WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

«Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa || Сканирование и форматирование: Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa || yanko_slava || || Icq# 75088656 || Библиотека: ...»

-- [ Страница 8 ] --

Третью группу симптомов составляют симптомы нарушения сознания. В одних случаях — это просоночные состояния, спутанность сознания, иногда галлюцинации;

в других — трудности ориентировки в месте, времени, конфабуляции. При общих эпилептических припадках происходит полное отключение сознания с последующей амнезией на произошедшее.

Нейропсихологические синдромы поражения передних отделов коры больших полушарий головного мозга.

Передние отделы коры больших полушарий, расположенные кпереди от Роландовой борозды на конвекситальной поверхности мозга, включают ядерную корковую зону двигательного анализатора (первичное 4-е поле и вторичные 6, 8, 44, 45-е поля) и ассоциативные префронтальные отделы коры (третичные 9, 10, 11, 12, 46, 47, 32-е поля). Данные отделы входят в третий структурно-функциональный блок мозга. В целом передние отделы коры больших полушарий анализируют «последовательные ряды» событий (по И. М. Сеченову) и осуществляют в широком смысле, регуляторные функции.

Поражение передних отделов коры (и «ближайшей подкорки») приводит к двум типам синдромов. К первому из них относятся синдромы поражения премоторных отделов коры, ко второму — синдромы поражения префронтальных корковых зон. Эти синдромы связаны с нарушением различных факторов.

1. Синдромы поражения премоторных отделов коры. Поражение вторичных корковых полей двигательной системы приводит к нарушению модально-специфического фактора, обеспечивающего корковую организацию движений. Этот фактор связан прежде всего с временной организацией двигательных актов и особенно — произвольных движений и действий. Последовательное развертывание движений во времени — один из важнейших (если не центральный) аспектов регуляции движений. Временная организация движений обеспечивает объединение (интеграцию) отдельных двигательных элементов в единую динамическую систему.

Однако действие данного фактора не ограничивается только моторикой, а распространяется и на другие сферы психической деятельности, что позволяет выделить весь комплекс нарушений психических функций в единый синдром.

Помимо нарушения модально-специфического двигательного фактора поражение передних отделов коры в целом, включая премоторную зону, приводит к нарушению и модально-неспецифических факторов.

Поражение премоторной области коры сопровождается нарушением модально-неспецифического фактора, который А. Р. Лурия обозначал как фактор «подвижности—инертности» нервных процессов. Нарушение этого фактора отражается на нейродинамике всех высших психических функций, снижая их подвижность, лабильность.

При поражении премоторных отделов коры больших полушарий возникают два основных типа синдромов:

синдромы поражения верхних и нижних отделов премоторной области.

Двигательная симптоматика при поражении верхних премоторных отделов коры больших полушарий складывается из различных нарушений плавности, автоматизированности, последовательности двигательных актов — как простых, так и сложных. А. Р. Лурия (1969) обозначал эти симптомы как распад «кинетической мелодии». У больных нет выраженных элементарных моторных нарушений — сила и тонус мышц относительно сохранны (или несколько изменены на стороне, противоположной очагу поражения).

Однако разные двигательные навыки (двигательные автоматизмы) отчетливо нарушены. Меняется почерк, теряются скорость и плавность движений при игре на музыкальных инструментах, нарушается навык печатания на пишущей машинке и т. д. Движения становятся прерывистыми, неловкими. Центральным двигательным симптомом при премоторных синдромах являются двигательные персеверации — бесконтрольные, плохо осо- Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru знаваемые циклические движения, повторение раз начавшихся двигательных актов. Двигательные персеверации особенно отчетливы при серийных однотипных движениях, например при письме, выполнении графических проб, при движениях типа постукиваний и т. п. Они проявляются и при осуществлении бытовых двигательных навыков (одевании, еде и т. п.). Двигательные персеверации наблюдаются не только в движениях руки (где они наиболее отчетливы), но и в комплексных локомоторных актах, особенно при массивных поражениях премоторных отделов мозга, распространяющихся и на базальные ганглии. Иногда они приобретают характер пропульсий — неконтролируемых продолжений локомоторных актов (больной не может остановиться при ходьбе, беге и т. п.). По определению А. Р. Лурия (1969 и др.), такого рода персеверации являются элементарными (первый тип персевераций), продолжающими раз начавшиеся исполнительные звенья (элементы) двигательной программы.

В большей степени двигательные персеверации наблюдаются при поражении левой заднелобной области мозга (у правшей). Описанные нарушения произвольных движений и действий обозначаются как «кинетическая апраксия». Одновременно часто нарушается и реципрокная координация движений.

При поражении самых верхних отделов премоторной зоны коры в первую очередь страдает моторика ног, туловища, особенно при глубоком расположении очага. Центральным симптомом, как и в других случаях, являются двигательные персеверации.

Нарушения автоматизированности движений у «премоторных» больных проявляются и в глазодвигательной системе (в трудностях осуществления произвольных движений глаз и др.). Для больных с поражением премоторной области мозга характерны также симптомы «двигательного невнимания» — отключение внимания от одной работающей руки (чаще левой) при выполнении двуручных проб (на реципрокную координацию и др.).

При поражении нижних отделов премоторной зоны коры левого полушария нарушения движений распространяются и на речевую моторику. В случае грубых поражений возникает развернутая эфферентная моторная афазия с грубыми нарушениями речевых моторных актов (афазия Брока), когда больной не может произнести ни одного слова, кроме «эмболов» (затверженных слов типа «это», «вот», «так» и т. п.).

При менее тяжелых поражениях данной области произношение отдельных слов возможно, однако и в этих случаях резко страдает «кинетическая мелодия» речевого акта и больной не может переклю-.

читься с одного речевого движения на другое (с одного слога, слова — на другой слог, слово). Тот же симптом персевераций проявляется и в письме (см. гл. 13).

Наконец, если очаг поражения располагается несколько кпереди и выше «зоны Брока», в премоторно префронтальной конвекситальной коре левого полушария, нарушения речи приобретают характер динамической афазии, когда страдает автоматизированный свернутый характер уже не внешней, а внутренней речи.

«Премоторных» больных характеризуют также и симптомы нарушения нейродинамики психических процессов (явление инертности, снижение подвижности нервных процессов и др.). Эти симптомы проявляются не только в двигательных, но и в познавательных процессах: при решении гностических задач (типа рассматривания сложной сюжетной картины) больные инертно воспроизводят неправильные ответы, многократно фиксируя взором лишь один фрагмент картины;

при классификации картин они не могут переключаться с одного принципа классификации на другой. Интеллектуальная деятельность нарушается у них вследствие «интеллектуальных персевераций» (трудностей переключения на новый принцип деятельности после затверживания старого), что проявляется при решении счетных задач или выполнении вербально-логических операций («Лобные доли...», 1966;

«Функции лобных долей мозга», 1982;

«Хрестоматия по нейропсихологии», 1999 и др.).

Указанная симптоматика свойственна прежде всего больным с поражением премоторной зоны коры левого полушария (у правшей).

2. Синдромы поражения коры префронтальной области мозга. Префронтальная конвекситальная кора мозга по типу строения принадлежит к ассоциативной коре. Она образует «передний ассоциативный комплекс» корковых зон, характеризующийся большой сложностью выполняемых функций, среди которых главные (по определению А. Р. Лурия) — это функции «программирования и контроля» за сложными формами психической деятельности. Эти зоны коры больших полушарий входят в третий структурно функциональный блок мозга. Поражение этих мозговых структур ведет к нарушению факторов «ассоциативного типа», обеспечивающих сложные формы интегративной и регуляторной деятельности мозга. Нарушение высших форм регуляторных процессов, произвольной регуляции психической деятельности, отражается на широком спектре психических функций — от моторных до интеллектуальных.

Оно ведет также и к регуляторным нарушениям эмоционально-личностной сферы.

Медиобазальные отделы коры лобных долей головного мозга непосредственно связаны с неспецифическими активирующими и тормозными структурами, составляя корковое звено неспецифической системы. Поэтому поражение этих отделов ведет к нарушению модально-неспецифических факторов — «факторов активации—дезактивации». Нарушение этого типа факторов обусловливает появление самостоятельной группы симптомов: адинамии, нарушений избирательности и селективности протекания психических Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru процессов и др. Возможно, самостоятельное значение имеет и такой модально-неспецифический фактор, как фактор «спонтанности—аспонтанности», характеризующий уровень активности по отношению к целостному поведению человека. Таким образом, в соответствии с современным уровнем знаний о функциях лобных долей мозга, нарушения высших психических функций при поражении префронтальных отделов коры больших полушарий обусловлены патологией по крайней мере двух типов факторов — регуляторных и активационных, что и объясняет сложный характер возникающих при этом нейропсихологических синдромов.

В современной нейропсихологии описаны два основных типа синдромов, связанных с поражением префронтальных отделов коры больших полушарий: префронтальные конвекситальные синдромы и префронтальные медиобазальные синдромы.

А. Префронтальные конвекситальные синдромы (или классические «лобные» синдромы) характеризуются большой вариативностью. В одних случаях они проявляются в виде грубого, развернутого «лобного» синдрома с грубым нарушением поведения, распадом даже простейших программ целенаправленной психической деятельности;

в других — поражение префронтальных отделов коры протекает почти бессимптомно, и характерные для «лобного» синдрома нарушения высших психических функций наблюдаются только в специальных сенсибилизированных условиях опыта. Эту вариативность синдромов поражения префронтальной конвекситальной коры нельзя объяснить только массивностью поражения мозга. «Загадка функций лобных долей» (H. L. Teuber, 1964) до конца еще не раскрыта. А. Р. Лурия (1982а), объясняя причины вариантов «лобного» синдрома, указывал на несколько моментов: локализацию поражения внутри лобных долей мозга, тяжесть поражения, характер заболевания, степень гипертензии, возраст больного и преморбидные исходные особенности функционирования лобных долей мозга. Эти причины как будто бы «действуют» и при всех других нейропсихологических синдромах, что вынуждает предположить, во-первых, большую исходную (преморбидную) вариативность префронтальных отделов коры по сравнению с другими корковыми структурами (о чем свидетельствуют и анатомические данные) и, во-вторых, большую «чувствительность» префронтальных отделов мозга к действию различных факторов (например, возраста) по сравнению с другими отделами коры.

Префронтальные конвекситальные синдромы включают себя несколько групп симптомов. Центральными симптомами (особенно при массивных поражениях, распространяющихся как на кору, так и на подкорковые образования) являются общие нарушения поведения и изменения личности в целом: нарушения «внутреннего плана» деятельности, потеря целесообразности отдельных поведенческих актов (замена их штампами), нарушения произвольной регуляции поведения, изменения эмоционально-личностной и мотивационной сфер (исчезновение профессиональных интересов, привязанности к родным и т. д.). На этом фоне проявляются нарушения частных видов психической деятельности (их регуляторных, активационных и избирательных аспектов).

В двигательной сфере наблюдаются нарушения более сложного характера, чем те, которые отмечаются при поражении премоторных отделов мозга. Двигательные симптомы проявляются в дефектах регуляции сложных произвольных движений и действий, которые обозначаются как регуляторная апраксия, или «апраксия целевого действия» (см. гл. 11). Ведущую роль в апраксии этого вида играют нарушения речевого опосредования движений, их регуляции с помощью речи. Эти нарушения наблюдаются при выполнении как словесных инструкций, данных экспериментатором, так и движений, регулируемых собственными намерениями, в том числе и сформулированными в речевой форме. Для «префронтальных» больных характерны сложные «системные» персеверации (или персеверации второго типа, по определению А. Р.

Лурия), отражающие трудности переключения одной программы действия на другую. Так, больной после выполнения операций письменного счета может написать слово «дом» как «3, 3, 3», где персеверирует уже не отдельный исполнительный двигательный акт (или элемент движения), а программа целого действия — в данном случае программа написания цифр. Цифра «3» тоже не случайна. В слове «дом» три буквы, которые больной и изобразил в виде трех цифр «3». Примеры системных персевераций многократно приводились А.

Р. Лурия при описании последствий поражения лобных долей мозга («Лобные доли...», 1966;

А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1982а;

«Функции лобных долей...», 1982;

«Хрестоматия по нейропсихологии», 1999 и др.).

Другую группу симптомов, входящих в префронтальные конвекситальные синдромы, составляют симптомы нарушений психологической структуры различных видов познавательной психической деятельности: гностической, мнестической, интеллектуальной.

При решении зрительных гностических задач (рассматривание «загадочных картинок» и т. п.) больные теряют задачу, у них нарушен активный зрительный поиск, отсутствуют этап построения гипотез, последовательность в просмотре картин, т. е. нарушены структурные компоненты произвольной гностической деятельности.

При запоминании словесного (или любого другого) материала страдает стратегический аспект деятельности.

Больные многократно воспроизводят три-четыре слова из десяти (известное «плато» кривой запоминания «лобных» больных), не стараясь запомнить и воспроизвести большее их количество. Нарушены процессы как произвольного запоминания, так и произвольного воспроизведения мнестического материала.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru При решении арифметических задач у них отсутствует этап предварительной ориентировки в условиях задачи и формирования плана ее решения. Больные выполняют случайные операции с числами, которые даны в условиях задачи, без сличения их с основной целью. Во всех случаях ошибки больными самостоятельно не осознаются и не корректируются.

Особую группу симптомов составляют явления адинамии познавательной деятельности, прежде всего на вербально-логическом уровне. Эти симптомы входят в картину динамической афазии и наблюдаются при поражении премоторных отделов коры, но в «префронтальных» синдромах они принимают более генерализованный характер, распространяясь на все виды познавательной деятельности. Наряду с адинамией наблюдаются также симптомы инертности, ригидности, трудности переключения с одного «умственного действия» на другое.

Как уже говорилось выше (см. гл. 18), поражения лобных долей мозга (в том числе и префронтальной конвекситальной коры) сопровождаются выраженными нарушениями эмоционально-личностной сферы:

эмоции нарушаются по знаку, интенсивности, самооценке, регуляторным аспектам, причем нарушения эмоций по знаку (эйфория или депрессия и безразличие) связаны со стороной поражения.

