WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

«Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной ...»

-- [ Страница 3 ] --

стоит он из трех нейронов. Тело перво­ Согласно другой, болевой сигнал может го нейрона расположено в межпозвон­ генерироваться только специализиро­ ковом ганглии, на периферии он закан­ ванными рецепторами. В настоящее чивается рецептором. Центральный ко­ время установлено, что эпикритическая нец первого нейрона заканчивается в боль является результатом активации заднем роге сегмента спинного мозга специфических рецепторов. Вторичная, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль протопатическая боль по своим нейро­ соседние нейроны. Следует выделить две физиологическим механизмам соответ­ группы нейронов, деятельность которых ствует как теории специфичности, так имеет физиологический антагонизм.

и теории интенсивности. В любой си­ Клетки, ориентированные на проведе­ туации болевого реагирования имеет ние и усиление ноцицептивных сигна­ место как первичная, так и вторичная лов (I-IV слои по Рекседу) получили боль. Отличие заключается в том, что название полимодальных или нейронов первичная боль через небольшой интер­ широкого динамического ряда (ШДР).

вал времени уступает вторичной, кото­ На них конвергируют афференты, не­ рая может сохраняться долго, хроничес­ сущие импульсы из самых различных ки. Правда, химические повреждения отделов человеческого тела. Они спо­ вызывают сразу же вторичную боль. собны возбуждаться под влиянием раз­ В результате преобразования в рецеп­ нообразных — полимодальных — сиг­ торе энергии раздражителя в нервный налов и обеспечивают многократное импульс возникает сигнал опасности. усиление сенсорного потока. Такие Сигналы эпикритической боли, "пред­ клетки имеются не только в сегменте.

упреждающие" проводятся тонкими Они составляют структурную основу миелинизированными Аа-волокнами, обработки сенсорного потока в стволе передающими без задержки информа­ мозга. Другая группа клеток, располо­ цию о повреждении, его размерах и ло­ женная по ходу ШДР нейронов в виде кализации. Тонкие немиелинизирован- отдельных скоплений, называется остров ные С-волокна передают сигналы мед­ ковыми или специфическими. На них ленной диффузной, особенно неприят­ заканчиваются толстые миелинизиро ной боли, постоянно напоминающей ванные волокна, оказывающие на клет­ организму, что есть повреждение и сле­ ки ШДР тормозящее влияние. В свою дует ограничить движение. Первичная очередь, они активируются проприоцеп боль адаптируется после повторных бо­ тивными афферентами. Клиницистами левых раздражителей. Она генерируется (Аствацатуров М.И., 1938) установлено, меньшими интенсивностями, чем вторич­ что достаточный уровень проприоцеп ная. Специфическими в возникновении ции является необходимым условием первичной боли считают механические торможения ноцицептивных сигналов.

и термические раздражители. Вторичная Этот принцип заложен в последствии в же боль возникает при таких интенсив- основу так называемого воротного кон­ ностях, которые приводят к поврежде­ троля по R.Melzack и P.Wall (1964).

нию ткани, включая химические аген­ На уровне сегментарного аппарата ты. Следует подчеркнуть, что первич­ спинного мозга возможна интрасегмен ная боль генерируется преимуществен­ тарная обработка ноцицептивного сигна­ но поверхностными рецепторами, а вто­ ла. В результате активации ШДР клеток ричная — рецепторами, расположенны­ возможны перетоки болевых сигналов на ми как поверхностно, так и во внутрен­ нейроны различного назначения — мо­ них органах.

торные, вегетативные, дермальные. В ре­ Таким образом, в мануальной тера­ зультате этого могут быть установлены пии вторичная боль определяет клини­ висцеро-дермальные, висцеро-мотор ческую структуру болевого синдрома. ные, висцеро-висцеральные, дермато Это значит, что она должна быть устра­ моторные, дермато-висцеральные функ­ нена или максимально ослаблена. циональные связи, часто имеющие па­ Первая релейная станция обработки тологический характер. Восходящий ноцицептивного сигнала — сегментарный поток ноцицептивной импульсации ор­ аппарат спинного мозга, его задние рога. ганизован двумя основными путями — Здесь сигнал может быть усилен или, неоспино-таламическим и палеоспино наоборот, ослаблен, переключаясь на таламическим. Обработка сенсорного Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия афферентации вместе взятые. Клини­ потока на уровне ствола мозга — про­ ческая практика располагает многочис­ цесс многосторонний. Ноцицептивная ленными примерами, когда угнетение информация включает системные реак­ глубокой чувствительности сопровожда­ ции: сосудодвигательные, дыхательные, ется алгическими проявлениями типа поведенческие, гуморальные. Она же гиперпатии, каузалгии и др. Дефицит является активатором антиноцицептив экстрацептивной и интрацептивной чув­ ных структур (АНЦС) этой локализа­ ствительности никогда не сопровожда­ ции (центральное серое вещество, ре­ ется болью, в клинике доминируют тикулярная формация, гипоталамус).

симптомы дезафферентации (анестезия, Причем АНЦС этого уровня реализует­ вегетативные нарушения и пр.).

ся как нейрональными механизмами (торможение восходящего потока), так 8.1. Структура болевого и гуморальными (эндогенные опиаты).

Основной поток сенсорной, в том чис­ синдрома аппарата ле и ноцицептивной афферентации, об­ движения рабатывается в неспецифических ядрах К сожалению, в существующей оте­ зрительного бугра (75-80%). До коры го­ чественной литературе по мануальной ловного мозга доставляется информаци­ терапии акцент производится на струк­ онно значимая доля, подвергаемая со­ туру болевого синдрома позвоночника знательной переработке. Установлено, в связи с дистрофическим его пораже­ что дискриминационно-сенсорная часть нием (остеохондроз, межпозвонковый анализируется в соматосенсорной зоне артроз и др.). Между тем, практический С, и С2, а также в теменной доле, пре­ опыт вертеброневрологов, ортопедов и имущественно справа. В результате этого специалистов по мануальной терапии ста­ анализа создается сознательная оценка вит под сомнение структурный дегене­ качества, места, величины и иных ха­ ративный принцип подхода к клиничес­ рактеристик боли. Эмоционально-моти кой характеристике боли не только в вашгонную оценку опасности осуществля­ позвоночнике, но и в других элементах ют передние отделы левого полушария на опорно-двигательного аппарата. Извест­ стыке лобной доли и лимбической сис­ ны многочисленные клинические на­ темы. Кора головного мозга обеспечи­ блюдения, когда у больных с выражен­ вает сознательные реакции на боль.

ными рентгенологическими дегенера­ Известны наблюдения, когда волевым тивными изменениями нет жалоб на усилием удается задержать защитную со­ боль. В то же время при "рентгенонега знательную реакцию на боль, тогда как тивных" остеохондрозах позвоночника вегетативные и гуморальные реакции со­ интенсивность болевого синдрома мо­ знательному контролю практически не­ жет быть значительной.

доступны.

Таким образом, обзор клинико-ней- Несостоятельность попыток связыва­ рофизиологической организации ноци­ ния болевых синдромов мышц, связок, цептивной афферентации показывает суставов конечностей с дистрофическим системно-функциональную структуру поражением позвоночника очевидна.

для каждого ее слагаемого. Эту связь можно отчетливо проследить Очевидно, что ноцицептивная и про- лишь в отношении некоторых синдро­ приоцептивная афферентации тесно свя­ мов дискогенного поражения перифери­ заны как в структурном, так и в функ­ ческой нервной системы. В таких случа­ циональном отношении. Причем значе­ ях дискорадикулярный конфликт (диско ние этого соотношения складывается каудальный) проявляет себя проводнико­ таким образом, что интегральный уро­ выми болями по ходу нервных стволов вень проприоцепции должен быть выше, вдоль конечности. Эта ситуация, кли­ чем экстрацептивная и интрацептивная нически тяжелая, к счастью встречается Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Фундаментальные исследования в этом намного реже, чем диагностируется на отношении были проведены крупным самом деле. Расхожий диагноз "остео­ неврологом — проф. Я.Ю.Попелянским хондроз с корешковым синдромом" на­ в 1962-1995 гг. В принцип патогенети­ глядно демонстрирует сложившуюся ческой классификации клинических точку зрения установления патогенетичес­ проявлений положен постулат обяза­ кой связи болевых проявлений в первую тельного поражения позвоночника в очередь с патологией позвоночника.

виде дистрофического поражения — ос­ Клиническая практика располагает теохондроза диска. Автором выделены многочисленными наблюдениями, ког­ две группы синдромов: компрессионные да без участия позвоночника, тем более и рефлекторные. В свою очередь, ком­ дистрофического происхождения, в прессионные синдромы включают ко­ паравертебральных тканях, конечностях, решковые, сосудистые, спинальные.

отдаленных суставах формируются бо­ Группа рефлекторных синдромов содер­ лезненные зоны, самостоятельное про­ жит рефлекторные мышечно-тоничес исхождение которых определяется ины­ кие, сосудистые и дистрофические по­ ми патогенетическими факторами. В час­ ражения. Логическим продолжением ти случаев патологические алгические этого направления следует считать по­ процессы позвоночника и других тка­ явление теории миоадаптивных синдро­ ней являются параллельными или же мов (Веселовский В.П., 1977), сопро­ имеют другое направление: первона­ вождающих как компрессионные, так и чальные изменения обнаруживаются рефлекторные синдромы. Согласно далеко от позвоночника, а позвоночные представлениям автора, миоадаптивные боли появляются позже без какой-либо синдромы возникают как тоническая ре­ патогенетической связи в силу разви­ акция на перегрузку некоторых мышеч­ тия собственных механизмов заболева­ ных групп при измененной осанке (по ния. Тем не менее, по принципу "после стуральные миоадаптивные синдромы) и этого — вследствие этого" диагности­ в условиях компрессионной корешковой руется поражение позвоночника. При­ патологии, когда сохранившаяся часть знание дискогенной концепции пояс мышц берет на себя функции ослаблен­ нично-крестцовых радикулитов было ных (викарные миоадаптивные синдро­ крупным шагом в развитии взглядов на мы). В последующем концепция приуро­ природу этого частого недуга человече­ ченности многих алгических и мышеч ства. Был выдвинут существенный но-дистонических синдромов к патоло­ контраргумент против инфекционной гии позвоночника стала вызывать сомне­ природы радикулитов.

ния (Заславский Е.С., 1976) вплоть до Очередные издержки хирургического полного отрицания такой связи.

увлечения дискогенной теорией тоже хорошо известны, когда при поясничных Остеохондроз позвоночника, пред­ болях предпринимались обширные вме­ ставленный в качестве универсального шательства на позвоночнике по удалению субстрата алгических синдромов, с точ­ грыж. В результате в 1930-1940 годы на­ ки зрения мануальной терапии перестал копилось достаточно материала, из ко­ играть роль ведущего фактора патоге­ торого следовало, что часто после опе­ неза. Структура болевого синдрома спи­ раций развивается функциональная или ны оказалась намного сложнее, чем она статическая неполноценность позвоноч­ представлялась с позиции структурного ника. Интенсивность же алгических вертеброгенного происхождения. Кли­ проявлений часто не менялась или же нический подход, пытавшийся все же увеличивалась. Эти сведения послужи­ связывать происхождение этого синдро­ ли разработке другого направления в ма в связи с первичной патологией по­ вертебрологии — рефлекторным прояв­ звоночника, постулировал так назы­ лениям остеохондроза позвоночника. ваемый предостеохондроз, латентный Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 98 Мануальная терапия остеохондроз (Коган О.Г., 1990). С дру­ аппарата не способен удержать поражен­ гой стороны, диффузные болезненные ный сегмент в нормальном положении.

проявления в спине и конечностях стали Только быстрая дегенерация диска с связывать с "распространенным остео­ последующей оссификацией является хондрозом" позвоночника (Юмашев Г.С, необходимой мерой ортопедической Фурман М.Е., 1973). Тщательный ана­ компенсации неминуемых грозных нев­ лиз возможных патогенетических свя­ рологических осложнений при подвиж­ зей в этих случаях обнаружил их искус­ ности этого отдела. В данном случае, ственность и тенденциозность — мно­ остеохондроз имеет оздоравливающее гие болезненные проявления, включая значение, направление его развития и биохимические расстройства, в при­ имеет компенсаторное назначение. Остео­ чинно-следственных отношениях не на­ хондроз диска как полифакториальный ходились. Выявленный остеохондроз процесс выключает из биомеханики по­ диска, наоборот, служил фактором ор­ звоночника дефектный ПДС. Не оста­ топедической компенсации. навливаясь на многочисленных концеп­ Таким образом, значимость остео­ циях, касающихся этиологических и па­ хондроза позвоночника как облигатно- тогенетических факторов, следует все же го этиологического фактора болей в спи­ признать^ что они в полной мере отра­ не и нарушений функций позвоночни­ жают разные аспекты остеохондроза как ка нуждается в уточнении и в новой процесса, но игнорируют общебиологи­ трактовке остеохондроза как патогене­ ческое его значение. Остеохондроз — не тического фактора. хроническое бесконечное заболевание, не раннее старение, не изнашивание В настоящее время накопился со­ диска;

это проводимый природой про­ лидный клинический материал, под­ цесс выключения из движения сегмен­ крепленный нейрофизиологическими та позвоночника, это естественный и нейрорентгенологическимн исследо­ спондилодез. Поэтому обозначение ос­ ваниями, а также опытом нейрохирур­ теохондроза как безусловно патологи­ гов. Согласно этому, остеохондроз по­ ческого или безусловно саногенетичес звоночника следует рассматривать как процесс перестройки структуры позво- кого процессы следует проводить с боль­ шой оговоркой. В своем развитии остео­ ночно-двигательного сегмента (ПДС), хондроз диска имеет критические эта­ прежде всего диска, направленный на пы, сопровождающиеся срывами ком­ увеличение функциональных возможнос­ пенсаторных возможностей. Клиничес­ тей позвоночного столба в целом. В этом кие проявления их детально изучены, смысле тяжелый патолопгческий про­ классифицированы, разработаны спосо­ цесс перестройки хрящевых и костных бы лечения и меры профилактики сле­ структур ПДС может быть условно срав­ дующего обострения. Не следует пони­ нен с асептическим некрозом апофизов мать это положение буквально: чаще ос­ различных костей, сопровождающимся теохондроз как процесс саногенетичес распадом нормально организованной кий даже в критические этапы своего кости и последующим замещением ее развития никаких беспокойств больно­ костной тканью другой структуры. В ре­ му не доставляет или они минимальны.

зультате этой мучительной перестрой­ ки увеличивается опорная способность Какие же факторы способствуют раз­ пораженной кости, т.е. возникает орто­ витию остеохондроза? В наиболее об­ педическая компенсация. Наиболее ил­ щем смысле это все патологические си­ люстративно компенсирующее значение туации, возникающие в разных возраст­ остеохондроза диска при истинном спон ных аспектах человека.

дилолистезе ПДС Ls-S,. Подвижный здо­ Первая группа причин — это дезонтоге ровый диск этого сегмента при грубой нетические причины: аномалии развития несостоятельности суставно-связочного отдельных позвонков, их соединений, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль указанных этиологических факторов аномалии суставного тропизма, недораз­ можно представить в виде следующего витие отдельных элементов позвонка, алгоритма.

диска и др.

1. Гиперфункция ПДС — реализация Вторая группа причин — потеря дис­ мер защиты в ответ на изменение функ­ ком эластических (рессорных) функций ции ПДС. Это включение физиологи­ при перегрузках отдельных сегментов.

