WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ К 200-летию НФаУ КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Учебное пособие для студентов специальностей «Фармация», «Клиническая фармация», «Лабораторная диагностика» высших учебных заведений Под редакцией проф. И.А. ЗУПАНЦА 3-е издание, переработанное и дополненное Харьков Издательство НФаУ «Золотые страницы» 2005 УДК 616.074/078 (035) ББК 53.4 Рекомендовано Министерством образования и науки Украины К 49 (письмо № 14/18.2-340 от 23.03.2001) Рекомендовано Центральным методическим кабинетом по высшему медицинскому образованию МОЗ Украины (письмо № 23-01-25/94 от 15.03.2001) Авторы:

И.А. Зупанец, С.В. Мисюрева, В.В. Прописнова, С.Б. Попов, Т.С. Сахарова, Н.В. Бездетко, О.И. Залюбовская, Ф.С. Леонтьева, В.А. Туляков.

Рецензенты:

Н.И. Яблучанский, доктор медицинских наук, профессор, Харьковский националь ный университет им. В.Н. Каразина;

Ю.Л. Волянский, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, Харьковский НИИ микробиологии и иммунологии им. И.И. Мечникова АМН Украины.

Первое издание вышло в 2000 году.

Клиническая лабораторная диагностика: методы исследования:

К 49 Учеб. пособие для студентов спец. «Фармация», «Клиническая фармация», «Лабораторная диагностика» вузов / И.А. Зупанец, С.В. Мисюрева, В.В. Прописнова и др.;

Под ред. И.А. Зупанца. — 3-е изд., перераб. и доп. — Харьков: Изд-во НФаУ: Золотые страницы, 2005. — 200 с.;

12 с. цв. вкл.

ISBN 966-615-242- ISBN 966-8494-76- В пособии рассмотрены основные методы клинических исследований (общий клинический анализ крови, мочи, исследование мокроты), наиболее широко при меняемые в медицинской практике. Представлены принципы и методики опреде ления показателей, значения показателей в норме и их изменения в зависимости от патологии, введен раздел о влиянии лекарственных препаратов на показатели кли нико-лабораторного обследования. Пособие соответствует учебным программам и предназначено для студентов фармацевтических высших учебных заведений и факультетов, а также может быть использовано при подготовке бакалавров меди цины по лабораторной диагностике.

УДК 616.074/078 (035) ББК 53. © НФаУ, © И.А. Зупанец, С.В. Мисюрева, В.В. Прописнова, ISBN 966-615-242-8 С.Б. Попов, Т.С. Сахарова, Н.В. Бездетко, О.И. Залю бовская, Ф.С. Леонтьева, В.А. Туляков, ISBN 966-8494-76- ВВЕДЕНИЕ Лабораторная диагностика — неотъемлемая часть клинического об следования больного. Без данных лабораторных анализов невозможна не только постановка клинического диагноза, но и контроль за эффек тивностью и безопасностью лекарственной терапии.

Вместе с тем, перед медициной сегодня возникла и другая важная проблема — изменение клинико-лабораторных показателей под влия нием лекарственных препаратов. Последствия этого явления достаточ но серьезны — неверное толкование результатов клинико-лаборатор ных исследований ведет к постановке неверного диагноза и назначению нерациональной терапии. Широкому кругу врачей данные о влиянии лекарственных препаратов на лабораторные показатели неизвестны, хотя чрезвычайно важны для их практической деятельности. Участие провизора в проведении лекарственной терапии, квалифицированное консультирование врача по широкому кругу вопросов, связанных с ле карствами, поможет значительно повысить качество лечения и снизить количество нежелательных побочных явлений.

В связи с развитием во всех государствах Европы, а также в моло дом независимом государстве Украина концепции самолечения легких, неопасных для жизни состояний самим больным с помощью безрецеп турных препаратов среди профессиональных обязанностей провизора значительное место начинает занимать фармацевтическая опека боль ного в течение всего времени лекарственной терапии. Знание основ клинико-лабораторной диагностики — необходимый фундамент для проведения фармацевтической опеки на надлежащем уровне.

Клинико-лабораторная диагностика также является базой для все го цикла медико-биологических дисциплин, изучаемых в фармацевти ческих вузах.

Все вышесказанное определяет важность и целесообразность вве дения лабораторной диагностики в систему высшего образования сов ременных провизоров. Данная дисциплина впервые начала читаться на кафедре клинической фармации Национальной фармацевтической академии Украины в 1994 г. Представленное пособие — результат опыта, накопленного кафедрой, а также клинической лабораторией Института патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко (г. Харьков).

Представляемое пособие по клинико-лабораторной диагностике, предназначенное, в первую очередь, для провизоров, учитывает специ фику фармацевтической специальности и призвано помочь студентам в освоении данного предмета.

В отличие от предыдущих, 3-е издание адаптировано для обучения студентов специальности «Клиническая фармация», которые могут ра ботать не только в фармацевтических (аптечных), но и лечебно-профи лактических учреждениях (стационарах, диспансерах, поликлиниках и т. д.). Углубленные знания о методах клинико-лабораторного обсле дования пациентов, возможных ошибках при его проведении, вмеша тельстве в этот процесс лекарственных препаратов позволят клиниче ским провизорам квалифицированно осуществлять фармацевтическую опеку в условиях стационарного лечения пациентов.

В 3-м издании приведены в соответствие с нормативными актами методики исследований, расширен информационный материал, касаю щийся свойств и функций форменных элементов крови, уточнены ста тистические данные (усредненные показатели) гемограмм здоровых жителей г. Харькова, пересмотрен список лекарственных препаратов, влияющих на показатели клинико-лабораторного обследования, в со ответствии с регистрацией в Украине.

Учитывая подробное изложение методик исследований, данное из дание может быть полезным при подготовке бакалавров медицины спе циальности «Лабораторная диагностика».

В издании использованы авторские рисунки Д.В. Леонтьева (7, 9–14, 18), В.А. Тулякова (20–24, 26, 27, 30–34), а также иллюстрации к «Руководству по клинической лабораторной диагностике» (К.: Вища школа, 1991). Авторы будут благодарны за все замечания и пожелания по представленному пособию.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРОВИ Кровь (sanguis) является одной из разновидностей соединительной ткани. Кровь состоит из плазмы и форменных элементов, формируется при взаимодействии многих органов и систем организма. К формен ным элементам крови относятся эритроциты, лейкоциты и тромбоци ты. Форменные элементы крови составляют около 45 % ее объема, а 55 % приходится на долю ее жидкой части — плазмы.

Кроме форменных элементов и плазмы к системе крови относятся лимфа, органы кроветворения и иммунопоэза (красный костный мозг, ти мус, селезенка, лимфатические узлы, скопления лимфоидной ткани). Все элементы в системе крови взаимосвязаны гистогенетически и функцио нально и подчиняются общим законам нейрогуморальной регуляции.

В среднем количество крови составляет 6–8 % от массы тела человека;

при весе 70 кг объем крови составляет приблизительно 5 литров.

Кровь является самой подвижной средой в организме, чутко реаги рующей на весьма незначительные физиологические и тем более пато логические сдвиги в организме.

По учету и оценке динамики изменений состава крови клиницист стремится познать процессы, происходящие в различных органах и тканях. Правильная и ранняя диагностика заболевания, целесообраз ное лечение, верный прогноз течения болезни часто бывают совершен но невозможны без данных морфологического и биохимического ис следований крови. При этом исключительно важное значение имеют повторные исследования, так как динамика гематологических сдвигов в значительной мере отражает динамику патологического процесса.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КРОВЕТВОРЕНИИ Все клетки крови развиваются из общей полипотентной стволовой клетки, дифференцировка (превращение) которой в различные виды клеток крови определяется как микроокружением (ретикулярная ткань кроветворных органов), так и действием специальных гемопоэтинов.

Процессы разрушения и новообразования клеток сбалансированы и, следовательно, поддерживается постоянство количества и состава крови. Тесное взаимодействие между органами гемопоэза и иммуно поэза осуществляется путем миграции, циркуляции и рециркуляции клеток крови, нейрогуморальной регуляцией кроветворения и распре деления крови.

В настоящее время схему кроветворения (по А.И. Воробьеву, 1981) представляют следующим образом (схема 1):

Первый класс полипотентных клеток-предшест вен ни ков пред ставлен стволовой кроветворной клеткой.

По морфологическим признакам эти клетки напоминают лимфо циты: средний диаметр клетки — 8–10 мкм, форма круглая или непра вильная. Ядро светло-пурпурное, чаще гомогенное, круглой или поч кообразной формы. В ядре одно-два крупных ядрышка. Цитоплазма в виде узкого ободка, светло-голубого цвета, без зернистости.

Эти клетки обладают способностью к быстрой пролиферации и дифференцировке по всем рядам кроветворения, обеспечивая тем самым развитие и поддержание клеточного состава крови. Число про делываемых ею митозов может достигать 100;

большая часть этих кле ток пребывает в состоянии покоя, одновременно в цикле находится не более 20 % клеток.

Второй класс частично детерминированных полипотентных кле ток-предшественников представлен предшественниками лимфопоэза и гемопоэза. Эти клетки расположены в костном мозге. Способность этих клеток к самоподдержанию ограничена.

Третий класс унипотентных клеток-предшест вен ни ков вклю чает колониеобразующие в культуре клетки (предшественники гранулоци тов и моноцитов), эритропоэтинчувствительные клетки, клетки-пред шественники В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов, клетки-предшественни ки тромбоцитов. Морфологически поэтинчувствительные клетки не отличаются от стволовых, т. е. выглядят как большие и средние лимфо циты. Если среди стволовых клеток только 10–20 % находятся в мито тическом цикле, а остальные — в покое, то среди клеток-предшествен ников доля пролиферирующих составляет 60–100 %.

Четвертый класс представлен морфологически распознаваемыми пролиферирующими клетками. Включает в себя бластные клетки каж дого ростка кроветворения (лимфобласты, плазмобласты, монобласты, миелобласты, эритробласты и мегакариобласты).

Схема 1. Схема кроветворения Пятый класс — созревающие клетки.

Шестой класс — зрелые клетки с ограниченным жизненным цик лом. Обычно в норме в периферическую кровь поступают в основном клетки шестого класса, где они находятся, в зависимости от вида клетки, от нескольких часов до нескольких месяцев.

Эмбриональный гемопоэз происходит у эмбриона сначала в стенке желточного мешка, затем в печени, костном мозге и лимфоидных органах (тимус, селезенка, лимфатические узлы). Постэмбриональный гемопоэз совершается в специализированных гемопоэтических тка нях — миелоидной, где происходит образование эритроцитов, гра нулоцитов, тромбоцитов, моноцитов и предшественников лимфо цитов, и в лимфоидной, где происходит дифференцировка и размно жение Т- и В-лимфоцитов и плазмоцитов. Миелопоэз происходит в миелоидной ткани, расположенной в эпифизах трубчатых (бед ренных и плечевых) и полостях многих губчатых (позвонки, реб ра, тазовые кости, скулы) костей. Очаги кроветворения имеются у взрослого человека в 206 костях скелета. Лимфопоэз происходит в лимфоидной ткани, которая имеет несколько разновидностей, пред ставленных в тимусе, селезенке, лимфатических узлах.

Отношение числа клеток-предшественников в костном мозге к зре лым клеткам периферической крови остается постоянным всю жизнь.

Масса красного костного мозга равняется примерно 50 % общей массы всей костномозговой субстанции и составляет 1400 г, что соот ветствует весу печени. Для поддержания клеточного состава крови на должном уровне в организме взрослого человека весом 70 кг ежесуточ но должно вырабатываться 2 1011 эритроцитов, 45 109 нейтрофилов, 109 моноцитов и 175 109 тромбоцитов.

Промежуток времени от стволовой клетки, вставшей на путь диф ференцировки, до зрелой клетки из костного мозга в эритроидном ряду составляет около 12 суток, в гранулоцитарном — 13–14 суток.

Образующиеся в костном мозге клетки равномерно поступа ют по мере созревания в кровеносное русло, причем время циркуля ции клеток различного типа также постоянно: эритроциты находятся в кровотоке 120 суток, тромбоциты — 10 суток, ретикулоциты — 24–27 часов, нейтрофилы — от 30 мин до 2-х суток, а лимфоциты — в среднем от 2–3 недель до 100–200 дней, клетки иммунологической памяти — до 20 лет.

В обычных условиях костномозговое кроветворение не только по крывает потребности организма, но и производит довольно большой запас клеток: зрелых нейтрофилов в костном мозге человека содержит ся в 10 раз больше, чем в кровеносном русле. Что касается ретикулоци тов, то в костном мозге имеется их трехдневный запас.

Исключительное значение для практической медицины и физио логии имеет вопрос о том, что следует считать гематологической нормой. В табл. 1 приводятся среднестатистические величины пока зателей гемограммы жителей г. Харькова, рассчитанные авторами на стоящего пособия за последние 3 года. Данные показатели были полу чены в клинической лаборатории Клинико-диагностического центра Национального фармацевтического университета.

Таблица Усредненные показатели гемограмм здоровых жителей г. Харькова за период 2001–2004 гг.

Показатели Пол X ± Sx Эритроциты, 1012 муж. 4,39 ± 0, жен. 4,21 ± 0, Гемоглобин, г/л муж. 137,48 ± 15, жен. 121,12 ± 14, Цветовой показатель 0,90 ± 0, Гематокрит муж. 0,46 ± 0, жен. 0,40 ± 0, Ретикулоциты, % 7,20 ± 0, Тромбоциты, 109/л 315,18 ± 58, СОЭ, мм/час муж. 4,25 ± 2, жен. 3,10 ± 1, Лейкоциты, 109/л 5,84 ± 1, П/ядерные нейтрофилы, % 1,58 ± 0, С/ядерные нейтрофилы, % 61,42 ± 8, Эозинофилы, % 2,35 ± 1, Лимфоциты, % 31,78 ± 6, Моноциты, % 4,04 ± 2, Средние значения нормального содержания лейкоцитов, эритро цитов и гемоглобина по данным различных авторов не претерпели значительного изменения за последние сто лет. Следовательно, можно сделать вывод о стабильности кроветворения, несмотря на вызванные научно-техническим процессом изменения сферы обитания человека.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ Полное морфологическое исследование крови человека весьма об ширно и длительно, поэтому проводится лишь в особых случаях или с научной целью.

При обследовании больного обычно применяется исследование крови, которое носит название общий клинический анализ. Этот ана лиз включает изучение количественного и качественного состава фор менных элементов крови:

• определение количества гемоглобина;

• определение числа эритроцитов;

• расчет цветового показателя;

• определение числа лейкоцитов и соотношение отдельных форм среди них;

• определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

У некоторых больных в зависимости от характера заболевания про изводят дополнительные исследования: подсчет ретикулоцитов, тром боцитов, определение времени свертывания.

Для клинического анализа берут периферическую кровь. При этом кровь у больного желательно брать утром, до еды, так как прием пищи, лекарств, внутривенные введения, мышечная работа, температурные реакции и другие факторы могут вызвать различные морфологические и биохимические изменения в составе крови.

Техника взятия крови • взятие крови следует проводить в резиновых перчатках, соблюдая правила асептики, обрабатывая перчатки 70° спиртом перед каж дым взятием;

• кровь берут из концевой фаланги 4-го пальца левой руки (в осо бых случаях можно брать из мочки уха или из пятки — у новорож денных и грудных детей);

• место прокола предварительно протирают ватным тампоном, смо ченным в 70° спирте;

кожа должна высохнуть, иначе капля крови будет растекаться;

• для прокола кожи пользуются одноразовой стерильной иглой скарификатором;

• прокол следует делать на боковой поверхности пальца, где капил лярная сеть гуще, на глубину 2–3 мм;

разрез (прокол) рекоменду ется производить поперек дактилоскопических линий пальца, так как в этом случае кровь идет легко и обильно;

• первую каплю крови следует удалить, так как она содержит боль шое количество тканевой жидкости;

после каждого взятия крови ее остатки на пальце вытирают и последующее взятие производят из вновь выступающей капли;

• после взятия крови к раневой поверхности прикладывают новый стерильный тампон, смоченный 70° спиртом.

