WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

А.П.Зильбер КРОВОПОТЕРЯ И ГЕМОТРАНСФУЗИЯ Принципы и методы бескровной хирургии Издательство Петрозаводского университета Петрозаводск * 1999 ББК 53.5, 3 3-614 Anatoly P.Zilber, M.D., Ph.D.

А.П.Зильбер. Кровопотеря и гемотрансфузия. Прин Professor & Chairman ципы и методы бескровной хирургии. - Петрозаводск:

Department of Intensive Care & Anesthesia Изд. ПетрГУ, 1999. - 120 с, илл.

Petrozavodsk University & Republican Hospital В работе обсуждаются проблемы клинической физио of Karelia логии и интенсивной терапии кровопотери и геморраги ческого шока, основанные на современных принципах.

Рассматриваются новые взгляды на показания к гемотран сфузии, её клиническая физиология, связанные с нею не избежные ятрогенные поражения и возможности отказа от гемотрансфузии.

Обсуждаются альтернативные методы, позволяющие во BLEEDING AND многих случаях избежать гемотрансфузии с её многочис ленными опасностями.

HAEMOTRANSFUSION В специальных главах рассматриваются принципы ве дения больных Свидетелей Иеговы при кровопотерях, а также этические и юридические проблемы соблюдения Principles and methods of прав больных в связи с гемотрансфузией.

Для клиницистов всех специальностей и студентов-ме- bloodless surgery диков старших курсов.

Анатолий Петрович Зильбер КРОВОПОТЕРЯ И ГЕМОТРАНСФУЗИЯ Contents and Summary in Принципы и методы бескровной хирургии English see pp. 106-108.

Редактор В.В.Мальцев Художественное оформление М.Г.Фулиди Компьютерная вёрстка И.Т.Ахтио ДР № 040110. 11.10.91.

Формат 84x108 1/32. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме, Офсетная печать. Усл.печ.л. 6, Тир.5.000 экз. Заказ № Отпечатано с оригинал-макета, изготовленного кафедрой анестезиологии-реаниматологии с курсом последипломного образования Петрозаводского государственного университета.

© А.П.Зильбер ISBN 5-8021-0057- Г П Республиканская ордена «Знак Почета» типография имени I I. Ф Анохина I Petrozavodsk University 85630. Петрозаводск, ул.«Правды», Press Petrozavodsk * Анестезиологическое обеспечение............ Содержание Послеоперационный период...................... Что было, что есть, что будет.............. Глава 5. Альтернативы гемотрансфузии..64- Глава 1. История гемотрансфузии...........12- Зачем искать альтернативу?................... Эмпирический этап.................................... Методы сбережения крови........................ Систематизация эмпирики......................... Инфузия плазмонаполнителей................... Революция в гемотрансфузии.................... Инфузия модифицированных Современный этап...................................... растворов гемоглобина.............................. Эмульсия перфторана................................ Глава 2. Клиническая физиология Воздействие на метаболизм....................... крови и кровопотери.................22- Управление гемопоэзом и Кровь как система...................................... свёртыванием крови.................................... Кровопотеря................................................. Компенсаторные реакции......................... Глава 6. Интенсивная терапия крово Геморрагический шок................................ потери у Свидетелей Иеговы.....70- Принципы интенсивной терапии.........,... Свидетели Иеговы как религиозная Восполнение ОЦК....................................... конфессия.................................................... Иерархия инфузии...................................... Приемлемые методы.................................... Алгоритм интенсивной терапии............ Неприемлемые методы................................ Алгоритм интенсивной терапии............... Глава 3. Клиническая физиология гемотрансфузии.......................... 40- Глава 7. Этические и юридические Патологическое действие донорской проблемы гемотрансфузии......79- крови............................................................ Ятрогенные поражения при Реинфузия крови......................................... гемотрансфузии.......................................... Аутогемотрансфузия................................... Гемотрансфузия и права больных........... Синдром массивного крововозмещения..... Информирование больных..........................S Физиологические механизмы..................... Согласие на гемотрансфузию................. Принципы интенсивной терапии............ Отказ от гемотрансфузии...................... Документирование отказа........................ Глава 4. Принципы и методы Альтернативные методы........................... сбережения крови.......................55- Принятие решений в трудных Предоперационный период........................ ситуациях.................................................... Операционный период............................... Юридическая ответственность Хирургические проблемы........................... медицинских работников......................... Бескровная медицина - наше будущее Что было, что есть, что будет (Вместо Заключения)................................... (Вместо Введения) Содержание на английском языке............... Наша речь связывает с кровью всё хорошее и плохое, что происходит в жизни.

Литература....................................................... Волнения возникают в крови, иногда она даже кипит, но зато и остывает. Кровь может быть Предметный и именной указатель.............. холодной или горячей, дурной, голубой* и т.п. В нас может заговорить кровь предков, характер бывает сангвинический (то есть кровяной) - кровь образно отражает в языках многих народов наши эмоции, мысли, действия.

Нельзя сказать, что кровь - редкое исключение в поэтических метафорах, образах и в просторе чии. В сердце может поселиться любовь и нена висть, с последним выдохом из лёгких уходит жизнь**, дурное настроение англичане называют сплин, т.е. связывают его с селезёнкой, можно, наконец, сидеть у кого-нибудь в печёнках, после чего сидящего там нередко посылают к какому нибудь другому органу, функционально предназ наченному для совсем других целей.

Законы языка и происхождения слов требуют сопоставления выражений с развитием общества, подобно тому, как законы медицины должны быть основаны на постоянно развивающихся биологии и физиологии. Может, однако, создаться впечат ление, что до последних лет отношение медици ны к крови как органу (системе) почти не меня лось на протяжении многих веков, хотя физиоло гическое познание крови отнюдь не стояло на месте.

* Имеется в виду не перфторан, не сексуальные мень шинства, а благородное происхождение.

** Сдохнуть этимологически происходит отсюда.

Что было тысячелетия тому назад? А чем, кроме пережитков, пришедших из древ них жертвенников, оправдана трансфузия тёплой Кровь обожествлялась большинством религий, крови! Неподтверждёнными достоверно особыми её выпускали над жертвенниками, проливали за свойствами прямого переливания от донора?

бога, царя и отечество, но никогда в древности не Конечно, человечеству необходимы традиции, пытались лечить кровь или управлять ею.

ритуалы и принципы поведения, исторически сло Правда, в течение нескольких веков - вплоть жившиеся в далёкие века, пусть даже они совер до 20 в. - применялось кровопускание, которое шенно не нужны сегодня. Соблюдение традиций было одним из самых распространённых методов требуется как напоминание, что Человек - это лечения многих разнообразных болезней. Трудно животное, которое имеет идеалы, и таковым он понять, было ли увлечение медицины кровопус останется до тех пор, пока оголтелый утилита канием следствием каких-то зачаточных пред ризм* не вышибет из него последний идеал.

ставлений о функциях крови и кровообращения, Но традиции не должны превращаться в тес или оно являлось атавистическим возвратом к ные ботинки, которые могут быть красивы, блес древним жертвоприношениям.

кучи, но мешают свободно ходить. Полагаем, что сегодня значительная часть гемотрансфузий оп Что есть сегодня или было до самых после равдана только традициями, и они нередко при дних лет?

носят значительно больше вреда, чем пользы.

Кровь по прежнему обожествляют, о чём свиде Принципы научно-доказательной медицины**, пока тельствуют укоренившиеся на протяжении веков ещё очень робко, внедряются в объективную оценку медицинские представления, не только не исхо гемотрансфузий, но они уже подтверждают такой дящие из данных развивающейся физиологии, но взгляд. И до тех пор, пока отношение к гемотран иногда даже противоречащие им.

сфузии основывается не на научных доказатель Например, с помощью крови, вводящейся внут ствах, а главным образом на традициях, происхо ривенно (а в прошлом - выпиваемой или омыва дят и видимые немедленные осложнения, и неви ющей тело) пытались омолодиться, лечить мно димое ухудшение здоровья индивидуумов и чело гие болезни, даже достичь бессмертия и т.д. И это веческой породы в целом. Растут также этичес происходило не только в эпоху Средневековья, кие и юридические конфликты между больными, но некоторые элементы такого антифизиологич врачами и медициной.

ного обожествления сохранились чуть ли не до середины текущего столетия!

* Мы не говорим о рационализме, происходящем от лат.

Чего стоит гемотрансфузия при кровопотере rationalis (сохраняющий разум), потому что рациональный человек осознаёт необходимость сохранения идеалов, на по принципу капля за каплю Невзирая на давно ряду со стремлением к сиюминутной пользе.

изученные физиологические механизмы аутокомпенсации, на хорошо известную ** НДМ подразумевает не только строгое научное обо генетическую инородность любой донорской снование каждого метода, но - главное - двойной слепой крови, на развитую индустрию производства и контроль и рандомизированную выборку при оценке как ближайшего, так и отдалённого результата любого метода.

подробно изученную клиническую физиологию кровезаменителей!

Что будет? мотрансфузии, современные данные по клиничес кой физиологии кровопотери, анемии и геморра Полагаем, что в самые ближайшие годы гемо гического шока, растущие возможности в произ трансфузия в её современном виде исчезнет из водстве кровезаменителей, развивающиеся транс медицины и останется лишь в её истории как фузионная техника, а также методы эффективно яркая картина поисков, заблуждений и сравни го управления гемопоэзом - всё это позволяет тельно редких удач.

рассчитывать, что высказанный в последнем году Гемотрансфузия цельной донорской кровью текущего тысячелетия прогноз оправдается.

исчезнет совсем, постепенно будет уходить в про Пока он не состоялся, мы хотели бы рассмот шлое и инфузия компонентов или препаратов, реть в этой работе три главных идеи:

полученных из донорской крови. Редкие вынуж • гемотрансфузия всегда вызывает ятрогенное денные трансфузии донорской крови будут введе поражение ны в клинические и юридические рамки транс • показания к гемотранфузии могут и должны плантации органов с чёткими показаниями, тех быть сокращены нологией и оформлением.

• права больных, отказывающихся от гемотранс Аутогемотрансфузия и реинфузия в ходе опе фузии, охраняются законом.

раций станет столь же рутинной, как анестезия и Мы начнём рассуждения по перечисленным идеям остановка операционного кровотечения.

с Истории гемотрансфузии.

Методы сбережения крови и индивидуализиро ванная стимуляция гёмопоэза, - причём именно тех компонентов крови, которые необходимы боль ному, - станут главными методами альтернатив ными гемотрансфузии.

Бескровная хирургия - это совокупность принципов и методов, направленных на максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного.

Ростки бескровной хирургии возникли уже се годня, и в начале третьего тысячелетия они укре пятся и расцветут.

Древние говорили, что хорош тот пророк, ко торый пророчит хорошее. Автору, специалисту по медицине критических состояний, так редко приходится делать оптимистические прогнозы и так хочется оказаться хорошим!

Поэтому в данной работе, представляемой чи тателю, мы намерены показать, что история ге Первые документированные внутривенные вли Глава вания относятся к началу деятельности самой первой в мире академии наук - Лондонского ИСТОРИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ Королевского общества, основанного в 60-е годы 17 в. под руководством Роберта Бойля (1627 Развитие гемотрансфузии сопровождалось мно 1691) - выдающегося физика и химика, имевшего гочисленными взлётами и падениями - от обоже единственный диплом - доктора медицины.

ствления этого метода до государственного запре Кристофер Рэн (C.Wren, 1632-1723), архитек та его применять.

тор, перестроивший знаменитый собор Св. Павла Познавание гемотрансфузии, которая в 20 в.

в Лондоне (где он, кстати, и похоронен) и создав приобрела черты чуть ли не универсального ме ший множество других лондонских зданий, пред тода лечения, началось с переливания крови, взя ложил медицину и физиологию как главные про той от животных.

блемы для изучения их в Королевском обществе.

Этот удивительно разносторонний человек не только строил дома, но и дал описание всех открытых в Эмпирический этап те времена комет, изобрёл современный тип се К 1875 г. Леонард Ландуа (L.Landois) нашел в ялки и много других технических новинок, и он литературе несколько сот случаев переливания же выполнил первые эксперименты по внутри крови между животными, между людьми и от венному вливанию различных жидкостей.

животных людям. В качестве доноров крови ис Сделать это в те времена было не просто - уже пользовались главным образом собаки и овцы хотя бы потому, что до изобретения полой инъ (ягнята, бараны). Переливаемая здоровым и боль екционной иглы и современного шприца остава ным людям кровь животных вызывала многочис лось ещё целых два столетия. Рэн использовал в ленные, в том числе смертельные, осложнения, и качестве инъекционной иглы птичье перо, а вме как раз в те времена возникла дошедшая до на сто шприца пузыри рыб и животных. С их помо шего времени шутка [17]:

щью он изучил действие на собак внутривенных - Для переливания крови нужно не менее инъекций вина, пива, настойки опия (может быть, баранов: один, из которого берут кровь, другой следует считать основоположником внутривенно - которому её переливают, и третий - который го наркоза архитектора Кристофера Рэна?), а всё это делает.

также растворов солей некоторых металлов.

Немногие знаменитые врачи прошлого прово Эти эксперименты были выполнены в 1656 г.

дили такие эксперименты, и среди них можно и опубликованы позднее в работах врачей, осно упомянуть Джероламо Кардано (J.Cardano, 1501 воположников Лондонского Королевского обще 1576), итальянского врача, математика, механика ства - Тимоти Кларка (T.Clarke, 1620-1672), Уильяма и философа, которому мы обязаны изобретением Петти (W.Petty, 1623-1687) и Томаса Уиллиса карданного шарнира (вала). Именно он использо (T.Willis, 1621-1675). Два последних врача были вал кровь баранов для омоложения, хотя в его выдающимися врачами-труэнтами, о которых мы времена творились и куда более страшные дела писали в другой книге [5].

(см. ниже).

сульта, потребовал, чтобы его врач влил ему в В том же научном обществе выполнены первые вену молодую кровь. Были умерщвлены 3 маль эксперименты по гемотрансфузии на собаках, чика, и их кровь использована для переливания, проведённые Ричардом Ловером (R.Lower, 1631 и папа умер во время этой процедуры среди чаш 1691) в 1665 г. В ноябре 1667 г. доктор Ловер с кровью: об этом ужасном эпизоде в истории перелил кровь овцы Артуру Кога, студенту бого гемотрансфузии пишут также Лео Таксиль [10] и словия, которому заплатили за это 20 шиллингов G.Lindenboom [16].

и который благодаря успеху этого эксперимента Переливание крови, питьё крови и даже ванны стал очень знаменитым: его приглашали на мно из крови долгое время котировались как весьма гие званые вечера, и он, по недостоверным дан эффективный способ омоложения. О том, что ным, попросту спился.

молоко молодых женщин и кровь обезглавленных На несколько месяцев раньше Ловера кровь от юношей нередко использовались для омоложе овцы человеку перелил в 1667 г. французский ния, свидетельствуют многие исторические мате врач в Монпелье Жан-Батист Дени (J.-В.Denis, риалы [17]. Известно, например, что венгерская умер в 1704 г.). Он же отметил и первые гемоли графиня Батори принимала с целью омоложения тические реакции на переливание крови: есте ванны из крови молодых крепостных женщин.

ственно, что в те времена о группах крови не имели никакого понятия. Один больной у докто- Первая схема гемотрансфузии от животных ра Дени после переливания крови умер, и в 1668 г.

