WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |

«MANUELLE MEDIZIN im Rahmen der medizinischen Rehabilitation von Doc. MUDr. KAREL LEWIT Dr. sc. ...»

-- [ Страница 9 ] --

Что же в таком случае изменяется? Измениться может только функция, на что указывает гипертрофия или спазматическое сокращение лестничной мышцы. Однако мышечный спазм невозможен без причины. Если исключить серьезные органические заболевания (метастазы и др.), то основная причина функционального нарушения в этой области, включая спазматическое сокращение лестничных мышц, лежит в функциональных нарушениях двигательной системы. И в этих случаял мы всегда находим названные нарушения. Когда мы адекватно лечим эти нарушения, болез­ ненный синдром проходит. Принимая во внимание эти факты и наш опыт, правомочно говорить о нозологической единице «скаленус-синдром».

Если речь идет о пациентах с явным парезом, то при атрофии мышц тенара можно думать о запястном синдроме, при атрофии межкостных мышц и гипотенара, исключив повреждения корешка и парез локтевого нерва, можно предполагать цервикальную миелопатию. Чаще всего, однако, речь идет о дизестезии без грубых неврологических симптомов выпадения. В этих случаях можно предполагать также запястный синдром (в легкой форме) или различные функциональные нарушения в цервико-торакальном переходе и в области I ребра. Патогенетически при этом существуенную роль играет спазматическое сокращение (вторичное) лестничных мышц (см. раздел 7.7.1.5). Как наиболее частые следует назвать блокирования I, И, III ребра, спазм лестничных мышц, высокое дыхание, а также эпикондилит. Эти функциональные нарушения могут сочетаться. Понятно, что без точного функциональ­ ного диагноза каждого нарушения и его патогенетического анализа устранять их бессмысленно. Значение I ребра, которое часто является причиной боли в плечевом суставе, иллюстрируют следующие наблюдения.

Наблюдение 1. Медицинская сестра, 1926 г. рождения, 21.05.74 г. сообщила, что у нее опухают кисти рук, беспокоит боль в шее и плечевом суставе, особенно после нагрузки. Боль началась после падения с высоты 4 м. Сознания не теряла, на следующий день вышла на работу. Затем появились цианоз и отечность кистей рук, по поводу которых лечилась в неврологическом и антологическом отделениях.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При исследовании обнаружены легкая отечность кистей, снижение рефлекса трехглавой мышцы слева. В основе, однако, было блокирование I ребра справа и сегмента Thjy — Thy. После манипуляционного лечения 19.07 почувствовала зна­ чительное улучшение, исчезла отечность. Осталось легкое блокирование I и II ребра справа. Регулярные контрольные исследования показывали постепенное улучшение, кроме временного ухудшения, вызванного падением 19.11.73 г.

Наблюде ние 2. Пациент К., 1946 г. рождения, сварщик. Поступил на лечение 25.11.77 г. с жалобами на боль в шее и затылке с 1975 г. после ушиба шеи о бетонный выступ. Головная боль длилась много часов не менее 3 раз в месяц.

При этом была боль между лопатками и в грудной клетке слева.

В анамнезе в детстве приступы с потерей сознания, которые затем прекратились.

Пациент появился снова 16.01.79 г. С лета 1978 г. головная боль у него возобновилась, возникла боль в крестце. На этот раз обнаружено блокирование С\ — Сц в обе стороны и крестцово-подвздошное блокирование слева. Все блокирования были устранены. При контрольном исследовании 30.01 продолжал жаловаться на головную боль. Обнаружено теперь блокирование Со — С], рецидивировавшее 19.03.79 г.

Пациент снова поступил ::а лечение по поводу головной боли 14.01.80 г., обнаружено и устранено блокирование Сц — Сщ.

30.01.81 г. пациент обратился снова в связи с головной болью и ощущением тяжести в грудной клетке. Головная боль возобновилась с декабря 1980 г. Снова возникло блокирование Со — Cj влево и Сц — Сщ вправо. На этот раз мы исследовали лестничные мышцы. Они были очень спазмированы, после постизометрической релаксации пациент почувствовал большое облегчение. Из-за возникшего высокого дыхания назначена дыхательная гимнастика. Улучшение продолжалось до 1984 г., когда пациент лечился по поводу боли в грудной клетке и особенно в грудине.

Кардиологические данные и ЭКГ с нагрузкой были нормальные, поэтому с мая 1984 г. пациент снова лечился у нас по поводу спазма лестничных мышц и высокого дыхания. Регулярной лечебной гимнастикой удалось добиться быстрого улучшения.

Этот случай очень показателен тем, что, во-первых, головная боль продолжалась до тех пор, пока не были исследованы лестничные мышцы и не осуществлено их адекватное лечение;

во-вторых, тем, что спазм лестничной мышцы и высокое дыхание были причиной головной боли и боли в грудной клетке с ощущением тяжести, что в нашей практике встречается чаще, чем скаленуг-синдром.

Блокирования в шейно-грудном отделе нередко осложняют запястный синдром и лечатся тогда в первую очередь.

8.3.1.3. Лечение Лечение отличается от лечения корешкового синдрома только тем, что его проведение значительно легче и нередко оно успешно при использовании одной мануальной терапии. Исключением бывают случаи с тяжелыми вегетативными нарушениями (отек, сильный цианоз и др.) из-за повышенной вегетативной ла­ бильности. Прогностически они всегда неблагоприятны в связи с большой склонностью к вертеброгенным нарушениям и, следовательно, рецидивам. В этих случаях надо пытаться воздействовать на вегетативные реакции фармакологическими средствами и чаще блокадой звездчатого узла. Очень частые при этом синдроме нарушения мышечной регуляции, включая высокое дыхание, служат важным показанием к лечебной гимнастике.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 8.3.2. БОЛЬ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ 8.3.2.1. Понятие Как уже упоминалось, при лечении боли в шее область плечевого сустава (дерматом С4) является выдающимся регионом в смысле иррадиации в него боли и самые разные страдания, включая внутренние (сердца, желчного пузыря, легких), иногда ощущаются как боль в,плечевом суставе. Боль при обсуждаемых ранее корешковых и псевдокорешковых цервикальных синдромах также постоянно бывает в области плеча и в острой стадии может ограничивать подвижность плечевого сустава, особенно активные движения. Ее также надо учитывать при дифференциаль­ ной диагностике боли в области плеча.

Боль, возникающая в самом плечевом суставе, еще часто обобщается под собирательным термином «плечелопаточный периартрит», без отличия при этом нарушений самого плечелопаточного сустава и нарушений поддельтовидной и подак ромиальной сумок и др. Особенно неоправданно притягивание сюда ригидности плечевого сустава («frozen shoulder»). На основании исследований (Nevassier, Cyriax, de Se7.e) неопределенный термин «плечелопаточный периартрит» представляется бессодержательным. Он делает невозможной целенаправленную терапию. В даль­ нейшем по возможности систематически будут изложены диагностика, клиника и лечение отдельных структур, вызывающих боль в области плечевого сустава.

8.3.2.2. Болезненное ограничение движений в плечелопаточном суставе, истинная ригидность плеча Мы начнем с патологии «собственно» плечевого сустава, т. е. плечелопаточного.

Наибольшее значение в этой области имеет заболевание, ведущее к истинной ригидности плеча («frozen shoulder» в англо-саксонской терминологии). Ему свой­ ственны характерные клинические данные во всех стадиях болезни независимо от степени ограничения движений. Это ограничение соответствует модели капсулы (Супах) плечевого сустава: наиболее сильно ограничивается наружная ротация, меньше — отведение и еще меньше — внутренняя ротация. Пока возможно отвести руку до горизонтального положения, суставная игра кажется нормальной. Это признак отсутствия блокирования.

Клиническое течение также характерно. Иногда после (небольшой) травмы, а чаще при наличии цервикального синдрома начинается сильная боль в плечевом суставе, по ночам (в положении лежа) она становится невыносимой, и пациент в течение дней и недель не может спать. Ограничение движений сначала небольшое, затем возрастает до ригидности. Первая стадия особенно болезненна, в ней часто возникают более или менее выраженные вегетативные нарушения во всей руке с цианозом, иногда отеком, обычно объединяющиеся под ни о чем не говорящим термином «синдром плечо — кисть». Эта чрезвычайно мучительная для пациента стадия продолжается в среднем 4 мес. Затем наступает вторая стадия — ригидности плеча, боль значительно уменьшается, ограничение подвижности в суставе остается постоянным. Третья стадия (по Cyriax) длится также около 4 мес, и это стадия выздоровления и постепенного исчезновения всех проявлений. Примерно через год у пациента проходит боль, движения в плечевом суставе восстанавливаются полностью или почти полностью.

Болеют в основном женщины в возрасте 45—65 лет. Нервно-трофические влияния играют важную роль. Как правило, в анамнезе имеются указания на цервикальный синдром. Ригидность плечевого сустава развивается у пациентов (обоих полов) после гемиплегии и, разумеется, имеет длительное течение.

По клинической картине и течению заболевания это особое патологическое явление, не наблюдающееся ни в каком другом суставе. Не бывает ни воспаления сустава, ни грубых артротических изменений. На рентгенограмме только значитель­ ный, иногда даже кистозный остеопороз и атрофия костей, суставная щель всегда Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il интактна, суставные. поверхности гладкие, без видимых деформаций. На этом основании вероятную причину следует искать вне сустава, о чем свидетельствует термин «периартрит».

Благодаря вышеупомянутым работам, особенно de Seze, в настоящее время известно, что это происходит из-за сморщивания капсулы, выявляемого артрографией и при патологоанатомическом исследовании. Отсюда становятся понятными возмож­ ности лечения. Поскольку причина не в блокировании, в а сморщивании капсулы, от мануальной терапии вряд ли можно ожидать существенных результатов. До сих пор спонтанное течение болезни представляется малоподдающимся влиянию, если точен диагноз истинной ригидности плечевого сустава. Вместе с тем пациента можно уверить в том, что прогноз хороший и он может надеяться на полное восстановление.

Таким образом, основная задача — помочь пациенту преодолеть первую болез­ ненную стадию, используя все методы рефлексотерапии, способные уменьшить боль.

В связи с постоянным наличием шейного синдрома надо лечить все нарушения в шейном и других отделах позвоночника. Инфильтрируем максимальные точки в области головки плечевой кости и в месте прикрепления дельтовидной мышцы, при вегетативных нарушениях и звездчатый узел. Рекомендуется также тракционное лечение шейного отдела позвоночника. При сильной боли рефлексотерапия поддерживается фармако­ логическими средствами. В выборе этих средств необходима осторожность, и в связи с продолжительным течением болезни нельзя применять препараты, вызывающие привыкание. Желательно внутрисуставное введение кортикоидов.

В целом рекомендуется пассивное «расслабление» плечевого сустава, чтобы преодолеть ригидность в начальной стадии, а позднее восстановить подвижность. С другой стороны, значительно лучше иммобилизация абдукционной шиной в остром периоде. По меньшей мере пациент должен держать руку в косынке. Каждое движение в начальной стадии очень болезненно и может ухудшить и без того плохое состояние пациента. Вместе с тем рекомендуются изометрические упражнения, чтобы предотвратить атрофию, прежде всего дельтовидной мышцы. В последнее время применяется изометрическая тракция плечевого сустава (см. раздел 6.2.6). Она приносит значительное расслабление и ее следует всегда пытаться осуществить. Более специфиче­ ской представляется постизометрическая релаксация подлопаточной мышцы под дей­ ствием силы тяжести. Пациент придает руке положение, в котором он не ощущает боли, отводя ее, насколько возможно;

это относится и к наружной ротации.

Если в дальнейшем боль больше не усиливается, применяется лечебная гим­ настика, включая пассивную мобилизацию, но она не должна причинять пациенту боли, чтобы насильственными действиями не возвращать его в первоначальное состояние. Нарушения в шейном отделе позвоночника, плечевом суставе и I ребре лечим, если находим их в более поздней стадии заболевания.

Бывают случаи, когда мануальной терапией шейного отдела позвоночника и плечевого сустава уже в начальной стадии удается устранить угрозу ригидности плеча с типичными нарушениями. Трудно решить, идет ли речь об абортивных формах заболевания или истинном успехе лечения. При тяжелой депрессии с нередкой ригидностью плечевого сустава (по модели капсулы) и выраженной вегетативной симптоматикой плечевой сустав хорошо реагирует на мануальное лечение. В этом случае мобилизация плечевого сустава действует даже про­ филактически.

При апоплексии также необходимы пассивные движения и мобилизация плечевого сустава, чтобы предупредить его ригидность. Рекомендуется также внутрикожное введение новокаина в область плечевого сустава.

В течение всего заболевания руку нельзя нагружать, ношение даже небольшого груза исключается.

8.3.2.3. Истинный плечелопаточный периартрит, нарушение отведения Под этим термином мы подразумеваем только нарушения вследствие заболевания поддельтовидно-акромиальной сумки и(или) манжеты ротаторов (см. раздел 4.3.1).

Их общий механизм состоит в том, что проскальзывание головки плеча вместе с 25—707 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il капсулой сустава и прикрепляющимися на ней сухожилиями ротаторов под клю вовидно-акромиальной связкой во время абдукции руки нарушено и болезненно.

Это происходит при заболевании сумки или надрыве сухожилий так называемой манжеты ротаторов.

Из этого механизма следует существенный и общий для всех этих состояний симптом: боль при абдукции и ее ограничение при одновременном чисто ротационном движении в плечевом суставе. В начальной стадии часто возникает только болезненное затруднение при отведении, которое еще можно преодолеть (painful arc no Cyriax).

Боль появляется в тот момент, когда головка плечевой кости большим бугорком наталкивается на клювовидно-акромиальную связку. Если он проскальзывает под ней, то дальнейшее отведение становится безболезненным и полным. В более поздней стадии болезни затруднение становится непреодолимым и отведение ограничивается.

Во всех случаях нарушенного отведения при отведенной руке отсутствует суставная игра (см. раздел 4.3.1).

При изолированном заболевании подакромиально-делыовидной сумки каких либо других патологических данных не наблюдается. Только на рентгенограмме обнаруживается ее характерное пятнистое обызвествление. Если затрагиваются следующие мышцы, то при их изометрическом исследовании с преодолением сопротивления они болезненны.

При повреждении сухожилия надостной мышцы болезненно чисто изометрическое отведение (при полностью приведенной руке) с преодолением сопротивления (см.

рис. 117, а).

При повреждении сухожилия подостной мышцы болезненна изометрическая наружная ротация полностью приведенного плеча с преодолением сопротивления (см. рис. 117, б).

Болезненное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы пальпируем непос­ редственно в межбугорковой бороздке на вентральной поверхности головки плечевой кости. Мы вызываем боль, когда пациент слегка согнутые в локтевом суставе руки вытянет вперед, а мы сверху окажем сопротивление на предплечье (см. рис. 117, в).

