WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

А.Я.Попелянскии КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОПЕДЕВТИКА МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Москва «МЕДпресс-информ» 2003 КОЛЛЕГАМ ОТ АВТОРА После выхода нашей первой «Пропедевтики...» прошло около 15 лет. За истек­ ший

период текстовые и иллюстративные материалы пособия были использованы и цитировались в монографиях по биомеханике, миальгиям, туннельным синдро­ мам, что говорит само за себя. Сегодня представления о невропатологии позвоноч­ ника и других структур опорно-двигательного аппарата претерпели определенные изменения, и лишь немногое устарело. Такой срок мал для любого раздела класси­ ческой медицины. С другой стороны, вертеброневрология (ортопедическая невро­ логия, нейроортопедия, скелетно-мышечная медицина), равно как и ее ответвле­ ния — миофасциология, кинезиология, кранио-сакральная терапия, висцеральная терапия, манипулятивная медицина, остеопатия, хиропрактика, объединяющим ядром которых выступает мануальное дело, — одни из очень немногих дисциплин энергично перманентно развиваются в клиническую ширь. Данное обстоятельство и малый тираж предыдущего издания, а также просьбы и рекомендации коллег дик­ товали необходимость выпуска обновленной монографии. Актуальность стала оче­ видной после соответствующего приказа Минздрава о создании в стране новой профессии — мануальная терапия (почему-то в России «мануальная терапия», а не «вертеброневрология»?! — очередная неминуемая искаженность в неразборчивом, всеядном равнении на Запад). Впрочем, половину программы обучения оригиналь­ ного предмета составляют этиология, патогенез, синдромология, дифференциаль­ ная диагностика, лечение, профилактика и экспертиза неврологических недугов позвоночника и других отделов опорно-двигательного аппарата. Это возводит по­ требность в специализированном, именно клиническом обучении в ранг первосте­ пенных, ибо литературы по самой технике воздействий руками (остальные 50% ма­ териала) — только в СНГ несколько десятков видов, чего нельзя сказать о руковод­ стве по введению во всю дисциплину.

Форма и содержание предлагаемого издания «по жанру» не совсем укладывают­ ся в рамки привычных стандартов методического либо учебного пособия. Однако достаточно типичен стиль изложения стержневого материала. Это в первую очередь спондилоневрологические или нейроортопедические основы мануальной медици­ ны, т.е. ее клиническая пропедевтика — пока все еще, к сожалению, теневой, мало­ знакомый пласт грандиозной практической науки.

Рождение представленной, быть может, как только что сказано, не во всем ака­ демичной книги обязано, разумеется, эпохе гласности. Автору удалось, по счастли­ вой возможности, находиться в атмосфере становления и оформления оригиналь­ ного предмета, обучаться и, таким образом, получить непосредственно «из рук» «мануальную вертеброневрологию» у лучших мировых и отечественных специали­ стов в этих вопросах. Почтенным патриархам, авторам первоклассных руководств, моему отцу Якову Попелянскому и его другу Карлу Левиту — восхищение и низкий поклон. Друзьям, соратникам и отчасти моим учителям Георгию Иваничеву и без­ временно ушедшему Виктору Веселовскому выражаю искреннюю признатель­ ность.

ПРЕДИСЛОВИЕ Становление в СНГ на пороге XXI столетия нового общественно-экономичес­ кого уклада не могло не отразиться на соотношении различных интересов науки в целом и медицины в частности. Свобода освоения и внедрения малоизученных сфер знаний определила переток к ним заметной части интеллектуального потен­ циала. Подобное явление, как это обычно случается, вначале весьма позитивно за­ полняет вакуум, а затем, к сожалению, переполняет имевшиеся ниши. Складываю­ щаяся кадровая перегрузка, естественно, ведет к дисгармонии, потере интереса, де­ профессионализации, а зачастую к дискредитации необходимого научно-практи­ ческого направления. Требуется время для восстановления баланса. Досадный пас­ саж не обошел стороной и мануальную медицину. Даже в развитых странах Европы и соседнего высокоразвитого континента внимание к мануальной медицине, ос­ теопатии, хиропрактике заметно приуменьшилось. Известно, что устоявшиеся на­ учно-практические лечебные учреждения предпочитают не приглашать на работу «врачей-рукоделов». По всей видимости, это уже иллюстрирует переход к противо­ положной крайности. Обсуждаемые переборы негативно сказываются на профес­ сиональной ориентации, становлении специалиста и, самое главное, на здоровье больного.

В такой обстановке предлагать читателю книгу по мануальной медицине, каза­ лось бы, по меньшей мере нецелесообразно. Достаточно зайти в центральный ма­ газин медицинской книги или аналогичный букинистический отдел, чтобы убе­ диться в изобилии литературы по обсуждаемой теме. Эта проблематика демонстра­ тивно превалирует. Однако, познакомившись с учебниками и руководствами по данному вопросу, убеждаешься, как наряду с фундаментальностью, иллюстратив­ ностью представленного метода абсолютно не скрывается удивительная схожесть, даже стандартная повторяемость изложенного. Иллюстрируется методика диагнос­ тики и лечения главным образом заблокированных суставов, укороченных мышц, фасций и иных мягких тканей. Вопросы этиологии, патогенеза, нозологии, а глав­ ное, синдромологии, составляющие клиническую мишень мануальных приемов, включены недостаточно, а в отдельных пособиях их просто нет. Иными словами, начинающий епециалист берется лечить «то, не зная что». Результаты нередко хо­ рошо известны. Знакомое понятное увлечение зарубежными изданиями и некото­ рыми отечественными копиями изолирует врача от грандиозного клинического фундамента. Глубоко изучаемый в последние десятилетия во многих регионах на­ шей страны, он является той адекватной основой, опираясь на которую мануальная медицина творчески вписывается в практику профессионала. Незамеченность ог­ ромной глыбы полезной необходимой информации либо недоучет дефицита тако­ го мощного пласта знаний в деятельности многих мануальных терапевтов не так уж парадоксален. Ряд русских пословиц давно свидетельствует о близорукости и не­ признании очевидного, особенно в своем отечестве. В настоящей научно-рыноч­ ной неразберихе найти верное направление освоения и реализации нового особен­ но затруднительно. Тем не менее, норма и патология опорно-двигательного аппа рата изучается сегодня рядом дисциплин, развивающихся как в глубину, так и в клиническую широту. Будучи переплетенными во многих точках соприкоснове­ ния, дополняя и питая друг друга, каждая ветвь так называемой скелетно-мышеч ной медицины исходит все-таки из индивидуального ствола. Последние характер­ но отличаются друг от друга, что и определило их детальное различие в соответст­ вующих направлениях. Глубокие исследования известных распространенных забо­ леваний представлены со своих позиций в специальных серьезных хрестоматиях многих стран. При всей наглядности и обилии практических рекомендаций, совре­ менные литературные пособия отличает научно обособленный методологический подход. Обусловлено данное обстоятельство, естественно, изысканным пристрас­ тием, а также избирательной пытливостью, личностью ученого и его школы. Так, в связи с индивидуальной мотивацией родились известные учебные труды по кине зиотерапии, мануальной медицине, миофасциальным триггерным пунктам, ре­ флексотерапии, многотомное руководство по вертеброневрологии. В одних основ­ ное внимание уделяется изучению воздействия на биологически активные точки, в других — восстановлению так называемой тканевой и суставной «игры», в треть­ их — локальным мышечным нарушениям, в четвертых — динамической мышечной работе, в пятых, наконец, — вопросам этиологии, патогенеза и клинической синд ромологии. Таким образом, определенный круг заболеваний оказывается как бы поделенным, а точнее, разделенным, но не на сектора, где бы каждая нозологичес­ кая форма была всесторонне представлена, а на логично завершенные обручи раз­ личной толщины и диаметра. А где объемная целостность проблемы и профессии?

Впрочем, историческая логика и как бы геометрическая ясность этих кругов (а точ­ нее, ветвей основного ствола) позволили глубоко вникнуть в каждое звено пробле­ мы. Все это может (у освоившего предмет с позиции одной ее ветви) создать види­ мость решенности задачи подхода ко всем синдромам самого распространенного хронического заболевания человека. Подобный парадокс станет сразу очевидным, если провести аналогию с другой областью медицины. Так, например, невозможно себе представить сведение проблемы инфекционных заболеваний к подробно раз­ работанной аспиринотерапии или сердечную патологию — к всесторонней элект­ рокардиографии. Тем не менее врачей, считающих возможным лечить спондилоне врологических или других больных с суставно-мышечными поражениями, ориен­ тируясь лишь в игло- или мануальной терапии, — сколько угодно. Отчасти причи­ на этого в узкой специфике дидактики. Не располагая достаточным временем и средствами, врач осваивает то, что оказывается в поле зрения. В результате совре­ менный кранио-сакральный, мануальный или иглотерапевт часто лишен должного уровня профессиональной культуры в области вертеброневрологии или нейроорто педии. В первой же сколько-нибудь сложной или атипичной ситуации специфиче­ ские лечебно-диагностические стандарты на своей узкой окружности начинают пробуксовывать, переходить в занос. Практическая деятельность оказывается недо­ статочно эффективной, появляются досадные срывы, а затем и разочарования. За­ бросив один метод, врач пытается попробовать себя в другой узкой, чаще лечебной сфере. Перечисленные причины, возможно, и подвигли вновь обратиться к теме мануальной медицины.

Не претендуя на возможность демонстрации универсального выхода из сложной сети вышестоящих проблем, читателю предлагается введение на ответственный путь возможного рационального продвижения. В книге даны фрагменты основ ана­ томии и физиологии нервной системы, обеспечивающей биомеханику. Представ­ лены элементы мануальной медицины, нейроортопедии и кинезиологии, осуще­ ствляющих оценку и коррекцию отдельных патобиомеханических проявлений.

Многие из них обязаны невральным, миофасциальным, нейрососудистым или ар тикулярным поражениям вертебрального, церебрального, мембрального, торакаль­ ного или пельвинального отделов при компрессионных, рефлекторных либо адап­ тивных синдромах, сжатое содержание и описание которых является предметом пропедевтики.

1. ВВЕДЕНИЕ В ПРЕДМЕТ 1.1. СЛАГАЕМЫЕ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Разобраться в корнях мануальной терапии до недавнего времени было непросто.

Основные первоисточники находятся в Лондоне, в музее Всемирной истории ме­ дицины. Информация просачивалась в СССР микроскопическими порциями, лишь на энтузиазме единичных пытливых исследователей — смельчаков, посягнув­ ших ввезти в страну сведения по очень непопулярному в те строгие времена методу лечения. Благодаря одному из таких врачей — нейрохирургу В.К.Яровому нам уда­ лось в начале 80-х приоткрыть этот плотный занавес истории. С краткими резюме мы познакомим читателя. Продолжим повествование о становлении мануальной терапии в СССР, а затем в СНГ уже на основе собственных наблюдений, которые сформировались, как нам кажется, в непосредственной близости от отечественно­ го ядра обсуждаемой научной ветви.

Истоки значительного современного медицинского направления, так или ина­ че, часто связаны с именем Гиппократа. Мануальная терапия не исключение. Од­ ним из ведущих базисных составляющих в ней явились соответствующие фрагмен­ ты медицины античного периода и средневековья. Уже тогда, более 4-х веков до но­ вой эры, врачи серьезно подходили к немедикаментозному лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата. Гиппократом был досконально разработан метод растяжения позвоночника. Выкройки корсетов и схемы креплений при этом оста­ лись почти неизмененными в современной работе. И сегодня поражает многообра­ зие вариантов техники лечения, предложенных древним эскулапом. Им проводи­ лась дозированная тракция с помощью лебедки. Он использовал также систему ры­ чагов для плавного усиления нагрузки и одновременного облегчения труда помощ­ ников. Именно Гиппократ ввел сочетание давления на позвоночник с его одновре­ менным линейным растяжением в целях лечения «горбов». Так называл великий ученый не только область фиксированного кифоза, но и некоторые иные виды де­ формаций. Таким образом, определился главный принцип манипуляций, включая и вправления вывихов, а именно: дислокация на фоне дистракции. Продолжая со­ вершенствовать методику, Гиппократ применяет рычаговую систему при оказании ограниченной прессуры на интересующий участок спины. Он закрепляет доску сбоку от больного, размещает ее перпендикулярно торсу и на свободный длинный конец оказывает размеренное давление. Мало какой специалист и сегодня может отличиться столь рациональными наворотами. Будучи благородным патриархом великих начинаний, ученый должен был вести борьбу в среде врачей с многочис­ ленными нарождающимися изощренными способами лечения. Так, например, он отверг метод «сбрасывания больного по приставной лестнице», считая это уделом шарлатанов. Полагали, что столь мудреное нововведение с предварительным выве­ шиванием пациента обусловливает релаксацию и скорее избавляет больного от па­ тологических выступов позвоночного столба. Если угодно предпослать фоновое расслабление, отмечал Гиппократ, следует больного вначале поместить в теплую ванну, а затем вытянуть на деревянном щите. Вот истоки идеи субаквальной трак ции, которая тогда же и реализовалась ее автором.

Обращаясь к трудам 1-2 веков нашей эры, выделим имя великого Клавдия Гале на, который на завершении античного периода, занимаясь неврологией, выделял из 12 черепных нервов, определил патологию так называемого 1-го спинального нерва при возникших парестезиях и гиперпатии в руке у своего кучера после паде­ ния с телеги. Гален исцелил своего работника соответствующим манипулировани­ ем на шейном отделе позвоночника. Вся его научная и практическая деятельность являлась свидетельством весомого влияния трудов Гиппократа, которые Гален раз­ вил и модернизировал.

На пути к средним векам нашему взору открывается глыба в истории медици­ ны — известнейший Абу Али ибн Сина (Авиценна). Его труды представляют собой великую компиляцию, являются примером глубочайшего анализа уже сделанного и мощным синтезом авторских открытий с достижениями современников тех лет.

Влияние стиля Гиппократа, его направленность взглядов на заболевания опорно двигательного аппарата ощущаются во многих подходах Авиценны. Он продолжа­ ет использовать приемы своих древних учителей-предков, совершенствует их и предлагает много новых.

В эпоху Возрождения репозициями позвонков занимался выдающийся фран­ цузский хирург Амбруаз Паре. Он уделял большое внимание посттравматическим дислокациям, а также вертебральгии при статических нагрузках у сборщиков вино­ града. Сторонником подобной терапии был известный Иоган Шулес (1595-1645).

Далее на эту тему в медицинской литературе — вакуум до конца XIX века.

Из фольклорных источников удается установить, что совершенно отдельным слагаемым в оформлении мануальной терапии стоит соответствующая область на­ родной медицины. Лечение болезней позвоночника топтанием издревле проводи­ лось во многих странах, а в сохранившихся индейских и африканских племенах на­ блюдается до сих пор. На Руси и Украине священник ходил по спине больного во время выполнения церковной службы. Казаки после длительного пребывания в сед­ ле, возвращаясь из походов, знали, что стопы их жен и детей снимут усталость, вос­ становят силу, поднимут жизненный тонус. В Западной Украине, в Карпатах особым священным животным считался медведь, к услугам которого иногда прибегали для снятия болей пострадавшего человека. Топтыгин оправдывал свое прозвище, служа больному. За несколько веков до нашей эры считалось, что исцелить больного мо­ жет женщина, родившая близнецов. Затем требования повысились: лишь подошвы красивой матери близнецов-мальчиков приносят выздоровление. В Японии спорт­ смены, издавна занимающиеся борьбой Дзю-до Джиу-джитсу, сами, без посторон­ ней помощи, различными ручными приемами восстанавливали друг друга после вы­ вихов и других результатов травм, возникающих во время тренировок и боев.