ческих мер защиты (по И.П.Павлову) Как правило, это диски наиболее на­ или саногенетических реакций (по со­ пряженных отделов — нижнешейного и временной терминологии). Проявляет­ нижнепоясничного. Известно, что не­ ся изменением физиологического состо­ благоприятные статико-динамические яния активных элементов локомоторной условия функционирования отдельных системы, частью которых, естественно, ПДС приводят к деполимеризации му является ПДС, гипертрофией мышц, кополисахаридов коллагена и эластичес­ изменением возбудимости нейромотор ких волокон диска, тем самым умень­ ной системы, ограничением двигатель­ шается гидрофильность тканей и сни­ ной активности, перестройкой и фор­ жается их упругость. Этот процесс хо­ мированием нового паттерна движений рошо изучен биохимическими, иммуно­ в пораженной зоне (т.е. изменения не­ логическими и другими методиками, все которых слагаемых двигательного сте­ они характеризуют деструкцию диска реотипа) и другими реакциями, являю­ как необходимый этап развития репа щимися подвижными слагаемыми. Воз­ ративных процессов, каким является можная перестройка костной ткани по остеохондроз. Из-за резкой потери ме­ типу реализации гипертрофических (ги­ ханической прочности диска и еще не перпластических) процессов без изме­ развившегося фиброза (оссификации) нения нормальной структуры тоже яв­ диска создаются условия его прорыва с ляется проявлением саногенетических формированием протрузии или даже реакций. Продолжительность этого эта­ пролапса.

па может быть значительной (несколь­ Третья группа причин — травматичес­ ко лет и десятилетий). Если этих мер кие поражения позвоночника. В этом достаточно, то пациент в течение всей отношении наиболее значимы пораже­ жизни особых проблем по поводу бо­ ния диска (грыжа Шморля), переломы лей в позвоночнике вряд ли будет иметь.

дужек, истинный травматический спон Понятно, что в проведении лечебных дилез, переломы тел и др.

мероприятий, включая мануальную те­ Четвертая группа — дисметаболичес рапию, нет необходимости.

кие поражения костной ткани, вклю­ чающие достаточно большую группу за­ 2. Дисфункция ПДС реализуется ка­ болеваний с разной этиологией. Объеди­ чественным изменением саногенетичес­ няет их механизм перестройки структу­ ких реакций. Этот этап изменений на­ ры костной ткани — формирование кос­ ступает вследствие недостаточности са­ ти с измененной архитектоникой. К этой ногенетических процессов при пре­ группе заболеваний можно отнести ос- вышении активности патологических теохондропатии (Шоерман-Мау, Каль- факторов, т.е. над диапазоном саноге­ ве и др.), гормональные спондилопатии, нетических реакций. Этот этап условно мукополисахаридозы и пр. Остеохонд­ патологический. Проявляется он пере­ роз в группе этих заболеваний выступа­ грузками сегментарной и регионарной ет в качестве стабилизирующего факто­ мускулатуры, формированием миоген ра, способствует ограничению экскур­ ных, фасциальных, связочных триггер сий в целом блоке ПДС. ных пунктов. В результате действия этих В наиболее общем виде основные эта­ факторов меняется патологическим об­ пы функционально-структурной пере­ разом комплекс двигательных штампов, стройки ПДС в ответ на воздействие появляются несвойственные паттерны Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия с возложением их на соседний ПДС. Это движений — формируется порочный означает, что соседний сегмент оказы­ двигательный стереотип. Формирование вается в условиях первого этапа пере­ функциональных блокад ПДС как меры грузок, что может быть причиной раз­ неспецифической некачественной защи­ вития остальных этапов перестройки.

ты является характерным. Продолжи­ Таким образом мы могли бы просле­ тельность этого этапа несколько лет.

дить за развитием последовательных па­ Следует иметь в виду, что 1) граница тологических процессов в различных зве­ между первым и вторым этапами явля­ ньях позвоночного столба. Конечно же, ется условной;

2) что между ними име­ жизнь намного сложнее всяких схем, и ется подвижное равновесие;

3) возмож­ патогенетические циклы могут изме­ но обратное развития патологических ниться в зависимости от конкретных накоплений второго этапа. На этом эта­ условий.

пе наиболее эффективны различные методики мануальной терапии. Естественно, лечебные мероприятия 3. Дистрофия ПДС — декомпенсация каждого этапа принципиально отлича­ саногенетических реакций, т.е. этап па­ ются друг от друга. Первый этап в прове­ тогенетических процессов. Развертыва­ дении лечебных мероприятий не нужда­ ется он по механизму структурной пере­ ется. Проведение общих реабилитацион­ стройки элементов локомоторной сис­ ных мероприятий будет профилактичес­ темы при декомпенсации физиологичес­ ким в отношении перехода первого этапа ких мер защиты. Представлен этот этап во второй. На втором этапе патогенети­ дегенеративными изменениями ПДС и чески обоснованы ЛФК, массаж, ману­ позвоночного столба. Наиболее распро­ альная терапия, сенсомоторная актива­ страненный процесс — остеохондроз ция. Третий этап включает комплекс ле­ диска, имеющий две основные разно­ чебных приемов по патогенетическому видности в своем течении: осложнен­ принципу. Четвертый этап в лечении не ную и неосложненную. Осложненная — нуждается, но неминуемая перегрузка разрушение диска с грыжеобразовани- соседнего сегмента требует особой де­ ем и формированием компрессионных ликатности врача в рекомендациях по и рефлекторных синдромов остеохонд­ физической активности пациента.

роза, сопровождающаяся массивной Возникает закономерный вопрос: есть клинической симптоматикой. Продол­ ли необходимость в детализации клини­ жительность 0,5-1,5 года. Неосложнен- ческих проявлений остеохондроза, если ная разновидность — фиброз и осси- этот процесс в конечной стадии разви­ фикация диска без неврологических на­ тия имеет саногенетичеекую направлен­ рушений и без существенных клиничес­ ность и критический этап в его развитии ких проявлений. Продолжительность — чаще происходит без манифестации? Во 3-5 лет.

всяком случае, следует иметь в виду, что Кроме остеохондроза позвоночника, этот этап может быть достаточно длитель­ дистрофическим процессом поражает­ ным с недостаточной компенсацией, с ся сустав, связочный аппарат, костная частыми ее срывами. Понятно, что эта ткань. В результате завершения этих ситуация создает в жизни пациента дра­ процессов возникает новая структура, матические ситуации, требующие прове­ соответствующая патологической функ­ дения трудоемких лечебных мероприятий.

циональной перестройке. Соответствую­ Существующие схемы лечения-, основы­ щие клинические синдромы хорошо из­ вающиеся на клинической классифика­ вестны. ции остеохондроза позвоночника, в кри­ тический момент предусматривают раз­ 4. Консолидация ПДС: оссификация ные варианты развития патологического диска с выключением ПДС из движе­ процесса. Ремиссии болевого синдрома ния. Полная ортопедическая компен­ и других клинических проявлений в этой сация функций пораженного сегмента Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Рис. 8.1. Структура болевого синдрома спины: 1 — мышечный компонент;

2 — фасци ально-связочный компонент;

3 — суставной компонент;

4 — дискогенный компонент.

схеме лечебных мероприятий не исклю­ сдвиги, приводящие в последующем к чают проведения профилактических ме­ структурным изменениям. Этот принцип роприятий в отношении предотвращения оказался плодотворным с нескольких обострений.

принципиальных позиций. Во-первых, К сожалению, клиническая практика учитывался "функциональный" вес раз­ не располагает нацеленными лечебными ных тканей, составляющих кинематичес­ средствами на ускорение фибротизации кую цепь "позвоночник — конечности".

и оссификации диска для завершения Во-вторых, изначальный динамизм тка­ спондилодеза. Наоборот, некоторые ле­ ней определял этапы происхождения ал карственные препараты, применяемые на гических синдромов. Как известно, наи­ этапе обострения остеохондроза, способ­ более динамичной структурой является ны задержать процесс стабилизации мускулатура, определяющая активную структуры диска.

кинематику всех элементов кинематичес­ Каким образом, с точки зрения специ­ кой цепи. Наименее статичной структу­ алистов мануальной терапии, выглядит рой, естественно, является костно-хряще структура болевого синдрома? Необходи­ вая. В-третьих, логика патогенетических мо заметить, что за рубежом проведено связей соотнесена с принципом систем­ большое количество конференций, кон­ ной организации функции и детермини­ грессов по данной проблеме. В нашем рованием внутрисистемных патологичес­ изложении будут приведены обобщенные ких звеньев.

сведения о патологических факторах, Тем самым определена взаимосвязь и вызывающих болезненные ощущения в взаимовлияние патологических сдвигов позвоночнике, паравертебральных струк­ как в сторону позвоночника, так и от него.

турах и конечностях.

В порядке же убывающей частоты струк­ В основу этих представлений положен туру болевого синдрома двигательного ап­ функциональный принцип классифика­ парата составляют миогенный, связочно ции синдромов. Наиболее динамичными, фасциальный, артрогенный и дискоген­ как известно, являются функциональные ный факторы. На рис. 8.1 в условных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 102 Мануальная терапия единицах это соотношение изображено в различных лечебных средств, преиму­ виде слагаемых в совокупности. Иначе го­ щественно местного характера, с це­ воря, миогенная боль сопровождает все лью устранения мышечной болезнен­ виды болезненности, т.е. включается в ности.

оформление суставной, связочной и дис- Миогенная боль может быть генера­ когенной боли. Это основа боли в двига­ лизованной и локальной. Патогенети­ тельной системе, но она может быть пред­ ческой основой миогеннои боли явля­ ставлена в "чистом" виде, т.е. без учас­ ется контрактильный патологический тия остальных трех факторов. механизм вообще, локальный мышеч­ Соответственно, артрогенная боль ный гипертонус в том числе выступает всегда сопровождается миогеннои, но в качестве генератора патологической участие связочного и дискогенного фак­ рефлекторной системы. Генератор па­ торов не обязательно. тологической активности в качестве ве­ Таким же образом связочная боль стро­ дущего механизма детерминантной сис­ ится на основе мышечной и суставной, темы в патологической регуляции мы­ но может "обойтись" без дискогенной. шечного тонуса способен навязывать Дискогенная боль, как правило, сопро­ свою активность не только отдельной вождается изменениями в мышечной, мышце, но и целому региону, вплоть до суставной и связочной структурах и не­ всей мускулатуры спины. Следует под­ сет в своей структуре все виды болезнен­ черкнуть, что контрактильный фактор ности. Правда, при острой грыжевой ком­ мышечной боли является ведущим.

прессии в течение короткого времени Рассмотрим патогенез локального мы­ (этап первичной боли) дискогенная боль шечного гипертонуса (ЛМГ) и этапы фор­ может сопровождаться корешковой болью мирования мышечной боли.

проводникового характера.

Начальная стадия — остаточное на­ В этой связи подчеркнем, что боль пряжение мышцы. Пусковым моментом при спондилогенных заболеваниях ЛМГ является статическая (изометри­ носит характер хронической, т.е. вто­ ческая) работа минимальной интенсив­ ричной, дезадаптирующей боли. ности в течение длительного времени, в результате чего может произойти про­ 8.1.1. Мышечная боль странственная перегруппировка сокра­ Декларативный подход о признании тительного субстрата. При сильных и активной роли мышц в биомеханике кратковременных нагрузках (динамичес­ позвоночника оказался в разрыве от кая работа) в мышце не происходит патогенетической роли мышечного перегруппировка ткани, наступающее фактора в заболеваниях позвоночни­ утомление мышцы препятствует этим ка, в частности, в оценке боли. Ак­ двум изменениям. Итак, работа мини­ тивность мышц оценивалась с точки мальной интенсивности может быть обу­ зрения возможности дефанса в стаби­ словлена рефлекторным напряжением лизации положения позвоночника мышцы при хронической патологии вну­ (сколиоз) и тонических изменений при треннего органа, воздействии холода на хронических заболеваниях позвоноч­ кожу (рефлекторное напряжение), при де­ ника. С другой стороны, мышечная фектном моторном стереотипе, пораже­ болезненность в "чистом" виде рас­ нии позвоночника и пр. При длительной сматривалась часто в отрыве от био­ статической работе минимальной интен­ механики позвоночника в структуре сивности (позно-тоническая, установоч­ других заболеваний: миозит, миалгия, ная активность) происходит сложная миопатоз и др. По существу, поня­ перестройка в функциональной деятель­ тие миогеннои боли было удобным с ности нейромоторной системы. Прежде точки зрения терапевтического праг­ всего это пространственная деформация матизма, допускавшего применение работающей мышцы. Наиболее сильная Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль отметить нарушение кальциевого обме­ часть мышцы растягивает наименее тон­ на. По представлениям D.Simons (1995) кую и слабую — известный физиологи­ и S.Mense (1995), избыточное содержа­ ческий феномен (Беритов И.С, 1947).

ние Са2+ в пресинаптической щели и Более того, медленные мышцы, обеспе­ саркоплазме мышцы поддерживает со­ чивающие статические функции, являю­ кратительный процесс. Нарушение щиеся низкопороговыми, вовлекаются кальциевой помпы, поддерживающей первыми. По представлениям D.Simons физиологическое равновесие ионов си (1995), это место соответствует зоне кон­ наптической щели и саркоплазмы, спо­ цевой пластинки (end plate zone) — месту собствует усугублению первоначальных наибольшего скопления нервно-мышеч­ патологических сдвигов сократительной ных соединений. Автор в этой зоне обна­ активности. Вторично возникающие ружил "шум концевой пластины" (end нарушения микроциркуляции подкреп­ plate noise), соответствующий биоэлект­ ляют возникшее патологическое коль­ рической активности двигательной точ­ цо изменений биохимических реакций.

ки мышцы. Вследствие этого менее ин Таким образом, возникшие нейрональ нервируемые участки растягиваются боль­ ные и биохимические сдвиги на мест­ ше, чем "сильные" участки, хотя сокра­ ном, тканевом уровне могут взаимно тительный процесс охватил все участки в патологическим образом усилить друг одинаковой степени. В мышечных волок­ друга вследствие суммации наступаю­ нах конической и перистой формы наи­ щих изменений. Разумеется, этот про­ более толстая, сильная часть при возбуж­ цесс может явиться местным лишь на дении сокращается, а тонкий сухожиль­ короткий отрезок времени.

ный конец растягивается. При снятии напряжения эта деформация исчезает в Таким образом, в результате этих про­ силу естественной эластичности мышцы. цессов, при возникновении новой вол­ Расслабление мышцы, как известно. — ны возбуждения сложившаяся деформа­ акт пассивный, обусловленный ее физи­ ция мышцы не только сохраняется, но ко-химическими свойствами и состояни­ и подкрепляется. Это, в свою очередь, ем антагониста. Период расслабления приводит к дальнейшим пространствен­ используется для отдыха мышцы, т.е. для ным искажениям в архитектонике не восстановления энергетического резерва, только сократительного субстрата, но и лабильности, систем торможения и др. рецепторного аппарата, в первую очередь, Это и есть физиологическая мера (сано- мышечных проприорецепторов. В этих генетическая реакция) адаптации двига­ условиях создаются условия для рассо­ тельного аппарата в естественных усло­ гласования проприоцептивной импуль виях деятельности по И.П.Павлову. сации с последовательных участков При продолжительной работе, даже мышцы, имеющей растянутую и сжа­ минимальной по интенсивности. тую части. Такие участки являются наи­ резервные возможности, особенно при более напряженными с точки зрения кратковременной паузе, не успевают морфологической ориентации мышцы обеспечить исходные физиологические и афферентной иннервации при прочих параметры моторного субстрата. Оста­ условиях функционального состояния.