Лечение в этих случаях (за исключением сухожилий мышц) состоит в восстановлении суставной игры с мобилизацией плечевого сустава в положении пациента на животе. Альтернативное лечение — инфильтрация подакромиально дельтовидной сумки и манжеты ротаторов новокаином или гидрокортизоном. Иглу вводим латерально вплотную под акромионом и проникаем вглубь между головкой плечевой кости и акромиальным отростком. В то время, когда пациент почувствует свою типичную боль, вводим 2—10 мл 0,5% новокаина. Мышечные сухожилия лечим локальной инфильтрацией или постизометрической релаксацией, которую можно применять как простое и эффективное самолечение. При правильном диагнозе и правильной методике лечения абдукция быстро восстанавливается или значительно улучшается. Дополнительно к инфильтрации очень показана мобилизация плечевого сустава и лопатки. В противоположность заболеваниям самого плечевого сустава лечение периартрита гораздо эффективнее, а прогноз несравненно благоприятнее.

8.3.2.4. Дополнительные плечевые суставы Мы называем так грудиноключичный и акромиально-ключичный суставы. Их необходимо исследовать в каждом случае боли в плечевой области, особенно акромиально-ключичный сустав. Они бывают частой причиной псевдокорешковой боли, вызывают обширный «тендомиотический» спазм в области трапециевидной мышцы;

мышцы, поднимающей лопатку;

грудиноключично-сосцевидной и дель­ товидной мышц и даже могут имитировать цервико-брахиальный и цервико-краниаль ный синдромы. Если помнить об этом, установление диагноза значительно упрощается:

из-за поверхностного расположения обоих суставов при заболеваниях они всегда очень чувствительны к давлению. Аддукционный тест при болезненном акромиаль но-ключичном суставе еще более прост.

Данные исследования уже обсуждались в разделе 4.3.1 и мануальное лечение — в разделе 6.2.7. В связи с поверхностным расположением суставов очень рекомендуется Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il лечение инфильтрацией и иглоукалыванием. Боль при давлении на медиальный конец ключицы объясняется спазмом грудиноключично-сосцевидной мышцы (см.

рис. 253) и лечится постизометрической релаксацией. Собственно артроз грудино ключичного сустава и простое блокирование здесь относительно редки.

8.3.2.5. Верхние ребра Очень важно знать, что первые 3 ребра и даже IV ребро вызывают боль, которая в зависимости от условий может ощущаться только в области плечевого сустава.

Если в отдельных случаях она не диагностируется и соответственно не лечится, то это считается терапевтической ошибкой.

Наиболее важно в этом плане I ребро. Его симптоматика очень характерна (см.

раздел 4.2.5). Это ребро тесно связано патогенетически с дополнительными плечевыми суставами и может быть причиной их нарушений. Нарушение I ребра может вызывать дизестезию в руке и кисти, а также боль в грудной стенке, если спонтанно становится болезненной типичная точка давления на рукоятке грудины под ключицей. С левой стороны она может ощущаться в области сердца. Лечение состоит в мануальном устранении блокирования. Инфильтрация I реберно-поперечного сустава затруд­ нительна и рискованна.

Нарушения других ребер описаны в разделе 4.2.4. Мануальная терапия — лучший метод их лечения. Часто встречающиеся болевые точки в паравертебральной области разгибателя спины и межлопаточной мускулатуры лечим сейчас почти исключительно постизометрической релаксацией. Иглоукалывание и инфильтрация, конечно, легки и эффективны, но чреваты опасностью пневмоторакса!

При блокировании I ребра иногда изолированно немного ограничивается наружная ротация в плечевом суставе и может симулировать его модель капсулы. При блокировании других ребер, напротив, изолированно нарушается внутренняя ротация, хотя при блокировании II — IV ребра возможно ограничение ретроверсии плеча.

Таким образом, названные патологические явления и цервико-брахиальные синдро­ мы основательно отличаются от истинных заболеваний плечелопаточного сустава как прогнозом, так и лечением. Целенаправленное лечение их особенно важно.

8.3.2.6. Миогенная боль в плече Следует упомянуть о боли в плече, обусловленной спазматическим сокращением верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, как правило, вследствие нарушения мышечной регуляции (см. разделы 4.3.1;

7.4.2.5).

Болезненные мышечные пучки определяем пальпацией в положении пациента лежа на спине.

Как и на позвоночнике, нарушения мышечной регуляции в области плеча могут привести к суставным нарушениям. Недостаточная фиксация лопатки с небла­ гоприятным отвесным положением суставной впадины затрудняет удержание головки плечевой кости и этим создает повышенную нагрузку на манжету ротаторов (Basmajian). Нарушения регуляции между фиксаторами лопатки ведут к спазматиче­ скому сокращению мышцы, поднимающей лопатку, верхней и средней частей трапециевидной мышцы, что бывает причиной боли не только в шее, но и нередко в плече. Болезненные напряженные мышечные тяжи хорошо пальпируются в положении лежа.

В редких случаях происходит «невралгическая амиотрофия» мышц плечевого пояса, особенно дельтовидной, над- и подостной, передней зубчатой и ромбовидных (по Parsonage, Turner). Острая, довольно продолжительная боль в плечевом суставе, этиологически не распознанная, в течение нескольких дней или недель приводит к атрофии названных мышц. При этом может сначала пострадать одна сторона, а затем и другая. Болезнь исцеляется в течение месяцев до года. Электромиографические данные могут не указывать на повреждение периферических нервов. В резко выраженных случаях бывают признаки денервации. Встречаются и нарушения чувствительности. Ликвор без изменений. Заболевание следует отграничивать от вертеброгенных нарушений.

25* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 8.3.3. ЭПИКОНДИЛИТЫ Эпикондилит тесно связан с цервико-брахиальным синдромом.

Наиболее часто бывает лучевой эпикондилит, известный как «локоть теннисиста». Пациент не всегда может определить локализацию боли, которая может диффузно распространяться на плечо и предплечье. Пациенты жалуются чаще всего, что у них предметы «валятся из рук», или на писчий спазм. В связи с тем что разгибатели кисти прикрепляются к лучевому (латеральному) надмыщелку, руко­ пожатие вызывает боль (тыльное сгибание кисти). Это можно проверить, поднимая стул. Если взяться за спинку стула пронированной кистью и поднять его, то боль будет ощущаться в латеральном надмыщелке. Если взять спинку стула супинированной кистью, то боль при поднятии будет во внутреннем надмыщелке. Естественно, пораженный надмыщелок всегда болезнен при прямой пальпации. Локальным признаком является ограничение латеролатеральной пружинистости локтевого сустава (см. раздел 6.2.5) при сравнении ее с обоих сторон (Maigne). Очень редко отсутствует одновременное блокирование в шейном отделе позвоночника.

Благодаря нашему опыту применения постизометрической релаксации мы владеем методикой исследования и лечения всех обсуждающихся здесь групп мышц (см. раздел 7.7.1.7, рис. 258—261). Это имеет не только терапевтическое, но и патогенетическое значение, поскольку речь идет о типичном синдроме перегрузки.

В большинстве случаев мы имеем дело с 3 факторами: с функциональным нарушением шейного отдела позвоночника, блокированием в локтевом суставе и мышечном спазмом. Они определяют л е ч е н и е : сначала восстановление подвижности в локтевом суставе (см. раздел 6.2.5) и лечение шейного отдела позвоночника.

Уже это лечение может быть столь эффективным, что пациент иногда непосред­ ственно после него не ощущает боли при крепком рукопожатии. В большинстве случаев мышечная перегрузка дополнительно требует постизометрической релак­ сации спазматически сокращенных мышц. Известную роль играет нарушение мышечной регуляции в плечевом поясе, оно обусловливает и вызывает рецидивы.

Поскольку самолечение здесь просто и эффективно, оно предпочтительнее, чем местная анестезия (иглоукалывание или лечение гидрокортизоном), (см. раздел 7.9.2.18, рис. 328).

Совершенно аналогично протекает редкий стилоидит лучевой кости, хотя с ортопедической точки зрения его часто принимают за тендовагинит лучевого разгибателя запястья (de Quervain) и даже лечат оперативно. Мы не ставим под сомнение тендовагинит де Кервена. Мы хотим только выразить свое убеждение в том, что в двигательной системе не возникают болезненные состояния раздражения, если функция не встречает где-то препятствия.

При лучевом стилоидите ограничивается лучевая дукция в суставах кисти и как следствие блокирования лучевой кости относительно локтевой исчезает смягча­ ющее движение лучевой кости при лучевой дукции. Соответственно ограничивается пружинистость локтевого сустава в сторону лучевой кости. Часто бывают нарушения в шейном отделе позвоночника. Лечение как при лучевом эпикондилите: лечим локтевой сустав и шейный отдел позвоночника;

если боль быстро не устраняется, применяем инфильтрацию.

В свежих случаях терапевтический эффект не менее значителен, чем при лечении эпикондилита.

Многостороннее и целенаправленное лечение существенно улучшило наши результаты. Однако тяжелые хронические случаи продолжают оставаться серьезной проблемой прежде всего потому, что спазм мышц, ведущий к перегрузке, не только местная проблема. Этот спазм часто бывает следствием неправильного положения головы или плеч, которое требует коррекции. Пациенту надо внушить, что он не должен поднимать тяжелые предметы и допускать перегрузок. Если, например, пациент играет в теннис, то он должен между ударами расслаблять локтевой сустав и шиловидный отросток.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 8.3.4. ЦЕРВИКО-КРАНИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ 8.3.4.1. Понятие При обсуждении боли в шее мы указывали на возможность ее иррадиации в затылок. Этим подтверждается связь между головной болью и болью з шее. Однако не все пациенты с головной болью одновременно жалуются на боль в шейном отделе позвоночника, или потому что они не ощущают взаимосвязи боли в затылке и головной боли, или боль в затылке у них отсутствует. Однако и в этом случае речь может идти о цервико-краниальном синдроме. Наш опыт привел нас к убеждению, что головная боль как отражение цервико-краниального синдрома — одна из наиболее распространенных форм головной боли вообще. С тех пор, как мы пришли к этому убеждению, мы стараемся избегать распространенного диагноза «идиопатическая головная боль». Мы считаем совершенно недостаточным диагностировать цервико краниальную головную боль методом исключения, как рекомендуется во многих учебниках по неврологии. Напротив, мы считаем необходимым дать подробную клиническую картину этой боли.

Это не означает, что мы пренебрегаем дифференциальной диагностикой головной боли. Предпосылкой лечения головной боли как цервико-краниального синдрома являются неврологическое исследование, офтальмологические и отологические данные, нормальная СОЭ, измерение артериального давления, реакции на сифилис, иссле­ дование мочи и, если возможно, рентгенограмма черепа. Напомним (см. раздел 4.10) о вынужденном положении вследствие вклинения в затылочное отверстие и возможности принять его за блокирование в шейном отделе позвоночника. Менинге альные проявления также можно принять за блокирование в шейном отделе, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии (см. раздел 4.10). Однако дифференциальная диагностика головной боли — не объект этой книги. Напомним только, что надежный метод предотвратить опасную ошибку — длительное наблюдение за пациентом и пересмотр диагноза при каждой неожиданности в течении недуга.

8.3.4.2. Анамнез и клиническая картина Для вертеброгенной головной боли характерно все типичное для вертеброгенных нарушений вообще (см. раздел 4.1). Это хронически интермиттирующее течение, нередко уже с юности. При коротком анамнезе (1—2 года) необходима осторожность, особенно если процесс прогредиентный. Характерно одновременное наличие других вертеброгенных нарушений, например боли в плече. Травма в анамнезе, особенно сотрясение мозга, говорит за цервико-краниальный синдром. Особенно типична зависимость от нагрузки или положения. Это относится прежде всего к боли, возникающей во сне или при пробуждении, явно вследствие неудобного положения в постели. Типичен также пароксизмальный характер боли, в то время как постоянная равномерная боль свидетельствует скорее против ее вертеброгенной природы. Следует обратить внимание на возможность ошибочного восприятия: пациент жалуется на «постоянную» или «непрерывную» боль, имея в виду очень частые пароксизмы боли или неполное отсутствие боли в перерывах между ними. Для цервико-краниального синдрома характерно пароксизмальное изменение интенсивности боли. Их ло­ кализация в типичных случаях асимметрична (разная с обеих сторон). Часто бывает боль в затылке, она иррадиирует в уши, виски, в область глаз. Однако отсутствие локальной боли говорит против цервико-краниального синдрома.

Сопутствующие психические явления подтверждают вертеброгенный генез боли, поэтому этих пациентов часто принимают за лиц с невротическими расстройствами.

В разделе 4.1.6 мы обсуждали вопрос о психогенной боли. Как типично психогенную мы истолковываем чувство удрученности и давления, которое французскими авторами определяется как «Casque neuroslhenique» («каска неврастеника»). Если пациент может четко локализовать и описать боль, то следует остерегаться рассматривать ее как чисто психогенную. Мы не хотим переоценивать психогенный фактор именно при головной боли. Он может иметь даже патогенетическое значение: психическое Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il напряжение часто сопровождается спазмом заднешейной мускулатуры, который со своей стороны воздействует на шейный отдел позвоночника. Наряду с психогенным фактором определенную роль играют гормональный, аллергический и инфекционный факторы;

известное влияние может оказывать погода. На этом основывалось прежнее определение «ревматической» головной боли.

Если объединить все приведенные характеристики, то мы придем к удивительному выводу: чем больше головная боль напоминает мигрень, тем более вероятна ее вертеброгенная природа.

Против цервико-краниального синдрома как причины головной боли говорят короткое прогредиентное течение, постоянная боль, боль, одинаковая с обеих сторон, наличие синусита. Правда, синусит, как любая инфекция, может ухудшить вертеб рогенную головную боль, вместе с тем он является наиболее частой причиной мигренеподобной головной боли, которая, однако, не поддается мануальной терапии.

В этих случаях создается сложная для диагностики ситуация, выйти из которой можно с помощью манипуляционных тестов или тракционной пробы.

Как видим, клиническая картина цервико-краниального болевого синдрома приблизительно исчерпывается анамнестическими данными. Решающими объек­ тивными данными служат функциональные нарушения шейного отдела позвоночника и рефлекторные изменения в сегменте (зоны гипералгезии, максимальные точки на позвоночнике, мышцах и голове). Часто наблюдается смещение головы вперед и спазм мышц шеи. Патогенетически важные болевые точки при цервико-краниальной головной боли находим в форме спазма мышц (миотендиноз) в области задней дуги атланта (короткие разгибатели) и на латеральном крае остистого отростка Сц. Это характерно для блокирования Сд — Сщ (реже Cj — Сц> и большей частью вправо.

Частые болезненные точки давления на затылке, которые неправильно определяются как болезненные точки выхода затылочного нерва, второстепенны и исчезают, когда устраняются названные первичные болезненные точки. Это часто удается сделать, сняв блокирования между затылком и атлантом, а также между Сц — Сщ или Cj — Сц. Если напряжение мышц после деблокирования продолжается, то болезненные точки в области задней дуги атланта выключаются постизометрической релаксацией коротких разгибателей шеи, а на остистом отростке Сц релаксацией мышцы, поднимающей лопатку (см. раздел 7.7.1.2). Часто прямым доказательством служит манипуляционный или тракционный тест.

