WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

«Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной ...»

-- [ Страница 2 ] --

2) Между большой и малой грудной в подростковом периоде. Часть девушек, мышцами с одной и межлопаточными обычно в возрасте 12-14 лет, с целью с другой стороны. скрывания быстро растущих молочных 3) Между глубокими сгибателями шеи желез сознательно деформируют осан­ (длинная мышца шеи, длинная мышца ку — выдвигают оба плеча вперед и не­ головы, подъязычно-лопаточная), щи­ сколько кифозируют грудной отдел по­ товидно-подъязычной с одной стороны звоночника ("горбятся"). В итоге запус­ и разгибателями головы (шейный отдел кается циклическая патологическая пе­ разгибателя спины, верхняя порция тра­ рестройка координационных отношений пециевидной мышцы) с другой сторо­ названных мышечных групп. У взрослых ны. Причем здесь значительное влияние женщин вторичный верхний перекрест­ на патологическую позу оказывает одно­ ный синдром (РЛДС) может быть вслед­ временное укорочение выйной связки. ствие неправильно подобранного бюст Развитие этого синдрома может быть галтера, обычно меньшего размера. Ука­ обусловлено первоначальной актива­ занная причина вызывает значительную цией какой-либо мышцы, имеющей тен­ активацию трапециевидных мышц, что денцию к контрактильности. Чаше все­ сопровождается подъемом плеча и дру­ го это справедливо в отношении трапе­ гими проявлениями этого синдрома.

циевидной, большой грудной и лестнич­ Обычно на надплечье у этих женщин ных мышц. Как известно, невротичес­ образуются глубокие борозды от брете­ кие, стрессовые реакции сопровождают­ лек бюстгалтера (рис. 4.8).

ся активацией мышц надплечья и пе­ В общем виде развернутый верхний редней стенки грудной клетки (пассив­ перекрестный синдром проявляется вы­ но-оборонительная реакция). Утомле­ сокими плечами, увеличением грудно­ ние, болевые синдромы шейно-плече- го кифоза, увеличением шейного лор­ вой области также способствуют актив­ доза и несколько сведенными кпереди ности этих мышц. Особо следует под­ плечами. Эти патологические измене­ черкнуть первичные позные нарушения ния являются результатом активности Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 52 Мануальная медицина мышечных групп при одновременном также и по причине активации аддук­ реципрокном торможении их антагонис­ торов бедра. Чаще всего приходится тов. Ключевую роль в этой дискоорди- иметь дело с асимметричным синдро­ нированной деятельности играет ослаб­ мом — такие ситуации возможны при ление нижних фиксаторов плечевого поя­ вертеброгенном болевом и постуральном са, т.е. лопатки. Совершенно очевидно, синдромах — сколиотическая деформа­ что описанные изменения часто сопро­ ция позвоночника, дискогенные кореш­ вождаются функциональными блокадами ковые компрессии, викарные перегруз­ шейных ПДС или цервико-торакального ки мышц конечностей.

перехода. В таких случаях формируется Этажный синдром порочное кольцо, включающее блокиро­ Так называемый слоистый (этажный) ванный ПДС, триггерные пункты пере­ синдром заключается в своеобразном груженных мышц, измененный двигатель­ перераспределении укороченных и вя­ ный стереотип.

лых мышц по кранио-каудальной оси.

Нижний перекрестный синдром Касаются эти изменения мышц спины Он складывается вследствие:

и ишиокруральной мускулатуры. Эти а) вялости большой ягодичной мыш­ изменения встречаются у лиц, выпол­ цы и укорочения сгибателей бедра;

няющих значительную по интенсивнос­ б) вялости мышц брюшной стенки;

ти и продолжительности физическую на­ в) вялости средней ягодичной мыш­ грузку: спортсмены-тяжелоатлеты и др.

цы при одновременном укорочении ква­ Проявляется это гипертрофией ишиокру­ дратной мышцы поясницы. ральной мускулатуры, гипотрофией и вя­ В результате дисбаланса между мышеч­ лостью ягодичной и поясничной порции ными группами могут возникнуть соот­ разгибателей спины, гипертрофией тора ветственно следующие патологические колюмбального отдела разгибателя спи­ девиации таза и нижних конечностей: ны, вялостью межлопаточной мускулату­ 1. В этой ситуации происходит пово­ ры и гипертрофией верхних фиксаторов рот вокруг горизонтальной оси с подъ­ лопатки. Сопровождается это некоторой емом дорзального отдела и опусканием вялостью мышц живота — выбуханием и лона книзу. Вследствие этого происхо­ отвисанием живота (рис. 4.9).

дит гиперлордоз поясничного отдела.

Таким образом, описательная харак­ Последующие укорочения подвздош- теристика наиболее распространенных но-поясничной и прямой мышц бедра перекрестных синдромов позволяет по­ увеличивают наклон таза кпереди и уве­ нять сложность динамического патоло­ личивают гиперлордоз (люмбосакраль- гического взаимодействия программного ный гиперлордоз).

и кольцевого типа организации движе­ 2. Слабость мышц передней стенки ния. Как следует из представленных кли­ брюшной полости и укорочение пояс­ нических синдромов, результат этого па­ ничной части разгибателя спины вна­ тологического взаимодействия отличает­ чале вызывают гиперлордоз с последу­ ся достаточной резистентностью. Вооб­ ющим наклоном таза по описанному ще, следует заметить, что наиболее ди­ варианту (люмбальный гиперлордоз).

намичными с точки зрения лечебных 3. Дисбаланс между квадратной мыш­ возможностей являются регионарно цей поясницы (укорочение) и средней локальные дискоординаторные синдро­ ягодичной мышцей (вялость) способст­ мы. Как правило, устранение этиоло­ вует дискоординаторному синдрому во­ гического фактора периферического ге круг сагиттальной оси таза. При симмет­ неза способно быстро нормализовать ричном дискоординационном поражении координационные отношения. Напро­ это проявляется изменением походки, тив, первичные генерализованные диско­ напоминающей утиную. Происходит это ординаторные расстройства отличаются Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы наибольшей стойкостью. Переучивание врожденных и рано приобретенных мо­ торных дефектов представляет собой трудоемкую задачу.

Перекрестные синдромы в этом от­ ношении занимают промежуточное мес­ то. Естественно, лечебная тактика в та­ ких случаях базируется на устранении периферического патологического фак­ тора и воспитании необходимых двига­ тельных комплексов.

4.4. Стереотип дыхания Особой разновидностью гармонии движения является дыхание. Естествен­ но, патология самих органов дыхания и сопутствующие ей расстройства в аппа­ рате вентиляции (грудная клетка, мыш­ Рис. 4.9. Этажный синдром.

цы, отдельные ребра) в этой книге не обсуждаются.

В положении лежа на животе возмож­ Тест. Спокойное дыхание в положе­ ны случаи, когда пациент даже после нии пациента лежа и сидя.

деблокирования не может сделать глу­ Оценка. В положении лежа преобла­ бокий вдох. Это может свидетельство­ дает брюшное дыхание, а в положении вать об опасности рецидива блокирова­ сидя расширяются прежде всего боко­ ния ПДС или ребер.

вые отделы грудной клетки.

Нас, прежде всего, интересуют взаим­ Тест. Глубокое дыхание. Кисти рук ные влияния деятельности локомотор­ врача расположены на нижних ребрах.

ной и дыхательной мускулатуры.

Оценка. При правильном дыхании Нормальный вдох и выдох обеспечи­ руки врача отдавливаются вбок, а при ваются комплексом чередующихся фаз высоком поднимаются краниально. Не­ активации и торможения деятельности обходимо заметить и асимметрию ды­ дыхательных мышц. Спокойный вдох хательных движений. При выраженном совершается первоначальной актива­ высоком дыхании положение грудной цией с последующим вовлечением меж­ клетки на вдохе остается таким и при реберной мускулатуры без участия до­ выдохе. Надключичные ямки углубле­ полнительной мускулатуры или эта роль ны, верхние фиксаторы плечевого поя­ сведена к минимуму.

са, лестничные и грудино-ключично Выдох большей частью обеспечивается сосцевидная мышцы напряжены. Если пассивно: опускаются приподнятые реб­ отсутствует блокирование, волна дыха­ ра (уплощается грудная клетка) и уве­ ния в положении лежа на животе во личивается прогиб диафрагмы за счет время глубокого дыхания может достиг­ преобладания давления брюшной полос­ нуть верхнегрудного отдела позвоноч­ ти. Энергичное дыхание сопровождает­ ника, естественно, без асимметрии. Обе ся другим количественным и качествен­ фазы дыхания по продолжительности ным содержанием вдоха и выдоха.

примерно одинаковы. Слышен тихий, Быстрый и длинный вдох обеспечива­ проходящий через нос шум дыхания. Он ется почти синхронным сокращением становится тише только в конце выдо­ диафрагмы, межреберной и вспомогатель­ ха. Мышцы лица, в том числе губ и язы­ ной дыхательной мускулатуры. Эта ак­ ка, расслаблены.

тивность сопровождается сокращением Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина что грудной тип дыхания — женский, брюшной тип дыхания — мужской.

Для нас в клиническом отношении важны синкинезии дыхательной и по­ звоночной мускулатуры. Их несколько:

1). Дыхательные мышцы и разгибате­ ли спины.

2). Дыхательные мышцы и сегментар­ ные мышцы позвоночника.

3). Дыхательные мышцы и ротаторы позвоночника.

Morris, Lucas Bressler (1961) показали, что позвоночник в состоянии сгибания поддерживается сокращением диафраг­ мы за счет повышения внутрибрюшно го давления при одновременной актив­ ности брюшной и промежностной мус­ кулатуры. Создается пневмогидравли ческая подушка впереди позвоночника, что, как дополнительная опора, усили­ вает его крепость (рис. 4.10). Skladal et al. (1990) показали, что подъем на нос­ ки сопровождается повышением элект­ ромиографической активности диафраг­ мы и разгибателей спины. Наши пос­ ледние исследования (Иваничев Г.А., Гайнутдинов А.Р., 1990) показали, что биоэлектрическая активность диафраг­ мы (внутрижелудочное отведение), меж­ реберной и сегментарной позвоночной Рис. 4.10. Силы, действующие на позво­ ночник (по Morris): а —без "пневмоподуш- мускулатуры находятся в сложных коор­ ки";

б — с "пневмоподушкой" динационных отношениях. Установлено, что перед подъемом тяжести повышается биоэлектрическая активность мышц спи­ позвоночной мускулатуры с преимуще­ ны, живота, затем диафрагмы и др. дыха­ ственной разгибательной реакцией.

тельных мышц.

Энергичный выдох — это активность Все это позволило назвать диафрагму брюшной мускулатуры и наружной груд­ "дыхательной мышцей с постуральнои ной клетки (большая грудная, передняя функцией", а мышцы живота как "по зубчатая, широчайшая мышцы спины).

стуральные мышцы с дыхательной функ­ Сокращением этих мышц достигается цией".

минимальный объем грудной клетки.

Следствием же этой координированной Синергии дыхательных мышц и корот­ деятельности является синкинезия сги­ кой (сегментарной) мускулатуры позво­ бания туловища, т.е. позвоночника. ночника впервые описаны F.Gaymons Как видно, эти координационные сте­ (1980). Проявляются они чередованием реотипы наиболее массивны и вовлека­ активности и торможения сегментарной ют в двигательную активность аксиаль­ мускулатуры в зависимости от четности ную и туловищную мускулатуру. и нечетности ПДС на вдохе и выдохе.

С этих позиций известны два типа Проявление этой синергической актив­ дыхания, являющиеся нормальными: ности наблюдается только при накло­ грудной и брюшной. Принято считать, нах позвоночника, в положении прямо Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы она минимальна. Наиболее выражена дыхание будет оказывать разное влия­ эта активность в атланто-окципиталь- ние. При активном повороте головы, ном суставе, условно называемом нуле­ скажем, вправо, на вдохе будут еще вым (четным) сегментом. больше активизироваться ротаторы пра­ Таким образом, при наклоне вправо вого поворота. Реципрокно выключен­ (или влево) на вдохе активизируются сег­ ные антагонисты (ротаторы левого по­ ментарные мышцы четных ПДС (атлан- ворота) не будут испытывать влияния то-окципитальный, С2-С3, С4-С5, С6-С7), вдоха. На выдохе активные мышцы (ро­ а активность мышц нечетных сегментов таторы правого поворота) свое функцио­ резко снижается. нальное состояние не меняют, антаго­ При выдохе, наоборот, происходит ак­ нисты (ротаторы левого поворота) бу­ тивация сегментарных мышц нечетных дут еще больше расслабляться.

сегментов, С:-С2, С3-С4, С5-С6, С7-Тп,, Иная ситуация складывается при пас­ а активность четных сегментов резко сивном повороте головы (туловища) па­ снижается. Сегмент C7-Th, считается циента. Рассмотрим ту же ситуацию, свя­ нейтральным. Допускается, что такое занную с поворотом головы вправо. Здесь распределение активностей распространя­ ротаторы правого поворота неактивны, а ется до 2-3 верхнегрудных сегментов. ротаторы левого растянуты. Следователь­ Физиологический смысл этой синер- но, вдох будет увеличивать тонус предва­ гической активности не совсем ясен. рительно активированной мышцы, т.е.

Вероятно, эволюционно, подобное рас­ ротаторов левого поворота, что соответ­ пределение координационных "чудес" ствует ее изометрической произвольной было необходимо для лучшего обеспе­ работе. На выдохе, естественно, напря­ чения волнообразной (плавательной, жение растянутых ротаторов левого по­ ползающей) деятельности при отклоне­ ворота несколько уменьшается.

ниях головы от линии оси тела.

Эта "дыхательная накладка" часто ис­ Такое положение головы предполагает пользуется в технике постизометричес­ дополнительную активацию рецепторов кой релаксации мышц как наиболее положения — вестибулярного и проприо- физиологический способ дозированно­ цептивного анализаторов. Этот эволюци­ го напряжения и расслабления мышцы.

онный "осколок", часто обнаруживаемый Существенной частью влияния дыха­ в клинической медицине, в лечебном от­ ния на мышцы-ротаторы шеи и туло­ ношении нашел превосходное примене­ вища являются вестибулотонические ре­ ние, о чем будет сказано позже.

акции. Заключаются они в том, что по­ Синергические отношения ротаторов ворот глаз в какую-либо сторону сопро­ позвоночника являются частью механиз­ вождается активацией ротаторов шеи в мов регуляции мышечного тонуса. Из­ сторону взора. Например, поворот глаз вестно, что вдох усиливает тонус пред­ вправо сопровождается также поворо­ варительно напряженных мышц, а вы- том головы и даже поворотом туловища ~ох вызывает увеличение расслабления (в зависимости от объекта интереса). Ре­ покоящейся мышцы. Это справедливо ализуется этот цепной ротаторный ме­ по отношению к ситуациям, связанным ханизм с помощью окуло-вестибулотони с растяжением мышц. Иначе говоря, ческого механизма, реализующегося по афферентация из первичных рецепто­ системе связей заднего продольного ров мышц 1а и II с последующим по­ пучка и вестибуло-спинального пути.

вышением тонуса мышц подкрепляется Очевидно, что вдох и выдох являются влиянием дыхательной системы. В этом факторами активации и ингибиции то­ случае мы можем говорить о межцент нических вестибулотонических реакций.

галъных внутрисистемных отношениях.

Практический смысл этой сложной С учетом сказанного, на состояние то­ функциональной связи заключается в со­ нуса мышц-ротаторов головы, туловища четании пассивного поворота головы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 56 Мануальная медицина (туловища), глаз и дыхательных движе­ Например, голова пассивно поверну­ ний в исполнении изометрической рабо­ та направо, глаза повернуты направо, ты мышцы. Подчеркнем еще раз, что пос­ выдох — активность ротаторов левого ледовательность действий для этой цели поворота (предварительно растянутых) такова: пассивный поворот головы (туло­ минимальна, а ротаторы правого пово­ вища) до преднапряжения + поворот глаз рота, естественно, "молчат".