человеку и от человека к человеку появилась в Палата депутатов Франции законодательно зап книге немецкого врача И.Эльшольца (J.S.Elscholz), ретила переливание крови от животных человеку, вышедшей на латинском языке в 1667 г. Она хотя медицинский факультет Парижского уни верситета подобные исследования разрешал. В называлась Clysmatica Nova - от греч. k 1678 г. аналогичный запрет выразил и Британс -промывание тела не через рот, а любым другим кий парламент.

путём. До конца 17 в. вышло не менее 7 книг, в Видимо, на этом можно было бы считать за которых упоминалось переливание крови, а кни конченной эпоху переливания крови от живот га К.Мерклина (C.Mercklin), опубликованная в ных человеку. Однако и гемотрансфузия от чело 1679 г., была посвящена только этой проблеме.

века к человеку, развивавшаяся параллельно с Она имела образное и, в известной мере, симво гемотрансфузией от животных, была в те времена лическое название - «Восход и закат перелива не более обоснованной и успешной. Главными ния крови» (De Ortu et Occasu Transfusions показаниями к ней считались омоложение и лю Sanguinis). Вспомним, что за год до выхода этой бые тяжёлые состояния - от рака до бешенства.

книги Британский парламент запретил примене Секретарь Римского магистрата Стефано ние гемотрансфузии.

Инфессура (умер в 1500 г.) оставил «Римский Тем не менее, энтузиасты метода находились.

дневник», в котором описал историю папства. В Например, Эразм Дарвин (E.Darwin, 1731-1802), частности, он рассказывает, что папа врач, поэт, философ, член так называемого «Лун Иннокентий VIII (Джованни Баттиста Чибо из ного общества», в которое входили такие люди, Генуи, бывший кардинал Мельфский, 1484 как Джозеф Пристли (священник и химик, от 1492), умирая от ин крывший кислород), Джеймс Уатт (механик, со здавший паровой двигатель, газовые баллоны и а затем 4 успешных гемотрансфузии при акушер т.п., сотрудник Пневматического института в ских кровотечениях. Этот успех был 50%: 4 дру Бристоле). В своей «Зоономии» (1794) доктор гие женщины умерли, несмотря на Э.Дарвин с сожалением сообщает, что больной с гемотрансфузию, а возможно и благодаря ей.

непроходимостью горла, которому он хотел при- Он продолжал свои исследования, отмечал менить ежедневные гемотрансфузии, от этого от достоинства, недостатки, осложнения этого мето казался. Заметим, что Эразм Дарвин, дед буду- да и создавал технологию гемотрансфузии. Его щих знаменитостей - Чарльза Дарвина и Фрэнси первые гемотрансфузии выполнялись шприцом с са Гальтона (врача-труэнта, сделавшего очень много помощью венесекции. Затем были сделаны два в криминалистике, метеорологии и т.п.) - любил аппарата - Impellor (двигатель), которым кровь самые необычные эксперименты. Он, например, переливалась под давлением, и Gravitator, с помо играл на тромбоне в своём саду, чтобы прове щью которого гемотрансфузия осуществлялась под рить, как и на какую музыку реагируют тюльпа- действием силы тяжести. Вот цитаты из его ра ны. Учитывая теоретическую разработанность ге боты, опубликованной в «Ланцете» в 1829 г.:

мотрансфузии в те далёкие времена, можно пред- «Лицу, у которого забирается кровь, делается положить, что изучение влияния тромбона на единственная операция - обычная венесекция, а рост тюльпанов было столь же перспективным. у того, кому переливается кровь, - всего лишь операция по введению маленькой трубы в вену, как это делают для кровопусканий»*.

Систематизация эмпирики Главная забота врача - наблюдение за техни В самом начале 19 в. появились более интерес кой трансфузии, которое, по Бланделлу, включа ные материалы по гемотрансфузии.

ет 4 вида контроля: за общим состоянием боль В 1818 г. публикуются первые работы Джеймса ного, объёмом взятия крови, непрерывностью Бланделла (J.Blundell, 1790-1877), одного из со вливания и за состоянием сердца.

знательных пионеров гемотрансфузии, подошед В этой же работе Дж.Бланделл отмечает основ шего к проблеме объективно и рационально, хотя ные опасности и осложнения гемотрансфузии:

и на уровне ничтожных знаний того времени. Он свёртывание крови, мешающее трансфузии, воз был высокообразованным специалистом с отлич душную эмболию, несовместимость крови в неко ной гуманитарной классической подготовкой. Даже торых случаях. Главным показанием к гемотран его диссертация на степень доктора медицины сфузии он считал кровопотерю в родах: он даже была посвящена значению музыки для здоровья.

собирал кровь из влагалища и успешно Будучи хирургом и акушером, наследовавшим реинфузировал её в вену: до работ о кафедру своего дяди в знаменитой медицинской заразительности послеродовой лихорадки школе при Гай-госпитале (Guy's Hospital), Дж.Блан О.В.Холмса и И.Земмельвейса ещё оставалось два делл имел малоприятную возможность наблюдать десятилетия, а до антисептики Дж.Листера множество смертей от хирургических и акушер почти полвека.

ских кровотечений. К 1818 г. он провёл серию экспериментов по гемотрансфузии на собаках [13], * J.Blundell. Observations on transfusion of blood//Lancet, 1829, v.2, p.321-324.

Учитывая классическое образование и основа Открытие групп крови и практическая реали тельность Джеймса Бланделла, он возможно и зация этого открытия были первым принципиаль дошёл бы до рационализма в технологии и иде ным изменением в судьбе гемотрансфузии. Вто ологии гемотрансфузии. Однако он, прекрасный рым стало получение простого и доступного кон практикующий врач, автор руководства по нор серванта крови - цитрата натрия (1914 г.), это мальной и патологической физиологии, 3 руко было открытие бразильца Луиса Аготе (L.Agote).

водств по акушерству, гинекологии и педиатрии, Два упомянутых открытия превратили гемот полностью прекратил медицинскую деятельность, рансфузию в метод, доступный повседневной ме ещё не достигнув своего шестидесятилетия и пос дицине, и основной толчок к пониманию этого ледние 30 лет жизни занимался только литерату дала I Мировая война. Было отмечено, что ране рой и своим любимым греческим языком.

ные, у которых выполнялась гемотрансфузия, чаще Работами Дж.Бланделла и других исследовате выходили благополучно не только из геморраги лей было показано, что гемотрансфузия остаётся ческого, но и из травматического шока.

экзотическим методом медицины, в котором ре Появились организованные доноры, рациональная зультат - успешный или фатальный - зависит не заготовка крови. Видимо, первой такой организа от знаний и умения врача, а от случайных, ещё цией стала Лондонская служба переливания кро не познанных факторов. Было известно, что есть ви. Количество гемотрансфузий стало нарастать, совместимые и несовместимые виды крови, и в и она постепенно превращалась в повседневный силу этих и многих других причин гемотрансфу метод медицинской практики.

зия не являлась методом повседневной медицин В 1926 г. в Москве был организован первый в ской практики. Гемотрансфузию выполняли толь мире Институт переливания крови (ныне Гемато ко при самых тяжёлых состояниях, когда прочие логический Научный Центр АМН РФ). Идеоло методы медицинской помощи были использованы гом его создания и первым директором был Алек и не дали должного результата. Главным и едва сандр Александрович Богданов (Малиновский, 1873 ли не единственным показанием к гемотрансфу 1928), врач, философ, политик, писатель и мн.др.

зии оставалась только острая кровопотеря.

В Институте изучались достоинства и недостатки Принципиальные сдвиги в проблеме гемотран гемотрансфузии, пропагандировалось обменное сфузии произошли только в самом начале 20 в.

переливание крови как метод не только лечения многих болезней, но и омоложения и чуть ли не Революция в гемотрансфузии обмена опытом и накопленной информацией.

Карл Ландштейнер (K.Landsteiner, 1868-1943), Строгое соблюдение инструкций по заготовке австрийский (с 1922 г. - американский) биолог и переливанию крови, сделавшие гемотрансфу открыл в 1901 г. три (АВО) группы крови. По зию относительно безопасной, привели к реани зднее была идентифицирована IV (АВ) группа, а мации прежних показаний к гемотрансфузии. Её в 1940 г. был установлен резус-фактор.

стали рекламировать для укрепления сил, пита Эти открытия резко сократили число осложне ния, борьбы с инфекцией, профилактики болез ний после гемотрансфузии, и не случайно ней, а не только для лечения кровопотери и К.Ландштейнер стал в 1930 г. Нобелевским анемии.

лауреатом.

18 Такое отношение к гемотрансфузии сформиро- ной и эритроцитарной массы (взвеси), свежезамо роженной плазмы, отдельных белков и факторов валось ко второй половине 20 в.

крови. Видимо, эта тенденция сохранится в бли жайшие годы.

Современный этап Заменители крови. Количество и качество Основополагающие факторы эволюции ге кровозаменителей возрастает с каждым годом мотрансфузии на современном этапе мы бы сис от переработанных компонентов и продуктов крови тематизировали так:

- до искусственных препаратов на основе фтор - увеличение частоты и объёма кровопотерь в углеродных смесей.

Альтернативные гемотрансфузии методы.

связи с возросшей агрессивностью методов меди Наряду с развитием производства разнообразных цины, кровозаменителей всё глубже изучаются методы - увеличение коагулопатий и гематологичес сбережения крови больных при инвазивных вме кой патологии, шательствах. Параллельно развиваются методы, - расширение экстракорпоральных методов стимулирующие восстановление утерянной крови лечения, в которых гемотрансфузия является од путём естественного воспроизводства.

ним из компонентов, Рост этических и юридических конфликтов.

- рост инфекций, в том числе хронических, Эта тенденция является прямым следствием роста - учащающиеся отказы от гемотрансфузии в числа гемотрансфузии, выполняющихся с нару связи с боязнью инфекции, религиозными моти шением прав больных.

вами и т.д.

Изменение представлений о показаниях к Методы гемотрансфузии. Сокращается ко- гемотрансфузии. Новые представления о пока личество доноров крови, но возрастает занности гемотрансфузии связаны с изменивши аутологическая гемотрансфузия. Она всё чаще мися взглядами на клиническую физиологию кро используется в операционных в виде заранее вопотери и геморрагического шока. Специальные исследования и статистическая обработка старых заготовленной крови или реинфузируемой из материалов показали, что наше знание физиоло операционного поля.

гических сдвигов было неполным или даже оши В связи с этим всё большее распространение бочным.

получают аппараты, собирающие, обрабатываю щие и реинфузирующие собственную кровь боль- Впрочем, это уже проблема следующей главы, к ного. Справедливости ради заметим, что такие которой мы отсылаем читателя, чтобы не портить аппараты начали создаваться чуть ли не с самого изложение важных материалов скороговоркой.

возникновения гемотрансфузии, во всяком случае M.H.Armstrong Davison упоминает в своей «Эво люции анестезии» [12] не менее 8 подобных ус тройств, созданных в 17-18 вв.

Препараты и компоненты крови. Всё реже переливается цельная кровь, а всё чаще - компо ненты крови в виде тромбоцитарной, лейкоцитар Глава 2 б) энергетические вещества и продукты мета болизма клеток, подлежащие передаче в другие органы, чтобы поддерживать функции этих орга КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ нов или подвергнуться в них деструкции;

в) гормоны, ферменты, кинины, цитокины, КРОВИ И КРОВОПОТЕРИ простагландины и другие биологически активные Поскольку наиболее частым поводом к вещества, предназначенные для иммунной защи гемотрансфузии является кровопотеря - острая или ты организма, для регуляции метаболизма в ка хроническая, - то целесообразно рассмотреть в ком-либо органе или уже выполнившие свою ре первую очередь её. Это важно сделать ещё и гуляторную функцию и подлежащие удалению из потому, что в последние годы в наших представ тканей.

лениях о функциональных сдвигах при Таким образом, с помощью своей транспорт кровопотере и об опасности этих сдвигов ной функции система крови осуществляет произошли некоторые перемены.

массообмен веществ между всеми органами и Прежде чем обсудить функциональные измене тканями организма.

ния в организме при кровопотере, рассмотрим Буферная функция крови нередко приравни кровь как систему организма.

вается к транспортной, хотя в действительности это не совсем так. Кровь имеет в своём составе Кровь как система мощные буферные системы поддержания кислот но-основного, электролитного и осмотического Кровь не просто транспортная среда, объеди баланса. Не просто передача кислых или щелоч няющая различные органы и ткани в цельный ных продуктов и различных ионов из одного места организм. Помимо транспортировки газов, биоак в другое, но активное изменение рН среды (бел тивных веществ, являющихся квантами информа ковый, гемоглобиновый и другие буферы), сме ции и управления, кровь выполняет многие ком щение электролитов между плазмой, тканевой жид пенсаторные функции, иммунную защиту и др.

костью и клетками, обеспечивающее возможность Функции системы крови и примыкающей к ней передачи информации в организме методом депо в прямом и переносном смысле системы лимфы ляризации и реполяризации клеток, поддержание можно систематизировать следующим образом.

осмотического баланса немедленной продукцией Транспортная функция крови - важнейшая, или, наоборот, деструкцией осмотически актив но далеко не единственная среди многих задач, ных ионов - вот схематическое, далеко не полное которые выполняет кровь. Благодаря транспорт изложение буферирующей функции крови.

ной функции крови совокупность тесно сколо Иммунная функция крови заключается в ченных органов превращается в организм, каче продукции защитных антител, фагоцитов, цито ственно новую форму. Кровь транспортирует:

кинов, биофизической блокаде инородных мик а) газы между лёгкими и прочими органами и роорганизмов. Надо ли удивляться, что септичес тканями;

кое состояние может оказаться закономерным след ствием геморрагического шока?

Самосохраняющая функция крови предназ той системы, метаболизма и т.п., направленному начена для поддержания крови в жидком состо на компенсацию кровопотери.

янии, чтобы она могла выполнять свои остальные функции и вместе с тем не вытечь из сосудистого Кровопотеря русла, если его целость где-то нарушится. Благо Первичные реакции организма на острую даря этому кровь с её сложной агрегатной струк кровопотерю зависят и от скорости, с которой турой всегда сохраняет текучесть при разной сокращается объём крови, и от объёма скорости кровотока в различных разделах систе кровопотери, и от исходного состояния мы кровообращения, не вытекает из повреждён организма.

ного сосуда, но и не образует тромбы и эмболы при здоровых сосудистых стенках.

Компенсаторные реакции Перечисленные функции крови делают её равно Компенсаторные реакции, начинающиеся в правным участником жизненных процессов в орга условиях ауторегуляции, предназначены для низме, и без нормального функционирования крови немедленного восстановления объёма и вслед за невозможна работа ни одной системы организма этим -качества крови. Компенсаторные механизмы дыхания, детоксикации, метаболизма и т.п.

включаются во всех функциональных системах Подобно всем органам и системам организма организма, начинаясь с самой системы крови.

кровь генетически специфична, её клеточный и Система крови. В условиях, когда сократи биохимический состав постоянно самовоспроиз лись количества гемоглобина, изменяется форма водятся. Следовательно, кровь столь же «родная» кривой диссоциации оксигемоглобина, благодаря и незаменимая чужеродными тканями система орга чему эффективность передачи О2 тканям возрас низма, как и все его прочие системы и органы.

