WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

«Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной ...»

-- [ Страница 4 ] --

приобретают округлую форму с выра­ Врач при этом ощущает "включение" женным центром и нечеткой перифе­ мышцы в работу, не прилагая значитель­ рией. Они чрезвычайно болезненны при ных усилий для противодействия. Гру­ растяжении, напоминают триггерные бой ошибкой при ПИР является проти­ пункты при невралгии тройничного нер­ воборство врача и больного, которое ва, но пальпация их не сопровождается утомляет врача, провоцирует сильную приступом невралгии. Кинестезическая боль в пораженной мышце и снижает пальпация в динамике заболевания по­ эффективность процедуры. Таким обра­ зволяет получать ценные сведения о зом, мышца совершает минимальную состоянии мимических мышц на разных изометрическую работу — напряжение этапах болезни. Рекомендуется обозна­ без укорочения. Фаза изометрического чать на рисунке (схеме) обнаруженные сокращения длится около 6-10 с. Затем Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 134 Мануальная медицина врач дает больному команду расслабить­ затем сделать медленный вдох. После ся, после чего производит дополнитель­ задержки дыхания больной направляет ное растяжение мышцы минимальным взор в противоположную сторону и де­ усилием и фиксирует ее в новом поло­ лает медленный выдох.

жении. Пассивное растяжение мышцы 9.3.2. Постреципрокная производится также в течение 6-10 с.

релаксация Врачи, имеющие большой опыт ра­ боты, при определении количества цик­ Эта релаксационная методика вклю­ лов "активное сокращение — пассивное чает постизометрическую релаксацию растяжение" на один сеанс, ориентиру­ (ПИР) мышцы и активацию ее антаго­ ются на реакцию больного и свои ощу­ ниста во время отдыха релаксируемой.

щения. Возникающая осязательная об­ Осуществляется это сочетание таким ратная связь между врачом и пациен­ образом. Предварительное напряжение том позволяет определить тот момент, мышцы достигается ее растяжением до когда ПИР следует прекращать. Для упругого упора. Затем в течение 7-8 с начинающих специалистов рекоменду­ пациент производит легкое усилие про­ ется проводить два-три повторения. тив сопротивления, создаваемого вра­ Лучший терапевтический эффект до­ чом. После небольшой паузы (5-7 с) стигается применением дыхательных пациент производит активное энергич­ синергии релаксируемых мышц. Извест­ ное волевое сокращение антагониста но, что мышцы головы, шеи, грудной максимального объема без помощи вра­ клетки, брюшной стенки синергично ча. Фиксируя этот "новый" объем дви­ участвуют в акте дыхания. Как прави­ жения, врач повторяет ПИР.

ло, на вдохе мышцы напрягаются, на Таким образом, эта методика имеет выдохе — расслабляются. Есть некото­ существенное отличие по сравнению с рые исключения из этого правила, ко­ методикой ПИР. Заключается оно в том, торые будут оговариваться при описа­ что врач не производит "ступенчатого" нии конкретных методик ПИР. Таким пассивного растяжения релаксируемой образом, вместо произвольного напря­ мышцы. Растяжение ее производится жения можно использовать непроиз­ пациентом активным напряжением ан­ вольное (рефлекторное) сокращение тагониста. Роль врача во время паузы мышцы при дыхании. В этом случае врач заключается в контроле степени актив­ должен руководить дыханием больного.

ности антагониста и направления дви­ Вдох должен быть глубоким и осущест­ жения.

вляться медленно около 7-10 с (фаза Лечебный эффект этой процедуры изометрической работы). Затем следует существенно превосходит эффект ПИР.

задержка дыхания на 2-3 с и медлен­ Особенно заметено это преимущество в ный выдох (фаза растяжения мышцы) в релаксации укороченных и спазмиро течение 5-6 с.

ванных мышц. В техническом отноше­ Есть еще один вид синергии, исполь­ нии методика не представляет каких зуемых при ПИР, — глазодвигательные.

либо сложностей. Пациент должен быть Они проявляются сочетанным движени­ ориентирован на два основных момента:

ем головы, шеи и туловища в сторону во-первых, он должен оказать кратковре­ направления взора. Этот вид синергии менное минимальное сопротивление про­ эффективен при релаксации мышц-ро­ тив усилия врача во время ПИР, во-вто­ таторов позвоночника, разгибателей и рых, он должен самостоятельно энергич­ сгибателей головы и туловища. Эффек­ но проделать работу в противоположном тивно сочетанное использование глазо­ направлении в этой же плоскости движе­ двигательных и дыхательных синергии.

ния. Изменение направления движения В этом случае врач сначала просит боль­ существенно снижает лечебный эффект ного направить взор в нужную сторону, процедуры. Врач во время активной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли работы пациента не должен оказывать Растяжение мышц может быть прове­ внешнего сопротивления. дено как вдоль оси, так и поперек. Не­ ПРР может быть использована как обходимость в поперечном растяжении прекрасная альтернатива постизометри­ мышцы может возникнуть в случаях ческой релаксации мышц. Противопо­ невозможности проведения растяжения казаний к проведению ПРР нет. Един­ вдоль из-за патологии сустава или ги­ ственная сложность может заключаться потонии мышцы. Проведение попереч­ в неумении больного выбрать усилие и ного растяжения (протяжения) — более направление движения. В этом случае элегантный технический прием, не тре­ врач обязан провести не только словес­ бующий больших усилий и менее бо­ ное инструктирование, но и корриги­ лезненный.

рование направления движения. ПРР Техника протяжения заключается в без особых трудностей производится на следующем. Большой и указательный конечностях. Сложнее обстоит дело во пальцы обеих рук захватывают соответ­ время ПРР мускулатуры позвоночника, ственно дистальный и проксимальный когда пациенту в положении универ­ отрезки мышц по отношению к МФТП, сального мобилизирующего приема фиксируя оба полюса последнего. Сле­ трудно сориентироваться в направлении дующее движение заключается в па­ движения и степени усилия. При этом раллельном смещении в противополож­ врач должен небольшим давлением по­ ных направлениях захваченных участков казать верное направление и усилие мышц. Возможно использование дыха­ нагрузки. тельных синергии, что технически сбли­ жает методику протяжения с ПИР. По­ 9.3.3. Растяжение и протяжение нятно, что этот прием исполним толь­ ко при возможности захвата мышцы в Этот технический прием известен дав­ двух местах по отношению к МФТП.

но и нашел широкое применение в ор­ топедии и хирургии под названием ре­ 9.3.4. Прессура или миотерапия дрессации связок, рубцов, фасций.

Сущность методики заключается в Этот вид мягкого воздействия на приложении пассивного усилия доста­ МФТП включает пальцевое энергичное точной длительности и интенсивности давление в течение 1-2 минут — часто против ограничения. В результате рас­ его называют как точечный массаж.

тяжения происходит, прежде всего, рас­ В настоящее время эта методика в уст­ ширение границ анатомического барье­ ранении МФТП описывается как "ише ра, что способствует в последующем мическая компрессия", "миотерапия" расширению границ функциональных (Prudden В., 1980;

Travell J., Simons D., возможностей растягиваемого субстра­ 1984). По представлению автора, силь­ та. В отличие от ПИР, постоянное рас­ ное и продолжительное сдавление мио тягивающее усилие прикладывается на генного триггерного пункта вызывает достаточную продолжительность време­ фазные изменения кровотока (ишемию ни — от нескольких десятков секунд, и реактивное полнокровие), что явля­ до минут и более. Естественно, что в ется основой лечебного эффекта.

это время больной производит несколь­ Наш клинический опыт позволяет счи­ ко дыхательных движений и вполне тать этот прием энергичного воздействия можно допустить реализацию механиз­ полезным во многих случаях. Миотера­ мов ПИР. Но этот вклад, даже если он пия полезна в случаях "неудобной" ло­ есть, не существенен, так как при боль­ кализации МФТП (длинная мышца), ших интенсивностях эффект ПИР не а также в устранении фасциальных и пе реализуется. Пассивное состояние боль­ риостальных триггерных пунктов.

ного при этом техническом приеме яв­ Техника прессуры (миотерапии) со­ ляется ведущим.

стоит в следующем (Travell J., Simons D., Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 136 Мануальная медицина 1984). Расслабленную мышцу растяги­ приведены выше. Врач большим паль­ вают до первого проявления чувства цем (выпрямленными 2-4 пальцами, дискомфорта. Сначала МФТП сдавли­ кулаком, локтем) оказывает давление на вают большим (или более сильным паль­ место нахождения миофасциального цем) до появления переносимой боли. триггерного пункта в течение всего цик­ По мере уменьшения боли (адаптации ла ПИР, не уменьшая усилия во время пациента к боли) давление постепенно паузы. Следовательно, если ПИР вклю­ усиливают, помогая, если это необхо­ чает проведение трех циклов изометри­ димо, большим пальцем другой руки. ческой работы по 7 с и двух пауз по 5 с, Процесс сдавления продолжается до 1 ми­ то общая продолжительность прессуры нуты силой 9-13 кг. Техника, применяе­ продолжается не менее 30 с.

мая некоторыми специалистами по ма­ 9.3.6. Постизотоническая нуальной медицине (хиропрактами), релаксация (ПИТР) сходна с миотерапией. Она заключается в сдавлении МФТП на 7-10 с несколько Методика является противоположнос­ раз в день и в течение стольких дней, тью описанной выше методике пост­ сколько необходимо для снятия этой изометрической релаксации. Суть мето­ болезненности. Сдавление осуществля­ да заключается в выполнении пациен­ ется пальцем (дистальной фалангой или том изотонической работы против внеш­ суставом) или локтем в зависимости от него усилия врача. Как следует из логи­ толщины и глубины залегания поражен­ ки методики, пациент выполняет про­ ной мышцы.

извольную работу значительной интен­ сивности против не менее слабого уси­ 9.3.5. Сочетание ПИР лия врача. Такой режим работы извес­ и прессуры (миотерапии) тен как изотонический. Время выпол­ нения работы — 15-30 с. После проце­ Суть метода заключается в проведе­ дуры возникает гипотония мышцы, ее нии ПИР и прессуры одновременно.

удлинение и гипоалгезия. Этот вид про­ Методика предпочтительна при стойких миофасциальных и фасциальных триг- цедуры предпочтителен при общем уко­ рочении мышцы. При локальном по­ герных пунктах, не исчезающих при вышении тонуса мышцы (МФТП) про­ изолированном применении ПИР или тивопоказаний к проведению ПИТР ПРР. Следует учесть, что для проведе­ нет, но эффект от нее незначителен.

ния этой процедуры требуется помощ­ Вполне понятно, что особой популяр­ ник, т.к. руки врача заняты фиксацией мышц больного и формированием пред- ностью этот метод у специалистов по мануальной терапии не пользуется, осо­ напряжения. В таком случае помощник бенно у женщин.

проводит прессуру по методике, кото­ рая приведена выше. Неплохой лечеб­ Методика. Возможны два варианта.

ный эффект достигается в тех случаях, Вариант 1 предполагает "противоборст­ когда пациент выполняет самостоятель­ во" с пациентом без уступающей рабо­ ную релаксацию мышцы, а врач имеет ты. Предлагается пациенту занять удоб­ возможность проведения прессуры. Де­ ную позу в положении сидя или стоя, ликатность ситуации заключается в том,.врач производит предварительное рас­ что часть пациентов во время прессуры тяжение релаксируемой группы мышц, переключается на иной режим работы затем просит больного произвести ак­ мышц, т.е. полностью ее прекращают из- тивное усилие по сокращению мышц.

за возникающей естественной боли или Задача врача заключается в удержании развивают чрезмерное напряжение мыш­ исходной длины мышцы при выполне­ цы, что затрудняет проведение прессуры.

нии этой работы. Продолжительность Методика. Положение пациента в со­ процедуры — 15-20 с. При необходи­ ответствии с рекомендациями, которые мости возможно повторение 2-3 раза.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Рис. 9.1. Иглы для фасциомиопунктуры.

последующий аналгетический эффект.

При варианте 2 проводится уступаю­ В строгом смысле слова, проводится щая работа во время выполнения паци­ акупунктурная аналгезия триггерного ентом энергичного сокращения мышц.

пункта. Этот вид воздействия известен При этом продолжительность работы с древнейших времен. Так древние ки­ должна быть несколько больше, чем в тайцы в целях местной аналгезии при­ первом варианте. Повторений 1-2.

меняли глубокие уколы толстой иглой Нередко описанных методов лечения или глубокие прижигания. В дальней­ бывает недостаточно для достижения шем этот прием многократно "откры­ хорошего лечебного эффекта. В этих вался" специалистами различных облас­ случаях можно использовать инвазивные тей медицины (Хабиров Ф.А., 1982;

Уль методы лечения, к которым относятся зибатВ.Н., 1991). Предлагались даже ис­ прокол и надрез тканей.

сечения болезненных участков с лечеб­ 9.3.7. Миофасциальная пунктура ной целью. В устранении некоторых и миофасциотомия видов костной боли применяли просвер­ ливание (так называемую декомпрес­ Эти инструментальные приемы быва­ сию) кости в месте наибольшей болез­ ют полезны в случаях сохранения цент­ ненности надкостницы, полагая в осно­ ральной части миогенного, миофасци ве обезболивания устранение венозно­ ального, фасциального или периосталъ го застоя.

ного триггерного пункта после прове­ Неудачи в проведении аналгезии свя­ дения релаксирующих лечебных мето­ заны с неточным попаданием и нанесе­ дик. Суть методики заключается в про­ нием раны в глубине мышцы далеко от ведении надреза или укола в централь­ основного алгического пункта. В таких ной части МФГ с помощью специаль­ случаях возможно усиление боли вслед­ ного скальпеля шириной 1,5-2 мм с зато­ ствие суммации ноцицептивных потоков ченным острием или обычной толстой из триггерного пункта и ятрогенного очага инъекционной иглой (рис. 9.1). Во время ранения мышцы. Как правило, попада­ процедуры слышен хруст рассекаемой ние в центр фиброза не сопровождается ткани. Промах подобным звуковым фе­ кровотечением ("сухой укол"), а прома номеном не сопровождается. Возможна хивание всегда сопровождается выделе­ предварительная анестезия кожи над нием крови.

МФТП перед ее проколом 0,25-0,5% раствором новокаина. Процедура про­ 9.3.8. Сочетание акупунктуры водится быстро — в течение несколь­ и релаксационных методик ких секунд. Сопровождается миофасцио­ томия значительной болезненностью.

Рефлекторное лечебное воздейст­ Введение анестетика в центр фиброза вие на триггерные пункты различного нецелесообразно, так как уменьшает происхождения возможно сочетанием Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 138 Мануальная медицина релаксационных лечебных технических а также те, тургор кожи в зоне которых приемов (ПИР, ПРР, ПИТР, растяже­ изменен. На один сеанс выбираются ние) и акупунктуры. Нейрофизиологи­ 2-3-4 точки симметрично или с одной ческой основой данного сочетания яв­ стороны — 2-8 игл на сеанс в зависи­ ляется: а) потенцировние афферентных мости от ответной реакции, переноси­ потоков, создаваемых растяжением (прес мости и общего состояния больного.

сурой) мышцы, фасции, связки и аку Иглы вводятся вторым вариантом раз­ пунктурной иглой;

б) механическое уд­ дражающего воздействия по Д.М.Табее линение мышцы, существенно меняю­ вой (1980). Не рекомендуется превышать щее ее пространственную архитектони­ глубину, указанную для каждой ТА в ру­ ку и, следовательно, условия функцио­ ководствах по АП. Воздействия в ТА нирования нейромоторного и рецептор можно проводить не только обычными ного аппаратов. Механизмы ПИР обес­ акупунктурными иглами, но также цубо печивают реализацию лечебных эффек­ шариками, микроиглами, иглами-кноп­ тов за счет сенсорного взаимодействия ками, металлическими пластинами, пуч­ в сегментарном аппарате спинного моз­ ковой иглой, точечным массажем.

