WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Повышение квалификации массажистов - В. П. ВЕСЕЛОВСКИЙ РИГА 1991 Повышение квалификации массажистов - Книга посвящена наиболее распространенной патологии — вертеброген ным заболеваниям нервной системы. В ...»

-- [ Страница 3 ] --

На этапе прогрессирования вначале возникает распространенная шейно-грудная миофиксация, которая сопровождается глубинными болями в области плечевого сустава. Интенсивность альгических яв­ лений с каждым днем возрастает. Появляется болезненность костных образований (отростков лопатки, акромиального края ключицы, гребня лопатки). В области плечевого, сустава отмечается значительное ог­ раничение объема движений. На стационарном этапе наблюдается парадоксальная ситуация — наличие выраженных болевых проявле­ ний и болезненности костных структур на фоне уменьшения миофик сации и увеличения объема движений в плечевом суставе. Но не­ смотря на то, что мышечно-тонические реакции уменьшились, па­ циент предпочитает не совершать движений в плечевом суставе. Это, по всей вероятности, вызвано наличием болей в области пораженного сустава. На этапе регрессирования, который может продолжаться до­ вольно длительное время (несколько месяцев и более), сохраняются боли и болезненность костных структур в области плечевого сустава.

На рентгенограммах плечевого сустава в области отростков лопатки, головки плечевой кости могут выявляться участки остеопороза.

Аналогичные варианты нейродистрофии встречаются при локте­ вом, лучезапястном, тазобедренном, коленном и голеностопном пе риартрозах.

4.3.1.1.3.2. Синдром талальгии, обусловленный нейроостеодистрофией Основные проявления данного синдрома:

— боли в пяточной области, возникающие или усиливающиеся при наступании на пятку;

— при пальпации — болезненность пяточной кости с иррадиацией боли в стопу, колено;

— обычно регионарный или интрарегионарный этапы изменений двигательного стереотипа;

— нйжнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром;

— на рентгенограммах пяточной кости остеодистрофия, иногда с образованием «пяточных шпор».

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.1.3.3. Синдром «маршевой стопы» Характеризуется следующими симптомами:

— различная интенсивность боли в стопе, усиливающаяся при ходьбе;

— изменение походки;

— припухлость стопы;

— при пальпации — болезненность обычно II или III плюсневых костей;

— неадекватный двигательный стереотип;

— нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром;

— на рентгенограммах стопы остеодистрофические изменения в по­ раженных плюсневых костях.

4.3.1.1.3.3. Синдром «траншейного периостоза» Клиника складывается из следующих признаков:

— постоянные боли в голени, усиливающиеся при ходьбе, уменьшаю­ щиеся в покое и после применения тепла;

— отечность передней поверхности голени в области локализации очага дистрофии;

— болезненность при пальпации большеберцовой кости и изменение ее поверхности;

— неадекватный двигательный стереотип с преобладанием дефор­ маций в сагиттальной плоскости;

— участки дистрофии в большеберцовой кости на рентгенограммах;

— нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

Аналогичные изменения могут быть в следующих костях: бедрен­ ной, лучевой, локтевой, лонной, седалищной и ребрах.

4.3.1.1.4. Синдром псевдоторсионной дистонии Мы наблюдали троих больных с грыжей диска LV — SI с явлениями недостаточности в двигательной системе с генерализованным или полирегионарным этапами изменений двигательного стереотипа с гиперлордотическои деформацией в грудном отделе позвоночника, у которых после мобилизации в ПДС CVII —Th, ThVI-VII и ThXII —LI I развился синдром псевдоторсионной дистонии.

Больные предъявляли жалобы на появление при ходьбе разнона­ правленных движений торса, которые, по мере продолжительности нагрузки, становятся тонически разгибательными. Туловище откло­ няется назад и, чтобы сохранить равновесие, больной вынужден оста­ навливаться. В покое происходит выпрямление туловища.

При обследовании находят резко выраженный вертебральный син­ дром, сопровождающийся распространенной пояснично-грудной мио фиксацией с явлениями гипермобильности в шейно-грудном, средне Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il грудном и пояснично-грудном ПДС и грудным гиперлордозом. При хождении у пациента возникают движения в шейном и верхнегруд­ ном отделах позвоночника во фронтальной плоскости, в результате чего возникает углообразный сколиоз с вершиной в шейно-грудном ПДС, затем аналогичные изменения возникают в области пояснично грудного перехода. В последующем в позвоночнике возникают в разных отделах разнонаправленные движения. Например, шейный отдел откло­ няется вперед, верхнегрудной — в сторону и назад, нижнегрудной в дру­ гую сторону и вперед, а поясничный отдел с тазом остается непод­ вижным. Амплитуда движений в стороны становится меньше, в то же время увеличивается амплитуда движений в сагиттальной плоскости.

Шейный и грудной отделы позвоночника отклоняются назад. Из-за чрезмерного отклонения больной вынужден останавливаться. В покое позвоночник выпрямляется.

По нашему мнению, в генезе данного синдромаа значительная роль принадлежит нарушению реципрокности постуральных мышц из-за «внезапного» изменения миостатики у больных вследствие возвра­ щения им движений в переходных ПДС в условиях недостаточности двигательной системы. Это приводит к несоответствию между мио динамикой шейного и грудных отделов позвоночника и миофиксацией пояснично-крестцового отдела.

4.3.1.2. Вторичные осложнения неадекватного двигательного стереотипа Для вторичных осложнений характерно наличие трех групп симп­ томов: вертебральных, локальных (за счет первичных осложнений) и на расстоянии (за счет компрессии невральных и сосудистых образо­ ваний).

4.3.1.2.1. Невральные осложнения Для развития невральных осложнений необходимо не только на­ личие участка опорно-двигательного аппарата, компремирующего невральные структуры, но и наличие недостаточности микроциркуля торных процессов различной природы. При осложнениях неадекват­ ного двигательного стереотипа в участках гипомобильности возникают постоянные варианты ^невропатий, а в зоне гипермобильности — периодические (в период нагрузок).

Для диагностики вторичных невральных осложнений двигатель­ ного стереотипа используют следующие критерии.

1. Выявляют сочетания вертебральных, локальных, мышечно-фиб розно-костных и автономных невральных нарушений.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 22. Невротомы нервов верхних конечностей и плечевого пояса 1. ветви над­ ключичного нерва;

2. латеральный кожный нерв плеча (ветвь подкрыльцового нерва);

4. медиальный кожный нерв плеча;

5. задний кожный нерв плеча (ветвь лучевого нерва);

6. латеральный кожный нерв предплечья (ветвь мышечнокожного HepBa)j 7. задний кожный нерв предплечья (ветвь лучевого нерва);

8. медиальный кожный нерв предплечья;

9. поверхностная ветвь кисти (лучевой нерв);

10. ветви локтевого нерва на кисти;

11. ветви срединного нерва на кисти.

2. Определяют вертебральные нарушения, которые могут быть ос­ трыми, хроническими или в стадии неполной ремиссии.

3. Локализация туннеля обычно соответствует рефлекторной зоне пораженного ПДС, но может выходить далеко за ее пределы как вто­ ричное осложнение двигательного стереотипа.

4. Локальное исследование выявляет либо чрезмерную подвиж­ ность, либо фиксированность структур туннельной «давки», наличие мышечных гипертонусов или различной степени болезненности и триггерной активности стенок туннеля к давлению-растяжению.

5. Автономные невральные симптомокомплексы при гипермобиль­ ности туннеля могут проявляться преходящими явлениями раздра­ жения и негрубыми выпадениями чувствительности, снижением силы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 23. Невротомы нервов нижних конечностей и тазового пояса: 1. задний кожный нерв бедра (ветвь седалищного нерва);

2. запирательный нерв (кожные ветви);

3. перед­ ние кожные ветви бедренного нерва;

4. латеральный кожный нерв бедра;

5. верхние нервы седалища (ветви от нижних трех поясничных корешков);

б. медиальный кожный нерв голени (из малоберцового нерва);

7. латеральный кожный нерв голени (из общего малоберцового нерва);

8. внутренний кожный нерв нижней конечности (ветвь бедренного нерва);

9. промежуточный тыльный кожный нерв стопы.(из малоберцового);

10. задняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва;

11. подвздошно-паховый нерв;

12. ветви от нерва половых органов и бедра;

13. передняя кожная ветвь подвздошно подчревного нерва.

и выраженности проприоцептивных рефлексов. Длительно существую­ щая жесткая «удавка» характеризуется локальной болезненностью или наличием триггер-пункта и явлениями выраженного пареза, наруше­ ниями чувствительности и вегетатики в автономной зоне пораженной невральной структуры (рис. 22, 23).

6. Невральные синдромы могут провоцироваться и устраняться факторами, воздействующими на усиление или устранение «жест­ кости» туннельной стенки и изменяющими состояние микроцирку­ ляции пораженной конечности и всего организма. Диагностическими тестами этих невропатий могут быть мануальные, локальные или ры Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il чаговые приемы, инъекционные и физиотерапевтические воздействия, вызывающие как натяжение (усиление синдрома), так и расслабление (восстановление рефлексов, силы, чувствительности) мышечно-связоч ной стенки туннеля (Третьяков В. П., 1987).

4.3.1.2.1.1. Бедренная невропатия Нерв может поражаться при напряжении подвздошно-поясничной мышцы. Невральныи симптомокомлекс включает вначале болевые, а затем и парестетические явления, локализующиеся по передней по­ верхности бедра и передне-внутренней поверхности голени. Бывают жалобы на снижение силы в ноге, чаще отмечаемое при ходьбе, при подъеме и спуске по лестнице. Определяется гипестезия или гипер патия в передних отделах бедра и передневнутренней поверхности голени. Возможны гипотония, гипотрофия и снижение мышечной силы четырехглавой мышцы, изменение коленного рефлекса.

4.3.1.2.1.2. Парестетическая меральгия Нерв компремируется подвздошно-поясничной мышцей. Клини­ ческая картина невральных нарушений сводится к болевым, паресте тическим, трофическим проявлениям в области наружной поверхности бедра.

4.3.1.2.1.3. Половая невропатия Компрессионная пудендоневропатия (пудендопатия) формируется в связи с ущемлением полового нерва в зоне седалищной кости или крестцово-остистой связки, через которые он перегибается (Попелян скийЯ.Ю., Ризаматова С. Р., 1983). Дополнительным травмирующим фактором здесь может явиться тонически измененная грушевидная мышца, которая как бы прижимает нерв к указанным костным или фиброзным образованиям.

Половой нерв образуется из полового (S3,4) сплетения. Иногда он получает веточки из нижних стволов крестцового сплетения (S1-2)- Выходя из полости малого таза через подгрушевидное отвер­ стие медиальнее внутренней половой артерии, он огибает сзади седа­ лищную ость или крестцово-остистую связку, возвращаясь в полость та­ за. Далее от него отходят веточки к прямой кишке, промежности, к на­ ружным половым органам. Перечисленные нервные образования имеют отношение к чувствительности аногенитальнойобласти, к функции поперечно-полосатых сфинктеров и частично — гладко-мышечных.

При вертеброгенной пудендоневропатии больные жалуются на глубинные ноющие или мозжащие боли в нижнеягодичной области, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il непродолжительные задержки акта мочеиспускания. Возможны импе­ ративные позывы. Отмечается напряжение и болезненность груше­ видной мышцы в местах ее прикрепления к большому вертелу. Наи­ более информативным диагностическим признаком является болез­ ненность седалищной ости при ее пальпации в нижневнутреннем квадранте ягодицы (Попелянский Я. Ю., 1984). Положителен тест на натяжение крестцово-остистой связки (гомолатеральная нижняя ко­ нечность, согнутая в коленном суставе, приводится к гетеролате ральному плечевому суставу — появляется или усиливается боль в глу­ бине ягодицы).

4.3.1.2.1.4. Седалищная невропатия Вертеброгенный дефанс грушевидной мышцы при определенных условиях сказывается и на состоянии седалищного нерва.

В подгрушевидном пространстве седалищный нерв и кровоснабжаю щая его нижняя ягодичная артерия могут быть сдавлены между гру­ шевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Больные жалуются на довольно острую, иногда тупую, тянущую боль в ягодице, крестце, тазобедренном сочленении. Боль имеет выраженный вегетативный от­ тенок. При этом она усиливается не только при быстрой ходьбе, в положении на корточках, но и при перемене погоды, при волнении.

Зона ее распространения — голень и стопа. Иногда больные предъ­ являют жалобы на слабость в мышцах голени и стопы.

Выявляются изменения чувствительности на голени (за исключе­ нием передневнутренней поверхности). Волокна перонеального нерва значительно уязвимее тибиального как в общем стволе седалищного нерва, так и после его раздвоения. Это обусловлено тем, что боль шеберцовый нерв в несколько раз лучше кровоснабжается, поэтому он более устойчив к патологическим воздействиям. Определяются дви­ гательные нарушения в виде мышечной слабости, иногда гипертро­ фии, изменения мышечного тонуса со стороны мышц стопы и голени, а также изменения ахиллова рефлекса.

4.3.1.2.5. Малоберцовая невропатия Общий малоберцовый нерв содержит в своем составе волокна из спинальных сегментов L,4, Ls, Si. Отделяясь от места развилки, идет латерально к головке малоберцовой кости, огибает ее и прободает на­ чало длинной перонеальной мышцы, после чего разделяется на глубо­ кие и поверхностные ветви. Иннервирует кожу латеральной стороны, голени, пятки, тыла стопы, за исключением I межпальцевого про­ межутка. Двигательные ветви ведут к перонеальным мышцам, разги­ бателям стопы и пальцев.

Неравномерно снижен тонус в перонеусах и экстензорах стопы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 6. Локальный этап изменений двигательного стереотипа (Л): а. положение покоя;

б. наклон вправо.

период обострения практически не удается выявить генерализо­ ванных изменений миостатики даже при первом обострении, дру­ гие же больные — менее «двигательно одаренные» — проходят как бы обучение от обострения к обострению.

В двигательном стереотипе следует различать миофиксационный компонент, который возникает в опорно-двигательном аппарате с целью ускорения формирования нового адаптированного двигатель­ ного стереотипа, а также для стабилизации пораженного ПДС. Мио фиксация бывает генерализованной, распространенной, ограни­ ченной, локальной. Под генерализованной миофиксацией мы пони­ маем такую, которая захватывает весь позвоночник, плечевой и та­ зовый пояса. Распространены миофиксации верхняя (шейно-грудная) и нижняя (пояснично-грудная). Для нее характерно распростране­ ние мышечно-тонического сокращения паравертебральной мускула­ туры на мышцы, участвующие в функционировании крупных прок­ симальных суставов (плечевых, тазобедренных). Ограниченная 2-102699 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Отмечается гипестезия в наружной части голени, тыле или наружно заднем крае стопы. Гипестезия чаще в виде пятен. Отмечаются изме­ нения тургора и цвета кожи латеральной части голени, а также тро­ фические изменения со стороны придатков кожи.