Согласно клиническим наблюдениям и результатам экспериментальных нейропсихологических исследований, более грубые эмоционально-личностные расстройства наблюдаются у больных с поражением префронтальной коры правого полушария (у правшей).

Степень выраженности указанных расстройств у разных больных различна, но общие основания (факторы) этих симптомов можно обнаружить у любого больного с поражением конвекситальных отделов префронтальной области мозга.

Б. Префронтальные медиобазальные синдромы. Поражение медиобазальных отделов коры лобных долей мозга приводит к иным синдромам, которые имеют ряд отличительных черт по сравнению с синдромами поражения префронтальной конвекситальной коры. В этих случаях на первый план выступают нарушения модально-неспецифических факторов (например, фактора «активации—инактивации») и, как следствие, модально-неспецифические нарушения высших психических функций, сочетающиеся с нарушениями программирования и контроля за протеканием психической деятельности.

Синдромы поражения медиобазальных отделов лобных долей мозга в отличие от префронтальных конвекситальных синдромов не сопровождаются нарушениями высших двигательных функций. У данной категории больных нет двигательных персевераций ни в мануальной, ни в речевой сферах, так же как и первичных нарушений гнозиса (зрительное, слуховое и тактильное восприятие у них сохранно, что характерно для всех «лобных» больных). Полностью сохранны и речевые функции.

Центральным признаком, характеризующим эти синдромы, являются изменения состояний бодрствования, сознания и эмоциональных процессов. Эти больные характеризуются, как правило, снижением уровня бодрствования, быстрой истощаемостью, колебаниями общего функционального состояния. Они обнаруживают различные признаки нарушений сознания в виде неправильной ориентировки в месте, времени и в себе. Эти симптомы часто непостоянны;

более отчетливы они в остром периоде заболевания (например, после кровоизлияния в области передней соединительной артерии) или после операции.

Эмоциональная сфера таких больных также явно изменена: либо по типу, близкому к эмоциональным нарушениям, характерным для больных с поражением медиобазальных отделов коры височных долей мозга (аффективные приступы раздражения, вспыльчивости), либо в форме эйфории или эмоционального безразличия.

На этом фоне отчетливо проявляются нарушения селективности, избирательности психических процессов, которые распространяются и на семантический уровень.

При воспроизведении семантически организованного материала (например, коротких рассказов) больные вплетают в текст побочные ассоциации (конфабуляции), нарушающие его структуру.

Нарушения селективности семантических связей проявляются у таких больных и в интеллектуальных тестах, например при решении вербально-логических задач, особенно в ситуации пассивного выбора ответа из списка. В этих случаях больные легко отклоняются от нужного решения, выбирая ответ по принципу побочных ассоциаций. Та же неустойчивость семантических связей наблюдается и при выполнении заданий на определение понятий (см. гл. 16).

Этим больным свойственны отчетливые нарушения произвольного внимания по модально неспецифическому типу, проявляющиеся в процессе выполнения различных заданий. Достаточно отчетливы у них и нарушения целесообразного поведения в виде неустойчивости программ, аспонтанности, а также личностные дефекты в виде неадекватной самооценки, некритичности и т. п.

При базальной локализации очагов поражения существенное место в структуре синдрома занимают модально-неспецифические нарушения памяти и внимания (см. гл. 14, 15).

Следует отметить, что раздельно медиальные и базальные синдромы изучены в нейропсихологии в меньшей степени, чем варианты префронтальных конвекситальных синдромов, прежде всего в связи с тем, что локализация патологического процесса только в медиальных или только в базальных отделах мозга — сравнительно редкое явление. Лишь в последнее время в связи с развитием сосудистой нейрохирургии и распространением хирургических методов лечения на относительно узколокальные сосудистые поражения Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru (прежде всего на аневризмы, расположенные в области передней соединительной артерии, соединяющей медиальные отделы обеих лобных долей) возникла возможность изучения собственно медиальных «лобных» синдромов. Описанию синдрома поражения медиальных отделов лобных долей мозга (вследствие разрыва аневризмы передней соединительной артерии) посвящена известная монография А. Р. Лурия, А. Н.

Коновалова и А. Я. Подгорной (1970).

Каждый из приведенных выше типов нейропсихологических синдромов имеет несколько вариантов, что связано с целым рядом причин: характером заболевания, его тяжестью, степенью вовлечения глубоких подкорковых структур, полом, возрастом и другими преморбидными особенностями больного. Проблема изучения вариантов нейропсихологических синдромов является важнейшей задачей клинической нейропсихологии, на что обращал особое внимание А. Р. Лурия (1963, 1982а и др.).

Следует также отметить, что помимо описанных нейропсихологических синдромов, которые характеризуют нарушения высших психических функций при поражении той или иной области коры больших полушарий, существуют и «смешанные» синдромы, возникающие при одновременном поражении двух (и более) зон мозга: лобно-височные, премоторно-теменные, теменно-височные, префронтально-премоторные и другие, которые объединяют симптомы соответствующих синдромов.

В целом можно сказать, что в изучении нейропсихологических синдромов, связанных с поражением коры больших полушарий (и «ближайшей подкорки»), еще много «белых пятен». Недостаточно изучены синдромы поражения коры правого полушария головного мозга, медиальных отделов коры (лобной, височной, теменной, затылочной областей) обоих полушарий, а также базальных отделов лобных и височных долей мозга. Специальные новые разделы современной клинической нейропсихологии составляют «детские» и «старческие» нейропсихологические синдромы, нейропсихологические синдромы в психиатрической клинике, в клинике пограничных состояний ЦНС и др. Большой круг вопросов связан с применением разных методов изучения нейропсихологических синдромов, в частности методов математической обработки данных. Решение этих вопросов возможно лишь при совместных усилиях нейропсихологов, клиницистов и математиков.

Глава 22. Нейропсихологические синдромы поражения глубоких подкорковых структур мозга Проблема нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких подкорковых структур больших полушарий головного мозга, возникла в нейропсихологии сравнительно недавно, прежде всего в связи с успехами нейрохирургии в лечении подкорковых образований. В настоящее время регулярные стереотаксические операции на глубоких подкорковых структурах мозга предоставляют новые возможности для изучения роли этих образований в мозговой организации высших психических функций. Под влиянием фактов, полученных в процессе таких исследований, начали формироваться новые взгляды на мозговую организацию высших психических функций, в которых все большая роль стала отводиться принципу вертикальной (корково-подкорковой) мозговой организации психических функций. Прежние представления о «подкорке» как о мозговом субстрате лишь физиологических витальных функций и источнике только энергетических активационных влияний на кору больших полушарий стали заменяться представлениями об определенной специфической роли подкорковых структур в мозговых механизмах психических процессов.

Однако изучение данной проблемы только начинается, и законченной теории в этой области знания пока еще нет.

В настоящее время накопление материала в этой области науки идет в двух направлениях. С одной стороны, появляются все новые данные о результатах деструкции (или раздражения) тех или иных подкорковых образований при стереотаксических операциях на больных, страдающих паркинсонизмом, мышечной дистрофией и другими заболеваниями. Такого рода исследования ведутся как в нашей стране (в Москве — в Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко РАМН и в Институте неврологии РАМН, в Санкт-Петербурге — в Институте экспериментальной медицины РАМН), так и за рубежом. Диапазон применения методов стереотаксических воздействий расширяется, число стереотаксических «мишеней» увеличивается. Появляется возможность анализа как неврологических, так и нейропсихологических симптомов раздражения или деструкции тех или иных подкорковых структур. Большие успехи в этом направлении достигнуты академиком Н. П. Бехтеревой и ее коллективом, которые первыми в нашей стране взялись за разработку этой проблемы. Систематическое изучение неврологических симптомов, возникающих при стереотаксических воздействиях, дало начало новому направлению в неврологии, названному его основоположником В. М. Смирновым (1976) стереотаксической неврологией.

Другое направление исследования этой проблемы — традиционное, клиническое. Это изучение больных с органическими поражениями головного мозга (опухолями, сосудистыми поражениями и др.), локализующимися в подкорковых структурах и сравнительно мало воздействующими на кору больших полушарий. Это направление исследований издавно существовало в неврологии и нейропсихологии, однако его развитие сдерживалось тем, что имевшиеся диагностические методы не позволяли с большой точностью Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru определить, локализовано ли поражение только в подкорковых структурах (и где именно) или распространяется также и на кору больших полушарий. В настоящее время введение новых методов технической диагностики (и прежде всего компьютерной томографии) позволяет достаточно точно ответить на эти вопросы. В связи с этим клиническое направление в изучении подкорковых нейропсихологических синдромов получило новый импульс к дальнейшему развитию. Этому способствует и усовершенствование нейрохирургической техники. Следует отметить, что в отличие от нейропсихологических клинические неврологические симптомы поражения подкорковых структур больших полушарий изучены довольно хорошо (Е.К. Сепп и др., 1956;

П.Дуус, 1997;

А.В. Триумфов, 1998 и др.). Проблема нейропсихологических синдромов, возникающих при глубоких подкорковых очагах поражения, связана с решением нового теоретического вопроса о характере факторов, которые лежат в основе этих синдромов, т. е. о природе «помех», которые вносит поражение той или иной подкорковой структуры в работу функциональных систем, обеспечивающих мозговую организацию высших психических функций. Изучение этой проблемы поможет выяснить, в чем именно состоит специфика подкорковых нейропсихологических синдромов и в чем их отличие от уже известных в нейропсихологии синдромов поражения преимущественно корковых отделов больших полушарий.

Можно выделить три типа нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга.

Первый тип — синдромы поражения срединных неспецифических структур мозга.

Данные синдромы возникают при поражении неспецифических структур разных уровней, начиная от нижних отделов ствола мозга и кончая медиобазальными отделами коры лобных и височных долей.

Поражение этих структур вызывает нарушение работы модально-неспецифических факторов. Можно предположить, что характер этих факторов на разных уровнях неспецифической системы различен, поскольку нейропсихологические синдромы поражения разных уровней неспецифической системы наряду с общими чертами имеют и определенные различия. В неспецифических «глубинных» синдромах можно выделить три основные группы симптомов:

а) первая группа — нейродинамические нарушения (или нарушения динамического аспекта) всех высших психических функций в виде снижения их скорости, продуктивности, неравномерной эффективности выполнения заданий и т. п. К этой группе динамических нарушений примыкают и модально неспецифические нарушения внимания в виде общей рассеянности, трудностей сосредоточения, легкой отвлекаемости и т. д. К динамической группе симптомов относится и изменение общего функционального состояния мозга, его колебания, истощаемость, астения и т. п.;

б) вторая группа симптомов сложнее. Она включает более избирательные нарушения — памяти и эмоциональных процессов. В то же время у больных нет явных дефектов других познавательных процессов (кроме динамических): зрительного, слухового, тактильного гнозиса, речевых или двигательных дефектов.

Нарушения памяти носят модально-неспецифический характер, т. е. не зависят от модальности запоминаемого материала. Преимущественно страдает кратковременная память при относительной сохранности долговременной (например, профессиональной) памяти. Эмоциональные нарушения могут проявляться в форме эмоциональной возбудимости, повышенной реактивности или аффективных пароксизмов, вспышек негативизма, гнева. Общая структура эмоционально-личностной сферы нарушается по-разному. В одних случаях она относительно сохранна, больные ос- таются эмоционально адекватны, нет явных признаков эйфории или эмоционального безразличия, тупости.

Сохранны как профессиональные интересы, привязанность к близким, так и личность больного в целом — он адекватно оценивает себя и окружающих. В других случаях эмоционально-личностные отношения достигают стадии грубого дефекта;

в) третья группа симптомов — изменения состояния сознания, которые проявляются в острых стадиях заболевания в виде отключения сознания, что особенно характерно для травматических поражений, когда в первую очередь страдают срединные стволовые структуры мозга.

Возможна и более сложная феноменология нарушений сознания.

Синдромы поражения неспецифических образований мозга имеют специфику в зависимости от уровня поражения.

Уровень нижних отделов ствола мозга. Данный уровень поражается относительно часто при опухолях в области задней черепной ямки (например, невриномах VIII пары черепно-мозговых нервов), а также при закрытых травмах мозга, вызывающих компрессию ствола и кровоизлияния в этой области. Поражение этого уровня неспецифической системы в острой стадии болезни (например, при травмах) сопровождается потерей сознания (ее длительность зависит от тяжести заболевания) с последующей амнезией на события, предшествующие травме. В дальнейшем у больных, как правило, наблюдаются:

нарушения цикла «сон—бодрствование» в виде бессонницы (реже сонливости), неполноценного сна;

сниженный уровень бодрствования;

истощаемость;

резкая утомляемость от малейшего напряжения, невыносливость больных;

достаточно четкая ориентировка в окружающем (месте, времени);

сохранность личностных реакций в целом. Больные адекватны в своих жалобах, критичны к своему состоянию.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru На этом фоне центральными симптомами являются:

модально-неспецифические мнестические нарушения с первичными расстройствами кратковременной памяти;

снижение объема запоминания (до трех-четырех слов после первого предъявления серии из десяти слов);

повышенная тормозимость следов посторонними раздражителями.

В то же время усиление мотивации (например, введение мотива экспертизы) или семантическая организация материала дают отчетливый компенсаторный эффект, что свидетельствует о сохранности у этих больных общей структуры психических функций (см. гл. 14).

Для этой категории больных характерны также нарушения внимания по модально-неспецифическому типу.

Больные рассеянны, истощаемы, не могут длительно сосредоточиться ни на одном задании.

При выполнении серийных интеллектуальных операций (например, серийного счета) часто ошибаются, но при указании на ошибку стараются ее исправить.