точное напряжение — сформированная Рецепторный аппарат в этой зоне мо­ пространственная деформация части жет оказаться в сложных условиях функ­ мышцы в ее слабой части — сохраняет­ ционирования — перерастяжение одних ся. Это происходит по мере продолжа­ участков при относительном сжатии ющейся статической работы. Не исклю­ других, находящихся в зоне формирую­ чаются и другие сопутствующие меха­ щегося гипертонуса. Это вызывает раз­ низмы — биомеханические, биофизичес­ нонаправленную деформацию рецепто­ кие, морфологические, иммунные, раз­ ров, принадлежащих одному и тому же вертывающиеся в тканях. Особо следует афференту группы 1а или II.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 104 Мануальная терапия Основное направление афферентной развертыванию патологического дина­ дезорганизации заключается в дефици­ мического стереотипа.

те и дисбалансе импульсации динами­ Таким образом, проторяется путь про ческой и статической модальности. Не­ приоцептивного постоянного рефлекса, адекватная импульсация, преодолевая имеющего явно патологическое значе­ контроль на входе в сегментарный ап­ ние в деятельности мышцы. Искажение парат вследствие своей продолжитель­ архитектоники терминалей двигатель­ ности (импульсация по нейронам типа ных единиц в зоне гипертонуса являет­ 1а интрасегментарно практически не ся следствием этого патологического тормозится) способна вызвать длитель­ рефлекса и причиной последующих про­ ную активность ос-мотонейронов. Эф­ странственных перестроек мышечного ферентная импульсация, поддерживае­ пучка — фасцикула.

мая этим процессом, способствует усу­ Очевидно, что афферентная дезорга­ гублению местных пространственных низация деятельности сегмента меняет изменений архитектоники мышцы.

также вегетативное обеспечение движе­ Изменившиеся условия деятельности ния вследствие изменения тонуса сим­ периферического аппарата нейромотор патических центров бокового рога. На ной системы закономерно влияют на кладываясь на изменение нейротрофи функциональное состояние сегментар­ ческого контроля мышц со стороны ней­ ных систем обеспечения движения. Ве­ рона, т.е. трофических функций нейро­ роятно, они в первую очередь направ­ на, оба этих механизма способны обу­ лены на восстановление физиологичес­ словить новое звено в патогенезе мио ких и морфологических параметров этой генных триггерных пунктов. В общем мышцы. Исчерпывание ресурса по вос­ виде можно представить этот процесс становлению исходного состояния дви­ как сочетание первоначальных патоло­ гательной единицы означает включение гических неирональных и последующих механизмов, направление действия ко­ биомеханических изменений в структу­ торых следует обозначить как патоло­ ре контрактильного аппарата. В этой гическое. Начало этого процесса лежит связи как естественное звено патогене­ в искажении проприоцептивной им­ за миогенных триггерных пунктов вы­ пульсации на границе участка мышцы ступает нарушение функции Са2+ пом­ с остаточной деформацией и нормаль­ пы в поддерживании нормальной кон ной структурой.

трактильной активности саркоплазмы В условиях постоянной искаженной (Simons D., 1984). Напомним, что по афферентации прежде всего ослабляют­ представлениям D.Simons, в результате ся тормозные процессы, снижается ла­ повреждения саркоплазматического ре бильность нервно-мышечного аппара­ тикулума в мышечном волокне возни­ та. Итогом сложных нейродинамических кает область локального повышения процессов, происходящих в сегментарном концентрации ионов кальция, которые, аппарате, является рефлекторное повыше­ используя энергию АТФ, вызывают со­ ние тонуса всей мышцы, содержащей кращение отдельных саркомеров, фор­ МФГ. Это лежит в основе дезорганиза­ мируя участок устойчивой контрактуры.

ции коррекционного (кольцевого) типа В зону микротравмы (?!) выделяется построения движений по Н.А.Бернштей- большое количество тромбоцитов — ну. Суммарная афферентация из пора­ источников серотонина и других био­ женного позвоночника и внутренних логически активных веществ, способст­ органов способствует межсегментарно­ вующих спазму и химической сенсиби­ му взаимодействию с рефлекторным лизации свободных нервных окончаний.

повышением мышечного тонуса и с из­ Сведение всей сложности описываемых менением координационных отношений процессов лишь к патологии местных и мышц-антагонистов, способствующих спинально-сегментарных механизмов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль обеспечения движения было бы явным тормозного контроля в регуляции соб­ упрощением проблемы. Сложность ее ственной активности структур спинно­ заключается не только в многокомпо­ го мозга. Неполное детерминирование нентное™ заинтересованных структур и лежит в основе постуральных мышеч определении связи явлений, но и в том, но-тонических синдромов.

что описанные процессы находятся под При полном детерминировании в ус­ сильным влиянием супрасегментарных ловиях наличия мощного генератора и структур. Очевидно, что в патогенезе существенного снижения тормозных про­ гипертонуса реализованы все системы цессов формируются синдромы, в ос­ управления движением. Учет множест­ нове которых лежат нарушения реци ва функциональных уровней, задейст­ прокных взаимоотношений мышц-ан­ вованных в патогенезе миофасцикуляр- тагонистов, являющиеся основой пато­ ного гипертонуса, позволяет считать логического динамического стереотипа.

локальное повышение мышечного то­ Примерами этой формы являются пле нуса как проявление установочной ак­ че-лопаточный периартроз в начальных тивности, т.е. позно-тонической функции проявлениях (до присоединения ткане­ в патологических условиях. вых дистрофических процессов), так Таким образом, прослеживаются пути называемые синдромы перетруживания, рефлекса, включающего деформирован­ мышечно-тонические синдромы при ный проприоцептивный аппарат, пути спастической кривошее и пр.

глубокой чувствительности, сегментар­ Особое место в патогенезе МФГ от­ ный аппарат спинного мозга и структу­ водится механизмам формирования бо­ ры головного мозга, эфферентные нис­ лезненности и уплотнения. Формиро­ ходящие пути (ретикулоспинальный.

вание локальной боли и мышечного на­ руброспинальный, пирамидный), перед­ пряжения следует считать процессом ний и боковой рога спинного мозга, взаимообусловленным. Нарушение со­ двигательный нейрон с деформирован­ отношения проприоцептивной и экстра ной территорией двигательной едини­ цептивной (интрацептивной) импульса цы. Устойчивое патологическое состо­ ции в работе заднего рога, как извест­ яние этой системы знаменует собой за­ но, является одним из важных звеньев вершение формирования периферичес­ в формировании боли. С точки зрения кой детерминантной структуры, генера­ нейрофизиологии следует говорить об тором которой является миофасцику- ослаблении пресинаптического тормо­ лярный гипертонус. Патофизиологичес­ жения клеток широкого динамическо­ кая активность гипертонуса характери­ го ряда (2-4 слои Рекседа) специфичес­ зуется триггерным феноменом, являю­ кими нейронами, которые в свою оче­ щимся показателем клинической актив­ редь снабжены проприоцептивными аф­ ности патологического субстрата.

ферентными влияниями. При дефици­ те проприоцепции, как и при диссоциа­ Указанные особенности МФГ позво­ ции модальностей, пропускная способ­ ляют считать его генератором перифе­ ность клеток ШДР импульсов, достав­ рической детерминантной структуры.

ляемых с кожи, внутренних органов, По мере формирования генератора па­ аппарата движения (фоновый сенсор­ тологического возбуждения в сегментар­ ный поток) повышается, тем самым ном аппарате спинного мозга облегче­ эффективность воротного контроля сни­ ние рефлексов может быть значитель­ жается. Этот механизм хорошо извес­ ным и превышать нормальное значение тен в клинической практике: протопа в 5-10 раз. В свою очередь, сами гипер тическая, вторичная боль обязана сво­ тонусы формируются при средней фор­ им происхождением нарушению про­ ме детерминации в условиях сравнитель­ приоцепции. Такие условия создаются но небольшой мощности генератора и при при полном или частичном выпадении относительно небольшом ослаблении Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия глубокой чувствительности при пораже­ веществ, ответственных за происхожде­ ниях спинного мозга и периферических ние местной болезненности, оказывает­ нервов. В нашем случае дефицит про ся малоубедительным с точки зрения приоцепции и ее искажение формиру­ быстроты исчезновения болезненности ются вследствие деформации рецептор при проведении мануальной терапии ного аппарата и изменения условий ре­ (релаксации). Достигаемый аналгетичес цепции. Ослабление сегментарных ме­ кий эффект в течение нескольких се­ ханизмов торможения афферентации из кунд с одновременной миорелаксацией участка деформации мышцы означает не может быть обусловлен нормализа­ преобразование этого потока в ноцицеп цией биохимического состава в зоне тивный, т.е. его качественное измене­ гипертонуса. Тем более, многочислен­ ние без повышения общего уровня. Тем ные гистологические и гистохимичес­ самым продолжается образование детер кие исследования, предпринятые в на­ минантной системы восходящего на­ шей стране и за рубежом, не позволили правления. Результатом соподчинения утвердительно доказать наличия специ­ релейных станций различного уровня, фических дистрофических изменений ответственных за обработку афферента­ как в мышцах, так и в соединительно­ ции ноцицептивного характера и акти­ тканных элементах. При гипертонусах, вацию соответствующих механизмов существующих продолжительное время, антиноцицептивной системы, является были обнаружены реакции тканей в виде патологическая устойчивая алгическая фибротизации, пространственной абер­ система.

рации сократительного субстрата. Ме­ Заинтересованность самых высоких ханизмы фасциально- связочной боли уровней центральной нервной системы будут рассмотрены в соответствующем прослеживается многочисленными кли­ разделе книги.

ническими фактами. Болезненность 8.1.2. Суставная боль миофасцикулярных гипертонусов нахо­ дится в большой зависимости от эмо­ К сожалению, участие суставов в ме­ ционального состояния пациента. Деп­ ханизмах болезненности рассматрива­ рессивные и фобические реакции, как лось в плоскости структурных (воспа­ правило, усиливают местную мышечную лительных, дистрофических) изменений боль. Известны псевдокардиалгии, обу­ в капсуле, соприкасающихся поверхнос­ словленные гипертонусами мышц пе­ тях и околосуставных тканях. В послед­ редней стенки грудной клетки, усили­ нее время, в связи с успехами мануаль­ вающиеся в покое, ночью, а не в пери­ ной терапии, роль суставов в происхож­ од физической и психической активнос­ дении болезненности пересматривается.

ти пациента. Очевидно, что уровень Переоценка роли якобы дистрофичес­ эмоциональной аффективной окраски ких изменений оказалась перспективной локального гипертонуса совершается в определении роли остеохондроза дис­ более интенсивно в состоянии физичес­ ка, соотношения суставного и дискоген кого и психического покоя, т.е. в усло­ ного компонентов в этой проблеме. Об­ виях освобождения афферентных кана­ наруживаемые на рентгенограммах из­ лов от импульсации отдыхающего ло­ менения суставов в виде субхондраль комоторного аппарата. Вероятно, сни­ ного склероза, деформации суставных жение порога возбудимости надсегмен- поверхностей, изменения некоторых тарных структур может объяснить фе­ анатомических пропорций, как бы при­ номены усиления мышечной боли при влекательно не объясняли некоторые тревоге, фобиях и других эмоциональ­ клинические феномены, не смогли в пол­ ных реакциях негативного характера.

ной мере представить динамику функци­ Предположение об образовании в зо­ ональных и последующих структурных не гипертонуса биологически активных изменений биомеханики позвоночника.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Сказанное выше о несоответствии выра­ сустава. В таких условиях боковые по­ женности структурных изменений диска верхности менискоида оказываются втя­ и клинических проявлений является нутыми в свободное пространство меж­ справедливым и по отношению к суста­ ду свободными поверхностями суставов вам. Выход из этой ситуации виделся в (рис. 2.5). При быстром восстановлении приписывании дистрофических измене­ исходного состояния суставных поверх­ ний периартикулярным тканям, являю­ ностей упругость менискоидов не обес­ щихся, по представлению авторов (По- печивает быстрый возврат тканей в нор­ пелянский А.Я., 1980;

Веселовский В.П., мальное состояние, и часть менискои­ 1991), рентгенонегативными. Таким об­ да оказывается ущемленной. Эта ситуа­ разом, понятие периартроза явилось ция патогенетически важна тем, что ин­ попыткой установления функциональ­ тенсивная афферентация из суставных ных расстройств суставов без видимых тканей (суставные поверхности, менис структурных изменений в патогенезе ал- коиды) вызывает реакцию периартику­ гических синдромов. Представление о лярных мышц в виде немедленной кон­ механизмах периартикулярных измене­ тракции, что часто сопровождается от­ ний, напоминающих трупное окочене­ четливым хрустом вследствие взаимно­ ние, в происхождении плече-лопаточ- го удара суставных поверхностей. Это ного периартроза явилось конструктив­ состояние больные описывают как вне­ ным в установлении примата функцио­ запное "заклинивание", "вступило в нальных изменений над структурными спину" и, как правило, отмечают этот в генезе боли (Попелянский Я.Ю., 1975). звуковой феномен. Резко возникающая С установлением роли менискоидов в боль и ограничение движения знамену­ биомеханике сустава радикально изме­ ют собой формирование суставной бло­ нилось представление о патогенезе ог­ кады — блокирования ПДС. На уровне раничения функции суставов. Работа­ блокады ПДС пальпаторно определяет­ ми чешских исследователей J.Wolf, J.Kos ся дефанс глубокой мускулатуры в виде (1946) было показано, что особые час­ болезненного "желвака" самой разной ти синовиальной оболочки выполняют протяженности, простирающийся до функции обеспечения трофики и кон­ уровня соседних ПДС. При интенсив­ груэнтности сочленяющихся поверхнос­ ной ноцицептивной афферентации воз­ тей. Они плотно прижимаются к сопри­ можна генерализованная реакция длин­ касающимся поверхностям вследствие ной мускулатуры спины, что проявля­ отрицательного внутрисуставного давле­ ется массивным дефансом.

ния (при вскрытии сустава менискои В каких отделах чаще возникают бло­ ды спадаются). Гистологически менис кады и всегда ли они являются патоло­ коиды представлены рыхлой волокни­ гическими?

стой соединительной тканью с большим Очевидно, что блокированию подвер­ содержанием эластических волокон, жены те ПДС, которые испытывают на­ покрытых эпителиальной тканью. Боль­ ибольшие физиологические нагрузки и шая упругость менискоидов позволяет перегрузки — это нижнешейные и ниж­ им быстро менять пространственное непоясничные ПДС, включая зоны расположение вслед за суставными переходов. Конечно, это не исключает поверхностями. "Притирание" их осу­ возможности блокад в любом сегменте, ществляется лишь за счет отрицательно­ где вообще возможны движения. Фор­ го внутрисуставного давления. Оно же бы­ мирование блокировок — широко рас­ вает патогенетически важным во внезап­ пространенное явление. Подавляющая ных ущемлениях менискоида между сус­ часть их спонтанно разрешается без ви­ тавными поверхностями при очень бы­ димых клинических последствий. Лечеб­ стром снижении и восстановлении внут­ ная гимнастика, массаж, растяжение рисуставного давления после растяжения мышц, тепловые процедуры и другие Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия неспецифические воздействия способ­ якобы, показателем удачного "лечения", ствуют ликвидации этих патологических может в конце концов в описанной си­ состояний. туации закончиться протрузией или про­ В ряде случаев блокировки суставов лапсом диска со всеми симптомами по­ носят преимущественно саногенетичес- ражения. В этом одна из причин дис­ кий характер: они ограничивают дви­ кредитации мануальной терапии.

