WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«А.П.Зильбер КРОВОПОТЕРЯ И ГЕМОТРАНСФУЗИЯ Принципы и методы бескровной хирургии Издательство Петрозаводского университета Петрозаводск * 1999 ББК 53.5, 3 3-614 Anatoly P.Zilber, M.D., Ph.D. ...»

-- [ Страница 2 ] --

использовать альтернативные методы лечения, даже Поэтому я снимаю всякую ответственность с если они не могут полностью заменить _(лечащий врач), его сотрудни гемотрансфузию. В настоящее время существуют ков, помощников, консультантов, больничного от десятки программ консервативного и деления заготовки и переливания крови, больни оперативного лечения гематологических и цы и ее персонала, какие бы неблагоприятные и хирургических больных без использования нежелательные следствия и результаты не воз гемотрансфузии, рассмотренные в главах 4,5.

никли бы из-за моего отказа разрешить приме Если больному, отказавшемуся от гемотранс нение крови или препаратов крови.

фузии, но нуждающемуся в лечении, не применя Я полностью понимаю возможные следствия ются альтернативные методы, то к врачам, при такого отказа, исходящего от меня.

нявшим такое неправильное решение, могут быть предприняты различные меры воздействия и на (свидетель) казания вплоть до применения статьи Уголовного (подпись больного) Кодекса РФ, которая гласит:

(дата, время) Статья 124. Неоказание помощи больному (подпись ближайшего 1. Неоказание помощи больному без уважи родственника больного) тельных причин лицом, обязанным её оказывать Подобная форма является рекомендательной и в соответствии с законом или со специальным может быть заполнена больным заранее, при по правилом, если это повлекло по неосторожности ступлении в больницу и во время пребывания в причинение средней тяжести вреда здоровью боль ней. Больной должен быть информирован и о ного, том, что он в любой момент может отказаться от наказывается штрафом в размере от пятиде своего ранее оформленного решения.

сяти до ста минимальных размеров оплаты тру Этот документ должен быть приобщен к исто да или в размере заработной платы или иного рии болезни. Рекомендуется, чтобы на лицевой дохода осуждённого за период до одного месяца, это не угрожает жизни пациента и здоровью либо исправительными работами на срок до од окружающих, в случаях несоблюдения пациентом ного года, либо арестом на срок от двух до предписаний или правил внутреннего распорядка четырёх месяцев.

лечебно-профилактического учреждения.

2. То же деяние, если оно повлекло по неосто Ни консилиум врачей, ни администрация лечеб рожности смерть больного либо причинение тяж ного учреждения и вышестоящих органов управле кого вреда его здоровью, ния не имеют юридического права преодолеть зап наказывается лишением свободы на срок до трёх рет компетентного больного на любое медицинское лет с лишением права занимать определённые дол действие, в том числе и на гемотрансфузию.

жности или заниматься определённой деятельнос При некомпетентности больного принять за тью на срок до трёх лет или без такового.

него решение могут его законные представители, должным образом оформленные (родственники, Принятие решений в друзья, адвокат и др.). Если медицинские работ трудных ситуациях ники не согласны с решением законных предста вителей, они могут оспорить его в суде, когда При отказе больного от гемотрансфузии, про ситуация позволяет тратить на это время.

тиворечащим современным взглядам медицины, При наличии предварительно оформленного зап приоритет решения всё-таки остается за боль рета больного на гемотрансфузию, этот документ ным, если он компетентен по своему физическо остается приоритетным и не может быть оспорен му и психическому состоянию. Без его согласия в суде.

и тем более вопреки его запрету никакие меди Врачам следует привыкнуть к тому, что пра цинские действия, в том числе гемотрансфузия, вильных мнений и взглядов может быть больше не должны выполняться. Следует считать пре одного единственного (собственного или любого ступными попытки исключить сопротивление ком авторитета), что моральные убеждения могут раз петентного больного с помощью психотропных личаться, но закон един для всех, и при расхож препаратов, наркоза и т.п.

дении взглядов действует только закон.

