WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Санкт-Петербургский государственный университет

На правах рукописи

ГОРЕВА Марианна Александровна УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ:

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ Специальность 22.00.08 – социология управления

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Санкт-Петербург 2006

Работа выполнена на кафедре социального управления и планирования фа культета социологии Санкт-Петербургского государственного университета

Научный консультант: доктор социологических наук, профессор Александр Федосеевич Борисов

Официальные оппоненты: доктор социологических наук, профессор Дмитрий Петрович Гавра кандидат философских наук, Галина Васильевна Еремичева

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита состоится 26 сентября 2006 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.232.13 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 193060, Санкт-Петербург, ул. Смольного, 1/3, подъезд, факультет социологии СПбГУ, ауд.324.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке им. М.

Горького Санкт-Петербургского государственного университета (Универси тетская наб., 7/9).

Автореферат разослан 25 августа 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат социологических наук Н. В. Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Становление адресной социаль ной политики, включающей в себя социальную защиту населения страны, со циальную помощь и социальную поддержку отдельных социальных групп, а также реализация приоритетных социальных направлений, в число которых входит развитие отечественного здравоохранения, поддержка материнства и детства, свидетельствуют о формировании положительной динамики соци ально-экономического развития страны, формируют предпосылки для расши ренного воспроизводства населения России, воспроизводства здорового об щества.

Здоровье, как ключевое общественное благо, выступает гарантом нор мальной жизнедеятельности, функционирования и развития как отдельно взятого индивида, так и населения региона и государства в целом. В этой свя зи воспроизводство здоровья на макро-, мезо- и микроуровнях является объективной необходимостью. Важным институциональным фактором вос производства здоровья выступает здравоохранение. Посредством организа ции качественного медицинского обслуживания, включающего весь комплекс профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных медицинских услуг, возможно воспроизводство здорового общества.

В связи с модернизацией отечественного здравоохранения особую зна чимость в последние годы приобретает проблема качества медицинского об служивания. В условиях развития бюджетно-страховой медицины происхо дит трансформация не только структуры финансирования здравоохранения, но и принципов взаимодействия участников медицинского обслуживания, из менение их функций. В частности, функции управления медицинским обслу живанием - планирование, организация медицинского обслуживания, контроль за его качеством – перераспределяются между производителями, потребителями и посредниками в системе оказания медицинских услуг: ле чебно-профилактическими учреждениями, пациентами, органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими организациями, фондами обя зательного медицинского страхования и другими участниками. Смена роле вых функций ведет к изменению стандартов поведения всех субъектов здра воохранения, особенно пациентов. В этой связи взаимодействие участников здравоохранения строится по принципу активизации позиции пациента, на основе диалога и договора.

Поиск новых путей совершенствования медицинской деятельности и создания условий для улучшения качества медицинского обслуживания, фор мирование новых принципов взаимодействия участников здравоохранения и перераспределение их функций, ролевых прав и обязанностей актуализирует проблему управления качеством медицинского обслуживания. Разрабатывае мая тема управления качеством медицинского обслуживания обогащает предметную область социологии управления, акцентируя внимание на вопро сах управления медицинской организацией, активизации ее социального по тенциала, на особенностях социальных взаимодействий, возникающих по по воду воспроизводства здоровья, на специфику медицинского обслуживания как фактора социальной защищенности.

Степень разработанности темы. Качество медицинского обслужива ния представляет собой сложный комплексный феномен, рассмотрению сущ ности которого посвящены работы представителей разных научных обла стей. В отечественной литературе данная тематика изучается чаще медиками, экономистами, юристами, нежели социологами. Так, вопросам качества ме дицинского обслуживания уделяется значительное внимание в работах Л.М.

Астафьева, Стародубова В.И., Г.И. Галановой, В.А. Медика, А.М. Осипова, А.В. Тихомирова, В.К. Юрьева, В.В. Власова, Н.Х. Сабитова. Эти авторы анализируют медико-технологические, экономические, правовые основы ока зания медицинского обслуживания. Социальным основам качества меди цинской помощи посвящены исследования теоретиков общественного здра воохранения – А.В. Решетникова, О.П. Щепина, А.Л. Линденбратена, Ю.П.

Лисицына, В.П. Петленко, Г.И. Царегородцева и другие1.

Для социологического обоснования сущности качества медицинского обслуживания особую ценность представляют работы классиков социальной научной мысли – Т. Парсонса, Р. Мертона, М. Вебера, Э. Дюркгейма.

Рассмотрение медицинского обслуживания в социальном контексте становится возможным при обращении к теории социального воспроиз водства В.Я. Ельмеева, О.И. Шкаратана.

Медицинское обслуживание как фактор воспроизводства здоровья вы ступает разновидностью социальных услуг. При характеристике социальных оснований медицинского обслуживания и специфике медицинских услуг особое значение представляют работы М. Фуко, К. Хаксевера, Б. Рендера, Р.

Рассела, Р. Мердика, И. Иллича, У. Бека, Ж. Фурастье, А. Гартнера, Ф. Риз мана, Д. Белла, Ф. Котлера, а также отечественных исследователей – Г. А.

Меньшиковой, К.Н. Хабибуллина, С.А. Мартынчик, М.Б. Худякова, А.В.

Решетникова, Е.В. Дмитриевой.

Важное значение при анализе параметров качества медицинского об служивания имеют работы А. Донабедиана, предложившего классическую «триаду» факторов качества медицинских услуг - условия, процесс и ре зультат.

При характеристике качества медицинского обслуживания в системе социального управления методологическое значение имеют работы А.В. Ти хонова, А.И. Пригожина, А.Ф. Борисова, Л.Т. Волчковой, В.Н. Мининой, Э.Ф. Бургановой, Е.А. Неретиной, Г.И. Осадчей.

Более распространенный в медицинской науке термин «медицинская помощь», нежели «медицинское об служивание» обусловливает и более частое оперирование понятием «качество медицинской помощи», неже ли «качество медицинского обслуживания». Более того, термин «медицинское обслуживание» не только редко используется, но и отвергается отдельными исследователями как неадекватный современным услови ям. Вместе с тем переход российского общества на принципы рыночной экономики трансформирует пред ставления о здравоохранении как институте социального обслуживания, а не социального вспомоществова ния. В этой связи адекватной терминологией, отражающей состояние развития современного общества, яв ляется – «медицинское обслуживание», «медицинская услуга», «качество медицинского обслуживания».