4.3.1.2.1.6. Заднебедренная кожная невропатия Задний кожный нерв бедра (S1, S2, S3) может быть подвержен ком­ прессии в области подгрушевидного отверстия, через которое он выходит из полости малого таза. Выходя на бедро позади и медиаль нее седалищного, нерв располагается на близнечных, внутренней запирательной и квадратной мышцах бедра. Затем он лежит повер­ хностно между двуглавой и полусухожильной мышцами под широкой фасцией. Нерв несет афферентную импульсацию от кожи нижнего отдела ягодичной области, промежности, задней части мошонки или больших половых губ, задней поверхности бедра, подколенной ямки и задневерхней части голени.

При заднебедренной кожной невропатии имеют место альгические или сенсорные нарушения в участках соответствующей иннервации.

4.3.1.2.1.7. Нижнеягодичная невропатия.

В подгрушевидном пространстве возможна также компрессия ниж­ неягодичного нерва (формирующегося из сегментов L4, L5, S1 и S2), который покидает тазовую полость вместе с одноименной артерией, располагаясь над седалищным нервом. Далее нижнеягодичный нерв вступает изнутри в толщу большой ягодичной мышцы, иннервацию которой он обеспечивает. Помимо мышцы, нерв посылает веточки к тазобедренному суставу.

В клинической картине, помимо симптомов со стороны груше­ видной мышцы, наблюдается гипотрофия большой ягодичной мышцы.

Возможны боли в глубине ягодицы, сосредоточивающиеся больше в зоне тазобедренного сустава.

4.3.1.2.1.8. Запирательная невропатия Поражение запирательного нерва может происходить в одно­ именном канале при выходе на бедро из малого таза.

Местный симптомокомплекс при данном туннельном синдроме ха­ рактеризуется болями в глубине малого таза, распространяющимися на анус и промежность. При обтураторном спазме зачастую невоз­ можно пребывание в сидячем положении из-за болей, которые не ис пытываются при ходьбе (Попелянский Я. Ю., 1983). Отмечается болез Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ценность при пальпации мягких тканей в области запирательного отверстия. При перректальном исследовании иногда удается выявить болезненность в околокопчиковой зоне вследствие нейродистрофи ческих изменений в мышце, поднимающей задний проход. В указан­ ной мышце в ответ на раздражение фасции внутренней запирательной мышцы возникает тоническая, а затем дистрофическая реакция.

Внутренняя запирательная мышца контактирует с леватором ануса в зоне седалищной ости, где мышца перегибается и травмируется.

Симптомокомплекс на отдалении при вовлечении в патологичес­ кий процесс волокон запирательного нерва характеризуется болью в тазобедренном суставе, в ягодице, а при отведении бедра — в его аддукторах, которые болезненны при пальпации. Вследствие нейро дистрофического укорочения мышц, приводящих бедро, наблюдается затруднение его отведения. Данный феномен в совокупности с болью в тазобедренном суставе имитирует коксартроз. В последующем по­ добный рефлекторный псевдоартроз может ускорить развитие истин­ ного коксартроза. При длительной обтураторной невропатии разви­ вается слабость и гипотрофия аддукторов бедра. Возможна гипесте зия и гиперпатия кожи внутренней нижней трети бедра и медиаль­ ной части коленного сустава.

. • • • •. 4.3.1.2.1.9. Подошвенная невропатия Отходящий перед тарзальным каналом наружный плантарный нерв разветвляется в метатарзальной зоне, где он может быть подвержен компрессии под глубокой интертарзальной связкой между дисталь ными эпифизами III и IV предплюсневых костей. Такая локализация туннельного синдрома не случайна. Данная нервная веточка здесь толще и более фиксирована. Ход ее извилист и она прободает апонев­ роз. Кроме того, наружные метатарзальные костно-связочные обра­ зования наиболее мобильны.

Жалобы сводятся к мозжащим, жгучим и ноющим болям в области III —IV пальцев, что обусловливало давнее название синдрома -— мортоновская «невральгия». Боль усиливается при ходьбе, стоянии и стихает при разгрузке стопы. По нашим наблюдениям, чаще встре­ чается у полных женщин пенсионного возраста, сменивших свой дви­ гательный стереотип с малоподвижного на подвижный.

При пальпации удается выявить болезненность у основания между III —IV пальцами с тыльной либо с подошвенной стороны стопы.

Могут быть изменения чувствительности кожи III —IV пальцев, но между приступами их обычно нет.

9-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.2.1.10. Нижнеплечевая плексопатия Нижний первичный ствол плечевого сплетения образуется из ко­ решков С8 и Тh1 Он идет латерально и несколько вверх между пе­ редней и средней лестничными мышцами, огибая I ребро. Таким об­ разом, нижний ствол плечевого сплетения оказывается в неблаго­ приятных условиях как в межлестничном промежутке, так и в лест нично-реберном.

При длительном напряжении передней лестничной мышцы воз­ можно сдавление плечевого сплетения между передней и средней лест­ ничными мышцами. Чаще всего оказывается пораженным нижний пер­ вичный ствол. Его компрессия возможна также между I ребром и пе­ редней лестничной мышцей, что зависит от индивидуальных топогра­ фических взаимоотношений в данной зоне. При этом в патологичес­ кий процесс может вовлекаться и проходящая здесь подключичная артерия.

Больные жалуются на чувство тяжести, зябкости и! онемения в руке. Болевые ощущения могут быть слабо выраженными, ноющими, тупыми, а иногда острыми, простреливающими. Они чаще испыты ваются по ульнарному краю кисти и предплечья, но могут распро­ страняться на плечо, надплечье, сливаясь с шейной болью. Часто усиливаются в ночные часы, при повороте головы в «здоровую» сто­ рону, во время глубокого вдоха. Значительно усиливаются боли при движениях рукой, особенно при ее отведениях.

При осмотре обращает на себя внимание припухлость надключич­ ной ямки, обусловленная лимфостазом, так как параллельно с невраль ными структурами сдавливаются и лимфатические. У лиц с аномаль­ ным седьмым шейным позвонком иногда удается проследить харак­ терную «покатость» плечевого пояса. Передняя лестничная мышца гипертонична, а при затянувшемся синдроме — и гипертрофична. Ее брюшко пальпируется за латеральной ножкой кивательной мышцы.

Здесь, а также в местах прикрепления к поперечным отросткам и лестничному бугорку (в подключичной ямке), отмечается болезнен­ ность.

В зоне гипотенара возможна диффузная гипотрофия, слабость в кисти из-за присоединяющихся рефлекторных нарушений. Выявляется гипестезия или гипотрофия в зоне иннервации нижнего первичного пучка плечевого сплетения. Нижнеплечевая плексопатия сопровож­ дается вегетативными расстройствами, сосудистой дистониеи. У части больных обнаруживается ломкость ногтей, нарушение потоотделе­ ния. Дополнительную информацию о роли передней лестничной мышцы и генезе брахиальгии дает проба Гейджа (ослабление или исчезновение пульса на пораженной руке при максимальном пово­ роте головы в противоположную сторону) и проба Таноцци (усиле­ ние боли в руке при наклоне головы в сторону, противоположную напряженной лестничной мышцы). Ведущим диагностическим при Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il знаком является провоцирование брахиальгии или дизестезии интен­ сивным прижатием передней лестничной мышцы к глубинным плот­ ным образованиям шеи.

4.3.1.2.1.11. Плечевая плексопатия При рефлекторном напряжении средней лестничной мышцы соз­ даются условия для компрессии плечевого сплетения в межлестнич­ ном пространстве. Вероятность плексопатии нарастает при одновре­ менном напряжении и передней лестничной мышцы, особенно если место ее прикрепления латеральнее обычного. Эквивалентная предрасположенность возникает, когда медиальнее обычного при­ крепляется к I ребру средняя лестничная мышца. Данная плексо­ патия характеризуется брахиальгическими явлениями как в прокси­ мальном, так и в дистальном отделах руки. Двигательные нарушения обычно диффузные. Чувствительные расстройства обнаруживаются в кисти, особенно в первых четырех пальцах. Ирритация нескольких стволов сплетения обусловливает обилие нейродистрофических оча­ гов в предплечье, плече, надплечье. Симптомы поражения усиливаются при наклонах или поворотах головы в сторону, противоположную па­ тологии. Особенно часто они возникают после сна в положении лежа на животе. Заметны при осмотре контуры напряженной и болезненной средней лестничной мышцы, она легко пальпируется в латеральной части шеи. Новокаинизация средней лестничной мышцы приводит к высвобождению сплетения и улучшению состояния.

• " 4.3.1.2.1.12. Подключично-плечевая плексопатия Клиническая картина поражения характеризуется болью в зоне шеи и ключицы с иррадиацией во все пальцы. Больные испытывают ощущения онемения, ползания мурашек в пальцах. Болезненность напряженной подключичной мышцы определяется в подключичной ямке латеральнее места прикрепления передней лестничной мышцы к бугорку Лисфранка. При интенсивной пальпации в данном участке боль иррадиирует в кисть. Возможно уменьшение наполнения пульса при отведении и подъеме, а иногда и при опускании плечевого пояса.

Гипестезия выражена преимущественно в области кисти. Симптомы на отдалении обычно снимаются преимущественно после двух-трех новокаиновых инфильтраций (блокад) подключичной мышцы.

Напряжение подключичной мышцы часто сочетается с дефансом близкой ей по иннервации передней лестничной мышцы. В резуль­ тате нижний ствол сплетения может быть подвержен сдавлению на двух участках.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.2.1.13. Малая грудная наружноплечевая плексопатия Больные жалуются ца ломящие, ноющие или жгучие боли в верхне­ наружной части передней грудной стенки, иррадиирующие в плечо, кисть вплоть до первых трех-четырех пальцев. Боли усиливаются при запрокидывании руки. Этот факт обусловил первоначальное название синдрома как «гиперабдукционного».

Мышца при пальпации болезненна. Ее удается прощупать под большой грудной мышцей со стороны подмышечной впадины или через большую грудную мышцу. Болезненность определяется по сред неключичной линии от ключицы до уровня V ребра в зоне мечевид­ ного отростка.

Выявляется боль при растяжении или сильном активном сокраще­ нии мышцы. С этой целью врач рукой оказывает сверху давление на несколько выступающий за боковую сторону кушетки плечевой сус­ тав лежащего на спине исследуемого больного. Обнаруживается ги перпатия нередко на фоне гипестезии, наиболее выраженная в I —III пальцах. Возможны гипотрофия или гипотония двуглавой и трехглавой мышц со снижением рефлексов. При ирритации вторич­ ного латерального пучка усугубляются тонические и дистрофические явления в иннервируемой им малой грудной мышце. Гиперабдукция в плечевом суставе или пальпаторное и перкуторно-вибрационное воз­ действие на сухожилие малой грудной мышцы сопровождается воз­ никновением или усилением явлений брахиальгии, брахиопарестезии.

Окончательно в диагнозе можно быть уверенным при улучшении состояния после новокаиновой или постизометрической релаксации малой грудной мышцы. Ее инфильтрируют через строму большой груд­ ной мышцы или со стороны подмышечной впадины.

4.3.1.2.1.14. Межбугорковая невропатия При плече-лопаточном периартрозе может происходить травма тизация межбугорковой ветви подкрыльцового нерва. Эта веточка проходит очень близко от связочно-сухожильной части капсулы между бугорками плечевой кости. Межбугорковый нерв связан с верхним наружным кожным нервом плеча, иннервирующим кожу дельтовидной области в задне-латеральной зоне плеча в его верхнем отделе. Нерв идет под задним краем дельтовидной мышцы и выходит из-под него на плечо. В клинической картине доминируют явления гиперестезии или гиперпатии в надсуставной зоне или в верхней задненаружной об­ ласти плеча.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.2.15. Затылочная невропатия Большой затылочный нерв (С2) может вовлекаться в патологичес­ кий процесс при тонических и дистрофических изменениях со сто­ роны полуостистой мышцы головы и выйной связки.

Нерв выходит между задней дугой атланта и аксиса, после чего прободает полуостистую мышцу головы, а затем и трапециевидную.

Выйдя поверхностно, он иннервирует кожу затылка.

Полуостистая мышца головы формируется из отдельных пучков, идущих от верхнегрудного и шейного отделов позвоночника, перебра­ сывающихся через несколько позвонков и прикрепляющихся затем к затылочной кости. Мышца участвует в экстензии и ротации головы и шеи.

Большой затылочный нерв может быть сдавлен полуостистой мыш­ цей непосредственно ниже затылка. Туннельный синдром чаще имеет место при наличии зон нёйростео- и миодистрофии в среднешейной области. Синдром характеризуется изменениями чувствительности в зоне иннервации нерва.

4.3.1.2.1.16. Добавочная невропатия Добавочный нерв, являясь XII парой черепных нервов, имеет в своем составе спинальную порцию из сегментов С2 —С. После вы­ хода из полости черепа через яремное отверстие добавочный нерв может подвергаться травматизации между натянутыми пучками гру дино-ключично-сосцевидной мышцы. При ирритации нервного ствола возможно появление кривошеи, а также чувства дискомфорта в глотке и гортани, в иннервации мышц которых они принимают незначитель­ ное участие. Чаще же развивается гипотрофия трапециевидной и ки вательной мышц.

4.3.1.2.1.17. Надлопаточная невропатия Надлопаточный нерв (C5, С6) является короткой ветвью плече­ вого сплетения. Подходит к надлопаточной выемке и проходит в ней под поперечной связкой лопатки (в этом участке возможна травмати зация нерва, особенно при рывковых движениях плечевого пояса).

Далее он разветвляется и иннервирует над- и подостную мышцы, а также капсулу плечевого сустава. Проявляется же невропатия, в пер­ вую очередь, болями в указанных иннервируемых зонах, а также в плече и предплечье. Компрессия надлопаточного и подлопаточного нервов сопровождается соответствующими двигательными наруше­ ниями. В основном страдают мышцы, отводящие и приводящие верх­ нюю конечность. Нарушение функции пострадавших мышц в усло­ виях распространенной миофиксации приводит к тому, что сохранные Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il мышцы испытывают значительные перегрузки. При верхнеквадрант­ ном вегетативно-ирритативном синдроме это способствует развитию нейромиодистрофии в перегруженных тканях. Нейромиодистрофия чаще всего локализуется в области малой и большой грудных мышц.

На этапе прогрессирования имеет место ограничение движений в области пораженного плечевого сустава из-за невропатии, гипотонии и снижения мышечной силы надостных, подостных и круглых мышц, а также появления участков нейромиодистрофии в грудных мышцах.

На стационарном этапе указанные явления держатся, а на этапе регрес­ сирования — вначале исчезает распространенная миофиксация, а затем невропатия, и только после этого — участки нейродистрофии.

4.3.1.2.1.18. Локтевая невропатия При лигаментозе треугольной локтевой связки, являющейся частью капсулы сустава, может возникнуть ущемление локтевого нерва. При этом отмечают ощущение прохождения электрического тока, жже­ ние в IV —V пальцах, слабость и гипотонию, иногда и гипотрофию в мышцах возвышения мизинца. Обнаруживается болезненная зона между олекраноном и внутренним надмыщелком.