Врач обязан принять все меры, чтобы переубе Этический комитет (комиссия) может отмечать дить больного привлечением авторитетных для наличие смягчающих или отягчающих обстоятельств больного людей, своих и его коллег, но он не при нарушении закона, но не подменять закон.

имеет права действовать вопреки решению боль Поэтому отказ больного от гемотрансфузии не ного. В соответствии со ст.58 «Основ законода может быть дезавуирован Этическим комитетом тельства Российской Федерации об охране здоро и основные усилия членов Этического комитета вья граждан» врач имеет право отказаться от должны быть направлены на переубеждение боль ведения такого больного, за исключением ситуа ного или - если этого не удастся достичь - на ций, оговорённых в этой статье:

защиту его прав.

Ст. 58: Лечащий врач может отказаться по Юридический алгоритм действий медицинских согласованию с соответствующим должностным работников при отказе больного от гемотрансфу лицом от наблюдения и лечения пациента, если зии представлен ниже.

94 Юридическая ответственность медицинских работников Юридическая ответственность медицинских ра ботников чаще всего возникает при следующих дефектах работы, относящихся к гемотрансфузии:

1) нарушение правил заготовки крови*, 2) нарушение инструкций по переливанию кро ви**, 3) нарушение прав больных: неинформирова ние или недостаточное информирование больно го, несогласованная гемотрансфузия, гемотранс фузия вопреки запрету и неиспользование аль тернативных методов лечения.

Все три пункта могут быть рассмотрены в со ответствии со статьёй 68 «Основ законодатель ства Российской Федерации об охране здоровья граждан», которая регулирует ответственность ме дицинских работников:

Статья 68. Ответственность медицинских и Таким образом, в трудных ситуациях, относя фармацевтических работников щихся к гемотрансфузии, когда мнения разных сторон за нарушение прав граждан в не совпадают, надо придерживаться следующего области охраны здоровья принципа принятия окончательного решения:

В случае нарушения прав граждан в области охра • решение больного является приоритетным;

ны здоровья вследствие недобросовестного выполне • медицинские работники являются консуль ния медицинскими и фармацевтическими работника тантами, заинтересованными в благополучии боль ми своих профессиональных обязанностей, повлекше ного;

го причинение вреда здоровью граждан или их смерть, • государство (Минздрав, суд, этический ко ущерб возмещается в соответствии с частью первой митет и т.д.) следит за соблюдением закона.

статьи 66 настоящих Основ.

Прерогативы * См.: «Инструкция по медицинскому освидетельство Врач - разъясняет ванию доноров крови, плазмы, клеток крови» - МЗ РФ, Больной - решает 16.11.1998, а также Государство - следит «Инструкция по заготовке и консервированию донорс за соблюдением закона кой крови» - МЗ РФ, 29.051995.

** «Инструкция по переливанию крови и её компонен тов», - МЗ СССР, 03.12.1988.

Возмещение ущерба не освобождает медицин- ст. 109 - Причинение смерти по неосторожно ских и фармацевтических работников от привле сти чения их к дисциплинарной, административной ст. 118 - Причинение тяжкого или средней тя или уголовной ответственности в соответствии жести вреда здоровью по неосторожности с законодательством Российской Федерации, рес ст. 124 - Неоказание помощи больному.

публик в составе Российской Федерации.

ст. 293 - Халатность (эта статья относится При возникновении юридических конфликтов, только к должностным лицам и может быть при связанных с гемотрансфузией или любым другим менена к врачу, если он выполняет управленчес медицинским действием, для медицинских работ кие и организационные функции - заведующий ников, признанных виновными, может существо отделением, начмед, главный врач и т.п.).

вать 4 вида ответственности: дисциплинарная, ад В том, что касается преступной неосторожности, министративная, гражданская и уголовная. Два следует различать 3 её вида:

первых вида ответственности регулируются КЗОТом, преступная небрежность - пренебрежение гражданская - Гражданским кодексом РФ, и уго видимой или известной опасностью, которую врач ловная - Уголовным кодексом РФ*.