Усиление мотивации или закрепление инструкции и поэтапное одобрение (словесное подкрепление) дают хороший компенсирующий эффект, что указывает на сохранность механизмов произвольной регуляции психической деятельности. Об этом же свидетельствует и эффективность одного из приемов компенсации произвольных двигательных реакций, который состоит в сопровождении движений речевыми приказами (типа «да», «нет» и т. п.). Характерной особенностью этого типа синдромов является также флуктуация симптомов, разная выраженность нарушений психических функций в разные экспериментальные дни.

Уровень диэнцефальных отделов мозга. Данный уровень поражается при многих мозговых заболеваниях (опухолях, воспалительных процессах и др.), что дало основание выделить неврологические симптомы, наблюдающиеся при его поражении, в особый диэнцефальный (или гипоталамо-диэнцефальный) синдром, который включает вегетативные расстройства, патологические зрительные симптомы, гормональные, обменные нарушения и др. Весьма отчетливо диэнцефальный синдром наблюдается при поражении гипофиза. В некоторых случаях он осложняется «соседними» (например, базальными) симптомами.

Изучение больных с опухолями гипофиза и диэнцефальным неврологическим синдромом показало, что нейропсихологическая картина их заболевания складывается из симптомов, сходных с теми, которые наблюдаются при поражении нижних отделов ствола. У этих больных также имеются нарушения цикла «сон—бодрствование» (в виде бессонницы или повышенной сонливости), снижение общего функционального состояния.

Имеются у них и нарушения эмоционально-личностной сферы в следующей форме:

повышенной эмоциональной реактивности;

неустойчивости эмоциональных реакций;

изменения эмоциональных состояний (депрессии или легкой эйфории).

Возможны легкие личностные изменения в виде некоторой некритичности, неадекватности, которые более отчетливы при массивных поражениях.

Отличие этих больных от описанных выше состоит в более грубых нарушениях памяти (по модально неспецифическому типу), которые связаны прежде всего с повышенной тормозимостью следов (по механизмам ретроактивного и проактивного торможения), возникающей в условиях гетерогенной и особенно гомогенной интерференции. Однако и у этой категории больных можно добиться определенного компенсирующего эффекта при семантической организации материала или повышении мотивации мнестической деятельности (см. гл. 14).

Достаточно отчетливы у больных с поражением диэнцефальных отделов мозга и общие модально неспецифические нарушения внимания, проявляющиеся в разных видах психической деятельности, которые также в определенной степени поддаются компенсирующему воздействию (см. гл. 15).

При массивных поражениях этих областей мозга, осложненных гипертензионными явлениями, возникают грубые изменения психики, сходные с «лобным» синдромом, включая грубые нарушения эмоциональных состояний и личностных реакций. Эти изменения наблюдаются прежде всего в тех случаях, когда патологический очаг распространяется на базальные отделы лобных долей мозга.

Уровень лимбической системы. Центральным образованием этого уровня является поясная извилина (gyrus cinguli), имеющая богатые анатомические связи как с вышерасположенными отделами коры больших полушарий, так и с нижележащими образованиями (диэнцефальной областью и др.) (см. гл. 3).

Поражение этого уровня неспецифических структур характеризуется целым комплексом психических нарушений, достаточно хорошо описанных в неврологической и психиатрической литературе, однако мало изученных в нейропсихологии, особенно с позиций синдромного анализа. Из нарушений психических функций, связанных с поражением лимбических структур, наиболее известны грубые нарушения кратковременной памяти на текущие события (по модально-неспецифическому типу), протекающие иногда (особенно при двухстороннем поражении гиппокампальных структур) в виде корсаковского синдрома. С поражением этого уровня неспецифической системы связаны также нарушения сознания (иногда в виде спутанности, конфабуляций) и изменения эмоциональной сферы, качественные особенности которых пока изучены недостаточно.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Отдельные структуры внутри лимбической системы изучены в разной степени. Известно, что поражения гиппокампа — особенно двухсторонние — приводят к грубым нарушениям памяти (по модально неспецифическому типу). Нейропсихологические синдромы поражения поясной извилины складываются из следующего:

модально-несиецифических нарушений памяти, которые могут быть схожи с мнестическими дефектами у «лобных» больных;

нарушений избирательности следов;

нарушений внимания;

нарушений эмоционально-личностной сферы (в виде некритичности к своим дефектам, неадекватности эмоциональных реакций и др.);

контаминаций;

в грубых случаях — стойких нарушений сознания.

Первичными симптомами выступают нарушения памяти и расстройства эмоционально-личностной сферы;

к ним — в зависимости от расположения патологического очага — могут присоединяться симптомы поражения медиобазальных отделов лобных, височных или теменных отделов мозга (С. Б. Буклина, 1997а, 1998;

«Хрестоматия по нейропсихологии», 1999 и др.).

Менее изучены нейропсихологические синдромы поражения других образований лимбической системы.

Уровень медиобазальных отделов коры лобных и височных долей мозга. Медиобазальные лобные и височные отделы коры тесно связаны с неспецифическими образованиями ствола мозга и лимбическими структурами и могут рассматриваться как корковые отделы неспецифической системы.

Поражение этих структур приводит к появлению ряда сходных нейропсихологических симптомов, имеющих отношение к следующим явлениям:

к состоянию сознания (некоторая спутанность, конфабуляции, нарушения ориентировки в месте, чаще — во времени);

к мнестическим процессам (модально-неспецифические нарушения памяти, в большей степени — кратковременной);

к процессам внимания (модально-неспецифические нарушения);

к эмоциональной сфере (эффективность, вспыльчивость и др.).

Характер симптомов указывает на наличие в этих синдромах общего основания (факторов модально неспецифического типа).

Существуют, однако, и отличия: больным с поражением медиобазальных отделов лобных долей мозга в значительно большей степени присущи личностные нарушения (некритичность, потеря профессиональных интересов, привязанности к близким и др.), чем больным с височной медиобазальной локализацией очага;

состояние сознания чаще бывает более спутанным у «лобных», чем у «височных» больных, у которых нарушения сознания обычно связаны с эпилептическими припадками.

Есть разница также и в мнестических нарушениях: при поражении медиобазальных отделов лобных долей мозга эти нарушения сочетаются с дефектами селективности, избирательности семантических связей, что приводит к расстройствам «семантической памяти»;

у «височных» больных семантические мнестические связи остаются сохранными и больше выражены нарушения по типу тормозимости следов, усиления механизмов их ретро- и проактивного торможения.

Разница в нарушениях внимания проявляется в том, что у «лобных» больных в большей степени страдают механизмы произвольного внимания и обращение к произвольному уровню регуляции функций не дает компенсирующего эффекта.

Установлены определенные отличия и в эмоциональных нарушениях: для больных с поражением медиобазальных отделов коры височной области в большей степени свойственны аффективные пароксизмы в виде приступов тоски, страха, ужаса, сопровождающиеся бурными вегетативными реакциями, которые обычно предшествуют общим судорожным эпилептическим припадкам;

сами больные относятся к ним критически, как к проявлению болезни;

для «лобных» медиобазальных и особенно базальных больных в большей степени характерны вспыльчивость, несдержанность и одновременно — эмоциональное оскудение, бедность эмоций;

эти особенности эмоциональной сферы не осознаются больными, они к ним некритичны.

Кроме того, «лобным» больным свойственны общие нарушения избирательности семантических связей, проявляющиеся в интеллектуальной и других видах познавательной деятельности, отсутствующие у «височных» больных (см. описание синдромов поражения медиобазальных отделов коры лобных и височных долей мозга в гл. 21).

Таким образом, существуют различия между синдромами, обусловленные уровнем поражения неспецифических структур.

Наибольшие различия наблюдаются между синдромами, связанными с поражением уровня медиобазальной коры лобных и височных долей и подкорковыми уровнями. Они состоят в следующем:

при поражении коркового уровня неспецифической системы симптомы нарушения сознания качественно иные, чем при поражении ствола, когда характерны «отключения» сознания при острой стадии заболевания.

У «корковых» больных (особенно у больных с поражением медиальных отделов коры лобных долей мозга) Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru нарушения сознания выступают как относительно постоянные и проявляются в трудностях ориентировки в окружающем (в месте и особенно во времени и в себе самом), в конфабуляциях (см. гл. 17);

при поражении «коркового» уровня неспецифической системы нарушения эмоционально-личностной сферы существенно больше выражены и имеют качественно иной характер (см. гл. 18);

при «корковых» поражениях (прежде всего у больных с поражением медиобазальных отделов коры лобных долей мозга) модально-неспецифические дефекты памяти распространяются и на семантические категории, приобретая характер контаминаций. Кроме того, у «лобных» больных распадается сама структура мнестической деятельности, нарушаются механизмы произвольного запечатления и произвольного воспроизведения материала (см. гл. 14);

при поражении «коркового» уровня неспецифической системы (особенно медиобазальной префронтальной коры) преимущественно нарушается произвольное внимание;

это является одним из проявлений более генерального нарушения механизмов произвольной регуляции психических функций. У «подкорковых» больных произвольные регулирующие влияния потенциально сохранны, хотя и ослаблены, и обращение к произвольным механизмам регуляции (с помощью инструкции, введения поэтапного словесного «подкрепления» результатов экспериментатором и т. п.) дает отчетливый компенсаторный эффект (см. гл. 15).

В целом симптомы нарушений высших психических функций входят в состав синдромов одного типа — это синдромы поражения неспецифических структур мозга. Дальнейшее изучение синдромов этого типа будет связано с усовершенствованием психологических и психофизиологических методов исследования памяти, эмоций, сознания, внимания и других психических явлений, что позволит выяснить качественные различия в их нарушениях при поражении разных уровней неспецифической системы и тем самым уточнить различия обусловливающих их факторов.

Второй тип нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга, — синдромы поражения срединных комиссур мозга.

Основной срединной комиссурой мозга, как известно, является мозолистое тело (corpus callosum), соединяющее множеством волокон правое и левое полушария. Помимо мозолистого тела к срединным комиссурам относится и ряд других образований (см. гл. 4).

Мозолистое тело объединяет передние (лобные), средние (височные, теменные) и задние (затылочные) отделы больших полушарий и соответственно подразделяется на передние, средние и задние отделы (рис.

59;

цветная вклейка). В течение длительного времени симптоматика поражения срединных комиссур мозга была неизвестна, и чуть ли не единственным симптомом поражения мозолистого тела считалось нарушение реципрокных координированных движений рук или ног, в осуществлении которых принимают участие оба полушария. Однако начиная с 60-х годов XX века, после того как в ряде стран с целью лечения эпилепсии стала применяться операция комиссуротомии, проблема функций срединных комиссур мозга как структур, обеспечивающих взаимодействие полушарий, получила новое развитие. Уже первые исследования больных, перенесших операцию по пересечению мозолистого тела (полному или — чаще — частичному), проведенные Р. Сперри, М. Газзанигой и Дж. Богеном (1964 и др.), показали, что после такой операции возникает целый комплекс новых, ранее неизвестных симптомов, которые были обозначены как синдром «расщепленного мозга». Причиной этих нарушений является ухудшение или прекращение нормального взаимодействия больших полушарий, что можно расценивать в качестве самостоятельного фактора (или факторов).

Синдром «расщепленного мозга», согласно описаниям, состоит из целого ряда симптомов. Эти симптомы различны на разных стадиях послеоперационного состояния. На первой стадии (непосредственно после операции) у больных наблюдаются выраженные нарушения памяти, иногда спутанность сознания, но позже эти симптомы исчезают (или существенно уменьшаются и становятся почти незаметными при общем наблюдении за больными) и на первый план выступают другие. К ним относятся четко выраженные нарушения координационных движений, в которых участвуют обе конечности (например, печатание на машинке, езда на велосипеде и др.). В то же время эти движения не нарушаются, если больной выполняет их одной рукой.

Другую группу симптомов составляют речевые симптомы: затруднения в назывании предметов, предъявляющихся в левые половины полей зрения (когда зрительная информация попадает в правое полушарие). Опыты показали, что больные при этом узнают показанные предметы (могут выбрать их из тех, которые изображены на картинках), но не могут их назвать. Этот симптом был назван «аномией». Больные не могут прочесть слово, предъявленное в правое полушарие, хотя как будто понимают его общий смысл, так как выбирают нужный предмет (или предметы этой же категории). Эти наблюдения послужили основанием для того, чтобы назвать правое полушарие «неграмотным».

Особую группу симптомов составляют нарушения, названные «дископией—дизграфией»: больные с «рассеченным мозгом» не могут писать и рисовать правой и левой рукой, как это делает здоровый человек (хотя лучше — ведущей рукой): одной рукой они могут только рисовать, а другой — только писать.

Все эти симптомы можно объяснить нарушением механизмов взаимодействия больших полушарий в зрительной и моторной системах. Одновременно у данной категории больных отмечается лучшее узнавание Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru предметов на ощупь левой рукой, чем правой. К сожалению, подробный нейропсихологический анализ больных с полностью «расщепленным мозгом» не проводился, в связи с чем полная картина этого синдрома неизвестна.

Как уже говорилось выше (см. гл. 4), существенный вклад в изучение проблемы межполушарного взаимодействия и структуры синдромов, связанных с его нарушением, сделан отечественными нейропсихологами, описавшими на материале изучения больных с опухолевыми и сосудистыми поражениями мозолистого тела синдромы его парциального расщепления у взрослых и детей («Хрестоматия по нейропсихологии», 1999).

Исследование, которое проводилось на больных, перенесших частичную перерезку мозолистого тела (вследствие операции по поводу аневризмы в передних, средних или задних его отделах), показало, что можно выделить три самостоятельных варианта синдрома «расщепленного мозга», связанных с местом перерезки. При этом нарушения межполушарного взаимодействия выступали лишь в одной модальности и их характер зависел от локализации повреждения волокон мозолистого тела.

1 вариант: при перерезке передних отделов мозолистого тела нарушения взаимодействия полушарий проявлялись преимущественно в моторной сфере;

2 вариант: при перерезке средних отделов нарушения взаимодействия проявлялись преимущественно в тактильной сфере;

3 вариант: при перерезке задних отделов нарушения взаимодействия проявлялись преимущественно в зрительной системе.