Кроме этих точек и спазма в заднешейной области, большое значение имеет болезненное напряжение (триггерные точки) грудиноключично-сосцевидной мышцы, особенно при боли, иррадиирующей в лицо [Travell, 1981]. Наконец, головную боль часто обусловливает спазм жевательных мышц. Bakke и соавт. (1982) и Clifford и соавт. (1982) обнаружили на электромиограмме высокую активность жевательных и заднешейных мышц при экспериментально вызванных приступах мигрени. У пациентов с головной болью, особенно в области лица, очень важно исследовать не только височно-нижнечелюстной сустав, но и спазматически сокращенные жева­ тельные мышцы.

Причинные факторы могут иногда находиться и в отдаленных участках позво­ ночника. Последовательное неврологическое исследование — условие точной диаг­ ностики.

8.3.4.3. Лечение Мы коснемся лечения вкратце: оно не отличается от лечения других цервикальных синдромов. В этой связи отметим неоправданность предположения, что головная боль наблюдается только при нарушении в верхнешейном отделе позвоночника.

Блокирования в области шейно-грудного перехода тоже частая причина головной боли. Голова вследствие своей отдаленности от центра тяжести часто должна сглаживать статические нарушения, причина которых может находиться в другом конце тела, часто в тазу. В этих случаях лечение надо проводить там.

При лечении пациентов лечебной гимнастикой нужно особенно обращать внимание на напряжение верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднима Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ющей лопатку. Оно часто объясняется или превратно истолковывается в плане психосоматической медицины как отражение головной боли напряжения (tension headache). Разумеется, психические нарушения (в основном напряженное состояние страха) — только одна из причин, могущих привести к спазму этой (преимущественно постуральной) группы мышц. Не менее важны нарушения дыхания в связи с лестничными мышцами и с психическим напряжением. Все факторы, участвующие в этих процессах, должны быть взвешены и оценены.

В заключение еще раз напомним, что ход лечения либо подтвердит наш диагноз, либо опровергнет его.

. 8.3.5. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ В АНТЕФЛЕКСИИ, ИЛИ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ШКОЛЬНИКОВ ПО GUTMANN Gutmann (1967) описал особую форму цервико-краниальной головной боли, которая встречается при наклоне головы вперед, особенно часто у детей школьного возраста. Ее причина в недостаточности расслабленного, перерастянутого опорного аппарата, особенно в растяжении поперечной связки атланта. Именно при наклоне головы вперед данная связка подвергается максимальному напряжению. Рентгено­ логически эга недостаточность проявляется расширением суставной щели между передней дугой атланта и зубом аксиса (у взрослых более 2 мм, у детей — более 5 мм) и, еще важнее, краниально открытым углом между контактной поверхностью передней дуги атланта и зубом, который открывается особенно широко при наклоне головы вперед.

Однако он может быть таким и в вертикальном положении. Этому соответствует при наклоне головы увеличенный наклон атланта. Gutmann отмечал, кроме того, что угол между зубом аксиса и скатом, который в норме при наклоне вперед едва изменяется, в иных случаях этой головной боли уменьшается (см. рис. 90).

Наши собственные исследования [Levit, 1971] показали, что описанные рент­ генологические данные являются только признаком гипермобильности и бывают у клинически здоровых людей. С другой стороны, их может не быть при типичной картине боли. Мы наблюдаем головную боль в антефлексии при гипермобильности, аномалиях и пороках развития. Очень часто в анамнезе этих пациентов отмечается черепная травма и на их примере мы убедились, что головная боль в антефлексии — наиболее частая причина неудачи мануальной терапии при предыдущей травме.

Общим знаменателем причин головной боли в антефлексии является не гипер­ мобильность как таковая, а, во-первых, связочная боль, частая у гипермобильных и молодьгх людей, и, во-вторых, травма, которая нередко действует на связочный аппарат. Подобно заблокированным атланту и аксису при пороках развития, попе­ речная связка атланта, конечно, не единственная связочная структура, вызывающая эту боль.

Клиническая картина характеризуется регулярным появлением головной боли в положении продолжительного наклона головы вперед. Ученики в начале занятий в большинстве случаев еще не ощущают боли. После первых часов они начинают чувствовать беспокойство, не понимая в чем дело. Причина же заключается в том, что ребенок пытается изменить патогенное положение головы. Дети не могут больше сконцентрироваться, и их усилия пропадают зря. Только в последующие часы, особенно когда дети наклоняются над книгой и тетрадью, боль становится отчетливой.

В положении лежа боль проходит. Эта форма головной боли очень характерна для детей школьного возраста, но она бывает и у взрослых, например во время работы за письменным столом. Боль становится особенно сильной (до рвоты) при попытке кувыркаться на занятиях спортом. Неловкий кувырок может стать началом болевого синдрома.

При объективном исследовании чаще всего наблюдается болезненность при давлении на остистый отросток аксиса и напряжение мышц шеи. Подобно про­ воцируемой с диагностической целью связочной боли в области таза можно провести «тест на антефлексию», приблизив подбородок к груди и задержав голову на некоторое время в этом положении (пассивная максимальная антефлексия головы). Это провоцирует типичную боль при наклоне головы. Если боль при наклоне возникает Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il мгновенно, то речь идет не о связочной боли, а о блокированной антефлексии между затылком и атлантом, конечно, при исключении менингеального синдрома.

На основании патогенеза боли не трудно провести соответствующее ле че ние.

Если есть блокирование суставов головы, то в первую очередь устраняем его, потому что блокирование усиливает напряжение связок. Затем следует избегать наклона головы и нагрузки на опорный аппарат. Для этого используется наклонный пульт для чтения, письма и счета. Непременно следует также избегать всех видов тренировок с наклоном головы вперед (кувырок, стояние на затылке) и сильным сотрясением.

Когда знаешь, что боль вызывается наклоном головы вперед, его не так трудно избежать. Если это невозможно или не вполне удается, то используем головодержатель Вольффа (см. раздел 6.11, рис. 202), который предохраняет при «патогенной» работе и во время езды в транспорте (от сотрясений). Если одновременно нарушена мышечная регуляция, необходима соответствующая лечебная гимнастика, чтобы разгрузить связки. Этими простыми средствами в большинстве случаев удается преодолеть данную разновидность головной боли. Распознавание этой боли не трудно, если помнить о ней и установить зависимость ее от наклона головы вперед.

Наблюдаются эти случаи довольно часто, особенно у людей с конституциональной гипермобильностью, у молодых и лиц, имевших в прошлом травму.

Gutmann (1979) распространяет понятие головной боли в антефлексии и на головную боль вследствие анатомического сужения позвоночного канала на уровне суставов головы. При нем во время наклона головы вперед усиливается головная боль и повышается давление ликвора. В тяжелых случаях автор рекомендует декомпрессию в области задней дуги атланта.

8.3.6. БОЛЬ В ОБЛАСТИ ДУГИ АТЛАНТА Эта боль встречается часто, особенно у молодых людей, однако усиливается скорее при наклоне головы назад. Ее следует поэтому отличать от боли при вертебральном синдроме, когда боль наступает также во время ретрофлексии. Она часто связана с блокированием или гипермобильностью между затылком и атлантом, осязаемым болезненным напряжением глубоких коротких сгибателей в области задней дуги атланта и, по-видимому, обусловлена раздражением этой дуги между чешуей затылочной кости и дугой аксиса.

Типичные признаки: головная боль, усиливающаяся скорее при наклоне назад, отсутствие или увеличение пружинистости (гипермобильность) между атлантом и затылком, боль при пальпации поперечных отростков и особенно задней дуги атланта (см. раздел 4.2.5). Часто при исследовании находим блокирование переднего и заднего сгибания между атлантом и затылком, которое лечится манипуляциями. На рентгенограмме (см. раздел 3.7.7, рис. 91) определяется при гипермобильности сильная подвижность базиона относительно вершины зуба, при этом передняя дуга атланта не снимается с него. Боль прекращается после постизометрической релаксации напряженных мышц или после анестезии поперечных отростков и задней дуга атланта. Уже это подводит нас к ле чению: если есть блокирование, мы начинаем с его устранения, причем основное внимание следует уделить восстановлению анте и ретрофлексии между затылком и атлантом. Если это удается, сразу исчезают ощущение давящей боли и осязаемое напряжение в области задней дуги атланта.

Если блокирования нет, а имеется даже гипермобильность или спазм названных мышц продолжается после устранения блокирования, то используем исключительно постизометрическую релаксацию, обучая пациента (см. раздел 7.7.1.1). При болез­ ненных поперечных отростках методика та же, как при постизометрической релак­ сации грудиноключично-сосцевидной мышцы. Инфильтрация и иглоукалывание, раньше в этих случаях предпочтительные, в настоящее время почти не применяются.

Слесарь Л., 1944 г. рождения. С начала 1970 г. жаловался на боль в затылке и шее. В анамнезе ничего существенного не было.

При первом обследовании в лаборатории мануальной и рефлексотерапии не­ врологической клиники гигиенического медицинского факультета 27.11.70 г. обна Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ружено только блокирование шейно-грудного перехода. Головная боль при наклоне головы назад нам в то время еще не была известна!

При контрольном обследовании.29.01.71 г. пациент снова жаловался на сильную головную боль. Возникло вынужденное положение: он держал голову, наклонив ее немного влево и вперед. Если поворачивал голову вправо, головная боль усиливалась.

Задняя дуга атланта была очень болезненной. Однако блокирования мы не установили.

Отмечалось качание в положении стоя с закрытыми глазами и на одной ноге. Боль была такой интенсивной, что пациент не мог ходить на работу. Из-за вынужденного положения головы и неуверенности в положении стоя был госпитализирован с подозрением на опухоль. Пневмография при нормальном ликворе не подтвердила наличия объемного процесса. Однако боковая аутотомограмма шейного отдела позво­ ночника и задней черепной ямки (при заполнении воздухом) показала значительное смещение базиона относительно зуба аксиса вперед и сильное искривление IV желудочка мозга в области срединной апертуры (отверстие Мажанди) (см. рис. 91).

Во время наклона назад мы могли наблюдать (без наполнения воздухом) еще более сильное смещение кзади заднего края большого затылочного отверстия.

При контрольном обследовании после выписки из клиники наклон назад был по-прежнему болезненным, наклон вперед свободным и безболезненным. Болезненную заднюю дугу атланта начали лечить обкалыванием.

Сначала улучшение было временным. Пациент оставался неработоспособным с временной инвалидностью. Вместе с неврологами обсуждался вопрос оперативного лечения для создания стабильности между атлантом и затылком, но от него отказались.

С января 1972 г. мы начали осторожное систематическое лечение мобилизацией между атлантом и затылком в направлении ретрофлексии. Несмотря на неоднократные болезненные реакции с опуханием, в целом состояние пациента улучшилось. Время от времени повторяли обкалывание задней дуги атланта. Хотя клинически удалось добиться улучшения, на рентгенограмме оставались признаки гипермобильности.

01.02.73 г. пациент снова начал работать.

Хотя Gutmann считает существенным при головной боли в антефлексии переднее смещение базиона с искривлением IV желудочка, т. е. ствола мозга, данное наблюдение демонстрирует, что заднее смещение затылка относительно атланта с механическим раздражением его задней дуги чешуей затылочной кости патогенетически более значимо. После данного наблюдения распознавание этой формы головной боли не представляет для нас затруднений. В большинстве случаев она протекает гораздо менее тяжело, лечебный эффект наступает быстрее, поэтому ее лечение нам представляется более благодарным, нежели лечение головной боли в положении антефлексии.

В.3.7. МИГРЕНЬ Мы указывали на тот удивительный факт, что почти все характерные признаки цервико-краниального синдрома с головной болью можно отнести и к мигрени. Уже отсюда можно заключить, что вертеброгенный фактор играет существенную роль при мигрени. Практика подтверждает это предположение. Нас побудили заняться мигренью не теоретические рассуждения, а повседневный опыт. Уже при разработке тракционного теста мы нередко наблюдали, что приступы мигрени прекращались благодаря мануальной терапии. Позднее многие пациенты, лечившиеся по поводу боли в спине, спонтанно обращали наше внимание на то, что при манипуляционном лечении у них проходили приступы мигрени, о которых они часто нам не сообщали вообще.

Только после этих наблюдений мы задумались над вопросом, закономерно ли участие позвоночника в возникновении мигрени или оно характерно только для ее определенных форм. Bartschi-Rochaix определенную, чаще посттравматическую форму мигрени, также сопровождающуюся головокружением и шейной болью, обозначает как «цервикальную мигрень». Другие авторы, например Stary, говорят об аллергиче­ ской, гормональной, вазомоторной и вертеброгенной мигрени в зависимости от того, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il какой фактор они считают наиболее существенным в патогенезе. В связи с этим мы [Levit, 1960] разделяем наших пациентов на две группы: у одних в основе мигрени лежат нарушения шейного отдела позвоночника, у других —• аллергические, гормональные и прочие факторы. При сравнении результатов лечения оказывается, что воздействие мануальной терапии в группе так называемой цервикальной мигрени в среднем не лучше, чем во второй. Это подтверждает и опыт лечения других заболеваний с вертеброгенным фактором: аллергические, гормональные и вазомо­ торные причины не исключают участие вертеброгенного фактора, а, напротив, дополняют его. Мигрень в большинстве случаев — результат влияния целого ряда факторов, и вертеброгенный — один из многих. Общее для нее — вазомоторные нарушения с сужением и последующим расширением сосудов, поэтому мы считаем нецелесообразным разделение мигрени на группы соответственно фактору, основному на данный момент. Мы должны принимать в расчет динамику всего процесса, когда в основе лежит то один, то другой фактор и постоянно соотносить наше лечение с рабочим (актуальным) диагнозом. Если наши лечебные приемы достигают результата, то уже этим влияют на соотношение отдельных факторов, например устранением вертеброгенного фактора. Мы не ограничиваемся теперь понятием «вертеброгенный фактор», а предпочитаем говорить о влиянии всей двигательной системы. Это продемонстрировали Sachse и соавт. (1980), сопоставив данные типичных случаев мигрени. У 22 пациентов они нашли 44 блокирования в области шейного отдела позвоночника, из них 19 — на суставах головы, в 19 случаях было нарушение дыхания, прежде всего патогенное для шейного отдела позвоночника высокое грудное дыхание. У 19 пациентов отмечалось напряжение мышцы, поднимающей лопатку, у 18 — верхней части трапециевидной мышцы.

Пациентка J., 1907 г. рождения. С 1936 г. страдала мигренью, которой страдали ее мать и бабушка по матери. Приступы мигрени были связаны с менструацией, проходили во время беременности. Часто во время приступов были головокружение и рвота. У пациентки была аллергия, она не переносила новокаин. В 1946 г., кроме приступообразной головной боли, появилась боль в шее, отдающая в голову.

Объективные данные в 1956 г. — болезненность при давлении в точке выхода I ветви тройничного нерва справа, в области затылка справа, остистых отростков Сц, Сщ. Поднимание правой руки в плечевом суставе было ограничено. Уже после тракционного теста улучшилась подвижность в плечевом суставе, пациентка почув­ ствовала себя лучше. Спустя год она была здорова.

Пациентка S., 1914 г. рождения. С 11-летнего возраста, после падения страдала приступами мигрени (мать тоже страдала ею). Приступы бывали почти еженедельно с рвотой и скотомой. Их могло вызвать употребление морской рыбы и крабов.

Мигрень усиливалась во время беременности.