тает. Известно, что достаточная экстракция кис Кровь, как и другие жизненно важные органы лорода тканями сохраняется даже при и системы, полифункциональна. Поэтому при её гематокрите 15%.

повреждении, сокращении её объёма не может Одновременно включаются механизмы эритро быть изолированного повреждения какой-то од поэза, и в кровоток немедленно поступают но ной из функций крови. Следовательно, искусст вые, в том числе недостаточно зрелые эритроци венная нормализация только газотранспортной фун ты и другие клетки крови.

кции крови - это лучше, чем ничего, но отнюдь Свёртывающая система крови реагирует гипер не полная компенсация всех функций крови.

коагуляцией, чтобы быстрее остановить кровоте Подобно прочим системам организма, кровь чение, и если эта компенсаторная гиперкоагуля имеет собственные механизмы аутокомпенсации, ция не прекращается, это может вести (и, как а также компенсаторные механизмы, относящие правило, ведёт) к возникновению синдрома рас ся к другим системам. Повреждение или сокра сеянного внутрисосудистого свёртывания, благо щение объёма крови, не компенсируемое её соб даря чему кровотечение усиливается.

ственными механизмами, ведёт к неизбежному Этиология, патогенез и интенсивная терапия изменению функций дыхания, сердечно-сосудис этого синдрома в данной работе не рассматрива ются, но возможность его возникновения всегда должна учитываться в выработке тактики ведения лексы с хеморецепторов, стимулируемых сниже больных с кровопотерей.

нием локального кровотока и изменением РаО2 и Восстановление объёма крови - это немедлен РАСО2. В первую очередь реагируют сосуды-ём ная реакция организма, осуществляемая через кости - вены, содержащие около 2/3 ОЦК, бла гормональную и нервную регуляцию.

годаря чему запустевание вен - один из важных При далеко зашедшей кровопотере (геморраги признаков, требующих активного вмешательства ческом шоке) кровь как орган повреждается:

при кровопотере.

нарушается её транспортная функция, страдают Снижение артериального давления может быть системы свёртывания, противосвёртывания и приспособительной реакцией организма, направ фибринолиза (возникает коагулопатия), ленной на остановку кровотечения. Ретивое при нарушается функция ретикулоэндотелиальной менение вазопрессоров на фоне не остановленно системы, иммунной защиты, буферирования и го кровотечения ради достижения норматива др.

120/70 мм рт.ст. - это нередкое, к сожалению, Система кровообращения. Связанная с кропо последствие заинструктированности врачебного терей внезапная гиповолемия ведёт к миграции вне мышления (если такое слово сюда подходит).

клеточной жидкости в сосудистое русло. Физиоло гический механизм этой миграции заключается в спазме артериол, снижении гидростатического ка пиллярного давления и переходе перикапиллярной жидкости в капилляр. В первые 5 мин. после кровопотери в сосуды может перейти количество жидкости, соответствующее 10-15% нормального ОЦК.

Повышается секреция антидиуретического гор мона гипофиза и альдостерона, которые увеличива ют реабсорбцию воды в почечных канальцах, если гломерулярная фильтрация не слишком резко нару шена. Благодаря этому ОЦК перестаёт снижаться или даже увеличивается. Рефлекс, обеспечивающий этот механизм, начинается с волюмрецепторов сер дца и крупных сосудов и замыкается через гипота Перифе рический ламус в гипофизе и надпочечниках (рис. 1).

артериоло Снижение сердечного выброса ведёт к повыше спазм нию сосудистого сопротивления в ряде органов и тканей, чтобы направить основной поток крови к мозгу и миокарду. Эта рефлекторная реакция Рис. 1. Первичные функциональные сдвиги при кро начинается с афферентных нейронов, включаю вопотере, направленные на компенсацию сни щихся в рефлекс с барорецепторов, стимулируе- женного ОЦК.

мых снижением среднего артериального и пуль сового давления. В реакцию вовлекаются и реф Если сердечный выброс продолжает снижать муляция симпатической системы), венозная кровь, ся, возникает спазм артериол, предназначенный оттекающая от таких органов, содержит мало для централизации кровотока. Однако кислорода и артериовенозное различие у артериолоспазм ведёт к снижению объёмной гипоксического органа увеличено. Таким образом, скорости кровотока в капиллярах, где вследствие снижение содержания кислорода в смешанной изменения реологии крови происходят агрегация венозной крови при гиповолемии клеток и явления сладжа. Заканчивается это свидетельствует о том, что больной страдает от секвестрированием крови в поражённых гипоксии, даже если содержание кислорода в капиллярах, что ещё больше сокращает ОЦК, артериальной крови будет удовлетворительным.

нарушает венозный возврат и усиливает Но и нормальное содержание кислорода в сме гиповолемию.

шанной венозной крови при кровопотере не оз Стимуляция симпатико-адреналовой активнос начает, что гипоксии нет. Просто при крайних ти при гиповолемии не только усиливает перифе степенях гиповолемии капилляры многих тканей рическое сосудистое сопротивление, но и учаща могут быть полностью выключены из микроцир ет сердечный ритм, увеличивает силу сердечных куляции и тяжелейшая гипоксия этих тканей не сокращений, повышает потребность в кислороде находит отражения в цифрах общего содержания в связи с ростом основного обмена.

кислорода в смешанной венозной крови.

В оценке физиологических эффектов гипово Подчёркиваем, что в большинстве случаев лемии следует иметь в виду, что снижение ОЦК кровопотери, в том числе массивной (свыше на 10% не проявляется ничем, кроме некоторой 30% ОЦК), кислородное голодание тканей тахикардии и сокращения сосудов-ёмкостей. По происходит не столько из-за гемической теря 15% ОЦК ведёт к умеренным реологическим гипоксии, сколько из-за циркуляторной.

расстройствам, компенсируемым с помощью при Следовательно, первая и главная задача тока в сосудистое русло тканевой жидкости в состоит не в том, чтобы добавить течение ближайших 2-3 ч. Гиповолемия при со гемоглобин, а в том, чтобы нормализовать кращении ОЦК на 20% снижает сердечный выб микроциркуляцию.

рос и создаёт порочный реологический круг [3].

Кровопотеря, как и любая гиповолемия всегда Система дыхания. Происходит изменение га повреждает лёгкие, поскольку лёгочный капилляр зообмена, носящее разнообразный характер. Вна ный фильтр забивается агрессивными медиаторами чале приспособительная гипервентиляция, направ и метаболитами, приходящими из тканевых систем ленная на увеличение венозного возврата приса микроциркуляции. Вместе с ними из тканей посту сывающим действием грудной клетки, ведёт к пают агрегаты, закупоривающие лёгочный капил респираторному алкалозу. Насыщение гемогло лярный фильтр, и этот совместный удар физиоло бина кислородом и содержание кислорода в арте гических следствий гиповолемии по лёгким ведёт к риальной крови при этом возрастают незначи синдрому острого повреждения лёгкого (бывший тельно.

РДСВ), суть которого состоит в интерстициальном Поскольку при гиповолемии кровоток в боль отёке, выраженном альвеолярном шунте, наруше шинстве органов снижен, а потребность их в нии альвеолокапиллярной диффузии, снижении ра кислороде не изменена или даже повышена (сти стяжимости лёгких, увеличивающей кислородную ная кислота, анаэробный гликолиз даёт в 15 раз цену дыхания и др. - см. [6] меньше энергии, чем аэробный. Возникает мета Взаимозависимость кровообращения и дыха болический ацидоз, который вредно влияет в первую ния при гиповолемии более сложна, чем отмече очередь на саму систему кровообращения. Он но здесь. Гипервентиляция как приспособитель угнетает миокард, снижает его реактивность на ная реакция гиповолемии, направленная на уве симпатическую стимуляцию и способствует нара личение венозного возврата, сопровождается раз станию гиповолемии, что в свою очередь усугуб личным действием вдоха (а также выдоха) на ляет нарушения в системе микроциркуляции. Ацидоз большой и малый круг кровообращения. Так, при смещает кривую диссоциации оксигемоглобина вдохе наполнение правого желудочка, лёгочных вниз и вправо, в связи с чем лёгочная капилляр сосудов, а также правожелудочковый ударный ная кровь получает меньше кислорода, чем при объём увеличиваются, тогда как для левого желу нормальном рН. По той же причине в тканях дочка те же показатели снижаются. Поскольку на отдача кислорода кровью облегчается. Если пре каждый вдох приходится несколько сокращений обладает лёгочный эффект, ацидоз ведёт к тяжё сердца, давление в аорте и лёгочной артерии во лой артериальной и венозной гипоксемии, а если время вдоха меняется в противоположных на тканевый, то венозная гипоксемия может быть правлениях. Барорецепторы и рецепторы растя менее выраженной, хотя артериальная сохраняет жения лёгких вызывают учащение или замедле ся на прежнем уровне.

ние сердечного ритма при каждом вдохе.

Ацидоз увеличивает проницаемость мембран, Такие физиологические взаимоотношения не транссудация жидкости из сосудистого русла возра имеют клинических проявлений в условиях здо стает, вследствие чего ОЦК сокращается ещё боль ровья, но при кровопотере, перикардите, увели ше. По той же причине меняется уровень электро чении эластического или неэластического сопро литов и гемодинамика страдает из-за дополнитель тивления лёгких гемодинамические различия при ного нарушения сократимости миокарда.

каждом вдохе и выдохе становятся совершенно отчётливыми, a pulsus paradoxus, если его искать, Геморрагический шок обнаруживается почти всегда.

На поздних стадиях массивной кровопотери воз Прочие системы. Кровопотеря сопровождается никает геморрагический шок, по своей сути явля поражением органного кровотока, в связи с чем ющийся полиорганной недостаточностью (ПОН), в первую очередь нарушается функция почек и пусковым механизмом которой стала кровопотеря.

печени. Недостаточность ЦНС наступает в пос Компоненты ПОН при геморрагическом шоке мож леднюю очередь, т.к. централизация кровотока но систематизировать так.

при гиповолемии позволяет довольно долго под Во-первых, возникает гиповолемия с наруше держивать адекватное кровоснабжение мозга.

нием реологических свойств крови и её секвест Метаболизм. Сокращение тканевого кровото рацией в капиллярных системах. Из-за секвестра ка ведёт к нарушению обмена, который из-за ции крови при геморрагическом шоке исходный недостатка кислорода становится анаэробным.

ОЦК 5 л после кровопотери 1 л окажется равным Помимо того, что при этом накапливается молоч не 4 л, а лишь 3-3,5 л, потому что какой-то объём крови секвестрируется в капиллярных системах.

Во-вторых, развиваются генерализованные рас стройства метаболизма - нарушаются окисли тельно-восстановительные процессы, появляется метаболический ацидоз, изменяются электролит ный состав тканей, онкотическое давление и т.д.

В-третьих, ишемия органов приводит к органным расстройствам - почечной, печёноч ной, лёгочной (подчёркиваем, лёгочной, а не про сто дыхательной недостаточности!), нарушению функций миокарда, кишечника и т.д.

В-четвёртых, обостряются или появляются вновь инфекционные болезни и гнойно-септические поражения и, наконец, в-пятых, возникает коагулопатия по типу синдрома рассеянного внутрисосудистого свёртывания (РВС*).

Часть этих патологических эффектов даёт не которое представление о сложности танатогенеза геморрагического шока (рис. 2).

Мы сформулировали бы определение геморра гического шока так:

Геморрагический шок - это полиорганная Рис. 2. Физиологические механизмы геморрагичес недостаточность, возникшая вследствие кого шока. В результате кровопотери (1) невозмещённой или несвоевременно возме возникают острая дыхательная недостаточ щённой массивной кровопотери.

ность по типу острого лёгочного поврежде ния (2), надпочечниковая (3), миокардиальная (4) недостаточность, коагулопатия (5), острая почечная недостаточность (6), острая печёночная недостаточность (7) и иммуносептические расстройства (8).

* Хотя аббревиатура РВС может напомнить реввоенсо веты эпохи революции и гражданской войны, мы предпо читаем это название, а не более распространённое синдром Принципы интенсивной терапии диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС).

Поскольку геморрагический шок - это полиор Тогда уж лучше сделать все слова заимствованными из английского языка - диссеминированная ганная недостаточность, принципиально новая интраваскулярная коагуляция - ДИК.

патология, при которой кровопотеря была лишь пусковым механизмом, то и интенсивная терапия его должна проходить по стратегии ведения боль- иммунную, а также самосохраняющую, потому ных с ПОН - см. [5]. что и сама кровопотеря, и её возмещение всегда Если геморрагический шок - это следствие нарушают эту функцию.

невозмещённой или несвоевременно возмещён- Следует начинать инфузии с кристаллоидных ной кровопотери, то, следовательно, своевремен- растворов, среди которых незаслуженно мало ное возмещение кровопотери - лучшее средство используется гипертонический раствор (7,5%) профилактики геморрагического шока, но не ин- хлористого натрия. Физиологический (0,9%) ра тенсивной терапии, когда он уже развился. В створ быстро уходит в ткани (в начале это полез этом случае приходится не столько возмещать но, потому что восстанавливается тканевой сек кровопотерю (это надо было делать раньше), сколько тор жидкости). Но 1 л изотонического раствора лечить расстройства, связанные с нарушением фун- Рингера или NaCl увеличивают ОЦК лишь на кций всего организма, возникшие потому, что 300 мл, тогда как 250 мл 7,5% раствора NaCl кровопотеря не была своевременно возмещена. увеличивают его на 1000 мл за счёт привлечения Мерами интенсивной терапии геморрагическо- в сосудистое русло тканевой жидкости.

го шока являются восполнение ОЦК, коррекция Так же действует и 25% раствор альбумина, метаболизма, лечение или профилактика орган- увеличивая ОЦК в 4 раза сравнительно с влитым ных расстройств, коагулопатии и септических объёмом альбумина.

осложнений. Альбумин относится к коллоидным растворам и его недостаток - дороговизна. Другими коллоидны Восполнение ОЦК ми растворами являются декстраны (полиглюкин и реополиглюкин) и препараты Геморрагический шок есть следствие острой гидроксиэтилкрахмала. Главное достоинство этих кровопотери, потому что при хронической препаратов в сравнении с кристаллоидами - более кровопотере возникает анемия с сопутствующими продолжительная циркуляция в сосудистом русле, ей осложнениями, а не геморрагический шок. При главный недостаток - нарушение свёртывающих восполнении острой кровопотери первостепенная свойств крови при переливании больших количеств.

задача - нормализация объёма, а затем уже и Тем не менее, коллоидные и кристаллоидные качества крови. Обсуждая этот раздел интенсив растворы считаются весьма достойной ной терапии геморрагического шока, мы должны альтернативой гемотрансфузии в последние годы, прежде всего рассмотреть иерархию инфузии и включая 1999 г. [18].

оценить что, сколько и в какой последовательно Всякая кровопотеря неизбежно сопровождает сти вливать в сосудистое русло.

ся нарушением самосохраняющей функции кро ви, и поэтому элементы синдрома РВС наблюда Иерархия инфузии ются при любой кровопотере.