в одноименную сторону + дополнитель­ Поворот глаз влево при этой неизмен­ ная дыхательная накладка. При пассив­ ной позиции головы будет уже вызы­ ном повороте головы (туловища) созда­ вать активацию ротаторов левого пово­ ется исходное растяжение и расслабление рота, вдох же, в свою очередь, усилива­ ротаторов, изменяемое далее направлени­ ет активацию. Таким образом достига­ ем взора и дополнительной дыхательной ется изометрическая работа ротаторов накладкой. левого поворота.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Функциональная анатомия позвоночника В этом разделе книги будут отсутст­ ведущее место: дегенеративное измене­ вовать сведения, излагаемые в руковод­ ние диска с оссификацией вызывает ствах по нормальной анатомии. Исполь­ полное выключение из движения ПДС зование анатомических сведений будет при неизменных качествах желтых свя­ производиться в той мере, в какой это зок, передней продольной и суставных необходимо для иллюстрации функций связок.

позвоночника и их расстройств. Основ­ Направление суставов обеспечивает ное понятие в функциональной анато­ направление движения. В этом отноше­ мии позвоночника — позвоночно -дви­ нии ПДС различных уровней имеют зна­ гательный сегмент (ПДС — Junghans H., чительные отличия.

1930). Обозначается таким образом соеди­ На уровне шейного отдела позвоноч­ нение двух смежных позвонков, предпо­ ника косое расположение суставов по­ лагающее взаимодействие с использо­ зволяет совершать повороты, сгибание ванием диска, межпозвонковых суста­ и разгибание в достаточно большом вов, связочного аппарата и мышц. Как объеме. Это достигается и значительной видим, это понятие включает несколь­ высотой диска по отношению к высоте ко анатомических элементов. ПДС яв­ тела позвонка. В грудном же отделе в ляется функциональной и структурной силу специфичности суставов — соеди­ единицей позвоночника. Количество нение с ребрами — основное движение ПДС не соответствует общему количе­ производится вокруг горизонтальной ству позвонков, их количество может оси, т.е. сгибание и разгибание. Пово­ изменяться. Например, при синостозах роты в грудных ПДС практически не­ соседних позвонков функциональный возможны. Незначительный поворот характер ПДС теряется. В слившихся позвонка происходит при наклоне ту­ позвонках крестца нет ни одного ПДС.

ловища. В поясничном отделе позвоноч­ В известном смысле слова можно гово­ ника основное движение совершается рить также и о том, что в течение жиз­ вокруг горизонтальной оси, это дости­ ни одного человека количество ПДС мо­ гается вертикальным расположением жет быть уменьшено в результате пере­ суставных поверхностей. Возможны ро­ несенного остеохондроза диска с пос­ тации и наклоны в меньших объемах, ледующей консолидацией смежных по­ чем сгибание и разгибание. Подробнее звонков.

биомеханика отдельных ПДС будет рас­ Биомеханический анализ сил, дейст­ смотрена в соответствующих разделах вующих на ПДС, показывает динами­ книги.

ческую устойчивость этого элемента Позвоночник — осевой орган, выпол­ системы. Объем движений в ПДС опре­ няющий функцию обеспечения верти­ деляется высотой диска и эластичностью кальной позы при статических и дина­ соединительнотканных структур, включая мических нагрузках в широком диапа­ Ьиброзные ткани диска. Очевидно, что зоне. Как известно, внутридисковое диску в этом отношении принадлежит давление положительно и составляет Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 58 Мануальная медицина с людьми, выполняющими динамичес­ кую работу. При динамической работе все отделы диска нагружаются более или менее равномерно, чем вероятность ло­ кального дистрофического поражения диска уменьшается.

С точки зрения биомеханики, в це­ лом позвоночник представляет собой устойчивую систему. Эта устойчивость обеспечивается особым расположением мышц вокруг позвоночника, что позво­ лило Н.А.Бернштейну (1926) сравнить их с вантами цепочной мачты. По мне­ нию автора, мышцы туловища и позво­ ночника составляют не только функцио­ нальный, но и структурный элемент, без которого о прочности позвоночника говорить не приходится. Защита его костно -хрящевых и связочных структур за счет мышечного футляра особенно четко выступает при резких движениях Рис. 5.1. Схема сил, действующих на диск по типу рефлекторных реакций. Но эти в положении сидя.

мышцы по отношению к оси позвоноч­ ника распределены неравномерно как 5-6 атмосфер, что само по себе исклю­ в количественном, так и в качествен­ чает возможность вправления выпавше­ ном отношении. Сохранение вертикаль­ го диска при проведении манипуляции, ной позы, естественно, предполагает эк­ как это утверждается некоторыми спе­ вивалентное распределение сил растя­ циалистами по мануальной терапии (Ка­ жек (вантов) при их разнообразном при­ сьян Н.А., 1988). креплении. Иначе говоря, некоторые Распределение внутридискового дав­ ванты несут бльшую нагрузку, чем дру­ ления человека, выполняющего работу в гие. Для расчета этих сил мы должны положении сидя или небольшого сгиба­ рассмотреть позвоночник как устойчи­ ния туловища, показывает, что задние вый рычаг, равновесие которого сохра­ отделы диска оказываются несколько раз­ няется за счет равенства моментов сил, груженными, чем передние (рис. 5.1). Это действующих во взаимно-противопо­ значит, что внутридисковое давление ложных направлениях.

направлено в сторону позвоночного ка­ С точки зрения общей биомеханики нала и оказывает преимущественное позвоночник представляет собой кине­ воздействие на заднюю дугу фиброзно­ матическую цепь с большим числом сте­ го кольца и заднюю продольную связ­ пеней свободы. Естественно, эти силы ку. Очевидно, что дегенеративно-дис­ направлены на разгибание и сгибание трофический процесс раньше всего раз­ этой цепи за счет ее подвижных звеньев.

вивается в этой части, и возможность На^ис. 5.2представлена схема этих сил.

грыжеобразования в сторону позвоноч­ Как следует из иллюстрации, силы сги­ ного канала наиболее высока. Указан­ бания приложены к длинному телу ная особенность распределения нагру­ рычага, эти силы складываются из веса зок по поперечнику диска позволяет внутренних органов, конечностей и внеш­ понять причину высокой частоты остео­ них отягощений (вес груза, инструмен­ хондроза диска и его осложнений у лиц тов и пр.). Разгибание же туловища осу­ "сидячей" профессии сравнительно ществляется за счет силы разгибателей Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Функциональная анатомия позвоночника спины и их синергистов. Условно соот­ ношение этих плеч можно принять как 5-15:1, где 5-15 — плечо сгибателей, 1 — плечо разгибателей. Это соотноше­ ние легко себе представить как условную толщину мышц-разгибателей спины (по от­ ношению к задней поверхности позвоноч­ ника) и органов, расположенных впере­ ди от него. Вариация первой величины от 0 до 10 зависит положения человека.

При опущенных руками, разумеется, это плечо короче, чем с вытянутыми.

Таким образом, плечо сгибателей мо­ жет варьировать в широких пределах, а плечо разгибателей туловища неизмен­ но. Иначе, длинное плечо может менять­ ся в длине при неизменном коротком плече. Это формирует для вертикального позвоночника множество разнообразных биомеханических ситуаций, некоторые из которых являются опасными. По данным Ф.Ф.Огиенко (1972), для мужчины рос­ том 165 см и весом 60 кг эти силы будут распределены следующим образом.

Позиция А. Ортоградное положение тела Вариант 1 — руки вытянуты вдоль туловища. Люмбосакральный диск ис­ пытывает сжатие, обусловленное дейст­ вием массы (30 кг), расположенной над ним части тела.

Рис. 5.2. Схема сил, действующих на по­ Вариант 2 — руки горизонтально вы­ звоночник в положении стоя.

тянуты вперед. Позвоночник проявляет функцию рычага первого рода. Сила вытянуты вдоль тела. Сила сжатия дис­ сжатия диска складывается из веса верх­ ка складывается из веса половины тела ней половины тела и уравновешиваю­ и уравновешивающей силы мышцы-раз­ щей силы мышцы-разгибателя спины, гибателя спины, что составляет 60,6 кг.

что соответствует 66 кг.

Вариант 2 — туловище согнуто под Вариант 3 — горизонтально вытяну­ углом 90°, руки опущены, т.е. находят­ тыми вперед руками удерживается груз ся перпендикулярно к туловищу. Отно­ 10 кг. Сила сжатия диска складывается шение между плечами рычага 1:7, по­ из веса верхней половины тела, веса гру­ этому сила, действующая на уровне люм за и уравновешивающей силы мышцы бо-сакрального диска будет равна 210 кг.

разгибателя спины, что составляет 206 кг.

Вариант 3 — туловище согнуто под уг­ лом 90°, опущенными руками удержива­ Позиция ется груз 30 кг. Сумма моментов сил Б. Туловище в положении сгибания груза и силы центра тяжести верхней Вариант 1 — туловище отклонено от половины тела должна быть равна фронтальной плоскости на 10°, руки моменту силы противодействия, что Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 60 Мануальная медицина составляет нагрузку 480 кг. Правда, в ва­ Так, если длину рычага коротких рота­ риантах 2 и 3 отсутствует активная мы­ торов позвоночника принять за 3-5 см шечная разгибательная активность и (расстояние от условной вертикальной противодействующая сила приходится оси вращения позвоночника в центре за счет напряжения связочного аппара­ спинномозгового канала), величину та пояснично-крестцового отдела позво­ длинного рычага пассивного вращения ночника. Происходит это потому, что от 50 до 100 см (все зависит от положе­ при сгибании туловища больше 30° от ния верхней ноги), а вес вращающего вертикали разгибательная активность усилия (вес сегмента нижней конечнос­ позвоночной мускулатуры выключает­ ти врача или сила активного давления ся — так называемый "феномен сгиба- этой ногой на верхнюю ногу пациента) — тельного облегчения". 5-20 кг, то расчет показывает следую­ Вариант 4 — момент подъема груза с щее. Минимальное усилие, оказываемое пола из положения максимального сги­ при таком раскладе величин составляет бания туловища. В момент отрыва гру­ 50 кг, а максимальное — 660 кг. Очевид­ за от пола проявляет свое действие рыв- но, что в положении лежа тормозящий ковая или мгновенная сила, необходи­ вращение момент силы мускулатуры ту­ мая для преодоления инерции массы, ловища сведен к минимуму. Не следует когда мышечная сила может значитель­ забывать, что пациенту предлагается по­ но превосходить статическую. Этот рыв- стоянно расслабляться, тем самым ис­ ковый механизм опасен также при ме­ ключается активная защита позвоноч­ тательных движениях, когда происходит ника от пассивного энергичного его по­ значительная перегрузка связочного ап­ ворота.

парата и дисков во время внезапной ос­ Таким образом, это усилие распреде­ тановки или неумелом движении.

ляется на естественные эластические Клинический опыт показал, что су- свойства связок, суставов позвоночни­ дорогоподобная мышечная тяга в состо­ ка. На шейном отделе позвоночника сила янии вызвать компрессионный перелом ротирующего усилия, производимого за позвонка в здоровом костяке (Schmorl G., длинный рычаг, каким является голова Junghans H., 1955;

Гальперин М.Д., Тер­ пациента, значительно меньше, чем при пугов Е.А., 1963). Синергическая актив­ усилии на поясничный отдел, произво­ ность сгибателей и разгибателей, т.е. ан­ димого ногой. К этому следует добавить, тагонистов, при чихании, кашле и на- что во время ротации позвоночника внут туживании работает на сжатие позвоноч­ ридисковое давление вследствие естест­ ника. Подсчет площади сечения мышц, венного уменьшения объема диска зна­ оказывающих одновременное сжатие по чительно повышается.

оси позвоночника, соотнесенный к силе, Эти расчеты позволяют понять опас­ развиваемой этими мышцами, показал, ность чрезмерных ротирующих усилий, что компрессионное усилие может достиг­ применяемых неопытными специалиста­ нуть огромных величин — 1000-1500 кг!

ми по мануальной медицине. Отрыв кост­ Естественно, в положении лежа на спи­ ных выступов, перерастяжение связок не вертикальные усилия на позвоночник и формирование вторичных блокад мо­ исключаются. В этом положении био­ гут явиться результатом форсированной механические усилия складываются, в ротации позвоночника.

основном, из вращающего момента. Разгибание позвоночника сопровожда­ Наш расчет показал, что при состоянии ется увеличением нагрузки на суставы и пассивного вращения позвоночника некоторым ее уменьшением на диски.

пациента в положении универсального С лечебной целью это положение при­ мобилизующего приема врачом оказы­ меняется проведением тракции (ритми­ вается усилие гораздо большее, чем ческой) в положении лежа на животе.

в положении стоя с отягощением. Уменьшение нагрузки на суставы и, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Функциональная анатомия позвоночника Нарушение линии поворотов остистых от­ в меньшей степени, на диски достига­ ростков — отставание — является диаг­ ется проведением тракции в положении ностическим признаком блокады ПДС.

пациента лежа на спине. Особенно по­ Обычно, мобилизация ПДС в наклоне лезно это движение как прием общей, осуществляется фиксацией остистого от­ ненацеленной мобилизации суставов ростка на уровне пораженного сегмента.

позвоночника.

Закончился обзор анатомо-функцио Наклон позвоночника в стороны со­ нальных особенностей позвоночника с провождается поворотом позвонков та­ точки зрения специалиста мануальной ким образом, что остистые отростки терапии.

оказываются обращенными в сторону вы­ пуклой части сколиоза, т.е. гомолатераль- Некоторые детали функциональной но (Jirout J., 1976). Эта биомеханическая анатомии позвоночника и других сус­ особенность ПДС имеет важное диаг­ тавов будут приведены в соответствую­ ностическое и практическое значение. щих разделах.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Диагностические приемы мануальной терапии Пальпация Растяжение Исследование суставов Толчковая пальпация суставов Общеклиническое обследование Неврологическое исследование Ортопедическое исследование Рентгенологическое исследование Взвешивание двумя весами Электромиография Миотонометрия Альгезиометрия Обилие различных школ и направле­ ограничения барьерных функций раз­ ний в мануальной медицине может быть личных звеньев локомоторного аппара­ ошибочно принято как принципиальное та и расширения (восстановления) их отличие как диагностических, так и те­ разнообразными лечебными приемами.

рапевтических приемов, применяемых Естественно, что в арсенале техничес­ специалистами. Однако, дело заключа­ ких приемов диагностики и лечения у ется в том, что разнообразие техничес­ высококвалифицированных специалис­ ких приемов отражают единую сущность тов имеются достижения различных на­ объекта исследования и лечебного вме­ правлений мануальной терапии.

шательства вне зависимости от того, Наиболее последовательно, с учетом каких теоретических концепций придер­ современных достижений вертеброло живаются представители различных гии, ортопедии, рентгенологии этот раз­ школ мануальной терапии. Первона­ дел разработан выдающимся специалис­ чально, как мы уже упоминали, тера­ том по мануальной терапии профессо­ певтические приемы хиропрактическо- ром K.Lewit (Прага). В нашем изложе­ го направления (методика "коротких нии мы будем опираться на эти сведе­ рычагов") определяли всю идеологию ния. В необходимых случаях, где речь диагностических приемов мануальной пойдет о технических модификациях терапии. В последующем, остеопаты, авторов, будут приведены соответствую­ заложив медицинские основы диагнос­ щие ссылки.

тики, внесли большой вклад в развитие терапевтических приемов с участием пациента — методика "длинных рыча­ 6.1. Пальпация гов". Противопоставление различных направлений, школ, технических дости­ Осязательная оценка состояния сус жений в настоящее время лишено на­ гавов, мышечной ткани, кожи является учного и практического смысла. Речь эсновой функционального диагноза.