жения в биомеханически неблагополуч­ 8.1.3. Фасциально-связочная ном ПДС. Под неблагополучными сег­ боль ментами следует понимать аномалии суставного тропизма, псевдоспондилолис- Доказано, что алгические триггерные тез вследствие гипермобильности, суже­ участки могут локализоваться в этих ния позвоночного канала (особенно опас­ отнюдь не пассивных образованиях. Они ные при гипермобильности ПДС) и дру­ могут совершенно изолированно реали­ гие состояния. При развивающемся де­ зовать свои контрактильные свойства генеративном процессе в диске и неста­ без участия мышц, формируя локаль­ бильности ПДС вследствие потери упру­ ные участки уплотнения. Скорость фор­ гости формирующиеся блокировки носят мирования локального связочного фас защитный характер, ограничивая подвиж­ циального гипертонуса не соответству­ ность пораженного диска. В свою оче­ ет скорости образования локального мы­ редь, длительно существующие функци­ шечного гипертонуса, но оба этих про­ ональные блокады суставов способству­ цесса являются нейрофизиологической ют развитию остеохондроза. Следует и клинической реальностью (Reynolds подчеркнуть, что ограничение подвиж­ М., 1961, Лиев А.А., Иваничев Г.А., ности происходит не только за счет бло­ 1994). Известны алгические синдромы, кированной суставной пары, но и за счет связанные с укорочением (гипертону­ локального дефанса, всегда сопровож­ сом) связок таза (крестцово-остистой и дающего функциональную блокаду. Ос­ крестцово-бугорной), крестцово-под теохондроз диска как структурный про­ вздошного сустава, люмбодорзальной цесс, направленный на стабилизацию фасции, фасций отдельных мышц и др.

ПДС, на его выключение из биомеха­ (Веселовский В.П., 1991). Часто обнару­ ники, таким образом, подкрепляется ста­ живаемые локальные гипертонусы люм­ билизирующими механизмами функци­ бодорзальной фасции в области задней онального генеза. Причинно-следствен­ верхней ости таза ошибочно принима­ ные же между ними отношения могут ются за дистрофические изменения фас­ принять характер патологически устой­ ции (многочисленные гистологические чивой связи по типу "порочного коль­ исследования не обнаружили каких ца". В этом отношении разрешение либо специфических находок). Понят­ функциональной блокады является по­ но то удивление, которое испытывает лезным лечебным приемом. Трудность врач, сторонник подобных взглядов, заключается в определении показаний увидев как быстро исчезает "дистрофия" и оценке характера блокады — не про­ после проведения однократной лечеб­ изойдет ли активация патогенетических ной релаксации, сопровождающейся циклов? Клиническое мастерство за­ полным исчезновением как уплотнения, ключается не столько в прямом прове­ так и болезненности. Аналогичные же дении технического приема (эта часть лечебные эффекты достигаются после мануальной терапии, к сожалению, счи­ пункций иглой или насечки скальпелем.

тается самой важной), сколько в чувст­ Внимание к триггерным феноменам ве меры, так необходимой в определе­ фасциально-связочного происхождения нии необходимости мобилизации и даже возникло сравнительно недавно (Rey­ в отказе от нее. Увлечение техникой ма­ nolds М., 1961;

ПопелянскийЯ.Ю., 1974;

нипуляций с обязательным хрустом, Лиев А.А., 1990).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль первичное укорочение фасции. Такими Первоначальные представления их являются люмбодорзальная, илиотибиаль приуроченности к сопутствующим из­ ный тракт и некоторые другие.

менениям мышц оказались справедли­ выми лишь отчасти. Более того, гипер- По-видимому, описанный механизм в общей структуре формирования фас тонусы — триггерные пункты — могут циально-связочной боли является не ве­ формироваться и в надкостнице, где, как дущим. В этом отношении определяю­ известно, мышечная ткань не представ­ щим является механизм сопутствующей лена. Болевой рисунок, оформленный мышечной активности. Это означает, триггерными пунктами периостального что деформация фасциальных (связоч­ происхождения, не имеет существенных ных) элементов происходит вследствие отличий от фасциальной боли, за ис­ изменения архитектоники, неизбежно ключением, пожалуй, большего вегета­ сопровождающей локальный мышеч­ тивного компонента при этом виде боли.

ный гипертонус. Поэтому патогенез ло­ Нейрофизиологические аспекты про­ исхождения триггерных пунктов фасци- кального мышечного гипертонуса сле­ дует считать ведущим в формировании ально-связочно-надкостничного проис­ фасциального, условно выделенного хождения могут быть рассмотрены в двух нами как вторичный фасциальный триг­ аспектах.

герный пункт. Естественно, фасциальный Понятно, один из механизмов должен компонент этого процесса несравненно быть связан с естественной функцией продолжительнее, чем мышечный. В этой этих тканей — с контрактильностью.

связи нелишне подчеркнуть, что фас Возможность укорочения и расслабле­ циальные структуры как мягкий скелет ния связок как рефлекторный процесс сопровождают многие мышцы за неко­ давно известна клиницистам. Физиоло­ торым исключением (мимическая мус­ гами этот процесс рассматривается как кулатура, миокард). Справедливость это­ активный, реализуемый имеющимися в го предположения подкрепляется ре­ мускулатуре аналогичными структура­ зультатами проводимого лечения. Как ми. Только эти механизмы по длитель­ известно, после постизометрической ности занимают несравненно блыние релаксации локальный мышечный ги­ интервалы, чем процессы мышечного со­ пертонус исчезает, но часто в толще кращения (Reynolds M., 1981, 1983). Оче­ видно, что реализация контрактильнос- расслабленной мускулатуры прощупы­ вается уплотнение, являющееся частым ти может быть в изолированных усло­ объектом биопсий. Это уплотнение ис­ виях, т.е. без участия мышц — к приме­ чезает медленно после нескольких про­ ру, связки таза, конечностей, рубцы.

цедур ПИР или после применения спе­ Инициатором этих изменений могут циальных приемов (фасциотомия, опе­ быть тканевые биологически активные, ративное удаление, фонофорез лекарст­ часто алгогенные вещества. Происхож­ венных веществ). Гистологическим до­ дение их может быть связано с выделе­ казательством соединительнотканного нием их во время локальных воздейст­ происхождения этих образований явля­ вий на фасцию (связку, надкостницу), ются данные многочисленных исследо­ биохимических сдвигов в результате ваний.

локальных метаболических нарушений и др. Этот вид фасциальных триггерных В результате световой (Целлариус феноменов можно обозначить как пер­ С.Ф., Целлариус Ю.Г., 1979) и ульт­ вичный триггерный пункт. Очевиден и раструктурной микроскопии (Simons другой процесс, когда медленное уко­ D., 1981) обнаружены неспецифические рочение фасции может изменить про­ изменения сократительного субстрата, странственное расположение интимно т.е. мышц, но на стадии длительно су­ связанной с ней мышцы. В таких слу­ ществующих уплотнений. В то же вре­ чаях гипертонус мышцы сопровождает мя в фасциально-связочных структурах Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 110 Мануальная терапия какие-либо специфические изменения симптомам — локальному уплотнению отсутствовали, за исключением анато­ фасций, местным и отраженным боле­ мических находок, свидетельствовав­ вым феноменам, включая триггерные, ших об усилении фибропластических а также комплексу разнообразных веге­ процессов.

тативных нарушений. Алгический ри­ В патогенезе первичного фасциально сунок при ФСТП имеет все признаки связочного триггерного пункта (ФСТП) вторичной боли. При этом болезнен­ решающую роль играет контрактиль ность ФСТП имеет несколько аспектов:

ность самой фасции. Мы уже отмети­ 1) раздражение ноцицепторов биологи­ ли, что в составе фасции содержатся чески активными веществами в триггер активные элементы контрактильности ной зоне, т.е. теми агентами, которые (актин, миозин), существенно влияю­ его вызвали. Но действие этих агентов щие на функциональное состояние ограничено временем: тканевые буфер­ "пассивных" элементов — эластических ные системы вызывают нейтрализацию и коллагеновых волокон. Сокращение этих веществ, сводя их активность к ми­ участков фасции, апоневроза, связки нимуму. 2) Участие механизмов взаи­ может осуществляться как местный кон модействия различных афферентных трактильный процесс под влиянием систем. Участок гипертонуса фасции биологически активных веществ, преж­ становится местом стойкой деформации де всего ионов кальция, брадикинина, проприорецепторной системы с изме­ гистамина и др. Особую роль в этом про­ нением качественных характеристик аф­ цессе играет Са2+, который может по­ ферентного взаимодействия в сегменте явиться в результате микротравм, вос­ спинного мозга. В результате этого вза­ палительных процессов, аллергических имодействия формируется детерминант реакций. Отсутствие эффективного ге ная алгическая система, генератором ко­ мато-фасциального барьера делает осо­ торой является фасциальный триггер бо уязвимым этот вид тканей по отно­ ный пункт. Есть основания полагать, что шению к агрессивному влиянию актив­ патологическая афферентация по волок­ ных биологических факторов. Указан­ нам типа 1а и III (проприоцепция из фас ная особенность фиброзных структур циально-связочных структур) вызывает в позволяет понять стереотипность возни­ сегментарном аппарате спинного мозга кающих реакций. Функция раздражи­ сходные патологические изменения, опи­ мости соединительной ткани, естествен­ санные нами в разделе "мышечная боль".

но, реализуется сократимостью отдель­ Детерминантная система с ее перифери­ ных участков или всего фасциального ческим фасциальным гипертонусом яв­ ложа. Как показано в эксперименте (Та ляется патологической устойчивой сис­ тьянченко В.К., Лиев А.А., 1992), наи­ темой, способной реализовать свое влия­ более активными участками этого про­ ние как на спинальном уровне, так и в цесса являются "ворота", т.е. места наи­ восходящем направлении. Результаты от­ большего скопления нервно-сосудистых даленных рефлекторных и нерефлектор­ структур и сократительных элементов, ных взаимодействий могут включаться в играющих роль своеобразных сфинкте­ эту патологическую систему по типу ров. На этом начальном этапе структур­ функционирования порочного круга, усу­ ная перестройка фасций отсутствует, и губляя первичные изменения. Участие болевые феномены, включая триггер сегментарных структур контроля боли вы­ ные, слабо выражены и нестойки или ражается в формировании вторичных или практически не встречаются. Следую­ третичных генераторов патологически щий этап формирования первичных усиленного возбуждения в нейронных ФСТП характеризуется нарастанием группах ствола мозга. Следствием этого структурных изменений. Эта стадия со­ может являться как активация антиноци ответствует развернутым клиническим цептивной системы этого уровня, так и Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль колебание интенсивности болезненных ционно-компенсаторных возможностей.

проявлений от минимальных до значи­ В этом состоит принципиальное отли­ тельных. Таким образом, фасциально- чие формирования ФСТП от МТП. Из­ связочный триггерный пункт, как и ми- менение нейротрофического контроля огенный, является многоуровневой па­ сегментарного аппарата спинного моз­ тологической устойчивой системой, га в свою очередь совершается путем па­ включающей местные, сегментарные и тологической реализации моторно-вис супрасегментарные звенья.

церальных рефлексов. Известно, что как Вторичные ФСТП формируются, в ос­ для поддерживания тонуса вегетативных новном, в тех структурах, которые явля­ центров спинного мозга, так и для ак­ ются динамической принадлежностью тивности мотонейронов необходим до­ мышечной ткани (фасциальные отроги, статочный в количественном и качест­ листки, апоневрозы). Они возникают венном отношении уровень проприо­ вслед за формированием миогенного цепции. Нарушение этого принципа триггерного пункта, о механизмах кото­ ведет к хорошо известным синдромам рого речь шла выше. В патогенезе мио- гипокинезии. В нашем же случае речь генных триггерных пунктов участвуют идет не о тотальных, глобальных нару­ фасциальные структуры, составляющие шениях проприоцепции, а о фрагмен­ кинематическое единство с сократитель­ тарных. Таким образом, в наиболее об­ ным субстратом мышечной ткани. На щем виде дисфункция сегментарного начальном этапе превалируют местные аппарата вызывает локальное уплотне­ изменения фасциальных отрогов, сопут­ ние, локальную боль и локальную дис­ ствующие активности мышцы. Надо по­ трофию. В последующем весь спектр лагать, что режим работы мышцы (изо­ очерченных нами патологических изме­ метрический или изотонический), в от­ нений получает то развитие, о котором личие от описанного выше процесса, мы уже писали.

принципиального значения не имеет.

8.1.4. Фибромиалгический Важна остаточная деформация мышцы по синдром (генерализованная всей длине футляра. Фасция как более тендомиопатия) - дефект инертный элемент нейромоторной сис­ построения и исполнения темы реагирует на деформацию мышцы движения позднее и "расправляется" при исчезно­ вении мышечного уплотнения в резуль­ Существующие представления о воз­ тате деятельности физиологических мер можности мышечно-фасциальной боли защиты. Продолжение этого "десинхро в качестве самостоятельного синдрома ноза", а также кумуляция остаточных в настоящее время снова проходят ис­ деформаций фасции создает базу для пытания на научную обоснованность и грубого искажения проприоцепции из практическую важность. Если практи­ фасциальных отрогов. Тем самым по­ ческая сторона проблемы не вызывает лучает подкрепление дисфункция сис­ доказательств - больных с миофасци тем построения и коррекции движений альной болью много в любой медицин­ на уровне сегментарного аппарата спин­ ской специальности, то научная часть ного мозга. Результатом этой дисфунк­ ее стала объектом интереса не только ции является не только боль, но и из­ клиницистов, но и представителей фун­ менение нейротрофического контроля даментальных наук. Кажущаяся меж зоны деформации. В хроническом экс­ дисциплинарность проблемы, участие перименте (Татьянченко В.К., Лиев А.А., в ее разработке представителей различ­ 1991) доказано, что нарушение трофи­ ных научных направлений, придержи­ ки фасций наступает в 2-2,5 раза рань­ вающихся порой противоположных ше, чем это совершается в мышцах, взглядов в отношении даже очевидных имеющих большой диапазон адапта­ фактов, способствовали появлению в Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 112 Мануальная терапия медицинском и немедицинском оби­ наличие специфических болезненных ходе нового термина "фибромиалгия". точек при отсутствии соматических Достаточно сказать, что проблема фиб- заболеваний, способных вызвать эту ромиалгий включена в программу 4 Все­ боль. Этот подход позволил диагнос­ мирного конгресса по мышечной боли тировать фибромиалгию у 4,4% нор­ (Италия, 1998, август) отдельным разде­ вежских женщин, у 10 миллионов аме­ лом, в Германии 23-25 октября 1997 года риканцев (Goldenberg D.J., 1988, 1990), в Bad Nauheim прошла международная у 9,8% русских пациентов (А.Б.Збаров конференция по фибромиалгическим ский, А.Р.Бабаева, 1996). По свидетель­ синдромам. ству Cambell S.M et al. (1983) ФМС об­ Существо проблемы фибромиалгий или наруживается у 5% пациентов в меди­ генерализованной тендомиопатии (Yu- цинской практике, причем не чаще 2 nus M.B. etal., 1988;

Goldenberg D.L., 1995;

4% в общей популяции (Wolfe F., 1993).

А.Б. Зборовский, А.Р.Бабаева, 1996) за­ В результате многочисленных иссле­ ключается в том, что локальная болез­ дований морфологических и физиоло­ ненность различных мышц сопровожда­ гических параметров пораженных ется рядом клинических проявлений, не мышц, иммунного статуса, вегетатив­ являющихся специфическими. К их чис­ ной нервной системы, психологичес­ лу относятся: распространенная костно- ких особенностей пациентов устано­ мышечная боль длительностью свыше 3 вилось мнение, что фибромиалгия не месяцев, локализованная в шее и плече­ является самостоятельным заболевани­ вом поясе, спине, ишиокруральной мус­ ем. Не ясными в патогенезе заболева­ кулатуре, утренняя скованность более 30 ния остаются факторы преобразова­ минут, утомляемость, нарушения сна, ния местной мышечно-фасциальной головная боль, депрессия, вегетативные болезненности в генерализованный расстройства (Kraus H. et al., 1991;

алгический синдром, участия в этом R.M.Bennet, 1987, 1995;

Masi A.T., 1997;

процессе вегетативной, имунной, пси­ Menninger H., 1997). Особую группу бо­ хической сферы и установления меж­ лезненных проявлений составляют вегета­ ду этими звеньями достоверной свя­ тивные и функциональные расстройства - зи. Некоторые авторы фибромиалги синдром хронической усталости, синдром ческий синдром и миофасциальный раздраженной кишки, предменструальный болевой синдром считают совершен­ синдром, женский уретральный синдром, но разными заболеваниями (Pele S.M., синдром Рейно, Сьегрена, первичная дис- 1996;

Long D.M., 1997). В то же время меноррея, сетчатое ливедо, отеки (Tanimo- допускается системный характер про­ toK., 1989;

OlinR, 1995;

ScneiderM.J., 1995;

цесса с участием центральной нервной Bohr Т., 1996;

Taylor R.M, 1996;

Busldla D., системы, включая эндокринные меха­ et al, 1997). Экзотическими синдромами низмы (Geel S.E., 1994;

Auleciems L.M., являются пролапс митрального клапана, 1995;

Goldenberg D.L., 1993, 1995;

Sch­ дисфункция височно-нижнечелюстного neider M.J., 1995).