4.3.1.2.1.19. Межкостно-лучевая невропатия Задний межкостный нерв на предплечье является мышечной ве­ точкой лучевого нерва. Дистальнее локтевого сустава он проходит под апоневрозом проксимальной части короткого лучевого разгиба­ теля запястья, где иногда подвергается травматизации (часто возни­ кает патология при плечевом эпикондилезе). Далее нерв проникает в расщелину супинатора, где может также травмироваться о его тонкий напряженный край. Синдром характеризуется диффузной болью в экстензорах, нарастающей при ротации и разгибании кисти. Отме­ чается слабость экстензии при отсутствии нарушений чувствитель­ ности. Болезненный участок компрессии не всегда удается выявить.

4.3.1.2.1.20. Межкостно-срединная невропатия Передняя межкостная ветвь срединного нерва может ущемляться между двумя головками круглого пронатора в проксимальном отделе предплечья. Межкостный нерв иннервирует квадратный пронатор, лучевую часть глубокого сгибателя пальцев и длинный сгибатель большого пальца. Вегетативная порция нерва обеспечивает трофику суставов запястья. Синдром начинается в молодом возрасте с ноющих болей в предплечье и кисти. Позже появляется слабость сгибателей пальцев, затрудняется противопоставление, ослабляется пронация. В последующем присоединяется гипотрофия.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.2.1.21. Запястные невропатии (синдром запястного канала) При лигаментозе поперечной связки запястья, сопровождающемся ее утолщением, а также отеком близлежащих мягких тканей, в за­ пястном канале подвергаются компрессии волокна срединного и лок­ тевого нервов. Клиническая картина крайне вариабильна. Это обус­ ловлено различным вовлечением срединного и локтевого нервов, а также чувствительных, двигательных и вегетативных волокон. Глав­ ным дифференциально-диагностическим признаком является огра­ ничение возможных патологических проявлений областью кисти.

Исключение составляют болевые ощущения, которые могут распро­ страняться в -проксимальном направлении, особенно в ночное время.

Часто пальпация, перкуссия или вибрация болезненных зон канала провоцирует болевые и парестетИческие проявления синдрома. Рер ресс симптома поражения наблюдается после новокаиновой инфиль­ трации связки и полости канала...

4.3.1.2.2. Сосудистые осложнения Для развития сосудистых осложнений необходимо не только на­ личие участков опорно-двигательного аппарата, компремирующих со­ суды, но и преморбидную неполноценность их (аномалии развития, отхождения, перенесенные в прошлом сосудистые заболевания и т.д.).

Довольно часто сосудистые осложнения при неадекватном двигатель­ ном стереотипе наблюдаются со стороны позвоночной артерии (кли­ нические проявления см. выше).

4.3.1.2.2.1. Синдром поражения магистральных артерий верхней конечности Указанные нарушения могут возникать или при воздействии на подключичную артерию со стороны одноименной мышцы, лестнич­ ной, или малой грудной мышц. Клинические проявления синдрома будут складываться из следующих симптомов:

— слабости в пораженной конечности, усиливающейся при нагруз­ ках, уменьшающейся в покое;

— изменения окраски кожных покровов (от бледного до синюшного, в зависимости от степени вовлечения в процесс венозных образова­ ний) ;

— снижения АД на плечевой артерии;

— ослабления пульса на лучевой артерии;

— соответствующих изменений на реовазограммах;

— снижения мышечной силы в мышцах конечности.

Указанные изменения усиливаются при проведении специальных проб, направленных на растяжение мышц, вызывающих компрессию.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.2.2.2. Синдром поражения магистральных артерий нижней конечности Встречается крайне редко и возникает при одновременном на­ пряжении подвздошно-поясничной, гребешковой, портняжной и при­ водящих (особенно длинной приводящей) мышц. В качестве предрас­ полагающего фактора выступают изменения со стороны паховой связки. Для изучаемого синдрома характерны следующие симптомы:

— слабость в нижней конечности, усиливающаяся при движениях, уменьшающаяся в покое;

— изменение окраски кожных покровов;

— снижение АД на подколенной артерии;

.

— ослабление пульса на тыльной артерии стопы;

— снижение мышечной силы в мышцах ноги;

— изменения на реовазограммах.

Могут также встречаться явления поражения отдельных артерий или их веточек, клиника которых будет зависеть от зоны васкуляри зации. При вовлечении в процесс вен развиваются соответствующие нарушения: отечность, пастозность тканей, изменение окраски кожи (синюшная) и т.д.

Иногда у больных наблюдается сочетание сосудистых нарушений с выраженными нейродистрофическими (синдром плечо —кисть).

4.3.1.2.2.3. Синдром плечо-кисть Данный синдром характеризуется следующими проявлениями:

— симптомами плече-лопаточного периартроза (чаще всего мышечно дистрофический вариант (см. выше);

— жалобами на боли, слабость, тугоподвижность, отечность кисти, усиливающиеся ночью, проходящие после разминки;

— изменением окраски кожных покровов кисти, отечностью пальцев, вынужденным сгибательным положением кисти;

— снижением мышечной силы в кисти;

— уменьшением объема движений в пальце-фаланговых суставах;

— изменением температуры;

— нарушением трофики различных структур кисти (кожи и ее при­ датков, мышц, костей);

— хронически-прогредиентным течением.

4.3.2. Клиника осложнений неадекватных репаративных реакций Следует различать неадекватные (неполные) репаративные реак­ ции со стороны пораженного диска и со стороны других внедисковых образований (мышечных, связочно-суставных). Осложнения послед­ них описаны в разделе «мышечные синдромы». В пораженном диске, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il вследствие развития фиброза, может возникнуть два вида компрес­ сионных воздействий на рецепторы синувертебрального нерва. Пер­ вый вид обусловлен уменьшением высоты диска в условиях полной органической фиксации его, приводящей к воздействию друг на друга верхних и нижних суставных отростков пораженного ПДС;

возникают явления спондилоартроза (см. соответствующую главу), клинические проявления которого будут продолжаться до формиро­ вания в суставе костных адаптационных изменений, приводящих к изменению величины суставных отростков, соответствующих новым биомеханическим условиям.

Второй вид воздействий, обусловлен компрессией сосудисто нервного пучка в фиброзных структурах диска. Такое возможно в условиях врастания грануляционной ткани из окружающих диск струк­ тур. При этом виде осложнений обычно через три-четыре месяца после обострения появляются на фоне полного благополучия постоян­ ные болевые ощущения в пораженном отделе позвоночника, интен­ сивность которых постепенно возрастает и не зависит от вида нагру­ зок. В последующем, как правило, развиваются двусторонние склеро томные боли. Объективно в условиях органической фиксации (рент­ генологические признаки) определяются мышечно-тонические реак­ ции в зоне пораженного ПДС и локальные вегетативные симптомы, говорящие о раздражении рецепторов синувертебрального нерва (на­ пряжение или нарушение трофики кожных покровов, гипергидроз).

Межостистый неоартроз (синдром Баструпа) характеризуется:

.— жалобами на боли, явлениями дискомфорта, возникающими при на­ грузках на пораженный отдел позвоночника, особенно в положении разгибания;

— хронически-рецидивирующим регредиентным течением;

— вертебральным синдромом, характеризующимся слабо выраженной миофиксацией, болезненностью межостистой связки в пораженном ПДС, иногда синдромом «ступеньки».

На рентгенограммах выявляются реактивные изменения в зоне па­ тологического контакта остистых отростков.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 5.1. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника Неконтрастное рентгенологическое исследование позвоночника позволяет проводить дифференциальную диагностику между тремя основными формами дистрофических изменений в. ПДС: спондило дистрофией, то есть дистрофическими изменениями в позвонке;

ос­ теохондрозом, то есть дистрофическими поражениями в межпозвон­ ковом диске;

спондилоартрозом, то есть дистрофическими измене­ ниями в межпозвонковых суставах. По данным Я. Ю. Попелянского.

(1974), часто в ПДС можно одновременно выявить дистрофическую патологию диска, суставов и связок.

Рентгенодиагностика остеохондроза основывается на изучении состояния позвоночного столба путем анализа рентгенограмм, сде­ ланных в двух взаимноперпендикулярных плоскостях (прямой и боко­ вой), а также в двух косых проекциях. В выявлении начальных симп­ томов патологии диска большое значение принадлежит рентгеноло­ гическим исследованиям позвоночника с использованием функцио­ нальных нагрузок (в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов). В необходимых случаях обычное рентгенологическое ис­ следование дополняется томографией. Рентгенография позвоночника может производиться как в горизонтальном положении больного, так и в вертикальном. При шейной спондилографии предпочтительнее последнее: это касается и поясничной спондилографии с функцио­ нальными пробами.

В последние годы в диагностике остеохондроза, кроме обычных методов рентгенологического исследования, широко стали приме­ няться контрастные (дискография, миелография, пневмомиелография, веноспондилография, ангиография).

Чтение спондилограммы начинается с ее общей оценки, с опре­ деления конфигурации исследуемого отдела позвоночника, коли­ чества позвонков, так как наличие переходного позвонка создает неблагоприятные статико-динамические нагрузки соответствующих ПДС. Определяются следующие рентгеноанатомические детали: тела позвонков;

их замыкающие пластинки, окруженные костным краевым кантом;

ножки дуг;

межпозвонковые суставы и образующие их сустав­ ные отростки (верхний и нижний);

поперечные и остистые отростки.

Особое внимание уделяется оценке состояния рентгеноневидимых дисков, то есть межпозвонковых щелей. Межпозвонкоаые диски на рентгенограммах без патологии позвоночника имеют вид светлой по­ лосы (прямоугольника) определенной высоты, находящейся между изображением замыкающих пластинок тел смежных позвонков. При Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il остеохондрозе или других поражениях диска его высота обычно умень­ шается. Высота дисков исследуемого отдела позвоночника оцени­ вается не только визуально, но и с вычислением коэффициента вы­ соты дисков. Он равен отношению суммарной высоты тел позвонков данного отдела к суммарной высоте дисков (измерение проводится на спондилограмме в боковой проекции по дорзальной поверхности).

В норме для шейного отдела позвоночника этот показатель равен 4,7;

для грудного — 8,3 и поясничного — 5,5 (показатели даны для людей в возрасте от 36 до 50 лет).

При анализе рентгенограмм позвоночника необходимо изучение состояния позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Рент­ генологическая оценка состояния позвоночного канала и межпозвон­ ковых отверстий дается на основании изучения рентгенограмм в двух основных проекциях. Боковые стенки позвоночного канала образованы ножками (корнями) дуг позвонков. На рентгенограммах в прямой проекции ножки дуг позвонков имеют вид более или менее четко очерченных овалов. Они проецируются на верхне-наружные участки тел позвонков. Чтобы определить величину фронтального диаметра позвоночного канала на уровне любого позвонка, достаточно про­ вести линию от медиальной части (овала) корня одной дужки к ме­ диальной части симметричного корня дужки.

Оценка сагиттального размера позвоночного канала на шейном уровне не представляет трудностей. При этом следует учесть, что передняя стенка канала образована задними поверхностями тел по­ звонков и соответствующих дисков, она хорошо прослеживается на всем протяжении позвоночника. Несколько сложнее оценка состоя­ ния задних стенок позвоночного канала. Задняя стенка позвоночного канала хорошо выявляется только в шейном отделе, она образована основанием остистых отростков и представляется на боковой рентге­ нограмме в виде дугообразной линии, выпуклой кпереди. Сагитталь­ ный диаметр канала — расстояние от указанной задней границы до передней — в норме он равен 14 мм и более (на шейном уровне). Для воспроизведения задней стенки позвоночного канала в грудном и по­ ясничном отделах следует провести линию от вершины верхнего суставного отростка до вершины нижнего суставного отростка дан­ ного позвонка. Середина этой линии и соответствует задней стенке позвоночного канала. По двум рентгенограммам обычно удается оп­ ределить состояние позвоночного канала. Некоторые авторы рекомен­ дуют оценивать ширину позвоночного канала по относительным по­ казателям с учетом размеров тел позвонков. В этих целях для шейного отдела может быть рекомендован индекс Чайковского, который вы­ числяется следующим образом. Измеряется передне-задний размер позвоночного канала (расстояние между задним краем середины тела позвонка и основанием остистого отростка) (РК) и передне задний размер тела позвонка (РТ). Отношение первого показателя (числитель) ко второму (знаменатель) и составляет индекс Чайков­ ского (ИЧ), то есть ИЧ=РК/РТ. В норме он равен единице. Если он Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il меньше 0,7, говорят о стенозе позвоночного канала. По данным неврологической клиники Казанского мединститута, подобный индекс для поясничного отдела равен 0,5. На уровне третьего поясничного позвонка имеется наибольшее сужение позвоночного канала.

При анализе рентгенограмм позвоночника с целью диагностики остеохондроза, кроме вышеотмеченных рентгено-анатомических де­ талей, особо следует обратить внимание на межпозвонковые отвер­ стия. Они образованы нижней вырезкой в форме дуги вышележащего позвонка и верхней вырезки корня дужки нижележащего позвонка, а также капсулой межпозвонкового сустава, задним краем тела позвон­ ка и диском. На передне-задних (фронтальных) рентгенограм­ мах позвоночника зона расположения межпозвонковых отверстий оп­ ределяется непосредственно латерально от позвоночного канала. Так как задней границей каждого отверстия являются передние края сус­ тавных отростков, указанная зона отверстий находится между смеж­ ными ножками дуг соседних позвонков. Рентгеновские изображения (тени) — межпозвонковых отверстий на боковых снимках сумми­ руются с обеих сторон и определяются на фоне позвоночного канала в виде четко очерченного просветления. Переднюю границу межпоз­ вонкового отверстия на боковой рентгенограмме образуют, как упо­ миналось, нижний отдел задней поверхности тела позвонка и задняя поверхность диска соответствующего позвонка. Верхняя граница меж­ позвонкового отверстия образована нижней вырезкой вышележа­ щей ножки дуги, нижняя граница — верхней вырезкой нижележащей ножки дуги. Заднюю границу межпозвонкового отверстия на боковой рентгенограмме можно определить по передним краям суставных от­ ростков.

Таким образом, рентгенодиагностика остеохондроза основывается на анализе состояния указанных рентгено-анатомических деталей, так как клиническая картина чаще всего зависит от локализации и вовле­ чения в патологический процесс этих анатомических образований.

Рентгенологические симптомы остеохондроза позвоночника можно разделить на две группы: первая — симптомы, характеризующие нару­ шения статики позвоночника (выпрямление лордоза, сколиоз, неста­ бильность) и вторая — местные симптомы. Типичными рентгеноло­ гическими признаками являются следующие.

1. Изменение конфигурации, чаще местный кифоз, на уровне по­ раженного позвоночного сегмента.

2. Сужение межпозвонковой щели. Они оцениваются, главным об­ разом, на рентгенограмме в боковой проекции. Для шейного и пояс­ ничного отделов позвоночника характерно равномерное сужение, что важно при дифференциальном диагнозе с туберкулезным поражением, при котором отмечается клиновидное сужение межпозвонковой щели.