идет, во всяком случае, об определении Многочисленные технические приемы, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Диагностические приемы мануальной терапии применяемые в различных областях ме­ диагнозе. Объективно гипералгетичес дицины, в мануальной терапии имеют кой кожной зоне соответствует своеоб­ свои специфические особенности. Глав­ разное торможение скольжению — фе­ ная особенность заключается в созда­ номен прилипания. Диагностическое нии так называемого предварительного значение этого феномена невелико: он напряжения, исходного для последую­ часто отсутствует, бывает непостоянен щего проведения основного пальпиру­ и подвержен миграции.;

ющего приема и сохранения его в тече­ Затем следует поверхностное ощупы­ ние всего исследования. Это очень важ­ вание мышцы. Цель исследования — ное условие, пренебрежение которым, определение общей консистенции мус­ особенно начинающими, приводит к кулатуры, "знакомство" с ней, что яв­ диагностическим ошибкам. Соблюдение ляется полезным в устранении ориен­ предварительного напряжения являет­ тировочной реакции напряжения. При ся необходимым условием и в проведе­ этом исследовании часто удается уло­ нии технического лечебного приема. вить контуры миофасцикулярного ги­ Смысл предварительного напряжения пертонуса, фасциального уплотнения в заключается в создании пассивного на­ самой напряженной части. Последую­ пряжения в изучаемой ткани в дости­ щий этап — уточнение контуров иссле­ жении пассивной границы движений дуемой мышцы, ее гипертонусов, выяв­ (ПГД) до упругого барьера. В дальней­ ление резерва (барьера). Пальпация для шем дополнительным усилием оцени­ этих целей должна быть глубокой, про­ вается прирост (резерв) функции до па­ никающей и в то же время скользящей тологической границы движения — по мышце вместе с подкожной клетчат­ жесткого барьера (рис. 2.2). Установле­ кой.! Типичной ошибкой является ин­ ние этого резерва является основным тенсивная пальпация кончиками паль­ компонентом в оценке игры суставов, цев, тогда как наиболее чувствительные укорочения мышц, связок, ретракции участки — подушечки] При соблюдении кожи. этих требований удается отчетливо иден­ тифицировать ядро и периферию мио­ Ориентировочная (предварительная) фасцикулярного гипертонуса, фасциаль­ пальпация проводится в положении ного триггерного пункта, пространст­ больного лежа на спине или животе, венные ориентиры и соотношение с су­ можно сидя (для исследования мышц хожильной частью мышцы, периостом надплечья и шеи). Естественно, общий и костью. Величина триггерных пунк­ комфорт является необходимым усло тов и степень болезненности — поня­ виемЛВеличина пальпирующего усилия тия несоизмеримые. Поэтому проведе­ не должна быть большой. Это, во-пер­ ние экспертной оценки болезненности вых, вызывает усиление общего тонуса по размерам гипертонуса представляет­ мышцы, затрудняя определение ригид­ ся бесполезным занятием.

ного участка, во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследова­ 'Мы считаем, что деление миогенных, ния не увеличивается.1.Стоны больного фасциальных, связочных триггерных не являются показателем точности диа­ пунктов на узелки Корнелиуса, Мюл­ гноза, а скорее свидетельствуют о не­ лера, миогелозы Ланге, Шаде и др. ли­ корректности исследования^_Поэтому шено практического смысла. Это кли­ мьпне пользуемся методикой вибраци­ нические разновидности одного нейро­ онного раздражения (в диагностическом физиологического феномена — результа­ отношении малоценного приема) для та патологической рефлекторной деятель­ определения зоны отдачи вызванной ности (см. далее)) Наиболее выраженной боли.

особенностью мйофасциальных триггер­ Простое проведение ладонью по коже ных пунктов является значительный при­ может быть ориентиром в топическом рост болезненности при растяжении Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 64 Мануальная медицина мышцы. Диагностическое значение это­ углом к протяженному гипертонусу, рез­ го теста безупречное, ^превосходит упо­ ко углубляется в мышцу, цепляет гипер­ мянутый феномен вибрационной отда­ тонус (по возможности) и поднимает чи? Пальпаторная же оценка болезнен­ его. Часто в ответ на это возникает ло­ ности триггерных пунктов любого про­ кальный судорожный ответ. В таких слу­ исхождения большого диагностичес­ чаях возможна ориентировочная реак­ кого значения не имеет. Однако, глубо­ ция больного вздрагиванием, что нозо­ кая пальпация необходима для опреде­ логического диагностического значения ления упругого и жесткого барьеров в не имеет, но может свидетельствовать целях оценки резерва движения паль­ об уровне эмоционального реагирова­ пируемых тканей. В большей степени ния пациента.

это относится к триггерным пунктам фасциального и связочного происхож­ 6.2. Растяжение дения, чем миогенным. Оказывая глу­ бокое давление на обнаруженные обра­ УС сожалению, этот точный диагнос­ зования, можно оценить степень их де­ тический прием используется редко, рн/ формируемости, т.е. обратимости. Ос­ полезен не только для определения ло­ лабление деформации, т.е. небольшая кализации триггерных пунктов мышеч­ разница между упругим и жестким барь­ ного происхождения, но также связоч ерами, иначе ригидность, является сви­ но-фасциальных и кожных. В результа­ детельством снижения функциональ­ те этого устанавливается степень болез­ ного резерва. В результате проведения ненности, степень общего реагирования, этого теста|ишемический тест по D.Sim­ предпосылки применения лечебного ons) снижается локальная болезненность. приема по устранению триггерной боли.

Этот прием, кстати, является одним из Самое же важное в этом диагностичес­ технических приемов точечного массажа. ком приеме заключается в возможности В диагностических целях может быть определения резерва движения, вклю­ целесообразной видоизмененная кинес- чая общее укорочение мышцы, связки, тезическая пальпация. По P.E.Greenman фасции. Трудность заключается в слож­ (1984)7различают поверхностную, глу­ ности проведения технического приема, бокую скользящую, клещевую и щип­ а именно:

ковую пальпацию Л 1. Не всегда имеется возможность изо­ Глубокая скользящая пальпация про­ лированного растяжения отдельной мыш­ водится давлением кончиком одного цы, связки, фасции.

пальца перпендикулярно осевой линии 2. Неточность в проведении растяже­ мышечных волокон до прижимания их ния (промах) исследуемых тканей суще­ к нижележащей структуре — кости, ственно снижает диагностическую цен­ к другой мышце. Она является полез­ ность.

ной в определении удлиненных миоген- Растяжение проводится после прове­ ных триггерных пунктов. дения пальпаторного исследования.

Клещевая пальпация предполагает Придавая конечности или ее сегменту, захват исследуемой мышцы путем кле- позвоночнику положение, при котором щеобразного захвата первым и осталь­ исследуемая мышца (связка, фасция) ными пальцами. Перебирание исследуе­ оказывается натянутой, определяется мой массы способствует выявлению уп­ степень ее растяжимости, что сравни­ лотненных тяжей, приподниманию их вается с симметричной мышцей. В даль­ от прилежащих тканей, т.е. противопо­ нейшем легким растягивающим усили­ ложно глубокой скользящей пальпации. ем определяется барьер и функциональ­ Щипковая пальпация проводится од­ ный резерв мышцы — пружинирование ним, редко двумя пальцами. Исследуе­ при растяжении. Уменьшение объема дви­ мый палец, расположенный под прямым жения конечности часто свидетельствует Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Диагностические приемы мануальной терапии об укорочении мышцы (подробнее об Важная ошибка, обусловленная самим этом см. далее). Ограничение пружини- объектом пальпации, так называемая рования, ощущение твердости при рас­ пальпаторная иллюзия (Lewit К., 1980).

тяжении, резкая болезненность в нача­ Заключается она в том, что при глубо­ ле исследования свидетельствуют о сни­ кой пальпации костных образований, к жении функционального резерва. Осо­ примеру, седалищного бугра, равномер­ бое внимание следует обратить на бо­ ность пальпаторной его оценки будет в лезненность, которая в первые секун­ значительной степени зависеть от состо­ ды может быть интенсивной. Если же яния мягких тканей, т.е. пальпаторной после растяжения болезненность сохра­ среды. Если же пальпаторная среда уп­ няется, это является свидетельством лотнена, или имеется повышенная ее обратимости тех процессов, которые возбудимость на механический раздра­ создали условия снижения функцио­ житель, то, естественно, пальпирующая нального резерва. рука будет испытывать дополнительную перегрузку. В сознании исследующего Детали технического приема, касаю­ это будет оценено как увеличение раз­ щиеся отдельных мышц, связок, фасций меров подлежащей кости, а объективно будут приведены в соответствующих будет регистрироваться асимметричное разделах, J расположение тестирующих пальцев.

Прием растяжения является адекват­ Естественно, на рентгенограммах ника­ ным в пальпаторной оценке кожи, вер­ ких патологических изменений не бу­ нее, ее способности растягиваться в дет найдено.

любом направлении. Диагностическое значение имеет сопротивление растяже­ Другой род ошибок связан с непра­ нию в определенном направлении. Ося­ вильной интерпретацией пальпаторных зательно это испытывается как внезап­ данных при проведении послойного ное тестоватое сопротивление (упругий исследования. В таких случаях уплот­ упор), тогда как в свободном направле­ нение, рубцы поверхностных тканей нии окончательное сопротивление на­ могут быть приняты за изменения глу­ растает постепенно, вплоть до жестко­ боких структур. Избежать такого рода го упора.

ошибку можно проведением послойно­ В пальпации покровных тканей рас­ го смещения пальпируемых тканей.

тяжение может быть в противополож­ Ошибки, зависящие от исследователя, ных друг другу направлениях, т.е. про­ в основном, обусловлены неправильной изводится "чистое" растяжение. Пере­ позицией пальпирующей руки. Пальпа­ крестное растяжение, заключающееся в ция кончиками пальцев, а не подушеч­ деформации кожи в виде ломаной ли­ ками, вызывает не только неадекватную нии, производится пальцами, движущи - реакцию тканей, но и существенные мися друг другу навстречу в параллель­ искажения в сенсорном восприятии.

ном направлении.

Частая ошибка начинающих заключа­ Третьей разновидностью растяжения ется в несоблюдении предварительного кожи является ее смещение в одном на­ напряжения любой структуры. Как уже правлении до выявления барьера;

в даль­ говорилось выше, достижение функци­ нейшем направление вектора меняется. онального барьера необходимо для Вариантом растяжения может быть оценки объема функционального резер­ давление одним пальцем вглубь ткани ва. Пальпаторные данные, получаемые при одновременном растяжении кожи в объеме физиологических границ от­ в противоположном направлении. ражают состояние исследуемого субстра­ та в границах оптимального реагирова­ Подытожив этот раздел, следует от­ ния, т.е. физиологическом диапазоне.

метить типичные ошибки пальпации, Объектом мануальной терапии является возможные в силу объективных и субъ­ ограничение функционального резерва и, ективных причин.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 66 Мануальная медицина естественно, оценка его объема важна получаемое при этом насильственным как на этапе диагностики, так и после увеличением объема движения, харак­ лечения.

теризуется нарастающим сопротивлени­ В этой части, разумеется, следует под­ ем в определенном интервале, напоми­ черкнуть, что ошибки, совершаемые нающим сжатие пружины. Отсутствие игнорированием общих правил пальпа этого интервала и ощущение жесткости торного исследования, способны при­ (твердости) в начале исследования яв­ вести к досадным диагностическим про­ ляются свидетельством ограничения махам. Недопустимо исследование па­ функционального резерва, т.е. наличия циента через белье, даже самое тонкое, функциональной блокады. Удобная какие бы доводы в пользу такого "ис­ классификация блокад была созда­ следования" не приводились. Общие на A.Stoddard.

правила — деликатность, исследование 0 степень — нет движения, анкилоз теплыми руками в состоянии сосредо­ сустава, для манипуляций показаний точенности врача при условии физичес­ нет;

кого и психического покоя как врача, 1 степень — выраженная блокада, воз­ так и пациента в комментариях не нуж­ можна лишь одна мобилизационная тех­ даются.

ника;

2 степень — негрубая блокада, воз­ 6.3. Исследование можна манипуляционная и мобилиза­ ционная техника;

суставов 3 степень — нормальная подвижность, Это исследование сочетает в себе эле­ в лечении не нуждается;

менты пальпации. Однако, специфи­ 4 степень — гипермобильность, в мо­ ка объекта исследования предполагает билизации не нуждается.

установление специфических суставных феноменов. Важнейший из них — сус­ 6.4. Толчковая пальпация тавная игра. Как уже говорилось, сус­ суставов тавная игра представляет собой функ­ циональный резерв подвижности, опре­ Толчковая пальпация суставов прово-~] деляемый как дополнительный объем дится по методике Cyriax (1987). Зона-;

движения от функционального барьера применяется для исследования суставов до анатомического (от упругого до жест­ ПДС. Сущность методики заключается кого). Следовательно, чем этот резерв в оценке пружинирования суставов меньше, тем значительнее изменения (оценке суставной игры) в вентральном биомеханики суставной пары. Так как в направлении в положении пациента результате мобилизации возможны рас­ лежа на животе. Предварительное на­ ширения резерва с полным восстанов­ пряжение суставов (функциональный лением функции, речь ведется об обра­ упругий барьер) достигается давлением тимой блокаде, часто обозначаемой как в вентральном направлении вторым и функциональная блокада. Смысл опре­ третьим пальцами правой кисти, а ле­ деления суставной игры заключается в вая ребром ладони усиливает давление выявлении упругого сопротивления, пру- приложенных пальцев (рис. 6.1). Ритми­ жинирования в суставе в состоянии ческие толчки (2-3) в вентральном на­ крайнего положения. Это положение правлении позволяют оценить степень достигается разгибанием, сгибанием, функционального резерва подвижности ротацией, сдвигом, растяжением суста­ суставов ПДС. Этот прием часто исполь­ вов до "упора", а дальнейшее увеличе­ зуется как скрининг-тест для выявления ние объема движения может быть до­ блокад. Уточнение же их характера про­ стигнуто только воздействием извне, т.е. изводится методикой нацеленных иссле­ усилием врача. Осязательное впечатление, дований.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 6.1. Толчковая пальпация по Cyriax.

где его нет. Общее повышение болез­ 6.5. Общеклиническое ненности вследствие снижения болево­ обследование го порога как частого симптома невро Оно ставит целью установление про­ тизации, может существенно помешать тивопоказаний к проведению лечебных исследованию. Для установления общей технических приемов. Таковыми могут настороженности, в том числе и сниже­ быть онкологические заболевания костей, ния болевого порога, полезен такой диа­ суставов, а также их острые воспалитель­ гностически простой тест (он описан ные поражения, врожденные системные J.Travel и D.Simons). Пациенту предлага­ болезни опорно-двигательного аппарата ется разместить между верхним и ниж­ и др. Сюда же следует отнести возраст­ ним зубными рядами открытого рта II, ные особенности костно-связочных эле­ III и IV пальцы правой кисти, согнутые ментов, в ряде случаев существенно ог­ в среднефаланговых суставах. При на­ раничивающие лечебные возможности личии указанных симптомов пациенту мануальной терапии. Особо следует вы­ не удается свободно расположить паль­ делить противопоказания, связанные с цы, или же он вынужден разместить невротизацией личности. Это относит­ лишь два пальца. Происхождение "триз­ ся, прежде всего, к умению больных ма" жевательной мускулатуры связыва­ расслабляться как во время исследова­ ется с облегчением рефлекторной ак­ ния, так и в процессе лечения. Прояв­ тивности в системе тройничного нерва.