Разведение понятий требует их концептуализации и выявления специфики, которая и представлена в дис сертационном исследовании.

Особый интерес для исследования тематики управления качеством представляют работы зарубежных теоретиков и практиков менеджмента ка чества Э. Деминга, Дж. Джурана. А. Фейгенбаума. Непосредственно вопро сам управления качеством медицинского обслуживания и обоснованию про цессного подхода к управлению качеством посвящены работы Г.И. Назарен ко, Е.И. Полубенцевой, А.Л. Линденбратена, Г.И. Галановой, Е.В. Мезенцева, С.Л. Петросяна, Ю.В. Павловского, Е.П. Черняева.

Заметим, что имеющаяся литература по вопросам управления каче ством медицинского обслуживания акцентирует основное внимание на меди ко-технологическом аспекте обеспечения качества. При этом малоисследо ванными остаются социальные аспекты управления качеством медицинского обслуживания. Разрабатываемые в последние годы концептуальные основы управления качеством в здравоохранении не содержат подробного анализа социальных условий и социальных характеристик управления качеством ока зания медицинских услуг. Заострение внимания на социальных аспектах управления качеством требует обращения к социологической науке. Заметим, что социологические работы по управлению качеством медицинского обслу живания практически отсутствуют. При этом потребность в социологическом изучении качества в здравоохранении и выявлении социальных основ управ ления качеством медицинских услуг реально существует. Данная диссерта ция должна в определенной степени восполнить этот пробел.

Цель диссертационного исследования – раскрыть и проанализиро вать социальные составляющие управления качеством медицинского обслу живания.

Реализации данной цели подчинены следующие задачи:

- проанализировать понятия «медицинская помощь», «меди цинское обслуживание», «медицинская услуга», выявить их со циальную сущность;

- раскрыть специфику социологического подхода к исследованию медицинского обслуживания;

- обосновать качество медицинского обслуживания с позиции со циологии и выявить социологические характеристики качества;

- охарактеризовать качество медицинского обслуживания в систе ме социального управления;

- выявить специфику социологического анализа управления каче ством медицинского обслуживания;

- проанализировать особенности и эволюцию моделей управления качеством медицинского обслуживания;

- исследовать специфику управления качеством медицинского об служивания в муниципальных лечебно-профилактических учре ждениях г. Ижевска и обозначить направления совершенствова ния их деятельности по управлению качеством.

Объектом исследования является качество медицинского обслужива ния как социальный феномен.

Предметом исследования выступают социальные детерминанты управления качеством медицинского обслуживания.

Теоретическую и методологическую базу работы составили класси ческие труды по теоретической социологии, социологии управления, социо логии здоровья, медицинской социологии, менеджмента качества. Методоло гическую основу работы составила ролевая теория Т. Парсонса. В работе ис пользованы следующие методы: метод сравнительного анализа, логические методы (синтеза и анализа, индукции и дедукции), а также методы приклад ной социологии (метод анкетирования, глубинного интервью).

Информационной базой диссертационного исследования послужили данные республиканской статистики, материалы социологических исследова ний, проведенных автором на базе муниципальных лечебно-профилактиче ских учреждений г. Ижевска, нормативные документы в области охраны здоровья граждан.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медицинское обслуживание как особый вид социальных взаимоот ношений, направленных на воспроизводство ключевого общественного блага – здоровья, представлено ролевым взаимодействием участников здравоохра нения (в частности, медицинского работника и пациента), предметом которо го выступает оказание и получение медицинской услуги.

2. Ролевые ожидания лежат в основе качества медицинских услуг.

Осознанные ролевые ожидания качества медицинских услуг проявляются в форме требований субъектов взаимодействия к условиям, процессу и ре зультату оказания медицинского обслуживания.

3. Качество медицинского обслуживания определяется как совокуп ность характеристик медицинской услуги, в основе которых лежит соответ ствие ролевым ожиданиям и требованиям участников здравоохранения, а также способность удовлетворять предполагаемые и установленные потреб ности при соответствии медицинским стандартам, этико-правовым и соци альным нормам.

4. Качество медицинского обслуживания является целью социального управления. Поддержание качества медицинского обслуживания выступает одним из условий социальной защищенности индивида, выступает средством формирования социально безопасной среды, необходимой для нормальной жизнедеятельности индивида и общества. Социальное управление направле но на обеспечение высокого качества медицинского обслуживания посред ством конкретных механизмов социальной защиты, в частности медицинско го страхования. Медицинское страхование формирует основы социальной за щищенности благодаря созданию условий для диверсификации социальных рисков, гарантии доступа к медицинскому обслуживанию и посредством формирования правил взаимодействия участников здравоохранения, харак терных для страховой модели здравоохранения. Социальная защищенность в целом характеризуется уверенностью индивида в получении медицинских услуг, необходимого объема и качества. Поддержание данных гарантий в здравоохранении становится возможным в условиях реализации социальных программ, направленных на решение проблем доступности, безопасности, результативности, эффективности медицинского обслуживания, т.е. на под держание его качества и формирование условий социальной защищенности.

5. Качество медицинского обслуживания зависит от социальных усло вий и социальных характеристик процесса оказания медицинских услуг. Под социальными условиями мы понимаем весь комплекс элементов социальной среды медицинской организации: персонал, социальная инфраструктура ле чебно-профилактического учреждения (ЛПУ), удовлетворенность состояни ем рабочего места (санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ, обеспечен ность оборудованием и т.д.), социальная защищенность работника. Под соци альными характеристиками процесса оказания медицинского обслуживания понимается система социальных взаимодействий участников здравоохране ния, в частности взаимодействий между сотрудниками в ЛПУ, а также между медицинскими работниками и пациентами. Совершенствование социальных условий и социальных характеристик процесса медицинского обслуживания составляет социальную сущность управления качеством медицинских услуг.