не предвидел, но должен был предвидеть при Гражданская ответственность медицинских ра необходимой предусмотрительности, ботников заключается обычно в возмещении мо преступная самонадеянность (легкомыслие) рального и материального ущерба больного, упу необоснованная надежда избежать осложнения, щенной им выгоды и т.п. Эта ответственность и которое предвиделось, принципы расчета материальной компенсации в преступное невежество - недостаточность про каждом конкретном случае четко регулируются фессиональных знаний и навыков при несколькими статьями Гражданского кодекса РФ*.

возможности и необходимости их получения.

Следует отметить, что в судах сегодня гораздо В какой-то мере оправданием врача при юри чаще, чем уголовная ответственность, рассматри дических конфликтах, относящихся к гемотранс вается именно гражданская ответственность ме фузии, могут служить следующие статьи УК РФ, дицинских работников и материальные иски боль с которыми медицинские работники также долж ных, которые могут достигать огромных сумм.

ны быть знакомы:

Конфликты, относящиеся к гемотрансфузии, Ст. 39 - Крайняя необходимость.

чаще всего регламентируются следующими стать Не является преступлением причинение вреда ями УК РФ, о которых медицинские работники охраняемым уголовным законом интересам в со должны знать:

стоянии крайней необходимости, то есть для ст. 26 - Преступление, совершенное по нео устранения опасности, непосредственно угрожа сторожности, ющей личности и правам данного лица или иных * Статьи КЗОТ, Гражданского и Уголовного кодекса РФ, а лиц, охраняемым законом интересам общества также «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», или государства, если эта опасность не могла упомянутые здесь, приведены в Приложениях к 4-му тому наших быть устранена иными средствами и при этом «Этюдов критической медицины», который называется Этика и закон в медицине критических состояний. - Петрозаводск: Изд.

не было допущено превышения пределов крайней ПетрГУ, 1998. - 560 с.

необходимости.

98 * * * Ст. 41 - Обоснованный риск.

1. Не является преступлением причинение вреда Единственно достойный и, как правило, плодо охраняемым уголовным законом интересам при творный путь предотвращения и разрешения эти обоснованном риске для достижения обществен ческих и юридических конфликтов, которые мо но полезной цели.

гут возникнуть в связи с гемотрансфузией, это 2. Риск признаётся обоснованным, если ука достижение психологического контакта с боль занная цель не могла быть достигнута не свя ными при взаимно уважительных многократных занными с риском действиями (бездействием) и собеседованиях.

лицо, допустившее риск, предприняло достаточ Врачам следует проникнуться уверенностью, ные меры для предотвращения вреда охраняемым что модернизация мышления врача не менее важ уголовным законом интересам.

на, чем модернизация оборудования.

Ст. 28 - Невиновное причинение вреда.

1. Деяние признаётся совершённым невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать об щественной опасности своих действий (бездей ствия), либо не предвидело возможности наступ ления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

2. Деяние признаётся также совершённым неви новно, если лицо, его совершившее, хотя и предви дело возможность наступления общественно опас ных последствий своих действий (или бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

Упомянутые 3 статьи УК могут освободить врача от уголовной ответственности, если обсто ятельства, при которых был нарушен закон, были форс-мажорными, у врача не было времени и возможности для консультаций, или он не знал о существующем запрете больного на гемотрансфузию. В иных условиях никакие ссылки на благородные побуждения, на стремление к пользе больного и т.п. не могут оправдать нарушение закона.

ными остаются пустяковые детали: что устроен Бескровная медицина - наше будущее ная кутерьма возникла из-за нерадивости служб (Вместо Заключения) медицинского снабжения, из-за малограмотности Слова бескровная медицина стали навязчивыми медицинских работников, не знающих современ в газетах, журналах, на симпозиумах, в Интер ную клиническую физиологию крови, нете. Сегодня этот термин - пока ещё преувели кровопотери, гемотрансфузии. Из-за того, что и чение, попытка выдать желаемое за действитель они, и население по прежнему воспринимают ное. Потому что действительно бескровной меди кровь в её поэтическом звучании, относят её к цины и - тем более - хирургии пока нет. Их нет средствам идеологического воздействия на умы, по крайней мере по двум причинам.