ляется настороженность пациента во Стволовой уровень антиноцицептивной время процедуры с общим повышени­ системы включает функциональное вза­ ем тонуса мышц и в особенности тех имодействие двух афферентных систем:

групп, в которых определяются алгичес- тригеминальной и корпоральной. Мо­ кие триггерные пункты. Таким образом, торный феномен этого взаимодействия может сложиться ложное впечатление о также тесно связан с уровнем исходной наличии патологического барьера там, активности ретикулярной формации Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 68 Мануальная медицина и выражается в усилении нижнечелюст­ индивидуальной осанки — позы, позво­ ного рефлекса, т.е. рот открывается ляющей безошибочно отличить одного меньше, чем в норме. человека от другого. Речь идет о фор­ Таким же диагностическим значени­ мировании стереотипных патологи­ ем обладает повышение тонуса мышц ческих двигательных комплексов в ре­ тазового дна. Как известно, эмоциональ­ зультате преимущественного повыше­ ные реакции интегрированы в лимби- ния тонуса в отдельных мышечных груп­ ческой системе, и внешнее оформление пах при ослаблении тонуса в реципрок выражается комплексом разнообразных но сопряженных мышцах. Формируют­ двигательных реакций. У высших живот­ ся так называемые перекрестные син­ ных, конечно, это мимические реакции: дромы (Janda V., 1978). Подробнее об напряжение, радость и пр. У большинст­ этих синдромах см. главу 4.2. Патогенез ва животных состояние хвоста, его ак­ этих синдромов достаточно сложен. В дан­ тивность несет большее сигнальное зна­ ном разделе речь же идет об аффектив­ чение для других особей, чем состоя­ но-эмоциональных слагаемых этих синд­ ние мышц морды. У человека рудимен­ ромов, внешне выражающихся припод­ ты мышц копчика, в большей степени нятым плечевым поясом, сутулостью, мышцы тазового дна и внутренней пор­ настороженной позой. В психиатрии ции большой ягодичной мышцы "по подобную позу обозначают как пассив­ старой памяти" при негативных эмоци­ но-оборонительную, отражающую суть ональных реакциях способны значитель­ внутренних тягостных переживаний па­ но повысить общий тонус. Пациентами циента. Разумеется, оценку необычной это испытывается как стеснение в об­ позы больного следует давать с большой ласти промежности. Объективно это осторожностью и только в контексте ве­ состояние определяется симметричным дущего клинического синдрома. Эти же повышением тонуса медиальных отде­ замечания справедливы и в отношении лов больших ягодичных и поднимающей изменения походки.

анус мышц. Определение тонуса послед­ ней мышцы возможно не только ректаль­ 6.6. Неврологическое ным исследованием, но и палъпаторной исследование оценкой мышцы в положении пациента лежа на животе. Исследующая рука по­ Имеет большое диагностическое зна­ гружается в промежуток между латераль­ чение. Прежде всего оно предназначе­ ным краем копчика и внутренним краем но для прогноза возможного осложне­ бугра седалищной кости, т.е. латеральнее ния при манипуляциях на позвоночни­ межягодичной складки. Этот тест целе­ ке. Наиболее грозные из них — нару­ сообразно проводить при любом иссле­ шение спинального кровообращения, довании пациента в положении на живо­ переломы позвоночника и выпадение те как общую оценку эмоциональной ак­ диска (грыжеобразование). Наиболее тивности, прежде всего тревоги. часты расстройства кровообращения в вертебробазилярном бассейне, происхо­ Изменение осанки тоже следует отне­ дящие вследствие некорректной мани­ сти к проявлениям общего ряда. Прежде пуляции на шейном отделе позвоноч­ всего следует оговориться: эти измене­ ника, в особенности, на уровне верхне­ ния не обусловлены каким-либо локаль­ шейных ПДС. Установление минималь­ ным или регионарным изменением мы­ шечного тонуса, как, скажем, дискоген- ного дефицита кровотока в бассейне позвоночных сосудов и механизма его ный сколиоз или кифоз при болезни возникновения не только прогностичес­ Шоэрман-Мау. Описываемые измене­ ки ответственно, но и целесообразно с ния связаны с перераспределением мы­ точки зрения выбора технического при­ шечного тонуса в различных мышечных ема. Следует учесть, что диагностический группах, ответственных за формирование Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Диагностические приемы мануальной терапии тест де'Клейна является провокацион­ переоценить. При выполнении этой ным тестом в отношении выявления пробы происходит смещение и растя­ дефицита кровотока в позвоночных ар­ жение сосудов поясничного отдела, в териях, и лечебные приемы не долж­ особенности при ротации таза по отно­ ны имитировать эту позу. Напомним шению к пояснице по часовой стрелке.

этот тест (Попелянский Я.Ю., 1966). Ухудшение артериального кровотока В положении лежа на спине пациенту при таком положении сосудов объясня­ проводят максимальную ротацию голо­ ется воспроизведением феномена даль­ вы в какую-либо сторону с последующим них полей орошения (Zlch K.J., 1955) разгибанием (опусканием) головы. В этом с соответствующими клиническими положении складываются наихудшие симптомами. К сожалению, наличие до­ условия кровотока в артериях, обращен­ полнительной артерии поясничного ных кверху. Конечно, дефицит мозгово­ утолщения (артерия Депрож-Готтерона) го кровотока обусловлен не только ком­ и дефицита кровотока, что в клиничес­ прессией позвоночной, но и внутренней кой практике является частой находкой, сонной (атлантоидная компрессия). Ус­ существующими простыми тестами и тановление дефицита мозгового кровото­ инструментальными методиками иссле­ ка мы проводим на основании функцио­ дования установить не удается. Подозре­ нальных проб с поворотами головы и ре­ ние на эту ситуацию может возникнуть в гистрацией значений гемодинамики на тех случаях, когда анамнестически уста­ реоэнцефалограммах или, что лучше, на навливаются признаки дефицита спиналь­ допплерограммах. Преимущества этих ного кровотока, а функциональная про­ методик исследования перед пробой ба с ухудшением кровотока в системе де'Клейна очевидны и необходимость в люмбальных сосудов сопровождается по­ проведении этой пробы отпадает. явлением ожидаемых спровоцированных симптомов. В заключение этого раздела Как правило, манипуляции на уров­ следует отметить, что грыжеобразование не грудного отдела позвоночника прак­ (выпадение диска) как достаточно час­ тически не сопровождаются гемодина тое явление может быть напрямую свя­ мическими расстройствами, здесь чаще зано с проведением манипуляций на по­ случаются переломы ребер и позвонков.

звоночнике. Установление компрессии Сложная диагностическая задача за­ корешка, спинного мозга или питающих ключается в установлении дефицита сосудов является простой диагностичес­ спинального кровотока в системе сосу­ кой неврологической задачей, не имею­ дов, обеспечивающих кровоток в кау щей, с точки зрения лечебных возмож­ дальных отделах спинного мозга. Ин­ ностей мануальной терапии, практичес­ струментальные способы диагностики кого значения. Намного важнее установ­ сложны и опасны (ангиография). Общие ление негативной динамики симптомов, неврологические тесты, к сожалению, свидетельствующих об актуальности па­ имеют малую диагностическую цен­ тологического процесса и возможности ность. В подобных случаях особое зна­ внезапной декомпенсации вследствие чение имеет правильно собранный увеличения размеров грыжи. Как уже анамнез. Указания на проявления ин говорилось, при ротации позвоночника термиттирующей недостаточности спин­ внутридисковое давление увеличивает­ ного мозга, конского хвоста требуют ся и выпячивание диска может завер­ серьезной оценки ситуации. Особое шиться его выпадением со всеми выте­ клиническое значение пробы с ротацией кающими последствиями.

позвоночника (формирование спирали при проведении универсального моби Очевидно, что при проведении мани­ лизирующего приема) с выявлением пуляций на позвоночнике возможны проводниковых симптомов, возникаю­ переломы патологически измененных щих через несколько минут, трудно позвонков. Это, в свою очередь, может Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина вызвать ряд серьезных расстройств, хо­ бедра, большие и средние ягодичные, рошо известных в неврологической выпрямители спины, многораздельные, практике. широчайшие мышцы спины, нижнюю Таким образом, неврологический ос­ и верхнюю порции трапециевидных мотр должен быть не столько констата­ мышц, ромбовидные, над- и подостные цией факта поражения нервной систе­ мышцы, поднимающие лопатку, разги­ мы, т.е. выявления органической симп­ батели головы и шеи, заднюю порцию томатики, сколько прогнозированием дельтовидной, трехглавую мышцу пле­ появления неблагоприятного симптома, ча, локтевые сгибатели и разгибатели свидетельствующего об ятрогенном ос­ запястья, разгибатели пальцев и длин­ ложнении. ные лучевые разгибатели запястья, меж­ костные мышцы кисти.

Осмотр в профиль: малоберцовые, 6.7. Ортопедическое латеральную головку икроножной, ла­ исследование теральную головку четырехглавой мыш­ цы бедра, мышцу-напрягатель широкой Очевидно, что в комплексе клиничес­ фасции бедра и широкую фасцию, боль­ ких исследований патологии локомотор­ шую и малую ягодичные мышцы, квад­ ного аппарата (ЛА) ортопедическому ратную мышцу поясницы, широчайшую исследованию принадлежит ведущее мышцу спины, при поднятой руке — место.

большую круглую мышцу, верхнюю пор­ Осмотр позволяет выделить наиболее цию трапециевидной, грудино-ключич общие параметры дисфункции локомо­ но-сосцевидную, жевательные мышцы.

торной системы. Ими являются:

Осмотр спереди: передние большебер Поза больного. Она может быть сво­ цовые, длинные разгибатели пальцев, бодной или вынужденной, в том числе наружные и внутренние головки икро­ защитной. Вынужденная поза может ножных мышц, прямые мышцы бедра, выражаться в резком ограничении по­ портняжные, мышцы-напрягатели ши­ движности всего корпуса и конечнос­ рокой фасции бедра, прямые и наруж­ тей, отдельных частей ЛА, использовании ные косые мышцы живота, передние зуб­ дополнительной опоры (симптом "трено­ чатые мышцы, большие грудные, груди ги"). В нейтральном (спокойном) поло­ но-ключично-сосцевидные, передние жении пациента с равномерной опорой лестничные. При поднятой руке — ши­ на обе нижние конечности (пальцы стоп рочайшую мышцу спины, большую круг­ слегка разведены, лицо и взгляд обраще­ лую, дельтовидную, двуглавую мышцу ны прямо вперед, руки опущены и при­ плеча, плечелучевую, локтевой сгибатель жаты к корпусу, большие пальцы кисти запястья, мышцы тенара и гипотенара.

обращены вперед) оценивается консти­ туция, тип осанки (астенический, нор- О пальпаторной оценке мышц см. в со­ мостенический, гиперстенический), со­ ответствующем разделе книги.

стояние рельефа мускулатуры, кожи, Конфигурация костных элементов выраженность подкожной клетчатки, скелета позволяет оценить состояние игра вазомоторов. естественных изгибов, симметричность половин тел, положение центра тяжес­ Оценка состояния мышц является ти. Оценивается взаиморасположение особо важной. При осмотре оценивает­ пяточных бугров, лодыжек, надмыщел ся рельеф, трофика, симметричность, ков и больших вертелов бедренных кос­ развитие поверхностно расположенных тей, линий подколенных ямок, ягодич­ мышц.

ных складок и межягодичной щели, Осмотр сзади позволяет оценить ик­ ромба Михаэлиса, задних верхних ос­ роножные, малоберцовые, полуперепон­ тей, гребней подвздошных костей, зад­ чатые, двуглавые мышцы бедра, лате­ них реберных дуг, треугольников талии ральные головки четырехглавых мышц Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Лиагностические приемы мануальной терапии (расстояние и форма просвета между "обгоняет" ость на здоровой стороне и боковой поверхностью тела и руки), оказывается выше, что длится, правда, не лопаток, а также линии остистых отрост­ более 25-30 с, а затем вновь восстанавли­ ков, надплечий, сосцевидных отростков, вается исходное состояние. При простом макушки. косом тазе этот феномен отсутствует.

Осмотр сбоку позволяет оценить сте­ Оценка сколиоза с точки зрения спе­ пень кривизны естественных изгибов, циалиста по мануальной терапии должна ход ребер, линию горизонтальной оси быть мотивирована поиском механизма таза (угол наклона). его возникновения. Естественно, струк­ Спереди оцениваются разворот стоп турная деформация позвоночника с по­ и их свод, линия коленных суставов, зиций возможности ее мануальной кор­ передние верхние ости и их симметрич­ рекции менее предпочтительна, чем ско­ ность, эпигастральный угол, грудина, лиоз функциональный. Последний мо­ грудино-реберные и ключично-акроми- жет быть обусловлен, как уже упомина­ альные суставы, ключицы. лось, разной длиной ног, а также функ­ Следует считать важным исследование циональными блокадами ключевых (пе­ длины нижних конечностей. Причиной реходных) зон позвоночника, включая сколиоза часто является нераспознанная краниовертебральный переход. Как пра­ асимметрия ног, которая приводит к ко­ вило, функциональный сколиоз никогда сому расположению таза (одна половина не достигает выраженных степеней, хотя таза опуЩена). Установление укорочения он может быть достаточно распространен­ ноги производится разными способами. ным, т.е. от нескольких ПДС до значи­ Осмотр позволяет выявить опушение тельного их количества. С этой точки зре­ гребня подвздошной кости на стороне ния разделение сколиоза по количествен­ укорочения, при этом обнаруживается ному признаку смысла не имеет.

сколиоз выпуклостью в сторону корот­ Изменение положения отдельных ос­ кой ноги. Подкладка под пятку укоро­ тистых отростков (выстояние или запа ченной ноги уменьшает величину ско­ дение, увеличение или уменьшение рас­ лиоза вплоть до полного исчезновения стояния между ними, смещение их в вместе с одновременной коррекцией какую-либо сторону) определяется как плоскости таза.

визуально, так и пальпаторно. Не вда­ Следующий способ определения уко­ ваясь в подробности, которые будут при­ рочения заключается в измерении хти- ведены в соответствующем разделе кни­ ны бедра от вертела до пятки, а также ги, отметим основное диагностическое от передней верхней ости таза до меди­ значение обнаруженных находок.

альной лодыжки. Возможно измерение 1. Выстояние или западение остисто­ длины конечностей в положении лежа го отростка без изменения величины и сидя, хотя эти способы менее точны. промежутка между ними является сви­ Расположение задних верхних остей, детельством смещения позвонка в дор а также их подвижность при сгибании зо-вентральном направлении.

туловища являются точными показате­ 2. Расширение межостистого проме­ лями взаимного расположения костей жутка является свидетельством флекси таза по отношению друг к другу и по онного положения ПДС и ограничения отношению к крестцу (см. синдром "скру­ разгибания.

ченного таза"). Оценивается взаимное 3. Сужение межостистого промежут­ -сложение задних верхних остей срав­ ка — признак экстензионного положе­ нением высоты стояния больших паль- ния ПДС и ограничения сгибания.

лев рук врача, расположенных на остях. 4. Отклонение остистого отростка На стороне блокированного крестцово- (поворот) редко является признаком ла ггодвздошного сустава ость стоит ни­ теро-латерального смещения, оно яв­ же, а при медленном наклоне вперед ляется чаще признаком наклона ПДС Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 72 Мануальная медицина в какую-либо сторону. Так, наклон впра­ клетки. Второй способ — осмотр в пря­ во сопровождается поворотом остисто­ мом положении спереди и сзади. Паль го отростка влево и, естественно, наклон паторная диагностика подвижности от­ влево вызывает поворот его вправо. дельных пар ребер будет приведена в со­ Суммарный объем движения в позво­ ответствующем разделе.

ночнике в разных направлениях имеет В качестве общих ориентиров в ди­ лишь общее значение, т.е. устанавли­ агностике могут быть использованы про­ вается ограничение подвижности в какую- бы с сидением, нагрузкой отдельной либо сторону. Установить "ответствен­ нижней конечности и ходьба на месте.