В интенсивной терапии инфузируемые раство По этой причине при появлении признаков ры должны всегда сначала увеличивать объём РВС необходимо достаточно рано инфузировать циркулирующей крови, а затем восстановить свежезамороженную плазму (СЗП), которая нуж функции крови - транспортную, буферирующую, на не столько для увеличения ОЦК, сколько для нормализации факторов свёртывания крови. В 34 ция на кровопотерю и на её возмещение могут ней их содержится даже больше, чем в нативной оказаться совершенно разными. Поэтому в плазме, потому, возможно, что в процессе замо трансфузионной тактике надо придерживаться раживания стимулируется высвобождение этих обсуждённых выше принципов и ориентироваться факторов из клеток крови.

на следующие функциональные критерии.

Кровопотеря меньше 30% ОЦК не требует, как 1. Адекватное сознание, достаточный диурез правило, трансфузии крови, потому что транс (> 0,5 мл/кг/час), отсутствие выраженной тахи порт и утилизация кислорода бывают вполне до кардии и гипервентиляции - признаки удовлетво статочными при уровнях гемоглобина, превыша рительного газообмена при кровопотере, когда ющих 6-7 гр%. Это происходит благодаря ком больного нужно, как правило, оставить в покое пенсаторным реакциям системы кровообращения, в прямом и переносном смысле (при условии, метаболизма и самой крови, в которой меняется разумеется, что кровотечение остановлено).

диссоциация кривой оксигемоглобина, как это 2. Измерение ЦВД при кровопотере более ве рассмотрено выше.

сомый функциональный критерий, чем артери При массивной кровопотере (свыше 30% ОЦК) альная тонометрия и даже пульсоксиметрия.

может потребоваться трансфузия эритроцитарной 3. Динамический контроль гемоглобина и гема массы, соотношение которой с СЗП должно быть токрита нужен, но не является решающим и тем около 1:3 (а не наоборот).

более единственным критерием в оценке тяжести При выраженной тромбоцитопении (ниже 50 состояния больного и тактике трансфузии. Полу 60 тыс/мкл), связанной, как правило, с РВС, ченные при анализе величины Гб и ГТ далеко не может потребоваться трансфузия тромбоцитов.

всегда отражают истинное состояние крови, в Сегодня считается, что для трансфузии цель силу причин, рассмотренных в главе 2.

ной крови в связи с кровопотерей показаний нет.

4. Контроль свёртывающих свойств крови дол При вынужденном отказе от гемотрансфузии и жен быть обязательным компонентом функцио недостаточном массообмене О2 при массивной нальной оценки состояния больного при крово кровопотере следует использовать инфузию потере и её интенсивной терапии.

перфторана, обеспечивающего достаточный 5. При уже развившемся геморрагическом шоке транспорт газов крови, и, возможно, улучшающего следует лечить не кровопотерю, а полиорганную микроциркуляцию. Он не замещает все функции недостаточность - см. [5].

крови как органа (см. главу 6).

6. В контроле инфузионно-трансфузионной терапии должно быть оценено функциональное Алгоритм интенсивной терапии состояние всех заинтересованных систем орга Едва ли можно создать жёсткую инструкцию низма, а именно:

по трансфузионному режиму при кровопотере и - среда, в которую идёт инфузия, т.е. кровь геморрагическом шоке. Прежде всего потому, что (следует учесть критерии нормализации всех её люди сделаны не по ГОСТу и имеют разную функций, включая самосохраняющую, а не толь основную и сопутствующую патологию. Их ис ко уровни гемоглобина и гематокрита), ходное состояние перед кровопотерей и их реак - система кровообращения, показатели кото Рассматривая проблему интенсивной терапии рой характеризуют адекватность инфузии по объёму кровопотери, следует всегда учитывать по мень и скорости, шей мере два важных обстоятельства:

- система дыхания (лёгкие), которые чаще и • Кровотечение и кровопотеря - изначально раньше всего повреждаются при массивной транс запрограммированное явление в организме чело фузии, века, выработавшееся в процессе филогенеза.

- система выделения (почки), которые также Очевидно, на запрограммированное природой могут повреждаться.

явление ею же предусмотрены и компенсаторные механизмы, которые с помощью ауторегуляции * * * позволяют поддержать жизнедеятельность в усло виях кровопотери. Надо только эти механизмы Резюмируя материалы этой главы, мы бы хотели аутокомпенсации поддерживать и уже тем более подчеркнуть некоторые принципиальные вопросы.

- не мешать им.

Старые представления о срочном восполнении • Люди сделаны не по ГОСТу, и тот объём любой кровопотери гемотрансфузией (капля за кровопотери, который чуть ли не смертелен для каплю!) давно пересмотрены. Кровопотеря до одного человека, будет выглядеть как лёгкое не 10% ОЦК вообще не требует никаких инфузии, домогание для другого. Поэтому в выборе интен потому что своё нужное дело сделают механизмы сивной терапии - её методов и режимов - надо аутокомпенсации функций.

ориентироваться не на инструктивные установки Кровопотеря, не превышающая 30% ОЦК, может по объёмам кровопотери и крововозмещения, цифры быть успешно компенсирована инфузией различ артериального давления и т.п., а оценивать инди ных кристаллоидных и коллоидных растворов. И видуальную реакцию больного на кровопотерю.

лишь кровопотеря свыше 30% ОЦК может требо вать трансфузии некоторых компонентов крови, но не цельной крови.

Более того, даже при массивной кровопотере существуют альтернативные методы, рассмотрен ные в следующих главах, которые, будучи приме нёнными своевременно, позволяют обходиться без гемотрансфузии.

Развившийся геморрагический шок - это поли органная недостаточность, при которой гемот рансфузия может принести больше вреда, чем пользы. Он должен лечиться по совсем иным принципам, чем те, которые сегодня распростра нены, поскольку ПОН - это принципиально но вая патология.

Глава 3 яния, когда клеточный иммунитет угнетён, эф фективность гемотрансфузии выше, чем в после дующие дни, когда организм способен активно КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ отторгать чужеродную ткань.

ГЕМОТРАНСФУЗИИ Существует хорошо аргументированное пред ставление, что гемотрансфузия всегда вызывает Гемотрансфузия используется для восполнения дисиммунитет, который не может не оставить в ОЦК при кровопотерях, а также как компонент организме какого-либо следа. Например, после гемосорбции, гемодиализа, искусственного кро- онкохирургических операций, сопровождающих вообращения и других методов экстракорпораль- ся гемотрансфузией, рецидивы злокачественного ного кровообращения. роста возникают чаще, чем после операций без В зависимости от целей и условий гемотрансфузии.

гемотрансфузии она может выполняться в четырёх Очевидно, выражение мы братья по крови дол вариантах: переливание донорской жно восприниматься как метафора. Если донор и консервированной крови, прямое переливание реципиент будут характеризоваться так в бук крови от доноров, реинфузия и вальном смысле, то неизбежно последует кровная аутогемотрансфузия заготовленной заранее крови месть, которая необязательно проявится немед больного. ленно: она бывает длительной и даже передавае мой из поколения в поколение.

Следовательно, мы должны совершенно чётко Патологическое действие себе представить, что трансфузия цельной донор донорской крови ской крови или её компонентов - это трансплан Это самый частый и самый простой вариант.

тация чужеродного органа со всеми её положи Однако следует помнить, что представление о тельными и отрицательными следствиями.

гемотрансфузии как сравнительно безопасной Инфицированность крови. Эта опасность процедуре многоцелевого назначения сегодня увеличивается с каждым годом, причём если раньше пересмотрено. Связано это со многими обстоя опасались главным образом загрязнения крови тельствами, прежде всего с иммунологической бактериями и вирусом гепатита В, то сегодня это несовместимостью.

ВИЧ-инфекция, мегаловирусы, гепатит С и про Иммунная несовместимость крови. Совмес чие гепатиты, на которые скоро не хватит букв тимость крови реципиента и донора определяется латинского алфавита. И это не гипотетическая лишь по двум эритроцитарным антигенным сис опасность, а совершенно реальное заражение. По темам, которых в эритроцитах в несколько раз материалам, приведённым академиком А.И.Воро больше, не говоря уже об антигенных системах бьёвым [2], 80% (!) детей-гемофиликов в США и лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. Поскольку Японии заражены СПИДом при гемотрансфузии, трансфузия крови является трансплантацией жи а 6% доноров заражены гепатитом.

вой гомологичной ткани, мы вправе ожидать двух Несчастье состоит ещё и в том, что доноры типов реакций - иммунизации и отторжения. Ус могут быть уже заражены, когда серодиагностика тановлено, что в первые дни критического состо ещё не выявляет этого. И такой период может донора (при артериальном сгустков меньше), приёма длиться до 2-3 месяцев! Удивительно ли, что донором различных лекарств и, возможно, от ём сегодня в цивилизованном мире от кости, в которой хранится кровь (пластиковая гемотрансфузии отказывается всё больше и или стеклянная).

больше людей! Перечисленные важные недостатки консерви Метаболическое несовершенство консерви- рованной крови заставили, помимо ограничения рованной крови. В крови, особенно при длитель- показаний к гемотрансфузиям, искать способы ных сроках хранения, повышены уровни плазмен- метаболической реставрации крови (например, с ного калия, аммония, содержится свободный ге- помощью метода гемосорбции на различных сор моглобин, повышена кислотность, содержится бентах), очистки её от взвесей с помощью мик цитрат натрия. Эта опасность относится не толь- рофильтров и расширить применение ко к донорской, но и к аутокрови. гемотрансфузий непосредственно от доноров, Функциональное несовершенство. Консерви- реинфузии и аутогемотрансфузии.

рованная кровь хуже переносит кислород из-за Прямая трансфузия от доноров. К ней име уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, ется только одно показание - отсутствие подхо которое в числе прочих факторов зависит от дящей консервированной крови. В остальных содержания органических фосфатов, в частности случаях коррекции кровопотери нет необходимо 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ). Уровень его резко сти в прямом переливании крови, которое более снижается, а при двухнедельном хранении 2,3- трудоёмко и не позволяет достаточно надёжно ДФГ исчезает полностью. Помимо этого, в кон- контролировать качество донорской крови.

сервированной крови повышены уровни различ ных биологически активных веществ, её реологи Реинфузия крови ческие свойства ухудшены.

Реинфузия крови используется реже, чем того Консервированная кровь имеет нарушенные заслуживает этот важный метод, нередко спасаю свёртывающие свойства не только из-за наличия щий жизнь, хотя реинфузия стала проводиться в ней консерванта, но и в связи с недостатком задолго до появления консервированной крови.

тромбоцитов, V, VIII и других факторов.

Как мы уже отмечали, Дж.Бланделл ещё в 1818 г.

Негомогенность. В I мл консервированной реинфузировал кровь, собранную из влагалища цитратом крови содержится в 1-й день около 200, рожениц.

а при двухнедельном хранении около 20.000 аг Метод реинфузии крови имеет по крайней мере регатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм два достоинства:

[9]. Следовательно, при переливании 1 л крови в 1) нет риска несовместимости и не нужно сосудистое русло больного будет инфузировано проводить дополнительные исследования;

200.000 сгустков, а длительно хранившейся кро 2) кровь эта почти всегда под рукой и почти в ви - около 20 млн. Первый капиллярный фильтр том же объёме, что и кровопотеря.

на пути этих взвесей - лёгкие, которые страдают Метаболический состав крови, излившейся в в первую очередь. Количество агрегатов зависит полости тела, несколько ухудшен, но всё же лучше, не только от сроков хранения крови, но и от характера консерванта, метода взятия крови у донорской гемотрансфузии, аутоиммунные болез чем состав консервированной крови после её ни, невозможность подбора донора и др.). Зара хранения в течение недели. То же можно сказать нее (за неделю или прямо на операционном сто и о коагулологических свойствах излившейся крови.

ле) у больного забирают и консервируют около Однако ещё 30 лет назад любопытные экспери 500-1000 мл крови, которую немедленно возме менты показали особые достоинства реинфузии в щают инфузией плазмозаменителя, а при возник сравнении с трансфузией донорской крови. У новении кровопотери больному переливают его собак реинфузировали их собственную кровь, в собственную кровь.

которую добавляли 30 г измельчённой печени, В клинико-физиологическом аспекте концеп г селезёнки, 10 мл желчи, 10 г жировой ткани и ция аутогемотрансфузии как универсальной ме 10 г кала - всё, взятое от той же собаки. У всех тодики при плановых операциях заслуживает кровь становилась стерильной в течение суток, пристального внимания. В самом деле, изъятие благодаря аутоиммунным свойствам крови (анти крови за несколько часов до операции с компен биотики не применялись). Разумеется мы не при сацией гиповолемии различными кровезамените зываем читателя пренебрегать правилами асепти лями создаёт условия гемодилюции, при которых ки, а лишь подчёркиваем достоинства реинфузии операционный стресс должен в меньшей степени и принципиальные, практически неустранимые сказаться на реологических свойствах крови. Возврат недостатки донорской крови.

больному в ходе операционной кровопотери соб Считается, что существуют два противопоказа ственной крови исключает опасность гемотранс ния к реинфузии - гемолиз или инфицирование фузионной антигенной несовместимости. Следо излившейся в полость крови.

вательно, при плановых операциях аутогемотран Для реинфузии собираемую стерильно кровь сфузия должна стать правилом, а не исключени (используют стерильную банку и трубки электро ем, что, кстати, было рекомендовано Комитетом аспиратора) стабилизируют гепарином или цит экспертов ВОЗ ещё в 1968 г.

ратом натрия, фильтруют и инфузируют. Суще По сути дела аутогемотрансфузия при опера ствуют специальные аппараты для реинфузии (Cell ции является нормоволемической управляемой ге saver и др.), с помощью которых кровь собирают, модилюциеп - методом, имеющим достаточно снабжают антикоагулянтом, фильтруют и под широкое распространение. Снижение гематокри контролем реинфузируют больному. Ради исто та при операции до 30% уменьшает вязкость рической справедливости надо отметить, что при крови и периферическое сосудистое сопротивле митивным аппаратом для реинфузии крови пользо ние, а значит увеличивает производительность вался ещё Дж.Бланделл.

сердца и тканевую перфузию. Несмотря на умень шение кислородной ёмкости крови, транспорт Аутогемотрансфузия кислорода остаётся достаточным благодаря повы Аутогемотрансфузия - метод коррекции пред шению циркуляции. Необходимо иметь в виду, видимой кровопотери в тех случаях, когда по что при некомпенсированной кровопотере до 30% каким-то соображениям больному нельзя перели ОЦК, кислородный гомеостаз бывает нарушен из вать кровь другого человека (отказ больных от за циркуляторной, а отнюдь не из-за гемической 44 гипоксии. Лишь при потере более 30% ОЦК ге переливаемой крови. В настоящее время этот вопрос мическая гипоксия может - и то не всегда едва ли может быть решён однозначно: существует выразиться в тяжёлом нарушении функций орга мнение о плохом влиянии столь больших ко низма.

личеств кальция на возбудимость миокарда. Кро Поскольку при реинфузии и ме того, даже при очень быстрой трансфузии аутогемотрансфузии не возникает реакция цитратной крови (150 мл/мин) уровень ионизиро отторжения, эффективность этих методов при ванного кальция снижается вдвое лишь на корот равных дозах инфузии должна быть значительно кий срок, а затем происходит мобилизация его из выше, чем трансфузии донорской крови.

связанных форм и количество Са2+ нормализуется Не следует забывать и об экономическом эф в течение 5 мин. после окончания трансфузии.