которое всегда стояло над здравым смыслом и Во-первых, традиции в медицине всегда были реалиями.

страшной силой*, и трудно переломить традици Задуматься бы нам над тем, что настоящий онную уверенность врачей в спасительной силе геморрагический шок (а именно при нём, как гемотрансфузии. И тем более - больных, подогре правило, возникает это гемотрансфузионное шоу ваемых средствами массовой информации, когда и информационный бум) давным давно лечат не у прессы, радио и телевидения наступает светлый гемотрансфузией, а совсем другими методами, а праздник: можно взволнованно объявить населе гемотрансфузия в такой ситуации более вредна, нию какого-нибудь города, что нужна кровь оп чем полезна!

ределённой группы, и сотни людей с необходи Взять бы таким шоуменам от медицины в руки мой и с совсем другими группами (а вдруг всё умные книги, поехать бы поучиться в годных таки подойдёт!) ринутся в какую-то больницу, учреждениях, но это ведь куда труднее, чем по чтобы приобщиться к спасению человеческой жизни.

звонить на телевидение и скрыть своё бездей Это свидетельствует о лучших человеческих ствие и невежество за возникшим ажиотажем!

чувствах, которые сегодня, слава богу, сохрани И учиться должны захотеть сами врачи, потому лись, потому что хороших людей, способных к что насильно можно только заставить соблюдать сопереживанию, во все, даже самые смутные вре пункты инструкции, но не знать и, тем более, мена бывало больше, чем не очень хороших и осознавать.

неспособных сопереживать. И как-то незамечен Сласти, поднесённые к сомкнутым * В своей самой первой монографии о постуральных устам, то же, что снеди, поставленные на реакциях в анестезиологии, вышедшей 40 лет назад, мы могиле.

привели цитату из работы С.А.Рейнберга (1941): «Именно Книга премудрости Иисуса, врачи делают чрезвычайно много того, что «так приня то» испокон веков, что делали так же шаблонно и непро сына Сирахова, 30, 18.

думанно наши отцы и деды, не сочтя нужным осмыслить и проверить целесообразность и обоснованность этих пре словутых действий... Традиция в медицине - страшная Вторая причина, по которой медицина и хи сила!». Приходится констатировать, что за прошедшие рургия ещё не стали воистину бескровными, зак лет изменилось многое, но этот тезис своего значения не лючается в том, что сегодня мы действительно потерял и сегодня.

пусть редко, но всё же нуждаемся в гемотрансфу Начало III тысячелетия обязательно сделает зии, как нуждаемся пока ещё в трансплантации термин бескровная медицина объективной реаль органов, в протезировании и т.п.

ностью, данной в ощущение и врачам, и больным, Тем не менее, продолжающийся рост техноло однако поэтические метафоры, относящиеся к гических возможностей расширяет и делает более крови пусть сохраняются тоже - куда нам без эффективными методы сбережения собственной крови больного. Всё более глубокое познание них!

клинической физиологии и фармакологии крити К этому мы обязательно придём и конец пути ческих состояний, с каждым годом даёт нам но уже виден, потому что в последний год текущего вые возможности управлять системой самосохра тысячелетия свыше 20 стран мира имеют около нения крови, повышать и ускорять естественное 200 программ бескровного оперативного и неопе её воспроизводство и находить всё более годные ративного лечения.

и всё более безопасные её заменители.

Воистину бескровная медицина - на пороге!

Новые медицинские технологии для создания целенаправленных лекарств, медиаторов, которые управляют метаболизмом и другими функциями организма - это ещё одна реальная перспектива отказа от гемотрансфузии.