В грудном же отделе позвоночника возможна клиновидная деформа­ ция диска с уменьшением высоты в переднем отделе. Возможно обыз­ вествление диска.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 3. Образование небольших компактных краевых разрастаний («ос­ теофитов»), которые возникают из краевой замыкающей пластинки позвонка. Они не достигают больших размеров. Эти костные разраста­ ния при остеохондрозе выявляются лучше на боковых рентгено­ граммах, так как образуются преимущественно спереди и сзади.

4. Образование краевого склероза на границе с пораженным дис­ ком выявляется на рентгенограммах в обеих проекциях в виде уплот­ нений подхрящевого слоя губчатого вещества тел позвонков. Приле­ жащий к пораженному диску сегмент позвонка становится плотнее.

5.. Смещение (сдвиг) тел смежных позвонков. Этот сдвиг связан с нарушением функции соединения смежных позвонков и перестрой­ кой межпозвонковых суставов. Смещения позвонков обычно хорошо выявляются на боковых рентгенограммах в виде лестницеобразной линии переднего края спинномозгового канала: вышележащий позво­ нок слегка смещен кзади по отношению к нижележащему. Для выяв­ ления «скрытых» смещенных тел позвонков большое значение имеет использование при рентгенографии позвоночника функциональных нагрузок в виде сгибания или разгибания. Крайне важно на шейном уровне выявление таких задних смещений вышележащего позвонка, когда суставный отросток нижележащего позвонка перемещается вперед — происходит подвывих (по Ковачу). На боковом снимке, особенно в позе максимального разгибания, передние отделы сустав­ ного отростка видны не позади тел позвонков, а на фоне вышеле­ жащего позвонка. Линия передних краев суставных отростков пред­ ставляется здесь, не сплошной, а ступенчатой. Возможны и боковые смещения, обнаруживаемые на передне-задних рентгенограммах. Сме­ щения позвонков при остеохондрозе рассматриваются как ложные, так как они происходят в условиях целостности суставных отростков:

смещение в области сустава происходит за счет «разболтанности» его капсулы, увеличения суставной щели и нарушения нормального рас­ положения суставных щелей.

Все описанные признаки остеохондроза касаются рентгеновиди мых костных образований. Сам же диск рентгеноневидим и лишь в случаях обызвествления можно судить о патологии диска не по косвен­ ным, а прямым признакам. Выявление контуров задних грыж диска, столь существенных в клинике остеохондроза, особенно поясничного, возможно с помощью контрастных методов и томографии.

Другую рентгенологическую картину представляют собой так на­ зываемые хрящевые грыжи тел позвонков (грыжи Шморля), располо­ женные в ткани выше- или нижележащего тела позвонка. Спондило графически они представляются в виде узур, ниш, очерченных вдав лений в тела позвонков. Хрящевые грыжи отчетливее выявляются на боковых рентгенограммах, особенно на томограммах. Обычно они окаймлены склеротическим валом (реактивное уплотнение костной ткани в ответ на внедрение ткани диска).

Диагноз остеохондроза ставится на основании наличия несколь­ ких перечисленных выше признаков. В клинике для комплексной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il оценки выявленных рентгенографических изменений целесообразно использовать следующие критерии.

1. Критерии, отражающие нарушение амортизационной функции диска: сужение межпозвонковой щели, уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, наличие передних или задних разрастаний (остеофитов), скошенность тел позвонков в области передней части краевой каемки, обызвествление фиброзного кольца, развитие артро­ за и неоартрозов. Для шейного отдела позвоночника весьма патогно мичным признаком остеохондроза является изменение крючковидных.отростков, деформация их, образование унковертебрального артроза.

2. Критерии, отражающие нарушение двигательной функции по­ звоночного сегмента, которые наиболее отчетливо выявляются и уточ­ няются при функциональных пробах: патологическая подвижность или обездвиженность («блок») одного или нескольких Сегментов.

Признаками фиксации на рентгенограммах являются выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистых отростков, а в далеко зашедших слу­ чаях — сближение поперечных отростков тел позвонков, локальный «блок» (симптом «распорки»), а также участки обызвествления диска треугольной формы, обращенные верхушкой в межпозвонковую щель.

Нередко отмечаются признаки обездвиженности в сочетании с приз­ наками гипермобильности (разболтанности) в двигательном сегменте (псевдоспондилолистез, подвывих по Ковачу и пр.).

Для оценки стадий и степени выраженности остеохондроза мо­ жет быть рекомендована классификация Зекера. I стадия ( + ) — не­ значительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах.

II стадия ( + + ) — изменения средней тяжести, а именно: выпрям­ ление лордоза, незначительное утолщение диска, умеренно выражен­ ные передние и задние экзостозы или деформация крючковидных отростков в шейном отделе. III степень ( + + + ) — выраженные из­ менения, то есть то же, но со значительным сужением межпозвонко­ вых отверстий. IV степень ( + + + + ) — значительно выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоноч­ ного канала, массивными экзостозами, направленными кзади — в сто­ рону позвоночного канала.

Не всегда клинические симптомы могут быть обусловлены рент­ генологически выявленными костными изменениями ПДС. В практике рентгенологов и неврологов нередки случаи несоответствия симпто­ мов поражения позвоночника с тяжестью клинических проявлений.

По нашему мнению, такое положение обусловлено тем, что изу­ чение остеохондроза позвоночника шло от рентгеноморфологичес ких изменений к клиническим. Первоначально Шморль дал морфо­ логические и рентгенологические критерии грыжи диска, а затем уже нейрохирурги изучали, какие могут быть при данных нарушениях кли­ нические проявления. Поэтому произошло так, что заболевание полу­ чило название по конечной стадии приспособительно-репаративнои реакции позвоночника в ответ на патологию диска — остеохондроз, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il то есть «окостенение» хряща. Такое состояние наблюдается лишь при органической фиксации пораженного диска. Признаки этого «окосте­ нения» и пытались выявить исследователи. В связи с этим и все так называемые выраженные рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника обычно являются ничем иным, как симптомами саноге нетических репаративных реакций организма.

5.1.1. Компьютерная томография Новым методом, позволяющим получить информацию о состоянии позвоночника, является компьютерная томография. Компьютерная томография — это рентгеновский неинвазивный метод обследования, основанный на измерении показателей положения рентгеновских лу­ чей, которое преобразуется с помощью ЭВМ и дает возможность по­ лучить изображение исследуемого объекта на дисплее. Исследуемый орган находится между излучателем и приемным устройством, и вся сис­ тема делает оборот вокруг оси тела больного, регистрируя поглощение рентгеновских лучей на всех стадиях вращения. В результате на срезе достаточно четко просматриваются тела позвонков, мягкие ткани, межпозвонковые диски, связки, сосуды. С помощью компьютерной томографии удается не только определить характер и распространен­ ность поражения позвоночника, но и распознать его на более ранних стадиях, чем при использовании традиционных рентгенологических методов. Вместе с тем в литературе пока отсутствует систематиза­ ция многочисленных компьютерно-томографических признаков, встре­ чающихся при остеохондрозе, а также сравнительный анализ инфор­ мативности традиционных методик диагностики этого заболевания и данных компьютерной томографии.

По данным А. Н. Кишковского с соавт., грыжи диска на компью­ терных томограммах представлены узкой мягкотканнои полоской, по окружности или на ограниченном участке выходящей за пределы контура замыкательной пластинки позвонка. На компьютерных то­ мограммах отчетливо видны асимметрии увеличения диаметра диска, разрывы контуров, сужение межпозвонковых отверстий, и сдавление нервных корешков, деформация дурального мешка спинного мозга, уменьшение объема эпидурального жира. У больных с дистрофичес­ кими заболеваниями дисков, с их травматическими повреждениями, спондилоартрозом часто выявляется так называемый «вакуум-фено­ мен» — скопление газа в зоне студенистого ядра или по периферии диска, который высвобождается из интерстициальной жидкости при изменении гидростатического давления в пораженном межпозвоноч­ ном диске.

По данным Н. Н. Яхно с соавт., у всех больных с радикулярными повреждениями компьютерная томография поясничного отдела об­ наружила пролапсы дисков различной степени выраженности. Наи­ более часто встречаются пролапсы средней величины, реже — незначи Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il тельные (2 — 3 мм и больше) грыжи диска, выбухающие в по­ лость спиномозгового канала на 7 —9 мм. Более тяжелое клиническое течение наблюдается при медиальных и медиолатеральных грыжах диска. В целом выраженность пролапса соответствует выраженности клинических нарушений. Большое значение имеет также выражен­ ность реактивного воспаления в области пораженного диска с диффуз­ ным отеком тканей.

Таким образом, компьютерная томография является в настоящее время наиболее информативным методом распознавания вертеброген ных заболеваний нервной системы, превосходящим традиционные ме­ тоды исследования. Вместе с тем рентгенографическое исследование наиболее информативно при диагностике костных изменений в поз­ вонках. Такие изменения, как снижение высоты дисков, нестабиль­ ность сегментов, субхондральный склероз, краевые разрастания бо­ лее выражены на рентгенограммах, чем на компьютерных томограм­ мах, то есть оптимальным для диагностики поражения позвоночника является применение как компьютерной томографии, так и тради­ ционных методов исследования.

5.2. Магнитно-резонансная томография В последнее время большой вклад в решение диагностических и научно-исследовательских задач вносит новый метод, основанный на принципе ядерно-магнитного резонанса. В литературе, наряду с термином «ядерно-магнитный резонанс», все большее распростране­ ние получает термин «магнитно-резонансная томография», поскольку метод исследования неионизирующий, а слово «ядерный» может ассо­ циироваться с радиоактивностью.

В основе метода лежит свойство атомов некоторых химических элементов (водорода, фосфора и др.) давать явление резонанса в сильном магнитном поле. Чередование электромагнитных импульсов создает сигнал, характерный для каждой ткани. Эти сигналы регистри­ руются, обрабатываются компьютером и переводятся в изображение на экране. Жировая ткань на томограммах представляется белой, несколько темнее — головной, спинной мозг, паренхиматозные ор­ ганы, сосудистые стенки и мышцы. Воздух, кости и кальцификаты практически не дают сигнала и поэтому отображаются черным цве­ том. Методика проведения исследования такая же, как при компью­ терной томографии.

Используя этот метод можно получить анатомическое сечение человеческого тела в трех взаимно пересекающихся проекциях (ак­ сиальной, сагиттальной и фронтальной), без воздействия ионизирую­ щего излучения, что выгодно отличает данный метод от компьютер­ ной томографии, при которой больной получает значительную дозу рентгеновских лучей.

Обнадеживающие результаты получены при исследовании мето­ дом магнитно-резонансной томографии позвоночника. На срезах четко Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il определяется спинной мозг с высокой контрастностью между серым и белым веществом. Это объясняется тем, что серое вещество содер­ жит на 14% больше воды, чем белое. Четко выделяются межпозвон­ ковые диски, нервные корешки, сосуды. Отсутствие артефактов от костей и возможность прямого построения сагиттальных и фронталь­ ных сечений позволяют получить иногда лучшую информацию, чем при компьютерной томографии. Показана возможность использова­ ния этого метода для оценки кровотока, состояния крупных сосудов, дифференцирования нормальных и измененных тканей, а также ряда физико-химических свойств тканей. Отчетливость изображения анато­ мических образований в норме предполагает четкость картины патоло­ гических изменений при вертеброгенных заболеваниях нервной сис­ темы.

Клиническое применение метода магнитно-резонансной томогра­ фии только начинается, однако уже сейчас можно утверждать, что он найдет самое широкое применение в диагностике самых разных заболеваний органов и тканей человека, включая вертеброгенную патологию.

5.3. Электромиография Как любой инструментальный метод исследования, электромио­ графия (ЭМГ) в клинике вертеброгенных заболеваний нервной сис­ темы должна ответить на ряд вопросов.

Как известно, ЭМГ является адекватной и безопасной методикой исследования функционального состояния периферических нервов и мышц. Оценка же деятельности центрального нейрона проводится косвенным путем.

Сущность ЭМГ-исследования заключается в регистрации био­ потенциалов, которые генерируют нейроны передних рогов спинного мозга. Возникающие при этом потенциалы действия нервно-мышеч­ ного соединения (моторной бляшки) в последующем распространяю­ тся по иннервируемой мышце на определенном участке по всей двига­ тельной единице. Как следует из этого определения, биопотен­ циалы мышц можно регистрировать с довольно большого участка мышц: отводящий электрод будет регистрировать интерференцион­ ную (суммарную) активность множества двигательных единиц. Общая картина будет определена вероятностной суммацией амплитуд дея­ тельности близких и отдаленных электроактивных участков с различ­ ной возбудимостью. Обычно такая ЭМГ проводится накожными элек­ тродами со стандартными размерами (в диаметре 3 — 5 мм, меж­ электродное расстояние — 20 мм).

Другой способ заключается в локальном отведении биопотенциалов исследуемого участка мышцы, когда в области электрода оказывается часть двигательной единицы или смежные между ними участки. Осу­ ществляется такая запись с помощью игольчатых электродов. Меж 10-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il электродное расстояние составляет 0,05—0,1 мм. Эти электроды пред­ варительно стерилизуются, затем погружаются (вкалываются) в ис­ следуемую ткань. Обычно игольчатая ЭМГ применяется для исследо­ вания глубоких мышц и для более точной характеристики биоэлек­ трических свойств мышц.

Для общеклинических исследований адаптировано значительное количество методических приемов по регистрации биопотенциалов мышц. Естественно, что многие из них, в силу особенностей изучае­ мого объекта, не могут быть использованы в клинике вертеброгенной патологии нервной системы.

Итак, наиболее часто проводится: 1) интерференционная ЭМГ с использованием поверхностных электродов;

2) локальная ЭМГ с по­ мощью игольчатых коаксиальных электродов;

3) стимуляционная ЭМГ. Последняя применяется для исследования скорости проведения моторного и сенсорного импульсов, для изучения рефлекторного Н-ответа и антидромного М-ответа мотонейронов спинного мозга и для оценки нервно-мышечной передачи.

5.3.1. Интерференционная электромиография Этот вид ЭМГ позволяет решить следующие задачи.

1. Объективизация тонического и контрактурного напряжения поверхностных мышц позвоночника и конечностей. Применение функциональных проб (ипсилатеральное напряжение поясничных мно­ гораздельных мышц, сгибательное расслабление, так называемые сим­ птомы натяжения) позволяет придавать этому исследованию и экс­ пертное значение.

2. Оценка биоэлектрической активности мышц при ее активном сокращении. Наиболее ценно сопоставление суммарной амплитуды колебаний с механограммой мышечного сокращения. При этом хо­ рошо выявляется асимметрия активности различных мышечных групп.

Для решения этой задачи следует придавать особое значение точности наложения электродов на кожу, так как даже небольшое смещение от двигательных точек может значительно изменить суммарную ампли­ туду (особенно при повторных исследованиях).