Объективные данные в 1956 г.: блокирование суставов головы. После мануального лечения с 1957 г. пациентка полностью избавилась от приступов мигрени. Они не появлялись даже при употреблении крабов.

В обоих случаях речь идет о страдающих мигренью пациентках с типичным семейным анамнезом, явными гормональными и аллергическими влияниями и явной вертеброгенной симптоматикой. Чтобы исследовать общее значение вертеброгенного фактора при мигрени, мы пытались применить мануальное лечение у детей с мигренью, т. е. при типичной «эссенциальной» форме с семейной отягощенностью (см. раздел 2.7). Наши данные подтвердили Kabatnikova, Kabatnik (1967). Важно, что здесь речь идет о чисто функциональных нарушениях позвоночника — дегене­ ративные изменения в этом возрасте исключаются. Очень существенно, что результаты лечения у детей оказались еще лучше, чем у взрослых, очевидно, потому, что рефлекторные процессы, ведущие к мигрени, здесь еще не так «отшлифованы».

Результаты лечения у 70% взрослых и у 86% детей оценивались как «отличные».

Неудачные исходы были у 13,2% взрослых и у 10% детей.

В отдельных случаях спазм сосудов при мигрени может быть настолько выражен, что приводит к очаговым изменениям ЭЭГ и неврологическим симптомам выпадения.

Подобные явления мы наблюдали у учительницы В., 1919 г. рождения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Она страдала головной болью с детства. С 30 лет боль бывала то в левой, то в правой половине головы, особенно во время менструаций. Кроме того, отмечалась боль в шее, которая иррадиировала в правую руку вплоть до II и III пальца. С осени 1958 г. началось ухудшение с частыми приступами боли, преимущественно слева. 10.11.58 г., находясь в школе, внезапно потеряла дар речи и могла только издавать бессвязные звуки. Это состояние продолжалось 4 ч и закончилось головной болью. С этого времени она путала слова и пропускала слоги, 31.03.59 г. поступила на лечение в неврологическую университетскую клинику Праги.

Объективные данные: общее повышение собственных рефлексов, пирамидные знаки с обеих сторон. Рентгенографически блокирование позвонков Су — Су] с унковертебральным неоартрозом, изломообразным сколиозом вправо, между Су — Су] также. Атлант располагался несколько вправо относительно мыщелков затылка.

Левосторонняя артериограмма сонной артерии без патологических изменений. Пнев моэнцефалограмма желудочков мозга была нормальной. Пневмографией шейного отдела позвоночника обнаружено выбухание диска Су — Су;

в переднее субарах ноидальное пространство. На ЭЭГ от 02.02.59 г. подозрение на фокальную дизритмию в левом переднем височном регионе. Первую манипуляцию провели на атланте (справа) 04.04, следующую 16.04 снова на С[ и на Cyj справа. Состояние пациентки стало быстро улучшаться, на ЭЭГ от 16.04 фокальных нарушений не было. После выписки 20.05.59 г. было контрольное обследование. До настоящего времени не бывает приступов мигрени, легкая головная боль только при перегрузке.

В данном случае сосудистый спазм вызвал очаговые нарушения с временной афазией. Чтобы уточнить диагноз, обязательно контрастное исследование. Все симптомы прекращаются после манипуляционного лечения.

При мигрени мы постоянно пытаемся лечить функциональные нарушения. Если вертеброгенный фактор действительно играет роль, то в отличие от других видов лечения мануальная терапия приводит не только к временному, но и устойчивому длительному успеху, если не возникают рецидивы в области позвоночника. Ква­ лифицированно проводимые манипуляции совершенно безвредны.

Несмотря на это, неправильно определять мигрень как «вертеброгенное» забо­ левание. В ее развитии всегда принимают участие другие факторы, даже более постоянные и существенные, например вазомоторные, хотя и хуже поддающиеся лечению. Во многих случаях мигрени вертеброгенный фактор вообще не играет роли. Рефлексотерапия при мигрени, как и лечебная гимнастика, не отличается от таковых при цервико-краниальном синдроме. Однако с точки зрения прогноза здесь не все так однозначно, потому что не всегда можно заранее определить значение вертеброгенного фактора в каждом отдельном случае.

8.3.8. БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА И ЦЕРВИКАЛЬНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Как и при мигрени, не теоретические рассуждения и данные литературы убедили нас в том, что шейный отдел позвоночника играет значительную роль у пациентов с приступами головокружения, а наш опыт и результаты тракционного теста у них.

Мы наблюдали на практике, как уменьшались приступы головокружения у пациентов с болезнью Меньера во время тракционного теста. Другие пациенты сообщали, что во время лечения у них проходят приступы головокружения, о котором они нам до этого не говорили. Напрашивается аналогия с мигренью, и мы нередко наблюдали пациентов с той и другой болезнью одновременно.

Это было причиной, заставившей нас интенсивно заняться вопросом вертебро­ генного головокружения. В 1961 г. мы смогли сообщить о 124 пациентах, большинство из которых мы наблюдали в университетской клинике отологии, в доказательство успеха нашего лечения при головокружении.

8.3.8.1. Анамнез при вертеброгенном головокружении Прежде чем остановиться на анамнезе при головокружении, выясним сначала само понятие. Именно здесь возможно начало серьезных ошибок, потому что пациенты Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il весьма приблизительно говорят о «головокружении». Сначала необходим «перекре­ стный допрос», чтобы выяснить суть этого явления. Словом «головокружение» называют различные состояния, имеющие только одно общее: страх потерять равновесие или, другими словами, способность удержаться на ногах. Как голово­ кружение пациенты обозначают самые разнообразные состояния — от истинного головокружения до мозжечковой атаксии (при опьянении), от обморочного состояния до боязни высоты и внезапной слабости в ногах.

Когда пациент сообщает о своем головокружении, мы спрашиваем его, в каком направлении кружится голова. Если он не может определить его, то истинное лабиринтное головокружение исключается, пациент может описывать при этом качательные движения. Далее мы узнаем, коротки ли пароксизмы (минуты или секунды) или длительны (часы или дни). Это связано с частотой головокружения, при коротких приступах они могут быть чаще. Важно знать, сопровождается ли головокружение тошнотой или рвотой, звоном в ушах, падением. Нас интересует, бывают ли состояния, когда «темнеет в глазах», выступает пот, появляется бледность и даже потеря сознания, как при синкопальных состояниях. Важно знать о зависимости приступов от положения головы и перемены его, от положения тела в пространстве и положения головы относительно туловища;

наступает ли головокружение па роксизмально, бывает ли облегчение между атаками или головокружение длится долго.

Важно знать, что одна форма приступов головокружения не исключает наличия другой. Пациент обычно описывает одну, наиболее тяжелую форму. При тяжелой форме «истинного» меньеровского вращательного головокружения возможны крат­ ковременные «цервикальные» приступы головокружения, о которых сами пациенты обычно не говорят. Это, по нашему мнению, является причиной того, что до сих пор вообще мало известно о существовании у многих, если не у большинства пациентов с болезнью Меньера других форм приступов головокружения, общая причина которых — позвоночник. «Чистые» случаи заболевания — результат недо­ статочно полного анамнеза.

Если головокружение длительное, то следует узнать, «ведет» ли пациента в сторону, либо качает, или скорее он испытывает неуверенность. Так различаются лабиринтные нарушения и атаксия. Важна также зависимость головокружения и от темноты.

8.3.8.2. Клинические формы Значение анамнеза будет ясно, если описать клинические формы головокружения.

На первом месте стоит болезнь Меньера, которую в научной литературе по отологии описывают как «классическую». Речь идет о сильном и пароксизмальном голово­ кружении с ощущением вращения окружающих предметов (по часовой стрелке или наоборот), длящемся в течение часов или дней и сопровождающемся тошнотой, рвотой, изнеможением вплоть до коллапса и потери сознания, звоном в ушах и нарушением слуха, чаще с одной стороны. Во время приступов наблюдается нистагм I — III степени* в одну сторону с отклонением тела в другую.

Другой форме головокружения свойственны полиморфные кратковременные приступы, когда пациент часто не может точно определить его направление, испытывая ощущение «тяги в сторону», отчетливо зависящее от положения головы или обус­ ловливающееся определенными движениями. При этом в большинстве случаев отсутствует шум в ушах или нарушение слуха, но постоянно возникают головная боль и другие симптомы цервикальных нарушений. Пароксизмы могут наступать так внезапно, что пациент падает, если своевременно не сможет удержаться. Эта форма определяется как цервикальное головокружение.

*Нистагм I степени — нистагм крайнего положения в направлении взгляда;

II степени — спонтанный нистагм в срединном положении глазных яблок;

III степени — нистагм крайнего положения в направлении, противоположном взгляду.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Особая форма головокружения касается в основном кратковременных паро­ ксизмов, возникающих при определенном положении пациента в пространстве или при внезапном изменении положения тела. Положение головы относительно корпуса и его изменения здесь не играют роли. Приступы головокружения могут возникать в положении лежа на спине, боку либо при быстром переходе из положения лежа в положение сидя или наоборот. При этом часто наблюдается кратковременный, но интенсивный нистагм чаще II степени, диагональный или ротаторный. Из-за крат­ ковременности нистагма мы просим пациента во время исследования не з акрыват ь глаз.

Следующая форма пароксизмов определяется как цервикальный синкопальный синдром (Gutmann). Эти пароксизмы, вызываемые определенным положением или движением головы, сопровождаются интенсивным головокружением (иногда со звоном в ушах), потерей сознания и падением. Часто при патогенном повороте головы происходит мгновенная потеря сознания, так что пациент ничего не успевает почувствовать. При этом могут быть даже клонические судороги.

8.3.8.3. Клинические данные Клинические данные во многом зависят от методики исследования. При болезни Меньера во время приступа наблюдается классический вестибулярный синдром, т. е. нистагм с отклонением туловища в противоположную сторону.

Отклонение тела в сторону устанавливается с помощью пробы Ромберга, при ходьбе с закрытыми глазами или при ходьбе на месте с закрытыми глазами (Unterberger).

Однако более пригодна проба Отана. Пациент сидит, прислонившись к спинке стула, вытянув руки горизонтально вперед и закрыв глаза. После короткого латентного периода руки отклоняются в сторону, если проба положительная, расхождение рук при этом не имеет существенного значения. Иногда рука, в сторону которой отклоняется пациент, немного опускается (см. раздел 4.7).

В интервале между пароксизмами данные исследования могут быть нормаль­ ными, но чаще и в это время наблюдаются признаки нарушения равновесия. При отрицательных данных пытаемся спровоцировать нарушения равновесия. При вер теброгенном головокружении это часто удается в определенных положениях головы.

В связи с этим во время пробы Отана просим пациента повернуть голову вправо, потом влево, наклонить ее вперед и назад;

мы пытаемся найти положение, в котором возникает головокружение. Часто «патогенное» положение соответствует направлению блокирования шейного отдела позвоночника. В этих случаях нередко удается наблюдать нистагм. Получив обьективные данные, проводим тестирование: или тракцию, или пробную манипуляцию и устанавливаем, продолжается ли наблюдаемое перед тестом отклонение в сторону или нистагм. Таким образом можно клинически доказать участие вертеброгенного фактора в возникновении головокружения.

При так называемом цервикальном г оловокружении часто наблюдается отклонение в сторону, которое можно спровоцировать определенным положением головы. При этом часто возникают легкий нистагм, однако он может быть не «гармоничным», т. е. не обязательно направленным в сторону, противоположную отклонению. Тестирование проводим также манипуляцией (тракцией), которое может подтвердить участие вертеброгенного фактора.

Поз иционное г оловокружение, зависящее от положения, распознаем так: в определенном положении вызываем не только отклонение тела в сторону, как при цервикальном головокружении, но и интенсивные непродолжительные пароксизмы с нистагмом (часто II степени). Нередко это удается сделать в горизон­ тальном положении, поворачивая на бок пациента, лежащего на спине, или усаживая его из положения лежа, либо, наоборот, укладывая из положения сидя. В большинстве случаев при позиционном головокружении вертеброгенный фактор имеет меньшее значение, чем при других его формах.

При цервикальном синкопальном синдроме данные обследования часто напоминают таковые при цервикальном головокружении. Можно сказать, что синкопальный приступ по существу является выражением интенсивного приступа Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il цервикального головокружения. Синкопальный приступ в большинстве случаев вызывают определенные положения головы, и при обследовании пациент не только отклоняется в сторону, но и испытывает тошноту.

Цервикальный синкопальный синдром является следствием острого нарушения кровообращения в бассейне базилярной артерии, которое вызывают определенные положения головы, сдавливая одну позвоночную артерию при недостаточности другой.

Здесь речь идет об очень серьезном заболевании. Следует в этих случаях всегда уточнить диагноз, отграничивая это заболевание от других причин потери сознания.

Для этого требуется всестороннее исследование в стационарном неврологическом отделении.

8.3.8.4. Дифференциальная диагностика головокружения Она начинается в каждом случае с выяснения того, что понимает пациент под словом «головокружение», из чего мы делаем заключение об атаксии, просто ощущении слабости с обмороком или без него, состоянии страха и др. Установив одну из клинических форм головокружения, мы должны иметь в виду, что эта форма, как и большинство других вертеброгенных нарушений, имеет переходные вариант ы от «чистых» форм к смешанным с дополнительными, чаще вертебро генными симптомами. В связи с этим в отдельных случаях трудно решить, что у пациента — болезнь Меньера или цервикальное головокружение. Бывает кратковре­ менное системное головокружение со слабо выраженной тошнотой и отсутствием рвоты. С другой стороны, при болезни Меньера может возникать явная зависимость от положения, когда пациент во время приступов боится изменить положение и как только он его изменяет, начинается рвота. У молодых людей, у которых вообще истинные меньеровские приступы очень редки, возможны «абортивные» пароксизмы Меньера. При истинных меньеровских приступах в качестве первого признака улучшения может быть поворот головы в сторону без развития головокружения. С другой стороны, нарушения слуха, звон в ушах и тошнота нередко встречаются при цервикальном головокружении.

В течение болезни встречаются различные формы головокружения, мы определяем их как переходные. Они встречаются значительно чаще, чем принято думать, и этот факт недостаточно известен, тем более что пациент часто сообщает только о тех приступах, которые кажутся ему наиболее тяжелыми. В течение заболевания и в результате лечения исчезают «большие» меньеровские приступы головокружения и остаются «малые» пароксизмы цервикального головокружения. Иногда у тех же пациентов наблюдаются головокружение, зависящее от положения, и/или цервикаль­ ный синкопе.

Пациент К., хирург 1908 г. рождения. В 1948 г. при автокатастрофе получил сотрясение. Через 2 дня при наклоне вправо почувствовал головокружение. Через 3 года после травмы появились приступы системного головокружения со звоном в ушах, продолжавшиеся 2—3 дня. Спустя еще 3 года «большие» приступы прекратились, однако осталась некоторая «устойчивость», 3 раза неожиданно падал с ощущением, что земля «надвигается на него». Дважды во время езды в автомобиле возникало чувство, что автомобиль встает вертикально. В ноябре 1959 г., когда он лежа под своей машиной, повернул голову направо, у него возникли сильная головная боль и головокружение. Они сразу прошли, когда он повернул голову налево. Этот «опыт» он повторил 7 раз, пока не спровоцировал настоящий меньеровский приступ, который удалось устранить тракцией шейного отдела позвоночника.