В Северной Европе ряд видных буржуа включали в свое хобби введение ориги­ нальных приемов лечения, в частности нетрадиционного. Так, английский богач и охотник Лойд предложил для лечения острой боли в спине неожиданный удар метлой по спине. Другой «рационализатор» Ловэн (Швеция) предложил с этой це­ лью использовать дубину. Третий использовал безмен. Четвертый уверял, что сни­ мать позвоночные боли следует неожиданным броском больного через себя на спи­ ну. Элемент внезапности воздействия, проходящий красной нитью, был, несо­ мненно, конструктивным в рождении последующего понятия манипуляции.

Большинство ритуальных танцевальных движений диких племен и по сей день является наглядной иллюстрацией адекватной направленности в достижении ре­ лаксации мышц и физиологической подвижности суставов.

Описание А.С.Пушкиным характерной процедуры в турецкой бане или Н.А.Не­ красовым — продевания больного через «потный хомут» также демонстрирует ис­ пользование народных приемов лечения в быту.

В единичных семьях занятия немедикаментозным, в частности репозиционным, методом лечения своих близких становились ведущим делом. Совершенствовалась ручная техника, изыскивались оптимальные варианты воздействия. Отдельные личности становились виртуозами.

Уникальные патобиомеханические находки, методические хитрости возводи­ лись в семейную тайну, а традиции передавались из поколения в поколение. Так на­ рождалось знахарство в оформлении будущей тогда, а теперь современной ману­ альной терапии. Этот ее фрагмент на заре цивилизации получил весьма неудачное, неточное название — костоправство (bonnesetters). Оно имело большой вес, осо­ бенно в странах Западной Европы, а более всего — в Британии. Этим ремеслом за­ нимались преимущественно кузнецы и пастухи, что, по-видимому, и выработало дошедшее с годами до наших дней представление о тяжком труде мануального ме­ дика, особенно его главном атрибуте — физической силе и выносливости. Профес­ сиональная деятельность костоправа выработала и свою терминологию, вплоть до образных или условных определений, таких как «объятие пастуха», «объятие крес­ тьянина», «встряхивание соли», «взятие на колокол».

Костоправы были очень популярны. Известнейшей в Англии женщиной-косто­ правом была Сара Мапп. Мастерству ее обучил отец, однако он не занимал в обще­ стве положения дочери. Она же разъезжала в карете, запряженной четверкой лоша­ дей, сопровождаемой пешими в пышных ливреях. Сзади стояли форейторы. Каж­ дый город щедро одаривал знахарку, дабы она лечила жителей в течение года.

Со временем костоправы заняли очень прочное положение в обществе. Особен­ но известными были Ричард Хаттен, Джон Адкинсон, Герберт Баркар. Они лечили членов королевской фамилии, великих актеров, находились в составе команд на олимпийских играх, оказывали помощь знаменитым писателям. Из некоторых ко стоправских фамилий вышли прекрасные врачи, главным образом хирурги. Так, Хют Отсен Томас — создатель современной ортопедической хирургии — имел в своем генеалогическом древе семь поколений родственников костоправов.

Однако взаимоотношения официальных врачей с костоправами обострялись с каждым годом. К XIX веку эта проблема стала весьма значительной. В середине прошлого столетия в журнале «Ланцет» костоправов называли «Великим Кошма­ ром». Причины общеизвестны, традиционны — знахарство и медицина. При про­ слеживании событий в западном мире тех далеких лет невольно вырастает парал­ лель с сегодняшним днем России и ближнего зарубежья. Тот же необузданный взлет знахарских принципов работы, то же оголтелое преклонение перед малоизве­ стной, но незаурядной личностью, умело занимающейся саморекламой и сомни­ тельным целительством, тот же восторг толпы, ее фанатичная тяга к колдовству и провиденью и та же подавленность врачей ощущается как в устной форме, так и на страницах газет и журналов. Самое грустное при этом, что промежуток време­ ни между одинаковыми по сути проблемами составляет 1,5-2 века. Страшно, на­ сколько безнадежно отстали. Последнее наречие не касается, разумеется, высокого уровня мастерства наших отдельных специалистов, что доказали результаты их ра­ бот в последние 10-15 лет. Европейские мануальные терапевты и американские ос­ теопаты восхищаются и изумляются трезвой отваге и продуманной решимости на­ ших практиков, которые не только используют мануальную терапию в сложных клинических ситуациях, но и облегчают страдания тяжелого больного. Поэтому не следует испытывать модное в последние годы самоуничижение перед Западом и в этих вопросах, дабы в угоду тенденции не «выплеснуть с водами и ребенка». Де­ ло в том, что сегодня коллеги за рубежом широко манипулируют, с нашей точки зрения, при ничтожной выраженности заболевания. С их позиций — это безопас­ но, эффективно и коммерчески оправдано. Что ж, понятная осторожность, но и уровень соответствующий вырисовывается. С другой стороны, «их» больные при первых симптомах заболевания начинают относиться пристрастно и без того к отточенному режиму, соблюдают все требования врача и не доводят себя до тяго­ стного состояния. Это необходимо учитывать отечественному врачу, прошедшему обучение мануальной терапии. Нельзя автоматически, сразу переносить все «их» приемы в «нашу» клинику. По этим же причинам не следует отчаиваться при отсут­ ствии повсеместных разительных побед в трудоемкой деятельности отечественного мануального терапевта. Однако выше речь шла не о методическом уровне, где, как мы видим, дистанция сегодня не только сократилась или исчезла, но даже кое-где наметилось направление на обгон. Речь идет об организованности, совершенстве сознания общества. Здесь, увы, положение малоперспективное. К этому вопросу предстоит еще дважды вернуться. А пока следует обратить внимание, как в цивили­ зованном мире разрешился этот конфликт. Считается, что тема костоправов была закрыта даже в Европе только в 30-40-х годах XX века. Чуть позже на очередное за­ седание ортопедической ассоциации Британии был приглашен Герберт Баркар, ко­ торому была предоставлена возможность публично продемонстрировать свое мас­ терство. Сбылась мечта самого почтенного костоправа. Он манипулировал после­ довательно с 18 пациентами. Среди синдромов «имели место поврежденные мени­ ски коленных суставов, теннисные локти, люмбаго и др.». Несмотря на то что зна­ харь был глубоким стариком, давно не практиковал, результаты были ошеломляю­ щими. Общество специалистов очень тепло приветствовало мастера и под бурные аплодисменты навсегда рассталось с ним. Себе был оставлен медицинский Олимп.

Костоправам же никто в последующем не препятствовал добиваться народного признания. Такое великодушие стало возможным благодаря приобретенному к то­ му времени опыту ортопедов в глубоком научном изучении мануальной медицины.

Врачи уже стояли над костоправами, а потому позволили себе быть снисходитель­ ными. Жаль, что полезные выводы мало кто извлекает из подобных уроков. Сего­ дня в каждом районе нашей страны обязательно практикуют костоправы, автори­ тет которых продолжал подниматься, особенно до тех пор, пока Минздрав держал исто на официальное введение (как специальность) мануальной медицины. Врачу по сей день, к сожалению, предпочитается костоправ, количество осложнений по­ ка не уменьшается, эффективность лечения в результате снижается. Пожалуй, Эве­ рестом костоправского мастерства остается у нас Касьян. Хотя он и санитарный нрач, высококлассное рукоделие передано ему отцом и дедом.

Точка отсчета начала современной мануальной медицины, по всей видимости, была поставлена во второй половине XIX века, в США. Те, кто это начинал, назва­ ли себя остеопатами. Предложил термин Эндрю Стилл в 1874 году. Часть специали­ стов соседнего континента так и обозначает себя до сих пор. Остеопаты, будучи врачами, могут заниматься и традиционной медициной. Тогда же единомышленни­ ков объединяло очередное стремление к поиску немедикаментозных методов лече­ ния. Причиной послужило бессилие лекарственных препаратов при менингитах и энцефалитах, которые косили в те годы большое число людей. Смертность была очень высокой. Основоположник остеопатии в 1864 году потерял в очередной эпи­ демии трех сыновей. Сохранив самообладание, он начал изучать в индейском пле­ мени приемы воздействия на больного человека. Интерес пал на методы ручной коррекции суставов при различных заболеваниях, включая инфекционные. После постижения манипуляций им была сформирована вышеописанная группа врачей единомышленников, которая и приступила к разработке научного подхода к ново­ му направлению. Возникла необходимость сделать его доступным для многих ме­ диков. В целях внедрения и широкого применения приемов требовалось их совер­ шенствование. Позже Эндрю Стилл издает учебник «Остеопатия», а в 1872 году с Вильемом Смитом открывает специализированную школу по остеопатии в горо­ де Кирксвил (штат Миссури) с 2-летним обучением.

То был период раннего капитализма — Дикий Запад, гангстерская мораль, хоро­ шо известные по произведениям Джека Лондона. Издержки были неминуемы.

В среде бескорыстных, увлеченных исследователей, создающих оригинальную дис­ циплину, оказалась благоприятная почва для делячества. В таких условиях зароди­ лась и отпочковалась секта, которая стала заниматься коммерческой деятельнос­ тью. Члены секты называли себя хиропрактами (хейрос — с греческого — конеч­ ность). Название нового предмета получилось более точным. Понятия «костоправ ство», «остеопатия» дают, мягко говоря, несколько запутанное представление. Ни­ как не костная патология определяла сущность изучаемого научного направления.

Секта быстро приступила к платной популяризации метода. Первые педагогиче­ ские курсы хиропрактики начались в 90-х годах XIX века. По две недели за 500 дол­ ларов. Очень похоже на 90-е годы XX века в России. Разница в 100 лет. Существен­ ное запаздывание. Однако в России есть опыт и перспективы. Мы уже догоняли и перегоняли Америку около 40 лет назад. Когда мы с ней «поравнялись», спустя примерно десятилетие, некоторые, как известно, там даже остались.

Открыл- школу хиропрактов торговец Даниель Давид Пальмер в 1897 году в Ок­ лахома Сити. В 1910 году он издает учебник «Хрестоматия хиропрактики». К этому времени в его школе продолжительность обучения уже 12 месяцев.

Итак, мы должны признать, что в результате у руля создания и развития боль­ шой науки быстро оказались, в очередной раз, не благородные исследователи, не альтруисты, а, к сожалению, меркантильная предприимчивая публика. Однако следует также признать где дидактика, где учебники — там ощущение завершенно­ сти, там системный подход, там видны результаты, там известность. Одни генери­ руют идеи, разрабатывают программы, другие, приземляя и внедряя, оставляют несомненно более показной исторический след. Правда, в конкурентно-рыноч­ ной обстановке.

К середине XX века в работе учреждений, занимающихся остеопатией и хиро­ практикой, еще прослеживались сбои. Дипломы «доктор остеопатии», «доктор хи­ ропрактики» признавались не всеми странами и не всеми штатами США. К тому времени в Америке существовало около 20 высших хиропрактических и остеопати ческих колледжей. Для уточнения их статуса была создана международная комис­ сия, состоящая из лучших ортопедов, хирургов, терапевтов и неврологов мира. Ко­ миссия работала с 1951 по 1955 год. По заключению комиссии все проверенные уч­ реждения являются «заведениями, не преследующими выгоду». Время обучения предметам такое же, как и в официальных медицинских вузах, плюс добавлено ори­ ентировочно 1450 часов для изучения заболеваний опорно-двигательного аппарата и их лечения руками. Все институты (колледжи) оснащены современной рентге­ новской и электронной аппаратурой.

С тех пор остеопатия, хиропрактика или мануальная терапия стали официально признаны в западном и цивилизованном восточном мире. Наши чиновники при учете отечественного отставания берут почему-то за точку отсчета именно этот пе­ риод всеобщего признания мануальной медицины как науки (1955 г.). Корректное же сравнение нашего уровня организации мануального дела с таким же в США в 1955 году будет возможно, видимо, проводить лишь после появления в России хо­ тя бы одного десятка подобных специализированных институтов, причем настоя­ щих — со стенами, студентами и факультетами, а главное, с несколькими годами обучения. Пока же оправдано лишь упомянутое ранее вековое различие в датах проведения курсов обучения и соответствующих взаимоотношениях с костоправа­ ми. Сегодня термины «мануальная терапия», «мануальная медицина», «манипуля ционная медицина» более употребимы на Евро-Азиатской территории. В США, Канаде предпочитают — «хиропрактика», «остеопатия». Остеопат, как уже упоми­ налось, может работать и врачом широкого профиля. Хиропракт к подобной рабо­ те допускается лишь после соответствующей специализации, как и стоматолог, на­ пример. Другими словами, хиропракты — специалисты наиболее суженного про­ филя, занимаются скелетно-мышечной патологией. Их диагностические и лечеб­ ные методики более нацеленные, более контактные. Остеопатический подход бо лее всесторонний, он шире, глубже, более аналитический, более опосредованный.

Европейская мануальная терапия включает и те и другие подходы.

Причина позднего рождения мануальной терапии в СССР мультифакториальна.

Самая элементарная и очевидная была актуальной до недавних пор: отсутствие в документации Министерства здравоохранения и Министерства высшего образо­ вания соответствующего раздела среди клинических и учебных дисциплин.

В СССР, как известно, любое отклонение, любые альтернативы просто карались, а в СНГ они уже возможны, но, тем не менее, только с конца 1997 года не на полу­ официальной основе. Реален и законный базис, но как раз теперь его никто не со­ зидает и не соблюдает, чтобы не вносить себе (из меркантильных соображений) до­ полнительные препятствия. К сожалению, при чиновничьей стагнации выгоднее и спокойнее работать «втихоря» или «под шумок».

Другая причина состояла в элементарной некомпетентности. Те, от кого зависе­ ло все, понятия не имели о мануальной медицине или попросту не хотели знать, ли­ бо вникать.

Разумеется, более серьезный заслон имел тот же генезис, что и гонение на ки­ бернетику. От всех принципов мануальной медицины так и веяло на наших проле­ тарских научных вождей духом якобы безответственного буржуазного учения. Сле­ дует напомнить читателю, что первым кибернетическим величайшим удобством человечества явились деньги — чуждый элемент утопической теории будущей ком­ мунистической формации. Явный позитив, столь рационально совершенствующий деловые взаимоотношения в обществе, казался идеологам лишним. В результате наша страна по сей день освоила денежные отношения на уровне младенца. Весь алгоритм финансовых систем управления пока в тупике.

Суть кибернетики противоречила догматическим принципам советского чинов­ ника, воспитанного на законе сохранения энергии — справедливом, но ведь далеко не абсолютном. Поэтому принять факт возможного получения быстрого демонст­ ративного результата после оказания нефармакологической помощи длительно страдающему больному было недоступно нашим руководителям. Большая кибер­ нетика уже медленно внедрялась в казенные круги, но ее непривычные незнакомые варианты не могли быть восприняты. Любопытной пикантной добавкой к отторже­ нию мануальной медицины от серьезных наук для работников наших министерств явилась замечательная книга Марти Ларни «Четвертый позвонок». Автор в остро­ умной форме представил хиропрактов, кое-где иронически, где-то издевательски, местами очень комично. Финский писатель никак не полагал, что книга в некото­ рых руководящих медицинских сферах Советского Союза будет во всем принята буквально, без улавливания юмористического подхода, что и дооформит пренебре­ жительное отношение к мануальной терапии.