га. Механизмы акупунктуры обеспечи­ Сеансы АП проводятся ежедневно, вают сенсорное взаимодействие за счет через день или один раз в несколько вовлечения более высоких уровней об­ дней. Воздействие методами АП не работки афферентного потока. Рефлек­ должно быть утомительным для боль­ торные реакции являются частью сен­ ного. На курс 10-12 сеансов, повторный сорного взаимодействия на многих уров­ курс через 2-4 недели — 3 месяца в за­ нях нервной системы. Сенсорное взаи­ висимости от эффективности первого модействие как универсальный способ курса и динамики заболевания в тече­ обработки информации в целостном ние перерыва.

организме является нейрофизиологичес­ При АП эффективно также воздейст­ кой основой акупунктуры, предусмат­ вие на аурикулярные ТА. При таком ривающей участие многих комплексов сочетании аурикулярные ТА подбира­ нейронных групп. Наиболее отчетливо ются в зависимости от локализации ал реализовано афферентное взаимодейст­ гического участка на теле пациента и вие в акупунктурной аналгезии, как соответствующих этому участку аурику местной, так и общей.

лярных точек. Количество игл на сеанс В нашу задачу не входит описание 2-5, экспозиция 20-30 минут. Наилуч­ принципов подбора точек при класси­ ший эффект достигается при появлении ческой акупунктуре и ее современных ощущения тепла и жара через 3-5 ми­ вариантов. Им посвящено большое ко­ нут в месте введения иглы или во всей личество публикаций. Здесь мы укажем ушной раковине. Аурикулярная РТ про­ только на некоторые методические осо­ водится через 5-10 минут после ману­ бенности сочетания релаксационных альной терапии самостоятельно или в методик и акупунктуры (АП), сформу­ чередовании с воздействием в корпо лированные нами с учетом механизмов ральные ТА.

возникновения миофасциальных триг 9.3.9. Психотерапия герных пунктов и акупунктурной анал­ гезии.

Необходимость в психотерапевтичес­ АП проводится после сеанса мануаль­ кой коррекции в комплексе лечебных ной терапии через 5-10 минут. Количе­ мероприятий возникает в тех случаях, ство точек акупунктуры (ТА) для раз­ когда у пациента сохраняется образ от­ личных мышц неодинаково, для неко­ сутствующего триггерного пункта. Си­ торых довольно значительно. Для воз­ туация в какой-то мере напоминает фан­ действия рекомендуется выбирать те ТА, томную боль отсутствующей конечности.

зоны которых пальпаторно болезненны, Испытывается это состояние больным как Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли реальное наличие болезненного уплот­ рецептура для воздействия на триггер нения с прежними размерами и болез­ ные пункты, содержащиеся в составе ненностью. Причем, пациент пальпа- этих тканей.

торно может указать размеры триггер- На рисунках толстой стрелкой пока­ ного пункта.

зано направление действия врача по Врач, не обладающий достаточными растяжению мягких тканей и приводит­ пальпаторными навыками, может пой­ ся описание этой методики постизомет­ ти на поводу за указаниями больного и рической релаксации (ПИР), включаю­ повторять ненужные сеансы терапии.

щей растяжение мышцы и связанной с Суть же заключается в том, что вслед­ ней связки, фасции. Для применения ствие длительного существования триг- методики постреципрокной релаксации герного пункта в центральной нервной (ПРР) описывается противоположное системе создается афферентная модель движение (активация антагониста) ре болезненного пункта. После проведения лаксируемой мышцы.

лечебных сеансов реальный триггерный Акупунктура может применяться не­ пункт, как правило, исчезает, а аффе­ зависимо от вида технических приемов.

рентный образ его иногда может сохра­ Мимические мышцы (рис. 9.2) ниться. Вследствие патологической ус­ тойчивости этой детерминантной сис­ Лобное брюшко надчерепной мышцы темы пальпаторные ощущения пациен­ Функция. Наморщивает лоб, принима­ та в зоне бывшего триггерного пункта ет участие в подъеме бровей.

способны подкреплять его ложные пред­ ПИР. Положение больного сидя. Врач, ставления о наличии болезненного уп­ стоя позади пациента, кладет пальцы на лотнения, хотя реально его уже нет.

надбровья и смещает кожу лба вниз. Ис­ В таких случаях "стереть" патологичес­ пользуется произвольное усилие боль­ кий образ (ложную афферентную мо­ ного (взор вверх с подъемом бровей — дель) отсутствующего объекта способна рис. 9.3).

лишь психотерапия. В проведении спе­ ПРР. Зажмуривание (сокращение кру­ циальных лечебных сеансов необходи­ говой мышцы глаза).

мость возникает крайне редко (0,5-1%).

Акупунктура. См. ниже.

Сама процедура мануальной терапии в Круговая мышца глаза сочетании с другими методами лечения Функция. Смыкает глазную щель.

содержит элементы рациональной ncirxo ПИР. Положение больного сидя. Врач терапии. Поэтому положительный пси­ растягивает мышцу в диаметрально про­ хотерапевтический эффект достигается тивоположных направлениях до ощуще­ без применения специальных методик.

ния легкого сопротивления. Фиксация Вполне понятно, что депрессивные положения мышцы достигается прижа­ реакции пациента при наличии триггер тием ее к костям лица (рис. 9.4).

ных пунктов нуждаются не только в Используется произвольное усилие психотерапевтической, но и медикамен­ больного (зажмуривание глаза).

тозной коррекции.

Для релаксации мышц век произво­ дится оттягивание наружного угла глаза 9.4. Методика релаксации, (рис. 9.5).

ауторелаксации ПРР. Широкое раскрывание глаз.

и акупунктуры Акупунктура. См. ниже.

В этом разделе излагаются методы Мышцы щеки (мышца трубачей, мыш­ релаксации и ауторелаксации (релакса­ ца смеха) ции, проводимой пациентом без учас­ Функция. Оттягивают угол рта в сто­ тия врача) отдельных мышц, мышечных рону, прижимают внутреннюю поверх­ групп, фасций, связок и акупунктурная ность щеки к зубам.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 140 Мануальная медицина Рис. 9.2. Мимические мышцы.

Рис. 9.3. Релаксация лобного брюшка Рис. 9.4. Релаксация круговой мышцы надчерепной мышцы. глаза.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Рис. 9.5. Релаксация мышцы века.

Рис. 9.6. Релаксация мышц щеки.

ПИР. Пациент сидит. Большой палец Используется произвольное усилие врача располагается в полости рта паци- больного, выражающееся в давлении ще ента под МФТП этих мышц. Слегка от- кой на палец врача.

тянув щеку, ее фиксируют натяжением на ПРР. Не проводится, подушечке большого пальца (рис. 9.6). Акупунктура. См. ниже.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 142 Мануальная медицина Рис. 9.7. Релаксация скуловых мышц.

Рис. 9.8. Релаксация мышцы, поднимающей угол рта.

Скуловые мышцы (большая и малая), ПИР. Положение пациента сидя. Ис мышца, поднимающая угол рта ходное положение пальцев врача на ку Функция. Поднимают верхнюю губу, сочке липкого пластыря, наклеенного на подтягивают крыло носа. угол рта. Слегка оттянув угол рта вниз Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.9. Релаксация круговой мышцы рта.

и противоположную сторону, его фик­ ПИР. Положение сидя. Врач указатель­ сируют в этом положении (рис. 9.7). ным, средним и безымянным пальцами Используется произвольное усилие производит смещение нижней губы квер­ больного (оскаливание зубов против ху и прижатие ее к зубам (рис. 9.10).

сопротивления руки врача). Используется произвольное усилие При релаксации мышцы, поднимаю­ больного (опускание губы вниз против щей угол рта, последний оттягивается движения врача).

книзу (рис. 9.8). ПРР. Не проводится.

ПРР. Не проводится. Акупунктура. См. ниже.

Акупунктура. См. ниже.

Подкожная мышца шеи Круговая мышца рта Функция. Натягивает кожу шеи и гру­ Функция. Суживает ротовую щель, ди, опускает нижнюю челюсть.

вытягивает губы вперед.

ПИР. Положение пациента сидя. Врач ПИР. Положение пациента сидя. Ука­ фиксирует верхний и нижний концы зательными или безымянными пальца­ мышцы, не имеющей прикреплений к ми врач растягивает мышцу в обе сто­ кости. Можно использовать дыхатель­ роны до максимальной величины и фик­ ные синергии или произвольное усилие сирует в таком положении (рис. 9.9).

больного — опускание нижней челюс­ Используется произвольное усилие ти (рис. 9.11).

больного (сокращение круговой мыш­ Ауторелаксация мимической мускула­ цы против растяжения).

туры производится аналогичным поло­ ПРР. Оскаливание.

жением рук пациента с использовани­ Акупунктура. См. ниже.

ем дыхательных синергии или мини­ мального усилия самих релаксируемых Подбородочная мышца мышц.

Функция. Оттягивает нижнюю губу.

ПРР. Не проводится.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 144 Мануальная медицина Акупунктурное взаимодействие предус­ матривает воздействие на следующие группы точек акупунктуры:

1. В зоне соответствующей мышцы — лобно-затылочная мышца: V4, V7, VB13, VB14, VB17, VB18;

— круговая мышца глаза: Е2, VI, V2, TR23, VB1, ВМ5, ВМ7, ВМ8;

— круговая мышца рта: Е4, VG24, VG26, VG27, РС18;

— щечная мышца: Е4-Е6, IG18;

— скуловые мышцы: Е4, IG18, РС17;

— подбородочная мышца: VG24, PC 19.

2. Точки над крупными ветвями ли­ цевого нерва: TR17, TR21, TR22, VB3 VB7, Е7, PN25.

3. Аурикулярные точки: 23, 26, 26а, 34, 51, 55, 59, 83-89, 91, 95, 96, 125.

4. Точки, располагающиеся в дермато мах С2-С3: GI17, GI18, IG17, V10, VB12, VB18, VB20, VB21, АРТ24-27, 28-35.

5. Точки, располагающиеся в дерма томе С5: Р7, GI4, GI10, Gill, TR5.

6. Корпоральные точки: Е36, Е42, Е44, Рис. 9.11. Релаксация подкожной мыш­ цы шеи. Е45, VB41.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.12. Медиальная крыловидная Рис. 9.13. Височная мышца.

мышца.

Мышцы головы Мышцы, поднимающие нижнюю че­ люсть (жевательная, височная, медиаль­ ная крыловидная) (рис. 9.12-9.14) Функция. Поднимают нижнюю че­ люсть.

ПИР. Положение больного сидя. Од­ ной рукой врач фиксирует голову, дру­ гой опускает челюсть за нижние резцы.

Используется произвольное усилие больного или дыхательные синергии — более легкий вариант для врача. Релак­ сация на выдохе (рис. 9.15).

Существует тест на выявление укоро­ чения жевательных мышц. Укорочение Рис. 9.14. Жевательная мышца.

этих мышц является показателем акти­ вации стволового уровня антиноцицеп Акупунктура. Е5-Е7, IG18-IG19, тивной системы по механизму корпо TR20-TR22, VB4-VB8.

рально-тригеминального сенсорного и рефлекторного взаимодействия. В нор­ Латеральная крыловидная мышца ме между верхними и нижними резцами Функция. Участвует в боковом смеще­ должны входить проксимальные межфа- нии челюсти в противоположную сто­ ланговые суставы согнутых 2-4 пальцев рону, натягивает диск височно-нижне кисти.

челюстного сустава (рис. 9.17).

Ауторелаксация мышц: положение па­ ПИР. Положение больного сидя. Врач циента сидя, согнутые в межфалан- одной рукой производит смещение ниж­ говом суставе 2-4 пальцы кисти распо­ ней челюсти в сторону релаксируемой лагаются между нижними и верхними мышцы, другой оказывает противодейст­ резцами (рис. 9.16). Эффективны дыха­ вие на дугу верхней челюсти (рис. 9.18).

тельные синергии.

Используются дыхательные синергии ПРР. Широкое открывание рта или произвольное усилие больного.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 9.15. Релаксация мышц, поднима- Рис. 9.16. Самостоятельная релаксация ющих нижнюю челюсть. мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Рис. 9.17. Латеральная крыловидная мыш- Рис. 9.18. Релаксация левой латераль ца. ной крыловидной мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Рис. 9.19. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть.

Ауторелаксация проводится аналогич­ ным образом с использованием дыха­ тельных синергии.

ПРР. Движение челюстью в противо­ положном направлении.

Акупунктура. Е4, РС18-РС20, VC24.

Мышцы шеи Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (челюстно-подъязычная, грудино-шито видная, щито-подъязычная, двубрюш­ ная — рис. 9.19) Функция. Опускают нижнюю челюсть.

ПИР. Положение больного сидя, го­ лова запрокинута. Одной рукой врач производит незначительное разгибание головы и тракцию вверх, другой фик­ сирует рукоятку грудины (оказывает давление вниз) и контролирует натяже­ ние мышц (рис. 9.20).

Ауторелаксация мышц производится в положении сидя. Пациент производит смещение подъязычной кости кверху при разогнутой голове, эффективны ды­ хательные синергии. Повторений 4-5.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 148 Мануальная медицина Используются произвольное усилие больного или дыхательные синергии (рис. 9.21).

ПРР. Смыкание челюстей.

Акупунктура. GI17, GI18, Е6, ЕЮ, Ell, IG16, IG17, VB8-VB10, VB20, VC22, VC23, РС21, РС22.

Прямые (большая и малая) мышцы го­ ловы (рис. 9.22).

Функция. Производят разгибание в суставе между затылком и атлантом, и в суставе Cj-C2.

ПИР. Положение больного на спине.

Врач держит голову больного одной ру­ кой за затылок, другая рука фиксирует лоб. Движение врача заключается в на­ клоне головы вперед, как бы вращая го­ лову вокруг фронтальной оси, проходя­ щей через вершины сосцевидных отрост­ ков. Используются дыхательные и глазо­ двигательные синергии: взор вверх — вдох, взор вниз — выдох (рис. 9.23).

Ауторелаксация проводится в положе­ нии сидя, руки пациента устанавлива­ ются таким образом, чтобы большие паль­ Рис. 9.21. Самостоятельная релаксация цы были на подбородке, а остальные мышц, опускающих нижнюю челюсть.

Рис. 9.22. Большая и малая прямые и верхняя и нижняя косые мышцы головы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Рис. 9.23. Релаксация прямых мышц головы.

пальцы — на затылке, как это показано па рис. 9.24. Остальные движения соот­ ветствуют описанному выше.

ПРР. Сгибание головы "от затылка".

Акупунктура. V7-V10, VB18-VB20.

VG16-VG20.

Косые (верхняя и нижняя) мышцы го­ ловы (рис. 9.24).

Функция. Осуществляют наклон в свою сторону и незначительное разгибание в атланто-окципитальном сочленении и суставе С:-С2, производя одновременно поворот головы в свою сторону.

ПИР. Положение больного сидя. Од­ ной рукой врач фиксирует поперечный Рис. 9.24. Самостоятельная релаксация отросток атланта на противоположной прямых мышц головы.

стороне, подложив основную фалангу указательного пальца под сосцевидный краниовертебральный переход, а на вы­ отросток. Другой рукой, надавливая на дохе — расслабление. На нечетных сег­ височную область с противоположной ментах все отношения имеют противо­ стороны, производит наклон головы во­ положное направление (рис. 9.25).

круг сагиттальной оси, проходящей че­ Ауторелаксация производится пациен­ рез краниовертебральный переход. Ис­ том в положении сидя. Ладонь одной пользуются дыхательные синергии, со­ руки устанавливается на нижней челюс­ гласуясь с правилом Gaymans. При этом, ти противоположной стороны, пальцы об­ как на вдохе, происходит изометричес­ ращены назад. Другая рука захватом че­ кая работа четных сегментов, включая рез голову оказывает давление на висок Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 150 Мануальная медицина на стороне пораженных мышц (рис. 9.26).