сустава и др. (Wolfe E, 1989;

Muller'W., Лечение больных с фибромиалгией 1991;

Han S.C., et al., 1997).

вследствие нерешенности задач по ус­ Существуют обязательные, большие и тановлению механизмов развития и от­ малые критерии диагностики фиброми- сутствия надежных клинических крите­ алгического синдрома (Yunus M. et al., риев диагностики проводится с исполь­ 1981, 1988). Подчеркивается их устойчи­ зованием большого спектра лекарствен­ вая связь между собой, являющаяся не ных средств (включая психотропные случайной. Обязательными клинически­ препараты), физиотерапевтических, пси­ ми критериями фибромиалгий являются хотерапевтических методик, имеющих распространенная боль мышц, связок и неспецифический характер. Установлен скованность суставов более 3 месяцев, положительный результат применения Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль мануальной терапии и акупунктуры. болезненность сохраняются.

Указывается нестабильность получен­ Электромиографическими особеннос­ ных лечебных эффектов. тями МФГ являлись:

Таким образом, мышечная боль, иг- 1) потенциалы погружения игольчатых норировшаяся как неврологическая про­ электродов, сохраняющиеся более 10 с;

блема, становится в ряд приоритетных 2) распределение гистограммы ПДДЕ задач общей невропатологии. с наличием укороченных (меньше 5 мс В этой части книги приводятся све­ в 25% от общего количества) и удли­ дения по обсуждаемой проблеме с точ­ ненных (больше 10 мс в 25% от общего ки зрения общих позиций, определяю­ количества) потенциалов (Иваничев Г.А.

щих двигательную активность. Иссле­,1990;

Девликамова Ф.И., 1996).

дования проводились в течение 25 лет, В этой публикации внимание чита­ обследовано более трех тысяч пациен­ теля хотим привлечь не к частностям, тов с разнообразными мышечными бо­ касающимся различных проблем мы левыми синдромами. Катамнез - более шечно-фасциальной боли, а к систе­ 15 лет. Электронейромиографическое мным реакциям, развертывающимся в исследования проводились на компью­ результате взаимодействия перифери­ терных комплексах "Keypoint" и ческих и центральных звеньев пато­ "Caunterpoint" (ЭМГ поверхностными и генеза фибромиалгического синдрома.

игольчатыми электродами, соматосен- Основные этапы патогенеза МФГ схе­ сорные и акустические вызванные по­ матически представлены в табл. 8.1.

тенциалы, длинно- и короткопетлевые Снижение силы, нарушение реци рефлекторные реакции, магнитная сти­ прокных отношений, искажение терри­ муляция мотонейронов головного и тории двигательной единицы являются спинного мозга) по стандартной про­ типичными проявлениями нарушения грамме (около 1200 больных). Гистопа- двигательных функций сегментарного тологические и гистохимические иссле­ аппарата спинного мозга. Это дало нам дования биоптатов (более 150) проведе­ основание считать нейромоторную ны с использованием светового и элек­ систему МФГ периферическим гене­ тронного микроскопов. Психологические ратором патологически усиленного и вегетативные исследования включали возбуждения (ГПУВ), подчиняющего­ стандартный набор тестов, используемых ся закономерностям организации па­ в неврологических клиниках.

тологической детерминантной систе­ мы (Г.Н. Крыжановский, 1980). Ос­ Диагностика участков уплотнения и болезненности мышц проводилась ки- новной итог этого локального процесса нестезической пальпацией (см. выше). - нарушение восходящего афферент­ ного потока в церебральные релейные Триггерный феномен обнаруженных бо­ лезненных миофасциальных гиперто- станции обработки сенсорной инфор­ мации. Как известно, афферентный син­ нусов (МФГ) диагностировался при:

тез является первым шагом в формиро­ 1) наличии отраженной спонтанной вании физиологической функциональ­ или вызванной боли;

ной системы по реализации любой це­ 2) появлении локального судорожного лесообразной деятельности. Мы приво­ ответа при поперечной пальпации МФГ;

дим схему организации физиологичес­ 3) исчезновении или уменьшении от­ кой функциональной системы (ФФС) раженной боли после постизометричес­ по П.К.Анохину (1975), представляю­ кой или постреципрокной релаксации.

щую собой универсальную форму орга­ При отсутствии отраженной боли и низации саморегулирующихся процес­ локального судорожного ответа мио сов. В нашем случае речь идет о постро­ фасциальный триггерный пункт считал­ ении и реализации движения в любой ся латентным (J.Travell, D.Simons, 1984), его форме. Условием существования хотя при этом уплотнение и локальная Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 114 Мануальная терапия ФФС является отрицательная обратная обеспечивая наиболее простые и надеж­ связь между параметрами конкретного ные характеристики локомоции (про­ результата действия и параметрами аф­ стые рефлекторные процессы, тонус, си­ ферентного синтеза, осуществляемого ловые характеристики, реципрокные от­ акцептором (приемником) программы ношения, синергии и др.). Программ­ действия (табл. 8.2). При совпадении ный тип предполагает возможность их, система распадается как ненужная, выбора исполнителей, пластику, обес­ выполнив задачу по достижению адап­ печивает интеграцию разнообразных тивного результата. При нерешенной участников реализации моторики. Дви­ задаче ФФС может сохраняться долго, гательный стереотип формируется иногда всю жизнь - эта ситуация ти­ участием уровней "А", "В" и "С" (Ива пична в решении творческих задач.

ничев Г.А., 1997). Стержнем двигатель­ С учетом цели нашей статьи в схему ного стереотипа является уровень синер­ введены дополнительные параметры, гии "В", испытывающий влияние коры характеризующие организацию движе­ головного мозга, в основном, уровня ния по Н.А. Бернштейну (1990). Как пространственного поля "С", в меньшей известно, движение организовано вза­ степени уровней "Д" и "Е", и сегмен­ имодействием программного (супра- тарного аппарата спинного мозга за счет сегментарный контроль) и кольцево- восходящей афферентации.

го-коррекционного (сегментарный ап­ Очевидно, что построение и испол­ парат) механизмов его построения.

нение движения по рукопожатию отли­ Программный тип представляет собой чается от движений рук скрипача по различные структурно-функциональ­ степени участия систем, не имеющих ные уровни ЦНС (смысловой уровень прямого отношения к движению. Речь "Е", теменно-премоторный "Д", про­ идет о его вегетативном обеспечении, странственного поля "С"). В кольцевой гуморальной поддержке, гормональных (коррекционный) уровень исполнения и психических составляющих локомо­ движения включаются уровень синер­ ции. ФФС объединяет их в зависимос­ гии "В" (таламо-паллидарный) и руброс ти от степени сложности, временных и пинальный уровень "А". Наиболее кон­ других параметров двигательной зада­ сервативной (жесткой) частью в этом чи. В любом случае, речь идет о про­ комплексе являются уровни "А" и "В", цессах, не являющихся стабильными.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Чем сложнее и продолжительнее двига­ обратных связей (Г.Н.Крыжановский, тельная нагрузка, тем разнообразнее и 1980). Ее устойчивое патологическое со­ сложнее его обеспечение за счет учас­ стояние поддерживается включением тия многих слагаемых. В любом слу­ МФГ в эфферентный синтез исполни­ чае, интеграция исполнителей подчи­ телей на различных уровнях. Происхо­ няется закономерностям организации дит хронизация процесса (Г.Н. Крыжа отрицательной обратной связи между новский, 1997) вследствие нарастающего результатом действия и его афферент­ детерминирования патологической ак­ ной моделью. тивности МФГ, появления дополнитель­ ных обратных положительных связей в Сформированный МФГ качествен­ программе построении движения. Ус­ но меняет ситуацию по организации ловно можно выделить несколько ста­ и реализации движения. Результат дий формирования ПФС, учитывающих движения оказывается дефектным, не влючение МФГ в состав исполнителей, предусмотренным физиологической сохраняющих постоянство участников и системой - параметры локомоторно­ расширяющих их "членство". В табл. 8. го акта не совпадают с афферентной эта ситуация отражена в первоначаль­ моделью его построения. МФГ рас­ ном виде, когда патологическая функ­ страивает отрицательную обратную ция МФГ определяет дисфункцию связь. Активный МФГ, принимая коррекционного уровня построения свойства генератора патологически движения (рубро-спинальный уровень усиленного возбуждения, способству­ "А"). Клинические и нейрофизиологи­ ет преобразованию отрицательной об­ ческие корреляты этого состояния ратной связи в положительную. Это описаны выше.

означает, что ФФС трансформируется в патологическую функциональную сис­ Расширение влияния МФГ с вклю­ тему (ПФС), организованную по прин­ чением его в уровень синергии "В" вно­ ципу взаимодействия положительных сит в этот устойчивый патологический Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 116 Мануальная терапия процесс новое качество. Определяется соматосенсорных вызванных потенци­ оно дисбалансом и дефицитом афферен алов, длинно - и короткопетлевых реф­ тации с периферии, генератором пато­ лекторных комплексов. В определенной логически усиленного возбуждения в мере они демонстрируют патологичес­ уровне "А" (табл. 8.4). Изменяется сте­ кие сдвиги в деятельности антиноцицеп реотип движения, появляются несвой­ тивной системы стволового уровня.

ственные индивидуму двигательные Нарастающая детерминирующая штампы, позно-тонические нарушения.

функция МФГ и появление ГПУВ в Клинически они выражены в виде так пространственном поле "С", определя­ называемых генерализованных, регио­ ющего участие высшей нервной деятель­ нарных перекрестных (V.Janda, 1977), ности, лимбической системы в програм­ "слоистого" синдромов (K.Lewit,1985).

мировании движения, проявляется зна­ Как правило, существенные вегетатив­ чительными клиническими проявления­ ные, гормональные и невротические ми (табл. 8.5). Прежде всего, участие сдвиги на этой стадии развития фибро­ супрасегментарных уровней вегетативной миалгического синдрома не выражены, нервной системы (ретикуло-гипоталамо во всяком случае клиническое сущест­ лимбическая система) вносит значитель­ во синдрома определяется локомотор­ ный компонент соответствующих рас­ ными нарушениями в большей мере, стройств, перечень которых приведен чем другими составляющими. Патоло­ выше. Логично допустить, что эти про­ гическое влияние МФГ в качестве ГПУВ явления могут быть и более обширны­ на супрасегментарные структуры демон­ ми. В конечном счете, они определя­ стрируется изменениями в проявлениях ются индивидуальными особенностями Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Таким образом, патологическая ге­ вегетативного тонуса, реагирования и нераторная активность нейронных обеспечения деятельности.

групп трех уровней построения движе­ Следует выделить расстройства сна, ния, в основном, определяет всю симп­ сопряженные невротическими и деп­ томатику фибромиалгического синдро­ рессивными реакциями. Дисфункция ма. Участие корковых уровней постро­ ретикулярной формации вследствие ения движения не подкрепляется кли­ активности значительной по продол­ ническими данными. Как правило, жительности и минимальной по ин­ заученные движения, условно-рефлек­ тенсивности ГПУВ миофасциального торная деятельность при фибромиал происхождения способна дестабилизи­ гическом синдроме не страдают.

ровать антиневротическую систему, вызывая соответствующие синдромы. Диагностика фибромиалгического Уместно в этой связи напомнить, что синдрома с описанных нами позиций одним из диагностических критериев должна опираться на стадийность раз­ фибромиалгического синдрома явля­ вития патологических проявлений. Диа­ ется продолжительность клинических гностические критерии, которые были проявлений не менее 3 месяцев. Этот приведены выше, констатируют развер­ срок достаточен для формирования нутую патологическую ситуацию с дис­ развернутого психовегетативного син­ функцией основных уровней построения дрома с упомянутыми проявлениями. движения и не отражают динамику про­ Функциональный дефицит противобо­ цесса. Конечно же, больных с отдельны­ левой системы является составной час­ ми МФГ несравненно больше, чем боль­ тью этого сложного синдрома. ных с дисфункцией уровня синергии "В" Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 118 Мануальная терапия с позно-тоническими нарушениями. расстройства определяются местными Соответственно, пациентов с этими на­ изменениями - местная пиломоторная рушениями меньше в сравнении с пато­ реакция, потливость, снижение электро­ логией уровня пространственного поля и кожного сопротивления и др. Сюда от­ супрасегментарными вегетативнми рас­ носятся хорошо известные синдромы стройствами. Поэтому об истинной час­ отдельных мышц (передней лестничной, тоте синдрома в общей популяции сле­ грушевидной, малой грудной, задней дует говорить с большой осторожностью. нижней мышцы головы и др.).

Мы предлагаем свою классификацию 2.Фибромиалгический синдром фибромиалгического синдрома с пози­ средней тяжести определяется сово­ ций развития патологического процес­ купностью описанных симптомов и из­ са и степени участия в нем различных менением двигательного стереотипа.

функциональных систем. Патологический динамический стерео­ 1.Фибромиалгический синдром лег­ тип выражается в появлении пере­ кой степени выражается местной болез­ крестных симптомов, изменении осан­ ненностью (включая триггерные фено­ ки, снижение "ловкостных" характе­ мены), локальным уплотнением и су­ ристик сложных двигательных ком­ дорожным ответом миофасцикулярных плексов. Типичны жалобы больных на гипертонусов. Их распределение и ко­ утреннюю скованность движений, ло­ личество в мышцах, фасциях, надкост­ моту во всем теле, проходящие после нице и сухожилиях принципиального разминки. Вторичный синдром вегета­ значения не имеют. Появляются укоро­ тивной дисфункции может быть перма­ ченные и вялые мышцы. Вегетативные нентным и пароксизмальным в форме Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль негрубых астенических проявлений, су­ Выраженный ФМС требует примене­ жения диапазона вегетативного реаги­ ния значительного арсенала медикамен­ рования, характерна метеочувствитель­ тозных препаратов (антидепрессанты, ность жалоб больных на болезненные психоактиваторы, снотворные), психо­ переживания. терапии. Средства общего воздействия Депрессивные реакции не характер­ в этой стадии заболевания в начале ле­ ны. Нарушения сна не являются типич­ чения должны быть ведущими. В пос­ ными. ледующем, по мере компенсации нев­ 3. Фибромиалгический синдром вы­ ротических, депрессивных, вегетативных раженной тяжести характеризуется всем расстройств необходимо активизировать комплексом жалоб предыдущих двух лечебные мероприятия второго этапа.

групп тяжести заболевания в сочетании 8.1.5. Дискогенная боль с депрессивными, астеническими реак­ циями. Характерен "синдром хроничес­ Этот раздел вертеброневрологии наи­ кой усталости". Вегетативные расстрой­ более изучен. К сожалению, сущест­ ства значительные, возможны неспеци­ вует тенденция к упрощенному расши­ фические сдвиги в эндокринных и им­ рению понимания роли диска в фор­ мунных механизмах регуляции гомео мировании многочисленных клини­ стаза в виде отдельных синдромов.