3. Для оценки координационных отношений различных мышеч­ ных групп. Наиболее информативны показатели соотношения ампли­ туд мышц антагонистов (коэффициент реципрокности) и синергистов (коэффициент синергии). Для этих целей можно воспользоваться однократным измерением амплитуд при максимальных статических сокращениях мышц или же при динамической нагрузке с последую­ щим вычислением соответствующих показателей. Больному предла­ гается в быстром темпе совершить максимальные по объему движе­ ния. Эта функциональная проба отчетливо выявляет несостоятель­ ность координационных отношений при рефлекторных синдромах остеохондроза вне обострения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4. ЭМГ способствует топической диагностике при компрессион­ ных корешковых синдромах. Признаками поражения миотома счи­ тается изменение интерференционной активности, появление редкой ритмической активности, а также классических типов Па и Пб. Для выявления патологической активности Па и Пб типов на ЭМГ необ­ ходимо расслабление исследуемых мышц. Если это невозможно в си.%,у невротичноети исследуемого или при миоадаптивном генезе по­ ражения изучаемой мышцы, диагностическая ценность ЭМГ-иссле дования снижается.

5. Для исследования лабильности нейромоторной системы (см.

ниже).

5.3.2. Локальная электромиография Этот вид ЭМГ применяется в следующих целях.

1. Оценка состояния мышечного напряжения глубокой мускула­ туры, недоступной исследованию поверхностными электродами. Осо­ бую ценность ЭМГ представляет при изучении состояния глубоких мышц позвоночника, когда биоэлектрическая активность поверхно­ стной мускулатуры может -быть неизменной или функционально иной.

С помощью игольчатых электродов можно точно оценить степень функциональной активности таких мышц, как передняя лестничная, грушевидная, подвздошно-поясничная, нижняя косая головы, имеющих особое патогенетическое значение в происхождении мышечно-тони ческих синдромов вертеброгенной патологии нервной системы.

2. Качественная и количественная оценка локальных дистрофи­ ческих изменений мышц, то есть проявлений нейродистрофии. Вве­ дение электродов в эти участки сопровождается незатухающей био­ электрической активностью. В мышцах, содержащих такого рода ди­ строфически измененные участки, происходит нарастание активности при пассивном растяжении. ЭМГ идентификация дистрофических зон в мышцах имеет экспертное значение. Однако сама по себе ре­ гистрация биопотенциалов как таковых уступает по точности ста­ тически обработанной характеристике основных параметров деятель­ ности двигательной единицы. Наиболее информативным показателем является длительность потенциала, менее информативным — его ам­ плитуда. Очень важно сопоставление между степенью механической нагрузки и адекватностью электрической активности мышц. «Богатая» биоэлектрическая активность с пониженной амплитудой (суммарная при минимальной механической нагрузке) свидетельствует о преиму­ щественном страдании самой мышцы. Длительность потенциала в та­ ких случаях уменьшена на 50 —100%. При неврогенном поражении мышцы (компрессионно-корешковая патология) длительность потен­ циалов, как правило, значительно увеличивается (в 1,5 — 2 раза). При покое в мышце или же при легком синергическом напряжении ее обнаруживается спонтанная активность — так называемые потен 10* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il циалы денервации. Они полифазные, гигантские, с увеличенной ам­ плитудой. Во время напряжения мышц суммарная запись «бедная» (ритм частокола), отчетливо регистрируются в этой записи отдель­ ные потенциалы с высокой амплитудой, часто группирующиеся — редкая ритмическая активность.

При локальных миопатозах спектр ЭМГ имеет свои особенности:

одновременно сосуществуют укороченные (до 4 — 5 мс) и удлинен­ ные (до 10—12 мс) потенциалы. В норме длительность потенциалов скелетных мышц — 7 — 8 мс.

3. Игольчатые электроды можно использовать для отведения био­ потенциалов изучаемых мышц.

5.3.3. Стимуляционная электромиография 5.3.3.1. Оценка скорости проведения моторного импульса Такое измерение скорости проведения тестирующего импульса методически возможно в отношении срединного, локтевого, больше берцового и малоберцового нервов. С большими техническими труд­ ностями, порой не преодолеваемыми, приходится встречаться при ис­ следовании скорости проведения с помощью общепринятых методик исследования по крупным стволам (седалищный, лучевой).

Нейрография — регистрация ответа с использованием таких же электродов при раздражении ствола нерва игольчатыми электродами — является одной из точных методик. Она обеспечивает возможность измерения не только моторных, но и сенсорных импульсов.

Диагностическое топическое значение изменения скорости про­ ведения моторного (супрамаксимального) импульса невелико, так как в состав нерва входят волокна из нескольких корешков. Так, напри­ мер, в составе большеберцового нерва идут волокна из корешков L5 и Si, а в составе малоберцового — из L4 и L5. Значительно важнее не абсолютные изменения скорости, а качественные особенности от­ вета и количественная характеристика раздражающего стимула. При неполных поражениях нерва расширяется интервал силы раздражаю­ щего тока, вызывающего прирост ответа от начальных значений до максимальной величины. При этом меняется также картина ответа — он становится растянутым, полифазным, амплитуда уменьшается. Это происходит вследствие одновременного сосуществования волокон с нормальной («быстрые волокна») и со сниженной проводимостью («медленные волокна»). Динамика упомянутых показателей является объективной характеристикой стадии клинической картины кореш­ ковой патологии. При синдроме передней лестничной мышцы сни­ жение скорости проведения моторного импульса по локтевому нерву является важным дополнением к характерным вазомоторным нарушениям.

Регистрация афферентных импульсов и вычисление скорости их проведения сопряжено с рядом методических особенностей. Прежде Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il всего, наличием высокочувствительного усилителя с минималь­ ным внутренним шумом. Следующая особенность заключается в не­ обходимости наложения ответов на неподвижную фоторегистрирую щую бумагу. Вызвано это тем, что ответы, отводимые вилочковыми или игольчатыми электродами с нервов при нанесении афферентных раздражителей, малы по величине и почти соизмеримы с шумом уси­ лителя. При повторении афферентных сигналов и наложении отве­ тов создаются наилучшие условия для отчетливой регистрации ис­ комого ответа: шум прибора распределяется равномерно по всей за­ писи луча, а ответ со стабильным латентным временем четко вырисо­ вывается на этом фоне.

5.3.3.2. Исследование рефлекторного Н-ответа Как известно, Н-ответ (Н — от немецкого «Гофман» - автора, впервые описавшего методику) является электрическим аналогом ахиллова рефлекса, вызываемого раздражением афферентных волокон сухожилия в большеберцовом нерве. С этой точки зрения топическое значение Н-рефлекса невелико. Однако вследствие того, что можно избирательно тестировать указанной методикой состояние сегментар­ ного аппарата спинного мозга, она является ценным количествен­ ным показателем. Так, при грубой патологии сегмента исчезают Н-рефлекс и Т-рефлекс (ахиллов). При начальных проявлениях ре­ генеративных изменений значительно раньше появляется Н-рефлекс.

Как известно, механический компонент рефлекса (Т-рефлекс) и элек­ трический (Н-рефлекс) трудно сопоставимы и потому не пригодны для практических целей. Наиболее удобно сравнение амплитуд пря­ мого М-ответа и рефлекторного Н-ответа. Величина М-ответа всегда больше величины рефлекторного. Чем выше амплитуда Н-рефлекса, тем, следовательно, больше возбудимость мотонейронов спинного мозга и тем больше число мотонейронов участвует в реализации этого ответа. Количественное соотношение Амплитуда Н-рефлекса Амплитуда М-ответа является мерой возбудимости сегментарных структур. Этот показатель очень изменчив, но индивидуальные показатели являются довольно стабильными и динамичными по ходу течения заболевания.

Состояние тормозных механизмов сегментарного аппарата спин­ ного мозга можно тестировать низкочастотной стимуляцией, то есть нанесением раздражения большеберцового нерва с частотой I Гц. Это исследование находит ограниченное применение в клинической прак­ тике вследствие трудности трактовки получаемых показателей.

* Сама же по себе ЭМГ без исследования Н-рефлекса, как показано исследованиями в Казанском мединституте, при вертеброгенных заболеваниях говорит о глубине по­ ражения и мало пригодна для оценки динамики процесса по ходу лечения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Следует отметить, что возможность получения рефлекторного ответа только с сакральных сегментов спинного мозга является пре­ пятствием к широкому внедрению этой методики в практику. В настоящее время намечаются приемы исследования и других сегмен­ тов.

5.3.3.3. Исследование антидромного F-ответа F-ответ не имеет физиологического аналога, как Н-ответ. Заклю­ чается он в генерации импульса мотонейроном в ответ на антидром­ ное раздражение электрическим током значительной величины, когда Н-ответ уже подавлен. Отводится этот потенциал с мелких мышц стопы с помощью игольчатого электрода. Характеристика ответа — латентное время больше латентного времени Н-ответа (длиннее путь). Этот ответ непостоянен по амплитуде и по форме, полифазен, часто не вызывается.

Практическое значение исследования ответа в клинике вертебро генной патологии нервной системы до конца не установлено. Пред­ ставляется перспективным его сопоставление с электрофизиологичес­ кими показателями афферентации по системе большеберцовый-се далищный нерв, по которым осуществляется также и антидромный ответ.

5.4. Реография Нейро-сосудистая патология занимает одно из ведущих мест в клинических проявлениях вертеброгенных заболеваний нервной сис­ темы. При таких синдромах, как плечо —кисть, передней лестничной мышцы, синдром позвоночной артерии, сосудистая форма люмбои шиальгии и других, сосудистый компонент является основным факто­ ром как патогенеза, так и клиники заболевания. Своевременная диаг­ ностика нейро-сосудистых изменений и уточнение их характера дают ключ к целенаправленной терапии.

Наиболее простым и атравматичным методом в диагностике со­ судистых поражений является реографический. При исследовании со­ судов черепа и головного мозга данный метод носит название реоэнцефалографии, а при исследовании сосудов конечностей — реовазографии.

Реография — это запись изменяющейся величины электричес­ кого сопротивления живых тканей, органов или участков тела при пропускании по ним (через них) переменного электрического тока, слабого по силе, но высокого по частоте. Так как органы или участки тела обладают относительно стабильной величиной электропровод­ ности, то колебания электрического сопротивления обусловлены, в первую очередь, колебаниями движения крови, колебаниями крове Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il наполнения сосудов и скорости движения крови. Это происходит в результате способности артериальных сосудов расширяться под воз­ действием увеличивающейся массы крови и вновь сокращаться, воз­ вращаясь к исходному уровню.

Электрическое сопротивление ткани хотя и велико, но зависит от частоты пропускаемого тока. Таким образом преодолеваются труд­ ности исследования, связанные с большим сопротивлением ткани, путем увеличения частоты пропускаемого через ткани тока. При частоте тока 200 —300 кГц сопротивление ткани уменьшается в 1000 раз.

Кроме того, оно становится более стабильным и менее чувствитель­ ным к внешним влияниям. Слишком высокая частота приводит к рассеиванию тока и непроникновению его вглубь. Поэтому оптималь­ ной оказалась частота 60 — 80 кГц. На указанных частотах произво­ дятся самые устойчивые записи. Благодаря такому режиму стало воз­ можным измерение ничтожного сдвига сопротивления, связанного с колебаниями кровенаполнения. Эти изменения сопротивления состав­ ляют лишь 0,05% от общего измеряемого сопротивления. Измерение этих микроволновых колебаний регистрируют современные усили­ тели, которые составляют основу электроэнцефалографа или кардио­ графа.

Колебания электрического сопротивления, регистрируемые как реографические волны, подобно любым волновым колебаниям, имеют определенные параметры: период, амплитуду и форму (строение) волны. Эти параметры реографических волн служат выражением тех сложных процессов, которые обеспечивают появление переменной величины электрического сопротивления в тканях. Величина кровена­ полнения, скорость кровотока, характер их изменений после сокра­ щений сердца во многом зависят от состояния сосудистой стенки в данном ее участке — от ее эластичности, растяжимости, тонуса и т.д. Сосудистая стенка с хорошей эластичностью позволяет притек­ шей крови быстро и полностью раскрыть просвет сосуда, и наоборот:

приток крови в сосуд с ригидной стенкой удлинит процесс ее растя­ жения и т.п.

Период реографическои волны определяется частотой сердечных сокращений. На параметры кривой оказывают влияние изменения в артериальной системе. Изменение других жидких сред организма не оказывает существенного влияния на формирование реографическои кривой.

Таким образом, реографический метод дает косвенную информа­ цию о величине кровенаполнения сосуда, состоянии сосудистой стен­ ки, а также об относительной скорости кровотока.

Реографическая запись осуществляется после регистрации ка­ либровочного сигнала — соответствующей единицы измерения ка­ либрования сопротивления. Принятым является калибровочный сиг­ нал, равный 0,10 ом.

Реографическая волна состоит из более короткой по времени и, следовательно, более крутой части анакроты и длительной — ка Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il такроты. На последней обычно имеется дикротический зубец, обус­ ловленный обратным ходом крови при «захлопывании* аортального клапана. Параллельно реограмме записывается ЭКГ в любом отве­ дении.

В зависимости от амплитуды волны, длительности анакроты, вы­ раженности, количества и месторасположения дикротических зубцов различают пять типов реографических волн: нормальный, гиперто­ нический, гипотонический, дистонический, сочетающий гипертони­ ческий характер и высокую амплитуду.

Помимо качественной характеристики реографической волне дается и количественная характеристика.

1. Географический индекс (R1) — показатель, выражающий ин­ тенсивность кровенаполнения. Определяется отношением максималь­ ной амплитуды волны к калибровочному сигналу.

2. Коэффициент асимметрии определяется отношением разницы Ri одноименных бассейнов к меньшему.

3. Показатель тонуса определяется отношением амплитуды на уровне дикротического зубца к максимальной амплитуде в процентах.

4. Время восходящей части кривой (время анакроты) определяется по изолинии от начала анакроты до проекции ее вершины.

5. Скорость распространения пульсовой волны определяется рас­ стоянием от начала желудочкового комплекса на ЭКГ до начала реографической волны.

Реоэнцефалография включает запись нескольких сосудистых бас­ сейнов головы. В зависимости от исследуемого бассейна на голову исследуемого накладываются свинцовые пластинчатые электроды (площадь 2 — 3 см2) в различных отведениях. Для регистрации кро­ венаполнения бассейна сонной артерии электроды накладываются фронто-мастоидально, для позвоночной артерии — окципито-мастои дально. При исследовании общей полушарной гемодинамики элек­ троды накладываются окципито-фронтально.

Для вертеброгенной патологии оценки описанных выше коли­ чественных и качественных показателей недостаточно для суждения об их отношении к шейному остеохондрозу. Здесь требуется спе­ циальные «цервикальные» тесты. Так, наряду с пробой с нитроглице­ рином скрытую патологию выявляет реоэнецефалографичеекая за­ пись при наклонах и поворотах головы. Дополнительную ценность представляет и регистрация реоэнцефалограмм сразу же после вибра­ ционного раздражения точки позвоночной артерии и зон нейро дистрофии.

Реовазография производится длинными плоскими свинцовыми электродами, которые оборачиваются вокруг конечности в исследуе­ мой зоне. Последняя, соответственно, находится между двумя электро­ дами. В зависимости от их расположения можно исследовать гемо­ динамику всей конечности или же ее части (бедро, голень, пред­ плечье и т.д.).