ный" за ограничение экскурсии ПДС при Исследование двигательного стереоти­ этих движениях практически не удается. па при сидении включает осмотр поло­ жения стоп, уровня гребней подвздош­ Напротив, оценка дыхательных дви­ ных костей, состояние поясничного лор­ жений грудной клетки является важной доза (сглаженность), тонус брюшных, для установления топического диагноза.

паравертебральных и ягодичных мышц.

Для уточнения визуально определяемо­ го ограничения дыхательных экскурсий Поднимание предмета с пола сопро­ проводится измерение степени расшире­ вождается выставлением одной ноги ния грудной клетки (можно количествен­ вперед, небольшим сгибанием коленей.

но). В норме разница между максималь­ Движение наклона начинается с голо­ ным вдохом и выдохом на уровне 4-5 ре­ вы, затем сгибание смещается вниз.

бер составляет 5-6 см. Особое значение Экстензоры спины выполняют уступаю­ имеет сравнение подвижности ребер с щую работу и поэтому напряжены, но обеих сторон. Напомним, что верхние только в начале движения. При накло­ ребра на вдохе поднимаются ''как ручка не больше 30-40° они выключаются. При ведра" (Lewit К., 1985), так как передняя разгибании они включаются при любом и задняя оси движения из-за горизон­ угле наклона и выключение их сопро­ тального расположения ребер практи­ вождается кратковременным напряже­ чески находятся на одном уровне. Ниж­ нием брюшных мышц, тем самым про­ ние ребра вследствие известных особен­ исходит стабилизация вертикальной ностей прикрепления к реберной дуге позы. Стояние на одной ноге является совершают движения типа "взмаха кры­ основой ходьбы. При нормальном дви­ льев". Сочетание этих двух типов дви­ гательном стереотипе суставы опорной жений ребер создает цельное расшире­ ноги расположены на одной линии, ние грудной клетки. На стороне блока­ центр тяжести вертикального тела про­ ды отдельного или группы ребер дыха­ ецируется на головки 2-3 плюсневых тельная волна отстает от симметричной костей, на уровне торако-люмбального стороны: вдох начинается позже и за­ перехода может формироваться сколи­ канчивается раньше. Гипертонусы меж­ оз с выпуклостью на стороне поднятой реберных мышц сближают соседние реб­ ноги. Плоскость таза свое исходное по­ ра, иногда в такой мере, что верхнее ложение не меняет — линия между сим­ ребро оказывается плотно прижатым к метричными остями горизонтальна. На­ нижнему — "слипание". Очевидно, что прягаются мышцы-стабилизаторы тазо­ подвижность этой пары может значи­ бедренного сустава, в особенности аб­ тельно изменить гармонию дыхательных дукторы. Флексоры и экстензоры тор­ движений. Прохождение дыхательной са напряжены равномерно.

волны можно установить двумя спосо­ Смена положения ног (ходьба на мес­ бами. Первый — осмотр грудной клет­ те) сопровождается сменой игры мышц ки сзади в положении наклона тулови­ и суставов. При нормальной ходьбе шаги ща вперед. В этом положении по кон­ одинаковой длины, нагрузка на обе сто­ туру реберного горба устанавливается от­ пы одинакова. В фазе переноса ноги ка­ ставание какой-либо половины грудной сается пола пятка, затем упор на стопу Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Диагностические приемы мануальной терапии происходит перекатом от пятки до паль­ отдела никаких изменении может и не цев, после этого вновь стопа отрывает­ быть обнаружено. В соответствующих ся от пола. В фазе опоры распределе­ разделах книги мы подробнее остано­ ние напряжения стопы осуществляется вимся на этих и других прямых, т.е.

за счет повышения свода стопы, следова­ структурных симптомах.

тельно, касание стопы происходит за счет Другая группа рентгенологических ис­ наружного края. Во время переноса и следований может быть названа мето­ опоры стопы таз совершает чередование дикой функциональной рентгеногра­ подъема и опускания каждой полови­ фии. Суть методики заключается в ре­ ны. Амплитуда движений зависит от гистрации разнообразных биомехани­ активности мышц туловища, стабили­ ческих сдвигов, возникающих при оп­ зирующих таз во время переноса ноги. ределенных — стандартных — позах раз­ Величину покачивания таза можно из­ личных отделов двигательного аппара­ менить произвольно. Позвоночник дви­ та. В качестве функциональных нагру­ жется волнообразно с наибольшими зок часто используются максимальные колебаниями в поясничном отделе. Чем наклон, сгибание, разгибание, поворот выше уровень наблюдения, тем движе­ и пр. Функциональная рентгенография ния позвоночника менее выражены. является существенным дополнением к обычным, так называемым, обзорным 6.8. Рентгенологическое рентгенограммам.

В последнее время широкое распростра­ исследование нение получило компьютерно-томогра­ Это исследование должно решать мно- фическое исследование позвоночника и жество задач. Первая группа задач — ус­ мягких тканей. Обладая большой разре­ тановление структуры интересующего шающей способностью и, что особенно объекта. Естественно, речь идет о кост- ценно, возможностью избирательного но-суставных элементах двигательной контрастирования мягких тканей, мето­ системы. Не следует понимать, что лишь дика томографии быстро завоевала сим­ перестройка костной ткани является патии клиницистов. Неограниченные значимой находкой. Установление со­ возможности интерпретации анатоми­ отношений различных элементов суста­ ческих рисунков любых тканей открылись вов, отростков и их биомеханических перед клиницистами с появлением ядер­ комплексов, тел позвонков и пр. явля­ но-магнитно-резонансной (ЯМР) томо­ ется важной для установления функци­ графии. Как известно, суть ЯМР-томо онального диагноза. Иначе, структур­ графии заключается в регистрации про­ ный диагноз определяет функциональ­ странственной переориентации молеку­ ный. К примеру, на уровне функцио­ лы воды как элементарного магнита в нальной блокады ПДС может быть выяв­ поле внешнего сильного магнита. Тех­ лен локальный кифоз (боковая проекция) ническая возможность создания в тече­ или симптом "распорки" без изменения ние короткого времени сильного маг­ высоты диска. Особенно ценны эти из­ нитного поля и сложной обработки ко­ менения в диагностике патологии пере­ лоссальной по объему информации, от­ ходных зон позвоночника — кранио-вер- сутствие проникающей радиации, воз­ тебрального, цервико-торакального. то- можность объемного представления изу­ рако-люмбального и люмбо-сакрально- чаемого объекта способствовали суще­ го отделов. В качестве следующего при­ ственному шагу в диагностике структур­ мера можно привести обнаружение кос­ ных поражений многих органов и сис­ венного симптома блокады ПДС выяв­ тем, особенно в неврологии. "Прижиз­ лением признаков гипермобильности ненное анатомирование" способствовало смежных сегментов — верхнего и ниж­ раннему диагнозу онкологических пора­ него, когда на уровне блокированного жений мозга, оболочек, корешков и пр.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 74 Мануальная медицина Рис. 6.2. Отвес и техника рентгенографии поясничного отдела позвоночника в положе­ нии стоя по Gutman.

К сожалению, безупречная структурная объема движения выражается в избыточ­ верификация оказалась недостаточно аде­ ном смещении назад или вперед по от­ кватной с точки зрения функционально­ ношению к блокированному сегменту.

го подхода оценки обнаруженных изме­ Рентгенологически это квалифицирует­ нений в опорно-двигательном аппарате. ся как нестабильность ПДС — псевдо Поэтому в диагностике функциональной спондилолистез. В своей сути это ком­ патологии опорно-двигательного аппа­ пенсаторная деятельность соседних сег­ рата ЯМР-томография существенных ментов, на начальных этапах не сопро­ преимуществ по сравнению с рентгено­ вождающаяся структурными изменения­ графией не имеет. ми. В последующем, вследствие перегруз­ При позициях позвоночника, вызы­ ки связочного аппарата возможны деге­ вающих его максимальную подвижность неративно-дистрофические изменения, в исследуемой области, естественно, хорошо известные рентгенологам межпо­ максимальная нагрузка испытывается звонковый артроз, экзостозы, остеохонд­ каждым ПДС в отдельности. Это зна­ роз. Очевидно, что эти процессы в свою чит, что органическая или функциональ­ очередь вызывают последующую фикса­ ная фиксация ПДС отражается на об­ цию этих сегментов. Особо следует под­ щей биомеханике позвоночника в це­ черкнуть клиническое значение рентге­ лом. На уровне отсутствия подвижнос­ нологически определяемого псевдоспон ти при функциональных нагрузках по­ дилолистеза. Как следует из изложенно­ ложение двух позвонков по отношению го выше, он возникает в результате пере­ друг к другу не меняется, а перегружен­ грузки ПДС и имеет компенсаторное зна­ ными оказываются нижний и верхний чение. Это положение следует уточнить в сегменты, компенсаторная деятельность том отношении, что значительное сме­ которых по обеспечению необходимого щение гипермобильного сегмента назад Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Диагностические приемы мануальной терапии или вперед может существенно ограни­ канала, то они в мануальной терапии чить просвет позвоночного канала и не применяются.

явиться причиной компрессии его со­ держимого. Наиболее опасен в этом от­ 6.9. Взвешивание двумя ношении задний спондилолистез на весами уровне шейного отдела позвоночника.

Функциональные пробы с вращени­ Эта проба может быть использована для ем позвоночника получили меньшее оценки распределения веса на обе ниж­ распространение. Эта укладка позволя­ ние конечности. Проводится с использо­ ет оценить, прежде всего, просвет меж­ ванием двух напольных весов. Испытуе­ позвонкового отверстия. Большее рас­ мый ставит стопы отдельно на весы, сто­ пространение получила рентгенография ящие рядом. В норме разница веса в рас­ шейного отдела позвоночника в, по­ пределении опоры не превышает 1,5-2 кг.

ворота, где хорошо определяются меж­ Перераспределение опоры регистрирует­ позвонковые отверстия. Для оценки ся значительной разницей в показаниях общих нарушений статики полезно ис­ при взвешивании. Следует подчеркнуть, пользование отвеса из металлической что разница в показаниях является очень проволоки, устанавливаемой на рамко- динамичной величиной. К примеру, при держателе кассеты (рис. 6.2). При стро­ так называемом синдроме косо-перекру­ го стандартных позициях пациента тень ченного таза разница в распределении проволоки позволяет отчетливо устано­ опоры может быть до 5-6 кг. После мо­ вить отклонение от вертикали опозна­ билизации таза эта разница исчезает в те­ вательных точек позвоночника. Так, вер­ чение нескольких минут и является объ­ тикаль по задней линии тела проходит ективным показателем точности и эффек­ по линии остистых отростков, находясь тивности лечебного приема.

на равном расстоянии от сосцевидных отростков черепа и касающихся внут­ 6.10. Электромиография ренних поверхностей пяток. В профиль эта вертикаль от макушки проходит че­ Электромиографическое исследова­ рез наружный слуховой проход, касает­ ние, получившее в последнее время ся передней поверхности диска L^, про­ широкое распространение в неврологии, ходит через середину головки бедрен­ ортопедии и ряде других специальнос­ ной кости и ладьевидную кость стопы. тей, может быть применена и в ману­ Однако, техническое исполнение такой альной медицине. Понятно, что целью рентгенограммы сопряжено с рядом ус­ электромиографии является не установ­ ловий. Прежде всего, должна быть точ­ ление поражения мотонейрона (что важ­ ная установка пациента и основных но в клинической неврологии), а изу­ опознавательных ориентиров. Для ис­ чение координационных отношений ключения параллакса при рентгеногра­ различных мышечных групп. Выявле­ фии желателен параллельный ход луча, ние дискоординационных синдромов что может быть достигнуто при распо­ (Kendall F.P., 1993;

Janda V., 1977), их ложении трубки не ближе 2 м от экра­ количественных и качественных особен­ на. Эта методика исследования полезна ностей имеет особое значение в разра­ хтя общей оценки прямостояния, т.е. ботке алгоритма коррекции обнаружен­ Г'ртоградной организации биомеханики ных изменений. Дискоординаторные -^определения веса на опорные ткани. расстройства являются динамичным Расстройство этой функции не является процессом, чем они отличаются от по­ специфическим, так как она имеет уни­ казателей биоэлектрической активнос­ версальный характер. Что касается рент­ ти отдельного мотонейрона.

генографических исследований с контрас­ Здесь следует подчеркнуть, что для тированием содержимого позвоночного этих целей целесообразно использовать Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 76 Мануальная медицина для этих целей необходимо использо­ вать поверхностные электроды, позво­ ляющие регистрировать большее коли­ чество активных двигательных единиц.

Как известно, с помощью игольчатых электродов можно получить исчерпы­ вающие сведения о функциональном состоянии отдельного нейрона, а полу­ чение же наиболее общей характерис­ тики о состоянии мышц в естественных условиях является задачей электромиогра­ фии с применением накожных электродов (глобальная электромиография). Другие более сложные методы электромиографи­ ческого исследования (вызванные отве­ ты, оценка скорости проведения мотор­ ного и сенсорного импульсов, регистра­ ция полисинаптических рефлекторных комплексов и др.) в мануальной терапии применяются в рамках неврологического диагноза. Поэтому в нашей работе эти сведения не приводятся, тем более по этому разделу существует обширная спе­ циальная литература.

6.11. Миотонометрия В целях оценки мышечного тонуса в практических целях может быть приме­ нена тонометрия. Сущность методики заключается в оценке твердости мышцы на различных участках. Существует боль­ шое количество технических устройств, позволяющих оценить исследуемый пара­ метр. В качестве тестирующей силы при­ меняют усилие, создаваемое пружиной или весом прибора. К сожалению, все существующие способы имеют один су­ щественный дефект — возможность из­ мерения единственной величины в ответ на стандартное одно усилие. С целью уст­ Рис. 6.3. Миотонометр. Внешнее тести­ ранения этого дефекта нами использует­ рующее усилие от 0 до 5 кг вызывает де­ ся тонометр оригинальной конструкции, формацию тканей различной величины, что оценивается щупом и регистрируется ин­ позволяющий оценить твердость мышцы дикатором.

при разных тестирующих усилиях, созда­ ваемых пружиной. Общий вид и прин­ ципиальная схема прибора приведены на многоканальное отведение биопотенци­ рис. 6.3.

алов (многоканальные электромиогра­ фы или электроэнцефалографы) для Очевидно, что малому внешнему уси­ одновременной регистрации активности лию соответствует малая деформация, многих мышц (до 10-12). Естественно, большому же — значительная. Это Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Диагностические приемы мануальной терапии Рис. 6.4. Миотонометр: а — измерение;

б — график тонометрии;

I — гипотония мышцы : выраженной деформацией на внешнее усилие;

II — гипертонус мышцы с малой дефор­ мацией.

возбудимости рефлекторного кольца, т.е. снижении тонуса мышцы. Умень­ шение деформации характеризует по­ вышение рефлекторной возбудимости нейромоторной системы с повышени­ ем мышечного тонуса.

Разумеется, тонометрия каким-либо прибором и пальпаторная оценка состо­ яния мышцы не тождественны друг дру­ гу. При всех недостатках инструменталь­ ная миотонометрия имеет одно сущест­ венное преимущество: объективизация одного из показателей функции мыш­ цы для сравнительной ее оценки в ди­ намике патологического процесса.

6.12. Альгезиометрия Упоминалось, что боль является ин­ дивидуальной интегративной функцией личности. Поэтому создание универ­ сального альгезиометра принципиально невозможно. Любой прибор даже самой сложной конструкции позволяет оце­ нить какую-либо слагаемую боли — на­ пряжение мышцы, вегетативные реак­ ции, состояние биохимических сдвигов, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 78 Мануальная медицина Рис. 6.5. Альгезиметр Фишера. Измерение порога вызываемой болезненности.