Широко были представлены также симптомы нарушения взаимодействия полушарий и в слуховой системе.

Проявлением нарушения межполушарного взаимодействия в средне-задних отделах мозолистого тела была тактильная аномия в виде нарушения называний предметов при их ощупывании (с закрытыми глазами) левой рукой. При зрительном восприятии тех же предметов и ощупывании их правой рукой их называние было сохранным.

Нарушение межполушарного взаимодействия в тактильной сфере выражалось также в виде трудностей переноса поз с одной руки на другую. В то же время больные лучше опознавали предметы на ощупь левой рукой, чем правой. Нарушение взаимодействия слуховых систем выявлялось методом дихотического прослушивания и выступало в форме снижения продуктивности воспроизведения речевых стимулов с левого уха (по сравнению с нормальными данными), а иногда полной невозможности воспроизведения слов, предъявленных левому уху. Этот симптом наблюдался при повреждении и передних, и средних, и задних отделов мозолистого тела (у правшей).

Нарушение взаимодействия зрительных систем левого и правого полушарий у этой категории больных обнаруживалось в случае предъявления стимулов в левую половину зрительного поля с помощью тахистоскопической методики (M. S. Gazzaniga, 1970;

M. White, 1972 и др.). Показано, что в условиях клинического нейропсихологического эксперимента зрительная аномия проявляется при сочетании повреждения задних отделов мозолистого тела и путей, передающих зрительную информацию от правых половин сетчаток обоих глаз (т. е. при правосторонней гомонимной гемианопсии). У этих больных вследствие выпадения правых половин поля зрения и повреждения задних отделов мозолистого тела зрительная информация не поступает в левое полушарие и вербальная оценка стимулов становится невозможной. При повреждении задних отделов мозолистого тела у больных также наблюдаются явления «дископии—дизграфии»: они могут писать только правой рукой, а рисовать только левой, хотя до операции выполняли оба задания обеими руками. Это показывает, что левое (ведущее) полушарие продолжает у этих больных управлять правой рукой, но его управление левой является неполным. Правое полушарие полностью управляет движениями левой руки при ограниченных возможностях управления правой (M. S. Gazzaniga, 1970;

Л. И. Московичюте и др., 1982б и др.).

Особенностью синдромов парциального нарушения взаимодействия больших полушарий является их динамичность. Симптомы, возникающие при частичной перерезке мозолистого тела, нестойки и довольно быстро исчезают. Таким образом, нейропсихологическое исследование нарушений высших психических функций при повреждении разных отделов мозолистого тела, позволило установить, что оно является не единым органом, а дифференцированной системой, отдельные участки которой обеспечивают различные аспекты межполушарного взаимодействия. Специализация мозолистого тела построена по принципу модальной специфичности, однако помимо четко модальных взаимосвязей имеются и более генерализованные, что объясняет одновременное нарушение взаимодействия в разных системах при его поражении.

Изучение детей с поражениями мозолистого тела, проведенное Э. Г. Симерницкой (1985), показало существенное различие «детских» и «взрослых» синдромов. У детей 5-15 лет симптомы нарушения взаимодействия полушарий были слабо выражены или отсутствовали совсем, что указывает на позднее формирование мозолистого тела в онтогенезе.

Третий тип нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга, — синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур.

Основными подкорковыми структурами, находящимися в глубине больших полушарий головного мозга, Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru являются базальные ганглии. Это хвостатое ядро (corpus caudatus), бледный шар (globus pallidum), скорлупа (putamen) и ограда (claustrum). Помимо базальных ядер к глубоким полушарным подкорковым образованиям относятся и многие другие структуры (рис. 60, А, Б). Исследование роли этих струк- Рис. 60. Глубинные структуры мозга (схема):

А — схема фронтального разреза мозга: 1 — хвостатое ядро, 2 — скорлупа, 3 — -бледный шар, 4 — базальные ганглии, — зрительный бугор, 6 — верхние бугры четверохолмия, 7 — нижние бугры четверохолмия, 8 — гипоталамус, 9 — мост, — продолговатый мозг, 11 — спинной мозг, 12 — ретикулярная формация, 13 — мозжечок, 14 — новая кора;

Б — схема сагиттального размера мозга: 1 — мозолистое тело, 2 — свод, 3- хвостатое ядро, 4 — третий желудочек, 5 — внутренняя капсула, 6 — наружная капсула, 7 — капсула extrema, 8 — зрительный тракт, 9 — основание моста, 10 — красное ядро, — черная субстанция, 12 — гиппокамп, 13 — скорлупа и бледный шар, 14 — островок, 15 — зрительный бугор, 16 — боковой желудочек (по в. М. Смирнову и др., 1978) тур в осуществлении высших психических функций в настоящее время проводится прежде всего в связи со стереотаксическими воздействиями на подкорковые образования (деструкциями или раздражением) в лечебных целях. Существенные результаты в этом направлении были получены Н. П. Бехтеревой и ее коллективом. Было установлено, что в любой психической деятельности принимает участие множество зон, расположенных в разных подкорковых областях мозга, причем одни из них обязательны для данной деятельности, другие вовлекаются лишь при определенных условиях (Н. П. Бехтерева, 1980 и др.). Эти результаты, так же как и результаты других отечественных и зарубежных авторов (В. М. Смирнов, 1976;

G.

W. Sem-Jacobson, 1968;

J. Vilkki, 1979 и др.), показали, что протеканию разных видов психической деятельности соответствует активация различных мозговых структур, образующих сложные функциональные системы, включающие и корковые, и подкорковые звенья. Эти структуры составляют «гибкие» и «жесткие» звенья соответствующих функциональных систем.

Опухолевые или сосудистые поражения подкорковых образований обычно довольно обширны и охватывают разные глубинные структуры мозга, в связи с чем выделение симптомов поражения той или иной отдельной структуры бывает затруднено. В этом отношении стереотаксическая нейрохирургия имеет четкие, узколокальные цели (мишени). Мишенями стереотаксических воздействий являются разные подкорковые структуры. К ним относятся различные ядра таламуса (переднее, ретикулярное, вентролатеральное, заднее вентральное, дорсомедиальное, срединный центр, подушка), гипоталамус (задний отдел, серый бугор), а также гиппокамп, миндалина, хвостатое ядро, бледный шар, черная субстанция, ядро Кахала, мозжечок и др.

Показаниями для стереотаксических воздействий являются главным образом гиперкинезы (при паркинсонизме и мышечной дистрофии) и эпилептические состояния.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Наиболее подробная и необходимая для нейропсихологического анализа информация об изменениях психических процессов получена при стереотаксических операциях на больных с двигательными нарушениями (паркинсонизмом, мышечной дистрофией). Среди таких операций наиболее распространенной является воздействие на вентролатеральное (VL) ядро таламуса, применяющееся для лечения заболеваний экстрапирамидной системы. Стереотаксическая техника позволяет изучать состояние психических функций до и после такого воздействия. Изучение больных с экстрапирамидными расстройствами движений с использованием всего арсенала нейропсихологических методик, разработанных А. Р. Лурия, показало, что у них до и особенно после операции на VL-ядре таламуса наблюдаются целые совокупности изменений высших психических функций, которые можно охарактеризовать как особые подкорковые таламические нейропсихологические синдромы (Г. Ш.

Гагошидзе, Е.Д. Хомская, 1983;

Т. Ш. Гагошидзе, 1984 и др.). Они имеют иную структуру, чем синдромы, связанные с поражением коры больших полушарий. В них входит широкий спектр нарушений, которые характерны для поражения как передних (заднелобных), так и задних (теменно-затылочных) отделов мозга.

У больных с мышечной дистрофией и паркинсонизмом до операции на фоне относительно сохранной эмоционально-личностной сферы, зрительно-пространственного гнозиса, зрительной памяти имеются нарушения динамического праксиса, трудности в осуществлении мнестико-интеллектуальной деятельности, связанные с нарушениями программирования и контроля. Одновременно у них выявляются затруднения при решении наглядно-образных задач, где требуется пространственный анализ и синтез.

Характер синдрома различается в зависимости от стороны поражения мозга:

при левостороннем поражении экстрапирамидной системы большие трудности наблюдаются в вербальных мнестико-интеллектуальных функциях;

при правостороннем — трудности наблюдаются преимущественно в наглядно-образных функциях.

Послеоперационные синдромы (в первые 7-10 дней после операции) характеризуются некоторым усугублением нейропсихологической симптоматики при той же структуре синдрома с последующим восстановлением психических функций (в отдаленные сроки). Этот комплексный характер синдромов свидетельствует об иной природе факторов, которые их обусловливают.

Таким образом, в описанных выше подкорковых синдромах можно выделить нарушение трех типов факторов:

1) «динамического» фактора, связанного с работой передних отделов больших полушарий;

2) «пространственного» фактора, отражающего работу задних теменно-затылочных отделов мозга;

3) «полушарного» фактора, обеспечивающего работу полушария как единого целого.

Полушарные латеральные особенности синдромов поражения VL-ядра, выявленные во время стереотаксических операций по поводу паркинсонизма, описаны и другими авторами, которые высказывают предположение о множественном представительстве психических процессов на уровне подкорковых образований (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте, 1985 и др.).

Нейропсихологический анализ поражений хвостатого ядра установил, что характер симптомов зависит от локализации патологического очага: при поражении головки хвостатого ядра наблюдались отчетливые двигательные персеверации;

в меньшей степени они отмечались у больных с поражением тела хвостатого ядра.

Имелись и латеральные различия симптомов:

а) левосторонние очаги вызывали слухоречевую симптоматику (симптомы отчуждения смысла слов и др.), нарушения оценки ритмов;

б) правосторонние — нарушения пространственных функций, рисунка (С. Б. Буклина, 1997б, 1999 и др.).

Нейропсихологический анализ нарушений высших психических функций при поражении глубоких структур мозга показал, что в этих случаях часты нарушения кратковременной памяти (слухоречевой или наглядно образной).

Они наблюдаются при поражении разных подкорковых структур: хвостатого ядра, таламуса, поясной извилины, гиппокампа, а также мозолистого тела. Однако при разных поражениях они имеют различный характер (по тяжести, отношению к речевым или наглядно-образным следам, сочетанию расстройств кратковременной и долговременной памяти, характеру синдрома в целом). Другие нарушения (двигательные, пространственные, эмоциональные и др.) встречаются реже (С. Б. Буклина, 1997а, б, 1998, 1999;

Л. И. Московичюте, 1998 и др.).

Разработка проблемы подкорковых нейропсихологических синдромов с позиций синдромного анализа в отечественной нейропсихологии только начинается. Несмотря на определенные успехи в этой области, создание нейропсихологической синдромологии поражения подкорковых структур — дело будущего. В зарубежной литературе имеются сведения в основном о нарушениях (или изменениях) отдель- ных психических функций (мнестических, речевых, эмоциональных), но не всей их совокупности, как этого требует синдромный подход к изучению локальных поражений головного мозга. Вследствие этого материалов, которыми располагает нейропсихология относительно данной проблемы, пока еще не много.

Однако уже имеющиеся данные свидетельствуют о существенных отличиях подкорковых синдромов, Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru связанных с поражением глубоких полушарных структур мозга, от корковых, возникающих при локальных поражениях коры головного мозга: об их большей диффузности, о многофакторности, о более широком «спектре» расстройств, иной динамике восстановления.

Послесловие Отечественная нейропсихология — молодая наука. Как и все науки, возникшие на стыке нескольких дисциплин, она интенсивно развивается, постепенно совершенствуя свой теоретический аппарат.

Происходят быстрое накопление фактов, их осмысление и одновременно — переоценка уже известных данных.

Теоретическая концепция, разработанная в отечественной нейропсихологии Л. С. Выготским и А. Р. Лурия, обладает большой эвристической ценностью и представляет собой важный этап в развитии мировой нейропсихологической науки. Она в наибольшей мере соответствует современным знаниям о психологических процессах (функциях) как системно организованных формах психической деятельности, а также о принципах строения и работы головного мозга человека.

Следующий из этой концепции общий методический подход к изучению последствий локальных поражений головного мозга — основного «материала», на котором построена современная нейропсихология, — получивший название синдромный (факторный) анализ, доказал свое превосходство перед другими методическими подходами к изучению нарушений высших психических функций.

Развитию отечественной нейропсихологии способствует, с одной стороны, ее востребованность в обществе, возрастающий социальный заказ на ее применение в разных областях практики (в медицине, педагогике и др.);

с другой — собственная логика ее развития, требующая заполнения «белых пятен» в различных ее областях (клинической, экспериментальной, реабилитационной нейропсихологии).

В результате в отечественной нейропсихологии появляются новые направления:

детская нейропсихология;

дифференциальная нейропсихология, или нейропсихология нормы;

нейропсихология пограничных состояний ЦНС;

геронтопсихология;

нейропсихологическая психофизиология и др.

Происходит активное расширение сферы применения нейропсихологических знаний.

Быстрые развитие и дифференциация отечественной нейропсихологии на новые направления делают все более актуальным вопрос об общей структуре нейропсихологического знания, о выделении в нем основного блока сведений, определяющего нейропсихологию как самостоятельную научную дисциплину, с одной стороны, и частных ее отраслей, посвященных изучению специальных вопросов, — с другой. Этот процесс самоопределения переживают все молодые научные дисциплины, достигшие соответствующего уровня развития. Переживает его и современная отечественная нейропсихология.

Процесс самоопределения прежде всего предполагает выделение главного содержания нейропсихологии как науки, которое А. Р. Лурия (1973) обозначил как «основы нейропсихологии». По аналогии с другими науками этот блок знаний можно назвать общей нейропсихологией. Настоящий учебник посвящен именно этим, наиболее общим нейропсихологическим знаниям.

Итак, что такое общая нейропсихология?