Судьба в дальнейшем именно в России сыграла в «позвоночной теме» с Марти Ларни злую шутку. Проведав у себя на родине через спекулятивную статью в газете о возможности увеличить рост человека путем подводного растяжения, писатель отправился на место возрождения этого способа, а именно в санаторий «Россия» города Сочи. Главный врач здравницы В.А.Лисунов был воплотителем метода с лег­ кой руки Я.Ю.Попелянского. Волею судьбы писатель и профессор с разными целя ми оказались в одно время в санатории «Россия» в конце 70-х годов. Писателю из Финляндии показалось недостаточным пассивное знакомство с процедурой. Нахо­ дясь в преклонном возрасте с прилично скомпенсированным позвоночником, ав­ тор художественного произведения сам отдался методу, то ли желая удлиниться, то ли косвенно испытать ощущения своих бывших героев. Познал в избытке, ибо стремительное расслабление вдруг вызвало поясничный прострел. Дотоле здоро­ вый иностранец временно обезножил. На консультации профессор отметил наи­ большую болезненность именно четвертого позвонка. Некоторая комичность ситу­ ации послужила великолепным саногенетическим впрыском, и люмбаго было ку­ пировано в считанные дни.

В остальном же история просачивания мануальной терапии в СССР была не столь радужна. Литературы по теме не было. О монографиях не могло быть и речи.

Специальные периодические издания (их было в мире четыре) не закупались на­ шими центральными библиотеками. Отдельные заметки по мануальной терапии можно было обнаружить в иностранных медицинских журналах ревматологическо­ го профиля. Отечественный журнал «Вопросы ревматизма» был переименован в «Ревматология» и выбрал крен в сторону невоспалительной патологии лишь с 1984 года. В западных неврологических журналах крайне редко, но можно было встретить статьи с подобными названиями: «Два смертельных исхода после мани­ пуляций на кранио-вертебральном переходе», либо «Четверо больных с тетрапаре зом после мануальных воздействий в области шеи», или «Два наблюдения нижнего спастического парапареза при разблокировании пояснично-грудного отдела».

И сегодня откровенный анализ со вскрытием собственных ошибок вызывает вос­ хищение. Тогда, в 60-70-х годах, было очевидно: рядом с СССР поднимается и уп­ лывает пласт серьезнейшей науки. Попытки примагнитить интерес чиновников и пыл официальных лиц либо даже специалистов напоминали «глас вопиющего в пустыне». Тем временем в непосредственной близости, в социалистическом лаге­ ре, в Чехословакии, был прочно поставлен на ноги авторитетный европейский очаг мануальной медицины. Хотя руководил направлением коммунист — профессор Карел Левит, лишь один из его 5-7 трудов достигал адресата в Советском Союзе, равно как и встречные статьи, монографии по вертеброневрологии. В 1968 году, по­ сле выступления против ввода наших войск на территорию его страны, он был снят со всех постов, исключен из партии, лишен профессорского звания. К. Левиту бы­ ло отказано в приезде в СССР для ознакомления с работой вертеброневрологичес кой школы, взгляды которой были очень созвучны его подходу. Дело в том, что формирование в СССР вертеброневрологии в начале 50-х годов как совершенно нового направления (о его очерченности свидетельствует одноименное многотом­ ное руководство: такого прецедента после топанатомии Н.И.Пирогова не было в медицине около 100 лет) довольно синхронно совпадает с пиком развития науч­ ной мысли в области мануальной медицины.

В 1973 году в Казани на основе дошедшей монографии К.Левита в Старой кли­ нике были предприняты шаги самостоятельного освоения предмета. После не­ скольких попыток стало ясно, что без профессионала не обойтись. Все казалось крайне непривычным, сложным, даже неестественным. Встал вопрос о деловой по ездке в Чехословакию для знакомства с методом. Требовался специалист с соответ­ ствующими анкетными данными. Таковых не оказалось в ту эпоху.

К концу 70-х годов в отечественной прессе появились первые, очень тенденци­ озные статьи о костоправстве в лице Касьяна из села Кобеляки. Нечто подобное уже было в Европе пару веков назад. Сообщалось о чудесах, вплоть до излечивания ДЦП. И это в стране с мощным духовным потенциалом, первой отправившей чело­ века в космос! Если считать это предвестником рождения мануальной терапии в на­ шей прекрасной стране, то следует говорить о тазовом предлежании плода. А как тут возразить! В окружении Европейской, Американской, Австралийской, Всемир­ ной ассоциаций мануальных медиков советский врач узнавал о методе через косто правские удалые, часто амбициозные, отрывочные и метафизические безапелляци­ онные высказывания. Если угодно, это было тогда, в жерле тоталитарного консер­ ватизма, предвестием надвигающегося шквала дезинформации, пошлости и люм­ пенизации. В те годы ученым-предсказателям, идеологам и прожектерам уже мож­ но было подглядеть, что будет с профессиональным и культурным уровнем в пост­ коммунистическом базаре, на фоне ликвидации редактуры, а также художествен­ ного и нравственного контроля. К счастью, правда, чуть позже в журнале «Травма­ тология и ортопедия» соответствующими названию специалистами из Харькова была напечатана статья, знакомящая с существованием оригинальной области ме­ дицины. Такой поворот уже обнадеживал, требовались решительные меры для дальнейшего пресечения извращенного выхода новой медицинской дисциплины в советскую жизнь.

К 1980 году руководителю Всероссийского Центра вертеброневрологии МЗ РСФСР удается, наконец, добиться разрешения на командировку в Прагу своему ученику, бывшему ленинскому стипендиату и парторгу факультета Г.А.Иваничеву.

Работая в течение месяца в непосредственном контакте с К.Левитом и его ученика­ ми, молодой ученый хорошо освоил базис мануальной терапии, в чем по приезде убедил коллег. Советские органы в то время не приветствовали афиширование не­ известного метода. К чести ассистента мединститута следует отметить, что он не был особо скуп на демонстрацию товарищу новых приемов и призвал автора дан­ ной книги к освоению метода. К этому также подтолкнул и заведующий только что организовавшегося первого в истории курса вертеброневрологии. Необходимо бы­ ло наглядно, современно представить диагностический и лечебный фрагмент непо­ средственно в лекционном и практическом выражении. Так, с легкой руки двух то­ варищей-коллег, вопреки существующим в 1980 году в стране правилам, автор на­ чал преподавание мануальной терапии с демонстрацией некоторых приемов. Инте­ рес к совершенно новому, неожиданному материалу у слушателей-врачей различ­ ных специальностей был более чем высокий. Подкупали желанные клинические способы диагностики фиксационных свойств диска, тонкие суставные и мышеч­ ные тесты, дополнительный подход к патогенезу скелетно-мышечной патологии, рациональные способы коррекции позвоночника и других структур опорно-двига­ тельного аппарата, адекватная ЛФК и возможности профилактики. На цикле вер­ теброневрологии материал гармонично вплетался в канву основной темы. В году вышла наша первая научная статья с первыми собственными выкладками по мануальной терапии. Пройдя путь сопротивления и проволочек, в 1983 году нако­ нец были опубликованы основные статьи с результатами исследования первых лет в журналах «Невропатология и психиатрия» и «Советская медицина».

Часть коллег встретила оригинальное направление весьма настороженно. В при­ сланных письмах ощущалось недоумение относительно неожиданного, как показа­ лось, поворота ориентации в вертеброневрологии. Во избежание возможной надви­ гающейся путаницы в очередных публикациях мы поменяли своеобразный для чи­ тателя язык мануального терапевта и подход к проблеме на более привычный.

Предлагаемое пособие продолжает служить той же цели взаимопонимания.

Тогда же, в первое пятилетие 80-х, ученица К.Левита из Братиславы пани Ева Рыхликова проводит цикл специализации на базе кафедры рефлексотерапии в Москве. Из большой группы лишь единицы представляли себе предмет, с кото­ рым им предстояло познакомиться. Приехав на цикл по «мануальной рефлексоте­ рапии» врачи считали, что будут обучаться иглотерапии, которая проводится лишь верхними конечностями врача, что и уточнялось организаторами в названии. Дру­ гими словами, осведомленность о существовании мануальной медицины была поч­ ти на нуле.

В том же 1983 году впервые произошло очное знакомство с К. Левитом в Моск­ ве, куда он приехал на Европейский конгресс ревматологов. После недельного об­ щения было принято решение о повторном приезде для работы с группой препода­ вателей. Изучив русский язык, в 1984 году КЛевит подготовил в Казани небольшую группу педагогов. Надвигающаяся перестройка способствовала возможности от­ крытого введения нового предмета в программу последипломного обучения врачей и внедрения в практику здравоохранения.

В 1986 году в Новокузнецке прошел I Всесоюзный съезд мануальных терапевтов.

За два-три предшествующих года в ряде регионов страны часть клинических кол­ лективов уверенно взяла курс на освоение проблемы. Разнообразными путями по­ знакомились с мануальной медициной и начали собственные разработки невропа­ тологи и ортопеды Москвы, Запорожья, Новокузнецка, Харькова, Киева, Минска.

Творческий интерес к мануальной терапии проявился и в других городах.

В докладах конференции и в первом сборнике работ ощущались высокий энту­ зиазм и оптимизм. С серьезными высказываниями и интересным материалом со­ седствовали благодушие и недальновидность, граничащие порой с легкомысленно­ стью и даже недостоверностью. Эдаким бравурным маршем, казалось, начинала шагать по стране мануальная терапия, судя по выводам многих выступающих. По­ чему-то многие авторы заявляли о своем давнем, чаще 10-летнем, опыте работы не каком-нибудь, а именно мануальном. Не хотелось бы к этому возвращаться, но тог­ да, в 70-х, очевидно, не только опыта не было, но даже «слыхом не слыхали» об этом направлении. Если в те времена, так сказать, на старте, можно было понять и объ­ яснить попытки самоутверждения, то абсолютно неясны сегодняшние повествова­ ния иных авторов о дебюте в СССР мануальной терапии якобы в начале 70-х.

Разумеется, оплошность в 10-12 лет для мировой истории ничто, но такая неточ­ ность для реального отечественного стажа мануальной медицины нам кажется бо­ лее чем заметной. Может быть, причина заключалась в недостаточном интересе «историков» к проблеме. Одни из повествующих тогда еще ходили в школу, другие занимались иными проблемами невропатологии. Корни халатности, так сказать, в альтернативной мотивации. Зачем же тогда браться писать? К чему сие?

В 1987 году мы впервые подвели итог и опубликовали наши методические ошиб­ ки и осложнения после проведения манипуляций. В последующем это направление продолжили коллеги из Львова во главе с доктором Шеваго.

Во второй половине 80-х были созданы Всесоюзная ассоциация мануальных те­ рапевтов во главе с О.Г.Коганом и вертеброневрологов во главе с В.П.Веселовским.

И та и другая структура приступили к подготовке и выпуску собственных научных журналов. Работы в обоих журналах были посвящены идентичным тематикам. Раз­ деление ассоциаций, журналов было весьма искусственным, однако способствова­ ло большей самостоятельности организаторов, либо помогало в мотивах, эквива­ лентных формированию суверенитетных начал республик или субъектов Федера­ ции. Последующие совместные семинары, конференции, конгрессы подтвердили условность разграничения.

С конца 80-х годов, как на частных встречах, так и на официальных мероприя­ тиях, начали расширяться контакты наших специалистов с зарубежными остеопа­ тами, хиропрактами и мануальными терапевтами. Интерес западных коллег к рабо­ те российских специалистов стал общепризнанным. Безоговорочно признавался авторитет нашей ориентации и разработок в области диагностики, клиники, пато­ генеза нейроортопедических заболеваний. По иронии судьбы первый международ­ ный семинар по мануальной терапии для профессорско-преподавательского соста­ ва, проведенный в СССР, захватил дни путча с окончанием большевистской эры, что было весьма символично. После распада тоталитарной империи ассоциация вертеброневрологов получила статус Международной, точнее, Всемирной, а ману­ альная — Всероссийской. Возвращаясь к теме слепого преклонения или увлечения зарубежьем, следует без ложной скромности учесть давно свершившийся факт. На­ ша вертеброневрологическая школа — передовая в мире. Казалось бы, очевидно.

Однако чуть раньше поставленный волевым решением бюрократической знати СССР во главу проблемы ВЗНС (вертеброгенные заболевания нервной системы) Минский НИИ неврологии — известная и достойная организация — стал активно призывать к упрощению диагнозов, заключений, трактовок и т.д. Допустим, это было в период застоя. Но и сейчас из иных коллективов вдруг выплывают случай­ ные статьи с призывами свести проблему, а следовательно, и диагностику лишь к нескольким вариантам, например: «мышечный синдром» или «миофасциаль ный», «поясничная боль», «корешковая боль». Зато будет как у «них», на Западе.

Но «они» почему-то не агитируют вернуться к математической работе, например, на счетах. И экологично, и дешево, а главное — элементарно, не то что компьютер.

Зачем же нам назад, в XX век, вслед за коммунистами, что ли?! Невозможно пред­ ставить, чтобы в квантовой механике или в рестрикторном анализе появились бы призывы к упрощению. А почему столь невежественные выпады мы должны тер­ петь в клинической манипуляционной медицине, в вертеброневрологии?! Ведь здесь налицо не дискуссия, не различные взгляды, а очевидная некомпетентность.

Однако сквозь серую пелену вызывающих нападок кому-то уже видится образова ние конфронтации или даже кризиса в вертеброневрологии. Масла в огонь подли­ вают второпях сфабрикованные малограмотные публикации. Последние растут как грибы, ибо в свежей оригинальной дисциплине профессиональных, достойных контролеров всегда недостаточно, а потому несостоятельна преграда потоку, обру­ шивающемуся на мельницу дезориентации, дезорганизации и дискредитации пред­ мета. Само же учение развивается своим чередом, а познание наиболее распростра­ ненной хронической патологии продолжается по объективным законам. Что же ка­ сается иллюзорных, якобы тупиковых научных проблем, видимо, следует вспом­ нить известную цитату профессора Преображенского из произведения М.Булгако­ ва. В нашем контексте она, возможно, выглядела бы как попытка бессовестных душ перенести разруху и надлом из собственных мозгов в святое врачебное дело.

Изобличению дешевого тематического интриганства, отвержению профессио­ нального инфантилизма, обнажению, противопоставлению и отторжению псевдо­ научного агрессивно-воинствующего примитивизма в понимании проблемы по мере сил служит клиническая пропедевтика.

1.2. СПЕЦИФИКА ПРЕДМЕТА Каковы сегодня составляющие мануальной медицины? В чем профессиональ­ ная изюминка обсуждаемой клинической дисциплины?

В самом названии метода слышится первостепенное участие рук. Это, разумеет­ ся, так, но и не только. Сам методический подход детерминируется исключением пероральных, инъекционных и других способов применения лекарственных препа­ ратов. Мануальный метод исключает также участие температурных, электрических и других способов физического воздействия, кроме механического, контактного, причем как основного. По данным показателям он сродни массажу. На определен­ ных этапах лечения и профилактики фрагменты мануальной медицины во многом сходны с лечебной физкультурой. Наряду с директным приложением усилия кисти специалиста в организации его движения принимают участие едва ли не большин­ ство проприоцептивных и эфферентных систем всего опорно-двигательного аппа­ рата. Таким образом, название весьма условно и частично отражает лишь внешнюю сторону оригинальной клинической дисциплины. Тем временем за виртуозными, причудливыми, а порой незатейливыми, непритязательными механическими при­ емами стоит совершенно непривычный, неожиданный, своеобразный патоморфо логический, патофизиологический, патогенетический подход. Он и создает гротеск предмета, отличающегося от всех остальных.

