WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

«Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной ...»

-- [ Страница 8 ] --

Существует модификация этого при­ ема, когда врач проводит тракцию в вертикальном положении. Для этого он давлением стопой на бедро в дисталь ной части фиксирует его на кушетке, а руками проводит ритмическую трак Рис. 14.49. Тракционная мобилизация ко- Цию, захватив голень в дистальном от ленного сустава. Вариант 2. деле (рис. 14.49).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы 4. Мобилизация сустава в латеральном передними и задними связками. По­ или медиальном направлениях. Положе­ лость сустава в 20% случаев находится в ние пациента лежа на спине. Врач, стоя сообщении с коленным суставом. Дис сбоку, слегка приподнимает голень, тальное соединение подкреплено также другой рукой оказывает давление в об­ спереди и сзади связками, идущими от ласти сустава в латеральную или меди­ латеральной лодыжки к концу больше альную стороны, в зависимости от сто­ берцовой кости.

роны ограничения суставной игры. Если Тибио-фибулярный сустав мышц не игра сустава ограничена в медиальную имеет. Функция сустава заключается в сторону, то давление на сустав проводит­ обеспечении важной синкинезии во ся с латеральной стороны и наоборот.

время внутренней и наружной ротации Преднапряжение обеспечивается давле­ голени. Она хорошо выявляется в поло­ нием в выбранном направлении. Возмож­ жении лежа на животе с вертикально на как толчковая, так и ритмическая мо­ расположенными голенями. При блоки­ билизация (см. рис. 14.46).

ровании в этом суставе ротация голени 5. Самостоятельная мобилизация ко­ ограничена. При ограничении наруж­ ленного сустава. Из-за сложности захва­ ной ротации уменьшается подвижность та коленного сустава руками пациент малоберцовой кости кзади, при ограни­ лишен возможности самостоятельно ис­ чении внутренней ротации — кпереди.

пользовать описанные лечебные при­ 14.6.2. Клинические проявления емы, кроме мобилизации надколенника.

функциональной патологии Мобилизация надколенника проводит­ ся в положении сидя на кушетке с вы­ Клинические проявления функцио­ прямленной ногой. Захватом за верхний нальной патологии сустава заключают­ полюс одной рукой, давлением на него ся в умеренной локальной болезненнос­ ти в области сустава, резко усиливаю­ сверху другой проводится перемещение щейся при вставании на носки. Блока­ надколенника по всем направлениям.

да сустава часто совершается при ноше­ Возможна релаксация связки надко­ нии обуви с очень высокими каблуками, ленника и четырехглавой мышцы бедра поэтому эта патология встречается чаще при медленном неглубоком приседании у дам. Ограничение движения в суставе и удерживании напряжения мышцы в проявляется умеренным затруднением • течение 15-20 с.

поворотов стопы внутрь или кнаружи в положении сидя на стуле.

14.6. Тибио-фибулярный сустав 14.6.3. Диагностика 14.6.1. Функциональная Исследование заключается в опреде­ анатомия лении игры сустава при передне-заднем смещении головки кости. Для этого па­ Обе кости голени связаны между со­ циент лежит на спине, согнув коленный бой проксимально при помощи сустава, сустав. Врач сидит на кушетке, фикси­ а дистально — суставом или синдесмо­ руя носок пациента. Захватом большим зом, на остальном протяжении кости и указательным пальцами головки мало­ соединены синдесмозом.

Проксимальное соединение больше- берцовой кости производится предна­ пряжение, а затем ее смещение относи­ берцовой и малоберцовой костей пред­ тельно большеберцовой в переднем или ставляет собой сочленение плоской сус­ заднем направлениях.

тавной поверхности головки fibulae с такой же поверхностью латератьного 14.6.4. Лечение мыщелка tibiae. Плотная суставная сумка, прирастающая к краям обеих суставных Мобилизация сустава производится в поверхностей, подкреплена плотными положении пациента, описанном выше.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 384 Мануальная медицина Ритмическая мобилизация заключается блоковое сочленение, где движения воз­ в проведении попеременного смещения можны вокруг фронтальной оси с амп­ головки в передне-заднем направлении. литудой 63-66°. При подошвенном сги­ Смещение головки можно усилить дав­ бании возможны также небольшие бо­ лением на головку обоими большими ковые движения из-за ослабления жест­ пальцами. Хороший эффект достигает­ кости вилки костей голени, обхваты­ ся применением умеренного давления вающей задний суженный участок та­ на головку малоберцовой кости в дор- ранной кости.

зальном направлении (методикой мио- Суставы предплюсны фасциального расслабления) в течение 1. Подтаранный сустав сформирован 30-40 с.

задними суставными поверхностями та­ Самостоятельная мобилизация сустава ранной и пяточной костей, представля­ возможна в положении пациента сидя. ющими собой части цилиндрической На стороне мобилизации пациент боль­ кости.

шим и указательным пальцами захваты­ 2. Таранно-пяточно-ладьевидный сус­ вает головку малоберцовой кости сверху тав лежит кпереди от подтаранного и и производит попеременное ее смеще­ составлен из шаровидной головки та­ ние в переднем и заднем направлении. ранной кости, суставной впадины ла­ дьевидной и суставной фасетки пяточ­ ной кости. Сустав укреплен снизу пя 14.7. Стопа точно-ладьевидной, сверху таранно-ла 14.7.1. Функциональная дьевидной и пяточно-ладьевидной связ­ анатомия (рис. 14.50-14.52) ками. Между обоими суставами прохо­ дит костный канал, в котором залегает Предплюсна. Образована семью ко­ крепкая межкостная пяточно-таранная роткими губчатыми костями, которые, связка.

как и кости запястья, расположены в 3. Пяточно-кубовидный сустав обра­ два ряда. Задний, проксимальный, со­ зован обращенными навстречу друг дру­ ставляют таранная и пяточная кости.

гу суставными поверхностями одно­ Передний, дистальный ряд составляют именных костей. Он принимает участие кости медиальной и латеральной груп­ в движениях вышеназванных сочлене­ пы. Медиальный отдел образован ладье­ ний, увеличивая их объем. Здесь прохо­ видной и тремя клиновидными костя­ дит граница поперечного предплюсне­ ми. В латеральном отделе находится вого сочленения — сустава Шопара.

только одна кубовидная кость. Соедине­ Ключом шопаровского сустава является ния костей стопы происходят с помо­ раздвоенная (бифуркатная) связка.

щью голеностопного, четырех суставов 4. Клиновидно-ладьевидный сустав предплюсны, предплюсно-плюсневого образован путем сочленения задних сустава (Лисфранка) и сочленений кос­ клиновидных площадок клиновидных тей пальцев.

костей с тремя фасетками дистальной Голеностопный сустав образован сус­ суставной поверхности ладьевидной тавными поверхностями обеих берцо­ кости.

вых костей и блоком таранной кости.

Суставная сумка спереди захватывает Функция суставов предплюсны часть шейки таранной кости. Вспомога­ многообразна. Прежде всего, происхо­ тельные связки расположены по бокам дит вращение пяточной кости вместе с сустава и идут от лодыжек к соседним ладьевидной и передним концом стопы костям. Медиальная (дельтовидная) вокруг сагиттальной оси с объемом дви­ связка имеет вид пластины, латеральная жений в 55°, т.е. пронация и супинация состоит из трех пучков, идущих вперед, стопы. Возможны приведение и отведе­ вниз и назад. По характеру своего стро­ ние стопы вокруг вертикальной, сгиба­ ения голеностопный сустав представляет ние и разгибание вокруг фронтальной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 14.50. Кости и суставы стопы. Вид изнутри.

Рис. 14.51. Кости и суставы стопы. Вид снаружи.

оси. Движения эти в основном соверша­ ются в таранно-пяточно-ладьевидном многоосном суставе. Все эти движения невелики и комбинируются вместе;

так, супинация стопы сопровождается приве­ дением передней части стопы и неболь­ шим сгибанием. Пронация сопровожда­ ется отведением и разгибанием стопы.

Предплюсне-плюсневые суставы (со­ Рис. 14.52. Кости и суставы стопы. Вид членение Лисфранка) соединяют кости спереди и сверху.

второго ряда предплюсны с плюсневы­ ми костями. Это типично тугие суставы, поверхностями плюсневых костей. Все обеспечивающие эластичность своду сто­ эти суставы укреплены многочисленны­ пы. Межплюсневые суставы образованы ми связками.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 386 Мануальная медицина Суставы плюсны Сгибатели стопы и пальцев: трехглавая 1. Плюсног-фаланговые суставы меж­ мышца голени (икроножная и камбало ду головками плюсневых костей и осно­ видная), длинный сгибатель пальцев, зад­ ваниями первых фаланг по характеру няя большеберцовая, длинный сгибатель своего устройства и связочному аппара­ большого пальца, короткий сгибатель ту похожи на аналогичные сочленения большого пальца, короткий сгибатель кисти. Движения в суставах соответству­ пальцев, квадратная мышца подошвы, ют движениям пальцев кисти, но в огра­ червеобразные и межкостные мышцы.

ниченном объеме. Возможно легкое от­ Пронаторы стопы: длинная и корот­ ведение пальцев, тыльное сгибание кая малоберцовые мышцы.

пальцев совершается в большем объеме, Супинаторы стопы: длинный сгиба­ чем на кисти.

тель пальцев, длинный сгибатель боль­ 2. Межфаланговые суставы не отлича­ шого пальца. Супинация стопы произ­ ются от подобных суставов на руке. водится как синкинезия при сгибании Стопа устроена и функционирует как стопы, в "чистом виде" не совершается.

упругий подвижный свод. Выделяют Приводящие стопу мышцы: задняя продольный и поперечный своды сто­ большеберцовая, длинный сгибатель пы. Выделение нескольких продольных большого пальца.

сводов по числу плюсневых костей ли­ Отведение стопы совершается при шено биомеханического смысла — сто­ пронации, в "чистом виде" практичес­ па действует как единое целое. ки неосуществимо.

Твердую основу стопы составляют Отведение и приведение большого 10 костей, перечисленных выше. Актив­ пальца совершается одноименными ные элементы свода представлены ко­ мышцами. Одновременно они участву­ роткими и длинными связками и мыш­ ют в укреплении свода стопы на его ме­ цами стопы. Кроме связок, формирую­ диальной стороне.

щих перечисленные суставы, в укрепле­ Кроме собственных фасций мышц, на нии продольного свода решающую роль подошвенной поверхности стопы распо­ играет длинная подошвенная связка, ложен одноименный апоневроз, способ­ перебрасывающаяся от нижней поверх­ ствующий укреплению свода стопы.

ности пяточной кости к кубовидной и 14.7.2. Рентгеноанатомия основаниям плюсневых костей. Попере­ чный свод стопы поддерживается по­ На рентгенограммах голеностопного перечными связками подошвы и косо сустава и стопы видны дистальные отде­ расположенными сухожилиями длин­ лы костей голени и всех костей стопы.

ной малоберцовой, задней большебер- Следует иметь в виду, что малоберцовая цовой и поперечной головкой отводя­ вырезка большеберцовой кости имеет щей большой палец мышцы. Продоль­ вид выступа, вследствие чего ее называ­ но расположенные мышцы укорачивают ют третьей лодыжкой. На эту тень на­ стопу, а косые и поперечные, в свою слаивается дистальный отдел малобер­ очередь, суживают. цовой кости, из-за чего может полу­ Стопа, как и кисть, имеет длинные читься впечатление отломка.

мышцы, располагающиеся на голени и 14.7.3. Клинические проявления прикрепляющиеся на ее костях, и соб­ функциональной патологии ственные короткие мышцы.

Разгибатели стопы и пальцев: перед­ В этом разделе работы мы ограничим­ няя большеберцовая, длинный разгиба­ ся обзором наиболее часто встречаю­ тель пальцев, длинный разгибатель щихся синдромов, не имеющих так на­ большого пальца, короткий разгибатель зываемой органической патологии.

пальцев, короткий разгибатель большо­ Талалгии (шпоры пяточных костей, го пальца.

ахиллодиния). В классической ортопедии Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы эти болевые синдромы принято обозна­ и шопарова суставов. Вторично могут об­ чать как периартриты стопы. Эти боле­ разоваться блокады голеностопного, лис вые синдромы, хорошо изученные Le франкова суставов. Триггерные пункты Lievre (1952) и другими авторами, встре­ имеют типичную локализацию: при­ чаются сравнительно часто, особенно в крепление мышцы, отводящей большой возрасте 40-60 лет. В генезе их ведущее палец стопы, к медиальной поверхнос­ место отводится перегрузкам ахиллова и ти пятки, а также в середине пятки, со­ перетяжек сухожилий подошвенных ответствующей месту прикрепления мышц, возникающих во время ходьбы квадратной мышцы стопы. Кроме того, и, особенно, бега. К этому добавим, что блокированные суставы сопровождают­ функциональные блокады различных ся болезненностью суставной капсулы.

суставов стопы вносят новое понимание Функциональная недостаточность стоп клинической картины названных син­ является предклинической стадией плос­ дромов. Во всяком случае, речь идет о со­ костопия (Крамаренко Г.Н., 1970).

отношении артрогенных и периартику- На этом этапе деформация стоп не выяв­ лярных патологических механизмов, со­ ляется. Проявляется функциональная не­ провождающихся минимальными струк­ достаточность стоп выраженной утомля­ турными изменениями. Давно замечено, емостью мышц голени и стопы, особен­ что интенсивность болезненных пере­ но в положении стоя, появлением тро­ живаний и патологических структурных фических расстройств в стопе в виде изменений костей и суставов (артрозы, избыточной потливости, мозолей, тре­ шпоры, рарефикации костей) не про­ щин. Основу патологического механиз­ порциональны. Это соответствует пато­ ма составляет дискоординированная логическим ситуациям в позвоночнике, деятельность мускулатуры поясницы, го­ о которых мы уже писали. Экзостозы, лени и стопы в условиях статических так называемые "шпоры", и талалгии перегрузок локомоторной системы (Ива могут находиться в независимых отно­ ничев Г.А., 1975). Эта ситуация знакома шениях.

женщинам, пребывающим в течение дня Главный синдром талалгии — боли в в туфлях на высоком каблуке.

пяточной кости, иногда очень сильные, Объективно при этом синдроме ста­ возникающие при наступании на пятку, бильна функциональная блокада суставов вследствие чего больные вынуждены хо­ среднего отдела стопы: шопарова и лис дить на носках. Локализация боли — зад­ франкова, а также отдельных предплюс няя или нижняя часть пятки;

боль усили­ не-плюсневых суставов. Мобилизация вается при сгибании подошвы и пальпа­ этих суставов является эффективной в ции пятки во время ходьбы на месте. При устранении субъективных симптомов осмотре в этой области отмечается округ­ функциональной недостаточности стопы.

лая болезненная припухлость — ахилло- Плоскостопие и его клинические бурсит. Может быть утолщение ахиллова симптомы хорошо известны, они здесь сухожилия. В покое, особенно в положе­ не обсуждаются.

нии лежа, обычно боли стихают. Продол­ Функциональные блокады отдельных жительность болезненных пережива­ суставов в стопе практически не встре­ ний длительна — до нескольких месяцев.

чаются, они обнаруживаются с соче На начальных этапах заболевания рентге­ танными блокадами других суставов. Тем нологических изменений нет, по мере не менее, можно говорить о блокадах от­ стихания болей на рентгенограммах обна­ дельных сегментов стопы. Так, K.Lewit с руживаются типичные экзостозы, конста­ соавт. (1977) выделяет блокады верхнего и тирующие завершение заболевания.

нижнего голеностопного суставов.