фекте. По нашим подсчётам, реинфузия 1 л кро Нам представляется оптимальным такой вывод:

ви (вместо трансфузии донорской) экономит го методы определения уровня кальция достаточно сударству около 1140 руб. (сюда входит и сто просты, и решать вопрос, вводить или не вводить имость национального дохода, который могли бы препараты кальция при трансфузии крови, надо создать 2 донора (0,5 л х 2), если бы они работали не гипотетически, а на основании исследований.

в дни отгула).

Поскольку предварительная заготовка ауток Синдром массивного крововозмещения рови, как и донорской крови, требует оплаты В клинической практике наиболее частой си труда персонала, то при ней экономия несколько туацией, при которой может возникнуть синдром меньше: на каждом литре аутокрови экономится массивного крововозмещения (СМК), является «всего» 990 руб. Основное количество крови в интенсивная терапия геморрагического шока, в Республиканской больнице РК (53% всего коли том числе при синдроме РВС.

чества трансфузируемой в больнице крови) пере Не существует чёткой градации, позволяющей ливается анестезиологами и реаниматологами. Если решить, какой объём перелитой крови подходит в отделениях ИТАР усилится внимание к реинфу под определение массивное крововозмещение. Мы зии и аутогемотрансфузии, это должно иметь не считаем таким критическим объёмом крововозме только клинико-физиологическое, но и экономи щение, превышающее половину нормального ОЦК.

ческое значение для здравоохранения, тем более, Мы вынуждены были проводить несколько десят что сегодня оно уже не так сказочно богато, как ков крововозмещений свыше 10-15 л, максималь это было раньше.

ный объём крововозмещения с благоприятным Переливание больших количеств крови, кон исходом был 23 л крови (не считая прочих жид сервированной цитратом натрия, требует его ней костей).

трализации, так как при больших объёмах инфу Обычно такие объёмы крови приходится пере зии могут проявиться кардиотоксический и ливать из-за неостановленного кровотечения, чаще коагулопатический эффекты цитрата, который всего - в связи с синдромом РВС. Фактически мы связывают обычно с гипокальциемией. Чтобы его многократно «промываем» систему нейтрализовать, рекомендуется вводить 5-10 мл кровобращения донорской кровью. Чтобы 10% раствора хлорида натрия на каждые 0,5 л выбраться из тако ромы РВС, острой печёночной и почечной недо го «промывания» живым, больной должен быть статочности, нарушения электролитного баланса очень везучим.

и кислотно-основного состояния.

Физиологические механизмы С и н д р о м ы Все опасности, возникающие при массивном крововозмещении и схематически представлен ные на рис. 3, можно разделить на четыре взаи мосвязанные группы явлений:

1) действие патологических факторов транс фузируемой крови;

2) непосредственные реакции организма на кровь;

3) развитие главных синдромов;

4) возникновение органных расстройств.

Многообразное переплетение этих эффектов массивной гемотрансфузии создаёт несколько наиболее частых клинико-физиологических ситу аций, опасных для жизни больного.

Первая (по крайней мере, по времени наступле ния) опасность - это несовместимость крови групповая и генетическая, о которой уже шла речь.

Можно утверждать, что при массивном крововозме щении эта опасность почти всегда превращается в осложнение, потому что мы проверяем совмести мость крови донора и реципиента, но не доноров друг с другом. А их при массивном крововозмеще нии может быть более 10-15 человек.

Физиологические следствия несовместимости крови могут быть систематизированы достаточно чётко:

• нарушаются реологические свойства крови, и в результате агрегации клеток происходит секве страция крови в системах микроциркуляции;

всё это ведёт к гиповолемии, метаболическому аци дозу, органным расстройствам;

• развивается внутрисосудистый гемолиз как результат цитолитической реакции антигенанти Рис. 3. Функциональные расстройства при синдроме тело, последствия гемолиза укладываются в синд массивного крововозмещения.

В названные два физиологических следствия Свободный гемоглобин консервированной кро несовместимости крови при массивном ви при массивном крововозмещении оказывает крововозамещении можно уложить все такой же патологический эффект, как при клинические варианты, встречающиеся в внутрисосудистом гемолизе. Поскольку массивное практике: озноб, лихорадку, гемотрансфузионный крововозмещение всегда производится срочно, шок, коагулопатические кровотечения, острую нередко прибегают к введению крови под почечную недостаточность и др. При смертельном давлением. Существует прямо пропорциональная исходе из-за переливания несовместимой крови, зависимость между давлением, под которым наступившем в первые часы, главными вводится кровь, и степенью гемолиза.

механизмами танатогенеза являются гемолиз и Массивное крововозмещение неизбежно повреж коагулопатическое кровотечение, а не острая дает лёгкие, потому что консервированная кровь почечная недостаточность. содержит большие количества агрегатов клеток и Вторая опасность массивного сгустков фибрина, задерживаемых лёгочным ка крововозмещения - цитратная интоксикация, пиллярным фильтром. Физиологическая и морфо поскольку консервированная кровь содержит логическая характеристика лёгкого при СМК не обычно в качестве консерванта цитрат натрия. При отличается от синдрома острого лёгочного по массивном крововозмещении большие дозы вреждения (СОЛП).

цитрата вызывают гипокальциемию, снижают В нашей практике не было случаев, чтобы возбудимость миокарда и его сократительную лёгкие в той или иной степени не повреждались способность, повышают лёгочное сосудистое при крововозмещениях свыше 1 л. Именно поэто сопротивление, способствуя возникновению му ставится вопрос о том, чтобы при перелива СОЛП - синдрома острого лёгочного повреждения. нии консервированной крови всегда использова При нормальной функции печени цитрат натрия лись специальные микрофильтры, предупреждаю преобразуется в лактат натрия, вызывая щие или хотя бы снижающие степень поврежде ощелачивание крови и метаболический алкалоз. ния лёгких.

Третья опасность - метаболическое несовер- Патологические эффекты массивного шенство консервированной крови, в которой при крововозамещения можно свести к двум длительном хранении повышена кислотность. При физиологическим механизмам и двум массивном крововозмещении это может привести к взаимосвязанным клиническим следствиям.

метаболическому ацидозу, особенно если функция Механизмы: 1) нарушение реологических свойств печени нарушена, и цитрат натрия не преобразу- и микроциркуляции крови;

2) гемолиз и ется в ней в лактат. Гиперкалиемия в связи с внутрисосудистое свёртывание крови.

эффузией калия из эритроцитов при длительном Клинические следствия:

хранении крови может угнетать возбудимость и 1) коагулопатическое кровотечение;

2) поли сократимость миокарда. К+ плазмы в консервиро- органная недостаточность (ПОН).

ванной крови трёхнедельного хранения может Каждое из названных клинических следствий, достигать 25 ммоль/л, т.е. быть в 5-6 раз выше особенно ПОН - это комплект таких синдромов, нормы. из которых больному удаётся выбраться при не 50 маловажном сочетании двух факторов: редкого Улучшение реологических и коагулологических везения и очень толкового врача. свойств крови - важный компонент интенсивной терапии СМК. Оно достигается применением Принципы интенсивной терапии реополигюкина, ацетилсалициловой кислоты, гепарина. Подобная рискованная терапия не Будем считать, что два упомянутых фактора у может быть бесконтрольной: специальные методы больного есть. Что следует делать второму из исследования гемостаза и фибринолиза являются названных факторов?

необходимой составной частью интенсивной те Интенсивная терапия СМК должна быть ран рапии СМК.

ней, чтобы успеть предупредить возникновение многих опасных клинических следствий. Поскольку * * * в начале развития синдрома самые опасные про явления - это внутрисосудистый гемолиз и острая Представленные в этой главе рассуждения убеж дыхательная недостаточность, начинать надо с дают нас, что гемотрансфузия является опасным двух действий - стимуляции диуреза и респира- методом, осложнения которого нередко превыша торной терапии. ют его сомнительную пользу. Не случайно всё Стимуляция диуреза преследует три цели: чаще публикуются материалы, свидетельствую вывести через почки свободный гемоглобин, сни- щие о том, что исходы интенсивной терапии зить интерстициальный отёк, в первую очередь кровопотерь, леченных неограниченной гемотранс лёгких, и предупредить острую почечную недо- фузией, значительно хуже, чем у тех больных, статочность. которым переливали кровь лишь в самых крайних Если она уже развилась, должны применяться ситуациях и в минимальных количествах {см., экстракорпоральные методы детоксикации, кото- например, материалы в New Engl.J.Med., 1999, рые сами по себе могут повредить лёгкие, но v.40, N6).

приходится выбирать меньшее из двух зол. То обстоятельство, что сегодня от Респираторная терапия должна начинаться с гемотрансфузии всё чаще отказываются и врачи, и аэрозольных ингаляций муколитических препара- больные, можно объяснить несколькими тов, стимуляции кашля и прочих методов улуч- причинами.

шения дренирования дыхательных путей, поскольку Во-первых, показания к гемотрансфузии до при СМК резко повышается продукция мокроты. последних лет были несомненно гипертрофирова Спонтанная вентиляция должна осуществляться в ны, потому, возможно, что она считалась доста многообразных режимах респираторной точно безопасным методом.

поддержки [6], но во многих случаях приходится Во-вторых, надёжно установлено, что множе применять раннюю ИВЛ, которая необходима для ство осложнений, связанных с гемотрансфузией, увеличения объёма вентиляции, ликвидации отёка опасны для жизни, а сам метод, наряду с перво лёгких и облегчения туалета дыхательных путей. начальной кратковременной пользой, ведёт к ухуд Фактически при синдроме массивного шению здоровья людей, а не к улучшению, как крововозмещения всегда возникает СОЛП-РДСВ, о полагали раньше. Если врачи и больные объек респираторной терапии которого см. [6]. тивно информированы об этом, трудно ожидать, Глава что первые будут часто предлагать, а вторые безоговорочно соглашаться на гемотрансфузию.

В-третьих, некоторые больные отказываются ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ от гемотрансфузии по религиозным соображени СБЕРЕЖЕНИЯ КРОВИ ям (Свидетели Иеговы и другие).

Все эти причины достаточно весомы, и возни- До последних лет агрессивность медицины и её кает вопрос, а существуют ли какие-либо мето- составной части - хирургии - возрастала без, ды, которые позволяют обойтись вообще без казалось бы, видимых вредных последствий для гемотрансфузии и войти в III тысячелетие с бес- больных. Успехи анестезиологии и реаниматоло кровной медициной? гии - разделов медицины, которые призваны обес Попытаемся ответить на этот вопрос - отнюдь печивать безопасность больных при стрессовых не риторический - материалами двух следующих ситуациях, - нивелировали по крайней мере внешние глав, в которых рассматриваются две проблемы: непосредственные результаты агрессии против • принципы сбережения крови больных, на организма больного.

правленные на то, чтобы кровопотеря не возни Однако шокогенные импульсы доходят до ре кала вообще (глава 4), гулирующих систем организма при любой глуби • альтернативные методы, которыми может быть не анестезии. Это стало ясно в последние годы, заменена гемотрансфузия, если значительная кро в связи с чем родились проблемы воздействия на вопотеря всё-таки происходит (глава 5). эксплицитную и имплицитную память, упреждаю щая аналгезия и др. - см. [5].

В том, что касается проблем кровопотери и гемотрансфузии, то сегодня внимание врачей привлечено к существовавшим ранее и к созда нию новых методов сбережения и естественного восстановления крови больного.

Если рассуждать о хирургии, то принципы сбережения крови можно сформулировать так:

• самая лучшая операция та, которая не потребовалась - этот принцип в проблеме сбе режения крови больного является ведущим, даже если операция предназначалась для остановки кро вотечения, но не понадобилась, т.к. его удалось остановить иными способами;

• стратегия и тактика операционного лечения больного должны быть спланированы так, чтобы операция сопровождалась минимальным повреждением сосудов;

и это следует учитывать, потому что осложнения • в пред- и послеоперационном периодах долж тромбоэмболического характера могут оказаться но быть уделено особое внимание нормализации опаснее повышенной кровоточивости;

если анес самосберегающей функции крови и стимуляции тезиолог, хирург и другие специалисты осознают естественного гемопоэза.

эти противоречивые варианты течения событий, Применяемые методы сбережения крови могут то они примут оптимальное решение, которое быть распределены по 3 периодам - предопераци нельзя уложить в пункты инструкции (если не онному, операционному и послеоперационному.

считать таковым принцип осмысленной работы с каждым больным).

Предоперационный период Некоторые исследователи рекомендуют для 1. Обсуждение стратегического плана лече предоперационной и операционной коррекции ния больного проводится хирургом, анестезиоло повышенной кровоточивости использовать гом и другими заинтересованными специалиста апротинин (производное эпсилон-аминокапроной ми. В плане учитывается возможность (или не кислоты), транексамовую кислоту и другие анти возможность) отказа от операции и рассматрива фибринолитики [11, 20], а также десмопрессин, ется хирургическая тактика, если операция неиз способствующий высвобождению факторов VIII бежна. С учётом прочих обстоятельств выбирает и Виллебранда [14]. Внутривенное введение пре ся такой вариант операции, который даёт мини парата, воздействующего только на одно звено мальную кровопотерю.

сложной системы самосохранения крови, будь то Следует продумать возможность увеличения коагуляция или фибринолиз - рекомендация пред бригады, чтобы ускорить выполнение операции ставляется нам рискованной. Авторы, правда, со или сделать одновременно несколько её этапов.

общают о хороших результатах подобной практи 2. Проводится тщательный контроль и в необ ки, но, возможно, следует пока придерживаться ходимых случаях коррекция свёртывающих принципа, что всегда нужны чемпионы любого свойств крови.

метода, способствующие познанию его достоинств Отменяются, если это возможно по характеру и недостатков, но их неумелые последователи патологии, антикоагулянты любого механизма крайне опасны. В любом случае полагаем, что действия (прямого и непрямого, препараты аце чинить часовой механизм руками, одетыми в га тилсалициловой кислоты и сходные с ними, лоши, очень трудно.

декстраны и др.) При этом необходимо Если в ходе предоперационного обследования учитывать два важных обстоятельства:

и подготовки выявлен дефицит каких-либо фак - после отмены различные антикоагулянты торов свёртывания крови, то он должен быть продолжают действовать в течение часов, дней и устранён, если для этого есть средства.

даже недель;

поэтому требуется динамический 3. При плановой операции следует устранить контроль свёртывающих свойств крови и после анемию, если она имеется, используя фармако отмены;

логические средства стимуляции эритропоэза (эрит - отмена антикоагулянтов может привести к ропоэтин, препараты железа, витамины В12, фо нежелательной склонности к тромбообразованию, лиевая кислота и т.п.), целенаправленную диету.

ких взятиях крови. Различные исследования [1] 4. В предоперационном периоде перед главной показали, что при этом у больных гораздо быст операцией в некоторых случаях может выпол рее нормализуется уровень гемоглобина.

няться предварительная эмболизация сосудов, снабжающих операционную зону. Для этой цели используются тромбопластические материалы, и Операционный период подобные интраваскулярные операции чаще вы полняются в онкохирургии перед паллиативными В операционном периоде следует выделить две операциями, от которых нельзя отказаться [19]. группы действий: относящиеся к работе хирурги 5. Предварительная заготовка аутокрови. ческой бригады и анестезиологической.

Эта методика должна стать рутинной в отделени ях хирургического профиля, выполняющих опе Хирургические проблемы рации, при которых неизбежна значительная кро Принципом минимальной травматизации сосу вопотеря.