При клиническом исследовании 15.01.60 г. во время пробы Отана обнаружено отклонение вправо при повороте головы влево. При изменении положения пациента со спины на правый бок началось головокружение, установлен ротаторный нистагм II степени против часовой стрелки. После манипуляции в области шейного бло­ кирования нистагм больше не появлялся, отклонение тела во время пробы Отана значительно уменьшилось.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il У этого пациента возникали все формы головокружения — от чувства неуве­ ренности и головокружения, зависящего от положения, до меньеровского приступа и возможно даже цервикального синкопе, когда он внезапно падал. История болезни показывает, как эти формы головокружения связаны с шейным отделом позвоночника и как каждый раз определенное положение головы вызывает пароксизмы, а при исследовании — отклонение в сторону.

При головокружении важно отличать психог енную симптоматику от органической, потому что головокружение вызывает психическую реакцию в большей мере, чем боль, и мы должны учитывать психические наслоения. Это может быть связано с тем, что при головокружении различные афферентации передают противо­ речивую информацию, например вестибулярная афферентация — о движении, а проприоцептивная и оптическая — о покое. Эта ситуация труднопреодолима для нашей центральной нервной системы. Распознать психогенную симптоматику не­ сложно: пациент при ходьбе перекрещивает ступни, т. е. сужает свое основание вместо того, чтобы, как при органическом головокружении, его расширять. Стоя с закрытыми глазами, он падает в том направлении, где находится кровать или иная опора;

отклонение тела прекращается, если отвлечь его внимание. В большинстве случаев психические наслоения видны уже в поведении пациента. Очень важно, хотя и весьма затруднительно, при отчетливой психической симптоматике не пропустить слабо выраженную органическую. Как и при боли, чисто психогенное головокружение (за исключением навязчивой боязни высоты) весьма редко. Именно с точки зрения психогенных наслоений проба Отана более предпочтительна, чем исследования стоя или при ходьбе, которые выявляют психогенную астазию-абазию.

Отклонение в сторону в положении сидя, да к тому же с опорой о спинку стула, создает относительно небольшую возможность психогенной фальсификации. Впрочем, часто удивляет тесная связь при головокружении психогенной и органической симптоматики: при исследовании в различных положениях головы наиболее сильное боковое отклонение тела вызывает более отчетливую психогенную симптоматику.

Если после манипуляций это отклонение исчезает, что часто происходит, то в большинстве случаев прекращаются и психогенные «наслоения». Пациент нередко сознает психическое воздействие, что, видимо, связано с избавлением от чувства страха, вызываемого истинным головокружением.

Чрезвычайно ответственна дифференциальная диагностика внутричерепных причин, в первую очередь новообразований, а среди них частой невриномы слухового нерва, и еще более частых нарушений кровообращения в бассейне базилярной артерии.

О внутричерепном объемном п ро цесс е, особенно невриноме, думаем тогда, когда возникают односторонние тугоухость и звон в ушах, когда приступы головокружения протекают нетипично и прежде всего, когда в интервалах между ними проявляются неврологические очаговые симптомы. О внутричерепных ослож­ нениях надо думать при непароксиз ма льном г оловокружении. Еще раз напомним, что преходящее улучшение после манипуляций еще не исключает внутричерепного объемного процесса и при невриноме слухового нерва возможны сравнительно длительные периоды улучшения.

Дифференциальная диагностика атеросклероз а в бассейне вертебробазиляр ной системы — более актуальная и сложная проблема. Это связано с тем, что вертеброгенные нарушения и в еще большей мере атеросклероз с возрастом встречаются чаще и нередко наблюдаются одновременно. И это не случайно. При хорошо функционирующей нервной регуляции даже явные функциональные нарушения позвоночника не вызывают головокружения. Гораздо чаще встречаются пациенты с атеросклерозом сосудов, вследствие чего они сильнее реагируют на механические патогенные факторы. Большинство пациентов с меньеровским или «цервикальным» головокружением относятся к старшим возрастным группам, и в каждом отдельном случае необходимо различать, что относится к вертеброгенным нарушениям и что к сосудистым заболеваниям.

При частом сочетании атеросклероза, в том числе с ишемическими проявлениями, и функциональных нарушений в шейном отделе позвоночника возможны органические неврологические нарушения, как при синдроме Барре — Льеу. При этом, как Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il указывал Vitek (1970), головную боль часто ошибочно расценивают как атероскле ротическую.

На практике после неврологического исследования мы проверяем шейный отдел позвоночника, чтобы обнаружить в нем функциональные нарушения. Затем с помощью пробы Отана устанавливаем боковое отклонение, повторяя пробу в разных положениях головы. Аналогичным образом исследуем нистагм. Уже при этом обнаруживаются вертеброгенные нарушения. Затем последовательно проводим тест де Клейна, тес­ тирующую манипуляцию, например тракционный тест с последующей повторной проверкой данных.

Мы хотели бы обратить внимание на определенную модель положения головы и бокового отклонения рук во время пробы Отана, характерную для вертеброгенных нарушений. При этом не имеет значения, о какой форме головокружения идет речь.

Мы провели контрольную проверку результатов 72 исследований у 69 пациентов с головокружением за 1978—1980 гг. Постоянными и наиболее ярко выраженными были возникновение или увеличение бокового отклонения вытянутых вперед рук при ротации головы в противоположном отклонению направлении и наклоне ее назад и исчезновение этих явлений при повороте головы в сторону бокового отклонения рук и наклоне ее вперед. Исключением из этого правила были данные только пациентов из 69, головокружение у них не было связано с вертеброгенным фактором.

Как «типичные» для вертеброгенных нарушений можно определить 50 случаев (70%), когда «патогенное» положение головы с появляющимся или ухудшающимся боковым отклонением рук совпадало с направлением блокирования.

Если в основе лежит вертеброг енный факт ор, то вскоре после мани пуляционного лечения происходит нормализация показателей, особенно пробы Отана.

Иногда улучшаются даже показатели теста де Клейна, особенно тогда, когда положение головы при проведении теста соответствует направлению блокирования. Если в основе лежит з аболевание сосудов, тогда показатели пробы Отана не изме­ няются после манипуляций. При этом показатели теста де Клейна отчетливо положительны, а манипуляционный тест не оказывает влияния ни на них, ни на боковое отклонение. При сочетании сосудистых и вертеброгенных нарушений на­ блюдается зависимость бокового отклонения от положения головы сидя и воздействие на него тестирующих манипуляций, на показатели пробы де Клейна они не влияют.

На вовлечение в процесс позвоночной артерии указывают:

1) пожилой возраст и симптомы атеросклероза, цервикальные синкопальные приступы;

2) зависимость головокружения от наклона головы назад, особенно при однов­ ременном ее повороте, а также положительные данные пробы де Клейна, особенно при отсутствии блокирования;

3) клиническое течение, особенно если головокружение продолжается, несмотря на устранение блокирования;

4) некоторые рентгенологические данные:

а) ретролистез, особенно если на снимке в косой проекции он приводит к сужению межпозвонковых отверстий, б) особенно важно различное наклонное положение обеих суставных щелей одного двигательного сегмента шейного отдела позвоночника (см. раздел 3.6.2, рис. 51), в) явный унковерте'ральный неоартроз.

Приведенные критерии являются лишь опосредованными признаками. Непос­ редственные признаки дает только артериография, особенно в экстремальном поло­ жении.

Только дифференциальная диагностика дает нам возможность определить ле­ чение. Мы часто применяем манипуляции, когда обнаруживаем вертеброгенные нарушения;

безразлично, имеются ли при этом одновременные сосудистые нарушения или нет. О неожиданностях со стороны позвоночной артерии мы уже предупреждали (см. раздел 5.1.1).

При вертебробазилярной недостаточности мы практически не имеем достаточно эффективных методов лечения. Одна из терапевтических возможностей — устранение вертеброгенного фактора, раздражающего сосуды и приводящего к их механическому повреждению. Во многих случаях больший риск представляет пассивное отношение Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il к воздействию вертеброгенного фактора на позвоночную артерию, нежели адекватные манипуляции.

Ра с т яже ние —наиболее вредное воздействие на позвоночную артерию (Gutmann). Всегда показано при вертебробазилярной недостаточности лечение бло­ кирований суставов головы.

При нормальной функции суставов головы петля позвоночной артерии в их области позволяет поворот головы без чрезмерного удлинения или даже растяжения артерии по ходу ее через отверстия в поперечных отростках в среднешеином отделе позвоночника.

При нарушении в других участках шейного отдела дела обстоят несколько сложнее. Так надо различать, что приводит к повреждению позвоночной артерии:

движение, гипермобильность или, напротив, блокирование в одном из сегментов.

Часто в этом помогает анамнез или данные тестирования. Разумеется, если при подозрении на повреждение позвоночной артерии избегать лечения в направлении ротации и наклона головы назад, то едва ли когда-либо оно приведет к тяжелым осложнениям. Предупреждающим признаком может быть и неконгруэнтность сус­ тавной щели на рентгенограмме, причем блокирование можно истолковать как защиту от повреждающего движения.

Пациент С, 1918 г. рождения, парикмахер. 15.12.54 г. почувствовал неожиданный приступ головокружения с рвотой. Приступ повторился 23.12;

пациент был принят на лечение в неврологическую университетскую клинику (проф. Henner). В анамнезе у пациента гипотония и постоянное косое положение головы.

При исследовании 23.12 пациент держал голову, наклонив ее вперед, наклон головы назад вызывал приступ головокружения. Отмечались гиперметрия и адиадо хокинез правой руки. В положении стоя с закрытыми глазами пациент качался вправо, что только отчасти зависело от положения головы. Во время мануального тракционного теста и при помощи петли адиадохокинез и гиперметрия исчезали.

Пациенту разрешили покинуть клинику на рождественские дни с условием, что дома он будет сам лечиться тракцией. При контрольном исследовании 27.12 он чувствовал себя значительно лучше. Рентгенологически определялась ротация верх­ нешейных позвонков влево. Исследование вестибулярного аппарата показало пони­ женную раздражимость. 31.12 пациент чувствовал себя хорошо, клинические данные были нормальными. До 1958 г. рецидивов не было.

Внезапное начало заболевания с очаговыми симптомами говорило о сосудистом нарушении, которое с учетом возраста пациента и течения заболевания, привело нас к выводу о наличии вертеброгенного нарушения и тем самым определило благоприятный результат лечения.

Медсестра К., 1913 г. рождения. Заболела 19.12.63 г., когда ночью проснулась от сильной головной боли, попыталась встать, но упала. Это состояние сохранялось много дней. Кроме того, у нее было сильное головокружение при наклоне головы назад. В остальном анамнез не представлял интереса.

При исследовании 20.07.65 г. было установлено только блокирование в шейно грудном переходе. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника атлант распо­ лагался чуть вправо относительно мыщелков затылка, был ротирован вправо. Сначала лечили блокирование в области шейно-грудного перехода. При контрольном иссле­ довании головная боль несколько уменьшилась, головокружение продолжалось. В дальнейшем установлены головокружение, зависящее от положения, и артериальная гипертония 23/15 кПА (170/110 мм рт. ст.). 20.10.65 г. также отмечалось голо вкружение и непродолжительный нистагм II степени. Артериальное давление было 13/12 кПа (100/90 мм рт. ст.). При последующих контрольных исследованиях каждый раз был положительным тест де Клейна, его клинические проявления манипуляциями на шейном отделе позвоночника не устранялись.

В данном наблюдении с самого начала изменения шейного отдела позвоночника были незначительными. Головокружение, возникающее в определенном положении, 26—707 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il и отчетливый положительный тест де Клейна не устранялись мануальной терапией.

Очевидно, здесь были нарушения в бассейне позвоночной артерии.

8.3.8.5. Лечение головокружения и его результаты На первом месте в лечении головокружения стоит мануальная терапия. Чтобы оценить результаты лечения 124 наших пациентов с головокружением, мы разделили их на следующие группы:

1. Болезнь Меньера: а) чистая форма без нарушения шейного отдела позвоночника;

б) смешанная форма с проявлениями нарушений шейного отдела позвоночника (рис.

331).

2. «Первикальное головокружение».

3. «Переходные формы» с приступами головокружения обеих форм.

Число случаев по отдельным группам и результаты лечения представлены на рис. 331, 332.

Следует добавить, что у большинства пациентов с болезнью Меньера были одно или двусторонние нарушения слуха и пониженная возбудимость лабиринта, которые отсутствовали у пациентов с «цервикальным» головокружением. Однако ни выра­ женность симптомов, ни результаты лечения не зависели от степени нарушения лабиринта. Бросается в глаза, что головокружение лучше поддается лечению, нежели нарушения слуха и звон в ушах. Интересно также, что результаты лечения во всех группах отличаются друг от друга очень мало.

Это касается не только лечения, но и вышеописанного тестирования при головокружении. Из 34 случаев болезни Меньера положительный тест был у пациентов, из 27 случаев «цервикального» головокружения у 23 и из 9 случаев переходной формы у 8 пациентов. Эти исследования проводились не у всех пациентов, потому что провоцирующая методика тестирования латентных случаев в различном положении головы была еще неизвестна.

Чтобы продемонстрировать значение этой методики, приведем следующее на­ блюдение.

Пациент С, 1898 г. рождения. С 1930 г. страдал болезнью Меньера в тяжелой форме. Мы обследовали его впервые в 1960 г. в университетской клинике болезней уха, горла, носа в Праге (проф. Hlavacek). Ротация головы была ограничена в обе стороны, и с обеих сторон мы наблюдали установочный нистагм. При повороте головы вправо нистагм усиливался в обе стороны, при повороте влево — только влево. Проба Отана была в норме, но при повороте головы вправо обе руки отклонялись влево, при повороте головы влево не возникало никакого отклонения.

На этом примере видна возможность обнаружения вертеброгенных нарушений с помощью данной пробы. Мы используем ее и после манипуляций.

Позднее мы исследовали другую группу из 70 пациентов с головокружением, чтобы выявить соучастие в нем позвоночной артерии по описанным критериям. У 21 пациента оно было вероятным. Только у 8 пациентов этой группы (38%) удалось добиться хороших результатов лечения, у 6 (28,5%) отмечалось улучшение, у (33,5%) эффекта не было. У остальных пациентов в 60% случаев был достигнут отличный результат, в 30% —удовлетворительный, только в 10% лечение не дало результата. У 58 пациентов показанием к манипуляционной терапии было бло­ кирование суставов головы. Как и следовало ожидать, при сопутствующих нарушениях позвоночной артерии прогноз лечения был малоблагоприятным.

8.3.8.6. О патогенезе головокружения Течение заболевания, результаты тестирования, лечения свидетельствуют о том, что функциональные нарушения позвоночника — наиболее частая причина различных форм головокружения, включая его пароксизмы при «истинной» болезни Меньера.

Вместе с тем тяжесть вестибулярных нарушений не соотносится с клиническими Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 331. Результаты лечения мануальной терапией 54 пациентов с болезнью Меньера.