Типичными при талалгиях являются Блокада верхнего голеностопного сус­ функциональные блокады пяточно- тава характеризуется ограничением раз­ полулунного, пяточно-кубовидного гибания и отведения стопы в сторону Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 388 Мануальная медицина блокады. Возникает это состояние при костей, пальпация фасциальных уплот­ "подворачивании" стопы кнутри, реже нений, составляющих "удавку" прохож­ при обратном механизме травмы. дению нерва, сопровождается типичной Блокада нижнего голеностопного сус­ болью. При уплотнении подошвенного тава представляет собой блокаду сочле­ апоневроза (болезнь Ледерхозе) блоки­ нения таранной кости с пяточной, ла­ руются практически все предплюсне дьевидной и кубовидной. Проявляется плюсневые суставы, при этом резко ог­ эта сочетанная блокада ограничением раничивается игра суставов в плантар­ подошвенной флексии: затруднением ном направлении.

вставания на носки, болью при нагруз­ Межфаланговые и плюсне-фаланго ке медиального края стопы. Наиболь­ вые суставы блокируются часто при шее ограничение суставной игры опре­ функциональной недостаточности сто­ деляется в суставах, формируемых пя­ пы, и естественно, при плоскостопии.

точной костью. Клиническая картина этих блокад до­ Блокады сочленений ладьевидной и статочно проста: боль в области сочле­ кубовидной костей. Происхождение их нения и ограничение движения в этих связано с вертикальной нагрузкой, ис­ суставах.

пытываемой этим суставом в прокси­ 14.7.4. Диагностика мальном отделе стопы, особенно при внезапной нагрузке пятки (падение). Осмотр позволяет выявить многие су­ Появляющиеся болезненные ощущения щественные детали функциональной в середине пятки и затруднения при патологии стопы, которые на других нагрузке на нее составляют достаточно звеньях локомоторной системы не опре­ характерный комплекс клинических деляются из-за глубокого залегания ис­ проявлений. При этом происходит огра­ следуемых элементов. Походка при пя­ ничение игры суставов в плантарном точных шпорах производится на носках направлении. с прихрамыванием. Блокады верхнего Блокады шопарова и лисфранкова сус­ голеностопного сустава сопровождают­ тавов. Суставы, сформированные меж­ ся острой болью при вертикальной на­ ду проксимальным и дистальным ряда­ грузке, что вызывает выраженную хро­ ми костей, а также между костями пред­ моту при ходьбе. Блокады суставов ме­ плюсны и плюсны, блокируются часто диального края стопы вызывают пере­ при самых разнообразных патологичес­ стройку ходьбы с увеличением нагрузки ких ситуациях. Боль испытывается в на латеральный край, при этом стопа середине стопы, часто в виде укола. несколько супинируется. При блокадах Значительно ограничивается подошвен­ латерального края вертикальная нагруз­ ное сгибание стопы, особенно это ис­ ка переносится на медиальный край, пытывается во время сгибания пальцев для этого стопа поворачивается кнару­ в положении стоя. жи, что сопровождается ее пронирова Блокады отдельных предплюсне-плюс- нием;

последнее крайне невыгодно для невьгх суставов. Чаще всего блокирует­ стабилизации свода.

ся третий предплюсне-плюсневый сустав, Анализ шага и опоры ноги (ихнограм состаатяюший самую высокую точку сво­ ма) представляет собой сложную задачу, да стопы. Блокада этого сустава может со­ успешное решение которой позволяет четаться с асептическим некрозом ладье­ составить верное предварительное впе­ видной кости (болезнь Келлер 1), остео- чатление о патологии стопы.

хондропатией II и III плюсневых костей Осмотр стопы необходим для выявле­ (болезнь Келлер 2). При болезни Морто ния типичной омозолелости, характер­ на (метатарзальная невралгия подошвен­ ной для патологических перегрузок от­ ного нерва) определяются триггерные дельных участков стопы. При осмотре пункты в области III и IV метатарзальных хорошо определяется величина свода Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 14.53. Исследование стопы по Gaymans. Исходное положение.

на спине. Сначала производится оценка стопы, соотношение многочисленных объема разгибания стопы при слегка со­ костей, участвующих в его формирова­ гнутом колене, так как при функциональ­ нии. Отечность (припухлость) отдель­ ной патологии в первую очередь страда­ ных участков стопы является местным ет это движение. При выпрямленном ко­ "ориентиром" имеющейся функцио­ лене разгибанию стопы препятствует час­ нальной блокады сегмента стопы. Так, то укороченная икроножная мышца.

при блокадах голеностопного сустава Игра сустава в дорзо-вентральном часто определяется претибиальный отек смещении дистальной части голени по Braedford-Spurling'a, часто охватываю­ отношению к таранной исследуется в щий вкруговую область сустава. Разуме­ положении лежа. Нога пациента согнута ется, что грубые перестройки костно в колене, пятка опирается на кушетку.

суставной системы стопы составляют Одной рукой врач фиксирует стопу под отдельную область ортопедии, и в нашу прямым углом относительно голени.

книгу не включены.

Другой рукой охватывается голень выше В качестве ориентировочной пробы лодыжки и производится смещение и для всей стопы используется методика преднапряжение в суставе в направле­ Gaymans: в нейтральном положении нии вниз, затем следует исследование стопы охватывается плюсна над голов­ суставной игры. Для ее оценки в другом ками I-V плюсневых костей и проводит­ направлении при фиксированной пятке ся ротация вдоль длинной оси стопы, голень смещается кверху. Этот техни­ проходящей через головку таранной ческий прием часто используется для кости. При различных блокадах, осо­ манипуляционной и ритмической моби­ бенно 2-4 предплюсне-плюсневых сус­ лизации сустава (рис. 14.55).

тавов ротация грубо нарушается (рис.

14.53, 14.54). Игра сустава по продольной оси голе­ 1. Исследование верхнего голеностоп­ ни также исследуется в положении ле­ ного сустава. Положение пациента лежа жа, стопа свешивается за край кушетки.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 390 Мануальная медицина Рис. 14.54. Исследование стопы по Gaymans. Внутренняя ротация.

Рис. 14.55. Исследование верхнего голеностопного сустава.

Врач кладет кисть на тыльную сторону испытывая пружинистость — достиже стопы, большие пальцы обеих кистей ние пред напряжения, игра сустава про расположены на подошве. Придав сто- веряется повторными осевыми тракция пе положение под прямым углом к го- ми. Наиболее частая ошибка при этом лени проводится легкая тракция по оси, исследовании — переразгибание стопы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 14.56. Тракция стопы.

В этом положении сустав блокируется, и пружинистость исчезает. Этот прием используется как эффективный прием тракционной манипуляции (рис. 14.56).

2. Исследование нижнего голеностоп­ ного сустава. Последний — сочленение таранной кости с пяточной, ладьевидной и кубовидной костями. Основная функ­ ция этих суставов заключается в прона­ ции и супинации плюсны. Суставная игра в этом сложном суставе заключается:

1) в подошвенном смещении пяточной кости и флексии относительно предплюс­ ны;

2) латеро-латеральная девиация та­ ранной и пяточной костей относительно остальной предплюсны;

3) ротация пред­ плюсны относительно таранной и пяточ­ ной костей по оси стопы.

Положение пациента лежа на животе.

Врач, стоя сбоку на стороне исследуемой стопы, коленом упирается в подколенную ямку пациента, а обеими руками произ­ водит тракцию стопы за пятку и пред­ плюсну (рис. 14.57). Тем самым разгружа­ ется напряжение на стопу для следующих исследований игры сустава (и проведения мобилизации). Положение стопы долж­ Рис. 14.57. Исследование нижнего голе­ но быть нейтральным — исключается ностопного сустава.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 392 Мануальная медицина Рис. 14.58. Исследование Шопарова сустава.

флексия и экстензия в верхнем голено­ 5. Ротация плюсны (пятки) относи­ стопном суставе. тельно пяточной кости (плюсны) — 1. Плантарная флексия стопы по от­ формирование "спирали" из стопы.

ношению к фиксированной предплюс­ Все эти движения могут быть исполь­ не — преднапряжение на "изломе" пят­ зованы для проведения позиционной и ки и исследование игры сустава в этом ритмической мобилизации, а часть из направлении. них — для манипуляций.

2. Плантарная флексия предплюсны по 3. Исследование поперечного сустава отношению к пяточной и таранной кос­ стопы — шопарова сустава. Исследова­ тям, т.е. игра сустава между этим рядом ние этого сустава производится при­ костей с ладьевидной и кубовидной кос­ емом "ножниц", образуемых исследую­ тями. Для этого при фиксированной пят­ щими пальцами. Для этого большие ке проводится флексия предплюсны с пальцы обеих рук размещаются попере­ формированием преднапряжения и по- менно на проксимальном или дисталь следующим исследованием игры сустава. ном отрезке сустава, на тыле стопы, ос­ Как видим, это движение является проти­ тальные пальцы размещены на подо­ воположностью предыдущему. швенной поверхности. Давлением II-IV 3. Одновременная флексия пяточной пальцами со стороны подошвы и боль­ кости и предплюсны — формирование шими пальцами со стороны тыла стопы "излома" свода. Игра сустава определяет­ создается смещение суставных поверхнос­ ся при движении обоих сегментов стопы. тей — "стрижение". Очевидно, что для этого движения пальцы на тыле и подо­ 4. Латеральное и медиальное смеще­ шве стопы должны располагаться соот­ ние пяточной кости по отношению к ветствующим образом. Смена позиции передним костям предплюсны — "над­ пальцев позволяет исследовать игру сус­ лом" пяточной кости. Это исследование тава при смещении сочленяющихся по­ можно проводить и в положении лежа верхностей во взаимно противоположных на спине.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 14.59. Исследование плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.

направлениях, т.е. сначала дистальный врача проводят растяжение исследуемо­ конец сустава смещается вниз, а затем го сустава за соответствующий сегмент, вверх. Диагностический прием исполь­ причем точкой фиксации рычага явля­ зуется и как эффективный лечебный ется основная фаланга указательного.

(рис. 14.58). Исследование подвижности головок 4. Исследование предплюсне-плюсне- плюсневых костей по отношению друг к вого сустава — сустава Лисфранка. Ме­ другу является важным в оценке плос­ тодика исследования соответствует опи­ костопия, особенно поперечного. В этих санной выше. Следует иметь в виду, что целях полезно использование методики для оценки состояния отдельных суста­ "веера", при которой пальцы на подо­ вов используются "стригущие" большие швенной поверхности стопы "вывора­ и указательные пальцы врача, а не вся чивают" головки костей кверху. По­ кисть. вторные движения позволяют не только Полезно для оценки подвижности оценить состояние суставов, но и моби­ средних предплюсне-плюсневых суста­ лизовать их (рис. 14.59).

вов использовать осевую тракцию кос­ 14.7.5. Лечение тей плюсны исследующими пальцами.

В этом разделе работы можем указать Для этого большие пальцы на тыле сто­ на описанный нами прием Gaymans'a.

пы и II-IV пальцы на подошвенной по­ Хотя он больше используется как диа­ верхности ставятся на одном уровне.

гностический, использование его в ка­ 5. Исследование плюсне-фаланговых и честве лечебного приема в ряде случаев межфаланговых суставов. В общем, ме­ дает хороший эффект. Конечно, хтя тодика исследования суставов соответ­ преобразования его в лечебный требует­ ствует описанным приемам, применяе­ ся повторение ротирующих приемов то мым на кисти. В этой связи напомним, в одну, то в другую сторону. Релаксация что основной прием — тракция. Для мышц и связок подошвы проводится этого большой и указательный пальцы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 394 Мануальная медицина Рис. 14.60. Тракционная мобилизация пяточно-таранного сустава.

2. Мобилизация нижнего голеностоп­ по правилам, которые изложены в соот­ ного сустава ветствующем разделе.

А. Мобилизация пяточной кости. Поло­ 1. Мобилизация верхнего голеностоп­ жение пациента лежа на животе, нога ного сустава согнута в коленном суставе. Врач произ­ А. Манипуляция на суставе водит тракцию стопы захватом за пятку Положение пациента лежа на спине, и предплюсну, стопа находится в ней­ стопа свешивается за край кушетки.

тральном положении. Смещение пяточ­ Обеими руками врача обеспечивается ной кости — ротация, плантарная флек­ тракция стопы, причем большие пальцы сия, латеро-латеральная девиация про­ расположены на подошве, остальные — изводятся в сторону ограниченной по­ на тыле стопы. Преднапряжение созда­ движности. При этом допускается "из­ ется осевой тракцией, манипуляцион лом" стопы в подошвенном направле­ ный толчок (манипуляционная тракция) нии за счет смещения пятки и предплюс­ осуществляется в положении стопы под ны. Нельзя менять положение стопы по прямым углом к голени.

отношению к голени (см. рис. 14.57).

Прием эффективный, технически Б. Тракционная манипуляция на таран прост. Частая ошибка — чрезмерное но-пяточном суставе. Проводится она разгибание стопы, когда сустав блокиру­ при значительном ограничении сгиба­ ется, затрудняя манипуляцию.

ния пяточной кости, т.е. при блокаде Б. Мобилизация верхнего голеностопно­ флексии. Положение пациента лежа на го сустава смещением (см. рис. 14.55) спине. Врач одной рукой фиксирует го­ Нога пациента согнута в колене, пятка лень, другой рукой обхватывает пятку и упирается в кушетку. Одна рука врача производит подошвенное сгибание в фиксирует пятку, другая захватом за дис суставе. После достижения преднапря тальный конец голени повторно смещает жения осуществляется сильная резкая ее в блокированном направлении. Прием тракция пятки (рис. 14.60).

прост в исполнении, эффективен.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 14.61. Тракционная мобилизация пяточно-таранного сустава.

В. Мобилизация таранной кости. Этот предплюсны и тракцией стопы по оси прием применяется в комплексе реабили­ голени. Затем производится резкое тационных мероприятий после "подвора­ встряхивание стопы по типу удара кну­ чивания" стопы, когда часто блокируется том. Этот технический прием может сустав и происходит растяжение латераль­ быть использован при мобилизации сус­ ной связки голеностопного сустава. Сто­ тава Лисфранка в средней части.

па размещена на кушетке. Врач фиксиру­ Б. Мобилизация шопарова сустава ет пятку, подложив ладонь. Другая рука Вариант 1. Мобилизация методикой захватом за таранную кость попеременно "стрижения", которую мы описали в смещает таранную кость в медиальную и разделе исследования сустава.

латеральную стороны (рис. 14.61).

Вариант 2. Толчковая манипуляция 3. Мобилизация дистального ряда сус­ на суставе производится в положении тавов предплюсны пациента на спине. Одна рука врача об­ А. Мобилизация пяточно-ладьевидного и хватывает сустав в проксимальном отде­ пяточно-кубовидного суставов. Как из­ ле на тыле стопы, второй рукой обхва­ вестно, эти суставы являются частями тывается предплюсна дистальнее сустава более сложных суставов (см. выше). Ла­ на подошвенной поверхности. Предна дьевидная и кубовидная кости, поддер­ пряжение формируется сближением живающие пяточную и таранную, часто обеих рук. Манипуляция совершается блокируются в названном суставе, осо­ резким движением руки на подошвен­ бенно в подошвенном направлении.

ной стороне кверху Пациент лежит на животе. Врач обеи­ Для исполнения прием достаточно сло­ ми руками захватывает кисть таким обра­ жен. Прекрасный лечебный эффект до­ зом, чтобы оба больших пальца находи­ стигается при использовании варианта 1.

лись на суставе со стороны подошвы, а 4. Мобилизация предплюсне-плюсне остальные — на тыле кисти. Преднапря вого сустава (Лисфранка). Техничес­ ' жение создается подошвенной флексией кие приемы мобилизации и толчковой Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 396 Мануальная медицина кверху. При этом эффективна ротация манипуляции соответствуют описанию в пятки по оси стопы и смещение ее вниз.

разделе "Мобилизация шопарова сустава ".