6. Проведенный сравнительный анализ моделей управления качеством медицинского обслуживания выявил существенные характеристики профес сиональной, бюрократической и индустриальной моделей. Наибольшим со циальным потенциалом обладает индустриальная модель, ориентированная на совершенствование комплекса взаимодействия субъектов (руководителей, медицинских работников, пациентов), на становление системы непрерывного обучения медицинских работников, повышение мотивации к непрерывному улучшению качества оказываемых медицинских услуг. Основываясь на про цессном подходе к управлению качеством медицинского обслуживания и включая пациента в число субъектов управления качеством, индустриальная модель по своему содержанию закладывает основы формирования сервисной модели управления качеством.

7. Прикладное исследование, проведенное автором, подтверждает гипо тезу о зависимости особенностей управления качеством медицинского обслу живания от условий и процесса оказания медицинских услуг в ЛПУ. Особен ности развития и функционирования медицинских учреждений определяют условия оказания медицинского обслуживания. Более благоприятные усло вия функционирования ЛПУ (более широкие финансовые возможности, меньшая численность обслуживаемого контингента и другие) создают и бо лее благоприятные условия оказания медицинского обслуживания. В свою очередь условия оказания медицинских услуг (укомплектованность кадров, профессионализм медицинских работников, материально-техническая база, санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ) влияют на процесс медицинского обслуживания. Социальные характеристики процесса медицинского обслу живания (а не только медико-технологические) формируют основу качества оказания медицинских услуг. В частности, качество медицинского обслужи вания детерминировано такими социальными параметрами, характеризую щими процесс, как особенности взаимодействия медицинских работников с пациентами, специфика взаимодействия сотрудников ЛПУ, зависящая от сформированной организационной культуры, от системы информационного обмена, системы обучения и мотивации.

Научная новизна исследования определяется предложенным автором подходом к выявлению социальных оснований управления качеством меди цинского обслуживания. К числу наиболее важных научных результатов дис сертационного исследования относятся следующие:

1. Уточнено содержание понятий «медицинская помощь», «меди цинская услуга» и «медицинское обслуживание» с позиции со циологической науки.

2. Раскрыта сущность социологического подхода к исследованию медицинского обслуживания на основе ролевой теории Т. Пар сонса. Выявлена специфика социологического подхода к пони манию качества медицинского обслуживания и разработана си стема критериев качества медицинского обслуживания в соот ветствии с ролевыми ожиданиями участников системы здраво охранения.

3. Раскрыты социальные детерминанты управления качеством ме дицинского обслуживания, а именно: социальные условия и со циальные характеристики процесса оказания медицинских услуг.

4. Проведен сравнительный анализ моделей управления каче ством медицинского обслуживания. Раскрыта специфика трансформации моделей управления качеством по пути расши рения их социальных оснований: индустриальная модель фор мирует предпосылки создания сервисной модели управления качеством.

5. На основе анализа прикладного социологического исследова ния, проведенного автором, выявлена зависимость управления качеством медицинского обслуживания от социальных условий и социальных характеристик процесса оказания медицинских услуг, от степени активности руководства и вовлеченности ра ботников и пациентов в процесс управления качеством меди цинского обслуживания.

Теоретическая значимость исследования заключается в уточнении по нятий «медицинская помощь», «медицинская услуга», «медицинское обслу живание», характеристике социальной сущности этих понятий, обосновании ролевой теории Т. Парсонса как методологической базы исследования каче ства медицинского обслуживания, в исследовании социальных основ управ ления качеством медицинского обслуживания.

Практическая значимость диссертационной работы состоит в том, что ее основные выводы и рекомендации могут быть использованы при раз работке нормативных актов по управлению качеством медицинского обслу живания на федеральном, региональном и местном уровнях, а также на уров не лечебно-профилактического учреждения;

при подготовке экспертов в об ласти управления качеством медицинского обслуживания;

при создании центров аудита качества медицинского обслуживания. Материалы диссерта ционного исследования могут быть использованы в практике работы меди цинских организаций по совершенствованию их деятельности в сфере управ ления качеством медицинского обслуживания. Кроме того, теоретические по ложения диссертации могут быть использованы при подготовке и чтении лекционных курсов по социологии управления, социологии медицины, соци альному менеджменту, а также спецкурсов по управлению качеством меди цинского обслуживания, социологии социальной сферы.

Апробация результатов исследования. Основные положения и выво ды диссертационного исследования обсуждались на XI международной кон ференции «Ребенок в современном мире. Государство и дети» (Санкт-Петер бург, 2004), на научно-практической конференции факультета социологии СПбГУ «Российское общество и власть: проблемы взаимодействия» (Санкт Петербург, 2004), на научно-практической конференции факультета социоло гии СПбГУ «Экономика и общество: проблема социальной справедливости» (Санкт-Петербург, 2005), при подведении итогов конкурса научных работ ас пирантов и молодых ученых «Молодые ученые: инновационный потенциал науки» (Санкт-Петербург, 2006), а также в рамках постоянно действующего междисциплинарного научного семинара по управлению (Санкт-Петербург, 2005) и на аспирантских семинарах кафедры социального управления и пла нирования факультета социологии СПбГУ. Результаты диссертационного ис следования нашли отражение в семи научных публикациях автора, общим объемом 3,6 п.л.

Структура работы. Диссертационное исследование состоит из введе ния, двух глав, заключения, списка использованной литературы, приложе ний, которые содержат программу, инструментарий и результаты прикладно го исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цели и задачи, объект, предмет, теоретико-методологическая база, отражены научная новизна и практическая значимость работы.

В первой главе «Теоретико-методологические основания изучения качества медицинского обслуживания» представлена теоретическая база, отражающая направления исследования качества медицинского обслужива ния;

обосновывается определение качества медицинского обслуживания с позиции социологического анализа;

качество медицинского обслуживания рассматривается как ключевая цель социального управления.

В первом параграфе «Медицинское обслуживание: сущность и основные подходы к определению» раскрывается содержание понятий «ме дицинская помощь», «медицинская услуга», «медицинское обслуживание» с позиции междисциплинарного подхода.