Использование дыхательных синергии аналогично описанному.

ПРР. Поворот и наклон головы в про­ тивоположную сторону.

Акупунктура. Аналогично прямым мышцам головы.

Разгибатели головы и шеи (вертикаль­ ная порция трапециевидной мышцы, ременные мышцы головы и шеи, мыш­ ца, поднимающая лопатку, полуостис­ тая мышца головы и шеи — рис. 9.27) ПИР. Вариант 1. Положение больно­ го на спине. Ладони врача фиксируют (прижимают к кушетке) плечевые сус­ тавы больного. Затылок больного лежит на локтевом сгибе руки. Этой рукой врач производит наклон головы и сгибание шеи (рис. 9.28).

Используются дыхательные и глазо­ двигательные синергии: взор вверх — вдох, взор вниз — выдох.

Вариант 2. Положение больного сидя.

Врач фиксирует надплечья больного с Рис. 9.25. Релаксация косых мышц го­ помощью своих локтей. Кисти врача ле­ ловы.

жат на затылке больного и производят Рис. 9.26. Самостоятельная релаксация косых мышц головы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Рис. 9.27. Разгибатели головы и шеи.

наклон головы вперед (рис. 9.29). Ис­ пользуются синергии как в варианте 1.

Вариант 3. Положение больного сидя, руки больного на затылке в "замке".

Врач, проведя руки между предплечьем и плечом пациента, захватывает дисталь ные отделы предплечий и производит наклон головы пациента вперед и вниз.

Воздействие осуществляется за счет раз­ гибания предплечий. Используются си­ нергии, описанные выше (рис. 9.30).

ПРР. Сгибание головы и наклон в противоположную сторону.

Ауторелаксация проводится в положе­ нии больного сидя. Пальцы сцеплены в "замке" на затылке. Используются ды­ хательные и глазодвигательные синкине зии: взор вверх — вдох, взор вниз — вы­ дох (рис. 9.31).

Акупунктура. IG14, IG15, VG13-VG20, V7-V10, РС29, РС31.

Лестничные и грудино-ключично-сосце видная мышцы (рис. 9.32, 9.33).

Функция. При одностороннем сокра­ Рис. 9.28. Релаксация разгибателей го­ щении производят наклон головы и шеи ловы и шеи. Вариант 1.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 9.29. Релаксация разгибателей го- Рис. 9.31. Ауторелаксация разгибателей ловы и шеи. Вариант 2. головы и шеи.

Рис. 9.30. Релаксация разгибателей головы и шеи. Вариант 3.

в свою сторону. Кивательная мышца надплечье больного и ключицу (оказы дополнительно производит поворот го- вает давление вниз), другой производит ловы в противоположную сторону. поворот головы на 45° в здоровую сто ЯШ5. Вариант 1. Положение больно- рону и наклон назад. Используются го сидя. Врач одной рукой фиксирует дыхательные синергии (рис. 9.34).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.32. Грудино-ключично-сосцевидная Рис. 9.33. Передняя (1), средняя (2) и мышца. задняя (3) лестничные мышцы.

Вариант 2. Положение лежа на спине, пораженная мышца растягивается за счет веса головы, свисающей с края кушетки.

Используются дыхательные синергии.

Ауторелаксация производится в поло­ жении лежа на спине, как в варианте (рис. 9.35).

ПРР. Разгибание головы и наклон в противоположную сторону.

Акупунктура. Грудино-ключично-сосце­ видная мышца: GI17, GI18, ЕЮ, Ell, V9, V8, V7, VG13-VG19.

Передняя лестничная мышца: РЗ-Р4.

GI12-GI15, TR11-TR14, GI6-GI11, TR5 TR9, Р5-Р9, GI2-GI5.

Средняя лестничная мышца: GI2-GI11.

GI14-GI18, МС2-МС6, TR5-TR9, TR11 TR15.

Задняя лестничная мышца: IG1-IG6.

TR1-TR4, С7-С9.

Короткие ротаторы шейного отдела позвоночника (вращатели, многораздель­ ные мышцы — рис. 9.36) Функция. Вращают позвоночник в противоположную сторону.

ПИР. Врач одной рукой захватывает Рис. 9.34. Релаксация лестничных и гру голову больного так, чтобы подбородок дино-ключично-сосцевидной мышц. Вари­ лежал на предплечье врача, а его пальцы ант 1.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 9.35. Ауторелаксация лестничных и грудино-ключично-сосцевидной мышц.

Рис. 9.36. Короткие ротаторы шейного отдела позвоночника.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли захватывали заушную и затылочную об­ ласти со здоровой стороны. Этой рукой производится ротация головы в больную сторону. Другой рукой врач фиксирует надплечье больного (рис. 9.37).

Используются дыхательные и глазо­ двигательные синергии: взор в здоро­ вую сторону — вдох, взор в сторону ро­ тации — выдох.

Ауторелаксация в положении сидя.

Пациент поворачивает голову обеими руками в болезненную сторону. Исполь­ зуются те же синергии (рис. 9.38).

ПРР. Поворот головы в сторону по­ раженных мышц.

Акупунктура. IG14-IG15, V7-V10, VG13-VG20, РС29, РС31.

Мышцы плечевого пояса и верхней конечности Горизонтальная порция трапециевидной мышцы (рис. 9.39) Функция. Ротирует лопатку, поднимая ее суставную впадину, и наклоняет го­ лову в свою сторону.

ПИР. Положение больного сидя. Врач одной своей рукой фиксирует надплечье, Рис. 9.37. Релаксация ротаторов шеи.

Рис. 9.38. Ауторелаксация ротаторов шеи.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 156 Мануальная медицина Рис. 9.39. Горизонтальная порция тра­ Рис. 9.40. Релаксация горизонтальной пециевидной мышцы (стрелка).

порции трапециевидной мышцы.

другая рука лежит на височно-теменной области. Одновременно производится опускание надплечья и легкий наклон головы (рис. 9.40).

Используется произвольное усилие больного (подъем надплечья) и дыха­ тельные синергии.

Ауторелаксация в положении сидя. Со сто­ роны релаксируемой мышцы больной фиксирует руку, подложив кисть под ягодицу или ухватившись за сиденье стула. Другой рукой производится на­ клон головы в противоположную сто­ рону. Это же движение можно выпол­ нить в положении лежа на спине. При этом рука на стороне релаксации вытя­ нута вдоль туловища, а другая произво­ дит наклон головы. Используются ды­ хательные синергии (рис. 9.41).

ПРР. Смещение плечевого пояса вниз.

Акупунктура. GI15, GI16, IG10, Ю12, IG13, VB21.

Мышца, поднимающая лопатку (рис. 9.42) Рис. 9.41. Самостоятельная релаксация горизонтальной порции трапециевидной Функция. Поднимает лопатку (меди­ мышцы.

альный угол) вверх, при укрепленной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Рис. 9.42. Мышца, поднимающая ло- Рис. 9.43. Релаксация мышцы, подни патку. мающей лопатку.

Рис. 9.44. Ауторелаксация мышцы, поднимающей лопатку.

лопатке помогает завершить поворот и в противоположную от релаксируемои шеи в свою сторону. мышцы сторону, другой фиксирует над ПИР. Положение больного сидя. Од- плечье, а первым пальцем этой руки кон­ ной рукой врач наклоняет голову вперед тролирует натяжение мышцы (рис. 9.43).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 158 Мануальная медицина Рис. 9.45. Аддукторы плеча. Большая Рис. 9.46. Аддукторы плеча. Малая круг­ круглая мышца.

лая мышца.

Рис. 9.47. Аддукторы плеча. Широчай­ Рис. 9.48. Релаксация широчайшей мыш­ шая мышца. цы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Рис. 9.49. Релаксация аддукторов плеча Используются глазодвигательные и ПИР аддукторов плеча. Положение си­ дыхательные синергии. дя. Врач одной рукой фиксирует лопат­ Ауторелаксация в положении с идя. ку, предупреждая ее ротацию, другой Противоположной рукой наклоняется производит отведение плеча (рис. 9.49).

голова кпереди и в противоположную Используются дыхательные синергии и сторону. Используются глазодвигатель­ произвольное движение больного (при­ ные и дыхательные синергии (рис. 9.44). ведение плеча).

ПРР. Смещение плечевого пояса вниз. Ауторелаксация. Положение сидя.

Акупунктура. GI15, GI16, Е12. Е13. Больной производит максимальное от­ IG10-IG13, TR15, VB21. ведение плеча с помощью другой руки.

Используются дыхательные синергии Аддукторы плеча (широчайшая мыш­ (рис. 9.50).

ца спины, большая грудная, подостная.

ПРР. Отведение плеча.

большая и малая круглые мышцы —рис.

Акупунктура. 1. Подостная, большая и 9.45-9.47) малая круглые мышцы: GI12-GI15, TR11 Функция. Приведение плеча при одно­ TR14, GI6-GI10, TR5-TR9, GI2-GI5.

временном сокращении;

ротация (ши­ 2. Широчайшая мышца спины: IG1 рочайшая спины, большая грудная и IG10.

большая круглая пронируют, подостная и малая круглая супинируют). Подлопаточная мышца (рис. 9.51) ПИР широчайшей мышцы. Положение Функция. Пронирует и приводит пле­ сидя. Бедро врача упирается в боковую чо.

поверхность грудной клетки больного со ПИР. Положение больного на спине.

здоровой стороны. На больной стороне Плечо отведено и согнуто в локтевом производится абдукция плеча, согнутого суставе, кисть супинирована. Врач ока-' в локтевом суставе. Врач за локоть отве­ зывает давление вниз на кисть или дис денной руки производит перегибание тела тальные отделы предплечья. Сила давле­ больного через свое бедро (рис. 9.48). ния должна быть минимальной, можно Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 9.50. Самостоятельная релаксация Рис. 9.51. Подлопаточная мышца, аддукторов плеча.

Рис. 9.52. Релаксация подлопаточной мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Рис. 9.53. Ауторелаксация подлопаточной мышцы.

использовать вес самой руки (ауторелак­ сация).

Возможно сочетанное использование дыхательных синергии и произвольно­ го усилия больного (рис. 9.52).

Ауторелаксация производится описан­ ным способом с использованием дыха­ тельных синергии (рис. 9.53).

ПРР. Заведение полусогнутой руки за голову.

Акупунктура. GI12-GI15, TR11-TR14.

GI6-GI11, TR5-TR9, GI2-GI5.

Подостная мышца (рис. 9.54) Функция. Приводит и супинирует пле­ чо.

ПИР. Вариант 1. Положение больно­ го сидя, предплечье согнуто под пря­ мым углом и заведено за спину. Врач одной рукой фиксирует ключицу и пле­ чевой сустав, другой ротирует плечо больного, толкая локоть вперед. Исполь­ зуется произвольное усилие больного (движение локтем назад — рис. 9.55).

Вариант 2 необходим при невозмож­ ности заведения руки за спину. Пред­ плечье больного согнуто под прямым Рис. 9.54. Подостная мышца.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 162 Мануальная медицина углом и находится на животе. Изомет­ рическая работа совершается против усилия врача, прижимающего руку боль­ ного к туловищу (рис. 9.56).

Ауторелаксация производится в поло­ жении руки в варианте 2.

ПРР. Смещение локтя кпереди при варианте 1 или 2.

Акупунктура. GI12-GI15, TR11-TR14, GI6-GI10, TR5-TR9, GI2-GI5.

Большая грудная мышца (рис. 9.57) Функция мышцы. Приведение и про­ нация плеча.

ПИР. Положение больного сидя или лежа. Врач одной рукой производит от­ ведение и небольшое разгибание плеча на больной стороне, другой фиксирует грудную клетку и пальцами контроли­ рует натяжение мышцы. Чем больше отведение плеча на больной стороне, тем ниже направление релаксации. Исполь­ зуются дыхательные синергии и произ­ вольное усилие больного (рис. 9.58).

Ауторелаксация проводится в положе­ нии лежа на спине, выпрямленная рука свисает с края кушетки. Релаксация произ­ Рис. 9.55. Релаксация подостной мыш­ цы. Вариант 1. водится собственным весом конечности Рис. 9.56. Релаксация подостной мышцы. Вариант 2.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли с использованием дыхательных синер­ гии. Необходимый угол отведения руки может быть обеспечен упором за спин­ ку стула.

Возможна ауторелаксация в положе­ нии стоя. При этом выпрямленная рука упирается об угол шкафа (косяка две­ ри). Необходимое растяжение мышцы обеспечивается ротацией туловища в противоположную сторону. Высота подъема плеча определяет направление растяжения мышцы (рис. 9.59).

ПРР. Смещение полусогнутой руки кзади в соответствии с локализацией триггерной точки.

Акупунктура. МС2-МС8, РЗ, Р4, Р5 Р11, С1-С9.

Малая грудная мышца (рис. 9.60) Функция. Тянет лопатку вперед и.

одновременно, книзу.

ПИР. Положение больного сидя. Врач одной рукой производит отведение (до угла 130° от вертикали) и разгибание Рис. 9.57. Большая грудная мышца.

плеча на больной стороне, другой фик­ сирует больного. Используются дыха­ Ауторелаксация не проводится.

тельные синергии и произвольное уси­ ПРР. Смещение кзади локтя в опи­ лие больного (рис. 9.61). санном положении руки.

Рис. 9.58. Релаксация большой грудной мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 164 Мануальная медицина Рис. 9.59. Самостоятельная релаксация Рис. 9.60. Малая грудная мышца.

большой грудной мышцы.

Акупунктура. МС2-МС8, РЗ, Р4, Р5 Р11, С1-С9.

Абдукторы плеча (надостная мышца и средняя порция дельтовидной) (рис.

9.62) Функция. Надостная мышца способству­ ет отведению плеча, натягивает капсулу Рис. 9.61. Релаксация малой грудной Рис. 9.62. Надостная мышца.

мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.63. Релаксация абдукторов плеча.

плечевого сустава, обеспечивая конгру- сопротивление отведению плеча, фик энтность;

средняя порция дельтовидной сируя туловище пациента (рис. 9.63).

отводит плечо. Можно предплечье заводить за спину, ПИР. Положение сидя. Предплечье cor- повторяя описанное действие, нуто под прямым углом и лежит на жи- Используются дыхательные синергии воте, плечо приведено. Врач оказывает или произвольное усилие больного.

Рис. 9.64. Самостоятельная релаксация абдукторов плеча.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Ауторелаксация проводится в положе­ нии сидя, предплечье пациента лежит на животе. Больной препятствует отве­ дению плеча на болезненной стороне с помощью здоровой руки (рис. 9.64).

ПРР. Приведение руки к туловищу в позиции ауторелаксации.

Акупунктура. GI6-GI15, TR5-TR14.

Задняя порция дельтовидной мышцы (рис. 9.65) Функция. Разгибает плечо.

ПИР. Положение сидя. Врач произво­ дит сгибание плеча и приведение его к передней поверхности грудной клетки, одной рукой фиксируя лопатку (рис. 9.66).

Используется произвольное усилие больного в проведении разгибании пле­ ча, эффективны дыхательные синергии.

Ауторелаксация проводится по мето­ дике, описанной в предыдущем разде­ ле. Только пациент производит движе­ ние плечом назад (рис. 9.67).

ПРР. Смещение локтя в положении отведения кпереди.

Акупунктура. Аналогично предыдущей Рис. 9.65. Задняя порция дельтовидной рецептуре.

мышцы (стрелка).

Рис. 9.66. Релаксация задней порции дельтовидной мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.67. Самостоятельная релаксация задней порции дельтовидной мышцы.

Подключичная мышца (рис. 9.68) Ауторелаксация. Производится в по­ ложении лежа, рука на стороне релак­ Функция. Тянет ключицу вниз и ме­ диально, удерживая ее в грудинно-клю- сации находится на краю кушетки и опущена. Пациент удерживает руку в чичном суставе.