В положении стоя мобилизация суста­ 5. Мобилизация плюснефаланговых и вов производится методикой образова­ межфаланговых суставов. Техника трак ния "маленькой стопы". Суть методики ционной мобилизации приведена в раз­ сводится к укорачиванию переднего и деле исследования суставов. Эффектив­ поперечного размеров стопы за счет ак­ но применение веерообразного разведе­ тивности коротких мышц, когда "рас­ ния головок плюсневых костей. Для пластанная" стопа уменьшается в разме­ этого дистальный ряд суставов плюсны ре и увеличивается высота свода не за обхватывается обеими руками, большие счет сгибания пальцев, а за счет сгиба­ пальцы располагаются вдоль краев сто­ ния костей плюсны в суставе Лисфран пы сверху, остальные — снизу. Повтор­ ка. Подобная ситуация складывается ными давлениями с подошвенной по­ при ношении супинаторов, пассивно верхности стопы по типу прогибания и увеличивающих свод в этом сегменте разведения обеспечивается необходимая (рис. 14.62, 14.63).

мобилизация (см. рис. 14.59).

В положении сидя мобилизация сус­ 6. Самостоятельная мобилизация сус­ тавов стопы проводится с упором на тавов стопы. Возможна мобилизация го­ пятку. Пациент обеими руками обхва­ леностопного сустава и суставов самой тывает стопу, большие пальцы располо­ стопы.

жены вдоль медиального и латерально­ Мобилизация голеностопного (верх­ го краев, остальные пальцы на подо­ него и нижнего) суставов производится швенной поверхности. Ритмическая мо­ в положении стоя и сидя.

билизация суставов производится "про­ Мобилизация в положении стоя прово­ гибанием" свода кверху в центральной дится простым энергичным потряхивани­ части, а периферии стопы — книзу.

ем стопы с упором на здоровую ногу. Та­ кие упражнения полезны при длительной статической нагрузке на стопу.

14.8. Височно Разновидностью мобилизации в поло­ нижнечелюстной сустав жении стоя является прием с поворотом голени по отношению к фиксированной 14.8.1. Функциональная стопе. Для этого делается упор на стопу, анатомия затем поворот корпусом и ногой в сто­ Сустав образуется головкой ветви ниж­ рону ограничения подвижности с пос­ ней челюсти и соответствующей ямкой ледующим ритмическим "подкручива­ височной кости. Сочленяющиеся поверх­ нием" до появления легкой болезнен­ ности дополняются внутрисуставным во­ ности. Это же упражнение можно про­ локнистым хрящом, срастающимся свои­ водить в положении сидя, но уже с фик­ ми краями с сумкой сустава и полностью сированной голенью. При этом ритми­ делит суставную полость на два отдела.

чески поворачивается стопа в сторону Настоящих связок височно-нижнече ограничения подвижности.

Нацеленная мобилизация суставов люстной сустав не имеет, выделяемые три связки (lig. laterale, sphenomandibulare, sti стопы также возможна в положении lomandibulare) представляют собой участ­ сидя. При этом пятка упирается на ку­ ки фасций, способствующие подвешива­ шетку, пациент обеими руками обхва­ нию нижней челюсти. Оба сустава функ­ тывает стопу по краям, большие пальцы ционируют одновременно, возможны располагаются вдоль, остальные пальцы опускание и поднятие нижней челюсти, на подошвенной поверхности. Ритми­ смещение вперед и назад, боковые дви ческая мобилизация суставов стопы жения-ротация. Совершаются небольшие проводится давлением на заинтересо­ круговые движения в трех плоскостях.

ванные зоны по типу прогибания свода Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 14.62. Формирование короткой стопы. Исходное положение.

Рис. 14.63. Формирование короткой стопы. Исполнение.

Четыре жевательные мышцы на каж­ активной мышце. Жевательные мышцы дой стороне связаны между собой про­ имеют отношение и к артикуляции, оп­ исхождением, структурой и функцией. ределяя положение нижней челюсти.

Собственно жевательная, височная и 14.8.2. Клинические проявления медиальная крыловидная мышцы при­ функциональной патологии жимают нижнюю челюсть к верхней.

При одновременном сокращении обеих Лицевые боли, напоминающие не­ латеральных крыловидных мышц че­ вралгию лицевого нерва, могут быть люсть выдвигается вперед, обратное обусловлены функциональной патоло­ движение совершается горизонтальны­ гией сустава. От истинной невралгии ми волокнами височных мышц. При описываемый синдром отличается от­ одностороннем сокращении одной лате­ сутствием типичных курковых зон и ральной мышцы нижняя челюсть сме­ приступов. Сходство между ними за­ щается в сторону, противоположную ключается в локализации и, частично, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 398 Мануальная медицина Этиологическими факторами функци­ ональной патологии сустава могут быть аномалии прикуса, патология зубов, костных структур, а также отдаленные патологические процессы, рефлектор­ ное влияние которых реализуется по универсальному механизму — тризм же­ вательных мышц.

Естественно, в этом разделе мы опус­ каем многочисленную группу стомато­ логических заболеваний, сопровождаю­ щихся ограничением подвижности сус­ тава вследствие органических измене­ ний зубочелюстной системы.

14.8.3. Диагностика При осмотре определяется состояние жевательных мышц, величина ротовой щели во время открывания рта. Паци­ енту предлагается разместить в полости рта согнутые II-IV пальцы доминантной руки (рис. 14.64).

Пальпаторно оценивается состояние мышц, внешних ориентиров сустава. Осо­ Рис. 14.64. Исследование ширины рта. бо следует отметить важность пальпации крыловидных мышц, осуществляемой в интенсивности. Функциональные бло­ через рот. При этом исследовании выяв­ кады сустава, в отличие от органическо­ ляются триггерные пункты, о наличии го поражения, сопровождаются выра­ которых без такого исследования не женным спазмом мышц, в первую оче­ догадывается ни пациент, ни врач. Та­ редь, медиальной крыловидной. Иногда кого рода триггерные пункты себя про­ боль в глубине лица сопровождается являют отраженной болью на наружной приступообразным головокружением поверхности лица, источник происхож­ (синдром Костена). Происхождение дения которых часто остается неясным.

этих симптомов связывается с миоген- Эти же замечания справедливы в отно­ ными триггерными пунктами жеватель­ шении триггерных пунктов фасциаль ных мышц и нарушением функциональ­ ного и периостального происхождения, ного взаимодействия между различными располагающихся в полости рта.

звеньями проприоцептивного анализа­ Игра суставов проверяется в изолиро­ тора. Объективным проявлением этой ванном смещении каждой ветви нижней патологии прежде всего является суже­ челюсти назад, вперед и вниз. Для это­ ние ротовой щели, выявляемое удобным го большой палец врача располагается клиническим тестом. При нормальной на зубах нижней челюсти на исследуе­ подвижности сустава и максимальном мой стороне, а остальные пальцы снару­ открывании рта между резцами можно жи. Таким захватом удается произвести разместить согнутые в межфаланговых необходимые движения в каждом суста­ суставах поперечно расположенные II, ве в отдельности.

III, IV пальцы доминантной кисти. Этот 14.8.4. Лечение. Общая техника же тест полезен для оценки общей ак­ тивности антиноцицептивной системы 1. Релаксация жевательных мышц яв­ (см. выше).

ляется необходимой частью лечебного Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Периферические суставы Рис. 14.65. Мобилизация нижнечелюстного сустава.

процесса (см. в соответствующем разде­ стороной он упирался на грудь врача, го­ ле). Она должна быть предварительной лова фиксируется простым прижатием.

частью последующих этапов лечения.

Пациент открывает рот, мягким движени­ 2. Простая дистракция сустава. Врач ем кладется ладонь другой руки врача на становится перед пациентом с откры­ нижнюю челюсть и слегка сдавливается тым ртом. Обеими руками охватывается пальцами (рис. 14.65). Затем производится челюсть, и обернутые марлей большие мобилизация смещением нижней челюс­ пальцы врача кладутся на коренные ти сначала в сторону поражения, а в пос­ зубы с обеих сторон. Затем проводится леднюю фазу движения — кверху и слег­ простая тракция челюсти вниз и кпере­ ка кзади для достижения движения сус­ ди. Полезно для этих целей использо­ тавного отростка с противоположной сто­ вать дыхательные синергии — увеличе­ роны. Движения должны быть мягкими и ние силы тяги во время выдоха. Лучше пружинящими, многократно повторяе­ процедура удается в положении пациен­ мыми. Исключается жесткий толчок по та лежа на животе.

типу манипуляции, вызывающий резкий спазм жевательных мышц.

14.8.5. Лечение. Специальная 2. Самостоятельная мобилизация.

техника А. Релаксация жевательных мышц яв­ 1. Латеро -латеральная мобилизация ляется прекрасным способом поддержи­ сустава. Мы отдаем предпочтение мето­ вания достигнутого лечебного эффекта.

дике Danbury-Lewit. Врач становится по­ Б. Возможна самостоятельная моби­ зади сидящего пациента, повернув его го­ лизация сустава по методике, которая лову таким образом, чтобы пораженной описана в предыдущем разделе.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Перестройка нарушенного динамического стереотипа Оценка стереотипов движения Патологические комплексы нарушений динамического стереотипа Общие принципы коррекции патологического двигательного стереотипа Методика сенсомоторной активации Восстановление нормальных коорди­ Предварительное представление о национных отношений различных эле­ гармоничности движений можно соста­ ментов локомоторной системы является вить от того, как испытуемый выполня­ частью лечебного процесса в мануаль­ ет основные позы: сидение, стояние и ной терапии. В широком смысле слова переход из положения сидя в положение следует говорить о коррекции и стаби­ стоя и наоборот. Совершение этих же лизации динамического стереотипа, движений, в особенности, подъем тяжес­ подвергающегося патологическим влия­ ти с пола, характеризует стереотип двига­ ниям при патологии любого звена в тельных навыков, используемых пациен­ длинной цепи локомоторной системы. том в повседневной жизни и работе.

Мы выше привели подробную характе­ Исследование начинается с осмотра ристику оценки динамического стерео­ посадки пациента на табурете с регули­ типа с точки зрения уровней постро­ руемой высотой (винтовой табурет).

ения движения. В этой главе будет при­ Высота табурета должна быть подобра­ ведена клиническая характеристика на таким образом, чтобы продольная этих нарушений с точки зрения реаби- ось бедер была горизонтальной. В такой литолога. позе стопы должны касаться пола всей поверхностью, живот и ягодицы не должны провисать, позвоночник дол­ 15.1. Оценка стереотипов жен быть вертикальным с легким лордо­ движения зом в пояснице и с незначительным кифозом в грудном отделе. Продольная В этой части будут описаны симпто­ ось плечевой кости вертикальна, локте­ мы дискоординации движения, обуслов­ вой сустав слегка согнут. Таз в таком ленные неструктурными поражениями положении почти горизонтален или нервной системы. Иными словами, за­ слегка повернут кпереди.

дача по исполнению какого-либо двига­ Выпрямление туловища начинается с тельного задания (т.е. определенного выдвижения одной стопы вперед дру­ конечного результата) решается невер­ гой, туловище несколько наклоняется но. Ошибка решения задачи заключает­ вперед, голова разгибается за счет пер­ ся не в итоге, а в способе ее решения.

воначальной активности мышц затылка Естественно, традиционные невроло­ с последующим сокращением мышц гические способы исследования коорди­ грудного и поясничного отделов позво­ нации движения для этих целей непри­ ночника. Вообще, разгибатель спины годны.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Перестройка нарушенного динамического стереотипа Грудино-ключично-сосцевидная мышца вначале движения значительно активен, не должна быть перенапряжена.

в положении стоя его напряжение (со­ Перенос (ношение) тяжестей в одной кращение) не определяется. Причем руке часто совершается с типичной спад (выключение) напряжения проис­ ошибкой, когда голова несколько согну­ ходит в обратной последовательности, та вперед, нагруженное плечо также т.е. снизу вверх. Правильный подъем выдвинуто вперед, кисть плотно обхва­ груза с пола должен осуществляться так­ тывает ручку груза.

же с выдвижения одной стопы вперед, В такой позиции происходит пере­ сгибания ног в коленном и тазобедрен­ грузка мускулатуры шеи, грудной клет­ ном суставах с перемещением таза за ки и сгибателей кисти.

линию оси коленных суставов. Затем Оптимальным считается положение следует выпрямление туловища, причем головы и шеи, когда общая продольная груз должен быть максимально прибли­ ось головы и шеи находится несколько жен к туловищу. Этим сводится к мини­ сзади вертикали центра тяжести. Ручка муму один из самых неблагоприятных груза должна обхватываться слегка со­ механизмов рычага, действующих на гнутыми межфаланговыми суставами позвоночник. При других вариантах II и V пальцев. В таком положении рас­ расположения частей тела неблагопри­ тяжение сгибателей пальцев вызывает ятные нагрузки на позвоночник резко рефлекторное их укорочение, что благо­ возрастают, особенно при выпрямлен­ приятнее их активного волевого сокра­ ных ногах и вытянутых руках.

щения с силой, часто не соответствую­ Поворот туловища в положении сидя щей весу внешнего отягощения.

включает участие многих мышечных групп и их гармоничную работу. Поло­ Завершается исследование гармонии жение пациента сидя на табуретке, ось движений оценкой стойки на одной и бедра горизонтальна, туловище выпрям­ другой ногах. Здесь нужно обратить лено, межакромиальная линия горизон­ внимание на мышцы и суставы опорной тальна, ладонь одной руки упирается в ноги, осевую линию позвоночника, в колено противоположной ноги. Груз особенности, на гребни подвздошных (книга) лежит на ладони слегка согну­ костей, ягодичные мышцы и кривизну той свободной руки на высоте головы. позвоночника.

Поворот туловища и головы должен со­ В правильном положении стоя на од­ вершаться вокруг вертикальной оси без ной ноге все суставы стопы удерживают наклона в какую-либо сторону, особен­ вес тела. Центр тяжести смещается впе­ но вперед и без подъема плеч за счет ред на опорной стопе к головкам II и III активации верхней части трапециевид­ метакарпальных костей. Таз остается ной мышцы. Ошибкой считается упор горизонтальным, и кривизна позвоноч­ на колено рукой одной и той же сторо­ ника почти не меняется. Мышцы, ста­ ны, подъем плеча на стороне груза и билизирующие бедро, особенно средняя отхождение нижнего угла лопатки. ягодичная, напряжены. Также активны При этом движении, как и в позиции сгибатели и разгибатели бедра, мышцы свободного сидения, следует обратить живота и спины, квадратная мышца внимание на положение шеи и головы. поясницы, способствующие стабилиза­ Лордоз шеи не должен быть чрезмерно ции туловища.

усилен ("втянутая в плечи голова") и не При имеющейся слабости абдукторов выпрямлен в одну линию с кривизной бедра (средняя и малая ягодичные мыш­ грудной клетки. Угол между краем ниж­ цы, квадратная мышца поясницы) па­ ней челюсти и продольной осью шеи циент наклоном поднимает гребень таза должен быть примерно 90°. Во время на противоположной стороне от опорной поворота головы не допускается подъ­ ноги (симптом Дежерина), перенося ем плеча или выдвижение его вперед.

центр тяжести полностью на опорную Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 402 Мануальная медицина ногу. При этом несколько отводится этих синдромов. Прежде всего речь идет голень свободной ноги. Эта стойка на­ о нарушении реципрокных отношений поминает стояние больного миопатией. между сгибателями и разгибателями ту­ При ходьбе обращается внимание на ловища в определенной взаимосвязи, а касание стопой пола, на перенос тяжес­ также между различными мышечными ти с одной ноги на другую, подвиж­ группами туловища. Эти мышцы про­ ность таза и позвоночника, позицию ксимальные, выполняют работу по головы и размахивание рук. обеспечению функций позно-тоничес В норме перераспределение веса на кого характера. Перераспределение кон обе стопы происходит равномерно, ка­ трактильных характеристик мышц объ­ сание пола стопой начинается с задне- ясняется разной ролью их в эволюции наружного отдела стопы (но не на пят­ прямостояния и сохранения этой позы ку);

тем самым обеспечивается пружи­ в движении. Как мы показали, эти нящая функция сводов стопы. Таз поч­ функции объединяются уровнями по­ ти не меняет горизонтальную плоскость строения движений А, В и С.