Гемоглобин (haemoglobinum) мужчины — 130–160 г/л женщины — 120–140 г/л Определение гемоглобина является одним из важнейших и основных лабораторных исследований. Наряду с подсчетом эритроцитов, это важ нейший лабораторный показатель для оценки анемических состояний.

КАЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ ГЕМОГЛОБИНА ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА Гемоглобин — основной дыхательный белок крови, относящийся к хромопротеидам. Состоит из белковой (глобин) и небелковой (гем) части. Он является белком четвертичной структуры и состоит из четы рех субъединиц, каждая из которых включает полипептидную цепь, со единенную с гемом. Полипептидные цепи попарно одинаковы: 2 цепи глобина типа и 2 цепи глобина другого типа (, и ), соединенные с 4 молекулами гема. Гем — это молекула протопорфирина ІХ, связанная с атомом железа. Каждый тетрамер гемоглобина может обратимо свя зывать и транспортировать не более 4-х молекул кислорода.

65 % гемоглобина образуется в эритроците в ядросодержащих ста диях созревания, 35 % — в стадию ретикулоцита. В стадии зрелого нор моцита синтез гемоглобина прекращается.

В настоящее время известно 3 главных подтипа гемоглобина: Hb А, Hb F и Hb А2. Основным является подтип А, который в норме состав ляет 96–98 % общего гемоглобина, тогда как Hb А2 составляет всего 2– 3 %. Фетальный гемоглобин, преобладающий в крови новорожденного (Hb F), присутствует в крови у взрослого человека в количестве 1–1,5 %.

Кроме нормальных типов гемоглобина в настоящее время выделе но еще около 20 его патологических вариантов. Как нормальные, так и патологические типы гемоглобина различаются не по структуре пор фиринового кольца, а по строению глобина.

Строение гемоглобина КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА Существуют три основные группы методов определения количе ства гемоглобина:

• колориметрические;

• газометрические;

• по содержанию железа в гемоглобиновой молекуле.

Ранее широко применялся колориметрический гематиновый ме тод, известный под названием метода Сали, который весьма несложен и удобен, но очень неточен.

В настоящее время используются главным образом циангемогло биновые методы, в которых лучше всего сочетаются точность и техни ческая простота.

Газометрические методы и методы, основанные на определении же леза точны, но требуют много времени и поэтому не нашли широкого практического применения.

Определение количества гемоглобина в крови циангемоглобиновым методом Унифицированный метод определения гемоглобина, наиболее ши роко применяемый в клинических лабораториях Украины.

1. Принцип метода.

Гемоглобин при взаимодействии с железосинеродистым кали ем окисляется в метгемоглобин, образующий с ацетонциангидрином окрашенный гемоглобинцианид, интенсивность окраски которого про порциональна содержанию гемоглобина.

2. Реактивы:

а) трансформирующий раствор, содержащий ацетонциангидрин (0,5 мл), калий железосинеродистый (200 мг), бикарбонат натрия (1 г), дистиллированную воду (до 1000 мл). При появлении мути раствор не пригоден к употреблению;

б) стандартный раствор гемоглобинцианида — 5 мл. Концентрация гемоглобинцианида — 150 г/л.

3. Приготовление трансформирующего раствора.

В мерную колбу на 1000 мл внести приблизительно 500 мл дистил лированной воды, количественно прибавить содержимое флакона сме си реактивов и содержимое 1 ампулы ацетонциангидрина, перемешать и дополнить дистиллированной водой до метки, перемешать и пере лить в посуду для хранения.

Хранить в прохладном, темном месте.

4. Ход определения.

20 мкл крови прибавляют к 5 мл трансформирующего раствора, хорошо перемешивают, оставляют стоять 20 мин, после чего измеряют на фотоэлектроколориметре при длине волны 500–560 нм (зеленый светофильтр) в кювете с толщиной слоя 1 см против трансформирую щего раствора или дистиллированной воды.

Стандартный раствор колориметрируют без обработки.

5. Расчет.

, где 150 — концентрация гемоглобинцианида;

Е — экстинкция стандартного раствора;

ст Е — экстинкция пробы.

пр Результат выражается в г/л.

Определение количества гемоглобина в крови колори метрическим методом Для ориентировочного определения гемоглобина крови иногда ис пользуют гемометр Сали (рис. 1)*. Метод основан на сравнении интен сивности окраски исследуемого раствора с интенсивностью окраски стандартного раствора. Гемоглобин крови под действием соляной кис лоты превращается в солянокислый гематин, окрашивающий раствор в коричневый цвет. Полученный раствор колориметрируют:

• в градуированную пипетку наливают децинормальный раствор соляной кислоты до нижней круговой метки;

• затем в пробирку с помощью капиллярной пипетки вносят 20 мкл исследуемой крови, полученной из пальца;

• смесь крови с соляной кислотой тщательно перемешивают пос редством легких ударов по нижнему концу пробирки. Наблюдают за изменением цвета крови в течение 5 минут;

• по истечении этого времени жидкость осторожно разбавляют дис тиллированной водой до тех пор, пока интенсивность ее окраски не совпадет с интенсивностью окраски стандартного раствора;

• цифра шкалы на уровне нижнего мениска раствора показывает концентрацию гемоглобина в грамм-процентах (г%), грамм в лит ре (г/л) или в единицах Сали.

Данный метод является устаревшим, субъективным, требует ре гулярной проверки окраски стандартной шкалы и в настоящее время применяется редко.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА НОРМА: У НОВОРОЖДЕННОГО — 136–196 Г/Л;

У ТРЕХМЕСЯЧНОГО — 105–125 Г/Л;

У РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 1 ГОДА — 110–130 Г/Л;

У РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 10 ЛЕТ — 115–148 Г/Л;

У ВЗРОСЛОГО МУЖЧИНЫ — 130–160 Г/Л;

У ВЗРОСЛОЙ ЖЕНЩИНЫ — 120–140 Г/Л.

Пониженная концентрация гемоглобина в крови называется оли гохромемией (или гемоглобинопенией). Наблюдается при:

анемиях (железодефицитной, гемолитической, гипопластической, В12-дефицитной);

* Здесь и далее рисунки см. в цветной вклейке.

острых кровопотерях (в первые сутки кровопотери из-за сгущения крови, обусловленного большой потерей жидкости, концентрация гемоглобина не соответствует картине истинной анемии);

скрытых кровотечениях;

злокачественных опухолях и их метастазах;

поражении костного мозга, почек и некоторых других органов;

в результате действия некоторых лекарственных препаратов, ко торые могут вызвать развитие апластической анемии (противо опухолевые, противосудорожные, тяжелые металлы, некоторые антибиотики, анальгетики) или способствовать развитию гемоли за (пенициллин, левомицетин, сульфаниламиды).

Гиперхромемия — редкое явление и не имеет большого клиничес кого значения. Она встречается при:

первичных и вторичных эритроцитозах;

относительных эритроцитозах при дегидратации (декомпенсации сердца и т. д.).

На современном уровне развития методов диагностики совершенно недостаточно ограничиваться определением общего количества ге моглобина, так как в некоторых случаях определение качественного состава имеет решающее диагностическое значение.

Гемоглобин циркулирует в крови в форме нескольких производных.

Присоединение кислорода (к железу гема) приводит к образованию ок сигемоглобина (HbО2). Отдав кислород тканям, оксигемоглобин превра щается в восстановленную форму (HbО2 НHb). Удаление углекис лого газа из тканей происходит путем его присоединения к свободным аминным группам глобина и при этом образуется карбаминогемоглобин (карбгемоглобин). Окись углерода (СО) присоединяется к железу гема, в результате чего образуется стойкое соединение карбоксигемоглобин.

Окись углерода является продуктом обмена и образуется эндогенно при распаде гема (в норме при старении эритроцитов). Содержание карбок сигемоглобина, в первую очередь, является показателем гемолиза.

Железо гема находится в двухвалентной форме. При окислении его (Fe++ Fe+++) образуется метгемоглобин. Окислителями железа гема могут быть различные продукты метаболизма — активные формы кислорода, фер менты, альдегиды и др. В норме за сутки образуется 2,5 % метгемоглобина, а обнаруживается в крови 1,5 %. Метгемоглобинредуктазная систе ма восстанавливает метгемоглобин, переводя его в восстановленную форму, возвращая тем самым способность транспортировать кислород.

К экзогенным метгемоглобинобразователям относятся нитриты, нитра ты, присутствующие в избыточном количестве в воде, в пище, ряд лекар ственных препаратов.

Гемоглобин, соединяясь с различными сульфопроизводными в комплексы, образует сульфметгемоглобин. У здоровых людей это про изводное гемоглобина не содержится в крови. Обнаружение его сви детельствует о повышенном содержании сульфопроизводных в воде, пище, воздухе. В связи с этим сульфметгемоглобин является маркером экологической обстановки.

Диагностическое значение имеет определение гликозилированных ге моглобинов, образующихся в результате комплексирования гемоглобина с различными углеводородами. 95 % от общего количества гликозили рованных гемоглобинов приходится на долю гемоглобина А1с, образую щегося в результате комплексирования гемоглобина и глюкозы.

Дифференциацию производных гемоглобина проводят спектро скопически.

Типы гемоглобина имеют большое значение не только для диагно за, но и перемещают вопрос о патогенезе анемии из чисто морфологи ческой области в биохимическую.

Анемии, вызываемые появлением патологического типа гемогло бина, называются гемоглобинопатиями. К настоящему времени откры то более 600 аномальных гемоглобинов. Известны гемоглобинопатии М, С, Д, «Волга», «Хельсинки» и др. Они могут быть качественными и количественными. Качественные возникают в результате замены аминокислот. Количественные гемоглобинопатии обусловлены изме нением скорости синтеза полипептидных цепей.

Эритроциты (erytrocytus) мужчины — 4,0–5,0 1012/л женщины — 3,7–4,7 1012/л Наряду с определением гемоглобина, подсчет красных кровяных телец (эритроцитов) является важнейшим исследованием при оценке анемических состояний.

МОРФОЛОГИЯ ЭРИТРОЦИТОВ Эритроцит представляет собой обычно двояковогнутую клетку — дискоцит — диаметром 6–8 мкм, круглой или овальной формы, при окраске по Романовскому розового цвета (рис. 2). Объем эритроцита — 90 мкм3, площадь — 140 мкм2, наибольшая толщина — 2,4 мкм, мини мальная — 1 мкм.

Эритроцит имеет плазмолемму и строму. Плазмолемма избиратель но проницаема для ряда веществ, главным образом для газов, кроме того, в ней находятся различные антигены. В строме также содержатся антигены крови, вследствие чего она в определенной степени обуслав ливает групповую принадлежность крови. Кроме того, в строме эритро цитов находится дыхательный пигмент гемоглобин, который обеспе чивает фиксацию кислорода и доставку его к тканям. Сухое вещество эритроцита содержит около 95 % гемоглобина и только 5 % приходится на долю других веществ, в т. ч. негемоглобиновых белков и липидов.

Эритроциты активно участвуют в регуляции кислотно-основного со стояния организма, адсорбции токсинов и антител, процессе свертыва ния крови, а также в ряде ферментативных процессов.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ Существуют следующие методы подсчета количества эритроцитов:

• метод камерного подсчета эритроцитов. Предложено много камер для подсчета кровяных клеток (камера Бюркера, Горяева, Тома, Предтеченского, Нейбауэра и др.). Наиболее часто при условиях работы, существующих в Украине, применяется сетка Горяева;

• фотометрические методы (с помощью приборов: эритрогемомет ров и электрофотоколориметров). Принцип работы этих прибо ров состоит в определении числа эритроцитов путем измерения с помощью фотоэлемента количества света при прохождении его через взвесь эритроцитов;

• электронно-автоматические методы подсчета. Принцип работы заключается в изменении клетками крови сопротивления элек трической цепи при прохождении их через узкий капилляр, что регистрируется с помощью электромагнитного счетчика. Каждая клетка отражается на осциллоскопическом экране и регистриру ется автоматическим счетчиком.

В клинике пользуются преимущественно способами камерного и фотометрического подсчета эритроцитов.

Подсчет эритроцитов с помощью камеры Горяева Счетная камера Горяева состоит из 225 больших квадратов (рис. 3а).

Часть этих квадратов разделена на 16 маленьких квадратов. Сторона маленького квадрата равна 1/20 мм, площадь — 1/400 мм2, высота ка меры — 1/10 мм, поэтому объем пространства над этим квадратом — 1/4000 мм3.

В настоящее время широкое распространение получил более про стой пробирочный метод взятия крови для подсчета форменных эле ментов:

• в сухие чистые пробирки заранее наливают разводящую жидкость для эритроцитов — 4 мл 2% раствора хлористого натрия;

• кровь набирают в капиллярную пипетку от гемометра Сали не много выше метки 20 мкл, а затем, обтирая кончик капилляра су хой ватой, доводят столбик до метки;

• кровь выдувают на дно пробирки;

пипетку тщательно промыва ют в верхнем слое жидкости. Содержимое пробирки перемеши вают. При внесении 20 мкл крови в 4 мл раствора NaCl получа ется разведение в 200 раз, что необходимо для подсчета эрит роцитов;

• подсчет эритроцитов производится далее в счетной камере Горяева.

Чистое и сухое покровное стекло притирают к камере так, чтобы в местах их соприкосновения образовались радужные кольца;

• перед заполнением камеры содержимое пробирки несколько раз перемешивают, затем концом круглой стеклянной палочки отбирают из пробирки, наклоняя ее, каплю крови и подносят к краю шлифованного стекла камеры. Если одной капли недо статочно для полного заполнения камеры, то дополняют ее дру гой каплей;

• после заполнения камеру оставляют на 1–2 мин в покое для осе дания форменных элементов крови, а затем помещают ее под микроскоп;

• подсчитывают форменные элементы при малом увеличении мик роскопа (объектив 8 или 9, окуляр 10 или 15) при затемнен ном поле зрения (с прикрытой диафрагмой и при опущенном кон денсоре);

• считают эритроциты в 80 малых квадратах, что соответствует 5 большим квадратам, расположенным по диагонали (рис. 3б);

• по правилам, счету подлежат эритроциты, лежащие внутри ма ленького квадрата, и те, которые находятся на левой и верхней его границах (рис. 4).

Подсчитав количество эритроцитов в 80 малых квадратах, рассчи тывают по формуле количество эритроцитов в 1 мм3 крови и в 1 литре крови:

, в 1 мм3 крови, где А — количество эритроцитов в 80 малых квадратах;

П — степень разведения (200).

Фотометрическое определение числа эритроцитов • 20 мкл крови, набранной в капиллярную пипетку от гемометра Сали, вносят в 9 мл 3% раствора NaCl;

• содержимое перемешивают и наливают в кювету с толщиной слоя 3 мм;

• измерение производится через 50–60 сек после заполнения кюве ты, когда вихревые движения в кювете прекращаются, а оседание эритроцитов еще не началось;

• измеряют экстинкционный коэффициент (Е) при длине волны 750 нм, используя в качестве контроля 3% раствор NaCl;

• количество эритроцитов вычисляют по специальной таблице, которую предварительно выводят опытным путем на основании построения калибровочной кривой (сравнивают с камерным ме тодом).

Метод не трудоемок и удобен для серийной работы, однако недо статком его является зависимость результата не только от количества эритроцитов, но и от их размера, а также от концентрации гемоглобина.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ НОРМА: МУЖЧИНЫ — 4,0–5,0 1012/Л, ЖЕНЩИНЫ — 3,7–4,7 1012/Л.

Уменьшение количества эритроцитов (олигоцитемия = эритропе ния) характерно для:

анемий (железодефицитной, гемолитической, гипопластической, В12-дефицитной). При анемических состояниях количество эрит роцитов может понизиться максимально до 0,8–0,6 1012/л;

острой кровопотери;

хронических воспалительных процессов;

гипергидратации;

приема некоторых лекарственных препаратов (цитостатиков, ан тибиотиков, анальгетиков, сульфаниламидов);

поздних сроков беременности;

употребления бобовых, алкоголя.