Во-первых, это определение основных методологических и теоретических положений, являющихся теоретическим «каркасом» всей системы нейропсихологического знания. Это изложение общей концепции, в соответствии с которой могут быть получены ответы на три основных вопроса:

1) что такое высшая психическая функция (основной объект изучения нейропсихологии), какова ее психологическая структура, т. е. какова психическая реальность, которая должна соотноситься с мозгом;

2) что такое мозг как субстрат психических процессов, каковы основные принципы его устройства и работы;

3) каковы принципы соотношения психических функций и мозга, т. е. принципы их локализации (мозговой организации).

Таким образом, во-первых, это определение предмета нейропсихологии в контексте проблемы «мозг и психика».

Во-вторых, это определение общего методического подхода к нейропсихологическому решению проблемы «мозг и психика», следующего из общей теоретической концепции;

это описание синдромного (факторного) анализа как основного метода решения конкретных задач нейропсихологии.

В-третьих, это определение места нейропсихологии среди других наук: естественных (медицина, физиология, биология и др.) и гуманитарных (общая психология, философия, педагогика, социология и др.), т. е. научных целей нейропсихологии и их отличий от целей смежных наук.

В-четвертых, это описание общей структуры нейропсихологического знания, изложение тех сведений, которые входят в компетенцию нейропсихологии;

подразделение этих сведений на основные разделы.

В-пятых, это определение взаимоотношений между нейропсихологической теорией и практикой;

изложение общих принципов использования нейропсихологических знаний о построении психических функций и их Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru мозговой организации для решения различных практических задач;

выделение типов этих задач.

Наконец, в-шестых, это изложение основного фактического материала, который составляет «поле фактов» нейропсихологии и используется для доказательства справедливости ее научных постулатов.

Нейропсихология, как и любая наука, строится из фактического материала («воздуха науки») и его интерпретации (системы логически непротиворечивых положений, объединенных в единую теорию).

Фактическая основа нейропсихологии — это прежде всего материал, полученный при изучении последствий локальных поражений головного мозга (как литературные сведения, так и оригинальные данные, установленные А. Р. Лурия и его школой).

В целом, общая нейропсихология — это систематизированные знания о мозговой организации психической деятельности человека, о ее нарушениях при локальных поражениях мозга;

о принципах работы мозга как субстрата психических процессов, которые основаны на общепсихологических представлениях о психике человека.

Данная система знаний способна объяснить различную клиническую реальность и предвидеть появление новых фактов. Общая нейропсихология выступает одновременно в двух ипостасях:

1) как одна из наук о мозге, изучающая проблему «мозг и психика» в системе нейронаук с психологических позиций и психологическими методами;

2) как отрасль психологической науки, изучающей на патологическом материале общие закономерности психической деятельности.

Обе эти ипостаси тесно взаимосвязаны и не могут существовать друг без друга.

Частные разделы нейропсихологии («детская», «старческая», нейропсихология пограничных состояний ЦНС, дифференциальная и др.) — это приложение общих нейропсихологических знаний и общего ней- ропсихологического методического подхода к изучению специальных проблем. Во всех случаях единой остается конечная цель исследования — изучение мозговых основ (мозговой организации) психических процессов и следующее из общих нейропсихологических представлений объяснение изучаемых феноменов.

Настоящий учебник отражает современную стадию формирования общей нейропсихологии. В нем по возможности полно освещаются успехи отечественной нейропсихологии в разных областях.

Можно подвести краткие итоги достижений отечественной нейропсихологии, которые признаются мировой научной общественностью.

1. А. Р. Лурия и его ученики создали нейропсихологию нового типа, не имеющую аналогов за рубежом.

Основное отличие луриевской нейропсихологии от западной состоит в том, что она опирается на психологические идеи Л. С. Выготского и его школы — о культурно-историческом происхождении, опосредованном строении, системной организации всех психических процессов (и высших, и более элементарных). Тесная связь теоретических основ отечественной нейропсихологии с общепсихологическими представлениями Л. С. Выготского и его школы о генезе, структуре, развитии и распаде высших психических функций отличает отечественную нейропсихологию от западной, которая создавалась в основном вне психологии, в русле медицинских неврологических идей о связи мозга с психикой, как своего рода «высшая неврология». От психологии она заимствовала лишь идеи о «психических способностях» (понимаемых как не разложимые на составляющие компоненты единицы психики) и психометрический (статистический) подход к анализу фактов. В отличие от отечественной западная нейропсихология игнорирует собственно психологическое содержание изучаемых явлений (или оно явно упрощается), и это не позволяет ей выходить за рамки простой констатации нарушений и непосредственного сопоставления их с локализацией очага поражения.

2. А. Р. Лурия создал принципиально новый теоретический, понятийный аппарат нейропсихологии. Он впервые ввел в нейропсихологию понятия «нейропсихологический симптом», «нейропсихологический синдром», «нейропсихологический фактор». Рассматривая — вслед за Л. С. Выготским — высшую психическую функцию как сложное системное образование, характеризующееся многими звеньями (параметрами, аспектами), А. Р. Лурия показал, что нарушения одной и той же психической функции (т. е.

нейропсихологические симптомы) могут быть различны в зависимости от того, какое именно звено (параметр, аспект) функции нарушено. Это позволило не только констатировать факт нарушения психической функции, но и давать качественную оценку форме ее нарушения. А. Р. Лурия ввел в нейропсихологию синдромный (факторный) анализ и показал, что каждое поражение синдромообразуюшей структуры мозга сопровождается нарушениями не одной психической функции, а целой их плеяды (т. е. появлением целостного «нейропсихологического синдрома») при сохранности других функций. Эти закономерные сочетания нарушений имеют общую структурно-функциональную основу, связанную со спецификой работы соответствующего участка мозга. Иными словами, они определяются «нейропсихологическим фактором» (или факторами).

Отечественная нейропсихология, построенная в соответствии с этим понятийным аппаратом, оказалась способной объяснить факты, которые ранее «не укладывались» в нейропсихологические концепции, а именно:

а) почему одна и та же психическая функция нарушается при поражении самых разных мозговых структур;

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru б) почему при поражении одного участка мозга страдает не одна, а целая совокупность психических функций.

Таким образом, отечественная нейропсихология лучше, чем западная, смогла объяснить сложную клиническую реальность.

3. А. Р. Лурия, создав теорию системной динамической локализации высших психических функций, внес новый существенный вклад в разработку сложной междисциплинарной проблемы мозговых основ психики.

Он опроверг две основные концепции, которые соперничали между собой на протяжении конца XIX века и почти весь XX век:

а) концепцию «узкого локализационизма», согласно которой каждая высшая психическая функция, понимаемая как целостная «психическая способность» (писать, читать, считать и т. д.), связана с работой только одного «центра» — сравнительно небольшого участка мозга (коры больших полушарий);

б) концепцию «антилокализационизма», согласно которой мозг как субстрат психических процессов представляет собой недифференцированное целое, все отделы которого в равной степени обеспечивают реализацию любой «психической способности». Данная концепция означает, что последствия локальных поражений мозга зависят не от локализации очага, а только от объема пораженной массы мозга.

Разработанная А. Р. Лурия теория системной динамической локализации высших психических функций способствовала новому решению вопроса о том, что именно (т. е. какая психологическая реальность) сопоставляется с мозгом и какие именно мозговые структуры ответственны за осуществление той или иной функции. В качестве психологических реалий, соотносимых с мозгом, А. Р. Лурия рассматривал тот или иной аспект (звено, параметр) функции, а не всю функцию в целом, а в качестве мозгового субстрата — не один «центр» и не весь мозг как недифференцированное целое, а множество мозговых зон («нейропсихологических факторов») как коркового, так и подкоркового типа и протекающих в них физиологических процессов, объединенных в функциональные системы обеспечения той или иной психической функции. Концепция А. Р. Лурия вышла за пределы господствовавших в то время представлений о корковой обусловленности психических процессов и ввела подкорковые структуры в механизмы мозговой организации психических функций (т. е. помимо горизонтального, или корково коркового, в нейропсихологию был введен и вертикальный, корково-подкорковый принцип мозговой организации психики).

4. А. Р. Лурия предложил общую структурно-функциональную модель работы мозга как субстрата психических процессов, вошедшую в литературу под названием концепции трех блоков мозга. Согласно этой концепции весь мозг можно разделить на три больших блока:

а) энергетический, ответственный за процессы неспецифической активации, обеспечивающий активационные компоненты любой психической деятельности;

б) информационный, ответственный за процессы приема и переработки поступающей извне информации и обеспечивающий информационные компоненты деятельности — ориентацию во внешнем и внутреннем пространстве;

в) регуляторный, ответственный за процессы управления отдельными видами психической деятельности и программирование поведения в целом.

Первый блок образуют мозговые структуры, расположенные по средней линии (неспецифические механизмы разных уровней).

Второй включает мозговые структуры, входящие в три основные анализаторные системы (зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую).

Третий образован мозговыми структурами, расположенными кпереди от Роландовой борозды, — лобными долями мозга.

У здорового человека любой вид психической деятельности реализуется при участии всех трех блоков мозга, каждый из которых обеспечивает свой аспект (звено, параметр) психической деятельности. Из данной концепции следует, что принципиально существуют три основных типа нарушений психической деятельности, связанных, соответственно, с одним из блоков мозга. Это, однако, не исключает существования разных вариантов внутри каждой категории, обусловленных, в частности, спецификой работы блоков в левом и правом полушариях мозга и их взаимодействием.

Эта концепция — популярная теперь и в нашей стране, и за рубежом — конкретизирует представления о целостном характере мозговых механизмов психических процессов, об участии в их осуществлении всего мозга как единой целостной, но дифференцированной системы.

5. А. Р. Лурия ввел в нейропсихологические представления о мозговых основах психики физиологические процессы, считая их необходимым звеном мозговой организации психической деятельности. Он считал некорректным непосредственное соотнесение психических явлений с мозгом (т. е. их «непосредственное наложение на морфологическую канву» — по выражению И. П. Павлова), что составляет суть психоморфологического подхода к изучению данной проблемы. В своих рассуждениях он следовал за И. М.

Сеченовым и И. П. Павловым, создавшими учение об условно-рефлекторных физиологических механизмах психических процессов. Как известно, обоснование концепции о рефлекторной природе психической деятельности является огромной заслугой отечественной физиологии конца XIX — первой половины XX Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru века. Рефлекторный физиологический принцип деятельности головного мозга, провозглашенный И. М.

Сеченовым и получивший дальнейшее развитие в трудах И. П. Павлова в виде новой области физиологии — физиологии высшей нервной деятельности, — был взят А. Р. Лурия «на вооружение» при построении нейропсихологической теории. Однако А. Р. Лурия — одним из первых в нашей стране и за рубежом — выступил против попыток прямого объяснения психических явлений у человека законами высшей нервной деятельности, установленными на животных, чем в 50-70-е годы XX века активно занимались многие известные отечественные и зарубежные физиологи (например, А. Г. Иванов-Смоленский и его последователи). А. Р. Лурия призывал изучать специфику физиологических процессов, опо- средующих психические явления у человека, и развивать «психологически ориентированную физиологию».

Под его руководством было создано новое направление экспериментальной нейропсихологии — психофизиология локальных поражений головного мозга (или нейропсихологическая психофизиология), — посвященное изучению физиологических механизмов нейропсихологических симптомов и синдромов. С помощью различных методов регистрации биоэлектрической активности мозга (анализа спектра ЭЭГ, вызванных потенциалов и др.) было установлено, что нарушения высших психических функций коррелируют с изменениями как общих генерализованных, так и локальных избирательных процессов активации. Изменения общих генерализованных процессов активации в норме, сопровождающие осуществление любой психической деятельности, возникают при поражении подкорковых уровней неспецифической системы и коррелируют с модально-неспецифическими нарушениями психических функций (памяти, внимания и др.), а также с нарушениями динамики их протекания. Локальные избирательные процессы активации, отражающие специфику психической деятельности, изменяются прежде всего при поражении коркового уровня неспецифической системы (медиобазальных отделов лобных и височных долей мозга) и коррелируют с нарушениями селективного протекания разных психических функций и произвольной регуляции психической деятельности. Эти исследования — физиологическими методами на патологическом материале — подтвердили основное положение нейропсихологии о системном и дифференцированном характере мозговой организации высших психических функций.

6. А. Р. Лурия ввел в нейропсихологию новый — факторный — критерий оценки нарушений высших психических функций (или нейропсихологических симптомов), т. е. новый принцип их классификации. Вопрос о классификации патологии различных психических процессов при локальных поражениях мозга — один из самых острых в нейропсихологии. Он непосредственно связан с общими теоретическими представлениями о мозге как субстрате психической деятельности. Западная нейропсихология изобилует разными классификациями афазий, агнозий, апраксий и других нарушений, основанными на разных критериях — в соответствии с теми теоретическими представлениями о работе мозга, которых придерживаются их авторы.

Предложенный А. Р. Лурия новый — факторный — критерий позволяет классифицировать нейропсихологические симптомы, или нарушения психических функций, на основе единого принципа. В соответствии с этим критерием каждая психическая функция нарушается качественно разным образом в зависимости от нарушенного нейропсихологического фактора. Факторный критерий позволил А. Р. Лурия систематизировать огромный фактический материал, уже накопленный в нейропсихологии, и создать новую классификацию ряда нарушений психических функций: речи (афазий), памяти (амнезий), произвольных движений и действий (апраксий), внимания, мышления. Факторный принцип анализа нарушений высших психических функций может быть распространен на любую нейропсихологическую патологию, т. е. патологию, имеющую органическую основу. На современном этапе развития нейропсихологии классификация нарушений психических функций еще не завершена, так как далеко не все нейропсихологические факторы изучены.

Однако факторный принцип анализа — как основа классификации нарушений высших психических функций — имеет строго научное обоснование и поэтому позволяет не только систематизировать уже известные нарушения, но и предвидеть новые, еще не обнаруженные нейропсихологические симптомы.