Амплитуда реографической волны при исследовании конечностей Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ниже, чем при исследовании сосудов головы. Если у здорового чело­ века амплитуда реоэнцефалограммы превышает калибровочный сигнал в 0,1 Ом в 2—2,5 раза, то амплитуда реовазограммы равна калибро­ вочному сигналу или в 1,5 раза превышает его. При изучении гемо­ динамики рук следует пользоваться регистрацией реовазограмм как в покое, так и после различных функциональных проб. Можно полу­ чить характеристику вегетативных нейроваскулярных механизмов верхних квадрантов тела, учитывая общность периартериальной ин­ нервации магистральных артерий головы и рук при проведении функ­ циональных проб для головы и шеи. Патогенетическую значимость зон нейродистрофии уточняют обычно и с помощью вибрационного раздражения в течение 20 — 30 секунд частотой 12—14 Гц с последую­ щей реовазографической регистрацией.

Реовазография ног целесообразна до и после физических проб, в первую очередь, после вызывания симптома Ласега.

Запись реограмм осуществляется малогабаритным двух- или четы рехканальным реографом. Последний подает сигнал на регистрирую­ щий кардиограф или энцефалограф. Исследуемый и приборы (осо­ бенно реограф) находятся в экранированной кабине.

Реография в клинике вертеброгенной патологии нервной системы особенно информативна при нейро-васкулярных синдромах, напри­ мер, при синдроме позвоночной артерии. Диагностике помогает одно­ временная регистрация вертебробазилярной и плечевой гемодина­ мики. При синдроме позвоночной артерии имеет место изменение амплитуды и формы реоэнцефалограммы. Чаще эти изменения проис­ ходят по гипертоническому типу. Реоэнцефалография показывает асимметрию кровенаполнения, особенно усиливающуюся при функ­ циональных пробах с изменением положения шейного отдела позво­ ночника. Скрытую сосудистую патологию можно выявить, применяя вибрационное раздражение точки позвоночной артерии. При патоло­ гии данного сосуда и его симпатического сплетения в ответ на раздра­ жение происходит сдвиг кровенаполнения в бассейне пораженной артерии, тогда как на другой стороне и в руках они выражены значи­ тельно меньше. При интактной позвоночной артерии и симпатичес­ кого ее аппарата в соттветствующем бассейне сдвигов не наступает.

При вибрационном раздражении зон нейродистрофии позвоночная артерия также может реагировать спазмом, что будет отражаться на реографической кривой. Этот феномен говорит в пользу рефлек­ торного (в ответ на импульсы из зон нейродистрофии) ангиоспасти чеекого синдрома позвоночной артерии.

Реография позволяет проводить поуровневую диагностику шейного вертеброгенного процесса. Так, например, наличие изменений в со­ судах рук больше говорит о средне- и нижнешейной патологии, тогда как изменения на реоэнцефалограмме в покое чаще характерно для верхнешейного процесса. Следует иметь в виду, что при патологии чаще имеют место вазоспастические реакции.

Реовазография рук при синдроме передней лестничной и малой Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il грудной мышц позволяет уточнить диагноз соответствующего синд­ рома. Так, при синдроме передней лестничной мышцы резкие сдвиги на реовазограмме руки происходят в момент напряжения мышцы при повороте головы в противоположную сторону, при синдроме малой грудной мышцы — в момент отведения руки кзади. Методика по­ зволяет следить за динамикой процесса по ходу лечения. То же касается и синдрома грушевидной мышцы и сосудистой формы люмбоишиальгии. При синдроме акропарестезии реографическое ис­ следование способствует уточнению характера сосудистых нарушений и, соответственно, коррекции лечебного процесса.

5.5. Термография Измерение температуры поверхности человеческого тела приме­ няется в медицине с древнейших времен. В результате эволюции этого диагностического приема и совершенствования возможностей его технической реализации создано множество контактных методов регистрации температуры тела. Они обладают высокой точностью, но для большинства областей современной медицины недостаточно регистрации точечной температуры, так как это не позволяет создать целостную температурную картину интересующего участка организма.

Создание дистанционной инфракрасной термографии, разработка соответствующей высокочувствительной аппаратуры значительно рас­ ширили возможности клинической термодиагностики. Современные тепловизоры работают по принципу инфракрасной сканирующей радиометрии. Они совершенно безвредны для больного и персонала, не имеют противопоказаний, позволяют быстро получить наглядную и доступную информацию. Термография основана на улавливании на расстоянии инфракрасных лучей, излучаемых человеческим телом, превращении их в электрические сигналы с последующим изобра­ жением на телеэкране или на специальной фотобумаге. Эти изобра­ жения представляют собой температурный рельеф поверхности тела, зависящей от физиологических и патологических процессов, проте­ кающих в органах и тканях человека.

Более прогрессивным техническим решением является параллель­ ная регистрация термограмм на видеомагнитофоне и в памяти ком­ пьютера. Благодаря этому становится возможным параллельная ви­ зуальная и математическая оценка термограмм.

Большое внимание в последние годы уделяется применению тер­ мографии при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. В норме для области шеи и спины характерна общая равномерная диффузная светимость, в ряде случаев с зонами повышенной светимости (зона гипертермии) на участках между лопатками, в области поясницы и в сравнительно узкой зоне всего позвоночника. В целом для термо­ граммы тела здоровых людей характерно симметричное распределе­ ние светимости кожного покрова относительно средней линии. На Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il рушение этой симметрии и появление специфических по форме и отличающихся по яркости участков-зон указывает на наличие патоло­ гического процесса. При грыжах диска выявляется очаг гипертермии в проекции места расположения пораженного диска: при боковой грыже — асимметричное, при срединной — паравертебрально в виде вертикального тяжа. Иногда имеется легкая перифокальная гипотер­ мия. При патологии корешков определяются термографические приз­ наки в зоне, более или менее совпадающей с заинтересованным дер матомом. Наиболее выраженные изменения температуры кожных по­ кровов наступают при вегетативно-ирритативных синдромах и сосу­ дистых процессах, поэтому этот метод широко применяется в диаг­ ностике венозных и артериальных нарушений кровообращения, выз­ ванных изменениями в позвоночнике.

Таким образом, термография при вертеброгенных заболеваниях нервной системы является объективным методом диагностики, кото­ рый в сочетании с другими методами позволяет диагностировать па­ тологический процесс.

5.6. Электроэнцефалография В тех случаях, когда заинтересованность позвоночных артерий не приводит к тяжелой, клинически проявляющейся ишемии мозга с грубыми деструктивными изменениями мозговой ткани, изменения на ЭЭГ, как правило, отсутствуют или носят пограничный с нор­ мой характер. Могут регистрироваться дезорганизованный альфаритм, увеличение количества быстрых волн, могут быть и медленные коле­ бания, но их количество и амплитуда сохраняются в пределах нор­ мальных вариаций. При диециркуляторных расстройствах в вертебро базилярном русле могут наблюдаться явления десинхронизации и уп­ лотнения электроэнцефалограмм. При более грубых поражениях в этом бассейне, как правило, отмечаются диффузные изменения биоэлектри­ ческой активности мозга в виде отсутствия или плохой выраженности основного ритма, усиления быстрой активности с преобладанием низ­ ких частот, доминирования во всех областях нерегулярной, низко­ амплитудной медленной активности преимущественно тета-диапазона.

На этом фоне может регистрироваться пароксизмальная активность, чаще всего возникающая при поражении верхних отделов мозгового ствола, особенно при вовлечении в процессе мезодиэнцефальных структур.

Большинство авторов считают целесообразным проводить электро­ энцефалографическое обследование у больных с поражением шейного отдела позвоночника с применением специальных функциональных проб, таких как поворот головы и разгибание шеи. При применении этих проб на электроэнцефалограмме могут появиться изменения, которые в состоянии покоя были нечеткими. Это наиболее характерно для больных с остеофитами в области унковертебральных сочле­ нений.

I Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 6. ГОРМОНАЛЬНАЯ СПОНДИЛОДИСТРОФИЯ Из вертеброгенных заболеваний нервной системы наименее изу­ чена гормональная спондилодистрофия. Учитывая ее большую рас­ пространенность и дефицит литературы, мы посвятили ей отдельную главу. Гормональная спондилопатия;

постклимактерический остео пороз;

климактерическая спондилопатия;

гормональный остеопороз;

дисгормональная вертебральная декальцификация — все это названия одного и того же заболевания. Такая терминологическая «пестрота» указывает на то, что заболевание неоднократно привлекало внимание исследователей-рентгенологов, биохимиков, неврологов и изучалось в различных аспектах. Мы будем пользоваться термином «гормональ­ ная спондилодистрофия», так как он, по сравнению с другими, несет в себе максимальную информацию о заболевании, поскольку содер­ жит указание на локализацию процесса в позвоночнике, дистрофи­ ческий характер морфологических изменений костной ткани и участие эндокринной системы. Сущность заболевания заключается в том, что в результате нарушения метаболизма в костной ткани происходит на­ рушение архитектоники кости (в частности, позвонков). Под дей­ ствием гравитационных сил, а также силы тяги окружающих мышц наблюдается изменение формы тел позвонков, что оказывает воздей­ ствие на нервные и сосудистые образования позвоночного столба и, в свою очередь, приводит к характерной неврологической симптома­ тике. Конечно же, ясно, что дистрофический процесс затрагивает всю костную систему, но преимущественно выражен в позвоночнике.

6.1. Этиопатогенез Химический состав живой кости, по данным А. В. Краева (1978), представляется следующим образом: вода — 50%, жир — 15,75%, оссеин — 12,4%, неорганические вещества (в основном соли кальция) — 21,85%. Если же взять только костную ткань, то там содержание оссеина и минеральных солей будет соответственно 1/2 и 2/3. Кост­ ная ткань относится к соединительной ткани. В ней различают три вида клеток: остеобласты, остеокласты и остеоциты.

Остеобласты — клетки-созидатели. Они вырабатывают основное промежуточное вещество белковой природы (оссеин) и осаждают минеральные соли. Оссеин обусловливает эластичность кости, а ми­ неральные соли — ее твердость. Сочетание в кости двух этих качеств придает ей характерную крепость и упругость. В юношеском возрасте Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il в кости очень много остеобластов, особенно в области эпифизарного хряща. Благодаря их деятельности происходит быстрый рост костей в молодом организме, В зрелом возрасте остеобласты встречаются преимущественно в участках регенерации, там, где нужно воспол­ нить целостность кости (трещины, переломы).

Остеоциты — основные клетки, составляющие костную ткань. В количественном отношении они значительно превосходят остальные.

Остеоцит можно назвать «высшим остеобластом», который в процессе своей жизнедеятельности оказался замурованным в ячейке, образо­ ванной основным межуточным веществом, и перестал функциониро­ вать.

Остеокласты — клетки-разрушители. Обладают способностью вы­ делять ферменты, растворяющие белковые и минеральные компоненты костной ткани. Их количество в кости увеличивается с возрастом.

Таким образом, наличие всех трех видов клеток в костной ткани обеспечивает стабильность обмена кости, а их различное соотноше­ ние в разные возрастные периоды определяет преобладание про­ цессов построения или распада костной ткани как физиологического явления.

Костные клетки и промежуточное вещество располагаются кон­ центрически вокруг канала, внутри которого проходят кровеносные сосуды и нервы, образуя остеон. Остеон — основная структурная единица кости. Остеоны располагаются на некотором отдалении друг от друга, а промежутки между ними заполнены циркулярными пластинами межуточного вещества. Расположение остеонов соответ­ ствует функциональной нагрузке на данную кость.

Из остеонов состоят более крупные структурные элементы кости — костные балки. От плотности залегания балок зависит структура кости. При рыхлом расположении костных балок образуется губча­ тое вещество кости, а при плотном расположении — компактное ве­ щество. Костные балки также расположены упорядочено в соответст­ вии с нагрузкой.

Кость как орган активно участвует в обмене веществ, постоянно находится под влиянием нервной системы, гормональной деятель­ ности организма, условий питания, степени физической нагрузки.

Поэтому кость — весьма динамичная структура, способная очень быстро перестраиваться под влиянием внешних и внутренних фак­ торов.

Гормональная спондилодистрофия — термин собирательный. Он объединяет группу заболеваний, в основе которых лежат нарушения гормональной деятельности организма, приводящие к развитию остео пороза. Остеопороз — это уменьшение в единице белковых и мине­ ральных компонентов, приводящее к снижению плотности кости (Hollo, 1973). Уменьшение плотности кости происходит с сохране­ нием нормального соотношения между минеральным и органическим веществом, чем отличается от остеомаляции, когда наблюдается только деминерализация. Начиная с 40-летнего возраста происходит умень Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il шение количества костной ткани. Это остеопороз физиологический.

Если же уменьшение костной ткани несоразмерно возрасту больного, говорят о патологическом остеопорозе. Остеопороз характерен для всей костной ткани организма, но сильней всего бывает выражен в местах, подверженных максимальной физической нагрузке. Поэтому в позвонках процесс развивается раньше и бывает более выражен, чем в других костях скелета. Данная патология чаще встречается у жен­ щин в возрасте после 40 лет, что по времени совпадает с угасанием деятельности половых желез. Этот момент нашел отражение в неко­ торых из названий, которые были приведены выше.

Надо отметить, что до сих пор не существует единой четкой теории возникновения гормональной спондилодистрофии. Разные ис­ следователи во главу угла ставят различные факторы, приводящие, по их мнению, к развитию остеопороза. Приведем основные поло­ жения, этих теорий.

Эндокринная теория Albright (1948): после менопаузы в орга­ низме снижается количество половых гормонов анаболического дей­ ствия. Количество же гормонов катаболического действия остается неизменным. Этот дисбаланс приводит к нарушению нормального обмена веществ кости. В первую очередь страдает белковый обмен.

В результате возникает дефицит белкового матрикса (оссеина). Ми­ неральным солям негде откладываться и удерживаться, и это приво­ дит к'развитию остеопороза.

Теория кальциевого дефицита Nordin (1961). В норме, если в ор­ ганизм поступает недостаточное количество кальция, уменьшается его выделение с мочей. Но при наличии дефицита азота организм не может приспособиться к недостаточному поступлению кальция и вы­ водит его с мочей по-прежнему в больших количествах.

Таким образом, остеопороз развивается в результате «неумения», организма перестроиться, приспособиться к новым условиям.

Выдвигаются два возможных варианта нарушения кальциевого об­ мена.

1) Достаточное количество кальция в пище, но плохая его резор­ бция в организме.

2) Достаточное количество в пище и хорошая резорбция каль­ ция, но плохая его утилизация.

М. Г. Привес в своей алиментарной теории, основным моментом развития остеопороза считает недостаточное поступление с пищей белка и минеральных веществ.

Существует мнение, что к остеопорозу может привести любое тяжелое и длительное заболевание организма, так как в этом слу­ чае налицо преобладание катаболизма.