Увеличение числа эритроцитов (полицитемия = эритремия) может быть первичным:

поражение эритропоэза;

заболевания системы крови;

или вторичным:

реактивные эритроцитозы, вызванные гипоксией (вентиляцион ная недостаточность при бронхо-легочной патологии, врожден ные и приобретенные пороки сердца, пребывание на высоте);

эритроцитозы, вызванные повышенной продукцией эритропоэ тинов (гидронефроз и поликистоз почек, новообразования почек и печени);

эритроцитозы, связанные с избытком стероидов в организме (бо лезнь и синдром Кушинга, феохромоцитома, гиперальдостеро низм, лечение стероидами);

относительные эритроцитозы при дегидратации (острые отравле ния, ацидозы, ожоги, диарея, прием диуретиков).

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ Морфологическое исследование красных кровяных телец является ценным дополнением к определению их общего числа и к исследова нию гемоглобина.

Оно дает возможность открыть ряд важных в диагностическом и прогностическом отношении патологических изменений в эритроци тах. Часто не представляется возможным поставить диагноз какого-ни будь заболевания крови, а особенно провести дифференциальную диа гностику анемий, не зная морфологии красных кровяных телец.

Поэтому картина крови не может считаться полноценной, если в ней нет подробного описания морфологии эритроцитов.

Для клинических целей морфологию эритроцитов лучше всего ис следовать на препарате, окрашенном по Романовскому — Гимза.

Техника приготовления препаратов крови и их окраски по Рома новскому — Гимза описаны в разделе о морфологии лейкоцитов (см. стр. 29–30). В этом случае удачно сделанный мазок и хорошая окраска препарата являются необходимым условием для правильного учета морфологических особенностей.

Анизоцитоз — состояние, при котором одновременно обнаружи ваются эритроциты различной величины. Диаметр эритроцитов крови здорового человека равен 6–8 мкм. При анемиях различного характе ра величина эритроцитов меняется. Микроциты — эритроциты с диа метром меньше 6 мкм — характерны для железодефицитных анемий, макроциты — эритроциты диаметром больше 9 мкм — наблюдаются при заболеваниях печени (особенно вызванных алкоголем) и после спленэктомии. Мегалоциты — крупные (около 12 мкм), овальные ги перхромные эритроциты, образующиеся при созревании мегалоблас тов — появляются в крови при недостатке в организме витамина В и фолиевой кислоты (рис. 5).

При патологических условиях созревания эритроцитов наряду с анизоцитозом отмечается изменение их формы — пойкилоцитоз: по являются эритроциты вытянутой, овальной, грушевидной, серповид ной, шаровидной формы и т. д. (рис. 6).

При недостаточной эритропоэтической функции костного мозга из него поступают в кровь незрелые «ядерные» элементы красной кро ви — нормобласты и эритробласты.

В условиях патологического созревания в эритроцитах могут сохра няться остатки ядра в виде «телец Жолли» — круглых хроматиновых образований диаметром 1–2 мкм, окрашивающихся в вишнево-крас ный цвет;

и «колец Кебота» — остатков оболочки ядра красного цвета, имеющих вид колец, восьмерки и т. д. (рис. 7).

Встречаются в основном при В12-дефицитной анемии.

Базофильная зернистость эритроцитов представлена в виде синих зернышек (рис. 7). Такие эритроциты встречаются при интоксикациях свинцом или тяжелыми металлами, талассемии, В12- и фолиево-дефи цитной анемии, алкогольной интоксикации и в результате цитотоксическо го действия лекарственных препаратов.

ЦВЕТОВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ 0,85–1, Цветовой показатель — это соотношение между количеством ге моглобина и числом эритроцитов. Он показывает степень насыщения эритроцитов гемоглобином.

Цветовой показатель вычисляется по следующей формуле:

По цветовому показателю судят о том, является ли содержание гемо глобина в эритроцитах нормальным (нормохромным), пониженным (гипо хромным), т. е. ниже 0,8, или повышенным (гиперхромным), т. е. выше 1,1.

Гематокрит (haematokritos) мужчины — 40–48 % женщины — 36–42 % Общий объем эритроцитов (гематокритная величина) дает пред ставление о процентном соотношении между плазмой и форменными элементами крови, что имеет большое значение при болезнях крови и других заболеваниях.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМАТОКРИТА Определение гематокритной величины проводится прямым ме тодом.

Общий объем эритроцитов определяется в крови, смешанной с ан тикоагулянтами (раствор гепарина или цитрата натрия). Определение проводят в центрифужной пробирке с делениями или капилляре Панченкова. В качестве стандартного условия для получения надеж ных гематокритных данных принимается центрифугирование при об/мин в течение 30 мин. При соблюдении этого условия между эри троцитами не остается жидкости, но она и не выступает из них.

Наиболее точным и удобным является исследование гематокрита с помощью гематологических аппаратов.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМАТОКРИТА НОРМА: У НОВОРОЖДЕННОГО — 44–62 %;

У ТРЕХМЕСЯЧНОГО — 32–44 %;

У РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 1 ГОДА — 36–44 %;

У РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 10 ЛЕТ — 37–44 %;

У ВЗРОСЛОГО МУЖЧИНЫ — 40–48 %;

У ВЗРОСЛОЙ ЖЕНЩИНЫ — 36–42 %.

Гематокритная величина повышается при:

первичных и вторичных эритроцитозах (см. Эритроциты);

дегидратации (заболевания желудочно-кишечного тракта, сопро вождающиеся профузным поносом, рвотой;

диабет;

чрезмерное потоотделение);

уменьшении объема циркулирующей плазмы (перитонит, ожоги).

Гематокритная величина понижается при:

анемии (см. Гемоглобин). Уменьшение гематокритных величин при анемии движется параллельно с уменьшением количества эритроцитов;

повышении объема циркулирующей плазмы (сердечно-сосудис тая и почечная недостаточность, поздние сроки беременности, ги перпротеинемии);

хроническом воспалительном процессе, травме, голодании, хро нической гиперазотемии, онкологических заболеваниях;

гемодилюции (внутривенное введение жидкости, особенно при снижении функциональной способности почек).

ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ АНЕМИЯХ Анемии в зависимости от цветового показателя, диаметра эритроци тов, наличия регенеративных признаков характеризуются следующим образом:

По цветовому показателю По диаметру эритроцитов По регенеративным признакам Нормохромная Нормоцитарная Нормо(гипер)регенераторная Гипохромная Микроцитарная Гипорегенераторная Гиперхромная Макроцитарная Арегенераторная Мегалоцитарная В соответствии с этими показателями острая постгеморрагическая анемия является нормохромной, нормоцитарной, регенераторной;

же лезодефицитная — гипохромной, микроцитарной (реже макроцитар ной), гипорегенераторной;

гемолитическая — нормогипохромной (реже гиперхромной), гиперрегенераторной;

апластическая — нормохромной, нормоцитарной, арегенераторной. Изменения основных показателей ге матологического синдрома при анемиях показаны в табл. 2.

Таблица Картина крови при анемиях Постгеморрагическая Обусловленная Форма Гемолитическая (вследствие кровопотери) нарушением кровообразования (вследствие повышенного Апластическая Мегалобластная Железоде Острая Хроническая разрушения эритроцитов) (цианокобаламин Показатель фицитная (фолиево)-дефицитная) Цветовой Нормальный Низкий (гипо- Нормальный (нормо- Низкий (гипохромная) Высокий (гиперхромная) Нормальный показатель (нормохромная) хромная) хромная) или высокий (нормохром (вид анемии) (гиперхромная) ная) Диаметр Нормальный Меньше нормы Нормальный (нормоци- Нормальный (нормоци- Больше нормы (макро- Нормальный эритроцитов (нормоцитарная) (микроцитарная) тарная) или меньше тарная) или меньше мегалоцитарная) (нормоцитар (вид анемии) нормы (микроцитарная) нормы (микроцитарная) ная) Количество:

Повышено Снижено Повышено Снижено Снижено Снижено - ретикулоцитов Повышено Нормальное Снижено - лейкоцитов Снижено Нормальное Снижено Снижено Снижено (уменьшено) Повышено (при кризе) Нормальное Нормальное Нормальное - тромбоцитов Нормальное Снижено Снижено Снижено Повышено Снижено Снижено Лейкоцитарная Сдвиг влево до Сдвиг влево, от- Нейтрофилез. Анизоци- Относительный лимфо- Сдвиг до миелоцитов, мета- Гранулоцито формула миелоцитов, ме- носительный тоз, пойкилоцитоз эри- цитоз. Пойкилоцитоз, миелоцитов. Полисегменти- пения. Относи тамиелоцитов, лимфоцитоз, троцитов анизоцитоз рованные гигантские нейтро- тельный лимфо нормобласты пойкилоцитоз фильные гранулоциты, мак- цитоз роциты, мегалоциты, тель ца Жолли, кольца Кебота Содержание Нормальное Нормальное Повышено за счет непря- Нормальное Нормальное. Повышено Нормальное.

билирубина мого билирубина за счет непрямого били- Повышено за в крови рубина, при гемолизе счет непрямо го билирубина при наличии гемолитиче ско го компонента Функциональное Гиперрегенера- Гипорегенера- Гиперрегенераторное Гипорегенераторное Гипорегенераторное Арегенератор состояние костного торное торное ное мозга Тип Нормобласти- Нормобласти- Нормобластический Нормобластический Мегалобластический Нормобласти кроветворения ческий ческий ческий Лейкоциты (leucocytus) 4,0–9,0 109/л Количество лейкоцитов в крови зависит как от скорости их об разования, так и от мобилизации их из костного мозга, а также от их утилизации и миграции в ткани (в очаги повреждения), захвата легки ми и селезенкой. На эти процессы, в свою очередь, влияет ряд физио логических факторов, и поэтому число лейкоцитов в крови здорового человека подвержено колебаниям: оно повышается к концу дня, при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, приеме белковой пищи, резкой смене температуры окружающей среды.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ Лейкоциты подсчитываются с использованием камеры Горяева и с помощью автоматических счетчиков.

Подсчет лейкоцитов с помощью камеры Горяева При пробирочном методе взятия крови для подсчета лейкоцитов:

• в пробирку наливают 0,4 мл раствора 3–5% уксусной кислоты, подкрашенной метиленовой синью. Капиллярной пипеткой наби рают из свежей капли 20 мкл крови (разведение в 20 раз), осто рожно выдувают ее в пробирку с реактивом и ополаскивают пи петку. Смесь хорошо перемешивают;

• чистое и сухое покровное стекло притирают к камере так, чтобы в месте соприкосновения образовались радужные кольца;

• кровь, разведенную в пробирке, хорошо перемешивают. Концом круглой стеклянной палочки отбирают каплю крови и подносят к краю шлифованного стекла камеры;

• после заполнения камеры ее оставляют на 1 мин в покое для осе дания лейкоцитов;

• считают лейкоциты при малом увеличении (объектив 8 или 9, окуляр 10 или 15) при затемненном поле зрения (при опущен ном конденсоре или суженной диафрагме);

• для получения удовлетворительных результатов подсчитывают лейкоциты в 100 больших квадратах (рис. 3б).

Зная объем большого квадрата и степень разведения крови, находят количество лейкоцитов в 1 мкл и 1 л крови. Сторона большого квадрата равна 1/5 мм, площадь — 1/25 мм2, объем пространства над этим квад ратом — 1/250 мм3.

Формула для подсчета лейкоцитов:

, в 1 мкл крови, где В — количество лейкоцитов в 100 больших квадратах;

П — степень разведения (20).

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ НОРМА: 4,0–9,0 109/Л Увеличение количества лейкоцитов выше 9,0 109/л называется лейкоцитозом, уменьшение их числа ниже 4,0 109/л — лейкопенией.

Однако даже 3,5 109 в 1 л лейкоцитов для ряда лиц может являться нормой. По данным литературы, у таких людей повышена иммунная сопротивляемость и они реже болеют, что, по-видимому, объясняется необходимостью для осуществления иммунных реакций наличия ре зерва лейкоцитов в тканях, где их в 50–60 раз больше, чем в кровяном русле. Очевидно, именно у здоровых лиц с низким содержанием лей коцитов в периферической крови соответственно увеличены резер вы их в тканях. Объясняют этот феномен наследственно-семейным характером или повышением влияния парасимпатической нервной системы.

Лейкопения может быть функциональной и органической.

Функциональная лейкопения связана с нарушением регуляции кро ветворения и наблюдается:

при некоторых бактериальных и вирусных инфекциях (брюшной тиф, грипп, оспа, краснуха, болезнь Боткина, корь);

при действии лекарственных препаратов (сульфаниламидов, анальгетиков, противосудорожных, антитиреоидных, цитостати ческих и других препаратов);

при мышечной работе, введении чужеродного белка, нервных и температурных влияниях, голодании, гипотонических состоя ниях;

ложная лейкоцитопения может быть связана с агрегацией лейко цитов во время длительного хранения крови при комнатной тем пературе (более 4 ч).

Органическая лейкопения, возникающая в результате аплазии кост ного мозга и замещения его жировой тканью, бывает при:

апластической анемии;

агранулоцитозе;

лейкопенической форме лейкоза;

некоторых формах лимфогранулематоза;

ионизирующем облучении;

гиперспленизме (первичном и вторичном);

коллагенозах.

Лейкоцитоз — это реакция кроветворной системы на воздействие экзогенных и эндогенных факторов. Различают физиологический и па тологический лейкоцитоз.

Физиологический лейкоцитоз бывает:

• пищеварительный — после приема пищи, в особенности богатой белками;

число лейкоцитов не превышает 10,0–12,0 109/л и через 3–4 часа возвращается к норме;

• при эмоциональном напряжении (выделение адреналина), тяже лой физической нагрузке, охлаждении, чрезмерном пребывании на солнце (солнечные ожоги), введении ряда гормонов (катехо ламинов, глюкокортикостероидов и др.), во второй половине бе ременности, во время менструаций и обусловлен неравномерным распределением лейкоцитов в кровяном русле.

Патологический лейкоцитоз делится на абсолютный и относительный.

Абсолютный — повышение числа лейкоцитов в крови до несколь ких сотен тысяч (100,0–600,0 109/л и более). Наиболее часто наблю дается при лейкозах: при хроническом лейкозе — в 98–100 % случаев, при острых лейкозах — в 50–60 %. Изменение соотношения клеток лейкоцитарного ряда в пунктате костного мозга и в крови служит осно вой диагностики лейкозов.

Относительный лейкоцитоз наблюдается:

при острых воспалительных и инфекционных процессах, иск лючение составляют брюшной тиф, грипп, оспа, краснуха, болезнь Боткина, корь. Наибольший лейкоцитоз (до 70,0–80,0 109/л ) от мечается при сепсисе;

под влиянием токсических веществ (ядов насекомых, эндотокси нов), ионизирующей радиации (сразу после облучения);

в результате действия кортикостероидов, адреналина, гистамина, ацетилхолина, препаратов наперстянки;

при распаде ткани (некрозе), инфаркте миокарда, тромбозе пери ферических артерий с развитием гангрены, ожогах, экссудатив ном плеврите, перикардите, уремии, печеночной коме;

значительных кровопотерях при ранениях, внутренних, гинеколо гических и других кровотечениях.

Повышение числа лейкоцитов при инфекционных заболеваниях в большинстве случаев сопровождается сдвигом лейкоцитарной фор мулы влево.

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА НЕЙТРОФИЛЫ:

— ЮНЫЕ 0 % — ПАЛОЧКОЯДЕРНЫЕ 1–6 % (0,040–0,300 109/Л) — СЕГМЕНТОЯДЕРНЫЕ 47–72 % (2,0–5,5 109/Л) ЭОЗИНОФИЛЫ 0,5–5 % (0,020–0,300 109/Л) БАЗОФИЛЫ 0–1 % (0–0,065 109/Л) ЛИМФОЦИТЫ 19–37 % (1,200–3,000 109/Л) МОНОЦИТЫ 3–11 % (0,090–0,600 109/Л) Лейкоцитарной формулой называется процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов крови.

Лейкоциты можно классифицировать:

• по происхождению (миелоидные и лимфоидные);

• по функции (фагоциты или иммуноциты);

• по морфологии (строение ядра и наличие цитоплазматических включений).

МОРФОЛОГИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ Различают две основные группы лейкоцитов: гранулоциты (зер нистые) и агранулоциты (незернистые).