положении супинации и разгибания ПИР. Больной лежит на здоровом кисти. Активное усилие пациента — боку. Врач производит смещение пле­ движение руки кпереди (рис. 9.72).

чевого пояса в краниальном направле­ нии, используются дыхательные синер­ гии (рис. 9.69).

Ауторелаксация проводится макси­ мальным смещением плеча кверху при упоре на локоть на стороне поражения.

ПРР. Не проводится.

Акупунктура. МС2, GI14, IG9, TR13.

Двуглавая мышца плеча, передняя пор­ ция дельтовидной мышцы (рис. 9. 70) Функция. Двуглавая мышца осущест­ вляет сгибание в плечевом (длинная го­ ловка) и локтевом суставах, супинирует предплечье;

передняя порция дельтовид­ ной мышцы сгибает плечо.

ПИР. Положение больного сидя или стоя. Врач производит разгибание руки больного в локтевом и плечевом суста­ вах, предплечье пронировано. Исполь­ зуется произвольное усилие больного — сгибание плеча и предплечья (рис. 9.71).

Рис. 9.68. Подключичная мышца.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 9.69. Релаксация подключичной мышцы.

ПРР. Разгибание плеча в позиции ау торелаксации.

Акупунктура. РЗ, Р4, Р6-Р11, МС2, МС4-МС8.

Трехглавая мышца плеча (рис. 9.73) Функция. Разгибание предплечья и плеча.

ПИР. Вариант 1. Положение больно­ го сидя. Врач сгибает плечо больного с согнутым предплечьем так, чтобы паль­ цы кисти пациента касались лопаточ­ ной ости. Релаксация происходит при произвольном усилии пациента по раз­ гибанию плеча и предплечья (рис. 9.74).

Вариант 2. Положение больного на спине. Рука на стороне релаксации в положении, описанном в предыдущем разделе. Врач оказывает сопротивление по разгибанию плеча и предплечья.

Ауторелаксация. Производится в по­ ложении сидя, рука, согнутая в плече­ вом и локтевом суставах, удерживается другой рукой и оказывается сопротив­ ление разгибанию (рис. 9.75).

Рис. 9.70. Двуглавая мышца плеча (1), ПРР. Сгибание предплечья в позиции передняя порция дельтовидной мышцы ауторелаксации.

(2).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Рис. 9.71. Релаксация двуглавой мышцы плеча.

Рис. 9.72. Самостоятельная релаксация двуглавой мышцы плеча.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 170 Мануальная медицина Акупунктура. TR5-TR14, GI2-GI5, GI12, GI14, GI15.

Плечелучевая мышца (рис. 9.76) Функция. Сгибание предплечья и ус­ тановка его в нейтральное положение.

ПИР. Положение пациента сидя, предплечье разогнуто и пронировано, кисть согнута и отклонена кнаружи (аб­ дукция). Усилие врача направлено про­ тив сгибания предплечья и приведения кисти. Используется произвольное уси­ лие пациента (рис. 9.77).

Ауторелаксация. Положение сидя, рука разогнута, кисть отведена. Больной при­ водит кисть и разгибает ее против уси­ лия, создаваемого другой рукой (рис. 9.78).

ПРР. Отведение с одновременным сгибанием кисти, расположенной в по­ зиции ауторелаксации.

Акупунктура. GI2-GI8, Р5-Р11, МС7-8.

Лучевые разгибатели кисти (длинный и короткий) (рис. 9.79) Функция. Производят разгибание кис­ ти и ее отведение.

Рис. 9.73. Трехглавая мышца плеча.

Рис. 9.74. Релаксация трехглавой мышцы плеча.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.75. Самостоятельная релаксация Рис. 9.76. Плечелучевая мышца.

трехглавой мышцы плеча.

Рис. 9.77. Релаксация плечелучевой мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 172 Мануальная медицина Рис. 9.78. Самостоятельная релаксация плечелучевой мышцы.

ПИР. Предплечье больного согнуто, пронировано, кисть согнута. Врач од­ ной рукой фиксирует локтевой сустав и контролирует натяжение мышц. Другой Рис. 9.79. Лучевые разгибатели кисти.

рукой препятствует разгибанию и при­ ведению кисти. Используется произ­ вольное усилие больного (рис. 9. SO). Другая рука препятствует разгибанию и Ауторелаксация. Пациент в положении приведению кисти.

сидя сгибает и отводит кисть, предпле­ ПРР. Приведение кисти в положении чье пронировано и лежит на колене. ауторелаксации.

Рис. 9.80. Релаксация лучевых разгибателей кисти.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Акупунктура. GI2-GI13, Р5-Р11, МС8, МС7.

Локтевой разгибатель кисти (рис. 9.81) Функция. Разгибание кисти.

ПИР. Релаксация мышцы проводит­ ся при сгибании кисти в положении пронации без девиации ее в какую-либо сторону. Активная работа пациента на­ правлена на разгибание против внеш­ него усилия (рис. 9.82).

Ауторелаксация. Находясь в положении сидя, здоровой рукой пациент сгибает кисть и удерживает ее в этом положении.

Используется произвольное усилие (рис.

9.83).

ПРР. Сгибание кисти в положении ауторелаксации.

Акупунктура. См. предыдущую рецеп­ туру.

Супинатор предплечья (рис. 9.84) Функция. Вращает предплечье кнару­ жи и принимает участие в его сгибании.

ПИР. Предплечье больного разогну­ то. Врач одной рукой фиксирует локте­ вой сустав, другой рукой производит пронацию предплечья. Используется Рис. 9.81. Локтевой разгибатель кисти.

Рис. 9.82. Релаксация локтевого разгибателя кисти.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 174 Мануальная медицина Рис. 9.83. Самостоятельная релаксация локтевого разгибателя кисти.

произвольное усилие больного — супи­ нация предплечья (рис. 9.85).

Ауторелаксация. Проводится в поло­ жении сидя. Пациент врашает предпле­ чье кнутри (пронация), фиксирует за­ хватом другой руки. Изометрическая работа — супинация предплечья (рис. Рис. 9.84. Супинатор.

9.86).

ПРР. Пронация предплечья в поло- Акупунктура. GI11-GI13, TR5-TR9, жении ауторелаксации. TR11, TR12.

Рис. 9.85. Релаксация супинатора.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.86. Самостоятельная релаксация супинатора. <, Сгибатели пальцев и кисти (рис. 9.87) кисть за пальцы. Используется произ Функция. Сгибают пальцы и кисть. вольное усилие больного — сгибание ПИР. Предплечье больного супиниро- пальцев и кисти (рис. 9.88).

вано и разогнуто. Врач одной рукой фик- Ауторелаксация. Положение сидя.

сирует локтевой сустав, другой разгибает Свободной рукой пациент разгибает М. flexor digitorum superficialis М. flexor digitorum profundus Caput humerale m. flexoris carpi ulnaris Caput ulnare m. flexoris carpi ulnaris Рис. 9.87. Сгибатели пальцев и кисти.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 176 Мануальная медицина Рис. 9.88. Релаксация сгибателей пальцев и кисти.

пальцы и кисть выпрямленной конеч- же работу можно выполнить упором на ности. Изометрическая произвольная ра- кушетку вытянутых фальцев.

бота — сгибание кисти (рис. 9.89). Эту Акупунктура. СЗ-С9, МСЗ-МС8, Р8-Р10.

Рис. 9.89. Самостоятельная релаксация'сгибателей пальцев и кисти.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.90. Разгибатели пальцев.

Разгибатели пальцев (рис. 9.90) ПРР. Сгибание пальцев и кисти.

Функция. Разгибание пальцев и кисти. Акупунктура. TR1-TR9, GI-GI5.

ПИР. Предплечье больного разогнуто Пронаторы предплечья (круглый и квад­ и пронировано. Врач одной рукой фик­ ратный) (рис. 9.92) сирует локтевой сустав, другой сгибает кисть и пальцы. Используется произ­ Функция. Вращают предплечье внутрь.

вольное усилие больного — разгибание ПИР. Разогнутая в локтевом суставе кисти и пальцев (рис. 9.91). рука больного лежит на бедре врача.

Ауторелаксация. Проводится свобод­ Врач одной рукой фиксирует надмыщел ной рукой, как это описано выше. ки плеча, другой производит сугщнацию Рис. 9. 91. Релаксация разгибателей пальцев.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 178 Мануальная медицина предплечья за его дистальный конец.

Используется произвольное усилие боль­ ного — пронация предплечья (рис. 9.93).

Ауторелаксация. Проводится свобод­ ной рукой пациента. Предплечье супи нировано, изометрическая работа — пронация.

IJPP. Вращение предплечья кнаружи (супинация).

Акупунктура. Р7-Р9, МС6, МС7, С4-С7.

Мышцы возвышения большого пальца кисти (рис. 9.94) Функция. Приведение и противопо­ ставление I пальца.

ПИР. Одной рукой врач фиксирует предплечье больного в области лучеза пястного сустава, другой производит разгибание и отведение большого паль­ ца. Используется произвольное усилие больного — приведение и сгибание большого пальца (рис. 9.95).

Ауторелаксация. Свободной рукой проводится разгибание и отведение большого пальца, произвольное усилие Рис. 9.92. Пронаторы предп ©чья. пациента — сгибание и приведение.

Рис. 9.93. Релаксация пронаторов предплечья.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.94. Мышцы возвышения большого пальца.

ПРР. Разгибание пальца.

Акупунктура. Р11, Р10, Gil, MC7.

МС8, МС9.

Мышцы туловища Мышцы, приводящие лопатку к позво­ ночнику (средняя порция трапециевид­ ной, ромбовидные мышцы) * Функция. Приведение лопатки к по­ звоночнику (рис. 9.96, 9.97).

ПИР. Вариант 1 (рис. 9.98). Положе­ ние больного сидя "верхом" на стуле, кисти на затылке в "замке". Врач осу­ ществляет захват плеча с больной сто­ роны рукой, проведенной через подмы­ шечную впадину со здоровой стороны.

Этой рукой производит ротацию. Дру­ гой рукой усиливает отведение лопат­ ки, толкая ее в медиальный край осно­ ванием ладони. При этом происходит одновременная релаксация коротких Рис. 9.95. Релаксация мышц тенара.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 180 Мануальная медицина Рис. 9.96. Трапециевидная мышца. Рис. 9.97. Ромбовидные мышцы.

Рис. 9.98. Релаксация мышц, приводя- Рис. 9.99. Релаксация мышц, приводя­ щих лопатку к позвоночнику. Вариант 1. щих лопатку к позвоночнику. Вариант 2.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Рис. 9.100. Релаксация мышц, приводящих лопатку к позвоночнику. Вариант 3.

ПРР. Приведение руки к туловищу в ротаторов грудного отдела позвоночни­ позиции ауторелаксации.

ка на противоположной стороне. Ис­ Акупунктура пользуются глазодвигательные и дыха­ 1) Приводящие мышцы: IG10-IG15, тельные синергии: взор в больную сто­ TR16, VB21, IG16, IG17, VB10-VB12, Е10 рону — вдох, взор в сторону ротации — Е12.

выдох.

2) Короткие ротаторы: VG9-VG14, VI1 Вариант 2 (рис. 9.99). Положение V18, V41, IG14, IG10-IG15, TR15, TR16, больного сидя. Врач приводит к перед­ VB21.

ней поверхности грудной клетки плечо пациента, другой рукой усиливает от­ Наружные межреберные мышцы (рис.

ведение лопатки от позвоночника захва­ 9.101) том за медиальный край. Используются Функция. Участвуют в акте дыхания, под­ дыхательные синергии и произвольное нимая ребра и расширяя грудную клетку.

усилие пациента.

ПИР. Вариант 1 (рис. 9.102). Больной Вариант 3 (рис. 9.100). Положение лежит на боку с подложенным валиком больного сидя. Врач, стоя позади, за­ или на изломе специального стола, ре хватывает дистальные отделы плеч и лаксируемые мышцы сверху, руки в "зам­ перекрещивает руки больного спереди, ке" за головой, нижняя нога согнута в отводя лопатки от позвоночника. Этот коленном и тазобедренном суставах, верх­ прием позволяет релаксировать мышцы с обеих сторон. При дыхательных си- няя вытянута. Врач, стоя спереди, накла­ дывает ладони на задне-боковую поверх­ нергиях происходит увеличение сведе­ ность грудной клетки, фиксируя ребра на ния рук кпереди. Можно использовать выдохе. Изометрическая работа — вдох произвольное усилие пациента.

против усилия врача. Во время выдоха Ауторелаксация. В положении сидя врач растягивает межреберные мышцы, пациент захватом локтя производит при­ "раздвигая" ребра в каудальном и крани­ ведение руки на стороне пораженных альном направлениях при одновременном мышц. Используется активное усилие прогибе грудной клетки на себя.

пациента — отведение руки.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 182 Мануальная медицина зывается препятствие расширению груд­ ной клетки. Во время ритмичных дыха­ тельных движений происходит расшире­ ние межреберья и релаксация мышц.

Ауторелаксация. Пациент принимает позу, описанную в варианте 1. Релакса­ ция мышц происходит при ритмичном вдохе и выдохе.

ПРР. Не проводится.

Акупунктура. Е12-Е18, R22-R27, V41 V49, V11-V20.

Диафрагма (рис. 9.104) Функция. Основная инспираторная мыш­ ца, при сокращении увеличивает кранио каудальный размер грудной клетки.

ПИР. Вариант 1 (рис. 9.105). Положе­ ние пациента на спине. Одна ладонь врача накладывается на эпигастральную область, другая на тело грудины. На вдо­ хе ладонь, располагающаяся на грудной клетке, давлением ограничивает ее экс­ курсию, другая оказывает умеренное Вариант 2 (рис. 9.103). Больной лежит давление на брюшную стенку. На вдохе на животе. Врач помещает радиальный происходит изометрическая работа диа­ край ладони в межреберье, расширяя его фрагмы, на выдохе — ее расслабление.

за счет смещения соседних ребер, од­ новременно производится сдавление Вариант 2 (рис. 9.106). Больной лежит грудной клетки на выдохе, на вдохе ока- на спине. Ладони врача накладываются Рис. 4.102. Релаксация наружных межреберных мышц. Вариант 1.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.103. Релаксация наружных меж- Рис. 9.104. Диафрагма. Вид изнутри сбо реберных мышц. Вариант 2. ку (а) и снизу (б).

Рис. 9.105. Релаксация диафрагмы. Вариант 1.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 184 Мануальная медицина Рис. 9.106. Релаксация диафрагмы. Вариант 2.

симметрично на верхнюю часть брюш- данного приема является максимальный ной стенки с захватом нижних ребер, "брюшной" вдох с целью наибольшего Во время вдоха производится умеренное вовлечения диафрагмы. Достигается это сопротивление расширению нижней час- глубоким вдохом, выталкивающим паль ти грудной клетки. В период выдоха осу- цы врача за реберную дугу, ществляется наружная компрессия живота Вариант 3 (рис. 9.107). Положение боль с последующей фиксацией рук в конце ного на животе с валиком под передней экспираторной фазы. Обязательным брюшной стенкой, руки вдоль туловища, условием для правильного выполнения Врач накладывает ладони на боковые Рис. 9.107. Релаксация диафрагмы. Вариант 3.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли поверхности туловища на уровне ниж­ них ребер. На вдохе оказывается уме­ ренное сопротивление расширению грудной клетки, на выдохе — легкая компрессия.

Ауторелаксация затруднена.

ПРР. Энергичное втягивание эпига стрия.

Акупунктура. VG15, VG16, V10, Е11.

Е12, ВМ29-31, 52.

Экспираторные мышцы (внутренние межреберные, подреберные, поперечная мышца груди) Функция. Обеспечивают участие при энергичном выдохе.

Специально релаксация этих мышц не проводится. Во время проведения релак­ сации инспираторных мышц происхо­ дит одновременно расслабление экспи­ раторных мышц.

Рис. 9.108. Передняя зубчатая мышца.