ческих синдромов ("распространен­ Лечение ФМС предусматривает учет ный" остеохондроз). Все болевые про­ стадийности и тяжести болезненного явления рассматривались как резуль­ процесса.

тат множественных дископатий соот­ При легкой степени ФМС достаточ­ ветственно всем болевым зонам. Тем ны местные лечебные комплексы, на­ самым, очевидны надуманность, пре­ правленные на коррекцию изменений увеличение диско генной боли. С дру­ мышц и сегментарной регуляции дви­ гой стороны, существует другая точка гательной активности. Это отдых мыш­ зрения — полное отрицание роли дис­ цы, массаж, релаксация гипертонусов и ка в происхождении боли. Основой та­ укороченных мышц (мануальная тера­ кого подхода является клиническое не­ пия, физиотерапия и пр.). Полезны соответствие значительных структур­ пунктурная аналгезия МФГ, инфильт­ ных изменений диска и отсутствие со­ рации новокаина или других анастети ответствующих симптомов его пораже­ ков. Показана акупунктура.

ния. Этот "нигилизм" в отрицании При средней тяжести МФС в роли диска также непродуктивен, как предыдущий лечебный комплекс долж­ переоценка его роли в генезе боли спи­ ны быть включены упражения по пере­ ны. Логика развития рентгенологичес­ стройке порочного двигательного сте­ ких изменений и клинических синдро­ реотипа в нормальный. Достигается мов совпадает лишь на коротком от­ это методикой сенсомоторной актива­ резке времени. На начальных этапах ции по V.Janda (гл. 15). Суть методи­ патологического процесса при отсут­ ки сводится к активации экстероцеп ствии рентгенологических находок бо­ ции и проприоцепции с нижних ко­ левые и другие проявления ПДС со­ нечностей с последующими нагрузка­ здают видимость грубого поражения ми различной степени сложности на диска. В таких случаях обычно выстав­ отдельные звенья локомоторной сис­ ляется диагноз "рентгенонегативный" темы. При этом особое внимание об­ остеохондроз. На следующем этапе за­ ращается на релаксацию укороченных болевания выраженность клинических и активацию вялых мышц (Г.А.Ива проявлений и рентгеновских измене­ ничев, 1997). Вегетативные расстрой­ ний совпадает, и для этой стадии раз­ ства хорошо купируются акупункту­ работаны многочисленные алгоритмы рой, водными процедурами, сауной.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 120 Мануальная терапия диагностики, классификационные структурными изменениями, являющи­ признаки, схемы лечения.

мися свидетельством "выздоровления" Третий этап процесса характеризует­ ПДС — ортопедической компенсации ся несоответствием клинических и рент­ его функций. Таким образом, цепь генологических характеристик: грубые структурных изменений, определенная дегенеративно-дистрофические проявле­ первоначальными функциональными ния не сопровождаются болью.

нарушениями, обрывается.

Внутренняя связь этого явления может 8.1.6. Кожные быть понята лишь с позиций признания гипералгетические зоны возможности перехода функциональных изменений в структурные. Этот подход Естественно, гипералгезия кожи око­ предопределяет развитие и взаимообу­ ло позвоночника и близлежащих облас­ словленность факторов, вызывающих тей как боль в спине больными не оце­ болевые синдромы, от легких до значи­ нивается. Часто эти зоны по интенсив­ тельных. Так, миалгия, локальная и ге­ ности значительны и могут стать при­ нерализованная, не сопровождается пер­ чиной серьезных изменений в эмоцио­ воначальными структурными измене­ нально-аффективной сфере. Многим хо­ ниями в мышцах, т.е. в самом контрак- рошо знакомая, но плохо диагностируе­ тильном аппарате, а создает предпосыл­ мая гиперестезия кожи в зоне наружного ки к дисфункции и последующим струк­ кожного бедренного нерва может быть турным изменениям как в самой мус­ настолько сильной, что больные теряют кулатуре, так и биомеханически соот­ трудоспособность. Следует заметить, что ветствующих суставах. Функциональные кожная гипералгетическая зона (КГЗ) блокады суставов, возникающие при своей необычностью и стойкостью в со­ дисфункции сегментарной }^гускулатуры, четании с локальным уплотнением кожи вызывают морфологические изменения является фактором невротизации и ипо­ суставных поверхностей, которые вна­ хондрических изменений личности.

чале носят характер дистрофических Клиническая идентификация этих изменений, в последующем компенса­ участков достаточно проста. Зона КГЗ торно склерозируются. Эти функцио­ может быть самой разной величины и нально-структурные изменения создают формы, часто не совпадая с территорией основу дегенеративно-дистрофического чувствительной иннервации. В клиничес­ характера поражения диска, т.е. остео­ кой практике больше известны описан­ хондроз. Биологическое значение этого ные в прошлом столетии Гедом и Заха­ локального процесса конкретно: выклю­ рьиным участки КГЗ при заболеваниях чение пораженного ПДС из движения.

внутренних органов. Особую популяр­ В этом смысле остеохондроз позво­ ность эти зоны приобрели в диагности­ ночника является саногенетическим ке кардиальной патологии.

процессом, имеющим в своем разви­ Происхождение зон Захарьина-Геда тии критические этапы, когда фиб простое. Сегментарное соответствие аф­ ропластические процессы отстают от ферентных входов из внутреннего орга­ процессов деструкции диска. Иначе, на или его части и дерматома создают клиническая актуальность остеохонд­ нейрофизиологическую основу КГЗ.

роза определяется протрузией (пролап­ При избытке интероцептивной аффе сом) диска и ирритативными процес­ рентации, т.е. перегрузке клеток зад­ сами, источник которых может быть него ряда ноцицептивными сигнала­ как в пределах позвоночного канала, ми и ослаблении их торможения, часть так и вне его. Выключение диска из этих импульсов "перетекает" в распо­ движения осуществляется окончатель­ ложенные рядом группы нейронов, от­ ной его оссификацией, экзостозами ветственные за проведение чувствитель­ между телами позвонков, т.е. грубыми ности из соответствующего дерматома.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль В итоге в зону этого дерматома проеци­ блокад ПДС и гипертонусов паравер­ руется боль, интенсивность которой за­ тебральной мускулатуры.

висит от интенсивности ноцицепции из В последнее время интерес к КГЗ воз­ пораженного органа. Следует отметить, рос не столько по причине их диагности­ что гипералгезия часто испытывается не ческой ценности, а вследствие возмож­ в зоне всего дерматома, а на ограничен­ ности эффективного использования ма­ ном участке, что может создать труднос­ нуальной терапии в их устранении. До­ ти в интерпретации полученных данных. стигается это растяжением кожи в зоне Совершенно не изученным в вертеб- КГЗ в противоположных направлениях до роневрологии явлением остается роль достижения барьера и восстановления КГЗ в диагностике поражений позво­ эластичности кожи. Как правило, пос­ ночника и паравертебральной мускула­ ле такой достаточно простой процеду­ туры. Очевидно, что формирование КГЗ ры, зона гипералгезии исчезает, а мио должно подчиняться тем же закономер­ фасцикулярный гипертонус уменьшает­ ностям, которые лежат в основе висце- ся в размере. Уменьшение величины рально-дермальной боли. Клиническое гипертонуса объясняется прерыванием значение КГЗ в диагностике острой вер- патологического механизма дермато тебральной боли, естественно, ничтож­ мускулярного рефлекторного взаимо­ но в сравнении с массивными мышеч- действия, неизбежно формирующегося но-тоническими и нейродистрофичес- вследствие устойчивости первичного кими нарушениями. механизма, вызвавшего КГЗ. Иначе, разрывается патологическое кольцо, Совершенно иная ситуация склады­ поддерживаемое цепью "гипертонус вается при хронической боли позвоноч­ КГЗ-гипертонус". В этом смысле уст­ ника и его мягких тканей. Часто обна­ ранение КГЗ является методом патоге­ руживаемые КГЗ могут иметь топичес­ нетического лечения не только миофас кое значение в локализации патологи­ цикулярного гипертонуса, но симпто­ ческого процесса, что важно в диагнос­ матического — в устранении участка тике уровня не только пораженного кожной гипералгезии.

ПДС, но и сопутствующих изменений соседних, а также удаленных ПДС и мышц. Эти зоны пациентами могут оп­ 8.2. Нейрофизиологические ределяться как болезненные выбухания аспекты вертебро кожи. Они располагаются обычно вдоль висцеральной боли позвоночника на участке кожи, соответ­ ствующем зоне мышцы-разгибателя Моторно-висцеральные и висцеро спины. Иногда КГЗ располагаются точ­ моторные отношения являются частным но над участком триггерного пункта глу­ выражением многообразных и многосто­ боких мышц.

ронних связей. В наиболее общем виде Диагностика указанных зон прово­ эти отношения эмпирически установле­ дится методикой скользящей поверх­ ны в традиционной медицине — акупунк­ ностной пальпации кожи с обнаруже­ туре. Сомато-висцеральное сенсорное нием феномена "прилипания" сколь­ взаимодействие (Дуринян Р.А., 1965) в зящих пальцев к коже. Объясняется на­ пределах различных уровней нервной званный феномен пиломоторным эф­ системы определяет лечебный эффект фектом в зоне КГЗ. Локально опреде­ иглотерапии, где основной способ ле­ ляемая шероховатость кожи и сопро­ чения сводится к формированию сен­ тивление скольжению создают впечат­ сорных потоков с кожных покровов и ление "шагреневой кожи". Особенно подлежащих глубоких тканей. В послед­ полезно использование этого теста в нее время в мануальной медицине на­ предварительной диагностике по выяв­ метилось продуктивное направление — лению зон возможных функциональных включение в комплекс лечения больных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 122 Мануальная терапия с патологией внутренних органов воз­ заднего рога спинного мозга с возбуж­ действия на позвоночник. Достигнуты дением сенсорных каналов, принадле­ довольно хорошие лечебные эффекты в жащих коже, мышцам, связкам, суста­ пульмонологии, гастроэнтерологии, кар­ вам. В результате этого в соответствую­ диологии и ряде других специальнос­ щем дерматоме, миотоме, склеротоме тей не только в устранении боли как формируются участки гипералгезии.

наиболее частой жалобы, но и в норма­ Участки кожной гипералгезии, как уже лизации функций пораженных органов. говорилось, известны под названием зон Следовательно, логично предположить, Захарьина-Геда. Менее известны участ­ что взаимодействие соматической и ве­ ки мышечной, фасциально-связочной и гетативной нервной системы происхо­ суставной гипералгезии. К сожалению, дит при тесном участии позвоночника, определяемая болезненность этих тканей роль которого может быть определена в часто ассоциируется с триггерными фе­ качестве промежуточного звена переда­ номенами этой же локализации. Под­ чи и в качестве определяющего, объеди­ черкнем, что не любая локальная боль няющего фактора. Выделение звена "по­ является триггерной, т.е. патологичес­ звоночник" в этой схеме имеет весьма ки соподчиненной в формировании принципиальное значение по ряду ни­ самовозбуждающейся системы. Боль жеприводимых соображений. Во-пер­ сегментарного генеза (не рефлекторно­ вых, позвоночник является основным го) менее интенсивна, локализуется в осевым органом, анатомически соеди­ зоне одного метамера, не сопровожда­ няющим двигательную систему внутрен­ ется локальным повышением тонуса них органов. Во-вторых, позвоночник мышцы, связки.

окружен довольно большим количест­ Диагностика гипералгетических зон вом пре- и паравертебральных гангли­ сегментарного (не рефлекторного) проис­ ев, являющихся вынесенными на пери­ хождения должна основываться, прежде ферию нервными центрами. В-третьих, всего, на метамерном соответствии по­ столб Якобсона-Кларка является един­ раженного внутреннего органа и других ственным симпатическим центром, про­ структур. К примеру, патология верх­ стирающимся лишь в пределах грудно­ него этажа брюшной полости (холецис­ го отдела спинного мозга. В-четвертых, тит, язвенная болезнь и др.) будет вы­ проприоцептивный афферентный поток, зывать гипералгезию кожи в виде обру­ формируемый в двигательных сегмен­ ча или полуобруча (не дефанс!) этой же тах позвоночника, составляет основной зоны, т.е. вдоль 9-10 ребер и верхней вклад в сложные механизмы сенсорно­ части прямой мышцы живота, болезнен­ го взаимодействия, реализуемого на ность остистых отростков и суставов уровне метамерных комплексов.

позвонков Th8-Th10. Здесь же следует от­ Рассмотрим основные механизмы это­ метить, что в "чистом" виде сегментар­ го взаимодействия. Висцеро-сегментар- ная боль существует непродолжительное ное взаимодействие может быть рас­ время. Она может исчезнуть или же смотрено в двух аспектах. трансформироваться в боль, имеющую в своей основе рефлекторный механизм, 8.2.1. Механизмы являющийся основой формирования нерефлекторного триггерных (генераторных) механизмов.

взаимодействия Устранение сегментарной боли мето­ Ноцицептивная афферентация из дами мануальной терапии заключается пораженного внутреннего органа мо­ в растяжении кожи, мышцы, связки, жет дестабилизировать механизмы об­ фасции, суставной капсулы. Пальцевое работки сенсорных сигналов на входе давление (точечный массаж) на эти же в сегментарный аппарат. Это влечет за структуры является патогенетически собой ирритацию нейронных групп обоснованным способом устранения Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль этого вида боли. Очевидно, что прирост создает видимость первичной патологии проприоцепции из надавливаемых участ­ позвоночника. Нейрофизиологический ков активизирует механизмы АНЦС это­ субстрат висцеро-моторного взаимодей­ го сегмента, что способствует уменьше­ ствия позвоночной мускулатуры с фор­ нию ирритации сенсорных нейронов мированием МФГ достаточно сложен.

метамера. Клинически это означает Прежде всего отметим, что этот процесс уменьшение кожной, мышечной и дру­ является рефлекторным. Афферентами гих видов боли, хотя поток ноцицептив- этого патологического кольца являют­ ных импульсов из пораженного внутрен­ ся волокна типа С, достигающие сег­ него органа может быть не изменен.

ментарного аппарата спинного мозга Постизометрическая релаксация, дебло­ как в составе задних, так и передних кирование суставов здесь неуместны рогов. Ослабление механизмов преси вследствие отсутствия тех механизмов, наптического, двойного торможения в актуальных при рефлекторных механиз­ пределах центральных зон сегмента име­ мах боли.

ет в качестве следствия переток возбуж­ дения на мотонейроны преимуществен­ 8.2.2. Рефлекторные механизмы но тонической модальности. В дальней­ висцеро-вертебральной боли шем участие вертебральной мускулатуры выражается в стойком локальном сокра­ а) Висцеро-моторное взаимодействие щении с последующими изменениями позвоночной мускулатуры. В клиничес­ проприоцептивной афферентации дина­ ких проявлениях острой висцеральной мической модальности вследствие про­ патологии висцеро-моторные проявления странственной аберрации рецепторного хорошо известны в форме мышечного аппарата и территории двигательных еди­ дефанса различной локализации. Дефанс ниц в зоне гипертонуса. В итоге форми­ формируется при афферентном потоке руется периферический генератор детер чрезвычайной интенсивности. Совершен­ минантной системы (Крыжановский Г.Н., но иная патогенетическая цепь склады­ 1980), существенно меняющий исходную вается при минимальной ноцицептивной клиническую картину. Суть этой ситуа­ афферентации в течение длительного вре­ ции заключается в том, что генератор де мени, что возможно при хронической терминантной системы способен сам под­ патологии внутренних органов. В этом случае, как нами было показано (Ива- держивать возбудительный процесс без участия афферентации с периферии. Это ничев Г.А., 1991), формируются усло­ значит, что сформированная детерми­ вия для образования миофасцикулярнъгх нантная система может существовать гипертонусов в толще скелетной мус­ самостоятельно, не нуждаясь в подкреп­ кулатуры. Как известно, они характе­ лении импульсацией из пораженного ризуются двумя основными клиничес­ внутреннего органа. В части случаев про­ кими симптомами: локальной болезнен­ исходит разобщение патогенетических ностью различной интенсивности и циклов — функция внутреннего органа местным уплотнением.