(не так, как это делают манекенщицы). Верхний перекрестный синдром возни­ Линия изгибов спины меняется плавной кает при дисбалансе мышечной активнос­ волной с одной в другую сторону, самые ти верхних и нижних фиксаторов плече­ большие колебания совершаются в вого пояса (верхняя часть трапециевид­ среднепоясничном отделе. Движения ной мышцы, мышца, поднимающая ло­ головы минимальны, размахивание рук патку, лестничные мышцы, нижняя часть симметричное или с небольшим преоб­ трапециевидной мышцы, широчайшая ладанием левой руки. Плечи в ходьбе не мышца спины). Кроме того, при форми­ участвуют, верхние фиксаторы плеча ровании синдрома появляется дисбаланс расслаблены. Перемещения центра тя­ между грудными и межлопаточными жести вверх и вниз незначительны и мышцами, глубокими сгибателями (длин­ плавны, ходьба не качающаяся и не ная мышца шеи, головы, лопаточно подпрыгивающая. подъязычная мышца) и разгибателями шеи (шейный отдел разгибателя спины, Естественно, причин для расстройства верхняя часть трапециевидной мышцы).

больше, чем достаточно. Установление их иногда представляет трудоемкую за­ При этом синдроме шея и плечи сме­ дачу. В завершение исследования пред­ щаются вперед, часто с увеличением лагается продемонстрировать типичные грудного кифоза, и при исследовании для пациента рабочие позы: печатание, движений рук плечи поднимаются ха­ подъем груза, чтение, письмо и пр.

рактерным образом.

Нижний перекрестный синдром воз­ 15.2. Патологические никает при дисбалансе мышечного то­ нуса между сгибателями и разгибателя­ комплексы нарушений ми туловища области таза, в результате динамического стереотипа чего возникают:

В этой части мы хотим еще раз напо­ 1) вялость большой ягодичной мыш­ мнить читателю о так называемых пере­ цы и укорочение сгибателей бедра;

крестных синдромах, представляющих 2) вялость мышц живота (прямой собой устойчивые комплексы патологи­ мышцы) и укорочение поясничной час­ ческих перераспределений мышечного ти выпрямителя спины;

тонуса и сохраняющих его во время дина­ 3) вялость средней ягодичной мышцы мических нагрузок. В общей части книги и укорочение мышцы, напрягающей мы достаточно подробно рассмотрели эти широкую фасцию бедра и квадратной возможности и провели классификацию мышцы поясницы.

этих расстройств. Сейчас ограничимся Внешний вид таких больных доволь­ перечислением основных характеристик но характерен: поясничный или даже Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Перестройка нарушенного динамического стереотипа пояснично-крестцовыи гиперлордоз с гимнастики в коррекции нарушении выбуханием живота, вялыми ягодичны­ осанки и патологических двигательных ми мышцами. При этом синдроме одно­ комплексов. С целью коррекции Kabat временно возникает укорочение сгиба­ производил растяжение "диагонально" телей голени как компенсаторная реак­ расположенных мышечных групп по ори­ ция синергистов, стабилизирующих по­ гинальной методике. Заслугой автора яв­ ложение таза. ляется сложившееся представление о важ­ "Этажный" синдром возникает в ре­ ности растяжения укороченных мышц с зультате дисбаланса мышечной актив­ целью нормализации общих функций, ности по длиннику тела. При этом син­ т.е. динамических стереотипов.

дроме меняются участки укорочения и Методика НМО органично включила вялости мышц в кранио-каудальном на­ в себя достижения методики Kabat'а и правлении. Возникает укорочение и гипер­ представила более конкретные методи­ трофия сгибателей коленного сустава, ки воздействия на механизмы регуляции вялость ягодичных мышц, истончение деятельности локомоторной системы.

поясничной части разгибателя спины и Эта методика разрабатывалась как кон­ гипертрофия грудо-поясничной части, цепция, рассматривающая дефицит и вялость межлопаточных мышц и укороче­ дисбаланс проприоцепции как основу ние с гипертрофией верхних фиксаторов нарушения динамического двигательно­ плечевого пояса. Спереди выбухают пря­ го стереотипа (Knott M.. Voss D., 1968).

мые мышцы живота из-за их вялости, а На практике это воплощалось стимуля­ латерально от них наблюдается укороче­ цией афферентации (облегчением) с ние косых мышц. помощью различных упражнений и Часто этот синдром обнаруживается у приспособлений, способных изменить спортсменов с плохо организованной функциональное состояние проприоре тренировочной программой, особенно в цепторов различной локализации.

воспитании умения расслабляться для При своей привлекательности концеп­ исключения остаточной деформации ция НМО не смогла в полной совокуп­ мышц после интенсивной нагрузки. ности решить те проблемы, которые сто­ яли перед лечебной гимнастикой по кор­ рекции нарушений координационных 15.3. Общие принципы отношений локомоторной системы.

коррекции патологического V.Janda (1979) в наиболее полном виде двигательного стереотипа реализовал накопленный опыт теорети­ В этой части нашей работы мы не ческих и практических подходов к этой хотели бы утомить читателя обзором проблеме. Теоретической базой методики необозримой литературы, посвященной V.Janda является концепция дисбаланса проблемам патологических мышечных афферентации в системах регуляции дея­ дискоординаторных синдромов и лечеб­ тельности локомоторной системы, фор­ ным комплексам, применяемым при мирующих динамический стереотип. Речь коррекции выявленных нарушений. идет не только о проприоцепции, роль В этой связи мы приводим методику которой в обеспечении нормальной дея­ сенсомоторной активации (СМА) по тельности локомоторной системы хорошо V.Janda (1990), являющуюся продолже­ известна, но и других видах афферента­ нием прекрасно развитой методики ции, совокупное взаимодействие которых проприоцептивного нейромышечного необходимо для нормального функцио­ облегчения. В очень сжатом виде отме­ нирования систем регуляции движения.

тим, что методика нейромышечного Основное условие СМА — релаксация облегчения (НМО) является, в свою укороченных и активация вялых мышц.

очередь, продолжением представлений Методику релаксации укороченных H.Kabat (1958) о возможностях лечебной мышц мы описали выше — методики Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 404 Мануальная медицина ПИР, ПРР, ПИТР и др. Они пригодны сидит на коленях с разогнутой стопой.

также для релаксации мышц, имеющих В этом положении пациенту предлагает­ в своем составе болезненные мышечные ся касаться ягодицами пяток и удержи­ уплотнения, проявляющиеся в ряде слу­ вать эту позу несколько секунд. Конечно, чаев триггерными феноменами. Мето­ это упражнение возможно только при хо­ дически более сложная задача заключает­ рошей подвижности коленного сустава.

ся в активации вялых, функционально 2. Положение пациента лежа на живо­ малоактивных — не слабых мышц. Мето­ те, обе ноги повернуты носками кнару­ дика СМА включает в качестве обязатель­ жи. Обычно уже это положение вызыва­ ных элементов активацию вялых мышц, ет активацию больших ягодичных мышц.

составляя в общей совокупности необхо­ При выраженной гиперактивности разги­ димое звено комплекса. Прежде чем опи­ бателя спины эта поза бывает недоста­ сать методику СМА по V.Janda, сосредо­ точной. В таких случаях требуется под­ точимся на описании методики актива­ кладывание под живот подушки для ции отдельных мышц, имеющих склон­ уменьшения гиперлордоза. В таком по­ ность к вялости. Это тем более необходи­ ложении пациент лежит в течение не­ мо, что не всегда имеется возможность скольких минут. Не рекомендуется ак­ проведения рекомендуемого целого ком­ тивно поднимать ноги во избежание плекса, а имеется необходимость в много­ активации разгибателей спины.

кратной стимуляции отдельной мышцы.

Средняя ягодичная мышца Выше мы упомянули, что только не­ которые мышцы склонны к вялости при Положение лежа на боку, нижняя гиперактивности группы антагонистов.

нога согнута в коленном суставе.

Это означает, что для нормализации Верхняя нога на стороне активируе­ функции сегмента тела недостаточно мой мышцы пациентом поднимается только расслабить укороченную мышцу, кверху, при вялости этой мышцы обыч­ но в большей степени необходимо обра­ но в движение вовлекаются сгибатели тить внимание на повышение активнос­ бедра, и отведение ноги происходит с ти вялой мышцы.

одновременным сгибанием. Врач произ­ водит выправление правильной пози­ Методика активации отдельных ции ноги и несколько ее поднимает, т.е.

мышц при их вялости увеличивает отведение и затем внезапно Основная цель упражнений — трени­ убирает поддержку, активизируя тем ровка волевого контроля за состоянием самым деятельность средней ягодичной мышцы в покое и во время произволь­ мышцы. При повторных самостоятель­ ного усилия. Решается эта задача воспи­ ных упражнениях пациенту предлагает­ танием чувства реальной мышцы с пос­ ся пальпировать мышцу при отведении ледующей автоматизацией этого чувст­ ноги в этом положении с целью контро­ ва. При этом, в отличие от ПИР, приме­ ля за ее активностью. С целью "обозна­ няются бльшие усилия мышц. чения" этой мышцы полезно проведе­ ние точечной прессуры для вызывания Большая ягодичная мышца болезненности этой мышцы. При по­ вторных упражнениях пациент должен 1. Положение пациента сидя на кор­ самостоятельно пальпировать эту мыш­ точках, руками удерживаясь за опору.

цу и производить отведение ноги без При этом происходит натяжение боль­ сгибания в тазобедренном суставе.

шой ягодичной мышцы. С этого поло­ жения пациенту предлагается поднять­ Прямые мышцы живота ся на несколько сантиметров при вы­ прямленной спине. Эта поза вызывает Эти мышцы живота, частично и ко­ выраженную активацию мышцы. Воз­ сые, способствуют посадке из положе­ можен другой вариант, когда пациент ния лежа при нефиксированных ногах Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Перестройка нарушенного динамического стереотипа с упором стопами о кушетку. Это движе­ координации сокращений мышц живота ние возможно только в том случае, если и ягодиц.

туловище перекатывается правильно.

Нижняя часть трапециевидной мышцы 1. Пациент сидит, поджав ноги с упо­ (нижние фиксаторы лопатки) ром подошвой о кушетку. В таком поло­ жении пациент должен лечь на спину, Перед активизированием этой части не отрывая стопы от поверхности ку­ мышцы обязательно нужна релаксация шетки. Выполняется это упражнение верхней части методом ПИР. В литера-, медленно, при этом перекат спины про­ туре описано много приемов активации изводится постепенно с позвонка на по­ этой мышцы. Наш личный опыт убеж­ звонок. Отрыв стоп с кушетки и паде­ дает нас в высокой эффективности опи­ ние на спину считаются ошибкой в вы­ сываемого ниже упражнения.

полнении. Если пациент проделал это В положении стоя пациент активно упражнение, то следующий этап трени­ сдвигает плечи вниз за счет повышения ровки заключается в посадке из положе­ функции нижних фиксаторов лопатки.

ния лежа на спине. При этом не разре­ При этом происходит одновременная шается поддерживать стопу сверху во активация мышц живота, глубоких избежание ненужной активации разги­ флексоров шеи и ягодичных мышц при бателей голени и подвздошно-пояснич- одновременном уменьшении активнос­ ных мышц, искажающих правильное ти грудных мышц и поясничной порции выполнение упражнения.

разгибателя спины. В результате этого сложного движения происходит увели­ При правильном выполнении этого чение роста пациента за счет уменьше­ упражнения происходит активация ния поясничного лордоза и грудного только мышц живота, особенно верхних кифоза. Особо следует обратить внима­ отделов.

ние на положение плеч: они не должны 2. "Качание таза" является более быть выдвинуты вперед (активация сложным упражнением, требующим большой грудной мышцы!) и не должны одновременного вовлечения ягодичных быть сведены кзади (активация межло­ мышц. Выполняется упражнение лежа паточных мышц!). Полезно выполнение на спине с согнутыми в коленях ногами, этого упражнения во время любой дея­ стопы прижаты также к кушетке. При тельности пациента: во время ходьбы, спокойном непрерывном дыхании па­ сидения и профессионатьной деятель­ циент вызывает лордоз поясничного ности. Пациент должен помнить коман­ отдела позвоночника напряжением раз­ ду "плечи вниз!". В положении сидя гибателей спины, затем расслабляет их, возможно выполнение этого упражне­ одновременно напрягая мышцы живота ния упором локтями на подлокотники и ягодицы. Этим маневром пациент кресла, как бы слегка провисая на них.

прижимает поясницу к кушетке, затем при сомкнутых коленях производится Возможно выполнение этого упраж­ подъем таза от кушетки за счет кифози нения в положении лежа на животе, ког­ рования поясничного отдела позвоноч­ да производится смещение плечевого ника, затем кифоз производится в ниж­ пояса в каудальном направлении за счет негрудном и грудном отделах. Нужно активности нижних фиксаторов лопатки.

следить за тем, чтобы колени остались Передняя зубчатая мышца сомкнутыми при напряжении ягодич­ ных мышц. Далее производится опуска­ Положение пациента стоя на четве­ ние таза за счет уменьшения кифоза в реньках, голова в горизонтальном поло­ грудном, нижнегрудном и поясничном жении. Тяжесть тела смещается на руки, отделах (рис. 15.1).

ротированные кистями внутрь. Затем Смысл упражнения, таким образом, производится медленное отекание состоит в обучении движениям таза, головного конца туловища с упором Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 15.1. Качание таза.

на руки, при этом локти сгибаются кна- Глубокие сгибатели шеи ружи. Не разрешается лордозирование позвоночника, при этом резко снижается Положение пациента сидя за столом с функция нижних фиксаторов лопатки и упором на кисти, расположенные на передней зубчатой мышцы, т.к. возникает лбу. Производится энергичное давление крыловидная лопатка (рис. 15.2). на кисти в течение 30-45 с.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Перестройка нарушенного динамического стереотипа Рис. 15.2. Активация передней зубчатой мышцы.

Лучший эффект достигается давлени­ 2. Активация экстероцепторов стоп.

ем на руки, подпирающие подбородок 3. Активация дистантных рецепторов снизу. При этом оказывается макси­ (зрения) и взаимодействия их с про мальное давление сверху вниз в течение прио- и экстрацепцией.

30-50 с. 4. Нарастающая сложность афферент­ ной нагрузки для исполнения.

15.4. Методика сенсомоторной Активация проприоцеггшш достигается активации в исходной позе пациента, включающей "короткую стопу", полусогнутое и обра­ Нам остается подробно описать мето­ щенное несколько кнаружи колено, пря­ дику сенсомоторной активации по мой корпус, слегка согнутые в локтевом VJanda. К сожалению, возможности ил­ суставе руки, голова прямо. "Короткая люстраций типографского набора ограни­ стопа" формируется сокращением подо­ чены. Заинтересованного читателя про­ швенных мышц, сближающих передний сим просмотреть великолепный видео­ и задний размеры, а также подошвенных фильм "Sensory Motor Stimulation", под­ сгибателей пальцев (рис. 15.3, 15.4). Таким готовленный под руководством проф.

образом формируются обособленные аф­ Vladimir Janda M.D. Dr. Sc. и Ms. Maria ферентные потоки со стопы, икроножных Vavrova Р.Т. (производство Body Control мышц, коленных и тазобедренных суста­ Videos, Brisbane, Australia) и любезно вов, мускулатуры туловища, в особеннос­ предоставленный автору этой книги.

ти разгибателей спины и шеи.

Мы описываем эту методику в ориги­ нальной трактовке создателей этого Активация экстрацепции стоп дости­ фильма. гается выполнением всех упражнений босиком на ковре с грубым ворсом.

Основные принципы сенсомоторной активации Активация дистантных рецепторов 1. Активация проприоцепторов раз­ включает использование различных ин­ личного назначения и локализации в струкций врача, предметов, приспособле­ нарастающей последовательности. ний, применяемых для нарастающей Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 15.3. Формирование короткой стопы. Исходное состояние.

Рис. 15.4. Формирование короткой стопы. Исполнение.

сложности упражнений (полукруглая сокращению плантарных мышц, умень­ доска, полусферная доска, подвижный шающих продольный и поперечный круг-твистер, батут и др.). Пользование размеры стопы, что сопровождается уве­ ими предполагает активацию проприо личением продольного и поперечного цептивного, вестибулярного, зрительно­ сводов. Увеличение свода стопы, естест­ го анализаторов.

