологической дует пользоваться.

процедурой необходимо проверить 7. Установить шланг в стенной газовое снабжение анестезиологиче конечный вывод для кислорода. Это ского аппарата, чтобы удостовериться, может отменить работу сигнализа что получаемый из системы, тора тревоги. Использовать ярлык, аналогичен газу, проходящему через с тем чтобы удостовериться в пра соответствующий флоуметр. Это вильном соединении. Проверить проверка на правильность соедине кислородный флоуметр, который ния трубопроводов. Необходимо по-прежнему должен показывать проверить аппараты в операционной уровень потока в 4 л/мин.

и в комнате для проведения анесте 8. Закрыть баллон с закисью зии. Рекомендуются перечисленные азота. Если бобина закиси азота де ниже процедуры.

монстрирует какой-либо поток при 1. Проверить наличие баллонов, закрытом баллоне с закисью азота, правильность расположения кон- то аппарат не следует использовать.

некторов, а также закрытие венти- 9. Вставить закисно-азотный кон лей. нектор в систему и навесить ярлык.

2. Открыть клапаны флоуметров Если имеются какие-либо изменения кислорода и закиси азота на 2-3 в положении кислородной бобины, оборота и убедиться в том, что все то аппарат не следует использовать.

остальные закрыты. Не должно быть 10. Закончить проверку при по тока. мощи окклюзии выводов на аппа 3. Открыть баллон с кислородом. рате и убедиться в срабатывании С помощью кислородного мано- клапана сброса давления на задней метра удостовериться, что в бал- панели аппарата.

лоне достаточно кислорода. Уста новить кислородный флоуметр для БАЛЛОНЫ обеспечения потока в 4 л/мин. Если имеется какой-либо поток во флоу- Современные баллоны сделаны из метре с закисью азота, то от ис- молибденовой стали. Они периоди пользования аппарата следует отка- чески проверяются изготовителем заться.

для подтверждения их способности 4. Открыть баллон с закисью выдерживать гидростатическое дав азота и убедиться в наличии потока ление, существенно превышающее во флоуметре. Если кислородный таковое при нормальном примене флоуметр определяет повышение нии. Каждый сотый баллон разре 346 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ зают на полоски для проверки ме- соединения баллона к анестезиоло талла на сжатие, растяжение и из- гическому аппарату. После подсо единения баллона к аппарату сле гиб.

дует отпозиционировать скобу и Баллоны для медицинских газов закрепить ее шпинделем. После гидравлически проверяются каждые 5 лет, и тесты регистрируются мар- прикрепления надо открыть баллон и удостовериться в том, что он по кировочным штампом на горловине лон и в местах соединения сальника баллона.

Выпускаются различные по ок- или клапанного игольчатого индек раске и размерам баллоны в соот- са нет утечки, вызванной, например, отсутствием шайбы или ее повреж ветствии с поставляемым газом.

дением. Шайба в норме использует Баллоны состоят из корпуса и ся в затворе Bodok, имеющем ме буртика, содержащего направляющие таллическую периферию, предназ устройства, которые подходят к клапанному блоку с игольчатым ин- наченную для сохранения затвора в хорошем состоянии в течение дли дексом, клапану типа «бычий нос» тельного времени.

или клапану с ручным вентилем.

Система игольчатого индекса Клапаны баллона следует откры предотвращает несовместимое со- вать медленно для единение баллонов с различными внезапного подъема давления и за газами. Производятся клапаны с крывать их с силой, не больше той,.

игольчатым индексом и для мень- которая необходима для | ших баллонов с кислородом и за- иначе клапан может повредиться.

кисью азота (а также с ко- Прокладочный материал торые могут присоединяться к анес- клапаном и шейкой баллона тезиологическому аппарату. Штырь- водится из плавкого материала, ки на входном коннекторе входят торый в случае пожара расплавля-!

в соответствующие отверстия на ется, что обеспечивает выход j клапане баллона. жимого баллона по направляющим | Полные баллоны обычно по- соединениям.

ставляются с пластиковым порош- Цветовые коды металлических ковым покрытием для предотвра- медицинских баллонов показаны в щения загрязнения. Это покрытие не табл. 16.2;

размеры баллонов и их следует удалять до момента при- емкость даны в табл. 16.3.