нормализовалась, а возникшая патологи­ Анализ патологической ситуации по­ ческая детерминантная система создает казывает, что МФГ быстрее формиру­ афферентную — ложную — модель пора­ ется в мускулатуре со статическими женного органа. Это происходит за счет функциями. Поэтому гипертонусы по­ циркуляции импульсов в системе "мио звоночной мускулатуры являются час­ фасцикулярный гипертонус — сегментар­ той клинической находкой, являясь ный аппарат спинного мозга — супрас причиной рецидивирующих функцио­ пинальные структуры (лимбическая сис­ нальных блокад ПДС. Болезненность тема) — сегментарный аппарат спинного самих МФГ, суммируясь с болезненнос­ мозга — миофасцикулярный гипертонус".

тью блокированных сегментов, в соче­ В этой схеме предполагается ирритация тании с их ограниченной подвижностью Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия нейронов сегментарного аппарата, со- процесс в этих тканях, в отличие от по­ матотопически соответствующих пора­ перечно-полосатой мускулатуры, осу­ женному внутреннему органу с соответ­ ществляется в сотни раз медленнее. Все ствующими переживаниями больных в рассуждения, приведенные выше о ме­ виде боли, стеснения и пр. Эта ситуа­ ханизмах висцеро-моторного взаимодей­ ция хорошо известна в клинической ствия и формирования мышечных ги практике мануальной медицины. Уст­ пертонусов, справедливы и для фасци ранение приемами мануальной медици­ ально-связочных гипертонусов.

ны функциональных блокад ПДС и ге­ в) Моторно (вертебрально) — висце­ нераторов детерминантной системы со­ ральное взаимодействие. В практичес­ здает иллюзию излечения от болезней ком и теоретическом отношениях этот внутренних органов (повод для саморек­ раздел в общей патологии наименее раз­ ламы манипулятора). На самом же деле работан. Предполагается, что функци­ разрушается патогенетическая система, ональное состояние внутреннего орга­ являющаяся источником ложных сигна­ на может быть патологически измене­ лов неблагополучия здорового или почти но под влиянием рефлекторной им здорового внутреннего органа. Разумеет­ пульсации с органов опоры и движения.

ся, если функция внутреннего органа из­ Теория и практика физической куль­ менена, патологическая детерминантная туры и спорта свидетельствуют об ак­ система будет постоянно подкрепляться тивации и нормализации функций импульсацией из внутреннего органа. В внутренних органов под влиянием мы­ таких случаях, естественно, лечение боль­ шечной работы. Это благоприятное ных должно быть комплексным, вклю­ влияние, естественно, реализуется че­ чающим воздействие на внутренний ор­ рез многие системы: гуморальную, эн­ ган и позвоночник. докринную, рефлекторную. В широком б) Висцеро-склеротомное взаимодей­ смысле слова мы должны говорить об ствие. В своей сути это тоже рефлек­ активации трофических влияний во­ торный процесс. Реакцию "твердых" обще и во внутренних органах в от­ тканей (фасций, связок, надкостницы) дельности. Рефлекторные связи этого следует представлять как реализацию взаимодействия достаточно хорошо изу­ контрактильных характеристик соеди­ чены — это проприоцептивно-вегетатив нительной ткани. В результате сокра­ ное взаимодействие в пределах сегмен­ щения фасции и других тканей возни­ та, а также полисинаптическое влияние кает болезненное уплотнение (триггер- с переключением проприоцепции на ный пункт) и изменение биомеханики нейроны ретикулярной формации ство­ фасций вследствие их укорочения. Хо­ ла головного мозга, лимбической сис­ рошо известны триггерные пункты в темы, гипоталамуса и др. Клинические различных слоях фасциальных лож, феномены поражения внутренних орга­ костных выступов, тазовых связок и пр. нов под влиянием избыточной пропри­ Естественно, суммация патологических оцепции не выявлены.

изменений в соматической мускулату­ В этом отношении более важен де­ ре и склеротомных тканях носит харак­ фицит проприоцептивной афферента тер потенцирования в генераторных ме­ ции. Хорошо известны болезни, свя­ ханизмах. В практическом отношении занные с гиподинамией. Разумеется, это означает необходимость применения что гиподинамия — это огромный де­ дополнительных технических приемов фицит интегральной проприоцепции.

воздействия на суставно-связочный ап­ Это особая тема, выходящая за пре­ парат (так называемая мягкая техника, делы этой книги. Для нас гораздо акупунктура). Образование склеротом­ важнее патогенетические ситуации, ных триггерных пунктов — достаточно связанные с локальным дефицитом длительный процесс. Сократительный или дисбалансом проприоцепции.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Это, прежде всего, относится к так на­ которые считались чисто теоретически­ зываемым рефлекторным атрофиям.

ми. Одно из них — концепция генера­ Принято считать, что они имеют веге­ торных систем. Их роль достаточно по­ тативный характер вследствие иррита­ дробно изучена в эпилептологии, в ге ции с пораженной соматической зоны.

незе некоторых болевых синдромов, на­ Нейрофизиологический анализ этого рушений поведения. К сожалению, су­ положения показывает, что дело заклю­ ществующая терминологическая раз­ чается не в ирритации в зоне, скажем, ница (устойчивое патологическое со­ рубца или пораженного сустава, а в де­ стояние, генератор детерминантной фиците проприоцептивной импульсации системы, ауторитмика нейронов, триг­ динамического характера.

герные пункты и др.) создает види­ Как известно, адекватным раздражи­ мость принципиальных отличий в телем для динамических мышечных сути. На самом же деле речь идет о проприоцепторов является сжатие, для нейрофизиологических феноменах воз­ сухожильных — растяжение, надкост­ будительного процесса, характеризую­ ничных — давление. Если же в иммо щихся патологической устойчивостью, билизированном сегменте конечности, повторяемостью, подчиняемостью ней­ позвоночника эти виды раздражителей ронных центров при слабости тормоз­ исключены, то вклад проприоцептивной ных процессов с соответствующими им афферентации в сегментарный аппарат клиническими синдромами. Если в спинного мозга и высшие отделы цент­ патологии центральной нервной сис­ ральной нервной системы резко снижа­ темы роль генераторных структур в ется, что исключает нормальное аффе развитии болезненных состояний изу­ рентно-эфферентное, включая вегета­ чена экспериментально и в условиях тивное, трофическое обеспечение. Так клиники, то в патологии органов ло как афферентные входы строго сегмен­ комоции им незаслуженно не уделя­ тированы, дефицит проприоцепции бу­ ется должного внимания. К сожале­ дет касаться лишь какой-то части бо­ нию, признание наличия триггерных кового столба спинного мозга. Но в то пунктов периферической локализации же время вегетативный "выход" спин­ ограничилось чисто клиническими ного мозга рассеян (принцип "муль­ рамками. Установлены их локализа­ типликации"), дисфункция вегетатив­ ция, симптоматика, динамика призна­ ного центра будет простираться не ков, в ряде случаев предпринимались только в районе соответствующего морфологические исследования. Поня­ миотома, но и спланхнотома, т.е. с тия типа фиброзит, периостит, фиб­ вовлечением целой области.

роз, нейродистрофия и др. (более Поэтому целый рубец в ограниченном названий) отражали несовершенство месте тела может вызвать нарушение ве­ классификационного признака, а так­ гетативных функций в достаточно обшир­ же патогенетической интерпретации ной области, формируя известные ква­ наблюдений клинических феноменов.

дрантные вегетативные синдромы. Сле­ Естественно, клиническая классифи­ дуя этой логике, мы можем прогнозиро­ кация триггерных зон должна основы­ вать изменение трофического контроля ваться на схеме распределения чувст­ внутренних органов, включая появление вительности, существующей в класси­ алгических синдромов. ческой неврологии. Исходя из этого можно выделить экстрацептивные, проприоцептивные и интрацептивные 8.3. Триггерные феномены триггерные зоны.

в медицине Экстрацептивными триггерными В последнее время в представление зонами являются кожные гипералге клиницистов включаются те понятия, тические зоны, характеризующиеся Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия уплотнением кожи, снижением электро- гиперактивнои системы, поддерживае­ кожного сопротивления, локальными мой с периферии искаженной проприо вазомоторными расстройствами. цепцией. Так возникает миогенный ге­ Триггерные зоны на слизистых обо­ нератор патологической активности, т.е.

лочках могут располагаться в полости миогенный триггер.

рта, конъюнктивы. Клинические про­ Напомним основные клинико-ней явления их достаточно изучены в кли­ рофизиологические свойства миоген нике тригеминальной невралгии. ных триггерных пунктов. Прежде все­ Проприоцептивные триггерные зоны — го, уплотнение мышечной ткани са­ мышечные (миофасцикулярные), сухо­ мой разной формы и величины (от жильные, фасциальные и надкостничные. нескольких мм до см). Локальная бо­ Интероцептивные триггерные зоны лезненность может быть выражена в (сосудистые, бронхиальные, кишечные). виде боли, провоцируемой растяжени­ Разумеется, что речь идет об интероре- ем или давлением, вплоть до выражен­ цепторах и их совокупностях, приобрет­ ных спонтанных алгий, лишающих ших свойство самовозбуждения и парок- пациента трудоспособности.

сизмальности, что имеет принципиаль­ Патогенез триггерных механизмов со­ ное значение в разделении сегментар­ единительнотканного происхождения ной и триггерной боли. принципиальных отличий от патогене­ Экстрацептивные триггерные пункты за миогенного триггера не имеет. Раз­ структурно представлены группами ре­ ница заключается в скорости образова­ цепторов кожи и слизистых. В нейро­ ния местного уплотнения фасции, свя­ физиологическом отношении они ха­ зок, надкостницы. Известно, что ско­ рактеризуются повышенной электричес­ рость сокращения контрактильного суб­ кой проводимостью, низким порогом страта фасций значительно уступает ско­ возбуждения и способностью к серии рости сокращения мышц. Во-вторых, разрядов (повторная деполяризация следует учесть, что сокращение мышцы мембраны рецептора после однократно­ сопровождается не только деформацией го раздражения). В строгом смысле тер­ мышечного контрактильного субстрата, мин "экстрацептивный триггерный но и фасциального каркаса мускулату­ участок кожи" характеризует перифе­ ры. Естественно, когда остаточная де­ рическую сенсорную систему, активи­ формация мышцы сохраняется на дли­ руемую раздражителями любого каче­ тельный срок, она сопровождается де­ ства — специализированные рецепто­ формацией ее соединительнотканного ры принимают характер полимодаль­ (опорного) аппарата. Основное же от­ ных рецепторов. личие в клинике заключается в том, что Как уже говорилось, в патогенезе мио- сформированный фасциальный триггер генного триггерного пункта основное обладает значительной интенсивностью, место отводится статической (позно-то- стойким уплотнением, не исчезающим нической) работе мышц минимальной после обычных приемов релаксации интенсивности в течение длительного мышц, локализацией, часто не соответ­ времени. В результате происходит про­ ствующей мышечным пучкам и местам странственная перестройка сократитель­ их прикрепления. Трудные для лечения ного субстрата мышц с изменением про- ситуации складываются в случаях распо­ приоцепции с общим снижением уров­ ложения фасциальных триггеров в глу­ ня проприоцепции и ее диссоциация бине мышечных групп, в межфасциаль в афферентации статических и динами­ ных перемычках или на внутреннем ческих характеристик движения. Ослаб­ листке собственной фасции.

ление тормозных механизмов в сегмен­ К сожалению, клиническая и ней­ тарном аппарате создает нейрофизиоло­ рофизиологическая идентификация гическую основу самовозбуждающейся висцеральных триггерных пунктов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль представляет собой большую методичес­ критического порога деполяризации кую трудность. Дело заключается не мембраны и увеличения времени сле­ только в отсутствии надежных паль довой деполяризации.

паторных методик выявления, но и в Во-вторых, сама клетка сенсорного крайней вариабельности их интенсив­ нейрона, находясь в условиях повышен­ ности, локализации, а также перекры­ ной функциональной активности под ванию (мультипликации) проявлений влиянием гиперактивной рецепции, ре­ триггеров различной локализации.

ализует свою активность единственно Возникающие очаги висцеральной па­ возможным путем — проведением воз­ тологии ирритации, несомненно, гене­ никшего потока импульсов на другие раторного характера, не всегда манифес­ нейронные группы. Это является сви­ тируют себя болью, тем более локаль­ детельством снижения, прежде всего, ной. Зато хорошо известны результаты пресинаптического торможения в самой взаимодействия триггеров висцерально­ клетке, т.е. в первичном афференте. Как го происхождения в образовании мио показано Г.Н.Крыжановским (1980), это фасцикулярных гипертонусов скелетных является условием формирования пато­ мышц. Это взаимодействие разверты­ логической генераторной системы в райо­ вается на базе нормальных висцеро не заднего рога. Возникший генератор моторных соотношений. Висцераль­ способен навязывать свою активность ный афферентный поток, конвергируя другим нейронам, находящимся с ним с проприоцептивным на входе в сег­ во внутрисистемных отношениях;

скла­ мент, существенно меняет рефлектор­ дывается детерминантная система вос­ ные механизмы сокращения скелетной ходящего направления алгического ха­ мускулатуры. В итоге этого длительно­ рактера.

го взаимодействия в поперечно-полоса­ В-третьих, иррадиация возбуждения из той мускулатуре запускается цикл фор­ генератора не только восходящего ха­ мирования миофасцикулярного гипер­ рактера, но и поперечного направления тонуса, о механизмах которого уже го­ создает условия патологического меж­ ворилось.

системного взаимодействия. Это значит, В нейрофизиологическом отношении что под влиянием сенсорного генерато­ в характеристике триггерных пунктов ра модулируется активность мото-, ве­ периферической локализации следует гетативных и тормозных нейронов в добавить следующее. пределах сегментарного аппарата. В кли­ Во-первых, триггерные пункты пери­ ническом отношении это означает воз­ ферической локализации в составе сен­ никновение патологических мышечно сорных структур характеризуются низ­ вегетативных рефлекторных реакций ("гу­ ким порогом возбудимости. В результа­ синая" кожа на ограниченном участке те этого активация сенсорной системы тела, нарушение потоотделения, термо­ может происходить при воздействии регуляции, изменение электрокожного адекватных раздражителей минималь­ сопротивления и пр.), мышечно-мышеч ной интенсивности. По этой же при­ ных патологических взаимодействий с чине теряется специфичность рецеп­ появлением генерализованных тоничес­ тора-триггера: он способен возбуж­ ких реакций и др. Основной результат даться в результате воздействия раз­ деятельности этой патологической сис­ личных стимулов, которые в норме темы, прежде всего, заключается в су­ рецепторами этой группы мышц не щественном ослаблении активности анти воспринимаются. Крайним выражени­ ноцицептивной системы (АНЦС) на уров­ ем этого патологического процесса не входа в сегментарный аппарат — сни­ является самовозбуждение рецепторов, жение активности механизмов "ворот­ что может быть только в результате ного контроля". По-видимому, этот значительного уменьшения величины механизм не является единственным.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 128 Мануальная терапия Формирование генератора патологичес­ естественно, общий уровень проприо- \ кого усиления в нейронах заднего рога цепции резко уменьшается, что сказы- I спинного мозга знаменует собой каче­ вается снижением активности АНЦС ственно иную стадию снижения актив­ сегментарной и супрасегментарной ло-/ ности АНЦС этой локализации. По на­ кализации, когда порог возбудимости шим представлениям, активирующим и этих систем может быть и не изменен^ поддерживающим механизмом этого В условиях же изменения центральной процесса является дисбаланс проприоцеп- регуляции активности АНЦС при нев­ тивной афферентации из триггерных ротических реакциях даже измененный пунктов в мышцах, фасциях и др. Дока­ проприоцептивный поток с периферии зательством тому слу- жит наличие может существенно исказить личностную мышечной болезненности у оценку мышечной и другого вида боли.