дов определяется и выбор характера операции, и Аутокровь заготавливается и консервируется техника её выполнения.

по обычной методике за несколько дней до опе Эндоскопические операции при прочих рав ративного вмешательства. За 1 раз забирается ных условиях сопровождаются значительно мень около 0,5 л крови, которая немедленно замеща шей кровопотерей, чем те же операции, выпол ется каким-то коллоидным раствором. Процедура ненные чрескожным доступом.

может повторяться через несколько дней с соот 1. Следует рассмотреть возможность времен ветствующим контролем уровней гемоглобина, ной или постоянной механической блокады гематокрита, свёртывающих свойств.

магистрального сосуда, чтобы получить отно При возникновении значительного операцион сительно бескровное операционное поле.

ного кровотечения для гемотрансфузии использу Что касается остановки кровотечения из пере ется аутокровь больного.

секаемых по ходу операции сосудов, то, когда Этот метод не имеет видимых серьёзных недо имеется возможность, надо сначала зажать сосуд статков, если не считать таковым необходимость с двух сторон, и потом пересечь, а не наоборот.

дополнительной процедуры, которую выполняют Вообще заинтересованным лицам следует знать сотрудники трансфузиологического отделения (груп слова Н.И.Пирогова о тех хирургах, которые пы) или анестезиологического, хирургического и «режут, где мягко, долбят, где встречают т.п. Главное требование - работники, заготавли кость, перевязывают сосуды, где брызжет».

вающие аутокровь, должны знать и уметь выпол 2. Рассечение тканей должно выполняться с нить эту процедуру в соответствии с требовани использованием современной коагулирующей ями «Инструкции по заготовке и консервирова техники: микроволнового коагулирующего скаль нию крови» (МЗ РФ, 29.05.1995). А что можно пеля, лазерного скальпеля, аргонно-лучевого ко выполнять в медицине без соблюдения этого «не агулятора, электрокоагулятора.

сложного» требования!

3. Следует своевременно применять местные Целесообразно сочетать заготовку аутокрови с гемостатические средства - гемостатическую введением эритропоэтина, особенно при несколь губку, гельфам, сургицель, спонгостан, авитен, тельной медицины, подтверждающие такой взгляд, фибринный клей, тампоны с ЭАКК и другими но знать о его существовании надо, тем более, антифибринолитиками.

что хорошо известны прочие многие достоинства регионарной анестезии.

Хирург славен теми операциями, кото Полагаем, что для своевременной коррекции рых сумел избежать;

операционного стресса и сбережения крови мо анестезиолог - теми кровопотерями, при жет оказаться весьма полезным принцип которых обошёлся без гемотрансфузии.

упреждающей аналгезии - см. [5].

4. Реинфузия крови из операционного поля должна быть обсуждена заранее, и эта процедура Анестезиологическое обеспечение с использованием приборов типа Cell-saver и других аппаратов, возвращающих в кровоток изливаю Сбережению крови больного во время опера щуюся в операционное поле кровь, должна при ции может способствовать рациональный выбор меняться значительно чаще, чем это наблюдается анестезиологического пособия.

сегодня.

1. Управляемая гипотензия -давно и эффек 5. Возмещение кровопотери за счёт аутокрови, тивно применяемый метод сбережения крови во заготавливаемой в предоперационном периоде, т.е.

время операции. Сочетание фармакологической аутогемотрансфузия - важный компонент ане блокады сосудистого тонуса с операционной по стезиологического обеспечения операции.

зицией, при которой зона операции занимает воз 6. Сбережению собственной крови больного вышенное положение, даёт практически бескров способствует режим нормо- и гиперволемической ное операционное поле.

гемодилюции, которыми анестезиолог должен умело Следует убедиться в конце операции, когда нор и уместно пользоваться.

мализовано артериальное давление и операционная зона опущена, что не возникло кровотечение из какого-либо сосуда, оставшегося неперевязанным.

Послеоперационный период 2. Тщательная и своевременная коррекция Сбережение крови в послеоперационном пери операционного стресса является важным факто оде должно выполняться не менее тщательно, чем ром сбережения крови во время операции. Гипер во время операции. Следует обратить особое адренелинемия и избыточный уровень других внимание на несколько обстоятельств.

биоактивных медиаторов, возникающие во время 1. Адекватная аналгезия сокращает кровопо стресса, воздействуют на свёртывание крови и терю, т.к. способствует скорейшей нормализации могут оказаться одной из причин возникновения всех функций организма, повреждённых операци синдрома РВС.

онным стрессом, в том числе функции самосох 3. Считается, что регионарная анестезия при ранения крови.

прочих равных условиях предпочтительнее об 2. Контроль и нормализация гемостаза - одна щей анестезии. Нам не известны надёжные иссле из важнейших задач послеоперационного периода, дования с применением методов научно-доказа особенно если гемостаз изначально был нарушен.

3. Должна продолжаться реинфузия крови, если Перечисленные в этой главе принципы и мето по характеру операции она может изливаться в ды сбережения крови не исключают трансфузию брюшную пли плевральную полость.

крови и её компонентов. Они лишь свидетель 4. Следует обратить внимание на сокращение ствуют о том, что есть много способов избежать объёма крови, извлекаемого для анализов. Это гемотрансфузии и её опасных следствий, если относится не только к предоперационному перио составить рационально план ведения больного.

ду, ибо подсчитано [21], что из каждого больного, Однако сбережение крови больного - это всего находящегося в отделении интенсивной терапии, за лишь одна из многих альтернатив гемотрансфу время его пребывания извлекается в среднем 762 мл зии. Есть и другие альтернативные методы, рас крови. Причём персонал ещё жалеет больных, если сматриваемые в следующей главе.

их надо колоть для взятия крови на анализ, потому что при наличии постоянных сосудистых катетеров в вене или артерии количество извлекаемой крови оказывается ещё большим.

Эта цифра не является следствием «кровожад ности» персонала, а чаще свидетельствует об отсутствии рационального плана послеопераци онного лабораторного контроля. Специалистам, работающим в отделениях интенсивной терапии, следует знать о трёх четвертях литра крови боль ного, расходуемых на удовлетворение здорового, а подчас и нездорового любопытства, и стремить ся умерить его в разумных пределах.

Один из перспективных путей решения этой проблемы мониторинга - применение прикроват ных мониторов, анализирующих пробы крови у постели больного или на операционном столе.

Такой монитор (например, анализатор крови VIA 1-01, их выпуск начат в 1992 г.) соединяется с веной или артерией больного, автоматически набирает 1-3 мл крови, измеряет заданные ему параметры (электролиты, глюкозу, показатели КОС, гематокрит и др.) и возвращает кровь обратно в сосуд. Время анализа около 1 мин, результат выдаётся на дисплее или принтере. Монитор мо жет быть соединён с компьютером и управляться им [22].

Глава трудно (как, впрочем, и при насилиях любого рода).

АЛЬТЕРНАТИВЫ ГЕМОТРАНСФУЗИИ Третий повод искать альтернативные методы это отсутствие донорской крови подходящей группы, что встречается сегодня не так уж редко, Зачем искать альтернативу?

а будет наблюдаться ещё чаще из-за сокращения Мы видим по крайней мере четыре повода потенциальных доноров. Сокращения не потому, искать альтернативу гемотрансфузии.

что люди пожалеют отдать для ближнего кровь, а Первый - нефизиологичность, пожалуй, даже потому, что вирусоносительство возрастает и по абиологичность гемотрансфузии как лечебного стоянно уменьшается количество людей, годных метода, которую мы рассматривали в главе 3.

для донорства.

Может возникнуть вопрос - так ли уж много в Последний, четвёртый повод - отказ больных медицине физиологичных методов? Вся хирургия, от гемотрансфузии. В повседневной практике например, с её запрограммированным поврежде встречается два главных мотива отказа: боязнь ин нием тканей не должна считаться физиологич фицирования и других осложнений гемотрансфу ной. И это действительно так, и один из важней зии и отказ по идейным и религиозным убеждени ших принципов медицины состоит в том, чтобы ям. Любой из этих видов отказа больных от гемо использовать хирургический метод лишь в таких трансузии требует удовлетворения, но необходимо случаях, когда терапевтические методы неприме учитывать, что отказ от гемотрансфузии совсем нимы или оказались неэффективными.

не означает отказ от лечения вообще!

К таким же методам должна быть отнесена и Рассмотрим существующие сегодня принципы гемотрансфузия: к ней следует прибегать лишь в и методы, которые позволяют обойтись без гемо тех случаях, когда прочие альтернативные мето трансфузии, в том числе в таких ситуациях, при ды оказались неэффективными или в силу раз которых ранее гемотрансфузия считалась абсо личных причин не могут быть применены.

лютно необходимой.

Второй повод к поиску альтернатив гемотранс фузии - невозможность использовать кровь и её Методы сбережения крови компоненты из-за иммунной несовместимости, Рассмотренные в предыдущей главе методы сбе когда выраженная гемолитическая или иная иммун режения крови позволяют в большинстве случаев ная реакция возникает на трансфузию любой кро обойтись без гемотрансфузии при острых и пла ви, и её просто невозможно подобрать при данном новых ситуациях, поскольку они сохраняют соб состоянии иммунореактивной системы больного.

ственную кровь больного.

Правда, иммунореактивную систему можно изнасиловать с помощью многочисленных имею щихся в нашем распоряжении средств иммуно- Инфузия плазмонаполнителей супрессии, но оправдывает ли указанная цель Наличие множества рассмотренных в главе имеющиеся средства? Да и чего будет больше при кристаллоидных и коллоидных изотонических и таком насилии - пользы или вреда - сказать гипертонических растворов позволяет поддержи 64 раты, созданные на основе фторуглеродных сме вать адекватный объём ОЦК и сохранять адекват сей. Они всё шире используются в США, Японии, ный метаболизм, несмотря на очень низкие уров России и других странах.

ни гемоглобина и гематокрита. Как уже отмеча Перфторан способен растворить и донести в лось, это существенно сократит потребность в ткани до 60 об% О2 и вынести из них до 90 об% гемотрансфузии, потому что устраняет одно из СО2 Это выше тех количеств, которые способна главных несчастий любого шока, включая гемор перенести нормальная кровь, и потому перфто рагический, - патологию микроциркуляции.

ран для транспорта газов вполне пригоден, что и Однако если уровень оставшегося гемоглобина подтвердили клинические исследования.

не обеспечивает должного газообмена, даже на Этот препарат уменьшает вязкость крови и, фоне оксигенотерапии, используют искусствен следовательно, улучшает микроциркуляцию. Он ные носители О2 - модифицированные растворы гиперосмолярен и благодаря -этому действует так гемоглобина и перфторан.

же противоотёчно. Кроме того, своим поверхно стноактивным действием он способен разрушать Инфузия модифицированных жировые эмболы.

растворов гемоглобина Перфторан инфузируется струйно и капельно В течение многих лет, начиная с 1868 г., дела в суммарной дозе до 80 мл/кг. Он испытан с ются попытки использовать модификации гемо положительным результатом при геморрагичес глобина животных и человека, очищенного от ком и травматическом шоке, при искусственном стромы. Испытываемые сейчас препараты - пере кровообращении и для поддержания функции до крёстносвязанный, полимеризованный, норских органов, а также при лечении тяжёлой конъюгированный и рекомбинантный дыхательной недостаточности, синдроме жировой гемоглобины - изучаются в течение последних эмболии и других критических состояниях.

лет пока в эксперименте, в том числе Перфторан долго циркулирует в сосудистом клиническом [1], но пока можно отметить лишь русле: через сутки сохраняется 30% препарата, их безопасность при использовании необходимых через двое суток - 13%, через 5 суток в крови количеств. О реальном применении растворов остаётся только 1%. В.В.Мороз с соавт. не обна гемоглобина как искусственных переносчиков ружили каких-либо нарушений в органах и сис кислорода в повседневной клинической практике темах, которые можно было бы связать с пока речь не идёт.

инфузией перфторана [8].

Надо полагать, что перфторан - это достой Эмульсия перфторана ная альтернатива гемотрансфизии для острых ситуаций, когда надо поддерживать транспорт Наибольший материал (757 больных) по кли газов крови до тех пор, пока будет восстанов ническому использованию перфторана в нашей лено количество и качество собственной крови стране имеется у профессора В.В.Мороза [8].

больного. Вместе с тем следует помнить, что Фторуглеродные смеси давно привлекают внима перфторан выполняет лишь одну - пусть даже ние исследователей разных стран как транспорт ная среда для О2 и СО2. Выпущены различные используемые в клинике трансфузионные препа очень важную, но всего одну - функцию кро производство факторов, медиаторов и других био ви*. А их - см. главу 2 - очень много, и активных препаратов, участвующих в повидимому не скоро наступит время, описан ауторегуляции функций организма.

ное названием одной из ранних работ по изуче Рекомбинантная технология позволяет уже нию фторуглеродных смесей: Кровообращение сегодня производить, в том числе в виде без крови, дыхание без воздуха.

лекарственных форм, эритропоэтин, тромбопоэтин, факторы VII, VIII, IX, стимулиру Воздействие на метаболизм ющие гранулоциты факторы [15].

Снижение потребности в кислороде может * * достигаться различными нейроплегиками и дру гими средствами, а также гипотермией. Возмож- Таким образом, сочетание методов сбережения но в самостоятельном применении эти методы крови с методами, заменяющими окажутся недостаточно эффективными, но в со- гемотрансфузию, позволяет всё больше четании с методами сбережения крови, инфузией сокращать ситуации, при которых абсолютно коллоидных и кристаллоидных растворов они могут невозможно обойтись без гемотрансфузии. Такие обеспечить необходимый кислородный гомеостаз. ситуации с каждым годом становятся всё более Гипербарическая оксигенация может поддержи- редкими.

вать должный кислородный гомеостаз при самых низких уровнях гемоглобина. Однако нам неизвес тны работы, выполненные на принципах научно доказательной медицины, которые объективно под твердили бы такое мнение.

Как уже упоминалось, ингаляция кислорода увеличивает физическое растворение О2 в плазме, хотя почти не влияет на увеличение насыщения кислородом гемоглобина. Тем не менее, массоперенос кровью при этом существенно повышается.

Управление гемопоэзом и свёртыванием крови Особое значение как альтернатива гемотрансфузии имеет расширяющееся с каждым годом * Один человек очень гордился своей собакой, которую он научил говорить по-французски. Однако через месяц он ругал её последними словами, что у неё нет настоящего французского прононса.

Глава общества, потому что их категорический отказ от гемотрансфузии иногда создаёт значительные трудности для врачей и кажется многим из меди ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ков причудой, противоречащей здравому смыслу КРОВОПОТЕРИ У и даже некоторым идеалам общества.

СВИДЕТЕЛЕЙ ИЕГОВЫ В наши задачи не входит теологическая оценка веры Свидетелей Иеговы, но поскольку многие Свидетели Иеговы как врачи, сталкивающиеся в своей клинической прак религиозная конфессия тике со Свидетелями Иеговы, считают их запрет на переливание крови религиозной придурью, а Организация Свидетелей Иеговы - ветвь хрис их самих оголтелыми сектантами-самоубийцами, тианства, исповедующая скрупулёзное исполне отметим следующие важные факты.