В работе отмечается, что в области медицинской науки и практики наи большее распространение получил термин «медицинская помощь», трактуе мый как совокупность оказываемых медицинских услуг. Однако данное определение, на наш взгляд, характеризует терминологическую подмену по нятий. В диссертации подчеркивается, что совокупность услуг есть обслужи вание, а не помощь. Говоря о совокупности медицинских услуг, терминоло гически более верным будет использовать понятие «медицинское обслужива ние», нежели «медицинская помощь».

Медицинская помощь, по определению, проявляется в форме содей ствия в облегчении страданий нуждающихся и представлена набором жиз ненно необходимых медицинских манипуляций и действий. В этой связи весьма обоснованным становится включение термина «медицинская помощь» в такие сочетания, как экстренная / неотложная медицинская по мощь, первая медицинская помощь и другие близкие по значению понятия.

По нашему убеждению, медицинская помощь соотносится с понятием «соци альное вспомоществование», что характеризует ее как добровольное бесплат но оказываемое действие, которое могут осуществлять не только подготов ленные профессионалы, но и лица, не имеющие медицинского образования.

Медицинское обслуживание определяется как форма социального взаи модействия производителя и потребителя, предметом которого является ока зание медицинской услуги. В свою очередь медицинская услуга содержит в себе не только элемент помощи (содействия), но и обслуживания. Обслужи вание характеризуется дополнением сервисных параметров, ориентирован ных на удовлетворение реальных и скрытых потребностей пациента, а не только на облегчение страданий. Обслуживание подразумевает взаимодей ствие включенных в процесс участников, их равноправие и равную заинтере сованность. Сочетая в себе элемент помощи и обслуживания, медицинская услуга может быть для прямого потребителя как бесплатной, так и платной (в том числе льготной).

Определение медицинского обслуживания как общенаучной категории базируется на синтезе экономического, медицинского, юридического и соци ологического подходов. Экономическая наука позволяет характеризовать медицинское обслуживание как деятельность, в основе которой лежит взаи модействие производителя и потребителя медицинских услуг, и как особую сферу социальной жизнедеятельности, направленную на воспроизводство здоровья как гаранта работоспособности, производительности и националь ной безопасности. Непосредственно медицинские аспекты медицинского об служивания раскрываются в фиксации медицинских функций, манипуляций и профессиональных действий медицинского работника, направленных на удовлетворение объективных потребностей пациента в поддержании и укреплении его здоровья. Юридическая наука добавляет в определение меди цинского обслуживания аспект договорных отношений, условие равноправия участников здравоохранения, что позволяет характеризовать медицинское обслуживание с позиции субъект-субъектного подхода.

Синтез подходов к определению медицинского обслуживания находит логическое продолжение в выявлении социальной сущности, социальных основ оказания медицинских услуг, специфики социального взаимодействия и социальных отношений, рождающихся в ходе медицинского обслужива ния. Все это становится возможным при обращении к социологической мето дологии.

Во втором параграфе «Социологический подход к исследованию ме дицинского обслуживания» осуществлен анализ медицинского обслужива ния с позиции социологической науки. Медицинское обслуживание рассмат ривается как особый вид социального взаимодействия, в ходе которого осу ществляется функция социального воспроизводства – воспроизводства здо ровья как социального блага и воспроизводства социальных отношений.

Медицинское обслуживание представляет собой процесс взаимодей ствия не конкретных индивидов, а индивидов – носителей социальных ролей.

В этой связи медицинское обслуживание рассматривается в форме ролевого взаимодействия, специфика которого детерминирована ролевыми характери стиками участников, определяющими их поведение. Классическими участни ками медицинского обслуживания выступают медицинский работник и паци ент, взаимодействия между которыми строятся по определенным правилам и в соответствии с конкретными ожиданиями. Ожидания, связанные с ролью, позволяют участникам прогнозировать возможное поведение друг друга, конституировать правила взаимодействия и формулировать определенные требования друг к другу, снижая тем самым неопределенности и риски в ме дицинском обслуживании.

В диссертации отмечается, что роли врача и пациента не являются мо нолитными. Автор предлагает рассматривать ролевой набор врача и пациен та. В частности, роль врача дифференцируется на роли: врач-спаситель, врач помощник, врач-продавец, врач-консультант, врач-эксперт, врач-диагност, врач-администратор и т.д. Роль пациента классифицируется, как: пациент-по требитель, пациент-клиент, пациент-партнер и т.д. Более узкая спецификация роли позволяет точнее классифицировать ожидания и требования участников по отношению друг к другу.

В современных условиях изменение ролей ключевых участников меди цинского обслуживания связано с трансформацией отечественного здраво охранения, его модернизацией по пути становления бюджетно-страховой ме дицины. Развитие страховых принципов медицинского обслуживания приво дит к изменению функций участников, появлению новых социальных ролей и новых отношений, строящихся по правилам рыночной экономики. Бюджет но-страховая модель отечественного здравоохранения включает в систему взаимодействия медицинского работника и пациента агентов-посредников – в частности, представителей страховых медицинских организаций (СМО), территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС), страхователей. Таким образом, к системе ролей «врач» и «паци ент» добавляются роли «эксперта», «страховщика», «контролера», «правоза щитника», «покупателя медицинских услуг», «страхователя». Усложнение системы ролей приводит к дифференциации ожиданий и требований участ ников к качеству медицинского обслуживания.

В третьем параграфе «Качество медицинского обслуживания как предмет социологического анализа» на основе социологической интерпре тации медицинского обслуживания предлагается социологический анализ ка чества медицинского обслуживания.

Социологический подход позволяет рассмотреть медицинское обслу живание в динамике, проанализировать, как в процессе ролевого взаимодей ствия формируется качество медицинских услуг. Участники взаимодействия (пациент, врач, страховщик, правозащитник, страхователь) с позиции своей роли обладают определенными ожиданиями в отношении того, каким долж но быть медицинское обслуживание. Осознанные ролевые ожидания в свою очередь приобретают форму требований субъектов к качеству медицинского обслуживания.