венно, происходит при активации Нарастающая сложность афферент­ мышц-разгибателей голени. Основное ной нагрузки для правильного исполне­ условие при формировании короткой ния происходит при последовательном стопы — сохранение ее на всем протя­ усложнении выполняемых нагрузок от жении занятий.

простого к сложному, уменьшении пло­ В этом положении выполняются уп­ щади и устойчивости упора.

ражнения по удержанию в равновесии Упражнение А. Моделирование (корот­ тела при упоре на носки стопы (тулови­ кой) стопы. Достигается это обучением ще несколько подается вперед), на пятки Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Перестройка нарушенного динамического стереотипа (туловище несколько отклоняется на­ зад), а также при подталкиваниях в раз­ ных направлениях. Неглубокие приседа­ ния с отклонением коленных суставов кнаружи способствуют усложнению уп­ ражнения в положении стоя. Следующая стадия усложнения - удерживание туло­ вища на одной ноге с короткой стопой, при этом также возможно усложнение задания подталкиваниями туловища.

Рис. 15.5. Полусферическая и полуцилинд­ Упражнение Б. Использование балан­ рическая доски.

сиров. Для дальнейшего усложнения задач по СМА применяются специаль­ ные средства, уменьшающие площадь опоры и устойчивость прямостояния.

Это достигается применением полуци­ линдра и полушара (рис. 15.5), на кото­ рых выполняется целый комплекс уп­ ражнений нарастающей сложности. Ос­ новные условия проведения упражне­ ний при этом варианте сохраняются.

Приводим перечисление этапов этого комплекса.

1. Прямостояние на полуцилиндре на двух ногах.

2. Дестабилизация прямостояния под­ талкиванием пациента с разных сторон.

3. Приседания и выпрямления туло­ вища.

4. Прыжки на обеих ногах.

5. Прямостояние на одной ноге.

6. Дестабилизация прямостояния под­ талкиванием.

Рис. 15.6. Батут.

7. Полуприседания и выпрямление туловища на одной ноге.

Упражнение В. Использование батута 8. Схождение на пол и становление на Этот комплекс упражнений предпола­ полуцилиндр.

гает использование активности не толь­ 10. Прямостояние на полусфере.

ко нижних конечностей, но и туловища 11. Дестабилизация прямостояния.

(рис. 15.6). Формирование короткой сто­ пы при этом комплексе не обязательно.

12. Приседания и выпрямления туло­ 1. Прямостояние на обеих ногах на вища.

13. Прыжки на обеих ногах. батуте.

14. Прямостояние на одной ноге.

2. Прямостояние на одной ноге.

15. Дестабилизация прямостояния.

3. Прыжки на обеих ногах.

16. Полуприседания и выпрямления 4. Прыжки на одной ноге с поддерж­ кой инструктора.

туловища.

5. Упор на четвереньках: на коленях и 17. Схождение на пол и становление на стопах. Стопы тыльной поверхнос­ на полусферу.

тью опоры не касаются.

18. Ходьба — пол, полуцилиндр, по лушар, пол и в обратной последователь­ ности.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина 10. Раскачивания и прыжки в положе­ нии сидя на ягодицах.

Упражнение Г. Ходьба в специальных тапочках с наклеенными полушарами в центре подошвы (рис. 15.7).

Это упражнение пригодно для выпол­ нения в домашних условиях без исполь­ зования оборудования спортзалов и без помощи инструктора. Короткая стопа при ходьбе в тапочках сохраняется.

От исполнителя требуется сохранение Рис. 15.7. Тапочки с полушарами.

равновесия в положении стоя и во вре­ мя ходьбы без касания пола носком или 6. Раскачивания и прыжки на четве­ пяткой тапочек. В этих целях необходи­ реньках с сохранением позиции стоп и мо инструктировать пациентов о целе­ кистей. сообразности ходьбы малыми шагами.

7. Раскачивания и прыжки на коленях. Очевидно, что все рекомендуемые 8. Раскачивание и прыжки на руках. упражнения должны проводиться курса­ 9. Сидение на батуте на ягодицах, ми с последующим контролем за эф­ руки вытянуты, ноги выпрямлены и не фективностью проведенной реабилита­ касаются опоры. ции.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Алгоритм применения мануальной терапии Очевидно, что построение схемы ле­ остеохондрозе позвоночника. Улучшение чения, т.е. составление логики примене­ функциональных показателей позвоноч­ ния диагностических и лечебных при­ ника не означает устранение перестрой­ емов должно быть подчинено основной ки костно-хрящевых элементов, а лишь идее мануальной терапии — установле­ восстановление резерва движений в рам­ нию степени обратимых функциональ­ ках этих изменений. Это замечание вер­ ных расстройств. Как нами было пока­ но для любой патологии органов движе­ зано, они могут выступать как в "чис­ ния. Следовательно, это не синдромное том" виде, так и в сочетании со струк­ лечение, к примеру, люмбоишиалгии при турными изменениями. В этом плане остеохондрозе, а коррекция нарушенных основа диагноза — определение доли функций при люмбоишиалгии.

функциональных изменений, выступаю­ Приведем описание последователь­ щих относительно самостоятельно, т.е. ности действий врача, выполняющего еще не сопровождающихся изменением диагностические и лечебные приемы структуры вследствие изменившихся мануальной терапии.

функций. Мы не раз упоминали, что Диагностическая часть нормальная функция "определяет" нор­ мальную структуру, патологическая 1. Установление общего диагноза.

функция — патологическую структуру.

2. Оценка общих функциональных Опережение функциональными измене­ изменений на основании определения ниями структурных, разрыв между эти­ двигательного стереотипа (методика ми категориями в качественном отно­ описана выше).

шении, т.е. патологическое функциони­ 3. Оценка регионарных функциональ­ рование при еще нормальной структуре, ных изменений на основании определе­ создают материальную основу мануаль­ ния деформации тканей, координацион­ ной терапии. Итак, основная цель ману­ ных отношений мускулатуры этой облас­ альной терапии заключается в устране­ ти, объема, тонуса и силы движений.

нии изменившихся функций с целью их 4. Оценка локальных функциональ­ нормализации в объеме соответствую­ ных изменений отдельных звеньев локо­ щей морфологии.

моторной системы на основании выяв­ На практике это означает, что врач в ления функциональных блокад ПДС, какой-то мере игнорирует выражен­ суставов, триггерных пунктов.

ность структурных изменений и основ­ Таким образом формулируется окон­ ное внимание уделяет выявлению резер­ чательный диагноз, где учтены как ло­ ва движений при этих структурных кальные, так и общие функциональные перестройках. Поэтому теряет смысл изменения.

утверждение, что с помощью мануаль­ Терапевтическая часть ной терапии проводится лечение-остео­ хондроза, артроза. На самом деле врач 1. Коррекция местных функциональ­ проводит устранение мышечного-фас- ных нарушений (устранение функцио­ циального спазма, укорочения связоч­ нальных блокад ПДС, триггерных пунк­ ного аппарата, суставных блокад при тов).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рентгенограммы шейного отдела по­ 2. Коррекция регионарных функцио­ звоночника. Сглажен шейный лордоз с нальных нарушений (устранение вто­ негрубым кифозированием сегмента С5-С6.

ричных блокад ПДС, координационных Высота дисков не изменена. Ширина по­ нарушений мышц-антагонистов путем звоночного канала достаточная.

релаксации укороченных и повышения Лабораторные анализы крови, мочи активности вялых мышц). без патологии.

Регионарный статус. Ограничен наклон 3. Коррекция нарушенного динами­ головы вправо (асимметрия составляет ческого стереотипа путем проведения 15°), поворот головы вправо —35°, влево — сенсомоторной активации.

50°. Несколько приподнято и смещено Как видно из этой последовательнос­ кпереди правое плечо. Пальпаторно по­ ти, решение задач терапевтического вышен тонус правой трапециевидной, на плана осуществляется в обратной после­ достной мышц и мышцы, поднимающей лопатку. Триггерный пункт в трапецие­ довательности — местное (локальное) видной мышце справа и в области суста­ воздействие предваряет решение общих ва С5-С6 справа. Блокирован правый гру проблем.

дино-ключичный сустав.

Приведем описание клинического Локальный статус. Функциональная примера.

блокада краниовертебрального перехо­ Больной И., 50 лет, служащий. Жа­ да, грубее справа. Подвижность ПДС в луется на ограничение подвижности по­ горизонтальной плоскости ограничена в ворота головы вправо и болезненность сегменте С5-С6 и С,.-!,, в ротации вправо при этом движении в нижнешейном отде­ С5-С6 (грубо), С6-С7 и С7-Т, (умеренно);

ле. Считает себя больным в течение не­ в ротации влево С5-С6 (умеренно). Блока­ скольких месяцев, обострения заболева­ да I ребра справа.

ния возникают при длительной работе за столом. В анамнезе травма головы без Таким образом, у пациента выявлены потери сознания (падение на затылок при негрубый верхний перекрестный син­ гололеде) за несколько недель до первых дром, свидетельствующий о нарушении признаков ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника. В юности двигательного стереотипа с формирова­ занимался легкой атлетикой, оперирован нием регионарного дискоординаторного по поводу паховой грыжи и гнойного тон синдрома, регионарные функциональ­ зилита. Вредных привычек не имеет.

ные расстройства локомоторного аппа­ Двигательно активен, увлекается лыжным рата с ограничением подвижности клю спортом.

чично-акромиального сустава, первого Объективно. Рост 179 см, вес 76 кг.

ребра, повышением тонуса мускулатуры Мускулатура развита достаточно, тело­ плечевого пояса и шеи справа. Локаль­ сложение пропорциональное. Патологи­ ческие изменения со стороны внутренних ный патологический статус представлен органов не выявлены. Очаговая и про­ блокадами краниовертебрального пере­ водниковая неврологическая патологи­ хода, выраженными блокадами сегмен­ ческая симптоматика не выявлены.

та С5-С6 справа в горизонтальной плос­ Нейроортопедический общий статус.

кости и в ротации вправо, менее грубы­ Несколько приподнят плечевой пояс, не­ грубо выраженный слоистый синдром (ги­ ми блокадами соседних сегментов.

пертрофия разгибателей спины в торако План лечения. А. Мобилизация кра­ люмбальном переходе, икроножных мышц).

ниовертебрального перехода и мобили­ Ослаблен тонус мышц живота, отмечается зация сегмента С5-С6;

Б. Мобилизация небольшое выбухание. Костные ориентиры грудино-ключичного сустава и I ребра, плечевого пояса, грудной клетки и таза расположены правильно. Ограничено сги­ релаксация регионарной мускулатуры;

бание туловища, кончики пальцев до пола В. Коррекция нарушенного динамичес­ не доходят на 5 см. Стояние и ходьба на кого регионарного стереотипа.

месте без особенностей. При сидении уве­ Исполнение. А. 1. Осевая ритмичес­ личивается кифоз в грудном отделе позво­ кая тракция шейного отдела позвоноч­ ночника и приподнимается плечевой пояс.

Стояние на двух весах — асимметрия 2,4 кг ника в положении сидя. 2. Релаксация с перегрузкой левой конечности.

ротаторов шеи на уровне блокированных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Алгоритм применения мануальной терапии Объективно. Общий статус. Больной сегментов. 3. Релаксация межпопереч­ соблюдает полупостельый режим, пред­ ных мышц по методике Gaymons на почитает позу лежа на правом боку. В по­ уровне 0-С, и С5-С6. 4. Мобилизация ложении стоя сколиоз выпуклостью впра­ сегмента 0-С, (манипуляция) и С5-С6 во в поясничном отделе, в грудном отде­ в противоудержании. 5. Осевая ритми­ ле сколиоз влево. Сколиоз исчезает лежа на животе. Выпрямлен поясничный лор­ ческая тракция позвоночника.

доз, локальный кифоз на уровне L3-L4, Б. 1. Релаксация верхней порции тра­ резко напряжены разгибатели спины, пециевидной мышцы. 2. Активация особенно справа. Туловище несколько нижней порции трапециевидной мыш­ согнуто, полностью выпрямиться больной цы. 3. Релаксация разгибателей спины.

не может. Вертикальная линия от заты­ 4. Самостоятельное выполнение упраж­ лочного бугра проецируется на 2 см ла теральнее левой наружной лодыжки;

нения по мобилизации краниовертеб асимметрия в распределении веса в про­ рального перехода, симметричной акти­ бе с двумя весами 5 кг с перегрузкой вации нижней порции трапециевидной левой ноги. Резко напряжены квадратная мышцы и мышц брюшной стенки.

мышца поясницы, средняя ягодичная и Клинический эффект от проведенно­ мышцы брюшной стенки слева. Напряжен левый илиотибиальный тракт. Повышен го однократного сеанса мануальной те­ тонус обеих трапециевидных мышц. В наз­ рапии хороший. При повторном осмот­ ванных мышцах обнаружены миофасци ре через 2 дня отмечен рецидив блока­ альные триггерные пункты, особенно вы­ ды С5-С6 (негрубо). Повторный осмотр раженный в средней ягодичной слева, через 3 дня не выявил патологических трапециевидной справа и в области зад­ ней верхней ости справа.

изменений.

Приведем описание клинического Сгибание вперед возможно до 45°, пол руками не достает. Наклон вправо невоз­ примера с грубой компрессионной ко­ можен, влево достаточный. Разгибание решковой патологией, где возможности невозможно. Крылья таза симметричны мануальной терапии ограничены.

на одном уровне, задняя верхняя ость Больной А., 37 лет, водитель со ста­ опущена. При наклоне вперед четкий жем работы 19 лет. В анамнезе пояснич­ феномен обгона, функциональные блока­ ные боли в течение 15 лет без иррадиа­ ды 0-С,, C7-Thr Блокады ребер Th4-Th ции. Боли проходили в покое, тепловые справа и Th3-Th5 слева.

процедуры (баня) усиливали боль в спи­ Регионарно-локальный статус. Поло­ не, особенно на следующий день. В тече­ жение лежа на животе резко затруднено, ние последних трех лет обострения пояс­ может лежать с подкладкой под живот.

ничных болей сопровождаются измене­ При пружинящей пальпации по Cyriax'y нием конфигурации позвоночника — "таз выявлены грубые блокады ПДС L,-L4, L4-L5.

выпячивался вправо", продолжитель­ Пальпация L4-L5 вызывает иррадиирую ность обострения увеличилась до не­ щую боль в правую ногу. Проверка па­ скольких недель. 5 месяцев раньше — раллельного смещения поясничных ПДС обострение с грубой корешковой ком­ выявила резкое ограничение в сегментах прессией S, справа, выраженной люм- L2-L3-L4, полное отсутствие в сегментах боишиалгией и S-образным сколиозом L4-L5, L5-Sr В ротации ограничена по­ вправо. Стационарное лечение в течение движность в сегментах Ц-Ь4, L4-L5, L5-Sr 1,5 месяцев. В день обращения беспоко­ Подвижность крестцово-подвздошного и ит ломящая боль в пояснице и правой голеностопного суставов справа резко ноге по задней поверхности, не может ограничена. Гипотония мышц ишиокру полностью выпрямиться из-за увеличива­ ральной группы справа, повышен тонус ющейся болезненности в ягодице. Судо­ ягодичной мышцы справа. Сила сгибате­ рожные ночные стягивания правой икро­ лей правой стопы снижена. Ахиллов реф­ ножной мышцы. Стояние и сидение сопро­ лекс справа не вызывается, гипоалгезия вождаются нарастанием болезненности в в дерматоме S,. Симптом Ласега справа пояснице и ягодице. Ходьба возможна не под углом 40°, при этом сильная тянущая более 3 минут, дальнейшее ее продолже­ боль в подколенной области и ягодице.

ние вызывает увеличение наклона тулови­ В грушевидной и средней трети икронож­ ща влево и значительное увеличение бо­ ной мышцы выявляются миогенные триг­ лезненности в пояснице и правой ноге.