ние всех нравственных устоев, изложенных в Запрет на гемотрансфузию не единственная Библии. Эти устои включают заповедь Иеговы заповедь, которой Свидетели Иеговы придержи никогда не использовать чужую кровь. В текстах ваются свято. Они не злоупотребляют алкоголем, Библии, где упоминается эта заповедь (Бытие, не курят, не стяжательствуют, не нарушают обе 9, 3-4;

Левит, 17,11-12, Деяния*, 15,28-29), гово ты, не лжесвидетельствуют, но при этом и не рится о запрете Бога Иеговы съедать кровь, а не бьют поклоны, не крестятся и не ставят свечки.

вливать её внутривенно. Как мы уже отмечали в Это не тайные сектанты, а законопослушные главе 1, внутривенные инфузии возникли не ра граждане, которые трудятся в любых коллективах нее 16 в., и, видимо, не были известны Творцу (у автора много знакомых врачей Свидетелей всего сущего. И дело, конечно, не в рационали Иеговы) и собираются на свои молитвенные со стических толкованиях библейских текстов, а в брания, куда открыт доступ всем. Те Свидетели жёстком соблюдении Свидетелями Иеговы идеа Иеговы в России, Великобритании, США, с кото лов, изложенных в Библии. Кстати, такое соблю рыми автор знаком лично - врачи, юристы, лин дение ими заповедей относится не только к за гвисты, члены их семей, - это добропорядочные, прету использовать чужую кровь, а и ко всем весёлые люди, интересующиеся историей, лите другим современным идеалам, пришедшим из ратурой, искусством и жизнью во всех её прояв священного писания.

лениях.

Однако именно эта догма - отказ от чужой Основные христианские конфессии - право крови - привела к возникновению конфликтов славие, католицизм и др. - настороженно отно между Свидетелями Иеговы и медициной как частью сятся к организации Свидетелей Иеговы. Потому ли, что те не признают пышность и торжествен ность явления народу высших сановников церк * Кстати сказать, авторство Деяний Святых Апостолов ви, характерные для основных ветвей христиан приписывается Св.Луке, который был врачом, художни ком, музыкантом и одновременно одним из самых ранних ства, или по какой-то иной причине, но оставим проповедников христианства. Он же является бесспорным разрешение теологических споров заинтересован автором третьего Евангелия Нового Завета, ным сторонам - у нас совсем иная задача. Однако Приемлемые методы привлекает внимание одна любопытная истори ческая деталь: Гитлер и Сталин планомерно унич • Вся трансфузионная терапия препаратами, не тожали в лагерях и тюрьмах прежде всего евреев содержащими кровь и Свидетелей Иеговы, независимо от их нацио • Экстракорпоральные методы (искусственное нальной принадлежности. Очевидно, в глазах этих кровообращение, гемодиализ, сорбционные мето монстров вторые были ещё хуже первых.

ды и др.) при условии, что перфузор изначально Пока Свидетелей Иеговы было не слишком заполнен не донорской кровью, а любым колло много, их отказ от гемотрансфузии не привлекал идным или кристаллоидным раствором особого внимания общества, тем более, что ника • Реинфузия собственной крови, изливающейся ких других «медицинских» расхождений не воз в полости, в том числе через дренажи после никало. Они нормально относятся ко всем совре операции. Подразумевается, что движение излив менным методам диагностики и лечения, включая шейся крови не прекращалось, а перфузоры, воз трансплантацию органов, и лишь категорически вращающие кровь в сосуды больного могут счи отказываются от гемотрансфузии, даже если та таться продолжением системы кровообращения.

кой отказ приведёт к смерти.

• Инфузия альбумина, гаммаглобулина, крио При этом Свидетели Иеговы отнюдь не само преципитата, факторов свёртывания крови, при убийцы, не психопаты: они просят использовать менение фибринового клея.

для их лечения и тем более - спасения жизни • Применение эритропоэтина, всех гемостати любые методы лечения, включая анестезию, ин ческих препаратов.

тенсивную терапию, реанимацию, трансфузию са мых различных препаратов, но только не кровь Неприемлемые методы или её компоненты.

• Гемотрансфузия донорской крови и её ком Сегодня в 230 странах мира насчитывается около понентов.

6 млн. Свидетелей Иеговы и около 8 млн. сочув • Гемотрансфузия аутокрови, если она храни ствующих, которые посещают их молитвенные лась во флаконе, пластиковом пакете, консерви собрания. Такое значительное количество потен ровалась, т.е. не двигалась.

циальных больных, которые отказываются от ге Вот и все медицинские ограничения «свободы» мотрансфузии по неубедительным для большин врачей, выдвигаемые Свидетелями Иеговы - так ства атеистов и верующих других конфессий при ли уж они мешают нам лечить этих больных!

чинам, создаёт проблему, которую надо решать.

Однако существует множество врачей, в сознание Рассмотрим методы, относящиеся к которых с трудом укладывается, что какой-то трансфузионной терапии, которые Свидетели больной или чаще больная*, не имеющие меди Иеговы принимают, и те, от которых они отказываются. Как мы уже отмечали, вся остальная медицинская практика принимается * Возможно, потому, что акушерские кровотечения составляют очень частый вид кровотечений, требующих Свидетелями Иеговы с благодарностью.

гемотрансфузии, а у мужчин этот вид кровотечений пока не описан.

цинского образования, позволяют себе управлять реиначивая Вольтера*, мы можем сказать, что врачом!

если бы Свидетелей Иеговы не существовало, их Амбициозность подобных взглядов мы рассмотрим следовало бы выдумать.

в следующей главе, здесь же ещё раз отметим, что 3. Свидетели Иеговы, как здоровые, так и больные, фактически гемотрансфузия донорской крови и это вполне контактные люди, с которыми можно значительная часть методов аутогемотрансфузии дискутировать и пытаться договариваться хотя бы для Свидетелей Иеговы закрыта. Однако, так ли о частичных отступлениях от их догмы - абсо уж безвыходно положение врача у постели боль лютного отказа от гемотрансфузии. Конечно, врач ной - Свидетельницы Иеговы - с массивной может быть убеждён в абсолютной необходимос кровопотерей, категорически отказывающейся от ти гемотрансфузии для спасения жизни больного.

трансфузии крови и её компонентов?

Тогда он должен постараться передать свою убеж дённость больному, чтобы тот сохранил собственную Алгоритм интенсивной терапии жизнь, пусть даже такой дорогой для него ценой.

Сами старейшины Свидетелей Иеговы считают, Прежде всего отметим три важных обстоятель что это дело совести каждого человека. Они не ства.

препятствуют ему согласиться на гемотрансфу 1. Сегодня пересмотрено отношение к гемо зию, но и не подталкивают к этому.

трансфузии как единственному или главному ме Если всё же больной настаивает на своём пол тоду интенсивной терапии больных с острой ном отказе (подчёркиваем, что и согласие, и от кровопотерей. Более того, доказано, что гемо каз - дело совести каждого человека), последова трансфузия имеет опасные недостатки, которые тельность медицинских действий должна быть могут превышать достоинства её применения (см.

такова (перечисляем только пункты, потому что главу 3).

обоснование действий дано в главах 2 и 5).

2. Изменились наши представления о клини 1. Попытка остановить кровотечение. Это ческой физиологии геморрагического шока, в том и все последующие действия выполняются на фоне числе благодаря ведению Свидетелей Иеговы с оксигенотерапии.

геморрагическим шоком без гемотрансфузии. Стало 2. Функциональная оценка состояния больного:

ясно, что основные функциональные расстрой особое внимание диурезу, ЦВД, состоянию созна ства связаны не с резким снижением гемоглоби ния: не делать культа из величины гемоглобина, на, а с сокращением объёма крови (гиповолеми артериального давления, не применять для его ей), расстройствами микроциркуляции и с нару повышения вазопрессоры.

шением свёртывающих свойств крови (коагуло патия). Пределы выживаемости больных с огром * Автор спокойно пользуется переиначиванием вольте ной кровопотерей существенно расширились. ровского 22-го стиха из его «Посланий» (1769) - «Если бы Бога не существовало...», потому что сам Вольтер (1694 Заметим, что тем самым Свидетели Иеговы 1778) переиначил для своего стиха 93-й параграф «Пропо невольно изменили в лучшую сторону важней ведей» архиепископа Кентерберийского Джона Тиллотсона ший раздел медицины критических состояний 1630-1694), жившего веком раньше и умершего в тот год, ведение больных с геморрагическим шоком. Пе когда Вольтер родился.

3. Немедленно, не ожидая результатов иссле 12. Способствовать полному восстановлению дования гемоглобина, гематокрита, инфузировать функций больного после кровопотери надо с кристаллоидные растворы, контролируя объём помощью: а) покоя, б) аналгезии, в) диеты, г) их введения главным образом по динамике ЦВД.

различных медикаментов, д) доброго слова*.

4. Определить свёртывающие свойства кро ви, опасаясь завершения любой кровопотери син * * * дромом РВС и в дальнейшем проводить динами ческий контроль этих показателей. Таким образом, острая кровопотеря и геморра 5. Инфузировать альбумин и другие коллоидные гический шок у Свидетелей Иеговы, отказываю растворы, следя за их воздействием на свёртыва щихся от гемотрансфузии донорской крови, ис ющие свойства крови. ключительно редко создают для врача безвыход 6. При наличии приближающихся к нормальным ное положение. Если врач ознакомлен с совре показателям ЦВД, диуреза, адекватного сознания и менными представлениями о клинической физи при остановленном кровотечении оставить больного ологии крови, кровопотери и гемотрансфузии, он в покое, при любых значениях гемоглобина, гема найдёт альтернативные методы, пригодные для токрита и артериального давления.

конкретного больного, и обойдётся без перелива 7. Использовать как можно раньше доступный ния донорской крови или её компонентов. Такой комплекс средств, стимулирующих гемопоэз (эрит врач всегда оказывается на высоте своего положе ропоэтин, препараты железа, витамины и пр.).

ния при плановых спокойных ситуациях и редко 8. Корригировать свёртывающие свойства попадает в безвыходные положения при острых крови (витамин К, гепарин, антифибринолитики ситуациях.

и др.), не забывая о чёткой взаимозависимости И тем не менее, множество этических и юри свёртывающей, антикоагулянтной и фибриноли дических аспектов возникает при ведении Свиде тической систем.

телей Иеговы в больницах, когда им - согласно 9. При неэффективности пп. 3-5 использовать традиционным медицинским канонам - требуется трансфузию перфторана.

гемотрансфузия. Этих аспектов так много, что 10. Провести функциональный контроль всех они выделены в следующую главу.

жизненных систем организма, памятуя о поли Полагаем (и надеемся убедить в этом читате органной недостаточности, которой является ля), что главной причиной множества конфлик по своей сути любой геморрагический шок. Кор тов является не сами по себе религиозные догмы ригировать полиорганную недостаточность соот Свидетелей Иеговы. Просто они грамотнее ос ветственно результатам функционального конт тальных больных в проблемах не только гемот роля.

рансфузии, но и прав больного. Эта их грамот 11. При достижении первичного успеха не пытаться улучшать качество крови искусствен ными мерами: позволить это сделать системам * При наличии у больных сознания этот пункт является ауторегуляции. Тогда улучшение будет более одним из важнейших и должен быть поставлен не на первое место, а служить постоянным фоном для всех ос медленным, но зато безопасным.

тальных пунктов.

ность - следствие постоянной работы существу Глава ющей в России и в других странах Службы боль ничной информации Свидетелей Иеговы.

ЭТИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ Если бы все больные - атеисты и верующие ПРОБЛЕМЫ ГЕМОТРАНСФУЗИИ других религиозных конфессий - пользовались услугами этой или подобной ей Службы, возмож Есть две главные причины этических и юриди но, медицинские работники по новому взглянули ческих конфликтов, связанных с бы не только на свои права и обязанности, но и гемотрансфузией - ятрогения и забвение прав на права и обязанности больных. И тогда в боль больных.

ницах исчезли бы конфликты и воцарилась смер Материалы главы 3 свидетельствуют о том, что тельная скука. Насколько нам известно, от неё гемотрансфузия является методом интенсивной (хоть она и смертельная) ещё никто не умер, а терапии, который чреват неизбежным вредом для от гемотрансфузии и неправильной интенсивной организма больного, наряду с пользой, ради кото терапии геморрагического шока - смерти, к со рой применяется этот метод. Нанесение вреда жалению, встречаются.

больному - это смежная сфера обсуждения вра чами и юристами, и мы начнём эти рассуждения с ятрогении, сопровождающей гемотрансфузию.

Ятрогенные поражения при гемотрансфузии Когда-то ятрогенией называли патологию, воз никающую из-за неправильных действий врача или неправильного истолкования их больным. Однако методы медицины становились более агрессивны ми, в связи с чем всё чаще возникали неблагоп риятные следствия даже правильных медицинских действий. Поэтому ятрогенное поражение следу ет определить так:

Ятрогенное поражение - это неумыш ленное или неизбежное повреждение функций или структуры организма, вызванное медицинским действием.

Необходимо учитывать три уже рассмотренных главе 3 главных обстоятельства при оценке ятрогенных повреждений, относящихся к гемо 2) неправильный выбор препарата, дозы или трансфузии:

режима трансфузии, в том числе в связи с неуч 1) чужеродность крови, ведущую к неизбеж тёнными индивидуальными физическими и пси ным иммунным реакциям организма, даже при хологическими особенностями больного, наличии подтверждённой совместимости по груп 3) погрешности процедуры, нередко связан пам крови;

ные с несоблюдением или нарушением существу 2) возможную инфицированность, метаболичес ющих инструкций.

кую и функциональную неадекватность консер Поэтому показания к гемотрансфузии должны вированной крови, ограничиваться только настоятельной реальной 3) сравнительно сложную технологию необходимостью, а не определяться давними тра гемотрансфузии, хотя и регламентированную дициями. Существующие в последние годы доста существу ющими инструкциями, но, тем не менее, точно эффективные методы, альтернативные ге чреватую возможностью процедурных осложнений мотрансфузии, позволяют рассматривать на всех этапах - от заготовки до переливания гемотрансфузию как оперативное крови.

вмешательство, которое всегда повреждает Эти три обстоятельства позволяют системати ткани и органы и поэтому выполняется лишь в зировать ятрогенные поражения, связанные с тех случаях, когда методы консервативного гемотрансфузией, следующим образом:

лечения не эффективны или для их применения • иммунные реакции на кровь - от умеренно не хватает времени.

го озноба или гемолиза до гемотрансфузионного Ятрогенные поражения - как неизбежные, так шока и полиорганной недостаточности, и связанные с неправильным выбором препарата • инфицирование больных, в том числе возбу крови или режима трансфузии, а также и с по дителями гепатита, сифилиса, иммунодефицита грешностями процедуры - являются главной ос человека (ВИЧ) и мн. др.;

новой юридических конфликтов, возникающих в • метаболические расстройства;

связи с гемотрансфузией.

• коагулопатия;

Другая причина этических и юридических кон • осложнения процедуры - от флебита до га фликтов при гемотрансфузии - это нарушение зовой эмболии.

прав больных.