I _ «чистые» формы болезни (19 случаев);

II — «смешанные» формы (35 случаев).

Состояние после лечения (число случаев): а — отличное;

б — улучшение;

в — без изменений;

г — уменьшение звона в ушах при продолжающемся заболевании.

Рис. 332. Результаты лечения мануальной терапией различных форм головокружения.

I _ «цервикальное головокружение» (52 случая);

II — «переходные» к болезни Мень­ ера формы (18 случаев). Состояние после лечения (число случаев): а — отличное;

6 — улучшение;

в — без изменений;

г — уменьшение звона в ушах (когда он был в общей клинической картине недуга).

данными, однако функциональный вред позвоночника и устранение его лечением тесно связаны с клиническим состоянием. Все это подтверждает правильность уже высказанной в разделах 2.2 точки зрения на позвоночник как на орган равновесия человеческого тела, по меньшей мере в той же степени, в какой им является лабиринт. Человек может сохранять равновесие в вертикальном положении даже без лабиринта, но без проприоцепторов позвоночных структур это было бы невозможно.

Следовательно, нарушения равновесия (а также нистагм) возникают в системе, включающей в себя не только вестибулярные и глазодвигательные центры ствола головного мозга, но и проприоцептивную афферентацию из области позвоночника.

Следует пояснить это данными некоторых теоретических исследований. Norre и * Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2 соавт. (1976) с помощью качающегося кресла доказали, что при ритмичных поворотах туловища пациента с фиксированной в пространстве головой направление нистагма меняется в ритме качания кресла, т. е. в ритме меняющейся афферентации из верхнешейного отдела позвоночника, что едва ли может быть связано с вестибу­ лярным аппаратом.

Moravec (1962), Travell, Simons (1983) пришли к одинаковому выводу, что при всех функциональных нарушениях шейного отдела позвоночника нарушается про приоцептивная афферентации. При этом возникает несовместимость между сигналами из мышц шеи, спазмированных из-за боли (например, в связи с растяжением при сгибании вперед) и сигналами из лабиринта. У пациентов с головокружением при боковом отклонении во время пробы Отана мы сами дважды обнаруживали при исследовании только напряжение коротких экстензоров над задней дугой атланта без блокирования. Это напряжение снималось постизометрической релаксацией, после чего исчезало и боковое отклонение рук. Здесь очевидна ошибочная аффе рентация из мышц. Еще большее значение может иметь суставная афферентация, как вытекает из работ McCouch, Cutmann, Ve!e и др. Клинический опыт показывает, что при наличии блокирования в шейной области в большинстве случаев мы провоцируем клинические признаки головокружения тогда, когда поворачиваем голову в направлении существующего блокирования или наклоняем ее, т. е. когда раздражаем сустав. Как только устраняется блокирование, это направление движения немедленно теряет свои патогенные свойства.

Ushio и соавт. (1973) доказали, что нарушения равновесия усиливаются при сопутствующем нарушении в поясничном отделе позвоночника и могут уменьшаться при иммобилизации этого отдела.

Наряду с проприоцепцией в патогенезе вертеброгенного головокружения надо учитывать и сосудистый фактор. Подчеркнем еще раз, насколько меньше влияют манипуляции на нарушения слуха и звон в ушах, чем на головокружение. С помощью наших тестов и различных положений головы мы можем провоцировать отклонения рук или туловища в стороны или нистагм, но только в исключительных случаях удается провоцировать нарушения слуха или шум в ушах. В связи с тем что сосудистое обеспечение лабиринта и внутреннего уха одинаково, это принципиаль­ ное различие говорит о том, что одного сосудистого фактора, как бы важен он не был, недостаточно для объяснения патогенеза вертеброгенного головокружения.

Именно в этом обнаруживается основополагающее значение позвоночника как органа равновесия.

Наши исследования [Levit, 1984] проливают новый свет на этот факт. У пациентов проводились исследования на двух весах и проба Отана в соответствующих положениях головы. П а ц не нт ы с г оловокружением исключались из иссле­ дования. Пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу (50 человек) составляли пациенты с разницей в нагрузке при исследовании на двух весах от кг и более, вторую — с разницей не выше 4 кг (56 человек). В первой группе проба Отана была положительной у всех, по меньшей мере в одном положении, во второй группе только у 5 пациентов. В каждом случае была цервикальная модель нарушения, которая исчезала после лечения. В первой группе было 49 блокирований, они отсутствовали у 5 человек;

во второй группе было 24 блокирования, они отсутствовали у 41 пациента. Это говорит о том, что нарушения равновесия без г оловокружения были у 55 из 106 пациентов с функциональными нарушениями двигательного аппарата;

эти нарушения, следовательно, проявлялись значительно чаще, чем ощущаемое головокружение. Значит, в этих случаях речь идет о нарушениях координации, при которых решающую роль играют суставы головы. Таким образом, об «органе равновесия» нельзя говорить, придавая ему тот же смысл, как выражениям «орган зрения» или «орган слуха».

Kfiz описал нистагм при опухолях в позвоночном канале. Также при вертеб рогенном головокружении мы иногда наблюдаем нистагм не «гармоничного», т. е.

«периферического», а центрального типа, что говорит о тесной связи шейного отдела позвоночника со стволом головного мозга и о его участии в сохранении равновесия.

Тот факт, что у пациентов с лабиринтным головокружением можно наблюдать Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il водянку лабиринта (Hallpike), не противоречит его вертеброгенному генезу. Водянка может быть следствием вазомоторных нарушений, которые относятся к проявлениям цервикального синдрома.

Мы так подробно остановились на проблеме головокружения, потому что она сама по себе очень сложна, мнения о ней весьма противоречивы, пациентов, страдающих головокружением, очень много, а мануальное лечение при нем очень эффективно.

8.4. БАЗИЛЯРНАЯ ИМПРЕССИЯ И РОДСТВЕННЫЕ АНОМАЛИИ Речь пойдет о группе аномалий и пороков развития кранновертебрального соединения, которые уже длительное время привлекают к себе внимание рентге­ нологов, неврологов, нейрохирургов, ортопедов и анатомов. Об анатомических изменениях и сущности этих аномалий уже сообщалось в разделе 3.7.5. Мы хотели бы только подчеркнуть, что недопустимо приравнивать базилярную импрессию к платибазии. Платибазия, или уплощение основания черепа, — незначительная ано­ малия, которая часто наблюдается при базилярной импрессии. Базилярная импрессия может быть при нормальном кифозе основания черепа, и только она может привести к компрессии продолговатого мозга.

Хотя решающей для диагноза является рентгенограмма, в типичных случаях базилярную импрессию можно заподозрить на основании клинических данных.

Типичны короткая шея с выступающим затылком и увеличенный шейный лордоз, так что пальпация остистого отростка аксиса бывает затруднительной. Бросается в глаза низкая граница волосяного покрова. Гиперлордоз верхнешейного отдела поз­ воночника может быть выражен так сильно, что кажется выбуханием на задней стенке глотки при ее осмотре.

Базилярная импрессия может сочетаться не только с костными аномалиями (см.

раздел 3.7.5), но и с пороками развития нервной системы. На первом месте здесь стоит мальформация Арнольда — Киари, при которой миндалина мозжечка опускается ниже затылочного отверстия и в известной мере накладывается на продолговатый мозг. Предположительный диагноз этой мальформации можно ставить, когда при имеющейся базилярной импрессии позвоночный канал у С] расширен, а задняя дуга атланта очень тонкая и часто расщепленная. Расширено также затылочное отверстие (а не сужено, как при изолированной базилярной импрессии). Базилярная импрессия часто сочетается и с сирингомиелией.

Типичная клиническая картина, характерная,.правда, только для тяжелой формы базилярной импрессии, неоднократно описана в научной литературе. Она соответствует компрессии ствола головного мозга и соседних структур в большом затылочном отверстии. Симптоматика может быть самой разнообразной: спастичность, атаксия как мозжечковая, так и спинальная, бульбарные симптомы с дизартрией и дисфагией (в особенно тяжелых случаях даже паралич дыхания), нистагм различной степени, в том числе очень характерный вертикальный нистагм вниз, описанный Polacek. Возможно поражение и других черепных нервов, очень часто бывают головокружение и головная боль. При таком разнообразии симптомов неудивительна ошибочная диагностика рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, сирингомиелии, опухоли задней черепной ямки или верхнешейного отдела спинного мозга.

По сравнению с частой (рентгенографически) базилярной импрессией, по меньшей мере в легкой степени, описанные клинические проявления встречаются относительно редко. Гораздо чаще наблюдается банальный цервико-краниальный синдром или цервикальное головокружение, которое является единственным симпто­ мом базилярной импрессии. Базилярная импрессия в этом случае бывает рентгено­ логической «находкой». Таким образом, мы относительно часто находим при цер викально-краниальном синдроме базилярную импрессию и, наоборот, при базилярной импрессии — цервикальный синдром. Это также является причиной подробного освещения данной проблемы.

Чтобы ближе ознакомиться с патогенезом базилярной импрессии, следует исходить Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il из того, что, за исключением вторичных форм (при рахите, болезни Педжета), речь идет о нарушении развития. Хотя эти нарушения бывают врожденными, клинически манифестируют они у взрослых, нередко в пожилом возрасте, или вообще не проявляются. Отсюда следует, что структурные (морфологические) отклонения сами по себе не обусловливают клинического заболевания. Естественно, что с течением времени должна произойти «декомпенсация» в какой-либо форме. Для клинического проявления необходим функциональный фактор, который объяснит декомпенсацию (как разрыв функционального приспособления). В связи с тем что речь идет о мальформации в области краниовертебрального перехода, само собой разумеется, что ответственными за эту декомпенсацию становятся хорошо известные нарушения суставов головы.

Отсюда становится понятным, что наиболее частые клинические нарушения при базилярной импрессии — головная боль и другие проявления цервико-краниального синдрома. Базилярная импрессия предрасполагает именно к функциональным на­ рушениям в области суставов головы, особенно при асимметрии мыщелков затылка или боковых масс атланта, что бывает очень часто.

В этих условиях лечение почти не отличается от лечения банального цервико краниального синдрома, однако из-за структурной предрасположенности краниовер­ тебрального соединения к нарушению прогноз здесь хуже и рецидивы чаще. Нередко оправдывает себя тракция. Естественно, свободная подвижность в этих случаях меньше среднего объема движений, особенно при ассимиляции атланта, и с этим надо считаться.

Как известно, в настоящее время тяжелая форма базилярной импрессии с компрессией ствола мозга часто лечится оперативно. Во время операций постоянно обнаруживаются арахноидальные сращения. В чем причина этого арахноидита? По всей вероятности, в раздражении кармана твердой мозговой оболочки на уровне краниовертебрального соединения, когда нарушены нормальная функция, гладкое взаимное смещение или движение мозговой оболочки относительно позвоночного канала. Нарушения функции позвоночника, а также арахноидит тогда влияют на циркуляцию крови в стволе мозга. Таким образом, мы пытаемся объяснить, как функциональные нарушения суставов головы могут привести к клинической деком­ пенсации базилярной импрессии. Если мы допускаем возможность клинических нарушений вследствие функциональной декомпенсации, то оправдан вопрос: нельзя ли, улучшив функцию суставов головы, улучшить или компенсировать клинические нарушения, если в их основе лежат еще обратимые изменения? Мы считаем оправданными попытки лечения манипуляциями и тракцией и при тяжелых формах базилярной импрессии.

Наблюдение 1. Пациентка К., 1895 г. рождения. В анамнезе туберкулез легких. С 1948 г. страдала головной болью, болью в шейном отделе позвоночника и в крестце. С 1954 г. заметила ухудшение слуха и зрения. Были головокружение с ощущением вращения назад, в основном в обе стороны, боль, иррадиирующая в руки, и онемение кистей.

Объективно обнаружен нистагм II степени, вертикальный в направлении вниз и диагональный при взгляде в сторону. Корнеальный рефлекс слева ослаблен, легкий центральный парез лицевого нерва слева. Язык несколько отклоняется влево. Шея очень короткая, наклон головы и поворот ее в обе стороны ограничены. На верхних конечностях сухожильные рефлексы повышены, слева в большей степени. Рефлекс Гоффманна положительный с обеих сторон. Рефлексы на ногах также повышены, положительные пирамидные знаки. Больная стоя чувствовала себя неуверенно, походка спастичная.

Дополнительные исследования. На рентгенограмме черепа и шейного отдела позвоночника отчетливая базилярная импрессия, смещение Cyj относительно Суп вперед со спондилезной зазубриной края Cyj. На пневмомиелограмме обнаружено дорсально выбухание под затылочным отверстием до уровня дуги аксиса, при этом переднее субарахноидальное пространство было нормальной ширины. Состав ликвора нормальный. Итак, у пациентки была базилярная импрессия с мальформацией Арнольда — Киари.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il С марта 1957 г. проводилась тракционная терапия. В конце марта она уже могла ходить без особых затруднений, нистагм существенно уменьшился. Тракционное лечение продолжалось амбулаторно в течение лета 1957 г. После окончания лечения, к марту 1958 г. состояние снова ухудшилось, и в апреле 1958 г. пациентка была госпитализирована. После 3 нед тракционного лечения ее самочувствие улучшилось и она была выписана. При контрольном обследовании в марте 1959 г. отмечались приступы головокружения. Выявлены боковые колебания тела в обе стороны, исчезнувшие сразу после тракций. Последнее контрольное обследование было 13.05.61 г. Пациентка больше не жаловалась на нарушения ходьбы и только временами ощущала приступы головокружения. Выявлен только нистагм I степени, движения в шейном отделе позвоночника были свободными, спастичность при ходьбе минимальной. Во время пробы Отана возникало только легкое отклонение рук вправо, исчезавшее сразу после тракции.

Наблюдение 2. Пациент С, крестьянин, 1905 г. рождения. Никогда не жаловался на здоровье. 15.09.60 г. появилось головокружение во время езды на велосипеде, с ощущением, что велосипед все время отклоняется влево, а когда остановился, было ощущение опьянения. При обследовании пальценосовая проба с промахами. Через 2 мес получил 2 травмы с повреждением черепа и сотрясением мозга, после которых жаловался на боль в правой стороне головы. Был гос­ питализирован в больницу, обнаружено компрессионное сдавление в области турецкого седла. 16.09.61 г. был переведен в неврологическую клинику гигиенического ме­ дицинского факультета в Праге.

Объективные данные: нистагм I степени вправо, ослабленный корнеальный рефлекс справа, отчетливая атаксия конечностей слева, блокирование верхнешейного отдела позвоночника. На рентгенограмме, кроме изменений турецкого седла, базиляр ная импрессия и необычайно тонкие дуги атланта, что можно объяснить давлением на них. Пневмограмма показала мальформацию Арнольда — Киари (см. рис. 77).

В ликворе небольшой лимфоцитарный плейоцитоз.

Состояние пациента улучшилось уже после пневмоэнцефалографии, однако быстрое улучшение наступило после манипуляции на позвонке Сц, ротация которого вправо была ограничена. 02.10 пальценосовая проба нормальная, нистагма более не отмечено. Корнеальный рефлекс нормализовался после пневмографии. 03.10 пациент был выписан. При контрольном обследовании 15.12.61 г. нистагм отсутствовал. При последнем обследовании 06.02.62 г. жалоб не было, обнаружен только небольшой интенционный тремор левой руки.