герные пункты, в мышцах задней группы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 414 Мануальная медицина бедра обнаружены локальные уплотне­ по Stoddard'y. 3. Мобилизация по Gay ния мышц без триггерного феномена.

mans'y сегмента 0-С,. 4. Ритмическая мо­ В остальном неврологический статус билизация сегмента C7-Th, в тракции и особенностей не имеет ротации. 5. Ритмическая тракция пояс­ На рентгенограммах позвоночника вы­ ничного отдела позвоночника.

явлено сужение канала на уровне L4-L5-S, (отношение ширины канала к ширине Б) 1. Постизометрическая релаксация тела позвонка L4 равно 1:4). Уменьшена средней ягодичной мышцы слева и высота диска L5-S1: замыкательные плас­ илиотибиального тракта. 2. Релаксация тины параллельны, выпрямлен угол люм мышц ишиокруральной группы справа.

босакрального перехода. Локальный ки­ 3. Релаксация трапециевидных мышц.

фоз на уровне L4-L5. Псевдоспондилолис тез сегмента L3-L4, что может свидетель­ 4. Релаксация разгибателей спины в по­ ствовать о его гипермобильности, сосед­ ложении лежа на спине.

него блокированному.

В) 1. Пунктурная аналгезия триггер­ ных пунктов в области задней верхней Таким образом, в этом случае мы ости и разгибателей спины.

имеем дело с грубой неврологической и Эта схема не в полной мере отражает ортопедической патологией, представ­ порядок проведения лечебных приемов ленной актуальным диско-радикуляр- в данном случае клинического наблюде­ ным конфликтом и выраженными изме­ ния. Не возбраняется сочетание моби­ нениями опорной и динамических лизационных приемов с приемами ре­ функций позвоночника и нижних ко­ лаксации. Полезно проведение пунктур нечностей. ной анадгезии до начала манипуляций.

План лечения. Естественно, разреше­ В результате проведения сеанса ману­ ние блокад поясничных ПДС при усло­ альной терапии исчезли спонтанные вии актуального диско-радикулярного боли в ноге и в области таза, исчезли конфликта не представляется задачей триггерные пункты. Уменьшился тонус реальной вследствие: а) угрозы повыше­ ишиокруральных мышц (симптом Ласе ния внутридискового давления с воз­ га в 60°) и разгибателей спины. Дефор­ можным увеличением размеров выпав­ мация позвоночника без изменений.

шей грыжи;

б) отсутствия возможности Последующие 5 сеансов мануальной замыкания соседних сегментов от мани- терапии поддерживали первоначальный пуляционного толчка вследствие выра­ лечебный эффект, моторика больного женных регионарных мышечно-тони- существенных изменений не претерпела.

ческих реакций и невозможности созда­ Таким образом, мануальная терапия в ния преднапряжения в пораженных сег­ случае грубого диско-радикулярного ментах. Вследствие этого мануальная конфликта может быть применена в ка­ терапия будет применена для а) мобили­ честве средства симптоматической тера­ зации правого крестцово-подвздошного пии для устранения осложнений, сопро­ сустава, атланто-окципитального и цер- вождающих основной механизм клини­ вико-торакального переходов;

б) релакса­ ческих проявлений. Очевидно, что ции спазмированных мышц;

в) устране­ уменьшение активности сопутствующих ния триггерных пунктов.

патологических явлений способствует Исполнение. А) 1. Ритмическая трак- реализации задач, имеющих патогенети­ ческую направленность — разрешение ция позвоночника в положении лежа на мышечных спазмов, активация механиз­ спине. 2. Ритмическая мобилизация в мов антиноцицепции косвенно снижают тракции правого крестцово-подвздошно­ актуальность патогенетического фактора.

го сустава и ритмическая мобилизация Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Осложнения мануальной терапии Мы в своей книге не перечислили в мануальной терапии определяются ис­ показания к мануальной терапии, при­ полнителем лечебных приемов от самых водимые в многочисленных статьях и широких до абсолютно противопоказан­ брошюрах на эту тему. Внимательный ных, а не сущностью патологического читатель заметил, что мы привели лишь процесса. Вдумчивый врач с "умными" одно показание к проведению различ­ руками при самой грубой органической ных технических приемов мануальной патологии локомоторной системы опре­ терапии — функциональная патология делит перечень возможных лечебных двигательной системы. В рамках самой приемов для облегчения состояния грубой органической патологии всегда больного путем устранения функцио­ существует обратимая патология, мно­ нальной патологии, тогда как врач с гокомпонентная с различной степенью противоположными качествами спосо­ активности, устранение которой патоге­ бен при простой клинической ситуации нетически обосновано. В этом смысле вызвать самые серьезные осложнения.

наивно утверждение, что что доктор N В этом разделе книги мы сосредото­ лечил больного с рассеянным склерозом чимся на осложнениях, которые могут мануальной терапией. Конечно же, такая возникнуть в силу различных обстоя­ патология нервной системы мануальной тельств.

терапией не лечится. Но у этого больно­ Осложнения ятрогенного характера в го могли быть функциональные блокады основном происходят вследствие неточ­ поясничных ПДС вследствие спастики ной оценки существа патологического разгибателей спины, существенно огра­ процесса и применения неадекватных ничивающие его походку. Вполне понят­ технических приемов в конкретной си­ но, что устранение их облегчило состоя­ туации. Недообследованные в клини­ ние больного на какое-то непродолжи­ ческом отношении больные, отсутствие тельное время, что может быть восприня­ рентгенограмм и общеклинических дан­ то двояко. Восторженные последователи ных ставят врача в затруднительное по­ мануальной терапии могут рекламировать ложение. Дефицит информации спосо­ бескорыстно этот факт как могущество бен лишь активизировать фантазии, а не способа лечения, а другие могут и в силу анализ конкретных фактов. Очевидно, корыстных соображений использовать что заблуждение в диагнозе сопровож­ эти возможности в известных целях. Эти дается заблуждением в лечении. Могут две группы врачей более опасны, чем оп­ быть возражения, имеющие под собой поненты мануальной терапии, скептичес­ реальную основу, на это наше утвержде­ ки относящиеся к самой методике. Чрез­ ние. Они обычно однотипны: ведь мерное расширение возможностей ману­ сколько производится лечебных при­ альной терапии, как и любого другого емов, порой очень энергичных, а ослож­ способа лечения, неизменно приводящего нения встречаются достаточно редко.

к ее дискредитации, достойно осужде­ Ответ таков: а) не все осложнения фикси­ ния. Чтобы завершить эту мысль мы руются, б) отсутствуют катамнестические должны определиться в нашей позиции сведения;

в) резервные возможности ло­ по отношению к показаниям. Показания комоторной системы в определенной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 416 Мануальная медицина степени нивелируют результаты оши­ случаях вызывает надежную аналгезию бочных или многочисленных лечебных миофасциального триггерного пункта.

приемов. Набор стандартных лечебных Г. Усугубление нарушений динамичес­ приемов, имеющихся у дилетанта и кого стереотипа. Эти сложные дискоор применяемых по отношению к любой динационные расстройства возникает клинической ситуации обречен на ос­ при пренебрежении условиями проведе­ ложнения, порой очень серьезные. ния коррекции соответствующих прояв­ Рассмотрим наиболее частые ослож­ лений. Основная ошибка — проведение нения активации вялой мускулатуры без пред­ варительной релаксации укороченных Мышечная система мышц. В таких случаях на короткое вре­ A. Усиление болезненности после про­ мя (несколько дней) нарастают наруше­ веденной ПИР. Часто это возникает при ния реципрокных отношений. Следую­ чрезмерно активно проведенной проце­ щая причина указанных расстройств — дуре с применением большой силы или отсутствие методичности в проведении многократном повторении упражнений.

упражнений с целью нормализации коор­ При этом происходит не только релак­ динационных отношений, чрезмерная сация мышцы, но и энергичная редрес­ поспешность в переходе от менее слож­ сация всех элементов мышечно-сухо- ных комплексов к более сложным.

жильного аппарата, что существенно Фасциально-связочные искажает функции антиноцицептивной структуры системы. При этом существенно страда­ ет сократительная активность мышцы.

А. Увеличение болезненности. Связано Если после правильно проведенной это осложнение с форсированным про­ ПИР сила мышц возрастает на 15-20%, ведением релаксации большим усилием.

то в этих случаях она на столько же В таких случаях укороченная фасция снижается, включая и силу мышц.

(связка) растягивается не в месте наи­ Б. Увеличение контрактнльности мыш­ большего уплотнения, а на стыке пере­ цы, т.е. появление ее спазма. Возникает хода между нормальным и укороченным это нежелательное явление при недоста­ участком, т.е. в месте наименьшего со­ точно активно проведенной ПИР, не противления. Это осложнение часто вызвавшей функциональную перестрой­ встречается при релаксации тазовых ку проприоцептивного аппарата, вслед­ связок, когда сам объект вмешательства ствие чего не произошла качественная часто внушает применение блыиих перестройка сегментарного аппарата усилий, чем это необходимо.

спинного мозга, а возникшие измене­ Б. Релаксация связочного аппарата ния, наоборот, активизировали эффе­ редко является осложнением мануаль­ рентные системы.

ной терапии, но врожденная слабость B. Увеличение болезненности локаль­ связочных элементов омрачает долго­ ного мышечного уплотнения возникает временный прогноз в отношении устой­ при длительно существующем гиперто­ чивости эффекта лечения. При ятроген нусе. Правильно проведенная ПИР рас­ ной гипермобильности ПДС вследствие слабляет окружающую гипертонус мус­ частых манипуляций тоже может раз­ кулатуру, не вызывая релаксацию ги­ виться слабость связок суставов позво­ пертонуса. Зона стыка между здоровым ночника, способствуя рецидивам блокад и пораженным участком мышцы в таких ПДС. В подобных ситуациях возникает ситуациях является очень активной зо­ необходимость в проведении склерози ной, способной дестабилизировать ме­ рующей терапии по Barbor (1964). Сущ­ ханизмы контроля тонуса и боли сег­ ность метода состоит во введении в об­ ментарного аппарата спинного мозга. ласть крестцовых связок склерозирующих Проведение миофасциотомии в таких растворов, применяемых в ангиологии.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Осложнения мануальной терапии Позвоночник определяемых клиническими методами.

Наиболее часто в этой группе осложне­ A. Формирование блокад в соседних ний возникают нарушения мозгового сегментах. Сопровождается это осложне­ кровообращения в вертебро-базилярном ние увеличением болезненности в зоне бассейне и в системе артерии Депрож блокированных сегментов, и неопытный Готтерона. Клиническая картина этих врач может этот факт расценить как не­ расстройств хорошо известна, и описа­ удачу в мобилизации блокированного сег­ ние их в нашу задачу не входит. Мы в мента. На самом деле вследствие отсутст­ своих наблюдениях имели возможность вия преднапряжения и незащищенности диагностировать преходящее нарушение соседнего сегмента путем замыкания, спинального кровообращения в системе манипуляционный толчок, разрешив бло­ артерии Адамкевича. Молодая женщина каду в пораженном сегменте, вызвал бло­ в течение многих лет страдала пояснич­ кирование соседнего.

ными болями вследствие общей гипер­ Б. Гипермобильность пораженного мобильности и обратилась в нашу кли­ ПДС возникает при частом повторении нику. Была проведена ПИР ротаторов манипуляций, особенно при общей ги­ позвоночника торако-люмбального пе­ пермобильности. В таких случаях пред­ рехода вследствие блокад сегментов это­ почтительно пользоваться мягкой тех­ го уровня. При проведении ПИР рота­ никой или ритмической мобилизацией.

торов слева женщина пожаловалась на B. Переломы костных элементов ске­ появление онемения в обеих ногах.

лета (ребра, отростки позвонков, дуги Процедура была немедленно остановле­ атланта, тело позвонка и др.) являются на. Неврологический осмотр позволил редкими и возникают при грубом вме­ обнаружить появление слабости нижних шательстве применением ударной, рыв конечностей и угнетение рефлекторной ковой, тракционной техники. Конечно, активности. Через сутки все отмеченные снижение механической устойчивости явления прошли. К сожалению, паци­ при различных заболеваниях костной ентка обратилась к частно практикую­ системы способствует повышению час­ щему врачу, скрыв эпизод наступления тоты патологических переломов.

слабости при мануальной терапии, и Г. Нарушения мозгового кровообраще­ после сеанса МТ у больной появился ния. Возможны эти осложнения при нижний вялый парапарез, регрессиро­ аномалиях сосудистой системы, трудно вавший лишь через несколько месяцев.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Мануальная терапия в различных областях медицины Клинические проявления спондилогенных алгических синдромов и поражений нервной системы Компрессионные синдромы Рефлекторные синдромы Мышечно-тонические синдромы Нейродистрофические синдромы Нейроваскулярные синдромы ^ Миоадаптивные синдромы Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника Боль в спине Невропатология Головная боль напряжения Контрактура мимической мускулатуры Спастическая кривошея Болезненная сирингомиелия Туннельные нейропатии Передней лестничной мышцы синдром Межлестничная плексопатия Гиперабдукционный синдром Нейропатия большого затылочного нерва Пронаторный синдром Запястного канала синдром Парестетической мералгии (Бернгарда-Рота) синдром Грушевидной мышцы синдром Нейропатия срамного нерва Нейропатия запирательного нерва Нейропатия малоберцового нерва Мортоновская невралгия Языкоглоточного нерва синдром Кардиология Псевдокардиалгии. Передней грудной стенки синдром Титца синдром Болезнь Бехтерева Пульмонология Отоларингология Головокружения Цервикальная тугоухость Функциональная дисфония Психиатрия. Истерический клубок Гастроэнтерология. Абдоменалгия Стерно-симфизальный (Брюггера) синдром Ляховицкого (ксифоидалгии) синдром Сириакса (скользящего реберного хряща) синдром Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины Тазового дна (кокцигодинии) синдром Акушерство. Невынашивание беременности Ортопедия. Пяточные шпоры Приводящей плечо контрактуры синдром Эпикондилез Лопаточно-реберный синдром Офтальмология. Миопия Стоматология. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. В этом разделе книги мы приводим связь с болезненным состоянием позво­ синдромологию важнейших обратимых ночника.

нарушений локомоторных функций при различных заболеваниях с точки зрения 18.1. Клинические специалиста по мануальной терапии.

проявления спондилогенных Очевидно, что в нашу задачу не входит алгических синдромов описательная характеристика облигат и поражений нервной ных симптомов заболеваний отдельных органов и систем, составляющих их системы клиническую сущность. В этой связи речь, в основном, пойдет об устранении Проблемы органической патологии синдромов, возникающих под влиянием позвоночника, обусловленной дегенера­ заболеваний внутренних органов (вис- тивным поражением межпозвонкового церо-вертебральные синдромы), форми­ диска (остеохондроз позвоночника) по­ рующихся как рефлекторные синдромы дробно изучались отечественной нев­ и приобретающих видимость самостоя­ ропатологией — вертеброневрологией.

тельного. Особая деликатность ситуации Выдающийся вклад в эту проблему вне­ заключается в том, что в сознании па­ сен профессором Я.Ю.Попелянским и циента эти новые ощущения проециру­ его учениками. Предложенная Я.Ю.По­ ются как обострение основного. Устра­ пелянским классификация спондилоген­ нение вторичных вертебральных син­ ных поражений нервной системы явилась дромов, как часто бывает с пациентом базой для создания новых ктассификаций (к сожалению и с врачом), создает у (Антонов А.П., 1974;

Коган О.Г., 1991;

него иллюзию излечения от основного Веселовский В.П., 1992). Приведем эту заболевания методами мануальной тера­ классификацию в первоначальном виде пии. Поэтому очень важно, чтобы при­ как удобную в практическом отношении чинно-следственные отношения, легко (табл. 18.1).

устанавливаемые формально-логическим В классификации не приведена дина­ путем, имели в основе патогенетическую мика развития синдромов — в соответ­ связь. Решение этой задачи позволит из­ ствии с представлением автора выделя­ бежать ошибок не только в установлении ются этапы: начальный, развернутых верного диагноза, но и в построении схе­ клинических симптомов, регресса.