Передняя зубчатая мышца (рис. 9.108) Функция. Прижимает лопатку к зад­ направлении, сдвигая лопатку кзади, ней поверхности грудной клетки и не­ другая рука фиксирует туловище паци­ сколько сдвигает ее кпереди. ента. Используются дыхательные синер­ ПИР. Положение сидя, врач смещает гии, на выдохе усиливается смещение плечевой сустав пациента в дорзальном лопатки (рис. 9.109).

Рис. 9.109. Релаксация передней зубчатой мышцы. Вариант 1.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 9.110. Релаксация передней зубчатой мышцы. Вариант 2.

Хорошая релаксация передней зубча­ той и приводящей лопатку мышц до­ стигается при "отрывании" лопатки от грудной клетки размещением кисти вра­ ча между медиальным ее краем и зад­ ней поверхностью груди, как это пока­ зано на рис. 9. ПО.

Ауторелаксация. В положении сидя пациент активно сдвигает плечо кзади, перекидывая руку через спинку стула.

Нажимом на спинку стула сзади обес­ печивается преднапряжение мышцы.

Изометрическая работа совершается на вдохе, на выдохе — расслабление. При этом происходит также релаксация боль­ шой грудной мышцы.

ПРР. Смещение лопатки кзади.

Акупунктура. RP17, RP18, RP19, МС1.

Выпрямитель позвоночника (рис. 9.111) Функция. Разгибает позвоночник.

ПИР. Положение лежа на спине.

Больной максимально сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах и обхватывает проксимальные отделы го­ леней руками. Врач в этом процессе принимает минимальное участие, его роль ограничена контролем правильного вы­ полнения упражнения. Преднапряжение Рис. 9.111. Выпрямитель позвоночника.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Рис. 9.112. Релаксация выпрямителя спины.

формируется сближением головы и го- Ауторелаксация. Проводится по опи леней. На вдохе изометрически работа- санной методике (рис. 9.113).

ют разгибатели позвоночника, на выдохе ПРР. Активное сближение головы и происходит релаксация. Целесообразно согнутых коленей (без поддержки рука использование дыхательных и глазодви- ми!).

гательных синергии: взор кверху — вдох, Акупунктура. VI1-V23, VG4-VG14, взор книзу — выдох (рис. 9.112). V41-V52. i Рис. 9.113. Самостоятельная релаксация выпрямителя спины.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Ротаторы позвоночника (полуостистая, многораздельная, вращатели — рис. 9.114) Функция. Сближают остистый отрос­ ток верхнего позвонка и поперечный нижнего, в результате чего происходит ротация верхнего позвонка.

ПИР. Больной лежит на спине, ему придается положение универсального мобилизующего приема. С этой целью туловище пациента вращают за головной и тазовый концы в противоположных направлениях, т.е. формируется спираль.

Технически это выглядит таким образом.

Нога больного на стороне релаксируемых мышц сгибается в тазобедренном и ко­ ленном суставах, стопа этой ноги оказы­ вается в подколенной ямке другой. Дав­ лением на эту ногу своим коленом врач производит ротацию таза и позвоночни­ ка в одну сторону, т.е. на себя. Рукой врач производит ротацию верхней половины туловища давлением на плечевой пояс в противоположную сторону. Преднапря жение формируется на высоте излома спирали, релаксируемые мышцы ока­ Рис. 9.114. Ротаторы позвоночника.

зываются на противоположной стороне Рис. 9.115. Релаксация ротаторов позвоночника.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.116. Самостоятельная релаксация ротаторов позвоночника.

от врача, т.е. сверху. Изометрическая ра­ ПРР. Активный поворот туловища в бота ротаторов производится использова­ противоположную от врача сторону (без нием глазодвигательных и дыхательных помощи рук!).

синергии. Взор в сторону врача — вдох. Акупунктура. VG3-VG15, V10-V27, способствует активности ротаторов, взор V51-V54, VB30.

в противоположную сторону — выдох, Наружная косая мышца живота тормозит их активность и вызывает ре­ Функция. Производит наклон тулови­ лаксацию (рис. 9.115).

ща вперед с ротацией в противополож­ Необходимый уровень излома спира­ ную сторону (рис. 9.117).

ли достигается использованием прави­ ла "стальной пластинки" Maigne: вна­ чале производится сгибание (кифозиро вание) позвоночника на уровне пора­ женных ПДС с последующим проведе­ нием названного лечебного приема.

Ауторелаксация. Производится в по­ ложении лежа на спине. На сторояе пораженных ротаторов пациент фикси­ рует туловище захватом за край кушет­ ки (койки). Ногу на этой же стороне перекидывает на противоположную сто­ рону и свешивается за противополож­ ный край кушетки — тем самым обес­ печивается вращение каудального отдела позвоночника с формированием спира­ ли. Можно слегка надавливать на коле­ но этой ноги свободной рукой, увели­ чивая силу ротации. Используются ды­ хательно-глазодвигательные синергии по описанной схеме (рис. 9.116).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 190 Мануальная медицина Рис. 9.118. Релаксация наружной косой мышцы живота.

ПИР. Пациент лежит на здоровом в противоположном. Одновременно ла­ боку на валике, подложенном под бо­ донями производится дополнительное ковую поверхность туловища. Выпрям­ растяжение мышцы по оси тела боль­ ленная верхняя нога свисает с вентраль­ ного. Используются дыхательные синер­ ной стороны через край кушетки. Врач гии — на выдохе усиление ротации и рас­ производит одной рукой даатение на пле­ тяжения мышцы (рис. 9.118).

чевой пояс больного в дорзалъном направ­ Ауторелаксация. Производится в по­ лении на себя, другой рукой ротирует таз ложении лежа на боку с подложенным Рис. 9.119. Самостоятельная релаксация наружной косой мышцы живота.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли валиком, нога свешивается за край ку­ шетки, плечевой пояс фиксируется захва­ том за противоположный край. Исполь­ зуются дыхательные синергии (рис. 9.119).

ПРР. В положении стоя проводится поворот туловища в дорзальном направ­ лении и небольшое разгибание.

Акупунктура. VG4-VG8, V17-V24, V46 V52, VC2-VC15, Е19-Е30, RP12-RP16, F13, VB26.

Внутренняя косая мышца живота Функция. Наклоняет туловище вперед с ротацией в свою сторону (рис. 9.120).

ПИР. Пациент лежит на здоровом боку с валиком под боковой поверхнос­ тью туловища. Нога на больной сторо­ не разогнута и свешивается с дорзаль ной стороны с края кушетки. Врач од­ ной рукой производит ротацию плече­ вого пояса от себя, другой — ротацию таза в противоположном (дорзальном) Рис. 9.120. Внутренняя косая мышца жи­ направлении. Ладонями осуществляет­ вота.

ся дополнительное растяжение мышцы.

Упражнение является противополож­ ПРР. В положении стоя наклон в про­ ностью предыдущему. Используются тивоположную сторону и небольшое дыхательные синергии (рис. 9.121).

разгибание туловища.

Ауторелаксация. Производится в по­ Акупунктура. Е27-Е30, R11-R14, VC3 ложении, описанном выше (рис. 9.122). VC5, VB27, VB29, RP12-RP13, V25, VG3.

Рис. 9.121. Релаксация внутренней косой мышцы живота.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 9.122. Самостоятельная релаксация внутренней косой мышцы живота.

Прямая мышца живота (рис. 9.123) свисает. Используются дыхательные си­ Функция. Сгибание туловища, антаго­ нергии. Релаксация происходит на вы­ нист разгибателей туловища. дохе при увеличении разгибания свиса­ ПИР. Положение больного на спине, ющего бедра. Можно использовать про­ таз находится на краю кушетки. Нога ста­ извольное усилие пациента по подъему вится на подставку (стул), другая свободно ноги (рис. 9.124).

Ауторелаксация производится анало­ гичным образом (рис. 9.125).

ПРР. Разгибание туловища в положе­ нии стоя или лежа на животе.

Акупунктура. Е19-Е30, R11-R22, VC2 VC16, V18-V24, VG4-VG8.

Квадратная мышца поясницы (рис. 9.126) Функция. Фиксирует таз во время ходьбы, способствует наклону тулови­ ща в свою сторону.

ПИР. Положение сидя. Врач прово­ дит наклон туловища пациента в про­ тивоположную сторону упором на свое колено. Руки проводят растяжение мышцы. Используются дыхательные синергии (рис. 9.127).

Ауторелаксация. Положение стоя. Па­ циент проводит наклон в противопо­ ложную сторону на выдохе (рис. 9.128).

ПРР. Энергичный наклон в положе­ нии ауторелаксации.

Акупунктура. См. косые мышцы жи­ вота.

Рис. 9.123. Прямая мышца живота.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.124. Релаксация прямой мышцы живота.

Рис. 9.125. Самостоятельная релаксация прямой мышцы живота.

Рис. 9.126. Квадратная мышца поясницы (стрелка).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 194 Мануальная медицина Рис. 9.127. Релаксация квадратной мыш­ цы поясницы.

Мышцы нижней конечности и таза Подвздошно-поясничная мышца Функция. Сгибает бедро в тазобедрен­ ном суставе, при фиксированных ниж­ них конечностях сгибает туловище.

Верхние пучки мышцы участвуют в раз­ гибании туловища (рис. 9.129).

ПИР. Больной лежит на спине на "зад­ нем" краю кушетки. Ногу на здоровой стороне, согнутую в тазобедренном и ко­ ленном суставах, больной удерживает сво­ ими руками. Нога на стороне релаксации свободно свисает. Врач помогает больно­ му увеличить сгибание согнутой ноги и одновременно производит разгибание свисающей. Используются дыхательные синергии и произвольное усилие больно­ го — подъем свободно свисающей ниж­ ней конечности (рис. 9.130).

Ауторелаксация производится анало­ Рис. 9.129. Подвздошно-поясничная мышца. гично (рис. 9.131).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.130. Релаксация подвздошно-поясничной мышцы.

ПРР. Активное опускание ноги в по- Грушевидная и запирательные мышцы зиции ауторелаксации. (рис. 9.132) Акупунктура. Е28-Е31, RP12, RP13. Функция. Ротируют бедро кнаружи, VB31.VB32. участвуют в его отведении.

Рис. 9.131. Самостоятельная релаксация подвздошно-поясничной мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 196 Мануальная медицина Рис. 9.132. Грушевидная и запирательная мышцы.

ПИР. Положение больного на живо- таз с противоположной стороны, пре­ те. Голень на пораженной стороне со- пятствуя его ротации (рис. 9.133).

гнута под прямым углом. Врач за дис- Используется произвольное усилие тальный отдел голени производит внут- больного — наружная ротация бедра реннюю ротацию бедра (отводит стопу), (движение голени в медиальном направ Другой рукой необходимо фиксировать лении).

Рис. 9.133. Релаксация грушевидной и запирательной мышц.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Рис. 9.134. Самостоятельная релаксация грушевидной и запирательной мышц.

Ауторелаксация. Проводится анало­ гичным образом при максимальном от­ клонении голени кнаружи, при этом несколько поворачивается таз. Изомет­ рическая работа — удерживание веса конечности (рис. 9.134).

ПРР. Активная внутренняя ротация бедра в положении лежа на спине.

Акупунктура. V29, V30, V35, V36, V53, V54.

Крестцово-остистая и крестцово-бугор ная связки (рис. 9.135) Lig. sacrospinal Релаксация крестцово-остистой связ­ ки. Положение на спине. Врач осущест­ Lig. sacrotuberale вляет медленное приведение колена больного к гетеролатеральной полови­ не грудной клетки. В положении мак­ симального приведения колено удержи­ вается в течение 45-60 с, в течение ко­ торых происходит редрессация связки.

Релаксация крестцово-бугорной связки.

Осуществляется аналогичным образом, но приведение колена осуществляется к гомолатеральной половине грудной клетки (рис. 9.136).

Ауторелаксация проводится описан­ ным способом (рис. 9.137).

Рис. 9.135. Крестцово-остистая и крест Акупунктура. Аналогична грушевидной цово-бугорная связки.

мышце.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 9.136. Релаксация крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок.

Большая ягодичная мышца (рис. 9.138) бедра пораженной стороны — колено Функция. Разгибает бедро, выпрямля- больного приближается к животу. Изо ет туловище. метрическая работа — выпрямление ПИР. Вариант 1. Положение больно- ноги. Требуется минимальное усилие го на спине. Врач производит сгибание пациента (рис. 9.139).

Рис. 9.137. Саморелаксация крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок.

В данном случае производится релаксация крестцово-остистой связки.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли Рис. 9.140. Релаксация большой ягодич Рис. 9.138. Большая ягодичная мышца, ной мышцы. Вариант 2.

Рис. 9.139. Релаксация большой ягодичной мышцы. Вариант 1.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 200 Мануальная медицина Рис. 9.141. Релаксация большой ягодичной мышцы. Вариант 3.

Вариант 2. Положение больного на работа — активный подъем ягодиц в животе. Врач, стоя у головного конца сторону врача.

пациента, производит смешение обеих Вариант 3. Используется для релаксации ягодиц книзу, тем самым происходит их медиальных половин. Положение лежа на растяжение (рис. 9.140). Изометрическая животе. Врач ставит крест-накрест руки Рис. 9.142. Четырехглавая мышца бедра.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Ркс. 9.143. Релаксация четырехглавой мышцы бедра.

на медиальные половины обеих ягодиц Акупунктура. Е41-Е45, VB41-VB44, и разводит их в стороны. Изометричес­ V55-V67.

кая работа — приведение к средней ли­ Четырехглавая мышца бедра (рис. 9.142) нии. При этом происходит синергичес Функция. Сгибает бедро, разгибает кая релаксация мышц тазового дна (рис.

голень.

9.141).

Ауторелаксация. См. вариант 1. ПИР. Положение лежа на животе. Врач ПРР. Активное сгибание туловища в сгибает голень, для усиления релаксации положении, как в варианте 1. прямой мышцы бедра возможно также Рис. 9.144. Самостоятельная релаксация четырехглавой мышцы бедра Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина производить одновременное разгибание Возможна одновременная релаксация бедра (другой рукой). Используется про­ аддукторов (рис. 9.147).

извольное усилие больного (разгибание ПРР. Отведение бедра в положении голени). лежа на спине.

Возможно проведение релаксации в Акупунктура. F8-F13, RIO, V36-V38, положении лежа на спине. Голень на V40.

стороне релаксации сгибается в колен­ Мышца, напрягающая широкую фасцию ном суставе и свисает с края кушетки.

бедра (рис. 9.148) Врач оказывает легкое сопротивление Функция. Напряжение широкой фас­ разгибанию, при этом выполняется изо­ ции бедра, способствует отведению.

метрическая работа. Этот прием часто ис­ ПИР. Положение больного лежа на пользуется для ауторелаксации (рис. 9.143).

спине. Врач производит аддукцию бед­ Ауторелаксация. В положении лежа на ра, создавая рычаг между предплечьем животе по описанной схеме (рис. 9.144).

(производит аддукцию) и кистью (точка ПРР. В положении лежа на животе мак­ опоры в области коленного сустава здо­ симальное активное сгибание голени.

ровой ноги). Другой рукой врач фикси­ Акупунктура. Е32-Е36.

рует таз, предотвращая его ротацию. Ис­ Аддукторы бедра (рис. 9.145) пользуется произвольное усилие больно­ го (отведение бедра —рис. 9.149).

Функция. Приведение бедра.

Ауторелаксация. В положении лежа на ПИР. Положение больного лежа на боку на здоровой стороне, выпрямлен­ спине. Бедро согнуто под углом 45°, го­ ная нога свешивается через здоровую лень — 90°. Одной рукой врач произво­ ногу с края кушетки. Для выполнения дит отведение бедра, другой фиксирует изометрической работы используется таз, препятствуя его приведению. Ис­ вес конечности.

пользуется произвольное усилие боль­ ПРР. Приведение бедра.

ного (рис. 9.146).

Акупунктура. V53, V54, VB30, Е31-Е34, Ауторелаксация. В положении лежа на Е36.