Таблица Медицинские газовые баллоны (в Англии) Газ Цвет Давление при °С корпус буртик фунт/кв бар Кислород Черный Белый 1987 Закись азота Голубой Голубой 638 Серый Серый 725 Гелий Коричневый Коричневый 1987 Воздух Серый Бело-черные четверти 1987 Черный Бело-коричневые четверти 1987 Черный Бело-серые четверти 1987 Голубой Бело-голубые четверти (ЭНТОНОКС) 1987 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ Таблица 16.3. Размеры и емкость медицинских газовых баллонов (в Англии) Размер баллона А В С D Е F G J Высота 10 10 14 18 31 34 49 Емкость, л Кислород 170 340 680 1360 3400 Закись азота 450 900 1800 3600 450 900 Гелий 300 Воздух 3200 600 1360 3200 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ лением, что делает необходимой ус тановку регуляторов давления меж АППАРАТУРА ду баллоном и блоком флоуметров Анестезиологический аппарат вклю- В некоторых старых анестезиологи чает следующее: ческих аппаратах (и в некоторых других странах) давление в трубо 1) средства доставки газов либо проводах аппарата может состав от прикрепленных баллонов, либо лять 3 бар (300 кПа;

45 фунтов/кв.

из трубопроводной медицинской системы через специальные соеди нительные устройства на аппарате, Регуляторы давления 2) приборы для измерения ско рости потока газов;

Регуляторы давления используются 3) вапоризаторы для летучих в анестезиологических аппаратах анестетиков;

для следующих целей:

4) дыхательные системы достав 1) снижение высокого давления ки газов и паров от аппарата к газа в баллоне до безопасного ра пациенту;

бочего уровня;

5) устройство для удаления анес 2) предотвращение повреждения тетических газов с целью миними оборудования в анестезиологическом зации загрязнения окружающей аппарате, например клапанов, конт среды.

ролирующих поток;

3) по мере использования содер Доставка газа жимого баллона давление в нем снижается и регулирующий меха В Англии газы доставляются по низм поддерживает пониженное системе трубопроводов под давле давление на постоянном уровне, что нием 4 бар (400 кПа;

60 фунтов/кв.

избавляет от необходимости по дюйм);

это давление прямо переда стоянной поправки регуляторов ется на блок флоуметров и заднюю флоуметров.

панель анестезиологического аппа рата. Газ, доставляемый из других Принципы, лежащие в основе ра медицинских газовых баллонов, на- боты флоуметров, изложены в главе ходится под гораздо большим дав- 15 этого тома.

348 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Современный анестезиологиче- Возможные проблемы ский понижающий клапан s60M ВОС 1. Невертикальное расположение показан на рис. механизм его трубки. Оно приводит к изменению работы становится вполне понят формы кольца и, следовательно, к ным при внимательном изучении изменению потока. Если бобина од диаграммы.

ной стороной касается трубки, то возникающее при этом трение при Ограничители потока водит к еще большей ошибке.

2. Статическое электричество.

Регуляторы давления обычно не ис Оно может обусловливать ошибоч пользуются при снабжении анесте ное определение потока (до 35%) зиологического аппарата напрямую и зависание бобины, особенно при из трубопровода под давлением в низком потоке. Эти явления умень 4 бар. Изменения давления в трубо шаются при покрытии внутренней проводе могут изменить скорость поверхности трубки проводящими потока, что потребует накладки слоями золота или свинца.

контроля клапанов. Это предотвра 3. Загрязнение Загрязнение бо щается путем установки ограничи бины может обусловить зависание теля потока перед флоуметром (ог или изменение размера кольца и, раничителями потока являются следовательно, ошибочное опреде простые конструкции в контуре с ление потока.

низким давлением).

4. Обратное давление. Неправиль После испарителей также могут ное определение потока может быть устанавливаться различные типы обусловлено обратным давлением.

ограничителей потока для предупреж Например, вентилятор Manley мо дения эффекта обратного давления жет иметь обратное давление и сни (см. главу том 1). В отсутствие жение бобин, что приводит к 10% таких ограничителей потока при ис ошибке (в сторону повышения по пользовании вентилятора типа Man тока) на флоуметре. Аналогичные ley можно видеть колебания поло проблемы могут возникать при ус жения бобин флоуметров во время тановке какого-либо оборудования, дыхательного цикла.

способного ограничивать исходящий поток, например головка Selectatec, Клапаны регулирования избыточного испаритель.

давления 5. Утечка. Обычно она происхо дит в результате дефектов в верхней Они часто устанавливаются после части сальника ротаметра.

регуляторов для обеспечения удале ния газа при неисправности регуля- К сожалению, в Англии стан торов (иначе это приводит к вы- дартная последовательность распо сокому выходному давлению). Кла- ложения флоуметров слева направо паны регулирования избыточного такова: кислород, двуокись давления обычно установлены на да, закись азота (если доставляются 7 бар для регулирования определен- все три газа). В нескольких ного выходного давления в 4 бар. гистрированных случаях имели мес то поражения у пациентов в резуль тате гипоксии из-за утечки из по Флоуметры врежденной трубы флоуметра, по Принципы работы флоуметров де- скольку при таком расположении тально изложены в главе кислород, будучи первым в блоке, АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ обусловить осведомленность пациен та во время анестезии. Кроме того, подается гораздо больший поток свежего газа, чем установлено на контроле флоуметра.