Количество симпозиумов, посвященных пробле мам бескровной хирургии, состоявшихся в после дние три года, говорит само за себя:

1996, Париж Симпозиум по бескровной хирургии 1997, Рига Методы сбережения крови Система крови в 21-м веке 1997, Торонто Альтернативы переливанию крови 1998, Москва в хирургии Прогрессивные методы гемостаза и 1999, Москва замены донорской крови Бескровная хирургия на пороге 1999, С-Петербург XXI века. Современные взгляды на гемотрансфузионную терапию Острая кровопотеря и современная 1999, Москва 1999, трансфузионная тактика Современные подходы к Екатеринбург трансфузионной тактике в хирургии и анестезиологии Summary Литература Problems of clinical physiology and intensive 1. Барон Ж.-Ф. Фармакологические методы сти care of bloodloss and haemorrhagic shock are dis муляции эритропоэза//Анест. и реан., прил.: Аль cussed in this book. The reasoning is based on the тернативы переливанию крови в хирургии. - М., recent principles and approaches to the problem.

1999, с.108-116.

The new views on indications to haemotransfusion, 2. Воробьёв А.И. Острая кровопотеря и перели its clinical physiology, dangers and complications вание крови//Анест. и реан., прил.: Альтернативы are considered and rejection from haemotransfusion переливанию крови в хирургии. - М., 1999, с. 14-26.

are discussed.

3. Зильбер А.П. Клиническая физиология в ане The special chapters contain the materials on стезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина, management of Jehovah's Witness in severe loss of 1984. - 480 с.

blood and legal aspects of patients rights connected 4. Зильбер А.П. Основоположники интенсивной with haemotransfusion.

терапии и анестезии, прославившиеся вне медицины (к проблеме медицинского труэнтизма)//Вестн.инт.тер., 1992, № 1, с.70-82.

5. Зильбер А.П. Медицина критических состо яний: общие проблемы. Этюды критической ме дицины, т.1. - Петрозаводск: Изд-во Петр ГУ, 1995.

- 360 с, илл., библ.

6. Зильбер А.П. Респираторная медицина. Этю ды критической медицины, т. 2. - Петрозаводск, Изд-во ПетрГУ, 1996. - 488 с.

7. Зильбер А.П. Этика и закон в медицине кри тических состояний. Этюды критической медици ны, т.4. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1998. - 560 с.

8. Мороз В.В., Крылов Н.Л., Иваницкий Г.Р. и др. Применение перфторана в клинической меди цине//Анест. и реан., прил.: Альтернативы пере ливанию крови в хирургии. - М., 1999, с.126-135.

9. Симбирцев С.А., Беляков Н.А., Петраш В.В. и др. К оценке количества микроагрегатов в консер вированной крови//Вестн.хир., 1980, № 4, с.79-82.

10. Таксиль Л. Священный вертеп. - М., 1965, с.256.

11. Якунина Л.Н., Петров В.Ю., Сосков Г.И. и др. Преимущества применения транэксамовой кис лоты у детей с нарушениями системы гемостаза// Предметный и именной указатель Гемат и трансф., 1996, т.41, № 3, с.40-41.

Алгоритм юридический 95-96 Альтернативы 12. Armstrong Davison М.Н. Evolution of Anaes гемотрансфузии 21, 64-69, 93-94 Анестезия thesia. - Altrincham: «Jonh Sherratt a. Son», 1954.

регионарная 60 Аутогемотрансфузия 10, 40, - 236 p.

43-47, 61 Бескровная медицина 102- 13. Blundell J. Experiments on the transfusion of - будущее blood by the syringe//Medicochir.Trans., 1818, v.9, - симпозиумы p.56-92.

- хирургия 14. Haeber J.-P., Girard P. Десмопрессин и Бланделл Джеймс 16-18, транексамовая кислота//Сб. Методы сбережения Богданов А.А. крови в хирургии. - Рига, 1997, с.62-77.

Бойль Роберт 15. Huston P., ed. Building a blood system for the 21st century. - Health Canada, 1997. - 88 p. Вольтер 16. Lindenboom G.A. The story of a blood transfu Восполнение ОЦК 34- sion to a Pope//Jour.Hist.Med., 1954, v.9, p.455-459.

Гемоглобина растворы 17. Maluf N.R.S. History of blood transfusion// Гемодилюция 45, J.Hist.Med., 1954, v.9, p.59-107.