биоэлектрическую активность нейронных на пациентов, которые предпочитают структур в системе нощщептивной аф образное, а не количественное сравне­ ферентации и пр. Поэтому объективная ние. Им предлагается оценить не чис­ оценка боли возможна только по отдель­ ленный ряд, а цвет предлагаемого "эта­ ным ее параметрам (рис. 6.5). Естествен­ лона". В этом случае максимальной боли но, личностную оценку боли способен соответствует багрово-красный цвет произвести только сам пациент. Для этих шкалы, часто представляемый как цвет целей существуют различные методики.

боли, а отсутствие боли обозначается Одна из них заключается в сравнитель­ белым цветом. Плавное изменение цве­ ной количественной оценке болезненных та от белого через светло-розовый, крас­ ощущений больным по отношению к ный до багрово-красного должно быть конкретному эталону. Обычно, предлага­ оценено пациентом для определения ется пациенту вообразить максимально "места" его боли в этой шкале.

возможную боль как какую-то численную При всей кажущейся простоте этого величину, скажем, 100 единиц, и соотне­ способа имеются важные его преимуще­ сти к шкале от 0 до 100 единиц собствен­ ства. Во-первых, пациент оценивает свою ные переживания. Уточнение задачи боль в динамике патологического процес­ должно быть проведено путем разъясне­ са и лечения;

во-вторых, имеется возмож­ ния величины воображаемой максималь­ ность сопоставления величин боли, оп­ ной боли: как бы разрез тканей без анес­ ределяемых пациентом и объективны­ тетиков, ссылка на литературные образы ми ее показателями (поведение, выра­ и пр. Тем самым ограничивается частая женность моторики, состояние мышеч­ тенденция к преувеличению собственных ного тонуса, вегетативных проявлений ощущений. После этого пациент волен и др.). Наибольшая точность оценки выбрать любое численное значение для боли может быть достигнута проведе­ "объективизации" своих тягостных пере­ нием дополнительных нейропсихологи живаний. Существующая другая моди­ ческих исследований (МИЛ, тест Лю фикация измерения боли ориентирована шера, Спилбергера и др.).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Терапевтические приемы Позиционная мобилизация Ритмическая мобилизация Постизометрическая релаксация Постреципрокная релаксация Растяжение Прессура Фасциотомия Толчковая мобилизация (манипуляция) что бльшая их часть может применять­ ся как диагностические, так и терапев­ тические приемы. Часто после диагнос­ тики ограничения резерва движения каким-либо диагностическим приемом им же производится устранение обна­ руженных расстройств.

Требования к проведению мобилиза­ ций:

1) Положение пациента должно обес­ печить возможно полное расслабление мышц вокруг сустава.

2) Один сегмент сустава (конечнос­ ти) должен быть надежно фиксирован, по отношению к этой части должны быть проведены все технические при­ емы по диагностике и терапии. Фикса­ ция части сустава может быть как в прок­ симальном, так и дистальном отделах.

Для этого используются различные тех­ нические приемы: фиксация положени­ ем пациента, удерживание сегмента с помощью врача, какого-то техническо­ го приспособления (специальная кушет­ ка, ремень, подушка и пр.)| 3) Направление мобилизационного движения проводится в сторону огра­ ничения движения, т.е. нарушенной модели сустава.:Такой же точки зрения придерживаются многие ведущие спе­ циалисты по мануальной терапии: K.Le wit, V.Janda, J.Sachse, R.Mainge. M.Berger.

r Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 80 Мануальная медицина E.Kubis, F.M.Kaltenborn, A.Stoddard, как в парном танце. Без гармонии меж­ J.Mennell, H.Tilscher, J.Dvok, H.D.Wolf ду двигающим и движимым не может и др. В то же время существует точка быть плавного ненасильственного и зрения, согласно которой манипуляция даже "элегантного" лечения. Это в пол­ должна проводиться в противополож­ ной мере относится и к исследованию".

ную, свободную сторону — S.G.Palmer. В свою очередь добавим, что основное Желательность выбора направления про­ требование к действиям врача — дели­ ведения мобилизации в зависимости от катная настойчивость. Чрезмерная дели­ вогнутости и выпуклости суставной по­ катность, свойственная чувствительным верхности (Kaltenborn F.M., 1979) не натурам, особенно женщинам, бесполез­ имеет особенного принципиального на отсутствием необходимой решитель­ значения. [ ности в проведении технических приемов.

4) Преднапряжение является необхо­ Чрезмерная настойчивость решительных димым условием проведения как иссле­ людей, особенно физически сильных, дования, так и лечения. Как мы уже опасна возможностями осложнений, лег­ писали, оно определяется ощущением чайшим из которых является блокирова­ упругого упора в сторону исследуемой ние интересующего сустава.

игры сустава. Преднапряжение являет­ Переходим к детальной характеристи­ ся осязательным феноменом, формиру­ ке упомянутых технических приемов.

емым врачом с помощью небольшого усилия. Увеличение преднапряжения до 7.1. Позиционная анатомического барьера преследует две мобилизация цели — установление игры сустава (диа­ гностика) и проведение мобилизации Позиционная мобилизация являет-;

(лечение). Преднапряжение должно ся основой мобилизационной техники./ быть сохранено в течение всего сеанса В техническом приеме совмещены ма­ лечения на любом его этапе.

нипуляция, ритмическая мобилизация 5) Положение врача в проведении и постизометрическая релаксация. Тех­ диагностического и лечебного приема нический прием выполняется сравнитель­ должно определяться, прежде всего, но медленно. Суть приема заключается в объектом исследования. Врач должен обеспечении напряжения в суставе в на­ стоять удобно и стабильно, он должен правлении блокады (т.е. в сторону огра­ находиться постоянно в ненапряженном ничения) до функционального барьера и состоянии. Удивительно, как пациенты в удерживании этого усилия в течение легко определяют напряжение врача и одной или более минут. Как правило, сами становятся напряженными. Как напряжение в сегменте сопровождается пишет K.Lewit, "при правильном про­ растяжением мышц в области суставов.

ведении лечебных движений кисть и Позиционная мобилизация часто сопро­ предплечье постоянно удлиняют на­ вождается синергическим напряжением правленные толчки. Но этого тоже не­ мышц, происходящим при изменении достаточно для оптимального мягкого и взора, дыхания, активации соседних при этом эффективного движения. Дви­ мышц. Вследствие этого во время мо­ гательный импульс должен исходить от билизации происходят три важных био­ всего тела, даже от стоп и ног, как при механических процесса:

метании диска или толкании ядра. Тот, 1) Пространственное изменение по­ кто при мануальном лечении задыхает­ верхностей суставов как результат ре­ ся и потеет, действует неправильно. На­ позиции.

конец, последняя особенность состоит 2) Постизометрическая релаксация в том, что при манипуляциях позвоноч­ растянутой мускулатуры сустава.

ник нашего тела должен составлять одно 3) Ритмическая медленная мобилиза­ целое с телом пациента, примерно так, ция сустава вследствие изменения его Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Терапевтические приемы положения в такт синергическим рит­ мическим реакциям мышц.

В результате позиционной мобилиза­ ции происходит расширение границ общего анатомического и функциональ­ ного барьеров разных тканей с восста­ новлением функционального резерва.

Позиционная мобилизация может быть применена не только в отношении сус­ тавов, но и всех остальных элементов двигательной системы. Как уже подчер­ кивалось, настойчивая деликатность как лечебная необходимость в полной мере реализуется в этом техническом приеме.

Особенности этого вида техническо­ го приема на разных структурах двига­ тельной системы будут описаны в соот­ ветствующем разделе..

7.2. Ритмическая мобилизация Рис. 7. 1. Менискоиды при деблокирова­ нии различными техническими приемами:

1 — толчковая мобилизация (манипуля­ ция);

2 — ритмическая мобилизация, по­ зволяющая медленно выводить мениско­ ид из блокирования;

3 — позиционная мобилизация;

в — ниша;

г — менискоид.

усилия. Усилие должно быть несиль­ ным, как и вся техника в мануальной медицине, должно сопровождаться уве­ личением во время тракции и умень­ шаться во время сброса до уровня пред­ варительного напряжения. Ритм повто­ рения 1-2 Гц и определяется напряже­ нием в необходимом сегменте.

Ритмические ротационные движения весьма полезны при мобилизации сус­ тавов позвоночника в положении уни­ версального мобилизующего приема.

Этот же прием может быть полезен в мобилизации некоторых крупных сус­ тавов: коленного, плечевого, локтевого.

Технически ритмические ротации ис­ полняются сочетанием фиксации одно­ го сегмента конечности (проксимально­ го или дистального) и ритмической ро­ тацией другого отдела в сторону огра­ ничения. Разумеется, сохранение пред­ варительного напряжения является Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 82 Мануальная медицина непременным условием лечебного при­ 3. Значительные временные интерва­ ема. Частота производимых ротаций — лы вызывают утомление мышцы, черес­ 1-2 в секунду. чур кратковременное усилие не способ­ I Ритмическая компрессия (давление) но вызвать в мышце пространственные осуществляется на суставы в случаях, перестройки сократительного субстра­ когда по какой-либо причине невозмож­ та, что в лечебном отношении неэффек­ но оказывать тракционное или ротаци­ тивно.

онное усилие (сильное напряжение ок­ [ Считается, что методика постизомет­ ружающих мышц, анатомические осо­ рической релаксации (ПИР) является бенности суставов и пр.). В принципе, сравнительно "молодой" технической на многие суставы можно оказать ком­ разновидностью мануальной терапии.

прессионное усилие., Особенно полезен В 1979 году в Америке эта методика была этот прием в мобилизации суставов по­ описана под названием Muscle Energy звоночника — диагностический прием Procedures (MET) (Mitchel F. et al, 1979).

толчковой пальпации по Cyriax может Она применялась для мобилизации сус­ быть использован как терапевтический. тавов перед проведением деблокирования Особенно популярной является ритми­ (авторы являются ортопедами). В после­ ческая компрессия крестцово-подвздош- дующем методика была обозначена как ного сустава по методике Stoddard (дета­ постизометрическая релаксация (ПИР), ли см. в соответствующем разделе). Ши­ применявшаяся для вызывания гипо­ рокое применение этот прием находит тонии мышцы в лечении тендинозов, в мобилизации мелких суставов кисти патологических моторных стереотипов и стопы, когда компрессирующее уси­ и в качестве самостоятельного лечебно­ лие оказывается в противоположных го приема (Lewit К., 1980). Были обо­ направлениях — "ножницеобразные" снованы нейрофизиологические пред­ движения с плоскостью "среза" в проек­ посылки постизометрической релакса­ ции сустава. ции (Иваничев Г.А., 1990).

...

В порядке восстановления историчес­ кой справедливости следует подчеркнуть, что приоритет описания ПИР принадле­ 7.3. Постизометрическая жит отечественным авторам. Известный релаксация нейрохирург Пуусеп в 1906 году описал Сущность методики заключается в со­ методику так называемого бескровного четании кратковременной (5-10 с) изо­ вытяжения седалищного нерва. Описа­ метрической работы минимальной ин­ тельная характеристика этого техничес­ тенсивности и пассивного растяжения кого приема не оставляет сомнений в том, мышцы в последующие также 5-10 с. что автор предложил методику релакса­ Повторение таких сочетаний проводится ции мышц ишиокруральной группы. До­ 3-6 раз. В результате в мышце возникает стигаемый лечебный эффект — релакса­ стойкая гипотония и исчезает исходная ция и аналгезия мышц, согласно пред­ болезненность. Основные предпосылки ставлениям того времени, связаны с вы­ ПИР скелетной мускулатуры следующие: свобождением ствола седалищного нерва 1. Активное усилие пациента — изо­ из рубцов, формирующихся в результате метрическая работа — должно быть ми­ ишиаса. Естественно, техническое испол­ нимальной интенсивности и достаточ­ нение ПИР того времени отличалось от но кратковременным. современной техники.

2. Усилие средней, тем более большой В последующем возможность релак­ интенсивности, вызывает в мускулату­ сации мышц под влиянием веса свисаю­ ре изменения совершенно другого рода, щей конечности хирурги с успехом ис­ в результате чего релаксация мышц не пользовали для вправления вывихнутой наступает.

конечности по методике Джанелидзе.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Терапевтические приемы Больного укладывали на высокую ку­ половины тела глазодвигательные си­ шетку таким образом, что его конеч­ нергии неэффективны.

ность свободно свисала в течение не­ Наилучший эффект в выполнении скольких минут. В результате в мышце технического приема достигается одно­ возникала стойкая гипотония, не пре­ временным применением дыхательных пятствовавшая вправлению вывихнуто­ и глазодвигательных синергий.^Извест го сустава.

но, что вдох повышает тонус предвари­ В современной мануальной терапии тельно активированной мышцы, а вы­ эта техника часто применяется как одна дох увеличивает расслабление предвари­ из методик самостоятельного лечения.

тельно расслабленной мышцы. Техни­ Как уже говорилось, при выполнении ческое исполнение этого сочетания изометрической работы пациент должен предполагает такую последовательность приложить минимальное усилие. Кажу­ команд: посмотрите вправо, вдох, задер­ щаяся легкость выполнения этой реко­ жите вдох (пауза до 7-10 с), посмотрите мендации часто нарушается применени­ влево, выдох;

или: посмотрите вверх, ем усилий средней и большой интен­ вдох, задержите вдох (пауза 7-10 с), по­ сивности, что не позволяет добиться смотрите вниз, выдох. Другая комбина­ релаксации и аналгезии мышцы. | ция с предварительным изменением дыхания и последующим изменением взора малоэффективна.

Механизм лечебного действия ПИР сложен. По мнению K.Lewit (1980), в основе релаксации лежит комплекс фак­ торов, важнейшим из которых является нормализация деятельности рефлектор­ ного аппарата спинного мозга, восста­ новление нормального динамического стереотипа.

По современным представлениям (Ива ничев Г.А., 1990) релаксирующий и ан алгезирующий эффекты объясняются следующим образом.

Изометрическая работа требует учас­ тия всей мышцы против внешнего уси­ лия. Мышца с миофасцикулярным ги­ пертонусом способна реализовать это на­ пряжение только за счет своей непора­ женной части. Поскольку при этом ре­ жиме работы вся мышца остается неиз­ менной в своей исходной длине, функ­ ционально активная ее часть при сокра­ щении начинает растягивать пассивный (в данных условиях) участок гиперто­ нуса. Последующее пассивное растяже­ ние всей мышцы до максимальной величины способствует дальнейшему уменьшению размеров гипертонуса с периферии. При повторной изометри­ ческой работе в условиях зафиксирован­ ной длины мышцы растягивающее влия­ ние "здоровых" участков на пораженный Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 84 Мануальная медицина еще более усиливается. Это приводит к контроля сегмента (Melzack R., Wall P., повторному уменьшению размера гипер­ 1965). В этой связи исчезновение гипер­ тонуса. При максимальном пассивном тонуса является скорее функциональным, растяжении мышцы до ее возможных чем структурным феноменом, означаю­ физиологических характеристик сократи­ щим восстановление общего уровня про тельная способность вообще падает до приоцептивного потока и нормализацию нуля, что свидетельствует о возникнове­ его составляющих. Параллельно восста­ нии гипотонии в мышце.'Через 25-30 ми- навливаются механизмы контроля и ре­ нут^она возвращает "привычную" для себя гуляции тонуса мышцы в пределах сег­ длину без восстановления имевшегося ментарного аппарата спинного мозга. Тем гипертонуса. При сохранении патологи­ самым ликвидируется очаг патологичес­ ческого динамического стереотипа гипер- кого возбуждения в сегментарном аппа­ тонусы могут возникнуть через 36-48 ча­ рате (задний рог) — устраняется деятель­ сов. Повторение ПИР вызывает удлине­ ность генератора периферической детер ние срока рецидива гипертонуса;

для пол­ минантной структуры, что означает рас­ ного его устранения бывает достаточно пад этой патологической системы.

5-7 сеансов ПИР. Условием положитель­ При этом применяемый метод ороше­ ного эффекта лечения является также уст­ ния кожи хладоагентами есть дополни­ ранение этиологического фактора, вы­ тельный фактор снижения уровня экстра звавшего появление гипертонуса.