спине с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах, стопа расположе­ Ишиокруральные мьшщы (двуглавая мыш­ на на кушетке. В этом положении ко­ ца бедра, полуперепончатая и полусу­ лено отводится "до упора'", полезна хожильная мышцы — рис. 9.150) ротация таза в сторону релаксации для Функция мышц. Разгибают бедро, сги­ увеличения вращающего момента бедра.

бают голень.

Рис. 9.145. Аддукторы бедра.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.146. Релаксация аддукторов бедра.

Рис. 9.147. Самостоятельная релаксация аддукторов бедра.

ПИР. Положение больного лежа на бедра пациента) врач производит растя спине. Врач кладет на свое надплечье жение мышцы. Используется произ дистальный отдел голени больной ноги, вольное усилие больного — давление на Руками фиксирует коленный сустав, чем надплечье врача (рис. 9.151).

предотвращает сгибание голени. Подъе- Ауторелаксация затруднена, возмож мом своего корпуса (при этом сгибание но использование внешнего упора.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 204 Мануальная медицина Рис. 9.148. Мышца, напрягающая широ­ кую фасцию бедра. Рис. 9.150. Ишиокруральные мышцы.

Рис. 9.149. Релаксация мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.151. Релаксация ишиокруральных мышц.

ПРР. Сгибание (подъем) бедра в по­ ложении лежа на спине.

Акупунктура. V55-V67.

Икроножная мышца (рис. 9.152) Функция. Производит сгибание голе­ ни в коленном суставе и подошвенное сгибание стопы.

ПИР. Больной лежит на спине. Под­ нятая нога лежит на надплечье врача.

Врач производит разгибание стопы.

Используется произвольное усилие больного — сгибание стопы (рис. 9.153).

Ауторелаксация. В положении стоя с упором на край ступеньки носком стопы с последующим провисом, т.е. формирует­ ся разгибание стопы под своим весом.

Активная работа — подъем "на цыпоч­ ках".

ПРР. Разгибание стопы.

Акупунктура. V55-V57, V60-V67.

Камбаловидная мышца (рис. 9.154) Рис. 9.152. Икроножная мышца.

ПИР. Больной лежит на животе, голень согнута под прямым углом. Врач произ­ Ауторелаксация. В положении сидя с водит разгибание стопы. Используется согнутым бедром и голенью произво­ произвольное усилие больного — сги­ дится разгибание стопы захватом ее в об­ бание стопы (рис. 9.155).

ласти плюсне-фаланговых сочленений, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 206 Мануальная медицина Рис. 9.153. Релаксация икроножной мышцы.

используется произвольное усилие па­ циента (рис. 9.156).

ПРР. Разгибание стопы.

Акупунктура. См. икроножная мышца.

Мышцы-разгибатели стопы и пальцев (рис. 9.157) Функция. Следует из названия мышц.

ПИР. Больной лежит на спине. Врач одной рукой фиксирует проксимальный отдел голени (ей же контролируется натяжение мышцы), другой — произво­ дит сгибание стопы и пальцев. Исполь­ зуется произвольное усилие больного — разгибание стопы и пальцев (рис. 9.158).

Ауторелаксация. Проводится в поло­ жении сидя аналогичным образом.

ПРР. Сгибание стопы и пальцев.

Акупунктура. V39, V58, V59, Е37-Е40, VB33, VB34.

Мышцы-сгибатели стопы и пальцев (по­ дошвенная мышца, длинный сгибатель пальцев, задняя болыпеберцовая мыш­ ца, длинный сгибатель большого паль­ ца, короткие сгибатели большого паль­ ца и пальцев стопы и др. — рис. 9.159) Рис. 9.154. Камбаловидная мышца. Функция. Следует из названия мышц.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциалъной боли Рис. 9.155. Релаксация камбаловидной мышцы.

Рис. 9.156. Самостоятельная релаксация трехглавой мышцы голени.

ПИР. Больной лежит на спине. Врач, Ауторелаксация. В положении сидя разгибая пальцы и стопу, одной рукой аналогичным образом (рис. 9.160).

контролирует натяжение мышц. Исполь- ПРР. Разгибание стопы и пальцев, зуется произвольное усилие больного — Акупунктура. Е41-Е45, VB41-VB44.

сгибание пальцев и стопы. V55-V67.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 9.157. Мышцы-разгибатели стопы и пальцев.

Рис. 9.158. Релаксация мышц-разгибателей пальцев.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальнои боли Рис. 9.159. Мышцы-сгибатели стопы и пальцев.

Рис. 9.160. Самостоятельная релаксация мышц-сгибателей стопы и пальцев.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Перонеальные мышцы (рис. 9.161) Функция. Разгибают стопу, приподни­ мая ее латеральный край.

ПИР. Больной лежит на спине. Врач одной рукой фиксирует проксимальный отдел голени (ей же он может контро­ лировать натяжение мышцы), другой одновременно сгибает стопу и опускает ее латеральный край. Используется про­ извольное усилие больного — разгиба­ ние и отведение стопы (рис. 9.162).

Ауторвлаксация. Производится анало­ гичным образом (рис. 9.163).

ПРР. Супинация стопы (подъем внут­ реннего края).

Акупунктура. F4, VB41-VB44, V59-V61, Рис. 9.161. Перонеальные мышцы. V67, RP1, RP5, Е41-Е45.

Рис. 9.162. Релаксация перонеальных мышц.

Рис. 9.163. Самостоятельная релаксация перонеальных мышц.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ЧАСТЬ В этой части будут приведены сведе- в) субъективным и объективным про ния по: явлениям патологии вышеуказанных от а) функциональной анатомии отдель- делов;

ных сегментов локомоторного аппарата;

г) методам диагностики;

б) рентгеноанатомии;

д) методам лечения и профилактики.

Глава Шейный отдел позвоночника Краниовертебральный переход (0-С19 Ct-C2) Функциональная анатомия Рентгеноанатомия Клинические проявления функциональной патологии Механизмы возникновения Мануальная диагностика. Общая техника Мануальная диагностика. Специальная техника Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Самостоятельная мобилизация Позвоночные двигательные сегменты С3-С7 Функциональная анатомия Рентгеноанатомия. Клинические проявления функциональной патологии Диагностика. Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Самостоятельная мобилизация Общие сведения. Позвоночно-двига- чередуясь с мышечными сегментами — тельные сегменты развиваются из пер- миотомами. По такому принципу орга вичных сегментов (сомитов) дорзатьной низован осевой орган человека — позво мезодермы, залегающих по бокам зачат- ночник. Эволюция позвоночника шла ков хорды и нервной трубки. Возникаю- по пути дифференциации его отделов в щая из сомита мезенхима образует ске- связи с переходом на наземный образ лет вокруг сросшейся хорды, часть ме- жизни и передвижением тела с помо зенхимы идет на развитие миотома и щью конечностей. С переходом на сушу дерматома. При образовании костного голова приобретает способность к дви скелета мышцы получают опору на жениям, в связи с чем утрачиваются твердых частях скелета, которые вслед- ближайшие к ней ребра, сохраняясь ствие этого располагаются метамерно, лишь в виде поперечных отростков Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина шейных позвонков — формируется на эти образования, вслед за этим паль­ шейный отдел позвоночника. В соответ­ цы соскальзывают на сосцевидные от­ ствии с основными функциями позво­ ростки.

ночника (опорной, защитной, двига­ 4) Остистый отросток С2 всегда раз­ тельной) ПДС имеет опорную часть, по­ двоен и легко прощупывается под кожей.

звонковое отверстие (позвоночный ка­ Соединение ПДС между собой осу­ нал) и суставы. Опорная часть у шейных ществляется между телами и между их позвонков выражена сравнительно сла­ дугами. Это положение справедливо бо, у I шейного позвонка тело отсутст­ почти для всех уровней позвоночного вует. По направлению вниз тела позвон­ столба. Имеющееся исключение касает­ ков расширяются, достигая наибольше­ ся уровня С,-С2. На шейном уровне тела го размера у V поясничного. Дуги по­ верхних позвонков поддерживаются звонков образуют разной величины по­ крючковидными отростками нижних, звоночный канал. В среднешейном от­ образующими с соответствующей поверх­ деле ширина тела и канала соотносятся ностью унковертебральный сустав (Люш как 1:1, на уровне L5 как 2:1. Эти отно­ ка). При снижении высоты диска (осте­ шения отчетливо рассчитываются на охондроз) этот сустав может дистрофи­ боковых рентгенограммах позвоночни­ чески изменяться и быть причиной син­ ка по контурам тел позвонков и позво­ дрома позвоночной артерии (см. соот­ ночного канала. ветствующий раздел).

Отличительной особенностью шейно­ Прочность позвоночника на грудном го отдела позвоночника как целого ор­ уровне подкрепляется реберной короб­ гана является наличие костного канала, кой. Одновременно с этим резко снижа­ который получается вследствие сраще­ ется подвижность этого отдела.

ния поперечных отростков с рудимента­ Следует отметить, что наиболее уязви­ ми ребер. Получающийся канал защи­ мыми уровнями соединений являются щает позвоночную артерию. На концах места переходов: краниовертебральный, поперечных отростков выделяются два цервико-торакальный, торако-люмбаль бугорка — места прикрепления мышц ный, люмбо-сакральный, сакро-илиа шеи. Установление отдельных ПДС кальный. Объясняется это не какой производится на основании костных либо анатомической особенностью, а ориентиров. Основные из них: статической неустойчивостью этих отде­ лов вследствие ортоградного положе­ 1). Остистый отросток С- позвонка ния. В этих отделах чаще всего форми­ выдается под кожей и легко прощупы­ руются функциональные блокады, в вается. Но иногда трудно отличить ос­ последующем на уровне этих отделов тистый отросток С7 позвонка от длин­ возможны органические (дистрофичес­ ного остистого отростка Th,. В таких кие) изменения.

случаях полезно пальпаторное опреде­ ление остистого отростка С6, играюще­ Активный аппарат позвоночника го как клавиша при сгибании и разгиба­ представлен многочисленной мускула­ нии головы. турой спины. Главная часть их образо­ 2). Передний бугорок поперечного вана аутохтонной мускулатурой, воз­ отростка С6 позвонка легко прощупыва­ никшей из дорсальных отделов миото ется в пространстве между передним мов туловища, на которые наслаивают­ краем грудино-ключично-сосцевидной ся мышцы, переместившиеся на спину мышцей и трахеей. с головы (висцеральные) и с верхней ко­ нечности (трункопетальные). Вследствие 3). Боковые отростки атланта отчетли­ этого мышцы спины располагаются в два во прощупываются при скользящем слоя: поверхностный и глубокий.

движении указательных пальцев врача кверху по боковой поверхности шеи. Поверхностные мышцы обеспечивает Пальцы исследователя сначала упираются функциональную связь позвоночника Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника с верхней конечностью и головой. Глубо­ указать, что самая легкая черепно-моз­ кие мышцы спины обеспечивают экскур­ говая травма является тяжелой для этого сии позвоночника во всех направлениях.

сегмента. При блокадах этого отдела Следует помнить, что в прямом поло­ реализуются отдаленные патофизиоло­ жении позвоночника электромиографи­ гические явления, которые, казалось ческая активность мускулатуры спины бы, никакого отношения к краниовер минимальна, что соответствует пальпа тебральному отделу не имеют: функци­ торным данным.

ональные блокады таза, нарушение рав­ Удерживание туловища осуществляет­ номерности распределения веса на обе ся с помощью статических сил, склады­ стопы. Снижение успеваемости детей вающихся из балансирования верхних вследствие головных болей краниовер отделов позвоночника на пояснично тебрального генеза, мигрени и другие крестцовом переходе и пассивной ак­ синдромы поражения, их обратимость тивности связочно-фасциальных струк­ под влиянием адекватной терапии со­ тур. Мускулатура позвоночника реали­ здают уникальность этой зоны. С точки зует свою активную функцию при изме­ зрения мануальной терапии целесооб­ нении первоначального положения (на­ разно включение в краниовертебраль чало сгибания, разгибания, наклона), а ную зону двух сегментов O-Cj и С С.

Г также во время его ротации. Выполне­ Это оправдано как анатомо-физиологи ние работы против внешнего усилия, ческими особенностями, так и клини­ естественно, сопровождается биоэлект­ ческими симптомами поражения.

рической активностью групп мышц, У первого позвонка, атланта (атлас) обеспечивающих этот вид деятельности.

бльшая часть тела в процессе развития Опасная биомеханическая ситуация — отходит ко второму позвонку и сраста­ выключение активной мышечной защи­ ется с ним, образуя зуб С. Вследствие ты — может сложиться при сгибании этого от тела атланта остается только туловища вперед больше, чем на 30° от передняя дуга, зато увеличивается по­ вертикали. При этом происходит актив­ звонковое отверстие. Передняя и задняя ное выключение разгибателей спины дуги атланта соединены между собой (феномен сгибательного расслабления). боковыми массами, хорошо определяе­ и дальнейшее сгибание происходит без мыми на рентгенограммах. Сегменты их уступающей работы. При подъеме O-Cj и Cj-C лишены дисков, т.е. остео­ тяжести разгибатели туловища всегда хондроз в этих сегментах невозможен, активны, пока удерживается вес. как невозможны и меры ортопедичес­ Таковы некоторые анатомо-функщго- кой компенсации в виде оссификации нальные особенности позвоночника как диска.

целого органа. Атланто-затылочный сустав (мыщел ковый) образован вогнутыми верхними суставными поверхностями атланта и 10.1. Краниовертебральный мыщелками затылочной кости, движе­ переход (0-С^ СЛ-С^.

ния совершаются одновременно. В сус­ таве 0-С, происходит движение по двум 10.1.1. Функциональная осям: фронтальной и сагиттальной. Во­ анатомия круг фронтальной оси происходит сги­ бание и разгибание (кивание), вокруг В функциональном отношении эта сагиттальной — боковые наклоны. Са­ зона наиболее важна. Краниовертеб­ гиттальная ось атланта передним кон­ ральный переход часто вовлекается в цом слегка приподнята, что обеспечива­ патологический процесс при самых ет его поворот при наклоне, т.е. наклон разнообразных болезненных факторах и вправо сопровождается поворотом ат­ является причиной многочисленных, час­ ланта влево (Jirout J., 1971). Суммарный то неспецифических жалоб. Достаточно Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина объем движений вокруг фронтальной наклона верхний суставной отросток сме­ оси равен 15°. Соединение между атлан­ щается вниз и кзади, а на противополож­ том и аксисом происходит с помощью ной — вверх и вперед. Суммарно это вы­ трех суставов: двух боковых между сус­ ражается поворотом верхнего позвонка по тавными отростками (комбинирован­ отношению к нижнему.

ный сустав) и непарного срединного 2). Как показал J.Jirout (1971), при атланто-аксиального суставов (сустав наклоне в сторону происходит натяже­ Крювелье). Важное значение в функции ние мышц-разгибателей шеи и головы, этого сустава имеет крестообразная прикрепляющихся к остистому отрост­ связка, которая является суставной по­ ку. Их асимметричная тяга также вы­ верхностью для зуба. В атланто-аксиаль- зывает небольшой поворот остистого от­ ном суставе основным движением явля­ ростка на стороне большего напряжения.

ется вращение, ось которого совпадает с Сгибание головы совершается двумя пу­ осью зуба. Кроме того, возможны сгиба­ тями: от подбородка и от груди. Иногда ние и разгибание в пределах 15°. При возможна комбинация этих двух механиз­ этом увеличивается расстояние между мов. Хотя следует отметить, что между верхушкой зуба и суставной фасеткой ними существует физиологическое проти­ атланта, но щель между задней поверх­ воречие. Так, если нет гипермобильности, ностью атланта и зубом не увеличивает­ при опущенном подбородке мы не можем ся, т.е. передне-задние смешения в сус­ выдвинуть шею вперед. Если же шея вы­ таве невозможны. Ротации в сегменте двинута вперед, мы не можем совершить С,-С2 возможны в объеме до 25° с каж­ сгибание головы, т.е. опустить подборо­ дой стороны. По данным некоторых док. Понимание этого механизма может авторов, иногда этот объем увеличивает­ быть достигнуто рассмотрением различ­ ся до 40° (Lewit К., 1985). ' ных положений головы, атласа и аксиса по отношению друг к другу. Рисунки Поворот головы за счет всего шейного приведены по К.Lewit (1991).