А. Р. Лурия внес существенный вклад и в классификацию нейропсихологических синдромов. Исследуя патологию различных синдромообразующих структур мозга (нейропсихологических факторов), с помощью факторного анализа он описал свыше двух десятков нейропсихологических синдромов, обусловленных поражением корковых и подкорковых образований. Классификация нейропсихологических синдромов, так же как и симптомов, еще не закончена, однако введение нового факторного принципа в нейропсихологическую синдромологию (клиническую нейропсихологию) открывает широкие возможности для дальнейшего изучения и систематизации нейропсихологических синдромов у взрослых и детей.

7. А. Р. Лурия разработал и апробировал на многих сотнях больных новую батарею методов нейропсихологической топической диагностики, т. е. определения зоны поражения мозга. Эта батарея содержит как уже известные, так и новые оригинальные тесты, направленные на анализ состояния когнитивных функций, произвольных движений и действий и — в определенной мере — эмоционально личностной сферы больного. Система тестов, получившая в литературе название «луриевская нейропсихологическая батарея», выдержала проверку практикой как в отечественных, так и в зарубежных клиниках и считается наиболее точной из всех известных в современной клинической нейропсихологии. Ее достоинствами являются портативность, краткость и одновременно достаточно полный охват всех основных Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru видов пси- хической деятельности. Главное в этой системе тестов — преимущественная направленность на качественную оценку нарушений. Большинство западных нейропсихологических батарей предназначено для изучения отдельных психических процессов (речи, мышления, памяти и т. д.) и ориентировано преимущественно на количественную оценку дефекта (т. е. на выявление самого факта нарушения какого либо процесса и степени его выраженности). Недостатком нейропсихологической методики А. Р. Лурия считается упрощенность количественной обработки данных, применение балльной, а не психометрической процедуры оценки степени дефектов. Однако А. Р. Лурия всегда настаивал на примате качественного анализа нарушений над количественным. Справедливость этого подхода подтверждена многократными сравнительными проверками разных батарей методик и главное — успешностью луриевской нейропсихологической диагностики. Так, согласно результатам, полученным за ряд лет в лаборатории нейропсихологии, работавшей на базе Института нейрохирургии им. H. H. Бурденко под руководством А. Р.

Лурия, более 90 % нейропсихологических топических диагнозов подтвердились во время операции (или с помощью других методов верификации очага поражения). Попытки совместить луриевский качественный и западный количественные подходы (например, в батарее тестов «Лурия—Небраска» и др.) не дали пока явного положительного результата: точность диагностики при этом снижается. Однако батареи тестов, основанные на количественных критериях, предпочтительнее, когда требуется дифференцировать не отдельные случаи, а большие массивы данных, относящихся к разным категориям больных (например, сравнивать результаты, полученные при исследовании большого числа больных с органическими поражениями мозга и с психическими заболеваниями). 8. А. Р. Лурия и созданной им нейропсихологической школой собран огромный фактический материал по разным разделам нейропсихологии: клинической, экспериментальной, реабилитационной. В клинической нейропсихологии описаны новые, ранее неизвестные формы нарушений высших психических функций — речевых, мнестических, двигательных, интеллектуальных и др. Так, выявлены новые формы афазий (афферентная моторная, оптико-мнестическая, динамическая). Описаны два вида двигательных персевераций (элементарные, системные), модально неспецифические и модально-специфические формы нарушения памяти, внимания, разные виды нарушения мышления и т. д. Помимо описания новых нейропсихологических симптомов А. Р. Лурия обогатил клиническую нейропсихологию новыми пред- ставлениями о нейропсихологическом синдроме как закономерной совокупности симптомов, обусловленной единым фактором, и описал целый ряд нейропсихологических синдромов — корковых и подкорковых.

В экспериментальной нейропсихологии А. Р. Лурия и его школой накоплен новый фактический материал, характеризующий психологические и физиологические механизмы нарушений разных психических процессов (речи, памяти, зрительного восприятия, внимания, мышления, произвольных движений и действий и др.), полученный с помощью как клинических, неаппаратурных, так и различных аппаратурных методов исследования (разных ЭЭГ-методик, регистрации движений глаз, тахистоскопии, миографии и др.).

Впервые были установлены физиологические корреляты феноменов, описанных ранее в клинической нейропсихологии: разных форм агнозий, нарушений памяти, двигательных расстройств и др.

В реабилитационной нейропсихологии А. Р. Лурия и его сотрудниками собран экспериментальный материал о методах и динамике восстановления различных психических функций: речевых, интеллектуальных, двигательных. Получены новые данные о невербальной коммуникации, о возможностях реабилитации личности больного, существенно обогатившие мировую нейропсихологическую науку.

9. К числу безусловных достижений отечественной нейропсихологии следует отнести и ее значительные успехи в разных областях практики, прежде всего в медицине. Работа нейропсихологов в области диагностики и последующей реабилитации больных в госпиталях (во время войны) и в разных неврологических и нейрохирургических клиниках (в мирное время) оказала реальную помощь огромному количеству людей. Именно за практическую пользу ценили и ценят нейропсихологов в разных медицинских учреждениях. За последние годы практическая ценность нейропсихологии получила признание и в других областях — особенно в педагогике. В детских консультационных центрах, в школах, интернатах нейропсихологи с успехом диагностируют состояние психических функций у детей с аномалиями развития, трудностями в обучении и отклонениями в поведении. Они разрабатывают рекомендации по компенсации дефектов — дизлексии, дизграфии, дискалькулии и др. Успехи «нейропсихологической педагогики» способствуют ее быстрому распространению в различных детских учреждениях.

Отечественная нейропсихология начала успешно решать и другие практические задачи (например, связанные с экологией).

Достижения отечественной нейропсихологии — и научные, и практические — можно признать значительными уже потому, что как наука она существует около пятидесяти лет;

для науки это небольшой срок. Надо учитывать и то, что в последнее десятилетие нейропсихология — как и вся отечественная наука — развивалась в неблагоприятных условиях.

В настоящем учебном пособии отражены основные достижения отечественной нейропсихологии, однако следует признать, что значительно больше в ней «белых пятен» — неизученных или мало изученных Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru проблем. Разные разделы нейропсихологии — по разным причинам — разработан в той или иной степени, а многие проблемы еще совсем не изучены.

В дальнейшем развитии нуждаются, конечно, и теоретические основы нейропсихологии. В этой области можно выделить два основных «белых пятна».

Во-первых, необходима дальнейшая разработка проблем нейропсихологических факторов как синдромообразующих структур мозга. Далеко не все факторы выявлены и описаны. Мало известна специфика «глубинных факторов», «факторов межполушарного взаимодействия»;

недостаточно ясна сущность целостных «полушарных факторов» (особенно если учесть существование разных типов межполушарной организации мозга). Совершенно очевидно, что нейропсихологические факторы имеют латеральные характеристики, что они динамичны, изменяются с возрастом, т. е. существует их возрастная специфика. Плохо изучены общемозговые факторы, определяющие работу мозга как единого целого.

Недостаточно изучены разные уровни организации нейропсихологических факторов (или разные их ипостаси). До сих пор преимущественно изучались морфологический (конкретные синдромообразующие мозговые структуры) и психологический (звенья, параметры, аспекты психической деятельности, описываемые на языке психологии) уровни;

существенно меньше — физиологический (физиологические основы факторов). В перспективе — изучение и других уровней (биохимического, генетического и др.). Эта проблема принципиально важна для современной отечественной и зарубежной нейропсихологии, поскольку именно из факторов (определенных структурно-функциональных единиц) складывается матрица работы мозга как субстрата психических процессов. Пока эта картина еще не полна. Дальнейшее изучение проблемы факторов — одна из важнейших теоретических задач отечественной нейропсихологии.

Во-вторых, весьма актуален и другой блок проблем, непосредственно связанных с теоретическими основами нейропсихологии. Это проблемы изучения психологической структуры самих психических функций — их звеньев, параметров, аспектов. Современные представления о них явно недостаточны. Разделение всех компонентов психических функций на структурные (операциональные) и динамические (временные, регуляторные) нуждается, конечно, в дальнейшем уточнении и конкретизации.

В-третьих, не менее актуальна и проблема уровневой организации психических функций, присущей всем видам психической деятельности, связанным преимущественно как с процессами переработки информации, так и с процессами регуляции. Выделение, «препарирование» этих уровней (например, изучение их отношения к сознанию), возможное иногда только в условиях патологии, должно существенно обогатить общие теоретические представления о структуре психических процессов в норме. Таким образом, эти проблемы важны не только для нейропсихологии, но и для общей психологии. Нейропсихология, как известно, изучает на патологическом материале самые разные общепсихологические проблемы.

Исследование структуры психической деятельности (ее компонентов и уровней) на материале патологии уже доказало свою плодотворность и в дальнейшем может внести существенный вклад в развитие теоретических основ как нейропсихологии, так и общей психологии.

Существуют, конечно, и многие другие нерешенные проблемы, связанные с понятийным аппаратом нейропсихологии.

В клинической нейропсихологии такие «белые пятна» также довольно многочисленны. В настоящее время по-прежнему актуальна проблематика, связанная с симптомами и синдромами поражения корковых отделов субдоминантного полушария, глубоких структур мозга, лимбической системы, межполушарных комиссур. Симптомы и синдромы, характеризующие поражения этих образований, нуждаются в уточнении.

Сведения о них пока неполны. Трудности нейропсихологического изучения последствий поражения этих мозговых образований (особенно глубоких подкорковых структур) связаны, в частности, с тем, что их точная верификация требует дорогостоящей технологии, что доступно пока далеко не всем неврологическим и нейрохирургическим клиникам.

Важно и актуально также (особенно с практической точки зрения) изучение специфики нейропсихологических симптомов и синдромов, связанной с характером заболевания мозга (опухоль, сосудистое пора- жение, травма и др.), поскольку от этого зависят как общая клиническая картина, так и динамика нарушений психических функций и методы лечения.

Особый раздел клинической нейропсихологии, требующий скорейшей разработки, — это изучение «детских» и «старческих» нейропсихологических симптомов и синдромов, которые не только специфичны по характеру, но и имеют возрастные особенности, связанные с критическими периодами. Их изучение предполагает сопоставление результатов с соответствующими нормальными показателями той же возрастной категории здоровых детей и пожилых людей. Эта работа только началась.

Для всех разделов клинической нейропсихологии очень актуально методическое обеспечение исследований, и в первую очередь — разработка и внедрение в клинику компьютерной технологии.

Экспериментальная нейропсихология — это огромное поле деятельности, где «белых пятен» значительно больше, чем уже освоенных «территорий». Анализ психологических и физиологических механизмов нарушений психических функций в клинических условиях возможен лишь в тех случаях, когда процедура эксперимента доступна для больного (по времени, методу, сложности задания и т. д.), что предполагает Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru использование специальных портативных приемов исследования. Поэтому одна из основных задач, всегда актуальная для экспериментальной нейропсихологии, — методическая. Разработка специальных методик, предназначенных для изучения нарушений разных когнитивных, двигательных, эмоциональных процессов в клинических условиях, совершенно необходима для успешного развития экспериментальной нейропсихологии. Большими возможностями располагает компьютерная технология, которая пока еще не получила в отечественной экспериментальной нейропсихологии достаточно широкого распространения.

Среди множества научных проблем экспериментальной нейропсихологии можно выделить несколько наиболее актуальных.

Одна из них — изучение эмоционально-личностной сферы. Отечественная нейропсихология, как известно, была направлена на преимущественное изучение нарушений когнитивных процессов, а также произвольных движений и действий. Эмоционально-личностная сфера оценивалась лишь по поведению больного во время эксперимента, адекватности его реакций на эмоциональную ситуацию, а также но тем впечатлениям, которые можно было получить по ходу беседы с ним. Экспериментальное исследование особенностей эмоционально-лич- ностной сферы при различных поражениях мозга, а также при других заболеваниях (при пограничных состояниях ЦНС и др.) получило развитие лишь в последние годы, поэтому «белых пятен» в этой области нейропсихологии очень много. Важным и актуальным остается изучение базальных эмоций при разных видах эмоциональной патологии, а также изучение разных уровней эмоционально-личностной сферы, соотношений осознанного и неосознаваемого эмоционального реагирования, анализ состояния отрицательной и положительной эмоциональных систем и их взаимоотношения и многих других проблем.

Как и в других областях экспериментальной нейропсихологии, данные, полученные на больных, должны сопоставляться с результатами изучения нормы, в связи с чем возникает вопрос о «норме эмоций» — новый не только для нейропсихологии, но и для общей психологии. Экспериментальная нейропсихология пока еще не приступила по-настоящему к изучению проблем личности, сознания — самых сложных не только для нейропсихологии, но и для общей психологии. В экспериментальной нейропсихологии максимальное внимание по-прежнему уделяется изучению когнитивных процессов: памяти, восприятия, мышления.

Однако и в этой области продолжает быть актуальной латеральная специфика нарушений высших психических функций при локальных поражениях симметричных отделов мозга, в том числе анализ состояния речевых процессов при поражении правого полушария и наглядно-образных, пространственных — при поражении левого полушария (у правшей). Недостаточно интенсивно ведутся экспериментальные нейропсихологические исследования когнитивных процессов с использованием точных методов, позволяющих количественно оценить нарушения разных параметров функций.

Мало изучены особенности нарушений речевых и неречевых видов психической деятельности при глубинных поражениях мозга и ряд других проблем.

В области психофизиологической нейропсихологии (или психофизиологии локальных поражений головного мозга), которая может рассматриваться как один из разделов экспериментальной нейропсихологии, сделаны только первые шаги по выявлению общих и локальных нейрофизиологических феноменов, коррелирующих с нарушениями внимания, памяти, эмоциональных состояний, произвольных движений и действий. Мало известно о корреляциях между особенностями физиологических процессов и разными формами нарушений одной и той же психической функции, в частности об их латеральной специ- фике. Развитие этого типа работ возможно лишь с помощью современных (прежде всего компьютерных) ЭЭГ-методов исследования.