Согласно современным представлениям, мануальная медицина есть наука о руч­ ных тестированиях и коррекциях взаимосмещений разнообразных контактирую­ щих поверхностей, а также эластичности тканей при любых изменениях и наруше­ ниях опорно-двигательного аппарата и управляющей им нервной системы. Други­ ми словами, всякое заболевание организма, отражающееся на состоянии скелетно мышечной системы, лежит в пределах интересов мануальной медицины. В самих поражениях объекта основной акцент ориентирован на дисгармонии в свободе воз­ можных передвижений структур или их укорочения. Во главу угла выводятся пас сивные перемещения субстрата. Нацеленное воспроизведение его кинезиса воз­ можно лишь искусственно, извне. Подобное смещение одновременно может воз­ никать И вторично, сопутствуя ходу выполнения активных действий, способствуя легкости их выполнения и увеличивая амплитуду. Таким образом, обсуждаемая по­ движность присутствует в контактирующих поверхностях, как в нейтральном, сво­ бодном пребывании последних, так и в их крайних положениях, уже при опреде­ ленном ограждении.

В мировой литературе, посвященной проблемам мануальной медицины, можно встретить ряд терминов, подразумевающих по сути один и тот же физиологический элемент. Он отражает так называемый тканевой дрейф — главную точку отсчета все­ го предмета. Чаще других встречается понятие линейная подвижность, продольная подвижность, т.е. движение не вокруг, а вдоль осей сустава. Скольжение, смещение или соскальзывание тканей либо суставной поверхности таит тот же самый смысл.

Тканевой, суставной люфт или, в латинском варианте, транслокация также подразу­ меваются главной методической мишенью мануальной медицины. Несколько обо­ собленно, как бы в жаргонном, но общепринятом варианте стоит главная цель ма­ нуальной терапии — восстановление нормальной тканевой и суставной «игры», где синоним транслокации выступает в условном понятии. Любые вышеописанные движения имеют свои границы. Их жесткость обусловлена половыми, конституци­ ональными, региональными и многими другими индивидуальными особенностя­ ми, как в норме, так и патологии. Таким образом, широта транслокационной «иг­ ры» заключена в рамки, наличие которых регистрируется с момента первого ощу­ щения ограничения свободы. Данный феномен, улавливаемый проприоцепторами исследователя как начальное механическое сопротивление в виде своеобразного преднапряжения, носит еще название «барьер», или «Forspanung» (нем.). Таким об­ разом, будучи параллельно наукой о функциональном барьере, преднапряжении тканей, мануальная медицина является как бы «биологическим сопроматом», что ставит ее в ряд базовых дисциплин как логически, так и по сути.

Свободному дрейфу суставных поверхностей относительно друг друга, казалось бы, должны препятствовать их определенные неровности, составляющие профиль­ ную курватуру сустава в разрезе. В условиях патологии либо на грани с ней именно такое состояние имеет место, чем и занимается мануальная медицина и что будет обсуждаться ниже. В условиях нормального функционирования сустава трение плоскостей сведено почти к нулю присутствующим между ними пузырьком газа (главным образом азота), выполняющего роль своеобразной воздушной смазки.

Это помимо известной синовлальной жидкости. Хотя давление газового простран­ ства и отрицательно относительно атмосферного, объем его вполне достаточен для обеспечения почти беспрепятственного относительного смещения составляющих суставных стенок. С другой стороны, в такой биомеханической ситуации требуется защита от подвывиха. Последний легко может возникнуть, ибо, несмотря на опре­ деленную схожесть и подобие, ни в одном суставе, за исключением тазобедренно­ го, костные поверхности сочленения не являются абсолютно конгруэнтными. В це­ лях дополнения соответствия в большинстве суставов эту задачу выполняют мени­ ски, менискоиды или менискоидная (хрящевая) ткань.

При внешних или внутренних причинах возможно повышение внутрисуставно­ го давления. При достижении уровня атмосферного давления и выше газовый объ­ ем теряется. Пузырь как бы бьется, распластывается, а затем и вовсе проникает в интроартикулярные структуры, включая упомянутые менискоиды, как бы наду­ вая их. Все перечисленное уменьшает транслокацию, сближает барьеры «игры», усиливает преднапряжение. Затем возможно полное исключение линейной по­ движности вдоль той или иной оси сустава. Таким образом возникает блокирование возможного физиологического скольжения. Блок, или блокада может нарушить мобильность во всех направлениях по возможным осям сустава, а может, например, по одной оси и лишь в одном направлении при сохранном движении в противопо­ ложном. Такие нарушения возникают под влиянием эндо- или экзогенных статоди намических перегрузок различного характера. Естественное снятие блокады чаще весьма затруднительно, ибо в организме не присутствуют мышцы, обеспечиваю­ щие непосредственно осевую подвижность. Мобильность может быть воссоздана извне, пассивно для сустава. Иногда при собственно резком, рывковом, интенсив­ ном вращательном активном движении в суставе смещение его поверхностей мо­ жет быть воспроизведено в их крайнем положении за счет инерционного запаса энергии, формирующего пассивную дислокацию, которая является по сути необхо­ димой «игрой».

При дистракции и дислокации в суставной полости снижается давление, что вызы­ вает, естественно, возвратный переток газа из ее стенок с принятием исходной формы.

Если мануальный прием выполняется при этом достаточно резко, то заполнение от­ носительного вакуума нередко сопровождается щелчком, своеобразным хрустом.

Присутствие пузырька газа в неблокированном суставе было обнаружено зару­ бежными, а затем отечественными исследователями на рентгеновских снимках, вы­ полненных прицельно при одновременно соответствующей жесткости луча. Газовый пузырек не обнаруживался при блокировке сустава. Последнее состояние регистри­ ровалось специальной мануальной диагностикой. Параллельно на функциональных рентгенограммах при этом наблюдалось сближение суставных поверхностей со зна­ чительным вследствие этого снижением необходимой подвижности. После результа­ тивного манипулирования рентгеновская картина возвращалась к исходной.

Возможность суставных и других тканей терять и восстанавливать при опреде­ ленных пато- и саногенетических обстоятельствах линейную подвижность дала ос­ нование рассматривать явление как функциональное. Полное или частичное нару­ шение такого движения носит название функционального блока.

Что же является непосредственной причиной функционального блока? В самом частом варианте это уже упомянутые экзогенные локальные стато-динамические перегрузки. Оказываясь часто в повседневной жизни весьма обыденными, они да­ ют эквивалентные, часто не замечаемые изменения в суставе и других тканях. Но­ вое их состояние считается пограничным между нормой и патологией, при этом подразумевается, что в экстраординарной ситуации такое положение может уже оказаться критическим и подвести.

Перегрузки, детерминирующие склонность к функциональному блокированию, нередко имеют эндогенную причину. В результате возникает дефанс определенной группы мышц. Естественная задача мышцы заключается в приведении сустава к ак­ тивному динамическому состоянию. Если же сустав длительно пассивен либо ма­ лоактивен, да еще находится под воздействием перманентного статического сжи­ мания, формирование блока становится почти неизбежным. Порой подобное вы­ ключение на некоторое время несколько спасает суставные и другие ткани от дис­ трофических реактивных нарушений.

Эндогенные динамические перегрузки могут возникать под воздействием извра­ щенной деятельности структур, возбужденных двояким раздражением — физиоло­ гическим и патологическим. Типичным примером служит работа паравертебраль ной мускулатуры на фоне висцерального процесса при имеющейся с ней, как изве­ стно, возможной иннервационной общности. В этом случае на сегментарном уров­ не возникает интерференция произвольных пирамидных сигналов с афферентным потоком из больного внутреннего органа. Моторный ответ становится неадекват­ ным, вынуждая сустав и другие ближайшие ткани, перешедшие к инородному ста тико-динамическому стереотипу, адаптироваться к новой патогенетической ситуа­ ции. Иногда саногенетические способности позволяют сохранять компенсирую­ щее состояние. Блокировка в этом случае на определенное время как бы спасает усугубление местного процесса. В иной патогенетической ситуации защитных сил может явно не хватить, и функциональный блок даст клинические болевые и дру­ гие, уже рефлекторные проявления, став, таким образом, вторичным генератором патологических импульсов.

Каких-либо внутренних межповерхностных, межтканевых, суставных факторов, обладающих достаточной силой для сохранения неорганического блока, практичес­ ки нет. Состояние поддерживается преимущественно окружающими миофасциаль ными структурами. Степень их укорочения, обусловливающая устойчивость блока­ ды, определяется выраженностью повышенного тонуса, который целиком и полно­ стью подвластен активности сегментарного аппарата спинного мозга. Таким обра­ зом, основная мишень мануальной медицины — функциональный блок — является объектом, а во многом и следствием неврологических расстройств. Именно здесь уже закладывается созвучие интересов невропатологии и мануальной медицины.

Для дополнительного уточнения следует отметить, что важнейшими источниками функциональных блокад — преходящими мышечно-тоническими, миофасциаль ными и другими опорно-двигательными нарушениями — занимается отдельная об­ ласть неврологии, находящаяся на стыке с ортопедией, терапией и иными смежны­ ми науками. Это вертеброневрология. Вот почему в приложении к приказу № от 10 декабря 1997 г. МЗ РФ о введении специальности «мануальная терапия» дает­ ся программа предмета, половина которой посвящена вопросам вертеброневроло гии. Вторая половина программы включает непосредственно методику мануальных воздействий. Другими словами, технический арсенал современного специалиста оп­ равдывает себя лишь при должной профессиональной культуре, в данном случае вертеброневрологической. В представленной монографии введение в мануальную медицину осуществляется главным образом с указанной позиции. Сам же методиче­ ский фрагмент мануальной медицины сейчас чрезвычайно широко и доступно представлен в литературе, равно как и на циклах последипломного обучения.

1.3. ПАТОБИОМЕХАНИЧЕСКИЙ ОБЪЕКТ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Итак, нацеленность мануального лечения адресуется блокированным суставам и другим структурам, потерявшим изначальную и нейрогенно обусловленную эла­ стичность и относительную смещаемость. Синдромологически такие явления вы­ страиваются или входят в ряд статических и динамических нарушений. Первые представляют собой вынужденные позы, нарушения осанки, вертебральные или иные деформации. Вторые представляют собой обычно уменьшение объема движе­ ний. И в первом, и во втором варианте возможно болевое сопровождение, однако оно не является обязательным. Другими словами, боль может приводить к вынуж­ денному положению и ограничению подвижности, однако часто ее внешне опреде­ ляющая роль имеет лишь понятные субъективные истоки. Основной причиной яв­ ляется все-таки сама рефлекторная скованность или фиксация опорно-двигатель­ ного аппарата. В сложный пато- и саногенез реактивной фиксации вплетаются на­ рушения «тканевой и суставной игры». При одних клинических вариантах сустав­ ной или тканевой блок является главной причиной и проявлением фиксации, при других — скромной составляющей, способной, однако, оказывать цементиру­ ющее влияние, нарушая статику и ослабляя динамику.

В повседневной практике мы определяем количественную сторону — выражен­ ность фиксации. В отношении позвоночника статическую часть оцениваем тремя степенями сколиоза:

1. сколиоз малозаметен, мало выражен, выявляется лишь после сравнения сим­ метричных опознавательных участков (углов лопаток, линии талии, уровней надплечья, ягодичных складок и т.п.);

2. сколиоз очевиден, выражен, однако общий центр тяжести проецируется в пределе площади стоп, поставленных вплотную;

3. сколиоз резко выражен, общий центр тяжести проецируется за пределы пло­ щади опоры, поэтому в положении стоя возможен лишь частичный внутрен­ ний контакт стоп или невозможен вовсе. Для поддержания равновесия их не­ обходимо расставить.

Выраженность динамической фиксации можно также оценить по трем степеням:

1. умеренная — объем движений снижен не более чем на треть;

2. выраженная — объем движений снижен на 35-75%;

3. резко выраженная, т.е. более 75% объема движений невозможно (вплоть до полного анкилозирования).

Важнейшим слагаемым фиксации, определяемым комплексной диагностикой (анамнез, статус, инструментально — чаще Ro-графия), является происхождение, природа, ее патогенез. Причинно-следственные механизмы стато-динамических изменений и нарушений могут возникать вследствие собственной тканевой перест­ ройки, имеющей необратимый курс. Отложение кальция, обызвествление, фибро тизация ведут к устойчивой тугоподвижности, непоправимой ретракции тканей.

Такая фиксация называется органической. Когда укорочение тканей, приводящее к гипокинезу, носит преходящий характер, будучи вторичным адресатом, испыты­ вающим воздействие патологической импульсации от временного биогенератора, фиксация именуется функциональной (синонимы органической и функциональной миофиксации — контрактуры, пассивные и активные). Так как наиболее динами­ чен и в первую очередь реагирует мышечный субстрат, фиксация еще носит назва­ ние миофиксации.

Топографически фиксационный процесс может охватывать один-два сустава, два-три соседних позвонка. Такая фиксация носит название локальной. Если фик­ сация включает много позвонковых сочленений, вплоть до целого отдела или даже всего позвоночника, но не выходит за его пределы, она носит название ограничен­ ной или вертебральной. Нельзя рассматривать ограниченную фиксацию лишь как возможную банальную сумму локальных. Вертебральная фиксация — это в первую очередь качественно, а не количественно оригинальная форма. Внутри ограничен­ ной фиксации могут быть блокированными один-два сегмента либо вообще ни од­ ного. Тем не менее деформация и ограничение подвижности может иметь место.

Это обусловлено индивидуальной миокоординаторной установкой, вариациями мышечных дефансов либо склерозирования при органической причине. Аналогич­ ное распространяется и на третью топическую форму фиксации — экстравертеб ральную или распространенную. Такое название получила фиксация, идущая экстра вертебрально, распространяясь на смежные крупные суставы. Классическими при­ мерами последней являются пояснично-тазобедренная разгибательная (ягодичная и ишиокруральная) и сгибательная (илио-псоусная) ригидности при люмбо-сак ральных процессах либо плече-лопаточная — при цервико-торакальных.

Следующей стороной фиксации является ее способность к захвату тех или иных степеней свободы сочленений, т.е. степень ее влияния на уменьшение подвижнос­ ти в той или иной плоскости. Если затронуты все степени свободы (напоминаем, что глубина этих нарушений регистрируется уровнем выраженности), фиксация ус­ ловно считается полной. Если объем движений в одном или нескольких направле­ ниях сохранен, фиксация называется неполной.

С хронометрических позиций следует оценивать устойчивость фиксации (укреп­ ления), ее стабильность. С учетом ежедневного обхода врачами вверенных им па­ циентов стационара, за точку отсчета целесообразно принять сутки. Фиксация счи­ тается стойкой, если ее слагаемые не претерпели изменений за упомянутый период между очередными обходами. Соответственно фиксация называется нестойкой при ее возможных изменениях в течение 24 часов.