Отличительными особенностями гранулоцитов являются сегментированные ядра (фиолетового цвета), оксифильная (розо вая) цитоплазма, содержащая зернистость. По характеру специфи ческой зернистости протоплазмы гранулоциты подразделяются на следующие виды:

• нейтрофилы (миелоциты, юные, палочкоядерные и сегменто ядерные);

• эозинофилы;

• базофилы.

Особенностью агранулоцитов является несегментированное ядро и базофильная (голубая) цитоплазма, отсутствие зернистости в цито плазме. К ним относятся:

• лимфоциты;

• моноциты.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ ЧЕЛОВЕКА Лейкоцитарную формулу подсчитывают в окрашенных мазках.

Для достаточно точного ее вычисления необходимо просмотреть не ме нее 200 лейкоцитов.

Техника приготовления мазка • Мазок крови делают на обезжиренном предметном стекле;

• место прокола пальца вытирают сухим шариком ваты и наносят каплю крови на предметное стекло в 1,5–2 см от его края;

• шлифованное предметное стекло со срезанными углами устанав ливают перед каплей крови под углом 45° и делают небольшое движение к капле, чтобы кровь растеклась по ребру шлифованно го стекла равномерно;

• затем без нажима проводят ребром шлифованного стекла по пред метному стеклу, равномерно распределяя кровь;

мазок должен быть тонким и ровным;

• мазок высушивают на воздухе и фиксируют в метиловом спирте в течение 3–5 мин или в растворе эозинметиленового синего по Май — Грюнвальду — 5–10 мин;

• затем мазок красят по Романовскому — Гимза в течение 30– 40 мин, после чего излишки краски смывают водопроводной во дой и мазок высушивают.

Краситель Романовского — Гимза (заводского приготовления) имеет следующий состав: азура II — 3 г;

водорастворимого желтого эо зина — 0,8 г;

глицерина — 250 мл;

метилового спирта — 250 мл (основ ной раствор).

Перед началом работы из него ex tempore готовят рабочий раствор путем разведения 1–2 капель основного раствора на 1 мл дистиллиро ванной воды.

Можно использовать комбинированную окраску по Паппенгейму:

на нефиксированный мазок наливают пипеткой готовый краситель фиксатор Май — Грюнвальда. Через 3 мин к покрывающей мазок краске добавляют равное количество дистиллированной воды и продолжают окрашивание еще 1 мин. После этого краску смывают и мазок высуши вают на воздухе. Затем высушенный мазок докрашивают свежеприго товленным водным раствором краски Романовского в течение 8–15 мин.

Этот метод считается наилучшим, особенно для окраски мазков кост номозговых пунктатов;

• изучение мазка проводится под микроскопом (иммерсионная система, объектив 90, окуляр 7 или 10;

конденсор должен быть поднят, а диафрагма полностью раскрыта).

Порядок подсчета • На четыре краевых участка мазка наносят каплю иммерсионного масла. Один из этих участков устанавливают в поле зрения;

• передвижение мазка под окуляром микроскопа должно произво диться по зигзагообразной линии, как это показано на рис. 8. Это необходимо для получения более точных результатов подсчета каждого вида лейкоцитов, т. к. они распределяются по поверх ности мазка неравномерно, а именно: более тяжелые — базофилы, эозинофилы и моноциты — ближе к краям, а более легкие — лим фоциты — ближе к центру;

• сначала необходимо научиться различать отдельные виды лейко цитов, обращая внимание на форму ядра в зернистых и незернис тых лейкоцитах, на окраску и величину ядер в протоплазме зер нистых лейкоцитов, убедиться в отсутствии ядра в эритроцитах;

• на лист бумаги наносят графы с названием главных форм лейко цитов;

каждый обнаруженный в поле зрения лейкоцит отмечают точкой или черточкой в соответствующей графе;

• удобнее всего для подсчета пользоваться одиннадцатиклавишным счетчиком;

• для большей точности считают 200 лейкоцитов — по 50 клеток в начале и конце мазка, по его верхнему и нижнему краям (рис. 8);

• чтобы получить процентное содержание в крови данного вида лейкоцитов, необходимо количество клеток в каждой графе раз делить на 2, т. к. было подсчитано 200 клеток.

МОРФОЛОГИЯ И ФУНКЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ Лейкоциты являются элементами крови, которые быстро реагиру ют на различные внешние воздействия и изменения внутри организма.

Поэтому сдвиги в лейкоцитарной формуле имеют большое диагности ческое значение.

Нейтрофилы (neutrophilus) Нейтрофилы — крупные клетки (диаметром 10–15 мкм) с резко обрисованным темным ядром. При окрашивании по Романовскому — Гимза они имеют слегка розоватого цвета цитоплазму, наполненную мелкими зернышками розовато-фиолетового цвета. Сегментоядерные нейтрофилы имеют ядро в виде 2–5 сегментов, связанных друг с другом тонкими нитями. Молодые формы нейтрофильных лейкоцитов — па лочкоядерные нейтрофилы — имеют ядро в виде палочки или подковы, не разделенное на отдельные участки. Юные формы имеют большое колесовидное или палочкообразное ядро (рис. 9).

Гранулы (в зависимости от строения и химического состава) де лятся на:

1. Азурофильные или первичные — по мере созревания клетки их число уменьшается и в зрелых нейтрофилах составляет 10–20 % от об щего числа гранул. Представляют собой разновидность первичных ли зосом и содержат типичные для лизосом гидролитические ферменты — кислую фосфатазу, -глюкуронидазу, кислую -глицерофосфатдегидр огеназу, кислую протеазу, арилсульфатазу. Кроме того, первичные гра нулы содержат миелопероксидазу и муромидазу (лизоцим), оказываю щие бактерицидное действие.

2. Специфические нейтрофильные или вторичные гранулы — их ко личество возрастает по мере специализации клетки и во взрослых ней трофилах составляет 80–90 % от общего числа гранул. Имеют округ лую, овальную или гантелевидную форму. В них отсутствуют лизосо мальные ферменты и пероксидаза, но присутствуют щелочная фосфа таза, основные катионные белки, фагоцитины, лактоферрин, лизоцим, аминопептидазы.

Таким образом, маркерами специфических нейтрофильных гранул могут служить щелочная фосфатаза и катионные белки, а азурофиль ных гранул — кислая фосфатаза и миелопероксидаза.

Продолжительность жизни нейтрофильных гранулоцитов в сред нем 14 дней, из них 5–6 дней они созревают и задерживаются в синусах костного мозга, от 30 минут до двух дней циркулируют в перифериче ской крови, 6–7 дней находятся в тканях, откуда они уже не возвраща ются в кровяное русло.

Важнейшей функцией нейтрофилов является защита организма от инфекций. Этот процесс включает фагоцитоз, выработку ряда фер ментов, оказывающих бактерицидное действие и хемотаксис — способ ность проходить через базальные мембраны между клетками и целе направленно перемещаться по основному веществу соединительной ткани к микроорганизмам и очагам воспаления.

Биологическое значение нейтрофилов заключается в том, что они доставляют в очаг воспаления большое количество разнообразных про теолитических ферментов, играющих важную роль в процессах расса сывания некротических тканей.

Нейтрофилы могут также выделять в кровь вещества, обладающие бактериальными и антитоксическими свойствами, а также пирогенные вещества, вызывающие лихорадку, и вещества, поддерживающие вос палительный процесс.

В нейтрофильных гранулоцитах обнаружены вещества, облада ющие тромбопластиновой активностью, а наличие в них катепсинов и трипсина способствует участию в процессах фибринолиза.

Норма: юные — 0 % палочкоядерные — 1–6 % (0,040–0,300 109/л) сегментоядерные — 47–72 % (2,0–5,5 109/л) Нейтрофилы являются наиболее изменчивой группой лейкоцитов.

Повышение числа нейтрофилов (нейтрофилия) наблюдается при об щем повышении числа лейкоцитов:

острый или хронический лейкоз;

острые воспалительные заболевания;

интоксикации;

шок;

кровотечения;

инфаркт миокарда;

гемолитические кризы.

При этом может повышаться содержание палочкоядерных нейтро филов, обнаруживается появление незрелых гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты), что расценивается как сдвиг лейкоцитарной форму лы влево (рис. 16).

Различают регенераторный, дегенераторный и лейкемоидный ле вые сдвиги нейтрофилов.

В первом случае отмечаются описанные выше изменения — уве личение числа палочкоядерных нейтрофилов, появление юных форм (метамиелоцитов) на фоне лейкоцитоза. При дегенераторном сдвиге в отсутствии лейкоцитоза наблюдается увеличение числа только па лочкоядерных форм с дегенеративными изменениями в нейтрофилах (вакуолизация цитоплазмы, пиктоз ядра и т. д.). Регенераторный сдвиг свидетельствует об активной защитной реакции организма, дегене раторный — об отсутствии таковой. Наиболее часто регенераторный сдвиг появляется при наличии воспалительного процесса или очага не кроза. Очень резкий сдвиг влево до промиелоцитов и даже миелоблас тов при значительном лейкоцитозе носит название лейкемоидной реак ции. Обычно наблюдается в случае тяжелого течения инфекционного процесса (сепсиса, перитонита, туберкулеза) при достаточно высоком уровне общей сопротивляемости организма, а также злокачественных опухолях с метастазами в костный мозг.

При сдвиге лейкограммы вправо преобладают зрелые формы с 5–8 сегментами. Сдвиг вправо встречается у 20 % здоровых людей.

При инфекционных заболеваниях появление правого сдвига обычно указывает на благоприятное течение заболевания. Гиперсегментация и уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов встречается также при пернициозной анемии (рис. 16).

При эмоциональном напряжении, после приема пищи, введения ряда гормонов (катехоламинов, глюкокортикостероидов и др.) проис ходит перераспределительный лейкоцитоз, т. е. нейтрофилы из присте ночного (маргинального) пула поступают в центральный, находящий ся в центре кровотока.

Нейтропения — снижение количества нейтрофилов ниже 1,8 109/л.

Выраженность нейтропении может зависеть от расовой прина длежности: нейтропенией у лиц белой расы следует считать сниже ние количества нейтрофилов ниже 1,8 109/л, а у чернокожих — ниже 1,4 109/л.

Уменьшение числа нейтрофилов — абсолютная нейтропения — возникает при:

угнетающем костный мозг воздействии токсинов некоторых мик робов (возбудителей брюшного тифа, малярии, туберкулеза, бру целлеза, сальмонеллеза, лейшманиоза и т. д.) и вирусов (гепатит, корь, грипп, краснуха, оспа, ВИЧ);

угнетающем костный мозг воздействии ионизирующей радиации;

угнетающем костный мозг воздействии ряда лекарственных пре паратов (сульфаниламиды, анальгетики, противосудорожные, ан титиреоидные, цитостатики);

ревматоидном артрите, системной красной волчанке;

апластических и В12-дефицитных анемиях, агранулоцитозе;

гиперспленизме;

наследственных формах (синдром Костмана, циклическая ней тропения и др.).

Развитию нейтропении способствует алкоголизм, диабет, тяже лый шок.

Эозинофилы (eosinophilus) Эозинофилы — большие клетки с двух-, трехлопастным ядром и с крупной зернистостью в цитоплазме. Диаметр клетки около 15 мкм.

При окрашивании по Романовскому зернистость приобретает ярко красный цвет эозина или более бледную окраску (цвета мяса). Если препарат перекрашен, зерна приобретают коричнево-красный или ко ричневый цвет (рис. 10). Специфические оксифильные гранулы оваль ной или полигональной формы содержат основной белок, богатый ар гинином, также содержат гидролитические ферменты, пероксидазу, по добно лизосомам нейтрофилов и кислую фосфатазу (в поверхностной части), эстеразу, гистаминазу.

Основные функции эозинофилов осуществляются не в кровяном русле, а в тканях.

Эозинофилы, наряду с другими лейкоцитами, способны к фаго цитозу, принимают участие в дезинтоксикации продуктов белковой природы и играют значительную роль в аллергических реакциях ор ганизма. Эозинофилы инактивируют гистамин с помощью фермента гистаминазы. Не обладая способностью синтезировать гистамин, они могут накапливать его, фагоцитируя гистаминсодержащие гранулы, выделяемые базофилами и тучными клетками, а также адсорбировать его на цитолемме. Кроме того, эозинофилы вырабатывают специаль ный фактор, тормозящий освобождение гистамина из базофилов и туч ных клеток.

Участие эозинофилов в развитии иммунитета при гельминтозах за ключается в киллерном (цитотоксическом) эффекте этих клеток, по этому гиперэозинофилию при гельминтозах следует рассматривать как защитную реакцию.

Норма: 0,5–5 % (0,020–0,300 109/л) Эозинофилия — увеличение количества эозинофилов выше 5–6 %.

Наблюдается при:

различных аллергических заболеваниях и синдромах (бронхиаль ной астме, крапивнице, гельминтозах, зудящих дерматитах, экзе ме, отеке Квинке);

неврозах;

токсикозах;

гельминтозах;

лимфогранулематозе;

хроническом миелолейкозе (в сочетании с базофилией);

ревматизме;

лечении некоторыми антибиотиками и сульфаниламидными пре паратами;

в период выздоровления от сепсиса, крупозной пневмонии и дру гих инфекций.

Эозинопения — уменьшение количества эозинофилов — отмечается:

на высоте острых инфекционных заболеваний;

при сепсисе;

при тяжелых формах туберкулеза;

при тифе;

при интоксикациях;

при пернициозной анемии.

Эозинопения в сочетании с лейкопенией является неблагоприят ным признаком и служит показателем снижения сопротивляемости организма при перечисленных заболеваниях.

Базофилы (basophilus) Базофилы — клетки диаметром 9–14 мкм с сегментированным яд ром, чаще неправильной лопастной формы, интенсивно окрашенным в темно-фиолетовый цвет. Цитоплазма базофилов заполнена крупны ми округлыми или полигональными гранулами, окрашивающимися по Романовскому в синий цвет (рис. 11). В гранулах содержатся гепарин, гистамин, серотонин, пероксидаза, кислая фосфатаза, гистидиндекар боксилаза (фермент синтеза гистамина). Имеются также азурофиль ные гранулы — лизосомы.

Базофилы, наряду с эозинофилами, участвуют в аллергических ре акциях организма, а также в обмене гистамина и гепарина. Вазоактивные амины базофилов и тучных клеток могут способствовать отложению иммунных комплексов в стенках сосудов и развитию патологии иммун ных комплексов. Основная функция базофилов — участие в иммуноло гических реакциях немедленного и замедленного типа. Фагоцитарная активность базофилов выражена слабо.

Норма: 0–1 % (0–0,065 109/л) Базофилы являются носителями важных медиаторов тканевого об мена. Число их увеличивается (базофилия) при:

острых реакциях повышенной чувствительности (например, ал лергических реакциях по типу крапивницы);

вакцинации чужеродными сыворотками;

гемофилии;

вирусных заболеваниях (ветряная оспа, грипп);

хронических инфекциях (туберкулез);

воспалительных процессах (ревматоидный артрит, язвенный колит);

хроническом миелолейкозе (в сочетании с эозинофилией), лим фогранулематозе;

в результате действия эстрогенов, антитиреоидных препаратов.

Уменьшение количества базофилов (базопения) отмечается при:

острых инфекциях;

гипертиреозе;

овуляции, беременности;

стрессе;

синдроме Кушинга и в результате действия кортикостероидов.

Лимфоциты (lymphocytus) Лимфоциты — небольшие клетки (диаметром 7–12 мкм) с округ лым или бобовидной формы компактным ядром, занимающим боль шую часть клетки. Цитоплазма, окрашивающаяся в нежно-голубой цвет, не имеет зернистости. Характерной чертой лимфоцита является светлая зона вокруг ядра (рис. 12). У некоторых лимфоцитов в цито плазме имеется несколько крупных вишнево-красных (азурофильных) зерен (лизосом).

Лимфоциты крови здоровых людей можно разделить на 4 группы:

• большие лимфоциты (около 10–12 %);

• малые светлые лимфоциты (73–77 %);

• малые темные лимфоциты (около 12–13 %);

• лимфоплазмоциты (1–2 %).