С нарушениями эндокринной системы в период климакса связы­ вают развитие остеопороза (Hollo, 1972). Считают, что остеопороз в период менопаузы развивается у женщин, надпочечники которых выделяют недостаточное количество андрогенов (а функция яични­ ков, вырабатывающих эстрогены, выпадает), что ведет к снижению Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il биологической активности гормона щитовидной железы — кальци тонина. Кальцитонин же, обладая тропизмом к костной ткани, сни­ жает уровень кальция и фосфора в плазме кроси и блокирует резор­ бцию кости. В этих условиях «беззащитности» костной ткани любой фактор (стресс, недостаточное питание, болезнь) может вызвать ос теопороз.

Имеются работы, указывающие на непосредственное участие в обменных процессах костной ткани витаминов, в частности, рети­ нола, аскорбиновой кислоты, кальциферола, токоферола. Из этого де­ лается вывод, что недостаточное поступление этих витаминов также может нарушить обмен веществ в костной ткани и, как следствие, привести к оетеопорозу.

Авторы всех приведенных теорий подтверждают их эксперимен­ тальными исследованиями. Все эти работы являются большим вкладом в изучение вопроса гормональной спондилодистрофии. Однако все они имеют спорные места и не выдерживают критики по отдельным вопросам. Также терпят неудачу попытки объяснить происхождение заболевания с позиций какой-либо одной из теорий. В последние годы большинством авторов выдвигается тезис о полиэтиологичности дан­ ной болезни. Вероятно, это так и есть, и в каждом конкретном слу­ чае заболевания необходимо выявить причину развития гормональной спондилодистрофии именно у данного больного. Это необходимо для проведения адекватного лечения.

6.2. Клиника Существует прямая зависимость между выраженностью дистро­ фических изменений в костной ткани и клиническими проявлениями.

В начале болезни не бывает симптоматики, которая бы беспокоила или настораживала больного и заставляла его обращаться к врачу.

Поэтому о времени начала заболевания можно судить лишь на осно­ вании анализа отдельных анамнестических сведений, сообщаемых па­ циентом. Больные вспоминают, что до момента появления болей на протяжении нескольких лет (обычно трех-пяти) они испытывали ранее не известные им ощущения. Как правило, это бывает чувство уста­ лости в спине, появляющееся во второй половине дня. Лицам, чья работа связана с длительными статическими нагрузками, приходится в течение рабочего дня несколько раз делать перерывы и отдыхать.

Боли — наиболее характерный и выраженный симптом гормо­ нальной спондилодистрофии. Они появляются тогда, когда в костях процесс остеопороза уже достиг известной степени. Боли возникают в позвоночнике, грудине, ключицах, костях таза и конечностей.

Больные определяют их как «ноющие, тянущие, жгучие». В области грудной клетки они нередко принимают опоясывающий характер.

Уменьшению или полному исчезновению болей способствует приня­ тие горизонтального положения или положения «сидя», прислонив Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il шись спиной к спинке кресла и опершись руками о подлокотники.

Больные сами находят подобные антальгические позы и при беседе охотно делятся этими «открытиями».

Характерной особенностью болей является отсутствие их четкой локализации. Часто приходится слышать жалобы на боли во всей спине или на то, что «болит все тело».

При объективном осмотре нередко определяются различные де­ формации позвоночного столба. Чаще наблюдается усиление грудного кифоза или кифосколиоза грудного отдела позвоночника, реже — поясничного гиперлордоза. При пальпации болезненность выявляется в области костных структур — остистых и поперечных отростков, дуг и тел позвонков, грудине, ключицах. Иногда болезненны бывают ребра, крылья подвздошных костей таза и трубчатые кости конеч­ ностей (обычно в области диафизов). Характерно развитие патогени рующей миофиксации, причем в вовлеченных в процесс мышцах паль паторно можно определить очаги нейромиодистрофии. Из чувстви­ тельных расстройств преобладают корешковые синдромы с выражен­ ным склеротомным компонентом. Все больные жалуются на быструю утомляемость, слабость. К вечеру обычно такие больные чувствуют себя абсолютно разбитыми. Такие ежедневные ощущения на протя:

жении длительного периода, хронически-прогредиентный характер заболевания приводят в большинстве случаев к развитию неврасте­ нического синдрома.

6.3. Рентгенологическое исследование Основным диагностическим критерием остается рентгенологичес­ кое исследование. В зависимости от стадии процесса на рентгено­ грамме можно увидеть следующие характерные изменения. При лег­ кой степени остеопороза о наличии заболевания можно судить лишь по незначительному прогибанию замыкательных пластинок и усиле­ нию контуров тел позвонков. Часто эти изменения носят характер случайных находок при обследовании на предмет какой-либо другой патологии позвоночного столба, так как на этом этапе клинических проявлений может еще и не быть.

По мере усугубления процесса и снижения плотности костной ткани рентгенографическое изображение позвонков становится все более «прозрачным». При этом усиливается контраст между телом позвонка и его контуром. Создается впечатление, будто контуры об­ ведены толстым карандашом. Под давлением упругого диска может произойти нарушение целостности замыкательных пластин с образо­ ванием узлов Шморля. Диски имеют форму двояковыпуклой линзы, а тела позвонков, испытывая воздействие как со стороны дисков, так и мышц, вовлеченных в процесс миофиксации, могут принимать форму клина, «катушки», «рыбьих позвонков». За счет образования «клиньев» происходит усиление грудного кифоза, изменение осанки. Наблю Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il дается снижение высоты тел позвонков без увеличения их попереч­ ного размера — бревиспондилия. Реже бывает платиспондилия, когда наряду со снижением высоты тела происходит его расширение, позво­ нок как бы «раздавливается».

При длительно текущем, нелеченном заболевании можно1 об­ наружить компрессионные переломы, единичные или множественные.

6.4. Диагноз и дифференциальный диагноз Исследователи приводят разные результаты, полученные при прове­ дении лабораторных исследований, таких как определение содержа­ ния половых гормонов, гормонов щитовидной и паращитовидной же­ лез, исследование белковых фракций крови, содержание кальция и фосфора в крови. Выводы, полученные на основании этих результа­ тов, также весьма разнообразны в количественном и качественном аспектах, а зачастую содержат взаимоисключающие утверждения.

Поэтому из-за недостаточной изученности вопроса в настоящее время нельзя полагаться на данные лабораторных исследований и опираться на них при постановке диагноза. Для диагностики гормо­ нальной спондилодистрофии имеют значение следующие моменты:

1) пол и возраст (чаще болеют женщины в возрасте после 40 лет);

2) анамнестические сведения о расстройствах половой сферы у женщин:

— позднее наступление месячных;

— бесплодие (полное или эпизодическое);

— воспалительные или дистрофические заболевания внутренних органов;

— новообразования половых органов;

— ранний климакс;

у мужчин:

— заболевания половых органов;

— снижение половой функции;

4) длительное безрезультатное лечение по поводу «радикулита», миозита, межреберной невралгии, остеохондроза и т.п.;

5) болезненность костных структур, а не суставов;

6) уменьшение роста пациента из-за снижения высоты тел по­ звонков;

7) двустороннее би- или полирадикулярное поражение;

8) хронически-рецидивирующее прогредиентное течение;

9) характерные изменения на рентгенограммах.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими ди­ строфическими, воспалительными и онкологическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

11- Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 6.5. Особенности течения гормональной спондилодистрофии и остеохондроза позвоночника Большинство авторов изучают гормональную спондилодистрофию в «чистом» виде, вне сочетания с другими патологическими процес­ сами позвоночника, в частности, с таким распространенным забо­ леванием, как остеохондроз позвоночника. При наличии сочетания остеохондроза позвоночника со спондилодистрофией, как правило, последнее заболевание не диагностируется, так как оно протекает под «прикрытием» синдрома дистрофического поражения межпозвон­ кового диска.

Мы считаем, что дистрофические процессы в диске и костной ткани имеют общие звенья патогенеза, что обусловливает их клини­ ческую манифестацию в одних и тех же ПДС.

Для формирования остеохондроза позвоночника необходимо на­ личие декомпенсации в трофических системах и локальных перегру­ зок ПДС. Известно также, что при гормональной спондилодистро­ фии характерны изменения во всей костной ткани, но наиболее выра­ жены они в тех участках, которые испытывают максимальные пе­ регрузки.

Двигательный стереотип, складывающийся под влиянием различ­ ных факторов (конституциональные особенности, трудовая деятель­ ность и т.д.), также предполагает наличие локальных перегрузок в определенных ПДС.

При остеохондрозе позвоночника в ответ на ирритацию рецеп­ торов синувертебрального нерва в области дистрофически изменен­ ного межпозвонкового диска возникают мышечно-тонические реак­ ции со стороны паравертебральных мышц. Возникновение миофикса­ ции еще более усугубляет перегрузки в измененной области, в том числе и увеличение нагрузки на дистрофически измененные позвонки.

Таким образом, наличие перечисленных выше факторов (декомпен­ сация в трофических системах;

локальные перегрузки ПДС с после­ дующим возникновением миофиксации;

остеопороз, развившийся в результате гормональной дисфункции;

особенности двигательного стереотипа) является предпосылкой для клинического проявления синдромов остеохондроза позвоночника и гормональной спондило­ дистрофии в одних и тех же ПДС. Такое сочетание нередко встре­ чается в клинике. Следовательно, довольно часто у лиц с латентной спондилодистрофией возникновение остеохондроза позвоночника при­ водит к ее клинической манифестации. Клинические проявления спондилодистрофии обусловлены осложнениями изменений двига­ тельного стереотипа лиц с остеохондрозом позвоночника. Обычно это костные или суставные осложнения, развивающиеся как в гипермо­ бильных, так и гипомобильных ПДС. Поэтому при сочетании остео­ хондроза позвоночника со спондилодистрофией наблюдаются сле­ дующие особенности:

1) локализация клинических проявлений в определенной зоне;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) наличие преимущественно склеротомных поражений;

3) экстравертебральные нейродистрофические поражения локали­ зуются, как правило, в зоне заинтересованного склеротома;

4) течение, как правило, хронически-рецидивирующе прогредиент ное.

6.6. Лечение Мы приводим принципы лечения гормональной спондилодистро­ фии в сочетаниии с остеохондрозом позвоночника. При лечении гор­ мональной спондилодистрофии в «чистом» виде следует исключить из комплекса мануальные мероприятия (тракции, манипуляции).

Патогенетическое лечение включает в себя воздействие на вызы­ вающие, способствующие и реализующие факторы.

В первую очередь, для того чтобы разорвать порочный круг и облегчить страдания больного, необходимо снять нагрузки с поражен­ ных ПДС. На этапе прогрессирования таким больным назначают постельный режим для устранения статических нагрузок. Особое вни­ мание следует уделить борьбе с миофиксацией, так как она является в данном случае одновременно и способствующим и реализующим фактором. Для этого применяется инфильтрация мышц 0,5% раствором новокаина или аппликации димексида с добавлением 2 — 5% раствора новокаина.

На стационарном этапе больным разрешается кратковременное пребывание в вертикальном положении (утренний туалет, прием про­ цедур). При этом обязательно использование приспособлений, сни­ жающих нагрузку на пораженный отдел позвоночника, таких как во­ ротник Шанца, корсет. Продолжается борьба с мышечно-тоническими нарушениями. Так как длительное использование димексида может вызвать кожные реакции, а чрезмерное увлечение инфильтрациями создает дополнительное раздражение напряженных мышц и может привести к дистрофическим процессам в мышечной ткани, целесо­ образно на данном этапе введение местноанестезирующих препара­ тов проводить посредством электрофореза. Назначается массаж в рас­ слабляющем режиме.

Если в числе способствующих имеется компрессионный фактор — встает вопрос о проведении тракционного лечения или мануальной терапии. Здесь следует быть особо осторожным, так как процедуры, хорошо зарекомендовавшие себя в лечении остеохондроза позво­ ночника, могут нанести непоправимый вред патологически изменен­ ным костным структурам, вплоть до перелома. От манипуляций сле­ дует отказаться вообще и, в случае необходимости, использовать мо­ билизацию. При проведении тракций пользоваться не традиционными методами, а методикой тракционного лечения малыми грузами с ис­ пользованием постизометрической релаксации.

11* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il На этапе регрессирования больным назначается массаж паравер тебральных областей для стимуляции обменных процессов и укрепле­ ния мышечных корсетов, ЛФК;

заканчивается медикаментозное лече­ ние.

Независимо от клинической формы остеохондроза позвоночника и проводимого при этом лечения необходимо с первого дня ввести мероприятия, направленные на укрепление костной ткани. Здесь на первом месте стоит заместительная гормонотерапия, применяемая с целью уменьшения вымывания солей кальция и фосфора из костной ткани. Наилучший результат дает сочетанное применение андроге нов и эстрогенов.

При наличии противопоказаний — у мужчин: аденома предста­ тельной железы, у женщин: фиброма матки, фиброматоз молочной железы, маточные кровотечения — лечение следует проводить гормо­ нами противоположного пола (у мужчин — эстрогенами, у женщин — андро генами).

Препараты кальция и фосфора назначают в дозировках до 4,0 г в сутки. Витаминотерапия включает в себя группу В: никотиновая кис­ лота (В5), пиридоксин (В6), а также витамин А (ретинол), С (аскор­ биновая кислота), Д (эргокальциферол), Е (токоферола ацетат).

Лечение носит циклический характер. Данный курс проводится на протяжении 15 дней с последующим пятнадцатидневным переры­ вом в течение четырех месяцев. Затем каждый квартал 15-дневный курс лечения.

Кроме того, больным рекомендуется диета с повышенным содер­ жанием белка, минеральных солей и витаминов.

6.7. Профилактика Борьба с гиподинамией. Рациональное питание с достаточным содержанием минеральных солей и витаминов. Своевременное лече­ ние заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Проведение заместительной гормонотерапии при гормональной недостаточности (например, после оварэктомии).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 7. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ* СУСТАВОВ Довольно часто у больных с дистрофическими заболеваниями по­ звоночника выявляются симптомы поражения межпозвонковых суста­ вов (спондилоартроз — СПА). Первоначально дистрофические из­ менения могут возникать в различных участках сустава: капсуле, по­ лости, хряще и костной суставной поверхности. При дистрофии кап­ сулы сустава выявляется уменьшение числа эластических волокон, что, в свою очередь, не может не отражаться на его эластических свой­ ствах: капсула собирается в складки — сморщивается. В ней на­ блюдаются те же явления, что и в желтой связке, да это и неудиви­ тельно, поскольку она является ее аналогом. Утрата эластических свой­ ств не может не отражаться на фиксационных способностях капсулы — они уменьшаются. С целью компенсации дисфиксации в ней разви­ ваются фиброзные процессы, приводящие к утолщению капсулы.

В суставном хряще наблюдается уменьшение содержания протео гликанов, он теряет свою упругость, эластичность. Происходит на­ рушение его целостности (разволокнение, появление трещин), что приводит к обнажению суставной костной поверхности.

При дистрофических процессах в межпозвонковых суставах мо­ жет наблюдаться уменьшение или увеличение полости сустава (в за­ висимости от количества синовиальной жидкости).

Суставные поверхности кости изменяются. В ней наблюдаются об­ разования кист, явления субхондрального остеосклероза. При раз­ витии спондилоартроза в органически фиксированном ПДС могут возникать явления остеопороза.