отдела позвоночника начинается с рота­ ции сегмента С,-С2 до полного исполь­ Позиция А (рис. 10.1). Нейтральная зования объема движения этого отдела. позиция головы в положении пациента Затем ротирующие усилия (активное стоя. В этом положении атлас находится или пассивное) передаются вниз до в состоянии ретрофлексии по отноше­ сегмента C7-Th,. В дальнейшем происхо­ нию к аксису, а затылочная кость в со­ дит сгибание в несколько градусов в цер- стоянии небольшой антефлексии.

вико-торакальном переходе, что позволя­ Позиция В (рис. 10.2). Голова согнута ет вызвать ротацию верхнегрудных ПДС. от подбородка. Антефлексия между за­ Наклон головы начинается также с тылочной костью и атласом минималь­ верхнешейных ПДС, т.е. с краниовер- ная. Антефлексия между затылочной тебрального перехода. Пр1гчем, наклон костью и аксисом, как видно, макси­ в сторону сопровождается ротацией ак- мальная.

сиса в противоположную сторону. Вслед Позиция С (рис. 10.3). Сгибание голо­ за этим происходит ротация атланта. вы и шеи до максимума. В этой позиции В дальнейшем наклон остатьных ПДС происходит разгибание между затылком и идет последовательно с С, и ниже с атласом. Затылочная кость и аксис нахо­ одновременной ротацией позвонков. дятся в состоянии антефлексии.

Так наклон вправо сопровождается по­ Позиция D (рис. 10.4). Разгибание в воротом остистого отростка влево. По­ положении сидя. Затылочная кость, ат­ нимание этой синкинезии должно бази­ лас и аксис находятся в состоянии рет­ роваться на двух фактах: рофлексии по отношению друг к другу.

1). Во время наклона происходит сколь­ Позиция Е (рис. 10.5). Разгибание голо­ жение суставных пар по отношению друг вы в положении лежа на боку (исключен к другу таким образом, что на стороне вес головы на шею). Здесь сохраняются Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника Рис. 10.1. Нейтральная позиция головы Рис. 10.2. Сгибание головы от подбород­ (noK.Lewit, 1991). ка (по K.Lewit, 1991).

Рис. 10.3. Максимальное сгибание головы и шеи (по K.Lewit, 1991).

те же отношения, но разгибание между затылочной костью и аксисом соответ­ атласом и аксисом меньше, чем между ствуют направлению движения. Пози­ затылком и атласом. Максимум разгиба­ ция атланта различна в зависимости от ния осуществляется между затылком и положения затылочной кости по отно­ атласом. шению к длинной оси шейного отдела Таким образом, в сгибании-разгиба­ позвоночника. Это так называемый фе­ нии головы и шеи функции атланто- номен наклона (опрокидывания) атлан­ окципитального и атланто-аксиального та. Значение этого феномена заключает­ суставов различны. Отношения между ся в обеспечении общей координации Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 216 Мануальная медицина Рис. 10.4. Разгибание в положении сидя Рис. 10.5. Разгибание в положении лежа (noK.Lewit, 1991). на боку (по K.Lewit, 1991).

биомеханики позы по отношению к ширина канала (в норме соотношение краниовертебральному переходу. При ширины тела и канала на уровне С3-С блокадах этого отдела с резким ограни­ равно 1:1), структура кости, соединение чением движений атланта развиваются позвонков, состояние диска, его высота, самые разнообразные позно-тонические расположение и морфология суставных расстройства. Они могут проявиться как поверхностей, высота зуба аксиса по местными, так и отдаленными симпто­ отношению к линии, проведенной от мами. Например, при блокаде этого от­ заднего края большого затылочного от­ дела самым распространенным феноме­ верстия до твердого неба (в норме зуб ном "местного" значения является вес­ не должен быть выше этой линии более тибулярная дисфункция. Из отдаленных чем на 2-3 мм), расширение позвоноч­ проявлений следует указать на синдром ного канала в виде воронки на уровне крученого таза, нарушения распределе­ Cj-C2. Канал наиболее широк на уров­ ния веса тела на стопы, вторичные бло­ не С,, денто-аксиальный сустав должен кады удаленных сегментов и пр. быть представлен в виде щели шириной 0,5-1 мм.

10.1.2. Рентгеноанатомия На фасной рентгенограмме, как пра­ Общие замечания. Общие требования вило, краниовертебральный переход за­ к рентгенограммам следующие. На фас­ крыт лицевым черепом. Доступны ос­ ном и профильном снимках должны мотру тела позвонков Cj-Thj-Thj, унко быть видны все позвонки от краниовер- вертебральный сустав (верхушка крюч тебрального перехода до 1-2 грудных. ковидного отростка не должна выходить На боковой рентгенограмме опреде­ за проекцию края тела позвонка), нали­ ляется выраженность лордоза и линия чие шейного ребра. Линия остистых от­ заднего края тел позвонков, подсчитыва- ростков диагностического значения не ется количество позвонков, оценивается имеет. На рисунках (рис. 10.6) приведены Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника Рис. 10.6. Нормальная рентгеноанатомия позвоночника (по K.Lewit, 1991): 1 —попереч­ ный отросток;

2 — глубина позвоночного канала;

3 — суставная щель;

4 — суставной отросток;

5 — межпозвонковое отверстие.

обзорные рентгенограммы шейного от­ отростка боковые массы атланта, похо­ дела с соответствующими обозначения­ жие на клин, обращенные острым кра­ ми. Рентгенография краниовертебралъ- ем медиально. Латерально располагают­ ного перехода осуществляется в перед­ ся поперечные отростки. От одного по­ не-задней проекции с помощью специ­ перечного отростка до другого можно альной укладки. При этом рот открыва­ проследить тень задней дуги атланта в ется таким образом, чтобы тень от верх­ виде веретена. Треугольная тень боко­ ней и нижней челюстей не закрыла вых масс атланта оказывается ниже это­ мыщелки затылочных костей, атлант и го веретена. Иногда передняя дуга ат­ аксис. Естественно, тень нижней челюс­ ланта видна в виде поперечной тени на ти при этом закрывает позвонки С3-С4. уровне верхушки зубовидного отростка.

На качественно выполненной рентге­ Ниже боковых масс атланта видны ат нограмме (рис. 10.7) этого отдела мы ланто-аксиальный сустав и суставные должны видеть мыщелки затылочных поверхности аксиса. Медиальнее этих костей, атлант и аксис с обоими отверс­ поверхностей видна щель между краями тиями для позвоночных артерий, щель зубовидных отростков и боковыми мас­ между верхними и нижними резцами сами атланта, а также между нижним должна находиться по срединной ли­ краем большого затылочного отверстия.

нии, по этой же линии должен нахо­ Снизу от латерального края суставной диться и зуб аксиса. поверхности аксиса виден канал позво­ ночной артерии. Медиальнее канала Атланто-окципитальный сустав виден видны корни дужек (pediculi), между с обеих сторон, угол между плоскостя­ ними — дуга аксиса с раздвоенным ос­ ми суставов равен 125-130°. Ниже мы­ тистым отростком по срединной линии.

щелков с обеих сторон от зубовидного Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 218 Мануальная медицина Рис. 10.7. Нормальная рентгенограмма шейного отдела позвоночника, вид сзади (по K.Lewit, 1991): 1 — отверстие поперечного отростка осевого позвонка;

2 — нижний край задней дуги атланта;

3 — боковая масса атланта;

4 — латеральный треугольник;

5 — суставная щель;

6 — остистый отросток.

При лордозировании иногда определяется б). Линия плоскости атланта прово­ просвет позвоночного канала. Под телом дится от центра передней дуги к центру аксиса — диск С2-С3, его высота больше задней;

в средней части, чем в латеральной. в). Линия плоскости аксиса проводит­ На стандартных боковых рентгено­ ся от нижнего края поперечного отрост­ граммах отчетливо прослеживается скат ка до нижнего края дуги аксиса.

на всем протяжении до переднего края Соотношение этих линий необходимо большого затылочного отверстия, нахо­ для установления биомеханических от­ дящегося всегда выше зубовидного от­ ношений краниовертебральной зоны и, ростка аксиса. Задний край большого прежде всего, в оценке феномена на­ затылочного отверстия почти всегда ви­ клона атланта при максимальном сгиба­ ден. Если же он закрыт низко располо­ нии головы.

женной чешуей затылочной кости, то Как уже упоминалось, зубовидный воображаемое продолжение линии зад­ отросток аксиса обнаруживается за ду­ него края позвоночного канала позволя­ гой атланта. Обычно он не выстоит за ет легко его обнаружить. Сосцевидный уровень дуги атланта. Если же зуб вы­ отросток располагается над мыщелком стоит за линию, проведенную от твердо­ затылочной кости. Щель атланто-окци- го неба заднего края большого затылоч­ питального сустава не всегда видна, ного отверстия, имеются все основания иногда при верхнем ходе луча она от­ диагностировать платибазию. Высокое четливо визуализируется. Опознаватель­ стояние зуба является противопоказани­ ные линии плоскостей большого заты­ ем к проведению толчковой манипуля­ лочного отверстия, атланта и аксиса: ции на атланто-окципитальном суставе, так как существует опасность поврежде­ а). Линия плоскости большого заты­ ния зубом вещества мозга. Поперечный лочного отверстия проводится от осно­ отросток аксиса, как и основание дуж вания черепа к заднему краю атланта;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника ки, проецируется на его тело. Верхний край поперечного отростка иногда даже слегка выстоит над телом аксиса.

Наиболее важные сведения о наруше­ ниях биомеханических функций шейно­ го отдела, в том числе краниовертеб рального перехода, достигаются рентге­ нографией в боковой проекции. Эти исследования необходимы также и по следующей причине. Если даже центр тяжести головы смещен в передне-зад­ нем направлении, позиция головы мо­ жет и не меняться. Это достигается на­ пряжением мускулатуры шеи, чаще раз­ гибателей, что сопровождается измене­ нием естественной кривизны шейного отдела, хорошо выявляемым на рентге­ нограммах. Следует учесть, что биоме­ ханические соотношения ПДС значи­ тельно отличаются друг от друга в зави­ симости от позы, в которой произведе­ на рентгенография. Так, по свидетельст­ ву K.Lewit (1985), рентгенограммы, вы­ полненные в положениях сидя прямо.

Рис. 10.8. Кифоз шейного отдела. Атлант стоя и сидя в расслабленном состоянии в антефлексии (по K.Lewit, 1991).

показали значительное смещение центра тяжести головы в передне-заднем направ­ лении. Так вертикаль, опущенная от на­ В норме, в положении сидя, атлант ружного слухового прохода в положении находится в состоянии небольшой рет­ сидя прямо, проходила по переднему рофлексии. В этом положении голова краю тела С7, в положении стоя вертикаль несколько согнута, а вся шея находится отошла на 7 мм вперед, а в расслаблен­ в лордозе. И наоборот, при кифозе шей­ ном состоянии сидя (наша обычная рабо­ ного отдела, атлас совершает антефлек чая поза!) — на 16 мм кпереди. В некото­ сию, а голова несколько разгибается рых случаях эти вариации достигали амп­ (рис. 10.8). Элементы краниовертебраль литуды до 50 мм. Между тем, значитель­ ной зоны находятся по отношению друг ные перемещения центра тяжести головы к другу в состоянии асимметричного являются показателем значительного ки расположения правых и левых образова­ фозирования поясничного отдела в поло­ ний ПДС. Наиболее часто это обнару­ жении сидя, т.е. его гипермобильности.

живается по отношению атланта к заты­ Как известно, ПДС по отношению лочной кости и аксису. Создается впе­ друг к другу могут быть в состоянии чатление, что атлант сдвигается в одну лордоза и кифоза. В краниовертебраль- сторону от аксиса, а затылочная кость — ной зоне таких вариантов несколько: в противоположную. Происходит это по 1). Атлант может находиться по отно­ причине изолированного наклона с ка­ шению к затылочной кости в анте- или кой-либо стороны атланта. При этом на ретрофлексии. стороне наклона сближаются суставные отростки атланта и аксиса, происходит 2). Затылочная кость по отношению к поворот атланта по отношению к аксису аксису также может быть в позиции из-за несовпадения плоскости атланта и анте- и ретрофлексии (см. описание фе­ фронтальной оси поворота.

номена наклона атланта).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 220 Мануальная медицина Боковые наклоны в атланто-окципи тальном суставе в изолированном виде не встречаются, латерофлексия всегда сопровождается латерофлексией аксиса, что сразу же сопровождается его рота­ цией. Блокада латерофлексии в атланто окципитальном суставе, таким образом, сопровождается ограничением ротации атланта и аксиса. Рентгенологически это выражается:

1). Отсутствием наклона затылочных костей по отношению к аксису. Мы щелковая линия и линия плоскости ак­ сиса при наклоне не меняют взаимного расположения.

2). Сохранением асимметричного рас­ положения зуба по отношению к боко­ вым массам атланта.

3). Отсутствием вращения остистого Рис. 10.9. Блокада ротации аксиса при отростка аксиса. Положение остистого латерофлексии (по K.Lewit, 1991).

отростка по сравнению с нейтральной позицией не меняется, не происходит Поворот боковых масс атланта на сто­ смещения его тени в противоположную роне наклона создает иллюзию его ла­ сторону от наклона (рис. 10.9). В наибо­ терального смещения. На рентгенограм­ лее общем смысле следует подчеркнуть, ме это изображается как астгметричное что ротация аксиса невозможна без на­ расположение зуба по отношению к тре­ клона в атланто-окципитальном соеди­ угольным теням боковых масс атланта. нении.

Поворот аксиса по отношению к С3 Антефлексия и ретрофлексия, часто в изолированном виде в прямом поло­ применяемые как функциональные про­ жении головы практически не встреча­ бы, на уровне краниовертебрального ется. Поэтому поворот аксиса по отно­ перехода могут быть использованы шению к С3 ведет к повороту всех по­ лишь для выявления гипермобильности звонков, вплоть до С7-Тпг Изолирован­ сегмента 0-С: и С,-С2. На уровне ос­ ная ротация аксиса по отношению к С3 тальных ПДС эти пробы выявляют огра­ возможна лишь при наклоне в сегмен­ ничения подвижности и гипермобиль­ те С2-С3 (см. выше). ность на уровне каждого сегмента.

На боковой проекции повороты от­ 1). Гипермобильность между атлантом дельных позвонков устанавливаются по и аксисом (0-С,) определяется величи­ несовпадению теней симметричных эле­ ной смещения основания черепа (ската) ментов. по отношению к атланту. Это определя­ В разделе о функциональной анато­ ется соотношением заднего края ската и мии позвоночника мы описывали оцен­ передней дуги атланта. Естественно, ку движения отдельных элементов ПДС при этом позиция зубовидного отрост­ при латерофлексии. В рентгеновском ка по отношению к передней дуге ат­ изображении эти биомеханические ре­ ланта не должна меняться.

акции устанавливаются значительно 2). Гипермобильность между атлантом точнее. Прежде всего, доказывается ор­ и аксисом (Cj-C2) сопровождается сла­ ганизующая роль аксиса в обеспечении бостью поперечной связки, поэтому при ротации всего шейного отдела при на­ антефлексии расстояние между передней клонах в стороны.

дугой атланта и зубовидным отростком Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника расширен в виде воронки. Безусловным аксиса увеличивается, т.е. расширяется признаком сужения канала на этом просвет сустава Крювелье. Увеличение уровне (коарктация атланта) является этого расстояния происходит не только отсутствие описанного расширения.