Итак, в обоих случаях имелась базилярная импрессия с мальформацией Арнольда — Киари. Во 2-м случае были признаки повышения внутричерепного давления. Состояние в обоих случаях улучшилось столь быстро, как редко случается после оперативного лечения. В целом мы наблюдали быстрое улучшение в 5 случаях неврологических осложнений и убеждены, что лечение манипуляциями и тракцией можно рассматривать как терапию выбора при консервативном лечении этих состояний. Тем более, что Dieckmann (1966), сравнивая свой большой опыт опе­ ративного лечения и данные литературы при базилярной импрессии (с невро­ логическими очаговыми симптомами) со спонтанным течением заболевания, указывал на незначительное улучшение после операции при ее определенном риске. Показанием к оперативному лечению является только нарушение циркуляции ликвора вследствие порока развития Арнольда — Киари.

Насколько нам известно, сведений о результатах мануального лечения этих состояний в литературе до настоящено времени не было.

8.5. ШЕЙНАЯ МИЕЛОПАТИЯ Шейная миелопатия в своей основе имеет много общего с базилярной импрессией.

Правда, эта аналогия относится только к наиболее частой хронической форме.

Разница состоит в том, что миелопатия поражает не продолговатый мозг, а шейный отдел спинного мозга. Здесь также большую боль играют аномалии развития и именно сужение позвоночног о канала (см. рис. 48). Другим фактором, по Penning, является заднее смещение позвонка на каудальном смежном позвонке.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Просвет шейного отдела позвоночного канала при нормальных соотношениях при разгибании суживается. Если уже в нейтральном положении имеется заднее смещение (наиболее часто в сегменте Сщ— Cjv), то сужение между задним краем тела краниального позвонка и передней поверхностью дуги каудального позвонка значитель­ но увеличивается. В соответствии с этим уже ранние IKaplan, Kennedy, 1950] манометрические исследования ликворного давления при шейной миелопатии пока­ зали блокаду ликвора во время наклона головы назад.

Легко представить, что при аномально суженном позвоночном канале вследствие выпадения или выбухания одного межпозвоночного диска либо заднего остеофита его пространство может еще более суживаться (по меньшей мере относительно).

Дополнительным фактором является арахноидит, постоянно наблюдающийся при оперативном лечении шейной миелопатии. Миелопатия возникает здесь и при раздражении мозговых оболочек из-за нарушения подвижности шейного отдела позвоночника. Однако решающим представляется все-таки сосудистый фактор. С одной стороны, он может быть следствием компрессии передней спинномозговой артерии спереди, с другой стороны, следствием комрессии сосудов в межпозвонковом отверстии. Как известно, шейный отдел спинного мозга кровоснабжается передней спинномозговой артерией, отходящей от позвоночной артерии, и дополнительно 2— корешковыми артериями. Последние имеют особое значение для кровоснабжения утолщения спинного мозга. Если при уже имеющемся сужении межпозвонкового отверстия из-за неожиданного поворота и/или наклона головы назад (особенно при обнаруженном Penning ретролистезе) происходит еще, и блокирование, то в результате легко возникает нарушение кровоснабжения.

Часто причиной острой цервикальной миопатии является грыжа межпозвонковых дисков, которая' в тяжелых случаях может вызвать компрессию спинного мозга с тетрапарезом, а в легких — ишемическую миеломаляцию с пе­ риферическим парезом рук. Клиническая картина при этом может напоминать сирингомиелию, потому что при ишемии прежде всего поражается серое вещество спинного мозга.

При хронической миелопатии клиническая картина напоминает базиляр ную импрессию, но при отсутствии симптомов со стороны продолговатого мозга.

Это в основном касается синдрома цервикального утолщения, т. е. преимущественно периферического пареза верхних и спастического нижних конечностей, часто с диссоциированным нарушением чувствительности на руках. При этом возможен легкий нистагм, как при других формах цервикального синдрома. Дифференцируют с сирингомиелией, боковым амиотрофическим склерозом, рассеянным склерозом, опухолью, фуникулярным миелозом.

В отличие от рассеянного склероза здесь отсутствуют признаки паралича сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки и возраст пациентов значительно больше. Особенно труден дифференциальный диагноз с сирингомиелией;

из-за ишемии при цервикальной миелопатии также в первую очередь страдает серое вещество. Однако здесь отсутствуют типичные трофические изменения на кистях рук и сколиотическая деформация позвоночника. Следует подчеркнуть, что си рингомиелия может осложняться цервикальной миелопатией. Сама цервикальная миелопатия может иметь самые разнообразные клинические формы. Иногда она сильнее затрагивает нижние конечности, иногда верхние в зависимости от того, что лежит в основе — симптоматика миеломаляции спинного мозга или компрессии проводящих длинных путей. При чистой компрессии спереди может быть сильная спастичность без нарушения чувствительности преимущественно нижних конечностей.

Так, многие «спастические спинальные парезы Эрба» могут быть нераспознанной цервикальной миелопатией.

Единственным методом лечения является декомпрессия: удаление межпозво­ ночного диска либо остеофитов спереди по Cloward или ламинэктомия и одновременное рассечение зубчатых связок, чем обеспечивается дорсальное смещение спинного мозга. Sourek, Fusek даже объясняли спастичность при цервикальной миелопатии не сдавлением спереди переднего пирамидного пути, а растяжением зубчатых связок в области латерального пирамидного пути.

На основании тех же предположений, как и при базилярной импрессии, мы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il попытались осуществить мануальную терапию при цервикальной миелопатии и добились тех же результатов.

Наблюде ние 1. Пациент С, 1892 г. рождения. В 1958 г. во время ремонта дачного домика почувствовал слабость и неловкость в правой руке. Особенно трудно давались точные движения. Состояние улучшилось после амбулаторного лечения, однако после следующего физического напряжения в мае 1959 г. снова появилась слабость. Амбулаторное лечение на этот раз не принесло улучшения, и 19.07.60 г.

он поступил в неврологическую клинику гигиенического медицинского факультета в Праге. Была обнаружена диффузная атрофия мышц правой руки с ее максимумом в дистальном отделе, особенно в сегменте Cg. Рефлексы в регионе С5, Cg справа были более живыми, а в С7, Cg снижены с обеих сторон. Отмечались нарушение чувствительности, как при сирингомиелии, в правой руке и синдром Горнера справа.

Рентгенографически прогрессирующий спондилез нижнешейного отдела позвоночника с сужением позвоночного канала.

29.07 была проведена первая манипуляция на сегменте Су — Су[, после которой мгновенно (при тестировании) усилилось сгибание пальцев, поэтому была показана тракционная терапия.

При контрольном обследовании 14.11 пациент уже мог причесываться, писать и резать хлеб, чего он до тех пор не мог делать. При последнем осмотре 17.07.62 г.

установлено дальнейшее улучшение.

Наблюдение 2. Пациент Г., 1893 г. рождения. В феврале 1950 г. почувствовал онемение II, IV, V пальцев кисти справа, не мог даже причесываться. Сила кисти уменьшилась. 04.12.50 г. он был принят на лечение в неврологическую университет­ скую клинику в Праге (проф. Henner), где была обнаружена атрофия межкостных мышц и мышцы, приводящей 1 палец кисти справа. Пациент не мог полностью разгибать пальцы правой руки. Рефлексы в сегментах С5 — С 7 были повышены.

17альмоментальный рефлекс положительный. Нарушения чувствительности не на­ блюдались. На рентгенограмме обнаружены значительные признаки спондилеза шейного отдела позвоночника. Первый предположительный диагноз: прогрессирующая спинальная мышечная атрофия (Арана—Дюшенна). С 1951 по 1954 г. вторично лечился в стационаре. В то время возникли небольшие нарушения и в левой руке.

Неврологические данные изменялись мало, поэтому была проведена пневмомиелог рафия, которая показала выбухание межпозвонковых дисков Сщ — Cjy и Су — Cyj.

Отмечено небольшое увеличение белка в ликворе.

На основании данных миелографии в октябре 1955 г. состоялось контрольное обследование. Атрофия мышц с легкой гипестезией была установлена в сегменте С%. Уже при тестировании тракцией пациент почувствовал улучшение в правой руке и смог сложить пальцы щепоткой. После этого мы начали мануальное лечение и добились улучшения, через год пациент мог причесываться сам.

Мы считаем эти два наблюдения весьма важными, потому что речь идет о довольно часто встречающемся заболевании, для консервативного лечения которого почти нет других возможностей, а о мануальной терапии в этих случаях почти ничего не известно. Нам эти случаи представляются отчетливо свидетельствующими в пользу мануальной терапии.

Хирургическое лечение заболевания то же, что и при базилярной импрессии.

В отдельных случаях оно может дать хорошие результаты, однако в целом их можно расценивать скорее как неудовлетворительные, что подтверждается наблюдением Calera и Tovi (I968) за 51 пациентом. Это может быть связано с тем, что спинальный арахноидит, который здесь также бывает, плохо реагирует на операцию. В любом случае нам представляются неоправданными показания к ней, если не использованы действенные методы консервативного лечения — тракции и манипуляции. Операция оправдана, если болезнь прогрессирует, несмотря на это лечение.

Мы считаем нужным закончить этот раздел некоторыми замечаниями по поводу с иринг омие лии. Мы уже упоминали, что она не редка при базилярной импрессии.

Brain указывал, что многие симптомы, особенно парапарез нижних конечностей, которые приписывают сирингомиелии, на самом деле скорее связаны с одновременно Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il возникающей цервикальной миелопатией. Мы сами еще в 1966 г. обратили внимание, что ряд симптомов, характерных для сирингомиелии, адекватно реагирует на манипуляционнное лечение.

Так, у 12 пациентов сирингомиелией мы провели тестирование тракцией. В случаях результат был положительным, т. е. показал улучшение. Наилучшим образом реагировали при этом болезненные симптомы (шеи, плеч, рук) и головокружение, т. е. типичная симптоматика цервикального синдрома, которая и при сирингомиелии присутствует в большинстве случаев. Учитывая сколиоз и атрофию мышц в области шеи и плечевых суставов, легко понять вовлечение позвоночника в патологический процесс при сирингомиелии.

Пациентка S., 1905 г. рождения. С 1949 г. испытывала боль в шее, плечевых суставах и руках. Позже появилось жжение в левой половине лица со слезотечением из левого глаза. Периодически наступало чувство неловкости и слабости в левой кисти. С 1953 г. появились нарушения в правой кисти. С 1952 г. нарушена походка.

При первой госпитализации в неврологическую клинику в Праге (проф. Henner) в начале 1952 г. отмечались синдром Горнера слева, нистагм I степени, ослабление корнеального рефлекса слева, атрофия мышц на обеих руках, особенно на левой, на которой были более выражены и трофические изменения. Рефлексы в С5 — выпадение с обеих сторон, в C(j, C7 — снижены, в C;

j слева — в норме, справа повышены. Справа — пирамидные знаки. Выпадение брюшных рефлексов, на нижних конечностях рефлексы повышены. В октябре 1953 г. проведена рентгенотерапия, а также тракционный тест. Перед тестом отведение в плечевых суставах с обеих сторон было возможно только до 150°, после тракции: слева до 170°, справа до 160°.

После тракционнои терапии подвижность в плечевых суставах нормализовалась в течение 3 нед. В 1954 г. снова возникла боль в плечевых суставах, устранена тракцией. Несмотря на это, основное страдание прогрессировало. Возникла полная арефлексия на левой руке, а на правой рефлексы вызывались только в сегменте Cg. Однако, несмотря на ухудшение объективных данных, пациентка чувствовала себя свободнее, движения рук улучшились, что можно объяснить уменьшением вертеброгенных нарушений.

Мы учитываем, что нечто подобное могло произойти в результате рентгено­ т е ра пии. Так, пациентка F., 1912 г. рождения, также по поводу сирингомиелии в 1953 г. лечилась рентгенотерапией и почувствовала значительное улучшение.

Однако спустя год было явное прогрессирование неврологических симптомов, хотя боль в правой руке после облучения исчезла. Рентгенотерапия в этом случае вызвала уменьшение вертеброгенной боли.

Таким образом, при сирингомиелии необходимо постоянно учитывать вертеб рогенный фактор, на который при общем лечении дополнительно воздействует манипуляционная терапия. Если при пневмомиелографии выявляется атрофия спинно­ го мозга, то, по нашему мнению, рентгенотерапия не показана, и тогда мануальная, тракционная терапия, лечебная гимнастика остаются единственным возможным консервативным лечением.

8.6. ВЕРТЕБРОВИСЦЕРАЛЫНЫЙ СИНДРОМ, ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМ ВЛИЯНИЕМ Теоретические аспекты этой проблемы и ее спорные вопросы приведены в разделе 2.10. В своей основе речь идет о проблемах, аналогичных, например, таковым при цервико-краниальном симптомокомплексе (мигрень или болезнь Меньера).

Опыт отдельньгх врачей, занимающихся этой проблемой, зависит от того, являются ли они интернистами, неврологами, ортопедами или ревматологами, а также от осложнений (вертебровисцеральных, цервико-краниальных или цервико брахиальных), с которыми они имеют дело при лечении. Так, Gutzeit, Parade, Walther, Kunert посвятили себя мануальной терапии при внутренних заболеваниях.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Действительно, в известном смысле связь внутренних органов с определенными сегментами здесь более наглядна, чем при цервико-краниальном синдроме.

Метамерное соответствие внутренних органов имеет не только терапевтическое, но и большое диагностическое значение, на что впервые указал Гед (Head), затем Mackenzie и многие другие авторы. Мы хотим систематически обсудить типичные рефлекторные изменения при висцеральных заболеваниях и псевдовисцеральных синдромах, опираясь на основополагающие публикации Hansen, Schliack (1962). Эти авторы вместе с Knotz считают, что диагноз поражения определенного органа нельзя ставить на основании отдельных рефлекторных изменений, поскольку они могут относиться к различным органам. Диагноз должен включать весь синдром в целом:

общую псевдокорешковую симптоматику с зонами гипералгезии, мышечным напря­ жением, максимальными точками, блокированием и рефлекторным сколиозом в тех или иных характерных формах и видах.

Общую симптоматику разработали Hansen, Schliack. Ряд признаков возможен только на стороне локализации: в области головы на стороне пораженного органа постоянно наблюдаются расширение зрачка и легкая «мимическая судорога», но это не относится к непарным органам, например мочевому пузырю или матке. Эти симптомы можно обнаруживать регулярно при равномерном, не сильном освещении, когда пациент смотрит вдаль.

Общая осанка пациента указывает на сколиоз в здоровую сторону, возникающий в результате мышечного сокращения на стороне пораженного органа. На стороне заболевания часто бывает нарушено дыхание, особенно при заболевании органов грудной клетки.

В соответствующем сегменте на стороне пораженного органа мы устанавливаем повышенное напряжение кожных покровов (зону гипералгезии), подкожной со­ единительной ткани и мышц. Часто обнаруживаем типичный (специфический) мышечный дефанс, например, когда мы исследуем растяжение подвздошно-по ясничной мышцы при аппендиците. Изменения напряжения мышц могут привести к (легким) изменениям брюшных рефлексов (снижению или повышению).