мы лечения и ее исполнении.

Подробно течение синдромов остео­ Начнем с описательной характеристи­ хондроза описано в многочисленных ки спондилогенных заболеваний нерв­ публикациях В.П.Веселовского.

ной системы. В последующем будет Напомним, что основу патогенеза ос­ приведена методика коррекции функ­ теохондроза (по Я.Ю.Попелянскому) циональных (обратимых) изменений составляет дегенеративное изменение деятельности различных звеньев двига­ позвоночника;

в широком смысле осте­ тельного аппарата позвоночника и ко­ охондроз позвоночника — это дегене­ нечностей, имеющих патогенетическую рация диска, межпозвонковый артроз Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 420 Мануальная медицина и спондилез. Цитируем автора: "Специ­ возникают при компрессии корешков, в фика клинической картины остеохонд­ составе которых есть сосуды, питающие роза позвоночника и течение заболева­ спинной мозг. Срединной грыжей мо­ ния при позвоночном остеохондрозе жет быть сдавлен сосуд спинного мозга определяется в первую очередь дегене­ спереди.

ративно-дистрофическим процессом" Грыжеобразование является наиболее (Попелянский Я.Ю., 1983).

тяжелой формой осложнения дегенера­ тивного поражения диска. Как извест­ 18.1.1. Компрессионные но, наиболее подвержены дегенератив­ синдромы ным изменениям нижнешейные и ниж­ Эта часть клинических проявлений непоясничные диски. Выпадения этих остеохондроза наиболее изучена. Де­ дисков сопровождаются неврологичес­ тально описаны механизмы возникнове­ кими расстройствами вследствие ком­ ния, симптомы поражения, принципы прессии элементов позвоночного кана­ консервативного и хирургического лече­ ла в этой области. Боковые грыжи ПДС ния (Mixter M.I., Вагг I.S., 1934;

Асе Я.К., на нижнепоясничном уровне вызывают 1971). В генезе симптомов поражения, компрессии корешков С6 и С7. Ком­ прежде всего, усматривается дискоради прессия корешка С6 сопровождается кулярный механический конфликт, ос­ корешковой болью с иррадиацией в об­ ложняющийся местными воспалитель­ ласть передней поверхности плеча, ными, отечными, гемодинамическими и предплечья с проекцией боли в область мышечно-тоническими расстройствами.

наружного надмыщелка и в большой На периферии это выражается невроло­ палец кисти. При этом выпадает или гическим дефицитом (двигательные, снижается рефлекс двуглавой мышцы чувствительные и вегетативные рас­ плеча, наступает гипотрофия и сниже­ стройства). В позвоночном канале вы­ ние силы этой же мышцы. Выявляется павший диск может быть расположен в гипоалгезия в зоне дерматома Сб, что области межпозвонкового отверстия наиболее четко проявляется в области (фораминальная грыжа), срединно (ме­ большого пальца. Компрессия корешка дианная грыжа) и парамедианно.

С7 сопровождается болью в области ме­ При фораминальных грыжах сдавлива­ диального угла лопатки и задней по­ ется лишь один корешок, срединная гры­ верхности плеча и предплечья, возмож­ жа вызывает компрессию спинного моз­ на иррадиация боли в указательный па­ га или конского хвоста. Парамедианная лец. Характерны гипотрофия, гипото­ грыжа может вызвать компрессию двух ния и снижение силы трехглавой мыш­ корешков, очень редко — трех. Нередко цы плеча, гипо- и арефлексия при вы­ сосудистые компрессионные симптомы зывании рефлекса с трехглавой мышцы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины ill плеча. Грыжи парамедианной и средин­ которого может быть сосуд. Такие си­ ной локализации на шее наиболее опас­ туации могут складываться при ком­ ны вследствие возможного сдавления прессии корешка LL или Th12, в составе спинного мозга. К счастью, они встре­ которых может быть крупная артерия чаются редко. В случае же поражения Адамкевича, кровоснабжающая весь спинного мозга на этом уровне обнару­ спинной мозг ниже среднегрудного от­ живаются грозные неврологические рас­ дела. Достаточно часто в составе кореш­ стройства, параличи верхних и нижних ка Ц или S, обнаруживается дополни­ конечностей, проводниковые расстрой­ тельная артерия (Депрож-Готтерона), ства чувствительности, трофические обеспечивающая кровоснабжение крест­ расстройства. цового отдела спинного мозга.

Сходные неврологические симптомы Клинические проявления компресси­ поражения спинного мозга могут быть онной патологии проявляются сочета­ при компрессии корешка, в составе ко­ нием вертебрального и экстравертеб торого находится сосуд, обеспечиваю­ рального синдромов. Вертебральный щий кровоток спинного мозга. Это час­ синдром выражается значительным ог­ то корешки С5 или С6. В таких случаях раничением объема движения позво­ симптоматика поражения корешков от­ ночника, прежде всего, за счет поражен­ ходит на второй план, в первую очередь ного ПДС. Изменена конфигурация обнаруживаются симптомы ишемичес- позвоночника: сглаженность пояснич­ кого инсульта спинного мозга. В отли­ ного лордоза вплоть до появления ки­ чие от прямой компрессии спинного фоза, сколиоз различной степени выра­ мозга, ишемические расстройства могут женности и разного (по отношению к быть крайне мозаистичны. Клинически стороне компрессии) направления — это может выражаться как монопарезом обязательные синдромы. Патологичес­ одной руки, так и грубейшей тетрапле- кая конфигурация позвоночника фик­ гией всех конечностей. Возможны изо­ сируется напряжением позвоночной лированные чувствительные расстройст­ мускулатуры. Возможны локальные (на ва за счет поражения задних столбов, уровне пораженного ПДС), регионар­ при этом появляются расстройства глу­ ные и генерализованные мышечные то­ бокой чувствительности в одной руке нические реакции.

(Попелянский Я.Ю., 1966).

Вертебральные расстройства отража­ На уровне грудного отдела позвоночни­ ют актуальность и выраженность диско ка компрессионные неврологические рас­ радикулярного конфликта. Неблагопри­ стройства практически не встречаются. ятной в отношении продолжительности Грыжи дисков пояснично-крестцово- болевого синдрома считается гиперлор го отдела позвоночника чаще обнаружи­ дотическая деформация (часто вследст­ ваются на уровне L4-L5, Ц-S,. вие остеохондроза L4-L5 при сопутству­ Латеральные (фораминальные) грыжи ющем эпидурите). Кифотическая и ско на уровне L4-L5 — большая редкость, лиотическая деформация являются бо­ тогда как на уровне Ц-S, обнаружива­ лее динамичными симптомами, свиде­ ются довольно часто. Чаще все же на тельствующими о благоприятных вари­ этом уровне встречаются грыжи параме­ антах разрешения соответствующего дианной локализации, когда одной гры­ конфликта. Экстравертебральные про­ жей возможна компрессия двух (часто) явления компрессионной патологии и более корешков. Естественно, средин­ выражаются синдромами компрессии ная грыжа вызывает симметричную корешков, дистрофическими мышечно компрессию корешков конского хвоста. тоническими и вегетативными рас­ Как и на шейном уровне, возможны стройствами.

ишемические расстройства спинного моз­ Компрессия корешка 1_4 проявляется га при компрессии корешка, в составе слабостью четырехглавой мышцы бедра, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 422 Мануальная медицина ее гипертрофией и гипотонией, а также с выключением его на большой терри­ снижением коленного рефлекса. Гипо- тории. Симптоматика поражения скла­ алгезия в зоне дерматома проявляется дывается из центрального нижнего наиболее отчетливо в области коленного парапареза (параплегии) и тазовых на­ сустава внутри. Компрессия корешка рушений по типу задержки. Чувстви­ L5 — слабость разгибателя большого тельные расстройства проводникового пальца стопы, гипотрофия и гипотония типа могут локализоваться, начиная с мышц передней поверхности голени. уровня Th4 и ниже с зоной "просветле­ Гипоалгезия в зоне дерматома L5 — по­ ния" в аногенитальной зоне. Компрес­ лоса сниженной чувствительности по сии этой артерии — клиническая ред­ передне-наружной поверхности голени, кость. Намного чаще обнаруживается идущая к первому пальцу. компрессия дополнительной артерии При компрессии корешка S, происхо­ поясничного утолщения Депрож-Готте дит снижение силы трехглавой мышцы рона с зоной ишемии в каудальных от­ голени, гипотрофия и гипотония икро­ делах спинного мозга. Эта патологичес­ ножной мышцы, снижение или отсутст­ кая ситуация возможна при компрессии вие ахиллова рефлекса. Гипоалгезия корешка L5 или S, слева. Клиника — обнаруживается по задней поверхности тазовые расстройства по типу недержа­ голени и в области III-V пальцев. ния, нарушение чувствительности в зоне "штанов наездника". Как правило, Компрессии двух или трех корешков, параличи периферического типа обна­ как правило, происходят при грыжах руживаются в проксимальной мускула­ парамедианной локализации как на туре — ягодичная, задняя группа мышц уровне L4-L5, так и на уровне L5-Sr Ес­ бедра и голени. Прямостояние может не тественно, симптоматика поражений нарушаться вследствие сохранности будет складываться из сочетанных силы четырехглавой мышцы бедра. Из симптомов компрессии.

за слабости мышц перонеальной группы Наиболее драматические ситуации, может быть шлепающая походка (степ требующие ургентной нейрохирургичес­ паж). Очевидно, что эта клиническая кой помощи, складываются при ком­ картина является следствием выключен­ прессии конского хвоста срединной ного кровотока по всему поперечнику грыжей. Клиника проявляется резчай спинного мозга.

шими морфиноустойчивыми симмет­ ричными болями в конечностях в зоне Чаще же клиницисту приходится поражения корешков и тазовыми рас­ сталкиваться с симптоматикой частич­ стройствами по типу недержания. Если ного, не грубого поражения спинально­ же грыжа диска сдавливает корешок с го кровообращения. Это возможно при артериальным сосудом, то резкие боли хорошем коллатеральном кровотоке, по мере нарастания ишемического ин­ рассыпчатом распределении сосудов сульта каудальных отделов спинного внутри позвоночного канала, при негру­ мозга убывают на фоне прогрессирую­ бом компрессионном синдроме. В таких щего нижнего парапареза и утяжеления случаях грыжи парамедианной локали­ тазовых расстройств.

зации могут выключить кровоток на Особую тяжесть клинических прояв­ небольшом участке спинного мозга и лений составляют ситуации, связанные соответствующего корешка. Развивают­ с нарушением спинального кровообра­ ся так называемые радикуломедулляр щения. Как уже говорилось, это воз­ ные ишемические расстройства крово­ можно при компрессии одного кореш­ тока. Клинически они отличаются от ка, в составе которого имеется артери­ типичных корешковых компрессионных альный сосуд. Компрессия корешка Th12 проявлений большей грубостью симпто­ или L, слева вызывает прекращение кро­ мов — односторонний степпаж стопы, вотока в системе артерии Адамкевича массивная гипотрофия и гипотония Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины МЪ определенной мышцы, малая динамика болей в зону дерматома тот же, какой клинических проявлений. Как правило, был описан в предыдущем разделе этой с присоединением ишемических рас­ же главы.

стройств интенсивность болезненности Особо следует выделить группу симп­ значительно снижается, и на первый томов, связанных с узким спинномозго­ план могут выступить значительные вым каналом. В принципе можно гово­ двигательные расстройства с поражен­ рить о компрессионных синдромах, раз­ ной стороны. вивающихся вследствие механического Следует вспомнить и так называемые фактора. Известно, что в норме шири­ псевдорадикулярные синдромы. Свое на позвоночного каната на уровне сред название они получили внешней схо­ нешейных ПДС равна ширине тела по­ жестью по одному из клинических про­ звонка. На уровне поясничных позвон­ явлений — иррадиации боли в зоне дер- ков это соотношение изменено в поль­ матома. Так при органической патоло­ зу преобладания величины ширины тела гии крестцово-подвздошного сустава позвонка над каналом. На уровне L4 это (артрозы, артриты), а также при функ­ соотношение равно 2:1. Клинические циональных блокадах этого сустава, симптомы сужения канала отчетливо боль часто иррадиирует в зону корешка проявляются при преобладании шири­ Sr Кроме болезненных ощущений дру­ ны тела позвонка над величиной кана­ гие симптомы поражения корешка от­ ла в 4 раза. Соотношение 3:1 считается сутствуют, т.е. рефлекторно-двигатель- опасным в особых ситуациях, связанных ная сфера не меняется. с патологическими процессами, ограни­ чивающими резервное пространство на Объяснение этому феномену следует этом уровне — эпидурит, гипертрофия искать в конвергенции сенсорных путей желтой связки. Очевидно, что протрузия в сегменте спинного мозга из твердых диска, не приводящая к значительной тканей опорно-двигательного аппарата и участка кожи (дерматом). Ноцицеп- компрессии содержимого позвоночного канала при его нормальной ширине, в тивный сенсорный поток из поражен­ ситуациях стеснения может вызвать зна­ ного сустава в сегмент вызывает иррита­ чительные неврологические расстройст­ цию ("рассеивание") возбуждения в ва. Они проявляются усугублением зоне нейронов, иннервирующих кожу в симптомов компрессии содержимого дерматоме. "Переток" возбуждения на канала в условиях, декомпенсирующих эти нейроны вызывает ложные чувства артериальный и венозный кровоток.

кожной болезненности, проецирующие­ Отечные явления способствуют резкому ся на периферию в зоне дерматома S,.

обострению симптомов компрессии.

Такие же клинические ситуации могут Такие состояния возникают при пере­ сложиться при локализации патологи­ гревании организма (баня, диатермия), ческих процессов на других структурах вызывающем избыток артериального опорно-двигательного аппарата.

притока. В подобных случаях, обычно в Псевдорадикулярная симптоматика день тепловой процедуры, пациенты может обнаружиться в клинических испытывают расслабление мышц и сни­ проявлениях ограниченного адгезивного жение болей, но на следующий день (слипчивого) эпидурита, часто сопро­ возникает заметное усиление болей — вождающего компрессионные процес­ "обострение радикулита".

сы. Актуальность дискорадикулярного конфликта в подобных случаях может Вследствие сужения позвоночного быть минимальной, не сопровождаю­ канала формируются клинические щейся рефлекторно-двигательными рас­ симптомы перемежающейся хромоты стройствами, а иррадиация боли может спинного мозга или конского хвоста.

симулировать компрессию корешка. Ме­ При преходящей компрессии спинного ханизм возникновения иррадиирующих мозга, как правило, при очагах высокой Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина локализации — выше Ц, болевые про­ 7. Подвздошно-поясничной мышцы.

явления отсутствуют. На первый план Синдром передней лестничной мышцы выступают симптомы двигательного и обусловлен рефлекторным напряжени­ сенсорного дефицита. ем этой мышцы вследствие остеохонд­ При преходящей компрессии конско­ роза на уровне С -С, С -С. Патогене­ 4 5 5 го хвоста в дебюте расстройств превали­ тическая ситуация складывается вслед­ руют сенсорные расстройства — паре­ ствие формирования туннельного меха­ стезии, боли в обеих конечностях, сме­ низма между I ребром и задним краем няющиеся по мере углубления ишеми- передней лестничной мышцы. В остром ческого фактора парезом нижних ко­ углу между этими образованиями ока­ нечностей — синдром H.Verbiest (1955). зываются нижний фасцикул плечевого сплетения и подключичная артерия.

18.1.2. Рефлекторные синдромы Ирритация нерва вызывает проводнико­ вую боль в зоне иннервации локтевого Мышечно-тонические синдромы нерва — по ульнарному краю предпле­ чья и кисти, кисть бледная, температу­ Начнем этот раздел с описания мы ра ее снижена, ослаблена пульсация лу­ шечно-тонических расстройств. Эта чевой артерии. Наклон и поворот голо­ группа наиболее многочисленна. В па­ вы в противоположную сторону усили­ тогенезе указанных синдромов ведущую вают болезненные ощущения. Как пра­ роль играют тонические реакции сег­ вило, этот синдром односторонний.