Своеобразная пространственная схема фиксации обнаруживается при наблюде­ нии за ее эволюционированием. Фиксационный участок может с течением време­ ни оставаться регионарным, имея свои границы. При наличии рубежа, сдерживаю­ щего развертывание процесса, фиксация будет называться редуцированной. Если фиксационный массив увеличивается в размерах, имея общую основу, он именует­ ся диффузным или сплошным. Если малоподвижный деформированный участок по­ степенно преобразуется в несколько расположенных на заметном отдалении друг от друга (например, верхнешейный, среднегрудной, пояснично-крестцовый), фик­ сация называется разрозненной.

Зоны опорно-двигательного аппарата, находящиеся вне фиксационного поля, могут быть абсолютно интактными либо их постигает дефиксационная участь. Это определяется формой, стадией и степенью приспособления. Будучи антиподом фиксации, дисфиксация (разболтанность, гипермобильность, нестабильность) имеет эквивалентный характерологический набор слагаемых. Так, примером орга­ нической дисфиксации может служить перелом, истинный листез и т.п.

Использование термина «дисфиксация» в целях отражения процесса противо­ положного фиксации, как нефиксированность, следует признать неудачным, в луч­ шем случае условным. В данной монографии мы не меняем, ставшими уже привыч­ ными для врачей терминологические представления о биомеханических компенса­ торных процессах. Тем не менее, высказать некоторые критические и самокритиче­ ские замечания по этому поводу считаем необходимым в целях последующих вне­ сений изменений и пояснений во избежании возможной путаницы в столь много­ гранной, развивающейся теме.

Дисфиксация — это, в первую очередь, нарушенная, патологическая, болезненная фиксация, т.е. процесс, препятствующий компенсации моторики и причиняющий, таким образом, страдания больному. В своей основе термин абсолютно не предусма­ тривает направленность динамических критериев (гипер- или гипомобильность), статических форм (нарушенных конфигураций), равно как и их выраженность.

Приведенные в данной главе слагаемые, наравне с перечисленными раннее, входят в состав дисфиксации (как и фиксации), оттеняя ее различные стороны, но никак не наоборот. Повышенная подвижность позвоночника или другого отде­ ла скелетно-мышечной системы, также как и деформация совсем не обязательно манифестируют дисфиксацию, хотя и, естественно, могут быть одними из ее про­ явлений в некоторых случаях. Перечисленные признаки свидетельствуют лишь о смене в состоянии фиксации. Характер (позитивный или негативный) этих пере­ мен, а именно, нарушений или только изменений устанавливается уже специаль­ ным анамнестическим и физикальным иссследованием.

В клинической практике, как уже упоминалось, термин «дисфиксация» при­ жился как «нефиксированность», т.е. обозначающий гипремобилизационную пато­ логию опорно-двигательного звена или звеньев. Такой контекст допускается оста­ вить только в качестве условного, что мы пока и совершаем. Согласно объективной действительности, дисфиксация (патологическая фиксация) очень часто представ­ ляет собой симптомокомплекс именно с ограниченной подвижностью;

т.е. непо­ средственным или прямым антиподом фиксации не является.

Разумеется, дефиксации (нефиксированности) является как бы «антимишенью» мануальной терапии. Между тем именно этот факт крайне важен в мануальной ди­ агностике для предотвращения возможных осложнений. Определение фиксации и дисфиксации в статике и динамике позволяет получить представление об инди­ видуальном своеобразии отдельных сторон двигательного стереотипа и его некото­ рых нарушениях.

Изучение эксклюзивных комбинаций моторного характера человека проводится около 100 лет. Вьщеление каждого статико-динамического паттерна (клинического штампа, особенности, закономерности) всегда требует скрупулезного длительного поиска из-за удивительного многообразия индивидуальных двигательных привычек, стиля человека. Моторно-постуральная сущность личности складывается из генети ческих и фенотипических особенностей конституции, характерных черт ЦНС, ПНС, что определяет тонус мышц, их координирование, синергии и т.д. Это в свою очередь обусловливает стать, грацию, пластику, ловкость, результативность действий.

Однако, акцентируя внимание, в дополнение отметим, что суждение о двига­ тельном стержне лишь по анализу зон фиксации и дисфиксации было бы очень рыхлым, односторонним и схематичным. Тем не менее даже эта сторона проблемы весьма многогранна. Объем и размещение участков фиксации и дисфиксации, их количество, взаимоотношения, взаимовлияние и взаимозависимость очень вариа­ бельны. Это определяется непредсказуемым набором множества различных при­ чинно-следственных патофизиологических отношений, накладывающих отпеча­ ток на динамические и статические свойства каждого отдельного организма. Серь­ езная роль в варьировании отведена проприо-, экстеро- и интерцептивному влия­ нию в результате перенесенных, сопутствующих и прочих заболеваний. Серьезная доля в полиморфизме принадлежит разнообразным физиологическим циклам и колебаниям биологического ритма. Моторная гамма черт бурно реагирует из-за высокой чувствительности и откликаемости. Часто даже непрофессиональный взгляд отмечает изменившийся облик человека, быстроту реагирования, темп дви­ жения, потерю слаженности вследствие ухудшения настроения или нахлынувшей болезни. Вот почему взятие на себя ответственности за установление определенной формы двигательного стереотипа, особенно общего, а не локального, весьма насто­ раживает. Создание же классификационной системы вариантов двигательного сте­ реотипа (с учетом лишь мозаики полей фиксации и дисфиксации и с характерны­ ми этапами последовательного ее изменения) может быть лишь очень и очень ус­ ловным. Скорее же подобное учение не может иметь реального практического под­ тверждения и останется лишь умозаключительным, наукообразным. Именно такая участь и постигла попытки экспресс-работ в этом направлении. Выкладкам, ока­ завшимся плодом фантазии, была предуготована многолетняя участь словесной эк­ вилибристики. Вначале были предложены ничем не подтвержденные, но эффектно звучащие виды, формы и этапы преформирования двигательных стереотипов. За­ тем, опираясь на заманчивую, псевдооригинальную «теорию», выпустили более де­ сятка диссертационных работ. Так дезориентацию возвели еще и в квадрат. В куб не позволили ввести биосоциальные обстоятельства и жестокая правда жизни. Как не была обнаружена соискателями несостоятельность своего клинического подхода, остается загадкой. Впрочем, не соскальзывая на заманчивую тропу лукавства и от­ бросив учтивость, следует, видимо, сказать, что и загадки-то нет, все очень понят­ но. Подобный вал спекулятивной продукции, отвлекающий науку в ложную сторо­ ну или назад, увы, не так уж редок в смутный период социальных потрясений. Вы­ шеизложенное никоим образом не относится к результатам скрупулезного изуче­ ния эволюционирования регионарных нарушений патобиомеханики. Местные двигательные закономерности — локомоторные паттерны, их преобразования в норме и патологии вполне подвластны сегодня научному анализу. Варианты дис кинезий ограниченных участков вполне поддаются разумному подсчету, а следова­ тельно, объяснению и классифицированию. Изменений же и нарушений общего двигательного стереотипа, пожалуй, столько же, сколько и самих больных, может быть, чуть меньше. Сведение многообразия тотальных индивидуальных дискине зий (зависящих помимо болезни еще и от настроения, принятой пищи, погоды, одежды и т.д.) к нескольким стандартным формам или этапам не отражает сущ­ ности, не соответствует действительности, а потому не приносит пользы в практи­ ческой работе. Клиническая пропедевтика не опирается на столь сомнительные концепции и не включает их в свою программу. Разработка же корректного подхо­ да к оценке генерализованных преобразований двигательного стереотипа с точки зрения их физиологической целесообразности, несомненно, реальна и необходима.

В этом направлении для мануальной терапии важно выяснение адекватности реак­ ций фиксационного фрагмента двигательного стереотипа.

С точки зрения оказываемого влияния на источник своего возникновения фик­ сационная установка может нести саногенетическую нагрузку, т.е. быть полезной, адекватной. Разгружая патобиомеханический репродуктор, саногенируюшая фик­ сация создает благоприятные условия для реконвалесценции основного запускаю­ щего звена, приближая выздоровление. Если фиксационная картина имеет проти­ воположную направленность, она именуется патогенетической. Именно такой пат­ терн и следует считать дисфиксацией. Это точнее отражает клинический смысл и соответствует лингвистической сущности определения. Мы будем придерживать­ ся такой терминологии в предстоящих публикациях. Неблагоприятная функцио­ нальная или органическая защитная координация усугубляет раздражение рецеп­ торов ведущего очага, приводя к дальнейшему ухудшению.

Уровень полезного реагирования (вариант или степень полезности) бывает раз­ личным. Саногенетическая фиксация (защитное укрепление) может быть компен­ сирующей, если устраняет болевые ощущения, симптомы натяжения и создает воз­ можность выполнения необходимой физической работы. Если координаторное по­ строение недостаточно совершенно, оно лишь способствует снижению болевых проявлений, допуская незначительные нагрузки, и полностью не избавляет от симптомов натяжения. Такая субкомпенсирующая органическая или миофиксация позволяет совершать легкую физическую работу. Декомпенсированная фиксация индифферентна. Она не ухудшает состояние, однако и не помогает. В данный мо­ мент установка несовершенна. Тем не менее в вертеброневрологии такая реакция условно причислена к саногенирующей. Это объясняется заметным приоритетом биомеханических сторон саногенеза перед иммунными, регенеративными, микро циркуляторными и т.д. Удельный вес последних хотя и достаточно высок, но их роль реальной отдачи в начальном промежутке обострения чаще вторична. Биоме­ ханические преформации в первую очередь способны круто изменить клиничес­ кую картину. По этой причине само наличие фиксационного ответа, пусть пока не­ совершенного, некомпенсирующего, но и не патогенирующего, уже позитивно. По­ лезна фиксация хотя бы еще и потому, что, подобно температурной реакции при гриппе, скованность, особенно генерализованная, распространенная, дисципли­ нирует и укладывает пострадавшего в постель. Пуск локомоторики по нужному рус­ лу, оформление адекватного фиксационного синдрома зависит от умелого действия практического врача, в частности мануального терапевта.

Образованию пато- или даже саногенетической фиксации могут сопутствовать заметные издержки. Патологические наслоения порой неминуемы. Да, в процессе формирования, даже благоприятной статики и динамики для ведущего синдрома параллельно могут образовываться иные серьезные нежелательные симптомокомп лексы. Их называют осложнениями фиксации. Понятно, в какой мере важен учет этого момента в выборе лечебной стратегии. Требуется особая осторожность и из­ бирательность в их ликвидации на фоне саногенирующей фиксации, позитивный клинический паттерн которой требуется сохранить. Особенно сложно приходится, когда сама причина патологических наслоений парадоксально органично вплетена в саногенез защитных реакций. Приходится выбирать и жертвовать меньшим, со­ вершая все, чтобы допустимая частичная уступка силам болезни была по возмож­ ности минимальной, что вполне реально при соблюдении необходимых известных мер предосторожности.

По поражаемому субстрату, выявленному при диагностике, осложнения фикса­ ции подразделяются на миофасциальные, сосудисто-невральные и артикулярные. Пе риартроз можно отнести частично и к первым, и к третьим, что является примером обязательного присутствия момента условности во многих классификационных схемах.

По механизму возникновения осложнения подразделяются на компрессионные (туннельные), рефлекторные и адаптивные. Подробнее патогенез изложен в соот­ ветствующей главе.

1.4. МЕТОДИЧЕСКИЙ ПОДХОД МАНУАЛЬНОГО ТЕРАПЕВТА Мануальное тестирование мышечного укорочения, способствующего фиксации в целом и блокированию суставов в частности, сводится к кратковременному натя­ жению с оценкой эластичности соответствующих структур и возникающей при этом болезненности.

Более продолжительное пассивное растяжение мышцы, приводящее к пониже­ нию ее тонуса, увеличению объема движений, уменьшению деформации, разбло­ кированию, снижению болевых ощущений, называется релаксацией. Искомый ре­ зультат оказывается устойчивее и достигается быстрее при попеременном чередова­ нии упомянутой тракции с легким, 10-20%-ным изометрическим (статическим) ак­ тивным противодействием в течение 7-10 секунд. Количество фаз напряжения с последующим удлинением колеблется от 1 до 6-8, в зависимости от нарушений локального моторного паттерна. Растягивающее мышцы усилие между фазами не прерывается ни на секунду в течение всей процедуры расслабления. Ё зависимости 6т задачи противодействие может заменяться либо сочетаться с дыхательной фазой (вдохом), либо с глазодвижением (взором) в эквивалентном направлении. Возни­ кающие при этом синергии являются прекрасной физиологической альтернативой искусственно активному сопротивлению мышцы, а встречно меняя направлен­ ность (вдох на выдох, взор в противоположную сторону), становятся и пособника­ ми ее последующего удлинения.

Мануальная диагностика суставного блокирования сводится к оценке возможного линейного скольжения сочленяющихся поверхностей вдоль интересуемой оси. Сле­ дует иметь в виду, что обнаружение блока в одном направлении совсем де.обязатель;

наггдедгшдаха.ет.дрисутствие в другом на одноименнойоси и тем более: надругой.

Аналогичное диагностическому, но многократное смещение суставной поверх­ ности вдоль оси вращения по типу ритмического пружинирования с фоновым по­ стоянным усилием того же направления есть уже прием лечебный, именуемый мо­ билизацией.

Тестирование и воспроизведение «суставной игры» может осуществляться как в нейтральном, так и в крайнем положении соединения. В каждом варианте имеют­ ся свои технические тонкости. В широкой социальной среде наиболее популярной | лечебной методикой является манипулятивная техника. Более того, многим кажет­ ся, что она и есть вся мануальная терапия. Это действительно существенный ее < фрагмент, наиболее радикальный и одновременно экономный, но никак не доми­ нирующий в нынешнее время, когда внимание ориентировано к мягким физиоло­ гическим воздействиям. Манипуляция сводится к плавной дистракции сочленяю­ щихся поверхностей, на фоне которой в перпендикулярном направлении осуще­ ствляется молниеносная мелкоамплитудная их дислокация. В определенных био­ механических ситуациях вначале плавное натяжение завершается резким толчком в едином векторе, являющемся универсальным, как бы геометрическим составля­ ющим направления дистракции и дислокации.

Как видно из изложенного, с виртуозностью и радикальностью очередного тера­ певтического приема повышается ответственность в связи с нарастанием опаснос­ ти возможных осложнений.

Несколько обособленно в мануальной медицине выделились популярные в по­ следние годы приемы мягкой диагностической и лечебной техники. Методика поз­ воляет оценить и корригировать «игру» покровно-тканных и миофасциальных структур. Предполагается, а также практически подтверждается взаимовлияние са но- и патогенетического поведения транслокации кожи, жировой ткани, фасциаль ной оболочки, мышечной стромы, сухожилий и т.д. Таким образом, появляется (от­ крывается) доступ к познанию и управлению состоянием поверхностных и глубин­ ных, моторных и соединительно-тканных систем организма.

Одним из таких исследовательских и терапевтических воздействий является пассивное продольное растяжение (traction) или поперечное перемещение (twist) — скручивание («протяжение») кожи, фасций, сухожилий или мышц. При этом ак­ цент внимания специалиста адресуется преднапряжению (барьеру), возникающему при разнонаправленных смещениях мягких тканей. Отмечается зона и момент уп­ ругости, ее интенсивность и податливость, изменчивость. При патологических со­ стояниях препятствие во время манипуляций ощущается раньше, ткань более же­ сткая. Уменьшение ригидности и отдаление эластичной преграды состоит в ступен­ чатом последовательном чередовании динамических (до ощущения пружинирую щего барьера) и статических (изометрических) пассивных ручных воздействий на интересующий мягкий слой. Мануальная фиксация последнего осуществляется либо щипковым захватом (по типу выделения складки Киблера), либо прямым контактом подушечек пальцев или другими опорными выступами ладонной сторо­ ны кисти. Допускается иногда работа и локтевым бугром.