цептивной импульсации, что уменьшает ^Представление о механическом — рас­ вклад этого вида афферентации в деятель­ тягивающем — эффекте как единствен­ ность механизмов генерации боли.

ном, лечебном факторе ПИР, конечно, Таким образом, ПИР оказывает мно­ является упрощением сложного явления.

гостороннее действие на нейромотор Если даже допустить, что от растяже­ ную систему регуляции тонуса попереч­ ния мышца становится вялой, гипото но-полосатой мышцы. Она, во-первых, ничной, то каким же образом в ней раз­ способствует нормализации проприо вивается аналгезия?

цептивной импульсации, во-вторых ус­ По нашему мнению, релаксирующий танавливает физиологическое соотноше­ и аналгезирующий эффекты ПИР свя­ ние между проприоцептивной и други­ заны со сложными однонаправленны­ ми видами афферентации. Результатом ми изменениями в системах афферен- этого является восстановление эффек­ тации в деятельности сегментарного тивности механизмов торможения, т.е.

аппарата спинного мозга. устранение активности первого пункта генераторной системы./Следует под­ Выше подчеркивалось, что в результа­ черкнуть, что ПИР является совершен­ те снижения общей афферентации и ее дисбаланса из гипертонуса по афферен- но безопасной техникой мануальной терапии. Она может быть использована там группы I и II развертываются меха­ как альтернатива манипуляции на суста­ низмы подкрепления существующего ги­ вах. ПИР является основой так называе­ пертонуса. Неизменный экстрацегггивный мой мягкой техники. Релаксирующий и интерцептивный потоки тптульсации, эффект ПИР практически не реализуется проводящиеся в системе клеток широко­ на клинически здоровых мышцах, что ис­ го динамического ряда II-IV слоев сег­ ключает побочное действие методики.

мента спинного мозга, не испытывают эффективного пресинаптического тормо­ I I жения со стороны так называемых ост 7.4. Постреципрокная ровковых клеток. Активность же остров релаксация ковых клеток снижается вследствие об­ щего дефицита проприоцепции и ее дис­ Этот методический прием включает баланса. Иными словами, снижается эф­ сочетание постизометрической релак­ фективность механизмов воротного сации (ПИР) синергиста с активацией Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il tерапевтические приемы ее антагониста. Практически это выгля­ постизометрической релаксации мышц.

дит следующим образом. К примеру, не­ Противопоказаний к проведению ПРР обходимо расслабить икроножную мыш­ нет. Единственная сложность может за­ цу. С этой целью, как принято, форми­ ключаться в неумении больным выбора руется преднапряжение этой мышцы в усилия и направления движения. В этом г изгибании стопы, т.е. растяжение мыш­ случае врач обязан провести не только цы. Затем в течение 7-8 с пациент произ­ словесное инструктирование, но и кор­ водит легкое усилие (сгибание) против ригирование направления движения. ПРР сопротивления, создаваемого врачом — без особых трудностей производится на классическая ПИР. После небольшой конечностях. Сложнее обстоит дело во паузы (7-8 с) пациент производит ак­ время ПРР мускулатуры позвоночника, тивное энергичное разгибание стопы без когда пациенту в положении универсаль­ помощи врача до максимального объе­ ного мобилизирующего приема трудно ма. Фиксируя этот объем разгибания, сориентироваться в направлении движе­ врач повторяет ПИР. ния и степени усилия. При этом врач Таким образом, эта методика имеет должен небольшим давлением показать существенное отличие по сравнению с верное направление и усилие нагрузки.

методикой ПИР. Заключается оно в том, Релаксирущий эффект ПРР основан тто врач не производит пассивного рас­ на механизме реципрокного торможе­ тяжения релаксируемой мышцы. Ее рас­ ния. Напомним, что этот вид торможе­ тяжение производится пациентом актив­ ния обусловлен взаимодействием аффе­ ным напряжением антагониста. Роль рентных потоков, возникающих в нерв­ грача во время паузы заключается в кон­ но-мышечных веретенах мышц-антаго­ троле степени активности антагониста нистов. Известно, что из нервно-мы­ и направления движения. шечных веретен мышц возникают два типа афферентов: первичные 1а и вто­ ричные II. Импульсация, идущая от ве­ ретен по афферентам группы 1а, на спи нальном уровне моносинаптически и полисинаптически возбуждает мотоней­ роны своей мышцы и дисинаптически (через тормозящий интернейрон) тор­ мозит мотонейроны мышцы-антагонис­ та. Вторичные афференты, полисинап­ тически возбуждая мотонейроны сгиба­ телей, тормозят мотонейроны разгиба­ телей. В свою очередь, вторичные аф­ ференты из разгибателей возбуждают мотонейроны своей мышцы. В расслаб­ ленной мышце количество афферентных импульсов, идущих из веретен, невели­ ко. Веретена реагируют на растяжение мышцы. При этом скорость растяжения (динамическая составляющая) реги­ стрируется первичными окончаниями, а длина мышцы (статическая составляю­ щая) — вторичными. Правда, афферен тация из веретен может быть осущест­ влена и без растяжения. Это происхо­ мот оне на дит при возбуждении У" йр° > повышающего возбудимость веретена.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 86 Мануальная медицина В свою очередь, повышение активнос­ Те участки мышцы, которые содержат ти а-мотонейрона сопровождается по­ миогенный триггерный пункт или кон вышением активности у-мотонейрона трактильно укорочены, а афферентация (ос-у сопряженная активность). Таким с этих участков снижена и искажена, ак­ образом, веретена реагируют на два вида тивизируются в меньшей степени. Ина­ воздействия: периферическое — изме­ че мотонейроны получают сравнитель­ нение длины мышцы и центральное — но сниженный афферентный поток из изменение уровня активации у-системы. "своих" веретен. Остальные же части Поэтому реакции веретен в естествен­ мышцы, не вовлеченные в болезненный ных условиях деятельности мышц до­ процесс, адекватно реализуют сократи­ вольно сложны. При растяжении пас­ тельный процесс в соответствии с аф сивной мышцы наблюдается активация ферентацией из веретен. Это, как мы рецепторов веретен, вызывающих рефлекс уже указывали, лежит в основе лечеб­ на растяжение, т.е. происходит возбуж­ ного эффекта простого растяжения. При дение ос-мотонейронов и сокращение этом происходит внутренняя перестрой­ мышцы. При активном концентрическом ка сократительного субстрата с восста­ сокращении мышцы (ее укорочение) новлением нормального уровня аффе­ афферентация из веретен уменьшается, рентации и рефлекторной активности.

но активация а-мотонейрона и сопря­ При минимальном произвольном уси­ женная у-эфферентация вызывает воз­ лии растянутой мышцы вследствие со­ буждение веретен сокращающейся мыш­ пряженной а-у активности влияние цы. Поэтому импульсация от веретен во "здоровых" участков на укороченные время движения зависит от соотноше­ болезненным процессом участки значи­ ния длины мышцы, скорости ее укоро­ тельно активнее, что сопровождается чения и силы сокращения.

более энергичной перестройкой внут­ Сухожильные рецепторы Гольджи сла­ ренней архитектоники мышцы и нор­ бо реагируют на растяжение мышцы, но мализацией афферентного потока. По­ возбуждаются при ее сокращении. Ин­ этому методика постизометрической ре­ тенсивность их афферентации пропор­ лаксации обладает более заметным ле­ циональна силе сокращения, что позво­ чебным эффектом, чем простое растяже­ ляет рассматривать сухожильные рецеп­ ние патологически измененной мышцы.

торы как источник информации о силе Метод ПРР включает простое растя­ сокращения. На спинальном уровне жение, ПИР пораженой мышцы и ак­ афференты из аппарата Гольджи (груп­ тивацию антагониста. Если механизмы па 1с) через интернейроны вызывают растяжения и произвольной активнос­ торможение мотонейронов собственной ти при ПИР суммируются по нейрофи­ мышцы и возбуждение мотонейронов зиологическому эффекту, связанному с антагониста.

активацией собственных мотонейронов, Учитывая эти сведения, механизм то включение антагониста вносит в этот методики реципрокного расслабления процесс иной физиологический вклад — можно представить следующим образом. торможение мотонейронов, которые Поскольку в этой процедуре силовые только что были активны. По логике усилия сведены к минимуму, роль ап­ феномена реципрокого торможения, парата Гольджи может быть не принята чем активнее антагонист, тем глубже во внимание. торможение агониста. С другой сторо­ Итак, во время растяжения укорочен­ ны, это означает, что реализуется рас­ ной мышцы происходит активация ве­ тягивающее влияние антагониста на за­ ретен этой мышцы, сопровождающаяся торможенный агонист. Поэтому произ­ активацией соответствующих мотонейро­ вольное сокращение антагониста следует нов. Но при этом сокращение различных производить с достаточным усилием (но участков осуществляется по-разному. не против усилия врача!), на которое Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Терапевтические приемы способен пациент. При этом, правда, продолжительное время — от десятков происходит активация собственных су­ секунд до минуты и более. Естествен­ хожильных аппаратов Гольджи, но вли­ но, что в это время больной производит яние их сказывается только на антаго­ несколько дыхательных движений, и нисте, сила сокращения которого умень­ вполне допустима реализация механиз­ шается за счет аутогенного торможения.

мов ПИР. Но этот вклад, если даже он Но удержание растянутого агониста вра­ и есть, является несущественным. Пас­ чом должно производиться с минималь­ сивное воздействие в этом техническом ным усилием, т.е. как это принято в приеме является ведущим. Нейрофизио­ процедуре ПИР. При этом с выключен­ логический феномен растяжения осно­ ного антагониста афферентный поток ван на двух позициях. Прежде всего, это отсутствует.

интенсивная проприоцептивная аффе Таким образом, в сумме процедура рентация за счет активации рецепторов, ПРР представляется в следующем виде.

принадлежащих мышцам, связкам и су­ I. Предварительное растяжение поражен­ хожилиям. О вкладе проприоцепции ной мышцы в течение 5-6 с до предна в механизмы аналгезии уже говорилось.

-ряжения. 2. Изометрическая работа Нормализация рецепции — восстанов­ "сраженной мышцы с минимальным ление общего уровня и ее составляю­ усилием в течение 7-10 с. 3. Активная щих — является необходимой предпо­ работа (концентрическое сокращение) сылкой активации коррекционного типа антагониста пораженной мышцы с до­ управления, т.е. мышечного тонуса.

статочным усилием в течение 7-10 с.

Вследствие этого растяжение мышцы, 4. Удержание достигнутого положения связки и пр. с увеличением длины и сегмента двигательной системы с рас­ расслаблением, прежде всего, следует тянутым агонистом в состоянии пред представить как процесс рефлекторный, напряжения и укороченным неработа­ лишь затем как механический. Следо­ ющим антагонистом. Далее следует по­ вательно, второй механизм — механи­ вторение позиций 2, 3 и 4. Количество ческое расправление укороченных об­ повторов из-за высокой эффективнос­ разований является важным, но допол­ ти процедуры не более двух-трех. Ос­ нительным, подкрепляющим описан­ новное требование к проведению про­ ный выше процесс! Растяжение — до­ цедуры — соблюдение временных и си­ статочно эффективный прием, получив­ товых параметров каждого этапа.

ший в устранении укорочения многих активных структур довольно широкое распространение.

7.5. Растяжение 7.6. Прессура Под названием "точечный массаж" этот вид оказания воздействия на мяг­ кие и твердые ткани скелета находит широкое применение в различных об­ ластях медицины.' Существуют много­ численные рекомендации по примене­ нию точечного массажа (пальцевое чжэнь) в рефлексотерапии. По мнению Д.М.Табеевой (1980), точечный массаж является синтезированным методом, область воздействия которого относит­ ся к акупунктурной точке, а способ воз­ действия — массаж. В той или иной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина комбинации прессура включена в ком­ сосудов и нервов. Продолжительность плекс классического, спортивного, со­ процедуры 3-5 минут. Повторное воз­ единительнотканного, сегментарного и действие на эти же участки можно ока­ других видов массажд^ зывать через 5-6 минут, общее количе­ ©..настоящее время]в устранении мио- ство прессуры в течение одного сеанса генных триггерных пунктов применяет­ может быть 2-4. Показателем достаточ­ ся методика ишемической компрессии ности давления является появление лег­ (миотерапия)(Тга\уе11 J., Simons D., 1984). кой, приятной болезненности в месте По представлениям авторов, сильное и бывшей глубинной, ноющей боли. Па­ непродолжительное сдавление миоген- циенты часто характеризуют ее как обо­ ного пункта вызывает фазные измене­ снованную "физическую", противопо­ ния кровотока — ишемию и реактивное ставляя спонтанной нелокализованной полнокровие, что является отражением глубинной боли.

изменения кровотока всей мышцы. Нейрофизиологические исследования, Наш клинический опыт позволяет проведенные во время прессуры, пока­ считать этот прием энергичного воздей­ зали, что сильное локальное вибраци­ ствия полезным во многих случаях] онное воздействие у части больных вы­ Прежде всего, показанием к проведению зывает в первые минуты локальные и прессуры является триггерный алгичес- регионарные вазоспастические реакции, кий феномен, характеризующийся ус­ не наблюдающиеся при повторном дав­ тойчивостью и повторяемостью локаль­ лении. Естественно, механическое уда­ ного алгического рисунка мышечного ление крови из сдавленной ткани на гипертонуса. По этой причине локаль­ время компрессии всегда происходит, но ная прессура должна быть проведена в регионарными спастическими вазомо­ месте возникновения триггерной боли, а торными реакциями это не сопровож­ не в зоне отражения. Как известно, су­ дается. Более того, у 35% обследуемых ществуют латентные триггерные участки, "ишемическая компрессия" в начале являющиеся генераторами алгического процедуры вызывала не вазоспазм, а вы­ синдрома, а локализация болевого ри­ раженную регионарную вазодилатацию сунка может совершенно не совпадать (Попелянский А.Я., 1973).

с источником происхождения. Такие По нашему мнению, в основе аналге триггерные пункты часто обнаружива­ зии и релаксации мышцы лежит тот же ются в толще грудино-ключично-соеце механизм, который объясняет эти кли­ видной и некоторых других мыщд.

нические феномены при ПИР. Интен­ Техника прессуры достаточно проста. сивное воздействие на ноцицепторы и Согнутым в первом межфатанговом сус­ проприоцепторы вызывает большой таве I или II пальцем кисти медленно поток сенсорной информации, активи­ начинают оказывать давление на триг- зирующий механизмы сенсорного вза­ герную зону. Интенсивность давления имодействия в пределах сегментарного в течение одной минуты должна увели­ аппарата. В результате этого взаимодей­ чиваться до 10-15 кг, причем локальное ствия активизируются, как известно, давление должно сочетаться с элемен­ механизмы антиноцицепции этого уров­ тами вращения, перемещения давяще­ ня. В результате нарастания потока про го пальца для воздействия как на центр, приоцепции и стабилизации ее состав­ так и на периферию тригтерного пунк­ ляющих постоянный тонический реф­ та. При этом интенсивность болезнен­ лекс — миофасциальный триггер — те­ ных переживаний может быть в первые ряет свою актуальность. Естественно, минуты значительной. Необходимо вы­ механическое локальное давление так­ брать направление давления в сторону же способствует разминанию уплотне­ твердой ткани (кости, связки, фасции), ний, но вклад этой составляющей мо­ избегая направления в сторону крупных жет быть реализован только на основе Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Терапевтические приемы развертывающихся саногенетических миогенных триггерных пунктов, в ре­ реакций, о чем было написано выше. зультате которых в месте оперативного вмешательства развивалась стойкая ан 7.7. Фасциотомия алгезия (Хабиров Ф.А., 1994).