Требования участников взаимодействия заложены в параметрах каче ства медицинских услуг. На основе анализа накопленных медицинской нау кой характеристик качества медицинского обслуживания и анализа социаль ных ролей системы здравоохранения, мы выделили классификацию ролевых ожиданий основных субъектов. Так, например, такие требования пациентов, как высокая квалификация кадров, информированность пациента, безопас ность в применении лекарственных препаратов, наличие соответствующего медицинского оборудования, наличие психологического комфорта и другие, находят отражение в критериях качества медицинского обслуживания – про фессионализм, техническая и медицинская безопасность, доступность, опти мальность, адекватность, удовлетворенность пациента. Оценка качества, та ким образом, осуществляется на предмет соответствия медицинского обслу живания ролевым ожиданиям и предъявляемым требованиям участников.

Социологическая сущность качества медицинского обслуживания рас крывается не только в специфике ролевого взаимодействия участников здра воохранения, но и в ориентации на удовлетворение социальных потребно стей посредством оказания качественных медицинских услуг. Качественное медицинское обслуживание подразумевает удовлетворение потребностей разного уровня субъектов – индивида, социальной группы, общества. Следо вательно, качество медицинского обслуживания может быть оценено с пози ции удовлетворения индивидуальных, групповых и общественных потребно стей. Дифференциация потребностей и ролевая дифференциация ведет к раз делению ожиданий и требований к качеству медицинского обслуживания со стороны субъектов-носителей ролей. Совпадение ожиданий и требований субъектов, удовлетворение потребностей составляет основу качества меди цинского обслуживания.

Вместе с тем медицинское обслуживание детерминировано социальной и культурной средой, в которой оно оказывается. Взаимодействия врача и па циента, таким образом, регулируются сложной системой законов, норм и правил. Ожидания и требования субъектов здравоохранения не должны про тиворечить устоявшимся в обществе юридическим, экономическим, этиче ским, социальным законам2. Таким образом, цепочка «потребности – ожида ния – требования», определяющая качество медицинского обслуживания, до полняется критерием «культурный, или нормативный регулятор».

В целом качество медицинского обслуживания мы определяем как со вокупность характеристик медицинской услуги, в основе которых лежит со ответствие ролевым ожиданиям и требованиям участников здравоохранения, способность удовлетворять предполагаемые и установленные потребности при соответствии медицинским стандартам, этико-правовым и социальным нормам.

В четвертом параграфе «Качество медицинского обслуживания в системе социального управления» анализируется качество медицинского обслуживания с позиции теории социального управления. Поддержание ка чества медицинского обслуживания является одним из условий социальной защищенности индивида, выступает средством формирования социально без опасной среды, необходимой для нормальной жизнедеятельности индивида и общества. Создание условий социальной защищенности и социальной без опасности, организация социальной защиты населения как условия поддер жания функций нормальной жизнедеятельности являются ключевыми направлениями социального управления. В этой связи качество медицинско го обслуживания следует рассматривать в системе социального управления.

Социальное управление направлено на обеспечение высокого качества медицинского обслуживания. Посредством конкретных механизмов социаль ной защиты, в частности медицинского страхования, достигается диверсифи кация возможных рисков, негативно отражающихся на здоровье индивида и общества, а также становится возможным минимизация рисков, связанных с процессом оказания медицинского обслуживания.

Медицинское страхование, таким образом, формирует основы социаль ной защищенности, поскольку выступает гарантом доступности медицинско го обслуживания, создает условия для минимизации социальных рисков, не гативно влияющих на здоровье, а также формулирует правила взаимодей ствия участников здравоохранения. В частности, медицинское страхование (и обязательное, и добровольное) характеризуется наличием правил организа ции всего процесса медицинского обслуживания, т.е. правил взаимодействия участников здравоохранения, правил распределения медицинских услуг, их потребления и правил контроля за ними. Организация взаимодействия участ ников в рамках страховой медицины осуществляется посредством закрепле ния за ними определенных функций, полномочий, прав и обязанностей.

Медицинское страхование, предлагая правила взаимодействия участни ков, задает рамки, ограничения их действий. Знание правил и следование им формирует ситуацию предсказуемости действий участников взаимодействия, При условии, если медицинская услуга соответствует ролевым ожиданиям и требованиям, предъявляемым пациентом, врачом и другими субъектами, удовлетворяет их потребности, но при этом наблюдается наруше ние устоявшихся этических, социальных, юридических, медицинских норм (обман, кража, злоупотребление служебным положением, неправильный выбор технологии лечения и т.д.), подобную медицинскую услугу уже нельзя назвать качественной.

а это в свою очередь дает индивиду уверенность и защищенность в ходе ме дицинского обслуживания.

Услуга всегда представлена взаимодействием участников. При этом ре зультативность и эффективность этого взаимодействия зависит от того, нали чествует ли коммуникация, диалог и консенсус между участниками. И производители, и потребители медицинских услуг, будучи носителями разных интересов, способны договориться при условии знания правил пове дения. Таким образом, медицинское страхование создает условия для догово ренности участников. При этом предметом их договора, консенсуса выступа ют объем, качество, цена и сроки оказания медицинской услуги.

Договоренность между участниками возможна лишь тогда, когда все выступают на равных, то есть являются равноправными, обладают относи тельно равными возможностями влияния на процесс медицинского обслужи вания. Медицинское страхование законодательно закрепляет равенство пози ций и производителей, и потребителей медицинских услуг. Благодаря меди цинскому страхованию индивид включается в систему социальной защиты, что укрепляет его чувство защищенности.

Социальная защищенность в целом характеризуется уверенностью ин дивида в получении медицинских услуг, необходимого объема и качества.

Поддержание данных гарантий в здравоохранении становится возможным в условиях реализации социальных программ. Социальные программы в обла сти охраны здоровья направлены на решение проблем доступности, безопас ности, результативности, эффективности медицинского обслуживания, т.е. на поддержание его качества и формирование условий социальной защищенно сти. В целом социальные программы, как инструмент социального управле ния, выступают одним из механизмов управления качеством медицинского обслуживания.

Вторая глава диссертации «Социальные основы управления каче ством медицинского обслуживания» посвящена рассмотрению социальных характеристик управления качеством медицинского обслуживания. Посколь ку управление качеством медицинского обслуживания является малоиссле дованной областью социологии управления, актуальным является представ ленный анализ социальных оснований управления качеством медицинских услуг, обоснование значимости процессного подхода к управлению каче ством.

В первом параграфе «Социологический анализ управления каче ством медицинского обслуживания» анализируются социальные состав ляющие и социальные детерминанты управления качеством медицинского обслуживания.