Своеобразным методическим эквивалентом мягкой дислокации является локаль­ ное давление (tension). При этом ткань меняет свою длину и плотность при ее смеще­ нии вглубь. Подобная дозированная прессура позволяет выявить, а затем оказать влияние на размеры и интенсивность инфраструктурного «барьера», отмеченные критерии которого строго индивидуальны для различных биологических пластов.

Итак, непосредственная работа грамотного мануального терапевта начинается с:

1. Определения основного заболевания. Далее следуют:

2. Оценка фиксационного компонента и выделение с установлением степени его адекватности в схеме заболевания и осложнений.

3. Диагностика тканевых и суставных блокад, миофасциальных укорочений, со­ ставляющих базис неадекватного патогенетического фрагмента фиксации и ее осложнений.

4. Выбор позиции (положение врача относительно пациента) и контакта (рас­ положение кистей или других опорных пунктов врача на теле пациента) в це­ лях проведения релаксации.

5. Релаксация (тракционная, постизометрическая, дыхательная, глазодвига­ тельно-дыхательная или другие комбинирования, включая мягкую технику).

Если результат процедуры устраивает обе стороны (врач — пациент), то дальней­ шее включение более «крутых» лечебных приемов нецелесообразно. Мануальный терапевт приступает к закреплению полученного результата (п. 10). Если результат релаксации недостаточно удовлетворительный, далее следует п. 6.

6. Выбор позиции и контактного варианта для мобилизации. В отдельных при­ емах позиции и контакты при релаксации мобилизации и даже манипуляции могут не отличаться.

7. Мобилизация.

Если желаемое достигается, далее следует п. 10. Если цель не достигнута, далее следуют действия из п. 8.

8. Выбор позиции и фиксации (захвата) для манипуляции. Термин «манипуля­ ция» в данной науке условен, ибо в широком лексиконе этим словом обозна­ чается любое конструктивное воздействие руками.

9. Манипуляция.

Если результат позитивен, далее приступают к приемам из следующего п. 10, ес­ ли нет— из п. 11.

10. Нормализация местного двигательного стереотипа.

Здесь уместно применить стимулирующий массаж, а также изометрическую гимнастику (акцент ставится на 5-10-секундное статическое локальное, не очень интенсивное напряжение мышцы в ее нейтральном положении и без последующе­ го растяжения).

Физиологический тонус после этого не меняется, а пониженный склонен к нор­ мализации.

В сущности на данном этапе лечебный сеанс может быть вполне завершен, что и позволяет себе большинство мануальных терапевтов. Костоправы вообще огра­ ничиваются одной манипулятивной техникой.

Имея дело с немедикаментозным, неинструментальным воздействием, мануаль­ ная терапия открывает возможность повышения собственной эффективности за счет участия самих пациентов в процессе восстановления. Им вполне доступны самосто­ ятельно выполняемые некоторые релаксационные, мобилизационные или стимуля ционные приемы основной либо профилактической терапии. Врачу остается их по­ казать. Однако ряд врачей старается избегать этой части сеанса. Представители госу­ дарственной медицинской службы стараются уйти от ощутимого довеска в работе, которая никак не компенсируется. Дело в том, что показ упражнений и разъяснения пациенту, чаще обывателю, к тому же «моторному бездарю» (ущербные относитель­ но моторной организованности составляют большинство среди обращающихся), требуют временных и моральных затрат куда больше, нежели предыдущая терапия.

У частно практикующих врачей мотивация немного иная. Не' следует клиенту давать в руки то, за чем он может лишний раз обратиться вновь. Расчет в обеих ситуациях ог­ раниченный, узко тактический. Как показала практика, аутотерапия стратегически явилась прекрасным дополнением, органической частью сеанса. Она рациональна даже для примитивно мыслящего врача, не говоря уже об очевидных удобствах и пользе для больных. В первом казенном варианте терапевт отдает часть своей рабо­ ты пациенту, который после этого реже и меньше его беспокоит, скорее выздоравли­ вая. Во втором примере, когда число обращений одних и тех же больных действи­ тельно снижается, общественный резонанс (при меньших финансовых и хрономет­ рических затратах пациент скорее поправляется) неминуемо расширяет круг клиен­ туры. Врач, со своей стороны, по-другому оценивает сеанс, включая обучение ЛФК.

11. Демонстрация приемов аутотерапии.

А. Результат сеанса неудовлетворительный или мало удовлетворительный, курс лечения продолжается. В такой ситуации требуются упражнения, продолжа­ ющие и дополняющие основную линию врача, содействующие деклинации сочленений и расслаблению окружающих тканей.

Б. Сеанс или курс лечения завершен, пациент далее оказывается вне терапевти­ ческого контроля. Предлагаются приемы, позволяющие сохранить пациенту восстановленную мобильность и одновременно защитить от дисфиксации, активизируя мускулатуру.

Следует иметь в виду, что количество адекватных предложенных упражнений должно быть минимальным, а время для их усвоения — достаточным.

12. Экзаменация.

Как показывает опыт, даже медик, поняв упражнения ЛФК, трудно запоминает и спустя небольшой промежуток времени не может их воспроизвести. Пациенту тем более недостаточно одного пассивного созерцания. Больной должен воспроизвести продемонстрированные приемы, а врач их отконтролировать и откорригировать.

При представленной последовательности обучение аутотерапии конструктивно.

Таков методический подход мануального терапевта, такова классическая схема сеанса диагностики и лечения. На различных этапах курса лечения границы сеанса могут, естественно, суживаться.

1.5. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ При обращении к аналогичному вопросу в учебниках по мануальной терапии очередной раз охватывает чувство недоумения. Складывается впечатление, что се­ рьезный автор представляет всю мануальную терапию как обычный костоправ, а именно лишь в виде только манипулятивных приемов и только в зоне источника поражения. В процессе дальнейшего знакомства оказывается, что это часто совсем не так. В книге, почти всегда, повествуется и о смежных методиках, а также, ино­ гда, рассматриваются задачи с применением мануальной терапии в отдаленных от основного очага зонах. Из сказанного вытекает, что авторам просто не приходилось задумываться самим над столь ответственным вопросом, как «показания и проти­ вопоказания». Они полностью полагались на предшественников, откуда черпали основной материал. Иначе такой пассаж не был бы повсеместным. С другой сторо­ ны, весь подход к проблеме во многом определяет довольно суженную и, одновре­ менно, недостаточно определившуюся нацеленность. Ведь главная мишень ману­ альной терапии, ее объект, ее предмет — клиническая фиксация — нигде и никем не разбирается.

Не могут существовать общие показания и противопоказания ко всей мануаль­ ной терапии. Каждая методика требует своих правил применения. От релаксации к манипуляциям круг показаний суживается, а противопоказаний — расширяется.

Следует еще раз напомнить, что мануальная терапия имеет свои особенности под­ хода и ограничений как в зоне основного очага поражения, так и в регионах с вто­ ричными нарушениями, а также в местах отражения боли.

Показания к релаксации, включая тракцию:

1. Патогенетическая фиксация;

2. Осложнения фиксации;

3. Подготовка к мобилизации.

Противопоказания к релаксации, включая тракцию:

1. Проведение приема в зоне деструкции (секвестрация грыжи, распад опухоли, раплавление при воспалении, обычный или патологический перелом);

2. Саногенетическая фиксация;

3. Дисфиксация (гипермобильный вариант);

4. Альгические и другие проявления раздражения со стороны периартикуляр ных, дисковых и иных структур, возникающие, усиливающиеся и тем самым препятствующие процедуре. Допускается испытание альтернативного релак­ сационного приема;

5. Поздняя фаза органической фиксации (относительное противопоказание);

6. Тяжелое соматическое состояние.

Показания к мобилизации:

1. Безуспешность релаксации;

2. Подготовка к манипуляции.

Противопоказания к мобилизации:

1. Все предыдущие к релаксации плюс проведение процедуры в зоне реактив­ ных явлений при наличии опасности травматизации близлежащих сосудис­ тых или нервных образований;

2. Ярко выраженные рефлекторные синдромы при опасности раздражения их источника;

3. Аномалии (относительные противопоказания в зависимости от вида анома­ лии и точки приложения воздействия).

Показания к манипуляции:

1. Безуспешность предшествующих мероприятий.

Противопоказания к манипуляции:

1. Все предыдущие плюс психологическая негативность больного к процедуре;

2. Невозможность создания оптимальной позиции больного из-за боли или скованности — моральной или физической.

Дополнительные показания к мануальной терапии внеочаговых позвоночных сегментов, суставов и миофасциальных структур конечностей:

1. Суставные и тканевые блокады — как осложнения ограниченной и распрост­ раненной фиксации с учетом этапа обострения и местонахождения пациента;

2. Начальный период самостоятельных суставных заболеваний.

' 1.6. МЕТОДИЧЕСКИЙ СТИЛЬ МАНУАЛЬНОГО ТЕРАПЕВТА В большом сегодняшнем потоке доступной литературы по мануальной терапии, где великолепно представлен широчайший круг технических исполнений, к сожале­ нию, крайне мало сообщается о рациональных путях вникания, «сроднения» с ни­ ми, т.е. оптимизации глубокой чувствительности исследователя. Оригинальность овладения мануальной методикой столь же очевидна, сколь и мишень самого мето­ да. Так, при общем знании о линейной смещаемости суставных поверхностей или мягких тканей никогда не рассматривалось данное явление как точка отсчета для ра­ ционального, тонкого, а также весьма специфического диагностического и терапев­ тического контроля. Не допускалась мысль о возможной доступности и тем более объективности клинического тестирования таких деликатных биомеханических де­ талей. Безынициативность дополнялась неведением кибернетической информатив­ ности в познании суставной и тканевой «игры». При подобном рассмотрении, види­ мо, уместно косвенное сравнение способов мануальной терапии с отдельными ви­ дами восточных единоборств. Последние в такой же мере отличаются от обычных схваток, как и мануальная медицина от традиционной. Профессиональный успех тождественных специалистов определяется степенью проникновения как бы в ядро идеологии своего направления. В результате четко высвечивается цель, детермини­ рующая ориентацию. Каратист в первую очередь учится не мордобою, а умению пе­ реключать эмоциональную и двигательную активность на новый, совершенно не­ привычный регистр, что и обеспечивает в дальнейшем успех поединка. Мотив ману­ ального терапевта также должен состоять не в ожидании хруста, а в познании барь­ ерных нарушений интересующего звена опорно-двигательного аппарата пациента, чему способствует адекватное акцентирование собственной проприоцепции. Такой навык требует соответствующей подготовки и упорной длительной практики. Слож­ ность ситуации умножается необходимостью своеобразной перестройки клиничес­ кого подхода, который является почти абсолютным в новом сенсорном методе.

Устоявшееся физикальное исследование оценивает состояние больного главным образом слуховыми и зрительными анализаторами врача и датчиками различных приборов. Точность этих показаний настолько высока, что их анализ принято назы­ вать результатом объективного исследования. Общеизвестно, что четкость диагнос­ тики, в первую очередь топической, особенно свойственна неврологии в силу совер­ шенства сведений о классических путях и центрах мозга. Возможность установления строго научных причинно-следственных отношений ставила интуитивный компо­ нент неврологической диагностики на второй план. Другими словами, в невропато­ логии в силу скрытого положения структур мозга диагностический процесс больше, чем в других областях медицины — процесс логический, а не интуитивный, не чувст­ венный. Между тем в приемах определения характера и степени выраженности нару­ шений мышечного тонуса важное место занимает субъективная оценка информации из проприоцепторов рук врача. С развитием ветви вертеброневрологии, в которой ве­ сомая роль отведена мануальному компоненту, значимость специального проприо цептивного чувства (отнюдь не одних лишь рук его) возрастает. Последнее обстоя­ тельство выводит проприоцепцию к рубежам тех ощущений, а следовательно, диа­ гностических возможностей, которые долго казались непонятными или труднодос­ тупными. При этом, однако, в классических работах утверждается, что успех ману­ ального терапевта в отличие от костоправа определяется главным образом не генети­ ческой изысканностью его тактильных или подобных возможностей, а последова­ тельным и длительным их приобретением, накоплением и совершенствованием.

Ориентированность в координаторных связях всей двигательной системы больно­ го и исследующего врача позволяет создать такое сочетание поз и усилий, которое на отдалении воздействует на какой-либо сустав или мышцу. При этом требуется сплав указанных знаний с устойчивым навыком нацеленной концентрации внимания к конкретному миоартикулярному звену опорно-двигательного аппарата не только пациента, но и своему собственному. В период изучения метода в целом либо освое­ ния очередного приема диагност сознательно улавливает и одновременно обдумыва­ ет получаемые тактильные и глубокие афферентные сигналы. Автоматизм проведе­ ния теста — выбор позиции, фиксации (с извлечением нужной диагностической ин­ формации) — приходит лишь с опытом, происходит формирование и направленное совершенствование осязательных и других чувственных возможностей. Оптимиза­ ция выработки сенсорного комплекса несомненно сокращает временные затраты в достижении профессиональных навыков. Как для психомоторики гонщика или хо­ рошего водителя важна афферентация не только зрительная, но и проприоцептив ная, не только из области кисти, всей руки, но и торса, ягодиц, ног, так и для ману­ ального терапевта требуются умелое использование и нацеленная тренировка неко­ торых эквивалентных качеств. Возможна ли их выработка у каждого заинтересован­ ного в этом врача, можно ли определять эти качества как экстраординарные? Нейро ортопедическая практика, девятнадцатилетнее преподавание, исследовательская ра­ бота убеждают в следующем: исключительное чутье мануального терапевта вполне объяснимо и имеет материальный субстрат. Профессиональная мануальная оценка плотности и подвижности, динамической сопротивляемости биологических тканей доступны обученному врачу. И все же определять указанные состояния субстратов, выявлять едва уловимое различие напряжения кожи, мышцы, обнаруживать нару­ шенную свободу смещения фасций, сухожилий, суставных поверхностей, покровных тканей, отличать суставной барьер от мышечного — все это и в особенности мгновен­ ная оценка индивидуального постурального и динамического стереотипа заслужива­ ет определения как осмысленной чувствительности количественно и особенно каче­ ственно незаурядного уровня. Опыт коллег, много занимающихся мануальной прак­ тикой, согласуется с собственными представлениями о постепенном переходе синте­ зирования некоторых ощущений при тестировании буквально к подсознательному автоматизму. Некоторые такие выводы сразу не поддаются логическому объяснению.

Последовательно ощупывая, например, остистые отростки, пальцы специалиста как бы сами обнаруживают сегмент позвоночника, требующий внимания, даже если их хозяин в этот момент отвлекался от исследования. Наработанное чутье, пальпаторно обнаруживающее нарушение, вмещает и элемент возможной ротации, и выступания, и углубления, преднапряжения тургора кожи и, обработав информацию, останавли­ вает руку, приковав внимание. Порой же ничего из перечисленного невозможно на целенно обнаружить, хотя дополнительные исследования подтверждают правиль­ ность афферентной интуиции или «проприоцептивного инстинкта».