Лимфоциты, циркулирующие в крови, выполняют различные функции. Большинство их относится к Т-лимфоцитам — 50–70 %, мень шую часть составляют В-лимфоциты — 15–25 %. Морфологически Т- и В-лимфоциты у человека неразличимы.

Тимусзависимые лимфоциты (Т-лимфоциты), образующиеся из стволовых клеток костного мозга в тимусе, обеспечивают реакции кле точного иммунитета и регуляцию гуморального иммунитета. В зависи мости от участия в иммунологической реакции Т-лимфоциты делят на две основные группы.

Первую группу составляют:

• клетки иммунологической памяти, т. е. узнающие чужеродный ан тиген и дающие сигнал к началу иммунологической реакции (ан тигенреактивные клетки);

• Т-киллеры (цитотоксические клетки, уничтожающие клетки трансплантата и мутантные клетки организма, в т. ч. опухолевые).

Ко второй группе относятся Т-лимфоциты, оказывающие регу лирующее влияние на В-лимфоциты. Среди них различают Т-хелперы и Т-супрессоры:

• Т-хелперы (помощники) обладают способностью специфически распознавать антиген и усиливать образование антител;

• Т-супрессоры (угнетающие) подавляют способность В-лимфо цитов участвовать в выработке антител.

Действие Т-лимфоцитов на В-клетки опосредуется с помощью осо бых растворимых веществ — лимфокинов, вырабатываемых ими при действии антигенов.

В-лимфоциты образуются из стволовых клеток костного моз га в эмбриональной печени, а у взрослого человека — в костном моз ге. Их главная функция — обеспечение гуморального иммунитета.

Образующиеся из В-лимфоцитов эффекторные клетки — плазмоциты — вырабатывают особые защитные белки — иммуноглобулины (антите ла), которые поступают в кровь.

Лимфоциты довольно быстро передвигаются и обладают способ ностью проникать в другие ткани, где они могут находиться длитель ное время. Имеются все основания рассматривать лимфоциты как дол гоживущие клетки, большая часть из которых находится в интерфазе.

В лимфоцитах содержание ДНК значительно превалирует над РНК, что, видимо, связано со специфическими свойствами клеток, а также с хранением информации об антигенах. Проявление этой информации изменяет морфологическую и субмикроскопическую организацию лимфоцитов.

Норма: 19–37 % (1,200–3,000 109/л) Лимфоцитоз — увеличение количества лимфоцитов — встречает ся при многих заболеваниях и даже у практически здоровых людей.

Различают абсолютный и относительный лимфоцитоз.

Абсолютный лимфоцитоз типичен для:

острого и хронического лимфолейкоза (70–90 %);

вирусных инфекций, в т. ч. синдрома инфекционного мононуклеоза;

бактериальных инфекций (корь, краснуха, коклюш, туберкулез);

сердечно-сосудистой недостаточности;

ревматоидного артрита;

тиреотоксикоза и т. д.

Относительный лимфоцитоз наблюдается при гриппе, вирусном гепатите, брюшном тифе, сифилисе, токсоплазмозе, малярии, в период выздоровления после острых инфекционных заболеваний.

Лимфоцитопения встречается при:

лучевой болезни;

системных поражениях лимфатического аппарата (лимфограну лематозе, лимфосаркоме);

как специфический симптом — при СПИДе;

под влиянием кортикостероидной терапии и применения имму нодепрессантов.

Моноциты (monocytus) Моноциты — самые крупные (диаметр около 20 мкм) клетки с ядром неправильной формы. Сравнительно с другими лейкоцитами у моноцита цитоплазма, окрашенная в серовато-голубой цвет, занимает много места;

светлой зоны вокруг ядра нет (рис. 13).

В крови моноциты циркулируют недолго, затем переходят в ткани и трансформируются там в макрофаги, при этом у них появляется боль шое количество лизосом, фагосомы, фаголизосомы. Функции мононук леарных фагоцитов — участие в различных защитных реакциях организ ма и, в частности, в реакциях гуморального и клеточного иммунитета, выработка различных факторов, влияющих на кроветворение. Благодаря высокому содержанию липазы, моноциты-макрофаги активно действу ют на микроорганизмы с липидной оболочкой. Способность моноцитов к амебоидному движению, к фагоцитозу остатков клеток, мелких ино родных тел, малярийных плазмодиев, микобактерий туберкулеза опре деляет роль этих клеток в компенсаторных и защитных реакциях орга низма.

Норма: 3–11 % (0,090–0,600 109/л) Моноцитоз — увеличение числа моноцитов — является показа телем развития иммунных процессов, но только при условии уве личения абсолютного числа моноцитов (а не за счет нейтропении).

Встречается при:

ряде инфекционных заболеваний (сепсис, туберкулез, малярия, сифилис, инфекционный эндокардит, в период выздоровления после острых инфекционных заболеваний);

саркоидозе, неспецифическом язвенном колите;

системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме, СКВ) и в 50 % случаев — системном васкулите;

болезнях крови (остром и хроническом моноцитарном лейкозе, иногда — лимфогранулематозе).

Абсолютное количество моноцитов увеличивается в крови боль ных инфекционным мононуклеозом.

Моноцитопения — уменьшение количества моноцитов — наблюда ется при:

тяжелых септических заболеваниях;

гипертоксической форме брюшного тифа и других инфекциях;

апластических анемиях;

в результате действия глюкокортикостероидов.

При подсчете лейкоцитарной формулы обращают внимание не только на количественные сдвиги в ней, но и на качественные измене ния форменных элементов.

Из других клеточных элементов значение имеют:

плазмоцит (plasmocytus) — клетка лимфоидной ткани, продуци рующая иммуноглобулины. Имеет ядро колесовидной формы и резко базофильную вакуолизированную цитоплазму (рис. 14).

У здорового человека плазмоциты присутствуют в костном мозге и лимфатических тканях, реже — в периферической крови.

В крови появляются в небольшом количестве (0,5–3 %) при лю бом инфекционном и воспалительном процессе, вирусных инфекциях (краснуха, скарлатина, корь, коклюш, вирусный гепатит, аденовирус ная инфекция, инфекционный мононуклеоз), опухолях, сывороточной болезни, коллагенозах, после облучения.

LE-клеточный феномен включает следующие образования: ге матоксилиновые тела, «розетки» и LE-клетки. Из трех указан ных образований наибольшее значение придают обнаружению LE-клеток.

LE-клетки (клетки красной волчанки, клетки Харгрейвса) — зре лые гранулоциты, ядра которых оттеснены к периферии фагоцитиро ванным ядерным веществом другой клетки (рис. 15). Появляются при:

• системной красной волчанке (80 % больных);

• ревматоидном артрите;

• остром гепатите;

• склеродермии;

• лекарственных волчаночноподобных синдромах (прием про тивосудорожных препаратов, прокаинамида, метилдопы).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ У ДЕТЕЙ Количество лейкоцитов у грудных детей колеблется в среднем от 11 109/л до 16 109/л. Можно считать, что в этом возрасте лейкоцитов больше, чем в последующие годы.

Таблица Лейкоцитарная формула крови детей в % в возрасте от 1 года до 15 лет (по А.Ф. Туру) Возраст, годы Нейтрофилы Эозинофилы Моноциты Лимфоциты 1–2 34,5 2,5 11,5 50, 2–3 36,5 1,5 10,0 51, 3–4 38,0 1,0 10,5 49, 4–5 45,0 1,0 9,0 44, 5–6 43,5 0,5 10,0 46, 6–7 46,5 1,5 9,5 42, 7–8 44,5 1,0 9,0 45, 8–9 49,5 2,0 8,5 39, 9–10 51,5 2,0 8,0 38, 10–11 50,0 2,5 9,5 36, 11–12 52,0 2,0 8,0 36, 12–13 53,5 2,5 8,5 35, 13–14 56,5 2,5 8,5 32, 14–15 60,5 2,0 9,0 28, Количество базофилов не превышает одного процента и составляет в среднем 0,5 %. Плазматические клетки — от 0 % до 0,1 %.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) мужчины — 2–10 мм/час женщины — 2–15 мм/час Оседание эритроцитов — это свойство эритроцитов осаждаться на дне сосуда при сохранении крови в несвертывающемся состоянии.

Вначале оседают не связанные между собой элементы, затем проис ходит их агломерация — соединение в группы, которые вследствие большей силы тяжести оседают быстрее. Процессу агломерации спо собствуют белковые компоненты плазмы (глобулины, фибриноген) и мукополисахариды. Поэтому процессы, приводящие к увеличению в крови вышеуказанных компонентов, сопровождаются ускорением оседания эритроцитов.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОЭ Наиболее общепринятым является способ определения СОЭ по Панченкову.

Определение производят в аппарате Панченкова, состоящем из штатива и специальных градуированных капилляров (просвет равен 1 мм, длина — 100 мм (рис. 17)):

• чистый капилляр промывают 5% раствором трехзамещенного цитрата натрия (C6H5O7Na3 · 5Н2О), затем набирают этот раствор в количестве 25 мкл (до метки «75») и выливают в пробирку;

• набирают полный капилляр крови из пальца (до метки «0», что соответствует 100 мкл) и выдувают всю кровь в пробирку с цитра том. Получается соотношение крови и цитрата 4:1. Можно брать вдвое большее количество цитрата и крови, т. е. половину капил ляра цитрата (до метки «50») и два полных капилляра крови;

• тщательно перемешав, смесь набирают в капилляр до метки «0» и ставят вертикально в штатив между двумя резиновыми проклад ками, чтобы кровь не вытекла;

• через час определяют («снимают») величину скорости оседания по высоте отстоявшегося слоя плазмы в миллиметрах.

Повышение (ускорение) СОЭ наблюдается при:

острых и хронических инфекциях;

воспалении и некрозе тканей;

заболеваниях соединительной ткани;

анемии;

туберкулезе;

болезни почек;

хроническом активном гепатите, циррозе печени;

шоке, травмах, операционных вмешательствах;

интоксикациях, отравлениях химическими соединениями;

злокачественных новообразованиях;

парапротеинемических гемобластозах (миеломная болезнь, бо лезнь Вальденстрема и др.);

гипертиреозе, гипотиреозе;

беременности, послеродовом периоде, менструации;

действии лекарственных препаратов (морфин, метилдопа, вита мин А, пероральные контрацептивы).

Понижение (замедление) СОЭ наблюдается при:

эритроцитозах;

хронической недостаточности кровообращения;

анафилактическом шоке.

СОЭ не является самостоятельным диагностическим симптомом, но позволяет судить об активности процесса. СОЭ не всегда меняется параллельно другим показателям активности. Она может запаздывать по сравнению с лейкоцитозом и повышением t° при аппендиците или инфаркте миокарда и нормализуется медленнее их. При клинической оценке СОЭ имеет значение изменение ее в динамике заболевания, в период лечения. Следует обращать внимание на стойкость высоких цифр, тенденцию к снижению или повышению. Нормальная СОЭ не исключает заболевания, при котором она может быть увеличена, но вместе с тем повышение СОЭ не бывает у здоровых людей.

Тромбоциты (thrombocytus) 180–320109/л (200–400109/л) Тромбоциты (кровяные пластинки) — это безъядерные клетки диа метром 2–4 мкм, являющиеся «осколками» цитоплазмы мегакариоци тов костного мозга (рис. 18).

МОРФОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ В крови здорового человека при световой микроскопии (окраска по методу Романовского — Гимза) различают четыре основные формы тромбоцитов:

1. Нормальные (зрелые) тромбоциты (87,0 ± 0,13 %) — круглой или овальной формы диаметром 3–4 мкм;

в них видна бледно-голубая на ружная зона (гиаломер) и центральная (грануломер) с азурофильной зернистостью.

2. Юные (незрелые) тромбоциты (3,20 ± 0,13 %), несколько боль ших размеров с базофильной цитоплазмой, азурофильная грануляция (мелкая и средняя) располагается чаще в центре.

3. Старые тромбоциты (4,10 ± 0,21 %) могут быть круглой, оваль ной, зубчатой формы с узким ободком темной «цитоплазмы», с обиль ной грубой грануляцией, иногда наблюдаются вакуоли.

4. Формы раздражения (2,50 ± 0,1 %) больших размеров, вытянутые, колбасовидные, хвостатые, «цитоплазма» в них голубая или розовая, азурофильная зернистость рассеяна или разбросана неравномерно.

Гиаломер тромбоцитов (основа пластинки) ограничен трехслойной мембраной, которая, по-видимому, идентична мембране других клеток кроветворной ткани. Мембрана клетки инвагинирует и соединяется с сетью многочисленных каналов (так называемая открытая канальце вая система — ОКС), которые тесно переплетены внутри тромбоцита.

Наружная клеточная оболочка и ОКС усеяны гликопротеинами, игра ющими важную роль в адгезии и агрегации тромбоцитов.

В цитоплазме тромбоцитов можно обнаружить 4 вида гранул раз личной структуры, формы и величины, равномерно распределенные в кровяной пластинке или чаще собранные в ее центре (грануломер).

Наиболее многочисленные -гранулы содержат тромбоцитоспецифи ческие и тромбоцитонеспецифические пептиды, участвующие в меха низмах коагуляции, воспаления, иммунитета и репарации. Плотные гранулы представляют собой богатое хранилище АДФ и серотонина — веществ, способствующих агрегации тромбоцитов;

а также антиагре ганта АТФ и основного кофактора коагуляции Са2+. Лизосомальные гра нулы содержат гидролитические ферменты, а пероксисомы — каталазу.

ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ • Запуск немедленного гемостаза за счет адгезии и агрегации тром боцитов, что приводит к формированию тромбоцитарной пробки;

• местное выделение вазоконстрикторов для уменьшения кровото ка в пораженном участке;

• катализ реакций гуморальной системы свертывания с образова нием в конечном счете фибринового сгустка;

• инициирование репарации ткани;

• регулирование местной воспалительной реакции и иммунитета.

Нестимулированные тромбоциты циркулируют в виде гладких дис коидных клеток с незначительной метаболической активностью. Такие тромбоциты не вступают в физиологически значимое взаимодействие с другими форменными элементами крови или монослоем эндотели альных клеток.

Физиологическая активация тромбоцитов начинается только тогда, когда поврежден сосудистый эндотелий и обнажен субэндотелиальный внеклеточный матрикс. В тромбоцитарной мембране возникают волны возбуждения и формируется большое количество коротких нитевидных псевдоподий или филоподий. В результате этого процесса значительно увеличивается площадь поверхности мембраны, что необходимо для катализа реакций гуморальной системы. С инициированием активации тромбоцитов внутриклеточные органеллы сосредотачиваются в центре клетки, после чего происходит слияние мембран плотных и -гранул друг с другом, с клеточной мембраной и с мембранами ОКС. Это приводит к экзоцитозу содержимого гранул в наружную микросреду. Происходя щий в это время каскад аутоактивации тромбоцитов, синтез тромбоксана и выделение содержимого гранул приводят к появлению тромбоцитарно го агрегата, прошитого фибриногеновыми мостиками с участием глико протеина мембранных рецепторов соседних тромбоцитов.

Известно, что мегакариоциты синтезируют и депонируют в -гра нулах факторы свертывания V, VIII, XIII и фибриноген, которые выбра сываются в микросреду при активации тромбоцитов. Тромбоцитарные мембраны играют не менее важную роль в запуске специфических ре акций свертывания.

МЕТОДЫ ПОДСЧЕТА ТРОМБОЦИТОВ Наиболее распространенный метод подсчета тромбоцитов — метод Фонио (готовят мазок и красят его по Романовскому — Гимза;

считают количество тромбоцитов, встретившихся при подсчете 1000 эритроци тов). Существует также метод подсчета тромбоцитов в камере Горяева:

кровь разводят 1% раствором оксалата аммония, или раствором, приго товленным по сложной прописи (см. ниже), или 5–7% раствором трило на Б (для предотвращения свертывания крови и агглютинации кровяных пластинок), заполняют камеру и подсчитывают тромбоциты по обычно му правилу. Меньшее распространение получили методы определения количества тромбоцитов с помощью люминесцентной микроскопии.

В настоящее время наиболее перспективен метод подсчета с исполь зованием электронно-автоматических счетчиков в разведенной пробе после лизиса эритроцитов (для подтверждения данных лабораторного анализа необходимо исследовать мазок периферической крови).