Трансформация принципов управления качеством медицинского обслу живания связана с изменениями в представлениях о самом качестве и со сме ной концепций качества. В диссертации отмечается, что концепция непре рывного улучшения качества медицинского обслуживания в большей степе ни, нежели концепция контроля или концепция обеспечения качества, яв ляется социально ориентированной. Ее социальное содержание раскрывается в обосновании сотрудничества и равноправного взаимодействия участников процесса медицинского обслуживания, в ориентации на запросы и требова ния потребителя, его включении в число субъектов управления качеством.

Автор диссертации при рассмотрении специфики управления каче ством медицинского обслуживания к субъектам управления относит всех за интересованных участников системы здравоохранения (пациента, меди цинского работника, эксперта СМО и ТФОМС, страхователя), под объектом понимает процесс оказания медицинской услуги. При этом сущность управ ления качеством медицинского обслуживания раскрывается в улучшении ка чества оказания медицинских услуг с целью более полного удовлетворения потребностей участников взаимодействия. Определяя процесс оказания ме дицинского обслуживания ключевым объектом управления качеством, автор, тем самым, обращает внимание на значимость процессного подхода.

Процессный подход задает логику социологического анализа управле ния качеством медицинского обслуживания. Во-первых, медицинская орга низация, согласно процессному подходу, рассматривается как открытая соци альная система. Во-вторых, качество медицинского обслуживания определя ется характеристикой процесса, т. е. рассматривается как величина, зависи мая от медико-технологических и социальных параметров процесса оказания медицинских услуг. Управление качеством есть управление процессами, иными словами качество медицинского обслуживания детерминировано ка чеством процесса его оказания. В-третьих, аргументируется, что управление качеством медицинского обслуживания с позиции процессного подхода бази руется на принципах социально ориентированного управления: соучастие в управлении качеством заинтересованных субъектов, в том числе пациента (принцип партисипации), мотивированное вовлечение всех сотрудников в процесс совершенствования своей деятельности.

В целом социальными детерминантами управления качеством меди цинского обслуживания называются социальные условия и социальные ха рактеристики процесса оказания медицинских услуг. Совершенствование условий медицинского обслуживания в рамках лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) подразумевает развитие материально-технической базы, кадрового обеспечения, улучшение санитарно-гигиенических условий, соци альной инфраструктуры ЛПУ, повышение профессионализма работников и т.д.

Улучшение социальных характеристик процесса медицинского обслу живания связывается с построением эффективного взаимодействия меди цинских работников и пациентов, а также взаимодействия работников внутри и вне ЛПУ, руководства и сотрудников, что определяется преемственно стью, непрерывностью оказания медицинской услуги, сформированным ин формационным обменом, эффективной коммуникацией.

В диссертации отмечается, что социальные параметры процесса меди цинского обслуживания во многом детерминируют медико-технологические.

И в этой связи управление качеством, или управление процессом меди цинского обслуживания, рассматривается как воздействие на социальную среду организации, ее социальный потенциал, социальные процессы.

Управление качеством медицинского обслуживания с позиции про цессного подхода подразумевает развитие партнерской модели взаимоотно шений медицинского работника и пациента. Партнерская модель базируется на доктрине «информированного согласия», утверждающей права пациента на получение полной информации о своем здоровье, о характере и целях предполагаемого лечения, о связанных с лечением рисках, о возможных аль тернативах данному лечению, а также предполагающей получение врачом согласия (или несогласия) пациента на лечение при его обязательном инфор мировании о возможных последствиях того или иного выбора. Партнерская модель закладывает принцип субъект-субъектных отношений, подразумева ющий активизацию позиции пациента, его рефлексивное соучастие в процес се медицинского обслуживания, возможность осуществления им контроля над качеством медицинских услуг.

В целом акцент на эффективности взаимодействия участников меди цинского обслуживания обусловливает значимость каждого субъекта в систе ме управления качеством медицинских услуг. В частности, функцией контро ля над качеством медицинского обслуживания в отечественном здравоохра нения наделяются медицинские работники, специалисты органов управления здравоохранением, пациенты, эксперты страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования, экспер ты независимых центров аудита качества и другие. Разделение субъектов контроля законодательно закрепляется в структуре ведомственной, вневе домственной и независимой экспертиз качества медицинского обслуживания.

Улучшение качества медицинского обслуживания связывается не толь ко с эффективностью взаимодействия ключевых участников здравоохране ния, но и непосредственно с совершенствованием деятельности медицинских работников. Это становится возможным в условиях осознания работниками своей значимости и личного вклада в процесс повышения качества, мотиви рованного вовлечения работников в этот процесс за счет развития системы стимулов и вознаграждений, формирования организационного знания за счет соответствующей системы обучения. Примечательно, что успех медицинской организации в области улучшения деятельности и обеспечения качества про порционален степени вовлеченности руководства в реализацию политики ка чества. Активная роль руководства в управлении качеством заключается не просто в осознании новой философии и технологии управления, но и в ее трансляции и создании условий для ее внедрения. При этом важным услови ем выступает вовлеченность сотрудников, их осознание и восприятие особой ценности качества, их заинтересованность в совершенствовании деятельно сти, т.е. самого процесса медицинского обслуживания. Активизация социаль ного потенциала организации выступает ключевым фактором успеха в деле улучшения качества медицинского обслуживания.

В целом социальная сущность управления качеством медицинского об служивания заключается в достижении общей цели субъектов взаимодей ствия – повышения качества медицинских услуг и, как следствия, укрепления здоровья. В диссертации подчеркивается, что достижение намеченной клю чевой цели возможно разными способами, в условиях внедрения разных под ходов к управлению качеством, т.е. в условиях реализации разных моделей управления качеством медицинского обслуживания.