при сгибании головы "от подбородка", Часто коарктация атланта сопровожда­ но и при движении всей шеи кпереди.

ется гипоплазией задней его дуги. На При ретрофлексии наиболее значи­ среднешейном уровне тень суставных тельные смещения происходят в суста­ щелей обнаруживается за пределами ве 0-С,. Ретрофлексия в атланто-окци позвоночного канала.

питальном суставе ограничивается зубо­ 2). Ассимиляция и конкресценция видным отростком. Поэтому гипермо­ ПДС. Ассимиляция ПДС сопровождает­ бильность в ретрофлексии выявляется в ся срастанием двух соседних ПДС по сегментах 0-С, и С2-С3.

всей окружности, конкресценция — Аномалии развития. В этой книге не срастание какой-либо частью. Рентгено­ описываются многие морфологические логически наиболее трудна диагностика изменения позвоночника. В нашу зада­ конкресценций. Описанная аномалия чу входит обзор тех структурных изме­ наиболее часто обнаруживается на уров­ нений, которые часто являются рентге­ не верхне- и среднешейных ПДС. В сег­ нологической находкой и требуют от менте 0-С, срастание затылочной кости врача изменения тактики лечения.

и атланта происходит в области мыщел­ Следует отметить, что аномалии и ва­ ков. Полное срастание по всей окруж­ рианты развития чаще обнаруживаются ности атланта сопровождается платиба в краниовертебральной зоне, являясь в зией и высоким стоянием зубовидного ряде случаев причиной серьезных нев­ отростка.

рологических расстройств.

С точки зрения мануальной терапии, Срастание атланта и аксиса (С,-С,) аномалии и варианты развития, сопро­ происходит в области передней дуги вождающиеся ассимиляцией или конкрес- атланта и тела С2, включая срастание ценцией (частичным срастанием), клини­ зубовидного отростка. Рентгенологичес­ чески проявляются ограничением движе­ ки оба вида аномалии диагностируются ния в соответствующем сегменте по типу с трудом, лишь на томографии этих сег­ жесткой блокады. Обычно такая блокада ментов, дополненной функциональны­ сопровождается гипермобильностью со­ ми пробами, возможно решить эту зада­ седнего, чаще, краниального ПДС. чу. На функциональных рентгенограм­ Энергичная манипуляционная техни­ мах при ассимиляции 0-С, выявляется ка в таких случаях при отсутствии необ­ гипермобильность сегмента С,-С2, сопро­ ходимого рентгенологического исследо­ вождающаяся релаксацией поперечной вания способна вызвать значительные связки аксиса и расшатанностью сустава повреждения на уровне гипермобильно­ Крювелье. При ассимиляции С,-С2, на­ го сегмента: отрывы костной ткани, оборот, гипермобилен сегмент 0-С,, что вывихи, переломы, нарушения спиншгь- выражается значительными изменения­ ного кровообращения. ми расстояния между задним краем ска­ та (передним краем большого затылочно­ Перечислим наиболее часто встречае­ го отверстия) и передней дугой атланта.

мые аномалии развития шейного отде­ ла позвоночника с включением кранио­ Необходимо подчеркнуть, что в перед­ вертебральной зоны. не-задней проекции наклоны в стороны в 1). Сужение позвоночного канала. этих случаях имеют ограниченное диа­ В норме ширина тела позвонка и шири­ гностическое значение. Так при ассими­ на канала равны друг другу, хотя это ляции 0-С, при латерофлексиях ротации положение справедливо для среднешей- С2 не происходит, а наклон при ассими­ ного отдела. Было уже упомянуто, что на ляции С,-С2 сопровождается ротацией уровне краниовертебральной зоны канал всего этого блока по отношению к С3.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 222 Мануальная медицина 3). Базилярная импрессия. Морфоло­ показателем эктопического расположе­ гической основой этой аномалии явля­ ния позвоночной артерии.

ется недоразвитие основания черепа и, Дегенеративные изменения. Соответст­ прежде всего, ската затылочной кости.

вующие изменения суставов, дисков, В таких случаях укорачивается скат ос­ тел позвонков, как известно, являются новной кости и уменьшается глубина реакцией на какой-либо патологичес­ затылочной ямки. Вследствие этого зуб кий фактор: гипермобильность, анома­ аксиса обнаруживается выше линии лии расположения суставов, возросшие Чемберлена в боковой проекции. В пе­ механические нагрузки, гормональные редне-задней проекции он оказывается изменения и др.

выше бимастоидальной линии и дости­ Они носят, большей частью, компен­ гает переднего края большого затылоч­ саторный характер и направлены на ного отверстия. По сути дела, зубовид­ перестройку костной и хрящевой ткани ный отросток оказывается в полости для выполнения функций в изменив­ черепа. Одновременное сужение боль­ шихся условиях. Очевидно, что эти из­ шого затылочного отверстия при этой менения существенно ограничивают ситуации — явление нередкое. Понят­ функциональный резерв, но они необ­ но, что такая аномалия может сущест­ ходимы. Общее направление этих изме­ венно изменить условия функциониро­ нений — саногенетическое. Формирую­ вания продолговатого мозга, мозжечка и щиеся экзостозы, субхондральный остео­ спинного мозга. Сопутствующее ано­ склероз, утолщение хрящевой пласти­ мальное развитие мозговой ткани в об­ ны, остеохондроз диска служат ограни­ ласти задней черепной ямки определя­ чением движения в пораженном сегмен­ ется как синдром Арнольд-Чиари. Это­ те. На определенном этапе дегенератив­ му синдрому нередко сопутствует рас­ ных изменений могут возникнуть ос­ щепление задней дуги атланта.

ложнения, "непредвиденные" с точки Очевидно, что манипуляции при та­ зрения дегенеративных изменений. Так ком грубом структурном дефекте могут остеохондроз диска может осложниться закончиться драматическим исходом грыжеобразованием, ирритацией сину вследствие повреждения вещества моз­ вертебрального нерва и последующими га выступающим зубом. патологическими рефлекторными реак­ 4). Зубовидная кость. Происхождение циями мягких тканей позвоночника, этой аномалии связано с недоразвитием конечностей. Вблизи дегенеративных костной ткани в месте соединения зуба суставных изменений может оказаться с верхушкой или замещением ее остео- сосуд, нерв. Поэтому, хотя перестроеч­ идным веществом. На боковой рентге­ ные изменения носят приспособитель­ нограмме аномалия обнаруживается в ный характер, "полезность" их следует виде отдельной тени над телом аксиса. оценивать с осторожностью с точки зре­ Ошибочно эта ситуация может тракто­ ния возможных осложнений. Тем более, ваться как перелом зубовидной кости. дегенеративные изменения в своем раз­ витии могут принять качественно иной Клиническое значение этой аномалии характер вследствие изменения их тем­ заключается в значительной гипермо­ па. Перестройка костно-хрящевой тка­ бильности сегмента С,-С, в анте- и рет­ ни может запоздать по отношению к рофлексии.

возрастающим внешним и внутренним 5). Аномалия Кимерле. Этот вид ано­ патогенетическим факторам.

малии встречается довольно часто и за­ ключается в появлении отверстия в бо­ В кранио-вертебральной зоне дегене­ ковой массе атланта вместо борозды ративные изменения обнаруживаются позвоночной артерии. Практического чаще всего в виде артрозов сочленяющих­ значения не имеет, являясь рентгено­ ся поверхностей. Рентгенологически они логической находкой. Может явиться идентифицируются в виде заострений Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника десятилетий. Особо следует подчеркнуть и удлинений краев суставных поверх­ роль родовых травм позвоночника, в ностей, их утолщения, деформаций сус­ том числе сегмента 0-С,-С2. Естествен­ тавных щелей. Эти изменения могут об­ но, что о них взрослый пациент не зна­ наруживаться в любой суставной паре, ет. Установление этих сведений пред­ включая сустав Крювелье.

ставляет собой трудную задачу и долж­ Опасность межпозвонкового артроза но строиться на оценке косвенных све­ атланто-окципитального сустава заклю­ дений, если нет тому прямых свиде­ чается в возможной травматизации экз­ тельств.

остозами сонной артерии, расположен­ ной впереди от сустава. Это так назы­ Особо следует уточнить травмы, воз­ ваемая атлантоидная компрессия — ред­ можные во время занятий спортом. Па­ кая клиническая ситуация, проявляю­ циенты зрелого возраста обычно забы­ щаяся симптомами недостаточности вают спортивные "мелкие" травмы, мозгового кровотока в системе внутрен­ считая их несущественными и давними.

ней сонной артерии, провоцируемая 2). Рабочая поза. Уточняется предпо­ разгибанием головы.

чтительное положение головы во время Остеохондроз диска на уровне кранио- работы. Следует помнить, что при вы­ вертебрального перехода невозможен по полнении статической работы в вынуж­ причине отсутствия диска между сег­ денном положении головы, особенно в ментами 0-С, и СГС2. крайних положениях, может произойти перерастяжение суставно-связочного ап­ 10.1.3. Клинические проявления парата с последующим формированием функциональной патологии первичных блокад соответствующих Являясь переходной зоной, кранио- суставов, в данном случае суставов кра вертебральный отдел обеспечивает объ­ ниовертебрального перехода. Наиболее единение многих функций. Основной неблагоприятной является работа с опу­ из них является обеспечение функцио­ щенной головой, когда перегружаются нального взаимодействия краниальных диски и растягиваются суставная капсу­ и корпоральных систем. Это интеграция ла, желтая и выйная связки. Внезапный механизмов поддерживания равновесия, возврат головы в прямое положение (раз­ ходьбы, глазодвижений, вестибулярных гибание) в этих условиях может сопро­ реакций. Объединяются они многосто­ вождаться ущемлением менискоидов.

ронней проприоцептивной афферента 3). Заболевания носоглотки и прида­ цией с этой зоны, что важно для дея­ точных пазух. Эти заболевания имеют тельности многих анализаторов. В ши­ важное значение вследствие постоянно­ роком смысле этого слова следует гово­ го вовлечения в патологический про­ рить о дивергентном влиянии афферен цесс коротких мышц краниовертебраль тации в обеспечении многочисленных ного перехода по механизму висцеро рефлекторных реакций на уровне ство­ моторных рефлексов. Гипертонусы ко­ ловых и шейных отделов центральной ротких мышц, возникающие и сохра­ нервной системы.

няющиеся длительный срок, вызывают Анамнез. В происхождении функцио­ изменение биомеханики этой зоны и нальной патологии краниовертебраль- вторичные блокады. Особенно значи­ ного перехода важное значение имеют мым в возникновении гипертонусов яв­ следующие анамнестические сведения. ляется хронический тонзиллит, оказы­ 1). Травмы. Даже самая легкая череп­ вающий сильное рефлекторное влияние но-мозговая или спинальная травма яв­ на мускулатуру верхнешейных ПДС.

ляется тяжелым поражением краниовер- Гипертонусы мышц при хроническом тебрального отдела. Блокады, вызван­ тонзиллите обнаруживаются в верхней ные травмой, часто бывают жесткими и трети грудино-ключично-сосцевидной стойкими, сохраняющимися в течение мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 224 Мануальная медицина Другие анамнестические сведения, что встречается реже, чем указание на касающиеся заболеваний иных органов ниже расположенные сегменты. Часто и систем, конечно, тоже должны быть при блокадах краниовертебрального пе­ учтены, но удельный вес их в сравнении рехода испытывается ограничение в с упомянутыми невелик.

цервико-торакальном переходе, сопро­ Жалобы. Боль — ведущая жалоба. Ха­ вождающееся чувством тянущей боли в рактер боли достаточно характерен, это надплечье.

часто односторонняя, неинтенсивная, Ограничения наклонов в стороны уменьшающаяся при "разминке", давле­ больными почти не дифференцируются.

нии пальцем на болезненные участки.

В лучшем случае это может быть опре­ Усиление болей происходит при одно­ делено как натяжение мышц с какой образных движениях, в положении сидя либо стороны при наклонах.

с опущенной головой и часто после сна.

Головокружение и нарушение равнове­ Характерно усиление болей при переох­ сия. Может носить как системный, так лаждении и после мытья головы.

и несистемный характер. Головокруже­ Провоцируют боль начальные движе­ ние может быть спонтанным или вы­ ния головой, которые впоследствии сти­ званным каким-либо движением. Спон­ хают. От положения головы в какой танное нарушение равновесия испыты­ либо позиции интенсивность боли не вается как качающаяся пелена перед меняется, она может усилиться в любом глазами, уплывание предметов, покачи­ положении.

вание пола. Спонтанные нарушения Мышечная и фасциально-связочная равновесия — сравнительно редкая жа­ боль усиливается при натяжении, т.е. в лоба по сравнению с вызванными. Про­ определенной позиции головы. Повтор­ воцируются они сменой положения те­ ные движения в меньшей степени спо­ ла, поворотом головы и, реже, ее разги­ собствуют уменьшению боли, в покое, в банием. Некоторые больные боятся до­ отличие от суставной боли, их интен­ трагиваться до болезненных участков сивность нарастает. Характерны ночные шейной мускулатуры, в особенности, боли. Локализация их может быть раз­ верхней части кивательной мышцы.

нообразной. Конечно же. местная боль Чаще всего головокружения носят соответствует основном}' патогенетичес­ несистемный характер. Отметим, что кому фактору — суставам, мышцам, нистагм, свидетельствующий о систем­ связкам. Но это только в том случае, ном характере головокружения, при если интенсивность боли высокая. функциональных блокадах краниовер­ При хронической боли часто алгичес- тебрального перехода не встречается.

кий рисунок проявляет себя отражен­ Снижение слуха и зрения. Примерно ным феноменом. В таких случаях отра­ 20% больных со стойкими блокадами женная боль симулирует мигрень (отда­ этого отдела жалуются на снижение слу­ ча боли в висок и темя), заболевания ха, иногда до выраженной тугоухости.

околоушной железы, нижнечелюстного Снижение зрения встречается с мень­ сустава, зубов, миндалин, невралгию шей частотой. Субъективно тугоухость тройничного нерва и пр. испытывается как заложенность в ухе, Ограничение движения. Преимущест­ часто сопровождающаяся дискомфор­ венно ограничение двгокения определя­ том в затылочной зоне. Эта жалоба яв­ ется пациентами в какую-либо сторону, ляется причиной частого безуспешного в меньшей степени вперед или назад. обращения пациентов к отиатру. Из­ Не всегда ограничение движения сопро­ вестны случаи драматического выздо­ вождается болью. Иногда пациенты это ровления, возникающие после одной оценивают как "упор обо что-то" и единственной манипуляции по восста­ "что-то мешает повороту". Больные новлению суставной игры в атланто-ок могут локализовать место ограничения, ципитальном переходе.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника Нарушение зрения, в основном, опре­ связке. Она резко увеличивается при деляется у детей и подростков в виде сгибании головы вследствие растяжения, негрубой миопии. Она в меньшей мере хотя пальпаторное определение триггер связана с болезненными переживания­ ного пункта в выйной связке затруднено.

ми в затылке, и возможные причинно- Характерно обнаружение периостальной следственные отношения пациентами триггерной точки на боковой массе ат­ не выявляются. Улучшение зрения на ланта на стороне блокады. Обнаруживает­ 1,5-2 диоптрии после мобилизации кра- ся она ниже сосцевидного отростка, ниовертебрального перехода отмечаются вплотную у его нижне-переднего края, в 10-15% (Кузнецова М.В., 1994). впереди толщи кивательной мышцы.

Симптомы поражения. Опишем объек­ Ограничение движения, определяемое тивные признаки функциональной па­ объективно, в общих чертах соответст­ тологии краниовертебральной зоны в вует жалобам. Более точно оценка по­ соответствии с жалобами поражения. движности отдельных ПДС и его от­ 1. Болезненным проявлениям в этой дельных элементов будет приведена в зоне соответствуют разнообразные триг- разделе "Диагностика ".

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.