ментарной, регионарной м\'скулатуры, сенсорным полем которой является пора­ Синдром нижней косой мышцы (Зай­ женный ПДС. Однако, в генезе этих син­ цева Р.Л., 1966) проявляется болью в дромов могут быть активны иные меха­ затылке на стороне напряжения, усиле­ низмы — изменение программы движе­ нием ее при повороте головы в проти­ ния (см. расстройства динамического сте­ воположную сторону. Частым спутни­ реотипа), локальные перегрузки сегмен­ ком этого синдрома является раздраже­ тарной мускулатуры вследствие измене­ ние и спазм позвоночной артерии. Па­ ния всей осанки. В таких случаях речь, тологическое напряжение этой мускула­ конечно же, идет тоже о рефлекторных туры возможно при гипермобильности механизмах, но реализующихся не по верхнешейных ПДС вследствие остео­ ноцицептивному типу. хондроза. Чаще всего, по нашему мне­ нию, в происхождении этого синдрома Проявляются мышечно-тонические задействованы функциональные блока­ расстройства, прежде всего, изменением ды краниовертебрального отдела и сег­ моторики того звена, активным компо­ мента С С. В таких случаях возникают нентом которого является эта мышца.

Г локальные мышечные гипертонусы сег­ Во-вторых, это алгические проявления ментарных мышц, в том числе и ниж­ местного и отраженного характера. Зна­ ней косой мышцы. Как известно, ниж­ чительными вегетативно-трофическими няя косая мышца является ротатором С, проявлениями эти синдромы не сопро­ по отношению к С. Под этой мышцей вождаются. Клинически значимыми яв­ проходит свободный участок позвоноч­ ляются следующие мышечно-тоничес­ ной артерии, которая может подвергать­ кие синдромы:

ся компрессии сзади при патологичес­ 1. Передней лестничной мышцы ком напряжении названной мышцы.

2. Нижней косой мышцы головы Синдром передней стенки грудной 3. Синдром передней стенки грудной клетки. Этот синдром часто называют клетки пекталгическим синдромом или ложной 4. Лопаточно-реберный синдром кардиалгией (Prinzmetal M., Massumi В., 5. Грушевидной мышцы 1955). Остеохондроз шейных ПДС или 6. Растягивающей широкую фасцию очень редкий остеохондроз грудных бедра мышцы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины ПДС могут быть причинами патологи­ лопатки, ограничением ее подвижности, ческих напряжений некоторых мышц часто хрустом при движениях лопатки.

грудной клетки. В патогенетическом Сопровождается этот синдром частым отношении могут быть разные ситуации напряжением мышцы, поднимающей со сходной клинической картиной — лопатку, а также мышц, прикрепляю­ болью. Наиболее массивная мышца — щихся к внутреннему краю и углу ло­ большая грудная может содержать триг патки.

герные миогенные пункты и тонически Происхождение синдрома сложное.

напряженные участки в любой своей Несомненное значение в генезе описы­ части. Наиболее тягостно переживают­ ваемых синдромов имеют патологичес­ ся гипертонусы свободной части мыш­ кие рефлекторные явления, реализуе­ цы, прикрывающей область сердца и мые при поражениях шейных ПДС, вызывающие болезненные пережива­ особенно гипермобильность сегмента ния, напоминающие кардиалгии. В от­ С3-С4 и ирритативные явления корешка личие от истинных кардиалгии, эти боли С7. Мышца, поднимающая лопатку, на­ уменьшаются при движении, усилива­ чинается на уровне ПДС С2-С4 и, в ус­ ются в покое (ночью), на ЭКГ патоло­ ловиях патологии, является источником гических изменений не обнаруживается.

отраженной боли в верхнем углу лопат­ Малая грудная мышца может быть при­ ки, где она прикрепляется. Другой ме­ чиной не только пекталгий, но и туннель­ ханизм происхождения болей в межло­ ных нейропатий. Часто этот синдром но­ паточной области может быть связан с сит название гиперабдукционного. При развитием местных дистрофических чрезмерном отведении плеча и смещении процессов в синовиальных капсулах в его кзади могут быть прижаты к ребрам местах прикрепления мышц к лопатке.

подключичная часть плечевого сплетения Это объясняет появление хруста при и артерия. Подобная ситуация, особенно движении лопатки, местные мышечно при сужении ключично-реберного про­ тонические расстройства.

странства, возникает во время оператив­ Синдром грушевидной мышцы часто ного вмешательства в состоянии наркоза.

диагностируется не только у больных ос­ Клиническая картина гиперабдукционно­ теохондрозом позвоночника, особенно го синдрома — онемение и парестезии L5-S,, но и при местных процессах в об­ руки, ослабление пульсации, слабость ласти малого таза, крестцово-подвздош мускулатуры дистальных отделов верхней ного и тазобедренного суставов. В проис­ конечности.

хождении синдрома основная роль отво­ Очевидно, что остеохондроз позво­ дится формированию туннельного меха­ ночника имеет в происхождении этого низма в области нижнеягодичного отверс­ синдрома достаточно отдаленное отно­ тия, где проходят ствол седалищного нер­ шение. Чаще же причиной тонического ва и нижняя ягодичная артерия. Патоло­ напряжения являются рефлекторные гическое напряжение этой мышцы, роти­ процессы другого происхождения, о чем рующей бедро кнаружи, способно вы­ уже написано. звать сужение упомянутого отверстия и частичную компрессию нерва и сосуда.

Пекталгические проявления могут Сдавление седалищного нерва проявляет­ быть обусловлены склеротомной болью ся проводниковой болью по всей нижней вдоль ребра при дистрофических пора­ конечности по типу "отсидел ногу".

жениях ПДС грудных позвонков, при Местная боль в ягодичной области объяс­ гормональной спондилопатии, артрозах няется напряжением грушевидной мыш­ дугоотростчатых суставов. В таких слу­ цы. Усиление местной и отраженной бо­ чаях можно говорить об истинных ли происходит при растяжении мышцы.

спондилогенных пекталгиях.

Лопаточно-реберный синдром прояв­ Синдром мышцы, натягивающей ши­ ляется болями в области верхнего угла рокую фасцию бедра, тоже может быть Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 426 Мануальная медицина в результате спондилогеннои ирритации напряжение мышцы сопровождается (особенно при остеохондрозе диска), а ущемлением между ее пучками кожно­ также рефлекторного напряжения мыш­ го бедренного нерва. Клиническое про­ цы при патологии крестцово-подвздош- явление этого синдрома хорошо извест­ ного и тазобедренного суставов. Следует но — это невралгия Бернгардта-Рота иметь в виду, что этот синдром сопро­ (онемение и парестезии по наружной вождается одновременным участием в поверхности бедра).

патологическом процессе ягодичной Судорожные стягивания икроножной мышцы. Спонтанной болью этот син­ мышцы (крампи) провоцируются вне­ дром сопровождается редко (может быть запным подошвенным сгибанием стопы ощущение "вбитого гвоздя" в области (ночью в покое, при снятии обуви и крыла подвздошной кости). Характерно пр.). Продолжительность судорожного появление боли и дискомфорта при болезненного стягивания от нескольких перекидывании пораженной ноги на секунд до минуты. По мнению В.П.Ве здоровую (растяжение обеих мышц) — селовского (1972), крампи возникают в аддукторное усиление болей. результате изменения гуморального со­ Синдром подвздошно-поясничной мыш­ става крови в стадии ремиссии остео­ цы. Патологическое рефлекторное на­ хондроза. Определяющим моментом пряжение этой мышцы может быть не является перенесенная в прошлом трав­ только в результате остеохондроза пояс­ ма головного мозга. По нашему мне­ ничного отдела позвоночника, но и нию, остеохрндроз позвоночника в ге вследствие многих других факторов. незе крампи играет несущественную Ими могут быть функциональные бло­ роль. Судорожные стягивания мышцы кады торако-люмбального перехода, могут быть при артериальной и веноз­ крестцово-подвздошного сустава, пато­ ной недостаточности, в результате дет логические процессы в брюшной полос­ ренированности у спортсменов, но ни­ ти и малом тазу. Особенно часто напря­ когда не возникают при перенапряже­ жение этой мышцы обнаруживается при ниях. Все это является свидетельством остеохондрозе L4-L5 с синдромом фик­ наличия какого-то универсального меха­ сированного гиперлордоза. В таких слу­ низма, реализующегося в специфических чаях гиперлордотическую конфигура­ условиях. Нейрофизиологический анализ цию позвоночника формирует резкое патогенеза показал следующее.

напряжение поясничной мышцы, осо­ Необходимым условием крампи явля­ бенно той части, которая прикрепляет­ ется наличие двух компонентов: перифе­ ся к верхним поясничным позвонкам. рического и центрального. Первый пред­ Независимо от генеза, синдром этой ставлен миогенным триггерным пунктом мышцы проявляется комплексом разно­ в составе икроножной мышцы (часто в образных симптомов. Местная боль, не камбаловидной или медиальной головке дифференцируемая пациентами, испы- икроножной), а второй — супраспиналь тывается как боль в брюшной полости и ным дефицитом моторного контроля.

ее органах. Обнаруживаемое болезненное Разрешающим фактором крампи является уплотнение мышцы, прощупываемое че­ внезапная разгрузка мышцы (мышечных рез живот, может быть источником ятро- веретен) при проведении произвольной генных ошибок — канцерофобии, ненуж­ работы. Эта ситуация часто происходит ных диагностических процедур, хирурги­ при проведении постизометрической ре­ ческих вмешательств. Часто боль обнару­ лаксации, когда стопа из состояния раз­ живается ниже паха, что соответствует гибания внезапно переходит в сгибание месту прикрепления мышцы к малому вследствие соскальзывания с рук врача.

вертелу. Типичным является ограниче­ Для прерывания крампи в таких случаях ние разгибания бедра из-за сильной боли производится энергичное разгибание сто­ в паху и спине. Часто патологическое пы — растяжение мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины Таким образом, в генезе крампи ле­ Я.Ю.Попелянский (1982) развитие жит механизм нарушения реципрокных ПЛП ставит в зависимость от первич­ отношений мышц-антагонистов голени. ных изменений в позвоночнике (остео­ Внезапная разгрузка мышечных веретен хондроз диска) с последующими нару­ сгибателя, в составе которого находит­ шениями трофики периферических ор­ ся патологический генератор (миоген- ганов.

ный триггерный пункт) не вызывает Клиническая картина ПЛП довольно торможения активности сгибателя за стереотипна — приводящая контрактура счет сокращения разгибателя, а продол­ мягких тканей плеча. Начало заболева­ жается в виде продолжающейся судо­ ния связывается с болью в плечевом рожной сгибательной деятельности. суставе, препятствующей обычному Нормализация реципрокных отноше­ объему движений. В ответ на это повы­ ний возможна при активном волевом шается тонус мышц, в первую очередь, разгибании стопы или пассивном растя­ приводящей группы. На этом этапе жении сгибателей. имеющуюся контрактуру следует трак­ Локальные мышечные гипертонусы товать как активную.

(миогенные триггерные пункты) тоже В последующем возможно углубление могут формироваться при ирритативных патологического процесса с развитием процессах в районе пораженного ПДС. дистрофических изменений в периарти Одним из факторов, вызывающих дли­ кулярных тканях. Клинически это про­ тельную изометрическую работу мини­ является синдромом замороженного мальной интенсивности, мы назвали плеча, когда отведение плеча возможно боль. Под влиянием острой или хрони­ в небольшом объеме только за счет по­ ческой боли в мышце реализуется изомет­ ворота лопатки. На рентгенограммах рическое сокращение, ведущее к струк­ плечевого сустава лишь на этой стадии турно-функциональным перестройкам можно обнаружить негрубые структур­ сократительного и проприоцептивного ные изменения в виде контурирования аппарата. Подробности см. в разделе "Па­ суставной впадины по всей окружности тогенез миогенного триггерного пункта ". (в норме только одна половина). Воз­ можны явления остеопороза. Согласно Нейродистрофические синдромы мнению Я.Ю.Попелянского. в основе этого процесса лежит механизм, напо­ Включение этой группы синдромов в минающий трупное окоченение. При­ спондилогенные поражения базируется нято считать, что процесс устойчив и на представлениях о возможности раз­ малодинамичен. При "естественном" вития рефлекторных нарушений трофи­ течении ПЛП обычно заканчивается из­ ки под влиянием боли. Допускается, что лечением (с восстановлением функции) дистрофический процесс в результате через 8-10 месяцев. Рецидивов обычно хронической боли может поразить раз­ не бывает. Позже мы подробнее остано­ ный морфологический субстрат. Клини­ вимся на наших представлениях о пато­ чески это оформляется сочетанным по­ генезе ПЛП и обосновании лечебных ражением мышечной, костной и соеди­ мероприятий с точки зрения мануаль­ нительной ткани. В этой группе синдро­ ной терапии.

мов наиболее часто встречается плече лопаточный периартроз (ПЛП). Описан­ Синдром плечо-кисть (Педжетт ный более ста лет тому назад (Duplay S., Штреттера) встречается реже, но по тя­ 1872), патогенез его трактовался как пре­ жести патологического процесса прочно имущественно местный процесс, обуслов­ удерживает первое место. Патогенез ленный воспалением околосуставных тка­ этого синдрома не совсем ясен (Кипер ней. В последующем в генезе ПЛП основ­ вас И.П., 1978). Совершенно определен­ ная роль отводилась перенапряжениям но, что ведущую роль в механизмах раз­ разных мышц, связок и фасций.

вития синдрома плечо-кисть играют Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 428 Мануальная медицина периферические вегетативные структу­ Нейроваскулярные синдромы ры. По-видимому, поражение вегетатив­ Эта группа синдромов, как уже указы­ ных ганглиев, прежде всего, звездчато­ валось в разделе о компрессионных по­ го узла, определяет основную линию ражениях, может быть обусловлена патологического процесса. Не исключе­ перекрытием просвета сосуда грыжей.

но, что центральные механизмы регуля­ ции трофических влияний руки (спи- Значительная же часть сосудистых син­ дромов, сопровождающих остеохондроз нальные сегменты грудного отдела) позвоночника, обусловлена дистантными тоже могут вторично вовлекаться в па­ вазодистоническими расстройствами, раз­ тогенез синдрома "плечо-кисть". С са­ вертывающимися по системе сомато-веге мого начала болезнь протекает по типу тативных рефлекторных реакций.

вегетативной ирритации со значитель­ ным болевым синдромом с быстрым Из группы оформленных сосудистых развитием трофических нарушений — синдромов ведущее место занимает син­ отек, цианоз кисти, выраженный гипер­ дром позвоночной артерии. Он известен гидроз, изменение кожного рисунка. под названием "задний шейный симпа­ Активная приводящая контрактура пле­ тический синдром", "синдром Барре ча, достаточно выраженная в начале за­ Лье", "затылочная симпаталгия".

болевания, в последующем сопровожда­ Патогенез синдрома разнообразен ется выключением мышц и развитием в (Шмидт И.Р., 1994). Самый частый ва­ них атрофических изменений. Как пра­ риант раздражения симпатического вило, значительные дистрофические сплетения вокруг позвоночной артерии изменения обнаруживаются в связочном заключается в развитии унко-вертебраль и костном аппарате. Болевой синдром в ного артроза (сустава Люшка). Экзостозы покое по сравнению с трофическими в области артроза, направляясь кнаружи, нарушениями исчезает раньше, хотя оказывают механическое раздражение боль может быть спровоцирована пас­ артерии в узком костном канале.

сивным отведением плеча.

Второй механизм описан выше. Он раз­ Нейроостеофиброз (по терминологии вертывается при тоническом напряжении Я.Ю.Попелянского) проявляется дис­ задней нижней косой мышцы. В таких трофическими изменениями бради- случаях оказывается механическое давле­ трофных тканей, особенно мест при­ ние на заднюю стенку артерии в области крепления мышц и связок к костным бороздки позвоночной артерии атланта.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.