Во втором параграфе «Модели управления качеством медицинского обслуживания: сравнительный анализ» анализируются устоявшиеся моде ли управления качеством медицинского обслуживания – профессиональная, бюрократическая, индустриальная. В профессиональной модели гарантией качества выступает высокий уровень профессионализма медицинских работ ников;

в бюрократической модели качество гарантируется соответствующей системой сертификации, аккредитации, аттестации и стандартизации;

в инду стриальной модели качество определяется качественностью процесса оказа ния медицинских услуг. Базой профессиональной модели выступает концеп ция контроля качества, бюрократической – концепция обеспечения качества, в основе которой также лежит жесткий итоговый контроль, индустриальная модель базируется на концепции непрерывного улучшения качества, которая характеризуется наличием заинтересованности персонала в качестве оказы ваемых услуг, вовлеченностью каждого в процесс поддержания и улучшения качества, развитием системы непрерывного обучения, стандартизацией про цесса оказания медицинского обслуживания, рефлексивностью и включенно стью пациента в процесс обеспечения качества.

Модели управления качеством медицинского обслуживания развива ются не по пути абсолютного отрицания предыдущей, а по пути устранения недостатков предшествующей посредством ее модернизации и дополнения.

Причем трансформация моделей идет в направлении увеличения значимости каждого субъекта в системе здравоохранения, повышения роли пациента, учета его требований с ориентиром на удовлетворение потребностей не толь ко производителя, но и потребителя, а в его лице – всего общества. В целом направление трансформации моделей можно выразить в следовании главно му принципу – заинтересованность каждого и выгода для всех. Таким об разом, трансформация моделей управления качеством медицинского обслу живания идет по пути увеличения значимости социального фактора. При этом самой социально-ориентированной моделью выступает именно инду стриальная модель управления качеством медицинского обслуживания.

Можно сказать, что индустриальная модель закладывает основы формирова ния сервисной модели управления качеством медицинского обслуживания. В диссертации предпринята попытка аргументации необходимости развития сервисной модели управления качеством, которая обращается к принципам эффективного взаимодействия производителя и клиента, обязательного учета требований потребителя. Сервисная модель, как никакая другая, ориентиру ется на удовлетворение потребностей участников взаимодействия. Она отра жает тенденции перехода современного общества к обществу услуг. Вместе с тем автор подчеркивает, что сервисная модель управления должна стать ло гическим продолжением индустриальной модели, которая сейчас находится на стадии внедрения в отечественную медицинскую практику.

В третьем параграфе «Исследование управления качеством меди цинского обслуживания в медицинских организациях г. Ижевска» анали зируются социальные детерминанты и социальные основы управления каче ством медицинского обслуживания на примере конкретных ЛПУ г. Ижевска – городской территориальной больницы и медико-санитарной части (МСЧ)3.

В марте 2006 года автором было проведено исследование на тему:

«Управление качеством медицинского обслуживания в муниципальных ле чебно-профилактических учреждениях г. Ижевска», анализ результатов кото рого позволил выявить основные характеристики управления качеством в му ниципальных медицинских организациях и на их основании определить направления совершенствования деятельности.

В ходе прикладного исследования были подтверждены следующие ги потезы. Во-первых, особенности управления качеством медицинского обслу живания в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях зависят от сформировавшихся условий оказания медицинских услуг, от специфики взаимодействия медицинских работников и пациентов, специфики взаимо действия всех работников ЛПУ в ходе оказания медицинского обслуживания, а также от позиции и активности руководства ЛПУ.

Во-вторых, типичная территориальная городская больница имеет мень ше возможностей (материально-технических, кадровых) для совершенствова ния своей деятельности в направлении повышения качества медицинского обслуживания, нежели медико-санитарная часть (МСЧ).

В-третьих, при разных возможностях функционирования и развития территориальная городская поликлиника и медико-санитарная часть характе ризуются разными моделями управления качеством, поскольку характери стики, принципы и методы управления качеством различны. В частности, территориальная городская поликлиника является примером реализации бю рократической модели управления качеством, в то же время медико-санитар ная часть отличается внедрением элементов индустриальной модели управ ления качеством медицинского обслуживания.

В-четвертых, несмотря на разницу в подходах к управлению качеством, показатели качества, характеризующие ролевые ожидания и требования клю чевых субъектов здравоохранения (врача, пациента, администрации ЛПУ), одинаковы для всех представителей конкретной ролевой группы и не зависят от принадлежности субъекта к тому или иному медицинскому учреждению4.

Иными словами, врачи (или пациенты, или администрация) муниципальных ЛПУ предъявляют условно одинаковые требования к качеству медицинского Медико-санитарная часть (МЧС) представляет собой комплекс лечебно-профилактических учреждений (поликлиника, здравпункты, стационар, профилакторий и др.) для оказания медицинской помощи и прове дения санитарно-профилактической работы преимущественно на крупных промышленных предприятиях.

Заметим, что речь идет исключительно об участниках системы медицинского обслуживания в муниципаль ных лечебно-профилактических учреждениях. При этом допускается, что ролевые ожидания и требования пациентов, медицинских работников, администрации частных медицинских клиник и кабинет (косметологи ческих, стоматологических) будут отличаться.

обслуживания, т.е. выделяют одинаковые параметры качества, так как при надлежат одной ролевой группе.

Исходя из результатов проведенного исследования, автор пришел к следующим выводам:

1. Практика управления качеством медицинского обслуживания в му ниципальных ЛПУ г. Ижевска строится на основе реализации смешанной мо дели управления качеством – профессионально-бюрократической. Вместе с тем наблюдается включение отдельных элементов индустриальной модели управления качеством, а именно: в исследуемой МСЧ зафиксирована практи ка организации системы непрерывного обучения сотрудников и представи телей администрации ЛПУ, практика повышения мотивации к непрерывному обучению посредством разработанной балльной системы оценок и премиро вания;

практика внедрения комплексной системы контроля за качеством ме дицинского обслуживания (текущего и итогового);

нацеленность на совер шенствование деятельности по пути обеспечения принципа преемственности и непрерывности оказания медицинских услуг.