В реабилитационной нейропсихологии — на фоне определенных успехов в изучении речевой патологии — по-прежнему мало разрабатываются проблемы восстановления других высших психических функций:

гностических, мнестических, интеллектуальных. Необходимо дальнейшее изучение проблемы восстановления личности больного — не только на описательном, феноменологическом, но и на современном экспериментальном уровне1.

«Зоной ближайшего развития» отечественной нейропсихологии во всех ее ипостасях (клинической, экспериментальной, реабилитационной) являются новые направления: нейропсихология детского возраста, нейропсихология возраста инволюции, нейропсихология нормы, нейропсихология пограничных состояний ЦНС и др., в которых успешно используются общие нейропсихологические идеи и методы исследования для решения новых задач — и научных, и практических. В ближайшее время можно ждать существенного продвижения в этих областях. Однако подробный анализ этих направлений не входит в задачу настоящего учебника, который, как уже говорилось выше, посвящен проблемам общей нейропсихологии.

Отечественная и западная (европейская и американская) нейропсихология — две основные ветви мировой нейропсихологической науки. Имея общий предмет — изучение мозговой организации психических процессов, — они различаются теоретическим осмыслением проблемы «мозг и психика» и как следствие — общим методическим подходом к ее решению. Как уже говорилось выше, отечественная нейропсихология, созданная трудами А. Р. Лурия и его школы, признается международной научной общественностью как во многих отношениях более передовая по сравнению с западными школами.

Отечественная нейропсихология является фундаментальной наукой в двух областях знания.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru С одной стороны, заложенные в ней принципы отражают фундаментальные закономерности работы мозга, изучаемые и другими нейронауками. К ним относятся:

Подробнее об этом разделе отечественной нейропсихологии см. работы Л. С. Цветковой (1972, 1985) Т. В.

Ахутиной (1989а, 1998), В. М. Шкловского (1998), Ж. М. Глозман (1997) и др.

принцип системной мозговой организации высших психических функций (т. е. объединения различных мозговых структур в единую функциональную систему для их обеспечения);

принцип динамической хроногенной мозговой организации психических функций (т. е. динамического и хроногенного изменения этих функциональных систем);

принцип пластичности одних и жесткой стабильности других — афферентных и эфферентных — звеньев этих функциональных систем;

принцип уровневой и иерархической организации мозговых механизмов, обеспечивающих психические функции;

принцип параллельной переработки информации о разных параметрах сигналов (зрительных, слуховых, тактильных и др.);

принципы качественной специфики переработки информации и регуляции психической деятельности, присущие левому и правому полушариям головного мозга, и ряд других.

Эти принципы получили свое подтверждение и в других нейронауках: нейроанатомии, нейрофизиологии, нейрохимии, нейробиологии. Отечественная нейропсихология созвучна многим последним достижениям разных нейронаук. Она смогла «вписаться» в их современное русло, что подтверждает справедливость сформулированных ею научных постулатов и дает основание отнести ее к числу фундаментальных нейродисциплин, изучающих естественно-научную проблему «мозг и психика».

С другой стороны, отечественная нейропсихология построена на принципах, отражающих фундаментальные психологические закономерности, согласно которым формируются, осуществляются и нарушаются разные виды психической деятельности:

принцип системного психологического строения высших психических функций;

принцип пластичности одних компонентов функций при жесткой стабильности других;

принцип опосредованности высших психических функций (разными знаковыми системами, главным образом речью);

принцип разной осознанности различных этапов реализации психической деятельности (больше — целей и результатов);

принцип произвольного управления осознанными этапами реализации психической деятельности;

принцип прижизненного формирования функций;

принцип их системного нарушения, согласно которому одни нарушения являются первичными, а другие возникают вторично по системным законам вследствие общего с ними психологического звена, и ряд других.

Таким образом, отечественная нейропсихология тесно связана с общей психологией, основываясь на современных представлениях о психике человека, заложенных в трудах Л. С. Выготского и его школы. Это дает основание считать ее фундаментальной психологической наукой, изучающей основные закономерности психики человека на патологическом материале.

Находясь на стыке нескольких наук и являясь одновременно и наукой о мозге как субстрате психических процессов (т. е. естественнонаучной дисциплиной), и наукой о психике (т. е. психологической гуманитарной дисциплиной), отечественная нейропсихология обладает высоким потенциалом развития. Взаимодействие с нейронауками обогащает ее новыми знаниями о структурно-функциональных закономерностях работы мозга, позволяя с естественно-научных позиций оценивать клинические феномены, выявляемые при изучении больных. Одновременно происходит обогащение и других нейронаук, поскольку нейропсихология является первопроходцем в изучении того «поля» фактов, которое затем «обрабатывается» этими науками.

Взаимодействие с общей психологией также обогащает обе дисциплины. С одной стороны, нейропсихология «принимает на вооружение» идеи и концепции, разрабатываемые в общей психологии, с другой — общая психология на патологическом материале проверяет справедливость своих идей и гипотез, так как в патологии, как известно, обнажается то, что скрыто в норме.

Отечественная нейропсихология успешно взаимодействует и с другими дисциплинами:

медициной (неврологией, психиатрией и др.);

педагогикой;

детской психологией;

дефектологией;

лингвистикой и др.

Естественна ее связь со всеми направлениями клинической психологии (патопсихологией, психосоматическим, психотерапевтическим направлениями и др.). Нейропсихология имеет высокую «ва- лентность», высокий творческий потенциал, что является залогом ее дальнейшего успешного развития. В отличие от классической западной нейропсихологии, оставшейся в основном в русле Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru классических неврологических представлений о соотношении мозга и психики и устаревших идей о «психических способностях» в качестве теоретической базы, отечественная нейропсихология, созданная трудами А. Р. Лурия и его школы, завоевала статус серьезной науки и имеет хорошие перспективы дальнейшего развития.

Приложение 1. Схема нейропсихологического исследования высших психических функций и эмоционально-личностной сферы Вступительные замечания 1. Нейропсихологическое исследование проводится с целью описания нарушений или особенностей протекания высших психических функций (ВПФ), эмоционально-личностной сферы (ЭЛС) и сознания больного для выделения тех факторов, которые лежат в их основе (модально специфических, модально-неспецифических, ассоциативных, полушарных и др.).

2. Исследование начинается с тщательного ознакомления с историей заболевания, данными неврологического и других клинических исследований;

затем проводится беседа в целях составления общей характеристики состояния больного, после чего (за один или несколько раз) организуется нейропсихологическое исследование высших психических функций и эмоционально-личностной сферы.

3. Результаты нейропсихологического исследования заносятся на отдельные страницы схемы. В правой части страницы дается оценка степени выраженности симптома (симптом отсутствует;

выражен слабо;

выражен сильно). После каждого раздела отмечаются качественные особенности протекания психического процесса (нарушения анализа и синтеза, пассивность, импульсивность, инактивность, тенденция к эхопраксии, эхолалии, персеверации и т. д.).

Из учебного пособия «Нейропсихологическая диагностика» / Под ред. Е. Д. Хомской. — М.: Воениздат, 1994.— Ч. I, II. Данная методика представляет собой модифицированный вариант «Схемы нейропсихологического исследования»/ Под ред. А. Р. Лурия. — М.: МГУ, 1973.

4. В специальных случаях (например, при изучении агнозий, афазий) могут вводиться дополнительные задачи, не указанные в «Схеме», для которых в конце тетради оставлены чистые страницы (например, с помощью стимульного материала, имеющегося в «Альбоме») (см.: «Нейропсихологическая диагностика», ч.

II).

5. В «Заключении» даются качественный анализ и интерпретация полученных данных: при наличии достаточных оснований формулируется синдром, наблюдаемый у больного, и указывается локализация поражения мозга (или дается заключение об особенностях мозговой организации ВПФ у того или иного варианта нормы).

Схема нейропсихологического исследования I. Краткое изложение данных истории болезни ФИО (фамилия, имя, отчество) Образование, № истории болезни Профессия Возраст Правша, левша, переученный левша, амбидекстр Наличие левшества в роду Дата поступления Предварительный диагноз Верифицированный диагноз Краткая характеристика неврологического синдрома:

1. Краткие амнестические сведения (динамика основных симптомов) 2. Нарушения сна и бодрствования. Обменные нарушения 3. Неврологические симптомы (ч/м нервы, двигательная сфера, чувствительная сфера, рефлексы) 4. Офтальмологические симптомы 5. Отоневрологические симптомы 6. Электроэнцефалография (ЭЭГ) 7. Эхоэлектроэнцефалография Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru 8. Ультразвуковая допплеография 9. Нейрорентгенологические методы исследования:

краниография;

ангиография;

вентрикулография.

гаммаэнцефалография компьютерная томография магнитно-резонансная томография позитронная эмиссионная томография 10. Резюме клинического заключения 11. Дата и данные операции (название операции, гистологическое исследование операционного материала) 12. Патологоанатомический диагноз (при летальном исходе) II. Общая характеристика больного Симптомы Нет Слабо Сильно 1 Состояние сознания Ясное Колеблющееся Просоночное 2 Психическая активность Полная Истощаемость Заторможенность Инактивность Аспонтанность Двигательная аспонтанность, брадикинезия Речевая аспонтанность, брадикинезия Возбуждение общее Расторможенность Речевое возбуждение Многоречивость Резонерство 3 Жалобы Активные При расспросе 4 Ориентировка в месте 5 Ориентировка во времени В прошлом В текущем дне Вопросы:

Какое сегодня число (день, месяц, год)?

Какой день недели?

Сколько сейчас времени (не глядя на часы)?

Сколько длилось обследование?

Отсчитайте про себя минуту Продолжение ==> Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Таблица (продолжение) Симптомы Нет Слабо Сильн о 6 Реакция на нарушение ориентировки Растерянность Конфабуляции Отсутствие реакции 7 Критичность К своей болезни К своему поведению К частным дефектам К ошибкам в исследовании По отношению к другим людям 8 Состояние эмоциональной сферы Ослабление эмоций Безразличие Отсутствие эмоций Усиление эмоций Напряженность Страхи Тревожность Депрессия Эйфория Извращение эмоций Неадекватность Пуэрильность Негативизм Эмоциональная лабильность Инертность (вязкость) Насильственные эмоциональные реакции (смех, плач) III. Оценка латеральной организации функций Субъективная оценка ведущей руки 1. Мануальная асимметрия К кому Вы себя относите: к правшам или левшам? Есть ли у Вас среди родственников левши?

Опросник М. Аннетт Какой рукой Вы предпочитаете бросать предметы?

Какой рукой Вы пишете?

Подробное описание см.: Хомская Е.Д. и др. Методы оценки межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. — М.: МГУ, 1995.

Какой рукой рисуете?

Какой рукой играете в теннис, пинг-понг?

В какой руке держите ножницы?

Какой рукой бреетесь (красите губы)?

Какой рукой причесываетесь?

В какой руке держите зубную щетку?

В какой руке держите нож во время еды или при затачивании карандаша?

В какой руке держите ложку во время еды?

В какой руке держите молоток при забивании гвоздей?

В какой руке держите отвертку?

Луриевские пробы Переплетение пальцев «Поза Наполеона» Руки за спиной Аплодирование Кулак на кулак Hoгa на ногу 2. Зрительная асимметрия Ведущий глаз (пробы «карта с дыркой», «вертикаль») Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Прицеливание 3. Слухоречевая асимметрия Ведущее ухо (проба «часы» и др.) Дихотическое прослушивание IV. Исследование внимания Симптомы Нет Слабо Сильно 1 Характеристика непроизвольного внимания Элементы полевого поведения (эхопраксия, эхолалия) Бесконтрольное всплывание побочных ассоциаций 2 Характеристика произвольного внимания Результаты клинического наблюдения Результаты корректурной пробы Результаты пробы Крепелина Результаты пробы на зрительное внимание Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru V. Исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса Субъективная оценка зрительных функций, анамнестические данные: фотопсии, зрительные сценоподобные галлюцинации, временные нарушения зрения и т. п.