Quantiflex Смешивающий флоуметр Quantiflex (рис. 16.1) устраняет возможность случайного снижения кислородного снабжения. Один диск устанавлива ется на желаемый процент кислоро да, а скорость общего потока ре гулируется независимо. Этот цент кислорода проходит через флоуметр для обеспечения очевид ности правильной работы сопря женных клапанов. Оба газа посту пают через сопряженный регулятор снижения давления. Quantiflex осо бенно полезен в случае периодически изменяющегося объема свежего газа Рис. 16.1. Флоуметр Quantiflex Требуемый процент кислорода выбирается с помощью диска, общий поток смеси кислорода и закиси азота регулируется с помощью черной рукоятки выходит в атмосферу через любой дефект. Эта проблема снижается при расположении кислородного флоу метра в конце блока (т. е. с правой стороны блока флоуметров), как это принято в США. В Англии данная проблема сейчас устраняется при проектировании выхода из кисло родного флоуметра на вход задней панели на определенном расстоянии от других флоуметров.

В современных анестезиологиче ских аппаратах рычаг экстренной подачи кислорода расположен после испарителя. Это приводит к разве дению анестетической смеси избыт ком кислорода, если кран экстрен ной подачи кислорода случайно 16.2. Аппарат Datex с полностью приоткрыт (по ошибке), и может встроенным мониторным оборудованием 350 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 16.4. Эфирный испаритель (drawover) ЭМО (Эпштейн и Макинтош, Оксфорд) Его устройство схематически показано на Рис. 16.3. Испаритель (drawover) Гольдмана рис 16 Соединение флоуметров при постоянной пропорциональности Кроме того, Большинство современных наркоз кислородный флоуметр располага ных аппаратов, аналогичных пока ется после флоуметра с закисью занному на рис 2 (Datex азота толкатель Обходной путь Контрольная ручка Вход -Выход кислорода/воздуха О О о О Клапан входа Клапан выхода и смешения Анестетик чувствительный блок Рис. 16.5. Принцип работы испарителя ЭМО Водяная рубашка обеспечивает теплоотдачу для уменьшения снижения температуры при испарении Температурная компенсация обеспечивается клапаном, работающим с помощью мехов, наполненных парами эфира При перемещении контрольного рычага в положение «закрыто» эфирная камера закрывается для предотвращения утечки во время транзита АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ с полностью встроенным монитор- туру кипения 23,5 и выше этой ным оборудованием), имеет меха- температуры жидкость переходит в ническое соединение между флоу- газ. В целях устранения этой проб лемы был создан новый испаритель метрами закиси азота и кислорода.

Этим достигается прекращение по- ТЕС 6 (рис. Он имеет электри тока закиси азота, если кислород- ческий нагрев и обладает электрон ными мониторами функций испари ный флоуметр установлен на подачу теля и сигнализирующими устройст менее 30% вами. Функционирование испари теля схематически показано на Испарители рис. 16.8.

Принципы работы испарителей де- Доступны специфичные для анес тально изложены в главе первого тетика разъемы для соединения по тома. Современные испарители ставляемой емкости (контейнера с можно разделить на две группы. жидким анестетическим агентом) конкретным испарителем (рис. 16.9).

1. Испарители Plenum. Они рас Подобные устройства уменьшают считаны на односторонний газовый расплескивание (а следовательно, и поток, имеют относительно высокое загрязнение атмосферы) и снижают сопротивление потоку и непригодны вероятность заполнения испарителя для их использования в качестве ис неподходящим анестетиком. Кроме парителей Drawover или в замкну специальной конструкции для каж той системе. К ним относятся ис дой жидкости, разъемы могут иметь парители типа «ТЕС», в которых цветовой код (например, сиреневый имеется изменяющийся обходной для изофлюрана, оранжевый для поток, и типа «Медный чайник», энфлюрана и красный для гало используются измеряемые потоки.

тана).

Часто используемое оборудование Галотан содержит нелетучий ста показано на рис. 16.3 16.6.

билизирующий агент (0,01% тимол) 2. Испарители «Drawover». Они для предотвращения распада гало имеют очень низкое сопротивление тана под воздействием тепла и газовому потоку и могут приме ультрафиолетовых лучей. Тимол ис няться в замкнутых системах (на паряется меньше, чем галотан, и его пример, испаритель Goldman);

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.