Количественное определение тромбоцитов по методу Фонио • Капилляром Панченкова набирают 14% раствор сернокислого магния или 6% раствор этилендиаминтетраацетата (ЭДТА) в ко личестве 25 мкл (до метки «75») и вносят в пробирку;

• кровь из пальца набирают полный капилляр (до метки «0») и вы ливают всю кровь в пробирку;

• содержимое пробирки тщательно перемешивают и из смеси гото вят мазок, который фиксируют и окрашивают по Романовскому — Гимза. Если в качестве стабилизатора был взят раствор сернокис лого магния, то продолжительность окраски составляет 2–3 часа, а при использовании раствора ЭДТА — 30–45 минут;

• наносят на край мазка — в тонкой его части — иммерсионное масло;

• считают количество тромбоцитов, встретившихся при подсчете 1000 эритроцитов;

при подсчете, чтобы не сбиться, рекомендуется прибегать к ограничению поля зрения путем применения окуля ров, поле зрения которых разделено сеткой.

Зная количество эритроцитов в 1 мкл крови и число тромбоцитов на 1000 эритроцитов, вычисляют количество тромбоцитов в 1 мкл крови.

, где Э — число эритроцитов в 1 мкл.

Количественное определение тромбоцитов в камере Горяева • В пробирку наливают 4 мл раствора, приготовленного по сложной прописи (3 г кокаина солянокислого, 0,25 г хлористого натрия, 0,025 г фурацилина, 100 мл дистиллированной воды)* или 4 мл 1% раствора оксалата аммония;

* На практике в клинических лабораториях, ввиду принадлежности кокаина к нарко тическим веществам, используют пропись следующего состава: новокаина гидрохлорида 3,5 г;

натрия хлорида 0,25 г;

воды дистиллированной до 100 мл. Время гемолиза эритро цитов составляет около 60 мин.

• капиллярной пипеткой набирают 20 мкл крови, осторожно выду вают ее в пробирку с реактивом и ополаскивают пипетку. Смесь хорошо перемешивают и оставляют на 25–30 минут для гемолиза эритроцитов;

• после повторного перемешивания заполняют камеру Горяева, ко торую помещают во влажную камеру;

• через 5 минут производят подсчет количества тромбоцитов в больших квадратах с использованием фазово-контрастного ус тройства.

Формула для подсчета тромбоцитов:

, в 1 мкл крови, где а — количество тромбоцитов в 400 малых квадратах;

П — степень разведения (200).

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ НОРМА: 180–320 109/Л (200–400 109/Л) Увеличением количества тромбоцитов характеризуются:

миелопролиферативные процессы (эритремия, миелофиброз);

хронические воспалительные заболевания (ревматоидное по ражение суставов, язвенный колит, туберкулез, остеомиелит, цирроз печени);

злокачественные новообразования (рак, лимфома, лимфограну лематоз);

кровотечения, гемолитическая анемия;

период выздоровления при мегалобластных анемиях;

после операций;

состояние после спленэктомии;

лечение кортикостероидами.

Уменьшением количества тромбоцитов (тромбоцитопенией) ха рактеризуются:

наследственные тромбоцитопении, вызванные снижением образова ния тромбоцитов (врожденная тромбоцитопения, синдром Уискотта — Олдрича, синдром Бернара — Сулье, аномалия Чедиака — Хигаси, синдром Фанкони, краснуха новорожденных, гистиоцитоз);

болезни крови (апластическая анемия, мегалобластные анемии, лейкозы);

поражение костного мозга (метастазы новообразований, туберку лезное поражение, ионизирующее облучение);

другие заболевания (циклическая тромбоцитопения, пароксиз мальная ночная гемоглобинурия, гемолитико-уремический син дром, почечная недостаточность, заболевания печени, опухоли сосудов, селезенки, эклампсия, гипертиреоз, гипотиреоз);

инфекции (вирусные, бактериальные, риккетсиозы, малярия, ток соплазмоз, ВИЧ-инфекция);

беременность, менструации;

действие лекарственных препаратов (цитостатиков, анальгети ков, антигистаминных средств, антибиотиков, психотропных лекарств, диуретиков, противосудорожных средств, витамина К, резерпина, дигоксина, гепарина, нитроглицерина, преднизолона, эстрогенов и др.);

действие алкоголя, тяжелых металлов;

тромбоцитопении, вызванные повышенным потреблением тром боцитов (тромбоцитопеническая пурпура, гиперспленизм, ДВС синдром, кровотечения, гемодиализ).

Кровяные пластинки обладают групповой специфичностью, со ответствующей групповой специфичности эритроцитов. Это должно учитываться при переливании тромбоцитарной массы.

Ретикулоциты (reticulocytus) 0,5–1,2% (30–70 109/л) МОРФОЛОГИЯ И ФУНКЦИИ РЕТИКУЛОЦИТОВ Ретикулоциты — это молодые эритроциты, образующиеся после потери нормобластами ядер. Характерной особенностью ретикулоци тов является наличие зернисто-сетчатой субстанции, которая проявля ется при суправитальной окраске, т. е. без предварительной фиксации клеток (рис. 19). Электронно-микроскопически показано, что зернис то-сетчатые структуры представляют собой остатки эндоплазматичес кой сети, рибосом и митохондрий, содержащие РНК. В ретикулоцитах в незначительной степени осуществляется синтез белка (глобина), гема, пуринов, пиримидиннуклеотидов, фосфатидов, липидов, однако РНК в них не синтезируется. В течение 2 дней ретикулоцит остается в кровеносном русле, после чего по мере уменьшения РНК становится зрелым эритроцитом.

В мазках, окрашенных обычными гематологическими методами, ретикулоциты серовато-розового цвета — полихроматофильны, т. е. ок рашены разными красителями.

Методы подсчета ретикулоцитов В настоящее время используется унифицированный метод подсче та количества ретикулоцитов после окраски их бриллиантовым крези ловым синим, азуром I или азуром II непосредственно на стекле или в пробирке.

1. Принцип метода.

Выявление зернисто-сетчатой субстанции эритроцитов при окра ске щелочными красками с дальнейшим подсчетом их в мазке крови.

2. Реактивы:

а) насыщенный раствор бриллиантового крезилового синего в аб солютном спирте (для приготовления абсолютного спирта надо выдер жать этанол 96% в нескольких сменах прокаленного порошка медного купороса): 1,2 г краски на 100 мл спирта;

б) раствор азура I: азур I — 1 г, аммония оксалат — 0,4 г, натрия хло рид — 0,8 г, этиловый спирт 96% — 10 мл, дистиллированная вода — 90 мл.

Раствор краски в закрытом флаконе помещают на 2–3 дня в тер мостат при 37 °С и периодически энергично взбалтывают. Затем охлаждают до комнатной температуры и фильтруют через бумажный фильтр.

Раствор сохраняют в посуде из темного стекла. При появлении осадка краску следует снова профильтровать;

в) раствор азура II: азур II — 1 г, натрия цитрат — 5 г, натрия хлорид — 0,4 г, дистиллированная вода — 45 мл.

Раствор оставляют в термостате при 37 °С на 2 сут, периодически помешивая. Для ускорения растворения краску можно прогреть на сла бом огне в течение 15–20 мин, не доводя до кипения. Охлаждают до комнатной температуры и фильтруют.

Хранят в посуде из темного стекла.

3. Окраска.

Окраска на стекле:

• хорошо вымытое и обезжиренное предметное стекло подогревают над пламенем горелки. Стеклянной палочкой наносят на стекло каплю одного из красителей и готовят мазок из краски шлифован ным стеклом. Маркируют сторону стекла, на которую нанесен ма зок краски, стеклографом. В таком виде стекла можно заготовить впрок и хранить в сухом темном месте;

• на приготовленные подобным образом стекла наносят каплю кро ви, делают тонкий мазок и сейчас же помещают стекло во влажную камеру. Для этого используют чашку Петри с крышкой, в которую по краям вкладывают слегка смоченные валики марли или ваты;

• во влажной камере мазки выдерживают 3–5 мин, а затем высуши вают на воздухе. Зернисто-сетчатая субстанция ретикулоцитов окрашивается в фиолетово-синий цвет, четко выделяясь на зеле новато-голубоватом фоне эритроцитов.

Окраска в пробирке:

• метод 1: перед употреблением готовят в пробирке рабочий рас твор бриллиантового крезилового синего из расчета на кап лю 1% раствора оксалата калия 4 капли раствора краски 1.

В краску добавляют 40 мкл крови (две пипетки до метки 0,02).

Смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на 30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки;

• метод 2: в пробирку помещают 0,05 мл раствора краски 3 и 0,2 мл крови. Смесь тщательно перемешивают и оставляют на 20– 30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки;

• метод 3: в пробирку помещают 0,3–0,5 мл раствора краски 2 и 5–6 капель крови пипеткой от аппарата Панченкова. Пробирку закрывают резиновой пробкой, смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на 1–1 ч (лучше окрашиваются ре тикулоциты при экспозиции 1 ч –3 ч). Перемешивают и готовят тонкие мазки.

4. Подсчет ретикулоцитов.

В мазках эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зер нисто-нитчатая субстанция — в синий или синевато-фиолетовый цвет.

• Приготовленные одним из указанных выше способов мазки мик роскопируют с иммерсионным объективом;

• необходимо подсчитать не менее 1000 эритроцитов и отметить сре ди них количество эритроцитов, содержащих зернисто-нитчатую субстанцию. При равномерных тонких мазках, в которых эрит роциты расположены в один ряд, подбирают такое поле зрения, в котором имеется, например, 50 эритроцитов, и затем просчиты вают 20 таких полей зрения;

• практически для большей точности пользуются специальным окуляром, в котором можно уменьшить поле зрения до требуе мых размеров. При отсутствии готового окуляра его можно легко приготовить, для чего отвинчивают окуляр 7, вкладывают в него кусок бумаги с вырезанным небольшим квадратиком и завинчива ют.

Количество подсчитанных ретикулоцитов выражают на 1000 или на 100 эритроцитов.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ РЕТИКУЛОЦИТОВ НОРМА: 0,5–1,2 % (30–70 109/Л) Повышение количества ретикулоцитов наблюдается при:

кровопотерях (особенно острой);

гемолитических анемиях, особенно в период криза (до 20–30 %);

на фоне лечения мегалобластной анемии витамином В12 (ретику лоцитарный криз — подъем числа ретикулоцитов на 4–8-й день лечения).

Понижение количества ретикулоцитов характерно для:

апластических и гипопластических анемий;

нелеченной мегалобластной анемии;

лучевой болезни;

приема цитостатических препаратов.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДСЧЕТ КЛЕТОК И ИХ АНАЛИЗ Необходимость эффективного учета показателей крови в ряде клинических ситуаций стала основой создания автоматизирован ных проточных систем ее анализа.

Для подсчета лейкоцитарной формулы в проточных счетчиках в принципе используются два метода. Первым из них является метод жид костной цитохимии, например, окраска на пероксидазу. Интенсивность окраски зависит от пероксидазной активности. Эозинофилы имеют ин тенсивную пероксидазную активность, нейтрофилы — выраженную ак тивность пероксидазы, а у моноцитов она слабая. Пероксидазы нет в лим фоцитах. Типичные приборы такого типа выпускает фирма «Technicon».

Другой подход чисто биофизический: это различие клеток на ос новании измерения угла отражения от когерентных источников света.

Наиболее современные приборы такого типа с высокой производи тельностью — это счетчики фирмы «Abbott».

Серия гематологических автоматов и полуавтоматов фирмы «Coulter» (США), «Lysmex» (Япония), «Abbott» (США), «Hoffman la Roche » (Франция) позволяет использовать для общего клинического анализа венозную кровь. Рекомендовано брать венозную кровь с ЭДТА в специальные одноразовые пробирки с порошком ЭДТА. Считается, что для исследования достаточным является 2 мл крови. При объеме менее 2 мл могут возникнуть значительные трудности в получении проб, что, в свою очередь, может повлиять на конечные результаты за счет гемо лиза либо образования скоплений и небольших сгустков тромбоцитов.

Вышеуказанные аппараты-автоматы с их высокой производитель ностью, безусловно, внесли и вносят исключительно большой вклад при массовой диспансеризации населения, при обследовании больных без си стемного поражения органов кроветворения. При заболеваниях системы крови работу таких аппаратов должны контролировать врачи-лаборан ты (гематологи), так как, например, автоматы считают микробласты как лимфоциты. В эритроцитах не определяются включения. Малярийные паразиты в эритроцитах вносят путаницу при подсчете эритроцитов, то же происходит при анализе эритроцитов с поражением цитоскелета.

Следует сказать, что морфология эритроцитов и лейкоцитов мо жет быть оценена только в окрашенных мазках крови. Однако более качественные мазки крови (равномерные и имеющие стандартные размеры и толщину) получаются при использовании автоматических устройств «Hemaprep» фирмы «Opton» (Германия), «Seide Spinee» фирмы «Corning Scientific Instruments» (США).

Наиболее приняты методы окраски мазков по Пахту, Паппенгейму, Романовскому — Гимза. Автоматическая окраска мазков может быть осуществлена с помощью специальных устройств, например, «Hematek» фирмы «Ames» (США), в который ручным способом за гружаются нефиксированные мазки. Последующее автоматическое дозирование красителей и буферных растворов обеспечивает стандарт ную и равномерную окраску мазков.

Известно, что при приготовлении мазка крови общепринятым ме тодом клетки распределяются случайно. Хотя имеется тенденция рас пределения мононуклеаров по периферии мазка.

В настоящее время, помимо общепринятого метода приготовле ния мазка, ведутся работы по созданию упорядоченного монослоя на стандартном предметном стекле. Так, например, для создания моно слоя кровь наносят на стекло пером. При этом распределение лейко цитов соответствует кривой Гаусса. Эти полоски можно наносить как из венозной крови, так и из капиллярной. В качестве антикоагулянта используется ЭДТА или цитрат (3,9%). Линейные дорожки крови ок рашиваются по Романовскому — Гимза. Их исследование предусматри вает изучение как нормальных, так и аномальных лейкоцитов с учетом их распределения по всей длине дорожки крови. Вполне достаточно, ис пользуя иммерсионный объектив, идти по длине полосы, классифицируя и сопоставляя каждый лейкоцит, который появляется в поле зрения.

Таким образом, в результате дифференциального счета получается правильное процентное распределение, полностью исключаются или сводятся к минимуму случайные ошибки.

Одним из перспективных направлений изучения крови может быть цитохимический анализ ферментных систем в клетках крови.

Исследования на клеточном уровне могут выявить адаптационные и компенсаторные изменения обменных процессов в тех случаях, когда клетки морфологически не меняются.

Проведение цитохимических исследований также важно в процес се изучения злокачественной трансформации клеток при лейкозе, что имеет огромное значение для дифференциальной диагностики гема тологических заболеваний. Стабильность цитохимических особенно стей каждого вида клеток крови позволяет определять даже морфоло гически нераспознаваемые бластные клетки костного мозга.

Компьютерные методы изучения клеток широко используются на мазках крови для оценки клеточной пролиферации, определения кле ток, находящихся в различных фазах клеточного цикла. Такие исследо вания важны для понимания патогенеза многих заболеваний, для из учения механизма действия различных терапевтических агентов или факторов окружающей среды.

Сочетание классических «старых» методов с анализом изобра жения, компьютеризацией и другими современными техническими средствами открывают новые пути для объективизации, повышения производительности труда и воспроизводимости результатов, создания КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ Моча (urina) — биологическая жидкость, в составе которой из ор ганизма выводятся конечные продукты обмена веществ. Моча образу ется путем фильтрации плазмы крови в почечных клубочках и обрат ного всасывания большинства растворенных в ней веществ и воды в канальцах.

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ МОЧИ I этап — фильтрация плазмы крови в капиллярных клубочках неф рона и образование ультрафильтрата.

Состав ультрафильтрата II этап — реабсорбция воды, ионов, глюкозы и других веществ и секре ция мочевой кислоты, Н+-ионов и т. д. в канальцах нефрона.