Гемопоэз, управление 68- 18. McCunn M., Karlin A. Nonblood fluid resus Геморрагический шок 31- citation//Anesth.Clinics North Amer., 1999, v.7, N 1, - интенсивная терапия 33- p.107-123.

- клиническая физиология 31- 19. Olerud C, Jonson B. Surgical palliation of - определение symptomatic spinal metastases//Acta Orthop.Scand., - профилактика 1996, v.67, N 5, p.513-522.

Гемотрансфузия 10-11, 40- 20. Royston D. Применение апротинина в кар - алгоритм юридический отказа диохирургии и других областях//Сб. Методы сбе - альтернативы 21, 64-69, режения крови в хирургии. - Рига, 1997, с.48-6L - документирование 92- 21. Smoller B.R., Kruskall M.S. Phlebotomy for - история 12- diagnostic laboratory tests in adults//New Engl.J.Med., - клиническая физиология 1986, v.314, p.1233-1235.

- методы 22. Wong D.K., Jordan W.S. Microprocessor-based - опасности и осложнения 40-43, 47-51, 53- near real-time bedside blood chemistry monitor// - отказ от 65, 88- Int.Jour.Clin.Monit.Comput., 1992, v.9, p.95-102.

- права больных 79, 81- - синдром острого лёгочного повреждения (СОЛП) 29, 42-43, - согласие на 85- Механизмы компенсаторные 25-31 Мониторинг - шоумены лабораторный 62 Научно-доказательная - этические и юридические проблемы медицина 9 Невиновное причинение вреда, ст.

- ятрогения 79- УК 100 Неоказание помощи, ст. УК 93- Гиповолемия Обоснованный риск, ст. УК 100 Ответственность Дарвин Эразм 15- медицинских работников 97-101 ОЦК - объём Дени Жан-Батист циркулирующей крови 31- Документирование гемотрансфузии 13, 92- - восполнение Жировая эмболия и перфторан Перфторан, эмульсия 36, 66- Заменители крови 66- - дозировка Иммунная несовместимость - показания 67, Институт переливания крови Информирование больных 83 - свойства Инфузии 10, 35, 37, 38, 40 Петти Уильям - иерархия 34-36 ПОН - полиорганная недостаточность 31-32, - контроль 37-38 Прерогативы в решении 96 Преступная - перфторана 36, 66-68 неосторожность - плазмонаполнителей 35, 65-66 - небрежность - растворов гемоглобина 66 - невежество Кардано Джероламо 12 - самонадеянность Кровопотеря 25-31, 39 Растворы коллоидные 35- - гиповолемия при 26-28 - альбумина - компенсаторные реакции 25- - гемоглобина - критерии 37- - крахмала - механизмы компенсирования 25- - кристаллоидные 55, - системы организма при 25- Рейнберг С.А. Кровь 7-8, Римский папа и гемотрансфузия - донорская 40-43, 50- Рэн Кристофер - патологическое действие 40- Самосохраняющая функция крови 24, - инфицированность 41, Сбережение крови, методы 55- - клиническая физиология 22- - анестезиологаческое обеспечение 60- - методы сбережения 55-63, - операционный период 59- - прямая трансфузия - послеоперационный период 67- - реинфузия 43-44, - предоперационный период 56- - функции 22- - управляемая гипотензия Ландштейнер Карл - хирургические проблемы 59- Ловер Ричард 112 Свёртываемость крови 25, 35, 68- Свидетели Иеговы 53, 70- - алгоритм интенсивной терапии кровопотери 74- - неприемлемые методы 73- - приемлемые методы - религиозная конфессия 70- Святой Лука Синдром массивного крововозмещения 47- - интенсивная терапия 57- - клиническая физиология 48- Синдром рассеянного внутрисосудистого свёртывания (РВС) 25, 32, Трансплантация 40, Трансфузии 43 Уиллис Томас Швейцер Альберт Шок геморрагический - см. геморрагический шок Шоумены от гемотрансфузии 103 Этические аспекты Юридическая ответственность врачей 97- Ятрогения 79-

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.