больных сирингомиелией, где при аб­ Даже простой перечень разновиднос­ солютном дефиците экстрацептивной тей триггерных пунктов показывает об­ импульсации сохраненная проприоцеп- ширность возможных лечебных при­ ция должна бы обеспечить эффектив­ емов. Снижение возбудимости или вы­ ную активность "воротного контроля", ключение рецепторных элементов до­ однако этого не происходит. Нами по­ стигается применением средств, повы­ казано, что в зоне мышечного гиперто­ шающих порог критической деполяри­ нуса-триггера выявляется диссоциация зации мембраны и блокирующих про­ проприоцепции статической и динами­ ведение возникшего сенсорного им­ ческой модальности. Восстановление ис­ пульса. Эти средства хорошо известны:

ходного уровня проприоцепции в резуль­ местные аналгетики, охлаждающие, об­ тате релаксации гипертонуса устраняет и волакивающие препараты, "мягкая тех­ местную боль. Дисбаланс проприоцепции ника" мануальной терапии, некоторые на фоне общего снижения ее уровня мы виды электропроцедур. В последнее вре­ считаем существенным элементом в ме­ мя большой интерес как практиков, так ханизмах поддерживания активности ге­ и теоретиков мануальной терапии и аку­ нераторов патологического усиленного пунктуры привлекает периостальная возбуждения, каким являются триггерные акупунктура (фасциотомия). Суть дела пункты в пределах периферической нерв­ заключается в том, что глубокий укол ной системы. Физиологической основой или надрез специальным скальпелем снижения общего уровня проприоцепции кожи и глубоких тканей (иногда в ре-.

и ее качественного изменения является зультате биопсии), вызывает более или пространственная аберрация проприоре- менее продолжительную аналгезию это­ цепторов в зоне гипертонуса в мышце, го места. Надежная аналгезия достига­ фасции, надкостнице. Очевидно, что ос­ ется при точном надрезе наиболее ак­ лабление эффективности АНЦС других тивного триггерного пункта.

уровней способствует формированию ал Подводя итог, подчеркнем, что ма­ гических синдромов перманентного или нуальная терапия располагает значи­ пароксизмального характера.

тельными возможностями в сниже­ Личностно-эмоциональное оформле­ нии и уменьшении активности ме­ ние болевых проявлений, в том числе и ханизмов гипервозбудимых алгичес триггерных, как известно, формируется ких структур. В нейрофизиологичес­ при участии лимбической системы. ком отношении постизометрическая Клинических иллюстраций тому множе­ релаксация и реципрокное расслабле­ ство. Это, прежде всего, увеличение бо­ ние предполагают наиболее эффектив­ лезненности мышечных участков в по­ ное воздействие на патологические кое, при эмоциональных реакциях не­ механизмы, реализуемые сегментарно гативного характера, тревоге, ипохонд­ периферическими структурами. Речь рических реакциях. В состоянии покоя, идет о стабилизации афферентного Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль (прежде всего проприоцептивного) по­ Это предполагает использование других тока из триггерного участка и восста­ лечебных приемов, имеющих "адреса­ новлении активности АНЦС в сегмен­ том" другие уровни АНЦС. Более по­ тарном аппарате. В то же время, сле­ дробно это положение будет развито в дует отметить, что технические при­ соответствующем разделе, посвященном емы МТ возможностями активации принципам сочетания МТ и других ме­ АНЦС других уровней не обладают. тодов лечения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Клинические аспекты миофасциальной боли Клинические проявления миофасциальных триггерных пунктов. Диагностика Общие принципы лечения миофасциальной боли Постизометрическая релаксация Постреципрокная релаксация Растяжение и протяжение Прессура или миотерапия Сочетание ПИР и прессуры (миотерапии) Постизотоническая релаксация (ПИТР) Миофасциальная пунктура и миофасциотомия Сочетание акупунктуры и релаксационных методик Психотерапия Методика релаксации, ауторелаксации и акупунктуры Мимические мышцы Мышцы головы Мышцы шеи Мышцы плечевого пояса и верхней конечности Мышцы туловища Мышцы нижней конечности и таза Клинический феномен, проявляю- миозит, миалгия, фибромиалгия, фиб щийся локальным болезненным уплот- ромиозит, миопатоз, болевой мышеч нением мышц, не составляет нозологи- ный синдром, мышечный ревматизм и ческую форму. В то же время клини- пр. В последнее время, благодаря фун ческое значение болезненных мышеч- даментальным работам J.Travell и D.Si ных уплотнений так велико, что с ними mons, широкое распространение у кли знакомы врачи всех специальностей, ницистов получили термины "фиброми Важность изучения их описана в лите- алгия", "миогенный триггерный пункт" ратуре по акупунктуре, анестезиологии, (МТП), "миофасциальный триггерный терапии, ортопедии, стоматологии, пе- пункт" (МФТП). Последний термин в диатрии, физиотерапии, реабилитаци- настоящее время мы считаем наиболее онной медицине и ревматологии. Не- удачным. Он характеризует не только распознанные миофасциальные боли, функциональный, но и морфологичес ставшие хроническими, являются глав- кий субстраты (участие мышцы и фас­ ными причинами потери трудоспособ- ции в формировании уплотнения) с со ности на производстве. Хотя эти боли и ответствующими клиническими фено не несут прямой угрозы для жизни, од- менами (боль, висцеральная дисфунк нако сама боль может вызывать, и до- ция, нарушение тонуса сосудов и др.).

вольно часто, трагические последствия в На опыте лечения больных с МФТП при жизни больного. Терминологически идеи- различных заболеваниях нервной систе тифицированы более чем 25 названий: мы нами установлен преимущественно Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли контрактильный, а не дистрофический сустава соответствующего позвоночно­ характер мышечных болевых проявле­ го сегмента — фиксация суставной бло­ ний, клиническим субстратом которых кады — усугубление поражения диска — является миофасциальный триггер.

формирование новых блокад. Устранение Функция сокращения, осуществляе­ МФТП на любом этапе этого кольца мая в определенной части мышцы в является патогенетическим лечением.

параметрах, выходящих за физиологи­ В этом смысле ликвидация миофасциаль­ ческие, определяет и локальность мы­ ных триггеров является профилактичес­ шечного напряжения (во всей мышце ким средством.

работа в подобных биомеханических условиях не осуществима). В поражен­ 9.2. Диагностика ных мышечных зонах нарушается сокра­ тительная функция вследствие дизрегу- Диагностика МФТП проводится на ляции систем построения движения. основании характерных жалоб, пальпа При этом вторично нарушаются мик­ торных (мануальных) данных и резуль­ роциркуляция, трофика и пр. Сущест­ татов инструментального исследования.

вующие патологические изменения в Жалобы больных немногочисленны:

деятельности сегментарного аппарата и местная боль и соответствующее этому супраспинальных структур, возникаю­ месту уплотнение мышц. Более подроб­ щие под влиянием МФТП, позволяют ная характеристика болезненности бу­ считать его генератором детерминант - дет представлена позже. Здесь же отме­ ной системы. Подробнее об этом мы тим, что ее оценка при одинаковой ло­ писали в разделе "мышечная боль". кализации МФТП зависит от многих обстоятельств субъективного и объек­ тивного характера. Это, впрочем, спра­ 9.1. Клинические ведливо для любого болевого синдрома.

проявления Мануальная диагностика является миофасциальных клиническим способом. Известны ме­ тодики пальпаторного определения триггерных пунктов МФТП с незапамятных времен. На ос­ новании пальпаторных данных, как из­ Как уже указывалось, МФТП встре­ вестно, предложены клинические фор­ чаются в любой медицинской специаль­ мы местных болезненных мышечных ности. Подчеркнем наиболее обшие их образований. Кажущаяся простота своей проявления.

допустимостью может создавать впечат­ Участие МФТП в клинических про­ ление неточности методики. Эти опа­ явлениях спондилогенных заболеваний сения не лишены оснований: каждый нервной системы изучено, пожалуй, на­ исследователь вправе оценить свои на­ иболее полно. Эти проявления включа­ ходки в меру своего опыта. Для повыше­ ют группу рефлекторных синдромов, ко­ торые были названы мышечно-тоничес- ния точности исследований в разное вре­ мя предлагались разные способы: наибо­ кими. Они участвуют в формировании лее известен способ кинестезической патологического мышечного стереоти­ па, обусловленного дискоординирован- пальпации. Методика пальпации предло­ жена Корнелиусом (1913), впоследствие ной деятельностью мышечных групп.

усовершенствована В.С.Марсовой (1935), обеспечивающих постуральные реакции.

В.К.Хорошко (1938, 1972) и др. За рубе­ МФТП могут являться причиной или жом эта методика более известна как спо­ основным патогенетическим звеном в соб пальпации по P.Greenman (1984).

формировании и поддержании функ­ циональных блокад позвоночных суста­ Сущность методики сводится к про­ вов, способствуя развертыванию пороч­ ведению осязательной пальпации в дви­ ного кольца: поражение диска — блокада жении исследующей руки.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 132 Мануальная медицина Возникающая разница в пальпации Затем следует поверхностное ощуще­ гомогенного (нормального) участка ние мышцы. Цель исследования — оп­ мышцы и болезненного позволяет уточ­ ределение общей консистенции муску­ нить локализацию, степень болезнен­ латуры, "знакомство" с ней, что явля­ ности изучаемого мышечного пласта. ется полезным в устранении ориенти­ Трудности при описательной характе­ ровочной реакции напряжения. При ристике и повторной проверке получен­ этом исследовании часто удается опре­ ных сведений другим исследующим по­ делить контуры МФТП в самой напря­ требовали разработки более совершен­ женной его части. Последующий этап — ных способов клинической диагности­ обнаружение искомого МФТП. Пальпа­ ки, хотя сам метод не страдал недостат­ ция для этих целей должна быть глубо­ ком методических уловок. В угоду этим кой, проникающей и, в то же время, требованиям появились различные спо­ скользящей по мышце вместе с подкож­ собы измерения болезненности и твер­ ной клетчаткой. Типичная ошибка — дости мышцы, начиная от градации бо­ интенсивная пальпация кончиками лезненности (ПопелянскийЯ.Ю., 1981) пальцев, тогда как наиболее чувстви­ до электромиографического исследова­ тельные участки — подушечки. При со­ ния (Заславский Е.С., 1982). Наш опыт блюдении этих требований удается от­ изучения МФТП позволяет рекомендо­ четливо идентифицировать ядро и пе­ вать в качестве основного способа ис­ риферию МФТП, пространственные пытанный годами кинестезический ме­ ориентиры и соотношение с сухожиль­ тод с небольшими уточняющими упро­ ной частью мышцы.

щениями.

Величина МФТП и степень болезнен­ Приводим эту методику. Положение ности — показатели несоизмеримые.

больного лежа на спине или на животе, Поэтому проведение экспертной оцен­ можно сидя (для исследования мышц ки болезненности по размерам миофас надплечья и шеи). Естественно, общий циального триггера представляется бес­ комфорт является необходимым усло­ полезным занятием.

вием. Величина пальпирующего усилия Ранее упоминалось, что деление МФТП не должна быть большой, так как это, на узелки Корнелиуса, Мюллера, мио во-первых, вызывает усиление общего гелозы Ланге, Шаде лишено практичес­ тонуса мышцы, затрудняя определение кого смысла. Это клинические разно­ нужного участка, во-вторых, при боль­ видности одного нейрофизиологическо­ шом давлении пальцем точность иссле­ го феномена — результата патологичес­ дования не увеличивается. Крик боль­ кой рефлекторной деятельности при ного от давления исследующего пальца разных уровнях детерминирования. Ис­ не является свидетельством точности ходя из этого, мы будем характеризо­ диагноза, а говорит скорее о некоррект­ вать МФТП в зависимости от его лока­ ности исследования. Поэтому мы не лизации. Наиболее значительный при­ пользуемся методикой вибрационной рост болезненности наблюдается при отдачи для определения зоны иррадиа­ растяжении мышцы. Диагностическое ции. Простое проведение ладонью по значение этого теста безупречно, пре­ коже над участком мышцы может быть восходит известный феномен вибраци­ ориентиром в топическом диагнозе. онной отдачи. Подбирая известное на­ Объективно гипералгетической зоне правление движения конечности или соответствует своеобразное торможение части тела, всегда можно растянуть нуж­ (феномен "прилипания кожи"). Диа­ ную мышцу. Усиление знакомой паци­ гностическое значение этого феномена енту болезненности и ее исчезновение невелико: он часто отсутствует, бывает после кратковременного сопротивления непостоянен в локализации, подвержен небольшой интенсивности характерно для миграции. МФТП. При дальнейшем растяжении Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли мышцы болезненность вновь нарастает МФТП с указанием их величины, фор­ до определенной величины с последу­ мы и консистенции.

ющим уменьшением при повторении кратковременного произвольного уси­ 9.3. Общие принципы лия. Эта методика лежит в основе пост­ лечения миофасциальной изометрической релаксации МФТП — боли раздела мануальной медицины. Этот метод можно назвать лечебной диагнос­ Пожалуй, в лечении миофасциальной тикой, широко применяющейся не толь­ боли существует наиболее широкий ко в неврологии. спектр лечебных приемов. Историчес­ Обнаружение МФТП в мимических ки сложилось, что многие физиотера­ мышцах производится чередованием по­ певтические процедуры объектом вни­ верхностной и кинестезической пальпа­ мания выбрали мышцы и их патологи­ ции. Ориентировочная пальпация кож­ ческие изменения. Классифицировать ных покровов и лицевых мышц осущест­ эти приемы с точки зрения мануальной вляется обеими руками. При этом для терапии не представляется актуальной лучшего осязания смежными пальцами задачей. Мы приведем описательную производится скольжение по коже с характеристику так называемой мягкой чередующимися неглубокими погруже­ техники мануальной терапии, включаю­ ниями в ткань. Таким образом "пере­ щей постизометрическую релаксацию бирается" вся поверхность лица, опре­ (ПИР), растяжение и протяжение, пост деляется тур гор и эластичность кожи, реципрокную релаксацию (ПРР), пост­ трофика мускулатуры, ее механическая изотоническую релаксацию (ПИТР), возбудимость, болезненность и локали­ миотерапию, нейрофизиологическая ха­ зация патологических участков. Глубо­ рактеристика которых приведена выше.

кая пальпация (кинестезическая) заклю­ Дополнительно будет описана методи­ чается в последовательном ощупывании ка фасциотомии и акупунктуры.

большим и указательным пальцами тка­ 9.3.1. Постизометрическая ней щеки. При этом один из пальцев релаксация находится в полости рта, а другой — снаружи. Пальпируются круговая мыш­ ПИР заключается в двухфазном воз­ ца рта, поднимающая верхнюю губу.

действии на мышцу. Вначале врач про­ большая и малая скуловые, а также опус­ изводит предварительное растяжение кающие и поднимающие угол рта и час­ мышцы до упругого барьера небольшим тично подбородочная мышца. МФТП в усилием, затем больной производит ак­ них определяются в виде веретенообраз­ тивную работу по волевому сокращению ных утолщений длиной 8-12 мм и ши­ мышцы в течение 6-10 с. Произвольное риной 3-6 мм. В зонах прикрепления усилие больного должно быть малым — мышц к костям указанные образования около 5% от максимально возможного.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.