Состав вторичной мочи Исследование мочи очень важно для врача в целях постановки диа гноза и суждения о течении заболевания. Различного рода патологиче ские процессы, происходящие в почках и мочевыводящих путях, отража ются на свойствах мочи. Кроме того, при поражении организма в кровь поступают всевозможные патологические продукты обмена, которые, выделяясь почками, попадают в мочу, поэтому их обнаружение имеет важное диагностическое значение.

Исследование мочи заключается в определении физических свойств, химического состава и микроскопического изучения мочевого осадка.

Для исследования собирают всю порцию утренней (концентриро ванной) мочи после тщательного туалета наружных половых органов.

Мочу необходимо собирать в чистую обезжиренную сухую посуду, хра нить в холодном месте. Микроскопическое исследование мочи должно проводиться не позднее, чем через 2 часа после сбора мочи.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ Количество У взрослого человека, получающего обычное смешанное питание, суточное количество мочи — суточный диурез (diuresis) колеблется в пределах от 800 до 1500 мл. Для оценки суточного диуреза сравнива ют количество мочи с количеством поступающей жидкости за сутки.

В норме выводится 60–80 % от объема поступающей жидкости.

Полиурия (polyuria) — увеличение суточного количества мочи (бо лее 2000 мл в сутки).

Физиологическая:

употребление большого количества жидкости, нервное возбуждение.

В патологии она отмечается:

при схождении отеков, транссудатов, экссудатов;

при хронической почечной недостаточности (ХПН);

при разрешении острой почечной недостаточности (ОПН), поли урической стадии ОПН;

при несахарном диабете (4–6 л и более), когда выпадает действие антидиуретического гормона гипофиза, стимулирующего каналь цевую реабсорбцию;

при осмотической полиурии, когда высокое осмотическое давле ние веществ в первичной моче препятствует реабсорбции воды в канальцах (сахарный диабет, избыточное потребление солей на трия, аминокислот, глюкозы, мочевины, маннитола);

при амилоидозе, саркоидозе, миеломной болезни (при развитии нефропатии, приводящей к ХПН);

в результате действия некоторых лекарственных препаратов (ди уретиков, кофеина, препаратов наперстянки, этанола, ацетилсали циловой кислоты, лития, гипогликемических препаратов).

Олигурия (oliguria) — уменьшение суточного количества мочи (ме нее 500 мл в сутки).

Физиологическая:

ограничение питьевого режима;

потеря жидкости с птом в жаркую погоду или при физической нагрузке.

В патологии олигурия отмечается при:

сердечной декомпенсации;

потере больших количеств жидкости внепочечным путем (с птом при температурных реакциях, профузные поносы, ожоги, рвота, кровотечение);

шоке, коллапсе;

поражении почек: остром нефрите (суточный диурез снижается до 200–300 мл), нефротическом синдроме в отечной фазе, при острой почечной недостаточности (гемолитическая, токсическая почка и т. д.);

действии нефротоксических веществ (свинца, мышьяка, висмута, этиленгликоля, лекарственных препаратов).

Анурия (anuria) — полное прекращение выделения мочи (менее 200 мл в сутки):

• раннее основное клиническое проявление синдрома острой по чечной недостаточности.

Возникает также при:

• тяжелых формах острого нефрита;

• терминальной стадии сердечной недостаточности;

• острой кровопотере;

• неукротимой рвоте;

• закупорке мочеточников камнями, сдавлении мочеточников опу холями (рак матки, придатков, мочевого пузыря).

Ишурия (ischuria) — задержка мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности самостоятельного мочеиспускания.

Наблюдается при:

• заболеваниях предстательной железы (аденома, рак);

• простатите;

• парапроктите;

• ряде функциональных и органических поражений ЦНС;

• нарушении нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря при некоторых острых хирургических состояниях в полости живота и малого таза, обширных травмах скелетной мускулатуры;

• применении наркотиков, атропина, ганглиоблокаторов.

Суточный диурез делится на дневной и ночной. Отношение днев ного диуреза к ночному у здорового человека равно 3:1 или 4:1.

Никтурия (nycturia) — преобладание ночного диуреза над дневным:

• является одним из симптомов различных почечных заболеваний;

• наблюдается при гипертрофии предстательной железы;

• несахарном диабете.

Частота мочеиспускания В норме частота мочеиспускания 4–5 раз в сутки.

Поллакиурия (pollakiuria) — частое мочеиспускание — отмечается при приеме больших количеств жидкости, а также при воспалении мо чевыводящих путей.

Олакиурия (olakiuria) — редкое мочеиспускание — может отме чаться при ограниченном приеме жидкости и при нервно-рефлектор ных нарушениях.

Дизурия (dysuria) — расстройство мочеиспускания — комплекс симптомов, объединяющий вышеописанные нарушения (изменения объема мочи, частоты ее выделения), сопровождающийся болевыми ощу щениями. Наблюдается при различных воспалительных заболеваниях мочеполовой системы: цистит, уретрит, пиелонефрит, туберкулез почки.

Странгурия (stranguria) — болезненное мочеиспускание.

Относительная плотность мочи 1,018–1,026 (в утренней моче) У здорового человека на протяжении суток относительная плот ность мочи может колебаться в широких пределах — от 1,001 до 1,040.

В утренней (наиболее концентрированной) порции мочи она равна в норме 1,018–1,026.

Относительная плотность мочи зависит не только от количе ства растворенных частиц, но и от их молекулярного веса. Вещества с большой молекулярной массой (например, протеины) способствуют повышению относительной плотности, не меняя существенно осмоти ческой концентрации мочи. Осмотическая концентрация определяется в первую очередь содержанием электролитов и мочевины. Осмотическая концентрация выражается в мосм/л. У здорового человека максималь ная осмотическая концентрация мочи достигает 910 мосм/л (макси мальная относительная плотность 1,025–1,026).

Определение относительной плотности мочи имеет большое кли ническое значение, так как дает представление о концентрации растворенных в ней веществ (мочевины, мочевой кислоты, креа тинина, различных солей) и отражает способность почек к концен трированию и разведению. Более точную информацию о концент рационной способности почек получают при прямом определении осмотической концентрации мочи методом криоскопии (по опре делению точки замерзания). Исследование необходимо проводить в условиях стандартного водного режима (проба Зимницкого), либо в условиях сухоедения (проба Фольгарда).

Гиперстенурия (hypersthenuria) — относительная плотность больше 1,026 (осмотическая концентрация мочи выше 910 мосм/л, часто повы шена до 1200 мосм/л) наблюдается при:

нарастании отеков (острый гломерулонефрит, застойная почка при сердечной недостаточности и др.);

нефротическом синдроме (при содержании в моче значительного количества белка в величину относительной плотности мочи не обходимо вносить поправку — 0,33 г/л белка в моче повышает ее относительную плотность на 0,001);

сахарном диабете (в выраженных случаях сахарного диабета с мас сивной глюкозурией относительная плотность может быть равна 1,040–1,050);

введении маннитола или декстрана, рентгенконтрастных ве ществ;

токсикозе беременных.

Гипостенурия (hyposthenuria) — относительная плотность мень ше 1,018:

острое поражение почечных канальцев;

несахарный диабет;

хроническая почечная недостаточность;

злокачественная гипертензия.

Изостенурия (isosthenuria) — состояние, при котором отмечается равенство осмотического давления мочи и плазмы крови (относитель ная плотность 1,010–1,011, осмотическая концентрация мочи не пре вышает 280–320 мосм/л), — свидетельствует о полной потере концент рационной функции почек.

Определение относительной плотности мочи Измеряют относительную плотность мочи с помощью урометра (ареометр со шкалой от 1,000 до 1,050;

для удобства обозначения за пятую после единицы опускают):

• мочу наливают в узкий цилиндр на 50 или 100 мл, избегая при этом образования пены (если образовалась пена, ее снимают с по мощью фильтровальной бумаги);

• в цилиндр осторожно опускают урометр и когда он перестает ко лебаться, определяют относительную плотность по нижнему ме ниску (урометр при этом должен свободно плавать в цилиндре и не касаться его стенок).

Цвет мочи В норме цвет мочи зависит от ее концентрации и может колебаться от светло-желтого до янтарно-желтого. Нормальная окраска мочи обу словлена содержанием в ней урохромов А и В, уробилиноидов, уроэтрина и других веществ, образующихся из пигментов крови. Наиболее яркие изменения окраски мочи при различных патологических состояниях и причины, обусловившие эти изменения, приведены в табл. 4.

Цвет мочи может меняться при приеме некоторых лекарственных препаратов (табл. 5) и пищевых продуктов (свеклы, моркови и др.).

В некоторых случаях при обычном цвете мочи осадок окрашивает ся в разные цвета в зависимости от содержания в ней солей, формен ных элементов, слизи (табл. 6).

Определение окраски мочи Цвет мочи определяют в проходящем свете, приподняв цилиндр на уровень глаз.

Таблица Изменение цвета мочи при различных патологических состояниях (по Л.В. Козловской, А.Ю. Николаеву, 1984;

О.И. Юрковскому, А.М. Грицюк, 1998) Патологические Причины, обусловившие Цвет мочи состояния, при которых изменение цвета мочи меняется цвет мочи Темно-желтый Застойная почка, отеки, ожоги, Большая концентрация крася рвота, понос щих веществ Бледный, Сахарный диабет, несахарный Малая концентрация красящих водянистый диабет веществ Темно-бурый Гемолитические анемии Уробилиногенурия Темный, Острая гемолитическая почка Гемоглобинурия почти черный Алкаптонурия Гомогентизиновая кислота Меланосаркома Меланин Красный Почечная колика, инфаркт почки Гематурия (свежая кровь) Вид «мясных Острый нефрит Гематурия (измененная кровь) помоев» Цвет пива Паренхиматозная желтуха Билирубинурия и уробилино (зеленовато-бурый) генурия Зеленовато-желтый Механическая желтуха Билирубинурия Беловатый Жировое перерождение и рас- Липурия пад почечной ткани Молочный Лимфостаз почек Хилурия Таблица Изменение цвета мочи при приеме некоторых лекарственных веществ Цвет мочи Лекарственное вещество Красный Фенацетин, адриамицин, ферроцерон Розовый Фенолфталеин (в щелочной моче) Темно-бурый Сульфаниламиды Красно-коричневый Фенилсалицилат, амидопирин, цефалоридин, дифенин Зеленовато-бурый (цвет «пива») Индометацин, амитриптилин Зеленовато-желтый Ревень, александрийский лист Оранжево-желтый Рибофлавин Таблица Изменение окраски осадка мочи Цвет осадка мочи Причины Кирпично-красный Большое содержание уратов Желто-коричневый песок Большое содержание мочевой кислоты Белый плотный Трипельфосфаты и аморфные фосфаты Сливкообразный с зеленым оттенком Наличие гноя Красноватый Большое содержание крови Студнеобразный Наличие слизи Прозрачность Нормальная моча прозрачная. Помутнение мочи может быть вы звано солями, клеточными элементами, слизью, жирами, бактерия ми. Для проведения некоторых исследований мочи (например, для определения белка, глюкозы) необходимо освобождаться от мутности.

Методы удаления мутности в зависимости от причин, ее вызывающих, приведены в табл. 7.

Таблица Методы удаления мутности мочи Факторы, вызывающие мутность Методы удаления Ураты Нагревание Фосфаты Добавление уксусной кислоты Оксалаты кальция Добавление соляной кислоты Жир Смешивание со смесью эфира и спирта Слизь Центрифугирование. Фильтрование Клеточные элементы Фильтрование. Центрифугирование Бактерии Бактериальный фильтр Запах мочи Моча обычно имеет нерезкий специфический запах. При разложе нии мочи бактериями на воздухе (при стоянии) и в мочевых путях (тя желые циститы, распадающаяся опухоль) появляется аммиачный за пах. При наличии в моче кетоновых тел она приобретает своеобразный запах (фруктовый), который напоминает запах гниющих яблок.

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Реакция мочи нейтральная или слабокислая (рН 5,0–7,0) Кислая реакция мочи (рН < 5,0) наблюдается:

в физиологических условиях (при перегрузке мясной пищей);

при респираторном и метаболическом ацидозе (диабетическая кома, сердечная недостаточность, ОПН);

при остром нефрите;

при подагре;

при туберкулезе почки;

при гипокалиемии (вследствие увеличения секреции ионов Н+ для поддержания ионного равновесия);

в результате действия аскорбиновой кислоты, кортикотропина, хлорида аммония.

Щелочная реакция мочи (рН > 7,0) наблюдается:

при овощной диете;

при метаболическом и респираторном алкалозе (повышении кис лотности желудочного сока, после обильной кислой рвоты, во вре мя рассасывания отеков);

при активных воспалительных процессах в мочевых путях;

при гиперкалиемии;

при хронической почечной недостаточности;

в результате действия цитрата натрия, бикарбонатов, адреналина, альдостерона.

Стойкий сдвиг реакции мочи в сторону кислой или щелочной реак ции является неблагоприятным патогенетическим фактором. Реакцию мочи следует учитывать при проведении химического, микроскопи ческого и бактериологического исследования мочи и при назначении больному диуретиков и антибактериальных средств.

Реакция мочи (рН) зависит от количества свободных водородных ионов Н+, образующихся в результате диссоциации органических и неорганических кислот, которые возникают во время катаболи ческих процессов в организме.

Ионы Н+ выделяются дистальной частью почечного канальца в мочу, где в основном связываются с буферными основаниями, и толь ко небольшая их часть выводится с мочой в свободном виде.

Методы определения Определение реакции мочи с помощью индикаторной бумаги Можно применять любую индикаторную бумагу, пригодную для измерения рН в интервале 5,0–8,0: индикаторная универсальная или Рифан, нитразиновая желтая, Биофан-3 (Германия), Альбуфан, АГ-фан, Трифан, Тетрафан, Пентафан, Гексафан (Чехия).

Реакцию мочи ориентировочно определяют в свежевыпущенной моче, желательно тотчас после мочеиспускания, так как при стоянии она ощелачивается.

Определение реакции мочи с помощью универсальной индикатор ной бумаги: индикаторную бумагу опускают в исследуемую мочу и через 1–2 мин отмечают изменение окраски, сравнивая с цветовой шкалой.

Определение реакции мочи с помощью синей и красной лакмусо вых бумажек: синюю и красную лакмусовую бумагу опускают в иссле дуемую мочу и через 1–2 мин отмечают изменение окраски. Если синяя бумажка краснеет, а красная остается без изменения, то реакция мочи кислая;

если красная бумажка синеет, а синяя остается без изменения — реакция щелочная. Если оба вида бумажек не меняют свой цвет, то ре акция мочи нейтральная. В случаях, когда обе бумажки несколько ме няют свой цвет, реакция амфотерная.

Определение реакции мочи с помощью индикатора бромтимоло вого синего Метод основан на свойствах индикатора бромтимолового синего, имеющего зону перехода окраски в диапазоне рН 6,0–7,6. Раствор ин дикатора готовят путем растворения 0,1 г тонко растертого бромтимо лового синего в 20 мл теплого этилового спирта: после охлаждения рас твор доводят водой до объема 100 мл.

К 2–3 мл мочи (в первые 2–3 ч после мочеиспускания) добавляют 1–2 капли раствора индикатора. Желтым цветом характеризуется кис лая реакция, бурым — слабокислая, травянистым — нейтральная, буро вато-зеленым — слабощелочная, синим — щелочная.

Более точное измерение рН мочи производится на приборе рН-метр.

Белок общепринятыми методами не определяется 25–75 мг/сут (0,017–0,050 г/л) Протеинурия (proteinuria) — появление белка в моче в концентра циях, дающих возможность выявить его качественными методами:

физиологическая (после повышенной физической нагрузки, эмо циональная, холодовая, интоксикационная, ортостатическая);

клубочковая (гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, дейс твие инфекционных и аллергических факторов, декомпенсация сердечной деятельности);

канальцевая (амилоидоз, острый канальцевый некроз, интерсти циальный нефрит, синдром Фанкони);

преренальная (миеломная болезнь, некроз мышечной ткани, гемо лиз эритроцитов);

постренальная (при циститах, уретритах).

Почечная протеинурия обусловлена повреждением гломеруляр ного фильтра или дисфункцией эпителия извитых почечных ка нальцев.

Выделяют селективную и неселективную протеинурию в зависимо сти от соотношения тех или иных плазматических и мочевых белков, их молекулярной массы и заряда.