Важным симптомом является боль и ее (характерная) иррадиация. Речь идет о сочетании локальной боли и ее рефлекторной иррадиации в соответствующий сегмент. Она также характерна для отдельных органов. Так, при нарушении желчного пузыря наблюдаются не только опоясывающая боль в соответствующем сегменте, но и иррадиирующая боль в правую лопатку.

Как уже сообщалось в разделе 1.1, рефлекторные изменения можно распознать инструментальными методами.

Рефлекторные изменения и их точное распознавание при заболеваниях внут­ ренних органов имеют большое практическое значение уже потому, что их можно установить с помощью самых простых средств, постоянно применяющихся врачами.

Они иногда дают возможность ранней диагностики, которая подтверждается позднее сложными лабораторными методами в больницах. Hansen, Schliack показали на большом клиническом материале, как рефлекторные изменения, не соответствующие рефлекторным зонам определенных органов, могут заставить изменить диагноз или указать на осложнения;

так, правосторонние рефлекторные изменения при болезнях сердца, поскольку их диагноз не подвергается сомнению, указывают на осложнения, например набухание печени вследствие сердечной недостаточности. Однако на основании собственного опыта мы не склонны рассматривать односторонние реф­ лекторные изменения при ишемической болезни сердца как достаточно надежные.

Названные авторы подчеркивают значение рефлекторной симптоматики для прогноза и даже для экспертизы. Уменьшение и тем более исчезновение рефлекторных изменений говорят об улучшении состояния. Если рефлекторные изменения отсут­ ствуют, то из этого по меньшей мере можно заключить, что пациент не испытывает боли. Более того, когда пациент при отсутствии рефлекторных изменений продолжает жаловаться на боль, можно утверждать, что он симулирует. В этом смысле диагностика рефлекторных изменений при внутренних болезнях может быть столь же достоверной, как и диагностика вертеброгенной боли, когда отрицательные данные при мануальной функциональной диагностике позвоночника и отсутствие рефлекторных изменений в сегменте также исключают вертеброгенное нарушение.

41!

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Правда, типичные для локальных внутренних заболеваний нарушения самого позвоночника не были известны ни Hansen и Schliack, ни другим авторам. Это неудивительно, так как при существовавших до тех пор врачебных воззрениях не было ясности в вопросе, какие изменения вообще имеют патогенетическое значение, исключая упомянутое неспецифическое сколиозирование по Hansen, Schliack. Сама по себе болезненность при давлении на остистый отросток — ненадежный признак, возможно, за исключением Thy преимущественно при вегетативных сердечных нарушениях (Prusik). Мнимый подвывих остеопатов и хиропрактиков не может быть предметом серьезных научных исследований, а «соматическая дисфункция» совре­ менных остеопатов — понятие расплывчатое, включающее в себя как рефлекторные изменения, так и блокирование. Только в совершенстве овладев мануально-тера­ певтическими методами функционального исследования, мы смогли надежно распознавать и локализировать функциональные нарушения в сегменте и в первую очередь блокирование в нем, это дало нам возможность систематизирование иссле­ довать специфическую реакцию (нарушения) позвоночника при заболеваниях внут­ ренних органов. В этом смысле в последние годы достигнут значительный прогресс, стало возможным представление о патогенетических взаимосвязях.

В принципе можно различать следующие вертебровисцеральные взаимосвяз и (Rychlikova, Novotny, Dvorak).

1. Первичное вертеброгенное нарушение симулирует внутреннее заболевание.

2. Внутреннее заболевание симулирует вертеброгенную боль.

3. Внутреннее заболевание вызывает рефлекторную (псевдокорешковую) реакцию в сегменте, в ходе которой действительно происходит блокирование в соответствующем сегменте.

4. Внутреннее заболевание, вызвавшее блокирование, уже вылечено;

блокирование продолжается, и теперь оно симулирует внутреннее заболевание (как в п. 1).

5. Гипотетическая связь: вертеброгенное нарушение как патогенетический фактор внутреннего заболевания.

8.6.1. ТОНЗИЛЛИТ Если при вертеброгенных нарушениях систематически расспрашивать пациентов о наличии у них тонзиллита, то процент положительных ответов будет весьма высок.

В группе из 100 наших пациентов, наугад выбранных из картотеки, у 56 были хронический рецидивирующий тонзиллит и/или тонзиллэктомия. Особенно часто у этих пациентов было блокирование затылка относительно атланта, поэтому рассмотрим эту проблему более подробно.

При изучении историй болезни 76 в основном молодых пациентов с хроническим тонзиллитом у 70 (92%) из них установлено блокирование суставов головы, главным образом между атлантом и затылком. После тонзиллэктомии блокирование в боль­ шинстве случаев продолжалось. Когда оно отсутствовало или было излечено, то после операции возникало очень редко, т. е. его никак нельзя рассматривать как следствие операции. Из 40 неоперированных пациентов, долгое время находившихся под наблюдением, только после одной манипуляции у 25 из них не было рецидивов тонзиллита, у 15 рецидивов блокирования суставов головы [Levit, Abrahamovic, 1976];

37 пациентов этой группы были обследованы 3 года спустя: у 18 отсутствовали рецидивы тонзиллита, но у 7 из их возникли рецидивы блокирования суставов головы, у 2 пациентов оставался тонзиллит без блокирования суставов, у 3 частые рецидивы тонзиллита, у 9 пациентов была тонзиллэктомия. Всего 13 пациентов не имели рецидивов блокирования. Интересно, что при тонзиллите мы не обнаружили зон гипералгезии в области шеи, но сбоку, в области дна рта, ниже миндалин было сильное напряжение мышц.

Отсюда можно заключить, что при хроническом тонзиллите позвоночник ре­ агирует только в области суставов головы, преимущественно между затылком и атлантом. Здесь в основном происходит блокирование, существующее дольше, чем заболевание.

Хронический тонзиллит, таким образом, вызывает нарушение в одном из ключевых регионов позвоночника с явной тенденцией к хроническому течению.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Блокирование позвоночника, кажется стимулирует склонность к рецидивам тон­ зиллита: во многих случаях после устранения блокирования исчезали и рецидивы тонзиллита.

Напряжение мышц в области дна рта под миндалинами можно наблюдать и после тонзиллэктомии при раздражении рубцов. Это важный признак того, что миндалины и рубцы являются активной почвой для нарушений, поэтому показана их инфильтрация местными анестетиками.

Из-за повышенной нагрузки, вызванной блокированием суставов головы, у пациентов с хроническим тонзиллитом можно было ожидать во многих случаях скручивание таза. Однако в действительности этого не происходило.

8.6.2. ЛЕГКИЕ И РЕБЕРНАЯ ПЛЕВРА На стороне больного легкого наблюдается расширение зрачков (мидриаз), B покраснение щеки и мимическая судорога. В сегментах Сз, С4 области шеи, Тпз — Th]Q на туловище возникают зоны гипералгезии и соответствующие изменения в мышцах. Характерны максимальная болевая точка на трапециевидной мышце выше лопатки и точка Мюсси над грудиноключичным суставом. При осмотре несколько уменьшены дыхательные экскурсии на стороне заболевания. Пациент слегка наклоняется в сторону пораженного легкого. Вследствие висцеровисцерального рефлекса возникают метеоризм, часто запор, иногда, напротив, понос со рвотой, редко анурия. Боль иррадиирует в лопатку, иногда в эпигастральную область.

Рефлекторные проявления при плеврите мало отличаются от описанных выше, зоны гипералгезии опускаются еще ниже, до Thjj, Thj2. Иногда наблюдается еще одна максимальная точка, над пупком, на два пальца в сторону пораженной реберной плевры.

Мы не имеем клинического опыта лечения этих заболеваний. Важно обратить внимание на псевдовисцеральную боль при (остром) блокировании в области верхнегрудного отдела позвоночника и особенно ребер, которую можно расценить как «сухой плеврит». При этом часто возникает сильная боль при глубоком вдохе и выдохе. При блокировании грудного отдела позвоночника легко распознаем типичное ограничение движений и болезненность в области позвоночника (пальпация меж и надостистых связок). При блокировании ребра обнаруживается сильная боль в области реберного угла. Оно хорошо поддается лечению.

Согласно исследованиям Bergsmann, Eder (1971), Steglich (1971), вертеброгенный фактор (вторичный) играет немаловажную роль при бронхиальной астме. Постоянно возникающее при этом блокирование грудного отдела позвоночника и ребер может увеличить сопротивление грудной клетки дыханию и легочное сопротивление и привести к усилению одышки. Авторы смогли показать улучшение дыхания после мануальной терапии по данным электромиограммы (увеличение дыхательных экс­ курсий диафрагмы и значительное улучшение ритмической активности межреберной мускулатуры) и силуэтной кимограммы (обширные дыхательные экскурсии).

Koberle (1975) обнаружил при астме не только уменьшение подвижности ребер, но и блокирование преимущественно в сегментах от Thyn. ДО Thx- Sachse (1975) в группе из 30 пациентов астмой у 23 нашел укорочение трапециевидной мышцы, у 15 — укорочение грудной мышцы, у 15 — расслабление нижней части трапецие­ видной мышцы.

Значительную роль играет патологическое грудное высокое дыхание (см. раздел 7.4.4), частое последствие бронхиальной астмы, еще более усугубляющее нарушения дыхания. Однако независимо от органического заболевания легких оно может быть причиной одышки и ощущения стесненности вследствие спазматического сокращения лестничных и грудных мышц.

8.6.3. СЕРДЦЕ По данным Hansen, Schliack, при заболеваниях сердца также возникают гомо латеральное, т. е. левостороннее, расширение зрачка и мимическая судорога, болезненность при давлении над левой бровью, в височной и теменной областях.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Сегментарные рефлекторные нарушения локализуются в С% — Thj, причем в сег­ ментах Cj — С7 и на левой руке. Типичные максимальные болевые точки: на трапециевидной мышце выше лопатки и точка Мюсси. На основании собственного опыта можно добавить: болезненно напряжена левая грудная мышца, особенно вблизи ее сухожилия в подмышечной области, постоянно болезненны точки надкостницы III, IV ребра примерно по срединно-ключичной линии и в подмышечной ямке, а также грудинореберный синхондроз верхних ребер. Одновременно болезненным при давлении бывает реберный угол III, IV ребер. Мы констатировали блокирование в цервикальной области и цервико-торакального перехода, но наиболее характерными нам представляются блокирования в сегментах Thjy — Thy, Thy — Thyi, а также III — V ребра слева, иногда и I ребра с болевой точкой под ключицей.

Rychlikova нашла зоны гипералгезии и мышечное напряжение преимущественно в сегментах Thjy — Thynj, даже справа.

Характерна спонтанная боль, в основном за грудиной, иррадиирующая в левые лопатки и руку, а часто в область эпи- и мезогастрия. При этом пациент жалуется на чувство стеснения за грудиной. Дыхание левой половины грудной клетки слегка ослаблено, пациент слегка наклонен в левую сторону. Висцеро-висцеральные нару­ шения выражаются в рвоте, икоте, метеоризме, запоре.

Важной проблемой является pseudoangina pectoris, пожалуй, наиболее частая форма вертеброкардиального синдрома.

Мы считаем необходимым, чтобы врач, проводящий мануальное лечение, был достаточно осведомлен о вертеброкардиальном синдроме. Сама боль, как видно из определения («pseudoangina»), очень схожа, однако ретростернальная боль при настоящей стенокардии (angina pectoris) бывает значительно чаще, чем при вертеб­ рокардиальном синдроме;

болевые атаки при вертеброкардиальном синдроме более продолжительны. Более важна зависимость истинной стенокардии от физической нагрузки (например, подъема по лестнице), а боли при вертеброкардиальном синдроме — от положения (например, в постели). Боль при истинной стенокардии быстро реагирует на нитроглицерин (за исключением свежего инфаркта миокарда), при вертеброкардиальном синдроме такая реакция вообще отсутствует. Очень важно учитывать, что оба болевых синдрома не исключают один другого. Rychlikova (1971) обнаружила, что перенесенный инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и вертеброгенная pseudoangina pectoris различаются еще и тем, что в первом случае рефлекторные изменения, включая блокирования, наиболее обширны и ярко выра­ жены, при ишемической болезни они выражены меньше, при pseudoangina наименее выражены. Отсюда очевидно, что усиление рефлекторных изменений во время заболевания и особенно в ходе лечения является предупреждающим сигналом.

С другой стороны, Rychlikova в группе пациентов со свежим, но без болезненно протекающим инфарктом миокарда не наблюдала рефлекторных изменений, и эти пациенты не отличались от контрольной группы здоровых. Следовательно, рефлек­ торные изменения, включая блокирования, очевидно, обусловливаются ноцицеп тивным раздражением. Утверждение, что вертеброгенные нарушения могут вызывать ишемию миокарда, до сих пор не доказано. Однако постоянно возникающие рефлекторные изменения в сегменте и блокирования позвоночника при ишемии миокарда (с инфарктом или без него) поддерживают со своей стороны псевдоко­ решковый, а в данном случае вертеброкардиальный синдром, который «прививается» затем на истинную стенокардию. Как преимущественно вертеброгенное нарушение мы хотим назвать пароксизмальную тахикардию с отрицательными электрокардио­ графическими данными. Она хорошо поддается мануальному лечению.

Терапия нацелена, естественно, на диагностированные рефлекторные изменения независимо от того, являются ли они частым вертеброкардиальным синдромом или вторично вызваны заболеванием сердца. Если обнаружены изменения позвоночника, мы подходим к ним, как этого требует лечение двигательной системы: исследуем «ключевые регионы» и лечим их, даже если боль не исходит непосредственно из них. После устранения блокирования в соответствующих сегментах мы занимаемся напряжением грудных, лестничных мышц и трапециевидной мышцы, а затем многочисленными болезненными точками надкостницы на ребрах и лечением ребер но-поперечных суставов, если они болезненны. Болезненные точки надкостницы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il часто лечим новокаином. Если он оказывает только преходящее действие, следует применить массаж надкостницы по Vogler и Krauss, а также мобилизацию ребер.

Однако во многих случаях мы отдаем предпочтение постизометрической релаксации спазматически сокращенной грудной мышцы (см. раздел 7.7.1.6). Если диаг­ ностируется нарушение дыхания, мы должны устранить его.

При правильной оценке случая результаты лечения вертеброкардиального синдро­ ма отличные, а если рефлекторные нарушения рецидивируют, то причиной этого бывают рецидивы вертеброгенного нарушения. Если рефлексотерапия не приносит желаемого результата и рефлекторные изменения снова появляются через короткий промежуток времени, то чаще это означает неправильную оценку случая, тогда необходимо контрольное кардиологическое исследование.

Наблюдение 1. Пациентка К., 1937 г. рождения, служащая, жаловалась на боль между лопатками, иррадиирующую в шею и грудную клетку, особенно слева.

Боль обострилась утром 05.12.80 г, возникло чувство жжения в грудной клетке, поэтому была снята ЭКГ. В 1976 г. была боль в грудной клетке и шейном отделе позвоночника. В анамнезе частые ангины;

лечилась у психиатра по поводу депрессии.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.