Симптомы Нет Слабо Сильно 1 Предметный гнозис Узнавание реальных объектов (10-ти) Узнавание реалистических изображений (10-ти) Узнавание контурных изображений (10-ти) Узнавание перечеркнутых изображений (8-ми) Узнавание фигур Поппельрейтера Узнавание конфликтных (составных) фигур (рыба — заяц, заяц — рыба и др.) 2 Объем зрительного восприятия Одновременное «схватывание» двух, трех фигур Игнорирование стороны (левой, правой) 3 Узнавание лиц Знакомых портретов (выделение их из незнакомых) Идентификация портретов по следам 4 Цветовой гнозис Называние цветов Подбор оттенков по эталону То же на следах 5 Зрительно-пространственный гнозис Конструктивная деятельность Ориентировка в схеме, географической карте (обозначение частей света, хорошо знакомых городов, рек и т. п.) Ориентировка в часах (определение времени по «слепому» рисунку, расставление стрелок) Самостоятельный рисунок (стол, куб, дом, человек) Копирование рисунка (дом, куб) Рисование плана палаты Копирование рисунка с поворотом на 180° Тест «Бутылочка» Фигура Тейлора 6 Деление линии (наличие асимметрии) Симптомы Нет Слабо Сильно 7 Рассматривание группы фигур и сложных изображений (игнорирование стороны) 8 Буквенный гнозис Узнавание букв в разных шрифтах Узнавание букв в зеркальном изображении Узнавание наложенных и перечеркнутых букв 9 Цифровой гнозис Узнавание цифр: арабских, римских Узнавание цифр: наложенных, зеркально изображенных и перечеркнутых Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru VI. Исследование соматосенсорного гнозиса Жалобы (на снижение или патологическое повышение соматической чувствительности, неприятные ощущения, нарушения схемы тела и др.) Симптомы Нет Слабо Сильно 1 Проба на локализацию прикосновения Одного Двух (на одной руке, на двух, на лице) 2 Проба на дискриминацию (определить число прикосновений: одно или два) 3 Кожно-кинестетическое чувство Чувство Ферстера (определение фигур, цифр, написанных на правой и левой руке) 4 Перенос позы с одной руки на другую с закрытыми глазами 5 Определение правой и левой стороны у себя и у напротив сидящего человека 6 Называние пальцев рук 7 Узнавание объектов на ощупь (ключ, расческа и т. п.) Правой рукой Левой рукой (отмечается характер ощупывания: инактивный, активный, с отсутствием синтеза и др.) Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru VII. Исследование слухового гнозиса и слухомоторных координаций Жалобы на слух (снижение слуха, слуховые обманы, навязчивые мелодии и т. п.) Симптомы Нет Слабо Сильно 1 Звуковысотные отношения оценка повторение 2 Мелодия узнавание повторение 3 Локализация звука в пространстве 4 Исследование дихотомического слуха 5 Оценка и воспроизведение ритмов оценка ритмов Выполнениеритмов по образцу непосредственное воспроизведение отсроченное воспроизведение (после пустой паузы) после интерференции Выполнение ритмов после речевой инструкции «по 2» «по 3» «по 4» непосредственное воспроизведение отсроченное (после пустой паузы) после интерференции (оценивается характер затруднений:

персеверации, распад ритмических структур) Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru VIII. Исследование движений Жалобы на движения (слабость в руке, ноге, изменения почерка и др.) Симптомы Нет Слабо Сильно 1 Выполнение простых инструкций (правой рукой, левой рукой) Сжимание руки Перебор пальцев Симптомы Нет Слабо Сильно 2 Праксис позы (кисти) (правой рукой, левой рукой) В горизонтальной плоскости В вертикальной плоскости (в случаях гемианопсии) Перенос позы с одной руки на другую 3 Пространственный праксис Одноручные пробы (рука — подбородок) Двуручные (рука — рука) 4 Пробы Хеда: односторонние;

перекрестные 5 Динамический праксис кулак — ребро — ладонь, ребро — ладонь — кулак 1—2—1—5—1—2— 6 Реципрокная координация 7 Асимметричное постукивание (2—1;

1—2) 8 Выполнение серийных программ Рисование серий геометрических фигур Графические пробы 9 Конструктивный праксис Копирование Перевертывание IO Рисунок (дом, стол, куб, человек, лицо) Самостоятельный Срисовывание Обведение Рисование: правой рукой, левой рукой Перенос рисунка: справа — налево, слева — направо 11 Предметные действия Застегивание пуговиц Завязывание узла, банта Зажигание спички 12 Символический праксис Погрозить, поманить, размешать чай и т. д.

Продолжение ==> Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Таблица (продолжение) Сbимптомы Нет Слабо Сильн о 13 Движения взора Фиксация взора (устойчивая, неустойчивая) Спонтанные движения взора Перевод взора по инструкции Перевод взора за движущимся объектом Ограничение взора (вправо, влево, вверх, вниз) Нарушения плавности движений Локализация объекта в пространстве 14 Оральный праксис По подражанию По инструкции Праксис губ (оскал, вытягивание) Праксис языка (поднять, убрать, повернуть, вправо, влево, вверх, вниз) Праксис щек (надуть, втянуть) Праксис лицевой мускулатуры (поднять брови, нахмурить брови) Условные оральные движения (пощелкать, посвистеть, поцокать, показать, как плюют, целуются и др.) 15 Условные реакции, действия Простые условные реакции (на стук поднять руку) Условные реакции выбора (на стук поднять правую руку, на два стука -- левую руку) С ломкой стереотипа (111222121211) Конфликтные условные реакции (в ответ на кулак (К) поднять палец, в ответ на палец (П) поднять кулак;

в ответ на сильный удар (1) поднять слабо, в ответ на слабый удар (2) поднять сильно) (оценивается характер затруднений: эхопраксия, инертность, ломка программ, персеверации, игнорирование одной руки, нарушение пространственной схемы и др.) Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru IX. Исследование речи Жалобы (на нарушения моторной, сенсорной стороны речи и др.) Симптомы Нет Слабо Сильно 1 Спонтанная речь Беседа с больным (Как Вы заболели? и др.) 2 Автоматизированная речь Цифровой ряд от 1 до Дни недели: понедельник, вторник...

Месяцы года: январь, февраль...

3 Дезавтоматизированная речь Цифровой ряд: 10, 9, 8...

Дни недели: воскресенье, суббота...

Месяцы: январь, декабрь...

4 Повторная речь Повторение звуков: а, о, и, у, б, д, к, с Повторение дизъюнктных пар звуков: б—н, к— с, м—н Повторение оппозиционных фонем: б—п, п—б, д—т, т—д, з—с, с—з (при невозможности повторения — реакция выбора на оппозиционные фонемы или показ соответствующей буквы) Повторение серии звуков:

би—ба—бо, бо—би—ба, ба—би—ба Повторение слов: дом, окно, кошка, портной, стон, слон;

полковник, поклонник, половник;

кооператив, кораблекрушение и др.

Повторение серии слов:

дом—пec—кот—стол;

дуб—ночь—игла;

сад—шкаф—день Повторение фраз:

мальчик спит;

девочка плачет;

мальчик ударил собаку;

девочка пьет чай Повторение скороговорок:

«из-под топота копыт пыль по полю летит»;

«сшит колпак не по-колпаковски, надо его переколпаковать, и никто его не переколпакует» Продолжение ==> Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Таблица (продолжение) Симптомы Нет Слабо Сильно 5 Называние предметов По картинкам:

яблоко, лампа, чайник, бутылка, чернильница и др.

Частей тела:

нос, глаз, рука, палец, локоть, плечо и др.

(отмечается характер затруднений: помогает ли подсказка;

поиски, отказы;

литеральные и вербальные парафазии и т. д.) 6 Понимание речи Понимание слов (с опорой на картинку):

по одному элементу;

по два элемента;

по три элемента Понимание значения слов (частей тела без зрительной опоры):

показать ухо — нос — глаз по одному элементу (ухо и т. д.);

по два элемента (ухо — глаз и т. д.);

по три элемента (глаз — нос — ухо и т. д.) Понимание малочастотных слов (заусеница, гусеница и т. д.) Понимание обиходных инструкций и предложений:

откройте рот, откройте глаза, закройте рот, закройте глаза и т. п.;

положите левую руку в карман халата и т. д.

Понимание логико-грамматических конструкций:

показать: карандашом ключ, ключом карандаш;

показать или выполнить инструкцию:

книга под тетрадью;

тетрадь под книгой;

книга над тетрадью и т. д.;

треугольник под крестом;

крест под треугольником и т. д.

показать: какой предмет более светлый;

более темный;

менее светлый;

менее темный;

показать или разъяснить значение слов: мамина дочка, дочкина мама;

брат отца, отец брата Я позавтракал после того, как прочел газету. Что я делал раньше?

Симптомы Нет Слабо Сильно 7 Спонтанная развернутая речь Рассказ по сюжетной картинке Устное сочинение на тему «Отдых», «Север» и др. (отмечаются активность, развернутость, связность текста, наличие аграмматизмов:

телеграфный стиль, несогласование, соскальзывание на побочные связи и др.) Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru X. Исследование письма Жалобы (на забывание, перестановки, замены, пропуски букв и др.) Симптомы Нет Слабо Сильно 1 Автоматизированное письмо Фамилия, имя, отчество и др.

2 Письмо букв Списывание печатных букв (единичных, пар) Письмо букв под диктовку (единичных, пар) 3 Письмо слов Списывание Письмо под диктовку:

простых слов: дом, окно, стул;

слов с оппозиционными фонемами:

дочка — точка, забор — собор — запор;

слов с оппозиционными артикулемами:

стол — стон — слон;

сложных слов: портной, строчить, кораблекрушение 4 Письмо фраз (списывание, письмо под диктовку):

мальчик спит;

девочка плачет;

на улице шел дождь XI. Исследование чтения Жалобы (на нарушения чтения букв, слов, невозможность прочитать написанное и др.) Симптомы Нет Слабо Сильно Чтение букв (простых и стилизованных) Чтение бессмысленных слогов (то-ку-ни;

стро-кси мла) Продолжение ==> Таблица (продолжение) Симптомы Нет Слабо Сильно 3 Идеогроммное чтение Москва, Россия, Петербург, фамилия больного 4 Чтение привычных слов Николай, Петр, Алексей, Павел, Андрей, дом, лето, окно, дерево 5 Чтение сложных, редко встречающихся слов Включатель, разброд, пространство, подставка, велотрек, синтетика 6 Чтение неверно написанных слов Галз, онко, слонце, клоодец, севриз 7 Чтение коротких отрывков «Бежала по лесу лиса» и т. п. (отмечаются нарушения движений глаз, игнорирование стороны, элементы угадывающего чтения и т.

д.) Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru XII. Исследование памяти Жалобы (на нарушение памяти на текущие события, на имена, на намерения, на потерю нити повествования и др.) Симптомы Нет Слабо Сильно 1 Запоминание цифр 5—8— 6—9— 6—4—3— 7—2—8— 4—2—7—3— 7—5—8—3— 6—1 9—4—7 2 Повторение серии слов Дом, ночь, игла Непосредственное Отсроченное Стол, звон, лист, шкаф Непосредственное Отсроченное Лук, мост, зонт, мир Непосредственное Отсроченное Кот, стол, шар, ночь, пыль, звук Непосредственное Отсроченное Симптомы Нет Слабо Сильно 3 Заучивание серии слов Дом, лес, стол, кот, ночь, игла, пирог, звон, мост, крест I-е предъявление и воспроизведение II-е III-е IV-e V-e VI-e VII-e VIII-e IX-e X-e Припоминание после двух минут Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru 4 Запоминание двух групп элементов Запоминание группы слов I — круг, стул II — день, глаз 1) первое воспроизведение 2) второе воспроизведение 3) третье воспроизведение ?/I ?/II ?/I ?/II I — день, сосна, шкаф II — книга, шапка, круг 1) первое воспроизведение 2) второе воспроизведение 3) третье воспроизведение ?/I ?/II ?/I ?/II Запоминание групп картинок 1 ) первое воспроизведение 2) второе воспроизведение 3) третье воспроизведение ?/I ?/II ?/I ?/II I — телефон, очки, помидор II — гриб, бутылка, ботинки 1 ) первое воспроизведение 2) второе воспроизведение 3) третье воспроизведение ?/I ?/II ?/I ?/II Продолжение ==> Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Таблица (продолжение) Симптомы Нет Слабо Сильно 5 Запоминание двух смысловых рядов (фразы, рассказы) I — собака лает II — дом горит?/I ?/II 1) первое воспроизведение 2) второе воспроизведение 3) третье воспроизведение Интерференция счетом ?/I ?/II I — мальчик ударил собаку II — девочка пьет чай 1 ) первое воспроизведение 2) второе воспроизведение 3) третье воспроизведение Интерференция счетом ?/I ?/II I — в саду за высоким забором росли яблони II — на опушке леса охотник убил волка 1) первое воспроизведение 2) второе воспроизведение 3) третье воспроизведение 4) четвертое воспроизведение Интерференция счетом ?/I ?/II 6 Запоминание двух рассказов 1. «Курица и золотые яйца». У одного хозяина была курица. Она несла золотые яйца.

Захотелось хозяину иметь много золота, и он убил эту курицу, думал, что у нее внутри много золота. А внутри у нее ничего не оказалось, была она как все курицы.

Воспроизведение 2. «Галка и голуби». Галка услыхала, что голубей хорошо кормят. Побелилась она в белый цвет и влетела в голубятню. Голуби ее приняли. Но она не удержалась и закричала по галочьи, тогда они ее выгнали. Хотела она вернуться к своим галкам, но те ее тоже не признали и выгнали.

Воспроизведение Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Цветные иллюстрации Рис. 1. Большой мозг, cerebrum, и головной мозг, encephalon А - большой мозг, вид сверху;

Б - головной мозг, вид справа (по Я. Р. Синельникову, 1996) А Б Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Рис. 2. Цитоархитектонические поля коры полушарий большого мозга. Данные Института мозга РАМН:

А - верхнелатеральная поверхность;

5- медиальная поверхность. 1 - area postcentralis intermedia;

4 - area gigantopyramidalis;

3 - area postcentralis oralis;

2 - area postcentralis caudalis;

40s - subarea supramarginalis;

- area supramarginalis;

39s - subarea angularis superior;

40p -subarea supramarginalis posterior;

7a - subarea parietooccipitalis;

40i- subarea supramarginalis inferior;

39 -area angularis;

39p - subarea angularis posterior;

19 - area preoccipitalis;

18 - area occipitalis;

37ac - area temporoparietooccipitalis posterior;

37b - area temporoparietooccipitalis centralis;

37a - area temporoparietooccipitalis inferior;

37c - area temporoparietooccipitalis superior;

37ab - area temporoparietooccipitalis anterior;

22 - area temporalis superior;

21 - area temporalis media;

40op - subarea supramarginalis opercularis;

20b -area temporalis basalis;

43 - area postcentralis subcentralis;

20/38 - area temporalis basalis polaris;

21/38 -area 4 temporalis media polaris;

22/38 - area temporalis superior polaris;

47 - subarea orbitalis;

47 - subarea orbitalis;

45a - subarea triangularis;

10- area frontopolaris;

45 - area triangularis;

46 - area frontalis media;

44 - area opercularis;

6ор - subarea percularis;

8 - area frontalis intermedia;

6 - area frontalis agranularis;

6a - subarea anterior;

6p - subarea posterior (по P. Д. Синельникову, Я. P. Синельникову, 1996) Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Рис. 3. Большой мозг, cerebrum (полусхематично):

А - правое полушарие, медиальная поверхность (свод мозга и сосцевидно-таламический пучок отпрепарированы);

Б - вид снизу, нижняя поверхность (по Р. Д. Синельникову, Я. Р. Синельникову, 1996) Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Рис. 7. Ассоциативные пути. Проекция волокон на поверхность полушария (полусхематично):

А - верхнелатеральная поверхность правого полушария;

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.