Естественно, информация, полученная таким образом (в дополнение к обычной оценке тонуса, сухожильных рефлексов и пр.), обогащает неврологическую и ней роортопедическую диагностику, не конкурируя, а содействуя электрофизиологиче­ ским, гистохимическим и другим дополнительным методам.

Понятие мануальной диагностики следует отметить как довольно условное. Со­ средоточивание внимания специалиста, особенно начинающего, на одних лишь пальцах и кистях неминуемо отрицательно сказывается на результате распознава­ ния. Успех так называемой ручной диагностики и терапии во многом определяется умением подобрать индивидуальную интенсивность давления, натяжения, растя­ жения, протяжения, проникновения, скручивания и т.д. Требуется мастерство вос­ приятия патобиомеханической доминанты отдельного больного с учетом болевых, фиксационных проявлений и, конечно, его конституциональных особенностей.

Необходимо своеобразное проприоцептивное слияние поисковой моторики и па томоторики. Подобная гармония способствует детальной диагностике, позволяет не только сознавать, но и испытывать потребность, а также уловить момент прове­ дения релаксации, мобилизации и особенно манипуляции.

При проведении разноплановых сеансов включаются афферентные и эфферент­ ные структуры всех сочленений и мышечно-сухожильных комплексов рук врача, его торса, главным образом позвоночника, ног, особенно их проксимальных отде­ лов. Уже с первых часов обучения врач при необходимости осмысленно представ­ ляет, рецепторами каких фрагментов опорно-двигательного аппарата он восприни­ мает, а затем и контролирует проведение процедуры.

В отдельных клинических ситуациях строго локальная ориентировочная пальпа­ ция или дозированное проникновение в анатомические структуры или их щели, уг дубления осуществляется преимущественно пальцами, кистью. Когда присоединяет­ ся элемент натяжения или протяжения (поперечное смещение, скручивание), вклю­ чаются уже афференты и моторика всей руки, плечевого пояса. Удельный вес потока проприоцепции из кончиков пальцев (куда иногда нацеливает манипулятор излишнее внимание) при этом резко снижается. В ротационной и другой диагностике грудного и поясничного отделов нередко принимают участие позвоночник и нижние конечно­ сти врача. Мануальный терапевт может с помощью подушечек своих пальцев осуще­ ствлять контроль позвоночного сегмента больного и одновременно почувствовать, в какой момент появляется первая пассивная пружинирующая сила противодейст­ вия — «преднапряжение», «барьер». Это удается с участием проприоцепторов тех ры­ чагов, с помощью которых сформирована адекватная позиция. Так можно «вывести искомый эпицентр» — необходимый сустав, необходимое звено воздействия.

Из вышеизложенного вытекает, что эффективность работы в мануальной меди­ цине во многом определяется продуманным и одновременно «подкорковым настро­ ем» собственного опорно-двигательного аппарата в осознании и автоматизирован­ ном схватывании динамической схемы собственных рецепторов, изменчивых пла­ нов последующих воздействий на больного. Все сенсо-моторные комплексы в их анатомическом сочетании и во времени весьма вариабельны, но и подконтрольны.

Подводя итог, можно с определенной долей уверенности заключить, что в основе специально воспитанной, качественно и количественно утонченной проприоцепции всякий раз находится и активное осознание, и автоматическое выделение нужного афферентного комплекса. По мере накопления опыта эти комплексы становятся как бы копиями патобиомеханических генераторов больного, своеобразными мобиль­ ными матрицами. Кибернетическое участие динамичных обширных нейросоматиче ских систем врача, как бы слияние с моторной системой больного по принципу об­ ратной связи позволяет всякий раз вырабатывать диагностический сенсо-моторный стереотип. Что касается качеств воспитания врача, то они по ходу такого рода дея­ тельности не всегда легко описуемы, но они совершенствуются практикой до степе­ ни, которая на первый взгляд находится даже в нереальных пределах сенсорики нор­ мального человека. По сути мануальный терапевт обладает научно обоснованной, на­ работанной материальной экстрасенсорикой. Он ощущает и мануально управляет тем, что другим недоступно. Формирование новых энграмм расширяет возможность незаурядных мануальных восприятий и воспроизведений. Научное воспитание сен со-моторного анализатора в мануальном деле способствует облегчению дальнейшего освоения кинезиологических и других методов, формируя при необходимости свое­ образный установочный паттерн проприоцептивного «полиглота».

2. АНАТОМИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО КИНЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВВЕДЕНИЕ В МАНУАЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ 2.1. ПОЗВОНОЧНИК: АНАТОМИЯ, КИНЕЗИОЛОГИЯ И ИССЛЕДОВАНИЕ I шейный позвонок (атлант) участвует в осуществлении биомеханической связи позвоночника с черепом. Он отличается отсутствием тела и остистого отростка.

На задней дуге атланта имеются две борозды позвоночной артерии. Иногда над этой бороздой формируется полный костный мостик, и она превращается в канал позвоночной артерии — вариант Киммерли. Под затылочной костью удается паль­ пировать поперечные отростки позвонка и судить о подвижности и болезненности последнего (рис. I). Те же опознавательные пункты можно пропальпировать между сосцевидным отростком и нижней челюстью при повороте головы в гетеролате ральную сторону. Атланто-затылочный сустав — комбинированный. В нем осуще­ ствляются движения вокруг сагиттальной (наклоны в стороны) и фронтальной оси (сгибание и разгибание). Передний конец сагиттальной оси выше заднего, почему во время наклона одновременно происходит резкий поворот. Возможны наруше­ ния в кранио-вертебральной области (см. рис. 43).

Для исследования объема движений в атланто-затылочном сочленении необхо­ димо специальными приемами исключить подвижность остальных суставов шеи.

Естественно, в этом случае условные оси суставов будут смещаться, однако названия будут соответствовать их первоначальному нейтральному физиологическому поло­ жению. Так, например, на рис. 2 проверяются движения упомянутых суставных по­ верхностей вокруг сагиттальной оси (наклоны в сто­ роны), хотя исходная поза была достигнута путем вращения вокруг фронтальной оси. Такое положение голове необходимо придать для обездвиживания ни­ жележащих суставов шеи. Для установления полного объема движений сочленения смещение суставных поверхностей должно осуществляться соскальзыва­ нием в перпендикулярном к его оснаправлении.

II шейный позвонок (аксис) отличается наличием зубовидного отростка, вокруг которого вращается ат­ лант, а с ним — и череп. Поверхности парных суставов Ha x o T C Рис. 1. Пальпация поперечных ^ * на т е л е позвонка, а не на ножках дужки, к а к на отростков атланта нижележащих — не позади, а кпереди от по Рис. 2. Исследование по­ движности атланто-заты лочного сочленения: а — в положении максималь­ ной ротации с замыканием суставов нижележащих НДС;

б — с фиксацией ат­ ланта.

Рис. 3. Точки пальпации: а — поперечных отростков;

б — суставных отростков.

Рис. 4. Пальпация шейных межпозвонковых суставов в положении больного лежа.

Рис. 5. Диагностика подвижности атланто-аксиального сочленения (а). Определение объема пассивных суммарных движений шеи;

б — наклонов;

в — поворотов.

звоночной артерии. Эта анатомическая особенность обеспечивает некоторую воз­ можность пальпации артерии на уровне СН1. Остистый отросток аксиса является первым костным выступом, который определяется после пальпаторного скольжения сзади с затылка на шею. Начиная со II шейного позвонка и ниже удается довольно легко пальпировать и другие опознавательные пункты — поперечные отростки и пе­ редние отделы тел позвонков — сбоку-спереди, суставные — сзади-сбоку (рис. 3 и 4).

Основная функция парных суставов между I и II позвонками и непарного (меж­ ду передней дугой С] и зубом С — сустав Крювелье) заключается во вращении ат­ п ланта вместе с головой вокруг вертикальной оси. Об отсутствии блокады в указан­ ном сочленении можно судить с помощью универсальной пробы (рис. 5). При нор­ мальной мобильности сустава ощущается «люфт» при нажатии на подбородок в обозначенном на рисунке направлении.

Суставы атланто-затылочный (0 сустав) и атланто-аксиальный (1 сустав) объеди­ няет общая анатомо-биомеханическая особенность — отсутствие диска, что исклю­ чает возможность дискогенных заболеваний в этом регионе. Позвоночные структу­ ры кранио-вертебрального перехода (атланто-аксиальное сочленение и аксис) ус­ ловно выделяют в верхний шейный уровень.

Нижележащие шейные позвонки отличаются друг от друга лишь размерами, формой остистых отростков и положением суставной щели. Общей же отличитель­ ной особенностью является межпоперечное отверстие, которое образуется вследст­ вие сращения рудимента ребер (переднего бугорка) с поперечным отростком (зад­ ним бугорком). Совокупность всех отверстий составляет единственный в организ­ ме подвижный костный сосудистый канал. Подвижный костный невральный — позвоночный. В первом проходят позвоночные сосуды — артерия и вены, в попе­ речном отростке Суп — чаще только вены. По наружным краям верхних поверхно­ стей тел шейных позвонков в сагиттальном направлении расположены крючковид ные отростки. Из-за такого строения при рассмотрении во фронтальной плоскости корпус позвонка имеет вид седла, в котором как бы сидит тело вышележащего по­ звонка. Два смежных позвонка (неологизм «полупозвонок» режет слух, некоррек­ тен, а потому не выдерживает критики) и соединяющие их структуры называют по­ звоночным двигательным сегментом (ПДС). Совокупность Сц-пь С _1у и C|V-v выде­ ш ляется в среднешейный уровень, a C.vi, Cyi-vn — в нижнешейный.

v О суммарном объеме движений в шейном отделе судят по максимальному углу сгибания головы, ее разгибания, боковых наклонов и поворотов (см. рис. 56, в). Ло­ кальная подвижность в одном ПДС шейного отдела, а также в шейно-грудном пере­ ходе исследуется специальным приемом (рис. 6.) О возможных блокадах шейных межпозвонковых суставов можно догадываться и при пальпировании их капсул, осо­ бенно в горизонтальном положении обследуемого. Такой подход перекликается с ос теопатическим. Из-за местного миодефанса при суставном функциональном блоке зона капсулы сустава на ощупь увеличена и плотна, а часто и резко болезненна.

В грудном отделе суставные отростки, а следовательно, и суставные поверхности расположены более фронтально (вертикально), чем в шейном. Особенно в средне грудном отделе суставные отростки круто свисают, накладывая» друг на друга. Из Рис. 6. Диагностика подвижности: а — цервико-торакального перехода;

б — средне- и нижне­ шейных ПДС.

Рис. 7. Диагностика посегментарной подвижности грудного отдела: а — при наклонах;

б при поворотах;

в — при сгибании;

г — при разгибании;

д — в сочленениях с ребрами.

Рис. 8. Исследование движений в поясничном отделе: а — сум­ марных при наклонах с помо­ щью транспортира;

б — сум­ марных при сгибании и разги­ бании с помощью курвиметра;

в — сегментарных на фоне ки фозирования;

г, д, е — сегмен­ тарных при лордозировании;

ж — сегментарных во фрон­ тальной плоскости;

з — сегмен­ тарных при вращении.

за этого объем сгибания и разгибания в грудном отделе меньше, чем в других. Дви­ жения в стороны ограничивают ребра. Все это придает должную защищенность от гипермобильности сердечно-легочной сфере. Поперечные отростки в грудном отде­ ле направлены в стороны и назад. На передней стороне отростков, кроме XI и XII, имеется суставная поверхность для сочленения бугорка ребра (бытующее старое на­ звание — поперечно-реберный сустав). На телах же грудных позвонков имеются су­ ставные поверхности для сочленения головки ребра (позвоночно-реберный сустав).

Так как одна головка ребра соединяется с двумя телами позвонков, то на каждом по­ звонке есть две (сверху и снизу) суставные полуямки. На первом грудном позвонке находится полная ямка сверху и полуямка снизу. Десятый грудной позвонок имеет лишь одну полуямку сверху для соответствующего ребра. На одиннадцатом и две­ надцатом позвонках имеется по полной ямке для соответствующего ребра. Плоско­ сти поперечно-реберных и позвоночно-реберных (соответственно суставов бугорка и головки ребра) сочленений приближаются к сагиттальной. Исследование подвиж­ ности межпозвонковых суставов и суставов бугорка и головки ребра показано на Рис. 9. Исследование подвижности крестцово-подвздошного сочленения.

рис. 7. Пальпаторно в грудном отделе легко определить болезненность остистых от­ ростков, межостистой связки, капсул и суставов бугорка ребра (на 20-25 мм лате ральнее остистых отростков) и зоны капсул межпозвонковых суставов (тотчас лате ральнее остистых отростков). Несложно заметить, что в грудном отделе в три раза больше суставов, чем в соседних. Данное обстоятельство, а также одновременно на­ деленная малоподвижность в сочетании с анатомической защищенностью создают оптимальные условия для мануальной терапии в этом регионе. Другими словами, торакальная зона как бы более «терпимая», «великодушная» относительно методи­ ческих промахов начинающих эскулапов-рукоделов. Таким образом, это прекрас­ ный «плацдарм» для первых шагов освоения мануального мастерства.

Позвонки поясничного отдела выделяются своей массивностью соответственно падающим на них большим статико-динамическим нагрузкам. Остистые отростки направлены почти горизонтально слегка назад. Суставные отростки и, следователь­ но, суставные щели расположены сагиттально. Суставные щели пояснично-крест цового сочленения направлены приблизительно под углом 45° к сагиттальной и фронтальной плоскости, что позволяет в малом объеме совершать любые движе­ ния с одновременным сохранением прочности этого перехода. Здесь же иногда на­ блюдаются аномалии развития в виде сагиттального (параллельного) расположе­ ния суставных щелей. Может наблюдаться и нарушение тропизма (приспособле­ ния) люмбо-сакрального сегмента: одна суставная щель расположена фронтально, а другая — сагиттально. Нередко встречается и аномальный переходный позво­ нок — так называемая люмбализация (появление диска между сегментами S! и Sn, «лишний» поясничный позвонок) или сакрализация — отсутствие диска между пя­ тым поясничным и первым крестцовым позвонками (имеется лишь четыре пояс­ ничных позвонка). Эти и другие аномалии пояснично-крестцового отдела являют­ ся серьезным предрасполагающим (способствующим) фактором в развертывании дегенеративных поражений указанного отдела позвоночника. Исследование общей и посегментарной подвижности в поясничном отделе показано на рис. 8.

Крестец состоит из сросшихся позвонков, образующих на его дорзальной по­ верхности пять гребней и симметричный ряд отверстий для выхода корешков. Кре­ стец сочленяется с костями таза. Исследование подвижности крестцово-подвздош ного сочленения показано на рис. 9.

Копчик является рудиментом исчезнувшего хвоста и состоит из слившихся од­ ноименных позвонков. В крестцово-копчиковом сочленении возможны движения в сагиттальной плоскости суммарно на 60° и в стороны. Амплитуда колебаний вер­ шины копчика — 1 см.

Межпозвонковые диски расположены между телами всех позвонков. Диски не­ сут опорную амортизирующую функцию и обеспечивают определенную подвиж­ ность ПДС. Внешнюю сторону диска составляет фиброзное кольцо, состоящее из переплетающихся коллагеновых (Шарпеевских) волокон, которые врастают в ободки — лимбусы — смежных тел позвонков. Последние являются как бы крае­ вым бордюром, каемкой, ограничивающей горизонтальные поверхности тел по­ звонков. Они полностью обызвествляются к концу второго десятилетия жизни, обеспечивая прочность соединения диска с телами смежных позвонков. Внутри фиброзного кольца располагается студенистое (пульпозное) ядро. Оно состоит из хрящевых клеток, отдельных коллагеновых волокон и главным образом межкле­ точного вещества. В него входят белки, гликозамингликаны, гиалуроновая кисло­ та. Полярные ОН-группы полисахаридов обеспечивают высокую способность удержания влаги в ядре, что и придает диску должную рессорную функцию.