Клинический обзор этих ситуаций по­ В строгом смысле слова этот способ зволяет предположить наличие универ­ воздействия считается инструменталь­ сального механизма, позволяющего по­ ным приемом. С помощью специально­ нять аналгезию в месте значительной бо­ го скальпеля с узким лезвием или иг­ лезненности.

лой проводится разрез (укол) триггер Интенсивный ноцицептивный раздра­ ных участков. K.Lewit (1978) называет житель, наносимый в месте наибольшей этот прием методикой "сухой иглы", болезненности или недалеко от него, подразумевая нелекарственную инъек­ способствует развертыванию сложного цию. В результате применения такого комплекса нейрофизиологических про­ лечебного приема исчезает локальная цессов активации противоболевых сис­ болезненность и гипертонус мышцы, тем. Основные из них:

связки, фасции.

1. Сенсорное взаимодействие в пре­ Установлено, что морфологическим делах заднего рога сегментарного аппа­ субстратом остаточного уплотнения рата. Ноцицептивнй поток, создаваемый мышцы является фиброз ее участка.

механическим раздражителем в зоне уже Возникает фиброз центральной части существующей болезненной импульса МФГ спустя длительное время от нача­ ции способствует общему повышению ла возникновения — несколько месяцев уровня сенсорной активации. Быстро и лет. В основе фиброза может лежать наступающая аналгезия места раздраже­ как первоначальный дистрофический ния связана с возвратным торможени­ процесс мышечной ткани вследствие ем болезненного потока клеточным ком­ изменений нейротрофического контро­ плексом широкого динамического ряда ля под влиянием дисбаланса и общего (ШДР) в районе заднего рога спинного дефицита проприоцепции, так и вторич­ мозга, когда клетки-усилители, какими ный, вследствие вертеброгенной ком­ являются клетки ШДР, "перестают" прессионной радикулонейропатии.Раз пропускать болезненный поток. Этот мвается этот процесс параллельно основ­ тип торможения аналогичен механизмам ным патогенетическим звеньям форми­ возвратного торможения Renshaw. Как рования МФТП, усугубляя болезненные известно, ноцицептивный раздражитель механизмы.

является специфическим активатором Этот вид лечебного воздействия извес­ антиноцицептивных структур (АНЦС).

тен с древнейших времен. Так древние 2. Превышение уровня проприоцеп китайцы в целях аналгезии применяли тивного сенсорного потока в зоне МФГ -лубокие уколы толстой иглой в точки над ноцицептивным. Известно, что в акупунктуры. Позднее этот прием мно­ миогенном триггерном пункте имеется гократно "открывался" специалистами дисбаланс проприоцепции статической пзличных областей медицины. Во время и динамической модальности, а также 30-40 гг. в лечении эпикондилитов ши­ интегральный ее дефицит вследствие роко применялись насечки в области пространственной деформации проприо налмыщелка (Hohman G., 1924, 1949). цепторов. Фасциотомия позволяет уве­ В устранении некоторых видов костной личить этот поток за счет изменения болезненности применяли так называе­ внутреннего расположения элементов мую декомпрессию кости, накладывая фасций, мышц, появления ограничен­ тонкое фрезевое отверстие в месте наи­ ной гематомы и отека в зоне МФТП.

большей болезненности надкостницы.

3. Снижение уровня экстероцеп Известны описания "лечебных" биопсий тивной афферентации за счет местной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 90 Мануальная медицина анестезии (при проведении анестезии АНЦС, может и не быть получен. Полез­ новокаином) кожных покровов. Как из­ ным является применение местных анес­ вестно, превышение уровня пропри- тетиков для прокола кожи и анестезии оцепции над экстра- и интероцептив- подкожной клетчатки по пути следова­ ным сенсорным потоком является не­ ния скальпеля, введение же анестетика в обходимым условием активации АНЦС. ядро гипертонуса нежелательно. Естест­ венно, при резком снижении болевого 4. Продолжительный ноцицептивный порога анестезия триггерного участка пе­ поток за счет местного асептического вос­ ред фасциотомией вполне допустима.

паления вследствие альтерации тканей способен активизировать гуморальные Техническое исполнение фасциотомии факторы АНЦС, поддерживая механиз­ достаточно простое. Скальпель с узким и мы нейрональной активации АНЦС. острым кончиком устанавливается на Гипоалгезия при фасциотомии разви­ кожу над триггерным пунктом. Коротким вается как двухфазный процесс, быстро и быстрым движением прокалывается возникающий (через несколько секунд) кожа, и стилет быстро продвигается вглубь и удерживающийся в течение нескольких тканей по направлению к центру триг­ минут, который затем сменяется фазой герного пункта. Поворачивая стилет, про­ длительной аналгезии и сохраняется до водится крестообразный надрез в центре 1-3 суток. Это является свидетельством триггерного пункта с последующим из­ значительных функциональных сдвигов в влечением скальпеля. Вся процедура за­ деятельности АНЦС за счет активации нимает несколько секунд. Обычно кро­ гуморальной фазы антиноцицепции. вотечения из участка разреза не бывает, ткани в области триггерного пункта уп­ Повреждение ткани (разрез в глуби­ лотнены и кровоток уменьшен (Заслав­ не), сопровождающееся местным отеком ский Е.С, 1976).

и асептической воспалительной реак­ цией становится источником вторичной Показателем промаха при выполнении боли, являющейся естественным акти­ фасциотомии является кровотечение и ватором АНЦС. По-видимому, нейро- усиление болезненности.

нальная и гуморальная фазы АНЦС яв­ ляются взаимодополняющими. Свиде­ 7.8. Толчковая мобилизация тельством тому является отсутствие (манипуляция) аналгезии при промахе в выборе фас­ циотомии, т.е. неточном нанесении но- Исторически сложилось так, что ма­ щщептивного раздражителя. Нетрудно нипуляции на суставах считались осно­ догадаться, что ноцицептивный поток вой мануальной терапии. Виртуозное в этом случае тоже возрастает значитель­ проведение манипуляций, сопровождае­ но, но только в другой системе аффе- мое характерным звуковым феноменом, рентации, и необходимый поток ноци- являлось, к сожалению, является и сей­ цетщии до адресата не доходит. В итоге час, якобы, показателем мастерства спе­ болезненность ткани увеличивается за циалиста! Возникающие после манипу­ счет форлптрования нового болезненного ляции увеличение объема движения, участка. Если это происходит рядом с исчезновение боли и гипотония мышц триггерным пунктом, то болевые про­ прочно и по сей день удерживают паль­ явления суммируются и, естественно, му первенства в ряду эффектных и эф­ фасциотомия является бесполезным или фективных технических приемов.1.Счи даже вредным воздействием. Предва­ талось, что в результате манипуляции рительное введение анестетиков в зону устраняется подвывих суставов, вправ­ триггерного пункта также снижает анал- ляются выпавшие диски, отламывают­ гетический эффект фасциотомии. В этом ся костные перемычки (экзостозы).

случае эффективный поток ноцицепции, Живучесть таких представлений удиви­ необходимый для мощной активации тельна! Апологетов такой точки зрения Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il.-:-:ские приемы что на слух воспринимается как соч­ ный" хруст. При манипуляции на нор­ мальных суставах, что также возможно, хруст "сухой", не сопровождающийся описанным дуплетом. Происхождение дуплета обусловлено разной скоростью рефлекторного сокращения мышц, располагающихся на разных участках по отношению к суставной поверхности.

Отличие мышц в функциональном от­ ношении прежде всего заключается в различной рефлекторной их возбуди­ мости. Мышцы, предварительно напря­ женные в результате ноцицептивной ир­ ритации, имеют иной порог рефлектор­ ной возбудимости, чем мышцы, имею­ щие другие условия деятельности. Сле­ довательно, растяжение мышцы рань­ ше активизирует низкопороговые аффе­ ренты, чем афференты с нормальной и пониженной возбудимостью, что в ин­ тервале времени проявляется двумя реф­ лекторными сокращениями и двумя уда­ рами сочленяющихся суставных поверх­ ностей. В неблокированном суставе рав­ ные условия функционирования всех мышц сводят к минимуму возможности их раздельного рефлекторного сокраще­ ния. Другой причиной дуплета являет­ ся непараллельное стояние суставных поверхностей как в результате самой блокады, так и в результате предмани пуляционного предварительного напря­ жения. Складывание описанных двух процессов создает известный звуковой феномен "сочного хруста". Как бы при­ влекательна ни была виртуозность, с ка­ кой выполняются манипуляции и какая бы мелодия звукового оформления не сопровождала их, в настоящее время удельный вес этой техники в совокуп­ ности лечебных приемов должен быть су­ щественно уменьшен. Это должно быть сделано не только вследствие опасности, подстерегающей даже опытного манипу­ лятора при энергичном воздействии на суставную пару, а по принципиальным соображениям с позиции стойкости ле­ чебного эффекта. Повторные манипуля­ ции вызывают гипермобильность в сус­ таве и склонность к рецидивам блокад, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 92 Мануальная медицина что заставляет пациентов постоянно об­ Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся ращаться для повторного лечения, что, ес­ между суставными поверхностями, в ре­ тественно, благоприятной лечебной так­ зультате очень быстрого воздействия (дли­ тикой считаться не может. Причин реци­ тельность манипуляции 0,5-0,8-1 с) ис­ дивов две. Во-первых, сохранение пато­ ходную, нормальную позицию под вли­ логической "мышечной памяти", возвра­ янием собственных эластических сил щающей суставной паре предварительную восстановить не успевают. Наиболее позицию. Происходит это вследствие ус­ твердая часть ущемленного менискоида тойчивости патологического динамичес­ меняет свое старое ложе, формируя но­ кого стереотипа локальной и регионар­ вое, что, в конечном итоге, имевшуюся ной мускулатуры. Кратковременная ре­ патогенетическую ситуацию повторяет.

лаксация этой мускулатуры, возникающая Результатом всего этого является ре­ после манипуляции, патологического ха­ цидив блокады, правда менее жесткой, рактера координационных стереотипов и необходимость в проведении повтор­ ничуть не меняет. ных манипуляций.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Боль Структура болевого синдрома аппарата движения Мышечная боль Суставная боль Фасциально-связочная боль Фибромиалгический синдром (генерализованная тендомиопатия) дефект построения и исполнения движения Дискогенная боль Кожные гипералгетические зоны Нейрофизиологические аспекты вертебро-висцеральной боли. Механизмы нерефлекторного взаимодействия Рефлекторные механизмы висцеро-вертебральной боли Триггерные феномены в медицине уже поступил в центры регистрации?

Боль сопровождает многие двигатель­ Клиническое определение боли, в основ­ ные расстройства, иногда она сама ма­ ном, сводится к регистрации ее дезадап­ нифестирует эти нарушения. Часто об тирующего значения как абсолютно вред­ эффекте мануальной терапии судят по ного биологического явления. По-види­ исчезновению боли в позвоночнике, мус­ мому, разное толкование боли связано с кулатуре, суставе и др. Таким образом, тем, что в ее определении не оговарива­ следует считать, что мануальная терапия ется принцип классификации. Наиболее может быть представлена как один из удачный подход в многосторонней ха­ способов устранения периферического фактора боли и активации антиношщеп- рактеристике боли осуществлен Гедом (1881), разделившим ее на протопати тивной системы. С понятием "боль" зна­ ческую и эпикритическую. В последу­ комы все. При всей обыденной простоте ющем эта классификация легла в осно­ понятия научное определение этого спе­ ву деления на первичную и вторичную цифического чувства встречает значитель­ виды боли. В принципе, такое разделе­ ные трудности гносеологического харак­ ние тождественно разделению ее на ост­ тера. Боль — состояние, часто определяе­ рую и хроническую.

мое как реакция на вредное воздействие По мнению Л.В.Калюжного (1984), (ноцицептивное раздражение). Это опре­ боль как интегративная функция организ­ деление не отражает в полной мере сущ­ ма является отрицательной биологичес-i ность феномена. Известны многие кли­ кой потребностью, ответственной за фор-/ нические и физиологические состояния, мирование функциональной системы п<р когда ноцицептивный раздражитель про­ сохранению гомеостаза.

должает оказывать вредное действие, а ре­ акция системы или целого организма от­ Острая (первичная) или эпикритичес сутствует. Другое распространенное мне­ кая боль имеет физиологическое значе­ ние, что боль является сигналом опас­ ние, она направлена на восстановление ности, отражает лишь одну сторону об­ нарушенного гомеостаза. Эта боль корот­ щей проблемы. В этом плане можно за­ кая, подвергается адаптации через 1-2 с, даться вопросом, почему продолжается сопровождается фазическим сокращени­ боль, если сигнал о вредоносном агенте ем мышц (вздрагивание, отдергивание Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 94 Мануальная терапия конечностей от источника боли), акти­ (1 слой Рекседа). Здесь берет начало вто­ вирует воспалительные процессы, не на­ рой нейрон спино-таламического пути, рушает трофику тканей, не вызывает их совершает переход на другую сторону гипоксию, стимулирует пролиферативные сегмента и формирует восходящий спи процессы. Таким образом, первичная боль но-таламический путь в составе боко­ имеет адаптационное значение. Считает­ вых канатиков спинного мозга. По ходу ся, что она возникает при раздражении этот путь отдает коллатерали в стволе специфических рецепторов. головного мозга ретикулярной форма­ Хроническая (вторичная, протопати- ции, ядрам черепных нервов, гипотала­ ческая, патологическая) боль, появляю­ мусу. Большая часть волокон второго щаяся через 20-33 с от момента раздра­ нейрона заканчивается в заднем вент жения, суммируется в интенсивности, ролатеральном ядре зрительного бугра расширяется зона ее восприятия. Сле­ (VPL). Второй нейрон тройничного нер­ дует сказать, что для появления вторич­ ва заканчивается в заднем вентромеди ной боли требуется более интенсивное альном ядре (VPM). Берущий начало в раздражение, хотя не обязательно по­ этом ядре третий нейрон, заканчивает­ вреждение целости покровных тканей. ся в задней центральной извилине (со В результате вторичной боли возникает матосенсорная зона С,). Считается, что тоническое сокращение мышц, тормо­ эта зона ответственна за тонкий дискри­ зится активность репаративных процес­ минационный анализ болевого сигнала.

сов, развитие коллатералей, развивает­ Вторичная боль проводится полиней ся тканевая гипоксия и ацидоз, изме­ рональными афферентными путями, няется трофика тканей. Хроническая организованными не по проекционно­ боль является дезадаптирующей, дезин­ му принципу. Периферическими аффе тегрирующей в деятельности многих рентами путей проведения вторичной функциональных систем. Представление боли могут быть как соматические, т.е.

об абсолютно патологической роли вто­ общие с первичной, так и вегетативные ричной боли неправильное. Следует волокна типа В. Остальные восходящие подчеркнуть, что первичная боль явля­ афференты вторичной боли структурно ется предупреждающей о наступившем не выделены из-за их непостоянства и повреждении, а вторичная — регистри­ неспецифичности. Предполагается, что рующей и напоминающей о состояв­ они проходят на границе с серым веще­ шемся повреждении. Тем самым уста­ ством сегмента и устанавливают мно­ навливается роль вторичной боли в ак­ госторонние связи в стволе головного тивации тех механизмов, которые уст­ мозга.

раняют последствия повреждения.

Каким образом возникает болезнен­ В клинической практике принято раз­ ная афферентация и как обрабатывает­ деление чувствительности на поверх­ ся этот сенсорный поток?

ностную и глубокую. Путями проведе­ В классической неврологии сущест­ ния болевой чувствительности являют­ вовало противопоставление двух точек ся сгпгао-таламический, спино-ретику- зрения: теории интенсивности и теории лярный. спино-мезэнцефалический.

специфичности. Согласно первой, боль Спино-таламтгческий путь (Говерса-Бех- может восприниматься любыми рецеп­ терева) является филогенетически но­ торами при превышении интенсивнос­ вым и проводит первичную боль. Со­ ти раздражителя определенного уровня.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.