Дистрофические изменения в суставе начинаются исподволь и, как правило, на первых этапах не сопровождаются ни выраженными клиническими, ни рентгенологическими проявлениями. Обычно выра­ женные морфологические и рентгенологические изменения следует рассматривать с позиций приспособительных реакций со стороны сус­ тавных структур к дистрофической патологии. Правда, зачастую эти приспособительные реакции бывают неадекватными.

Каким же образом происходит развитие дистрофических измене­ ний в межпозвонковом суставе? И почему в одном случае они на­ чинаются с капсулы сустава, а в другом — с суставных отростков?

Известно, что для формирования дистрофических изменений в ПДС необходимо наличие двух условий: явлений декомпенсации в * Мы считаем, что использование термина «межпозвоночный сустав» несколько де­ зориентирует читателя, т.к. в прямом смысле его следует истолковывать как сустав между позвоночниками, более приемлем термин «межпозвонковый».

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il трофических системах и перегрузки в нем. Причины развития явле­ ний декомпенсации в трофических системах раскрыты в главе «Сано- и патогенез вертеброневрологических поражений». Виды раз­ личных перегрузок также освещены в ней. Перегрузки могут возни­ кать как в гипермобильных, так и в гипомобильных ПДС.

Следовательно, дистрофические изменения в межпозвонковых сус­ тавах могут развиваться как в условиях гипермобильности, так и ги помобильности. В гипермобильном межпозвонковом суставе, как правило, дистрофические изменения возникают в капсуле, а затем в суставных' отростках. В гипомобильном суставе в первую очередь дистрофические проявления определяются со стороны суставных костных поверхностей. По всей вероятности, клинические проявле­ ния межпозвонкового артроза будут зависеть от вида перегрузок в нем. Действительно, как показали результаты наших исследований, следует выделять четыре клинических варианта межпозвонкового артроза: функциональный гипермобильный;

органический гипермо­ бильный;

функциональный гипомобильный и органический гипомо бильный. Рассмотрим подробнее каждый из них.

7.1. Клиника функционального гипермобильного варианта межпозвонкового артроза Указанный вариант формируется у лиц с неадекватным двигатель­ ным стереотипом в гипермобильных ПДС. Увеличение объема движе­ ний приводит к усилению нагрузок на капсулу межпозвонкового сустава, что в условиях явлений декомпенсации в трофических сис­ темах вызывает дистрофические изменения в ней. Первоначальные дистрофические изменения заключаются в уменьшении числа эласти­ ческих волокон и увеличении фиброзных. Это приводит -к потере эластических свойств капсулы. Вследствие этого при движениях в меж­ позвонковых суставах, вызывающих увеличение расстояния между суставными отростками, капсула растягивается, а при уменьшении расстояния между ними полностью не сокращается из-за потери элас­ тических свойств и собирается в складки. Указанные складки могут приводить к раздражению рецепторов синувертебрального нерва, к воздействию на корешковые структуры (вследствие изменений взаимо­ отношений в межпозвонковом отверстии) и к ущемлению капсулы в суставе.

Саногенетические реакции организма при этом варианте направ­ лены на функциональную фиксацию пораженного ПДС и развитие репаративных реакций в капсуле сустава. При возникновении полных репараций возможно полное купирование дистрофических проявле­ ний. Если же развиваются неполные репарации, то капсула сустава утолщается, уплотняется, вследствие этого в нем наблюдается значи­ тельное ограничение движений. Если же функциональная фиксация недостаточна, то возникают компенсаторные реакции со стороны Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il суставных отростков, хрящей в виде пролиферации, направленной на ограничение движений. В связи с этим уменьшается объем си­ новиальной жидкости. В последующем все это способствует явлениям анкилоза в пораженном суставе.

Больные с функциональным гипермобильным вариантом меж­ позвонкового артроза жалуются на явления дискомфорта в поражен­ ном отделе позвоночника, возникающие при движениях в заинтере­ сованном суставе и проходящие в покое. Боли носят характер стар­ товых, то есть больше выраженные в момент начала движения, а затем уменьшающиеся, но при длительной нагрузке усиливающиеся вновь. Одновременно больные предъявляют жалобы на чувство ту гоподвижности и скованности в пораженном суставе, уменьшаю­ щиеся после движений. Обычно такие явления возникают в условиях отека дистрофически измененной капсулы сустава. При длительно существующих дистрофических изменениях в капсуле сустава, сопро­ вождающихся развитием в ней фиброза в условиях уменьшения со­ держания синовиальной жидкости и изменений суставного хряща, вольные отмечают «хруст» в пораженном суставе, возникающий при движении.

Течение заболевания, как правило, хронически-прогредиентное.

При объективном обследовании диагностируется вертебральный синдром в виде альгии (цервикальгии, дорсальгии, люмбальгии) в пораженном отделе позвоночника. В отличии от вертебрального синдрома, обусловленного остеохондрозом позвоночника, у лиц с межпозвонковым артрозом изменение объема движений наблюдается не по всем ПДС, а преимущественно в зоне заинтересованного сус­ тава. Это главным образом относится к саногенирующей миофик сации. В связи с этим наблюдается преимущественное локальное повышение мышечного тонуса в зоне пораженного межпозвонкового сустава. Вертебральные деформации выражены незначительно. При пальпации — болезненность капсулы пораженного сустава. Тесты, направленные на увеличение расстояния между суставными отростками заинтересованного сустава, — положительны. Иногда в периартику лярных тканях выявляется отечность. В период развития репаратив ных саногенетических реакций можно пропальпировать (особенно в шейном отделе позвоночника) уплотненную и утолщенную капсулу пораженного межпозвонкового сустава.

Довольно часто больные обращаются за помощью к врачу при осложнении функционального гипермобильного варианта спонди лоартроза в виде ущемления капсулы сустава.

У больного в момент совершения быстрого резкого движения в дистрофически измененном межпозвонковом суставе, направленном на увеличение расстояния между суставными отростками, капсула натягивается, а в момент уменьшения — собирается в складки, одна из которых может ущемляться между суставными отростками. Пациент отмечает появление острой боли в пораженном отделе позвоночника, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il интенсивность которой по мере продолжительности несколько уменьшается, и она становится постоянной тупой. Больной отмечает ограничение движений в пораженном отделе позвоночника, явле­ ния дискомфорта.

Объективно определяются: вертебральные деформации, больше выраженные во фронтальной плоскости;

ограничение объема в по­ раженном отделе позвоночника и полный «блок» в заинтересованном суставе;

резко выраженные локальные мышечно-тонические реак­ ции в области пораженного сустава;

пальпаторно — резкая болезнен­ ность ущемленной капсулы;

могут выявляться явления отека в пе рпартикулярных тканях. На рентгенограммах в пораженном суставе могут выявляться изменения величины суставной щели и при выра­ женных репаративных реакциях — изменения в суставных отростках.

Гипермобильность в ПДС, приводящая к развитию разбираемого варианта межпозвонкового артроза, возникает на различных этапах изменений двигательного стереотипа у лиц с локализацией пораже­ ния в одном из ПДС: полирегионарном — в среднегрудном;

регио­ нарном — в переходных;

интрарегионарном — в соответствующих сегментах внутри региона. Указанные явления могут появляться и у лиц без патологии позвоночника с так называемым оптимальным дви­ гательным стереотипом.

7.2. Клиника органического гипермобильного варианта межпозвонкового артроза Указанный вариант формируется в межпозвонковых суставах тех ПДС, где имеются явления нестабильности, обусловленные патоло­ гией дисковых или дужковых структур. Явления нестабиль­ ности в условиях сохранности суставных структур больной пытается механически компенсировать за счет соответствующих отростков.

Для этого у него компенсаторно увеличивается площадь внутри­ суставных поверхностей. При декомпенсации в трофических сис­ темах это приводит к появлению дистрофических нарушений в сус­ тавных хрящевых образованиях. Указанные явления усиливаются при развитии признаков декомпенсации локальной миофиксации.

Капсула сустава уплотняется и утолщается.

Больные предъявляют жалобы на явления дискомфорта в пора­ женном отделе позвоночника, усиливающиеся в процессе статико динамических нагрузок. Пациентов также беспокоит «хруст» в позво­ ночнике, его быстрая утомляемость. Течение хронически-прогре диентное. Объективно определяются мышечно-тонические реакции в пораженном ПДС, ограничение движения в нем при компенсирован­ ной миофиксации, а при декомпенсированной — гипермобильность.

Болезненность при пальпации межпозвонковых суставов в заинтере­ сованном сегменте, локальные изменения конфигурации в пораженном Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ПДС. Иногда в шейном отделе позвоночника удается пропальпи ровать уплотненную капсулу межпозвонкового сустава, но без выра­ женных мышечно-тонических реакций вокруг них. На рентгенограм­ мах позвоночника, помимо нестабильности в пораженном ПДС, выяв­ ляется увеличение суставных отростков.

7.3. Клиника функционального гипомобильного варианта межпозвонкового артроза Возникает у лиц на фоне миофиксации с латентно протекающей остеодистрофиеи. Обычно явления спондилоартроза развиваются в ответ на миофиксацию или в области ПДС с дистрофически изме неным диском, или в интактных ПДС, в которых при изменениях двигательного стереотипа возникают мышечно-тонические реакции.

Чаще всего страдают суставные отростки или на вогнутой стороне сколиоза, или в зоне гиперлордоза. То есть в тех участках миофик­ сации, где имеют место наибольшие нагрузки на суставные отростки.

В ответ на постоянное давление суставных отростков друг на друга в условиях латентно протекающей спондилодистрофии, в них перво­ начально возникают явления остеохондроза. Это, в свою очередь, уменьшает механическую прочность костной ткани, расположенные в ней рецепторы подвергаются сдавлению. Появление в ответ на компрессию потока ноцицептивной импульсации вызывает усиление сегментарных мышечно-тонических реакций, что, в свою очередь, уси­ ливает компрессию. Таким образом, возникает порочный круг. В от­ вет на компрессию наблюдается изменение формы суставных отро­ стков —• они деформируются, появляются экзостозы. Затем явления остеопороза могут смениться остеосклерозом. В последующем на­ блюдается фибротизация капсулы сустава, уменьшение содержания жидкости, дистрофия хряща, что приводит к явлениям анкилоза в нем.

Больные предъявляют жалобы на явления дискомфорта в пора­ женном отделе, возникающие при статических нагрузках. После та­ ких нагрузок при движениях отмечали явления тугоподвижности в зоне дискомфорта. В последующем дискомфорт сменяется ломящими болями, затем боли начинают иррадиировать по склеротому. По мере усиления патогенирующей миофиксации пациент начинает испыты­ вать постоянные боли в дистальных отделах склеротома. Течение хронически-прогредиентное.

Объективно определяется ограничение объема движений, верте бральные деформации в зоне поражения в виде сколиотической или гиперлордотической. Мышечно-тонические реакции выражены. При пальпации — болезненость суставных отростков. Утолщение капсулы сустава, как правило, не удается пропальпировать из-за выраженного Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il напряжения мышц. В пораженном склеротоме — изменения чувстви­ тельности. На рентгенограммах позвоночника — остеопороз или остео­ склероз суставных отростков, их деформация, экзостозы. Межсус­ тавная щель сужена.

7.4. Клиника органического гипомобильного варианта межпозвонкового артроза При этом варианте межпозвонковый артроз развивается в ПДС с органической фиксацией диска вследствие остеохондроза. Фиброз диска приводит к уменьшению его высоты, что способствует измене­ нию биомеханики ПДС. Это сближает между собой суставные от­ ростки. Постоянное давление друг на друга суставных отростков при­ водит к дистрофическим изменениям в суставном хряще. Давление на суставные отростки приводит также, как и в предыдущем варианте, к изменению в них. Только в качестве компремирующего фактора выступает органическая фиксация, а не мышечная. Давление на сус­ тавные отростки и их деформация (как следствие приспособительной реакции) продолжаются до тех пор, пока соотношение между суставными отростками не будет соответствовать высоте фиброзно измененного диска. До этого времени наблюдается раздражение ре­ цепторов синувертебрального нерва с соответствующими клиничес­ кими проявлениями.

Пациенты предъявляют жалобы на боли, локализующиеся в ди стальных отделах склеротома, соответствующего пораженному ПДС.

Эти боли обычно развиваются на 3 — 6 месяце с момента обостре­ ния остеохондроза позвоночника.

Течение хронически-прогредиентно-регредиентное.

Объективно определяется полный органический «блок»,в пора­ женном ПДС с соответствующими изменениями биомеханики в био­ кинематической цепи позвоночник — нижние конечности. Слабо вы­ раженные мышечно-тонические реакции в зоне заинтересованного ПДС. Определяется болезненность структур межпозвонковых суста­ вов с иррадиацией боли по склеротому — нарушение чувствитель­ ности в зоне пораженного склеротома. На рентгенограммах позво­ ночника: фиброз диска с органической фиксацией;

различные виды изменения формы суставных отростков с различной степенью выра­ женности костных адаптивных реакций.

7.5. Лечение и профилактика Лечение спондилоартрозов должно быть дифференцированным.

Как показали результаты наших исследований, консервативная тера­ пия больных с дистрофическим поражением межпозвонковых суста­ вов должна исходить из следующих принципов.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 1. Воздействовать на патофизиологическую причину дистрофи­ ческого развития поражения в суставе: гипермобильность или ги помобильность.

2. Купировать явления гипермобильности в ПДС, приводящие к спондилоартрозу, с учетом хаарактера поражения: компенсаторного, вследствие неадекватного двигательного стереотипа;

органического (при ослаблении фиксирующих свойств диска из-за его дистрофии или слабости сегментарного мышечного аппарата).

3. Воздействовать на гипомобильность, приводящую к спонди­ лоартрозу с учетом ее происхождения: функциональной, за счет мы­ шечной фиксации или органической, за счет развития фиброза в струк­ турах ПДС (в первую очередь — в диске).

4. Учитывать общее состояние костной системы, так как при ла­ тентной остеодистрофии клиническая манифестация заболевания на­ чинается с отростков суставов, испытывающих перегрузку.

5. Воздействовать на осложнения спондилоартроза: компрессион­ ные, за счет ущемления капсулы сустава при явлениях гипермо­ бильности или сдавления суставных отростков при органической или мышечной фиксации;

рефлекторные, за счет раздражения невраль ных рецепторов капсулы сустава при гипермобильности с вовлече­ нием склеротомных структур.

Методы мануальной терапии, как показали результаты наших ис­ следований, должны учитывать механизм развития спондилоартроза.

Больным со спондилоартрозом, возникшим в зоне функциональной гипермобильности, вследствие изменения двигательного стереотипа проводится мануальная терапия, направленная на его коррекцию, то есть воздействия осуществляются не на пораженный ПДС. При ос­ ложнении этой формы спондилоартроза, то есть ущемлении капсулы сустава, показана манипуляция на пораженном суставе.

При спондилоартрозе, обусловленном гипермобильностью вследст­ вие органических изменений в пораженном ПДС, мануальная терапия показана в основном при ущемлении капсулы сустава.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.