Селективная протеинурия встречается при минимальном (нередко обратимом) нарушении гломерулярного фильтра, представлена низ комолекулярными белками (молекулярная масса не выше 68 000) — альбумином, церулоплазмином, трансферрином. Неселективная про теинурия чаще встречается при более тяжелом повреждении фильтра, когда начинают теряться крупномолекулярные белки. Селективность протеинурии является важным диагностическим и прогностическим признаком.

Почечная протеинурия может быть органической и функциональ ной (физиологической).

Органическая почечная протеинурия возникает при органическом поражении нефрона. В зависимости от преимущественного механиз ма возникновения можно выделить определенные типы органической протеинурии.

Клубочковая — обусловлена повреждением гломерулярного фильт ра, возникает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями.

Канальцевая — связана с неспособностью канальцев реабсорбиро вать плазменные низкомолекулярные белки, прошедшие через неизме ненный гломерулярный фильтр.

Преренальная (избыточная) — развивается при наличии необычно высокой плазматической концентрации низкомолекулярного белка, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превы шающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции.

Функциональная почечная протеинурия не связана с заболевани ями почек и не требует лечения. К функциональным протеинуриям относят маршевую, эмоциональную, холодовую, интоксикационную, ортостатическую (только у детей и только в положении стоя).

При внепочечных (постренальных) протеинуриях белок может попасть в мочу из мочевыводящих и половых путей (при кольпитах и вагинитах — при неправильно собранной моче). В данном случае это ни что иное, как примесь воспалительного экссудата. Внепочечная про теинурия, как правило, не превышает 1 г/сут., часто носит преходящий характер. Диагностике внепочечной протеинурии помогает проведение трехстаканной пробы и урологическое обследование.

Методы определения Необходимым условием при проведении исследований на наличие белка является абсолютная прозрачность мочи.

Качественные пробы Проба с сульфосалициловой кислотой В две пробирки наливают по 3–4 мл профильтрованной мочи.

В опытную пробирку добавляют 6–8 капель 20% раствора сульфоса лициловой кислоты. Вторая пробирка является контролем. На темном фоне сравнивают контрольную пробирку с опытной. При наличии бел ка в пробах мочи появляется опалесцирующая муть. Результат обозна чают следующим образом: реакция слабоположительная (+), положи тельная (++), резкоположительная (+++).

Проба обладает высокой чувствительностью.

Можно пользоваться и сухой пробой, когда к нескольким милли литрам мочи добавляют несколько кристалликов сульфосалициловой кислоты или фильтровальную бумажку, заранее пропитанную раство ром этой кислоты.

Ложноположительные результаты могут быть обусловлены при емом препаратов йода, сульфаниламидных препаратов, больших доз пенициллина и наличием в моче мочевой кислоты в высоких концен трациях.

Проба с азотной кислотой (проба Геллера) В пробирку наливают 1–2 мл 50% раствора азотной кислоты, затем наслаивают на кислоту равное количество мочи. При наличии белка на границе двух жидкостей появляется белое кольцо. Иногда несколько выше границы между жидкостями образуется кольцо красновато-фи олетового цвета от присутствия уратов. Уратное кольцо в отличие от белкового растворяется при легком нагревании.

Проба Bright с кипячением и скрининг-тесты на протеинурию (сухие колориметрические пробы) практически не требуют ника ких реактивов.

При кипячении мочи, содержащей белок, он денатурируется, обра зуя облаковидный осадок или хлопья, не растворяющиеся в 6% уксус ной кислоте, в отличие от солей фосфатов. Скрининг-тесты основаны на способности белка (альбумина) изменять цвет бумаги с нанесенным индикатором (как правило, бромфеноловым синим) и буфером. Прямая зависимость между интенсивностью окраски индикаторной бумаги (Альбуфан, Альбутест — Чехия;

Labstix, Multistix — США;

Combur test — Германия) и количеством белка позволяет ориентировочно оценить и величину протеинурии. Однако применяемые в настоящее время скрининг-тесты не лишены недостатков. В частности, бромфе ноловый синий не выявляет белок Бенс-Джонса.

Количественные методы Метод Брандберга — Робертса — Стольникова В основе метода лежит качественная проба с азотной кислотой. Ход проведения пробы описан выше. Появление тонкого кольца на границе двух жидкостей между 2-й и 3-й минутой после наслаивания указывает на наличие в моче 0,033 г/л белка (концентрацию белка в моче принято выражать в промилле, т. е. в граммах на литр). Если кольцо появилось раньше, чем через 2 мин, мочу следует развести водой. Подбирают такое разведение мочи, чтобы при наслаивании ее на азотную кислоту коль цо появилось на 2–3-й минуте. Степень разведения зависит от ширины и компактности кольца и времени его появления. Концентрацию белка вычисляют, умножив 0,033 г/л на степень разведения мочи (табл. 8).

Метод разведения Робертса — Стольникова обладает рядом недо статков: он субъективен, трудоемок, точность определения концент рации белка снижается по мере разведения мочи. Наиболее удобными в работе и точными являются нефелометрический и биуретовый методы.

Таблица Расчет количества белка в моче Количество мочи, Количество воды, Степень Количество белка, мл мл разведения г/л 1 1 2 0, 1 2 3 0, 1 3 4 0, 1 4 5 0, 1 5 6 0, 1 6 7 0, 1 7 8 0, 1 8 9 0, 1 9 10 0, Нефелометрический метод Основан на свойстве белка давать с сульфосалициловой кислотой помутнение, интенсивность которого пропорциональна концентрации белка.

В градуированную пробирку наливают 1,25 мл профильтрованной мочи и добавляют до объема 5 мл 3% раствор сульфосалициловой кис лоты, тщательно размешивают. Через 5 мин измеряют экстинкцию на ФЭК-М (или любом другом фотометре) при длине волны 590–650 нм (оранжевый или красный светофильтр) против контроля в кювете с толщиной слоя 0,5 см. Для контроля используют 1,25 мл профильтро ванной мочи (той же), к которой до объема 5 мл доливают изотониче ский раствор хлорида натрия.

Предварительно строят калибровочную кривую зависимости вели чины экстинкции от концентрации белка. Для приготовлений различ ных концентраций белка используют стандартный раствор альбумина (из человеческой или бычьей сыворотки). Заполняют рабочую таблицу.

Биуретовый метод Основан на способности белка давать с сульфатом меди и едкой щелочью биуретовый комплекс фиолетового цвета, интенсивность окраски которого прямо пропорциональна количеству белка.

К 2 мл мочи добавляют 2 мл раствора трихлоруксусной кислоты для осаждения белка и центрифугируют. Надосадочную жидкость сливают.

К осадку (белку) добавляют 4 мл 3% раствора NaOH и 0,1 мл 20% рас твора сульфата меди, размешивают и центрифугируют. Надосадочную жидкость фиолетового цвета фотометрируют при длине волны 540 нм (зеленый светофильтр) против дистиллированной воды в кювете с тол щиной слоя 1,0 см. Концентрацию белка определяют по таблице, по лученной опытным путем (калибровочную кривую строят как в пред ыдущем методе).

Ортостатическая проба Показана при подозрении на ортостатическую протеинурию и при нефроптозе.

После полного опорожнения мочевого пузыря исследуемый сохра няет горизонтальное положение в течение 2 ч. Затем, не вставая, сдает одну (контрольную) порцию мочи. В течение последующих 2 ч испы туемый непрерывно ходит, сохраняя положение максимального пояс ничного лордоза (держит палку за поясницей), после чего сдает вторую порцию мочи. В обеих порциях мочи определяют концентрацию белка и содержание белка в граммах, а при нефроптозе — количество эритро цитов в 1 мл.

При ортостатической протеинурии во второй порции обнаружи вается протеинурия или увеличенное в 2–3 раза исходное содержание белка в граммах. Появление гематурии нередко в сочетании со следо вой протеинурией во второй порции характерно для нефроптоза.

Определение уропротеинов Бенс-Джонса Белки Бенс-Джонса — термолабильные низкомолекулярные па рапротеины (относительная молекулярная масса 20 000–45 000), об наруживаемые главным образом при миеломной болезни и макрогло булинемии Вальденстрема. Они представляют собой легкие L-цепи иммуноглобулинов. Благодаря небольшой молекулярной массе L-цепи легко проходят из крови через неповрежденный почечный фильтр в мочу и могут быть определены там с помощью реакции термопреци питации. Исследование целесообразно проводить только при положи тельной пробе с сульфосалициловой кислотой.

Определение проводят следующим образом. К 10 мл мочи добав ляют 3–4 капли 10% раствора уксусной кислоты и 2 мл насыщенного раствора хлорида натрия, осторожно нагревают на водяной бане, посте пенно повышая температуру. Если в моче имеются белки Бенс-Джонса, то при температуре 45–60 °С появляется диффузное помутнение или выпадает плотный белый осадок. При дальнейшем нагревании до кипе ния осадок растворяется, а при охлаждении вновь появляется.

Эта проба недостаточно чувствительна и должна проверяться мето дами электрофореза и иммуноэлектрофореза.

Определение гемоглобина При массивном внутрисосудистом гемолизе (инфекционном, им мунном, генетическом) свободный гемоглобин фильтруется почками, проникая из крови в мочу. Массивная гемоглобинурия, повреждая из витые канальцы, может привести к острой почечной недостаточности.

Качественная реакция на гемоглобин (проба с сульфатом аммония) В 5 мл мочи растворяют 2,8 г кристаллического сульфата аммония и фильтруют. Нормализация цвета мочи после фильтрации говорит о гемоглобинурии, так как гемоглобин осаждается сульфатом аммония в отличие от миоглобина.

Проба с сульфатом аммония недостаточно чувствительная, может давать ложноотрицательные результаты.

Важным косвенным признаком гемоглобинурии считается обнару жение в моче гемосидерина. Гемосидеринурия обусловлена реабсорб цией гемоглобина из первичной мочи клетками почечного эпителия и его расщеплением.

Качественная реакция на гемосидерин 15 мл мочи центрифугируют. К осадку добавляют несколько капель 5% раствора хлористоводородной кислоты и 2–5% раствора ферроциа нида калия (желтой кровяной соли). Делают тонкие мазки на предмет ных стеклах и микроскопируют. Через 2–5 мин гемосидерин опреде ляется в виде сине-зеленых гранул, локализованных в эпителии, реже внеклеточно.

Определение миоглобина Миоглобинурия осложняет рабдомиолиз (травматический, ише мический, токсический, генетический). Миоглобин — низкомолеку лярный белок — не задерживается гломерулярным фильтром. Высокая миоглобинурия, нарушая функции почечных канальцев, часто инду цирует острую почечную недостаточность. При миоглобинурии проба с сульфатом аммония отрицательна: после добавления реактива сохра няется красно-коричневое окрашивание мочи.

Более точным диагностическим методом, разграничивающим гемо глобинурию от миоглобинурии, служит электрофорез белков мочи на бумаге и особенно иммуноэлектрофорез в агаровом геле, выявляющий следовые концентрации гемоглобина и миоглобина в моче.

Методы электрофореза на бумаге и в полиакриламидном геле, гель хроматография, иммуноэлектрофорез используются для установления качественного состава белков мочи по их молекулярной массе, имму нохимическим свойствам, заряду.

Глюкоза общепринятыми методами не определяется 0,03–0,15 г/л (0,16–0,83 ммоль/л или не более 0,02 %) Глюкозурия (glucosuria) — появление глюкозы в моче:

физиологическая (при введении с пищей большого количества уг леводов, после эмоционального напряжения);

внепочечная (сахарный диабет, цирроз печени, панкреатит, рак поджелудочной железы, тиреотоксикоз, синдром Иценко — Ку шинга, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы, инсульты, отравление оксидом углерода, морфином, хлороформом);

ренальная (хронические нефриты, нефрозы, амилоидоз, острая почечная недостаточность, беременность, отравление фосфором, некоторыми лекарственными препаратами).

Для правильной оценки глюкозурии необходимо исследовать мочу, собранную за сутки, и вычислить суточную потерю сахара с мочой.

При нормально функционирующих почках глюкозурия проявля ется только в тех случаях, когда увеличивается концентрация са хара в крови, т. е. при гипергликемии. Так называемый почечный порог глюкозы — концентрация глюкозы в крови, выше которой отмечается глюкозурия (7,8–8 ммоль/л). Концентрация глюкозы в крови обычно не превышает 4,6–6,6 ммоль/л (0,8–1,2 г/л).

Реже наблюдается почечная (ренальная) глюкозурия, связанная с нарушением реабсорбции глюкозы в канальцах, когда глюкозурия по является при нормальной концентрации сахара в крови.

Методы определения Качественные пробы Большинство качественных проб, применяемых для определе ния глюкозы в моче, основано на редукционных свойствах альдегид ной группы глюкозы. В качестве окислителя используют какую-либо легко редуцирующуюся соль, дающую при восстановлении окрашен ное соединение. К таковым методам относят пробу Фелинга, Гайнеса, Ниландера, Бенедикта, глюкозооксидазную пробу.

Глюкозооксидазная (нотатиновая) проба В основе метода лежит окисление глюкозы ферментом глюкозоок сидазой (нотатином). Образующаяся при этом перекись водорода рас щепляется другим ферментом (пероксидазой) и окисляет краситель индикатор (производное бензидина), изменяя его окраску.

Для определения глюкозы в моче индикаторную бумажку «Глюкотест» погружают в испытуемую мочу на 1–2 сек так, чтобы на несенная на бумажку желтая полоса полностью смочилась. Через 2 мин ориентировочно определяют концентрацию глюкозы в моче путем сравнения интенсивности окраски цветной полосы с цветной шкалой, имеющейся в стандартном наборе.

Необходимо помнить, что при очень высокой глюкозурии (бо лее 2 %) интенсивность окраски цветной полосы не меняется.

Индикаторную бумагу следует хранить в плотно закрытом пенале, в темном прохладном месте (но не в холодильнике!).

Проба Гайнеса Реакция основана на свойстве глюкозы восстанавливать гидрат окиси меди в щелочной среде (синего цвета) в гидрат закиси меди (желтого цве та), а затем в закись меди (красного цвета). Чтобы из гидрата окиси меди при нагревании не образовался черный осадок меди, к реактиву добавляют глицерин, гидроксильные группы которого связывают гидрат окиси меди.

Реактив Гайнеса готовят следующим образом: 1) 13,3 г х. ч. кристал лического сульфата меди (CuSO4 · 5H2O) растворяют в 400 мл воды;

2) 50 г едкого натра растворяют в 400 мл воды;

3) 15 г ч. или ч. д. а. гли церина разводят в 200 мл воды. Смешивают 2-й и 1-й растворы и тотчас приливают 3-й. Реактив стойкий.

Пробу проводят в следующем порядке: к 3–4 мл реактива прибав ляют 8–12 капель мочи до появления голубоватой окраски. Смешивают и нагревают верхнюю часть пробирки до начала кипения над пламенем газовой горелки или спиртовки. Нижняя часть пробирки является кон тролем. При наличии глюкозы в моче наблюдается ясный переход цве та из бледно-голубого в желтый.

Проба Гайнеса является надежной, так как при большом разведе нии мочи (8–12 капель мочи и 3–4 мл реактива) восстанавливающее действие других редуцирующих веществ мочи (мочевая кислота, ин дикан, креатин, желчные пигменты), а также некоторых лекарствен ных веществ (ацетилсалициловая кислота, кофеин, ПАСК) выражено слабо. Наличие большого количества белка в моче мешает правильной оценке редукционных проб, поэтому желательно предварительно его удалить, подкислив мочу несколькими каплями уксусной кислоты, на грев до кипения и отфильтровав.

Количественные методы Колориметрический метод определения глюкозы в моче по Альтгаузену Принцип метода: при нагревании глюкозы со щелочью появляется цветная реакция.

Техника определения:

К 4 мл мочи приливают 1 мл 10% натра едкого и кипятят 1 мин.

Через 10 мин после кипячения цвет жидкости сравнивают с цветной шкалой, на которой возле каждой окрашенной полосы указан процент содержания глюкозы. Лучше пользоваться шкалой, приготовленной с помощью реактивов. Для этого берут 0,5;

1,0;

1,5;

2,0;

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.