Представление о пульпозном ядре, зачинателе остеохондроза, в последние годы пересмотрено. Этому способствовали клинические доказательства ошибочности понятия «детский остеохондроз» и соответствующие морфологические исследова­ ния (Я.Ю.Попелянский, Л.А.Кадырова, Н.Н.Сак, 1994). У человека до пубертата, как и у всех четвероногих позвоночных, двухслойное фиброзное кольцо окружает сферическое сплошное образование — пульпозное ядро, и ни у детей, ни у четверо­ ногих остеохондроз не развивается. У взрослых же людей пульпозное ядро (остаток хорды) редуцируется и развивается третий, внутренний слой фиброзного кольца, называемый пульпозным комплексом. Он содержит кресто- или таврообразную полость, что делает ПДС подобным диартрозу или симфизу. Человек только услов­ но относится к хордовым. В его позвоночнике нет и остатков хорды. Остальные ис­ тинно хордовые не оторвались от земли ни передними конечностями, ни полетом мысли. Они и не болеют ни остеохондрозами, ни человеческими неврозами.

Диски шейных ПДС более или менее одинаковы по высоте. В грудном отделе они весьма тонкие. Наибольшая высота дисков — в поясничном отделе, причем своего максимума она достигает в сегменте L _y. Об общей высоте диска можно су­ w дить по рентгенограммам только боковой проекции. О разносторонних, относи­ тельных характеристиках, естественно, — по прямой (феномен «распорки»).

Относительная величина позвоночного канала также неодинакова в различных отделах позвоночника. Так, сагиттальный его диаметр (расстояние от заднего края тела до основания остистого отростка) в шейном отделе составляет 0,7-1,0 от сагит­ тального размера тела, а в поясничном отделе (расстояние от заднего края тела до линии, проведенной через середину суставных отростков) — 0,5.

Суставы позвоночника несут тройную функцию: 1) участвуют в сохранении по­ ложения позвоночника;

2) участвуют в перемещении позвонков относительно друг друга;

3) участвуют в изменении конфигурации позвоночника и его положения от­ носительно других частей тела.

Рис. 10. Вклинивание и освобождение менискоида:

а — норма;

б — «всасывание» и ущемление;

в — деклинация.

Суставные полости замкнуты суставными поверхностями и капсулой, внутри имеется синовиальная жидкость. Синовиальная оболочка, вдаваясь кольцеобраз­ ной складкой в суставную полость, дополняет суставные поверхности. Эти своеоб­ разные сплошные хрящевидные кольца называют менискоидами. Волокнистая хрящевая ткань придает им необходимые свойства, обеспечивает дополнительную конгруэнтность сустава, его укрепление и герметизацию. Как уже было сказано раньше во вступительных главах по мануальной медицине, по своей периферии ме нискоиды интимно связаны с суставной сумкой (рис. 10). Внутри сустава давление отрицательное по отношению к атмосферному. Это облегчает выполнение фикса­ ционных задач периартикулярных тканей. Из-за перепада внутреннего и внешнего давления суставные поверхности как бы сами тянутся друг к другу. При поврежде­ ниях, надрывах или деформациях менискоидов они неминуемо всасываются в по­ лость сустава, увлекая за собой капсулу. Появление болевых ощущений при колеба­ ниях погоды, а следовательно, и смене барометрического давления указывает, та­ ким образом, на артрогенный, а не дискогенный процесс, к чему еще предстоит вернуться в разговоре о факторах, раздражающих рецепторы ПДС.

2.2. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ СУСТАВЫ В связи с тем, что спондилогенные заболевания проявляются не только в облас­ ти позвоночника, но и экстравертебрально, в частности в суставах конечностей, не­ обходимо уметь определять функциональные блокады в ряде периферических сус­ тавов. В мануальной медицине основным критерием отсутствия суставного блока является возможность движения в суставе вдоль оси вращения (скольжение). При­ емы исследования такого смещения суставных поверхностей относительно друг друга представлены на рис. 11-16. Напоминаем, что диагностика основывается на ощущении «люфта» или «дрейфа» пригодно-двукратном пружинирующем мелко­ амплитудном воздействии в указанных направлениях. Многократное пружиниро вание используется лишь при лечебных мероприятиях и недопустимо при диагнос­ тике, так как стушевывает клиническую картину блока.

Рис. 11. Диагностика блокады суставов: а — пястно-фаланговых;

б — запястья;

в — луче-запя стного;

г — луче-локтевого (проксимального);

д — плече-лучевого;

е — плечевого;

ж — клю чично-акромиального.

2.3. СТРУКТУРЫ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ЧАСТО ПОРАЖАЮЩИЕСЯ ПРИ ВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ Профессиональная культура современного мануального терапевта немыслима без ориентации в вопросах патологических состояний головного мозга, причем лю­ бых его отделов. Слаженность работы ЦНС определяет тяжесть течения ВЗНС (вертеброгенных заболеваний нервной системы), регресс обострения и уж, конеч­ но, результативность мануальной, равно как и другой, терапии. Однако задачи и объем нашей книги не позволяют останавливаться на общих вопросах анатомии всего мозга. Это удел наших циклов обучения. Сейчас мы рассмотрим заболевания мозга не как источник, способствующий ВЗНС. В первую очередь коснемся обрат­ ного, согласно названию данного раздела.

При вертеброгенных церебральных процессах в первую очередь поражаются структуры задней черепной ямки, главным образом ствол головного мозга. Вент­ ральный его отдел — основание ствола — представлен длинными путями, дорзаль Рис. 12. Диагностика блокады коленного сустава.

Рис. 13. Диагностика блокады тибио-фи- Рис. 14. Исследование подвижности пяточ булярного сочленения. ной кости: а — медиально;

б — латерально.

Рис. 15. Исследование веерообразной по- Рис. 16. Диагностика блокады предплюс движности костей предплюсны (прокси- невых сочленений.

мального).

' ный — крыша — представлен бугорками четверохолмия и другими структурами, расположенными дорзальнее ликворных путей (четвертого желудочка и водопрово­ да). Между этими слоями, вентральнее ликворных путей, располагается средний слой — покрышка, в которой среди ретикулярной формации гнездятся ядра череп­ ных нервов. Краниальный отдел ствола — это средний мозг. Основание его пред­ ставлено ножками мозга, в покрышке здесь располагаются ядра III, IV и (частично) V пары черепных нервов, черная субстанция, красное ядро. Каудальнее среднего мозга располагается задний мозг (ростральный отдел ромбовидного мозга), вклю­ чающий мост с ядрами V-VIII пар черепных нервов и мозжечок. Самым каудаль ным отделом в задней черепной ямке является продолговатый мозг — ростральный фрагмент заможья, содержащий ядра последних четырех пар черепных нервов.

Важной структурой, расположенной в задней черепной ямке, является мозжечок.

Связь его со стволом осуществляется по трем парам ножек.

Кровоснабжение мозговых структур задней черепной ямки осуществляется по­ звоночными артериями, которые в области моста формируют единую основную ар­ терию. От последней отходят веточки к стволу. Далее основная артерия вновь раз­ дваивается. Образовавшиеся парные задние мозговые артерии снабжают затылоч­ ные доли полушарий, мозжечок, медиобазальные отделы височных долей, задние отделы гипоталамуса и структуры внутреннего уха.

Из каудальных структур заможья формируется спинной мозг, который занимает позвоночный канал. Белое вещество в спинном мозге представлено проводящими путями. Это пучки дендритов — отростков нервных клеток (нейронов), проводя­ щих центростремительные импульсы, и аксонов — проводящих центробежные им­ пульсы. Скопление тел нейронов образует серое вещество, имеющее на попереч­ ном срезе спинного мозга характерный вид бабочки. «Крылья» бабочки — это пе­ редние и Задние рога. Из клеток переднего (моторного) рога выходят двигательные отростки — аксоны, а в задний (сензорный) входят отростки — аксоны спинальных межпозвонковых ганглиев. Фрагмент (ломтик) серого вещества спинного мозга, связанный с парными передними и задними корешками, носит название спиналь ного сегмента (не путать с позвоночными сегментами). На уровне спинального сег­ мента замыкается рефлекторная дуга.

Сензорная область спинного мозга не ограничена только задним рогом. Терми нали первичных афферентов (дендритов) довольно широко распространяются по сегменту вплоть до медиодорзальных отделов переднего рога. Часть чувствитель­ ных волокон переходит на контрлатеральную сторону, образуя там синаптические контакты. Кожные афференты заканчиваются преимущественно в заднем роге, а проприоцептивные — преимущественно в интрамедиальной области. Межсег­ ментарные и проприоспинальные связи осуществляются отростками комиссураль ных клеток, тела которых рассеяны во всем переднем роге. Имеются и проприоспи­ нальные нейроны с длинными отростками, билатерально связывающие пояснич­ ное и шейное утолщение. В сегменте, главным образом в передних рогах, рассеяны нервные клетки Реншоу, выделяющие гаммааминомасляную кислоту, которая ока­ зывает тормозящее влияние на проведение импульсов. Имеются здесь же и гамма клетки, афференты которых проводят нейроинформацию быстрее, чем аксоны мо тонейронов. Такое предварительное осведомление создает условия для подготовки к предстоящему сокращению. Таким образом, сегментарные процессы оказывают существенное влияние на регуляцию сензорной и моторной функций. Работа спинного мозга состоит не из отдельных рефлексов, а из рабочих актов.

Спинной мозг состоит из 8 шейных сегментов, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и иногда 1-2 копчиковых. Шейное утолщение включает сегменты С4-Т поясничное — L2-S2. В конусе (S3-S5) отсутствуют мотонейроны, он ответст­ ь венен за сенсорную функцию аногенитальной зоны и парасимпатическую иннер­ вацию мочеполовой сферы. Тотчас над конусом находится эпиконус: сегменты L4-S2. На периферии этим сегментам соответствует крестцовое сплетение и далее — седалищный нерв. Каждый спинальный сегмент через корешок осуществляет ин­ нервацию определенных анатомо-функциональных образований. Участок кожи, получающий иннервацию из соответствующих структурных элементов одного сег­ мента, называется дерматомом. Группа мышц, иннервационно связанная с одним спинальным сегментом, называется миотомом. Комплекс связочных, сухожиль­ ных, суставных, надкостничных и других фиброзных образований, иннервационно связанный с одним спинальным сегментом, называется склеротомом. Если нерв­ ные связи и топика периферических фрагментов дермо- и миотомов хорошо изуче­ ны в работах нейрогистологов, а подтверждены и верифицированы клинической практикой, особенно военного времени, то о склеротомах этого сказать нельзя.

С топографией последних отечественный читатель стал знакомиться лишь недавно.

Повышенный интерес к склеротомам появился в нынешние годы при ознакомле­ нии с миофасциальной стороной мануальной медицины. Экстра- и интрасклеро томная иррадиация, высокая рефлексогенность, порождающие дополнительные боли, неприятные ощущения, нейро-мышечные и нейро-сосудистые реакции очень актуальны в клинической практике. Нельзя исключить высокую сконцент­ рированность, низкую дифференцированность и ограниченную площадь полей коркового представительства склеротомов. Возможно, эти особенности имеют от­ ношение к повышенной готовности неадекватного восприятия истинного располо­ жения источника ноцицептивного раздражения. Субъективно иррадиация воспри­ нимается ломотой, болью в той части тела, в той зоне склеротома, где патоморфо логических процессов на самом деле нет. Так называемые склеротомные кранио-, брахио- или люмбоишиальгии — сегодня весьма распространенный диагноз в вер теброневрологической практике.

Сегменты С8- L2 содержат дополнительные боковые рога. Это центр симпатическо­ го нейро-трофообеспечения организма. Боковые рога сегментов С8-Т2 регулируют ве­ гетативные функции головы и шеи, Т3-Т7 — руки, Т8-Т10 — туловища, Тц-Ьг — ноги.

Центры парасимпатического нейро-трофообеспечения находятся в среднем мозге (ядра III пары черепных нервов), в мосту, продолговатом мозге (ядра VII, IX и X пар черепных нервов) и, как было упомянуто выше, в сакральном отделе.

Спинной мозг, как и головной, окружен сосудистой, паутинной и твердой моз­ говой оболочками. Они своеобразными рукавами переходят на корешки, сопро­ вождая их до межпозвонкового отверстия, где твердая мозговая оболочка переходит Рис. 17. Топографические взаимоотношения анато­ мических элементов позвоночного и остального сег­ ментов. 1 — остистый отросток;

2 — мышца спины;

3 — твердая мозговая оболочка;

4 — серое вещество;

5 — ликвор;

6 — межпозвонковый ганглий;

7 — воз­ вратный нерв Люшка;

8 — канатик;

9 — симпатичес­ кий ганглий;

10 — пульпозное ядро;

11 — фибриозное кольцо;

12 — кишечник;

13 — кровеносный сосуд;

14 — периферический нерв.

в надкостницу (рис. 17). Участок корешка от основной линии твердой мозговой оболочки до ее перехода в надкостницу межпозвонкового отверстия — корешковый нерв Нажотта — условно относится к экстрадуральному его отрезку. Он поврежда­ ется обычно патологическими процессами (например, грыжей диска или опухо­ лью), развертывающимися экстрадурально. Корешковые же фрагменты, находя­ щиеся кнутри от основной линии твердой мозговой оболочки и омывающиеся лик вором, не могут страдать обособленно от оболочек. При их поражении возникает менингорадикулит, не имеющий ничего общего с дискогенной радикулопатией, с которой врач многократно встречается в повседневной практике. Внутри межпо­ звонкового отверстия располагается отрезок корешка, уже не имеющий вокруг се­ бя мозговых оболочек. Этот участок соответствует межпозвонковому узлу и называ­ ется ганглиорадикулярным. Далее следует канатик (фуникулюс).

Корешок С, выходит на периферию в борозде позвоночной артерии кранио вертебрального перехода, т.е. над «своим» позвонком С Таким образом, в шейном ь отделе все корешки проходят над соответствующим позвонком. Корешок С8 выхо­ дит в цервико-торакальном переходе, т.е. под позвонком Суц, а корешок Т) — уже под позвонком Т). Ниже все корешки выходят из-под «своего» позвонка.

От корешка, покинувшего пределы позвоночника, возвращается веточка через межпозвонковое отверстие обратно в позвоночный канал, отдавая по ходу отрост­ ки к связкам (особенно обильно — к задней продольной), суставам и их капсулам, фиброзному кольцу диска. Это возвратный, синувертебральный нерв. Основную его массу составляют афференты. С раздражения рецепторов, а именно возвратно­ го нерва Люшка, берет свое начало вся вертеброневропатология. Нижнешейный корешок, грудные и два поясничных корешка в своей интравертебральной части содержат кроме дендритов синувертебральных нервов симпатические волокна. Ве гетативное нейро-трофообеспечение распределяется указанными невральными об­ разованиями равномерно по всему каналу позвоночника, включая и манжетки твердой мозговой оболочки средне- и верхнешейных, а также нижнепоясничных и крестцовых корешков.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.