2. Степень готовности руководителей к участию в улучшении деятель ности и повышению качества медицинского обслуживания в рамках про цессного подхода различна в разных муниципальных ЛПУ. Однако положи тельная тенденция – активизация позиции руководства в процессе улучшения деятельности медицинской организации – характерна для обоих исследуемых муниципальных ЛПУ. Заметим, что администрация ЛПУ выступает движу щей силой нововведений. Наибольшую активность в деле внедрения принци пов процессного похода проявляет администрация медико-санитарной части (МСЧ). На уровне МСЧ разработаны рекомендации по оптимизации лечебно диагностического процесса, с подачи руководства в лечебном учреждении внедряются ключевые идеи процессного подхода к управлению качеством – непрерывное повышение профессионального мастерства, достижение преем ственности в процессе оказания медицинского обслуживания. Важным пока зателем осознания руководством МСЧ новой философии управления каче ством медицинского обслуживания выступает зафиксированная высокая роль внутреннего потребителя, нацеленность на создание атмосферы коллектив ного творчества, командной работы и т.д. Убежденность руководства го родской территориальной больницы в необходимости улучшения результа тов работы ЛПУ находит подкрепление в активизации соответствующих ре сурсов. Важным является то, что в качестве базовых ресурсов администраци ей городской больницы рассматриваются не только технологические, но и социальные ресурсы (социальный потенциал организации). Так, возможность активизации социального потенциала видится руководством посредством реорганизации взаимоотношений в ЛПУ, изменения организационной струк туры, перераспределения функций и должностной ответственности.

3. Активизация внутреннего социального потенциала, использование знаний работников для достижения ключевых целей организации, а также повышение инициативы и творчества работников предполагает наличие по настоящему партнерских отношений как между руководителями и сотрудни ками организации, так и непосредственно между самими сотрудниками. В ходе исследования выявлено, что партнерские отношения в большей степени развиты в медико-санитарной части, нежели в городской территориальной больнице, там же менее затруднен и информационный обмен между руково дителями и сотрудниками МСЧ. В этой связи в качестве необходимого пути совершенствования деятельности городской больницы названы построение эффективной коммуникации внутри ЛПУ, устранение разрозненности в кол лективе, сближение медсестринского и врачебного персонала.

4. Пациенты обоих исследуемых ЛПУ частично «включены» в систему субъектов управления качеством медицинского обслуживания. Подобное «включение» достигается посредством фиксации и учета мнений, пожеланий и рекомендаций пациентов, получаемых в ходе социологических исследова ний, проводимых по инициативе администрации ЛПУ, а также по инициати ве Удмуртского территориального фонда ОМС и страховых медицинских ор ганизаций. Совершенствование деятельности ЛПУ с учетом требований па циентов характеризует ситуацию партисипативного управления качеством, в которое включен и сам потребитель. Вместе с тем, пациент, проявляя опре деленное недоверие и скептицизм в отношении возможностей существенных изменений в медицинском обслуживании, выбирает пассивную гражданскую позицию. Именно поэтому пациент, на наш взгляд, не может быть назван полноправным субъектом управления качеством медицинского обслужива ния в муниципальных ЛПУ.

Таким образом, улучшение качества медицинского обслуживания в му ниципальных лечебно-профилактических учреждениях г. Ижевска возможно при условии активизации позиции администрации, повышения заинтересо ванности медицинских работников в совершенствовании своей деятельности, а также при условии повышения значимости пациента в процессе меди цинского обслуживания, построения эффективного взаимодействия внутри ЛПУ. Роль пациента в вопросах улучшения качества велика и должна прояв ляться в рефлексивном соучастии, в выражении своей оценки и своих требо ваний к качеству медицинского обслуживания, в повышении знаний о специ фике собственных заболеваний, особенно хронических. При этом возрастает значимость информационной работы с пациентом, формирования у него культуры здоровья, установок на здоровый образ жизни. Недооценивание роли пациента ведет к его исключению из числа субъектов влияния на каче ство медицинского обслуживания. Вместе с тем процесс обслуживания все гда подразумевает взаимодействие и взаимовлияние производителя и потре бителя, а значит, исключение одного из участников недопустимо.

В заключении представлены основные выводы по результатам диссер тационного исследования, определены перспективные направления дальней шего изучения проблемы.

Приложения содержат программу прикладного социологического ис следования «Управление качеством медицинского обслуживания в муници пальных ЛПУ г. Ижевска», инструментарий анкетного опроса врачей и паци ентов ЛПУ, гайд-интервью с представителями администрации ЛПУ, распре деление респондентов по социально-демографическим характеристикам, краткая характеристика исследуемых ЛПУ, а также графическое представле ние некоторых результатов исследования.

По теме диссертационного исследования опубликованы следующие ра боты автора:

1. Анализ результатов изучения влияния социального статуса на само оценку здоровья населения г. Ижевска // Тезисы докладов 31-й ито говой студенческой научной конференции / Отв ред. А.А. Грызлов, Ижевск.: Изд-во «УдГУ», 2003. (0,2 п.л.).

2. Здоровье детей в зеркале социологии // Философия образования и мир детства: Материалы XI международной конференции «Ребенок в современном мире. Государство и дети». СПб.: Издательство СПб ГУ, 2004. (0,2 п.л.).

3. Проблема качества медицинской помощи в предметном поле социо логии управления // Социальное управление и планирование: Сбор ник статей / Под ред. Л.Т. Волчковой. – СПб: ООО «Книжный дом» 2004. (1,0 п.л.).

4. Социальная защита, социальная безопасность и государственное управление. В соавт. Э.Ф. Бурганова // Управление и власть: Мате риалы междисциплинарного научного семинара / Под ред. О.Я. Ге лиха, В.Н. Мининой. – СПб: ЗАО «Полиграфическое предприятие № 3», 2004. (1,0 п.л.).

5. Проблема качества медицинского обслуживания в системе обяза тельного медицинского страхования // Российское общество и власть: проблемы взаимодействия / Тезисы научно-теоретической конференции / Факультет социологии СПбГУ. – СПб: Астерион, 2004. (0,2 п.л.).

6. Социальная справедливость в здравоохранении // Экономика и об щество: проблема социальной справедливости / Отв. ред. Ю.В. Ве селов. – СПб: Социологическое общество им. М.М. Ковалевского, 2005. (0,2 п.л.).

7. Качество медицинского обслуживания как социально-управленче ский феномен: социологический подход // Интеграция. Коммуника ция. Управление: Сборник статей молодых ученых / Под ред. В.В.

Васильковой, В.В. Козловского, В.Н. Мининой. – СПб.: Интерсо цис, 2005. (0,8 п.л.).




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.