Многие неблагоприятные эффекты гемотранс фузии, неизбежные в силу иммунной несовмести Гемотрансфузия и права больных мости крови, могут протекать скрыто и остаться Права больных чётко регламентированы в «Ос незамеченными, однако проявить себя в последу ющем. новах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принятых в 1993 г. и В юридическом аспекте всю возникающую при действующих в настоящее время. Основные статьи гемотрансфузии ятрогенную патологию можно увя этого законодательства, относящиеся к правам боль зать с каждой из перечисленных ниже причин ных, повторены в проекте «Федерального закона о или с их комплексом:

здравоохранении в Российской Федерации», принятом 1) неизбежное действие метода, входящее в Государственной думой в первом чтении в 1999 г.

суть и программу самой гемотрансфузии, В ст. 1 «Основ законодательства» указано, что Информирование больных «Государство гарантирует охрану здоровья граждан Больные имеют право, обоснованное законом, в соответствии с Конституцией Российской получить полную информацию обо всех Федерации, федеральными законами и иными нор проблемах, относящихся к назначаемой им мативными правовыми актами Российской Феде гемотрансфузии.

рации, общепризнанными принципами и нормами Больной должен получить именно те сведения, международного права и международными дого которые могут повлиять на его решение, и эти ворами Российской Федерации».

сведения должны быть представлены в такой форме, К сожалению, медицинские работники зачас которая доступна для интеллекта и образова тую меньше знакомы с правами больных, чем ния больного или его законных представителей.

сами больные. Из-за этого нередко возникают В виду особой важности этой проблемы, не этические и юридические конфликты, которых редко порождающей юридические конфликты, можно было бы избежать.

приводим полностью ст.31 «Основ законодатель Заинтересованное, уважительное отношение к ства Российской Федерации по охране здоровья правам больных должно быть нормой повседнев граждан».

ной медицинской практики ещё и потому, что Статья 31. Право граждан на информацию гемотрансфузия является медицинским действи о состоянии здоровья ем, которое, как и большинство любых медицин Каждый гражданин имеет право в доступной ских действий, сопровождается определенным для него форме получить имеющуюся информа риском. В связи с этим необходимо обсудить цию о состоянии своего здоровья, включая сведе следующие этические и юридические проблемы, ния о результатах обследования, наличии забо чреватые возможностью возникновения конфлик левания, его диагнозе и прогнозе, методах лече тов:

ния, связанном с ними риске, возможных вариан • информирование больного о характере пато тах медицинского вмешательства, их последствиях логии, требующей применения гемотрансфузии, и и результатах проведённого лечения.

о самой гемотрансфузии как медицинском дей Информация о состоянии здоровья гражданина ствии, предоставляется ему, а в отношении лиц, не • согласие больного на выполнение гемотранс достигших возраста 15 лет, и граждан, признан фузии, ных в установленном законом порядке недееспо • отказ больного от выполнения гемотрансфу собными, - их законным представителям леча зии, щим врачом, заведующим отделением лечебно • право больного на получение альтернативных профилактического учреждения или другими спе гемотрансфузии методов, циалистами, принимающими непосредственное • принятие окончательного решения по гемот участие в обследовании и лечении.

рансфузии, если возникли расхождения во взгля Информация о состоянии здоровья не может дах больного, его законных представителей и ме предоставлена гражданину против его воли.

дицинских работников.

случаях неблагоприятного прогноза развития вильное, обоснованное медицинской наукой и по заболевания информация должна сообщаться в вседневной практикой решение.

деликатной форме гражданину и членам его се Нам надо помнить слова врача, философа, мьи, если гражданин не запретил сообщать им об музыканта, Нобелевского лауреата Альберта этом и (или) не назначил лицо, которому должна Швейцера (1875-1965), приведённые в рамке:

быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно зна Медицина - это не только наука, но и комиться с медицинской документацией, отра искусство достичь взаимодействия нашей жающей состояние его здоровья, и получить кон собственной индивидуальности с индиви сультации по ней у других специалистов, По дуальностью больного.

требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих со стояние его здоровья, если в них не затрагива Согласие на гемотрансфузию ются интересы третьей стороны.

В соответствии с существующим законом любое Информация, содержащаяся в медицинских до медицинское действие - диагностическое или лечеб кументах гражданина, составляет врачебную тайну ное - может выполняться только при наличии согла и может предоставляться без согласия гражда сия больного, информированного о сути этого меди нина только по основаниям, предусмотренным цинского действия. Согласие больного в типичных статьей 61 настоящих Основ.

ситуациях может быть устным, а иногда письмен В соответствии с законом больной, которому ным - с подписью больного или только в виде предстоит гемотрансфузия, должен быть инфор сделанной врачом записи. Не существует обязатель мирован по следующим пунктам, чтобы принятое ных юридических форм такого согласия, и характер им решение могло считаться осознанным (инфор записи в истории болезни зависит от состояния мированным):

больного, его индивидуальных особенностей, нали 1)суть, достоинства, необходимость и ожида чия относительных противопоказаний и т.п.

емый результат гемотрансфузии, Полагаем, что детализированное перечисление 2) возможные опасности метода с учётом инди всех возможных опасностей, ошибок и осложне видуальных особенностей больного, ний метода при информировании больного, не 3) возможные последствия отказа от гемотранс имеющего медицинского образования, облегчает фузии, последующее юридическое разбирательство, если 4) наличие альтернативных методов, пригод оно потребуется. Но оно не идёт на пользу ни ных для данного больного, их достоинства и врачу, ни больному. Они оба заинтересованы в недостатки.

существовании доброго и постоянного психоло Излагаемая больному информация и по сути, и гического контакта, и садистское по сути, но по форме должна быть объективной, не вводить формально совершенно правильное детальное из больного в заблуждение, и тем более - не пугать ложение возможных несчастий, едва ли способ его. При опасных для жизни ситуациях от врача ствует такому контакту. Так же может действо требуется особая чуткость и индивидуальный пси хологический подход, чтобы больной принял пра вать и настойчивое вымогание* подписи больного В случаях, когда состояние гражданина не по под письменным согласием, информированием и зволяет ему выразить свою волю, а медицинское т.п. Юридически подпись больного необходима вмешательство неотложно, вопрос о его прове только в случае отказа от лечения, если такой дении в интересах гражданина решает консили отказ опасен для жизни и больной об этом ин ум, а при невозможности собрать консилиум не формирован (см. ниже ст.33). В остальных слу посредственно лечащий (дежурный) врач с после чаях подпись больного не является обязательной.

дующим уведомлением должностных лиц лечебно Следует помнить о двух важных обстоятельствах.

профилактического учреждения.

Первое: есть один единственный способ напи Согласие на медицинское вмешательство в от сать да или нет, но тысячи способов произнести ношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и эти простые слова. И для принятия больным ре граждан, признанных в установленном законом шения не менее, чем сама сущность беседы, важ порядке недееспособными, дают их законные пред ны интонации, в которых она ведётся и которые ставители после сообщения им сведений, предус свидетельствуют о заинтересованности врача в мотренных частью первой статьи 31 настоящих благополучии больного, а не в получении алиби Основ. При отсутствии законных представите на случай, если произойдёт несчастье.

лей решение о медицинском вмешательстве при Второе: история болезни не должна превра нимает консилиум, а при невозможности собрать щаться в письмовник для лечащего врача, кон консилиум - непосредственно лечащий (дежур сультантов и больного. Утверждение, что история ный) врач с последующим уведомлением должно болезни - единственный документ, оправдываю стных лиц лечебно-профилактического учрежде щий или осуждающий врача при возникновении ния и законных представителей.

уголовного дела, ошибочно. Не меньшее, а иног да - даже большее значение имеют свидетельства Как следует из этой статьи, условия медицины других больных, медицинских работников и т.п.

критических состояний часто не позволяют полу Юридические принципы получения или невоз чить действительно осознанное добровольное со можности получения согласия больного, изло гласие, в том числе при гемотрансфузии. Следует женные в ст. 32 «Основ законодательства Россий подчеркнуть, что неполучение такого согласия и ской Федерации об охране здоровья граждан», причины этого должны быть отражены в меди полностью относятся и к гемотрансфузии:

цинской документации со своевременным уве Статья 32. Согласие на медицинское домлением должностных лиц.

вмешательство Различные методы диагностики и лечения, Необходимым предварительным условием ме- имеющие реальный риск осложнений, требуют дицинского вмешательства является информи- письменного оформления осознанного согласия рованное добровольное согласие гражданина.

больного. Гемотрансфузия, анестезиологическое пособие, интенсивная терапия, инвазивные методы диагностики и т.п. относятся именно к * Это нечастое в русском языке слово отличается от вымогательства, при котором вымогатель преследует лич- таким методам.

ную выгоду. Врач, вымогающий подпись больного чаще Ко всем случаям подходит запись в истории всего просто бестактен или не слишком умён.

болезни, сделанная врачом по такой схеме:

Больной(ая) информирован(а) о характере па доступной для него форме должны быть разъяс тологии, предлагаемом лечении, возможных опас нены возможные последствия. Отказ от меди ностях метода (ов) и дал(а) своё согласие на цинского вмешательства с указанием возможных предложенный план.

последствий оформляется записью в медицинс Подписи больных в большинстве случаев не кой документации и подписывается граждани требуется, и применяться такая форма должна только ном, либо его законным представителем, а так для методов диагностики и лечения, чреватых пред же медицинским работником.

видимыми опасными осложнениями, к которым При отказе родителей или иных законных пред безусловно относится и гемотрансфузия.

ставителей лица, не достигшего возраста Существуют самые различные формы согласия лет, либо законных представителей лица, при больных на оперативное вмешательство и другие знанного в установленном порядке недееспособ медицинские действия. Все они должны рассмат ным, от медицинской помощи, необходимой для риваться как внутрибольничная форма организа спасения жизни указанных лиц, больничное учреж ции труда, облегчающая последующее разреше дение имеет право обратиться в суд для защиты ние возможных конфликтов. Однако нежелание интересов этих лиц.

больного подписать такую форму не может слу Упомянутая в праве на отказ от лечения ст. жить поводом к отказу от лечения больного во - «Оказание медицинской помощи без согласия обще, к его выписке из больницы и другим реп граждан» - относится только к гражданам, пред рессивным мерам. Следует лишь отметить в исто ставляющим опасность для окружающих своим за рии болезни этот факт, если разногласия не уда болеванием (психическим, инфекционным) или лось устранить с помощью консультантов и дру поведением (совершившим преступления).

гих специалистов.

Наиболее частой причиной отказа больных от гемотрансфузии является опасность инфицирова Отказ от гемотрансфузии ния. Все чаще встречается отказ от гемотрансфу зии, обоснованный религиозными взглядами (чле Право больных отказаться от любого вида ле ны организации Свидетелей Иеговы).

чения, в том числе от гемотрансфузии, обоснова Отказ больных от гемотрансфузии по религи но ст.33 «Основ законодательства Российской Фе озным мотивам требует уважительного отноше дерации об охране здоровья граждан».

ния врачей, поскольку такое право обосновано Статья 33. Отказ от медицинского п.1 ст.5 Европейской конвенции о защите прав вмешательства человека и основных свобод (ратифицирована Фе Гражданин или его законный представитель деральным законом РФ от 30.03.1998 № 54-ФЗ), а имеет право отказаться от медицинского вме также п. 1 ст. 22 Конституции РФ, в соответствии шательства или потребовать его прекращения, с которыми каждый имеет право на свободу и за исключением случаев, предусмотренных ста личную неприкосновенность как физическую, так тьей 34 настоящих Основ.

и моральную (духовную). Ст. 17 «Основ законода При отказе от медицинского вмешательства тельства Российской Федерации об охране здоро гражданину или его законному представителю в вья граждан» гласит:

Государство обеспечивает гражданам охрану Убеждая больного согласиться на здоровья независимо от пола, расы, национально гемотрансфузию, врач должен иметь в виду и сти, языка, социального происхождения, должно изменившиеся сегодня представления о границах стного положения, социального положения, мес относительной безопасности кровопотери, и та жительства, отношения к религии, убежде наличие многообразных альтернативных методов, ний, принадлежности к общественным объедине и несомненно существующие опасности ниям, а также других обстоятельств.

гемотрансфузии. Попытка врача добиться Кроме того, юридическое право отказаться от согласия больного заведомо ложными доводами гемотрансфузии по религиозным мотивам подтвер может свидетельствовать о профессиональном ждается и ст.28 Конституции РФ, а также Конвен невежестве врача, его недостаточной этике и цией о защите прав человека и основных свобод, культуре и нередко чревата последующим подтвержденной 11.05.1994 Советом Европы:

возникновением юридического конфликта.

Ст. 9, ч.2: Свобода исповедовать религию или Свидетели Иеговы не являются принципиаль убеждение подлежит лишь ограничениям, уста ными противниками любых методов современной новленным законом и необходимым в демократи медицины, включая трансплантацию органов. Они ческом обществе в интересах общественной бе лишь отказываются от переливания донорской зопасности, для охраны общественного порядка, крови и её компонентов. Однако многие из них, здоровья или нравственности населения или для как уже отмечалось, соглашаются на реинфузию защиты прав и свобод других лиц.

крови, излившуюся в полость, на Следовательно, до тех пор, пока больные сво аутогемотрансфузию в ходе гемодилюции во время им отказом от гемотрансфузии не покушаются ни операции, на инфузию некоторых препаратов, на общественный порядок, ни на права других полученных из крови (например, альбумина, граждан, их требование должно быть уважено.

гаммаглобулина, факторов свертываемости и др.), Это, однако, не исключает необходимости разъяс на использование с оговорками нить больным возможные жизненно опасные след экстракорпорального кровообращения при ствия их решения. При этом медицинские работ гемодиализе и других методах, когда искус ники должны действовать только методами убеж ственное кровообращение необходимо.

дения, но ни в коем случае не какими-либо угро Следовательно, надо пытаться договориться с зами, репрессиями, включая отказ больному во такими больными об условиях, объёмах и преде обще лечить его и выписку его из больницы.

лах гемотрансфузии, но согласие должно быть Отказ от оказания любой, в том числе альтер получено только добровольно и без обмана боль нативной медицинской помощи, за которой обра ного, даже если такая ложь представляется врачу тился пациент, является нарушением ч. 1, ст. спасительной. Необходимо помнить, что боль Конституции РФ и ст. 6 Закона РФ «О медицин ные, отказывающиеся от гемотрансфузии, неред ском страховании граждан в Российской Федера ко бывают не хуже, а подчас даже лучше врачей ции», согласно которым каждый имеет право на информированы и о реальных (а не мифических) получение медицинской помощи и медицинских опасностях гемотрансфузии, и об альтернатив услуг.

ных методах, и о преувеличенных достоинствах переливания крови.

странице истории болезни, в месте, где указыва Документирование отказа ется группа крови больного, была сделана помет ка о запрете больным гемотрансфузии.

Если после всех разъяснений больной продол Если компетентный во всех отношениях боль жает отказываться от гемотрансфузии, его отказ ной принял решение отказаться от гемотрансфу следует оформить таким или сходным с этим зии и оформил такое решение, гемотрансфузия у документом:

него применяться не должна, но должны быть В связи с моими личными или религиозными использованы альтернативные методы, рассмот убеждениями я требую, чтобы во время госпита ренные в главе 5.

лизации у меня не применялись ни кровь, ни пре параты крови, даже если по мнению моего леча Альтернативные методы щего врача или его помощников такое лечение При отказе больного от гемотрансфузии по будет необходимо, чтобы сохранить мою жизнь религиозным или другим мотивам врач обязан или способствовать моему выздоровлению.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.